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L'allongement du temps de conduction sino-auriculaire direct : un critère de dysfonction sinusale | WMT16 | Scientific |
Étude comparée de l'Absorption et de la rédistribution du (45)Ca chez divers groupes de végétaux | WMT16 | Scientific |
Ecologie et éthologie d'Ixodes ricinus L. en Suisse (Ixodoidea : Ixodidae). Troisième note : copulation, nutrition et ponte | WMT16 | Scientific |
Le score CDAI médian était de 180. | EMEA_V3 | Medicinal |
Oncogènes et gènes suppresseurs de tumeurs | WMT16 | Scientific |
Silapo 30 000 UI/ 0, 75 ml solution injectable en seringue préremplie Époétine zêta | EMEA_V3 | Medicinal |
Traitement de la grippe dans les populations à haut risque : | EMEA_V3 | Medicinal |
Les gélules et la solution buvable sont également indiquées pour le traitement de la démence légère à modérément sévère chez les patients atteints de la maladie de Parkinson. | EMEA_V3 | Medicinal |
Les réactions immuno-allergiques d'origine médicamenteuse : données épidémiologiques et cliniques | WMT16 | Scientific |
Anesthésie pour le traitement des hémorragies méningées graves par rupture d' anévrisme . | QUAERO | Scientific |
La tuberculose pulmonaire au Sénégal en 1967 | WMT16 | Scientific |
Avenir de la prise en charge de la douleur chronique | WMT16 | Scientific |
La bronchite chronique. Evolution, prévention | WMT16 | Scientific |
L'hypoprotéinémie idiopathique ; à propos d'un cas compliqué de fievre prolongée et terminé par une méningite purulente | WMT16 | Scientific |
L' angiotensine- II est un puissant vasoconstricteur (une substance qui diminue le diamètre des vaisseaux sanguins). | EMEA_V3 | Medicinal |
L'hospitalisation prolongée chez les enfants | WMT16 | Scientific |
LA L'EVOMEPROMAZINE DANS LE TRAITEMENT DES DERMATOSES PRURIGINEUSES | WMT16 | Scientific |
DOLIPRANE 1000 mg, comprimé effervescent sécable - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 20/04/2021 DOLIPRANE 1000 mg, comprimé effervescent sécable Paracétamol. 1000 mg Pour un comprimé. Excipient à effet notoire : 409 mg de sodium par comprimé. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Comprimé effervescent sécable. Traitement symptomatique des douleurs d'intensité légère à modérée et/ou des états fébriles. Traitement symptomatique des douleurs de l'arthrose. Cette présentation est réservée à l'adulte et à l'enfant à partir de 50 kg (soit à partir d'environ 15 ans). Posologie Attention : cette présentation contient 1000 mg de paracétamol par comprimé effervescent sécable, ne pas prendre 2 comprimés à la fois. La posologie unitaire usuelle est d'un demi à 1 comprimé à 1000 mg par prise, à renouveler au bout de 6 à 8 heures. En cas de besoin, la prise peut être répétée au bout de 4 heures minimum. Il n'est généralement pas nécessaire de dépasser 3 g de paracétamol par jour, soit 3 comprimés effervescents sécables par jour. Cependant, en cas de douleurs plus intenses, la posologie maximale peut être augmentée jusqu'à 4 g par jour, soit 4 comprimés effervescents sécables par jour. Toujours respecter un intervalle de 4 heures entre les prises. : voir rubrique 4. 4. Fréquence d'administration Les prises systématiques permettent d'éviter les oscillations de douleur ou de fièvre : chez l'enfant et l'adolescent, elles doivent être régulièrement espacées, y compris la nuit, de préférence de 6 heures, et d'au moins 4 heures, chez l'adulte, elles doivent être espacées de 4 heures minimum. Insuffisance rénale En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 10 ml/min), l'intervalle entre deux prises devra être augmenté et sera au minimum de 8 heures. La dose totale de paracétamol ne devra pas excéder 3 g par jour soit 3 comprimés effervescents sécables. Autres situations cliniques La dose journalière efficace la plus faible doit être envisagée, sans excéder 60 mg/kg/jour (sans dépasser 3 g/j) dans les situations suivantes : poids < 50 kg, insuffisance hépatocellulaire légère à modérée, alcoolisme chronique, déshydratation, réserves basses en glutathion telles que par exemple malnutrition chronique, jeûne, amaigrissement récent, sujet âgé de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans et polypathologique, hépatite virale chronique et VIH, mucoviscidose, cholémie familiale (maladie de Gilbert). Mode d'administration Voie orale. Laisser dissoudre complètement le comprimé dans un verre d'eau. Boire immédiatement après. Insuffisance hépatocellulaire sévère. Enfant de moins de 6 ans en raison des risques de fausse route. Mises en garde spéciales En raison de la dose unitaire par comprimé effervescent sécable (1000 mg), cette présentation n'est pas adaptée à l'enfant de moins de 15 ans. Pour éviter un risque de surdosage : vérifier l'absence de paracétamol dans la composition d'autres médicaments, respecter les doses maximales recommandées. Dose maximale recommandée A titre informatif la dose totale de paracétamol ne doit pas dépasser 80 mg/kg/jour (voir rubrique 4. 9). , la dose totale de paracétamol ne doit pas excéder 3 g par jour (voir rubrique 4. 9). , LA DOSE TOTALE DE PARACETAMOL NE DOIT PAS EXCEDER 4 GRAMMES PAR JOUR (voir rubrique 4. 9). Précautions d'emploi L'administration de paracétamol peut exceptionnellement entrainer une toxicité hépatique, même à doses thérapeutiques, après un traitement de courte durée et chez des patients sans antécédents de troubles hépatiques (voir rubrique 4. 8). Le paracétamol est à utiliser avec précaution sans dépasser 3 g/jour dans les situations suivantes (voir rubrique 4. 2) : poids < 50 kg, insuffisance hépatocellulaire légère à modérée, insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min (voir rubrique 5. 2), alcoolisme chronique, déshydratation, réserves basses en glutathion telles que par exemple malnutrition chronique, jeûne, amaigrissement récent, sujet âgé de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans et polypathologique, hépatite virale chronique et VIH, mucoviscidose, cholémie familiale (maladie de Gilbert). allergie à l'aspirine et/ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). La consommation de boissons alcoolisées pendant le traitement est déconseillée. En cas de sevrage récent d'un alcoolisme chronique, le risque d'atteinte hépatique est majoré. En cas de découverte d'une hépatite virale aigu, il convient d'arrêter le traitement. Chez l'enfant la posologie devra être ajustée en fonction du poids (voir rubrique 4. 2). Chez un enfant traité par 60 mg/kg/jour de paracétamol, l'association d'un autre antipyrétique n'est justifiée qu'en cas d'inefficacité. Ce médicament contient 409 mg de sodium par comprimé effervescent sécable, ce qui équivaut à 20, 5% de l'apport alimentaire quotidien maximal recommandé par l'OMS La dose quotidienne maximum de ce médicament (4 comprimés effervescents) est équivalente à 82% de l'apport alimentaire quotidien maximal en sodium recommandé par l'OMS pour un adulte. Doliprane 1000 mg, comprimé effervescent sécable a une teneur élevée en sodium. Ceci est à prendre en compte chez les patients suivant un régime hyposodé. Associations faisant l'objet de précautions d'emploi Anticoagulants oraux : warfarine et autres antivitamines K (AVK) Risque d'augmentation de l'effet de la warfarine et des autres AVK et du risque hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 g/j) pendant au moins 4 jours. Contrôle biologique incluant un contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de la warfarine et des autres AVK pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt. Les résines chélatrices La prise de résine chélatrice peut diminuer l'absorption intestinale, et potentiellement l'efficacité du paracétamol pris simultanément. D'une façon générale, la prise de la résine doit se faire à distance de celle du paracétamol en respectant un intervalle de plus de 2 heures, si possible. Flucloxacilline Risque d'acidose métabolique chez les patients recevant un traitement concomitant par flucloxacilline, en particulier chez les patients présentant un facteur de risque de déficit en glutathion, tel qu'une septicémie, une malnutrition, un alcoolisme chronique. Médicaments hépatotoxiques La toxicité du paracétamol peut être augmentée chez les patients traités par des médicaments potentiellement hépatotoxiques ou par des médicaments inducteurs enzymatiques du cytochrome P450, tels que les médicaments antiépileptiques (tels que phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine, topiramate), la rifampicine ou en cas de prise concomitante d'alcool. L'induction du métabolisme entraine une production importante du métabolite hépatotoxique du paracétamol. L'hépatotoxicité se produit si la quantité de ce métabolite dépasse les capacités de liaison au glutathion. Interactions avec les examens paracliniques La prise de paracétamol peut fausser le dosage de la glycémie par la méthode à la glucose oxydasepéroxydase en cas de concentrations anormalement élevées. La prise de paracétamol peut fausser le dosage de l'acide urique sanguin par la méthode à l'acide phosphotungstique. Grossesse Les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène ou fœtotoxique du paracétamol. Une vaste quantité de données portant sur les femmes enceintes démontrent l'absence de toute malformation ou de toute toxicité fœtale/néonatale. Les études épidémiologiques consacrées au neurodéveloppement des enfants exposés au paracétamol in utero produisent des résultats non concluants. Si cela s'avère nécessaire d'un point de vue clinique, le paracétamol peut être utilisé pendant la grossesse ; cependant il devra être utilisé à la dose efficace la plus faible, pendant la durée la plus courte possible et à la fréquence la plus réduite possible. Allaitement A doses thérapeutiques, l'administration de ce médicament est possible pendant l'allaitement. Fertilité En raison du mécanisme d'action potentiel sur les cyclo-oxygénases et la synthèse de prostaglandines, le paracétamol pourrait altérer la fertilité chez la femme, par un effet sur l'ovulation réversible à l'arrêt du traitement. Des effets sur la fertilité des mâles ont été observés dans une étude chez l'animal. La pertinence de ces effets chez l'homme n'est pas connue. Affections du système immunitaire : Rare : réactions d'hypersensibilité à type de choc anaphylactique, œdème de Quincke. Leur survenue impose l'arrêt définitif de ce médicament et des médicaments apparentés. Affections de la peau et des tissus sous-cutanés : Rare : érythème, urticaire, rash cutané ont été rapportés. Leur survenue impose l'arrêt définitif de ce médicament et des médicaments apparentés. De très rares cas d'effets indésirables cutanés graves ont été rapportés. Fréquence indéterminée : érythème pigmenté fixe. Affections hématologiques et du système lymphatique : Très exceptionnels : thrombopénie, leucopénie et neutropénie. Fréquence indéterminée : agranulocytose, anémie hémolytique chez les patients présentant un déficit en glucose6phosphatedéshydrogénase Affections hépatobiliaires : Fréquence indéterminée : augmentation des transaminases, atteinte hépatique cytolytique, hépatite aigu, hépatite massive en particulier lors d'une utilisation dans une situation à risque (voir rubrique 4. 4). Affections cardiaques : Fréquence indéterminée : syndrome de Kounis. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Fréquence indéterminée : bronchospasme (voir rubrique 4. 4). Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Le risque d'une intoxication grave peut être particulièrement élevé chez les sujets âgés, chez les jeunes enfants, chez les patients avec une atteinte hépatique, en cas d'alcoolisme chronique, chez les patients souffrant de réserves basses en glutathion telles que la malnutrition chronique (voir rubrique 4. 2), le jeûne, l'amaigrissement récent, le vieillissement, les virus de l'hépatite virale chronique et du VIH, la cholémie familiale (Maladie de Gilbert). Dans ces cas, l'intoxication peut être mortelle. Symptômes Nausées, vomissements, anorexie, pâleur, douleurs abdominales apparaissent généralement dans les 24 premières heures. Un surdosage de paracétamol peut provoquer une cytolyse hépatique susceptible d'entrainer une insuffisance hépatocellulaire, un saignement gastro-intestinal, une acidose métabolique, une encéphalopathie, un coma et le décès. En cas de surdosage aigu, il peut être observé dans les 12 à 48 heures une augmentation des transaminases hépatiques, de la lactico-déshydrogénase, de la bilirubine et une diminution du taux de prothrombine. Le surdosage peut également entrainer une pancréatite, une hyperamylasémie, une insuffisance rénale aigu et une pancytopénie. Conduite d'urgence Transfert immédiat en milieu hospitalier. Prélever un tube de sang pour faire le dosage plasmatique initial de paracétamol. Ce dosage sera à interpréter en fonction du délai entre l'heure supposée de la prise et l'heure de prélèvement. Evacuation rapide du produit ingéré par lavage gastrique, en cas de prise orale. Le traitement du surdosage comprend classiquement l'administration aussi précoce que possible de l'antidote N-acétylcystéine par voie I. V. ou voie orale si possible la dixième heure. Traitement symptomatique. Classe pharmacothérapeutique : AUTRES ANALGESIQUES ET ANTI-PYRETIQUES-ANILIDES, code ATC : N02BE01 N : Système nerveux central Mécanisme d'action Le paracétamol a un mécanisme d'action central et périphérique. Absorption L'absorption du paracétamol par voie orale est complète et rapide. Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en en médiane 15 minutes après ingestion. Distribution Le paracétamol se distribue rapidement dans tous les tissus. Les concentrations sont comparables dans le sang, la salive et le plasma. La liaison aux protéines plasmatiques est faible. Biotransformation Le paracétamol est métabolisé essentiellement au niveau du foie. Les 2 voies métaboliques majeures sont la glycuroconjugaison et la sulfoconjugaison. Cette dernière voie est rapidement saturable aux posologies supérieures aux doses thérapeutiques. Une voie mineure, catalysée par le cytochrome P450, est la formation d'un intermédiaire réactif (le Nacétyl benzoquinone imine) qui, dans les conditions normales d'utilisation, est rapidement détoxifié par le glutathion réduit et éliminé dans les urines après conjugaison à la cystéine et à l'acide mercaptopurique. En revanche, lors d'intoxications massives, la quantité de ce métabolite toxique est augmentée. Elimination L'élimination est essentiellement urinaire. 90% de la dose administrée est éliminée par le rein en 24 heures, principalement sous forme glycuroconjuguée (60 à 80%) et sulfoconjuguée (20 à 30%). Moins de 5% est éliminé sous forme inchangée. La demi-vie d'élimination est d'environ 2 heures. Variations physiopathologiques : en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min), l'élimination du paracétamol et de ses métabolites est retardée. : la capacité de conjugaison n'est pas modifiée. Aucune étude conventionnelle s'appuyant sur les normes actuellement admises pour évaluer la toxicité pour la reproduction et le développement n'est disponible. Acide citrique anhydre, mannitol, saccharine sodique, laurylsulfate de sodium, povidone K90, bicarbonate de sodium, carbonate de sodium anhydre, leucine, arôme orange (huile essentielle d'orange, jus concentré d'orange, aldéhyde acétique, butyrate d'éthyle, citral, aldéhyde C6, linalol, terpinéol, acétate d'éthyle, butylhydroxyanisole, gomme arabique, maltodextrine). Sans objet. 3 ans. : conserver le conditionnement primaire soigneusement fermé, à l'abri de l'humidité. : pas de précautions particulières de conservation. 8 comprimés en tube (Polypropylène). 54 comprimés sous film thermosoudé (Polyéthylène/Aluminium). 100 comprimés sous film thermosoudé (Polyéthylène/Aluminium). Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 82 AVENUE RASPAIL 94250 GENTILLY 34009 352 942 2 7 : 8 comprimés en tube (polypropylène) 34009 563 298 6 1 : 54 comprimés sous film thermosoudé (Polyéthylène/aluminium) prédécoupé 34009 563 299 2 2 : 100 comprimés sous film thermosoudé (Polyéthylène/Aluminium) prédécoupé [à compléter ultérieurement par le titulaire] {JJ mois AAAA} [à compléter ultérieurement par le titulaire] Sans objet. Sans objet. Médicament non soumis à prescription médicale. | BDPM | Medicinal |
Les effets indésirables sont classés ci-dessous par système et par fréquence : très fréquent (> 10%) fréquent (1 - 10%) peu fréquent (0, 1 1%) rare (0, 01 0, 1%) très rare (< 0, 01%) | EMEA_V3 | Medicinal |
Violent ou violente : quelle différence ? | WMT16 | Scientific |
Action de certains anions tensio-actifs sur le comportement antigénique des constituants M et C des streptocoques hémolytiques du groupe A | WMT16 | Scientific |
Trisomie 10p. Une observation ancienne précisée par marquage | WMT16 | Scientific |
Maladie de Fahr | WMT16 | Scientific |
Les effets indésirables cliniques et biologiques présentant une relation de causalité au minimum possible avec l'adalimumab pour les études pivots sont présentés par système-organe et par fréquence (très fréquent 1/ 10 ; fréquent 1/ 100 à < 1/ 10 ; peu fréquent 1/ 1000 à < 1/ 100 et rare 1/ 10 000 à < 1/ 1000) dans le tableau 1 ci-dessous. | EMEA_V3 | Medicinal |
exemple, phénelzine, tranylcypromine). | EMEA_V3 | Medicinal |
Intensification thérapeutique avec autogreffe de moelle osseuse chez l'adulte | WMT16 | Scientific |
Angiox 250 mg poudre pour solution à diluer pour solution injectable ou pour perfusion. | EMEA_V3 | Medicinal |
Isolement et étude d'anticorps anti-fregments de chaines légères lambda huamines, à l'aide d'immunoadsorbants | WMT16 | Scientific |
Etude anatomique des ostéoses diffuses par lecture quantitative de la biopsie osseuse | WMT16 | Scientific |
Diarrhée chlorée congénitale avec alcalose métabolique | WMT16 | Scientific |
Appréciation des modifications géométriques immédiates de la sténose coronaire après implantation de tuteurs par analyse angiographique quantitative | WMT16 | Scientific |
Fonctions histoenzymatiques lors de l'évolution et de la lutéolyse du corps jaune de la lapine | WMT16 | Scientific |
Les bilirubines directe et indirecte ; données récentes sur leur biochimie et leur signification clinique | WMT16 | Scientific |
Réactions d' hypersensibilité En cas de réaction d' hypersensibilité (voir rubrique 4. 8), arrêter immédiatement l' administration de produit de contraste et, si nécessaire, instaurer un traitement spécifique par voie intraveineuse. | EMEA_V3 | Medicinal |
Consultations pour diabétiques aux HUG. Fini le cloisonnement par tranche d'âge ! | WMT16 | Scientific |
Mucinose papuleuse généralisée réalisant un tableau extrêmement prononcé de scléro-myxoedème d'Arndt et Gottron | WMT16 | Scientific |
La hernie hiatale chez la femme enceinte | WMT16 | Scientific |
Le service médical rendu par CLOPIXOL, comprimé, solution buvable et solution injectable reste important dans les états psychotiques chroniques. | BDPM | Medicinal |
Confiance et soins palliatifs, le risque de la vulnérabilité | WMT16 | Scientific |
Une translocation t(16 ; 20) (q11 ; q13) pat de novo chez une enfant achondroplasique | WMT16 | Scientific |
Sujet âgé (> 65 ans) Comme pour tout patient, le traitement sera débuté à 200 mg par jour. | EMEA_V3 | Medicinal |
Complications ophtalmiques des mucocèles rhino-sinusiennes | WMT16 | Scientific |
Dans ces études, les patients ont continué à prendre le traitement qu' ils recevaient déjà ou sont passés à MIRCERA, administré par voie intraveineuse ou sous-cutanée toutes les deux ou quatre semaines, et l' efficacité des deux options de traitement a été comparée. | EMEA_V3 | Medicinal |
Anticorps anti-récepteur de l'acétylcholine. Utilité diagnostique et thérapeutique dans la myasthénie grave | WMT16 | Scientific |
Les avantages de la méthode des réfrigérations successives par agent physique, réalisées par une technique nouvelle ; sésultats expérimentaux | WMT16 | Scientific |
Hyperparathyroïdisme subaigu par adénome médiastinal. Intérét de l'artériographie | WMT16 | Scientific |
Syndrome un et demi de Fisher. Atteinte du noyau du VI associée à une exotropie pontine paralytique | WMT16 | Scientific |
A propos de l'acide lysergique ou LSD 25 | WMT16 | Scientific |
Psychopathologie de la dépression | WMT16 | Scientific |
Votre professionnel de santé pourra suggérer d'autres techniques d'injection s'il les juge mieux adaptées pour vous. | EMEA_V3 | Medicinal |
Rétinoïdes en dermatologie | WMT16 | Scientific |
Le rôle du médecin de l'éducation nationale dans la prise en charge de la maltraitance | WMT16 | Scientific |
Marquage par la thymidine tritée du noyau embryonnaire greffé dans l'oeuf vierge activé du triton Pleurodeles waltlii. Analyse du comportement des noyaux | WMT16 | Scientific |
La contraception chez les femmes en insuffisance renale | WMT16 | Scientific |
Le traitement par Métalyse doit être instauré le plus tôt possible après le début des symptômes. | EMEA_V3 | Medicinal |
Intérêt de l'artériographie cérébrale dans l'hémiplégie ; à propos d'un cas | WMT16 | Scientific |
Le repas d' épreuve optimal recommandé consiste en l' administration de 200 ml de jus d' orange pur non dilué. | EMEA_V3 | Medicinal |
Métabolisme des acides ribonucléiques et des protéines de cellules d'embryon de poulet infectées par le virus de la stomatite vésiculaire : étude des effets de mutants thermosensibles | WMT16 | Scientific |
Au vu des niveaux de risque, le conseil d' administration encourage l' Agence à poursuivre son travail et à rester vigilante. | EMEA_V3 | Medicinal |
Semaine 12 Semaine 24 ASAS 50 | EMEA_V3 | Medicinal |
Contrôle de qualité interne : faux rejets et période préliminaire | WMT16 | Scientific |
Introduction Que la dose planifiée dans les différents organes pelviens corresponde à la dose effectivement délivrée La radiothérapie peut être proposée à tous les stades de cancers localisés de la prostate En l'absence de traitement hormonal associé à l'irradiation, une relation doseeffet a été très clairement démontrée dans de nombreuses études, rétrospectives ou prospectives Quatre études randomisées, récemment publiées, comparant une dose standard (68 à 70 Gy) à une escalade de dose (78 à 79 Gy) ont montré un bénéfice de l'escalade de dose sur la survie sans récidive biochimique et le taux de dissémination métastatique L'escalade de dose, rendue possible par les techniques modernes d'irradiation conformationnelle, intégrant ou non la modulation d'intensité ou les protons, augmente cependant modérément la toxicité rectale ou urinaire de grades IIIII selon les études L'une des limites à l'efficacité de la radiothérapie externe tient aux variations de position, de volume ou de forme des volumes cibles (prostate et vésicules séminales), entre les séances d'irradiation (variations interfractions) ou pendant les séances d'irradiation (variations intrafractions), alors que la prostate n'est pas visualisée par une imagerie portale bidimensionnelle standard sous l'appareil de traitement Les variations anatomiques en cours de traitement ont pu être quantifiées en effectuant différentes scanographies et en comparant les structures anatomiques pelviennes visualisées sur ces scanners avec celles visualisées sur la scanographie initiale de planification La prostate se déplace principalement dans l'axe antéropostérieur, jusqu'à 2 cm et l'axe supéro-inférieur (craniocaudal), en fonction des variations de volume rectal et dans une moindre mesure de volume vésical Les recommandations aux patients sont inefficaces pour maintenir un volume vésical et rectal constant durant toute l'irradiation La distribution de la dose effectivement délivrée dans les différents organes ne correspond alors plus à la distribution théorique définie lors de la planification Ces variations peuvent alors générer des sous-dosages dans les volumes cibles tumoraux et/ou un surdosage dans les organes à risque, avec un impact très probable sur le contrôle local et sur la toxicité Un choix difficile de définition de marges autour du volume cible anatomoclinique (CTV) et du volume cible prévisionnel (PTV) doit alors être effectué pour traiter correctement les volumes cibles, tout en limitant l'irradiation des organes à risque (rectum et vessie) et donc la toxicité Une stratégie thérapeutique en cours de développement ne consiste plus seulement à augmenter la dose d'irradiation mais à utiliser des moyens de localisation des structures anatomiques pelviennes (volumes cibles et organes à risque) sous l'appareil de traitement, pour repositionner éventuellement ces structures et délivrer la dose conformément à la planification Une meilleure localisation de la cible tumorale devrait permettre finalement de diminuer les marges (volume cible prévisionnel) et donc finalement de diminuer la toxicité tout en augmentant le taux de contrôle local par augmentation de la dose Cet article va passer en revue les différents dispositifs de localisation prostatique disponibles sur le marché Présentation des dispositifs de contrôle du positionnement prostatique sous l'appareil de traitement Ballonnet intrarectal Cette technique, utilisée depuis plus de 25 ans dans certains centres , consiste à gonfler un ballonnet avec de l'eau ou de l'air dans le rectum, permettant théoriquement d'immobiliser la prostate contre la symphyse pubienne et de reculer la paroi rectale postérieure durant la séance d'irradiation L'air du ballonnet diminuerait également la dose dans son interface avec la paroi rectale Plusieurs études ont montré que ce ballonnet permet effectivement de diminuer : le déplacement antéropostérieur de la prostate, les variations de volume rectal et la dose reçue dans la paroi rectale postérieure D'autres études ne retrouvent cependant pas de diminution significative de ces paramètres Le ballonnet diminue la dose rectale principalement en cas d'irradiation d'un volume cible prostatique exclusif Si les vésicules séminales sont aussi irradiées, le ballonnet augmenterait le volume rectal recevant plus de 90 % de la dose prescrite pour la moitié des patients, en poussant en avant la paroi rectale antérieure, entre les deux vésicules séminales Le gain exprimé en diminution de dose dans la paroi rectale apparat également plus important en cas d'irradiation conformationnelle standard, qu'en cas d'irradiation par modulation d'intensité La question de la tolérance du dispositif se pose également En effet, une mauvaise tolérance nécessitant l'ablation du ballonnet en cours de traitement modifierait l'anatomie du patient, avec un risque de mauvaise distribution de dose Ce risque apparat faible en pratique : dans une série de 3474 patients, seuls 2, 4 % des patients ont eu leur ballonnet retiré pour au moins une séance Les mêmes résultats de bonne tolérance ont été confirmés dans une autre série de 396 patients Il existe par ailleurs un risque de mauvais positionnement du ballonnet dans le rectum et un contrôle régulier de positionnement est obligatoire pour certains auteurs Il n'existe pas d'études randomisées testant le bénéfice clinique du ballonnet en cas d'irradiation prostatique, mais une diminution de la toxicité rectale par l'utilisation du ballonnet est suggérée dans quelques études , cependant pas dans toutes Au total, le ballonnet intrarectal rend plus complexe la séance d'irradiation, pour un bénéfice clinique incertain Marqueurs radio-opaques intraprostatiques L'image portale permet de contrôler la bonne position du champ d'irradiation par rapport à l'os pelvien mais ne visualise pas la prostate Des marqueurs radio-opaques intraprostatiques sont utilisés par certaines équipes pour vérifier la bonne position de la prostate par rapport aux limites du champ d'irradiation Trois à cinq grains d'or sont ainsi placés dans chacune des bases et l'apex prostatique par guidage échographique ou par IRM (même préparation que pour une biopsie prostatique) La position des grains sur l'image portale est ensuite comparée à la position théorique de ces mêmes grains définie sur le cliché radiographique de centrage ou sur la radiographie reconstruite digitale (DRR) Un contrôle journalier avant chaque séance d'irradiation est effectué par certaines équipes Cette technique de repérage a l'avantage de pouvoir localiser la prostate en temps réel (déplacement inter- et intrafraction) Elle a l'inconvénient d'être invasive (sans complications rapportées) et de ne visualiser que la prostate et non la totalité des parties molles pelviennes Les études fondées sur l'utilisation des marqueurs intraprostatiques ont permis de répondre à deux questions majeures : quantifier le mouvement prostatique en cours d'irradiation et donc de guider au choix de marges optimales (volumes cibles anatomoclinique et prévisionnel) en l'absence de marqueurs (et non plus un choix empirique approximatif) ; permettre de réduire ces marges en cas d'utilisation de ces marqueurs et donc d'attendre une diminution de la toxicité ou une amélioration du taux de contrôle local par augmentation de la dose dans un volume cible diminué Plusieurs questions méthodologiques se posaient d'emblée La visualisation des grains était une interrogation Elle parat très satisfaisante dans les études récentes : tous les grains sont localisés La question de la migration intraprostatique des grains a été également immédiatement posée Celle-ci ainsi que la variation de position relative des grains entre eux est très faible, de l'ordre de 1 mm en moyenne Dans une étude portant sur dix patients ayant chacun trois grains intraprostatiques, la distance entre chaque grain variait de 0, 7 à 1, 7 mm chaque jour Dans une autre étude ayant porté sur 20 patients ayant eu un contrôle avant chaque séance d'irradiation, cette variation (déviation standard) était inférieure à 1 mm dans 79 % des cas La variation moyenne (déviation standard) de la distance intermarqueurs, était de 1 mm (1 mm) dans une autre série de 56 patients, dont la position des trois grains intraprostatiques était localisée par un système de rayons X de haute résolution (BrainLab Novalis System) La question