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Corrélations immunologiques chez des sujets porteurs d'auto-anticorps multiples (anti-organes et anti-facteur intrinsèque) | WMT16 | Scientific |
334 Expérience issue des essais cliniques | EMEA_V3 | Medicinal |
Fréquence cardiaque et mortalité | WMT16 | Scientific |
Le pimecrolimus topique (Elidel) | WMT16 | Scientific |
Mesure de la densité minérale osseuse lombaire par absorptiométrie biphotonique. Méthodologie. Reproductibilité. Valeurs normales | WMT16 | Scientific |
Albuminuries massives au cours de péricardites constrictives traitées par les diurétiques mercuriels | WMT16 | Scientific |
= Fondations =
30 juin : le roi de Suède Gustave II Adolphe fonde l'université de Dorpat (Academia Dorpatensis) dont la faculté de médecine, l'une des trois principales, ne recevra son premier étudiant qu'en 1637.
Fondation de l'hôpital Saint-Joseph de Nancy pour les réfugiés de l'épidémie de peste .
Dans un inventaire de l'hôpital Saint-Marc de Martel en Quercy, qui restera en fonction jusqu'en 1683, première mention du fait que cet établissement existait déjà en 1252.
Divers
3 janvier : les jurats de Bordeaux annoncent officiellement que l'épidémie de peste est terminée.
Avril mi-septembre : peste à Loudun.
21-22 septembre : premiers signes de psychose collective chez les ursulines de Loudun et début de l'affaire des démons de Loudun, .
27 septembre : le Parlement confirme les épiciers dans le droit de vendre des médicaments simples d'origine végétale (rhubarbe, séné, manne, casse, turbith), des médicaments composés comme les marchandises dites foraines (thériaque, mithridate (en), et des eaux aromatiques et odoriférantes, qui correspondent pourtant à des actes pharmaceutiques .
Novembre : Jean de Mingelousaulx, matre chirurgien de Bordeaux, guérit le cardinal de Richelieu d'une rétention d'urine en se servant de bougies canulées de son invention au lieu d'algalies qu'on employait communément .
Rembrandt peint La Leçon d'anatomie du docteur Tulp, .
D'après une tradition contestée, Bernabé Cobo rapporte du Pérou l'écorce de quinquina, .
Publications
Marco Antonio Alaimo (it) (1590-1662), médecin italien, fondateur de l'académie d'anatomie de Palerme, fait paratre un ouvrage sur le traitement de la diphtérie (Consultatio pro ulceris Syriaci nunc vagantis curatione),
Parution à Bologne d'une Theoria medicinae de Bartolomeo Bonaccorsi.
Giovanni Battista Cortesi (it) (1564 ? 1634 ? ) publie, sous le titre de Tractatus de vulneribus capitis, un commentaire du traité d'Hippocrate sur les fractures du crâne.
Louis Du Gardin ( 1633 ? ), médecin et poète douaisien, publie un ouvrage sur le traitement de la pleurésie, .
Johann Freitag (de) (1581-1641), médecin allemand, publie conjointement deux ouvrages, l'un sur les médicaments opiacés (De opii natura et medicamentis opiatis), l'autre sur un nouveau traitement de la phtisie (De nova phthisin curandi ratione consilium).
Jacques Mentel (1597-1671), reçu docteur en médecine avec des thèses sur la fréquence des maladies hystériques et calculeuses chez les femmes de Paris et sur la section de la veine saphène comme moyen de prévention de la peste , publie son discours de remerciement (Gratiarum actio habita), dédié à Jean Riolan le Jeune, et un mémoire sur l'épicrase (De epicrasis), mode de traitement des humeurs viciées.
Jean Mousin (1573-1645), médecin Lorrain, donne son Hortus iatrophysicus, ouvrage consacré à des questions d'hygiène et de santé publique .
Antonio Novelli (1600-1662), docteur en médecine, publie à Aix-en-Provence un ouvrage sur les infections sexuellement transmissibles, intitulé In quosdam medicos apologia.
Parution de la seconde édition, augmentée de la moitié , du Traité de la conservation de santé de Guy Patin (1601-1672, ).
Foppe Plemp ou Vopiscus Fortunatus Plempius (1601-1671), médecin hollandais, publie à Amsterdam son Ophthalmographia.
Claude Pons, médecin lyonnais, fait paratre un Parallèle des vipères et herbes lyonnaises avec les romaines et candiotes, o il accorde la préférence aux thériaques de Rome et de Venise sur celle de Lyon, ouvrage que réfute aussitôt Louis de La Grive, dans un Antiparallèle des mêmes vipères et herbes auquel Pons répondra encore en 1634 par une Sycophantie thériacale, .
Domenico Ponticelli, sous le pseudonyme de Cellino Pinto, publie le second volume (3e et 4e partie) de son Compendioso trattato della peste e contagio.
Lodwick Rowzee (1590-1655), médecin à Ashford, dans le Kent, fait paratre The Queenes Welles, traité sur la nature et les vertus des eaux de Tunbridge .
Santorio Santorio (1561-1636), médecin et inventeur italien, donne le troisième livre de ses commentaires sur l'Art médical de Galien.
Melchior Sebitz le Jeune (1578-1674) publie la première partie de son Introduction à l'examen des blessures, tant mortelles que curables, et ses commentaires sur les Causes des symptômes, de Galien.
Lodovico Settala (1550-1633), médecin milanais, publie son traité De morbis ex mucronata cartilagine evenientibus, sur les maladies liées au cartilage mucroné (processus xiphoïde).
Marco Aurelio Severino (1580-1656), publie à Naples son essai De recondita abscessuum natura, premier livre d'anatomopathologie chirurgicale, .
François du Soucy, alchimiste et romancier, publie un Sommaire de la medecine chymique principalement consacré à la présentation de recettes pharmacologiques .
Naissances
29 août : John Locke (mort en 1704), philosophe et médecin anglais.
24 octobre : Antoni van Leeuwenhoek (mort en 1723), drapier hollandais, pionnier de la microbiologie, .
Nicolaas Hoboken (mort en 1678), professeur de médecine et de mathématiques hollandais d'origine allemande.
Élie Seignette (mort en 1698), chimiste et apothicaire français, inventeur du sel de Seignette.
Vers 1632 ou vers 1620 ou vers 1629 : Antoine d'Aquin (mort en 1696), Premier médecin de Louis XIV.
Décès
18 août : Pascal Le Coq (né en 1567), docteur de la faculté de médecine de Poitiers,
17 novembre : Pierre Richer de Belleval (né vers 1560), médecin et botaniste français, fondateur du jardin des plantes de Montpellier.
1632 au plus tôt : Vincenzo Alsario Della Croce (né vers 1576), médecin génois, professeur de médecine pratique à La Sapienza de Rome.
Références
Portail de la médecine Portail du XVIIe siècle | WIKIPEDIA | Wiki |
Il n' y a pas d' étude sur l' utilisation de l' erlotinib chez la femme enceinte. Les études réalisées chez l' animal ont mis en évidence une toxicité sur la fonction de reproduction (voir rubrique 5. 3). | EMEA_V3 | Medicinal |
Quelques aspects d'anémies gravidiques | WMT16 | Scientific |
Les thrombocytopénies néo-natales | WMT16 | Scientific |
Le syndrome d'immobilité foetale. Des signes d'alerte au diagnostic étiopathogénique | WMT16 | Scientific |
Introduction La rhinite allergique est une pathologie courante qui se caractérise par un ou plusieurs des symptômes suivants : rhinorrhée, éternuements, obstruction nasale, prurit nasal et/ou palatin Ces symptômes sont la conséquence du contact avec les allergènes comme les pollens, les acariens ( Dermatophagoides pteronissinus et/ou Dermatophagoides farinae ), les blattes ou les animaux domestiques L'exposition allergénique induit une réaction inflammatoire IgE-dépendante, aboutissant à une symptomatologie invalidante dominée le plus souvent par une obstruction nasale Classiquement, on différenciait deux types de rhinite allergique : la rhinite allergique saisonnière et la rhinite allergique perannuelle Après deux recommandations internationales sur la rhinite allergique en 1994 et 2000 , l'OMS a publié en 2001 le rapport ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), qui fait un point complet sur la maladie, ses liens avec l'asthme et propose une nouvelle classification de la rhinite allergique La nouvelle classification est basée à la fois sur la durée des symptômes et leur retentissement sur la qualité de vie La société française d'ORL a entériné ces recommandations et élargi le document à la prise en charge des rhinites chroniques Avec cette nouvelle classification, les répercussions des symptômes sur la vie quotidienne et sociale des patients ainsi que leur difficulté à se concentrer et à accomplir des tâches professionnelles ou scolaires sont au premier plan En effet, de nombreuses études montrent que la symptomatologie de la rhinite allergique dépasse la sphère ORL et qu'elle est responsable d'un retentissement important sur la qualité de vie des patients L'enquête épidémiologique sur la rhinite allergique saisonnière en médecine générale (ERASM) mise en œuvre au printemps 2000 a évalué les habitudes de prise en charge de cette rhinite allergique par les médecins généralistes en France Mille trois cent vingt et un médecins généralistes ont interrogé 3026 patients La prise en charge thérapeutique des patients de l'étude a fait appel aux antihistaminiques oraux dans 92, 4% des cas, des corticoïdes locaux étant prescrits chez 45, 2% d'entre eux et des collyres anti-allergiques chez 32, 2% Dans une autre étude française, 1346 médecins généralistes et spécialistes ont interrogé 3507 patients souffrant de rhinite allergique perannuelle, réputée plus inflammatoire Or la corticothérapie nasale ne leur était pas davantage prescrite (48, 5% des patients) Cependant, 43, 7% des patients rhinitiques classés par le médecin comme saisonniers, avaient en fait une rhinite persistante, tandis que 44, 6% de ceux classés comme perannuels avaient une rhinite intermittente et le caractère persistant était clairement une motivation à la prescription de corticoïdes locaux La corticothérapie nasale est aujourd'hui un traitement reconnu par les consensus internationaux dans la prise en charge thérapeutique des rhinites allergiques persistantes en première ligne et intermittentes en deuxième ligne selon la sévérité et la réponse à la première ligne de traitement Cependant, plusieurs questions se posent encore cinq ans après la publication et la diffusion des recommandations ARIA Quelles sont les modalités particulières de prescription d'une corticothérapie nasale dans cette rhinite et comment est-elle acceptée et suivie dans le cadre d'une rhinite d'intensité légère, modérée à sévère ? Il est donc apparu particulièrement utile de connatre l'opinion des médecins généralistes, leurs modalités d'utilisation des corticoïdes par voie nasale, leurs processus décisionnels lors de leur prise en charge thérapeutique de la rhinite allergique intermittente en saison pollinique, leurs modalités de suivi et leur appréciation du traitement par corticoïde nasal L'observatoire OPUS (observatoire des pratiques et usages de la corticothérapie par voie nasale dans les rhinites allergiques intermittentes en médecine générale) avait pour objectif de recueillir l'opinion des médecins sur ces différents points Méthodologie Il s'agit d'une enquête observationnelle réalisée par voie postale auprès de médecins généralistes tirés au sort sur l'ensemble du territoire français Les médecins participants remplissaient un formulaire précisant leurs caractéristiques sociodémographiques ainsi qu'un questionnaire détaillant les modalités de diagnostic des rhinites allergiques saisonnières, les modalités de prise en charge des rhinites allergiques intermittentes ainsi que leur opinion vis-à-vis de la corticothérapie par voie nasale Le traitement des données a été réalisé au moyen du logiciel SAS version 8. 02 L'analyse des différents items du formulaire et du questionnaire a été dans un premier temps purement descriptive, sans réalisation de tests statistiques Une analyse factorielle des correspondances multiples a été mise en œuvre secondairement afin de déterminer un profil de patient pour chaque type de traitement prescrit en première intention Résultats Deux cent vingt-six médecins généralistes ont participé à cette enquête Ces médecins étaient exclusivement de sexe masculin et ont obtenu leur thèse depuis plus de dix ans pour la plupart d'entre eux Ils exerçaient le plus souvent en ville, dans des agglomérations de 3000 à 20000 habitants Modalités de diagnostic des rhinites allergiques intermittentes En présence d'une rhinite chez un patient, les médecins déclaraient rechercher une origine allergique : systématiquement pour 28, 3% d'entre eux, souvent pour 58, 4% et parfois pour 13, 3% Afin de mettre en évidence une origine allergique, 96% des médecins pratiquaient un interrogatoire, 72, 6% effectuaient un test thérapeutique au moyen d'un antihistaminique H1 et 71, 7% prescrivaient un bilan sanguin (35, 8% des médecins ont combiné ces trois méthodes de recherche) En termes de bilan sanguin, 71% des médecins prescrivaient un test sanguin multi-allergénique de dépistage, alors que respectivement, 53, 1 et 26, 5% demandaient un dosage des IgE totales et des IgE spécifiques Dans l'enquête 83, 5% des médecins déclaraient pratiquer un examen endonasal : systématiquement chez 16, 5% des médecins, souvent chez 30, 8% et parfois chez 36, 2% Les médecins se fondaient essentiellement sur la survenue dans un contexte allergique saisonnier pour définir le caractère intermittent d'une rhinite allergique (96, 9% des médecins) ; dans une moindre mesure intervenaient l'observation d'une rémission spontanée rapide des symptômes (40, 3%), une durée des symptômes inférieure à quatre jours par semaine (31, 9%) et une absence d'épisode identique depuis plus de quatre semaines consécutives (27, 9%) C'est l'importance de l'obstruction nasale (gêne respiratoire, rhinolalie), qui selon les médecins témoignait le plus de la sévérité d'une rhinite allergique intermittente (2, 30, 8 sur une échelle cotée de un à trois) L'importance du tableau clinique global ainsi que le retentissement de la rhinite sur la qualité de vie ont été notés en seconde position (1, 80, 8 pour chacun des deux critères) Parmi les médecins interrogés 60, 6% réalisaient un examen endonasal pour mesurer de façon objective l'obstruction nasale, les autres méthodes étant très peu utilisées (notamment le Peak Nasal Inspiratory Flow et le miroir de Glatzell) Enfin, les médecins considéraient que les rhinites allergiques correspondaient à 51, 721, 4% (médiane 50, 0%) de l'ensemble des rhinites vues en consultation au printemps Prise en charge thérapeutique de la rhinite allergique intermittente Dans le cas d'une rhinite allergique intermittente légère, les prescriptions de première intention comprenaient principalement les corticoïdes par voie nasale (58, 8% des médecins) et les antihistaminiques H1 (44, 7%), les vasoconstricteurs locaux et les cromones étant seulement prescrits par 15, 5 et 7, 1% des médecins, respectivement Dans le cas d'une rhinite modérée à sévère, 92, 5% des médecins déclaraient prescrire en première intention des corticoïdes par voie nasale et 77, 9% des antihistaminiques H1, les vasoconstricteurs locaux et les cromones étant seulement prescrits par 13, 3 et 3, 5% des médecins, respectivement En première intention, l'association d'emblée de médicaments de classe différente était proposée dans 25, 7% Il s'agissait de l'association corticoïdes nasaux et antihistaminiques H1 dans 13, 3% L'obstruction nasale (48, 4% des médecins) et l'anosmie (40, 4%) étaient les deux signes cliniques entranant le plus fréquemment la prescription systématique d'une corticothérapie par voie nasale À l'inverse, la rhinorrhée (28, 3%) et le ronflement (20, 8%) étaient moins souvent à l'origine d'une prescription systématique Un terrain allergique connu (asthme, eczéma) constituait la motivation la plus fréquente de prescription systématique d'une corticothérapie par voie nasale (59, 6% des médecins) En revanche, elle était très rarement employée systématiquement chez les patients indemnes de tout traitement antérieur (9, 4%) ainsi que chez les enfants âgés de 3 à 11 ans (5, 8%) La durée du traitement par corticothérapie nasale était fonction de la sévérité Ainsi, en cas de rhinite légère, la durée du traitement variait entre une à deux semaines pour 42, 6% des médecins et entre trois à quatre semaines pour 34, 5% ; en cas de rhinite modérée à sévère, elle était plus importante et se situait pour 84, 8% des médecins entre trois et quatre semaines Les médecins privilégiaient un traitement en fonction du profil du patient : association d'un corticoïde nasal et d'un antihistaminique H1 en cas de terrain allergique connu ou chez des patients ayant une exigence professionnelle (68, 9 et 41, 4% des médecins, respectivement) ; corticoïde nasal ou antihistaminique H1 seuls chez les patients naïfs de tout traitement antérieur (37, 7 et 24, 5% des médecins, respectivement) ; corticoïde nasal chez les patients sous antihistaminique oral (84% des médecins) ; antihistaminique H1 chez des enfants âgés de 3 à 11 ans (45% des médecins) Les principaux avantages de la corticothérapie nasale jugés très importants par les médecins étaient l'efficacité clinique (67, 3% des médecins), la bonne tolérance systémique (61, 9%) et la puissance d'action (59, 7%) Les freins à la prescription d'une corticothérapie nasale étaient peu nombreux, citons surtout la possible surconsommation du patient (15, 2% des médecins), la réticence du patient face au mode d'administration (12, 9%) et le risque d'effets indésirables locaux (10, 7%) En dehors de la rhinite allergique intermittente, les médecins étaient nombreux à utiliser systématiquement une corticothérapie nasale en cas de polypose nasale (62, 8%), de rhinite allergique persistante (58, 4%) et de rhinite allergique associée à un asthme (43, 8%) Appréciation du traitement par corticothérapie nasale Les médecins estiment que 60, 520, 5% (médiane 60%) des patients traités pour une rhinite allergique intermittente ont suivi leur traitement jusqu'au bout en cas de prescription d'une corticothérapie nasale pour deux semaines ou plus En présence d'une rhinite allergique intermittente sévère, 99, 1% des médecins estiment utile de réaliser une évaluation de l'efficacité du traitement prescrit, soit après deux semaines de traitement (46, 3% des médecins concernés), soit à l'issue du traitement (46, 8% des médecins concernés) Par rapport à un outil de mesure objective du débit inspiratoire nasal (PNIF), 70, 5% des médecins estiment qu'il peut aider au diagnostic de la rhinite et 69, 8% qu'il permet d'orienter la prescription Détermination de profils de patients pour chaque type de traitement prescrit en première intention L'analyse factorielle des correspondances multiples mise en œuvre permettant seulement d'expliquer 17, 2% de la variabilité du nuage de points, il convient d'être très prudent quant à l'interprétation des résultats L'analyse des prescriptions en première intention de corticoïde nasal, d'antihistaminique H1, de cromone et de vasoconstricteurs dans les rhinites légères n'a pas permis de mettre en évidence de typologie particulière de médecins En revanche, la même analyse réalisée dans les rhinites modérées à sévères a abouti à distinguer deux catégories de médecins : ceux prescrivant systématiquement un corticoïde par voie nasale chez les enfants de 3 à 11 ans, en cas de signes cliniques particuliers tels que les éternuements et la rhinorrhée, ou encore chez des patients avec une exigence professionnelle ; ceux prescrivant des cromones en première intention chez l'enfant de 3 à 11 ans À l'inverse, les médecins prescrivant des antihistaminiques H1 en première intention dans les rhinites modérées à sévères semblent être proches de ceux qui prescrivent rarement ou jamais des corticoïdes aux enfants Discussion Cette étude de pratique est un instantané démontrant que les recommandations internationales sur la rhinite allergique n'ont pas complètement été diffusées en médecine générale ou alors n'ont pas encore permis de changer les habitudes En effet, tout d'abord en ce qui concerne le diagnostic de la rhinite allergique : seulement 28, 3% des médecins interrogés cherchent systématiquement à démontrer l'allergie et 16, 5% pratiquent systématiquement un examen endonasal Or, le consensus ARIA insiste sur la nécessité de porter un diagnostic de certitude, à la fois ORL (examen endonasal) et allergologique (tests cutanés d'allergie ou dosage d'IgE spécifiques) chez tous les patients Cela doit nous inciter à une meilleure formation à la pratique de la rhinoscopie et à mieux valoriser l'intérêt diagnostique de ces examens Les consensus rejettent la nécessité de doser les IgE totales, mauvais marqueur du terrain atopique, or 53, 1% des médecins interrogés les dosent encore La haute autorité de santé a également repris ce point dans ses recommandations sur le dosage des IgE Une démarche tout à fait intéressante dans notre étude est que 72, 6% des médecins font le diagnostic d'allergie si la symptomatologie s'amende sous antihistaminiques H1 Il s'agit là d'une pratique courante mais dont le niveau de preuve dans la littérature est faible voire nul, d'autant que la plupart des antihistaminiques H1 ont des effets anti-inflammatoires et agissent sur les cellules immunitaires et que l'effet placébo en allergologie est très présent, expliquant parfois jusqu'à 30% de la réponse thérapeutique Structurer une étude pour valider ou invalider cette pratique serait nécessaire La plupart des enquêtes ont cependant démontré que le diagnostic de rhinite ne pose pas de problème aux omnipraticiens interrogés, de même que celui d'allergie, le diagnostic de rhinite allergique étant posé devant la présence de symptômes évocateurs d'allergie nasale dans des circonstances évocatrices de contact allergénique Crobach et al par exemple ont démontré que la valeur prédictive (en référence à un avis d'experts) de l'histoire clinique seule pour le diagnostic de rhinite allergique était de 82 à 85% pour les allergènes saisonniers (et d'au moins 77% pour les allergènes perannuels) ; elle passait de 97 à 99% lorsqu'étaient associés des tests cutanés d'allergie ou un dosage des IgE spécifiques Le consensus ARIA , pour des raisons pratiques (l'absence d'allergologues dans toutes les villes du monde) induit ici une incertitude et peut-être de la confusion En effet, si des tests cutanés d'allergie sont recommandés pour tous les patients suspects de rhinite allergique, lorsque l'histoire clinique est typique (ce qui est en général le cas pour la plupart des allergènes saisonniers), et que le traitement est rapidement et complètement efficace, ceux-ci ne sont pas obligatoires En ce qui concerne la classification de la rhinite allergique, le consensus ARIA reconnat quatre grades selon la chronologie (schématiquement plus de quatre semaines consécutives de symptômes par an) et la sévérité de la rhinite (schématiquement avec ou sans retentissement sur la qualité de vie) La classification chronologique est empirique mais les enquêtes en médecine générale lui ont donné un sens Son utilisation en pratique est loin d'être acceptée et clairement les médecins continuent à parler de rhinites saisonnières et non de rhinites intermittentes Il en va de même pour la classification de la sévérité or celle-ci est beaucoup plus simple et évidente Les médecins continuent souvent, comme notre étude le démontre, à raisonner en symptômes individuels et non en retentissement de ces symptômes et l'obstruction nasale est ici au premier plan Ainsi, il est étonnant de noter que la durée de la corticothérapie nasale dépend de la sévérité des symptômes alors qu'elle devrait dépendre de la durée des symptômes selon l'histoire clinique, même si les enquêtes démontrent que durée et sévérité sont liées En ce qui concerne la prise en charge thérapeutique, il est également surprenant que dans la rhinite intermittente les antihistaminiques H1 ne soient pas prescrits plus fréquemment en première intention et que les associations de médicaments de classe différente soient si fréquemment proposées (un quart des patients) Dans l'enquête ERASM , ils étaient prescrits chez 92, 4% des patients, les corticoïdes locaux l'étant chez 45, 2% Les médecins de l'enquête actuelle avaient peut-être à l'esprit des patients plus sévères C'est d'ailleurs un écueil important de cette enquête basée sur le déclaratif des médecins, guidés par des réponses fermées à des questions certes importantes mais dont les réponses auraient eu plus de poids s'il s'était agit de recueil d'informations au fil de la consultation de vrais patients C'est ainsi par exemple qu'il est hautement probable que l'estimation de l'observance des corticoïdes nasaux par le médecin est surestimée En ce qui concerne la durée du traitement, on peut également s'étonner de la courte durée du traitement corticoïde dans les rhinites légères : 19, 7% moins d'une semaine et 42, 6% entre une et deux semaines Ces valeurs passent dans les rhinites sévères à 2, 7% moins d'une semaine et 12, 5% entre une et deux semaines Cette durée ne tient pas compte de l'inflammation minimale persistante de la muqueuse nasale que seule une durée de prescription plus longue permet d'en limiter les effets Ce type d'enquête a le mérite d'évaluer l'influence des recommandations sur la prise en charge de la rhinite allergique en pratique de ville en France ; ces évaluations s'inscrivant dans le cadre de l'évaluation obligatoire des pratiques professionnelles instituée par la loi n2004-810 du 13 août 2004 portant sur la réforme de l'assurance maladie Elle permet en outre de faire des propositions d'amélioration des guides pour les mises à jour à venir d'ARIA Enfin, il y a un effort incontestable d'éducation et d'information des médecins et des patients à faire, le patient interrompant souvent le traitement dès qu'il se sent amélioré Cela devrait tout de même pas être relativement facile car seulement 12, 9% des patients sont réticents à ce mode d'administration des corticoïdes. | ISTEX | Scientific |
SARCOME LYMPHOBLASTIQUE PRIMITIF DE L'OVAIRE. ETUDE ANATOMO-CLINIQUE | WMT16 | Scientific |
Introduction L'accompagnement psychologique est une modalité d'intervention de plus en plus fréquemment mise en œuvre en milieu hospitalier Les services de soins palliatifs, pionniers en ce domaine, ont ouvert à la voie à cette forme de prise en charge en médecine et en chirurgie, tout particulièrement dans les services dits aigus tels que les soins intensifs, réanimations et centres de greffes À la faveur d'une expérience de plusieurs années en service de transplantation hépatique pour adultes , nous présenterons deux situations cliniques d'accompagnement participant à une réflexion sur cette pratique Ce travail s'est opéré dans le cadre d'une consultation interne à un service d'hépatologie dans lequel deux psychologues exercent à mi-temps un travail de prise en charge des difficultés psychiques des patients Cette fonction, définie ainsi de façon assez souple, voire imprécise, se concrétise surtout par la pratique de l'entretien, visant le soutien et l'aide apportée aux patients, également à leurs familles, et éventuellement aux soignants qui se trouvent aux prises avec des situations humaines très éprouvantes Il n'est pas prévu de travail psychothérapeutique à proprement parler et les modalités de ces consultations ainsi que la durée de prise en charge restent la prérogative des psychologues La demande médicale habituelle en matière d'intervention psychologique insiste essentiellement sur la notion de qualité de vie Cette expression assez floue tente généralement d'intégrer dans le domaine médical, pour les dépasser, ou les occulter, les diverses formes de mal-être qui n'appartiennent généralement pas aux classifications nosographiques en vigueur en psychopathologie, exceptées l'angoisse et la dépression C'est ce critère de qualité des soins qui constitue de facto l'arrière-plan institutionnel de la demande d'accompagnement, livrant un repère peu fiable qui a très logiquement fait l'objet de nombreuses réserves, à cause notamment de la multiplicité et de la dispersion des critères qui entrent dans sa définition Ainsi : Ce label de qualité hypothèque cependant la démarche d'accompagnement des patients, notamment ceux en attente de transplantation ou ayant déjà subi une greffe Conditions de l'accompagnent en centre de transplantation Accompagner renvoie fondamentalement à une présence partagée le temps d'un parcours de vie ou d'un projet plus circonscrit En toute généralité, il s'agit d'une : Placé dans le contexte particulier d'un travail auprès de patients en centre de greffe, le but est essentiellement de surmonter l'épreuve d'une maladie grave et d'un acte chirurgical très invasif Les multiples contraintes de ce milieu de soins déterminent les aspects concrets de cette pratique de l' être-avec qui ambitionne toujours peu ou prou le soulagement durable d'une souffrance, généralement sans intervention possible sur cette réalité extérieure à l'origine des épreuves que la personne doit affronter Ces épreuves sont tout autant celles de la maladie que celles de l'univers médical, bien que l'abstraction et la technicité des protocoles de soins apparassent aux patients comme un gage indubitable d'efficacité Le privilège quasi exclusif accordé au corps malade laisse toutefois une place à l'usager des services hospitaliers, avec ses prérogatives et ses obligations qui s'entourent d'une codification de plus en plus juridique Face à ce faisceau de fonctions et spécialités, de droits et de devoirs, de problèmes et de solutions, il n'apparat structurellement aucune place pour la personne , avec une histoire singulière qui déborde de part en part le motif de l'hospitalisation, aussi grave soit-il Cette totalité et singularité de la personne exige donc un aménagement tout aussi singulier de la prise en charge Compte tenu du peu de contraintes pesant sur notre activité de psychologue , l'accompagnement s'initie bien souvent dans une simple rencontre La construction de ce temps de l'accompagnement se fait au sein de cette rencontre, et il est vrai : Cette possibilité de rencontre est d'autant plus importante qu'il y a très peu de demandes spontanées de la part des patients Il apparat indubitablement, chez les patients, une méconnaissance de la spécificité du travail des psychologues (on ne saurait s'en étonner puisque c'est également le cas parmi les soignants) L'image de la psychiatrisation produit un effet indubitablement dissuasif Intervient également le sentiment de l'inutilité d'un tel recours face à la maladie grave Et enfin, beaucoup de patients, surtout en attente de greffe, entretiennent une crainte certaine quant à la neutralité du psychologue vis-à-vis de l'autorité hospitalière et des conséquences qu'il pourrait y avoir pour eux en termes d'inscription sur la liste d'attente des demandeurs de greffons L'évaluation est un processus constant en phase pré-greffe, perçu toujours comme l'établissement d'une liste de sélection entre candidats, et rendue concurrentielle par la pénurie de greffons Le rôle des psychologues peut devenir particulièrement malaisé quand on leur demande à la fois d' aider les patients et d'intervenir dans le processus de sélection du meilleur candidat , puisque accompagner un patient exige que ses propos n'apparassent pas dans le dossier médical Malgré ces obstacles, des rencontres ont lieu, que ce soit à l'initiative des patients, des soignants, des familles ou quand nous avons pu nous-même remarquer une situation qui présentait des difficultés potentielles ou avérées Le travail d'accompagnement psychologique effectué en hôpital général reste par nature relativement peu codifié mais relève de contextes et contraintes qui peuvent être assez clairement précisés À l'inverse des lieux dédiés à l'évaluation psychologique et à la psychothérapie (services d'aide à l'enfance, cercles des consultations ou hospitalisation psychiatriques, pratiques privées, etc. ), le premier temps de l'intervention est nécessairement celui de la construction d'un cadre spécifique très mobile Ce cadre d'intervention reflète, à sa manière, la problématique des patients eux-mêmes qui traversent sur le mode de la crise, ce qui apparat toujours comme un bouleversement majeur, catastrophique, dans leur existence, telle une situation de décadrage essentiel de vie . Quels que soient la durée du séjour, la manière dont se déroule l'intervention chirurgicale, l'évolution de la maladie et des soins, il s'agit d'une situation dramatique, artificielle et hétérogène à tout contexte de vie habituelle et familière C'est pourtant là que le patient doit se reconstruire, en permanence La situation d'incertitude chronique sur son devenir (concernant les bilans, les décisions médicales, la disponibilité d'un greffon, les déplacements entre services, entre domicile et hôpital, etc. ) apparat d'autant plus contraignante qu'elle exige de construire avec rigueur chaque situation singulière d'accompagnement Cette nécessaire souplesse de la mise en œuvre constitue aussi une différence essentielle avec les pratiques psychothérapeutiques qui imposent leurs protocoles L'accompagnement requiert au contraire : L'assise matérielle et symbolique du cabinet ou de la consultation en service psychiatrique n'a pratiquement aucun équivalent en milieu hospitalier o tout est au service de l'administration des soins corporels Aucun indice ou presque ne distingue initialement l'exercice de la fonction de psychologue de toute autre activité paramédicale (un badge parmi d'autres badges, une blouse blanche parmi d'autres blouses blanches) Le bureau est souvent inutile puisque les entretiens s'effectuent essentiellement dans les chambres d'hospitalisation ou de réanimation, voire parfois même dans les couloirs ou les jardins de l'hôpital L'espace symbolique qui détermine le cadre des échanges possibles est ainsi à reconstruire verbalement avec chaque patient, à chaque rencontre, dans un environnement généralement indifférent, voire parfois hostile à ses principes, moyens et enjeux Ce lieu à l'écart se constitue par les actes de parole et d'écoute qui viennent trancher et produire leur propre espace au sein de l'institution hospitalière Écouter, dans ce milieu hospitalier médical voué au savoir sur l'organique, par la seule forme de cet acte de (se) mettre à l'écart, porte en puissance l'intériorisation de cet écart Le moment premier de cet accompagnement consiste ainsi en la sortie du champ exclusif de la réalité du corps malade et médicalisé Axes principaux de l'accompagnement L'accompagnement du patient avant et après une greffe se déroule dans un contexte d'essentielle gravité, puisque le poids du dommage corporel inscrit le patient dans l'éventualité d'une mort inéluctable à terme sans greffe Ce risque reste présent même après une greffe réussie, en particulier quand la maladie ayant motivé l'intervention est susceptible de renatre (tels des nodules cancéreux) Sur ce fond d'angoisse chronique que connaissent tous les patients, l'accompagnement aide à surmonter les multiples effractions traumatiques, souffrance psychique et blessures narcissiques, en soutenant les mouvements de reconstruction impliquée par les modifications de l'identité corporelle et (donc) psychique Il ne saurait en effet y avoir de simple substitution d'organe Il s'agit au contraire d'une reconstruction de la personne induite par une mutilation initiale (l'ablation de l'ancien organe) suivie d'une effraction (l'implantation du nouvel organe) C'est dire que l'accompagnement des personnes soutient des mobilisations psychiques et remaniements identificatoires dont les manifestations extérieures en période postopératoire peuvent entraner la mise en œuvre temporaire de processus psychotiques (parfois hallucinatoires) ou des états d'angoisse oscillant de la vague inquiétude à d'éventuels épisodes de déréalisation La sédation des angoisses et différents troubles se fait, dans le contexte d'urgence, le plus souvent par le biais de psychotropes Mais, à la différence d'une démarche psychothérapeutique ou psychopharmacologique, le but poursuivi ici se définit en fonction de l'expérience individuelle de la personne dans un parcours hospitalier précis L'autre pôle de cette intervention est constitué par les familles, qui posent également des demandes implicites ou explicites d'accompagnement (parfois sollicitent directement une prise en charge de type psychothérapeutique) pour elles-mêmes ou pour leur proche Cet accompagnement peut d'ailleurs s'entendre au sens le plus concret, consistant à conduire physiquement une épouse ou un père jusqu'au lit du malade Pour le patient, existe bien souvent la nécessité décisive de la présence d'un parent ou d'un proche, mais l'implication de la famille représente paradoxalement aussi souvent une difficulté qu'une aide La maladie et l'intervention déséquilibrent profondément l'économie psychique des patients et, en particulier, les rapports à leurs proches Il arrive fréquemment, en pré greffe comme en post greffe, que la proximité des membres de la famille s'avère source de conflits De nombreuses situations rencontrées confirment la potentialisation des projections et les effets pathogènes des proches du patient : Rien, bien sûr, ne permet a priori d'anticiper ces effets, puisque de multiples facteurs sont impliqués et imbriqués Ils mettent en jeu les histoires individuelles et familiales, le bouleversement des rapports antérieurs associés à la maladie grave ainsi que les redéploiements fantasmatiques opérés à la faveur de la maladie ou de l'accident, de l'épreuve chirurgicale, puis réanimatoire La maladie attaque les liens familiaux, parfois violemment, et les familles sont durement mises à l'épreuve, devant douloureusement supporter la maladie et subir l'impact du changement de vie (sur les plans financiers, familiaux, professionnels, etc. ) Peut ainsi surgir une certaine : Les parents ou amis peuvent ainsi, de façon inattendue, ou bien n'être plus reconnus comme tels, ou bien s'associer à des figures persécutrices On constate d'ailleurs beaucoup de divorces chez les personnes transplantées, même lorsque l'évolution est médicalement satisfaisante Un travail sur le lien s'impose et révèle clairement la dimension protectrice , pour les patients comme pour leurs proches, de cette pratique d'accompagnement, qui ne saurait ici clairement se confondre avec un acte psychothérapeutique Ce n'est donc pas l'intensité des problèmes rencontrés, des difficultés éprouvées et des souffrances endurées qui distinguera ces deux pratiques que sont l'accompagnement, d'une part, et la psychothérapie, d'autre part, mais bien plutôt le contexte et la nature des moyens mis en œuvre Ces fonctions distinctes peuvent d'ailleurs éventuellement être exercées alternativement par un même psychologue, la frontière entre les deux apparassant parfois, lors de premières rencontres, assez incertaine C'est dire que la marge d'intervention peut ainsi s'étendre depuis la simple présence ponctuelle, limité à un rôle de témoin , de tiers , à l'écart lui-même des pratiques médicales, et une prise en charge psychothérapeutique qui devra s'inscrire quant à elle dans un temps, un espace, et des techniques beaucoup plus fortement codifiées Problématiques générales et spécifiques des personnes greffées Les particularités de la vie psychique du patient greffé déterminent les modalités de l'accompagnement Nous en précisons ici les principaux termes Un avis autrefois prévalent sur la présence de troubles psychiques en phase périopératoire se basait sur une sous-évaluation des difficultés psychologiques, comme l'indique le constat suivant : Si un regard assez distant peut s'aviser qu'il y a peu de problèmes, c'est bien souvent dans cette mesure o les patients ne peuvent les énoncer, par crainte des conséquences ou bien aussi faute de représentations suffisamment élaborées et conscientes de leurs difficultés En effet : Le malade se trouve souvent dans l'impossibilité de parler de la greffe proprement dite Les défenses contre la souffrance recourent en effet avec prédilection à ces multiples mécanismes occultants que sont le déni, la dénégation, le détachement, l'indifférence, la compliance , etc Il n'est ainsi pas surprenant de constater que la demande des patients ne s'exprime pas souvent directement , sans devoir rapporter pour autant cette absence de demande explicite à une absence de difficultés et de symptômes Cela souligne également la nécessité, pour percevoir certains signes labiles ou indécis, de s'appuyer sur une expérience clinique de terrain approfondie, au-delà des outils habituels d'évaluation, en particulier d'auto-évaluation, très souvent utilisés pour apprécier les différentes difficultés du parcours du patient greffé ( ; ; ) La dimension polytraumatique La maladie grave et a fortiori la greffe sont pour ceux qui la vivent une catastrophe qui fait basculer d'un univers de vie et d'autonomie dans un univers de la dépendance physique, d'instabilité, d'imprévisibilité, d'angoisse et de danger (les infections nosocomiales sont la première cause de mortalité à l'hôpital) Ce parcours livre le patient à une série d'effractions traumatiques, au sens le plus fort du traumatique retenu par dans cette définition décrivant une : On constate également assez généralement que les difficultés ou troubles psychiques antérieurs à l'épreuve de la transplantation trouvent dans le contexte de la maladie et du soin le lieu (à la fois corporel, psychique et institutionnel) vers lequel ils peuvent se transférer Il est ainsi fréquent de constater que les patients greffés ayant précédemment connu une expérience telle que des situations de guerre, des accidents corporels majeurs ou des antécédents médicaux et chirurgicaux lourds, peuvent, dans ces circonstances, retraverser psychiquement assez brutalement les moments les plus douloureux de leur histoire Ces reviviscences traumatiques, limitées dans le temps mais surgissant sur un mode aigu, peuvent (doivent ? ) faire l'objet d'un accompagnement qui, quelle que soit la capacité des médicaments psychotropes à réduire des émergences symptomatologiques parfois très délirantes, vise à étayer, maintenir ou reconstruire ces multiples liaisons psychiques (entre représentations et avec la réalité extérieure) sévèrement mises à l'épreuve par le choc opératoire et réanimatoire Particularités de la greffe Les patients traversent essentiellement quatre moments critiques relevant de problématiques distinctes, orientant dans ces directions les objectifs de l'accompagnement : la maladie (ou l'accident), la greffe, la réanimation et enfin le devenir particulier de ces différentes épreuves dans le temps de l'après-greffe, o doit se déployer une reconstruction psychique intégrant la nouvelle réalité corporelle Une des premières descriptions proposée par M des enjeux psychiques de la greffe d'organe garde aujourd'hui toute sa pertinence Ainsi écrit-elle : De façon plus circonstanciée, le patient se confronte aux problématiques suivantes : la perforation, l'ouverture et la mutilation du corps déchiré qui convoquent inévitablement la problématique de la castration (la taille des cicatrices est particulièrement importante dans une greffe du foie) ; le rejet psychique qui s'ajoute à un éventuel rejet physique ; la dette fantasmatique à l'égard du donneur La culpabilité qui s'y associe se trouve majorée lorsqu'il s'agit d'un donneur cadavérique , posant en équation la mort nécessaire d'une autre personne pour (sur)vivre Surgit alors le fantasme de tuer l'autre, de le vampiriser pour s'approprier l'organe dont la vie continue en soi ; la problématisation des limites entre soi et l'autre Le principe d'extériorité du corps de l'autre est de fait mis en cause : les assises corporelles de l'identité sont déstabilisées par l'insertion de l'organe étranger, à quoi s'ajoute le trouble convoqué par le sexe (du donneur) de l'organe De façon générale : en conséquence des deux derniers points s'exacerbe une fantasmatisation de l'intrusion de l'autre en soi (non seulement de son organe, mais en son entier, venant habiter son enveloppe corporelle) qui se déploie dans les figures du double, du fantôme, etc ; la transgression des limites vie/mort outrepassées par la présence d'un organe vivant issu d'un corps mort, par la situation de coma profond o sont plongés certains patients avant la greffe, ainsi que le coma dépassé du donneur qui, sous les apparences d'un corps en vie, respirant, alimenté, soigné, et néanmoins déclaré mort et prêt à être prélevé L'effroi d'une absence de limite s'adosse au fantasme d'une toute-puissance de la médecine et d'un aller-retour possible entre la vie et la mort Plus généralement : un fantasme de procréation s'articule à celui d'une ressuscitation , dans une filiation imaginaire, très archaïque En substance : Ces différentes épreuves correspondent à autant de difficultés psychiques (sans que des troubles bien repérés se manifestent nécessairement) qui requièrent la présence d'un tiers pour accéder plus favorablement à une résolution Les deux vignettes cliniques ci-après présentent des patients ayant fait l'objet d'un accompagnement par lequel la continuité du travail auprès de ces personnes, la connaissance acquise de leur situation et de leurs difficultés, ont permis de faire face à ce qui a surgi aussi brusquement que violemment La double greffe de M Ce premier exemple met en exergue l'intensité et le registre parfois assez archaïque des phénomènes psychiques déployés auquel l'accompagnement doit se confronter, dans la mesure o ils surviennent hors des conditions habituelles de prise en charge ambulatoire Cette situation illustre notamment comment, après une période de totale discorde entre le Moi et le monde extérieur, de l'ordre d'un rejet sévère, un lien a pu s'établir entre un reste psychique interne et quelques éléments saisis dans la perception de la réalité externe, étayant ainsi le rapport avec le monde environnant Accompagner a pu correspondre ici au fait d'occuper la position de médiateur entre différentes parties et aspects de la réalité, externe et interne, et d'aménager le plus favorablement possible les conditions de ces recompositions a été hospitalisé dans le service pour une greffe hépatique programmée avec un donneur vivant , sa sœur Compte tenu de cette situation humainement particulière et psychiquement complexe, c'est le médecin référent qui a demandé que soit présent un psychologue dès les premières évaluations L'absence d'indication valait de fait comme entrée dans une démarche d'accompagnement, essentiellement ouverte, puisque ni le patient ni sa sœur n'avaient fait état de difficultés particulières La transplantation se passe mal, une nécrose du greffon oblige les chirurgiens à demander un autre greffon en super-urgence et une retransplantation peut avoir lieu 24heures après la première greffe, sans reprise de conscience entre-temps survit, mais se trouve naturellement particulièrement affaibli Sa sœur se relève physiquement assez bien de l'hépatectomie (partielle), mais assez mal de l'échec de l'opération avec son don : Et la situation lui est d'autant plus difficile à supporter que personne n'a pris la décision de dire à M qu'il avait été regreffé, que le foie avec lequel il vivait actuellement n'est pas celui de sa sœur, alors qu'il n'a pas cesser de la remercier de lui avoir sauvé la vie , sans qu'elle ne puisse rien dire de cette méprise La femme de M est elle même assez en difficulté Outre les risques majorés encourus par son époux et l'inquiétude décuplée au cours de la dernière période, elle se trouve avoir été mariée une première fois à un homme décédé dans un accident de la route et avait refusé le prélèvement d'organes qui lui avait été demandé Elle se trouve maintenant face à cette situation inverse o c'est finalement un prélèvement sur donneur cadavérique qui permet de sauver son second mari En post greffe, M traverse un épisode délirant (habituellement nommé rêve de réa ) de j11 à j14 Dans un moment relativement calme de son rêve , M arrivait à échanger quelques propos, obnubilé par l'idée de ne pas récupérer assez vite, se considérant tour à tour comme un loser , déchu de sa place habituelle de gagnant , ou incriminant l'incompétence des médecins, menaçant de lancer la meute de ses avocats contre le service Sa deception était telle que c'est par l'entremise de la justice qu'il entendait désormais s'adresser aux médecins S'estimant victime de négligences graves, c'est le terme de trahison qui revenait sans cesse dans ses propos O. , pendant ce rêve , croyait le plus souvent qu'il était mort Les douleurs physiques qu'il endurait étaient bien pour lui celles du purgatoire, ce qu'il affirmait haut et fort (dans la limite de ses moyens physiques) pendant les moments les plus angoissés C'est lors des périodes de relative accalmie qu'un doute sur la réalité de son environnement le préoccupait plus largement et qu'il interrogeait en jetant continuellement des regards chargés de suspicion autour de lui C'est l'existence même du monde qu'il estimait devoir mettre en question Le retour quasiment complet à la réalité s'est fait d'une étrange façon, par un événement final inattendu, dans un moment de rebascule qui a duré environ deux heures, au terme d'un parcours d'accompagnement qui visait à l'aider à trouver une voie de passage praticable vers des représentations plus conformes à notre réalité demandait aux soignants passant à proximité de lui raconter comment s'était passé son enterrement, répétant à l'envie qu'il était déjà mort, à quoi ceux-ci rétorquaient que non, il n'était pas mort, puisque eux-mêmes étaient bien vivants et qu'ils lui parlaient, etc J'étais présent auprès de M à ce moment, alors qu'il était visiblement encore très douloureusement préoccupé par la réalité substantielle des choses et des personnes, son regard me parcourant de haut en bas, comme il le faisait régulièrement, pour tenter d'évaluer ma consistance Étant appuyé sur le bord de son lit, il me saisit le poignet, en palpant d'un air très dubitatif sa fermeté, puis prolonge son investigation le long du bras, cherchant à savoir si quelque chose résistait sous la blouse et la sur-blouse, toujours très perplexe Arrivé en haut de l'épaule, il me scrute, tend sa main vers moi à hauteur de mon visage et me demande s'il peut poser sa main sur moi J'acquiesce et le vois reprendre son investigation avec encore plus de perplexité Ce n'est plus là une parole, mais le contact de la joue, qui l'a fait réagir, et puis s'arrêter, comme s'il avait enfin saisi là quelque chose de tangible, manifestement grâce à un rasage qui devait être approximatif, offrant sans doute un aspect râpeux qui possédait des indices suffisant de réalité pour son enquête Il s'est arrêté là, paraissant plutôt soulagé, s'est recalé dans son lit, baissant la tête, visiblement plongé dans une réflexion profonde sur cet événement Il était assez clair que cette fragile réassurance, qui avait au moins l'avantage de le sortir à ce moment de ses angoisses de mort permanente, pouvait être remise en cause à tout instant Il avait pourtant retrouvé là ses attaches vitales avec le monde d'avant et n'est plus retourné, semble-t-il, dans cet état confusionnel Accompagner consistait là, par le fait d'une présence attentive et à force de paroles, à soutenir cette recomposition de représentations vers un meilleur accord avec la réalité communément partagée, tout en concevant que sa réalité ne pouvait pas complètement coïncider avec celle des autres Il s'est agi d'explorer, par la parole et la présence, les possibles voies de passage pour ce retour Un aspect singulier de la réalité, plus prégnant, sans qu'on sache pourquoi celui-là, a finalement fourni le point d'ancrage qui a permis au patient d'étayer un accès externe et de sortir de ce moment difficile Des multiples repères étaient déjà bien présents, et il n'a fallu que ce montage singulier à fonction de lien pour organiser ces retrouvailles , comme si le Moi s'était là extrait de cette nébuleuse d'images, idées, paroles tenues entres elles par la confusion pour renouer, après cette brutale rupture, ses attaches et mouvements identificatoires dans le monde commun Accompagner a pris ici aussi un sens très concret d'un être-avec sur les voies d'une poignante reprise de contact avec la réalité Les effets de l'accompagnement, quoique difficiles à évaluer, restent très perceptibles aussi bien lors des événements critiques que dans la façon qu'auront ultérieurement les patients d'aborder leur existence, largement organisée autour de la maladie La souffrance endurée s'en trouve amenuisée et les éprouvés d'angoisse semblent se dissiper plus aisément Les séquelles des expériences traumatiques, en accédant plus aisément à la parole et à la représentation partageable et partagée, forment moins d'enclaves pathogènes au sein du Moi L'élaboration et la réappropriation moins douloureuse des événements permettent de renouer des relations plus rapidement avec leurs proches et avec eux-mêmes L'expérience des cliniciens atteste en effet largement la persistance d'une activité souterraine de ces blessures traumatiques pendant des décennies, même à bas bruit C'est dire que l'effet de cet accompagnement porte autant sur la situation actuelle que sur un travail prospectif au double sens o les séquelles ultérieures sont minorées et qu'une démarche vers l'autonomie aura pu être initiée L'agrafe de Mlle B Le second exemple illustre l'état de risque constant d'effondrement psychique qui s'associe à cette situation d'incertitude permanente quant au bilan de santé, face à laquelle aucune préparation psychologique n'est véritablement concevable et qui ne parat pas relever d'une prise en charge psychothérapeutique Mlle B possède une histoire médicale très lourde et un parcours hospitalier assez étonnant Cette jeune femme de 27 ans a été contaminée, lors d'une transfusion sanguine, à la fois par le sida et par l'hépatite C, affections principales qui ont développé leur cortège de maladies secondaires, notamment un diabète L'année précédant la transplantation s'est déroulée au gré des hospitalisations en urgence, scandée par plusieurs épisodes de coma et soldée par une très grave altération de son état de santé La force dont Mlle B avait fait preuve et sa foi indéracinable en une issue favorable, tranchant avec son sort assez accablant, a toujours étonné tout le monde C'est à l'occasion d'un changement de pansement, alors qu'elle était déjà sortie de la réanimation, que Mlle B a pu voir sa cicatrice et les agrafes qui la suturaient, provoquant une véritable panique, comme si son supplice avait pris corps à cet endroit, enfin objectivé et soumis à son regard Quelques heures encore après cet effondrement, encore profondément choquée, Mlle B ne pouvait exprimer autre chose que son souhait de conserver ces agrafes auprès d'elle, telles un mémorial , selon son propre terme Le contraste est ici particulièrement frappant entre le parcours véritablement inhumain que cette jeune femme a effectué sans jamais céder pendant plus d'une année et cet affaissement à la seule vue d'une cicatrice et de quelques agrafes, image apparemment inoffensive au regard de l'instrumentation lourde qui a maintenu son corps en survie Une terreur s'est fixée à la vision de la cicatrice, la perception de la blessure corporelle refermée provoquant à contretemps l'ouverture d'une blessure narcissique L'effroi a descellé ce qui maintenait une cohésion de sa personne, en donnant paradoxalement une représentation marginale à ce qui se révélait comme ayant été invivable L'enveloppe corporelle incisée et recousue atteste par cet épisode critique que : Dans la fixation terrifiée à cette entaille, Mlle B n'a eu de cesse de pouvoir se cramponner, en vain, à ces agrafes, mais la perception sans perspective de cette blessure a précipité l'effondrement psychique parce que la patiente s'y est trouvée précisément épinglée L'existence de lésions physiques favorise souvent les effets de liaison psychique qui correspondent à un surinvestissement narcissique de l'organe atteint, en offrant temporairement un point d'arrimage à une angoisse trop flottante qui sinon reflue chaotiquement sur le sujet Cet investissement narcissique, toujours anxieux, de l'organe blessé, peut occuper ponctuellement la fonction de manœuvre défensive Et l'on peut rendre compte par ce déplacement, parfois assez troublant par son intensité, de la survenue d'une angoisse après-coup, une fois le danger dépassé Cette angoisse est une préparation rétrospective, à contretemps, dont la visée traumatolytique agit en différé, ou sur des représentations qui n'ont pas pu émerger avant l'intervention chirurgicale Dans l'effondrement de Mlle B. , c'est justement de l'échec de ces défenses dont il s'est agi, assorti à un collage radical à l'image corporelle de la blessure C'est précisément à ce point qu'un travail d'accompagnement par la parole et la présence d'un être-avec a dû se mettre en place pour occuper ce vide de langage face au trop plein d'images La parole déploie et ordonne une activité de symbolisation qui fait lien entre des mondes différents et en particulier entre plusieurs parties de sa personne Pour aménager ce long parcours dans la maladie, Mlle B s'était en effet clivée, présentant à ceux qui l'entouraient différents visages L'un de ces masques était celui de la patiente compliante , manifestant les qualités attendues d'un objet de soins , faisant la preuve de sa valeur, justifiant à ses propres yeux et à ceux des autres la légitimité de l'effort intense et soutenu fourni par les soignants L'autre personne était celle, brisée, épuisée, qui pensait que ce combat n'en valait peut-être plus la peine Il est aisé de se rendre compte que, sans cet appui proposé à Mlle B. , l'effondrement psychique, malgré les ressources importantes dont elle disposait pour surmonter l'épreuve, aurait pu aller jusqu'à son terme Cet écart entre personne publique et personne privée ouvre l'espace de l'accompagnent ; espace nécessaire à la patiente pour se maintenir à distance du corps-objet malade, mais distance qui ne doit pas s'élargir jusqu'à la rupture Le risque est un isolement profond, lointain, douloureux, dont il est difficile de revenir, qui laisse toujours des séquelles, et parfois même compromet le désir de vivre C'est sans doute là l'origine de ces inexplicables complications médicales qui assaillent en cascade certains patients, la débâcle pouvant être parfois sans retour Ce lieu intermédiaire entre extériorité et intériorité est occupé et organisé par le travail d'accompagnement Il se construit dans un rapport médiatisé, puisqu'il n'est pas question de relation duelle, et s'effectue en position de tiers par rapport au monde hospitalier, dans : Établir les conditions d'un cheminement Dans l'un ou l'autre des cas présentés, il s'est toujours agi paradoxalement de tenir ferme tout en laissant advenir cette part d'inconnu débordant par principe les protocoles habituels d'évaluation et de soins C'est sans doute ce qui constitue le terme commun des situations qu'il faut accompagner, et la marque distinctive de ce cheminement assez aléatoire au milieu d'un univers o le mot d'ordre est la précision et l'efficacité Mais laisser advenir une part d'inconnu dans la relation d'aide psychologique, rencontrer la personne là o elle se trouve et non là o l'on voudrait qu'elle soit, exige la stabilité et la solidité d'un contenant Cette enveloppe protectrice s'avère d'autant plus nécessaire que l'impondérable constitutif du travail d'accompagnement dans et par la parole met définitivement à mal toute espérance de matrise a priori et de structuration de la situation Cet inconnu concerne en fin de compte le sens que chacun peut donner à sa propre existence, qui reste imprévisible comme l'est la façon personnelle dont peuvent se nouer les rapports à la maladie et à la mort éventuelle La production du cadre par la parole Ce que construit la parole, dans ce travail d'accompagnement, c'est donc tout d'abord un cadre, dont l'établissement constitue en soi, par sa singularité, un projet, voire une recherche, aussi bien pour le patient que pour le psychologue C'est donc bien l'usage premier de cette parole qui doit produire, pour une large part, la situation clinique à proprement parler, tout comme l'environnement hospitalier circonscrit au préalable les conditions de possibilité et la nature de l'entretien La parole joue ainsi parce qu'elle instaure un changement de référentiel et opère un transfert de sens Avant de livrer ou de provoquer l'apparition de contenus nouveaux, elle ouvre un lieu marginal en décentrant les contenus existants par un déplacement de perspective Tout simplement, une même parole produit un sens différent lorsqu'elle s'entoure d'un contexte différent (le cadre de l'accompagnement), établissant les conditions d'une écoute pleine et non plus seulement de la réception d'une information médicale Cela est d'autant plus vrai que la souffrance morale ne trouve bien souvent d'autres mots que ceux du trouble physique, quand elle n'est pas déniée de façon plus volontariste par les mécanismes de défense évoqués plus haut Aussi, les réalités du quotidien hospitalier sont-elles nécessaires à poser et à entendre, afin notamment de pouvoir s'en démarquer C'est bien souvent, hormis les états caractérisés d'angoisse ou de rêve , par des plaintes les plus anodines, telles la mauvaise qualité de la nourriture, une fatigue prolongée, quelque gêne ou préoccupation matérielle, etc. , que s'initie quelque chose de cet écart L'insignifiant qui s'y énonce apparat parfois comme un signe prospectif d'autres paroles, d'autres demandes, et l'on ne peut négliger cette amorce par le banal : il ne tient qu'au travail d'accompagnement de le transformer Écouter, parler, entendre Par la réappropriation individuelle de la parole, la personne crée en effet une situation d'altérité en constituant un vis-à-vis, une extériorité face à laquelle il pourra se situer En effet, le sujet : La parole qui s'est trouvée quelques temps suspendue, ou s'est éventuellement crue définitivement compromise, opère par là même ce détachement du statut d'organisme biologique défectueux avec lequel le malade a pu estimer s'être confondu pendant cette traversée L'existence du patient se prouve et s'éprouve, une, ici et maintenant, quand le Moi peut à nouveau se nommer je , ce qui suppose tout d'abord qu'il puisse être entendu par quelqu'un Parler est tout d'abord trancher, se détacher par les multiples désignations, nominations et prédications, de cette totalité confusionnelle que représentent la maladie, la greffe et la réanimation La réinstauration d'une scène verbale est en relation d'appui mutuel avec le rétablissement des repères psychiques Aussi, la parole retrouvée à l'orée du chaos ouvre l'écart pour penser et cet écart est celui-là même qui s'oppose aux fascinations mortifères du monde de la transplantation et de la réanimation C'est l'instrument de la distance retrouvée face aux vécus fusionnels La quotidienneté de l'écoute dans un service de chirurgie est d'aider les patients à réinvestir ces capacités de penser qui leur permettent de ne plus être écrasés par les représentations et les répercutions psychiques de la greffe, de l'éveil de coma et de la proximité constante de la mort Ainsi : Tout autant que les fonctions physiologiques, ce sont les processus et contenus mentaux verbalisés qui participent activement au recouvrement de cette présence et distance à soi Cette possibilité s'installe dès l'apparition de quelques rudiments verbaux lors des phases d'éveil confuses postopératoires Elle anticipe ce qui pourra éventuellement s'ouvrir à une histoire personnelle, à un parcours narratif qui se déploie entre se redécouvrir et se réinventer , puisque les retrouvailles avec le monde s'effectuent aussi bien par la nomination ( mon foie) que par la perception et la motricité Si cette parole pleine et restituée au patient fonctionne comme discrimination des objets et des repères du dedans et du dehors, elle ne s'accomplit que par la reconnaissance de cet autre de la parole qu'est l'écoute de ceux qui accompagnent (professionnels ou non, psychologues ou non) C'est d'ailleurs pourquoi, si chacun peut éventuellement se parler à lui-même, personne ne peut cependant être son propre thérapeute parce que : L'écoute fonctionne comme un miroir, et se manifeste de ce fait comme acte identifiant Tout énoncé équivaut à un Je suis là , renvoyant à une écoute qui affirme aussi sa présence Conclusion Aménager un cadre symbolique par ces jeux de mots doit permettre à la personne d'accomplir la démarche psychique nécessaire qui le conduira vers de nouvelles modalités d'existence avec un corps transformé En substance, ce travail : Confronté aussi bien à des troubles psychiques majeurs qu'à un mal-être indicible, l'accompagnement du patient greffé reste significativement distinct d'une démarche psychothérapeutique et ce à plusieurs titres : l'absence de demande détermine la contingence, le sens, la temporalité et les modalités d'intervention, et exige de s'adapter au contexte et aux contraintes de la situation matérielle et médicale du patient Ce soutien est généralement assez bref, intervenant le plus souvent pendant les moments d'affaissement de la psyché pour rouvrir ponctuellement un espace de pensée obturé C'est dire aussi que cet accompagnement ne s'adresse pas qu'au patient, mais également aux autres pour reconstruire l'entre-deux des liens patientsfamillessoignants, dans un espace à la fois psychique, symbolique, technique, politique et institutionnel L'accompagnement ne peut en effet s'effectuer qu'à l'interface du psychique et du social D'o cette place très mobile et très incertaine du psychologue comme reconstructeur des liens, souvent au plus près du lien psychique, quand, à d'autres moments, il se situe dans les dimensions de la relation médecinmalade, du lien familial, voire du lien social. | ISTEX | Scientific |
Après 12 semaines de traitement, si vous avez arrêté de fumer, votre médecin pourra vous recommander 12 semaines supplémentaires de traitement par les comprimés pelliculés de CHAMPIX 1 mg deux fois par jour. | EMEA_V3 | Medicinal |
