Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

婦人科外来において、患者Ａの病理採取の介助を行い､１時間後に患者Ｂの病理の採取の介助についた。診察台は同じ場所であった。医師に患者の名前を確認し、ラベルとスライドガラスにそれぞれ名前を記載した。４日後､病理の検査部が、検体と検査依頼の伝票に食い違いがあることから､検体を取り違えたのではないかと指摘があった。通常とは違って特殊な検体がでていたので、医師がよく記憶しており、取り違えではないかということが発覚した。

患者や医師とのダブルチェックをしていなかった。院内のルールとしてはダブルチェックを行うようにしている。病理等に関しての検体については婦人科外来においては１伝票１検体ではなく、固定液に数人の検体を保管して病理に提出する仕組みになっている。

・改善策については院内で問題視しており、改善策を検討中であるが、まずは各診療科で検体の提出等については患者にご協力いただき、スライド等の名前を確認してもらうことの徹底。・各部署で運用上の取り決めをしてもらう。・検討している事項については１検体､１処理。・１伝票１検体を遵守できるような体制を検討している。・数人まとめて保管する固定液の入れ物については廃止したい。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

Ａ患者のカルテは医学生が持っていた（予診聴取中）ため、研修医はカナ検索により患者のＩＤ番号を特定し（同姓同名、同漢字、同年齢のＢ患者のＩＤ番号だった）、マンモグラフィー（乳房Ｘ線検査）のオーダーを行った。検査部受付でＡ患者のＩＤカードをカードリーダーで確認したところ、オーダーが入力されていなかった。しかし、Ａ患者が持参したＢ患者のオーダー控えがあった為検査室へ行かせた。検査室では、ＩＤカードとフルネームで名乗ってもらって確認したが同姓同名のため、患者間違いに気付かなかった。その後、計算窓口でＩＤで画面を開いたところ、オーダーがないことで間違いが発見された。

カナ検索をして患者を特定した場合、実際の患者を生年月日で確認するというマニュアルが守られなかった（研修医はカナ検索のルールを周知していなかった）。検査部受付で、患者のＩＤを読み込ませて患者確認を行ったが、検査を急いだため、オーダーが入力されていないのにオーダー控えがあることに疑問を持たず、患者を機械的に検査室に行かせた。

・カナ検索の方法、危険性を周知徹底する。・患者の持参したＩＤカードをバーコードリーダで読み込んで、必ず、そのＩＤ番号で検査の確認をする。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

リーダーが指示受けをほぼ１人で行っていた。当日の女性入院患者は１名であったため、臨時で発行されている女性の名前の採血ラベルは当日入院した患者のラベルだと思い込み、ＩＤカードとラベルを用意した。受け持ち看護師に検査へ行ってもらうよう依頼し、入院時の検査（採血・心電図・胸部レントゲン）へＩＤカードと採血ラベルを持って女性入院患者Ａに１人で行ってもらった。生体検査室にて採血時に検査技師がラベルと本人の名前の違いに気付き、間違いが発見された。間違って持っていったラベルは、同じ病棟の女性患者Ｂの翌日採血分ラベルであった。

採血ラベルを手にとった時に、患者氏名をきちんと確認していなかった。受け持ち看護師に依頼したときに二人でＩＤカードとラベルの氏名を確認していなかった。患者本人にラベルとＩＤの氏名を見せて確認してもらわなかった。指示を出した医師はそれぞれ別だが、採血ラベルを出しっぱなしにしていた。前もって入院時検査（採血・心電図など）指示が出されており、採血スピッツは前日に入院患者と一緒に検査室から送られていたが、分かりにくい場所に置いてあり、申し送りがなかった。翌日は休日であり、検査翌日に必要な採血の指示以外に臨時採血の指示は出ないと思い込んでいた。

・採血ラベルを持ったときは患者氏名を声を出して確認する。・依頼するときは依頼する側とされる側で氏名を確認する。・患者本人にラベルとＩＤの氏名を見せて本人の物と確認してもらう。・採血指示を出すときは、採血ラベルも指示簿にはさんでもらうように依頼していく。・翌日入院患者の採血スピッツや採血ラベルは、入院患者の予約票もしくはカルテと一緒に置くようにする。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

他の技師がＡ患者を撮影しており、その技師の操作台にあったＢ患者の伝票をみて、Ａ患者をＢ患者と勘違いし、通常の撮影終了後、本来撮るべきでない（Ｂ患者指示の）ＣＴを撮影してしまった。撮影後、付き添いの家族に伝票を渡して間違いに気付いた。間違いを謝罪し、主治医に報告した。患者および家族は「撮ってもらったのなら、結果を教えて欲しい」と言われたため、主治医より「説明する」とのことで、フィルムを出力した。

「Ｂ患者がＣＴに来る」ということが頭にあり、Ａ患者が撮影している場所にあったＢ患者の伝票を見て、撮影中のＡ患者がＢ患者であると勘違いし、患者本人に名前を名乗ってもらうルールを忘れた。

・担当技師の思い込みと確認方法を怠ったことによるミスであり、本人に厳しく指導したとともにスタッフ全員に再度周知徹底を図った。・伝票確認と呼びかけによる確認だけではなく、必ず検査入室前と直前に、フルネームで患者自身に名乗ってもらう。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

患者の血液培養をとった後、ラベルを出して検体に貼り、検査に提出した。提出した後に、カルテ控のシール患者名を見て、違う患者の名前のラベルを検体に貼ってしまったことに気付いた。

採血後、ラベルを出す時にカーデックスを開き、患者名、検査の項目、日付を確認していなかった。ラベルを出した後も日付、患者名をもう一度確認せず、ラベルを貼ってしまったことが要因である。又、患者の名前と疾患名をはっきりと覚えていなかった。

・採血前、採血時、採血後、検体提出時に、必ず指示簿を手元に置き、患者名、日付、検査項目を確認する。・ラベルを出した後も指示簿を見て、間違いがないかを確認する。・５つのライト（RightDrug、RightDose、RightTime、RightRoute、RightPatient）を守る。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

外来受診患者の感染症（膣培養）のパソコン入力時、パソコン画面に違う患者が出ていたのを確認せず、カードを通しカード番号と氏名を確認せずそのままオーダーしてしまった。ラベルを貼る際、カルテと違う名前だと他スタッフに指摘され誤りに気付いた。再度、本人の名前でオーダーし検査を終了させた。間違いに気付いた時、すぐオーダーキャンセルの電話をした。

全患者の診療支援システムが開いたままになっており、患者名を確認せず当該患者と思ってオーダーしてしまった。

・一人一人が診療支援システム使用終了時に必ず終了させる。・氏名をよく確認してから入力する。・ＩＤ番号と氏名を画面上とカルテで確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

手術中に腹水を検査室に提出することになった。オーダーしてあった術中病理組織のラベルを出力しラベルプリンターに取りに行った。プリンターの下に置かれているパックの中には何枚かラベルが入っていてその中から患者の名字が書いてある二枚を取り出してそのうちの一枚を検体のスピッツに貼って検査室に提出した。検査室からラベルが検体を依頼したものと名前が一致していないと連絡を受け、間違いに気付いた。

検体ラベル出力の箱に、同時に多くの患者のラベルが出力されている。検体ラベルを確認する際に、声出し指差し確認をしていなかった。ラベルを確認するときに姓を確認し、フルネーム確認を怠った。

・検体ラベルの確認は声出し指差し確認を行う。・患者のカルテとラベルを照合する。・検体ラベルの出力時、枚数を確認しておき、ラベルの持ち出し時に枚数を確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

妊娠反応検査の実施時に、同姓同名（漢字は一字違い）の患者の検体で検査を行い、患者に妊娠反応陰性のところを陽性と説明した。不正出血の訴えであり、子宮外妊娠を診断するために翌日に再度検査を実施。結果陰性であり、前日の採尿コップを確認すると一字違いの患者であった。

尿検査時は、患者がコップに氏名を記載して採尿していた。妊娠反応検査後に追加の指示が出て、検査用ラベルを電子カルテより出力し、検体に貼付するときに、ラベルの氏名と検体の氏名が異なっているのに気付かなかった。検尿コップは同じテーブル上に、当日の患者分全てが置かれており、検査終了後のコップか未検査のコップか区別がつきにくい状況であった。患者が帰宅した後もコップは廃棄されず、業務終了時にまとめて廃棄していた。患者に氏名を記載してもらう際に、カタカナ名の記載があり、同姓同名患者の区分がしにくい。

・検体（コップ）置き場を整理する。検査済みと検査後を区分する。・診察終了患者の速やかに廃棄する。・妊娠反応検査時は、患者に記載した氏名を確認して頂き、医師が検査結果を見て説明する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

ＣＴ室で患者Ａと患者Ｂ（Ａ・Ｂは同姓）の頚部ＣＴ検査を行った。その後フィルム整理の際、患者Ａのフィルム袋に患者Ｂのフィルムを、同様に患者Ｂのフィルム袋に患者Ａのフィルムを、交互に入れ間違えたまま配布してしまった。患者Ｂが外来受診した際、担当医が氏名の間違いに気付きカルテ室に連絡した。カルテ室より患者Ａの入院病棟を経由しＣＴ室に連絡あり。ＣＴ室ではそれぞれのフィルム袋を回収し、フィルムの入れ間違いを確認の上、正しく入れ直し再配布した。

常々同姓には注意するよう心掛けてはいるが、手の空いている者が短時間にフィルムを袋へ入れる作業を行うため、ミスをゼロにする事が難しい。人による手作業のため、どうしてもケアレスミスが発生してしまう。

・このようなミスを避ける意味もありＰＡＣＳ（医療画像情報システム）化を進めている。現在は初期段階でありフィルム撮影を行っているが、次の段階ではフィルムレス化に移行する予定である。こうなればフィルムを袋に入れる作業そのものが発生せず、今回のようなミスは起こり得ない。それまでは尚一層の注意を喚起しミスを最小限に留めたい。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

翌日、Ａ氏と同じ病室にＢ氏という同姓の患者が入院する予定になっていた。翌日の検査の説明をする際、Ｂ氏に出されていたレントゲン、心電図について、Ａ氏に説明していた。検査当日、Ａ氏から検査について質問され、前日に間違って説明していたことが判明した。

翌日、同姓の患者が入院することについて把握していなかった。苗字だけで、Ａ氏の検査だと思い込んだ（フルネームの確認をしていなかった）。同姓の患者を、同室に入院させざるを得ない状況であった。患者が入院する前にオーダーされた検査についても、ワークシートに出力される。