de la précision du recalage prostatique a également été posée La reproductibilité du repositionnement manuel 2D a ainsi été testée à deux reprises par quatre opérateurs analysant 20 images portales Les variabilités intra- et interobservateurs étaient inférieures à 0, 7 mm en valeur médiane avec une déviation standard de moins de 1 mm Les grains intraprostatiques permettent de quantifier le mouvement prostatique par rapport à l'os pelvien Le déplacement prostatique pouvait atteindre 17, 5 mm dans un axe antéropostérieur et 11 mm dans un axe supéro-inférieur Une autre étude montrait que 95 % des déplacements étaient inclus dans une marge de 5, 2 mm latéralement, 8, 7 mm dans un axe antérosupérieur et 6, 3 mm dans un axe supéro-inférieur Une série ayant porté sur 13 patients, proposait les marges (volume cible prévisionnel) suivantes pour que la prostate ait une probabilité de 99 % d'être incluse dans l'isodose 95 % : 6 mm dans le sens supéro-inférieur et 7, 5 mm dans le sens antéropostérieur Dans une autre étude, ces marges variaient de 10 à 16 mm pour une probabilité de 99 % de la prostate de se situer dans le volume cible prévisionnel durant le traitement, et de 7 à 11 mm pour une probabilité de 95 % Dans une dernière étude, ces marges étaient de 10 mm dans le sens antéropostérieur et de 6 mm dans le sens supéro-inférieur pour une probabilité de 95 % de couverture du volume prostatique L'utilisation de ces marqueurs pourrait donc permettre de réduire les marges (volume cible prévisionnel) Schallenkamp et al ont ainsi suggéré de diviser par deux les marges autour du volume cible anatomoclinique, diminuant celles-ci de 57 mm à moins de 3 mm Si les marges peuvent être réduites en localisant précisément la prostate grâce aux marqueurs et en corrigeant éventuellement sa position, celles-ci ne peuvent cependant être réduites à zéro du fait de l'incertitude dans le contour de la prostate sur la scanographie de planification et du fait du mouvement prostatique durant la séance d'irradiation elle-même L'expérience clinique fondée sur l'utilisation des marqueurs intraprostatiques est encore insuffisante pour juger de la supériorité de cette approche par rapport à un traitement sans localisation prostatique L'utilisation de ces marqueurs apparat particulièrement intéressante pour les patients obèses, dont le positionnement sous machine est difficile (mouvement de bascule) ainsi que l'utilisation des systèmes échographiques de repositionnement Outre leur intérêt dans la localisation prostatique sous l'appareil de traitement, les grains d'or peuvent être également utilisés pour servir de points de référence dans un processus de fusion d'images entre scanographie, IRM spectroscopique et IRM avec séquences dynamiques Le but de cette approche est de pouvoir délimiter en trois dimensions un volume cible tumoral intraprostatique biologiquement actif, candidat à un complément d'induction avec modulation d'intensité jusqu'à une dose totale de 90 Gy La faisabilité de l'approche a ainsi été décrite pour cinq patients en utilisant de plus un ballonnet intrarectal La combinaison de dispositifs de localisation et d'immobilisation de la prostate sous l'appareil de traitement (prise en compte du facteur temps quatre dimensions), d'une technique optimisée de distribution de dose par modulation d'intensité et d'une imagerie biologique permettant d'identifier la tumeur intraprostatique active ( cinq dimensions) devrait permettre d'améliorer très fortement le taux de contrôle local Cette approche apparat cependant très complexe et coûteuse Systèmes échographiques La présentation de ces systèmes sera peu développée puisqu'elle fait l'objet d'un article par S Naudy et d'une revue récente de la littérature Le B-mode Acquisition and Targeting Transabdominal System (BAT) permet de localiser la prostate par rapport à l'isocentre de l'appareil de traitement à partir de deux images échographiques : l'une dans un plan sagittal et l'autre dans un plan transverse Les contours des différents organes provenant de la scanographie de planification dans les deux plans d'intérêt sont ensuite visualisés sur l'image échographique stéréotaxique Ces contours peuvent être ensuite déplacés manuellement pour obtenir une correspondance (ou superposition) anatomique des organes selon les deux modalités d'imagerie Le logiciel BAT propose ensuite un déplacement de table et le patient peut être traité Cette procédure s'effectue en trois à sept minutes Ce repérage échographique présente les avantages d'être non invasif et non irradiant, rapide et relativement simple d'utilisation par les manipulatrices Il est utilisé en routine systématiquement avant chaque séance d'irradiation prostatique pour repositionner la prostate dans de nombreux centres, et en particulier depuis cinq ans au M. D Anderson Cancer Center de Houston (Texas) L'analyse de neuf publications comprenant plus de 500 patients et 9000 procédures d'alignements montre que les déplacements moyens (déviation standard) varient, suivant les études, dans les axes antéropostérieur, supéro-inférieur et droitegauche respectivement : de 2, 7 à 6, 4 mm (avec un déplacement maximum de 29, 8 mm), de 2, 8 à 7, 3 mm et de 2, 1 à 4, 6 mm La précision de ce système échographique a pu être évaluée en comparant le recalage échographique prostatique avec un recalage à partir de marqueurs intraprostatiques radio-opaques ou par scanographe sur rails Les différences d'alignement n'étaient pas négligeables puisqu'elles étaient en moyenne (déviation standard) de 3 à 6 mm (avec une différence de localisation pouvant atteindre même 13 mm) Cette imprécision inhérente à cette technique de localisation échographique doit être prise en compte dans le choix des marges (volume cible prévisionnel) Elle peut s'expliquer par différents facteurs : qualité de l'image échographique (obésité, projection de la prostate derrière la symphyse pubienne, difficulté à maintenir une vessie pleine), déplacement de la prostate par pression pelvienne de la sonde échographique, reconnaissance et superposition des structures anatomiques à partir de deux modalités d'imagerie différentes (échographique et tomodensitométrique), variabilité intra- et interopérateurs et enfin erreur de calibration initiale de la sonde (par rapport à l'isocentre) exposant à une erreur systématique Au total, le système de repositionnement prostatique échographique est non invasif, rapide et simple d'utilisation Il est particulièrement intéressant pour corriger les déplacements prostatiques importants mais conserve une imprécision de quelques millimètres dans cette localisation Scanographe sur rails combiné à l'accélérateur L'appareil de traitement associe un accélérateur linéaire et un scanographe mobile sur deux rails La table sur laquelle est immobilisé le patient est commune au scanner et à l'accélérateur Ce système permet de ne pas mobiliser le patient sur la table de traitement, alors que celui-ci est positionné sous l'accélérateur Plusieurs approches de reconnaissance et recalage automatique des volumes anatomiques sont en cours de développement de façon à minimiser la durée du processus de recalage sous l'appareil de traitement Les avantages théoriques de ce système combiné par rapport aux autres techniques de localisation sont : une modalité identique d'imagerie entre la planification (de référence) et la localisation prostatique et donc une comparaison facile ; une visualisation de la totalité des organes pelviens avec une qualité d'image élevée (suit l'avancée technologique des scanneurs de dernière génération) ; une technique rapide et non invasive ; un calcul de distribution de dose possible lors de la séance d'irradiation par prise en compte de la densité électronique de chaque voxel ; une possibilité de nouvelle planification en cas de variation anatomique majeure Les inconvénients sont : le coût élevé, le volume important de la salle de traitement et l'absence de procédure standard d'utilisation (softwares associés) Ces inconvénients sont responsables de la faible diffusion de ce matériel Dans le cas de l'irradiation prostatique, ce scanographe sur rails a principalement permis jusqu'à présent de quantifier les variations anatomiques pelviennes (position, volume et forme) survenant entre les séances d'irradiation La compréhension de ces variations permet, là encore, un meilleur choix de marges autour du volume cible et de mieux comprendre rétrospectivement les échecs thérapeutiques Une étude récente ayant porté sur 15 patients ayant eu 369 tomodensitométries (EXaCT, Varian Oncology Systems) a ainsi montré qu'une marge de 5 mm autour de la prostate incluait le mouvement prostatique intrapelvien : 78, 88 et 99 % du temps, dans les axes antéropostérieur, supéro-inférieur et droitegauche, respectivement Cette étude, en objectivant un mouvement systématique postérieur de prostate relativement important chez certains patients (>5 mm), suggérait un risque de récidive locale par sous-dosage prostatique postérieur, en cas de marge postérieure insuffisante et en l'absence d'imagerie de contrôle de la position de la prostate Cette hypothèse a été confirmée dans une autre étude récemment publiée De larges variations de volume vésical durant le traitement pour un même patient ont également été observées, interrogeant sur la représentativité de l'histogramme dosevolume vésical Une autre étude multicentrique a porté sur 108 patients traités pour cancer de la prostate par le système Primatom de Siemens L'analyse des variations anatomiques sur 540 tomodensitométries a montré que dans 46 % des scanographies, aucune correction de position prostatique n'était nécessaire Un déplacement correctif du patient supérieur à 5 mm était nécessaire pour 44, 25 et 24 % des scanographies dans l'axe antéropostérieur, supéro-inférieur et droitegauche respectivement Les patients étaient traités après repositionnement Le scanographe sur rails peut aussi être utilisé pour localiser non plus la prostate mais la loge de prostatectomie (en cas de récidive locale après prostatectomie radicale) avant la séance d'irradiation Au total, le bénéfice clinique de l'utilisation du scanographe sur rails, en cas d'irradiation prostatique, n'est pas encore démontré du fait du peu de patients traités et du peu de recul Tomographie à faisceau conique avec des rayons X de haute (MV) ou basse (kV) énergie (Cone-Beam CT ou CBCT) Elle correspond à une modalité d'imagerie en plein développement et intégrée à l'accélérateur (On Board Imager ou OBI) La tomographie à faisceau conique MV utilise le faisceau de traitement De très faibles doses d'irradiation (quelques cGy), délivrées par le faisceau de traitement en rotation autour du patient et captées par des détecteurs très sensibles, permettent la production d'images tomodensitométriques visualisant les structures osseuses et les parties molles Ces images sont néanmoins de qualité inférieure à celle d'images d'un scanographe de basse énergie (kV) classique (faible signal sur bruit et résolution spatiale réduite) et délivrent une dose d'irradiation non négligeable Une alternative est l'utilisation de rayons X de plus faible énergie (kV) L'intégration d'une source de rayons X et d'un détecteur à large panneau plat sur l'accélérateur permet alors la réalisation de radiographie, fluoroscopie (tube à R-X fixe) ou d'images tomodensitométriques (rotation du tube à R-X et reconstruction) Le repositionnement prostatique peut s'effectuer à partir de ces différents modes d'imagerie La localisation prostatique peut tout d'abord s'effectuer avant chaque séance à l'aide de trois grains intraprostatiques visualisés sur deux images radiographiques orthogonales de l'OBI (antéropostérieure et latérale) La position de référence des grains est définie initialement sur une DRR provenant de la scanographie de planification Après un recalage automatique sur l'os pelvien des DRR et de celle produites par l'OBI, les grains sont alignés manuellement Un déplacement de table est alors automatiquement proposé et effectué correspondant à ce recalage, pour obtenir un bon positionnement de la prostate sous l'accélérateur Cette approche est utilisée en routine au Karolinska Insitute de Stockhom depuis 2004 et la procédure n'augmenterait que d'une minute le temps de traitement Le repositionnement peut aussi s'effectuer en utilisant le CBCT visualisant directement la prostate Les images tomodensitométriques de planification et CBCT sont alors superposées pour obtenir un recalage prostatique Des méthodes de reconnaissance automatique de la prostate, pour un recalage rapide du patient avant sa séance d'irradiation, sont en cours de développement Le CBCT MV peut aussi être utilisé avantageusement en cas d'irradiation prostatique avec prothèse de hanche qui génère des artefacts sur les images scanographiques de basse énergie (kV), rendant difficile la visualisation précise des organes pelviens Les images de haute énergie (MV) produites par le CBCT peuvent alors être utilisées d'abord dans le système de planification pour définir la cible prostatique, puis dans le contrôle du positionnement prostatique lors des séances d'irradiation Le CBCT permet également par ailleurs une mesure de la dose et donc une reconstruction in situ en trois dimensions de la dose effectivement délivrée Pouliot a ainsi introduit le nouveau concept de DGRT (Dose Guided Radiation Therapy), correspondant à l'ajustement du traitement fondé sur la dose déjà reçue par le patient Au total, il n'y a pas encore d'expérience clinique importante dans l'utilisation du CBCT Celle-ci va néanmoins être acquise rapidement du fait de l'intégration facile et systématique de l'OBI dans les nouveaux accélérateurs mis sur le marché La qualité de l'image de haute énergie du CBCT devrait être encore améliorée et le temps d'acquisition diminué L'utilisation possible du CBCT dans un double objectif de localisation prostatique et de DGRT rend ce dispositif très attractif Autres systèmes Système de détection électromagnétique Le Calypso 4D Localization System est un très récent système de localisation prostatique de haute précision, objectif (pas d'analyse d'images), en temps réel et non irradiant Il est fondé sur la détection électromagnétique de trois grains intraprostatiques radioémetteurs (de 8 mm de long) La position réelle de chaque grain, alors que le patient est en position de traitement sous l'accélérateur, est référencée par rapport à l'isocentre de l'accélérateur Cette position est comparée à la position théorique définie sur la scanographie de planification et un déplacement de table est automatiquement proposé La faisabilité clinique de cette approche vient d'être publiée pour 20 patients L'implantation de ces grains est échoguidée (procédure standard d'implantation de marqueurs intraprostatiques) et la détection des marqueurs s'effectuait pendant huit minutes La position des grains était par ailleurs vérifiée par tomodensitométrie et par imagerie embarquée de basse énergie (kV) permettant de quantifier la précision de ce repérage La distance entre les grains ne variait pratiquement pas (en moyenne de 1, 3 mm) et la différence moyenne entre la localisation électromagnétique et radiographique était de 1, 5 mm Les déplacements maximaux prostatiques observés durant ces huit minutes étaient cependant significatifs, de : 1, 4 mm latéralement, 9, 9 mm dans le sens supéro-inférieur et 13, 9 mm dans le sens antéropostérieur Une plus large expérience est bien sûr nécessaire pour conclure au bénéfice clinique de cette approche, qui parat néanmoins très séduisante pour diminuer encore les marges (volume cible prévisionnel) autour du volume cible par prise en compte du mouvement prostatique entre et pendant les séances d'irradiation Tomothérapie Le système comprend un accélérateur linéaire monté sur un anneau de scanographe permettant au linac de tourner autour du patient Pendant le traitement, la table avance le patient à travers le tunnel du scanneur de telle façon que l'irradiation par modulation d'intensité soit délivrée selon une géométrie hélicoïdale autour du volume cible Le système permet une scannerisation de haute énergie (MV) de l'anatomie du patient à n'importe quel moment, avant, pendant et après le traitement Les images produites par le système peuvent donc être visualisées avant la séance de traitement pour être ensuite superposées avec les images de la scanographie de planification Le système effectue un ajustement et propose un déplacement du patient Dans le cas d'une irradiation prostatique, les modalités optimales de recalage souhaité exclusivement sur la prostate (et non la totalité du pelvis) entre la scanographie de planification (kV) et le scanographe intégré (MV) ne sont pas clairement définies et comportent une participation manuelle opérateur dépendant L'étude de 120 alignements a montré qu'un recalage fondé sur l'utilisation de grains intraprostatiques est beaucoup plus précis et moins sujet aux variations interindividuelles qu'un recalage fondé sur l'anatomie du patient ou sur le contour des volumes d'intérêt La qualité d'image en scanographie de haute énergie (MV) est par ailleurs inférieure à une modalité de basse énergie (kV) par augmentation du bruit de fond et diminution de contraste des tissus mous Il a ainsi été montré une plus grande variabilité des contours prostatiques, entre différents opérateurs et pour un même opérateur, sur des images de haute énergie (MV) par rapport à des images de basse énergie (kV) La tomothérapie ouvre des perspectives intéressantes de forte escalade de dose prostatique sans augmentation de la toxicité Elle pourrait ainsi permettre de délivrer une dose totale de 756 Gy dans la prostate in toto avec un boost jusqu'à une dose de 90 Gy dans des sous-volumes tumoraux macroscopiques intraprostatiques, tout en délivrant une dose dans le rectum et la vessie inférieure à celle exposant à un risque de complications de grade II de 10 % Certaines équipes proposent également un monitoring journalier de la dose reçue par le rectum et la vessie, exprimée sous la forme d'histogramme dosevolume, du fait des importantes variations de volume et de forme de ces organes d'une séance à l'autre d'irradiation Cyberknife Il a été développé initialement dans les années 1990 comme un outil innovant pour la radiochirurgie stéréotaxique intracrânienne Il délivre la dose avec un accélérateur linéaire miniature monté sur un bras robotisé industriel à six degrés de liberté permettant ainsi une très grande flexibilité pour les orientations des faisceaux (possibilité de faisceaux non coplanaires) et offre une précision spatiale excellente Un ensemble de deux détecteurs de rayons X orthogonaux détermine la position de la cible dans le système de coordonnées de la salle de traitement La faisabilité d'utilisation n'a pas encore été montrée dans l'irradiation des cancers de la prostate mais elle a été récemment suggérée par l'équipe de Stanford sous forme d'une irradiation hypofractionnée (5 à 10 Gy) et en utilisant des marqueurs intraprostatiques pour localiser la cible Système de suivi infrarouge en temps réel (Exactrac) combiné avec un système d'imagerie de rayons-X stéréoscopiques (Exactrac X-Ray 6D) L'accélérateur linéaire NOVALIS (BrainLAB) utilise un système de planification des doses (TPS) intégré, un système de suivi infrarouge en temps réel et un système d'imagerie par rayons-X stéréoscopique (Exactrac X-ray) Ce dernier système permet une imagerie de haute qualité et précision (submillimétrique) visualisant les structures de densité osseuses ou des marqueurs radio-opaques Un logiciel permet de générer automatiquement des DRR à partir de la scanographie de planification, correspondant à la mise en place souhaitée Le logiciel fusionne ensuite l'image par rayons X avec la DRR correspondante et calcule finalement les mouvements de table pour aligner la cible Un tel système a été utilisé pour localiser la prostate avec une expérience très limitée Conclusion Plusieurs techniques de contrôle du positionnement prostatique sous l'appareil de traitement se sont développées dans le temps et pour certaines d'entre elles parmi les plus récentes, ont été intégrées à l'accélérateur Elles sont de précision, de niveau d'information anatomique, de complexité, d'accessibilité et de coût très variables Ces techniques ont permis, dans un premier temps, de quantifier les variations anatomiques et en particulier, les déplacements prostatiques en cours d'irradiation qui étaient mal évalués La connaissance de ces variations conduit à un meilleur choix de marge autour du volume cible et/ou une diminution de ce volume Si ces techniques permettent une augmentation de la dose dans le volume cible, aucune étude randomisée (absence de repérage prostatique versus repérage prostatique avant la séance de traitement) n'a cependant été effectuée pour démontrer cliniquement le bénéfice de cette approche L'OBI dans sa modalité CBCT est le moyen de repérage prostatique qui va probablement le plus se développer dans les prochaines années parce qu'il permet de visualiser les structures anatomiques pelviennes de manière non invasive et selon des modalités identiques à la scanographe de planification et parce qu'il permet potentiellement d'établir une distribution de dose tridimensionnelle de la dose réellement délivrée (DGRT) De nombreuses questions restent néanmoins en suspens, en particulier la fréquence optimale d'utilisation de cette imagerie de contrôle impliquant un coût supplémentaire : à chaque séance pour corriger un déplacement aléatoire ou moins fréquemment pour corriger un éventuel déplacement systématique de la prostate ? Il est également probable que ce contrôle n'apporte de réel bénéfice clinique que pour un sous-groupe de patients traités pour cancer de prostate, qu'il reste à quantifier et à identifier Une étude randomisée nationale va tenter de répondre prochainement à ces questions dans le cadre d'un programme de soutien aux innovations diagnostiques et thérapeutiques coûteuses. | ISTEX | Scientific |
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Le carboxymaltose ferrique est un médicament destiné au traitement de l' anémie ferriprive (carence en fer).
Il fait partie du groupe des préparations à base de fer par voie parentérale. La préparation est un complexe macromoléculaire composé d'hydroxyde de fer (III) (fer trivalent, Fe3+) et du véhicule carboxymaltose. Il est administré par voie intraveineuse chez les patients présentant une carence en fer lorsque le traitement par fer oral n'est pas suffisamment efficace, inefficace ou impossible. Par rapport au traitement par fer oral, le traitement par fer intraveineux entrane une correction plus rapide de la carence en fer et donc généralement une suppression plus rapide de l'anémie.
Le carboxymaltose ferrique est uniquement utilisé lorsqu'une carence en fer est confirmée au niveau sanguin (par ex. faible concentration de ferritine, faible saturation de la transferrine).
Étant donné que l'administration intraveineuse de préparations à base de fer peut dans de rares cas déclencher des réactions d'hypersensibilité aigus de type immédiat (réactions anaphylactiques), la préparation doit uniquement être administrée en présence de personnel médical capable de reconnatre et traiter immédiatement de telles réactions d'hypersensibilité. Les réactions d'hypersensibilité sont principalement attribuables au dextran, qui était autrefois utilisé dans les préparations à base de fer. Le carboxymaltose ferrique ne contient pas de dextran.
Le principe actif est commercialisé depuis 2007 et il est autorisé dans plus de 70 pays.
Mode d'action
Au niveau sanguin, le principe actif est absorbé par le système réticulo-endothélial via les macrophages, principalement dans le foie, o le fer est délivré aux protéines assurant le stockage (ferritine) ou le transport (transferrine) du fer et peut ainsi être mis à disposition de l'organisme pour différentes fonctions, principalement pour être intégré dans l'hémoglobine présente dans les globules rouges. L'hémoglobine transporte l'oxygène des poumons vers les cellules de l'organisme.
Pharmacodynamique
Vingt-quatre jours après l'administration, l'utilisation/absorption par les érythrocytes du fer administré par voie intraveineuse sous forme de carboxymaltose ferrique s'élevait à 91%-99% chez les patients atteints d'anémie ferriprive et à 61%-84% chez ceux atteints d'anémie rénale.
Pharmacocinétique
À la suite de l'administration d'une dose unique de 100 mg à 1 000 mg, des concentrations sériques maximales de fer comprises entre 37 g/ml et 331 g/ml sont atteintes après 15 minutes à 1, 16 heure. Le fer administré est rapidement éliminé du plasma, avec une demi-vie comprise entre 7 et 12 heures. Sa durée moyenne de séjour est de 11 à 17 heures. L'élimination rénale est négligeable.
Efficacité, sécurité
L'efficacité et la sécurité ont été évaluées et documentées dans de nombreuses études, notamment chez des patients dialysés, chez des patients atteints d'anémie dans le cadre de maladies chroniques de l'intestin, d'une insuffisance cardiaque ou d'une insuffisance rénale et chez des patientes atteintes d'anémie du post-partum.
Principales études cliniques
Étude Confirm-HF (Ponikowski et al. , Eur Heart 2015 ; 36(11) : 657-68)
Étude randomisée, en double aveugle, multicentrique, contrôlée contre placebo, réalisée chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique et de carence en fer.
Intervention : Carboxymaltose ferrique à des doses cumulatives de 500 à 2 000 mg, en fonction de la valeur d'hémoglobine et du poids corporel.
Durée de l'étude : 52 semaines.
Résultats : Amélioration du Patient Global Assessment Score, du score de fatigue et de la qualité de vie. Plus faible risque d'hospitalisation liée à une insuffisance cardiaque congestive.
Étude Prefer (Favrat et al. , PLoS One 2014 ; 9(4) : e94217)
Étude randomisée, en simple aveugle, multicentrique, contrôlée contre placebo, réalisée chez des femmes atteintes de fatigue symptomatique de cause inconnue et de carence en fer.
Intervention : Carboxymaltose ferrique à une dose unique de 1 000 mg.
Durée de l'étude : 56 jours.
Résultats : Réduction de la fatigue de 34, 6% (versus 18, 9% sous placebo). Nette diminution de la fatigue 7 jours après l'initiation du traitement.
Étude Find-CKD (Macdougall et al. , Nephrol Dial Transplant, 2014 ; 29(11) : 2075-84)
Étude randomisée, multicentrique, contrôlée, à trois bras, réalisée chez des patients atteints d'insuffisance rénale chronique sans dialyse.
Intervention :
Bras 1 : Carboxymaltose ferrique à la dose de 500 ou 1 000 mg, avec une valeur cible de ferritine de 400-600 ng/ml.
Bras 2 : Carboxymaltose ferrique à la dose de 200 mg, avec une valeur cible de ferritine de 100-200 ng/ml.
Bras 3 (contrôle) : Sulfate de fer par voie orale, 200 mg/jour.
Durée de l'étude : 52 semaines.
Résultats : Nécessité retardée de recourir à des traitements alternatifs pour la prise en charge de l'anémie (transfusion sanguine, agents stimulant l'érythropoïèse) dans le bras avec valeur cible de ferritine de 400-600 ng/ml. Sécurité médicamenteuse comparable dans les trois bras.
Étude Fer-Asap (Breymann et al. , J Perinat Med, 2016)
Étude randomisée, multicentrique, contrôlée, réalisée chez des femmes enceintes (2e et 3e trimestre) atteintes d'anémie ferriprive.
Intervention : Carboxymaltose ferrique à des doses cumulatives de 500 à 2 000 mg, en fonction de la valeur d'hémoglobine et du poids corporel. Groupe contrôle traité par sulfate de fer par voie orale à la dose de 200 mg/jour.
Durée de l'étude : 12 semaines.
Résultats : Amélioration des valeurs d'hémoglobine comparables. Correction de l'anémie plus rapide et plus fréquente, et meilleure qualité de vie sous carboxymaltose ferrique. Sécurité et tolérance du carboxymaltose confirmées chez la femme enceinte et le fœtus.
Étude FERGIcor (Evstatiev et al. Gastroenterology, septembre 2011 ; 141(3) : 846-853. e1-2)
Étude randomisée, multicentrique, contrôlée, réalisée chez des patients atteints de la maladie de Crohn ou de colite ulcéreuse et de carence en fer.
Intervention : Carboxymaltose ferrique à des doses cumulatives de 500 à 2 000 mg, en fonction de la valeur d'hémoglobine et du poids corporel. Groupe contrôle traité par fer-saccharose 1-11x 200 mg ; jusqu'à 2x/semaine.
Durée de l'étude : 12 semaines.
Résultats : Plus grand nombre de patients avec valeur accrue d'hémoglobine dans le groupe sous carboxymaltose ferrique par rapport au groupe sous fer-saccharose. Amélioration de la qualité de vie dans les deux groupes. Tolérance comparable des deux traitements.
Contre-indications
Le carboxymaltose ferrique, comme toutes les préparations à base de fer par voie parentérale, ne doit pas être administré en cas d'hypersensibilité connue aux préparations à base de fer. Les préparations à base de fer ne doivent pas être administrées en cas d'anémies sans origine ferriprive. De même, elles ne doivent pas être administrées en cas de surcharge en fer connue ou de trouble de l'utilisation du fer connu.
Étant donné que le médicament n'a pas été évalué chez les enfants, il ne doit pas être administré aux enfants de moins de 14 ans.
Interactions
Le carboxymaltose ferrique ne doit pas être administré avec d'autres médicaments ou simultanément avec des préparations orales à base de fer. En perfusion, la préparation doit être diluée uniquement dans une solution de chlorure de sodium stérile à 0, 9 %.
Effets indésirables
Les effets indésirables fréquents (entre 1 et 10 %) rapportés incluent entre autres céphalées, vertiges, élévation de la pression artérielle, nausées et réaction locale au site d'injection. Les effets indésirables occasionnels (entre 0, 1 et 1 %) rapportés incluent entre autres troubles de la sensibilité, dysgueusies, accélération du pouls, baisse de la pression artérielle, bouffées de chaleur, douleurs musculaires et douleurs abdominales. Les effets indésirables rares (entre 0, 1 et 0, 01 %) rapportés incluent entre autres réactions anaphylactiques, inflammation veineuse, ballonnements et symptômes pseudo-grippaux.
