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Acudió al servicio de urgencias presentando dolor en hemitórax izquierdo de 24 horas de evolución, continuo, sordo y no pleurítico.
Conservaba el apetito, la tolerancia oral y el hábito intestinal diario.
No refirió traumatismos previos ni cirugías o estudios invasivos previos.
Mantenía un buen estado general, se encontraba apirético y hemodinámicamente estable.
Presentó una exploración neurológica, cardiológica y abdominal normales; no se encontraron adenopatías.
Se auscultó algún roncus pulmonar aislado bilateral.
El electrocardiograma, el hemograma, la fórmula leucocitaria, el estudio de coagulación, la glucemia, el ionograma, las troponinas seriadas y las pruebas de función renal y hepática resultaron normales.
La radiografía simple de tórax mostró un patrón retículo-nodular basal bilateral.
La radiografía de abdomen mostró neumoperitoneo bilateral, con un segmento de intestino delgado en mesogastrio rectificado en ausencia de obstrucción intestinal.
Se practicó tomografía axial computerizada (TAC) tóraco-abdominal de urgencia, que reveló un segmento de intestino delgado con una disección de su pared por gas intramural, presencia de gas en los vasos mesentéricos subsidiarios y la vena porta, y neumoperitoneo bilateral.
Niña de 11 años de edad, raza blanca, antecedentes de salud anterior.
Ingresa al notar sus padres un aumento de volumen abdominal desde hace aproximadamente 12 días, acompañado de pérdida de peso y falta de apetito.
Al examen físico las mucosas están pálidas, palpándose en el flanco abdominal derecho una tumoración de 8-10cm, de bordes definidos, consistencia firme y no dolorosa, que pasa la línea media abdominal, los exámenes de rutina demuestran una hemoglobina de 90mg/lt y una eritosedimentación (VSG) de 130mm/1 hora.
El Rx de tórax es normal, así como el Survey óseo, en el Rx de abdomen simple detectamos calcificaciones en la tumoración, en la UIV los riñones son de tamaño normal, buena eliminación renal bilateral, no dilatación de las vías excretoras sólo se aprecia ligero desplazamiento del riñón derecho hacia abajo y afuera por la tumoración y en la ecografía se observa una masa sólida, ecogénica, situada en flanco abdominal derecho por encima y hacia el polo inferior del riñón derecho, pero sin infiltrarlo, de 11cm de diámetro,.
Se decide tratamiento quirúrgico con el diagnóstico preoperatorio de Neuroblastoma, previa reposición hemática por transfusión.
En el acto operatorio se observan varias tumoraciones en el meso del colon transverso, la mayor de 7cm, las que fueron resecadas y extirpadas en su totalidad.
En el examen macroscópico de la pieza quirúrgica se observan unas tumoraciones de aspecto blanquecino, de aparente buena delimitación, al corte una consistencia firme y de aspecto arremolinado, con calcificaciones focales.
El estudio microscópico demostró que la tumoración intestinal estaba constituida por una proliferación de células de carácter fibroblástico, con características en algunas áreas semejantes a las células musculares lisas, focos de calcificación y de necrosis, siendo el diagnóstico histopatológico de una miofibromatosis.
Paciente mujer de 57 años, sin antecedentes médicos de interés, exfumadora desde hace 15 años, remitida de la Unidad de Detección Precoz de Cáncer de Mama por un nódulo de 3,5 cm en cuadrante infero-interno de mama izquierda, sin adenopatías axilares palpables.
Se diagnostica mediante estudio con biopsia, RNM y ecografía axilar de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda con afectación axilar.
Se instaura tratamiento neoadyuvante con pauta de quimioterapia estándar con FEC 75 (4 ciclos) seguida de docetaxel (4 ciclos).
Tras el tratamiento se evidencia una ausencia de respuesta radiológica y se procede posteriormente a la intervención quirúrgica, realizándose una mastectomía izquierda y linfadenectomía de niveles I y II de Berg.
El diagnóstico anatomopatológico definitivo es de carcinoma ductal infiltrante, grado III, de 2,6 cm, Her2-neu negativo.
Receptores de estrógeno 98%.
Progesterona 38%.
P53 29%.
Ki 67 35%.
Her-2 0%.
Queratina 56 positivo 1/3.
EGFR negativo.
E-Caderina positivo 3/3.
Andrógeno negativo.
BCL2 positivo 2/3.
Se trata de un patrón luminal B-Ki67 con metástasis en 1/ 19 ganglios linfáticos.
