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Ingresa de nuevo a nuestro cargo un mes más tarde procedente de consultas externas por hipoalbuminemia severa persistente.
Desde la cirugía, no había presentado ningún brote de CU.
Refería 2-3 deposiciones semiblandas y negaba vómitos o intolerancias alimentarias.
Había suspendido su tratamiento antidiabético y presentaba datos de remisión según la Asociación Americana de Diabetes.
A la exploración física, aceptable estado general con palidez mucocutánea, tensión arterial 99/62, frecuencia cardiaca 57 latidos/minuto, peso 63 kilogramos (porcentaje de sobrepeso perdido 92,4%), talla 1,61 metros e IMC 24,32 kg/m2.
Extremidades inferiores con edemas con fóvea hasta rodillas.
En la analítica al ingreso destacaban proteínas totales: 4,4 g/dl (Rango Normal [RN] 6,4-8,3); albúmina: 1,4 g/dl (RN 3,4-5,0) y prealbúmina de 5 mg/dl (RN 20-40).
Presentaba asimismo anemia sin ferropenia con una hemoglobina de 9,8 g/dl (RN 12,0-18,0).
Con el diagnóstico de desnutrición calórico-proteica severa, se inició tratamiento con dieta hipercalórica e hiperproteica, administrando además módulos proteicos en polvo (60 gramos al día).
Durante su estancia hospitalaria, que se prolongó durante 3 semanas, la paciente evolucionó favorablemente, manteniéndose estable y con desaparición de los edemas.
Al alta la paciente presentaba buen estado general y mejoría analítica de parámetros nutricionales.
La densitometría ósea realizada durante su ingreso fue normal.
Mujer de 60 años diagnosticada de neoplasia gástrica antral estenosante.
Se realizó una gastrectomía subtotal con reconstrucción en Y de Roux.
En el día +7 la paciente se deterioró de forma brusca con aparición de datos de peritonitis, por lo que se sometió a laparotomía urgente, observándose necrosis de curvatura menor gástrica y de cara anterior de esófago distal.
Se practicó transección y cierre de esófago abdominal y muñón gástrico, exclusión esofágica con esofagostomía cervical y se colocó yeyunostomía de alimentación, iniciándose NE en el día +1.
La paciente fue dada de alta con NED por yeyunostomía.
A los tres meses reingresó para reconstruir el tránsito digestivo, previa realización de colonoscopia y tomografía axial computerizada en las que no se objetivaron datos sugestivos de recidiva tumoral.
Durante la cirugía se observaron múltiples micronódulos a nivel de colon transverso y en la región correspondiente al epiplon gastrohepático, con anatomía patológica intraoperatoria compatible con células en anillo de sello, por lo que se suspendió la reconstrucción y se mantuvo NED por yeyunostomía de forma indefinida.
Varón de 52 años con adenocarcinoma de la unión esófagogástrica tratado con quimioterapia.
Posteriormente se realizó gastrectomía total ampliada a esófago y radioquimioterapia postcirugía.
Durante este proceso mantuvo buen estado nutricional con modificaciones dietéticas y el uso de suplementos.
Trascurridos unos meses desde la finalización del tratamiento presentó pérdida ponderal grave y muy rápida con un índice de masa corporal (IMC) de 14,5 kg/m2.
Se descartó recidiva tumoral y se colocó SNY para NE (permitiéndose ingesta oral ad libitum), que se mantuvo en domicilio hasta que el paciente alcanzó un IMC de 19 kg/m2 e ingesta oral adecuada.
A los dos meses de retirar la sonda presentó una nueva caída ponderal, diagnosticándose de esofagitis/yeyunitis rádica crónica.
Tras realizar yeyunostomía se reinició NE con recuperación ponderal progresiva.
Actualmente el paciente tiene un IMC de 24 kg/m2 y está en fase de retirada de NED.
En la tabla I pueden verse las complicaciones surgidas con los catéteres de yeyunostomía, la forma en que se solventaron dichas complicaciones, así como el tiempo de permanencia de los mismos y el motivo de finalización del SNE.
Varón de 73 años diagnosticado de carcinoma epidermoide infiltrante de orofaringe G1, cT4b cN2, en tratamiento con quimioterapia y radioterapia hasta hacía 3 meses.
Presentó disfagia secundaria a la radioterapia tanto a sólidos como a líquidos, con pérdida ponderal de 10 kilogramos (kg) en dos meses.
Recibió nutrición enteral a través de SNG durante dos años, y finalmente se programó la realización de GEP.
Durante la realización de la endoscopia oral, se produjo sangrado al dilatar una estenosis en porción esofágica superior, por lo que se desistió de proseguir el procedimiento y se recurrió a la GRP, que se llevó a cabo sin incidencias.
Presentamos el caso de una mujer de 26 años, sin antecedentes de interés que, encontrándose previamente bien, comienza con un cuadro de odinofagia leve, fiebre vespertina de hasta 38,5º que cede bien con paracetamol, y malestar general.
No escalofríos ni crisis sudorales acompañantes.
4-5 días después, nota la aparición de ganglios en ambas zonas laterocervicales por lo que inicia tratamiento con amoxicilina, 500 mg/8 h, por cuenta propia sin observar mejoría.
