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Acude a urgencias de nuestro centro; en el examen neurológico presenta discreta rigidez nucal, oftalmoplejia internuclear derecha, Romberg tambaleante y lateropulsión izquierda en la marcha, siendo el resto normal.
Se le práctica una tomografía axial computarizada objetivándose una lesión con densidad negativa (-20 a -67 Unidades Hounsfield) localizada en la región temporal así como múltiples imágenes ovulares diseminadas por las cisternas supraselares derechas, cuadrigéminas bilaterales, ángulo pontocerebeloso y asta frontal del ventrículo lateral izquierdo que se interpretan como partículas de grasa.
Con la sospecha de meningitis química por ruptura de quiste dermoide se inicia tratamiento con dexametasona a dosis de 4 miligramos cada 12 horas.
En la resonancia magnética cerebral realizada a los seis días del inicio de los síntomas se observa la masa extraparenquimatosa correspondiente al quiste en la región medial del polo temporal izquierdo que asciende ocupando la zona anterior de la cisterna perimesencefálica izquierda y diseminación de grasa en el espacio subaracnoideo; además se observa en la región paramedial del mesencéfalo una imagen hiperintensa en la secuencias potenciadas en T2 que se muestra hiperintensa en las secuencias en difusión e hipointensa en el mapa de ADC compatible con un infarto isquémico.
Se completa la resonancia con secuencias en T1 y EGD con supresión grasa tras administración de gadolinio observándose las pequeñas partículas de grasa diseminadas en el espacio subaracnoideo; llama la atención el acúmulo graso en la cisterna interpeduncular en íntimo contacto con la parte distal de la basilar y la salida teórica de las ramas perforantes mediales mesencefálicas, arterias cerebelosas superiores y arterias cerebrales posteriores.
En la figura 1 se muestra una composición con la neuroimagen mas representativa del caso.
Tras el resultado de esta prueba se inicia tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis de 100 mg al día y se completó el estudio etiológico del ictus con analítica, hemograma, lipidograma, estudio de autoinmunidad, serología, hormonas tiroideas, homocisteina, anticuerpos anticardiolipina, B2-microglobulina, antifosfolípido, estudio de líquido cefalorraquídeo, electrocardiograma, duplex de troncos supraórticos, doppler transcraneal, test de burbujas, ecocardiografía transtorácica, holter de arritmias y angioresonancia de polígono de Willis; todas ellas con resultado normal o negativo.
La cefalea respondió a la administración de dexametasona en menos de 48 horas y la oftalmoparesia e inestabilidad se resolvieron a los 10 días quedando la paciente asintomática.
Se diagnosticó de infarto aislado anteromedial mesencefálico posiblemente secundario a vasoespamo de arterias perforantes paramedianas mesencefálicas en relación con la diseminación subaracnoidea del contenido graso de un quiste dermoide temporal roto.
De acuerdo con la paciente, el servicio de Neurocirugía decidió actitud expectante y controles de neuroimagen seriados, dejando la cirugía electiva para el caso de que apareciera sintomatología por compresión tumoral.
Se presenta el caso de una mujer de 60 años de edad, no fumadora ni bebedora de alcohol, sin antecedentes clínicos de interés, que no refiere procedimientos médicos ni quirúrgicos relevantes y que acude a nuestro servicio para realizarse una exodoncia del primer premolar inferior izquierdo.
En el momento del examen clínico intraoral se observa una lesión tumoral asintomática de 15 mm de diámetro en la mucosa bucal izquierda.
Su color es rosa pálido similar al de la mucosa y de superficie lisa.
En la mucosa bucal derecha se observa una lesión tumoral de 10 mm de diámetro.
Esta lesión es hipocrómica comparada con la mucosa bucal y de superficie lisa.
El diagnóstico provisional para ambas lesiones es un fibroma traumático asociado a una prótesis mal adaptada.
En el momento de realizar la historia clínica la paciente no relató haber sido sometida a un tratamiento de infiltraciones faciales con biopolímeros.
El método diagnóstico es una biopsia excisional y el tratamiento es la remoción quirúrgica.
La escisión se realiza anestesiando la zona.
Se efectuó la incisión con una hoja de bisturí número 15 y la posterior sutura con seda negra 3-0.
El cierre de la lesión derecha se realizó con Vicryl y luego seda negra 3-0.
En el momento de la escisión quirúrgica de la lesión izquierda el aspecto macroscópico supone un lipoma debido a su coloración interna y a que está encapsulado.
Para la lesión izquierda el estudio microscópico indica una lesión reactiva tapizada por un epitelio de revestimiento plano estratificado de espesor variable.
