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|---|---|---|---|
1050740 | In dea per febbre (T 38) da oggi Riferisce dolori diffusii muscolari e dolore rachide Dolore fianjco destro Rfierisce disuria e stranguria
Recente passaggio in dea il 18/9 per prurito generalizzato da circa una settimana in portatrice di protesi biliare
All ecografia non evidenza di sposizionamento della prote4si in presenza di diltazione vie bilairi intraepatiche e diltazione colecisti Dimessa dopo somministrazione di trimetin e a domiclio cerchio + cefixoral(clacol odi 4 cm + distensionbe coelcisti + areobiliA DISTENSIONE VIE BILAIRI DI DESTRA eSAMI CON BILIRUBNIA 1.6
Visita GEL 27/9 indicato tc addome completo con mdc + esami + deursil In terapai inserimejto di dursil e lattulosio In attesa di eventuale ERCP
in apr
diabete
IPertensieon arteriosa
pregresso tunnel carpale
cataratta
protesi ginocchio
safenectomia
IRC
gennaio 22 ittero ostruttivo brushin negativo per neo, posiionata a febbraio 2022 protesi metallica agosto 2021 cad : trattato con BPAC
dimessa fine agosto 2022 per conangite litiasica e una immagine iperdensa e colecisti idropica , estrazioen di calcoli all'ercp ma non a colecistecotmia ama a solo controllo clinico nel tempo anche in consoideraizone del presente dubbio clinico di ca delle vie biliari
td atorvastatina, pantorc, asa, bisoporlolo 1,25, amlodipina, lasix 1 co, dapaglifozin
vacicnata 4 dosi | tloc | ANAMNESIS |
1477849 | Pte preso in carico per FAP
A: vie aeree pervie.
B: eupnoico in aa, no utilizzo muscoli accessori
C: polsi radiali validi, tachicardici, isosfigmici bilateralmente, FC 105 bpm ar
D: pupille isocoriche, normocoriche, normoregenti. GCS 15, eloquio fluente ed orientato.
E: cute normotermica e normocromica.
Nega dolore toracico, no angor
In corso monitoraggio con TLM
OSS
Messi in atto interventi prevenzione cadute:
ridotto altezza del letto in prossimità del suolo
controllata la sicurezza dell'ambiente
informato il/la paziente della necessità di avvisare il personale prima di scendere dal letto e deambulare
sollevate sponde protettive | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
761372 | Paziente preso in carico, giunge per cefalea da 2 gg e da 3 ore anisocoria sx > dx
Barriera linguistica
A: vie aeree pervie, vigile e orientato
B: eupnoico in aa, spo2 98%aa, FR 15 atti min/circa.
C: polso pieno e valido non tachicardico, cute calda e asciutta. FC 87 ritmica, PAO 115/80; Eseguito ECG +ematochimici via cvp arto superiore sx 18G + ega ven
D: pupille anisocoriche isocicliche, GCS 15, TC 36.5, normoglicemico. Muove i 4 arti, non deficit di forza.
E: testa piedi nulla da segnalare
Algie: nega
e/t.ag | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
1238927 | Paziente di 77 anni, ipertesa, diabetica con neuropatia AAII associata, già in terapia con duloxetina, già passaggio in DEA nel 08/2019 per instabilità con tendenza alla lateropulsione dx per cui era stata effettuata TC encefalo + AngioTC con quadro di discreta atrofia ed encefalopatia vascolare, all'AngioTC stenosi 50% dell'ICA dx e 60% dell'ICA sin con diffusa ateromasia calcifica delle arterie vertebrali, non chiaro se terapia antiaggregante/statina, confermata neuropatia diabetica e duloxetina, la paziente non ricorda tale occasione né eventuali controlli successivi.
Oggi nuovo accesso in DEA per nuovo episodio di caduta a terra nei giorni scorsi, non chiaro trauma cranico. TC encefalo basale negativa per lesioni recenti e/o post-traumatiche, conferma di marcata sofferenza vascolare e atrofia diffuse.
Agli ematici glicemia 245.
All'EON paziente discretamente orientata e collaborante, lamenta deficit mnesici ingravescenti, eloquio corretto sui due versanti discretamente fluido, deambulazione precauzinale con accenno alla lateropulsione dx, stazione eretta possibile anche a base ristretta, Romberg negativo, oculomozione in ordine, non ipostenia ai 4 arti, prove cerebellari corrette, ROT di media intensità simmetrici AASS, assenti agli arti inferiori, non chiari deficit di sensibilità tattile.
In conclusione: instabilità posturale inveterata in nota ateromasia dei TSA e neuropatia diabetica. Utile controllo ambulatoriale Ecodoppler TSA, terapia antiaggregante e statina. Utile valutazione fisiatrica ambulatoriale per eventuale prescrizione ausili. | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
40689 | sepsi da infezione delle vie urinari e in paziente recenetemente sottoposto a ureterocutaneostomia | dyspnea | DISCHARGE |
629886 | Vigile orientata collaborante
PAO 120/80 mmhg, FC 66 bpm R, FR 16 apm, Spo2 99% in AA, temp 36,4°C
A: vie aeree pervie, eloquio fluido, dolorabilità cervicale posteriore
B: MV diffuso, emitoraci simmetrici normoespansi, non ferite toraciche né segni di trauma
C: refill capillare <2 sec, cute calda asciutta, polsi periferici normoisosfigmici, addome trattabile non dolente né dolorabile, bacino stabile
D: GCS 15, pupille isocoriche isocicliche, muove i 4 arti
E: flc occipitale, escoriazione gomito sx, E-FAST negativa | dyspnea | MEDICAL_VISIT |
1506522 | PA in clinostatismo 160/75 mmHg, FC 60 bpm, SpO2 97% AA, apiretica.
PA in ortostatismo a 1 min 147/80 mmHg.
PA in ortostatismo a 3 min 150/80 mmHg.
Paziente vigile, collaborante, parzialmente orientata nel tempo e nello spazio, esegue i comandi, risponde a tono, importante ipoacusia. Palpabile e visibile a livello sottocutaneo filo del PM.
EON: pupille iso iso, fotoreagenti, lieve abbassamento palpebrale occhio dx (riferito già noto), muove i 4 arti, non deficit sensitivo-motori ai 4 arti.
EOC: toni cardiaci parafonici, ritmici, pause malvalutabili.
EOP: MV presente sui campi polmonari anteriori, ridotto alle basi con crepitii base sin.
EOA: addome pastoso, trattabile, non dolente, dolorabile alla palpazione profonda fianco dx, Murphy + in nota calcolosi colecisti, non segni di difesa addominale.
Cute e mucose lievemente ascviutte, non edemi declivi, polsi centrali e periferici presenti. | tloc | MEDICAL_VISIT |
23414 | Paziente giunge in DEA per dispnea in covid + noto dal 17/3
A. vie aeree pervie, vco
B. sat 88 %, FR 20atti/min, no utilizzo di muscolatura accessoria, e/ega arterioso, si posiziona cn 2l/min come da indicazione dott. NOME_PERSONA P
C. polsi radiali validi bil, fc 100 bpm R, PAO 115/70 mm/hg, posizionato cvp + e/ee + ecg
D. GCS 15, no deficit di lato, no parestesie, pupille isocoriche isocicliche, normoreagenti, collaborante
E. TC 36.7, cute asciutta, non lamenta algie.
E/rx torace. | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
92074 | Vigile, rallentata, discretamente orientata e collaborante
PAO 115/70 mmhg, FC 97 bpm AR, FR 16 apm, spO2 94% in CN 4 L/min
EOP: MV diffusamente ridotto
EOC: toni achiaritmici
EOA: addome trattabile, meteorico, lievemente dolente e dolorabile a livello epigastrico, murphy e blumberg negativi
EON: pupille isocoriche isocicliche, non deficit nn cranici, non grossolani defiict di lato
Edemi perimalleolare bilaterali su terreno flebopatico cronico
Cute calda ben perfusa
Voluminoso gozzo tiroideo anteriore-destro | dyspnea | MEDICAL_VISIT |
927058 | A vie aeree pervie
B MV diffusamente ridotto, SpO2 45% in AA, FR 45 bpm
C PA 170/110 FC 140 bpm AR, cute pallida, fredda, toni validi, aritmici, tachicardici, non edemi declivi
D GCS 15, non deficit di lato, eutermico, glicemia 151
E cianosi labiale, addome globoso, trattabile, non dolente, non dolorabile
Ecoscopia clinica: sindrome interstiziale bilaterale, non versamento pleurico
EGA arteriosa: pH 7.27, pO2 45, pCO2 46, HCO3- 21.1, lattati 2
Tampone anitgenico per SARS CoV2: POSITIVO
Si somministra morfina 3 mg ev
Si avvia NIV in attesa dell'arrivo dei PARENTE
R/
EE
ECG
RX torace | dyspnea | MEDICAL_VISIT |
247602 | barriera linguistica per cui difficile anamnesi . PARENTE accanto
in dea per caduta accidentale post sensazione lipotimica
nega trauma cranico. nega sintomi prima della caduta.
riferisce trauma mano sx e ginocchio sx
nega altri disturbi e sintomi | tloc | TRIAGE |
149351 | Paziente di 61 anni condotta in PS per transitorio episodio di ipostenia arti di dx ed impaccio eloquio.
APR: pregressi interventi ortopedici (erniectomia discale, tunnel carpale), tonsillectomia, appendicectomia. Lavora come ausiliaria in un nido. Ipertiroidismo trattato con terapia radiometabolica. Ipertensione arteriosa in terapia con beta-bloccante. Riferita pregressa storia di extrasistolia per cui ha eseguito HolterECG (riferisce negativo per FA). Riferita recente esecuzione di ematici con possibile lieve aumento della colesterolemia, funzione tiroidea riferita in buon controllo.
In data odierna, mentre era al lavoro, improvvisa comparsa di ipostenia arto sup dx (non riusciva a muovere il braccio per scrivere sul cell), ha provato ad alzarsi per chiedere aiuto ma l'arto inf ha ceduto dx ha ceduto. All'arrivo della collega la pz aveva deviazione della rima buccale a dx e non riusciva ad esprimersi anche se comprendeva ciò che le veniva detto, riusciva solo ad esprimere suoni poco comprensibili. Non clonie segnalate, nè pdc. Allertati i soccorsi, all'arrivo degli stessi deficit regredito. A detta della pz il disturbo è durato circa 10 min.
All'arrivo in PS pz senza deficit neurologici. Eseguita TC encefalo, perfusione e angioTC (negativa per lesioni acute, non alterazioni delle mappe perfusionali; non segni di dissecazione e/o stenosi dei vasi epiaortici e intracranici).
Riscontro di valori pressori elevati (160/90 mmHg). Ematici di norma.
EON h 19:30: vigile, orientata, collaborante. Nervi cranici di norma. Mingazzini I corretto bilat. Mingazzini II mantenuto in monopodalico senza slivellamenti. Non deficit sensitivi. Prova I-N corretta bilat. Eloquio corretto. Non morsus
C: verosimile TIA emisferico sinistro
Indicazioni:
- avvia terapia con Ascriptin 300 mg 1 cp/die a stomaco pieno con gastroprotezione da mantenere per 15 giorni poi passa a Cardioaspirin 100 mg 1 cp/die e così continua fino a visita neurologica
- resta in osservazione per 24 h da episodio poi se, neurologicamente senza deficit, può essere dimessa
- eseguire ambulatorialmente HolterECG, RM encefalo con angioRM intracranica, ecocardiogrammaTT, ematici completi (emocromo, assetto lipidico, QPE, funzione tiroidea, vitB12, folati, omocisteina, funzione epatica e renale, elettroliti) e successiva visita neurologica con priorità breve B (presentarsi con esami e in tale visita si valuterà il prosieguo terapeutico)
- regolare controllo pressorio con adeguamento terapeutico | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
1216441 | paziente giunta in dea con un caro amico, agitata, preoccupata, triste, riferisce strani fenomeni che si sono verificati a casa e che le fanno temere di aver subito intromissioni da parte di sconosciuti malintenzionati. Ricostruendo gli ultimi mesi emerge ingravescente stress e pressione emotiva anche in concomitanza con un intervento al cuore dell'amico cui è molto legata e che rappresenta il punto di riferimento affettivo e famigliare a LUOGO. Già due passaggi in dea per motivi analoghi per cui era stata impostata terapia con olanzapina 5 mg 1 co la sera e prenotata visita presso ambulatorio di LUOGO fissato per il 23 marzo.
La signora non ha assunto i farmaci prescritti per una certa diffidenza ma ha intenzione di recarsi alla visita.
Al colloquio odierno vigile, lucida, orientata e collaborante. Emergono spunti disinterpretativi che la spaventano e umore volto al polo negativo con sofferenza per una condizione di solitudine affettiva (ha un PARENTE che vive in LUOGO e un PARENTE col quale intrattiene contatti limitati visto anche un passato di maltrattamenti). Non intenzionalità anticonservativa.