・フルネームの確認を遵守する。・可能な限り、同姓の患者は、同室に入院させない。・同姓、同名、類似名の患者の入院がある場合は、早めにインフォメーションし、注意を促す。・入院時は、ナースコールボード、カルテ等、患者名を記載するところをマーキングし、注意喚起する。・患者にも同姓患者がいることを説明し、協力を得る。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

病棟の患者ＡにＤＩＰ（静脈性腎盂尿管撮影）検査をするところ、患者Ｂに施行してしまった。病棟に患者Ａに来るよう電話連絡を入れた。受けた事務員は看護師にメモ（名字のみ）を渡した。病棟には同姓の患者が２名いた。看護師が看護助手へ患者を搬送依頼。看護助手は同姓の患者が２名いることを認識しておらず患者Ｂを搬送。カルテは患者Ａのものであった。放射線科でもバーコード確認をカルテにて行い本人とカルテが違っていることに気付かなかった。

同姓患者の存在を病棟全ての職員が把握していなかった。バーコード確認を本人の手首につけているリストバンドで行わずに、カルテで行ってしまった。

・患者取り違えの可能性を常に念頭におく。・病棟管理では入院時より病室等に配慮する。・申し送り等の毎日の報告時に当該患者の存在を医師、看護師、看護助手、クラークに伝え全員で病棟内の危険因子として情報を共有する。・患者確認はフルネームで確認。姓のみは禁止。・受け持ち看護師が出棟準備が整ってから、看護助手に搬送依頼する。・検査室では患者確認のために患者氏名を名乗ってもらう。・検査前に患者のリストバンドを用いて患者確認を行い検査を実施する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

患者に発熱があった。夜間帯だったが消化器内科の医師たちは、症例カンファレンスだった為、当直医及び主治医もおり報告した。カルテにはインフルエンザＡＢと手書きで指示があり、サインはなかった。当直の医師は、発熱患者の咽頭検査をスワブ（滅菌済検体採取用製品）で行った。伝票について当直医は触れず、看護師は検体スワブと伝票を持って緊急検査室に提出した。そこで伝票にチェックがなかったため検査技師より「Ａさんの検査伝票にチェックがない」と病棟に電話が入り、検体は発熱患者のものであったが、伝票が他患者のものであることが発覚した。

この時間帯のインフルエンザの伝票は手書きであり、インプリンターをしなければいけない。誤認した患者名は診察券カードが並んでいるところの隣の患者のものであった。たまたまチェックがなく検査技師から連絡が入ったが、伝票にチェックが入っていれば誤認された患者の検査結果として出てきていた。検査には３名の医師が関わっていた。当直医は看護師から報告を受け、スワブにて咽頭検査を行ったが、看護師が見ていたところ主治医は伝票にインプリンターをしていたため、主治医に確認したが「ああそんなことありましたね？インプリンターは覚えていない」という返事であった。看護師は検体採取された報告を受け氏名を確認せず検査室に提出しており、検体には患者名のラベルが貼られていなかった。

・原則を振り返り、検体にも氏名がついていること、その氏名に基づいて患者に氏名を名乗ってもらい確認する。・伝票と検体の氏名を合わせ確認する。以上を厳守する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

ＩＤカードの氏名の確認をせず、待合の椅子に座っていた患者に、内視鏡の検査前の胃粘膜保護剤を内服させた。キシロカインビスカス（表面麻酔剤）の麻酔前にＩＤカードの氏名の確認をし、患者間違いを発見した。副作用のないことを患者に説明した。

患者の氏名確認の手順を守らなかった。病棟側が患者に対して受診の説明を理解出来るように説明していなかった。

・ＩＤカードの氏名確認をダブルチェックで行う。・コンピューターでの受付後、処置を開始する。・病棟側でも患者に対して口頭説明だけではなく、場所などを含む詳しい説明を行う。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

術前準備として用意した輸血のクロスマッチの採血スピッツに、別の患者のラベルを貼って提出してしまった。血液の違いを検査部から指摘され術前に再度採血した。

本来の患者とは別に術後の患者がおり、同様の採血を行っていたためスピッツを取り違えた。

・検体提出時の再確認。・１患者１トレイの原則を守る。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

患者Ａが緊急入院となり、医事課で事務職員が入院登録を行った際、誤って同姓同名患者Ｂとして入力してしまった。間違いに気付きすぐに修正したが、この間２分と短く、カルテは発行されていなかった。誤った患者Ｂのデータが既にオーダリングシステム上に流れていたため、医師は患者Ａの採血とＣＴの検査オーダーを患者Ｂのデータ上で行っていた。（ただし、カルテは本来の患者Ａのものであった）一方、ＣＴ室の放射線技師は、患者Ａの容態が思わしくなく、また看護師が搬送してきたということもあり、氏名のみの確認で生年月日の確認を行わなかった。その結果、患者ＢとしてＣＴ撮影が行われてしまった。その後、患者Ａは入院した。翌日医事課に伝票が送付され、患者名が違うことに気付いた。

（事務職員は）２分間と短い間にオーダリング画面で医師が間違えた患者名で入力すると思わなかったので、間違って入力し修正したことを救急外来に連絡しなかった。（事務職員は）誤った登録データは途中で処理を中断した（カルテ発行していない）ため、オーダリングシステム上に登録されていないものと思い込んだ。看護師、放射線技師は、救急の患者に対して生年月日の確認をしていない。

・処理を途中で中断した場合、それが誤った情報であったり確認が不十分であったりしたときは、必ず関係部署に連絡を入れ、オーダー入力を待ってもらうようにする。・カルテが出来上がった時点で生年月日で確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

次の患者の名前を確認している時に、前の患者を間違って採血していることがわかった。待合室へ行き、本人に説明し再度採血を行った。

採血時に患者が一人で、スピッツも患者のものと思い込み名前を確認しないで採血した。

・患者が一人の時でも確認しなければ違う時があることを頭に入れ、必ず氏名で呼び、スピッツのラベルを本人にみせて確認する。・患者に名前を言ってもらい確認をしてから採血する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

電話で放射線科よりレントゲン撮影のための連絡を受けた。電話を受けた当事者は、患者氏名をメモしたが、そのメモは持参せずに、患者の説明に行った。患者氏名は正しく記憶していたが、違う患者を検査に呼ばれた患者と思いこみ、患者氏名を確認しないまま、放射線科に行くようにと説明した。患者が放射線科で検査に来た旨を伝えたところ、検査室の事務が本日検査が予定されていないことに気付き病棟に確認後、発覚した。

電話で患者の呼び出しなどを受けた場合は、必ずメモをして、そのメモを元にして、患者本人に氏名を確認または患者のＩＤカードで患者氏名を確認してから、患者に説明をするようになっているマニュアルを厳守しなかった。患者を思い込みで、患者の名前を確認をしなかった。患者にどのような検査が予定されているか、確認せずに説明をした。

・必ず患者に名前を名乗ってもらう。・ベッドネームでの確認。ＩＤカードでの患者氏名の確認を行なう。・電話での連絡は必ず、メモを持参して患者を確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

患者の心エコーを行うため、病棟に電話で連絡し、看護師が患者を心エコー室に引率した。患者の名前をフルネームで呼び確認後検査実施し終了した。併せて患者は肺機能検査依頼もあったが、心エコーの検査結果より肺機能検査が難しいと思い、担当スタッフに申し送りをした。午後、患者の肺機能検査を担当スタッフが実施したところ、肺機能検査が困難な患者とは思われず、患者に午前中に心エコー検査を受けたか確認したところ未実施であった。直ちに病棟に確認に行き患者の取り違えが判明した。

通常は、患者にも名乗ってもらっているが、今回は病状により、受け答えができないと勝手に判断し術者からの確認だけで検査を行った。

・今後必ず、患者に名乗ってもらう事を再度徹底する。・入院患者には、名前入りのリストバンドを装着してもらえると患者確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での患者取り違え

急性肺炎の可能性があり、他科より胸腹部ＣＴの依頼があった。担当医は単純検査の指示を出したのみで、部位の変更の指示はしていなかったが、胸腹部を腹骨盤部と判断し検査してしまった。検査後読影を行う際に、依頼内容・依頼部位と実際の検査部位が異なっていることに気付き、検査室、担当医に確認、撮影部位を間違えていることに気付いた。

胸腹部と書いてあるのを腹骨盤部と判断してしまった。

・造影剤を使用しない場合は、技師のみで部位の確認をしていることもあるため、再度検査実施前の確認と、立会いの医師、看護師にも確認を依頼する。・依頼内容が実際の撮影部位と異なった内容のことがあるため、内容で判断すると撮影部位を間違える可能性もあり、依頼側にも正確な内容を記載してもらうよう要請することが必要。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での部位間違い

左右ドレーンからアミラーゼを採取し、検査に出した。採取後、検体ラベルに「右、左」と手書きで記載したが、検体提出をしてから、記載を間違ったことに気付いた。すぐに検査室に連絡して修正した。

検査室から準備されてきた検体容器のラベルには、左右の区別がなかった。オーダーでは、コメントに左右を入力していたが、コメントは検体ラベルには反映されない。オーダー画面で、左右を指定することができない（コメント入力のみ）。検体採取後に、左右を記載した。

・システム上、左右の区別ができるようにしてもらうよう要請した。・左右の記載は、検体採取前に行う。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での左右間違い

撮影オーダーは、頚椎（正・側）、右肩（正・軸）、左鎖骨（正・２０度）、左手（正・斜）であったが、頚椎（正・側）、右肩（正・軸）、右鎖骨（正・２０度）、右手（正・斜）を撮影した。撮影後、フイルム枚数を書類に記載する際左右の間違いに気付いた。又、患者が撮影室に入ってきたとき右肩を押さえ「痛いー」と声を上げて右側を痛がっていたので、オーダー間違いではないか医師に指示確認をするが指示通りであった。

確認不足。右肩を押さえ「痛いー」と声を上げて右側を痛がっていたので、右側の撮影と思った。

・患者の協力を得る。・撮影部位の確認するとき声を出し患者にも知らせる。

患者取り違え、手術・処置の間違い

検査での左右間違い

入院前の患者の手術申し込みをした際に、事前に情報がなかったために名前からオーダー画面に入り、同姓同名患者がいることに気付かずに入力してしまった。手術前日まで訂正されなかった。

同姓同名患者、患者誤認、氏名検索から入力。

・入院していない患者の手術入力の際には必ずＩＤを確認する。・名前以外の情報を必ず確保し、できるだけ外来カルテを参照の上入力する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

手術での患者取り違え

昼休憩後、業務に戻り、次の患者の眼内レンズが使用されていると報告を受けた。確認すると同姓の他の患者に使用していたことが判明した。

患者の外見（容貌・年齢）と姓名が類似していた。慌てていた。執刀医が記録台の上に出していた眼内レンズを、その患者のだと思い込んだ。その為に姓名の確認が不十分で苗字だけしか確認しなかった。

