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m) y a los 5 minutos ketamina (60 mg i.
m).
Se consiguió analgesia (grado 0 según la escala verbal del dolor) y sedación a los 10 minutos (puntuación 4 en escala Ramsay), permitiendo realizar la cura sin incidencias durante 22 minutos.
El paciente recuperó sensibilidad y vigilia a los 120 minutos de la administración del tratamiento.
El grado de amnesia del procedimiento quirúrgico valorado por la escala de Korttila y Linnolia fue total.
Varón de 81 años, remitido desde el ambulatorio a nuestras consultas de urología por sintomatología del aparato urinario inferior.
Presenta, como antecedentes personales, hipertensión arterial en tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, intervención quirúrgica de ulcus duodenal en el año 1961 y colecistectomía en 2002.
En la ecografía abdominopelviana se diagnostica, de forma casual, un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal.
Mediante TC se descubre que no afecta a la bifurcación de las ilíacas.
Asimismo, en dicha exploración se observan los riñones con una morfología compatible con riñones en herradura, con istmo localizado a nivel de la aorta abdominal infrarrenal.
Nuestro caso revela la situación, en principio, más favorable a la hora del abordaje quirúrgico, ya que el aneurisma se origina distal, a 4 cm, de la salida de las arterias renales principales, que son dos, una para cada mitad renal.
No hay ninguna arteria adicional a nivel del istmo.
En controles sucesivos, se evidenció un aumento progresivo del diámetro aórtico que, en una TC de control, había alcanzado un diámetro máximo de 8 cm.
Ante estos hallazgos, el servicio de cirugía vascular decide plantear tratamiento quirúrgico del aneurisma.
En la exploración física, conserva pulsos y se palpa latido abdominal expansivo.
El resto de la exploración resultó sin interés.
Se realiza, dentro del protocolo preoperatorio de aneurismas, un ecocardiograma basal y pruebas de función respiratoria, todos ellos sin alteraciones significativas.
Se opta por un abordaje retroperitoneal con resección del aneurisma de la aorta infrarrenal y bypass aortoaórtico con prótesis de Hemashield de 16 mm, sin complicaciones intraoperatorias.
Y no se visualizan arterias lumbares ni polares.
El curso postoperatorio transcurre con normalidad, sin objetivarse complicaciones derivadas del procedimiento, y el paciente mantiene una adecuada función renal.
Al alta presentaba todos los pulsos.
El paciente se encuentra asintomático en cuanto a la alteración vascular; conserva todos los pulsos en las extremidades inferiores, con parámetros de función renal conservada y una angio-TC de control, a los 6 meses de la intervención, muestra bypass aortoaórtico sin fugas ni evidencia de áreas de dilatación aneurismática.
Se realiza, a su vez, una urografía intravenosa, donde se objetivan los riñones con morfología en herradura, unión pieloureteral en el plano anterior sin alteraciones significativas, como tampoco en los sistemas colectores.
Varón de 33 años fumador de un paquete de cigarrillos al día sin otros antecedentes de interés que acude a Urgencias por presentar desde hacía diez días induración peneana a nivel de la base.
A la exploración se evidenció cordón longitudinal indurado en la base del pene de localización dorsal, móvil y doloroso.
No se palparon adenopatías inguinales.
Afebril.
Se realizó eco-doppler peneano en el que se objetivó una induración correspondiente a trombosis segmentaria de la vena dorsal superficial del pene.
Estudio de coagulación normal.
Juicio Diagnóstico: Enfermedad de Mondor.
El paciente recibió tratamiento antiinflamatorio.
No acudió a la revisión.
Mujer de 56 años de edad, hipertensa, con antecedentes de poliomielitis al año de vida y secuelas en miembro inferior izquierdo que requirió múltiples intervenciones para posibilitar la marcha adecuada, así como cirugía de columna lumbar a los 42 años de edad.
Diagnosticada de patología espinal de D11-D12 y L3-L4, se le practicó artrodesis pósterolateral L1-L5 más injerto de lámina y sustituto óseo, presentando mala evolución, con infección de herida quirúrgica y necrosis de la musculatura paravertebral que necesitó 3 nuevas intervenciones para desbridar el tejido no viable.
Tras la tercera intervención, se le colocó un sistema de terapia de vacío y fue derivada a nuestro Servicio, centro de referencia para Cirugía Reconstructiva.
El tiempo transcurrido entre la primera cirugía de columna y el momento de la derivación a nuestro Servicio fue de aproximadamente 18 días.
La paciente fue trasladada en camilla puesto que presentaba imposibilidad para la deambulación y atrofia importante en ambos miembros inferiores, así como un defecto en la zona dorso-lumbar de aproximadamente 20 x 5 cm de diámetro, con exposición de columna vertebral y material de osteosíntesis.
No presentaba signos de infección.
