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Se decidió, en este momento la suspensión del antiandrógeno.
La respuesta bioquímica fue buena, consiguiéndose la normalización en Agosto 06.
Desgraciadamente, en noviembre 06 acude de urgencia aquejando intensos dolores óseos generalizados e incapacitantes a pesar de la subida de dosis de los analgésicos (EAV=8-9) por lo que recibe tratamiento con Estroncio (St) en el Servicio de Medicina Nuclear.
Además, el cuadro clínico se acompaña de cifras de PSA de 850 ng/ml.
En diciembre 06 decidimos, con su consentimiento informado, iniciar QT paliativa con Docetaxel y prednisona.
También instauramos terapia con inhibidores de la reabsorción ósea (ácido zoledrónico).
La respuesta clínica fue satisfactoria con control analgésico (EAV=2-3) y reducción de PSA a 150 ng/ml.
El 15-02-07 acude de urgencia refiriendo que desde hacía unos 15 días venía notando la protrusión del globo ocular izquierdo y dificultad para la separación completa de los párpados.
Exploración neurológica Proptosis, ptosis palpebral, midriasis poco reactiva secundarias a la afectación del III par.
No soplos orbitarios.
RNM orbitaria Sustitución metastásica de todo el segmento central de la base craneal, la médula ósea de las vértebras incluidas en el estudio y parte del diploe craneal.
Afectación del techo y la pared lateral de la órbita izquierda que se muestran expandidos y ocasionan una proptosis del globo ocular.
El ala mayor esfenoidal izquierda está sustituida y engrosada y existe una clara extensión a la pared del seno cavernoso izquierdo y la hendidura.
Se observan cambios similares en los huesos que conforman la órbita contralateral, pero menos avanzados.
La lesión del techo de la órbita izquierda se acompaña de una lesión de las partes blandas que provoca un desplazamiento inferior de la musculatura orbitaria.
En las secuencias con contraste se identifica una hipercaptación heterogénea de todas las lesiones descritas.
Recibió irradiación de las áreas afectada con carácter paliativo y presentó un franco y rápido deterioro, falleciendo el 21-03-07.
Varón de 38 años de edad, sin antecedentes urológicos de interés, que consultó por presentar una tumoración escrotal izquierda de siete meses de evolución, de crecimiento lento, progresivo e indolora.
A la exploración física se apreció una masa blanda de unos 3 cm, no dolorosa a la palpación ni adherida a estructuras adyacentes, con transiluminación negativa y testículos normales.
Con marcadores testiculares negativos, se realizó una ecografía que fue informada como lesión paratesticular homogénea y de bordes regulares de unos 2 cm sospechosa de lipoma.
Dadas las dudas diagnósticas se realizó una exploración quirúrgica en la que se apreció un lipoma de unos 2 x 1,5 cm en el cordón espermático, de coloración amarillenta, consistencia blanda y fácilmente resecable.
Ante la sospecha de lipoma paratesticular, se practicó una excisión inguinal izquierda de la masa, separándola del cordón espermático.
Posteriormente, el estudio anatomopatológico evidenció la presencia de un LPS bien diferenciado del subtipo lipoma like.
Se decidió no completar la cirugía con orquiectomía debido al pequeño tamaño del tumor y a su estadiaje de más bajo grado asociado a un buen pronóstico.
Tras 26 meses del tratamiento quirúrgico el paciente se encuentra asintomático y sin evidencia de recidiva tumoral.
Hombre de 65 años de edad quien consultó por polaquiuria, disuria y hesitancia.
Adicionalmente el paciente informó la pérdida de 10 Kg.
de peso en los últimos 6 meses, no refirió otros síntomas.
Con antecedente de padre con carcinoma de próstata, no se documento la presencia de historia de inmunodeficiencias y la prueba de ELISA para VIH fue negativa en dos oportunidades.
En el examen físico se documentó la presencia de una próstata aumentada de volumen, irregular y dura, sin otras alteraciones.
