Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

注入食の注入が終了し、ＰＥＧ（胃瘻）を観察したところ接続部がはずれており、寝衣を汚染していた。注入量が不明であったが、主治医の指示で様子観察していたところ、１時間後に低血糖症状が出現し対応した。

ＰＥＧにチューブを接続する際、患者の体に対しチューブが縦方向になっており体動で外れたことが考えられる。患者は四肢が拘縮し、体全体を丸めている状態であり、ＰＥＧが圧迫され、凹んでいる為、何らかの影響を及ぼしたと考えられる。

・ＰＥＧ接続時、患者の身体的状況を充分考慮し不自然な向きにならないように接続する。・実施時は看護師間でダブルチェックする。・注入開始後、直接ＰＥＧを観察し異常がないか確認する。

胃瘻・腸瘻チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

経管栄養ポンプを使用し経管栄養を注入する際に、エアを注入するルートに誤って接続したため、経腸栄養剤注入時にバルーンが破損し、周囲に漏れ、ガーゼが汚染し、腸瘻チューブをを交換することとなった。調達した在宅患者に使用している栄養セットの先端は、チップ型（黄色）ではなく、バルーンにも接続できる細さであり、本来接続する注入口に「栄養注入口」と記載があることに気付いていなかった。

入院患者に使用する経腸栄養セットは、接続部が黄色のカテーテルチップ型であるが、他の病棟で在宅で使用訓練用に使用している経腸栄養セットを入院患者に使用した。病棟では経管栄養ポンプを使用した経験がほとんどなかった。腸瘻チューブの構造理解が不十分であり、接続部位に「栄養注入口」と印字があるにも関わらず、思い込みで接続した。

・リスクマネジャーへ下記の指導を行った。・使用経験のない機器・材料を使用する場合のスタッフの教育、訓練には、口頭や紙媒体での申し送りではなく、実際的な方法を用いること。・経腸栄養剤に使用する注入セットは、カテーテルチップ型を使用することの徹底。・警鐘事例報告により、他の部署への注意喚起・周知を行うこととした。

胃瘻・腸瘻チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

腸瘻留置中で過去に内服（カバサール錠）注入による腸瘻のつまりがあった。そのため錠剤の溶解を確認してからカバサールを注入したつもりが腸瘻が詰まってしまい、医師がガイドワイヤーで腸瘻内を通したらつまりが解消された。

カバサール錠を完全に溶解したと思い込み、溶解しきれずに残っていないかを目で十分に確認しなかった。

・カバサール錠は専用のカテーテルチップを使用しているが、そのカテーテルチップに注意喚起のテープを貼り付けた。

胃瘻・腸瘻チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

経管栄養チューブから１６％ミルクのあと、エンシュアＨＩを注入している小児で、注入後内服薬も注入する必要があった。内服薬を白湯５ml程度で溶解し、注入しようとしたところ、途中でチューブが閉塞してしまった。ミルキング、ポンピングを試みるが、閉塞は解除されず再挿入となる。

チューブの内壁はミルクや経管栄養剤の乳成分の沈着が生じやすく、閉塞しやすい状況になっていた。内服薬を溶く時に、白湯の量が少なく、顆粒成分が残っていた。内服薬を溶くときの注意点、注入する時の注意点が明文化されてなかった。

・注入終了時のチューブ内に通す白湯の量を増やし、沈着を防ぐ。・チューブのクリーニングの方法を検討する。

胃瘻・腸瘻チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

午前中、担当看護師が患者を車椅子に移乗して、胃瘻ボタンに接続チューブを接続し経管栄養の注入を開始した。終了時に接続チューブが折れ曲がり、栄養剤がもれているのを発見した。担当医師に報告し、午後から濃厚流動を再度注入した。

胃瘻ボタン接続部を注入開始時に確認しているが、注入中の観察が行われていない。栄養注入時のポジショニングが看護師個々の方法にまかされている。上肢が動かせる患者であることのリスクを予測できていない。

・患者に適した経管栄養注入時のポジショニングの検討と看護計画の追加。

胃瘻・腸瘻チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

経管栄養専用注入ポンプを使用し経管栄養を行ったところ、予定より２時間早く終了してしまった。患者に終了予定時間より早く終了したことを謝罪した。次いで、主治医の診療後、今後予想される身体症状（下痢）について説明し、理解と納得を得た。

ポンプ設定時の注入の量と速さの確認と不備の問題点。

・注入ポンプ設定の際は注入量、速さを十分確認する。・注入開始後、１分間の観察で安心せず、適宜訪室しポンプの作動を確認する。

胃瘻・腸瘻チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

患児は血糖値を維持しにくいためシリンジポンプにより持続注入していた（２５ml/h）。胃瘻の深さは３cmで固定していた。ミルク開始時、開始後５分後のチェックでは胃瘻を固定している綿球に漏れは見られなかった。胃瘻挿入部の数cm上を固定しているテープがやや小さめであることには気付いていたが、密着していたため貼り直しはしなかった。１時間弱程度経過してミルクの漏れに気付いた。胃瘻の挿入深さが１cm程になっており、テープが剥がれかかっていた。綿球・衣服・シーツが濡れており漏れたミルクの測定は不可能であったが、時間的に考えて２０ml程度の漏れであると推測された。その後すぐに医師が血糖測定したところ、６０mg/dlであった。追加指示なく、チューブ再固定を行い、注入再開した。

患児は体動が激しく、胃瘻事故抜去の危険性が高いことは十分に予測されていたが、注入前の胃瘻固定、その後のチェック、観察が不十分であった。

・注入前の固定を確実に行い、テープを大きめに貼るようにする。・患児が覚醒し、体動が激しくなっているときには十分に観察を行う。

胃瘻・腸瘻チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

昼食のみ胃瘻からＣＺＨｉ（栄養剤）２００mlと白湯４００mlを注入すると、付箋でカルテに貼られていたため、後から経管栄養の種類や量を記入する板を書き直そうと思っていたが忘れていた。そのためいつも通りのＣＺＨｉ４００ml、白湯２００mlが準備されていた。さらにその書き直していない板で確認し注入した。別の看護師から言われて、カルテを見て気付く。経管栄養を入れるバッグの目盛りを見ると残り約２１０mlだったため１０ml注入し白湯４００mlを準備し直し注入した。

経管栄養の種類や量の変更をカルテに付箋で貼っており、カーデックスや専用の板を書き直していなかった。経管栄養を準備する前に、種類と量に変更はないか、書き直していないか板で確認したが、書き直していない板を見て、別のスタッフが準備していた。

・経管栄養の種類や量の変更をカルテに付箋ではるのではなく、カーデックスや専用の板に記入したり申し送りをしたりする。・変更時は、すぐに専用の板を書き直す。・準備されていても経管栄養をつなぐ前に種類や量を再確認する。・その日の担当する患者の経管栄養は担当看護師が準備するようにする。

胃瘻・腸瘻チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

午前６時頃、重症心身障害児病棟にて卒後２年目部署配属１ヶ月目の看護師が、３孔の胃・空腸瘻カテーテルを挿入している患者に、空腸瘻の注入孔から栄養剤を注入するところを、胃瘻の注入孔から注入した。胃瘻の他方の孔からは、胃内容液を排液ドレナージ中であったため、栄養剤が流出してしまった。

看護師は、栄養剤を空腸瘻孔から注入することと、空腸瘻孔がどれかも把握していた。栄養剤を接続するとき、意識しないうちに、胃瘻孔に接続していた。注入孔には胃瘻、空腸の明示はしていなかった。

・注入孔に胃瘻、空腸の明示をする。・経管栄養の技術の再指導を行なう。・栄養剤注入の実施時、先輩の看護師が確認をする。

胃瘻・腸瘻チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

就寝前にフレンタ社専用ポンプにて経管栄養を注入中に、閉塞アラームがなる。クレンメが開いているか、ルートを見て問題なかったため、再スタートする。１分程して、再び閉塞アラームが鳴り、フレンタ社専用ポンプのルート内にＴＦのカスがあったため、カスを取り除こうとした。経管栄養チューブ内にもカスがあり、シリンジで加圧したが、押せずに詰まっているのを発見し、リーダーに報告する。ワイドガイヤー使用し、医師、看護師にて経管チューブ開通試みるも、開通せず、救急にて経管栄養チューブ再挿入する。

ポンプのルート内に栄養剤のカスがあったため。経管栄養チューブ内にもカスがあったため。

・イリゲーターは、使用後洗浄し、ルート内には、白湯､酢を流しておく。・使用するときは、ルート内にカスがないか確認し、汚れているようならルートを交換する（週１回ルート交換）。・経管栄養チューブは、詰まったら入れ換えが困難であることを意識し、経管栄養チューブの入れ換えの時期を医師にコンサルトしていく。

胃瘻・腸瘻チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

経管栄養チューブ挿入中の患者。眠前に経管栄養チューブより溶解したマイスリーを投与しようとした。その際、溶解するコップの側に正中創の洗浄用のシリンジがあった。そのシリンジを使用して、入眠剤を溶解してしまった。患者に投与する前に間違っていることに気がついた。

経管栄養注入用のシリンジと洗浄用のシリンジが同じ場所においてあった。シリンジの色も同じであった。しかし口が合わず、入れる前に発見できた・正中洗浄用のシリンジは一回ごとに破棄する。感染創のシリンジは特に破棄する。

・正中洗浄用のシリンジは一回ごとに破棄する。感染創のシリンジは特に破棄する。・ＥＤに使用するシリンジと正中創に使用するシリンジの色を区別する。・使用目的をシリンジに明記する。

胃瘻・腸瘻チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

清拭時に、胃瘻チューブ周囲にタオルと手が触れ、胃瘻チューブが抜けた。その際固定水２mlが１mlに減っていた。

医師は、胃瘻管理マニュアルと異なるチューブの交換、固定水の交換指示を出していた。看護師は、固定水の管理、チューブの管理は医師が行うものととらえ、固定水の管理をしていなかった。胃瘻の管理マニュアルが、周知徹底されていなかった。チューブの固定の長さが指示録に記載されていなかった。