Utile accedere al LUOGO (ambulatorio di LUOGO) prima del 23 marzo portando la documentazione odierna per la prescrizione della terapia e rivalutazione. Emerge un momento di flessione timica con manifestazioni disintrepretative verosimilmente reattivo e acuto per cui confermerei la proposta precedentemente fatta di avviare terapia con OLANZAPINA (farpenta) 5 mg 1 compressa alla sera.
oggi in dea somministrato haldol 20 gocce.
alla rivalutazione, più tranquilla, rasserenata, attende in compagnia dell'amico. Riferisce di sentirsi meglio e accetta di assumere olanzapina (farpenta) 5 mg 1 compressa alla sera fino a rivalutazione col proprio curante, dr NOME_PERSONA, e con il medico del csm ambulatorio di LUOGO.
In caso di nuovo malessere acuto fare ritorno in pronto soccorso
non ulteirori indicazioni psichiatriche in acuzie | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
393201 | accompagnato da msb per sincope vasovagale dopo assisteto la molgie dopo una caduta, riferisce di essersi fatto condizionare dalla vista del sangue .
lamenta algia a livello del fianco sx e riferisce trauma cranico frontale.
non si osservano escoreazioni | tloc | TRIAGE |
1093924 | Paziente di 79 anni, accede in DEA per instabilità posturale presente da 3-4 giorni. Riferisce caduta accidentale e, da allora, maggiori difficoltà nella deambulazione.
Presa visione dei dati anamnestici, si segnala carcinoma inoltrante mammella destra sottoposta a mastectomia + linfadenectomia a marzo 2022, a seguire chemioterapia tutt'ora in corso.
IN DEA eseguiti:
- ematochimici: Hb 9.9, rialzo troponina
- TC encefalo del 27 e 28/9: non lesioni a carattere acuto, marcata atrofia cerebrale e diffusa leucoaraiosi in encefalopatia multinfartuale
- Rx ginocchia: non fratture, entesopatia femoro-rotulea a sinistra
EON: vigile, orientato, collaborante, eloquio corretto e congruo, non chiara disartria. NC non deficit (ipovisus bilaterale), non slivellamenti ai 4 arti, sensibilità riferite di norma, prove cerebellari ben eseguite. Con aiuto riesce a deambulare con assistenza, andatura a base leggermente allargata e precauzionale, pochi passi da solo con marcia instabile, senza franche laterodeviazioni. Talora riporta sensazione di formicolio ai piedi bilat.
C. Il quadro clinico attuale non evidenzia chiari deficit neurologici a carattere acuto.
Possibile polineuropatia come collateralità da chemioterapia esitante in difficoltà della deambulazione. Concomitano algie alle ginocchia bilaterali in possibile quadro degenerativo.
Consiglio in regime ambulatoriale:
- EMG arti inferiori e rivalutazione dei colleghi oncologi curanti
- valutazione fkt per eventuali ausili
Non altre indicazioni neurologiche in urgenza | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
1500326 | Episodio di diverticolite acuta Hinchey 0.
Si consiglia:
- Ciprofloxacina 500 mg 1 cp x 2 volte al giorno per 6 gg
- Al termine della terapia antibiotica probiotici (es. Codex, Enterolactis, Yovis) 1 bustina al giorno per 7 gg; da continuare cicli di probiotici almeno 1 settimana ogni mese.
- Da valutare se persistenza di sintomatologia algica introduzione di Mesalazina 400 mg 1 cp x 2 volte al giorno per 6 mesi.
- Mantenere alvo ben canalizzato con feci morbide
- Abbondante introito idrico (almeno 2 litri di acqua al giorno)
- Dieta priva di fibre per 20-30 gg; evitare cibi speziati, piccanti., insaccati.
- Colonscopia per valutare estensione della diverticolosi non prima di 40 giorni
- Utile presa in carico gastroenterologica per diverticolosi. | dyspnea | DISCHARGE |
1748846 | pz in PS per SCC in decadimento cognitivo
si presenta:
pz vigile, cosciente e disorientato t/s
eupnoico in aa spO2 92%
FC 100r PAO 129/70 polsi isosfigmici, scoccanti e normoreagenti, cute normocromica e normoidratata. mucose idratate.
GCS 15. no deficit neurologici,
apiretico TC 36.5
h 00.30 pz rif RAU -> per cui, in accordo con dott. NOME_PERSONA, si procede a eseguire evacuazione di urina con CV 14 CH
-> 400cc di ristagno
da valutare recidiva di RAU in pz con terapia diuretica, per il momento NON indicazione a posizionamento di CV
e/TC ENCEFALO - NEGATIVA
prosegue osservazione in degenza | tloc | NURSING_CARE_NOTES |
1673122 | Accesso in DEA ieri 23/9 in seguito a comparsa di epigastralgia urente trattata a domicilio con buscopan 2 co + paracetamolo. 12 giorni fa parto; durante degenza in ginecologia dolore analogo trattato con buscopan, paracetamolo e protettore gastrico con beneficio, senza indicazione a terapia continuativa; paziente con reflusso GE durante la gravidanza; non soggetta a gastrite in precedenza. Alla valutazione in DEA dolore quasi totalmente regredito. Agli EE WBC 17200, PCR neg, lipasi 589, bil tot di norma, non disponibili per emolisi AST/ALT/GGT/ALP. All'eco addome VBI e VBP non dilatate, colecisti con pareti di regolare spessore, multiple millimetriche formazioni litiasiche, non falde fluide pericolecistiche, pancreas di norma. Quadro di pancreatite litiasica lieve; spiegata l'indicazione a essere trattenuta in DEA, dieta leggera, controllo ematici e discussione con collega chirurgo per pianificare le cure; in considerazione della recente gravidanza, due PARENTE a domicilio, una delle quali di soli 10 giorni di vita, concordato rientro a casa con controllo ematici in data odierna.
Attualmente la pz riferisce benessere soggettivo.
Nega recidiva di dolore addominale epigastrico.
Nega nausea/vomito.
Nega febbre.
Riferisce alvo canalizzato alle feci ieri sera, normocromiche normoformate.
Riferisce di essersi alimentata con dieta leggera con beneficio, ben tollerata.
Nega altra sintomatologia d'organo.
Vaccinazione antiSARS CoV2: 3 dosi
APR
Nessuna patologia cronica
MRGE durante gravidanza
TD: nessuna in cronico
ALLERGIE: non note | dyspnea | ANAMNESIS |
489964 | Paziente di 82 anni, in anamnesi ipertensione arteriosa, asma, dislipidemia, osteoporosi. presa visione delle terapie in atto. Accede in DEA per episodio di agitazione ieri pomeriggio con associato scarso controllo motorio all'AS dx.
Contattato il PARENTE della paziente: deterioramente mnesico, vive con i PARENTE, comunque riferita discreta autonomia, deambulazione autonoma. Pregresso episodio di caduta con trauma alla colonna e residue rachialgie diffuse. Pregresso intervento spalla sn, recente RM spalla destra con descritte lesioni tendinee (deficit funzionale dell'arto). Da circa 15-20 giorni comparsa di movimenti involontari al'AS dx. Programmati accertamenti tramite il curante con EcoTSA e RM encefalo (prevista 25/8), ed esami ematici.
Riportata nel 2019 l'esecuzione di RM encefalo con riscontro di verosimile esito vascolare (non disponibile).
In DEA eseguiti ematochimici (sostanzialmente di norma) e TC encefalo, priva di lesioni acute.
EON: vigile, orientata, collaborante, risponde alle domande con eloquio corretto e congruo. Non sa riferire il motivo di accesso in DEA. NNCC: ridotta escursione verticale verso l'alto nei movimenti oculari, non altri deficit. Limitazione funzionale AS dx che non solleva oltre la spalla con stato algico associato. Motilità altri arti di norma. Sensiblità di norma. Prove cerebellari corrette con limitazione AS dx. Non tremore, non bradicinesia, normotono muscolare. Si osservano alcuni movimenti involontari AS dx e, talora, AI dx, afinalistici a tipo discinesie.
Non riportato dalla paziente e dal PARENTE storia di disturbi del movimento.
C. Data l'attuale paucisintomaticità dei sintomi, consiglio di proseguire gli accertamenti in regime ambulatoriale con:
- RM encefalo (già in programma)
- ematochimici con emocromo, elettroliti con calcemia, funzionalità epato renale, fx tiroidea.
- rivalutazione neurologica dopo accertamenti
- nel frattempo avviare rivotril 3 gtt x 2 die (ore 8-20), incrementabili a 4 o 5 gtt x 2 die se persistenza dei movimenti. | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
324024 | Donna di 42 anni.
Familiarità per morte improvvisa.
Nel 2019 ricovero per sincope con documentazione di TPSV 160 bpm e lembi di torsione di punta di breve durata > elettroliti di norma, coronarie indenni, Fe di norma con ipocinesia settale. Eseguiti SEF ed ablazione di via lenta nodale. RM di norma. Impiantato s-ICD.
Pochi giorni dopo la dimissione ricovero per storm aritmico - plurimi shock sia su TV che su FV, eseguite modifiche alla terapia medica e dimessa con nadololo 40 mg e mexiletina 200 mg x 3. Il mese successivo un altro ricovero per scariche appropriate su TdP, dimessa con verapamil 80 mg x 3.
A febbraio 2020 scarica appropriata su TdP degenerata in FV > eseguito SEF e tentativo di ablazione focus ventricolare da cui originavano CPV di morfologia simile a quelle innescanti le aritmie maggiori, procedura non portata a termine per spiccata vulnerabilità ventricolare con rapida degenerazione in FV ed episodi di Tv rapida autolimitantesi ai successivi test di erogazione.
Ancora una visita di controllo a marzo di quest’anno non in visione, riferisce ultimo controllo sICD il 15/12/21 (non in visione).
TD amiodarone 200 mg , kcl R, xanax e tavor, cacit.
Accesso in DEA in data odierna per episodio di tachicardia ritmica durato circa un’ora questa mattina sintomatico per dispnea. Da giovedi us sintomatica per astenia, nausea con emesi e diarrea.
Attualmente sintomatica per astenia. Buon compenso.
All’ECG RS 95 bpm, conduzione AV e IV di norma, asse nei limiti, Qtc nei limiti, atipie ST-T.
Eseguito controllo ICD: nessun evento registrato.
Ematochimici in corso (k all’ega all’arrivo 3.8). | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
1009021 | Paziente preso in carico, in DEA per EPA sottoposto a NIV (ora terminata).
A: vie aeree pervie, vigile e orientato.
B: tachipnoico in venturi 60%, spo2 88% con 12l/mmin, FR 20 atti min/circa.
C: refill > 2 sec, polso pieno e valido non tachicardico, cute calda e asciutta. FC 77 ritmica, PAO 110/79 sospesa TNT; si monitorizza paziente; presente cvp arto superiore dx. Diuresi con CV attiva 1000ml, si prosegue monitoraggio diuresi, si somministrato plasil su IM per episodio di emesi.
D: pupille isocoriche isocicliche, GCS 15, TC 36, normoglicemico.
E: testa piedi nulla da segnalare
Algie: nega
Effetti personali: ai piedi della barella. | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
1064001 | Presa in carico medica
Paziente che accede per caduta a terra con trauma del rachide lombo sacrale, riferisce comunque febbre da circa 1 settimana con assunzione di Amoxicillina/clavulanato 1 co x 2 e peggioramento della nota dispnea in BPCO con LTOT 1 l/m 4 ore al dì ed utilizzo saltuario di terapia broncodilatatrice.
All'EGA art quadro di ipossia (pO2 55.6) e aumento degli indici di flogosi (PCR 15.5) con evidenza alla RX torace di focolaio flogistico polmonare al 1/3 medio-inferiore di sinistra
Tampone antigenico per SARS-CoV2 negativo, riferisce vaccinazione antiSARS-CoV2 con 3 dosi
Attualmente vigile orientato T-S, si alimenta a pranzo
SpO2 in CN 1 l/m --> 89%, Fr 16 apm
PAO: 145/75 mmHg, Fc 78 bpm
Apiretico
EOC: toni validi, ritmici
EOP: respiro aspro diffuso con crepitii basali sinistri
EOA: indifferente
Mucose ipoidratate, no edemi declivi
si modifica terapia antibiotica con Ceftriaxone ed Azitromicina
Da eseguire valutazione NOCC per verosimile problematica assistenziale sottostante | dyspnea | CLINICAL_DIARY |
880257 | NOTA SCRITTA A POSTERIORI PER SOVRA-AFFOLLAMENTO DEL DEA
Ematici:
- WBC 17.48 in salita rispetto a dato recente, Hb 7.9, pltS 349, creat 1.82 (circa stabile), PCR 11 (già a precedente accesso 7 circa)
- EGA v: pH 7.30, pCO2 36.6, HCO3 17.6, lac 1.34, Hb 7.8
Autirizzata trasfusioen di 1 sacca di EC
RX torace: negativo
Ecografia torace: non lesioni evidenti
IN SINTESI:
Astenia in peggioramento in paziente con patologia tumorale in fase di definizione diagnostica.
