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No presentaba signos de infección.
Realizamos estudio de la extensión del defecto mediante Tomografía Axial Computarizada (TAC) que informó de artrodesis instrumentada desde L1-S1 con resección de elementos posteriores y aumento de partes blandas posterior en lecho quirúrgico, con restos de aire y masa de partes blandas que sugiere cambios postquirúrgicos, sin evidencia de abscesos.
Practicamos también angioTAC dorso-lumbar para conocer la viabilidad de las perforantes paravertebrales músculo-cutáneas.
Mantuvimos el sistema de terapia de vacío en la herida quirúrgica durante 20 días, mientras se completaron los estudios de imagen y preanestésicos, para que contribuyera a la limpieza de la lesión.
La planificación del procedimiento quirúrgico incluyó el desbridamiento del tejido cicatricial, la cobertura de las estructuras óseas profundas con un tejido bien vascularizado y el cierre del defecto cutáneo sin tensión.
Bajo anestesia general, con la paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, practicamos desbridamiento escisional de los bordes de piel invertida y del tejido fibroso cicatricial en la región lumbar.
Diseñamos y levantamos un colgajo muscular de dorsal ancho reverso basado en los pedículos secundarios, con trasposición del mismo al defecto lumbar por tunelización y fijado en el tejido muscular sano perilesional.
Colocamos 4 drenajes espirativos, 2 en la zona donante y 2 en la zona receptora, quedando uno en el plano submuscular y el otro en el plano subcutáneo.
El cierre de la zona donante fue directo, por planos, sin tensión.
El cierre de la piel de la zona receptora se realizó previo Friedrich de los bordes, sin tensión y sin comprimir el colgajo muscular.
A los 5 días de postoperatorio evidenciamos un aumento de volumen paravertebral derecho tras movilización brusca de la paciente en la cama.
Practicamos ecografía que informó de la presencia de hematoma intramuscular paravertebral derecho de 15 x 2 cm de tamaño.
Bajo anestesia general, evacuamos un hematoma coagulado y comprobamos la viabilidad del colgajo muscular, volviendo a cerrar la herida.
A los 18 días la paciente comienza a caminar con ayuda de un andador, recuperando la funcionalidad de los miembros inferiores y siendo dada de alta en el día 22 de postoperatorio.
Durante el seguimiento de 2 años tras la cirugía, la paciente presenta una deambulación normal y una excelente evolución local del colgajo.
Se trata de una niña de 7 años de edad, sin antecedentes patológicos o neonatales de relevancia, que se presenta a consulta con un cuadro clínico de 8 meses de evolución consistente en una lesión nodular gingival superior derecha de aproximadamente 3 x 3 cm de diámetro, y que refiere un crecimiento lento durante 8 meses que se aceleró en los 2 meses anteriores a la consulta.
Se solicitó tomografía computarizada (TC) que mostró una tumoración maxilar derecha con infiltración hacia antro y cavidad nasal de 3 x 3 cm de diámetro.
Ante este diagnóstico, el Servicio de Cirugía Pediátrica indica resección marginal de la tumoración maxilar mediante abordaje sublabial y el informó histopatológico de la pieza de resección informa de condrosarcoma maxilar de 3 cm con diferenciación grado II.
La paciente fue enviada posteriormente a tratamiento complementario con radioterapia adyuvante, a la cual no acudió.
Un año después reingresa en el hospital presentando recurrencia del tumor de 2 meses de evolución.
El tumor muestra en este momento un crecimiento acelerado llegando a medir 9 x 6 cm de diámetro en la TAC y ocupa toda la maxila derecha y parcialmente la maxila izquierda.
Se indicó en ese momento tratamiento quimioterápico para citorreducción tumoral y la paciente recibió 9 ciclos con Doxurrubicina 30 mg por m2 de superficie corporal; Vincristina 1,5 mg por m2; Mesna 300 mg por m2 y Ciclofosfamida 300 mg por m2, durante 5 meses, sin lograr el efecto deseado.