・患者番号、姓名、レンズの種類の確認を徹底する。・使用直前にも執刀医に確認してもらう。・外回り看護師同士のダブルチェック、出す直前の手洗い看護師とレンズの一覧表、カルテ、レンズを確実にチェックする。

患者取り違え、手術・処置の間違い

手術での患者取り違え

腰部脊椎管狭窄症によるＬ（腰椎）４／５の開窓手術を施行。術前マーキング、術中レントゲン等で部位を確認しながら実施したが、術後のレントゲンによりＬ３／４の開窓術と判明。再手術となる。

大変太った患者のため部位間違えが起きないよう慎重に確認しながら手術を施行した。狭窄症状が予想より軽度であったが、不安定性があったため予定通り手術を行った。

・透視での正面像だけではなく、椎弓部を確認後２方向からのレントゲンにより確認することとした。

患者取り違え、手術・処置の間違い

手術での部位間違い

手術室入室時チェックリストにより部位確認の際、病棟看護師が中手骨を中指と思い込み誤って手術室看護師に伝えた。手術室看護師も情報提供書を確認せずそのままチェックリストに中指と記載した。

チェックリストの重要性の認識不足。病棟看護師の申し送りの認識不足。情報提供書の重要性の希薄化。

・この事例をスタッフ全員に周知徹底し、確認行為の重要性、必要性を再認識させた。・チェックリスト確認時重要性を高める為、申し送る側送られる側の双方にサインを義務化した。

患者取り違え、手術・処置の間違い

手術での部位間違い

整形外科の手術申し込みの際、左右を間違えてオーダーした。手術前日、担当医が病室を訪問し、患者より指摘され気付いた。気付いた時点で変更した。

類似の事例が続き、医師の思い込みがあった。

・今回の事例への対策ではないが、手術オーダーシステムの「右」「左」「両側」の位置を変更した。・右と左を離して配置した。

患者取り違え、手術・処置の間違い

手術での左右間違い

脳神経外科と耳鼻咽喉科の共同手術。手術前情報提供書記載時に耳鼻咽喉科医師が左右を間違えて記載した。情報提供書に右と記載されていたため、右でベッドを準備したが、体位をとる直前に脳神経外科医師に間違いを指摘された。脳神経外科からは情報提供書はなかったが耳鼻咽喉科から出ていたため問題としなかった。

以前から情報提供書に左右の記載ミスがあった。もしくは記載漏れもあった。情報提供書がひとつの科しか出ていなかったが問題視しなかった。マーキングをしていなかった。

・医局会で情報提供書記載について左右間違い、記載漏れ、マーキングについてアピールする。・手術室に情報提供書確認を義務化する。・患者入室時にチェックリストを使用し確認を行う。

患者取り違え、手術・処置の間違い

手術での左右間違い

手術室準備のため脳外科手術の術野と麻酔器配置の確認のために、主治医へ電話にて連絡。伝票には術野が左と記載されていたが、主治医は右と言った。再度伝票を確認し病棟へも手術部位確認したところ、右と確認することができた。伝票の記載が左右逆であったことが判明した。

院内システムが変更されたばかり。システム上の問題。手術申込伝票が医師による直接入力のため左右を間違えて入力してしまった場合、すべての伝票に反映されてしまい看護師の再確認ができない。術前訪問に行く余裕がなく、看護師が術前に左右のチェックができない。

・前日、リーダーが電話で入室時間の確認を行う際に、左右の確認をも同時に行い病棟看護師もカルテ等で再度左右の間違いが無いことを確認してもらう。・術前訪問に確実に行けるようにする。

患者取り違え、手術・処置の間違い

手術での左右間違い

ＣＦ（大腸内視鏡）予定患者に前処置としてテルミンソフト挿入の処置予定があった。深夜帯勤務・処置係が患者の病室を確認後訪室し、処置の説明をして納得されたので、処置を行う。処置後リーダーに報告する。リーダーがＣＦ予定患者に処置の確認をしたところ、肛門に挿入されていないと言われる。リーダーが処置係に確認したところ、同室の耳鼻咽喉手術目的の患者に挿入されていたことがわかった。挿入された患者への影響はなかった。

患者との情報共有不足と患者の名前確認不足であった。

・患者とパスを活用して情報を共有すること。・処置を行う際には患者に名前を名乗ってもらうこと。・ベッドネームで名前の確認を行うこと徹底する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

水分出納のバランスの状況により、点滴の負荷があった。受け持ち看護師より、計算と指示の確認を求められ、負荷が必要であることを確認した。薬剤を準備し、患者のもとへ投与に行こうとしたが、患者認証をするための移動式パソコンが全て使用中の状態であった。一人のスタッフに作業を中断してもらい、その場で手入力認証をさせた後、患者のもとにいって投与した。直後、受け持ち看護師より、負荷をする患者が違うといわれて、患者を取り違えていたことに気がついた。患者の状態に変化はなかった。

初めて関わる患者が多かった（患者情報が不足していた）。勤務交代の時間が重なり、電子カルテのパソコンが全て使われていた（台数不足）。バーコードによる患者認証をしなかった。投与時の患者確認の原則を怠った。先に認証させているため、安心した。

・パソコン台数の追加について、検討してもらう。・原則として、投与直前のベットサイドバーコード認証を実施する。・バーコード認証に関わらず、投与直前の患者確認の原則を遵守する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

透析開始後、血糖を測定し低かった患者に指示の５０％ブドウ糖を２０ml投与するために準備をしていた。この時他の仕事を頼まれた為、別の職員に名前をフルネームで伝え依頼した。次に見たとき同姓の向かい側の患者に注射しようとしている所を発見した。１mlほど入っていた。患者への影響は血糖上昇の可能性あり。

業務手順の問題。患者は同姓で２名とも糖尿病であった。またベッド位置も向かい合わせであり近い場所であった。注入前に患者に「糖が低いので入れますね」というと「あ～そう」と答えた。依頼をした側と受けた側の内容にズレがあり、正しく伝えたのか聞いたのかが不明である。業務の中断、依頼時の問題。

・同姓患者のベッド位置を変更した。・業務の優先順位、依頼時は紙に書く、またはシリンジに氏名を書くことにした。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

清拭後にワゴンにフランドルテープが置かれてあり、１人で数人分のフランドルテープを貼付しに行った。しかし、名字のみ記入されており、本来の循環器内科の患者に貼付すべきフランドルテープを神経内科の患者に貼付してしまった。その後準夜勤の看護師により発見された。

受け持ち看護師がフランドルテープを責任を持って貼付していないシステムがある。受持ちではない看護師がフランドルテープの外袋に名前を直接記入しそれを他の看護師が貼付するシステムがある。看護師個人で、記入の仕方がばらばらであり、名字しか記入しない看護師もいた。日頃から誰が責任をもって、与薬するシステムになっているか決まっていない。フランドルテープに関して、処方箋で確認するシステムがあるにも関わらず行われていない。本来受け持ち制をとっているにも関わらずスタッフが少ない日は、検温担当、清拭など担当と機能別に簡単にしてしまっている現状がある。

・処方箋で確認のうえ、貼付する。・もし、名前を記入する場合はフルネームで受け持ち看護師が記入をする。・簡単に機能別のシステムに変更する事をやめる。・与薬作業の見直し。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

入院患者の定期内服薬を、退院された患者の退院処方内服薬とともに間違えて退院患者に渡した。定期内服薬を患者とダブルチェックし手渡そうとしたが、内服薬が見当たらなかった。薬剤部での定期受取りのサインはあり、更に、病棟での受取りサインもあった。手渡した入院患者の定期内服薬を再確認したがなかった。当日退院された患者に確認の電話をしたところ、入院患者の定期内服薬が紛れ込んでおり、内服していないという確認が取れた。謝罪後自宅まで受取りに行き、入院患者に手渡した。手渡す時にワゴン車に数人の内服薬を乗せていた。退院患者には、担当看護師が一つ一つ取り出して内服方法を確認しながら説明した。その後にアミノレバン作成方法を実際に患者と共に行った。病室に戻り、内服薬をまとめた時に他の患者の内服薬が紛れ込んだ可能性が高い。

患者誤認、数人分をワゴン車にのせていた。

・１患者１内服薬の持参とする。・業務を中断したときは、最初から５Ｒ（RightDrug、RightDose、RightTime、RightRoute、RightPatient）とリストバンド確認を行う。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

準夜勤務開始時に食後薬を準備したが、病棟ラウンド時に、患者から薬（フロモックス・ワソラン）がきていないと言われた。新たに準備して渡したが、同室の患者から「今日から薬が増量になっていた」と言われた。確認すると未投薬であった患者の薬が、１回分不足していたため間違いに気が付いた。

薬袋から薬を出す時に、狭いワゴンの上で仕事をしていた。薬の準備時に、先の患者の準備をして、その手で次の患者の分を用意したため、同一配薬となってしまっていた。薬を準備する時はどの薬を出すかチェックするが、出した後の再チェックをしていなかった。

・狭いところでの作業は行わず、広いところで行う。・１人づつ確認をしながら行い、別患者の分と分けて行う。・準備前・準備後の再確認を実施する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

経験年数１０ヶ月の看護師がその日のリーダーから生後１０ヶ月のＡ氏にグリセリン浣腸２０mlを施行するよう指示を受けた。その直後に再びリーダーから隣室の５歳のＢ氏の点滴変更をするように指示された。最初にＡ氏のグリセリン浣腸２０mlを施行しようと温めていたら、リーダーからＢ氏の点滴を先に交換するように指示された。点滴はすでにリーダーがＢ氏の部屋に持って行き、後は患者確認のバーコードチェックを行うようになっていた。そこで、指示された看護師は、温めたグリセリン浣腸２０mlとバーコード確認器を一緒のトレイの中に入れて、Ｂ氏の部屋に行った。点滴のバーコード確認をし点滴を交換した後、トレイにグリセリン浣腸があるのを見て「浣腸もしなければ」と思い、本来指示のなかったＢ氏にＡ氏の浣腸を施行してしまった。

違う指示を、ほぼ同時にリーダーから口頭にて受けた。最初にグリセリン浣腸２０mlから施行しようと思っていたが、点滴を先にするように言われて、同じトレイにグリセリン浣腸とバーコード確認器を入れてしまった。グリセリン浣腸には患者氏名が記入されていなかった。患者確認をしていない。

・指示伝達を口頭で行わず、指示メモを使用する。・指示遂行後、リーダーにメモを返し終了した事を確認する。・１患者１トレイを再度、周知徹底する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

