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La evolución de la paciente es favorable, permaneciendo asintomática en los sucesivos controles.
A los 13 meses de la cirugía se detecta en una RM de control una lesión cortico-subcortical frontal derecha sugestiva de glioma de alto grado, sin aparente conexión con el tumor contralateral intervenido y sin signos de recidiva de dicha lesión intervenida.
Es reoperada a los 14 meses de la primera cirugía mediante craneotomía frontal derecha con resección completa del tumor.
El informe histológico confirma que es un glioblastoma.
En la TC de control postoperatoria se verifica la resección completa de la lesión derecha.
Valorada por Oncología se descarta radioterapia coadyuvante y se decide tratamiento con quimioterapia.
La paciente persiste asintomática.
A los tres meses de la segunda cirugía y en una TAC de control se apreció un nódulo de pequeño tamaño temporal basal derecho que capta contraste y es sugestivo de un nuevo foco de glioblastoma.
La paciente rechaza tratamientos invasivos y se somete a tratamiento conservador paliativo.
En posteriores estudios de imagen se objetivan nuevas lesiones tumorales.
La paciente fallece 26 meses después de la primera cirugía.
Varón de 37 años de 176 cm de estatura y 118kg de peso, entre sus antecedentes quirúrgicos destacaba el estar intervenido hace 2 años de artrodesis L4-L5, debido a persistencia de lumbociatalgia hace un año se reintervino con retirada de material de osteosíntesis y relleno con injerto de cresta ilíaca, persistiendo con la sintomatología.
Pese a mantener tratamiento con tramadol y pregabalina presentaba una intensidad del dolor medido en la escala EAV de 8.
Presentaba lumbociatalgia izquierda de predominio nocturno con alteraciones del sueño, junto a disestesias en la zona de la cicatriz, e hipoestesia en la región del nervio fémorocutáneo.
Aportaba una resonancia magnética en la que se aprecian además de cambios postquirúrgicos en la región lumbar posterior, deshidratación discal en L5-S1 y cambios degenerativos artrósicos de las pequeñas articulaciones interapofisarias a nivel de los últimos niveles lumbares, un estudio electroneurofisiológico en el que se observa una alteración en los potenciales evocados somestésicos realizados en el nervio fémorocutáneo lateral izquierdo, compatible con una neuropatía axonal de dicho nervio.
Se propone un ciclo inicial de 10 sesiones acupunturales combinadas con moxibustión indirecta con Artemisa, con una cadencia de 2 a la semana, con valoración al final del tratamiento.
En cada sesión en primer lugar se trató la cicatriz disestésica con 6 agujas de acupuntura tipo chino de cabeza redonda (0,2mm×25mm) a ambos lados de la cicatriz, realizando la inserción de modo oblicuo rodeando la cicatriz sin tocarla, manteniéndolas un tiempo de 20min.
A continuación procedimos al tratamiento de la neuralgia postquirúrgica ubicando agujas de acupuntura tipo chino de cabeza redonda 0,20mm×25mm durante otros 20min combinándolo con moxibustión con puro de Artemisa con técnica de picoteo en los siguientes puntos: 4VG.
(Ming Menn) Se localiza en la línea media posterior, en la depresión de la apófisis espinosa de L2.
Puntura oblicua hacia arriba a media distancia de profundidad.
23V. (Zen Iu) Se localiza a la altura de la depresión inferior de la apófisis espinosa de L2, a 1,5 distancias de la línea media dorsal.
Puntura perpendicular a media distancia de profundidad.
52V. (Tché Zé) Se localiza a 1,5 distancias del anterior.
Puntura oblicua hacia el centro a media distancia de profundidad.
36V.(Tch′eng Fou) En el centro del pliegue glúteo.
Puntura perpendicular a una distancia de profundidad.
40V. (Oé Tchong) En el centro del hueco poplíteo.
Puntura perpendicular a una distancia de profundidad.
60V. (Kuen Loun) Entre la protuberancia máxima del maleolo externo y el tendón de Aquiles.
Puntura perpendicular a media distancia de profundidad.
11V. (Ta Tchou) A la altura de la depresión inferior de la apófisis espinosa de D1, 1,5 distancias de la línea dorsal.
Puntura oblicua hacia la línea media a media distancia de profundidad.
34VB.
(Yang Ling Tsiuan).
En la depresión anterior y distal de la cabeza del peroné.
Puntura perpendicular a una distancia de profundidad.
39VB.
(Siveng Tchong).
Tres distancias por encima de la elevación máxima del maleolo peroneo, en el borde anterior del peroné.
Puntura perpendicular a una distancia de profundidad.
Al final del tratamiento el paciente estaba asintomático con EAV de 0, en una revisión posterior a los 6 meses permanecía persistía con EAV de 0.
