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En la actualidad, tras un año de evolución, se encuentra en una buena situación clínica, sin anemia (Hb 13 g/dL), normalización de la VSG, reactantes de fase aguda y negativización de los anticuerpos p-ANCA. |
Se ha vuelto a realizar una colonoscopia, TAC toracoabdominal y marcadores tumorales sin apreciar en el momento actual recidiva tumoral. |
Mujer de 78 años, remitida del servicio de cirugía general al de clínica de dolor por dolor abdominal crónico secundario a angina intestinal. |
Sin antecedentes de enfermedades cronicodegenerativas. |
Se le realizaron 2 laparotomías en 6 meses y 1 laparoscopia diagnóstica por episodios de isquemia mesentérica. |
- Diagnóstico: isquemia mesentérica corroborada por tomografía computarizada con contraste venoso y arterial. |
- Enfermedad actual: paciente con dolor abdominal crónico, generalizado, severo, de 6 meses de evolución, que no remite con analgésicos habituales. |
Dolor de tipo cólico, EVA 10/10, EVERA severo, incapacitante, episódico, que se acompaña en ocasiones de náusea y vómito, sin factores que lo aumenten o disminuyan. |
- Exploración física: peso 45 kg; talla 1,50 m; presión arterial 90/50 mmHg; frecuencia cardíaca 65; frecuencia respiratoria 18. |
Consciente, orientada, hidratada, con palidez de mucosas y tegumentos, caquéctica. |
Cara, cabeza y cuello sin alteraciones, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen con dolor generalizado en todos los cuadrantes, severo, a la palpación superficial y profunda, peristalsis presente y de características normales, sin masas palpables. |
Resto de exploración física normal. |
- Diagnóstico algológico: dolor abdominal crónico de tipo visceral severo. |
- Diagnóstico etiológico: angina intestinal (isquemia mesentérica). |
Evolución clínica Terapéutica con opiáceos potentes (hidromorfona, metadona, oxicodona, morfina y fentanilo transdérmico) y adyuvantes, como antagonistas del calcio, nitratos, etc., realizando diferentes rotaciones y esquemas de manejo de acuerdo a su evolución clínica. |
No candidata a intervencionismo por estado clínico y por anticoagulación con acenocumarina, y por el uso de antiagregantes plaquetarios. |
Paciente varón de 38 años remitido a la Unidad de Nutrición por ascitis quilosa. |
En su historia previa destacaba la presencia de tabaquismo y cólicos nefríticos de repetición. |
8 meses antes de acudir a nuestra consulta fue diagnosticado de seminoma testicular izquierdo con adenopatías retroperitoneales (estadío II C). |
Se intervino quirúrgicamente mediante orquiectomía radical izquierda. |
Posteriormente recibió tratamiento con quimioterapia con el protocolo BEP (3 ciclos de Bleomicina-Cisplatino-Etopósido y un cuarto ciclo de Cisplatino-Etopósido). |
Tras la quimioterapia se observó importante disminución del tamaño de la masa adenopática (4,2 x 3 cm en su diámetro máximo versus 11 x 6 cm iniciales), pero ante la persistencia de las adenopatías se decidió realizar linfadenectomía retroperitoneal. |
Dicha intervención transcurrió sin complicaciones en el postoperatorio inmediato, pero tres semanas después de la cirugía consultó por dolor y distensión abdominal. |
En la exploración física destacaba abdomen distendido, duro, doloroso difusamente y con signos de ascitis. |
En la ecografía de abdomen se observó importante ascitis. |
En la tomografía computarizada abdominal se detectaron cambios postquirúrgicos de linfadenectomía retroperitoneal e importante cantidad de líquido libre intra-abdominal. |
Se realizó paracentesis evacuadora con extracción de 8.000 cc de líquido ascítico de aspecto lechoso; el análisis de dicho líquido mostró: leucocitos 508/mm3, Polimorfonucleares 14%, Mononucleares 86%, triglicéridos 875 mg/dl. |
Se descartó origen tumoral porque en las adenopatías resecadas se identificó necrosis y calcificación y los marcadores tumorales (AFP y HCG) fueron negativos. |
Se realizaron 3 paracentesis evacuadoras con frecuencia semanal extrayéndose 3, 7 y 4 litros sucesivamente. |
