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Le voriconazole est indiqué chez les enfants à partir de deux ans. | EMEA_V3 | Medicinal |
Ne découpez pas le dispositif transdermique. | EMEA_V3 | Medicinal |
En outre, le comité HMPC poursuivra ses travaux de clarification des exigences liées au contenu des demandes d' enregistrement de l' utilisation de plantes médicinales dans les médicaments traditionnels. | EMEA_V3 | Medicinal |
PENICILLINE G PANPHARMA 5 000 000 UI, poudre pour usage parentéral - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 17/06/2021 Benzylpénicilline sodique. 5 000 000 UI Excipient à effet notoire : Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Elles tiennent compte à la fois des études cliniques auxquelles a donné lieu le médicament et de sa place dans l'éventail des produits antibactériens actuellement disponibles. Elles sont limitées aux infections dues aux germes sensibles, notamment dans leurs manifestations : respiratoires, ORL et stomatologiques, cutanées, rénales, urogénitales, gynécologiques, digestives et biliaires, méningées, septicémiques (éventuellement en polythérapie), gangrène gazeuse. Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l'utilisation appropriée des antibactériens. Adulte : 3 à 6 millions d'UI/jour par voie IM ou IV. Population pédiatrique Enfant et nourrisson : 50 000 à 100 000 UI/kg/jour par voie IM ou IV. Nouveau-né : 75 000 à 200 000 UI/kg/jour par voie IV en perfusion. De plus fortes doses peuvent être apportés par perfusion, en particulier en cas d'endocardite. Ne pas dépasser : chez l'adulte : 50 millions d'UI/jour chez l'enfant et le nourrisson : 20 millions d'UI/jour. Mode d'administration Voie intramusculaire, voie intraveineuse (lente ou perfusion). -lactamines (pénicillines, céphalosporines) ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6. 1. Des réactions d'hypersensibilité (anaphylaxie) sévères et parfois fatales ont été exceptionnellement observées chez des malades traités par les bêta-lactamines. Leur administration nécessite donc un interrogatoire préalable : S'informer et tenir compte avant tout traitement de l'absence de réactions antérieures à un traitement par les pénicillines ou les céphalosporines (risque d'allergie croisée dans 5 à 10 % des cas). Devant des antécédents d'allergie spécifique à ces produits, la contre-indication est formelle. Des effets indésirables cutanés sévères, y compris le syndrome de Stevens-Johnson SJS), une nécrolyse épidermique toxique, une réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS) et une pustulose exanthématique aigu généralisée (PAEG) ont été rapportés en association avec les antibiotiques du groupe des -lactamines (y compris les pénicillines). La benzylpénicilline est contre-indiquée chez les patients hypersensibles aux pénicillines. Les patients ayant des antécédents d'hypersensibilité aux céphalosporines, aux pénicillines ou à d'autres bêta-lactamines peuvent également présenter une hypersensibilité à la benzylpénicilline (voir rubrique 4. 3). La benzylpénicilline doit être utilisée avec prudence chez les patients ayant des antécédents de réactions d'hypersensibilité non sévères à tout autre antibiotique du groupe des bêta-lactamines (par exemple les céphalosporines ou les carbapénèmes), et pas du tout chez les patients ayant des antécédents de réactions d'hypersensibilité sévères. Si une réaction allergique sévère ou un effet indésirable cutané sévère survient pendant le traitement par benzylpénicilline, le traitement par le médicament doit être arrêté et des mesures appropriées doivent être prises. En cas d'insuffisance rénale, adapter la posologie en fonction de la créatininémie ou de la clairance de la créatinine (seulement en cas de très fortes doses). Ce médicament contient 193, 6 mg de sodium par flacon, ce qui équivaut à 9. 68 % de l'apport alimentaire quotidien maximal recommandé par l'OMS de 2 g de sodium par adulte. De nombreux cas d'augmentation de l'activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué, l'âge et l'état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparat difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l'INR. Cependant, certaines classes d'antibiotiques sont davantage impliquées : il s'agit notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines. Augmentation des effets et de la toxicité hématologique du méthotrexate : inhibition de la sécrétion tubulaire rénale du méthotrexate par les pénicillines. Grossesse Allaitement Les effets indésirables sont classés par fréquence et par classe de système d'organes. La fréquence est définie par la convention suivante : très fréquent (1/10), fréquent ( 1/100 à < 1/10), peu fréquent ( 1/1 000 à rare ( 1/10 000 à < 1/1 000), très rare < 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimé sur la base des données disponibles dans les essais cliniques). Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . SPECTRE D'ACTIVITE ANTIBACTERIENNE Les concentrations critiques séparent les souches sensibles des souches de sensibilité intermédiaire et ces dernières, des résistantes : S 0, 25 mg/l et R > 16 mg/l CMI pneumocoque : S 0, 06 mg/l et R > 1 mg/l La prévalence de la résistance acquise peut varier en fonction de la géographie et du temps pour certaines espèces. Il est donc utile de disposer d'informations sur la prévalence de la résistance locale, surtout pour le traitement d'infections sévères. Ces données ne peuvent apporter qu'une orientation sur les probabilités de la sensibilité d'une souche bactérienne à cet antibiotique. Lorsque la variabilité de la prévalence de la résistance en France est connue pour une espèce bactérienne, elle est indiquée dans le tableau ci-dessous : : Les souches productrices de -lactamases doivent être considérées comme résistantes quelle que soit la CMI. Après injection I. V. lente, la concentration sérique maximale est obtenue à la fin de l'injection ; Après injection I. M. de 1 000 000 UI, la concentration sérique maximale est d'environ 12 g/ml et est atteinte en 30 minutes environ ; Demi-vie : en moyenne 30 minutes, chez le sujet normorénal ; Diffusion humorale bonne, tissulaire moyenne : la benzylpénicilline G est retrouvée dans le muscle, le poumon, les liquides d'épanchement péricardique, pleural, synovial, péritonéal, la lymphe, l'abcès non-caséeux, le tissu sous-cutané, les amygdales, l'oreille moyenne ; elle pénètre très peu dans les yeux, la prostate et le tissu osseux ; elle diffuse peu dans le système nerveux central, toutefois l'inflammation de la méninge et des posologies élevées favorisent le passage de la barrière méningée ; elle traverse la barrière placentaire ; elle passe dans le lait maternel ; Liaison aux protéines plasmatiques : 40 à 60 %. Biotransformation Faible, de l'ordre de 15 à 20 %. Élimination Essentiellement par voie urinaire, par filtration glomérulaire et surtout par sécrétion tubulaire. 60 à 90 % de la dose sont excrétés dans l'urine sous forme active en 6 heures. La clairance rénale est de 385 ml/min ; La voie biliaire est accessoire mais les concentrations biliaires atteignent des taux thérapeutiques. 3 ans. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. Pas d'exigences particulières. Sans objet. . | BDPM | Medicinal |
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Traitement par leptine recombinante dans les syndromes lipodystrophiques génétiques : effets sur le métabolisme glucido-lipidique Camille Vatier To cite this version : Camille Vatier. Traitement par leptine recombinante dans les syndromes lipodystrophiques géné- tiques : effets sur le métabolisme glucido-lipidique. Endocrinologie et métabolisme. Université Pierre et Marie Curie - Paris VI, 2017. Français. NNT : 2017PA066093. tel-01622083 HAL Id : tel-01622083 Submitted on 24 Oct 2017 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. THESE DE DOCTORAT DE L'UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE Spécialité Physiologie & Physiopathologie thérapeutique Présentée par Camille Vatier Pour obtenir le grade de DOCTEUR DE L'UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE Sujet de la thèse : Traitement par leptine recombinante dans les syndromes lipodystrophiques génétiques : effets sur le métabolisme glucido-lipidique Présentée et soutenue publiquement le 3 mars 2017 Devant le jury composé de : Professeur Pascal FERRE (PU) Professeur Martine LAVILLE (PU-PH) Professeur Philippe VALET (PU) Professeur Bertrand CARIOU (PU-PH) Président Rapporteur Rapporteur Examinateur Professeur Fabrizio ANDREELLI (PU-PH) Examinateur Professeur Corinne VIGOUROUX (PU-PH) Directrice de thèse Résumé Les syndromes lipodystrophiques sont des maladies rares caractérisées par une perte sélective et en quantité variable de tissu adipeux (TA). Ils constituent un groupe hétérogène de pathologies du TA, de par des étiologies multiples, la quantité de perte du tissu adipeux (généralisée ou partielle), le caractère congénital ou acquis, l'intégration dans des pathologies systémiques complexes ou non. Sur le plan physiopathologique, la limitation des capacités d'expansion du TA dans ces syndromes conduit aux troubles métaboliques dominés par l'insulinorésistance majeure avec notamment diabète et hypertriglycéridémie. La leptine, hormone aux effets pléiotropes sécrétée par le tissu adipeux, est déficiente dans ces syndromes. Son utilisation thérapeutique dans les syndromes lipodystrophiques permet une amélioration de l'insulinorésistance et des paramètres glucido-lipidiques. Afin de mieux caractériser les mécanismes d'amélioration de ces paramètres, nous avons traité la première cohorte française de patients diabétiques atteints de lipodystrophies génétique par leptine recombinante. Nous avons montré une amélioration de l'insulinosécrétion par des mesures de référence ainsi qu'une diminution des concentrations sériques de l'enzyme PSCK9 sous traitement, qui pourraient contribuer à l'amélioration des paramètres lipidiques. Nous avons également étudié des patients traités par glucocorticoïdes et développant une lipodystrophie glucocorticoinduite et nous avons montré que la concentration de leptine avant traitement est prédictive du risque de survenue de ces lipodystrophies. Ainsi la leptine semble jouer un rôle clé dans la physiopathologie de différents syndromes lipodystrophiques. Mots clés : Lipodystrophies - Leptine Insulinorésistance Insulinosécrétion PSCK9 glucocorticoïdes Summary Lipodystrophic syndromes are very rare diseases characterized by selective loss of varying amounts of adipose tissue. They constitute a heterogeneous group of adipose tissue diseases, by multiple etiologies, the amount of loss of adipose tissue (generalized or partial), congenital or acquired character, integration in complex or non-complex systemic pathologies. On the physiopathological level, the limitation of the capacities of expansion of adipose tissue in these syndromes leads to metabolic disorders dominated by major insulin resistance with especially diabetes and severe hypertriglyceridemia. Leptin, a hormone secreted by adipose tissue, is deficient in these syndromes. It has pleiotropic effects and its therapeutic use in these syndromes allows an improvement of insulin resistance and of glucose and lipid parameters. In order to better characterize the metabolic improvement mechanisms, we treated the first French cohort of diabetic lipodystrophic patients with recombinant leptin and we were able to demonstrate an improvement of reference measures calculated during hyperinsulinemic euglycemic clamps and hyperglycaemic clamps. We also showed a decrease in the serum concentration of PSCK9 under treatment, which could contribute to the improvement of lipid parameters. We also studied patients treated with glucocorticoids and with glucocorticoinduced lipodystrophy and we were able to show that the concentration of leptin prior to treatment is predictive of the occurrence of lipodystrophies. Thus leptin appears to play a key role in the pathophysiology of different types of lipodystrophies. Key words : Lipodystrophies - Leptin Insulin resistance Insulin secretion PSCK9 glucocorticoids insulin secretion by the 1 Remerciements En préambule à cette thèse, je tiens à exprimer toute ma reconnaissance et mes sincères remerciements à tous ceux qui ont participé de près ou de loin à ce travail. Je remercie le Professeur Pascal Ferré d'avoir accepté avec enthousiasme de présider mon jury et pour me témoigner de sa confiance dans son UE de Physiologie du diabète et de l'obésité. Je tiens à remercier le Professeur Martine Laville et Le Professeur Philippe Valet d'avoir spontanément accepté d'évaluer ce travail en tant que rapporteurs. Je vous remercie vivement de me faire l'honneur de consacrer une partie de vos temps précieux pour juger ce travail. J'exprime également ma gratitude au Professeur Fabrizio Andreelli et au Professeur Bertrand Cariou pour avoir si gentiment accepté de participer à ce jury de thèse, et pour les collaborations que nous avons effectuées et pour celles à venir. Ce manuscrit est l'aboutissement de mes travaux de recherche réalisés au sein de l'équipe des lipodystrophies génétiques et acquises du Centre de recherche Saint-Antoine dans laquelle le Professeur Jacqueline Capeau m'a accueillie il y a plusieurs années maintenant. Je la remercie pour m'avoir accordé sa confiance dans mon travail de Master 2 puis de thèse, et pour m'avoir permis de découvrir le monde de la recherche et celui des lipodystrophies. En m'accueillant dans son équipe, elle m'a permis de faire cette thèse dans les meilleures conditions possibles, d'aller au bout de celle-ci et de pouvoir aujourd'hui avancer dans mes projets à la fois clinique et de recherche. L'ensemble de ce travail a été dirigé par le Professeur Corinne Vigouroux qui m'a proposé ce sujet de thèse avec beaucoup d'enthousiasme après mon Master 2. Merci Corinne pour ta disponibilité, ta générosité, ta persévérance, ta patience. Tu m'as transmis une expertise unique sur la prise en charge médicale des patients lipodystrophiques, sur la physiopathologie de ces maladies, sur l'aspect de génétique moléculaire. J'ai tant appris à tes cotés, et j'espère que cela durera encore longtemps ainsi Une autre partie du travail accompli au cours de ces années de thèse a pu être réalisée grâce au soutien du Professeur Bruno Féve. Toi aussi Bruno, tu m'as accueillie chaleureusement avant même ton arrivée dans l'équipe, tu m'as confié plusieurs projets et tu m'as tout appris sur l'adipocyte. Tu t'es rendu si disponible pendant toutes ces années pour me soutenir dans mes projets, pour me donner la force de continuer à y croire dans les moments de doutes, pour m'entourer de tes précieux conseils dans mes choix professionnels. J'espère que vous trouverez dans ce travail la rigueur que vous m'avez apprise et ainsi un signe de gratitude par rapport à tout ce que je vous dois. Je tiens également à remercier les autres membres de l'équipe, et en particulier le Docteur Bénédicte Antoine, avec qui j'ai eu la chance de commencer dans l'équipe. Merci pour m'avoir donné le goût de la recherche, pour m'avoir permis de travailler à tes côtés, de découvrir la voie de la glycéronéogenèse et pour ton amitié. J'espère que nous aurons l'occasion de travailler ensemble de nouveau. Merci à Laurence Fardet pour m'avoir donné l'opportunité de travailler sur les glucocorticoïdes dans la bonne humeur ! Il nous reste des projets à concrétiser ensemble Je souhaite également remercier tout particulièrement le Professeur Jean-François Gautier sans qui ces explorations n'auraient jamais eu lieu. Merci de m'avoir fait confiance pour réaliser les clamps et de m'avoir transmis ton expertise dans leur réalisation et leur interprétation. Merci à Jean-Philippe Bastard et Soraya Fellahi pour leur soutien inconditionnel et pour tous les dosages des adipokines. Merci de m'avoir permis de partager votre savoir sur les index de l'insulinorésistance, et pour les projets que vous m'avez confié pour les concrétiser ensemble, merci pour votre amitié. Un immense merci à Isabelle Jéru et Olivier Lascols, qui m'ont fait découvrir la génétique moléculaire. Je souhaite également remercier chaleureusement l'ensemble des membres de l'équipe (anciens ou présents ! ) Martine Auclair, Véronique Béréziat, Fanck Boccara, Nolwenn Briand, Marion Buyse, Emilie Capel, Martine Caron-Debarle, Pascale Cervera, Marie Garcia, Anne-Claire Guénantin, Sabine Herrero, Claire Lagathu, Cécile Martinerie, Marthe Moldes, Adeline Muscat, Olguine Trismercin, ainsi que tous les thésards de l'équipe que j'ai croisés et les étudiants de Master 1 que j'ai encadrés. 3 Je n'aurais pas pu réaliser ce travail sans - la région Ile de France qui m'a accordé une bourse de recherche pendant 2 ans. - l'ensemble des équipes des services d'Endocrinologie Diabétologie de l'hôpital Saint-Louis d'abord puis de Saint-Antoine. Merci de nous avoir permis de réaliser les explorations aussi facilement malgré les contraintes de ces tests, - les services de pharmacies de Saint-Louis puis de Saint-Antoine, notamment le Dr Laure Deville, le Dr Isabelle Madelaine puis le Dr Anne Daguenel-Nguyen qui ont délivré la leptine malgré la gestion difficile des stocks -les médecins qui nous ont adressé les patients, -les laboratoires Amylin, puis Astra-Zeneca puis Aegerion pour avoir fourni gracieusement la leptine pendant ces 8 années. -et surtout sans les patients, qui m'ont accordé leur confiance. Enfin, à tous mes proches et amis, qui m'ont toujours soutenue et encouragée au cours de la réalisation de ce travail (et de tant d'autres). Merci sincèrement à tous et à toutes. Merci à ma famille, mon frère, mes sœurs, ma belle-sœur, mes beaux frères, mes neveux, mes nièces, à mes parents pour leur confiance inconditionnelle et leur patience. Merci de m'avoir encouragée au bout de ces longues études et de continuer de croire à ce que je fais. Vous avez été un soutien inestimable. Et merci à toi Nicolas, pour ta patience et ton accompagnement dans la rédaction de ce travail, merci pour tout 4 Sommaire Résumé . 1 Remerciements 2 Sommaire . 5 Table des figures . 7 Liste des abbréviations 9 Avant-Propos . 11 Introduction 17 I. Structure et fonctions des tissus adipeux : . 18 I. 1 Le tissu adipeux blanc . 18 I. 1. A. Adipocytes . 19 I. 1. A. a) La Gouttelette lipidique : stockage des lipides et lipolyse . 20 I. 1. A. b) Structure de la gouttelette lipidique . 21 I. 1. A. c) Stockage des triglycérides . 23 I. 1. A. d) La lipolyse, glycéronéogenèse et ré-esterification . 25 I. 1. A. e) Cavéoles adipocytaires . 29 I. 1. A. f) Nucléosquelette . 32 I. 1. B. Fraction stroma vasculaire . 34 I. I. B. a) Cellules endothéliales . 35 I. I. B. b) Les cellules immunitaires . 37 I. I. C. La matrice extra cellulaire . 44 I. I. D. Les fonctions sécrétoires du tissu adipeux . 45 I. 2 Le tissu adipeux brun . 45 I. 2. A. Localisation . 46 I. 2. B. Rôle métabolique. 46 I. 2. C. Le browning et l'adipocyte brite . 49 I. 3 Localisation et orientation fonctionnelle du tissu adipeux . 50 I. 3. A. Tissu adipeux viscéral . 51 I. 3. B. Tissu adipeux sous-cutané . 52 I. 4 Le développement physiologique du tissu adipeux . 52 I. 4. A. Le processus de détermination adipocytaire . 54 I. 4. B. Le processus de différenciation adipocytaire . 57 II Dysfonctions du tissu adipeux : les lipodystrophies . 64 II. 1 Physiopathologie des dysfonctions du tissu adipeux . 64 II. 2 Lipodystrophies : généralités. 69 II. 2. A. Examen clinique : . 70 II. 2. B. Biologie : . 73 II. 2. C. L'imagerie . 74 II. 3 Les grandes causes de syndromes lipodystrophiques . 75 II. 3. A. Les causes génétiques . 75 II. 3. A. a) Les lipodystrophies congénitales généralisées (CGL) : . 76 II. 3. A. a)i. CGL1 (OMIM #608594) (2014) . 78 II. 3. A. a)ii. CGL2 (OMIM #269700) (2014) . 80 5 II. 3. A. a)iii. CGL de type 3 (2014) . 84 II. 3. A. a)iv. CGL de type 4 . 84 II. 3. A. b) Lipodystrophies familiales partielles (FPLD) . 84 II. 3. A. b)i. Lipodystrophies et mutations des lamines A/C . 85 II. 3. A. b)ii. Lipodystrophies et mutations de PPAR . 87 II. 3. A. b)iii. Lipodystrophies partielles et mutations de gènes de la gouttelette lipidique : CIDEC et Périlipine . 87 II. 3. B Les lipodystrophies acquises . 88 II. 3. B. a) Généralisée : syndrome de Lawrence . 88 II. 3. B. b) Partielle . 88 II. 3. B. b)i Syndrome de Barraquer-Simons . 88 II. 3. B. b)ii Lipodystrophie associée à l'infection par le VIH . 89 II. 3. B. b)iii Lipodystrophie associée à un hypercorticisme . 90 II. 4. Traitement des lipodystrophies . 92 II. 4. A. Mesures hygiéno-diététiques . 92 II. 4. B Traitement médicamenteux des troubles du métabolisme glucidique . 93 II. 4. C. Traitement des troubles du métabolisme lipidique . 94 II. 4. D. Traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaires : . 95 II. 4. E. Traitement des autres complications . 95 II. 4. F. La leptine . 95 II. 4. G. Autres . 97 III. La leptine . 116 III. 1. La découverte de la leptine : . 116 III. 2. Le gène OB et la protéine leptine . 119 III. 3. Régulation de la synthèse de la leptine : . 121 III. 3. A. Polymorphisme du gène de la leptine . 121 III. 3. B. Masse grasse et nutrition . 122 III. 3. C. Rythme circadien . 122 III. 3. D. L'insuline et le glucose . 124 III. 3. E. Autres régulateurs . 125 III. 4. Récepteur de la leptine et la signalisation par la leptine . 126 III. 5 Actions physiologiques de la leptine . 129 III. 5. A. Leptine et balance énergétique . 130 III. 5. A. a) Leptine et prise alimentaire . 130 III. 5. A. b) Leptine et dépense énergétique . 132 III. 5. B. Leptine et fonction cardiovasculaire . 132 III. 5. C. Leptine et pancréas . 134 III. 5. D. Leptine et foie . 139 III. 5. E. Leptine et muscles . 140 III. 5. F. Leptine et tissu adipeux . 141 III. 5. G. Leptine et tractus gastro intestinal . 145 III. 5. H. Leptine et hypophyse . 147 III. 5. I. Gonades : . 148 III. 5. J. Surrénales . 150 III. 5. K. Rein . 151 III. 5. L. Os . 152 III. 5. M. Cellules inflammatoires et immunitaires : . 153 Résultats 173 IV. Résultats . 174 IV. 1. ARTICLE N1 : One-year metreleptin improves insulin secretion in patients with diabetes linked to genetic lipodystrophic syndromes. . 174 6 IV. 1. A. Contexte de l'étude . 175 IV. 1. B. Résultats . 177 Supplementary Appendix . 183 Glucose ramping (graded glucose infusion test) (patients 5 to 16) . 185 IV. 1. C. Discussion . 193 IV. 2 ARTICLE N2 : One-year metreleptin therapy decreases PCSK9 serum levels in diabetic patients with monogenic lipodystrophy syndromes. . 197 IV. 2. A. Contexte de l'étude . 197 IV. 2. B. Résultats . 198 IV. 2. C. Discussion . 205 IV. 3. ARTICLE N3 : Adipokine profile in glucocorticoid-treated patients : baseline plasma leptin level predicts occurrence of lipodystrophy. . 207 IV. 3. A. Contexte de l'étude . 207 IV. 3. B. Résultats . 208 IV. 3. C. Discussion . 218 Discussion V. Discussion générale . 222 Références bibliographiques 226 Annexes 306 7 Table des figures Figure 1 : Schéma d'un adipocyte du TA blanc. Figure 2 : Schéma des principales fonctions métaboliques du tissu adipeux 20 21 Figure 3 : Stockage des acides gras dans la gouttelette lipidique. 25 Figure 4 : Voies impliquées dans la stimulation de la lipolyse . 26 Figure 5 : Métabolisme en période de jeûne dans l'adipocyte. 28 Figure 6 : Dynamique des cavéoles en fonction des réserves lipidiques . Figure 7 : Maturation de la Lamine A. 31 34 Figure 8 : Les différentes cellules composant le tissu adipeux 35 Figure 9 : Altération de la composition cellulaire du TA au cours de l'obésité. Figure 10 : La chane respiratoire et découplage par la protéine UCP1. 43 47 Figure 11 : Activation du gène UCP1 via les récepteurs -3 adrénergiques dans l'adipocyte 49 Figure 12 : Origines des adipocytes blancs et bruns. Figure 13 : Détermination et différenciation adipocytaire . 54 56 Figure 14 : Evolution de la matrice extracellulaire au cours de la différenciation adipocytaire . 60 Figure 15 : Progression des facteurs de transcription au cours de la différenciation adipocytaire . 62 Figure 16 : Balance entre les facteurs anti-adipogéniques et pro-adipogéniques. Figure 17 : Physiopathologie de l'insulino-résistance dans les lipodystrophies. 63 70 Figure 18 : Lipoatrophie sous-cutanée périphérique et lipohypertrophie facio-tronculaire . 72 Figure 19 : Acanthosis nigricans axillaire et cervical et xanthelasma pendulosum. 73 Figure 20 : Coupes scanographiques et d'IRM évaluant le tissu adipeux de patients atteints de laminopathie par rapport à un sujet contrôle 76 Figure 21 : Formation de la gouttelette lipidique et synthèse des triglycérides adipocytaires . 80 Figure 22 : Rôles hypothétiques de la seipine. 83 Figure 23 : Résumé des expériences de parabiose 119 Figure 24 : Structure des gènes ob murin et humain. . 120 8 Figure 25 : Structure tridimensionnelle de la leptine . 121 Figure 26 : Evolution du taux plasmatique de leptine, d'insuline et de glucose sur 24h chez l'homme . Figure 27 : Structure des différentes isoformes du récepteurde la leptine Ob-R (a-f) Figure 28 : Les grandes voies de signalisation de la leptine 125 128 130 Figure 29 : Inhibition de la sécrétion de l'insuline par la leptine dans les cellules bêta : mécanismes d'action . Figure 30 : Axe adipoinsulaire . Tableau 1 : Régulation de la masse de cellules bêta par la leptine . Figure 31 : Rôle de l'hyperleptinémie dans l'obésité . Figure 32 : Effets de la leptine sur la réponse immune innée et adaptative. Figure 33 : Cibles d'action de la leptine. . 136 137 139 145 156 157 Figure 34 : Pléiotropie de l'action des glucocorticoïdes sur le tissu adipeux humain 219 9 LISTE DES ABBREVIATIONS 11 HSD1 : 11 bêta-HydroxySteroïDeshydrogenase de type 1 : alpha-Melanocyte Stimulating Hormone ACC : Acétyl-Coenzyme A Carboxylase Acyl-CoA : Acyl-Co enzyme A ADD1/SREBP-1c : Adipocyte Determination and Differentiation factor 1/Sterol Regulatory Element Binding Protein-1c ADP : Adénosine DiPhosphate AG : Acides Gras AGL : Acquired Generalized Lipodystrophy AGNE : Acides Gras Non Estérifiés AGPAT2 : 1-Acyl-Glycerol-3-Phosphate-O-Acyltransférase-2 AMPc : Adénosine MonoPhosphate cyclique APL : Acquired Partial Lipodystrophy AQP-7 : AQuaporine-7 ATGL : Adipocyte Triacylglycerol Lipase ATP : Adénosine-5'TriPhosphate BHE : Barrière Hémato Encéphalique bHLH : basic Helix Loop Helix BMP7 : Bone Morphogenic Protein 7 BSCL : Berardinelli-Seip Congenital Lipodystrophy C/EBP : CCAAT/Enhancer Binding Proteins CANDLE : Chronic, Atypical, Neutrophilic Dermatosis with Lipodystrophy and Elevated temperature CART : Cocaïne- and Amphetamine-related transcript CCR : C-C Chemokine Receptor CD : Cluster of Differentiation CGL : Congenital Generalized Lipodystrophy CITED1 : Cbp/P300 Interacting Transactivator with Glu/Asp rich carboxy-TErminal Domain 1 10 CPT 1-b : Carnitine Palmitoyl Transférase 1b DAG : DiAcylGlycérol DC : Dendritic cell DGAT : DiGlycéride AcylTransférase ERK : Extracellular SignalRegulated Kinase FA : Fatty Acids FAD : Flavine Adénine Dinucléotide FAS : Fatty Acids Synthase FAT CD36 : Fatty Acid Translocase CD36, FGF : Fibroblast Growth Factor FIRKO : Fat specific Insulin Receptor Knock-Out FPLD : Familial Partial Lipodystrophy FSV : Fraction Stroma Vasculaire G3P : Glycérol-3-Phosphate G6Pase : Glucose 6-Phosphatase GABA : Gamma- Amino-Butyrate GL : Gouttelette Lipidique GLP-1 : Gluacgon Like Peptide 1 GMPc : Guanine MonoPhosphate cyclique GPIHBP1 : GlycosylPhosphatidylInositol-anchored High density lipoprotein-Binding Protein 1 GyK : Glycérol Kinase HIF-1alpha : Hypoxia-Inducible Factor 1alpha HSL : Hormone-Sensitive Lipase ICAM-1 : Inter-Cellular Adhesion Molecule-1 ICMT : Isoprenylcysteine CarboxyMethyl Transferase IFN : Interféron Ig : Immunoglobuline ; IGF : Insulin Growth Factor IK : Inhibitor of nuclear factorkappa B kinase IL : Interleukine IMC : Indice de Masse Corporelle 11 iNOS : inductible NO Synthase iPLA2 : calcium Independant Phospholipase A2 IRM : Imagerie à Résonance Magnétique IRS : Insulin Receptor Substrate JNK : c-Jun amino terminal Kinase LAD : Lamin-Associated domains LB : Lymphocyte B LDL : Low-Density Lipoprotein LHS : Lipase Hormono-Sensible LPA : LysoPhosphatidic Acid LPL : LipoProtéine Lipase LPS : LipoPolySaccharide LT : Lymphocyte T LT reg : Lymphocyte T régulateur M1 : Macrophage de phénotype 1 M2 : Macrophage de phénotype 2 MAG : MonoAcylGlycerol MAPK : Mitogen Activated Protein Kinase MCP-1 : Monocyte Chimoattractant Protein -1 MCT-1 : MonoCarboxylate Transporter type 1 MDSC : Myeloïd Derived Supressor Cell MEC : Matrice Extra Cellulaire MGL : MonoGlycéride Lipase MMP : Matrix Metallo-Proteinase Myf5 : Myogenic factor 5 NAD : Nicotinamide Adénine Dinucléotide oxydé NADH : Nicotinamide Adénine Dinucléotide réduit NLRP3 : NOD-Like Receptor family, Pyrin domain containing 3 NO : Nitric Oxide NOD : Nucleotide Oligomerization Domain NOS : Nitric Oxide Synthase NK : Natural Killer 12 NPY : NeuroPeptide Y OMS : Organisation Mondiale de la Santé PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor-1 PCSK9 : Proprotein Convertase Subtilisin Kexin type 9 PEPCK-C : PhosphoEnolPyruvate CarboxyKinase cytosolique PepT : Proton/peptide coTransporter PGC-1 : Peroxisome proliferator activated receptor Gamma Coactivator-1 PGE2 : ProstanGlandine E2 Pi : Phosphate inorganique PKA : Protéine Kinase Dépendante de l'Adénosine monophosphate cyclique PKB, PKC : Protéine Kinase B, Protéine Kinase C PKG : Protéine Kinase Dépendante de la Guanine MonoPhosphate cyclique PKR : Proteine Kinase RNA-activated POMC : Pro-OpioMelanoCortine PPAR : Peroxisome Proliferator Activated Receptor PRDM16 : PR Domain containing 16 PTRF : Polymerase I and Transcript Release Factor PYY : Peptide YY RANK : Receptor Activator of Nuclear Factor RBP4 : Retinol Binding Protein 4, RE : Réticulum Endoplasmique RI : Récepteur à l'insuline SF-1 : Steroidogenic Factor -1 SGLT-1 : Sodium-dependent GLucose coTransporters SNC : Système Nerveux Central SREBP : Sterol Regulatory Element-Binding Proteins STAT3 : Signal Transducer and Activator of Transcription 3 TA : Tissu Adipeux TASC : Tissu Adipeux Sous-Cutané TAV : Tissu Adipeux Viscéral TDM : Tomodensitométrie TG : Triglycérides 13 TGF-1 : Transforming Growth Factor-1 TIMP : Tissular Inhibitor of Metallo Protease Tip : Tail interacting protein AG TLR : Toll-Like Receptor TMEM26 : TransMEMbrane protein 26 TNF- : Tumor Necrosis Factor- UCP1 : UnCoupling Protein 1 VEGF : Vascular Endothelium Growth Factor VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine) VLCAD : Very Long Chain Acyl CoA Dehydrogenase VLDL : Very Low Density Lipoprotein VMH : VentroMedial Hypothalamic ZMPSTE 24 : Zinc Metallopeptidase STE24 14 AVANT-PROPOS Le tissu adipeux (TA) est un organe important, d'abord quantitativement, puisque même chez une personne maigre, il peut atteindre 15 à 25% du poids total, et cette proportion peut s'élever jusqu'à 50% dans les cas d'obésité morbide. Qualitativement ensuite, le TA possède plusieurs fonctions au sein de l'organisme. Premièrement, il joue un rôle primordial dans le stockage des lipides et la libération des acides gras gérant ainsi les réserves énergétiques de l'organisme selon les apports et les besoins, avec un dynamisme majeur puisque le taux de renouvellement de la masse graisseuse est estimé à 1 % par jour. Ceci étant dû essentiellement aux variations de la quantité de triglycérides dans la gouttelette adipocytaire car le nombre d'adipocytes reste stable chez l'adulte (renouvellement des adipocytes chez l'adulte d'environ 8-10% par an par recrutement de préadipocytes qui compensent la mort cellulaire (Spalding et al. 2008). Deuxièmement, c'est un organe endocrine qui synthétise et sécrète des adipokines, qui peuvent agir au niveau local (par voie autocrine ou paracrine) ou systémique et influencer de nombreux autres cellules et organes, impliqués dans le métabolisme énergétique, la sensibilité à l'insuline, l'inflammation, l'angiogenèse, la prolifération et la différenciation cellulaires, et la régulation de l'homéostasie lipidique. Enfin le tissu adipeux participe aux régulations immunitaires, et est également une niche importante de cellules stromales progénitrices capables de différenciation multipotente. Ce tissu ou plutôt les tissus adipeux, sont composés de plusieurs types cellulaires qui agissent en collaboration au sein d'un véritable organe adipeux, contribuant de façon significative à la régulation de l'homéostasie. Le TA est doué d'une importante plasticité. Il est en effet capable de se développer en excès (surpoids, obésité), mais aussi d'involuer de manière spectaculaire (lipoatrophie). Ces deux phénomènes entrainent des altérations de la composition cellulaire et des fonctions du tissu adipeux, constituant l'un des déterminants physiopathologiques majeurs de nombreuses pathologies telles que le diabète de type 2 et les pathologies cardiovasculaires. La leptine, produit du gène OB, est la première hormone sécrétée par le tissu adipeux blanc identifiée, en 1994. La leptine est produite proportionnellement au degré d'adiposité et son principal effet est anorexigène par son action centrale sur l'hypothalamus. Néanmoins, la leptine agit aussi sur de multiples tissus périphériques, et en particulier elle module le 15 métabolisme glucido-lipidique par ses actions sur les lots bêta-pancréatiques, le tissu adipeux, le muscle et le foie. Le traitement substitutif par la leptine s'est logiquement révélé un traitement de choix dans deux situations pathologiques rares de déficit en leptine chez l'homme : * Le déficit primitif en leptine, dû à de rares mutations homozygotes inactivatrices du gène OB (LEP), qui entrane une obésité monogénique liée à une hyperphagie sévère, avec une insulino-résistance, et des dysfonctions neuroendocrines et reproductives La substitution par la leptine dans cette indication améliore de façon majeure la prise alimentaire, le poids, ainsi que les fonctions endocrines et métaboliques. *Le déficit secondaire en leptine dans le cadre des syndromes lipoatrophiques d'origine génétique ou acquise, qui font l'objet de ce travail. Une meilleure connaissance des mécanismes impliqués dans l'extension et la régression de la masse grasse est nécessaire afin d'identifier de nouvelles cibles thérapeutiques dans les pathologies du tissu adipeux. Dans ce chapitre d'introduction, nous allons dans une première partie nous intéresser aux TA, à leurs structures et à leurs fonctions. Nous aborderons ensuite les lipodystrophies avec les modifications tant cellulaires que fonctionnelles que le TA subit dans ce groupe hétérogène de pathologies. Puis dans une troisième partie, nous nous intéresserons à la leptine, sa structure, son mécanisme d'action, et ses fonctions biologiques. Enfin nous aborderons le rôle potentiel de la leptine dans ces maladies. Nos travaux de recherche portant sur l'effet de la leptine sur l'insulino-sécrétion chez les patients lipodystrophiques diabétiques (i), sur le lien entre leptine, profil lipidique et proprotein convertase subtilisin kexin type 9 (PSCK9) chez ces patients (ii) et sur le rôle de la leptine dans la prédiction des lipodystrophies induites par les glucocorticoïdes seront ensuite exposés. 16 INTRODUCTION 17 I. Structure et fonctions des tissus adipeux : Le tissu adipeux est le plus important réservoir énergétique du corps, la majorité des réserves énergétiques étant stockées dans les adipocytes sous forme de triglycérides (TG). Deux types de TA ont été identifiés chez les mammifères, le TA blanc et le TA brun, décrit initialement en fonction de leurs caractéristiques morphologiques. Outre une apparence macroscopique différente, ces deux tissus adipeux possèdent également des activités physiologiques distinctes. En effet, le TA brun va jouer un rôle dans la thermorégulation en produisant de la chaleur à partir de l'oxydation des lipides alors que le TA blanc est essentiel dans le stockage des lipides et leur mobilisation en cas de demande. De plus, le développement embryonnaire de ces TA est différent chez l'homme et chez la souris. Chez l'homme, le TA blanc commence à se développer dès le deuxième trimestre de grossesse et peut s'accrotre après la naissance et tout au long de la vie de l'individu. Le TA brun apparait avant le TA blanc, il est bien développé au deuxième trimestre de grossesse et atteint sa taille maximale à la naissance, il régresse ensuite avec l'âge. Le TA blanc, dont nous parlerons exclusivement dans la suite de ce travail, constitue la principale réserve d'énergie de l'organisme. Il comprend différents dépôts anatomiques localisés dans les territoires sous-cutanés et viscéraux. Cette notion de localisation du TA est essentielle puisque selon que le TA soit sous-cutané ou viscéral, son organisation cellulaire va varier ainsi que son activité métabolique et sécrétoire (Frayn et al. 2003 ; Lafontan et al. 2003 ; Van Harmelen et al. 2004). Récemment, un nouveau type d'adipocyte, les adipocytes brites ( brown in white (Petrovic et al. 2010), pour les européens) ou beiges (Ishibashi et al. 2010) (pour les américains) a été décrit. Ces adipocytes se trouvent au sein du TA blanc mais expriment des caractéristiques des adipocytes bruns après activation (Bartelt et al. ) . Ils pourraient être la source majeure d'adipocytes thermogéniques chez l'homme. Au cours de ces dernières années, les recherches sur le TA ont permis de faire émerger les concepts et rôles clés du TA dans le contrôle des flux métaboliques ainsi que la notion de TA endocrine. I. 1 Le tissu adipeux blanc Le tissu adipeux blanc fut longtemps considéré comme un tissu conjonctif sous-cutané ayant un rôle d'isolant thermique et comme un lieu de stockage des lipides o ils sont puisés selon les apports nutritionnels et les besoins énergétiques de l'organisme. Histologiquement, 18 c'est un tissu conjonctif vascularisé et innervé composé d'un mince réseau de fibrilles de collagène entourant des adipocytes, unité cellulaire fonctionnelle de ce tissu. D'autres cellules sont également présentes dans ce tissu. Dans les années 1970, le rôle du TA dans le métabolisme des stéroïdes sexuels a été mis en évidence (Nimrod et al. 1975), puis la découverte en 1994 de la production et sécrétion d'une hormone par le TA, la leptine, emporta la conviction sur sa fonction d'organe endocrine (Zhang et al. 1994). En effet, il est maintenant bien connu que le TA est non seulement capable de percevoir des signaux hormonaux et nerveux mais aussi qu'il sécrète de nombreuses molécules, appelées adipokines. Ces dernières peuvent agir aux niveaux local et systémique et régulent notamment la prise alimentaire et la réponse à l'insuline. Le TA blanc apparait alors comme un véritable acteur de la régulation du métabolisme énergétique. En effet, l'excès de TA (obésité) comme le déficit de TA (lipodystrophie) sont associés à de nombreuses pathologies métaboliques ayant en commun le stockage ectopique de lipides dans le foie, le pancréas ou les muscles squelettiques (Petersen et al. 2002 ; Samuel et al. ). I. 1. A. Adipocytes Les adipocytes sont le type cellulaire majeur du TA. Ils assurent la fonction métabolique du tissu (stockage et dégradation des TG) et sont l'une des sources cellulaires des sécrétions du TA. Ces caractéristiques ainsi que sa flottaison in vitro permettent de le distinguer et de l'isoler facilement de la fraction non adipocytaire du TA, la fraction stroma-vasculaire (FSV). Ils présentent une plasticité importante puisqu'ils vont pourvoir accroitre leur capacité de stockage en cas d'apport calorique excessif, essentiellement par hyperplasie ou hypertrophie cellulaire, et faiblement par renouvellement des adipocytes à partir du recrutement des préadiopcytes pour compenser la mort cellulaire (Spalding et al. 2008). Ces cellules particulières sont presque totalement composées de triglycérides regroupés au sein du cytoplasme, dans une volumineuse et unique vacuole lipidique, dont le diamètre moyen de 70m chez le sujet normo-pondéré peut varier d'un facteur 10 en fonction de l'état nutritionnel (figure1). Le noyau de la cellule graisseuse et les organites se trouvent repoussés dans une petite couronne cytoplasmique périphérique. 19 Figure 1 : Schéma d'un adipocyte du TA blanc I. 1. A. a) La Gouttelette lipidique : stockage des lipides et lipolyse Les gouttelettes lipidiques (GL), longtemps considérées comme des dépôts intracytoplasmiques inertes apparaissant dans les cellules suivant diverses conditions, constituent un réservoir intracellulaire de lipides. Les adipocytes sont le seul type cellulaire spécifiquement adapté au stockage des lipides sans que ceux-ci ne soient toxiques et ne compromettent son intégrité fonctionnelle. Pour cela, ces cellules possèdent toute la machinerie enzymatique nécessaire dans le stockage des lipides sous la forme de TG en période d'apport alimentaire et dans la mobilisation de ces lipides en période de demande énergétique (Fonseca-Alaniz et al. 2007) (figure 2). Les triglycérides sont contenus dans cette large GL uniloculaire remplissant la quasi-totalité du cytoplasme de la cellule et dont la membrane est en contact étroit avec le réticulum endoplasmique o les TG sont formés à partir d'acylCoA et de glycérol-3-Phosphate. 20 Figure 2 : Schéma des principales fonctions métaboliques du tissu adipeux Légende : AG acides gras ; TG triglycérides ; DGAT diglycéride acyltransférase ; HSL lipase hormono-sensible ; ATGL triglycéride lipase adipocytaire ; MGL monoacylglécrol lipase ; GH hormone de croissance I. 1. A. b) Structure de la gouttelette lipidique Les gouttelettes lipidiques sont des organites particulièrement bien développés, de structure uniloculaire chez l'homme, formée d'une monocouche lipidique entourant un noyau de TG et d'ester de cholestérol et revêtue de protéines appartenant à la famille des perilipins (PLIN) . Au début des années 1990, la première protéine associée spéciquement avec ces gouttelettes de lysats d'adipocytes de rongeurs fut découverte par l'équipe de Londos (Greenberg et al. 1991), et appelée périlipine. Elle réalise une fonction primordiale en protégeant le contenu des gouttelettes d'une dégradation par les lipases intracytoplasmiques grâce en particulier à son interaction avec la protéine CGI-58 (ABHD5) (Tansey et al. 2004). Ainsi les souris invalidées pour le gène de la périlipine sont minces et montrent un stockage de lipides limité dû à une lipolyse basale excessive (Tansey et al. 2001). La périlipine est également impliquée dans l'activation de la lipolyse pendant les périodes de jeûne permettant de libérer des acides gras (AG) que les autres tissus utiliseront comme source d'énergie. Le rôle protecteur de la périlipine est alors levé par l'augmentation de l'AMP cyclique intracellulaire durant le jeûne sous l'effet des catécholamines, activant la protéine kinase A qui phosphoryle la périlipine 21 -3P induisant un changement de sa conformation, ce qui permet aux lipases responsables de la lipolyse adipocytaire d'accéder aux TG de la gouttelette (Tansey et al. 2004). La famille des périlipins comprend la PLIN 1, l'adipophiline/PLIN 2, Tip (tail interacting protein)-47/PLIN 3, PLIN 4 et 5. La protéine FSP27 (ou CIDEC) est associée aux GL dans les adipocytes blancs ainsi que dans les foies stéatosés des souris Ob/Ob (Brasaemle et al. 2004 ; Puri et al. 2007 ; Matsusue et al. 2008). Le niveau d'expression de FSP27 est corrélé à la taille des GL. En effet, sa surexpression augmente le diamètre des GL et la quantité de TG stockée dans les adipocytes 3T3-L1, très probablement du fait d'une diminution de l'oxydation des AG (Puri et al. 2007). A l'inverse, les adipocytes des souris déficientes pour FSP27 présentent des GL multiloculaires (Nishino et al. 2008). La fragmentation des GL qui a pour conséquence une augmentation de l'interface lipidique avec le cytoplasme favoriserait l'accès des lipases à leurs substrats. En accord avec cette hypothèse, les souris déficientes pour FSP27 présentent une lipolyse accrue en réponse à une stimulation -adrénergique avec pour conséquence des animaux transgéniques plus minces que leurs contrôles (Nishino et al. 2008). Enfin, chez l'homme, une mutation sur le gène codant pour FSP27 a été associée à un syndrome de lipodystrophie (Rubio-Cabezas et al. 2009). Ces données démontrent le rôle majeur de FSP27 pour la formation ou le maintien de la structure uniloculaire de la GL, caractéristique des adipocytes blancs. En 2002, l'utilisation de la cryoélectromicroscopie révéla l'organisation structurale de la surface des gouttelettes lipidiques : structure dense aux électrons, de 2, 5 nm d'épaisseur semblant correspondre à une monocouche de phospholipides (Tauchi-Sato et al. 2002). L'analyse des lipides a permis de montrer que cette monocouche contient une quantité signicative de phosphatidylcholine et de cholestérol libre et que sa composition est originale, distincte de celle qu'on retrouve au niveau du réticulum endoplasmique et de la membrane plasmique (Tauchi-Sato et al. 2002). Les récents progrès de la protéomique, appliqués à des gouttelettes lipidiques puriées, ont permis d'identifier une grande diversité de protéines associées aux gouttelettes lipidiques : depuis des enzymes participant à la synthèse de lipides, en passant par des protéines chaperonnes ou des protéines impliquées dans le transport vésiculaire, jusqu'à des protéines dont les fonctions sont encore mal connues. 22 La grande variété de protéines rencontrées à la surface des gouttelettes a également été illustrée par la découverte de cavéolines associées à ces organites (Fujimoto et al. 2001 ; Ostermeyer et al. 2001 ; Pol et al. 2001). Les oligomères de cavéolines constituent par ailleurs la charpente protéique des cavéoles de la membrane plasmique qui ont des fonctions multiples dans la cellule comme l'endocytose de molécules exogènes, le trafic des lipides ainsi que la signalisation hormonale (Cohen et al. 2004). La GL de l'adipocyte apparat donc comme hautement spécialisée, tant par sa morphologie (uniloculaire unique occupant 95% du cytoplasme) que par les protéines spécifiques qui lui sont associées. La protéine FSP27, fortement exprimée dans les adipocytes, détermine sa morphologie uniloculaire et la périlipine-1 joue un rôle majeur dans la régulation fine de la lipolyse. A l'état basal, elle constitue une barrière protectrice pour la GL, et va activement participer au recrutement des lipases lorsque la lipolyse est activée. Enfin, la cavéoline-1, protéine de structure des cavéoles, peut s'associer de manière réversible aux GL au cours de la différenciation adipocytaire, ou en réponse à une charge d'acides gras, et semble également contrôler les capacités d'expansion de la gouttelette. I. 1. A. c) Stockage des triglycérides Le métabolisme adipocytaire est constitué de deux grandes phases dont la régulation dépend essentiellement des demandes énergétiques de l'organisme : une phase de stockage lipidique au cours de laquelle des TG sont synthétisés et stockés dans la GL et une phase de mobilisation de ces lipides apportant à l'organisme des nutriments sous forme d'Acide Gras (AG) libres. Les acides gras nécessaires à la synthèse des TG sont obtenus dans l'adipocyte grâce à 2 voies (figure 3). La première voie correspond à la capture des acides gras qui estérifient les TG associés aux chylomicrons et aux lipoprotéines de très faible densité (ou VLDL pour very low density lipoprotein ) circulants, provenant de l'alimentation ou de la production hépatique. La LPL (lipoprotéine lipase), produite et sécrétée par les adipocytes de façon stimulée par l'insuline, est ancrée par des protéoglycanes à héparane sulfate à la surface endothéliale (Goldberg 1996). En coopération avec GPIHBP1 (glycosylphosphatidylinositol- anchored high density lipoprotein-binding protein 1) récemment décrite comme étant exprimée à la surface endothéliale comme jouant le rôle de récepteur potentiel aux chylomicrons et VLDL, la LPL hydrolyse les TG portés par les lipoprotéines (Beigneux et al. 2007 ; Young et al. 2007). Les acides gras non estérifiés issus de ce clivage sont ensuite captés 23 par l'adipocyte, qui les transforme alors en acyl-Co enzyme A (Acyl-CoA). Ils seront ré- estérifiés en TG en présence de glycérol-3 phosphate. La deuxième voie correspond à la lipogenèse de novo. Le terme de lipogenèse proprement dit (ou lipogenèse de novo) désigne la néosynthèse d'acides gras à partir du glucose. Après l'entrée du glucose dans l'adipocyte, grâce à des transporteurs spécifiques (GLUT-1 et 4), le glucose est dégradé en pyruvate par le processus de la glycolyse. A partir de l'acétylCoA issu du pyruvate, l'acétyl-CoA carboxylase (ACC) et la synthase des acides gras (FAS, fatty acid synthase ) interviennent de façon successive pour catalyser la formation des acides gras à longue chane saturée. L'action des différentes désaturases permet de synthétiser des acides gras plus ou moins saturés. Comme précédemment, ces acides gras sont ensuite estérifiés pour donner les TG. Il est nécessaire de préciser que chez les rongeurs, la lipogenèse est réalisée dans le foie et le TA. Par contre, chez l'homme, la lipogenèse est majoritairement hépatique et elle n'est qu'accessoire dans le TA (Letexier et al. 2003), excepté suite à un régime alimentaire riche en glucides (Hudgins et al. 2008). De nombreux facteurs endocrines et paracrines tels que les catécholamines, l'hormone de croissance et la leptine sont capables de contrôler le stockage des TG mais le facteur majeur est l'insuline qui stimule cette voie en augmentant le captage du glucose via le recrutement du transporteur GLUT-4 à la membrane, et en activant les enzymes glycolytiques et lipogéniques (Kersten 2001). De façon intéressante, les effets inhibiteurs de la leptine et de l'hormone de croissance sur le stockage des TG passent par l'inhibition des effets stimulateurs de l'insuline (par interférerence à un stade précoce de la signalisation insulinique, par l'augmentation de l'expression de SOCS3 qui inhibe l'autophosphorylation du récepteur de l'insuline (Senn et al. 2003 ; Perez et al. 2004 ; Buettner et al. 2008). 24 Figure 3 : Stockage des acides gras dans la gouttelette lipidique : En période postprandiale, les triglycérides (TG) des lipoprotéines sont hydrolysés par la lipoprotéine lipase (LPL). L'adipocyte peut alors capter les acides gras (AG). Les AG pénètrent dans l'adipocyte. Dans l'adipocyte, les AG sont activés en acyl-CoA. Le glycérol-3-phosphate (G3P) nécessaire à l'estérification des AG provient du glucose alimentaire qui entre dans l'adipocyte. Le glucose suit la voit de la glycolyse pour former du glycérol-3-phosphate. I. 1. A. d) La lipolyse, glycéronéogenèse et ré-esterification La libération des acides gras non estérifiés (AGNE) se fait par l'hydrolyse des TG de la gouttelette lipidique, appelée lipolyse adipocytaire. Ce processus assure la dégradation des TG contenus dans les vacuoles lipidiques de l'adipocyte, en glycérol et acides gras non estérifiés. Ce mécanisme est mis en jeu durant les périodes de jeune ou d'exercice physique et fournit de l'énergie aux tissus comme le foie, le muscle squelettique, les reins et le cœur. La lipolyse met en jeu successivement 3 lipases et leurs régulateurs respectifs (Zechner 2015) : la triglycéride lipase adipocytaire (ATGL), la lipase hormono-sensible (LHS) et la monoglycéride lipase (MGL) (Zimmermann et al. 2004 ; Zechner et al. 2009) (Figure 4). 25 Figure 4 : Voies impliquées dans la stimulation de la lipolyse d'après (Lafontan et al. 2009) La LHS clive les TG en diglycérides puis les diglycérides en monoglycérides, et constitue l'enzyme limitante du processus lipolytique. La MGL dégrade ensuite les monoglycérides en glycérol et AGNE. Cependant, la mise en évidence d'une activité lipolytique diminuée mais toujours présente chez des souris invalidées pour le gène de la LHS a laissé supposer l'existence d'au moins une autre lipase capable d'hydrolyser les TG dans les adipocytes (Osuga et al. 2000). Trois laboratoires différents ont identifié cette nouvelle lipase dénommée adipocyte triacyglycerol lipase (ATGL), isoforme d'une phospholipase indépendante du calcium (iPLA2) ou desnutrine (Jenkins et al. 2004 ; Villena et al. 2004 ; Zimmermann et al. 2004). L'ATGL jouerait un rôle clé dans la lipolyse basale, mais l'hydrolyse des TGs et des diglycérides par la LHS demeurerait l'étape limitante dans la lipolyse stimulée par les principaux agents lipolytiques chez l'homme, les catécholamines et le peptide atrial natriurétique (Langin et al. 2005). Les mécanismes susceptibles de réguler l'activité de la LHS sont bien connus et sont présentés dans la figure 4 (Lafontan et al. 2009). L'activité de cette lipase dépend spécifiquement de sa phosphorylation réversible par une kinase dépendante de l'Adénosine MonoPhosphate cyclique (AMPc) (PKA) (Holm et al. 2000) ou du Guanine MonoPhosphate cyclique (GMPc) (PKG) (Sengenes et al. 2003). La 26 TriglycéridesRécepteurs inducteursb1, 2-adrénergiquesRécepteurs inhibiteursa2-adrénergiquesAdénosine (A1-R)Prostanglandin (EP-3R)NPY (NPY-R1)Métabolites (GPR81, GPR109)Récepteur de l'InsulineRécepteurs aux peptides atriaux natriurétiques Adényl cyclaseAGNEGlycérolPérilipine phosphorylation de la LHS active l'enzyme, en démasquant le site catalytique. Par ailleurs, cette phosphorylation permet une redistribution de la lipase du cytoplasme vers la vacuole lipidique. Les périlipines interviennent dans la localisation et la stabilisation de la LHS à la surface des vacuoles. La phosphorylation des périlipines par la PKA et la PKG réduit leur ancrage à la gouttelette lipidique et favorise ainsi l'accès de la LHS à ses substrats lipidiques. Cette voie métabolique est principalement activée par les catécholamines (adrénaline, noradrénaline), les agonistes -adrénergiques ou les inducteurs de l'AMPc et inhibée par l'insuline et le glucose. Les AG sortent via les transporteurs FAT/CD36 et FATP et le glycérol via l'aquaporine-7 (AQP-7). On s'attend à ce que 3 molécules d'AG soient libérées pour une seule molécule de glycérol, ce qui n'est jamais le cas. Le rapport AG/glycérol libéré est toujours inférieur à 3 (Ballard et al. ; Reshef et al. ; Forest et al. ). Les AGNE provenant de la lipolyse sont en partie ré-estérifiés (30-70%) ou oxydés lors de la -oxydation dans les adipocytes. La ré-estérification joue un rôle extrêmement important pour limiter la sortie des AGNE de la cellule, alors que le glycérol est libéré en grande partie. Ainsi, cette voie joue un rôle essentiel dans la concentration sérique des AGNE. Le processus de ré-estérification nécessite la synthèse de novo de glycérol-3-phosphate (G3P). La principale source de G3P en période de jeûne se fait à partir de substrats non glucidiques (pyruvate, acides aminés, lactate) via une voie physiologique appelée la glycéronéogenèse (Beale et al. 2003 ; Nye et al. 2008). L'enzyme clé est la phosphoénolpyruvate carboxykinase cytosolique (PEPCK-C) codée par le gène Pck1 (Yang et al. 2009) ; Son expression est sous l'influence d'un facteur de transcription le peroxisome proliferator activated receptor (PPAR) dont l'isoforme gamma est présente en grande quantité dans le TA blanc. Les AGNE issus de la lipolyse peuvent être oxydés dans la mitochondrie (Figure 5). La voie de la -oxydation des AGNE, dont les enzymes importantes sont la carnitine palmitoyl transférase 1b (CPT 1-b) (pour le transfert mitochondrial des acides gras) et la very long chain acyl CoA dehydrogenase (VLCAD), n'est pas très active dans les adipocytes blancs car les mitochondries y sont peu abondantes. Cette oxydation contribue également à limiter la sortie des AGNE dans la circulation dans certaines conditions. Le mécanisme d'activation de la lipolyse le mieux décrit est la voie dépendante de l'AMPc. Cette voie est initiée par la liaison des catécholamines aux récepteurs -adrénergiques. Ces récepteurs sont couplés à une protéine G stimulatrice qui va activer l'adénylate cyclase, enzyme membranaire catalysant la synthèse d'AMPc. L'augmentation de la concentration cellulaire en AMPc qui en résulte va permettre l'activation de la PKA, qui régule plusieurs 27 acteurs de la cascade lipolytique. Figure 5 : Métabolisme en période de jeûne dans l'adipocyte. La lipolyse permet l'hydrolyse des triglycérides pour former du glycérol et des acides gras (AG). Le glycérol rejoint le sang via l'aquaporine 7 (AQP7) et les AG empruntent le transporteur fatty acid translocase CD36 (FAT CD36). La libération des AG par la lipolyse est finement régulée par la voie de la ré-estérification et potentiellement la -oxydation. Le processus de ré-estérification nécessite la synthèse de novo de G3P. La principale source de G3P en période de jeûne se fait à partir de substrats non glucidiques (pyruvate, acides aminés, lactate) via une voie physiologique appelée la glycéronéogenèse dont l'enzyme clé est la phosphoénolpyruvate carboxykinase cytosolique (PEPCK- C). La -oxydation des AGNE, dont les enzymes importantes sont la carnitine palmitoyl transférase 1 b (CPT-1 b) et la very long chain acyl CoA dehydrogenase (VLCAD) limite la sortie des AG. La gouttelette lipidique est donc un organite qui protège des effets lipotoxiques des acides gras. En effet, si les acides gras sont des substrats essentiels pour la production d'énergie et la synthèse des lipides membranaires et des molécules de signalisation lipidique, ils peuvent par leurs propriétés détergentes, exercer des effets délétères en perturbant l'intégrité des membranes biologiques, en modifiant l'homéostasie cellulaire ou encore en induisant la production de dérivés lipidiques. 28 Stimulus d'origine hormonale (adrénaline) ou nerveuse (noradrénaline) L'altération de ces différents paramètres cellulaires peut ainsi se traduire par une induction du stress du réticulum endoplasmique et de l'inflammation, des dysfonctionnements mitochondriaux ou encore la mort cellulaire (pour revue (Shulman 2000). Collectivement, ces effets délétères sont regroupés sous le terme de lipotoxicité (Unger et al. 2010). I. 1. A. e) Cavéoles adipocytaires Les cavéoles constituent un sous-type de radeaux lipidiques (communément appelés rafts), domaines membranaires particulièrement riches en cholestérol et en sphingolipides qui sont capables de ségréger un certains nombre de molécules de signalisation (Simons et al. 1997). Les cavéoles ont été pour la première fois mises en évidence par Palade en 1953 (Palade 1953), et définies comme des invaginations de la membrane plasmique de 50 à 100 nm de diamètre. Dans les années 1990, l'identification des cavéolines, une famille de protéines nécessaires pour la formation des cavéoles, a permis d'avancer dans la compréhension du rôle de ces structures (Kurzchalia et al. 1992 ; Rothberg et al. 1992). Plus récemment, de nouvelles protéines partenaires des cavéolines ont été découvertes et rassemblées sous le nom de cavines. Leur interaction avec les cavéolines apparat importante pour la formation et la fonction des cavéoles. A la membrane plasmique, les cavéolines forment des oligomères de haut poids moléculaire qui constituent le manteau des cavéoles. Il existe 3 isoformes de cavéolines différemment exprimés selon les types cellulaires. Les cavéolines jouent probablement un rôle en dehors des cavéoles. En effet, les cavéolines sont localisées dans différents pools intracellulaires, au niveau de l'appareil de Golgi (Gkantiragas et al. 2001), du réticulum endoplasmique (Smart et al. 1994) ainsi qu'au niveau des gouttelettes lipidiques (Fujimoto et al. 2001 ; Ostermeyer et al. 2001 ; Pol et al. 2001 ; Le Lay et al. 2006). Les cavéolines ont longtemps été considérées comme nécessaires et suffisantes pour la formation des cavéoles, mais récemment une nouvelle famille de protéines associées aux cavéoles a été mise en évidence. La localisation de PTRF (polymerase and transcript release factor) dans les cavéoles est connue depuis 2001 (Vinten et al. 2001), et c'est en 2008 que deux publications ont démontré le rôle de PTRF/cavine-1 dans la formation et la stabilisation de ces structures (Hill et al. 2008 ; Liu et al. 2008). Peu après, par homologie de séquence, trois autres protéines associées aux cavéoles ont été mises en évidence (Bastiani et al. 2009 ; Hansen et al. 2009 ; McMahon et al. 2009). En conséquence, ces quatre nouvelles 29 protéines impliquées dans la formation des cavéoles ont été regroupées dans la même famille : les protéines cavines. La genèse de modèles de souris déficientes pour le gène de la cavéoline-1 a permis de mettre à jour l'implication des cavéoles dans de nombreux processus physiologiques. En effet, l'absence de cavéoles dans tous les tissus non musculaires conduit à deux phénotypes majeurs : un phénotype adipeux caractérisé par une lipoatrophie associée à une hyperlipémie (Razani et al. 2002), et un phénotype cardiovasculaire lié à un dysfonctionnement endothélial (Drab et al. 2001 ; Razani et al. 2001). Les cavéoles sont considérées comme des plateformes de signalisation. La compartimentation à la fois spatiale et temporelle des protéines de signalisation au sein de ces domaines facilite les cascades de signalisation. Notamment, plusieurs acteurs de la voie de la lipolyse tels que les récepteurs - et -adrénergiques, les protéines G et l'adénylate cyclase sont localisés dans les cavéoles. Les cavéoles étant particulièrement abondantes dans les adipocytes (elles peuvent couvrir près de 30% de la surface cellulaire), et les cavéolines étant fortement induites pendant la différenciation adipocytaire, leur implication dans l'adaptation lipidique a été suggérée récemment. Dans un article récemment publié (Briand 2014), des adipocytes dont la densité des cavéoles était supérieure à la normale et avec de plus grandes gouttelettes lipidiques ont été produits suite à une transfection stable rétrovirale de caveoline-1 dans les lignées cellulaires 3T3-L1 et 3T3F442A adipeuses bien caractérisées. De plus, en examinant la réponse de sujets sains à un essai contrôlé de suralimentation, il a été montré que chez les individus qui ont réagi à une suralimentation par une hypertrophie des adipocytes, l'expression de cavéoline-1 au départ était significativement corrélée avec l'augmentation de taille des adipocytes. A l'inverse, un traitement prolongé de lignées cellulaires adipocytaires in vitro avec un agent lipolytique (8Br-cAMP, un analogue de l'AMPc) induit la vidange lipidique des adipocytes et le désassemblage des cavéoles à partir de la surface cellulaire. In vivo, le jeûne à long terme chez la souris s'associait à une mobilisation massive de lipides et à une réduction du nombre de cavéoles des adipocytes. Le remodelage de la membrane cavéolaire est lié à une dégradation protéique ciblée des protéines cavines, qui sont des adaptateurs des cavéoles. 30 Les cavéoles sont des invaginations de la membrane plasmique présentes dans de nombreux types cellulaires et particulièrement abondantes dans les adipocytes. La cavéoline 1 est l'un des composants clés de ces cavéoles. Dans l'adipocytes, ces cavéoles jouent un rôle majeur dans la flexibilité métabolique et l'adaptation aux fluctuations des réserves lipidiques (figure 6). Figure 6 : Dynamique des cavéoles en fonction des réserves lipidiques. D'après (Le Lay et al. 2015). Les adipocytes entièrement matures conçus pour une densité de cavéoles élevée favorisent l'expansion de la gouttelette lipidique et le stockage des lipides (à gauche). Inversement, la mobilisation des TG à partir de la gouttelette lipidique en période de jeûne induit le démontage des cavéoles (à droite). Les cavéoles sont représentées comme des invaginations membranaires dans la membrane cellulaire, le noyau cellulaire est représenté en gris, les gouttelettes lipidiques sont jaunes. L'analyse des modèles murins déficients pour cavéoline-1 a permis d'avancer dans la compréhension du rôle des cavéolines dans la signalisation insulinique. Les souris Cav1 (-/-) sont dépourvues de cavéoles dans tous les tissus non musculaires et développent entre autre, avec l'âge, un phénotype lipoatrophique (Razani et al. 2002). Lorsqu'elles sont placées sous régime gras pendant 9 mois, ces souris transgéniques développent une résistance à l'insuline caractérisée par une hyperinsulinémie postprandiale. Par ailleurs, une mutation non-sens homozygote du gène de la cavéoline-1 chez l'homme a pour conséquence une lipodystrophie associée à une résistance à l'insuline très sévère. Le phénotype des souris Cav1 (-/-) peut être en grande partie expliqué par un défaut de signalisation insulinique au niveau adipocytaire (Cohen et al. 2003). En effet, le niveau d'expression protéique du récepteur à l'insuline (RI) est diminué de manière drastique, sans modification du niveau d'expression génique, suggérant une déstabilisation du RI dans les adipocytes en l'absence de cavéoles/cavéoline. 31 Désassemblage des cavéolesAdipocyte en expansioncavinesdégradation des cavinesMobilisation de la gouttelette lipidiqueLipolyseAGLSurexpression de cavéoline 1Adipocyte en lipolyseExpansion de la gouttelette lipidique Toutefois, le phénotype lipoatrophique des souris Cav1 (-/-) n'est pas strictement similaire à celui des souris transgéniques FIRKO (Fat specific Insulin Receptor Knock-Out), invalidées pour le récepteur à l'insuline spécifiquement au niveau du tissu adipeux (Bluher et al. 2002). I. 1. A. f) Nucléosquelette L'enveloppe nucléaire sépare le nucléoplasme du cytoplasme et organise la structure du noyau dans toutes les cellules eucaryotes. Elle est formée de deux membranes concentriques percées de place en place par des pores nucléaires, qui permettent à certaines molécules d'être activement transportées depuis et vers le cytoplasme. La membrane nucléaire externe est en continuité physique avec le réticulum endoplasmique dont elle partage les fonctions. La membrane nucléaire interne est, quant à elle, associée à un réseau de protéines, la lamina nucléaire, qui est interposée entre la membrane et la chromatine (Worman et al. 2000). Cette lamina nucléaire est essentiellement composée des lamines, protéines formant un réseau filamenteux, et elle interagit à la fois avec l'hétérochromatine et avec de nombreuses protéines ancrées à la membrane nucléaire interne. De par leur structure et leur distribution, les lamines ont un rôle de structure, de par leurs interactions avec de nombreuses protéines nucléaires, elles jouent également d'autres rôles dans des phénomènes cruciaux tels que la transcription, l'épissage, la synthèse d'ADN, l'arrangement spatial des pores nucléaires et des protéines ancrées dans la membrane nucléaire, et la croissance du noyau (Stuurman et al. 1998 ; Cohen et al. 2001). Les lamines se lient à la chromatine au niveau des lamin-associated domains (LAD), ce qui réprime globalement l'expression des gènes de ces régions. Sous l'effet de régulations épigénétiques, la réorganisation des LAD permet l'expression de gènes impliqués dans les différenciations cellulaires, en particulier adipocytaire (Lund et al. 2013). Les lamines modulent aussi également le cytosquelette de par leurs interactions avec les LINC complexes qui traversent l'enveloppe nucléaire et se lient aux filaments d'actine cytosoliques. Deux types de Lamines existent dans les cellules de mammifères : les Lamines de type A et les Lamines de type B. La distinction la plus importante entre ces deux types est que les Lamines de type B, codées par deux gènes distincts LMNB1 et LMNB2 situés respectivement en 5q. 23. 3-q. 31. 1 et en 19p13. 3, sont exprimées à tous les stades du développement et sont indispensables à la survie cellulaire, tandis que les Lamines de type A sont codées par le gène LMNA et s'expriment qu'au cours du développement. Le gène LMNA, composé de 12 exons, 32 est localisé en position 1q21. 2-q21. 