Paciente varón de 78 años de edad, diabético en tratamiento con antidiabéticos orales, con historia de litiasis renal y cólicos nefríticos de repetición, y con neoplasia maligna de cuello tratada mediante RT dos meses antes, que acude a urgencias por un síndrome miccional irritativo con polaquiuria, tenesmo vesical y disuria de dos meses de evolución.
Dos días antes estuvo en un servicio de urgencias donde fue diagnosticado de ITU instaurándose tratamiento antibiótico con Amoxicilina-clavulánico sin mejoría.
A la exploración física presentaba una temperatura axilar de 38,2º C. siendo el resto de la exploración completamente normal, incluido el tacto rectal que evidenció una próstata de tamaño III/IV, no indurada y ligeramente dolorosa a la palpación.
En el análisis de sangre que se realizó llamaba la atención una leucocitosis importante de 41800 con neutrofilia (93%), una glucemia de 337 mg/dl, una cifra de plaquetas de 394000, un fibrinógeno de 771 y un descenso del Índice de Quick (68%).
En el sedimento de orina se evidenció piuria y microhematuria y en las radiografías simples de tórax y abdomen practicadas no apareció patología.
Se realizó también en Puertas de Urgencia una ecografía de abdomen que no evidenció patología.
Con la sospecha de ITU ingresó en el Servicio de Urología instaurándose tratamiento antibiótico intravenoso tras obtención de urinocultivo.
La pauta elegida en este caso fue la asociación de ceftriaxona 1 g más tobramicina 100 mg cada 12 horas.
Al tercer día del ingreso y ante la mejoría clínica y analítica del paciente se decidió pasar la antibioterapia intravenosa a oral, continuando con cefuroxima-axetilo.
Al séptimo día, y coinciendo con la llegada de los hemocultivos y urinocultivo cursados al ingreso y que fueron informados como negativos, el paciente presentó un pico febril de 39º C. y una nueva elevación de la cifra de leucocitos.
Decidimos reinstaurar la antibioterapia intravenosa y realizar una ecografía vésico-prostática en la que llama la atención la gran próstata (400 cc.) que presentaba el paciente.
Ante la sospecha de que pudiera tratarse de una prostatitis aguda en el contexto de una HBP.
se decidió continuar con la antibioterapia intravenosa y programar una Adenomectomía tipo Millin cuando remitiera la clínica infecciosa.
A pesar de la antibioterapia la evolución continuó siendo desfavorable, persistiendo los picos febriles, por lo que se cambió la pauta de tratamiento introduciendo levofloxacino i.v. en lugar de ceftriaxona y se solicitó un cultivo fraccionado de orina.
Pese al cambio del tratamiento antibiótico el paciente continuó presentando fiebre y empeoramiento del estado general por lo que se decidió realizar una ecografía transrectal para descartar la presencia de alguna complicación, en la que apareció un área mal delimitada en la periferia medial y craneal del lóbulo derecho, de ecogenicidad heterogénea, aunque de predominio hipoecogénico, y con ausencia de flujo en el método doppler sugestiva de absceso prostático.
Ante los hallazgos ecográficos se decidió realizar una punción transrectal ecodirigida del absceso, obteniendo unos 20 ml.
de material purulento que se mandó a microbiología.
El cultivo del exudado prostático y del pus fueron positivos a E. coli.
Pese a la realización de la punción el paciente continuó con clínica séptica y sin referir mejoría por lo se decidió realizar una TC para confirmar el diagnóstico y descartar complicaciones del absceso.
En la TC apareció un aumento del tamaño de la glándula prostática con una colección líquida multitabicada, localizada caudalmente a la propia glándula.
Ante los hallazgos de la TC, y habiendo fracasado la punción transrectal, se decidió realizar una prostatectomía transvesical.
En la intervención pudimos apreciar tras la apertura de la cápsula la total desestructuración de la glándula, con presencia de multiloculaciones y material purulento en su interior así como extensas zonas de necrosis tisular que comprometían toda la uretra prostática a nivel apical.
La anatomía patológica mostró dos pequeños focos de adenocarcinoma microacinar, muy alejados de los límites de resección, con un Gleason 2 + 3 y prostatitis crónica y aguda abscesificada con amplias áreas de necrosis junto con hiperplasia nodular.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria, con una rápida mejoría clínica y analítica, procediéndose al alta hospitalaria a los 21 días de la intervención.
A los 15 días del alta el paciente fue visto en nuestra consulta externa presentando una incontinencia urinaria de esfuerzo.
Tras seis meses de la intervención, el paciente continúa con incontinencia leve-moderada y precisa de absorbentes para su higiene diaria.