Debajo del epitelio se observa una lesión conformada por abundantes fibras colágenas dispuestas al azar entremezcladas con fibroblastos y algunos vasos sanguíneos delineados por el endotelio de aspecto normal.
Esto confirma que se trata de un fibroma traumático.
El estudio histopatológico de la lesión de la mucosa derecha revela la presencia de abundantes espacios redondeados vacíos rodeados por numerosos histiocitos de aspecto espumoso, lo cual indica que se encuentran fagocitando lípidos y tienen ese aspecto.
Tras la obtención de las imágenes del examen microscópico la paciente indica que 10 años antes había sido sometida a un tratamiento de infiltraciones faciales con biopolímeros en la frente y en las comisuras.
La paciente no refirió ningún síntoma asociado a los efectos adversos.
Varón de 54 años con episodios de pancreatitis aguda de repetición, que como antecedentes personales presenta hiperlipemia en tratamiento y fistulotomía previa.
Seis años antes presentó un episodio de pancreatitis aguda moderada-severa que requirió ingreso.
Hace 10 meses presentó un nuevo episodio en el que precisó ERCP, a causa de la cual repitió el cuadro de pancreatitis aguda (intervalo de 5 días).
Se realizaron como pruebas complementarias una colangiorresonancia magnética donde aparece una pancreatitis crónica sobre páncreas divisum y una atrofia del parénquima hepático, y una ERCP donde también aparecen signos de pancreatitis crónica y páncreas divisum.
Se decide intervención quirúrgica, realizándose pancreatectomía caudal y derivación pancreático-yeyunal.
Se encuentra tumoración en cara anterior gástrica, que es informada intraoperatoriamente como GIST y que se extirpa.
Tras la cirugía el paciente ingresa en UCI, donde evoluciona satisfactoriamente.
Al 5º día postoperatorio pasa a planta, donde el drenaje se torna purulento.
Tras tratamiento con antibioterapia la evolución del paciente es satisfactoria y es dado de alta en el 19º día.
Paciente de 62 años de edad,consulta por presentar dolor en hemiescroto derecho de tres meses de evolución, al examen físico se constata varicocele derecho grado IV, palpándose además voluminosa masa a nivel del área renal derecha.
Se realiza ecografía abdominal que informa masa heterogénea de 10 cm.
aproximadamente en riñón derecho, riñón izquierdo sin hallazgos patológicos.
Se complementa con tomografía axial computada de abdomen y pelvis con contraste endovenoso donde se evidencia una formación renal derecha heterogénea de 110 x 120 mm de diámetro, no se observan adenomegalias retroperitoneales.
Difícil evaluación del pedículo renal derecho.
Se solicita resonancia magnética que confirma la formación heterogénea renal derecha en polo superior de 12 cm.
de diámetro mayor, sin compromiso de vena renal ni de la vena cava inferior.
Se realiza una nefrectomía radical derecha.
Buena evolución, se externa al quinto día postoperatorio.
La anatomía patológica revela: Tumor maligno indiferenciado de estirpe a diferenciar por inmunohistoquímica (IHQ).
.
Tamaño tumoral 13 cm.
Invasión local: el tumor se extiende a través de la cápsula renal, provocando infiltración focal de la grasa perisuprarenal.
Hilio renal libre de lesión.
Embolias vasculares presentes, márgenes quirúrgicos libres de lesión tumoral.
Riñón no neoplásico: pielonefritis crónica.
Arterio y arteriolonefroesclerosis y quiste de retención de 4 cm.
de diámetro mayor.
Glándula suprarrenal libre de lesión.
IHQ:WT1 +++,CD 117 +++,CD56 +++,P53 -.
Diagnóstico: Nefroblastoma (Tumor de Wilms), estadío II de la clasificación de la NWTS.
La TC al mes postoperatorio evidencia recidiva tumoral a nivel del lecho de la nefrectomía.
Inicia esquema de quimioterapia con vincristina, dactinomicina y doxorubicina.
Presenta durante el curso de la quimioterapia un cuadro de neumonía con deterioro del estado general, sepsis y meses de la nefrectomía.
Varón de 44 años, soltero, que vive con su madre y que trabaja en un empleo protegido.
Diagnóstico de Esquizofrenia Residual (F20.5, CIE-10) (11) en seguimiento en su Centro de Salud Mental y con tratamiento psicofarmacológico con 400 mg de amisulpi-ride, 10 mg de olanzapina y 10 mg de diazepam.
Consumos no diarios pero mantenidos en el tiempo de tramadol, cannabis, alcohol y cocaína.
Como antecedentes somáticos destacar una dificultad en la marcha, camina con una muleta, como consecuencia de un politraumatismo tras precipitación en contexto de un episodio psicótico hace 14 años.
