| b OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCYIWYKONAWCY | |
| Dane osobowe do celów podatkowych, ubezpieczeniowych i ewidencyjnych: | |
| Nazwisko | |
| L | |
| 1 | |
| 2. Imię pierwsze s 3. Imię drugie | |
| 1, Nazwisko rodowe | |
| 2. | |
| 6 | |
| 8. | |
| Obywatelstwo | |
| Data urodzenia mana T. Miejsce urodzenia | |
| NIP aes 9. PESEL | |
| 10. Adres zamieszkania: | |
| a) Miejscowość | |
| b) Ulica | |
| ©) Nrdomu d) Nr lokalu | |
| e) Kod pocztowy 1) Poczta | |
| 9) Województwo | |
| h) Powiat | |
| i). Gmina /Dzielnica | |
| 11. Numer telefonu | |
| 12. Urząd skarbowy w | |
| 13. NFZ ea | |
| 14Nazwa Banku i nr konta bankowego | |
| II. Dane osobowe podane wyżej podlegają ochronie prawnej na podstawie przepisów ustawy z dnia 10 | |
| maja 2018r.. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2018 poz. 1000). | |
| Niniejszym upoważniam Gminne Centrum Kultury w Krzemieniewie do przetwarzania moich danych | |
| osobowych — obecnie i w przyszłości — w celach ewidencyjnych, podatkowych i ubezpieczeniowych | |
| związanych z realizacją zawartej umowy. | |
| II. Oświadczam, że jestem | |
| AI" pracownikiem z wynagrodzeniem poniżej najniższego wynagrodzenia” | |
| BJ _ pracownikiem z wynagrodzeniem powyżej najniższego wynagrodzenia brutto* | |
| 4.300,00 zł na podstawie umowy o prace/umowy zlecenia | |
| (nazwa pracodawcy) | |
| CI studentemiuczniem szkoły ponad podstawowej i nie mam ukończonych 26 roku życia” | |
| (nazwa szkoły, uczelni, nr legitymacji studenckiej) | |
| DI emerytemirencistą* | |
| EJ emerytemiiencistą zatrudnionym na podstawie umowy o prace* | |
| Fi, wykonuję wolny zawód i opłacam za siebie składki ZUS* | |
| GI wykonuję wolny zawód i nie opłacam za siebie składek ZUS* | |
| H/ bezrobotny | |
| II przebywam na urlopie wychowawczym | |