Por lo cual se realizo, Antígeno Prostático Específico (APE) (7,17 ng/ml), creatinina (0,83 mg/dl), y uroanálisis en el cual se evidenciaron mas de 10 eritrocitos por campo de alto poder.
La ecografía Doppler prostática mostró leve aumento de tamaño, con un volumen de 39 cm3 y un peso estimado de 34 gramos, observándose adecuado contraste entre la zona periférica y transicional, con ecogenicidad homogénea y bordes capsulares normales, sin zonas de vascularización anormales.
Teniendo en cuenta los anteriores hallazgos se realizó biopsia por punción por sextantes, en la cual se evidenciaron múltiples granulomas constituidos por histiocitos epitelioides, rodeados por un collar de linfocitos y acompañados por células gigantes multinucleadas tipo Langhans, en algunos de estos granulomas se reconoció la presencia de necrosis de caseificación.
La tinción de Ziel-Nielsen fue positiva para micobacterias.
No se observaron alteraciones en el estudio radiográfico, ni tomográfico de tórax y no se encontró evidencia microbiológica de micobacterias en el estudio seriado del esputo, ni en el estudio del lavado broncoalveolar.
Con los anteriores hallazgos se realizó el diagnostico de tuberculosis prostática primaria, iniciando tratamiento antituberculoso con Rifampicina, Isoniazida y Estreptomicina durante 6 semanas, posterior al cual presentó mejoría de la sintomatología con solo un episodio de obstrucción miccional al inicio del tratamiento.
Actualmente el paciente se encuentra asintomático sin evidencia de enfermedad tuberculosa activa.
Estrategia de búsqueda de la literatura Se realizó una búsqueda estructurada de la literatura, utilizando la base de datos MedLine, a través de su portal Web PubMed, desde enero de 1915 hasta Abril de 2008, utilizando inicialmente los términos "Prostate tuberculosis" obteniendo 153 artículos originales.
Posteriormente se adiciono el termino "Primary" a los anteriores términos, lo cual arrojo 15 artículos adicionales, para un total de 168 artículos, de los cuales se seleccionaron aquellas publicaciones consideradas relevantes por parte de los autores para la discusión del tema.
Además se tomó literatura proveniente de libros y otras publicaciones.
Presentamos el caso de una paciente de 69 años con antecedentes de hipertensión arterial e hipercolesterolemia, afecta de insuficiencia renal crónica terminal de etiología no filiada, con anemia nefrogénica tratada con factores estimulantes de la eritropoyesis e hiperparatiroidismo secundario.
La diuresis residual se situaba en torno a 200 ml.
al día.
En el año 2004 inicia tratamiento sustitutivo de la función renal mediante hemodiálisis, entrando posteriormente en lista de espera de trasplante renal.
Recibe en enero de 2008 un trasplante renal de donante cadáver en fosa ilíaca derecha.
El postoperatorio es correcto salvo dos complicaciones médicas: desarrollo de diabetes mellitus que precisa administración de insulina y toxicidad por anticalcineurínicos, la cual supone que inicialmente el injerto no sea funcionante.
Es dada de alta en la quinta semana tras la intervención con creatinina de 0,9 mg/dl y diuresis del orden de 2000 ml.
al día, recibiendo triple terapia inmunosupresora con prednisona, tacrolimus y micofenolato mofetil.
Reingresa dos semanas después por un cuadro consistente en importante edema en miembro inferior derecho y deterioro de la función renal, con disminución de la diuresis y elevación de la concentración de creatinina en plasma hasta 2 mg/dl.
Mantenía un buen estado general, estando ausentes la fiebre y las manifestaciones hemodinámicas.
La ECO demuestra una gran colección peri-injerto, estudiada posteriormente con TAC, que se extiende desde un nivel algo más craneal que la bifurcación aórtica hasta el recto, produciendo compresión de los vasos ilíacos y deplazamiento de la vejiga.