・胃瘻管理マニュアルに従い、固定水は週１回、チューブは月１回の交換とする。・医師は固定位置の長さを指示録に記載する。・チューブの固定位置にマーキングする。・看護師は、日々の観察、固定水の交換を行う。・固定水の交換日は全員月曜日とし、ワークシートに入力する。

胃瘻・腸瘻チューブ

観察管理に関する事例

夕食と薬を注入した後、胃瘻カテーテル（ボタン式）が抜けているのを発見した。注入は殆ど漏れており、薬も注入できていなかった。注入前に胃瘻カテーテルのバルンの状態は確認していない。すぐに吸引用カテーテルを胃瘻に挿入した。医師により、胃瘻カテーテルが再挿入されたが念のため、当日夕と翌朝の注入は中止して輸液で様子観察となった。抜けた胃瘻チューブはカフに穴が開いており、蒸留水が漏れてしまっていた。胃瘻チューブは１ヶ月で交換のところ、１ヶ月以上交換されていなかった。

胃瘻チューブ内のバルンの確認は挿入されてから行っていない。１ヶ月で交換するチューブが医師の都合等で１ヶ月以上も遅くなっていた。しかし、今までチューブトラブルがなければ交換しないこともあった。

・注入前には、胃に挿入されていることを確認する。・定期的にバルンのチェックをする。交換は期限を守る。

胃瘻・腸瘻チューブ

観察管理に関する事例

腸瘻のドレーンキャップ交換時、刺入部を洗浄前に縫合されていたが、洗浄後に縫合が外れルートが約５cm抜けているのを発見した。リーダーの指示にて医師へ報告し、固定の為の縫合をしなおした。

洗浄中に縫合の確認をせずに処置をしていた。またルートが腸ろうから抜け出た時にテープで固定しその場を去った。リーダーに対しての報告時、説明が足りなかった。

・１針しか縫合していなかったので、縫合が外れ易いことを意識して、洗浄中も固定の確認をする。・ルートが抜け出たときにはすぐにナースコールをし、その場を離れない。・リーダーに報告時、細かく意識をもって伝える。

胃瘻・腸瘻チューブ

観察管理に関する事例

入浴後、バスタオルで身体を清拭時、胃瘻チューブが抜けた。胃瘻チューブは引っかけないよう折って輪ゴムで止めていた。ただちに医師より新しい胃瘻チューブを挿入した。

チューブは必ず確認しながらケアを行う手順が不遵守だった。少しの外力で抜けると言う認識欠如とケア時の危機意識不足。

・事例を共有しディスカッションを行ない、チューブ類の管理について再学習した。・医療安全管理研修会にて胃瘻に関する研修をする予定。

胃瘻・腸瘻チューブ

観察管理に関する事例

昼の経管栄養の為、エアー音確認したが確認ができずエアーが抜ける音がした。テープを剥がすと胃瘻チューブが自然抜管されていた。チューブのカフが抜けて約０．２mlだけ入っていた（５ml固定）。すぐ当直医へ報告し、胃瘻チューブ再挿入した（今までの１６Frが入らず１４Frに変更）。

原則は１ヶ月交換だが、カフに問題なければ２ヶ月ごとに交換していた（１月交換予定）。バルンの固定水が漏れて自然に抜管したのではないか。週１回のカフ交換を忘れていた。処置時エアー音確認時の観察不足。体動活発でチューブが身体の下になることがあった。チューブの自己抜管の既往があったので腹帯や腹巻をしていたが、最近は着用していなかった。

・カフ交換で異常がなければ２ヶ月ごとに交換する。・カフ交換でバルン水の確認と水分量が不足していたらリーダーに報告する。・必ず腹帯や腹巻をする。・ケアプランの基本的留意点に入れて全スタッフ徹底する。胃瘻カフ交換チェック表を作成し、忘れないようにする。・処置時やエアー音確認時観察する。

胃瘻・腸瘻チューブ

観察管理に関する事例

嘔吐があったため、チューブを開放したが、なんとなく固定が不十分な感じがしていた。２３時過ぎに２人で体位変換したとき胃瘻チュ－ブが抜けてしまった。すぐに再挿入しテ－プでの固定も行なった。不穏状態の受け持ち患者がおり､少し焦っていた。

チュ－ブがテープ固定されていないことが、わかっていたのに固定していなかったため。中のバルンはきちんとしてあるが、腹壁にある円盤部分に、テープ固定をしておいた方が確実であった。

・チュ－ブの固定を確実に行い体位変換などのときは、特に注意することが必要である。・気付いた時点で行動する。

胃瘻・腸瘻チューブ

観察管理に関する事例

ＰＥＧ（胃瘻）造設している患者（入院期間７２日）。退院時、家族より「胃瘻チューブ交換はしていないのですか」と言われた。退院後当院受診の予定がなかったため「施設母体の病院ですると思う。」と家族に伝えたが、家族から「その病院では胃瘻チューブ交換は行っていない」と言われた。退院当日、消化器科に胃瘻チューブ交換日の予約を取り、後日交換となった。家族より「入院中になぜ交換できなかったのか」と申し入れがあった。

退院許可が出てから、施設の空き待ちの状態が長く続いており、家族もほとんど来院していなかった。施設サマリーにも、胃瘻チューブ交換日時や次回予定日などは記入されていなかった。家族も来院時、胃瘻チューブ交換についての問い合わせはなかった。入院中、「胃瘻チューブの交換は？」と考えたが、退院後は施設母体の病院に受診するため、そちらで交換すると思い主治医や上司に相談しなかった（当院は１ヶ月交換だが、３ヶ月交換のところもあり、以前にもこのようなケースがあった）。

・入院時、サマリー（病歴）にて胃瘻チューブ交換について確認すると共に、家族にもどのようなシステムになっているのか確認する。・不明な場合は退院のめどがついた時、またはつく頃には退院後の胃瘻チューブ管理について医師と共に確認する。

胃瘻・腸瘻チューブ

観察管理に関する事例

左側臥位から仰臥位に体位変換を行った際、排液バッグに接続していた胃瘻チューブが抜去した。抜去後、瘻孔より少量の排液を認めたが、患者の状態に変化は見られなかった。

ＰＥＧ（胃瘻）管理に関する院内の看護マニュアルがないため、管理方法が統一されていなかった。通常、テープ等でチューブを皮膚に固定するが、この患者は固定されていなかったため、体位変換時、下方向に引っ張られた可能性がある。

・ＰＥＧ管理を行っている部署をラウンドし、各部署の管理方法を確認した。・ＰＥＧ管理マニュアルを作成中。

胃瘻・腸瘻チューブ

観察管理に関する事例

注入時、エアー音を確認しようと胃瘻チューブを手に持った時にチューブが抜けた。チューブを見るとバルーンの固定用水が入っていなかった。胃瘻チューブ交換は４日前に実施されており、その間は特に問題はなかった。患者への影響はなかった。

胃瘻チューブ交換後４日間は問題なく経過しており、固定水の入れ忘れは考えにくいため、徐々に抜けた可能性がある。胃瘻チューブ交換時に固定用水を入れた記録は残っていなかった。

・胃瘻チューブ交換を行った際は必ず、固定用水何mlという記録を残す。・チューブ固定の確認を注入時に行うという看護手順を徹底する。

胃瘻・腸瘻チューブ

観察管理に関する事例

入浴介助を終えて、ストレッチャーに移動時、エンテラルフィーディングチューブ（十二指腸固定）の先端が洗い台の隙間に引っかかり抜けてしまった。

チューブ留置のまま入浴する患者のチューブの纏め方について、病棟ルールがなく、まとめて固定して入浴する場合やそのままの状態で胸の上において注意しながら入浴介助する場合がある。

・入浴時、移動時は、鼻孔から先に出ている部分は丸めて固定バンドをする方法を徹底する。

胃瘻・腸瘻チューブ

観察管理に関する事例

胃瘻チューブ交換後にサイズの間違いに気付き、２０Ｆから２４Ｆに交換した。挿入部位に変化はなかった。

サイズの確認不足（準備・交換前）。準備をしていたので大丈夫だと思った（思いこみ）。名前の確認をして、サイズの確認をしていなかった。

・指示簿に種類とサイズを記載し、確認する（名前・種類・サイズ）。・施行時に医師と上記を確認する。

胃瘻・腸瘻チューブ

観察管理に関する事例

腸瘻より朝の薬を注入しようとすると腸瘻の三方活栓がロックされた状態であった（通常は薬剤注入後２時間クランプし開放していた）。前日の午後以降、腸瘻より少量しか排液が流出していなかった。嘔気なし。午前中１時間、腸瘻の三方活栓を開いた状態にして約３０ml流出あり。朝の薬を腸瘻より注入した。

前日の午後の薬注入後、２時間後腸瘻の三方活栓の開放を忘れていたが、体交の時に三方活栓の方向が移動したか不明である。開放を忘れていたのが原因であると考える方が妥当。勤務交代時のチェックが不十分であった。

・各勤務帯、検温時三方活栓の方向確認、流出状態確認をする。・同一勤務者による薬の注入、開放を行なう。・開放できていない場合は必ず申し送る。

胃瘻・腸瘻チューブ

観察管理に関する事例

腹部からイレウス管と胃瘻チューブが留置されている患者。ウロガードの記載と実際のルートの接続が逆になっていた。

接続時、ルートの確認不足。ドレナージしているルートが複数あり、連日リハビリで出棟する際のクランプで間違えやすい。

・それぞれのルートに管の名前を示したテープを貼り、判りやすいようにする。

胃瘻・腸瘻チューブ

観察管理に関する事例

胃瘻造設、入れ替え後退院した患者の家族より、胃瘻チューブのカフ用量に関する質問を受けた。入れ替え時の記録には、２０Fr、２０mlと記載があったため、そのように伝えた。しかし、前回の胃瘻造設時には製品の業者作成のパンフレットが渡されており、それと今回挿入したものには、号数と用量に相違があり詳しい資料の提示を求められた。土曜日で、消化器の医師、主治医が不在であったため、神経内科の医師が説明して納得された。後日主治医より詳しい資料を送付することになった。

