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en el epigastrio para separación del hígado.
La introducción de la mano del cirujano se realiza a través de una incisión oblicua en la fosa ilíaca derecha.
Se realiza la nefrectomía radical de forma habitual preservando la glándula suprarrenal.
El riñón es colocado en una bolsa de polietileno y se extrae a través de la incisión de la fosa ilíaca.
El tiempo quirúrgico fue de 100 minutos, con sangrado estimado inferior a 100 ml.
No hubo alteraciones hemodinámicas intraoperatorias ni postoperatorias.
El postoperatorio inmediato evoluciona sin complicaciones, requiriendo analgésicos no esteroideos (Ketorolaco) para control de dolor.
Se indica alta médica a las 36 horas de la cirugía.
En el control ambulatorio a los 9 días de la cirugía el paciente se encontraba asintomático y sus exámenes mostraban una hemoglobina de 13.7 mg/dl, Creatinina de 1.74 mg/dl y Nitrógeno ureico de 23.0 mg/dl.
La biopsia fue informada como riñón y tejido adiposo perirenal que en conjunto pesaban 1.400 gr.
Hacía el polo inferior y en íntimo contacto con el riñón se encontraba un tumor de 9.5 cm.
, de consistencia firme, que al corte presentaba extensas áreas quísticas, amarillo-anaranjadas, reblandecidas, necróticas, con contenido hemorrágico y que no traspasaba la cápsula renal.
En la periferia del tumor se reconocían áreas tumorales de aspecto adiposo bien delimitadas, amarillo pálidas, que en conjunto constituían una tumoración de 15 cm de diámetro y que quedaban en íntimo contacto con la sección quirúrgica, separada de ella por una delgada lámina de tejido fibroso de 0.1 cm de espesor.
Al examen histológico el parénquima renal presentaba arquitectura conservada.
La porción tumoral central presentaba una proliferación neoplásica hipercelular, de células fusadas, estrelladas, epiteloides, algunas gigantes, con escaso citoplasma mal delimitado, con núcleos irregulares de nucléolos prominentes y elevada tasa mitótica; las células se disponían en sábanas en medio de un estroma mixoide moderadamente abundante en algunos sectores con caracteres de mixofibrosarcoma G3 (fibrohistiocitoma maligno variante mixoide).
En las porciones periféricas, el tumor presentaba un aspecto claramente adiposo mejor diferenciado con caracteres de mixoliposarcoma G1-2.
El tumor adiposo quedo separado de la sección quirúrgica por una delgada lámina de tejido fibroso de 1 mm de espesor.
El informe anatomopatológico concluyo de que se trataba de un mixoliposarcoma perirenal con indiferenciación hacia mixofibrosarcoma G3 (fibrohistiocitoma maligno variante mixoide).
El paciente actualmente se encuentra asintomático y con una función renal estable luego de 9 meses de la cirugía.
Presentamos el caso de una mujer de 48 años de edad con insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía túbulo-intersticial.
La paciente había recibido tratamiento de sustitución con HD de larga duración y había sido sometida a dos trasplantes renales con trasplantectomías: el primero fue debido a un rechazo humoral agudo y el segundo debido a un rechazo humoral y vascular agudo.
Retomó el tratamiento de hemodiálisis en marzo de 2005.
Los valores séricos de la hormona paratiroidea intacta (iPTH) fueron altos de forma intermitente.
Previamente, la paciente había sido tratada con calcitriol durante períodos cortos de tiempo, ya que la administración provocó hipercalcemia e hiperfosfatemia.
En enero de 2006, presentó HPTS grave (con niveles más elevados de iPTH que los presentados en los meses anteriores).
La ecografía paratiroidea reveló una imagen seudonodular hiperecogénica en la zona posteromedial del lóbulo tiroideo izquierdo, que era compatible con una hipertrofia de la glándula paratiroidea.