La punción percutánea y colocación de pig-tail para drenar la colección se sigue de una gran mejoría de los síntomas y el análisis bioquímico del líquido obtenido (creatinina 1,67 mg/dl, Na 146 mEq/l, K 4,3 mEq/l) confirma la sospecha clínica de linfocele.
Se indica tratamiento quirúrgico, llevando a cabo, una vez descartada la infección, marsupialización del linfocele a cavidad peritoneal por vía laparoscópica.
La paciente recibe el alta quirúrgica el tercer día postoperatorio, con función renal normal y asintomática.
En la TAC de control a los 14 días se comprueba la resolución del linfocele
Presentamos el caso de un varón de 85 años, con antecedentes de adenocarcinoma de próstata tratado con análogos de la LHRH, manteniendo un adecuado control bioquímico de la enfermedad, y que consulta por un cuadro de 2 meses de evolución consistente en aumento de tamaño de hemiescroto izquierdo, estando ausentes el dolor, la fiebre u otra clínica.
A la exploración física, se objetiva un hemiescroto izquierdo mayor de lo normal, a tensión, con una masa que impide identificar el testículo izquierdo.
Se solicitaron análisis de sangre, comprobándose beta-HCG y alfafetoproteína dentro de los rangos de referencia, y ecografía escrotal, informada como: "gran masa quística a nivel de escroto izquierdo, de 10x8,3 cm.
, que comprime y desplaza el testículo, compatible con un gran quiste dependiente del epidídimo, aunque no se puede descartar otras posibilidades, como cistoadenoma".
Con los datos clínicos, y valorando los diagnósticos diferenciales y la situación del paciente, se le oferta orquiectomía bilateral, la derecha subalbugínea y la izquierda inguinal, que acepta.
La pieza quirúrgica tenía un peso de 550 g.
, medía 11x11x9 cm.
y presentaba una coloración parduzco-hemorrágica; al corte se evidenció una cavidad quística que comprimía el parénquima testicular.
El estudio patológico microscópico, incluyó secciones de pared de quiste y del resto del teste y reveló una lesión quística tapizada de epitelio plano, con zonas de ulceración, hemorragia y tejido necrótico; el parénquima testicular tenía intensos signos de atrofia, fibrosis y congestión vascular, con una ausencia casi total de células germinales en los túbulos seminíferos.
El diagnóstico anátomo-patológico fue: quiste testicular benigno compatible con dilatación quística de la rete testis.
Una mujer de 56 años fue evaluada inicialmente por desordenes intestinales.
El examen físico y la rutina de laboratorio inicial fueron normales.
Una ecografía abdominal evidencio una masa sólida de 12 cm por detrás del riñón izquierdo que presentaba vascularizacion anómala.
La tomografía computada mostraba una masa bien circunscripta por detrás del riñón izquierdo que realzaba tras la administración del contraste endovenoso y presentaba un claro plano graso entre el riñón izquierdo y la masa.
Se realizó una punción con aguja fina para obtener histología.
El reporte anatomopatológico fue de un tumor mesenquimático benigno o de bajo potencial maligno.
Se decidió la exploración por vía laparoscópica.
Técnica quirúrgica: Bajo anestesia general el paciente fue posicionado en decúbito lateral derecho luego de la colocación de sonda orogastrica y vesical.
Se administro una único dosis de cefalotina 2gr por via endovenosa.
El pneumoperitoneo se realizo con aguja de Veress a 1 2 mmHg.
Dos trocares de 1 2 mm y 5 mm respectivamente fueron colocados formando un rombo como se observa en la Figura 3.
El colon y el bazo fueron ampliamente movilizados hacia la línea media.
Luego de abrir la fascia de Gerota la masa fue claramente visualizada sobre el borde externo del riñón.
Preservando los límites tumorales se libero la misma de su contacto con la cápsula renal.
Se observo un área de 2cm firmemente adherida a la cápsula renal requiriendo de resección de la misma y posterior fulguración del lecho cruento con láser de argón.
