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La serología frente a VHB, VHC y VIH negativa.
Los anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA positivos a título 800 U/ml (normal <7 U/ml).
En orina: proteínas 4,4 g/día y sedimento con 5 hematíes por campo.
La ecografía renal es normal.
Ante la persistencia de la proteinuria nefrótica durante varias semanas, se hace biopsia renal percutánea, cuyo resultado es una NM estadio 2, sin lesiones vasculares ni intersticiales.
Recibe tratamiento con dieta sin gluten y otras medidas conservadoras con estatina, aspirina a dosis antiagregantes, enalapril y losartán, sin respuesta inicial.
No obstante, a los 12 meses de seguimiento, se aprecia de forma simultánea la negativización de los anticuerpos antitransglutaminasa y la remisión completa de la proteinuria, como se indica en la figura 1.
Durante este tiempo no ha presentado otros datos de enfermedad sistémica, salvo aumento de los niveles de TSH 6,6 µU/ml, con T4l de 1,1 ng/dl y anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales negativos.
Varón de 51 años.
ERCA de etiología no filiada, hipertenso y en hemodiálisis desde 2005, con primer trasplante renal inmediatamente fallido por trombosis arterial no inmunológica en octubre de 2007, recibiendo en dicho ingreso transfusión de 2 unidades de hematíes.
Aumento esporádico de transaminasas en 2009, hasta hacerse persistente desde diciembre de 2010 (cifra máxima 28/40 UI/l GOT/GPT).
Se diagnostica VHC oculto 14.700 copias/µg RNA total en CMSP (RNA en suero por ultracentrifugación y anticuerpo anti-VHC core de alta sensibilidad, negativos).
Ecografía y FibroScan® normales.
No manifiesta posibilidad externa de contagio, realizándose PCR y serología viral al resto de pacientes de la unidad, así como al personal sanitario sin detectar nuevos casos de infección clásica por el VHC.
Recibe segundo trasplante renal en octubre de 2013, tratándose con timoglobulina (TG), tacrolimus (FK), micofenolato (MMF) y corticoides.
Tras 17 meses del trasplante, la carga viral en CMSP se halla indetectable, y persisten negativos el RNA por ultracentrifugación en suero y el anticuerpo anti-VHC core de alta sensibilidad.
Mujer, 44 años, con antecedentes de exéresis de melanoma cutáneo maligno nodular en hombro izquierdo (Breslow: 3,9 mm; nivel IV de Clark; pT3bN0M0) en 1998.
Fue tratada con interferón durante un año.
Los controles cada 6 meses, fueron negativos.
A los 5 años ingresa en el Servicio de Cirugía por un episodio de oclusión intestinal.
TAC abdominal: invaginación de intestino delgado.
Tratamiento: intervención quirúrgica urgente: resección segmentaria de íleon por tumoración intraluminal que afectaba la serosa.
Se palparon más tumoraciones polipoideas que no se resecaron, por no disponer de diagnóstico peroperatorio durante la cirugía de urgencia.
El postoperatorio fue correcto y sin complicaciones.
Estudio macroscópico : superficie serosa lisa, sonrosada, pliegues preservados y dos tumoraciones que ocupan parcialmente la luz (3,5 x 1,5 x 4 cm y 1,2 x 1 x 1 cm).
Al corte, la superficie era sólida, homogénea, marronosa con áreas negruzcas y la consistencia blanda.
Microscópicamente: células de citoplasma amplio, eosinofílico o claro con un núcleo vesicular y nucléolo prominente.
Focalmente había melanina en el citoplasma.
Se observaban abundantes mitosis.
Las células tumorales ulceraban la mucosa y infiltraban difusamente toda la pared intestinal y focalmente el mesenterio y en otras áreas ocupaban luces vasculares.
Las células tumorales eran positivas para los anticuerpos monoclonales HMB 45 y proteína S-100.
En base a la información clínica, la imagen histológica y el resultado de la immunohistoquímica el diagnóstico definitivo fue de metástasis en intestino delgado de melanoma cutáneo conocido.
Se inicia estudio para valorar opción quirúrgica de rescate: tránsito de intestino delgado que informa como mínimo dos lesiones más en la unión yeyuno-ileal, y un PET donde se aprecia captación en la línea media abdominal, siendo el resto del estudio normal.
La paciente es reintervenida.
Se practica resección intestinal de dos segmentos de yeyuno y íleon respectivamente, quedando macroscópicamente libre de enfermedad.
El estudio patológico nos mostró que los tumores tenían las mismas características histológicas anteriormente descritas.
Se presentó a nuestro servicio un paciente masculino de 69 años de edad con una masa firme a la palpación, no dolorosa, móvil, localizada en la porción externa del párpado superior derecho y de 1 año de evolución.