Hombre de 52 años, de raza blanca, que consulta en la Facultad de Odontología de la UDELAR de Montevideo por dolor producido por una lesión exofítica en mucosa yugal derecha.
Como antecedente médico personal surge la presencia de ocasionales sangrados intestinales.
Entre los antecedentes familiares se destaca: padre fallecido por tumor intestinal, hermano operado de pólipos intestinales y hermana histerectomizada recientemente con ooforectomía bilateral; la familia desconoce el motivo de esta intervención.
El paciente tiene tres hijos varones sanos.
Al examen clínico se observa circunferencia craneana grande, hipertelorismo, puente nasal ancho, frente prominente y fascies adenoidea.
Alrededor de los orificios faciales se observan múltiples lesiones papulares asintomáticas del color de la piel.
El examen clínico cuidadoso del resto de la piel revela la presencia de queratosis palmoplantales, que simulan verrugas virales planas y lesiones papulares no queratósicas en axilas, ingles y tórax.
El examen bucal muestra: maxilar inferior desdentado parcial, maxilar superior desdentado total (portador de prótesis completa superior), paladar profundo y lengua fisurada.
La mucosa está tapizada por lesiones papulares asintomáticas, redondeadas de bordes definidos, sin cambios de color, superficie lisa, sesiles o pediculadas y de tamaño variable (no más de 1 cm.
).
Se localizan en mejillas, rebordes, encía adherida, labios y lengua.
La lesión motivo de consulta está en la mejilla en la línea oclusal; es la de mayor tamaño y sufre traumatismo por la prótesis.
Su biopsia exéresis muestra una lesión inespecífica de tipo papilomatosa.
Con la presunción de una enfermedad de Cowden el paciente es derivado a un equipo multidisciplinario integrado por genetista, dermatólogo, gastroenterólogo e internista.
Se realiza tomografía computarizada de cráneo (TC) que no muestra alteraciones y endoscopía intestinal que evidencia pólipos en manto.
El informe anatomopatológico indica pólipos hiperplásicos, uno de tipo aserrado que asocia cambios displásicos.
Los exámenes paraclínicos y las características fenotípicas del paciente, determinaron que el equipo de genetistas confirmara el diagnóstico de enfermedad de Cowden.
Hasta la fecha no se han realizado estudios del material genético.
Posteriormente se citan los hijos para ser examinados.
El hijo mediano (21 años) tiene alguna de las características clínicas de la enfermedad (ver tabla 1).
El hijo de 27 años expresa débilmente el fenotipo del síndrome, mientras que el hijo menor de 13 años hasta el momento no manifiesta alteraciones.
Paciente varón de 44 años, entre cuyos antecedentes personales destaca traumatismo testicular en la infancia que no precisó cirugía.
Acude por aumento del tamaño del hemiescroto derecho asociado a leves molestias testiculares desde hace 7 meses y la autopalpación de una masa paratesticular derecha.
A la exploración física se aprecia un pene sin hallazgos de interés, un teste izquierdo de tamaño, movilidad y consistencia normal, y un hemiescroto derecho aumentado de tamaño con un teste normal y una estructura adyacente en el polo superior separada del teórico teste derecho, no indurada ni dolorosa al tacto.
De cara a una primera aproximación al diagnóstico se solicitan marcadores tumorales germinales, con resultado normal, y una ecografía testicular que describe una estructura adyacente a teste derecho en su polo superior diferenciada del mismo, de menor tamaño y ecográficamente similar al teste, asociada a hidrocele derecho, con lo que la sospecha inicial es de poliorquidismo con hidrocele asociado.
Se realiza además una TAC donde se objetivan dos estructuras en hemiescroto derecho de similar aspecto, una de ellas de menor tamaño respecto de la otra, sin otros hallazgos exploratorios de interés.
Se realiza escrototomía exploratoria donde se objetiva un hidrocele derecho y dos estructuras relacionadas entre sí, compatibles con teste, compartiendo epidídimo y deferente.
Se toma biopsia de la estructura de menor tamaño y se realiza eversión de la vaginal para solución del hidrocele.
La anatomía patológica dió como resultado tejido testicular conservado sin signos de atrofia.
Mujer de 46 años de edad quien ingresó al hospital en marzo del 2005 por presentar una masa dolorosa en el tercio externo del párpado superior izquierdo de 6 meses de evolución, acompañada de disminución de la agudeza visual (AV) ipsilateral.
La paciente refirió el desarrollo de una masa similar 15 años previos a su ingreso, la cual fue manejada exitosamente con tratamiento médico no especificado.
El resto de los antecedentes sin importancia para el padecimiento actual.
A la exploración oftalmológica se encontró una AV de 0,7 en el ojo derecho (OD) y 0,2 en el ojo izquierdo (OI).