Ante esto, fue solicitada valoración por los Servicios de Cirugía Plástica, Cirugía Oncológica y Cirugía de Cabeza y Cuello, que deciden someter a la paciente a una nueva intervención quirúrgica en la que previa traqueostomía, efectuamos maxilectomía bilateral subtotal con palatectomía, incluyendo el tumor en su totalidad y preservando el paladar blando.
La pieza de resección fue de 10 x 8 cm, grisácea, firme, con mucosa rojiza, hemorrágica y con zonas de necrosis del 30%.
El estudio histopatológico realizado con microfotografía de luz y con tinción de hematoxilina/eosina, confirmó el diagnóstico de condrosarcoma de II grado, pleomorfismo celular con 2 figuras mitóticas por campo y con bordes quirúrgicos libres de tumor y sin permeación vascular.
En el mismo procedimiento quirúrgico llevamos a cabo reconstrucción maxilar parcial y de forma temporal con miniplacas de titanio y prótesis aloplástica.
Tras 8 meses de seguimiento después de la cirugía radical, la paciente presenta buen estado general, con un proceso cicatricial adecuado, sin evidencia de actividad tumoral local o a distancia evidenciada tanto por la clínica como por TAC.
Varón de 48 años de edad, diabético de larga evolución, mal controlado, que se presenta en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital con un cuadro de 5 días de evolución caracterizado por dolor, edema y aumento de temperatura en párpado superior e inferior izquierdos, según relata secundarios a trauma contuso que condicionó una dermoabrasión de poca trascendencia inicialmente.
A su ingreso, es valorado por Oftalmología y diagnosticado de un cuadro de celulitis preseptal.
A las 8 horas de su ingreso desarrolla una escara necrótica en el tejido involucrado.
Durante el primer día de internamiento se le practicó aseo quirúrgico y desbridamiento de la totalidad del tejido necrótico.
Se envía material a cultivo bacteriológico, identificando Streptococo Pyogenes.
De acuerdo a dicho resultado, el paciente fue valorado por Infectología y se inició tratamiento con Meropenem, Vancomicina, Clindamicina y Anfotericina.
Durante el segundo día de internamiento fue sometido a valoración por parte de la Clínica de Heridas del Servicio de Dermatología y se inició tratamiento con terapia de presión negativa, a 125 mmHg de forma contínua, con el objetivo de controlar el exudado, favorecer la granulación y disminuir el espacio muerto.
Esta terapia fue suspendida 3 días después (al quinto día de internamiento) por progresión del eritema hacia la porción palpebral contralateral.
El paciente continuó a cargo de Oftalmología y Dermatología, siendo tratado con curas a base de solución fisiológica e isodine y cubierto con parches de alginato, procedimiento mediante el cual se logró controlar el proceso infeccioso.
A los 15 días de internamiento, fue valorado por Cirugía Plástica y Reconstructiva, objetivando la pérdida cutánea de la totalidad del párpado superior, pérdida parcial de músculo orbicular y elevador (este último se encontraba desinsertado), buen tejido de granulación y pérdidas focales de conjuntiva.
Un mes después de la valoración inicial, el paciente fue intervenido quirúrgicamente realizándose desbridamiento del tejido de granulación hasta lograr el cierre palpebral parcial, identificando placa tarsal íntegra.
Realizamos colgajos locales para cerrar defectos en conjuntiva, cantotomía lateral, injerto de espesor total en canto medial y colgajo frontal músculocutaneo derecho que fijamos al remanente súpero-externo del músculo orbicular del párpado.
Cuatro semanas después, llevamos a cabo la sección del pedículo y el adelgazamiento del colgajo frontal, viendo que el paciente presentaba movimiento palpebral dependiente de la miorrafia del frontal con el remanente del orbicular del párpado.
El paciente persistió con un mayor volumen y eversión del párpado reconstruido, por lo que 2 meses después realizamos un nuevo adelgazamiento del colgajo y corregimos el lagoftalmos mediante cantopexia lateral, liberando el ligamento palpebral y reinsertándolo en el reborde orbitario.