MISE EN ÉVIDENCE SÉROLOGIQUE D'INFECTIONS A ROTAVIRUS AU SEIN DE L'ÉLEVAGE PORCIN FRANÇAIS (RÉGION DE BRETAGNE) G. Corthier, J. F. Vautherot, P. Vannier To cite this version : G. Corthier, J. F. Vautherot, P. Vannier. MISE EN ÉVIDENCE SÉROLOGIQUE D'INFECTIONS A ROTAVIRUS AU SEIN DE L'ÉLEVAGE PORCIN FRANÇAIS (RÉGION DE BRETAGNE). Annales de Recherches Vétérinaires, INRA Editions, 1979, 10 (1), pp. 65-69. hal-00901097 HAL Id : hal-00901097 Submitted on 1 Jan 1979 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. MISE EN ÉVIDENCE SÉROLOGIQUE D'INFECTIONS A ROTAVIRUS AU SEIN DE L'ÉLEVAGE PORCIN FRANÇAIS (RÉGION DE BRETAGNE) G. CORTHIER J. F. VAUTHEROT P. VANNIER 1) Station de Virologie et d'Immunologie, I. N. R. A. , Laboratoire de Pathologie Porcine, 78850 Thiverval-Grignon 2) Station de Virologie et d'Immunologie, I. N. R. A. , 78850 Thiverval-Grigon 3) Ministère de l'Agriculture, Direction de la Qualité, Services Vétérinaires, Station de Pathologie Porcine, 22440 Ploufragan. Summary SEROLOGIC DETECTION OF ROTAVIRUS INFECTION IN SWINE FROM THE REGION OF BRITTANY. &horbar ; Indirect immunofluorescence (micromethod) was used to detect antirotavirus antibodies. Sera (166) were collected on adult pigs at slaughterhouse in the following french departments : Finistere, Morbihan and Ille et Vilaine. Antibodies were detected in 83% of the samples. Le syndrome des diarrhées néonatales occupe actuellement une place prédominante dans la pathologie porcine. Les pertes écono- miques consécutives à l'infection par le virus de la gastroentérite transmissible (G. E. T. ) sont évaluées pour l'année 1977 à 75 millions de francs pour 67 départements français (Toma et a/. , 1978). Ce virus est d'autant plus meurtrier pour le jeune porcelet qu'il est associé dans 50% des cas à des souches entéropathogènes d'Escherichia coli (Renault et al. , 19761. Bien que la colibacillose et le virus de la G. E. T. semblent les principaux agents respon- sables des diarrhées néonatales du porc, de nombreux cas ne sont pas causés par une infection par l'un ou l'autre de ces agents (Vannier et Gosselin, 1978). Cet état de fait conduit à suspecter d'autres agents étiologi- ques et en particulier le rotavirus. En effet le pouvoir pathogène de ce virus pour le porc (Rodger et al. , 1975 ; Pearson et Mc Nulty, 1977 ; Lecce et King, 1977), se traduit sur le plan clinique par un épisode de vomissement suivi d'une diarrhée persistant 5 à 6 jours et pouvant entraner la mort de 50% des animaux (Lecce ei a/. , 1978). Bien que la présence de rotavirus porcin ait été révélée dans de nombreux pays, l'épidé- miologie des diarrhées néonatales dues à cet agent reste imprécise. Aux U. S. A. et en Angleterre, ce virus serait responsable respec- tivement de 12% et de 40% des cas de diar- rhée néonatales chez le porcelet (Bergeland et Mc Adaragh, 1976 ; Woode et al. , 1976). Le but de notre étude a été la mise en évi- dence d'infections à rotavirus au sein de l'éle- vage porcin français (par la recherche d'anti- corps anti-rotavirus). A cet effet nous avons utilisé une microméthode de détection des anticorps par immunofluorescence indirecte en plaque de microtitration, dont l'originalité par rapport aux systèmes antérieurs (Snod- de veau, de façon à réduire l'intensité de la fluorescence non spécifique, puis filtré sur membrane Millipore (0, 22 jÀ ). La lecture des microplaques est effectuée au moyen du système de Ploem (Zeiss-Leitzl. Le titre en anticorps correspond à la dernière dilution de sérum permettant de distinguer la présence d'antigènes de rotavirus dans les cultures infectées (tabl. 1). 1 . Résultats Dans des sérums de foetus de porcs (tabl. 1) 1 aucune quantité d'anticorps anti-rotavirus n'a pu être décelée par la méthode d'immunofluo- rescence indirecte (IFI), il en est de même pour des porcs de 100 kg indemnes d'organismes pathogènes spécifiques (IOPS) et ayant une quantité de globulines sériques voisine de celle des sérums de porcs conventionnels (tabl. 1). Par ailleurs aucune réaction d'immu- nofluorescence n'a été observée avec quelque sérum que ce soit lors de l'emploi de tapis cel- lulaires non infectés par le rotavirus. Lors de l'enquête sérologique réalisée sur 166 sérums de porcs collectés parmi autant d'élevages différents dans le Finistère, le Mor- grass ei a/. , 1977) est une miniaturisation qui a pour avantage de permettre de traiter rapide- ment un grand nombre d'échantillons. Matériel et méthodes 1. Sérums de porcs Les sérums de porcs ont été prélevés à l'abattoir sur des porcs en fin d'engraissement (6 mois environ). Ces animaux provenaient des départements du Finistère, d'Ille-et-Vilaine et du Morbihan. Tous les échantillons furent col- lectés , en octobre 1977 puis congelés à - 20C. Lors de la recherche des anticorps anti-rotavirus, les sérums des porcs ont été dilués au 1 /80 dans du tampon phosphate. 2. Recherche des anticorps anti-rotavirus. 2. 1. 1. Préparation de cellules infectées par le rotavirus. Des cellules secondaires de rein de foetus de veau sont cultivées dans des plaques de micro- titration en milieu de Eagle (Mem modifié Stocker) contenant 2, 9 p. 1000 de tryptose phosphate, 5% de sérum de foetus de veau et des antibiotiques. Les microplaques initiale- ment incubées à 37C sont placées, dès con- fluence des tapis cellulaires, pendant 2 jours à 30 C. Chaque cupule est ensuite infectée avec une souche de rotavirus bovin adaptée à la culture cellulaire (L'Haridon et Scherrer, 1976). A cet effet, 0, 1 ml d'une suspension de fotavirus bovin est dilué en milieu de Eagle (2 p. 100 serum de foetus de veau et 1, 5 p. 1000 de tryptose phosphate), titrant 500 à 1000 doses infectieuses par ml. Après 3 jours d'incubation à 30C, les tapis cellulaires sont fixés par l'éthanol absolu à - 20C pendant 1/2 heure et séchés. Les microplaques sont conservées à - 20C jusqu'à l'emploi. 2. 2 Titrage des anticorps Chaque cupule reçoit 50 microlitres d'une solution de sérum de porc en tampon PBS. Après 1 nuit à 20C, les tapis cellulaires sont lavés, incubés durant 1 heure à 37C en pré- sence de 50 y de conjugué fluorescent dilué au 1/100 final puis lavés de nouveau. Le conjugué (immunoglobulines de lapin anti-immunoglobuline de porc conjugué à la fluoresceine (Institut Pasteur, Paris) a préala- blement été dilué au 1/10 en tampon phos- phate, absorbé sur poudre acétonique de foie bihan et l'Ille et Vilaine, pour 83% des échantil- lons un titre IFI supérieur ou égal au 1 /80 a été observé. Les pourcentages de sérums positifs dans chacun des trois départements varient de 71 à 91 % (tabl. 21. Compte-tenu de la spécifi- cité de la méthode, il apparat que 83 % des porcs étudiés aient été, au moins une fois dans leur existence, en contact avec un rotavirus. Dix sérums provenant d'élevages différents du Finistère, ont fait l'objet d'une mesure pré- cise de leur activité anti-rotavirus (tabl. 1). Les titres IFI observés sont particulièrement impor- tants puisque les plus élevés sont supérieurs au 1/1200 et les plus faibles sont égaux au 1/160. Discussion 1. Validité de la méthode IFI dans la recherche des anticorps anti-rotavirus chez le porc. La méthode IFI est rapide et facile à mettre en oeuvre. Les cultures cellulaires sont infec- tées à l'aide d'un rotavirus bovin car nous ne disposons pas au laboratoire de souches de rotavirus porcin se répliquant in vitro. Cepen- dant, il a été maintes fois démontré qu'il existe entre les rotavirus bovins et porcins une parenté immunologique révélée en immuno- fluorescence (Mc Nulty etal. , 1976 ; Woode et a/. , 1976 ; Thouless et al. , 1977) en fixation du complément (Woode et al. , 1976 ; Thouless et aL, 1977) en immunodiffusion (Woode et al. , 1976) et en immuno-microscopie électronique (Saif et al. , 19771. Cependant, on ne peut pas distinguer par notre méthode les infections du porc par des rotavirus bovins ou humains (Hall et al. , 1976 ; Middleton et al. , 1975 ; Torres- Medina et al. , 1976) de celles dues à des sou- ches de virus propres à l'espèce porcine. Seule la séroneutralisation permettrait une telle diffé- renciation (Thouless et aL, 19771. 2. Valeur et limite de l'enquête sérologique. La fréquence de 83% de porcs présentant une réaction sérologique positive vis-à-vis du rotavirus est à rapprocher de la fréquence des infections à rotavirus chez d'autres espèces animales : 90% pour les bovins (Zygraich et a/. , 1975), 38% pour les ovins (Snodgrass et a/. , 19771. Lorsque l'on sait que l'infection par le rotavi- rus peut être fatale aux jeunes porcelets (Rod- ger ei al. , 1975 ; Lecce et al. , 1976 ; Chasey et Lucas, 1977 ; Pearson et Mc Nulty, 1977) comme aux porcs au moment du sevrage (Lecce et King, 1977 ; Bolh et al. , 1978) il y a lieu de penser que le rotavirus joue un rôle en France dans les pertes économiques dues aux diarrhées néonatales du porcelet. Comme dans le cas des diarrhées du veau (Scherrer et al. , 1976), le rôle de ce virus ne pourra être évalué précisément en France que par l'étude comparée de la fréquence des infections à rotavirus chez les animaux sains et les porcs atteints de diarrhée, par recherche du virus dans les fèces. Accepté pour publication le 30 Octobre 1978. Remerciements Les auteurs tiennent à remercier les virolo- gistes de la Station, et particulièrement R. Scherrer, pour leur aide et leurs conseils ainsi que les Directions Départementales des Servi- ces Vétérinaires qui ont réalisé la collecte d'une grande partie des sérums. Résumé La recherche des anticorps anti-rotavirus a été effectuée à l'aide d'une microméthode utilisant l'immunofluorescence indirecte. Parmi les 166 sérums de porcs adultes collectés à l'abattoir dans les départements du Finistère, du Morbihan et de l'Ille et Vilaine, 83% contiennent des anticorps anti-rotavirus. Références BERGELAND M. E. , Mc ADARAGH J. P. , 1976. Reo-like viruses in pigs with naturally occuring diarrhea di- seases. IPVS Ames lowa USA, juin 1976. BOHL E. H. , KOHLER E. M. , SAIF L. J. , CROSS R. F. , AGNES A. G. , THEIL K. W. , 1978. Rotavirus as a cause , of diarrhea in pigs. J. Amer. Vet. Med. Ass. , 172, 458-463. CHASEY D. , LUCAS M. , 1977. Detection of rotavirus in experimentally infected piglets. Res. Vet. Sci. , 22, 124-125. HALL G. A. , BRIDGER J. C. , CHANDLER R. L. , WOODE G. N. , 1976. 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Mercredi 4 mars 2020 1 HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Mercredi 4 mars 2020 Commission de Transparence IMBRUVICA Réévaluation ASMR Mercredi 4 mars 2020 2 AVERTISSEMENT En application des articles L. 1451-1-1 et R. 1451-6 du Code de la santé publique, la HAS réalise un enregistrement des séances de la commission de la transparence (CT), de la Commission d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS) et de la Commission évaluation économique et santé publique (CEESP). Pour en faciliter la communication et la compréhension, la HAS a fait le choix de recourir à une transcription des débats par l'intermédiaire d'une société prestataire Cette prestation associe une saisie directe des débats par sténotypie et une transcription assistée par ordinateur ainsi qu'une relecture médicale. 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M. le Pr QUESNEL. - Au départ, je pensais faire un rapport pour les deux. M. LE PRÉSIDENT. - Il est mieux d'en faire deux, puisqu'il y a deux études. Mme XXXXXXXX, pour la HAS. - Cette fois-ci, c'est la demande de réévaluation par le laboratoire de l'IMBRUVICA dans la même indication, en première ligne de la LLC, mais en monothérapie, dans un périmètre restreint par rapport à l'AMM correspondant à ce que nous avons déjà discuté, les patients non éligibles à la fludarabine à pleine dose (protocole RFC). Vous avez déjà évalué en monothérapie dans cette indication IMBRUVICA en 2017 et vous lui avez octroyé un SMR important et une ASMR V compte tenu du fait que l'étude RESONATE 2 était réalisée versus chlorambucil en monothérapie qui n'était pas considéré, déjà à l'époque, comme un comparateur pertinent au regard de la stratégie présentée. Pour cette réévaluation, le laboratoire revendique un SMR important et une ASMR III dans la stratégie. Il ne revient pas sur la place dans la stratégie déjà définie en 2017 : IMBRUVICA comme traitement de première ligne. Que ce soit chez les patients ayant une délétion ou une mutation (à droite de la diapositive) ou chez les patients non porteurs de ces anomalies, IMBRUVICA était également considéré comme une option de première ligne chez les patients non éligibles à la fludarabine à pleine dose. C'est uniquement une réévaluation de l'ASMR qui revendiquée par le laboratoire. Pour cette réévaluation, le laboratoire nous a donné les données issues de l'étude clinique ALLIANCE, phase III randomisée comparative versus bendamustine/rituximab, donc un comparateur cliniquement pertinent. C'est une étude académique, réalisée aux États-Unis par le groupe Alliance for clinical trials in oncology, en collaboration avec le National Cancer Institute. Le laboratoire ne nous a pas fourni de rapport d'étude. En l'absence de CSR, les résultats qui vous vous êtes présentés sont uniquement issus de la publication de l'étude. L'étude comprenait trois groupes : ibrutinib en monothérapie, ibrutinib associé au rituximab et bendamustine/rituximab. Vous évaluez seulement la comparaison concernant l'AMM de l'ibrutinib, c'est-à-dire la monothérapie versus bendamustine/rituximab. Trois analyses intermédiaires et une analyse finale étaient prévues. Les résultats de la publication sont ceux de la deuxième analyse intermédiaire. L'étude est bien réalisée chez les patients de plus de 65 ans, donc non éligibles à la fludarabine. Le critère principal était la survie sans Commission de Transparence IMBRUVICA Réévaluation ASMR Mercredi 4 mars 2020 4 progression. Les critères secondaires n'étaient pas hiérarchisés. Les résultats sont considérés comme exploratoires. Je vous laisse la parole. M. le Pr QUESNEL. - Cette étude ALLIANCE avait trois bras. Le demandeur ne met en avant que la comparaison ibrutinib versus bendamustine/rituximab. J'ai regardé aussi le bras ibrutinib et rituximab qui, pour l'instant, ne montre pas de différence entre ibrutinib et ibrutinib/rituximab. C'est un élément de plus pour dire que le monoclonal pour dire que les combinaisons ne vont pas révolutionner le domaine. Il y a un update en support de RESONATE 2 publié récemment. Je vais revenir dessus. C'est intéressant. Les données sont assez concordantes avec ce que nous retenons dans le bras ibrutinib. Un élément sur la stratification. Le statut mutationnel des immunoglobulines n'était pas prévu au départ, dans le design initial du protocole. Seule une fraction des patients, 80 %, a été faite après coup. Il est difficile de dire si c'était normalisé entre les laboratoires. C'est toujours le problème des analyses moléculaires après coup. Là, il est difficile d'en tenir compte et de savoir si nous pouvons utiliser le critère pour mieux cibler la population. Nous en avons discuté tout à l'heure. Il n'y a pas d'éléments nouveaux pour dire qu'une population va bénéficier plus spécifiquement de la molécule. Le bras comparateur qui nous intéresse est le BR, une référence de traitement de la LLC. Je suis revenu dans le rapport sur la comparaison de la qualité de ce traitement par bendamustine/rituximab, probablement plus efficace que GAZYVARO/chloraminophène. Une comparaison avait été faite avec le RFC pour voir si le BR était équivalent au RFC, dans une étude publiée dans le Lancet, et si on aurait le même résultat avec moins de toxicités par rapport au RFC. Cette étude à l'époque avait été un échec. Le BR était inférieur au RFC. L'actualisation publiée récemment montre que la médiane de PFS reste à 42 mois pour BR et 47 pour le RFC. La différence n'est pas énorme mais reste significative. L'avantage du BR, c'est qu'il y a moins de néoplasies secondaires, qui sont essentiellement constituées par des hémopathies myéloïdes induites. Si on compte l'ensemble des néoplasies secondaires, le RFC confirme son statut défavorable, notamment sur la population de plus de 65 ans. Nous savons que l'âge est un facteur de risque des hémopathies secondaires. Le BR est un bon comparateur qui induit peut-être un peu moins d'hémopathies myéloïdes. Il a une différence de PFS par rapport au RFC qui est défavorable mais assez bonne. Elle reste à 40 mois. C'était un bon comparateur pour cette étude. Bien sûr, l'étude comportait des patients 17p p53. C'est pareil, puisqu'on est sur des inclusions entre 2013 et 2018. La sous-population del17p p53 est toujours minoritaire (5 à 10 % des patients), mais elle est présente et vient interférer un peu avec les résultats. Sur le résultat lui-même par rapport au bras BR, la différence est aussi importante. Le bras BR est à 43 mois, donc comparable à ce qui est obtenu dans les études précédentes en comparaison avec le RFC notamment. Le bras comparateur est robuste. La médiane de PFS n'est pas atteinte, que ce soit dans le bras ibrutinib et dans le bras ibrutinib/rituximab, sans différence avec les deux. Commission de Transparence IMBRUVICA Réévaluation ASMR Mercredi 4 mars 2020 5 Il est intéressant de revoir l'actualisation de l'étude RESONATE 2. Nous ne pouvons pas utiliser RESONATE 2 en comparaison, puisque le bras dans RESONATE 2 était chloraminophène seul, donc un comparateur non pertinent, et depuis, il y a eu énormément de cross-overs (deux tiers des patients qui ont eu le chloraminophène ont reçu l'ibrutinib par la suite). Comme toujours, ce sont des patients qui reçoivent une drogue considérée comme non efficace. Dès qu'ils sortent de l'étude, ils passent. Si nous regardons la PFS à cinq ans de RESONATE 2 actualisée, qui ont reçu ibrutinib en monothérapie, elle est de 70 % avec une médiane non atteinte. C'est cohérent à ce que nous voyons dans l'étude ALLIANCE, que ce soit dans le bras ibrutinib ou le bras ibrutinib rituximab. Il n'y a pas de résultats orthogonaux entre cette étude ancienne présentée au départ pour la première évaluation de l'ASMR et cette nouvelle étude. On a des résultats cohérents. La pertinence clinique, nous en avons parlé tout à l'heure : la réponse, le fait d'avoir une PFS persistante. Les toxicités, c'est pareil. Il n'y a pas de signaux nouveaux de toxicité apparus, hormis ce qui est connu. Je rappelle l'effet inhibiteur sur les fonctions plaquettaires, de l'ibrutinib. La population française étant souvent sous antiagrégant, je ne sais pas si cela fait une très grosse différence. On n'identifie pas de sous-groupe permettant d'identifier un bénéfice particulier. Les avantages et les inconvénients sont les mêmes que tout à l'heure avec l'avantage d'un suivi ambulatoire complet par rapport à une association. Je considère que le gain est significatif, avec un rapport PR favorable, sous-tendu par l'étude et l'actualisation de l'étude précédente. M. LE PRÉSIDENT. - Nous sommes dans un cas de figure plus favorable que tout à l'heure aussi bien pour le bon comparateur que pour l'importance des effets. M. le Dr LENGLINÉ. - Je suis d'accord. Nous nous adressons aux mêmes patients que tout à l'heure, patients en première ligne mais qui sont trop âgés ou trop comorbides pour avoir du RFC. Le bras me va mieux. Même si on n'a pas de comparaison rituximab/bendamustine, chez des patients qui sont jugés comme pouvant tolérer, cela semble meilleur que GAZYVARO/chlorambucil. En tout cas, le bras contrôle est quand même plus valable. Les critiques sont les mêmes. Il y a le del17p qui défavorise le bras contrôle. Puis, nous comparons un traitement court à un traitement continu. C'est quand même toujours à garder en mémoire, mais en tout cas, j'ai moins de réserve que l'évaluation du dossier précédent. M. le Pr QUESNEL. - Le del17p défavorise, mais si j'ai bien eu, il n'y a pas de déséquilibre identifié entre les bras. Dans l'étude tout à l'heure, il y avait un petit déséquilibre dans les del17p. Là, il y en a dans les deux bras. Nous savons qu'ils ne vont pas répondre à immunochimiothérapie. Après, considérer que cela défavorise, oui, mais c'est une population globale. C'est une sous-population qui ne répond pas. Cela pose un souci en cas de déséquilibre. Là, c'est dans les trois bras. M. le Dr LENGLINÉ. - Il me semble que c'était stratifié. M. LE PRÉSIDENT. - Avez-vous des questions ? Commission de Transparence IMBRUVICA Réévaluation ASMR Mercredi 4 mars 2020 6 Mme le Dr DEGOS. - Je voudrais m'élever contre ce dossier. En effet, on nous donne une publication dans le New England et la firme ne fournit pas les données sources de l'étude du NCI. Que je sache, la HAS est une autorité chargée d'évaluer les données. Ce n'est pas un vassal de M. Trump. Nous n'avons pas à prendre en compte des résultats obtenus aux États- Unis, sans que l'on sache très bien pourquoi ils ne sont pas à notre disposition. Nous ne sommes pas un comité de lecture d'un dossier. Ce dossier n'aurait pas nous parvenir. En ce qui me concerne, je m'abstiendrai de voter, quel que soit le résultat, sans remettre en cause le résultat de l'ibrutinib en monothérapie. M. LE PRÉSIDENT. - Sur les données sources, nous étions étonnés de ne pas les avoir. Cela n'arrive jamais. Nous avons appelé le laboratoire qui nous a dit qu'il ne les avait pas. M. le Dr LENGLINÉ. - C'est une étude académique. Mme le Dr DEGOS. - Ce n'est pas une raison ! M. le Dr LENGLINÉ. - Ce n'est pas pour donner une raison. Je suis tout aussi choqué. Peut- être que l'EMA aurait dû l'être aussi. M. LE PRÉSIDENT. - Cela a été leur réponse : le fait que c'était un essai réalisé dans des conditions un peu particulières. J'ai répondu qu'un laboratoire peut demander les données sources dans ces cas. M. le Dr LENGLINÉ. - Nous avons vu des données d'essais académiques rachetées et revues par les industriels. C'est possible. M. LE PRÉSIDENT. - Nous leur avons dit. M. le Dr KOUZAN. - Je pose la même question que pour le dossier précédent. J'ai deux questions. En analyse de robustesse (je ne sais pas si dans le papier du New England, c'est fait), est-ce que les datas ont été analysées en excluant dans les deux bras la population délétion p53 ? Est-ce qu'on a analysé la comorbidité liée à la maladie dans les deux bras pour voir s'il y avait moins d'hospitalisations, etc. , chez ces patients qui ont, effectivement, des lymphocytes élevés ou un syndrome tumoral ? Est-ce que cela entrane une comorbidité et est-ce qu'il y a un différentiel de morbidité induite par la maladie ? M. le Pr QUESNEL. - Pour la sensitivity analysis , dans l'étude précédente, elle avait été faite. Elle est clairement mentionnée. Par contre, là, j'ai cherché et je n'ai pas trouvé. Elle a probablement été faite, mais sur quel critère ? Mme le Dr DEGOS. - C'est peut-être dans les données sources ! M. le Pr QUESNEL. - Normalement, oui. M. le Dr KOUZAN. - Et sur la morbidité ? M. le Pr QUESNEL. - C'est la même réponse. On a juste des données de survie sans progression. Encore une fois, un patient qui n'a pas de masse tumorale progressive et plus de cytopénie et qui n'est plus transfusé Mais objectivement, nous ne trouvons pas de Commission de Transparence IMBRUVICA Réévaluation ASMR Mercredi 4 mars 2020 7 données exactes. Ce n'est pas comme l'immunodysplasie o vous allez compter le nombre de culots transfusés au pas conscient du traitement. Je n'ai pas vu ces données. M. LE PRÉSIDENT. - Là, nous sommes dans la même maladie. Tout à l'heure, vous disiez que transfusion, infection, cytopénie avaient été évaluées et avaient baissé. M. le Pr QUESNEL. - Vous l'avez indirectement dans les toxicités. M. LE PRÉSIDENT. - D'accord. Sans autre question, merci beaucoup. (L'expert quitte la séance. ) Étienne, je reviens vers toi, à moins qu'il y ait d'autres questions. Cela permet d'y voir plus clair sur ces deux stratégies thérapeutiques. Qu'en penses-tu ? M. le Dr LENGLINÉ. - Avec les réserves qui ont été émises, avec lesquelles je suis parfaitement d'accord, nous avons quand même moins d'appréhensions. Les résultats de l'étude en association viennent en miroir de cette étude. En gros, nous avons quand même l'impression qu'en PFS, le traitement par ibrutinib, dans la population globale, qui inclut une minorité de patients pour laquelle on sait que le bras comparateur n'est pas le bon comparateur dont nous savons que ce n'est pas le bon, cela fait clairement beaucoup mieux, chez ces patients peu éligibles pour des traitements de combinaison d'immunochimiothérapie, traitements assez lourds et risqués. Je voterai un SMR suffisant et je ne suis pas complètement défavorable à une ASMR IV. En revanche, pour le dossier en combinaison, pour toutes les réserves émises et parce qu'il me semble que la monothérapie apporte un bénéfice, j'aurais tendance à voter un SMR insuffisant. M. LE PRÉSIDENT. - Nous partons du vote sur le deuxième dossier. Tout le monde est d'accord. M. Le Pr GUILLOT. - C'est dommage de ne pas avoir l'analyse (mais la lecture des courbes suffit) sur ibrutinib rituximab o les deux groupes sont complètement confondues avec ibrutinib hormonothérapie. Rituximab, ce n'est pas GAZYVARO, mais c'est un anti-CD20. Quel est l'intérêt d'ajouter un produit dont nous n'avons pas la démonstration qu'il fait mieux que le premier produit seul ? Je suis assez content des conclusions que propose Étienne. Elles sont extrêmement sages et raisonnables. M. le Dr LENGLINÉ. - Merci. M. LE PRÉSIDENT. - C'est un grand sage. Mme GRANDE, pour la HAS. - Je ne veux pas intervenir sur ces conclusions, mais il faudra les argumenter. Je rappelle qu'il y a eu un co-développement entre ces stratégies. Il faudra Commission de Transparence IMBRUVICA Réévaluation ASMR Mercredi 4 mars 2020 8 argumenter pourquoi, si vous allez sur cette décision, au regard des données que nous avons, ce qui vous porte à prendre cette décision. M. LE PRÉSIDENT. - Je suis d'accord. Il était important de voir les deux dossiers successivement avant de se prononcer. Par ailleurs, tu différencies la valeur ajoutée de chacune des deux études. Maintenant, nous allons voter sur la deuxième étude avec un comparateur correct, les effets majeurs, même si on regrette de ne pas avoir les données sources Et cela peut amener à pénaliser l'évaluation du dossier. Ne pas avoir les données sources, c'est embêtant. Mme le Dr DEGOS. - Je pense que c'est rédhibitoire. M. le Pr CLANET. - Supposons que la Commission vote abstention parce que nous n'avons pas de données sources. Qu'est-ce que cela a comme conséquence ? Mme GRANDE, pour la HAS. - La doctrine est sur votre méthode d'évaluation. Mme le Dr DEGOS. - C'est arrivé que nous n'ayons pas les données sources ? Mme GRANDE, pour la HAS. - À ma connaissance, non. Sur une étude de phase III, vous avez toujours pu avoir accès au CSR et fouiller les données si vous le souhaitez. Si vous vous abstenez tous, ce n'est jamais arrivé, mais je pense que ce sera maintien de l'évaluation initiale. M. LE PRÉSIDENT. - C'est publié dans une revue de haut niveau. Je veux bien qu'en l'absence de données sources, il puisse y avoir des biais d'interprétation. Nous en avons vu, mais là, franchement, les effets paraissent. M. le Dr LENGLINÉ. - Les agences du médicament ont expliqué pourquoi ils avaient octroyé une AMM. M. LE PRÉSIDENT. - Personne n'a soulevé le problème. Mme le Dr DEGOS. - C'est une légèreté pas possible de la part de l'AMM. M. XXXXXXX, pour la HAS. - C'est une réévaluation. L'AMM a été donnée avec la comparaison versus chlorambucil sur laquelle vous avez donné un SMR important et ASMR V. Mme le Dr DEGOS. - Alors, c'est disponible. Mme XXXXXXXX, pour la HAS. - En 2017, vous l'avez évalué dans la même indication. Vous lui avez donné avec une place en première ligne avec ASMR V. Vous avez déjà donné un accès à IMBRUVICA dans cette population. Là, c'est juste une réévaluation pour l'ASMR versus un bon comparateur par rapport à la première évaluation qui avait été faite versus le chlorambucil seul. Commission de Transparence IMBRUVICA Réévaluation ASMR Mercredi 4 mars 2020 9 M. Le Dr BINARD. - Il ne faut pas nous mettre en situation difficile si nous mettions une abstention au dossier en monothérapie La seule justification d'un éventuel SMR insuffisant de l'association. C'est une question de stratégie. Nous pouvons mettre en défaut la stratégie de l'association justement parce qu'on rend disponible la monothérapie. Mme le Pr BRAGUER. - Elle est déjà disponible. Mme GRANDE, pour la HAS. - C'est une réévaluation sur la base de cet essai. Ce n'est pas le cas de l'extension d'indication en bithérapie. M. le Dr LENGLINÉ. - Nous ne sommes pas super logiques à avoir émis des critiques sur l'évaluation initiale, le comparateur n'était pas bon. Là, on répond en quelque sorte aux critiques que nous avons émises. Ce n'est pas très logique de garder la même évaluation. M. LE PRÉSIDENT. - Je suis d'accord. En dehors du fait que cela nous dérange, il ne faut pas être plus royaliste que le roi. Nous avons émis des critiques, elles ont été résolues. Nous avons des effets spectaculaires. Même si nous n'avons pas les données sources, je ne pense pas que l'on puisse pénaliser outre mesure ce type de résultats. Eux demandent un ASMR III, cela me parat délicat. Étienne propose un ASMR IV. Vous jugerez. M. Le Pr GUILLOT. - C'est dans le sous-groupe des patients qui ne sont pas éligibles à RFC ? M. XXXXXXX, pour la HAS. - Oui. M. le Dr LENGLINÉ. - Nous ne changeons pas l'évaluation des patients qui ont une délétion 17p. M. XXXXXXX, pour la HAS. - Pour les patients qui ont une délétion, ce produit a une ASMR III. Cela a été évalué en 2015. C'est un autre sujet. M. le Dr LENGLINÉ. - Cela me va. M. LE PRÉSIDENT. - C'est un produit un peu efficace. Nous passons au vote. Mme GRANDE, pour la HAS. - Pour aller dans le sens de XXXXXX, la demande de réévaluation est précisément sur l'ASMR V. Nous sommes vraiment dans la case de l'ASMR V. Nous ne touchons pas à l'ASMR III dans la del17p. M. LE PRÉSIDENT. - Le laboratoire demande un SMR important, qui est pour ? (Il est procédé au vote. ) SMR important : 18 voix Abstention : 1 Le laboratoire demande un ASMR de niveau III, qui est pour ? (Il est procédé au vote. ) Commission de Transparence IMBRUVICA Réévaluation ASMR Mercredi 4 mars 2020 10 ASMR III : 0 voix ASMR IV : 16 voix ASMR V : 1 voix Abstention : 2 Merci beaucoup. Il faut passer au dossier précédent, toujours IMBRUVICA. Nous en avons longuement parlé. Nous avons vu que les résultats paraissaient intéressants, mais il y avait tout de même un certain nombre de critiques, de limites que nous avons évoquées. Étienne a bien différencié les deux études. Nous avons un essai qui apportait des points positifs, mais qui paraissait moins intéressant sur le plan de la prescription dans la LLC. Là, il y avait un problème de comparateur. M. le Dr LENGLINÉ. - Les limites portent sur le bras comparateur et le bras expérimental. M. XXXXXXX, pour la HAS. - Je demande à Étienne de confirmer. Pour la délétion 17p, le bras comparateur n'était pas le bon. Pour celle-ci, nous n'avons pas les bonnes données. Ce sous- groupe doit être éliminé pour le SMR. Nous n'allons pas le donner dans toute la population de l'AMM pour l'association. Nous allons le donner pour les patients unFIT et en dehors de la délétion. Dans la délétion, nous aurions aimé avoir l'association versus ibrutinib qu'il est la référence depuis 2000. Mme GRANDE, pour la HAS. - Est-ce que nous séparons les FIT qui seraient éligibles à la fludarabine et les del17p et nous faisons les unFIT qui sont avec le bon comparateur ? M. le Dr LENGLINÉ. - Nous pouvons, mais ce n'était pas vraiment la question de l'étude. En effet, les réserves que nous pouvons émettre sur le bras comparateur ne sont pas les mêmes dans le groupe del17p, que dans les autres. Il y a des réserves dans les deux situations, mais ce ne sont pas les mêmes. M. XXXXXXX, pour la HAS. - L'AMM est large. C'est LLC première ligne. M. le Dr LENGLINÉ. - Nous aurions aimé comparer dans le groupe del17p le bras de référence, ibrutinib seul, avec association. Dans l'autre bras, c'est plus une question sur l'intensité de l'immunochimiothérapie qui est questionnable. M. LE PRÉSIDENT. - Il faut voir si on stratifie le SMR ou pas. Mme GRANDE, pour la HAS. - Il y a trois groupes. Le premier, celui des éligibles à la fludarabine, il n'y a aucune donnée. M. le Dr LENGLINÉ. - Ce n'est pas la population de l'étude. Mme GRANDE, pour la HAS. - Il faut vous prononcer sur cette population, car elle est couverte par l'AMM. Puis, il y a les unFIT o il y a les données. Puis, vous avez les patients Commission de Transparence IMBRUVICA Réévaluation ASMR Mercredi 4 mars 2020 11 del17p (dernière case à droite). Il y a des données, car 18 % des patients avaient une del17p, mais la comparaison est versus GAZYVARO chlorambucil. Ce n'est pas le traitement des patients qui en relèvent d'une del17p en première ligne. Je vous laisse commenter. M. le Dr KOUZAN. - Je ne suis pas d'accord pour segmenter. Nous n'avons pas fait pour la monothérapie. L'essai a été construit comme il a été construit. Nous pouvons le regretter, dire que cela met un bras en désavantage, nous n'allons pas pouvoir saucissonner en fonction d'un essai qui était global. Je pense qu'il ne faut pas saucissonner l'avis. Mme XXXXXXXX, pour la HAS. - Pour la monothérapie, vous ne l'avez pas fait parce que c'est une réévaluation. Dans l'avis de 2017, il y avait déjà la distinction de faite. Vous ne resaucissonner pas, car vous ne vous reprononcez pas sur l'important/III donné dans le cas d'une délétion. M. LE PRÉSIDENT. - En 2017, nous avions apporté. Mme GRANDE, pour la HAS. - Je le redis. Vous avez vu la monothérapie. C'est le vote que vous venez de faire. La monothérapie, vous pouvez l'utiliser dans la del17p. C'était la toute première évaluation d'IMBRUVICA en 2015. Vous aviez mis un ASMR III. L'autre partie, chez ceux qui n'ont pas la del17p, c'était une extension d'indication. Vous l'avez mis chez les unFIT et vous aviez mis ASMR V en 2017. Le laboratoire a demandé la réévaluation précisément dans cette indication. Vous venez de la revoter. Maintenant, vous devez vous prononcer sur l'extension d'indication, dont l'AMM est la LLC non précédemment traitée. C'est possiblement tout. En fonction des données, nous regardons si vous avez besoin d'isoler des groupes. Vous pouvez contredire le raisonnement. M. le Dr LENGLINÉ. - Je ferai moins compliqué. Je suis partisan de voter un SMR insuffisant et d'expliquer la place dans la stratégie en disant qu'en fonction des situations, il n'y a pas de place de cette association pour les différents cas : chez les FIT parce qu'il n'y a pas de données, chez les del17p Mme GRANDE, pour la HAS. - Dans une partie, la verte, il y a une comparaison versus un comparateur cliniquement pertinent, GAZYVARO chlorambucil. Il faudra donner les arguments pour voter un SMR insuffisant. Pour moi, ce n'est pas clair. M. le Dr LENGLINÉ. - Pour les patients unFIT, donc la population de l'étude sans del17p, nous avons débattu sur le bras comparateur. Ce sont potentiellement des patients éligibles à R- bendamustine. Il y a le rapport bénéfice/risque. Je pense que nous avons débattu. M. LE PRÉSIDENT. - C'est moins clair. Attention à la rédaction. M. le Dr LENGLINÉ. - Et surtout sur l'absence de données de bénéfice de la bithérapie. M. LE PRÉSIDENT. - Le bénéfice est prouvé. Le problème, c'est le comparateur. M. le Pr DUFOUR. - Je comprends bien que pour ceux qui peuvent recevoir de la fludarabine, le problème est réglé. Pour ceux qui ont la délétion 17p, c'est l'ibrutinib. Mais entre les deux, Commission de Transparence IMBRUVICA Réévaluation ASMR Mercredi 4 mars 2020 12 nous n'avons pas les données. Nous avons les résultats de la population globale, ceux sur la sous-population, mais entre les deux, nous n'avons pas les données. M. le Dr LENGLINÉ. - Si nous donnons un SMR à la monothérapie et que nous évaluons ensuite un dossier en bithérapie, cela revient à dire que nous évaluons le GAZYVARO. Nous avons évalué le pendant inhibiteur. C'est le bénéfice supplémentaire apporté par GAZYVARO que nous allons évaluer en donnant un SMR dans la population qui n'est pas del17p. Aujourd'hui, nous n'avons pas de données nous permettant d'évaluer le bénéfice supplémentaire apporté par GAZYVARO, par rapport à une monothérapie par ibrutinib seul. M. le Dr VANIER. - Au final, l'étude de la bithérapie est la même que celle de la monothérapie. Les deux études sont une réplication de la même étude, puisque dans la deuxième, le bras comparateur élimine l'effet du GAZYVARO. M. le Dr BLONDON. - Étienne, j'aurais aimé que tu me reprécises quelque chose sur le bras comparateur avec le chlorambucil/GAZYVARO. Tu dis qu'il n'est pas optimal, mais y a-t-il eu des comparaisons face à face avec celui qui est dans notre étude R-bendamustine ? M. le Dr LENGLINÉ. - La réponse est non. Il n'y a pas de comparaison face à face. En revanche, quand c'est un bras d'une étude, les durées de PFS ne sont pas les mêmes. C'est quasiment du simple au double. Les patients de l'étude en bithérapie, qui reçoivent obinutuzumab chlorambucil ont une médiane de PFS vraiment courte, y compris chez des patients qui ont reçu ce traitement dans d'autres essais. M. le Dr BLONDON. - Je reviens dessus. C'est un point essentiel. On dit que le bras comparateur n'était peut-être pas pertinent dans cette étude. C'est un consensus professionnel fort, ce que tu dis ou pas ? Sur les données présentées, les deux sont mis au même niveau. M. LE PRÉSIDENT. - Et c'est dans les recommandations. Je suis très gêné aussi. M. le Dr LENGLINÉ. - Ce n'est pas un consensus professionnel fort. M. LE PRÉSIDENT. - Je veux bien qu'il y ait des critiques sur la population étudiée, sur le comparateur. De là à mettre de côté cette association, cela me parat compliqué. M. le Dr KOUZAN. - Je ne vois pas pourquoi on se pose autant de questions. On a vu une maladie o on dit que A est bien par rapport à un comparateur. Là, sur la même cible, on nous donne A B, et il faudrait approuver A B alors que l'on ne connat pas le bénéfice par rapport à A. Quand nous regardons les résultats de l'association, la morbidité hématologique est identique. Il n'y a pas d'amélioration des complications hématologiques. L'essai était mal designé parce que nous ne savons pas si A B fait mieux que A. M. le Dr LENGLINÉ. - C'est le fond du problème : savoir si on évalue GAZYVARO ou l'association. Que jugeons-nous ? L'expert l'a souligné : il est probable que peu de patients reçoivent une bithérapie in fine. M. le Pr CLANET. - Si nous avons le même effet avec A qu'avec A B, il y a peut-être une perte de chance pour les patients qui auront A B, car B est susceptible d'avoir un impact sur la Commission de Transparence IMBRUVICA Réévaluation ASMR Mercredi 4 mars 2020 13 santé publique et les patients. Dans une étude comme cela, il faut une étude trois bras pour discuter. Du comment que l'on vient de voter un vote positif pour la monothérapie, je pense que c'est très difficile de décider que nous allons voter également la même chose pour une bithérapie o les incertitudes que nous venons de discuter me paraissent tout à fait inadéquates. M. LE PRÉSIDENT. - Nous avons une autre étude montrant qu'il y a tout de même une efficacité non négligeable de cette association avec un comparateur qui n'est pas non recevable. Je trouve quand même que nous n'avons jamais été aussi sévères. M. le Pr CLANET. - C'est pourquoi je disais que je pensais que le fait de voter les deux en même temps faisait que nous allions voter dans une stratégie et non pas uniquement sur les dossiers respectifs de l'un et l'autre. Là, nous sommes en train de voter dans la stratégie. M. le Dr LENGLINÉ. - Vu les débats que cela suscite, c'est peut-être une bonne idée de séparer les situations et de voir ce le vote dans la situation non del17p chez les patients unFIT. En gros, les deux options, c'est voter un SMR dans cette population-là suffisant avec éventuellement pas d'ASMR, parce que nous ne savons pas si cela fait mieux que la monothérapie, pour laquelle nous venons de voter un ASMR IV, ou que nous considérons que le SMR sera insuffisant. M. Le Dr BINARD. - Je suis plutôt favorable au SMR insuffisant en association. C'est une question de stratégie. Ce n'est pas parce qu'une étude est positive que la stratégie thérapeutique pour un patient est d'utiliser cette thérapeutique. Nous en avons mis des SMR insuffisants aux anti-TNF dans la polyarthrite rhumatoïde parce qu'ils n'ont pas de place en première ligne, même si les études montrent que cela fonctionne très bien. C'est parce qu'en termes de stratégie, c'est ridicule. C'est une étude add-on. Il faut juste montrer que le add apporte quelque chose au on et que c'est mieux. Sinon cela n'a aucun sens. Mais nous n'avons pas de données montrant que mettre cela en plus apporte quelque chose au patient. Nous pouvons juste peut-être supposer que cela apporte des effets secondaires. M. LE PRÉSIDENT. - Il faut évaluer les résultats l'essai clinique. M. Le Dr BINARD. - Ce n'est pas que l'essai clinique, c'est toujours la place des résultats de cet essai dans la stratégie clinique. Ce n'est pas parce qu'un essai clinique est positif que nous devons donner un SMR suffisant et un accès au remboursement. M. le Dr LENGLINÉ. - La place dans la stratégie est un déterminant du SMR. M. le Dr KOUZAN. - Premièrement, le but de l'industriel dans cet essai, c'était de voir s'il y avait un impact sur la maladie résiduelle. Ce but n'a pas été atteint. M. LE PRÉSIDENT. - Ce n'était pas le critère principal. M. le Dr KOUZAN. - Non, mais c'était leur pari. Deuxièmement, on a une stratégie o on prend un traitement par la bouche en ambulatoire plus une perfusion tous les 15 jours. Nous Commission de Transparence IMBRUVICA Réévaluation ASMR Mercredi 4 mars 2020 14 venons d'accorder un bénéfice substantiel au traitement ambulatoire. Nous n'avons aucun élément de comparaison pour dire que le médicament avec l'intraveineux tous les 15 jours amène un bénéfice sur la monothérapie. Je vois que, dans le cancer du poumon, il y avait plein d'avis o nous disions qu'ils ne sont pas comparés à la bonne option. Là, la comparaison, ce n'est pas la bonne option. Mme GRANDE, pour la HAS. - Sur le fait que ce ne soit pas la bonne option, je pense que tout le monde est d'accord. C'est la façon de le prendre en compte dans le vote, que vous traduisez la prise en compte dans le SMR et l'ASMR. M. LE PRÉSIDENT. - Le comparateur est pertinent ou pas ? Il est admis par les sociétés savantes. Nous évaluons un traitement versus un comparateur. Je conçois que ce n'est pas aussi fin que d'évaluer la stratégie thérapeutique que nous évaluons toujours, mais. Nous allons voter. M. XXXXXXX, pour la HAS. - Je rappelle la difficulté que Patrick Dufour a signalée. Vous allez voter sur 35 % de la population de l'étude. 65 % avaient la mutation, donc on les exclut. Dans cette étude, il ne reste que 35 % unFIT, pour qui vous voulez accorder un SMR. C'est une difficulté avec absence du bras de comparaison qui n'est pas dans cette étude la monothérapie par ibrutinib. M. le Dr LENGLINÉ. - C'est la même difficulté que dans le dossier précédent. Ce n'est pas quelque chose qui différencie les deux dossiers. Mme le Dr DEGOS. - C'est 17 % dans l'autre. M. XXXXXXX, pour la HAS. - Dans l'association, c'est 65 %. M. le Dr BLONDON. - De quoi ? M. XXXXXXX, pour la HAS. - 65 % des patients de l'étude avaient toutes les mutations et donc ne relèveraient pas du bras de comparaison utilisé dans l'étude. Si nous décidons a priori de ne prendre que les unFIT, donc les patients ne relevant pas d'un traitement par fludarabine, et nous disons que le traitement pour les mutations, c'est la monothérapie par ibrutinib, il nous reste 35 %. Sur ces 35 %, nous n'avons pas de data spécifique. La SSP a été analysée dans le global. Après, elle a été analysée 65 % et elle montre une différence en faveur de l'association. M. LE PRÉSIDENT. - Nous allons passer au vote. Nous avons suffisamment délibéré. Le laboratoire demande un SMR important. Qui est pour ? (Il est procédé au vote. ) SMR important : 0 voix SMR modéré : 0 voix SMR faible : 0 voix Commission de Transparence IMBRUVICA Réévaluation ASMR Mercredi 4 mars 2020 15 SMR insuffisant : 18 voix Les discussions sont nécessaires et évolutives. Elles peuvent aider à faire évoluer les votes. C'est leur but. Abstention : 1 Commission de Transparence IMBRUVICA Réévaluation ASMR | HAS | Scientific |
Mélanomes malins cutanés et sexe féminin | WMT16 | Scientific |
Introduction et messages de bienvenue | WMT16 | Scientific |
Blépharorraphie externe. Traitement de l'entropion | WMT16 | Scientific |
Introduction Les microalgues et les cyanobactéries sont des organismes qui utilisent lalum ere comme source d' energie pour fixer le dioxyde de carbone (CO 2 ) Ces microorganismes (rassemblés par la suite sous l'appellation abusive ( microalgues ) dont la taille varie du micronà micronà la centaine de microns se trouvent en abondance dans les milieux aquatiques (océans, riv eres, lacs, etc. ) Comme chez les végétaux terrestres, certaines espèces peuvent accumuler, dans certaines circonstances, le carbone absorbé sous forme de lipides (principalement triglycérides), ce qui permet d'envisager d'utiliser ces microorganismes pour produire des biocarburants Des travaux en ce sens ontétéontété initiésinitiésà la suite du choc pétrolier de 1973 par le National Article published by EDP Sciences Renewable Energy Laboratory (NREL), et ontétéontété arrêtés en 1996 Les conclusions quil' epoque pour expliquer la fermeture du programme ne se justifient plus dans le contexte actuel : ` a l' epoque les chercheurs estimaient que la production de biocarburantàbiocarburant`biocarburantà partir de microalgues ne pourraitêtrepourraitêtre rentable que pour un baril de pétrole trois fois plus cher Le baril de pétrolé etait alorsàalors`alorsà 20$, il va probablement durablement rester audessus de la barre des 150$ Ces nouvelles données, combinéescombinéesà une prise de conscience de plus en plus forte des conséquences de l'effet de serre, ont relancé relancéà travers le monde les recherches visantàvisantà produire un nouveau type de biocarburant utilisant des microorganismes photosynthétiques L'objectif de cet article est de faire un bilan sur l' etat des connaissances et des techniques et d'identifier les principaux verrous pour arriveràarriver`arriverà une production d'huile algalé economiquement viable Des organismesfort rendement de croissance On estime entre 200 000 et plusieurs millions le nombre d'espèces d'algues existantes, ce qui est très supérieur aux 250 000 espèces de plantes supérieures recensées ; une telle diversité non exploitée constitue un réel potentiel pour la recherche et l'industrie Deux supergroupes de microalgues se distinguent : -les Plantae, qui contiennent les algues rouges et les algues vertes, apparaissent il y a deux milliards d'années De ce groupé emergeront TOUTES les plantes terrestres il y a 500 millions d'années ; -les Chromalvéloates issues d'un croisement d'une microalgue rouge et d'un organisme unicellulaire hétérotrophe apparaissent il y a un milliard d'années et comprennent : les dinophyta, contributeurs principauxàprincipaux`principauxà la bioluminescence marine et aux efflorescences toxiques les chrysophyta appelées encore algues dorées avec environ 1000 espèces connues les prymnesiophyta (appelées aussi haptophyta) avec 500 représentants, dont quelques espèces sont toxiques les xanthophyta avec très peu de membres marins les eustigmatophyta avec l'une des plus petites espèces connues les raphydophyta qui peuvent produire des efflorescences massives mettant lesélevageslesélevages de poissons en péril les phaeophyta ou algues brunes les bacillaryophyta appelées encore diatomées tiennent une place importante dans l' equilibre naturel mondial D'une couleur dorée ou brune, on compte 100 000 espèces décrites Elles sont responsables de 20 % de la production carbonée océanique Leur carapace de silicium et leur diplodiediplodie distinguent les diatomées des autres espèces Les microalgues et cyanobactéries peuventêtrepeuventêtre autotrophes au carbone (elles ont alors comme seule source de carbone du carbone inorganique -principalement CO 2 et bicarbonate -et puisent leurénergieleurénergie des photons reçus) ou bien hétérotrophes au carbone (elles utilisent alorségalementalorségalement du carbone organique comme source de carbone et d' energie) Cette distinction est capitale lorsqu'on envisage une valorisation de l' energie piégée dans les microalgues : dans le cas de l'hétérotrophie, il faut avoir produit préalablement la source d' energie Par la suite nous considérerons principalement les espèces autotrophes Un desélémentsdeséléments marquants qui caractérise les microalgues est leur rendement photosynthétique très trèsélevé Ce rendement est le rapport entre l' energie lumineuse incidente et l' energie stockée dans la plante Dans les conditions optimales, desétudesdesétudes au laboratoire estiment qu'il faut 10 moles de photons pour fixer une mole de CO 2 (Benemann, 1997) La théorie de la photosynthèse voudrait que 8 moles de photons soient nécessaires pour activer successivement les deux photosystèmes ; Les deux moles de photons supplémentaires s'expliquent par les besoins minimums de la cellule enénergieenénergie et les différentes pertes inévitables Si l'on considère qu'en moyenne, une mole de carbone dans la cellule correspondàcorrespondà uné energie de 475 kJ, et qu'une mole de photon (dans les longueurs d'onde captables par les antennes des photosystèmes) a uné energie moyenne de 217 kJ, le rendement moyen théorique est (principalement dans le rouge et le bleu) Le rendement maximal de la photosynthèse par rapportàrapport`rapportà lum ere solaire est donc au mieux de 9, 9 % Ces rendements théoriques ne diffèrent pas fondamentalement des rendements optimaux des végétaux supérieurs (6, 6 % pour les plantes en C3 ) et 13, 4 % pour les plantes en C4 ), mais il est plus facile de s'en rapprocher, pour des microorganismes notamment, parce que les conditions de croissance, en phase liquide, peuventêtre peuventêtre beaucoup plus facilement optimisés, en particulier pour que le CO 2 ne soit jamais limitant Par ailleurs, chez les végétaux terrestres, une grande partie du CO 2 est dévoyée vers des molécules lignocellulosiques, qui -pour l'instant -ne peuvent pas directementêtredirectementêtre utilisées comme source de carburant Par opposition, chez les algues, la fraction de la biomasse directement utilisable est bien plusélevéeplusélevée Ces rendements importants ont pour premier effet visible des taux de croissance cellulaires trèstrèsélevés, et donc de fortes productivitésproductivitésà l'hectare ( Dans les conditions optimales, certaines espèces peuvent atteindre des taux de croissance de l'ordre de 3, 8 jour 1 , ce qui correspondàcorrespondà des temps de doublement de l'ordre de 4, 3 heures (tableau 1) En extérieur, ces taux de croissance sont plus faibles, mais des taux de croissance de 1, 46 jour 1 ) ontétéontété obtenus (soit plus de deux doublements par jour) La synthèse de lipides Les microalgues et cyanobactéries contiennent, comme tous les organismes vivants, une fraction de lipides En condition normale, ces teneurs restent faibles, et les lipides sont principalement constitués de phospholipides et de glycolipides difficilement utilisables dans un biocarburant L' etude menée par le NREL ) sur près de 3000 espèces marines (principalement des diatomées et des algues vertes) a permis de dégager des candidatsàcandidatsà la production de lipides Chez certaines espèces, il est possible d'augmenter significativement la production de lipides par un stress Les stress identifiés peuventêtrepeuventêtre de différentes natures ) Les conditions de carence en azote sont connues pour stimuler la production de lipides Pour les diatomées, une limitation par la silice conduitégalementàconduitégalement conduitégalementà la production de lipides L'augmentation soudaine de l'intensité lumineuse produit un effet similaire Enfin, un choc thermique, de même qu'un choc osmotique stimulé egalement la production de lipides (Takagi et al. , Les teneurs en lipides (qui seront alors principalement constituées de triglycérides) sont considérablement accrues (tableau 2) et peuvent atteindre 80 % de lamat ere s` eche Ces conditions de fortes productivités ne peuvent toutefois pasêtrepasêtre maintenues pendant de longues durées : elles conduisent le plus souventàsouvent`souventà un arrêt de la croissance, puis, après un laps de temps, ` a la reconsommation des réserves lipidiques ainsi produites L'optimisation de la productivité en lipides doit donc passer par un compromis entre croissance (donc sans carence) et production d'huile (avec un stress ralentissant la croissance) , proposent uneman ere d'optimiser la production de lipides chez Haematococcus pluvialis en deuxétapesdeuxétapes : une croissance en photobioréacteurs (PBR) permet d'atteindre des rendementsélevésrendementsélevés et de limiter les sources de contaminations de la culture Cette phase de croissance est suivie par deux jours de carence enétang enétang dans lequel les microalgues sont limitées par l'azote Cette ultimé etape de maturation permet d'obtenir des contenus en lipide de l'ordre de 25 % pour Haematococcus pluvialis La fixation du CO 2 La capacitécapacitéà fixer le CO 2 deman ere contrôlée a récemment mis les microorganismes autotrophes en lice pour la course vers des systèmes de captation du CO 2 Un kg de biomasse représente, en moyenne, 1, 8 kg de CO 2 fixé Il est important de garderàgarderà l'esprit que fixer le CO 2 ne veut pas dire le piéger Il faut ensuite réutiliser, voire piéger ce carbone devenu organique, avant que la biomasse se décompose ce qui produirait CO 2 et méthane, et induirait donc des rendements en terme de gazàgazà effet de serre négatifsnégatifs`négatifsà l' echelle du mois (le méthane a un effet de serre estiméestiméà 23 fois celui du CO 2 sur un horizon temporel de uns ecle) Fixer le CO 2 industriel implique donc une production de carbone organique dans les mêmes volumes qui doivent doncêtredoncêtre réutilisés ou enfouis Lade la biomasse est bienévidementbienévidement une voie privilégiée au cours de laquelle le CO 2 fixé sera finalement réémis (ce procédé sera donc neutre par rapport aux gazàgaz`gazà effet de serre) après avoir restitué une partie de l' energie solaire accumulée Avant que le CO 2 puissê etre consommé au cours de la photosynthèse, il doitêtredoitêtre solubilisé dans le milieu de culture, principalement sous forme de bicarbonate et de CO 2 dissous Cetté etape de transfert de la phase liquide vers la phase gazeuse doitêtredoitêtre optimisée pour limiter les pertes de CO 2 dans l'atmosphère Les systèmes clos sont plus performants pour assurer, grâcè a des surfaces d' echanges supérieures, le transfert estiment que 51 % du CO 2 est perdu dans cetté etape de transfert Des photobioréacteurs plus sophistiqués permettent d'assurer de meilleurs taux de transfert au prix de dimensionnements supérieurs Il est important d'apporter le CO 2 deman erè a rester dans des gammes de pH non inhibantes pour la croissance des cellules , c'est-` a-dire en pratique en régulant le pH Les rendements de photosynthèse présentés précédemment induisent directement les valeurs maximales des flux de CO 2 qui peuventêtrepeuventêtre fixés La valeur théorique limite, correspondantàpondant`pondantà un rendement photosynthétique de 9, 9 %, conduit aux taux de fixation présentés dans le tableau 3 en fonction de l'insolation moyenne reçuè a différentes latitudes Dans le sud de la France, la limite théorique maximale est 328 T/ha/an demat ere s` eche Cette limite passè a 456 T/ha/an sous les tropiques Les rendements qui ont pû etre obtenus expérimentalement sont bien en dessous de ces rendements théoriques Le tableau 4 présente différentesdifférentesétudes publiées, normalisées par la production optimale (sous l'hypothèse d'un rendement de 9, 9 %) correspondantàcorrespondant`correspondantà l'intensité lumineuse (calculée en fonction de la localisation) Il apparatapparat que les rendements obtenus (en poids sec) restent plutôt dans la gamme de 5 ` a 60 T. ha 1 an 1 et les productivités actuellement obtenues pour des systèmes commerciaux vont de 10à10`10à 30 T. ha 1 an 1 (Sheehan et al. , 1998 ; Tableau 3 Potentiel de captation de CO2 et de production d'huile en fonction de la localisation, du rendement (limite théorique : 9, 9 % ou rendement réaliste 3 %) et de la teneur en lipides (30 % ou 60 %) CO2 CO2 , ce qui reste optimiste compte tenu du fait que la majorité desétudes desétudes ontétéontété conduites sur des périodes relativement courtes, et que, souvent, seuls les meilleurs résultats obtenus sont rapportés Il fautégalementfautégalement noter que les productions en photobioréacteurs ne tiennent pas toujours leurs promesses et ne conduisent pas nécessairementnécessairementà des productivités significativement supérieures (voir Tableau 4) La culture des microalgues dans le monde La production de microalgues et cyanobactéries est en forte augmentationàaugmentation`augmentationà travers le monde Elle est passée de 5000 tonnes par anàan`anà plus de 10 000 en l'espace de 5 ans ) Les culturesà culturesà grandé echelle de biomasse riche en protéines, vitamines, sels minéraux, pigments, antioxydants, acides gras polyinsaturéspolyinsaturésà longue chanechane, etc ) sont principalement dédiéesdédiéesà l'industrie cosmétique etàetà celle des compléments alimentaires La spiruline (Arthrospira platensis) et les espèces de type Chlorella sont les principales espèces cultivées dans ce but D'autres espèces sont cultivées en aquacultures pour produire du zooplancton, nourrir les larves de poissons, des bivalves, etc Il y a deuxman eres de produire des microalgues suivant que le dispositif de culture est ouvert (typétypé etang) ou fermé dans une enceinte transparente Les culturesàcultures`culturesà grandé echelle se font pour l'instant principalementàpalementà l'aide d' etangsàetangsà haut rendement de type ( champ de course ) (raceway, voir ), pour une profondeur de quelques dizaines de centimètres Ce système de culture, qui contribue très majoritairement ` a la production mondiale de biomasse ), est relativement standardisée Le milieu de culture circule grâcè a des rouesàrouesà aubes Leséléments Leséléments nutritifs sont apportés deman erè a garantir, dans les conditions standard, une croissance optimale des algues Un bullage assure l'apport en CO 2 , mais le transfert du CO 2 dans la phase liquide est souvent médiocre compte tenu de la faible profondeur des bassins Ces systèmes, de par leur caractère ouvert, sont très sensiblesàsensiblesà la contamination, soit par des espèces locales qui y trouvent les conditions idéales pour se développer et finalement supplanter l'espèce cultivée, soit par des prédateurs (daphnies, copépodes, ) qui broutent une partie importante de la biomasse Jusqu'` a présent, pouréviterpouréviter cesprob emes, seules des espèces extrêmophiles poussant dans des milieux très alcalins (Spiruline), des milieux hypersalins (Dunaliella salina) o a pH très bas sont cultivées en plein air ) Les rendements atteints en cultures ouvertes sont plus faibles et les besoins en eau pour compenser l' evaporation peuventêtrepeuventêtre importants Les autres espèces sont cultivées en photobioréacteurs, qui limitent les risques de contamination Les photobioréacteurs ) peuvent compenser un coût bien plusélevéplusélevé par des productivités optimisées Alors que lesétangsàlesétangslesétangsà haut rendement ont souvent des conceptions assez proches, les technologies de conceptions des photobioréacteurs sont très variables et dépendent fortement de l'ingénieur qui les a conçues et de l'espècè a cultiver En effet, il fautétablirfautétablir des conditions d'agitation et de turbulence compatibles avec la biologie des espèces Certaines cellules qui ont un flagelleparticul erement fragile sont extrêmement sensiblesàsensiblesà de fortes contraintes de cisaillement Les carence est réalisée Les algues ne restent pas plus de deux jours pendant lesquelles les contaminations (limitées par l'absence d'azote) ont un impact réduit La récolte et la purification Récolter des cellules de quelques microns de diamètre qui ont une densité proche de l'eau n'est pas une tâche aisée Cetté etape clé est trop souvent passée sous silence et constitue une réellé etape limitante dans une optique de production de biocarburants Certaines espèces peuvent se récolter simplement par filtration sur des soies (spiruline), après décantation (Odontella aurita) ou par filtration membranaire voire séparation ultrasonique ( Pour beaucoup d'espèces il est nécessaire, après uné etape de préconcentration, de centrifuger l' echantillon pour diminuer son taux d'humidité Des méthodes de floculationenvisagées Suivant les sousproduitsàproduits`produitsà récupérer, il peutêtrepeutêtre nécessaire de sécher le produit obtenu LesétapesLesétapes associéesassociéesà la récolte et au séchage peuventêtrepeuventêtre fortement demandeuses d' energies Les techniques classiques pour récupérer les lipides des microalgues consistentàconsistent`consistentà utiliser un solvant (type hexane) Des méthodes alternatives (CO 2 sc ) qui offrent des bilans globaux intéressants sontàsont`sontà l' etude Les techniques classiques de transestérification développées pour les plantes oléagineuses terrestres peuvent alorsêtre alorsêtre appliquées pour la production d'ester méthylique d'huile végétale (biodiesel) Des méthodes alternatives de conversion thermochimique utilisent une plus grande fraction de la biomasse pour la convertir en un mélange d'hydrocarbures et de gaz, en l'absence d'oxygène, etàet`età haute température (350 C-530 C) La liquéfaction thermochimique semblê etre plus intéressante que la pyrolyse flash ) dans la mesure o` u elle ne nécessite pas de séchage préalable de la biomasse, qui peut avoir un taux d'humidité de 60 % Ces techniques doivent avoir recoursàrecoursà un dispositif de piégeage, entre autres pour les oxydes d'azote qui pourraientêtrépourraientêtré emis compte tenu de la forte proportion d'azote dans la biomasse (entre 10 et 20 % de la biomasse) Le coût coût` coût`A l'heure actuelle le coût de cultures de microalgues reste relativementélevérelativementélevé Les différentesdifférentesétudes qui ont pû etre menées ne peuvent néanmoins pas donner une idée précise du coût de culturesàcultures`culturesà grandé echelle En effet, la majorité des procédésprocédésétudiés ont pour objectif la production de composéscomposésà haute valeur ajoutée (c'est-` a-dire pour des valeurs supérieuressupérieuresà 10$ par kg) Par ailleurs, l'extrapolation de quelques m` etres carréscarrésà des hectares est loin d' etre simple Il faut donc prendre les données de la littérature avec la plus grande prudence Les chiffres les plus communément admis se situent toutefois dans une fourchette de 5 ` a 70 dollars par kg demat ere s` eche ) LesétangsLesétangs permettent d'obtenir les coûts les plus faibles, alors que les photobioréacteurs re-qu erent des coûts d'investissement d'un facteur 10 fois supérieur ) Le tableau 5, repris de Chisti (2007) présente deux scénarios de production de lipides avec des microalgues, sur la base de deux contenus en lipides envisagés (30 % ou 70 %) Les productivités annoncées (qui n'ont encore jamaisétéjamaisété obtenues dans des systèmes en extérieur) sc : supercritique 208 Société de Biologie de Paris Tableau 5 Comparaison de la production de lipides en photobioréacteur (6 unités de 132 tubes de 80m de long et 6cm de diamètre) et en raceway (8 etangs de 978 m 2 , 12 m de large, 82 m long et 30 cm de profondeur) Deux scénarios sont considérés : un contenu en lipide moyen de 30 % ou bien Ce coût est plus important pour des cultures enétangenétang moins concentrées (inférieures au g/l) Ces données démontrent que la production de biocarburants par des microalgues ne peutêtrépeutêtrepeutêtré economiquement viable qu'associéè a un système de dépollution (consommation de nitrate, ammonium et phosphate, ainsi que de CO 2 ) et/o a la production de composés valorisables dérivés de la biomasse Conclusions : les verrousàverrousà lever La production de biocarburant lipidique par les microalgues n'a de sens que si elle utilise au maximum l' energie solaire et un minimum de main d'oeuvre Des analyses contradictoires doiventêtredoiventêtre conduites pour tester les productivités régionales liéesliéesà l' eclairement Quelles sont les surfaces disponibles ? Comment concilier la proximité de stations d' epuration, de centralesémettrices centralesémettrices de CO 2 et de lagunes ou de bassins de culture d'eau de mer ou d'eau douce ? Comment mesurer en cas de succès, l'impact de milliers d'hectares de culture d'algues sur la géographie des zones humides ? Les microalgues sont très sensibles aux fortes illuminations, et les rendements décroissent rapidement avec l'intensité lumineuse, si bien qu'en pratique il est très difficile d'atteindre les rendements théoriques (voir Tableau 4) Des recherches sont nécessaires pour placer et maintenir les organismes dans des conditions optimales, en utilisant notamment des systèmes de régulation et de contrôle automatisés, sur le même principe que ceux qui peuvent exister pour des serres Les expériences rapportées par exemple au Nouveau Mexique ) montrent aussi l'impact du froid nocturne et les conséquences des fortes températures et de l' evaporation diurne dans les déserts CesélémentsCeséléments tempèrent les déclarations sur les paysàpaysà fort ensoleillement, candidatsàcandidatsà l'indépendancé energétique Les cultures en hiver ont des rendements très faibles qui peuvent tomberàber`berà 2 g/m 2 /J ` A l' echelle de l'année, une solution pourra consisteràconsister`consisterà prévoir des productions successives d'espèces dont les optima de cultures seront adaptés adaptésà des conditionssaisonn eres différentes Les microalgues retenues devront présenter de fortes teneurs en lipides tout en maintenant des flux de CO 2 entrant dans la cellulé elevés et stables De nombreuses recherches visentàvisentà trouver un compromis durable entre la synthèse de lipides et la croissance La réponsè a ces questions passerá egalement par la modélisation du procédé de production, deman erè a pouvoir en optimiser le fonctionnement Les apports en oligoéléments et vitamines sont souvent négligés dans la plupart desétudesdesétudes et doiventêtre doiventêtre quantifiés de même que l'ajout et le devenir de la silice dans le métabolisme des diatomées Ce point aura un impact décisif sur les coûts de production De même, de par les proportions trèstrèsélevées d'azote et de phosphore dans la biomasse, il faut pouvoir recycler et/ou valoriser l'azote et le phosphore organiques (qui ne se retrouvent pas dans l'huile biocarburant), faute de quoi le bilan pourraitêtrepourraitêtre lourd tant en terme environnemental que budgétaire La procédure de récolte des microalgues et d'extraction de l'huile est un point crucial sur lequel un effort important doit encorê etre porté Contrairement aux espèces terrestres o` u il suffit de presser, extraire l'huile contenue dans les organismes de quelques microns est un réel défi et dépend donc des avancées techniques en ultrafiltration et autres techniques du génie des procédés L'alternativè a la centrifugation consistè a choisir une algue floculant ou sédimentant facilement Ce type d'algue, ` a l'inverse, nécessitera le recoursàrecoursà un procédé pour la maintenir en suspension et donc de l' energie Il n'y a pas d'avantage clair entre algue d'eau douce et algue d'eau de mer Chaque type d'algue a ses avantages et ses inconvénients et sera plus adaptéadaptéà certaines régions Si les cultures doiventêtredoiventêtre effectuées en eau douce, des conflits sur l'usage de l'eau peuvent apparatreapparatre D'un autre côté, les couplages avec des sources de CO 2 ne seront pas systématiquement possibles en bord de mer ou devrontàdevront`devrontà tout le moinsêtremoinsêtre planifiés Le risque de contamination estélevéestélevé en milieu ouvert, que ce soit par l'invasion d'espèces de microalgues locales mieux adaptées ou de prédateurs zooplanctoniques Cesprob emes, de naturé ecologique, sont dans les faits une forte limitationà limitationà la pérennité des cultures La plupart des pointsévoquéspointsévoqués précédemment sont fortement liésliésà l'espèce considérée La quête d'espèces puis de souches offrant un bon compromis entre croissance rapide, contenu en huile, facilité de récolte, faible demandé energétique, etc mobilise de nombreuseséquipes nombreuseséquipes dans le monde CertaineséquipesCertaineséquipes ont fait le choix de modifications génétiques pour améliorer l'efficacité photosynthétique, limiter la photo inhibition, stimuler la production de lipides, augmenter les concentrations de biomasse ou encore résisterrésisterà des pesticides Outre le fait que les OGM nécessiteraient impérativement des cultures en photobioréacteurs, plus onéreux, ces organismes manquent souvent de robustesse sur le long terme et sont rarement utilisés pour des produitsàproduits`produitsà faible valeur ajoutée Enfinsérieuses et unécobilan unécobilan, basé sur des analyses en cycles de vie, doiventêtre doiventêtre menés, ` a l'instar de ceux disponibles sur les biocarburants terrestres Cet aspect est capital car les fortes productivités attendues sontàsont`sontà mettre en regard des besoins en eau, en azote et en phosphore ainsi que des investissements importants nécessaires Grâcè a l'importante somme de connaissances déjà publiées sur le sujet, il est possible de mesurer la placé evidente dont disposent les microalgues dans le domaine de l' energie renouvelable et du stockage du CO 2 Même si des chiffres enthousiastes sont avancés, souvent par des start-upsàups`upsà la recherche de financeurs (chiffres qui dépassentrégul erement les valeurs théoriques limites telles qu'elles sont présentées dans le tableau 3), les avantages des microalgues sont réels Il est clair que -au moins dans la décenniè a venir -les chiffres de 100à100à 150 tonnes d'huile par hectare et par an doivent certainementêtrecertainementêtre divisés par 5 ou 10 Desétudes Desétudes en extérieur associéesassociéesà des analyses effectuées par deséconomistesdeséconomistes seront des priorités pour mieux mesurer l'impact des différents facteurs sur la productivité et le coût En France, le projet Shamash réunit huitéquipeshuitéquipes financées par le Programme National de Recherche sur les Bioénergies (PNRB) de l'ANR afin de lever certains des verrous qui ontétéontété présentés et de chiffrer de façon plus réaliste les productivités atteignables et les coûts associés. | ISTEX | Scientific |
Rôle des oncogènes dans l'étiologie du cancer | WMT16 | Scientific |
Activité thérapeutique comparée du pirprofène et de l'acide acétylsalicylique dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Etude multicentrique contrôlée sur douze mois | WMT16 | Scientific |
Les pancréatectomies laparoscopiques. A propos d'une expérience de 22 cas | WMT16 | Scientific |
Hypochondroplasie. Revue de 80 cas | WMT16 | Scientific |
Anesthésie du vieillard en urologie. Analyse de 527 interventions chez des sujets de plus de 80 ans | WMT16 | Scientific |
Au temps béni des bons bouillons hospitaliers | WMT16 | Scientific |
Enquête sur les déficits visuels dans un foyer d'endémie onchocerquienne | WMT16 | Scientific |
0, 3 ml (6. 667 UI/ ml) | EMEA_V3 | Medicinal |
Mesure de la pression intra-crânienne chez les traumatisés crâniens | WMT16 | Scientific |
Des études de toxicité aigu ont été effectuées chez le rat, le lapin et le singe. | EMEA_V3 | Medicinal |
En outre, 9 des 132 patients sous clofarabine ont montré au moins une créatininémie sévèrement élevée (taux de créatinine élevé de Grade 3 au moins Critères CTC-NCI) et une créatinine sanguine élevée a été rapportée comme étant un événement indésirable non lié à la clofarabine à 2 occasions (voir rubriques 4. 3 et 4. 4). | EMEA_V3 | Medicinal |
Une douleur abdominale (ou mal de ventre) peut être l'un des symptômes associés à des troubles passagers ou à une maladie grave. Établir un diagnostic définitif de la cause des douleurs abdominales d'un patient peut être assez difficile, vu le nombre de maladies susceptibles de comporter ce symptôme.
Introduction
Une douleur abdominale est traditionnellement décrite par sa chronicité (aigu ou chronique), son évolution au cours du temps, sa nature (modérée, intense, coliques), sa distribution (par diverses méthodes, telles le quadrant abdominal quadrant supérieur gauche, quadrant inférieur gauche, quadrant supérieur droit, quadrant inférieur droit ou d'autres méthodes qui divisent l'abdomen en neuf sections), et par la caractérisation des facteurs qui l'aggravent ou la rendent moins importante.
Approches
Vu les divers systèmes d'organes représentés dans l'abdomen, une douleur abdominale concernera le médecin généraliste, les chirurgiens, les internistes, les urgentistes, les pédiatres, les gastro-entérologues, les urologues et les gynécologues. Dans certains cas, s'il s'agit d'une cause rare, des patients sont amenés à consulter plus d'un spécialiste avant l'établissement d'un diagnostic adéquat (par exemple douleur abdominale fonctionnelle chronique).
Types et mécanismes
Causes notables
Inflammation du péritoine due :
soit à une infection par perforation d'un organe infecté : par exemple l'appendice dans l'appendicite ou encore une complication d'une salpingite ;
soit à une irritation par une substance organique : la perforation d'un ulcère gastrique ou peptique, la pancréatite, rupture du follicule ovarien ;
autres : la fièvre familiale méditerranéenne.
Inflammation de la muqueuse intestinale dans la maladie de Crohn, les ulcères coliques, les diverticulites, les gastro-entérites.
Allergique : intolérance au lactose, Psilosis cœliaque.
Auto-immune : sarcoïdose, vascularite.
Obstruction mécanique d'un viscère tel que l'intestin grêle (occlusion), le côlon, les voies biliaires (ex. : lithiase), les uretères (ex. : calcul urinaire).
Vasculaire (souvent signe d'une complication ischémique) : embolie, thrombose, rupture d'anévrisme, torsion occlusive (volvulus), anémie.
Plaie abdominale : déchirure du mésentère, traumatisme musculaire, infection musculaire, diverticulite (rare).
Distension d'un viscère dans sa capsule : rein, foie ou rate.
Irradiation d'une douleur thoracique (pneumonie, infarctus du myocarde, maladie coronarienne), des racines (radiculalgie secondaire à une arthrose), génitale (torsion du testicule).
Désordres métaboliques : empoisonnement, morsure d'une veuve noire (araignée), urémie, acidocétose diabétique, porphyrie, déficience en inhibiteur de la C1-estérase, déficience en adrénaline.
Douleur neurogène : dégénerescence neuronale, zona, maladie de Lyme.
Fonctionnel : syndrome d'irritation de l'intestin.
Primo-infection du VIH.
Toxique : Syndrome cannabinoïde
Endométriose
Danger de mort après absorption d'aliments périmés
Notes et références
Voir aussi
Articles connexes
Trouble gastro-intestinal fonctionnel
Épigastralgie
Liens externes
Ressources relatives à la santé : Classification internationale des soins primaires DiseasesDB ICD-10 Version : 2016 ICD9Data. com Internetmedicin Medical Subject Headings MedlinePlus NCI Thesaurus
Ressource relative à la recherche : JSTOR
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L'arc palato-pharyngien, ou pilier postérieur du voile du palais, est une structure musculaire de l'oropharynx, formé par le muscle palatopharyngien, protégé par une muqueuse.
Description
Il forme avec le muscle palatoglosse la loge amygdalienne (ou fosse tonsillaire) o est située la tonsille palatine.
