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Se realiza angioTAC torácico confirmándose tromboembolismo pulmonar bilateral.
Con sospecha de HIT se realiza la técnica (ID-PaGIA Heparine/PF4/heparin antibody test/ID-Car) con resultado positivo y en combinación con una alta probabilidad, puntuación 7-8, en el "test de las 4Ts"2 se inicia tratamiento con lepirudina, modificándose a las 36 h.
por dabigatran con consentimiento informado de la paciente, que evoluciona satisfactoriamente con desaparición de derrame pleural y aumento del número de plaquetas a valores cercanos a 300.000 en 48 h.
y con desaparición de los émbolos pulmonares en angioTAC a las dos semanas del inicio del tratamiento, permaneciendo hasta el momento actual con dicho tratamiento en relación a FA, y fracaso de tratamiento con AVK asociado.
Se trata de una mujer de 53 años, con antecedentes de migrañas.
Presentaba ciática refractaria a tratamiento y hernia discal L5-S1.
Tras consentimiento informado y estudio preoperatorio sin contraindicaciones, se practicó microdiscectomía L5-S1.
La técnica operatoria, incluyendo preparación y posicionamiento, fue como sigue: - Anestesia Se practicó una anestesia general, con intubación orotraqueal.
La inducción se realizó mediante Propofol, la analgesia con Renifentanilo (agonista de los receptores m opioides, con una potencia analgésica similar al fentanilo), y la relajación con Besilato de atracurio (agente bloqueador neuromuscular, competitivo o no despolarizante).
Se utilizó Sevofluorano como anestésico volátil.
Durante la intervención se administraron 100 mg de Tramadol (Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los receptores opioides, µ, delta y kappa ) y 25 mg de Dexketoprofeno trometamol.
La duración de la anestesia fue de 1 hora 50 minutos sin registrar, durante la misma, complicaciones de ningún tipo.
- Colocación Se intervino en posición mahometana, con la región pectoral y las crestas ilíacas apoyadas en sendas almohadas especiales, con escotaduras centrales para evitar decúbitos de abdomen y mamas.
La cabeza fue apoyada en un sistema almohadillado en forma de rosco abierto cranealmente.
Para evitar apoyo ocular, los ojos se protegieron con lubricante y sendas almohadillas oculares sujetas mediante una venda colocada circularmente sobre la cabeza a la altura de ambos ojos.
Las extremidades inferiores se almohadillaron en las regiones de decúbito (ambas rodillas).
Se comprobó la presencia de pulso pedio y tibial posterior en ambos lados.
La posición del dorso del paciente fue paralela al suelo.
- Técnica quirúrgica Se realizó mediante microcirugía convencional con incisión de dos traveses de dedo en la línea media, sección de aponeurosis común sacro-lumbar, retracción de musculatura paravertebral, flavectomía, disección de la raíz y escisión de hernia discal extraída.
La pérdida hemática fue mínima y no se administró sangre.
Se utilizó una pequeña cantidad de agua oxigenada como hemostático (alrededor de 5 cc).
- Postoperatorio inmediato Al despertar de la anestesia, la paciente comunicó que no veía absolutamente nada por ninguno de los dos ojos.
Se solicitó colaboración a Oftalmología, sin hallar patología.
La tensión ocular fue normal.
El reflejo fotomotor y consensual estaban conservados.
Se practicó TC cerebral de urgencia, en el que se apreció una imagen en circulación coroidea intraventricular derecha compatible con burbuja de gas.
Otra imagen yuxtaósea occipital derecha, se consideró dudosa.
Se realizó una RNM craneal, que mostró un incremento difuso de la señal en secuencias T2 en áreas posteriores de ambos lóbulos occipitales.
La angio-RNM fue normal.
El cuadro fue interpretado como de origen vascular, bien posicional, o bien derivado de los antecedentes migrañosos de la paciente, siendo sometida empíricamente a tratamiento con dexametasona y vasodilatadores.
A las 6 horas refirió percibir formas cromáticas indistinguibles y tenues, apareciendo reflejo de amenaza.
A la mañana siguiente (12 horas tras la intervención), refería haber recuperado la visión, si bien percibía halos cromáticos alrededor de las figuras que se le presentaban.
Estas discromatopsias desaparecieron en 24 horas.
Una RNM de control mostró mejoría importante de las imágenes occipitales vistas en la RNM previa.
