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Paciente de 19 años de edad a la que dos años antes se realiza cesárea por sospecha de corioamnionitis.
Comienza a continuación con fiebre y sudoración nocturna sin afectación del estado general, encontrándose en la radiografía de tórax gran masa mediastínica.
Tras realización de mediastinoscopia y biopsia se diagnostica de linfoma de Hodgkin tipo esclerosis nodular, estadio III-IV por afectación adenopática infradiafragmática y hepatoesplenomegalia.
Se instaura quimioterapia según esquema ABVD hasta completar nueve ciclos y a continuación radioterapia sobre mediastino.
Un año después, se detecta de nuevo enfermedad en mediastino y en parénquima pulmonar junto con hepatoesplenomegalia.
Desde hace un mes presenta dolor de intensidad moderada tratado con paracetamol, 3.000 mg.día-1 y metamizol 1.500 mg.día-1.
Se decide iniciar nueva línea de quimioterapia con esquema ESCHAP.
Sistemáticamente, al iniciar los ciclos de quimioterapia y durante los 5-7 días siguientes, la enferma aqueja dolor intenso mediastínico y dorsal interescapular que no cede con mórficos orales ni fentanilo TD, aliviándose sólo con morfina parenteral, 10 mg s.c. que le proporciona analgesia de duración irregular, entre 4 y 12 horas.
Esto ocurrió durante el ciclo anterior de quimioterapia y tras un primer ciclo del esquema ESCHAP.
Ante las malas vías periféricas, se propone colocación de portal vascular que se aborda por vía subclavia derecha.
Aprovechamos esta circunstancia para planificar instauración de PCA con bomba externa durante y después de los ciclos de quimioterapia, a través del portal vascular.
La monitorización consistió en EKG continuo en derivación DII, en pulsioximetría y en la medición de la presión arterial por oscilometría cada cinco minutos.
El procedimiento se realizó bajo anestesia local y sedación con 2 mg de midazolam intravenoso, mediante la técnica de Seldinger.
Se abordó la vena subclavia derecha bajo el punto de unión entre el tercio distal con el tercio medioclavicular con una satisfactoria progresión de la guía metálica, y posterior aspiración de sangre.
Se realizó control radiológico antero-posterior (A-P) para comprobación de su correcta colocación.
Se instaura a continuación quimioterapia.
A las 24 horas de iniciar la quimioterapia refiere dolor torácico junto con disnea intensa, comprobándose en la exploración taquicardia, taquipnea y abolición del murmullo vesicular en hemitórax derecho.
Se realiza radiografía de tórax que muestra derrame pleural derecho masivo, observándose punta de catéter fuera de aurícula derecha en cavidad pleural.
Ante la sospecha de extravasación de sustancia quimioterápica en pleura se procede a punción diagnóstica, obteniéndose líquido pleural seroso con las mismas características bioquímicas que dicha quimioterapia empleada.
Se revisó la serie radiológica de la paciente observándose la migración de la punta del catéter venoso hasta quedar localizado a nivel pleural, posiblemente entre las dos hojas, produciéndose secundariamente el drenaje del líquido infundido a dicho espacio pleural.
Se decide la colocación de drenaje endopleural tras toracocentesis evacuadora por cirugía de tórax extrayéndose 2.000 cc de contenido seroso.
La mejoría clínica fue inmediata.
Setenta y dos horas después se procede a retirar el drenaje pleural y posteriormente se coloca un nuevo acceso venoso central con abordaje por subclavia izquierda, sin incidencias, a través del que se reanuda nuevamente el tratamiento quimioterápico.
Niña de 7 años sin antecedentes de interés remitida desde su centro de atención primaria por presentar una lesión en la mejilla derecha, algo pruriginosa y dolorosa, que no había mejorado tras tratamiento oral con amoxicilina/clavulánico, pautado prácticamente desde su inicio durante las dos semanas anteriores.
A la exploración mostraba en la mejilla derecha un nódulo eritematovioláceo, frío y blando al tacto, bien delimitado, de 1,5 cm de diámetro.
No se palpaban adenomegalias regionales, aunque sí una leve queratosis pilar en la piel de las mejillas.
Ante la sospecha clínica de GAFI, e informados los padres sobre la benignidad del proceso, se consensuó con ellos no realizar biopsia cutánea y pautar seguimiento periódico, junto con terapia con metronidazol gel por la noche.
Dos semanas más tarde se produjo el drenaje espontáneo de un material sanguino-purulento desde el centro de la lesión, con posterior resolución progresiva del nódulo en el transcurso de unas 6 semanas.
Los cultivos para bacterias, hongos y micobacterias del exudado de drenaje resultaron ser negativos.
No obstante, tras la resolución de la lesión nodular, persistieron unas telangiectasias residuales en el área afecta, que se han ido atenuando lentamente durante los 10 meses de seguimiento.
Aconsejamos revisiones a la paciente hasta la resolución completa del proceso y alertamos sobre la necesidad de consultar ante la aparición de síntomas o signos clínicos sugerentes de rosácea ocular (sequedad o enrojecimiento ocular, blefaritis, chalazion, fotofobia, pérdida de agudeza visual).
