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Se encuentra consciente, orientado, sudoroso, eupneico, con buen estado de nutrición e hidratación.
En cabeza y cuello no se palpan adenopatías, ni bocio ni ingurgitación de vena yugular, con pulsos carotídeos simétricos.
Auscultación cardíaca rítmica, sin soplos, roces ni extratonos.
Auscultación pulmonar con conservación del murmullo vesicular.
Abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias.
En la exploración neurológica no se detectan signos meníngeos ni datos de focalidad.
Extremidades sin varices ni edemas.
Pulsos periféricos presentes y simétricos.
En la exploración urológica se aprecia el teste derecho aumentado de tamaño, no adherido a piel, con zonas de fluctuación e intensamente doloroso a la palpación, con pérdida del límite epidídimo-testicular y transiluminación positiva.
Los datos analíticos muestran los siguentes resultados: Hemograma: Hb 13,7 g/dl; leucocitos 14.610/mm3 (neutrófilos 77%); plaquetas 206.000/ mm3.
VSG: 40 mm 1ª hora.
Coagulación: TQ 87%; TTPA 25,8 seg.
Bioquímica: Glucosa 117 mg/dl; urea 29 mg/dl; creatinina 0,9 mg/dl; sodio 136 mEq/l; potasio 3,6 mEq/l; GOT 11 U/l; GPT 24 U/l; GGT 34 U/l; fosfatasa alcalina 136 U/l; calcio 8,3 mg/dl.
Orina: sedimento normal.
Durante el ingreso se solicitan Hemocultivos: positivo para Brucella y Serologías específicas para Brucella: Rosa de Bengala +++; Test de Coombs > 1/1280; Brucellacapt > 1/5120.
Las pruebas de imagen solicitadas ( Rx tórax, Ecografía abdominal, TAC craneal, Ecocardiograma transtorácico) no evidencian patología significativa, excepto la Ecografía testicular, que muestra engrosamiento de la bolsa escrotal con pequeña cantidad de líquido con septos y testículo aumentado de tamaño con pequeñas zonas hipoecoicas en su interior que pueden representar microabscesos.
Con el diagnóstico de orquiepididimitis secundaria a Brucella se instaura tratamiento sintomático (antitérmicos, antiinflamatorios, reposo y elevación testicular) así como tratamiento antibiótico específico: Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas (durante 6 semanas) y Estreptomicina 1 gramo intramuscular cada 24 horas (durante 3 semanas).
El paciente mejora significativamente de su cuadro tras una semana de ingreso, decidiéndose el alta a su domicilio donde completó la pauta de tratamiento antibiótico.
En revisiones sucesivas en consultas se constató la completa remisión del cuadro.
Paciente mujer de 53 años de edad, diagnosticada de hernia discal, en tratamiento con Durogesic® 50 μg/h durante 6 años, con buena eficacia y seguridad.
Se cambia por fentanilo genérico, y se nota un empeoramiento del cuadro doloroso.
Se vuelve a cambiar a Durogesic®, y de nuevo se estabiliza la analgesia.
Mujer de 25 años, sin antecedentes de interés, que es estudiada por presentar una historia de dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho.
Tanto la exploración física como los exámenes de laboratorio, incluyendo un perfil hepático, fueron normales.
Se le realizó una ecografía abdominal, en la que se detectó una lesión quística hepática de 8 centímetros, multiloculada, hipoecoica con áreas hiperecoicas y calcio, localizada en los segmentos 4-5 hepáticos y con proyecciones papilares hacia el hilio hepático.
Dada la imposibilidad de descartar malignidad se recomendó tratamiento quirúrgico.
La paciente fue intervenida, encontrando una lesión quística de unos 10 centímetros de diámetro, sobre el hilio hepático, en los segmentos 4 y 5, sobre la bifurcación portal y la vena suprahepática media.
Se realizó una quistoperiquistectomía con control vascular, sin exclusión.
El postoperatorio evolucionó favorablemente, siendo la paciente dada de alta al cabo de una semana.
El diagnóstico histológico definitivo mostró un quiste hepático ciliado.
Mujer de 51 años de edad, con antecedentes de anexectomía unilateral por endometriosis, que tras 24 horas de evolución presenta fiebre de hasta 40 oC y odinofagia, remitiendo dicha sintomatología parcialmente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Posteriormente aparecen vómitos y varias deposiciones diarreicas, con persistencia del síndrome febril, por lo que acude al centro de salud.
Tras su valoración médica se prescribe tratamiento antitérmico y observación domiciliaria.
Horas después sufre un empeoramiento del estado general, con hipotensión, refiriendo además cefalea y dorsalgia, por lo que se avisa al Servicio de Urgencias, que decide su traslado al hospital.
En la exploración física destaca un regular estado general, taquipnea en reposo y taquicardia, no pudiendo captarse la presión arterial, así como tampoco resulta posible palpar los pulsos periféricos radiales.
No presenta rigidez de nuca ni focalidad neurológica.