外来で入院患者の診察を行いオーダリングで処方する際、前に診察していた患者の画面で処方した。病棟で薬剤がこないので確認すると処方プリントの氏名が違う患者のものだった。医師に連絡して処方し直してもらった。間違った患者は、入力時すでに会計終了し帰宅していたので、オーダリング上の操作で会計上の間違いも起きなかった。

医師がまだ慣れていない状況にあった。医師が診察終了した患者の画面を閉じていなかった。診察・処方開始時に必ず患者確認を行うことになっているがその確認ができていなかった。

・診察終了したら患者の画面を閉じる。・診察開始時には必ず患者氏名ＩＤ番号を確認する。・できるだけ患者と一緒に確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

看護師が２人の患者の点滴を同時に作成した。２人の患者の氏名及び点滴の内容を確認し、それぞれの患者の薬液ボトルに氏名を書き、同じ台車の上に置いた。点滴を切り替える際に患者名と点滴内容を確認せず、両患者のメインの点滴を間違えて反対に接続してしまった。２時間後、医師が診察する際にメインの点滴内容の違いに気付いた。メインの点滴内容は、一方の患者には５０％ブドウ糖液５００ml１袋で、もう一方の患者には５０％ブドウ糖液５００ml１袋＋１０％ブドウ糖液５００ml１袋であった。

１台の台車に２人の点滴を置いたことが間違いの要因と考える。

・作った点滴は１患者１トレイとしてそれぞれの患者専用のトレイに入れること。・接続する際にはベッドサイドで必ず患者氏名及び点滴内容を確認すること。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

Ａ氏とＢ氏、Ａ氏はリハビリと耳鼻科、エコーの受診予定であった。またＢ氏はリハビリ受診だけであったが、急遽受診することになった。Ｂ氏は気管切開しており、Ａ氏は本日気管切開予定であった。Ｂ氏の耳鼻科依頼が後から出たため助手に耳鼻科の依頼箋をもってリハビリから耳鼻科に回してもらう事を頼んだら、間違えてＡ氏のカルテに依頼箋をはさんで耳鼻科にもっていってしまった。それを耳鼻科の看護師が発見した。

同姓で２人ともリハビリと耳鼻科の受診があったため間違ってしまった。

・姓だけの確認ではなく氏名で確認する。・１患者１カルテであるため複科受診が当日決まった場合、助手に持っていってもらわなければならない。・電子カルテにすれば改善されると思う。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

リハビリを進めたい患者Ａ氏のベッドサイド心電図モニター（超小型送信機）をテレメーターに変更するため、テレメーターを探していた。ほとんどの患者がテレメーターを使用していたため、残っているものが１台のみであった。残っているテレメーターを取り出し、Ａ氏の名前を登録してＡ氏に付け替えた。スタッフは交代で休憩をとっており、少ない人数で仕事をしていたため、電話やナースコールの対応が多く急いでいた。午後、他病棟から転棟してきた患者Ｂ氏もテレメーターを使用していた。その後、準夜でＡ氏のテレメーターがリードオフになっており、テレメーターを付け替えにいくが、波形が出てこないため調べた結果、Ｂ氏のテレメーターと入れ替わっていたことが分かった。医師に報告し、経過観察となった。

残りが１台のみであったため、テレメーターの番号をきちんと確認していなかった。いつもやってることであり、流れ作業になっていた。流れ作業でテレメーターを準備していたため、テレメーターの番号を確認したつもりでいた。同日に転棟してきた患者を受け持った看護師もテレメーターの番号を確認したつもりでいた。多忙であった。自分と他のスタッフが２人とも間違いに気付くことができなかった。テレメーターに交換してから間違いに気付くまでにスタッフ３人関わっているが、誰も気付かなかった。テレメーターの番号が小さくて見にくかった。

・テレメーターの番号の確認を確実に行なう。急いでいるときは必ず一人で確認せず、他のスタッフに確認してもらい２重にチェックをする。・スタッフの人数が少なかったり多忙なときは優先順位を考え行動する。テレメーターの番号が小さいため、番号を大きく表示する。・今回のインシデントをカンファレンスで発表し、同じ間違いをしないよう、他のスタッフにも伝える。・カンファレンスで検討し、画面登録の４桁番号を大きく表示し、モニターには、通し番号を貼るようにした。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

配薬しようとした患者が数日前にベッドを移動していたが、名前を確認せず、前のベッドの床頭台に薬をおいて退室した。その後、ベッドを移動していた患者から、薬が配られていないとの訴えがあり、他看護師が移動前のベッドの床頭台にあることに気付いた。

患者確認ミス。ベッドサイドのネームの位置がベッドの形によりばらばらで見づらい。病棟内、病室内の患者の移動が多い。

・患者確認を確実にする。・患者本人に渡す。１日分与薬を行う。・ベッドサイドネームプレートの位置の統一。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

処方された患者とは違う患者の所へ点滴を持っていくとケア中であったため、ケアしている看護師に「点滴が出たよ」と伝票と点滴をトレイに入れて渡した。その看護師はケアー後そのまま点滴を施行してしまった。

同じチーム内に化学療法後で食欲不振で点滴を要する患者と、胸腔内ピシバニール（抗がん剤）注入後で食欲不振の患者がいた。後の患者に処方された点滴であったにも関わらず、ピシバニール注入後の患者が頭にあり名前を確認したが間違えて持って行ってしまった。

・点滴と伝票の確認を行う。・患者のところへ持っていったら患者に名前を名乗ってもらい再度確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

抗生剤（スルペラゾン１g）を、術直後の患者に投与するために部屋を訪室した。同室の別の患者に患者名を確認しないで思い込みで無意識に投与した。患者の家族が点滴のラベルの名前が違うことに気付き、患者誤認が発覚した。抗生剤は約半量が投与された。患者誤認で抗生剤が投与された患者は同日同じ抗生剤が投与されていたため、１．５gが投与されたことになった。

注射伝票を病室に持参せず、注射伝票と患者氏名を確認しなかった。患者が睡眠中であったために、患者自身に名前を名乗ってもらうことができず、また患者家族にも名前の確認をしなかった。薬液投与前に患者氏名（ベッドネーム、患者カード）と注射伝票、点滴ラベルの確認をしなかった。注射施行後に注射伝票の実施者サインを行なうことになっているが、施行前に行なってしまった。

・薬剤を投与する前は、患者の名前を患者に名乗ってもらうか、患者カードやベッドネームと注射伝票、点滴ラベルを必ず確認する。・患者に直接確認できない場合は家族に確認する。・注射伝票は必ずベッドサイドに持参し、最終的な確認を行ない、施行直後に再度確認して実施者サインを行なう。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

深夜の申し送り終了後、朝食後の内服薬を患者ごとの入れ物に準備しておいた。朝食時、救急外来からの入院患者の点滴準備をしていたため他の職員が食事介助をし、朝の内服薬も投与した。昼過ぎに他の職員がカルテを見て、脳出血で入院しているこの患者には処方されていないバファリン（抗凝固剤）が準備されていて内服させたことに気付いた。日勤の担当者から電話連絡をもらい、本来、別の心筋梗塞で入院している患者に投与されるバファリンを患者に準備してしまっていたことがわかった。

薬袋から患者ごとの入れ物に準備した後の確認をしていなかった。準備してから投薬するまでに時間があったが、投薬直前に確認をしていなかった。

・担当患者の処方薬の準備を数人分同時に行う場合、現在分包している患者、次に行う患者、終了したものはよせるなど、確実に分けながら指差しで確認することを徹底する。・中断の場合、初めからやり直すことが必要である。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

ベットサイドでＡ氏の観察をしていた。そこへ、点滴当番の医師と看護師Ｂが訪室した。看護師Ｂから投与する薬剤（シリンジに吸って準備されていた）を受け取り、そのまま医師に渡して投与してもらった。投与後、実施サインをするために注射指示書を確認すると、投与した薬剤の指示はなく、別の患者の薬剤を投与していたことに気が付いた。患者の状態に、変化はなかった。

薬剤のみ受け取り、注射指示書は、看護師Ｂが持って他の患者の所に行ってしまった。医師、看護師共に、自分で薬剤の確認をしなかった。患者の情報が不足していた。特に点滴当番の医師は、休日の機能的な役割のみであり、患者の情報が乏しいまま実施せざるを得ない。

・半月後の電子カルテ導入に伴い、バーコード認証システムを導入する。・薬剤と注射指示書は、投与終了まで必ずセットにして、離さない。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

外来輸血をする患者の予約血液を、輸血部に取りに行った。輸血部についた時点で、患者名を忘れており、内科外来の患者であることを告げた。輸血部では、該当患者のものと思われる血液を払い出した。患者に投与する際、バーコード認証を行うと合致しなかった。確認すると、受領した血液は、他の患者のものであったことが判明した。すぐに当該患者の血液を受領しなおし、患者に影響を及ぼすことはなかった。

電子カルテシステムになってから、輸血伝票控えのような確認、血液と引き換えするものがなくなった。血液を受領に行く際、患者名、血液製剤の種類等をメモせずに行った。受領時、患者名が不明なまま、内科外来という不十分な情報だけで、血液を払い出した。

・血液を受領する際は、患者名、血液製剤の種類等をメモ書きして持っていく。・輸血伝票控えにかわるもののツールを検討する（オーダー発行時に、紙ベースで出力されるもの）。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

術後の点滴を投与するために訪室した。消灯後であったため、バーコードによる患者認証は行わずに、投与した。約１０分後、他の看護師に、別の患者に投与する予定の薬剤が見当たらないということで声をかけられ、間違って投与していたことに気が付いた。患者の状態に変化はなかった。

投与する薬剤は、同じであった。消灯後で、患者は入眠しているため認証のために起こしてはいけないと思って、認証作業を省いた。認証以外の患者確認手順が、不十分であった。

・原則として、夜間でもバーコードによる患者認証を実施する。・実施できない場合は、患者確認の原則を遵守する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

薬剤部にて病棟の注射オーダーの調剤をしていた。同姓同名で、７０代と３０代の患者に、同じ内容のオーダーが出ていた。オーダー医も同じであったため不審に思いオーダー医に疑義照会すると、電子カルテでの患者選択を誤り、同姓同名の違う患者にもオーダーしていたことが判明した。