Realizamos estudio de la extensión del defecto mediante Tomografía Axial Computarizada (TAC) que informó de artrodesis instrumentada desde L1-S1 con resección de elementos posteriores y aumento de partes blandas posterior en lecho quirúrgico, con restos de aire y masa de partes blandas que sugiere cambios postquirúrgicos, sin evidencia de abscesos.
Practicamos también angioTAC dorso-lumbar para conocer la viabilidad de las perforantes paravertebrales músculo-cutáneas.
Mantuvimos el sistema de terapia de vacío en la herida quirúrgica durante 20 días, mientras se completaron los estudios de imagen y preanestésicos, para que contribuyera a la limpieza de la lesión.
La planificación del procedimiento quirúrgico incluyó el desbridamiento del tejido cicatricial, la cobertura de las estructuras óseas profundas con un tejido bien vascularizado y el cierre del defecto cutáneo sin tensión.
Bajo anestesia general, con la paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, practicamos desbridamiento escisional de los bordes de piel invertida y del tejido fibroso cicatricial en la región lumbar.
Diseñamos y levantamos un colgajo muscular de dorsal ancho reverso basado en los pedículos secundarios, con trasposición del mismo al defecto lumbar por tunelización y fijado en el tejido muscular sano perilesional.
Colocamos 4 drenajes espirativos, 2 en la zona donante y 2 en la zona receptora, quedando uno en el plano submuscular y el otro en el plano subcutáneo.
El cierre de la zona donante fue directo, por planos, sin tensión.
El cierre de la piel de la zona receptora se realizó previo Friedrich de los bordes, sin tensión y sin comprimir el colgajo muscular.
A los 5 días de postoperatorio evidenciamos un aumento de volumen paravertebral derecho tras movilización brusca de la paciente en la cama.
Practicamos ecografía que informó de la presencia de hematoma intramuscular paravertebral derecho de 15 x 2 cm de tamaño.
Bajo anestesia general, evacuamos un hematoma coagulado y comprobamos la viabilidad del colgajo muscular, volviendo a cerrar la herida.
A los 18 días la paciente comienza a caminar con ayuda de un andador, recuperando la funcionalidad de los miembros inferiores y siendo dada de alta en el día 22 de postoperatorio.
Durante el seguimiento de 2 años tras la cirugía, la paciente presenta una deambulación normal y una excelente evolución local del colgajo.
Presentamos un paciente varón de 38 años de edad sin antecedentes de interés que acude urgencias por cuadro sincopal acompañado de una deposición melénica-rectorrágica.
Exploración: consciente y orientado, TA 106/68 mmHg, abdomen blando y depresible, tacto rectal positivo para restos hemáticos.
En la analítica destacaba el Hto de 30%, posteriormente de 23% y una urea de 67 mg/dl.
Se le realizó una gastroscopia que resultó normal y una colonoscopia hasta ciego e íleon terminal que informaba de lesiones incipientes angiodisplásicas de colon y recto.
Se solicitó una cápsula endoscópica que no halló hallazgos patológicos y posteriormente una gammagrafía con Tc99m-pertecnetato que mostraba la existencia de un área hiperactiva focal en fosa iliaca derecha adyacente a la arteria iliaca derecha sugestivo de la existencia de mucosa gástrica ectópica compatible con divertículo de Meckel en dicha localización.
Se decidió intervención bajo anestesia general realizando incisión de Mc Burney, observando un divertículo de Meckel a 60 cm de la válvula ileocecal de base ancha (> 50% de la superficie del diámetro intestinal) y signos inflamatorios.
Se realizó resección intestinal, incluyendo el divertículo y anastomosis latero-lateral mecánica más apendicectomía profiláctica.
El postoperatorio transcurrió sin incidencias y fue dado de alta al 5º día.
No precisó tranfusión sanguínea.
La anatomía patológica informó de divertículo de Meckel con mucosa gástrica heterotópica.
Paciente de 46 años sin antecedentes de interés, acude a Urgencias por dolor en teste izquierdo irradiado a flanco ipsilateral, sin fiebre ni síndrome miccional acompañante.
Exploración física anodina, salvo hipertensión arterial.
Eco renal y testículo-prostática sin hallazgos.
Se aprecia deterioro de la función renal rápidamente progresivo (creatinina 9,79 mg/dl, 4,85 g/24 proteinuria sin sedimento activo) y anemización progresiva (Hb 8,1 g/dl, volumen corpuscular medio 88 fl, hemoglobina corpuscular media 31,1, concentración de hemoglobina corpuscular media 35,4).
Estudio inmunológico (anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, anti-MBG, antiestreptolisina, factor reumatoide, C3-4), serología viral y marcadores tumorales, normales.
Proteinograma-inmunofijación con banda monoclonal inmunoglobulina (Ig)A-kappa.
IgG 317, IgA 1446, IgM 15 mg/dl, cadena ligera libre (CLL, nefelometría Free-Lite®) kappa 4090 ng/ml, lambda 1.