胃瘻チューブ挿入時の説明では、患者・家族がカフの管理は行わないため、カフ用量までは説明していない。基本的には近医に情報提供しているのみ。しかし、今回の家族は、前回は、資料を渡されていたため、今回は情報提供が少いと判断した。

・消化器科と診療科、病棟への挿入器材の情報伝達方法の検討。

胃瘻・腸瘻チューブ

観察管理に関する事例

意識レベル低下の患者の保清中に経鼻栄養チューブ（セイラムサンプチューブ）が挿入されており、テープで頬部に固定してあったが、ルートに位置を確認しないまま体位変換を実施し、チューブが１５cm程度抜けていることに気付く。再挿入試みるが挿入出来ず、抜去した。主治医に報告し、夕方再挿入を行なった。

保清中何度も体位変換をしているうちに無意識に実施してしまった。セイラムサンプチューブで２点（鼻・頬部）固定していたが、剥れやすい状況だった。

・固定箇所を増やす（鼻・頬・寝衣）。・処置時など患者の動作が多い場合は一時的にクランプをして行なう。

胃瘻・腸瘻チューブ

観察管理に関する事例

正中創と胃瘻チューブ刺入部から滲出液が多く出ており、ガーゼで保護していた。ガーゼ交換をしようとガーゼを除去すると胃瘻チューブが抜けていた。チューブのバルンは膨らんでおり、チューブを固定していた布絆は皮膚に残っていた。

胃瘻チューブの刺入部が１cm程開いていた。固定の縫合針は皮膚に潰瘍を形成していたため１０日前に抜糸していた。そのため、布絆でのテープ固定のみであった。体動が激しく腹圧がかかったため。

・医師との連携（抜けやすいことを医師に報告し情報を共有する）。

胃瘻・腸瘻チューブ

その他

ＨＢｓ抗原検査時に、同時刻に依頼された別の患者の検体で検査を実施し、結果を陰性と報告した。医師が検査指示を出した患者は、診療経過の中では、陽性患者だったので、結果が陰性のためおかしいと思い問い合わせをした。検査科では検体間違いに気が付いた。

検体ラベルの確認不十分。感染症検査のための検体が提出されていなかったため、生化学の検体で代用した。看護師が感染症用の検体の採血をしなかった。

・検体ラベルと検査伝票の患者氏名の確認を指差し確認で実施する。・検査に必要な検体が提出されていない場合は、問い合わせを実施する。

検査

検体取り違え

Ａ児の血算用の検体１本とＢ児のクロスマッチ用検体２本を、検査室に提出した。検査技師より、Ａ児の検体が２本あり、血液量が多いものと少ないものとがあるとの問い合わせがあった。逆にＢ児の検体の本数について確認すると１本との返答があった。採血した医師に確認すると、Ｂ児の検体にＡ児のラベルを貼付して提出していたことが判明した。

小児用の検体は細く、小さいため、ラベルをしっかりと貼付できない。（ラベルの一部のみ貼付する状態）ラベルののり部分が一部むき出しになった状態で貼付していたため、他の検体にもつきやすく、剥がれやすい状態であった。

・検体へのラベルの貼り方を統一し、のり部分がむき出しにならないようにした。

検査

検体取り違え

病理組織作成段階で二人の組織を取り違ってしまった。組織約１６０個を薄切中、薄切した切片を別の患者のスライドに貼り付けてしまった。その後切片標本は染色され、他の技師により切り出し図との確認が行われ病理医に提出された。二人目の組織を病理医が診断中に切り出し図と合わないことに気付き取り違っていたことが発見された。

技師不在のためかなりの未薄切標本が残っており、大急ぎで普段の倍以上の検体を処理していた。

・薄切スライドとブロックの番号を確認する。・出来上がり標本は複数の技師によりチェックし病理医に提出する。

検査

検体取り違え

他院借用ブロックを返却する時に、別の患者の他院借用プレパラートの封筒に入れて返却した。主治医が患者退院時に借用ブロックがないため、病理医Ｂに問い合わせた。病理検査室内に問題のブロックが見あたらなかったため、問題例の報告を行った病理医Ａが、問題例と同日に報告した他院借用標本診断例３例の標本を病棟に探しに行ったところ、別の患者の他院借用プレパラートの封筒内に問題のブロックを発見した。

病院の業務拡大による他院標本の増加で旧システムで対応ができなくなっていた。

・他院借用標本を受け付けた時に、依頼用紙にプレパラートとブロックの借用個数を記載する（実施スミ）。・病理で受け付けた借用標本は依頼用紙とともにケースに入れて報告まで移動する。・他院借用標本用の依頼用紙を別に作成し、依頼者にプレパラートとブロックの借用個数を記載して依頼した（依頼用紙の作成を業者に依頼）。

検査

検体取り違え

薬物血中濃度検査依頼において、投与前と投与３０分後の検体に入れ違いがあった。

投与前と投与後の採取時間の間隔が３０分と狭いため、投与前と投与後の検体は同時提出をされている。採取管から遠心分離後の上清（血清）を分注する際、投与前の血清を投与後の分注スピッツに、投与後の血清を投与前の分注スピッツへと入れ違いをしていた。委託先にて測定したデーターよりわかった。検体処理をする際のオーダー番号の見落としが原因と思われる。

・同一患者での負荷検体の処理については、分注する際に第３者の立会いのもと、検体処理を行う。

検査

検体取り違え

病棟より緊急帝王切開になる患者の心電図依頼があった。検査技師が病棟に到着し、看護師に声をかけたところ「奥、分娩。」とだけ言われ自分で名前を確認せず分娩室にいた患者に電極をつけていたところ、看護師に患者間違いを指摘された。

院内の中で患者誤認防止の為「患者に名乗っていただく」ことを原則としているが、徹底できていない。今回のケースも当事者（検査技師）は自分で患者確認の為の手段をとっていない。

・セーフティニュースにより再度院内に患者誤認防止原則の徹底を呼びかけた。

検査

患者取り違え

病棟から患者Ａの検体が再オーダで届いた。既に患者Ａの検体は受け付けていたので病棟に確認したところ、先に受け付けていた検体は別患者Ｂの検体であることが判明した。報告済みの一部の検査結果を直ちに患者Ａから患者Ｂのデータに訂正した。改めて患者Ａと患者Ｂの検体で測定した。

検体確認に十分注意を払っていない。

・検体は氏名、検査項目等の確認の徹底する。

検査

患者取り違え

病棟検体の受付をしたスタッフが、患者の凝固スピッツの血液量が不足していることに気付き、担当者へ申し送った。凝固検査の担当者は、ＣＢＣなど他に再採血が必要なものがないのを確認し、受付をしたスタッフに、凝固スピッツの再採血依頼を頼んだ。この際、「さっきの番号の人の取り直しをお願いします」と番号で申し送られ、番号を聞き間違えてしまった。その結果、間違った患者の検体取り直しを依頼してしまった。病棟看護師が気付き、採血は実施されなかった。

スタッフ間で申し送りをする際に、検体番号のみで患者名を申し送らなかった。また、それに対して必要な確認作業をせず、安易に再採血を依頼した。月曜の朝の忙しい時間帯であり、作業の合間に行ったため注意が疎かになった。

・再採血を依頼する際には、もとのスピッツを必ず確認しながら依頼し、専用の控えへ記入することを原則とし、やむを得ない場合は、十分に確認をとるよう徹底する。

検査

患者取り違え

尿検査において、同姓患者の尿がほぼ同じ時間に提出された。尿沈渣があったため、試験管に苗字を書いて、遠心をし鏡検して結果を報告した。一方の患者は後で、尿培養の検査が追加依頼された。このとき担当技師が、先に報告した結果は培養検査が追加されるよう結果ではない事に疑問を感じ、再検査したところ患者間違いが分かった。

尿沈渣の試験管に苗字しか書かなかった。名前を十分確認せずに沈渣採取した。定性結果と沈渣結果の突合せが不十分であった。

・尿沈渣の試験管にはフルネームで記載する。・名前を十分に確認する。・沈渣判定は定性結果を参考にして判読する。

検査

患者取り違え

診療科より依頼があった免疫染色検体について、別の患者のラベルを間違えて作成し、貼り付けていた。依頼した医師よりラベルの間違いを指摘された。

患者のラベルを作成・貼付する際、通常は２名の検査技師で行うが、当該事例は時間外に作業があたり、一人で行なっていた。

・部内で検討し、検体と患者氏名の照合は複数で確認を行うこととした。

検査

患者取り違え

ホルダー心電図検査の呼出し時に、姓で呼んだところ返事をされたため検査室へ入ってもらった。検査前にもう一度名前を確認するためフルネームで呼んだところ「はい」と返事されたのでホルダー心電図を装着した。検査終了後、次の行き先に案内した。その後、内科外来受付より基本伝票と患者が違うと連絡があった。検査時に別の患者の基本伝票を見て検査を行っていた。本来は心電図検査であった。

基本伝票の内容と患者とをしっかりと確認しなかったことが原因と思われる。

・検査室に入室されたときフルネームで名前を確認して、患者に受付票を提示してもらうこととなる。・また基本伝票内容と患者姓名・性別・年齢の確認を、受付時及び検査前と行うことの周知徹底を再度図る。

検査

患者取り違え

検査部より、「一つの検体に２人の患者のラベルが貼付されている」と問い合わせがあった。検体を搬送した看護師はすでに勤務を終えており、ラベルに印字されている患者２名も就寝中であったため、検査を保留にした。翌朝確認すると、患者２名とも痰の検体を提出しており、どちらの検体かの判別がつかなかったため、取り直してもらうことになった。

痰の検査は、検体の出るタイミングに左右されるため、日付未定でオーダーし、検体が取れた時点でオーダー修正してラベル発行していた。その際、患者名を間違えた可能性がある。正式なラベル発行までは、ＩＤカードをプリントしたラベルを貼付して患者に渡すが、その氏名の確認が不十分であった。