外来受診後の即日入院患者であったが、病棟への入院登録がされる前にオーダーを出した。その際、カナ検索で患者名からカルテを選択した。このとき別の患者のカルテを開いた（同姓同名患者は数人いた）。入院後、オーダーが出ていないと看護師に言われ、出したはずなのにと思いながらも、再度オーダーを出した。このときのカルテは、病棟に入院登録された患者名から開いた。電子カルテ導入直後であり、操作及び運用に不慣れであった。以前のオーダーリングシステムでは、入院登録されていない患者の入院モードのオーダーは、薬剤部では受け付けることができなかったが、電子カルテでは、どんな状況でも自由にオーダーでき、受付もされてしまう。

・入院患者のオーダーは、必ず入院登録された病棟マップからカルテを開くことを徹底する。・オーダーの制限について、電子カルテ業者と検討していく。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

吸入をしてもらうために訪室すると、投与中の点滴が終了していた。同じ点滴スタンドに輸液ボトルがかけられていたので、指を差して名前を確認して、そのまま投与した。その後、受け持ち看護師が訪室して、患者名が違う点滴が投与されていることに気が付いた。患者の状態に変化はなかった。

吸入の目的で訪室したため、点滴交換に必要なパソコン等の準備をしていなかった（バーコードによる患者認証がすぐにできなかった）。同じ点滴スタンドに輸液ボトルがかけられていたため、本人のものと思い込み、氏名の確認はしたが正しい確認ができていなかった。準備した薬剤を患者に配薬する際に、氏名の確認が不十分であった（間違って配薬していた）。電子カルテになり、情報は全て電子カルテ上になってしまうため、パソコンがないとスムーズに内容の確認もできない（以前は、ベットサイドに注射指示書を置いていた）。

・パソコンの台数について、検討してもらう。・紙ベースで確認できるものの利用を検討する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

患者Ａ（パンスポリン１g）と患者Ｂ（モダシン１g）の抗生物質を各ボックスに準備し、ワゴンに乗せて患者Ｂの部屋に行った。その時、患者ＢにＥＲＣＰ（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）検査の呼び出しがあり慌ててしまい、ボトルの名前と患者名を確認せずに患者Ａ用の点滴を患者Ｂに実施してしまった。

受け持ち患者の移送・搬入が３例続き、点滴と重なり慌てていた。

・マニュアルを遵守する。・検査と点滴との重複業務となった場合は、どちらかを他のスタッフに依頼する。・抗生剤の投与後は患者の観察が必要であり、観察できる検査後に点滴を行う。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え

子宮鏡下子宮筋腫摘出をされる患者であったが、当事者がパソコンオーダー画面で術式を腹腔鏡下子宮筋腫摘出と誤認し、陰毛を上半分剃毛した。夜勤で出勤した際に準夜勤務者に術式が違うことを指摘され、術式の間違いと剃毛部位の間違いに気付いた。

患者の術式に対する理解が十分ではなかった。担当医師の術式は腹腔鏡下が多く、思い込みと確認不足があった。

・患者の手術内容の理解度が不十分な場合は、再度説明を医師に行ってもらい、承諾書が整ってから処置を開始する。・また確認は１度ではなく、処置を行う際にも確認するようにする。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での部位間違い

患者の下肢の魚の目にスピール膏を貼るよう指示が出て、依頼をされ、指示簿を参照しながら処置を行った。指示簿の図を見て右下肢と思い込み、骨突出部位の軽度の発赤の部分に貼ってしまった。本来は左下肢に貼るという指示であったが指示簿には左右の記載がなかった。先輩看護師が翌日の処置で指示とは違った部位に貼られているのに気づき、指摘されわかった。

指示簿を見て右下肢と思い込んでしまい、左右の指示を確認していなかった。使用する薬剤の効能を知らなかったために、皮膚状態を観察し、この薬剤が必要であるかの判断ができなかった。

・指示を受けた際に指示の内容を正確に理解しているか確認をするようにする。・特に左右の指示があるときは指示を確認した上で、左右を比較し間違いがないことを確認する。・また薬剤を使用する際は、効能を理解し、どのような目的で使用するのかを理解して使用する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での左右間違い

受診者成績表を郵送したが、他人の成績が間違って同封されていた。

成績表は郵送用と保存用を看護師が作成し、その後２人の看護師が確認し郵送用のみを事務員に渡し、事務員が郵送用を確認後封印して郵送するが、これらの作業を電話対応や窓口対応をしながら行なっている。

・センター長報告後、看護部、事務部で話し合い、受診者に陳謝した。・改善策として、看護師２人で確認後、同封する書類はクリップをし、名前の類似するものは再確認後、事務部に渡す。・事務部は確認後、封印し郵送する。・確認作業時は集中して作業する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

その他での患者取り違え

針生検で入院の患者。入院時のアナムネ聴取で検査が終わるまで昼食が延食になることを説明した。１２時に患者の部屋訪問した際、患者は、昼食を食べ終わっていた。食札を見ると別の患者の名前だった。患者の食事箋は送っておらず、ベッドネームも入れていなかった。

患者の食事箋を送っておらず、食事があがってこないから大丈夫だろうと安易に判断してしまった。また、延食の札も置いておかなかった。患者は高齢でありながら、説明時の返事で理解力は充分だろうと安易に判断してしまった。患者が入院したときに、すぐにベッドネームを入れなかった。自分以外のスタッフに延食であることを伝えなかった。

・入院したら必ずベッドネームを入れる。・患者に延食の説明をして理解したといわれても禁食札を置くというマニュアル通りの行動を行なう。・自分以外のスタッフにも情報を伝達することを徹底する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

その他での患者取り違え

患者Ａを泌尿器科外来に出したが、泌尿器科医が診察前に依頼票の氏名「患者Ｂ」（姓の読みが患者Ａと同一）と違うことに気付き、患者間違いが発覚。泌尿器科外来看護師より報告を受けた。その後、患者Ｂを泌尿器科外来に出し、戻った患者Ａには間違えて依頼伝票を出したことを謝罪、特に訴えはなかった。なお、依頼ノート・依頼伝言ノートには「患者Ｂ」とフルネームで記載されていた。

依頼伝言ノートの患者氏名の姓だけ見た。フルネームで声出し・指差し確認を怠った。依頼ノートの他科依頼欄の確認をしなかった。依頼ノートを持参するカルテで氏名を照合しなかった。患者Ａに当日診察予定があるか、聞いているか等の確認をしなかった。朝、患者Ａをレントゲンに搬送していたため思い込みがあった。

・依頼を受けた時は、依頼ノート、依頼伝言ノート、依頼票（患者Ｎｏ．・生年月日・日付等含む）をフルネームで声出し、指差し確認する。・患者に「○○の診察（検査）を聞いていますか」と予定の確認を行い、聞いていない時は看護師・医師に確認する。・患者と依頼票の確認行動の再確認を徹底する。・スタッフ全員に依頼ノート記載時、依頼時、必ずフルネームで記載、依頼するよう再確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

その他での患者取り違え

救命救急受付で患者Ａの受付をした。小児科外来でカルテを索引する際、同姓同名ではあるが生年月日、氏名の漢字が異なる患者Ｂのカルテを出しそれに基づいて救命救急外来のカルテを作成した。診察室に運ばれた患者Ｂのカルテで小児科医は診察を開始、救命救急外来カルテに症状等を記載しながらコンピュータ処方（オーダリング）を行う。救命救急受付で会計を行い領収書を発行したところ、患者の家族より年齢が異なる事を指摘され患者カルテが間違っていたことに気付いた。

救急臨番日で外来は多忙であった。外来で受付を行うとき同姓同名者がいることから必ず、生年月日、姓名（姓が変更している場合がある）、住所を確認することになっているが怠った。ＩＤカードの提示をしてもらいながら名前で検索した。

・患者登録情報を氏名だけで確認するのでなくルールを遵守する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

その他での患者取り違え

診療部には手術前に口頭及び伝票にて病理迅速標本を２個提出することを連絡していた。手術中に３個の迅速標本を提出した。そのうち２個の標本病理検査の結果により肺部分切除術から肺葉切除に移行しようとしていたところ、病理より診断していない標本があったため待機するよう連絡があり、１０分間待機した。その結果、肺部分切除実施となる。検査科では手術室から２個検体の予定であったが、追加が１つあると報告があった。手術室から検体が２個入ったシャーレが提出された。間もなく２個目のシャーレが提出された。合計３検体２シャーレであった。

検体処理の確認が不十分であった。思い込み。運用ルールの設定不備がある。医師と技術職の連携が不適切であった。２検体１シャーレで提出されてきた。シャーレのラベルの情報不足、確認不十分であった。

・検体処理済みの検体にチェックを入れる。・１検体１シャーレを徹底する。・シャーレのラベルに番号や採取部位の記載をする。

検査

検体取り違え

緊急手術予定の患者の検査が出たが、そのうちの感染症の項目のラベルが他患者の名前のラベルになっていた。電話で本人と確認ラベルを貼り替えたが、他患者の検体であった。再度看護師から連絡があり気付いた。

救急患者が重なり、慌てていた。

・ラベルの貼替えは、原則実施者本人とする。・もしくは採血の取り直しを依頼する。

検査

検体取り違え

同じ病棟でＡ氏、Ｂ氏と同姓で同じような名前の患者検体が提出された。生化学検査も提出されていたが、はじめは名前違いで処理されていたが、検体の並べ間違いであることに気が付いた。しばらくして、血液検査もあることに気が付き連絡を受けた。検体を並べる技師、アンモニア検査を行う技師、ラベルを貼る技師が、おのおのが名前違いに気付かず、検体の取り違えが起きた。

Ａ氏は２回の名前変更があったため、試験管に２枚ほどシールが貼られていた。ラベルが何重にも巻いてあると機械にかけることが出来ないため、ラベルをはがした。このとき伝票と確認しながら、ラベルを巻いていたが、名前違いに気付かずにＢ氏の検体にＡ氏のラベルを貼ってしまった。

・ラベルを剥がす時には、剥がしたラベルを再度確認し、試験管に名前を記入する。

検査

検体取り違え

検査室に送られてきた患者Ａのヘモグラム検体が凝固していたので、病棟に採り直しを依頼した。その際、送られてきた検体のデータが前回と乖離していることに気付いた。医師に報告後、再度採り直しを依頼した。直ちに、医師が検査室に検体を持参してきたので測定したところ、前回に近い値であった。ＷＢＣ（白血球）、ＲＢＣ（赤血球）、ＰＬＴ（血小板）等のデータも、前回値のデータと照合し確認後、データを病棟に送信した。その後、病棟の看護師から、採血時に検体を取り違えたと連絡があった。

確認不足。

・パニック値と思われる検査データ（病棟での検体取り違えの可能性もある）に遭遇した場合、直ちにリスクマネジャーに連絡する。・同時に各部門と連携を図り早期に対処する。