En la Consulta de Nutrición, el paciente refiere astenia moderada con sensación de plenitud postpandrial precoz. |
En la exploración física destacaba peso 66 kg, talla 177 cm,peso ideal 79,2 kg, IMC 21,06, pliegue tricipital 12 mm (91,8% p50), circunferencia muscular del brazo 21,8 cm (89% p50), TA 115/71 mmHg, FC 72 lpm, ascultación cardiopulmonar normal y sin semiología de derrame pleural y exploración abdominal sin hallazgos relevantes. |
La valoración analítica mostraba: glucosa 92 mg/dl (60-100), creatinina 1,2 mg/dl (0,8-1,3), urato 7,9 mg/dl (3,5-7,2), Na, K, Cl, Calcio y fósforo normales, perfil hepático normal, colesterol total 233 mg/dl (HDL 52 mg/dl, LDL 153 mg/dl), triglicéridos 152 mg/dl (< 150), proteínas totales 6,4 g/dl (6,6-8,3), albúmina 3,3 g/dl (3,5-5,2), Fe 63 μg/dl (70-180), ferritina 265 ng/ml (20-400), saturación de transferina 25% (15-40), transferrina 201 mg/dl (200-360), hematíes 4.860.000/μl (4.400.000-5.800.000), hemoglobina 14.3 g/dl (13-17,3), VCM 87,2 fl (80-97), hematocrito 42.4% (38.9-51.4), leucocitos 6.760/μl (3.700-11.600), linfocitos 830/μl (800-3.000), polimorfonucleares 5.250/μl (1.000-5.400), resto de serie blanca normal, plaquetas 501.000/μl (125.000-350.000), actividad de protrombina 89% (75-120), vitamina B12, 422 pg/ml (197-866), folato 7,7 ng/ml (3,1-17,5), zinc 52 μg/dl, vitamina A/proteína ligadora del retinol 0,8 (0,8-1,2), vitamina E/colesterol 6 (6-12), vitamina D 35 ng/ml (30-100), PTH 33 pg/ml (12-65), B-HCG < 1 mUI/ml (0-5), AFP 3,32 ng/ml (0-16). |
El paciente fue diagnosticado de malnutrición proteicocalórica leve en el contexto de ascitis quilosa secundaria a linfadenectomía retroperitoneal. |
Se inició dieta hiperproteica con restricción de grasa y fraccionada en 5-6 tomas diarias junto con MCT 20 ml diarios, sulfato de zinc 1 comprimido diario, un complejo multivitamínico y 100 gramos diarios de un suplemento específico enriquecido en MCT. |
Dicho suplemento aporta 424 kcal y 11,4 gramos de proteína por cada 100 gramos. |
Con este abordaje terapeútico el paciente sólo ha precisado una paracentesis evacuadora y 3 meses después presentó las siguientes datos antropométricos: peso 70,1 kg, pliegue tricipital 13 mm (100% p 50), circunferencia muscular del brazo 23 cm (93% p50); los parámetros analíticos alterados previamente también se normalizaron. |
Se trata de un varón joven, conductor y único ocupante de un turismo, que sufre una salida de la calzada cuando circulaba a unos 100 Km. |
según estimación de la Unidad de Atestados de la Guardia Civil de Tráfico. |
El vehículo choca con una acequia quedando deformado el habitáculo, por lo que es necesaria la excarceración por parte de los Bomberos. |
Según las mismas fuentes el accidente debió ocurrir sobre la 1.45 horas de la madrugada, sin que hubiese testigos presenciales. |
Ingresa en la UCI del Hospital Regional en estado de coma procedente de otro Hospital para su valoración por parte del Servicio de Neurocirugía, al parecer tras haber sufrido un TCE severo en accidente de tráfico. |
En los estudios de imagen que se le practican, se aprecia la existencia de un hematoma con esquirlas óseas a nivel temporal derecho e imagen de densidad metálica, compatible con la presencia de un proyectil de arma de fuego a nivel contralateral. |
Ante ello, la inspección evidencia que presenta, tras rasurar los cabellos, un orifico de aspecto de entrada de proyectil en región parietal derecha, sin orifico de salida. |
La evolución inmediata es hacia clínica de muerte encefálica, lo que se confirma con el correspondiente registro electroencefalográfico. |
Previa autorización judicial, se procede a la extracción de órganos para trasplante y posteriormente se practica la autopsia forense. |
Hallazgos en la autopsia Examen Externo: Se trata del cadáver de un individuo de sexo masculino, raza caucasoide, de 25 años de edad y de constitución leptosomática. |
En cuanto a los signos de violencia corporal reciente se aprecian: un orificio redondeado de 1 cm. |
de diámetro con un área concéntrica perilesional de excoriación desecada de color negro, de 2 mm. |