Notes et références
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Localisation autoradiographique de cellules fixatrices de catecholamines chez le Rat et chez l'Homme | WMT16 | Scientific |
Introduction La fracture du calcaneus est une pathologie courante en traumatologie osseuse Les modalités techniques et les indications changent selon les équipes Des séries de patients traités sont régulièrement publiées, mais la méthode d'évaluation des résultats varie d'une équipe à l'autre L'absence d'un score d'évaluation commun à toutes les équipes ne permet pas de comparer les différentes séries Nous avons sélectionné 3 scores anglosaxons et 3 scores européens, pour les tester sur une série de patients Nous avons mené une étude rétrospective, sur 19 cas de fractures calcanéennes, en comparant les résultats des différents scores pour chacun d'entre-eux C'est le score de Zwipp, que nous avions découvert à l'occasion de la table ronde consacrée aux séquelles des fractures calcanéennes (Réunion de Printemps de la SFMCP, ) qui est apparu comme le score le plus performant Matériel et méthode Les scores Nous avons testé les scores français, les scores les plus utilisés par les auteurs anglo-saxons, et le score de Zwipp, utilisé en Allemagne En France, le score de l'équipe de Grenoble a été conçu par les auteurs pour évaluer les résultats après fracture calcanéenne Il a été publié en 1975, à propos d'une série de patients opérés selon le protocole de Stulz (arthrodèse talo-calcanéenne d'emblée) Le score de la SOFCOT a été fait pour le symposium de cette société, sur l'étude des fractures thalamiques de l'adulte en pratique civile, en 1988 L'objectif du symposium était de mieux préciser les indications chirurgicales et la place des différentes techniques pour ces fractures Ce score dissocie les résultats fonctionnels et les résultats physiques, le symposium traitait des complications dans un chapitre à part, sans les intégrer dans le score évaluant le résultat post-opératoire En Allemagne, le score de Zwipp est cité par l'auteur dans ses publications internationales Il fut publié en langue allemande en 1989 Copin en a fait la traduction pour la table ronde de la SFMCP qui avait lieu à Pau en avril 1998 Ce score est spécifiquement destiné à évaluer les résultats après traitement des fractures thalamiques calcanéennes Outre-Atlantique, le Maryland Foot Score est utilisé depuis les travaux de Sanders sur les fractures calcanéennes Ce score vise surtout à analyser le résultat fonctionnel Le Creighton Nebraska Health foundation assessment sheet for fractures of the calcaneus publié par Crosby, repris par Raymakers est également un score dominé par l'évaluation fonctionnelle Enfin le score publié par Kitaoka, est celui de l'AOFAS, très utilisé dans la littérature internationale Les patients La série de patients L'étude est rétrospective Les patients ont été recensés à partir des données informatisées du PMSI, de 1992 à 2001 Critères d'inclusion : fractures thalamiques, traitement chirurgical, patients opérés uniquement par des chirurgiens seniors Critères d'exclusion : fractures de l'enfant, fractures non opérées chez l'adulte L'évaluation a été faite par un chirurgien senior, ses propres patients ont été exclus Les patients ont été convoqués par démarchage téléphonique Dix-sept patients sur 49 recherchés se sont présentés à la consultation pour le bilan clinique et radiologique, représentant 19 fractures thalamiques calcanéennes La série comporte 15 hommes et 2 femmes, avec 19 fractures L'âge moyen lors de l'accident était 45 ans Le recul moyen à la révision est de 7 ans et 1 mois Il n'y avait pas de fracture ouverte Les circonstances d'accident étaient la chute d'un lieu élevé (15 cas), l'accident de la voie publique (2 cas), l'accident de sport (2 cas) Les lésions associées concernaient les membres inférieurs (3 cas), le rachis (2 cas), le membre supérieur (1 cas) La série de fractures : classification et traitement Nous avons eu recours à la classification française établie par Duparc La série comportait 10 fractures type III, 8 fractures type IV, 1 fracture type V Treize fractures ont été opérées par relèvement embrochage à foyer fermé (REFF), et 6 à foyer ouvert Chacun des patients de l'étude a été examiné en consultation par le chirurgien orthopédiste senior choisi comme évaluateur, toujours selon le même protocole clinique et radiologique, et jamais en présence du chirurgien opérateur La consultation (hors imagerie) durait en moyenne 10 minutes Les clichés ont été analysés en dehors de la consultation, conjointement par un médecin radiologue et par le chirurgien évaluateur Nous n'avons pas eu recours à la tomodensitométrie (contrairement à ce que préconise Zwipp pour l'évaluation post-opératoire) En revanche, tous les critères de son score découlant de la TDM ont été mesurés sur de simples radiographies : longueur calcanéenne, largeur calcanéenne, hauteur calcanéenne, arthrose sur les interlignes adjacents L'étude comparative L'étude comparative des résultats a été confiée à un médecin indépendant du service, pour sa thèse de doctorat en méde-cine, avec l'aide d'un médecin épidémiologiste Chaque patient a été évalué selon chaque score d'évaluation Les résultats ont été comparés en se fondant sur un test statistique adapté aux petits échantillons, le test exact de Fisher Résultats Étude comparative des scores Nombre de paramètres Si l'on s'intéresse aux nombres de paramètres étudiés dans chaque score, on retrouve une variation importante d'un score à l'autre, comme le montre le tableau 1 Nous relevons le nombre très élevé de paramètres étudiés par le score de Zwipp, comparativement aux autres tests étudiés Cette différence concerne autant les paramètres fonctionnels et cliniques que les paramètres radiologiques Types de paramètres Nous avons réparti ces paramètres en 3 catégories Les paramètres subjectifs sont ceux qui sont laissés à l'appré-ciation du patient (douleur ressentie, avis sur la qualité du Chaque score a deux caractéristiques chiffrables : -le nombre de paramètres relevés ; -la pondération des paramètres, c'est-à-dire le nombre de points attribués à chaque paramètre La comparaison de la part prise par chaque catégorie de paramètres montre une différence significative entre les différents scores (Tableau 2) Répartition des paramètres objectifs et subjectifs -Les critères subjectifs ont une part très variable, allant de 45 % dans le Maryland Foot Score à 7, 5 % dans le score de Zwipp ; -la douleur a une place particulière Dans les scores anglo-saxons, le poids accordé à la douleur dans l'évalua-tion du résultat est très important Ce poids représente 30 % dans le score du Nebraska, 40 % dans le score de Kitakoa et 45 % dans le Maryland Foot Score ; -les critères radiologiques, pourtant éminemment objectifs, sont exclus de plusieurs scores, leur proportion allant de 0 % (Maryland, Nebraska) à 32, 5 % (Zwipp) ; -le score de Zwipp est plus précis, le poids des critères subjectifs est le plus faible Le nombre de critères morphométriques y est le plus important de tous Étude comparative des paramètres Mode de relevé des paramètres Certains paramètres supposés objectifs peuvent être en réalité biaisés par un relevé subjectif C'est notamment le cas si leur cotation ne se réfère pas à une valeur quantifiable, mais à une évaluation qualitative plus aléatoire Dans le Maryland Foot Score, ce biais est relevé pour 3 critères : stabilité , boiterie et aspect On le relève aussi dans d'autres scores L'observateur a ainsi le choix entre un oedème léger ou modéré dans le score Craighton Nebraska, ou bien peut relever quelques degrés de désaxation dans le score de Kitaoka Enfin, dans l'étude du résultat anatomique de la SOFCOT, l'articulation sous-talienne peut être parfaitement congruente (), presque congruente devant une discrète marche d'escalier, ou enfin incongruente : le mode d'emploi ne comprend aucune indication pour que l'examinateur sache ce qui est discret et ce qui l'est moins Cette évaluation approximative sans valeur chiffrée peut représenter de 18 à 33 % du score Enfin, pour l'appréciation de certains paramètres, les possibilités d'évaluation étant très limitées ( normal vs anormal ), l'examinateur peut être tenté de coter comme normale, par exemple, une perte de mobilité de 5 Pour en rester à cet exemple, seul le score de Zwipp prend en compte une diminution de mobilité de quelques degrés, pour limiter le biais de la subjectivité de l'examinateur Étude comparative des résultats Les patients de notre série ont été évalués au crible de chaque score (Tableau 3) Nous avons mis en évidence une différence significative en comparant les sommes des résultats bons et très bons Cette somme des résultats bons et très bons est plus faible si l'on utilise le score de Zwipp Ce score est plus critique que les autres pour l'évaluation des résultats Discussion Méthodologie Notre série testant 17 patients présentait peu de diffé-rences avec les autres séries de fractures calcanéennes (âge, sex ratio, latéralisation, circonstances d'accident, variété anatomique), en dehors du délai de révision : pour tester ces différents scores d'évaluation, nous avons fait le choix d'un long recul, en moyenne de 7 ans et 1 mois Les patients avaient été opérés à foyer ouvert ou à foyer fermé Afin que l'évaluation soit la plus objective possible : -l'opérateur n'est pas impliqué ; -l'évaluation morphométrique et le dépistage de l'arthrose sont confiés au médecin radiologue Les types de scores Le problème posé par l'absence d'un score d'évaluation des fractures calcanéennes n'est pas nouveau Nous avons retrouvé une étude publiée en 1996 sur le sujet par l'équipe de Chirurgie Orthopédique de Bristol La méthode de nos collègues britanniques a été la même que la notre : appliquer les différents scores disponibles sur une même série de patients Ils ont testé exclusivement les scores publiés en langue anglaise Ils en ont déduit leur propre score, uniquement fonctionnel, évaluant 4 variables : la douleur, le retour au travail, la marche, les aides à la marche Pour eux, ces 4 variables expliquent 98 % des variations d'un score quel qu'il soit, alors que les scores testés avaient de 5 à 10 variables à relever Cette approche très pragmatique ne permet pas, à notre avis, d'aider à évaluer une méthode thérapeutique, puisqu'il s'agit d'un résultat fonctionnel en fin d'évolution, ne tenant pas compte de la durée d'évolution ni des éventuelles reprises chirurgicales pour complications Il nous parat indispensable que les complications soient dépistées lors de l'évaluation d'une technique chirurgicale Le choix des paramètres Pour établir un score, il nous semble plus approprié d'utiliser des critères d'évaluation dont les limites sont fixées par des valeurs numériques : distance parcourue en mètres, circonfé-rence d'une cheville oedématiée en centimètres, calcul des mobilités articulaires en degrés, longueur, hauteur, largeur calcanéennes en millimètres Ce choix a été fait clairement par Zwipp, dans une moindre mesure par les scores français En revanche, il n'est pas celui des scores anglo-saxons Pour ces derniers, certains paramètres, objectifs par définition, peuvent être biaisés par un relevé subjectif C'est toujours le cas quand la cotation ne se réfère pas à une valeur quantifiable, mais à une évaluation qualitative plus aléatoire Dans notre étude comparative, le score de Zwipp se révèle ainsi être le plus sélectif, faisant apparatre de mauvais résultats, qui n'apparaissent pas ou apparaissent peu avec les autres scores La place de la douleur La douleur indique que quelque chose ne va pas , mais sans en donner la cause Son caractère est purement subjectif, donné par le patient Rien n'est mentionné sur son siège, son rythme, son type L'avantage de ce choix est de donner indirectement la parole au patient dans l'évalua-tion du résultat L'inconvénient est de ne donner aucune indication sur les raisons d'un résultat imparfait, donc aucune possibilité de comprendre ce qui rend une technique inefficace ou insuffisante, en faisant l'impasse sur les complications C'est pour nous un des points faibles des scores utilisés outre-Atlantique Nous notons que la prise en compte de la douleur est toujours un critère très important pour les Américains, retrouvé dans tous les scores d'évaluation ; dans le score de Harris, pour la hanche, il représente 44 points sur 100 La place des complications Lors d'un travail précédent, nous avions recensé les complications des fractures calcanéennes décrites dans la littérature Le tableau 4 montre que ces complications ne sont pas systématiquement recherchées dans tous les scores d'évaluation On constate que : -les scores généralistes , applicables presque aussi bien à une entorse, une prothèse de cheville ou à une fracture, sont des scores essentiellement fonctionnels ; -les scores spécifiques, consacrés à l'évaluation des fractures calcanéennes, ne négligent pas la recherche des complications spécifiques de ces fractures mais ne leur donnent pas toute leur place On relève ainsi que le score utilisé pendant le symposium de la SOFCOT, en 1989 -il y a 15 ans -n'inclut pas toutes les complications possibles Ces complications sont traitées dans un chapitre particulier, sans que soit établi un lien entre leur présence et les résultats observés Le score de la SOFCOT ne nous parat plus, à présent, comme le score le plus approprié pour l'étude des résultats d'une série de fractures calcanéennes Le score de Zwipp prend en compte toutes ces complications, détaillées depuis par de Le choix de l'imagerie Notre étude se singularise par l'absence de recours à la tomodensitométrie Ce choix n'est pas un choix écono-mique, mais il repose sur plusieurs arguments : -l'examen de révision des patients est simplifié ; -du point de vue morphométrique, les mesures des dimensions du calcaneus sont réalisables sur des clichés comparatifs, à condition que la fracture ne soit pas bilaté-rale Nous avons donc réalisé une analyse type Zwipp modifié : les paramètres chiffrés (hauteur, largeur, longueur) restent les mêmes que ceux de Zwipp, leur mesure repose sur les radiographies plutôt que sur le scanner Compte tenu des paramètres à relever, cette simplification ne nous parat pas préjudiciable à l'évaluation L'analyse radiographique a d'ailleurs suffi pour mettre en lumière la seule différence significative (p 0, 04) entre le groupe des patients opérés à foyer fermé et celui des patients opérés à foyer ouvert : le traitement à foyer fermé est générateur d'un élargissement séquellaire du calcaneus que l'on ne retrouve pas après la chirurgie à foyer ouvert ; -les interlignes articulaires sont à présent bien analysés, grâce aux progrès de la radiologie numérisée ; -le scanner nous parat beaucoup plus utile, en pratique courante, dans le bilan initial de ces fractures, comme l'a établi l'école toulousaine d'Utheza Problèmes non résolus Un problème est commun à tous les scores : l'évaluation est difficile si la fracture calcanéenne est bilatérale, de nombreuses mesures se faisant par rapport au côté sain (mobilités articulaires, axes, morphométrie calcanéenne - - placeholder formula placeholder formula Conclusion Les fractures calcanéennes posent de difficiles problèmes thérapeutiques, et malgré les progrès techniques, les patients présentent encore souvent des séquelles fonctionnelles et morphologiques Les équipes chirurgicales sont à la recherche d'une amélioration des résultats et proposent des innovations techniques L'évaluation des résultats de ces techniques ne nous parat pas toujours fiable, sans que l'on puisse mettre en cause l'habileté et l'impartialité des auteurs : les scores qu'ils utilisent sont incomplets ou subjectifs, le travail ci-dessus le démontre La comparaison des résultats de ces différentes techniques ne nous parat pas possible, tant les scores d'évaluation sont hétérogènes Il nous semble paradoxal, si l'on souhaite évaluer les effets d'une technique opératoire, de ne pas tenir compte des complications spécifiques d'un type de fracture La comparaison des différents scores, appliqués chacun à notre série de patients, montre à notre sens la supério-rité du score de Zwipp Ce score est : -celui qui évalue le plus de critères ; -celui qui comprend la proportion de paramètres subjectifs la plus faible ; -celui qui comprend la proportion de paramètres radiologiques la plus grande ; -celui dont la mesure de chaque paramètre est la moins aléatoire Nous utilisons dorénavant ce score dominé par des critères objectifs, et qui est le seul à prendre en compte l'ensembles des complications évolutives des fractures calcanéennes (Tableau 5) La seule modification que nous y incluons est le recours à la radiographie plutôt qu'au scanner pour évaluer les séquelles anatomiques Références | ISTEX | Scientific |
Dégénérescence maculaire liée à l'âge après chirurgie du décollement de rétine | WMT16 | Scientific |
Introduction La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme le plus fréquemment observé en réanimation, avec une incidence de 5 à 28 % selon les séries Elle est associée à une durée de séjour prolongée et à des séquelles neurologiques plus fréquentes Parmi ses facteurs de risques ont été identifiés la chirurgie cardiaque, l'hypertension artérielle, les antécédents d'arythmie ou de cardiopathie valvulaire La FA est également favorisée par des facteurs extracardiaques tels que l'hypoxie, un état hyperadrénergique, certains troubles hydroélectrolytiques, l'inflammation et le sepsis En réanimation, la question du traitement d'une FA se pose donc devant un épisode aigu, évoluant depuis moins de 48 heures Sa prise en charge précoce est motivée par la crainte de complications thromboemboliques qui peuvent apparatre dès les 24 premières heures et par la nécessité d'améliorer rapidement l'état hémodynamique du patient Nous aborderons successivement les thérapeutiques disponibles pour la cardioversion ou le ralentissement d'une FA aigu en réanimation, sans aborder le problème de l'anticoagulation Enfin, nous discuterons brièvement l'inté-rêt des mesures non spécifiques et d'un traitement préventif Cardioversion électrique Idéalement réalisée avec un défibrillateur biphasique synchronisé au rythme du patient et placé en position antéro-postérieure , la cardioversion électrique par choc électrique externe (CEE) est la seule méthode instantanée de réduction de la FA Son utilisation est souvent couronnée de succès en cardiologie ambulatoire Les données disponibles sur la cardioversion électrique de la FA en réanimation sont extrêmement réduites, mais plaident contre son utilisation, en dehors des situations d'extrême urgence Ainsi, dans une étude prospective menée chez 37 patients de réanimation chirurgicale présentant une tachyarythmie supraventriculaire d'installation récente, un retour en rythme sinusal n'était obtenu que dans 35 % des cas après deux CEE Selon les auteurs, la proportion élevée de patients présentant un sepsis ou traités par catécho-lamines explique en partie ce taux de conversion faible comparé aux 70 à 90 % habituellement décrits en cardiologie Un autre écueil de la cardioversion électrique est l'incidence des récidives Dans l'étude de Mayr et al. , celle-ci dépassait les 70 % à 48 heures La cardioversion électrique de la FA expose enfin le patient à des troubles du rythme ventriculaire post-CEE favorisés par une hypokaliémie ou par une mauvaise synchronisation du défibrillateur Ils sont probablement loin d'être exceptionnels, bien que leur incidence réelle et leur impact en termes de morbimortalité n'aient jamais été décrits Des pauses sinusales prolongées sans rythme d'échappement, voire une asystolie, ont également été décri-tes en cas de maladie sinusale sous-jacente La cardioversion électrique de la FA ne doit donc être proposée en première intention en réanimation qu'en cas de menace vitale Dans les autres cas, un traitement médica-menteux doit d'abord être tenté, ce d'autant que l'efficacité d'un CEE est plus durable lorsqu'une imprégnation médica-menteuse a pu être réalisée au préalable Cardioversion médicamenteuse En théorie, devant une FA aigu, deux stratégies se présen-tent au réanimateur : une cardioversion ou un ralentissement de la fréquence ventriculaire En pratique, le choix s'oriente de prime abord vers une cardioversion, choix guidé par un argument physiologique En effet, la FA a pour conséquence la perte de la systole atriale et l'apparition d'un rythme ventriculaire irrégulier, responsables d'une perte d'inotropisme et d'une chute du débit cardiaque Les répercussions sont d'autant plus importantes qu'il existe une dysfonction systolique et/ou diastolique préalable La récupération de la phase de remplissage atriale est donc primordiale Amiodarone et analogues L'amiodarone, antiarythmique de classe III, est classiquement utilisée en première intention pour la réduction de la FA en réanimation En réalité elle n'a été que très peu étudiée dans ce contexte, en dehors du cas particulier de la chirurgie cardiaque, o elle a montré son intérêt dans la prévention et le traitement de la FA postopératoire Kumar et Holt l'ont testée avec succès, avec un taux de conversion supé-rieur à 90 % à 24 heures et une bonne tolérance hémodyna-mique, chez des patients en choc septique ou présentant une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) effondrée ; mais ces deux études n'incluaient qu'une dizaine de patients Chapman et al ont comparé l'amiodarone à la procaïnamide chez 24 patients non hypotendus Les auteurs observaient un taux de conversion à 12 heures de 70 % pour l'amiodarone versus 71 % pour la procainamide (p & ; gt ; 0, 05) Dans une autre étude, la même équipe rapportait des résultats plus décevants avec 50 % de retour en rythme sinusal à 24 heures Enfin, dans un travail plus récent, l'amiodarone a été testée en seconde intention après échec d'un traitement par magnésium À 24 heures, le taux de réduction s'élevait à 76 %, mais sur un collectif de patients là encore très réduit À noter que dans toutes ces études, l'amiodarone était administrée par voie intraveineuse, à raison d'un bolus suivi d'une perfusion sur 24 heures Aucune donnée ne permet d'affirmer la meilleure tolérance de son administration per os en réanimation Au total, les données objectives sur l'utilisation de l'amiodarone en réanimation sont extrê-mement réduites, et sa prescription s'appuie donc sur des études réalisées chez des patients de soins intensifs de cardiologie, en FA aigu ou paroxystique D'ailleurs, à notre connaissance, elle n'a jamais été testée contre placebo en réanimation, alors même que la réduction spontanée des épisodes de FA s'élève jusqu'à 90 % à 48 heures En cardiologie, l'amiodarone conduit à un retour en rythme sinusal dans 42 à 87 % des cas Elle a été comparée aux autres antiarythmiques dans de nombreuses études, dont une méta-analyse publiée en 2002 Cette dernière regroupait 18 études (dont cinq en période postopé-ratoire), soit 550 patients traités par amiodarone IV, 451 traités par un autre antiarythmique, et 202 recevant un placebo L'efficacité de l'amiodarone était comparable à celle des autres molécules (72, 1 versus 71, 9 %, p & ; gt ; 0, 05) et supérieure au placebo (82 versus 60 %, p 0, 03) Dans cette méta-analyse, les différentes stratégies médicamenteuses étaient également comparables en termes d'effets secondaires, avec 12 % des patients concernés dans le groupe amiodarone versus 14 % pour les autres antiarythmiques (p & ; gt ; 0, 05) Les effets secondaires d'un traitement par amiodarone au long cours sont liés à son caractère hautement lipophile qui entrane l'accumulation de son principal métabolite (la désé-thylamiodarone) dans certains organes comme la thyroïde ou le parenchyme pulmonaire Elle possède des propriétés inotropes négatives et vasodilatatrices, à l'origine des épiso-des d'hypotension observés chez 5 à 10 % des patients de réanimation Des bradycardies sinusales sévères ainsi que des blocs atrioventriculaires sont rapportés L'amiodarone est probablement l'antiarythmique induisant le moins de complications rythmiques, ces dernières ayant été observées uniquement alors qu'elle était associée à un autre antiarythmique ou en présence de facteurs favorisants tels qu'une hypokaliémie Un traitement de quelques jours peut aussi induire une toxicité pulmonaire conduisant à un SDRA, comme l'ont entre autres décrit Donaldson et al dans une série autopsique Des hépatites médica-menteuses ont également été décrites avec la forme intraveineuse La très longue demi-vie de l'amiodarone (de 20 à 100 jours, avec une grande variabilité interindividuelle) et sa toxicité potentielle ont conduit l'industrie pharmaceutique à développer des molécules dérivées aux propriétés pharmacodynamiques moins problématiques Parmi elles se trouve la dronédarone, dont la formule est dépourvue d'iode et la demi-vie de 30 heures Tout comme l'amiodarone, elle inhibe de multiples canaux potassiques, calciques et sodiques Elle a été testée en cardiologie en prévention des réci-dives de FA chez des patients exempts de cardiopathie évo-luée, avec des résultats initialement intéressants Des doutes ont été émis quant à son innocuité après l'interruption prématurée de l'étude ANDROMEDA, qui prévoyait de tester la dronédarone versus placebo chez 1 000 patients aux antécédents de décompensation cardiaque récente (NYHA III ou IV) L'étude a été interrompue devant une surmortalité dans le groupe dronédarone L'étude PALLAS testant la molécule chez des patients en FA permanente a été égale-ment interrompue pour le même motif La dronédarone n'a, à ce jour, jamais été testée en réanimation Magnésium Au-delà de la correction d'une éventuelle carence intracellulaire, le sulfate de magnésium présente une véritable action pharmacologique documentée dès le début du XX e siècle dans les intoxications aux digitaliques Il agit entre autres comme cofacteur d'une Na /K ATPase membranaire et comme inhibiteur de canaux calciques Il induit un retard de conduction sinoatriale et augmente la période réfractaire du noeud atrioventriculaire En réanimation, une étude randomisée l'a comparé à l'amiodarone dans la réduction des tachyarythmies atriales Les patients étaient inclus après un épisode de FA aigu de plus d'une heure, en l'absence d'hypokaliémie et de défaillance rénale (définie par une créatininémie supérieure à 300 mol/l) Au total, 42 patients ont été randomisés, dont 17 sous catécholamines Le sulfate de magnésium était administré sous forme de bolus de 0, 15 mmol/kg (0, 037 g/kg), suivi d'une perfusion de 0, 1 mmol/kg par heure (0, 025 g/kg par heure) durant 24 heures La posologie était adaptée à la fonction rénale et à la magnésémie, pour un objectif de concentration sérique situé entre 1, 5 et 2, 0 mmol/l, mais sans objectif de concentration intraérythro-cytaire L'amiodarone était administrée sous forme de bolus de 5 mg/kg suivi d'une perfusion de 10 mg/kg par 24 heures Le retour à un rythme sinusal semblait plus fréquent et plus rapide avec le sulfate de magnésium, avec 78 % d'efficacité versus 50 % pour l'amiodarone à 24 heures Les auteurs ne relevaient aucun effet indésirable, notamment hémodyna-mique ou neurologique En pratique courante, le sulfate de magnésium est plutôt utilisé en injection unique avant d'envisager une cardioversion médicamenteuse Cette straté-gie n'a pourtant été validée qu'en chirurgie cardiaque sur un petit collectif de patients Plus récemment, deux méta-analyses incluant chacune une dizaine d'études réalisées en réanimation, aux urgences et en cardiologie, concluaient que l'effet thérapeutique du magnésium résidait plus dans sa capacité à ralentir une FA rapide qu'à la réduire, et que cet effet était plus prononcé en cas d'hypomagnésémie La majorité des études incluses dans ces méta-analyses étaient toutefois méthodolo-giquement discutables ou traitaient un nombre réduit de patients En l'absence d'étude de grande ampleur, il parat difficile de conclure sur l'intérêt du sulfate de magnésium dans le traitement de la FA en réanimation, en dehors de la correction d'une hypomagnésémie symptomatique Antiarythmiques de classe Ic Les antiarythmiques de classe Ic sont principalement repré-sentés par la flécaïnide et la propafénone La flécaïnide dispose de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) depuis 1983 pour le traitement des tachycardies supraventriculaires Elle est cependant moins prescrite depuis la publication des résultats de l'étude CAST, dans laquelle son administration chez des patients présentant une cardiopathie ischémique se grevait d'une surmortalité inexpliquée Utilisée à bon escient, elle reste toutefois une molécule efficace avec des taux de réduction variant de 52 à 95 %, souvent supérieurs à ceux de l'amiodarone en cardiologie Elle fait partie des agents recommandés en première intention dans la réduction de la FA, à condition que le patient soit exempt de cardiopathie ischémique et en l'absence d'hypotension ou d'insuffisance rénale À notre connaissance, son utilisation n'a été rapportée en réanimation que dans une seule étude randomisée Cette dernière comparait la flécaïnide au verapamil pour la réduc-tion des tachycardies supraventriculaires chez 30 patients de réanimation respiratoire Les auteurs y rapportaient une grande supériorité de la flécaïnide sur le verapamil pour le retour en rythme sinusal après une heure (80 versus 33 %, p & ; lt ; 0, 01), sans aucun effet adverse La flécaïnide n'en demeure pas moins une molécule peu maniable En effet, elle expose le patient à des troubles du rythme tels que flutter 1/1, tachycardie et fibrillation ventriculaires, avec un risque majoré en cas d'insuffisance rénale, d'hypokaliémie, de coronaropathie ou d'insuffisance cardiaque Elle possède par ailleurs un effet inotrope négatif, tout comme la propafénone, pour laquelle les mêmes restrictions de prescription s'appliquent Ibutilide L'ibutilide est un antiarythmique de classe III possédant l'AMM pour la cardioversion de la FA depuis 1997 L'ibutilide a été peu utilisé en France, o il n'est plus commercialisé depuis 2005, mais reste disponible en Europe et outre-Atlantique Il agit en prolongeant la durée du potentiel d'action et de la période réfractaire des cellules myocardiques Le taux de conversion d'une FA après traitement par ibutilide varie selon les études de 30 à 77 %, mais encore une fois peu d'entre elles ont été réalisées chez des patients de réanimation Delle Karthe et al l'ont ainsi testé sur une population mixte de 17 patients de réanimation médicale et 20 patients de chirurgie cardiaque, avec un taux de conversion de 57 % dans un délai moyen de 18 12 minutes L'ibutilide semblait plus efficace chez les patients de réanimation médicale que chez les patients de chirurgie cardiaque (82 versus 35 % respectivement, p & ; lt ; 0, 01) Cette étude confirme que l'intérêt principal de l'ibutilide est son délai d'action très court, déjà bien documenté dans les études portant sur des populations plus larges Il a également été comparé à l'amiodarone pour la réduction de la FA, en chirurgie cardiaque exclusivement Les deux molécules y présentaient une efficacité comparable quatre heures après leur administration L'ibutilide a enfin été testé comme traitement de seconde intention en réanimation, après échec de l'amiodarone Dans cette étude, les 26 patients inclus présentaient une FA (n 7) ou un flutter (n 19) non réduits dans les deux heures suivant une injection de 150 mg d'amiodarone L'ibutilide autorisait un retour en rythme sinusal dans 71 % des cas de FA (n 5) avec un délai d'action médian de sept minutes, mais trois patients présen-tèrent des épisodes spontanément résolutifs de torsades de pointes, dans les 30 minutes suivant l'injection d'ibutilide À noter que ces trois patients avaient reçu 1 g de magnésium à l'inclusion, que leur kaliémie était supérieure à 4, 5 mmol/l et qu'ils présentaient tous une FEVG inférieure à 40 % avant inclusion Le facteur limitant l'utilisation de l'ibutilide, en particulier en réanimation, est donc bien son caractère arythmogène Alors qu'il allonge l'espace QT dans des proportions similaires à un bolus d'amiodarone , l'ibutilide induit un risque de trouble du rythme ventriculaire grave (tachycardie ventriculaire, torsade de pointes) plus important Ces troubles du rythme touchent entre 3 et 8 % des patients dans les premières minutes suivant l'injection, et ne sont pas toujours spontanément résolutifs Une FEVG altérée est le principal facteur de risque identifié S'il n'est plus utilisé à ce jour en France, l'ibutilide reste cependant cité dans les recommandations européennes de 2010 comme une alternative envisageable chez les patients présentant une FA d'apparition récente, et en l'absence de cardiopathie sous-jacente ou d'hypotension Le vernakalant y est décrit comme une molécule plus efficace que l'amiodarone, avec un taux de réduction de 52 versus 5 % (p & ; lt ; 0, 01) Il faut cependant noter que l'objectif principal était le retour en rythme sinusal dans les 90 minutes après l'administration du traitement, ce qui induisait un biais en défaveur de l'amiodarone dont le délai d'action est souvent de plusieurs heures Quatre heures après l'inclusion, l'écart entre les deux produits se réduisait déjà (54 versus 23 %, p & ; lt ; 0, 01) Par ailleurs, la sélection drastique des patients (excluant les patients de chirurgie cardiaque, les patients sous inotropes, les patients aux antécédents de syndrome coronarien aigu, d'accident vasculaire cérébral, de troubles du rythme ventriculaire ou de bradycardie symptomatique) ne permet pas d'extrapoler ces résultats aux patients de réanimation Ralentissement En cas d'échec de réduction de la FA, le ralentissement ventriculaire apparat comme une alternative permettant d'allonger la diastole et donc d'optimiser le volume d'éjec-tion systolique Son intérêt a été récemment souligné par plusieurs études de grande ampleur menées en cardiologie Parmi elles, l'étude AFFIRM, comparant les deux stratégies chez plus de 4 000 patients présentant une FA chronique : elle concluait à l'équivalence des deux stratégies en termes de mortalité à cinq ans, mais les complications y étaient plus fréquentes dans le groupe cardioversion Une analyse post hoc de l'essai AFFIRM rapportait toutefois une tendance à l'amélioration du test de marche de six minutes en cas de cardioversion À ce jour, les études évaluant l'intérêt d'un ralentissement par rapport à une réduction en réanimation font défaut Les situations dans lesquelles un contrôle de la fré-quence ventriculaire serait peut-être suffisant dans l'attente d'une réduction spontanée de la FA, ne sont pas déterminées Classiquement, le ralentissement d'une FA fait appel à quatre classes médicamenteuses permettant un blocage du noeud atrioventriculaire : les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques chronotropes négatifs, la digoxine et l'amiodarone Chacune de ces classes induit des effets indésirables parfois incompatibles avec la prise en charge des patients les plus graves Le choix de la molécule est par ailleurs difficile à établir en l'absence de données en réanimation Siu et al ont comparé l'efficacité du diltiazem, de l'amiodarone et de la digoxine pour le contrôle de la fréquence cardiaque chez des patients présentant un accès de FA aux urgences Le diltiazem était la molécule la plus efficace, même si les posologies de digoxine et d'amiodarone étaient probablement sous-optimales Le groupe traité par diltiazem pré-sentait une durée d'hospitalisation plus courte Il n'y était pas observé de majoration des épisodes d'hypotension contrairement à ce qui est rapporté en réanimation dans une étude plus récente Le diltiazem étant contreindiqué en cas d'insuffisance cardiaque ou d'hypotension, ces résultats sont difficilement généralisables aux patients de réanimation Les bêtabloquants intraveineux à courte demi-vie tels que l'esmolol représentent une alternative validée en postopératoire de chirurgie cardiaque Cette classe médicamenteuse est bien sûr difficile à manier en réa-nimation de par son effet inotrope négatif intrinsèque Si elle n'est pas supérieure au placebo pour la conversion d'une FA, la digoxine permet d'obtenir en revanche un contrôle rapide de la fréquence ventriculaire Son utilisation en réa-nimation reste délicate du fait d'une accumulation rapide en cas d'insuffisance rénale Quant à l'amiodarone, elle semble au moins aussi efficace que les autres antiarythmiques dans le contrôle de la fréquence cardiaque en cardiologie, mais n'a pas été évaluée dans cette indication en réanimation Au total, l'intérêt d'un ralentissement d'une FA en réani-mation et les moyens d'y parvenir ont été peu étudiés à ce jour Les données recueillies en cardiologie sont par ailleurs insuffisantes pour nous orienter vers un choix de molécule Correction des facteurs favorisants et traitement préventif de la FA Comme nous l'avons vu précédemment, plusieurs facteurs extracardiaques fréquemment rencontrés en réanimation peuvent précipiter la survenue d'accès de FA : hypoxie, états hyperadrénergiques et certains troubles hydroélectrolytiques Bien que leur identification soit recommandée avant toute intervention médicamenteuse, leur correction est souvent décevante en termes d'impact sur la FA et demeure mal codifiée De même, la correction systématique d'une éven-tuelle hypovolémie par épreuve de remplissage ne repose que sur un niveau de preuve peu pertinent En revanche, le rôle de l'inflammation dans la survenue de la FA est largement rapporté en réanimation Des études issues de la chirurgie cardiothoracique soulignent l'intérêt des corticoïdes en prévention de la FA postopéra-toire, confirmant la forte participation de l'inflammation systémique dans la physiopathologie de la FA durant cette période De même, plusieurs études récentes soulignent l'intérêt préventif des statines en périopératoire, attribué à leurs effets pléiotropes anti-inflammatoires et immunomodulateurs Enfin, si la plupart des antiarythmiques classiques ont été testés en traitement préventif de la FA sur des patients de chirurgie cardiothoracique, seuls les bêtabloquants et l'amiodarone ont réellement fait la preuve de leur efficacité dans la réduction de l'incidence des épisodes de FA dans ce contexte La généralisation de ces résultats aux patients de réanimation médicale semble toutefois hasardeuse en l'absence de données complémentaires Conclusion En réanimation, le traitement d'une FA aigu est conditionné par la tolérance hémodynamique Il passe par la correction des facteurs favorisants ou parfois par une simple surveillance en raison d'un taux de conversion spontanée élevé dans les 48 premières heures La cardioversion reste à ce jour la stratégie de référence, car hormis l'enjeu hémodynamique, le risque thromboembolique est réel Cette stratégie pourrait être partiellement remise en cause par les données récentes issues de la cardiologie qui suggèrent qu'un contrôle du rythme ventriculaire serait aussi efficace que la réduction de la FA En matière de cardioversion, aucun schéma thérapeutique n'a été clairement validé en réanimation La cardioversion électrique reste le seul recours en cas de menace vitale immédiate L'amiodarone demeure l'antiarythmique de réfé-rence, même si son délai d'action et sa toxicité, y compris aigu, sont loin d'en faire une molécule de choix En cas d'insuffisance cardiaque connue ou supposée, elle est la seule molécule utilisable, avec le sulfate de magnésium dont l'efficacité est discutée Les antiarythmiques de classe Ic ont peu de place, du fait d'une maniabilité restreinte et d'effets secondaires notables L'ibutilide pourrait constituer un traitement de seconde intention en cas d'échec de l'amiodarone, mais ses propriétés arythmogènes en ont limité l'usage en France Le vernakalant, récemment commercialisé, semble une molécule prometteuse, mais les études manquent pour statuer sur sa place dans l'arsenal thérapeutique du traitement de la FA en réanimation Enfin, la place des traitements anti-inflammatoires tels que les corticoïdes ou les statines, en dehors de la chirurgie cardiothoracique, reste à déterminer. | ISTEX | Scientific |
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Enjeux de l'échec des mesures hygiéno-diététiques mises en place dans le cadre de l'éducation thérapeutique et de la prévention secondaire des diabétiques de type 2. T H È S E Présentée et publiquement soutenue devant LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE Le 19 Octobre 2017 Par Monsieur Mohamed OUAZZANI Né le 15 mai 1987 à Lons-Le-Saunier (39) Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine D. E. S. de MÉDECINE GÉNÉRALE Membres du Jury de la Thèse : Monsieur le Professeur VALERO René Monsieur le Professeur GERBEAUX Patrick Monsieur le Professeur Associé ADNOT Sébastien Monsieur le Docteur THIOLLET Marc Président Assesseur Assesseur Directeur AIX-MARSEILLE UNIVERSITE Président : Yvon BERLAND FACULTE DE MEDECINE Doyen : Georges LEONETTI Vice-Doyen aux Affaires Générales : Patrick DESSI Vice-Doyen aux Professions Paramédicales : Philippe BERBIS Assesseurs : Chargés de mission : Responsable administratif : * Déborah ROCCHICCIOLI Chefs de service : * aux Etudes : Jean-Michel VITON * à la Recherche : Jean-Louis MEGE * aux Prospectives Hospitalo-Universitaires : Frédéric COLLART * aux Enseignements Hospitaliers : Patrick VILLANI * à l'Unité Mixte de Formation Continue en Santé : Fabrice BARLESI * pour le Secteur Nord : Stéphane BERDAH * aux centres hospitaliers non universitaire : Jean-Nol ARGENSON * 1er cycle : Jean-Marc DURAND et Marc BARTHET * 2ème cycle : Marie-Aleth RICHARD * 3eme cycle DES/DESC : Pierre-Edouard FOURNIER * Licences-Masters-Doctorat : Pascal ADALIAN * DU-DIU : Véronique VITTON * Stages Hospitaliers : Franck THUNY * Sciences Humaines et Sociales : Pierre LE COZ * Préparation à l'ECN : Aurélie DAUMAS * Démographie Médicale et Filiarisation : Roland SAMBUC * Relations Internationales : Philippe PAROLA * Etudiants : Arthur ESQUER * Communication : Laetitia DELOUIS * Examens : Marie-Thérèse ZAMMIT * Intérieur : Jolle FAVREGA * Maintenance : Philippe KOCK * Scolarité : Christine GAUTHIER DOYENS HONORAIRES M. Yvon BERLAND M. André ALI CHERIF M. Jean-François PELLISSIER Mis à jour 16/11/2016 PROFESSEURS HONORAIRES MM ALDIGHIERI René ALLIEZ Bernard AQUARON Robert ARGEME Maxime ASSADOURIAN Robert AUTILLO-TOUATI Amapola BAILLE Yves BARDOT Jacques BARDOT André BERARD Pierre BERGOIN Maurice BERNARD Dominique BERNARD Jean-Louis BERNARD Pierre-Marie BERTRAND Edmond BISSET Jean-Pierre BLANC Bernard BLANC Jean-Louis BOLLINI Gérard BONGRAND Pierre BONNEAU Henri BONNOIT Jean BORY Michel BOURGEADE Augustin BOUVENOT Gilles BOUYALA Jean-Marie BREMOND Georges BRICOT René BRUNET Christian BUREAU Henri CAMBOULIVES Jean CANNONI Maurice CARTOUZOU Guy CAU Pierre CHAMLIAN Albert CHARREL Michel CHOUX Maurice CIANFARANI François CLEMENT Robert COMBALBERT André CONTE-DEVOLX Bernard CORRIOL Jacques COULANGE Christian DALMAS Henri DE MICO Philippe DEVIN Robert DEVRED Philippe DJIANE Pierre DONNET Vincent DUCASSOU Jacques DUFOUR Michel DUMON Henri FARNARIER Georges FAVRE Roger Mis à jour 16/11/2016 AGOSTINI Serge MM GALLAIS Hervé GAMERRE Marc GARCIN Michel GARNIER Jean-Marc GAUTHIER André GERARD Raymond GEROLAMI-SANTANDREA André GIUDICELLI Roger GIUDICELLI Sébastien GOUDARD Alain GOUIN François GRISOLI François GROULIER Pierre HADIDA/SAYAG Jacqueline HASSOUN Jacques HEIM Marc HOUEL Jean HUGUET Jean-François JAQUET Philippe JAMMES Yves JOUVE Paulette JUHAN Claude JUIN Pierre KAPHAN Gérard KASBARIAN Michel KLEISBAUER Jean-Pierre LACHARD Jean LAFFARGUE Pierre LEVY Samuel LOUCHET Edmond LOUIS René LUCIANI Jean-Marie MAGALON Guy MAGNAN Jacques MALLAN- MANCINI Josette MALMEJAC Claude MATTEI Jean François MERCIER Claude METGE Paul MICHOTEY Georges MILLET Yves MIRANDA François MONFORT Gérard MONGES André MONGIN Maurice MONTIES Jean-Raoul NAZARIAN Serge NICOLI René NOIRCLERC Michel OLMER Michel OREHEK Jean PAPY Jean-Jacques PAULIN Raymond PELOUX Yves PENAUD Antony PENE Pierre PIANA Lucien PICAUD Robert PIGNOL Fernand POGGI Louis POITOUT Dominique PONCET Michel FIECHI Marius FIGARELLA Jacques FONTES Michel FRANCOIS Georges FUENTES Pierre GABRIEL Bernard GALINIER Louis MM POYEN Danièle PRIVAT QUILICHINI Yvan RANQUE Francis RANQUE Jacques RICHAUD Philippe Christian ROCHAT Hervé ROHNER Jean- Jacques ROUX Hubert SAHEL ROUX Michel RUFO José Marcel SALAMON Georges SALDUCCI Jacques SAN MARCO Jean-Louis SANKALE Marc SARACCO Jacques SARLES Jean-Claude Alain SCOTTO Jean-Claude SEBAHOUN Gérard Gérard SERRATRICE Georges SOULAYROL René STAHL André TAMALET Jacques TARANGER- CHARPIN Colette THOMASSIN Jean-Marc UNAL Daniel SERMENT SCHIANO Philippe VAGUE VAGUE/JUHAN Irène VANUXEM Paul VERVLOET Daniel VIALETTES Bernard VIGOUROUX Robert WEILLER Pierre-Jean Mis à jour 16/11/2016 PROFESSEURS HONORIS CAUSA MAC ILWAIN (Grande-Bretagne) O. SWENSON (U. S. A. ) P. FRANCHIMONT (Belgique) C. GAJDUSEK-Prix Nobel (U. S. A. ) DADI (Italie) 1967 MM. les Professeurs CID DOS SANTOS (Portugal) 1974 MM. les Professeurs T. A. LAMBO (Suisse) 1975 MM. les Professeurs Lord J. WALTON of DETCHANT (Grande- Bretagne) 1976 MM. les Professeurs Z. J. BOWERS (U. S. A. ) 1977 MM. les Professeurs C. GIBBS (U. S. A. ) J. DACIE (Grande-Bretagne) 1978 M. le Président 1980 MM. les Professeurs R. D. ADAMS (U. S. A. ) 1981 MM. les Professeurs M. SCHOU (Danemark) M. AMENT (U. S. A. ) Sir A. HUXLEY (Grande-Bretagne) S. REFSUM (Norvège) 1982 M. le Professeur W. H. HENDREN (U. S. A. ) 1985 MM. les Professeurs KLINSMANN (R. D. A. ) 1986 MM. les Professeurs Mis à jour 16/11/2016 H. RAPPAPORT (U. S. A. ) A. MARGULIS (U. S. A. ) S. MASSRY (U. S. A. ) E. MIHICH (U. S. A. ) F. HOUPHOUET-BOIGNY (Côte d'Ivoire) P. J. DYCK (U. S. A. ) R. BERGUER (U. S. A. ) T. MUNSAT (U. S. A. ) LIANA BOLIS (Suisse) L. P. ROWLAND (U. S. A. ) 1987 M. le Professeur 1988 MM. les Professeurs W. K. ENGEL (U. S. A. ) V. ASKANAS (U. S. A. ) J. WEHSTER KIRKLIN (U. S. A. ) A. DAVIGNON (Canada) A. BETTARELLO (Brésil) 1989 M. le Professeur P. MUSTACCHI (U. S. A. ) J. G. MC LEOD (Australie) J. Edward MC DADE (U. S. A. ) H. G. SCHWARZACHER (Autriche) 1990 MM. les Professeurs J. PORTER (U. S. A. ) 1991 MM. les Professeurs W. BURGDORFER (U. S. A. ) 1992 MM. les Professeurs D. CARSON (U. S. A. ) T. YAMAMURO (Japon) 1994 MM. les Professeurs W. J. KOLFF (U. S. A. ) 1995 MM. les Professeurs M. MULLER (Suisse) V. BONOMINI (Italie) 1997 MM. les Professeurs D. STULBERG (U. S. A. ) A. MEIKLE DAVISON (Grande-Bretagne) P. I. BRANEMARK (Suède) 1998 MM. les Professeurs D. WALKER (U. S. A. ) G. KARPATI (Canada) C. DINARELLO (U. S. A. ) O. JARDETSKY (U. S. A. ) Mis à jour 16/11/2016 J. BOTELLA LLUSIA (Espagne) T. MARRIE (Canada) G. K. RADDA (Grande Bretagne) L. CAVALLI-SFORZA (U. S. A. ) A. R. CASTANEDA (U. S. A. ) S. KAUFMANN (Allemagne) D. SPIEGEL (U. S. A. ) P-B. BENNET (U. S. A. ) M. ABEDI (Canada) 1999 MM. les Professeurs D. COLLEN (Belgique) S. DIMAURO (U. S. A. ) 2000 MM. les Professeurs C. R. CONTI (U. S. A. ) 2001 MM. les Professeurs G. HUGUES (Grande Bretagne) J-J. O'CONNOR (Grande Bretagne) 2002 MM. les Professeurs K. DAI (Chine) 2003 M. le Professeur Sir 2004 M. le Professeur M. DAKE (U. S. A. ) 2005 M. le Professeur 2006 M. le Professeur 2007 M. le Professeur Mis à jour 16/11/2016 EMERITAT 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 2013 M. le Professeur BRANCHEREAU Alain M. le Professeur CARAYON Pierre M. le Professeur COZZONE Patrick M. le Professeur DELMONT Jean M. le Professeur HENRY Jean-François M. le Professeur LE GUICHAOUA Marie-Roberte M. le Professeur RUFO Marcel M. le Professeur SEBAHOUN Gérard 2014 M. le Professeur FUENTES Pierre M. le Professeur GAMERRE Marc M. le Professeur MAGALON Guy M. le Professeur PERAGUT Jean-Claude M. le Professeur WEILLER Pierre-Jean 2015 M. le Professeur COULANGE Christian M. le Professeur COURAND François M. le Professeur FAVRE Roger M. le Professeur MATTEI Jean-François M. le Professeur OLIVER Charles M. le Professeur VERVLOET Daniel 2016 M. le Professeur BONGRAND Pierre M. le Professeur BOUVENOT Gilles M. le Professeur BRUNET Christian M. le Professeur CAU Pierre M. le Professeur COZZONE Patrick M. le Professeur FAVRE Roger M. le Professeur FONTES Michel M. le Professeur JAMMES Yves M. le Professeur NAZARIAN Serge M. le Professeur OLIVER Charles M. le Professeur POITOUT Dominique M. le Professeur SEBAHOUN Gérard M. le Professeur VIALETTES Bernard Mis à jour 16/11/2016 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS CHAUMOITRE Kathia CHAUVEL Patrick Surnombre CHINOT Olivier CHOSSEGROS Cyrille CLAVERIE Jean-Michel Surnombre COLLART Frédéric COSTELLO Régis COURBIERE Blandine COWEN Didier CRAVELLO Ludovic CUISSET Thomas CURVALE Georges DA FONSECA David DAHAN-ALCARAZ Laetitia DANIEL Laurent DARMON Patrice D'ERCOLE Claude D'JOURNO Xavier DEHARO Jean-Claude DELARQUE Alain AGOSTINI FERRANDES Aubert CHARPIN 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TREBUCHON/DA FONSECA Agnès TROUSSE Delphine VALLI Marc VELLY Lionel VELY Frédéric VION-DURY Jean ZATTARA/CANNONI Hélène MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (mono-appartenants) DESNUES Benot LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise MARANINCHI Marie MERHEJ/CHAUVEAU Vicky ABU ZAINEH Mohammad BARBACARU/PERLES T. A. BERLAND/BENHAIM Caroline BERAUD/JUVEN Evelyne (retraite octobre 2016) BOUCAULT/GARROUSTE Françoise MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte BOYER Sylvie DEGIOANNI/SALLE Anna POGGI Marjorie RUEL Jérôme MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE GENTILE Gatan Mis à jour 16/11/2016 STEINBERG Jean-Guillaume THOLLON Lionel THIRION Sylvie MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS ADNOT Sébastien BARGIER Jacques BONNET Pierre-André CALVET-MONTREDON Céline GUIDA Pierre JANCZEWSKI Aurélie MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS REVIS Joana Mis à jour 16/11/2016 PROFESSEURS ET MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (mono-appartenants) ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20 CHAMPSAUR Pierre (PU-PH) LE CORROLLER Thomas (PU-PH) PIRRO Nicolas (PU-PH) LAGIER Aude (MCU-PH) THOLLON Lionel (MCF) (60ème section) ADALIAN Pascal (PR) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501 CHARREL Rémi (PU PH) DRANCOURT Michel (PU-PH) FENOLLAR Florence (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH) ANGELAKIS Emmanouil (MCU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH) NOUGAIREDE Antoine (MCU-PH) NINOVE Laetitia (MCU-PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section) LEVASSEUR Anthony (PR) (64ème section) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section ) MERHEJ/CHAUVEAU Vicky (MCF) (87ème section) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401 BARLIER/SETTI Anne (PU-PH) ENJALBERT Alain (PU-PH) GABERT Jean (PU-PH) GUIEU Régis (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH) MOTTOLA GHIGO Giovanna (MCU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH) CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) DANIEL Laurent (PU-PH) FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH) GARCIA Stéphane (PU-PH) XERRI Luc (PU-PH) DALES Jean-Philippe (MCU-PH) GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH) LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH) MAUES DE PAULA André (MCU-PH) SECQ Véronique (MCU-PH) ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ; MEDECINE URGENCE 4801 ALBANESE Jacques (PU-PH) AUFFRAY Jean-Pierre (PU-PH) Surnombre BRUDER Nicolas (PU-PH) KERBAUL François (PU-PH) LEONE Marc (PU-PH) MARTIN Claude (PU-PH) Surnombre MICHEL Fabrice (PU-PH) MICHELET Pierre (PU-PH) PAUT Olivier (PU-PH) GUIDON Catherine (MCU-PH) VELLY Lionel (MCU-PH) Mis à jour 16/11/2016 ANGLAIS 11 BRANDENBURGER Chantal (PRCE) BURKHART Gary (PAST) BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405 METZLER/GUILLEMAIN Catherine (PU-PH) PERRIN Jeanne (MCU-PH) BIOLOGIE CELLULAIRE 4403 ROLL Patrice (PU-PH) GASTALDI Marguerite (MCU-PH) KASPI-PEZZOLI Elise (MCU-PH) LEVY/MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH) ROBAGLIA/SCHLUPP Andrée (MCU-PH) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 CARDIOLOGIE 5102 AVIERINOS Jean-François (PU-PH) BONELLO Laurent (PU PH) BONNET Jean-Louis (PU-PH) CUISSET Thomas (PU-PH) DEHARO Jean-Claude (PU-PH) FRAISSE Alain (PU-PH) Disponibilité FRANCESCHI Frédéric (PU-PH) HABIB Gilbert (PU-PH) PAGANELLI Franck (PU-PH) THUNY Franck (PU-PH) CHIRURGIE DIGESTIVE 5202 BERDAH Stéphane (PU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH) LE TREUT Yves-Patrice (PU-PH) Surnombre SASTRE Bernard (PU-PH) Surnombre SIELEZNEFF Igor (PU-PH) BEYER BERJOT Laura (MCU-PH) CHIRURGIE GENERALE 5302 DELPERO Jean-Robert (PU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH) SEBAG Frédéric (PU-PH) TURRINI Olivier (PU-PH) BEGE Thierry (MCU-PH) GUEDJ Eric (PU-PH) GUYE Maxime (PU-PH) MUNDLER Olivier (PU-PH) TAIEB David (PU-PH) BELIN Pascal (PR) (69ème section) RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) CAMMILLERI Serge (MCU-PH) VION-DURY Jean (MCU-PH) BARBACARU/PERLES Téodora Adriana (MCF) (69ème section) BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604 CLAVERIE Jean-Michel (PU-PH) Surnombre GAUDART Jean (PU-PH) GIORGI Roch (PU-PH) CHAUDET Hervé (MCU-PH) DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH) GIUSIANO Bernard (MCU-PH) MANCINI Julien (MCU-PH) SOULA Gérard (MCU-PH) ABU ZAINEH Mohammad (MCF) (5ème section) BOYER Sylvie (MCF) (5ème section) Mis à jour 16/11/2016 CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002 ARGENSON Jean-Nol (PU-PH) BLONDEL Benjamin (PU-PH) CURVALE Georges (PU-PH) FLECHER Xavier (PU PH) PARRATTE Sébastien (PU-PH) ROCHWERGER Richard (PU-PH) TROPIANO Patrick (PU-PH) CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702 BERTUCCI François (PU-PH) CHINOT Olivier (PU-PH) COWEN Didier (PU- PH) DUFFAUD Florence (PU-PH) GONCALVES Anthony PU-PH) HOUVENAEGHEL Gilles (PU- PH) MARANINCHI Dominique (PU-PH) Surnombre SALAS Sébastien (PU-PH) VIENS Patrice (PU-PH) SABATIER Renaud (MCU-PH) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 COLLART Frédéric (PU-PH) D'JOURNO Xavier (PU-PH) DODDOLI Christophe (PU-PH) GARIBOLDI Vlad (PU-PH) MACE Loïc (PU-PH) THOMAS Pascal (PU-PH) FOUILLOUX Virginie (MCU-PH) GRISOLI Dominique (MCU-PH) TROUSSE Delphine (MCU-PH) CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104 ALIMI Yves (PU-PH) AMABILE Philippe (PU-PH) BARTOLI Michel (PU-PH) MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) PIQUET Philippe (PU-PH) SARLON BARTOLI Gabrielle (MCU PH) HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE ET CYTOGENETIQUE 4202 GRILLO Jean-Marie (PU-PH) Surnombre LEPIDI Hubert (PU-PH) ACHARD Vincent (MCU-PH) PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH) CHIRURGIE INFANTILE 5402 ALESSANDRINI Pierre (PU-PH) Surnombre GUYS Jean-Michel (PU-PH) JOUVE Jean-Luc (PU-PH) LAUNAY Franck (PU-PH) MERROT Thierry (PU-PH) VIEHWEGER Heide Elke (PU-PH) CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503 CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH) CHIRURGIE PLASTIQUE, RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRLOLOGIE 5004 CASANOVA Dominique (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH) GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201 BARTHET Marc (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH) BOTTA-FRIDLUND Danielle (PU-PH) DAHAN-ALCARAZ Laetitia (PU-PH) GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH) GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH) LAUGIER René (PU-PH) SEITZ Jean-François (PU-PH) VITTON Véronique (PU-PH) Mis à jour 16/11/2016 DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 BERBIS Philippe (PU-PH) GROB Jean-Jacques (PU-PH) GENETIQUE 4704 BEROUD Christophe (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH) MONCLA Anne (PU-PH) RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH) SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH) GAUDY/MARQUESTE Caroline (MCU-PH) ENDOCRINOLOGIE , DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5404 BRUE Thierry (PU-PH) CASTINETTI Frédéric (PU-PH) NICCOLI/SIRE Patricia (PU-PH) KRAHN Martin (MCU-PH) NGYUEN Karine (MCU-PH) TOGA Caroline (MCU-PH) ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH) GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403 EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 AUQUIER Pascal (PU-PH) BOYER Laurent (PU-PH) CHABOT Jean-Michel (PU-PH) GENTILE Stéphanie (PU-PH) SAMBUC Roland (PU-PH) THIRION Xavier (PU-PH) AGOSTINI Aubert (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH) BRETELLE Florence (PU-PH) CARCOPINO-TUSOLI Xavier (PU-PH) COURBIERE Blandine (PU-PH) CRAVELLO Ludovic (PU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH) HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701 BLAISE Didier (PU-PH) COSTELLO Régis (PU-PH) CHIARONI Jacques (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH) VEY Norbert (PU-PH) BACCINI Véronique (MCU-PH) CALAS/AILLAUD Marie-Françoise (MCU-PH) FRERE Corinne (MCU-PH) GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH) POGGI Marjorie (MCF) (64ème section) BERBIS Julie (MCU-PH) LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH) MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section) TANTI-HARDOUIN Nicolas (PRAG) IMMUNOLOGIE 4703 KAPLANSKI Gilles (PU-PH) MEGE Jean-Louis (PU-PH) OLIVE Daniel (PU-PH) VIVIER Eric (PU-PH) FERON François (PR) (69ème section) BOUCRAUT Joseph (MCU-PH) DEGEORGES/VITTE Jolle (MCU-PH) DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) ROBERT Philippe (MCU-PH) VELY Frédéric (MCU-PH) BERAUD/JUVEN Evelyne (MCF) 65ème section) (retraite octobre 2016) BOUCAULT/GARROUSTE Françoise (MCF) 65ème section) Mis à jour 16/11/2016 MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603 LEONETTI Georges (PU-PH) PELISSIER/ALICOT Anne-Laure (PU-PH) PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique (PU-PH) BARTOLI Christophe (MCU-PH) BERLAND/BENHAIM Caroline (MCF) (1ère section) MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905 BENSOUSSAN Laurent (PU-PH) DELARQUE Alain (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602 BOTTA Alain (PU-PH) Surnombre LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (PU-PH) BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH) NEPHROLOGIE 5203 BERLAND Yvon (PU-PH) BRUNET Philippe (PU-PH) BURTEY Stépahne (PU-PH) DUSSOL Bertrand (PU-PH) MOAL Valérie (PU-PH) JOURDE CHICHE Noémie (MCU PH) NEUROCHIRURGIE 4902 DUFOUR Henry (PU-PH) FUENTES Stéphane (PU-PH) REGIS Jean (PU-PH) ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH) SCAVARDA Didier (PU-PH) CARRON Romain (MCU PH) GRAILLON Thomas (MCU PH) MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 BROUQUI Philippe (PU-PH) PAROLA Philippe (PU-PH) STEIN Andréas (PU-PH) LAGIER Jean-Christophe (MCU-PH) MILLION Matthieu (MCU-PH) MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT ; MEDECINE GENERALE ; ADDICTOLOGIE 5301 BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) DISDIER Patrick (PU-PH) DURAND Jean-Marc (PU-PH) FRANCES Yves (PU-PH) Surnombre GRANEL/REY Brigitte (PU-PH) HARLE Jean-Robert (PU-PH) ROSSI Pascal (PU-PH) SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH SERRATRICE Jacques (PU-PH) disponibilité EBBO Mikael (MCU-PH) GENTILE Gatan (MCF Méd. Gén. Temps plein) FILIPPI Simon (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) ADNOT Sébastien (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) BARGIER Jacques (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) BONNET Pierre-André (MCF associé Méd. Gén à mi-temps) CALVET-MONTREDON Céline (MCF associé Méd. Gén. à temps plein) GUIDA Pierre (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) NUTRITION 4404 DARMON Patrice (PU-PH) RACCAH Denis (PU-PH) VALERO René (PU-PH) ATLAN Catherine (MCU-PH) BELIARD Sophie (MCU-PH) MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section) Mis à jour 16/11/2016 ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE) CHABANNON Christian (PR) (66ème section) SOBOL Hagay (PR) (65ème section) OPHTALMOLOGIE 5502 DENIS Danièle (PU-PH) HOFFART Louis (PU-PH) MATONTI Frédéric (PU-PH) RIDINGS Bernard (PU-PH) Surnombre OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501 DESSI Patrick (PU-PH) FAKHRY Nicolas (PU-PH) GIOVANNI Antoine (PU-PH) LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) NICOLLAS Richard (PU-PH) TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) DEVEZE Arnaud (MCU-PH) Disponibilité REVIS Joana (MAST) (Orthophonie) (7ème Section) ROMAN Stéphane (Professeur associé des universités mi-temps) PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502 DESSEIN Alain (PU-PH) PIARROUX Renaud (PU-PH) CASSAGNE Carole (MCU-PH) L'OLLIVIER Coralie (MCU-PH) MARY Charles (MCU-PH) RANQUE Stéphane (MCU-PH) TOGA Isabelle (MCU-PH) PEDIATRIE 5401 CHAMBOST Hervé (PU-PH) DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) MICHEL Gérard (PU-PH) MILH Mathieu (PU-PH) REYNAUD Rachel (PU-PH) SARLES Jacques (PU-PH) TSIMARATOS Michel (PU-PH) ANDRE Nicolas (MCU-PH) NEUROLOGIE 4901 ATTARIAN Sharham (PU PH) AUDOIN Bertrand (PU-PH) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH) CECCALDI Mathieu (PU-PH) EUSEBIO Alexandre (PU-PH) FELICIAN Olivier (PU-PH) PELLETIER Jean (PU-PH) POUGET Jean (PU-PH) Surnombre PEDOPSYCHIATRIE ; ADDICTOLOGIE 4904 DA FONSECA David (PU-PH) POINSO François (PU-PH) PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE - PHARMACOLOGIE CLINIQUE ; ADDICTOLOGIE 4803 BLIN Olivier (PU-PH) FAUGERE Gérard (PU-PH) MICALLEF/ROLL Jolle (PU-PH) SIMON Nicolas (PU-PH) BOULAMERY Audrey (MCU-PH) VALLI Marc (MCU-PH) PHILOSPHIE 17 LE COZ Pierre (PR) (17ème section) ALTAVILLA Annagrazia (PR Associé à mi-temps) PHYSIOLOGIE 4402 BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH) BREGEON Fabienne (PU-PH) CHAUVEL Patrick (PU-PH) Surnombre JOLIVET/BADIER Monique (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH) BARTHELEMY Pierre (MCU-PH) BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH) DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité) DEL VOLGO/GORI Marie-José (MCU-PH) Mis à jour 16/11/2016 COZE Carole (MCU-PH) FABRE Alexandre (MCU-PH) OUDIN Claire (MCU-PH) OVAERT Caroline (MCU-PH) DELLIAUX Stéphane (MCU-PH) GABORIT Bénédicte (MCU-PH) REY Marc (MCU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (MCU-PH) PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903 LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise (MCF) (40ème section) AZORIN Jean-Michel (PU-PH) BAILLY Daniel (PU-PH) LANCON Christophe (PU-PH) NAUDIN Jean (PU-PH) PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16 AGHABABIAN Valérie (PR) RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302 BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) CHAGNAUD Christophe (PU-PH) CHAUMOITRE Kathia (PU-PH) GIRARD Nadine (PU-PH) GORINCOUR Guillaume (PU-PH) JACQUIER Alexis (PU-PH) MOULIN Guy (PU-PH) PANUEL Michel (PU-PH) PETIT Philippe (PU-PH) VIDAL Vincent (PU-PH) REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802 GAINNIER Marc (PU-PH) GERBEAUX Patrick (PU-PH) PAPAZIAN Laurent (PU-PH) ROCH Antoine (PU-PH) HRAIECH Sami (MCU-PH) RHUMATOLOGIE 5001 GUIS Sandrine (PU-PH) LAFFORGUE Pierre (PU-PH) PHAM Thao (PU-PH) ROUDIER Jean (PU-PH) RUEL Jérôme (MCF) (69ème section) STEINBERG Jean-Guillaume (MCF) (66ème section) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section) PNEUMOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5101 ASTOUL Philippe (PU-PH) BARLESI Fabrice (PU-PH) CHANEZ Pascal (PU-PH) CHARPIN Denis (PU-PH) Surnombre REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH) GREILLIER Laurent (MCU PH) MASCAUX Céline (MCU-PH) TOMASINI Pascale (Maitre de conférences associé des universités) THERAPEUTIQUE ; MEDECINE D'URGENCE ; ADDICTOLOGIE 4804 AMBROSI Pierre (PU-PH) BARTOLIN Robert (PU-PH) Surnombre VILLANI Patrick (PU-PH) DAUMAS Aurélie (MCU-PH) UROLOGIE 5204 BASTIDE Cyrille (PU-PH) KARSENTY Gilles (PU-PH) LECHEVALLIER Eric (PU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH) Mis à jour 16/11/2016 Remerciements À mon Directeur de Thèse le Docteur THIOLLET, merci d'avoir cru en mon projet et d'avoir accepté de le réaliser à mes côtés ; tu m'as donné la passion de l'échodoppler et de la médecine vasculaire, tu m'as encouragé et toujours dit de persévérer et croire en mes projets ; si j'en suis là aujourd'hui c'est grâce à tes bons conseils et je t'en remercie mille fois. Au Président de thèse et membres du Jury : Monsieur le Professeur VALERO, Professeur DARMON et Professeur GERBEAU, je vous remercie d'avoir accepté d'évaluer et juger mon travail. Je suis touché et reconnaissant, permettez-moi de vous exprimer toute ma gratitude et toute mon admiration. Je remercie le Dr BENAMO, chef de service en endocrinologie/diabète au CH d'Avignon, ainsi que le Dr GROS, merci de m'avoir donné mes tous premiers conseils et d'avoir guidé mes premiers pas d'interne. Vos conseils ont été les fondations de celui que je suis aujourd'hui et je ne vous remercierai jamais assez pour cela. Je remercie tout le personnel du service de cardiologie du Dr BOULAIN à Salon de Provence pour tous les bons moments, les fous rires partagés, pour leur bienveillance et de m'avoir soutenu au cours des deux semestres passé à leur coté ! Vous êtes devenu au cours du temps une deuxième famille pour moi, pas que parce que j'avais l'impression de passer H24 de mon temps dans le service Mais parce que vous avez su créer un véritable espace convivial, alors MERCI POUR TOUT ! Merci au Dr BOUARAOUA, de m'avoir donné la passion de la cardiologie et de toujours me pousser vers le haut, tu es et resteras toujours un mentor pour moi. Merci au Dr PUNG Beaulovorn, tu m'as accordé de ton temps et tu m'as formé avec Marc à l'échodoppler et tu m'as également transmis la passion de la médecine vasculaire, ta patience et ta gentillesse ont été une force et un exemple pour moi, mille merci Beaulovorn ! Maman, Papa, vous êtes et avez été toujours présents pour me soutenir. Vous vous êtes armés de patience avec moi, Dix ans maintenant que t'es derrière moi maman à savoir si je travaille bien, si je mange bien, si je manque de rien Je ne pouvais pas rêver meilleure mère que toi ! J'ai beaucoup hurlé, me suis pas mal énervé des fois au téléphone, mais tu ne m'en as jamais tenu rigueur, alors je vous le dit aujourd'hui PAPA, MAMAN je vous aime et merci pour tout ! À mes sœurs Hajare, Siham et Hakima, Vous avez toujours été disponible quand j'ai eu besoin de vous, dans les moments de doutes, quand j'avais plus la force d'avancer, vos précieux conseils m'ont toujours remonté le moral et m'ont permis d'avancer durant ces longues années. Désolé de m'être tant lamenté et de vider tant mon sac au téléphone, je promets qu'à l'avenir je me plaindrai moins Merci mes sœurs chéries, je vous aime ! Hajare on s'est saoulé mutuellement durant toutes ces années sur Besançon mais on a surtout bien rigolé et on s'est bien soutenu mutuellement ! Pour tous ces fous rires avec pistache je te remercie ! Ridoine, beau-frère merci à toi d'être toujours disponibles dans les moments cruciaux, merci d'avoir planché sur la mise en page de la thèse, tu m'as sauvé après plusieurs heures perdues sur Word ! A ma fiancé Ilhame, merci de m'avoir soutenu durant ces trois années d'internat, merci de rigoler à toutes mes blagues même quand elles sont nulles Merci de me remonter le moral quand je doute, merci de me remettre à ma place quand je m'emballe (Et vice versa bien sur lol), merci d'avoir corrigé toutes les fautes d'orthographe de ma thèse, et désolé qu'il y en ait eu autant ! Merci de me supporter (surtout quand je suis de mauvaise humeur) et surtout d'avoir accepté de partager ta vie avec moi ! À mes amis, à mes frères ; Takieddine, Saad, Jérémie, Cihan vous avez été mes premiers compagnons de route en médecine pour ensuite devenir des frères. Je me rappellerai toujours des galères, des petites salles o on allait réviser jusqu'à point d'heure, les repas de ramadans improvisés, les cafés allongés à l'iguane parce que chacun n'avait que deux euros en poche mais aussi des bons moments, les parties de foot à la Malcombe, les virés et les vacances sur un coup de tête ; merci pour tous les moments qu'on a passés, je crois qu'il n'y a pas une seule fois o on s'est pas vu et qu'on a pas eu un gros fou rire. J'espère que notre amitié durera toute une vie. Vous avez aussi été des amis en or, je ne vous remercierai jamais assez pour tous les bons moments qu'on a partagé. Pour tous ces bons moments qui ont été unique, je vous dis mille merci les amis. Je remercie le Pr MICHELET et le Pr GERBEAUX, ainsi que tous les chefs des urgences de la Timone pour m'avoir inculqué le vrai sens du travail, et de m'avoir appris que les efforts et le travail paient, d'avoir fait de moi un meilleur praticien, merci à vous d'avoir tant partagé et de rendre la vie meilleure à tant de gens ! Merci à toute la promo urgences hiver 2016, des camarades qui sont devenus des amis, je n'oublierais jamais la gentillesse de chacun, le soutien et la cohésion qui régnait durant ces 6 mois intenses ! Un grand merci à tous mes pères de la P1 à l'achèvement de mon cursus, qui nous ont inculqué leur savoir et de qui j'ai eu l'honneur de tant apprendre. 1. 1. 1 A l'échelle mondiale 1. 1. 2. A l'échelle nationale 1. 2. Morbi-mortalité 1. 3. Dépenses de santé liées au diabète 2. DEFINITION ET CRITERES DIAGNOSTIQUES 3. PHYSIOPATHOLOGIE 3. 1. Diabète de type 2 (DT2) 3. 2. Les sucres et l'index glycémique 3. 2. 1. Les sucres 3. 2. 1. 1. Le métabolisme du sucre 3. 2. 1. 2. L'hyperglycémie 3. 2. 2. Obésité androïde et Métabolisme du sucre 3. 2. 3. L'index glycémique SOMMAIRE : INTRODUCTION I. GENERALITES SUR LE DIABETE DE TYPE 2 1. EPIDEMIOLOGIE 1. 1 Prévalence et incidence 3. 3. L'insuline 3. 4. Autres molécules impliquées dans la physiopathologie du diabète 3. 4. 1. Le glucagon 3. 4. 2. Les incrétines (GLP-1 et GIP) 3. 4. 3. L'amyline ou IAPP (Islet Amyloïd PolyPeptide) 4. BILAN INITIAL ET SUIVI DU DIABETE DE TYPE 2 4. 1. Bilan initial 4. 2. Tous les 3 mois 4. 3. Suivi annuel 5. RESEAU DIABETE. II. REGLES HYGIENO-DIETETIQUES 1. LES MESURES HYGIENO-DIETETIQUES DANS LE DIABETE DE TYPE 2 2. OBSERVANCE ET EDUCATION DES REGLES HYGIENO- DIETETIQUES 2. 1. L'OBSERVANCE THERAPEUTIQUE 2. 2. L'EDUCATION THERAPEUTIQUE 2. 2. 1. Définition 2. 2. 2. Evolution de l'education thérapeutique au cours du temps 2. 2. 3. L'efficacité de l'éducation thérapeutique. N PAGES 3 4 4 4 4 5 6 6 7 8 8 8 9 9 9 9 10 10 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 15 15 15 16 1 17 18 18 18 18 19 19 20 20 21 21 21 26 32 36 36 37 40 40 40 41 42 43 45 47 48 81 MATERIEL /METHODE 1. Modalités de l'étude 2. Le questionnaire 3. L'échantillon 4. Critères d'inclusion 5. Critères d'exclusion 6. L'interviewer/Organisation du recueil des données 7. Codage / Analyse des résultats 8. Ethique RESULTATS 1. Caractéristiques de la population d'étude 2. Connaissances des règles hygiéno-diététiques et des notions d'éducation thérapeutique. 3. Analyse qualitative des comportements hygiéno-diététiques et de l'activité physique 4. Evaluation de la surveillance du diabète dans notre échantillon 5. Limites à l'observance des mesures hygiéno-diététiques évoqués au cours des entretiens 5. 1. Thèmes retenus 5. 1. 1. Connaissances des Mesures hygiéno-diététiques 5. 1. 2. Limites d'adhésion thérapeutique. 5. 1. 3. Limites psycho-sociales. 5. 1. 4. Limites socio-économiques. 5. 2. Le ressenti du patient. 5. 