La masa tumoral no se encontraba adherida a la piel, tarso o periostio.
Tanto la agudeza visual como la motilidad ocular se encontraban conservadas.
Presentaba además de ptosis una leve proptosis.
No presentaba antecedentes personales ni familiares de relevancia.
Los estudios con tomografía computada (TC) y resonancia nuclear magnética mostraban una masa redondeada bien circunscripta ubicada en la fosa lagrimal que no producía demasiado desplazamiento del globo ocular ni erosión ósea.
Según la clínica, en lugar de un tumor mixto, se podría haber sospechado de un quiste dermoide o de algún quiste ductal (dacriocele) de la glándula lagrimal, lesiones que más comúnmente se confunden con el adenoma pleomorfo.
Sin embargo, los quistes dermoides orbitarios se presentan a edades más tempranas y tienen la particularidad de que en la TC se observa un discreto defecto osteolítico con márgenes escleróticos en el reborde orbitario.
Por otra parte, los quistes ductales se observan subconjuntivalmente con una tonalidad azulada o grisácea, son más blandos a la palpación debido a su delgada cápsula y pueden fluctuar en tamaño periódicamente.
Basándonos en la clínica y en los estudios radiográficos, decidimos no realizar biopsia de la lesión.
Bajo anestesia general y mediante un abordaje trans-septal (orbitotomía anterior), se efectuó la exéresis del tumor con cuidado de no dañar su cápsula.
Se practicó una incisión de 4 cm en un pliegue del párpado superior y mediante divulsión roma y cortante se obtuvo acceso a traves del músculo orbicular.
La masa tumoral fue removida junto con tejido glandular normal.
La muestra fue enviada para su estudio anatomopatológico y la microscopía era característica del tumor mixto: cordones y túbulos epiteliales inmersos en tejido mixomatoso y condroide.
El tumor era bien circunscripto y no existía evidencia alguna de atipía celular ni de malignidad.
El postoperatorio fue muy satisfactorio y tras un año de seguimiento no se han registrado recidivas.
Niño de tres meses que presenta eritema y edema en la hemicara derecha, y el brazo y la mano homolaterales.
Presenta una lesión en el dorso de la mano derecha desde que nació, que se ha intensificado coincidiendo con el enrojecimiento generalizado.
Se trata de una placa eritematosa de tonalidad amarillenta-amarronada de 25x18 mm de diámetro, con una zona central más indurada de 10x15 mm.
Es citado en la consulta de Dermatología para la valoración de un posible mastocitoma, y allí se confirma el diagnóstico y se recomienda tratamiento conservador.
Se presenta en el Servicio de Cirugía Máxilofacial del Complejo Hospitalario San Borja Arriarán un paciente de sexo femenino de 15 años de edad consultando por asimetría facial derecha, indolora, que ha evolucionado en el tiempo en forma progresiva sin ninguna otra sintomatología.
En la entrevista, la paciente no refiere antecedentes mórbidos ni quirúrgicos.
Tampoco refiere el uso de algún fármaco en forma usual ni alergias.
Ningún tipo de parafunción es pesquisada.
Al examen extraoral se observa un aumento de volumen en la región del ángulo mandibular derecho de límites poco definidos.
A la palpación es de consistencia firme, indoloro y no presenta signos inflamatorios ni compromiso ganglionar submandibular o cervical.
En el examen de ATM no se detectan signos ni síntomas patológicos.
Al examen intraoral no se observa nada relevante en relación a los tejidos blandos, dentarios y oclusión.
La secreción salival se presentaba normal, especialmente en relación a los conductos de Stenon.
Se solicitó una radiografía panorámica, observándose un ángulo mandibular derecho mucho más marcado.
En la radiografía lateral de cráneo se observó doble contorno mandibular y en la teleradiografía frontal se observó que el sector mandibular derecho presenta un mayor desarrollo, no repercutiendo en el plano oclusal.
Además, se realizó una escintigrafía ósea para descartar una hiperplasia condilar y una electromiografía.
El diagnóstico fue de hipertrofia maseterina unilateral derecha por lo que se decide la resección del ángulo mandibular derecho por vía extraoral.
Bajo anestesia general, se realiza un acceso subángulo-mandibular derecho hasta exponer el ángulo ipsilateral.
Se realiza la resección de dicho ángulo y de una porción del músculo masetero.
Se realizó una biopsia del músculo extraído, cuyo informe no reveló ninguna condición patológica de los tejidos.
El paciente se controló inmediatamente después de la intervención no presentando complicaciones.
En el control realizado luego de 6 años, la paciente se encuentra en buenas condiciones no presentando recidivas.