Posologie et mode d'emploi
1 ml de préparation contient 50 mg de fer. Le médicament est disponible en flacons de 2 ml, 10 ml et 20 ml, correspondant respectivement à 100 mg, 500 mg et 1 000 mg de fer. Le carboxymaltose ferrique peut être administré sous forme de bolus ou de perfusion. Une administration en bolus ne doit pas contenir plus de 15 mg de fer par kg de poids corporel. Pour la perfusion, la préparation doit être diluée dans une solution de chlorure de sodium stérile à 0, 9 %. La dilution ne doit pas contenir moins de 2 mg de fer/ml, en excluant le volume de la solution de carboxymaltose ferrique. Par perfusion, il convient de ne pas administrer plus de 20 mg de fer par kg de poids corporel. La dose maximale recommandée par semaine s'élève à 1 000 mg de fer.
La quantité de fer à administrer dépend de la valeur d'hémoglobine et du poids corporel et elle est calculée au moyen de la formule de Ganzoni. Pour l'administration de 2-4 ml de carboxymaltose, aucun délai particulier ne doit être respecté. En cas d'administration de plus de 4 ml, des durées minimales de perfusion pouvant atteindre 15 min doivent être respectées. Des informations précises sont disponibles dans la notice d'emballage.
Excipients
Un flacon contient les excipients suivants : eau, hydroxyde de sodium et acide chlorhydrique. La solution a un pH neutre.
Emballage, stockage
Les flacons doivent être conservés dans leur emballage d'origine, à l'abri de la lumière et du gel et à une température ne dépassant pas 30 C. Les flacons non ouverts peuvent être conservés durant 3 ans. Les flacons ouverts et les solutions pour perfusions préparées (diluées) doivent être administrés immédiatement.
Notes et références
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Quelles sont les connaissances des adolescentes de 15 à 17 ans en terme de contraception ? T H È S E Présentée et publiquement soutenue devant LA FACULTÉ DES SCIENCES MEDICALES ET PARAMEDICALES DE MARSEILLE Le 28 Mai 2019 Par Madame Sophie PAGES Née le 31 janvier 1991 à Aubenas (07) Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine D. E. S. de MÉDECINE GÉNÉRALE Membres du Jury de la Thèse : Monsieur le Professeur CARCOPINO Xavier Monsieur le Professeur Associé FILIPPI Simon Monsieur le Professeur Associé ADNOT Sébastien Monsieur le Docteur GUERCIA Olivier Président Assesseur Assesseur Directeur AIX-MARSEILLE UNIVERSITE Président : Yvon BERLAND FACULTE DES SCIENCES MEDICALES ET PARAMEDICALES Doyen Georges LEONETTI Vice-doyen aux Affaires Générales et aux Sciences Médicales : Patrick DESSI Vice-doyen aux Sciences Paramédicales : Philippe BERBIS Direction d'école : Assesseurs : Chargés de mission : Ecole de Médecine : Jean-Michel VITON Ecoles de Maïeutique : Carole ZAKARIAN Ecoles des Sciences de la Réadaptation : Philippe SAUVAGEON Ecoles des Sciences Infirmières : Sébastien COLSON aux Etudes : Kathia CHAUMOITRE à la Recherche : Jean-Louis MEGE aux Prospectives Hospitalo-Universitaires : Frédéric COLLART aux Enseignements Hospitaliers : Patrick VILLANI à l'Unité Mixte de Formation Continue en Santé : Fabrice BARLESI pour le Secteur Nord : Stéphane BERDAH aux centres hospitaliers non universitaires : Jean-Nol ARGENSON Licences-Masters-Doctorat : Pascal ADALIAN 1er cycle : Jean-Marc DURAND et Marc BARTHET 2ème cycle : Marie-Aleth RICHARD 3eme cycle DES/DESC : Pierre-Edouard FOURNIER DU-DIU : Véronique VITTON Stages Hospitaliers : Franck THUNY Sciences Humaines et Sociales : Pierre LE COZ Préparation à l'ECN : Aurélie DAUMAS Démographie Médicale et Filiarisation : Roland SAMBUC Relations Internationales : Philippe PAROLA Etudiants : Arthur ESQUER Chef des services généraux : Déborah ROCCHICCIOLI Chefs de service : Communication : Laetitia DELOUIS Examens : Caroline MOUTTET Maintenance : Philippe KOCK Scolarité : Christine GAUTHIER Intérieur : Jolle FAVREGA DOYENS HONORAIRES M. Yvon BERLAND M. André ALI CHERIF M. Jean-François PELLISSIER Mis à jour 01/01/2019 PROFESSEURS HONORAIRES MM AGOSTINI Serge ALDIGHIERI René ALESSANDRINI Pierre ALLIEZ Bernard AQUARON Robert ARGEME Maxime ASSADOURIAN Robert AUFFRAY Jean-Pierre AUTILLO-TOUATI Amapola AZORIN Jean-Michel BAILLE Yves BARDOT Jacques BARDOT André BERARD Pierre BERGOIN Maurice BERNARD Dominique BERNARD Jean-Louis BERNARD Pierre-Marie BERTRAND Edmond BISSET Jean-Pierre BLANC Bernard BLANC Jean-Louis BOLLINI Gérard BONGRAND Pierre BONNEAU Henri BONNOIT Jean BORY Michel BOTTA Alain BOURGEADE Augustin BOUVENOT Gilles BOUYALA Jean-Marie BREMOND Georges BRICOT René BRUNET Christian BUREAU Henri CAMBOULIVES Jean CANNONI Maurice CARTOUZOU Guy CAU Pierre CHABOT Jean-Michel CHAMLIAN Albert CHARREL Michel CHAUVEL Patrick CHOUX Maurice CIANFARANI François CLEMENT Robert COMBALBERT André CONTE-DEVOLX Bernard CORRIOL Jacques COULANGE Christian DALMAS Henri DE MICO Philippe DESSEIN Alain DELARQUE Alain DEVIN Robert DEVRED Philippe DJIANE Pierre DONNET Vincent DUCASSOU Jacques DUFOUR Michel DUMON Henri ENJALBERT Alain MM FAVRE Roger FIECHI Marius FARNARIER Georges FIGARELLA Jacques FONTES Michel FRANCOIS Georges FUENTES Pierre GABRIEL Bernard GALINIER Louis GALLAIS Hervé GAMERRE Marc GARCIN Michel GARNIER Jean-Marc GAUTHIER André GERARD Raymond GEROLAMI-SANTANDREA André GIUDICELLI Roger GIUDICELLI Sébastien GOUDARD Alain GOUIN François GRILLO Jean-Marie GRISOLI François GROULIER Pierre HADIDA/SAYAG Jacqueline HASSOUN Jacques HEIM Marc HOUEL Jean HUGUET Jean-François JAQUET Philippe JAMMES Yves JOUVE Paulette JUHAN Claude JUIN Pierre KAPHAN Gérard KASBARIAN Michel KLEISBAUER Jean-Pierre LACHARD Jean LAFFARGUE Pierre LAUGIER René LE TREUT Yves LEVY Samuel LOUCHET Edmond LOUIS René LUCIANI Jean-Marie MAGALON Guy MAGNAN Jacques MALLAN- MANCINI Josette MALMEJAC Claude MARANINCHI Dominique MARTIN Claude MATTEI Jean François MERCIER Claude METGE Paul MICHOTEY Georges MILLET Yves MIRANDA François MONFORT Gérard MONGES André MONGIN Maurice MONTIES Jean-Raoul NAZARIAN Serge NICOLI René MM NOIRCLERC Michel OLMER Michel OREHEK Jean PAPY Jean-Jacques PAULIN Raymond PELOUX Yves PENAUD Antony PENE Pierre PIANA Lucien PICAUD Robert PIGNOL Fernand POGGI Louis POITOUT Dominique PONCET Michel POUGET Jean PRIVAT Yvan QUILICHINI Francis RANQUE Jacques RANQUE Philippe RICHAUD Christian RIDINGS Bernard ROCHAT Hervé ROHNER Jean-Jacques ROUX Hubert ROUX Michel RUFO Marcel SAHEL José SALAMON Georges SALDUCCI Jacques SAN MARCO Jean-Louis SANKALE Marc SARACCO Jacques SASTRE Bernard SCHIANO Alain SCOTTO Jean-Claude SEBAHOUN Gérard SERMENT Gérard SERRATRICE Georges SOULAYROL René STAHL André TAMALET Jacques TARANGER-CHARPIN Colette THOMASSIN Jean-Marc UNAL Daniel VAGUE Philippe VAGUE/JUHAN Irène VANUXEM Paul VERVLOET Daniel VIALETTES Bernard WEILLER Pierre-Jean PROFESSEURS HONORIS CAUSA MM. les Professeurs DADI (Italie) CID DOS SANTOS (Portugal) MM. les Professeurs MAC ILWAIN (Grande-Bretagne) T. A. LAMBO (Suisse) MM. les Professeurs O. SWENSON (U. S. A. ) Lord J. WALTON of DETCHANT (Grande-Bretagne) 1967 1974 1975 1976 1977 MM. les Professeurs P. FRANCHIMONT (Belgique) Z. J. BOWERS (U. S. A. ) MM. les Professeurs C. GAJDUSEK-Prix Nobel (U. S. A. ) C. GIBBS (U. S. A. ) J. DACIE (Grande-Bretagne) 1978 M. le Président F. HOUPHOUET-BOIGNY (Côte d'Ivoire) 1980 MM. les Professeurs A. MARGULIS (U. S. A. ) R. D. ADAMS (U. S. A. ) 1981 MM. les Professeurs H. RAPPAPORT (U. S. A. ) M. SCHOU (Danemark) M. AMENT (U. S. A. ) Sir A. HUXLEY (Grande-Bretagne) S. REFSUM (Norvège) 1982 M. le Professeur W. H. HENDREN (U. S. A. ) MM. les Professeurs S. MASSRY (U. S. A. ) KLINSMANN (R. D. A. ) 1985 1986 MM. les Professeurs E. MIHICH (U. S. A. ) T. MUNSAT (U. S. A. ) LIANA BOLIS (Suisse) L. P. ROWLAND (U. S. A. ) 1987 M. le Professeur P. J. DYCK (U. S. A. ) 1988 MM. les Professeurs R. BERGUER (U. S. A. ) W. K. ENGEL (U. S. A. ) V. ASKANAS (U. S. A. ) J. WEHSTER KIRKLIN (U. S. A. ) A. DAVIGNON (Canada) A. BETTARELLO (Brésil) 1989 M. le Professeur P. MUSTACCHI (U. S. A. ) MM. les Professeurs J. G. MC LEOD (Australie) J. PORTER (U. S. A. ) MM. les Professeurs J. Edward MC DADE (U. S. A. ) W. BURGDORFER (U. S. A. ) 1990 1991 1992 MM. les Professeurs H. G. SCHWARZACHER (Autriche) D. CARSON (U. S. A. ) T. YAMAMURO (Japon) 1994 MM. les Professeurs G. KARPATI (Canada) W. J. KOLFF (U. S. A. ) 1995 MM. les Professeurs D. WALKER (U. S. A. ) M. MULLER (Suisse) V. BONOMINI (Italie) 1997 MM. les Professeurs C. DINARELLO (U. S. A. ) D. STULBERG (U. S. A. ) A. MEIKLE DAVISON (Grande-Bretagne) P. I. BRANEMARK (Suède) 1998 MM. les Professeurs O. JARDETSKY (U. S. A. ) 1999 MM. les Professeurs J. BOTELLA LLUSIA (Espagne) D. COLLEN (Belgique) S. DIMAURO (U. S. A. ) 2000 MM. les Professeurs D. SPIEGEL (U. S. A. ) C. R. CONTI (U. S. A. ) 2001 MM. les Professeurs P-B. BENNET (U. S. A. ) G. HUGUES (Grande Bretagne) J-J. O'CONNOR (Grande Bretagne) 2002 MM. les Professeurs M. ABEDI (Canada) K. DAI (Chine) 2003 M. le Professeur Sir 2004 M. le Professeur 2005 M. le Professeur 2006 M. le Professeur 2007 M. le Professeur T. MARRIE (Canada) G. K. RADDA (Grande Bretagne) M. DAKE (U. S. A. ) L. CAVALLI-SFORZA (U. S. A. ) A. R. CASTANEDA (U. S. A. ) S. KAUFMANN (Allemagne) PROFESSEURS EMERITE M. le Professeur Mme le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2009 2008 M. le Professeur M. le Professeur LEVY Samuel JUHAN-VAGUE Irène PONCET Michel KASBARIAN Michel ROBERTOUX Pierre DJIANE Pierre VERVLOET Daniel 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2012 2010 M. le Professeur MAGNAN Jacques 31/12/2014 2011 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2012 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2013 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2014 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2015 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur DI MARINO Vincent MARTIN Pierre METRAS Dominique AUBANIAC Jean-Manuel BOUVENOT Gilles CAMBOULIVES Jean FAVRE Roger MATTEI Jean-François OLIVER Charles VERVLOET Daniel BRANCHEREAU Alain CARAYON Pierre COZZONE Patrick DELMONT Jean HENRY Jean-François LE GUICHAOUA Marie-Roberte RUFO Marcel SEBAHOUN Gérard FUENTES Pierre GAMERRE Marc MAGALON Guy PERAGUT Jean-Claude WEILLER Pierre-Jean COULANGE Christian COURAND François FAVRE Roger MATTEI Jean-François OLIVER Charles VERVLOET Daniel 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 2016 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2017 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2018 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur BONGRAND Pierre BOUVENOT Gilles BRUNET Christian CAU Pierre COZZONE Patrick FAVRE Roger FONTES Michel JAMMES Yves NAZARIAN Serge OLIVER Charles POITOUT Dominique SEBAHOUN Gérard VIALETTES Bernard ALESSANDRINI Pierre BOUVENOT Gilles CHAUVEL Patrick COZZONE Pierre DELMONT Jean FAVRE Roger OLIVER Charles SEBBAHOUN Gérard MARANINCHI Dominique BOUVENOT Gilles COZZONE Pierre DELMONT Jean FAVRE Roger OLIVER Charles 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2020 31/08/2018 31/08/2020 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2021 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS GRIMAUD Jean-Charles GROB Jean-Jacques GUIEU Régis GUIS Sandrine GUYE Maxime GUYOT Laurent GUYS Jean-Michel HABIB Gilbert HARDWIGSEN Jean HARLE Jean-Robert HOFFART Louis Disponibilité HOUVENAEGHEL Gilles JACQUIER Alexis JOURDE-CHICHE Noémie JOUVE Jean-Luc KAPLANSKI Gilles KARSENTY Gilles KERBAUL François KRAHN Martin LAFFORGUE Pierre LAGIER Jean-Christophe LAMBAUDIE Eric LANCON Christophe LA SCOLA Bernard LAUNAY Franck LAVIEILLE Jean-Pierre LE CORROLLER Thomas LECHEVALLIER Eric LEGRE Régis LEHUCHER-MICHEL Marie-Pascale LEONE Marc LEONETTI Georges AGOSTINI FERRANDES Aubert CHINOT Olivier ALBANESE Jacques CHOSSEGROS Cyrille ALIMI Yves CLAVERIE Jean-Michel Surnombre GUEDJ Eric AMABILE Philippe COLLART Frédéric AMBROSI Pierre COSTELLO Régis ANDRE Nicolas COURBIERE Blandine ARGENSON Jean-Nol COWEN Didier ASTOUL Philippe CRAVELLO Ludovic ATTARIAN Shahram CUISSET Thomas AUDOUIN Bertrand CURVALE Georges AUQUIER Pascal DA FONSECA David AVIERINOS Jean-François DAHAN-ALCARAZ Laetitia AZULAY Jean-Philippe DANIEL Laurent BAILLY Daniel DARMON Patrice BARLESI Fabrice D'ERCOLE Claude BARLIER-SETTI Anne D'JOURNO Xavier BARTHET Marc DEHARO Jean-Claude BARTOLI Christophe DELAPORTE Emmanuel BARTOLI Jean-Michel DELPERO Jean-Robert BARTOLI Michel DENIS Danièle BARTOLOMEI Fabrice DISDIER Patrick BASTIDE Cyrille DODDOLI Christophe BENSOUSSAN Laurent DRANCOURT Michel BERBIS Philippe DUBUS Jean-Christophe BERDAH Stéphane DUFFAUD Florence BERLAND Yvon Surnombre DUFOUR Henry BERNARD Jean-Paul DURAND Jean-Marc BEROUD Christophe DUSSOL Bertrand BERTUCCI François EUSEBIO Alexandre BLAISE Didier FAKHRY Nicolas BLIN Olivier FAUGERE Gérard Surnombre BLONDEL Benjamin FELICIAN Olvier BONIN/GUILLAUME Sylvie FENOLLAR Florence BONELLO Laurent FIGARELLA/BRANGER Dominique LEPIDI Hubert BONNET Jean-Louis LEVY Nicolas FLECHER Xavier BOTTA/FRIDLUND Danielle Surnom FOURNIER Pierre-Edouard MACE Loïc FRANCES Yves Surnombre BOUBLI Léon MAGNAN Pierre-Edouard BOUFI Mourad FRANCESCHI Frédéric MATONTI Frédéric Disponibilité FUENTES Stéphane BOYER Laurent MEGE Jean-Louis GABERT Jean BREGEON Fabienne MERROT Thierry GABORIT Bénédicte BRETELLE Florence METZLER/GUILLEMAIN Catherine GAINNIER Marc BROUQUI Philippe MEYER/DUTOUR Anne BRUDER Nicolas GARCIA Stéphane MICCALEF/ROLL Jolle GARIBOLDI Vlad BRUE Thierry MICHEL Fabrice GAUDART Jean BRUNET Philippe MICHEL Gérard GAUDY-MARQUESTE Caroline BURTEY Stéphane MICHEL Justin GENTILE Stéphanie CARCOPINO-TUSOLI Xavier MICHELET Pierre GERBEAUX Patrick CASANOVA Dominique MILH Mathieu CASTINETTI Frédéric GEROLAMI/SANTANDREA René MOAL Valérie GILBERT/ALESSI Marie-Christine MONCLA Anne CECCALDI Mathieu GIORGI Roch CHAGNAUD Christophe GIOVANNI Antoine CHAMBOST Hervé GIRARD Nadine CHAMPSAUR Pierre CHANEZ Pascal GIRAUD/CHABROL Brigitte CHARAFFE-JAUFFRET Emmanuelle GONCALVES Anthony CHARREL Rémi CHARPIN Denis Surnombre CHAUMOITRE Kathia CHIARONI Jacques MORANGE Pierre-Emmanuel MOULIN Guy MOUTARDIER Vincent MUNDLER Olivier Surnombre NAUDIN Jean NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier NICOLLAS Richard OLIVE Daniel OUAFIK L'Houcine GORINCOUR Guillaume GRANEL/REY Brigitte GRANVAL Philippe GREILLIER Laurent ROCHE Pierre-Hugues ROCH Antoine ROCHWERGER Richard ROLL Patrice ROSSI Pascal ROUDIER Jean SALAS Sébastien SAMBUC Roland Surnombre SARLES Jacques PAGANELLI Franck PANUEL Michel PAPAZIAN Laurent PAROLA Philippe PARRATTE Sébastien Disponibilité ROSSI Dominique PELISSIER-ALICOT Anne-Laure PELLETIER Jean PERRIN Jeanne PETIT Philippe PHAM Thao PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominiq SARLES/PHILIP Nicole PIQUET Philippe PIRRO Nicolas POINSO François RACCAH Denis RANQUE Stéphane RAOULT Didier REGIS Jean REYNAUD/GAUBERT Martine REYNAUD Rachel RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth THIRION Xavier SARLON-BARTOLI Gabrielle SCAVARDA Didier SCHLEINITZ Nicolas SEBAG Frédéric SEITZ Jean-François SIELEZNEFF Igor SIMON Nicolas STEIN Andréas TAIEB David THOMAS Pascal THUNY Franck TREBUCHON-DA FONSECA Agnès TRIGLIA Jean-Michel TROPIANO Patrick TSIMARATOS Michel TURRINI Olivier VALERO René VAROQUAUX Arthur Damien VELLY Lionel VEY Norbert VIDAL Vincent VIENS Patrice VILLANI Patrick VITON Jean-Michel VITTON Véronique VIEHWEGER Heide Elke VIVIER Eric XERRI Luc PROFESSEUR DES UNIVERSITES ADALIAN Pascal AGHABABIAN Valérie BELIN Pascal CHABANNON Christian CHABRIERE Eric FERON François LE COZ Pierre LEVASSEUR Anthony RANJEVA Jean-Philippe SOBOL Hagay PROFESSEUR CERTIFIE BRANDENBURGER Chantal PRAG TANTI-HARDOUIN Nicolas PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS ADNOT Sébastien FILIPPI Simon MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIEN HOSPITALIER EBBO Mikal FABRE Alexandre ACHARD Vincent (disponibilité) AHERFI Sarah ANGELAKIS Emmanouil (dispo oct 2018) FAURE Alice ATLAN Catherine (disponibilité) BARTHELEMY Pierre BEGE Thierry BELIARD Sophie BERBIS Julie BERGE-LEFRANC Jean-Louis BERTRAND Baptiste BEYER-BERJOT Laura BIRNBAUM David BONINI Francesca BOUCRAUT Joseph BOULAMERY Audrey BOULLU/CIOCCA Sandrine BUFFAT Christophe CAMILLERI Serge CARRON Romain CASSAGNE Carole CHAUDET Hervé CHRETIEN Anne-Sophie COZE Carole CUNY Thomas DADOUN Frédéric (disponibilité) DALES Jean-Philippe DAUMAS Aurélie DEGEORGES/VITTE Jolle DELLIAUX Stéphane DESPLAT/JEGO Sophie DEVILLIER Raynier DUBOURG Grégory DUFOUR Jean-Charles FOLETTI Jean- Marc FOUILLOUX Virginie FROMONOT Julien GASTALDI Marguerite GELSI/BOYER Véronique GIUSIANO Bernard GIUSIANO COURCAMBECK Sophie GONZALEZ Jean-Michel GOURIET Frédérique GRAILLON Thomas GRISOLI Dominique GUERIN Carole GUENOUN MEYSSIGNAC Daphné GUIDON Catherine HAUTIER/KRAHN Aurélie HRAIECH Sami KASPI-PEZZOLI Elise L'OLLIVIER Coralie LABIT-BOUVIER Corinne LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina VELY Frédéric LAGIER Aude (disponibilité) LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude LEVY/MOZZICONACCI Annie LOOSVELD Marie MANCINI Julien MARY Charles MASCAUX Céline MAUES DE PAULA André MILLION Matthieu MOTTOLA GHIGO Giovanna NGUYEN PHONG Karine NINOVE Laetitia NOUGAIREDE Antoine OLLIVIER Matthieu OVAERT Caroline PAULMYER/LACROIX Odile PESENTI Sébastien RESSEGUIER Noémie REY Marc ROBERT Philippe SABATIER Renaud SARI-MINODIER Irène SAVEANU Alexandru SECQ Véronique SUCHON Pierre TABOURET Emeline TOGA Caroline TOGA Isabelle TOMASINI Pascale TOSELLO Barthélémy TROUSSE Delphine TUCHTAN-TORRENTS Lucile VION-DURY Jean ZATTARA/CANNONI Hélène MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (mono-appartenants) ABU ZAINEH Mohammad BARBACARU/PERLES T. A. BERLAND/BENHAIM Caroline BOUCAULT/GARROUSTE Françoise BOYER Sylvie COLSON Sébastien DEGIOANNI/SALLE Anna DESNUES Benot MARANINCHI Marie MERHEJ/CHAUVEAU Vicky MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte POGGI Marjorie RUEL Jérôme THOLLON Lionel THIRION Sylvie VERNA Emeline MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE CASANOVA Ludovic GENTILE Gatan MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS BARGIER Jacques BONNET Pierre-André CALVET-MONTREDON Céline GUIDA Pierre JANCZEWSKI Aurélie MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS MATHIEU Marion REVIS Joana PROFESSEURS DES UNIVERSITES et MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES mono-appartenants ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20 CHAMPSAUR Pierre (PU-PH) LE CORROLLER Thomas (PU-PH) PIRRO Nicolas (PU-PH) GUENOUN-MEYSSIGNAC Daphné (MCU-PH) LAGIER Aude (MCU-PH) disponibilité THOLLON Lionel (MCF) (60ème section) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) DANIEL Laurent (PU-PH) FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH) GARCIA Stéphane (PU-PH) XERRI Luc (PU-PH) DALES Jean-Philippe (MCU-PH) GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH) LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH) MAUES DE PAULA André (MCU-PH) SECQ Véronique (MCU-PH) ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ; MEDECINE URGENCE 4801 ALBANESE Jacques (PU-PH) BRUDER Nicolas (PU-PH) LEONE Marc (PU-PH) MICHEL Fabrice (PU-PH) VELLY Lionel (PU-PH) GUIDON Catherine (MCU-PH) ADALIAN Pascal (PR) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF) VERNA Emeline (MCF) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501 CHARREL Rémi (PU PH) DRANCOURT Michel (PU-PH) FENOLLAR Florence (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH) NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH) AHERFI Sarah (MCU-PH) ANGELAKIS Emmanouil (MCU-PH) disponibilité octobre 2018 DUBOURG Grégory (MCU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH) NOUGAIREDE Antoine (MCU-PH) NINOVE Laetitia (MCU-PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section) LEVASSEUR Anthony (PR) (64ème section) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section ) MERHEJ/CHAUVEAU Vicky (MCF) (87ème section) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401 BARLIER/SETTI Anne (PU-PH) GABERT Jean (PU-PH) GUIEU Régis (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH) FROMONOT Julien (MCU-PH) MOTTOLA GHIGO Giovanna (MCU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH) BRANDENBURGER Chantal (PRCE) ROLL Patrice (PU-PH) ANGLAIS 11 BIOLOGIE CELLULAIRE 4403 BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405 METZLER/GUILLEMAIN Catherine (PU-PH) PERRIN Jeanne (PU-PH) GASTALDI Marguerite (MCU-PH) KASPI-PEZZOLI Elise (MCU-PH) LEVY-MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 CARDIOLOGIE 5102 GUEDJ Eric (PU-PH) GUYE Maxime (PU-PH) MUNDLER Olivier (PU-PH) Surnombre TAIEB David (PU-PH) BELIN Pascal (PR) (69ème section) RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) CAMMILLERI Serge (MCU-PH) VION-DURY Jean (MCU-PH) AVIERINOS Jean-François (PU-PH) BONELLO Laurent (PU PH) BONNET Jean-Louis (PU-PH) CUISSET Thomas (PU-PH) DEHARO Jean-Claude (PU-PH) FRANCESCHI Frédéric (PU-PH) HABIB Gilbert (PU-PH) PAGANELLI Franck (PU-PH) THUNY Franck (PU-PH) BARBACARU/PERLES Téodora Adriana (MCF) (69ème section) CHIRURGIE DIGESTIVE 5202 BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604 CLAVERIE Jean-Michel (PU-PH) Surnombre GAUDART Jean (PU-PH) GIORGI Roch (PU-PH) CHAUDET Hervé (MCU-PH) DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH) GIUSIANO Bernard (MCU-PH) MANCINI Julien (MCU-PH) ABU ZAINEH Mohammad (MCF) (5ème section) BOYER Sylvie (MCF) (5ème section) BERDAH Stéphane (PU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH) SIELEZNEFF Igor (PU-PH) BEYER-BERJOT Laura (MCU-PH) CHIRURGIE GENERALE 5302 DELPERO Jean-Robert (PU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH) SEBAG Frédéric (PU-PH) TURRINI Olivier (PU-PH) BEGE Thierry (MCU-PH) BIRNBAUM David (MCU-PH) ARGENSON Jean-Nol (PU-PH) BLONDEL Benjamin (PU-PH) CURVALE Georges (PU-PH) FLECHER Xavier (PU PH) PARRATTE Sébastien (PU-PH) Disponibilité ROCHWERGER Richard (PU-PH) TROPIANO Patrick (PU-PH) OLLIVIER Matthieu (MCU-PH) GUERIN Carole (MCU PH) CHIRURGIE INFANTILE 5402 GUYS Jean-Michel (PU-PH) JOUVE Jean-Luc (PU-PH) LAUNAY Franck (PU-PH) MERROT Thierry (PU-PH) VIEHWEGER Heide Elke (PU-PH) FAURE Alice (MCU PH) PESENTI Sébastien (MCU-PH) CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702 CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503 BERTUCCI François (PU-PH) CHINOT Olivier (PU-PH) COWEN Didier (PU-PH) DUFFAUD Florence (PU-PH) GONCALVES Anthony PU-PH) HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH) LAMBAUDIE Eric (PU-PH) SALAS Sébastien (PU-PH) VIENS Patrice (PU-PH) SABATIER Renaud (MCU-PH) TABOURET Emeline (MCU-PH) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 COLLART Frédéric (PU-PH) D'JOURNO Xavier (PU-PH) DODDOLI Christophe (PU-PH) GARIBOLDI Vlad (PU-PH) MACE Loïc (PU-PH) THOMAS Pascal (PU-PH) FOUILLOUX Virginie (MCU-PH) GRISOLI Dominique (MCU-PH) TROUSSE Delphine (MCU-PH) ALIMI Yves (PU-PH) AMABILE Philippe (PU-PH) BARTOLI Michel (PU-PH) BOUFI Mourad (PU-PH) MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) PIQUET Philippe (PU-PH) SARLON-BARTOLI Gabrielle (PU PH) CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH) FOLETTI Jean-Marc (MCU-PH) RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRLOLOGIE 5004 CHIRURGIE PLASTIQUE, CASANOVA Dominique (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH) BERTRAND Baptiste (MCU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH) HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE ET CYTOGENETIQUE 4202 LEPIDI Hubert (PU-PH) ACHARD Vincent (MCU-PH) disponibilité PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH) BARTHET Marc (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH) BOTTA-FRIDLUND Danielle (PU-PH) Surnombre DAHAN-ALCARAZ Laetitia (PU-PH) GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH) GRANDVAL Philippe (PU-PH) GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH) SEITZ Jean-François (PU-PH) VITTON Véronique (PU-PH) GONZALEZ Jean-Michel ( MCU-PH) GENETIQUE 4704 DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 BERBIS Philippe (PU-PH) GAUDY/MARQUESTE Caroline (PU-PH) GROB Jean-Jacques (PU-PH) RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH) DUSI COLSON Sébastien (MCF) BEROUD Christophe (PU-PH) KRAHN Martin (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH) MONCLA Anne (PU-PH) SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH) NGYUEN Karine (MCU-PH) TOGA Caroline (MCU-PH) ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH) ENDOCRINOLOGIE , DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5404 BRUE Thierry (PU-PH) CASTINETTI Frédéric (PU-PH) CUNY Thomas (MCU PH) EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 AUQUIER Pascal (PU-PH) BOYER Laurent (PU-PH) GENTILE Stéphanie (PU-PH) SAMBUC Roland (PU-PH) Surnombre THIRION Xavier (PU-PH) BERBIS Julie (MCU-PH) LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH) RESSEGUIER Noémie (MCU-PH) MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section) TANTI-HARDOUIN Nicolas (PRAG) GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403 AGOSTINI Aubert (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH) BRETELLE Florence (PU-PH) CARCOPINO-TUSOLI Xavier (PU-PH) COURBIERE Blandine (PU-PH) CRAVELLO Ludovic (PU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH) IMMUNOLOGIE 4703 HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701 KAPLANSKI Gilles (PU-PH) MEGE Jean-Louis (PU-PH) OLIVE Daniel (PU-PH) VIVIER Eric (PU-PH) FERON François (PR) (69ème section) BOUCRAUT Joseph (MCU-PH) CHRETIEN Anne-Sophie (MCU PH) DEGEORGES/VITTE Jolle (MCU-PH) DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) ROBERT Philippe (MCU-PH) VELY Frédéric (MCU-PH) BOUCAULT/GARROUSTE Françoise (MCF) 65ème section) MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 BROUQUI Philippe (PU-PH) LAGIER Jean-Christophe (PU-PH) PAROLA Philippe (PU-PH) STEIN Andréas (PU-PH) MILLION Matthieu (MCU-PH) MEDECINE D'URGENCE 4805 KERBAUL François (PU-PH) MICHELET Pierre (PU-PH) MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT ; MEDECINE GENERALE ; ADDICTOLOGIE 5301 BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) DISDIER Patrick (PU-PH) DURAND Jean-Marc (PU-PH) FRANCES Yves (PU-PH) Surnombre GRANEL/REY Brigitte (PU-PH) HARLE Jean-Robert (PU-PH) ROSSI Pascal (PU-PH) SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH) EBBO Mikael (MCU-PH) BLAISE Didier (PU-PH) COSTELLO Régis (PU-PH) CHIARONI Jacques (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH) VEY Norbert (PU-PH) DEVILLIER Raynier (MCU PH) GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH) LOOSVELD Marie (MCU-PH) SUCHON Pierre (MCU-PH) POGGI Marjorie (MCF) (64ème section) MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603 BARTOLI Christophe (PU-PH) LEONETTI Georges (PU-PH) PELISSIER-ALICOT Anne-Laure (PU-PH) PIERCECCHI-MARTI Marie-Dominique (PU-PH) TUCHTAN-TORRENTS Lucile (MCU-PH) BERLAND/BENHAIM Caroline (MCF) (1ère section) MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905 BENSOUSSAN Laurent (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602 LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (PU-PH) BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH) GENTILE Gatan (MCF Méd. Gén. Temps plein) NEPHROLOGIE 5203 ADNOT Sébastien (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) FILIPPI Simon (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) BARGIER Jacques (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) BONNET Pierre-André (MCF associé Méd. Gén à mi-temps) CALVET-MONTREDON Céline (MCF associé Méd. Gén. à temps plein) GUIDA Pierre (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) JANCZEWSKI Aurélie (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) BERLAND Yvon (PU-PH) Surnombre BRUNET Philippe (PU-PH) BURTEY Stépahne (PU-PH) DUSSOL Bertrand (PU-PH) JOURDE CHICHE Noémie (PU PH) MOAL Valérie (PU-PH) NUTRITION 4404 NEUROCHIRURGIE 4902 DARMON Patrice (PU-PH) RACCAH Denis (PU-PH) VALERO René (PU-PH) ATLAN Catherine (MCU-PH) disponibilité BELIARD Sophie (MCU-PH) MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section) CHABANNON Christian (PR) (66ème section) SOBOL Hagay (PR) (65ème section) DUFOUR Henry (PU-PH) FUENTES Stéphane (PU-PH) REGIS Jean (PU-PH) ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH) SCAVARDA Didier (PU-PH) CARRON Romain (MCU PH) GRAILLON Thomas (MCU PH) ATTARIAN Sharham (PU PH) AUDOIN Bertrand (PU-PH) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH) CECCALDI Mathieu (PU-PH) EUSEBIO Alexandre (PU-PH) FELICIAN Olivier (PU-PH) PELLETIER Jean (PU-PH) OPHTALMOLOGIE 5502 PEDOPSYCHIATRIE ; ADDICTOLOGIE 4904 DENIS Danièle (PU-PH) HOFFART Louis (PU-PH) Disponibilité MATONTI Frédéric (PU-PH) Disponibilité DESSI Patrick (PU-PH) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501 FAKHRY Nicolas (PU-PH) GIOVANNI Antoine (PU-PH) LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) MICHEL Justin (PU-PH) NICOLLAS Richard (PU-PH) TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) DEVEZE Arnaud (MCU-PH) Disponibilité REVIS Joana (MAST) (Orthophonie) (7ème Section) RANQUE Stéphane (PU-PH) CASSAGNE Carole (MCU-PH) L'OLLIVIER Coralie (MCU-PH) MARY Charles (MCU-PH) TOGA Isabelle (MCU-PH) PEDIATRIE 5401 ANDRE Nicolas (PU-PH) CHAMBOST Hervé (PU-PH) DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) MICHEL Gérard (PU-PH) MILH Mathieu (PU-PH) REYNAUD Rachel (PU-PH) SARLES Jacques (PU-PH) TSIMARATOS Michel (PU-PH) COZE Carole (MCU-PH) FABRE Alexandre (MCU-PH) OVAERT Caroline (MCU-PH) TOSELLO Barthélémy (MCU-PH) PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903 BAILLY Daniel (PU-PH) LANCON Christophe (PU-PH) NAUDIN Jean (PU-PH) PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16 AGHABABIAN Valérie (PR) BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) CHAGNAUD Christophe (PU-PH) CHAUMOITRE Kathia (PU-PH) GIRARD Nadine (PU-PH) GORINCOUR Guillaume (PU-PH) JACQUIER Alexis (PU-PH) MOULIN Guy (PU-PH) PANUEL Michel (PU-PH) PETIT Philippe (PU-PH) VAROQUAUX Arthur Damien (PU-PH) VIDAL Vincent (PU-PH) DA FONSECA David (PU-PH) POINSO François (PU-PH) PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE - PHARMACOLOGIE CLINIQUE ; ADDICTOLOGIE 4803 BLIN Olivier (PU-PH) FAUGERE Gérard (PU-PH) Surnombre MICALLEF/ROLL Jolle (PU-PH) SIMON Nicolas (PU-PH) BOULAMERY Audrey (MCU-PH) LE COZ Pierre (PR) (17ème section) MATHIEU Marion (MAST) PHYSIOLOGIE 4402 BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH) BREGEON Fabienne (PU-PH) GABORIT Bénédicte (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (PU-PH) BARTHELEMY Pierre (MCU-PH) BONINI Francesca (MCU-PH) BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH) DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité) DELLIAUX Stéphane (MCU-PH) REY Marc (MCU-PH) RUEL Jérôme (MCF) (69ème section) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section) ASTOUL Philippe (PU-PH) BARLESI Fabrice (PU-PH) CHANEZ Pascal (PU-PH) CHARPIN Denis (PU-PH) Surnombre GREILLIER Laurent (PU PH) REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH) MASCAUX Céline (MCU-PH) TOMASINI Pascale (MCU-PH) REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802 THERAPEUTIQUE ; MEDECINE D'URGENCE ; ADDICTOLOGIE 4804 GAINNIER Marc (PU-PH) GERBEAUX Patrick (PU-PH) PAPAZIAN Laurent (PU-PH) ROCH Antoine (PU-PH) HRAIECH Sami (MCU-PH) GUIS Sandrine (PU-PH) LAFFORGUE Pierre (PU-PH) PHAM Thao (PU-PH) ROUDIER Jean (PU-PH) AMBROSI Pierre (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH) DAUMAS Aurélie (MCU-PH) RHUMATOLOGIE 5001 UROLOGIE 5204 BASTIDE Cyrille (PU-PH) KARSENTY Gilles (PU-PH) LECHEVALLIER Eric (PU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH) REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur CARCOPINO-TUSOLI Xavier, Merci de me faire l'honneur de présider cette thèse et de l'intérêt accordé à mon travail. Merci pour votre pédagogie lors de mon passage en tant qu'interne dans le service de gynécologie obstétrique de l'hôpital Nord. A Monsieur le Professeur FILIPI Simon, Merci de me faire l'honneur d'être membre du jury de thèse, et de l'intérêt accordé à mon travail. A Monsieur le Professeur ADNOT Sébastien, Merci de me faire l'honneur d'être membre du jury de thèse, et de l'intérêt accordé à mon travail. A Monsieur le Docteur GUERCIA Olivier, Merci d'avoir accepté d'être mon directeur de thèse et d'être membre du jury de thèse. Merci pour votre enseignement au cours de ces années d'internat et encore aujourd'hui. Merci pour votre implication dans ma formation, dans mon travail de thèse et dans mes projets professionnels. Aux adolescentes ayants répondu à mon questionnaire, sans qui je n'aurais pu mener à bien cette étude. Aux différents médecins libéraux ou en PMI, qui ont participé à cette étude. Au Docteur SERRA Yvon, pour la formation au cours du SASPAS, et par la suite lors des remplacements. Merci pour tous tes conseils et ta bienveillance. Au Docteur DUBROIS et à Audrey. Merci pour votre rigueur à toute les deux, pour votre écoute et votre accompagnement. Audrey, merci pour ton sourire et toutes nos discussions pendant les pauses de midi. A ma Maman, pour tout ce que tu as fait et continues de faire chaque jour pour nous. Merci pour ton écoute et ton accompagnement tout au long de ces études et encore aujourd'hui, ta présence m'est indispensable. J'espère te rendre fière. A ma Mamie, merci pour ton investissement dans mes études, pour ton écoute, pour ton soutien. En souvenir de notre colocation. A mon Papy, j'aurais aimé que tu sois là pour voir ma soutenance de thèse. Merci pour ton soutien sans faille et pour la fierté que je pouvais lire dans tes yeux depuis toujours. A mon Frère, merci pour ta bonne humeur et ton humour. Notre complicité est inégalable et tu sais que je serais toujours là pour toi. A ma Dédou et Bernard, merci d'être présents depuis toujours, si je suis là aujourd'hui c'est aussi grâce à vous. A ma belle-famille, Jolle, Michel, Hélène et Marc, Merci de m'avoir accueilli à bras ouvert dans votre famille. Je suis heureuse de votre présence aujourd'hui. A toute ma famille, merci pour votre accompagnement tout au long de ces années. Aux amis de Saint Etienne, Noémie, Amélie, Pauline, Pierre. Nous avons débuté ces études ensemble, nous les terminons loin les uns des autres, mais notre amitié reste intacte. A toutes nos soirées plus mémorables les unes que les autres. A tous les co-internes de mes différents semestres, merci pour tout ce que l'on a partagé, les bons comme les mauvais moments dans notre apprentissage de la médecine. A Yvan, merci de ton soutien de chaque jour, de ta présence à mes côtés. Merci de ta patience les jours o mon travail est difficile et merci de ton écoute. Notre histoire ne fait que commencer. Je t'aime LISTE DES ABREVIATIONS ANSM : agence nationale de sécurité du médicament ANAES : agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé INPES : institut nationale de prévention et d'éducation à la santé HTA : hypertension artérielle OMS : organisation mondiale de la santé SA : semaine d'aménorrhée DIU : dispositif intra utérin CU : contraception d'urgence IVG : interruption volontaire de grossesse IST : infections sexuellement transmissibles Table des matières 1. i) ii) iii) i) ii) iii) Introduction . 3 a) La contraception . 3 Histoire des méthodes contraceptives . 3 La contraception et la loi en France . 6 Les différentes méthodes de contraception . 8 b) L'Interruption volontaire de grossesse (IVG) . 28 Histoire de l'IVG . 29 L'IVG en chiffre . 31 c) La contraception et l'IVG chez les adolescentes . 32 Adolescentes et sexualité . 32 Les recommandations pour la contraception des adolescentes . 33 L'IVG chez les adolescentes . 35 2. Matériels et Méthodes . 37 a. Étude et population . 37 b. Le questionnaire . 37 c. Les statistiques . 38 3. Les résultats . 39 a. La population . 39 b. La contraception . 39 c. Information sur la contraception . 41 d. En cas d'oubli de prise . 42 e. Information sur les IST . 44 f. La consultation avec le médecin généraliste . 45 g. Observance thérapeutique . 47 h. Le Pass contraception . 47 i. Rapport sexuel . 47 j. Interruption volontaire de grossesse . 48 4. Discussion . 49 a. L'étude . 49 Population étudiée . 49 Le questionnaire . 49 b. La contraception . 50 Les méthodes contraceptives . 50 Les prescripteurs de la contraception . 53 i) ii) i. ii. i. ii. 1 i. ii. f. iii. Sources d'information concernant les méthodes contraceptives . 54 c. Conduite à tenir en cas d'échec de la contraception . 55 La contraception d'urgence chez l'adolescente . 55 Sources d'information en cas d'échec de la méthode contraceptive . 56 d. Les infections sexuellement transmissibles . 58 Informations générales délivrées par le milieu scolaire . 59 e. La législation . 59 i. ii. Les établissements scolaires face aux séances d'éducation à la sexualité . 60 La consultation contraception des adolescentes . 62 La confiance . 62 La consultation . 62 L'observance thérapeutique . 64 g. Sexualité à l'adolescence . 66 h. L'IVG chez les adolescentes . 67 5. Conclusion . 69 BIBLIOGRAPHIE . 70 i. ii. iii. 2 1. Introduction En France, on assiste à une situation paradoxale. Les méthodes contraceptives connaissent une diffusion massive depuis leur autorisation en 1967 par la loi Neuwirth (loi n67-1176). Cependant le taux d'interruption volontaire de grossesse reste élevé, notamment chez les mineures malgré les nombreux moyens mis en œuvre pour faciliter l'accès à la contraception. (1) a) La contraception De tout temps, les hommes et les femmes n'ont cessé d'inventer des méthodes et recettes visant à limiter les naissances, variant selon les époques, les civilisations, les cultures et les religions ; n'hésitant pas à recourir, faute de moyens contraceptifs efficaces, aux méthodes abortives menaçant souvent la vie des femmes. La contraception a bien une histoire. i) Histoire des méthodes contraceptives Les méthodes contraceptives utilisées dans l'Antiquité étaient variées et plus nombreuses que de nos jours. Il existait des moyens mécaniques, chimiques et magiques. Les premiers étaient relativement naïfs. En effet, on pensait que si le sperme masculin était entièrement absorbé par la matrice, la femme était certaine de concevoir. Par conséquent, le levé rapide après l'acte sexuel ou éventuellement la douche vaginale, étaient de bons moyens anticonceptionnels. Le coït interrompu est rarement mentionné dans les textes, peut-être à cause de son évidence ou parce qu'elle était déconseillée par son manque d'efficacité. De plus, les médecins de l'époque pensaient que si l'homme retenait le sperme en fin de coït cela lui serait dommageable pour les reins et la vessie. Il existait également des diaphragmes ou des bouchons à placer dans le vagin, des crèmes dont on enduisait le pénis ou des drogues fantaisistes. En 1600 avant Jésus 3 Christ, les Mésopotamiens prônaient la méthode intra vaginale ; les femmes s'introduisaient des pierres arrondies dans le vagin pour éviter une grossesse ; ou encore au IIème siècle après Jésus Christ, les Araméennes employaient une éponge appelée Moukh , qu'elles plaçaient dans le vagin pour éviter que le sperme atteigne l'utérus. (2, 3, 4) Certaines recommandations d'auteurs relevaient de la magie. Aetius conseillait de porter un foie de belette dans un tube attaché au pied gauche. Pline l'Ancien recommandait l'utilisation d'un petit sac contenant deux vers attachés dans une peau de daim que la femme devait porter sur elle avant le lever du soleil. A l'époque déjà, il existait une méthode utilisant le cycle menstruel. Malheureusement, les médecins de l'Antiquité pensaient que la femme était fertile durant les quelques jours qui suivent la fin des règles et recommandaient donc la continence pendant cette période qui, en fait, est stérile. (2, 3, 4) Les premiers contraceptifs masculins auraient été inventé en Égypte, confectionnés avec des intestins d'animaux. Ils seraient à la base du préservatif que l'on connait aujourd'hui. D'autres contraceptifs en Égypte toujours, étaient composés d'excréments de crocodile, de miel, de poudre d'acacias et même de dattes (4) Chez les Grecs et les Romains les méthodes mécaniques étaient conseillées : sauter en remontant les talons jusqu'aux fesses, porter des charges lourdes, serrer le ventre ou éternuer fort. La méthode la plus fiable, mais également la plus dangereuse, lorsqu'il y avait une absence de menstruation, était l'intervention chirurgicale par l'introduction d'objets coupants dans l'utérus. On employait ce procédé surtout en cas d'adultère ou dans le milieu des prostituées. Dans ce cas il ne s'agissait plus d'une méthode contraceptive, mais d'une méthode abortive. (5) Au XVIème siècle, le premier préservatif à base d'herbe fit son apparition, inventé par Gabriele Falloppio et conçu initialement pour se protéger contre la syphilis. Par la suite il 4 fut amélioré afin de protéger contre d'autres maladies sexuellement transmissibles (chancre mou). En 1830, un gynécologue allemand, F. A. Wilde, mit au point la cape cervicale, première protection pour les femmes. Le latex fut découvert en 1839 par Charles Goodyear, le premier préservatif en caoutchouc est né. Ce dernier est lavé, séché, talqué après chaque utilisation. Mais ce n'est qu'en 1870 qu'apparait sur le marché le premier préservatif, connu de nos jours. En 1882, le diaphragme est inventé par Mr Hesse, offrant une nouvelle méthode contraceptive aux femmes. Paul Robin, installe en 1889 un centre de consultation et de vente de produits anticonceptionnels à Paris. Et en 1906, le Pr Gustav Gunther termine ses recherches sur les spermicides et les commercialisent. (6) En 1924 le gynécologue japonais Kyusaku Ogino découvre que la femme n'a qu'une ovulation par cycle menstruel. Ces informations lui ont permis de déterminer une période de fécondité s'étendant du 8ème au 17ème jour du cycle. Dans son esprit, une telle connaissance permettait aux couples qui désiraient un enfant de savoir à quel moment les rapports offraient les meilleures chances de conception. (7) En 1928, le gynécologue autrichien Hermann Knaus, confirme et précise la découverte d'Ogino, mettant au point la méthode Ogino-Knaus, dite également rythmique ou cyclique, qui consiste à prévoir à chaque fois, grâce à un calcul statistique des cycles menstruels précédents, la période de l'ovulation, c'est-à-dire la période pendant laquelle la fécondation est possible. Seulement, il modifia considérablement l'esprit de cette méthode pour en faire un moyen de contraception. (7) Grégory Pincus et Margaret Sanger ouvrent en 1951 le premier centre de recherche sur les hormones sexuelles. Son équipe à Mexico met au point une synthèse d'œstrogènes 5 et progestérone qui empêche l'ovulation. Les premiers essais débutent en 1954. La pilule est née. Elle se nomme Enovid et obtient l'autorisation de mise sur le marché aux États-Unis le 10 juin 1957. En 1961, elle est introduite en France, et Anovlar en 1964. Pour contourner la loi, ses propriétés contraceptives ne sont pas mentionnées. Officiellement, c'est un médicament pour régulariser les règles. (8) Au fur et à mesure, les doses d'œstrogène et de progestérone sont réduites au minimum, et les voies d'administration se diversifient (orale, intra musculaire, vaginale, sous cutanée et transdermique). Actuellement la recherche se dirige vers des méthodes sans éthinyl-œstradiol, comme les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone, ou les moyens locaux associant spermicides et microbicides, voire antirétroviraux. Ces dernières méthodes possédant l'avantage potentiel de lutter contre les infections sexuellement transmissibles. (6) De nos jours, des études sont également en cours pour une pilule contraceptive masculine. ii) La contraception et la loi en France En France, la limitation volontaire des naissances commence à se répandre dès la seconde moitié du XVIIIème siècle. Elle conduit à une baisse de la fécondité moyenne de près de 5 enfants par femme au milieu du XVIIIème siècle à 2, 5 au début du XXème siècle. Pour limiter les naissances, les couples pratiquent le retrait ou l'abstinence. La première ayant une efficacité contraceptive imparfaite, et la seconde étant difficile à pratiquer de façon permanente ; de ce fait une partie des grossesses est non désirée. (9) Après la première guerre mondiale, les pertes en hommes sont nombreuses, et le déficit des naissances dû à la guerre est de plus d'un million. Donc, le 23 juillet 1920, une proposition de loi est déposée à l'Assemblée Nationale, présentée comme une véritable mesure de salut national . Cette loi est adoptée le 31 juillet 1920, limitant l'accès à la contraception et réprimant l'avortement. Toute information diffusée sur le sujet peut également aboutir à une peine. Le gouvernement espère ainsi augmenter le 6 taux de natalité. En 1923, l'avortement était assimilé à un délit et est devenu un crime d'état, passible de la peine de mort, en 1942. Le 8 mars 1956, le Dr Marie Andrée Lagroua Weill Hallé, le Dr Pierre Simon et Evelyne Sullerot créent le mouvement La maternité heureuse pour permettre aux couples, grâce à la contraception, de n'avoir des enfants que lorsqu'ils le désirent . C'est en 1960 que ce mouvement deviendra le Mouvement Français pour le Planning Familial. En décembre 1967, Lucien Neuwirth, propose une loi venant abroger celle du 31 juillet 1920 qui interdisait toute contraception. Celle loi est votée le 28 décembre 1967, libérant l'usage de la contraception en France, sans pour autant autoriser la propagande de celle-ci ni de l'avortement. Le taux d'utilisation de la pilule chez les 20- 44 ans passe de 5% en 1970 à 37% en 1978, pour arriver à 60% en 2007. (10) En 1974, l'Assemblée nationale vote le projet de loi de Simone Veil, ministre de la santé, qui libéralise totalement la contraception. La sécurité sociale commence à rembourser les moyens contraceptifs. Les mineures et les non-assurées peuvent se la procurer gratuitement et de façon anonyme dans les centres de planification familiale. Sous la pression des associations pour la prévention du SIDA, la loi du 18 janvier 1991 autorisera la publicité pour les préservatifs et les contraceptifs. A compter du 1er juin 1999, la contraception d'urgence ou pilule du lendemain est disponible dans les pharmacies et peut être délivrée sans prescription médicale. (6) La loi du 4 juillet 2001 (11) vient renforcer la loi de Mme Veil avec : Information et éducation à la sexualité dispensée dans les établissements scolaires et les structures accueillants des personnes handicapées Le consentement de l'autorité parentale n'est plus requis pour la prescription et la délivrance d'une contraception Les infirmières scolaires peuvent si besoin délivrer une contraception d'urgence 7 La stérilisation est autorisée comme méthode contraceptive chez les personnes majeures. En mars 2013, un nouveau décret assure la confidentialité et instaure le remboursement à 100% par la sécurité sociale, sur les moyens contraceptifs (ceux déjà remboursés), pour les jeunes femmes de 15 à 18 ans, sur prescription médicale. iii) Les différentes méthodes de contraception La contraception correspond à l'ensemble des méthodes (naturelles ou non) visant à empêcher une grossesse non désirée, temporaire, à long terme ou définitive. La contraception doit être adaptée à chaque personne, à chaque moment de sa vie. D'après l'enquête de cohorte sur la contraception (Cocon) conduite de 2000 à 2004, seuls 2, 7 % des femmes âgées de 18 à 44 ans, ayant une activité génitale et ne désirant pas être enceinte n'ont pas de méthode contraceptive. (17) L'efficacité de la contraception repose avant tout sur l'adhésion, qui inclut à la fois l'observance et la persistance. Nous allons détailler les différentes méthodes de contraception, médicamenteuses ou non, disponibles en France actuellement. (1) Les méthodes naturelles Il s'agit de méthodes naturelles ne faisant appel à aucun dispositif médical et à aucun médicament mais ce sont des méthodes peu fiables. (a) Abstinence périodique ou méthode Ogino Knaus : Cette méthode se base sur le fait qu'une femme n'est pas fertile tous les jours. Il est nécessaire d'observer les cycles, sur une période de 12 mois, afin de déterminer les jours d'infertilité. On sait, scientifiquement, que l'ovulation se produit toujours 14 jours avant la date du 1er jour des règles, que les spermatozoïdes survivent jusqu'à 5 jours en attendant 8 l'ovulation, et que l'ovule ne vit que 24 heures. Cela signifie donc qu'une femme peut être fertile 6 jours avant l'ovulation et 48 heures après en prenant un jour de marge de sécurité avant et après. Méthode statistique peu efficace, car les cycles peuvent être différents des 12 observés, et les rapports sexuels peuvent avoir lieu en période de fertilité, sans le savoir. (7) Indice de Pearl 9 (L'indice de Pearl est le nombre de grossesses non planifiées observé pour 100 femmes qui utilisent la méthode pendant un an) (12) (b) La méthode des températures : Cette méthode consiste à repérer la période d'ovulation en fonction de la température du corps. En effet, la température habituelle de la femme s'élève légèrement au moment de l'ovulation, de 0, 2 à 0, 4C. L'ovule ne vivant que 24 heures, les rapports sexuels survenant 3 jours après l'élévation de la température ne peuvent pas, en principe, entrainer une grossesse. (7) Indice de Pearl 1 (12) (c) Méthode Billings ou observation de la glaire cervicale : Elle est fondée sur l'observation du cycle féminin et l'identification des périodes de fertilité par le suivi de l'état de la glaire cervicale. Pendant la période de fécondité, la glaire cervicale change de composition afin de neutraliser l'acidité naturelle du vagin (acidité qui est normalement spermicide et empêche la fécondation). Elle permet également de protéger, de conserver, de trier, de guider, d'entraner la capacitation des spermatozoïdes, et de leur donner un apport énergétique. En phase péri ovulatoire, la glaire est plus abondante, glissante, plus claire, liquide, fluide, filante (s'étirant sur plusieurs centimètres) et transparente (plutôt laiteuse et épaisse lors des autres phases du cycle). La femme peut l'observer car cette glaire s'extériorise à la vulve, elle ressent une sensation d'humidité. On peut décrire un jour 9 sommet correspondant au dernier jour de glaire qui donne une sensation de glissement et de lubrification. Ce jour sommet indique que l'ovulation a eu lieu. Il suffit donc de s'abstenir de rapport sexuel trois jours après modification de la glaire. (7) Méthode peu efficace car les rapports survenant le jour précédant l'ovulation peuvent également être fécondant étant donné que les spermatozoïdes sont capables de vivre 5 jours dans le vagin. Indice de Pearl 1 (12) (d) Le test d'ovulation : Ces tests permettent d'identifier le pic de LH survenant 24 à 36 heures avant l'ovulation. Il est donc déconseillé d'avoir des rapports sexuels dans les 4 jours suivants un test positif. Cette méthode n'est pas valable pour les femmes souffrant du syndrome des ovaires poly kystiques, le taux de LH étant élevé en permanence. (7) Indice de Pearl 3 (12) (e) Méthode des deux jours : Il s'agit de noter la présence ou l'absence de sécrétions cervicales pour déterminer leur éventuelle fécondité chaque jour. La femme se pose deux questions simples : Est-ce j'ai noté des sécrétions aujourd'hui ? et Est-ce que j'ai noté des sécrétions hier ? Elle saura qu'elle est féconde aujourd'hui si elle note des sécrétions cervicales de tout type aujourd'hui ou si elle en a noté hier. Elle évite les rapports sexuels non protégés ces jours-là pour prévenir une grossesse. Si elle n'a noté aucune sécrétion cervicale aujourd'hui ou hier, sa probabilité de tomber enceinte à la suite de rapports sexuels aujourd'hui est très faible. Cependant une femme ayant des sécrétions continues ne pourra pas utiliser cette méthode. (7) Cette méthode s'apparente très fortement à la méthode Billings. Indice de Pearl 4 (12) 10 (f) La méthode des jours fixes : Méthode convenant aux femmes ayant des cycles réguliers entre 26 et 32 jours, et consiste en une abstinence sexuelle entre le 8e et le 19e jour du cycle. Possibilité d'utiliser un Collier du Cycle, qui permet de visualiser les jours féconds, par les deux partenaires. (7) Indice de Pearl 5 (12) (g) La méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée : Un allaitement, même soutenu, ne bloque pas totalement la croissance folliculaire. Cependant s'il est intense, il ne permettra pas le retour à une activité ovarienne compatible avec la fertilité. L'allaitement doit être mis en place très précisément dans les heures qui suivent l'accouchement. Il doit être complet ; c'est à dire qu'il est nécessaire d'allaiter fréquemment, chaque fois que l'enfant a faim, jour et nuit (au moins 6 tétées par 24 heures, dont une tétée nocturne). Cette méthode est efficace jusqu'aux 6 mois de l'enfant s'il n'y a pas eu de retour de couche, ensuite il est nécessaire d'observer les signes de fertilité. (6) Indice de Pearl 0, 9 (12) (h) La méthode du retrait : Appelée aussi méthode du coït interrompu, elle nécessite que l'homme se retire du vagin de sa partenaire avant d'avoir éjaculé. Si l'éjaculation n'a pas lieu dans le vagin (ni juste à l'entrée du vagin), cela réduit les risques de grossesse. Cependant cette méthode est peu fiable car l'éjaculation peut être parfois incontrôlable. De plus, les premières gouttes de sperme, peuvent contenir de nombreux spermatozoïdes et sortent parfois sans que l'homme ne le sente : le liquide pré-éjaculatoire contient aussi des 11 spermatozoïdes en nombre suffisant pour féconder l'ovocyte et donc entraner une grossesse. (6) Indice de Pearl 4 (21 en indice d'utilisation courante) (12) (2) Les méthodes barrières Ces moyens de contraception agissent en formant une barrière qui empêche les spermatozoïdes de pénétrer dans le canal cervical et donc de féconder un ovule. (a) Les préservatifs masculins et féminins : Seuls moyens efficaces pour lutter contre les infections sexuellement transmissibles. Ils sont à usage unique. Le préservatif masculin est le plus souvent en latex, mais en cas d'allergie il peut être en polyuréthane. Le préservatif féminin, Femidon le plus souvent en polyuréthane ou en nitrile lubrifié, peut être placé plusieurs heures avant le rapport sexuel. (13). Le préservatif est insuffisamment efficace comme contraceptif. Indice de Pearl (préservatif masculin) 2 (12) Indice de Pearl (préservatif féminin) 5 (b) Le diaphragme : Méthode très ancienne, très peu utilisée actuellement. En France, il est en silicone. Il est nécessaire de l'utiliser en association avec des spermicides. Il existe plusieurs tailles et le médecin prescripteur doit évaluer la taille adaptée à la patiente. Il est placé en diagonale le long du vagin et recouvre la paroi antérieure de celui-ci ainsi que le col utérin. Le diaphragme doit être posé avant chaque rapport sexuel et ne doit pas être gardé plus de 24 heures dans le vagin. 