| (miejscowość, data) | |
| UPOWAŻNIENIE | |
| Ja, niżej podpisany/a .. legitymujący/a się dowodem | |
| imię i nazwisko) | |
| osobistym o numerze: | |
| „ zamieszkaty/a | |
| (seria i numer dowodu osobistego) | |
| (doktadny adres zamieszkania) | |
| UPOWAŻNIAM PAN/PANIĄ a m legitymujacego/a się dowodem | |
| (imię i nazwisko) | |
| osobistym o numerze: „zamieszkałego /ą | |
| (seria i numer dowodu osobistego) | |
| (Goktadny adres zamieszkania) | |
| do dokonania w moim imieniu następujących czynności: | |
| (podpis osoby udzieającej upoważnienia) | |