Se realizan analítica y gasometría, que ponen de manifiesto una marcada leucocitopenia (2.440/ml) y acidosis metabólica (pH 7,21; HCO3 14 mmol/l; EB -11,1 mmol/l).
La paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde a pesar de recibir tratamiento con corticoides y antibioticoterapia intravenosa empeora y fallece 2 horas más tarde, tras la realización de maniobras de reanimación cardiopulmonar.
Debido a la evolución tórpida y al origen incierto del cuadro de shock, no se certifica la defunción.
Hallazgos de la autopsia Como hallazgos significativos, en el examen externo destacan un exantema cutáneo generalizado, más acusado a nivel cefálico y en la cara anterior del tercio superior del tórax, y petequias en la conjuntiva tarsal de ambos párpados inferiores.
En el examen interno, macroscópicamente se aprecia: - Congestión pulmonar moderada con edema pulmonar importante de características alveolar e intersticial con espuma bronquial.
- Derrame pleural derecho.
Derrame pericárdico leve.
- Fluido exudativo en tejido subcutáneo retromamario de ambos lados, de aspecto purulento.
- Hígado de aspecto esteatósico con punteado hemorrágico.
- Ambas glándulas suprarrenales con médula de aspecto congestivo-hemorrágico.
- El encéfalo presenta un aspecto congestivo y edematoso generalizado, con hallazgo casual de un quiste en el lóbulo parietal izquierdo.
Se remiten para estudios toxicológico, microbiológico e histopatológico muestras de encéfalo, pulmón, hígado, bazo, suprarrenales, corazón, sangre periférica, humor vítreo, líquido pericárdico, contenido intestinal, frotis bronquial, derrame pleural e hisopo impregnado del exudado subcutáneo del pectoral derecho.
Los resultados del estudio microbiológico realizado mediante técnicas antigénicas, cultivo y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real detectan la presencia de N. meningitidis serogrupo C en sangre periférica, suero y, en escasa cantidad, a nivel encefálico.
Se realizan la caracterización epidemiológica de la cepa y el estudio de resistencia a antibióticos mediante concentración mínima inhibitoria (CMI).
A nivel histopatológico se describen como hallazgos en el encéfalo congestión y edema, así como la existencia de un meningioma transicional-psamomatoso.
Ambas suprarrenales presentan hemorragia grave; el hígado muestra signos sugestivos de shock en fase inicial, y a nivel renal hay alteraciones compatibles con CID.
Además, se diagnostica esplenomegalia y cierta miocarditis neutrofílica.
El estudio toxicológico muestra tan solo resultado positivo para dipirona o metamizol.
Basándose en los hallazgos descritos se establecen como causas de la muerte: fallo multiorgánico producido por una septicemia fulminante por meningococo (N. meningitidis serogrupo C) y síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
Hombre de 27 años que durante una persecución policial recibe un disparo de arma de fuego en el cráneo.
Trasladado a un centro asistencial fallece a las 24 horas como consecuencia del agravio encefálico.
Entre los hallazgos autópsicos se constatan dos orificios en cuero cabelludo (frontal y parietal derechos) y un único orificio de entrada óseo en hueso parietal derecho sin orificio de salida óseo.
El orificio de entrada cutáneo, sin tatuaje ni ahumamiento, es catalogado como "lejano" o a "larga distancia".
Rebatido el cuero cabelludo, se observa orificio de entrada óseo en región parietal derecha, alargado, comprobándose biselado externo limitado a la zona más posterior del orificio, con trazo de fractura.
Se recupera un fragmento del proyectil en región occipital derecha, deformado, de plomo desnudo, calibre.38, con un sector de su superficie "en espejo".
El resto del proyectil produce un orificio de salida cutáneo en región parietal derecha, casi superpuesto al orificio de entrada óseo.
El examen histológico confirma la naturaleza de los orificios cutáneos.
Varón de 52 años con adenocarcinoma de la unión esófagogástrica tratado con quimioterapia.
Posteriormente se realizó gastrectomía total ampliada a esófago y radioquimioterapia postcirugía.
Durante este proceso mantuvo buen estado nutricional con modificaciones dietéticas y el uso de suplementos.
Trascurridos unos meses desde la finalización del tratamiento presentó pérdida ponderal grave y muy rápida con un índice de masa corporal (IMC) de 14,5 kg/m2.
Se descartó recidiva tumoral y se colocó SNY para NE (permitiéndose ingesta oral ad libitum), que se mantuvo en domicilio hasta que el paciente alcanzó un IMC de 19 kg/m2 e ingesta oral adecuada.
A los dos meses de retirar la sonda presentó una nueva caída ponderal, diagnosticándose de esofagitis/yeyunitis rádica crónica.
Tras realizar yeyunostomía se reinició NE con recuperación ponderal progresiva.
Actualmente el paciente tiene un IMC de 24 kg/m2 y está en fase de retirada de NED.
