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Se disecó el divertículo hasta el nivel de su cuello propio.
Se seccionó el cuello diverticular justo al ras de la uretra, exponiendo el catéter uretral de Foley colocado previamente.
Se aproximaron los bordes de la uretra suturando la mucosa uretral de forma continua con Vycril de 3-0.
En el plano horizontal se reaproximó la fascia periuretral con puntos sueltos de Vicryl.
Como capa última se utilizó el colgajo vaginal anterior.
Dado que había un exceso de tejido de pared vaginal anterior que recubría al divertículo, se recortó dicho exceso y se cerró la incisión vaginal anterior con sutura continua de Vicryl 2-0.
Se dejaron puestos el catéter uretral de Foley y la cistotomía suprapúbica se dejo drenando a gravedad.
A señalar la gran dificultad de la disección del divertículo que resultó medir 4 cm de longitud, debido sobre todo a la dificultad para disecar todo el trayecto hasta el cuello del divertículo.
Informe patológico: Fragmento tisular de 4,0 x 2,0 x 0,5 cm y otro fragmento tisular de 2,0 x 1,0 x 0,5 cm compatibles con divertículo uretral complejo, con inflamación crónica recubriendo tejido conectivo denso.
Paciente de 29 años de edad que acude al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital ante la presencia de una erección levemente dolorosa de diez horas de evolución.
El paciente refiere haber presentado cuatro episodios similares en los últimos tres meses pero en todos ellos la erección había cedido como máximo en tres o cuatro horas.
El paciente niega el antecedente de traumatismo peneano, el uso de drogas u otros fármacos incluidas inyecciones intracavernosas.
Así mismo no presenta ningún otro síntoma acompañante como astenia, anorexia o fiebre.
Se realiza una gasometría de la sangre extraída de los cuerpos cavernosos obteniendo resultados analíticos de sangre venosa (pCO2 163,1 mmHg, HCO3 13,2 mEq/l plasma).
Ante este priapismo de prolongada duración y la ausencia de indicios que nos hagan pensar en un priapismo de alto flujo, procedemos a intentar revertir la erección con la mayor brevedad posible, con el fin de calmar el dolor y evitar un daño irreversible en los cuerpos cavernosos.
Se punciona con un catéter intravenoso de 19 G en ambos cuerpos cavernosos, aspirando sangre en repetidas ocasiones y se deja que ésta gotee.
Tras este primer paso no se obtiene disminución de la erección, por lo que se prepara una solución de fenilefrina (agonista alfaadrenérgico) en suero salino a una concentración de 0,1 mg/ml.
Se inyecta 2 ml de la solución en un cuerpo cavernoso, comprimiendo posteriormente.
Se repite nuevamente esta maniobra en el cuerpo cavernoso contralateral.
Ante la ausencia de respuesta, se realiza una nueva solución de fenilefrina, mezclando 10 mg de fenilefrina en 11 de suero salino y se van introduciendo 20-30 ml de esta solución en cada uno de los cuerpos cavernosos para lavarlos.
Tras la repetición en varias ocasiones de esta última maniobra, se consigue obtener finalmente flaccidez peneana.
Durante su permanencia en urgencias y tras lograr flaccidez, se extraen analíticas sanguíneas que revelan una marcada elevación de las cifras de leucocitos (414 x 109/L) y plaquetas (1100 x 109/L) en sangre.
Ante la sospecha de un síndrome mieloproliferativo se consulta con el Servicio de Hematología, que diagnostica leucemia mieloide crónica.
Posteriormente el paciente es sometido a un trasplante de médula ósea alogénico de donante familiar con HLA idéntico.
La evolución de su enfermedad hematológica es favorable quedando el cuadro de priapismo totalmente resuelto al tratar la leucemia mieloide crónica y sin alteración en la potencia sexual.
Varón que nace en la 40 semana de gestación con parto vía vaginal y presentación cefálica.
El peso al nacer es de 3.700 gr y la talla 47 cm.
Se solicita valoración urológica ante la existencia de gran aumento de tamaño escrotal bilateral.
En la exploración física, se objetiva hidrocele a tensión en hemiescroto derecho e hidrocele leve el lado izquierdo, con transiluminación positiva.
El teste izquierdo es de características normales en cuanto a morfología y consistencia, siendo dificultosa la palpación testicular derecha por la presencia de hidrocele a tensión.
En la analítica sanguínea destaca moderada leucocitosis.
El sedimento de orina fue normal.
La ecografía doppler se realizó ajustando a los niveles más bajos del ecógrafo tanto la frecuencia de pulso como el filtro de pared.
Los hallazgos fueron de hidrocele bilateral, siendo de gran tamaño el del lado derecho, presentando el teste derecho flujo doppler arterial conservado, aunque con un índice de resistencia (IR) elevado (IR=0,82; Normal: 0,48-0,75), ausencia de flujo venoso y ecogenicidad heterogénea, sugiriendo áreas de desestructuración.
El testículo izquierdo es normal ecográficamente, presentando una velocidad de pico sistólica de 11 cm/s y diastólica de 5 cm/s, siendo el IR de 0,55.
