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o mes y en tratamiento con antibioterapia endovenosa de última generación que se administra por una vía central, y vía oral con 2 comprimidos de distraneurine y bromazepam/12 h desde su ingreso (para prevenir un delirium por deprivación alcohólica); como analgesia: pregabalina 75-0-150, paracetamol 1 g/8 h endovenosa, metamizol 2 g/8 h endovenosa, tramadol 100 mg/8 h endovenosa, Enantyun® 25/8 h vía oral y morfina 5 mg/6 h endovenosa (un total de 20 mg endovenosos al día).
Al 8.
o mes de evolución del proceso interconsultan a la Unidad del Dolor por mal control del dolor.
Al valorar al paciente se encontraba con ánimo depresivo y con un dolor insoportable, con un 8 en la escala visual analógica (EVA 8), de tipo neuropático -quemazón y pinchazos intensos en extremidad inferior derecha (EID)- que le dificultaba el descanso nocturno e incluso le despertaba.
En este momento también presentaba picos febriles de hasta 39 oC registrados en la gráfica de enfermería, sin repercusión orgánica.
El manejo del tratamiento del dolor de este paciente resultó sencillo en un principio, pues presentaba sobre todo dolor de tipo neuropático.
Por nuestra parte planificamos suspender escalonadamente el distraneurine y el bromazepan.
Se pasó de la analgesia endovenosa a la vía oral, conseguiéndose una disminución de la sintomatología: añadiendo y aumentando antineuropáticos (1,2): pregabalina (hasta llegar a 150 mg-0-150 mg) asociada con amitriptilina (0-0-25 mg).
Suspendiendo la morfina endovenosa y cambiando a Oxycontin® a dosis equianalgésicas con la morfina (10-0-10 mg) y paracetamol 1 g/8 h, precisando puntualmente rescates con Oxynorm® 5 mg.
Al cuarto día del seguimiento el paciente debutó con un cuadro de estupor importante por la noche y al día siguiente, sin responder a estímulos ni obedecer órdenes.
Tras descartar consumo exógeno de opioide, se disminuye la dosis total de opioide a MST® 10-0-10 y Adolonta® 100 mg de rescate si dolor (precisando al inicio del tratamiento una antes de acostarse y ocasionalmente a lo largo del día, y no precisándola al cabo de 10 días).
Al quinto día el paciente se encuentra con un cuadro de agitación psicomotriz importante, incoherencia en el lenguaje y desconexión con el medio, compatible con el diagnóstico de síndrome de abstinencia.
Nos vemos obligados a realizar un diagnóstico difencial.
Descartado el origen metabólico del cuadro confusional (analítica normal), se piensa en un síndrome de sobredosis/abstinencia, para algunos originado por la dosis de opioide pautado y para nosotros por un posible abuso de sustancias (el perfil de tóxicos en orina no es concluyente a este respecto, pues presentaba positividad para las sustancias ya pautadas y negatividad para el cannabis), por lo que se realiza una interconsulta a psiquiatría para que valore al paciente y confirme si hay un patrón de abuso de sustancias (la familia niega consumo de tóxicos por parte del paciente, pero no siempre están con él) u otro origen.
La impresión diagnóstica del psiquiatra fue polimedicación, sobre todo los opioides, y sugieren una benzodiacepina de vida media corta para controlar la agitación psicomotriz (alprazolam 4 mg v.o./8 h, que se fue disminuyendo progresivamente según iba remitiendo el cuadro).
A este respecto, como ya se había disminuido el opioide, no se tomó ninguna otra medida.
En cuanto al control del dolor, en los siguientes 15 días, el tratamiento antineuropático fue muy efectivo, excepto por una persistencia de dolor en forma de "pinchazos", que requirió de un aumento gradual de la amitriptilina (1,2) hasta 75 mg por la noche.
Esta medida consiguió un EVA2, con una importante mejora en el descanso nocturno y en el estado de ánimo.
Además, el paciente deja de precisar rescates, como ya se ha comentado.