12 Il s'agit d'une méthode peu onéreuse (on peut utiliser le même diaphragme pendant 1 an) mais contraignante. (13) Indice de Pearl 6 (12) (c) Les capes cervicales : Encore moins utilisée que le diaphragme. Fabriquée en silicone en France. Elle se place sur le col utérin comme un dé à coudre. L'utilisation concomitante de spermicide est nécessaire pour obtenir un effet contraceptif. Le taux d'échec est plus important pour les multipares que pour les nullipares. (13) Indice de Pearl (multipares) 26 (12) Indice de Pearl (nullipares) 9 (d) Les spermicides : Ce sont des substances qui sont insérées dans le vagin sous forme d'ovule, de crème, de capsule, de comprimés ou d'éponges, et qui possèdent une activité spermicide. Ils doivent être insérées avant le rapport sexuel et leur durée d'action va de 3 à 10 heures. Ils peuvent être utilisés seuls, mais le plus souvent ils sont associés au diaphragme ou à la cape cervicale. (13) Indice de Pearl 18 (12) 13 (3) La contraception hormonale Avant toute prescription de contraception hormonale, l'ANSM/ANAES/INPES recommande la réalisation d'un bilan biologique à l'initiation de la contraception et à 3 mois. Il comporte la détermination du cholestérol total, des triglycérides et de la glycémie à jeun. Le bilan sera renouvelé tous les 5 ans si ces examens sont normaux et en l'absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux. En cas d'antécédent familial d'hyperlipidémie, il est recommandé de renouveler ce bilan 3 à 6 mois après. (12) (a) Contraception œstroprogestative : Il s'agit de la méthode contraceptive la plus utilisée. (12, 14, 15, 16, 17 et 18) L'efficacité contraceptive résulte de trois actions complémentaires : Inhibition de l'ovulation au niveau de l'axe hypothalamo-hypophysaire Modification de la glaire cervicale qui devient imperméable à la migration des spermatozoïdes Modification de l'endomètre, qui devient impropre à la nidation. Au niveau des contre-indications à la contraception œstrprogestative on note : Présence ou antécédents familiaux ou personnels de thrombose veineuse associé ou non à une embolie pulmonaire, ou de thrombose artérielle (ou signes annonciateurs : valvulopathie, troubles du rythme cardiaque thrombogène, diabète compliqué de micro- ou de macro-angiopathie, diabète déséquilibré, HTA, dyslipoprotéinémie sévère) 14 Prédispositions héréditaires ou acquises aux thromboses veineuses ou artérielles avec ou sans facteurs héréditaires comme : résistance à la protéine C activée, déficit en antithrombine III, déficit en protéine C, déficit en protéine S, Hyperhomocystéinémie et syndrome des anticorps anti phospholipides Antécédents de migraine avec symptômes neurologiques focaux Pathologie oculaire d'origine vasculaire Troubles sensoriels aigus Crise d'épilepsie répétée Opérations chirurgicales planifiées (au moins 4 semaines à l'avance) et pendant la période d'immobilisation Troubles du métabolisme lipidique Tumeur maligne homono-dépendante connue ou suspectée Tumeur hépatique (bénigne ou maligne) évolutive ou ancienne Tumeurs hypophysaires Présence ou antécédents d'affections hépatique sévères jusqu'à normalisation des paramètres de la fonction hépatique Pancréatite ou antécédent de pancréatite surtout si associé à une hypertriglycéridémie sévère Hémorragies génitales non diagnostiquées Hypersensibilité à l'une des substances actives ou à l'un des excipients Au niveau des effets secondaires que l'on peut noter : Maladie thromboembolique veineuse et artérielle Augmentation potentielle du risque de cancers du sein, du col utérin, des cancers et tumeurs bénignes du foie Autres : nausées, jambes lourdes, mastodynies, dysménorrhée, aménorrhée ou méno-métrorragies, acné ou variation de poids possible. 15 Il sera nécessaire d'arrêter le traitement en cas de d'augmentation significative de la pression artérielle chez des patientes ayant des antécédents d'HTA et de survenue ou d'exacerbation de migraine ou encore d'apparition de céphalées inhabituelles, récurrentes, persistantes ou sévères La contraception œstroprogestative est disponible en France sous trois formes : PILULE : La plus prescrite actuellement. Elle peut être mono, bi ou tri-phasique, c'est à dire contenant différentes doses d'hormones au cours du cycle. Dans les plaquettes nous retrouvons de 21 à 24 comprimés actifs suivis de 7 à 4 comprimés inactifs (ou aucun comprimé inactif, pour les pilules nécessitant une pause de 7 jours) permettant l'hémorragie de privation. Elles ne sont pas toutes remboursées. On parle de pilule minidosée ou macro dosée en fonction de la dose d'éthinylœstradiol. Elles peuvent être de 1ère, 2ème, 3ème génération ou 4ème génération, selon le progestatif utilisé. Lors d'une primo prescription, il conviendra de privilégier les pilules de 1ère ou 2ème génération. (16) Indice de Pearl entre 0 et 0, 7 PATCH TRANSDERMIQUE : Un seul est disponible actuellement, il s'agit du patch Evra. Il délivre 150 microgrammes de Norelgestromine (progestatif de 3ème génération) par 24 heures et 20 microgrammes d'éthinylœstradiol par 24 heures. Il suffit de poser le patch sur la peau (en changeant de zone à chaque nouvelle pose) ; un patch par semaine pendant trois semaines, puis une semaine de pause pour laisser venir les menstruations. Pas de remboursement par la sécurité sociale. (12) Indice de Pearl entre 0, 7 et 0, 9 16 ANNEAU VAGINAL : Un seul disponible actuellement, le Nuvaring (génériqué récemment) diffusant 15 g d'éthinylœstradiol l et 120 g/24 h d'étonogestrel (progestatif de 3ème génération). Il s'agit d'un anneau vaginal qui doit être laissé en place sans interruption pendant 3 semaines, suivies d'1 semaine sans anneau. Il est nécessaire d'expliquer à la femme la mise en place et le retrait de l'anneau. Il doit être pincé et inséré dans le vagin jusqu'à ce qu'aucune gêne ne soit perçue. L'effet contraceptif de l'anneau est assuré quelle que soit sa place dans le vagin. Non remboursé par la sécurité sociale. (12) Indice de Pearl entre 0, 6 et 0, 9 (b) La contraception hormonale progestative seule Le mécanisme d'action des progestatifs : Effets périphériques : modification de la glaire, modification de l'endomètre rendant impropre l'implantation de l'embryon Inhibition de l'ovulation, plus ou moins obtenu en fonction du dosage et du type de progestatif Inhibition de la nidation au niveau de l'endomètre (principalement pour la progestérone injectable) (12, 18, 19 20, 22) Au niveau des contre-indications : Hépatite et antécédents récents d'hépatite Présence ou antécédent d'affection hépatique sévère, insuffisance hépatique, adénome ou carcinome hépatique (tant que les paramètres de la fonction hépatique ne sont pas normalisés) Tumeurs malignes sensibles aux stéroïdes sexuels connues ou suspectées Hypersensibilité à l'un des composants Association avec millepertuis 17 Hémorragies génitales non diagnostiquées Accidents thromboemboliques veineux évolutifs. Il convient d'ajouter les contres indications ci-dessous pour la progestérone injectable : Accidents ou antécédents d'accidents thromboemboliques veineux et artériels (phlébite, embolie pulmonaire) Obésité Diabète, en raison d'une diminution de la tolérance au glucose Hypertension artérielle Fibrome utérin Au niveau des effets indésirables : Hypertension artérielle ou HTA non contrôlée sous traitement (imposant l'arrêt de la contraception) Thrombose (imposant l'arrêt de la contraception) Aménorrhées, irrégularités menstruelles, saignements inter menstruels, spotting Œdème papillaire ou des lésions vasculaires rétiniennes (sous progestérone injectable) Diminution de la densité minérale osseuse (sous progestérone injectable) La contraception progestative seule est disponible en France sous trois formes : SOUS CUTANE : Une seule spécialité es disponible, il s'agit du Nexplanon dosé à 68mg, délivrant de 60 à 70 microgrammes d'etonogestrel (progestatif de 3ème génération) par jour la première année, puis diminue progressivement. Il s'agit d'un 18 bâtonnet souple, de 4cm de long et 2mm de diamètre que l'on pose face interne du bras en sous-cutané, juste sous la peau, afin d'éviter les principaux vaisseaux sanguins et nerfs qui se trouvent en profondeur dans le tissu conjonctif entre le biceps et le triceps, à l'aide d'un kit de pose disponible avec l'implant. Il est important de s'assurer de l'absence de grossesse avant la pause de Nexplanon Le retrait de l'implant peut être effectué à tout moment (3 ans maximum après la pose et 2 ans chez les patientes obèses). Pour retirer l'implant, il suffit de pratiquer une petite incision de la peau après avoir effectué une anesthésie locale (comme pour la pose). Il sera nécessaire d'effectuer une consultation de contrôle quelques mois après la pause de l'implant, puis une fois par an. Remboursé à 65% par les caisses d'assurance maladie, son coût est d'environ 100 euros. Indice de Pearl 0, 05 PILULE : Il en existe deux types, celles au désogestrel (progestatif de 3ème génération) dosées à 0, 075 mg (Cérazette, non remboursable et les génériques remboursables) et celle au lévonorgestrel (progestatif de 2ème génération) dosées à 0, 030 mg (Microval, remboursable). Il s'agit de plaquettes de 28 comprimés, à prendre chaque jour à la même heure, sans interruption entre deux plaquettes. Le délai toléré d'oubli n'est que de trois heures pour Microval, alors qu'il est de 12 heures pour les pilules au desogestrel 0, 075mg, comme pour les contraceptifs oestroprogestatifs. Indice de Pearl entre 0, 4 (desogestrel) et 1 (Microval) 19 INJECTABLE : Une seule spécialité contraceptive progestative injectable est actuellement disponible, il s'agit du Dépo-Provera, Acétate de médroxyprogestérone à la dose de 150mg tous les 3 mois si injecté en intra musculaire ou à la dose de 104mg tous les 3 mois si injecté en sous cutanée. Le retour à la fertilité peut être différé de 3 à12 mois après arrêt des injections. Il s'agit d'une méthode très peu utilisé en France et non recommandée chez les adolescentes. Elle est remboursable à 65% par la sécurité sociale. Indice de Pearl 0, 3 (4) Les dispositifs intra utérin Le recours à cette méthode contraceptive permet de s'exonérer des contraintes liées à l'observance de la prise. Ils sont proposés à toutes les femmes, quelle que soit la parité (nullipares comprises), dès lors que les contre-indications à la pose, les risques infectieux, le risque de grossesse extra-utérine et les situations à risque ont été écartés. Avant l'âge de 20 ans, l'OMS considère que les avantages de cette méthode de contraception l'emportent sur les risques théoriques ou avérés, mais elle rappelle les risques d'expulsion chez les nullipares et les risques d'infections sexuellement transmissibles dus au comportement sexuel des classes d'âge plus jeunes, avec notamment des risques de salpingites pouvant être responsables de stérilité tubaire. (18) La pose est précédée d'un examen gynécologique pour estimer la taille, la forme et la position de l'utérus, et d'une hystérométrie, afin d'évaluer la hauteur de l'utérus. L'insertion sera pratiquée dans des conditions d'asepsie rigoureuse. La patiente sera revue en consultation dans un délai de 1 à 3 mois après la pose puis 1 fois par an. 20 L'objectif de la première consultation de suivi est de s'assurer que le DIU est bien toléré, qu'il n'a pas été expulsé et que sa pose n'a pas provoqué d'inflammation pelvienne. Il sera retiré à tout moment ou à la fin de sa validité par une méthode simple, qui consiste à tirer doucement sur les fils de retrait dans le vagin. Un autre DIU peut être posé immédiatement après le retrait. Il assure une contraception à long terme réversible. (a) Le DIU au cuivre Le mécanisme d'action : (12, 21) Effet cytotoxique du cuivre sur les gamètes entrainant une altération des spermatozoïdes, et donc une inhibition de la fécondation. Inflammation locale de l'endomètre empêchant la nidation. Au niveau des contre-indications : Grossesse suspectée ou avérée Infection puerpérale en post-partum En post-abortum : immédiatement après un avortement septique Infection génitale haute en cours Tuberculose génito-urinaire avérée Hémorragies génitales inexpliquées Maladie trophoblastique gestationnelle maligne Cancer du col utérin ou de l'endomètre Toute anomalie anatomique utérine congénitale ou acquise (impossible d'y insérer un DIU) Hypersensibilité au cuivre ou à l'un des composants du dispositif. 21 Pas de pause de DIU jusqu'à 6 semaines après un accouchement Pas de pause de DIU si risques accrus d'infections sexuellement transmissibles Au niveau des effets indésirables : Problèmes liés à l'insertion (douleurs, contractions utérines et saignements) Risques d'expulsion et de perforation utérine Modifications du cycle menstruel (ménorragies, saignements irréguliers, douleurs et crampes au moment des règles). Maladie inflammatoire pelvienne (rare) Grossesse extra-utérine (rare) Un DIU au cuivre est composé d'un support en plastique radio opaque, à bras latéraux flexibles, autour duquel s'enroule un fil de cuivre. La surface de cuivre est de 375 ou 380 mm2 en fonction des dispositifs. Un fil de nylon attaché au support et dépassant dans le vagin permet le contrôle de la présence du dispositif et le retrait. Plusieurs tailles disponibles permettant de s'adapter à la hauteur de la cavité utérine. La durée maximale d'efficacité varie de 4 à 10 ans en fonction des dispositifs. Indice de Pearl 0, 6 (b) Le DIU au lévonorgestrel Le mécanisme d'action : (12) Épaississement de la glaire cervicale rendant difficile le passage cervical des spermatozoïdes Effet local du DIU sur l'endomètre et prévention de la prolifération de l'endomètre provoquant un terrain hostile aux nombreux phénomènes qui interviennent dans le mécanisme de reproduction. 22 Au niveau des contre-indications : Grossesse suspectée ou avérée Maladie inflammatoire pelvienne, en cours, récente ou récidivante Infection génitale basse et hautes, en cours Endométrite du post-partum Dysplasie cervicale Antécédent d'avortement septique au cours des 3 derniers mois État médical associé à une sensibilité accrue aux infections Hémorragies génitales non diagnostiquées Anomalies congénitales ou acquises de l'utérus (impossibilité d'insérer un DIU) Affection maligne du col ou du corps utérin Tumeurs sensibles aux progestatifs, Affections hépatiques aigus ou tumeur hépatique Hypersensibilité au lévonorgestrel ou à l'un des composants du dispositif. Au niveau des effets indésirables : Survenue ou aggravation de migraine Ictère HTA Suspicion ou diagnostic d'une tumeur sensible aux progestatifs Événements tromboemboliques veineux ou artériels Ces effets indésirables imposent le retrait du DIU. Il existe actuellement deux DIU au lévonorgestrel : Le Mirena : Le dosage au lévonorgestrel est de 52mg, et délivre à la patiente 20 microgramme par 24 heures de progestatif. Efficacité : 5 ans. Prix de vente environ 23 110 euros, remboursé par la sécurité sociale à 65%. C'est un stérilet de grande taille en raison d'un réservoir en hormone important. Indice de Pearl 0, 2 Le Jaydess : Ses dimensions sont de 28 x 30 x 1, 55 mm (plus petit que MIRENA). Composé d'un réservoir médicamenteux monté sur la tige verticale du corps en T du système. La tige verticale comporte aussi un anneau d'argent (radio-opaque) situé à proximité des bras horizontaux flexibles. Il a une durée d'efficacité de 3 ans. Dosage : 13, 5mg de lévonorgestrel. Prix 99 euros remboursé à 65% par la sécurité sociale. Indice de Pearl 0, 4 (5) La stérilisation La stérilisation est la suppression délibérée et réfléchie de la fécondité sans atteinte des autres fonctions sexuelles ou endocrines. (23) La stérilisation à visée contraceptive est autorisée par la loi depuis le 4 juillet 2001. Seules les personnes majeures peuvent en faire la demande. Le choix doit être libre et éclairé, les informations doivent être données par oral et par écrit. La stérilisation doit être présentée comme irréversible. Un délai de 4 mois sera respecté après la première consultation. Passé ce délai, la personne doit confirmer par écrit sa volonté de procéder à une stérilisation. Cet acte est réalisé dans un établissement de santé (hôpital, clinique). La stérilisation comprend la ligature des trompes et la vasectomie. Nous ne parlerons ici que de la ligature des trompes puisqu'il s'agit de la stérilisation féminine. 24 Il existe deux méthodes de stérilisations féminines : Occlusion immédiate : techniques de ligatures/sections tubaires, obturation tubaire par le biais d'une électrocoagulation et obstruction mécanique par mise en place d'un dispositif médical. Occlusion progressive : la stérilisation par la technique ESSURE consiste à provoquer une obstruction progressive des trompes de Fallope par l'insertion de micro-implants. Un implant ESSURE, micro-ressort, est inséré dans chacune des deux trompes de Fallope par voie vaginale, suscitant une réaction tissulaire naturelle et une fibrose autour et à l'intérieur de l'implant. Ces réactions conduisent à l'occlusion permanente des trompes au bout d'une période de 3 mois après la pose. Cette technique permet d'éviter une anesthésie générale. Il n'existe pas de contre-indications absolus à ces techniques, mais un certain nombre de contre-indications temporaires : Grossesse Certaines situations en post-partum : pré-éclampsie / éclampsie grave, rupture prolongée des membranes (24 heures ou plus), infection/fièvre puerpérale Certaines situations du post-abortum : infection ou fièvre, hémorragie grave Thromboses veineuses profondes/embolies pulmonaires aigus Actes de chirurgie majeure avec immobilisation prolongée Cardiopathies ischémiques en cours Saignements vaginaux non diagnostiqués Maladies trophoblastiques gestationnelles avec des taux de -HCG durablement élevés (maladies malignes) Infection / affection tumorale locale ou générale Anémie 25 Les complications post-opératoires sont, la plupart du temps, bénignes : douleurs abdominales passagères, infections locales, hématomes. Les complications plus aiges nécessitant une reprise chirurgicale (perforation d'un vaisseau ou brulure d'un organe voisin) sont très rares. Les complications à long terme sont, principalement, les risques de grossesse extra- utérine dont le risque cumulé à 10 ans est estimé à 0, 73%, toutes méthodes confondues. La ligature des trompes est un acte chirurgical intégralement remboursé par la Sécurité Sociale. Indice de Pearl 0. 5 (12 et 23) (6) La contraception d'urgence La contraception d'urgence est constituée de l'ensemble des méthodes contraceptives spécifiques pouvant être utilisées dans l'urgence pour prévenir la survenue d'une grossesse après un rapport sexuel non protégé. Elle est ainsi considérée comme une méthode de contraception d'appoint dont l'utilisation est occasionnelle. Les indications sont larges : rupture de préservatif, rapport sexuel non protégé, mauvaise utilisation d'un moyen régulier de contraception, rapport forcé. (24, 25, 26 et 27) Il existe plusieurs méthodes : Lévonorgestrel per os en dose unique de 1, 5 mg (Norlevo) : est la méthode la plus utilisé en France. Elle agit en inhibant ou retardant l'ovulation. Son efficacité est de 87 à 95% lorsque le comprimé est administré dans les 72 heures après le rapport et de 58 à 80 % si la prise s'effectue entre 72 et 120 heures. Elle est mise en vente libre à la pharmacie depuis 1999. 26 Ulipristal acétate per os en dose unique de 30 mg (Ellaone) : agit principalement par inhibition ou retardement de l'ovulation. Efficace jusqu'à 120 h après un rapport sexuel non ou mal protégé. Au plus tôt les comprimés seront pris, au plus la méthode anticonceptionnelle sera efficace. Les modalités d'accès sont identiques : Soit en pharmacie, sans prescription médicale (anonyme et gratuit pour les mineures en situation d'urgence ; sinon, non remboursé) ou après prescription par un médecin ou une sage-femme (remboursement à 65 %). Soit dans les centres de planification et d'éducation familiale : délivrance anonyme et gratuite pour les mineures et pour les majeures sans couverture sociale. Ou encore dans les infirmeries scolaires ou services universitaires et inter universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé : délivrance anonyme et gratuite pour les élèves des collèges et lycées (mineures ou majeures) et les étudiantes. - Dispositifs intra-utérins (DIU) au cuivre : agit par effet cytotoxique du cuivre sur les gamètes inhibant ainsi la fécondation et par inflammation locale de l'endomètre empêchant l'implantation dans l'utérus de l'ovocyte fécondé. Le DIU sera efficace comme contraception d'urgence jusqu'à 120 heures après le rapport à risque. Au niveau des modalités d'accès, la prescription et la pose par un médecin ou une sage-femme sont nécessaires. 27 b) L'Interruption volontaire de grossesse (IVG) L'interruption volontaire de grossesse est un acte médical visant à stopper une gestation pour des raisons non médicales, en cas de non désir de grossesse. Cette intervention doit se faire dans un délai fixé par la loi (14 SA). Il existe deux types d'IVG (29) : Médicamenteuses : Elle repose sur l'administration d'un anti progestérone (la mifépristone) suivie, 36 à 48 heures après, de celle d'une prostaglandine (gemeprost ou misoprostol). Elle doit être réalisée en établissement de santé, par un médecin habilité ou dans les centres de planification ou d'éducation familiale ayant établi une convention avec un établissement de santé. Elle peut être proposée jusqu'à 9SA (entre 7 SA et 9 SA, une surveillance hospitalière est recommandée pour le jour de l'expulsion). Chirurgicale : sous anesthésie générale ou locale. Elle repose sur la dilatation du col et l'évacuation du contenu utérin par aspiration. Elle peut être proposée jusqu'à 14 semaines d'aménorrhée. La dilatation du col peut être précédée d'une préparation cervicale médicamenteuse, notamment chez la nullipare à partir de 8 SA, et chez toutes les femmes entre 10 et 14 SA. Ces deux méthodes nécessitent une visite de contrôle 2 semaines après l'intervention pour s'assurer de la vacuité utérine. 28 i) Histoire de l'IVG Nous nous intéresserons à l'histoire récente de l'interruption volontaire de grossesse en France. Au siècle dernier, les femmes qui faisaient avorter étaient appelées les faiseuses d'anges , elles étaient sévèrement punies par la loi. En 1920, la loi interdit l'avortement. Le code des familles de 1939 vient même renforcer les peines en incluant dans ses articles, la simple tentative d'avortement. De plus, le gouvernement de Vichy en 1942, durcit encore le dispositif en rendant possible le déferrement des avorteurs devant le tribunal d'État et l'IVG est considéré comme un crime passible de la peine de mort. (28, 29 et 30) Le 20 décembre 1974, le parlement adopte la loi Veil, relative à l'autorisation de l'IVG en France, promulguée le 17 janvier 1975, avec un réexamen de la loi à 5 ans ; qui aura lieu le 31 décembre 1979, confirmant la loi Veil. Loi Veil : La loi autorise l'IVG dans un délai de 12 semaines d'aménorrhées, sur simple demande à un médecin. Il existe une clause de conscience pour les médecins qui ne souhaite pas pratiquer l'IVG. Elle s'efforce de limiter cet acte à des cas de nécessité et d'empêcher qu'il ne devienne un moyen de réguler les naissances ; elle ne prévoit pas le remboursement par la Sécurité sociale, mais une prise en charge sur demande au titre de l'aide médicale. Le 31 décembre 1982 promulgation de la loi relative à la couverture des frais afférents à l'IVG non thérapeutique et aux modalités de financement de cette mesure, instaurant la prise en charge par l'État des dépenses engagées par l'assurance maladie au titre des IVG (loi n82-1172). Le 27 janvier 1993, la loi Neiertz crée un délit d'entrave à l'IVG et supprime la pénalisation de l'auto avortement (loi n93-121) 29 Promulgation de la loi Aubry le 4 juillet 2001 (loi n2001-588) : - porte le délai légal de l'IVG de 12 à 14 semaines d'aménorrhée (SA) - supprime l'autorisation parentale pour les mineures - rend facultatif l'entretien pré-IVG pour les femmes majeures - elle autorise la prescription du RU 486 par les médecins de ville - elle autorise l'avortement pour toute femme présente sur le territoire français - La pilule du lendemain est délivrée gratuitement pour les mineures Suite au décret de 2004, la loi de 2001, concernant l'autorisation de la prescription de l'IVG médicamenteuse, est appliquée. Elle peut être prescrite par les gynécologues et les médecins généralistes pour les grossesses de moins de 9 semaines d'aménorrhée. Ces médecins doivent justifier d'une expérience professionnelle adaptée et doivent travailler en réseau avec un établissement de santé avec lequel ils ont passé une convention. En 2013, Marisol Touraine, ministre de la santé, rend gratuite l'IVG pour toutes les femmes, quelle que soit la méthode (instrumentale ou médicamenteuse). Les tarifs des IVG instrumentales sont revalorisés afin de renforcer cette activité, qui ne doit pas être délaissée par les professionnels. Les femmes doivent conserver le choix de la méthode. Plus récemment encore, en 2016, la ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes supprime le délai minimal de réflexion d'une semaine, et permet également aux sages-femmes de pratiquer des IVG médicamenteuses. (28) 30 ii) L'IVG en chiffre Malgré une diffusion massive de la contraception médicale depuis 1975, le recours à l'IVG en France reste étonnamment stable, en comparaison aux pays de l'Europe de l'Est et du Nord. Avant la loi de 2001, qui fait passer le délai légal de l'IVG de 12 à 14 SA, des milliers de femmes devaient chaque année se rendre à l'étranger pour avorter au-delà du délai légal en France. De plus, la légalisation de l'IVG a permis de considérablement améliorer les conditions sanitaires permettant de diminuer un maximum les complications (actuellement on compte 0. 3 décès pour 100 000 IVG). Nous n'avons pas constaté d'impact démographique, la fécondité française est à peu près stable depuis 30 ans. (30) On dénombre environ 200 000 IVG par an, en France, chez les femmes entre 15 et 49 ans, stable depuis plusieurs années. (31 et 32) En 2017, ce sont 216 700 IVG qui ont été pratiquées. Actuellement, grâce à la large diffusion de la contraception moderne, on note une diminution des grossesses non prévues, qui représentaient 46% des grossesses en 1975, contre 33% en 2007. (30) Cependant, la stabilité du taux d'IVG traduit une hausse du recours à cette méthode en cas de grossesse non prévue. Alors que 41% des grossesses non prévues se terminaient en IVG en 1975, aujourd'hui c'est 62% de ces grossesses qui terminent en IVG. Cependant, pour la très grande majorité des femmes (83, 3%), le recours à l'avortement est accidentel et unique. L'IVG en France n'est donc pas devenue un moyen de contraception, même pour les femmes qui y ont recours plusieurs fois dans leur vie. (30) La stabilité apparente du nombre d'IVG masque une hausse du recours à l'interruption de grossesse chez les moins de 25 ans. Au niveau national, les IVG chez les adolescentes représentent 5% des actes réalisés. (33) 31 c) La contraception et l'IVG chez les adolescentes i) Adolescentes et sexualité L'Adolescence, du latin adolescere grandir, correspond à une période de transition entre l'enfance et l'âge adulte, entre dépendance infantile et une position plus autonome. Cette période est marquée par d'importantes transformations biologiques, comportementales et psychologiques. C'est une période de crise parfois violente, durant laquelle l'adolescente doit accepter ce corps nouveau, sexué, en proie à de nouvelles pulsions, source d'angoisse, de peur, de déni et plus souvent de souffrance que de satisfaction. (15 et 41) La puberté (en général entre 11 et 13 ans chez les filles) marque le début de l'adolescence et correspond à l'étape des changements physiques, permise par l'activation de la fonction hypothalamo-hypophyso-gonadique. (43) L'adolescence est la période des premiers rapports sexuels. L'éducation et la prévention en matière de sexualité sont donc essentielles à cet âge. (34) De nombreuses études retrouvent un âge moyen de 17 ans et 6 mois pour le premier rapport sexuel, plutôt stable depuis ces dernières années. (35, 36) Il ne s'agit pas d'une période d'hypersexualité, mais plutôt de relations monogames sériées. À cet âge, la fidélité et l'affectivité sont très privilégiées. Les rapports sexuels ont pour caractéristique d'être sporadiques (5 à 15 par an), non planifiés ; 63 % des rapports ayant lieu pendant les périodes de vacances scolaires. Actuellement, trois adolescentes sur quatre ont recours à une méthode contraceptive lors de leur premier rapport (contre 31% en 1987) mais seules 38 % d'entre elles utilisent la pilule, au profit du préservatif, plus simple d'accès mais moins efficace sur le plan contraceptif. (15) En France, malgré la richesse de notre arsenal contraceptif et les moyens mis en œuvre pour faciliter l'accès à la contraception, le nombre d'IVG chez l'adolescente est étonnamment stable, probablement car le décalage entre efficacité théorique et pratique est encore plus important à cet âge-là. (1, 15, 37). 