3. Il produit quatre transcrits obtenus par épissage alternatif. Les Lamines A et C sont les deux isoformes majeures, tandis que la Lamine A10 et la Lamine C2 sont minoritaires et spécifiquement exprimées par certains tissus, dans une lignée tumorale et dans une lignée germinale mâle respectivement. Le site d'épissage alternatif différenciant la Lamine C de la Lamine A se situe dans l'exon 10. La partie du gène codant spécifiquement pour la Lamine A est composée des 90 premières paires de bases de l'exon 10, suivies des exons 11 et 12, tandis que la Lamine C est composée de l'exon 10 dans sa totalité et présente un codon stop à son extrémité 3' terminale (pour une revue complète, voir (Broers et al. 2006). La Lamine A est d'abord synthétisée sous forme de précurseur, la Pré-lamine A qui, comme les Lamines de type B mais contrairement à la Lamine C, contient un motif de prénylation et plus spécifiquement de farnésylation CaaX (C : cystéine ; a : acide aminé aliphatique, X : n'importe quel acide aminé) situé dans sa partie carboxy- terminale (Mazières J 2003). La présence de ce motif initie une série d'étapes de maturation post-traductionnelle : -l'ajout d'un groupement farnésyl (15 carbones) sur la cystéine de la bote CaaX par une farnésyl-transférase ; -la coupure des trois derniers acides aminés (aaX) par FACE2/RCE1, une endoprotéase ou par ZMPSTE24 ; - la fixation d'un groupe méthyl sur la cystéine farnésylée par ICMT, une méthyl-transférase ; - le clivage des 15 aminoacides carboxy-terminaux du précurseur par ZMPSTE24/FACE1, une métallo-protéase à zinc, permettant d'obtenir la Lamine A mature (figure 7). 33 Figure 7 : Maturation de la Lamine A Les pathologies dues aux altérations des lamines seront discutées plus loin (II3. a. 2. i). Leur grande variabilité clinique pourrait être liée en partie au fait que certains mutants de lamines peuvent perdre ou augmenter leur capacité d'association avec des partenaires moléculaires spécifiques de tissu (Lloyd et al. 2002). Par ailleurs, les différentes mutations pourraient modifier la formation des LAD, entranant des défauts de la programmation épigénétique de certaines voies de différenciation tissu-spécifiques (Perovanovic et al. 2016). I. 1. B. Fraction stroma vasculaire La fraction cellulaire non adipocytaire ou stromale du tissu adipeux est composée d'un ensemble complexe de cellule au sein duquel on peut distinguer des progéniteurs et des précurseurs adipocytaires (préadipocytes) à différents stades de développement, des cellules endothéliales microvasculaires d'un dense réseau capillaire du TA, des péricytes, des fibroblastes et des cellules du système immunitaire inné, principalement des macrophages, et de cellules du système immunitaire adaptatif, principalement des lymphocytes T (figure 8). Des cellules natural killer (Henegar et al. 2008 ; Liu et al. 2009) sont aussi présentes. Chez l'homme, on observe entre cinq et dix macrophages pour 100 adipocytes, qui représentent environ 15 % des cellules stromales dans le tissu adipeux normal (Aron-Wisnewsky et al. 34 Lamine A mature (72kDa)Peptide clivé (2kDa)2éme protéolyse parprotéolyse par ZMPSTE24Farnesyl transférasePré-Lamine A farnesylée 2009 ; Duffaut et al. 2009 ; Duffaut et al. 2009). Les lymphocytes T, qui constituent entre 6 et 10 % de cette fraction sont plus rares, alors que les lymphocytes B sont indétectables (Aron- Wisnewsky et al. 2009 ; Duffaut et al. 2009 ; Duffaut et al. 2009 ; Feuerer et al. 2009). Les macrophages sont des cellules dont le phénotype change en fonction du microenvironnement tissulaire. Chez l'homme, ils expriment des marqueurs pro- et anti-inflammatoires (Bouloumie et al. 2005 ; Zeyda et al. 2007 ; Bourlier et al. 2008). Dans les tissus, les lymphocytes T interagissent avec les macrophages et contrôlent leur état d'activation via la production de cytokines. Figure 8 : Les différentes cellules composant le tissu adipeux (d'après (Ouchi et al. 2011) I. I. B. a) Cellules endothéliales Les cellules endothéliales contrôlent le passage des nutriments, des solutés et des hormones du flux sanguin vers l'espace extracellulaire. En accord avec ses fonctions de stockage et de sécrétion, le tissu adipeux présente donc un réseau capillaire dense (Bouloumie et al. 2002). 35 Le développement du tissu adipeux est dépendant de l'angiogénèse. En effet, le traitement de souris obèses par des agents anti-angiogéniques induit une réduction significative de la masse adipeuse en lien avec la diminution de la vascularisation du tissu (Rupnick et al. 2002). La néovascularisation apparat donc comme un processus crucial pour l'adipogenèse et l'expansion du tissu adipeux. En effet, les vaisseaux permettent un apport d'oxygène, de nutriments, d'hormones, de cellules immunitaires ainsi que de cellules souches dérivées de la moelle osseuse permettant un remodelage tissulaire adaptée aux conditions nutritionnelles et hormonales (pour revue, (Cao 2007). L'expansion rapide de la masse adipeuse en réponse à un excès calorique peut entraner des zones de micro-hypoxie au niveau du tissu adipeux (Hosogai et al. 2007). Cette hypoxie est un facteur important qui va stimuler la croissance et le remodelage vasculaire. En effet, ces conditions hypoxiques se traduisent par une induction de molécules proangiogéniques par les adipocytes (adiponectine, PAI-1, VEGF, TNF-, leptine) ainsi que de métalloprotéinases de la matrice extracellulaire (telles que MMP2 et MMP-9) (Lolmede et al. 2003 ; Hosogai et al. 2007). Les cellules endothéliales vont pour leur part sécréter des molécules maintenant la viabilité des adipocytes (Frye et al. 2005). Les conditions d'hypoxie liées à l'hypertrophie des adipocytes s'accompagnent d'une induction du facteur HIF-1alpha (hypoxia-inducible factor 1alpha), régulateur clé de l'expression de nombreux gènes induits en réponse à l'hypoxie. De manière surprenante, la surexpression de ce facteur de transcription spécifiquement au niveau du tissu adipeux de souris n'induit pas l'expression de facteurs pro-angiogéniques mais stimule fortement l'expression des protéines de la matrice extracellulaire (MMPs, collagènes) (Halberg et al. 2009). La fibrose du tissu adipeux qui en résulte est associée à une inflammation localisée et à une résistance à l'insuline. En conséquence, l'hypoxie du tissu adipeux pourrait être un événement clé à l'origine du dysfonctionnement de ce tissu au cours de l'obésité. Une autre fonction essentielle des cellules endothéliales concerne le recrutement coordonné des cellules immunitaires dans les tissus. Au cours de l'inflammation, l'activation des cellules endothéliales consiste en une cascade de signalisation conduisant à la production de molécules d'adhésion cellulaires, de chémokines, et de cytokines qui activent les cellules immunitaires et les guident vers les tissus (pour revue (Cook-Mills et al. 2005). L'infiltration des tissus par les leucocytes circulants est un processus comportant trois étapes : une première étape de rolling des cellules immunitaires le long de l'endothélium, suivie de leur attachement via des molécules d'adhésion et enfin leur transmigration au travers de l'endothélium. Chez la souris soumise au régime gras, une surexpression spécifique de la 36 molécule d'adhésion ICAM-1 (inter-cellular adhesion molecule-1) a été détectée dans le tissu adipeux, en lien avec une infiltration accrue de cellules immunitaires dans ce tissu (Brake et al. 2006). I. I. B. b) Les cellules immunitaires Les cellules immunitaires représentent une large proportion de la fraction stroma-vasculaire du tissu adipeux de sujets sains, leur nombre pouvant varier en fonction de la localisation du tissu (Bornstein et al. 2000). Des anomalies quantitatives et qualitatives de ces cellules immunitaires du tissu adipeux ont été décrites dans les pathologies du tissu adipeux, essentiellement dans l'obésité puisque le tissu adipeux est plus accessible, mais également dans les lipodystrophies. Il est ainsi maintenant clairement établi qu'au cours de l'obésité, il existe un profond remodelage tissulaire incluant un remaniement de la composition cellulaire. Plus particulièrement, l'obésité se caractérise par une infiltration macrophagique accrue qui reflète un état chronique d'inflammation de bas grade. Des modifications de la fonction endocrine des adipocytes, ainsi qu'une augmentation de la libération d'acides gras pourraient être des événements précoces dans le développement de l'inflammation du tissu adipeux. Les différents stress (du réticulum, stress oxydant, stress hypoxique) induits par l'excès de nutriments et surtout par les acides gras au sein des adipocytes vont activer les voies inflammatoires (JNK, ERK, IKK, PKR, TLR, NOD, NLRP3). Les produits bactériens issus des modifications de la flore intestinale pourraient également activer les voies inflammatoires. La fonction endocrine du tissu adipeux va ainsi être perturbée avec l'augmentation de cytokines pro-inflammatoire comme la leptine ou RBP4 (retinol binding protein 4), alors que la sécrétion d'autres adipokines anti- inflammatoires et insulino-sensibilisatrices comme l'adiponectine est diminué. Certaines cytokines inflammatoires, en particulier l'IL-1, le TNF- et l'IL-6 ainsi que leucotriènes (Mothe-Satney et al. 2012) et le prostaglandines sont produites par les adipocytes en réponse à l'activation de ces voies inflammatoires. Ces modifications de sécrétions couplées à une augmentation de la mort des adipocytes hypertrophiques pourraient induire le recrutement de cellules immunitaires dans le tissu, ce qui maintien et amplifie la réaction inflammatoire perturbant encore plus les fonctions métaboliques des adipocytes. Les cellules de l'immunité innée, comme les neutrophiles ou les macrophages, sont impliquées dans la première réponse immunitaire non spécifique mise en jeu en présence d'un 37 organisme pathogène. Dans le contexte de l'obésité, les macrophages sont les cellules de l'immunité innée qui ont été les plus étudiées dans le tissu adipeux. Ils sont plus abondants dans le TA viscéral que dans le TA sous cutané (Cancello et al. 2006) et leur infiltration augmente de manière proportionnelle à la quantité totale de tissu adipeux au cours de l'obésité (Weisberg et al. 2003 ; Curat et al. 2004). Les macrophages constituent une population cellulaire hétérogène dont le phénotype peut varier en fonction des stimuli auxquels ils sont soumis. Dans une étude menée in vitro, deux états d'activation ont été décrits pour les macrophages (Lacy-Hulbert et al. 2006). La stimulation par des cytokines pro-inflammatoires comme le TNF- (activation classique) va conduire à des macrophages ayant un fort potentiel inflammatoire (macrophage de type M1). En revanche, une stimulation par des cytokines telles que l'interleukine-4 ou l'interleukine-13 (activation alternative) induit la différenciation de macrophages au faible potentiel inflammatoire, jouant un rôle dans le remodelage et la réparation tissulaire (macrophage de type M2) (pour revue (Mosser 2003). Chez des souris rendues obèses par régime gras, des expériences d'immunomarquage sur coupes de tissus adipeux utilisant des anticorps dirigés contre différents marqueurs de surface de macrophages M1 (CCR2 ) ou M2 (CD11c ) ont révélé que les macrophages recrutés présentent un profil plus inflammatoire que celui des macrophages résidents chez des souris non obèses se traduisant par une augmentation de la proportion de macrophages type M1 au dépend des macrophages type M2 (Lumeng et al. 2007). Des expériences complémentaires de cytométrie en flux, d'immunofluorescence et de mesure d'expression génique ont révélé que les macrophages résidents du tissu adipeux sont répartis entre les adipocytes, et expriment des gènes caractéristiques de l'état M2 (Ym1, arginase1 et IL-10) (Lumeng et al. 2008). Les macrophages M1 nouvellement infiltrés se distribuent en couronne (structure crown like ) autour des adipocytes en et sécrètent des cytokines pro- inflammatoires comme le TNF et MCP-1 (monocyte chimoattractant protein -1). Au cours de mon travail de master 2 (annexe 1), j'ai également étudié l'inflammation du tissu adipeux et son rôle sur la glycéronéogenèse. J'ai pu confirmer que le tissu adipeux viscéral d'une personne normo-pondérale et non lipodystrophique présente plus de macrophages que le tissu adipeux sous-cutané et montré qu'un traitement de ces tissus adipeux par le lipopolysaccharide (LPS) produit surtout une augmentation de l'inflammation dans le tissu adipeux sous-cutané associé à l'inhibition de la glycéroénogenèse spécifique à ce dépôt (Vatier et al. 2012). 38 Le mécanisme par lequel les macrophages sont recrutés au niveau du tissu adipeux impliquerait la sécrétion de molécules chémoattractantes par le tissu adipeux lui-même. Plus particulièrement, la molécule chémoattractante MCP-1, par liaison à son récepteur CCR2, ont été impliqués dans le recrutement de monocytes/macrophages dans plusieurs modèles d'inflammation (Charo et al. 2004). L'analyse phénotypique des tissus adipeux de souris transgéniques déficientes pour CCR2 (Weisberg et al. 2006) ou surexprimant spécifiquement au niveau du tissu adipeux la molécule chémoattractante MCP-1 (Kanda et al. 2006) ont clairement démontré le rôle de MCP1/CCR-2 dans le recrutement des macrophages du tissu adipeux ainsi que l'état de résistance l'insuline en résultant. A l'instar de ces travaux, de nombreuses études ont suggéré que le développement de la résistance à l'insuline généralement associée à l'obésité pouvait directement être relié à l'état chronique d'inflammation de bas grade observé dans les tissus adipeux d'obèses (Xu et al. 2003). Au cours de l'obésité, la proportion de macrophages infiltrés dans le tissu adipeux de souris peut atteindre jusqu'à 40% de la population cellulaire totale (Weisberg et al. 2006) contribuant ainsi significativement à la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires qui peuvent donc directement moduler le métabolisme adipocytaire et l'état de résistance à l'insuline. Enfin, de nombreuses kinases activées lors d'une réponse inflammatoire jouent aussi un rôle important dans le développement de l'insulino-résistance. Enfin, les acides gras libres pourraient directement activer le récepteur TLR4 (Toll-like receptor 4) - impliqué dans la réponse pro- inflammatoire par liaison du lipopolysaccharide (LPS) - au niveau des adipocytes (Shi et al. 2006). Cette étude suggère ainsi que les acides gras libres, augmentés au cours d'une surcharge nutritionnelle, pourraient directement induire une réponse immunitaire innée par liaison au récepteur TLR4, agissant comme des signaux de danger en utilisant les mêmes voies de signalisation que les pathogènes exogènes pour initier l'inflammation. De manière concordante, l'administration d'un régime gras chez des rongeurs a pour effet d'induire une endotoxémie s'accompagnant d'une augmentation de LPS au niveau du microbiote intestinal (Erridge et al. 2007). La perfusion de LPS chez des souris se traduit par une infiltration macrophagique accrue et le développement d'une résistance à l'insuline chez ces animaux (Cani et al. 2007). Ces travaux ont ainsi révélé l'importance du microbiote intestinal dans le développement des complications liées à l'obésité. De la même manière que chez les patients obèses, on observe également une infiltration macrophagique au niveau du tissu adipeux sous-cutané accompagnée d'une expression accrue de cytokines pro-inflammatoires chez les patients infectés par le virus de l'immunodéficience 39 humaine (VIH) lipodystrophiques, présentant une réduction importante de leur masse adipeuse (Johnson et al. 2004 ; Lagathu et al. 2007) ou dans d'autres formes de lipodystrophies acquises, notamment celles associées à des pathologies auto-immunes. En effet, Savage et al. (Savage et al. 2009) ont montré que dans les lipoatrophies sous-cutanées, autour de larges adipocytes il existe un infiltrat inflammatoire périvasculaire incluant des cellules B, des cellules plasmatiques, des cellules T et du matériel lipidique d'adipocytes morts entouré de macrophages et de cellules multinucléaires géantes (structure crown Like ). De la même façon, dans le tissu adipeux sous-cutané issu de patients atteints d'une lipodystrophie partielle par mutation de la périlipine, une augmentation de l'infiltration macrophagique et de la fibrose ont été montré (Gandotra et al. 2011). Enfin, le tissu adipeux constituant les lipomes dans les lipodystrophies partielles familiales par mutation de la lamine, l'infiltration macrophagique est également augmentée par rapport à un tissu adipeux sous-cutané contrôle, essentiellement au sein du lipome mais aussi dans la région autour du lipome, avec une augmentation du nombre de structure crown like (Araujo-Vilar et al. 2012). Par contre, dans la seule étude présentant l'histologie du tissu adipeux sous-cutané d'un patient atteint d'une lipodystrophie partielle par mutation de CIDEC, il n'y a pas d'augmentation de l'inflammation (Rubio-Cabezas et al. 2009). Nous avons également étudié l'histologie du tissu adipeux sous-cutané abdominal des patients lipodystrophiques avant et après traitement par la leptine pour décrire l'inflammation basale et l'évolution sous leptine (travail en cours). Une étude menée dans le modèle lipoatrophique murin aP2-nSREBP1c a également révélé une infiltration massive de macrophages dans tous les dépôts adipeux, formant des dépôts en forme de couronne autour des adipocytes (Herrero et al. 2010). Cependant, les traitements anti-inflammatoires ne permettent pas corriger l'état de résistance à l'insuline chez ces animaux, suggérant que ces macrophages infiltrés ne sont pas impliqués dans la pathogénèse de la résistance à l'insuline. En effet, les macrophages infiltrés dans les tissus adipeux lipodystrophiques présentent des profils d'expression génique et des marqueurs de surface très différents de ceux présents dans les tissus adipeux obèses et jouent probablement un rôle important dans le remodelage du tissu adipeux. Les cellules dendritiques comme les macrophages sont des cellules présentatrices d'antigènes. Elles jouent un rôle dans l'immunité innée en favorisant l'accumulation de macrophages dans les sites inflammatoires et dans l'immunité adaptative en présentant les antigènes aux lymphocytes T naïfs permettant ainsi leur différenciation en différentes sous populations selon l'environnement cytokinique. Il a été montré dans le tissu adipeux de souris obèses une augmentation d'une population de cellules dendritiques (CD11chigh B220 F4/80 ) déjà 40 présentes dans le tissu adipeux de souris minces mais aussi l'apparition d'une population de cellules dendritiques CD11chigh B220- F4/80low qui permet d'induire in vitro la différenciation de lymphocytes T naïfs en Th17. De même dans le tissu adipeux sous-cutanés des patients obèses, le nombre de cellules dendritiques (CD11c CD1c ) corrèle positivement avec l'IMC, l'insulinorésistance et la différenciation des Th17 (Bertola et al. 2012). Ces cellules dendritiques semblent nécessaires pour l'accumulation de macrophages dans le tissu adipeux et le foie (Stefanovic-Racic et al. 2012). La famille des granulocytes inclue les neutrophiles, les éosinophiles et les basophiles. Neutrophiles et éosinophiles ont été détectés dans le tissu adipeux et semblent impliqués dans la régulation de son inflammation. Les neutrophiles sont des effecteurs primaires des réactions inflammatoires aigus entrainant le recrutement des monocytes via la production de CCL2 et d'autres chimokines. La concentration plasmatique de facteurs dérivés des neutrophiles, surtout la myelopéroxidase ainsi que le nombre de neutrophiles activés sont augmentés chez les individus obèses (Nijhuis et al. 2009). Le nombre de neutrophiles augmente dans le tissu adipeux de souris obèses très précocement après le début du régime alors que celui des macrophages est augmenté plus tardivement (Elgazar-Carmon et al. 2008 ; Talukdar et al. 2012). Cette augmentation est transitoire avec une diminution du nombre de neutrophiles une semaine après le début du régime riche en graisses. Les neutrophiles contribuent à l'inflammation du tissu adipeux et de l'insulinorésistance par leur capacité à sécréter une élastase (Neutrophile élastase) comme le démontre l'amélioration de l'inflammation du tissu adipeux et de la sensibilité à l'insuline de souris traitées avec un inhibiteur de cette élastase ou invalidées pour celle-ci (Talukdar et al. 2012). Les éosinophiles sont les premiers effecteurs de défense contre les infections par des parasites et dans les réactions allergiques. Ils sécrètent des facteurs participant à la réponse anti- inflammatoire, orientant les macrophages vers le profil M2 et différenciant les cellules T en Th2 (Spencer et al. 2010). Les éosinophiles sont la principale source de cytokines anti- inflammatoire IL-4 et IL-13 dans le tissu adipeux et leur nombre diminue avec l'obésité. L'analyse de souris génétiquement modifiées, dépourvue d'éosinophiles ainsi que de souris chez lesquelles le nombre d'éosinophiles a été augmenté a montré leur importance pour le maintien de la polarisation M2 des macrophages du tissu adipeux via la production d'IL-4 et d'IL-13 ainsi que pour l'amélioration de la sensibilité à l'insuline et le contrôle de l'homéostasie glycémique (Wu et al. 2011) 41 Contrairement à l'immunité innée, le développement d'une immunité adaptative vis-à-vis d'un (ou plusieurs) antigène(s) découle de la reconnaissance de celui (ceux)-ci par des lymphocytes B ou T, dotés de récepteurs spécialisés, interaction qui entrane leur prolifération et leur différenciation en lymphocytes B et T effecteurs. La présence de lymphocytes T résidents dans la fraction stroma vasculaire des tissus adipeux inguinaux et périgénitaux a été mise en évidence en premier lieu chez la souris non-obèse (Caspar-Bauguil et al. 2005). Puis, l'accumulation de lymphocytes T associés avec des macrophages dans des structures en forme de couronne autour des adipocytes a été clairement mise en évidence dans des modèles d'obésité génétique ou induite par un régime (Wu et al. 2007). Trois études parues simultanément dans la revue Nature Medicine ont par la suite démontré que ces lymphocytes T sont activement régulés dans le tissu adipeux et contribuent à l'installation de l'état inflammatoire au cours de l'obésité (Feuerer et al. 2009 ; Nishimura et al. 2009 ; Winer et al. 2009). Les lymphocytes T helper (Th) auxiliaires CD4 peuvent moduler l'activité des autres cellules immunitaires conduisant à une réponse pro-inflammatoire (Th1) via l'activation de la phagocytose ou à une réponse humorale (Th2) en stimulant l'activité des lymphocytes B. Au cours de l'obésité, une augmentation du ratio lymphocytes T cytotoxiques CD8 sur CD4 précède l'infiltration macrophagique (Feuerer et al. 2009 ; Nishimura et al. 2009 ; Winer et al. 2009). De plus, la déplétion du tissu adipeux en lymphocytes T CD8 , qu'elle soit génétique ou via des anticorps spécifiques, permet de réduire l'infiltration macrophagique et l'inflammation du tissu adipeux (Nishimura et al. 2009). Ces données suggèrent que les lymphocytes T CD8 pourraient initier la cascade inflammatoire conduisant à la résistance à l'insuline du tissu adipeux. Par ailleurs, chez les souris Rag1(-/-), dépourvues de lymphocytes, soumises à un régime gras, un transfert de lymphocytes T CD4 permet de normaliser l'intolérance au glucose (Winer et al. 2009). Les signaux Th2 jouent un rôle clé dans cet effet, ce qui suggère une régulation des macrophages résidents du tissu adipeux. Enfin, une diminution du nombre de lymphocytes T régulateurs CD4 (dont la fonction principale est de réprimer l'activité des cellules de l'immunité) a été observée au cours de l'obésité (Feuerer et al. 2009 ; Winer et al. 2009). Des expériences de gain et de perte de fonction ont clairement démontré l'influence des lymphocytes T régulateurs sur l'état d'inflammation du tissu adipeux. Ces trois études révèlent ainsi une altération de l'équilibre entre les signaux Th1 et Th2 au cours de l'obésité conduisant à l'infiltration de macrophages de phénotype M1 et à l'inflammation du tissu adipeux (figure 9). Des travaux récents on par ailleurs révélé le rôle déterminant des lymphocytes B, impliqués dans la réponse immunitaire humorale, dans l'activation des lymphocytes T et des macrophages chez la souris obèse 42 (Winer et al. 2011). En effet, les souris déficientes en lymphocytes B soumises à un régime gras présentent une sensibilité à l'insuline améliorée comparée à des souris contrôles, suggérant un rôle des lymphocytes B dans la résistance à l'insuline induite par l'obésité. En accord, une accumulation de lymphocytes B sécrétoires a été observée chez la souris soumise au régime gras. De plus, les lymphocytes B semblent exercer leurs effets délétères sur les paramètres métaboliques via les lymphocytes T. En effet, la reconstitution d'une population de lymphocytes B chez la souris Rag1 (-/-) n'altère pas la sensibilité à l'insuline chez ces animaux. Enfin, la diminution de l'expression des marqueurs M1 dans le tissu adipeux des souris déficientes en lymphocytes B suggère l'existence d'une coopération entre les lymphocytes B et T conduisant à l'accumulation de macrophages pro-inflammatoires au cours de l'obésité (figure 9). Figure 9 : altération de la composition cellulaire du TA au cours de l'obésité Dans les lipodystrophies du syndrome CANDLE (Chronic, Atypical, Neutrophilic Dermatosis with Lipodystrophy and Elevated temperature), l'infiltrat cutané inflammatoire inclu un mélange de cellules myéloïdes immunitaires, de macrophages, de cellules dendrtiques et de T 43 régulateurs. Les autres cellules du système immunitaire inné retrouvé dans ce tissu sont des granulocytes avec une apparence immature (Cavalcante et al. 2016). Le rôle de ces cellules immunitaires dans les pathologies du tissu adipeux (obésité ou lipodystrophies) semble donc majeur. I. I. C. La matrice extra cellulaire La matrice extra cellulaire (MEC) est un composant essentiel du tissu adipeux et intervient dans la différenciation adipocytaire, au cours de laquelle sa composition est fortement modifiée. D'une structure riche en fibronectine, sa composition va évoluer vers une structure de type lame basale, composée essentiellement de laminine, collagène IV et d'entactine (Lilla et al. 2002). Des cultures de préadipocytes murins, porcins et humains réalisées sur différents supports matriciels ont souligné la variation d'adipogenèse selon le type de matrice utilisé suggérant le rôle essentiel de la composition et de l'organisation de la MEC dans la différenciation adipocytaire (Kuri-Harcuch et al. 1984 ; Hausman et al. 1996 ; Hemmrich et al. 2005). Ainsi, l'ensemble de ces données suggère l'importance du remodelage de la MEC durant le processus adipogénique. Grâce à un remodelage matriciel, les tensions avec le cytosquelette sont modifiées. La fibrose est une lésion élémentaire du tissu conjonctif définie par l'augmentation des constituants fibrillaires de la matrice extracellulaire dans un tissu ou un organe suite à un processus réparatif. Elle est une composante fréquente des processus inflammatoires mais peut aussi survenir dans d'autres conditions pathologiques (pathologies vasculaires, métaboliques, nutritionnelles, endocriniennes, tumorales. ). Elle est le résultat d'un processus physiopathologique complexe et peut remanier profondément la structure du tissu ou de l'organe o elle se développe et entraner des conséquences fonctionnelles importantes, susceptibles de modifier le cours de la maladie sous-jacente. Nous montrerons dans un travail à venir qu'une fibrose étendue caractérise les tissus adipeux sous-cutanés lipodystrophiques. Dans l'obésité humaine, mon travail de thèse de médecine (données non publiées) a permis de montrer que la fibrose du tissu adipeux sous-cutané était corrélée au nombre de régime effectué auparavant, hors la perte de poids après chirurgie bariatrique est inversement corrélée avec le degré de fibrose (Divoux et al. 2010), soulignant le rôle délétère potentiel du yoyo pondéral. 44 I. I. D. Les fonctions sécrétoires du tissu adipeux D'un point de vue quantitatif, les acides gras libres, issus de la lipolyse et libérés dans la circulation sanguine, représentent le principal produit de sécrétion du TA (Trayhurn et al. 2001). Cependant le TA est également capable de synthétiser et de sécréter une multitude de facteurs qui agissent soit localement de façon autocrine et/ou paracrine, soit parfois de façon endocrine. On désigne sous le terme adipokines , l'ensemble des facteurs bioactifs produits et sécrétés par le TA. Historiquement, la lipoprotéine lipase (LPL) est la première adipokine découverte (Cook et al. 1985). Toutefois, c'est la découverte de la leptine, hormone synthétisée par le TA et intervenant dans le contrôle de la prise alimentaire, qui a permis au TA d'acquérir le statut d'organe endocrine (Zhang et al. 1994). Suite à cette découverte, d'autres facteurs produits et sécrétés par le TA ont été décrits, on en compte actuellement plus d'une cinquantaine qui diffèrent tant au niveau de leur structure que de leur fonction : parmi elles, des hormones (stéroïdes et glucocorticoïdes), des cytokines (interleukines, interférons, facteurs hémopoïétiques, et chimokines), des facteurs de croissance (TGF-), des peptides (l'apeline) des protéases (MMP-2 et 9) et des anti-protéases (TIMP, PAI-1) (Frayn et al. 2003 ; Bluher et al. 2015). Plusieurs fonctions physiologiques leur sont associées, du contrôle du métabolisme lipidique, à l'angiogenèse, l'agrégation plaquettaire(Adam et al. 2016) et l'inflammation. Excepté la leptine et l'adiponectine considérées comme spécifiques des adipocytes, les adipokines apparaissent comme étant également exprimées et produites par les cellules de la fraction non adipocytaire du TA, i. e la FSV (Fain et al. 2004). Des différences dans l'activité de sécrétion mais également dans le type d'adipokines ont été décrites dans les TA humains sous-cutanés et viscéraux (Lafontan et al. 2003 ; Fain et al. 2004). En particulier la leptine est préférentiellement produite par les adipocytes sous-cutanés (Dusserre et al. 2000). I. 2 Le tissu adipeux brun Le tissu adipeux brun, uniquement présent chez les mammifères, est très développé chez les nouveau- nés et les mammifères hibernants. Chez les mammifères de grande taille comme l'Homme, ce tissu diminue avec l'âge. Sa fonction principale est la thermogenèse dite de non- frisson par opposition à la thermogenèse avec frisson produite par le muscle. Cette fonction thermogénique protège de l'hypothermie et pourrait jouer un rôle pour limiter l'obésité 45 (Cannon et al. 2004). Plusieurs études soulignent l'importance du TA brun dans la composition corporelle et l'homéostasie glucidique (Kopecky et al. 1995 ; Cederberg et al. 2001 ; Feldmann et al. 2009). Le tissu adipeux brun présente également un rôle sécrétoire important qui contribue à son action bénéfique sur le métabolisme (Villarroya et al. 2016). I. 2. A. Localisation Le tissu adipeux brun est présent en petite quantité, environ 60g, chez l'adulte. Il semble plus abondant chez la femme que chez l'homme (Cypess et al. 2009). Le tissu adipeux brun est organisé en plusieurs dépôts. Chez l'Homme adulte, leur localisation anatomique se situe au niveau inter-scapulaire, para-vertébral, péri-aortique, médiastinal, péri-rénal et au niveau des creux axillaires (Bartness et al. 2010). Plus récemment, chez l'Homme comme chez le rongeur, la présence d'adipocytes bruns au sein même du tissu adipeux blanc a été identifiée (Loncar 1991 ; Cousin et al. 1992 ; Cinti 2011). I. 2. B. Rôle métabolique Le tissu adipeux brun est richement vascularisé et innervé, et les adipocytes thermogéniques sont riches en mitochondries. Chaque adipocyte est innervé par le système nerveux sympathique qui permet la régulation de son métabolisme. La noradrénaline se fixant sur les récepteurs adrénergiques favorise la lipolyse permettant de fournir des AGNE (Frontini et al. 2013). Ceux-ci sont -oxydés formant de l'acétyl-CoA qui entre dans le cycle de Krebs et permet la formation de co-enzymes réduits (NADH et FADH2). Ainsi les AGNE sont un substrat pour la production de chaleur, et permettent également l'augmentation de l'expression de la protéine découplante UCP1 (Cannon et al. 2004). Il est indispensable pour l'adipocyte de maintenir un niveau de TG stockés adéquat pour maintenir ce métabolisme oxydatif. La ré-estérification des AG est alors indispensable. Contrairement au TA blanc, qui a une fonction de stockage, le tissu adipeux brun favorise la dépense énergétique par production de chaleur lors de la thermogenèse adaptative. Ce mécanisme de production de chaleur est directement lié à l'activité de respiration mitochondriale. Au sein de l'adipocyte brun, la protéine découplante UCP1, située dans la membrane interne mitochondriale, permet de découpler la respiration cellulaire ce qui favorise le retour des protons dans la matrice mitochondriale sans s'accompagner de la synthèse d'ATP. L'énergie libérée permet de produire de la chaleur au détriment de la production d'ATP (Kuhn et al. 2012) (figure 10). 46 Figure 10 : La chane respiratoire et découplage par la protéine UCP1 UCP1 produit de l'énergie sous forme de chaleur en utilisant le gradient intra-mitochondrial de protons de la phosphorylation oxydative. I : complexe 1 de la chane respiratoire, NADH, H - Coenzyme Q oxydoréductase ; II : complexe 2 ; succinate déshydrogénase ; III : complexe 3, Coenzyme Q-cytochrome c oxydoréductase ; IV : complexe 4 ; cytochrome c oxydase ; V : complexe 5 ; ATP synthase ; UCP1 : Uncoupling protein 1 ; NADH : Nicotinamide Adénine Dinucléotide réduit ; NAD : Nicotinamide Adénine Dinucléotide oxydé ; ATP : adénosine-5'triphosphate ; ADP : adénosine diphosphate ; Pi : phosphate inorganique ; H : proton. (D'après Kuhn 2012 (Kuhn et al. 2012). Ce processus est sous le contrôle du système sympathique qui active la libération de noradrénaline fixant les récepteurs -3 adrénergiques (figure 11). Le système est induit notamment par une exposition au froid ce qui permet chez le nouveau-né et chez les mammifères hibernants de maintenir leur température à 37C. Ces récepteurs adrénergiques -3 déclenchent l'augmentation de l'AMPc dans la cellule et l'activation de la protéine kinase A (PKA) ce qui va stimuler l'expression d'UCP1 par phosphorylation du co-activateur 47 peroxisome proliferator activated receptor gamma coactivator-1 (PGC-1). PGC-1 une fois phosphorylée peut se lier dans le noyau de la cellule à des facteurs de transcription peroxisome proliferator activated receptor (PPAR) ou et permettre, entre autres, l'activation du gène d'UCP1 (Gnad et al. ; Peirce et al. ). D'autre part, les AGNE libérés lors de la lipolyse sont non seulement des substrats pour l'oxydation mais activent directement la synthèse d'UCP1. Outre le système nerveux sympathique, les hormones thyroïdiennes (T3, T4), la progestérone et l'acide rétinoïque jouent également un rôle activateur de l'oxydation mitochondriale des acides gras (Gnad et al. 2014 ; Peirce et al. 2014). Des études montrent que la norépinéphrine stimule le flux sanguin au niveau du TA brun. Cette vasodilatation médiée par la norépinéphrine est due à une stimulation de la production de monoxyde d'azote (NO) au sein du tissu adipeux brun (Nagashima et al. 1994). Le NO est produit grâce à la nitric oxide synthase (NOS) dont les isoformes NOS II et NOS III s'expriment dans le tissu adipeux brun (Ribiere et al. 1996 ; Nisoli et al. 1997 ; Kikuchi-Utsumi et al. 2002). Figure 11 : Activation du gène UCP1 via les récepteurs -3 adrénergiques dans 48 l'adipocyte. Le système adrénergique est activé par l'exposition au froid ou par des agonistes 3-adrénergiques. Ceci entrane une augmentation d'AMPc et de l'activité de la protéine kinase A (PKA). Cette dernière va activer d'une part la lipolyse donc la libération d'acides gras non estérifiés (AGNE) qui vont servir de substrat pour la -oxydation dans la mitochondrie et seront également capables de stimuler l'expression du gène de l'uncoupling protein 1 (UCP1). D'autre part PKA phosphoryle Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma coactivator 1 alpha (PGC-1). Ce dernier se lie dans le noyau aux Peroxisome proliferatoractivated receptor-(PPAR) ou et stimule l'expression du gène UCP1. Dans la mitochondrie UCP1 permet le découplage de la phosphorylation oxydative et induit une production de chaleur. I. 2. C. Le browning et l'adipocyte brite Au sein du TA blanc on retrouve des adipocytes multiloculaires exprimant UCP1. Certaines conditions comme l'exposition au froid conditionnent le nombre de ces adipocytes (Cousin et al. ). Ces adipocytes sont appelés adipocytes brite pour brown-in-white ou beige. Selon les travaux de Spiegelman et coll. en 2012, ces adipocytes brite sont à distinguer des adipocytes bruns (Wu et al. 2012). Les adipocytes beiges dériveraient des mêmes précurseurs que leurs homologues blancs. Ils expriment des marqueurs particuliers tels que CD137, la protéine transmembranaire transmembrane protein 26 (TMEM26) (Wu et al. 2012), CITED1, PRDM16, DIO2. Seuls 25% des adipocytes brite seraient issus directement des précurseurs, ceci suscite l'idée d'un mécanisme de conversion entre adipocyte blanc et adipocyte brun ou brite (Lee et al. 2012 ; Tran et al. 2012). Le TA blanc rétropéritonéal de rats adultes ne contient que des adipocytes blancs (Langin 2010). Cependant, le traitement avec un agoniste 3-adrénergique, pendant une semaine, augmente la présence d'adipocytes brite au sein du TA blanc rétropéritonéal (Langin 2010). Néanmoins, cette augmentation n'est pas liée à une augmentation du nombre de précurseurs. Ainsi, il y a eu une conversion du phénotype blanc vers un phénotype brite (Figure 12). Cette conversion serait la conséquence d'une augmentation de l'expression de PGC-1 (Larrouy et al. ; Tiraby et al. ; Mazzucotelli et al. ). PGC-1 active UCP1, la phosphorylation oxydative, le cycle de Krebs ainsi que les enzymes impliquées dans l'oxydation des AGNE. De plus, PGC-1 peut activer la Glycérol Kinase (GyK), enzyme qui permet la phosphorylation du glycérol en G3P. L'augmentation de cette enzyme, peu exprimée dans le TA blanc ou le TA brun, permet de recycler le glycérol et favorise la ré-estérification des AGNE en TG (Langin 2010). Ces mécanismes limitent la libération des AGNE par le TA blanc. De plus, PPAR est induit par PGC-1. Les études du laboratoire de Dominique Langin montrent que le récepteur nucléaire PPAR est plus exprimé dans le TA brun que dans le TA blanc. L'activation de PPAR a la 49 capacité d'induire l'expression de GyK et de stimuler l'oxydation des AGNE indépendamment de l'action de PGC-1 (Mazzucotelli et al. 2007). Ces effets ne sont pas observés avec un agoniste PPARy suggérant un rôle spécifique de PPAR dans les cellules adipeuses humaines (Langin 2010). Unger et coll. ont montré que l'hyperleptinémie chez le rat entrane la disparition quasi complète du TA blanc en une semaine (Chen et al. 1996). Ils observent une conversion du phénotype blanc en phénotype brun. Au sein de ces adipocytes, l'induction de PPAR est un médiateur de l'action de la leptine chez ces rats (Zhou et al. 1999 ; Lee et al. 2002) De plus, chez la souris traitée avec un agoniste 3-adrénergique, il a été montré que PPAR stimule le brunissement ou browning du TA blanc (Li et al. 2005). I. 3 Localisation et orientation fonctionnelle du tissu adipeux L'organe adipeux présente donc une grande variété cellulaire et d'importantes capacités d'adaptation fonctionnelle, grâce à sa plasticité tissulaire. Cependant, en fonction de leur localisation les capacités métaboliques et sécrétoires des adipocytes ainsi que leur organisation cellulaire varient de manière significative (Frayn et al. 2003 ; Lafontan et al. 2003 ; Van Harmelen et al. 2004 ; Vatier et al. 2012). Sur le plan clinique, la différence entre obésité abdominale et gynoïde est bien connue. Le syndrome métabolique et le risque cardiovasculaire sont notamment corrélés au tissu adipeux viscéral (intrapéritonéal) (Despres et al. 2006) et non pas à la graisse sous-cutanée. En effet, la taille et le nombre d'adipocytes, ainsi que le niveau d'expression des gènes impliqués dans l'adipogenèse et la lipogenèse sont différents entre ces divers emplacements (Karpe et al. 2015). On peut ainsi distinguer : a) la graisse intrapéritonéale (viscérale) qui est impliquée dans toutes les activités métaboliques et corrélée aux comorbidités cardio-métaboliques ; b) la graisse abdominale extrapéritonéale (sous-cutanée) qui a une fonction de réserve énergétique et c) la graisse périphérique sous-cutanée (gynoïde) qui a un rôle structurel (isolation mécanique et thermique) et de réserve énergétique spécifique pour la grossesse. En effet, les 50 adipocytes localisés au niveau des fesses et des cuisses sont très sensibles aux hormones féminines et leur quota de triglycérides est utilisé pour nourrir le fœtus en cas de restriction de l'apport calorique. Cette localisation disparat progressivement à la ménopause, favorisant la répartition abdominale. Les différentes localisations anatomiques de TA présentent un développement embryonnaire distinct, des activités métaboliques et sécrétoires différentes chez l'adulte et sont de plus en plus considérées comme des mini-organes (Billon et al. 2012). Les capacités adipogéniques des cellules de la FSV diffèrent aussi selon la localisation du dépôt adipeux. Elles sont supérieures dans le TA sous-cutané (SC) abdominal par rapport au TA mésentérique et au TA omental (Tchkonia et al. , 2006 ; Baglioni et al. , 2012). Les tissus adipeux sous-cutanés (TASC) et viscéraux (TAV) ne répondent pas de façon identique à de même stimuli. Ainsi, dans mon travail de master 2 (cf annexe 1), j'ai pu montrer que le tissu adipeux abdominal sous-cutané était plus sensible que le tissu adipeux abdominal viscéral au LPS avec une augmentation majeure de l'état inflammatoire et une inhibition de la glycéronéogenèse (Vatier et al. 2012). I. 3. A. Tissu adipeux viscéral Le tissu adipeux viscéral ne représente que 5 à 20% du tissu adipeux total. Il n'est pas un lieu de stockage privilégié et sa capacité de prolifération semble faible, contrairement au tissu sous-cutané, cependant, sa vascularisation en amont du foie lui fait jouer un rôle d'autant plus important. Sa morphologie, plus irrégulière, est moins bien organisée que celle du tissu sous- cutané, mais son innervation et sa vascularisation sont plus importantes. Il est en outre le siège d'une lipolyse intense, avec un renouvellement très rapide des acides gras qu'il stocke. Les adipocytes viscéraux sont plus résistants à l'action anti-lipolytique de l'insuline mais plus sensibles aux effets des catécholamines que les cellules sous-cutanées. D'autre part, leur développement semble étroitement lié à l'action du cortisol et à sa production locale. Leurs faibles réserves énergétiques sont utilisées dans les situations de stress métabolique aigu, lorsqu'une disponibilité immédiate d'énergie est nécessaire. 51 I. 3. B. Tissu adipeux sous-cutané Le tissu adipeux sous-cutané est organisé en lobules réguliers et métaboliquement plus stables que le viscéral. Les adipocytes sous-cutanés peuvent être de taille très variée reflétant la très grande plasticité de ce tissu. Leur grande capacité de stockage de graisse sous forme de triglycérides (Martin et al. 1991 ; Ibrahim 2010) va permettre à l'organisme de gérer les surplus énergétiques. En cas de balance énergétique positive, les cellules s'adaptent d'abord en s'hypertrophiant (Cinti 2005). Dans un deuxième temps, par un phénomène de cause à effet, elles deviennent hyperplasiques. Cette capacité à s'étendre pourrait aller jusqu'à atteindre une taille critique qui serait génétiquement déterminée et spécifique de chaque dépôt de tissu adipeux. Les adipocytes ayant acquis leur taille maximale devraient ensuite augmenter en nombre grâce au recrutement de progéniteurs. Une plus grande capacité de stockage du tissu adipeux sous-cutané pourrait en théorie avoir un effet préventif et limiter l'accumulation de graisse viscérale. Une étude a d'ailleurs montré que l'hyperplasie est présente de manière prédominante dans la graisse sous-cutanée, alors que l'hypertrophie des cellules est observée dans les tissus sous- cutanés et viscéraux (Drolet et al. 2008). Enfin, au sein même du TASC abdominal, on distingue deux territoires, le TASC superficiel et le TASC profond selon leur localisation par rapport à l'aponévrose. Les cellules de la FSV du TASC superficiel présentent une différenciation adipocytaire plus élevée que celles du TASC profond (Walker et al. 2008). Ces données suggèrent que les cellules progénitrices des différents dépôts pourraient avoir des propriétés et des origines distinctes. I. 4 Le développement physiologique du tissu adipeux Les adipocytes matures ne se divisent pas in vivo. Le taux de renouvellement des adipocytes du TA sous-cutané humain est de l'ordre de 10% par an (Spalding et al. 2008). La régénération des adipocytes dépend donc des capacités de renouvellement d'un pool de progéniteurs adipocytaires issus des cellules souches mésenchymateuses. Ces progéniteurs vont achever les étapes de différenciation pour former des adipocytes matures. Cette différenciation vers le lignage préadipocytaire requiert l'action coordonnée d'un réseau complexe de molécules de signalisation produites au sein du TA, et d'un réseau complexe de facteurs de transcription et de cofacteurs (Lefterova et al. 2009 ; Cawthorn et al. 2012) . Les progéniteurs adipocytaires humains ont été identifiés dans la FSV du TA, une sous-population 52 des cellules de la FSV ayant les caractéristiques de cellules-souches multipotentes(Zuk et al. 2002). Ces cellules expriment à la fois des gènes d'adipocytes blancs et beige/brite et une densité accrue de mitochondries(Esteve et al. 2015). Le développement de lignées cellulaires pluripotentes ou unipotentes a largement contribué à l'identification et à la compréhension des événements cellulaires et moléculaires impliqués dans la formation des adipocytes, i. e. la différenciation adipocytaire ou adipogenèse (Gregoire et al. 1998). Notons que la majorité de ces modèles cellulaires sont d'origine embryonnaire et murine. L'adipocyte blanc dériverait de précurseurs mésodermiques communs aux cellules endothéliales, alors que l'adipocyte brun dériverait de précurseurs myogéniques qui exprimeraient le facteur de transcription myogenic factor 5 (Myf5) (Carriere et al. 2013). Figure 12 : Origines des adipocytes blancs et bruns. Les cellules progénitrices des adipocytes sont issues du mésoderme et peuvent se différencier en cellule exprimant Myf5 ou non. Les progéniteurs Myf5- peuvent se différencier en adipocytes blancs et sous l'influence de certains stimuli en adipocytes beiges (cellule brune dispersée au sein des dépôts blancs). Ces derniers expriment des marqueurs particuliers tels que CD137 et la protéine transmembranaire transmembrane protein 26 (TMEM26). Les cellules progénitrices Myf5 peuvent se différencier en adipocytes bruns ou en myoblastes. Les régulateurs coactivateurs PR domain 53 containing 16 (PRDM16) et la protéine morphogénétique osseuse 7 (BMP7) permettent l'orientation de la différenciation en adipocyte brun et limitent celle en myoblaste. Peroxisome proliferator activated receptor gamma coactivator-1 (PGC-1) est essentiel pour la différenciation en adipocyte brun. Uncoupling protein 1 (UCP1) est spécifique des adipocytes thermogéniques. D'après Kuhn et al. (Kuhn et al. 2012) I. 4. A. Le processus de détermination adipocytaire La détermination adipocytaire consiste en une perte de plasticité des cellules souches qui se transforment en progéniteurs capables de se différencier en adipocytes. Ces cellules sont ainsi nommées pré-adipocytes. Cette détermination est un processus complexe qui se distingue bien des autres phases in vivo. In vitro, la détermination se mélange à l'engagement proprement dit à l'étape de confluence. Comme l'indique la figure 13, la détermination adipocytaire correspond à l'orientation d'une cellule précurseur d'origine mésenchymateuse, vers la lignée adipocytaire. Les cellules précurseurs mésenchymateuses s'engagent vers le lignage adipocytaire et perdent progressivement leur capacité de se différencier en d'autres types cellulaires comme les myocytes, les chondrocytes, les ostéocytes et les fibroblastes. Cette détermination fait intervenir plusieurs événements moléculaires. (Hafner et al. 2014 ; Hilton et al. 2015) Par exemple, les voies Wnt et Hedgehog inhibent l'adipogenèse mais favorisent l'ostéogenèse (Rosen et al. 2006). Par contre, la voie IGF (insulin growth factor)/insuline potentialise le recrutement adipoblastique (Hu et al. 2015). Les études sont parfois contradictoires selon les modèles cellulaires, le stade de différenciation et les conditions expérimentales. Par exemple, il a été démontré que le TGF- (tumor growth factor-beta) et son effecteur Smad3 étaient pro- adipogéniques en conditions in vitro mais anti-adipogéniques en conditions ex vivo (Choy et al. 2000 ; Yadav et al. 2011). De la même manière, BMP2 et BMP4 (bone morphogenetic protein) peuvent activer soit l'ostéogenèse soit l'adipogenèse selon le cocktail de différenciation (Zamani et al. 2011). 54 Figure 13 : Détermination et différenciation adipocytaire, D'après Gregoire F. M. , Physiol. Rev. , 1998 L'activation de la voie Wnt inhibe également la différenciation adipocytaire en favorisant l'orientation myogénique (Ross et al. 2000). Enfin, une exposition des cellules mésenchymateuses multipotentes CH310T1/2 à du BMP-4 engage les cellules vers un lignage adipogénique (Tang et al. 2004). L'influence du BMP-2 sur ces cellules CH310T1/2 semble en revanche plus complexe puisqu'à faibles concentrations il stimule l'engagement vers le 55 ADIPOBLASTESPRE ADIPOCYTESProliférationMitoses postconfluentesExpansion clonaleDifférenciation précoce(C/EBP, PPARg. )Différenciation tardive(GAPDH, GLUT5, FAS, LHS, ACC. )Différenciation très tardive (adipsine. )CONFLUENCEExpression des mar-queurs précoces(LPL, CEBP et PPAR)ARRET DE LA CROISSANCEDIFFERENCIATION TERMINALEExpression des marqueurs précoces(LPL, CEBP et PPAR)ADIPOCYTES lignage adipogénique alors qu'à de fortes concentrations il stimule l'engagement vers le lignage ostéogénique (Wang et al. 1993). Les cellules souches mésenchymateuses (MSC) donnent naissance à des cellules de la lignée adipocytaire par un processus impliquant une étape d'engagement précoce suivie d'une différenciation adipocytaire terminale. Chez l'homme, le nombre d'adipocytes blancs matures reste relativement constant tout au long de la vie adulte, ce qui reflète le bon équilibre entre la mort des adipocytes et l'adipogenèse. Il a été estimé que le turn-over des adipocytes blancs concernent 10% d'entre eux chaque année (Spalding et al. 2008). La différenciation adipogénique terminale voit les préadipocytes acquérir les caractéristiques fonctionnelles de l'adipocyte mature. Elle est étroitement régulée par une cascade de facteurs de transcription (Rosen et al. 2006) bien définie impliquant l'expression transitoire de régulateurs transcriptionnels précoces (CEBP, CEBP) suivie de l'induction de régulateurs adipogènes critiques (CEBP, PPAR) qui coordonnent l' expression de nombreux gènes adipocytaires. Bien que les stades de la différenciation adipogénique terminale aient été bien caractérisés (Rosen et al. 2006), les événements précoces dans l'engagement de MSC à la lignée adipocytaire sont moins clairs. Des progéniteurs résidents ont été identifiés dans la fraction stromovasculaire adipeuse (Rodeheffer et al. 2008) et il existe des preuves pour étayer la thèse selon laquelle les MSC proviennent de la région périvasculaire. En marquant génétiquement les cellules exprimant PPARy Tang et al. ont été en mesure d'étudier la spécification de lignée adipeuse chez la souris in vivo. Ils ont démontré que les progéniteurs adipocytaires sont déjà engagés au cours du développement postnatal et ont retracé la source de ces progéniteurs dans le système vasculaire du TA (Tang et al. 2008). D'autres études ont également mis en évidence une contribution périvasculaire ou endothéliale à la lignée adipeuse (Tran et al. 2012). Cependant, il y a aussi d'autres sources non adipeuses de cellules progénitrices à considérer : les cellules souches hématopoïétiques dérivées de moelle osseuse, par exemple, semblent capables de migrer vers des dépôts AT et de subir une différenciation adipogénique (Crossno et al. 2006 ; Tomiyama et al. 2008). Chez l'embryon, l'apparition d'adipocytes est concomitante à l'apparition du système vasculaire (Crandall et al. 1997) et la culture de cellules souches embryonnaires murines en présence d'acide rétinoïque promeut la différenciation adipocytaire (Dani et al. 1997 ; Phillips et al. 2003). Chez l'adulte, des cellules mésenchymateuses de la moelle osseuse caractérisées par leur capacité d'adhésion sur plastique, leur capacité de prolifération et leur expression de différents marqueurs de surface tels que le CD105 et l'absence du marqueur des cellules 56 souches hématopoïétiques CD34, sont capables in vitro de s'orienter vers des voies adipogéniques, chondrogéniques et ostéogéniques (Pittenger et al. 1999). De plus, des analyses clonales ont permis de montrer qu'une même cellule conservait ces capacités multiples de détermination (Pittenger et al. 1999). Une étude réalisée chez des souris soumises à un régime gras a permis de montrer par l'utilisation d'approches de repopulation des cellules de la moelle osseuse par des cellules souches qui expriment une protéine fluorescente verte (GFP) que certains adipocytes des dépôts profonds pourraient être originaires de cellules de la moelle osseuse (Crossno et al. 2006). De plus, des cellules sanguines circulantes ont été montrées comme pouvant exprimer une capacité de différenciation adipocytaire, suggérant que des cellules de la moelle osseuse peuvent, sous des stimuli à préciser, être mobilisées dans la circulation sanguine et être recrutées dans les dépôts adipeux (Hong et al. 2005). Le TA adulte contient également au sein de la FSV des cellules résidentes capables d'exprimer des capacités multiples de différenciation (Zuk et al. 2002). De plus, diverses approches in vivo ont montré la capacité réparatrice de ces cellules dans des modèles animaux d'ischémie vasculaire et cardiaque ou de dommages osseux et musculaires. I. 4. B. Le processus de différenciation adipocytaire La différenciation adipocytaire proprement dite ou adipogenèse représente le passage du préadipocyte (type fibroblastique) à l'adipocyte mature. Cette étape est mieux documentée. Les études menées sur des lignées préadipocytaires unipotentes (3T3-L1, 3T3-F442A, Ob17, etc. ) ont rapporté que la différenciation est régulée principalement par le facteur PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor-gamma) et les facteurs de la famille des C/EBP (CCAAT/enhancer binding proteins). Après une phase de croissance exponentielle, le précurseur déterminé vers la lignée adipocytaire ou adipoblaste marque un arrêt de croissance à confluence (figure 14). Ces cellules deviennent alors des préadipocytes et s'engagent dans l'adipogenèse proprement dite. Tout au long du processus d'adipogenèse vont se succéder différents événements morphologiques, biochimiques et moléculaires, que l'on regroupe en deux catégories, les événements précoces et tardifs. Les événements précoces concernent en particulier le remodelage de la matrice extracellulaire (MEC) et du cytosquelette (figure 14). Au cours de la différenciation adipocytaire, la 57 composition de la MEC est fortement modifiée. D'une structure riche en fibronectine, sa composition va évoluer vers une structure de type lame basale, composée essentiellement de laminine, collagène IV et d'entactine (Lilla et al. 2002). En effet, une diminution de la production du collagène fibrillaire de type I et III et de la fibronectine et une augmentation de la production de la laminine, des protéoglycanes, de l'entactine et du collagène de type IV ont été observés au cours de la différenciation des préadipocytes d'origine murine et bovine (Kuri-Harcuch et al. 1984 ; Nakajima et al. 1998 ; Kubo et al. 2000). Des cultures de préadipocytes murins, porcins et humains réalisées sur différents supports matriciels ont souligné la variation d'adipogenèse selon le type de matrice utilisé suggérant le rôle essentiel de la composition et de l'organisation de la MEC dans la différenciation adipocytaire (Kuri- Harcuch et al. 1984 ; Hausman et al. 1996 ; Hemmrich et al. 2005 ). Ainsi, l'ensemble de ces données suggère l'importance du remodelage de la MEC durant le processus adipogénique. Grâce à un remodelage matriciel, les tensions avec le cytosquelette sont modifiées. Des changements dans la forme de la cellule sont possibles par une réorganisation du réseau intracellulaire d'actine (Spiegelman et al. 1982). L'ensemble de ces remodelages matriciels, du cytosquelette et de la forme de la cellule permet alors aux préadipocytes de subir une étape d'expansion clonale liée à une série de réplications de l'ADN ou mitoses dites post- confluentes. 58 Figure 14 : Evolution de la matrice extracellulaire au cours de la différenciation adipocytaire, d'après Lilla J, Am J Path, 2002 A la suite de ces événements précoces, les préadipocytes sont dits engagés dans la différenciation adipocytaire . En anglais, on parle encore de commitment des préadipocytes. Enfin, une étape de maturation terminale permet d'obtenir les adipocytes matures. Cette maturation terminale est marquée par l'acquisition des propriétés métaboliques et sécrétoires des adipocytes matures (Gregoire et al. 1998). Les changements morphologiques majeurs qui accompagnent la différenciation adipocytaire, tels que l'arrondissement des cellules et l'accumulation progressive de vacuoles lipidiques dans le cytoplasme, sont la conséquence de variation d'expression d'un très grand nombre de gènes. Cette reprogrammation génétique profonde est sous le contrôle de facteurs de transcription pro- ou anti-adipogéniques dont les principaux sont les facteurs PPARs (Peroxisome proliferator-activated receptors), les C/EBPs (CCAAT/enhancer binding 59 proteins) et le facteur ADD1/SREBP-1c (Adipocyte determination and differentiation factor 1/sterol regulatory element binding protein-1c) (pour revue (Farmer 2006 ; Rosen et al. 2006). Les facteurs de transcription PPARs appartiennent à la superfamille des récepteurs nucléaires. Une fois activés par la liaison à leur ligand, ils forment des hétérodimères avec les récepteurs de l'acide 9-cis-rétinoïque (RXR) qui reconnaissent spécifiquement des éléments de réponse PPRE ( PPAR Responsive Element ) situés dans les régions promotrices de gènes cibles. Chez les mammifères, trois isoformes de PPARs , (ou NUC-1 (nuclease abnormal-1), et ont été décrites, chacun codé par un gène différent et caractérisés par une distribution tissulaire, des ligands, des co-facteurs et des fonctions qui leur sont propres. De multiples études démontrent que PPAR, et plus particulièrement PPAR2, est préférentiellement exprimée dans les adipocytes et joue un rôle majeur dans le contrôle transcriptionnel de la maturation terminale de l'adipocyte. En effet, il transactive de nombreux gènes marqueurs de la différenciation adipocytaire, tels que celui de la LPL ou celui codant pour la protéine de transport aux acides gras (aP2) (Rosen et al. 2000). Plusieurs ligands capables d'activer le PPAR majorent le taux de conversion adipocytaire et l'amplitude de la différenciation. C'est notamment le cas des thiazolidinediones qui sont ou ont été utilisées dans le traitement du diabète et de l'insulino-résistance. De plus, la 15-déoxy- prostanglandine et l'acide lysophosphatidique (LPA) sont décrits comme des activateurs du facteur de transcription (Brun et al. 1996 ; McIntyre et al. 2003 ). Toutefois leur affinité pour le PPAR est beaucoup plus faible que celle habituellement décrite pour les récepteurs nucléaires avec leurs ligands physiologiques. Les facteurs C/EBPs appartiennent à la famille des facteurs de transcription à motifs basiques et glissières de leucines (bHLH, basic Helix Loop Helix ). Le domaine basique permet à ces facteurs de se lier à l'ADN alors que le motif en glissières de leucines leur permet de s'homo- ou de s'hétéro-dimériser. Trois isoformes de C/EBPs et , possèdent un rôle inducteur dans l'adipogenèse (Rosen et al. 2000 ; Rosen et al. 2000). Les C/EBPs et sont induits de façon très précoce et transitoire au cours de l'adipogenèse, et jouent un rôle clé dans l'enclenchement de la maturation terminale. L'induction de C/EBPse fait plus tardivement et permet de transactiver différents gènes marqueurs de la différenciation adipocytaire tels qu'aP2, PPAR et la leptine mais également d'induire sa propre expression (Rosen et al. 2000 ; Rosen et al. 2000). Des travaux ont montré que des souris déficientes pour CHOP-10 (CCAAT/enhancer binding protein (C/EBP) homologous protein), un facteur de transcription anti-adipogénique appartenant à la famille des C/EBPs présentent une adiposité 60 importante mais aucun désordre métabolique associé(Ariyama et al. 2007). Cet effet semble impliquer les facteurs C/EBPs. Les nombreuses données expérimentales obtenues sur les lignées murines principalement, ont permis de proposer un modèle de progression des ces facteurs de transcription au cours de l'adipogenèse (figure 15) (Avram et al. 2007). Figure 15 : Progression des facteurs de transcription au cours de la différenciation adipocytaire, d'après Avram MM. , J. Am. Acad. Dermatol. , 2007 Le facteur ADD1/SREBP-1 fait partie de la famille des facteurs à motifs hélice boucle-hélice (bHLH-LZ pour basic helix-loop-helix-leucine zipper). Le domaine HLH permet à ces facteurs de former des homo- ou hétero-dimères avec des protéines de la même famille. Après dimérisation, le complexe se lie par le domaine basique à des séquences spécifiques dites E- box, situées au niveau des promoteurs de gènes cibles. De nombreuses études ont montré l'implication de SREBP-1 au niveau hépatique et adipocytaire dans la régulation de nombreux gènes impliqués dans le métabolisme du cholestérol, des TG et des acides gras (Horton et al. 61 2002 ; Eberle et al. 2004 ). Au niveau du TA, il favorise l'adipogenèse en induisant l'expression de PPAR (Kim et al. 1998 ; Fajas et al. 1999) En dehors de ces intervenants essentiels dans l'adipogenèse, d'autres facteurs transcriptionnels aux fonctions pro- ou anti-adipogéniques constituent potentiellement des régulateurs importants de la différenciation adipocytaire. Ces différents facteurs sont identifiés et présentés dans la figure 16 (d'après revue (Feve 2005). Sur le plan physiologique et physiopathologique, la régulation de la différenciation adipocytaire est majeure pour permettre l'homéostasie glucido-lipidique. Ainsi, la lipodystrophie associée au VIH est en partie liée à l'effet de certains antirétroviraux qui inhibent la différenciation adipocytaire(Capeau 2007 ; Caron et al. 2007 ; Caron et al. 2007 ; Lagathu et al. 2007 ; Viengchareun et al. 2007 ; Caron et al. 2009 ; Boccara et al. 2010). J'ai pu également participer à un travail montrant que les effets secondaires métaboliques de certains traitements sont liés directement à la modulation de la différenciation adipocytaire (cf annexe 2) (Turpin et al. 2013). Figure 16 : Balance entre les facteurs anti-adipogéniques et pro-adipogéniques, d'après revue(Feve 2005) 62 Le processus d'adipogenèse que nous venons d'aborder est hautement contrôlé par de nombreux facteurs de nature très variée : hormones, cytokines, nutriments et molécules de signalisation cellulaire. Des lignées de cellules souches multipotentes humaines (nommées cellules hMADS), issues du tissu adipeux ont été établies par l'équipe de Christian Dani (Dani et al. 1997) ; d'autres auteurs ont utilisé des cellules souches stromales du tissu adipeux similaires appelées ACS (adipose-derived stem cells) ; ces cellules souches du tissu adipeux maintiennent la capacité de se différencier en adipocytes, ostéoblastes et chondrocytes. Elles représentent un modèle d'étude des étapes précoces de la différenciation adipocytaire humaine. En résumé, l'adipocyte présente deux fonctions principales, le stockage des lipides, et la mobilisation des lipides via le processus de lipolyse. Ces activités métaboliques, dans lesquelles la gouttelette lipidique unique de l'adipocyte blanc joue un rôle majeur, sont étroitement régulées par des signaux neuro-humoraux. De plus, grâce à une capacité sécrétoire aussi multiple que variée, le TA joue un rôle endocrine qui lui permet d'assurer une communication avec de nombreux organes et tissus mais aussi un rôle paracrine et autocrine permettant une communication locale entre les différents types cellulaires qui le composent. Enfin, le tissu adipeux est une source importante de cellules souches adultes qui jouent un rôle physiologique dans la régénération et la plasticité tissulaire. 