Ante la sospecha de compromiso vascular testicular se decide exploración quirúrgica a las dieciocho horas del nacimiento.
Apreciamos hidrocele a tensión sin objetivar torsión del cordón, apareciendo el teste de coloración violácea y aspecto necrótico, por lo que se realizó orquiectomía.
La evolución post-operatoria se desarrolló sin complicaciones inmediatas.
La anatomía patológica de la pieza fue de infarto hemorrágico testicular.
A los ocho meses de seguimiento el paciente se encuentra asintomático habiendo desaparecido el hidrocele izquierdo.
Presentamos el caso de un paciente varón de 66 años con antecedentes de hiperglucemia en tratamiento dietético, dudosa tuberculosis (TBC) epididimaria, decorticación de cuerdas vocales y fumador de 40 cigarrillos/día, que acudió a consultas externas por presentar episodio de hematuria.
Exploración física: buen estado general.
Tacto rectal: próstata grado I-II/IV, consistencia elástica, límites conservados.
No se aprecian áreas sospechosas.
Se realizan análisis de sangre (hemograma: hematíes 5,09 millones/mm; hemoglobina 15,8 gr/dl; hematocrito 47,35%; plaquetas 250,0 miles/mm; leucocitos 10,67 miles/mm (neutrófilos 47,10%, linfocitos 44,9%, eosinófilos 1,20%, basófilos 0,8%).
Estudio de coagulación: sin alteraciones.
Bioquímica: sin alteraciones; PSA 2,9) y orina (Sistemático de orina: densidad 1015; pH 6,5; leucocitos 500/microl; nitritos negativos; eritrocitos 10/campo.
Sedimento: leucocitos abundantes), con citologías de orina negativas (intenso componente inflamatorio agudo), radiografía simple de abdomen en la que se objetiva litiasis en polo inferior de riñón izquierdo y ecografía abdominal con riñón derecho normal, litiasis en polo inferior de riñón izquierdo y dilatación irregular del uréter de ese mismo lado.
A nivel vesical se aprecia masa de aproximadamente 1 cm de diámetro máximo sobre cara lateral izquierda.
Se realiza UIV en la que se observa un riñón izquierdo con dilatación calicial e irregularidades en todo su contorno, dilatación del uréter del mismo lado, de contornos tortuosos e irregulares, hasta uréter iliaco.
En sus últimos 8-10 cm hasta vejiga, dicho uréter presenta apariencia normal.
Cistograma con irregularidades de contorno en su porción superior.
Se lleva a cabo cistoscopia apreciándose en cara lateral izquierda de vejiga una tumoración, de aspecto sólido y coloración blanquecina, que impide la visión del orificio ureteral izquierdo.
Se solicita cultivo de orina en Löwenstein, y se lleva a cabo RTU de masa vesical.
El postoperatorio cursa sin incidencias.
Informe de AP: cistitis granulomatosa tuberculoide, compatible con TBC.
Lowenstein en orina: Positivo para Mycobacterium tuberculosis.
Se diagnostica de tuberculosis genitourinaria con tuberculoma vesical y afectación renoureteral izquierda y comienza tratamiento tuberculostático (Isoniacida 5 mg/kg/día + Pirazinamida 30 mg/kg/día + Rifampicina 10 mg/kg/día durante 2 meses.
Isoniacida + Rifampicina en las mismas dosis durante los 4 meses siguientes).
A lo largo de su seguimiento (14 meses después de realizado el diagnóstico y habiendo finalizado el tratamiento) presentó fístula con exudado en teste izquierdo en cuya tinción no se observaron BAAR, con Lowenstein negativos.
Cerró con curas locales.
Se realizó ecografía testicular de control observándose cambios crónicos en ambos epidídimos con pequeño hidrocele bilateral.
Se llevan a cabo UIV de control presentando buena evolución, mejorando la función y la morfología de la vía urinaria (izquierda).
En la última realizada (4 años después del diagnóstico) se aprecia alteración en la morfología del polo inferior del riñón izquierdo con disminución de la cortical y calcificación abigarrada asociada en el parénquima, todo ello en relación con su diagnóstico de TBC.
Uréteres de calibre y morfología normal.
Vejiga de esfuerzo e hipertrofia prostática.
Se mantuvieron cultivos de orina en Löwenstein negativos finalizado el tratamiento médico.
Paciente varón de 78 años de edad, diabético en tratamiento con antidiabéticos orales, con historia de litiasis renal y cólicos nefríticos de repetición, y con neoplasia maligna de cuello tratada mediante RT dos meses antes, que acude a urgencias por un síndrome miccional irritativo con polaquiuria, tenesmo vesical y disuria de dos meses de evolución.
Dos días antes estuvo en un servicio de urgencias donde fue diagnosticado de ITU instaurándose tratamiento antibiótico con Amoxicilina-clavulánico sin mejoría.
A la exploración física presentaba una temperatura axilar de 38,2º C. siendo el resto de la exploración completamente normal, incluido el tacto rectal que evidenció una próstata de tamaño III/IV, no indurada y ligeramente dolorosa a la palpación.