3. La relation médecin/patient ANNEXE 1 : Chartes de confidentialités ANNEXE 2 : Verbatims DISCUSSION / CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES ABREVIATIONS RESUME 2 INTRODUCTION Le diabète sucré est reconnu par l'HAS comme une affection longue durée, constituant un véritable problème de santé publique en France et à l'échelle mondiale de par sa morbi-mortalité et du coût de sa prise en charge. En 2012, le nombre de diabétiques dans le monde était estimé à 347 millions selon l'OMS. Il devrait atteindre 552 millions en 2030. Le diabète de type 2 représente l'essentiel de cette épidémie. Le nombre de patients diabétiques de type 2 était estimé à 3 millions en France en 2012 et nous constatons une augmentation de cette prévalence du fait du vieillissement de la population par la progression de l'obésité chez les sujets jeunes. Cette tendance est observée dans la majorité des sociétés contemporaines. (1) (2) (3) Le diabète de type 2 est l'un des facteurs de risque cardio-vasculaire majeur. On estime qu'un patient diabétique de type 2 a 50% de plus de risque de faire un accident cardio-vasculaire qu'un patient non diabétique. (4) . Différentes études montrent que 35 à 80% des patients diabétiques ne suivent pas correctement leurs traitements. (3) L'observance thérapeutique et notamment le respect des MHD inculquées n'est pas univoque. Il se heurtent aux concepts de croyances, propre à chaque patient, complexifiant la bonne marche des soins. Le changement de vie brutal et à long terme qu'impose le diabète engendre par la même occasion plusieurs facteurs limitant l'observance thérapeutique et avec pour conséquences, une augmentation de la morbi-mortalité et un surcoût médicale majeur pourtant évitable. Or les règles hygiéno-diététiques font partie intégrante de la prise en charge thérapeutique du patient diabétique et ont démontré leur efficacité. Des mesures hygiéno-diététiques bien suivies pourraient diminuer l'apparition du diabète de 50% chez des patients prédisposés. (*) Ces règles doivent être expliquées aux patients dès le diagnostic et reprisent à chaque changement thérapeutique. Les principales retombées espérées par la démarche de cette étude sont d'identifier les principaux facteurs limitants aux MHD et d'amener une approche adaptée par le médecin généraliste ou le spécialiste au cours de l'éducation thérapeutique du patient. Une meilleure gestion du diabète, ainsi qu'une meilleure gestion des complications, pourrait limiter par la même occasion une sur-hospitalisation évitable. La mise en place de ces programmes repose en grande partie sur le médecin généraliste, pilier central de la prise en charge coordonnée du patient, mettant ainsi en place l'organisation et le suivi du programme de prévention. 3 Il est le coordonnateur des soins, comme le veut la loi du 13 août 2004 de l'Assurance Maladie. (5) De ce fait il a un rôle de prévention primaire, secondaire et tertiaire, ainsi qu'une démarche d'éducation thérapeutique auprès du patient. La littérature qui analyse les connaissances et motivations des patients atteints de diabète de type 2 reste cependant pauvre. Dans cette thèse, l'objectif principal est d'évaluer les limites d'observance des règles hygiéno-diététiques chez les patients diabétiques de type 2. Dans un premier temps, nous définirons le diabète de type 2 dans sa physiopathologie, puis nous passerons ensuite à notre étude pour comprendre les limites et freins à l'observance thérapeutique des mesures hygiéno-diététiques chez le diabétique de type 2. Quelles sont les limites à l'observance des mesures hygiéno- diététiques chez les patients présentant un diabète de type 2 ? I. GENERALITES SUR LE DIABETE DE TYPE 2 1. EPIDEMIOLOGIE 1. 1 Prévalence et incidence 1. 1. 1. A l'échelle mondiale Selon L'OMS, le nombre des personnes atteintes de diabète est passé de 108 millions en 1980 à 422 millions en 2014. La prévalence mondiale du diabète chez les adultes de plus de 18 ans est passée de 4, 7% en 1980 à 8, 5% en 2014. L'OMS prévoit qu'en 2030, le diabète sera la septième cause de décès dans le monde. (2) La Fédération Internationale du Diabète estimait que 194 millions de personnes étaient atteintes de diabète dans le monde. D'ici à 2025, on devrait atteindre les 333 millions, soit 6, 3 % de la population mondiale. La prévalence du diabète de type 2 augmente à une vitesse alarmante dans le monde entier. Cette hausse s'explique par l'allongement de l'espérance de vie, un mode de vie sédentaire, et un changement des modes alimentaires (obésité croissante). L'augmentation dramatique du diabète de type 2 chez l'enfant et l'adolescent est particulièrement inquiétante. (2) (7) L'augmentation dramatique de la prévalence du diabète afflige particulièrement l'Inde et la Chine. L'Inde compte le plus grand nombre de personnes atteintes de diabète dans le monde, avec une estimation de 35 millions de personnes, soit 8% de la population adulte. 4 En Chine, un pays o 2. 7% de la population adulte souffre actuellement du diabète de type 2, le nombre de personnes atteintes risque de dépasser 50 millions dans les 25 années à venir. (6) 1. 1. 2. A l'échelle de la France Selon l'INVS (3) (Institut national de Veille Sanitaire) : Chez les adultes, le diabète de type 2 représentait un peu plus de 91, 9 % des cas de diabète traité pharmacologiquement en 2007 en métropole. Chez les personnes âgées de 18 à 74 ans vivant en France métropolitaine en 2006 20% des personnes diabétiques étaient non diagnostiquées. En France la prévalence du diabète est plus élevée chez les hommes que chez les femmes, sauf en outre-mer. La prévalence et/ou l'incidence du diabète sont très élevées dans les DOM, plus élevées dans certains départements de métropole, en particulier dans le Nord et le Nord-Est et dans certains départements d'Ile-de-France, plus élevées en présence d'un niveau socio- économique moins favorisé et dans certaines professions, et plus élevées chez les femmes d'origine maghrébine. Prévalence du diabète traité pharmacologiquement standardisée sur la population française 2012 par département en 2012, France (Source : BEH N 30-31, InVS) 5 1. 2. Morbi-mortalité Selon l'INSV (3) : Plus de 32 000 décès étaient liés au diabète en 2006, soit 6, 1 % de l'ensemble des décès survenus en France. Les complications cardio-vasculaires jouent un rôle majeur dans la mortalité liée au diabète, ces pathologies sont mentionnées dans 60 % des certificats de décès de personnes diabétiques. Le diabète est associé à une surmortalité, qui est liée essentiellement aux cardiopathies ischémiques, aux maladies cérébro-vasculaires et à l'insuffisance rénale, mais aussi à certains cancers, à l'insuffisance hépatique et à la septicémie. Ratios des taux de prévalence des complications chez les personnes hospitalisées âgées de 20 ans ou plus, selon le statut diabétique, Canada, 2008/09 1. 3. Dépenses de santé liées au diabète Une progression des dépenses essentiellement due à l'augmentation des patients traités pour le diabète de type 2. (1) (3) Selon les données issues de la CNAMTS, extraites des bases du système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie (SNIIRAM), en France en 2007, les remboursements des soins aux patients diabétiques avaient atteint 12, 9 milliards d'euros et représentaient 9 % des dépenses de soins de l'assurance maladie : environ 1 euro sur 10 est consacré en France aux remboursements des personnes traités pour diabète, contre 1 euro sur 5 aux Etats-Unis. 6 Les dépenses remboursées en France ont progressé de 80 % de 2001 à 2007 soit une augmentation de 1 milliard par an (taux de croissance annuel de 4, 4 % pour une évolution globale des dépenses d'assurance maladie de 3, 4 % par an sur la période). Les facteurs explicatifs tiennent pour une grande partie à l'augmentation des effectifs traités qui passent de 1, 7 million en 2001 à 2, 5 millions en 2007 sous l'effet d'un triple phénomène (1) : L'augmentation de taille de la population. Son vieillissement, l'âge moyen des patients diabétiques étant de 65 ans et la prévalence de la maladie supérieure chez les seniors. La hausse de la prévalence des patients traités (augmentation du surpoids et de l'obésité, croissante avec l'âge), facteur explicatif majeur qui accompagne celle de l'augmentation encore plus importante des patients admis en affection de longue durée (ALD) selon l'étude ENTRED : le nombre de patients diabétiques couverts par l'ALD diabète (ALD 8) est passé de 81 % des patients traités en 2001 à 84 % en 2007. (1) (7) L'ALD diabète (ALD 8) est devenue en 2010 la première des ALD du régime général avec 1 885 382 patients (dont 88 % sont des diabétiques de type 2), soit 20 % des assurés en ALD : enregistrant la plus forte croissance de 2009 à 2010 (6, 5 % contre 4 % sur l'ensemble des ALD), elle dépasse désormais les ALD cancers. Pour le régime général, l'ALD 8 représentait en 2009 12% de la totalité des dépenses des ALD (65, 1 milliards ) Parmi les patients diabétiques, les postes de dépenses les plus élevés étaient les hospitalisations (33, 2 % des dépenses totales), les dépenses de pharmacie ou produits dérivés en ville (23, 8 %), auxiliaires médicaux (13, 5 %), consultations ou actes médicaux en ville (11, 5 %). Peu de différences de coûts étaient observées parmi les patients traités par monothérapie, bithérapie ou multi-thérapie (respectivement : 4, 779, 4, 555, 4, 75 par patient). En revanche, les dépenses de santé étaient beaucoup plus élevées chez les patients traités par insuline versus ceux sans insuline (12, 88 versus 4, 84). (8) 2. DEFINITION ET CRITERES DIAGNOSTIQUES Le diabète de type 2 représente 80-90% de l'ensemble des diabètes. D'après les recommandations de l'OMS de 1999, la glycémie à jeun normale doit être inférieure à 1, 10 g/L. On parle d'hyperglycémie modérée à jeun ou d'intolérance au glucose si la glycémie est supérieure à 1, 10 g/L et inférieur à 1, 26 g/L. 7 On parle de diabète sucré si une de ces conditions est présente (1) : Glycémie à jeun supérieure ou égale à 1, 26 g/L à 2 reprises Glycémie aléatoire supérieure ou égale à 2 g/L et signes cliniques d'hyperglycémie. Glycémie supérieure à 2 g/L, deux heures après ingestion de glucose (test HGPO) HbA1c supérieure à 6, 5%. 3. PHYSIOPATHOLOGIE 3. 1 Diabète de type 2 (DT2) La physiopathologie du DT2 associe une anomalie de l'insulinosécrétion et de l'insulinosensiblité. La résistance à l'insuline est une diminution de son action, inhibitrice de la production endogène et stimulatrice de l'utilisation périphérique du glucose. L'insulinorésistance concerne virtuellement tous les diabétiques de type 2. Détectable 10 à 20 ans avant le diagnostic, même en l'absence d'obésité. Elle se caractérise par l'incapacité de l'insuline à obtenir une réponse adéquate au niveau de ses organes cibles, par un défaut de captation musculaire du glucose et d'un accroissement de la production hépatique de glucose, à l'origine de l'hyperglycémie à jeun et d'insulinorésistance adipocytaire. (9) (1) L'insulinopénie relative est caractérisée par une insuffisance de sécrétion d'insuline, compte tenu du niveau de la glycémie. Ce trouble, qui est présent dès le début de la maladie, est évolutif, inéluctable et s'aggrave avec l'âge et la durée du diabète, pouvant amener à une insulinoréquérance. (9) Les facteurs génétiques ont une part très importante dans le diabète de type 2, avec un risque de 10 à 30% si un apparenté du premier degré est atteint, et de 90 à 100% pour de vrais jumeaux. (9) Dans le diabète II, il existe une glucotoxicité et une lipotoxicité qui aggravent le déficit de l'insulinosécrétion pancréatique. L'insulinorésistance est en partie liée à la sécrétion d'adipokines par les adipocytes comme le TNF. Les causes de l'insulinorésistance sont de deux types : génétiques non modifiables et due à l'excès pondéral modifiable. (9) 8 3. 2 Les sucres et l'index glycémique 3. 2. 1 Les sucres Les sucres libres ou dits simples sont les mono, di ou tri-oses (glucose, fructose, maltose, lactose), d'autres plus complexes sont scindés par les amylases, d'autres encore plus complexes ne sont pas utilisables tel que l'inuline (polymère de fructose) ou la cellulose (polymère de glucose). Les sucres simples ont un goût sucré perceptible lors de l'ingestion, mais n'ont pas tous la même vitesse de passage dans le sang. Ainsi le fructose (fruit) et le lactose (lait) induisent un moindre pic de glycémie que le glucose, saccharose (le sucre de table) et maltose. 3. 2. 1. 1 Le métabolisme du sucre Les sucres sont transportés de façon active à travers les parois de l'intestin, puis passent dans le sang passivement ; atteignent le foie via le système porte. Le glucose se répartit ensuite vers le cœur, les poumons et tous les organes dont le pancréas. Les autres oses sont d'abord transformés par le foie en glucose ou bien utilisés (énergie, stockage sous forme de glycogène ou d'acides gras, construction de molécules d'informations. ). Lors d'arrivées massives de fructose, le foie stock ces sucres sous forme d'acides gras, ce qui conduit à des stéatoses hépatiques réversibles. Une situation moins transitoire se rencontre lors de prise quotidienne importante de boissons sucrées au saccharose ou sirop de glucose- fructose (sodas, jus de fruits). Le stimulus principal de l'insulinosécrétion est la concentration en glucose sanguine au niveau des cellules des lots de Langerhans, contenus dans le pancréas. (9) Les sucres, s'ils ne sont pas métabolisés, sont stockés sous forme de glycogène dans le foie et les muscles, ou partiellement dégradés en glycérol. 3. 2. 1. 2 L'hyperglycémie L'hyperglycémie entrane une entrée active du glucose dans la cellule , et par médiation de l'AMPc, la libération calcium-dépendante de l'insuline, protéine clivée stockée dans un endosome. (9) (10) L'hyperglycémie, à long terme, altère les parois vasculaires (médiacalcose, athérosclérose, calcification valvulaire avec augmentation du risque emboligène), les nerfs, provoquent une glycation non enzymatique des globules rouges (sans conséquence sur le transport d'oxygène mais mesurable par l'HbA1c), de la matrice extracellulaire (néphropathie glomérulaire diabétique, rétinopathie), des neurones (risque augmenté de maladie d'Alzheimer) 9 3. 2. 2 Obésité androïde et Métabolisme du sucre Sur un terrain génétique à risque, la graisse viscérale engendre une inhibition du stockage et de l'utilisation du glucose dans les muscles, et une stimulation de la néo-glucogénèse hépatique, qui concourent à l'augmentation de la glycémie. C'est pourquoi l'obésité dite androïde (rapport taille/hanches supérieur à 0, 95 pour les hommes et supérieure à 0, 8 pour les femmes) est un facteur de risque indépendant du diabète de type 2. (10) 3. 2. 3 L'index glycémique L'index glycémique est la mesure qui permet de décrire l'influence de la consommation de glucides sur la glycémie. Il est utilisé pour décrire le type de glucides contenus dans un aliment et susceptibles d'avoir une influence sur l'augmentation du taux de glucose sanguin. Les aliments à index glycémique élevé sont susceptibles de déséquilibrer la glycémie, il est donc important d'en surveiller la consommation en cas de diabète. C'est un critère de classement des aliments contenant des glucides, basé sur leurs effets sur la glycémie durant les deux heures suivant leur ingestion. On parle d'index glycémique (IG) faible lorsque l'IG est inférieur ou égal à 35. Lorsque l'IG est compris entre 35 et 50, on parle alors d'IG moyen. Si l'IG est supérieur à 50, on parle alors d'IG élevé. (11) Plus l'IG d'un aliment est élevé, plus la glycémie augmente fortement en postprandial. Le système de l'IG permet aux patients diabétiques de surveiller leur alimentation, de prévoir celle-ci en fonction de leurs besoins. L'indice glycémique reflète la proportion de glucide absorbée par le corps et non la quantité de glucide ingérée. 3. 3 Insuline. L'insuline est un polypeptide de taille plutôt modeste, d'un poids moléculaire d'environ 6 kDa. C'est un hétérodimère constitué de deux 242 chanes polypeptidiques, la chane A composée de 21 acides aminés et la chane B composée de 30 acides aminés, reliées entre elles par deux ponts disulfures. Elle est sécrétée par les cellules des lots de Langerhans. Elle est clivée en libérant le peptide C à partir de la pro-insuline elle-même obtenue à partir de la pré-pro-insuline, et est stockée dans des vésicules sous-membranaires. (11) L'insuline est la seule hormone hypoglycémiante. 10 La forme monomérique est la forme active de l'hormone, et c'est sous cette forme que se présente la molécule d'insuline dans la gamme des concentrations physiologiques et à pH neutre. Elle est libérée lorsqu'intervient un stimulus : majoritairement une hyperglycémie. Les autres stimuli sont la concentration en acides aminés (après un repas protéique), l'innervation parasympathique (le nerf vague, stimulé lui-même par l'ingestion), et des facteurs locaux : les incrétines. (10) L'insuline favorise plusieurs types de réactions biochimiques : o Elle augmente la captation de glucose par le muscle, le foie, le cerveau et le tissu adipeux o Elle stimule la glycogénèse dans le foie et le muscle o Elle inhibe la glycogénolyse et la néoglucogénèse dans le foie o Elle inhibe la lipolyse (foie, muscle et tissu adipeux) et favorise la lipogenèse. o Elle augmente la protéino-synthèse dans le muscle. o C'est une hormone anabolisante. L'action de l'insuline est limitée lors d'une hyperglycémie trop importante, ou d'hypertriglycéridémie. Son efficacité est inhibée par des cytokines et adipokines du tissu adipeux en cas de surpoids ou obésité, pour lequel une quantité plus importante d'insuline est requise pour un même apport de sucre et une même glycémie post-prandiale. Chez le diabétique de type 2, deux schémas peuvent être à la source d'une hyperglycémie, en terrain génétique du patient, mais l'insulinorésistance est le matre mot de cette maladie : insulinorésistance et insulinopénie. (9) fonction du 3. 4 Autres molécules impliquées dans la physiopathologie du diabète 3. 4. 1 Le glucagon Il s'agit d'une hormone peptidique hyperglycémiante. Le glucagon possède des propriétés antagonistes de l'insuline. Il se compose de 29 acides aminés, il est sécrété par les cellules alpha situées à la périphérie des ilots de Langerhans, dans le pancréas. (10) Il est normalement sécrété lors d'une hypoglycémie. Le glucagon a pour cible les hépatocytes, induisant la glycogénolyse en se fixant sur son récepteur spécifique. Le glucagon peut être utilisé comme traitement d'urgence d'une hypoglycémie, quand la prise orale de sucre est impossible chez le diabétique de type 2 (sous insuline ou sulfamides insulino-sécréteurs), cependant, le foie est déjà épuisé de glycogène, et cette hormone risque surtout de stimuler la petite sécrétion insulinique persistante, donc d'aggraver l'hypoglycémie. 11 3. 4. 2 Les incrétines (GLP-1 et GIP) Ce sont des hormones gastro-intestinales qui stimulent la sécrétion d'insuline lors d'une hyperglycémie (en post-prandial), avec un rôle surtout local lors du passage du bol alimentaire. Elles sont synthétisées essentiellement dans les cellules alpha pancréatiques et les cellules L intestinales. L'activation du récepteur aux incrétines entraine une augmentation de l'insulinémie, un effet anorexigène sur l'hypothalamus, contribue à la sensation de satiété lors d'une prise alimentaire, diminue la production hépatique en glucose, ralentit la vidange gastrique et tend à protéger les cellules pancréatiques : effet trophique au long terme sur les cellules . (9*) Le GLP-1 ou Glucagon-like peptide-1 inhibe la libération du glucagon au niveau du pancréas, via un récepteur spécifique couplé aux protéines G. Le GLP1 et le GIP (Gastric inhibitory polypeptide, à l'effet semblable au GLP-1) sont dégradés par la DPP4 (Dipeptidyl Peptidase 4), qui est une cible thérapeutique. (9) Les gliptines sont des inhibiteurs de la dégradation du GLP-1 par l'intermédiaire de l'inhibition de la DPP-4, augmentant ainsi indirectement le taux de GLP-1 endogène. 3. 4. 3 L'amyline ou IAPP (Islet Amyloïd PolyPeptide) Elle est sécrétée par les cellules tout comme l'insuline. Elle inhibe l'action de l'insuline en favorisant la glycogénolyse. Elle contribuerait à l'effet de satiété. L'amyline pourrait avoir un rôle néfaste sous forme de dépôts amyloïdes qui pourrait nuire à une synthèse normale d'insuline. L'amyline stimulerait également les ostéoblastes et ralentirait l'action des ostéoclastes. (12) 4. BILAN INITIAL ET SUIVI DU DIABÈTE DE TYPE 2 4. 1 Bilan initial. Le bilan initial selon les recommandations HAS doit identifier les facteurs de risque cardiovasculaire associés et chercher une atteinte des organes cibles du diabète. L'objectif du suivi du patient diabétique est de vérifier (1) : Le niveau d'HbA1c et adapter le traitement L'autonomie de prise en charge et l'autosurveillance glycémique La tolérance du traitement L'observance (traitement pharmacologique et mesures hygiéno- diététiques) L'apparition ou la survenue de nouveaux facteurs de risques, mesure de la pression artérielle, bilan lipidique, l'adaptation des traitements Présence de complications liées au diabète (œil, rein, pied, systèmes nerveux et cardio-vasculaire). 12 4. 2 Bilan trimestriel. Les recommandations HAS préconisent de réaliser un examen clinique complet avec notamment le poids, la taille, l'IMC, la mesure le périmètre abdominal, la tension artérielle, la palpation des pouls et examen des pieds avec test au monofilament. Le patient doit faire une prise de sang avec la mesure de l'HbA1c. A chaque consultation trimestrielle, l'éducation thérapeutique du patient doit être reprise sur les connaissances de sa pathologie, son observance, sa tolérance l'existence ou non d'une autosurveillance glycémique, l'ensemble des facteurs de risque cardiovasculaires associés doivent être réévaluées. (1) thérapeutique, 4. 3 Suivi annuel l'examen des réflexes et Le suivi repose toujours sur l'interrogatoire et l'examen clinique comme à chaque consultation. Les recommandations HAS disent de rechercher les signes infectieux, avec un examen minutieux des pieds. La recherche des signes de neuropathie au la recherche test au monofilament, d'hypotension orthostatique. Un bilan biologique avec un bilan lipidique, une glycémie veineuse à jeûne, une HbA1c, et afin de rechercher une néphropathie diabétique : un dosage de la créatininémie avec calcul de la clairance et une micro-albuminurie. (1) Chaque année, les patients diabétiques doivent bénéficier d'un électrocardiogramme, et en présence d'anomalies d'un test d'effort (En l'absence d'anomalie, le test d'effort doit être réalisé tous les 3 ans) La recherche d'une rétinopathie diabétique se fait dès le diagnostic, puis tous les 2 ans en l'absence d'anomalies, avec un bon contrôle glycémique et tensionnel. D'autres examens peuvent être réalisés selon les indications : échographie doppler des artériels des membres inférieurs et des troncs supra-aortiques notamment. 5. RESEAU DIABETE Les réseaux de santé dédiés au diabète étaient apparus au début des années 2000 (initialement en Val de Marne/Essonne, dans le Pas-de-Calais et dans le Maine et Loire). L'objectif était la coordination des professionnels autour du parcours de soins des patients, ils se sont avérés avoir une portée et une efficacité limitées, en raison notamment de leur externalisation par rapport aux médecins traitants. (13) Depuis, on dénombre plus de 80 réseaux diabète en France. Un autre modèle est testé depuis 2008 qui faisait collaborer des professionnels libéraux (au moins deux médecins et un autre professionnel) au sein de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) dotées d'un projet de santé commun : 193 MSP au 30 juin 2011 offraient des services élargis (horaires, actes. ) aux patients, essentiellement en zones rurales et urbaines sensibles. (13) 13 II. REGLES HYGIENO-DIETETIQUES 1. LES MESURES HYGIENO-DIETETIQUES DANS LA PREVENTION DU DIABETE DE TYPE 2 1. 2 Les mesures diététiques 80% des diabétiques de type 2 sont obèses. Dans ces conditions, la diététique, en permettant d'obtenir un amaigrissement, représente la base du traitement. La répartition entre les différents nutriments doit s'approcher de la répartition normale : 50-55 % de glucides, 30-35% de lipides et 15% de protides. La ration glucidique de sécurité à maintenir est d'au moins 100g de glucides par jour. La ration protidique minimale est de 0, 7g/Kg/jour. 1. 2. 1 Répartition des repas. L'apport calorique doit être répartit au moins en 3 prises par jour, la prise du petit déjeuner étant tout à fait indispensable, et, en fait, souvent absente chez l'obèse. Le fractionnement de l'alimentation en cinq prises (3 repas principaux et 2 collations) permettant une meilleure répartition de l'apport calorique sur la journée est souvent intéressant. (14) 1. 2. 2 Les glucides. fruits est autorisée mais La consommation de représentent 5% de la ration glucidique, le lait 5%, et les sucres lents 90%. (14) La plupart des nutritionnistes recommandent dans la littérature une répartition des glucides de telle sorte à avoir entre 20% et 25% de la ration journalière à chaque repas et 10% de glucides aux collations. limitée. Les fruits 1. 2. 3 Les lipides Les nutritionnistes conseils dans le diabète de type 2 que les acides gras saturés représentent moins de 7% des apports caloriques journaliers et de ne pas dépasser 200mg/j. (15) La consommation d'acides gras polyinsaturés et mono-insaturés est à favoriser par rapport à celle des acides gras saturés. (14) (16) 1. 2. 4 Les protéines Les apports en protéines doivent être de l'ordre de 1 g/kg poids si la fonction rénale est conservée et ne pas dépasser 0. 8 g/kg poids en cas de néphropathie diabétique. (15) 14 1. 2. 5 Les Fibres. L'apport de fibres et vivement conseillé tous les jours, entre 20 et 30 g/j, cela permet par la même occasion un meilleur transit et de lutter contre la constipation. (15) 2. OBSERVANCE ET EDUCATION DES REGLES HYGIENO- DIETETIQUES 2. 1 L'OBSERVANCE THERAPEUTIQUE L'observance thérapeutique est une notion complexe dans une pathologie chronique comme le diabète de type 2 ; à fortiori si elle est asymptomatique, elle expose davantage à l'inertie clinique de la part du médecin et à un manque d'observance thérapeutique de la part du patient. L'adhésion du patient au traitement prescrit par le médecin tend, plus ou moins rapidement, à tomber en déliquescence au cours du temps, ce qui contribue à maints échecs thérapeutiques. (17) L'importance de l'observance des mesures hygiéno-diététiques est un fait démontré dans de nombreuses études de la littérature. Les données recueillies montraient qu'une perte de poids, même modérée telle qu'une diminution de 5 % du poids initial, améliore l'action de l'insuline, réduit la glycémie à la médication hypoglycémiante. De même, il avait été également démontré qu'une perte de poids de quelques kilos, mais maintenue en moyenne pendant 4 années, peut prévenir ou retarder le développement d'un diabète de type 2 chez des sujets à haut risque de développer la maladie, tels que ceux avec diminution de la tolérance au glucose. La mauvaise observance concernerait environ 50 % des patients. Plus le nombre de prises quotidiennes de médicaments est important, plus l'observance se dégrade, passant ainsi de 79 % pour une prise quotidienne à 38 % pour trois prises quotidiennes (surtout au détriment de la prise de midi) ; or, un patient diabétique de type 2 prend en moyenne 6, 3 médicaments par jour ! On comprend aisément que chez un patient diabétique de type 2, la non-observance et le taux d'HbA1c soient directement corrélés. (18) jeun et conduit à une réduction de 2. 2 L'EDUCATION THERAPEUTIQUE 2. 2. 1 Définition Selon l'OMS (définition de 1998) l'education thérapeutique c'est Former le malade pour qu'il puisse acquérir un savoir-faire adéquat, afin d'arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de la maladie. L'éducation thérapeutique du patient est un processus continu qui fait partie intégrante des soins médicaux. Elle comprend la sensibilisation, l'information, l'apprentissage, le support psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement. La formation doit aussi permettre au malade et à sa famille de mieux collaborer avec les soignants. 15 2. 2. 2 Evolution de l'education thérapeutique au cours du temps Depuis les années 1980, les caractéristiques évolutives et de prise en charge du diabète ont contribuées fortement à l'avancement en éducation thérapeutique. Le traitement du diabète va de pair avec une éducation thérapeutique de qualité dont l'objectif principal est d'améliorer la gestion de la maladie et d'éviter les complications, le tout en plaçant le patient au centre de sa pathologie pour une meilleur auto-gestion. Les pratiques d'éducation thérapeutique s'inscrivent le plus souvent dans une perspective cognitivo- comportementale ou psycho-émotionnelle. Dans le diabète de type 2, l'accent est mis sur la compréhension de l'impact des mesures qualifiées d' hygiéno-diététiques et des traitements dans le contrôle des variables biologiques, ainsi que sur la prévention des complications à long terme. Les pratiques éducatives contemporaines bénéficient aussi d'autres influences, notamment celles des équipes des services de diabétologie anglo-saxons. Développé aux États-Unis depuis les années 1990, l'empowerment se concentre sur le contrôle du diabète et la prise de décision éclairée par le patient lui-même (19). La première mission du professionnel de santé consiste à rendre possibles les modifications de conduites, ces dernières étant d'autant plus probables qu'elles sont porteuses de sens et librement choisies. D'autres modèles s'ajoutent tel que le modèle trans-théorique de Prochaska qui aide à prendre en compte différentes situations du patient par rapport au désir de changement, qui se traduisent par des phases de pré- contemplation, de contemplation, de préparation, d'action ou de maintenance ; ou encore la théorie sociale cognitive de Bandura reposant sur le concept de self efficacy , soit la croyance en sa propre capacité à influer sur le cours de sa maladie. Enfin, les théories du coping se réfèrent aux capacités du malade à fournir des réponses d'adaptation à la maladie et à ses conséquences. L'objectif étant que le patient diabétique soit capable de : (1) (16) Acquérir les connaissances théoriques indispensables à la compréhension de sa maladie, Équilibrer son alimentation, Assurer son auto surveillance glycémique, Gérer son traitement oral, ou nouveau traitement par injection, Reconnatre les signes d'hypo et d'hyperglycémie et de mener les actions correctives, Adapter son traitement face aux situations rencontrées ou programmées, Dépister et prévenir les signes de complications de la maladie Accepter une nouvelle image de soi avec diabète . 16 Les études récentes montraient que l'efficacité des réseaux de soins proposant de l'éducation thérapeutique copilotée par le médecin traitant dans le cadre d'un réseau, est opérationnelle en médecine de ville et capable d'améliorer le contrôle métabolique à court terme ; avec une efficacité comparable en milieu hospitalier. (20) 2. 2. 3 L'efficacité de l'education thérapeutique. Selon les estimations de l'Organisation mondiale de la santé, plus de 80% de toutes les consultations médicales concernent les maladies chroniques. Néanmoins, il apparat que nombre d'études ont fait part d'une amélioration significative des différents critères de santé communément admis, et cela dans toutes les pathologies étudiées. L'amélioration significative décrite est due à la mise en place de séances d'éducation thérapeutique. (21) La dispensation de l'éducation thérapeutique et l'accompagnement du patient constituent un des enjeux centraux de l'adaptation du système de soins de premier recours. Les programmes d'éducation thérapeutique, temporaires et ponctuels, s'avèrent peu appropriés à la prise en charge des patients diabétiques de type 2 : efficacité non démontrée, insuffisante adaptation aux besoins des malades qui varient dans le temps, lourdeur d'organisation, difficulté de ciblage, coût important. Selon la formule du Haut conseil en santé publique, la gestion thérapeutique des patients, intégrée à l'acte de soin du médecin traitant grâce à la collaboration avec des infirmiers, apparat, en revanche, pertinente : soutenue dans le temps, elle est ciblée sur les patients qui en ont le plus besoin ; décentralisée sur les cabinets médicaux, elle permet de répondre au problème du nombre croissant de malades. (13) 17 MATERIEL / METHODE 1. Modalités de l'étude L'étude que nous avions réalisée était une étude qualitative réalisée en région PACA et plus particulièrement dans les bouches du Rhône. Elle s'était déroulée durant l'année universitaire 2016-2017. L'étude qualitative avait été choisie sur le mode d'entretiens individuels semi-directifs afin de laisser le choix à l'interviewé de s'exprimer librement sur son vécu, ses opinions et ses pratiques dans le cadre de son diabète de type deux. 2. Le questionnaire (annexe 1) Le questionnaire élaboré comportait 5 questions ouvertes et courtes afin de réaliser des entretiens semi-directifs. Le questionnaire s'articulait autour de cinq points et/ou questions à aborder et à approfondir. Ce sont des points qui devaient être abordés par le répondant lors de l'entretien. Son élaboration avait été réalisée de sorte à ce que les questions ne soient pas trop abstraites, elles avaient donc été rédigées sous une forme simple et compréhensible de manière à pouvoir nourrir et orienter l'échange avec l'interviewé. Les questions étaient ouvertes et neutres, bannissant toute forme d'opinion, ou d'imposition d'un discours. La formulation des questions était conçue de manière à ce que l'interviewé ne puisse répondre par oui/non et l'inciter à développer un dialogue. On note cependant qu'au fur et à mesure des entretiens le questionnaire risquerait d'évoluer afin de cadrer au mieux à l'étude, d'améliorer la compréhension et le déroulement des entretiens vis-à-vis de l'interviewé. 3. L'échantillon L'échantillonnage avait été réalisé dans plusieurs services d'endocrinologie / diabétologie afin d'avoir une représentativité de population la plus grande dans le cadre de notre étude. La constitution de notre échantillon s'était faite au fur et à mesure des entretiens, jusqu'à atteindre saturation des données collectées. 4. Critères d'inclusions 18 Les critères d'inclusions étaient de recruter des patients hospitalisés dans un service de diabétologie présentant comme pathologie : un diabète de type deux, avec ou sans autres comorbidités, et présenter également une HbA1c avec une valeur supérieure ou égale à 7, 5%. Il fallait également qu'ils (ou elles) acceptent de participer à l'étude par un accord oral et la signature de la charte éthique de confidentialité. 5. Critères d'exclusions Les critères d'exclusions étaient tout d'abord le refus de participer à l'étude et/ou de signer la charte éthique de confidentialité. Avaient été exclus de l'étude également les patients présentant un diabète de type deux équilibré ou non équilibré avec une HbA1c inférieur à 7, 5% et les patients présentant un syndrome démentiel. 6. L'interviewer/Organisation du recueil des données Les interviews avaient été réalisées par un interviewer unique afin de limiter les biais d'interview. Le déroulement de l'interview était réalisé selon le déroulement de la grille (ou questionnaire) réalisé au préalable. Dans un souci de recueil de donnée optimale en accord avec le type d'étude réalisée, il avait été décidé de mettre en avant une parole totalement libre et d'essayer d'instaurer atmosphère d'écoute à l'interviewé. Un guide d'entretient avait été élaboré, introduisant un bref rappel de l'étude et de son déroulement ; la thématique abordée. Chaque question ou thématique correspondait à un objectif de compréhension ou de connaissance précis. Le guide d'entretient prévoyait également que l'interviewer se devait de garder le fil de la discussion en lien avec notre sujet d'étude et d'intervenir pour recadrer le sujet. Aussi, les relances et recadrages demeuraient nécessaires en cas de dérive, sans être trop rapides et toujours subtilement amenés, afin de ne pas passer à côté d'informations essentielles qui pouvaient amener à redéfinir le champ d'investigation et les hypothèses. Le recueil des données et des verbatims avait été recueilli au cours des entretiens à l'aide d'un enregistreur audio, l'enregistreur ici était un téléphone portable comportant une application dictaphone , l'appareil était un iPhone 5 avec une mémoire de 64 Go, le téléphone était au moins chargé à 50% avant chaque entretien pour éviter un biais d'enregistrement et de matériel. Les enregistrements étaient ensuite sauvegardés sur ordinateur portable et retranscrit manuellement sur fichier Word. 19 Dans un premier temps, une fiche signalétique/fiche résumé de chaque entretien avait été réalisée comprenant les initiales de l'enquêté. Une retranscription intégrale des entretiens, incluant les répétitions, les blancs, les hésitations avait été réalisé sur le logiciel Office Word. 7. Codage / Analyse des résultats L'analyse et le codage s'était fait essentiellement en 2 étapes. La première étape étant l'analyse entretien par entretien au cours de la retranscription, permettant de restituer le contexte, d'établir le détail des caractéristiques de la personne à partir des données, de décrire et analyser la dynamique et les relations d'enquête entre Interviewer et Interviewé. L'interprétation des premières données qui ressortaient et mettre en rapport les positions objectives et les points de vue subjectifs qui pouvaient ressortir au cours de chaque entretien. L'analyse des silences, non-dits et du ton. La deuxième étape consistait à confronter les différents entretiens recueillis afin de faire émerger des thématiques et problématiques qui étaient communes et pertinentes. 8. L'éthique. Une charte de confidentialité (annexe 1) garantissant l'anonymat et recueillant l'accord de chaque patient pour participer à l'étude avait été réalisée. S'ils acceptaient les termes de la charte (indiquant notamment qu'ils seraient cités uniquement par leurs initiales) et de participer à l'étude après avoir reçu les informations de cette dernière ; il leur suffisait d'imposer leurs initiales. Une copie de la thèse avait été envoyé au comité d'éthique régional, pour juger du caractère éthique ou non de notre étude. 20 RESULTATS 1. Caractéristiques de la population d'étude TABLEAU I, Caractéristiques de la population ECHANTILLON Patient 1 AGE (ans) 80 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6 Patient 7 Patient 8 Patient 9 Patient 10 61 56 47 82 68 52 84 58 81 SEXE (H/F) HOMME FEMME HOMME FEMME FEMME FEMME HOMME HOMME FEMME HOMME HbA1c (%) 7, 55 9, 90 10, 00 8, 00 11, 00 8, 20 10, 44 8, 00 9, 60 7, 80 Total : 10 Patients Moyenne d'âge : 66, 9 Ratio H/F : 1 HbA1C > 7, 5% Notre échantillon était composé de dix patients, recrutés sur une période s'étalant sur l'année universitaire 2016/2017. Le recrutement s'était déroulé sur les centres hospitaliers de Salon de Provence et d'Avignon (CH Henri Duffaut). Le recrutement s'était arrêté après estimation de saturation des données. Les critères d'inclusions et d'exclusions avaient été respectés pour tous les patients. 2. Connaissances des règles hygiéno-diététiques et des notions d'éducation thérapeutique. 2. 1. Patient 1 : M. MP Monsieur MP soutenait qu'il n'avait aucune connaissance en matière d'éducation thérapeutique et de mesures hygiéno-diététiques. M. MP : J'ai aucune connaissance particulière, heu Interviewer : Vous avez aucune connaissance particulière, heu vous avez eu un programme d'éducation thérapeutique par un spécialiste ou par votre médecin généraliste ? M. MP : Heu non. 21 2. 2. Patient 2 : Mme YB ou de conseils éducation thérapeutique Madame YB qui avait été hospitalisée et qui avait suivi un programme d'éducation thérapeutique durant l'hospitalisation, nous soutenait que malgré qu'elle fût diabétique depuis 18 ans, elle n'avait jamais bénéficié d'une hygiéno- diététiques auparavant ; cause primaire selon elle d'un diabète qui n'avait jamais été équilibré. Mme YB : Ben disons que jusqu'à maintenant j'en connaissais. Je n'en savais rien, enfin éviter le sucre et voilà. Mais on ne savait pas exactement comme on nous a appris ici, combien de féculents, combien de glucides, etc ça j'en savais rien avant d'arriver () Donc voilà ça fait dix-sept ans que je suis diabétique et ma glycémie elle a jamais été équilibrée ; parce que je n'ai jamais vraiment tellement suivi. On ne m'a jamais montré au départ à suivre () Alors d'endocrino en ville, je n'en avais point, en fait c'est mon premier médecin généraliste qui m'avait mise des comprimés et tout ça Il m'avait dit d'éviter le sucre et tout ça mais sans rentrer vraiment dans les Cependant, Me YB avait acquise des notions de mesures hygiéno- diététiques au cours de son hospitalisation et semblait avoir une toute nouvelle motivation pour équilibrer son diabète. Mme YB : Non, non, non, jamais ! bien que je l'avais demandé plusieurs fois mais à chaque fois on me disait ça sert à rien, faut juste faire attention, éviter le sucre, éviter ça. mais en fait on n'en savait rien, alors qu'il suffisait de manger 400 grammes de pâtes pour éviter déjà voilà (rires), ce que maintenant je sais et ce que je ne savais pas ! (Rires) 2. 3. Patient 3 : M. CC M. CC assurait avoir eu de multiples hospitalisations dans plusieurs hôpitaux différents mais avait trouvé que les conseils d'éducations thérapeutiques et de mesures hygiéno-diététiques variaient d'un hôpital à l'autre, et qu'il avait du mal à avoir une ligne directive dans leurs applications. M. CC : Ben moi ce que j'en sais c'est qu'on. Enfin dans les différentes hospitalisations que j'ai eues, euh les diététiciens que j'ai, c'était un peu près le même son de cloche mais sur des bases différentes ! Interviewer : Vous trouvez que les discours sur l'éducation thérapeutique que vous avez eu au cours des différentes hospitalisations, ce n'était pas forcément le même discours. M. CC : ben entre la précédente hospitalisation que j'ai eue et celle-là ça a évolué, je trouve. Interviewer : D'accord, il y a des choses qui ont changé ? 22 M. CC : Ouais ! je pourrais pas vous dire quoi exactement, mais à chaque fois que je vais en diététique, l'approche n'est pas la même. Ben d'un service a un autre c'est complètement différent ! M. CC disposait de quelques notions limitées concernant les mesures hygiéno-diététiques des hospitalisations multiples dédiées à l'éducation thérapeutique. thérapeutique, malgré et l'éducation M. CC : En diététique c'est équilibrer son repas, euh chose primordialement. Pour moi qui suis sur base depuis près de vingt-cinq ans, c'est ce qu'ils essayent de faire, après moi je ramène mes repas, comme ça je suis sûr que c'est à peu près équilibré () Interviewer : Et hormis la diététique, il y a d'autre mesures hygiéno-diététiques qu'on vous a appris ? M. CC : ben hormis ça non. euh pas spécialement, après c'est surtout sur le plan médical pour stabiliser ça le diabète c'est bien, après pour moi c'est du découvert tout ça, donc ce n'est pas toujours évident à maintenir () 2. 4. Patient 4 : Mme RH Madame RH disposait de bonnes connaissances concernant les mesures hygiéno-diététiques. Mme RH : Ben une hygiène alimentaire, c'est-à-dire qu'il faut manger comment vous dire il faut faire abstraction de beaucoup de choses ; on nous dit qu'on peut manger normalement mais oui et non, parce qu'il faut faire attention au gras, il faut faire attention au sucré ; il faut faire attention à tout ce qui est pain, farineux. Donc il faut qu'on mange un petit peu programmer () Et ce n'est pas évident de pouvoir toujours manger tant de féculents ou tant de pain () Faut mesurer que si on mange de ça, on ne peut pas manger le reste () C'est vrai que tu ne peux pas boire de vin, pas de boissons sucrées ET l'apéritif et tout ce qui est () il faut pour que ce soit tout le temps parce qu'avec l'Age et les complications () Sur le plan de l'éducation thérapeutique, elle était sous pompe à insuline et d'un lecteur glycémique sous cutané qu'elle avait assimilé et qu'elle gérait d'elle-même. Elle avait également connaissance de la chronicité de son diabète et de l'évolution de complications au long cours. Mme RH : Apres c'est vrai qu'on a un bon suivi, mais après c'est une maladie qui à la longue est traitre () Mme RH : Après il y a de l'évolution, la par exemple on vient de me placer ça ! (Lecteur glycémique sous cutanée), ça m'évite donc de me piquer le doigt La c'est vrai que ça va être pratique, je vais passer l'appareil et je vais tout de suite voir si c'est ça ou pas () 23 2. 5. Patient 5 : Mme JG Madame JG présentait un diabète de découverte récente, seulement quelques mois, sa connaissance des règles hygiéno-diététique et des notions d'education thérapeutique étaient très limité. Elle avait seulement une notion sommaire évoqué par son médecin de famille. Interviewer : Est-ce que vous avez déjà entendu parler des notions d'education thérapeutique et de mesures hygiéno-diététiques par vos médecins ? Mme JG : enfin oui de prendre des précautions pour faire ceci ou faire cela Enfin oui Interviewer : A quel niveau ? Mme JG : au niveau Il n'y a pas grand-chose que je sais, parce que c'est tout récent (le diabète) On dit que mieux vaut tard que jamais mais enfin moi c'est tard quand même ! (Rires) 2. 6. Patient 6 : Mme AR Madame AR possédait des notions de diététiques très solide acquises auprès des diététiciens, avec les posologies en glucides, lipides, et sucres exacts. Elle savait également l'importance d'avoir une activité physique régulière associée. Mme AR : Je sais qu'on doit faire trois repas, la collation elle est pas obligatoire hein Je sais qu'il faut faire les trois repas mais par contre il ne faut pas sauter de repas, alors là c'est impératif hein ! Alors le petit déjeuné, je sais qu'on a le droit à dix grammes de beurre, si on n'aime pas le beurre on peut prendre un petit Kiri, moi je prends un petit Kiri ça me remplace le beurre. Vous avez cinquante grammes de pain le matin, cinquante gramme le midi et le soir quelque fois on partage vous voyez, vingt grammes le midi et le reste le soir. On partage vous voyez, sinon après ça fait trop () Par contre les féculents, il faut deux cents grammes de féculents à chaque repas, midi et soir, et les légumes avec ! Il faut cent grammes de viande et deux cents grammes de poisson ça c'est impératif ! Bon le sucre on en prend pas ! Par contre une fois par semaine on peut se permettre de prendre un petit gâteau, ou un truc sucré Et un fruit matin et soir ! () il ne faut pas qu'il y est plus de cinq heures de jeûne. () Moi par exemple quand je fais l'activité physique, il faut que je réduise d'un cachet le matin ; c'est ça, ça vous intéresse ? (Rires) 2. 7. Patient 7 : M. JMDP Monsieur JMDP possède des connaissances en matière d'éducation thérapeutique, il est le seul patient de l'échantillon à m'avoir parlé de l'importance de doser l'acétone en cas d'hyperglycémie. 24 M. JMDP : Donc Euh déjà la prise de médicament, le suivi de la dextro, le suivi des hémoglobines glyquées, et faire attention à tout ce qui est l'acétone il faut qu'elle soit pas trop élevée, et ensuite si ça suffit pas, il faut passer à l'insuline ; d'autant plus si le pancréas ne fournis pas assez d'insuline au niveau du corps pour éliminer le sucre dans le sang. 2. 8. Patient 8 : M. BB. Monsieur BB ne disposait que de notions sommaires en matière de mesures hygiéno-diététiques et aucune notion d'éducation thérapeutique. M. BB : Non, non je n'ai jamais entendu parler de ça parce que j'étais toujours bien ! Même maintenant je n'ai rien. Interviewer : Est-ce qu'on vous a appris, ce qu'il faut manger, ce qu'il ne faut pas manger ? M. BB : Oui, il faut manger trois fois par jour, moi de midi jusqu'au soir je ne grignote pas Et après chaque repas, quand j'ai fini, je me lave la bouche. Il n'y a que le matin que je bois un thé ou un café, le reste de la journée je ne bois que de l'eau. Et c'est tout ! Moi je fais attention, même sans explications ! (Rires) 2. 9. Patient 9 : Mme HN. Madame HN n'avait aucune connaissance de mesure hygiéno-diététique ou d'éducation thérapeutique. Interviewer : Ma première question est : quelles sont les notions d'éducation thérapeutique et de mesures hygiéno-diététiques que vous connaissez ? Mme HN : Aucun ! Je n'ai jamais fait de thérapeutique Interviewer : Vous n'avez jamais reçus des informations par le médecin traitant ou par l'endocrinologue ? Mme HN : l'endocrinologue, ça fait depuis 2014, j'avais fait une hospitalisation ici et hier aussi Interviewer : Et vous n'avez jamais suivi un programme d'éducation thérapeutique ? Mme HN : Non, jamais ! Je sais que c'est héréditaire, parce que mon père et mon grand-père l'avaient, le reste je sais pas 2. 10. Patient 10 : M. AV Monsieur AV possédait d'assez bonnes connaissance en matière d'education thérapeutique et de mesure hygiéno-diététique mais ne semblait pas convaincu par ces dernières au cours de l'entretient, de par son ton et surtout le fait qu'il se soit fait trainé de spécialiste en spécialiste. M. AV : Euh J'ai tout entendu sur le diabète, j'ai une belle-fille médecin, elle m'a trainé chez une diabétologue à Pertuis, qui m'a envoyé chez une diététicienne euh J'ai tout entendu ! Interviewer : Qu'est-ce que vous avez entendu ? 25 M. AV : Euh Plus de sucre, la première chose. Eviter le sel, euh Ne buvez pas d'alcool Faites de l'exercice ! Très important, très important ! Je marche, euh Voilà Ils ne m'ont jamais dit on vous en débarrassera, alors que moi je leur ai dit que si je deviens vraiment vieillard austère, je vais m'en débarrasser ! Et je n'ai pas trop entendu de confirmation de ce côté-là. Et prendre les médicaments régulièrement et notamment cette metformine ! Et j'étais a 500 et ils m'ont passé à 850 et ça donne des diarrhées quand même la metformine ! Voilà, je vous ai tout dit là ? 3. Analyse qualitative des comportements hygiéno-diététiques et de l'activité physique de notre échantillon 3. 1. Patient 1 : M. MP Malgré son manque de connaissance en diététique, monsieur MP faisait trois repas par jour sans grignotage. Les repas semblaient se dérouler à heures fixes ; il avait une alimentation variée et qui paraissait équilibrée, on ne notait pas d'excès d'aliments a fort index glycémique. M. MP : Disons trois repas par jour, pas de grignotages entre les repas et heu. Il m'arrive beaucoup de varier la nourriture le jour suivant () Interviewer : oui vous essayez de varier la nourriture au jour le jour M. MP : oui, oui ! j'essaye d'aller au marché, et puis voila Interviewer : Le repas du midi vous essayé de varier ? M. MP : c'est pareil, le midi heu comme on prend de l'âge on diminue considérablement les choses, parce que mon épouse est aussi âgée que moi, donc on prend une entrée, un plat et un dessert. Il évoquait une consommation d'alcool qui reste occasionnelle et récréative. Interviewer : pas d'alcool non plus aux repas ? M. MP : Non très peu, je bois du vin occasionnellement quand j'en ai envie, heu mais pas régulièrement. Sur recommandations en ne pratiquant aucune activité. le plan des activités physiques Mr MP ne suivait pas les Interviewer : On va passer à la troisième question : Que pratiquez-vous comme activité sportive ? M. MP : Aucune ! Interviewer : Vous marchez tous les jours ? M. MP : disons pas systématiquement 26 3. 2. Patient 2 : Mme YB Madame YB avait une hygiène diététique non appropriée. Mme YB : je faisais n'importe quoi ! (Rires) Son alimentation présentait de nombreux aliments à fort index glycémique comme le pain, les brioches, les gâteaux Mme YB : Alors le pire c'est que je mange beaucoup de pain, ça je mangeais une baguette par jour, donc c'était beaucoup (rires). S'il n'y avait pas de pain, je mangeais des croissants, des brioches, des gâteaux. Et puis voilà. Donc tout ce qu'il ne faut pas ! (Rires) Elle faisait trois repas par jour, avec une consommation excessive de pain blanc, l'alimentation ne semblait pas être variée, ni équilibrée. Elle faisait trois repas par jour qui n'étaient pas à heure fixe. Mme YB : () je vous dis parce qu'en fait c'est souvent que j'arrivais à midi j'avais pas faim, donc je ne mangeais pas et je me décalais vers 15h 16h et je me faisais des sandwichs, parce que je ne cuisinais pas. Sur recommandations en ne pratiquant aucune activité. le plan des activités physiques Me YB ne suivait pas les Interviewer : ok ! pratiquez-vous une activité sportive ? Mme YB : NON ! parce qu'avant je faisais un peu de marche, je ne marchais pas beaucoup mais on va dire que je marchais environ un quart d'heure à vingt minutes ; mais ça fait deux ans maintenant que j'ai hyper mal au dos, donc que je faisais plus rien ! 3. 3. Patient 3 : M. CC Monsieur CC avait une alimentation variée, et plus ou moins équilibré. Il dit limiter les plats en sauces. On ne note pas d'aliments à fort index glycémiques, pas de grignotage entre les repas, cependant il évoquait des difficultés à avoir des repas à heure fixe à cause de sa profession. M. CC : ben repas type, dès le printemps on va attaquer les plancha, les grillades, les trucs comme ça quand on est à la maison, on évite tout ce qui est plat en sauce, donc on utilise beaucoup la rôtissoire ou la plancha. Donc voilà Interviewer : et vous mangez de tout. ? M. CC : Oui je mets légumes, féculents et autres () j'essaie de rééquilibrer autrement par les légumes. Interviewer : Des grignotages ? M. CC : Nan, jamais Interviewer : Vos repas sont toujours à heure fixe ? M CC : C'est très difficile d'être à heure fixe 27 Sur le plan des activités physiques Mr CC ne pratique pas les recommandations. Interviewer : Que pratiquez-vous comme activé sportive ? M. CC : Depuis qu'on est arrivé ici plus rien ! pour l'instant ! 3. 4. Patient 4 : Mme RH Madame RH avait une hygiène diététique avec des repas variés, plus ou moins équilibré. Elle s'autorisait des écarts alimentaires le Week-End pour les petits déjeuné en famille. Mme RH : Le week-end je me fais plaisir, je rajoute de la confiture ou je m'achète un pain au chocolat avec ma famille, surtout le dimanche ! (Rires) () Après on essaie plus ou moins de faire un repas plus ou moins équilibré. Les repas n'étaient pas à heure fixe et souvent décalé. Son principal repas était le soir, bien qu'elle sache que cela n'est pas recommandé, c'était le seul moyen de garder une relation de couple avec son mari. Mme RH : () après moi je fais trois boulots parce que je n'arrive pas à trouver un trente-cinq heures, ce qui fait que j'ai du mal à gérer mes heures parce qu'il faut manger à heure régulière tranquillement et c'est pas forcément le cas () Moi mon repas principal c'est le soir parce que je mange avec mon époux, parce que le midi on ne se voit pas. Elle évoquait aussi de nombreux relâchements , ces écarts alimentaires étant justifiés par le fait de maintenir une vie sociale. Mme RH : () Parce que là j'avoue je me lâche, des fois il y a des anniversaires, on ne va pas en vacances car on a pas les moyens, mais on a un groupe d'ami, on reçoit beaucoup d'amis Donc c'est vrai que l'été je me lâche beaucoup C'est vrai aussi que si on va chez les gens, à l'apéro je vais pas boire de vin, pas de boisson sucrée, je vais éviter de manger les chips, les choses comme ça Mais bon s'il y a un dessert, je vais le prendre, le plat qui aura été cuisiné je vais le manger, je ne vais pas dire oh non je le mange pas ! Je ne peux pas Sur le plan des activités physiques, Me RH suit les règles hygiéno- diététiques en marchant environ 20 à 30 minutes par jour. Interviewer : Vous marchez combien de temps avec le chien ? Mme RH : Environ vingt minutes, une demi-heure. 3. 5. Patient 5 : Mme JG Madame JG ne suivait aucune règle hygiéno-diététique lié au diabète, son alimentation était variée mais mal équilibrée avec des quantités importantes dans l'assiette et des aliments à index glycémique élevés. 28 De plus madame JG grignotait entre les repas. Mme JG : On mange bien ! On mange très bien chez nous ! (Rires) J'ai très bon appétit () Sinon un bon déjeuné et puis le soir pareil on mange aussi bien avec mon mari. On mange beaucoup tous les deux ! Et puis dans la famille aussi ! Interviewer : Est-ce qu'il y a des grignotages ? Mme JG : oui ! ça m'arrive mais depuis quelques mois-là, non ! Sur le plan des activités physiques, Me JG ne respectait pas les recommandations en ne pratiquant aucune activité. Interviewer : Que pratiquez-vous comme activité physique ? Mme JG : Rien du tout ! Je n'en ai jamais fait et je n'aime pas ! 3. 6. Patient 6 : Mme AR Madame AR semblait avoir de bonnes connaissances concernant les mesures diététiques, elle variait son alimentation ; elle différenciait bien les éléments gras et sucrés des aliments pour équilibrer son alimentation. De plus Me AR ne grignote pas entre les repas Mme AR : () Je cuisine mais toujours sans gras ! Comme on nous a appris en diététique à Eyguies, parce qu'on y est allé plusieurs fois, plusieurs années et c'est là qu'on nous a appris à faire la cuisine sans gras, sans rien Donc si tu manges le fromage, tu manges une portion de pizza, tu supprime le pain et le fromage Tout ça il faut le savoir hein ! Mais tout ça on ne le fait plus à la maison Il ne faut pas se resservir ! () Et le pain j'exagère pas. () Et Autrement moi je ne grignote pas, rien Sur le plan de l'exercice physique Mme AR fait deux heures de piscine par semaine mais seulement de septembre à juin, les quatre mois restants elle n'avait aucune activité, même pas la marche. Mme AR : Ben voilà, l'aquagym ça s'appelle. Là on va commencer le 5 mars, euh. Non les cinq septembres et jusqu'au mois de juin ! Interviewer : Par contre, pas de marche ? Mme AR : Non malheureusement car j'ai pas mal de douleurs () 3. 7. Patient 7 : M. JMPD Monsieur JMPD avait un petit déjeuné riche en aliments à index glycémique élevés, les repas étaient globalement mal équilibrés car trop riches, peu varié car essentiellement constitué de sandwich à midi et de plats en sauces le soir. Il évoquait aussi des crises de fringales compulsives en rentrant de travail avec des aliments gras et à fort index glycémiques. 29 M. JMDP : Donc euh Trois repas par jour. Au déjeuner je prenais donc euh souvent du pain mais souvent aussi des madeleines, des biscuits BN Donc des produits sucrés qui ne sont pas vraiment conseillés, mais bon c'est la gourmandise (Rires) () à midi je faisais comme je travaille () il y a des jours je fais le sandwich () ce n'est jamais le repas équilibré, équilibré Avec un peu de viande aussi () Le troisième repas, je le prends le soir à la maison. C'est repas logiquement c'est à base de légumes, etc Mais mon tort c'est de mettre des petites sauces, donc sauce à base de crème fraiche ou à base de miel ! ou aussi tout ce qui est à base de caramel ben ça y passait quoi (Rires) Et le tort que j'ai eu aussi c'est qu'entre midi et le repas du soir quand je rentrais à la maison, ben je dévorais quoi ! je dévorais tout ce qui passait, du pain à nouveau des biscuits sucrés. Interviewer : Donc ça c'était du grignotage avant les repas ? M. JMDP : Ça c'était quand je rentrais du travail, je lâchais prise, j'étais libéré du travail, donc euh Je me sentais décontracté, j'avais l'impression d'attraper une fringale et donc là je mangeais tout ce qui arrivait, tout ce qui était possible. Et il y a des jours ou la fringale j'arrivais vraiment pas à la calmer Les activités physiques de monsieur JMPD étaient la marche, il respectait les recommandations en faisant environ heure de marche par jour. M. JMPD : on faisait une balade systématiquement d'environ une demie heure / trois quart d'heure. Le Week End deux à trois balades de une heure 3. 8. Patient 8 : M. BB Monsieur BB ne suivait aucunes mesures hygiéno-diététiques, cependant il faisait trois repas par jour, plus ou moins équilibrés et sans de grignotages. Ses repas n'étaient pas variés, essentiellement fait de plats en sauce. Interviewer : Quelles sont vos habitudes alimentaires au quotidien ? M. BB : je mange le pain, le douèze (plat en sauce) et le dessert c'est tout ! () Le matin, le café au lait avec un morceau de pain et du beurre ou de l'huile d'olive, et le midi on mange que le douèze avec un quart de baguette de pain et le soir pareil aussi un quart de baguette de pain. Le soir je le mange avec du fromage. Il y a des desserts aussi après les repas. Sur le plan des activités physiques Monsieur BB ne respectait pas non plus les recommandations en ne pratiquant aucune activité. Interviewer : Que pratiquez-vous comme activité physique ? M. BB : Avant j'étais maçon et puis après j'ai fait du transport Mais la ça fait trente ans je se suis à la retraite je ne fais plus rien ! 30 3. 9. Patient 9 : Mme HN comme une gourmande , Madame HN ne suivait aucune des mesures hygiéno-diététiques, elle se définissait son alimentation était principalement constituée de sucres lents tel que le riz et les pates accompagné de sauces. Son alimentation n'était donc pas équilibrée avec des portions dans l'assiette jugées par la patiente de trop importantes, ni varié car elle préparait un plat servant de repas pour le midi et le soir. Mme HN : Oh. Trop ! Je l'ai dit ce matin c'est trop ! Je suis gourmande (Rires) Je prends des pâtes, du riz, avec de la sauce tomate Donc je n'ai pas de régime à faire, je suis gourmande ! Interviewer : Votre déjeuner type le midi, c'est quoi ? Mme HN : Comme je vous l'ai dit, du riz, des pates Voilà ! Et de la viande, du poisson Voilà ! Interviewer : Et le soir ? Mme HN : Pareil ! Parce que quand je fais à manger, je fais pour le midi, et le soir ! Interviewer : C'est quoi, c'est les portions qui sont importantes ? Mme HN : Oh oui ! je ne le cache pas, car je le fais ! (Rires) Le seul point positif était l'absence de grignotages. Interviewer : Est-ce qu'il y a des grignotages entre les repas ? Mme HN : Non, jamais ! Sur le plan des activités physiques, Mme HN ne suivait pas les recommandations, en n'en pratiquant aucune. Interviewer : Et en dehors du travail vous faites des activités physiques autres ? Mme HN : Le ménage chez moi seulement ! Interviewer : Pas de marche ? Mme HN : Non, pas de marche ! 3. 10. Patient 10 : M. AV Monsieur AV avait de bonnes connaissances des mesures hygiéno- diététiques mais présente des difficultés à les appliquer car c'était sa femme qui préparait les repas. Les repas qu'elle lui faisait était variés, et plus ou moins équilibrés ; cependant Il se plaignant d'avoir le soir une alimentation trop grasse, et que sa femme lui apporte des boissons à fort index glycémiques en dépit de son diabète. M. AV : J'ai une épouse depuis soixante ans qui cuisine bien, euh Et j'aime plutôt ce qui ne convient pas euh à une alimentation équilibrée. () Euh Alimentairement Et hier ma femme, elle s'est faite presque gronder par une infirmière parce qu'elle m'a monté de la cafétéria un NESTEA, l'infirmière a failli faire une crise (Rires) quand elle a vu ça, elle lui a dit mais il est diabétique ! , ah oui c'est vrai ! 31 () Mon épouse estime que la salade est vraiment pas nécessaire, moi je dis qu'en début de repas on doit manger une grosse salade ! Voilà vous savez c'est un combat quotidien () M. AV : Oh elle essaiera fantaisies possibles et inimaginables ! Des œufs sur du chorizo, des œuf frits sur du chorizo quoi euh du figatelli sur toast bien gras, avec des pates ! () Je pense que nous avons une alimentation assez grasse ; ma femme ne ménage ni l'huile, ni le beurre toutes les 4. Evaluation de la surveillance du diabète dans notre échantillon Monsieur MP effectuait uniquement une surveillance trimestrielle avec le dosage de l'HbA1c, il n'avait pas de connaissance sur la surveillance annuelle à la recherche des complications chroniques. Interviewer : Comment vous surveillez votre diabète de type deux ? M. MP : Je le surveille à ma façon ! (Rires) Interviewer : c'est quoi à votre façon ? M. MP : je ne me fie qu'aux analyses que je ne fais que tous les trois mois ! Et suivant la progression, à ce moment-là je corrige. Interviewer : Vous faites d'autres examens pour surveiller votre diabète ? M. MP : Non Interviewer : Que les prises de sang ? M. MP : oui ! Madame YB avait une surveillance quotidienne par auto-contrôles de la glycémie, elle réalisait la surveillance trimestrielle de l'HbA1c, ainsi que la surveillance annuelle chez l'ophtalmologue et le cardiologue. Cependant, on ne note pas de surveillance la surveillance clinique des pieds diabétique, ni de la protéinurie. Mme YB : ben. en fait, la surveillance c'est que je me pique et je regarde sur mon lecteur voilà Interviewer : il y a d'autres examens que vous faites pour surveiller votre diabète ? Mme YB : non ! enfin si ! elle me faisait faire tous les quatre/cinq mois une prise de sang pour voir l'hémoglobine glyquée, voilà Interviewer : ok, c'est les seuls examens que vous faisiez pour votre diabète. Mme YB : Non, en plus j'allais pour les yeux, une fois par an et pour le cœur une fois tous les deux ans Monsieur CC avait une surveillance quotidienne par autocontrôles glycémiques, il réalisait des contrôles trimestriels de l'HbA1c, une surveillance annuelle avec la prise de sang annuelle et la protéinurie des vingt-quatre heures. Elle n'a pas évoqué lors de l'entretien la partie clinique et la surveillance des pieds diabétiques ; elle n'évoquait pas non plus la surveillance des facteurs de risque cardiovasculaires. 32 Interviewer : comment surveillez-vous votre diabète de type 2 ? M. CC : Alors j'ai je fais un contrôle en me levant, un avant de manger, le soir avant de manger en temps normal et un avant de me coucher, sauf sauf quand je sens que j'ai un coup de chaud ou autre et là je fais un contrôle et puis. Voila Interviewer : () c'est l'unique façon pour surveillez votre diabète de type deux ? M. CC : ben après il y a quand même le contrôle tous les trois mois, donc euh avec le médecin, mais en journalier c'est quatre fois par jour Interviewer : il y a d'autres examens que vous faites à part ces deux-là ? M. CC : () la prise de sang si elle est bonne une fois par an et puis la trimestrielle, hein ! Il y a les urines aussi Interviewer : il n'y a pas d'autres spécialistes que vous voyez pour surveiller le diabète ? M. CC : Non hormis le médecin traitant, non Madame RH disposait de bonnes connaissances concernant la surveillance de son diabète, elle effectuait des autocontrôles quotidiens, la surveillance trimestrielle de l'HbA1c, la surveillance annuelle des facteurs de risques cardiovasculaire, ainsi que le fond d'œil. Elle n'a cependant pas évoqué la partit clinique de la surveillance et l'autosurveillance des pieds diabétiques. Interviewer : Comment surveillez-vous votre diabète de type deux ? M. RH : Je surveille avec l'appareil pour regarder le taux de sucre, après on a des prises de sang tous les deux mois et je revois avec l'endocrinologue pour l'hémoglobine glyqué, le cholestérol toutes ces choses-là ! Interviewer : D'accord, à part la surveillance sanguine, il y a d'autres examens que vous faites ? Mme RH : Euh Non, non ! C'est les prises de sangs, nous on connait nos taux, après c'est des recherches que les docteurs font faire quoi () c'est les fonds d'œil, c'est l'oculiste parce que ça peut attaquer la vue ! Le doppler parce que ça bouche les artères, il faut voir pour le cœur Voilà c'est pleins d'examens, pour moi c'est de choses Voilà ! Madame JG réalisait une surveillance quotidienne par autocontrôles glycémiques. Elle ne disposait pas de connaissances sur la surveillance de son diabète autres que cette dernière. Interviewer : Comment surveillez-vous votre diabète de type deux ? Mme JG : Avec ça pour se piquer au bout du doigt ! Madame AR disposait de bonnes connaissances concernant la surveillance de son diabète ; elle effectuait une surveillance quotidienne par autocontrôles glycémiques, une surveillance annuelle des facteurs de risques cardiovasculaire et du fond d'œil. Elle n'a pas cité la surveillance clinique et des pieds diabétiques, ni la réalisation d'une protéinurie/albuminurie dans sa surveillance annuelle. 33 Interviewer : Comment surveillez-vous votre diabète de type deux ? Mme AR : En se contrôlant vous voulez dire ? Interviewer : En général, vous faites quoi dans la surveillance de votre diabète ? Mme AR : ah ben la glyqué tous les trois moi ! Et puis je ne me contrôle pas des plus hein ! Comme je prends des cachets Si je fais un repas et que je ne suis pas très bien, là je me contrôle. Interviewer : Est-ce qu'il y a d'autres examens que vous faites pour surveiller votre diabète ? Mme AR : Ah ben on a le fond de l'œil, on a pour l'hypertension le cardiologue ! Euh On a eu les doppler il n'y a pas longtemps pour les jambes On a eu pour le cou aussi Oui ça on me le marque d'habitude, une fois par an ou tous les deux ans Ah c'est surveillé, elle (son médecin) contrôle ! Monsieur JMPD avait de bonnes connaissances concernant la surveillance de son diabète. Il effectuait une surveillance trimestrielle avec dosage de l'HbA1c, mais avouait un défaut d'observance. Une surveillance annuelle des facteurs de risques cardio-vasculaires et du fond d'œil était également réalisé. On ne notait pas de surveillance clinique des pieds diabétiques et d'examens urinaires. M. JMDP : Je viens de prendre connaissance Euh ça fait une dizaine d'année que j'ai le diabète et j'étais sous médicaments Et l'insuline je viens de commencer, alors. Je surveillais uniquement par prise de sang que je pouvais faire tous les trois mois à peu près Sauf que je n'étais pas régulier et voilà donc Ça pouvait être tous les six mois environ. Interviewer : D'accord ! Est-ce qu'il y avait d'autres examens que vous faisiez pour surveiller votre diabète ? M. JMDP : Ben tout ce qui était à côté, donc L'ophtalmologie, le cardiologue o je faisais l'épreuve d'effort, l'échographie du cœur, euh l'électrocardiogramme, et puis ensuite j'ai fait des doppler ; Et ensuite j'ai aussi ça me sort de l'esprit Monsieur BB n'avait aucune connaissance d'éducation thérapeutique quant à la surveillance de son diabète or la surveillance trimestrielle de l'HbA1c. M. BB : Là maintenant on va surveiller parce qu'avant je ne surveillais rien du tout ! () Je ne contrôlais rien du tout ! Mais c'est quand j'ai arrêté que je suis tombé malade ! Interviewer : Est-ce que vous faisiez d'autres examens pour surveillez le diabète ? M. BB : Maintenant, oui on va les faire mais avant je ne faisais rien du tout je vous dis ! Interviewer : Mais est-ce que vous faisiez des prises de sang ? M. BB : Oui ça, tous les trois mois ! Interviewer : A part ces prises de sang il y avait d'autres examens ? Ou d'autres spécialistes que vous voyez ? M. BB : Non, ça jamais, parce que mon diabète il est tout bon ! (Rires) Madame HN effectuait des autocontrôles glycémiques quotidiens, elle avait une surveillance trimestrielle de l'HbA1c et une surveillance annuelle des 34 facteurs de risque cardio-vasculaires avec son cardiologue. Cependant les connaissances relatives à la surveillance de son diabète restent limitées. Mme HN : Le dextro, et si c'est haut je fais mon insuline et voilà Interviewer : Est-ce que vous faites d'autres examens ? Mme HN : C'est-à-dire ? Interviewer : d'autres examens médicaux, des prises de sang Mme HN : Ben oui je fais les prises de sang tous les trois mois, et c'est tout A part hier ils m'ont fait le truc pour le cœur, c'est tout Monsieur AV effectuait depuis récemment une surveillance quotidienne avec des autocontrôles glycémique avec entretient d'un carnet glycémique ; il effectuait une surveillance trimestrielle avec dosage de l'HbA1c. Le plus étonnant c'est qu'il ne se souciait pas de la surveillance et laissait l'entière gérance a son médecin traitant. Les connaissances de Monsieur AV étaient limitées concernant la surveillance de son diabète. M. AV : Quand le médecin me marquait une prise de sang, j'allais faire une prise de sang et il essayait d'en tirer des leçons efficaces ! Et mon fils m'a dit aussi, tu ne contrôles pas ton sucre tous les jours ? Et alors il m'a appris à me servir d'un appareil J'ai même un carnet de glycémies, mais c'est tout récent ! Interviewer : Vous faites d'autres examens ? M. AV : Euh Je vais voir le médecin qui juge ce qu'il faut voir. 35 5. Limites à l'observances des mesures hygiéno-diététiques évoquées au cours des entretiens 5. 