Possibile che l'astenia sia legata al quadro neoplastico e all'anemia associata (motivo per cui trasfusa 1 sacca di EC).
Associato però quadro flogistico (WBC, PCR) con paziente attualmente sintoimatico solo per bronchite (non dolore addominale, non disturbi urinari); solo da ieri avviato augmentin. Possibile che l'astenia sia anche para-infettiva.
Si discute possibilità di rimanere in DEA benché il quadro al momento possa essere curato a domicilio con stretto follow-up; il apzinte prefertisce rientro e si appoggia tale scelta | dyspnea | CLINICAL_DIARY |
305540 | Paziente preso in carico, giunge per parestesie emisoma dx
A: vie aeree pervie, vigile e orientato
B: eupnoico in aa, spo2 97%aa, FR 14 atti min/circa.
C: polso pieno e valido non tachicardico, cute calda e asciutta. FC 75 ritmica, PAO 140/80;cvp arto superiore dx 18G.
D: pupille isocoriche isocicliche, GCS 15,apiretico.No deficit dell'eloquio, no deficit di lato.
E: testa piedi nulla da segnalare.
Algie: nega
Effetti personali: no protesi dentarie e acustiche | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
780246 | accompagnato da MSAB per stato di sopore proveniente da comunità LUOGO, all'arrivo del LUOGO. risvegliabile allo stimolo dolore e PAO 100/55. Eseguito ECG dal MSAB che non presenta alterazioni.
Somministrato dal MSAB sf 250 ml.
in LUOGO (LUOGO), vigile, polsi radiali validi, PAO 110/75, FC 91 bpm, cute rosea e mucose non sudate | tloc | TRIAGE |
661135 | Uomo di 72 aa familiarità, ex fumo, ipertensione arteriosa, obesità.
CAD nota: 30/11/2021 ricovero in cardiologia per eseguire coronarografia per sospetta angina da sforzo( da tempo angor e dispnea da sforzo), inoltre, dal 23/11/2021 riscontro di FA, avviato dabigatran.
Alla coro malattia trivasale: DX diminuitiva critica, occlusione cronica di rami marginali, lesione ulcerata di IVA media 70%, dopo avvio di DAPT( ASA + clopidogrel), PTCA + 1 DES su IVA media.
Ad ecocardio cinesi globale ,conservata, acinesia infero-basale, versamento pericardico moderato, max 18 mm in sede posterolaterale, organizzato, non tamponante. Non in NAO. Visita di controllo a tre mesi.
Inviato in dea dopo valutazione cardiologica per edemi declivi ingravescenti associati a dispnea da alcuni mesi.
in apr: ipertensione arteriosa, nel 2018 colectomia subtotale per adenoca del retto a seguire ciclo di chemiotp FOLFOX
laparocele post operatorio
Follow up regolare
TP: losartan 100 1 co, nebilox 5 mg , ferrograd, lasix 25 mg omeprazen , asa 1co, lasitone , atorvastatina , clopidogrel 75.
Al momento della visita il paziente riferisce dispnea per sforzi lievi dalla dimissione con DPN, non angor.
EDEMI declivi marcati, turgore delle giugulari, Killip 1 apparentemente, PA 160 /90 mmHG, FC 89, SO2: 96%.
Toni aritmici, non soffi.
Ad ECOfast versamento poericardico organizzato di grado severo, max in sede laterale ( ca 30-33mm) con apposizione di materiale ecodenso sul pericardio viscerale, ca 18 mm dinanzi a Vdx( senza collasso delle cavità dx), VCI 20 mm , collabente.
Utile ripetizione di ecocardiogramma in ambulatorio con valutazione doppler , possibile impatto emodinamico, anche se la VCI non appare severamente dilatata).
Paziente in FA , creat 1, 6 mg/dl , andrebbe avviato NAO( dopo valutazione versamento poericardico), dopo ecocardio valutare se avvio di clexane 6000 X 2 | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
273358 | otite esterna acuta destra.
pr: Macladin RM cpr: 1 cpr al dì x 6 gg;
Pr; Unicexal fl: 1 fl in Au dx x 2 volte al dì x 6 gg. | dyspnea | DISCHARGE |
1527345 | in PS condotta da MSA con presidi di immobilizzazione poichè trovata incosc dai PARENTE questa mattina ultimo contatto più di 12 ore fa
Attualmente:
A - vie aeree pervie respiro russante
B -in aa SPO2 94 % FR 24 att/min, respiro russante, no utilizzo muscolatura accessoria, espansione del torace simmetrica bilateralmente E/EGA
C - refil capillare < 2sec, FC 88r PAO 150/80, polsi arteriosi simmetrici e normosfigmici ai 4 arti, E/ematochimici e posizionato cvp. E/ecg
D - GCS 5 (E1 V1 M3) pupille midriasi fissa (cataratta?)
E - cute normocromica, TC 37 . Esame testa piedi evidenti segni di trauma cranico con FLC e segni di sanguinamento ora non in atto rilascio d'urina
non allergie note
Rimossi presidi di immobilizzazione
E/Tampone ATG --> NEGATIVO
E/ CVP arto sup dx 18 Ga già presente CVP 18 Ga arto sup sx posizionato da MSA
E/ ECG
R/ TC encefalo
Non presenta protesi acustiche o dentarie | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
917579 | Diaria scritta a posteriori per sovraffollamento dea
In visita stamattina
Vigile orientato e collaborante
Conferma APP di ingresso
Riferisce iniziale miglioramento soggettivo, nega a dispnea a riposo in corso di O2 terapia o per sforzi lievi
PAO 120/75 Fc 90r SpO2 93% CN 2 l/min - 88% aa FR 20 Tc 37.1
EOP: MV presente e diffusamente ridotto bilat, qualche gemito in base sx
EOC: toni validi, ritmici
EOA: addome trattabile, non dolente non dolorabile, Blumberg neg, peristalsi +
AAII: non edemi, cute perfusa, non segni di TVP
EON: GCS 15, pupille isocicliche isocoriche normoreagenti, non deficit di lato
PV documentazione di ingresso
EE --> PCR 6.6
AG NEG
EGA art AA --> IR1 P/F 250 lat 0.74 eq. acido base ok HbCO 0.5%
ECG --> tachicardia sinusale FC 110
RX torace --> ndr
ID: IR1 in bronchite acuta in possibile BPCO misconociuta
Programma:
- domani EE di controllo
- ricovero | dyspnea | CLINICAL_DIARY |
1138355 | Paziente presa in carico.
A: vie aeree pervie, vigile, cosciente.
B: eupnoica in aa. SpO2 98%. No utilizzo muscoli accessori.
C: polsi validi, isosfigmici, normofrequenti. Cvp 18G arto sup in sede, pervio.
D: GCS 15.
E: cute normotermica, normocromica. Apiretica. Nega algie.
Messi in atto gli interventi per la riduzione del rischio di caduta; Ridotta l'altezza del letto in prossimità del suolo. Controllata e garantita la sicurezza dell'ambiente. Informato il paziente del rischio caduta. Illustrato al paziente la stanza di degenza. Informato il paziente della necessità di avvisare il personale prima di scendere dal letto e deambulare. Sollevate le sponde protettive. | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
1268467 | Consulenza neuroradiologica: paziente con pregresso aneurisma del sifone carotideo sn, trattato mediante posizionamento di stent a diversione di flusso (2019). Attualmente in singola antiaggregazione. Accesso in PS per disturbo del visus in OS, riferito come 'annebbiamento della vista' negli ultimi giorni, già valutato dagli oculisti. La TC encefalo e angio-TC TSA ed intracranica non documentano lesioni encefaliche con regolare pervietà dei vasi arteriosi epiaortici ed intracranici. Lo stent è regolarmente pervio. Non lesioni ischemiche recenti encefaliche alla RM. In considerazione dei reperti clinici e di immagine non vi sono indicazioni interventistiche. Si consiglia di proseguire con la terapia antiaggregante in atto (ASA 100 mg/die). Dr. NOME_PERSONA | tloc | CLINICAL_DIARY |
1545603 | in ps per persistenza da diverso tempo sensazione di bruciore epigastrico, non irradiato, riferisce pirosi gastrica associata a nausea esacerbata dopo l'assunzione di lixiana. pregresso passaggio ieri n. 67348
attualmente nega angor e dispnea | tloc | TRIAGE |
1753032 | pte presa in carico, giunge in dea per dolore addominale ai quadranti inferiori
A: vie aeree pervie, pte vigile, cosciente
B: eupnoica in aa, espansione toracica bilaterale, no utilizzo dei muscoli accessori
C: cute asciutta e normotermica, si posiziona cvp 18 g su arto superiore destro e/ee+ega venoso. su indicazione medica Dott NOME_PERSONA si somministra 1 flac perfalgan RA 500
D: gcs 15, orientata t/s
E: eutermica.
si invia in radiologia per eseguire Rx torace ed Eco addome completo | tloc | NURSING_CARE_NOTES |
928669 | scritto a posteriori per sovraffollamento dea
Vigile orientato e collaborante
Ricorda di essere caduto a domicilio per difficoltà nell'acquisire la posizione eretta da quella seduta, riferisce stazionamento a terra prolungato a seguire; mai dolore toracico; non altra franca sintomatologia d'organo
PAO 150/57 FC 70r
SpO2 97% in aa eupnoico
apiretico
diuresi attiva
MV diffuso bilat
Toni validi, ritmici
Addome globoso, trattabile, non dolente nè dolorabile, peristalsi presente
Non edemi declivi, cute perfusa, non segni di TVP
GCS 15, pupille iso-iso, non grossolani deficit di lato, nc indenni, non rigor
Diuresi in sacca h 17: 1000 cc
ID: IRA e rabdomiolisi in caduta e stazionamento a terra, movimento TnT contestuale a rabdomiolisi e IRA
PV documentazione di ingresso ed EE odierni
Si ricovera a carico della nefrologia in reparto multidisciplinare IV piano come da accordi
Avvisati conoscenti | tloc | CLINICAL_DIARY |
1196604 | Rivalutazione ortopedica in data odierna. Trauma spalla sinistra in data 15/03/2023.
Nega allergie a farmaci e/o metalli.
APR: Artrosi
EO spalla sinistra: algia alla pp omero prossimale, dita mobili e ben perfuse, non deficit VNP in atto obiettivabili.
Presa visione TC. Si pone indicazione chirurgica a protesi inversa di spalla a sinistra.
Si confeziona tutore DEseualt.
Colloquio con la paziente circa la sua condizione clinica. Si risponde alle domande. Spiegati rischi e benefici dell'intervento chirurgico proposto (rischi principali: infezione, deiscenza ferita, deficit VNP, lussazione protesi) e trattamento conservativo (rischi principali: rischio di ulteriore scomposizione secondaria, necrosi della testa omerale, algia cronica post-traumatica, infezione, ridotta mobilizzazione, psuedoartrosi, spalla congelata, rischio di defici VNP proseguendo il trattamento conservativo.
La paziente, dopo aver ben compreso quanto esposto, decide di proseguire trattamento conservativo.
Si informa la paziente della possibilità di ulteriore scomposizione secondaria della frattura con eventuale modifica del trattamento in corso
Si informa la paziente su possibili esiti-postumi, soprattutto in termini di limitazione funzionale residua legati al tipo di lesione procuratasi.
Indicazioni:
-mantiene tutore deseault per 35 giorni
-riposo funzionale
-arto in scarico a riposo, muovere il polso e le dita della mano, attento monitoraggio vasculo nervoso periferico
-a partire dai 10 giorni mobilizzazione del gomito una volta al giorno
-controllo clinico e rx ai 7 gg in ambulatorio sala gessi 7° piano OSGB da prenotare con impegnative alla c.a. del medico curante
-Antalgici abituali al bisogno sotto stretto controllo del medico curante (es. Paracetamolo 1000 mg 1cp, max 3cp/die). Se dolore non controllato associare Brufen 600 mg 1 cp, max 2 volte/die + gastroprotettore es. Pantoprazolo 20 mg 1 cp al mattino a stomaco vuoto)
-Viviven 1 cp/die per 14 giorni
-Se rivalutazione da parte della paziente sull'iter conservativo/chirurgico, la paziente farà sapere l'eventuale decisione verso il trattamento chirurgico ai prossimi controlli ambulatoriali
-controlli anticipati se necessità in PS | dyspnea | SPECIALIST_CONSULTANCY |
313146 | Scritto a posteriori per prestare soccorso al pz
Paziente di 86 anni condotto in PS per riscontro alle h 10 di oggi al risveglio di impaccio dell'eloquio e motorio agli arti di dx.
APR: BPCO in ossigeno terapia ( 30 min alla sera) e in terapia con steroide e terapia inalatoria, ipertensione arteriosa fluttuante non in terapia, gastrite cronica, gotta. Non riferiti interventi chirurgici pregressi.
Riferite artralgie e lombalgia.