En la exploración física destacaba la presencia de adenopatías en ambas cadenas laterocervicales, de consistencia media, rodaderas, no adheridas, de 1-2 cm de diámetro e indoloras.
No se palparon adenopatías a otros niveles ni tampoco organomegalias.
No bocio ni dolor a la presión sobre la región tiroidea.
El estudio analítico mostró leucocitosis de predominio linfocítico, con una VSG de 22 mm/h.
La función hepática estaba conservada, no existía hipergammaglobulinemia y el mantoux fue negativo.
La radiografía de tórax resultó normal.
La serología para los virus estudiados fue negativa (anti-EBV, CMV, VIH, HTLV-1, HV-6, toxoplasma y lúes).
En el estudio inmunológico: ANA: 1/40 (80), antiDNA: 13,4 UI/ml (50), antiRNA: negativo, ENA-RNP: 0,45 y anticardiolipina: negativo.
Se valoró la función tiroidea: T3: 1,31 mg/L (0,6-1,6), T4: 84 mg/L (46-93), TSH: 6,3 mU/L (<7), TGB (antitiroglobulina): 20,17 U/mL (<60), TPO (antiperoxidasa): 1071 U/mL.
La gammagrafía tiroidea fue normal.
La fiebre desapareció a los 12 días, no así las adenopatías que permanecieron sin cambios, por lo que se procedió a la realización de biopsia de dos ganglios de la zona media de la cadena latero-cervical derecha, que resultó diagnóstica.
El examen histológico fue compatible con el de Linfadenitis necrotizante histiocitaria no linfocítica o Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.
En el control evolutivo de la función tiroidea a los 5 meses de iniciado el cuadro, se observó un descenso en el título de los anticuerpos antitiroideos (TGB: 7,6 U/mL; TPO: 870 U/mL), manteniendo cifras normales de hormonas tiroideas así como de TSH (2,95 mU/L).
Nuestro diagnóstico fue de tiroiditis subaguda linfocitaria asociada a enfermedad de Kikuchi.
Mujer de 27 años, fumadora de 20cigarrillos/día, sin otros antecedentes de interés, que consulta en nuestro Servicio por una tumoración laterocervical izquierda de un mes y medio de evolución, no dolorosa, de aparición brusca y crecimiento lento.
No refería fiebre, disfonía ni odinofagia.
A la exploración física presentaba una adenopatía laterocervical izquierda móvil de 5 x 5 x 4cm, no dolorosa, bien delimitada, aunque adherida a plano muscular superficial y fascia.
El resto de la exploración general y ORL no presentaba otras alteraciones.
Las pruebas complementarias con sistemático de sangre, VSG, extensión de sangre periférica, bioquímica, proteinograma e inmunoglobulinas fueron normales.
Asimismo las cifras de valores de TSH, C3, C4, PCR y marcadores tumorales estaban dentro de rango normal.
El Mantoux fue negativo.
El estudio serológico mostraba Ac de clase IgG para toxoplasma, citomegalovirus y virus de Epstein Barr con Ac de clase IgM negativo para todos ellos, así como Ac frente a VIH negativos.
La radiografía de tórax fue normal.
La ecografía cervical mostraba un nódulo sólido muy vascularizado de 3,5 cm, situado debajo del músculo esternocleidomastoideo, de borde liso ligeramente ondulado y bien definido con ecogenicidad heterogénea con septos lineales y microfocos hiperecogénicos en su polo inferior.
A su alrededor, numerosos nódulos sólidos ovoideos, el mayor de 2 cm no vascularizados, concordantes con adenopatías.
Las glándulas parótida y submandibulares eran normales.
La TAC cérvico/torácica/abdominal mostraba nódulo sólido de aproximadamente 4cm de diámetro mayor, en la cadena laterocervical izquierda, hiperdenso tras la inyección de contraste con pequeñas linfadenopatías satélites menores de 1 cm.
El tórax, abdomen y la pelvis fueron normales.
Se realizó una PAAF bajo control de TAC que mostró linfadenitis reactiva inespecífica, por lo que se procedió a la extirpación de la adenopatía de mayor tamaño, cuya anatomía patológica mostró hiperplasia angiolinfoide del tipo histológico hialinavascular.
Tras un año de la intervención, la paciente se encuentra asintomática en el seguimiento, con pruebas complementarias de analítica de sangre, proteinograma, inmunoglobulinas y estudio radiológico de control normales.
Mujer de 27 años, politoxicómana activa, que 15 días antes de ingresar comienza con tos seca, disnea de intensidad progresiva, fiebre, astenia, anorexia, náuseas y vómitos.
Tenía antecedentes de infección por VIH de reciente diagnóstico, desconociendo sus parámetros inmunológicos y virológicos.
La exploración al ingreso mostraba caquexia, 40 respiraciones/ min.
, 120 latidos/min.
TA:110/60 mm Hg, muguet, acropaquias, adenopatías cervicales bilaterales menores de 1 cm y supraclavicular derecha de 2 cm.