Por ello nos podríamos haber planteado la disminución de la medicación opioide, pero el paciente seguía presentando alteraciones del comportamiento y del nivel de consciencia que iban del estupor a la agitación psicomotriz, teniendo como primera repercusión la no administración del opioide pautado por parte del personal de enfermería, por miedo a que fuese una sobredosis de opioide y que esta conllevase una depresión respiratoria, y en segundo lugar requiriendo contención mecánica tras caerse y luxarse el espaciador colocado en fémur.
Se insiste en que se ha de administrar toda la medicación pautada y se mantiene la dosis total de opioide (MST® 10-0-10 y Adolonta® 100 mg de rescate), para no reincidir en posibles síndromes de abstinencia.
A pesar de que el paciente presentaba picos febriles, los infectólogos que seguían al paciente no consideraban que la fiebre ni otra posible complicación derivada de la osteomielitis, como una endocarditis o absceso cerebral, fuesen responsables del cuadro.
Como nos parecía poco probable que una sobredosificación/abstinencia de los opioides pautados fuese el origen del síndrome confusional que padecía este paciente a lo largo de más de 2 semanas, se decide descartar organicidad pidiendo un TAC craneal a las 3 semanas del seguimiento.
En el TAC craneal se visualizó un infarto cerebral parietal derecho subagudo.
Varón de 46 años que refiere estreñimiento y dolor en hemiabdomen superior de 7 días de evolución.
La tomografía computerizada (TC) abdominal mostró una masa de 11 x 12 x 7 cm dependiente del colon descendente por lo que se realizó una hemicolectomía izquierda.
La anatomía patológica mostró un tumor de células fusiformes con baja actividad mitótica que, tras el examen ultraestructural e inmunohistoquímico (IHQ), fue diagnóstico de GANT.
A los 5 meses presentó una recidiva doble situada en la transcavidad de los epiplones y adyacente a la pared del ciego la cual fue resecada completamente.
Se realizó tratamiento adyuvante con imatinib 400 mg al día vía oral.
Tras 24 meses de seguimiento no se han registrado recidivas ni metástasis.
Presentamos el caso de un varón de 43 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes médicos o quirúrgicos de interés, con herida abdominal por arma de fuego (pistola con proyectil 9 mm parabellum).
El paciente ingresa estable hemodinámicamente en el servicio de Urgencias, con intenso dolor abdominal.
En la exploración física se observa el orificio de entrada del proyectil en fosa iliaca izquierda con salida por glúteo izquierdo, con dolor abdominal y signos de irritación peritoneal principalmente en hipogastrio y fosa iliaca izquierda.
No se aprecia afectación de genitales externos ni uretrorragia.
Tras realizarse cateterismo uretro-vesical, se observa hematuria macroscópica intensa.
En la analítica de ingreso destaca únicamente la presencia de anemia (Hb: 9,2 g/dl), siendo el resto de parámetros bioquímicos, de hemograma y coagulación normales.
Dada la estabilidad hemodinámica del paciente, se decide completar el estudio mediante pruebas de imagen previas a cirugía.
Dado el teórico trayecto del proyectil (una vez conocidos los orificios de entrada y salida), con la sospecha de herida vesical por arma de fuego y dada la posible afectación de otros órganos, se decide realizar TC abdómino-pélvico y TC-cistografía (mediante replección vesical por gravedad con 300 cc de material de contraste diluido).
- TC abdómino-pélvico y TC-cistografía: rotura vesical póstero-lateral izquierda extraperitoneal, con extravasación de contraste tras el relleno.
Mínima dilatación del sistema colector izquierdo.
Herida de entrada en fosa iliaca izquierda con áreas de hemorragia en: mesosigma, cara lateral izquierda vesical, vesícula seminal izquierda y áreas perirrectal e isquiorrectal izquierdas.
.
Con estos hallazgos, se decide laparotomía exploradora.
Con el paciente en posición de decúbito supino se realiza laparotomía media supra-infraumbilical.
Inicialmente se procede a la reparación de una pequeña perforación en mesosigma sin afectación del asa sigmoidea y a la reparación de una mínima lesión a nivel de vena iliaca primitiva izquierda, comprobando posteriormente la indemnidad del resto del eje ilíaco arterial y venoso.
A continuación se realiza cistotomía media longitudinal anterior y se observa una doble perforación vesical, correspondiente a los orificios de entrada (de 4 cm en fondo vesical) y salida (de 1-2 cm, en región retromeática izquierda) del proyectil.