Vive con la PARENTE, autonomo (guida auto e svolge cruciverba), cognitivamente integro (mRS= 0-1)
Vaccinato 3 dosi per il Covid
TD: revlar, rolufta, colchicina 1 o 2 cp alla settimana, allopurinolo 300 mg, pantorc, brufecod, deltacortene 5 mg al giorno, pregabalin 25 mg (dose non precisata)
In data 14/12 andato a letto verso le h 23 in benessere. Pare verso le h 5:30 essersi alzato per recarsi ai servizi, poi tornato a letto. Verso le h 10 trovato dalla PARENTE a letto vigile, non responsivo, tentava di esprimersi ma senza riuscirci, ipostenia agli arti di dx e rilascio urine nel letto. Chiamati i soccorsi. All'arrivo in PS afasia espressiva e ipostenia dx con PA= 190/90 mmHg
EON h 11:20: vigile, collaborante, tendenza al pianto per difficoltà ad esprimersi. Nervi cranici: lieve deficit del VII inf dx, non deficit di motilità oculare, nè campimetrici. Afasia prevalentemente espressiva (esegue 1 ordine su 2, si esprime con poche parole comprensibili, ma difficoltà nell'esprimere frasi). Porta in Mingazzini I con slivellamento senza caduta a dx. Porta in Mingazzini II in monopodalico con slivellamento a dx. Non apparenti deficit sensitivi. NIHSS= 6
Eseguita TC encefalo con perfusione e angioTC: non lesioni acute in vasculopatia cronica, non occlusione vasi intracranici e/o epiaortici. Alla perfusione alterazione a livello fronto-temporale sn con prevalente core ischemico.
EON attuale: peggioramento dell'ipostenia all'arto inf dx che ora è plegico, restante invariato.
PA= 188/90 mmHg
C: stroke ischemico emisferico sn
In considerazione delle tempistiche d'esordio del deficit e del quadro TC non si pongono indicazioni a trattamento di trombolisi ev. Si spiega il quadro clinico e la gestione terapetica ai PARENTE telefonicamente.
Si indica ricovero in SU per il prosieguo delle cure | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
1463889 | pz in OBI per rabdomiolisi per stazionamento a terra, sepsi di ndd con alterazioni dell'assetto epatico
integrazione anamnestica: pz riferisce nei giorni precedenti alla caduta disuria e allucinazioni visive di persone non a carattere persecutorio, ricorda di essere caduto accidentalmente e non riuscire più a rialzarsi. Riferisce consumo di almeno 1lt di vino al giorno, 30sig/die. Pz riferisce frattura di bacino in gioventù.
attualmente vigile, orientato, collaborante, nega ulteriori allucinazioni visive, lieve stato d'ansia
PAO 120/65, FC 85R, SpO2 94% in aa, eupnoico, apiretico
EOC toni validi ritmici pause libere
EOP MV diffuso non rumori aggiunti
EOA trattabile, dolente diffusamente, dolorabile in ipocondrio dx, epatomegalia, murphy positivo, ballottamento renale neg, blumberg neg, peristalsi +
EON pupille i-i, non deficit di lato
non edemi declivi
in corso wash out con RL 300 ml/h, riferisce diuresi attiva in presidio igienico
R/TC bacino
si modifica tp per controllo astinenza alcolica
prosegue osservazione | tloc | CLINICAL_DIARY |
777448 | In PS perdita di coscienza h.11.10 circa mmentre si trovava seduto in carrozzina, con successivo rilascio sfinterico. Episodio testimoniato dalla PARENTE, non riferiti prodromi, non riferito dolore toracico o sforzi prima dell'accaduto. Riferita scialorrea. No segni di morsus. | tloc | TRIAGE |
13485 | dolore alla PP archi costali emitorace dx e sulla linea emiclaveare dx a livello delle ultime coste
eupnoico,eudermico, eufonico. Decubito indifferente. MV polmonare diffuso con normofonesi.
EOA: Addome trattabile, non algie addominali, non masse palpabili a livello addominale. Peristalsi pres, Blumberg negativo. Giordano negativo. Alvo e diuresi nella norma.
Dolore alla presso-palpazione paraspinosa e ai movimenti del rachide lombare, contrattura muscolatura paravertebrale lombare, Lasègue negativo,
ROT arti inferiori nella norma. Sensibilità tattile arti inferiori conservata. Non deficit stenici arti inferiori. Non deficit di sella.
Cute arti inferiori calda e perfusa, polsi periferici presenti, simmetrici e normosfigmici. | tloc | MEDICAL_VISIT |
1622925 | Paziente di 86 anni ipertesa dislipidemica sovrappeso. FAP in NAO.
CAD nota: 3/2009 ricovero per angina instabile, alla coro malattia bivasale di Cdx II-III e di MO, E/ PTCA+DES su Cdx; FE di norma. 10/2013 ripresa degli episodi anginosi, alla coro malattia di IVA I trattata con PTCA + DES. A fine 10/2013 controllo coro per recidiva di dolore toracico (buon esito pregresse rivascolarizzazioni); prescritta ivabradina che la pz non ha mai assunto
Gennaio 2015 nuovo ricovero per dolore toracico in corso di crisi ipertensiva, alla coro buon esito pregresse rivascolarizzazioni
Settembre 2022 NSTEMI in corso di FA, alla coro restenosi intrastent di MO trattata con PCI+DES.
Sospeso clopidogrel 75 mg a inizio 9/2023 su indicazione cardio (visita 4/2023)
Artrite reumatoide
Dalle ore 9 circa del 5/10 dolore toracico retrosternale, irradiato posteriormente, di carattere oppressivo-urente associato a dispnea e sudorazione algida percui si reca in DEA
Riferisce dolore analogo a quello manifestatosi circa 15 gg fa per cui eseguito accesso DEA con accertamenti negativi,
All'ECG FA rapida (FC 180-200/min) con sottoST diffuso + sopraST in aVR.
Dopo diltiazem 1/3 fl ev + MgSO4 + riempimento volemico ripristino di RS FC 70/min con ST/T di norma.
Troponina 47-->83
Successiva comparsa di dolore toracico che aumenta con la digitopressione in assenza di ulteriori alterazioni ECGrafiche
ID: FA rapida sintomatica per dolore toracico con movimento della troponina secondario a elevata frequenza ventricolare
Si pone indicazione a sospendere metoprololo e avviare amiodarone 200 mg 1 compressa ore 8 e 20 per 10 giorni poi passare a 1 compressa al dì
Controllo ormoni tiroidei tra 30 giorni | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
66311 | Frattura femore dx post-traumatica
Insufficienza respiratoria lieve in cardiopatia valvolare/ischemica ad evouzione ipocinetica e BPCO
Tampone molecolare covid-19 neg il 26/4 e il 28/4. | dyspnea | DISCHARGE |
1197164 | Paziente di 89 anni condotta in PS per esordio verso le h 20:30 del 23/3 di afasia e deficit stenico agli arti di dx.
APR:
Osteoporosi
FA in Xarelto, sostituzione valvolare nel maggio 2018.
Demenza, vive assistita da badante
Diabete di tipo 2
recente infezione da sars-cov2
6/2022 ricovero per pielonefrite con litiasi senza insufficienza renale
Passaggio in DEA 7/3 per episodio confusionale con sopore, alla dimissione possibile episodio confusionale di ndd in demenza; possibile fluttuazione in abituale status cognitivo VERSUS iniziale flogosi di ndd (leucocitosi e lieve rialzo PCR).
vaccinata 4 dose per sars-cov2
TD cardicor 2.5mg 1co x 2, quetiapina 1co, cacit, dibase, alendros, metformina 500mg 1co x 2, lasix 25mg 1co, xarelto 20mg 1co, pantorc 20mg 1co,paroxetina 1co
non allergie note
PARENTE NUM_TELEFONO
PARENTE NUM_TELEFONO
badante NUM_TELEFONO
Verso le h 20:30 del 23/3 comparsa di impaccio dell'eloquio con deficit stenico agli arti di dx. Condotta in PS. Eseguito studio TC con perfusione e angioTC: iniziale perdita differenziazione SB e SG della corona radiata a sn, possibile occlusione di M3 dell'ACM sn + placche carotidee con stenosi del 60% all'ICA sn.
Ematici con Hb= 9.6 g/dl, piastrinosi
Considerata anamnesi, età, comorbidità, terapia domiciliare (xarelto) e sede della lesione non ritengo la paziente candidabile a trombolisi ev o trombectomia
EON: vigile, capo e OO preferenzialmente deviati a sn, deficit del VII inf dx. Plegia AS dx edematoso, paresi severa AI dx (mantiene AI flesso appoggiato sul piano della barella). Afasia mista (mutacica, non comprende né esegue ordini). Disfagia
C: ischemia del territorio dell'art cerebrale media sn in pz con demenza, FA in NAO
Indicazioni:
- sospende NAO fino a definizione dell'estensione dell'ischemia che si presume estesa visto il deficit, mantiene solo ebpm profilattica
- controllo TC encefalo lunedì pv
- da valutare se mantiene solo idratazione ev o se avviare NE via SNG in base a prospettive future | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
1148145 | scritto a posteriorio per necessità assistenziali
Pt presa in carico
A- Cosciente,vie aeree pervie
B- eupnoico in cn 4 l/min,no utilizzo muscoli accessori, espansione toracica bilaterale
C-polsi presenti,pieni ,isosfigmici, cute normoperfusa,cvp in sede
D- GCS 15, vigile, cosceinte, mutacico, pupille isocoriche,isocicliche,normoreagenti
E- cute calda, TC 38
si somm perfalgan come da indicazione medica
in sede PEG, pervio
sponde del letto sollevate,ridotto ad altezza minima | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
1044947 | Diaria scritta a posteriori per erogare assistenza ai pz.
Pz presa in carico in sala suture.
In PS per incidente stradale con TC commotivo. All'arrivo con MSA presenta presidi di immobilizzazione (spinale, ragno, cuscini laterali).
Vigile, cosciente, rallentata. GCS 14.
Non dispnea, SpO2 93% aa.
Apiretica. Presenta escoriazioni agli arti e al volto.
Riferisce algie al capo, non riferisce algie in altre sedi.
Rilevati PV.
Reperito secondo CVP braccio dx.
E/prelievo per ee+ecg+ega arterioso+gruppo e crociate.
E/tampone antigenico COVID>negativo.
Monitorizzata.
Condotta in radiologia per eseguire diagnostica. GCS 14 durante la diagnostica.
All'uscita dalla radiologia episodio di ematemesi/emissione di escreato con sangue. Adottata posizione di sicurezza e condotta in sala emergenza.
Assistito l'anestesista durante l'intubazione della pz. Somm farmaci coma da prescrizione medica.
Posizionato CV.
Pz condotta d'urgenza in sala operatoria.
Collaborazione con il medico durante la comunicazione delle condizioni della paziente ai PARENTE.
consegnati i valori e gli indumenti della paziente alle PARENTE della stessa. | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
285621 | Paziente di 78 anni condotta in PS per peggioramento disfagia e scialorrea e mutacismo.
Anamnesi raccolta dalla PARENTE telefonicamente.
Vaccinata per Covid con J e J. Familiarità per M Parkinson (PARENTE)
Circa 7 anni fa caduta a terra con trauma cranico e arto sup sn. In quel momento la pz stava vivendo una forte depressione. da allora non ha più voluto deambulare per timore di caduta e non ha effettuato fisioterapia per l'arto sup sn così progressivamente si è allettata e ha sviluppato atteggiamento in flessione dell'arto sup sn con impotenza funzionale.
Sidrome depressiva severa per cui ha praticato diverse terapia senza efficacia, l'ultima citalopram poi sospesa per inefficacia. Visto il progressivo allettamento è seguita da geriatra privatamente che va al domicilio.
Vive con il PARENTE che la assiste, si alza sostenuta dai PARENTE e compie qualche passo per andare in bagno o a tavola ma per il resto del giorno è allettata. Accede al LUOGO,icilio un fisioterapista una volta/settimana con cui la pz riesceanche a fare le scale.
Da circa 4-5 anni riferita rigidità con tremori diffusi ai 4 arti, ipersalivazione e disfagia per cui viene aiutata ad alimentarsi con dieta frullata. Talora riferita insonnia con inversione ritmo sonno veglia. A detta della PARENTE la pz di solito ha eloquio ridotto ma è discretamente orientata. Pare mai posta diagnosi di malattia extrapiramidale, mai tentativo con LDOPA.
Negli ultimi gg aumento salivazione e peggioramento disfagia, non febbre. Dal 15/11 maggiore difficoltà a far alzare la pz dal letto, dal 16/11 riferita difficoltà ad alimentare la pz a letto e progressiva riduzione dell'eloquio fino a mutacismo e tendenza a sopore. Per tale motivo condotta in PS il 16/11.
Eseguiti: TC encefalo (vasculopatia cerebrale cronica senza lesioni acute), ematici (Na= 150, PCR= 1.4).