・痰等、検体が出るタイミングに左右される検査の運用について再検討する。・ラベルを貼付する際は、検体に貼付された患者名と出力した患者名の照合を行う。

検査

患者取り違え

外来患者の採血検査。入力担当の事務職員が依頼項目の凝固基本を入力すべきところＣＢＣ基本を入力した。採血担当の臨床検査技師は、誤入力に気付かず用意されていた検体容器で採血した。１回目の入力内容チェック担当の技師が検査項目誤った項目で入力され採血されているのを発見した。凝固検査ができなかったため、患者を探したが帰宅した後であった。入院が決定していた患者であったため、入院当日に検査をすることになった。

入力者、採血者ともに依頼項目を見逃した。

・入力後の依頼検査項目の確認を徹底する。・採血後にも依頼項目と検体容器が一致しているかを確認し、その後に採血者のサインをする。

検査

検査項目取り違え

採尿室から尿が出されたラベルを確認すると、アンモニア採血のラベルが尿コップに貼ってあり、指示を確認すると、血中アンモニアのラベルであった。指示をラベルで打ち出す際、尿中アンモニアと勘違いしてコップに貼られていた。

検査ラベルを出す際、スピッツは検体ロボでラベルが貼られて出てくるが、アンモニアと検尿のラベルはシールのみ出てくる。このため、アンモニアを検尿と勘違いし尿コップに貼った。

・検尿のラベルには検尿とアンモニアラベルには血液と印字されるように採血ロボの印字方法を検討する。

検査

検査項目取り違え

病理検査診断中に、生検２個の採取部位が入れ違っているとの疑いが生じた。病理内部の検体処理にはほぼ間違いが無いことを確認した後、内視鏡室と施行医に連絡を取り、施行医が入力ミスをしていたことが判明した。

不明。

・ミスはありうることであるから、発見したのちの内視鏡室、他の部署との連携を密にする。

検査

部位取り違え

外注検査検体を確認中、β－Ｄグルカン採血容器にＥＤＴＡ管のバーコードが貼ってあることに気付いた（ＥＤＴＡ管はバ－コードのみの発行で手貼りである）。オーダーはシクロスポリン（ＥＤＴＡ管採血で全血、凍結で提出）であった。患者はすでに帰られたあとだったのでＣＢＣ検体の残りを外注検査に回し提出することとした。翌日、外来師長に再徹底をお願いした。

確認不足。

・採血の際の徹底と検査科で到着確認の際、画面で確認を徹底する。

検査

取り違え

検査受付前日に、Ａ氏の術中迅速診断検査が施行されていたが、検査受付当日にはＡ氏の永久標本用依頼書でＢ氏（姓のカナ２文字がＡ氏と同じ）の手術摘出組織を登録してしまい、そのまま診断、結果報告されてしまった。手術組織の入った容器にはＢ氏の氏名が貼ってあったが、確認が不十分であった。前日、Ｂ氏の組織は術中迅速診断は施行されず、未固定組織の写真撮影だけが行われていたが、未固定組織の画像には患者氏名がついていないため、これも、Ａ氏の組織と思い、Ａ氏の受付番号に画像を登録してしまった。

手術時迅速検査がある場合、依頼書は「迅速用」と「永久用」の２枚が必要であり、大抵の場合、組織も、それぞれに提出されるが、今回のように、「迅速用」の検体のみで、永久標本用組織の提出がない場合も時にある。手術中に、組織の写真撮影を行った場合、画像は病理システムに登録しないで、翌日に永久用組織の提出がされた時に初めて登録する運用にしているが、画像には患者氏名がなく、今回は両患者の臨床診断が同じ「縦隔腫瘍」であったため、画像を取り込むときにも区別がつかなかった。

・検体と依頼書の患者氏名の確認を徹底する。・組織の写真撮影時には、患者氏名が画像に残るように、患者氏名の書かれたテープを組織に添えて撮影するようにし、画像取り込み時にも区別がきちんとできるようにする。

検査

取り違え

細胞診検査室にリコールの検体２本、細胞診・細菌の伝票が２枚届き、細菌の伝票・検体は細菌検査室に届けた。残りの検体に一般検査のバーコードラベルが貼られていたが、処理済と思い細胞診で全量を使い検体処理をしてしまった。

バーコード運用に不慣れであった。

・話し合い、検体処理済バーコードはマジックで消すことにした。

検査

取り違え

同じ手術室で３件の婦人科の手術が行われた。３件目の手術で、術野から摘出された検体をいつも通り容器に入れ、インプリンタで作成したシールを貼った。しかし、そのシールは２件目の患者のものであった。翌日、病棟から病理へ提出した後に間違いに気付いた。

原因としては、２件目の手術で使用しなかったシールが破棄されずにそのまま部屋に残っていた。容器にシールを貼る際、確認を忘れた（部屋にあったシールが３件目の患者の物であると思い込んでいた）。病理伝票の名前と検体のシールの名前を確認していなかった。

・今までは病棟からの申し送りをする申し送り室で、明細伝票や検体シールをインプリンタしていたが、これからは各部屋にインプリンタを置き、必要な時に必要な数だけシールをつくり、それでも使用しなかった物は直ちに破棄することにした。

検査

取り違え

病理組織報告書に患者氏名を記入しようとしたが、患者名を誤って記入してしまった（誤って姓に１文字追加し別の姓にしてしまった）。報告書を口腔外科外来に提出した。報告書の保管整理時に看護師が気付き、担当者（口腔病理診断医）に連絡し、報告書を再度提出した。エンボスでの確認を怠ったため発生した。

口腔外科外来でしかチェックが行われていなかった。当院の現在のシステムでは病理組織報告書には患者名を転記せざるを得ない。

・病理検査室・病理診断室でもチェックを行い、２重以上の確認をするシステムを構築することとした。

検査

取り違え

昨年より中央臨床検査部では内科外来へ出向し採血業務を行っている。この採血業務において、本日、１人の男性患者の採血を間違った採血管で行なってしまった。具体的には、『化学免疫』『糖代謝』『化学免疫』の３枚のバーコードがあり、それぞれバーコードを貼って３本採血したが、そのうちの化学免疫の１本を血液一般用の採血管で採血してしまった。

外来患者の採血では通常、『化学免疫』『血液一般』『糖代謝』や『化学免疫』『血液一般』など化学免疫と血液一般の検査の組み合わせが多い。この時も３枚のバーコードが出ていたため、化学免疫、血液一般、糖代謝の３種類だと思い採血してしまったが、実は１本は血液一般ではなく化学免疫であった。

・採血を行なう前に、検査内容をよく確認した上でバーコードを採血管に貼るようにする。

検査

取り違え

左右前立腺生検後の組織を、左右２つのホルマリン容器に分けて入れるはずだったが右に２つとも入れてしまった。病理室で発見された。前立腺生検の場合、右の前立腺を６ヶ所採取するが一つ採取ごとに右と記載されたろ紙に６ヶ貼り付け、上に１．２．３．４．５．６．とナンバーを記載した。左も同様に行うことになっていた。右のホルマリン容器の中に左と記載したろ紙がはっきりわかり、左右の鑑別ができ病理組織検査は支障なくできた。

組織取扱いマニュアルでは２人で確認して容器に入れるとなっているがマニュアルが遵守されていない。時間が切迫していた。病理医から、１つのホルマリン容器に６ヶの組織がろ紙に貼り付けて入れるが、ろ紙から２つ剥がれ落ちたら正確な検査はできないとリスクの指摘があった。

・マニュアルを周知徹底する。・１つの容器に６ヶの部位の違う組織を入れるリスクを作業手順を変える。・１つの組織を１つの容器（計１２ヶ）に入れる。・容器に貼る氏名のラベルはオーダーコンピューターから出し効率化を図る。・時間切迫を避けるため医師も協力する。

検査

手技・手順間違い

「赤血球製剤を２単位照射して手術室へもってきてください。」と連絡あり、照射のスタンプを押し、グレイマークを付け忘れて照射をしてしまった。気付かず手術室へもて行き、看護師に渡した。その後手術室より電話があり「グレイマークがついていないが、本当に照射したのか。」と問合わせがあった。

確認をしっかり行なわなかった。

・照射装置にかける前にグレイマークがついているかを確認し、取り出したときに、再度グレイマークを確認して照射のスタンプを押す。

検査

手技・手順間違い

骨髄液の検体提出があり、ＰＣＲ（遺伝子）検査の予定であった。検体の保存を冷蔵保存としなければならないが、検体確認を怠ったため、リコールと思い、冷凍保存し、検査ができなくなってしまった。検体の形状が液体であったため間違えた。

検体の形状に目がいってしまい、リコールと思い込んだ。伝票の検体の種類の確認を怠った。

・伝票の検体の種類の確認を指差し確認で実施する。・通常の検体と形状が異なる場合の検体は注意喚起のため、伝票の検体の種類に赤丸をつける。

検査

手技・手順間違い

夜間の緊急検査時、凝固検体を遠心後凝固機器にて検体測定するため、検体のフィルムキャップを取りながら凝固機器に検体をセットした。その間、輸血室に行って他の検査をしていると、緊急検査室から「凝固機器がエラーメッセージを出して止まっている」と連絡が入った。確認すると、サンプリングノズルにフィルムのキャップがついたままの検体が入っており、血漿及び血球が全部吸われた状態で止まっていることがわかった。２検体のうち、１本のフィルムキャップを取り忘れていたことが判明した。

夜間凝固の検査は１階の緊急検査室、血液型は２階輸血部にあるオートビューにて実施している。場所を移動しなければならないため、急いでいた。凝固機器をスタートする前に、セットした検体の確認が不十分であった。

・機器を回す前は、セット状況を確認する。・一人での実施が大変な時は、もう一人の当直者に協力を求める。

検査

手技・手順間違い

尿中微量アルブミンの検査で、反応曲線の乱れを伴う低値が時々出現した。検査機器を確認すると、第１試薬のボトル設置が不完全な状態にセットされていたことが判明した。正しい位置にセットしなおし、ずべての検体を再検査した。反応曲線は正常化し、最初の検査結果と異なる結果が出た検体は、６件であった。すでに結果が送信されていたため、訂正して報告しなおした。