32 ii) Les recommandations pour la contraception des adolescentes Les deux enjeux majeurs de la contraception chez l'adolescente sont l'éviction des grossesse non désirées et la prévention des IST. (15) La consultation contraception est souvent la première consultation gynécologique, et de ce fait, fréquemment redoutée, par peur de l'examen gynécologique. Il est nécessaire d'instaurer une relation de confiance avec la patiente, et d'expliquer longuement les modalités contraceptives. L'adolescence est une période particulière au cours de laquelle le médecin doit adapter son discours informatif et préventif (15, 37). Les recommandations insistent sur le fait que la première consultation au cours de laquelle la question de la contraception est abordée devrait être une consultation spécifiquement dédiée à cette question. Les adolescentes voient régulièrement leur médecin généraliste ; il s'agit donc du premier interlocuteur parmi les professionnels de santé, d'o l'importance d'être bien formé sur la question. (38) Chez les 15-19 ans, le schéma contraceptif n'a pas évolué : la pilule reste la première méthode de contraception utilisée (60, 4 %) avec le préservatif. La désaffection de la pilule n'a pas touché cette tranche pour laquelle on ne note pas, depuis 2010, de diminution d'utilisation ni de variation significative dans l'utilisation des autres méthodes, excepté une hausse de l'implant entre 2010 et 2013 (32). Le PASS contraception ou PASS santé jeune en Provence Alpes Côte d'Azur : Ce dispositif, lancé en 2010 par la région Poitou-Charentes à l'initiative de Ségolène Royal, permet aux jeunes de 14 à 25 ans de bénéficier gratuitement et de façon anonyme de consultations gynécologiques, d'analyses médicales (pour dépister une maladie sexuellement transmissible et/ou biologie nécessaire à l'instauration de la contraception), et de prescriptions de contraceptifs (pilules, préservatifs, stérilets), le 33 tout sans avoir besoin d'une carte vitale. L'avantage est double : les jeunes n'ont pas besoin d'avancer les frais, ni d'en parler à leurs parents. (40, 48) Le dispositif PASS Santé Jeunes est proposé aux jeunes filles et garçons de moins de 26 ans, résidant en Provence-Alpes-Côte d'Azur et pouvant justifier d'un des statuts suivants : lycéen, étudiant, apprenti, stagiaire de la formation professionnelle ou inscrit en mission locale, en service civique ou à Pôle emploi. Le jeune fait sa demande de chéquier exclusivement par télé procédure. Il contient : 1 coupon 1re consultation médicale , utilisable chez un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme, d'une valeur maximale de remboursement de la Région : 33 1 coupon 2è consultation médicale , utilisable le cas échéant chez le professionnel de santé ayant assuré la 1re consultation (visite de contrôle ou pose d'un contraceptif) : 42 1 coupon analyses biologiques , utilisable dans un laboratoire de biologie médicale (sur présentation d'une ordonnance) : 30 Pour une contraception régulière : 1 coupon Implant ou D. I. U utilisable dans les pharmacies (sur présentation d'une ordonnance) : 130 34 Ou 4 coupons pilule, patch, anneau, diaphragme , utilisables dans les pharmacies (sur présentation d'une ordonnance) Un seul coupon de contraception par trimestre. Valeur faciale maximum de remboursement de la Région : 22, 50 1 coupon préservatif , utilisable dans les pharmacies. Valeur faciale maximum de remboursement de la Région : 20 Le remboursement aux médecins est effectué par la Région. (40) iii) L'IVG chez les adolescentes Cependant la facilité d'accès à la contraception ne semble pas être le garant d'une bonne utilisation. L'emploi d'une contraception efficace reste aujourd'hui insuffisant, de façon plus marquée à l'adolescence. On a pu observer une augmentation des IVG chez les jeunes en France de 1990 à 2010. L'incidence annuelle était passée de 7, 7/1000 à 10, 5/1000 chez les jeunes femmes de 15 à 17 ans. (47) Les efforts réalisés (remboursement à 100% des contraceptifs pour les mineures, et les facilités d'accès à la CU. ) ont permis une diminution du taux de recours à l'IVG dans cette tranche d'âge et actuellement il se stabilise aux alentours de 7 /1000 mais reste élevé pour une population adolescente ; identique au taux des années 1990. (33) alors que la couverture contraceptive s'est améliorée. Lors de mon expérience clinique pendant le stage chez le praticien et lors du stage de gynécologie, il est surprenant de constater la méconnaissance et le mauvais usage des différents moyens contraceptifs chez les adolescentes. Les échecs de la contraception sont fréquents chez les adolescentes. La première raison tient à leur fécondité élevée, s'ensuit une proportion d'échec du préservatif 35 significativement plus élevée chez les adolescentes (17, 8 contre 11, 5 % chez les adultes). (45, 48) L'IVG pratiquées chez les mineures correspondent à environ 5 % du nombre total des IVG réalisées en France annuellement. (42) La loi précise pour les mineures le caractère obligatoire d'un entretien social préalable à l'IVG. Elle précise également que le médecin doit s'efforcer d'obtenir le consentement de la patiente pour que le ou les titulaires de l'autorité parentale (ou le représentant légal) soient consultés. Si le consentement n'est pas obtenu, alors la mineure peut se faire accompagner dans sa démarche par la personne majeure de son choix. (28) Lors d'une étude réalisée au CHU de Nice en 2004, et portant sur les motivations de demande d'IVG des adolescentes nous retrouvons : 45 % des patientes avancent pour principal motif leur jeune âge. 30, 9 % d'entre elles estiment leur grossesse incompatible avec la poursuite de leurs études. 8, 8 % déclarent demander l'IVG devant l'absence de désir d'enfant, et 4, 9 % pour une impossibilité d'assumer la charge financière d'une grossesse. La population de cette étude était assez représentative de la population générale, car la plupart des IVG chez les mineures se font au CHU. (42) Nous nous sommes particulièrement intéressés aux jeunes femmes de 15 à 17 ans, car la fertilité à cette période de la vie est à son apogée et une contraception non adaptée, ou une jeune femme n'ayant pas adhérer totalement à son traitement est souvent source de grossesse imprévue. Il semble important d'informer au mieux les jeunes patientes quant à l'utilisation de la contraception pour tenter de diminuer les IVG à cet âge précoce. En effet, des études ont montré, qu'un IVG précoce était source d'IVG à répétition, et donc de risques de complications immédiates ou ultérieures. (31) De plus, une consultation contraception en médecine générale a été mise en place depuis novembre 2017 pour cette population L'objectif de notre étude est donc de mettre en évidence les connaissances de ces jeunes femmes sur la contraception, et d'évaluer leurs attentes pour améliorer la consultation en médecine générale sur ce sujet. 36 2. Matériels et Méthodes a. Étude et population Il s'agit d'une étude prospective, transversale, descriptive et quantitative. Nous avons interrogé les jeunes filles âgées de 15 à 17 ans consultant en cabinet médical de ville et en centre de PMI. Les critères d'inclusions étaient les suivants : - Être âgée de 15 à 17 ans inclus - Être de sexe féminin - Accord du représentant légal pour répondre à ce questionnaire - Consulter en cabinet de ville ou centre de PMI - Compréhension/ lecture possible de la langue française - Savoir écrire L'inclusion des patientes dans cette étude s'est effectuée du premier mars au 31 octobre 2018. Selon la loi Jardé, cette étude n'a pas nécessité l'intervention d'un comité de protection des personnes car elle rentre dans le cadre de l'étude de la sociologie de la santé. b. Le questionnaire A l'aide de la littérature, nous avons élaboré un questionnaire comprenant 11 items. Les premières questions nous ont permis de connatre notre population, avec leur âge et la prise ou non de contraceptif. 37 Ensuite, il nous permettait de savoir si elles avaient des connaissances sur la contraception, les IST et la contraception d'urgence, et qui leur avaient fourni ces informations. Nous nous sommes intéressés au déroulement d'une consultation chez le généraliste et à l'indice de confiance des patientes pour la prescription d'une méthode contraceptive et les informations fournies par le médecin. Enfin, nous leur avons demandé si elles avaient eu un rapport sexuel, et si elles avaient déjà dû subir une IVG. Le questionnaire était distribué en fin de consultation, peu importe le motif, après autorisation parentale. Les adolescentes pouvaient poser des questions si certains mots leur étaient inconnus, et elles remplissaient seules le questionnaire. Nous avons distribué notre questionnaire dans plusieurs cabinets de ville et deux centres de PMI, situés dans les bouches du Rhône (13). 8 cabinets médicaux, dans les villes suivantes : Salon de Provence, St Chamas, Miramas, Istres, Arles et Alleins 2 centres de PMI : Miramas et Vitrolles. Le questionnaire se trouve en annexe 1, à la fin de la thèse. c. Les statistiques Nous avons utilisé le logiciel Excel pour saisir et stocker les données. Les statistiques descriptives sont décrites par des pourcentages et moyennes. La comparaison de fréquence avec le test chi 2 (ou Fischer exact en cas d'effectif faible). Le seuil de significativité statistique a été fixé à 5%. 38 3. Les résultats Nous avons obtenu un total de 110 questionnaires, entre le 1er mars et le 31 octobre 2018. Seulement 94 étaient exploitables, car 5 n'étaient pas rempli intégralement, et pour 11, l'âge ne correspondait pas aux limites fixées pour l'inclusion. a. La population Dans notre population, nous comptons : 24 jeunes filles de 15 ans 27 jeunes filles de 16 ans, et 43 jeunes filles de 17 ans La moyenne d'âge est de 16, 2 ans, avec un écart type de /- 0, 82. b. La contraception 48, 9% des jeunes filles interrogées prennent une contraception (n 48). Nous avons noté, que l'utilisation d'un moyen de contraception augmentait avec l'âge. Tableau 1 : Utilisation d'une méthode contraceptive en fonction de l'âge des patientes 15 ans 16 ans 17 ans Oui (%) 20, 80% 44, 50% 32, 60% Non (%) 79, 20% 55, 50% 67, 40% Prévalence p 0, 005 p 0, 6 p 0, 02 En avançant en âge, les jeunes filles prennent plus souvent une méthode contraceptive, à hauteur de 67, 4% pour les jeunes filles de 17 ans, avec p 0, 001. 39 La méthode de contraception par excellence dans cette tranche d'âge est la pilule. Les jeunes filles sous contraception, utilisent pour 82, 6% d'entre elles la pilule. Ensuite il y a le préservatif pour 16%, puis implant et anneau vaginal pour 2% des jeunes femmes. A noter que 10 adolescentes ont répondu qu'elles utilisaient une double méthode avec pilule et préservatif, soit 21, 7% de notre effectif. Nous nous sommes intéressés à savoir quel professionnel de santé avait mis en place la contraception. Pour 44%, il s'agit du médecin généraliste, qui lors de cette étude, est le premier prescripteur de contraception chez les jeunes filles de 15 à 17 ans. Figure 1 : Professionnel ayant mis en place la contraception sage femme dermatologue médecin généraliste planning familial gynécologue patiente 9% 2%4% 11% 30% 44% Le médecin généraliste est le premier prescripteur chez les jeunes femmes de 15 et 16 ans (respectivement 80% et 58, 3%) mais cette tendance s'amenuise chez les jeunes femmes de 17 ans, qui ont tendance à consulter un gynécologue (31% généraliste et 40 34, 4% par le gynécologue). Mais nous n'obtenons pas de différence significative selon l'âge des patientes. Tableau 2 : Professionnel ayant mis en place la contraception, en fonction de l'âge des patientes 15 ans (n) Sage femme Dermatologue Gynécologue Médecin généraliste Planning familial Seule 0 0 0 4 1 0 15 ans (%) 16 ans (n) 0 1 4 7 0 0 80% 20% 16 ans (%) 8, 30% 33, 30% 58, 30% 17 ans (n) 1 1 10 9 4 4 17 ans (%) 3, 40% 3, 40% 34, 40% 31% 13, 80% 13, 80% Prévalence p 0, 8 p 0, 7 p 0, 4 p 0, 2 p 0, 4 p 0, 3 c. Information sur la contraception Au niveau des sources d'information dont bénéficie ces jeunes filles sur la contraception, le milieu scolaire arrive en tête, avec plus de 70%. Le généraliste est pourvoyeur d'information à hauteur de 36, 2%, derrière les amis et la famille. Figure 2 : Sources d'information sur la contraception 80, 00% 70, 00% 60, 00% 50, 00% 40, 00% 30, 00% 20, 00% 10, 00% 0, 00% Il n'y a pas de différence significative en fonction de l'âge (p 0, 45) 41 Nous notons par contre une différence significative (p 0, 02), quant à la source d'information entre les patientes sous contraceptif et celles n'en prenant pas. En effet, les jeunes femmes prenant une contraception, reçoivent davantage d'informations de la part du médecin traitant que les autres (p 0, 04) et plus d'informations du gynécologue (p 0, 03). Figure 3 : Sources d'information sur la contraception, en fonction de la prise ou non de traitement contraceptif P 0, 04 P 0, 03 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% non oui Par rapport au milieu scolaire, la différence n'est pas significative. d. En cas d'oubli de prise Pour 86, 9% des patientes sous contraception, aucune méthode d'urgence ne leur a été prescrite lors d'un renouvellement ou d'une première prescription de contraceptif. 68% des jeunes femmes interrogées affirment avoir reçu une information quant à la conduite à tenir en cas d'oubli de prise de contraceptif. Pas de différence selon l'âge des patientes. 42 100, 00% 80, 00% 60, 00% 40, 00% 20, 00% 0, 00% Figure 4 : Les patientes ont elles reçu une information sur la conduite à tenir en cas d'oubli, en fonction de la prise ou non de contraceptif ? P 0, 003 non oui Contraception ? non oui Les patientes prenant régulièrement un moyen de contraception, ont reçu plus souvent une information concernant la conduite à tenir en cas d'oubli (p 0, 003). Le milieu scolaire est le principal pourvoyeur de cette information, avec 46, 8%, suivi de la famille à 27% et du médecin généraliste avec 23, 4%. 60, 00% 50, 00% 40, 00% 30, 00% 20, 00% 10, 00% 0, 00% Figure 5 : Source d'information sur la conduite à tenir en cas d'oubli de contraceptif en fonction de la prise ou non d'une méthode antionceptionnelle P 0, 02 p 0, 02 p 0, 02 non oui Il n'existe pas de différence significative en fonction de l'âge. 43 En fonction de la prise ou non de méthode contraceptive, les sources d'informations citées par les adolescentes à ce sujet sont différentes. Le gynécologue et le médecin fournissent davantage d'information lorsqu'ils sont prescripteurs (p 0, 02). Pour les adolescentes ne prenant pas de contraception, le principal pourvoyeur d'information est le milieu scolaire à hauteur de 48%, majoritairement cité en comparaison aux jeunes filles sous contraceptif (p 0, 02). Les jeunes filles n'ayant pas eu d'information sur la conduite à tenir en cas d'oubli de prise, souhaiteraient en avoir pour 76, 7% d'entre elles, sans impact de l'âge ou de la prise ou non de méthode contraceptive. e. Information sur les IST 95, 7% des jeunes femmes de 15 à 17 ans ont reçu des informations sur les infections sexuellement transmissibles (n 90). Le milieu scolaire est encore le principal fournisseur d'information sur le sujet, à hauteur de 83%, suivi par les médias et internet (27%), puis le médecin traitant pour 20% des jeunes filles. Figure 6 : Source d'information sur les IST chez les jeunes femmes entre 15 et 17 ans 90, 00% 80, 00% 70, 00% 60, 00% 50, 00% 40, 00% 30, 00% 20, 00% 10, 00% 0, 00% 44 Pas de différence significative en fonction de l'âge des patientes. Nous notons par contre une différence significative (p 0, 02), au niveau de la source d'information pour les IST, en fonction de la prise ou non d'une méthode contraceptive. Figure 7 : Soure d'information sur les IST , en fonction de la prise ou non de moyens contraceptifs 45, 00% 40, 00% 35, 00% 30, 00% 25, 00% 20, 00% 15, 00% 10, 00% 5, 00% 0, 00% P 0, 01 non oui En effet, les patientes sous contraception, tirent plus d'information de la part du médecin traitant (12%) en comparaison aux jeunes filles sans méthode contraceptive (2, 9%). (p 0, 01) f. La consultation avec le médecin généraliste Les jeunes femmes interrogées sur la confiance qu'elles portent au médecin généraliste pour une délivrance d'information et/ou prescription d'une contraception, évaluent celle- ci à 9/10 de moyenne, avec un écart type de /- 1, 44. 45 Les moyennes ne diffèrent pas selon l'âge des patientes, ni selon la prise ou non d'une méthode anticonceptionnelle. Nous ne notons pas de différence sur l'évaluation de la confiance portée au médecin généraliste selon le prescripteur de la contraception. Dans notre étude, la plupart des adolescentes ne sont pas reçues seules en consultation chez le médecin généraliste (64%). Figure 8 : Consultation seule chez le médecin généraliste, en fonction de l'âge des patientes 100, 00% 90, 00% 80, 00% 70, 00% 60, 00% 50, 00% 40, 00% 30, 00% 20, 00% 10, 00% 0, 00% 15 ans 16 ans non oui 17 ans Par contre, plus on avance en âge, plus les patientes sont reçues sans les parents lors des consultations, avec une proportion inverse à l'âge de 17 ans. p 0, 0007 55, 9% des jeunes filles sont reçues seules à 17 ans, contre 12% à 15 ans. Les patientes sous contraception consultent le plus souvent seule, à hauteur de de 67%, avec p 0, 007. 46 Pour les patientes consultant en présence des parents (64%), la plupart souhaitent qu'il n'y ait pas de changement (60%), et ceci indépendamment de l'âge et de la prise ou non de méthode contraceptive. g. Observance thérapeutique Nous nous sommes interrogés, à savoir si la répétition des informations sur les méthodes contraceptives lors de chaque consultation pouvait améliorer l'observance thérapeutique. Les patientes ont répondu oui à 75, 6% des cas. Sans lien significatif avec l'âge ou la prise actuelle de contraception. h. Le Pass contraception Le Pass contraception ou Pass santé jeune, est peu connu des jeunes filles interrogées, puisque 81% d'entre elles n'en avaient pas connaissance. Sans différence notable selon l'âge des patientes, ni de la prise de contraception. i. Rapport sexuel 55, 3% de notre effectif de patientes, ont déjà eu un rapport sexuel. Pour celles ayant déjà eu un rapport, la moyenne d'âge de ce dernier est de 15, 7 ans, avec un écart type de /- 0, 98. 47 Figure 9 : Prise d'une contraception, en fonction d'une sexualité active ou non P non oui 150, 00% 100, 00% 50, 00% 0, 00% Contraception en cours ? non oui La prise d'une méthode contraceptive est corrélée à la sexualité chez l'adolescente, puisque 95% des jeunes filles ayant une sexualité active utilisent une méthode anticonceptionnelle. P j. Interruption volontaire de grossesse Lors de notre étude, 6, 3% des adolescentes déclarent avoir subi une IVG (n 6). 5 jeunes filles de 17 ans et 1 jeune fille de 15 ans. 3 d'entre elles étaient sous pilule, 2 ne prenaient aucune contraception, et la dernière était sous préservatif seul. (66, 7% utilisaient une méthode contraceptive) 50% des jeunes filles ayant pratiqué une IVG avaient été informées sur les conduites à tenir en cas d'oubli de prise ou d'absence de méthode contraceptive. 48 4. Discussion a. L'étude i. Population étudiée Notre population se compose de 94 jeunes filles, 24 de 15 ans, 27 de 16 ans et 43 de 17 ans. Il existe un certain manque d'homogénéité, étant donné que les jeunes filles âgées de 17 ans sont plus nombreuses. Nous nous sommes retrouvées confrontés à quelques refus de parents, pour la participation à ce questionnaire pour les patientes les plus jeunes (4 refus). Il existe donc un biais de volontariat, entranant une étude sur un échantillon de petite taille, et de ce fait crée un manque de puissance. Les études ayant trait au même sujet, ont le plus souvent été réalisées dans le milieu scolaire, excluant donc les jeunes filles non scolarisées, mais permettant un échantillonnage plus important. (22, 34, 37) Il existe également un biais de sélection. Notre population n'est pas complètement représentative de la population générale, car seules les jeunes filles ayant consulté pendant la période de mars 2018 à octobre 2018, ont pu être interrogées. De plus, la population étudiée n'est pas représentative de toute la période de l'adolescence car d'après la définition sociologique, celle-ci peut s'étendre jusqu'à l'âge de 20 ans. ii. Le questionnaire Il s'agissait d'un questionnaire anonyme, de 11 items, donc relativement court. Les jeunes filles pouvaient le remplir en fin de consultation et pouvaient demander des informations si certaines questions étaient difficiles à comprendre ou certains mots incompris. Les réponses étaient données sans influencer les patientes. 49 Il s'adressait à toutes les patientes, et ce peu importe le motif de consultation pas seulement celles venant pour un renouvellement ou prescription initiale de contraception, permettant de limiter au mieux le biais de sélection. b. La contraception i. Les méthodes contraceptives Nous avons mis en évidence que 48, 9% des jeunes femmes de 15 à 17 ans, utilisaient une contraception. Ce pourcentage est plus faible que celui mis en évidence dans l'étude de l'INPES en 2011, qui retrouve que 81% des jeunes filles âgées de 15 à 19 ans, utilisent une méthode contraceptive. (49). La différence peut être expliquée par la tranche d'âge qui est différente, avec une population plus âgée dans cette étude. Pour les jeunes femmes de 15 à 17 ans, nous retrouvons la pilule comme principale méthode utilisée, à 82%, ensuite le préservatif seul à 16%. A noter que 21, 7% de notre effectif utilisent une double protection avec pilule préservatif. Ces résultats sont en contradiction avec l'étude de N. Bajos de 2012, qui montrent que les 15-17 ans, utilisent majoritairement le préservatif seul (44, 7%) puis la pilule (37%). (50). Mais les populations étudiées ne sont pas semblables, en effet, dans notre étude nous nous sommes principalement intéressés aux jeunes femmes se rendant en cabinet de ville, et il est possible que leur contraception soit plus médicalisée que dans la population générale à cette tranche d'âge. Dans notre étude, 48, 9% des jeunes femmes interrogées prenaient ou avaient déjà utilisé une méthode contraceptive, et 55, 3% de notre effectif avait déjà eu un rapport sexuel. Ces résultats nous ont permis de mettre en évidence que la prise de contraceptif était corrélée à la sexualité chez l'adolescente, puisque 95% des jeunes filles ayant déjà eu un rapport avait utilisé une contraception (p 0, 0001). Cependant, pour 5% d'entre elles, aucune méthode n'avait été utilisé lors de rapports sexuels. On retrouve ce 50 résultats dans l'étude menée par P. Bernard en 2009, qui retrouve que dans 7, 3% des cas, aucune méthode contraceptive n'est utilisé lors du premier rapport. (37) Il semble important de cibler ces jeunes filles, et de les informer sur les risques des IST et également de grossesse. En effet, la plupart des adolescentes pensent que la reproduction est réservé au monde adulte, et que le risque de grossesse est très faible au début de l'activité sexuelle. (15). Alors que, la fertilité est à son apogée pendant l'adolescence, et c'est pendant cette période que les oublis de prises contraceptives sont les plus fréquent, ainsi que les conduites à risque (rapports non protégés et sans contraceptif). Aucune des jeunes femmes interrogées n'a évoqué le recours aux méthodes naturelles. Il est possible qu'elles n'aient pas connaissance qu'il s'agisse d'une méthode contraceptive, et pensent juste faire attention grâce à leur connaissance de base en physiologie. Dans l'étude de P. Bernard en 2009, les jeunes filles ont déclaré utiliser une méthode naturelle dans 7% des cas, principalement la méthode du retrait (37). Il semble important de rappeler lors des consultations que la fertilité est à son apogée à cet âge-là, que les cycles sont souvent irréguliers, et donc les méthodes naturelles ne sont pas adaptées à l'adolescence. (12) La pilule reste la méthode la plus prescrite à l'adolescence, 82% dans notre étude, comme dans l'étude de Bernard P (37) et confirmé par l'étude de Robin G (15), qui met également en évidence que la contraception orale est la forme utilisée par 83% des adolescentes. Il apparat nécessaire d'informer les jeunes femmes sur les autres méthodes contraceptives disponibles. En effet, la pilule et son mode de prise quotidienne à heure fixe, peut ne pas toujours correspondre au mode de vie de l'adolescente, et favoriser les oublis ou arrêt sans méthode relais. La contraception reste un traitement préventif au long cours, et il est nécessaire d'interroger les patientes sur sa réalisation pratique, la tolérance et les éventuels oublis (44), car il est possible d'adapter le traitement. 51 Il semble également important d'expliquer et de parler des avantages des méthodes réversibles à longue durée d'action, particulièrement intéressantes pour les adolescentes (patch, anneau, implant, voire même DIU). L'âge en tant que tel ne doit pas être un frein à l'utilisation d'une méthode contraceptive (38). Il faut prendre le temps en consultation d'évoquer toutes les possibilités et expliquer leur utilisation pour que les adolescentes puissent choisir la méthode la plus adaptée. Les autres méthodes contraceptives, implants, patch ou anneau vaginal, sont peu connues des adolescentes et des prescripteurs, comme le montre l'IGAS en 2009 ; nous le retrouvons également dans notre étude, puisque seulement 2% des adolescentes sont sous implant et 2% sous anneau vaginal. Pourtant, elles ont une efficacité très importante, proche de l'efficacité théorique puisqu'elles suppriment le biais lié à l'observance et aux conditions d'utilisation. Et de ce fait, seraient bien appropriées au mode de vie des adolescentes. Le principal frein reste l'absence de remboursement, notamment pour le patch et l'anneau vaginal. (27) D'autant plus que d'après l'étude de A. Beliard en 2016, les échecs d'utilisation de la contraception orale combinée sont fréquents chez les adolescentes la première année d'utilisation. (38) 16 % des jeunes femmes interrogées déclarent utiliser comme contraceptif le préservatif seul. Les études ont montré que le préservatif est moins efficace que la pilule (indice de Pearl), et les échecs sont nombreux, liés aussi au fait que l'arrêt du préservatif n'est pas toujours suivi d'une méthode contraceptive médicamenteuse. Certains pays préconisent maintenant une double contraception avec contraception médicale préservatif et préconisent aussi l'utilisation d'une contraception médicale dès l'entrée dans la sexualité, afin d'éviter l'absence de relais contraceptif au moment de l'abandon du préservatif. (1) C'est le cas pour 21, 7% de nos jeunes femmes, qui se protègent des IST et d'une éventuelle grossesse grâce à cette double méthode. 