Mujer de 24 años de edad, drogadicta, HIV negativo, con historia desde hace 9 meses de infiltrados nodulares pulmonares con diagnóstico clínico de posible granulomatosis.
Debutó hace 1 mes con fiebre y dolor abdominal por masa anexial derecha.
En la exploración se vió una masa ovárica derecha de 12 cm, junto a otra en meso de colon transverso de 2 cm que se extirparon.
Simultáneamente la paciente refería una tumoración en muslo derecho de 4 cm, localizada en profundidad del tejido celular subcutaneo El tumor ovárico y el nódulo mesentérico presentaban una superficie externa lobulada, cuya superficie de sección mostraba areas sólidas y quísticas.
En el ovario, las células presentaban predominantemente una morfología epitelioide con nucleolo prominente y patrón de crecimiento difuso con pequeñas espacios quísticos o seudofoliculos.
En el nódulo mesentérico predominaba una morfología fusocelular.
Se observaban areas alternativas hipercelulares e hipocelulares.
Existian extensas y frecuentes areas de necrosis geográfica con tendencia a preservar aquellas células tumorales que rodeaban a los vasos resultando en un patrón periteliomatoso.
A mayor aumento, las células tumorales fusiformes mostraban nucleo oval y nucleolo no prominente.
Se observaban más de 10-20 mitosis por 10 campos de gran aumento.
Inmunofenotípicamente el tumor expresó vimentina, S-100, HMB-45 y actina.
La tinción para S-100 era intensa y difusa.
El tumor no expresaba marcadores epiteliales ni otros marcadores como CD 117, CD 68, CD 99, colágeno IV, receptores de estrógenos, receptores de progesterona e inhibina.
El tumor del muslo extirpado posteriormente no tenía relación con la epidermis e histológicamente era superponible al tumor ovárico.
La distribución de los nódulos tumorales, la combinación de patrones histológicos y el perfil inmunohistoquímico fué consistente con el diagnóstico de melanoma maligno metastásico, originado sobre un tumor primario de origen desconocido ya que la paciente fue explorada y no se encontró ninguna lesión pigmentada preocupante ni existian datos de regresión de una de ellas.
Se instauró el tratamiento con quimioterapia (Cisplatino, Interleukina II, Dacarbacina e Interferon alfa) y 3 meses más tarde, la paciente falleció desarrollando metástasis abdominales multiples, entre ellas masa ovárica contralateral de 13 cm, adenopatias retroperitoneales y metástasis subcutaneas múltiples.
Paciente del sexo femenino, de 19 años de edad, que consulta por dolor leve recurrente a nivel de la hemimandíbula izquierda, asociado a una parestesia de la zona mencionada, especialmente a nivel del labio inferior.
Describe además un leve dolor al masticar en molares y premolares del lado afectado.
En el examen físico se observa una leve asimetría facial por un aumento de volumen ubicado en la zona más posterior del cuerpo mandibular y rama ascendente derecha.
El aumento de volumen es indoloro.
Intrabucalmente se observa tabla ósea externa abombada a nivel de la zona del segundo molar.
Situación similar, pero con expansión de ambas tablas, se pesquisa a la palpación de la rama ascendente mandibular.
Tercer molar ausente clínicamente.
Con la hipótesis diagnóstica de quiste mandibular odontogénico o tumor odontogénico se solicita estudio imagenológico previo a biopsia.
La radiografía panorámica revela una extensa lesión radiolúcida de límites netos, uniloculada y que compromete la totalidad de la rama ascendente mandibular.
Asociada a la lesión, se observa el tercer molar incluido en posición baja y en distoversión.
Se programa una biopsia incisional durante la cual, y de acuerdo a las características clínicas de la lesión, se instala una cánula de descompresion.
El informe histopatológico revela un ameloblastoma uniquístico de crecimiento intramural tipo IIIa de Ackermann9.
Tras 10 meses de seguimiento clínico-radiográfico, con la presencia de una cánula de descompresión cuya longitud es reducida gradualmente, se constata la reducción casi total de la lesión quística ameloblástica, por lo que se efectúa cirugía de enucleación y curetaje de la cavidad residual, además de exodoncia del tercer molar involucrado 15.
Corresponde a un varón de 24 años, de raza blanca, aquejado de una masa no dolorosa en testículo derecho, que se notó el paciente por autopalpación.
Los niveles séricos de beta-HCG y de alfa-FP fueron normales.
Se realizó una ecografía cuyas imágenes se interpretaron como un tumor sólido testicular.
El paciente fue sometido a una orquiectomía radical inguinal derecha, con curso postoperatorio normal.
Hallazgos Patológicos: El examen macroscópico puso de manifiesto una pieza de orquiectomía de 5,5 x 4 x 4 cm y 51 g de peso, que, en polo superior y situada en el espesor de la pulpa testicular, contenía una lesión quística de 1,4 cm, circunscrita por una cápsula, con un contenido de aspecto queratósico, consistencia deleznable y coloración blanquecina; el parénquima testicular circundante conservaba un aspecto esponjoso y blando.