検査

検体取り違え

上部消化管検査時に胃の組織検査を行った。採取した胃の組織をホルマリン瓶に入れ、名前を記載せずに、蓋を開けたままで置いた。検査が胃から食道に移った。食道の組織採取の介助についたのが別の者で、胃の組織が入っているのに気付かず、採取した食道組織をホルマリン瓶に入れた。採取した瓶を置くところに名前を書いて置いたが、組織が混入していることには気付かなかった。病理伝票に本当は３個と記載されるところ２個と記載され、検体と伝票をあわせる段階でも判明せず、病理検査室より問い合わせがあり、発覚した。

上部消化管内視鏡検査にて組織を採取した。１つ目の組織をとってホルマリン瓶の中に入れ、患者名を記載せず蓋を開けたままにした。介助者が替わり、同じホルマリン瓶に次の採取した組織を入れてしまった。

・標本瓶に組織を入れたら、蓋をして名前を記入する、というルールを厳守する。

検査

検体取り違え

緊急検査で病棟より末血・凝固・生化学検体の提出があった。患者Ｂ（別人）で提出されたが、患者Ａの検体だったとして担当医がラベルを持参した。

確認不十分。

・検体採取の際は本人確認のため、必ずオーダーラベルの患者氏名を確認するよう徹底する。

検査

患者取り違え

救急室より提出された検体と、検査伝票の患者の名前、性別、生年月日が間違っていた。救急室より提出された検体を測定中、提出した伝票と検体の名前、性別が違っていると連絡があった。

検査では依頼伝票と検体の名前に相違がなく、また、システムに表示される名前とも確認をして、検査を実施している。今回は新規ＩＤでの検査依頼で、検査システムに履歴がなかったため、名前が違っていることに気付かなかった。

・新規ＩＤでの検査依頼で、名前等の変更があった場合は、検体の採り間違いなどがないかを確認し、再採血を依頼すべきである。

検査

患者取り違え

医師から直接検査技師へ、採血項目の追加の連絡があった。項目は外注であったため、オーダー画面上で追加したが、最終確認をせずに作業を終えた。実際は追加になっておらず、外注先に検体が届いていなかった。後日の未検査チェックで、他の検査技師が発見した。

検査項目の追加手順はあるが、追加されている事が誰にでもわかる手順ではなかった。

・項目追加におけるマニュアルを見直し、追加項目があることを誰でもわかるように策定しなおした。

検査

検査項目取り違え

胆汁のアミラｰゼ測定において、総アミラｰゼと膵アミラｰゼの測定値が逆転していることを、測定値の確認をしていた技師が発見した。直ちに検査依頼医に連絡した。担当者の誤入力であった。

不明。

・測定値入力後の確認作業を徹底する。・本人注意。

検査

検査項目取り違え

皮膚科依頼の採血項目ＧＯＴ、ＧＰＴ（アミノ基転移酵素）を見落としてしまい、その分の採血管が欠落してしまった。

皮膚科の依頼伝票の文字が薄く、分かりづらかったため。

・文字が薄くて見にくい場合は、確認の電話をする。・１人で判断しにくい場合は、他者にも見てもらう。

検査

検査項目取り違え

ネオーラル（免疫抑制剤）の血中濃度測定を予約された患者の血液を用いて、濃度の測定を行った。オーダリングにより患者の薬歴を確認したところ、その薬剤の履歴を発見できなかった。ここで、服用時間を記載する用紙に記載してある「ネオーラル」が「ハイドレア」（抗がん剤）と訂正されていたことに気が付いた。医師へ確認したところ、ネオーラルの処方及び患者の服用はないことが判明した。

ネオーラルの血中濃度測定は、患者の次回再診日が決定したときに外来診療科より連絡がある。この時、診療科と患者の名前、受診予約時間を確認する。この時点で、患者にはネオーラルが処方されていると思い込んでいた。外来でのネオーラルの血中濃度測定の薬剤部への指示は、すべて電話にて行われている。書面では、採血が完了した後でしか確認できない。また、薬歴は測定を開始して確認していた。

・外来診療科よりネオーラルの血中濃度測定依頼の連絡を受けたときに、患者の測定歴の有無をパソコン画面にて確認する。・測定歴のない患者の場合は、オーダリングにてネオーラルの処方の有無を確認する。・処方がない場合には、必ず担当医師へ確認する。

検査

検査項目取り違え

皮膚科患者のＡＮＡ（抗核抗体）の検査結果を報告する際、前回値の確認を行った。本来は１６０倍で報告するところを、１６９０倍で報告している事を発見した。ただちに前回値の訂正を行い、担当医に報告した。

入力時ダブルチェック体制を取っていたが、検査値に対して疑問が持てなかった。

・検査データ送信時のダブルチェクを強化する。・入力に必要なデータ以外は、入力できないように改善した。・偶数２０倍４０倍などに改め、奇数は入力できないようにした。

検査

検査項目取り違え

放射線科入院患者の心電図をとった際、右腕と左腕の電極を逆に付けてしまい、記録してしまった。そのまま気が付かずに、心電図レポートを提出してしまった。診察にあたった医師が間違いを指摘し、再検査依頼を出した。約２時間後、患者が戻って来た時に初めて気が付いた。すぐに再検査をして、正しい結果を提出した。

心電図室が混んでいて急いでいたので、左右の電極を十分確認しなかった。普段はＰ波をみて間違いがないか確認しているが、心房細動のため行えず、ＱＲＳ波の違いも確認できなかった。

・電極を付けるときは、十分色を確認する。・波形を見るときは、Ｐ波だけではなく、ＱＲＳ波も見るようにする。

検査

部位取り違え

細胞診検査の乳腺穿刺による検体採取の時に、技師は採取順に標本に記載していたが、細胞診依頼書に採取順と採取部位の記載がなく、左右どちらか分からなくなった。細胞診の結果には、どちらも悪性所見はなかったが、もし、どちらかに悪性所見があった場合には、左右どちらか分からなくなるところだった。

検体採取に携わった技師が、採取時に部位の確認をしていなかった。技師は、標本作成時に、採取部位の記載をしていなかった。採取時に受け取った細胞診依頼書と、標本の照合をしていなかったため、採取部位の記載漏れがあることを見逃していた。

・検体採取に携わった技師は、採取時に部位のどこを取っているかみて確認する。・標本に左右、採取順の記載をする。・その場で、依頼書と検体の照合をし、記載漏れなどの確認をする。

検査

部位取り違え

病理組織診断が診断医から標本制作室へ手渡され、検査技師が報告作業を行った。診断報告は、診断医がコンピュータに結果入力後、検査技師が報告処理を行うが、子宮筋腫の手術標本の申込用紙、標本ラベル、報告用紙の患者氏名がくいちがっていることに気付いた。２ヶ月前からシステム変更に伴い、診断医の入力完了と同時に臨床側へデータ送信され、同技師が気付いた時点で送信完了していた。確認の結果、受付時のＩＤ入力ミスであることが判明した。

受付入力時、患者氏名、生年月日、年齢、性別が表示されるが、今回たまたま誤ったＩＤに合致する患者が存在し、誤りに気付かなかった。

・受付、検体処理、診断、報告のどの段階でも、患者氏名等の確認を確実に行う。

検査

取り違え、その他

血液培養の検体を医師が採取し、検査技師が、注射器を受け取って血液培養ボトルに分注する際、採血した注射針と分注する注射針を変えて行うところ、針を変えずに分注した。採血量が不足したため、再度動脈血を採血してもらった。

普段は、看護師が分注を行うため、マニュアルどおり分注が行われているが、このときは救急で看護師が忙しく、検査技師が分注を行った。また、この検査技師は、針を変えることを知らなかった。

・「血液培養の分注には針を変える」というマニュアルを、看護部だけでなく、技師にも教育をし、徹底する。

検査

手技・手順間違い

輸血検査用血液検体採血管を遠心後、検査機器にセットした。機器セット前に採血管のゴム栓を取り忘れたため、サンプリング時に採血管が倒れ、検体不足で検査不可となった。病棟に電話し主治医に連絡後、別検体で検査を行った。

確認不足、医療機器操作ミス。

・検査機器に検体をセットする前に、再度確認を行う。

検査

手技・手順間違い

検体到着確認後、血算データを送信。約２時間後、未検査リストを参照したところ、血液型未検査を発見した。検体を取り出し、血液型の検査を実施した。このとき、血液型検査装置へのカードのセットを逆方向にしたため、本来Ｏ型が間違ってＡＢ型と判定された。その後、検査結果を送信。患者は手術を行ったが、輸血は行われなかった。翌日、普段通り輸血部で再検査により、Ｏ型と判定された。検体の取り違えも考え、検査部に残っていた患者の別の検体で再検査を実施したが、Ｏ型と判定された。

検査のカードを表裏逆にセットしても、検査ができた。

・装置使用時の注意事項を装置に表示した。・表裏逆にカードをセットできないように、メーカーに要望した。

検査

手技・手順間違い

凝固検査のフィブリノーゲン検査は、６００mg/dlを越えた検体は、別途用意されている試薬で再検査をすることになっている。患者は、６８７mg/dlで６００mg/dlを越えていたが、失念して、通常試薬で再検査し報告してしまった。翌朝、凝固検査担当者が発見。別途試薬で再検査すると、４４６mg/dlであった。主治医に連絡、説明し、報告を訂正した。

日曜日の朝ということで、多くの検体に追われていたのと、フィブリノーゲン検査で、６００mg/dlを越えた検体を経験したのが、久しぶりであった。

・日当直に当たった時に、緊急マニュアルの再確認を行うようにする。

検査

手技・手順間違い

４名の医師に対して９名の患者データの間違った報告をしてしまった。ある１名の医師より、ＰＴ－ＩＮＲ（プロトロンビン国際標準比）が高値であると報告を受け事故の発生に気付いた。Ｓｔａｒｔ４（血液凝固分析装置）によるＰＴ（プロトロンビン）測定該当患者を９名と割り出し、修復したＳＴＡ－Ｒ（全自動血液凝固線溶測定装置）にて再測定を行い、４名の医師に９名分の結果の間違いを説明し、投薬内容の変更を申し入れた。

ＳＴＡ－Ｒの修理に人手がとられた。バックアップ器が半自動測定器であり、非常に手間がかかり、かつ迅速対応ということで、多大なストレスが担当技師にのしかかっていた。

・担当技師で話し合った後、マニュアルの充実とチェック表の作成を実施した。・原因となった試薬分注チップは、購入時の付属品であり、使用しなくても問題はないため、廃棄した。

検査

手技・手順間違い

血液自動分析器で、血小板数が１００万以上（＋＋＋＋＋表示）と測定された検体を希釈して測定した際、測定条件を間違えて測定してしまい、実際の値の３倍の値を報告してしまった。

