| "WZÓR ORAZ SPOSÓB WYPEŁNIENIA ZAŚWIADCZENIA O PRZEPROWADZONYM | |
| DODATKOWYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU PRZEZNACZONEGO | |
| DO PRZEWOZU NIEKTÓRYCH TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH W RUCHU KRAJOWYM | |
| (miejcowość, da) | |
| © przeprowadzonym dodatkowym Bada technicznym pojazdu przeznaczonego do przewozu niektórych towarów. | |
| niebezpiecznych | |
| ‘Marka pojazdu. = ‘Typ, model handiowy POM | |
| Ne ata pierwszej jste zagranicą lb w kraju | |
| rejestracyjny „MOB. mm | |
| ‘Numer idearfkayjay (VIN) ub nadwozia (podwocinany) IEEE | |
| Maca poja EJ Rodzaj pojazdu EJ | |
| 1. ZGODNIE Z WYNIKIEM BADANIA: | |
| 1) Pojazd odpowiada warunkam techniczuym okredlonym w ADR lub rozporządzeniu Mista Obrony Narodowej z dia | |
| 9 listopada 2012 r. w sprawie waraków krajowego przewozu towarów aiebczpicznych środkami transport) mleącymi do sil | |
| ojc ib środkami tarport za r iły zbrojne s odpowiedziakne (Dz. U. z 2024. po. 61)? z uwzlęnieiem dny | |
| pierwszej rjestaji pojazdu dla określonego w tym załącznik typ pojazd: | |
| rt | ox | ar |exn|exmjew] ” | |
| 2) Pojazd nie odpowiada warka technica określonym da wymienionych w abel pon? | |
| Il. NASTĘPNY TERMIN BADANIA DO DNIA: [EMI _ | |
| IIL INFORMACJE DODATKOWEO | |
| 1) Cystemalelementy pojazdu dueilemetypojaziu MEMU? seliają wytnagania rozporządzenia Mini Obeony Narodowej | |
| 2 dni opada 2012 + w sranie warunków krajowego przewozu towarów niebezpiecznych srodkami azotu aleącymi | |
| dos brjaych fb środkami transports z kóre ly brjae s odpowiedzia (Dz U. z 2024 +. poz. $14) leb umowy ADR, | |
| «0 zotało potwiedzeneprtesłem Wojskowego Dozoru Technicznego | |
| termin najbliższego badania = | |
| 2) Zamoatowany 2alniczsponia wymagania bodaia typu | |
| wysarzającą da jednostki transporte) o dopuszczalnej masie calkowite | |
| 3) Zamontowaay układ przecbwpoślizgowy kategori | |
| 4) stalej letryczn w przedziale łukowym pojazdu: | |
| EXIT lub EXIT odpowiadanie odpowiad” dodatkowym warunkom technicznym określonym w załączniku B do umowy | |
| ADR dla materialów wybuchowych kac pierwszej, grupy zgodności J. | |
| Iv. UWAGI: | |
| (wieczka identfikcyjan) odp, pieczątka imienna uperwnionego | |
| diagnosty) | |