52 De plus, depuis janvier 2019, en France, le préservatif devient une prescription médicale à part entière et bénéficie d'un remboursement par la sécurité sociale (un seul laboratoire pour le moment). L'indication est claire, il s'agit d'une protection contre les IST, fréquentes dans cette tranche d'âge (et incidence multipliée par 3 entre 2012 et 2016, selon l'enquête ELABE menée en novembre 2018). Le préservatif ne doit pas être utilisé comme une méthode contraceptive à part entière à l'adolescence, les échecs étant trop fréquents. (48) ii. Les prescripteurs de la contraception Le médecin généraliste est, dans cette étude, le premier prescripteur de contraception chez les adolescentes avec 44%, suivi du gynécologue avec 30%. Le planning familial est peu consulté par les jeunes femmes interrogées puisqu'il est à l'origine de la mise en place d'une contraception dans seulement 11% des cas. Dans l'enquête menée par P. Bernard en 2009, ce rapport est inversé, et le gynécologue est le premier prescripteur, mais la population étudiée y est plus âgée. (37) Dans notre travail, les jeunes filles les plus âgées (17 ans), désignent également le gynécologue comme premier prescripteur de leur contraception à hauteur de 34%, contre 31% pour le généraliste. La consultation gynécologique est fréquemment redoutée par les jeunes femmes, de peur de l'examen, ce qui explique que pour les plus jeunes le médecin généraliste est le principal interlocuteur médical pour la mise en place d'une contraception (37). Son rôle est également d'écouter et rassurer la jeune femme, lui expliquer que l'examen gynécologique n'est pas toujours indispensable à l'instauration d'une méthode contraceptive. (15, 48) La première consultation contraception, doit être une consultation dédiée à ce motif. De nombreuses évolutions dans la pratique médicale ont vu le jour afin de favoriser la couverture contraceptive chez les adolescentes, notamment le remboursement à 100% des pilules contraceptives chez les 15-18 ans, (seulement pour celle déjà prise en 53 charge par la sécurité sociale), et le Pass contraception. A ce sujet, les jeunes filles interrogées au cours de notre étude, déclarent à 81% ne pas avoir connaissance de ce système. iii. Sources d'information concernant les méthodes contraceptives Dans l'étude que nous avons menée, les adolescentes étaient principalement informées par le milieu scolaire en ce qui concerne les méthodes contraceptives, et ce à hauteur de 70%. Ensuite la famille et les amis étaient cités (respectivement 59% et 42%). Le médecin généraliste arrive en quatrième position avec 36, 2%, même s'il est plus fréquemment cité comme source d'information pour les jeunes filles utilisant une contraception. (p 0, 04) L'étude de Bernard P, retrouve des résultats comparables aux nôtres, le médecin généraliste est également cité en quatrième position (21, 9%), derrière la famille (49%), les amis (45, 8%) et le gynécologue (36, 7%). L'entourage de l'adolescente tient une part importante dans l'information transmise. (37) Dans le travail de thèse du Dr Le Denmat en 2011, il est mis en évidence que les jeunes filles souhaiteraient plus d'information de la part de leur médecin généraliste, et ce pour 67, 1% d'entre elles. (52) De plus, le médecin n'évoquait le sujet que dans 39% des cas. Il apparat donc primordial que le médecin généraliste aborde de manière plus systématique cette question ; les jeunes filles n'osant pas toujours en parler d'elle même de par la relation de proximité qu'entretient le médecin avec ses parents, ou sentiment de gêne, sentiment que le médecin généraliste n'est pas forcément compétent dans ce domaine, que ce n'est pas son rôle. Alors que contrairement à ces idées reçues , selon un rapport de l'IGAS en 2009, les consultations pour motifs gynécologiques sont estimées à 3, 6 par femme et par an. La gynécologie obstétrique fait partie intégrante de l'activité du médecin généraliste, surtout des femmes médecins. (27) 54 c. Conduite à tenir en cas d'échec de la contraception i. La contraception d'urgence chez l'adolescente Nous avons pu noter dans notre étude, que lors d'une consultation pour instauration ou renouvellement d'une contraception, aucune méthode d'urgence n'a été prescrite dans 86, 9% des cas. Juste pour rappel, le DIU au cuivre peut également être utilisé comme contraceptif d'urgence, mais n'est pas utilisé chez l'adolescente. Selon l'article publié par C. Pienkowski en 2008, toute prescription d'une contraception chez l'adolescente doit s'accompagner d'une explication claire et d'une prescription de la contraception d'urgence ; de telle manière à ce que l'adolescente l'ait à sa disposition en cas d'oubli de sa pilule. (8) En effet, l'efficacité de la pilule du lendemain décroit avec le délai d'utilisation. Elle est de 95% si utilisée dans les 24 heures, de 85% entre 24 et 48 heures et de 58% de 48 à 72 heures (48) ; c'est pourquoi il est important qu'elle soit prise le plus rapidement possible après le rapport à risque, et le fait de l'avoir déjà chez elle, pourrait permettre d'améliorer le délai de prise. Lors d'une étude menée en 2006, il apparat que seulement 11, 7% des femmes connaissent le délai d'efficacité reconnu de 72 heures pour la contraception d'urgence et 25% d'entre elles ne savaient pas qu'il n'était pas nécessaire d'avoir une ordonnance pour se procurer la pilule du lendemain. Ce qui souligne l'importance de l'information sur ce médicament de secours . (48) Il faut rappeler aux patientes que la tolérance de la contraception d'urgence est bonne puisque les principaux effets secondaires (dans seulement 9% des cas) sont des céphalées, des dysménorrhées, des nausées. (48) Dans son article publié en 2011, P. Faucher démontre que la facilité d'accès à la contraception d'urgence, que ce soit par sa gratuité en pharmacie pour les mineures ou par sa prescription médicale, n'augmente pas le risque de grossesse imprévue et n'interfère pas avec la pratique contraceptive régulière. (24) 55 Également, dans l'étude de Gold en 2004, il est mis en évidence que les adolescentes ayant la contraception d'urgence à disposition immédiate, n'avaient pas plus de rapports à risque, n'utilisaient pas moins le préservatif ou une contraception hormonale et ne contractaient pas plus d'IST que le groupe témoin. (51) Les explications sur son utilisation et surtout le moment o elle doit être utilisée semble encore plus important que la prescription elle-même. En effet, la plupart des études menées ne parviennent pas à démontrer une diminution du nombre d'IVG, malgré une augmentation de l'utilisation de la contraception d'urgence. (24) La plupart des femmes ne perçoivent pas le risque de grossesse, et d'autant plus les adolescentes qui ont souvent des connaissances erronées (perception d'un risque pour leur santé ou la fertilité, exagération des effets secondaires), et donc n'utilisent pas la contraception d'urgence ou ne l'utilisent pas au bon moment. Il est donc nécessaire d'informer les adolescentes sur la contraception d'urgence (tout en rappelant qu'il ne s'agit que d'une méthode de secours) et favoriser sa prescription car certaines femmes évitent les IVG grâce à la contraception d'urgence. (24) ii. Sources d'information en cas d'échec de la méthode contraceptive Au cours de notre travail, 68% des jeunes filles affirment avoir reçu une information sur la conduite à tenir en cas d'oubli ou de non utilisation d'une méthode contraceptive, après un rapport à risque. L'oubli de prise est un phénomène courant, surtout la première année d'utilisation. Une étude menée par l'IGAS en 2009, met en évidence que 92% des utilisatrices de contraceptifs oraux avaient eu au moins un oubli de prise dans les 6 mois précédents. (27). Dans cette même étude, l'attitude des patientes après cet oubli de prise traduisait un vrai manque d'information quant à la conduite à tenir dans ces circonstances. Les différents prescripteurs et surtout les médecins généralistes (premier interlocuteur au sujet de la santé) ont un vrai rôle à jouer sur l'information, et il est nécessaire de s'assurer que celle-ci soit comprise par la patiente. Cependant, comme le révèle notre 56 étude, le médecin généraliste n'est pourvoyeur d'information qu'à hauteur de 23, 4% pour les jeunes filles. Nous avons noté que les jeunes filles prenant une méthode contraceptive étaient mieux informées sur la conduite à tenir en cas d'oubli, en comparaison aux jeunes filles sans contraception (p 0, 003). Et le médecin était source de cette information à hauteur de 21, 4% contre 6, 7% chez les jeunes filles sans méthode contraceptive (p 0, 002). Ce résultat montre que le médecin généraliste donne une information aux adolescentes, lorsqu'il est prescripteur. Suite à ces différents résultats, il semblerait judicieux de poser la question de la contraception et de la sexualité lors des consultations avec des adolescentes, pour informer au mieux les patientes et leur permettre de poser leur question ; le plus souvent elles n'osent pas d'elles-mêmes aborder le sujet, comme vu précédemment dans le travail du Dr Le Denmat (52) ; et comme mis en évidence dans notre étude, 76, 7% souhaiteraient être mieux informé sur le sujet. Selon l'HAS, la consultation contraception doit être une consultation dédiée, durant laquelle il est nécessaire d'évoquer la question de l'oubli de prise et d'expliquer aux patientes quelle doit être la conduite à tenir dans ce cas, de s'assurer que l'information soit claire et qu'elle ait été comprise. Cette information sera associée ou non, à la prescription d'une contraception d'urgence, évalué par le médecin au cas par cas. Dans notre étude, le milieu scolaire est le principal pourvoyeur d'information sur les conduites à tenir en cas d'oubli (46, 8%), même chez les jeunes femmes sous contraception (22%) ; même si le médecin traitant et le gynécologue sont significativement plus fréquemment cités dans cette population (p 0, 02). Cependant, l'information reçue dans les cours d'éducation à la sexualité reste insuffisante, mais nous y reviendrons plus longuement par la suite. 57 d. Les infections sexuellement transmissibles Les adolescentes sont bien informées sur les IST, puisque 95, 7% d'entre elles répondent avoir reçu une information. Ces résultats rejoignent ceux mis en évidence dans le travail du Dr Tortuyaux-Juliac S, dans lequel seulement 2, 5% des adolescents interrogés n'avaient eu aucune information en ce qui concerne les IST. (53) Dans l'étude menée par G. Robin en 2007, il était constaté une recrudescence de certaines IST, notamment des chlamydioses génitale, probablement causée par un relâchement dans les pratiques sexuelles et une moindre utilisation du préservatif. En France, la prévalence des chlamydioses génitales seraient aux alentours de 10%, chez des adolescentes asymptomatiques et 18% chez les symptomatiques (15). Le dépistage et donc la prévention et l'information sur ces IST est un enjeu de santé publique, car elles peuvent être responsables de stérilité tubaire. La contamination par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) reste marginale à l'adolescence mais est favorisée par la vulnérabilité de la muqueuse vaginale à cette période. En ayant connaissance de ces données, il semble licite de questionner l'adolescente sur l'utilisation ou non du préservatif lors des rapports, le cas échéant de prescrire un dépistage pour elle et son partenaire. (15) Au sujet des sources d'informations concernant les IST, notre travail retrouve le milieu scolaire cité par 83% des jeunes filles, puis Internet et les médias pour 27% chacun, suivi en quatrième position par le médecin généraliste à hauteur de 20%. Nous n'avons pas noté de différence significative en fonction de l'âge des patientes. Par contre, les patientes prenant une contraception citaient plus fréquemment le médecin généraliste comme source d'informations en comparaison des jeunes femmes ne prenant pas de méthode contraceptive (p 0, 01). 58 Nos résultats sont à nouveau en accord avec ceux de l'étude du Dr Tortuyaux-Juliac S, puisque la grande majorité des élèves répondaient avoir été informé par le milieu scolaire (89%) et seulement 20, 6% répondaient avoir reçu une information de la part du médecin traitant. (53) Le médecin traitant donne une information aux adolescentes sur les IST lorsque le motif de consultation est en rapport avec la contraception/la sexualité, mais elle ne semble pas suffisamment solide ni comprise par les patientes. Le médecin généraliste, par sa position centrale dans le parcours de soins et par la relation de confiance établie avec ses patients, a un rôle important à jouer dans la prévention des IST. Il voit la patiente de façon régulière, et a donc de multiples occasions de parler de prévention. (53) e. Informations générales délivrées par le milieu scolaire Dans notre étude, le milieu scolaire est cité comme première source d'information en ce qui concerne la contraception, les IST et la conduite à tenir en cas d'oubli de prise. i. La législation Selon la circulaire n2003-027 du 17 février 2003, les élèves doivent bénéficier de trois séances d'éducation à la sexualité par année scolaire, du primaire jusqu'au lycée, en adaptant l'information selon le niveau. Au niveau du primaire, les cours d'éducation sexuelle suivent le programme scolaire, au collège et au lycée les séances seront plus personnalisées en fonction des attentes des élèves. Actuellement ces séances d'éducation à la sexualité concernent surtout la reproduction et la prévention des risques. Les activités, les relations affectives et le plaisir ne sont quasiment pas abordés. (55) Dans notre étude, nous ne nous sommes pas intéressés à savoir si les jeunes filles avaient bénéficié du nombre de séances reconnues par la loi, mais les résultats 59 retrouvés, à savoir que le milieu scolaire est le principal fournisseur d'information sur la contraception, les conduites à tenir en cas d'oubli et les IST, nous permettent de dire que des séances ont été effectuées dans les établissements. Cependant, les adolescentes demandent plus d'informations comme nous pouvons le constater dans notre étude, notamment au sujet de la conduite à tenir en cas d'oubli, 32% n'ont reçu aucune information ; et parmi elles, 76, 7% souhaiteraient en avoir. Dans une étude parue en 2010, menée par Verdure F, les adolescents de troisième n'avaient assisté qu'à 2 ou 3 séances d'éducation à la sexualité en moyenne, loin de la dizaine qu'ils auraient dû effectuer. L'éducation sexuelle et affective s'avère donc malheureusement trop rare, loin de la fréquence prévue par la loi. Les adolescents se montraient très avide d'information, puisque 90% d'entre eux souhaitaient que ces séances fassent partie intégrante du programme scolaire. Ils souhaitaient également que l'éducation sexuelle soit associée à l'éducation affective, que ces formations s'organisent à partir de leurs connaissances et leur compréhension, et non pas des réponses stéréotypées. (54) ii. Les établissements scolaires face aux séances d'éducation à la sexualité Dans l'étude citée précédemment, nous retrouvons une information intéressante. Les élèves interrogés, souhaitaient que les interventions concernant la sexualité soient effectuées par un étudiant en médecine ou par un animateur externe au milieu scolaire, et non pas un de leur professeur. (54) Fait intéressant, car ce travail de thèse avait initialement pour projet d'interroger les jeunes filles dans différents lycées de la région (St Chamas lycée professionnel, Miramas lycée publique, Salon de Provence lycées publiques et privées, Istres lycée publique). Je me proposais, suite à la distribution de mes questionnaires avec réponses anonymes et après autorisation parentale, de faire une intervention basée sur des questions anonymes, suivi de quelques rappels de physiologie et éventuellement une présentation sur les différentes méthodes de contraception. 60 Les 7 lycées dans lesquels j'ai fait une demande d'entretien avec le proviseur ont refusé ma proposition, prétextant : le manque de temps avec un programme scolaire trop chargé , mais surtout le sujet est trop sensible, peur de la réaction des parents . Des refus ont également été mis en évidence par Bernard P, dans son étude sur les adolescentes, la contraception et son médecin généraliste (37), et les raisons étaient similaires aux nôtres, à savoir la crainte de la réaction des parents d'élèves. L'organisation des séances d'éducation à la sexualité semble difficile à mettre en place à cause de difficultés matérielles et logistiques, et compliquées à intégrer dans les programmes scolaires. De plus, les associations de parents d'élèves seraient parfois réticentes à la tenue de cours d'éducation sexuelle. (58). Il est à noter aussi que certains auteurs, pensent que l'école a trop tendance à présenter un modèle de sexualité normatif, parfois éloigné de la réalité vécue par les adolescents, et donc peu adapté à cet âge-là. Il faudrait s'intéresser aux attentes des lycéens et collégiens pour leur apporter les informations nécessaires et sous la forme la mieux adaptée. Les informations fournies dans ces interventions ne sont pas suffisantes et l'intimité des adolescents n'est pas préservée, c'est pourquoi il est important que les professionnels de santé, personnalisent leurs informations et les clarifient lors des instants privilégiés avec l'adolescent durant une consultation médicale. Actuellement un projet de l'Agence Régionale de Santé est en cours. Il s'agit du service sanitaire, dans lequel les étudiants en santé, au cours de leur cursus, bénéficieraient d'une formation, et effectueraient par la suite des séances de prévention (notamment sur la contraception et les IST), dans les milieux scolaires. Par définition, la prévention doit être faite avant l'apparition de la prise de risque, car le jeune doit réaliser un travail de réflexion et d'introspection afin d'assimiler l'information. (54) 61 f. La consultation contraception des adolescentes i. La confiance Les adolescentes font confiance au médecin généraliste pour la prescription d'une méthode anticonceptionnelle ou pour la délivrance d'information au sujet de la contraception, des IST et des conduites à tenir en cas d'oubli de prise. Elles évaluent cette confiance à 9/10 avec un écart type de /- 1, 44. Il n'existe pas de différence significative selon l'âge des patientes ou selon la prise ou non de contraception. Les jeunes femmes déclarent à hauteur de 92%, dans l'étude de Bernard P (27), avoir confiance en leur médecin traitant pour respecter le secret médical. Nous n'avons pas questionné les jeunes filles sur l'importance du sexe du médecin généraliste dans la discussion sur la sexualité et la contraception. Mais celui-ci semble jouer un rôle important, comme nous le montre l'étude de Bernard P (27) ; en effet, les adolescentes ont tendance à plus facilement parler de contraception lorsque le médecin est une femme. ii. La consultation 64% des jeunes filles n'étaient pas reçues seules lors des consultations. Mais le pourcentage de consultations sans les parents allait crescendo avec l'âge des patientes. En effet, 55, 9% des jeunes filles de 17 ans étaient reçues seules, alors que seulement 12% à l'âge de 15 ans (p 0, 0007). Notre travail a pu également mettre en évidence que les jeunes filles prenant une méthode contraceptive étaient le plus souvent reçues seule (67%), et ce de manière significative avec p 0, 007. D'après l'étude de Bernard P, les adolescentes reçues seules parlent plus facilement de contraception et de sexualité (27). Et selon les recommandations de la HAS, lors d'une consultation contraception chez une adolescente, il est nécessaire qu'elle soit reçue sans ses parents (39). 62 Cependant, notre étude montre que la majorité des jeunes filles (60%) reçues en présence des parents, ne souhaitent pas être reçues seule chez le généraliste, et ce indépendamment de l'âge ou de la prise ou non de méthode contraceptive. Les résultats obtenus sont concordants avec l'étude citée précédemment dans laquelle Bernard P montre que 75% des jeunes filles interrogées (de 16 à 26 ans), ne souhaitent pas être reçues seules. Cela nous questionne donc sur les attentes des adolescentes, et sur quand et comment faire sortir l'accompagnant. De plus, toujours selon cette même étude, les jeunes filles déclarent avoir parlé de contraception avec leur généraliste dans la moitié des cas ; et pour celle n'en ayant pas parlé, 60% ne voulaient effectivement pas en parler. (37) Devant ces différents résultats, il semble donc important lors d'une consultation avec une adolescente, d'être à l'écoute de ses attentes ; demander en début de consultation le motif et si elle désire ou non être reçue seule ; le cas échéant ne pas hésiter à demander à l'accompagnant de sortir. Le médecin généraliste est le premier interlocuteur en tant que professionnel de santé pour les adolescentes ; elles consultent au moins une fois par an pour 85% d'entre elles (27), ce qui en fait le pilier pour la délivrance d'information au sujet de la contraception ou des IST. Spécificités liées à l'adolescence pour une consultation contraception selon la HAS (39, 43, 46) : L'adolescente est reçue sans ses parents. Si l'adolescente est accompagnée par ses parents, proposer un temps de la consultation uniquement avec elle. L'entretien est confidentiel. Depuis 2001, la loi dispense le médecin de notifier aux parents une prescription contraceptive à une mineure. Pour autant, l'évocation des parents dans la conversation en tête-à-tête reste tout aussi essentielle. Une prise en charge gratuite et confidentielle est possible dans les centres de planification ou d'éducation familiale. En dehors de ces centres, les pilules 63 oestroprogestatives ou progestatives, l'implant progestatif et le DIU sont délivrés gratuitement sur prescription pour les mineures de 15 à 18 ans en pharmacie. Évoquer ses habitudes de vie, ses besoins, ses souhaits, rassurer l'adolescente quant aux inquiétudes qu'elle peut avoir concernant sa transformation physique, ses désirs, ses craintes. Demander les antécédents médicaux personnels et familiaux, avec des mots simples Questionner l'adolescente sur ses connaissances sur la physiologie, les méthodes de contraception qu'elle connat, la compréhension des risques de grossesse, son activité sexuelle, l'utilisation antérieure d'une méthode contraceptive, l'existence d'une grossesse antérieure et son évolution. Expliquer que le risque de grossesse est présent dès l'apparition des premières règles et dès le premier rapport sexuel. En l'absence de symptômes qui le justifient, les examens gynécologiques ne sont pas nécessaires lors de la première consultation. La contraception chez une adolescente nécessite une planification et un suivi régulier et rapproché. Réévaluer chaque année l'adéquation entre la situation personnelle de la jeune fille et son mode de contraception et lui rappeler les autres méthodes possibles dans sa situation. iii. L'observance thérapeutique L'observance thérapeutique se définit comme la capacité à prendre correctement son traitement, c'est-à-dire tel qu'il est prescrit par le médecin 64 L'observance thérapeutique est un pilier dans les traitements au long cours. Elle est d'autant plus difficile à obtenir lorsqu'on parle de contraception, car il ne s'agit pas d'un traitement curatif, la patiente ne perçoit pas le bénéfice sur sa santé. Les jeunes filles interrogées ont répondu à 75, 6% des cas, que la répétition de l'information sur la contraception permettrait d'en améliorer leur observance thérapeutique. Les problèmes d'adhésion thérapeutique concernent le plus souvent l'oubli ou l'omission de la consommation médicale plutôt qu'une surconsommation. En ce qui concerne notre sujet, nous l'avons vu précédemment, les oublis de prise contraceptive sont très fréquents (92% sur les six derniers mois). (27) Il peut également s'agir du non-respect des horaires préconisées, ce qui est primordial dans l'efficacité d'une contraception orale. La non observance thérapeutique est le problème principal soulevé par les traitements au long cours, avec des défauts d'adhésion thérapeutique plus fréquents au-delà du cinquième jour et devenant majeurs après un mois de traitement. On conçoit donc que les traitements chroniques et dans notre cas, prophylactiques soient particulièrement exposés à ce phénomène. L'étude de Dujardin F, en 2010, met en évidence qu'un des facteurs de non adhésion au traitement est l'âge, surtout à la période de l'adolescence. 9% des patients interrogés prétextaient un manque d'information pour justifier leur non observance thérapeutique. (56) Cette mauvaise compréhension/ information est plurifactorielle. Le prescripteur possède deux modes d'action : améliorer sa communication et l'adapter à son interlocuteur et simplifier au maximum sa prescription. De plus, une étude menée en 2004, dans le département du Rhône, montrait que 52, 1% des femmes pensaient qu'avoir des informations en provenance de leur médecin généraliste améliorerait la bonne utilisation de la pilule. (58) 65 Il semble donc intéressant, chez une adolescente sous contraceptif, d'évoquer régulièrement le sujet et de poser la question sur la nécessité d'information complémentaire, pour tenter d'améliorer leur observance thérapeutique. g. Sexualité à l'adolescence Dans notre travail, l'âge du premier rapport sexuel n'est pas connu, mais d'après de nombreuses études, il reste stable ; 17, 1 ans pour les garçons et 17, 7 ans pour les filles (57) 55, 3% de notre effectif de patientes entre 15 et 17 ans, ont déjà eu un rapport sexuel. Pour celles ayant déjà eu un rapport, la moyenne d'âge de ce dernier est de 15, 7 ans, avec un écart type de /- 0, 98. Ces chiffres sont en accord avec ceux mis en évidence dans l'étude de P. Amate en 2013, montrant que 23% des jeunes filles de 15 ans avaient déjà eu un rapport sexuel. (57) Nous retrouvons aussi des résultats concordants, dans l'étude de Grondin C en 2013 (34), qui montre que 40, 3 % des lycéens avaient déjà eu au moins un rapport sexuel. L'âge de l'initiation sexuelle a connu une forte diminution durant les années 1960 et 1970, en particulier chez les femmes, puis s'est stabilisé lors des années 1980 et 1990, pour de nouveau baisser durant la dernière décennie. Il existe un rapprochement des calendriers féminin et masculin d'entrée dans la sexualité puisque l'écart séparant l'âge de la perte de virginité des femmes et des hommes est aujourd'hui de quatre mois, alors qu'il s'élevait à près de deux ans en 1950 (18, 8 ans pour les hommes et 20, 6 ans pour les femmes) et à un an en 1970 (18, 1 ans et 19, 1 ans). (59) Aujourd'hui, le premier partenaire sexuel est le premier conjoint pour seulement 5, 2 % des hommes et 16, 1 % des femmes. De plus, la première maternité intervient à 28 ans, soit plus de dix ans en moyenne après le premier rapport sexuel (alors que ce délai était de 5, 5 ans en 1975). Les premiers rapports inaugurent donc de plus en plus une période de jeunesse sexuelle durant laquelle la contraception et la protection contre les IST apparaissent indispensable. (59) 66 h. L'IVG chez les adolescentes Lors de notre étude, 6, 3% des adolescentes déclarent avoir subi une IVG (n 6). 5 jeunes filles de 17 ans et 1 jeune fille de 15 ans. 3 d'entre elles étaient sous pilule, 2 ne prenaient aucune contraception, et la dernière était sous préservatif seul. Les résultats retrouvés sont en accord avec l'étude de Bernard P (37), qui met en évidence un taux d'IVG dans 5, 3%. La couverture contraceptive en France apparat satisfaisante mais elle n'a pas permis de diminuer les recours à l'IVG dont le nombre se stabilise (plus de 213 000 en 2007 et environ 216 000 en 2017) et tend même à augmenter dans certaines tranches d'âge, notamment les plus jeunes. La comparaison du nombre d'IVG chez les mineures entre 1990 et 2007 met en évidence une élévation constante du recours à l'avortement (passant de 8 766 en 1990 à plus de 13 400 en 2007). (59) Ces dernières années, les efforts mis en place sur le plan législatif pour faciliter l'accès à la contraception pour les patientes mineures, ont permis une baisse de l'incidence dans cette tranche d'âge (passant de 11/1000 en 2010 à 7/1000 en 2016) et le taux de recours à l'IVG se rapproche de celui retrouvé en 1990. (33). Par rapport aux moyens mis en place actuellement et à l'augmentation de la couverture contraceptive (32), un taux comparable aux années 1990 est insuffisant, et traduit un problème de mésusage et manque d'information sur l'utilisation des contraceptifs. D'autant plus que dans notre étude, 50% des jeunes filles ayant subi une IVG étaient sous contraceptif oral. De plus, 50% des jeunes filles de notre étude ayant pratiqué une IVG se disaient informées sur les conduites à tenir en cas d'oubli ou d'absence de prise contraceptive, mettant en évidence le fait que l'information est souvent insuffisante et/ou incomprise des adolescentes. 