Disminución generalizada del murmullo vesicular y crepitantes bibasales, soplo sistólico II/VI polifocal, hepatomegalia a 2 cm del borde costal y condilomas vulvares.
El resto de la exploración somática y neurológica fueron normales.
Se realizaron al ingreso las siguientes pruebas complementarias: Hb 11,3 g/dL, 6.900 leucocitos/µL (79% segmentados, 14% linfocitos), 682.000 plaquetas/µL; sodio 119 mmol/L, LDH 603 UI/L, siendo normales el resto de los valores del autoanalizador.
Gasometría arterial basal al ingreso: pH 7,54, pCO2 34,8 mm Hg, pO2 73,4 mmHg.
En la placa de tórax se observa una masa mediastínica anterior derecha que comprime y desplaza la tráquea y un infiltrado alveolo-intersticial bilateral.
Posteriormente se realiza ecografía abdominal y TAC torácico, abdominal y pélvico en los que se aprecian adenopatías axilares bilaterales menores de un cm, una gran masa mediastínica que comprime tráquea y vena cava superior, patrón intersticial pulmonar en resolución y engrosamiento de pared de asas intestinales con pequeña cantidad de líquido libre entre ellas.
Se realizó ecocardiograma transtorácico en el que no se encontraron alteraciones.
Se inicia tratamiento con cotrimoxazol, levofloxacino y amfotericina-B, a pesar de lo cual desarrolla insuficiencia respiratoria progresiva, precisando ventilación mecánica.
Durante los días siguientes se observa mejoría de la insuficiencia respiratoria, posibilitando la retirada de la ventilación mecánica.
Posteriormente presenta crisis tónico-clónica generalizada seguida de hemiparesia izquierda; se realiza TAC y RMN craneal, observándose una masa de pared gruesa y centro hipodenso de 4 cm de diámetro en encrucijada témporo-parieto-occipital derecha.
Se añade al tratamiento sulfadiacina, pirimetamina, ácido fólico y fenitoína, que se retiran tres semanas más tarde por ausencia de mejoría clínica y de disminución de la lesión intracraneal.
Se realizó PAAF y biopsia de adenopatía supraclavicular que se informa como metástasis de tumor maligno indiferenciado de origen epitelial.
Más tarde se reciben los resultados siguientes: linfocitos CD4+: 440/mL, carga viral VIH: 25.000 copias/ mL, alfafetoproteina normal y b-HCG: 650 mUI/mL (normal < 5).
Los estudios microbiológicos en sangre, orina, esputo, brocoaspirado y punción ganglionar fueron negativos para bacterias, micobacterias y hongos.
Las tinciones de muestras respiratorias fueron negativas para P. carinii (P. jiroveci).
Las serologías para Toxoplasma, virus hepatotropos y RPR fueron negativas; el antígeno criptocócico fue negativo.
Diagnóstico y evolución: Inicialmente se realizó el diagnóstico de neumonía difusa presuntivamente por P. carinii (P. jiroveci) y probable linfoma diseminado con afectación mediastínica, cerebral e intestinal.
Tras recibir los resultados de la biopsia ganglionar y de los marcadores tumorales (alfafetoproteina y ß-HCG), se realiza el diagnóstico definitivo: tumor de células germinales extragonadal con afectación ganglionar supraclavicular y mediastínica, y probablemente cerebral.
Se propone a la paciente realizar estudio de extensión tumoral e iniciar tratamiento con poliquimioterapia, que rechaza, a pesar de explicársele que la elevada quimiosensibilidad del tumor lo hacía potencialmente curable.
La paciente falleció en otro centro varias semanas después del alta.
Mujer de 26 años, blanca, que desde hacía siete años había notado aumento de volumen en la cara lateral izquierda del cuello, por lo cual fue estudiada en otro centro hospitalario sin que se precisara el diagnóstico.
Se mantuvo asintomática hasta un año antes de acudir a nosotros.
Anteriormente le habían practicado biopsia de ganglio cervical y le informaron benignidad de la lesión.
Ingresó en nuestro hospital donde se le encuentra una adenomegalia en la región anterolateral izquierda del cuello, de 0,5 cm de diámetro, de consistencia firme, movible y no dolorosa.
El resto del examen fue negativo.
Investigaciones de laboratorio: hemoglobina, hematocrito, leucograma, glucemia, creatinina, transaminasas pirúvica y oxalacética (TGP y TGO), tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboblastina (TPT), fueron normales.
Electroforesis de proteína: albúmina 4,5 g/l; globulinas: alfa-1 1,2 g/l, alfa-2 6,6 g/l, beta 11,1 g/l, gamma 25,7 g/l; VIH, HTLV-1, virus de hepatitis C y B negativos.
Estudios imagenológicos: placa de tórax normal, ultrasonido de abdomen y ganglios periféricos: masa tumoral en cara lateral izquierda del cuello de contornos bien definidos de 57,6 mm x 23,7 mm en íntimo contacto con la vena yugular izquierda.
Medulograma: integridad de los tres sistemas sin infiltración tumoral.
Biopsia de médula ósea: médula hipercelular con cambios megalobásticos y aumento de plasmocitos, no infiltración tumoral.

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