Una serie radiológica mostró signos de hiperparatiroidismo en los huesos de ambas manos y muñecas y CV en las arterias radiales e interdigitales.
En la mamografía se observaron múltiples CV lineales en ambas mamas.
La paciente fue tratada únicamente con carbonato cálcico.
Posteriormente, se añadieron a la pauta calcitriol oral y sevelamer (800 mg con las comidas principales), un agente quelante del fosfato (P), y se redujo la dosis de carbonato cálcico.
La figura 5 muestra los niveles de Ca, P y iPTH sérica.
La hiperfosforemia se logró controlar tras dos meses de tratamiento, y el nivel del producto Ca-P fue adecuado, pero los niveles de iPTH aumentaron hasta los 734 pg/ml, por lo que se cambió el tratamiento.
Se sustituyó el calcitriol oral por 30 mg de cinacalcet oral una vez al día y alfacalcidol intravenoso (2 µg) inmediatamente después de la hemodiálisis.
Las dosis de carbonato cálcico y sevelamer no se modificaron.
Dos meses después, la dosis del calcimimético se redujo debido a los niveles de hipocalcemia (7,6 mg/dl).
Se mantuvo el tratamiento con vitamina D intravenosa y carbonato cálcico, y se cambió el calcio del dializado de 2,5 a 3 mEq/l.
Durante los seis meses siguientes, los niveles de todos los parámetros se mantuvieron dentro del intervalo recomendado por las directrices KDOQI.
En noviembre de 2006 se observaron una supresión excesiva de la iPTH (138 pg/ml) y una hipercalcemia potencial (9,4 mg/dl), por lo que se suspendió el tratamiento con carbonato cálcico y alfacalcidol.
En enero de 2007 se continuó con el tratamiento con sevelamer (800 mg con las comidas principales) y una dosis semanal mínima de calcimimético (30 mg de cinacalcet los lunes y los viernes), lo que dio como resultado un buen control del metabolismo mineral.
Durante este período, se pudo observar que en la serie radiológica las calcificaciones de la arteria interdigital habían desaparecido y que el hueso presentaba un aspecto más estructurado.
También la mamografía mostró una regresión de las CV.
Las calcificaciones lineales iniciales fueron sustituidas por calcificaciones irregulares.
Mujer de 77 años sin antecedentes de interés que consultó por una lesión en cuero cabelludo de más de dos años de evolución con crecimiento progresivo en el último año y que le molestaba con el roce.
Se trataba de una lesión papulosa eritemato-violácea dura de 6 mm en región parietooccipital.
Esta lesión se le extirpó mediante rebanado y nitrato de plata, sangró mucho y no se pudo obtener muestra suficiente para estudio anatomopatológico (AP).
A los 6 meses le volvió a crecer la lesión con similares características en el mismo lugar, se le extirpó mediante exéresis elíptica y bisturí eléctrico.
El análisis AP informó de la presencia de tejido tiroideo diferenciado en piel.
Se trataba de una tumoración situada en dermis media y profunda constituida por estructuras foliculares de tamaños variables que contenían material coloide con vascularización periférica y revestidas por una hilera de células cúbicas con escaso número de mitosis.
El examen inmunohistoquímico detectó expresión citoplasmática e intracoloidea de tiroglobulina, queratina 7 y 19 de manera intensa.
Con estos hallazgos la paciente nos fue remitida para valoración de metástasis de cáncer tiroideo no conocido previamente.
En la anamnesis la paciente se encontraba asintomática y carecía de antecedentes médicos de interés.
En la exploración física se palpaba un bocio grado Ib con nódulo de 2-3 cm en LTD que ascendía bien con la deglución sin adenopatías palpables, siendo el resto normal.
Pruebas complementarias: en análisis TSH 0,55 mU/L (0,35-5,5), T4l 1,23 ng/dL (0,8-1,76), T3l 3,19 ng/mL (2,3-4,2), anticuerpos anti-TPO y anti-TG indetectables y TSI negativos que se han mantenido igual a lo largo del seguimiento.