Los controles posteriores (al mes de la cirugía) mostraron normalidad visual.
Varón de 42 años remitido a nuestro hospital por episodios recurrentes de conjuntivitis y epiescleritis que no mejoraban con el tratamiento convencional.
No refería antecedentes personales ni oftalmológicos de interés, tan sólo hábito tabáquico de aproximadamente una cajetilla al día.
A la exploración oftalmológica la agudeza visual (AV) corregida era de la unidad en ambos ojos; los hallazgos biomicroscópicos comprendían inyección y quemosis conjuntival +/+++, edema palpebral superior y un queratitis punteada superficial inferior.
No presentaba retracción palpebral ni exoftalmos y la presión intraocular (PIO) era de 13/11 mmHg.
Clasificación según el índice NONSPECS de 2-b, 5-a.
La analítica básica (bioquímica y hemograma) era normal, las hormonas tiroideas (T3,T4,TSH) estaban elevadas.
Se remitió el paciente al endocrinólogo con el diagnóstico de OG leve-moderada en fase activa quien instauró tratamiento antitiroideo junto al tratamiento tópico ocular oftalmológico.
En revisiones posteriores se apreció la progresión de la oftalmopatía hacia un estadio moderado-severo con empeoramiento de los signos biomicroscópicos, desarrollo de retracción palpebral superior de 3 mm en ambos ojos e inferior de 2 mm en ojo derecho (OD) y 1 mm en el izquierdo (OI), exoftalmometría de Hertel de 25 mm en OD y 24 mm en el OI y aumento de la PIO (24/22 mmHg).
Se realizó un octreoscan, que consiste en una inyección de 6 mg de In111-octreótido intravenoso y realización de imágenes planares con estudio mediante tomografía por emisión de fotones a las cuatro y veinticuatro horas.
Estas imágenes revelaron la presencia de actividad a nivel orbitario utilizando un método cualitativo de contraste comparando la captación respecto a la de fondo (tejido óseo occipital), por lo que, se inició tratamiento con lanreótido 90 mg cada 3 semanas durante 2 meses, seguido de 60 mg intramuscular cada 15 días durante 2 meses más.
Tras el tratamiento, se repitió la prueba comprobándose un descenso en la captación orbitaria.
La AV corregida era de 1 en el OD y 0,9 en el OI, persistiendo una leve epiteliopatía corneal inferior.
La PIO era de 17/14 mm Hg con tratamiento tópico hipotensor en OD y trabeculectomía en OI (al mes de iniciar tratamiento) debido a hipertensión mantenida (≈36 mmHg) sin respuesta al tratamiento médico.
La exoftalmometría de 22 mm AO y la retracción palpebral superior de 2 mm e inferior de 1 mm AO a la espera de corrección quirúrgica.
Hombre de 65 años de edad quien consultó por polaquiuria, disuria y hesitancia.
Adicionalmente el paciente informó la pérdida de 10 Kg.
de peso en los últimos 6 meses, no refirió otros síntomas.
Con antecedente de padre con carcinoma de próstata, no se documento la presencia de historia de inmunodeficiencias y la prueba de ELISA para VIH fue negativa en dos oportunidades.
En el examen físico se documentó la presencia de una próstata aumentada de volumen, irregular y dura, sin otras alteraciones.
Por lo cual se realizo, Antígeno Prostático Específico (APE) (7,17 ng/ml), creatinina (0,83 mg/dl), y uroanálisis en el cual se evidenciaron mas de 10 eritrocitos por campo de alto poder.
La ecografía Doppler prostática mostró leve aumento de tamaño, con un volumen de 39 cm3 y un peso estimado de 34 gramos, observándose adecuado contraste entre la zona periférica y transicional, con ecogenicidad homogénea y bordes capsulares normales, sin zonas de vascularización anormales.
Teniendo en cuenta los anteriores hallazgos se realizó biopsia por punción por sextantes, en la cual se evidenciaron múltiples granulomas constituidos por histiocitos epitelioides, rodeados por un collar de linfocitos y acompañados por células gigantes multinucleadas tipo Langhans, en algunos de estos granulomas se reconoció la presencia de necrosis de caseificación.
La tinción de Ziel-Nielsen fue positiva para micobacterias.
No se observaron alteraciones en el estudio radiográfico, ni tomográfico de tórax y no se encontró evidencia microbiológica de micobacterias en el estudio seriado del esputo, ni en el estudio del lavado broncoalveolar.