En el postoperatorio inmediato presenta leve hemorragia exteriorizada por el drenaje, llevándose a cabo tratamiento conservador.
En el séptimo día postoperatorio se objetiva débito de 400 ml por el drenaje axilar, con aspecto lechoso, sugestivo de linforrea quilosa.
Se confirma el líquido quiloso mediante estudio bioquímico (Triglicéridos: 800 mg/dl, colesterol total: 47 mg/dl).
Se indica dieta con restricción de grasas, aconsejándose la ingestión de alimentos con triglicéridos de cadena media y administrándose, simultáneamente, somatostatina subcutánea cada 8 horas durante 10 días.
Con estas medidas la cantidad y aspecto del drenaje axilar mejoraron y se normalizaron, permitiendo la retirada del mismo a los 20 días del postoperatorio.
En los controles posteriores no se ha objetivado ninguna otra complicación, pasando la paciente a completar tratamiento oncológico.
La paciente se encuentra asintomática y libre de enfermedad tras 37 meses de seguimiento.
Mujer de 12 años de edad, que refiere haber sufrido absceso facial izquierdo de origen dentario.
La clínica predominante en el momento de nuestra valoración fue de imposibilidad para la apertura bucal.
El hallazgo más significativo en la TAC y en la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) fue la ausencia de glándula parótida izquierda y la deformidad mandibular con fusión de sus pared posterior al maxilar superior y apófisis pterigoidea izquierda, con el consiguiente desplazamiento anterior de los cóndilos mandibulares por displasia severa de la articulación témporomandibular.
Dada la situación clínica descrita, se requirió traqueotomía para proceder a la liberación extrarticular de la anquilosis máxilo-mandibular, extracción de piezas dentarias afectadas y cobertura con colgajo estándar de mucosa.
En el postoperatorio inmediato se realizó fijación de la apertura bucal en 2 cm mediante cuña retromolar.
En el momento actual la paciente mantiene una apertura bucomandibular de 2,4 cm lo cual permite una alimentación sólida por boca.
La confirmación de esta entidad se realizó mediante estudio anatomopatológico que informó de cambios compatibles con osteomielitis crónica.
Paciente de 26 años que es remitido desde las consultas externas del servicio de digestivo para valorar unas lesiones que han aparecido recientemente en la piel prepucial.
Como antecedentes familiares refiere enfermedad de Crohn en un hermano gemelo; dentro de sus antecedentes personales destaca una enfermedad de Crohn diagnosticada seis años antes, que ha cursado con brotes de intensidad severa durante estos años y que han precisado tratamiento con corticoides e inmunosupresores.
En uno de estos brotes fue necesaria una intervención quirúrgica, en la que se realizó una colectomía total e ileostomía según técnica de Brooke.
El postoperatorio inmediato cursó de manera satisfactoria.
En los meses posteriores a la intervención desarrolló una rectitis granulomatosa severa, tratada con deflazacort y enemas rectales de mesalazina.
El paciente se encuentra también en estudio por el servicio de hematología por tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA) persistentemente alargados.
Nos lo envían desde la consulta externa de Digestivo por presentar una lesión en la piel prepucial de un año y medio de evolución, en forma de placa eritematosa y ulcerada.
Había sido tratada con corticoides tópicos con el diagnóstico de sospecha de pioderma gangrenoso, no evolucionando satisfactoriamente.
Además, el paciente refería prurito y cierta supuración, por lo que se toma muestra para cultivo, en el que aparece crecimiento de flora colonizante uretral sin significación patológica.
Se decide realizar una circuncisión, enviando la piel prepucial al servicio de anatomía patológica con el siguiente resultado: granuloma no caseificante, con ulceración, propias de la enfermedad de Crohn metastásica.
Tras la extirpación de la lesión no se ha observado recidiva de la misma en un año de seguimiento.
Presentamos el caso de un varón de 29 años de edad, que acude a nuestra consulta por un cuadro de un mes de evolución que consistía en fiebre diaria de 39º-40º, dolor intenso de características pleuríticas en el hemitórax izquierdo y tos con expectoración abundante de color negruzco.
No tenía antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés.
Era fumador de 20 cigarrillos/día desde hacía 10 años.
La exploración física fue rigurosamente normal, exceptuando la auscultación pulmonar en la que presentaba una disminución global del murmullo vesicular con zonas aisladas de egofonía.