Tras explorar la indemnidad del uréter distal izquierdo con catéter ureteral 5F, se comprueba que éste está desinsertado por completo en su porción intramural y que el proyectil en su recorrido también secciona el conducto deferente izquierdo.
Se decide realizar sutura en dos planos de la doble perforación vesical, previo desbridamiento de los bordes desvitalizados y realizar reimplante ureteral con técnica transvesical y catéter doble J (26 cm/6 F) en pared posterior, previa liberación ureteral distal y sección de su extremo dañado.
Tras realizar cierre, también en doble plano, de la cistotomía longitudinal anterior, se deja sonda uretro-vesical y doble drenaje cerrado de tipo aspirativo: uno a nivel intraperitoneal y el otro extraperitoneal, separado de la línea de sutura vesical.
Se pauta antibioterapia intravenosa de amplio espectro: Ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas y Metronidazol 1,5 gramos cada 24 horas, transcurriendo el postoperatorio inicial de forma favorable.
Al 5º día el paciente presenta deterioro del estado general, hipotensión, fiebre y leucocitosis con marcada desviación izquierda (31% cayados).
Se sustituye la antibioterapia, de forma empírica, en espera del resultado de los hemocultivos por Imipenem 500 miligramos cada 6 horas intravenoso, mejorando de forma significativa el paciente tanto clínica como analíticamente.
En los hemocultivos crece un E. coli productor de b-lactamasas de espectro extendido, sensible a Imipenem.
Se realiza un nuevo TC abdómino-pélvico que únicamente evidencia cambios post-quirúrgicos, descartándose la existencia de colecciones líquidas po-tencialmente causantes del cuadro séptico.
El resto del postoperatorio transcurre sin incidencias, retirándose inicialmente ambos drenajes y, al 10º día, la sonda uretro-vesical.
Finalmente se decide el alta del paciente tras completar 10 días de antibioterapia intravenosa.
Se sustituye por Ciprofloxacino 250 miligramos cada 12 horas vía oral, según antibiograma previo, hasta la retirada del catéter JJ.
Al mes de la intervención el paciente acude de nuevo a nuestro servicio para realizar uretro-cistoscopia y retirada de catéter JJ.
Se observa que la doble herida vesical está completamente cicatrizada, con la sutura del plano mucoso reabsorbida casi por completo.
El catéter JJ que tutorizaba la ureteroneocistostomía se retira endoscópicamente sin problemas.
Actual-mente, tres meses después de la intervención, el paciente está asintomático desde el punto de vista urológico.
Paciente varón de 74 años, que ingresa para estudio por rectorragias, estreñimiento y pérdida de peso.
En la exploración inicial, se aprecia en región malar derecha una lesión cutánea de 2 meses de evolución y 6 cm de diámetro, sobreelevada, circunferencial, con cráter central, a través del cual drena contenido purulento y rodeada de otros nódulos cutáneos ; también se palpa adenopatía láterocervical derecha de consistencia pétrea.
La colonoscopia reveló una lesión úlcero-vegetante que estenosaba la luz; se biopsió con resultado de adenocarcinoma de colon sigmoide infiltrante.
La Tomografía Axial Computerizada (TAC) mostró una masa de 6,5 cm que ocluía el lóbulo inferior derecho contactando con la pared posterior de la aurícula izquierda, acompañada de 3 nódulos milimétricos en lóbulo superior derecho, junto a varias lesiones hipodensas hepáticas también sospechosas de metástasis.
Ante este cuadro clínico, se decide no realizar cirugía curativa abdominal, por lo que se procede a colocación de endoprótesis paliativa a nivel de colon sigmoide.
En cuanto a la lesión cutánea descrita y debido a su rápido crecimiento y evolución hacia la ulceración con exudado maloliente, optamos por su extirpación quirúrgica.
De forma programada y bajo anestesia general, realizamos extirpación de la tumoración incluyendo lóbulo parotídeo superficial y masa adenopática de unos 3 cm de diámetro, láterocervical derecha.
La cobertura del defecto creado se hizo mediante colgajo submentoniano en isla de 9 x 3 cm.
La zona donante del colgajo se cerró directamente.