63 II Dysfonctions du tissu adipeux : les lipodystrophies Les dysfonctions métaboliques et endocrines du TA sont des facteurs étiopathogéniques majeurs de l'insulinorésistance. II. 1 Physiopathologie des dysfonctions du tissu adipeux Deux phénotypes opposés prédisposent à des dysfonctions du tissu adipeux : l'obésité, par saturation du TA en raison d'un apport excessif en lipides et les lipodystrophies, par déficit congénital ou acquis en TA. Dans les deux cas, la dysfonction adipocytaire est secondaire à un déficit de la capacité de stockage des AG libres provenant des TG circulants, à un excès de libération des AG libres dans certaines conditions, et à la dysrégulation de la production d'adipokines. Ces deux situations conduisent à une résistance à l'insuline, déterminante dans le développement de maladies très fréquentes comme le diabète de type 2, la stéatose hépatique ou le syndrome des ovaires polykystiques. L'obésité est définie par l'organisation mondiale de la Santé (OMS) par une accumulation excessive de tissu adipeux qui peut engendrer un risque pour la santé. L'OMS estime que la prévalence de l'obésité atteint des proportions épidémiques à l'échelle mondiale et qu'elle représente une menace dans les pays industrialisés et dans les pays en voie de développement du fait de son association à l'augmentation du risque de complications musculo-squelettiques, métaboliques et psychologiques (2000). La distribution des graisses représente l'un des déterminants les plus importants du développement des complications associées à l'obésité. En effet, des études épidémiologiques ont montré que l'obésité abdominale, mesurée à l'aide du tour de taille est un facteur de risque important du développement des comorbidités associées à l'obésité (Balkau et al. 2007 ; Canoy et al. 2007). Le tour de taille corrèle fortement avec la quantité absolue de tissu adipeux viscéral (Pouliot et al. 1994), mais il ne permets pas de faire la distinction entre les compartiments adipeux abdominaux (Lemieux et al. 2000), ainsi d'autres techniques ont été d'imagerie ont été développées telles que la tomographie axiale en L4-L5 (Despres et al. 2006), l'impédancemétrie, l'IRM (Tokunaga et al. 1983 ; Sjostrom et al. 1986 ; Despres et al. 1991 ; Ross et al. 2002) avec des spécificités en fonction du degré d'obésité. En effet, dans l'obésité massive, dont l'incidence est croissante, très peu de techniques ont été validées pour évaluer la graisse viscérale et donc le risque cardiométabolique. Dans ce type d'obésité, la circonférence du cou est un paramètre intéressant tandis que TDM et IRM présentent des limites techniques. La combinaison de 64 paramètres biologiques et radiologiques dans un score d'adipo-inflammation pourrait aider à définir l'importance de l'obésité abdominale chez ces patients. De nouveaux indicateurs de la graisse viscérale sont apparus récemment (marqueurs histologiques et cardiovasculaires) comme montrés dans le travail de revue que j'avais effectué en 2014 (Vatier C. 2014) . L'accumulation de lipides dans le TAV ne serait pas la cause de l'augmentation des AG circulants mais la conséquence d'un déficit de stockage dans le TASC (Despres et al. 2006 ; Bluher 2010 ). Ainsi, le TAV étant un TA plus lipolytique que le TASC et produisant plus de cytokines pro-inflammatoires (Jensen 2008), il serait un marqueur du risque cardiométabolique (Despres et al. 2006 ; Arsenault et al. 2012) plus qu'un facteur de risque. Dans l'obésité, le premier signal en cause de la dysfonction du tissu adipeux semble l'hypertrophie de l'adipocyte car les cellules de grande taille sont plus insulinorésistantes et produisent plus d'adipokines pro-inflammatoires (Skurk et al. 2007 ; Guilherme et al. 2008 ; Divoux et al. 2010 ; Guri et al. 2011). L'hypertrophie adipocytaire est associée à une situation d'hypoxie (Sun et al. 2011) et à des altérations fibro-inflammatoires du TA (Guri et al. 2011 ; Sun et al. 2011) qui peuvent être mises en évidence sur des prélèvements de tissu adipeux (Genser L. 2013). L'inflammation de bas grade du TA avec infiltration du tissu par les macrophages et d'autres cellules produisant des cytokines pro-inflammatoires est une cause majeure de l'insulinorésistance systémique (Guilherme et al. 2008 ; Divoux et al. 2010 ; Guri et al. 2011). La situation devient dangereuse sur le plan métabolique lorsque les adipocytes existants sont déjà gorgés de lipides, alors que les possibilités de recrutement de nouveaux adipocytes sont faibles (par défaut de pré-adipocytes capables d'entrer dans le processus de différenciation) (Danforth 2000 ; Ravussin et al. 2002 ; Hajer et al. 2008). Quand les capacités de stockage du TA sont dépassées on parle de débordement ( spillover ), et lorsque le flux d'AG libres ne peut être contrôlé par une augmentation de l'oxydation lipidique, ces derniers sont dirigés vers d'autres lieux de stockage : autres localisation de TA (TAV, TA épicardique, TA péri-vasculaire) ou d'autres tissus non adipeux comme le foie, le muscle squelettique, le muscle cardiaque, le pancréas, le rein (Boden 2008 ; Virtue et al. 2010 ; Guri et al. 2011 ; Mittendorfer 2011). La stéatose hépatique aggrave l'insulinorésistance hépatique qui est sélective, conduisant à l'augmentation de la production hépatique de glucose et de VLDL, riches en TG. Cette insulinorésistance hépatique est partielle puisqu'elle ne concerne pas l'ensemble des voies de la signalisation insulinique. En effet, le modèle de souris KO spécifique du foie pour le récepteur à l'insuline a permis de montrer le paradoxe de l'insulinorésistance commune au niveau hépatique. Dans ce modèle de souris, malgré l'hyperglycémie et l'hyperinsulinémie, les souris ont une concentration en triglycérides 65 plasmatiques faibles et aucune élévation des triglycérides hépatiques (Biddinger et al. 2008), contrairement au modèle de diabète de type 2. L'explication de ce paradoxe se trouve dans les actions duales de l'insuline dans le foie. Dans des conditions normales, le glucose alimentaire stimule la sécrétion d'insuline par le pancréas. L'insuline se dirige directement vers le foie via la veine porte, o elle provoque deux actions clés au niveau de la transcription génique. Tout d'abord, l'insuline stimule la phosphorylation de FoxO1, un facteur de transcription qui active la néoglucogenèse (Niki et al. 2006). La phosphorylation stimulée par l'insuline empêche FoxO1 de pénétrer dans le noyau et, par conséquent, elle inhibe la transcription des gènes requis pour la néoglucogenèse, plus particulièrement la phosphoénolpyruvate carboxykinase (PEPCK) et la glucose 6-phosphatase (G6Pase). Le résultat est une diminution de la production de glucose hépatique, ce qui contribue à maintenir la glycémie faible. La deuxième action de l'insuline est d'activer le facteur de transcription SREBP-1c, qui augmente la transcription des gènes nécessaires à la biosynthèse des acides gras et des triglycérides, plus particulièrement l'acétyl-coenzyme A carboxylase (ACC) et la synthase d'acide gras (FAS) (Brown et al. 1997 ; Horton et al. 2002). L'insuline active SREBP-1c par deux mécanismes : augmentation de la transcription du gène SREBP-1c, et augmentation de la quantité de SREBP-1c nucléaire (Shimomura et al. 2000 ; Ferre et al. 2007). Les triglycérides nouvellement produits sont sécrétés dans les lipoprotéines de très basse densité (VLDL), qui délivre des triglycérides à la graisse pour le stockage et aux muscles pour la combustion. L'absorption d'acides gras dérivés de VLDL dans le tissu adipeux est facilitée par l'insuline, ce qui augmente la quantité de lipoprotéine lipase à la surface des cellules endothéliales. Dans le contexte d'obésité commune ou de lipodystrophie, l'effet de l'insuline sur ces deux voies (néoglucogenèse et lipogenèse) qui nécessitent toutes 2 le récepteur de l'insuline est opposé : la voie FoxO1 devient insensible à l'insuline, alors que la voie SREBP-1c reste sensible résultant en une augmentation de la néoglucogenèse et de la lipogenèse (pour revue(Brown et al. 2008). La stéatose pancréatique est associée au déclin de la fonction cellulaire bêta, conduisant au diabète. Les lipodystrophies sont des situations pathologiques dans lesquelles on observe une atrophie étendue du tissu adipeux corporel, ce qui les oppose totalement à l'inflation adipeuse de l'obésité, bien qu'il s'y associe des troubles métaboliques similaires, souvent sévères, tels qu'une insulino-résistance et/ou une dyslipidémie avec hypertriglycéridémie prédominante. Dans ces situations pathologiques, les capacités de stockage du TA sont également dépassées non par un déséquilibre de la balance énergétique mais par un défaut primaire (génétique ou 66 acquis) de la capacité d'expansion du TA. Ce défaut de stockage conduit aux troubles métaboliques par les mécanismes de lipotoxicité. Les acides gras sont des substrats essentiels pour la production d'énergie et la synthèse des lipides membranaires et des molécules de signalisation lipidique. Cependant, de part leurs propriétés détergentes, les acides gras libres peuvent exercer des effets délétères en perturbant l'intégrité des membranes biologiques, en modifiant l'homéostasie cellulaire ou encore induisant la production de dérivés lipidiques. L'altération de ces différents paramètres cellulaires peut ainsi se traduire par une induction du stress du réticulum endoplasmique et de l'inflammation, des dysfonctionnements mitochondriaux ou encore la mort cellulaire (pour revue (Shulman 2000). Collectivement, ces effets délétères sont regroupés sous le terme de lipotoxicité (Unger et al. 2010). Les acides gras peuvent exercer leurs effets directement par un effet ligand (par exemple en se liant aux récepteurs nucléaires PPAR), mais aussi via l'action des différents intermédiaires de la voie de biosynthèse des triglycérides (MAG, DAG) ou encore de manière plus globale via les différents dérivés lipidiques associant les acides gras (glycérophospholipides, sphingolipides, hormones, vitamines. ). Ainsi, les effets lipotoxiques observés suite à une surcharge lipidique résultent d'effets pléiotropiques complexes. De nombreuses études se sont ainsi concentrées sur les effets lipotoxiques des DAG et des céramides, reconnus comme très actifs pour réguler négativement la voie de signalisation insuline (pour revue (Holland et al. 2008). Parmi les mécanismes moléculaires évoqués, plusieurs études rapportent que les effets délétères des DAG passeraient par une activation des PKC (Protéine Kinase C) qui, en phosphorylant les protéines IRSs (Insulin Receptor Substrate), inhiberaient la propagation du signal insuline (Samuel et al. 2010). Cependant, compte tenu des effets métaboliques distincts des différents isomères de DAG et de leur localisation dans divers compartiments cellulaires, ces mécanismes moléculaires restent très discutés (pour revue (Zechner et al. 2012). Les céramides, pour leur part exerceraient leurs effets négatifs sur la voie de l'insuline via l'inhibition de la PKB (Protéine Kinase B) suite à l'activation de la PKC atypique PKC (Powell et al. 2003). Il est toutefois important de noter que les effets lipotoxiques des acides gras en général ne se limitent pas à la formation de ces deux intermédiaires. Notamment, l'accumulation de dérivés d'acides gras conduit également à l'accumulation d'oxyde nitrique (NO) et d'espèces réactives de l'oxygène (ROS) aux effets cytotoxiques. Le stockage des acides gras au sein d'un organite spécialisé comme la gouttelette lipidique revêt donc un caractère fondamental protecteur du métabolisme au vu des effets délétères que peuvent induire les acides gras libres. 67 L'estérification des acides gras, permettant leur stockage sous forme de triglycérides inertes, est ainsi utilisée par les cellules pour détoxifier les acides gras libres. Cette adaptation cellulaire visant à limiter les effets toxiques des acides gras non-estérifiés repose sur une régulation précise de la balance stockage (estérification des acides gras) versus lipolyse (hydrolyse des TG) permettant à la fois de pourvoir aux besoins énergétiques de l'organisme en limitant la quantité d'acides gras non estérifiés ou de leurs dérivés dans les tissus non adipeux. De la même façon, la leptine, en favorisant la beta oxydation des acides gras dans les tissus non adipeux, contribue à cette détoxification (voir figure31 (Unger et al. 2010). Ainsi, de nombreux arguments suggèrent que l'anomalie primitive responsable des lipodystrophies se situe au niveau du TA, dont le déficit fonctionnel entranerait secondairement les troubles métaboliques : Le défaut de stockage des triglycérides dans le TA conduirait à une accumulation ectopique de lipides dans les tissus non adipeux (en particulier dans le foie, le muscle squelettique, le cœur, le pancréas endocrine), altérant à leur niveau la signalisation insulinique (phénomène de lipotoxicité) (Shulman 2000). Les perturbations endocrines du TA, en particulier de la sécrétion de leptine et d'adiponectine, présentes dans les lipodystrophies, participent aussi au phénomène de résistance à l'insuline(Haque et al. 2002 ; Petersen et al. 2002 ; Kim et al. 2007). Le remodelage du TA avec inflammation et fibrose pourrait contribuer à l'insulinorésistance via des mécanismes d'apoptose et de diminution de la différenciacion adipocytaire (Masuzaki et al. 2003). Les défauts primitifs de la différenciation adipocytaire conduisent à un syndrome lipodystrophique avec toutes ses complications métaboliques dans les modèles murins de trasngenèse La majorité des gènes connus pour être à l'origine des lipodystrophies jouent un rôle dans la différenciation adipocytaire, la synthèse des lipides adipocytaires ou la formation, la structure ou la régulation de la gouttelette lipidique adipocytaire : c'est- à-dire dans les processus permettant aux adipocytes d'avoir la capacité de stocker des lipides Dans les formes de lipodystrophies acquises, il existe une agression immuno- inflammatoire du tissu adipeux qui conduit à un syndrome lipodystrophique. 68 L'étude des mécanismes moléculaires impliqués dans l'étiopathogénie des syndromes de lipodystrophies génétiques ou acquises a permis de découvrir de nouveaux aspects de la biologie du TA, aspects importants pour la compréhension de l'obésité commune. Figure 17 : Physiopathologie de l'insulino-résistance dans les lipodystrophies. II. 2 Lipodystrophies : généralités Depuis la première description d'un patient présentant une perte de tissu adipeux dans la partie supérieure du corps (Mitchell 1885), de nombreux syndromes de lipodystrophies ont été décrits et un consensus de diagnostic et de prise en charge international a été publié récemment (Brown et al. 2016). Ces syndromes sont des maladies rares caractérisées par une perte sélective et en quantité variable de tissu adipeux. Ils constituent un groupe hétérogène de pathologies du tissu adipeux, de par des étiologies multiples, la quantité de perte du tissu adipeux (généralisée ou partielle), le caractère congénital ou acquis, l'intégration dans des 69 pathologies systémiques complexes ou non. Les syndromes lipodystrophiques sont ainsi classés en quatre formes principales : généralisées congénitales (CGL), partielles familiales (FPLD), généralisées acquises (AGL) et partielles acquises (APL) en plus des formes intégrées dans des pathologies systémiques complexes. Sur le plan physiopathologique, la limitation des capacités d'expansion du tissu adipeux dans ces syndromes conduit aux troubles métaboliques dominés par l'insulino-résistance majeure (pour revue Virtue and Vidal-Puig(Virtue et al. 2010) (figure 17). Cliniquement, l'atrophie du tissu adipeux corporel et les signes cliniques liés à l'insulino- résistance extrême sont au premier plan et sont d'autant plus sévères que la perte du tissu adipeux est importante. D'autres signes s'associent volontiers au tableau (hypertrophie musculaire, stéatose hépatique, hyperandrogénie chez la femme, atteinte cardio-vasculaire), et d'autres particularités sémiologiques caractérisent les différentes formes étiologiques. II. 2. A. Examen clinique : L'examen clinique est l'élément essentiel du diagnostic des lipoatrophies, permettant d'objectiver le défaut de tissu adipeux (lipoatrophie) et d'évaluer sa sévérité et son étendue (figure 18). Le compas de Harpenden permet de mesurer les plis cutanés, inférieurs à 5 mm en cas de lipoatrophie sous-cutanée chez l'adulte. L'absence des boules de Bichat est caractéristique des lipoatrophies du visage, qui devient émacié et souvent acromégaloïde (arcades sourcilières saillantes et traits épais). Les mains et les pieds peuvent également être épaissis. La lipoatrophie entrane aussi une pseudo-veinomégalie, parfois des ongles incarnés, et une exacerbation des reliefs musculaires, avec dans la plupart des cas une véritable hypertrophie musculaire associée. Ces signes ne sont souvent pas considérés comme pathologiques chez les hommes, chez qui le diagnostic peut être très retardé. Chez la femme, une hypomastie est habituelle, secondaire à la perte du tissu adipeux et/ou à l'hyperandrogénie. Dans les lipoatrophies partielles, les régions lipoatrophiques peuvent co-exister avec des zones d'accumulation du tissu adipeux. Le syndrome de Dunnigan, dû à des mutations des lamines A/C, se caractérise ainsi par une lipoatrophie des membres et du tronc s'associant volontiers à un aspect facio-cervical cushingoïde, avec comblement des creux sus- claviculaires, double menton, bosse de bison (figure 18), et à une accumulation périnéale de tissu adipeux. 70 Figure 18 : Lipoatrophie sous-cutanée périphérique et lipohypertrophie facio- tronculaire avec hypertrophie musculaire chez une patiente de 20 ans porteuse d'une mutation hétérozygote du gène LMNA de type R482W. Le morphotype est très androïde, avec un diamètre bi-acromial supérieur au diamètre bi- trochantérien. L'hypertrophie musculaire, qui contraste avec l'amyotrophie habituelle dans les hypercorticismes, peut permettre de penser à ce diagnostic. Dans le syndrome de Barraquer- Simons, les parties supérieures du corps (visage, tronc et membres supérieurs) sont le siège d'une lipoatrophie progressive, tandis que le tissu adipeux s'accumule aux membres inférieurs. L'acanthosis nigricans, un épaississement hyperkératosique brunâtre de la peau, parfois associé à des molluscum pendulum, est un signe clinique d'insulino-résistance. Il très fréquent dans les syndromes lipodystrophiques, retrouvé habituellement aux plis de flexion (cou, aisselles, plis inguinaux), mais pouvant être très étendu dans ce contexte (Figure 19). 71 Figure 19 : Acanthosis nigricans axillaire et cervical et xanthelasma pendulosum chez une patiente atteinte d'une lipodystrophie généralisée congénitale par mutation du gène AGPAT2 L'insulino-résistance se traduit également cliniquement par des signes d'hyperandrogénie chez la femme, qui peuvent être révélateurs de la maladie (Garg 2004). L'hépatomégalie, résultant d'une stéatose dysmétabolique, est fréquente. On recherche également d'autres signes cliniques, qui caractérisent les différentes formes cliniques et pourront orienter la recherche étiologique. L'hypertension artérielle est habituelle, mais souvent très sévère dans les formes de lipodystrophie partielle associées aux mutations du facteur adipogénique PPAR. Des signes de dystrophie musculaire déficitaire orientent vers des mutations des gènes LMNA (codant les lamines A/C) ou PTRF (cavin-1). Il faut insister sur la nécessité de rechercher systématiquement des anomalies cardio- vasculaires. En effet une cardiomyopathie dilatée avec parfois des troubles du rythme et/ou de la conduction sévères, peut s'associer aux mutations des lamines A/C (Meune et al. 2006 ; Le Dour et al. 2011 ; Vantyghem et al. 2012 ; Handelsman 2013 ), qui représentent la cause majoritaire des lipodystrophies familiales partielles. Ceci justifie la pratique systématique d'une échographie et d'un holter cardiaques chez ces patients. Les patients peuvent aussi développer des cardiomyopathies hypertrophiques, en présence ou non d'une hypertension, en particulier dans les lipoatrophies généralisées congénitales. De plus, le risque d'athérosclérose précoce est important, en raison des troubles métaboliques, mais aussi de facteurs propres à certaines mutations qui ciblent directement la paroi vasculaire (Bidault et al. 2013). On recherche donc régulièrement une ischémie cardiaque silencieuse et une artériopathie périphérique. Des troubles de la croissance, un retard pubertaire, un syndrome 72 dysmorphique évoquant un vieillissement accéléré avec micrognathie, atrophie des ailes du nez en bec d'oiseau , cheveux blancs, aspect sclérodermiforme de la peau, ostéolyse claviculaire et/ou phalangienne, limitations articulaires, et/ou atrophie musculaire, orientent vers un syndrome lipodystrophique de type progéroïde. Certains syndromes de vieillissement accéléré avec lipodystrophie comportent aussi d'autres signes, tels qu'une cataracte, un hypogonadisme, des troubles trophiques cutanés, une prédisposition aux cancers (Donadille 2013). La présence ou des antécédents de signes inflammatoires (érythème nodulaire, fièvre, atteintes articulaires, panniculite) peut orienter le diagnostic vers les formes acquises dysimmunitaires ou de rares syndromes auto-inflammatoires d'origine génétique. Des pathologies auto-immunes et/ou des glomérulonéphrites associées doivent également être recherchées. Un retard mental, modéré, caractérise certaines lipoatrophies généralisées congénitales. Les antécédents familiaux sont parfois difficile à objectiver, en particulier chez les hommes : une hypertrophie musculaire marquée, un diabète ou une hypertriglycéridémie chez un sujet sans facteur de risque doivent attirer l'attention. A l'interrogatoire, il faut également rechercher des antécédents d'irradiation corporelle totale ou de greffe de moelle pour des hémopathies dans l'enfance ou l'adolescence puisque certains syndromes lipodystrophiques partiels apparaissent plusieurs années après. Ces lipoatrophies pourraient s'expliquer par une réaction de greffon contre l'hôte avec une destruction des précurseurs adipocytaires ou par défaut de recrutement de nouveaux adipocytes (Rooney et al. 2006 ; Ablamunits et al. 2007 ; Mayson et al. 2013 ). II. 2. B. Biologie : Le bilan biologique est utile pour rechercher les complications métaboliques des lipodystrophies, qui font partie intégrante de la maladie. L'insulino-résistance est recherchée en mesurant l'insulinémie en regard de la glycémie. Si une hyperinsulinémie à jeun marquée chez un sujet normoglycémique et normopondéral est très évocatrice, la situation est plus difficile à reconnatre lorsque l'insulinémie à jeun n'est que modérément élevée, et/ou en cas de diabète ou de surpoids. L'hyperglycémie provoquée par voie orale peut alors démasquer des insulinémies post-stimulatives majeures. En cas de diabète, les besoins en insuline sont souvent majeurs. Les investigations métaboliques dynamiques (clamp euglycémique hyperinsulinémique, clamp hyperglycémique, glucose ramp), permettent d'évaluer précisément l'insulino-sensibilité et les capacités insulino-sécrétoires résiduelles. La dyslipidémie associée aux syndromes lipodystrophiques est classiquement de type IV, avec 73 hypertriglycéridémie et baisse du HDL-cholestérol majeures (Prieur et al. 2014). Le bilan hépatique évalue le retentissement de la stéatose hépatique, qui peut évoluer vers la stéato- hépatite, la cirrhose puis l'insuffisance hépatocellulaire. Des enzymes musculaires élevés peuvent révéler une atteinte musculaire infra-clinique. Il est souvent utile de doser les adipokines sécrétées par le tissu adipeux. La leptinémie, qui permet d'évaluer la quantité de masse grasse, permet de discuter l'indication d'un traitement substitutif par leptine recombinante en cas de troubles métaboliques sévères (Diker-Cohen et al. 2015). L'adiponectine circulante, habituellement très basse dans les syndromes lipodystrophiques, peut aider au diagnostic différentiel avec les syndromes d'insulino- résistance extrême liés aux anomalies du récepteur de l'insuline, dans lesquels ses concentrations sont plutôt normales ou élevées (Groeneveld et al. 2012). II. 2. C. L'imagerie L'imagerie du tissu adipeux peut aider au diagnostic, mais surtout à la caractérisation précise de ces syndromes dans un but de recherche. Ainsi l'absorptiométrie biphotonique ou densitométrie corps entier (DEXA), pratiquée sur le même appareil que l'ostéodensitométrie, mesure la quantité et la distribution segmentaire du tissu adipeux corporel, tandis qu'une coupe transversale de scanner ou d'IRM en regard de la vertèbre L4 permet de préciser la répartition sous-cutanée versus péri-viscérale du tissu adipeux abdominal (figure 20). Les autres examens visent à évaluer les complications, en particulier hépatiques, cardio- vasculaires, gynécologiques, et osseuses. En collaboration avec l'équipe de rhumatologie de l'hôpital Saint-Antoine, nous avons décrits les anomalies osseuses visibles sur les imageries des patients présentant des syndromes lipodystrophiques (Teboul-Core et al. 2016). 74 Milieu de cuisse Abdomen (L4) Coupes scanographiques sujet contrôle Coupes scanographiques Sujet FPLD LMNA R482W Coupes scanographiques patient LMNA G602S IRM LMNA R28W Figure 20 : Coupes scanographiques et d'IRM évaluant le tissu adipeux de patients atteints de laminopathie par rapport à un sujet contrôle. D'après (Decaudain et al. 2007) II. 3 Les grandes causes de syndromes lipodystrophiques II. 3. A. Les causes génétiques Les lipodystrophies d'origine génétique sont des pathologies rares, pouvant se manifester dès la naissance comme dans les lipoatrophies généralisées congénitales (CGL ou BSCL , pour 75 Berardinelli-Seip congenital lipodystrophy) ou dans les syndromes progéroïdes (Berardinelli 1954 ; Seip 1959 ; Wiedemann 1992 ; Rautenstrauch et al. 1994), ou se révéler plus tard comme dans les lipodystrophies familiales partielles (FPLD pour Familial Partial LipoDystrophies) ou les dysplasies acromandibulaires (Young 1971 ; Dunnigan et al. 1974). La perte de tissu adipeux peut être généralisée ou partielle. Sur le plan génétique, ces pathologies sont le plus souvent autosomiques récessives ou autosomiques dominantes, et très rarement des variants hétérozygotes de novo (De Sandre- Giovannoli 2003 ; Garg 2009) comme dans les syndrome progeria de Hutchison-Gilford. Les deux sous-types génétiques les plus fréquents sont les FPLD (en France, environ 1 cas sur 100 000) et les CGL (environ 1 cas sur 1 million) (Van Maldergem 2002 ; Agarwal 2003 ; Capeau 2010 ; Chan et al. 2010) tandis que les autres types de lipodystrophies génétiques sont extrêmement rare, et rapportées chez moins de 30 patients dans chaque sous groupe (Garg 2009 ; Pelosini 2014) (Simha et al. 2003 ; Agarwal 2010 ; Ahmad et al. 2010 ; Saha 2010 ; Shastry 2010 ; Chudasama 2013 ; Donadille 2013 ; Dyment 2013 ; Prokocimer et al. 2013 ; Thauvin-Robinet 2013 ; Farhan 2014 ; Garg et al. 2014 ; Payne 2014 ; Garg et al. 2015 ; Masotti 2015). II. 3. A. a) Les lipodystrophies congénitales généralisées (CGL) : Les lipodystrophies généralisées congénitales sont le plus souvent diagnostiquées à la naissance ou dans les premières années de vie. Elles ont été rapportées pour la première fois chez 2 frères brésiliens de 2 et 6 ans qui avaient une hépatosplénomégalie, un syndrome acromégaloïde, une stéatose hépatique et une hypertriglycéridémie (Berardinelli 1954). 3 autres patients ont été ensuite décrits en Norvège avec les mêmes symptômes, et depuis, environ 500 patients ont été rapportés dans la littérature (Garg 2004 ; Jeru et al. 2016). De nombreux cas proviennent de familles consanguines, expliquant la variabilité de la prévalence de la maladie en fonction des régions et des groupes ethniques. Les patients atteints de cette maladie présentent une absence quasi complète de tissu adipeux depuis leur naissance, résultant en un aspect très musclé. Dans la petite enfance, les enfants ont une croissance accélérée, un appétit important, un âge osseux avancé et une augmentation des paramètres métaboliques de base(Seip et al. 1996 ; Westvik 1996 ; Van Maldergem 2002 ; Agarwal 2003). La taille finale est normale à la fin de la croissance (Seip et al. 1996). L'acanthosis nigricans est fréquent, et apparat souvent vers l'âge de 8 ans, incluant le cou, les creux axillaires, l'aine, le tronc. Parmi les autres 76 symptômes, la hernie ombilicale (Garg et al. 1992 ; Seip et al. 1996 ; Pardini 1998), l'hépatosplénomégalie, l'élargissement des mains, des pieds et de la mâchoire avec un aspect acromégaloïde sont classiques. Biologiquement, une hyperinsulinémie sévère et une hypertriglycéridémie majeure peuvent être constatées dès l'enfance(Seip et al. 1996) avec parfois des manifestations cliniques à type de xanthomes éruptifs et de pancréatites aigus(Garg et al. 1992). L'hypertriglycéridémie, associée à un HDL-cholestérol très bas est présent chez plus de 70 % des patients (Shulman 2000 ; Garg 2015 ). Une intolérance au hydrates de carbone puis un diabète apparaissent à l'âge de la puberté chez environ 45% des patients (Van Maldergem 2002 ; Agarwal 2003). Des dépôts amyloïdes dan plus de 90% des ilots bêta et l'atrophie des cellules bêta ont été constatés lors de l'autopsie d'une patiente atteinte de la maladie (Garg et al. 1996). Une stéatose hépatique se développe dès l'enfance pouvant aboutir à une cirrhose et à ses complications. Les concentrations sériques de leptine et d'adiponectine sont particulièrement bas chez ces patients du fait de l'absence total de tissu adipeux (Haque et al. 2002 ; Antuna- Puente 2010). Dans une étude, les concentrations moyennes d'adiponectine et de leptine étaient respectivement de 1, 5ug/ml et de 0, 63ng/ml (Haque et al. 2002). Chez les femmes, une hypertrophie clitoridienne, une hyperandrogénie marquée avec hirsutisme, oligo-aménorrhée et syndrome des ovaires polykystiques sont quasi systématiques(Musso 2005 ; Garg 2011 ; Upreti et al. 2012). Les cas de grossesses spontanées sont rares (McNally 2004 ; Maguire et al. 2012) et constituent des grossesses à haut risque du fait du diabète et de l'hypertriglycéridémie majeure. Chez les hommes, les capacités reproductives semblent conservées(Gomes 2004 ; Miranda 2009) , un cas de tératozoospermie a été rapporté (Jiang 2014). Sur le plan osseux, des lésions lytiques focales des os longs sont souvent constatées (Brunzell et al. 1968 ; Guell-Gonzalez 1971 ; Fleckenstein et al. 1992 ; Chandalia et al. 1995 ; Westvik 1996 ; Teboul-Core et al. 2016). Nous avons étudié les imageries osseuses de 24 patients présentant un syndrome lipodystrophique (22 d'origine génétique et 2 d'origine acquise) et nous avons ainsi montrer que les patients atteints de CGL présentent trois types d'altérations radiographiques spécifiques : ostéosclérose diffuse (7 patients, 6 avec CGL1 et 1 avec CGL2), des lésions ostéolytiques bien définies épargnant le squelette axial (7 CGL1 et 1 CGL2) et des lésions de pseudo-ostéopœcilie (dysplasie osseuse) (4 CGL1 et 1 AGL). L'origine de ces lésions pourrait être la perte de capacité de fabriquer la graisse de la moelle osseuse qui remplace normalement la moelle hématopoïétique après l'adolescence (Chandalia et al. 1995) . 77 Des patients développent une cardiomyopathie hypertrophique (Rheuban et al. 1986). La sévérité et la précocité du diabète et de la dyslipidémie favorisent le développement de l'athérosclérose et des complications du diabète (néphropathie, rétinopathie (Chandalia et al. 1995 ; Seip et al. 1996). 4 sous types génétiques distincts de CGL ont été décrits mais les bases génétiques des syndromes de lipodystrophies congénitales généralisées restent inconnues pour certains patients, différents gènes candidats ayant été exclus (Moller et al. 1994 ; Okazawa et al. 1997 ; Silver et al. 1997 ; Vigouroux et al. 1997 ; Vigouroux et al. 1998). Nous avons décrit la stratégie actuelle du diagnostic moléculaire des CGL (Jeru et al. 2016), cf annexe 3). Le mécanisme physiopathologique sous jacent à cette pathologie serait un défaut de croissance et de développement de tissu adipeux actif (défaut d'adipogenèse des préadipocytes, défaut de différenciation, de synthèse ou de stockage des triglycérides (Klaus 1997). II. 3. A. a)i. CGL1 (OMIM #608594) (2014) La lipodystrophie congénitale généralisée de type 1 est causée par des mutations du gène AGPAT2, localisé sur le chromosome 9q24 et codant pour une enzyme, la 1-acyl-glycerol-3- phosphate-O-acyltransférase-2 impliquée dans la synthèse des triglycérides. Le gène AGPAT 2, dans lequel au moins 11 mutations différentes ont été identifiées, est exprimé au niveau du tissu adipeux. La protéine AGPAT2 est constituée de 278 acides aminés et contient 2 domaines très conservés, NHXXXXD et EGTR, nécessaires à son activité enzymatique (Garg et al. 2009). La réaction catalysée par AGPAT2 (conversion du 1-acylglycérol-3-phosphate (acide lysophosphatidique) en 1, 2-diacylglycérol-3-phosphate (acide phosphatidique) (Leung 2001 ; Agarwal et al. 2003 ; Cortes 2009 ; Takeuchi et al. 2009) (figure 21) est une étape clé de la biosynthèse des glycérolphospholipides et des triglycérides à partir du glycéro-3-phosphate. (Garg 1999). Il existe 11 isoformes de AGPAT, toutes codées par un gènes différent (Agarwal et al. 2010), qui s'expriment chacune dans un seul type tissulaire, AGPAT2 étant celle du tissu adipeux (Agarwal 2002) 78 Figure 21 : Formation de la gouttelette lipidique et synthèse des triglycérides adipocytaires. D'après (Patni et al. 2015) Plus de 90% des patients atteint du type 1 de CGL ont des mutations non-sens (Agarwal 2002 ; Agarwal 2003 ; Magre 2003 ; Fu 2004 ; Miranda 2009) résultant en la synthèse d'une enzyme non fonctionnelle (Haque et al. 2005), 4 % des patients sont des hétérozygotes composites avec une mutation non-sens et une mutation faux-sens avec activité enzymatique résiduelle (Agarwal 2002 ; Agarwal 2003 ; Magre 2003 ; Fu 2004 ; Miranda 2009). Quasiment tous les patients d'origine africaine ont la mutation fondatrice de l'intron 4, c. 589-G (p. Val197Glufs*32) (Agarwal 2003) sur l'un ou sur les 2 allèles. Sur le plan du phénotype, la perte de tissu adipeux concerne le tissu adipeux métabolique, tandis que le tissu adipeux mécanique reste préservé (Garg et al. 1992 ; Simha et al. 2003). 79 Ceci constitue l'une des différences phénotypiques entre CGL1 et CGL2 (Van Maldergem 2002). L'hypothèse explicative de la préservation de ce tissu adipeux est l'augmentation de l'expression des autres isoformes AGPAT dans ces dépôts adipeux. Les études de souris Agpat2-/- développent le phénotype de lipoatrophie généralisée avec une perte du tissu adipeux blanc et brun au cours de la première semaine de vie avec une inflammation du TA (Cautivo KM 2016), une insulinorésistance extrême, un diabète et une stéatose hépatique. L'expression des gènes de la lipogenèse et l'activité de biosynthèse de novo des acides gras est multiplié par 4 dans le foie de ces souris (Cortes 2009). Elles ont également une diminution de l'expression du récepteur à l'insuline et des substrats de ce récepteur Irs1 et Irs2 au niveau du foie et une hypertrophie des ilots pancréatiques. Les études in vitro de l'expression de l'ARNm de APGAT2 durant la différenciation adipocytaire montrent que celle ci augmente de 30 fois et que l'activité d'AGPAT2 est indispensable à l'accumulation de triacylglycérol dans l'adipocyte mature (Gale 2006). Par ailleurs AGPAT2 interagit avec les oligomères de seipine, une protéine mutée dans les CGL2 (Talukder et al. 2015). Le défaut d'AGPAT2 altère les capacités de différenciation adipocytaire in vitro (Fernandez-Galilea et al. 2015). La comparaison de la lipogenèse à partir de cellules multipotentes dérivée du muscle de patients CGL1 ou de contrôles montre l'altération de l'activation de la voie PI3Kinase et de PPAR diminuant la synthèse de phosphatidylinositol, jouant dans l'action de l'insuline dans le tissu adipeux (Subauste 2012). II. 3. A. a)ii. CGL2 (OMIM #269700) (2014) Les lipodystrophies congénitales généralisées de type 2 sont liées à une mutation du gène BSCL2, localisé sur le chromosome 11q13, codant pour une protéine transmembranaire de 398 acides aminés nommée seipine (Magre 2001 ; Agarwal et al. 2004), présente dans la membrane du réticulum endoplasmique (Binns et al. 2010). Cette protéine possède un motif CAAX à son extrémité C-terminale et un site de glycosylation, NVS en position 88-90 (Agarwal et al. 2004). La fonction de cette protéine est complexe et des études récentes montrent son rôle majeur dans la formation de la gouttelette lipidique à partir du reticulum endoplasmique (Salo et al. 2016). Des études dans différents modèles (levure, mouches, souris, lignées cellulaires) montrent que la perte de fonction de la seipine conduit à une lipodystrophie sévère avec altération de la différenciation adipocytaire, formation d'une gouttelette lipidique anormale et accumulation de lipide ectopique (Szymanski 2007 ; Payne 80 et al. 2008 ; Chen et al. 2009 ; Cui 2011 ; Fei et al. 2011 ; Fei et al. 2011 ; Garg 2011 ; Tian et al. 2011 ). Son rôle serait de faciliter l'amarrage des lipides et/ou des protéines entre le réticulum endoplasmique et la gouttelette lipidique, et de réguler la biogenèse et l'adipogenèse de la gouttelette (Szymanski 2007 ; Fei 2008). Elle se lie à la protéine lipin-1 et interagit avec AGPAT2 (Sim 2012 ; Talukder et al. 2015), ce qui suggère un rôle dans la synthèse des phospholipides et des triglycérides. Dans un modèle de souris Bscl2-/-, la déficience en seipine entrane un défaut dans la différenciation adipocytaire, corrigé par les thiazolidinediones qui augmente la masse du tissu adipeux ainsi que la sécrétion d'adiponectine, améliorant ainsi l'insulinorésistance (Prieur et al. 2013). De plus, des résultats récents montrent une interaction directe de la seipine avec la pompe calcique du réticulum endoplasmique (SERCA) chez la drosophile et chez l'homme. La seipine permettrait ainsi le stockage des graisses par la régulation de l'homéostasie calcique intracellulaire (figure 22). 81 Figure 22 : Rôles hypothétiques de la seipine. La captation de l'excès de nutriments provoque le recrutement de la seipine et d'autres protéines de la gouttelette lipidique, le remodelage du cytosquelette pour favoriser l'adipogenèse et l'expansion de la GL. Les oligomères de seipine sont localisés aux contacts des GL naissantes pour favoriser le stockage des TG dans ces GL. Sans seipine, le transfert des lipides est inhibé et la croissance de la GL est arrêtée, conduisant à l'accumulation de GL naissantes. D'après (Wang et al. 2016 and Wee, 2014 #530) Enfin, le modèle de souris Bscl2-/- présentant une atrophie sévère du tissu adipeux blanc et une atrophie plus atténuée du tissu adipeux brun, Dollet et al. (Dollet et al. 2016) ont étudié récemment la fonctionnalité de ce tissu adipeux brun dans ce modèle. En utilisant une lignée cellulaire d'adipocyte brun, ils ont montré que le knockdown de la seipine n'affecte pas la sensibilité à l'insuline et la lipolyse stimulée par les 3-adrénergiques ou la consommation d'oxygène. En revanche, in vivo lors de la stimulation par le froid ou 3-adrénergique, le tissu adipeux brun des souris Bscl2 - / - n'induit pas correctement une réponse thermogénique. Ce 82 Nutrimentscaptation des nutrimentsRENoyauRemodelage du cytosqueletteSynthèse de TG Production de GLSynthèse de TG Production de GLNoyauREAdipogenèseIn ammationSeipine mutéeSeipine mutéeGoutelette lipidiqueSeipine Seipine défauts pourrait s'expliquer en partie par l'absence de substrats énergétiques provenant du TA blanc. Le dysfonctionnement du tissu adipeux brun in vivo serait donc principalement dû à l'échec du tissu adipeux blanc à fournir des substrats énergétiques et à produire les adipokines, soulignant l'importance du dialogue entre tissu adipeux blanc et brun pour le bon fonctionnement du tissu adipeux brun. Près de des mutations de BSCL2 sont des mutations non-sens (Magre 2001), le reste étant des mutations faux-sens, pouvant conduire à des neuropathies motrices (paraparésies spastiques) probablement par induction d'un stress du réticulum, ou n'induisant pas de modifications phénotypiques phénotypiques. Les patients atteints de la CGL de type 2 d'origine libanaise présentent tous la mutation c. 315 319delGTATC (p. Tyr106Cysfs*6) homozygote (Agarwal 2003). Au niveau clinique, il existe un retard mental du fait de l'expression de la seipine dans le système nerveux. Une mutation particulière de la seipine provoque une encéphalopathie progressive avec ou sans lipodystrophie (ou Encéphalopathie de Celia). Ce syndrome neurodégénératif fatal est rare et associé à la mutation BSCL2 c. T, qui donne lieu à un transcrit aberrant sans l'exon 7 (Celia seipin), créant des anomalies de maturation de l'adipocyte plus qu'une sénescence accélérée (Sanchez-Iglesias et al. 2016). Une autre mutation du gène de la seipine, associée ou non à une lipodystrophie, c. T, et en comparaison aux CGL1, la leptinémie est plus basse mais l'adiponectinémie est plus élevée (Antuna-Puente 2010). Les souris Bscl2-/- ont une perte complète de tissu adipeux et présentent une partie des complications rencontrées chez l'hommes mutés avec une hyperinsulinémie, une insulino- résistance, une stéatose hépatique (Cui 2011 ; Chen 2012 ; Prieur et al. 2014). Cependant, elles ont une glycémie et une triglycéridémie plus basse à jeun que les souris sauvages, et une hypertriglycéridémie post prandiale (Cui 2011). La signalisation insulinique hépatique chez ces souris est altérée après un jeune court, mais ces anomalies disparaissent après 16h de jeune (Chen et al. 2014). Chez les rats mutés pour Bscl2, une hypertriglycéridémie est constatée, rendant ce modèle plus proche de l'humain. Ces différences de développement de l'hypertriglycéridémie entre les espèces restent incompris à ce jour. Chez 12 patients atteints de CGL2 par mutation non-sens de BSCL2, la culture de cellules lymphoblastiques retrouve une augmentation du nombre de gouttelette lipidique mais une 83 diminution de la taille de ces gouttelettes (Boutet 2009), tandis que le contenu hépatique en triglycérides montre une augmentation de la proportion d'acides gras saturés, et de phosphatidylethanolamine au dépend des acides gras monoinsaturés, témoignant d'un défaut de l'activité de l'acyl-CoA désaturase. II. 3. A. a)iii. CGL de type 3 (2014) La lipodystrophie congénitale généralisée de type 3 est associée à une mutation du gène CAV1 localisé sur le chromosome 7q31 et codant pour la protéine cavéoline 1(Engelman et al. 1998 ; Kim et al. 2008). Des mutations hétérozygotes de ce gène ont été identifiées dans des formes avec hypertension artérielle pulmonaire (Han et al. 2016), dans des lipodystrophies partielles atypiques(Cao et al. 2008), ou dans des syndromes progéroïdes néonatals (Garg et al. 2015). La cavéoline 1 est l'un des composants majeurs des caveolae (Stan 2005 ; Parton et al. 2007). Les caveolae sont des invaginations de la membrane plasmique présentes à la surface de nombreuses cellules et abondantes dans les adipocytes o elles jouent un rôle important dans la signalisation insulinique, le métabolisme lipidique (transport des lipides en particulier), mais aussi la formation et le métabolisme de la gouttelette lipidique (Le Lay et al. 2009). Les souris déficientes en cavéoline 1 développent une lipodystrophies avec insulino-résistance. Le séquençage du gène CAV1 chez une patiente brésilienne issue d'une union consanguine, atteinte de lipoatrophie généralisée congénitale, a permis de retrouver une mutation homozygote inactivatrice (Kim 2008). II. 3. A. a)iv. CGL de type 4 Des mutations ont également été identifiées dans le gène PTRF (polymerase I and transcript release factor), chez plusieurs individus lipoatrophiques présentant aussi une dystrophie musculaire (Hayashi 2009), une cardiomyopathie avec troubles du rythme(Taniguchi et al. 2016) Un petit mot sur l'article récent du labo montrant qu'une activation constitutive de l'autophagie pourrait jouer un rôle(Salle-Teyssieres et al. 2016). II. 3. A. b) Lipodystrophies familiales partielles (FPLD) Comme pour les formes généralisées, les lipodystrophies partielles regroupent plusieurs pathologies. Plusieurs causes génétiques en sont connues, les plus fréquentes étant les 84 mutations de la lamine A/C (FPLD2) et celles du facteur transcriptionnel PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor ) (FPLD3). Des mutations d'autres gènes codant pour des protéines qui participent à l'organisation structurale de la gouttelette lipidique adipocytaire ont été découverts récemment (périlipine FPLD4 ; CIDEC responsable de FPLD5). Deux mutations homozygotes de la lipase hormono sensible avec décalage du cadre de lecture ont été rapportées dans des formes de lipodystrophies partielles à développement retardé, et décrites comme le sous-type FPLD6 (Albert et al. 2014 ; Farhan et al. 2014). Nous avons décrit la stratégie actuelle du diagnostic moléculaire des FPLD (Jeru et al. 2016), cf annexe 4). II. 3. A. b)i. Lipodystrophies et mutations des lamines A/C Les lamines A et C, produites par épissage alternatif du gène LMNA, appartiennent à la famille des filaments intermédiaires nucléaires qui interagissent avec la chromatine, les protéines de la membrane nucléaire interne, et les pores nucléaires, jouant un rôle dans de nombreuses fonctions nucléaires. Les altérations génétiques du gène LMNA conduisent à de nombreuses pathologies différentes : huit laminopathies sont ainsi connues à ce jour, dont certaines comportent des lipodystrophies. La principale forme de lipodystrophie liée aux mutations de la lamine A/C est la lipodystrophie partielle familiale ou syndrome de Dunnigan (Shackleton et al. 2000). La maladie est autosomique dominante, de pénétrance quasi-complète mais de sévérité variable. Ainsi les femmes atteintes ont une lipodystrophie plus marquée et des troubles métaboliques plus sévères que les hommes (Garg 2000 ; Vigouroux et al. 2000). La lipodystrophie apparat généralement après la puberté, sous la forme d'une lipoatrophie siégeant au niveau de la partie inférieure du corps (membres inférieurs, fesses, tronc) avec un excès de tissu adipeux dans la région cervico-faciale, donnant un aspect pseudo-Cushingoïde au visage. Cette répartition androïde caricaturale des graisses est accentuée par une hypertrophie musculaire marquée des membres, qui, avec l'absence d'obésité abdominale, permet de différencier ces patients de ceux atteints d'un syndrome métabolique banal . Sur le plan biologique, l'insulino- résistance et l'hypertriglycéridémie sont souvent majeures et le risque de pancréatite aigu peut mettre en jeu le pronostic vital. Le HDL-cholestérol est bas. Les taux circulants d'adiponectine et de leptine sont abaissés, mais moins sévèrement que dans les formes généralisées de lipoatrophies (Haque et al. 2002). La stéatose hépatique, très fréquente, doit être recherchée et surveillée. Les femmes atteintes se plaignent souvent de troubles des règles 85 et d'hirsutisme. L'athérosclérose est précoce et sévère, conduisant à un risque majeur de coronaropathie (Hegele 2001 ; Hegele et al. 2003). Quelques observations de phénotypes croisés, avec présence à la fois d'une lipodystrophie et de signes de laminopathie cardiaques ou musculaires, peuvent s'observer exceptionnellement pour des mutations habituellement non associées à la lipodystrophie de Dunnigan (Garg et al. 2002 ; van der Kooi et al. 2002 ). Il est donc indispensable chez tout patient porteur d'une lipodystrophie de Dunnigan, de réaliser un examen neuro-musculaire précis, et surtout de rechercher une cardiomyopathie, des troubles rythmiques ou conductifs pouvant engager le pronostic vital, par un ECG, une échocardiographie, un holter cardiaque systématiques. Plusieurs cas de syndromes de vieillissement accéléré, pouvant comporter une lipodystrophie partielle ou généralisée, ont été rapportés et sont associées à d'autres mutations de la lamine A/C. Ces maladies s'accompagnent de retard de croissance, de malformations osseuses, en particulier cranio-faciales, d'insulino-résistance, et, ce qui en fait toute la gravité, d'athérosclérose sévère et précoce. Parmi ces maladies, - la dysplasie acro-mandibulaire, due à la substitution homozygote d'un acide aminé dans la région C-terminale de la protéine (Novelli et al. 2002), ou à une altération génétique de la protéine ZMPSTE24, qui intervient dans le clivage protéolytique de la prélamine A en lamine A (Agarwal et al. 2003), - la progéria de Hutchinson-Gilford, forme gravissime de vieillissement accéléré, avec délétion des 50 acides aminés C-terminaux de l'isoforme A de la lamine (Eriksson 2003), altérant sa maturation (De Sandre-Giovannoli 2003). - un syndrome de vieillissement accéléré avec un phénotype complexe (lipoatrophie généralisée, diabète insulino-résistant, stéatose hépatique majeure, signes dermatologiques et cardiaques) lié à la mutation hétérozygote LMNA R133L (Caux et al. 2003). - d'autres syndromes progéroïdes liés aux mutations des lamines A/C ont été décrits (Garg 2009). Ainsi, en dehors du syndrome de Dunnigan très caractéristique, les lipodystrophies liées aux autres laminopathies s'intègrent parfois dans un tableau clinique plus complexe. Les relations entre les lamines, la sénescence cellulaire, la redistribution du tissu adipeux et les troubles métaboliques associés, et les altérations neuro-musculaires et cardiaques, ne sont pas encore bien comprises. Néanmoins plusieurs études récentes suggèrent que les lamines de type A, qui se lient à la chromatine, sont responsables de régulations épigénétiques qui orientent les différenciations cellulaires, en particulier la différenciation adipocytaire (Collas 86 et al. 2014). Ces régulations seraient altérées par les mutations, affectant l'une ou l'autre des destinées cellulaires issues du mésoderme (Perovanovic et al. 2016). II. 3. A. b)ii. Lipodystrophies et mutations de PPAR Des mutations hétérozygotes de PPAR autre facteur transcriptionnel impliqué dans la différenciation du tissu adipeux (Fajas et al. 1999), peuvent être à l'origine d'une lipodystrophie partielle (Agarwal et al. 2002 ; Hegele et al. 2002 ; Savage et al. 2003). La plupart de ces mutations affectent le domaine de liaison du ligand ou le domaine de liaison à l'ADN ; elles réduisent l'efficacité transcriptionnelle de PPAR. La lipodystrophie qui en résulte est modérée, très proche de celle que l'on voit fréquemment dans le syndrome métabolique, avec surtout une perte du tissu adipeux sous-cutané des membres et des fesses. Les principales différences cliniques par rapport au syndrome Dunnigan sont - la préservation d'une quantité normale de tissu adipeux sous-cutané facio-cervical et abdominal, - la moindre sévérité de l'hypertrophie musculaire - la plus grande fréquence de l'hypertension artérielle sévère. II. 3. A. b)iii. Lipodystrophies partielles et mutations de gènes de la gouttelette lipidique : CIDEC et Périlipine De la même façon que pour les lipodystrophies généralisées, de nouveaux gènes codant pour des protéines impliquées dans la composition même de la gouttelette lipidique ont été identifiés récemment dans certaines lipodystrophies partielles. Le gène codant CIDE-C (protein cell death-inducing DNA fragmentation factor-a-like effector C) a été retrouvé muté chez un patient lipodystrophique. Cette mutation génère un codon stop prématuré et une protéine tronquée. Or cette protéine, abondante dans le tissu adipeux blanc, joue un rôle majeur dans l'augmentation de taille de la gouttelette lipidique, s'opposant à la lipolyse et à la fragmentation de la gouttelette (Rubio-Cabezas et al. 2009). Enfin, des mutations inactivatrices du gène PLIN1 codant la périlipine (chromosome 15q26), protéine la plus abondante des gouttelettes lipidiques adipocytaires, ont été identifiées dans trois familles indépendantes de patients atteints de lipodystrophie partielle. La périlipine possède un double rôle régulateur : elle protège les triglycérides de la lipolyse à l'état basal, tandis qu'elle active au contraire l'hydrolyse des triglycérides en conditions lipolytiques, sous 87 l'effet des catécholamines. Le tissu adipeux des patients a révélé une diminution de la taille des adipocytes ainsi qu'une inflammation et une fibrose du tissu adipeux. L'expression des protéines mutées dans des cellules pré-adipocytaires a confirmé leur incapacité à former des gouttelettes de triglycérides et à inhiber la lipolyse basale(Gandotra et al. 2011). II. 3. B Les lipodystrophies acquises II. 3. B. a) Généralisée : syndrome de Lawrence Le syndrome de Lawrence est très rare. Il est très proche cliniquement des lipodystrophies génétiques généralisées (Garg 2004 ; Misra et al. 2004 ; Fiorenza et al. 2011 ), mais débute plus tardivement, souvent au moment de l'adolescence ou à la fin de l'enfance et avec une nette prédominance féminine (x3) (Misra et al. 2004). Biologiquement, les mêmes anomalies métaboliques sévères sont observées (insulinorésistance, diabète, dyslipidémie). induisant des complications vasculaires, pancréatiques et hépatiques précoces. Les taux circulants de leptine et d'adiponectine sont très bas (Haque et al. 2002 ; Misra et al. 2004 ). L'étiologie de ce syndrome n'est pas connue mais une origine auto-immune a été avancée car ces patients ont très souvent des signes d'auto-immunité associés (anticorps antinucléaire, anti-muscle lisse ou anti-mitochondrie par exemple (Misra et al. 2004). Par ailleurs, de nombreux patients ont des atteintes auto-immunes associées (hépatites, thyroïdites ou cytopénies auto-immunes, connectivites). II. 3. B. b) Partielle II. 3. B. b)i Syndrome de Barraquer-Simons Dans le syndrome de Barraquer-Simons, la redistribution du tissu adipeux est inverse par rapport au syndrome de Dunnigan : la partie supérieure du corps (visage, membres supérieurs, thorax) est le siège d'une lipoatrophie sévère, tandis que le tissu adipeux s'accumule au niveau de la partie inférieure du corps (hanches, fesses, cuisses). La maladie est sporadique, se développant à partir de l'enfance ou de l'adolescence (âge médian : sept à huit ans), avec une prédominance féminine (Garg 2004 ; Misra et al. 2004). Les troubles métaboliques sont inconstants (diabète : 10 %, hypertriglycéridémie : 30 %). Une glomérulonéphrite membrano- proliférative et des signes de dysimmunité s'y associent fréquemment : diminution du taux sérique du facteur C3, autres maladies auto-immunes (lupus, dermatomyosite), sensibilité accrue aux infections et présence dans le sérum du facteur néphritique, un auto-anticorps qui 88 active la voie alterne du complément en stabilisant la C3 convertase (Sissons et al. 1976). Une publication a fait état de mutations du gène de la lamine B2, partenaire des lamines de type A à la membrane nucléaire, dans le syndrome de Barraquer-Simons (Hegele et al. 2006). Néanmoins, cette observation n'a été confirmée que chez une seule patiente (Gao et al. 2012). D'autres formes de lipodystrophie ont été décrites, comme le syndrome de Kbberling ou FPLD1, qui ressemble à la lipodystrophie de Dunnigan, mais avec une obésité centrale associée (Herbst et al. 2003). La frontière entre ce type de lipodystrophie et un syndrome métabolique banal est ténue, et l'origine moléculaire des FPLD1 reste inconnue. II. 3. B. b)ii Lipodystrophie associée à l'infection par le VIH La morbidité et la mortalité liées à l'infection VIH ont massivement diminué depuis l'introduction des molécules antirétrovirales. Néanmoins, ces traitements se sont accompagnés de l'apparition de syndromes lipodystrophiques pouvant combiner lipoatrophie et/ou lipohypertrophie. La lipoatrophie touche en priorité le tissu adipeux sous-cutané tandis que la lipohypertrophie concerne le thorax et le cou avec parfois une bosse de bison (Duran et al. 2001 ; Ammassari et al. 2002 ; Blanch et al. 2004). La prévalence de la lipodystrophie chez les patients VIH non traités est évaluée à 2%(Yeni 2010), elle montait à 50% des patients traités dans les années 2000(Lichtenstein et al. 2001 ; Bernasconi et al. 2002 ; Miller et al. 2003), puis les nouveaux antirétroviraux ont permis de diminuer cette prévalence à 10-30% avec une majorité de forme lipohypertrophique (Goujard et al. 2001 ; Martinez et al. 2001 ; Leclercq et al. 2011). Les anti-protéases et les inhibiteurs nucléosidiques (surtout les analogues de la thymidine) (Martinez et al. 2001 ; Heath et al. 2002) sont associés à un risque accru de lipodystrophies avec un effet direct sur le tissu adipeux. Au cours de mon travail de master 2, j'ai pu étudié l'effet des inhibiteurs de la protéase sur la glycéronéogenèse sur des explants de tissus adipeux abdominaux sous-cutanés et viscéraux chez des sujets minces. Nous avons observé que le nelfinavir, le lopinavir et le ritonavir, mais pas l'atazanavir augmentent la lipolyse et diminuent la glycéronéogenèse, conduisant à une libération accrue d'acides gras à partir du tissu adipeux sous cutané mais pas à partir du tissu adipeux viscéral. En parallèle, ces molécules diminuent la quantité de périlipine et augmentent la sécrétion d'IL-6 et de TNF- dans ce même dépôt, et le parthénolide, un inhibiteur de la voie NF B, réduit cette inflammation et diminue la glycéronéogenèse. Ces résultats ajoutent un nouveau lien entre l'inflammation du TA et l'augmentation de la libération d'acides gras (Leroyer et al. 2011), cf annexe 5). 89 Les autres facteurs de risque de cette lipodystrophie sont le taux de CD4 bas, la charge virale élevée, l'âge élevé, le sexe féminin, certaines origines ethniques (Martinez et al. 2001 ; Heath et al. 2002). Comme dans les lipodystrophies génétiques, les lipodystrophies du VIH sont associées à des perturbations du bilan lipidique (Carr et al. 1998 ; Hadigan et al. 2001 ; Martinez et al. 2001) (augmentation des triglycérides, diminution du HDL-cholestérol, augmentation du cholestérol total), à un sur-risque de diabète (x2 à 4) (Hadigan et al. 2001 ; Calza et al. 2011 ; Capeau et al. 2012 ; Freitas et al. 2012) et de stéatose hépatique(Sutinen et al. 2002). Concernant les mécanismes impliqués dans ces lipodystrophies induites par le VIH, il a été montré que le TA de patients atteints de lipoatrophies présente notamment une augmentation de l'apoptose, une diminution de la différenciation adipocytaire et une anomalie de maturation de la lamine A (Caron et al. 2007 ; Caron et al. 2009 ; Sievers et al. 2009). Le tissu adipeux a également été montré comme étant un réservoir viral soumis à l'inflammation chronique associée à l'infection (Damouche et al. 2015), qui pourrait favoriser les troubles métaboliques (Ghislain et al. 2015). La prise en charge thérapeutique nécessite l'utilisation préférentielle de certaines molécules antirétrovirales en plus de la prévention et du traitement précoce des complications métaboliques et cardiovasculaires. La chirurgie esthétique (injections de silicone ou transfert de cellules adipeuses) peut être utilisée en cas de lipoatrophie affichante. II. 3. B. b)iii Lipodystrophie associée à un hypercorticisme Les troubles de la répartition des graisses avec une distribution androïde caricaturale, accumulation facio-tronculaire et intra-abdominale viscérale de TA, font partie des signes cliniques classiques des hypercorticismes qu'ils soient endogènes ou secondaires à une corticothérapie au long cours. L'exposition prolongée (> 3 mois) à une corticothérapie concerne environ 1% de la population générale, et la prévalence de la lipodystrophie chez ces patients est estimée à 60- 80% (Covar et al. 2000 ; Marcocci et al. 2001 ; Fardet et al. 2011 ; El-Darouti et al. 2012). Concernant l'hypercorticisme endogène, la prévalence est très faible (un cas pour 2 à 4 millions d'habitants), et la prévalence de la lipodystrophie au moment du diagnostic est également de l'ordre de 70 à 90% (Wright-Pascoe et al. 2001). La lipohypertrophie (prédominant au niveau de la face, du cou, de la zone interscapulaire, de l'abdomen) et la lipoatrophie périphérique(Wajchenberg et al. 1995 ; Rockall et al. 2003 ; Schou et al. 2003 ; Geer et al. 2010) chez les patients présentant un syndrome de Cushing en 90 comparaison à des patients sans hypercorticisme ont été montrées dans des études basées sur des paramètres anthropométriques (tour de taille/tour de hanche) (Mayo-Smith et al. 1989 ; Wajchenberg et al. 1995)ou sur des paramètres scanographiques(Rockall et al. 2003), avec un facteur d'induction moyen du ratio TAV/TASC de 1, 5 chez les hommes et de 2, 2 chez les femmes. A ces troubles de répartition du TA, s'associent de nombreuses anomalies métaboliques ainsi qu'une augmentation de la prévalence des maladies cardiovasculaires, cause majeure de morbi-mortalité dans les syndromes de Cushing. Ainsi, les différentes études sur les syndromes de Cushing retrouvent chez ces patients : Une mortalité presque quatre fois plus importante par rapport à la population générale (Aron et al. 1987), avec un ratio standardisé de mortalité de 5 concernant les pathologies vasculaires et 80% de patients à haut risque ou à très haut risque cardiovasculaire selon les critères de l'Organisation Mondiale de la Santé et de la Société Internationale d'Hypertension (WHO/ISH) (Mancini et al. 2004). Rarement des signes cliniques d'insulinorésistance (surtout dans les hypercorticismes exogènes), hormis les signes d'hyperandrogénie (acné, hirsutisme, dysménorrhée) chez les femmes (Stratakis et al. 1998 ; Erem et al. 2003 ; Fardet et al. 2007). L'acanthosis nigricans est présent chez environ 20 % des patients ayant une maladie de Cushing (Stratakis et al. 1998). Une hypertension artérielle dans plus de 80% des cas(Mancini et al. 2004 ; Magiakou et al. 2006) avec des chiffres tensionnels moyens respectifs de 148, 9 16, 4 mm Hg pour la pression artérielle systolique et 94, 9 10, 6 mm Hg pour la pression artérielle diastolique. Des anomalies du métabolisme glucidique avec un diabète dans 20 à 50% des cas (Biering et al. 2000) (Biering et al. 2000) (en comparaison à 3, 5% dans la population générale française de la même époque), une diminution de la tolérance au glucose (Friedman et al. 1996 ; Resmini et al. 2009) en rapport avec une insulinorésistance hépatique plus élevée (Reinartz et al. 1995 ; Faggiano et al. 2003). Une hypertriglycéridémie (1, 95 mmol/L 0, 4 versus 1, 51 mmol/L 0, 3 chez des témoins appariés sur l'âge et le sexe) et une diminution du HDL-cholestérol (1 0, 089 mmol/L versus 1, 44 0, 06 mmol/L) (Friedman et al. 1996 ; Faggiano et al. 2003). 91 Il est important de noter que chez les patients traités par glucocorticoïdes, la présence d'une lipodystrophie est associée à une moins bonne observance (Arena et al. 2010). Peu de données de la littérature existent concernant les mécanismes par lesquels les glucocorticoïdes provoqueraient ces anomalies de répartition du TA. L'inhibition de l'activité AMP kinase dans le TAV des syndromes de Cushing, augmente le stockage lipidique(Christ- Crain et al. 2008 ; Kola et al. 2008 ). Une augmentation de la lipolyse dans le TASC a également été suggérée dans le syndrome de Cushing (Krsek et al. 2006) mais les données restent controversées (Digito et al. 1990). Une dysrégulation, au sein même du TA, de la balance cortisol/cortisone pourrait jouer un rôle important dans ces lipodystrophies. En effet, une augmentation de l'expression 11 beta-Hydroxystéroïdeshydrogénase de type 1 (11 - HSD1), qui catalyse la régénération de cortisol actif à partir de cortisone inactif, a été retrouvée dans le TASC de patients atteints de lipodystrophies associées aux traitements antirétroviraux du VIH (Veilleux et al. 2009). II. 4. Traitement des lipodystrophies Aucun traitement ne permet aujourd'hui de corriger la lipoatrophie, symptôme majeur des lipodystrophies chez l'homme. Dans les modèles murins lipodystrophiques, la transplantation de tissu adipeux permet la correction des anomalies métaboliques(Gavrilova et al. 2000). Par contre, en cas de transplantation de tissu adipeux issu de souris ob/ob, déficitaire en leptine, les souris lipodystrophiques ne présentent pas d'amélioration métabolique (Colombo et al. 2002), suggérant que les effets métaboliques positifs sont médiés par la leptine. La prise en charge de ces syndromes consiste donc à prévenir et à traiter les comorbidités associées, essentiellement les anomalies métaboliques et les complications cardiovasculaires. Les anomalies des métabolismes glucidique et lipidique sont d'intensité variables en fonction de la pathologie dans lesquelles elles s'inscrivent mais également d'un patient à l'autre, soulignant l'importance des facteurs environnementaux et donc l'importance de la prise en charge hygiéno-diététique. II. 4. A. Mesures hygiéno-diététiques Comme dans toutes les pathologies métaboliques, le régime diététique est la pierre angulaire du traitement. La restriction calorique permet l'amélioration du métabolisme glucidique et 92 lipidique (Robbins et al. 1979) chez les patients présentant une lipodystrophie acquise. Il n'y a pas d'étude réalisée dans les lipodystrophies congénitales, mais toutes les recommandations reconnaissent que les mesures hygiénodiététiques restent l'une des bases fondamentales dans la prise en charge des états diabétiques (Nathan et al. 2006 ; Inzucchi et al. 2012 ; Recommandations 2013) et des dyslipidémies (Moulin P 2016). Cependant, la restriction calorique doit être adaptée à la situation physiologique du patient, notamment dans l'enfance et l'adolescence o la restriction ne doit pas être trop sévère pour permettre un bon développement. La prise en charge diététique doit également être adaptée à la pathologie : en cas de pancréatite aigu, un régime très pauvre en graisses est indispensable. Tout patient lipodystrophique doit suivre un régime adapté aux troubles glucidiques et lipidiques associés à cette pathologie avec : 50 -60% de glucides en éliminant au maximum les glucides simples, en privilégiant les glucides complexes et en les répartissant sur chacun des repas, 20-30 % de graisses et environ 20% de protéines. La consommation des graisses doit privilégier les acides gras à longues chaines oméga-3 et les acides gras cis mono- insaturés. Le déficit en leptine associé à ces syndromes provoque une hyperphagie qui rend parfois difficile l'application de ce régime. L'activité physique permet également une amélioration des paramètres métaboliques et les patients doivent être encouragés à la pratique régulière en prenant en compte une éventuelle cardiopathie sous-jacente. II. 4. B Traitement médicamenteux des troubles du métabolisme glucidique Si les règles hygiéno-diététiques sont parfois suffisantes dans la prise en charge des anomalies du métabolisme glucidique dans les lipodystrophies, le plus souvent, le diabète nécessite rapidement un traitement médicamenteux par la metformine et/ou l'insuline à fortes doses. Les thiazolidinediones ont montré un intérêt dans quelques études, portant sur un effectif limité (Brown et al. 2016). Ils peuvent exarcerber l'accumulation facio-cervicale des graisses dans les lipodystrophies partielles. La metformine peut parfois suffire à normaliser les glycémies des patients les moins sévèrement insulino-résistants. Les thiazolidinediones ont permis d'induire la différenciation adipocytaire in vitro de cellules sous-épidermique d'un enfant atteint de lipodystrophie généralisée (Fischer et al. 2002). Néanmoins, leur efficacité thérapeutique chez les patients lipodystrophiques, en dehors des cas associés aux traitements de l'infection par le VIH, a été peu étudiée. L'essai portant sur le plus grand nombre de patients (Arioglu et al. 2000) avait 93 évalué la troglitazone pendant 6 mois. Quatre patients présentaient une lipoatrophie généralisée et 16 une lipodystrophie partielle (Arioglu et al. 2000). L'efficacité sur l'hyperglycémie a été majeure, avec une diminution moyenne de l'HbA1C de 2, 8 points chez les 13 patients diabétiques. En parallèle, le taux des triglycérides et des acides gras libres circulants a été significativement diminué. La prise de poids moyenne était de 2, 4 kg, avec une augmentation de la quantité de tissu adipeux sous-cutané au niveau de l'abdomen et des cuisses (de 34 et de 19 %, respectivement) tandis que la graisse viscérale avait tendance à diminuer, quoique les valeurs n'aient pas atteint la significativité statistique. Enfin, le volume du foie a diminué de 13 % en moyenne au cours de cette étude, montrant l'intérêt potentiel des thiazolidinediones dans le traitement de la stéatose hépatique associée aux lipodystrophies. Néanmoins, la troglitazone n'est plus commercialisée en raison de son hépatotoxicité. Les nouveaux produits n'ont pas fait l'objet d'une évaluation sur un nombre suffisant de sujets. Quelques cas cliniques témoignent de l'efficacité de la pioglitazone sur l'équilibre glycémique et lipidique dans le syndrome de Dunnigan (Moreau et al. 2007 ; Collet-Gaudillat et al. 2009). Une publication (Owen et al. 2003), rapporte, chez une patiente atteinte de syndrome de Dunnigan sous rosiglitazone, des résultats équivalents à ceux de la metformine sur les glycémies, mais avec une majoration de la dyslipidémie et une prise de poids ayant aggravé l'aspect cushingoïde du visage. Des études portant sur un plus grand nombre de patients sont nécessaires. II. 4. C. Traitement des troubles du métabolisme lipidique En cas d'hypertriglycéridémie, les patients doivent être avertis du risque de pancréatite aige, savoir consulter rapidement en cas de douleurs abdominales aiges, et savoir reconnatre la xanthomatose éruptive. Le régime hypolipidique est utile dans les hypertriglycéridémies majeures. La substitution par des triglycérides à chane moyenne pourrait avoir un effet favorable sur le diabète et la dyslipidémie dans les lipoatrophies généralisées. Il faut également limiter le risque iatrogène d'hypertriglycéridémie, notamment chez les femmes en contre-indiquant formellement tout traitement par oestrogènes par voie orale. Les statines sont utilisées en accord avec les recommandations actuelles, les fibrates sont utiles en cas d'hypertriglycéridémie majeure ; les acides gras à longue chane polyinsaturés ont le plus souvent un effet modéré. 