Se realizaron diversos estudios analíticos que incluyeron: hemograma, bioquímica general, gasometría arterial basal, aclaramiento de creatinina, calciuria, proteinograma, dosificación de inmunoglobulinas y complemento, proteína C reactiva, factor reumatoide, determinación de la enzima convertidora de angiotensina y marcadores biológicos, siendo todos los resultados normales.
La espirometría realizada mostró un patrón restrictivo.
Se realizó un test de difusión pulmonar que puso de manifiesto una difusión disminuida (65%), compatible con una reducción de la superficie de intercambio.
En la radiografía simple de tórax se apreciaba un patrón intersticial bilateral.
Se realizó una TC torácica donde se vieron múltiples lesiones quísticas pulmonares, ninguna de ellas mayor de 2 centímetros, distribuidas en ambos pulmones especialmente en los lóbulos superiores y medios.
Se observó también una lesión lítica a nivel del cuarto arco costal izquierdo.
Se solicitó al Servicio de Cirugía Torácica la realización de una biopsia pulmonar abierta.
Se tomaron muestras de los lóbulos superior e inferior del pulmón izquierdo.
El estudio histopatológico mostró en el parénquima pulmonar, una infiltración por eosinófilos y por células mononucleares con núcleos arriñonados típicos de las células de Langerhans.
Las tinciones inmunohistoquímicas S-100 y CD1a fueron positivas.
Se realizó estudio de microscopía electrónica y se observaron las características células de Langerhans con núcleo polilobulado y con profundas indentaduras.
Se vieron también estructuras formadas por dos dobles membranas apuestas, separadas por una estructura densa que cumple las características de un gránulo de Birbeck en su porción tubular.
Con el diagnóstico de HPCL se recomendó al paciente abandono del hábito tabáquico y se le citó para realizar TC torácico de control a los 6 meses.
En este estudio se observó la desaparición casi completa de las lesiones quísticas persistiendo la imagen lítica costal.
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Clínicamente el paciente presentó una mejoría importante estando asintomático a no ser por la persistencia de un leve dolor costal en el hemitórax izquierdo que se correspondía con la lesión ósea observada en la TC.
Lactante mujer de 12 meses de edad que acudía a consulta por llanto persistente, tos escasa y dificultad respiratoria de unas 10 horas de evolución.
Asociaba dos vómitos, rechazo parcial de la alimentación y rinorrea.
Entre sus antecedentes personales destacaban tres episodios previos de broncoespasmo.
Como antecedente familiar a destacar, la madre padecía asma.
En la exploración clínica se apreciaba: peso de 8,1 kg (P3), talla de 72 cm (P25), temperatura de 37,4º C, presión arterial de 101/85 mm Hg, frecuencia cardíaca de 148 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 68 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno de 90%.
Tenía un buen aspecto general, estaba irritable y no se calmaba en brazos de la madre.
Presentaba una respiración entrecortada, con tiraje subcostal e intercostal.
En la auscultación respiratoria se objetivaba una buena entrada de aire con sibilancias espiratorias bilaterales y espiración alargada.
La auscultación cardíaca era normal.
La orofaringe estaba hiperémica, con abundante moco en cavum.
En la otoscopia se observaba una hiperemia timpánica bilateral con reflejo luminoso conservado.
El resto de la exploración era normal.
Se le realizaron radiografías de tórax anteroposterior y lateral en las que se objetivó atrapamiento aéreo con presencia de aire anterocardíaco, signo del diafragma continuo y un mínimo enfisema subcutáneo en cuello.
Se llegó con ello al diagnóstico de neumomediastino asociado a broncoespasmo y se ingresó en el hospital.
Se le administró tratamiento con oxígeno mediante gafas nasales según necesidades, salbutamol inhalado y prednisolona por vía oral.
La evolución clínica fue buena, al tercer día no había signos ni síntomas de dificultad respiratoria, y en la radiografía de tórax de control se apreciaba una disminución del tamaño del aire en mediastino, por lo que fue dada de alta.
La prueba de cloruros en sudor fue normal.
Varón de 65 años que consultaba por un síndrome obstructivo infravesical junto con una tumoración blanda en el hemiescroto derecho, que disminuía de tamaño durante la micción.
A la exploración física destacaba la presencia de una bolsa escrotal derecha aumentada de tamaño y de una hernia inguinal reductible.
Al tacto rectal destacaba una próstata de tamaño medio, bilobulada y de características adenomatosas.
Dentro de las exploraciones complementarias se realizó un PSA total que fue normal, una ecografía vesico-prostática que puso de manifiesto una próstata de 57 gramos y una ecografía testicular con una imagen sugestiva de herniación vesical.