| KARTA UODPORNIENIA | |
| Nazwisko i imię, | |
| nr PESEL | |
| lub nr dokumentu | |
| tożsamości — | |
| w przypadku osób | |
| nazwisko imię Data urodzenia | |
| dzień miesiąc rok | |
| nieposiadających nr PESEL | |
| nr PESE | |
| Obowiązkowe szczepienia ochronne | |
| Wiek Rodzaj Data i godzina | Miejsce Nazwa Nrserii | Podpis osoby | |
| szczepionki wykonania | podania | szczepionki | szczepionki | wykonującej | |
| szczepienia | szczepionki szczepienie | |
| noworodek | gruźlica BCG | |
| wzw B — 1. dawka | |
| wzw B — 2. dawka | |
| DTP — 1. dawka | |
| Hib — 1. dawka | |
| 3-4 miesiąc | |
| DTP — 2. dawka | |
| życia | |
| Hib — 2. dawka | |
| polio IPV — 1. dawka | |
| 5-6 miesiąc | DIP—3. dawka | |
| życia Hib — 3. dawka | |
| polio IPV — 2. dawka | |
| 7 miesiąc wzw B-3. dawka | |
| życia. | |
| 13-14 miesiąc | |
| życia. | |
| odra, świnka, | |
| różyczka — 1. dawka | |
| 16-18 miesiąc | |
| DTP — 4. dawka | |
| życia | |
| polio IPV — 3. dawka | |
| Hib — 4. dawka | |
| 6 rok życia | |
| DTaP — 1. dawka | |
| przypominająca | |
| polio OPV | |
| 10 rok życia | |
| odra, świnka, | |
| różyczka — 2. dawka | |
| rzypominająca | |
| I4rokżycia | Td-2. dawka | |
| przypominająca | |
| l9rokżycia | Td-3. dawka | |
| przypominająca | |