de ancho (cintilla de contusión), con tumefacción y enrojecimiento periférico, con los cabellos rasurados y con restos de impregnación antiséptica, situado en la región temporal derecha, a 7 cm. |
del ángulo externo del ojo derecho y a 6 cm. |
del conducto auditivo de este lado; otorragia bilateral; epistaxis; hematoma en anteojos; excoriaciones en región frontal izquierda; ángulo externo de ojo derecho; región parieto-occipital izquierda y dorso de ambas manos. |
También se observa una pequeña herida incisa en región frontal derecha, equimosis en el reborde costal derecho, así como hematomas en la raíz de ambos muslos, rodilla derecha y cara anterior de ambas piernas, además de los signos característicos de la manipulación quirúrgica para la extracción de órganos para trasplante. |
Examen Interno: En la autopsia cefálica, al poner al descubierto la bóveda craneal, en el colgajo cutáneo anterior se observan dos infiltraciones hemorrágicas, una en la zona correspondiente al reborde supraorbitario izquierdo y otra, de menor dimensión, a nivel del ángulo externo del ojo del mismo lado, subyacentes a las lesiones descritas en el examen externo. |
En la región temporal derecha, en concordancia con el orificio cutáneo, existe un orificio óseo de 10 mm. |
de diámetro en su cara externa y algo mayor en la interna (signo del embudo). |
En el colgajo cutáneo posterior existe un importante hematoma en la región témporo-parietal izquierda, desprendiéndose en su disección un fragmento óseo irregular, de 1.5 x 1.5 cm. |
, situado a 12 cm. |
del ángulo externo del ojo izquierdo y a 9 cm. |
del conducto auditivo del mismo lado, con borde biselado, correspondiendo el diámetro mayor al diploe externo. |
En este lugar, al retirar la bóveda craneal aparece un proyectil de arma de fuego, deformado en la punta, situado entre la duramadre y el hueso, de unos 6,5 mm. |
de diámetro y unos 13 mm. |
de longitud, así como una extensa hemorragia subaracnoidea difusa. |
Extraída la masa encefálica se comprueba la existencia de una fractura conminuta de los techos de ambas órbitas oculares. |
En la disección del cerebro se aprecia laceración del parénquima en forma de trayecto que une los orificios descritos, con infiltración hemorrágica perifocal. |
El estudio necrópsico del resto de regiones anatómicas y vísceras que no fueron extraídas para trasplante, no reveló lesiones macroscópicas de interés. |
Estudios complementarios Se remitió al Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses de Sevilla el colgajo cutáneo de cuero cabelludo de la región temporal derecha que incluía el orificio de entrada del proyectil, para estudio criminalístico, los cuales revelaron la presencia de residuos, consistentes en negro de humo y elevadas concentraciones de plomo, antimonio y bario, lo cual indica que el disparo que originó el orificio de entrada debió realizarse a escasa distancia. |
La Policía Judicial envió al Departamento de Análisis del Centro de Investigación y Criminalística de la Guardia Civil tres portamuestras conteniendo adhesivos de recogida de residuos de disparo, aplicados en ambas manos y en la sien del fallecido, así como un casquillo que fue encontrado en el coche en una búsqueda posterior junto con una pistola del mismo calibre, a raíz de las investigaciones oportunas cuando ya el vehículo se encontraba en el desguace, dado que había pasado desapercibido en un primer momento. |
Los resultados revelaron la presencia en el portamuestras aplicado en la mano derecha, de partículas propias de la detonación de un fulminante similar al del casquillo, que también fue remitido. |
A efectos de Interpretación Médico Forense se hicieron las siguientes consideraciones: A.- NATURALEZA DE LAS LESIONES. |
Se han encontrado lesiones de dos naturalezas diferentes: 1. |
Lesiones de naturaleza contusa. |
Consistentes en hematomas, erosiones y heridas contusas que por sus características y localización, son compatibles con las producidas en los accidentes de tráfico. |
Ninguna de ellas reviste importancia desde el punto de vista clínico, considerándose por tanto que no fueron determinantes en la causa ni en el mecanismo de la muerte. |