Mujer de 82 años con antecedentes de neoplasia de mama tratada con cirugía y terapia hormonal hace 20 años, miocardiopatía hipertensiva en ritmo sinusal, hipercolesterolemia e hiponatremia crónica moderada alrededor de 133 mmol/L. Recibía tratamiento con torasemida 5 mg/24h, mononitrato de isosorbida 50 mg/24h, ácido acetilsalicílico 100 mg/24h, pravastatina 20 mg/24h, candesartan 32 mg/24h, hidroclorotiazida 12,5 mg/24h, atenolol 50 mg/24h y espironolactona 25 mg/24h.
Inició tratamiento con sertralina 50 mg/24h, teniendo sus cifras de natremia habituales, por sospecha de síndrome depresivo, seis semanas antes del ingreso.
Tras dos semanas, empeoró su estado general, con náuseas, vómitos, necesidad de ayuda para actividades cotidianas y alteraciones del comportamiento.
Un mes después se detectó hiponatremia de 119 mmol/L, se suspendió sertralina y se inició restricción hídrica en su domicilio durante tres días sin remitir la sintomatología.
Ingresó en Medicina Interna con el diagnóstico de síndrome confusional secundario a infección urinaria y/o hiponatremia.
Se diagnosticó de hiponatremia, probablemente secundaria a sertralina.
La analítica al ingreso fue compatible con SIADH.
Los valores de hormonas tiroideas (TSH: 4.04 mUI/L, T4 libre: 1.72 ng/dL, T3 libre: 3.13 pg/mL) y cortisol (19.7 μg/dL) estaban dentro del rango de normalidad.
La hiponatremia se trató el primer día con suspensión de sertralina, torasemida, hidroclorotiazida y espironolactona, restricción hídrica oral, fluidoterapia (1500 mL de NaCl 0,9%/24h i.v.) y furosemida 20 mg/12h i.v. con mejoría inicial de natremia.
El resto del tratamiento domiciliario se mantuvo durante el ingreso.
Se continuó el tratamiento durante 4 días con restricción hídrica a menos de 500 mL diarios, mejorando la natremia hasta 132 mmol/L, pero dos días después disminuyó nuevamente, lo que motivó a utilizar tolvaptan 15 mg/24h vo durante dos días y 30 mg un día más, consiguiéndose restaurar la natremia y obteniendo el alta hospitalaria.
Se ratificó que la natremia se mantuvo aceptablemente en controles posteriores al alta hospitalaria.
El tratamiento al alta fue losartan 100 mg/24h, atenolol 50 mg/12h, trazodona 50 mg/24h, pravastatina 10 mg/24h, ácido alendrónico 70 mg/7 días, carbonato cálcico/colecalciferol 1250 mg/400UI/24h y dieta baja en sodio.
Paciente de 80 años de edad, que ingresa por neumonía en lóbulo inferior derecho, con derrame pleural.
Presentó brusco empeoramiento de la situación respiratoria, ingresando en UCI.
Se colocó drenaje torácico, obteniéndose 2.640 ml de líquido purulento.
Al octavo día, el paciente inició tolerancia por vía oral, saliendo un contenido parecido a la dieta por el drenaje.
La sospecha de fístula esófago-pleural llevó a administrar azul de metileno, comprobándose salida inmediata por el drenaje torácico.
Se realizó endoscopia, describiéndose en tercio distal, cara lateral derecha, una ulceración de tres centímetros, cubierta de fibrina, con orificio fistuloso de más de ocho milímetros en su parte inferior.
Las biopsias tomadas de la zona ulcerada, mostraron mucosa de tipo gástrico superficial, con leves infiltrados inflamatorios y metaplasia intestinal, sin signos histológicos de malignidad.
Confirmado el diagnostico de fístula esófago pleural benigna en relación con esófago de Barrett, se colocó stent removible tipo "Hanoster" como tratamiento de rescate.
Desde la salida a la planta mantenía picos febriles por lo que se realiza TAC, que confirman la presencia de un absceso en lóbulo inferior derecho, por lo que se colocó un drenaje endotorácico, con salida de contenido de aspecto achocolatado, y la consiguiente mejoría clínica del paciente.
Se administró nuevamente azul de metileno, con salida de líquido azulado a través del tubo.
Por lo que, ante la persistencia de la fístula esófago-pleural, se decidió trasladar al paciente al servicio de Cirugía General.
En esofagograma: endoprótesis en tercio distal esofágico, con fuga de contraste en tercio medio, y en extremo distal, dirigiéndose esta última en dirección posterior.
Se intervino al paciente, realizándose una esofaguectomía transhiatal más gastroplastia subesternal, con evolución post-operatoria favorable, confirmando el estudio histológico, la naturaleza benigna de la ulceración.