EON: giace rannicchiata con capo flesso anteriormente, ad OO chiusi, atteggiamento dell'arto sup sn in flessione senza possibilità di vincere l'ipertono. Ipertono plastico diffuso ai 4 arti con tremori posturali diffusi. Rieesce a flettere ed estendere gli arti inf anche su richiesta verbale. Eloquio ridotto con voce flebile (si capisce il nome, risposte tipo sì/no). Non valutabile motilità oculare, non apre OO su rischiesta e oppone resistenza all'apertura passiva palpebre. Non chiari deficit facciale. Scialorrea. Verosimile disfagia.
C: possibile quadro avanzato di malattia extrapiramidale (M Parkinson? Parkinsonismo?) con ipernatriemia
Indicazioni:
- correzione lenta dell'ipernatriemia
- controllo Rx torace per escludere polmonite ab ingestis
- posizionamento SNG con tentativo di avvio di Sirio 100/25 mg 1 cp x 3/die (h 8-12-20 mezz'ora prima dei pasti), da titolare in base a risposta clinica
- valutazione disfagia con fisiatra/logopedista
Accennato alla PARENTE del grave declino fisico generale della PARENTE e della possibile scarsa risposta dei tentativi terapeutici. | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
637941 | Algie emicostato dx persistenti verso K8-K10 in corrispondenza dell'ascellare media e anteriore in trauma 7 gg fa, non rumori aggiunti all'EOP
EOP: eupnoico, non cianosi periferica, nega tosse, MV+/+ senza rumori aggiunti.
EOCV: nega angor, toni ritmici, pause libere, non segni d’IC destra né sinistra, non segni di TVP né di TVS, polsi periferici percepiti e simmetrici.
EOA: addome piano, trattabile, non dolente alla p/p superficiale e profonda. Non palpabili masse, porte erniarie libere. Timpanismo e borborigmi diffusi. NOME_PERSONA neg, Mc Burney neg, NOME_PERSONA neg, NOME_PERSONA neg, nega disturbi alvo/diuresi. | tloc | MEDICAL_VISIT |
1645357 | PA 120/70, FC 110, SatO2 98% in reservoir, FR 24 apm, apiretica.
Paziente soporosa, non in contatto, reagisce scarsamente allo stimolo tattile intenso, Kelly 5.
Non rigor nucalis, per quanto valutabile non segni di alterazioni del tronco encefalico, pupille iso-iso.
Toni cardiaci parafonici mal valutabili per sovrapposti rumori respiratori, refill capillare < 2 sec.
MV ridotto in toto, ronchi e rantoli diffusi.
Addome globoso, trattabile, non apparente peritonismo.
Non edemi declivi. Restante obiettività generale nei limiti.
EGA arterioso in RV: pH 7.36, pCO2 46, pO2 99, HCO3- 25, Sato2 97%, Lac 1.6, sodio 145, potassio 3.2.
Esteso colloquio informativo con la tutrice legale, informata della gravità del quadro clinico con possibilità di prognosi infausta a breve.
NOME_PERSONA (MFS) | dyspnea | CLINICAL_DIARY |
1768846 | Da giovedì scorso dolore addominale crampiforme e diarrea. Febbricola (sino a 37.6°C).
Feci riferite con abbondanti tracce di muco e di sangue. Nei primi giorni circa 10 scariche/ die.
Valutata venerdì scorso dal Curante, avviata terapia con Normix 2 cp x 2, Buscopan, fermenti lattici, PPI.
Parziale miglioramento clinico - sino a ieri riduzione del numero di scariche e feci più compatte.
Da oggi nuovamente ripresa di abbondanti scariche di feci giallastre e maleodoranti e ripresa di dolore addominale crampiforme, diffuso ma prevalente in sede mesogastrica - epigastrica e quadranti sinistri. Non febbre oggi.
Attualmente dolore addominale, non nausea.
Non sintomatologia urinaria.
APR:
- Familiiarità per IMA precoce (PARENTE 52 anni)
- Ex fumatrice (stop 2 mesi fa)
- Osteoporosi grave con fratture spontanee dovuta ad isterectomia totale (endometriosi infiltrante di 4° grado)
- Insonnia
- Ipercolesterolemia
- maggio 2022: accesso in PS per dubbia sincope da seduta (eseguiti TC encefalo, ecg); nel frattempo ha eseguito angioRM encefalo+eeg+visita neurologica (ndr), ecg holter e Holter pressorio (riferiti ndr) - riferita successiva diagnosi di labirintite
- pregresse isterectomia, appendicectomia, taglio cesareo per placenta previa
ALLERGIE: Zimox (orticaria) , Palexia (forse più intolleranza)
VACCINATA 3 DOSI + COVID | dyspnea | ANAMNESIS |
155727 | Rivalutazione
Paziente sottoposto il 10/7 a posizionamento di nefrostomia sinistra peridropionefrosi, in terapia antibiotica con antibuiotico di cui non ricorda il nome dfino a poch giorni or sono
Da alcuni giorni riduzione dell'output urinario dal catetere nefrostomico
In DEA per comparsa intorno all'1.00 a riposo di dolore ai quadranti addominali superiori, non nausea, non vomito, non diarrea, non febbre. regressione del dolore con terapia antidolorifica in DEA.
APR:
-obesità
-pregressi interventi di posizionamento e sostituzione di protesi di ginocchio bilaterali per infezione protesi
-non familiarità per CAD
nega allergie
VIgile orientato collaborante asintomatico
PA 130/70 mmHg FC 70/min r sat 98% aa apiretico
Toni validi ritmici
MV diffuso
Addome trattabile non dolente non dolorabile
Non edemi declivi
-Ematochimici: GB 9160 hb 10.9, PCR 3.7 mg/dl, lipasi 66
-Alla Tc addome evidenza di sposizionamento del catatere nefrostomico; NOME_PERSONA e grossolanamente disomogeneo per flogosi, con aree di aspetto ascessualizzato, ispessimento della fascia renale anteriore; non alteri reperti di rilievoin particolare riguardo all'altro NOME_PERSONA e al pancreas.
Richiesta valutazione urologica | tloc | CLINICAL_DIARY |
1096788 | diaria scritta a posteriori per assistenza diretta p.te
Preso in carico, Vigile cosciente orientato, Vie aeree libere
Eupnoico in aa - no utilizzo muscoli accessori, espansione toracica bilaterale, fr 16 am
Polsi radiali validi, normosfigmici, simmetrici, refillc min 2 sec
GCS 15 NRS 0, rilevati pvitali, p.ta cvp, e.ti ematici, e.to ecg, esegue eco, e.to multistick, si sommnistra rocefin 2g, posizionato in barella, prosegue osservazione in OBI. Test 4aT (delirium): Vigilanza (0), AMT4 (0), Attenzione (0), fluttuazione del comportamento (NO)= totale 0
Messi in atto gli interventi per la riduzione del rischio di caduta; ridotta al minimo altezza barella, alzate entrambe le sponde protettive e spiegato al p.te l'importanza di avvertire il personale per eventuali spostamenti o richieste | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
1585292 | Vigile disorientato s/t collaborante
PAO 120/70 FC 86r SpO2 97% aa FR 18 apm Tc 35.9
EOP: MV diffuso bilateralmente, non r.a.
EOC: toni validi, ritmici
EOA: addome globoso, trattabile, non dolente non dolorabile, Blumberg neg, peristalsi +
AAII: non edemi, non segni di TVP, cute perfusa
EON: GCS 15, pupille isocicliche isocoriche normoreagenti, muove i 4 arti senza grossolani deficit di lato, non grossolani deficit nc, non rigor
POCUS:
- cuore --> non versamento pericardico, VCI piccola e collabente, Vdx piccolo e normocinetico, Vsx di normali dimensioni, FE ispettiva 55-60%, non grossolane alterazioni cinesi regionale, LP VM calcifico con conservata escursione dei lembi, VA calcifica con ridotta escursione delle cuspidi senza verosimile significativa SAo alla valutazione ispettiva, SdV 37 mm
PV accertamenti di ingresso
EE --> Hb 116 - indici di flogosi neg - crea ed elettroliti ok
AG NEG
ECG --> RS FC 80 BAVI EAsx - atipie aspecifiche della ripolarizzazione - Q in inferiore (non disponibile ECG precedente)
TC encefalo --> atrofia cortico-sottocorticale
PV accesso in dea del 28/01 per sincope al passaggio dalla posizione seduta a quella ortostatica:
- MSC neg
- evidenza di ipotensione ortostatica
Effettuata valutazione NOCC
Conferito con la PARENTE
Ridotta furosemide 25 mg 1 vv/die rispetto a TD
Stop spironolattone
Non inserita per ora ebpm profilattica, valutare in base a mobilizzazione del pz
Prosegue restante TD
ID: episodi lipotimici/sincopali in ipotensione ortostatica - difficoltà di gestione a domicilio
Programma:
- in attesa RSA | tloc | CLINICAL_DIARY |
149752 | Rivalutazione clinica
La paziente riferisce ieri sera episodio di malessere generale, non dolore toracico, non cardiopalmo, non dispnea. Annebbiamento del visus. Riferisce di aver chiamato la PARENTE riferendo di sentirsi male, ma non ricorda altro.
Non chiaro se trauma cranico (paziente in ASA.
Riferisce peggioramento già da 15 giorni dell'ipostenia dell'emisoma sinistro.
PA 100/60 mmHg, FC 90 bpm R, SpO2 98% in AA, FR 20 apm, TC 35°C
EOC toni validi, rimtici
EOP MV diffuso, non r.a.
EOA globoso, trattabile, non dolente, non dolorabile, peristalsi presente
AAII succulenza declive
EON GCS 15 pupille isocicliche, isocoriche, non grossolani deficit dei nervi cranici, lieve ipostenia emisoma sinistro (riferita invariata dalla paziente
Mantenuta telemetria nella notte: non pause significative
Non calo pressorio al raggiungimento del semiortostatismo
Ecoscopia clinica: VS non dialtato, ispettivamente normocinetico, VD ai limiti superiori, non versamento pericardico
Eseguita TC encefalo di controllo: sfumata iperdensità a livello di un solco corticale temporale destro di non escludibile natura ematica
R/ Valutazione enurologica e neurochirurgica
Sospende al momento terapia antiaggregante | tloc | CLINICAL_DIARY |
1270088 | Da circa una settimana malessere e comparsa di febbre lunedì con punta di 38.7 °C regredita spontaneamnete dopo circa un'ora. Nuovo episodio oggi con analoga presentazione.
Riferisce tosse da circa 10 giorni per cui ha eseguito antibiotico non specificato e cortisone. Riferisce lieve stranguria.
Nega dolore toracico. Riferisce inoltre da circa una settimana comparsa di edemi arti inferiori bilateralmente e lieve dispnea anche per piccoli sforzi.
APR
ex fumatricde
ipertensione
dislipidemia
Obesità
Liev stenosi ortica in cardiopatia ipertensiva
2019: TEA carotidea sin nota in Arteriopatia TSA
pregressa ulcera gastrica - MRGE
talassemia
poliartrite in terapia con antidolorifici
ultima visita cardiologica 09/22 : FE 64 % SAo lieve SM lieve-moderata e IM lieve, IT lieve,
TD
olprezide 40/12.5 mg 1 co
cardiaspirina 1 co
stilnox 10 mg
colecalciferolo 25.000 U
cardura 2 mg
alprazolam 0.25 mg
lansoprazolo 15 mg
atorvastatina 40 mg
dilzene 120 mg
movicol 1 bs
Allergie riferite: nichel
Vaccinazione sarscov2 completa tre dosi | tloc | ANAMNESIS |
1178065 | INFEZIONE BATTERICA,NON SPECIFICATA,IN MANIFESTAZIONI MORBOSE CLASSIFICATE ALTROVE E DI SEDE NON SPECIFICATA (INFEZIONE BATTERICA SAI) | dyspnea | DISCHARGE |
1273692 | Presa in carico, in DEA per TCC.
Vie aeree pervie, vigile, cosciente ed orientata s/t.
Eupnoica in AA, espansione bilaterale degli emitoraci, non utilizzo della m. accessoria, SpO2 96% in AA.
Polsi radiali pieni e validi bilateralmente, FC 65 bpm, PA 100/60 mmHg. CVP VIP score 0.
GCS 15. Non evidenti deficit di lato, Cincinnati neg, nega cefalea/nausea.
Portatrice di collare cervicale morbido.
Non riferisce algie ne altri disturbi.
Autonoma nelle ADL.
In osservazione. | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
1117955 | Paziente di 90 anni, pregresso IMA, IPB, PTA dx, frattura femore dx a gennaio u.s. (chiodo endomidollare) successiva riabilitazione-lungodegenza per 5 mesi con progressivo peggioramento del quadro generale e disfagia (cicatrice sfintere esofageo superiore non ulteriormente indagata). Attualmente effettuava passaggi letto-carrozzina e pochi passi con appoggio. Frequenti vertigini nei passaggi posturali in verosimile parkinsonismo con rigidità diffusa e modesto tremore a riposo. Discretamente conservata la sfera cognitiva.