94 II. 4. D. Traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaires : Le risque cardiovasculaire est majeur chez ces patients du fait de l'association de nombreux facteurs de risque (Hegele 2001 ; Hegele et al. 2003), et d'un rôle probablement directement délétère de certaines mutations (lamine A/C, PPAR). Il est donc très important de bien contrôler l'hypertension artérielle (avec comme pour tout diabétique un traitement néphroprotecteur par IEC ou ARAII en première intention (Association 2016), de lutter contre le tabagisme et l'hypercholestérolémie (avec des statines en première intention comme dans la population générale (Catapano et al. 2011 ; Stone et al. 2014). II. 4. E. Traitement des autres complications En dehors de la prise en charge métabolique, il faut dépister précocement la stéatose hépatique éventuelle ; la cirrhose qui peut en résulter représente en effet une cause importante de morbidité et de mortalité, mieux évaluée dans les lipodystrophies généralisées (Van Maldergem 2002). De même, l'impact de la metformine et /ou des thiazolidinediones sur la fonction ovarienne n'a pas été évalué dans le contexte des lipodystrophies. II. 4. F. La leptine Plusieurs essais cliniques ouverts ont été effectués chez des adultes et un chez les enfants atteints de LD depuis plus de 10 ans, la plupart des sujets étant affectés par des formes généralisées de lipoatrophies. Ainsi le traitement par leptine a été étudié chez une centaine de patients atteints de lipodystrophies non liées au VIH ou corticoinduits, dans des études interventionnelles non contrôlées et avec de faibles effectifs. Il a été démontré que le traitement par la leptine est sûr et bien toléré et qu'il permet réduire de façon drastique et systématique les besoins en traitements antidiabétiques et hypolipémiants (diminution de l'HbA1C d'environ 2% et des triglycérides de 40% dans les lipodystrophies généralisées (Diker-Cohen et al. 2015), le volume et la teneur en matières grasses du foie et l'accumulation de lipides intramyocellulaires (Oral 2002 ; Petersen 2002 ; Javor et al. 2005 ; Javor et al. 2005 ; Beltrand et al. 2007 ). Une amélioration d'au moins 20% de la sensibilité à l'insuline, telle qu'évaluée avec précision par la technique de clamp hyperinsulinémique euglycémique, a été rapportée. De plus, la leptine semble diminuer la testostérone et restaurer l'axe gonadique chez les femmes lipodystrophiques (Oral et al. 2002 ; Musso 2005 ; Ebihara 2007 ; Abel et al. 2016) et augmente la testostérone chez l'homme (Musso 2005). 95 Les mécanismes sous jacents à cette efficacité ont été étudiés dans des modèles animaux et humains. Ils sont multiples avec un effet direct du traitement substitutif par la leptine sur la régulation de l'appétit permettant une diminution de l'apport énergétique, un effet direct de la leptine dans la signalisation intracellulaire, activant une partie de la signalisation insulinique et réduisant ainsi l'insulinorésistance et via un effet indirect par la diminution des dépôts ectopiques des graisses (muscle, foie) (Brennan et al. 2006). In vitro, ex vivo et in vivo, la leptine active les voies de signalisation intracellulaires croisées à celles de l'insuline (Moon et al. 2011 ; Moon et al. 2011) permettant la diminution de l'insulinorésistance. L'ensemble de ces résultats fait de la leptine le seul traitement spécifique dans le traitement des lipodystrophies avec une autorisation de mise sur le marché aux Etats-Unis depuis 2015 dans les lipodystrophies généralisées et au Japon dans les lipodystrophies partielles et généralisées depuis 2013. Dans les lipodystrophies partielles, les résultats sont plus controversés avec des résultats favorables (Musso 2005 ; Diker-Cohen et al. 2015) ou neutres(Simha et al. 2012), sans doute du fait de la grande variabilité phénotypique de ces patients. Le traitement par la leptine est bien toléré, mais des effets secondaires sont rapportés dans environ 30 % des cas avec une perte de poids, des hypoglycémies et des réactions locales au site d'injection (Chan et al. 2011). Le traitement est contraignant avec la nécessité de reconstituer le produit quotidiennement. Dans de rares cas, des anticorps neutralisants ont été décrits(Beltrand et al. 2007 ; Chan et al. 2016), rendant le traitement inefficace. Des événements graves ont également été constatés mais sans doute plus en rapport avec les pathologies sous jacentes (lymphomes T dans un contexte de lipodystrophie généralisée acquise(Brown et al. 2016), aggravation hépatique (Diker-Cohen et al. 2015) ou rénales (Javor 2004). Dans les lipodystrophies liées au VIH, le traitement par leptine semble bénéfique dans certains cas (leptinémie effondrée), des études d'intervention contrôlées contre placebo (Brennan et al. 2006 ; Lee et al. 2006) retrouvent une amélioration de l'insulinorésistance, du métabolisme lipidique, de la répartition de la masse grasse, avec un effet notamment sur l'insulinorésistance hépatique(Mulligan et al. 2009). En France, le traitement par leptine recombinante n'est possible que dans le cadre d'un programme compassionnel pour les patients atteints de lipodystrophie non liées au VIH. 96 II. 4. G. Autres La Santé est définie par un état complet de bien être physique, psychique et social . La prise en charge des troubles psychiques liés à l'apparence physique dans les lipodystrophies partielles (de part la lipohypertrophie cervicofaciale notamment) ou généralisées (de part la lipoatrophie du visage) doit également être prise en compte dans ces pathologies. Le recours à la chirurgie plastique est la seule arme thérapeutique pour cela, avec des transferts autologues de tissu adipeux, ou liposuccion notamment. Les lipodystrophies constituent donc un groupe hétérogène de pathologie et un modèle d'étude pour mieux comprendre les anomalies métaboliques plus largement rencontrées dans l'obésité commune. Le traitement par leptine a permis d'améliorer la prise en charge des patients atteints de ces pathologies, mais les mécanismes d'action améliorant le métabolisme glucido-lipidique ne sont pas tout élucidés. Dans ce contexte, nous avons voulu préciser dans ce travail l'effet de la leptine sur la sécrétion de l'insuline et sur le métabolisme du cholestérol. Enfin, du fait de l'action pléiotrope de la leptine, nous avons voulu savoir si la leptinémie était prédictive du risque de lipodystrophie glucocorticoinduite. 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 III. La leptine III. 1. La découverte de la leptine : Il existe une fine régulation de la balance énergétique définie par l'équilibre entre prise alimentaire et dépense énergétique (activité physique, métabolisme basal et thermogénèse adaptative). La régulation de cette balance par un système endocrine intégrant les réserves énergétiques est étudiée depuis plus d'un demi-siècle. Hetherington et Ranson en 1942 puis Anand et Brobeck en 1951 ont ainsi montré que chez le rat, des lésions au niveau hypothalamique induisent un déséquilibre de la balance énergétique. La lésion hypothalamique ventromédiane (Hetherington et al. 1942) induit une hyperphagie conduisant à une obésité morbide et à une altération de la thermorégulation. La lésion de l'hypothalamus latéral (Anand et al. 1951) induit une forte réduction de la prise alimentaire conduisant à la mort par famine. Ces expériences sont les premières à démontrer l'importance de l'hypothalamus en tant que centre de contrôle de la prise alimentaire et de la dépense énergétique. Kennedy, en développant sa théorie lipostatique, est le premier en 1953 (Kennedy 1953) à expliquer la constance du poids d'un individu au cours de sa vie par la régulation de la masse adipeuse de l'organisme. Il émet l'hypothèse qu'un facteur circulant informe l'hypothalamus sur la quantité de masse adipeuse et ce dernier régulerait en retour la prise alimentaire et la dépense énergétique de manière adéquate. Suite à ces travaux, Hervey réalise en 1959 l'expérience confirmant l'existence de ce facteur circulant. Grâce à un processus chirurgical de parabiose permettant l'union chronique de deux rats vivants en suturant ensemble leur péritoine et leurs muscles (Huff et al. 1950), et par la réunion de la circulation sanguine d'un rat rendu obèse par lésion hypothalamique et d'un rat contrôle, il montre que le rat contrôle cesse de s'alimenter, suggérant ainsi l'existence d'un facteur de satiété circulant dont la concentration chez le rat obèse devait être augmentée par rapport au rat contrôle. L'absence d'effet chez le rat ayant subi une lésion hypothalamique suggère la présence du récepteur du facteur de satiété circulant au niveau de l'hypothalamus. Les conclusions de Hervey sont ensuite soutenues par la découverte de souris génétiquement obèses, la souris ob/ob et la souris db/db, caractérisées par une hyperphagie, une diminution de la dépense énergétique et un syndrome d'obésité morbide. Coleman réalise des expériences de parabiose avec ces deux modèles murins (Coleman 1973) (figure 23). La parabiose entre souris contrôle et ob/ob provoque une réduction de la masse adipeuse de la souris ob/ob et n'a pas 116 d'effet sur la souris contrôle. La parabiose entre la souris contrôle et db/db n'a pas d'effet sur la souris db/db mais induit une forte réduction de la prise alimentaire chez la souris contrôle conduisant à sa mort. La parabiose entre les souris ob/ob et db/db n'induit aucun changement chez la souris db/db mais la souris ob/ob meurt par diminution de sa prise alimentaire. La conclusion de ces expériences est que les souris ob/ob ne produisent pas le facteur de satiété tandis que les souris db/db le produisent mais y sont insensibles. La découverte de la séquence des gènes obese murin et humain, a été réalisée par l'équipe de Friedman (Zhang et al. 1994), en utilisant la technique du clonage positionnel. Ils retrouvent ainsi des mutations inactivatrices du gène obese dans les différentes souches de souris ob/ob, conduisant à l'absence de synthèse de la protéine, ou à la synthèse d'une protéine tronquée. La même équipe montre que la protéine Ob est présente dans le plasma et que l'injection de celle-ci chez la souris produit une réduction de la prise alimentaire et de la masse adipeuse (Zhang et al. 1994). Ce facteur de satiété fut baptisé leptine du grec leptos qui signifie fin ou maigre (Halaas et al. 1995), et le symbole officiel du gène de la leptine est désormais Lep chez la souris (LEP chez l'homme). 117 Figure 23 : Résumé des expériences de parabiose (circulation croisée) entre souris normales, souris ob/ob et souris db/db, qui démontrent l'existence potentielle d'une substance hormonale transportée par la circulation sanguine et qui pourrait réguler l'ingestion et l'accumulation de lipides corporels : hypothèse du lipostat (d'aprés Coleman 1973, 1978 et 1981) (Chemineau et al. 1999). 118 Souris normaleLeptine et récepteur actifs Souris ob/obLeptine inactive Sourisdb/dbRécepteur de la leptine inactifExcès de tissu adipeux, hyperphagieStérilitéExcès de tissu adipeux, hyperphagieStérilité Souris normale Souris ob/ob Souris normale Souris ob/obTA normalSatiété normaleFertilité normale Souris normale Souris db/db Souris normale Souris db/dbTA en excèsHyperphagieStérilité III. 2. Le gène OB et la protéine leptine Le gène OB (ou LEP) est situé chez l'homme, sur le chromosome 7 en position 7q31. 3, il est composé de 3 exons et de 2 introns (Zhang et al. 1994). La séquence codante de la protéine leptine est localisée au niveau des exons 2 et 3 et code pour un ARNm de 4, 5 kb environ chez le rat et 20kb chez l'homme (figure 24). Figure 24 : Structure des gènes ob murin et humain. Le gène ob, s'exprime principalement au niveau du tissu adipeux mais il a également été trouvé à un niveau d'expression plus faible dans d'autres organes comme l'hypothalamus, l'hypophyse, l'épithélium gastrique, les muscles squelettiques, les glandes mammaires, les gonades et le placenta (Green et al. 1995). Suite à l'obtention de la séquence nucléotidique du gène ob, son analyse en fonction de critères de similitude ou d'homologie a permis l'identification d'une séquence caractéristique d'une protéine extracellulaire sécrétée (Zhang et al. 1994). L'équipe de Bryant a établi, à partir de la séquence peptidique, les différentes structures 3D potentielles de la leptine, et a suggéré que le produit du gène ob code pour une protéine pouvant adopter une structure similaire aux cytokines hélicoïdales de type InterLeukine-6 (IL-6) (Madej et al. 1995). La leptine est une protéine de 16kDa, 67% de sa séquence peptidique est conservée entre les différentes espèces étudiées à ce jour. La leptine est initialement traduite à partir du transcrit du 119 gène ob en une protéine de 166 acides aminés dont les 21 premiers, formant un peptide signal N- terminal de 16 kDa, sont ensuite clivés. L'étude structurale de la leptine a été difficile, dû principalement au fait que la leptine s'agrège facilement, empêchant ainsi le processus de cristallisation. L'équipe de Schevitz en 1997 a contourné ce problème en utilisant une leptine mutante (E100) dans laquelle le tryptophane en position 100 est remplacé par une glutamine. Cette mutation n'induit pas de modification de l'activité biologique de la leptine mais permet sa cristallisation et la détermination précise de sa structure 3D (Madej et al. 1995 ; Zhang et al. 1997). Celle-ci correspond à celle d'une cytokine, caractérisée par quatre hélices alpha antiparallèles (A à D) connectées par deux longues boucles (AB et CD) et une plus courte (BC) (figure 25). La partie N-terminale de la protéine est indispensable à l'activité biologique de la leptine. Elle comporte un pont disulfure entre les cystéines 96 et 146, qui serait important pour la sécrétion, la stabilité et la solubilité de la leptine (Imagawa et al. 1998). Figure 25 : structure tridimensionnelle de la leptine, d'après (Zhang et al. 1997) Les 4 hélices alpha sont représentées en rouge (A, B, C, D), l'extension C-terminale de l'hélice D est en rose, la petite hélice (E) est en vert, les boucles de connexion entre les hélices sont en bleues (AB, BC, CD), le pont disulfure entre les cystéines 96 et 146 est représentée en rouge. 120 En injectant chez les souris ob/ob différents peptides de synthèse recouvrant les acides aminés 106 à 167, l'équipe de Lee DW a mis en évidence que la région principale responsable de l'activité biologique de la leptine est localisée entre les résidus 106 et 140 (Grasso et al. 1997). La demi-vie de la leptine est d'environ 90 minutes dans le sérum chez l'homme. Cette différence témoigne d'un mécanisme d'excrétion rénale probablement différent selon que la leptine circule sous forme libre ou partiellement liée (Cumin et al. 1996 ; Sinha et al. 1996 ; Bray et al. 1997). III. 3. Régulation de la synthèse de la leptine : Initialement, les adipocytes du tissu adipeux blanc étaient considérés comme les cellules productrices de leptine. Cependant, une synthèse physiologique de leptine a été mise en évidence dans de nombreux tissus et notamment le muscle, le foie et l'hypophyse, le placenta, l'estomac (Jin et al. 1999 ; Morash et al. 1999 ; Jin et al. 2000). La régulation de la synthèse de leptine est bien entendu différente selon les tissus considérés et est soumise à un grand nombre de facteurs de régulation, dont l'importance relative dépend de l'état physiologique de l'organisme. III. 3. A. Polymorphisme du gène de la leptine Peu d'études concernent la relation des polymorphismes du gène de la leptine et ses concentrations plasmatiques. Il a été retrouvé entre autre qu'un polymorphisme commun de la base -2459 de son promoteur provoque chez la fille obèse une variation de 25% des concentrations circulantes de leptine, à degré d'obésité égal (Grasso et al. 1997). Chez l'adulte non obèse, le même phénomène est retrouvé pour un polymorphisme en -2548 (Mammes et al. 1998 ; Le Stunff et al. 2000 ; Sacks et al. 2003 ; Cordell 2009 ; Manolio et al. 2009 ; Shabana et al. 2016), qui influencerait l'expression du gène au niveau transcriptionnel (Hoffstedt et al. 2002). En dehors de ces polymorphismes, des mutations pathogènes du gène de la leptine ont été décrites dans des contextes d'obésité sévère précoce prédominant au niveau du TASC (environ 58% de masse grasse au lieu de 45% pour des enfants avec une même obésité sans mutation de la 121 leptine) avec hyperphagie, comportement de recherche de nourriture, comportement agressif lorsque la nourriture est refusée. En 1997, Montague et al. (Montague et al. 1997) ont étudié deux cousins sévèrement obèses d'une famille britannique fortement consanguine d'origine pakistanaise, dont les causes centrales et endocriniennes connues de l'obésité avaient été exclues. De façon surprenante, la concentration sérique de leptine chez ces enfants était indétectable et une mutation homozygote décalant le cadre de lecture du gène LEP, et aboutissant à une protéine tronquée non sécrétée a été identifiée. En 1998, trois adultes porteurs d'une mutation faux-sens homozygote dans le gène LEP ont été signalés dans une famille d'origine turque (Strobel et al. 1998) et depuis lors, plusieurs autres individus touchés de familles consanguines ont été étudiés. III. 3. B. Masse grasse et nutrition Peu de temps après la découverte de la leptine, et conformément aux attentes suscitées par le phénotype de la souris ob/ob, on a démontré que chez l'adulte comme chez l'enfant, mince ou obèse, les concentrations plasmatiques et l'expression adipocytaire du gène de la leptine sont corrélées à l'indice de corpulence et à la masse grasse (Maffei et al. 1995 ; Lahlou et al. 1997). Ainsi l'obésité est associée à une élévation de la concentration plasmatique de leptine tandis que les états lipodystrophiques sont associés à une réduction de la concentration (Maffei et al. 1995). Chez l'homme, le niveau plasmatique de leptine augmente sous l'effet d'un régime hypercalorique de plusieurs jours (Kolaczynski et al. 1996 ; Kolaczynski et al. 1996) et un jeune (24/48h) induit une forte baisse de concentration plasmatique de leptine (Boden et al. 1996 ; Dubuc et al. 1998) . La sécrétion de leptine est corrélée à la composition et à l'apport calorique des repas (Poppitt et al. 2005). La régulation de la sécrétion de leptine en fonction de la nutrition est liée en partie à l'insuline et au glucose (cf infra). III. 3. C. Rythme circadien L'expression et la sécrétion de leptine sont caractérisées par un rythme diurne chez les rongeurs et chez l'homme (Saladin et al. 1995 ; Sinha et al. 1996). Chez le rat, la synthèse de leptine par les cellules adipocytaires et l'expression hypothalamique de son récepteur augmentent avant le 122 début de la phase sombre (période d'activité). Le taux plasmatique de leptine est plus élevé durant la phase sombre que durant la phase lumineuse du cycle nycthéméral. Ces résultats suggèrent que la sécrétion de leptine et sa synthèse sont régulées en partie par des mécanismes indépendants (Kalra et al. 2003). Chez l'homme, on retrouve également des variations circadiennes de la concentration plasmatique de leptine, qui augmente durant la phase de sommeil (figure 26) (Sinha et al. 1996). Bien qu'une simple prise alimentaire ne semble pas changer la concentration de leptine circulante, l'augmentation nocturne de cette hormone est corrélée avec la rythmicité et l'heure de la prise alimentaire précédente (Schoeller et al. 1997). De plus, chez l'homme et les rongeurs, la sécrétion de leptine par les adipocytes n'est pas continue mais pulsatile, caractérisée par des pics de sécrétion de faible amplitude mais de fréquence élevée (Licinio et al. 1997 ; Bagnasco et al. 2002). 123 Figure 26 : Evolution du taux plasmatique de leptine, d'insuline et de glucose sur 24h chez l'homme, d'après (Sinha et al. 1996). Profil nycthéméral des taux sériques de leptine, d'insuline et de glucose exprimée en pourcentage de la valeur à jeun à chez des sujets sains (respectivement n 4, n 6 et n 6) à gauche et obèses (n 11) à droite, les flèches indiquant les heures de repas (moyenne /-écart type de la moyenne). III. 3. D. L'insuline et le glucose La régulation de la sécrétion de leptine en fonction de la nutrition est liée en partie à l'insuline et au glucose. En réponse à une prise alimentaire, le taux d'insuline dans le sang augmente, ce qui favorise l'utilisation par les tissus-cibles du glucose ingéré , et permet de restaurer une glycémie normale. Chez l'homme, dans des conditions standards, les concentrations plasmatiques de leptine ne sont pas corrélées à la variation des taux d'insuline suite à une prise 124 alimentaire (figure 24) (Ahima et al. 2000). Cependant, les niveaux plasmatiques d'insuline et de leptine diminuent en période de jeûne (Ahima et al. 2000). Des études réalisées in vitro montrent que l'insuline stimule la synthèse et la sécrétion de leptine dans une lignée cellulaire d'adipocytes de souris ainsi que dans les cultures primaires d'adipocytes humains isolés (Kolaczynski et al. 1996 ; Rentsch et al. 1996). In vivo, l'injection d'insuline chez les rongeurs entrane également une augmentation de la concentration plasmatique de leptine ; c'est également le cas chez l'homme soumis à une perfusion chronique d'insuline (Saladin et al. 1995 ; Kolaczynski et al. 1996). L'insuline stimule la synthèse de leptine in vitro en agissant directement sur le gène ob dont elle active la transcription (De Vos et al. 1995 ; Rentsch et al. 1996 ; Wabitsch et al. 1996). In vivo chez l'homme, de manière aigu, la leptinémie n'est pas modifiée par l'administration aigu d'insuline, lors d'un clamp euglycémique hyperinsulinémique chez des enfants minces ou obèses (Caprio et al. 1996). Par contre lorsque chez des adultes volontaires sains on pratique des clamps prolongés pendant 48 à 72 heures, la leptinémie et l'expression adipocytaire de son gène augmentent (Kolaczynski et al. 1996). Des manipulations diverses des doses d'insuline et de glucose perfusés pendant ces clamps montrent l'influence prédominante du métabolisme du glucose sur celle de l'insuline (Wellhoener et al. 2000). III. 3. E. Autres régulateurs La corrélation entre indice de masse corporelle et taux circulant de leptine est dépendante du sexe. En effet, pour un IMC équivalent, les femmes ont un niveau plasmatique de leptine supérieur à celui des hommes (Maffei et al. 1995 ; Considine et al. 1996). Chez l'homme adulte, normal comme hypogonadique substitué ou non, les concentrations plasmatiques de leptine dépendent négativement de celles de la testostérone (Behre et al. 1997). De même à la puberté, elles diminuent chez le garçon, parallèlement à l'augmentation de la testostérone et, après ajustement sur l'IMC, elles sont plus basses chez le garçon que chez la fille (Garcia-Mayor et al. 1997). La testostérone réprime donc la production de leptine. D'autres auteurs évoquent un rôle stimulant des estrogènes chez la femme (Hardie et al. 1997 ; Jockenhovel et al. 1997 ; Shimizu et al. 1997). 125 La production de leptine est aussi diminuée par l'hormone de croissance (Rauch et al. 1998) et par la thyroxine (Escobar-Morreale et al. 1997). Le cortisol joue un rôle positif dans la sécrétion de leptine : dans les syndromes de Cushing, la leptinémie est élevée, même après ajustement sur l'IMC (Masuzaki et al. 1997) et in vitro le cortisol favorise la production de l'hormone par les adipocytes (Lee et al. 2014). Les cytokines pro-inflammatoires stimulent la synthèse de leptine (Janik et al. 1997 ; Sarraf et al. 1997). La stimulation du système sympathique après exposition prolongée au froid ou administration de noradrénaline conduit à une perte de poids et une stimulation de la prise alimentaire, associées à une diminution rapide et importante de l'expression du gène ob (Trayhurn et al. 1995 ; Bing et al. 1998). Les récepteurs 3 adrénergiques sont présents majoritairement dans les tissus adipeux blanc et brun chez les rongeurs. Chez l'homme, ils sont principalement exprimés dans les tissus adipeux périrénaux et omentaux (Krief et al. 1993). In vivo chez l'animal, l'administration d'agonistes 3 induit une diminution de la synthèse et de la libération de leptine (Trayhurn et al. 1995 ; Mantzoros et al. 1996 ; Li et al. 1997). Cependant chez l'homme, l'isoprotérénol (agoniste b-adrénergique non sélectif) diminue l'expression et la sécrétion de leptine in vivo et in vitro (Donahoo et al. 1997 ; Ricci et al. 1999), alors qu'un agoniste 3-adrénergique sélectif n'a pas d'effet in vivo sur la leptinémie (Weyer et al. 1998). Des résultats obtenus in vitro montrent une diminution de sécrétion de leptine par les adipocytes murins en réponse aux agonistes 3 adrénergiques et par les adipocytes humains en réponse à l'isoprotérénol (Gettys et al. 1996 ; Slieker et al. 1996). III. 4. Récepteur de la leptine et la signalisation par la leptine Le récepteur de la leptine ObR appartient à la famille des récepteurs de cytokines de classe I. Différentes isoformes (Ob-Ra, b, c, d, e, f) ont été identifiées et réparties en trois classes : ObRb (forme longue), ObRa, c, d, f (formes courtes au domaine intracellulaire tronqué, qui activent partiellement les voies de signalisation) et ObRe (forme soluble circulante correspondant à une protéine de liaison de la leptine, sans domaine transmembranaire ni intracellulaire) (Tartaglia et al. 1995 ; Luoh et al. 1997) (figure 27). La forme longue du récepteur de la leptine assure les actions physiologiques de la leptine telles que le maintien de la balance énergétique. 126 Figure 27 : Structure des différentes isoformes du récepteur de la leptine Ob-R (a-f) ; le domaine de liaison au ligand extracellulaire est commune aux différentes isoformes qui différent par leur extrémité C-Terminale (d'aprés (Adya et al. 2015) Cette forme est fortement exprimée dans le noyau arqué de l'hypothalamus, qui régule l'appétit, la dépense énergétique et la libération des gonadotrophines hypophysaires, mais aussi, à un moindre degré dans les autres structures hypothalamiques impliquées dans le métabolisme énergétique, les noyaux ventromédian et dorsomédian, et dans les méninges adjacentes, notamment le plexus choroïde et la leptoméninge (Mercer et al. 1996). Sa localisation dans l'hippocampe évoque un rôle dans la mémoire et les émotions (Lin et al. 1997). En périphérie, l'ARN messager du récepteur est présent dans divers tissus et sous différentes isoformes, suggérant de multiples rôles : il est exprimé dans les follicules ovariens préantraux fœtaux et adultes et à un moindre degré dans la granulosa (Abir et al. 2005) ; les cellules testiculaires de Leydig (Tena-Sempere et al. 2002) ; la rate surtout, mais aussi le foie, le rein, et le poumon (Hoggard et al. 1997) ; ainsi que les cellules bêta du pancréas (Emilsson et al. 1997). Enfin, remarquablement, il figure dans le tissu adipeux (Hotta et al. 1998). - ObRa est l'isoforme la plus exprimée en terme de quantité et de localisation. Elle est exprimée au niveau cérébral et dans la très grande majorité des tissus périphériques. - ObRe correspond à la protéine de liaison de la leptine. Elle permet de stabiliser la leptine dans le compartiment sanguin, de réguler la proportion de leptine libre dans le plasma et donc son action biologique. ObRe est produite directement par transcription/traduction (chez les rongeurs) ou indirectement par maturation post-traductionnelle protéolytique des isoformes ObRa et ObRb (chez les rongeurs et l'homme). 127 En absence de leptine, ObRb et les isoformes courtes sont présentes au niveau de la membrane plasmique sous la forme de monomères ou d'homodimères. La leptine interagit avec ObR conduisant à la formation de complexes tétramériques récepteur-ligand(Devos et al. 1997). ObR appartenant à la famille des récepteurs de cytokines, il ne possède pas d'activité enzymatique (kinase) intrinsèque. L'activation complète de ObR ne peut donc avoir lieu que par l'intermédiaire de protéines à activité tyrosine kinase, les JAK. La formation du complexe tétramérique ObR-Ob induit un changement conformationnel permettant l'activation des JAK qui activent en retour ObR (Ihle et al. 1995). A noter qu'il existe plusieurs polymorphismes du gène du récepteur de la leptine potentiellement associés au risque de diabète de type 2 et d'anomalies métaboliques (LEPR Pro1019Pro) (Su 2016). Il existe également des mutations pathogènes du récepteur de la leptine décrites pour la première fois en 1998 par Clement et al. (Clement et al. 1998) avec la description d'une mutation homozygote. D'autres mutations homozygotes ont été identifiées ensuite, chez environ 2 à 3% des patients sévèrement obèses dans des familles consanguines (Farooqi et al. 2007 ; Mazen et al. 2011). Des mutations de LEPR ont été trouvées dans certaines familles non consanguines, o les deux parents n'étaient pas apparentés, mais portaient des allèles hétérozygotes rares qui entranaient une perte de fonction (Farooqi et al. 2007). La liaison de la leptine à son récepteur active une voie de signalisation intracellulaire (figure 28) impliquant des facteurs de transcription dont STAT3. Globalement, la leptine stimule l'expression des peptides anorexigènes et inhibe celle des peptides orexigènes, directement et via les neurones Gamma- Amino-Butyrate (GABA)-ergiques. Elle complète l'action centrale de l'insuline (cf infra paragraphe III5a1). Cette action sur les centres de l'appétit est doublée d'une action positive sur la dépense énergétique via le système nerveux périphérique sympathique qui grâce à la médiation par NPY active la graisse brune (Hill et al. 2008 ; Enriori et al. 2011). 128 Figure 28 : Les grandes voies de signalisation de la leptine. D'après (Park et al. 2014) La liaison de la leptine à son récepteur OB-Rb stimule le recrutement et l'activation de JAK2, qui phosphoryle et active OB-R en retour. Le récepteur activé lié à JAK2 recrute alors, grâce des domaines spécifiques phosphorylés, la protéine SHP2 et les protéines STAT3 et STAT5, qui sont à leur tour activées par phosphorylation. STAT3 activé se dimérise et se transloque au noyau o il induit la transcription des gènes de la propiomelanocortin POMC et de SOCS3. SOCS3 inhibe la phosphorylation de JAK2 et de ERK stimulée par la leptine. Le recrutement de SHP2 provoque sa phosphorylation, la liaison à Grb-2 et l'activation de la cascade ERK. L'augmentation de l'activité de ERK1/2 inactive l'inhibiteur du cycle cellulaire pRB et stimule la transcription de gènes de réponse précoce c-fos, c-jun et erg-1. L'induction de JAK2 stimule également la PI3K, par la phosphorylation d'IRS1/2. L'activation de la PI3K augmente la migration cellulaire et l'invasion par la voie Rac/Rho et stimule la voie métabolique via Akt. Au niveau hépatique, la leptine active la voie PI3K/Akt/mTOR. Enfin, Grâce à la stimulation de l'AMPK, la leptine inhibe l'acétylCoA carboxylase, diminuant la quantité de malonylCoA, en particulier dans le muscle, ce qui permet d'activer la beta-oxydation des acides gras (Minokoshi et al. 2004). III. 5 Actions physiologiques de la leptine La leptine était initialement considérée comme simple cytokine adipocytaire régulant la balance énergétique au niveau central. Mais la découverte de son profil d'expression ainsi que de celui de 129 LeptineMembrane plasmiqueCytoplasmeNoyau son récepteur ont étendu son champ d'action à d'autres tissus et de nouvelles fonctions physiologiques ont été découvertes comme son implication dans la reproduction, le développement, la réponse immunitaire, la contraction cardiaque. Néanmoins les effets de la leptine sont toujours liés au statut métabolique de l'organisme. III. 5. A. Leptine et balance énergétique Les nombreuses études initiales effectuées chez le rat ou la souris ont décrit la leptine comme un facteur de satiété permettant d'informer les centres hypothalamiques de l'état de réserves adipeuses et de contribuer ainsi à la régulation du poids. Le système nerveux central (SNC) régule la balance énergétique principalement par trois mécanismes principaux : -en influençant le comportement (prise alimentaire, activité physique). -en régulant le système nerveux autonome (dépense énergétique : métabolisme basal, thermogénèse adaptative). -en régulant le système neuro-endocrinien et la sécrétion d'hormones (prise alimentaire, métabolisme basal, thermogénèse adaptative). III. 5. A. a) Leptine et prise alimentaire L'hypothalamus est le siège de la régulation de la balance énergétique. Il intègre les signaux périphériques en relation avec le statut métabolique de l'organisme (leptine, insuline, adiponectine, PYY, ghréline. ) et active en retour un système complexe de neurones / neuropeptides. Lorsque la masse adipeuse augmente, la leptine circulante a pour effet d'inhiber la prise alimentaire et de stimuler les dépenses énergétiques (Halaas et al. 1995 ; Stephens et al. 1995 ; Levin et al. 1996). La leptine doit être transportée à travers la barrière hémato-encéphalique (BHE), o les capillaires sont liés par des jonctions serrées, pour accéder à l'hypothalamus. Chez le rat, suite à l'injection périphérique de leptine radio-marquée, un marquage est observé dans des zones spécifiques du cerveau notamment au niveau du noyau arqué hypothalamique et du plexus choroïde. Ces deux structures sont des organes circumventriculaires et sont proches physiquement de la BHE (Banks et al. 1996). Le transport de la leptine à travers la BHE est un processus actif, saturable et finement régulé et n'induit pas de dégradation de cette hormone. Ce sont les isoformes ObRa et ObRc fortement exprimées au niveau des micro-vaisseaux cérébraux 130 et du plexus choroïde, qui sont les principaux acteurs de ce transport (Banks et al. 1996 ; Bjorbaek et al. 1998). Il existe une forte corrélation entre l'efficacité du transport de la leptine à travers la BHE et sa concentration plasmatique. Ainsi chez le rat, ce transport est réduit en période de jeûne (niveau plasmatique de leptine faible) et augmenté lors de la prise alimentaire (Kastin et al. 2000). Ce mécanisme pourrait permettre d'amplifier le signal de satiété induit par la leptine. Lors de concentrations plasmatiques de leptine très élevées (obésité sévère), le transport à travers la BHE est fortement diminué impliquant ce mécanisme dans le phénomène de résistance à la leptine (Banks et al. 1999). De la même manière ce transport est perturbé dans les cas d'anorexie (Mantzoros et al. 1997). L'inhibition de la prise alimentaire par la leptine est médiée par la voie de signalisation de la PI3-K et de l'insuline (Havel 2001 ; Niswender et al. 2001 ; Porte et al. 2002 ; Niswender et al. 2003) (cf infra). Le noyau arqué (ARC) est constitué entre autres de différentes populations de neurones sensibles à la leptine (Elias et al. 1998 ; Korner et al. 1999) et impliqués dans le contrôle de la balance énergétique. Les neurones anorexigènes POMC, produisant le peptide anorexigène -MSH sont des médiateurs clés de l'action de la leptine (Schwartz et al. 2000). Après sa liaison aux récepteurs OB-Rb hypothalamiques, la leptine stimule une cascade spécifique de signalisation qui aboutit à l'inhibition de plusieurs peptides orexigènes et à la stimulation de nombreux peptides anorexigènes. Les neuropeptides orexigènes régulés négativement par la leptine sont le neuropeptide Y (NPY, facteur sécrété par le noyau arqué paraventricualaire) (Stephens et al. 1995 ; Mercer et al. 1996). , MCH (melanin-concentrating hormone), orexines et AgRP (agouti- related peptide). Les neuropeptides anorexigènes régulés positivement par la leptine sont - MSH, cocaine- and amphetamine-related transcript (CART) et la corticotropin-releasing hormone (CRH) (Arora et al. 2006). Une grande proportion des neurones POMC/CART et NPY/AgRP expriment le récepteur OB-Rb et sont ainsi des cibles directes de la leptine (Hakansson et al. 1996 ; Mercer et al. 1996 ; Baskin et al. 1998 ; Elmquist et al. 1998 ; Hahn et al. 1998). La leptine module également l'activité des neurones hypothalamiques ventromédians (VMH) qui expriment le facteur transcriptionnel SF-1 (transcription steroidogenic factor -1) (Dhillon et al. 2006). Une délétion de OB-Rb sur les neurones à POMC ou sur ceux de l'hypothalamus ventro- 131 médian produit une obésité comparable (Balthasar et al. 2004 ; Dhillon et al. 2006), mettant en évidence la complexité et la multiplicité des systèmes sensibles à la leptine et contrôlant le poids corporel. III. 5. A. b) Leptine et dépense énergétique En plus de son action anorexigène, la leptine modifie la balance énergétique en modifiant la dépense énergétique. Différentes études ont montré que la diminution du poids induite par l'administration chronique de leptine est plus importante que celle liée à la seule diminution de la prise alimentaire (Levin et al. 1996). La leptine régule l'homéostasie énergétique en permettant la diminution des dépenses énergétiques durant les phases de restriction énergétique. Les effets de la restriction énergétique sont médiés en partie par l'activation du système sympathique innervant l'activité thermogénique du tissu adipeux brun, résultant dans la dissipation d'énergie par la chaleur. III. 5. B. Leptine et fonction cardiovasculaire La leptine a une action complexe à la fois sur le cœur et sur les vaisseaux. Au niveau vasculaire, elle prédisposerait à l'inflammation(Bullo et al. 2003) et au phénomènes pro- thrombotiques(Singh et al. 2010). En effet, elle induit une dysfonction endothéliale via l'activation des mécanismes du stress oxydatif(Bouloumie et al. 1999). Au niveau vasculaire, l'observation de puits fenêtrés et de cornées de rats montre que la leptine favorise l'angiogenèse par la prolifération de l'endothélium vasculaire via les facteurs de croissance Fibroblast Growth Factor 3 (FGF3) et Vascular Endothelium Growth Factor (VEGF) et les métalloprotéases, qui dissolvent la matrice extracellulaire (Sierra-Honigmann et al. 1998). L'utilisation de substances antiangiogéniques montre que l'angiogenèse induite par la leptine favorise l'expansion du tissu adipeux (Brakenhielm et al. 2004). Cette action est cependant tempérée par un effet antiadipogénique direct (Haynes et al. 1997). Sur les vaisseaux, elle provoque chez le rat normal une vasodilatation à la fois dépendante et indépendante de l'oxyde d'azote (Shin et al. 2005). Cette action directe aigu contraste avec l'augmentation du tonus sympathique que son administration prolongée provoque et qui est responsable d'une tendance hypertensive (Haynes et al. 1997). Elle est également responsable in vitro d'une prolifération des fibres musculaires lisses de la paroi artérielle (Shin et al. 2005). 132 L'obésité induit des modifications du tissu cardiaque lui-même, indépendamment des problèmes de diabète ou d'hypertension. Il a été montré que la leptine a une action anti-hypertrophique sur le cœur et le phénomène de résistance à la leptine pourrait participer à l'hypertrophie des cardiomyocytes caractéristique des cas d'obésité (Barouch et al. 2003). Concernant le rôle de la leptine dans les fonctions contractiles des myocytes, la leptinémie est augmentée indépendamment du poids dans l'insuffisance cardiaque du fait de l'augmentation de la production cardiaque de leptine(McGaffin et al. 2009). A l'inverse, dans les modèles animaux d'ischémie myocardique, l'absence de production de leptine conduit à une dysfonction cardiaque plus sévère et une survie plus faible par rapport à une production normale de leptine, indépendamment du poids. Cet effet est attribué à l'inhibition de l'apoptose par la leptine(McGaffin et al. 2008). De la même façon, au niveau des myocytes cardiaques, le déficit congénital en leptine provoque chez la souris une insuffisance myocardique (Ren et al. 2008). Expérimentalement, la leptine provoque une amélioration du volume et de la performance des myocytes cardiaques, qui pourrait servir de cible thérapeutique dans l'insuffisance cardiaque (Karmazyn et al. 2007). La leptine participe également à la régulation de la contraction des cardiomyocytes, en stimulant l'activité de la NO synthase (NOS) (Nickola et al. 2000). Des études ont également montré que la leptine inhibe la contraction des cardiomyocytes en agissant sur le raccourcissement de ces cellules ainsi que sur les courants calciques transitoires (Ren et al. 2006). L'obésité est associée à un risque cardio-vasculaire élevé, dû en partie à la résistance à l'insuline (et au diabète de type 2). Cet excès de glucose est toxique et conduit, entre autres, à la cardiopathie ischémique qui serait également favorisée dans les contextes d'obésité par la leptine(Soderberg et al. 1999). Stimulant l'enzyme mitochondrial acétylCoA-acétyl transférase, elle favorise l'accumulation d'esters de cholestérol dans les macrophages de la paroi artérielle, aboutissant à la constitution de cellules spumeuses, phase initiale de l'athérogenèse (Hongo et al. 2009). Ceci s'ajoute à son effet d'l'intensification de l'angiogenèse dans les plaques d'athéromes, les rendant instables. 133 En résumé, malgré son action sur la vasodilatation artérielle et sur la sensibilisation à l'insuline la leptine apparait plutôt athérogène. III. 5. C. Leptine et pancréas Les effets de la leptine sur la sécrétion d'insuline ont été étudiés dans différents modèles expérimentaux avec des résultats variables, parfois contradictoires. Les ilots pancréatiques des rongeurs ob/ob ont été particulièrement utiles dans ces explorations, sans doute du fait de l'augmentation du nombre de récepteurs à la leptine chez ces souris déficientes en leptine. Par opposition, les cellules de rongeurs normaux sont exposés chroniquement à la leptine, et peuvent ainsi avoir une réponse plus modérée dans les conditions expérimentales. Ces différences d'effets observés s'expliquent donc probablement par des conditions expérimentales non comparables (modèles, solution de leptine, durée d'exposition). Plusieurs études ont montré qu'un traitement par leptine diminue la sécrétion d'insuline chez les rats in vivo (Cases et al. 2001), allant jusque 13 à 80%(Emilsson et al. 1997 ; Kieffer et al. 1997) et chez les souris ob/ob par différents mécanismes (figure 29). Un défaut de signalisation de la leptine dans les cellules bêta par perte de fonction du récepteur à la leptine dans ces cellules résulte en une hyperinsulinémie avant le développement d'une insulinorésistance chez la souris (Gray et al. 2010). Chez des souris normales, l'administration d'antagoniste de la leptine augmente la concentration plasmatique en insuline et favorise l'insulinorésistance (Levi et al. 2011). In vivo, chez le rat soumis à un clamp hyperinsulinémique hyperglycémique, l'administration intracérébroventriculaire, et non périphérique de leptine provoque une diminution de la sécrétion d'insuline, ce qui démontre que sur l'organisme entier la diminution de la sécrétion de l'insuline est médiée par le système nerveux central (Kieffer et al. 1997 ; Kieffer et al. 2000 ; Seufert 2004). 134 Figure 29 : Inhibition de la sécrétion de l'insuline par la leptine dans les cellules bêta : mécanismes d'action. D'après (Marroqui et al. 2012) Dans les ilots pancréatiques de souris ob/ob, déficientes en leptine, l'inhibition de la sécrétion d'insuline est plus faible pour des concentrations importantes de glucose et absente en présence de glucagon-like peptide-1, suggérant la modulation de cet effet par les nutriments et les incrétines (Kieffer et al. 1997 ; Kieffer et al. 2000 ; Cases et al. 2001). Parallèlement, l'insuline augmente la production de leptine ; il existe donc un rétrocontrôle bidirectionnel entre le tissu adipeux et les ilots pancréatiques (figure 30) (Kieffer et al. 1997). Au cours de l'obésité, l'hyperinsulinémie augmente la production de leptine par l'augmentation de la masse cellulaire adipeuse, puis la diminution de la sensibilité à la leptine provoque une dysrégulation de l'axe adipocytes-ilots, résultant dans l'augmentation de l'insuline, aggravant l'hyperinsulinémie et l'insulino résistance. 135 Figure 30 : Axe adipoinsulaire d'après (Kieffer et al. 2000), La leptine produite par le tissu adipeux agit sur l'hypothalamus pour réduire l'appétit. Il existe une boucle de régulation bidirectionnelle entre le tissu adipeux et les cellules pancréatiques via les hormones insuline et leptine. L'insuline favorise l'adipogenèse et augmente ainsi la production de leptine par le tissu adipeux. La leptine par rétro contrôle diminue la sécrétion d'insuline et l'expression du gène de l'insuline. Cette action est médiée par la voie du système nerveux autonome et par l'action directe de la leptine sur les cellules bêta. Chez l'homme, les études sur les lots retrouvent des résultats contradictoires avec certains travaux qui retrouvent un effet inhibiteur de la leptine sur la sécrétion d'insuline pour des faibles concentrations de glucose (Kulkarni et al. 1997 ; Seufert 2004), et d'autres pour des fortes concentrations (1622 mM) incubées chroniquement avec la leptine (Brown et al. 2002). La leptine inhibe la sécrétion d'insuline dans les ilots pancréatiques humains in vitro pour des concentrations inférieures à 0, 01nmol/l (Kieffer et al. 2000). Cet effet dose-dépendant de la leptine résulte de multiples actions (figure 13) : l'ouverture des canaux K -ATP, l'activation de PDE3B et la réduction consécutive de la concentration intracellulaire d'AMPc, et l'inhibition de la protéine phosphatase-1, résultant en une diminution intracellulaire de calcium (Seufert 2004). 136 - - - Cerveau Tissu adipeux Pancréas Insuline Leptine Leptine Système nerveux autonome Appétit En plus de cette action sur l'insulinosécrétion, la leptine a un effet sur la prolifération, l'apoptose et la taille cellulaire , régulant la masse cellulaire . Cependant les effets retrouvés sur ces fonctions varient en fonction des modèles utilisés. Notamment, les effets sur les cellules humaines sont différents par rapport à ceux sur les modèles animaux (cf tableau 1). 137 Modèles cellulaires Voie de signalisation Référence Cellules de rats Cellules de souris Ilots de fœtus de rats c-fos MAPK c-fos (Islam et al. 1997) (Tanabe et al. 1997) (Islam et al. 2000) (Okuya et al. 2001) (Covey et al. 2006) Effet Prolifératif Prolifératif Prolifératif Pas d'effet prolifératif Ilots pancréatiques de rats de la surface d'ilots Souris KO récepteur de la leptine spécifique dans l'hypothalamus et dans les cellules de la surface d'ilots, Souris KO récepteur de la P70S6 kinase, PKB (Morioka et al. 2007) de la taille cellulaire, leptine spécifique dans les pas de prolifération cellules Antiapoptotique Ilots de rats du contenu en Tg, (Okuya et al. 2001) de iNOS Antiapoptotique Ilots de rats Zucker après du contenu en Tg, (Wang et al. 1998 ; transfert du gène de la de iNOS, de NO Wang et al. 1998) leptine Antiapoptotique Ilots de rats Zucker Bcl2 (Shimabukuro et al. diabétiques 1998) Antiapoptotique Cellules d'ilots de rats Bcl2, Bax (Brown et al. 2002) Proapototique Cellules de rats et ilots JNK (Maedler et al. 2008) Proapoptotique Ilots humains de l'expression (Maedler et al. 2004) humains Proapoptotique Cellules de rats de l'activité (Hekerman et al. d'antagoniste du récepteur IL-1 caspase, de 2007) l'expression des gènes de l'inflammation Tableau 1 : régulation de la masse de cellules bêta par la leptine. D'aprés(Marroqui et al. 2012) 138 Outre l'action sur les cellules pancréatiques, des travaux récents soulignent l'action potentielle de la leptine sur les cellules alpha. Ainsi, dans différents modèles animaux de diabète de type 1 non contrôlés, par destruction chimique des cellules bêta, le traitement par leptine corrige l'hyperglycémie et l'acidocétose(Chinookoswong et al. 1999 ; Lin et al. 2002 ; Fujikawa et al. 2010 ; Wang et al. 2010 ; Fujikawa et al. 2013 ; Meek et al. 2013 ; Perry et al. 2014 ). Ces résultats, indépendants de l'effet anorexigène de la leptine, et de l'action de la leptine sur l'insuline, pourraient être expliqués par le fait que la leptine, chez ces rongeurs insulinodéficients, inhibe la sécrétion de glucagon ou la réponse au glucagon (ou les 2). En effet, dans les situations de déficit en insuline, le taux de glucagon est élevé, de façon inappropriée par rapport à la glycémie, et conduit à l'augmentation de la production hépatique de glucose par activation de la néoglucogenèse et de la glycogénolyse. L'action du glucagon semble être essentielle dans le développement de l'hyperglycémie des rongeurs insulinodéficients puisque les souris invalidées pour le récepteur du glucagon ne deviennent pas hyperglycémiques après destruction des cellules bêta-pancréatiques. L'étude de l'effet de la leptine sur la production de glucagon montre des résultats variables (Kamohara et al. 1997 ; Fujikawa et al. 2010 ; German et al. 2011). Quoi qu'il en soit, il semble que cet effet ne soit pas lié exclusivement à l'action directe de la leptine sur les cellules alpha(Chen et al. 2011). En effet, l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien semble également impliqué. Dans ce contexte d'équivalent diabète de type 1 déséquilibré , il existe une augmentation de la sécrétion de glucocorticoïdes (Strack et al. 1995) qui est inhibée par la perfusion intra-cérébro-ventriculaire de leptine (German et al. 2011). Par cette action de la leptine sur la sécrétion des glucocorticoïdes, l'hyperglycémie est contrôlée tandis que la concentration de glucagon est encore élevée (Perry et al. 2014). III. 5. D. Leptine et foie Il a été clairement montré chez le rongeur que la leptine, de façon directe et/ou via le système nerveux sympathique, active l'AMP kinase (AMPK) dans le foie, entranant une diminution de la production hépatique de glucose (Unger et al. 2010). Dans les hépatocytes, la leptine agit essentiellement par l'activation de la voie JAK2/ STAT3. Elle agit également par l'activation de la voie PI3K/Akt/mTor. Chez les rats minces, l'infusion de leptine dans le système veineux 139 périphérique ou central conduit à une redistribution rapide du flux hépatique de glucose, avec une stimulation importante de la gluconéogenèse et une inhibition de la glycogénolyse (Liu et al. 1998 ; Gutierrez-Juarez et al. 2004). L'effet sur la gluconéogenèse est dépendant de l'activation centrale des récepteurs mélanocortines (Gutierrez-Juarez et al. 2004). Outre ce rôle de la leptine sur le métabolisme glucidique hépatique, la leptine semble également impliquée dans le développement de la fibrose hépatique. En effet, en 1998, Potter et al. (Potter et al. 1998) ont montré que les cellules étoilées du foie étaient susceptibles de produire de la leptine au cours des processus de transactivation. Cette sécrétion hépatique pourrait expliquer les taux sériques élevés de leptine qui ont été observés chez des malades atteints d'hépatite chronique C (Piche et al. 2002) ou de cirrhose (McCullough et al. 1998), et l'aggravation plus rapide des lésions hépatiques chez les patients obèses. Le travail d'Ikejima et al. (Ikejima et al. 2002) montre l'existence d'un lien de causalité entre l'obésité, la stéatose et le développement de la fibrose hépatique. En effet, les rats Zucker, déficients en récepteur Ob, ne développaient pas de fibrose hépatique après traitement par le Thioacetamide (inducteur de liaison hépatique) ce qui suggère que la leptine et son récepteur sont impliqués dans la pathogénie de la fibrose hépatique. Les mêmes auteurs, dans un travail antérieur, ont montré que l'administration de leptine recombinante aggravait l'inflammation et la fibrose hépatique obtenues par des agents chimiques (Ikejima et al. 2001). Par contre, dans le contexte de lipodystrophies avec déficit en leptine chez l'homme, le traitement par leptine recombinante permet une diminution majeure de la stéatose et de l'inflammation (Javor et al. 2005 ; Safar Zadeh 2013). Les mécanismes à l'origine de l'effet profibrosant de la leptine ne sont pas élucidés. Les hépatocytes expriment essentiellement le récepteur Ob-Ra(Hoggard et al. 1997) alors que la forme longue est exprimée par les cellules de Kupffer et les cellules sinusoïdales. Seule la forme longue du récepteur Ob est capable d'activer les voies JAK-STAT3 et la cascade des protéines kinases. Ainsi, la production de leptine par les cellules étoilées activées agirait par voie paracrine pour réguler les fonctions des cellules sinusoïdales et des cellules de Kupffer et modifier la matrice extracellulaire. III. 5. E. Leptine et muscles L'expression du gène de la leptine a été détectée dans le tissu musculaire squelettique (Wang et al. 1998) avec une sécrétion non négligeable en comparaison à celle du tissu adipeux chez les 140 sujets minces(Lappas et al. 2005 ; Wolsk et al. 2012). Le récepteur de la leptine Ob-Rb est également présent dans ce tissu (Liu et al. 1997 ; Luoh et al. 1997 ). Dans le muscle strié, le rôle de la leptine sur le métabolisme glucido-lipidique a été montré depuis plus d'une dizaine d'années. Ceddia et al. (Ceddia et al. 1999) ont montré dans un modèle murin que la leptine a, comme l'insuline, un effet aigu et direct sur la stimulation de la captation de glucose, sur la synthèse de glycogène, la formation de lactate et l'oxydation de glucose. La leptine stimule le transport du glucose par son transporteur GLUT4, en complément de l'insuline (Wang et al. 1999), l'activité du complexe pyruvate déshydrogénase et du cycle de Krebs (Ceddia et al. 1999) (par une action directe ou indirecte via l'action découplante mitochondriale). En dehors de ce rôle sur le métabolisme glucidique, la leptine a un effet opposé à l'effet lipogénique de l'insuline dans le tissu musculaire squelettique. Elle est capable de diminuer le bêta-oxydation mitochondriale des acides gras via l'AMPK (Tanaka et al. 2005) qui phosphoryle et inhibe l'acétyl-CoA carboxylase, régulateur de la voie du métabolisme des acides gras en modulant le transport des acides gras aux mitochondries et en promouvant le stockage des graisses. La leptine peut donc s'opposer aux phénomènes de lipotoxicité qui conduisent à l'insulino-résistance dans le muscle. Sur le plan de la thermogenèse, la leptine régule positivement l'expression d'UCP-3 dans le muscle (mais pas d'UCP-2) chez les souris ob/ob traitées par leptine. III. 5. F. Leptine et tissu adipeux Le tissu adipeux exprime à la fois les isoformes courtes et longues des récepteurs de la leptine (Kielar et al. 1998), suggérant une auto-régulation potentielle de l'expression de la leptine (Dyer et al. 1997) et une action directe sur l'adipocyte (MacDougald et al. 1995). L'administration de leptine à des animaux sensibles réduit la masse grasse corporelle, indiquant un rôle de la leptine sur la balance lipolyse/lipogenèse en favorisant la mobilisation des lipides (Harris et al. 1998). Des études in vitro ont été réalisées pour montrer les effets directs de la leptine sur le métabolisme adipocytaire, et les résultats seraient en faveur d'un faible effet direct sur l'activité basale lipolytique et lipogénique. Par contre, les effets semblent plus importants sur l'inhibition de la réponse à l'insuline par le tissu adipeux. Les études sur la capture de glucose par le tissu adipeux ne montrent pas de différences en cas de traitement par leptine administrée en central 141 (Minokoshi et al. 1999), en intraveineux (Kamohara et al. 1997) ou directement sur les adipocytes (Zierath et al. 1998) à des concentrations de 30 à 1000 ng/ml. De la même façon, l'exposition des adipocytes isolés de rats à de fortes concentrations (800ng/ml) de leptine ne modifiait pas le métabolisme, hormis une légère augmentation du transport basal du glucose et de la lipogenèsese après 16 h de traitement (Muller et al. 1997). Par contre, cette exposition prolongée à la leptine crée une inhibition dose dépendante de la capture de glucose stimulée par l'insuline dans l'adipocyte et cette perte de sensibilité à l'insuline était d'autant plus rapide que la concentration en leptine était importante. (Muller et al. 1997). Cette inhibition de l'action de l'insuline se fait de façon parallèle à la diminution de la lipogenèse, de l'estérification des lipides et de l'activité de la glycogène synthase(Muller et al. 1997). La leptine interférerait à un stade précoce de la signalisation insulinique, par l'augmentation de l'expression de SOCS3 qui inhibe l'autophosphorylation du récepteur de l'insuline (Senn et al. 2003 ; Perez et al. 2004 ; Buettner et al. 2008). Par contre, l'oxydation du glucose dans l'adipocyte en réponse à la leptine (Harris 2014) est augmentée avec un effet insulin-like. En plus de cette action sur le métabolisme du glucose lié à l'insuline, la leptine inhibe la synthèse de lipides (Wang et al. 1999) par la suppression de l'expression de la FAS, et par l'inhibition de l'expression de l'acétyl-CoA carboxylase stimulée par l'insuline (Bai et al. 1996). Parallèlement à la diminution des enzymes de la lipogenèse, la leptine augmente l'expression des enzymes associées à l'oxydation des acides gras (Wang et al. 1999 ; Ceddia et al. 2000). Une étude plus détaillée des effets de la leptine sur le métabolisme des acides gras dans des adipocytes de rats isolés, retrouve une inhibition de la synthèse d'acide gras de novo à partir de glucose à la fois à l'état basal ou stimulé par l'insuline. Si la leptine stimule l'estérification des acides gras en triglycérides, elle conduit aussi à une augmentation de l'hydrolyse des triglycérides, la résultante étant une augmentation de l'efflux net d'acides gras hors des adipocytes (William et al. 2002). Plus récemment, il a été montré que la leptine stimule la production de NO qui inhibe la synthèse de glycérol, réduisant la possibilité de réesterification des acides gras dans les adipocytes (Jaubert et al. 2012). Ainsi la leptine inhibe l'accumulation des lipides dans les adipocytes par l'augmentation du turn-over des triglycérides, l'inhibition basale et stimulée par l'insuline de la lipogenèse de novo, et l'augmentation de l'oxydation du glucose et des acides gras. 142 De plus, chez les souris, l'administration de leptine augmente la consommation basale en oxygène du tissu adipeux (Marti et al. 1998). La leptine est donc un puissant facteur lipopénique (Chen et al. 1996 ; Orci et al. 2004) et active l'AMPK qui, par phosphorylation de l'acétyl CoA carboxylase (ACC), bloque la synthèse de malonyl CoA, augmentant simultanément l'oxydation des acides gras et diminuant la synthèse des acides gras (McGarry et al. 1977). Cet effet se retrouve également dans d'autres types cellulaires. Ainsi, la cardiomyopathie lipotoxique chez les souris ACS-transgéniques (Lee et al. 2004) [ne se développe pas en cas d'induction d'une hyperleptinémie avant le développement de la cardiomyopathie. La leptine abaisse donc la teneur en lipides ectopiques. De même, chez les receveurs des transplantations d'lots, l'induction de l'hyperleptinémie au moment de la transplantation empêche la destruction des cellules en empêchant l'accumulation de lipides dans les hépatocytes environnants (Lee et al. 2007). Ainsi la leptine en plus de réduire l'apport calorique par son effet hypothalamique (Pelleymounter et al. 1995), stimule l'oxydation des acides gras dans les tissus non adipeux de manière à minimiser le débordement de la graisse ectopique (Shimabukuro et al. 1997 ; Zhou et al. 1997 ; Unger et al. 2010) (figure 31). 143 Figure 31 : rôle de l'hyperleptinémie dans l'obésité, d'après (Unger et al. 2010) A. En situation d'équilibre énergétique, la leptine fournit un signal de satiété à l'hypothalamus qui limite le flux calorique tout en activant simultanément l'oxydation des acides gras excédentaires qui échapperaient à la compartimentation dans le tissus adipeux. B. En cas de surnutrition, les adipocytes augmentent la sécrétion de leptine du fait de l'augmentation de leur contenu en acides gras. Comme la leptine stimule l'oxydation des acides gras, les adipocytes oxyderaient les acides gras (FA), plutôt que de stocker la graisse si la leptine endogène qu'ils sécrétaient pouvait agir sur eux. Mais cettre relation autocrine / paracrine entre la leptine et les adipocytes est empêchée par une diminution progressive de l'expression du récepteur de la leptine à leur surface. Cette résistance physiologique à la leptine est essentielle pour permettre l'accumulation de calories excédentaires dans les adipocytes. Pendant ce temps, l'action lipo-oxydante de la leptine est pleinement opérationnelle sur les organes périphériques, ce qui minimise l'accumulation des lipides ectopiques, au moins temporairement. C. Cependant, en cas de prolongation de cet état de surnutrition, les organes périphériques deviennent également résistants à la leptine conduisant à l'accumulation de lipides ectopiques et à la lipotoxicité. 144L'effet de la leptine sur la prolifération et la différenciation adipocytaire montre sur des cultures primaires de rats que la leptine augmente la prolifération à faible concentration tandis que les effets sont opposés à fore concentration (Wagoner et al. 2006). Dans les lignées 3T3L1 de souris, la leptine réduit la prolifération cellulaire (Zwirska-Korczala et al. 2007), l'augmente (Machinal- Quelin et al. 2002) ou n'a pas d'effet ni sur la prolifération ni sur la différenciation (Kim et al. 2008). Mais in vivo, une forte concentration de leptine permettrait une dédifférenciation adipocytaire (Zhou et al. 1999). Ainsi, l'action de la leptine sur le tissu adipeux influe également sur le métabolisme énergétique : l'insulinosensibilité est augmentée, la lipolyse est diminuée avec la régulation des enzymes clés du métabolisme des triglycérides (la lipase hormono-sensible, la triglycéride lipase et la diacylglycérol transférase (Wang et al. 1999) et le tissu adipeux acquiert des capacités du tissu adipeux brun (Siegrist-Kaiser et al. 1997 ; Orci et al. 2004). Son rôle sur la différenciation et la prolifération adipocytaire reste controversée en fonction du modèle et de la concentration en leptine utilisés. III. 5. G. Leptine et tractus gastro intestinal L'épithélium fundique de l'estomac synthétise et sécrète la leptine chez le rat (Bado et al. 1998) et chez l'homme(Sobhani et al. 2000). La leptine produite par l'estomac se distingue de la leptine adipocytaire par sa mobilisation rapide au cours du repas (Attoub et al. 1999) et sa sécrétion principalement exocrine(Bado et al. 1998). La présence des récepteurs de la leptine le long de l'intestin et leur localisation à l'apex des entérocytes(Buyse et al. 2001 ; Barrenetxe et al. 2002) indiquent qu'ils sont des cibles privilégiées de la leptine circulant dans la lumière intestinale. La leptine gastrique gagnerait ainsi l'intestin o elle interagit avec ses récepteurs pour contrôler les différentes fonctions de l'épithélium intestinal(Buyse et al. 2004) ; La leptine gastrique agit localement dans l'estomac en activant les afférences vagales viscéro- sensitives pour produire des signaux de satiété qui sont intégrés et traités dans le système nerveux central. Cette action locale de la leptine gastrique amplifierait l'action des récepteurs de la cholécystokinine expliquant ainsi l'effet synergique de la leptine et de la cholécystokinine sur l'induction précoce de la satiété à partir des neurones du faisceau du tractus solitaire (Barrachina 145 et al. 1997 ; Buyse et al. 2004 ). Cette action synergique est renforcée par la capacité de la leptine à augmenter les concentrations circulantes de cholécystokinine en activant sa sécrétion à partir des cellules endocrines I duodénales (Sobhani et al. 2002). Ainsi, dans les conditions physiologiques, la leptine gastrique pourrait autopotentialiser sa propre action sur la prise alimentaire en libérant la cholécystokinine, un puissant peptide anorexigène(Wang et al. 1997). La leptine est également impliquée dans le maintien de l'intégrité de l'épithélium gastrique et dans la gastroprotection. Des expériences réalisées chez le rat ont permis de montrer que la leptine sécrétée dans l'estomac protège la muqueuse gastrique de l'induction de lésions par l'éthanol. Cette protection passerait par un mécanisme dépendant du NO (Konturek et al. 1999 ; Yuan et al. 2000). La leptine gastrique gagne l'intestin o elle interagit avec ses récepteurs pour contrôler les fonctions d'absorption et de sécrétion de l'épithélium intestinal. L'intestin est le site principal de l'absorption des nutriments. L'absorption des résidus protéiques est assurée par un transporteur dépendant des protons, PepT, localisé dans la bordure en brosse. Il a été démontré chez le rat in vivo que l'administration de leptine dans la lumière jéjunale augmente l'absorption des di- et tri-peptides via PepT1. Cette action de la leptine gastrique constituerait un nouveau mécanisme par lequel la leptine contrôlerait les réserves énergétiques (Buyse et al. 2001). L'absorption des monosaccharides est une fonction intestinale essentielle. Après le repas, le transport d'une molécule de glucose est couplé à celui de deux ions sodium par le transporteur sodium-glucose, SGLT-1 situé dans la bordure en brosse de l'entérocyte. L'activité de ce transporteur présent tout au long du tube digestif, est la cible d'une régulation importante et notamment d'une inhibition par la leptine, en plus d'une diminution de sa quantité sur les bordures en brosses des entérocytes chez les rongeurs (Ducroc et al. 2005 ; Inigo et al. 2007). La leptine gastrique joue donc un rôle essentiel dans la régulation du transport glucidique intestinal (Barrenetxe et al. 2004 ; Ducroc et al. 2005). Dans la lumière du côlon, les fibres alimentaires sont dégradées par fermentation bactérienne en acides gras à chane courte principalement en butyrate, propionate, et en acétate. Il a été démontré que la leptine, appliquée au pôle apical des cellules coliques Caco-2, est capable d'augmenter l'absorption du butyrate (source majeur d'énergie pour le colonocyte) via le transporteur de monocarboxylates de type 1 (MCT-1) (Buyse et al. 2004). La leptine est également impliquée dans la régulation de la sécrétion d'hormones intestinales. 146 Une étude réalisée à l'aide de la lignée entéroendocrine STC1 a montré que la leptine stimule la sécrétion de la cholécystokinine (Sanchez-Margalet et al. 2003). La leptine induit également la libération de GLP-1 (hormone produite par les cellules L) in vivo chez le rat, ainsi que dans des lignées cellulaires murines (GLUTag) et humaine (NCI-H716) (Anini et al. 2003). Une synergie de la leptine et du GLP-1 (glucagon-like peptide-1) a été également rapportée dans la régulation de la prise alimentaire (Goldstone et al. 1997). III. 5. H. Leptine et hypophyse Les souris Ob/Ob et les humains porteurs d'un déficit complet en leptine ou un déficit dans le récepteur de l'hormone développent un déficit complet hypophysaire multiple, en hormone de croissance, en prolactine et en TSH, corrigé par l'administration de leptine recombinante (Larson et al. 1976 ; Garthwaite et al. 1980 ; Halaas et al. 1995 ; Farooqi et al. 2002). C'est surtout le déficit de l'axe reproductif, avec l'impubérisme qui a attiré l'attention, via le déficit en FSH/LH, également corrigé par l'administration de leptine (Mantzoros 2000) qui restaure la pulsatilité de sécrétion de la LH. L'existence d'une aménorrhée dans l'anorexie mentale est bien connue. Frisch et Mc Arthur ont démontré qu'elle survenait en dessous d'un quotient poids par rapport à la taille, qui correspond environ à un pourcentage de masse grasse de 12% (Frisch et al. 1974). Des études in vitro ont montré que l'incubation de tissu hypophysaire de rat avec la leptine induit la libération de gonadotrophines de façon dose-dépendante : à des doses très faibles (10-10 à 10-9 M), on observe un effet stimulateur via la libération de GnRH, qui disparait à des doses plus fortes (10-8 à 10-7M) (Yu et al. 1997). Cela indique que la leptine, à des concentrations physiologiques, influence positivement la fonction des cellules gonadotropes, amplifiant les actions stimulatrices sur l'axe reproductif exercées au niveau hypothalamique. En revanche, à des concentrations plus élevées (telles qu'on les retrouve chez les patients obèses) la leptine pourrait réduire la fonction reproductive au niveau hypophysaire. Par ailleurs, la corrélation entre leptine et neuropeptide Y, kisspeptin et autres facteurs régulant la production de GnRH suggère l'implication de la leptine dans l'axe hypothalamo-hypophysaire gonadique (Hill et al. 2008 ; Castellano et al. 2009 ; Dardeno et al. 2010 ; Sanchez-Garrido et al. 2013). Dans les cas d'aménorrhée hypothalamique, le plus souvent secondaire à l'anorexie, la 147 leptinémie est plus basse que chez les femmes qui ont des cycles réguliers. L'hypothèse que la leptinémie, constitue un message de la réserve énergétique à l'hypothalamus pour permettre une grossesse a ainsi été développée et testée sur des modèles animaux puis chez l'homme. Ainsi, l'administration de leptine chez des rates infertiles par restriction calorique restaure le processus d'ovulation (Roman et al. 2005), chez l'homme 3 études récentes retrouvent des résultats positifs sur la croissance folliculaire et l'ovulation (Zachow et al. 1997 ; Welt et al. 2004 ; Sienkiewicz et al. 2011). Quant à l'axe corticotrope, contrairement aux autres fonctions hypophysaires, il est déprimé par la leptine, dont l'administration prolongée diminue le nombre de cellules immunoréactives à l'ACTH chez la souris normale (Huang et al. 1998). Cette action transite au moins en partie par l'hypothalamus, dans la mesure o cette même administration diminue l'expression de l'hormone hypothalamique de libération de l'ACTH, le CRH, dans le noyau paraventriculaire (Huang et al. 1998). La leptine est un régulateur neuroendocrinien majeur, qui module la régulation de l'axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien. L'état de dénutrition est associé à une diminution de la production de leptine et de l'activité de l'axe thyroïdien. Chez les rats à jeun, la supplémentation par leptine annule partiellement la réduction de production de TSH et des hormones thyroïdiennes induites par le jeûne (Ahima et al. 1996 ; Seoane et al. 2000). Chez l'homme, un jeune de 72 h induit une diminution marquée de la sécrétion de TSH, effet annulé par l'injection de leptine, même si celle ci ne corrige pas la baisse de T3 (Chan et al. 2003). La leptine régule négativement la sécrétion de GH (Quintela et al. 1997 ; Casanueva et al. 1999 ; Ahima et al. 2000). III. 5. I. Gonades : A fortes concentrations, la leptine exerce in vitro de faibles effets inhibiteurs sur la prolifération et la sécrétion respectivement d'œstradiol et de progestérone de cellules de la granulosa et de la thèque interne en culture en présence d'IGF1 (Spicer et al. 2000), effets qui s'effacent devant la puissante activité gonadotrope de l'hormone. 