Tras 2 años de evolución, presenta cobertura del globo ocular con cierre y apertura palpebral completos, sin repercusión visual.
No ha requerido nuevo tratamiento quirúrgico.
Varón de 20 años de edad referido desde un centro hospitalario fuera de la ciudad de Managua (Nicaragua) tras sufrir traumatismo sobre el brazo izquierdo por vehículo en movimiento, lo que le ocasiona fractura abierta transversal de tercio medio de húmero tipo III C según clasificación de Gustilo, inicialmente tratada con fijador externo y lesión vascular de la arteria braquial que no había podido ser reparada.
Llega a nuestro hospital 12 horas después del accidente.
En la exploración física dirigida de la extremidad superior encontramos ausencia de pulsos periféricos distales radial y cubital, prueba de Allen negativa y disminución de temperatura.
Practicamos estudio con doppler en tiempo real con sonda lineal de alta frecuencia en modo B que muestra flujo con ondas atenuadas en la arteria braquial proximal, no así en sus porciones media y distal en las que hay ausencia de señal doppler color, doppler potencia y espectral, sin presencia de flujo en las arteria distales (radial y cubital).
El paciente fue ingresado en sala de operaciones donde evidenciamos herida lineal sobre superficie anterior de brazo y sección completa de bíceps braquial en 1/3 medio, cabo distal y proximal de arterial braquial anudados con seda 2-0, con una brecha de 8 cm.
de longitud, fractura expuesta de tercio medio de húmero desplazada y antebrazo con tensión, disminución de temperatura y rigidez.
Mantuvimos la extremidad en isquemia caliente y decidimos llevar a cabo la reconstrucción secuencial de la extremidad en 2 tiempos.
Primer tiempo de reconstrucción: reparación vascular En colaboración con el Servicio de Cirugía Vascular, procedimos a realizar toma de injerto de vena safena mayor de extremidad inferior izquierda, de 20 cm.
de longitud y transpusimos a la arcada vasobraquial 10 cm.
de injerto, con anastomosis término-terminal mediante puntos sueltos con nylon 8-0 bajo magnificación 4,3X. Queda así expuesto el trazo de fractura.
Logramos por tanto la revascularización de la extremidad a las 16 horas del accidente.
Realizamos también fasciotomía anterior de antebrazo para tratar el síndrome compartimental asociado al traumatismo.
Segundo tiempo de reconstrucción: fijación interna y cobertura Tras evidenciar la adecuada perfusión de los tejidos de la zona de la lesión y distales a ésta, y 48 horas después de la reparación vascular, realizamos fijación interna de la fractura de húmero con clavo endomedular de 8 mm.
de diámetro y 24 cm.
de longitud, con bloqueo distal y proximal.
Una vez evaluadas las opciones posibles de reconstrucción para la cobertura de las estructuras neurovasculares y del trazo de fractura, decidimos realizar transposición de colgajo músculo-cutáneo de dorsal ancho ipsilateral.
Con el paciente colocado en posición de decúbito lateral derecho, delineamos la zona del colgajo con longitud de 22 cm.
x 11 cm.
de anchura; buscando restablecer la función de flexión del codo, tomamos solo la porción lateral del músculo dorsal ancho del mismo lado de la lesión.
Incidimos sobre el borde lateral del músculo dorsal ancho para lograr su adecuada exposición, y continuamos con la incisión elíptica correspondiente al componente cutáneo del colgajo.
Seguimos la disección cefálicamente sobre la superficie anterior del músculo hasta la zona subescapular, realizando disección submuscular en el plano areolar próximo a la pared torácica.
Localizamos la rama descendente de la arteria tóracodorsal, identificando primero las ramas que van hacia el músculo serrato, y la arteria escapular circunfleja, que se ligan y dividen para que no exista torsión del pedículo después de la transposición.