1. Thèmes retenus 5. 1. 1. Connaissances des Mesures hygiéno- diététiques TABLEAU II, Attitude face aux MHD au sein de la population étudiée. MHD Echantillon Patient 1 3 Repas/jour Equilibrés et variés Aliments à fort IG Grignotages Importance du petit déjeuné Activité physique régulière OUI Absents Absent OUI NON Patient 2 NON Présent Présent OUI Patient 3 NON Absent Absent Patient 4 OUI Absent Absent Patient 5 NON Présent Présent Patient 6 OUI Absent Absent Patient 7 NON Présent Présent Patient 8 NON Présent Absent OUI OUI OUI OUI OUI OUI Patient 9 NON Présent Absent NON Patient 10 OUI Absent Absent OUI NON NON OUI NON OUI OUI NON NON OUI Total 60% NON 50% A* 70% A* 90% OUI 40% OUI 40% OUI 50% P* 30% P* 10% NON 60% NON * A Absent, P Présent. On note au sein de notre population que seulement 60% des patients faisaient 3 repas par jour qui paraissent à peu près équilibrés et variés. On notait dans 50% des cas la présence et surtout l'abus d'aliments à fort IG. Les grignotages étaient présents chez 30% de l'échantillon. Quasiment la totalité des patients, sauf un, faisaient un bon petit déjeuné et notaient l'importance d'en faire un bon. Sur le plan de l'activité physique, seulement 40% de l'échantillon avaient une activité physique régulière. 36 5. 1. 2. Limites d'adhésion thérapeutique. Monsieur MP présentait des difficultés d'adhésion thérapeutique sur le long court. Ses difficultés étaient surtout liées à la surveillance de son diabète et aux mesures diététiques. M. MP : ah ben c'est toujours embêtant ! On décide de le suivre mais heu, avec dents de scie. () Ben c'est de surveiller la nourriture, hein ! Interviewer : Il y a des exemples de difficultés que vous pouvez me raconter ? M. MP : pas particulièrement, mais j'ai eu fais des expériences pour voir, je suis un peu curieux donc ça m'est arrivé de prendre deux canettes de bière un soir, quand je faisais l'examen le lendemain, la réaction ne s'est pas faite attendu (rires) Madame YB évoquait une limite d'adhésion principalement dû au défaut de connaissances d'éducation thérapeutique, la deuxième limite d'adhésion était selon elle la difficulté d'allier diététique et vie socio-professionnelle. Mme YB : Ben c'est surtout la méconnaissance de tout ! Parce que je veux dire que quand on est à la maison on va voir le médecin mais voilà moi elle m'a donné l'insuline elle ne m'a rien expliqué ! voilà vous faites quarante-cinq et trente-cinq, voilà c'était tout. On ne sait pas la finalité des choses en fait. () A l'époque quand je travaillais oui ! ben le midi on mangeait sur le pouce ! on mangeait des sandwichs sur le bureau et pis voilà ; donc forcément ça n'aidait pas à gérer. Monsieur CC Présentait des limites d'adhésion sur le plan de la diététique avec une alimentation trop strict à son gout, il nous avait expliqué également la grande difficulté d'acceptation de son diabète limitant son adhésion. M. CC : la bonne diététique, j'ai quand même fait gaffe un bon moment, donc bon de temps en temps quand je fais un dérapage, après c'est la restriction pendant une bonne semaine ! (Rires) () ben je trouve que c'est quand même contraignant, oui ç'est contraignant ! () Interviewer : Vous avez donc eu une période d'acceptation d'un an environ ? M. CC : () Ouais, ouais j'en ai eu pour environ un an pour l'accepter, à l'époque j'étais à six contrôles par jour, donc mais j'étais rentré en urgence donc. (Rires) c'était très compliqué ! Madame RH évoquait des limites à l'adhésion thérapeutique surtout sur le plan de la diététique qui lui impose des répercussions dans sa vie en société avec les amis, dans sa vie professionnelle, ainsi que dans sa vie familiale. Mme RH : Franchement oui, pour moi la diététique ça devient une obsession ! C'est à cause de ça que je crois qu'à un moment on en a marre et qu'on a envie de tout lâcher et D'envoyer bouler ! Parce que à côté de ça, il y a aussi tous les soucis de la vie, il y a tout qui s'ajoute aussi ! Donc ce n'est pas toujours évident à gérer 37 Cependant on note que l'adhésion thérapeutique lui avait été récemment amélioré par la pose d'un lecteur glycémique sous cutané et d'une pompe à insuline. Après il y a de l'évolution, là par exemple on vient de me placer ça ! (Lecteur glycémique sous cutanée), ça m'évite donc de me piquer le doigt chaque fois que je m'arrête en voiture, faut que je sorte mes bandelettes, tout ça. Là c'est vrai que ça va être pratique, je vais passer l'appareil et je vais tout de suite voir si c'est ça ou pas. Madame JG présentait un problème d'adhésion thérapeutique complet concernant les mesures hygiéno-diététiques, trouvant ces mesures trop compliqués et difficile à assimiler. Sur le plan de la thérapeutique médicamenteuse le fait de prendre ses cachets pour le diabète en plus d'autres pour des comorbidités semblaient également poser un problème d'adhésion. Mme JG : Ben je trouve quand même qu'il y a pas mal de choses à faire ! Faut y penser hein ! Et puis je ne prends pas que des remèdes pour le diabète alors ça, ça m'agace un peu tous ces remèdes ! Si je pouvais m'en passer j'arrêterais tout ! Interviewer : Et autre que les remèdes, comme la diététique, il y a difficultés que vous rencontrez ? Mme JG : Non, non je ne vois pas Non moi je me régale, me mettre à table c'est un plaisir hein ! (Rires) Interviewer : (Rires) Non gérer sa nourriture ne vous pose pas problème ? Mme JG : Ah ben ça je vais faire attention à partir de maintenant ! Mais je ne savais pas qu'on pouvait manger des féculents par contre ! ça je l'ai appris depuis que je suis là. Madame AR semblait poser une limite d'adhésion thérapeutique si elle passait à l'insulinothérapie plus tard. Sur le plan diététique elle semblait évoquer une limite d'adhésion aux MHD, mais qui semblait être résolut par l'education thérapeutique qu'elle venait d'avoir au cours de l'hospitalisation. Mme AR : Ben moi les douleurs c'est tout ! Sinon moi les cachets je les prends c'est tout, il y a juste si je me mets à l'insuline, là ça va me contrarier ! Avant je faisais le Byetta, c'est un peu pareil mais après il faut savoir les doses, tout ça là, ça ! ça va me contrarier un petit peu ! Monsieur JMPD avait une adhésion thérapeutique très faible, il avait volontairement arrêté toute observance thérapeutique et des MHD pendant trois mois. Sa motivation était de tester si les antidiabétiques avaient une réelle efficacité, car selon lui il verrait ses parents prendre des antidiabétiques oraux et de l'insuline sans réelle efficacité On retrouve ainsi une limite dans le manque de confiance dans les bénéfices du traitement, ainsi qu'une lassitude face aux traitement chroniques. 38 Sur le plan des mesures hygiéno-diététique on notait également un manque d'adhésion thérapeutique avec des grignotages impulsifs après le travail composé d'aliments a fort index glycémiques. Si je suis hospitalisé aujourd'hui ce n'est pas parce que j'avais huit (HbA1c), c'est que j'avais un dextro à 4, 7 grammes et 14 en hémoglobine glyquée ! Et c'était dû au fait que je n'ai pas pris mon traitement pendant trois mois. Volontairement donc (Rires) Interviewer : Et ce traitement vous l'avez pas pris parce que ? M. JMDP : Simplement parce que mes parents avaient le diabète depuis vingt à trente ans, et je voyais qu'en se droguant avec les cachets maintenant ils ont l'insuline aussi ; Et surtout ils ont des chiffres à 2, 40 Je vois donc je me suis dit que les cachets servent à rien Donc j'ai voulu tester (Rires) Monsieur BB ne semblait pas présenter non plus d'adhésion thérapeutique. Il avait été hospitalisé suite à une thérapeutique médicamenteuse et des mesures hygiéno-diététiques durant son séjour au Maroc ; Marquant une limite dans la connaissance et l'aptitude au traitement et également un manque de confiance dans les bénéfices du traitement. inobservance M. BB : J'ai arrêté les cachets ! C'est à cause de ça que je suis rentré (à l'hôpital). En fait j'ai fait la faute ! pendant trois mois j'ai arrêté, j'ai oublié de les prendre au Maroc, et au lieu d'aller voir le docteur, j'ai dit après, après, après Madame HN évoquait principalement des difficultés d'adhésion thérapeutique et d'observance dans le cadre de la diététique, engendrant un déséquilibre important de son diabète. Mme HN : Au niveau alimentaire, c'est de faire deux repas par jour et voilà Je mange tout moi, tout ce qu'on me donne je le mange ; je ne regarde pas si c'est bon ou si c'est pas bon, voilà je suis une gourmande ! (Rires) Monsieur AV, nous expliquait que sa principale limite d'adhésion thérapeutique était sa femme qui préparait les repas et ne tenait pas compte des recommandations en matière de MHD. M. AV : Un mariage de soixante ans monsieur ! (Rires) C'est assez insurmontable n'est-ce pas ? ! () La gourmandise ! la gourmandise Mais pas le sucre, le sucre je m'en passerais bien ! Je pense que nous avons une alimentation assez grasse ; ma femme ne ménage ni l'huile, ni le beurre pour les cervelles sautées 39 5. 1. 3. Limites psycho-sociales. Madame RH évoquait au cours de l'entretien des difficultés à gérer son diabète en société, grande difficulté sur le plan diététique à suivre les MHD en société au restaurant ou même au sein du cadre familial en ayant le sentiment d'imposer ses contraintes alimentaires à sa famille Mme RH : Quand on a une famille, tu vas cuisiner alors tu ne vas pas faire manger à toute la famille que comme toi tu manges parce que tu vas tenir compte de ce que les autres ils aiment. Et ce n'est pas toujours évident de s'accommoder a tout ça parce que quelque part, je vais pas priver ceux qui sont avec moi et moi à force de faire plaisir, c'est pas bon pour moi non plus. () Ben pas forcément, maintenant que je suis habitué et que mon entourage le sait, mais des fois quand tu es avec des gens que tu ne connais pas ou quoi Ah qu'est- ce que c'est ? et Il faut toujours se répéter, s'expliquer et je dois me lever et aller aux WC Monsieur AV nous expliquait que de devoir limiter sa consommation d'alcool lorsqu'il recevait des invités limitait ses rapports sociaux. M. AV : Mesurer sa consommation d'alcool, ça rend difficile les rapports sociaux, parce que dès qu'il y a quelqu'un ma femme sort les bouteilles ! Et alors ç'est un peu difficile quand on aime ça Madame AR nous évoquait la répercussion de drames familiaux sur son moral, l'application des mesures hygiéno-diététiques et enfin de compte sur son diabète. Mme AR : Mais là j'ai petit peu grossi parce que () j'ai eu des ennuis avec ma maman qui est décédée et avec mes sœurs, donc aussi tout ça, ça m'a 5. 1. 4. Limites socio-économiques. La majorité des patients ne trouvaient pas que le diabète avait une répercussion économique ; selon eux, le diabète étant pris en charge à 100% en ALD (8) et ne faisant pas l'avance des frais, la maladie n'impactait donc pas sur le plan économique. 5. 2. Le ressenti du patient. Madame RH évoquait dans son intonation et ses paroles un grand sentiment de colère vis-à-vis de son diabète ; un grand sentiment de ras le bol et d'exaspération face aux contraintes que la maladie engendre. Mme RH : Euh Oui ! C'est une contrainte et () Après c'est dans la tête ! Le jour que t'es bien ça va passer, le jour que tu n'es pas bien tu vas te dire excusez-moi l'expression mais que. Ça te fait chier, quoi ! (Rires) En parlant clair net et le français quoi (Rires) C'est bon quoi ça me saoule ! 40 Monsieur CC nous évoquait ses peurs face à la mort suite à une complication du diabète qu'il évoque sous le terme d' ambiance rouge . Interviewer : C'est quoi que vous appelez une ambiance rouge ? M. CC : les Pompiers quoi(rires) Ça c'est ma hantise ! C'est un jour avoir un truc sans prévenir et que les pompiers viennent me chercher Ça c'est ma plus grosse hantise depuis le début. Et s'ils viennent me chercher pour ça Bof Si on peut éviter (rires) Monsieur JMPD et Monsieur BB présentaient un déni complet de leur diabète en ayant stoppé toute thérapeutique tous les deux pendant trois mois. Interviewer : Donc vous avez aucune difficulté à gérer le diabète ? le diabète il M. BB : Il va partir tout seul ! (Rires) Madame HN évoquait au cours de l'entretien un sentiment de grande fatigue à cause de son diabète. Mme HN : Je suis fatiguée, je suis beaucoup trop fatiguée en ce moment, c'est trop haut, il y a des moments j'arrive jusqu'à quatre, cinq Donc voilà, c'est fatigant ! 5. 3. La relation médecin/patient La majorité des patients n'évoquaient pas de limites dans leur relation médecin/patient, la plupart ont une bonne relation avec leur médecin traitant. Il n'y avait que Me YB qui évoquait un bon suivi de son diabète par son médecin mais un manque de communication et d'éducation thérapeutique de ce dernier. Mme YB : Ben c'est surtout la méconnaissance de tout ! Parce que je veux dire que quand on est à la maison on va voir le médecin mais voilà moi elle m'a donné l'insuline elle ne m'a rien expliqué ! voilà vous faites quarante-cinq et trente-cinq, voilà c'était tout. On ne sait pas la finalité des choses en fait. Monsieur CC nous évoquait également des bons rapports qu'il entretenait avec son médecin traitant et du soutient qu'elle lui apportait. M. CC : ben voilà, le fait que je sois devenu diabétique et que heureusement que j'avais le médecin traitant derrière sinon je craquais (rires) Donc le médecin que j'avais avant, à la moindre alerte j'étais dans son cabinet () Oui le médecin généraliste que j'ai à l'époque sur Belfort, je l'appelais au téléphone quand ça n'allait pas 41 5. 4. Les solutions du patient Monsieur CC nous évoquait une solution afin d'améliorer selon lui l'adhésion thérapeutique, celle de groupes de pairs par l'intermédiaire d'associations de diabétiques pour renforcer l'expérience collective et créer une cohésion de groupe. M. CC : ce qui me manquerai euh ben déjà les associations on les ne voit pas ! en tant qu'association y a rien du tout ! donc je pense que ça, ça manque () ben qu'il y ait une permanence dans les services ! la semaine, ça rapprocherait déjà un peu plus Interviewer : ça serait quoi ? un intermédiaire entre le médecin et le patient ? M. CC : non ! non ! pas forcément, mais pour rencontrer d'autres diabétiques ! () Voir un petit peu les points de vue différents ! parce que là, le seul point de vu que j'ai c'est quand je suis hospitalisé à chaque fois ! moi j'ai ci, moi j'ai ça et que l'autre mois j'ai ci, moi j'ai ça c'est ça c'est vrai que c'est mieux 42 DISCUSSION / CONCLUSION Cette étude menée au sein d'un échantillon de petite taille mais qui présentait une diversité satisfaisante, nous avait permis d'identifier et de comprendre certaines limites et freins à l'observances thérapeutique des mesures hygiéno-diététiques chez le diabétique de type 2. Tableau III, Limites identifiés impliqués dans la mauvaise observance. LIMITES LIEES AUX PATIENTS LIMITES LIEES AUX TRAITEMENTS LIMITES LIEES AUX SOIGNANTS Adhésion thérapeutique Manque de ressources et de dispositifs associatifs Manque de support éducationnel Connaissances d'éducation thérapeutique et MHD Manque de confiance dans le bénéfice du traitement Complexité des traitements / Poly- médicamentation Dépression chronique / Ressenti du patient / Lassitude Socio-professionnelles Socio-familiales Gestationnelle / Grossesses Passage à l'insulinothérapie Relation soignant/patient interrogés présentaient des L'étude menée au sein de notre échantillon avait pu montrer que la majorité des patients termes de connaissances d'éducation thérapeutique et de mesures hygiéno- diététique. De ce fait, ils ne suivaient pas correctement les mesures hygiéno-diététiques, et très peu pratiquaient une activité physique constituant en soit la principale limite identifiée dans notre échantillon. lacunes en On s'était aperçu au cours des entretiens que l'observance et l'adhésion thérapeutique étaient deux notions difficiles à entretenir et que malgré le fait que tous les patients avaient bénéficié d'une éducation thérapeutique au cours de leur hospitalisation, très peu y adhéraient. Le manque d'adhésion pourrait s'expliquer également dans notre étude par des limites psychosociales, qu'elles soient socio-professionnelles ou socio- familiales et par le ressenti plutôt négatif que les patients avaient de leur diabète et qui entretient un syndrome dépressif et une lassitude au cours du temps. D'autres limites à l'observance des MHD avaient été identifiées telles que des craintes par rapport à l'instauration d'un traitement par insuline, la complexité du traitement pour certains, le manque de confiance en soi et 43 dans les bénéfices des traitements, ou encore des ressources insuffisantes en ambulatoire pour entretenir un support éducationnel efficace. Contrairement aux idées reçus que l'on avait avant de débuter l'étude, les patients interrogés ne posaient aucune limite ou frein d'ordre socio- économique concernant la gérance de leur diabète et semblaient pour la plupart présenter une relation médecin/patient satisfaisante. La population ne notre étude était un échantillon de petite taille comportant seulement dix patients après être arrivé à saturation de données au cours des entretiens. Dans la littérature et en comparant des études similaires le nombre de patients inclus est sensiblement le même, mais ce nombre restreint ne nous permet pas d'être représentatif dans nos résultats. Chaque patient avait sa personnalité, sa façon de s'exprimer, son panel de mots, son intonation et son tempérament qui lui était propre. Dans la subjectivité complexe du patient, réussir à extraire les informations en fonction du ton et cibler les émotions de l'interlocuteur au cours de l'entretien était une tâche difficile à évaluer et à retranscrire. Il est donc possible que la subjectivité complexe du patient n'ait pu être totalement captée et/ou retranscrite dans l'étude. Le principal point faible de l'étude était comme évoqué précédemment la petite taille de l'échantillon étudié qui donne lieu à un manque de représentativité. De plus l'étude qualitative à elle seule manque de force ; il aurait fallu la coupler à une étude quantitative pour lui donner plus de poids et espérer créer un lien de causalité. Le deuxième point faible pourrait être lié au recrutement de l'échantillon ; nous avions principalement choisi des structures comportant un réseau d'éducation thérapeutique o 100% des patients interrogés avaient déjà bénéficié d'un programme d'éducation thérapeutique. Pour compléter l'étude il aurait été intéressant d'inclure une population de patients ambulatoires au contact de la représentativité de la population. Cependant un tel projet aurait nécessité des moyens matériels et humains, ainsi qu'un temps d'étude plus conséquent. Dans le modèle qualitatif de notre étude, le principal point fort était l'interprétation, qui donne à l'analyse toute sa puissance. C'est elle qui permet d'explorer toutes les facettes de la réalité et d'obtenir des résultats authentiques ; de plus elle nous a permis dans l'identification de certaines limites d'envisager une réflexion et d'entrevoir de nouvelles pistes. la médecine de ville pour étoffer 44 BIBLIOGRAPHIE : (1) HAS Haute Autorité de Santé ; Prévention et dépistage du diabète de type 2 et des maladies liées au diabète ; Octobre 2014 (2) Rapport mondial sur le diabète, Organisation mondiale de la Santé, Genève, 2016 (3) INVS/ Etude ENTRED : Prévalence et incidence du diabète, et mortalité liée au diabète en France - Synthèse épidémiologique (consulté le 01/03/2017) (4) Therapeutic education in primary cardiovascular prevention. Interests and limits Baudet, Daugareil (5) LOI n 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie (6) Scheen AJ, Bruwier G, Schmitt H Optimalisation de la prise en charge du patient diabétique de type 2 : résultat de l'étude DREAM en médecine générale. 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Bull Epidemiol Hebd 2009 ; 42-43 : 460-4. 46 ANNEXE 1 : CHARTE DE CONFIDENTIALITE CHARTE DE CONFIDENTIALITE THESE POUR LE TITRE DE DOCTEUR EN MEDECINE, D. E. S MEDECINE GENERALE. THEME : ENJEUX DE L'ECHEC DES MESURES HYGIENO-DIETETIQUES MISES EN PLACE DANS LE CADRE DE L'EDUCATION THERAPEUTIQUE ET DE LA PREVENTION SECONDAIRE DES DIABETIQUES DE TYPE 2. QUESTION DE RECHERCHE : Quelles sont les limites à l'observance des mesures hygiéno-diététiques chez les patients présentant un diabète de type II ? Monsieur, Madame Je vous remercie d'avoir accepté de participer à cette étude. Je vous garantie que la participation à l'étude se fait de façon anonyme et qu'aucunement vos Noms ou Prénoms ne seront cités au cours de l'étude. Vous serez cité uniquement par vos initiales afin de faire une différence entre les différents intervenants dans le traitement des données de l'étude. Les données récoltées aux cours des entretiens seront retranscrites elles aussi de façon à garantir votre anonymat. Cette charte est là pour vous garantir vos droits et de veiller à ce que les clauses de confidentialités soient respectées. M. OUAZZANI Mohamed Si vous acceptez les closes de confidentialité, inscrivez uniquement vos initiales : 47 ANNEXE 2 : VERBATIMS Patient 1 : M MP, 80 ans, HbA1c 7, 55% Interviewer : le thème de la thèse c'est l'enjeux de l'échec des mesures hygiéno-diététiques mise en place dans le cadre de l'education thérapeutique et de la prévention secondaire des diabétiques de type 2, en gros c'est savoir quelle est votre observance, vous qui êtes diabétique de type 2 et de savoir quelles sont les recommandations. les difficultés à suivre un bon régime hygiéno-diététique approprié selon M. MP : ah ben c'est toujours embêtant ! On décide de le suivre mais heu, avec dents de scie. Interviewer : Ma première question est : Quelles sont vos notions d'education thérapeutique et de mesures hygiéno-diététiques ? M. MP : j'ai aucune connaissance particulière, heu Interviewer : vous avez aucune connaissance particulière, heu vous avez eu un programme d'education thérapeutique par un spécialiste ou par votre médecin généraliste ? M. MP : heu non. Interviewer : On va passer à la question numéro deux, Quels sont vos habitudes alimentaires au jour le jour ? M. MP : Disons trois repas par jour, pas de grignotages entre les repas et heu. Il m'arrive beaucoup de varier la nourriture le jour suivant Interviewer : oui vous essayez de varier la nourriture au jour le jour M. MP : oui, oui ! J'essaye d'aller au marché, et puis voilà Interviewer : Qu'est-ce que vous prenez au petit déjeuné en général ? M. MP : A huit heures. Interviewer : Huit heures pile ? M. MP : huit heures pile oui 48 Interviewer : il est composé de quoi ce petit déjeuné ? M. MP : Alors, il est composé d'un yaourt, heu. De deux biscottes avec du beurre, heu et pis voilà. Interviewer : café, thé ? M. MP : café ! café. Interviewer : Le repas du midi vous essayez de varié ? M. MP : c'est pareil, le midi heu comme on prend de l'âge on diminue considérablement les choses, parce que mon épouse et aussi âgée que moi, donc on prend une entrée, un plat et un dessert. Interviewer : donc entrée, plat, dessert. M. MP : On a pratiquement ou presque pratiquement arrêté le fromage et pas de pain Interviewer : Des féculents ? M. MP : oui des féculents ! Interviewer : A chaque repas ? M. MP : non pas à chaque repas ! Interviewer : Et le soir c'est quoi en général ? M. MP : la même chose mais plus léger ! Interviewer : entrée, plat, dessert, mais avec des portions plus basses ? M. MP : Voilà ! Interviewer : toujours pas de pain et pas de fromage ? M. MP : non, ça ne change pas. Interviewer : pas d'alcool non plus aux repas ? M. MP : Non très peu, je bois du vin occasionnellement quand j'en ai envie, heu mais pas régulièrement. Interviewer : On va passer à la troisième question : Que pratiquez-vous comme activité sportive ? M. MP : Aucune ! Interviewer : Pas de marche ? M. MP : ah oui la marche ! Interviewer : vous essayez de marcher un peu ? M. MP : voilà, j'essaye de marche un peu, disons pour maintenir mon poids ou essayer de le baisser un peu. Interviewer : Vous marchez tous les jours ? M. MP : disons pas systématiquement, mais comme c'est moi qui fait les courses, disons que j'ai l'occasion de marcher quasiment tous les jours. 49 Interviewer : Comment vous surveillez votre diabète de type deux ? M. MP : Je le surveille à ma façon ! (Rires) Interviewer : c'est quoi à votre façon ? M. MP : je ne me fie qu'aux analyses que je ne fais que tous les trois mois ! Et suivant la progression, à ce moment-là je corrige. Interviewer : Donc c'est avec les prises de sang de tous les trois que vous surveillez votre diabète ? M. MP : Voilà Interviewer : Vous faites d'autres examens pour surveiller votre diabète ? M. MP : Non Interviewer : Que les prises de sang ? M. MP : oui ! Interviewer : et là la dernière question, selon vous quelles sont les limites, les difficultés que vous rencontrez pour gérer correctement votre diabète ? au quotidien ? M. MP : Ben c'est de surveiller la nourriture, hein ! Interviewer : Il y a des exemples de difficultés que vous pouvez me raconter ? M. MP : pas particulièrement, mais j'ai fait des expériences pour voir, je suis un peu curieux donc ça m'est arrivé de prendre deux canettes de bière un soir, quand je faisais l'examen le lendemain, la réaction ne s'est pas faite attendu (rires) Interviewer : c'est donc l'expérience qui vous a M. MP : tant que le diabète reste dans l'eau ou tout va bien, je navigue comme ça, car je suis simplement sous cachets, et pas sous insuline pour l'instant. Interviewer : d'accord, donc vous, votre point de repère c'est la prise de sang tous les trois mois et c'est votre expérience qui vous laisse gérer la diététique derrière ? M. MP : voilà, si vraiment le diabète a monté, alors là je réduis tous ce qui est sucre, de toute façon tout ce qui est sucre je n'en prends pas beaucoup Interviewer : vous ciblez particulièrement les sucres, ou aussi les lipides, les protéines ? quelles sont vos cibles particulièrement ? M. MP : non, c'est surtout les sucres ! 50 Patiente 2 : Mme YB, 61 ans, HbA1c 9, 9 % Interviewer : le thème de la thèse c'est l'enjeux de l'échec des mesures hygiéno-diététiques mise en place dans le cadre de l'education thérapeutique et de la prévention secondaire des diabétiques de type 2. Ma première question c'est : Quels ont les notions d'éducations thérapeutiques et de mesures hygiéno-diététiques que vous connaissez pour votre diabète ? Mme YB : ben disons que jusqu'à maintenant j'en connaissais. Je n'en savais rien, enfin éviter le sucre et voilà. Mais on ne savait pas exactement comme on nous a appris ici, combien de féculents, combien de glucides, etc ça j'en savais rien avant d'arriver. Donc ça fait deux semaines que je suis ici, donc voilà j'ai un peu lu, on m'a un peu montré voilà les repas, etc, ce que je dois manger et pas manger en priorité, ben voilà. Mais c'est vrai qu'avant je n'en savais rien ! à part pas manger de sucre, pas boire de jus de fruit, ben voilà ! choses que je faisais quand même quand j'étais à la maison (rires) Non mais c'est vrai je vais pas mentir ! quand je voulais une glace, je mangeais une glace ! Quand je voulais d'un gâteau, je mangeais ! Je ne faisais pas attention ! Donc voilà ! Donc ma glycémie elle a jamais été. Donc voilà ça fait dix-sept ans que je suis diabétique et ma glycémie elle a jamais été équilibrée ; parce que je n'ai jamais vraiment tellement suivi. On ne m'a jamais montré au départ à suivre, et depuis un que je suis sous insuline, heu C'est encore pire parce que j'ai pris énormément de poids, heu et pis voilà, ce n'était pas géré ainsi, c'est pourquoi on m'a envoyé. Interviewer : D'accord, avant de poursuivre le plan d'éducation thérapeutique de l'hôpital d'Avignon votre médecin généraliste ou votre endocrinologue en ville vous avait jamais parlé d'education thérapeutique ? Mme YB : Alors d'endocrino en ville, je n'en avais point, en fait c'est mon premier médecin généraliste qui m'avait mis des comprimés et tout ça Il m'avait dit d'éviter le sucre et tout ça mais sans rentrer vraiment dans les. Interviewer : Vous n'avez jamais eu une consultation dédiée à l'education thérapeutique et à la bonne conduite des mesures hygiéno-diététiques ? Me YB : Non, non, non, jamais ! bien que je l'avais demandé plusieurs fois mais à chaque fois on me disait ça sert à rien, faut juste faire attention, éviter le sucre, évité ça. mais en fait on n'en savait rien, alors qu'il suffisait de manger 400 grammes de pates pour éviter déjà voilà (rires), ce que maintenant je sais et ce que je ne savais pas ! (Rires) 51 Interviewer : Donc vous, vous avez fait la demande à l'époque la demande d'avoir de l'education thérapeutique et c'est votre médecin généraliste, qui vous a dit que ce n'était pas Mme YB : Oui ! donc à l'époque qui m'avait dit que, ouah il suffit de et puis voilà ! Et après quand je suis allé voir une diabétologue, qui connaissait le service, elle a dit je vais vous envoyer là-bas, ils vont vous prendre en charge, ils vont vous montrer ce qu'il faut faire et ce qu'il faut ne pas faire et en plus ils vont vous faire des analyses, etc Donc voilà c'est pour ça que je suis ici. Interviewer : d'accord, très bien. Quelles sont vos habitudes alimentaires au quotidien ? Mme YB : Alors le pire c'est que je mange beaucoup de pain, ça je mangeais une baguette par jour, donc c'était beaucoup (rires). Euh voilà, que je mangeais des pâtes, je mangeais avec du pain, du riz je le mangeais avec du pain ; donc ça, ça faisait des grosses Je mangeais tout avec du pain, les salades, tous, tous, tous. Même les bananes ! (Rires) donc vous voyez, surtout que les bananes il faut pas trop mais je mangeais beaucoup de pain, donc c'est sûr que ça, ça ne réglait pas trop le problème, mais sinon je mangeais pas trop de gras, je mangeais un peu des légumes mais heu. Voilà ce n'était pas assez enfin je savais pas combien j'avais le droit, combien Chose que maintenant je sais, la diététicienne m'a fait un tableau, donc heu (rires) Interviewer : Votre petit déjeuné type, c'était quoi a la maison ? Mme YB : Donc à la maison, je mangeais du fromage, du thé mais avec du pain bien sûr, par contre un morceau de pain au moins un quart d'une baguette, alors beurre ou pas beurre parce que moi je ne suis pas très gras, donc ça ne me dérangeait pas, par contre du pain tout le temps. S'il n'y avait pas de pain, je mangeais des croissants, des brioches, des gâteaux. Et puis voilà. Donc tout ce qu'il ne faut pas ! (Rires) Apres je mangeais un yaourt, voilà en général ça se limitait à ça, mais quand même je mangeais beaucoup de pain le matin, je vous dis parce que en fait c'est souvent que j'arrivais à midi j'avais pas faim, donc je ne mangeais pas et je me décalais vers 15h, 16h et je me faisais des sandwichs, parce que je ne me cuisinais pas, en général les enfants avaient déjà mangé, donc la plupart du temps je me faisait des sandwichs avec des crudités dedans mais voilà encore du pain ! Et le soir, sinon le soir si j'avais faim je mangeais mais ce n'était pas des menus on va dire ou j'avais entrée viande légume, souvent j'avais. je ne mettais pas de viande car j'étais pas très viande, des fois un peu de poisson mais une ou deux fois dans la semaine, en fait voilà je faisais n'importe quoi ! (Rires) Et voilà. c'est ce qui fait que mon diabète n'a jamais été stable et vous voyez aussi le poids, ça aussi ça a pas aidé. Interviewer : ok ! pratiquez-vous une activité sportive ? Mme YB : NON ! parce qu'avant je faisais un peu de marche, je ne marchais pas beaucoup mais on va dire que je marchais environ un quart d'heure à vingt minutes ; mais ça fait deux ans maintenant que j'ai hyper mal au dos, donc que je faisais plus rien ! Ici on m'a fait un scanner, parce qu'au départ j'avais toujours mal ici, je pensais que c'était au niveau du foie ou autre, mais en fait non c'était mes vertèbres et il faut que j'aille voir un rhumatologue. Donc c'est vrai que du sport j'en fais pas ! (Rires) Interviewer : Comment surveillez-vous votre diabète de type deux ? Mme YB : ç'est à dire ? au quotidien ? Interviewer : pas forcement qu'au quotidien, mais selon vous qu'elle est la bonne pratique pour surveiller votre diabète ? Que ce soit au quotidien, au mois ou à l'année ? 52 Mme YB : ben. en fait, la surveillance c'est que je me pique et je regarde sur mon lecteur voilà Interviewer : il y a d'autres examens que vous faites pour surveiller votre diabète ? Mme YB : non ! enfin si ! elle me faisait faire tous les quatre/cinq mois une prise de sang pour voir l'hémoglobine glyquée, voilà mais pas tous le temps Interviewer : ok, c'est les seuls examens que vous faisiez pour votre diabète. Mme YB : Non, en plus j'allais pour les yeux, une fois par an et pour le cœur une fois tous les deux ans, mais pour le cœur dans tous les cas j'y allais car on est dans une famille ou on a des problèmes cardiaques, donc déjà j'étais suivi pour ça et en plus tous les deux ans j'y vais en plus. Interviewer : il vous fait quoi le cardiologue ? Mme YB : alors il me fait un électro et le plus souvent une échographie, donc voilà mais en plus j'ai eu fais aussi un examen des coronaires, car j'ai eu fait aussi un petit souci il y a deux an et demi, donc il m'a fait un examen des coronaires et puis c'est tout. Non j'ai eu fait aussi une épreuve d'effort. Voilà c'est ça les examens qu'on m'ai eu faire par rapport au diabète. Interviewer : Selon vous quelles sont les difficultés et les limites que vous rencontrez pour gérer correctement votre diabète au quotidien ? Mme YB : Ben c'est surtout la méconnaissance de tout ! Parce que je veux dire que quand on est à la maison on va voir le médecin mais voilà moi elle m'a donné l'insuline, elle ne m'a rien expliqué ! voilà vous faites quarante-cinq et trente-cinq, voilà c'était tout. On ne sait pas la finalité des choses en fait. Interviewer : Vous pensez que vous avez manqué d'information ? Mme YB : Oui ! Oui ! Interviewer : Et sinon d'autres difficultés ? il y a des choses qui limitent au fait que vous puissiez bien suivre correctement la diététique ? Mme YB : A l'époque quand je travaillais oui ! ben le midi on mangeait sur le pouce ! on mangeait des sandwichs sur le bureau et pis voilà ; donc forcément ça n'aidait pas à gérer. Après non j'avais pris l'habitude de faire mes repas, voilà ! Quand on a eu un micro-onde, ça allait beaucoup mieux mais c'est sûr que d'avoir le temps de préparer. Interviewer : Ça demande beaucoup de temps selon vous, et de l'énergie ? Mme YB : l'énergie on est bien obligé ma foi ! (Rires) Interviewer : Merci beaucoup d'avoir répondu à mes questions ! Mme YB : Ben j'espère que ça vous aidera hein ! (Rires) Voilà vous avez devant vous une Comment il m'a dit le docteur ? une Que je fais de la résistance, voilà je fais de la résistance. (Rires) 53 Patient 3 : M. CC, 56 ans, HbA1c 10% Interviewer : le thème de la thèse c'est l'enjeux de l'échec des mesures hygiéno-diététiques mise en place dans le cadre de l'education thérapeutique et de la prévention secondaire des diabétiques de type 2. Quelles sont les notions de mesures hygiéno-diététiques et d'education thérapeutique que vous connaissez ? M. CC : Ben moi ce que j'en sais c'est qu'on. Enfin dans les différentes hospitalisations que j'ai eues, euh les diététiciens que j'ai, c'était un peu près le même son de cloche mais sur des bases différentes ! Interviewer : Vous trouvez que les discours sur l'education thérapeutiques que vous avez eu au cours des différents hospitalisations, ce n'était pas forcement le discours. M. CC : ben entre la précédente hospitalisation que j'ai eue et celle la ça a évolué je trouve. Interviewer : D'accord, il y a des choses qui ont changé ? M. CC : Ouais ! je pourrais pas vous dire quoi exactement, mais à chaque fois que je vais en diététique l'approche n'est pas la même. Ben d'un service à un autre c'est complètement différent ! Interviewer : il y a un manque de cohérence d'un service a un autre ? M. CC : Nan c'est pas qu'il y est un manque de cohérence, c'est que pour le même son de cloche le problème va être pris d'une manière différente ! On va prendre le même sujet, mais l'aborder différemment. Interviewer : d'accord, mais la finalité est la même ? M. CC : La finalité est exactement la même. Interviewer : Quels sont les différentes connaissances que l'on vous a apporté au cours de ces consultations diététiques ? M. CC : En diététique c'est équilibrer son repas, euh chose primordialement. Pour moi qui suis sur base, depuis près de vingt-cinq ans, c'est ce qu'ils essayent de faire, après moi je ramène mes repas comme ça je suis sûr que c'est un peu près équilibré. 54 En général ce que je fais c'est que j'emmène ça sur la semaine, comme ça Bon je ne mange pas toute la semaine la même chose Je préfère ça, au moins je suis sûr que Voilà Interviewer : Et hormis la diététique, il y a d'autres mesures hygiéno-diététiques qu'on vous a appris ? M. CC : ben hormis ça non. euh pas spécialement, après c'est surtout sur le plan médical pour stabiliser ça le diabète c'est bien, après pour moi c'est du découvert tout ça, donc ce n'est pas toujours évident à maintenir, même en faisant des contrôles réguliers de temps en temps ça là c'est parti sur une hospitalisation sachant que j'ai été hospitalisé l'année dernière ! Interviewer : d'accord ! donc c'est des hospitalisations récurrentes ? M. CC : Théoriquement on avait prévu une sur deux, donc je ne devais pas rentrer cette année mais que l'année prochaine. Que ça soit stabilisé au long cours On avait mis ça en place à Belfort, qu'il y est problème ou pas, que ça soit systématique pour refaire le point Interviewer : très bien ! On va passer à la deuxième question. Quelles sont vos habitudes alimentaires au quotidien ? M. CC : Alors je vous c'est ce que je vous disais quand la semaine je suis à la maison c'est ma femme qui cuisine, donc ça va de soit le Week end c'est moi, donc j'essaie de cuisiner équilibrer en sachant que j'ai les enfants, donc euh ça mange ! c'est souvent que ça mange bien, mais comme ils savent que je suis diabétique ils ont pris le pli. Interviewer : D'accord ! donc vos enfants se sont adaptés à vos habitudes alimentaires ? M. CC : Oui, oui ! Interviewer : Quels sont les repas types que vous faites dans la journée ? M. CC : ben repas type, dès le printemps on va attaquer les plancha, les grillades, les trucs comme ça quand on est à la maison, on évite tout ce qui est plat en sauce, donc on utilise beaucoup la rôtissoire ou la plancha. Donc voilà Interviewer : et vous mangez de tout. ? M. CC : Oui je mets légumes, féculents et autres Interviewer : des féculents tous les jours ? M. CC : Non, non, euh pas forcément, parce qu'avec ma femme c'est pates /riz toute l'année donc on commence à être en surdose. (Rires), moi j'essaie de rééquilibrer autrement par les légumes, par Interviewer : Des grignotages ? M. CC : Nan, jamais En sachant que comme j'amène ma fille au bus, elle a le bus à sept heure moins cinq, on se lève à cinq heure et on déjeune à cinq heure et demi et qu'il faut que je tienne jusqu'à midi donc ce n'est pas toujours évident Interviewer : Vos repas sont toujours à heure fixe ? M. CC : C'est très difficile d'être à heure fixe Interviewer : Que pratiquez-vous come activé sportive ? M. CC : Depuis qu'on est arrivé ici plus rien ! pour l'instant ! sinon c'est vélo. 55 Interviewer : Vous avez une fréquence ? M. CC : eh bien Quand j'étais sur valence j'allais je faisais cent kilomètres par semaine aller et retour, j'étais à dix kilomètre du travail donc Interviewer : ça fait combien de temps que vous êtes dans le sud ? M. CC : ça fait, euh ben là on est dans la troisième année au mois de juillet Interviewer : Donc depuis trois an, plus d'activité sportive ? M. CC : Ben pour l'instant non, car là on vit en centre-ville, on essaie de déménager justement pour pouvoir reprendre des activités Interviewer : Donc tout ce qui vélo, marche tout ça M. CC : Marche, on essaye de voir là, j'ai eu un appel du médecin militaire, donc on essaie de trouver un club de marche dans la région. Interviewer : On va passer à la quatrième question, comment surveillez-vous votre diabète de type 2 ? M. CC : Alors j'ai je fais un contrôle en me levant, un avant de manger, le soir avant de manger en temps normal et un avant de me coucher, sauf sauf quand je sens que j'ai un coup de chaud ou autre et là je fais un contrôle et puis. Voila Interviewer : donc vous faites des automesures glycémiques, c'est l'unique façon pour surveillez votre diabète de type deux ? M. CC : ben la journée oui, je n'ai pas trop le choix Interviewer : Pas forcément au jour le jour, mais dans le mois, l'année tous les examens que vous faites. M. CC : ben après il y a quand même le contrôle tous les trois mois, donc euh avec le médecin, mais en journalier c'est quatre fois par jour Interviewer : il y a d'autres examens que vous faites à part ces deux-là ? M. CC : ben ici on en fait un peu plus, sinon chez le médecin non la prise de sang si elle est bonne une fois par an et puis la trimestrielle, hein ! Il y a les urines aussi Interviewer : Vous recherchez quoi dans les urines ? M. CC : oh là, là ! qu'est-ce qu'on recherche ? . Ils les ont pris sur vingt-quatre heure, ils ne m'ont rien dit, alors la. (Rires) Interviewer : il n'y a pas d'autres spécialistes que vous voyez pour surveiller le diabète ? M. CC : Non hormis le médecin traitant, nonje suis quelqu'un d'anxieux donc c'est le médecin traitant qui traite ça. Et puis. Interviewer : On va passer à la cinquième question : selon vous quelles sont les limites et difficultés que vous rencontrez pour gérer correctement votre diabète au quotidien ? les principales limites au quotidien ? C'est quoi qui vous gêne le plus pour bien le gérer, ce qui vous manquerai ? 56 M. CC : ce qui me manquerai euh ben déjà les associations on les ne voit pas ! en tant qu'association y a rien du tout ! donc je pense que ça, ça manque. Interviewer : c'est d'avoir des associations qui vous suivent aussi ! vous pensez que ça vous serait bénéfique dans quel sens ? M. CC : ben qu'il y ait une permanence dans les services ! la semaine, ça rapprocherait déjà un peu plus Interviewer : ça serait quoi ? un intermédiaire entre le médecin et le patient ? M. CC : non ! non ! pas forcément, mais pour rencontrer d'autres diabétiques ! Interviewer : ah ! oui d'accord ! M. CC : Voir un petit peu les points de vue différents ! parce que là, le seul point de vu que j'ai c'est quand je suis hospitalisé à chaque fois ! moi j'ai ci, moi j'ai ça et que l'autre mois j'ai ci, moi j'ai ça c'est ça c'est vrai que c'est mieux Interviewer : d'accord ! et au jour le jour sur le plan diététique y a des choses qui limite la bonne gérance ? M. CC : la bonne diététique, j'ai quand même fait gaffe un bon moment, donc bon de temps en temps quand je fais un dérapage, après c'est la restriction pendant une bonne semaine ! (Rires) donc bon ça ne m'arrive pas souvent, mais de temps en temps je craque ! Interviewer : Donc pour vous d'avoir quelque chose de strict, vous trouvez ça quand même difficile ? M. CC : ben je trouve que c'est quand même contraignant, oui ç'est contraignant ! Ça fait quand même six, sept ans, il y a des fois j'en ai ras le bol. (Rires) Parce qu'entre la première fois et la deuxième fois que j'ai été hospitalisé, j'ai quand même mis un an pour l'accepter ! Interviewer : le fait de suivre des mesures hygiéno-diététiques ? M. CC : ben voilà, le fait que je sois devenu diabétique et que heureusement que j'avais le médecin traitant derrière sinon je craquais (rires) Donc le médecin que j'avais avant, à la moindre alerte j'étais dans son cabinet Interviewer : Vous avez donc eu une période d'acceptation d'un an environ ? M. CC : Ouais ! je ne sais pas si c'est long par rapport aux autres mais. Ouais, ouais j'en ai eu pour environ un an pour l'accepter, à l'époque j'étais à six contrôles par jour, donc mais j'étais rentré en urgence donc. (Rires) c'était très compliqué ! Si j'avais eu des antécédents familiaux ça m'aurait aidé, mais comme j'étais le premier, enfin je suis toujours le premier dans ma famille Je ne sais pas après, mais bon. C'est vrai que ça a été une période dure à traverser. Interviewer : Donc le médecin généraliste vous a beaucoup aidé sur ce point ? M. CC : Oui le médecin généraliste que j'ai à l'époque sur Belfort, je l'appelais au téléphone quand ça n'allait pas, sinon je la voyais tous les six mois. Interviewer : Il y a d'autres difficulté dans votre maladie que vous rencontrez ? 57 M. CC : En règle générale Non ça va, pas trop ! Parce que j'essaie de faire attention, et que j'espère enfin ne pas partir dans une ambiance rouge dans à cause du diabète. Interviewer : C'est quoi que vous appelez une ambiance rouge ? M. CC : les Pompiers quoi(rires) Ça c'est ma hantise ! C'est un jour avoir un truc sans prévenir et que les pompiers viennent me chercher Ça c'est ma plus grosse hantise depuis le début. Et s'ils viennent me chercher pour ça Bof Si on peut éviter (rires) 58 Patient 4 : Mme RH, 47 ans, HbA1c 8% Interviewer : Je vais vous poser la 1ere question : Quelles sont les notions d'éducation thérapeutique et de mesure hygiéno-diététique que vous connaissez ? Mme RH : Ben une hygiène alimentaire, c'est-à-dire qu'il faut manger comment vous dire il faut faire abstraction de beaucoup de choses ; on nous dit qu'on peut manger normalement mais oui et non, parce qu'il faut faire attention au gras, il faut faire attention au sucré ; il faut faire attention à tout ce qui est pain, farineux. Donc il faut qu'on mange un petit peu programmé ; on nous dit que non mais moi je trouve que oui ; euh Moi dans mon cas personnel, j'ai un diabète qui est très réactif et qui monte très rapidement, donc le moindre écart tout de suite euh j'ai des taux assez élevés et donc je dois mettre plus d'insuline, ce qui fait qu'à la longue, euh. Que presque l'insuline ne couvre plus En fait c'est un cercle vicieux, mais moi après ça fait depuis l'âge de dix-huit ans que j'ai du diabète et à la longue il y a des moments o on en a marre, qu'on se lâche. Et ce n'est pas évident de pouvoir toujours manger tant de féculents ou tant de pain Faut mesurer que si on mange de ça, on pas manger le reste Quand on est invité, ben bon C'est vrai que tu ne peux pas boire de vin, pas de boisson sucrée ET l'apéritif et tout ce qui est Bon quelque part à la longue si on fait les choses à la règle tu vivrais presque pas il faut pour que ce soit tout le temps parce qu'avec l'Age et les complication Mais ce n'est pas évident Quand on a une famille, tu vas cuisiner alors tu ne vas pas faire manger à toute la famille que comme toi tu manges parce que tu vas tenir compte de ce que les autres ils aiment. Et ce n'est pas toujours évident de s'accommoder a tout ça parce que quelque part, je vais pas priver ceux qui sont avec moi et moi à force de faire plaisir, c'est pas bon pour moi non plus. Et après euh Quoi vous dire de plus ? Interviewer : Je vois qu'on vous a déjà parlé d'education thérapeutique et de mesure hygiéno- diététique Mme RH : mais c'est quoi que vous appelez éducation thérapeutique ? Interviewer : Mon but c'est de savoir si vous avez déjà entendu parler de ces notions-là ? Mme RH : Non, on l'a jamais employé le terme Les mesures diététiques oui parce qu'on voit la diététicienne. Mais après thérapeutique ? ç'est une thérapie ? voir un psy des choses comme ça ? Interviewer : Non, thérapeutique c'est dans le sens éduquer sur la partie médicale 59 Mme RH : Apres c'est vrai qu'on a un bon suivi, mais après c'est une maladie qui à la longue et traitre, donc c'est bien qu'il y est ce suivi à l'hôpital parce que ça détecter euh les choses quoi des choses que nous on ne sait pas. Après il y a de l'évolution, là par exemple on vient de me placer ça, (Lecteur glycémique sous cutanée) ! Ça m'évite donc de me piquer le doigt, c'est vrai que moi je fais du transport scolaire, et le jour je suis fatigué, je ne suis pas bien donc je me dis c'est ton diabète ou c'est pas ça ? chaque fois que je m'arrête en voiture, faut que je sorte mes bandelettes, tout ça. Là c'est vrai que ça va être pratique, je vais passer l'appareil et je vais tout de suite voir si c'est ça ou pas. Euh après quoi vous dire ? ! C'est vrai qu'on a la pompe à insuline, on n'a pas à transporter le stylo dans le sac Il y a de l'évolution, c'est bien hein ! (Rires) Interviewer : Ma question en fait, c'est que là vous êtes hospitalisé, vous suivez forcément un programme d'education thérapeutique avec différents intervenants ? Mme RH : oui voilà ! on fait l'électrocardiogramme avec le cardiologue, on voit les diététiciennes, on fait les analyses de sang, il y a les analyses d'urines, radio de la tête, euh cette année on me l'a pas fait mais ce n'est pas forcément tous les ans, mais on m'avait fait les doppler ; radio des poumons, euh après en fonction des traitements on m'avait fait un scanner pour voir tout ce qui est au niveau de l'estomac. Thérapeutiquement c'est bien suivi, c'est très bien suivi. Interviewer : d'accord ! Quelles sont vos habitudes alimentaires au quotidien ? Mme RH : mes habitudes alimentaires euh (Soupire) ben petit déjeuner, moi c'est du café avec des biscottes ou du pain grillé, du beurre, voilà Le week-end je me fais plaisir, je rajoute de la confiture ou je m'achète un pain au chocolat avec ma famille, surtout le dimanche ! (Rires) Après on essaie plus ou moins de faire un repas plus ou moins équilibré ; après moi je fais trois boulots parce que je n'arrive pas à trouver un trente-cinq heures, ce qui fait que j'ai du mal à gérer mes heures parce qu'il faut manger à heure régulière tranquillement et c'est pas forcément le cas. C'est pourquoi j'arrive à des taux d'hémoglobine glyquée, tout ça parce qu'entre le travail il faut que je jongle avec mes trois boulots, les aller-retours, mes horaires irréguliers Ben il y a des soirs je prépare mon plat, mais il y a des soirs que j'arrive, je suis fatigué, je ne peux pas le faire, donc le lendemain ça va être un sandwich, ça va être J'essaie de faire des repas comme ça équilibré avec la diététicienne quoi au point de vu sandwich et tout ça Mais. Euh Voila. Après le soir j'essaie de faire un repas équilibré parce que c'est Moi mon repas principal c'est le soir parce que je mange avec mon époux, parce que le midi on ne se voit pas. Interviewer : C'est plutôt un gros repas le soir ? Mme RH : Non ce n'est pas forcément un gros repas, mais on mange tranquillement, et j'essaie de faire mon repas équilibré, viande, poisson, légumes, la salade Ce n'est pas manger sur le pouce vite fait Et le problème de manger comme ça, c'est qu'on a vite faim dans la journée et c'est ce qui n'est pas bon pour non, c'est ça ! Moi je sais que mon diabète monte très vite, en même temps on me dit prenez une collation et mettez cinq à huit unités (insuline), je vais mettre cinq à huit unités mais moi ma collation autant je vais en nécessiter dix (unités d'insuline) car autant le corps de chacun réagit différemment. Mon mari tient un bar et il fait la fermeture, du coup ça le fait rentrer tard, et moi je commence tôt le matin ; du coup ça nous fait manger tard et déjeuner tôt, du coup le matin mon hémoglobine glyqué euh non mon taux de glycémie est toujours élevé ! Interviewer : Vous avez des grosses difficultés à faire des repas à des horaires fixes finalement ? 60 Mme RH : Voilà ! Mon mari ne va pas travailler infiniment là-dedans, mais pour l'instant si on veut avoir une relation de qu'on puisse au moins manger une fois ensemble quoi ! (Rires) Moi ça fait trois ans que je travaille comme ça, et moi mon problème actuellement c'est ça ! Interviewer : C'est depuis ce moment que le diabète à commencer à se déséquilibrer ? Mme RH : Je n'ai jamais eu un diabète équilibré ! Moi j'ai commencé à mettre l'insuline pour l'équilibre quand on a parlé de grossesse, moi j'ai eu des FIV (fécondation in vitro) et donc des traitements d'hormones des choses comme ça et c'est là que j'ai commencé à prendre pas mal de poids, parce que pendant que j'ai fait mes FIV deux ans que ça a duré, euh il faut avoir 0, 90 de de diabète quoi. Parce que ça peut être dangereux pour le fœtus, donc Là par contre je le faisais vraiment nickel Parce que là j'avoue je me lâche, des fois il y a des anniversaires, on ne va pas en vacances car on a pas les moyens, mais on a un groupe d'ami, on reçoit beaucoup d'amis Donc c'est vrai que l'été je me lâche beaucoup C'est vrai aussi que si on va chez les gens, à l'apéro je vais pas boire de vin, pas de boisson sucrée, je vais éviter de manger les chips, les choses comme ça Mais bon s'il y a un dessert, je vais le prendre, le plat qui aura été cuisiné je vais le manger, je ne vais pas dire oh non je le mange pas ! Je ne peux pas Parce que ça j'en ai marre on le fait au début vous savez, mais au bout de vingt ans euh c'est plus pareil. ET en plus tu vis plus, tu n'as déjà pas les moyens de faire des choses et en plus tu peux pas bouffer non plus. Donc à partir de ces FIV, c'est là que j'ai pris Après est-ce que c'est l'insuline ou pas ? Je ne sais pas, car j'ai commencé l'insuline en stylo à partir de là, et après la pompe car ça me régulait plus et ça me permettait de mettre moins fort les doses sur le coup des repas, et c'était plus équilibré. Donc pendant deux ans c'était 0, 90, c'était que des salades, des tranches de jambons euh Je faisais vraiment à la lettre mais malgré tout ça ne m'a pas empêché de prendre du poids et que maintenant je n'arrive pas à perdre. Parce que c'est le contexte de tout, le travail, tu manges plus pareil, tu n'as plus envie ; et comme je vous dis à la longue ça parait pas mais c'est pesant. C'est vrai que vous les médecins, vous êtes de l'autre côté. Mais vous ne le vivez pas, alors c'est vrai que vous conseillez au mieux de ce qu'il faut faire, mais quand-on le vit ! Ce n'est pas pareil c'est pas pareil ! C'est vrai hein ! Interviewer : Oui je vous crois (Rires). Que pratiquez-vous comme activité sportive ? Mme RH : Alors j'ai eu fais de la dance, de la gym et là là je ne fais plus rien ça fait quelques années que là je fais plus rien parce que Par rapport à mes horaires ben voilà Parce que si vous voulez savoir vraiment mes activités c'est le transport scolaire pour enfants handicapés, des ménages et de la coiffure à domicile. Donc si je reviens de mes transports, si j'ai fini a cinq heure et demi, six heures, que j'ai une cliente qui a pris rendez-vous je la vois à six heure, puis je m'en vais à huit heure et demi à la maison ; donc ensuite je sors mon chien Donc mon activité c'est de sortir mon chien trois fois par jour, d'aller travailler à pied quand je peux Interviewer : Vous marchez combien de temps avec le chien ? Mme RH : Environ vingt minutes, une demi-heure. Quand je peux aller travailler à pieds et que c'est dans le centre-ville et dans mon approche, je le fais aussi ! J'ai acheté le petit chariot à roulette comme les mamies là, je mets mes affaires dedans et j'y vais ! Et quand c'est des personnes âgées chez qui je vais faire le ménage et qu'ils habitent à proximités, quand je peux le faire, je le fais à pieds. Parce 61 qu'après je ne fais pas d'activité physique, c'est-à-dire d'aller dans une salle, j'ai eu essayé mais après je décroche ! Je décroche parce qu'aux moments des fêtes j'ai beaucoup de demandes, c'est par à- coups, ce n'est pas régulier ; donc tu paies, au début tu y va, puis tu y vas plus, et quand tu décroches, c'est plus ça après Et puis finalement ça coute mine de rien aussi ! Parce que malgré que je fasse ces trois travails quoi ! Euh je ne gagne pas mille deux cents euros à la fin du mois ! Après j'avoue, je n'ai jamais été une sportive dans l'âme. Mes parents ne m'ont pas initié au sport, donc je peux pas dire que j'aime le sport ! Donc ça ne m'oblige pas à aller le faire ! Quelqu'un qui va aimer le sport ou qui en a toujours fait, peut être que ça va lui manquer et qu'il va se trouver le moment pour y aller, mais moi je n'ai pas le temps, mais je ne fais pas en sorte à me consacrer une heure pour aller dans une salle parce que je suis pas fan de sport. (Rires) Parce que je pense qu'à un moment donné, quand on veut vraiment quelque chose, on se dire. ben voilà, tel jour ou telle heure à tel heure j'y vais. Mais après, moi ma passion ça a été plus mon travail que le sport, donc je vais plus favoriser à aller faire une cliente que d'aller faire une heure dans une salle ! Interviewer : Comment surveillez-vous votre diabète de type deux ? Mme RH : Je surveille avec l'appareil pour regarder le taux de sucre, après on a des prises de sang tous les deux mois et je revois avec l'endocrinologue pour l'hémoglobine glyqué, le cholestérol toutes ces choses-là ! Pour savoir s'il faut adapter les traitements, ces choses-là quoi Interviewer : D'accord, à part la surveillance sanguine, il y a d'autres examens que vous faites ? Mme RH : Euh Non, non ! C'est les prises de sangs, nous on connait nos taux, après c'est des recherches que les docteurs font faire quoi Interviewer : Plus tôt vous m'expliquiez qu'il y avait des examens autres ? Mme RH : Oui, oui ! c'est les fonds d'œil, c'est l'oculiste parce que ça peut attaquer la vue ! Le doppler parce que ça bouche les artères, il faut voir pour le cœur Voilà c'est pleins d'examens, pour moi c'est de choses Voilà ! Interviewer : D'accord, je vois que vous êtes à jour ! Mme RH : (Rires) ben chez moi c'est héréditaire, ma mère avait du diabète, mes oncles, mes frères avaient du diabète J'ai grandi en voyant ma mère avec le diabète, donc ça reste (Rires) Interviewer : C'est un diabète MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) ? Mme RH : Non MODY je n'ai jamais entendu ce terme, mais c'est sûr qu'il est maudit pour moi ! (Rires) Interviewer : (Rires) ça ne s'écrit pas pareil. Mme RH : Oui je sais mais je fais le jeu de mot quoi. (Rires) Oui c'est maudit ça c'est certain ! MODY je n'avais jamais entendu, on me dit toujours diabète de type deux et c'est tout ! Interviewer : D'accord, on va passer à la question numéro cinq : Quelles sont les limites ou difficultés que vous rencontrez pour gérer correctement votre diabète au quotidien ? Mme RH : Euh Moi personnellement je n'en ai pas, parce que quand je vois mon hémoglobine glyqué à mince je suis sur mon hémoglobine glyquée aujourd'hui. Quand je vois mon taux de sucre, ben en fonction de mon taux je vais ajuster mon insuline et automatiquement ça va me le faire baisser. 62 S'il est trop bas je vais prendre le sucre, je vais attendre et le recontrôler, ça va le faire remonter. Après on sait que ça ne peut pas être vraiment stable, de se dire que je vais prendre mes deux sucres et que je vais avoir qu'un gramme trente ou Moi je le gère comme ça Interviewer : Est-ce qu'il y a des choses dans la vie quotidienne qui vous gêne par rapport à votre diabète ? Qui vient empiéter sur votre diabète et sur la bonne gérance ? Mme RH : Euh Dans la vie de tous les jours, si tu as pas envie, tu t'adapte et tu n'as pas de problème particulier et si tu réfléchis bien c'est tout le temps une contrainte ! Tu vas au restaurant, il faut te lever pour aller piquer. Tu vas voir l'entourage, c'est pareil, voilà Interviewer : C'est donc une gêne pour vous quand vous sortez ? Mme RH : Ben pas forcément, maintenant que je suis habitué et que mon entourage le sait, mais des fois quand tu es avec des gens que tu ne connais pas ou quoi Ah qu'est-ce que c'est ? et Il faut toujours se répéter, s'expliquer et je dois me lever et aller aux WC Et si on est dans une conversation et dire : Ah excusez-moi, je vais aux toilettes, Alors que tu n'en as pas envie Après c'est dans la tête ! Le jour que t'es bien ça va passer, le jour que tu n'es pas bien tu vas te dire excusez-moi l'expression mais que. Ça te fait chier, quoi ! (Rires) En parlant clair, net et le français quoi(Rires), c'est bon quoi ça me soule ! A chaque fois, il faut que je me lève quand on est en train de parler, voilà quoi Il y a une contrainte et il en a pas, je ne sais pas comment vous dire C'est bien qu'on ait ça, enfin oui C'est toujours une contrainte ! C'est. Oui, faut toujours être là à se surveiller, à penser qu'est-ce que tu as mangé, qu'est que tu n'as pas mangé Qu'est-ce qu'ils ont fait à manger, qu'est qu'ils ont pas fait Apres tu vas au resto, tu vois les autres qui ont pris tous les bons trucs que toi tu ne peux pas manger Oui c'est une contrainte ! Pour moi oui, je le vis comme ça. Interviewer : La diététique c'est devenue une obsession pour le coup ? Mme RH : Euh Oui ! C'est une contrainte et comment vous dire ça comme je vous ai dit tout à l'heure ; Tenez-vous si vous avez envie de manger un gâteau, vous le mangez Moi si je le mange et que j'ai envie de me faire plaisir, je vais culpabiliser, car je sais qu'en fonction de l'heure je vais pas pouvoir le manger et que quand je vais me piquer, ça sera trop haut. Et ça va engendrer des répercutions sur mon menu d'après et Franchement oui, pour moi la diététique ça devient une obsession ! C'est à cause de ça que je crois qu'a un moment on en a marre et qu'on a envie de tout lâcher et D'envoyer bouler ! Parce que à côté de ça, il y a aussi tous les soucis de la vie, il y a tous qui s'ajoute aussi ! Donc ce n'est pas toujours évident à gérer. Interviewer : Et sur le plan économique, c'est gérable de suivre une diététique correcte ? Mme RH : Ben j'essaye justement de pourvoir gérer, c'est pourquoi je me tue avec trois boulots pour même pas gagner le SMIC (salaire minimum de croissance), mais ce n'est pas forcément évident. Interviewer : C'est donc une contrainte financière ? Mme RH : Ben tout dépend, il y a des fois tu te dis, il faudrait que t'ailles t'acheter ça ou ça ; et puis non, tu vas faire avec ce qu'il te reste Ben comme tout le monde quoi en grande partie aujourd'hui malheureusement quoi. 63 Patient 5 : Mme JG, 82ans, HbA1c 11% Interviewer : le thème de la thèse c'est l'enjeux de l'échec des mesures hygiéno-diététiques mise en place dans le cadre de l'education thérapeutique et de la prévention secondaire des diabétiques de type 2, en gros c'est savoir quelle est votre observance, vous qui êtes diabétique de type 2 et de savoir quelles sont les recommandations. les difficultés à suivre un bon régime hygiéno-diététique approprié selon Donc ma première question est : Quelles sont les notions d'education thérapeutique et de mesures hygiéno-diététiques que vous connaissez ? Mme JG : C'est-à-dire, expliquez-vous clairement, car moi toute seule Je ne sais pas trop (Rires) Interviewer : Est-ce que vous avez déjà entendu parler des notions d'education thérapeutique et de mesures hygiéno-diététiques par vos médecins ? Mme JG : enfin oui de prendre des précautions pour faire ceci ou faire cela Enfin oui Interviewer : A quel niveau ? Mme JG : au niveau Il n'y a pas grand-chose que je sais, parce que c'est tout récent (le diabète) On dit que mieux vaut tard que jamais mais enfin moi c'est tard quand même ! (Rires) Interviewer : Quels sont vos habitudes alimentaires au quotidien ? Mme JG : On mange bien ! On mange très bien chez nous ! (Rires) J'ai très bon appétit. Interviewer : C'est-à-dire ? c'est quoi les repas que vous faites dans la journée ? Mme JG : Ben le petit déjeuné, je buvais que du café, pas de tartines Si un petit croissant parce que j'adore de temps en en temps. Sinon un bon déjeuné et puis le soir pareil on mange aussi bien avec mon mari. On mange beaucoup tous les deux ! Et puis dans la famille aussi ! On a beaucoup d'enfants et quand on se réunit, c'est des gros mangeurs. Interviewer : Vos repas types à midi et le soir c'est entrée plat dessert ? Mme JG : Les desserts non moi je passerai des desserts J'aime les plats bien préparés. Interviewer : D'accord ! c'est des grosses quantités ? Mme JG : Pas mal ! 64 Interviewer : Est-ce qu'il y a des grignotages ? Mme JG : oui ! ça m'arrive mais depuis quelques mois-là, non ! Interviewer : Que pratiquez-vous comme activité physique ? Mme JG : Rien du tout ! Je n'en ai jamais fait et je n'aime pas ! Le docteur un jour ce n'est pas la peine, si vous n'aimez pas ça vous contredirais ; je lui ai dit de toute façon il n'en faut pas beaucoup pour me contrarier ! (Rires) Interviewer : Est-ce que vous faites de la marche quand même ? Mme JG : Pas trop ! Pas trop Je marchais beaucoup quand j'étais jeune mais alors J'ai eu quatre petits quand même ! faut les faires ! (Rires) Interviewer : Comment surveillez-vous votre diabète de type deux ? Me JG : Avec ça pour se piquer au bout du doigt ! Interviewer : Il y a d'autres examens que vous faites ? Mme JG : Ben que depuis maintenant, parce qu'ici ils en font ! ils vous mettent des boitiers de partout, cette nuit encore on m'en a mis un pour la respiration, à ce qu'il parait je ne respire pas la nuit, ben tient dis donc ! (Rires) Interviewer : Une polysomnographie ! ? Mme JG : Ben c'est dangereux ça J'ai peur de casser la pipe moi avec ça ! (Rires) Interviewer : Très bien ! (Rires) Je vais vous poser la dernière question : Quelles sont les limites et difficultés que vous rencontrez pour gérer correctement votre diabète au quotidien ? Mme JG : Ben je trouve quand même qu'il y a pas mal de choses à faire ! Faut y penser hein ! Et puis je ne prends pas que des remèdes pour le diabète alors ça, ça m'agace un peu tous ces remèdes ! Si je pouvais m'en passer j'arrêterais tout ! Interviewer : Et autre que les remèdes, comme la diététique, il y a difficultés que vous rencontrez ? Mme JG : Non, non je ne vois pas Non moi je me régale, me mettre à table c'est un plaisir hein ! (Rires) Interviewer : (Rires) Non gérer sa nourriture ne vous pose pas problème ? Mme JG : Ah ben ça je vais faire attention à partir de maintenant ! Mais je ne savais pas qu'on pouvait manger des féculents par contre ! ça je l'ai appris depuis que je suis là. Un petit gâteau peut être de temps en temps, mais comme je n'aime pas trop le sucré, c'est pas ça qui va me priver ! Interviewer : Et bien merci d'avoir répondu à mes questions ! Mme JG : C'est tout ? Ah ben moi j'aime bien ça ! (Rires) Vous pouvez revenir hein ! Interviewer : (Rires) 65 Patient 6 : Mme AR, 68 ans, HbA1c 8, 2% Interviewer : le thème de la thèse c'est l'enjeux de l'échec des mesures hygiéno-diététiques mise en place dans le cadre de l'education thérapeutique et de la prévention secondaire des diabétiques de type 2, en gros c'est savoir quelle est votre observance, vous qui êtes diabétique de type 2 et de savoir quelles sont les recommandations. La première question que j'ai à vous poser est : quelles sont les notions d'education et de mesures hygiéno-diététiques que vous connaissez ? les difficultés à suivre un bon régime hygiéno-diététique approprié selon Mme AR : Je sais qu'on doit faire trois repas, la collation elle est pas obligatoire hein Vous voyez quand on est du type deux, c'est quand on est du type un elle est obligatoire parce qu'on peut descendre mais pour moi non. Moi par exemple quand je fais l'activité physique, il faut que je réduise d'un cachet le matin ; c'est ça, ça vous intéresse ? (Rires) Parce que quand je pars à la piscine l'après- midi vers deux heure, quand je reviens et que j'ai fait une heure d'activité, c'est trop bas ! Même du type deux, pourtant on est un peu plus haut Je sais qu'il faut faire les trois repas mais par contre il ne faut pas sauter de repas, alors là c'est impératif hein ! Alors le petit déjeuné, je sais qu'on a le droit à dix grammes de beurre, si on n'aime pas le beurre on peut prendre un petit Kiri, moi je prends un petit Kiri ça me remplace le beurre. Vous avez cinquante grammes de pain le matin, cinquante gramme le midi et le soir quelque fois on partage vous voyez, vingt grammes le midi et le reste le soir. On partage vous voyez, sinon après ça fait trop Par contre les féculents, il faut deux cents grammes de féculents à chaque repas, midi et soir, et les légumes avec ! Il faut cent grammes de viande et deux cents grammes de poisson ça c'est impératif ! Bon le sucre on en prend pas ! Par contre une fois par semaine on peut se permettre de prendre un petit gâteau, ou un truc sucré Et un fruit matin et soir ! Mais il y en a que deux, donc si tu ne le prends pas le matin, le midi ou si pas le soir, le midi. Ça c'est très important, par contre ça je vous l'ai déjà dit, il ne faut pas sauter de repas, mais il faut savoir que si vous ne prenez pas les féculents et les légumes vous arriverez pas au lendemain ; il faut pas qu'il y est plus de cinq heures de jeun. Ça c'est très important ! Interviewer : Hormis la diététique, qu'elles autres mesures vous connaissez ? Mme AR : Ben pour l'activité physique ! Faut marcher ! Je sais qu'il faut au moins vingt minutes mais jamais on ne le fait On essaie de le faire, en faisant du vélo ou à la maison mais (Souffle) C'est la galère ! (Rires) Ce que je fais par contre c'est deux heures de piscine par semaine ! Une heure le mardi et une heure le vendredi. Ça nous permet d'avoir les articulations un peu plus souples parce que c'est 66 souvent qu'on a des douleurs ! Sinon c'est vrai qu'on se fatigue souvent à la maison beaucoup, et le docteur il dit tout le temps : Ça ce n'est pas bon ! Ce n'est pas une activité physique de faire le jardin et ça non c'est pas bon ! Voilà ça c'est important. Sinon je connais toutes les doses pour réguler le diabète et. Mais moi ces jours-ci j'ai lâché C'est vrai j'ai lâché, et il y a le fait qu'on soit contrarié ; ça, ça énerve beaucoup. Interviewer : Ok très bien ! Quelles sont vos habitudes alimentaires au quotidien ? Mme AR : Au quotidien, ben voilà le petit déjeuné, le midi on mange bien ! Je ne mange pas beaucoup de viande, je mange moins. Mais l'hiver je cuisine beaucoup, des daubes tout ça Je cuisine mais toujours sans gras ! Comme on nous a appris en diététique à Eyguies, parce qu'on y est allé plusieurs fois, plusieurs années et c'est là qu'on nous a appris à faire la cuisine sans gras, sans rien Donc si tu manges le fromage, tu manges une potion de pizza, tu supprime le pain et le fromage Tout ça il faut le savoir hein ! Mais tout ça on ne le fait plus à la maison Il ne faut pas se resservir ! Interviewer : Et au niveau des doses ? Mme AR : Au niveau des doses, si je prends les féculents, moi je ne prends pas les légumes et ça c'est pas bon ! Parce que tu compenses par le pain mais non ça ce n'est pas bon ! Normalement il devrait y avoir un tout petit peu de pates et les légumes, le midi et le soir ! Et Autrement moi je ne grignote pas, rien Interviewer : Et le petit déjeuné ? Mme AR : Le petit déjeuné, moi je prends un café au loin, si j'ai un Kiri, en ce moment ça fait environ deux mois que je n'ai pas pris le beurre ! Je mets le Kiri et je régale (Rires) Ici d'ailleurs ils vont me le donner, je demande. Et le pain j'exagère pas. deux tartines disons. Et le midi et le soir, c'est un près pareil en portion Moi je ne pourrais pas me coucher en ayant mangé une tranche de jambon et un yaourt ! La nuit j'ai faim ! Je ne tiendrais pas jusqu'au matin. C'est. C'est comme ça ! Interviewer : Ma troisième question, je crois que vous avez répondu tout à l'heure : Pratiquez-vous une activité physique ? Mme AR : Ben voilà, l'aquagym ça s'appelle. Là on va commencer le 5 mars, euh. Non le cinq Septembre et jusqu'au mois de juin ! Interviewer : Par contre, pas de marche ? Mme AR : Non malheureusement car j'ai pas mal de douleurs, après j'habite à la campagne donc pour aller en ville il y a un kilomètre ; mais je ne le fais pas tout le temps, plutôt l'hiver car là il fait trop chaud ! Mais l'hiver si j'y vais à pieds, au moins deux à trois fois par semaines. Bon ça ne fait pas beaucoup deux kilomètres mais c'est toujours ça Interviewer : Comment surveillez-vous votre diabète de type deux ? Mme AR : En se contrôlant vous voulez dire ? Interviewer : En général, vous faites quoi dans la surveillance de votre diabète ? Mme AR : ah ben la glyqué tous les trois moi ! Et puis je ne me contrôle pas des plus hein ! Comme je prends des cachets Si je fais un repas et que je ne suis pas très bien, là je me contrôle. Interviewer : Est-ce qu'il y a d'autres examens que vous faites pour surveiller votre diabète ? 