La intervención transcurrió sin incidencias, con una duración total de 110 minutos.
El examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica resecada de la mejilla derecha, describió una metástasis de adenocarcinoma en 6 nódulos cutáneos, el mayor de ellos de 6 cm de diámetro, a 1 mm del borde profundo, respetándolo; restos de glándula salivar no infiltrados por tumor; ganglio linfático periglandular sin evidencia de metástasis.
El estudio de las adenopatías cervicales resultó positivo para metástasis de adenocarcinoma en 1 de 5 ganglios linfáticos, el cual queda anulado completamente por el tumor infiltrando la cápsula y el tejido circundante.
El postoperatorio inmediato fue satisfactorio sin ningún tipo de incidencia y buen resultado estético.
El paciente falleció en su domicilio a los 36 días del alta hospitalaria, debido a la diseminación a distancia de su enfermedad primaria.
Varón de 26 años de edad deportista profesional (jugador de fútbol) sin otros antecedentes personales de interés para el caso que nos ocupa.
Sufre una caída durante la práctica deportiva desde su propia altura, apoyando la muñeca izquierda y produciéndose una hiperextensión de ésta.
A consecuencia del trauma presenta dolor, deformidad e impotencia funcional, con exploración neurovascular distal normal.
Las radiografías anteroposterior y lateral de la muñeca muestran una fractura de la apófisis estiloides radial, una fractura del hueso semilunar y una luxación a través del trazo de fractura del semilunar.
El fragmento dorsal del semilunar se encuentra unido a los huesos del carpo y desplazados dorsalmente, mientras que el fragmento volar se encuentra en su posición anatómica.
Ante esta imagen diagnosticamos fractura-luxación transestiloidesradial-transemilunar.
Procedimos de urgencia a reducción cerrada de la luxación mediante tracción e inmovilización, comprobando la inestabilidad de la lesión.
También practicamos tomografía computarizada postreducción, observando que el trazo de fractura del hueso semilunar era coronal-oblicuo y conminuto.
A las 72 horas del traumatismo, y previa realización de un bloqueo supraclavicular, el paciente fue intervenido quirúrgicamente realizando un abordaje dorsal con apertura del retináculo dorsal a nivel de la tercera corredera y capsulotomía según técnica de Berger (8).
Después, procedimos a la reducción de la fractura del semilunar estabilizándolo con un minitornillo de 2 mm de diámetro, y a la reparación del ligamento escafolunar con un arpón en el semilunar.
El tiempo total de isquemia del miembro fue de 74 minutos.
Tras 6 semanas de inmovilización con yeso, el paciente fue remitido a rehabilitación hasta la estabilización del cuadro con una limitación funcional: flexión 35o, extensión 25o, prono-supinación completa, y sin inestabilidad radiocarpiana ni mediocarpiana, lo que le permitió la vuelta a su actividad deportiva previa a los 5 meses del traumatismo.
En la revisión al año, el proceso está estabilizado, sin empeoramiento.
Paciente varón de 53 años de edad que acude a la consulta de urología por masa testicular izquierda.
En la exploración física destaca la palpación de una lesión en polo superior de testículo izquierdo, de consistencia firme y no dolorosa.
Se realiza ecografía testicular donde se describe un área de 2 x 2 cms, de ecogenicidad heterogénea, con múltiples zonas quísticas, sugerente de posible neoplasia.
Los marcadores tumorales son negativos.
Ante la alta sospecha de tumor testicular, decidimos realización de orquiectomía radical izquierda.
En el estudio histológico de la pieza quirúrgica, macroscópicamente se describe una tumoración bien delimitada, de 1.8 cms.
de diámetro, color amarillento y consistencia pétrea.
Microscópicamente se encuentra constituido por escamas córneas y nidos de epitelio escamoso en el que se reconocen las células epiteliales "en sombra".
La mayor parte de este material se encuentra calcificado y osificado, observándose alrededor de la lesión, reacción fibrosa que determina la formación de una pseudocápsula que delimita el tumor.
En esta pseudocápsula fibrosa se identifican focalmente haces de músculo liso.
El parénquima testicular muestra un moderado edema intersticial.
El epidídimo y el cordón espermático no presentan alteraciones histológicas relevantes.