2. |
- Lesiones por proyectil de arma de fuego. |
La morfología de los orificios encontrados en el cráneo y el hallazgo de un proyectil, indica que nos encontramos ante un disparo de un arma de fuego de proyectil único. |
La herida correspondiente al orificio de entrada se localiza en la región temporal derecha. |
Sigue un trayecto de derechaizquierda, ligeramente de abajo-arriba y de delante-atrás, atravesando completamente la masa encefálica pero sin llegar a salir al exterior, quedando el proyectil alojado en el interior del cráneo. |
Las fracturas del techo de ambas órbitas pudieran corresponder a las denominadas fracturas secundarias ocasionadas por la energía cinética procedente del proyectil [9]. |
B.- ETIOLOGÍA MÉDICO LEGAL Las investigaciones policiales posteriores, indicaron que el fallecido, sin antecedentes médicos de interés, no tenía problemas económicos conocidos, siendo significativo el hecho de que poco antes de los hechos había contratado un seguro de vida y había adquirido una pistola de forma ilegal. |
El minucioso examen del vehículo, una vez depositado en el desguace, permitió la recogida de varios cartuchos de pistola de calibre 6,35 mm. |
, uno de ellos percutido. |
En base a estos antecedentes y teniendo en cuenta la localización del orificio de entrada (región temporal derecha), la distancia del disparo (como mínimo a corta distancia como acredita el estudio criminalístico), la existencia de restos de residuos de disparo en la mano derecha del fallecido y otras circunstancias del caso (único ocupante con incarceración del cuerpo e intervención de bomberos para su extracción, presencia del arma en el vehículo, antecedentes de contratación de un seguro, etc.) y la ausencia de otros datos objetivos, consideramos que pudiera ser perfectamente compatible con un acto de carácter suicida. |
Varón de 52 años con antecedentes de esplenectomía a los 8 años por posible B-talasemia y sin factores de riesgo cardiovascular. |
Fumador de 1 paquete/día y bebedor moderado. |
Alérgico a pirazolonas. |
Relaciones sexuales de riesgo en la juventud. |
Ingresó por presentar, coincidiendo con una infección dental crónica, cefalea con malestar bucal desde hacía una semana a la que se había añadido hacía 48 horas parálisis facial inicialmente izquierda, de instauración brusca, que a las 24 horas se hizo bilateral sin otra sintomatología acompañante. |
En la exploración general presentaba angioma en frente y ojo derecho junto a tumefacción parotídea bilateral. |
En la exploración neurológica inicial presentaba parálisis facial periférica bilateral que le ocasionaba disartria con signo de Bell bilateral. |
No afectación del lagrimeo ni de la audición. |
Alteración del gusto en el tercio anterior de la lengua. |
Durante los días posteriores al ingreso se añadieron parestesias en dedos de la manos, inicialmente en extremidad superior derecha y después bilateral, y pérdida de fuerza en las 4 extremidades de predominio proximal objetivándose en la exploración neurológica paresia 4/5 en extremidad superior derecha y 4+/5 en extremidad superior izquierda junto con arreflexia tricipital bilateral y estilo-radial derecha. |
La clínica siguió progresando añadiéndose paresia en extremidades inferiores 4/5 de los flexores de cadera bilaterales de predominio derecho con reflejos osteotendinosos rotulianos y aquíleos abolidos. |
Marcha independiente con torpeza, conservando la marcha de puntillas y talones pero con debilidad en ambos cuadriceps. |
Presentó una Rx tórax normal con hemograma, bioquímica y coagulación dentro de la normalidad. |
Serologías (Borrelia, Brucella, toxoplasma, rubéola, lúes, VEB, CMV, VHS, VIH, Varicela-Zoster, sarampión y parotiditis) en sangre y LCR negativas. |
ECA en sangre y cuantificación de immunoglobulinas fueron normales. |
Las pruebas de neuroimagen, TC y RNM cerebral, no mostraron hallazgos de interés. |
El LCR mostró incremento de proteínas (1,5 gr/dl), sin leucocitos y pandy positivo con citología negativa. |
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