148 L'identification du Ob-R dans différents tissus périphériques (ovaire, testicule, surrénale) a suggéré que la leptine pourrait influencer directement les cibles endocrines en aval de l'axe reproductif. Plusieurs Études ont été conduites sur l'ovaire, o l'expression du Ob-R est abondante. Les Études in vitro sur les cellules de la thèque et de la granulosa ont montré que la leptine exerce un effet négatif sur la production de stéroïdes ovariens, chez les rongeurs et les bovins. En particulier, il a été montré que la leptine : - inhibe la production d'œstradiol et de progestérone induite par l'insuline dans des cellules isolées de la granulosa bovine(Spicer et al. 1997) ; - prévient la sécrétion de la progestérone et de l'androstenedione dans des cellules isolées de la thèque bovine (Spicer et al. 1998) ; - empêche la libération de l'œstradiol par les cellules de la granulosa de rat en culture (Zachow et al. 1997). Ainsi, si des niveaux élevés de leptine interfèrent avec le développement du follicule dominant, un stimulus adéquat pour la sécrétion de la LH devient impossible, et cela peut entraner une anovulation. À l'appui de cette hypothèse, des études ont montré que l'administration in vivo de leptine à des rates immatures et l'exposition in vitro des ovaires intacts à la leptine provoquent un déclin important de la capacité d'ovulation (Duggal et al. 2000). Par ailleurs, des études plus récentes conduites chez la rate montrent que Ob-R est aussi exprimé dans les ovocytes, dans les cellules endothéliales et dans le corps jaune. L'expression ovarienne de leptine et de Ob-R varie et est régulée par les gonadotrophines pendant le cycle, avec un pic d'expression pendant l'ovulation, indiquant un rôle possible de la leptine dans différents aspects de la fonction ovarienne, comme la maturation ovocytaire, l'angiogenèse, la rupture folliculaire et la formation du corps jaune (Ryan et al. 2003). Ces données corroborent l'hypothèse selon laquelle des concentrations intraovariennes excessives de leptine pourraient réduire la production d'œstradiol et interférer avec le développement du follicule dominant et avec la maturation ovocytaire, contribuant donc à la pathogenèse de l'infertilité féminine fréquemment repérée chez les femmes obèses. Ob-R a été identifié pour la première fois dans le testicule par Hoggard et al. (Hoggard et al. 1997), qui ont détecté des ARN messagers de la portion extracellulaire commune à toutes les isoformes dans les cellules spermatiques et dans les cellules de Leydig chez la souris par hybridation in situ. Le passage de la leptine à travers la barrière hématotesticulaire a également 149 été étudié, et il a été montré que la leptine rentre dans le testicule par un processus passif et non saturable (Banks et al. 1999). Après liaison à son récepteur, la leptine exerce une inhibition rapide et dose-dépendante de la production de testostérone stimulée par la gonadotrophine chorionique (hCG) dans les cellules matures adultes de Leydig en culture, avec une augmentation de la production intracellulaire d'adénosine-monophosphate (AMP) cyclique. La suppression de la testostérone s'accompagne d'une réduction parallèle des niveaux d'androstenedione et d'une augmentation concomitante des métabolites précurseurs17-OH- progestérone (17-OH-P), progestérone et prégnénolone(Isidori et al. 1999). Des concentrations élevées de leptine inhibent donc la stéroïdogenèse testiculaire stimulée par les gonadotrophines, d'une façon analogue à ce que l'on observe dans l'ovaire mais différemment selon le stade de développement : les actions de la leptine sur les cellules de Leydig de rat sont caractéristiques de la phase embryonnaire tardive ainsi que de l'âge adulte, et que le système leptine-récepteur n'est pas fonctionnel avant la maturation sexuelle(Tena-Sempere et al. 1999 ; Caprio et al. 2003 ). La leptine pourrait donc jouer un rôle dans l'embryogenèse testiculaire et la maturation des cellules de Leydig pendant la vie prénatale, ainsi que moduler le contrôle de la production d'androgènes induite par les gonadotrophines (Herrid et al. 2008). Chez l'homme, les effets inhibiteurs de la leptine sur la production de testostérone sont observés à des concentrations de leptine de l'ordre des niveaux circulants chez les patients obèses. Plusieurs travaux ont étudié l'association entre leptine et stéroïdes circulants chez l'homme. Les sujets obèses ont des taux élevés de leptine avec des concentrations réduites de testostérone dans le sang (Zumoff et al. 1990). De plus, le degré de réduction des androgènes est proportionnel à la masse grasse et aux niveaux de leptine. III. 5. J. Surrénales L'action anticorticotrope de la leptine est renforcée par une action antisurrénalienne directe, la sécrétion de cortisol par des cellules corticosurrénales bovines diminuant in vitro en sa présence (Bornstein et al. 1997) et surtout sous stimulation par l'ACTH. Les effets de la leptine sur les hormones de la stéroïdogenèse sont les plus significatifs sur les taux d'ARNm codant la P450 17alpha-hydroxylase et la 3-HSD surtout sous stimulation par l'ACTH. La leptine stimule la prolifération de cellules chromaffines de la médullosurrénale, ainsi que leur sécrétion de catécholamines in vitro(Utsunomiya et al. 2001). 150 III. 5. K. Rein Le rein exprime le récepteur Ob-Rb et son expression, chez la souris, est retrouvé essentiellement dans la médullaire, apparaissant associé aux canaux collecteurs(Hoggard et al. 1997). La leptine marquée injectée au rat se fixe dans la médullaire interne et dans les structures vasculaires cortico-médullaires (Serradeil-Le Gal et al. 1997). Au niveau cellulaire, la leptine se fixe intensément sur les membranes apicales et le cytoplasme des cellules des canaux collecteurs dans la médullaire interne, alors que le marquage est beaucoup moins important dans les autres parties des canaux collecteurs et des tubules (Martinez-Anso et al. 1999). Des récepteurs à la leptine sont également présents dans les cellules endothéliales glomérulaires, ainsi que dans les cellules mésangiales (Wolf et al. 1999). L'injection intra-rénale (Jackson et al. 1997), intra-péritonéale (Serradeil-Le Gal et al. 1997) ou intra-veineuse (Villarreal et al. 1998) de leptine chez le rat induit une diurèse significative et rapide, accompagnée d'une natriurèse mais sans kaliurèse associée, suggérant un effet prédominant sur le canal collecteur. Cependant, la perfusion de leptine pendant une durée de sept jours chez des rats normaux Sprague-Dawley n'induit pas de modification de la natriurèse, mais une augmentation de la pression artérielle de 6 à 10 mmHg (Shek et al. 1998). Les reins ont un rôle majeur dans la clairance de la créatinine : chez l'homme à fonction rénale normale, les taux de leptine diminuent entre artère et veine rénales, témoignant d'une excrétion rénale de la leptine de 480 ng/min(Sharma et al. 1997 ; Sharma et al. 1998 ). L'insuffisance rénale conduit à l'augmentation de sa concentration sérique constatée chez l'homme qu'il soit dialysé ou non (Heimburger et al. 1997 ; Merabet et al. 1997 ; Sharma et al. 1997 ; Daschner et al. 1998). Les patients ayant une obésité massive, et donc des concentrations sériques de leptine élevées, peuvent développer des lésions de glomérulosclérose segmentaire et focale. Wolf et coll. ont montré que la leptine stimule la prolifération de cellules endothéliales de rats en culture, et la transcription et la sécrétion du Transforming Growth Factor-1 (TGF-1), cytokine fortement inductrice de fibrose. De plus, la perfusion de leptine chez des rats a induit une prolifération endothéliale glomérulaire, et une augmentation de la synthèse de collagène IV glomérulaire (Wolf et al. 1999). La même équipe a montré que des cellules mésangiales de souris db/db en culture stimulées par la leptine surexprimaient le récepteur de type II du TGF-1, majorant 151 l'effet pro-fibrosant de celui-ci (Han et al. 2001). Ainsi, il est possible que l'augmentation des concentrations sériques de leptine observée chez les obèses ou les diabétiques de type II pléthoriques (Shoji et al. 1997)puisse contribuer au développement de la sclérose glomérulaire et donc à la progression de l'insuffisance rénale. III. 5. L. Os Chez l'enfant obèse ou non la densité minérale osseuse n'est pas corrélée à la concentration plasmatique de leptine (Klein et al. 1998). In vitro, elle stimule la prolifération et les fonctions d'ostéoblastes et d'ostéoclastes en coculture (Gordeladze et al. 2002). Thomas et al. (Thomas et al. 1999), puis d'autres auteurs(Reseland et al. 2001 ; Cornish et al. 2002), ont montré que les cellules de la lignée ostéoblastique, cellules stromales précurseurs ou ostéoblastes plus matures, constituaient une cible pour la leptine grâce à l'expression des formes courtes et longues de son récepteur, avec la capacité d'induire un signal par phosphorylation de STAT3 après leur activation (Lee et al. 2002). Les études in vitro ont prouvé que la leptine induisait la prolifération MAPK-dépendante des cellules stromales pluripotentes murines C3H10T1/2 (Takahashi et al. 1997), aussi bien que celle de cellules ostéoblastiques plus différenciées (Cornish et al. 2002). Par ailleurs, la leptine augmente la différentiation ostéoblastique des cellules stromales humaines, induisant une augmentation de la minéralisation de la matrice extracellulaire(Thomas et al. 1999). Des résultats semblables ont été observés dans d'autres modèles cellulaires(Reseland et al. 2001 ; Gordeladze et al. 2002). Ces effets stimulants in vitro ont été confirmés in vivo, l'administration intrapéritonéale de leptine prévenant partiellement la perte osseuse induite par le déficit estrogénique chez des rattes ovariectomisées (Burguera et al. 2001). Ces effets osseux bénéfiques pourraient dépendre au moins en partie, de la capacité de la leptine à moduler de manière réciproque la différenciation des cellules stromales vers les voies ostéoblastiques et adipocytaires, avec l'inhibition de l'adipogenèse dans une boucle de rétroaction négative parallèle aux effets stimulants ostéoblastiques(Bai et al. 1996 ; Thomas et al. 1999). In vivo, les effets sont plus contradictoires. Ainsi, les effets semblent tantôt bénéfiques, Steppan et al. (Steppan et al. 2000) montrant par exemple que les souris ob/ob, déficientes en leptine, ont un contenu et une densité minérale osseux corporels total et fémoral 152 plus faible que les souris normales ; tantôt délétères, Ducy et al. (Ducy et al. 2000) décrivant les mêmes souris ob/ob avec un phénotype de high bone mass . La leptine pourrait également contrôler l'activité des ostéoclastes, autre cible cellulaire osseuse potentielle. Il a en effet été démontré que la leptine avait la capacité de moduler le rapport RANK-L/ostéoprotégérine en inhibant l'expression de RANK-L et en stimulant l'expression d' ostéoprotégérine dans les cellules stromales préostéoblastiques (Burguera et al. 2001) et les cellules mononuclées circulantes (Holloway et al. 2002). Les données suggèrent fortement que la leptine puisse agir directement et indirectement sur l'os en modulant à la fois les activités ostéoblastiques et ostéoclastiques avec une voie centrale inhibitrice et une voie périphérique stimulatrice des cellules ostéoblastiques. III. 5. M. Cellules inflammatoires et immunitaires : L'ensemble des études portant sur la leptine, la fait apparatre comme l'une des cytokines inflammatoires, dont elle partage le mode de signalisation (Faggioni et al. 1999 ; Santos-Alvarez et al. 1999 ; Martin-Romero et al. 2000 ; Caldefie-Chezet et al. 2001 ; Sanchez-Margalet et al. 2001). Il est clairement établi que la leptine exerce une action anti inflammatoire en favorisant la différenciation des cellules Th0 en Th1 sécrétant de l'IL-2 et de l'IFN-, mais c'est aussi un facteur clé du dialogue intercellulaire entre adipocytes, cellules épithéliales, fibroblastes et cellules immunocompétentes. Ainsi, les cellules NK (natural killer) spléniques, acteurs essentiels de l'immunité anti-tumorale ont une activité cytotoxique réduite chez les souris déficientes pour le gène de la leptine (souris ob/ob) (Chandra 1980 ; Kanda et al. 2004), ou celui de son récepteur, (souris db/db) (Tian et al. 2002). Les souris db/db présentent un faible nombre de cellules NK dans les tissus (foie, rate, poumons) et le sang et une moindre expression du marqueur d'activation CD69 à la surface de ces cellules NK (Tian et al. 2002) La leptine, in vitro, stimule l'activité métabolique et la cytotoxicité des cellules NK en mettant en jeu positivement la voie de TRAIL et de l'IFN- et négativement la voie de la perforine (Lamas et al. 2013). À l'inverse, in vivo, une hyperleptinémie chronique au long court induit une réduction du nombre et de la fonction des cellules NK (Wrann et al. 2012) selon des 153 mécanismes non complétement élucidés. Ainsi, l'hyperleptinémie en réduisant la vigilance anti- tumorale contribue au risque de cancérogenèse associée à l'obésité. En dehors des effets sur l'immunité antitumorale la leptine a des effets positifs sur l'immunité antiinfectieuse : elle réduit les effets immunosuppresseurs de privation énergétique chez la souris, et le déficit en leptine chez l'homme s'accompagne d'un risque élevé d'infections (Lord et al. 1998 ; Ozata et al. 1999). 154 Figure 32 : Effets de la leptine sur la réponse immune innée et adaptative. DC : dendritic cell, cellule dendritique ; IFN : interféron ; Ig : immunoglobuline ; IL : interleukine ; LB : lymphocyte B ; LT : lymphocyte T ; LT reg : lymphocyte T régulateur ; M1 : macrophage de phénotype 1 ; M2 : macrophage de phénotype 2 ; MDSC : Myeloïd Derived Supressor Cell, cellule suppresseur dérivée des myéloïdes ; NK : cellule Natural Killer ; PGE2 : prostanglandine E2 ; TNF : Tumor Necrosis Factor, facteur nécrosant les tumeurs. D'après (La Cava et al. 2004) Si la leptine a soulevé un intérêt considérable lors de sa découverte du fait de son rôle majeur dans la régulation de la satiété (Spiegelman et al. 2001), indépendamment de la boucle centrale de régulation de l'appétit, elle a également des capacités d'action sur la métabolisme énergétique via une action directe sur les tissus insulinosensibles, et sur d'autres grandes fonctions de l'organisme telles que la plupart des voies endocrines, au niveau de l'axe hypothalamo-hypophysaire mais aussi des glandes périphériques (Henry et al. 1999), sur l'inflammation, la digestion. Le fait que l'insuffisance en leptine mène à une multitude d'anomalies phénotypiques, en plus de l'obésité, démontre le rôle de celle-ci comme une hormone pléiotrope impliquée dans la régulation d'un grand nombre de processus physiologiques. 155 156(femmes)Testicules (hommes)CoeurTractus gastrointestinalSystème vasculaireOsTissu adipeuxMusclesSystème immunitaire Figure 33 : Cibles d'action de la leptine 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 RESULTATS 173 IV. Résultats Comme nous l'avons évoqué précédemment, les syndromes lipodystrophiques sont des modèles d'étude pour les syndromes communs d'insulinorésistance et la leptine joue un rôle clé dans la physiopathologie des complications associées à ces pathologies du tissu adipeux. Si le traitement par la leptine recombinante a montré son efficacité dans le traitement des syndromes lipodystrophiques avec des améliorations du métabolisme glucido-lipidique, l'ensemble des mécanismes impliqués dans ces améliorations n'a pas été entièrement élucidé. Ainsi, le premier objectif de ma thèse a été de caractériser les effets du traitement par la leptine recombinante sur l'insulinosécrétion dans les syndromes lipodystrophiques associés à un diabète. Cette étude a fait l'objet d'un article publié dans Diabetes, Obesity & Metabolism. Le deuxième objectif de ce travail a été d'étudier l'impact de ce traitement sur l'une des enzymes clés du métabolisme lipidique : la PSCK9. Cette étude a fait l'objet d'un article publié dans Diabetes & Metabolism. Enfin, j'ai contribué à la caractérisation des lipodystrophies induites par les glucocorticoïdes chez l'homme, en précisant les facteurs prédictifs de survenue et les anomalies du tissu adipeux. Cette étude a fait l'objet d'un article publié dans Clinical Endocrinology. IV. 1. ARTICLE N1 : One-year metreleptin improves insulin secretion in patients with diabetes linked to genetic lipodystrophic syndromes. Camille Vatier, Sabrina Fetita, Philippe Boudou, Carine Tchankou, Laure Deville, Jean-Pierre Riveline, Jacques Young, Laurence Mathivon, Florence Travert, Denis Morin, Juliette Cahen, Olivier Lascols, Fabrizio Andreelli, Yves Reznik, Elise Mongeois, Isabelle Madelaine, Marie- Christine Vantyghem, Jean-François Gautier, Corinne Vigouroux Diabetes, Obesity & Metabolism Publié le 12 janvier 2016 Volume 18 n 7, pages 693-697 DOI : 10. 1111/dom. 12606 174 IV. 1. A. Contexte de l'étude Les premières données en faveur du rôle bénéfique de la leptine dans les syndromes lipodystrophiques ont été apportées par par Shimomura et al. (Shimomura et al. 1999) : le traitement substitutif par leptine de souris lipoatrophiques corrige l'insulino-résistance hépatique, indépendamment de ses effets sur la prise alimentaire et sur le poids corporel, par réduction de la teneur en triglycérides hépatiques en diminuant l'expression hépatique des gènes de la néoglucogenèse et en améliorant la signalisation insulinique. Ces données ont été assez rapidement confirmées par les greffes de tissu adipeux dans des modèles de souris lipoatrophiques. En effet, la transplantation de graisses issues de souris sauvages chez des souris lipoatrophiques corrige leur diabète (Gavrilova et al. 2000) mais si la transplantation se fait à partir de tissu adipeux de souris déficientes en leptine, le phénotype diabétique persiste (Colombo et al. 2002), suggérant que le déficit en leptine joue un rôle majeur dans les complications métaboliques associées aux lipoatrophies. De plus, en 2001, Ebihara et al. ont montré que la surexpression hépatique de la leptine dans un modèle de souris lipoatrophique corrige les anomalies de résistance à l'insuline (Ebihara et al. 2001). Parallèlement à ces travaux sur ces modèles de déficits secondaires en leptine par lipoatrophie, le traitement substitutif par l'hormone déficiente a été testé à la fin des années 1990 par Farooqi et al. dans un contexte d'une carence hormonale primitive : le traitement par metreleptine pendant 12 mois d'un enfant atteint d'un déficit génétique en leptine par mutation du gène LEP (Farooqi et al. 1999) a montré un effet majeur sur le poids et sur la prise alimentaire. La metreleptine (Myalept) est le premier analogue de leptine développé par Amylin Pharmaceuticals, et a été désigné comme médicament orphelin en 2001. Cet analogue recombinant non glycosylé de la leptine humaine, de 16, 15 kDa, diffère de son homologue endogène par l'insertion d'une méthionine à l'extrémité N-terminale. Oral et al. (Oral 2002) ont été les premiers à réaliser un essai prospectif, ouvert, de traitement par metreleptine chez neuf femmes, âgées de 17 à 42 ans, avec lipodystrophie et au moins une anomalie métabolique (c'est-à-dire le diabète, l'hypertriglycéridémie). Cinq de ces femmes présentaient une CGL, une était atteinte de FPLD, et trois d' AGL non liée au VIH. Après 4 mois de traitement, la réduction moyenne de l'HbA1c était de 1, 9 pt (IC à 95%, 1, 1 - 2, 7 ; p 0, 001), et 175 ces patients ont pu réduire ou interrompre leurs traitements anti diabétiques. En outre, les triglycérides ont diminué de 60% (IC 95%, 43-77%, p et les acides gras libres à jeun ont diminué de moitié (p 0, 05). La metreleptine a également diminué le volume hépatique en moyenne de 28% (IC 95%, 20-36%, p 0, 0002). Comme attendu, l'apport calorique quotidien a diminué sous traitement avec une perte de poids moyenne de 3, 6 0, 9 kg. Cette première étude a été suivie de plusieurs autres avec élargissement des critères d'inclusion : inclusion d'individus plus jeunes, avec lipodystrophies partielles. Il a ainsi été montré que la metreleptine améliore la sensibilité à l'insuline (Petersen 2002 ; Javor et al. 2005), diminue l'appétit, l'apport calorique, la masse grasse, les TG et le poids (Paz-Filho et al. 2015), normalise l'axe hypothalamo-hypophysaire-reproducteur (Oral et al. 2002 ; Musso 2005), diminue l'activité de la stéato-hépatite non alcoolique (NASH), améliore la fonction hépatique (Petersen 2002 ; Javor et al. 2005 ) et restore une activité normale des lymphocytes T (Oral et al. 2006). Par contre, l'effet de la leptine sur la réduction des graisses n'était pas lié à des modifications de la lipolyse ou de l'oxydation des acides gras (Sekhar et al. 2012). L'étude la plus importante (n 55) et la plus longue (36 mois) de l'effet de la metreleptine dans les lipodystrophies non VIH a confirmé les effets sur la stéatose hépatique, la résistance à l'insuline et l'hypertriglycéridémie avec un traitement à long terme (Chan 2011 ; Safar Zadeh 2013). Enfin, une méta-analyse de Rodriguez et al. a évalué 12 études de traitement par la metreleptine chez 226 patients (45 hommes, 181 femmes) atteints de lipodystrophies non liées au VIH. Malgré une hétérogénéité considérable, l'analyse a révélé des améliorations significatives de la glycémie à jeun, de l'HbA1c, des TG, du cholestérol total, des ASAT, ainsi que du volume hépatique (Rodriguez et al. 2014). L'HbA1c et la glycémie à jeun ont diminué de façon plus importante dans la population de CGL tandis que les niveaux de TG ont montré une amélioration plus grande dans la population d'AGL. Devant ces effets bénéfiques du traitement substitutif par la leptine dans les syndromes lipodystrophiques généralisés, les autorités japonaises puis américaines (respectivement en 2013 et 2014) ont autorisé ce traitement dans ces pathologies et les recommandations de prise en charge des lipodystrophies font de la leptine le traitement de première intention des CGL(Brown et al. 2016). Les mécanismes sous-jacents au développement du diabète dans ces syndromes sont liés à la fois à l'insulinorésistance extrême et au défaut d'insulinosécrétion en regard. Si les effets du 176 traitement sur la sensibilité à l'insuline sont clairs et univoques, ceux sur l'insulinosécrétion restaient incertains. En effet, l'influence de la metreleptine sur la sécrétion d'insuline dans ces syndromes a été étudiée précédemment en utilisant l'HGPO, montrant des résultats discordants, soit en faveur d'une amélioration de la fonction sécrétoire des cellules bêta(Javor et al. 2005 ; Ebihara 2007 ; Guettier et al. 2008)soit sans effet (Park et al. 2007 ; Muniyappa 2014). La plupart de ces études ont été réalisées chez quelques (1 à 7) patients lipodystrophiques, et les mesures de la sécrétion d'insuline n'ont pas été ajustées en fonction de la sensibilité à l'insuline alors qu'elles sont connues pour être fortement associées. Dans ce contexte, nous avons voulu préciser l'effet du traitement par la leptine sur la sécrétion insulinique en ajustant celle-ci à la sensibilité à l'insuline. Ce travail a été réalisé d'abord dans le service de diabétologie de l'hôpital Saint-Louis puis dans le service d'endocrinologie diabétologie de l'hôpital Saint-Antoine à Paris, avec les Professeurs Corinne Vigouroux et Jean- François Gautier. IV. 1. B. Résultats 177 178 179 180 181 182 Supplementary Appendix Methods Biochemical analyses HbA1c was measured using high performance liquid chromatography and plasma insulin using a immuno- radiometric assay (BI-INSULIN IRMA, Cis Bio-International, Gif-Sur-Yvette, France). The values of LDL-cholesterol were determined from total cholesterol, triglycerides and HDL-cholesterol levels using the Friedewald formula (LDL-cholesterol total cholesterol minus HDL-cholesterol minus triglycerides (mg/dl) /5), when triglycerides levels were below 400 mg/dl (n 9 patients). Evaluation of body composition Total fat and lean masses, and body fat segmental distribution, were measured by dual energy x-ray absorptiometry (DEXA), and abdominal subcutaneous and visceral adipose tissue surfaces (SAT and VAT) were calculated from 1 cm-reconstructed CT-scan slices at the L4 level as previously described [1]. Caloric and macronutrient intakes were evaluated by three-day food records performed at M0 and M12. Metabolic investigations Metabolic investigations were performed after a 12h-overnight fast at M0 and M12. When fasting glycemia was above 7 mmol/l, a 2h-insulin infusion was performed before the investigations. Intravenous glucose tolerance tests (IVGTT, n 16), hyperglycemic and euglycemic hyperinsulinemic clamps (n 4 and 12, respectively), and graded glucose infusion tests (glucose ramping, n 12) were performed as previously described [2-6]. Acute insulin response to an intravenous bolus of glucose (AIR) (n 16 patients) In all patients, a solution of 20% glucose of [weight (kg) x (200 fasting glycemia (mg/dl) x 1. 5] / 200 ml was given within 30 seconds intravenously and measurements of plasma glucose and insulin were performed at -5, 0, 2, 4, 6, 8 and 10 min. AIR was defined as the incremental area under the curve of plasma insulin concentration 183 above baseline between 2 and 10 min after intravenous glucose administration according to the trapezoid method. Baseline insulin (InsB) was the mean insulin level between -5 and 0min [(Ins-5min Ins0min)/2]. AIR [(IT0min IT2min)/2 IT0min] [( IT2min IT4min)/2 IT0min] [(IT4min IT6min)/2 IT0min] [(IT6min IT8min)/2 IT0min] [(IT8min IT10min)/2 IT0min] and expressed as pmol/kg/min. Hyperglycemic clamp (patients 1 to 4) Following the intravenous bolus of glucose for the AIR determination, we maintained plasma glucose at 200 mg/dl for 180 min by infusing 20% glucose at varying rates according to blood glucose measurements reformed at 5min-intervals. Blood samples were collected at 160th, 170th and 180th min for the measurement of plasma insulin and C peptide concentrations. We calculated the glucose disposal rate from the glucose infusion rate during the last 20 min of the hyperglycemic plateau after accounting for inter-individual differences in glucose space [3] (in mg/kg body fat-free mass/min). Glucose space correction was calculated as (G2-G1) x 0. 095 with G2 and G1 being the glucose concentrations in mg/dl at the end and at the beginning of each 5-min period during the last 20 min of the clamp. The ratio of the glucose disposal rate to insulin concentration at the 200 mg/dl-hyperglycemic plateau (M/I) was used as an estimate of insulin sensitivity. Euglycemic hyperinsulinemic clamp (patients 5 to 16) The insulin-stimulated glucose disposal rate (M-value) was measured during a 100 min-step of 80 mU/m2/min insulin infusion, while blood glucose was clamped at 100 mg/dl using variable infusion of 20% glucose. Blood samples were collected before the clamp and every 10 min during the last 20 min, for the measurement of plasma glucose and insulin. The M-value was calculated according to DeFronzo et al. [3], after accounting for inter- individual differences in glucose space, and was expressed in mg/kg of fat-free mass/min, using the formula described above. We also calculated the M/I ratio, which adjusted the M-value to the mean insulin concentration during the last 20 min of the test. 184 Glucose ramping (graded glucose infusion test) (patients 5 to 16) This test consisted of four consecutive 40-min intravenous infusion of 4, 8, 10 and 12 mg/kg/min of glucose as previously described [2, 4]. Blood samples were collected every 10 minutes during the whole procedure (200 min). The insulin secretion rates (ISR), which evaluate the beta-cell sensitivity to glucose, were assessed from the changes in C-peptide concentrations and the pre-hepatic insulin secretion rate for each of the four glucose infusion steps. ISR was derived by deconvolution, assuming a two-compartmental model of C-peptide clearance kinetic, using the ISEC software version 3. 4a designed by Hovorka R et al (see [5] for more details). Mean ISR for each glucose infusion step was adjusted to fat-free mass and plotted against the corresponding mean glucose concentration, thereby establishing a dose-response relationship between plasma glucose and insulin secretion rate for each patient. The disposition index (patients 5 to 16) was calculated as the product of AIR by M-value measured during euglycemic hyperinsulinemic clamps [6]. Statistical analyses Statistical analyses were performed using GraphPad PRISM (GraphPad Software, Inc, CA, USA) and Statview (SAS Institute Inc. , CA, Austria) statistical softwares. We used the Fisher exact test to compare categorical variables and the non-parametric Mann Whitney U test. Analysis of variance (ANOVA) and Wilcoxon rank-sum test for quantitative variables were performed for comparisons over time. The relationship between ISR and glucose levels during glucose ramp was analyzed using mixed model analysis of covariance. Correlations of different measures of glucose metabolism with body composition or age were evaluated using Spearman's rank correlation test or linear regression analysis. P values were considered significant. References 1. Boufassa F, Goujard C, Viard JP et al. Immune deficiency could be an early risk factor for altered insulin sensitivity in antiretroviral-naive HIV-1-infected patients : the ANRS COPANA cohort. Antivir Ther 2012 ; 17 : 91- 100. 185 2. Gautier JF, Wilson C, Weyer C et al. Low acute insulin secretory responses in adult offspring of people with early onset type 2 diabetes. Diabetes 2001 ; 50 : 1828-1833. 3. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique : a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol 1979 ; 237 : E214-E223. 4. Sobngwi E, Boudou P, Mauvais-Jarvis F et al. Effect of a diabetic environment in utero on predisposition to type 2 diabetes. Lancet 2003 ; 361 : 1861-1865. 5. Hovorka R, Soons PA, Young MA. ISEC : a program to calculate insulin secretion. Comput Methods Programs Biomed 1996 ; 50 : 253-264. 6. Kahn SE, Prigeon RL, McCulloch DK et al. Quantification of the relationship between insulin sensitivity and beta-cell function in human subjects. Evidence for a hyperbolic function. Diabetes 1993 ; 42 : 1663-1672. 186 Supplementary Table S1 : Baseline characteristics of the sixteen studied patients Patients Age (years) Sex (M/F) Disease (gene mutation) BMI (kg/m2) Total body fat Serum leptin Known duration of mass (%, DEXA) (ng/ml) diabetes (years) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 60 37 24 17 52 51 50 41 19 50 16 36 F F F F F F F F F F F F FPLD2 (HTZ LMNA p. R482W) 22. 8 21. 8 FPLD2 (HTZ LMNA p. R482W) 25. 7 18. 1 CGL1 (HMZ AGPAT2 p. L165- 26. 8 8. 8 Q196del) CGL1 (HMZ AGPAT2 p. Q196fsX228) 20. 3 11. 2 CGL1 (HMZ AGPAT2 p. K216X) 21. 5 8. 4 FPLD4 (HTZ PLIN1 p. V398GfsX166) 26. 0 22. 2 FPLD2 (HTZ LMNA p. R482W) 24. 5 21. 3 FPLD2 (HTZ LMNA p. R482W) 23. 0 13. 4 FPLD2 (HTZ LMNA p. R482W) 25. 0 22. 6 FPLD2 (HTZ LMNA p. R482W) 25. 2 13. 8 Progeroid laminopathy (HTZ LMNA p. D47Y) 17. 4 7. 2 FPLD2 (HTZ LMNA p. R482W) 24. 5 24. 2 13 45 M FPLD3 (HTZ PPARG p. L339X) 29. 0 22. 6 0. 6 1. 4 0. 1 1. 7 0. 1 5. 0 4. 1 3. 4 5. 6 3. 6 1. 1 3. 9 4. 0 2. 2 23 16 6 3 38 30 6 22 3 1 2 22 22 29 42 20 29 F 70 M CGL1 (HMZ AGPAT2 p. Q196fsX228) CGL1 (HMZ AGPAT2 p. E172K) 14 15 16 24. 1 10. 1 21. 4 4. 2 0. 34 31 F Mixed laminopathy (HTZ LMNA p. R28W) 24. 8 16. 9 6 Mean SEM 39. 2 4. 0 23. 9 0. 7 15. 4 1. 6 2. 7 0. 5 17. 8 3. 3 FPLD : Familial Partial Lipodystrophy ; CGL : Congenital Generalized Lipoatrophy ; AGL : Acquired Generalized Lipoatrophy ; HTZ : heterozygous ; HMZ : homozygous ; DEXA : dual energy x-ray absorptiometry 187 Supplementary Table S2 : Use of antidiabetic medications during metreleptin therapy Patients Type of lipodystrophy Antidiabetic treatment (except insulin) Insulin doses (U/d) HbA1c M0 M12 M0 M12 M0 M12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 FPLD2 FPLD2 Metformin 3 g/d Pioglitazone 45 mg/d Glimepiride 4 mg/d Metformin 3 g/d Glimepiride 4 mg/d Metformin 1. 7 g/d Pioglitazone 30 mg/d Glibenclamide 2 mg/d Metformin 1. 7 g/d Glibenclamide 1 mg/d CGL1 Metformin 3g/d Metformin 3g/d CGL1 CGL1 None None None None 0 0 0 61 60 0 0 0 0 0 7. 7 6. 9 7. 7 6. 9 8. 7 6 7. 6 6. 4 8. 1 7. 1 FPLD4 Metformin 3 g/d Metformin 3 g/d 254 564 9 10. 2 FPLD2 Metformin 2 g/d Metformin 2 g/d 0 0 8. 5 7. 4 FPLD2 Metformin 3 g/d Metformin 3g/d 140 40 6. 9 6. 9 FPLD2 Metformin 1 g/d Pioglitazone 45 mg/d Gliclazide 120 mg/d Liraglutide 1. 8 mg/d Metformin 3 g/d Gliclazide 120 mg/d Liraglutide 1. 8 mg/d 24 30 12. 1 9. 2 10 FPLD2 Metformin 1. 7 g/d Metformin 1. 7 g/d 0 11 Progeroid Metformin 1. 4 g/d laminopathy Pioglitazone 30 mg/d Metformin 1. 4 g/d 202 12 FPLD2 Vildagliptin 100 mg/d Vildagliptin 100 mg/d Metformin 0. 7 g/d Metformin 0. 7 g/d 13 FPLD3 Metformin 3 g/d Glibenclamide 4 mg/d Liraglutide 1. 8 mg/d Metformin 3 g/d Glibenclamide 4 mg/d Liraglutide 1. 8 mg/d 0 0 0 0 0 0 7. 1 6. 2 10. 4 9 7. 1 7. 2 10. 8 9. 9 14 15 16 CGL1 Metformin 2. 55 g/d None 80 68 8. 7 8 CGL1 Metformin 3 g/d None 180 180 8. 3 6. 8 Mixed Metformin 3 g/d Metformin 2. 1 g/d laminopathy Glibenclamide 4 mg/d 272 220 7. 6 6 188 Supplementary Figure S1 : Longitudinal effects of metreleptin therapy in the 16 patients Variable Baseline 1 month- metreleptin therapy (M1) p M1 versus baseline 12 month- metreleptin therapy (M12) p M12 versus p M1 versus baseline M12 BMI (kg/m2) 23. 9 (0. 7) 22. 9 (0. 7) 0. 0009 22. 6 (0. 8) 0. 003 0. 06 HbA1c (%) 8. 5 (0. 4) 7. 6 (0. 3) 0. 0005 7. 5 (0. 3) 0. 005 Triglycerides (mmol/l) Total food intake (Kcal/day) Aspartate aminotransferase Gamma glutamyl transferase 4. 6 (0. 9) 3. 1 (0. 5) 0. 004 3. 4 (0. 9) 0. 03 1970 (108. 1) 1880 (159. 4) 0. 03 1717 (112. 8) 0. 03 47. 8 (8. 5) 27. 3 (1. 5) 0. 003 32. 4 (2. 9) 0. 03 84. 9 (21. 7) 45. 5 (9. 2) 0. 03 57. 6 (19. 9) 0. 05 0. 57 0. 93 0. 69 0. 06 0. 45 D. 189 A. BMIM0M1M121520253035*BMI (kg/m2)B. HbA1cM0M1M1251015*HbA1c (%)C. TriglyceridemiaM0M1M1205101520*Triglyceridemia (mmol/l) Supplementary Figure S2 Effect of metreleptin on insulin secretion in patients with LMNA mutations * * Baseline (M0) After one-year metreleptin therapy (M12) 190 A. Insulin secretion rates during graded glucose(mmol/l)Insulin Secretion Rate (pmol/kg/min)B. Integrative marker : disposition index01000200030004000 M0 M12Disposition index Supplementary Table S3 Insulin secretion and insulin sensitivity indexes before and one year after metreleptin therapy 3 A. intravenous glucose tolerance test (IVGTT) followed by hyperglycemic clamps Acute Insulin Response (pmol/kg/min) (mg/kg of fat free mass/min/pmol/l) AIR x M/I M-value/Insulinemia M12 208 50 532 81. 5 M0 0. 033 M12 M0 M12 0. 058 6. 03 12. 06 0. 184 0. 125 5. 76 6. 25 0. 035 0. 061 2. 80 32. 45 0. 037 0. 065 3. 66 6. 43 Patients Type of lipodystrophy M0 1 2 3 4 FPLD2 182. 7 FPLD2 31. 3 CGL1 80. 1 CGL1 99 3 B. Euglycemic hyperinsulinemic clamps and intravenous glucose tolerance test (IVGTT) followed by a glucose ramping Patients Type of lipodystrophy Acute Insulin Response (pmol/kg/min) (mg/kg of fat free mass/min) M-value Disposition index (AIR x M-value) 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 CGL1 FPLD4 M0 5 10 FPLD2 25. 2 FPLD2 124. 2 FPLD2 25. 9 M12 79. 6 56. 2 29. 6 37. 5 46. 3 FPLD2 43 385. 6 Progeroid laminopathy 426. 4 FPLD2 155. 8 FPLD3 9. 7 CGL1 179. 6 CGL1 24. 2 Mixed laminopathy 1. 0 27. 8 222 15. 7 97 44. 1 148 M0 6. 43 0 M12 M0 M12 8. 28 32. 2 658. 5 0. 33 0 18. 5 6. 96 10. 05 175. 4 297. 5 0 1. 82 2. 12 0. 05 7. 21 0 3. 01 3. 02 1. 99 2. 74 0 102. 7 9. 60 47. 1 444. 1 9. 30 91. 1 3586. 0 2. 05 21. 8 57. 0 12. 03 1123. 4 2670. 7 0. 77 0 12. 1 3. 96 540. 6 384. 1 3. 96 73. 1 174. 6 2. 15 1. 99 318. 2 191 Supplementary Figure legends Supplementary Figure S1 Longitudinal effects of metreleptin therapy in the 16 patients Values of BMI (A), HbA1c (B) and serum triglycerides (C) are depicted as rectangles which represent 25th and 75th percentile values, with the median values depicted in-between. Whiskers represent the lowest datum still within 1. 5 IQR of the lower quartile, and the highest datum still within 1. 5 IQR of the upper quartile (Tukey boxplot). M : months after the onset of metreleptin therapy. * : p versus M0 Data expressed as mean (SEM) with statistical analyses are presented in (D). Supplementary Figure S2 Effect of metreleptin on insulin secretion in patients with LMNA mutations A. Insulin secretion rates (ISR) during graded glucose infusion were derived by deconvolution as described, for each of the four glucose infusion steps (of 4, 8, 10 and 12 mg per kg of body weight of glucose per min), in 7 patients (patients 7 to 12 and patient 16). ISR expressed in pmol/kg of fat-free mass/min, were plotted against the corresponding mean glucose concentration. Mean values obtained at baseline are represented as empty circles, and those obtained at one year-metreleptin therapy as filled triangles. Whiskers represent SEM. B. Disposition index, indicating the insulin secretion capacity relative to insulin sensitivity, was calculated in the same patients as the product of M value measured during the euglycemic hyperinsulinemic clamp by AIR. Rectangles represent 25th and 75th percentile values, with the median values depicted in-between. Whiskers represent the lowest datum still within 1. 5 IQR of the lower quartile, and the highest datum still within 1. 5 IQR of the upper quartile (Tukey boxplot). M0 : baseline, M12 : after 12 months of metreleptin therapy ; * p versus M0 192 IV. 1. C. Discussion Cette étude est la seule étude évaluant à la fois l'insulino-sécrétion et l'insulinosensibilité avec les techniques de référence (perfusion de glucose par palier et clamp euglycémique hyperinsulinique). Elle montre qu'un an de traitement par la metreleptine améliore à la fois la sensibilité à l'insuline (conformément aux données antérieures) et les capacités de sécrétion d'insuline chez les patients lipodystrophiques atteints d'hypoleptinémie endogène et de diabète. Nos données ont confirmé que la metreleptine est un traitement efficace des complications métaboliques associées aux syndromes lipodystrophiques, permettant une diminution significative de l'HbA1c, des triglycérides et des enzymes hépatiques. Les améliorations métaboliques observées sont majeures dans le contexte de lipodystrophies généralisées comme le montre l'arrêt du traitement par insuline chez 3 patients, et plus hétérogène dans les lipodystrophies partielles comme publié dans la littérature (Park et al. 2007 ; Chong et al. 2010 ; Simha et al. 2012) ; cependant, deux de nos patients atteints de lipodystrophies partielles sont de très bons répondeurs. Nous n'avons pas trouvé parmi les marqueurs étudiés de facteurs prédictifs de réponse au traitement, probablement à cause d'un manque de puissance de cette étude qui a inclus peu de patients du fait de la rareté de ces pathologies. La sensibilité à l'insuline, évaluée par le clamp euglycémique hyperinsulinémique, a augmenté de façon significative avec le traitement par la metreleptine, conformément aux données antérieures (Oral 2002 ; Petersen 2002 ; Beltrand et al. 2007 ; Ebihara 2007 ; Mulligan et al. 2009). Dans l'étude d'Ebihara et al, dans laquelle les clamps ont également été effectués à un an, des résultats similaires ont été observés avec une augmentation de deux fois la quantité de glucose perfusé (Ebihara 2007). Il est intéressant de noter que, comme Muniyappa et al (Muniyappa 2014), nous n'avons pas trouvé de modification significative des index de sensibilité à l'insuline OGIS et ISI (Matsuda), dérivés de l'HGPO, suggérant que les marqueurs dérivés de l'HGPO pour évaluer l'insulinorésistance ne sont pas appropriés dans ces contextes d'insulino-résistance extrême. Pour évaluer la sécrétion d'insuline, nous avons utilisé des mesures directes avec la perfusion de glucose par palier. En outre, dans ce contexte de sévère résistance à l'insuline, nous avons ajusté les mesures de la sécrétion d'insuline à celles de la sensibilité à l'insuline en utilisant le disposition index , qui est un marqueur pertinent basé sur la fonction hyperbolique reliant la réponse aigu à l'insuline à la sensibilité à l'insuline(Kahn et al. 1993 ; Utzschneider et al. 2006). Nos résultats ont montré que le traitement par metreleptine améliore non seulement la sensibilité 193 à l'insuline, mais aussi les capacités de sécrétion d'insuline. Plusieurs hypothèses pourraient expliquer ce résultat sur l'insulinosécrétion. 1) Tout d'abord, la perte de poids en elle-même pourrait influer directement sur la sécrétion insulinique. Cependant, nous avons trouvé une amélioration de la sécrétion insulinique malgré une diminution du poids corporel, qui chez les sujets sains est associée à une diminution de cette sécrétion (Weyer et al. 2000), de la même façon chez les sujets obèses non diabétiques après chirurgie bariatrique(Camastra et al. 2005). 2) Ensuite, la perte de poids via la diminution des lipides circulants et ectopiques et donc de la lipotoxicité pourrait expliquer cette amélioration. En faveur de cela, nos résultats montrent que les modifications du disposition index et de la masse grasse sous leptine sont corrélées, suggérant que l'amélioration de la sécrétion d'insuline par les cellules bêta pourrait résulter d'une diminution de la lipotoxicité. De plus, les deux patients non-répondeurs n'ont pas perdu, ou même ont pris du poids sous metreleptine. Une étude chez des patients obèses diabétiques de type 2 soumis à un régime diététique hypocalorique pendant 8 semaines, montre une amélioration de la sécrétion insulinique parallèlement à une diminution du stockage hépatique et pancréatique en triglycérides(Lim et al. 2011) ce qui est un argument en faveur de cet effet de la perte de poids sur l'insulino-sécrétion via la diminution de la lipotoxicité. 3) Une autre hypothèse serait la diminution de la lipotoxicité par un effet direct de la leptine. En effet, des expériences chez les rongeurs diabétiques montrent que la leptine inhibe le stockage des lipides ectopiques dans les lots (Lee et al. 2011), et des données confirment que la leptine, en favorisant la beta oxydation des acides gras dans les tissus non adipeux, favorise la diminution de la lipotoxicité (Unger et al. 2010). 4) Le rôle de l'inflammation de bas grade dans le diabète de type 2 et l'insulino-résistance est bien connu (Donath et al. 2011), et l'inflammation elle-même inhibe la sécrétion d'insuline. En effet, il a été montré qu'une exposition prolongée à de l'IL-1- inhibe la sécrétion d'insuline par les cellules et favorise leur apoptose (Maedler et al. 2002 ; Petersen et al. 2006). Une modulation de l'inflammation par la leptine pourrait donc moduler la sécrétion d'insuline. Il n'y a pas d'étude à ce jour sur l'évolution de l'inflammation dans les syndromes lipodystrophiques génétiques sous leptine. Cependant, les études in vitro sont plutôt en faveur d'un rôle délétère de la leptine sur l'inflammation des cellules bêta (Maedler 194 et al. 2002). Une étude de l'évolution des paramètres inflammatoires sous leptine permettrait d'avancer dans la compréhension de l'effet de la leptine sur l'inflammation. Nous avons étudié les paramètres inflammatoires au cours de cette étude, et un travail est en cours de préparation. 5) Un autre mécanisme possible est que la leptine pourrait inhiber la sécrétion du glucagon, ce qui a été rapportée chez des souris insulinodéficientes surexprimant la leptine (Yu et al. 2008). Cette hypothèse doit être testée chez les patients lipodystrophiques traités par metreleptine, notamment par la mesure du glucagon avant et après traitement par metreleptine, ce que nous avons effectué chez une partie de nos patients (résultats en cours). 6) Le rôle de la leptine sur la prolifération, l'apoptose et la taille des cellules bêta pourrait également contribuer à l'amélioration de l'insulinosécrétion. En effet, il est bien connu que le diabète de type 2 s'accompagne d'une augmentation de l'apoptose des cellules bêta(Butler et al. 2003), avec diminution de la taille du pancréas (Macauley et al. 2015). Cependant, nous n'avons pas évalué la taille du pancréas avant et après traitement. 7) Enfin, un certain nombre de données de la littérature suggère que la fonction insulino- sécrétrice des cellules bêta du pancréas serait influencée par la concentration en cholestérol intracellulaire. Ainsi, l'accumulation de cholestérol dans la cellule bêta pourrait altérer la sécrétion d'insuline alors que la déplétion en cholestérol potentialiserait la sécrétion d'insuline. Dans des modèles de souris avec hypercholestérolémie par invalidation de l'apo- E, Hao et al. (Hao et al. 2007) l'augmentation du cholestérol dans les ilots est associée à une diminution de la sécrétion d'insuline. A l'inverse, la déplétion en cholestérol dans les lots isolés de souris sauvages traitées par une statine augmente la sécrétion d'insuline ex vivo et restaure la sécrétion d'insuline dans les lots des souris hypercholestérolémiques (Hao et al. 2007). Certaines études cliniques de traitement par la leptine dans les syndromes de lipodystrophie d'origine génétique ont montré un effet hypocholestérolémiant. Ainsi, l'effet de la leptine sur le cholestérol pourrait contribuer directement à l'amélioration de la sécrétion en insuline. Cependant, dans notre étude, nous n'avons pas retrouvé de baisse significative du LDL-cholestérol, contrairement à ce qui avait pu être montré dans d'autres études. Enfin, dans ce travail, nous avons étudié la sécrétion insulinique en réponse au glucose. Afin 195 de préciser si cette augmentation de sécrétion est spécifique de ce substrat, nous avons mesuré celle-ci après injection d'arginine, autre insulino-sécrétagogue (résultats en cours). En conclusion, un an de traitement par metreleptine permet d'améliorer la fonction des cellules bêta chez les patients lipodystrophiques hypoleptinémiques et diabétiques. L'amélioration de la fonction des cellules bêta, qui pourrait s'expliquer par la diminution de la lipotoxicité pancréatique grâce à la perte de poids et à l'effet de la leptine elle-même, contribue probablement aux effets métaboliques bénéfiques de la metreleptine chez ces patients. D'autres études sont nécessaires pour étudier si ces effets sont maintenus sur une plus longue durée et pour étudier les mécanismes par lesquels le traitement par la metreleptine influe sur les cellules bêta et alpha pancréatiques. 196 IV. 2 ARTICLE N2 : One-year metreleptin therapy decreases PCSK9 serum levels in diabetic patients with monogenic lipodystrophy syndromes. Camille Vatier, Lucie Arnaud, Xavier Prieur, Béatrice Guyomarc'h, Cédric Le May, Edith Bigot, Matthieu Pichelin, Anne Daguenel, Marie-Christine Vantyghem, Jean-François Gautier, Corinne Vigouroux, Bertrand Cariou Diabetes & Metabolism En ligne depuis 27 septembre 2016 DOI : 10. 1016/j. diabet. 2016. 08. 004 IV. 2. A. Contexte de l'étude Les patients atteints de syndromes lipodystrophiques présentent le plus souvent une dyslipidémie avec une hypertriglycéridémie, une hypercholestérolémie, une hyper LDL-cholestérolémie, et une baisse de la concentration de lipoprotéines de haute densité (HDL) (Prieur et al. 2014). Dans certaines études cliniques de traitement par leptine de patients atteints de ces syndromes, une diminution des triglycérides, du LDL-cholestérol et du cholestérol total a été constatée (Javor et al. 2005 ; Chong et al. 2010 ; Chan 2011 ). L'effet positif de la leptine sur les triglycérides plasmatiques a été attribué à l'amélioration de la sensibilité à l'insuline (Petersen 2002 ; Asilmaz et al. 2004). Cependant, les mécanismes sous-jacents à la diminution du LDL- cholestérol ne sont pas univoques. Un médiateur potentiel de l'effet de la leptine sur le LDL-cholestérol est la proprolétyl convertases subtilisine / kexine de type 9 (PCSK9). PCSK9 agit comme un inhibiteur de l'expression hépatique du LDLR par un mécanisme post-traductionnel. En se liant au domaine extracellulaire du LDLR à la surface des membranes plasmiques, PCSK9 induit l'internalisation du LDLR et sa dégradation dans les lysosomes, ce qui entrane une diminution de la clairance des LDL(Abifadel et al. 2003 ; Benjannet et al. 2004 ; Kotowski et al. 2006). Ainsi les mutations de PCSK9 associées à l'hypercholestérolémie sont des mutations gain de fonction, tandis que les 197 mutations pertes de fonction de PCSK9 sont associées à une diminution du LDL-cholestérol et du risque cardiovasculaire (Cohen et al. 2006). Une étude récente dans un modèle de souris ob/ob montre que le traitement par leptine diminue de 90% la concentration plasmatique de PCSK9 chez les mâles et de 20% chez les femelles(Levenson et al. 2016). Cependant, ces résultats ne sont pas retrouvés chez les souris ob/ob femelles chez qui la baisse du cholestérol n'est pas associée à la diminution de la concentration plasmatique en PCSK9. Dans la même étude, la concentration de PCSK9 a été mesurée chez 8 jeunes femmes lipodystrophiques (âge moyen de 14 ans) avant et après traitement par la leptine. Les résultats montrent une diminution de la concentration de PCSK9 plasmatique, associée à une réduction du cholestérol LDL. Dans ce contexte, nous avons voulu étudier dans notre cohorte de patients atteints d'un syndrome lipodystrophique et traités pendant un an par la leptine, l'effet de ce traitement sur la concentration plasmatique de PCSK9. De plus, comme cette étude a utilisé les tests de référence pour évaluer la sensibilité à l'insuline et l'insulinosécrétion, nous avons voulu savoir si il y avait une corrélation entre l'effet de la leptine sur la concentration de PCSK9 et l'effet de la leptine sur la sensibilité à l'insuline ou sur la sécrétion insulinique. Comme deux patients de notre cohorte avaient eu une modification de leur traitement hypolipémiant au cours de l'étude, les données ne concernent que 14 des 16 patients de la cohorte. IV. 2. B. Résultats 198 199 200 201 202 203 Table S1 Correlation between decrease in PCSK9 and changes in anthropometric and metabolic parameters between baseline and after 1 year of metreleptin therapy Variables Body mass index Percent fat mass HbA1c Total cholesterol P 0. 9 0. 82 0. 84 0. 83 Apolipoprotein B 0. 005 Triglycerides HDL cholesterol Fasting insulin HOMA-IR Adiponectin M value AST ALT GGT 0. 36 0. 07 0. 39 0. 46 0. 72 0. 06 0. 98 0. 71 0. 88 coefficient Standard deviation -0. 9 -0. 8 -3. 1 -10. 2 111. 8 -6. 0 513. 4 -0. 3 -1. 1 37. 5 11. 1 -0. 02 -0. 1 0. 04 6. 8 3. 5 14. 9 47. 4 35. 9 6. 7 272. 4 0. 4 1. 5 101. 7 5. 5 0. 8 0. 7 0. 2 Statistical significance (P) was assessed using a mixed model ; HDL : high-density lipoprotein ; HOMA-IR : homoeostasis model assessment for insulin resistance ; AST/ALT : aspartate/alanine aminotransferase ; GGT : gamma-glutamyl transferase 204 IV. 2. C. Discussion Dans ce travail, nous avons pu confirmer les données récemment publiées concernant l'effet de la leptine sur la concentration plasmatique de PCSK9 dans une cohorte de patients atteints d'un syndrome lipodystrophique non VIH et diabétiques et montrer pour la première fois que cet effet existait aussi chez les hommes (2 patients de notre cohorte). De plus, comme nous avons réalisé les techniques dynamiques de référence pour évaluer l'insulino-sécrétion et l'insulinosensibilité, nous avons pu montrer une corrélation entre la diminution de la concentration plasmatique de PCSK9 et l'augmentation de l'insulinosécrétion. L'originalité de ce travail concerne la durée du traitement par leptine (un an) et les patients étudiés qui sont plus âgés, tous diabétiques, plus hypoleptinémiques que les patients étudiés par Levenson et al. (Levenson et al. 2016). Malgré ces différences, nous montrons la même diminution de PCSK9 sous leptine associée à une diminution du cholestérol total et une tendance à la diminution de la concentration de l'apolipoprotéine B. La baisse de PCSK9 tend à être corrélée avec l'amélioration de l'insulino-sensibilité sous leptine, même après ajustement sur la variation pondérale (p 0, 06 et 0, 08 respectivement). Les mécanismes pouvant expliquer cet effet de la leptine sur la concentration plasmatique de PCSK9 restent inconnus. Un travail récent suggère même que la leptine, in vitro, pourrait augmenter la production de PCSK9 et diminuer les LDLR dans les hépatocytes (Du et al. 2016). De façon intéressante, une inflammation suite à l'injection de LPS provoque une augmentation de l'expression hépatique de PCSK9 associée à une diminution de la forme protéique du LDLR (Feingold et al. 2008). Nos données préliminaires concernant l'évolution de l'inflammation dans notre cohorte de patients traités par leptine est en faveur d'une diminution significative de l'inflammation, qui pourrait contribuer à la baisse de PSCK9 sous leptine. D'autres observations pourraient contribuer à expliquer nos résultats : 8) l'influence de l'expression de PCSK9 par le statut nutritionnel (Costet et al. 2006) : chez la souris, un jeûne de 24h diminue l'expression hépatique de PCSK9 de 70% alors qu'elle est restaurée suite à une ré-alimentation riche en hydrates de carbone. Ainsi, la perte de poids de nos patients sous leptine pourrait expliquer la diminution de la concentration de PCSK9. 205 9) l'amélioration de la sécrétion et /ou sensibilité à l'insuline. Néanmoins, les relations entre insulino-sécrétion, insulino-sensibilité et production de PCSK9 sont complexes puisque d'une part , l'insuline augmente l'expression hépatique de PCSK9 in vitro et in vivo chez la souris durant un clamp hyperinsulinémique-euglycémique, cet effet de l'insuline passant par l'activation de SREBP1C (Costet et al. 2006), mais d'autre part les niveaux plasmatiques de PCSK9 sont correlés à l'insulino-résistance induite par un régime riche en fructose (Cariou B, Nutr Metab 2013). Ainsi, si ce travail confirme clairement l'effet positif de la leptine dans les syndromes lipodystrophiques non VIH sur le métabolisme lipidique via la diminution de la concentration plasmatique de PCSK9, les mécanismes sous jacents à cet effet restent méconnus. La corrélation ou la tendance à la corrélation entre la diminution de la concentration plasmatique de PSCK9 et l'amélioration de l'insulino-sécrétion et de l'insulino-sensibilité suggère un effet via l'insuline, mais d'autres travaux sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse. Il reste également à préciser l'effet du traitement par la leptine sur la sécrétion de glucagon et sur l'inflammation pour confirmer ou infirmer leur rôle potentiel sur la concentration de PSCK9. 206 IV. 3. ARTICLE N3 : Adipokine profile in glucocorticoid-treated patients : baseline plasma leptin level predicts occurrence of lipodystrophy. Laurence Fardet, Barbara Antuna-Puente*, Camille Vatier*, Pasale Cervera, Amel Touati, Tabassome Simon, Jacqueline Capeau, Bruno Féve, Jean-Philippe Bastard Clinical Endocrinology Publié le 11 décembre 2012 Volume 78, pages 43-51 DOI : 10. 1111/j. 1365-2265. 2012. 04348. x IV. 3. A. Contexte de l'étude Plus de soixante ans après leur découverte, les glucocorticoïdes restent un traitement largement utilisé, notamment dans de nombreuses pathologies rhumatologiques ou de médecine interne, qu'ils soient attribués par voie orale, intraveineuse ou locale par infiltration ou pommade. Ainsi, aujourd'hui, environ 1% de la population générale est traitée par glucocorticoïdes (Overman et al. 2013). Cette prévalence augmente avec l'âge et est en nette augmentation depuis ces 20 dernières années, concernant tout type de traitement : de courte durée et de longue durée, chez les hommes et chez les femmes(Fardet et al. 2011 ; Fardet et al. 2011). Or la glucocorticothérapie est associée à de nombreuses complications lorsqu'elle est prescrite au long cours. En particulier, il existe des changements morphologiques majeurs avec troubles de répartition des graisses : lipohypertrophie de la face, du cou et du haut du corps, prise de poids, diminution du tissu adipeux sous cutané associé à une amyotrophie. Cette lipodystrophie concerne environ 2/3 des patients après 3 mois de glucocorticoïdes à forte dose (Fardet et al. 2007 ; Morin et al. 2015) et elle est associée à une moins bonne adhérence au traitement (Arena et al. 2010)et à une augmentation du risque métabolique (Fardet et al. 2007). Identifier les patients à risque de développer ces lipodystrophies sous traitement par glucocorticoïdes est donc un enjeu majeur pour optimiser leur prise en charge et tenter ainsi d'améliorer l'observance du traitement et de limiter les risques de complications métaboliques. De plus, la physiopathologie de ces lipodystrophies est peu connue, certains arguments sont en faveur de l'effet central des glucocorticoïdes sur la prise alimentaire (Tataranni et al. 1996)et 207 d'autres en faveur d'un effet périphérique des glucocorticoïdes sur l'adipocyte lui-même (Gaillard et al. 1991). Dans ce contexte, nous avons étudié une population de patients avant et après traitement par glucocorticoïdes pour identifier les facteurs prédictifs de développement de ces lipodystrophies et nous avons réalisé des biopsies de tissu adipeux sous cutanés avant et après traitement pour mieux comprendre perturbations du tissu adipeux crées par ce traitement. Ce travail a été mené dans le service de Médecine Interne de l'Hôpital Saint-Antoine, par le Dr Laurence Fardet, j'y ai été associée pour l'étude histologique. IV. 3. B. Résultats 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 IV. 3. C. Discussion Si les glucocorticoïdes sont largement prescrits aujourd'hui, peu de données existent sur les lipodystrophies qu'ils induisent. Ce travail est le premier a identifié un marqueur prédictif de risque de survenue de ces lipodystrophies glucocortico-induites : la leptinémie avant traitement par glucocorticoïdes est prédictive de la survenue de la lipodystrophie. Ces résultats doivent être confirmés sur une plus large cohorte de patients en étudiant la valeur prédictive de la leptinémie avant mise sous corticoïdes au long cours sur la survenue de lipodystrophie glucocorticoinduite. Il souligne le rôle probablement majeur des adipokines dans le développement de la lipodystrophie, avec une augmentation à la fois des concentrations de leptine et d'adiponectine chez nos patients. Cependant, ces données ouvrent déjà de nouvelles perspectives pour la prise en charge des patients traités par glucocorticoïdes, avec notamment la possibilité d'une prise en charge préventive ciblée par règles hygiéno-diététiques ou par traitement médicamenteux pour limiter le risque d'apparition de cette lipodystrophie et des risques métaboliques qui lui sont associés. Malheureusement, aujourd'hui, la surveillance des patients traités par glucocorticoïdes ne s'attache que trop peu aux complications liées à ce traitement. Sur plus de 100 000 patients adultes traités par glucocorticoïdes entre 2000 et 2012 au Royaume-Uni, Fardet et al. (Fardet et al. 2015) ont montré récemment qu'avant instauration du traitement, le poids n'a été mesuré que dans moins de 20% des cas, la glycémie et le bilan lipidique dans moins de 15% des cas, et au cours du traitement, moins de 60% des patients ont eu une surveillance de ces paramètres. Il faudrait donc renforcer la surveillance de ces patients pour pouvoir éventuellement agir sur ces risques. Ce travail présente l'originalité d'étudier le tissu adipeux sous-cutané des patients avant et après traitement par glucocorticoïdes. Si les données sur l'effet des glucocorticoïdes in vitro sont nombreuses (cf figure 34), il existe une seule étude réalisée en 1988 sur l'effet des glucocorticoïdes sur le tissu adipeux (chez des patients atteints d'un hypercorticisme endogène ou syndrome de Cushing). 218 Figure 34 : Pléiotropie de l'action des glucocorticoïdes sur le tissu adipeux humain Rebuffe-Scrive et al. (Rebuffe-Scrive et al. 1988) ont montré une hypertrophie adipocytaire abdominale (et non fémorale) et une augmentation de l'activité de la lipoprotéine lipase (x2 à 3) chez les patients présentant un syndrome de Cushing . Dans notre travail, nous n'avons eu accès qu'au tissu adipeux sous-cutané abdominal et nous n'avons pas non plus retrouvé d'hypertrophie adipocytaire. Nous n'avons pas montré de diminution du nombre de macrophages pro- inflammatoires dans ce dépôt sous traitement par glucocorticoïdes, mais nous avons pu mettre en évidence une augmentation plus importante du nombre de macrophages anti-inflammatoires chez les patients qui ont développé une lipodystrophie. La reconnaissance de l'action physiologique des glucocorticoïdes naturels dans le rétro-contrôle de la réponse immunitaire est à la base de la mise au point des glucocorticoïdes synthétiques et de leur utilisation thérapeutique dans la plupart des maladies inflammatoires humaines depuis 1948. Les glucocorticoïdes sont des anti- inflammatoires et des immuno-modulateurs naturels puissants, cependant, aucune donnée n'existait sur leur action locale dans le tissu adipeux. Néanmoins, l'augmentation des 219 macrophages anti-inflammatoires dans le tissu adipeux sous-cutané des patients présentant une lipodystrophie glucocortico-induite est surprenante puisque ce sont ces mêmes patients qui développent des anomalies métaboliques. Or comme nous l'avons vu dans l'introduction, chez l'homme, dans l'obésité commune, les anomalies métaboliques sont plutôt associées à une augmentation du profil pro-inflammatoire des macrophages dans le tissu adipeux. En effet, l'infiltrat macrophagique dans le TA est corrélé positivement avec l'IMC (Curat et al. 2004), et inversement, la quantité de macrophages infiltrés dans le TA est diminuée après une perte de poids chez des sujets obèses (Aron-Wisnewsky et al. 2009). Néanmoins, l'étude de la population macrophagique dans le tissu adipeux viscéral sous traitement par glucocorticoïde n'a jamais été réalisée, alors que c'est ce dépôt qui est associé au risque métabolique. 220 DISCUSSION GENERALE 221 V. Discussion générale Les syndromes lipodystrophiques constituent un groupe hétérogène de maladies rares, congénitales ou acquises caractérisées par un défaut généralisé ou partiel du tissu adipeux, plus ou moins associé à une hypertrophie de ce TA dans d'autres sites. Ces anomalies de répartition du TA sont à l'origine des complications métaboliques comme l'insulino-résistance (IR), le diabète, l'hypertriglycéridémie, et la stéatose hépatique. Les recherches de ces vingt dernières années sur l'importance du TA en tant que tissu endocrine actif, ont amélioré notre compréhension des mécanismes sous-jacents de la physiopathologie de la lipodystrophie : en effet, des altérations dans la distribution des graisses affectent les niveaux des hormones adipocytaires, y compris l'adiponectine et la leptine. D'ailleurs, la diminution du taux de leptine sérique joue non seulement un rôle clé dans la physiopathologie des SL mais fournit également une cible thérapeutique spécifique. L'ensemble de ce travail concerne la leptine à la fois en tant que traitement et que marqueur de risque dans ces syndromes lipodystrophiques. Les deux premières études de cette thèse concernent les effets du traitement par leptine humaine recombinante dans la première cohorte française de patients adultes atteints de syndrome lipodystrophique génétique ou acquis non lié au VIH, compliqué d'un diabète et avec un déficit en leptine. Le travail dans cette cohorte confirme les résultats des équipes précédentes concernant les effets bénéfiques du traitement par leptine humaine recombinante sur les paramètres métaboliques dans cette population de patients. Nous avons en effet pu montrer une diminution de la prise alimentaire, une perte de poids, une amélioration de l'insulino-sensibilité, une amélioration des paramètres glycémiques et lipidiques(Oral 2002 ; Petersen 2002 ; Beltrand et al. 2007 ; Ebihara 2007 ; Mulligan et al. 2009). De plus, pour la première fois, nous avons réalisé des mesures précises de l'insulino-sécrétion sous ce traitement, et nous avons ainsi pu mettre en évidence une amélioration de la sécrétion insulinique après un an de traitement (première partie de ce travail) en l'ajustant à la mesure de sensibilité à l'insuline. Les effets métaboliques de la leptine dans ces syndromes de lipodystrophie généralisée ou partielle, acquise ou congénitale, et compliqués d'un diabète sont donc liés à de multiples 222 mécanismes touchant à la fois les voies de la résistance à l'insuline et de la sécrétion de l'insuline. Si l'amélioration de la résistance à l'insuline peut en elle-même être bénéfique sur l'insulinosécrétion, puisque l'hyperglycémie est toxique pour les cellules bêta (Zhang et al. 2014 ; Brereton et al. 2016) en modifiant l'expression de gènes métaboliques, en diminuant le métabolisme oxydatif, en augmentant la production et l'accumulation de glycogène puis l'apoptose des cellules bêta, il est connu depuis 1997 que la cellule bêta pancréatique est une cible majeure de la leptine (études dans les lots pancréatiques isolés de rongeurs et humains (Emilsson et al. 1997 ; Fehmann et al. 1997 ; Kieffer et al. 1997). Ainsi, la leptine pourrait moduler de nombreuses voies en agissant directement sur les cellules bêta pour expliquer cet effet bénéfique sur l'insulinosécrétion. D'autres effets indirects pourraient également contribuer à l'amélioration de la fonction des cellules bêta, et expliquer nos résultats : l'effet de la leptine sur les cellules intestinales (Anini et al. 2003), en faveur d'une sécrétion accrue de GLP-1, ou les effets de la leptine sur l'hypothalamus qui favoriseraient l'insulinosécrétion (Fujikawa et al. 2013). Afin de mieux comprendre les mécanismes impliqués dans cet effet positif de la leptine sur l'insulinosécrétion, d'autres travaux sont nécessaires. Notamment, la mesure de la réponse insulinique en réponse à un autre insulinosécrétagogue, l'arginine, ce que nous allons pouvoir étudier prochainement. Il serait également intéressant de quantifier par imagerie la masse pancréatique avant et après traitement pour tenter d'expliquer si cet effet passe par une augmentation de la masse pancréatique (ce qui suggérerait une augmentation de la prolifération et/ou une diminution de l'apoptose des cellules bêta). La mesure du GLP1 au cours des clamps et de l'HGPO avant et après traitement par leptine serait également intéressante pour savoir si l'effet décrit dans des modèles animaux existe également chez l'homme. Dans le deuxième travail, nous avons pu montrer un effet positif du traitement sur le métabolisme lipidique par action de la leptine sur l'activité enzymatique de la PCSK9, proconvertase impliquée dans le métabolisme du LDL-cholestérol. Cet effet pourrait résulter d'un effet direct de la leptine sur l'hépatocyte, ou être média par la perte de poids, l'amélioration de l'insulino-sécrétion et de l'insulino-résistance ou encore par la diminution de l'inflammation. L'évolution de l'inflammation des patients atteints d'un syndrome lipodystrophique et traités par 223 leptine n'est pas connue. Nous avons réalisé dans notre cohorte l'étude de certains paramètres inflammatoires systémiques et également de l'inflammation adipocytaire avant et après leptine. Les résultats préliminaires sont en faveur d'un effet très favorable, mais nous devons poursuivre nos travaux pour les confirmer, et pour étudier une corrélation potentielle entre l'évolution de l'inflammation et l'évolution de la concentration de PCSK9 sous leptine. L'efficacité du traitement par leptine humaine recombinante dans les syndromes lipodystrophiques sur le métabolisme glucido-lipidique est confirmée par ce travail avec la mise en évidence de nouveaux mécanismes impliqués dans cet effet : sur l'insulino-sécrétion et sur PSCK9. Cependant, cette efficacité est relativement variable chez les patients atteints de lipodystrophie partielle avec des patients très bons répondeurs et d'autres avec une réponse plus limitée. Cette différence de réponse a été constatée dans chacune des études précédentes dans ces pathologies et il n'a pas été trouvé de facteur prédictif de réponse hormis la sévérité de l'atteinte métabolique sans doute à cause de l'hétérogénéité phénotypique. Nous souhaitons poursuivre l'étude de facteurs prédictifs potentiels de réponse, notamment parmi les paramètres inflammatoires pour mieux déterminer quels patients doivent bénéficier de ce traitement, cela d'autant que le traitement par leptine, accessible seulement grâce à une autorisation temporaire de traitement (ATU) accordée par l'ANSM, n'est plus fourni gracieusement en France depuis le 9 décembre 2016, avec un coût de traitement élevé (>1000 euros par jour). Au delà de l'efficacité métabolique du traitement par leptine, il n'y a pas d'étude publiée à ce jour sur les effets bénéfiques du traitement sur la qualité de vie des patients, qui reste pour eux, la première des priorités. Nous avons réalisé un travail sur ce thème à l'occasion d'une thèse de pharmacie dans cette même cohorte de patients, et nous avons pu montrer l'effet très clairement favorable pour les patients de ce traitement sur leur qualité de vie. Ce travail doit être finalisé et soumis prochainement pour publication. Enfin, la troisième partie de ce travail concerne les lipodystrophies induites par les glucocorticoïdes. Ces syndromes bien plus nombreux que les précédents restent très mal expliqués sur le plan physiopathologique et insuffisamment pris en charge malgré les complications métaboliques ou le défaut d'observance thérapeutique qu'ils engendrent. 224 Nous avons pu montrer que la leptinémie pré corticothérapie est un marqueur prédictif de risque de survenue des lipodystrophies. Afin de confirmer ces données, nous souhaitons étudier sur une plus large cohorte de patients traités par glucocorticoïde ce nouveau marqueur, et réaliser une étude d'intervention pour savoir si une prévention ciblée du risque métabolisme avec une éducation thérapeutique adaptée chez les patients les plus à risque de développer ces lipodystrophies, permettrait de limiter le risque métabolique. Dans ce contexte, et afin de mieux comprendre les mécanismes par lesquels les glucocorticoïdes perturbent de façon différentielle le développement ou le métabolisme du TA entre des dépôts profonds et superficiels, nous avons développé un projet de recherche clinique. Afin d'avoir accès aux deux types de dépôts adipeux abdominaux, nous avons mis en place le protocole LIPOCUSH sous la responsabilité du Professeur Bruno Fève. Ce protocole a pour objectif d'étudier le tissu adipeux sous-cutané et viscéral de patients atteints d'un hypercorticisme endogène par adénome cortisolique et devant être opéré d'une surrénalectomie. L'identification de ces mécanismes d'action des glucocorticoïdes sur les dépôts adipeux va être réalisée en comparant 1) le TAV (péri surrénalien) et le TASC de patients subissant une surrénalectomie pour adénome cortisolique ; 2) chacun de ces deux types de dépôts adipeux chez les patients atteints d'adénomes cortisolique avec les dépôts correspondants de deux types de sujets contrôles : a/des individus normopondéraux sans trouble métabolique ou inflammatoire (contrôles1) ; b/des individus obèses appariés notamment sur le niveau d'insulinorésistance (contrôles2). L'étude se focalisera dans un premier temps sur l'expression de gènes impliqués dans l'action locale des glucocorticoïdes : 11 beta-hydroxystéroïde déshydrogénase (11 bêta-HSD-1) ; récepteurs aux glucocorticoïdes et aux minéralocorticoïdes). Ce protocole a bénéficié d'un financement a été retenu au titre de l'appel à projets Contrat de Recherche Clinique de l'AP-HP 2011 et financé à hauteur de 89 445 euros. Nous venons de terminer les inclusions des patients. L'ensemble des résultats confirme le rôle pléiotropique de la leptine et son implication dans la physiopathologie des lipodystrophies. 225 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 226 (2000). Obesity : preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 894 : i-xii, 1-253. (2014). [num]269700 Lipodystrophy, congenital generalized, type 2 ; CGL2. (2014). [num]608594 Lipodystrophy, congenital generalized, type 1 ; CGL1. (2014). [num]612526 Lipodystrophy, congenital generalized, type 3 ; CGL3. Abel, B. S. , R. Muniyappa, et al. (2016). Effects of Recombinant Human Leptin (Metreleptin) on Nocturnal Luteinizing Hormone Secretion in Lipodystrophy Patients. Neuroendocrinology 103(3-4) : 402-407. Abifadel, M. , M. Varret, et al. (2003). Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat Genet 34(2) : 154-156. Abir, R. , A. Ao, et al. (2005). 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Purification de la streptolysine O par chromatographie covalente sur gel de thiol-agarose | WMT16 | Scientific |