En el análisis de sangre que se realizó llamaba la atención una leucocitosis importante de 41800 con neutrofilia (93%), una glucemia de 337 mg/dl, una cifra de plaquetas de 394000, un fibrinógeno de 771 y un descenso del Índice de Quick (68%).
En el sedimento de orina se evidenció piuria y microhematuria y en las radiografías simples de tórax y abdomen practicadas no apareció patología.
Se realizó también en Puertas de Urgencia una ecografía de abdomen que no evidenció patología.
Con la sospecha de ITU ingresó en el Servicio de Urología instaurándose tratamiento antibiótico intravenoso tras obtención de urinocultivo.
La pauta elegida en este caso fue la asociación de ceftriaxona 1 g más tobramicina 100 mg cada 12 horas.
Al tercer día del ingreso y ante la mejoría clínica y analítica del paciente se decidió pasar la antibioterapia intravenosa a oral, continuando con cefuroxima-axetilo.
Al séptimo día, y coinciendo con la llegada de los hemocultivos y urinocultivo cursados al ingreso y que fueron informados como negativos, el paciente presentó un pico febril de 39º C. y una nueva elevación de la cifra de leucocitos.
Decidimos reinstaurar la antibioterapia intravenosa y realizar una ecografía vésico-prostática en la que llama la atención la gran próstata (400 cc.) que presentaba el paciente.
Ante la sospecha de que pudiera tratarse de una prostatitis aguda en el contexto de una HBP.
se decidió continuar con la antibioterapia intravenosa y programar una Adenomectomía tipo Millin cuando remitiera la clínica infecciosa.
A pesar de la antibioterapia la evolución continuó siendo desfavorable, persistiendo los picos febriles, por lo que se cambió la pauta de tratamiento introduciendo levofloxacino i.v. en lugar de ceftriaxona y se solicitó un cultivo fraccionado de orina.
Pese al cambio del tratamiento antibiótico el paciente continuó presentando fiebre y empeoramiento del estado general por lo que se decidió realizar una ecografía transrectal para descartar la presencia de alguna complicación, en la que apareció un área mal delimitada en la periferia medial y craneal del lóbulo derecho, de ecogenicidad heterogénea, aunque de predominio hipoecogénico, y con ausencia de flujo en el método doppler sugestiva de absceso prostático.
Ante los hallazgos ecográficos se decidió realizar una punción transrectal ecodirigida del absceso, obteniendo unos 20 ml.
de material purulento que se mandó a microbiología.
El cultivo del exudado prostático y del pus fueron positivos a E. coli.
Pese a la realización de la punción el paciente continuó con clínica séptica y sin referir mejoría por lo se decidió realizar una TC para confirmar el diagnóstico y descartar complicaciones del absceso.
En la TC apareció un aumento del tamaño de la glándula prostática con una colección líquida multitabicada, localizada caudalmente a la propia glándula.
Ante los hallazgos de la TC, y habiendo fracasado la punción transrectal, se decidió realizar una prostatectomía transvesical.
En la intervención pudimos apreciar tras la apertura de la cápsula la total desestructuración de la glándula, con presencia de multiloculaciones y material purulento en su interior así como extensas zonas de necrosis tisular que comprometían toda la uretra prostática a nivel apical.
La anatomía patológica mostró dos pequeños focos de adenocarcinoma microacinar, muy alejados de los límites de resección, con un Gleason 2 + 3 y prostatitis crónica y aguda abscesificada con amplias áreas de necrosis junto con hiperplasia nodular.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria, con una rápida mejoría clínica y analítica, procediéndose al alta hospitalaria a los 21 días de la intervención.
A los 15 días del alta el paciente fue visto en nuestra consulta externa presentando una incontinencia urinaria de esfuerzo.
Tras seis meses de la intervención, el paciente continúa con incontinencia leve-moderada y precisa de absorbentes para su higiene diaria.
Se trata de un paciente de 47 años de edad que presenta como único antecedente patológico una espondilitis anquilosante con importante merma de la movilidad de la columna sobre todo a nivel cervical.
Desde el punto de vista urológico el primer contacto con el paciente fue por el estudio en agosto de 2001 de una hematuria monosintomática y caprichosa, que tras la realización de un estudio urográfico y ecográfico llevó al diagnóstico de una neoformación de 13 mm de aspecto papilar en cara lateral izquierda vesical.
Con estos hallazgos se llevó a cabo en noviembre de ese mismo año una resección endoscópica de la citada neoformación, con el diagnóstico anatomopatológico de carcinoma transicional pTa G1.
El paciente continúa con seguimiento ambulatorio con estudios ecográficos y citologías urinarias negativas.
En diciembre de 2003 se realiza una cistoscopia de control, encontrándose el paciente asintomático, con el diagnóstico de recidiva tumoral papilar, de aspecto superficial, en el suelo vesical.
El estudio preoperatorio fue normal, encontrándose en la determinación de orina un sedimento con 35 hematíes/campo, y 100 leucocitos/ campo, con un pH urinario de 7 y un cultivo negativo para gérmenes habituales.
Tres meses después se realiza resección endoscópica de la recidiva, la cual era multifocal, con el diagnóstico de carcinoma transicional pTaG1.