試薬庫のボトル設置スペースに多少の隙間があり、正しくセットされていなかった。セットが不完全でも、アラーム等は作動しない。ボトルセット後の確認が不足していた。

・セットが正しくされているか、セット後の確認を徹底する。

検査

手技・手順間違い

血液ガス分析装置の試薬交換時にＷａｓｈ液の位置にＰＨ７．３のバッファーボトルを入れてしまった。試薬の入れ違いに２日後に気が付きメーカーに問い合わせたところＷａｓｈ液は流路系を洗浄する試薬で影響はないとのことだった。

試薬ボトルはＰＨ７．３とＷａｓｈ液が同じサイズであり、ＰＨ６．８とクリーニング液が同じサイズであったことから取り違えた。

・バッファー液にＰＨ７．３に赤ＰＨ６．８は青の識別シールを貼る事にした。・分析装置にも同色のシールを貼り試薬の入れ間違いを防ぐようにした。

検査

手技・手順間違い

入院中の透析患者の生化学検査時に、前回値よりも全体的に低値を示していたが、再検査せず誤ったデータを報告した。臨床側からの問い合わせはなかったが、３日後、同患者の生化学検査時に、前回値として示された３日前のデータが異常であることを発見した。すぐに３日前の残検体を確認すると、フィブリン析出が認められた為、フィブリン除去、再遠心処理をし、再測定したところ、前回値と同等の検査結果が出たため、前回値の報告結果が誤りであることを主治医に連絡し、正しい結果を報告した。

検体の遠心処理の際にフィブリン析出がないかどうかの観察が不十分であった。また、透析患者だということで、ＢＵＮ（尿素窒素），ＣＲＥ（クレアチニン）の変動がフィブリン析出の為だという認識がないまま、結果を報告してしまったと思われる。しかし、実際はＴＰ（総タンパク）３．２，ＡＬＢ（アルブミン）１．７という異常値で、検体の再確認の必要があった。

・検体処理の際に、完全に凝固したことを確認の上で遠心すること、・フィブリンのチェックを念入りにすることを全員に再認識してもらった。・再検時にも検体の再確認をするようにする。

検査

手技・手順間違い

１歳児に心電図検査を行った。その器械で他の検査技師が、次の患者の心電図をとった。Ｖ４Ｒの記録時に、波形が出てこないことに気がつき、断線だろうと思い器械を確認すると、Ｖ４とＶ５のコードの差込が逆になっていることを発見した。先に心電図をとった小児の記録を確認すると、Ｖ４とＶ５が逆に記録されていることが判明した。

小児の検査をする際、ジョイント部のコードＶ４とＶ５を挿し間違えた。器械セット後の確認を怠った。波形の確認をせずに、検査、記録した。

・器械をセットした後は、胸部の電極と共に、ジョイント部を指差し確認する。・波形を確認してから記録することを遵守する。・コードジョイント時に患者コードバンドをコードの根元まで持ってきてから接続する。

検査

手技・手順間違い

産科病棟から提出された血算用微量検体をマニュアル測定する際に、気泡を混入させてしまった。再検を行なった際も気泡を混入させてしまい、測定不能状態にしてしまった。

血算用微量検体のマニュアル測定時、検体吸引中に気泡を混入すると正確な測定はなされない。そのことを理解し測定時に注意を払っていたが、自己の手技が正確ではなかったため検体を破棄する結果となり、患者に２度目の採血を依頼することとなってしまった。

・微量検体測定の操作手順書を作成しなおし、測定操作及び、測定時の注意事項をしっかり把握した上で、他の検体で操作練習を行なった。

検査

手技・手順間違い

外来採血で、血沈の検体が来た。血沈測定器にセットしていたが、１時間値にエラーが発生している事に気が付かずそのまま放置していた。２時間後結果の問い合わせがあり、エラー発生に気付いた。結果は後日報告となった。

検体の状況を器械にまかせて確認していない業務手順の問題。

・器械の作動状況を３０分毎に確認するようにルールを作った。

検査

機器・用具操作間違い

検査担当者がＡＳＫ（抗ストレプトキナーゼ）の検査結果を返した翌日に、別の技師が前日のデータをチェックしたところ、ＡＳＫのデータが低いことに気付いた。念のため、ＡＳＫを再検査すると、前日のデータが３２０倍、他の技師が再検査すると１２８０倍となった。測定値に大きな差が生じた。すぐに病棟に行き、事情説明し報告書の差し替えを行った。

原因は、自動希釈機器の検体を採取するパーツの不良により採取量に差が生じたものと考えられた。ＡＳＫを検査する際は必ずコントロールを立てることになっているが、確認不足と個人の判断により低値が出ているデータを返してしまった。

・機器の点検と修理（機器が古く修理不可能なため、メーカーから新しい機器を導入した）。確認の徹底をした。

検査

機器・用具不具合

日直時に毛細管Ｂｉｌ（ビリルビン）の検査でＴＰ（総タンパク）とＨｃｔ（ヘマトクリット）値の値が逆に報告がされていた。ＴＰ値にＨｃｔ値がＨｃｔ値にＴＰ値が入力されていた。ワークシートを出して検査した検体ではなく、ラベルのみで検査したデータの入力間違いだった。月曜日にもその患者の検査がでていたので、ワークシートにより前回値のチェックで発見した。主治医に連絡をし正しい値に入力し直した。

入力画面がＢｉｌ値、ＴＰ値、Ｈｃｔ値の順になっているため、間違いやすい。確認作業をおろそかだった。休日で人手が少なかった。

・見やすい、入力しやすい画面へ変更する。・人員を確保する。

検査

結果入力間違い

オーダー画面への結果入力の際、血液型Ｂ型（＋）をＢ型（－）と誤って入力した。オーダー画面上で確認するが気付かず、後日、医師が手術中に報告書とオーダー画面上の違いに気付き輸血部に連絡があった。

結果入力の際の確認が十分ではなかった。

・オーダー画面上の結果とワークシートに書かれた結果を照合し、ワークシートにチェックを残す。

検査

結果入力間違い

血液型の検査結果を技師２名で確認した。しかし、結果を反対に入力した。翌朝ワークシートをプリントアウトし入力ミスに気付き入力し直した。

ダブルチェックをしたからと安心していた。

・確認手順を遵守する。

検査

結果入力間違い

免疫測定装置で測定する検体を誤って生化学測定装置に入れていたため測定装置がクレアチニンを測定し検査結果をＰＳＡ（前立腺特異抗体）にデータとして入力された。検査結果を見て医師が気付いた。

検体を生化学検査と免疫検査に分離せず共有した。

・検体を生化学検査と免疫検査に分離する。

検査

結果入力間違い

血算の依頼があり凝固塊があったのに気付かず検査を実施した。そのため実際よりも低値の値がそのまま報告され、主治医から輸血の依頼が出された。その後、主治医がデータに疑問をもって血算の再検を依頼した結果、初回の検査値と大きく異なっていたため輸血の依頼を取り消した。検査室で検体を確認したところ検体に凝固塊が見られた。

検体の凝固確認が不十分の問題点・検査結果の時系列チェックが未実施のシステム上の問題点。

・検体の凝固確認を十分行う。・検査結果が時系列チェックがされないまま報告されるのでシステムを改善する。・現在は１件づつ目視でデータチェックしているが、多忙のときはできないため、人的カバー等の対策を検討する。

検査

結果判定間違い

ＨＢｓ抗原結果が初回陽性（ＣＯＩ３０．２）だったためＨＢｓ抗体による抑制試験を行った。遠心後の対照検体はＣＯＩ２６．８でＨＢｓ抗体添加検体はＣＯＩ１７．５、抑制率３５％（＝２６．８－１７．５／２６．８×１００）で抑制試験陰性だった。結果「陰性」とし非特異反応のコメント入力し報告しなければならなかったが、誤って抑制率６５％（＝１７．５／２６．８×１００）と計算したため抑制試験陽性と判断しＨＢｓ抗原「陽性」と誤報告してしまった（抑制試験判定基準：抑制率５０％未満→陰性、５０％以上→陽性）。

抑制率３５％（＝２６．８－１７．５／２６．８×１００）と計算するところ誤って抑制率６５％（＝１７．５／２６．８×１００）と計算してしまった。

・メーカーの抑制試験判定基準は抑制率５０％以上で陽性だが、今回のように抑制率が低く非特異反応の疑われる検体に遭遇する事があるため、判定基準や再検方法を再考し誤報告を防止する。

検査

結果判定間違い

妊娠反応検査を陰性のところ、陽性と判定して報告した。

妊娠反応検査が久しぶりだった検査方法はあったが、判定方法が見つからず、そこに書いてあった通り判定したところ、実は違うラインをみて判定していた。

・思い込みで判定せず、必ず判定方法を見て判定するようにした判定基準を救命検査室に貼るようにした。

検査

結果判定間違い

病棟より気管支擦過検体提出した。当事者が４８時間目観察でアスペルギルスの発育を認めたので、同定目的で菌を分離時、分離培地に検体番号を記入する際に、『○○９６』のところを見間違えて『○○６６』と書き分離してしまった。分離培地と元培地を重ねて培養した。発生日、他の技師が分離培地に菌の十分な発育が見られたので、分離培地のみを用いて同定検査を実施した。その後『○○６６：ＩＣＵ患者』（間違えた検体番号）の患者画面にて追加報告した。

菌分離時、検体番号を書き込む際に番号を見間違えてしまった。

・分離時の検体番号再確認・結果報告時に元培地の検体番号と見合わせての確認をする。・患者氏名も記入し二重の防止策をとる。

検査

その他

当該患者の血液型検査を行ったところ、Ｂ型であったが、主治医判定はＯ型で、不一致であった。整形外科外来へ再確認の通知を出したが、返答はなかった。入院時主治医判定はＢ型であったとＦＡＸが届いた。患者が申告した血液型をそのまま入力した、外来診療では主治医判定する時間がないため通常血液型を患者に聞いているとのことだった。

検査手順の省略、患者からの申告をそのまま入力した。

・マニュアルを遵守する。・主治医判定は採血ミスやラベルの貼り間違いにより、誤った血液型が登録されることを防ぐために行っていることを再度確認する。

検査

その他

トロンボの結果入力時、１ヶ月前のデーターとの相互性が良くないため確認したところ、グラフからの換算読み取りの間違いであることが判明した。医師へ報告したところ、データーの確認はＩＮＲで行っているため問題ないとの事だった。