Con los anteriores hallazgos se realizó el diagnostico de tuberculosis prostática primaria, iniciando tratamiento antituberculoso con Rifampicina, Isoniazida y Estreptomicina durante 6 semanas, posterior al cual presentó mejoría de la sintomatología con solo un episodio de obstrucción miccional al inicio del tratamiento.
Actualmente el paciente se encuentra asintomático sin evidencia de enfermedad tuberculosa activa.
Estrategia de búsqueda de la literatura Se realizó una búsqueda estructurada de la literatura, utilizando la base de datos MedLine, a través de su portal Web PubMed, desde enero de 1915 hasta Abril de 2008, utilizando inicialmente los términos "Prostate tuberculosis" obteniendo 153 artículos originales.
Posteriormente se adiciono el termino "Primary" a los anteriores términos, lo cual arrojo 15 artículos adicionales, para un total de 168 artículos, de los cuales se seleccionaron aquellas publicaciones consideradas relevantes por parte de los autores para la discusión del tema.
Además se tomó literatura proveniente de libros y otras publicaciones.
Paciente de 76 años de edad que acudió a urgencias por TCE frontal derecho con pérdida de conciencia, producido por una caída casual en su domicilio.
La paciente refería pérdida de visión por el ojo derecho (OD) al recuperar el nivel de conciencia.
Entre los antecedentes destacaban diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales y artrosis.
No refería otros antecedentes personales ni familiares de interés.
En la exploración presentaba una herida inciso-contusa infraciliar y un hematoma difuso fronto-orbitario derechos.
La agudeza visual (AV) era de no percepción de luz con un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) en el OD y de 0,6 en el ojo izquierdo.
El polo anterior estaba dentro de la normalidad, así como la presión intraocular y el fondo de ojo.
La tomografía computarizada (TC) de cráneo con cortes orbitarios fue normal y en la resonancia magnética nuclear (RMN) se apreciaba un aumento de líquido perineural en la vaina del NO derecho.
Ante la persistencia de la sintomatología se realizó una reconstrucción sagital del canal óptico del TC helicoidal, apreciándose fractura lineal del techo de la órbita derecha que se extendía al ala menor del esfenoides derecho, en la región del CO, con mínimo hundimiento del fragmento lateral que reducía el diámetro interno del CO. Se realizaron potenciales visuales evocados utilizando estímulo monocular (Medelec® Synergy.
Oxford.
Instruments, England) con Googles a 2 ciclos por segundo evidenciándose una gran asimetría en la morfología de las respuestas a la estimulación de ambos ojos, sugiriendo ausencia de conducción del estímulo visual en el NO derecho.
La paciente fue diagnosticada de neuropatía óptica traumática (NOT) de mecanismo de producción mixto al tratarse de un traumatismo frontal cerrado que se transmitió indirectamente hacia el CO y una lesión directa del NO al desplazarse el ala menor del esfenoides en el interior del CO. Se instauró tratamiento con megadosis de corticoides (1 g de metilprednisolona seguido de 250 mg cada 6 horas durante 48 horas), sin presentar mejoría.
Presentamos el caso de una mujer de 70 años, con antecedentes de hipertensión arterial, hernia de hiato, estreñimiento e histerectomía que consultó por síndrome miccional irritativo desde hacía 8 meses, consistente en disuria y polaquiuria intensas con urgencias miccionales ocasionales sin otra sintomatología urológica añadida.
En los últimos 6 meses había presentado 3 episodios de infección del tracto urinario bajo con urocultivos positivos a E. coli tratados por su médico de cabecera.
El estudio inicial incluyó bioquímica sanguínea que fue normal, orina y estudio de sedimento de orina que mostraron intensa leucocituria, urocultivo que fue de nuevo positivo a E.coli y una citología urinaria por micción espontánea cuyo resultado fue células uroteliales sin atipias y abundantes leucocitos polimorfonucleares neutrófilos.
Se prescribió tratamiento con antibioteparia y anticolinérgico (tolterodina).
A los 3 meses la paciente fue revisada en consulta externa, persistiendo la sintomatología basada en disuria y polaquiuria, si bien había mejorado bastante de las urgencias con el anticolinérgico, e incluso días antes dela revisión había tenido nuevo episodio de infección urinaria.