En la ecografía tiroidea se aprecia bocio multinodular, observándose en el LTD un nódulo dominante de 25 x 15 mm de ecogenicidad mixta con áreas hiper-hipoecoicas y calcificaciones groseras, y en su zona caudal se identificaron zonas mal definidas hipoecogénicas, zona donde se realizó la PAAF y que fue informada de tumor folicular.
Al mes se le realizó una tiroidectomía más linfadenectomía del compartimento central.
La biopsia intraoperatoria fue informada de carcinoma papilar.
El análisis AP de la pieza quirúrgica fue informado de carcinoma mixto papilar y folicular bien diferenciado (90%) y sólido con un 10% poco diferenciado, parcialmente encapsulado con extensa infiltración de la cápsula y de los vasos de la misma.
El tamaño de la porción encapsulada fue de 15 mm y de 30 mm el tumor completo.
No se apreció extensión extratiroidea y los márgenes quirúrgicos estaban libres, siendo el más próximo el posterior a un mm.
En el vaciado del compartimento central se obtuvieron 4 ganglios que resultaron libres de tumor.
Se le realizó estudio de extensión antes del tratamiento con radioyodo mediante estudio metabólico con 8,26 mCi de 18FDG, RM cerebral y pélvica y gammagrafía ósea que fue negativo.
A los 70 días de la intervención se le administraron 104,7 mCi de I131 tras TSHrh.
La TG sérica basal fue de 351 µg/L (1,6-60).
TG estimulada 1788,7 µg/L (47-10000) con TSH basal de 117 mU/L (0,37-4,7).
En el RCT post-I131 se observaron restos post-tiroidectomía de localización en la cámara posterior izquierda, junto con afectación difusa de carácter miliar en ambos parénquimas pulmonares compatible con metástasis.
Al mes de la ablación con radioyodo y en tratamiento con 100 µg de levotiroxina presentó TG 37 µg/L (1,6-60), TSH 1,96 mU/L y T4l 1,43 ng/dL, momento en que se le subió la dosis de levotiroxina a 125 µg.
En la evaluación a los 6 meses de la ablación con radioyodo la TG fue de 2,78 con TSH 0,03 y T4l 1,96, por lo que se le da otra dosis de radioyodo de 125 mCi; y 2 meses después se detecta TG<0,20 µg/L con TSH 0,04 mU/L y T4 1,6 ng/dL.
La paciente será reevaluada en 4 meses mediante cuantificación de TG estimulada tras TSHrh y posterior RCT para confirmar curación.
Mujer de 59 años sin antecedentes de interés, acude por cuadro de hematuria y dolor en fosa renal derecha e hipocondrio derecho de 6 horas de evolución.
Se acompaña de náuseas e hipotensión con cifras de 90/50.
Analíticamente presenta leucocitosis con neutrofilia.
Se realiza ecografía abdominal en la que se aprecia una imagen heterogénea de 15 x 14,5 cm dependiente de riñón derecho.
Varias horas después empeora su estado general con mayor tendencia a la hipotensión y un aumento de masa abdominal.
Se realiza TAC abdominal donde se objetiva gran masa renal que ocupa todo el hemiabdomen derecho con aspecto de sangrado intratumoral y líquido libre intraabdominal.
Se decide intervención quirúrgica por inestabilidad hemodinámica, practicándose nefrectomía derecha.
El estudio anatomopatológico es informado como adenocarcinoma renal de células claras de 10 cm de diámetro en zona medial del riñón que infiltra cápsula renal sin afectar al seno, ni estructuras vasculares e hiliares; estadio G II, T2.
Se trata de una mujer de 71 años de edad, como antecedentes de interés es exfumadora hace 25 años, está diagnosticada de hipertensión, polimialgia reumática y arteritis de la temporal.