換算表が細かく、読み取りにくい。

・表（数値）での換算表を使用することにした。

検査

その他

病理部医師が診断報告書を画面から作成する際、他患者の診断内容で入力・確定を行った。同部臨床検査技師がこの診断報告を臨床に送信する際、普段はキーボードで該当する番号を入力し報告を確定するが、未実施のため誤った診療内容が臨床へ送信された。翌日臨床医から、病理診断医へ間違った入力内容を指摘する電話があり、原因を追究したところ、間違いが判明した。

診断確定時の検体番号と患者確認不備の問題点。システム操作手順の不遵守の問題点。

・診断情報・内容を十分確認する。・自動一括変換システムを活用する。・診断結果の入力確定時アラーム表示を検討する。

検査

その他

肺がん疑い患者に細菌培養と細胞診検査依頼が発生した。入院患者であったが、当日内には検体提出されなかった。翌日１５日に検体提出され、細菌検査室で細菌培養検査は実施されたが、同一検体で病理検査室処理しなければならない細胞診検査を、未実施のまま翌々日細菌検査室にて廃棄された。入院患者検体が５日たっても未提出なことを不審に思ったため、オーダーリングシステムにて調べた結果、細菌検査だけ一部実施であることに気付いた。喀痰検体の検査室到着の察知が、現状での病理検査室システム等手段では困難であった。

コンピュータシステムの不備。無意識に行っていた。

・当日喀痰検体処理したリストを、細菌検査室で出してもらい、病理検査室終業時、細胞診未検査リストと先のリストとを照合する。

検査

その他

アマリール（スルホニルウレア系血糖降下剤）３mg１錠１×朝食前とアクトス（インスリン抵抗性改善剤）１５mg２錠１×朝食後の薬袋を入れ間違えた。患者が自宅で気付いた。

業務手順・ルールの問題：色、形とも類似はない。手順１．処方箋が来ると同時に処方箋に応じた薬袋の準備（氏名、用法の表示）をし、処方箋と一緒に籠に入れ調剤係に回す。手順２．調剤係は、処方箋に応じた薬の種類を指示数通り薬袋と処方箋が入っている籠に入れ（この時薬袋にはいれずバラバラで）監査係に籠ごとまわす。手順３．監査係は、処方箋と薬を確認しながら、その薬に応じた薬袋を籠の中から選び出し薬を入れていく。薬剤師により３の段階は多少順番が変わることもある。※薬袋を並べてその上に薬を乗せておき、処方箋と確認して１袋（１種類）づつ入れていく場合もある。薬袋は見やすいような表示であり、区別されている。

・薬袋を並べてその上に薬を乗せておき、処方箋と確認して１袋（１種類）づつ入れていく方法が袋の上に薬を置くとき、入れる時と２回の確認が出来るので安全。・患者に薬を渡す時に、中身を見せて患者にも確認してもらい薬剤師も確認する。

調剤

薬剤間違い・取り違え

他院の院外処方で、保険薬局が誤って経口血糖降下剤を調剤したため、患者は服用し低血糖で救急外来を受診した。救急外来からの医薬品識別依頼があり、コンピューターで識別を行った。被疑薬グリベンクラミド（血糖降下剤）の識別コードがｎ６４８であったため、６４８で検索した。該当薬品が４種類表示され、その中からｎ０６４８（抗菌薬）を識別結果に記入した。医師から再度確認があり、他の薬剤師が識別を行ったところ記録が誤っていることに気付いた。

同時に表示されるアルファベットのマーク（ｎ）が一致したためそれを被疑薬と思い込んでしまった。休日であったため、何度も電話や外来の処方で中断したため注意が散漫になった。

・検索キーを増やして検索するよう心がける。・識別結果と持参薬の外観を最終確認するようにする。

調剤

薬剤間違い・取り違え

カルブロック（持続性Ｃａ拮抗剤）８mgが処方されたがブロプレス（持続性アンジオテンシンＩＩ受容体拮抗剤）８mgを処方した。薬剤助手はカルブロック８mgが処方された処方箋を目で確認したが手にした薬はブロプレスで１包化のため分包器に充填した。その後、薬剤師は確認したが識別コードが確認できていず間違ったまま病棟へ届けられた。薬は退院処方で、今までの処方と変更されてなかった。看護師は患者へ手渡す時「いつもと変わりないか見て下さい」と言葉をそえた。患者から「いつもと数は一緒だが色が違うようだ」と申し出あり。薬剤科へ差し戻し間違いに気付いた。

薬剤名を目で確認してるが頭へは違う薬品名がインプットされている（思いこみ）。検薬時、薬剤師が識別コードのチェックができていない。

・処方箋と薬を確認するときの声だし確認の徹底。・検薬時、薬剤師が識別コードのチェックを実施。

調剤

薬剤間違い・取り違え

アマリール（スルホニルウレア系血糖降下剤）１錠、分２、７０日の処方で、半錠分包された予製品（予め計量混合しておいた製剤）を１４０包（１４包×１０束）払いだすところを、ラスチノン（血糖降下剤）半錠を４２包（１４包×３）に混入し、鑑査も通り抜けた。別の薬剤師がラスチノン分包の棚を見てアマリール分包が入っているのに気付き、その時点で処方のあった患者に電話確認し、取替えた。

血糖降下剤は患者名と払出し数を用紙に控え、ダブルチェックしている。また半錠処方は患者の希望により、分割分包するかそのまま錠剤で出すか、特記事項に示してあるので、それに従う。今回まず最初の薬剤師が特記事項に半錠分包とあるのを見逃し、錠剤で７０錠出したところで確認を求めた。当事者が確認に行き、特記事項に気付き半錠で出し直した。その際、在庫のタッパーから７束と棚から３束取った。最初の薬剤師を呼び、出し直したものを見てもらったが、１束は束を開いて錠剤を見たものの、すべてを見なかった。おそらく棚から取る時誤ってラスチノンを取り、不足分を在庫のタッパーから出して、余分のアマリールをラスチノンの棚に戻したと思われる。以前にも取り違えたインシデントはあったが、外見は分包されているため似ているが、錠剤の色や大きさは全く違うため、鑑査で発見できると考えていた。

・分包紙に区別の為色付けをすることとした。・棚の場所を離れた所に移動した。

調剤

薬剤間違い・取り違え

ヒルドイド軟膏（血行促進・皮膚保湿剤）処方のところ、調剤者がボルタレンゲル（消炎・鎮痛・解熱剤）を調剤した。監査でも見逃した。

一度退院処方が出たあと退院が取り消しになり、同じ処方を何度も監査したため、外用剤の数は確認したが、薬品そのものをしっかり確認しなかった。

・容器などのイメージが似ているが、思い込みをしないで処方箋をよく確認して調剤する必要がある。

調剤

薬剤間違い・取り違え

当直時に血液科医師より抗がん剤交付依頼があった。医師が抗がん剤指示確認票を持参し、抗がん剤指示確認票に沿ってプロトコール（治療計画）鑑査を行った。プロトコールに問題が無かったため、事前に調剤、鑑査が済んでいた薬を確認せずに交付した。日勤時に医師より処方内容と違ったものが交付されているとの連絡があり、誤りが判明した。投与準備中だったため患者への影響はなかった。

昼に医師が１度処方した後、薬剤部では調剤、鑑査が済み、抗がん剤指示確認票待ちの状態であった。その後夕方に処方が変更されていたが薬剤部では変更に気付かず、変更前の処方で調剤、鑑査を済ませた薬をそのまま交付した。変更後の処方箋は当直帯なので調剤せず別にしていた。抗がん剤指示確認票と注射箋が同じであるかを確認せず、患者名と使用日しか確認しなかった。当直帯に翌日の抗がん剤を取りに来た。抗がん剤指示確認票の変更があったことに気付かなかった。処方変更の連絡が無かった。

・抗がん剤指示確認票と注射箋が同じであることを確認する。・抗がん剤は日勤帯に調剤、鑑査、交付する事を徹底する。・一度処方した後に処方（プロトコール）の変更があったときは薬剤部に連絡してもらうよう医局に申し入れる。

調剤

薬剤間違い・取り違え

医師がオーダーリングシステムにて「補正用ＮａＣｌ（塩化ナトリウム）」を処方しようとして「補正用ＫＣＬ（塩化カリウム）」を３Ａ処方してしまった。処方を受けた薬剤師の疑義紹介にて発見、未然に防がれた。

オーダーリングにて処方は３文字入力になっている。医師が「補正用」と入力したときに「ＮａＣｌ」と「ＫＣＬ」両方とも表示されるため、誤っ「ＫＣＬ」の方を反転させてしまい、選択してしまった。ＫＣＬ製剤は安全のため薬局管理になっており、薬剤師が発見し未然に防がれた。

・オーダーリング上、「ＫＣＬ」は「補正用」から入力できないようにマスターを設定しなおした。

調剤

薬剤間違い・取り違え

注射処方箋にアルブミン「化血研」（血漿分画製剤）が処方されていたが、アルブミン－Ｗｆ（血漿分画製剤）をアルブミン「化血研」と思い込み、取りに来た主治医に払い出してしまった。病棟にて看護師が患者に投与後、特定生物製剤であるため、ロット番号を入力するために、製剤ラベルを認証しようとしたところ、エラーが発生した。特定生物製剤の認証ができなかったため、後日薬剤部に問い合わせがあり、インシデントが発覚した。

特定生物製剤のロット番号認証時、エラーが発生したにもかかわらず、薬剤の確認を怠り、そのまま患者に投与してしまった。

・薬剤部において調剤する時に、薬品名を確認する。・処方箋に３規格以上あるものについては、赤で商品名又は規格に下線をつける。・薬剤の受払い時、商品名を確認する。・病棟において、製剤認証を行なってから患者に投与する。

調剤

薬剤間違い・取り違え

処方は「ヒューマカート３／７注キット」（抗糖尿病剤）であったが、「ヒューマカート３／７注」を取ってしまい、患者に薬が渡ってしまった。患者がいつもと異なる剤形に気付いた。