67 Mme AR : Ah ben on a le fond de l'œil, on a pour l'hypertension le cardiologue ! Euh On a eu les doppler il n'y a pas longtemps pour les jambes On a eu pour le cou aussi Oui ça on me le marque d'habitude, une fois par an ou tous les deux ans Ah c'est surveillé, elle (son médecin) contrôle ! Face à son ordinateur, il y a tous les rendez-vous, elle nous dit les rendez-vous pour le cardiologue j'ai le 11 septembre. Interviewer : Et ma dernière question : quelles sont d'après vous les limites et difficultés que vous rencontrez pour la bonne gérance de votre diabète de type deux ? Mme AR : Quand je suis énervé parfois ou quoi ? agressive un peu, c'est ça ? Interviewer : Dans la gérance en général. Mme AR : Ben moi les douleurs c'est tout ! Sinon moi les cachets je les prends c'est tout, il y a juste si je me mets à l'insuline, là ça va me contrarier ! Avant je faisais le Byetta, c'est un peu pareil mais après il faut savoir les doses, tout ça là, ça ! ça va me contrarier un petit peu ! Mais sinon mes cachets, je gère mes cachets, je n'ai pas de Interviewer : mais est-ce que vous ressentez des freins en fait ? . Des choses qui vous compliquent la vie avec le diabète ? Mme AR : Non ! Je vie avec depuis vingt an, je me suis habitué ! C'est vrai que ça créé beaucoup de problèmes mais toutes ces douleurs, tout ça, ça vient de la ; l'arthrose, un peu tout Mais ça ne m'empêche pas d'aller bien Moi je n'y pense pas toute la journée Interviewer : Donc ça ne vous pose aucun problème, vous arrivez à vivre comme une personne qui n'a pas de diabète alors ? Mme AR : Ah oui ! oui, oui ! je n'y pense pas ! Ça ne me dérange pas Enfin peut être plus tard avec l'insuline ça va être autre chose ! Mais sinon Interviewer : Et au niveau diététique, il n'y a pas de problème. Mme AR : C'est vrai qu'au niveau de la nourriture, il faut réduire considérablement les portions et surtout ne pas se resservir Les quantités il faut prendre de petites quantités, mais j'ai appris ici qu'on peut manger de tout ! Tu peux manger de tout ! mais en petite quantité Ça c'est important ! Interviewer : Et sur le plan financier ? est-ce que le diabète impacte sur vos finances ? Mme AR : Non pas du tout ! pas du tout ! Comme on est pris à 100%, le docteur nous fait pas payer la visite déjà ! enfin on ne fait pas l'avance Et un petit peu quand on fait les gros examens mais bon Interviewer : Et sur le plan social est-ce que ça pose des difficultés ? Mme AR : Non, non pas du tout ! aucun souci, on le gère avec mon mari, lui aussi il a du diabète mais que depuis deux ou trois ans ça ne fait pas longtemps, mais moi ça fait vingt ans donc j'ai appris à vivre avec Et mon père était diabétique aussi ! Il vivait très bien, jusqu'à 91 ans il n'a jamais été Il prenait ses cachets avec un petit canon (Rires) je veux dire ce n'est pas Mais il faut boire un petit canon, il ne faut pas tout couper et se restreindre, sinon trop Tu n'y arrive pas ! Moi c'est comme ça que je le vis ! Mais là j'ai petit peu grossi parce que ça fait six mois que j'ai arrêté la piscine, ça a un effet ça hein ! Et j'ai eu des ennuis avec ma maman qui est décédée et avec mes sœurs, donc aussi tout ça, ça m'a Mais sinon je n'ai pas de souci Interviewer : Merci d'avoir répondu à mes questions ! 68 Patient 7 : M. JMDP, 52 ans, HbA1c 8% Interviewer : le thème de la thèse c'est l'enjeux de l'échec des mesures hygiéno-diététiques mise en place dans le cadre de l'education thérapeutique et de la prévention secondaire des diabétiques de type 2, en gros c'est savoir quelle est votre observance, vous qui êtes diabétique de type 2 et de savoir quelles sont les recommandations. les difficultés à suivre un bon régime hygiéno-diététique approprié selon Donc ma première question est : Quelles sont les notions d'éducation thérapeutique et de mesures hygiéno-diététiques que vous connaissez ? M. JMDP : Donc Euh déjà la prise de médicament, le suivi de la dextro, le suivi des hémoglobines glyquées, et faire attention à tout ce qui est l'acétone il faut qu'elle soit pas trop élevée, et ensuite si ça suffit pas, il faut passer à l'insuline ; d'autant plus si le pancréas ne fournis pas assez d'insuline au niveau du corps pour éliminer le sucre dans le sang. Interviewer : On va passer à la question numéro deux : Quelles sont vos habitudes alimentaires au quotidien ? M. JMDP : Donc euh Trois repas par jour. Au déjeuné je prenais donc euh souvent du pain mais souvent aussi des madeleines, des biscuits BN Donc des produits sucrés qui ne sont pas vraiment conseillé, mais bon c'est la gourmandise (Rires) Euh ensuite le café et puis voilà un verre d'eau. Je ne mangeais pas avant midi, à midi je faisais comme je travails, il y a des jours je peux faire un bon repas, il y a des jours je fais le sandwich. Autrement quand je fais le bon repas, je fais une salade avec un peu de crudité, des pates ou du riz mais bon ce n'est jamais le repas équilibré, équilibré Avec un peu de viande aussi. Quand je peux je prends le dessert, quand je ne peux pas je ne le prends pas ; quand je prends le dessert en général c'est yaourt nature sans vraiment trop de sucre Le troisième repas, je le prends le soir à la maison. C'est repas logiquement c'est à base de légumes, etc Mais mon tord c'est de mettre des petites sauces, donc sauce à base de crème fraiche ou à base de miel ! ou aussi tout ce qui est à base de caramel ben ça y passait quoi (Rires) Et le tort que j'ai eu aussi c'est qu'entre midi et le repas du soir quand je rentrais à la maison, ben je dévorais quoi ! je dévorais tout ce qui passait, du pain à nouveau des biscuits sucrés. Interviewer : Donc ça c'était du grignotage avant les repas ? M. JMDP : Ça c'était quand je rentrais du travail, je lâchais prise, j'étais libéré du travail, donc euh Je me sentais décontracté, j'avais l'impression d'attraper une fringale et donc là je mangeais tout ce qui 69 arrivait, tout ce qui était possible. Et il y a des jours ou la fringale j'arrivais vraiment pas à la calmer j'aurais pu manger un pain complet, avec le paquet de fromage Voilà, j'avais à peine fini ça j'allais dans le placard chercher le sucré. Bon ça s'était de temps en temps mais ça arrivait Interviewer : On va passer à la troisième question : Que pratiquez-vous comme activité sportive ? M. JMDP : Un petit peu de marche à pieds, déjà dans le travail je marche beaucoup puisque je travaille sur les chantiers. Euh le soir en général quand je rentre, bon on a plus le chien mais on essaie de continuer, on faisait une balade systématiquement d'environ une demie heure / trois quart d'heure. Le Week End deux à trois balades de une heure, donc surtout de la marche à pieds. Interviewer : On va passer à la quatrième question : Comment surveillez-vous votre diabète de type deux ? M. JMDP : Je viens de prendre connaissance Euh ça fait une dizaine d'année que j'ai le diabète et j'étais sous médicaments Et l'insuline je viens de commencer, alors. Je surveillais uniquement par prise de sang que je pouvais faire tous les trois mois à peu près Sauf que je n'étais pas régulier et voilà donc Ça pouvait être tous les six mois environ. Interviewer : D'accord ! Est-ce qu'il y avait d'autres examens que vous faisiez pour surveiller votre diabète ? M. JMDP : Ben tout ce qui était à coté, donc L'ophtalmologie, le cardiologue ou je faisais l'épreuve d'effort, l'échographie du cœur, euh l'électrocardiogramme, et puis ensuite j'ai fait des doppler ; Et ensuite j'ai aussi ça me sort de l'esprit J'ai fait des examens du foie, donc échographie du foie. Tout était normal, il n'y a rien eu de spécifique. Interviewer : Très bien, on va passer à la toute dernière question. Quelles sont les limites ou difficultés que vous rencontrez pour gérer correctement votre diabète de type deux au quotidien ? M. JMDP : Ben (Souffle) ben je ne vois pas réellement de limites, Euh Puisque la prise de médicament ou maintenant avec les piqures c'est un nouveau procédé et c'est assez facile. C'est uniquement au niveau de l'alimentation, parce que c'est vrai qu'en travaillant C'est le repas du midi, il ne peut pas être vraiment à heure fixe et c'est vrai qu'il y a des jours o je vais pouvoir manger correctement et des jours comme je disais toute à l'heure ça va être le sandwich ! (Rires) Interviewer : Est-ce qu'il y a des limites à gérer correctement votre diabète en société, avec les amis, la famille, les proches ? M. JMDP : Non je suis ouvert, donc je ne le cache pas et je ne trouve pas que le diabète est une maladie honteuse (Rires) Donc il n'y a pas à le cacher (Rires) Au niveau psychologique tout va bien (Rires) Interviewer : Et sur le plan économique ça pose un frein ? M. JMDP : Non puisque tout est pris en charge par la sécu et que je n'ai pas vraiment de problème puisque je suis à 100%. Par contre quelque chose qui peut être important pour votre thèse c'est que Si je suis hospitalisé aujourd'hui ce n'est pas parce que j'avais huit (HbA1c), c'est que j'avais un dextro à 4, 7 grammes et quatorze en hémoglobine glyquée ! Et c'était dû au fait que je n'ai pas pris mon traitement pendant trois mois. Volontairement donc (Rires) Interviewer : Et ce traitement vous l'avez pas pris parce que ? 70 M. JMDP : Simplement parce que mes parents avaient le diabète depuis vingt à trente ans, et je voyais qu'en se droguant avec les cachets maintenant ils ont l'insuline aussi ; Et surtout ils ont des chiffres à 2, 40 Je vois donc je me suis dit que les cachets servent à rien Donc j'ai voulu tester (Rires). Mais bon je n'ai pas fait ça inconsciemment, j'avais quand même une ordonnance pour faire une prise de sang au bout des trois mois et voir si mes chiffres montaient ou pas Et s'ils auraient monté mais toutefois pas à ce stade, j'aurais repris mes médicaments ! Interviewer : Et avant les 14%, vous étiez à combien ? M. JMDP : 7% ! Interviewer : Et au niveau des mesures hygiéno-diététique vous avez aussi arrêté ? M. JMDP : Non, non j'étais resté dans les même conditions qu'au paravent et je n'avais rien changé au niveau des repas. Tant qu'à faire l'essai, c'est faire l'essai dans les conditions réelles, Voilà Sans essayer de dire ben tient, je ne vais pas manger de sucre, je vais pas manger de ça Interviewer : Donc vous mangiez comme monsieur tout le monde ? M. JMDP : Voilà ! oui ! Interviewer : Bilan de cette inobservance ? M. JMDP : Vu que. Comme moi c'est le docteur qui m'a alerté en me disant fais attention, ton analyse n'est pas n'est pas bonne. Autrement au niveau symptômes j'avais rien. Bon je me dis qu'il faut faire attention parce que les chiffres ont monté alors là maintenant je vais être plus sérieux sur mon traitement Mais c'est vrai que Au final j'ai rien. J'ai eu aucun symptôme, hormis uriner plus et puis boire beaucoup. Après j'ai entendu des gens dire qu'à plus de quatre, ils faisaient des malaises voir plus Moi je n'ai absolument rien senti de spécial ! (Rires) Et c'est pour ça que je ne m'alertais pas non, et que j'attendais d'aller faire ma prise de sang pour voir Mais le docteur m'a dit non, stop ! On rentre à l'hôpital (Rires) Faut stabiliser tout de suite ! Voilà (Rires) 71 Patient 8 : M. BB, 84ans, HbA1c 10, 44% Interviewer : le thème de la thèse c'est l'enjeux de l'échec des mesures hygiéno-diététiques mise en place dans le cadre de l'education thérapeutique et de la prévention secondaire des diabétiques de type 2, en gros c'est savoir quelle est votre observance, vous qui êtes diabétique de type 2 et de savoir quelles sont les recommandations. les difficultés à suivre un bon régime hygiéno-diététique approprié selon Donc ma première question est : Vous a-t-on déjà parlé des notions d'education thérapeutiques et de mesures hygiéno-diététiques ? M. BB : Non, non je n'ai jamais entendu parler de ça parce que j'étais toujours bien ! Même maintenant je n'ai rien. Interviewer : Est-ce qu'on vous a appris, ce qu'il faut manger, ce qu'il ne faut pas manger ? M. BB : Oui, il faut manger trois fois par jour, moi de midi jusqu'au soir je ne grignote pas Et après chaque repas, quand j'ai fini, je me lave la bouche. Il n'y a que le matin que je bois un thé ou un café, le reste de la journée je ne bois que de l'eau. Et c'est tout ! Moi je fais attention, même sans explications ! (Rires) Interviewer : On va passer à la deuxième question. Quelles sont vos habitudes alimentaires au quotidien ? M. BB : je mange le pain, le douèze (plat en sauce) et le dessert c'est tout ! Interviewer : Vous faites combien de repas ? M. BB : j'en fais deux bien ! Le matin, le café au lait avec un morceau de pain et du beurre ou de l'huile d'olive, et le midi on mange que le douèze avec un quart de baguette de pain et le soir pareil aussi un quart de baguette de pain. Le soir je le mange avec du fromage. Il y a des desserts aussi après les repas. Interviewer : D'accord ! Il y a des collations aussi ? M. BB : Non, non, on ne fait rien entre les repas ! On ne mange pas trop. Interviewer : Que pratiquez-vous comme activité physique ? M. BB : Avant j'étais maçon et puis après j'ai fait du transport Mais là ça fait trente ans je se suis à la retraite je ne fais plus rien ! 72 Interviewer : Vous marchez un peu ? Vous faites de la marche ? M. BB : Non ! je ne fais pas. Pas de sport, pas de marche, je bouge je bouge à la maison, je monte les escaliers Les escaliers, ça ne me fatigue pas, je peux les monter deux/trois fois Le docteur il m'a dit qu'il faut faire un peu de marche pour aller mieux, alors on va faire un peu maintenant. Avant avec les enfants je courrais pour aller faire les courses, les mais maintenant je ne peux plus. Tu as vu je n'ai pas de ventre moi moi comme toi (Rires) Parce que même si je fais rien, je fais attention quand même. Interviewer : Comment surveillez-vous votre diabète de type deux ? M. BB : La maintenant on va surveiller parce qu'avant je ne surveillais rien du tout ! Parce qu'avant j'avais que la moitié d'un cachet que je prenais le matin et puis c'est tout Je ne contrôlais rien du tout ! Mais c'est quand j'ai arrêté que je suis tombé malade ! Interviewer : Vous avez arrêté quoi ? M. BB : J'ai arrêté les cachets ! C'est à cause de ça que je suis rentré (à l'hôpital). En fait j'ai fait la faute ! pendant trois mois j'ai arrêté, j'ai oublié de les prendre au Maroc, et au lieu d'aller voir le docteur, j'ai dit après, après, après Et jusqu'à la prise de sang, elle n'est pas bonne et il m'a appelé ! Interviewer : Est-ce que vous faisiez d'autres examens pour surveillez le diabète ? M. BB : Maintenant, oui on les faire mais avant je ne faisais rien du tout je vous dis ! Interviewer : Mais est-ce que vous faisiez des prises de sang ? M. BB : Oui ça, tous les trois mois ! Interviewer : A part ces prises de sang il y avait d'autres examen ? Ou d'autres spécialistes que vous voyez ? M. BB : Non, ça jamais, parce que mon diabète il est tout bon ! (Rires) Le docteur il me dit c'est comme un jeune ! tout va bien (Rires) Interviewer : Et dernière question : Quelles sont limites et difficultés que vous rencontrez pour la bonne gérance de votre diabète ? M. BB : Pour moi tout ça, ça vient de commencer. Tout ça je n'en avais pas avant Parce qu'un demi machin tous les matins, pour moi ça ce n'est pas diabétique ! Interviewer : Ça fait quand même dix ans que vous êtes diabétique ! Mr BB : Non pas dix ans ! Deux ans ! Pendant un an il ne m'a pas donné le médicament, il m'a dit de faire attention avec la nourriture, et l'année d'après il m'a donné le médicament et j'allais bien mais quand j'ai arrêté. Il ne faut pas que j'arrête ! Interviewer : La question c'est, est-ce que vous avez difficultés à gérer le diabète au jour le jour ? Est- ce qu'il y a des choses qui posent problème ? M. BB : moi je n'ai pas de problème ! Moi je n'ai rien du tout C'est la première fois de ma vie que je rentre à l'hôpital, au Maroc ou ici J'ai 84 ans, tu peux me donner 84 ans toi ? Interviewer : (Rires) Non, vous ne les faites pas ! 73 M. BB : Ça c'est parce que je bouge, je ne reste pas là à dormir, je fais le ménage moi-même, je fais du bricolage Je bouge Je ne suis pas un faignant qui demande fais-moi ci, fais-moi ça Non c'est moi qui fais tout ! Interviewer : Donc vous avez aucune difficulté à gérer le diabète ? le diabète il M. BB : Il va partir tout seul ! (Rires) Interviewer : (Rires) 74 Patiente 9 : Mme HN, 58ans, HbA1c 9, 6% Interviewer : le thème de la thèse c'est l'enjeux de l'échec des mesures hygiéno-diététiques mise en place dans le cadre de l'education thérapeutique et de la prévention secondaire des diabétiques de type 2, en gros c'est savoir quelle est votre observance, vous qui êtes diabétique de type 2 et de savoir quelles sont les recommandations. les difficultés à suivre un bon régime hygiéno-diététique approprié selon J'ai juste cinq questions à vous poser ; Ma première question est : quelles sont les notions d'éducation thérapeutique et de mesures hygiéno-diététiques que vous connaissez ? Mme HN : Aucun ! Je n'ai jamais fait de thérapeutique Interviewer : Vous n'avez l'endocrinologue ? jamais reçus des informations par le médecin traitant ou par Mme HN : l'endocrinologue, ça fait depuis 2014, j'avais fait une hospitalisation ici et hier aussi Interviewer : Et vous n'avez jamais suivi un programme d'éducation thérapeutique ? Mme HN : Non, jamais ! Je sais que c'est héréditaire, parce que mon père et mon grand-père l'avaient, le reste je sais pas Interviewer : Ok ! on va passer à la seconde question : Quelles sont vos habitudes alimentaires au quotidien ? Mme HN : Oh. Trop ! Je l'ai dit ce matin c'est trop ! Je suis gourmande (Rires) Je prends des pâtes, du riz, avec de la sauce tomate Donc je n'ai pas de régime à faire, je suis gourmande ! Interviewer : C'est quoi votre petit déjeuné type ? Mme HN : Je prends que du café au lait le matin Mais ce matin la diététicienne m'a dit de prendre au moins deux biscottes et de mettre un peu de beurre. Voilà Interviewer : Votre déjeuné type le midi, c'est quoi ? Mme HN : Comme je vous l'ai dit, du riz, des pates Voilà ! Et de la viande, du poisson Voilà ! Interviewer : Une entrée, un dessert ? Mme HN : Non, je prends le principal et c'est bon ! (Rires) 75 Interviewer : Et le soir ? Mme HN : Pareil ! Parce que quand je fais à manger, je fais pour le midi, et le soir ! Donc voilà, je ne fais pas deux repas. Comme j'ai mon fils et mon mari, je fais qu'un seul repas qu'on mange le midi et le soir. Interviewer : Est-ce qu'il y a des grignotages entre les repas ? Mme HN : Non, jamais ! Interviewer : C'est quoi, c'est les portions qui sont importantes ? Mme HN : Oh oui ! je ne le cache pas, car je le fais ! (Rires) Interviewer : Troisième question : que pratiquez-vous comme activité physique ? Mme HN : Je suis femme de ménage, je fais deux heures par jour seulement Pas plus parce qu'avant je travaillais dans les serres, les tomates, tout ça là Mais comme j'avais le diabète trop haut, c'est là qu'on m'a mise en invalidité. Interviewer : Et en dehors du travail vous faites des activités physiques autres ? Mme HN : Le ménage chez moi seulement ! Interviewer : Pas de marche ? Mme HN : Non, pas de marche ! Interviewer : Quatrième question : Comment surveillez-vous votre diabète de type deux ? Mme HN : Le dextro, et si c'est haut je fais mon insuline et voilà Interviewer : Est-ce que vous faites d'autres examens ? Mme HN : C'est-à-dire ? Interviewer : d'autres examens médicaux, des prises de sangs Mme HN : Ben oui je fais les prises de sang tous les trois mois, et c'est tout A part hier ils m'ont fait le truc pour le cœur, c'est tout Interviewer : D'accord, Quelles sont les limites ou difficultés que vous rencontrez pour la bonne gérance de votre diabète ? Mme HN : Des difficultés, il y en a ! Car je ne peux pas le stabiliser, c'est pour ça que je suis là. Des difficultés il y en a, je n'arrive pas à le gérer ! Je n'arrive pas Interviewer : D'accord, mais c'est quoi qui vous pose problème ? Mme HN : L'alimentation premièrement et deuxièmement le dextro, il monte, il descend, et voilà Je n'arrive pas à le stabiliser Interviewer : D'accord, vous pouvez développer un peu, au niveau alimentaire c'est quoi qui vous pose problème ? Mme HN : Au niveau alimentaire, c'est de faire deux repas par jour et voilà Je mange tout moi, tous ce qu'on me donne je le mange ; je ne regarde pas si c'est bon ou si c'est pas bon, voilà je suis une gourmande ! (Rires) 76 Interviewer : Est-ce qu'il y a d'autres problèmes que vous rencontrez ? Mme HN : Je suis fatigué, je suis beaucoup trop fatigué en ce moment, c'est trop haut, il y a des moments j'arrive jusqu'à quatre, cinq Donc voilà, c'est fatigant ! Interviewer : Merci d'avoir répondu à toutes mes questions ! 77 Patient 10 : M. AV, 81ans, HbA1c 7, 8% Interviewer : le thème de la thèse c'est l'enjeux de l'échec des mesures hygiéno-diététiques mise en place dans le cadre de l'education thérapeutique et de la prévention secondaire des diabétiques de type 2, en gros c'est savoir quelle est votre observance, vous qui êtes diabétique de type 2 et de savoir quelles sont les recommandations. les difficultés à suivre un bon régime hygiéno-diététique approprié selon Donc j'ai cinq questions à vous poser, ma première question est : quelles sont les notions d'éducation thérapeutique et de mesures hygiéno-diététiques que vous connaissez ? M. AV : Euh J'ai tout entendu sur le diabète, j'ai une belle-fille médecin, elle m'a trainé chez une diabétologue à Pertuis, qui m'a envoyé chez une diététicienne euh J'ai tout entendu ! Interviewer : Qu'est-ce que vous avez entendu ? M. AV : Euh Plus de sucre, la première chose. Eviter le sel, euh Ne buvez pas d'alcool Faites de l'exercice ! Très important, très important ! Je marche, euh Voilà Ils ne m'ont jamais dit on vous en débarrassera, alors que moi je leur ai dit que si je deviens vraiment vieillard austère, je vais m'en débarrasser ! Et je n'ai pas trop entendu de confirmation de ce côté-là. Et prendre les médicaments régulièrement et notamment cette metformine ! Et j'étais a 500 et ils m'ont passé à 850 et ça donne des diarrhées quand même la metformine ! Voilà, je vous ai tout dit là ? Interviewer : Très bien ! on va passer à la deuxième question, quelles sont vos habitudes alimentaires au quotidien ? Mr AV : J'ai une épouse depuis soixante ans qui cuisine bien, euh Et j'aime plutôt ce qui ne convient pas euh à une alimentation équilibrée. Je préfère me faire une cervelle sautée au beurre qu'un bifteck ! Euh Alimentairement Et hier ma femme, elle s'est faite presque gronder par une infirmière parce qu'elle m'a monté de la cafétéria un NESTEA, l'infirmière a failli faire une crise (Rires) quand elle a vu ça, elle lui a dit mais il est diabétique ! , ah oui c'est vrai ! Interviewer : (Rires) d'accord ; c'est quoi votre petit déjeuné type ? M. AV : Mon petit déjeuné type c'est. un yaourt, des tranches de pain briochés toasté, sans beurre. Je presse une orange pour mon épouse, mais moi je trouve que ça donne de l'acidité dans l'estomac. Donc j'attends la saison du raisin pour mélanger le raisin et le jus d'orange, ça, ça va mieux ! J'ai tout dit là ! (Rires) 78 Interviewer : Et au repas de midi ? M. AV : J'essaye de faire de la salade, mais il faut que j'apporte tous mes soins à l'achat, la conservation et la préparation de la salade ! Mon épouse estime que la salade est vraiment pas nécessaire, moi je dis qu'en début de repas on doit manger une grosse salade ! Voilà vous savez c'est un combat quotidien, mais comme tous les combats à mener nous on se bat pour la salade (Rires) Interviewer : (Rires) et le soir ? M. AV : Ah le soir, moi je me contenterais bien d'une soupe et d'un morceau de fromage, mais mon épouse semble avoir une contrainte une réticence à avoir un bol de soupe tous les soir ! Je lui dis alors, que c'est ça qui a fait la France quand même ! c'est la soupe ! On y trempe son pain dur et c'est une alimentation suffisante Mais je ne suis pas toujours très écouté (Rires) Interviewer : D'accord, mais si elle ne fait pas la soupe, elle fera quoi à la place ? M. AV : Oh elle essaiera toutes les fantaisies possibles et inimaginables ! Des œufs sur du chorizo, des œuf frit sur du chorizo quoi euh du figatelli sur toast bien gras, avec des pates ! Là aussi je pourrais compléter mais (Rires) Interviewer : Pratiquez-vous une activité sportive ? M. AV : Je marche ! Je marche, et je suis heureux de marcher Et j'ai un petit-fils qui est un grand faignant, alors je lui dis pourquoi tu ne marches pas ? il me dit oui mais toi tu réfléchis quand tu marches, moi je m'ennuis. Quand vous avez entendu ça, il ne vous reste plus qu'à souhaiter la fin du monde ! (Rires) Interviewer : Et à part la marche, une autre activité ? M. AV : Euh A part la marche, j'ai toujours fait du vélo ! Mais là j'ai fait une hernie discale au printemps, donc ça complique les choses ! Interviewer : Comment surveillez-vous votre diabète ? M. AV : Quand le médecin me marquait une prise de sang, j'allais faire une prise de sang et il essayait d'en tirer des leçons efficaces ! Et mon fils m'a dit aussi, tu ne contrôles pas ton sucre tous les jours ? Et alors il m'a appris à me servir d'un appareil J'ai même un carnet de glycémies, mais c'est tout récent ! Interviewer : Vous faites d'autres examens ? M. AV : Euh Je vais voir le médecin qui juge ce qu'il faut voir. Ah j'ai eu fait une fibroscopie car j'avais ce que j'appelle la hernie fatale ! C'est une hernie hiatale Interviewer : Mais pour le diabète vous faites d'autres examens ? Vous voyez d'autres spécialistes ? M. AV : Non ! J'en ai vu un une fois On c'est tout dis je crois ! (Rires) Interviewer : Très bien, on va passer à la dernière question. Quelles sont les limites ou difficultés que vous rencontrez pour gérer correctement votre diabète ? Mr AV : Un mariage de soixante ans monsieur ! (Rires) C'est assez insurmontable n'est-ce pas ? ! Interviewer : est-ce qu'il y a des choses qui vous freine dans la bonne gérance de votre diabète ? M. AV : La gourmandise ! la gourmandise Mais pas le sucre, le sucre je m'en passerais bien ! 79 Je pense que nous avons une alimentation assez grasse ; ma femme ne ménage ni l'huile, ni le beurre pour les cervelles sautées Vous avez déjà mangé de la cervelle sautée ? Interviewer : Euh non jamais ! M. AV : Au beurre noir ? C'est délicieux ! Euh Et puis Voilà, elle estime que l'huile d'olive Nous consommons pas mal d'huile d'olive. Interviewer : D'accord ! est-ce que vous trouvez que le diabète pose des problèmes dans la vie en société ? M. AV : Eh oui ! Mesurer sa consommation d'alcool, ça rend difficile les rapports sociaux, parce que dès qu'il y a quelqu'un ma femme sort les bouteilles ! Et alors ç'est un peu difficile quand on aime ça c'est assez difficile de se défendre. Toujours le mariage, toujours le mariage ! Ne vous mariez pas docteur ! (Rires) Interviewer : (Rires) Euh Et sur le plan économique, ça pose un problème ou un frein ? M. AV : Non, non, non ! Mais c'est vrai que dans une observation sociologique, les gens de disons de milieu culturel et économique inférieur font moins attention à ça Et c'est vrai que j'ai des neveux qui boivent quatre pastis à chaque repas Ils ne voient pas la nécessité de se priver de ce qui est bon, de ce qu'il leur plait ! ais ça c'est pour les tiers, moi j'essaie de me priver ! 80 ABREVIATIONS ALD : Affection longue durée CNAMTS : Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés DDP4 : Dipeptidyl Peptidase 4 FIV : Fécondation In-Vitro GIP : Gastric Inhibitory Polypeptide GLP-1 : Glucagon Like Peptide 1 HAS : Haute Autorité de Santé HbA1c : Hémoglobine glyquée HGPO : Hyper-Glycémie Orale Provoquée IAPP : Islet Amyloïd Polypeptide IG : Index Glycémique IMC : Indice de Masse Corporelle INVS : Institut National de Veille Sanitaire MODY : Maturity Onset Diabetes of the Young MSP : Maison de Santé Pluridisciplinaire OMS : Organisation Mondiale pour la Santé PACA : Provence Alpe Cote d'Azur SNIIRAM : Système National d'Information Maladie Inter-Régimes de l'Assurance SMIC : Salaire Minimum de Croissance TNF : Tumor Necrosis Factor 81 SERMENT D'HIPPOCRATE Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou dYe promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. RESUME INTRO : Le changement de vie brutal et à long terme qu'impose le diabète de type 2, engendre par la même occasion plusieurs facteurs limitants l'observance, ayant pour conséquences une augmentation de la morbi-mortalité et un surcoût médical majeur pourtant évitable. Le but de cette étude était d'identifier ces principaux facteurs limitants. METHODE : L'étude que nous avions réalisée, était une étude qualitative sur la région PACA durant l'année universitaire 2016- 2017. Etaient inclus les patients ayant une hémoglobine glyquée supérieure à 7, 5%. Des entretiens individuels semi-directifs étaient réalisé à partir de cinq questions ouvertes et recueillis par une application smartphone dictaphone . RESULTATS : Des limites d'adhésion aux mesures hygiéno-diététiques ont été identifiées, 60% des patients présentaient une alimentation équilibrée et variée mais 60% abusaient d'aliments à fort IG, et 30% grignotaient entre les repas ; 100% présentaient des limites d'adhésion aux mesures hygiéno-diététiques. Des limites psycho- sociales, des craintes de passage à l'insuline, et un manque de croyance dans l'efficacité des traitements avaient été mis en avant. Aucune limite socio-économique selon les patients du fait de la bonne prise en charge ALD(8). Le ressenti du patient évoquait de la colère et un sentiment de ras le bol participant également à un lâché prise d'adhésion thérapeutique aboutissant à une inobservance au long cours. CONCLUSION/DISCUSSION : La principale limite identifiée était l'adhésion aux mesures hygiéno-diététiques ; cependant la diversité de notre échantillon bien qu'étant de petite taille nous avait permis d'identifier et de comprendre la majorité des limites et freins à l'observance thérapeutique des mesures hygiéno-diététiques que l'on peut retrouver dans la littérature. 264 MOTS Mots clefs : Diabète. Mesures hygiéno-diététiques. Education thérapeutique. Limites. | HAL | Scientific |
Intérêt de l'analgésie péridurale morphinique après oesophagectomie pour cancer. A propos de trente-sept observations | WMT16 | Scientific |
Le rôle des évidences morphologiques dans la prédiction du risque de mort subite coronarienne | WMT16 | Scientific |
Anorexie mentale de l'enfant et de l'adolescent en soins primaires : une enquête de pratique auprès des pédiatres et médecins généralistes de Gironde Rudy Perelroizen To cite this version : Rudy Perelroizen. Anorexie mentale de l'enfant et de l'adolescent en soins primaires : une enquête de pratique auprès des pédiatres et médecins généralistes de Gironde. Sciences du Vivant [q-bio]. 2019. dumas-02497507 HAL Id : dumas-02497507 Submitted on 3 Mar 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Université de Bordeaux UFR des Sciences Médicales Année 2019 Thèse n 3194 Thèse pour l'obtention du DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le mardi 10 décembre 2019 par Rudy PERELROIZEN Né le 12 décembre 1990 à Toulouse Anorexie mentale de l'enfant et de l'adolescent en soins primaires : une enquête de pratique auprès des pédiatres et médecins généralistes de Gironde Directeur de thèse Madame le Docteur Anne GAIFFAS Membres du jury Monsieur le Professeur Manuel BOUVARD Monsieur le Professeur Thierry LAMIREAU Monsieur le Professeur William DURIEUX Monsieur le Professeur Cédric GALERA Madame le Professeur Nathalie GODART Madame le Docteur Caroline HUAS Président Juge Juge Juge Rapporteur Rapporteur 2 Université de Bordeaux UFR des Sciences Médicales Année 2019 Thèse n 3194 Thèse pour l'obtention du DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le mardi 10 décembre 2019 par Rudy PERELROIZEN Né le 12 décembre 1990 à Toulouse Anorexie mentale de l'enfant et de l'adolescent en soins primaires : une enquête de pratique auprès des pédiatres et médecins généralistes de Gironde Directeur de thèse Madame le Docteur Anne GAIFFAS Membres du jury Monsieur le Professeur Manuel BOUVARD Monsieur le Professeur Thierry LAMIREAU Monsieur le Professeur William DURIEUX Monsieur le Professeur Cédric GALERA Madame le Professeur Nathalie GODART Madame le Docteur Caroline HUAS 3 Président Juge Juge Juge Rapporteur Rapporteur Remerciements AUX RAPPORTEURS : Madame le Professeur Nathalie GODART Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Présidente de la Fondation de Santé des Étudiants de France, Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, UFR des Sciences de la Santé Simone Veil, Centre Hospitalier Universitaire Paul-Brousse : Centre de recherche en Épidémiologie et Santé des Populations. Madame le Docteur Caroline HUAS Docteur en Médecine, Médecin généraliste. Je vous remercie d'avoir accepté d'être les rapporteurs de ce travail, j'en suis très honoré. Soyez assurées de ma reconnaissance et de mon profond respect. 4 AU DIRECTEUR DE THÈSE : Madame le Docteur Anne GAIFFAS Docteur en Médecine, Pédopsychiatre, Praticien Hospitalier, Pôle Universitaire de l'Enfant et l'Adolescent (PUPEA), Centre Hospitalier Charles Perrens. J'ai eu la chance de pouvoir effectuer cette thèse sous votre direction. Merci de m'avoir accompagné dans l'élaboration du sujet et de l'étude, malgré les doutes et les hésitations. Je vous remercie infini- ment pour votre soutien et votre confiance. Soyez assurée de ma plus grande reconnaissance. 5 AUX MEMBRES DU JURY : Monsieur le Professeur Thierry LAMIREAU Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Chef de service du Service de Pédiatrie Médicale, Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, Pellegrin. Je vous remercie sincèrement d'avoir accepté de siéger au sein de ce jury. Recevez l'expression de ma respectueuse reconnaissance et de mon profond respect Monsieur le Professeur Cédric GALERA Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Pôle Universitaire de l'Enfant et l'Adolescent (PUPEA), Centre Hospitalier Charles Perrens. Je suis très honoré de l'intérêt que vous avez bien voulu porter à mon travail et des conseils précieux que vous m'avez prodigués. Veuillez trouver ici l'expression de ma profonde considération. Monsieur le Professeur William DURRIEUX Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Directeur adjoint du Département de Médecine Générale, Université de Bordeaux. Je vous remercie sincèrement d'avoir accepté de siéger au sein de ce jury. Recevez l'expression de ma respectueuse reconnaissance et de mon profond respect 6 AU PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Manuel BOUVARD Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Chef de pôle du Pôle Universitaire de l'Enfant et l'Adolescent (PUPEA), Centre Hospitalier Charles Perrens. Je vous remercie de me faire l'honneur de présider ce jury de thèse, et de l'intérêt que vous avez porté à ce travail. Je tiens à vous remercier pour vos encouragements, votre disponibilité ainsi que la perti- nence de vos enseignements et conseils tout au long de mon internat. Je vous prie de bien vouloir accepter l'expression de ma reconnaissance et de mon profond respect. 7 Remerciements personnels À Oma, tu as été et tu demeures une source d'inspiration pour ma pratique musicale et médi- cale. Pour ta détermination, ton ouverture d'esprit, ta générosité, ton humilité, ta grande sensibilité, ta mémoire, je ne te serai jamais assez reconnaissant. 8 Je remercie tous les maitres de stages que j'ai rencontrés au cours de ma formation. Je tiens à remercier particulièrement pour l'enseignement qu'ils m'ont apporté et leur influence sur ma pratique : Mme le Professeur Hélène VERDOUX, Mr le Professeur Bruno AOUIZERATE, Mr le Docteur Isaac LE BESQ, Mr le Docteur Emmanuel REBER, Mr le Docteur Sébastien GARD, Mr le Docteur Olivier DOUMY, Mr le Docteur Jean-Philippe RENERIC, Mr le Docteur Patrick AYOUN, Mme le Docteur BRETON, Mr le Docteur Marc DELORME, Mme le Docteur Astrid CLARET, Mr le Docteur Jean-François VIAUD. Je remercie Mr le Professeur Sébastien GUILLAUME, responsable de l'unité TCA du CU de Mont- pellier, pour ses précieux conseils. Je remercie le Dr Olivier PUEL pour son accueil au sein de la consultation de pédiatrie ainsi que son aide précieuse pour la diffusion du questionnaire auprès des pédiatres de Gironde. Je remercie le Professeur SALAMON et Romain GRIFFIER pour leur aide méthodologique et tech- nique ainsi que l'esprit critique et la rigueur qu'ils ont appliqué à l'accompagnement de mon travail de thèse. Je remercie particulièrement l'équipe du Centre Expert Bipolaire du CH Charles Perrens, Mme Katia M'BAILARA, Mme Isabelle MINOIS, Mme Léa ZANOUY, Mme Florence BERNES, Mme Stépha- nie Chrétien, pour l'accueil chaleureux et la qualité scientifique du stage. À l'équipe de l'Unité pour Troubles des Conduites Alimentaires du Centre Jean Abadie, Mme Em- manuelle BOUVARD, Mme Sophie ROIGE, Mme Audrey BIDORET, Mme Delphine MURAT-DU- FOIS, Mme Béatrice DUPIN, merci pour ces six mois passionnants et motivants, dans une unité mouvante et inspirante. Je remercie mes amis : Raphal, Charles, Ludovic, Florent, Théo, Loïc, Julien ainsi que mes coin- ternes. Je remercie également tous les membres du bureau de l'APIP, avec une mention spéciale à Boris Nicolle, président inspirant et toujours attentif. Sans vous, l'externat puis l'internat n'auraient pas eu la même coloration. Merci pour votre présence et votre soutien au cours de ces longues années d'études. À ma famille, Merci. À Mona, Merci. 9 Table des matières Table des matières . 10 Abréviations . 12 Introduction . 13 Première partie : L'anorexie mentale de l'enfant et de l'adolescent . 16 1. Définitions . 17 2. Épidémiologie . 18 3. Étiopathogénie . 20 4. Clinique . 24 4. 1. Anorexie . 24 4. 2. Amaigrissement et complications . 25 4. 3. Conduites compensatoires . 26 5. Principes de traitement . 27 5. 1. Psychothérapies . 27 5. 2. Traitement pharmacologique . 29 5. 3. Traitement nutritionnel . 30 5. 4. Autres traitements en cours d'évaluation . 30 Deuxième partie : Des soins primaires à la prise en charge spécialisée, une articulation complexe . 31 1. Définition des soins primaires. 32 2. Organisation des acteurs de premier recours . 32 2. 1. Repérage et évaluation de premier recours . 33 2. 2. Adressage . 35 2. 3. Critères d'hospitalisation . 35 2. 4. Lieux d'hospitalisation . 37 3. Soins ambulatoires pluridisciplinaires . 39 Étude : Anorexie mentale de l'enfant et l'adolescent en soins primaires : une enquête de pratique auprès des pédiatres et médecins généralistes de Gironde . 41 1. Introduction . 42 2. Matériel et méthodes . 43 2. 1. Constitution de l'échantillon. 43 2. 2. Recueil des données . 43 10 2. 3. Conception du questionnaire . 44 2. 4. Analyse des données . 45 3. Résultats . 47 3. 1. Diagramme de flux . 47 3. 2. Caractéristiques socio-démographiques de l'échantillon . 48 3. 3. Analyse des commentaires libres . 49 3. 4. Analyse descriptive des réponses de l'ensemble de l'échantillon . 50 3. 5. Analyse descriptive du sous-groupe AM 1 . 57 3. 6. Analyse descriptive du sous-groupe AM C . 61 3. 7. Analyse comparative . 63 4. Discussion . 65 4. 1. Résultats principaux . 65 4. 2. Comparaison avec la littérature . 66 4. 3. Points Forts . 67 4. 4. Limites . 67 5. Conclusion . 70 Bibliographie . 71 Annexes . 78 1. Figure 1 . 79 2. Figure 3 . 80 3. Figure 5 . 81 4. Figure 6 . 82 5. Figure 7 . 83 6. Tableau 3 . 84 7. Tableau 4 . 85 8. Tableau 5 . 86 9. Questionnaire . 87 10. Statistiques descriptives de l'ensemble de l'échantillon . 92 11. Statistiques descriptives du sous-groupe AM 1 . 103 12. Statistiques descriptives du sous-groupe AM C . 114 Abstract . 117 Résumé . 118 Serment d'Hippocrate . 119 11 Abréviations - AM : Anorexie Mentale - ALSPAC : Avon Longitudinal Study of Parents and Children - AN : Anorexia Nervosa (en anglais) - CDOM : Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins - DES : Diplôme d'Études Spécialisées - DS : Déviation Standard - GPG : Groupe des Pédiatres de la Gironde - GWAS : Genome-Wide Association Study Étude d'association pangénomique - HAS : Haute Autorité de Santé - IC : Intervalle de Confiance - IMC : Indice de Masse Corporelle - IRM : Imagerie par résonnance magnétique - MG : Médecin Généraliste - NICE : National Institute for Health and Care Excellence - NFS : Numération et Formule Sanguine - TCA : Troubles des Conduites Alimentaires - TDM : Tomodensitométrie - USMR : Unité de Soutien Méthodologique à la Recherche clinique et épidémiologique - VS : Vitesse de Sédimentation 12 Introduction 13 L'anorexie mentale (AM) est une pathologie du rapport au corps et à l'alimentation. Elle est caracté- risée par le refus de maintenir son poids au-dessus d'un poids minimum pour l'âge et la taille, une peur intense de prendre du poids, une altération de la perception du poids et/ou de la forme du corps avec déni de la maigreur. Il s'agit d'une maladie chronique, grave et relativement fréquente chez les enfants et adolescents. Elle porte un risque de mortalité non négligeable. À ces âges de la vie, le repérage du trouble est complexe. En effet, de nombreux enfants n'expriment pas les critères diagnostiques (développés ci-dessous) de l'AM en raison d'une immaturité cognitive ou de capacités verbales moins développées. Malgré l'évolution favorable de ces traits à l'adoles- cence, l'évaluation de premier recours reste biaisée par les difficultés de régulation émotionnelle propres à l'âge. En effet, les symptômes reposant sur des expérience internes (peur de grossir, déni, dysmorphophobie) peuvent être d'expression très variable. En parallèle de l'amaigrissement, diverses situations d'aménagement sont mises en place devant les enjeux sportifs et/ou scolaires. Ces cadres fragiles conduisent souvent à une forme d'acceptation par- tielle et contrainte du symptôme alimentaire : contrats de reprise pondérale, activité physique réduite, contrat alimentaire, etc. Le repérage précoce du trouble semble donc avoir lieu dans un contexte ambulatoire influencé par ces contraintes ainsi que par un entourage en difficulté. L'adressage vers une prise en charge spécialisée souffre en conséquence d'un délai important. Ceci conduit à des hospitalisations compliquées dont l'indication aurait pu être évitée. Les représentations de l'AM chez les médecins généralistes (MG) et pédiatres sont variables mais entranent souvent des limitations dans l'organisation des soins. La pathologie est souvent perçue comme résistante, longue avec un sentiment d'isolement de ces praticiens de premier recours. Devant ces contraintes liées à un réseau de soins encore insuffisamment structuré, il était nécessaire d'interroger ces spécialistes de soins primaires sur leurs connaissances, modalités d'adressage et leur perception du travail collaboratif avec le pédopsychiatre. 14 Cette thèse est constituée de trois parties. La première partie traite des définitions et de l'épidémiologie du trouble. Y sont abordés quelques éléments d'étiopathogénie, la clinique de l'AM et les grands principes de traitement. La deuxième partie est centrée sur le diagnostic et l'organisation des soins ambulatoires et/ou hospitaliers. Elle s'appuie sur les dernières publications internationales et les recommandations de la HAS (1) et du NICE (2). La troisième partie est consacrée à l'étude transversale descriptive réalisée auprès des MG et pédiatres de Gironde. Elle s'articule selon le modèle traditionnel des publications scientifiques inter- nationales. Un questionnaire en ligne a été élaboré puis validé par un comité d'experts représentatif des praticiens interrogés. L'échantillon des médecins a été conçu avec l'aide de la liste du conseil de l'Ordre des Médecins de Gironde. Il était constitué de 1625 médecins soit 1552 médecins généralistes et 73 pédiatres, exerçant tous dans le département de la Gironde. Le recueil des données s'est étalé sur une période de 6 mois entre le 15 novembre 2018 et 15 juin 2019. Les résultats ont été analysés avec le concours de l'Unité de Soutien Méthodologique à la Recherche clinique et épidémiologique du CHU de Bordeaux (USMR), puis discutés. 15 Première partie : L'anorexie mentale de l'enfant et de l'adolescent 16 1. Définitions L'anorexie mentale (AM), Anorexia Nervosa en anglais, est définie dans le DSM-5 comme un trouble des conduites alimentaires (3), qui regroupe les symptômes suivants : A. Restriction des apports énergétiques par rapport aux besoins conduisant à un poids signi- ficativement bas compte de tenu de l'âge, du sexe, du stade de développement et de la santé physique. Un poids est considéré significativement bas s'il est inférieur au poids minimal attendu. B. Peur intense de prendre du poids/de devenir gros ou comportement persistant interférant avec la prise de poids, alors que ce dernier est significativement bas. C. Altération de la perception du poids/de la forme de son propre corps, influence excessive du poids/de la forme corporelle sur l'estime de soi, ou manque de reconnaissance persistant de la gravité de la maigreur actuelle. On décrit deux sous-types d'anorexie mentale : restrictive et avec accès hyperphagiques/conduites purgatives (vomissements ou prise de substances purgatives). Le cadre diagnostique actuel englobe les AM à déclenchement pré et post-pubertaire. Les travaux de Bryant-Waugh et Lask (4, 5), ainsi que ceux de Chatoor et Surles (6) ont permis de mieux définir les spécificités des TCA infantiles et notamment des AM pré-pubertaires. Ils ont res- pectivement développé des classifications des TCA infantiles : la classification Great Ormond Street Hospital G. O. S. H (âges concernés : 8-14 ans) et la classification de Chatoor et Surles. Ces derniers incluent notamment les spécificités cliniques de l'AM pré-pubertaire : fréquence de la restriction hy- drique, symptômes dépressifs comorbides plus fréquents dans cette classe d'âge. Le travail de thèse du Dr Béatrice Safrano-Adenet (7) a récemment exploré les formes pré-pubertaires, qui pourraient constituer une entité clinique à part entière. Elles se diviseraient en au moins deux sous-groupes développemental et adolescent-like . En parallèle, ce travail a permis de mettre en avant le poids environnemental et l'impact d'antécédents familiaux (trouble d'anxiété sociale ma- ternelle et symptômes dépressifs paternels). Malgré le faible échantillon (n 17) de la cohorte étudiée, les résultats appuient la nécessité de rendre le repérage précoce plus performant tout en précisant les caractéristiques de ces populations à risque. 17 L'étude de Herle et al (8) a récemment appuyé l'hypothèse d'une continuité entre conduites alimen- taires précoces et troubles des conduites alimentaires à l'adolescence. Extraite de l'étude longitudi- nale Avon (ALSPAC), l'évaluation des conduites alimentaires précoces (1, 3 à 9 ans, 8 relevés) par les parents a été comparée à plusieurs variables cliniques à l'âge de 16 ans. La restriction alimentaire chronique précoce était associée à un risque plus élevé de développer une AM à l'adolescence (HR 6%, IC95 [0-12]), uniquement chez les filles. Les caprices alimentaires ou la sélectivité alimentaire précoces étaient associés à un risque d'AM plus élevé sans restriction de genre (HR 2%, IC95 [0- 4]). Selon la définition de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), un comportement alimentaire normal correspond à la satisfaction de besoins physiologiques, psychiques et relationnels permettant le bon fonctionnement de l'organisme sur le plan de l'activité tant physique qu'intellectuelle. Il peut être altéré par une maladie organique (par exemple, anorexie dans les suites d'un cancer) ; par une autre maladie mentale (par exemple, délire de persécution avec crainte d'empoisonnement). On ne parle de trouble des conduites alimentaires et donc d'anorexie mentale, qu'après avoir réfuté tout autre diagnostic psychiatrique ou somatique. 2. Épidémiologie Les outils de recherche bibliographique utilisés figurent ci-dessous : PubMed : [Prevalence (meSH) OR prevalence (TW)] AND [Feeding and Eating Dis- orders (MeSH) OR Disordered Eating Behavior OR Feeding and Eating Dis- orders (TW) OR Feeding and Eating Disorder (TW) OR eating disorder (TW) OR eating disorders (TW) OR Anorexia Nervosa (MH) OR Anorexia Nervosa(TW) OR anorexia nervosa (TW) OR anorexia (TW) OR Feeding and Eating Disorders of Childhood(MeSH) NOT binge-eating disor- der (MeSH) OR binge-eating disorder (TW) OR binge-eating disorders (TW) OR binge eating (TW) OR bulimia nervosa (MH) OR bulimia ner- vosas (TW) OR bulimia (TW) OR osfed (TW)] filtre de date. Google Scholar : eating disorders and prevalence 2019 Publication Year 2000. Embase et Medline : Prevalence/de OR epidemiology/ de AND (eating di- sorder/de OR anorexia nervosa OR anorexia filtre de date et de langue. 18 Les études épidémiologiques réalisées en population pédiatrique sont peu nombreuses et de métho- dologies très variables. Le choix des critères diagnostiques représente le principal biais. Les chiffres fournis ci-dessous reflètent principalement les données en population adulte. Le taux d'incidence rapporte le nombre de nouveaux cas d'une pathologie observés pendant une pé- riode donnée population incidente à la population dont sont issus les cas (pendant cette même période) population cible. Il est un des critères les plus importants pour évaluer la fréquence et la vitesse d'apparition d'une pathologie et est généralement exprimé en ratio pour 100 000 personnes par an (personnes-année). En population générale , il existe habituellement neuf femmes atteintes d'AM pour un homme (9, 10). L'incidence de l'AM est de 109 à 270 pour 100 000 personnes-années chez les adolescents et les jeunes adultes (9, 11, 12). La prévalence de l'AM chez les femmes âgées de 11 à 65 ans dans la population générale est de 0 à 2, 2 % (9, 11) avec un âge moyen de début des troubles à 17 ans (13). La revue de littérature de Gal- miche et al (14) a retrouvé en 2019 une prévalence vie entière comprise en moyenne entre 1, 4% (0, 1- 3, 6%) pour les femmes et 0, 2% (0-0, 3%) pour les hommes. La fourchette d'âge à haut-risque est comprise entre 12 et 17 ans, o 50% des AM se déclarent (11, 15). L'étude de Micali et al (16) retrouve une période comprise entre 15 et 19 ans. En population pédiatrique pré-pubertaire, les données épidémiologiques sont sensiblement différentes. L'étude de Pinhas et al (17), portant sur un échantillon d'un âge moyen de 11, 0 ans, rapporte un sex- ratio de 6, 1 (138 filles pour 22 garçons). Les patients atteints d'AM ont le plus grand taux de mortalité de l'ensemble des patients atteints de troubles psychiatriques (18, 19), avec des indices de mortalité standardisé variables entre les études de 10, 6 après 10 ans (20) à 5, 86 après un suivi moyen de 14, 2 ans (21). L'étude de Demmler et al (10) retrouve un taux de mortalité de 1, 7 pour 1000 personnes-années après un suivi de 3 ans. Un trouble de l'usage d'alcool serait une comorbidité fréquemment associée à un taux de mortalité plus élevé. La présence d'une AM à l'adolescence est un facteur pronostic du développement de plusieurs troubles psychiatriques à l'âge adulte dont la dépression (OR 1, 39 ; IC95% [1, 00-1, 94]), selon Herle et al (8). 19 La revue de littérature de Thiebaut et al (22), ainsi que l'étude clinique de Valentin et al (23) ont mis en évidence un lien épidémiologique entre l'AM et le trouble bipolaire. Les épisodes dépressifs ca- ractérisés précoces (survenant avant l'âge de 20 ans) étant fréquents dans l'AM, le risque de déve- lopper une comorbidité bipolaire doit inciter les cliniciens à une vigilance accrue. 3. Étiopathogénie L'alimentation accompagne le développement psychologique et physiologique d'un individu dans son environnement socio culturel. On ne peut la réduire à une dimension purement nutritionnelle et énergétique. La régulation des émo- tions y est intimement liée, tant par l'apaisement de la tension provoquée par la faim que par le plaisir de manger. Les interactions entre l'individu et l'alimentation respectent des pratiques culturelles, par- fois cultuelles et se retrouvent concentrées au niveau du noyau familial. Différents modèles permettant d'aborder la genèse du trouble. Les travaux sur les théories psychana- lytique, psychosomatique, systémique, développementale, ou encore cognitivo-comportementale ont été enrichis plus récemment par les apports de la physiologie, de la génétique (24, 25), de l'épigéné- tique (26) et de la neuro-imagerie. Dans l'article Nouvelles perspectives sur l'Anorexie Mentale ( New Insights in Anorexia Ner- vosa ), publié en 2016, Gorwood et al (27) proposent un modèle holistique basé sur le concept de rupture de l'homéostasie : - au niveau somatique (approches neuro immuno endocrinologiques) - cérébral (imagerie) - psychique (approches clinique et psychologique) Les auteurs s'appuient sur les dernières avancées scientifiques : IRM fonctionnelle, approches pan- génomique et épigénétique, modèles animaux, découverte de neuropeptides (ex : 26RFa), rôle du microbiote intestinal. 3. 1. Anomalies du circuit de la récompense (figure 1 en annexe) Une explication physiopathologique de l'anorexie est la dérégulation de l'équilibre entre entrées (ap- pétit/alimentation) et sorties (hyperactivité physique). Au niveau génétique et/ou épigénétique, les 20 gènes de la dopamine impliqués dans le circuit de la récompense (striatum ventral) et le mécanisme hypothalamique de régulation alimentaire (ghréline) pourraient ainsi provoquer et entretenir une dé- pendance au jeûne. 3. 2. Stimulation chronique du circuit de la récompense par des neuropeptides orexigènes de l'aire hypothalamique latérale (AHL) (figure 3) L'augmentation chronique de l'activité des neurones orexigéniques (MCH ; 26FA) de l'AHL pourrait renforcer l'anxiété induite par la dopamine au niveau du circuit de la récompense. Ce mécanisme pourrait à son tour renforcer l'aversion alimentaire chez les patients atteints d'AM. 3. 3. Microbiote intestinal, facteur central dans l'AM Deux hypothèses peuvent être proposées : [1] des changements préexistants au niveau du microbiote induisent et/ou participent à la restriction alimentaire et la constipation chronique induit et/ou facilite ce dérèglement. [2] Pour chaque patient, le microbiote intestinal détermine le type de malnutrition protéino-énergétique, i. e. marasme ou kwashiorkor. La modification volontaire du microbiote durant l'AM (p. ex. antibiotiques) pourrait améliorer le pronostic de la malnutrition pendant le processus de renutrition. 3. 4. Trouble dysimmunitaire de la signalisation neuropeptidique (figure 5) Le schéma physiopathologique intégral suivant pourrait correspondre à l'histoire naturelle de l'AM : (1) vulnérabilité accrue au stress (génétique, facteurs épigénétiques ou environnementaux) ; (2) évé- nements stressants majeurs, augmentation de la perméabilité intestinale et virulence accrue du micro- biote ; (3) protéines bactériennes (p. ex. ClpB) provoquant une réponse immunitaire avec, en raison de la mimétique moléculaire, augmentation de la production d'immunoglobulines réagissant avec les neuropeptides (p. ex. -MSH) ; (4) il en résulte une dégradation de l'apport alimentaire, de l'anxiété, une gêne gastro-intestinale et autres conséquences de l'altération de la signalisation mélanocortinique centrale et périphérique ; (5) la malnutrition globale et certaines carences macro et micro nutritives contribuent à la perpétuation du dysfonctionnement des barrières intestinale et immunitaire ainsi qu'au maintien de symptômes comportementaux. Ce schéma ouvre des perspectives thérapeutiques potentielles dans l'AM. Une approche multimodale pourrait être proposée, incluant des méthodes comportementales et/ou pharmacologiques de réduc- tion du stress, la restauration d'une barrière intestinale fonctionnelle, la correction du déséquilibre microbiotique et le ciblage spécifique de protéines bactériennes et/ou d'Ig apparentées. 21 Ces hypothèses sont appuyées dans la littérature par des études comme celle de Breithaupt et al (28) qui a retrouvé une corrélation entre les infections infantiles sévères et un risque augmenté (HR 1, 22 ; IC95% [1, 10-1, 35]) de diagnostic d'AM à l'adolescence. Les infections impliquant un traitement par antibiotiques sont associées à un risque similaire (HR 1, 23 ; IC95% [1, 10-1, 37]). 3. 5. Facteurs de vulnérabilité déterminant les bases des conduites alimentaires au cours de la période infantile pré-morbide (figure 6) Les conduites alimentaires et la nutrition durant l'enfance peuvent être influencées par des facteurs de susceptibilité, incluant les préférences et aversions alimentaires précoces, les facteurs gustatifs hérités, les facteurs environnementaux et des apports précoces insuffisants. Ces différents paramètres peuvent à leur tour être concernés par les modifications associées au processus pubertaire. La détection précoce de schémas alimentaires particuliers ou d'une trajectoire pondérale anormale pourraient signifier une vulnérabilité et un risque accru pour certains nourrissons ou enfants de déve- lopper une AM à l'adolescence. L'étude de Watson et al (29) retrouve un lien entre poids de naissance et développement d'une AM à l'âge adulte. Wiklund et al (30) retrouvent dans une cohorte prospective de jumeaux, une association significative entre l'IMC dans l'enfance (9 ou 12 ans) et le développement de symptômes alimentaires à l'adoles- cence (15 et 18 ans). Les symptômes d'anxiété généralisée (spécifiquement les inquiétudes) préexistants dans l'enfance sont prédictifs (OR 1, 10, p 0, 01) du développement de symptômes alimentaires anorexiques à l'ado- lescence, selon l'étude de Schaumberg et al (31) basée sur la cohorte ALSPAC. 3. 6. Tentative de préservation d'une homéostasie mentale (figure 7) Le schéma de l'homéostasie biologique pourrait être transposé au domaine mental, statuant que chaque individu, d'un point de vue psychologique, possède un état d'équilibre nommé le bien-être de la psyché ou eudémonie . L'homéostasie mentale entretien l'eudémonie en permettant à la personne de se sentir en accord avec elle-même (émotionnellement et corporellement) et avec les autres (relations interpersonnelles). Chaque évènement concernant une de ces aires (émotionnelle, corporelle, interpersonnelle) peut bouleverser l'homéostasie et provoquer un état d' allostasie men- tale , douloureux pour le sujet, qui luttera en adoptant des processus adaptatifs afin de rétablir le précédent équilibre. 22 L'homéostasie mentale est donc un équilibre dynamique plus ou moins vulnérable, dépendant de la trajectoire développementale. Cette dernière est elle-même liée à des facteurs individuels, familiaux et environnementaux. 3. 7. Approche familiale La compréhension de l'étiopathogénie des troubles ne peut se faire sans considérer le malade dans son système familial et culturel. Le clinicien doit s'atteler à rechercher les facteurs ayant favorisé l'apparition des symptômes et leur maintien, y compris au cours du développement précoce. Dans son ouvrage Approches familiales des troubles du comportement alimentaire de l'enfant et de l'adolescent (32), Solange Cook-Darzens reprend les théories des dernières années dans une analyse critique du rôle pathogène de la famille : La thèse d'une typologie singulière de famille psychosomatique associée à un mo- dèle étiologique de famille pathogène n'est pas confirmée, pas plus que celle d'un attachement pa- rents-enfants systématiquement insécure. [] Nous devons rester prudents à l'égard de modèles trop linéaires et unifactoriels pour expliquer de manière satisfaisante des processus aussi complexes que ceux qui sont impliqués dans le développement [de l'anorexie mentale]. L'auteur conclut que la notion de cause familiale se trouve donc remplacée par celle de facteurs familiaux de risque et de protection qui interagissent entre eux ainsi qu'avec des facteurs liés au patient et à sa maladie dans le contexte socio-culturel complexe et mouvant qui l'entoure. Les praticiens de premier recours sont souvent les premiers soignants interagissant avec le système maladie/environnement familial et/ou scolaire. Le pédiatre et/ou le MG sont amenés à suivre au long cours le développement de l'enfant puis de l'adolescent, en amont du déclenchement des troubles ainsi qu'au cours du suivi spécialisé. Si la place de ces intervenants dans le dispositif de repérage est centrale, leur rôle dans le travail de collaboration avec la famille après adressage spécialisé ne doit pas être négligé. 23 4. Clinique Le diagnostic d'anorexie mentale est avant tout clinique. Historiquement, il regroupe la triade symp- tomatique dite des 3A : anorexie-amaigrissement-aménorrhée. Le dernier critère diagnostique a été abandonné car non pertinent chez les patients de sexe masculin, les patientes pré-pubères et/ou sous contraception hormonale. Par ailleurs, Attia et al (33) rappellent l'absence de différence clinique significative entre les patientes atteintes d'anorexie mentale avec et sans aménorrhée. S'ajoutent à ces symptômes piliers , la dysmorphophobie (incluant distorsion perceptive, dégoût du corps et peur intense de prendre du poids), les conduites compensatoires (hyperactivité, exposition au froid, vomissements), obsessionnelles (compte calorique, ritualisation de la prise prandiale), la potomanie ou la restriction hydrique (plus fréquente chez les plus jeunes (4, 34), associées plus rare- ment à du mérycisme. Les symptômes sont souvent d'installation infra clinique, non repérés par l'entourage, quand ce der- nier n'encourage pas la restriction initiale (notamment en cas de surpoids pré-morbide). La plainte parentale auprès du médecin de premier recours n'est que tardive, plusieurs mois voire plusieurs an- nées après le début de la symptomatologie. 4. 1. Anorexie Souvent inaugurale, il s'agit d'une conduite active de restriction alimentaire pouvant conduire à terme à l'aphagie totale. Le terme anorexie peut induire une confusion de sens puisqu'il ne s'agit pas d'une diminution de l'appétit mais d'une réduction initialement volontaire des apports. Cette confu- sion est souvent renforcée par les propos des patients qui expliquent leur perte de poids par une perte d'appétit. Ce symptôme est donc difficilement repéré par les familles et les médecins de premier recours et ne constitue généralement pas le motif principal de consultation. Il existe au départ une véritable lutte contre la faim, puis la sensation de faim disparat progressive- ment et à la perte d'appétit se substitue une intolérance à l'alimentation. En parallèle, les patient(e)s décrivent un sentiment de perte de contrôle de la restriction alimentaire avec effet renforçant que certains auteurs (27) décrivent comme symptôme d'addiction au jeûne. Les conduites alimentaires sont rigides : les patients imposent des repas à horaires fixes, choisissent les aliments de la famille, refusent d'aller au restaurant et les repas à la cantine sont impossibles. Les repas deviennent fréquemment l'enjeu de conflits familiaux, préexistants et/ou renforcés par l'appa- rition d'une forme de tyrannie alimentaire pathologique. 24 Des rituels et un ensemble de comportements évocateurs durant les repas, ayant pour but de contenir l'anxiété liée à la prise alimentaire, s'associent aux conduites de restriction : pesée minutieuse des portions alimentaires ; tri des aliments dans l'assiette ; fractionnement des aliments en portions mi- nuscules ; dissimulation de nourriture ; lenteur à l'ingestion ou à l'inverse prise rapide et quasi auto- matisée ; aliments consommés sans ordre logique au cours du repas ; consommation excessive de condiments (poivre, moutarde, épices) ou de plats brûlants, etc. La restriction alimentaire peut avoir débuté par un régime, mais elle s'installe le plus souvent lors de périodes de transition, comme un changement d'établissement, un déménagement ou lors de la perte réelle ou symbolique d'une figure d'attachement. 4. 2. Amaigrissement et complications L'amaigrissement fait suite à la conduite de restriction alimentaire. Il est généralement le motif initial de consultation car repérable par l'entourage. La perte de poids est progressive avec des phases d'ac- célération de la vitesse de perte pondérale et des phases de rémission partielle de certains symptômes permettant une stabilisation relative. L'indice de masse corporelle (IMC) est un bon indicateur de la gravité de la maladie. En revanche, il doit toujours être confronté à la cinétique de la courbe staturo-pondérale et à la présence de consé- quences somatiques, quel que soit le stade de la maladie. La tolérance de l'amaigrissement est inversement proportionnelle à la vitesse de perte pondérale. En effet, l'organisme met en place des stratégies d'épargne calorique lorsqu'il est confronté de manière durable à une carence d'apport (mécanisme similaire au jeûne). Lorsque la vitesse de perte pondérale est supérieure aux capacités adaptatives de ce dernier, des complications aigus de l'amaigrissement sont observées : mort subite, troubles neuro végétatifs (hypotension, désadaptation cardiovasculaire), troubles de la vigilance, troubles du métabolisme hépatique, trouble de la thermorégulation centrale. Mehler et al (35) rapportent également les complications chroniques suivantes : gastroparésie, cyto- lyse hépatique, bradycardie (par tonus vagal élevé), allongement du QT, anémie (40% des patients) leucopénie (30%) thrombocytopénie (10%), ostéoporose, hypogonadisme hypogonadotrope lié à une réduction de la pulsatilité sécrétoire de la GnRH (à un niveau prépubertaire), faible taux d'IGF-1, syndrome de basse T3 (à TSH normale). Ils notent également les complications dermatologiques fré- quentes et observables : xérose cutanée, lanugo, cheveux fins, secs, cassants, acrocyanose, acné. À noter qu'à l'adolescence, la restriction alimentaire peut n'entraner au début qu'une simple diminution de la vitesse de croissance pondérale, sans perte de poids en valeur absolue. C'est pour- quoi, il est fondamental pour les médecins de premier recours de reconstituer et suivre l'évolution staturopondérale à l'aide des courbes de croissance (carnet de santé). 25 Dans les cas d'anorexie pré-pubertaire, la perte de poids est souvent d'installation plus tardive, ren- dant de ce fait le diagnostic d'AM plus complexe dans une consultation somatique de premier recours. L'étude de Madden et al (36) retrouvait le critère Poids inférieur à 85% du poids idéal (critère DSM-IV) avec une fréquence de 23% (n 5) dans la cohorte prospective ambulatoire, alors que les autres critères diagnostiques étaient situés entre 59 et 91%. La peur de prendre du poids était le symp- tôme le plus fiable (patients hospitalisés ou ambulatoires) et le plus fréquent (74% ; n 75). 4. 3. Conduites compensatoires En parallèle de la restriction qualitative et quantitative, on constate souvent l'apparition de conduites dites compensatoires . Ces dernières sont très souvent associées à une volonté de contrer les calo- ries ingérées. Mais les patients rapportent également l'usage de l'hyperactivité physique notamment comme stratégie de régulation émotionnelle lors des manifestations anxieuses propres à la maladie (peur de prendre du poids, distorsions corporelles). On observe parfois des lésions musculaires (dé- chirures, entorses), cutanées (dermabrasion vertébrale, hématomes) secondaires à l'intensité de l'ef- fort physique. Les patient(e)s peuvent recourir à des vomissements et/ou à l'usage de laxatifs, qui ont des consé- quences ioniques parfois graves (déshydratation, dyskaliémies, dysnatrémies, altération de la fonction rénale, etc. ). Une hyperactivité domestique peut également s'observer (ménage, cuisine), instaurant un climat d'emprise sur la vie familiale. Les familles et praticiens de premier recours sont confrontés à un déni de la gravité de l'état de santé, par un(e) adolescent(e) de plus en plus replié(e) et isolé(e) de son environnement. 26 5. Principes de traitement Une approche multidisciplinaire est recommandée dans le traitement de l'anorexie mentale et les recommandations les plus récentes (2) le confirment. Les champs disciplinaires complémentaires re- groupent les prises en charge somatique, psychiatrique, nutritionnelle et sociale. Cette nécessité d'as- socier plusieurs disciplines dans la prise en charge se justifie par l'étiologie multifactorielle des TCA. La HAS préconise cette multidisciplinarité dès que possible, dès lors que le diagnostic d'anorexie mentale est posé, dans le respect de l'alliance thérapeutique. Elle intervient donc dès le début de la prise en charge, qu'elle soit ambulatoire ou hospitalière. Certains auteurs proposent que le premier médecin consulté (MG ou pédiatre) soit, en fonction de son évaluation initiale, l'initiateur de la diversification des soins. La HAS propose enfin l'intervention d'autres professionnels, au cas par cas (psychologue, assistante sociale, gynécologue, chirurgien-den- tiste, etc. ). Le travail de collaboration entre médecin(s) somaticien(s) (MG et/ou pédiatre) et pédopsychiatre a pour but d'assurer la continuité du cadre thérapeutique. La surveillance somatique est essentielle car elle permet au pédopsychiatre d'organiser les soins psy- chologiques en toute sécurité. Les soins doivent être proposés selon la gravité des symptômes et leur cinétique, notamment au ni- veau de la vitesse de perte pondérale. Si cette dernière est importante, une surveillance rapprochée (notamment biologique) est nécessaire. Zipfel et al (37, 38) regroupent les principes généraux de traitement dans leur revue de la littérature publiée dans The Lancet en 2015. Cette revue a été reprise comme base de recommandations par le NICE (2) en 2017. 5. 1. Psychothérapies (tableau 4 en annexe) 5. 1. 1. Thérapie familiale La seule thérapie recommandée en première intention dans l'AM de l'enfant et l'adolescent est la thérapie familiale. Elle a fait la preuve de sa supériorité par rapport aux autres psychothérapies et constitue donc le gold standard. Le nombre d'études randomisées contrôlées reste cependant faible chez l'enfant et l'adolescent 27 Les revues de Lock et de Brauhardt (39, 40) ont récemment confirmé la supériorité chez l'adolescent d'une thérapie familiale par rapport aux psychothérapies individuelles. L'approche Maudsley , de type familiale comportementale, développée par Lock et al (41) a par ailleurs fait la preuve d'une non infériorité par rapport à une thérapie familiale systémique classique (42), mais avec un coût moindre et une vitesse de reprise pondérale plus importante dans les deux premiers mois. Selon les auteurs, devant des tableaux d'AM à caractéristiques obsessionnelles et compulsives, la thérapie systémique doit être préférée. D'autres auteurs (43) envisagent d'explorer l'efficacité d'une approche multifami- liale afin d'abaisser les coûts. La prise en charge initiale en thérapie familiale doit, selon le NICE (2), contenir : 18 à 20 séances sur 1 an une réévaluation de la fréquence et de la durée du traitement, 4 semaines après le début puis tous les 3 mois la psychoéducation nutritionnelle, incluant des schémas d'alimentation standards le soutien des membres de la famille non inclus dans la thérapie des rendez-vous externes à la thérapie pour le patient dans une première phase, le renforcement de l'alliance thérapeutique avec le patient, ses parents et éventuellement les autres membres de la famille dans la deuxième phase, un travail d'indépendance du patient (avec l'aide des parents), de façon adaptée à son niveau de développement dans la dernière phase, la planification de l'arrêt du traitement et la prévention de la rechute ainsi que des stratégies d'accès aux soins si arrêt du traitement 5. 1. 