Il 07/08 effettuato rapido spostamento letto carrozzina senza peraltro raggiungere la carrozzina per cui è caduto a terra con trauma cranio-facciale dx. Perdita di coscienza della durata di alcuni minuti con apparente arresto respiratorio, non clonie, graduale ripresa della coscienza con iniziale confusione poi regredita.
Fratture orbita dx (in attesa di valutazione maxillofacciale) e naso (non indicazioni maxillofacciali), modesti spandimenti ematici intra- ed extraparenchimali encefalici, non poste indicazioni NCH in questa fase, escluse comunque indicazioni anche in caso di peggioramento, previsto controllo TC a breve.
Segnalate allucinazioni visive nei giorni scorsi non criticate.
Attualmente assopito facilmente risvegliabile, eloquio lievemente abburrattato ma corretto sui due versanti, ben orientato e collaborante, nega cefalea, offuscamento del visus in OD (ematoma periorbitario), motilità oculare apparentemente conservata, nega diplopia, non asimmetrie facciali, lingua sporta in asse, non ipostenia ai 4 arti, non deficit di sensibilità tattile.
In conclusione: trauma cranico contusivo in grande anziano. Si ricovera in Neurologia in osservazione. | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
1091671 | pte vigile, cosciente, orientato e collaborante
eupnoico in aa
FC 100 bpm PAO 120/60 mmhg. e/ematici e posizionato cvp.e/ecg
GCS 15. edema arto inferiore dx e presenta neoformazione inguinale dx, detersa, e medicata con noruxol. cute normotermica ed asciutta.
Fortemente ipoacusico
Pz ad elevato rischio cadute, compilata scala conley. Applicate misure preventive del rischio caduta. Ridotta l'altezza del letto in prossimità del suolo. Controllata e garantita la sicurezza dell'ambiente. Sollevate le sponde protettive.
portatore di protesi dentaria superiore ed inferiore. consegnato contenitore porta protesi e fatta firmare nota informativa
Test 4aT (delirium): Vigilanza (0), AMT4 (0), Attenzione (0), fluttuazione del comportamento (NO)= totale 0
scritto da NOME_PERSONA | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
584163 | Paziente preso in carico al posto letto n 12. Entra per: DT e dispnea in CAD
A: vie aeree pervie, VCO
B: eupnea in AA, non utilizzo di muscoli accessori, espansione bilaterale degli emitoraci,normofrequente
C: refill capillare <2sec, polsi scoccanti ed isosfigmici, CVP 18g arto superiore Sx in sede e pervio. Diuresi spontanea attiva.
D: GCS 15, pupille isocoriche, eloquio fluente ed orientato
E: eutermico, attualmente riferisce completa regressione dei sintomi.
Paziente autosufficiente, prosegue osservazione in attesa di determinare II punto TropoT. | tloc | NURSING_CARE_NOTES |
1357842 | riferisce caduta accidentale da motorino. indossava casco, nega tc, toracico e addominale. riferisce trauma polso dx, anca dx e riferisce lieve dolore alle ginocchia secondari a caduta. nega altri disturbi e sintomi
s/tachipirina 1000 mg come da protocollo analgesia per meglio tollerare l'attesa. | tloc | TRIAGE |
1748858 | NOTA SCRITTA A POSTERIORI
PAZIENTE VALUTATO IN MATTINATA
Disorientato TS ma collaborante
Nega sintomi al momento della visita
Parametri sempre stabili in dairio infermieristico
Al pomeriggio SpO2 95% AA
Obiettività simile a quella di ieri
DISCUSSO CON PARENTE (PARENTE NON RAGGIUNGIBILE)
Edotti del quadro di clinico di scompenso cardiaco lieve, senza insufficenza respiratoria, in grande anziano con equilibrio fragile.
Si spiega come in assenza di ins respiratoria, se buona rete di assistenza, possibile gestione dello scompenso cardiaco anche in ambiente domestico, precisando come, per comorbdiità ed età, il paziente avrà sempre più biosgno di assistenza.
Già accesso a fine giugno per quadro simile; in quell'occasione reintrato a domicilio.
Da allora però ulteriore peggioramento sia clinico internistico (dispnea, edemi) sia cognitivo (verosmile demenza senile per cui già a tratti non riconosciuti i PARENTE). In paziente che attualmente vive con la PARENTE anziana, con PARENTE e PARENTE che abitano a due isolati di distanza, presenti per aiuto ma compatibilmente con il loro essere in attività lavorativa.
Il PARENTE non sa al momento esprimersi sulla possibilità di assistenza al rientro al domicilio; in attesa di discutere il tutto con la propria PARENTE (PARENTE del paziente). Al momento prosegue terapia, domani controlla ematici.
Domani sarà deciso se rientro a domicilio/LD/Ricovero | tloc | CLINICAL_DIARY |
1024284 | Paziente di 57 anni, muratore, vive solo, forte fumatore, buon bevitore (dichiara circa 0.5 L di vino /die + qualche birra).
Pregresso trauma con frattura femore sin e L3. Leucemia linfatica cronica diagnosticata da circa 2 anni in solo follow up ematologico.
Questa mattina al risveglio sensazione di instabilità, per cui acceso in DEA.
All'EON paziente vigile orientato e collaborante, stazione eretta possibile anche a base ristretta con oscillazioni in senso indifferente, deambulazione con tendenza alla lateropulsione dx, eloquio corretto sui due versanti, fluido, qualche scossa di nistagmo in OO nello sguardo verso sin, nistagmo orizzontale in OO nello sguardo verso dx, non chiare asimmetrie facciali, lingua normosporta, accenno alla mano cava a dx, qualche incertezza con tendenza all'ipermetria all'I-N a sin, ROT di media intensità AASS, ipoevocabili AAII, non chiari deficit di sensiblità tattile.
TC encefalo basale negativa per lesioni recenti, studio perfusionale negativo per aree di sofferenza ischemica, angioTC negativa per occlusioni/stenosi significative, segnalate art. comunicanti posteriori di tipo fetale. Come reperto accessorio segnalata verosimile nodularità neoproduttiva nel segmento apicale del lobo polmonare sup di dx.
IN conclusione: non escludibile seppur poco probabile limitato evento ischemico del circolo posteriore. Si concorda per studio RMN encefalo urgente: se RMN negativa per lesioni ischemiche recenti non ulteriori indicazioni neurologiche d'urgenza. Utili valutazione ORL e oncologica. | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
824277 | A: vie aeree pervie
B SAO2 90% AA, FR 20 apm, no uso mm accessori respiratori, MV diffuso in anteriore
C PAO 195/102, FC 110 Ar, cute calda ben perfusa, polsi presenti isosfigmici, toni aritmici validi
D giace a occhi aperti, mutacico, emette alcuni suoni, esegue ordini semplici a tratti, poco collaborante, non rossolani deficit nc per quanto valutabile, muove i 4 arti. eutermico. Glicemia 182.
E addome globoso per adipe, trattabile, non dolente nè dolorabile, ernia ombelicale morbida non dolente, discromia AAII con lieve succulenza malleolare. ecchimosi periorbitaria destra. escoriazioni dorsali. non spinalgia in toto per quanto valutabile.
EGA arterioso
ECG
antigenico negativo
Tc encefalo + massiccio facciale
Rx torace
S/O2 1 L/min CN | dyspnea | MEDICAL_VISIT |
665915 | Paziente riferisce ingestione accidentale di spina di pesce ieri sera a cena. Da allora riferisce sensazione di corpo estraneo e lieve faringodinia (sintomi migliorati nella giornata odierna). Nega dispnea, nega disfagia.
Orofaringoscopia di norma. In fibroscopia fof: assenza di corpi estranei a livello ipofaringolaringeo.
Utile:
- Faringel plus bustine --> 1 bustina dopo colazione, pranzo e cena per una settimana;
- Bentelan 1 mg --> 2 compresse dopo colazione e 1 dopo pranzo per 5 giorni, poi 2 compresse dopo colazione per altri 2 giorni.
- Cefixoral 400 mg compresse --> 1 compressa al giorno per 5 giorni.
Controllo ORL al bisogno, s.c. | dyspnea | MEDICAL_VISIT |
1743386 | Paziente preso in carico in sala emergenza. Giunge in DEA per dispnea.
P.te VC, vie aeree pervie.
Tachipnoico con utilizzo muscolatura accessoria. SpO2 80 %AA , rumori respiratori patologici, torace normoespanso, simmetrico.
E/EGA. Posizonato O2 e successivamente avviata NIv con maschera full face - FiO2 40%, Peep 5 mmHg-.
Cute fredda, diaforetica. Refill capillare <2". Polsi arteriosi simmetrici e validi ai 4 arti. Posizionato monitor. PAO 188/122 mmHg, Fc 140 bpm . posizionati 2 CVP, E/EE + ECG. Somm.ta terapia spm.
GCS 15, eloquio libero e fluente, non deficit di lato. Pupille isocoriche, isocicliche e normoreagenti. P.te orientato T/S.
edemi declivi +++.
Tampone antigenico SARS COV 2: negativo
Somm.to:
- lasix 2ff + 2
- TNT 5fl in Sf250ml titolato sec PAo
- Urbason 40mg | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
112780 | Paziente preso in carico, giunge per febbricola rush cutaneo e dispnea da stamane. Proveniente da RSA LUOGO.
A: vie aeree pervie, vigile e orientato.
B: eupnoico in aa, spo2 95%aa, FR 14 atti min/circa.
C: polso pieno e valido non tachicardico, cute calda e asciutta. FC 85 ritmica, PAO 150/80; eseguito ECG +ematochimici via cvp arto superiore dx 18G. Diuresi spontanea attiva.
D: pupille isocoriche isocicliche, GCS 15, TC 37.8.
E: rush cutaneo diffuso, edemi declivi con medicazione arto inefriore dx da valutare. Obesità importante.
Non lamenta algie.
Eseguito test antigenico, negativo.
Eseguito test molecolare.
Allettato per ntolleranza allo sforzo e comorbidità d base. | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
162446 | A: vie aeree pervie, vigile, cosciente
B: eupnoico in MV 35% Spo2 97%, no utilizzo muscoli accessori.
C: polsi radiali validi e pieni, cute calda e asciutta, cvp pervio e funzionante. Si posiziona monitor fc 88
D: GCS 15. al momento non riferisce algie. diuresi attiva nel pannolone,.
E: apiretica.
Paziente posta vicina alla supervisione del personale sanitario .Ridotta l'altezza del letto in prossimità del suolo.Informato il paziente della necessità di richiamare l'attenzione del personale per qualsiasi necessità piuttosto che scendere dal letto e deambulare.Sollevate le sponde protettive. | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
1031409 | A: vie aeree pervie, collare cervicale e asse spinale in sede
B LUOGO 99% AA, FR 16 apm, MV diffuso non ra, non deformità del torace, non enfisema sotto cutaneo, dolorabilità emitorace destro alla palpazione
C PAO 130/84, FC 79 R, cute calda ben perfusa, polsi presenti simmetrici, toni ritmici validi
D GCS 15, no deficit sensitivo-motori, pupille isocoriche isocicliche
E bacino stabile, dolorabilità anca destra, dolorabilità spalla destra con impotenza funzionale, dolorabilità al fianco destro alla palpazione, ferita lacero contusa superficiale di circa 1.5 cm in sede frontale destra
EcoFAST: non liquido in addome, pleurico e pericardico. sliding presente bilaterale.
EGA venoso
ECG
Ematici
antigenico
R/Tc total body
S/perfalgan 1 flac ev
si medica e si applica colla su ferita frontale destra con buona emostasi | dyspnea | MEDICAL_VISIT |
1683901 | Rettoragia in NAO in angiodisplasie
TEP concomitante
Carcinoma mamamrio con nuovo riscontor di MTS polmonari | tloc | DISCHARGE |
1297205 | Paziente di 63 anni,
accesso in dea ieri per comparsa il giorno precedente di dolore lombare a sinistra con successiva irradiazione addominale periombelicale, associato a nausea e vomito. Riferite alcune scariche diarroiche i giorni precedenti.
In dea ha eseguito:
- Ematochimici 20/2: wbc 12,28 pcr 7.86
- Tc addome basale 20/2: minima imbibizione edematosa dei piani adiposi adiacenti al colon trasverso e al tratto distale del colon ascendente cui si associa addensamento dei piani adiposi della radice mesenteriale nella cui compagine si riconoscono piccoli linfonodi di aspetto reattivo; minima falda di versamento nello scavo pelvico, a ridosso delle pareti rettali ,prevalentemente sul versante dx. Si rilevano multiple formazioni diverticolari a carico del sigma che mostra pareti diffusamente ispessite in quadro di malattia diverticolare senza sicuri segni di flogosi associata. A destra è presente un'ernia inguinale a contenuto adiposo con minimo addensamento.
All'eo: addome trattabile, non dolente, minimamente dolorabile alla palpazione profonda diffusamente. NOME_PERSONA neg. Alvo canalizzato ai gas.
Il paziente riferisce miglioramento della sintomatologia e riduzione della sensazione di "gonfiore addominale"
Appena eseguita rialimentazione (mezza porzione di carote e polenta) ben tollerata. Non nausea nè vomito.