インスリン製剤にはカートリッジ、キット、フレックスペンなどの種類があり、規格も複数存在する。

・今までインスリン製剤に関しては、処方箋の薬剤名の規格部分に赤マルでチェックしていたが、今後は剤形にも赤丸でチェックをする。・取る際には声を出して確認する。・インスリンは種類・規格が多種多様にあり、調剤時は煩雑ではあるが、間違いがあってはならない。調剤過誤をなくす取り決め事項の一つの「規格にチェックをして行う」という行為を徹底して行うことを指導。

調剤

薬剤間違い・取り違え

インスリン専用針付注射器ロードーズＵ-１００、１／２mLが処方のところにプラスチパック１mLを調剤し、監査を通り患者へ渡った。患者の家族が注射器が異なることに気付き、来院。交換となった。来院までは自宅に持っていたロードーズを使用していた。インスリン用注射器の製剤名が異なることを患者家族が気付き、来院した。

ロードーズＵ-１００には１／２mLと１／３mLの２規格があり、規格を間違わないよう注意することに気をとられ、製剤名の確認を怠った。ロードーズとプラスチパックが隣接して配置してあった。

・処方箋と製剤名・規格の指差し、呼称確認を徹底する。・インスリン用注射器はまとめて１箇所に配置されているため、間隔をあける、もしくは製剤名を大きく記載するなど識別しやすい環境にする。・手にとった時の最終確認のチェックの徹底と、今回の事例は環境か整っていなかったことが大きな要因と考える。・名称の表示、配置場所の変更を行う。

調剤

薬剤間違い・取り違え

薬剤師が自動分包機でモービック（非ステロイド性消炎・鎮痛剤）を分包した、その中にタケプロン（プロトンポンプ・インヒビター）が入っていた。それに気付かずに病棟に上げてしまった。コンベアで入れる薬（モービック）だったが、それ以前にばら撒かれていたらしい薬（タケプロンＯＤ）が混入していた。業務に入ってからはタケプロンを使用してないのでそれ以前に入っていたものと思われる。確認して袋に入れたつもりだったが見落としていた。準夜帯で腰痛のためモービックが上がってきたため配薬カートにセットしようと思ったら、一包目に別の薬が１錠入っているのに気付き薬剤部に問い合わせた。

調剤時の確認不足。監査時の確認不足。タケプロンを調剤した人が不明になった薬について追求しなかった。不明の事実をメンバーに情報提供しなかった。夜間の調剤で一人しかいなかったためダブルチェックできなかった。

・調剤・監査時の確認の徹底。・調剤時不明な薬があれば原因を追求する。・他のメンバーに情報提供し注意を促す。

調剤

薬剤間違い・間違った薬剤の混入

漢方クリニック医師より、外来処方でカネボウＮｏ．３４百虎加人参湯のところにカネボウＮｏ．２０防已黄耆湯が２包だけ混ざっており、患者は既に服用したらしいと連絡あり。患者が薬剤部窓口にカネボウＮｏ．２０防已黄耆湯の空包を持参、確認後謝罪した。

カネボウＮｏ．３４百虎加人参湯とカネボウＮｏ．２０防已黄耆湯は棚番が上下にあり、外観が類似しており２包だけ混入していた。今回は全ての包装を確認せず調剤したため過誤が起きた。

・各散剤担当者は充填時・返却時に薬品名・棚番を十分確認し、棚番変更を検討する。・調剤時に一部薬品の包装のみでなく全薬品名・番号を確認し調剤するよう徹底する。

調剤

薬剤間違い・間違った薬剤の混入

カバサール（ドパミン作動薬）１．０mg１日１回、２錠、３日分の調剤に０．２５mgが調剤してあり、監査で見落とした。調剤時にも規格に印が無かった。与薬前に病棟看護師が気付き交換。患者には影響は無かった。

調剤薬剤師、監査薬剤師とも部署配属５ヶ月以内であり、複数規格に対する認識が低かった。

・複数規格品の薬剤リストに調剤従事者は定期的に目をとおす。・既に複数の「規格」がある薬剤リストは薬剤部全員に配布済みであったが、インシデントが発生した。・日当直業務中で不慣れがゆえに再発が起きないよう、再度各フロアーの朝礼で複数の規格が存在する薬剤には注意の喚起を促した。

調剤

薬剤間違い・規格

入院患者の持参薬パキシル（選択的セロトニン再取り込み阻害剤）２０mg錠を１０mg錠と記載した。病棟担当薬剤師が間違いに気付き指摘を受けた。既に鑑別用紙をみて主治医が１０mg錠で処方していたが、服用される前に入院前２０mgだったことを連絡する。

月曜日で持参薬鑑別件数が多く（週末入院患者分が含まれるため）病棟に送るのが遅れて急いでいた。持参薬鑑別業務は監査無しで送るため間違いのチェックが出来なかった。錠剤が粉砕されていて薬剤情報をもとに鑑別した。当院採用薬が１０mgだけのためパキシル＝１０mgという思い込みがあった。

・鑑別件数が増えつつあるので遅れないように勤務時間を組む必要がある。・時間的問題があるが監査を検討する必要がある。・粉砕薬、当院未採用ある規格のある薬剤は特に注意する必要がある。

調剤

薬剤間違い・規格

術後、抗生剤点滴指示が１日２回で薬剤は生理食塩水１００mLとセフメタゾン（セファマイシン系抗生物質）０．５gの指示であった。薬剤から払い出され準備されていた薬剤は生食キット１００mLにセフメタゾン１gであった。当事者は指示書、注射箋を確認して準備し実施した。翌日も実施した。一日２回の２回目の点滴を他の看護師が施行しようと準備し確認したところ指示点滴薬である生理食塩水でなく生食キット（抗生剤のバイアルを接続する針が付いている）であった。抗生剤セフメタゾン１gを溶解して０．５gを点滴内に注入することが出来ないために、どのように点滴したか当事者に確認して間違いに気付いた。患者への影響はなかった。

指示薬剤が間違っていることに気付かなかった。生理食塩水１００mＬと生食キットの違いを確認していなかった。薬剤師は注射箋通り払い出さなかった。患者は小児であったが、１日２gを使用することは可能と判断し医師への疑義照会をしないで生食キットに変更し払い出した。指示書にセフメタゾン０．５g使用と記載してあった。注射箋は薬剤払出伝票であるので１回使用内容は記載してなかった。

・注射箋記載時には使用内容も記載することを再度依頼した。・注射箋記載手順（当院の手順）を配布した。・薬剤師は医師に疑義照会し確認をする。医師に疑義照会することで医師が注射箋記載不備を把握できる。・看護師は指示内容をしっかり確認する。指示書と薬剤確認、準備時の注射箋と確認、患児へ行うときの確認。施行後指示書記載確認をしっかり行う。

調剤

薬剤間違い・規格

イントラファット（脂肪乳剤）１００mLの指示が伝票に記載されていたが、２５０mLの容器を病棟にあげてしまった。別の薬剤師が監査するが見落とされた。

規格が２種類あるが、２５０mLは棚に並べられていたが、１００mLは段ボールの中に入っており、規格が１つしかないと思い棚に並べてあった２５０mLを払い出した。指示伝票の量を確認しなかった。規格が追加されたものが、薬剤師全員に周知されていなかった。

・薬品棚の整理。・見やすく表示する。・規格が複数ある場合は棚に規格複数ありの表示をする。・新規採用になった薬剤は薬剤師に周知するよう、議事録を読む。・薬品棚へも表示する。

調剤

薬剤間違い・規格

処方番号Ａ１・Ａ２の「ツインパル１０００mL１袋点滴静注」をどちらも５００mLで調剤し、鑑査も気付かず病棟搬送された。担当看護師が投与準備中に気付き、病棟在庫のツインパル１０００mLを用いて投与した。薬剤部では連絡を受けた者が事実確認し謝罪した。

ツインパルはアミノフリードの後発品で、アミノフリードは５００mLのみの採用だったが、ツインパルは５００mL・１０００mLの２規格が採用されている。２規格とも外観が余り変わらず、１０００mLの処方頻度も少ない事から調剤時に非常に間違いを起こし易い。

・処方鑑査はツインパル１０００mLは処方量が少ないため、処方箋の薬品名にマーカーでラインを入れる等して調剤者・鑑査者へ注意喚起する。・修正処方出力時のシステム改修は修正処方調剤時はピッキングシートを用いず調剤するため計数間違いが多く問題になっている。防止のため鑑査過程を１度増やしているが、更に送付票の表示形式変更を検討したい。現在、修正処方の送付票は調剤総量で記載されているが、これを仮締め時の送付票との差で表記する事で薬剤の抜き忘れ・加え忘れも防げると考える。

調剤

薬剤間違い・規格

ウロカルン（尿路結石治療剤）１２錠を薬袋に入れるべきところ、３剤しか入ってなかったと患者から電話で指摘された。薬袋の記載は正しく、それぞれの薬袋の中に入っていた薬剤も正しかった。別件について、患者から救急外来へ問い合わせの電話があった際に指摘された。

当日は慎重に注意深く調剤をしたつもりだった。計算間違いをしたという記憶が残っておらず、患者からの電話で気付いた。緊急の輸血オーダーの対応に追われていたせいかもしれない。

・患者へ服薬説明するだけでなく、実際に薬剤を薬袋から取り出して相互に確認し合うのがよい。完全な実施は難しいものの、できるだけそういう方法に改めたい。・救急薬局の事例である。１人で行っているため、自己監査はしっかり、いつもに増して行う。・患者に薬を渡す時、薬剤情報を見せながら説明をしているが、今後は薬自体を見せて本人とも確認しながら説明し、薬を渡す。

調剤

薬剤量間違い・計量・計数

外来処方でワーファリン散（ワルファリンカリウム）２１包のところ１６包しか入っていなかったと患者家族から電話あった。患者は服用後だった。散剤分包時は分包者が包数入力後、助手が薬剤を薬袋に入れる際に包数確認し、更に包数をノートに記録するようになっていた。今回も記録が残っており包数２１包、その後分包の検薬をし、合わせて３人が包数を確認している。患者にその旨説明し不足分５包のみ速達郵送した。