2. Thérapie cognitive et comportementale spécialisée pour les TCA (TCC-TCA) Cette thérapie individuelle, développée spécifiquement dans le cadre des TCA, est indiquée en deu- xième intention pour la prise en charge de l'AM de l'enfant et l'adolescent. La prise en charge en TCC-TCA doit, selon le NICE (2), contenir : 40 séances sur 40 semaines, bi hebdomadaires dans les 3 premières semaines 8 à 12 entretiens familiaux brefs additionnels la psychoéducation nutritionnelle incluant des schémas d'alimentation standards la prévention de la rechute, la restructuration cognitive, la régulation émotionnelle, les interac- tions sociales, l'estime de soi, la remédiation de l'image corporelle l'éducation à l'autosurveillance des apports alimentaires en rapport avec les pensées et émo- tions associées 28 des tâches pour appliquer les connaissances à la vie quotidienne des stratégies d'accès aux soins si arrêt du traitement Aussi bien la TCC-améliorée, que proposent Grave et al (44) que la thérapie de remédiation cognitive groupale de Wood et al (45) ne correspondent qu'à un niveau de preuve 4, dits traitements expéri- mentaux nécessitant plus de preuves scientifiques. 5. 2. Traitement pharmacologique La prescription d'un traitement ne doit jamais être isolée dans la prise en charge de l'AM. Aucun psychotrope n'a d'indication spécifique pour l'AM mais certains ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement des comorbidités. Une revue récente de la littérature, de Blanchet et al (46) , reprend les principales avancées thérapeu- tiques. Dans la mesure o la majeure des symptômes dépressifs se lèvent le plus souvent avec la restauration pondérale, les antidépresseurs ne sont pas indiqués en première intention (37). Seule une histoire clinique de dépression antérieure à la symptomatologie alimentaire, associée par exemple à des anté- cédents familiaux de dépression, peut indiquer la prescription d'un antidépresseur. Les antipsychotiques de seconde génération (AP2G), représentés majoritairement par l'OLANZA- PINE sont soutenus par certains auteurs comme Treasure et al (47)(48), qui soulignent également l'efficacité de l'ARIPIPRAZOLE. Si le critère de jugement principal habituel dans les études concer- nant l'AM est la prise de poids, les auteurs rappellent que l'activité antihistaminique des AP2G est favorable à l'amélioration de l'anxiété et du sommeil en parallèle d'une action dopaminergique et sérotoninergique. À titre indicatif, dans l'attente de publications futures, les auteurs citent le DRONABINOL (antago- niste du récepteur aux cannabinoïdes) comme une piste intéressante (49). Il est actuellement indiqué dans la prise en charge de la cachexie chez les patients infectés par le VIH et souffrant de cancer. La D-CYCLOSERINE, agoniste partiel glutamatergique dur récepteur NMDA, a également été testée dans une étude pilote contrôlée versus placebo (50). Blanchet et al (46) établissent également des recommandations pour la recherche future. Un phénotypage plus spécifique devrait être réalisé au sein des populations cliniques, ciblant les di- mensions psychologiques, les comorbidités et les caractéristiques somatiques et anthropométriques suivantes : poids pré-morbide, marqueurs hormonaux et nutritionnels de malnutrition. 29 Une considération plus importante devrait être accordée aux sous-groupes d'AM suivants : AM sé- vère, chronique avec comorbidités psychiatriques résistantes, formes pré-pubertaires. Le développement de nouveaux biomarqueurs devrait être encouragé pour le monitorage de l'effica- cité des traitements. 5. 3. Traitement nutritionnel La prise en charge nutritionnelle inclut l'identification initiale des apports spontanés du patients et ses aversions. Puis, un schéma d'alimentation standardisé lui est proposé, accompagné ou non de complément selon l'évaluation spécialisée d'un(e) diététicien(ne) ou d'un(e) nutritionniste. Ce schéma doit être encouragé et assumé par les parents au domicile. En fonction de la gravité de la perte pondérale, une alimentation entérale (par sonde nasogastrique) peut être proposée. Dans ce cas, un monitorage biologique est nécessaire avec la prescription d'une supplémentation en phosphore afin de prévenir le syndrome de renutrition inappropriée. 5. 4. Autres traitements en cours d'évaluation Zipfel et al (37) citent les traitements par rTMS (stimulation par courant magnétique transcrânien), SCP (stimulation cérébrale profonde), comme prometteurs mais sans base scientifique solide, néces- sitant des explorations randomisées contrôlées. 30 Deuxième partie : Des soins primaires à la prise en charge spécialisée, une articulation complexe 31 1. Définition des soins primaires L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini les soins primaires (SP) en 1978 (51) comme des soins de santé essentiels universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté par des moyens qui leur sont acceptables, avec leur pleine participation et à un coût abordable pour la communauté du pays. Quelques années plus tard l'American Institute of Medecine (52) précise ce concept : Les soins primaires sont des prestations de santé accessibles et intégrées, assurées par des médecins qui ont la responsabilité de satisfaire une grande majorité des besoins individuels de santé, d'entretenir une relation prolongée avec leurs patients et d'exercer dans le cadre de la famille et de la communauté. Le médecin de soins primaires est souvent le premier contact des patients avec le système de santé. Trois modèles de soins primaires sont communément reconnus (53) : - Le modèle normatif hiérarchisé : un système organisé autour des soins primaires et régulé par l'état (Espagne, Finlande, Suède) - Le modèle professionnel hiérarchisé : le MG comme pivot du système (Royaume-Uni, Pays- Bas, Australie, Nouvelle-Zélande) - Le modèle professionnel non hiérarchisé : une organisation à l'initiative des acteurs (Allemagne, Canada, France). Dans la littérature, les acteurs de SP majoritairement décrits sont les MG. En France, les acteurs de soins primaires qui assurent la prise en charge des enfants et adolescents sont les MG et les pédiatres. 2. Organisation des acteurs de premier recours : repérage, adressage, délais et enjeux Durant les dernières années, on retrouve de nombreuses publications concernant la prise en charge thérapeutique hospitalière et ambulatoire post-hospitalière. En revanche, peu d'auteurs se sont pen- chés sur le repérage précoce et l'organisation des soins ambulatoires, alors que la HAS en 2010 et le NICE en 2017 soulignent qu'une intervention précoce multidisciplinaire a un impact global sur la trajectoire des patients (1, 2). 32 Van Son et al (54) et Yeo (55) soulignent l'importance d'une détection précoce. Dans l'étude de Van Son, la rémission des symptômes alimentaires au cours du suivi était significativement supérieure (OR 4, 3 ; IC95% [1, 5-12, 1]) chez des patients diagnostiqués avant l'âge de 20 ans par rapport à leurs anés. Hunt et al (56) soulignent l'importance et le poids des représentations de l'AM chez les MG dans l'organisation du parcours de soins, dès la période infantile. L'étude de Lask (57) retrouve une corré- lation entre une consultation infantile avec pour motif les conduites alimentaires et l'apparition ulté- rieure d'une AM. La récente revue de la littérature de Cadwallader et al (58) a recherché l'intérêt d'un dépistage systé- matique des troubles des conduites alimentaires en soins primaires (SP). Une des principales conclusions est que l'impact d'un dépistage systématique des TCA chez les pa- tients de la population générale ou en SP n'est pas connu en tenant compte des données actuelles de la science. Aucune autre étude n'a donné d'information à propos de l'efficacité d'un dépistage en SP. La notion de repérage diffère du dépistage systématique. Le dépistage est réalisé, par définition, chez des individus appartenant à une population à risque ou présentant des signes d'appel de la pathologie. C'est sur ce point qu'il se différencie du repérage, acteur de la prévention secondaire qui intervient à un stade précoce de l'évolution de la maladie. 2. 1. Repérage et évaluation de premier recours Lors de la consultation de premier recours, le médecin recueille la plainte, rapportée par le patient et confrontée aux propos de l'entourage. Après une anamnèse complète, les explorations recommandées en premier lieu sont synthétisées par Zipfel et al (37) en 2015. Elles comprennent : Prise des paramètres vitaux (température, fréquence cardiaque, pression artérielle) Poids, taille avec calcul de l'IMC, à confronter aux courbes de croissance staturo-pondérale du carnet de santé Examen des signes de développement pubertaire (stades de Tanner) Bilan biologique (natrémie, kaliémie, magnésémie, calcémie, phosphorémie, NFS, VS, créati- ninémie, urémie, glycémie à jeun, bilan hépatique) 33 ECG dont le monitorage au cours du suivi sera décidé selon les critères suivants (perte de poids rapide, hyperactivité motrice, bradycardie, sévérité des conduites purgatives, apport excessif en caféine, prise de traitements, faiblesse musculaire, déséquilibre hydro électrolytique, arythmie cardiaque connue) Selon les résultats initiaux, ces examens doivent être complétés par le bilan secondaire suivant : Dans le cas d'œdèmes sévères : albumine, protides totaux, électrophorèse des protides sériques Dans les formes chroniques (plus de six mois d'évolution) : ostéodensitométrie En présence de crises tonico-cloniques et/ou de symptômes neurologiques atypiques : TDM et/ou IRM cérébrale) Devant une douleur thoracique atypique, ou des symptômes abdominaux : radiographie thora- cique, échographie abdominale, endoscopie oeso-gastro-duodénale. 2. 1. 1. Outils d'évaluation rapide L'enjeu de la consultation de soins primaires contraste avec le faible temps disponible par les méde- cins de premier recours. La revue systématique de littérature de Treille de Grandsaigne (59) a permis d'identifier les outils les plus adaptés à une consultation en médecine générale. Ces derniers étaient nombreux et variaient selon leur type (dimensionnel ou bref), leur modalité de passation (auto-questionnaire, entretien ou les deux), les variables mesurées (attitudes, pensées, com- portements, caractéristiques psychologiques associées aux TCA et caractéristiques non spécifiques des TCA) ainsi que le type de TCA dépisté. Il n'existait pas de questionnaire concernant exclusivement l'anorexie mentale en population pédia- trique. Seul le c-EAT (60) (acronyme anglais pour Children Eating Attitude Test) a été étudié en population exclusivement pédiatrique. Cet outil présentait malheureusement des propriétés psycho- métriques médiocres. Une des principales conclusions est que le SCOFF (61)(62)(63)(64) (acronyme anglais pour sick, control, one stone, fat, food ), et l'ESP (65) (acronyme anglais pour Eating disorder Screen for Primary care ) sont les deux outils de repérage des TCA utilisables en MG retenus car validés et performants. 34 Par ailleurs, l'auteur suggère le développement d'une version brève du SCOFF, avec validation de sa traduction française, à l'attention des MG. L'EDE-Q (Eating Disorders Examination Questionnaire) est aussi reconnu comme un outil robuste et il a été de nombreuses fois évalué (61, 66) en population générale et en population adolescente (12- 18 ans). L'utilisation d'un seul questionnaire de dépistage ne saurait soustraire le praticien de premier recours à l'évaluation initiale, incluant l'interrogatoire des parents et/ou de l'entourage proche. 2. 2. Adressage Au décours de la consultation en SP, le médecin de premier recours adresse le patient vers un inter- venant spécialisé pouvant porter le diagnostic et proposer une prise en charge spécialisée multidisci- plinaire. L'étude observationnelle de House et al (67) a mis en évidence l'amélioration de la prise en charge de l'anorexie mentale chez l'adolescent lorsque des soins ambulatoires spécialisés sont disponibles. En premier lieu, les auteurs ont rapporté un repérage initial deux fois plus important dans les régions o une consultation spécialisée existait. Le taux annuel d'hospitalisation était 2, 5 fois supérieur dans la population ayant initié le traitement dans une consultation non spécialisée. Les parcours de soins des patients ayant accédé à des soins non spécialisés étaient plus complexes. Seulement 48% d'entre eux avaient continué les soins sans adressage spécialisé secondaire. House et al (67) ont également élaboré l'hypothèse que des MG en lien avec un service de soins spécialisés verraient leurs connaissances de l'AM et leur vigilance accrues et de ce fait adresseraient davantage les patients vers des soins spécialisés ambulatoires. Par ailleurs, dans les zones o les MG étaient uniquement en lien avec des services spécialisés d'hos- pitalisation, le seuil d'adressage était plus élevé. 2. 3. Critères d'hospitalisation Les critères suivants ne sauraient se substituer à une évaluation individuelle intégrant le contexte global du patient. Ils sont regroupés dans le tableau 5 (en annexe), issu de la publication de Zipfel et al (37). 35 2. 3. 1. Poids Perte de poids rapide et/ou poids inférieur à 75% du poids minimal (-2 DS) attendu pour l'âge. Concernant la vitesse de perte pondérale, les recommandations NICE (2) citent le junior-MARSI- PAN (68) (prise en charge des patients mineurs souffrants d'AM sévère) publié en 2012. Le Royal College of Psychiatrists y regroupe différents degrés de risque : jusqu'à 500g/semaine pendant deux semaines consécutives : risque modéré de 500 à 999g/semaine pendant deux semaines consécutives : risque élevé supérieur à 1kg/semaine pendant deux semaines consécutives : très haut risque On peut considérer que devant un risque élevé, la présence d'indicateurs cliniques et/ou paracliniques, cités ci-dessous, justifie l'hospitalisation. 2. 3. 2. Indicateurs cliniques et paracliniques Pouls inférieur à 50 battements par minute (bpm) Tachycardie posturale (élévation de plus de 20 bpm à la station debout) Hypotension orthostatique (chute de plus de 20 mmHg de la systolique ou 10 mmHg de la diastolique) Température < 35, 5C Pression artérielle < 80/50 mmHg QTc > 450 ms Arythmie cardiaque Hypokaliémie < 3, 0 mmol/L Hypohosphorémie < 0, 5 mmol/L Neutropénie 2. 3. 3. Autres indicateurs Conduites de purges et/ou hyperphagiques sévères (par exemple, pluriquotidiennes) Échec d'une prise en charge ambulatoire et/ou en hôpital de jour Idées suicidaires Trouble psychiatrique comorbide dont l'intensité justifie une hospitalisation 36 2. 4. Lieux d'hospitalisation recommandations HAS 2010 (1) 2. 4. 1. Urgence somatique En cas d'urgence somatique, il est recommandé d'assurer la prise en charge médicale initiale : Soit dans un service de réanimation médicale, s'il existe des perturbations métaboliques graves ou en cas de défaillance d'organe pouvant engager le pronostic vital : hypokaliémie sévère avec troubles du rythme cardiaque à l'électrocardiogramme (ECG), cytolyse hépatique importante avec signes biologiques d'insuffisance hépatocellulaire, insuffisance cardiaque décompensée, défaillance multiviscérale dans un contexte de syndrome de renutrition inappropriée, autres complications somatiques liées à la dénutrition : septicémies, infections pulmonaires hypoxémiantes, atteinte neurologique centrale et/ou périphérique, Soit dans un service de médecine, de préférence spécialisé en nutrition clinique, ou dans un service de pédiatrie. Il est recommandé d'organiser ensuite le relai vers une équipe spécialisée en ambulatoire ou en hos- pitalisation en fonction de la situation du patient. 2. 4. 2. Urgence psychiatrique ou environnementale En cas d'urgence psychiatrique associée à une anorexie mentale, une hospitalisation est justifiée en service spécialisé adolescent et enfant. L'équipe thérapeutique met en place les soins adéquats liés à la situation, et évalue dans un second temps la nécessité d'un projet de soins plus centré sur l'anorexie mentale dans un service habitué à prendre en charge les TCA. Un service spécialisé dans la prise en charge des TCA représente le lieu d'hospitalisation prioritaire. À défaut, l'orientation se fait selon les ressources existantes en s'ap- puyant sur la collaboration d'équipes psychiatriques et somatiques. Par ailleurs, une situation de crise familiale peut aussi motiver une admission en urgence, qui se fera en fonction des structures disponibles dans un lieu ou un autre. 2. 4. 3. En dehors d'une situation d'urgence Il est recommandé que l'hospitalisation ait lieu dans un service de soins multidisciplinaires associant renutrition, surveillance somatique et accompagnement psychosocial. Quel que soit le lieu choisi, les 37 soins doivent associer un pédiatre, diététicien ou nutritionniste, pédopsychiatre, psychologue, infir- mier, autres professionnels de santé et assistant social pour permettre le traitement optimal du patient. Une hospitalisation à proximité du domicile est recommandée pour favoriser la continuité des soins à la sortie et pour impliquer la famille, maintenir les liens sociaux et occupationnels du patient dans son environnement habituel. 2. 4. 4. Hospitalisation de jour (HDJ) Une revue de littérature traitant de la prise en charge des adolescents souffrant de TCA a été récem- ment conduite par Delaunay et al (69). Elle était assortie d'un état des lieux des hôpitaux de jour en France. Les principaux résultats sont repris ci-après. Concernant la revue de littérature : La prise en charge en hôpital de jour pour TCA permet un gain de poids, une amélioration psychologique, une amélioration des symptômes alimentaires et des co- morbidités et un maintien de ces améliorations lors d'un suivi à 6 et 12 mois tout en prévenant les rechutes , en favorisant le maintien du patient dans son milieu social (famille, amis, scolarité, tra- vail), l'hôpital de jour permet de favoriser les échanges et le soutien par l'environnement, élément clé du développement pour les enfants et les adolescents, préparant mieux le patient à la vie extérieure , il semble que ce type de prise en charge permette une réduction des coûts financiers de 20 % com- paré à la prise en charge en hospitalisation temps plein . 2. 4. 5. Soins-études Des dispositifs permettant une scolarité à temps partiel associée à une prise en charge globale sont développés par la FSEF (Fondation de Santé des Étudiants de France). La description suivante est extraite de la présentation de l'offre de soins disponible sur le site internet (70) de la fondation : Les services appelés soins-études conjuguent les soins institutionnels psychiatriques de longue durée à la poursuite ou la reprise d'études adaptées. La durée d'hospitalisation peut corres- pondre à l'année scolaire, elle peut être renouvelée. Au-delà de l'ambition de réadaptation aux études le plus tôt possible après le déclenchement du trouble psychiatrique, l'objectif de l'hospitalisation est le soin psychique. Il s'appuie sur l'articulation des soins et des études comme ressort essentiel du traitement institutionnel à visée psychothérapeu- tique. 38 Les admissions se font sur le principe de l'hospitalisation service libre. Elles se font sur une demande initiée par le psychiatre référent du patient. Une visite de pré-admission est proposée au patient et à sa famille afin de définir le projet de soins-études. L'accord du patient est un pré requis indispensable. Différentes modalités d'hospitalisation peuvent être proposées : l'hospitalisation à temps complet, qui correspond aux temps d'hospitalisation habituels. Des sorties thérapeutiques de WE ainsi qu'au cours de certains temps de congés scolaires, per- mettent de travailler les liens avec la famille et le milieu de vie au travers des interactions avec l'institution. l'hospitalisation de semaine est une modalité d'hospitalisation similaire à celle à temps com- plet, principalement adaptée aux patients habitant à proximité des cliniques et lorsque les soins l'autorisent. l'hospitalisation séquentielle permet d'alterner les temps d'hospitalisation plus brefs avec des séjours au domicile, selon des séquences déterminées par les objectifs de soin. l'hospitalisation de jour qui peut représenter deux modalités de soins distinctes, en amont ou en aval de l'hospitalisation à temps complet. En amont, elle est adaptée aux situations o rupture avec le milieu serait difficile, en aval elle représente un préalable à une sortie pro- gressive. l'hospitalisation de nuit et l'hospitalisation en maison de sortie représentent les temps de rup- ture progressif avec le milieu hospitalier et o les capacités d'autonomie des patients sont confortées. 3. Soins ambulatoires pluridisciplinaires La Haute Autorité de Santé (1) recommande a minima la présence des intervenants suivants : psychiatre, pédopsychiatre ou psychologue médecin somaticien (médecin généraliste ou pédiatre) L'équipe spécialisée associe souvent un diététicien ou nutritionniste spécialisé à ces soignants. Bien que variant selon l'offre de soins, l'association pédopsychiatre, psychologue, diététicien est la plus fréquemment observée. La HAS comme le NICE (2) recommandent la poursuite des consultations de premier recours (MG ou pédiatre) jusqu'à la mise en place du suivi spécialisé pluridisciplinaire. 39 Par la suite, selon la trajectoire des soins (ambulatoires ou hospitaliers), le praticien adresseur peut rester coordinateur selon son expérience ou assurer uniquement le suivi somatique. L'organisation des soins ambulatoires inclue l'implication de la famille quand elle est possible, au cours des différentes étapes de la prise en charge et avec les différents intervenants. Des réseaux de soins sont développés afin d'améliorer l'accès au suivi pluridisciplinaire ambulatoire mais restent encore insuffisants par rapport à la demande. L'objectif serait de former des coordinateurs locaux à des fins de prévention, information des professionnels et articulation des soins, à l'image du réseau pour la prise en charge de l'obésité pédiatrique (REPPOP (71). Le développement (mission de recherche) et la diffusion d'outils de repérage précoce au sein de ces réseaux pourraient également constituer un axe d'amélioration. En France, la FFAB (Fédération Française Anorexie Boulimie (72) ) propose un annuaire des centres spécialisés dans la prise en charge des TCA en France et diffuse des supports pédagogiques à l'atten- tion des professionnels, en parallèle de l'organisation de journées de formation et de congrès. 40 Étude : Anorexie mentale de l'enfant et l'adolescent en soins primaires : une enquête de pratique auprès des pédiatres et médecins généralistes de Gironde 41 1. Introduction Les spécificités de l'AM de l'enfant et de l'adolescent rendent le repérage complexe. En effet, de nombreux enfants n'expriment pas les critères diagnostiques en raison d'une immaturité cognitive ou de capacités verbales moins développées. En parallèle de l'amaigrissement, diverses situations d'aménagement sont mises en place devant les enjeux sportifs et/ou scolaires. Ces cadres fragiles conduisent souvent à une forme d'acceptation partielle et contrainte du symptôme alimentaire : con- trats de reprise pondérale, activité physique réduite, contrat alimentaire, etc. Le repérage du trouble en soins primaires semble donc avoir lieu dans un contexte influencé par ces aménagements ainsi que par un entourage en difficulté. L'adressage vers une prise en charge spécialisée souffre en conséquence d'un délai important. Les représentations de l'AM chez les médecins généralistes (MG) et pédiatres sont variables mais peuvent entrainer des limitations dans l'organisation des soins. La pathologie est souvent perçue comme résistante, longue avec un sentiment d'isolement de ces praticiens de premier recours. Devant ces contraintes liées à un réseau de soins encore insuffisamment structuré, il était nécessaire d'interroger ces spécialistes de soins primaires sur leurs connaissances, modalités d'adressage et leur perception du travail collaboratif avec le pédopsychiatre. L'objectif principal de cette étude transversale descriptive était d'enquêter sur les pratiques courantes de repérage, d'organisation des soins et les échanges avec le pédopsychiatre chez les médecins de premier recours (MG et pédiatres), prenant en charge des enfants et adolescents atteints d'AM, en Gironde. 42 2. Matériel et méthodes L'étude était fondée sur un questionnaire en ligne. Il s'agissait un formulaire conçu sur Google Forms , accessible depuis un lien cliquable à l'adresse sui- vante : PKUQr61VHbbWZchUav4BEkIw/viewform ? usp pp url Sa validité a été soumise à l'avis d'un collège d'experts constitué : de professeurs de pédopsychiatrie, les Pr BOUVARD et GALERA d'un professeur d'épidémiologie, le Pr SALAMON d'un professeur de médecine générale, le Pr JOSEPH d'un pédiatre, le Dr PUEL 2. 1. Constitution de l'échantillon L'échantillon a été identifié grâce à la liste du Conseil de l'Ordre des Médecins de Gironde. Il était constitué de 1625 médecins : 1552 médecins généralistes et 73 pédiatres, exerçant tous dans le dé- partement de la Gironde. Aucun autre critère d'inclusion ou d'exclusion n'a été retenu. 2. 2. Recueil des données La diffusion du lien pour le questionnaire a été effectuée par le Conseil de l'Ordre, par mail. L'objet du mail était : Travail de thèse d'un étudiant en psychiatrie . Il contenait le message suivant : Chères Consœurs, Chers Confrères, Dans le cadre de mon travail de thèse de pédopsychiatrie sur l'anorexie mentale, je réalise une étude dont la problématique principale est de faire l'état des lieux du repérage et de l'adressage spécia- lisé des patients en population pédiatrique ( La durée moyenne pour répondre aux questions est de 5 à 7 minutes. | HAL | Scientific |
COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 8 février 2017 cétirizine (dichlorhydrate de) ZYRTEC 10 mg/ml, solution buvable en gouttes 1 flacon en verre brun de 15 ml avec compte-gouttes polyéthylène (CIP : 34009 341 770 0 2) Laboratoire UCB PHARMA SA Code ATC R06AE07 (Antihistaminiques à usage systémique) Motif de l'examen Renouvellement de l'inscription Liste concernée Sécurité Sociale (CSS L. 162-17) Chez l'adulte et l'enfant à partir de 2 ans : La cétirizine est indiquée dans le traitement des symptômes nasaux Indications et oculaires des rhinites allergiques saisonnières et perannuelles. concernées La cétirizine est indiquée dans le traitement des symptômes de l'urticaire chronique idiopathique. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1/4 Avis 2 01 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET REGLEMENTAIRES Date initiale (procédure de reconnaissance mutuelle) : AMM ZYRTEC 10 mg/ml, solution buvable en gouttes : 14/11/1996 Conditions de prescription et de Liste II délivrance / statut particulier R Système respiratoire R06 Antihistaminiques à usage systémique Classification ATC R6A Antihistaminiques à usage systémique R06AE Dérivés de la pipérazine R06AE07 cétirizine 02 CONTEXTE Examen de la spécialité réinscrite sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux pour une durée de 5 ans à compter du 09/09/2011. Dans son dernier avis de renouvellement du 27/04/2011, la Commission a considéré que le SMR de ZYRTEC restait modéré dans les indications de l'AMM. 03 CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT 03. 1 Indications thérapeutiques Chez l'adulte et l'enfant à partir de 2 ans : - La cétirizine est indiquée dans le traitement des symptômes nasaux et oculaires des rhinites allergiques saisonnières et perannuelles. - La cétirizine est indiquée dans le traitement des symptômes de l'urticaire chronique idiopathique. 03. 2 Posologie Cf. RCP HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 2/4 Avis 2 04 ANALYSE DES NOUVELLES DONNEES DISPONIBLES 04. 1 Efficacité Aucune nouvelle donnée publiée depuis le précédent renouvellement d'inscription ne modifie l'évaluation de l'efficacité de cétirizine dans ses indications : le traitement des symptômes nasaux et oculaires des rhinites allergiques saisonnières et perannuelles ; le traitement des symptômes de l'urticaire chronique idiopathique. 04. 2 Tolérance/Effets indésirables Aucune nouvelle donnée ne modifie le profil de tolérance connu de cétirizine. 04. 3 Données d'utilisation D'après les données de vente GERS, 87 205 botes de ZYRTEC ont été vendues en ville en 2016. 04. 4 Stratégie thérapeutique 4. 4. 1 Rhinite allergique Les anti-histaminiques H1 de deuxième génération restent le traitement médicamenteux recommandé en première intention en complément des mesures d'éviction et de prévention1. 4. 4. 2 Urticaire chronique Les anti-histaminiques H1 de deuxième génération restent le traitement médicamenteux recommandé en première intention2. Braun J. J. , Devillier P. , Wallaert B. et al. Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique (épidémiologie et physiopathologie exclues). Rev Mal Respir 2010 ; 27 : S79-S105. Zuberbier T et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria : the 2013 revision and update. Allergy 2014 ; DOI : 10. 1111/all. 12313. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 3/4 Avis 2 05 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION Considérant l'ensemble de ces informations et après débat et vote, la Commission estime que les conclusions de son avis précédent du 27/04/2011 n'ont pas à être modifiées. 05. 1 Service Médical Rendu 5. 1. 1 Rhinite allergique La rhinite allergique n'est pas une maladie grave mais elle peut évoluer vers une dégradation de la qualité de vie. La cétirizine entre dans le cadre d'un traitement symptomatique. Le rapport efficacité/effets indésirables est moyen dans cette indication. Il s'agit d'un un traitement médicamenteux de première intention. Il existe de nombreuses alternatives thérapeutiques. 5. 1. 2 Urticaire chronique L'urticaire aigu n'est pas une maladie grave ; elle peut évoluer, dans sa forme chronique, vers une dégradation de la qualité vie. La cétirizine entre dans le cadre d'un traitement symptomatique. Le rapport efficacité/effets indésirables est moyen dans cette indication. Il s'agit d'un un traitement médicamenteux de première intention. Il existe de nombreuses alternatives thérapeutiques. Compte tenu de ces éléments, la Commission considère que le service médical rendu par ZYRTEC reste modéré dans les indications de l'AMM. 05. 2 Recommandations de la Commission La Commission donne un avis favorable au maintien de l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux dans les indications de l'AMM. Taux de remboursement proposé : 30 % Conditionnement : Il est adapté aux conditions de prescription. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 4/4 Avis 2 | HAS | Scientific |
Revascularisation myocardique optimale par pontages coronaires et angioplasties complémentaires. Etude chez 100 patients | WMT16 | Scientific |
Ascaridiose à forme meningée | WMT16 | Scientific |
Un homme de 75 ans, diagnostiqué avec une kératopathie lipoïde bilatérale primaire, qui a signalé une perte progressive de son acuité visuelle (AV).
L'examen ophtalmologique a montré une VA de 20/60 dans l'œil droit (OD) et un mouvement de la main dans l'œil gauche (OI). La biomicroscopie a montré une opacité cornéenne blanc-jaunâtre dans toute l'épaisseur du stroma, de forme annulaire incomplète, respectant l'axe visuel dans l'œil droit et affectant la cornée centrale dans l'œil gauche. Une néovascularisation superficielle et profonde s'étendant au centre de la cornée a également été observée. Les taux de lipides sériques étaient normaux. Le patient a été opéré et a subi une kératoplastie pénétrante avec extraction extracapsulaire de la cataracte et implantation d'une lentille intraoculaire dans l'IO. Le traitement postopératoire comprenait des stéroïdes et des antibiotiques topiques : 4 fois/jour (Tobradex, Alcon-Cus, Barcelone, Espagne), de la cyclosporine topique à 2 % : 4 fois/jour et de la prednisone orale : 50 mg/jour, de façon décroissante pendant 2 semaines.
A 1 mois, la biomicroscopie a révélé une néovascularisation cornéenne profonde s'étendant sur le lit et l'interface greffon-hôte à 3 et 6 heures, avec une opacité blanchâtre autour des vaisseaux. Après avoir obtenu le consentement éclairé pour un médicament à usage compassionnel, un traitement topique avec du bevacizumab (25mg/ml) a été commencé : 4 fois/jour/2 mois, de façon décroissante pendant 6 mois. A 8 mois, le patient a été maintenu sous bevacizumab topique : 1x/jour. La figure 1C montre une régression partielle de la néovascularisation cornéenne avec un greffon clair. Sa VA était de 20/40.
| FRASIMED | Clinical |
Essais sur la stimulation de l'augmentation pondérale des prématures par l'hormone somatotrope et par l'androstane-17 ol -3 one | WMT16 | Scientific |
Batterie d'élevage cobayes sur litière | WMT16 | Scientific |
Hyponatrémies d'origine médicamenteuse. À propos d'une série de 54 cas notifiés au Centre Régional de Pharmacovigilance de Saint-Étienne | WMT16 | Scientific |
Contribution à la surveillance des traitements comportant de la 5-fluorocytosine | WMT16 | Scientific |
Analyse des toxicités aiges digestives hautes recensées dans le PHRC TOMOREP Clément Kintzinger To cite this version : Clément Kintzinger. Analyse des toxicités aiges digestives hautes recensées dans le PHRC TO- MOREP. Médecine humaine et pathologie. 2015. dumas-01217397 HAL Id : dumas-01217397 Submitted on 19 Oct 2015 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Année 2015 Thèse N3092 Directeur de thèse Rapporteur JURY UNIVERSITE DE BORDEAUX U. F. R DES SCIENCES MEDICALES Thèse pour l'obtention du DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 01/10/2015 Par Clément KINTZINGER né le 21/03/1985 à Toulouse ANALYSE DES TOXICITES AIGUES DIGESTIVES HAUTES RECENSEES DANS LE PHRC TOMOREP Monsieur le Professeur Guy KANTOR Madame le Docteur Véronique VENDRELY Monsieur le Professeur Emmanuel BUSSIERES, Président Madame le Professeur Simone MATHOULIN, Juge Monsieur le Professeur Arnaud WINER, Juge Monsieur le Docteur Paul SARGOS, Juge Monsieur le Docteur Eberhard STOECKLE, Juge Monsieur le Docteur Renaud TROUETTE, Juge 1 REMERCIEMENTS Monsieur le Professeur Emmanuel BUSSIERES A notre Matre et Président du Jury, Professeur des Universités en Cancérologie Directeur de la politique médicale de l'Institut Bergonié Praticien Hospitalier Département de Chirurgie Oncologique, Centre de Lutte Contre le Cancer, Institut Bergonié, Bordeaux Vous me faites l'honneur de présider le jury pour la Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect. soutenance de ma thèse 2 Madame le Professeur Simone MATHOULIN A notre Matre et Juge, Professeur des Universités en Santé Publique Directrice de la Recherche Clinique et de l'Information Médicale de l'Institut Bergonié Praticien Hospitalier Département de Recherche Clinique et Information Médicale, Centre de Lutte Contre le Cancer, Institut Bergonié, Bordeaux Vous me faites l'honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect. 3 Monsieur le Professeur Arnaud WINER A notre Matre et Juge, Professeur des Universités en Réanimation. Directeur du Département du 3ème cycle de médecine spécialisée Directeur Médical du Centre de Simulation en Santé de l'Océan Unité de recherche CEPOI (EA 7388) UFR Santé - Université de la Réunion Practicien Hospitalier Service de Réanimation polyvalente, Saint Pierre Centre Hospitalo-universitaire de la Réunion Vous me faites l'honneur de juger ce travail. N'étant pas de la même spécialité, vous avez su me comprendre et m'aider au cours de mon internat dans la sub-division Océan Indien. Grâce à vous et à l'administration de la Réunion, j'ai pu réaliser une maquette d'une grande qualité. Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect. 4 Monsieur le Professeur Guy KANTOR A notre Directeur de Thèse, Professeur des Universités en Oncologie-Radiothérapie Département de Radiothérapie, Institut Bergonié, Bordeaux Vous me faites l'honneur de juger ce travail. Votre dévotion auprès de vos malades restera pour moi une source d'inspiration pour ma carrière future. Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect. 5 A notre Juge, Monsieur le Docteur Paul SARGOS Praticien Hospitalier Département de Radiothérapie, Institut Bergonié, Bordeaux Je te remercie d'avoir répondu à un néo interne plein de doutes durant l'été 2010 et qui au final ne regrettera Ta persévérance et ton optimisme resteront pour moi Trouve ici l'expression de mes sincères remerciements et jamais son choix. source d'inspiration. de mon profond respect. 6 Monsieur le Docteur Eberhard STOECKLE A notre Juge, Praticien Hospitalier Département de Chirurgie Oncologique, Centre de Lutte Contre le Cancer, Institut Bergonié, Bordeaux Vous me faites l'honneur de juger ce travail. Votre calme et votre patience vis-à-vis d'un interne de radiothérapie transformé en assistant opératoire le temps d'une garde m'ont impressionné. J'espère pouvoir m'en inspirer pour ma pratique future. Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect. 7 A notre Juge, Monsieur le Docteur Renaud TROUETTE Praticien Hospitalier Chef de Service Service de Radiothérapie, Hôpital du Haut Lévêque, Centre Hospitalo-Universitaire de Bordeaux Vous m'avez accueilli lors de mon premier semestre bordelais et vous avez su m'inculquer votre rigueur tout en me transmettant votre savoir. Je vous remercie pour la confiance que vous placez en moi. Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect. 8 A notre Rapporteur de Thèse Madame le Docteur Véronique VENDRELY Praticien Hospitalier Service de Radiothérapie, Hôpital du Haut Lévêque, Centre Hospitalo-Universitaire de Bordeaux Mon semestre à votre côté a été très formateur et je vous en remercie. Je vous remercie d'avoir accepté d'être rapporteur pour ma soutenance. Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect. 9 Je remercie : Ma famille : 10 Mes grands parents Roger et Berthe. Ma mère, qui est toujours là pour m'épauler malgré mes sautes d'humeur et mes appels toujours trop peu fréquents. Mon Père, malgré la distance tu as toujours su être présent et j'espère ne pas t'avoir déçu. Ma sœur Agnès et mon beau frère Sergio, vous m'avez toujours ouvert la porte et je vous en remercie. Je garde précieusement le Netter et le stéthoscope, Mon neveu Matteo, qui a toujours su me rappeler en vacances de travailler ma thèse. Ma tante Paulette, mon oncle Jean-Marc et Odette. Alexander, malgré tes expats nous avons toujours gardé des très bons liens et j'espère que cela continuera. Je te souhaite tout le bonheur du monde avec Nadia et Britney. Guillaume, nous nous sommes perdus du lycée jusqu'à l'internat et je ne pense pas que cela recommencera. Je te souhaite tout le bonheur avec Charline. Alexandre et Sylvain, on s'est connu tard malgré la distance et les déplacements de chacun ! Vivement les Saintes 2 et les soirées Calyceo avec le totem ! Mes amis palois : Mes amis Navalais : La famille matriculaire 27-49-65. La promotion 2003 Médecin Général Georges Clerc. Gigi, Guille, Guillaume, Nico, Mathieu, Fx, Gaby, David, Alix mon internat m'a contraint de m'éloigner de la métropole et de manquer des moments que je regrette. Néanmoins, on a toujours gardé contact et vous resterez des amis proches. Je vous souhaite beaucoup le bonheur dans votre vie personnelle et professionnelle. Mes amis d'internat : A mes amis réunionnais : Antoine et Coralie, Yaeesh, Brigitte alias Braguette, Aurélie, Virginie dite Bouvier, Antoine dit dela grande . , Jeanne, Aurélien et Aurore. Merci pour tous ces bons moments passés sur l'ile intense. A mes co-internes bordelais : Julie, Pauline, Claudia, Clémentine, Ewing (l'hormono-résistant à l'état naturel), Max la menace, Mathieu, Marie, Clémence. Les deux années passées en votre compagnie ont été supers. Et merci d'avoir toléré mes sauts d'humeur. A mes co-internes sur Mayotte : romain, laeti reine des golbuts, Lulu et Adrien. Un merci particulier à Julie qui a toujours su m'aider et être là au bon moment. En espérant te voir plus souvent. A mes co-internes bruxellois : Geneviève, Clémentine, Imane, Hedia, Bénédicte (même si bon tu n'es plus vraiment interne), Dario et Stéfanos. Vous m'avez permis de redécouvrir Bruxelles et son style de vie. A bientôt. Aux copains de la SfjRO : Les gens de Bezac, de Nancy, de Toulouse et de Paris. Nous avons passé de bonnes soirées ! 11 Les Services qui m'ont formé : Pneumologie Saint Pierre : Merci à l'ensemble de l'équipe pour la formation et l'aide que vous m'avez apporté. Merci à Eric pour m'avoir accompagné dans mes débuts d'internat. Radiothérapie Saint Pierre : Merci à tous (physiciens, Manips , Secrétaires Infirmières et ASH) Vous m'avez conforté dans mon choix pour cette spécialité. Merci en particulier à Valérie Magnin, ma tutrice en Radiothérapie qui a su m'initier aux joies de la radiothérapie. Médecine nucléaire Saint Denis : Merci à l équipe de ce service et plus particulier à David. Tu as su m'apporter beaucoup de connaissance anatomique durant ces 6 mois. Oncologie Saint Pierre : Merci à toute l'équipe pour votre accueil avec une grande reconnaissance pour le Docteur Lam qui m'a transmis son goût pour la bibliographie. Radiothérapie CHU Bordeaux : Je remercie tout le service pour m'avoir accueilli de la meilleure façon possible. Merci aux manipulateurs, aux ASH, aux secrétaires (pour votre relecture sur ce travail de thèse et pour toutes les fois o je suis venu vous parler dans votre bureau), aux physiciens pour avoir toléré mes blagues incessantes en dosimétrie et à l'équipe médicale pour la formation. Pendant deux ans auprès de vous, j'espère ne pas vous décevoir et surtout vous aider dans tous les domaines. Radiothérapie Institut Bergonié : Merci à toute l'équipe pour votre accueil. Merci aux manipulateurs, aux secrétaires, aux ASH, aux physiciens (merci Antoine pour ton aide), aux dosimétristes pour avoir tolérer mes goûts musicaux et à l'ensemble de l'équipe médicale. Je remercie Madame Petit pour son aide et son soutien pour trouver les horaires d'ouverture du magasin repeto. 12 Radiologie Mayotte : Merci à toute l'équipe médicale et paramédicale. Merci Pépé pour m'avoir permis d'obtenir un nouveau diplôme en blague franco mahoraise. Radiothérapie UCL Bruxelles : Merci aux technologues, aux secrétaires et aux infirmiers. Merci à toute l'équipe médicale pour m'avoir montré d'autres pratiques. Ce stage a été pour moi très formateur. Aux services qui m'ont accueilli en tant que remplaçant : Merci à l'équipe de la clinique Marzet (Pau), à l'équipe du centre d'oncologie du Pays Basque (Bayonne) et à l'équipe de la clinique Sainte Clotilde (Réunion) 13 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION . 17 PARTIE I : GENERALITES . . 18 I. Les sarcomes du rétropéritoine . 18 1. Epidémiologie . 18 2. Histoire naturelle . 19 3. Anatomopathologie . 20 A. Les liposarcomes . 22 B. Le léiomyosarcome . 23 C. L'histiocytofibrome malin . 23 4. Diagnostic . 24 A. Clinique . 24 B. Imagerie . 24 a. TDM . 24 b. IRM . 26 c. Autres examens d'imagerie . 27 5. Thérapeutique . 28 A. Chirurgie . 28 B. Chimiothérapie . 30 a. Anthracyclines et ifosfamide . 30 b. Chimiothérapie néo-adjuvante . 31 c. Chimiothérapie adjuvante . 31 C. Radiothérapie . 32 a. Radiothérapie adjuvante . 32 b. Radiothérapie pré-opératoire . 35 c. Radiothérapie per-opératoire . 37 II. Toxicité radio-induite de l'intestin grêle . 39 1. Toxicité radio-induite . 39 A. Toxicité radio-induite aigue . 39 B. Toxicité radio-induite tardive . 39 C. Echelle de cotation des toxicités radio-induites . 40 2. Toxicité radio-induite de l'intestin grêle . 42 A. Anatomie de l'intestin grêle . 42 14 3. Toxicité radio-induite de l'intestin grêle et prise en charge des B. Histologie de l'intestin grêle . 44 a. La muqueuse . 44 b. La sous-muqueuse . 47 c. La musculeuse . 47 d. La séreuse . 47 e. Les plaques de Peyer . 47 f. Les glandes de Brunner . 48 C. Physiopathologie de l'entérite radio-induite. . 48 a. Entéropathie aigue . 48 b. Entéropathie chronique . 51 D. Clinique de l'entérite radio-induite. . 52 a. Entérite radio-induite aigue . 52 b. Entérite radio-induite tardive . 53 E. Facteurs de risque d'entérite radio-induite . 53 a. Liés au patient . 53 b. Liés à la radiothérapie . 56 SRP . 62 A. Radiothérapie adjuvante . 62 a. Radiothérapie externe seule . 62 b. Curiethérapie bas débit . 63 B. Radiothérapie per-opératoire . 64 C. Radiothérapie pré-opératoire . 65 DANS LE PHRC TOMOREP . 68 Introduction . 70 Matériels et méthodes . 71 Critères d'inclusion et d'exclusion . 71 Protocole de traitement . 71 Critères cliniques et paracliniques . 71 Délinéation et critères dosimétriques . 72 Evaluation des toxicités . 73 Résultats . 74 Analyse statistique . 73 Patients . 74 Critères cliniques . 74 15 PARTIE II : ANALYSE DES TOXICITES AIGUES DE L'INTESTIN GRELE RECENSEES Toxicités . 75 o Généralités. . 75 o Pour le duodénum . 76 o Pour le jéjunum et l'iléon . 76 Dosimétrie . 76 Discussion . 78 Conclusion . 80 Annexe. 88 Serment d'Hippocrate89 BIBLIOGRAPHIE . 81 16 INTRODUCTION Généralités : Ce travail de thèse se divise en deux parties : La première partie constitue une revue de la littérature sur les sarcomes du rétropéritoine et sur les toxicités digestives radio-induites. La seconde partie est un travail présenté sous forme de projet d'article concernant l'analyse des toxicités aigues de l'intestin grêle recensées dans le PHRC TOMOREP, analyse complémentaire réalisée dans un but de sécurité Le PHRC TOMOREP avait pour but d'étudier l'intérêt et la faisabilité d'une radiothérapie pré-opératoire à haute dose (54Gy) par tomothérapie pour la prise en charge des sarcomes du rétropéritoine. Ce PHRC fait suite à l'appel à projet de l'Institut National du Cancer portant sur les thérapeutiques innovantes. 17 PARTIE I : GENERALITES I. Les sarcomes du rétropéritoine 1. Epidémiologie Les tumeurs rétro-péritonéales sont représentées pour environ 55 % par des sarcomes et pour environ 45 % par des lymphomes, des tumeurs germinales, des carcinomes, des métastases ou des tumeurs bénignes. Les sarcomes du rétropéritoine (SRP) sont des tumeurs rares rattachées aux sarcomes. Les sarcomes représentent 0, 5 à 1 % des tumeurs malignes de l'adulte et 12 % sont localisés au niveau du rétropéritoine (1, 2). Figure 1 : Répartition anatomique des Sarcomes des Tissus Mous et répartition histologique des Sarcomes du Rétropéritoine d'après Bonvalot et al, JCO 2009(1). 18 2. Histoire naturelle L'histoire naturelle des sarcomes a été décrite par Bowden et Booher en 1958, puis complétée par Enneking et al. en 1981(3, 4). Les sarcomes du rétropéritoine sont des tumeurs pour lesquelles, devant l'absence de cloisons aponévrotiques pouvant limiter la croissance tumorale, on retrouve une taille élevée et un franchissement possible des défiles anatomiques. La taille moyenne est de 15-18 cm (1, 5, 6). La croissance de la tumeur se fait de façon centrifuge et entraine une condensation périphérique au niveau de l'interface avec le stroma périphérique. Cette zone correspond à une pseudocapsule qui est toujours envahie et qui peut être traversée par des prolongements tumoraux (appelés Skip métastases) contaminant le compartiment anatomique envahi (7). Les rapports anatomiques complexes ainsi que la présence de cette pseudo-capsule rendent difficile l'obtention de marge négative (1, 5, 6, 8). Figure 2 : Sarcome du Rétropéritoine (images données par le Docteur Stoeckle). La sarcomatose péritonéale est favorisée par une effraction tumorale provoquée par une chirurgie d'exérèse inadaptée (passage dans le plan de la pseudocapsule)(9). 19 3. Anatomopathologie L'atteinte à distance dépend principalement du grade histo-pathologique et également du type histologique(1). L'extension lymphonodale est rare au diagnostic (moins de 5 % des cas)(10). Les sarcomes des tissus mous (STM) sont répertoriés en fonction de leur ressemblance avec les tissus sains(11). La classification utilisée est celle d'Enzinger et Weiss qui se base sur une classification histogénétique fondée sur l'aspect morphologique des cellules qui prolifèrent en comparaison avec les cellules normales. Dans le rétropéritoine, on retrouve le plus souvent : le liposarcome différencié, le liposarcome dédifférencié, le léiomyosarcome et l'histiocytofibrome malin qui est maintenant rattaché au liposarcome dédifférencié(12). Outre cette classification selon le type histologique, la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) a élaboré une classification prenant en compte leur index mitotique, la présence de nécrose tumorale et la différenciation cellulaire(13). Le système de grading de la FNCLCC comporte trois critères : La différenciation tumorale cotée en 1, 2 ou 3 suivant le type ou le sous-type histologique et le degré de différenciation. L'index mitotique coté en 1, 2 ou 3 suivant le nombre de mitoses retrouvées sur 10 champs au fort grossissement. La nécrose tumorale cotée de 0 à 2 suivant l'étendue de cette nécrose qui est appréciée macroscopiquement et histologiquement. L'addition des scores de chaque paramètre donne un total compris entre 2 et 8 pouvant être reparti en grade I, II ou III. Cela permet d'estimer la survie globale. Pour les grades I, à 10 ans la SG est de 85%, pour les grades II de 55% et pour les grades III de 25% Deux tiers des SRP sont des sarcomes de grade intermédiaire ou élevé (1, 5, 6). 20 Leur diagnostic se fait principalement par l'examen histologique standard. Cela reste délicat avec des discordances entre observateurs pouvant aller jusqu'à 33 % des cas. En cas de difficulté, l'utilisation de techniques d'immunohistochimie et de biologie moléculaire est fréquente (11) (tableau1). Des facteurs génétiques de mauvais pronostic ont également été retrouvés(14). Antigène spécifique Intérêt Vimentine Cytokératines, EMA CD 45 Protéine S100 HMB 45 Différenciation conjonctive Différenciation épithéliale Différenciation leucocytaire Cellules de Schwann, adipocytes, mélanocytes Différenciation mélanocytaire Desmine, actine musculaire lisse Différenciation musculaire H-caldesmone Myogénine Facteur VIII, CD31, CD34 CD99, Fli-1 MDM2 , CDK4 Différenciation musculaire lisse Différenciation musculaire strié Différenciation endothéliale Sarcome d'Ewing et PNET liposarcomes Tableau 1 : Anticorps les plus utilisés au diagnostic des sarcomes des tissus mous (issue de l'article d'Avancès et al, Prog Urol 2011(9) 21 A. Les liposarcomes Le liposarcome représente 50 % des sarcomes du rétropéritoine et se caractérise par la présence d'adipocytes (figure 1). Parmi les liposarcomes, on retrouve différents sous types allant de bien différenciés à dédifférenciés qui se caractérisent par une amplification de MDM2 et de CDK4. De façon plus rare, on retrouve des liposarcomes pléomorphes. Le caractère différencié se doit à la présence d'une composante hétérologue de nature variable ou indifférenciée associée à la composante adipeuse. Lors de la présence d'une composante indifférenciée type histiocytofibrome malin, il y a un risque de récidive locale, avec la réduction du délai à la rechute et l'apparition d'un risque métastatique. Figure 3 : liposarcome (image issue de l'article d'Avancès et al Prog Urol 2011(9) 22 B. Le léiomyosarcome Les léiomyosarcomes constituent 20 % des SRP (figure 2). Ils se développent en regard d'une structure vasculaire comme la veine cave. Les léiomyosarcomes rétropéritonéaux sont caractérisés par un pronostic très péjoratif, avec un risque local et surtout métastatique très élevé. C. L'histiocytofibrome malin Figure 4 : Leiomyosarcome (image issue de l'article d'Avancès et al Prog Urol 2011(9) Il s'agit d'une forme indifférenciée de sarcome dont la fréquence diminue avec l'apparition et le développement de nouvelle technique d'identification tissulaire, immunohistochimique et moléculaire (12) (figure5). Ces sarcomes se caractérisent par des remaniements chromosomiques spécifiques. Figure 5 : Histiocytofibrome malin 23 4. Diagnostic A. Clinique B. Imagerie La clinique des SRP est peu spécifique(1, 15). Le diagnostic est souvent porté de manière tardive avec un volume tumoral souvent élevé. La symptomatologie est liée à la localisation ainsi qu'au volume tumoral souvent responsable de compression vasculaire, nerveuse ou viscérale. On retrouve des plaintes à type de douleur abdominale et de pesanteur. Les examens d'imagerie permettent de visualiser la tumeur. a. TDM La tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne (TDM TAP) avec reconstruction 3D nous informe sur les rapports anatomiques du SRP avec les structures digestives ainsi que la présence d'une éventuelle atteinte à distance dont les localisations métastatiques pulmonaires(16) (figure6). Cet examen permet également de mieux appréhender les rapports avec les axes vasculaires et notamment l'artère mésentérique supérieure pour une éventuelle prise en charge chirurgicale. L'injection se fait de préférence à un temps portal (17). La densité graisseuse retrouvée au TDM TAP est un élément qui peut permettre d'individualiser différents sous types de liposarcome. En cas d'absence de densité graisseuse, un liposarcome dédifférencié ou une autre variante histologique peuvent être évoqués (18). Le diagnostic histologique reste obligatoire et constitue la référence (17). Le risque de franchissement des défilés anatomiques impose des coupes thoraciques et sur la racine des cuisses en cas de lésion pelvienne. En cas de suspicion de diagnostic différentiel de lésion primitive osseuse étendue au rétropéritoine, la reconstruction avec un filtre osseux des images scanner est utile. 24 Figure 6 : Scanner Thoraco-abdominopelvien avec reconstruction 3D (images fournies par le Professeur Kantor) Le diagnostic repose sur un prélèvement histologique via biopsie. Cette biopsie s'effectue au mieux sous repérage tomodensitométrique par voie rétropéritonéale, limitant le risque de sarcomatose péritonéale ou de contamination de la future voie d'abord chirurgicale (5, 15, 19)(figure7). La zone de biopsie devra intéresser de préférence une zone d'aspect dédifférencié au scanner ou présentant un hypermétabolisme intense au TEP scanner. L'utilisation de l'échographie est aussi possible. Ce geste est indispensable pour la prise en charge thérapeutique. Cela orientera la stratégie chirurgicale et l'indication des traitements adjuvants. Un matériel suffisant doit être obtenu ce qui contre indique la réalisation d'une cytoponction à l'aiguille(10). 25 b. IRM Figure 7 : Ponction biopsie sous repérage tomodensitométrique (issu du site internet L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est utilisée en cas de localisation pelvienne ou de recherche d'une extension intracanalaire rachidienne. Cela nécessite l'utilisation d'une antenne de surface et de l'acquisition de séquences en pondération T1, T2, T1 avec pré-saturation de la graisse (FATSAT) et T1 FATSAT avec injection intraveineuse de chélate de Gadolinium (figure8). Les séquences T1 et T1 FATSAT ont pour but de rechercher une composante graisseuse avec un hypersignal disparaissant avec la présaturation (20). La séquence T2 recherche une composante kystique, nécrotique ou un stroma myxoïde caractérisé par un hypersignal T2 franc (21). 26 Figure 8 : IRM pelvienne avec différentes séquences T2 et T1 FATSAT injecté (issu du site internet La tomodensitométrie encéphalique, l'IRM encéphalique et le TEP scanner ne présentent pas d'intérêt particulier et ne sont pas des examens obligatoires au bilan d'extension (8). Le TEP pourrait permettre néanmoins de mieux cibler les biopsies (22). c. Autres examens d'imagerie 27 5. Thérapeutique A. Chirurgie Le traitement et le pronostic dépendent avant tout de la prise en charge chirurgicale. Leur localisation anatomique rétropéritonéale avec des rapports complexes par rapport aux organes vitaux adjacents ainsi que leur grande taille expliquent souvent des marges de résection microscopiquement atteintes (R1) responsable de rechute locorégionale pouvant atteindre un taux de 40 % à 5 ans et 70 % à 10-20 ans(1, 5). Ces rechutes sont la principale cause de décès chez ces patients dont la probabilité de survie à cinq ans est autour de 50 à 60 % (7). De plus, la reprise chirurgicale est difficile devant la présence souvent associée d'une sarcomatose péritonéale. Il y a donc intérêt à réaliser une prise en charge première la plus optimale possible (5). La résection dite en bloc sans effraction tumorale constitue la meilleure garantie d'un traitement curatif (23). Elle passe par l'exérèse des organes situés au contact de la tumeur et en son sein. Le rein, la rate, le pancréas ou la surrénale sont les organes les plus souvent réséqués par nécessité. Cette démarche permet une réduction par un facteur 3 du risque de rechute locale sans s'accompagner d'une toxicité importante si elle est réalisée dans un centre expert (24) . Gronchi et al a montré dans une étude rétrospective un avantage à une chirurgie agressive en terme de survie globale à 5 ans (66, 5 % versus 48, 2 %) et d'incidence de rechute locale cumulée à 5 ans (27, 8 % versus 49, 3 %)(5). 28 Figure 9 : Photographie d'une chirurgie en bloc (images issues du site Organes réséqués Colon Psoas Rate Pancréas Surrénales Diaphragme Péritoine Autre Rein Figure 10 : Organes réséqués et leur fréquence d'après Bonvalot et al, JCO 2009(1) 29 Auteurs Essais Nb de patients Résultats SSR à 5 ans (%) SG à 5 ans (%) 47 26 24 29 45 Suivi (en mois) SSRL à 5 ans (%) NR NR NR 68, 6 47 23 NR 35, 4/10* 54, 6 36 44 Stoeckle, 2001(7) 34 45 Neuhaus, 2005(25) 58 62 Nishimura, 2010(26) 82 NR Strauss, 2010(27) 200 NR 62 Le Péchoux , 2013(28) Tableau 2 : Données publiées sur les objectifs oncologiques de patients traités par chirurgie seule SSRL : survie sans rechute locale/ SSR : survie sans rechute/ SG : survie globale. : donnée portant sur la sous-population de liposarcome La chimiothérapie est indiquée en situation métastatique, néoadjuvante ou palliative. a. Anthracyclines et ifosfamide Les anthracyclines et l'ifosfamide restent les drogues de référence. L'adriamycine présente une efficacité dans les sarcomes des tissus mous suivant un effet dose-réponse. Sa limite réside dans sa cardiotoxicité bien décrite, partiellement contournable par l'administration continue plutôt qu'en bolus. L'ifosfamide présente également une relation dose-réponse dans les sarcomes des tissus mous. B. Chimiothérapie 30 Drogues Doxorubicine Methotrexate Ifosfamide Cisplatine Cyclophosphamide Dacarbzine Actinomycine Trabectédine % réponse objective 16 à 29 13 11, 5 à 38 13 à 15 12 14 à 27 17 6 à 37 Tableau 3 : Liste des drogues actives pour les SRP et pourcentage de réponse objective (9). b. Chimiothérapie néo-adjuvante Environ 30 à 50 % des patients porteurs de STM ne répondent pas à la chimiothérapie. En néoadjuvant, le but de la chimiothérapie sera de faciliter le geste chirurgical (en majorant le taux de résection R0 et en diminuant son caractère mutilant) et de sélectionner les patients répondeurs afin de leur proposer un traitement conservateur. Pour les tumeurs d'emblée résécables, il n'y a pas de gain à réaliser une chimiothérapie première. A l'inverse pour les SRP non résécables, la place de la chimiothérapie néo- adjuvante reste recommandée (8, 29). Avec des schémas d'induction associant des anthracyclines à des doses fortes d'ifosfamide, un taux élevé de réponse objective (de 30 à 75 %) est obtenu permettant une réduction dans 30 % des cas de l'importance du geste chirurgical avec cependant un taux de 10 % de progression est observé pendant la chimiothérapie pour les tumeurs tronculaires. En adjuvant, deux études (sur les 13 études randomisées comparant chimiothérapie adjuvante à l'abstention thérapeutique) montrent une amélioration de la survie globale 31 c. Chimiothérapie adjuvante l'étoposide, de l'ifosfamide et de C. Radiothérapie de manière significative avec une majorité des patients présentant des STM des extrémités (30). Angele et al ont mis en évidence un intérêt à associer une polychimiothérapie la doxorubicine) avec une (comprenant de hyperthermie localisée pour la survie sans rechute et le contrôle local (31). Néanmoins, il n'y a pas d'indication retenue en cas de résection complète (8). La place de la radiothérapie dans la prise en charge des SRP reste débattue. En effet, il n'existe dans la littérature qu'un seul essai randomisé concernant le rôle de la radiothérapie peropératoire dans la prise en charge des SRP (32). Devant l'absence d'essai randomisé disponible, de nombreuses analyses rétrospectives unies ou multicentriques ont été publiées rapportant des résultats dont l'interprétation reste toujours soumise à leur caractère rétrospectif. Un gain en survie sans récidive a souvent été retrouvé (5, 24, 33, 34). Dans deux études, un gain en survie globale a également été retrouvé (5, 35). Choi et al ont publié en 2012 une analyse rétrospective du SEER o, à travers l'utilisation d'un score de propension, il n'a pas été mis en évidence de gain sur la survie sans récidive et la survie globale à la réalisation d'une radiothérapie (36). Outre son indication qui reste controversée, la place de la radiothérapie dans la séquence thérapeutique multimodale est également source de discussion. Celle-ci peut être préopératoire, per-opératoire ou post-opératoire (par une radiothérapie externe ou par une curiethérapie). Des associations entre ces différentes modalités d'irradiation ou une potentialisation par une chimiothérapie concomitante ont également été étudiées. Devant l'efficacité de l'association d'une chirurgie radicale associée à une radiothérapie et par analogie dans les spectres histologiques entre les sarcomes du retropéritoine et les sarcomes des extrémités, il semble justifier d'utiliser la radiothérapie dans les sarcomes du retropéritoine. 32 a. Radiothérapie adjuvante Néanmoins, en raison d'absence d'essai randomisé étudiant l'intérêt d'une radiothérapie adjuvante dans la prise en charge des SRP, il n'existe aucune preuve justifiant cette analogie. Les indications restent posées au cas par cas en se basant sur des résultats d'études rétrospectives qui montrent une division par trois du risque de rechute locale ainsi qu'une amélioration de la survie globale (7, 37). Cette amélioration du contrôle local se fait au prix d'une toxicité digestive importante réduisant les indications de cette dernière. Les SRP sont des pathologies présentant une relation dose-effet en radiothérapie et une dose de 50 Gray (Gy) est nécessaire pour l'obtention d'une efficacité oncologique. Or la délivrance de cette dose est entravée par la présence de l'intestin grêle au niveau du lit opératoire, exposant à un risque d'entéropathie radio-induite aigue et tardive. L'autre question posée était celle de l'intérêt d'une radiothérapie adjuvante après réalisation d'une chirurgie d'exérèse monobloc. Cette attitude chirurgicale s'est développée au début des années 2000 et constitue aujourd'hui la référence pour les SRP en permettant un gain significatif en contrôle local (23, 38). Le Péchoux et al ont démontré que la radiothérapie adjuvante après chirurgie agressive en bloc continuait à améliorer le contrôle local des SRP (28). 33 Tableau 3 : Données publiées sur les résultats oncologiques de la radiothérapie adjuvante dans la prise en charge des SR. RTE : radiothérapie/ RTE pré-op : radiothérapie pré-opératoire/ RTE per-op : radiothérapie per- opératoire/ CT : utilisation chimiothérapie/ SSRL : survie sans rechute locale/ SSR : survie sans rechute/ SG : survie globale. * : 51 patients ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante * : 7 patients ont reçu une chimiothérapie adjuvante : Résultats pour les patients R0 versus R1 : 14 des patients ont reçu un complément de dose de 15. 5 Gy en regard d'une zone à fort risque de rechute 34 b. Radiothérapie pré-opératoire En raison d'une toxicité digestive importante avec la radiothérapie adjuvante, la radiothérapie préopératoire s'est développée. Cette chronologie thérapeutique s'est développée pour plusieurs raisons (41) : La présence de la tumeur en place permet une meilleure délinéation. Cela repousse également d'éventuels organes adjacents hors du champ d'irradiation. La dose biologique nécessaire pourrait être moins importante en raison de l'absence de phénomène d'hypoxie post chirurgie. Une dose plus importante peut être délivrée devant l'éloignement des organes à risque et ainsi théoriquement majorer l'efficacité (42, 43). L'objectif de cette radiothérapie est également de favoriser la prise en charge chirurgicale première. 35 Tableau 4 : Données publiées sur les résultats oncologiques de la radiothérapie pré- opératoire dans la prise en charge des SRP * à deux ans * 6 patients ont eu une dose d'irradiation de 50 Gy pour les patients avec prise en charge première données à 3 ans 36 c. Radiothérapie per-opératoire La radiothérapie per-opératoire a également été étudiée. Cette dernière pouvait se faire à travers deux modalités techniques : une irradiation via une curiethérapie haut débit de dose ou une irradiation via l'utilisation d'un accélérateur externe présent au bloc opératoire. Des associations à une radiothérapie pré ou post-opératoire ont été étudiées. Ceci nécessitait une logistique lourde rendant son usage réservé à quelques centres. 37 Essais RTE per- op RTE per-op RTE per- Résultats RTE per- op CT Nb op et curie post-op Nb Dose (Gy) Suivi SSRL SG à 5 à 5 ans Auteurs Nb Dose (Gy) SSR à 5 ans Nb de patie nts Nb Dose (Gy) ans 45 62 50, 4/1 25 Alektiar, 2000(54) 32 7 12-15 55 33 2-15 50 59 45/10- 20 37 Gieschen, - 0 38 38 20 2001(44) 48 59 47, 6/1 77* Petersen, 87 10 8, 75- 29 42 5 2002(55) 30 56 NR 22* 45-50/15 24 Bobin, 0 - 28 53 2003(56) 48 NR 14 10-20 - 103 0 Pierie, NR 27 2006(57) 64 40 45/15 45 22 15 67 Krempien, 28 30 2006(58) 40 39 NR 18 50-55 0 83 Ballo, 2007 - 47 /15 (59) 34 22 20 65 , 2010(60) 57 Dziewirski 50 NR 50 40 Tableau 5 : Données publiées sur les résultats oncologiques de la radiothérapie pré- opératoire dans la prise en charge des SRP * 53 avec une radiothérapie pré-opératoire et 12 avec une radiothérapie postopératoire * 7 avec radiothérapie pré-opératoire et 15 avec une radiothérapie postopératoire 50 avec une radiothérapie pré-opératoire et 32 avec une radiothérapie postopératoire données à 10 ans 4 0 10 5 NP 0 NP 0 14-16 - - - - - - - 2 0 0 0 0 0 0 0 38 II. Toxicité radio-induite de l'intestin grêle A. Toxicité radio-induite aigue B. Toxicité radio-induite tardive 1. Toxicité radio-induite Cela regroupe l'ensemble des toxicités imputables au traitement par radiation ionisant. Selon le délai d'apparition, on parle de toxicité radio-induite aigu ou tardive. Cette classification chronologique permet de subdiviser en deux groupes des toxicités dont la physiopathologie est très différente. La toxicité radio-induite aigue survient en cours de traitement et dans les suites immédiates. La définition varie selon les auteurs et peut aller de trois à six mois après la fin de la radiothérapie. Il s'agit de la conséquence de l'atteinte des tissus à renouvellement rapide localisés autour du volume cible. Leur intensité varie selon les patients pouvant aller de la simple plainte ne nécessitant pas de thérapeutique à des symptômes justifiant d'une interruption de traitement. Elle se caractérise par une régression spontanée à la fin du traitement dans un délai allant de quatre à six semaines. La toxicité radique tardive survient dans un délai plus tardif allant de six mois à trois ans après la fin de la radiothérapie. Cette toxicité est en rapport avec deux phénomènes distincts. Tout d'abord, une atteinte des tissus conjonctifs o une fibrose interstitielle apparat de manière progressive. Cela se doit à un état d'inflammation chronique persistant entretenu par la sécrétion de facteurs pro-inflammatoires. 39 C. Echelle de cotation des toxicités radio-induites Associé à cela, on retrouve également une atteinte vasculaire via des lésions endothéliales. Une mort cellulaire apoptotique au niveau des cellules endothéliales est observée en rapport avec la synthèse d'un sphingolipide, le céramide. Ces lésions se caractérisent par leur caractère irrévocable. Afin de caractériser au mieux la toxicité radio-induite, il a été élaboré différentes échelles. Elles permettent de classer les événements retrouvés en grade allant de 0 à 4 ou 5 selon la référence choisie. Pour la cotation des effets aigus radio-induits, l'échelle du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) et l'échelle Common Terminology Criteria for Adverse Event (CTCAE) du National Cancer Institute (NCI) sont utilisées. La dernière présente l'avantage d'individualiser chaque situation et de la rapporter à un système de cotation identique basé sur le niveau de la prise en charge thérapeutique. grade 0 Pas d'évènement Echelle RTOG 1 Anorexie avec une perte de poids 5% Nausée et/ou inconfort abdominal ne nécessitant pas de TTT 2 Anorexie avec perte de poids 15% Nausée et/ou inconfort abdominal nécessitant un TTT 3 Anorexie avec perte de poids >15% avec nécessité pose SNG Nausée et/ou inconfort abdominal nécessitant TTT IV Distension abdominale visualisée à l'imagerie 4 Iléus, syndrome sub-occlusif ou occlusif nécessitant une chirurgie 40 4 Nécessitant une intervention invasive et/ ou symptômes sévères Echelle CTCAE v4. 0 2 3 1 grade Ne nécessitant pas de traitement médical et/ou asymptomatique Nécessitant un Fistule duodénale Hémorragie duodénale Obstruction duodénale Perforation duodénale Sténose duodénale Ulcère duodénale Fistule iléo jéjunale Hémorragie iléo jéjunale Obstruction iléo jéjunale Tableau 6 : Echelle de toxicité digestive CTCAE v4. Rajouter nausée vomissement traitement médical et/ ou symptômes modérés 5 Décès Intervention chirurgicale en urgence et/ou menace de mort 41 2. Toxicité radio-induite de l'intestin grêle A. Anatomie de l'intestin grêle L'intestin grêle est un organe qui fait partie de l'appareil digestif. Il fait suite à l'estomac, auquel il est rattaché par le pylore et précède le côlon. Il s'agit d'un tube de 5 à 6 m de long. On y retrouve deux segments : - Un segment fixe qui constitue la partie proximale de l'intestin : le duodénum. D'une longueur de 24 à 30 cm pour un diamètre de 2 à 3 cm, il forme un coude autour du pancréas. Figure 11 : Duodénum (issue du site - Un segment mobile qui constitue la partie moyenne et distale de l'intestin : le jéjuno- iléon. 42 Ce segment est appendu dans la cavité abdominale par le mésentère dont la longueur varie chez l'homme de 0 cm, aux niveaux de ses points d'attachement proximaux et distaux, à 18 cm dans sa partie moyenne. Il permet la formation de 15 à 16 anses intestinales dont le diamètre varie de 2 à 3 cm en proximal puis décrot progressivement sur la longueur du tube pour aboutir à 1 cm dans la partie distale. Figure 12 : Jéjunum (issue du site Figure 13 : iléon (issue du site ) 43 B. Histologie de l'intestin grêle Les villosités. L'absorption des nutriments est la fonction principale de l'intestin. Ainsi, une structure histologique et cellulaire optimisée se met en place au sein de cet organe pour augmenter au maximum la surface d'échange entre le bol alimentaire riche en nutriments et l'organisme. Des villosités sont formées par l'intestin afin de permettre d'augmenter le nombre de cellules en contact avec le bol alimentaire. De plus, la majorité des cellules constituant l'épithélium vont présenter une structure apicale en microvillosité (ou plateau strié) qui permettent d'accrotre encore la surface de contact avec le bol alimentaire. L'inconvénient de cette architecture est une exposition plus importante à d'éventuels agents pathogènes extérieurs. L'intestin doit donc assurer une fonction de barrière. Cette barrière physique entre l'intérieur et l'extérieur de l'organisme se matérialise d'une part par des jonctions intercellulaires fortes au niveau des cellules qui composent l'épithélium et d'autre part par la sécrétion d'un mucus riche en protéines hautement glycosylées qui forment un réseau apte à emprisonner les éléments pathogènes. Au niveau de l'organisation histologique, la paroi intestinale se compose de 4 strates principales : la muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse et la séreuse. On individualise 4 composants dans la muqueuse : Elles mesurent en moyenne 550 m ce qui représente jusqu'à 3/4 de la hauteur de la muqueuse. Leur hauteur varie en fonction de la qualité de la nutrition. Elles sont recouvertes d'un épithélium composé par trois types cellulaires : les entérocytes, les cellules caliciformes et les cellules entéro-endocrines. Les entérocytes présentent à leur pôle apical un plateau strié formant les microvillosités. Leur rôle est double ; assurer une barrière et assurer l'absorption des nutriments issus des processus digestifs. Les cellules caliciformes sécrètent du mucus en grande quantité 44 a. La muqueuse assurant le rôle de barrière chimique pour les agents pathogènes. Les cellules entéro- endocrines assurent la sécrétion d'hormones régulant la physiologie intestinale comme le peptide YY ou la substance P. Figure 14 : Histologie de l'intestin grêle Les glandes de Lieberkhn. Elles se situent à la base des villosités et sont composées d'un tube cylindrique de 200 à 300 m de haut. Quatre à cinq d'entre eux débouchent sur une zone élargie et forme un vestibule. Dix vestibules fusionnent pour former une tranchée à la base d'une villosité. Chaque glande est recouverte d'un épithélium comprenant 4 types cellulaires : les cellules de Paneth dont le rôle est de protéger les cellules souches adjacentes par une sécrétion de mucus ; les cellules souches à division asymétrique et lente ; les cellules peu différenciées à division rapide ; les cellules quiescentes regroupant les cellules caliciformes, entéro-endocrines et les entérocytes. Cette architecture permet un renouvellement permanent de l'épithélium avec des cellules indifférenciées produites par les glandes de Lieberkhn qui migrent le long de l'axe villositaire. 