El resto de la pieza presentaba como único hallazgo relevante una formación quística en cordón espermático, de 1,2 cm de diámetro, de pared lisa y translúcida y contenido acuoso.
Microscópicamente, la lesión intraparenquimatosa, estaba representada por una formación quística tapizada por un epitelio escamoso estratificado, de escaso grosor y con capa granulosa, delimitada periféricamente por una delgada banda fibrosa, sin evidencia de anejos cutáneos, cuya luz estaba ocupada por abundante material queratósico, laminado y compacto.
El parénquima testicular adyacente reflejaba unas características normales, con un adecuado gradiente madurativo de la celularidad germinal tubular.
La lesión quística del cordón espermático correspondía a un espermatocele.
Se presenta un caso de una paciente de 26 años que acude a consulta por dolor en la muñeca derecha de 7 años de evolución sin antecedente traumático.
El dolor en reposo era de carácter leve, pero aumentaba con la actividad manual y especialmente con la extensión forzada de la muñeca.
No mejoraba con tratamiento médico sintomático.
La interlínea articular radiocarpiana dorsal y el polo proximal del escafoides eran dolorosos a la palpación.
No se apreciaba tumoración palpable.
La movilidad de la muñeca presentaba una ligera limitación en los últimos grados de flexión y extensión.
La imagen radiológica mostraba una lesión radiolucente, bien definida, ovalada, localizada en el tercio medio-dorsal del escafoides.
En la TAC se apreciaba la localización excéntrica dorsal de la lesión y un punteado compatible con calcificaciones.
En la RM destacaban signos de marcado edema óseo en el escafoides, excepto en su tercio distal y sinovitis adyacente.
Con el diagnóstico de sospecha de una lesión benigna (encondroma, ganglión intraóseo) se decidió el tratamiento quirúrgico de la lesión.
Éste se realizó mediante una vía de abordaje dorsal del escafoides.
Tras la apertura de la cápsula articular se expuso la cara dorsal de la epífisis distal del radio y del escafoides, apreciándose en el tercio medio de este último una tumoración de aspecto nacarado y coloración rojo vinosa que ocupaba la cresta dorsal del hueso navicular.
Se realizó un legrado exhaustivo de la lesión y relleno del defecto con injerto óseo esponjoso de cresta iliaca.
El material remitido estaba formado por islotes de matriz cartilaginosa rodeados por un tejido celular abundante constituido por células pseudo-condroblásticas.
Dichas células eran redondeadas u ovoides con núcleos hipercromáticos, un citoplasma claro o moderadamente eosinófilo y una membrana plasmática nítida.
El pleomorfismo celular era mínimo y el índice mitótico muy bajo.
Algunas células contenían hierro.
Entre las células pseudocondroblásticas se encontraban abundantes células gigantes de tipo osteoclástico.
En algunas áreas había zonas de calcificación irregular.
Se observaban además algunas áreas de transformación quística que asemejaban quistes aneurismáticos.
El diagnóstico anatomopatológico fue condroblastoma de escafoides carpiano.
Tras el tratamiento quirúrgico se inmovilizó la muñeca con una férula antebraquial durante 3 semanas y posteriormente la paciente fue remitida al Servicio de Rehabilitación.
En la revisión efectuada a los 3 meses se apreció una recuperación completa de la movilidad de la muñeca e imagen radiológica de consolidación ósea del autoinjerto de cresta iliaca.
Dos años después del tratamiento quirúrgico no hay evidencia de recidiva y persiste una desaparición completa del dolor con movilidad de la muñeca similar a la contralateral, así como una imagen radiológica del escafoides totalmente normalizada.
Mujer de 35 años, sin antecedentes de interés, que presenta un cuadro de dolor abdominal, diarreas y síndrome constitucional, aparecido unas semanas después de su primer parto; la gestación previa había transcurrido sin complicaciones.
Es estudiada en la Sección de Aparato Digestivo, siendo diagnosticada de EC al reunir criterios diagnósticos: 1) título elevado de anticuerpos antitransglutaminasa; y 2) biopsia intestinal con atrofia de vellosidades en duodeno e hiperplasia de criptas.
Poco después de la clínica comentada, presenta poliartralgias de medianas articulaciones, de predominio en carpos y tarsos, junto con parestesias y lesiones cutáneas con micropápulas pruriginosas.
La envían a Nefrología por detectar proteinuria de +++.
En la exploración física: tensión arterial 104/76 mmHg, IMC 27, mínimos edemas en miembros inferiores y pápulas en codos y brazos.
En la analítica: hemograma y coagulación normales, creatinina 0,9 mg/dl, colesterol total 238 mg/dl, triglicéridos 104 mg/dl, proteínas totales 6,5 g/dl y albúmina 3,6 g/dl.
En el estudio inmunológico: ANA, anti-DNA, ANCAS, C3, C4, anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico y crioglobulinas negativos o normales.