En el año 1988 se le detectó tras estudio por metrorragias, un tumor de endometrio, realizándose histerectomía mas doble anexectomía, objetivándose en el estudio anatomopatológico que se trataba de un adenocarcinoma bien diferenciado (grado I), con infiltración del tercio interno del miometrio, sin evidencia de infiltración de vasos sanguíneos ni linfáticos, con estudio de extensión negativo, por lo tanto Estadío Ib. Posteriormente recibió radioterapia con cobalto-60 en pelvis y braquiterapia en cúpula vaginal.
Realizó revisiones periódicas sin evidencia de recaída.
En el año 2003, consultó por tos irritativa y expectoración leve hemoptoica, visualizándose en RX simple de tórax una masa en lóbulo superior izquierdo.
Con la sospecha de una neoplasia broncogénica, se completaron los estudios realizándose un TAC tóraco-abdomino-pélvico, objetivándose dicha masa necrótica de 8 cm en LSI con atelectasia de dicho lóbulo sin otras alteraciones.
Se realizó broncoscopia que evidenció tumor en segmento anterior del citado lóbulo siendo el BAS y la Biopsia bronquial compatible con carcinoma epidermoide pobremente diferenciado.
Con el diagnóstico clínico de Carcinoma Epidermoide de Pulmón T2 N0 M0, se decidió iniciar quimioterapia neoadyuvante, con el esquema Carboplatino (AUC 6) más Paclitaxel (200mg/m2) cada tres semanas.
Tras tres ciclos de tratamiento, se objetivó respuesta parcial en los estudios radiológicos y la paciente fue sometida a lobectomía superior izquierda y linfadenectomía.
El análisis de la pieza quirúrgica presentó una tumoración correspondiente a adenocarcinoma con áreas pobremente diferenciadas, con algún área escamosa, con resultado inmunohistoquímico positivo en la expresión de estrógenos y progesterona, y negativo para TTF-1 y CK20.
Estos resultados confirmatorios, cambiaron el planteamiento inicial, no tratándose de un tumor primario pulmonar como se pensaba, sino de una recaída pulmonar de su tumor endometrial.
La paciente está en tratamiento con acetato de megestrol, con buena tolerancia, libre de enfermedad y en seguimiento en el momento actual.
Paciente género masculino de 22 años de edad, acude al servicio de cirugía maxilofacial del Hospital San José derivado por su odontólogo por un aumento de volumen indoloro en relación a cuerpo y rama mandibular izquierda de evolución indeterminada.
El paciente no presentaba antecedentes mórbidos ni quirúrgicos previos.
Al examen extraoral se apreció un aumento de volumen que comprometía la zona de cuerpo y rama mandibular izquierda no pesquisado previamente por el paciente.
No había compromiso de la piel y no se registraban adenopatías.
Tampoco presentó compromiso sensitivo asociado y el examen funcional mandibular era normal.
Al examen intraoral el paciente presentaba desdentamiento parcial por ausencia de canino y molares inferiores izquierdos, y un aumento de volumen de superficie abollonada que comprometía cuerpo y rama del mismo lado.
La mucosa que lo recubría presentaba zonas blanquecinas, era indoloro a la palpación y de consistencia dura.
Se solicitó una radiografía panorámica en la que se observó una lesión mixta de predominio radioopaco, bilocular y bien delimitada que se extendía desde la raíz del incisivo lateral inferior derecho hasta la zona media de la rama mandibular izquierda, equivalente a 12cm en su diámetro mayor y 4cm en su diámetro menor.
Incluidos en la lesión, se apreciaron los gérmenes dentarios del canino, primer y segundo molar inferior izquierdo.
El borde anterior de la rama, reborde alveolar y borde basilar se encontraban expandidos.
Se solicitó un TAC en donde se apreció un adelgazamiento de las corticales óseas, principalmente de la vestibular.
A partir de este se solicitó un modelo estereolitográfico para planificar la cirugía definitiva.
Se realizó una biopsia incisional de la lesión.