45 Le chorion. Figure 15 : Glandes de Lieberkhn Il correspond à l'axe conjonctivo-vasculaire des villosités permettant un soutien des microvaisseaux artériels et veineux alimentant l'organe en oxygène et permettant une évacuation des nutriments. Un réseau lymphatique complexe est présent et assure une fonction digestive en solubilisant les graisses alimentaires et une fonction immunitaire. Ce réseau assure un rôle de drainage continuel des lymphocytes et des cellules présentatrices de l'antigène vers les ganglions périphériques. Ceci permet d'assurer un rôle de défense immunitaire de l'intestin. Associé à cela, on retrouve une matrice extracellulaire et des cellules myofibroblastiques sub-épithéliales dont le rôle serait de réguler la prolifération et la différenciation des cellules de l'épithélium. Elle est composée de 2 couches minces de cellules musculaires lisses. La musculaire muqueuse. 46 b. La sous-muqueuse c. La musculeuse Il s'agit d'un tissu conjonctif dense comprenant des fibres élastiques, des adipocytes, des vaisseaux sanguins et lymphatiques. On y retrouve les plexus de Meisner dont la fonction est de contrôler la contraction des cellules musculaires lisses de la musculaire muqueuse afin de faciliter la propulsion du bol alimentaire(61). On y retrouve deux couches musculaires dont les fibres sont orientées de manière perpendiculaire. Ces deux couches restent fermement interconnectées par la présence de faisceaux musculaires en commun aux 2 strates. Entre elles, on retrouve les plexus d'Auerbach qui sont composés de fibres nerveuses sympathiques et parasympathiques. Dans la musculeuse, on retrouve également les cellules de Cajal qui assurent une contraction autonome et spontanée des cellules musculaires lisses. Le péristaltisme est assuré par les cellules de Cajal et les plexus d'Auerbach. Elle correspond au feuillet viscéral du péritoine et se compose d'une mince couche conjonctive dans laquelle circulent les vaisseaux et les nerfs qui vont desservir les tissus de la paroi intestinale. Les plaques de Peyer sont localisées dans la partie terminale de l'iléon. Elles renferment des agrégats de follicules lymphoïdes primaires et secondaires siégeant dans le chorion de la muqueuse. Elles ont pour but d'assurer une vigilance immunitaire de l'organe tout en instaurant une tolérance par rapport aux bactéries de la flore intestinale. d. La séreuse e. Les plaques de Peyer 47 f. Les glandes de Brunner Figure 13 : Plaques de Peyer Le duodénum a pour rôle principal de neutraliser l'acidité et la pepsine du chyme. Pour cela, on retrouve les glandes de Brunner qui sécrètent un matériel muqueux alcalin permettant une protection de la paroi duodénale par rapport à l'acidité gastrique. L'entéropathie radio-induite est un terme regroupant deux groupes de pathologies : les entéropathies aigues et les entéropathies chroniques. a. Entéropathie aigue On dénombre 4 types histologiques d'entérites qui se succèdent en fonction de leurs gravités(62). 48 C. Physiopathologie de l'entérite radio-induite. Entéropathie ulcéreuse. Entéropathie folliculaire. Entéropathie catarrhale. Entéropathie pseudo-membraneuse. Elle correspond à la phase initiale du développement de l'entérite. On retrouve une muqueuse rouge. Une hypersécretion est retrouvée en rapport avec une forte activité des cellules caliciformes. Le chorion est également congestionné et œdématié. Des plages d'ulcérations hémorragiques vont apparaitre à force. Le chorion est mis à nu par des desquamations de l'épithélium villositaire provoquant une exsudation fibrino-leucocytaire importante. On retrouve d'importantes membranes composées de fibrine, de mucus et de débris nécrotique. Dans l'évolution des lésions, des larges plaques d'ulcération peuvent apparaitre. Leur profondeur est variable et elles exposent à un risque infectieux. Il s'agit d'une entéropathie ulcéreuse touchant exclusivement les plaques de Peyer. L'entéropathie aigue se caractérise par l'apparition d'une fibrose radio-induite précoce dont la genèse fait suite à une atteinte de l'ensemble des compartiments. Rôle du compartiment épithélial Les cellules souches qui se trouvent au fond des cryptes et qui se divisent lentement sont surplombées par des cellules précurseurs et des cellules épithéliales qui se divisent plus rapidement. Paradoxalement, il a été mis en évidence une plus grande radiosensibilité des cellules souches qui entrent en apoptose dès une dose de 0. 01 Gy (63, 64). Ainsi, suite à une irradiation, la majorité des cellules à l'origine de la constitution de l'épithélium intestinal disparait par apoptose. A Cela, s'ajoute la desquamation naturelle des cellules épithéliales différenciées en fin de vie. On retrouve une atrophie villositaire qui se produit 2 à 4 jours après l'irradiation avec des plages d'ulcération. Un syndrome gastro-intestinal sera observé en cas de lésion diffuse ou si les lésions sont localisées, une perte de la fonction de barrière de l'épithélium. 49 Rôle du compartiment vasculaire Un déséquilibre des échanges d'électrolytes et d'eau apparaitra et se manifestera via une diarrhée. Au niveau du duodénum, la radiothérapie entraine une atteinte au niveau des cellules présentes. Les muqueuses sont de nature très épithéliales mucosécrétantes radiosensible, de faibles doses (1. 8 Gy) et leur irradiation entraine une diminution persistante de plus de 50 % des sécrétions sur un délai de un an. L'ensemble des symptômes reste cependant réversible en raison d'une grande capacité de régénération de l'épithélium. Ce phénomène entraine quand même une exposition des cellules de la musculaire muqueuse et de la musculeuse aux bactéries de la flore intestinale favorisant une exacerbation de l'inflammation radio-induite. Les travaux de Paris et al ont démontré que l'entéropathie aigue n'était pas induite que par une atteinte épithéliale, mais que les cellules endothéliales microvasculaires faisaient partie des premières cibles du rayonnement via une activation de la voie des céramides. L'atteinte de l'endothélium entraine l'émission de signaux de mort cellulaire vers les cellules souches épithéliales. Le système immunitaire est activé par l'interaction des rayonnements ionisants avec un tissu vivant via différents mécanismes : La production de radicaux libres entraine l'apparition de nouveaux antigènes qui vont stimuler la réponse immunitaire. Les cellules épithéliales et endothéliales lésées par l'irradiation vont produire des cytokines qui vont stimuler le recrutement de cellules inflammatoires. Des polynucléaires neutrophiles suivis par des macrophages vont être appelés suivi de lymphocytes et d'éosinophiles. La perméabilité vasculaire est augmentée devant la sécrétion d'agents vaso- actifs et pro-coagulants. 50 Rôle du système immunitaire - Rôle du mésenchyme L'irradiation va stimuler l'expression de molécules d'adhésion favorisant le recrutement de cellules inflammatoires. Le rôle de cette réaction inflammatoire est double : - Lutter contre l'invasion pathogène de la flore intestinale qui participe aussi à la radiosensibilité de l'intestin. Installer un tissu de cicatrisation. Cette intervention fait appel à une phagocytose des polynucléaires neutrophiles par les macrophages qui vont sécréter le TGF- 1. Ce facteur va favoriser la différenciation des cellules du mésenchyme vers un phénotype de myofibroblastes. Le mésenchyme est le compartiment à l'origine de la sécrétion massive de matrice extracellulaire permettant le développement de la fibrose. les types cellulaires : intestinal comporte principalement 3 Le mésenchyme myofibroblastes sub-épithéliaux, des les cellules musculaires lisses de la musculaire muqueuse et de la musculeuse. La sécrétion massive de TGF- 1 favorise le phénotype myofibroblaste chez les cellules du mésenchyme. Elle se caractérise par l'apparition de modifications secondaires et tardives dues à des complications symptomatiques et cliniques de certaines entérites. La confluence des zones d'ulcération peut faire apparatre des pseudo polypes. On retrouve également l'apparition d'une sclérose du tissu provoquée par un dépôt massif de matrice extracellulaire (constituant une fibrose). Cela s'accompagne d'une atrophie des autres compartiments cellulaires de l'organe aboutissant à une perte de fonctionnalité de l'intestin. Un syndrome occlusif peut apparaitre si les lésions deviennent trop importantes empêchant la progression du bol alimentaire. 51 b. Entéropathie chronique fibroblastes sous-muqueux et D. Clinique de l'entérite radio-induite. a. Entérite radio-induite aigue L'entéropathie chronique se doit à l'entretien de la fibrose intestinale radio-induite dans lequel les acteurs participant à la genèse de la fibrose radio-induite sont présents. Les nausées, vomissements et douleurs abdominales sont les premiers symptômes qui peuvent survenir pendant les deux premières semaines suivant la radiothérapie abdominale, et peuvent être induits par la libération de cytokines inflammatoires après radiothérapie (65). La diarrhée et des douleurs abdominales ont lieu pendant les deux premières semaines de radiothérapie de tumeurs malignes abdominales ou pelviennes chez 20 % à 70 % des patients. Les symptômes aigus se déposent habituellement dans les trois semaines après l'achèvement de la radiothérapie et l'épithélium intestinal régénère à partir des cellules souches à la base des cryptes. Au niveau endoscopique, on retrouve des lésions sur le duodénum pouvant aller jusqu'à une ulcération. Figure 14 : Lésions duodénales en endoscopie (issus de Yoon et al 2013) 52 b. Entérite radio-induite tardive Le tableau clinique des entérites radio-induites tardives est très peu spécifique. Les symptômes retrouvés peuvent aussi être en rapport avec d'autres causes. Sur le long terme des épisodes occlusifs, sub-occlusifs, des sténoses, des hémorragies et des ulcères (66). L'entérite radio-induite est retrouvée dans la prise en charge de cancers avec une localisation abdominale et/ou pelvienne. A travers différentes études, il a été individualisé différents facteurs cliniques, dosimétriques et thérapeutiques influençant sur sa survenue. Plusieurs éléments liés au patient ou au traitement prédisposent à la survenue de toxicité digestive radio-induite. E. Facteurs de risque d'entérite radio-induite a. Liés au patient Sexe Le genre sexuel est un facteur souvent suspecté d'être un facteur de risque de toxicité radio-induite. Néanmoins, beaucoup d'études ne retrouvent pas de corrélation entre le sexe et la survenue d'entérite radio-induite (67). Yang et al ont démontré à travers une population de patient traité par radiochimiothérapie concomitante pour des cancer du rectum une corrélation entre le sexe féminin et la survenue de toxicité digestive radio- induite grade 2 à type de diarrhée pendant le traitement (33 vs 12 %) (68). La notion de chirurgie abdominopelvienne antérieure constitue un élément favorisant la survenue de toxicité digestive. Des 1988, avec les travaux de Cosset et al, il avait été retrouvé une corrélation entre toxicité radio induite de l'intestin grêle et antécédents de laparotomie ( 2, 7% vs 11, 5%) (69). Huang et al, à travers le suivi de patientes atteintes 53 Antécédent de chirurgie Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) d'un cancer gynécologique avec et sans antécédents de chirurgie, ont démontré que les contraintes dosimétriques devaient être plus strictes dans le groupe opéré (70). En effet, une diminution des contraintes de plus de 50 % des valeurs était retrouvée (V40 Gy : 56 cm3 vs 132 cm3). Ce facteur reste cependant assez débattu. Baglan et al et Roeske et al n'avaient pas trouvé de corrélation significative entre des chirurgies antérieures et le risque de toxicité digestive radio-indite ultérieure (71, 72). Les MICI (et en particulier la maladie de Crohn) représentent une contre-indication absolue à la réalisation d'une radiothérapie pelvienne lorsqu'elles sont en phase active et une contre-indication relative. Par rapport aux toxicités aigus, Willet et al ont reporté jusqu'à 46 % de toxicités radio-induites digestives chez les patients avec une MICI irradiés pour un cancer abdominal ou pelvien (73). Cette susceptibilité à une toxicité digestive radio-induite a été retrouvée par Song et al avec une plus grande incidence chez les patients traités avec une chimiothérapie concomitante (72). L'âge des patients est également un élément à prendre en compte pour le risque de toxicité digestive radio-induite. La définition d'un âge exact reste cependant assez floue avec des valeurs variables selon les données de la littérature. Roeske et al ont mis en évidence un risque plus accru de toxicité digestive au-delà de 50 ans alors que Longobardi et al ont retrouvé une valeur seuil autour de 66 ans (72, 75). Perna et al n'ont pas individualisé de valeur seuil mais un effet continu avec un Odd-Ratio à 1, 14 (76). A l'inverse, Yang et al ont démontré qu'un âge inférieur à 60 ans exposait à un risque plus élevé de toxicité digestive (21% vs 9%)(68). L'hypertension artérielle, le diabète et l'obésité sont des éléments qui peuvent être pris en compte par rapport au risque de survenue de toxicité digestive radio-induite. 54 Age Autres ATCD chirurgie MICI Age HTA IMC Tabac Sexe Diabète Facteur de risque Cosset, 1988(77) Huang, 2007(70) Non déterminés Baglan, 2002(71) Roeske, 2003 (72) Fiorino, 2009 (78) Longobardi, 2011(75) Willet, 2000(73) Baglan, 2002(71) Perna, 2010(76) Longobardi, 2011(75) Nakamura, 2012(79) Bartlett, 2014(80) Huang, 2007(70) Isohashi, 2013(82) Barnejee, 2013(83) Yang, 2014(68) Vavassori, 2007(84) Baglan, 2002(71) Tho, 2006(81) Huang, 2007(70) Fiorino, 2009(78) Isohashi, 2013(82) Banerjee, 2013(83) Baglan, 2002(71) Huang, 2007(70) Fiorino, 2009(78) Bartlett, 2014(80) Tho, 2006(81) Isohashi, 2013(82) Bartlett, 2014(80) Baglan, 2002(71) Bartlett, 2014(80) Tho, 2006(81) Bartlett, 2014(80) Baglan, 2002(71) Huang, 2007(70) Fiorino, 2009(78) Bartlett, 2014(80) Tableau 7 : Facteurs de risque clinique de toxicité radio-induite de l'intestin grêle 55 b. Liés à la Radiothérapie L'irradiation d'un large volume intestinal à une dose de 45 à 50 Gy entraine une toxicité digestive aigue modérée à sévère chez un certain nombre de patients. Cependant, il n'y a pas encore de relation dose-volume publiée qui soit complètement reproductible. Plusieurs raisons sont avancées pour l'expliquer : L'élaboration de contrainte dosimétrique nécessite en premier de définir un volume. Or l'intestin grêle est un organe difficile à individualiser impliquant une grande intervariabilité entre différents opérateurs. Ceci est majoré dans le cadre des SRP en raison d'une découverte tardive et d'une compression tumorale souvent présente. Afin de permettre une reproductibilité des volumes et donc des contraintes, plusieurs référentiels existent. Jabbour et al ont publié en 2012 un atlas permettant de contourer de façon reproductible les organes de l'appareil digestif et notamment l'intestin grêle (85). Pour le duodénum, celui-ci se divise en 4 parties. La première section débute juste après le pylore, est rétropéritoneale et est suspendue par le ligament hépato-duodénal. La deuxième est la partie descendante du duodénum et se situe à droite de la veine cave inférieure en regard de L1- L3. La troisième se situe en devant de l'aorte et la veine cave inférieure et en arrière de la veine l'artère mésentérique supérieure et de mésentérique supérieure. La quatrième partie remonte jusqu'en regard de la partie inférieure du corps pancréatique. Elle présente un contact intime avec la veine mésentérique inférieure jusqu'à ce que cette dernière redevienne plus médiale au niveau de la transition duodéno-jéjunale. Pour le jéjunum et l'iléon, la définition radio-anatomique est plus difficile en raison d'une mobilité très importante qui relativise la réalité des volumes définis. Banerjee et al ont démontré récemment que la délinéation d'un volume comprenant la cavité péritonéale moins le Planning Target Volume (PTV) pouvait, pour la recherche de relation 56 dose-volume, être pris à la place de la délinéation propre du jéjunum et de l'iléon(83). Sanguinetti et al avaient également étudié les différentes options pour le contourage du jéjunum et de l'iléon et leur conclusion rejoignait celle de l'équipe précédente. Ceci s'oppose aux travaux de Perna et al qui en 2010 avaient retrouvé une relation dose-volume avec la délinéation du jéjunum et de l'iléon seuls mais pas avec le contourage de la cavité abdominale (76). Malgré les définitions anatomiques existantes, la délinéation de chaque organe peut être compliquée par la localisation et le volume tumoral entrainant une modification importante des volumes. Des populations très hétérogènes étudiées avec des cancers nécessitant des niveaux de doses différents. De part leurs localisations anatomiques, le duodénum, le jéjunum et l'iléon sont des organes irradiés lors de la prise en charge de plusieurs cancers abdominopelviens o la radiothérapie prend place dans de nombreux et variables schémas thérapeutiques (en néoadjuvant ou en adjuvant, en association avec une chimiothérapie ou exclusive). L'apparition de la radiothérapie par modulation d'intensité (RCMI) et le développement de techniques permettant un repositionnement plus précis durant les dix dernières années ont permis d'augmenter les doses prescrites au volume cible et viennent ajouter de la confusion sur les contraintes dose-volume issues de la littérature. Des échelles de cotations différentes ont été utilisées dans de nombreuses études ce qui agrandit le biais de confusion. 57 Néanmoins de nombreuses données dosimétriques ont été publiées : Données dosimétriques duodénales Les relations dose-volume données sur le duodénum proviennent principalement d'articles portant sur la prise en charge de cancer de la tête du pancréas o une chimiothérapie est associée et/ou lors d'irradiation des relais ganglionnaires lombo- aortiques dans la prise en charge de cancers gynécologiques. Verma et al ont démontré, sur une série de 105 patientes traitées pour un cancer gynécologique, une corrélation entre le risque de toxicité duodénale (grade 2 à 5) et le volume de duodénum irradié à plus de 55 Gy (V55). 48, 6 % des patients ayant un V55 Gy supérieur à 15 cm3 contre 7, 4 % pour ceux avec un V55 inférieur à 15 cm3 ont présenté une toxicité duodénale (p < 0, 1). En utilisant une population similaire, Poorvu et al n'avaient pas retrouvé de corrélation entre paramètre dose-volume et toxicité duodénale sur une série de 43 patientes. Sur des patients suivis pour une pathologie pancréatique, Kelly et al avaient également mis en évidence une relation entre V55Gy et toxicité duodénale (grade 2 à 5) avec pour valeur seuil 1 cm3 (48% vs 9 %). Huang et al ont quant à eux retrouvé une corrélation entre toxicité duodénale supérieure ou égale à 3 et un volume duodénal recevant 25 Gy ( V25) de plus de 45 % du volume duodénal ( 48 vs 8 %). Cattaneo et al, à travers une étude sur la radio chimiothérapie concomitante avec hypo-fractionnement, ont retrouvé que la valeur de 16 % du duodénum recevant plus de 40 Gy (V40 Gy) était la valeur seuil ( 26 % vs 3 %). En 2004, Milano et al n'avaient pas retrouvé de relation dose- volume et toxicité duodénale significative. Néanmoins, ils avaient retrouvé des cas de fistules duodénales parmi leur population. La toxicité duodénale a également été étudiée à travers les essais portant sur la radiothérapie en condition stéréotaxique ou en radiochirurgie pour les cancers du pancréas. Murphy et al en 2010 à travers une population traitée par radiochirurgie pour un cancer du pancréas ont retrouvé qu'un volume recevant plus de 15 Gy (V15) supérieur à 9, 1cm3 était un paramètre dose-volume significatif pour prédire le risque de toxicité 58 relation Dose- volume / toxicité Cancer/ TTT associé Technique d'irradiation pour 2 grade V50 > 33cc* Pancréas/ RCC gemcitabine 3D pour 2 grade V40% >16% V45 > 2. 6% pancréas / RCC( LV5 FU2) 3D/ hypofractionné pour 2 grade V35 >5. 4% Carcinome hépatocellulaire 3D gating hypofractionné 40 61 90 54 48-58 30-50 Nakamura, 2012(79) Cattaneo, 2013(86) Yoon, 2013(87) Kelly, 2013(88) duodénale. Ces valeurs ne peuvent pas être prises en compte dans des schémas de radiothérapie normo-fractionnée. Etude Nb de patient Dose (Gy) 106 50. 4-75. 4 pour 2 grade V55 > 1cc Pancreas/ RCC Gemzar 3D Xu, 2014(89) 76 45-55 Verma, 2014(90) 105 45-66 pour 2 grade V55 >15 cc Cancer gynécologique pour 2 grade V55 > 13. 94% Cancer gynécologique RCMI RCMI Tableau 8 : contraintes dosimétriques publiées sur le duodénum Données dosimétriques sur le jéjunum et l'iléon Les données sur la toxicité sur ces organes sont plus nombreuses car elles concernent un plus grand nombre de cancers dont ceux à localisation pelvienne. A travers la littérature, deux types de contraintes semblent émerger selon les équipes : celles portant sur les faibles ou les fortes doses. Tout d'abord celles portant sur les relations dose-volume à faible dose avec les travaux de Baglan et al qui avaient mis en évidence une corrélation significative entre le risque de toxicité digestive aigue à type de diarrhée grade 3 et le volume intestin grêle irradié à plus de 15 Gy (V15) supérieur à 150 cm3. Ces résultats avaient été retrouvés ultérieurement par la même équipe et par Tho et al. Sanguinetti et al avaient retrouvé 59 une corrélation entre le volume intestin grêle à faible dose (15 Gy) et la toxicité mais également une relation avec des plus fortes doses (30 et 40 Gy). Cette équipe avait cependant trouvé une plus grande significativité avec le volume irradié à 15 Gy rejoignant les conclusions de Robertson et al qui avaient retrouvé une corrélation entre diarrhée de grade 3 et plus et le volume intestinal irradié à 15, 20 et 25 Gy ( V15, V20, V25). A l'inverse, d'autres équipes ont retrouvé des contraintes portant sur les fortes doses. En premier, Roeske et al puis Defoe et al ont retrouvé un lien entre le volume intestin grêle irradié à 30 Gy (V30) supérieur à 310 cm3 et irradié à 40 Gy supérieur à 70 cm3 (V40) et le risque de toxicité digestive grade 3 et plus ( 38, 9 % vs 9, 1 % et 35, 7 % vs 6, 32 %). Perna et al ont retrouvé sur une série de patients irradiés après prostatectomie qu'un volume intestin grêle irradié à plus de 45 Gy, 50 Gy et 55 Gy supérieur à 50 cm3, 13 cm3 et 3 cm3 était associé à un risque de toxicité aigue digestive de grade 2 et plus 60 pour 2 grade RTOG 150-200cc Cancers gynécologiques IMRT pour 2 grade ctc3. 0 V15Gy > 100 cc pour 3 grade diarrhée ctc 3. 0 V15 > 120cc V25 > 105cc V40 > 71cc Rectum/ RCC capécitabine Rectum/ RCC capécitabine 3D 3D IMRT IMRT Etude Baglan, 2002(71) nb de patient Dose relation Dose-volume / toxicité Cancer/ TTT associé Technique d'irradiation 3 D 40 45 pour 3 grade diarrhée ctc 3. 0 V15 > 150 cc V40 > 125 cc Rectum/ RCC capécitabine Roeske, 2003(72) 40 Tho, 2006(81) 41 Robertson, 2008(67) 91 45 45 45 Sanguineti, 2009(91) Fiorino, 2009(78) 149 0-54 pour 2 grade ctc2. 0 v15 > 1186cc prostate sans et avec aire gg 175 50. 4-54 prostate pour 2 grade RTOG V50 > 35-100 V45 > 100/250cc V40 > 150/300 V30 > 300/500cc Perna, 2010(76) 96 50. 4 pelvis et 72 Defoe, 2013(92) 58 50-64. 8 pour 2 grade V45 > 50cc V50 > 13cc V55 > 3cc pour 2 grade V30 > 310cc V40 >70cc prostate IMRT cancers pelviens/ RCC IMRT Tableau 9 : contraintes dosimétriques publiées sur le jéjunum e l'iléon 61 A. Radiothérapie adjuvante 3. Toxicité radio-induite de l'intestin grêle et prise en charge des SRP La prise en charge des SRP nécessite une séquence thérapeutique associant une chirurgie agressive associée à une radiothérapie. Plusieurs possibilités existent selon la place de la radiothérapie par rapport à la chirurgie. Chacune de ces possibilités s'accompagnent de profil et dincidence de toxicités variables. La technique de radiothérapie est également un élément à prendre en compte dans l'analyse de la toxicité. La radiothérapie adjuvante des SRP s'est développée par analogie avec la prise en charge des sarcomes des tissus mous. Ceci peut se faire à travers une radiothérapie externe seule ou par l'association avec de la curiethérapie bas débit. Son spectre de toxicité est principalement digestif. a. Radiothérapie externe seule Néanmoins, l'absence de repère et la proximité des organes à risques digestifs ainsi que la nécessité d'atteindre un niveau de dose suffisant font de la toxicité digestive un facteur limitant. Le taux de toxicité intestinale aigu allait jusqu'à 50 % dans certaines cohortes de patients traités par radiothérapie en technique conformationnelle (37). Cette toxicité est majoritairement modérée (grade 2) avec un retour à un état normal à distance de la radiothérapie (39). L'utilisation de la RCMI a permis de réduire cette toxicité (93). A travers des études dosimétriques et sans donnée clinique, il a été démontré une supériorité de la RCMI par tomothérapie par rapport à une RCMI en Step and Shoot ou dynamique pour l'homogénéité de la dose et une épargne du volume intestinal irradié aux faibles doses (5 Gy)(94, 95). Par rapport à l'épargne du volume intestinal aux fortes doses (45 Gy), il n'y a pas de différence (94). 62 b. Curiethérapie bas débit L'utilisation de la curiethérapie bas débit en adjuvant associée à une radiothérapie externe (néoadjuvante ou adjuvante) entraine une toxicité duodénale et de l'intestin grêle importante rendant son utilisation limitée aux SRP pelviens (96). Essais RTE seule Avec Avec CT Toxicité RTE pré- RTE per- op Nb Dose (Gy) Nb de patients Auteurs Gilbeau, 2002(39) 45 Zlotecko, 2005(40) 40 Le Péchoux 48 , 2013(28) 97 Trovik, 2014(37) Nb Dose (Gy) 0 28 49 0 25 50 48 50. 4 0 0 37 50 - - - - Nb Dose (Gy) op 14 15 - 0 0 - - 0 Tableau 10 : Données publiées sur la toxicité aigue de l'intestin grêle de la radiothérapie adjuvante dans la prise en charge des SR. Nb Toxicité aigue de l'intestin grêle Grade 2 : n 18(42%) 11 Grade 3 : n 1 (2%) NP* 2 cas de sténose du grêle. 28 Grade 1-2 : n 23(23%) 0 Nausée Grade 1 : n 15 Nausée Grade 3 : n 1 Diarrhée Grade 1-2 : n 13 Diarrhée Grade 3 : n 1 63 B. Radiothérapie per-opératoire Devant les toxicités importantes et dans un but de mieux cibler le lit tumoral, la radiothérapie per-opératoire s'est développée. Elle peut être réalisée à travers deux techniques : par irradiation en per-opératoire avec l'utilisation d'électrons ; par l'utilisation de curiethérapie haut débit en per-opératoire. L'irradiation en per-opératoire par électrons entraine des complications sévères dans 37 % des cas. Elles concernent la sphère digestive (et notamment l'intestin grêle), urinaire et neurologique (neuropathie)(44, 55, 57). La curiethérapie haut débit de dose se traduit par un spectre de toxicité plus tardive avec un risque accru d'obstruction ou de fistule. RTE per-op RTE per- Toxicité Essais RTE pre- op RTE per- op CT Nb op et curie post-op Nb Dose (Gy) Nb de patie nts Toxicité aigue de l'intestin Auteurs Nb Dose (Gy) Dose (Gy) 2 0 0 0 Nb 25 77* 14 45 50, 4/1 2-15 47, 6/1 5 10-20 45/15 grêle 2000(54) 32 Alektiar, 7 12-15 Sténose Grade 3 : n 5(15%) Sténose Grade 4 : n 1( 3%) Fistule Grade 3 : n 2 (9%) Fistule Grade 5 : n 1 (3%) Petersen, 87 10 8, 75- Grade 3 : n 15 (18%) 2002(55) 30 103 0 Pierie, - Sténose Grade 3 : n 2 (2%) 2006(57) 67 22 15 Krempien, Grade 3-4-5 : n 13% 2006(58) Tableau 11 : Données publiées sur la toxicité de la radiothérapie pré-opératoire dans la prise en charge des SRP 4 10 NP 0 14-16 - - - 64 C. Radiothérapie pré-opératoire La radiothérapie pré-opératoire s'est développée afin : De mieux cibler les volumes cibles De protéger les organes à risque et les écarter des zones cibles par la présence du SRP D'avoir des taux de toxicité digestive moindre De majorer la dose Cette séquence thérapeutique se développe et représente en 2011 10 % des radiothérapies associées à une chirurgie pour les SRP contre 3 % en 2005 (97). A travers les différentes cohortes publiées, le taux de toxicité digestive est faible. Jusqu'à 11 % des patients ont présenté une toxicité grade 3-4 lors d'une radiochimiothérapie concomitante (46). Nussbaum et al n'ont pas trouvé de différence en terme de toxicité entre radiothérapie préoperatoire associée à une chirurgie versus chirurgie seule. 65 Tableau 12 : Données publiées sur toxicité digestive de la radiothérapie pré-opératoire dans la prise en charge des SRP 66 67 Partie II : ANALYSE DES TOXICITES AIGUES DE L'INTESTIN GRELE RECENSEES DANS LE PHRC TOMOREP Cette partie Représente un travail de thèse article. Ce travail a parallèlement été soumis au congrès de la Société Française de Radiothérapie et Oncologie ( SFRO) o il a été sélectionné en tant que poster, mais également au congrès de l'American Society for Radiotherapy and Oncology (ASTRO) o il été sélectionné en présentation orale (résumé ci-dessous). 68 Matériels et methods : Résultats : Conclusion : Analyse des toxicités aigues de l'intestin grêle recensées dans le PHRC TOMOREP Introduction : Les sarcomes du rétropéritoine (SRP) sont des pathologies rares dont le pronostic est locorégional. La radiothérapie préopératoire (RTP) présente plusieurs avantages théoriques. L'objectif de cet article est d'analyser la toxicité aigue duodénale et jéjunoiléale associée à une RTP et une chirurgie en bloc à travers la population du PHRC TOMOREP. TOMOREP est un essai de phase 2 multicentrique incluant 48 patients. La RTP était réalisée par tomothérapie hélicoïdale. Une dose de 54 Gy était délivrée en fractionnement standard 6 à 8 semaines avant la chirurgie. La toxicité était gradée via l'échelle CTCAE V4. 0 à travers les consultations de suivi à 2 et 6 mois après la chirurgie. Deux des 48 patients n'ont pas pu être analysés : un en rapport avec une évolution métastatique ; l'autre a été perdu de vue. Cinq patients sont morts dont trois dans les 6 mois suivants la chirurgie. A deux mois, deux patients présentaient une toxicité duodénale supérieure à 3. L'un d'entre eux a présenté une sténose duodénale. L'autre était en rapport avec une fistule duodénale en lien avec une résection partielle du duodenum. Trois patients ont présenté une toxicité jéjunoiléale supérieure à 3 dont un grade 4 en rapport avec une fistule jéjuno-iléale. A six mois, aucune toxicité supérieure ou égale à 3 n'a été retrouvée. La séquence thérapeutique RTP (54 Gy) suivie par une chirurgie en bloc est réalisable avec une toxicité acceptable. Background and purpose : Soft-tissue sarcomas of the retroperitoneum (RPS) are rare tumors whose prognosis is locoregional. Neoadjuvant radiation therapy (NRT) has several theoretical benefits. The purpose of this abstract was to evaluate the acute duodenal and jejunoileal toxicity associated with NRT and en bloc surgery for RPS through TOMOREP's population. TOMOREP was a national phase 2 trial including 48 patients. NRT was realized by Helical Tomotherapy radiotherapy. A dose of 54 Gy was delivered in daily fractions 6 to 8 weeks before surgery. Toxicity was assessed using the NCI Common Terminology Criteria for adverse Events through follow up consultation at two and six months after surgery. Two of the 48 patients were not analyzed, one of which was due to a metastatic evolution during radiotherapy ; the other was lost of view. Five patients died including three during the six months following surgery. After two months, two patients presented a duodenal toxicity of at least grade three. One of them was due to a grade three duodenal stenosis. The other one was a grade five linked to a duodenal fistula due to a partial resection. Three patients presented jejunoileal toxicity superior or equal to grade three including one grade four linked to a jejunoileal fistula. At six months no toxicity above grade 3 was found. Combination of Helical Tomotherapy Radiotherapy (54Gy) followed by en bloc surgery for RPS is feasible with acceptable toxicity. Acute small bowel toxicities analysis encountered at TOMOREP PHRC Material and Methods : Results : Conclusion : 69 Introduction Les sarcomes rétropéritonéaux primitifs de l'adulte (SRP) sont un groupe de pathologies rares représentant moins de 15 % des sarcomes des tissus mous. Les liposarcomes sont le sous type histologique le plus fréquent. La qualité de la chirurgie en bloc , et notamment le statut des marges, reste le facteur pronostic le plus important pour le contrôle locorégional ainsi que pour la survie (1, 7). En raison d'une localisation anatomique complexe rendant l'obtention de marges R0 difficile, la radiothérapie est utilisée en complément de la chirurgie dans la prise en charge des SRP (98). Sa validation reste controversée. Sa réalisation en post-opératoire provoque une toxicité digestive importante (39). Sa réalisation en préopératoire permettrait de mieux définir les volumes cibles et d'écarter les organes à risque (41). L'utilisation de la radiothérapie de conformation par modulation d'intensité (RCMI) hélicoïdale ainsi que l'utilisation d'imagerie de repositionnement semblerait aussi être une solution pour obtenir des gradients de dose importants. (95). L'étude TOMOREP est un essai de phase 2, prospectif, français, multicentrique référencé (cf annexe 1 / n NCT01841047) et dont l'objectif principal est d'analyser la faisabilité de la radiothérapie préopératoire à fort niveau de dose (54 Gy) en utilisant la tomothérapie hélicoïdale (HT). Nous rapportons ici les résultats de la tolérance digestive aigu ( de la séquence thérapeutique évaluée dans cet essai ainsi que les facteurs prédictifs corrélés à celle-ci. Ce travail constitue une analyse complémentaire précoce dans un but de sécurité. Le but principal est d'analyser les toxicités digestives hautes recensées durant l'étude TOMOREP à deux et six mois ainsi que de rechercher une éventuelle relation dose- volume en rapport avec la toxicité digestive haute. 70 Matériels et méthodes Critères d'inclusion et d'exclusion Protocole de traitement Les patients devaient être âgés de plus de 18 ans, avoir un sarcome du rétropéritoine opérable et une espérance de vie de plus de 6 mois. Une preuve histologique avec la classification de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) était obligatoire(13). Les critères de non inclusion étaient de présenter une forme métastatique d'emblée, une atteinte extension intra-péritonéale ou mésentérique, une forme bilatérale ou une contre-indication à la chirurgie ou à la radiothérapie. Pour cette étude, l' institutional board approval a été obtenu. Chaque patient bénéficiait d'une information orale et écrite. Un consentement écrit était nécessaire pour l'inclusion. Le schéma thérapeutique comprenait une radiothérapie préopératoire par RCMI hélicoïdale. Un scanner dosimétrique en coupes de 3 mm était réalisé en 2 temps, avant et après injection de produit de contraste, afin d'identifier les axes vasculaires. La définition des volumes cibles se faisait de façon conjointe entre le radiothérapeute et le chirurgien. Le Clinical Target Volume (CTV) correspondait à la zone tumorale de haute densité identifiée ainsi que les structures graisseuses adjacentes envahies. Les zones à risque de résection non saine microscopique étaient également inclues. Une expansion iso-tropique de 5mm était appliquée au volume cible afin de définir le Planning Target Volume (PTV). Les contraintes dosimétriques étaient celles publiées par la SFRO(99). Le plan de traitement a été réalisé sur le Tomotherapy HiArt dedicated inverse planning System. Une dose de 54 Gy (30 fractions de 1. 8 Gy, 5 jours sur 7) était prescrite à la médiane du PTV. Pendant la radiothérapie, un contrôle quotidien de position par MVCT et une surveillance hebdomadaire étaient réalisés. Deux à huit semaines séparaient la fin de la lesquelles un scanner thoraco- abdominopelvien (TDM TAP) était réalisé. La chirurgie effectuée était dite en bloc . La qualité de ce geste était classée selon le statut des marges (UICC). Plusieurs critères cliniques ont été recueillis en raison de leurs possibles implications dans la survenue de toxicité radio-induite digestive (83). Ces critères sont des critères 71 la chirurgie durant radiothérapie et Critères cliniques et paracliniques Critères cliniques Imputable aux patients Imputable au protocole thérapeutique Perte de poids en cours de radiothérapie(95) Résection per-opératoire d'anses grêles Résection per-opératoire du duodénum soit imputables aux patients soit au protocole thérapeutique. La perte de poids en cours d'irradiation a été collectée en raison de son impact probable sur la dosimétrie(100). Sexe(83) Age(76) OMS Tabagisme(82) Maladie athéromateuse(101) Antécédent d'ulcère gastroduodénal(102) Diabète de type 2(84) Localisation tumorale Dépassement de la ligne médiane Tableau 1 : critères cliniques recueillis Les données dosimétriques ont été recueillies de façon rétrospective à travers l'individualisation sur les scanners de centrage de l'intestin grêle. Pour le jéjunum et l'iléon, les travaux de Banerjee et al ont été utilisés comme stimulés dans le protocole de l'étude TOMOREP (83). Pour le duodénum, la délinéation s'est basée sur l'atlas de Jabbour et al (85). Différentes valeurs dosimétriques seuil publiées lors de travaux antérieurs ont été collectées antérieures concernant le duodénum ou l'intestin grêle (voir tableau 1). Les volumes du Clinical Target volume (CTV) et du Planning Target Volume (PTV) ont également été recueillis. Délinéation et critères dosimétriques 72 Duodénum Jéjunum et Iléon Volume Cible Evaluation des toxicités Volume D2%-D98% D1cc-D2cc-D3cc-D4cc-D5cc-D6cc-D7cc-D8cc-D10cc-D15cc-D20cc-D25cc-D30cc- D35cc-D40cc-D45cc-D50cc V55Gy-V54Gy-V50Gy D2%-D98% D2cc-50cc-D100cc-D150cc-D186cc-D200cc-D300cc-D500cc D15%-D20%-D50% V55Gy-V54Gy-V50Gy CTV PTV Tableau 2 : Données dosTableau 2 : Valeurs dosimétriques recueillies. DX cc : dose maximale reçue dans X cc VY Gy : Volume recevant Y Gy Des consultations de surveillance étaient réalisées à deux et six mois après la chirurgie. Un bilan biologique et un TDM TAP étaient réalisés au préalable. La toxicité de l'intestin grêle était séparée en deux groupes : celle en rapport avec le duodénum et celle en rapport avec le jéjunum et l'iléon. L'échelle du CTCAE v4. 0 classait en 5 grades, selon la gravité, les toxicités(103). Toute toxicité aige digestive haute supérieure ou égale à 3 était recueillie. Notre objectif premier était de décrire les toxicités aigues radio-induites de l'intestin grêle retrouvées lors du PHRC TOMOREP. Les données ont été réparties en 2 groupes selon leur grade. L'objectif secondaire était de rechercher une relation dose-volume pour ces toxicités. La médiane et la moyenne des valeurs dosimétriques retrouvées ont été analysées. Les méthodes de la statistique descriptive ont été appliquées. L'analyse a été réalisée en utilisant STATA. Analyse statistique 73 Résultats Patients Schéma 1 : Répartition des patients Entre Avril 2009 et Juin 2013, le protocole TOMOREP a inclus 48 patients sur trois centres (Bordeaux, Toulouse, Nantes). 46 ont pu être évalués. Sur les deux patients exclus, l'un l'a été sur une sortie prématurée de l'étude en raison d'une évolution métastatique pulmonaire entre la radiothérapie et la chirurgie. L'autre a été perdu de vue. La population comportait 22 femmes et 44 hommes dont l'âge médian était de 63 ans (36 -82). L'index OMS était inférieur ou égal à deux pour l'ensemble des patients excepté un. Les autres critères cliniques sont répertoriés dans le tableau 2. Critères cliniques 74 Critères cliniques/paracliniques Tabagisme Non : 36 Oui : 8 dont 4 sevrés Oui : 4 Maladie athéromateuse Non : 43 Antécédent d'ulcère gastroduodénal Oui : 4 Non : 43 Diabète de type 2 Oui : 4 Non : 43 Localisation tumorale Droite : 26 Gauche : 22 Oui : 23 Dépassement ligne médiane Non : 23 Non précisé : 2 Oui : 1 (partielle) Résection duodénale Non : 28 Non précisé : 18 Résection d'anses grêles Oui : 4 (partiel) Non : 25 Non précisé : 18 Tableau 3 : critères cliniques/paracliniques recueillis. A 6 mois, trois patients sont décédés. Deux décès sont rattachés à des complications post-opératoires et un à une cause inconnue Aucune interruption de traitement n'a été constatée. 47 des 48 patients ont bénéficié d'une prise en charge chirurgicale. Une perte de poids de 5, 4 Kg en moyenne a été observée entre le début et la fin de la radiothérapie. A deux et six mois après la prise en charge chirurgicale, on retrouvait une perte de poids de 14 et 8 kg en moyenne. Durant les 30 jours suivant la chirurgie, 33 ont présenté des complications allant des grades 1 à 5. 16 présentaient des troubles digestifs dont trois grade 4, six grade 3 et sept grade 1. o Généralités 75 Toxicités o Pour le duodénum o Pour le jéjunum et l'iléon A deux mois A six mois A deux mois Quatre patients ont présenté une toxicité duodénale à deux mois dont un grade 1 et un grade 2. Un patient a présenté une toxicité grade 5 en rapport avec des complications post-opératoires dues à une résection partielle du duodénum lors de la chirurgie. Un patient a présenté une toxicité grade 3 en rapport avec une sténose duodénale. Aucune toxicité duodénale significative n'a été retrouvée. Dix patients ont présenté une toxicité jéjuno-iléale à deux mois dont sept grade 1-2. Un patient a présenté une toxicité grade 4 en rapport avec une fistule. Une reprise chirurgicale a été réalisée. Deux patients ont présenté une toxicité grade 3 en rapport avec une fistule et une entérite radio-induites. Aucune toxicité jéjuno-iléale n'a été retrouvée. Par rapport aux structures duodénum et jéjunum-iléon, le faible nombre d'évènements n'a pas permis de rechercher des relations doses-volumes La structure duodénale présentait un volume moyen de 73cc. Pour 13 patients, le duodénum était en contact proche avec le PTV. 76 A six mois Dosimétrie Pour le duodénum Nombre de données récupérées 48 48 10 48 48 48 48 48 48 Médiane de l'ensemble de la population 63, 5 2, 3 2, 3 51 11, 5 44, 6 40, 8 35, 2 24, 8 Moyenne de l'ensemble de la population 73 10, 7 4, 15 43, 7 15, 1 40, 9 38, 2 33, 4 24, 4 Onze patients présentaient une valeur D1 cc duodénum supérieure à 55 Gy dont le patient avec une toxicité duodénale grade 3 (D1cc : 55. 3Gy). Seize patients présentaient une valeur de D2cc duodénum supérieure à 54 Gy, dont 14 une valeur de D5cc supérieure à 54 Gy. Aucune dose supérieure à 50 Gy n'a été délivrée au patient ayant présenté une toxicité duodénale grade 5. Les autres données sont retranscrites dans le tableau 3. Critères Moyenne des Moyenne des patients sans patients avec dosimétriques toxicité toxicité 3 3 Vol duodénum (cc) 10, 6 13, 5 V50Gy(cc) 2, 6 4, 3 V55Gy(cc) 43, 5 49, 5 D2%(Gy) D98%(Gy) 22, 5 14, 8 D5cc(Gy) 47, 5 40, 6 37, 9 45, 4 D10cc(Gy) D20cc(Gy) 43, 3 33 24, 4 27, 1 D45cc (Gy) Tableau 3 : Données dosimétriques pour la structure duodénum. La dose moyenne délivrée en regard de la structure intestin grêle était de 19. 5 Gy avec une médiane à 18 Gy. La D2 % présentait une valeur moyenne de 51. 5 Gy et une médiane de 53. 1Gy. Pour la D98 %, on retrouvait une valeur moyenne de 3. 9 Gy et une médiane de 20. 5 Gy. Sept patients présentaient une dose maximale supérieure à 50 Gy dans un volume de 500cc. Les 3 patients avec toxicité aige de l'intestin grêle supérieure ou égale à 3 n'en faisaient pas partie. Parmi les sept, deux patients ont présenté à deux 77 Pour le jéjunum et l'iléon Moyenne de l'ensemble de la population 8, 6 0, 7 51, 5 3, 9 54, 8 51, 5 49, 5 47, 4 42, 3 Médiane de l'ensemble de la population 6 0 53, 1 2, 5 54, 9 53, 5 52. 2 49, 8 44, 3 Nombre de données récupérées 48 48 48 48 48 48 48 48 48 Moyenne des patients sans toxicité jéjuno- 3 8, 5 0, 7 51, 4 1, 6 54, 9 51, 5 49, 4 47, 4 41, 5 mois des toxicités classées grade 1-2 et présentaient une valeur D2cc supérieure à 57 Gy. Les autres critères dosimétriques sont retranscrits dans le tableau suivant. Moyenne des Critères patients avec dosimétriques toxicité jéjuno- 3 9, 4 V50(cc) 0, 5 V55(cc) 53, 2 D2%(Gy) 4, 1 D98%(Gy) 53, 4 D2cc(Gy) 52 D50cc(Gy) D100cc(Gy) 50, 6 D150cc(Gy) 48, 8 D300cc(Gy) 46, 3 Tableau 4 : Données dosimétriques pour la structure jéjunum-iléon. Le CTV et le PTV présentaient respectivement un volume moyen de 2954. 4cc et 3805cc. Les volumes médians de ces structures étaient de 2537cc et de 3217cc Notre étude est la première à rapporter les toxicités aigus digestives hautes suite à une RCMI hélicoïdale préopératoire (54Gy) associée à une chirurgie compartimentale pour les SRP chez 47 patients. Tous les patients ont été traités de manière homogène. La chirurgie en bloc reste le traitement de référence des SRP. La radiothérapie est une modalité thérapeutique dont l'association et la chronologie par rapport à la chirurgie restent débattues. L'objectif de son association avec la chirurgie reste un gain sur le contrôle local . L'absence d'efficacité oncologique prouvée nécessite une 78 o Pour le volume cible Discussion Par rapport à la toxicité digestive surveillance accrue des toxicités. Plusieurs possibilités existent selon la place de la radiothérapie par rapport à la chirurgie. Chacune de ces possibilités s'accompagne de profil et dincidence de toxicité variable. Par rapport à la radiothérapie préopératoire, Jones et al n'ont rapporté aucune toxicité aigu digestive haute grade 3 ou plus dans le groupe radiothérapie préopératoire seule (50 Gy) (96). Pisters et al à travers leur série portant sur la radiochimiothérapie préopératoire (50. 4 Gy) ont eu deux patients avec des toxicités digestives hautes grade 3-4(104). Zlotecki et al ont rapporté une toxicité plus importante dans le bras radiothérapie adjuvante que néo-adjuvante (80 % vs 36 % p 0, 98)(40). Dans leur série de 18 patients bénéficiant d'une irradiation préopératoire par RCMI à 50 Gy limitée sur les zones à risque de résection non saine , Bossi et al ont constaté une toxicité digestive faible avec un seul grade 3 en rapport avec une anorexie(48). Nussbaum et al n'ont quant à eux pas trouvé de toxicité surajoutée par la radiothérapie préopératoire par rapport à la chirurgie seule(97). Sargos et al n'avaient également pas rapporté de toxicité digestive supérieure ou égale à grade 3 avec une irradiation préopératoire par tomothérapie à 54 Gy(95). Dans notre étude, nous avons constaté un taux de 10, 4 % de toxicité digestive aigu de grade supérieur à deux. Deux patients ont présenté une toxicité aigu en rapport avec le duodénum. Un des deux patients avait bénéficié d'une résection partielle du duodénum pendant la chirurgie et est décédé. Le deuxième patient a présenté une sténose duodénale grade 3 à 2 mois non retrouvée à 6 mois. Au niveau de la toxicité touchant le jéjunum et l'iléon, à 2 mois, un patient a présenté une toxicité grade 4 et deux patients une toxicité grade 3. L'absence de toxicité surajoutée malgré une dose plus importante peut s'expliquer par l'utilisation de la RCMI hélicoïdale, dont l'avantage dosimétrique dans l'irradiation de volume complexe (comme c'est le cas pour les SRP) a déjà été démontré (95). La perte de poids constatée pendant l'irradiation est responsable de modification spatiale et volumétrique des volumes cibles ainsi que des organes à risque. Ces variations modifient le plan de traitement initialement validé et entrainent probablement des sur ou sous dosages (105). A protocole thérapeutique similaire, la perte de poids dans notre série prospective était plus importante (5. 4Kg vs 2. 5Kg) pouvant expliquer une différence en terme de taux de toxicité(95). 79 Par rapport à la corrélation dose-volume, critères cliniques et toxicité pour les structures duodénum et iléon-jéjunum L'absence d'un nombre suffisant de patients présentant une toxicité digestive haute supérieure ou égale à 3 n'a pas permis d'effectuer des analyses pertinentes. Les données dosimétriques publiées sur ces deux organes sont nombreuses mais leur reproductibilité est entravée en raison de situations thérapeutiques très différentes dont elles sont issues. Néanmoins, à travers le respect des recommandations publiées, le nombre d'événement reste minime. Le SRP reste une pathologie rare pour laquelle les options thérapeutiques validées hors la inexistantes. L'utilisation de chirurgie radiothérapie préopératoire pour la prise en charge des SRP est une stratégie thérapeutique non validée de plus en plus réalisée, dont l'incidence de pratique a quadruplé entre 2005 et 2010(97). Son bénéfice oncologique sera évalué à travers l'essai de phase III randomisé de l'EORTC (EORTC 660092- 22092). L'absence d'essai randomisé entre radiothérapie préopératoire, peropératoire et post-opératoire ne permet pas de privilégier une séquence thérapeutique par rapport à une autre en regard de la toxicité. L'avènement de nouvelles techniques d'irradiation et de contrôle de position ne peuvent qu'améliorer cette tolérance. ne sont pas formellement validées 80 Conclusion Bibliographie 1. Bonvalot S, Rivoire M, Castaing M, Stoeckle E, Cesne AL, Blay JY, et al. 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J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. 90 | HAL | Scientific |
Découplage fonctionnel des récepteurs beta-adrénergiques ventriculaires gauches dans un modèle canin d'obésité-hypertension | WMT16 | Scientific |
LA PHOTOCOAGULATION EN OPHTALMOLOGIE | WMT16 | Scientific |
Comparaison propofol-méthohexital en chirurgie stomatologique et maxillo-faciale | WMT16 | Scientific |
Bien que de très nombreux anticorps thérapeutiques aient été mis sur le marché depuis une décennie pour traiter principalement des cancers et des maladies inflammatoires, seuls 5 % d'entre eux sont indiqués dans des maladies du système nerveux central (SNC) En France, le natalizumab et l'alemtuzumab sont indiqués dans la sclérose en plaque (SEP) et le bévacizumab vient d'obtenir l'autorisation de mise sur le marché (AMM) des autorités américaines de la FDA ( food and drug administration ) dans le traitement d'une tumeur cérébrale, le glioblastome Si l'on s'intéresse au mécanisme d'action de ces anticorps thérapeutiques dans ces maladies du SNC, on s'aperçoit qu'il ne repose pas sur leur passage du sang vers le cerveau mais en bloquant dans le sang soit l'extravasation cérébrale des leucocytes dans la SEP, soit en inhibant la fixation du VEGF ( vascular endothelial growth factor ) à son récepteur, ce facteur de croissance agissant positivement sur la croissance tumorale dans le glioblastome De nombreux anticorps à visée thérapeutique ont été, ou sont encore actuellement testés dans des essais cliniques dans diverses pathologies et notamment celles du SNC comme la maladie d'Alzheimer (MA) Malheureusement, la plupart de ces anticorps thérapeutiques ont vu leur développement arrêté après les essais de phases II ou III par manque d'efficacité ou du fait de la survenue d'effets secondaires au niveau cérébral, comme des vasculopathies ayant entrané des microhémorragies cérébrales et des œdèmes vasogéniques La raison principale de l'absence sur le marché d'anticorps thérapeutiques ayant pour cibles des protéines du parenchyme cérébral est le maintien dans ces pathologies de barrières cérébrales intactes, limitant ainsi très efficacement leur entrée dans le cerveau On estime ainsi la fraction biodisponible pour le tissu cérébral d'anticorps administrés par voie intraveineuse à moins de 0, 1 % de la dose injectée , ce qui est la plupart du temps insuffisant pour espérer un effet thérapeutique Le parenchyme cérébral est en effet très efficacement protégé des molécules et cellules sanguines circulantes par deux barrières entre le sang et le tissu cérébral : (1) la barrière hémato-liquidienne (BHL), entre le sang et le liquide céphalo-rachidien (LCR), au niveau des espaces méningés sous-arachnoïdiens et des plexus choroïdes localisés au niveau des ventricules cérébraux, et (2) la barrière hémato-encéphalique (BHE) qui sépare le parenchyme cérébral du sang au niveau de la plupart des structures cérébrales de la substance blanche et grise Bien que la BHL soit environ 100 fois plus perméable que la BHE au passage passif de composés quelle que soit leur taille moléculaire, sa surface d'échange est 100 fois plus faible Les molécules qui entrent plus facilement dans le LCR à travers la BHL que dans le parenchyme cérébral à travers la BHE ont, de plus, une capacité de diffusion très limitée du LCR vers le parenchyme cérébral On estime la distance de diffusion d'une molécule biologique depuis le LCR vers le parenchyme cérébral à moins de 1 mm avec une concentration qui diminue de façon logarithmique à partir de la surface du LCR Même si l'on s'affranchit du passage d'un médicament du sang dans le LCR en l'administrant directement dans le LCR par voie intrathécale, le fort taux de renouvellement (3 à 4 fois par jour) des 140 ml de LCR chez l'homme et sa convection (mouvement des fluides cérébraux) des ventricules vers les sinus veineux des espaces sous-arachnoïdiens, entranent une sortie rapide du médicament du LCR vers le sang Ainsi, même si l'administration d'un médicament biologique par voie intraveineuse permet un meilleur passage de celui-ci dans le LCR à travers la BHL, la faible surface d'échange de cette barrière et les mécanismes rapides de clairance du LCR ne permettent pas une diffusion intracérébrale satisfaisante Afin d'espérer une efficacité thérapeutique des anticorps ayant pour cibles des protéines intracérébrales dans des pathologies du SNC à BHE conservée, leur passage à travers la BHE doit donc être considérablement augmenté Nous présentons dans cette revue les progrès actuels à la fois dans la compréhension des mécanismes moléculaires de transport à travers la BHE et dans les possibilités d'ingénierie de nouveaux formats d'anticorps ciblant la BHE qui pourraient permettre de pallier ces problèmes de distribution cérébrale des médicaments biologiques Propriétés de la BHE La barrière hémato-encéphalique (BHE) est une structure essentielle du cerveau puisqu'elle maintient l'homéostasie indispensable au bon déroulement des différentes activités cérébrales Cette barrière est constituée d'une couche continue de cellules endothéliales jointives reposant sur une lame basale incrustée de péricytes et solidement gainée par les pieds des astrocytes qui recouvrent pratiquement totalement la surface des microvaisseaux cérébraux Plus d'un siècle après l'introduction du concept de BHE par les médecins allemands Paul Ehrlich (qui a reçu en 1908 le prix Nobel de Physiologie ou Médecine, partagé avec Elie Metchnikoff pour leurs travaux sur l'immunité) et Edwin Goldman (un chirurgien disciple d'Ehrlich), de très nombreux travaux ont contribué à décrire l'organisation anatomique, cellulaire et fonctionnelle de cette barrière Grâce aux progrès récents réalisés dans le domaine de la biologie cellulaire et moléculaire, de la biochimie et de la neurocinétique des échanges entre le sang et le cerveau, les principaux mécanismes de transports au travers de la BHE ont été élucidés Ces mécanismes jouent un rôle majeur dans la régulation et le maintien de l'homéostasie cérébrale pour de nombreuses molécules endogènes (sucres, acides aminés, métabolites, électrolytes, nucléosides, métaux, vitamines, hormones, etc. ), mais également dans la protection du cerveau vis-à-vis de de composants présents dans la circulation générale et potentiellement neurotoxiques, qu'ils soient endogènes ou xénobiotiques La particularité des cellules constituant la BHE par rapport aux cellules endothéliales périphériques réside dans la présence de jonctions intercellulaires serrées qui limitent très efficacement le passage paracellulaire (entre les cellules) des composés, y compris ceux de très faible masse moléculaire (de quelques dizaines de daltons) Le franchissement de la BHE par les médicaments ne peut donc être réalisé qu'au travers des cellules endothéliales (par la voie transcellulaire) et dépend de leurs propriétés physico-chimiques et/ou de leur affinité pour les systèmes de transport qui sont exprimés sur la face luminale (face sanguine) ou abluminale (face cérébrale) des cellules endothéliales constituant la BHE Les transporteurs actifs de médicaments de type solute carrier (SLC) et ATP-binding cassette (ABC) jouent un rôle prépondérant dans ces échanges membranaires de molécules de faible masse moléculaire (moins de 4 000 Da), les transporteurs SLC permettant principalement l'influx de composés du sang vers le cerveau et les transporteurs ABC s'opposant à leur entrée dans le cerveau La transcytose est un mode particulier de passage à travers des membranes biologiques de molécules de plus haute masse moléculaire (peptides, polypeptides, protéines) Elle repose essentiellement sur deux mécanismes : la transcytose par adsorption et la transcytose dépendant de récepteurs Dans le cas de la transcytose par adsorption (TMA), la formation des vésicules intracellulaires ayant pour origine la membrane plasmique résulte de phénomènes d'attractions électrostatiques Les protéines cationiques pénètrent ainsi dans le cerveau via ce mécanisme qui est déclenché par une interaction électrostatique entre des peptides ou des protéines polycationiques et des microdomaines anioniques exprimés à la membrane des cellules endothéliales du cerveau, telles que des glycoprotéines contenant des résidus d'acide sialique à la membrane plasmique luminale, et des héparane sulfates du côté abluminal Le(s) mécanisme(s) exact(s) d'interaction des protéines basiques avec la membrane, leur translocation dans les cellules, et leur échappement endosomal dans le cytosol permettant une sortie ultérieure, restent peu documentés Les molécules internalisées se déplacent vers le pôle opposé de la cellule et traversent à nouveau la membrane Ce trafic dans le cytoplasme peut entraner l'accumulation des protéines endocytées dans le compartiment endosomal et/ou lysosomal o elles seront recyclées ou dégradées La TMA nécessite, en général, une interaction avec des composés exprimés du côté luminal des cellules Le mécanisme exact n'est cependant pas complètement compris et savoir si des récepteurs spécifiques sont impliqués ou si une adsorption dépendant d'énergie est nécessaire reste à déterminer La transcytose impliquant des récepteurs (ou TMR) nécessite, quant à elle, l'interaction de la macromolécule avec un récepteur exprimé à la surface luminale des cellules endothéliales de la barrière Ce mécanisme permet par exemple à des molécules de très haute masse moléculaire, comme les lipoprotéines, l'insuline, la transferrine et la leptine, de franchir la membrane Ces mécanismes de transcytose, TMA ou TMR, sont particulièrement étudiés afin d'améliorer le passage de médicaments biologiques de haute masse moléculaire au travers de la BHE Stratégies d'optimisation de la pénétration cérébrale d'anticorps thérapeutiques L'efficacité d'un anticorps thérapeutique dépend fortement de ses propriétés pharmacocinétiques Ces propriétés reposent sur plusieurs caractéristiques, dont leur activité de liaison à leur cible, leur charge, leur degré de glycosylation et leur capacité de recyclage Les anticorps sont des protéines de haute masse moléculaire, d'environ 150 kDa Ils sont polaires et se déplacent lentement entre les cellules endothéliales vasculaires périphériques du sang vers les espaces interstitiels des tissus Les concentrations les plus élevées d'anticorps sont ainsi observées dans des tissus très richement perfusés et présentant un réseau vasculaire lâche, tels que la moelle osseuse, la rate ou le foie La pénétration des anticorps est beaucoup plus limitée dans des tissus comme le cerveau, protégé par la BHE, et les tumeurs dont les réseaux de vascularisation sont très peu en contact avec la circulation lymphatique Une des stratégies principales pour accrotre la concentration d'anticorps thérapeutiques dans le tissu tumoral consiste à cibler un ou plusieurs antigènes spécifiquement surexprimés par les tumeurs Nous exposerons ici essentiellement les résultats obtenus et les essais en cours visant à faciliter le passage des anticorps au travers de la BHE et accrotre ainsi l'exposition cérébrale à ces anticorps Nous nous limiterons aux anticorps administrés par voie systémique (ce qui représente la majorité des cas) Nous ne traiterons donc pas des administrations par les autres voies (intrathécale, intracérébrale et intranasale notamment) ni les rares cas de formulations nanoparticulaires ou d'administrations facilitées par des ultrasons Alors que les concentrations d'immunoglobulines (IgG) dans les organes richement perfusés sont généralement comprises entre 10 et 50 % de leur taux plasmatique , celles dans le cerveau ne représentent, en moyenne, que de 0, 01 % à 0, 4 % du taux plasmatique L'une des façons d'augmenter l'exposition cérébrale d'un anticorps administré par voie systémique est donc de lui adjoindre un module spécifique qui lui permettra de traverser la BHE par transcytose Plusieurs stratégies ont été développées au cours des dernières décennies pour administrer des protéines au cerveau L'une d'elles repose sur l'ajout de charges positives aux protéines ciblant la TMA L'équipe de William Pardridge, physiologiste américain de l'université de Californie à Los Angeles, avait en effet montré, dès 1987, que les IgG cationisées par l'ajout de résidus polyamines, présentaient une meilleure distribution cérébrale que des IgG natives Toutefois, l'affinité de ces anticorps cationisés est souvent réduite, ce qui peut limiter leurs activités biologiques Le cytosol des cellules, qui est un milieu réducteur, peut également altérer la structure des IgG en réduisant les ponts disulfures intra-domaines, en particulier celui du domaine variable, entranant une modification conformationnelle avec, in fine , une perte de reconnaissance de l'antigène par l'anticorps La TMA n'est par ailleurs pas spécifique d'un type de tissu ou d'une cellule Des effets secondaires touchant différentes cibles peuvent donc apparatre en cas d'utilisation thérapeutique Enfin, ces mécanismes d'endocytose qui dépendent des charges des molécules sont souvent considérés comme étant toxiques D'autres stratégies ont été élaborées afin de cibler les mécanismes de TMR Elles consistent à utiliser des modules transporteurs qui sont inspirés de ceux présents au niveau de la BHE elle-même et des mécanismes qui lui permettent d'importer les protéines endogènes qui lui sont indispensables Les transporteurs les plus étudiés aujourd'hui sont ceux de l'insuline et de la transferrine Des travaux pionniers, conduits par William Pardridge , ont montré l'intérêt de ces transporteurs pour véhiculer des protéines dans le cerveau et ont inspiré une variété de formats d'anticorps multi-spécifiques qui ont permis d'augmenter leur exposition cérébrale, parfois d'un facteur important Ces nouveaux formats sont, par exemple, des anticorps contre les récepteurs de l'insuline ou de la transferrine auxquels est fusionnée une protéine thérapeutique qui peut-être une enzyme, un facteur de croissance, un anticorps ou un de ses fragments (comme par exemple un scFv [ single chain fragment variable ] ou un Fab) Quelques constructions appartenant à cette catégorie sont en développement clinique, comme des protéines de fusion constituées de l'enzyme lysosomale iduronate sulfatase fusionnée avec un anticorps contre le récepteur de l'insuline ( , -1-) ou avec un anticorps contre le récepteur de la transferrine ( , -2-) , avec lesquelles des études cliniques de phase II sont en cours pour traiter la mucopolysaccharidose Plusieurs protéines de fusion de ce type ont été construites avec des anticorps anti-bêta-amyloïde soit sous forme de fragments ScFv ( , -3-) ou de fragments F(ab') 2 de ces anticorps ( , -4-) Elles ont montré un intérêt dans des modèles murins ou en imagerie de la maladie d'Alzheimer Des protéines de fusion avec d'autres protéines thérapeutiques ont été décrites, comme celle fusionnée avec l'érythropoitine , ou avec une protéine inhibitrice du TNF-a ( tumor necrosis factor alpha ) ou avec des enzymes lysosomales Une deuxième catégorie de constructions consiste en des anticorps thérapeutiques dans lesquels un paratope spécifique a été incorporé Ce paratope peut reconnatre le récepteur de la transferrine, soit sous forme de bispécifiques bivalents ( , -6-) comme les DVD ( dual variable domain ) ou les TBTI ( tetravalent bispecific tandem IgG ) ou monovalents ( , -7-) , ou résultant de la fusion d'un domaine scFv ( , -8-) Là encore, des anticorps se sont révélés prometteurs dans la maladie d'Alzheimer [un anticorps contre la protéine beta-amyloïde ( , -6, 8-) et un anticorps contre l'enzyme BACE1 ( beta-secretase 1 ) ( , -7-) qui est responsable des coupures de la protéine à l'origine des fragments toxiques] La pénétration des anticorps dans les tissus repose sur leur affinité pour leurs cibles Ce processus, qui a été décrit pour la distribution des anticorps au sein des tumeurs , a été également observé pour l'exposition d'anticorps dirigés contre le récepteur de la transferrine dans le cerveau Un laboratoire américain a ainsi montré que des mutations touchant le paratope d'anticorps spécifiques de ce récepteur, affectant leur affinité pour leur cible, pouvaient augmenter, dans certaines conditions, leur exposition dans le parenchyme cérébral Un grand groupe pharmaceutique européen a également décrit le fait que certains formats d'anticorps monovalents, spécifiques du récepteur de la transferrine ( , -7-) , qui ont une avidité réduite pour leur cible, présentent des expositions cérébrales augmentées Le potentiel de ces avancées permettant d'accrotre les expositions cérébrales d'anticorps dirigés contre des récepteurs exprimés par la BHE est très prometteur dans toutes les indications concernant le système nerveux central, que ce soient les maladies neurodégénératives ou les désordres centraux liés à certaines maladies génétiques, ou le glioblastome, les lymphomes cérébraux et les métastases cérébrales Quelques formats sont d'ores et déjà en développement Ils ont fait la preuve de leur innocuité Néanmoins, pour certains, comme les anticorps contre les récepteurs de l'insuline ou de la transferrine, un ajustement très fin de leurs propriétés reste nécessaire afin d'éviter, pour les uns, des problèmes de toxicité liés à leurs effets sur la glycémie ou des désordres pancréatiques , ou, pour les autres, des désordres sanguins ou médullaires L'avenir nous dira si ce potentiel livre toutes ses promesses De nouveaux formats d'anticorps ont fait récemment leur apparition Ils sont issus d'immunoglobulines d'autres espèces animales que l'homme Les camélidés (chameaux, dromadaires, lamas, alpagas, etc. ) ont la particularité de produire des anticorps conventionnels possédant des chanes lourdes et légères mais aussi deux sous-classes d'IgG formées uniquement de dimères de chanes lourdes Le paratope de ces anticorps à domaine unique est constitué d'un seul domaine VH, appelé V H H ou nanobody TM Ces anticorps homodimériques dont la chane lourde se caractérise par l'absence de domaine CH1, révèlent ainsi que le répertoire anticorps ne repose pas uniquement sur une combinatoire VH-VL Des anticorps à domaine unique ont aussi été trouvés dans les poissons cartilagineux comme le requin Leurs fragments (V NAR ) présentent le même type de propriétés que les V H H Un grand nombre d'anticorps à domaine unique ayant une affinité élevée vis-à-vis d'un antigène ont déjà été isolés par la technique du phage display ou par ribosome display En raison de leur pouvoir de diffusion élevé lié à leur petite taille (15 kDa), de leur sélectivité et de l'absence de réactions immunologiques lorsqu'ils sont injectés dans des animaux d'autres espèces ou chez l'homme, ces V H H combinent les avantages des anticorps conventionnels à ceux des petites molécules Ils sont aussi naturellement très stables : ils supportent des températures élevées et la réduction de leur pont disulfure intra-domaine n'entrane pas de perte de reconnaissance de l'antigène qu'ils ciblent Cette dernière propriété permet ainsi d'utiliser ces V H H, après leur transfection à l'intérieur d'une cellule, comme marqueur intracellulaire Environ 2/3 des V H H ont un point isoélectrique basique Ils sont donc naturellement cationisés ce qui leur confère la capacité de traverser facilement la BHE in vivo Lafaye et al ont en effet montré que des V H H ayant un point isoélectrique basique et dirigés contre la protéine fibrillaire gliale acide ( glial fibrillary acidic protein , ou GFAP), un marqueur spécifique des astrocytes, étaient capables, après leur injection intra-carotidienne chez la souris, de se lier à cette protéine dans le cytoplasme des astrocytes Cette capacité des V H H de traverser la barrière a été confirmée récemment avec des V H H dirigés contre les deux principales lésions de la maladie d'Alzheimer : les plaques amyloïdes intra-cérébrales et les dégénérescences neurofibrillaires (DNF) intra-neuronales Ces V H H marqués par un fluorochrome vert ont en effet été testés in vivo dans deux modèles murins de maladie d'Alzheimer Après injection par voie intraveineuse, les V H H traversent la BHE et interagissent avec les plaques amyloïdes et les DNF ; une étude pharmacocinétique utilisant le V H H dirigé contre les plaques amyloides montre que, deux heures après l'injection intraveineuse, 0, 5 % de la dose injectée est retrouvé dans le cerveau Le marquage intracérébral que permettent ces 3 V H H repose sur un ensemble de propriétés que les anticorps conventionnels n'ont pas : (1) la capacité de traverser la BHE et d'entrer dans les cellules, car ils sont cationisés ; (2) une petite taille permettant leur diffusion dans le tissu cérébral ; (3) la reconnaissance spécifique d'un antigène intracellulaire grâce à leur très grande stabilité ; et, enfin, (4) leur capacité à transporter des molécules pour le diagnostic ou la thérapie Conclusion Le cerveau est probablement l'ultime frontière pour les anticorps, aussi bien pour le diagnostic que pour la thérapie Pour qu'une approche cérébrale de la thérapie par anticorps soit efficace, la définition des cibles est cruciale Ceci implique une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques impliqués dans le développement des pathologies touchant le cerveau L'étude des mécanismes permettant le passage des anticorps au travers de la BHE nécessite également d'explorer de nouvelles pistes, comme par exemple l'ouverture transitoire de la BHE en utilisant des ultrasons, ce qui pourrait faciliter l'entrée de ces anticorps au sein du cerveau [ , ] Liens d'intérêt Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêt concernant les données publiées dans cet article. | ISTEX | Scientific |
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