Circonstances de découverte et facteurs etologiques du diabète sucré en mileu militaire. A propos de 500 observations | WMT16 | Scientific |
L'échographie et le diagnostic prénatal | WMT16 | Scientific |
Rôle du peptide atrial natriurétique dans la réponse rénale à l'expansion volémique aigu chez le sujet normal et l'hypertendu essentiel | WMT16 | Scientific |
L'approche des patients porteurs de bactérie résistante par les étudiants en soins infirmiers | WMT16 | Scientific |
R'EACTIONS LOCOMOTRICES D'ORIGINE VESTIBULAIRE. EPREUVE DE LA MARCHE AVEUGLE. EPREUVE DE LA MARCHE AU CABESTAN | WMT16 | Scientific |
Hypersensibilité à la substance active ou à l' un des excipients d' Avamys. | EMEA_V3 | Medicinal |
Le purpura rhumatoïde (syndrome de Schnlein-Henoch) chez l'enfant | WMT16 | Scientific |
Extériorisation vésicale dans une hernie inguino-scrotale compliquée d'une insuffisance rénale aigu | WMT16 | Scientific |
Effets indésirables rapportés chez les adultes au cours des essais cliniques et après commercialisation | EMEA_V3 | Medicinal |
La protection médico-sociale de la maternité et de l'enfance en Ethiopie | WMT16 | Scientific |
Faut-il encore drainer les pleurésies purulentes ? | WMT16 | Scientific |
La dose doit être de 0, 8 mg/ kg (au maximum 50 mg par injection) une fois par semaine. | EMEA_V3 | Medicinal |
Main d'enfant qui dessine et guide les pas infirmiers | WMT16 | Scientific |
Humalog Mix25 contient 25% d'insuline lispro en solution dans l'eau et 75% d'insuline lispro en suspension avec du sulfate de protamine. | EMEA_V3 | Medicinal |
Le syndrome métabolique : son épidémiologie et ses risques | WMT16 | Scientific |
Ces troubles surviennent plus fréquemment au cours des quelques heures qui suivent l'ingestion du produit. | EMEA_V3 | Medicinal |
Vascularites inflammatoires et médicaments | WMT16 | Scientific |
La chimiothérapie peut être non spécifique ; on parle de chimiothérapie cytotoxique , c'est-à-dire que les médicaments utilisés attaquent toutes les cellules de l' organisme qui prolifèrent , dont les cellules cancéreuses . | ESSAI | Clinical |
Oestrogenes et cancer de l'endometre | WMT16 | Scientific |
60 Des cas d'acidose lactique (augmentation d'acide lactique dans votre organisme), pouvant induire une déshydratation, voire le coma, ont rarement été rapportés chez des patients traités par analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (voir Faites attention avec Ziagen à la rubrique 2 de cette notice pour plus d'informations). | EMEA_V3 | Medicinal |
Aspects radiographiques des ostéonécroses aseptiques de la transplantation rénale. A propos de 65 localisations chez 30 malades | WMT16 | Scientific |
Dépressions sévères : comorbidités somatiques | WMT16 | Scientific |
Elle a ensuite travaillé auprès de l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture de 1990 à 1995 avant de rejoindre l'EMEA en mai 1995. | EMEA_V3 | Medicinal |
Infection clostridiale post-traumatique | WMT16 | Scientific |
Les flavoprotéines de l'oeuf et du sérum sanguin de la poule pondeuse | WMT16 | Scientific |
Consultation de génétique pour les enfants porteurs d'une anomalie du développement embryonnaire d'origine génétique | WMT16 | Scientific |
Consultation d'anesthésie traditionnelle ou " ; interview téléphonique" ; dans le cadre de la chirurgie ambulatoire ? | WMT16 | Scientific |
La déubiquitinase CYLD : une cible récurrente dans les processus oncogéniques | WMT16 | Scientific |
Le dérivé N-méthylé de la prégabaline, le principal métabolite de la prégabaline retrouvé dans l'urine, représentait 0, 9% de la dose. | EMEA_V3 | Medicinal |
Lire attentivement les Instructions d' Utilisation d' Insulin Human Winthrop OptiSet mentionnées dans cette notice. | EMEA_V3 | Medicinal |
EFFERALGAN 1000 mg, comprimé pelliculé - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 28/08/2019 Pour un comprimé pelliculé. Excipient à effet notoire : un comprimé contient moins de 1, 4 mg de sodium. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Cette présentation est (à partir d'environ 15 ans). Il n'est généralement pas nécessaire de dépasser 3 g de paracétamol par jour, soit . Cependant en cas de douleurs plus intenses, la posologie maximale peut être augmentée jusqu'à 4 g par jour, soit par jour. Toujours respecter un intervalle de 4 heures entre les prises. : voir rubrique 4. 4. En cas d'insuffisance rénale et sauf avis médical, il est recommandé de réduire la dose et d'augmenter, l'intervalle minimum entre 2 prises selon le tableau suivant : Adultes : La dose totale de paracétamol ne doit pas excéder 3 g/jour. La dose journalière efficace la plus faible possible doit être envisagée, sans excéder 60 mg/kg/jour (sans dépasser 3 g/j) dans les conditions suivantes : adultes de moins de 50 kg, insuffisance hépatocellulaire légère à modérée, syndrome de Gilbert (jaunisse familiale non hémolytique), alcoolisme chronique, malnutrition chronique, déshydratation. Mode d'administration Voie orale. Les comprimés sont à avaler tels quels avec une boisson (par exemple eau, lait, jus de fruit). Les prises systématiques permettent d'éviter les oscillations de douleur ou de fièvre : chez l'adulte et l'enfant de plus de 15 ans, elles doivent être espacées de 4 heures minimum. Insuffisance hépatocellulaire sévère ou maladie active du foie décompensée. En raison de la dose unitaire par comprimé (1000 mg), cette présentation n'est pas adaptée à l'enfant de moins de 15 ans. Pour éviter un risque de surdosage : vérifier l'absence de paracétamol dans la composition d'autres médicaments (médicaments obtenus avec ou sans prescription), respecter les doses maximales recommandées. : , LA DOSE TOTALE DE PARACETAMOL NE DOIT PAS EXCEDER 4 GRAMMES PAR JOUR (voir rubrique 4. 9). Le paracétamol est à utiliser avec précaution en cas : de poids < 50 kg, d'insuffisance hépatocellulaire légère à modérée, d'insuffisance rénale (voir rubrique 4. 2), de syndrome de Gilbert (jaunisse familiale non hémolytique), de déficience en Glucose-6-Phosphate Déshydrogénase (G6PD) (pouvant conduire à une anémie hémolytique), d'alcoolisme chronique, de consommation excessive d'alcool (3 boissons alcoolisées ou plus chaque jour), d'anorexie, de boulimie ou de cachexie, de malnutrition chronique (réserves basses en glutathion hépatique), de déshydratation, d'hypovolémie (voir rubrique 4. 2). Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé pelliculé, c. -à-d. qu'il est essentiellement sans sodium En cas de découverte d'une hépatite virale aige, il convient d'arrêter le traitement. faisant l'objet de précautions d'emploi Antivitamines K Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 g/j) pendant au moins 4 jours. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt. La prudence est recommandée lorsque le paracétamol est administré de façon concomitante avec la flucloxacilline en raison du risque accru d'acidose métabolique à trou anionique élevé (AMTAE), en particulier chez les patients présentant un facteur de risque de déficit en glutathion tel qu'une insuffisance rénale sévère, un sepsis, une malnutrition ou un alcoolisme chronique. Une surveillance étroite est recommandée afin de détecter l'apparition de AMTAE, par la recherche de la 5-oxoproline urinaire. La prise de paracétamol peut fausser le dosage de la glycémie par la méthode à la glucose oxydase- peroxydase en cas de concentrations anormalement élevées. La prise de paracétamol peut fausser le dosage de l'acide urique sanguin par la méthode à l'acide phosphotungstique. Grossesse Les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène ou foetotoxique du paracétamol. Une vaste quantité de données portant sur les femmes enceintes démontrent l'absence de toute malformation ou de toute toxicité fœtale/néonatale. Les études épidémiologiques consacrées au neurodéveloppement des enfants exposés au paracétamol in utero produisent des résultats non concluants. Si cela s'avère nécessaire d'un point de vue clinique, le paracétamol peut être utilisé pendant la grossesse ; cependant, il devra être utilisé à la dose efficace la plus faible, pendant la durée la plus courte possible et à la fréquence la plus réduite possible. Le paracétamol est éliminé en petites quantités dans le lait maternel suite à une administration orale. Des cas de rash cutané ont été rapportés chez le nourrisson allaité. Aux doses thérapeutiques, l'administration de ce médicament est possible pendant l'allaitement. Sans objet. De très rares cas de réactions cutanées graves (pustulose exanthématique aigu généralisée, nécrolyse épidermique toxique et syndrome de Stevens-Johnson) ont été rapportés et impose l'arrêt du traitement. De très exceptionnels cas de thrombopénie, leucopénie et neutropénie ont été signalés. Des cas de diarrhées, de douleurs abdominales, d'augmentation des enzymes hépatiques, d'INR augmenté ou diminué ont été rapportés. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . et chez des patients recevant des inducteurs enzymatiques. Dans ces cas, l'intoxication peut être mortelle. Les symptômes cliniques de l'atteinte hépatique sont généralement observés après deux jours, et atteignent un maximum après 4 à 6 jours. Nausées, vomissements, anorexie, pâleur, malaise, sudation, douleurs abdominales apparaissent généralement dans les 24 premières heures. Un surdosage, à partir de 10 g de paracétamol en une seule prise chez l'adulte et 150 mg/kg de poids corporel en une seule prise chez l'enfant, provoque une cytolyse hépatique susceptible d'aboutir à une nécrose complète et irréversible se traduisant par une insuffisance hépatocellulaire, une acidose métabolique, une encéphalopathie pouvant aller jusqu'au coma et à la mort. Simultanément, on observe une augmentation des transaminases hépatiques, de la lacticodéshydrogénase, de la bilirubine et une diminution du taux de prothrombine pouvant apparatre 12 à 48 heures après l'ingestion. Les symptômes cliniques de l'atteinte hépatique sont généralement observés après 1 à 2 jours, et atteignent un maximum après 3 à 4 jours. Transfert immédiat en milieu hospitalier. Prélever un tube de sang pour faire le dosage plasmatique initial de paracétamol dès que possible à partir de la 4 heure après l'ingestion. Evacuation rapide du produit ingéré, par lavage gastrique. Le traitement du surdosage comprend classiquement l'administration aussi précoce que possible de l'antidote N-acétylcystéine par voie I. V. ou voie orale si possible avant la dixième heure. Traitement symptomatique. Des tests hépatiques doivent être effectués au début du traitement et répétés toutes les 24 heures. Dans la plupart des cas, les transaminases hépatiques reviennent à la normale en 1 à 2 semaines avec une restitution intégrale de la fonction hépatique. Cependant, dans les cas très graves, une transplantation hépatique peut être nécessaire. Mécanisme d'action Le paracétamol a un mécanisme d'action central et périphérique. L'absorption du paracétamol par voie orale est complète et rapide. Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes 30 à 60 minutes après ingestion. Distribution Le paracétamol se distribue rapidement dans tous les tissus. Les concentrations sont comparables dans le sang, la salive et le plasma. La liaison aux protéines plasmatiques est faible. Biotransformation Le paracétamol est métabolisé essentiellement au niveau du foie. Les 2 voies métaboliques majeures sont la glycuroconjugaison et la sulfoconjugaison. Cette dernière voie est rapidement saturable aux posologies supérieures aux doses thérapeutiques. Une voie mineure, catalysée par le cytochrome P 450, est la formation d'un intermédiaire réactif (le N-acétyl benzoquinone imine), qui, dans les conditions normales d'utilisation, est rapidement détoxifié par le glutathion réduit et éliminé dans les urines après conjugaison à la cystéine et à l'acide mercaptopurique. En revanche, lors d'intoxications massives, la quantité de ce métabolite toxique est augmentée. Élimination L'élimination est essentiellement urinaire. 90 % de la dose ingérée est éliminée par le rein en 24 heures, principalement sous forme glycuroconjuguée (60 à 80 %) et sulfoconjuguée (20 à 30 %). Moins de 5 % est éliminé sous forme inchangée. La demi-vie d'élimination est d'environ 2 heures. : en cas d'insuffisance rénale (voir rubrique 4. 2), l'élimination du paracétamol et de ses métabolites est retardée. la capacité de conjugaison n'est pas modifiée. Les études précliniques conventionnelles de pharmacologie de sécurité, de génotoxicité, de toxicité à dose répétée et de cancérogénèse n'ont pas montré de risque particulier pour l'homme aux doses thérapeutiques. Chez le rat, des effets sur la fertilité chez le mâle (oligospermie, motilité spermatique anormale et diminution du potentiel fertilisant des spermatozoïdes) à forte dose (500 et 1000 mg/kg de poids corporel par jour) ont été observés. 3 ans. Pas d'exigences particulières. 565 673-9 ou 34009 565 673-9 3 : 100 comprimés sous plaquettes thermoformées (Aluminium/PVC). Date de première autorisation : {JJ mois AAAA} Date de dernier renouvellement : {JJ mois AAAA} Sans objet. Médicament non soumis à prescription médicale. | BDPM | Medicinal |
Effets d'une ingestion de glucose sur la sensation et la perception d'un stimulus olfactif alimentaire | WMT16 | Scientific |
QU'EST-CE QUE INSUMAN RAPID ET DANS QUEL CAS EST-IL UTILISE | EMEA_V3 | Medicinal |
Allaitement maternel : mise en oeuvre et poursuite dans les six premiers mois de vie de l'enfant. Recommandations (mai 2002) | WMT16 | Scientific |
Introduction La notification spontanée, sur laquelle repose la pharmacovigilance, c'est-à-dire la surveillance du risque d'effet indésirable résul-tant de l'utilisation des médicaments, ne peut pas prétendre à l'exhaustivité La sous-notification importante est l'un des inconvénients majeurs du système de notification spontanée Des études ont permis de la quantifier à des valeurs variant, selon les médica-ments, les pathologies traitées et la gravité des effets indésirables, entre 90 et 95 % Le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) permet le recueil systématique et le traitement automatisé d'informations administratives et médicales pour chaque hospitalisation Les informations ainsi produites sont utilisées principalement à deux fins : le financement des établissements de santé et l'organisation de l'offre de soins Parmi les éléments médicaux, les diagnostics (principal, relié ou associés) sont enregistrés sous forme codés selon la classification internationale des maladies 10 e révision (CIM10) Face aux limites du système de notification spontanée, la base de données du PMSI constitue une source d'information qui pourrait permettre de détecter des effets indésirables médicamen-teux (EIM), notamment ceux ayant un code CIM10 spécifique L'utilisation de bases médico-administratives a été expérimen-tée afin d'évaluer le risque médicamenteux Elle permettrait de minimiser, au moins en partie, les conséquences de la sous-notification Elle a notamment été expérimentée en Suède, aux États-Unis et en Grande-Bretagne afin de comparer les EIM identifiés par des codes de la CIM10 et ceux déclarés par des notifications spontanées en pharmacovigilance L'objectif était de détecter les EIM non déclarés pour compléter le système de notification spontanée Le PMSI a également été utilisé en France avec le même objectif Dans cette étude, nous avons évalué les performances d'une requête basée sur une sélection de codes CIM10 pour la détection d'effets indésirables médicamenteux graves survenus à l'hôpital ou ayant entrané une hospitalisation au centre hospitalier universitaire (CHU) de Rennes pour l'année 2009 Cette évaluation nous paraissait une étape indispensable avant la mise en pratique de routine au centre régional de pharmacovigilance (CRPV) de Rennes Pour rappel, un effet indésirable grave est un effet indési-rable qui entrane la mort, met en danger la vie du patient, nécessite une hospitalisation ou la prolongation de l'hospitalisation, provoque un handicap ou une incapacité importants ou durables ou se traduit par une anomalie/malformation congénitale Matériel et méthode Sélection des codes CIM10 La sélection des codes CIM10 a été élaborée à dire d'experts, à partir d'EIM pouvant être potentiellement graves et jugés importants à détecter pour générer un signal de pharmacovigilance Le recueil décentralisé d'EIM est centralisé au niveau de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) C'est à ce niveau qu'une alerte peut être perçue et faire décider d'une enquête pouvant mener à des mesures réglementaires : une information par une lettre aux prescripteurs, une modification du résumé des caractéristiques du produit (RCP), une mise en place d'un plan de gestion du risque (PGR), voire une suspension ou un retrait d'autorisation de mise sur le marché (AMM) Ce système permet une réévaluation permanente du rapport entre les bénéfices et les risques du médicament Une liste de vingt codes CIM10 correspondant aux EIM recherchés a été établie en collaboration avec le département d'information médicale (DIM) Parmi les cas validés, certains n'ont pas été retenus car il s'agissait de dossiers non exploitables en pharmacovigilance post-AMM (molé-cules d'essais cliniques ou nom de la molécule non renseigné) Les cas relatifs à des molécules administrées dans le cadre d'un essai clinique ont été réorientés vers la pharmacovigilance des essais cliniques Parmi les cas validés, les dossiers étaient retenus s'ils étaient exploitables en pharmacovigilance, c'est-à-dire définis par la pré-sence des quatre éléments suivants : un notificateur, un patient (âge et sexe), un effet indésirable et un médicament Au total, les dossiers non retenus correspondent à l'ensemble des dossiers non analysables, des dossiers non validés et des dossiers validés non exploitables en pharmacovigilance Requête dans la base nationale de pharmacovigilance Les notifications spontanées des mêmes EIM issues du CHU de Rennes, pour l'année 2009, déclarées auprès du CRPV ont été recherchées dans la base nationale de pharmacovigilance (BNPV) [utilisant la terminologie MedDRA ] en se limitant aux termes les plus proches des codes de la requête CIM10 Croisement des données Dans un premier temps, les cas communs aux deux modes de recueil ont été identifiés afin de réaliser une analyse comparative des données recueillies par les deux systèmes Dans un deuxième temps, les cas signalés spontanément mais non détectés par la requête ont été décrits en termes de nature de l'effet et de codes CIM10 utilisés (cas considérés comme de faux négatifs pour la requête CIM10) Deuxième requête Une autre requête a été expérimentée et concernait des EIM pour lesquels il n'existait pas de code CIM10 spécifique Une recherche de séjours comportant indépendamment un code CIM10 spécifique aux atteintes des organes concernés (tableau II) et un code CIM10 générique pour les EIM (tableau III) a été effectuée Elle concernait des anomalies hépatiques, des troubles de la conduction ou troubles du rythme cardiaque, des encéphalopathies et des anomalies pancréatiques Telle qu'elle était construite, la requête pouvait identifier de façon peu spécifique des cas présentant d'une part la pathologie qui faisait l'objet de la requête et d'autre part un EIM d'une autre nature Étant donné le caractère exploratoire de cette deuxième requête, l'objectif était d'effectuer une analyse quantitative et qualitative globale des EIM identifiés en lien avec le code CIM10 de la pathologie recherchée Les étapes de requête dans la BNPV et de croisement de données n'ont ainsi pas été réalisées Résultats Proportion de cas retenus selon les codes CIM10 Certains des codes CIM10 sélectionnés ont un rendement c'est-à-dire une proportion de cas retenus par rapport aux cas identifiés particulièrement intéressant, supérieur à 40 % environ (T88. 6, L27. 0, J70. 4, G62. 0 et N14. 1) Ces cinq codes permettent de détecter 79, 5 % des EIM Les codes CIM10 D70 et D61. 1 offrent de faibles rendements (respectivement de 18, 5 % et 8, 1 %) Aucun séjour n'a été détecté avec les codes G21. 0, J70. 3, L51. 2 et N14. 0 Aucun séjour n'a été retenu avec les codes D59. 0, D59. 2, E15, M32. 0, K71. 1 et I42. 7 (figure 2) Les cas non retenus Deux cent quarante et un cas n'ont pas été retenus tous codes CIM10 confondus Pour la majorité des cas non retenus (80, 5 %), un CRH était disponible L'analyse de ces CRH a montré que, malgré la sélection préalable des codes CIM10 pour la détection d'EIM, pour 34, 4 % des cas non retenus, le motif est l'absence d'une étio-logie médicamenteuse retrouvée au vu des CRH disponibles Il s'agit en majorité (soit 59 %) de cas identifiés par le code D. 70 (agranulocytose), ne mentionnant pas l'étiologie médicamenteuse de l'effet recherché Pour les autres cas sans étiologie médicamenteuse retrouvée, l'EIM pouvait ne pas être mentionné dans l'un des CRH du séjour concerné, du fait qu'il ne soit pas considéré comme suffisamment grave Les autres hypothèses évoquées sont un CRH insuffisamment détaillé ou informatif ou un codage CIM10 à discuter Concernant les cas non retenus pour lesquels une étiologie médicamenteuse était retrouvée, la plupart des cas concerne la souscatégorie Chimiothérapie Les cas non retenus pour ce motif concernent exclusivement les codes D70 et D61 Discussion Les évènements indésirables graves associés aux soins sont un thème de préoccupation majeure, à la fois pour les usagers, les professionnels de santé et les décideurs institutionnels L'enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins (ENEIS), réalisée en 2005 à l'initiative de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), a montré que, sur un ensemble d'un peu plus de 35 000 journées d'hospitalisation chez 8 754 patients, 450 évènements indésirables liés aux soins avaient été observés dont 255 (57 %) étaient survenus pendant l'hospitalisation et que 35 % de ces évènements indésirables étaient considérés comme évitables Parmi ces 255 évènements indésirables, 52 (20 %) étaient considérés comme liés à un médicament et 22 avaient été classés comme évitables ENEIS-2, réalisée en 2009, a confirmé ces résultats Dans le contexte actuel de la gestion des risques liés aux soins, les résultats de ces études nationales font ressortir la nécessité d'identifier et de quantifier les EIM survenant au décours d'une hospitalisation afin de pouvoir proposer des actions d'amélioration au sein de chaque établissement de santé Notre étude consistait à évaluer une méthode de détection d'EIM survenus au CHU de Rennes ou ayant entrané l'hospitalisation, reposant sur une coordination entre le DIM et le CRPV La principale requête a permis la détection d'EIM pertinents avec un rendement correct Celui-ci était particulièrement intéressant, supé-rieur à 40 % environ, pour certains des codes L'exploitation du PMSI apparat comme une méthode complémentaire à la notification spontanée, permettant de pallier la sous-notification pour les EIM recherchés La complémentarité des deux modes de recueil est intéressante à la fois pour les codes à faibles et forts rendements, avec une proportion de cas communs par rapport aux cas identifiés par les codes CIM10 évaluée à 15, 5 % Cette complémentarité est peut être sous-estimée en raison d'une concordance incomplète entre les périodes pour les deux modes de recueil (PMSI et BNPV) En effet, certaines notifications spontanées enregistrées en 2009 portaient sur des EIM survenus avant le 1 er janvier 2009 (date de sortie du séjour antérieure au 1 er janvier 2009) Par ailleurs, certains cas identifiés par le PMSI ont pu faire l'objet d'une notification spontanée auprès du CRPV après le 31 décembre 2009 C'est pourquoi, pour les cas identifiés par le PMSI de manière rétrospective, lors de l'enregistrement des cas dans la BNPV, une recherche de doublons est réalisée de manière systématique La proportion de cas communs par rapport aux cas identifiés par les codes CIM10 que nous avons retrouvée est proche de la valeur moyenne des études de la littérature Généralement, les différents auteurs ont retrouvé plus de réactions déclarables codées à l'aide de la CIM10 que de déclarations spontanées auprès de la pharmacovigilance sur la même période Ils ont observé peu voire pas de chevauchement entre les réactions détectées par les deux méthodes Le pourcentage de cas communs par rapport aux cas identifiés par le codage CIM10 varie de 0 à 28, 6 % dans ces études Certaines de ces études ont montré que le PMSI semblait être un outil intéres-sant pour améliorer le recueil des EIM particulièrement en pédiatrie Ramjaun et al ont obtenu une augmentation de 55 % des cas d'EIM identifiés chez les enfants en 2008 grâce à l'utilisation de cette méthode Wodtke et al ont observé que les réactions pédiatriques détectées à l'aide des codes de la CIM n'étaient pas notifiées spontanément dans leur hôpital américain Batz et al ont obtenu une augmentation de 28 % de l'identification d'EIM chez les enfants dans leur étude Les cas de pédiatrie retenus dans notre étude correspondaient à des patients hospitalisés en onco-hématologie pédia-trique présentant des EI associés aux molécules de chimiothérapie ou aux immunosuppresseurs, ou des tubulopathies associées à l'amphotéricine B liposomale Dans notre étude, une large part des cas retenus n'était pas commune aux cas déclarés au CRPV Ceci souligne la sous-notification à la pharmacovigilance d'une part et la non-détection par la requête effectuée via le PMSI d'EIM déclarés au CRPV d'autre part Cette non-détection met en évidence la non-exhaustivité de la détection par le PMSI des EIM recherchés en utilisant les codes CIM10 sélec-tionnés Certains rendements pourraient être améliorés par des modifications de la requête PMSI Le croisement entre un code agranulocytose (D70) et un code générique d'EIM pourrait permettre d'améliorer le rendement Les codes à rendement nul représentent peu de cas identifiés, donc peu de cas à analyser Le maintien de leur utilisation peut permettre la détection de cas rares, sans engendrer une étape d'analyse des CRH trop chronophage Par ailleurs, le codage CIM10 retrouvé pour les cas notifiés et non retrouvés via le PMSI sera utile à prendre en compte pour compléter la requête Il s'agit de codes CIM10 spécifiques de familles de médicaments (tableau V) parfois associés au code T88. 7, et du code Z01. 5 de tests allergologiques suivant un choc anaphylactique associé au code T88. 7 Les objectifs de la pharmacovigilance comprennent à la fois la détection d'une augmentation de la fréquence d'EI connus et l'identification d'EI inattendus Ces signaux contribuent à l'évaluation du rapport bénéfice/risque du médicament La requête a globalement identifié des EIM connus, hormis quelques cas plus exceptionnels et néanmoins non notifiés Deux cas de chocs anaphylactiques attribués au Lasilix (furosémide), l'un s'accompagnant d'une pustulose exanthématique aigu généralisée (PEAG), effets indésirables pourtant exceptionnels, n'avaient pas fait l'objet d'une demande de renseignement ou d'une déclaration auprès du CRPV Ces deux cas de chocs anaphylactiques attribués au furosémide ont suscité des recherches Le RCP du Lasilix mentionne parmi les effets indési-rables exceptionnellement des réactions anaphylactiques et/ou anaphylactoïdes Les réactions anaphylactiques, impliquant un méca-nisme médié par les IgE, sont très rarement rapportées avec le furosémide dans la littérature Par ailleurs, cinq cas de tubulopathies associées à l'Ambisome (amphotéricine B liposomale) ont été identifiés Le RCP de l'Ambisome mentionne l'insuffisance rénale En revanche, l'atteinte rénale à type de tubulopathie n'est pas mentionnée Les EIM graves sélectionnés pour notre étude pouvaient être attendus pour certaines molécules (exemples : pneumopathie à l'amiodarone, choc anaphylactique aux curares) mais inattendus pour certaines autres molécules (exemple : choc anaphylactique au furosémide) Les deux approches, notification spontanée et utilisation des codes CIM10, peuvent être complémentaires pour la détection d'EIM La notification spontanée, souvent contemporaine de l'EI, rapporte des EI en général inattendus et fournit un signal en temps réel Les informations du PMSI concernent principalement des EI attendus et fournissent un signal davantage rétrospectif La détection d'EIM attendus mais graves contribue à la détection de signaux d'alerte importants par la pharmacovigilance, notamment en préci-sant la fréquence de survenue, même si le dénominateur (l'ensemble des sujets exposés) n'est pas connu Ces signaux peuvent déclencher une réévaluation du rapport entre les bénéfices et les risques d'un médicament Certaines limites liées au PMSI doivent être prise en compte Le PMSI a un objectif avant tout médico-économique Le codage des diagnostics, bien qu'il réponde à un guide méthodologique officiel, peut être orienté dans un but de maximiser la valorisation des séjours L'organisation du recueil de l'information et le support papier ou électronique du dossier médical utilisé peut avoir un impact sur la qualité du codage Le CHU de Rennes possède un mode centralisé de recueil et de codage des diagnostics Cette tâche est effectuée par des techniciens de l'information médicale Dans d'autres modes d'organisation (recueil décentralisé), l'exhaustivité et la granularité des diagnostics codés peuvent être différentes Sur le plan terminologique, la CIM10 est une classification médicale codifiée, assez générale, destinée initialement à enregistrer les causes de morbidité et de mortalité en médecine Par rapport à d'autres terminologies, comme la systematized nomenclature of medicine -clinical terms (SNOMED-CT), la CIM10 possède un degré de granularité de concepts et une couverture limitée qui peut avoir un impact sur la précision et l'exhaustivité des données codées Les requêtes PMSI sont utilisées au CHU de Rennes depuis cette étude portant sur l'année 2009 Les notifications qui en sont issues font l'objet d'un retour d'information aux prescripteurs par service de soins (service d'hospitalisation) et par spécialité médicale relative au type d'EIM (pour la néphrologie, la dermatologie et la pneumologie) Il est communiqué aux cliniciens par un courrier annuel et constitue un moyen de sensibilisation à la iatrogénie Cette dynamique de sensibilisation participe à l'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse sans mobilisation de temps médical supplémentaire Elle s'inscrit dans la mission des CRPV de stimuler la notification des EIM La méthode informatique de détection des EIM via le PMSI permet, pour les cliniciens, de s'affranchir d'un frein notable à une notification systématique : l'étape de saisie de données de soins déjà pré-sentes dans le dossier patient En termes de perspective, avec l'informatisation du dossier médical électronique déployée dans les unités de soins, une part grandissante des données des patients est disponible sous forme numérique La mise en oeuvre des entrepôts de données biocliniques permet l'exploitation de données multisources Il devient ainsi envisageable d'utiliser, outre les données du PMSI, d'autres types d'informations patient contenues dans le système d'information hospitalier (données biologiques, données de prescription, données contenues dans les formulaires du dossier médical patient) pour pallier la sous-notification des EIM Une piste possible d'évolution de cette étude serait l'utilisation des requêtes à l'échelle régionale car tous les établissements utilisent le PMSI, même si sa vocation première n'est pas une base pour la santé publique Les données obtenues pourraient alors être mises en regard des chiffres de vente ou de remboursement des spécialités médicamenteuses, disponibles via la Caisse régionale d'Assurance maladie (CRAM) Conclusion L'utilisation de requêtes PMSI rétrospectives périodiques, perfectibles pour une mise en place en pratique, peut constituer un outil de veille pour la détection de signaux d'EIM graves faisant l'objet de la requête Cet outil pourrait évoluer vers des mesures répétées (semestrielles), voire une mesure continue , dans une optique de surveillance, et s'ouvrir à l'utilisation d'autres sources de données biocliniques Ce travail souligne l'intérêt de l'utilisation de différentes sources de données par le CRPV pour une meilleure exhaustivité de la détection des EIM Conflits d'intérêts Aucun Abréviations AMM : autorisation de mise sur le marché ; ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ; AVK : anti-vitamine K ; BNPV : base nationale de pharmacovigilance ; CHU : centre hospitalier universitaire ; CIM10 : classification internationale des maladies 10 e révision ; CRAM : Caisse régionale d'Assurance maladie ; CRH : comptes-rendus d'hospitalisation ; CRPV : centre régional de pharmacovigilance ; DIM : département d'information médicale ; DREES : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques ; EI : effet indésirable ; EIM : effet indésirable médicamenteux ; ENEIS : enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins ; PEAG : pustulose exanthé-matique aigu généralisée ; PGR : plan de gestion du risque ; PMSI : programme de médicalisation des systèmes d'information ; RCP : résumé des caractéristiques du produit ; SNOMED-CT : systematized nomenclature of medicine -clinical terms Références | ISTEX | Scientific |
Rôle régulateur des lymphocytes NKT dans la prévention du diabète de type 1 | WMT16 | Scientific |
Téléthermovision du col utérin. Premiers pas | WMT16 | Scientific |
Voir chapitre III. | EMEA_V3 | Medicinal |
Place de la laparoscopie et de la biopsie hépatique dans le diagnostic et le traitement des cancers | WMT16 | Scientific |
Le CHMP a recommandé que les autorisations de mise sur le marché pour PROCOMVAX soient modifiées, conformément à l' article 5, paragraphe 2, du règlement (CE) n 726/ 2004. | EMEA_V3 | Medicinal |
Microradiographie de la rate | WMT16 | Scientific |
Représentations de l'usage de l'échographie par les médecins généralistes ayant une activité gynécologique : étude qualitative par la méthode des focus group Maxime Geslin To cite this version : Maxime Geslin. Représentations de l'usage de l'échographie par les médecins généralistes ayant une activité gynécologique : étude qualitative par la méthode des focus group. Médecine humaine et pathologie. 2017. dumas-01730856 HAL Id : dumas-01730856 Submitted on 13 Mar 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. 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Articles L 335. 2-L 335. 10 UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES Faculté de Médecine PARIS DESCARTES Année 2017 N 160 THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Représentations de l'usage de l'échographie par les médecins généralistes ayant une activité gynécologique : étude qualitative par la méthode des focus group Présentée et soutenue publiquement le 28 septembre 2017 Par Maxime GESLIN Né le 16 juillet 1987 à Saint-Maur-des-Fossés (94) Dirigée par M. Le Docteur François Bloedé, MCA Jury : M. Le Professeur Olivier Helenon, PU-PH . Président M. Le Docteur Sofiane Bendifallah, MCU-PH M. Le Docteur André Nguyen Van Nhieu, MG REMERCIEMENTS Monsieur le Professeur Olivier Hélénon Merci pour l'honneur que vous me faites en présidant cette thèse. Les cours du DIU d'échographie dont vous êtes le coordonnateur m'ont fait prendre conscience du potentiel de cet outil, pour lequel je me suis passioné. Veuillez trouver ici l'expression de ma gratitude et mon profond respect. Monsieur le Docteur Sofiane Bendifallah Je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail. Veuillez trouver ici l'expression de ma respectueuse considération et de mes sincères remerciements. Monsieur le Docteur François Bloede Merci d'avoir accepté la direction de cette thèse. Vos critiques toujours constructives, vos conseils, et votre disponibilité m'ont été d'une aide précieuse. J'espère avoir été digne de la confiance que vous m'avez accordée. Veuillez recevoir ma profonde gratitude pour votre encadrement, votre patience, et votre bienveillance. Monsieur le Docteur André Nguyen Van Nhieu Merci d'avoir accepté de poser votre œil expert sur cette étude qualitative. Votre perfectionnisme, votre charisme et votre bonne humeur sont un modèle pour moi depuis notre première année d'internat. J'espère être à la hauteur de vos exigences. Soyez assurés de mon profond respect. Aux médecins qui ont accepté de participer à cette étude, sans eux rien n'aurait été possible. A mes parents et à mes soeurs, pour leurs encouragements. A tous mes co-internes, qui ont rendu joyeuses et agréables ces années d'internat : Kevin, Marion, Yamina, André, Laetitia, Jessica, Priscilla, Wilfried, Laura, David, Marie, Julie, Pierre-Henri, Claire, Hélène et Charlène. Aux amis de la faculté de Créteil, avec qui j'ai passé mes plus belles années : Adam, Morgan, Kevin, Wilfried, Nathan, Bertrand, Anne-Sophie. A l'équipe médicale et paramédical du Centre Hospitalier Marc Jacquet de Melun, avec qui je me suis initié à la gynécologie avant de me passionner pour cette discipline. Une pensée particulière pour Fabienne, pour sa gentillesse, sa pédagogie et sa simplicité, à François, Florent et Isolde pour leurs enseignements, à Nicole qui m'a tout appris de l'échographie, à Elodie, Annie, Marie, Nazime, Laura, Emilia, Alice, Delphine, Ines, Sabine, Céline, Kiki, et les autres pour leur bonne humeur qui ont fait de ces 12 mois de stage une expérience inoubliable. A Léo, Lucas, Robin, Kouby et Hubert, pour leurs encouragements constants et leur soutien, merci d'avoir cru en moi. A Charlotte, parce qu'avec toi à mes côtés, tout est plus beau. Merci pour ton soutien sans faille, pour ton amour et pour le bonheur que tu m'apportes. 3 TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS . 2 TABLE DES MATIERES . 4 LISTE DES ABREVIATIONS . 6 INTRODUCTION . 7 CONTEXTE ET OBJECTIFS : . 9 A. Qui peut faire des échographies ? . 9 B. Echoscopie ou examen échographique ? . 9 C. La formation échographique . 10 D. Indications de l'échographie en consultation gynécologique. . 11 E. Place de la pratique gynécologique en médecine générale : . 13 METHODOLOGIE . 15 A. Le type d'étude . 15 Les Focus Groups . 15 B. C. Constitution des focus groups . 16 D. La grille d'entretien . 16 E. Analyse des données recueillies . 17 RESULTATS . 20 A. Les participants au focus group : . 20 B. Déroulement des focus group : . 21 C. Analyse du focus group de médecins utilisant l'échographie . 22 1. Les indications de l'échographie. . 22 2. Dans quels cas la patiente est-elle adressée à un spécialiste ? . 24 3. Apport de l'usage de l'échographie : . 26 a) Apport de l'échographie pour le médecin qui la pratique . 26 b) Apport de l'échographie pour les patientes. . 27 4. Freins à l'usage de l'échographie. . 28 a) La responsabilité : . 28 Le problème financier : . 30 b) c) La formation. . 31 d) La perte d'identité de médecin généraliste. . 32 La voie endovaginale . 32 e) 4 Indications de l'échographie dans la pratique gynécologique du médecin D. Analyse du focus group de médecins n'utilisant pas l'échographie . 33 1. Les indications de l'échographie : . 33 2. Alternative à l'échographie . 35 3. Apport potentiel de l'usage de l'échographie . 37 4. Les freins à l'usage de l'échographie : . 38 a) Le problème financier . 38 La formation . 39 b) c) La prévalence des actes échographiques . 39 La perte d'identité de médecin généraliste . 39 d) E. Résumé des avantages ressentis, évoqués au cours des deux focus groups. . 40 DISCUSSION . 42 A. Forces et faiblesse de l'étude. . 42 Interprétation des résultats. . 43 B. 1. généraliste . 43 a) Datation et localisation d'une grossesse débutante. . 43 b) Contrôle de dispositif intra utérin . 44 c) Les autres indications. . 45 2. Apport de l'échographie dans la pratique gynécologique du médecin généraliste. 46 3. Apport de la pratique gynécologique dans l'usage de l'échographie par le médecin généraliste . 46 Les alternatives à l'usage de l'échographie . 47 4. 5. L'échoscopie remise en question . 48 Les freins à l'usage de l'échographie . 49 6. a) Les facteurs économiques : . 49 Le risque médico-légal . 50 b) La formation . 51 c) Place de l'échographie dans la pratique de médecine générale . 52 d) Le point de vue rassurant des généralistes échographistes . 53 e) CONCLUSION . 54 BIBLIOGRAPHIE . 55 ANNEXES : . 59 RESUME . Erreur ! Le signet n'est pas défini. 5 LISTE DES ABREVIATIONS AAFP : American Academy of Family Physicians CFFE : Centre Francophone de Formation en Echographie CNGOF : College National des Gynécologues Obstétriciens Français CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie DIU : Diplôme Inter Universitaire DU : Diplôme Universitaire DES : Diplôme d'Etude Spécialisé GEU : Grossesse Extra-Utérine OMS : Organisation Mondiale de la Santé RCR : Royal College of Radiologists WONCA : World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians 6 INTRODUCTION La gynécologie-obstétrique représente une part non négligeable de l'activité de médecine générale (le motif gynécologique représente 3, 8% des consultations de médecine générale) (1). Diverses mutations tendent à accrotre la place du généraliste dans la prise en charge du suivi gynécologique de ses patientes : la féminisation de la profession, l'évolution de la formation universitaire des internes de médecine générale et la pénurie annoncée des gynécologues médicaux. Bien que la majorité des médecins généralistes n'a qu'une faible activité gynécologique, certains choisissent d'orienter leur pratique : ils sont un peu plus de 10% à réaliser plus de 20% de leurs actes en gynécologie, chiffres qui devraient augmenter, au vu du nombre de médecins généralistes se formant à la gynécologie (80 par an en Ile de France, DIU de gynécologie) (2) (3) (4) Or, dans cette discipline, l'échographie est un outil au rôle central, véritable stéthoscope du XXIe siècle dont l'utilité dans certaines situations bien identifiées (métrorragies, douleurs pelviennes, GEU, Pré IVG) est clairement démontrée (5). Elle permet une prise en charge plus rapide et moins couteuse. De plus, les appareils d'échographie deviennent accessibles, moins chers, plus performants et moins encombrants, et divers diplômes se mettent en place, accessibles aux médecins généralistes et offrant une formation de qualité. (6) En dehors de la gynécologie, l'intérêt de l'échographie en consultation de médecine générale est également appuyé par plusieurs thèses ou études (7) (8) (9) (10). On peut d'ailleurs noter que depuis 2010, les études portant sur l'échographie en médecine général sont plus nombreuses, montrant un intérêt croissant de la communauté médicale pour le sujet. (7) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) Dans les prochaines années, l'échographie pourra et devra être adopté par les médecins généralistes, comme le stéthoscope l'a été au début du XIXe siècle (17). En attendant, les médecins généralistes restent peu nombreux à pratiquer l'échographie : en 2013, ils réalisaient moins de 3% des actes d'échographies. (18) Si des freins ont été mis en évidence chez les omnipraticiens dont la pratique reste généraliste (11), il semble intéressant de se pencher sur la population croissante des médecins généralistes qui ont une activité en gynécologie. La forte prévalence des indications à l'échographie dans cette discipline les rend ils plus enclins à s'équiper ? Comment s'en sortent les rares qui pratiquent déjà l'échographie ? 7 J'ai eu, au cours de ma formation d'interne, la chance de passer un an dans des services de gynécologies, o j'étais souvent posté en 1ere ligne aux urgences. L'appareil d'échographie est alors devenu indispensable dans ma pratique. J'ai vite compris que je pourrais difficilement me passer de ce plaisir de pouvoir, dans la même consultation, évoquer un diagnostic et vérifier aussitôt sa réalité, permettant ainsi de rassurer la patiente ou de lui prodiguer les soins nécessaires : une prise en charge globale et de premier recours, centrée sur la patiente, conforme aux définitions de la médecine générale selon la WONCA (19). Par la suite, cet attrait pour l'échographie et la gynécologie s'est confirmé, et m'a poussé à m'inscrire au DIU d'échographie et techniques ultrasonores de Paris V ainsi qu'au DIU de formation gynécologique de paris VI me permettant d'explorer plus profondément ces deux disciplines. Aujourd'hui, dans l'optique d'une installation en ville, j'aimerais orienter ma pratique de médecin généraliste vers la gynécologie de 1er recours, et l'échographie me semble en être un élément central. J'ai donc cherché à savoir pourquoi, si cela était aussi évident pour moi, tous les médecins généralistes qui pratiquent la gynécologie ne sont-ils pas équipés d'un échographe, et quels bénéfices en tirent ceux qui la pratique déjà. 8 CONTEXTE ET OBJECTIFS : A. Qui peut faire des échographies ? L'échographie n'est pas réservée aux radiologues. Selon l'article 70 du code de déontologie, Tout médecin est, en principe habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose. N'importe quel médecin peut donc effectuer des échographies, à condition d'en avoir les compétences. Aucun diplôme n'est officiellement réclamé, mais sa conscience professionnelle dictera au praticien d'adapter sa pratique à la formation qu'il a reçue, en gardant à l'esprit qu'en cas d'erreur médicale, l'absence de diplôme ou de preuve d'une formation adéquate jouera clairement en sa défaveur. (20) Il est par ailleurs intéressant de constater que les médecins ne sont pas les seuls concernés par la pratique échographique, puisque depuis 1986, les sages-femmes sont autorisées à pratiquer des échographies gynécologiques et obstétriques, et que depuis 2001, son apprentissage est intégré à leur formation initiale (21) B. Echoscopie ou examen échographique ? L'échoscopie est un examen échographique rapide, complétant l'examen clinique et permettant de répondre à une question simple, à l'instar du stéthoscope ou du tensiomètre. Cet examen permettant de conforter un diagnostic, est tout à fait recommandable, et conforme à l'article 33 du code de déontologie : Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés. 9 L'échoscopie ne demande pas la rédaction d'un compte rendu, et ne peut donc pas donner lieu à une cotation. L'examen échographique quant à lui, nécessite une durée suffisante et la remise d'un compte rendu illustré par des images. Il existe des recommandations produites par le CNGOF pour la rédaction d'un compte rendu minimum , en échographie gynécologique. Seul l'examen échographique complet accompagné de son compte rendu, dont le contenu minimum est décrit par le CNGOF dans ses recommandations, peut être coté, pour des indications précises, et pris en charge par l'assurance maladie. (22) C. La formation échographique Il n'existe pas en France de recommandations claires sur le niveau de formation nécessaire pour la pratique de l'échographie. Le CNGOF travaille actuellement à l'établissement de directives qualités pour l'échographie en gynécologie et mettra sans doute prochainement à disposition un référentiel pour la formation en échographie gynécologique. Dans l'attente, nous pouvons nous baser sur le référentiel relativement exhaustif de nos confrères du collège royal de radiologie du Royaume Uni. Celui-ci identifie 3 niveaux de compétence en échographie. (23) Le niveau 1, correspondant au niveau que devrait avoir un praticien pratiquant la gynécologie, requiert d'avoir effectué au moins 30 vacations d'échographie supervisé, en ayant pratiqué au moins 3 examens par vacations. On retrouve cette idée de niveau dans un rapport de l'OMS : un groupe d'étude s'est penché sur la réglementation internationale de l'utilisation de l'échographie, et a identifié 3 niveaux d'exigence de formation, sans les définir strictement. Le premier niveau de pratique exige de savoir procéder des examens communs avec sécurité et précision, de savoir reconnatre et différencier l'anatomie normale et pathologique, de savoir diagnostiquer des anomalies fréquentes de certains organes, de savoir reconnatre être dépassé et passer la main ou demander un second avis. (24) En France, un seul diplôme est reconnu par le conseil de l'ordre : Le DIU d'échographie et de techniques ultrasonores, qui est ouvert aux médecins généralistes (6) ; Il se déroule sur 1 ou 2 ans, au cours desquels il faudra valider 20 10 vacations de tronc commun (bases physiques de l'échographie, sémiologie échographique, et maniement de la machine) et 30 vacations par module de spécialités (donc 30 vacations d'échographie gynécologique si on ne choisit que ce module). Une épreuve théorique et une épreuve pratique vient valider le tronc commun et chaque module. La validation du diplôme d'échographie générale requiert le tronc commun et quatre modules, dont le module abdominal, et se révèle donc très chronophage. D'autres diplômes existent : - Depuis 2014 à Brest s'est ouvert un diplôme universitaire (DU) d'échographie en médecine générale à la suite à plusieurs travaux de thèse portant sur l'échographie en médecine générale (12) (14). Ce DU comprend 40 heures de formation théorique portant principalement sur les indications validées en médecine générale et 120 heures de stage à réaliser sur 1 à 3 ans. - Le centre francophone de formation en échographie du Pr Bourgeois dispense des cours depuis 20 ans à l'attention des médecins généralistes sous forme de séminaires organisés principalement à Nmes mais aussi à Colmar et Marne la Vallée. Cette formation est également proposée en ligne. D. Indications de l'échographie en consultation gynécologique. L'échographie, de par sa simplicité de mise en œuvre, est un élément central de l'exploration pelvienne, et donc de la consultation gynécologique. Bien utilisée, et toujours associée à un examen clinique bien conduit, elle permet de répondre aux principales situations rencontrées en gynécologie pour lesquelles l'examen clinique seul ne permet pas de conclure. Le CNGOF a établi une liste d'indications en échographie gynécologique, relativement exhaustive (22), présentée dans l'arborescence ci-après. 11 Figure 1 : Indication des échographies gynécologiques (22) Bien évidemment, le médecin généraliste ne pratique pas la gynécologie de manière exclusive, et le nombre d'examen pratiqué chaque année est probablement insuffisant pour garder un haut niveau de compétence dans certains domaines exigeants, comme la recherche d'endométriose profonde. En effet, le maintien d'un bon niveau de compétences nécessite de pratiquer entre 50 et 170 échographies gynécologiques par an, selon qu'on se réfère aux recommandations de la Société Suisse d'Ultrasons en Médecine (25) ou de l'American Institute of Ultrasound in Médicine (AIUM) (26) respectivement. Une autre liste d'indications qui peut servir de repère est celle issue de la thèse Sonostétho 1. 0 (7) : Marie Lemanissier s'est attachée dans cette thèse à identifier onze indications d'échographie réalisables par le médecin généraliste. On peut y retrouver deux indications gynécologiques : 12 - affirmer une image spécifique de grossesse intra-utérine de moins de 11 semaines d'aménorrhée et la date (en cas de suspicion de GEU ou de fausse couche ou de grossesse non désirée) - devant des métrorragies post ménopausiques, affirmer une image spécifique d'endomètre normal. Enfin, le Guide du bon Usage des examens d'imagerie médicale (27), dans la catégorie gynécologie/obstétrique évoque, en plus des indications citées par le CNGOF, le recours à l'échographie en cas de perte d'un dispositif intra utérin ou de fils de DIU non vus. E. Place de la pratique gynécologique en médecine générale : Dans l'organisation du système français, le médecin gynécologue, avec le médecin généraliste et le pédiatre de ville, sont les piliers de l'offre de soin de première intention (3). Mais déjà en 2000 un rapport du CNGOF mettait en avant une carence dans les effectifs de gynécologues, aggravée par le faible nombre d'internes formés chaque année. Selon l'atlas 2016 de la démographie médicale, le nombre de médecin gynécologue a diminué de 37% entre 2008 et 2016, et la tendance risque de se poursuivre au vu de la pyramide des âges dans cette discipline (59, 1% des installés ont plus de 60 ans. (28) A l'instar de ce que l'on peut voir en pédiatrie, o le suivi des enfants se fait très fréquemment chez le médecin de famille, de nombreuses femmes consultent leur médecin généraliste pour des motifs gynécologiques, depuis de nombreuses années. Le rapport du CNGOF de 2000 montrait que le nombre moyen de consultations chez le généraliste pour des états de santé en rapport avec la sphère gynécologique est de 3, 6 par femme et par an. Plus du tiers de ces actes est lié à la prise en charge de la contraception, plus de 20% à celle de la ménopause et plus de 18% au suivi de la grossesse. Cette situation n'a pas échappé aux responsables d'enseignement de la médecine générale qui ont, dès la réforme de l'internat en 2006, intégré dans la formation des internes en médecine générale un stage de 6 mois dans un service de gynécologie 13 (qui reste cependant facultatif, l'interne pouvant lui préférer un stage de 6 mois en pédiatrie) Il semble donc que les médecins généralistes soient amenés à assurer un nombre croissant de consultations pour des motifs gynécologiques. 14 METHODOLOGIE Le type d'étude A. Le but de cette étude était de recueillir le point de vue et les représentations de médecins généralistes quant à l'usage de l'échographie en pratique gynécologique. L'enquête qualitative était la plus adapté à cet objectif, car elle permet le recueil des hypothèses et des idées pour comprendre la perception du sujet par la ou les population(s) cible(s). La méthode des focus group a été choisie car cette technique d'entretient présentaient divers avantages par rapport aux entretiens individualisés, notamment celui de permettre de multiples définitions d'une même situation, ou des réponses plus diversifiées, voire innovantes, par rapport au guide préétabli. (29) (30) Nous avons donc décidé d'organiser deux réunions de médecins généralistes franciliens qui ont une activité gynécologique : l'une avec des médecins disposant d'un appareil d'échographie, l'autre avec des médecins exerçant sans échographe. B. Les Focus Groups Il s'agit d'entretiens de groupes, qui oscillent entre 4 et 12 personnes, 8 ou 10 étant la moyenne. (31), Soit un nombre suffisamment important pour favoriser une discussion susceptible de générer une dynamique d'interaction, des significations partagées et des plages de divergence. On croit qu'un nombre limité de participants ne favorise pas une confrontation alors qu'un nombre trop important crée une diversion et induit des sous-groupes, augmentant les risques de s'éloigner du sujet. (32) Le focus group diffère d'un simple groupe de discussion dans le sens ou la collecte d'informations se fait grâce à un stimulus ou un guide d'entretien, semi-directif, qui aide à susciter un débat d'opinions. Il est focalisé par ce guide d'entretien (29) qui est défini en amont de la réunion, et le rôle de focalisateur retombe sur le modérateur (ou animateur) qui doit introduire les thèmes à aborder pour faire émerger les différents points de vue. Le but est de recueillir les perceptions, préférences, valeurs, priorités des personnes constituant les groupes cibles 15 L'animateur est accompagné d'un observateur qui s'occupe des enregistrements audios des séances et note les aspects non verbaux et relationnels des réunions. L'entretien dure en général entre 1h et 2h. L'objectif est d'obtenir une dynamique de groupe autour du sujet sans rechercher un consensus ou faire valoir un point de vue. (33) C. Constitution des focus groups L'objectif était de recruter pour chaque groupe 6 à 12 médecins généralistes ayant une activité de consultation gynécologique. Dans le premier groupe ces médecins devaient utiliser l'échographie en pratique gynécologique, dans le deuxième groupe ils ne devaient pas en être équipés. Il a été décidé de se concentrer en priorité sur le premier groupe, car une plus grande difficulté de recrutement était attendue. Un recrutement aléatoire de médecins généralistes n'était pas envisageable dans ce contexte, le pourcentage de profils correspondant aux caractéristiques du groupe étant trop faible il aurait fallu contacter un nombre trop important de médecins. Des demandes par mail ont donc été faites auprès du DIU d'échographie et techniques ultrasonores de Paris Descartes et du DIU de formation gynécologique et obstétrique pour les médecins généralistes, mais les rares médecins ayant répondu ne pratiquait pas la gynécologie, ou au contraire, s'étaient spécialisés en gynécologie médicale via la commission de qualification du conseil de l'ordre. Le recrutement s'est donc fait par le bouche-à-oreille. Pour le groupe des médecins n'utilisant pas l'échographie, le recrutement s'est fait par le biais du DIU de gynécologie, mais également par le bouche-à-oreille. D. La grille d'entretien Avant de se lancer dans la rédaction du guide d'entretien, une analyse de la littérature sur les freins à l'usage de l'échographie mais également sur ses avantages et ses diverses indications, nous a permis d'élaborer un plan d'analyse afin de délimiter le type d'informations attendues. Il s'agit de cerner précisément l'objet d'étude en décrivant et en regroupant de manière logique les thèmes qui devront être abordés. 16 Le plan d'analyse permet, en outre, de définir le temps imparti à chaque thème et de dessiner ainsi la trame des débats. (33) Deux guides d'entretien ont été rédigés, avec des différences minimes mais permettant de s'adapter aux caractéristiques de chaque groupe. Dans le guide destiné aux médecins équipés d'un échographe les thèmes suivants ont été abordés : Indications dans lesquelles ils réalisent des échographies Indications dans lesquelles ils n'en réalisent pas - - - Quel type d'usage ont-ils de leur échographe (Echoscopie ou échographie ? ) - Avantages à l'usage de l'échographie. - Freins rencontrés à l'usage de l'échographie Dans le guide destiné aux médecins non équipés, les thèmes suivant ont été abordés : Indications théoriques à l'échographie en consultation de gynécologie - - Raisons de l'absence d'équipement - Palliatifs à l'absence d'échographe - Avantages éventuels à la possession d'un échographe - Facteurs pouvant inciter à l'équipement. - Éléments pouvant conduire à ne plus utiliser l'échographie. E. Analyse des données recueillies Les données recueillies sous forme d'enregistrement sonore, étaient retranscrites intégralement sur un support informatique de façon manuelle. L'analyse a été réalisée sur la base de la réduction phénoménologique en quatre étapes selon la technique de Deschamps. Les étapes de la réduction phénoménologique - Tirer le sens général de l'ensemble de la description : 17 C'est-à-dire effectuer une ou plusieurs lectures flottantes, de manière à se rapprocher à nouveau du phénomène et à s'en saisir de l'intérieur. - Reconnatre les unités de signification qui émergent de la description : Le chercheur doit alors découper le contenu du verbatim en autant d'unités que l'on peut en déceler à chaque transition thématique observée lors de la lecture, et cela dans la perspective de chaque participant. Les unités de signification dégagées permettent de remonter du vécu (expérience) vers le concept (structure typique du phénomène étudié). Les unités principales de signification représentent la structure du phénomène. - Développer le contenu des unités de signification de manière à approfondir le sens qui est contenu dans le matériel : A cette étape, le chercheur approfondit sa compréhension de l'expérience en traduisant les unités de signification en unités approfondies de signification, c'est-à- dire que le contenu du verbatim correspondant à une unité de signification est alors approfondi par le chercheur grâce à sa connaissance plus générale de la réalité explorée. Il explicite dans ses mots et dans ceux du participant ce qu'il en est de cette partie de l'expérience, dans une optique d'analyse qui permet l'appropriation du sens, sa compréhension, son explicitation et son élaboration. Par exemple, il est possible de séparer le texte analysé en deux colonnes : dans la première colonne, on peut lire dans l'ordre chronologique, les unités de signification des mots des participants et, dans la deuxième, les mêmes unités de signification sont reprises en unités approfondies de signification, explicitées et élaborées. Les unités approfondies de signification représentent la rencontre active du chercheur avec l'expérience. - Réaliser la synthèse de tous les développements des unités de signification, dans le respect du phénomène considéré, et décrire la structure typique du phénomène : C'est la dernière phase de la démarche de réduction phénoménologique. Ici, le chercheur doit réunir les unités de signification et les unités de signification approfondies en une description consistante, cohérente, qui prend une forme synthétique. Chaque récit analysé entrane une description systématique et fidèle des propos de chaque participant, selon la structure qui lui est propre. Le chercheur procède aussi à la synthèse des différents récits par une description générale de la structure typique de l'expérience : on passe alors de la description vers le concept et un niveau de généralité réduction phénoménologique, le chercheur peut solliciter le point de vue des répondants, leur sa démarche de supérieur. Dans 18 la description de l'expérience typique et obtenir d'eux une communiquer appréciation. Cette étape permet d'approfondir l'analyse. Pour ce faire, le logiciel N'Vivo a été utilisé : les verbatim ont été importé dans le logiciel, et après une lecture flottant pour s'approprier le contenu mais aussi la logique des discours et des échanges, ils ont été codés afin de faire émerger toutes les idées qu'ils contenaient. Ces idées ont ensuite été classé en thèmes et sous thèmes afin de structurer les résultats. Une lecture de la retranscription et une deuxième réduction phénoménologique étaient faites par le Dr François Bloede afin de comparer le codage des données. 