En la tabla I pueden verse las complicaciones surgidas con los catéteres de yeyunostomía, la forma en que se solventaron dichas complicaciones, así como el tiempo de permanencia de los mismos y el motivo de finalización del SNE.
Varón de 48 años de edad, diabético de larga evolución, mal controlado, que se presenta en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital con un cuadro de 5 días de evolución caracterizado por dolor, edema y aumento de temperatura en párpado superior e inferior izquierdos, según relata secundarios a trauma contuso que condicionó una dermoabrasión de poca trascendencia inicialmente.
A su ingreso, es valorado por Oftalmología y diagnosticado de un cuadro de celulitis preseptal.
A las 8 horas de su ingreso desarrolla una escara necrótica en el tejido involucrado.
Durante el primer día de internamiento se le practicó aseo quirúrgico y desbridamiento de la totalidad del tejido necrótico.
Se envía material a cultivo bacteriológico, identificando Streptococo Pyogenes.
De acuerdo a dicho resultado, el paciente fue valorado por Infectología y se inició tratamiento con Meropenem, Vancomicina, Clindamicina y Anfotericina.
Durante el segundo día de internamiento fue sometido a valoración por parte de la Clínica de Heridas del Servicio de Dermatología y se inició tratamiento con terapia de presión negativa, a 125 mmHg de forma contínua, con el objetivo de controlar el exudado, favorecer la granulación y disminuir el espacio muerto.
Esta terapia fue suspendida 3 días después (al quinto día de internamiento) por progresión del eritema hacia la porción palpebral contralateral.
El paciente continuó a cargo de Oftalmología y Dermatología, siendo tratado con curas a base de solución fisiológica e isodine y cubierto con parches de alginato, procedimiento mediante el cual se logró controlar el proceso infeccioso.
A los 15 días de internamiento, fue valorado por Cirugía Plástica y Reconstructiva, objetivando la pérdida cutánea de la totalidad del párpado superior, pérdida parcial de músculo orbicular y elevador (este último se encontraba desinsertado), buen tejido de granulación y pérdidas focales de conjuntiva.
Un mes después de la valoración inicial, el paciente fue intervenido quirúrgicamente realizándose desbridamiento del tejido de granulación hasta lograr el cierre palpebral parcial, identificando placa tarsal íntegra.
Realizamos colgajos locales para cerrar defectos en conjuntiva, cantotomía lateral, injerto de espesor total en canto medial y colgajo frontal músculocutaneo derecho que fijamos al remanente súpero-externo del músculo orbicular del párpado.
Cuatro semanas después, llevamos a cabo la sección del pedículo y el adelgazamiento del colgajo frontal, viendo que el paciente presentaba movimiento palpebral dependiente de la miorrafia del frontal con el remanente del orbicular del párpado.
El paciente persistió con un mayor volumen y eversión del párpado reconstruido, por lo que 2 meses después realizamos un nuevo adelgazamiento del colgajo y corregimos el lagoftalmos mediante cantopexia lateral, liberando el ligamento palpebral y reinsertándolo en el reborde orbitario.
Tras 2 años de evolución, presenta cobertura del globo ocular con cierre y apertura palpebral completos, sin repercusión visual.
No ha requerido nuevo tratamiento quirúrgico.
Varón de 69 años, bebedor y fumador severo, operado en 1985 de un carcinoma epidermoide de suelo de boca y lengua realizándose una hemimandibulectomía con disección radical del cuello izquierdo.
En 1996 se procedió a la reconstrucción con injerto libre de cresta iliaca y barra de titanio.
En 1999 fue sometido a una laringuectomía total suprahioidea por un nuevo carcinoma epidermoide de laringe con metástasis supraclavicular izquierda (T4N1M0).
El cierre del faringostoma se realizó usando un colgajo dermo-platismo-fascial de Herrmann.
Posteriormente recibió tratamiento radioterápico con cobalto-60 sobre el lecho quirúrgico y las cadenas cervicales supraclaviculares bilaterales.
En julio de 2006 presentó una recidiva de su carcinoma de cavidad oral, tratada quirúrgicamente con resección del muñón de base de lengua y reconstrucción con colgajo miocutáneo pectoral izquierdo.
En noviembre de 2006 ingresó por la aparición de disfagia, que le condicionaba una incapacidad total para la alimentación oral y provocó secundariamente una desnutrición severa.
Se intentó reiteradamente la colocación una sonda nasogástrica, sin éxito.
Se realizó una nasofibroscopia en la que se objetivó una estenosis faringoesofágica infranqueable de aspecto benigno.
Se solicitó entonces una endoscopia oral que demostró una zona estenótica de aspecto fibroso en la unión faringoesofágica, asociada a un importante crecimiento piloso en la faringe por inversión de la piel en la cirugía previa, pero sin datos de recidiva tumoral local.
La estenosis esofágica resultó infranqueable al endoscopio, por lo que se procedió a la colocación de una gastrostomía quirúrgica según técnica de Witzel.
Actualmente el paciente mantiene un adecuado estado nutricional y no existen datos de nueva recidiva tumoral.