現在使用している分析器で希釈測定するのは初めてであり、また、忙しい時間帯であったため、使用説明書の見方が不十分になり、希釈モードの解釈を誤ってしまった。

・機器の取り扱いは、使用説明書をよく読んでから行う。

検査

手技・手順間違い

自動分析機ＡＵ８００にて、ＩｇＭ（抗カルジオリピン抗体）高値データが発生した。履歴を参考に２１倍希釈にて、ＩｇＭ再検した。後日、他の検査スタッフが、当該患者の検査を実施、データの不整合を不信に思い精査した結果、希釈再検データが入力されていないことが分かった。

システム、器機の操作に未習熟と、不注意が原因と思われる。再検データを入力する前に、誤ってデータをクリーン化してしまったと思われる。

・データ手入力、クリーン化の際の、再確認の徹底をする。

検査

機器・用具操作間違い

宿直時に、生化学自動分析装置の光源ランプに異常が生じ、測定不能となった。光源ランプ交換により復旧したが、患者数名の検査結果報告が、最長約３時間遅れた。

生化学自動分析装置の光源ランプは、定期的に交換している。その間は、光度計チェックを実施し劣化を確認しているが、今回は週末の光度計チェックにて劣化は認められず、定期交換前に光源ランプが切れた。ランプ寿命が少し短かったと考えられる。休日の夜間であり、対応に時間を要した。

・光度計チェックを頻繁にし、劣化に備えるようにした。

検査

機器・用具、不具合

血算検査データの送受信を行っている血液検査室システムにて、受付済みで検査終了済み、ホスト送信済みである検体の患者属性が、別の患者情報に上書きされていることが確認された。検査結果の書き換えは行われておらず、また、上位ホスト（中央検査部システムおよび病院医療情報システム）での結果および属性の書き換えは認められなかったため、診療上への影響はなかったと考えられた。当日の受付検体をすべて調査したが、他の検体では上書きは見られなかった。

医療情報システムより依頼された検査項目および患者情報は、中央検査部システムにて検体受付を行うと、直ちに血液検査システムへ送信される構成となっており、その際には、受付順に通し番号が発番されている。詳細を調べた結果、上書きされた患者属性は、当日の受付番号と同番号の前日検体のものであった。また、中央検査部検体受付では、前日測定済みバーコードの受付をしていたことも判明した。この操作で上書きが行われたものと考えられたため、ダミー検査依頼を作成しテストを行った。その結果、中央検査部システムで当日以前のバーコードの受付を行うと、血液検査システムでは、同じ受付番号の当日の患者属性が上書きされてしまうことが確認された。血液検査システム作成業者および中央検査部システム作成業者に対し、早急な原因調査依頼をした。その結果、中央検査部システムでの受付時に、前日以前のバーコードを受付すると当日の日付が受付日として血液検査システムへ送信されていたことが判明し、これは、中央検査部システム作成業者である業者のプログラム作成ミスが原因であった。

・至急、修正を依頼するとともに本件に関する報告書を技師長へ提出するように要求した。・その後、修正されたプログラムにてテストを行ったが、患者属性の上書きは認められなかった。

検査

機器・用具、不具合

ＣＢＣ（生化学）検査において、誤ってヘモグロビン低値の報告をしてしまった。そのうちの１患者に、血液製剤ＭＡＰ（人赤血球濃厚液）の発注があった。その後、検体が再提出され、担当医がデータの異常に気付き、輸血は中止になった。

ＣＢＣ測定機器の測定部分に、気泡が混入したことに気付かなかった。検体数が多かったこともあり、登録する時に前回値やＭＣＨＣ（平均血色素濃度）等のチェック事項を見逃した。そのため、ヘモグロビン異常低値のまま報告してしまった。

・パニック値が出たときには測定機器の状態確認、検体の再検査を行う。・マニュアル遵守を徹底する。

検査

結果・入力間違い

入院中の患者が、不正出血主訴で当院婦人科外来受診。初診時、子宮頸癌検診で細胞診異常「ClassⅢa」が認められたため、要精検にて婦人科Ａ医師により細胞診再検査およびコルポスコープ（膣拡大鏡）施行された。しかし、再検査した細胞診の判定が「ClassⅤ」であったため、後日、婦人科Ｂ医師により、再度コルポスコープを施行した。明らかな浸潤癌は否定的だが、組織学的に確認が必要と考え、生検施行した。生検６日後、病理部より再検査の結果は「ClassⅤ」ではなく「ClassⅡ」であったと婦人科Ｂ医師に連絡があった。検査部では、患者の細胞診標本は、２人の技師により判定された。１人目の技師は「ClassⅡ」としていたが、２人目の技師が、判定は「ClassⅡ」と考えたが入力の際に誤って「ClassⅤ」と入力し、そのまま報告された。後日、病理医が細胞診Class分類が誤って報告されていることに気付いた。

標本を２人の技師で判定。１人目を「仮登録」とし、２人目に回す際に２人の技師の判定が違う場合には標本が病理医に回り、技師の所見を参考にしながら検査して最終報告をすることになっている。「ClassⅢ」以上の判定をする場合は、病理医により判定することになっているが、現在のシステムは技師の段階で「ClassⅢ」以上の判定でも確定可能になっている点が問題と考える。最初にレポートを見た医師Ａも、再再検を依頼された医師Ｂも、すでに一度細胞診異常が認められ次は精密検査が必要という思いが強かったことや、コルポスコープと細胞診の判定が合わないことは臨床的にはあり得ることなどから、レポートの判定は確認したが、所見に良性変化である旨の記載をよく確認していなかった。

・検査技師が２人で判定し判定が異なった場合、「判定が異なっている」旨が画面にワーニングとして出るシステムとした。・病理システムで「ClassⅢ」以上の判定を入力した場合は、病理医の確認がないと電子カルテに報告されないようチェックがかかるシステムとした。・医師は、病理のレポートは判定だけでなく、所見も必ず読むことを再徹底した。

検査

結果・入力間違い

時間外に、緊急検査で血液凝固機能検査を実施した。時間内なら、検査結果を１度仮登録したあと、検査値をすべて見直してから最終報告とするが、時間外で緊急依頼だったため、検査値を確認せず最終報告とした。その後、異常値に気付いたため、別の分析器を使用して再検査し、正しい検査結果に入力しなおした。しかし、病棟では１回目の報告結果（異常値）を医師が見て、手術延期と判断し、患者説明されていた。

時間外検査、緊急検査依頼。測定器の不調。報告前の確認忘れ。異常値を報告したと判明した時点で、まず医師に連絡することを忘れた。医師からの検査結果の異常値に対する確認がなかった。

・検査結果の報告ミスがあれば、電子カルテ上の検査結果を入れかえるだけでなく、直接医師に報告するように徹底する。

検査

結果・判定間違い

血液型検査を実施し、検査結果（ＡＢ型）を入力する際、前回値（Ａ型）と違っていることに気付いた。スキャナー取込みの結果をみると、判定カードはＡＢ型となっていた。

確認不足。

・現在は、血液型カードを見ながらカルテに結果入力しているので、検査システムの結果とカルテに入っている結果が違えば、どこかの段階で気付くようになっている。・今回の事例は、輸血等必要がなかったため本日まで気付かなかった。・防止策としてダブルチェック体制をとる必要がある。

検査

結果・判定間違い

患者が尿検査を出したと言ったが、検体はないと返し、再度採取。再度確認すると、検体があった。

検体到着確認の未実施。検体が、通常の流れ（手順）から外れた。

・手順の遵守と確認。・検体は番号順に並べていく。

検査

その他

喀痰の一般菌培養検査、及び結核菌検査の同時依頼があり、内科処置室の検体置き場に、２枚の検査伝票と検体１つがおいてあった。伝票がバラバラになっており、結核菌伝票は下のほうにあったため、気付かずに一般菌の伝票分のみ検体処理をしてしまった。翌日の検体回収の際に、伝票が残っていることに気付いた。

検査伝票入れの中をしっかり確認しなかったこと、および２枚の伝票に対して検体が１つであるのに、ホッチキス等でまとめていなかった。

・検体と伝票はしっかり確認して照らし合わせること。・同一検体で伝票が２部ある際は、ファイルにいれるかホッチキスでとめるなどして、分かりやすくしてもらった。

検査

その他

夜間に、看護師がインフルエンザ検査を行うため検体を採取し、検体容器に入れて希釈液と混和していたら、容器が破損し、検体が一部流れ出て看護師の手についた。また、看護師はこの時グローブをしていなかった。再採取で検査は行い、結果は陽性だった。

夜間看護師は、通常この検査をよく行っており、手技自体に問題はなかったと思われる。検体プラスチック容器に不良品があると思われた（容器の厚みにムラがある）。看護師は、検査時にグローブをしていなかった。幸い、看護師は予防接種をしていたこともあり、後で感染はみられなかった。特に院内で検査時にグローブをするというマニュアルはなかった。

・検査容器の不良が考えられるため、検査キットのメーカーに連絡した。（容器の製造元での製造過程に問題の可能性があるということで、見直しをお願いしたが、すぐの対処は難しいとのこと）。・検査時には、マスク、グローブを装着して行うことを徹底する。

検査

その他

夜間当直者が凝固検査のコントロールを測定した結果、ヘパプラスチン検査が通常の力価より低下していた。試薬はソフトなボール状の塊が出来ていたため、力価が低下したと考えられる。当日のどの時点から力価の低下を生じたのか分からないため、当日のヘパプラスチン検査依頼のあった１３検体を再測定し、解離を認めた３名の患者の検査結果を正しい値に入れかえた。

凝固検査試薬は夜間キャップをし、冷蔵庫に保存する。翌日又は夜間に検査依頼があった時、試薬を転倒混和し、キャップをはずしセットする。この時、ヘパプラスチン試薬にフィブリノーゲン試薬が飛んで入ったか、キャップに付着していたものが混入したのではないかと考えられる。

・試薬等のキャップの洗浄は、丁寧に行う。・キャップをはずす時は、他の試薬の近くで行なわない。

検査

その他

前立腺生検の検体に他の組織（肝臓、骨髄）が混入し、診断入力の際、病理医により発見された。

検体処理、包埋、薄切、染色作業中において取り扱う検体が小さいため、肉眼でコンタミネーション（雑菌混入）を発見することは不可能であった。染色後の鏡検で判明するため、どの時点かは不明である。検体処理の状況などから予測はつくが、はっきりとした要因を突き止めるまでには至らなかった。