19 RESULTATS A. Les participants au focus group : Pour le premier focus group (médecins généralistes utilisant l'échographie), 15 médecins ont été contactés par téléphone, 4 ne correspondaient finalement pas au profil requis, et 3 n'étaient pas disponibles aux dates convenues pour la réunion. 8 médecins ont finalement accepté l'invitation et se sont présentés à la réunion. i n c e d é M e d o C 1 2 3 4 5 6 7 8 e x e S Femme Femme Femme Femme Homme Femme Femme Homme e g A 38 32 33 31 58 39 35 62 é t i v i t c a ' d u e L i é t i v i t c A i l e u q g o o c é n y g % n e , e é r a c é d l ( ) l e a t o t é t i v i t c a ' l e d Paris Paris Paris Paris Paris Paris Paris Moissy Cramayel 40% 20% 30% 30% 15% 40% 20% 30% Tableau 1 : Caractéristiques des médecins du 1er focus group Pour le second focus group (médecins n'utilisant pas l'échographie), 20 médecins ont été contactés par mail ou par téléphone, 13 ont accepté l'invitation, 3 n'ont pas pu se libérer aux dates proposées pour la réunion. 10 médecins ont finalement accepté l'invitation. Le jour de la réunion, il y'a malheureusement eu 5 désistements de dernière minute, expliqués en partie par le pic de pollution empêchant à certains véhicules de se rendre sur Paris ce jour-là. Cette deuxième réunion s'est donc tenue avec 5 participants. 20 i n c e d é M e d o C 1 2 3 4 5 e x e S Femme Homme Homme Homme Femme e g A 32 36 62 63 41 é t i v i t c a ' d u e L i é t i v i t c A % n e , e é r a c é d l ( é t i v i t c a ' l e d ) l e a t o t l i e u q g o o c é n y g Paris et banlieue Est parisien Ville dans le 77 Paris Paris 50% 10% 10% 20% 60% Tableau 2 : Caractéristiques des médecins du 2e focus group B. Déroulement des focus group : J'ai tenu le rôle d'animateur lors des 2 focus groups, et dirigé les débats en suivant le guide d'entretien et en tentant d'exploiter la dynamique de chaque groupe pour amener tous les participants à s'exprimer. Lors du premier focus group le 14 septembre 2016 réunissant les médecins utilisant l'échographie dans leur pratique gynécologique, mon directeur de thèse, le Dr François Bloede a tenu le rôle d'observateur. 8 médecins généralistes étaient réunis et la séance a duré 1h10. Lors du deuxième focus group le 6 décembre 2016, avec les médecins non équipés d'échographie, Le Dr Bertrand Bresson a tenu le rôle d'observateur. Ce focus group regroupait cinq médecins généralistes et a duré 1h05 Chaque séance a commencé par la remise de questionnaires sous forme papier et le rappel du déroulement de la réunion, en soulignant l'anonymat des débats et l'importance de la participation de chacun Après accord oral des participants et rappel des consignes, les discussions ont été enregistrés à la fois sur support informatique et sur dictaphone. La conversation s'est voulue à bâtons rompus , chaque médecin étant libre d'intervenir au moment o il le souhaitait. 21 C. Analyse du focus group de médecins utilisant l'échographie 1. Les indications de l'échographie. Datation et localisation d'une grossesse débutante : L'ensemble des médecins pratiquait l'échographie dans le cadre d'un début de grossesse pour la datation et la localisation de l'embryon, notamment en pré IVG. C'est la seule indication qui faisait consensus, même si certains participants admettent leurs limites en cas de doute sur une grossesse extra-utérine Médecin n6 : localisation je fais, enfin je peux dire si c'est dans l'utérus, après si ce n'est pas dedans, je peux pas le trouver Médecin n 5 : alors moi je fais de l'écho surtout pour de la datation. Certaines indications ont montré des divergences entre les médecins du groupe et ont donné lieu à des discussions pour diverses raisons. Contrôle échographique post IVG : pour certains ils le pratiquent systématiquement, pour d'autres, seulement en cas de stagnation des bhcg au- dessus de 2000. Médecin n5 : alors il y'en a qui le font systématiquement mais moi non. Sauf si c'est au- dessus de 2000, la oui () mais le contrôle systématique sans beta non. Certains font ça mais je trouve ça vachement dur. Contrôle échographique après mise place d'un dispositif intra utérin : Un médecin admet contrôler systématiquement après la pose, pour se rassurer, pratique qu'un autre admet avoir eu à ses débuts. Médecin n6 : Moi je n'en pose pas assez (des stérilets), donc les rares que j'ai posé j'ai contrôlé, mais sans cotation, juste pour moi. Médecin n7 : je pose des stérilets, je trouve ça quand même super agréable de pouvoir vérifier systématiquement au début, pour se rassurer. Avec la pratique maintenant je ne le fais pas tout le temps, sauf s'il y'a eu des problèmes pendant la pose. 22 D'autres ne contrôlent qu'à 1 mois, et dans l'ensemble, les autres médecins ne contrôlent le DIU qu'en cas de souci pendant la pose, de douleurs, ou d'absence de fils visibles. Observateur : et le stérilet vous le vérifiez systématiquement ? Médecin n7 : juste après la pose non, mais à 1 mois, oui. Médecin n 8 : bah moi je regarde au spéculum, si je ne vois pas les fils, je vérifie. Médecin n1 : Moi ça m'arrive de faire des contrôles de stérilet, quand je n'ai pas les fils, ou quand elles ont mal Surveillance de la grossesse : En dehors des 3 échographies morphologiques de la grossesse, la plupart des médecins du groupe utilisent l'outil échographique pour assurer le suivi de la grossesse, notamment pour surveiller l'évolutivité en cas de douleurs ou de métrorragies, mesurer le col en cas de contractions utérines. Mais dans tous ces cas, ils admettent que leur examen ne leur sert souvent que de débrouillage avant d'adresser la patiente à un spécialiste. Médecin n3 : MAF (mouvements actifs fœtaux) je fais, enfin c'est plutôt pour vérifier l'évolutivité de la grossesse, mais pas le bien être fœtal par exemple Enfin je ne saurais pas calculer si les poches de liquide amniotique sont assez grandes, mais le rythme cardiaque oui. Métrorragies pendant une grossesse, je ferais une échographie de débrouillage pour vérifier l'évolutivité, mais je n'en ferais pas plus. Pour la taille du col, je vais bientôt être formée. Médecin n4 : Les MAF oui, et je pensais au score de Manning, ça a dû m'arriver une fois je pense de le faire. Les 3 échos obligatoires évidemment non, la taille du col et l'évolutivité de la grossesse je fais () mais de toute façon si je vois quelque chose je lui fais faire en ville Deux médecins préfèrent adresser et ne font donc pas ces examens. Médecin n2 : les MAF je faisais à l'hôpital, mais en ville je n'ai jamais fait, c'est un peu pareil pour le contrôle des métrorragies au cours de la grossesse ou la taille du col () j'adresse. 23 Métrorragies ou douleurs pelviennes en dehors de la grossesse, explorations de masse pelvienne : Un seul médecin pratiquait ce genre d'échographie. Médecin n1 : Moi je fais quasiment tout ce qui est hors grossesse () sauf pour les bilans de fertilité ou les échos mammaires, ça je ne fais pas. Les autres médecins préféraient laisser aux spécialistes le soin de se prononcer, après avoir parfois eux même jeté un œil et estimaient que ce genre d'échographie sortait de leurs compétences. Médecin n3 : métrorragies hors grossesse je ne fais pas, parce que je pense que je ne serais pas assez compétente. Douleurs pelviennes, non plus. Kyste ovarien je ne fais pas, fibrome et bilan de fertilité, je ne fais pas Médecin n 4 : Métrorragies et douleurs pelviennes je fais un peu, mais de toute façon si je vois quelque chose je lui fais faire en ville Je fais un peu pour débrouiller, mais si par exemple je vois un kyste, je préfère que ce soit mieux exploré par un spécialiste. Bilan d'infertilité et échographie morphologique de la grossesse Aucun médecin ne pratiquait d'échographie dans ces indications, considérant qu'elle relève du spécialiste. 2. Dans quels cas la patiente est-elle adressée à un spécialiste ? Dans certaines indications, on a vu que les médecins interrogés ne pratiquaient pas l'échographie, ou ne pratiquaient qu'une échographie de débrouillage avant d'orienter la patiente ; les raisons invoquées étaient en premier lieu le manque de compétences, qui s'exprime de 2 manières : - Soit ils ne savent simplement pas faire. Médecin n3 : Enfin je ne saurais pas calculer si les poches de liquide amniotique sont assez grandes, ça je ne saurai pas faire Médecin n7 : La taille du col je ne sais pas faire. - Soit ils savent faire mais ne s'estiment pas suffisamment compétent pour conclure de manière formelle 24 Médecin n 4 : Métrorragies et douleurs pelviennes je fais un peu, mais de toute façon si je vois quelque chose je lui fais faire en ville Je fais un peu pour débrouiller, mais si par exemple je vois un kyste, je préfère que ce soit mieux exploré par un spécialiste. Médecin n6 : si elle me parle de fibrome, et que je ne le vois pas bien, là je fais compléter quand même. Médecin n1 : En général quand je trouve quelque chose d'anormal, je fais compléter par un échographiste heu Médecin n8 : un vrai ! (Rires) Médecin n1 : oui, enfin spécialisé ! Dans les raisons de ne pas faire l'écho ils évoquent aussi le risque de redondance de l'examen ou son inutilité dans le parcours de soin de la patiente Médecin n2 : si je sais que ma prise en charge ne va pas changer puisque la patiente sera de toute manière vue aux urgences ensuite, je vais pas m'attarder à lui faire une échographie. Dans toutes ces situations o l'échographie n'est pas faite par le médecin généraliste, ou qu'il persiste un doute, la patiente est adressée vers un spécialiste ou vers le service des urgences. Dans l'ensemble, les médecins déclaraient avoir un réseau d'échographiste référent pour chaque indication, et en étaient assez satisfaits. Médecin n3 : j'ai un carnet d'adresse pour chaque indication, de centre de radiologie spécialisé. Et si c'est une urgence, elle va directement aux urgences. Observateur : Et quelles sont vos relations avec les radiologues du coin ? Médecin n1 : excellente. Médecin n7 : ha oui, c'est très bien. En plus il y'a beaucoup de femmes, et on a nos référents pour chaque pathologie. On en a même une qui va bientôt venir au cabinet nous faire un petit topo pour faire la différence entre ovaires poly kystiques et ovaire multi folliculaires. Médecin n4 : Et puis à Paris on peut tellement avoir une écho facilement en centre d'imagerie Cependant, adresser une patiente n'est pas toujours simple, et certains médecins ont relevé quelques difficultés à travailler avec un réseau d'échographiste. Les délais trop longs pour avoir une échographie urgente, le cout trop important chez les 25 échographistes en secteur 2, ou des problèmes de comportement vis à vis des patientes ont été rapportés. Médecin n8 : oui mais si tu l'envoies faire son écho chez le radiologue du coin, il va devoir payer les 30%, voire plus si c'est en secteur 2 Médecin n7 : au début on est allé voir les radiologues du quartier, et on leur a demandé s'ils pouvaient nous faire rapidement les échos de datation. Ils nous ont dit pas de problème, vos échos de datation on les prendra tout de suite et en fait, il y'avait toujours des soucis, des patientes pas toujours bien reçus, à qui on avait montré les images du fœtus, fait écouter les bruits du cœur, alors qu'on notait bien pour IVG sur l'ordonnance , et puis on avait du mal à les avoir dans les délais 3. Apport de l'usage de l'échographie : Les arguments en faveur de l'usage de l'échographie étaient nombreux. L'ensemble des médecins estime qu'elle bénéficie à la fois au médecin et aux patientes. a) Apport de l'échographie pour le médecin qui la pratique Pour tous, il existe avant tout un intérêt personnel pour l'échographie, qui apporte un peu plus de variété dans l'exercice de la médecine générale. Certains avouent même ne plus pouvoir se passer de cet outil. Il semble par ailleurs indispensable en pratique gynécologique selon plusieurs participants, apportant une aide au diagnostic et permettant une prise en charge plus globale des patientes Médecin n2 : Et puis je trouve que ça apporte un truc en plus à la pratique, c'est un geste en plus Médecin n4 : Moi je cherchais vraiment un endroit o il y'avait un échographe pour travailler, parce que j'adore l'écho gynéco, et puis ça s'inscrit dans la démarche diagnostique de la gynéco. C'est ce que j'aime vraiment, on fait l'interrogatoire, l'examen clinique, et avec l'écho on fait le diagnostic. On peut éliminer le kyste, la grossesse ça permet aussi de rassurer les patientes. Médecin n8 : moi j'ai fait le DIU d'échographie, et donc forcément après tu as envie de pratiquer () Et quand tu as pris l'habitude, c'est vachement dur de s'en passer. 26 Médecin n 6 : Je trouve ça difficile de faire de la gynéco sans échographie. On peut le faire, mais par rapport aux débuts de la grossesse ou à l'IVG c'est indispensable. C'est une aide au diagnostic L'autonomie qu'apporte la pratique de l'échographie étaient mises en avant par la plupart des participants, notamment dans la prise en charge de l'IVG en évitant d'adresser la patiente pour l'échographie de datation, puis de la revoir ensuite. Médecin n6 : Pour l'IVG pareil, au lieu de l'envoyer faire l'écho en ville, on fait la datation nous-même ça avance les choses. Médecin n5 : bah moi, faisant beaucoup d'IVG, c'était une volonté de devenir autonome, et de donner une réponse globale à la patiente, par rapport à l'IVG médicamenteuse. Le fait de pouvoir facilement se rassurer au moyen d'une image échographique était un autre argument en faveur de l'échographie : après une pose de stérilet ou sur de faibles métrorragies en tout début de grossesse par exemple. Médecin n7 : je pose des stérilets, je trouve ça quand même super agréable de pouvoir vérifier systématiquement au début, pour se rassurer En outre on peut noter que le sujet du gain financier que pourrait apporter l'usage de l'échographie n'a pas été abordé par les participants. b) Apport de l'échographie pour les patientes. L'ensemble des médecins considérait qu'ils apportaient un vrai service à leurs patientes grâce à leur pratique de l'échographie, notamment en leur simplifiant le parcours de soin : le fait de pouvoir faire l'échographie dans le même temps que la consultation évite aux patientes de devoir reprendre un rendez-vous avec un deuxième interlocuteur et de dépenser plus d'argent Médecin n5 : Si une femme peut trouver un endroit o elle peut tout faire d'un coup elle y va plus facilement. 27 Médecin n7 : Maintenant l'avantage que j'y vois c'est que ça simplifie vraiment la vie des patientes pour l'IVG, ça leur enlève une étape difficile Médecin n3 : pour les IVG c'est un vrai confort de pouvoir faire l'échographie de datation de la patiente qu'on va suivre, elle ne va pas devoir raconter son histoire 500 fois, il n'y a pas de jugement, pas de problème Médecin n8 : oui mais si tu l'envoies faire son écho chez le radiologue du coin, elle va devoir payer les 30%, voire plus si c'est en secteur 2 L'usage aisé de l'échoscopie, que ce soit après une pose de stérilet pour vérifier son positionnement, ou en début de grossesse pour voir le rythme cardiaque embryonnaire ou explorer de légères métrorragies, était plébiscité par les participants car il permet de rassurer la patiente dans bien des situations. Médecin n1 : L'avantage c'est surtout la satisfaction des femmes, que ce soit au cours d'une IVG, pendant la grossesse, ou même en gynéco, pour rassurer des patientes très anxieuses parfois je leur fais pour leur montrer que tout va bien, alors que j'ai déjà mon avis sur la question. Visualiser les choses ça les rassure. Médecin n6 : Une femme qui vient pour des petites métrorragies en début de grossesse c'est un peu frustrant de l'envoyer aux urgences, alors qu'on pourrait juste avec un coup d'écho la rassurer Médecin n8 : Si tu vois qu'elle est enceinte, tu mets quand même un coup d'écho, voir s'il y'a un cœur qui bat, ne serait-ce que pour la rassurer. 4. Freins à l'usage de l'échographie. Même s'ils pratiquent quotidiennement l'échographie, plusieurs freins à son usage sont évoqués par les participants de ce premier focus group. a) La responsabilité : Le problème de la responsabilité a été longuement débattu au cours de la réunion et semble être un sujet auquel tous les médecins accordent beaucoup d'importance. La possibilité d'un procès et la peur de passer à côté d'un diagnostic étaient des sujets abordés par certains participants. 28 Médecin n1 : C'est mon angoisse, tu vois. Je lui regarde les ovaires, mais je suis même pas sûr de ne pas passer à côté de quelque chose. () Si je rate quelque chose, même s'il n'y pas de procès je m'en voudrais trop pour continuer. Animateur : et quels éléments pourraient vous faire arrêter de faire des échographies ? Médecin n1 : un procès. Médecin n8 : un petit procès oui, ça refroidit. Observateur : et la peur du procès ça pourrait vous retenir de faire de l'écho ? Médecin n1 : oui, c'est d'ailleurs surement ce qui m'a fait retarder l'achat de l'appareil c'est mon angoisse. Aucun d'entre eux n'a cependant eu de difficultés à se faire assurer pour leur responsabilité civile professionnelle, et ils n'ont eu aucune surprime à assumer. Médecin n1 : moi je suis au sou médical je leur ai dit ce que je faisais, ils m'assurent, et ça n'a pas changé ma prime. (Acquiescement général, moi non plus pareil ) Ils m'ont juste demandé un appareil de moins de 7 ans, et la facture de l'appareil. Médecin n 8 : Moi on m'a demandé ce que je faisais mais sans justificatifs Cette question de la responsabilité a déclenché un vif débat autour des questions d'échoscopie ou d'échographie : certains médecins considéraient que la pratique échoscopique, sans cotations ni compte rendu, engageait moins le médecin. Médecin n8 : C'est vrai que si tu cotes, ta responsabilité est plus en jeu Médecin n1 : Et je me dis, si je ne cote pas, c'est pas opposable si ? Parce que si la dame elle dit, regardez, j'ai eu une écho, j'ai bien payé une écho t'es coincé Tous restaient cependant bien conscient de leurs limites et affirmaient ne jamais s'aventurer dans des examens trop complexes pour eux. Un médecin affirmait qu'il prévenait systématiquement ses patientes qu'il n'était pas un vrai échographiste Médecin n6 : après il faut savoir o sont ses limites, et adresser si on a un doute, pour pas prendre de risques si on a peur des conséquences Médecin n4 : moi ce qui peut me freiner c'est surtout que si je ne me sens pas légitime, pas assez doué, je préfère ne pas faire. Médecin n7 : Bah moi par rapport à ça, je ne me présente jamais comme un vrai échographiste et je leur conseille toujours d'aller voir un vrai spécialiste si j'ai un doute parce que des fois j'ai des patientes qui viennent juste pour faire une écho comme ça, et on doit leur dire qu'on est pas vraiment radiologue, qu'on fait de la médecine générale avec de l'écho si besoin mais voilà quoi 29 b) Le problème financier : Les couts liés à l'équipement et l'entretien de l'appareil d'échographie, étaient un frein avancé par plusieurs médecins, mais si l'un d'eux considérait que pour de l'échoscopie, des machines à moindre cout étaient suffisantes Médecin n3 : Un autre frein ce serait le cout d'investissement Médecin n8 : Pour le cout d'achat, je ne suis pas trop d'accord, on trouve des bonnes machines d'occasion pas trop cher, pour notre utilisation c'est souvent suffisant. Je crois qu'en plus ça a tendance à baisser. Aujourd'hui pour 20000euros tu as un appareil neuf, et en occasion à 5000 euros. Médecin n5 : pour le cout de l'appareil je ne suis pas trop d'accord. J'ai cherché des appareils d'occasion je n'ai jamais trouvé j'ai trouvé un appareil chinois mindray, 20000euros, enfin je paye 300euros par mois pendant 5 ans. Ce problème du prix élevé de la machine était d'autant plus important à leurs yeux que les cotations existantes, pour permettre d'envisager une rentabilité, ne sont pas adaptées à leur pratique. Médecin n1 : comme on n'a pas beaucoup de possibilités de cotation, la réflexion elle était là. C'est difficile de l'amortir dans notre pratique. Ce problème de la cotation a été à plusieurs reprises abordé. Un médecin déclarait ne pas coter ses échographies, mais prendre parfois un petit dépassement d'honoraire, tandis que les autres praticiens utilisent les cotations CCAM en admettant qu'elles ne sont pas toujours justifiées. Par exemple un des médecins expliquait qu'il utilisait la cotation de l'échographie pelvienne pour un simple contrôle de stérilet 1 mois après la pose. Médecin n1 : Soit je décide de ne jamais coter mes échos, mais je paye un leasing de 400 par mois, donc il faut que je rentre dans mes frais Même si je ne gagne pas d'argent, il faut que je rentre dans mes frais, donc voilà. Faire des DE ça m'embête, j'ai beaucoup de patientes jeunes, étudiantes 30 Médecin n4 : mais c'est un des problèmes qu'on a en tant que médecin généraliste, c'est qu'on a pas les cotations qui correspondent à notre pratique, et du coup on se retrouve à faire du bidouillage qui ne correspond à rien Médecin n8 : mais c'est vrai que si on avait des cotations qui conviennent à notre pratique, une échographie contrôle de stérilet par exemple, bah on ferait juste ça, ce serait plus simple. () Je ne cote pas, mais si je m'en sers (de l'échographie), ça m'arrive de faire un petit dépassement. Au lieu de 23 je prends 30euros. c) La formation. Seuls 2 médecins déclaraient avoir suivi une formation échographique (par les cours du Pr Bourgeois), les autres, plus jeunes, s'étaient formés au cours de leur internat. La majorité regrettait l'absence de formation ciblée, pour la gynécologie uniquement. Médecin n3 : Un autre point négatif c'est la formation. Parce qu'il faudrait une formation d'échographie pour le médecin généraliste, ça serait top. Parce que le DIU complet d'échographie sur 2 ans () Mais les échographies pour les kystes, les douleurs pelviennes, les fibromes, là une formation ça serait bien. Médecin n4 : moi ce qui peut me freiner c'est surtout que si je ne me sens pas légitime, pas assez doué, je préfère ne pas faire. Donc la formation en fait, c'est le frein. Médecin n7 : Pour revenir à ta question c'est vrai que ce qui ferait étendre l'usage de l'écho c'est évidemment la formation, et loin devant tout le reste Cependant les 2 médecins qui avaient suivi les cours du Pr Bourgeois considéraient que cette formation était relativement adaptée Médecin n8 : mais Bourgeois c'est ça qu'il fait, c'est son cheval de bataille. C'est prévu pour les généralistes. Deux médecins d'un même cabinet déclaraient avoir pris les devants et organiser eux même leur formation avec des radiologues. Médecin n7 : On a même une radiologue qui va bientôt venir au cabinet nous faire un petit topo pour faire la différence entre ovaires poly kystiques et ovaire multi folliculaires. 31 d) La perte d'identité de médecin généraliste. Un médecin évoquait le fait que le rôle de médecin généraliste lui tenait à cœur, et qu'il ne voulait pas avoir une pratique trop importante de l'échographie pour ne pas perdre cette identité Médecin n8 : moi ce qui me choque un peu c'est qu'on est échographiste mais surtout médecin généraliste. Echographiste médecin généraliste c'est utiliser l'échographie comme on utilise d'autres outils, comme l'ECG, mais dans le cadre de la médecine générale. Donc si on fait de l'échographie stricto sensu, on met une plaque échographiste, et on fait que ça. () Ce n'est pas uniquement parce que c'est chiant et chronophage mais parce que je veux garder mon rôle de généraliste. e) La voie endovaginale Bien que l'échographie ne soit pas un acte invasif, la voie endovaginale souvent nécessaire à un bon diagnostic est trop intrusive pour un des médecins, et donc difficile à mettre en application de manière non programmée. Les autres médecins ne semblaient pas en accord avec cela, et estimaient que cela n'était pas vraiment un problème. Médecin n8 : je voulais parler d'un autre frein en écho gynéco, c'est l'écho endovaginale. () moi je me sers de l'écho comme un stétho, donc je veux pas devenir invasif Elles ouvrent la ceinture et c'est tout. Alors oui quand on pose un stérilet ça va, parce qu'elles y sont préparées, mais ça m'ennuie pour une femme qui vient juste pour une douleur abdo, de, voilà quoi Médecin n5 : moi pour les datations j'ai essayé par voie abdo, mais je ne vois rien Donc en endovaginale, je fais les choses bien, je mets un drap pour cacher la patiente 32 Analyse du focus group de médecins n'utilisant pas D. l'échographie 1. Les indications de l'échographie : L'échographie pré IVG L'ensemble des médecins reconnaissait que l'usage de l'échographie serait dans ce contexte utile à leur pratique. C'est la seule indication qui a fait l'unanimité. Médecin n2 : ce qui me servirait vraiment c'est la datation pour les IVG parce que j'en fais pas mal. Médecin n4 : Très clairement, si je m'équipais Enfin, l'endroit o ça me manque vraiment c'est la même chose que ce que vient de dire N2, c'est à dire datation pré IVG. Contrôle de stérilet. 3 médecins estimaient que dans cette indication l'échographie leur serait bénéfique, en cas de douleurs, de pose difficile ou douloureuse, ou de fils non visibles à l'examen sous spéculum. 2 médecins n'étaient pas d'accord avec ces indications, et ne faisaient jamais pratiquer d'échographie dans ce contexte. Médecin n1 : Alors moi je pose beaucoup de stérilet donc ça peut arriver soit pour vérifier une pose de DIU, au moment de la pose ou plus tard dans la surveillance. Médecin n5 : Après la pose du stérilet, soit parce que la pose a été un peu rock'n roll, soit parce que je vois pas les fils ou parce qu'il y'a des douleurs enfin tout ce qui ne rentre pas dans le tout va bien . Médecin n3 : je rajouterai en cas de disparition des fils du stérilet (accord général) afin de vérifier s'il est là ou s'il n'est plus là. Médecin n2 : Pour les stérilets il n'y a à ma connaissance aucun indication à contrôler par échographie, donc je n'en fais jamais faire. La distinction était faite entre l'échoscopie de contrôle, dans le même temps que la pose du DIU, qui ne devait pas donner lieu à une cotation, et l'échographie à distance, dans des indications plus précises, que les médecins prescrivaient à leurs patientes. Médecin n2 : bah y'a aussi des gynécos qui le font systématiquement (à propos du contrôle de pose de stérilet) Médecin n3 : oui mais c'est différent, si t'as la sonde tu fais un coup et puis voilà Médecin n3 : les sages-femmes chez nous elles le font systématiquement 33 Médecin n1 : bah oui mais quand tu as l'appareil c'est tellement facile Médecin n3 : oui mais là elles ne font pas, elles prescrivent les nanas elles sont obligées de prendre un rendez-vous, chez un échographiste qui est souvent secteur 2 Suspicion de GEU Même s'ils pensaient que l'échographie pouvait être un atout dans cette situation, l'ensemble des médecins évoquaient la difficulté de cet examen, et préféraient orienter la patiente vers un référent (urgences, gynécologue spécialiste ou échographiste) Médecin n5 : Bah si tu as l'appareil d'écho, et que tu as une suspicion de GEU parce que tu as grossesse, douleurs, et ctera, tu peux faire l'écho. Mais que tu vois tout bien ou tout pas bien, il faut quand même avoir l'avis d'expert. puisqu'à partir du moment o tu y penses tu es quand même obligé d'aller au bout de la démarche Médecin n4 : c'est comme quand tu penses à l'infarctus, c'est pas la peine de faire un ECG, puisque tu appelles le SAMU Médecin n3 : mais à moins d'être sûr de ce qu'on peut voir à l'écho parce que le problème de la GEU c'est que tu peux avoir quelque chose de très beau en intra utérin, ça ne t'empêche pas qu'il y'ait des choses qui se baladent à cotéet si tu ne sais pas voir le à coté c'est pas évident. () moi je ne suis pas sûr que c'est moi qui la ferait, parce que c'est compliqué. Autres indications : Un médecin estimait qu'un des usages qu'elle pourrait faire de l'échographie serait la surveillance des kystes fonctionnels, mais un autre n'était pas certain de la facilité de cet examen et préférait le laisser aux spécialistes. Plusieurs citaient l'usage de l'échoscopie pour débrouiller certaines situations, en cas de toucher vaginal anormal ou de douleurs pelviennes. Médecin n4 : Et puis si j'avais l'appareil, mais là c'est l'outil qui crée la fonction, j'imagine que j'irai regarder quand j'ai des douleurs ou quand j'ai un toucher qui n'est pas parfaitement normal dans du débrouillage de choses pas claires, de la même manière que je peux parfois faire des ECG sur des douleurs o je ne pense pas qu'elle soit cardiaque et o j'ai besoin de me rassurer. Comme pour le premier groupe, les médecins n'envisageaient pas un instant de s'occuper des échographies morphologiques de grossesse. Ils n'ont par ailleurs pas évoqué les bilans d'infertilité. 34 Certains médecins suggéraient qu'une fois l'appareil d'échographie à disposition, les indications dans lesquelles ils seraient amenés à l'utiliser pourraient être plus variées, et cela pour deux raisons : - Plus on pratique des échographies et plus on devient compétent. Médecin n5 : Après je ne suis pas sûr que la pathologie ovarienne soit facile et je pense qu'il faut laisser ça vraiment aux spécialistes. Mais peut être que dans 5 ou 10 ans, vu que plus on fait de l'écho plus on enfin je ne sais pas. - L'outil crée le besoin, donc on peut être plus souvent tenté d'utiliser l'appareil d'échographie, vu sa facilité d'usage. Médecin n4 : Et puis si j'avais l'appareil, mais là c'est l'outil qui crée la fonction, si j'avais l'appareil j'imagine que j'irai regarder quand j'ai des douleurs ou quand j'ai un toucher qui n'est pas parfaitement normal Médecin n5 : Peut être que comme on disait, l'outil va créer le besoin d'aller plus souvent faire des explorations pour des douleurs ou des anomalies à l'examen clinique. () c'est vrai que le fait d'avoir l'appareil, ça va être plus facile de mettre la sonde, quitte à l'adresser ensuite au spécialiste expert 2. Alternative à l'échographie Les participants ont tous déclaré avoir un réseau d'échographistes à proximité de leur cabinet. Plusieurs ont mis en avant les compétences des sages-femmes dans ce domaine. Médecin n2 : Alors moi je travaille beaucoup avec des sages-femmes échographistes pour 2 raisons principales, la première c'est qu'elles sont très rapides et font des comptes rendus de très bonne qualité, et donc en fait ça fait 3 raisons puisque l'autre intérêt c'est le cout pour les patientes. Médecin n1 : alors moi je travaille à 2 endroits, et dans le 93 j'ai beaucoup recours aux sages-femmes pour (les échos de) grossesse et IVG. Les autres référents cités étaient les médecins échographistes en cabinet, en secteur 1 ou secteur 2 et les urgences, et étaient jugés satisfaisants. les centres de radiologie, 35 Médecin n4 : j'ai un médecin qui s'est installé, qui ne fait que de l'écho, qui est très sympa, très rapide, tu marques sécurité sociale et il applique le tarif, il est très aimable, donc pour les datations il est très rapide, on échange vite Médecin n3 : moi j'ai 2 gynécos qui ont monté un cabinet d'échographie dans une autre ville, ils ne font que des échos, donc ils sont assez accessibles, et pour les échos vraiment gynécos je leur envoie mes patientes Quelques médecins estimaient cependant qu'adresser une patiente pour une échographie n'est pas une tâche aisée. Le choix du référent dépend en effet de nombreux critères, et ceux cités plus haut ont chacun leurs avantages et inconvénients. Certains étaient jugés peu accommodants, pas assez compétents, peu humains, trop chers ou tout simplement trop éloignés du lieu d'exercice. Médecin n5 : j'ai un centre de santé à cote qui font des échosde merde ! Donc je dis aux patientes n'y allez pas , alors c'est horrible de dire ça mais bon. Médecin n1 : moi j'ai une échographiste qui est à 2 minutes du cabinet, qui est secteur 1, qui a des places hyper rapides, mais alors je dois prévenir les patientes, parce que son rapport avec les patientes est un peu spécial. Le problème des échographistes secteur 2 a été évoqué, notamment pour la prise en charge des patientes les plus défavorisées, et un médecin s'inquiétait de la disparition des échographistes secteur 1 Médecin n5 : Moi j'ai un bassin de vie ultra privilégié, mais j'ai tout de même des patientes défavorisées, et j'ai des échographistes qui sont à 10 minutes à pied, mais secteur 2, et quand je marque tarif sécurité sociale et que j'appelle, ils arrivent à faire un geste mais difficilement, ce qui est un vrai problème () Mais c'est toujours le problème du secteur, parce que prendre 120euros l'échographie juste pour voir si c'est intra utérin Médecin n3 : les nanas elles sont obligées de prendre un rendez-vous, chez un échographiste qui est souvent secteur 2, ça leur coute cher Médecin n1 : Dans mon cabinet à Paris, on ne travaille qu'avec des échographistes secteur 1, qui se réduisent un peu comme peau de chagrin donc j'essaye de faire avec ce carnet d'adresse qui est relativement réduit, en fonction des dates, de l'urgences 36 Les urgences gynécologiques, bien qu'assez accessibles étaient critiquées par un des médecins car les échographies y sont faites par des internes. Médecin n2 : Concernant les urgences moi j'ai un peu de mal avec les urgences gynécologiques parce que j'ai appris que c'était les internes qui faisaient les échos et souvent les internes de médecine générales donc j'essaye d'éviter au maximum 3. Apport potentiel de l'usage de l'échographie Un médecin envisageait de s'équiper prochainement d'un appareil d'échographie, et trois autres s'étaient intéressés au sujet mais s'étaient finalement abstenus. Le dernier ne semblait pas s'être posé la question. Médecin n5 : Oui. Ça sera ma mission 2017, de m'équiper et de me former, ou de me former puis de m'équiper Médecin n1 : alors moi je suis dans une maison de santé, on a justement discuté de savoir si on avait intérêt ou pas de s'équiper d'un appareil d'écho. Pour l'instant la réponse a été non La principale raison évoquée qui pouvait motiver à utiliser l'échographie était la simplification du parcours de soin pour la patiente : le moindre cout et le fait d'avoir un interlocuteur unique, sans devoir prendre un second rendez-vous permettrait aux patientes les moins favorisées de ne pas être perdus de vue, selon plusieurs des médecins. Médecin n5 : le fait d'avoir l'écho au cabinet pour les datations de grossesse et ctera, ça permet d'avoir pour les patientes, à moindre cout, sans changer de docteur, juste la réponse Médecin n4 : je pense que si on revient sur les inégalités sociales de santé, il y'a quand même un intérêt à avoir l'appareil () on sait très bien qu'il y'a un certain nombre de personne qui sur des douleurs ou des saignements n'iront pas plus loin s'il faut aller encore chez quelqu'un d'autre, ou payer encore quelque chose Les autres arguments évoqués était le fait d'être plus autonome, d'obtenir plus rapidement la réponse à une suspicion diagnostique, et enfin de varier l'activité de médecin généraliste 37 En revanche, le gain financier n'était clairement pas une raison de s'équiper, puisque les participants estimaient qu'il était quasiment impossible de dégager un revenu grâce à l'échographie. Médecin n4 : on ne peut même pas te parler de sources de revenus, parce qu'encore une fois, avant que ça ne devienne de revenus, il faut déjà changer l'appareil. 4. Les freins à l'usage de l'échographie : a) Le problème financier Les inconvénients à l'usage de l'échographie qui ont été cités sont nombreux. Tout d'abord, le cout trop important de la machine et la difficulté à la rentabiliser semblait en inquiéter certains. Le médecin qui prévoyait de s'équiper était le seul à ne pas s'en inquiéter. Médecin n4 Mais dans la réalité, si ça coute 15000 euros en moyenne pour avoir un matériel correcte () même si je fais beaucoup d'IVG, des datations et que je cote, il va falloir que j'en fasse une tripotée pour arriver juste à rembourser le truc, même si ça me fait des impôts en moins Donc dans le calcul, je suis nul en calcul, mais je pense qu'il faudrait qu'on en fasse énormément pour Médecin n1 : alors moi je suis dans une maison de santé, on a justement discuté de savoir si on avait intérêt ou pas de s'équiper d'un appareil d'écho. Pour l'instant la réponse a été non, pour un peu toutes les raisons qu'on a évoqué, à savoir le cout, la rentabilité, la cotation Médecin n5 : Moi je vais m'équiper dans les 18 mois, je ne pense pas que le cout de l'appareil soit un frein Quelques médecins croyaient savoir que les assureurs pour la responsabilité civile et professionnelle pratiquent une surprime importante pour l'usage de l'échographie. Propos encore une fois pondéré par le médecin qui souhaitait s'équiper. Médecin n3 : Quand tu fais de l'écho tu dois t'assurer, et quand tu vois les assurances des gynécos qui font des échos, c'est un vrai problème () Donc si tu fais des échos tu es obligé de t'assurer. Donc il n'y a rien d'économique Médecin n5 : Je pense que le problème de l'assurance c'est surtout pour l'échographie obstétricale, pas pour l'écho gynéco simple. Enfin il y'a peut-être une petite prime. Le problème de la cotation des actes a également été évoqué. Ils semblaient bien conscients du fait que l'échoscopie ne permet pas à ce jour de coter un acte et de 38 dégager un revenu, et estimaient qu'il était nécessaire de pratiquer des actes codifiés pour permettre au moins de rentabiliser leur appareil. Médecin n4 : une des questions dont on n'a pas encore parlé c'est à partir de quel moment tu fais juste un coup de sonde, et à partir de quel moment tu cotes Médecin n5 : si c'est juste pour écouter des BDC fœtaux à 12sa parce que tu galères, tu ne vas peut-être pas coter juste pour faire un coup de sonde Médecin n3 : tu disais tout à l'heure coter ce n'est pas le problème, mais bien sûr que si, parce que quand tu sais le prix de l'appareil, si tu veux t'équiper il faut au moins pouvoir le rembourser. () à partir du moment o tu fais un geste technique tu le cotes, y'a pas de raison de leur faire cadeau de quoique ce soit. b) La formation Les médecins interrogés ne semblaient pas être au fait des formations actuellement proposées et ne se sont pas étalés sur ce sujet, en relevant toutefois que l'absence de formation adéquate était un frein à l'apprentissage de l'échographie et à sa démocratisation. Médecin n5 : J'ai vu les programmes de DU et il y'a des trucs de pathologie fœtale, et ce n'est pas de mon niveau ! Ça ne me concerne pas ! Je n'ai rien à faire avec ce genre d'échographie. Et on voudrait tous faire une formation qui dure pas une journée par semaine ou par mois pendant X mois, mais qui soit peut-être assez courte et très pratique. Ils étaient également conscients que le maintien d'un bon niveau de compétence nécessite de pratiquer un nombre d'acte conséquent chaque année. c) La prévalence des actes échographiques Un médecin relevait le fait que la prévalence des actes échographiques qu'il serait en mesure de pratiquer n'était sans doute pas assez importante pour conserver une compétence suffisante. Médecin n2 : bah en faisant une fois par semaine l'écho, je ne suis pas sûr d'être compétent d) La perte d'identité de médecin généraliste Plusieurs médecins ont fait part de leur attachement à leur rôle de médecin généraliste, et craignaient de perde cette identité par la pratique de l'échographie, en raison de l'importance que cette activité échographique risquerait d'avoir. 39 Médecin n5 : moi ce qui m'embêterait si je me mettais à faire de l'échographie c'est de faire encore moins de médecine générale, parce que je suis généraliste dans l'âme, et ça m'embêterait de ne plus voir que des bonnes femmes Médecin n2 : c'est juste mon opinion mais pour le coup, si on veut être compétent en échographie, on est obligé d'en faire beaucoup et donc on perd la compétence de médecin généraliste. () je pense que l'identité professionnelle c'est un élément important. Résumé des avantages ressentis, évoqués au cours des E. deux focus groups. Enrichit la pratique Aide à la prescription d'examens complémentaires Sur le plan personnel Avantages de l'échographie pour le praticien Rassure Outil supplémentaire Travail en autonomie Facilite le diagnostic Figure 2 : Thèmes et sous thèmes - Intérêts de l'échographie pour les praticiens 40 Un seul interlocuteur Acès simplifié à l'échographie Parcours de soin simplifié Limite les perdues de vues , ou l'inobservance à la prescription d'imagerie Moins couteux pour la patiente Avantages de l'échographie Pour les patientes Meilleur prise en charge globale Orienter vers les urgences ou non Meilleure orientation de la patiente Evite une consultation chez le radiologue Rassure Gain de temps Figure 3 : Thèmes et sous thèmes - Intérêts de l'échographie pour les patientes 41 DISCUSSION A. Forces et faiblesse de l'étude. Contrairement aux études quantitatives, qui ne répondent qu'aux questions que l'on se pose, le type d'étude qualitative proposé ici permet de soulever de nouvelles questions, et d'explorer des problématiques qui n'avaient pas été anticipées. La méthode du focus group permet par la discussion de groupe d'explorer de nombreuses facettes d'une problématique, et nous a donc semblé la plus adaptée pour notre sujet. Idéalement, 3 ou 4 focus group sont nécessaires pour répondre au principe de saturation du contenu. Nous avons pu organiser seulement 2 groupes, en raison des difficultés de recrutement et des lourdeurs organisationnelles qu'impose ces réunions. Nous avons cependant choisi de former des groupes avec des populations légèrement différentes, permettant une confrontation des résultats. La dynamique des deux réunions a offert une grande richesse d'opinion et de ressentis, bien que certains thèmes n'aient peut-être pas été abordés. La seconde réunion ne comptait que 5 médecins ce qui peut sembler peu en regard de certaines recommandations sur les focus group. Cependant certains auteurs (30) évoquent le nombre de 4 participants minimum. En outre, malgré le moindre effectif du second groupe, la durée et la densité des verbatim est comparable dans les deux groupes. Les médecins ayant été recrutés sur la base du volontariat, on peut penser qu'ils étaient intéressés et sensibilisés au sujet. Cela a donc pu conduire à un biais de recrutement. Cela est surtout vrai dans le groupe des médecins qui ne font pas usage de l'échographie. Leur motivation pour venir discuter et éventuellement se renseigner sur ce thème aurait pu limiter leurs opinions négatives. Ce biais semble en fait inhérent à tous les focus group réalisés dans le cadre d'études médicales, o les participants sont toujours au courant du sujet sur lequel se tiendra la réunion. L'ensemble des médecins des deux groupes avaient un exercice en milieu urbain, et la grande majorité dans Paris. Certains problèmes évoqués sont donc sans doute typiques de l'exercice dans la capitale. 42 Le rôle d'animateur des deux focus group était tenu par l'étudiant thésard, qui était novice dans cette discipline. Cela a pu introduire un biais d'intervention, à la fois par la méthode de questionnement que par la difficulté de rester neutre au cours des échanges. De la même manière, au cours de l'analyse des données, les propres représentations de l'étudiant sur l'usage de l'échographie ont pu générer un filtre de lecture, mettant plus facilement en avant les discours qui vont dans le sens de ses convictions. Ce biais a pu être limité par la comparaison avec le deuxième codage réalisé par le directeur de thèse. Enfin, l'originalité du sujet est un des points forts de l'étude. Des thèses se sont déjà penchés sur les freins (11) ou l'intérêt (16) des médecins généralistes par rapport à l'usage de l'échographie, mais jamais sur la population plus restreinte des médecins généralistes qui pratiquent la gynécologie. B. Interprétation des résultats. 1. Indications de l'échographie dans la pratique gynécologique du médecin généraliste a) Datation et localisation d'une grossesse débutante. Une seule indication à l'usage de l'échographie a fait l'unanimité dans les deux groupes, il s'agissait de la datation pré IVG. Plusieurs raisons ont été invoquées. Tout d'abord, rappelons que l'IVG reste aujourd'hui un choix difficile pour la très grande majorité des patientes, et son vécu est souvent douloureux. Une thèse de 2014 menée par le Dr MARTIN sur le vécu de l'interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse en ambulatoire (34) montrait que les femmes plébiscitaient la rapidité de prise en charge et l'interlocuteur unique pour leur parcours de soin. Les médecins des deux groupes l'ont bien compris, et voyaient dans l'usage de l'échographie le moyen de répondre à ces demandes. Ils estimaient également gagner en autonomie par ce biais, en acquérant la capacité de prendre en charge leur patiente de manière plus globale et de mieux les accompagner. En outre, cette échographie fait l'objet d'une cotation CCAM (JNQM001 : Echographie non 43 morphologique de la grossesse avant 11SA), ce qui est un avantage non négligeable pour viser une rentabilité de l'équipement. Notons par ailleurs que l'échographie de datation embryonnaire avant 11SA est sans doute l'examen échographique le plus simple, le premier que les internes en gynécologie apprennent à maitriser, et qu'il fait partie du premier des trois niveaux d'aptitudes selon le Royal College of Radiologists (23) Dans le groupe des médecins qui n'utilisaient pas l'échographie, chaque fois que les participants évoquaient la datation, ils précisaient bien dans le cadre de l'IVG ou pré IVG . Ils se sont en revanche moins exprimés sur l'échographie pratiquée en début de grossesse, en cas de métrorragies, de douleurs, ou d'antécédent de GEU, permettant d'affirmer la viabilité et la localisation embryonnaire. Cet examen demande pourtant les mêmes compétences, mais semble être perçu comme plus complexe ou impliquant plus de responsabilités. b) Contrôle de dispositif intra utérin Les débats animés autour de l'indication de l'échographie de contrôle après la pose d'un DIU reflètent bien la réalité de cette problématique : il n'existe pas vraiment de recommandations officielles à ce sujet. L'usage de l'échographie en routine, dans la même consultation que la pose du DIU a principalement pour objectif de se rassurer, et éventuellement de rassurer la patiente en vérifiant la bonne position du stérilet. Dans les deux groupes, les participants déclaraient avoir fréquemment recours à l'échographie dans cette situation. Cet examen n'est pas recommandé systématiquement quand l'introduction s'est déroulé sans difficulté, et cela pour deux raisons : d'une part, il n'existe pas de preuve qu'un DIU mal positionné ou placé trop bas dans la cavité soit moins efficace (35) ; d'autre part, le risque de perforation utérine varie dans la littérature de 0, 1 à 3 pour 1000 poses. (36) L'intérêt de l'échographie systématique 6 à 8 semaines après la pose est également débattu : seule l'existence de symptômes cliniques anormaux ou une suspicion clinique de malposition du DIU (longueur des fils, visibilité) doit conduire à une échographie complémentaire. 44 Cependant rien n'empêche de pratiquer une rapide échoscopie après la pose du DIU pour rassurer praticien et patiente, d'autant plus si l'introduction a été difficile. Dans ce contexte, l'usage de l'échographie pourrait être en outre bénéfique pour les finances de la sécurité sociale, en évitant les trop nombreuses prescriptions d'échographie pelvienne en ville pour un simple contrôle de stérilet. c) Les autres indications. La plupart des autres indications de l'échographie gynécologique étaient perçues comme trop complexes, ou relevant du domaine du spécialiste (radiologue ou gynécologue). Cela était plus marqué dans le groupe de médecins qui ne faisaient pas usage de l'échographie. Durant le deuxième cycle des études médicales, les cours de radiologie donnent une part plus importante à la radiographie, la tomodensitométrie et à l'Imagerie par résonnance magnétique (37). L'échographie est loin d'être oubliée, mais il est plus difficile d'interroger les étudiants sur des coupes échographiques figées que sur des coupes radiographiques : l'échographie est un examen dynamique, et une coupe ne permet pas de trancher sur un diagnostic. Pour beaucoup, l'échographie reste donc un examen occulte, qui demande des heures d'apprentissage afin de pouvoir décoder ses images en noirs et blancs. Dans le service de gynécologie o j'ai débuté l'échographie, tous mes co-internes étaient traumatisés à l'idée de devoir se servir d'un échographe, et tous n'ont pourtant mis que quelques jours à apprivoiser la machine et à poser leurs premiers diagnostics. Il semble donc normal que les médecins ne pratiquant pas l'échographie la juge trop complexe, et que ceux qui n'en ont qu'un usage limité aient une appréhension à s'en servir dans des indications réputées plus complexes. Dans le groupe de médecins pratiquant l'échographie, beaucoup de jeunes médecins avaient une expérience assez limitée de l'échographie, sans vraie formation autre que celle de leur internat. Les deux médecins plus âgés ont eu une formation plus tardive, l'un n'avait qu'une pratique d'échoscopie de débrouillage , l'autre ne faisait que de la datation. Un seul médecin pratiquait les échographies d'explorations de métrorragies, de douleurs ou de masses pelviennes. Ces indications font pourtant partie du niveau 1 selon le RCR (23), mais la grande majorité des médecins interrogés 45 se déclaraient non compétents pour les réaliser, bien qu'ils aient toutes les cartes en main pour en maitriser les bases. 2. Apport de l'échographie dans la pratique gynécologique du médecin généraliste. Nous retrouvons dans cette étude les mêmes avantages à la pratique de l'échographie que dans d'autres thèses sur le sujet (14) (15), résumés dans les figures 2 et 3. Ces avantages sont également ceux décrits par l'AAFP (38) qui expliquait en 2013 que les médecins de famille se devaient d'avoir accès au diagnostic échographique pour prendre en charge les problèmes de santé des femmes Le principal apport de l'échographie en pratique gynécologique est sans conteste la simplification du parcours de soin de la patiente dans l'IVG. Tous les médecins interrogés étaient d'accord sur le sujet, et cela va dans le même sens que la thèse de S. Martin (34) (voir ci-dessus). Selon certains médecins interrogés, cette simplification permettrait également de diminuer les inégalités sociales de santé en évitant aux patientes les plus précaires d'être perdues de vue suite à une demande d'échographie, ce qui semble être une donnée intéressante mais à confirmer par des études. 3. Apport de la pratique gynécologique dans l'usage de l'échographie par le médecin généraliste Une thèse effectuée en 2015 sur les obstacles à la pratique de l'échographie (11) par les médecins généralistes au cabinet, sous forme d'étude qualitative, montrait que les principaux obstacles étaient liés à la formation et au cout de l'équipement échographique. Il est vrai que le programme du DIU d'échographie générale, vu le volume de cours exigé, demande un investissement personnel important. Les autres formations échographiques, même si elles sont plus courtes, réclament malgré tout un certain nombre d'heure d'apprentissage. L'avantage de la pratique gynécologique est qu'elle permet de débuter l'échographie grâce une seule indication : la datation/localisation de grossesse débutante. Son apprentissage est rapide, sa prévalence est importante pour un médecin pratiquant des IVG, et elle bénéficie d'une cotation permettant de rentabiliser en partie l'investissement financier. Tout cela permet au praticien de se lancer dans 46 l'échographie, à moindre risque et moindre frais, puis de se former progressivement à d'autres indications si l'envie lui prend. Une autre thèse, en 2016 (15), laissait entendre que la trop grande variété d'examen échographique en médecine générale était un frein à sa pratique. Encore une fois, l'activité de gynécologie vient en partie lever ce frein, car elle permet de limiter le nombre d'indications, et ainsi de pouvoir se focaliser sur un nombre restreint d'actes échographiques. Dans notre étude, les médecins qui pratiquaient l'échographie étaient d'ailleurs ceux qui avaient l'activité gynécologique la plus développée, l'un aidant l'autre. 4. Les alternatives à l'usage de l'échographie Il est intéressant de noter les différents moyens qu'ont à disposition les médecins généralistes pour leurs demandes d'échographie. Le premier recours cité, source de nombreux débats, est le radiologue de quartier. Sur Paris, le principal problème semble être, selon les médecins interrogés, qu'une part importante de ces radiologues exercent en secteur 2, rendant difficile leur accès pour une certaine catégorie de patiente. C'est d'ailleurs l'une des raisons qui pousserait certains médecins du 2e focus group à s'équiper d'un appareil d'échographie : s'il devient trop difficile pour leurs patientes de trouver un radiologue en secteur 1 (sans complément d'honoraire). Les centres de santé en secteur 1 étaient également cités, mais cette fois, le reproche qui leur était fait portait sur la qualité des examens échographiques pratiqués. Plusieurs médecins avaient déjà récupéré des comptes rendus de qualité hasardeuse. L'avantage d'être formé à l'échographie, en plus de pouvoir les faire soi-même, est de pouvoir analyser les échographies de confrères, lorsque les patientes leur ont été adressés, et d'en estimer la qualité. Enfin quelques médecins avaient recours à des sages-femmes échographistes pour certaines demandes d'échographie, et en étaient apparemment très contents, à la fois pour leur faible cout, la qualité de leurs échographies, et la rapidité de prise en charge. Depuis 1992, (21) les Sages-femmes sont en effet autorisées à pratiquer des échographies pelviennes et morphologiques de la grossesse, et son apprentissage fait partie intégrante de leur formation depuis 2001. Elles sont cependant tenues d'adresser les patientes à un médecin en cas de situation pathologique dans le cadre de leur suivi gynécologique . Les médecins généralistes pourraient prendre 47 exemple sur ce modèle, en ne pratiquant que des échographies de dépistage , et en adressant à des échographistes experts au moindre doute. C'est d'ailleurs ce que faisaient plusieurs médecins du premier focus group, et ce que recommande l'OMS (24) pour la pratique échographique de niveau 1. 5. L'échoscopie remise en question Les médecins des 2 groupes reconnaissent une utilité à l'échoscopie, principalement pour se rassurer sur un diagnostic, mais aussi pour rassurer la patiente, après une pose de stérilet par exemple. Utilisée comme examen de débrouillage, elle permettrait selon eux une meilleure prise en charge de la patiente, plus rapide et moins couteuse. Il existe effectivement un certain nombre d'avantage à l'usage de l'échoscopie : son utilisation rapide peut se faire au cours d'une consultation standard, elle permet de répondre à une question simple (le kyste fonctionnel vu il y'a 3 mois a t'il disparu ? le stérilet est-il toujours en place ? ), son cout pour les patientes est nul (du moins pour le moment), et elle peut permettre des économies à la sécurité sociale lorsqu'elle évite la réalisation d'un examen échographique complet. Plusieurs points viennent cependant assombrir le tableau. Tout d'abord, son usage exclusif semble être compliqué. Le cout d'un appareil n'est pas négligeable, et il n'est pas normal que le médecin assume une telle dépense sans contrepartie, sous une forme qu'il reste à élaborer : cotation d'échoscopie basée sur celle de l'ECG, forfait pour les médecins ou les centres de santé équipés, prise en charge de l'appareil d'échographie par la sécurité sociale Cela n'étant évidemment envisageable qu'à la condition que l'échoscopie fasse la preuve des avantages précédemment cités. Il n'existe en effet pas d'étude sur la rentabilité de cet examen, autant du point de vue économique que sanitaire et il existe encore un flou sur l'encadrement de cette pratique. Il faudrait tout d'abord évaluer les indications dans lesquelles l'échoscopie permettraient d'apporter une réponse rapide et fiable, sans risque de faux négatif (si le premier avantage cité était de rassurer la patiente, il serait dommage de la rassurer à tort) et d'améliorer la prise en charge des patientes. Le surdiagnostic est un écueil à éviter, difficilement chiffrable : la découverte de fibromes sur des douleurs pelviennes modérées, sans lien direct, ne risque-t-elle pas d'entrainer la patiente dans une médicalisation en fait inutile ? Afin de respecter le principe de la prévention quaternaire, il serait intéressant que des études se penche sur cette question. 48 Au niveau juridique, la responsabilité de l'échoscopiste reste à définir : comme le disait un des médecins interrogés, si lors d'une échoscopie pour contrôle de position du stérilet je ne vois pas une tumeur ovarienne, peut-on me le reprocher ? Malgré ces obstacles, il semble que l'échoscopie soit promise à un bel avenir : en 1831, le stéthoscope était la cible des mêmes interrogations (17), il est pourtant devenu indispensable à notre pratique. Plus récemment, une thèse de 2016 (13) montrait que l'échographie orientée par la clinique pouvait modifier la prise en charge des patients dans 55% des cas, et éviter un passage aux urgences dans un cas sur trois, tout cela en ne comptant que 4 indications : recherche de thrombose veineuse profonde, suspicion de cholécystite, suspicion de colique néphrétique et suspicion d'appendicite. 6. Les freins à l'usage de l'échographie Une thèse de 2015 (11) a conduit à identifier un certain nombre d'obstacles à la pratique de l'échographie par le médecin généraliste parmi lesquels, l'aspect financier, matériel ou logistique, la difficulté de se former, le risque médico-légal, et la place incertaine de l'échographie dans la pratique du généraliste. Ce sont à peu près les mêmes freins à l'usage de l'échographie qui ont été relevés par les participants aux deux focus group. a) Les facteurs économiques : La grande majorité des médecins interrogés estimaient que le cout de l'appareil d'échographie était un frein à son usage. S'il est vrai que le cout des machines pouvait être exorbitant il y'a quelques années, il semble que les évolutions technologiques aient permis de l'abaisser nettement. Aussi, on peut aujourd'hui trouver de très bons appareils aux alentours de 20000 euros neuves, et de bonnes occasions entre 5000 et 10000 euros, tout en sachant que des solutions de leasing existent, à partir de 400euros par mois. Il ne faut pas non plus oublier qu'il s'agit d'un investissement professionnel, qui peut être déduit fiscalement. Certains médecins parlaient de la mutualisation de l'outil échographique dans les cabinets de groupe, qui est évidemment une excellente solution pour réduire les couts. 49 Dans cette problématique financière, il faut avoir une vision plus globale et ne pas s'intéresser qu'aux dépenses mais également aux recettes envisageables. Les revenus engendrés par l'activité d'échographie (à condition de ne pas faire que de l'échoscopie, actuellement non cotée) viendront amortir l'investissement et un calcul simple permet d'estimer que 10 à 15 examens par mois suffisent à rentrer dans ses frais. Comme nous l'avons déjà évoqué plus haut, en plus des cotations déjà existantes il serait judicieux d'imaginer de nouvelles cotations plus adaptées à l'usage échographique en consultation, avec éventuellement une cotation d'échoscopie. Il semble indispensable d'étudier en France l'impact de l'échoscopie et de l'échographie, pratiquée par le médecin généraliste, sur le parcours de soin des patientes et notamment sur les économies potentiellement réalisées en limitant le nombre de consultation et d'examens spécialisées. A ce jour aucun travail dans ce sens n'a été fait. b) Le risque médico-légal Les participants aux focus group ont également exprimé des craintes concernant le risque d'erreur et la responsabilité qu'impliquent l'usage de l'échographie. Dans le groupe des médecins qui ne pratiquaient pas d'échographie était évoqué la potentielle surprime des assurances liée à cette activité. Après avoir contacté les trois principaux assureurs nous avons fait établir des devis pour la responsabilité civile et professionnelle d'un médecin généraliste débutant (cf. Tableau 1) : il est apparu que la seule pratique de l'échographie de datation n'augmentait quasiment pas les cotisations, et que la pratique de l'échographie gynécologique plus globale, et obstétrique avant 11SA n'entrainait qu'un surcout de 300 à 400 euros par an. Sachant que le cout de l'assurance pour une activité donné est proportionnel au risque médico-légal qu'entraine cette activité, on peut en conclure que, du point de vue des assureurs, la pratique de l'échographie de datation ne présente pas plus de risque que la pratique habituelle d'un médecin généraliste. L'échographie gynécologique quant à elle, semble entrainer effectivement un léger surcroit de responsabilité. Cependant, rien n'impose à un médecin de réaliser des échographies dans des indications o il n'est pas parfaitement à l'aise, et cela a bien été exprimé par les médecins qui réalisent des échographies : ils savent identifier les situations qui pourraient leur poser problème et n'hésitent pas à adresser leurs patientes vers un échographiste référent. 50 r u e r u s s A e t s i l e t s i l a r é n é g n c e d é M i a r é n é g n c e d é M i e u q i t a r p c e v a ) t e l i r é t s e t s i l a r é n é g n c e d é M i i e h p a r g o h c é ' l t n a u q i t a r p n o i t a t a d e d e t s i l a r é n é g n c e d é M i i e h p a r g o h c é ' l t n a u q i t a r p e d e s o P ( i l e u q g o o c é n y g A S 1 1 t n a v a e u q i r t é t s b o t e , i l e u q g o o c é n y g Le Sou Médical 411 Groupe Pasteur Mutualité La Médicale de France 411 373 373 430 430 500 376 440 700 750 650 Tableau 3 : Tarifs annuels des principaux assureurs pour la RCP c) La formation Les médecins des deux groupes citent également, comme obstacle à la pratique, le manque de compétences même si, sans surprise, ce sont les médecins non équipés qui l'évoquent en premier lieu. Ils semblent ne pas s'estimer légitimes pour réaliser des échographies et préfèrent s'abstenir de peur de mal faire. Cette précaution est évidemment indispensable dans la pratique médicale, car comme le rappelle l'article 70 du code de déontologie, le médecin ne doit pas entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose. Cependant, lorsque la connaissance, l'expérience et les moyens sont à portée de main, il serait dommage de se priver (et de priver le patient) d'un examen échographique potentiellement bénéfique. Il n'est pas attendu du généraliste qu'il soit compétent dans tous les domaines de l'échographie, et comme nous l'avons déjà dit, l'avantage de la gynécologie est de limiter le champ d'application de l'échographie. Or, plusieurs études montrent que dans certaines indications échographiques ciblées, après une formation courte et adaptée, les médecins généralistes sont aussi compétents que des radiologues (39). 51 Par ailleurs, en échographie gynécologique, certains examens sont relativement simples à pratiquer (telle l'échographie de datation) et accessible à une formation courte. Les médecins ont parlé d'un autre frein à la pratique d'échographies plus complexes : leur faible prévalence. Si ces examens sont trop rarement effectués par le médecin, le maintien des compétences, ou même leur acquisition (puisque c'est en pratiquant qu'on s'améliore) n'est pas assuré. Il est donc vrai que pour des médecins ayant une activité gynécologique plus modeste, il sera difficile d'avoir une pratique plus poussée de l'échographie. Cependant, comme nous l'avons vu, il existe en gynécologie des indications échographique simples et fréquentes, accessibles malgré une faible activité. d) Place de l'échographie dans la pratique de médecine générale L'un des aspects intéressant évoqué par plusieurs médecins était le risque de perte d'identité du médecin généraliste : en technicisant leur pratique ils craignent de s'éloigner de ce qui caractérise leur profession. Pour l'un d'eux, le médecin généraliste doit déjà remplir sa mission première, et l'échographie ne semble pas en faire partie. Le temps occupé par cette nouvelle pratique risque en effet d'empiéter sur les autres tâches du praticien, qui se retrouve à devoir faire le grand écart entre l'augmentation des tâches administratives ou non médicales , et les actes de plus en plus techniques qu'exigent la modernisation et les progrès technologiques. Cette problématique est d'autant plus importante qu'elle n'est pas exclusivement inhérente à la pratique de l'échographie ; le simple fait d'avoir une activité gynécologique, notamment par la pratique des frottis cervico utérins, ou de l'IVG, a un temps pu être perçu par certains comme une perte de l'identité du médecin généraliste, or la profession a évolué et a fini par adopter ces nouvelles pratiques. On constate donc que des mutations s'opèrent dans la médecine générale, et que la diversité des pratiques tend à s'accroitre. L'usage de l'échographie doit donc dans ce contexte rester un choix personnel et non une obligation pour le médecin généraliste, bien qu'elle puisse, à l'instar du stéthoscope et comme c'est déjà le cas dans d'autres pays, devenir un outil indispensable. En Allemagne par exemple, en 2014, 80% des médecins généralistes déclaraient pratiquer des échographies abdominales en consultation (40). En Italie, le METIS project (41) prévoit de former les médecins 52 généralistes, afin que dans un futur proche, 40% des actes d'échographie puissent être réalisés par ces praticiens. Le rôle du médecin généraliste échographiste reste donc à définir, sans perdre de vue qu'il est avant tout un coordinateur des soins. Le but de cet outil n'est donc pas de rendre le médecin généraliste totalement autonome, mais plutôt d'être une aide à l'optimisation du parcours de soin des patients. e) Le point de vue rassurant des généralistes échographistes Il est intéressant de noter que les participants au premier focus group, qui avaient déjà une pratique échographique, ont toujours modéré leur propos sur les obstacles à l'usage de l'échographie. Selon eux, l'investissement financier n'était pas insurmontable, le problème de la responsabilité était tout à fait gérable en prenant les précautions qu'il faut (notamment d'adresser les patientes au moindre doute et de ne pas s'aventurer à pratiquer des examens qu'on ne maitrise pas), quant à la formation, elle leur semblait nécessaire uniquement pour étendre leur usage de l'échographie, mais ils semblaient ne pas avoir eu trop de difficultés à maitriser les bases de l'échographie et les examens les plus simples. Il y'a donc un fossé sur les représentations de l'usage de l'échographie entre les médecins la pratiquant et ceux qui n'en sont pas équipés, et il semble dommage que des mauvaises idées reçues entravent le désir de franchir le pas. 53 CONCLUSION Si comme certains le promettent, l'échographie est promise au même avenir que le stéthoscope, tous les médecins généralistes se devront d'en être équipés. Certains ont déjà franchi le pas, particulièrement dans le cadre d'une pratique gynécologique. Au cours de notre étude, des craintes sur cette pratique ont cependant été évoquées, principalement par les médecins ne pratiquant pas l'échographie, concernant l'investissement que demande l'usage de l'échographie, qu'il soit financier ou personnel, pour suivre des formations souvent longues. Les médecins équipés d'un échographe et ayant une pratique gynécologique ont été plus optimistes sur ces questions, et ont témoigné de la rentabilité d'un tel investissement, à la fois en termes d'épanouissement personnel, de qualité du service rendu aux patientes, et de stabilité financière. Une formation courte sur un petit nombre d'indications permet effectivement de débuter facilement la pratique échographique en gynécologie, dans le prolongement de l'examen clinique, tout en permettant de rentabiliser le cout de la machine. Le résultat le plus notable de cette étude, était le désir des médecins généralistes de ne pas perdre leur activité échographique, du fait de la technicité de cet acte, qui ne laisse pas forcément la place à la parole et à la relation médecin-patient, et de son caractère chronophage, pouvant empiéter sur les missions premières du médecin de famille. Dans les mains du généraliste, l'échographie doit être utilisée dans le prolongement de l'examen clinique, dans le même temps que la consultation. Il est donc nécessaire de définir et créer un cadre plus formel pour cette pratique échographique (ou échoscopique), avec des référentiels d'indications o son utilité est démontrée, des formations courtes et adaptées, et de nouvelles cotations. Cela passera nécessairement par des études permettant d'évaluer le cout ou les économies occasionnées par cette pratique, ainsi que l'amélioration du service rendu aux patients et l'optimisation du parcours de soins. identité d'omnipraticien en développant leur 54 BIBLIOGRAPHIE 1. Delannoy E. A propos du suivi gynécologique : étude du parcours de soins de l'activité des médecins généralistes en gynécologie. In Thèse de médecine générale. Lille ; 2009. 2. Dias S. Etat des lieux de la pratique de la gynécologie-obstétrique par les médecins généralistes d'Ile de France. Thèse de médecine générale. 2010 Janvier. 3. Cohen J, Madelenat P, Levy-Toledano R. Gynécologie et santé des femmes, quel avenir en France ? Etat des lieux et perspectives en 2020. Paris : Editions ESKA ; 2000. 4. Levasseur G, Bagot C, Honnorat C. L'activité gynécologique des médecins généralistes en Bretagne. Revue santé publique, 2005, n51. 2005 : p. 109-119. 5. Al Watar B, Frank M, Fage E, Gupta P. 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Journal of Ultrasound. 2007 Décembre ; 10(4) : p. 168-174. 58 ANNEXES : Guide d'entretien : Guide d'entretien destiné aux focus groupes de médecins généralistes sur L'utilisation de l'échographie en consultation de gynécologie. Médecins non équipés d'un échographe Estimation du temps évaluée pour un groupe de 10 médecins Bonjour à toutes et à tous, Tout d'abord merci d'avoir répondu présent ; Pouvez-vous vous présenter sommairement en nous précisant votre nom, votre âge, votre lieu d'exercice et votre rapport à la gynécologie ? (3-5 minutes) 1/ Nous allons dans un premier temps nous intéresser aux indications théoriques à l'échographie en médecine générale : Dans quels cas pourriez-vous avoir besoin d'une échographie en consultation de gynécologie ? (15 minutes) (Avoir un paperboard pour organiser au fur et à mesure) Les laisser donner les grandes catégories puis revenir dessus avec une question de relance si tout n'est pas sorti. Ne pas utiliser comme un listing et ne pas faire passer un examen aux médecins ; De toute façon préférer la question au groupe plutôt qu'à l'individu. 2/ Nous allons maintenant aborder la question de l'échographie dans votre pratique : Avez-vous déjà songé à vous équiper ? Relancer sur : Quelles sont les raisons pour lesquelles vous avez choisi de ne pas vous équiper d'un échographe ? Puis relancer sur : quels sont les éléments qui, pour vous, limitent la réalisation des échographies en médecine générale ? 30 minutes 59 3/ Dans les situations précédemment décrites, o l'échographie est nécessaire, comment procédez-vous aujourd'hui ? o Orientation vers échographiste ou service d'urgence ? o Autres 30 minutes 4/ Si vous aviez un échographe quels avantages pourriez-vous y trouver ? o Prise de décision ? o Gain de temps ? o Rassurance patient et médecin ? o Economie pour la société ? o Autres 30 minutes 5/ Question subsidiaire s'il nous reste du temps sur les 2 heures : Et enfin, qu'est-ce qui pourrait vous inciter à vous équiper ? o Rien o Revalorisation de l'acte o Formation o Difficulté d'obtenir une échographie rapidement. 60 Guide d'entretien destiné aux focus groupes de médecins généralistes sur L'utilisation de l'échographie en consultation de gynécologie. Médecins équipés d'un échographe Estimation du temps évaluée pour un groupe de 10 médecins Bonjour à toutes et à tous, Tout d'abord merci d'avoir répondu présent ; Pouvez-vous vous présenter sommairement en nous précisant votre nom, votre âge, votre lieu d'exercice, votre rapport à la gynécologie, et votre formation échographique ? (3-5 minutes) Pouvez-vous vous présenter sommairement en nous précisant votre nom, votre âge, votre lieu d'exercice et votre rapport à l'urgence ? (3-5 minutes) 1/ Quelle sont selon vous les indications théoriques de l'échographie en pratique gynécologique ? (Organiser les réponses sur paperboard) - Certaines indications n'ont-elles pas été citées ? (permettra de relancer la parole pour les médecins qui ne seront pas intervenus ; fera peut-être aussi sortir des réponses à la question des cas dans lesquels ils ne font pas d'échographie à 15 minutes 2/ Dans ces indications comment procédez vous ? - Echographie complète avec compte rendu ? Echoscopie ( examen orienté) ? - Au contraire par rapport aux indications théoriques dans quel(s) cas ne réalisez vous pas d'échographie et pourquoi ? - Existe t'il des indications dans lesquelles vous n'utilisez pas l'échographie ? pour quelles raisons ? 30 minutes 2/ Qu'est ce qui vous a poussé à vous équiper ? relancer sur : Quels avantages voyez-vous à l'utilisation de l'échographie ? Quel intérêt plus personnel y trouvez vous ? o Prise de décision ? o Gain de temps ? 61 o Rassurance patient et médecin ? o Economie pour la sécurité sociale ? o Autres 15 minutes 3/ Quels sont pour vous les freins/ facteurs limitants que vous rencontrez à la réalisation des échographies en pratique gynécologique : 30 minutes 4/ Question subsidiaire en fonction du temps encore disponible sur les 2 heures Quels sont les éléments qui pourraient faire que vous n'utilisiez plus l'échographie ? 62 Représentations de l'usage de l'échographie par les médecins généralistes ayant une activité gynécologique : étude qualitative par la méthode des focus groups. Contexte : Diverses mutations tendent à accrotre la place du généraliste dans la prise en charge du suivi gynécologique de ses patientes, or, dans cette discipline, l'échographie est un outil au rôle central, véritable stéthoscope du XXIe siècle dont l'utilité dans certaines situations bien identifiées (métrorragies, douleurs pelviennes, GEU, Pré IVG) est clairement démontrée. Objectifs : L'objectif principal de cette étude était d'étudier les représentations de l'usage de l'échographie qu'ont les médecins généralistes qui pratiquent la gynécologie. Méthode : Une étude qualitative a été réalisée par le biais de deux focus group constitués de médecin généralistes ayant une activité gynécologique. Dans le premier groupe les médecins pratiquaient l'échographie, pas dans le second. Après retranscription, le contenu des verbatim a été codé et analysé selon la technique de la réduction phénoménologique, sur le logiciel N'Vivo Résultats : Comme au cours de précédentes études sur le sujet, des freins à la pratique de l'échographie ont été mis en avant, principalement par les médecins ne pratiquant pas l'échographie, avec en premier lieu l'investissement important que demande cette activité, qu'il soit personnel, pour suivre des formations souvent longues, ou financier. Les médecins équipés d'un échographe et ayant une pratique gynécologique ont été plus optimistes sur ces questions, et ont témoigné de la rentabilité d'un tel investissement, à la fois en termes d'épanouissement personnel, de qualité du service rendu aux patientes, et de stabilité financière. Par le biais de la pratique gynécologique, l'adoption de cet outil par les médecins apparait plus simple, plus rapide, et rapidement profitable. Il a également été mis en avant le désir des médecins généralistes de ne pas perdre leur identité d'omnipraticien en développant leur activité échographique, du fait de la technicité de cet acte, qui ne laisse pas forcément la place à la parole et à la relation médecin- patient, et de son caractère chronophage, pouvant empiéter sur les missions premières du médecin de famille. Conclusion S'il semble évident que l'échographie est un outil d'une utilité certain pour le médecin généraliste, des aménagements dans la formation des internes de médecine générale et dans le système de soin français sont à prévoir afin de démocratiser cette activité, qui permettrait à terme une optimisation du parcours de soin de nombreux patients et des économies probables dans les dépenses de soins. Mots clés : Echographie, Médecine générale, Gynécologie, Focus group Faculté de Médecine Paris Descartes 15, rue de l'Ecole de Médecine Université Paris Descartes 75270 Paris cedex 06 63 | HAL | Scientific |