El paciente es hallado por su madre en el domicilio inconsciente sin respuesta a estímulos y sin poder precisar el tiempo que llevaba en ese estado.
Autointoxicación con una gran cantidad no determinada de tramadol, benzodiacepinas, alcohol y cocaína.
Abordaje en Unidad de Cuidados Intensivos durante 6 días.
Como complicaciones destacar rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda y proceso neumónico.
TAC craneal normal.
Estabilización y traslado a planta de Medicina Interna, una semana de ingreso, superación somática del episodio.
Traslado al Servicio de Psiquiatría, ingreso voluntario.
Durante los cinco primeros días de ingreso en la Unidad de Psiquiatría el paciente permanece estable psicopatológicamente.
No descompensación psicótica, crítica del episodio que define como "colocón" y del que señala no poder recordar los condicionantes concretos pero sí una discusión previa con la madre.
Adaptado a los ritmos de la Unidad, participa en actividades de Terapia Ocupacional.
Eutímico, dentro de la defectualidad previa, planes concretos de futuro, salidas con la familia con adecuada respuesta, posibilidad de alta y seguimiento en su Centro de Salud Mental.
Sin embargo, tras estos primeros días asintomático, el paciente empieza a presentar de forma progresiva episodios de desorientación temporo-espacial acompañados de marcada bradipsiquia, ataxia (de muleta a andador) y enlentecimiento motor generalizado.
Fallos mnésicos acompañados por un esfuerzo por recordar, afasia y apraxia.
No obstante el paciente se encuentra tranquilo en actitud plácida.
No angustia, sueño mantenido.
Sin modificaciones en el tratamiento psiquiátrico previo.
Pese a la insistencia de la familia en señalar "un brote psicótico" (...) el cuadro se enmarca en un deterioro cognitivo de características corticales con llamativa afectación del sistema atencional, función ejecutiva, función mnésica y lingüística.
En el EEG destaca una marcada lenificación y atenuación difusa de ritmo de fondo.
Tras la valoración por Medicina Interna y Neurología se procede a su traslado al Servicio de Neurología.
En la RMN craneal inicial se observa cómo supratentorialmente existe un patrón de leucodistrofia difuso de predominio fronto parietal hiperintenso en T2 y con discreto componente de restricción en las secuencias de difusión.
(RMN-T2, imagen 1; RMN-T2-FLAIR, imagen 2).
Diez días después, estableciendo comparación con la RMN anterior se aprecia mayor alteración de señal en las secuencias de difusión con progresión del cuadro en T2 y T2-FLAIR a nivel parieto-occipital bilateral y regresión en T2-FLAIR en polos frontales y temporales.
Durante los veinte días de ingreso en Neurología no se objetiva clínica infecciosa ni alteración analítica alguna y la determinación de serologías y anticuerpos es normal.
Se concluye que las alteraciones tanto clínicas como de neuroimagen son compatibles con una Encefalopatía Hipóxica Tardía quedando la duda de la posibilidad de lesiones leucodistróficas previas en sustancia blanca.
Sin embargo no hay antecedentes familiares de interés y tampoco existe una historia previa que sugiera la presencia de una leucodistrofia.
Durante su estancia en Neurología el paciente lentamente va mejorando de forma espontánea, manteniéndose el tratamiento psiquiátrico previo.
Al ingreso solamente era capaz de andar con un andador necesitando ser dirigido.
Al alta se desplaza con bastones sin dificultad, es capaz de echar monedas en la máquina para tomar un café, ha mejorado de forma muy importante la bradipsiquia y la memoria pero todavía tiene momentos de desorientación.
Acude diariamente al Servicio de Rehabilitación.
Un paciente varón de 76 años acude a consulta de oftalmología por presentar dolor, lagrimeo y secreción en ojo izquierdo (OI) asociados a ojo rojo severo de 1 mes de evolución.
Un mes antes, en el servicio de ORL le había sido diagnosticado clínicamente un supuesto Pénfigo Vulgar mucoso en garganta y boca pendiente de biopsia, por el que se encontraba en tratamiento con Prednisona 30 mg al día.
Entre los antecedentes generales presentaba hipercolesterolemia tratada con torvastatina.
Al examen oftalmológico se comprobó una agudeza visual (AV) de 1,2 en ojo derecho (OD) y de 1,0 en OI.
A la biomicroscopía (BPA) se encontró una ampolla grande en sector nasal de la conjuntiva bulbar, asociada a hiperemia, que evolucionó a erosión en 24 horas ; el resto del examen era normal en ambos ojos.
A continuación se decidió efectuar una biopsia conjuntival en la consulta bajo anestesia tópica en la zona lesional.