Ante la escasa respuesta encontrada, se inició un estudio más avanzado, solicitando urografía intravenosa para descartar tumor urotelial del tracto urinario superior, la cual fue rigurosamente normal, y ecografía urológica que también fue normal, por lo que se realizó cistoscopia en consulta, hallando lesiones nodulares, sobreelevadas, de aspecto sólido, discretamente enrojecidas, con áreas adyacentes de edema, localizadas en trígono y parte inferior de ambas caras laterales.
Debido a este hallazgo, a pesar de que la paciente no tenía factores de riesgo para TBC y la urografía fue rigurosamente normal, se realizó baciloscopia en orina y cultivo Lowenstein-Jensen de 6 muestras de la primera orina de la mañana en días consecutivos, ya que las lesiones vesicales macroscópicamente podrían tratarse de tuberculomas, siendo estos estudios negativos para bacilo de Koch, por lo que se realizó resección endoscópica de las lesiones descritas bajo anestesia.
El estudio anatomopatológico reveló ulceración de la mucosa con importante infiltrado inflamatorio crónico y congestión vascular, así como la presencia de células plasmáticas y linfocitos constituyendo folículos linfoides, los cuales están divididos en una zona central donde abundan linfoblastos e inmunoblastos, llamado centro germinativo claro, y una zona periférica formada por células maduras (linfocitos y células plasmáticas) dando lugar a los linfocitos del manto o corona radiada, como también se les denomina.
A la paciente se le indicó medidas higiénico-dietéticas y profilaxis antibiótica mantenida ciclo largo a dosis única diaria nocturna 3 meses y posteriormente días alternos durante 6 meses con ciprofloxacino, vitamina A dosis única diaria 6 meses, prednisona 30mg durante 45 días y posteriormente en días alternos durante otros 45 días hasta su suspensión definitiva, y por último protección digestiva con omeprazol.
La paciente experimentó clara mejoría con desaparición progresiva de la clínica, sobre todo a partir del tercer mes de tratamiento.
Actualmente (al año de finalización del tratamiento), se encuentra asintomática con cistoscopia de control normal y urocultivos negativos.
Se presenta un caso con patología litiásica compleja en el que se utilizó el 'stone sweeper' como derivación urinaria interna de forma bilateral.
Se trata de un paciente varón de 54 años con 3 litiasis renales derechas, la mayor de ellas de 1.2 cm alojada en el cáliz inferior, que presenta además moderada dilatación pielocalicial y ureteral hasta el cruce con los vasos ilíacos, donde se localiza litiasis ureteral de 1.1 cm.
; en esta unidad renal se colocó un catéter 'stone sweeper' previo al tratamiento con ESWL.
En lado izquierdo se objetiva litiasis de 1 cm en polo inferior, al que se realizó tratamiento con ESWL con anterioridad, consiguiéndose fragmentación parcial de la misma; en esta unida renal también se colocó el catéter 'stone sweeper' previa a una segunda sesión de ESWL.
El calibre de este catéter es de 6,5 Fr y se mantuvo durante el periodo de un mes.
Durante la permanencia de los dos catéteres 'stone sweeper' el paciente no refirió síntomas relacionados con el tracto urinario inferior ni superior indicando una buena tolerancia.
La extracción de los mismos fue fácil, sin precisar de anestesia y observando pequeños fragmentos litiásicos dentro de las cestillas.
Presentamos el caso de un paciente varón de 50 años con crisis de sudoración profusa, pérdida del 10% del peso corporal y dolor en rodilla izquierda, sin fiebre, de seis meses de evolución, que consulta por dolor y aumento de tamaño en el muslo izquierdo.
En su analítica (incluyendo LDH) no se apreciaron valores anormales y, clínicamente, fue diagnosticado de osteomielitis del trocánter izquierdo.
La radiología de pelvis mostró una única lesión lítica en la cabeza femoral izquierda confirmada por TAC, 99Tc y 67Ga gammagrafía.
La biopsia ósea fue informada como afectación linfoproliferativa ósea con posibilidad de tratarse de un LH.
Un mes después, remitido a nuestra Unidad de Oncología, el examen físico reveló una masa adenopática de 7 cms de diámetro en la axila izquierda y adenopatías bilaterales inguinales de meses de evolución.
La sintomatología previa fue interpretada como síntomas B y nuevos datos de laboratorio mostraban una b2µglobulina de 5 mg/l, LDH 670 y serología de VIH y hepatovirus negativa.