| Piła, dnia | |
| Imig i nazwisko | |
| ‘aes | |
| Miejscowość | |
| ‘Telefon kowiaktowy | |
| UPOWAŻNIENIE | |
| Ja, niżej podpisany/a legitymujący/a się | |
| imię i nazwisko, | |
| dowodem osobistym „ PESEL. „wydanym | |
| Sera numer | |
| przez... - „„upoważniam | |
| ‘organ wydający DO | |
| Panalią .. nndegitymujacegola się dowodem osobistym | |
| Imig i nazwisko” | |
| PESEL | |
| „.. wydanym przez | |
| do reprezentowania mojej | |
| ‘organ wydający DO” | |
| sprawy i podpisania w moim imieniu niezbędnych dokumentów. | |
| Czytelny podpis | |