Ácido úrico 10,8, LDH 269, calcio 10,2, albúmina 3,3, B2 microglobulina 23340.
Perfil hepático, lipídico y resto de hemograma, normal.
Se diagnostica anatomopatológicamente nefropatía por cilindros de cadenas ligeras kappa (CLL-K) y MM IgA-kappa estadio IIIB de Durie Salmon, iniciándose tratamiento con bortezomib-dexametasona, junto a terapia depurativa renal con filtro de alto cut-off Theralite® a días alternos.
Durante los dos meses siguientes, la cifra sérica de IgA desciende progresiva y significativamente, no así la de CLL-K prediálisis, pero se decide en sesión clínica multidisciplinaria continuar con el tratamiento establecido según protocolo de Hematología y rebiopsiar el riñón para valorar la continuación de la terapia depuradora.
En la rebiopsia se observan lesiones tubulointersticiales crónicas de intensidad leve-moderada, prescribiéndose 6 ciclos más de diálisis de alto cut-off.
A los tres meses del diagnóstico, tras 4 ciclos de quimioterapia, se decreta ineficacia de bortezomib, sustituyéndose por lenalidomida ajustada a función renal.
Debido a motivos económicos, se imposibilita la continuación de la terapia depuradora de CLL (habiendo recibido un total de 18 sesiones), permaneciendo el paciente en terapia renal sustitutiva con diálisis convencional de alto flujo.
Se confirma eficacia de lenalidomida (Task Force, SWOG y EMBT), bajo la cual está el paciente a los tres años del diagnóstico, además del tratamiento renal sustitutivo.
Un varón de 13 años es remitido para valoración oftalmológica por mala visión.
Fenotípicamente era un niño de talla corta con una estatura de 133 cm, braquimorfia y braquidactilia en las cuatro extremidades.
El paciente presentaba un error refractivo corregido de -13,00 -6,50 a 1º en el ojo derecho y de -16,00-6,25 a 179º en el izquierdo.
Con dicha corrección alcanzaba una agudeza visual de 0,4 y 0,2 respectivamente.
No existía diplopía monocular ni hallazgos en la motilidad ocular extrínseca e intrínseca.
El diámetro corneal horizontal era de 12,0 mm en ambos ojos y la paquimetría de 613 y 611 micras respectivamente.
La cámara anterior era estrecha, apreciándose iridofacodonesis bilateral.
Se evidenció microesferofaquia con desplazamiento anterior de ambos cristalinos dentro de la cámara posterior.
La presión intraocular era de 20 mmHg bilateralmente.
Gonioscópicamente se apreció un ángulo estrecho simétrico en ambos ojos grado II según Schaffer.
La exploración mediante topógrafo Orbscan-II (Topógrafo corneal, Baush and Lomb, U.S.A.) y el examen del fondo de ojo no mostraron alteraciones.
Como prevención del cierre angular se realizó una iridotomía láser Nd:YAG en ambos ojos a las 10 y 2 horas respectivamente.
Dada la estabilidad de la visión y la ausencia de diplopía se adoptó una actitud conservadora de acuerdo con el deseo de la familia del paciente mediante control de la agudeza visual, presión intraocular, documentación fotográfica y la realización de campos visuales para detectar la aparición de daño glaucomatoso.
Revisando sus antecentes familiares se identificó al paciente como el menor de una familia de ocho hermanos, en la que -además del mencionado- un hermano y dos hermanas presentaban esferofaquia, braquimorfia y braquidactilia.
Los padres eran sanos y ninguno de los hijos ha tenido descendencia.
Mujer de 28 años, auxiliar de enfermería, que acude al Servicio de Traumatología de Urgencias porque refiere que desde hace dos días comienza con dolor en la región subpatelar de la rodilla derecha que ha ido empeorando y actualmente, tiene dificultad para la movilización de dicha articulación.
En la exploración física, se objetiva una lesión eritematosa en región subpatelar derecha, con dolor a la palpación y una pequeña herida inciso-contusa de escasos milímetros de longitud.
La movilización activa y pasiva están limitadas parcialmente por el dolor, no presentando ningún otro síntoma acompañante.
La trabajadora refiere que en la infancia tuvo un osteocondroma en la misma rodilla, actualmente curado y sin secuelas, realizándose la última radiografía de control hace dos meses, siendo ésta completamente normal.
La trabajadora relaciona este episodio con un accidente laboral sufrido hace dos días, en el que mientras transportaba en la mano una caja con 32 termómetros de mercurio, se resbaló y cayó al suelo.
Algunos de los termómetros de mercurio cayeron sobre su rodilla derecha y le produjeron una herida inciso-contusa, que observamos aún en la exploración en estado de cicatrización.
La auxiliar de enfermería reconoce que tenía sobrecarga en su puesto de trabajo.
La caja en la que transportaba los termómetros no estaba cerrada, la trabajadora no llevaba guantes y la ropa de trabajo no fue retirada tras el accidente laboral.