Una vez localizado el pedículo principal del colgajo, procedemos a realizar el corte medial del músculo asegurando incluir solo el tejido necesario para la cobertura del defecto.
Incidimos en la zona axilar en zigzag, con extensión distal a lo largo del borde lateral del músculo dorsal ancho para transponer el colgajo dorsal ancho hacia la zona anterior del brazo y dar así cobertura al trazo de fractura y a los injertos safenos de reparación vascular.
Terminamos con cierre primario directo de la zona donante previa colocación de un sistema de drenaje cerrado.
Una vez traspuesto el colgajo realizamos fijación proximal al proceso coracoides y al remanente de fibras de vientre muscular de bíceps y distalmente, fijamos al tendón bicipital con suturas no absorbibles de nylon 0.
La cobertura del resto de colgajo muscular y de la fasciotomia la hicimos con injertos de espesor parcial a los 7 días de la trasposición del colgajo de dorsal ancho, una vez que el edema distal de la extremidad había disminuido y que el tejido de granulación no presentó datos clínicos de colonización bacteriana.
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El paciente cursó 10 días de estancia hospitalaria presentando adecuada perfusión distal de los tejidos, quedando patente mediante auscultación con doppler manual de 8 MhZ la vascularización del arco palmar superficial y del profundo.
El colgajo de dorsal ancho, sin datos de congestión venosa o insuficiencia arterial, proporcionó cobertura estable sobre el trazo de fractura humeral y sobre los injertos de vena safena a vasos braquiales.
El área donante cursó también sin complicaciones, con retirada del sistema de drenaje cerrado a los 13 días de postoperatorio.
La integración de los injertos fue del 100%.
El paciente inició terapia física a las 4 semanas del procedimiento inicial, con movimientos de flexión y extensión del codo.
Tras un seguimiento de 6 meses, presenta rangos de flexión y extensión entre 60-180 grados, aun con cierta limitación a la función de flexión completa la que ameritara mayor terapia física para poder realizar trabajo de esfuerzo ya que las labores diarias, como el vestirse o desempeñarse en sus estudios, las puede realizar sin dificultad.
Mujer de 56 años, natural de Filipinas, que ingresa a través del Servicio de Urgencias de nuestro hospital con un cuadro de fiebre de más de 39 oC, con aparición de masa dolorosa en región cervical anterior correspondiente con un área de cicatriz de tiroidectomía realizada 7 meses antes por un carcinoma papilar.
Como antecedentes de interés cabe destacar un cuadro de colitis ulcerosa (CU) en seguimiento por el Servicio de Gastroenterología, con un último brote de la enfermedad 3 meses antes del ingreso, patologías por la que sigue tratamiento con Mesalazina 500 mg, Budesonida 2 mg en espuma rectal, Levotiroxina 100 mg, suplementos férricos y vitamínicos.
La analítica realizada al ingreso muestra una leucocitosis de 20.500/µL, con un 65% de segmentados y 14% de cayados.
Se realiza ecografía cervical de urgencia, objetivándose 2 colecciones de 4x4x1cm en región pretraqueal y preesternal, la segunda correspondiente con área de salida de drenaje de cirugía previa, por lo que se decide drenaje quirúrgico e ingreso por parte del Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo Se instaura tratamiento antibiótico con Piperacilina/Tazobactam 4.000/500 mg y curas con antiséptico tópico.
Tras 8 días de ingreso hospitalario, la paciente comienza con clínica de dolor, calor, tumefacción y eritema en eminencia tenar de la mano izquierda, por lo que se instaura nuevo tratamiento antibiótico con Daptomicina 6 mg/kg y antiinflamatorio, Dexketoprofeno 25 mg.
Debido a la mala evolución de las lesiones preesternales y de la mano izquierda se realiza una tomografía computerizada (TC) cervical que confirma la presencia de las colecciones pretraqueales, y una resonancia magnética (RM) de la mano izquierda que determina la presencia de miositis y celulitis.
Por todo ello se decide realizar drenaje quirúrgico de ambas lesiones.