・検体を扱う各段階で使う器具、機器をきれいにし、コンタミネーションを起こしそうな要因を取り除く。・最終段階の鏡検チェックを重点的に注意する。

検査

その他

ＭＳコンチンの処方を間違ってオキシコンチンを調剤し、監査者も誤りに気付かずそのまま患者に渡ってしまった。薬剤部長が麻薬の帳簿を記入する際に数量が合わず間違いが発見された。薬剤部長は主治医・患者に連絡した。患者は以前より処方されていたＭＳコンチンも含め薬をずっと服用していなかったため、今回のオキシコンチンも服用していなかった。

薬剤の採用や保管の問題点。ＭＳコンチン（３規格）、オキシコンチン（３規格）採用しているが、名称が類似していて紛らわしい。調剤および監査時の注意力不足、認識不足。

・薬品名、規格に印をつけて調剤者、監査者共に注意・確認する。・名前が類似している薬剤および規格等、採用薬剤を再検討する。

調剤

薬剤間違い・取り違え

退院処方「完全分包」（薬剤数：計１４品目）において、プロスタール２錠１日２回朝夕食後１４日分の朝食後の分包時、自動錠剤分包機のＡＴＣ（AutoTabletCounter）に「プロスタール錠」を入れるところへ「プレタール錠」を入れ、分包機にて分包した。患者が服用する前に転院先の病院薬剤師が分包間違いに気付き連絡があり、交換した。

錠剤分包機表示の「プロスタール」を「プレタール」と読み間違えた。

・プロスタール錠はＡＴＣ運用の品目だが、プレタール錠はカセット品目であり、通常はＡＴＣには入れない。・前日の当直業務の疲労も原因の一つと考えられるが、監査者も見落としており、「間違いやすい薬品のリスト」配布による情報の共有化と、再確認を実施した。

調剤

薬剤間違い・取り違え

小児救急外来患者の家族（母）に「カロナール錠５錠」の処方を間違えて「ザイロリック錠５錠」を調剤し手渡した。２週間後に患者の家族（母）から、「薬の説明書及び薬袋の薬品名と実際の薬品が違う」と連絡を受け、間違いに気付いた。「カロナール錠」は発熱時の指示であり、服用していなかった。

事務当直をしながら、一人で調剤し交付している。調剤室の電灯をすべて点灯していない。「カロナール錠」の棚内に「ザイロリック錠」が入っていた。棚は上下に並んでいる。２つの薬のＰＴＰシート（医薬品錠剤包装容器）のデザインが似ている。

・救急外来患者の調剤・交付は医師・当直師長でのダブルチェックをする。・調剤は明るいところで行う。・類似薬品の棚は離す。・思い込みをなくして、最後の確認まで注意を払う。・外観が似ている薬剤として院内全体にも注意喚起する。

調剤

薬剤間違い・取り違え

病棟で持参薬（サイモチンＳ５０）を検薬し、医師に院内採用の同効薬（カリクレイン）で代替できないか疑義照会する際、薬効の違う薬（チラージンＳ５０）を照会してしまった。そのため医師は照会された薬（チラージンＳ５０）を処方し、患者は服用した。数日後、当事者が服薬指導時に、チラージンＳの服用理由に不審をいだき間違いに気付いた。直ちに医師に報告し必要な検査を行なうと同時に患者に謝罪した。

通常は薬剤部の検薬システムで持参薬は検薬する。しかし、病棟で検薬が簡単な持参薬または急ぐ場合は薬剤師が目視で検薬し解答している。そのため薬剤師が勘違いし回答し、そのまま誤薬が投薬される結果となった。当事者は間違えた事に対する理由が思い当たらないとの事であるが、持参薬の末尾「Ｓ５０」と紹介した薬の末尾「Ｓ５０」が同じであり、確認ミスが起こった可能性がある。

・出来るだけ持参薬の鑑別は薬剤部の検薬システムを使用する。・病棟で検薬する際は十分注意を払い患者病歴情報と照合し検薬結果と照合する。・病棟に検薬システムの導入が望まれる。

調剤

薬剤間違い・取り違え

酸化マグネシウム（制酸・緩下剤）１．５g７日分のところに、マーズレン（胃炎・潰瘍治療剤）１．５g７日分を調剤した。監査でもそれに気付かずに病棟へ薬を出した。患者へ投薬する準備の段階で看護師が酸化マグネシウムではなくマーズレンであることに気付いた。

酸化マグネシウムとマーズレンは両者とも胃薬として処方され、同一処方内に他の制酸剤であるタガメットも処方されていた。また、両者ともシート包装で同一規格が存在し、印字も緑色と同一である。両者とも普段からよく処方される薬剤であり、マーズレンと思い込んだために発生したと考えられる。また、規格にのみ気を取られていた。

・薬剤名類似、薬効類似の薬剤について注意する。・必ず処方箋上の薬剤名と調剤された薬剤名を照らし合わせる。・調剤時にも薬剤名および格納場所をよく確認する。・薬剤格納場所の名称を変更する。

調剤

薬剤間違い・取り違え

炭酸水素ナトリウムの指示を塩化ナトリウムで調剤した。監査の段階でも発見されず病棟へ払い出され、患者が服用時にいつもと味が違うと気付いた。

２剤とも白色の散剤であった。同列の棚に１剤あけて保管されていた。当日勤務者１名が休みで、多忙で処方箋がたまってしまった為、体調不良で休憩していた職員が調剤を行った。無意識だった。秤量記録には塩化ナトリウムと薬品名がプリントされていたが監査の段階で確認不十分であった。

・薬品の棚の位置を変更した。・監査を徹底する。・散剤秤量記録用紙と処方箋との確認を徹底する

調剤

薬剤間違い・取り違え

エレンタールＰ８０g包２包７日分のところを、エレンタール８０g包２包７日分を調剤した。監査でもそれに気付かずに病棟に上げてしまった。患者へ投薬する準備中に担当看護師がエレンタールＰでないことに気付き薬剤部に連絡した。

「エレンタール」の文字を見て、エレンタールＰではなく、よく処方されるエレンタールだと思い込んだ。

・調剤された薬剤と処方箋上の薬剤名が一致しているかをしっかり確認する。・また、年齢も注意深く見る。薬剤名類似、薬効名類似の薬剤に注意する。・処方箋上のエレンタールＰの「Ｐ」を強調する。

調剤

薬剤間違い・取り違え

オメプラール坐薬２個の入院処方オーダーがあり、集薬係が調剤し薬剤師が監査して病棟へ払い出した。翌日、病棟看護師が患者へ挿入しようと薬袋から取り出した際「五苓散座薬」と表示してあったため薬剤部に連絡があり、すぐに五苓散坐薬とオメプラール坐薬を交換した。患者にはまだ投与されていなかった。

２剤とも院内製剤であり、薬剤の色や形態が似ていた。（パッケージの色は同じ白色。五苓散ＳＰの方がやや小さい。双方に薬品名のラベルが小さく貼ってあるが見えにくい。オメプラールＳＰのパッケージには一部小さく黄色の線が入っている。）監査の最中に面会者があったため、早く対応しようとして、薬剤ラベルを十分に確認せずに薬袋に急いで入れ、監査を終わらせた。夕方の搬送に間に合わせようと急いだ。作業中断カードを使用しなかった。

・急いでいても監査は、処方箋に記載してある薬剤名と用意してある薬剤の薬品名を声に出して確認する。・短時間でも中断して離れる場合は、急いで終わらせずに、作業中断カードを使用する。・急いでいる場合は監査を優先し、可能であれば面会者に時間をずらしてもらうよう伝える。

調剤

薬剤間違い・取り違え

病棟看護師からの電話連絡で、患者の処方につき貼付ラベルはヴィーン３Ｇだが薬剤はヴィーンＤとの指摘があった。（ヴィーン３Ｇ１本・メイロン７％１本ＤＩＶ）。担当者は病棟へ出向き、指摘通り、輸液がヴィーンＤと確認し、謝罪し薬剤交換した。病棟に残っていた投与前輸液から、その輸液は投与前であった。

調製前の準備段階（取り揃え者）でラペルの貼付間違いをした。調製者は処方箋と貼付ラベルと薬剤の照合を正確に行わなかった。監査者は最終的な薬剤の確認を怠った。通常この組合せの処方では、ヴィーン３Ｇの間にヴィーンＤ処方がある事から、注意喚起を促すためヴィーンＤの「Ｄ」にチェックを付ける等工夫している。今回は注意喚起がやや不十分だった。

・調製前準備・調製・監査段階とも、処方箋と薬剤、貼付ラベルを用い確認する事を徹底した。・又、注意喚起のチェックは誰もが明確にわかるよう行う事を調製担当者全員に徹底する事とした。

調剤

薬剤間違い・取り違え

注射薬払出し業務中にリスト上ではアルブミンＷＦのところに、他社製品である化血研のアルブミンが準備されていたが、チェック時に見逃した。

同一組成医薬品の複数採用。注射薬の品名表示変更が困難。

・同一組成薬品の採用について制限の検討が必要である。・医薬品名の表示を変えることにより、このようなミスは防ぐ事が可能と思われる。

調剤

薬剤間違い・取り違え

薬剤科で薬剤師が注射薬処方の生理食塩水２０mlを交付するところを、生理食塩水ではなくて１０％塩化ナトリウム液を交付した。病棟の看護師が気付いた。患者には実施していないので影響はなかった。

生理食塩水２０mlと１０％塩化ナトリウム液が棚の隣の引き出しにあった。取り出したときにラベルを見ないでプラスチックアンプルの口の形状で判断した。当該薬剤師は当院に転勤してきたばかりであった。当院の１０％塩化ナトリウム液は生理食塩水とはラベルとアンプルの形状が異なっているが、前勤務病院と同じメーカー（大塚製薬）であったので思いこんで取り違えた。注射薬を取り出すとき手に持ったものの確認をしていない。注射薬の監査は二人では行なっていない。

・生理食塩水と１０％塩化ナトリウム液の保管場所を離す。・注射薬を取り出したときに手に取った薬剤の名前を確認する。・注射薬を交付用の箱に入れるとき薬剤の確認をする。１人監査なので、確実な確認が出来る手順を検討し実践する。

調剤

薬剤間違い・取り違え

至急処方の際、スピリーバ（長時間作用型吸入気管支拡張剤）と吸入器を払い出すところ吸入器具とスピリーバ２８カプセルを払い出した。病棟看護師が気付いたため投与前に正しく払い出ししなおした。

確認が不十分であった。箱の形状が類似している。思い込みがあった。薬剤の配置が悪かった。

・箱の形状に惑わされずに必ず内容確認する。・表示の工夫をした。

調剤

薬剤間違い・取り違え