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Mercredi 10 mars 2021 1 HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Mercredi 10 mars 2021 Commission de Transparence ENERZAIR BREEZHALER Réévaluation suite saisine Ministères AVERTISSEMENT En application des articles L. 1451-1-1 et R. 1451-6 du Code de la santé publique, la HAS réalise un enregistrement des séances de la commission de la transparence (CT), de la Commission d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS) et de la Commission évaluation économique et santé publique (CEESP). Pour en faciliter la communication et la compréhension, la HAS a fait le choix de recourir à une transcription des débats par l'intermédiaire d'une société prestataire Cette prestation associe une saisie directe des débats par sténotypie et une transcription assistée par ordinateur ainsi qu'une relecture médicale. L'objet de cette transcription est de permettre de tracer le déroulé des débats dans un souci de transparence et non de fournir une information scientifique validée. En effet, malgré le professionnalisme de cette prestation, il peut persister dans le texte final des incongruités ou des inexactitudes liées à l'usage d'un vocabulaire hautement spécialisé ou à la nature même des échanges verbaux. La HAS n'effectue aucune validation de ces documents. La HAS rappelle que les seuls documents validés et opposables sont le procès- verbal de la séance et l'avis définitif de la Commission qui sont mis en ligne sur le site de la HAS. Pour la publication des transcriptions, et dans un but de protection du secret industriel et commercial, certains mots peuvent avoir été occultés. Les occultations éventuelles sont de la responsabilité de l'entreprise exploitant le produit évalué. Toute reprise d'un ou plusieurs extraits d'une transcription doit être accompagnée d'une mention en précisant la source et respecter la législation sur la publicité. Les membres des commissions s'expriment à titre personnel dans le cadre de leur mission d'expertise. Les agents de la HAS (chefs de service, adjoints, chefs de projet) représentent l'institution et s'expriment en son nom. La HAS rappelle que la connaissance des propos tenus en séance par les membres des commissions et les agents de la HAS ne peut en aucun cas justifier des contacts directs de quelque nature que ce soit avec ces personnes, lesquelles sont tenues à une obligation de confidentialité conformément à l'article R. 161-85 du Code de la sécurité sociale. Commission de Transparence ENERZAIR BREEZHALER Réévaluation suite saisine Ministères 1. ENERZAIR BREEZHALER Réévaluation suite saisine Ministères Mme GATTULLI, pour la HAS. - Pour ce dossier, il n'y a pas de déport. (Damien DORIZON, Dr Viviane OFFNER, Pr Nicolas ROCHE entrent en séance. ) M. COCHAT, le Président. - Bonjour à nos collègues du laboratoire. On va analyser ENERZAIR. Nous allons d'abord présenter le produit en interne. Ensuite, on vous laissera 15 minutes de discussion et de présentation et 15 minutes d'interaction entre la CT et vous. Ensuite, on vous demandera de nous laisser pour que l'on discute et que l'on vote. Chef de projet, pour la HAS. - Nous voyons en audition le laboratoire Novartis pour la spécialité ENERZAIR BREEZHALER, que vous avez examinée le 3 février. C'est une trithérapie fixe à base de LABA, LAMA et CSI, indacatérol, glycopyrronium et mométasone. Vous avez estimé, dans l'indication en traitement continu de l'asthme chez des adultes insuffisamment contrôlés par un traitement continu associant une forte dose de CSI, de LABA, qui ont présenté une ou plusieurs exacerbations de l'asthme au cours de l'année précédente, que le SMR était faible. Pour précision, c'était une réévaluation suite à une saisine de la commission. En termes d'ASMR, vous avez indiqué qu'il n'y avait pas d'ASMR dans la stratégie thérapeutique, compte tenu : - de la démonstration de la supériorité de cette association comparativement à une bithérapie LABA/CSI, qui était ATECTURA, une bithérapie à forte dose sur la fonction pulmonaire ; celle-ci avait été évaluée par le VEMS résiduel à 26 semaines ; - du choix peu pertinent du comparateur de cette étude, qui est approuvé pour des stades moins avancés que ceux ciblés par cette trithérapie ; - de la faible pertinence clinique de la quantité d'effets sur le VEMS à 26 semaines ; c'était une différence observée de plus de 65 millilitres par rapport à la bithérapie ; - de l'absence de différence significative sur le contrôle de l'asthme, donc par rapport à cette bithérapie ; - de l'absence de démonstration robuste d'une efficacité sur les exacerbations. Ce critère ayant été évalué de façon exploratoire, c'était un critère secondaire non hiérarchisé dans l'étude de supériorité ; - de la démonstration de non-infériorité par rapport à une triple association libre salmétérol fluticasone, donc SERETIDE, plus le tiotropium, sur la variation du score de qualité de vie après 24 semaines de traitement, mais qui était dans une étude réalisée en ouvert, ce qui en limitait la pertinence ; - du besoin médical qui est partiellement couvert par les alternatives existantes. Vous avez estimé qu'il n'y avait pas d'ISP et donc que ce médicament était une alternative thérapeutique chez les adultes avec un asthme sévère au palier 5 selon la classification Commission de Transparence ENERZAIR BREEZHALER Réévaluation suite saisine Ministères GINA, insuffisamment contrôlés par un traitement continu associant une dose forte de CSI et d'un LABA et qui ont présenté une ou plusieurs exacerbations de l'asthme au cours de l'année précédente. Vous avez également rappelé qu'ENERZAIR BREEZHALER contenait une forte dose fixe de corticoïdes, ce qui avait plusieurs conséquences. Il ne permettait pas d'ajuster le traitement du patient pour rechercher la dose d'oxyde minimale efficace. Dans le cas o une baisse de dose d'oxyde était envisagée, une association libre, donc une trithérapie libre, devait être utilisée. Et autre conséquence, c'est que le traitement des symptômes chez ces patients traités par ce médicament ne pouvait faire appel qu'à un bêta-2-agoniste de courte durée d'action, ce qui n'est pas l'option préférentielle au palier 5. Vous avez également recommandé que la prescription initiale de ce traitement soit réalisée en concertation avec un pneumologue. Je laisse la parole au laboratoire. M. DORIZON. - Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs les vice-présidents, Mesdames et Messieurs les membres de la commission, je me présente, Damien DORIZON, Directeur remboursement et économie de la santé chez Novartis. Je suis accompagné aujourd'hui du Docteur Viviane OFFNER, Directrice médicale en charge du respiratoire chez Novartis, et du Professeur Nicolas ROCHE, pneumologue à l'hôpital Cochin, qui intervient en tant qu'expert. Le chef de projet l'a rappelé, et nous vous remercions pour le temps que vous nous accordez aujourd'hui dans le cadre de cette audition qui a pour objet la sollicitation d'un SMR important pour la spécialité ENERZAIR BREEZHALER. Pour rappel, et comme le montre la slide numéro 2, ENERZAIR est une triple association qui combine un bêta de longue durée d'action, l'acétate d'indacatérol, un anticholinergique, le bromure de glycopyrronium et un corticoïde inhalé, le furoate de mométasone, à forte dose. Nous retrouvons deux de ces trois composants dans ATECTURA, spécialité que vous avez évaluée en décembre dernier, pour laquelle vous avez accordé un SMR important. La triple association fixe ENERZAIR a une indication qui la destine à des patients asthmatiques sévères quand les bithérapies à forte dose, telles qu'ATECTURA par exemple, ne suffisent plus pour les contrôler. Je vais maintenant laisser la parole au Professeur ROCHE qui va vous présenter les spécificités de la prise en charge de l'asthme, en particulier de l'asthme sévère au palier 5 du GINA, palier o se situe ENERZAIR dans la stratégie thérapeutique. M. ROCHE. - Merci beaucoup, Monsieur DORIZON et bonjour à tous. Je suis Nicolas ROCHE. Je suis pneumologue, chef du service de pneumologie à l'hôpital Cochin à Paris. J'ai aussi comme ancienne étiquette la présidence de la société de pneumologie de langue française et je suis actuellement le Directeur des recommandations de la société européenne, l'ERS. Vous verrez sur cette diapositive l'ensemble de mes liens d'intérêts. Sur la diapositive suivante, la numéro 4, ce que vous voyez apparatre, ce sont les propositions bien connues et que vous connaissez parfaitement du groupe GINA pour le Commission de Transparence ENERZAIR BREEZHALER Réévaluation suite saisine Ministères traitement et la prise en charge de l'asthme. Je ne vais bien sûr pas rentrer dans les détails de l'ensemble des éléments que vous voyez là. Je voulais juste, sur cette diapositive, insister sur deux points qui me paraissent importants dans la discussion. Premier point, l'indication des corticoïdes inhalés plus bêta de longue action. Cette indication est du palier 3 au palier 5, toutes doses confondues. En ce qui concerne le cas spécifique d'ATECTURA, que vous avez eu l'occasion d'évaluer, il est indiqué lui aussi du palier 3 au palier 5, avec comme distinction entre les paliers la dose de corticoïdes inhalés. ATECTURA dispose de forme avec une dose légère, dose moyenne ou forte de la table de correspondance GINA. En ce qui concerne le palier 5 spécifiquement, je vais y revenir sur la diapositive suivante, mais avant, je voudrais aborder le cas particulier de la SMART, c'est-à-dire de l'utilisation d'un corticoïde inhalé associé à un bêta de longue action, à la fois en traitement de fond et en traitement des symptômes. C'est quelque chose dont on parle beaucoup depuis maintenant de nombreuses années. Le seul bêta-2-agoniste qui peut être utilisé dans ce contexte est le formotérol, qui est de longue durée, mais aussi d'action rapide. Le point important pour moi, c'est que contrairement à ce que peut donner comme impression la visualisation de cette figure, GINA ne propose pas de manière universelle comme traitement préféré la SMART. Pour les paliers de 3 à 5, la SMART est proposée pour des patients dont le formotérol, dans le couple bêta-2 corticoïdes, est le bêta-2-agoniste qui a été choisi. Pour les autres, on peut tout à fait avoir une stratégie classique avec un bêta-2 de courte durée d'action. Et l'importance de cela, c'est qu'en aucun cas finalement, la SMART et une triple thérapie ne s'opposent ni même ne sont des alternatives l'une à l'autre. Elles ne sont absolument pas comparables en termes de population cible, en termes d'intérêt clinique et de place dans la stratégie. L'objectif de la diapositive 5, c'est d'essayer de présenter d'une manière simple les options thérapeutiques dont nous disposons pour le palier 5. Vous les voyez, la première étape, c'est la forte dose de corticoïdes inhalés associés à un bêta-2-agoniste de longue durée d'action. Pour les patients pour lesquels cette option n'est pas suffisante, l'ajout d'un anticholinergique de longue durée d'action permet d'aboutir à la triple thérapie dont nous parlons aujourd'hui. Il y a d'autres traitements additionnels possibles à ce stade, qui sont les azithromycines, les antileucotriènes. Je ne vais pas en parler. Ce n'est pas du tout le sujet. Une fois que l'on a passé ce cap, finalement, on va arriver à des traitements d'exception. Ce sont les biothérapies, la thermoplastie et la corticothérapie orale qui doit réellement rester un traitement d'exception compte tenu de ses inconvénients. Il est important de bien percevoir qu'autant les biologiques que la thermoplastie ne s'adressent pas à tous les patients, mais seulement à des patients extrêmement précis sur le plan de leur phénotype clinique. Nous allons maintenant passer à la diapositive numéro 6 pour aborder spécifiquement la question de la triple thérapie, qu'il s'agisse de triple thérapie fixe ou libre, qui associe donc un corticostéroïde inhalé longue durée d'action, un bêta-2-agoniste, un anticholinergique. Cela s'adresse à des patients qui sont au palier 5 du GINA, donc des asthmatiques sévères qui restent symptomatiques, exacerbateurs ou à fonction respiratoire ou qualité de vie Commission de Transparence ENERZAIR BREEZHALER Réévaluation suite saisine Ministères altérée malgré le corticoïde inhalé forte dose et le bêta-2-agoniste. Évidemment, face aux deux options, libre et fixe, la fixe a le gros avantage de faciliter l'observance, d'éviter de multiplier les dispositifs, ce qui est très important parce que cela permet de limiter aussi le temps d'éducation et le temps de suivi qui doit être consacré à chaque dispositif. Le résultat final, c'est d'essayer de favoriser le meilleur usage possible des médicaments inhalés au palier 5. Important aussi, c'est que les patients du palier 5, ce sont des asthmatiques sévères, donc ce sont des patients qui sont très altérés, très gênés. Ils ont un très fort besoin d'amélioration de la fonction respiratoire, mais aussi ou surtout des symptômes de qualité de vie et des exacerbations. Pour eux, des améliorations que l'on pourrait qualifier de modestes ont quand même un sens tout à fait perceptible. Sur ce point, il faut savoir que les seuils, dont on parle beaucoup, de pertinence clinique des bénéfices observés, notamment pour le VEMS, mais aussi pour les critères cliniques, ont été établis dans des études de patients tout-venant, pas spécifiquement des patients sévères, et ont été établis dans des études versus placebo. Donc on ne sait pas du tout comment cela peut s'appliquer ou pas à des patients sévères chez lesquels on fait des comparaisons entre principes actifs. Ceci étant posé, nous allons maintenant nous intéresser aux données cliniques d'ENERZAIR, qui reposent sur des études pivot de plus de 4 000 patients, qui permettent de déterminer l'intérêt et l'apport de la triple thérapie par rapport aux bithérapies, et puis de comparer de manière indirecte d'abord, puis directe, les effets de la triple fixe et de la triple libre. Sur cette diapositive, ce que vous voyez, ce sont les résultats d'une étude qui s'appelait IRIDIUM et qui a comparé ENERZAIR triple thérapie fixe avec CSI forte dose à deux comparateurs. Le premier comparateur, ATECTURA, est la bithérapie CSI/LABA méthode de longue action qui est contenue dans ENERZAIR, à laquelle s'ajoute dans ENERZAIR le LAMA. L'autre comparateur, c'est une bithérapie CSI/LAMA de référence, c'est-à-dire le SERETIDE. Ce que vous pouvez voir, c'est que dans les deux cas, l'amplitude d'effet sur le VEMS est tout à fait intéressante, je pense, compte tenu de la sévérité de ces patients en ce qui concerne la réduction des exacerbations. Certes, s'il ne s'agissait que d'un objectif exploratoire, en tout état de cause, on a un bénéfice clinique qui est important, avec une réduction significative et quantitativement tout à fait parlante du taux annualisé d'exacerbation sévère de 22 % versus ATECTURA, et 42 % versus SERETIDE, ce qui n'est pas du tout des chiffres négligeables. Nous allons maintenant regarder comment tous ces chiffres que vous avez vus peuvent se comparer avec ceux qui ont été obtenus dans des études de trithérapie, libre, cette fois. Donc CSI forte dose LAMA plus SPIRIVA versus toujours une corticothérapie inhalée associée à un bêta de longue action à forte dose. Ce que vous avez sur la partie gauche de la diapositive, c'est ce que je viens de vous montrer, c'est-à-dire la comparaison ENERZAIR versus ATECTURA ou SERETIDE. Ce que vous avez sur la partie droite, c'est la triple thérapie libre avec le SPIRIVA comme anticholinergique, versus CSI forte dose et LAMA. On voit très clairement que l'apport du LAMA, que l'on soit en libre ou en fixe, à la double Commission de Transparence ENERZAIR BREEZHALER Réévaluation suite saisine Ministères association CSI/LAMA est du même ordre de grandeur, quel que soit le type d'association, ce qui est tout à fait logique, mais aussi très rassurant, et cela permet d'espérer par la suite un bénéfice du côté fixe de l'association sur le plan pratique, favorable à la bonne utilisation. Ce que l'on voit sur cette diapositive, c'est une comparaison indirecte. Bien sûr, elle doit être prise avec toutes les limites et il faut regarder ce que donnent les comparaisons directes. C'est ce qui a été fait sur cette diapositive numéro 9 o vous avez la comparaison ENERZAIR versus une trithérapie libre avec comme principal critère d'évaluation la qualité de vie, raison pour laquelle c'est une étude en ouvert. Dans une étude de qualité de vie, si on avait voulu imposer un triple placebo, rien que cela aurait été très délétère pour la qualité de vie, donc seul un schéma ouvert était pertinent. Il était perçu et il est réellement important de disposer d'études de qualité de vie dans ce contexte. On voit que quand on compare ENERZAIR à une association triple libre, c'est-à-dire SERETIDE et SPIRIVA, on a une non-infériorité qui a été démontrée sur l'amélioration de qualité de vie et on a une amélioration du même ordre de grandeur sur le contrôle de l'asthme, la réduction des exacerbations sévères. En ce qui concerne la fonction respiratoire, on a même un bénéfice en faveur d'ENERZAIR. À ce stade, les données que je viens de vous montrer montrent une supériorité d'ENERZAIR à une bithérapie, que ce soit à une bithérapie qui est contenue dans ENERZAIR, correspondant à ATECTURA forte dose ou à une bithérapie de référence historique, c'est-à- dire le SERETIDE. On voit que l'on a une ampleur de bénéfices apportés par la trithérapie versus la bithérapie qui est tout à fait du même ordre de grandeur avec ENERZAIR qu'avec une association triple libre. À partir de maintenant, je vais repasser la parole à Monsieur DORIZON pour la suite. M. DORIZON. - Merci, Professeur. Sur la base de tous ces éléments, nous pouvons à présent aborder la question du SMR. Sur la diapositive numéro 10, nous avons représenté les SMR octroyés des comparateurs d'ENERZAIR, à savoir l'ensemble des traitements inhalés actuellement utilisés au palier 5, qu'ils soient en bithérapie ou en triple thérapie dans le cadre d'une association libre. Concernant les bithérapies bêta-2 corticoïdes, elles ont toutes un SMR important dans l'asthme. Concernant les triples thérapies, SPIRIVA est le seul anticholinergique évalué en association à une bithérapie bêta-2 corticoïdes. Il dispose également d'un SMR important. J'en arrive maintenant à la conclusion. Compte tenu de ce que le Professeur ROCHE vous a montré sur l'effet d'ENERZAIR par rapport à une double association bêta-2 corticoïdes et par rapport à la triple association libre, nous sollicitons un SMR important pour ENERZAIR dans son indication. Mesdames et Messieurs, merci de votre attention et nous sommes maintenant à votre écoute pour toute question. M. COCHAT, le Président. - OK, merci beaucoup d'avoir tenu le temps aussi. On a une remarque de Serge KOUZAN. M. KOUZAN, membre de la CT. - Bonjour. J'ai plusieurs remarques sur ce dossier. La Commission de Transparence ENERZAIR BREEZHALER Réévaluation suite saisine Ministères première, c'est que la commission de transparence évalue d'un côté la taille de l'effet et d'autre part, évalue également la robustesse de la démonstration. En fait, dans ce dossier, il y a plusieurs faiblesses qui sont dues à la stratégie qu'a utilisée l'industriel pour développer ses médicaments. Il a privilégié la comparaison versus une bithérapie maison, ATECTURA, au détriment du médicament de référence. Il se trouve que pour la bithérapie maison, il n'a pas eu l'indication qu'il avait sollicitée, c'est-à-dire qu'il voulait à la fois une indication de substitution à une bithérapie existante et une indication d'ajout. L'indication d'ajout, c'est dans les paliers moins sévères et l'indication de substitution, c'est dans les paliers plus sévères. En fait, il y a déjà une déficience méthodologique parce que les critères étaient statistiquement robustes vis-à-vis de la bithérapie maison, mais par contre, les critères vis-à- vis de la bithérapie de référence étaient uniquement des critères exploratoires, sans aucune gestion du risque alpha. Ça, c'est le premier grand chapitre qui fait que la démonstration manquait de robustesse. Par comparaison d'ailleurs, quand il y a eu l'évaluation du tiotropium en adjonction d'une bithérapie, les exacerbations étaient un co-critère principal. La deuxième chose, c'est que la trithérapie développée faisait appel à deux dosages et ce n'est que le dosage le plus fort qui a été retenu, alors que le dosage intermédiaire avait la même efficience sur le plan des exacerbations. De plus, c'est un dosage qui a été retenu avec comme stratégie de traitement des symptômes que la ventoline, alors que parallèlement, sur un chemin d'évolution clinique qui s'est coagulé sur ces dix dernières années, la stratégie SMART, qui consiste à utiliser non seulement un bêta-2 mimétique, mais en même temps de la corticothérapie pour le traitement des crises, a montré une efficacité sur la réduction des exacerbations tout à fait remarquable. En fait, pour cette trithérapie, on est devant une démonstration peu robuste. On peut dire que c'est byzantin, mais finalement, par exemple, quand vous prenez la démonstration d'un nouveau produit vis-à-vis d'une référence, si vous prenez une référence qui n'est pas validée, vous avez ce que la FDA appelle l'escalier descendant des bioéquivalents o vous avez une note d'infériorité qui tolère une infériorité vis-à-vis du produit A, puis B, puis C, etc. Donc vous avez déjà une référence qui n'est pas validée. Et deuxièmement, certes, vous avez le même progrès que quand on adjoint du tiotropium, c'est-à-dire un petit progrès sur le plan fonctionnel et également un progrès sur le plan des exacerbations. Mais le prix à payer, c'est que d'une part, vous êtes prisonnier d'une trithérapie o la modulation de la dose de la cortisone n'est pas possible et en plus, vous êtes prisonnier de la stratégie ventoline telle qu'elle a été faite dans cet essai clinique, alors que d'un autre côté, la stratégie SMART amène également une diminution d'exacerbation. Par rapport à l'existant, le progrès est non existant. M. COCHAT, le Président. - OK. Vous voulez rebondir sur ces commentaires ? M. ROCHE. - Je veux bien. Il y a effectivement des réflexions intéressantes ici. Il y a plusieurs points. Premièrement, sur l'indication d'ATECTURA après, moi, j'ai des réflexes de cliniciens parfois un peu basiques , effectivement, ATECTURA n'a pas eu de reconnaissance en tant que substitution à la bithérapie existante, mais uniquement en step-up, en augmentation de traitement. Est-ce que cela change quelque chose pour ces Commission de Transparence ENERZAIR BREEZHALER Réévaluation suite saisine Ministères patients finalement, la substitution d'une bithérapie par une autre ? Ce n'est pas vraiment le problème, sauf quand il y a des problèmes de dispositif, mais là, on sort complètement du cadre. Je dirais que l'indication un peu plus limitée d'ATECTURA, je ne vois pas bien en quoi cela change réellement les choses par rapport au comparateur d'un point de vue clinique. Après, sur la question du risque alpha, je ne vais pas débattre, parce que ça, ce sont des questions purement méthodologiques. Ce que je retiens, c'est que finalement, la réduction de risques d'exacerbation c'est ce sur quoi je trouve qu'il faut un peu se focaliser c'est 22 % versus ATECTURA. Ça, c'était la comparaison principale, mais 42 % versus SERETIDE. Donc effectivement, il n'y a pas de gestion du risque alpha. Il n'empêche que d'un point de vue clinique, l'amplitude de bénéfice parle de mon point de vue d'elle-même. Je ne vois pas comment cet effet peut être minimisé de manière extrême. L'autre point sur la SMART, là, c'est vrai, j'en ai parlé en passant. D'abord, la SMART, je le répète, n'est absolument pas une stratégie de référence chez les malades de palier 5. Je ne dis pas du tout que ce n'est pas une stratégie utile, mais ce n'est une stratégie utile que chez un relativement petit nombre de patients qui arrivent à s'approprier une stratégie de fond de symptômes, et dont les pneumologues ou les médecins traitants s'approprient aussi une stratégie de fond de symptômes. Mais ces patients sont une minorité. Je pense que la stratégie SMART peut être une stratégie extrêmement intéressante, oui, mais chez une minorité de patients. En ce sens, elle ne s'oppose absolument pas avec une trithérapie. Les deux options sont parfaitement licites, autant l'une que l'autre, de faire le SMART plus SPIRIVA RESPIMAT ou de faire une triple fixe. Pour moi, ça se vaut. L'un n'est pas réellement une alternative de l'autre. Les profils de patients ne sont pas du tout les mêmes. Pour ce qui est de redescendre les doses de corticoïdes inhalés, il faut savoir qu'à ma connaissance je peux dire des bêtises, mais à ma connaissance SPIRIVA n'a pas non plus d'autorisation en association avec des doses plus faibles, c'est-à-dire des doses moyennes de corticoïdes inhalés. Finalement, dans un cas comme dans l'autre, la problématique est exactement la même. Si l'on veut faire du step-down, c'est-à-dire réduire la charge thérapeutique, ce qui est absolument indispensable puisque c'est la base de la recherche du traitement minimal efficace, le moyen chez un malade qui serait bien contrôlé sous trithérapie, c'est de retirer l'anticholinergique et après de jouer sur la dose de corticoïdes inhalés dans le cadre de l'association bêta-2 corticoïdes inhalés. Je suis désolé, ce sont des considérations un peu techniques sur la façon de gérer ces patients, mais je pense que c'est important de bien voir les choses comme cela. Mme OFFNER. - Juste pour compléter, je ne vais pas paraphraser ce que vient de dire le Professeur ROCHE, mais effectivement, pour revenir au comparateur choisi, l'AMM d'ATECTURA comprend bien les paliers 3, 4 et 5 de par les trois dosages de corticoïdes. En ce sens, le comparateur utilisé dans IRIDIUM était tout à fait pertinent et juste. Après, le bras versus SERETIDE n'est pas hiérarchisé, vous avez absolument raison. Cependant, comme le souligne le Professeur ROCHE, les résultats, même s'ils ne sont effectivement qu'exploratoires, la taille du petit p suggère bien que ce résultat n'est pas lié au hasard. Et ce bras est là pour comparer finalement des patients comparables, c'est aussi l'intérêt de ce bras, et qui permet de dire que la taille de l'effet est probante ici. La taille de l'effet que l'on retrouve avec le LAMA versus ATECTURA est tout à fait probante puisqu'on Commission de Transparence ENERZAIR BREEZHALER Réévaluation suite saisine Ministères retrouve la même avec SERETIDE. On ne revient pas, vous avez tout à fait raison, sur le fait que ce bras n'est pas hiérarchisé. M. COCHAT, le Président. - OK, le chef de projet a éventuellement des commentaires ? Chef de projet, pour la HAS. - Non, Serge a déjà commenté sur l'aspect exploratoire des données. Pour rappel, Trimbow et Trelegy, qui sont des triples associations fixes qui ont été évaluées récemment par la commission, ont eu un SMR modéré avec en critère de jugement principal le taux d'exacerbation. M. COCHAT, le Président. - OK, très bien. Ecoutez, il n'y a plus de questions, on vous remercie beaucoup pour vos réponses et vos échanges. Merci de vous déconnecter et bonne après-midi. (Damien DORIZON, Dr Viviane OFFNER, Pr Nicolas ROCHE quittent la séance. ) M. COCHAT, le Président. - C'est un peu compliqué sur le plan méthodologique. M. KOUZAN, membre de la CT. - En reprenant les résultats, etc. , peut-être que faible est trop stringent, mais on ne peut pas leur mettre important eu égard aux faiblesses méthodologiques. Ou alors on dit que l'on s'assoit sur la méthodologie et on fait comme les docteurs. ROCHE, il a été un docteur. C'est vrai que les ordres de grandeur d'amélioration par rapport à SPIRIVA sont identiques, mais j'insiste sur le fait qu'à part les faiblesses méthodologiques, le fait d'avoir une corticothérapie fixe à forte dose dans un 3 en 1 o l'on ne peut pas moduler à la baisse, c'est un faux progrès. Et le fait de ne pas pouvoir faire la stratégie SMART qui par elle-même diminue de 30 % à 40 % les exacerbations, on prend d'une main et on retire de l'autre. Donc en fait, moi, je suis quand même partagé et réticent à leur donner un important. Après, passer de faible à modéré, je ne serais pas opposé personnellement. M. COCHAT, le Président. - Je suis de ton avis et pour répondre à ta réserve que je partage tout à fait, il faut dire aussi que ce n'est pas le seul produit. Donc OK, il y a une dose de corticoïdes fixe. D'accord, mais ce n'est pas une pénalité pour autant, tu vois ce que je veux dire ? C'est comme ça, mais au prescripteur de l'utiliser comme tel. Mais il a quand même sa place en tant que tel. M. KOUZAN, membre de la CT. - Il a une place, mais limitée. M. COCHAT, le Président. - C'est ça. Là, je trouve que l'on est très prescripteurs indépendants, mais comme souvent. Je ne vous cache pas qu'au niveau du bureau, on était plutôt d'avis de rester sur un SMR faible, mais je pense que là, on a eu suffisamment d'éléments pour passer éventuellement à mieux et je suis d'avis pour ne pas mettre un SMR important, c'est clair, pour des raisons méthodologiques. Mais le modéré m'irait pas mal. Raphal, vas-y, tu peux parler. M. FAVORY, membre de la CT. - L'argument du triple placebo, c'est un faux argument pour la qualité de vie. Si c'était possible de faire ce bras dans le bras interventionnel, il n'y avait pas de raison de ne pas le faire. Sur le plan des statistiques, sur le plan méthodologique, il y a peu de choses recevables. Le critère d'effets secondaires avec un risque relatif qui touche le Commission de Transparence ENERZAIR BREEZHALER Réévaluation suite saisine Ministères un, avec un effet qui est vendu à 22 %, mais qui en fait, n'est probablement pas aussi fort que celui-là. M. COCHAT, le Président. - S'il n'y a pas d'autre commentaire, je propose que l'on vote. On vote sur le SMR en maintenant, si vous êtes d'accord, une ASMR V. On n'a pas discuté de l'ISP, mais je ne sais pas s'il y a eu une demande de leur part, mais je pense qu'il n'y a pas d'ISP. Mme GRANDE, pour la HAS. - Ils demandent un SMR important pour moi. Il n'y avait même pas de revendications différentes sur l'ASMR. Le chef de projet confirme ? Chef de projet, pour la HAS. - Oui. M. COCHAT, le Président. - Et l'ISP ? Mme GRANDE, pour la HAS. - Non plus. Il n'y a pas de revendication, ils n'en ont pas aujourd'hui. M. COCHAT, le Président. - D'accord. Donc on en reste là. Mme GRANDE, pour la HAS. - On vote du coup le SMR. (Il est procédé au vote par appel nominatif. ) Mme GATTULLI. - Nous avons 14 voix pour un SMR modéré, 6 pour le maintien d'un SMR faible et 2 abstentions. Mme GRANDE, pour la HAS. - Donc ça passe en SMR modéré. Le chef de projet et Pierre, si vous êtes OK, on module le rapport efficacité/effets indésirables du SMR, de la quantité d'effets, que l'on va qualifier de modeste et non plus de faible au regard des arguments qui ont été apportés. M. COCHAT, le Président. - Oui. Chef de projet, pour la HAS. - OK. Et on l'adopte ? Mme GRANDE, pour la HAS. - Oui, ce serait bien. M. COCHAT, le Président. - Oui, adoption sur table, sauf si quelqu'un s'oppose. Mme GRANDE, pour la HAS. - Pas d'opposition, donc adoption. Commission de Transparence ENERZAIR BREEZHALER Réévaluation suite saisine Ministères | HAS | Scientific |
Insuffisance rénale modérée 30-49 Insuffisance rénale sévère < 30 Insuffisance rénale terminale - et dialyse (1) | EMEA_V3 | Medicinal |
Possibilités d'accroissement de la productivité économique du Zébu Malgache pr amélioration génétique et alimentationintensive | WMT16 | Scientific |
Mouvements de populations et changements economiques dans le Centre-Ouest bresilien | WMT16 | Scientific |
Les lipoprotéines plasmatiques dans la cholostase | WMT16 | Scientific |
Chez les rats mâles et femelles, en cas d' administration de la dose maximale testée (environ 5 fois supérieure à la posologie recommandée chez l' être humain), aucun effet n' a été observé sur le nombre/ la mobilité des spermatozoïdes ou sur la fertilité. | EMEA_V3 | Medicinal |
Olanzapine Mylan 20 mg comprimés pelliculés : | EMEA_V3 | Medicinal |
Administration d'une thérapeutique et/ou d'une hydratation par voie sous-cutanée | WMT16 | Scientific |
Suivi à long terme après implantation d'une endoprothèse coronaire | WMT16 | Scientific |
Une expérience de télé-expertise en établissement d'hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD) | WMT16 | Scientific |
Pyomyosite tuberculeuse primitive chez une patiente immunocompétente : à propos d'un cas | WMT16 | Scientific |
Le papillome inversé nasosinusien : 43 cas | WMT16 | Scientific |
Lorsque le nombre d'animaux est compris entre des nombres de doses standards, le flacon contenant le plus grand nombre de doses devra être utilisé. | EMEA_V3 | Medicinal |
Nouvelle rechereche du scyllitol, du myo-inositol et du dulcitol dans quelques groupes botaniques | WMT16 | Scientific |
32 Métabolisme et excrétion Les études in vitro ne mettent en évidence aucun effet inhibiteur du lénalidomide sur les enzymes CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 et CYP3A du cytochrome. | EMEA_V3 | Medicinal |
Le service médical rendu par LAROXYL 25 mg, comprimé pelliculé et LAROXYL 40 mg/ml, solution buvable en gouttes est insuffisant pour une prise en charge par la solidarité nationale dans l'énurésie nocturne. | BDPM | Medicinal |
Étude comparative de la transmission de la schistosomiase (formes urinaire et intestinale) dans dix sites du Burkina Faso | WMT16 | Scientific |
Glaucome et cataracte après corticothérapie par voie générale et locale | WMT16 | Scientific |
Mots clés Addiction Opiacés Neuroadaptation Barrière hématoencéphalique Abstract Addiction is a chronic disease of the central nervous system Numerous neuroadaptations occur following chronic exposure to drugs of abuse The progress in numerous domains, neuroimaging, molecular biology, animal models, allowed these last years to understand better the neurobiological and neurochemical mechanisms of addictions The activity of the central nervous system is globally regulated by excitatory and inhibitory ligands The very fine balance which exists between these two groups of neurotransmitters and neuropeptides allows maintaining the equilibrium of the brain The acute drug exposure is strongly destabilizing this balance If the exposure is repeated, the brain is going to try to oppose to these effects to maintain the balance We have neuroadaptations of the brain These mechanisms, which are mechanisms of re-equilibrium, are relatively stable, and explain the necessity of using pharmacotherapy to help in the abstinence The maintenance treatments in the management of opioid dependence showed its utility during the last years, with a reduction of the consumption of opiates as well as to a decrease of the rates of morbidity and mortality bound to the taking of drugs Nevertheless these maintenance treatments are opioid agonists (buprenorphine or methadone), with specific pharmacodynamic and pharmacokinetic properties Adequate treatment of painful conditions is an essential dimension of quality medical care Physicians will frequently encounter patients receiving Introduction Classiquement, trois grands phénomènes peuvent être observés après un traitement chronique avec les opiacés : la tolé-rance, qui se définit comme une perte d'efficacité et la nécessité d'augmenter les doses pour obtenir le même effet ; la dépendance physique et la dépendance psychique, qui vont plus spécifiquement nous intéresser dans la suite de cet article La dépendance physique correspond à un état d'adaptation qui se manifeste par un syndrome de sevrage lors de l'arrêt brutal de l'administration de l'agoniste opiacé, ou lors de l'injection d'un antagoniste opioïde On peut alors voir apparatre différents symptômes : mydriase, sudation, nausée, crampes abdominales, anxiété, diarrhée, vomissements, etc L'apparition de ces manifestations physiques est transitoire et disparat généralement après une semaine La dépendance psychique quant à elle se caractérise par un manque de contrôle sur la consommation, une utilisation compulsive et une persistance de la consommation malgré les effets négatifs pour le consommateur, mais aussi pour son entourage Une des caractéristiques de cette dépendance est sa rémanence très longue Même si ces trois phénomènes peuvent se développer de façon indépendante, mettant en jeu des structures cérébrales et des voies de signalisation qui peuvent être plus ou moins distinctes, ils sont néanmoins tous les trois fondés sur des altérations fonctionnelles aussi bien au niveau cellulaire qu'au niveau des communications neuronales La dépendance peut être schématisée de la façon suivante : le cerveau est un organe très complexe, et son fonctionnement normal dépend d'un équilibre fragile entre les multiples connections et neurotransmetteurs En présence de drogue, l'équilibre du cerveau se retrouve temporairement perturbé Le cerveau a une très grande capacité d'adaptation qui lui permet de rétablir son équilibre Si une drogue diminue la neurotransmission, le cerveau peut compenser en surexcitant un groupe de neurones, et vice versa Si par exemple on a une libération très importante d'un neurotransmetteur, il peut y avoir adaptation avec diminution du nombre de récepteurs pour ce neurotransmetteur On peut considérer que la dépen-dance est installée lorsque les mécanismes de compensation (adaptation) du cerveau sont encore actifs après élimination de la drogue Ces mécanismes de neuroadaptation sont multiples et complexes Parmi les mieux caractérisés, on trouve une sensibilisation du système noradrénergique, ce qui explique pourquoi lors du sevrage des antagonistes noradrénergiques sont proposés en clinique Il y a également des modifications de libération des neurotransmetteurs excitateurs (glutamate) et inhibiteurs (GABA), ainsi que des adaptations importantes au niveau de la voie AMPc-dépendante Neuroadaptations au niveau des voies de signalisation couplées aux récepteurs opioïdes Les récepteurs opioïdes sont couplés à cette voie de signalisation AMPc-dépendante Ils appartiennent à la famille des récepteurs à sept domaines transmembranaires, couplés aux protéines G hétérotrimériques (RCPG) Les ligands opioïdes se lient à leurs récepteurs, et cette liaison va entra-ner une cascade d'événements intracellulaires tels que l'inhibition de l'adénylate cyclase, entranant une diminution d'activité de la protéine kinase A (PKA) et une diminution de la phosphorylation de protéines cytoplasmiques C'est ce qui est classiquement observé avec les opioïdes après une administration aigu En revanche, après une administration répétée et le développement de la dépendance, une augmentation dans l'activité des enzymes adénylate cyclase et PKA est observée Suite à cette activation de la PKA, la phosphorylation de protéines va ainsi être augmentée, ainsi que la phosphorylation de certains facteurs de transcription, comme CREB Cela a été en particulier montré dans le locus coeruleus (structure cérébrale jouant un rôle central dans l'expression de la dépendance physique) ainsi que dans d'autres structures cérébrales comme le noyau accumbens et l'amygdale (impliqués dans la dépendance psychique) En accord avec ce schéma adaptatif, l'administration d'inhibiteurs de la PKA dans le locus coeruleus réduit le syndrome de manque chez les rats morphinodépendants, alors que l'injection d'un activateur chez des animaux naïfs entrane des modifications comportementales similaires à celles qui sont observées lors du sevrage Par ailleurs, l'injection d'un inhibiteur de PKA dans le noyau accumbens réduit également la dépendance psychique à la morphine mesurée par le test de préférence de place De nombreuses études se sont également intéressées à l'ensemble des protéines impliquées dans la régulation des RCPG Il apparat très clairement que, lorsque les animaux sont rendus dépendants à la morphine suite à des administrations répétées, il y a de nombreux gènes codant pour ces protéines qui sont régulés La complexité des mécanismes neurobiologiques de la dépendance est bien mise en évi-dence par ces études, qui montrent que les modifications observées sont différentes en fonction des structures cérébra-les qui sont étudiées Parmi les transporteurs qui nous intéressent plus particulièrement, il y a la P-glycoprotéine (P-gp), dont la morphine est substrat Il s'agit d'une pompe d'efflux favorisant la sortie de la morphine La démonstration du rôle de la P-gp dans les effets induits par la morphine a été définitive en utilisant des souris génétiquement modifiées, n'exprimant plus le gène (mdr1a) codant pour cette protéine La comparaison des courbes doses-réponses obtenues avec la morphine dans le test du retrait de la queue après application d'un stimulus douloureux montre un décalage vers la gauche chez les souris génétiquement modifiées par rapport aux souris sauvages Ce décalage est corrélé à une concentration cérébrale de morphine supérieure chez les animaux ne possédant plus de P-gp par rapport aux animaux sauvages Ces résultats montrent donc bien que la morphine est substrat de la P-gp, qui a pour rôle de diminuer le passage de l'alcaloïde dans le parenchyme cérébral Le fait que la morphine soit substrat de la P-gp constitue la première raison de l'intérêt d'étudier ce transporteur après une exposition chronique, la deuxième raison étant qu'il peut y avoir modification de son expression dans certains cas pathologiques Ainsi, une augmentation de la P-gp au niveau de microcapillaires chez le rat a été mise en évidence après une injection intraplantaire de carragénine Les études comportementales menées en parallèle montrent également une diminution de l'efficacité de la morphine dans le test du retrait de la queue chez les animaux avec une patte enflammée, qui est interprétée par les auteurs par une diminution de la concentration cérébrale de morphine chez ces animaux par rapport aux témoins, en accord avec l'augmentation de la P-gp Nous avons également évalué, au sein du laboratoire, la régulation de ce transporteur après une exposition chronique à la morphine Pour cela, les animaux ont été traités avec des doses croissantes de morphine (de 10 à 40 mg/kg, deux fois par jour) pendant cinq jours, puis, 12 heures après la dernière administration, les animaux ont été sacrifiés, les capillaires cérébraux ont été isolés, et nos résultats ont montré une augmentation d'expression de gènes codant certaines protéines de jonctions serrées, comme l'occludine, et de certains transporteurs (Mdr1a, Glut-1, Mrp1, Bcrp) Nous avons focalisé la suite de nos études sur les effets de la morphine sur l'expression de la P-gp au niveau cérébral L'augmentation de l'expression du gène mdr1a codant la P-gp chez les rats pré-traités à la morphine est confirmée par western blot en étu-diant l'expression de la P-gp au niveau du cortex total et de l'hippocampe En revanche, l'expression de la P-gp au niveau de la BHE n'est pas modifiée ainsi que son activité fonctionnelle mesurée à l'aide de la perfusion cérébrale in situ Enfin, nos résultats ont montré pour la première fois que l'augmentation de l'expression de la P-gp par la morphine intervenait au niveau des gros vaisseaux cérébraux (artérioles et veinules) sans que les conséquences pharmacologiques de cette induction régiosélective n'aient pu encore être élucidées Conséquences sur la fonctionnalité neuronale d'un traitement chronique avec la morphine Plusieurs études dans la littérature rapportent des changements dans la plasticité neuronale, avec, par exemple, des modifications d'expression des neurofilaments dans l'aire tegmentale ventrale par un traitement chronique avec la morphine , associées à des modifications morphologiques des neurones dopaminergiques de cette structure Un traitement chronique avec la morphine entrane également une diminution de la complexité dendritique au niveau du noyau accumbens et du cortex En utilisant le même protocole que celui précédemment décrit pour l'étude de la BHE, nous avons pu mettre en évidence dans le striatum de rat des modifications d'expression de gènes codant pour des protéines associées au cytosquelette des neurones (Arc), des protéines impliquées dans la stabilisation du cytosquelette (tubulin alpha, stathmine, tau), dans le trafic vésiculaire et intracellulaire (clathrine et dynamine), ainsi que des marqueurs de la plasticité neuronale (Gap43) L'ensemble de ces résultats mettent donc en évidence des modifications profondes de processus essentiels à la transmission synaptique des informations Les conséquences en sont bien sur multiples, avec, en premier lieu, un état de dépendance et une addiction au produit, mais aussi, sans doute, des réponses différentes aussi bien à des stimuli douloureux qu'aux traitements qui peuvent être utilisés Impact d'une dépendance aux opioïdes sur la prise en charge de la douleur traitement conduit à une réduction de la consommation de drogues opiacées ainsi qu'à une diminution des taux de morbidité et de mortalité liés à la prise de drogue En 2003, en France, 83 000 à 101 000 personnes environ ont reçu un traitement de substitution aux drogues opiacées Pour 71 800 à 84 500 personnes, ce traitement était constitué de buprénorphine haut-dosage, tandis que 11 200 à 16 900 personnes ont été traitées par la méthadone Les buts du traitement de l'addiction peuvent se résumer ainsi : empêcher les symptômes liés au sevrage suite à l'arrêt de la prise de drogue ; diminuer la recherche compulsive de drogue ; normaliser les fonctions physiologiques affectées par l'usage de drogue La première donnée que l'on trouve dans la littérature est une hyperalgésie chez les patients substitués avec la métha-done Au regard de ce que nous savons maintenant, en particulier grâce aux travaux menés dans le groupe du professeur Guy Simonnet, ce résultat n'est pas vraiment surprenant Bien que les substances opioïdes soient les antalgiques les plus puissants, il a maintenant été bien mis en évidence que leur usage entranait rapidement et à long terme des réac-tions de l'organisme se traduisant par une hypersensibilité à la douleur (hyperalgésie) Ce phénomène a été montré aussi bien chez l'animal que chez l'homme L'étude des mécanismes sous-tendant un tel phénomène nous a montré que cet effet paradoxal était sous-tendu, en grande partie, par la mise en jeu de systèmes glutamatergiques agissant au niveau de récepteurs NMDA La prise en charge de la douleur chez des patients substitués privilégiera le maintien du traitement de substitution et l'utilisation d'antalgiques de niveaux I et II (classification OMS) Néanmoins, dans le cas de douleurs intenses, un opiacé fort à libération immédiate pourra être envisagé Déclaration de conflit d'intérêt : L'auteur déclare ne pas avoir de conflit d'intérêt Références | ISTEX | Scientific |
Poudre en flacon (verre de type I) pour 2 doses, muni d' un bouchon (caoutchouc butyl). | EMEA_V3 | Medicinal |
Protéine kinase C et potentiel tumoral | WMT16 | Scientific |
BUPIVACAINE VIATRIS 20 mg/4 ml, solution injectable pour voie intra rachidienne en ampoule - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 08/02/2022 BUPIVACAINE VIATRIS 20 mg/4 ml, solution injectable pour voie intra rachidienne en ampoule Chlorhydrate de bupivacaïne anhydre. 20, 00 mg Pour une ampoule. Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par ampoule, c'est-à-dire qu'il est essentiellement sans sodium . Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. La bupivacaïne ne doit être administrée que par des anesthésistes ou des praticiens familiarisés avec son utilisation et son action, ou sous leur contrôle. Posologie Chez l'adulte Injection intrarachidienne d'en moyenne 3 ml (15 mg) de solution hyperbare de bupivacaïne pour rachianesthésie, en une seule fois et sans barbotage. La quantité injectée peut être diminuée (2 ou 2, 5 ml) ou augmentée (3, 5 ou 4 ml) selon la taille du sujet et surtout en fonction de la durée souhaitée d'un bloc sensitif de niveau suffisant pour l'intervention envisagée ainsi qu'en fonction de l'intensité souhaitée du bloc moteur. En raison de son caractère hyperbare, la distribution de bupivacaïne pour rachianesthésie dans le liquide céphalorachidien est influencée par la position du patient. Une anesthésie en selle (territoire sacré) peut être obtenue en faisant l'injection en position assise et en maintenant le patient assis pendant une dizaine de minutes. Injecté en décubitus latéral, bupivacaïne pour rachianesthésie a selon l'inclinaison donné au rachis, une extension céphalique ou caudale. Il existe un risque d'extension cervicale du bloc en cas de mise en position de Trendelenburg prolongée (voir rubrique 4. 4). Nouveau-nés, nourrissons et enfants jusqu'à 40 kg. BUPIVACAINE VIATRIS 20 mg/4 ml, solution injectable pour voie intra rachidienne (ampoule) peut être utilisé chez l'enfant. L'une des différences entre les jeunes enfants et les adultes est le volume de LCR relativement important chez les nourrissons et les nouveau-nés, nécessitant ainsi l'administration d'une dose relativement plus élevée par kg pour induire un bloc de même intensité que chez l'adulte. Les procédures d'anesthésie régionale chez les enfants doivent être réalisées par des médecins qualifiés, familiarisés avec cette population et avec la technique. Les doses indiquées dans le tableau sont à prendre comme des directives pour l'utilisation en pédiatrie. Des variations individuelles sont possibles. Des manuels standards doivent être consultés pour connatre les facteurs affectant certaines techniques spécifiques de bloc et les exigences particulières de chaque patient. Il convient d'utiliser la dose la plus basse permettant d'obtenir une anesthésie appropriée. Tableau : Recommandations posologiques chez les nouveau-nés, les nourrissons et les enfants sujets sensibilisés aux anesthésiques du même groupe chimique, sujets porphyriques, injection par voie intraveineuse, contre-indications de la rachianesthésie. Un surdosage ou une injection intravasculaire accidentelle peuvent provoquer des réactions toxiques. L'attention des sportifs sera attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles anti-dopage. Précautions d'emploi L'utilisation de la bupivacaïne pour rachianesthésie nécessite : de s'assurer de ne pas faire l'injection en intravasculaire de respecter les précautions de la rachianesthésie de disposer d'un matériel complet d'anesthésie réanimation et notamment du matériel permettant le monitorage de la pression artérielle, de l'ECG (cardioscopie) et de la saturation du sang en oxygène. de disposer de médicaments anticonvulsivants (benzodiazépines, thiopental), de myorelaxants (benzodiazépines), d'atropine et de vasopresseurs de disposer d'une voie veineuse. Possibilité d'extension cervicale du bloc en cas de mise trop prolongée en position de Trendelenburg. Population pédiatrique Pour une anesthésie épidurale, les enfants doivent recevoir des doses croissantes, en rapport avec leur âge et leur poids, car l'anesthésie rachidienne, notamment au niveau thoracique, peut induire une hypotension artérielle sévère et une insuffisance respiratoire. Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par ampoule, c'est-à-dire qu'il est essentiellement sans sodium . Grossesse Les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène mais une fœtotoxique. En clinique, l'utilisation des anesthésiques locaux au cours d'un nombre limité de grossesses n'a apparemment révélé aucun effet malformatif particulier à ce jour. Toutefois, des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer les conséquences d'une exposition en cours de grossesse. Bradycardie, accompagnée éventuellement d'acidose fœtale, cyanose, baisse transitoire des réponses neurocomportementales néonatales (atonie, réflexe de succion) ont été retrouvées, essentiellement avec la lidocaïne et la mépivacaïne. Ces effets sont d'autant plus manifestes que l'anesthésie est proche de la délivrance. En conséquence, on surveillera les fonctions vitales du nouveau-né. Il est souhaitable d'interrompre transitoirement l'allaitement (une journée) en cas d'utilisation de ce médicament. Les effets indésirables sont ceux de la rachianesthésie, en particulier les céphalées, plus fréquentes chez le sujet jeune, et qui sont, pour la plupart, prévenues par l'utilisation d'aiguilles de 25 gauges. Une injection intraveineuse accidentelle (d'une dose modérée étant donné la contenance des ampoules) pourrait exposer au risque toxique de la bupivacaïne. On pourrait alors observer : sur le plan du système nerveux central : nervosité, agitation, bâillements, tremblements, appréhension, nystagmus, logorrhée, céphalées, nausées, bourdonnements d'oreille. sur le plan cardio-vasculaire : dépression de l'inotropisme, hypotension artérielle. Ces risques potentiels nécessitent une surveillance attentive d'une éventuelle aggravation : convulsions, troubles de la conduction. Population pédiatrique Les effets indésirables observés chez les enfants sont les mêmes que chez les adultes. Cependant, chez les enfants, les signes annonciateurs d'une toxicité de l'anesthésie locale peuvent être difficiles à détecter quand le bloc est réalisé au cours d'une sédation ou d'une anesthésie générale. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Un surdosage important de bupivacaïne pour rachianesthésie dans le canal rachidien pourrait entraner hypotension et dépression respiratoire par rachianesthésie totale, qui imposerait, en urgence, une assistance respiratoire et un remplissage vasculaire. (N : système nerveux central). La solution de bupivacaïne pour rachianesthésie a une densité de 1, 028 à 20C. Le bloc sensitif obtenu après anesthésie par la bupivacaïne pour rachianesthésie se constitue en 5 minutes et est au niveau maximum en 20 minutes. La durée du bloc sensitif et moteur est fonction de la position initiale du sujet et de la dose utilisée. Ainsi, avec 3 ml et une position initiale assise maintenue 2 minutes, la durée du bloc au niveau D10-D12 est de 2 heures à 2 heures 30. Le bloc moteur évolue parallèlement au bloc sensitif, le relâchement des muscles abdominaux dure environ 1 heure et, au niveau des membres inférieurs, 2 h à 2 h 30, là aussi fonction de la position initiale et de la dose. Ses caractéristiques sont : pka de 8, 1 : au pH de 7, 4, 83 % de la fraction libre du produit sont sous forme ionisée. solubilité dans les graisses élevée : coefficient de partage (n heptane/tampon pH 7, 4) 27, 5. fixation aux protéines plasmatiques élevée 95 %. métabolisation presque exclusivement hépatique, par dégradation par le système mono-oxygénasique dépendant du cytochrome P-450. élimination essentiellement sous forme de métabolites parmi lesquels la pipécolyl-xylidine et l'acide pipécolique. Après administration rachidienne, et compte tenu des faibles quantités administrées, les concentrations sanguines sont très faibles. Les concentrations plasmatiques maximales sont inférieures à 0, 1 g/ml et sont obtenues entre 60 et 120 minutes. La concentration plasmatique veineuse à laquelle peuvent apparatre les premiers signes de toxicité neurologique et cardiaque est de 1, 6 g/ml. Métabolisme et élimination La bupivacaïne est presque exclusivement métabolisée par le foie par dégradation par le système mono-oxygénasique dépendant du cytochrome P-450. La presque totalité de la bupivacaïne injectée est éliminée sous forme de métabolites. Environ 5 à 10 % du produit sont éliminés par voie urinaire sous forme active. La demi-vie apparente d'élimination est de 3h30. Il existe une diffusion placentaire : le rapport sang fœtal/sang maternel est de l'ordre du tiers. Chez les enfants, la pharmacocinétique est la même que chez les adultes. 36 mois. 4 ml en ampoule (verre). Bote de 5 ou 20 ampoules. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 1 RUE DE TURIN 69007 LYON 562 602-3 ou 3400956260232 : 4 ml en ampoule (verre). Bote de 5. 563 116-5 ou 3400956311651 : 4 ml en ampoule (verre). Bote de 20. Sans objet. Liste II Médicament réservé à l'usage hospitalier. | BDPM | Medicinal |
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Urechis caupo est une espèce de vers marins échiuriens de la famille des Urechidae.
Écologie
Ces vers vivent dans des terriers en forme de U , creusés dans le sable au niveau de l'estran. Ils se nourrissent de micro-organismes (planctons, bactéries).
Répartition
Cette espèce est présente sur la côte est de l'Océan Pacifique.
Classification
Le nom valide complet (avec auteur) de ce taxon est Urechis caupo Fisher & MacGinitie (d), 1928.
Urechis caupo est surnommé poisson pénis en français du fait de sa forme suggestive, .
Publication originale
(en) W. K. Fisher et G. E. MacGinitie, A new echiuroid worm from California , Annals and Magazine of Natural History, Londres, Taylor & Francis, vol. 1, no 2, 1928, p. 199-204 (ISSN 0374-5481, OCLC 1481361, DOI 10. 1080/00222932808672764, lire en ligne).
Liens externes
(en) BioLib : Urechis caupo Fisher & MacGinitie, 1928 (consulté le 11 mai 2020)
(en) Catalogue of Life : Urechis caupo Fisher & MacGinitie, 1928 (consulté le 7 juin 2024)
(fr + en) EOL : Urechis caupo Fisher & MacGinitie 1928 (consulté le 7 juin 2024)
(fr + en) GBIF : Urechis caupo Fisher & MacGinitie, 1928 (consulté le 7 juin 2024)
(en) IRMNG : Urechis caupo W. K. Fisher & MacGinitie, 1928 (consulté le 7 juin 2024)
(fr + en) ITIS : Urechis caupo Fisher and MacGinitie, 1928 (consulté le 7 juin 2024)
(en) NCBI : Urechis caupo (taxons inclus) (consulté le 7 juin 2024)
(en) Taxonomicon : Urechis caupo Fisher & MacGinitie, 1928 (consulté le 7 juin 2024)
(en) WoRMS : espèce Urechis caupo Fisher & MacGinitie, 1928 (consulté le 7 juin 2024)
Notes et références
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