La pieza quirúrgica fue extraída en una bolsa plástica mediante la prolongación oblicua de la incisión del trocar del flanco izquierdo.
Un drenaje tipo Blake fue dejado por el orificio del trocar de 5 mm.
El tiempo operatorio fue de 135 minutos con un sangrado estimado en 200 ml.
La paciente evoluciono favorablemente y fue dada de alta al tercer día postoperatorio.
El análisis patológico final evidencio un leiomiosarcoma de muy bajo grado de malignidad.
Tras un seguimiento de 6 meses la paciente se ha recuperado completamente sin evidencia de su enfermedad de base.
Se presenta el caso de un varón de 65 años que consulta en agosto de 2005 al servicio de urgencias, por presentar dolor tipo urente en hipocondrio y región inguinal derecha de 72 horas de evolución, fiebre, malestar general y síntomas urinarios irritativos.
Tiene antecedente de Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus 2 en tratamiento, su madre presentó cáncer de mama, su padre enfermedad coronaria y su hermana un tumor cerebral.
Al ingreso al servicio de urgencias se encuentra con presión arterial (TA): 130/80, frecuencia cardíaca (FC): 80 pulsaciones por minuto, frecuencia respiratoria (FR): 18 respiraciones por minuto, temperatura (T): 38.7 grados centígrados (oC), sin signos de dificultad respiratoria.
En el cuello se aprecia masa tiroidea, de 4 x 6 cm.
indurada, poco móvil, no dolorosa a la palpación, sin cambios inflamatorios.
A la exploración física se objetiva gran masa a nivel de flanco y fosa iliaca derechas que se continua a la región inguinoescrotal, desplazando el hemiescroto izquierdo y el pene, sin evidencia de adenopatías inguinales ni cambios inflamatorios locales, la masa tiene consistencia firme y dura, no móvil, con transiluminacion negativa; el testículo derecho no fue palpable por efecto de masa, el testículo izquierdo está presente, el tacto rectal anodino.
El paciente presenta dolor a la percusión lumbar derecha y se confirmó infección del tracto urinario por urocultivo, se inició manejo antibiótico endovenoso.
Se realizaron niveles de lactato deshidrogenada (LDH) cuyo resultado fue 300 U/L. Durante su hospitalización presentó hiperglicemia (259 mg/dl), creatinina normal (0.8 mg/dl), Leucocitos 17850 Neutrofilos 86% Hemoglobina 16 Plaquetas 275 000.
Posterior al manejo antibiótico disminuyeron los signos de respuesta inflamatoria sistémica.
Se realizó una tomografía abdominal (TC) contrastada (Septiembre 2005) que reportó la presencia de gran masa en fosa iliaca derecha que desplaza la vejiga hacia el lado contralateral y se continúa hasta hemiescroto derecho, de aspecto sólido, de bordes bien definidos, involucrando el testículo ipsilateral en forma difusa.
Sin evidencia de adenopatías locoregionales.
Se realizó exéresis de la tumoración junto a orquidectomía radical de este mismo lado de masa semiovoide, lobulada, amarillenta, de superficie lisa, que midió 34 x 22 x 17 cm, y pesó 5786 gramos.
Se logró su extracción completa sin complicaciones, el paciente presentó buena evolución clínica postquirúrgico por lo cual se decide dar salida al 5o día postquirúrgico.
El reporte de patología confirma que la lesión tumoral corresponde a una neoplasia maligna de origen mesenquimal y sarcomatosa conformada por células adiposas bien diferenciadas en medio de las cuales se observan algunas células pleomórficas bizarras constituyendo un cuadro dominante de liposarcoma bien diferenciado, observandose lobulaciones de tejido de aspecto cartilaginoso, el cual corresponde a un componente de la tumoración divergente, en donde hay tejido cartilaginoso de aspecto hialino tumoral maligno que oscila entre un componente condrosarcoma grado II y III.