El diagnóstico de pioderma gangrenoso surge como sospecha tras 15 días del ingreso debido a la persistencia de cultivos negativos y a que las lesiones no sólo son refractarias al tratamiento instaurado (desbridamiento y antibioticoterapia), sino que empeoran progresivamente, por lo que la paciente pasa a cargo del Servicio de Dermatología que confirma el diagnóstico mediante biopsia e inicia tratamiento inmunosupresor con Ciclosporina 200 mg/día y Prednisona 40 mg/día.
Tras 25 días de ingreso no se observa mejoría clara de las lesiones preesternales, por lo que debido al abundante exudado producido por la lesión y al intenso dolor que la paciente refiere durante las curas, se decide colocar un dispositivo de terapia de presión negativa continuada empleando el sistema Renasys Go System® (Smith and Nephew, Londres), utilizando Renasys-G gauze kit, de tamaño grande, para abarcar ambas lesiones preesternales.
La presión aplicada fue de 110 mmHg, con aplicación continua de vacío, realizando cambios cada 3 días.
Las lesiones preesternal y pretraqueal evolucionaron favorablemente con la terapia de presión negativa; no obstante, la lesión de la mano no evolucionó favorablemente, por lo que a los 36 días de ingreso se decide iniciar tratamiento sistémico con Ciclosporina 200 mg/día y, 3 días después se coloca el dispositivo de terapia de presión negativa también en la mano izquierda.
En esta localización empleamos el mismo sistema pero con el formato de tamaño pequeño; la presión aplicada fue de 110 mmHg, en modo continuo y los cambios de apósitos se realizaron cada 3 días.
La paciente fue dada de alta tras 68 días de ingreso y pasó a cuidados ambulatorios y control por los Servicios de Hospitalización a Domicilio y Dermatología, con tratamiento a base de Prednisona 50 mg/día, Ciclosporina 200 mg/día y 2 dispositivos de presión negativa, uno en la mano y otro en la lesión preesternal, que se recambiaban 2 veces por semana y se mantuvieron durante 1 mes tras el alta hospitalaria.
La evolución de la paciente fue favorable, con resolución completa del caso a los 2 meses del alta hospitalaria, sin que hayamos objetivado recidiva tras 21 meses de seguimiento.
Presentamos el caso de un varón de 59 años que consulta por un cuadro de déficit intelectual, convulsiones, bradipsiquia, desorientación y estupor en los días previos.
La TAC sin contraste muestra una lesión frontal izquierda periférica y de 3'5 cms de diámetro, con una amplia base y efecto masa, acompañada de hernia trans-subcifoidal, colapso del tercer ventrículo y dilatación de los ventrículos laterales.
Estos hallazgos fueron interpretados como la presencia de un menigioma del lóbulo frontal izquierdo y se efectuó una resección en Diciembre del 2000.
La anatomía patológica fue informada como osteosarcoma meníngeo (Macroscopía: Masa de 5'2x4'5 cms parcialmente calcificada.
Microscopía: Tumor osteogénico bien delimitado, sin infiltración del parénquima.
Trabéculas óseas irregulares conteniendo áreas atípicas, áreas bien diferenciadas con células osteoclásticas, necrosis y hemorragia).
La gammagrafía con 99mTecnecio fue positiva en el campo quirúrgico, los análisis de laboratorio normales y la TAC corporal mostraba parálisis del hemidiafragma izquierdo e hidrotórax.
Derivado a nuestra unidad y descartada la afectación metastásica, el paciente inició un programa de QT adyuvante, pero tras un primer ciclo de cisplatino y adriamicina, la resonancia nuclear magnética evidenció la persistencia de una neoplasia meníngea frontal rodeada de una colección de sangre, con efecto masa y colapso ventricular.
Se realizó una segunda resección con márgenes amplios y el patólogo informó en la pieza la persistencia de un osteosarcoma de la meninge dural, con infiltración del tejido cerebral y del hueso.