Conclusioni: verosimile quadro di enterocolite aspecifica, probabilmente infettiva, attualmente in via di risoluzione.
Non attuali indicazioni chirurgiche.
Ultile ciclo di fermenti lattici (es. Yovis, VSL#3, ecc) per una settimana al domicilio. | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
648585 | Rivalutazione clinica:
Paziente tranquillo, eupnoico in AA, apiretico
PAO 130/70 Fc 70 R SpO2 96% in AA Tc 36.6 Fr 14
EOC: toni validi ritmici, polsi periferici validi simmetrici, giugulari +-, REG -
EOT: MV aspro, ridotto crepitii in apice sinistro,
EOA: trattabile, non dolente, non dolorabile, peristalsi +
Mucose idratate, non edemi declivi
Ecoscopia Toracica: pattern A diffuso, lieve sindrome interstiziale associata ad alterazioni della linea pleurica in apicale posteriore sx, linee b non significative per sindrome interstiziale in campo medio-anteriore sx, non versamento pleurico.
EE: WBC 1.94 Neutrofili (n) 0.41 Hb 9.5 PLT 151 Creatinina 1.9 Na 140 K 4.5 PCR 5.6
Dr. NOME_PERSONA R. (Med.Spec.) | dyspnea | CLINICAL_DIARY |
295564 | TC ENCEFALO
Falda di ematoma subdurale acuto emisferico dx, su concomitante falda ipodensa di omolaterale, determinante effetto massa sul parenchima encefalico contiguo, sul ventricolo laterale dx e sulle strutture della linea mediana, deviate verso sinistra di circa 10 mm. Concomita iperdensità emorragica lungo la falce cerebrale. Le strutture della linea mediana sono deviate verso sinistra di 10 mm. Si rileva ematoma subgaleale in sede parietale alta destra.
TC TORACE
Eseguite eseguito in condizioni basali. Limitati addensamenti consolidativi subpleurici in sede dorsale dei lobi superiori.
Falda di versamento pleurico basale bilaterale con spessore massimo a sinistra di 25 mm con disventilazione del parenchima contiguo. Trachea e principali diramazioni bronchiali pervie. Camere cardiache ingrandite. Alcuni linfonodi mediastinici con diametro massimo di due centimetri. Si segnala voluminoso calcolo calcifico nel lume della colecisti.
Medico Refertante : NOME_PERSONA DOTT. NOME_PERSONA | tloc | CLINICAL_DIARY |
298415 | TRAUMATISMI INTRACRANICI DI ALTRA E NON SPECIFICATA NATURA,SENZA MENZIONE DI FERITA INTRACRANICA ESPOSTA,SENZA PERDITA DI COSCIENZA (TRAUM INTRAC NAS-NO COMA) | tloc | DISCHARGE |
1310960 | Vigile orientato collaborante
Asintomatico al momento della visita
PAO 170/80 mmhg, FC 80 bpm R; FR 16 apm, spO2 97% in AA, apiretico
EOP: MV diffuso non ra
EOC: toni ritmici validi
EOA; addome piano trattabile, non dolente, lievemente dolorabile in epigastrio e ipocondrio dx, murphy +/-, blumberg -, peristalsi presente
Non edemi declivi
Cute calda asciutta ben perfusa
POCUS: cinesi globale apparentemente conservata, non versamento pericardico, non dilatazione cavità dx. Colecisti distesa non ispessita contenente almeno una formazione iperecogena con cono d'ombra posteriore, non versamento pericolecistico | tloc | MEDICAL_VISIT |
972087 | Accesso in PS per algie pressochè costanti a carico dell'emiscroto sinistro da anni. Periodici episodi di epididimite sinistra acuta che solitamente vengono trattati con chinoloni e deltacortene.
Anamnesi urologica: CIS della vescica per cui è in follow-up.
Apiressia. GB 7800, PCR 1,4.
ETG scrotale: Testicoli normali per volume ed ecostruttura, privi di lesioni focali.
A livello di entrambe i testicoli, più evidente a sinistra, presenza di voluminosa formazione calcifica associata ad ricca vascolarizzazione, possibile espressione di processo flogistico cronicizzato attualmente in fase di acuzie.
Modesta falda di idrocele bilaterale.
Tonache scrotali con normale aspetto US.
E.O.: addome trattabile. Minima dolenzia alla palpazione del tragitto inguinale sinistro. Entrambi i didimi sono nella norma, correttamente allocati nella borsa scrotale, non dolenti alla palpazione. Intensa dolenzia evocata alla palpazione dell'epididimo sinistro, che tuttavia non appare tumefatto. A parte il dolore, non segni clinici di infezione o flogosi.
Diagnosi: epididimite sinistra cronica con saltuarie riacutizzazioni.
Si consiglia:
- sostegno scrotale
- ghiaccio locale
- Brufen 400 mg 2 cp/die a stomaco pieno (1 dopo pranzo, 1 dopo cena) per 5 giorni, poi solo AB.
- visita urologica in caso di necessità per l'epididimite, come da follow-up per la problematica vescicale. In caso di persistenza della sintomatologia dolorosa e/o il ripresentarsi di nuovi episodi di acuzie, si potrà considerare epididimectomia sinistra. | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
689489 | Paziente giunge nuovamente in DEA accompgnato dall'autoambulanza del 118, allertata dagli operatori del Gruppo Appartamento che lo ospita, dopo che era già stato dimesso in mattinata. Pz seguito da molti anni presso il CSM di LUOGO (Dott.ssa NOME_PERSONA) per Disturbo Schizoaffettivo in Disturbo di personalità, attualmente ospite del GA di
LUOGO da circa 15 gg. Plurimi accessi presso tutti i DEA cittadini e plurimi ricoveri c/o SPDC e CdC, di cui l'ultimo a settembre 2021 c/o SPDC di competenza territoriale (LUOGO). Terapia domiciliare: eutirox 150 mcg/die, ramipril 2, 5 mg/die, metoprololo 50 mg/die, omeprazolo 20 mg/die, cardioASA, metformina 850 mg x 2/die, depakin
chrono 1500 mg/die, clopixol 15 gtt x 3/die, quetiapina 700 mg RP + 100 mg x 2/die, lyrica 75 x 2/die, delorazepam 20 gtt x 2/die + 2 mg alla sera, entumin 15 gtt alla sera, flurazepam 15 mg alla sera.
Al colloquio tranquillo, disponibile e collaborante. Vigile, lucido, orientato. Comportamento adeguato. Non deficit cognitivi o sintomi psicotici in atto. Umore in asse. Ansia conservata. nega intenti anticonservativi nè auto nè eterolesivi. Riferisce intolleranza alla struttura in cui è inserito, si spiega al pz ed all'operatore del GA contattato telefonicamente che si rimandano tali questioni abitative e organizzative ai curanti di riferimento per eventuale rimodulazione del progetto di cura. Non indicazione attuale a ricovero in SPDC. Il pz chiede di poter far rientro in GA. Si concorda con l'operatore del GA il rientro del pz. Si somministra Entumin gtt 10 gtt ed EN 1 mg gtt. Si consiglia di aggiungere in terapia Entumin gtt: 10 gtt ore 8-15; 15 gtt la sera, il resto invariato. Si consiglia di contattare lunedì il CSM di riferimento per le rivalutazioni del caso. | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
1394709 | Rif da ieri circa febbre e dolori osteomuscolari diffusi. Rif inoltre dolore addominale ai quadranti superiori non ben specificato. In triage tc 40. Intervista difficoltosa per barriera linguistica, presente un amico come traduttore. Nega cefalea, nega dolore toracico. Nega disuria, nega stranguria. Newga emesi, nega diarrea. | tloc | TRIAGE |
881398 | Accesso in DEA per riferita ortopnea da circa 4 giorni associata a riscontro di desaturazione al domicilio (paziente in LTOT con CN 3L/min per BPCO e storia di TEP massiva). Diuresi attiva. Non febbre né peggioramento della tosse
Non angor
APR:
vive con il PARENTE ed i due PARENTE, semiallettata
BPCO, tabagismo attivo
Obesità classe III
1998 episodio di porpora trombotica trombocitopenica al termine della gravidanza
2005 riscontro di mutazione eterozigote per MTHRF; consigliata terapia
steroidea a basse dosi
2006 ricovero per sepsi da pielonefrite acuta + polmonite a focolai
multipli;decorso complicato da TEP polmonare dx con trombosi della vena cava;
dimessa con indicazione a TAO, che la paziente ha sospeso dopo alcune
settimane
2007 nuovo ricovero per recidiva di polmonite con TEP massiva e trombo
flottante nella vena cava, a livello intraepatico; impossibile posizionamento di
filtro cavale per la posizione del trombo; reimpostata TAO che negli anni
successivi ha assunto in modo incostante
2013 pancreatite acuta
2016 stroke ischemico sx, non trombolisato per piastrinopenia. All'ecocardio
non evidenza di passaggio di microbolle dal cuore dx; alla RMN cardiaca
ventricolo sx dilatato con FE 32%; all'ecocardio TE non difetti del SIA; alla
coronarografia: vasi epicardici indenni. Posizionato Loop-Recorder e ripresa
TAO
Marzo 2018 posizionato ICD; mantenuto il Loop-Recorder per valutare eventuali
tachiaritmie atriali; effettuato ultimo controllo dell'ICD il 08/06/2022, risultato
normofunzionante, no eventi alla telemetria
2020 ricovero in cardiologia per impianto di pacemaker bicamerale per
bradicardia spiccata in corso di terapia cronotropa attiva con rimozione del loop
recorder
2021 ricovero in area critica per distress respiratorio in TEP bilaterale massiva e
trattamento con Ig vena e steoidi ad alte dosi per severa piastrinopenia in
porpora trombotica trombocitopenica, durante il ricovero per riscontro di trombo
flottante al passaggio atrioventricolare valutazione collegiale con cardiologi e
radiologi interventisti: avviata terapia con eparina e necessità di NIV per
insufficienza respiratoria per BPCO e sindrome da obesità-ipoventilazione -->
iniziata terapia Lixiana 60 mg 1 co (poi sospeso su indicazione ematologica) .
Otite destra cronica con pregressa perforazione della membrana timpanica
Ricoverata dal 30/6 al 15/7 u.s. per edemi declivi e peggioramento insufficienza
respiratoria. Riscontro di estesa TVP agli arti inferiori con trombosi in vena cava
inf. anche cranialmente al filtro cavale; ripresa terapia anticoagulante e trattata
con IgVena e steroide per incrementare la piastrinopenia (ottenendo incremento
fino a circa 70.000). Dimessa con terapia anticoagulante con edoxaban.
ultimo ricovero 8/2022 in MIC 6 piano per scompenso cardiaco dx in
tromboembolismo venoso cronico, BPCO/sdr obesità-ipoventilazione,
Insufficienza respiratoria tipo 2 cronica, piastrinopenia cronica autoimmune,
otite media purulenta cronica dx
Non ha eseguito vaccinazione antiSARS-CoV2, pregressa infezione da
SARSCoV2 a Marzo 2021
Scarsa compliance terapeutica
TD:
Pantoprazolo 20 mg 1 compressa a digiuno prima di colazione (fascia C)
Metoprololo 100 mg 1/4 compressa ore 8 e ore 20 (fascia A)
Ossicodone 20 mg 1 compressa ore 8 e ore 20 (fascia A)
Potassio canreonato 50 mg 1 compressa ore 14 (fascia A)
Macrogol 3350 1 bustina ore 14 da diluire in un bicchiere con abbondante
acqua (fascia C)
Eltrombopagolamina 25 mg 2 compresse ore 16 (fascia A)
Edoxaban 30 mg 1 compressa ore 16 (fascia A, PT in possesso della Paziente)
Beclometasone/Formoterolo 100/6 mcg 2 puffs ore 8 e ore 20 fascia A, si
consiglia di sciacquare il cavo orale con acqua + mezzo cucchiaino di
bicarbonato dopo l'erogazione
Prednisone 25 mg 1 compressa dopo colazione (fascia A)
Ossigenoterapia 2 L/min per 24 ore/die
Paracetamolo 1g massimo 1 compressa ogni 8 ore al bisogno se dolore (fasciaC)
Indicazione ad indossare calza a compressione graduata all'arto inferiore destro
con le seguenti misure: coscia 63.5 cm, gamba 48 cm, caviglia 31 cm.
Indicazione ad impacchi con Amuchina due volte la settimana in corrispondenza
della lesione alla gamba destra.
tel PARENTE NUM_TELEFONO- PARENTE NUM_TELEFONO
Non vaccinato covid | tloc | ANAMNESIS |
799824 | Ecografia addome completo: fegato nn, vie biliari non dilatate, milza non ingrandita, reni di spessore ridotto senza segni di idronefrosi nè di liatisi, vescica distesa senza irregolarità parietali, prostata di dimensioni incrementate (dmt 5cm), con ipertrofia adenomiomatosa mediana.