紛失・服用間違い・分包数間違いの可能性がある。

・散薬分包は分包者が処方箋・薬袋確認後に分包器の包数を入力し、分包後、助手が包数再確認しノートへ記録、更にその後分包監査しており、何重ものチェック機能を設けている。今後も前記の確認を徹底する。

調剤

薬剤量間違い・計量・計数

抗がん剤の前投薬に用いるアイソボリン（活性型葉酸製剤）を２人分同時に用意していた。一方の患者は７バイアルであったのに対して今事例患者は６バイアルで指示が出ていた。調剤者はそれに気付かず２人とも７バイアルづつ調剤し監査者もそれに気付かずに病棟へ払い出した。病棟にて看護師が発見し患者のは投与には至らなかった。

２人分を同時に用意するという設定、判断が間違いであった。調剤者、監査者の責務が実施されず病棟へ払い出されてしまった。

・調剤の方法を流れ作業的に行う習慣がその職場にある。一行為が完了してから次の行為に移るように周知、徹底指導した。・似た処方が続く時の思いこみ調剤の防止対策。・監査者は油断しない。監査者に限らず声だし、指さし確認を行っていく。

調剤

薬剤量間違い・計量・計数

入院患者に化学療法のＣＣＲ（放射線・化学同時併用療法）プロトコル（治療計画）が処方されたが、休薬期間４週間のところ主治医が思い違いで休薬期間３週間で入力し、薬剤部も気付かず調製し患者に投与された。病棟担当薬剤師が薬歴作成時に休薬期間が短い事に気付き病棟に連絡したが投与終了後だった。

処方医も鑑査薬剤師も３週間休薬後４週目には投与可能と勘違いした。本院の抗癌剤レジメン（プロトコルを簡潔に示したもの）は休薬期間の表現が３投１休、４週間、４週間１クール等様々で誤解を生じ易い。ＣＣＲプロトコルは同一処方を４週毎３回投与して１コースのため登録をｄａｙ０-７・ｄａｙ２８-３５・ｄａｙ５６-６３（投薬日数毎）の３フォルダに分けてあるが、同一内容フォルダが複数あるプロトコルの場合、初回投与フォルダがその後も使われる例が多い。今回もｄａｙ２８-３５フォルダを選択すれば医師も薬剤師も４週間休薬が必要と気付く事ができた。休薬期間より数日だけ短い場合、照会をためらう事がある。特に添付文書等に記載の一般的休薬期間を満たしている場合その傾向が強い。休薬期間のチェックは化学療法鑑査シートを用い前回投与日から計算しているが、処方箋出力時にチェックするのみで、その後の監査でチェックするシステムがない。

・本院の抗癌剤レジメンは表現方法を統一する必要がある。・同一内容でも該当投与日フォルダを使用した処方を徹底する。・プロトコルに決められた休薬期間を満たしていない場合、必ず照合する。・処方入力画面と処方箋上で休薬期間を確認できるようにし、各段階の監査で休薬期間を確認できるようにし、複数薬剤師でチェックする。

調剤

薬剤量間違い・日数

経管栄養用処方のリピトール（ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤）とバイアスピリン（抗血小板剤）を散剤で調剤するところ錠剤のまま一包化して調剤し、監査者の確認を通り病棟搬送された。病棟より連絡受け、直ちに入院調剤室で再調剤し病棟で確認、謝罪し交換した。

調剤者は希望剤形の確認を怠った。監査者は薬剤名・用法・用量・処方日数に気を取られ、希望剤形が経管栄養用と気付かなかった。散剤秤量者・散剤監査者は調剤すべき処方を見落とした。

・調剤者・監査者は処方箋上の薬剤名・用量・用法・処方日数の確認に加え、希望剤形の確認を徹底する。・散剤秤量者は調剤すべき薬剤を見落とさない。

調剤

薬剤量間違い・分包

経験年数約５ヶ月の薬剤師が内服薬を一包化する際、分包器に他の患者の名前を入力した。薬袋に入れる際に監査者（経験年数６年の薬局事務）も誤りに気付かず病棟に払い出した。病棟看護師が、確認中に間違いに気付いた。

確認不足。責任不足。新人教育がきちんと行なわれていない。危機管理意識の低下。

・新人教育の見直し。・新人が調剤を行なったときは、上司が監査をする。・入力時の名前確認の徹底を図る。・誤認ミスに対し、安全ニュースにて取り上げる。

調剤

患者間違い

外来へタキソール（腫瘍用薬）の個別セットを払い出す際、冷所に保存してあるデカドロン（合成副腎皮質ホルモン剤）４mg３Ａを入れ忘れた。外来師長から連絡があり、すぐ外来に届けた。看護師が気付いたため、患者には通常通り投与されたので、患者に説明はしなかった。

やり慣れた業務であったため、少なくとも３回くらいは見直したと思うが気のゆるみがあったかもしれない。外来に払い出す際に通常は看護師とダブルチェックを行うが、たまたま担当の看護師がいなかった。報告者の薬剤師は退院する患者の指導に行かなければならなかったため、外来で担当の看護師を待っていられなかった。

・担当の看護師がいない場合、他の外来看護師に見てもらっては（ダブルチェック）どうか、第三者と読み合わせをするだけでもミスに気付く確率が高くなると思われる。

調剤

交付もれ

レベトールカプセル（抗ウイルス剤）３カプセル、１日３回食後朝１昼０夕２、１４日分の処方に対する薬袋が自動薬袋発行システムで作製された際、薬袋の用法指示が朝１カプセル、昼２カプセルと誤って記載された。用法指示が誤っていることに薬剤部で気付かず病棟へ送付した。本来指示のない昼食後に２カプセルが服薬された。

処方オーダー上の用法指示が当ケースのように「朝１昼０夕２」と入力されていると、薬剤部の自動薬袋発行システムでは「０」が認識されずデータが前方に詰まる現象が発生する。その結果、今回は「朝１昼２」と薬袋に記載されてしまった。また、誤って用法が記載されていることに調剤者、監査者共に気付かず病棟へ送付した。

・処方オーダ上で用法指示に「０」を含む特殊な処方においては、自動作製された薬袋の記載内容についても間違いが起こりえることを認識し、十分に確認するよう注意喚起を行った。・システムの改善を検討した。

調剤

薬袋・ラベル間違い

一包調剤のある処方を調剤した。長期投薬で一包調剤以外の薬が先に取り揃えられ、錠剤分包機が一包調剤を完了するのを待っている状況であったため、次の処方を調剤した。一包調剤が出来たため薬袋に薬を入れた。その時、薬袋のサイズにあわせて２つに分けて束ねた中の１つしか入れなかった。患者は薬の一部を受け取っているため、服用に支障はなかった。

薬の一部が残っていることが見つかったため、薬渡し窓口で薬を患者に交付済みであるか調べた。その結果、既に患者に交付済みであることが判ったため、患者に薬が一部薬剤部に残ってしまったことを連絡し、謝罪の上患者の希望で薬剤を送付した。

・一包調剤は錠剤分包機で自動的に調剤されるため、包数の確認は薬袋に入れる時に行なうこととなっている。・手順を遵守し、監査時も包数の多いものは、手順に従い読み間違えに注意する。

調剤

薬袋・ラベル間違い

注射薬の輸液セットを取り揃えるために非実装薬品集計表を発行する際、プリンタートラブルがあった。そのため、払出実績表を発行し、薬品を取り揃えた。しかし、払出実績表では正しく取り揃えできないことに気付き、非実装薬品集計表を再度発行した。しかし、払出実績表で既に誤って払い出されていたヴィーンＦ（酢酸リンゲル液）がそのまま病棟に上がってしまった。該当患者がなかったため患者の実害はなかった。

病棟から実施予定のない輸液が上がっていると連絡があり、非実装薬品表を調べた結果、薬品表にない薬品を注射セットで搬送していたことが判った。

・非実装薬品を確認する時は集計表で確認した後、表に載っていない薬品が混ざっていないか確認する手順として薬品の品目数を実際に取り揃えられた薬品をみて確認することで再発を防止する。・集計表の内容について理解し、トラブル時には必要な表をすぐに出せるようにする。

調剤

薬袋・ラベル間違い

リルテック（筋萎縮性側索硬化症用剤）を２８錠粉砕し、内規に従い乳糖を加えて全自動分割粉包機に入れた。薬剤の落ちる速度が遅く、フィーダー（散薬を投入し少しずつ円盤に撒く部分）に薬剤が残っていたが、分包機は薬剤が落ちきったと判断してしまい、送り出されてしまった。調剤者がフィーダーに薬剤が残っていることに気づかず、監査者へ渡した。監査者が重量の少なさを指摘し、調剤者が分包機を確認したところ、フィーダーに薬剤が残っていた。

分包ミス（分包機誤差）の問題。観察不十分の問題。

・フィーダーに薬物が残っていないか必ず確認する。・全自動分割粉包機を過信しない。

調剤

分包器の故障・不具合

病棟薬局から上がってきた点滴を処理する際、病棟の取り決めに準じて伝票の処理を行い、投与時間・投与法・配合禁の有無・医師の個別の指示の有無を確認して伝票を処理したが、冷所での保存の確認を怠ったため２４時間常温に置いたままとなり薬剤を破棄する結果となった。

処方箋が一括になっており、誰かがすでに確認していると思った。処方箋に処理者の捺印がなかったため、おかしいなと思ったが、処方箋と薬剤の照合をせずに（薬剤保管方法については重要視していなかった）自分で印鑑を押した。今まで、点滴伝票の処理を途中で交代しても自分の印鑑を押しており、安易に確認印を押していた。

・処方箋の薬剤確認時、保管方法についても確認をする。・薬剤処理は（処方箋と薬剤確認）最初から最期まで責任を持って行い、責任をもって捺印する。・処方箋に捺印することの意味づけを本人はもとより、朝礼で再指導を行った。・詰め所会で薬剤コストを提示し自覚を持たせる予定。

調剤

その他