67 Une IVG pratiquée à un âge précoce est souvent source d'IVG à répétition. L'étude de M. Opatowski, montre que 30% des femmes pratiquants une IVG ne le fait pas pour la première fois. (31) De plus, l'acte peut être dévastateur sur le plan physique et psychologique, survenant au cours d'une période déjà compliquée qu'est l'adolescence. Les résultats des différentes études et des bilans de santé de population, ne sont pas satisfaisants. Le nombre d'IVG chez les mineures restent trop élevés, malgré un accès facilité à la contraception médicale. Il apparat donc important d'agir pour la diffusion de l'information, en améliorant la consultation médicale du généraliste, premier interlocuteur santé des jeunes filles. 68 5. Conclusion Les jeunes filles de 15 à 17 ans utilisent, pour la plupart, la contraception dès leur entrée dans la sexualité. L'information concernant la prévention des IST et des grossesses imprévues, est principalement fournie par le milieu scolaire mais reste insuffisante et souvent inadaptée aux attentes des adolescentes. Le nombre d'IVG, dans notre étude, ou mis en évidence dans la littérature est encore trop élevé dans cette population ; témoignant plus d'un manque d'information car il existe une bonne couverture contraceptive. A ce propos, le médecin généraliste, premier interlocuteur en tant que professionnel de santé et premier prescripteur de méthode anticonceptionnelle pour les adolescentes, ne semble pas remplir suffisamment son rôle informatif à ce sujet, malgré une demande importante. Il semble donc nécessaire, en consultation médicale, d'intensifier la diffusion de l'information sur les différentes méthodes contraceptives, sur leur bonne utilisation et les conduites à tenir en cas d'oubli ; et de s'assurer de sa compréhension et son assimilation par les adolescentes, afin d'essayer de diminuer le nombre d'IVG dans cette tranche d'âge. Cette information ne doit pas seulement être donnée aux adolescentes déjà sous méthode contraceptive ou ayant une sexualité active, mais à l'ensemble des jeunes filles, afin d'être plus efficace dans la prévention. La consultation contraception doit se faire en plusieurs temps, avec l'accompagnant puis seule, afin d'aborder des questions plus intimes. Il est important de rappeler aux adolescentes le secret médical qui lie le médecin à son patient, afin d'améliorer la confiance et libérer la parole. Une étude sur les attentes des adolescentes lors d'une consultation contraception, menée à grande échelle, pourrait être intéressante pour la pratique en médecine générale. 69 BIBLIOGRAPHIE 1 : Beltzer N, Moreau C, Bajos N. Prévention des grossesses non prévues chez les jeunes en France : pour une double protection des premiers rapports sexuels ? REV EPIDEMIOL SANTE. 2011 ; 13(2011) : 15-21 2 : Minois G. Contraception et avortement dans l'Antiquité. L'Histoire. 1990 ; (130) : 37-43 Gourevitch D. Chirurgie obstétricale dans le monde romain : césarienne et embryotomie dans V. Dasen ed. Naissance et petite enfance dans l'Antiquité. Topoi. Orient-Occident. 2007 ; (15. 2) : 597-609 3 : Ridlle J. M. Contraception and Abortion from de Ancient World to the Renaissance. Cambridge 1992. 4 : Van de Walle E. Comment prévenait-on les naissances avant la contraception moderne ? 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Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque. ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE DE THESE : LA CONTRACEPTION CHEZ LES JEUNES FEMMES DE 15 à 17 ANS 1 ) Age : 2) Utilisez vous une méthode de contraception ? OUI NON Si oui , laquelle : ( entourez votre réponse) préservatif pilule anneau contraceptif patch contraceptif implant dispositif intra utérin / stérilet méthodes naturelles autres : . Quel professionnel de santé a mis en place votre contraception ? (entourez votre réponse) médecin généraliste gynécologue planning familial autre : Une contraception d'urgence vous a t elle déjà été proposé lors d'une première prescription ou renouvellement d'ordonnance ? OUI NON 3) Par quel moyen / auprès de qui bénéficiez vous d'une information sur les moyens contraceptifs ? ( plusieurs choix possibles , entourez votre/vos réponses) famille amis milieu scolaire planning familial médecin traitant gynécologue médias réseaux sociaux / internet pas d'information autres : . 4) Avez vous reçu une information sur les attitudes à adopter en cas d'oubli de la contraception ? OUI NON Si oui, par quel moyen ? ( plusieurs choix possibles, entourez votre/vos réponses) famille amis milieu scolaire planning familial médecin traitant gynécologue médias réseaux sociaux / internet pas d'information autres : . Si non, souhaiteriez vous que ce soit le cas ? OUI NON 5) Avez vous reçu des informations sur les infections sexuellement transmissibles ? OUI NON Si oui, par quel moyen ? ( plusieurs choix possibles, entourez votre/vos réponses) famille amis milieu scolaire planning familial médecin traitant gynécologue médias réseaux sociaux / internet pas d'information autres : . 6) Évaluez la confiance en votre médecin traitant pour la délivrance d'informations sur la contraception et la prescription de celle ci : ( placez une croix sur la ligne) 0 ( pas confiance ) ( totale confiance) 10 5 7) Lors des consultations chez le médecin généraliste , êtes vous reçu seule ? OUI NON Si non, aimeriez vous que ce soit le cas ? OUI NON 8) Pensez vous que recevoir régulièrement des informations sur la contraception par votre médecin généraliste permettrait d'améliorer votre observance thérapeutique ? ( observance thérapeutique : la façon dont un patient suit, ou ne suit pas, les prescriptions médicales et coopère à son traitement) OUI NON 9) Avez vous connaissance du Pass contraception mis en place depuis 2011 par le conseil général ? OUI NON 10) Avez vous déjà eu un rapport sexuel ? OUI NON Si oui, à quel âge ? . 11) Avez vous déjà subit une interruption volontaire de grossesse ? OUI NON Si oui, étiez vous sous contraception et laquelle ? MERCI DE VOTRE PARTICIPATION ANNEXE 2 : THESE MEDECINE GENERALE : LA CONTRACEPTION CHEZ LES ADOLESCENTES Une enquête est actuellement réalisée auprès des adolescentes, dans le cadre d'une thèse de médecine générale, afin de connatre l'état de connaissance des jeunes femmes de 15 à 17 ans au sujet de la contraception, en 2018. Cette étude a été validée par la faculté de médecine d'Aix Marseille. Si vous autorisez votre enfant à participer à cette étude, merci d'inscrire la date du jour, et d'apposer votre signature sur ce document. | HAL | Scientific |
Les problèmes respiratoires des scolioses graves | WMT16 | Scientific |
Dans l'indication des troubles fonctionnels des voies biliaires, le service médical rendu par ces spécialités reste insuffisant. | BDPM | Medicinal |
ICT'ERE PAR H'EPATITE ET TRANSAMINASES S'ERIQUES. A PROPOS DE 643 OBSERVATIONS. ETUDE STATISTIQUE DE TROIS TRAITEMENTS | WMT16 | Scientific |
Allocution du président sortant | WMT16 | Scientific |
Les autres facteurs identifiés comme augmentant le risque d' apparition de ces signes cliniques sont une cardiopathie préexistante, l' utilisation de corticoïdes, l' hypertension, un dysfonctionnement rénal ou hépatique, des infections, une surcharge hydrique et des œ dèmes. | EMEA_V3 | Medicinal |
Le service médical rendu par les spécialités MAGNE B6 par voie orale, est insuffisant pour être pris en charge par la solidarité nationale. | BDPM | Medicinal |
Introduction Vouloir comprendre la physiopathologie du syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), c'est s'intéresser aux méca-nismes qui président à l'obstruction des voies aérifères supérieures (VAS) au cours du sommeil, objet du présent article, et à ses conséquences que sont les troubles neurocognitifs, la maladie cardiovasculaire et la dérégulation métabolique, qui sont traitées dans d'autres articles de ce numéro spécial 1, 2 Franco P Troubles respiratoires obstructifs du sommeil de l'enfant et de l'adolescent : diagnostic, conséquences et comorbidités Orthod Fr 2019 ; 90 Philippe C Troubles respiratoires obstructifs du sommeil de l'adulte : diagnostic, conséquences et comorbidités 264 La compréhension de la maladie cardiovasculaire liée au SAHOS a bénéficié du développement des notions de stress oxydant et d'inflammation systé-mique de bas grade (ISBG), de la découverte de médiateurs sensibles à l'hypoxie, et de la mise en évidence du rôle des cytokines A l'origine de cette cascade d'événements biochimiques et cellulaires, se trouve l'hypoxie intermittente cyclique (HIC) du SAHOS Obstruction des VAS au cours du sommeil Pathogénie du SAHOS La pathogénie du SAHOS est la conséquence d'une rupture de l'équilibre subtil entre conformation anatomique, collapsibilité pharyngée, activité musculaire dilatatrice pharyngée et contrôle central coordonné Conditions anatomiques des VAS propices au SAHOS Les VAS sont une structure complexe Elles s'étendent des fosses nasales à la trachée cervicale Le segment impliqué dans la pathogénie du SAHOS est le pharynx Le pharynx n'est pas circonscrit par une armature rigide osseuse ou cartilagineuse maintenant son ouverture au repos pour la respiration Son ouverture dépend essentiellement de la contraction coordonnée de plus de vingt muscles squelettiques pharyngés Les études, basées sur la nasofibroscopie, la tomodensitométrie, l'imagerie par résonance magnétique et la manométrie pharyngée ont montré que l'obstruction siège sur un ou plusieurs sites du pharynx : au niveau du voile du palais (obstacle vélopharyngé), en arrière de la base de langue (obstacle rétrolingual) et de l'hypopharynx, en regard de la margelle laryngée (obstacle hypopharyngé) Les techniques d'imagerie ont également permis de recenser des anomalies tant du squelette craniofacial que des tissus mous chez les patients SAHOS Sur le plan squelettique, la rétrusion mandibulaire ou maxillo-mandibulaire, le palais dur étroit et l'abaissement de l'os hyoïde compromettent l'espace aérien pharyngé L'allongement du conduit aérien, du palais dur à la base de l'épiglotte, est parfois aussi retrouvé Ces configurations craniofaciales, ainsi que le voile du palais allongé et la luette élargie sont des anomalies souvent hérédi-taires L'épaississement des tissus mous constitutifs des VAS contribue également à la réduction de leur calibre chez de nombreux patients SAHOS L'épaississement du palais mou ou de la langue ampute le diamètre antéro-postérieur de l'espace aérien , tandis que l'épaississement des parois latérales du pharynx ampute le diamètre transversal L'hypertrophie des amygdales palatines et des végétations adénoïdes, qui est une cause fréquente d'obstruction des VAS chez l'enfant, survient parfois chez l'adulte L'obésité contribue de plusieurs manières à la réduction du calibre des VAS Elle induit des dépôts excessifs de graisse dans les parois latérales du pharynx , mais aussi sous la mandibule, dans la langue, dans le palais mou et la luette L'obésité s'accompagne aussi d'une augmentation tissulaire non graisseuse qui tend à épaissir les parois des VAS Elle agit aussi indirectement sur les VAS par son effet sur le thorax L'ensemble des structures intrathoraciques est refoulé vers le haut par la masse graisseuse abdominale, surtout en décubitus La trachée n'exerçant plus sa traction des VAS vers le bas, cela induit un épaississement de leurs parois par un effet accordéon 51 Enfin, les cytokines proinflammatoires sécrétées en excès par la graisse blanche contribuent aussi à la réponse inflammatoire locale des VAS des patients SAHOS obèses Le traumatisme des efforts inspiratoires sur les VAS au cours du SAHOS provoque un oedème du voile du palais et des parois latérales du pharynx 56 De même, un déplacement des fluides extracellulaires au cours du décubitus vers l'extrémité céphalique a été mis en évidence et associé aux événements respiratoires anormaux nocturnes (ERAN) Enfin, on a montré qu'il existe au cours du SAHOS une augmentation de la tension de surface des sécrétions de la muqueuse des VAS 21 Conditions mécaniques des VAS propices au SAHOS Les conditions mécaniques, qui déterminent le calibre de la lumière du pharynx au cours du sommeil, sont celles du modèle de Starling Ce modèle consiste en un tube flaccide, contenu dans une bote scellée, interposé entre deux tubes rigides La pression critique (P crit ) du segment flaccide est la pression endoluminale (P end ) à partir de laquelle le segment flaccide s'ouvre, malgré la pression extraluminale P ext La pression d'amont (P am ) est celle qui règne dans les fosses nasales, considérées comme un tube rigide Le gradient de pression de la colonne d'air est égal à la différence P am -P crit Ce gradient de pression est indépendant de la pression d'aval (P av ), qui règne dans la trachée, considérée aussi comme un tube rigide L'augmentation de la P crit , tout comme la diminution du gradient de pression, conduit à une limitation de l'air inspiré Lorsque P am devient inférieure à P crit , alors l'occlusion complète des VAS se produit On comprend alors que l'obstacle est levé en augmentant le gradient de pression P am -P crit Ce qui peut être obtenu soit en augmentant la P am par une pression positive continue à l'entrée des VAS, soit en diminuant la P crit en diminuant P ext (par une perte de poids ou par une correction chirurgicale des VAS) ou en augmentant la rigidité du tube par augmentation du tonus neuromusculaire La P crit est de -10 cm H 2 O chez les sujets normaux, de -10 à -5 cm H 2 O chez les ronfleurs simples, de -5 à 0 cm H 2 O en cas de haute résistance des VAS et enfin & ; gt ; 0 cm H 2 O chez les patients SAHOS Les hommes, appariés en âge et en IMC, ont une augmentation significative de la P crit de 2 à 3 cm H 2 O par rapport aux femmes pendant le sommeil non paradoxal Cette différence peut être expliquée par la plus grande longueur des VAS, et la masse plus importante de tissus mous contenus dans le voile du 266 palais et la langue chez les hommes Cette diffé-rence peut aussi s'expliquer par un dépôt de graisse à prédominance faciotronculaire chez les hommes, alors qu'elle est plutôt inférieure chez les femmes Conséquences physiopathologiques du SAHOS Les conséquences physiopathologiques du SAHOS sont neurocognitives, cardiovasculaires et métaboliques Elles sont exposées dans d'autres articles de ce numéro spécial 3, 4 Trouble neurocognitif La majorité des adultes SAHOS non traités présente un ou plusieurs troubles neuro-comportementaux tels que somnolence, fatigue, humeur dépressive, troubles de la mémoire et troubles de la concentration Moins fréquemment, les patients rapportent des troubles moteurs et/ou sensitifs Il est difficile de savoir, à partir des études cliniques si le SAHOS est directement à l'origine de ces symptômes neurocognitifs Pourtant, l'hypothèse que le SAHOS lui-même soit responsable de troubles neurocognitifs, est fortement étayée par les résul-tats de son traitement qui améliore nombre de symptômes et de signes cliniques neurologiques Mais le fait que des troubles neuro-comportementaux sévères puissent persister pose la question de savoir si le SAHOS peut entraner des lésions défi-nitives Deux-tiers des patients rapportent une somnolence diurne ou une fatigue excessive Traités, les patients SAHOS rapportent une diminution significative de la somnolence Bien que les ERAN entranent de nombreuses anomalies polysomnographiques, les désaturations en O 2 semblent celles les plus fortement associées à la somnolence Dans ce contexte, la somnolence résiduelle ou persistante pourrait être considérée comme une atteinte définitive secondaire à l'hypoxie intermittente Maladie cardiovasculaire Les mécanismes pathogéniques, par lesquels le SAHOS prédispose à une maladie cardiovasculaire, comportent un trouble de la mécanique cardiaque, une stimulation sympathique, un stress oxydant, une HIC, une ISBG, une dysfonction endothéliale vasculaire, ainsi qu'une dérégulation métabolique Tous ces mécanismes intriqués sont représentés dans la figure 2 Trouble de la mécanique cardiaque Des effets sur la mécanique cardiaque surviennent pendant la dépression intrathoracique excessive récurrente provoquée par chaque effort inspiratoire sur l'obstacle des VAS Cette dépression intrathoracique, qui peut atteindre jusqu'à -80 cm H 2 O, entrane une augmentation du retour veineux dans l'oreillette droite et le ventricule droit La surcharge volumique de l'oreillette droite pourrait provoquer une augmentation de la sécrétion de facteur auriculaire natriurétique (pouvant expliquer, avec l'hypersé-crétion de catécholamines, la polyurie nocturne) La surcharge volumique dans le ventricule droit provoque un déplacement du septum interventriculaire vers la gauche, empêchant le remplissage du ventricule gauche Stimulation sympathique La séquence des événements caractéristiques du SAHOS -ERAN, HIC, éveils nocturnes récurrents, fragmentation de sommeil et, dans une moindre mesure, les modifications de la pression intrathoracique -est un facteur de stress qui active à la fois le système sympathique et l'axe hypothalamohypophyso-surrénalien (axe HHS) L'augmentation des efforts inspiratoires sur des voies aérifères supé-rieures collabées est vraisemblablement associée à une augmentation de l'activité nerveuse sympathique Ainsi, des niveaux élevés d'activité nerveuse périphérique, de noradrénaline plasmatique et de catécholamines urinaires ont été observés dans diverses études chez les patients SAHOS Cette hyperactivité sympathique, générée pendant le sommeil, persiste pendant l'éveil Stress oxydant Le stress oxydant (c'est-à-dire l'augmentation de dérivés réactifs de l'oxygène ou DRO) provoque une agression cytotoxique des tissus Le stress oxydant est dû à une augmentation de la peroxydation des lipides, l'oxydation des protéines et une altération directe de l'ADN Lorsque les agents piégeurs des DRO dans les tissus sont dépassés, cela conduit à l'apoptose ou la nécrose De nombreuses études montrent que le SAHOS est associé à une augmentation significative de plusieurs marqueurs du stress oxydant 25, 60 Le monoxyde d'azote (NO) étant un facteur déterminant dans l'installation d'un stress oxydant chronique, la production exagérée de monoxyde d'azote, provoquée par l'hypoxie intermittente, pourrait jouer un rôle-clé Les preuves sont suffisantes pour considérer que le SAHOS est associé avec un stress oxydant qui contribue, à son tour, à une stimulation sympathique et à un dysfonctionnement endothélial vasculaire De plus, si l'on se base sur les faits constatés dans les maladies inflammatoires auto-immunes, le rôle des DRO doit aussi être considéré dans la constitution de l'athérosclérose 13 Hypoxie intermittente chronique (HIC) Le rôle de l'HIC du SAHOS est de plus en plus mis en avant pour expliquer les complications cardiovasculaires Inflammation systémique de bas grade (ISBG) Le SAHOS est caractérisé par une inflammation chronique avec congestion muqueuse des voies aérifères supérieures L'hypothèse communé-ment admise établit que ces phénomènes sont secondaires à un traumatisme mécanique des voies aérifères supérieures et à une hypoxie systémique, mais le SAHOS déclencherait aussi une ISBG Chez le sujet sain, les cytokines proinflammatoires telles que le facteur de nécrose tumorale alpha (tumor necrosis factor alpha en anglais) ou TNF-, l'interleukine (IL) IL-1 et IL-6, dont la sécrétion est circadienne sont impliquées dans la régulation du sommeil Une diminution de la sécrétion d'IL-6 est associée avec une sensation de sommeil répa-rateur et de bien-être le lendemain Une augmentation de la sécrétion ou l'administration exogène d'IL-6 est associée à une somnolence diurne excessive et une sensation de fatigue Les hausses de pression artérielle systémique en rapport avec la fragmentation de sommeil et les éveils nocturnes récurrents peuvent aussi jouer un rôle important dans la pathogénie de la dysfonction endothéliale du SAHOS Les éveils récurrents chez les patients SAHOS conduisent à une fragmentation et une privation de sommeil Or, la privation de sommeil est associée avec une anomalie de la fonction endothéliale chez des sujets normaux 52 Conclusion Les conséquences physiopathologiques du SAHOS sont multiples L'hypothèse de modifications hormonales circadiennes causées par l'altéra-tion de sommeil semble intuitivement acceptable On peut aussi raisonnablement penser que l'HIC est à l'origine de la stimulation sympathique, du stress oxydant, de l'ISBG et de la dysfonction endothéliale vasculaire Une meilleure compréhension des mécanismes contrôlant les facteurs sensibles à l'hypoxie et de leurs interactions pourrait ouvrir la voie à de nouvelles thérapeutiques Bien sûr, il serait encore plus efficace de corriger les conditions anatomiques, mécaniques et neurofonctionnelles qui permettent l'obstruction des VAS pendant le sommeil Conflits d'intérêt Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêt concernant les données publiées dans cet article Bibliographie | ISTEX | Scientific |
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Chez les patients co-infectés VHC-VIH recevant PegIntron en association avec de la ribavirine, les autres effets indésirables (non rapportés chez les patients mono-infectés) rapportés dans des études avec une fréquence > 5% ont été : candidose orale (14%), lipodystrophie acquise (13%), lymphocytes CD4 diminués (8%), appétit diminué (8%), gamma glutamyl transférases augmentées (9%), douleurs dorsales (5%), amylase sérique augmentée (6%), acide lactique sanguin augmenté (5%), hépatite cytolytique (6%), lipase augmentée (6%) et douleur dans les membres (6%). | EMEA_V3 | Medicinal |
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HISTORIQUE CONCEPT BIOLOGIQUE DES CORTICOTOMIES En se basant sur la théorie du phénomène d'activation régional, les frères Wilcko (orthodontiste et parodontiste américains) introduisent en 2001 le concept biologique pour expliquer l'augmentation de la vitesse du déplacement dentaire à la suite de corticotomies L'augmentation de la vitesse du dépla-cement n'est plus seulement la conséquence d'une fragilisation mécanique de la corticale osseuse mais résulte d'une diminution de la densité osseuse à proximité du site d'intervention et d'une augmentation du turn-over cellulaire osseux Cependant, leur protocole est toujours conventionnel et invasif : un lambeau muco-périosté complet, en vestibulaire et en lingual, suivi des corticotomies à la fraise à os (associées éventuellement à une greffe de tissus mous et/ou osseux) Des études sur le phénomène d'activation régional vont montrer que l'effet de diminution de la densité osseuse se retrouve à distance des zones de corticotomies 10-13, 17 et des protocoles moins invasifs, sans lambeau, vont être développés avec succès 7, 8 Wang et Lee 10 démontrent que le phénomène d'activation régional est responsable des mouvements dentaires accélérés En 2009, Dibart, Sebaoun et Surmenian 2 introduisent la technique de piézocision pour réaliser des corticotomies segmentaires minimalement invasives Cette technique novatrice, basée sur la théorie du phéno-mène d'activation régional, supprime le lambeau muco-périosté et les corticotomies palatines Les corticotomies sont réalisées à l'aide d'un piézotome, directement au travers de la gencive attachée, après une incision verticale au bistouri La corticale osseuse est lésée sur 2 mm de profondeur environ Cette technique peut être combinée à des greffes de tissus mous et/ou durs L'action locorégionale du PAR permet la diminution de la densité osseuse autour des dents à proximité de la corticotomie Enfin, il est indispensable de réaliser un examen tridimensionnel (CBCT) du maxillaire et de la mandibule afin d'objectiver l'axe des racines et les proximités radiculaires, l'épaisseur de la corticale et, à la mandibule, de visualiser les foramens mentonniers INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DES CORTICOTOMIES CORTICOTOMIE LASER-ASSISTÉE : LASERCISION Le laser erbium est utilisé avec succès depuis de nombreuses années pour réaliser des chirurgies osseuses et muco-gingivales précises (sinus lift, élon-gations coronaires, endodontie chirurgicale, chirurgie parodontale) Nous conseillons de débuter l'incision au niveau de la jonction muco-gingivale et de remonter jusqu'au niveau de la papille inter-dentaire, sans la léser Plusieurs passages sont nécessaires Il est recommandé de balayer la surface en repartant à chaque fois du point de départ, afin de ne pas dilacérer la gencive avec le tip Ensuite, nous réalisons une ablation de l'os alvéolaire entre chaque dent que l'on souhaite déplacer, selon la même procédure que pour la gencive attachée (balayage d'apical à coronal pour ne pas toucher la corticale avec le tip) La puissance et la fréquence des pulses sont augmentées La profondeur de pénétration intra-corticale est d'environ 2 à 3 mm, en fonction de l'épaisseur de corticale mesurée à l'aide du cone beam Dans tous les cas, on ne doit pas traverser la corticale osseuse Nous mesurons la profondeur de pénétration à l'aide d'une sonde parodontale graduée Il est important de rester dans la gencive attachée et de ne pas inciser la muqueuse, zone fortement vascularisée Cependant, il est possible, à l'aide du tip, de pénétrer sous la muqueuse pour atteindre la corticale osseuse, afin de réaliser une corticotomie plus étendue en apical Nous le faisons systématiquement Une greffe gingivale et/ou osseuse peut être associée dans les zones de faible épaisseur corticale, en décol-lant la gencive entre chaque trait d'incision, comme l'ont décrit Sebaoun, Surmenian et Dibart 14 À la fin de l'intervention, l'hémostase est obtenue à l'aide de compresses stériles Aucune suture n'est réalisée, la cicatrisation gingivale étant très rapide Aucune antibiothérapie n'est prescrite (effet bactéri-cide du laser) Nous donnons un antalgique de type AINS ou paracétamol au patient en fin d'intervention La plupart du temps, le patient ne ressent aucune douleur post-opératoire, seulement une sensation de picotements (effet antalgique des lasers) Aucun gonflement ni oedème n'apparat (effet anti-inflammatoire des lasers) Le patient peut retourner travailler le jour même Nous revoyons le patient à une semaine post-opé-ratoire Les arcs orthodontiques sont changés tous les 15 jours (au lieu de 4 à 6 semaines) Les aligneurs sont changés toutes les semaines (au lieu de 2 à 3 semaines) Avantages du laser erbium pour la réalisation des corticotomies Les avantages du laser par rapport aux techniques conventionnelles sont multiples : -le laser étant utilisé en pré-contact il n'y a aucune sensation désagréable pour le patient pendant l'intervention (pas de vibration) ; -aucune douleur post-opératoire, ni oedème (effet antalgique et anti-inflammatoire du laser par le phénomène de biomodulation) ; -aucun échauffement (spray d'air et eau) donc aucun risque de nécrose tissulaire ; -la régénération gingivale est obtenue très rapidement et sans cicatrice (effet de biomodulation sur la cicatrisation de la gencive) ; -grâce à l'utilisation d'un tip fin, il est possible de réaliser une corticotomie plus étendue, sous la muqueuse, sans la léser ; -rapidité d'exécution avec des puissances d'environ 3 W ; -phénomène de biostimulation propre à tous les lasers (Low Level Laser Therapy) ; des études montrent un effet sur l'accélération du déplace-ment dentaire CAS CLINIQUE Il s'agit d'une patiente de 26 ans, complexée par son sourire depuis de nombreuses années, en particulier par la position ectopique de sa canine maxillaire droite Elle ne sourit jamais en découvrant ses dents Elle n'a jamais été traitée en orthodontie Elle envisage de suivre un traitement afin de corriger sa malocclusion et retrouver un sourire harmonieux Elle ne veut pas porter de brackets ni externes ni internes et souhaite un traitement rapide et peu contraignant Diagnostic et réalisation du traitement La patiente présente une malocclusion de classe II d'Angle côté droit et de classe I à gauche (limite | ISTEX | Scientific |
une augmentation des triglycérides (acides gras), de la bile ou du sucre dans le sang | EMEA_V3 | Medicinal |
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