PAO clino 115/70
PAO orto 1° min 106/65
PAO orto 3° min 108/60
Si trattiene il paziente in osservazione c/o DEA OBI NOCOVID
Programma:
- ricontrollo crea, sodio, potassio, ega venoso
- se crea in riduzione considerare ipotesi disidratazione + ipotensione ortostatica + eccessiva terapia diuretica --> in caso contrario utile valutazione nefrologica
- in dimissione considerare appoggio ambulatoriale Urologico per valutazione in adenoma prostatico | tloc | CLINICAL_DIARY |
1026323 | redata a posteriori per prestazioni di cure
pz giunge in PS in grave difficolta respiratoria, ijn respiro spontaneo
tendente al sopore
in decubito laterale di difesa
presente LDD 3 grado sacrale , inoltre LDD 1 grado ginocchis , talloni ed altri punti di appoggio osseo
allettato gia a domicilio.
condizioni generali scadenti cliniche
in seguito al colloquio con medico - famigliari si somm terapia come da prescrizione si sposta il pz in degenza
famigliari edotti ad una possibile prognosi di exitus a breve
si somm MORFINA 2 FIALE IN 250 ML SF A 20 ML/H | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
329019 | portata da MSB per riferito malessere mentre era al supermercato descritto come "giramento di testa" di qualche sec con instabilità motoria. Supermercato iperaffollato, caldo
Tutta la sintomatologia regredita spontanemante dopo pochi min.
all'arrivo in triage: asintomatico | tloc | TRIAGE |
683914 | Pz in PS per TAC con 15 cp di paracetamolo 1000mg. Riferisce vomito al domicilio prima dell'arrivo dei soccorritori. Lipotimia durante il trasporto in ambulanza.
In PS ieri per fiferita aggressione da parte del PARENTE, abbandono spontaneo prima della visita. GCS 15. | tloc | TRIAGE |
1229923 | donna 61 aa
dm ht dislipidemica
cad con pregressa PCI su Dg nel 2021 per angina da sforzo. Osp Mauriziano.
Accede in ps per episodio di dolenzia di II dita della mano sinistra (edematoso, dolente ed arrossato). Decideva di recarsi in PS . Nel tragitto estensione del dolore all 'arto superiore sinistro poi irradiato in sede retrosternale. Sintomo durato circa 1 h in modo continuativo (verso l'ora di pranzo).
Non cardiopalmo
In PS ancora paucisintomatica per dolore all'arto sinistro.
ECG rs 103/min non atipie diagnostiche st-t ad ecg seriati. q strette inferiori note e invariate.
E/valutazione ch vascolare con conferma di ischemia al dito senza segni di occlusione vascolare al doppler. Consigliata angio TC di approfondimento ambulatoriale.
Ematici tnt 1ma determinazione 9 D dimero 0.27 CK 157 GB 11k HB 12.3 PLT 293 K 4.2 Crea 0.74
Alla visita asintomatica.
EO nella norma.
Ischemia d'arto con dolore secondario irradiato in regione retrosternale.
Dolore protratto per almeno 1 h con tnt negativa alla prima determinazione.
Se IIa tnt negativa consiglio di estendere angioTC torace già prevista per accertamenti vascolari con coronaro TC per escludere evoluzione della coronaropatia (segnalata stenosi subcritica di Cx a coro del 2021).
In ogni caso utile come consigliato ECG sec Holter ed esecuzione di ecocardiogramma TT con rivalutazione cardiologica.
Se recidive di dolore retrosternale assumere in posizione seduta nitroglicerina spray 1 puff sublinguale. Se non regressione del sintomo in 5' allertare il 112. | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
1105336 | Paziente di 80 anni, in anamnesi ipertensione, DM, dislipidemia, sovrappeso, FA permanente, pregresso TIA e pregresso stroke emisferico destro con stenting carotideo dx, paralisi sopranucleare progressiva seguito presso Humanitas, frequenti cadute, insufficienza sfinterica per cui usa pannolone ed esegue autocateterismi. Vive con la PARENTE, è dipendente nelle attività quotidiane, non si lava da solo, non esce di casa.
Vaccinato per SARS-CoV-2,
Assume apixaban a dose piena, regolarmente assunto stamattina insieme al resto della terapia di cui si prende visione.
Oggi intorno alle ore 14.30, durante il riposo pomeridiano, la PARENTE ha notato irrequietezza e, risvegliandosi, difficoltà nell'eloquio (prima impacciato, poi incapace di esprimersi). Allertato il 118, all'arrivo dei soccorsi miglioramento del quadro con iniziale ripresa, quindi condotto in DEA.
All'arrivo rilevata lieve disartria.
Eseguito studio TC per stroke acuto (referto verbale): basale negativa per eventi acuti, marcata leucoaraiosi ed infarti lacunari multipli, angio-TC priva di occlusioni principali vasi intracranici, stenti carotideo dx pervio, perfusione negativa per aree di ipoperfusione.
All'EON al rientro dalla radiologia: vigile, collaborante, risponde alle domande con latenza, discretamente corretto nelle risposte, riposizionando la dentiera eloquio ulteriore miglioramento della parola, talora un po' impacciata ma abbastanza comprensibile. Non slivellamenti arti superiori. Solleva singolarmente gli arti inferiori con lieve difficoltà a destra (pare nota), comunque senza slivellamenti. Riconosce gli stimoli tattili. NC. sguardo mesencefalico, deficit di verticalità di sguardo, ammiccamento alla minaccia ridotto bilaterlmente. Ipertono arti inferiori. Bradicinetico.
Eseguiti ematochimici: in corso.
Colloquio con la PARENTE al letto del pz: eloquio sostanzialmente ripristinato.
L'esame TC non ha evidenziato lesioni acute vascolari, clinicamente recupero. I sintomi attualmente presenti paiono in rapporto alla patologia neurodegenerativa che pare comunque in fase avanzata, paziente non autonomo al domicilio, l'evento attuale ne rappresenta probabilmente un ulteriore peggioramento.
Sul versante neurologico al momento non altre indicazioni neurologiche d'urgenza. | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
761005 | Paziente preso in carico.
A: vie aeree pervie, vigile e orientatO.
B: eupnoico in AA, SpO2 96 %aa, FR 16 atti min/circa. Non presente utilizzo della muscolatura accessoria, no distress respiratorio.
C: polso pieno e valido non tachicardico, cute calda e asciutta. FC 87 ritmica, PAO 160/80. Eseguito ECG + ematochimici via CVP arto superiore dx 18G. riferisce diuresi attiva nel presidio igienico assorbente.
D: pupille isocoriche isocicliche, GCS 15, TC 36.
E: arto inferore dx accorciato ed extra-ruotato, presenta impotenza funzionale.
Non riferisce algie ne altri disturbi. NRS 5, somministrato su IM perfalghan 1 g ev.
Eseguito tampone antigenico.
4 a T:0 | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
380176 | da due settimane episodi episodi lipotimici/vertiginosi talvolta associati a stato confusionale e rallentamento ideomotorio (rif 4 episodi, ultimo 4 gg fa) . mai dolore toracico.
visto da curante con indicazione ad eseguire ecoTSA (non ha documentazione). ora asintomatico GCS 15, pupille isocoriche isocicliche, non segni di lato, non deficit sensitivo-motori ai 4 arti. sat 98%aa fc 89bpm | tloc | TRIAGE |
1208259 | CONSULENZA NEFROLOGICA
Oggi in corso di seduta di emodialisi (circa a metà seduta) sono stata chiamata per perdita di coscienza e respiro russante. All'arrivo paziente non cosciente, con respiro russante, schiuma alla bocca rosata, contrazione dei masseteri, pupille fisse non reagenti alla luce. Sempre presente polso centrale e periferico, ipertensione severa con PA 200/95 mmHg. Mai desaturazione con spO2 95% in aa. Sospeso subito trattamento dialitico e contattato MET.
Somministrato urapidil ev per controllo pressorio.
UF totale a fine dialisi -2,4Kg in paziente con significativo delta peso rispetto al peso "ideale" (+4,5Kg), poco compliante noto alla restrizione idrica, severo vasculopatico, diabetico, iperteso, con storia di amputazione arti inferiori e dita della mano per vasculopatia periferica. IRC in emodialisi trisettimanale.
Accompagnato ad eseguire angioTC encefalo e TSA insieme a MET e successivamente in DEA per monitoraggio e prosecuzione cure del caso.
Si rimane a disposizione.
Cordiali saluti
Dr.ssa NOME_PERSONA (n°30641) | tloc | CLINICAL_DIARY |
1328646 | Vigile orientata collaborante, astenica
PAO 160/75 mmhg, FC 70 bpm R, FR 16 apm, SpO2 96% in AA, apiretica
EOP: MV ridotto alle basi bilateralmente
EOC: toni parafonici ritmici
EOA: globoso per adipe, non dolente, non dolorabile, peristalsi +, ernia crurale destra non riducibile lievemente dolorabile alla palpazione
Cute pallida, calda asciutta
Mucose asciutte
Edemi perimalleolari improntabili bilaterali,
POCUS: sindrome interstiziale basale sx, versamento pleurico di lieve entità a destra | dyspnea | MEDICAL_VISIT |
1824091 | In dea per recidiva di dolore al fianco sinistro comparso questo pomeriggio/sera, associato a nausea non emesi e disuria. Non febbre.
Analogo episodio circa un mese fa per cui valutata presso questo PS con diagnosi di colica renale sinistra con idronefrosi di bacinetto e calici renali senza sicure immagini di calcoli ureterali (solo litiasi del gruppo caliceale medio inferiore).
in tale occasione riscontro di iperglicemia in autosospensione di terapia insulinica da qualche tempo per mancanza di prescrizione (riferisce di essersi trasferita e di non essere riuscita a reperire un nuovo medico per prescrizione). prescritta terapia insulinica.
in data 05/05/2023 eseguita TC addome basale con riscontro a sinistra di litiasi indovate nel distretto caliceale inferiore e medio (max 8.5 mm), moderata calico-pielectasia a sinistra, molteplici iperdensità calcifiche nello scavo pelvico posteriormente ala vescica da ambo i lati da riferire verosimilmente a fleboliti anche se non escludibili immagini litiasiche lungo il decorso del tratto distale dell'uretere - da valutare esecuzione di tc addome con mdc per meglio caratterizzarle.
Valutata da urologo 19/5/2023: indicata uro TC per valutazione via escretrice.
Inoltre eseguita Ecografia transvaginale il 8/5/2023: mioma uterino.
APR: 3 cesarei, DM tipo II.
TD: rosuvastatina, humalog 12+9+9, lantus 14 ui sc (autosospesa)
No farmacoallergia. | dyspnea | ANAMNESIS |
1070877 | Paziente preso in carico per peggioramento di dolore toracico retrosternale irradiato dorsalmente da 2giorni in pte con persistenza della stessa sintomatologia da circa 3 mesi
Vigile, cosciente, orientato
Eupnoico in AA, non utilizzo della muscolatura accessoria
Polsi validi e isosfigmici, cute asciutta. P/2cvp + EE+EGA venoso+ECG
Apiretico, GCS 15 no deficit focali
E/tampone antigenico
Su IM si somministra Paracetamolo 1g ev + Pantorc 1fl + Plasil 1fl in SF100ml
Prosegue osservazione | tloc | NURSING_CARE_NOTES |
363655 | EE: Hb 12.3 INR 1.33 (in NAO) PCR 0.7 resto di norma
Si informa il paziente dell'indicazione a proseguire il periodo di osservazione per 24 ore, in considerazione del trauma cranico in corso di terapia con NAO, associato inoltre all'infrazione costale (X e XI costa dx).
Il paziente richiede dimissioni anticipate contro parere medico. Colloquio con paziente, reso edotto dei potenziali e severi rischi correlati alla dimissione anticipata prima di aver terminato il periodo di osservazione in DEA (peggioramento del quadro clinico, complicanze, morte). Il paziente, in piena coscienza, risulta di aver compreso quanto detto e richiede ugualmente dimissioni anticipate contro parere medico.
FIRMA del PAZIENTE | tloc | CLINICAL_DIARY |
1744582 | Scritto a posteriori per necessità assitenziali
Rivalutazione clinica
Vigile, orientato, collaborante
Stamane ancora una puntata febbrile (TC 38°C) per cui somministrato Paracetamolo 1 g
PAO 110/70 mmHg, FC 80 bpm R, SpO2 97% AA, FR 16 apm, TC 36.9
EOC toni validi, ritmici, pause libere
EOP MV diffuso, non ra
EOA trattabile, non dolente nè dolorabile, peristalsi presente
Non edemi. Polsi periferici presenti, simmetrici.
In 2° giornata di Pip/tazo
Urocoltura ancora in corso.
Agli ematochimici iniziale riduzione dei GB (25 050), con incremento della PCR (23.6)
POCUS:
- Addome: non vers libero endoaddominale; dilatazione ureterale bilaterale. Neovescica depleta. Colecisti modicamente distesa, senza vers pericolecistico, nè ispessimento parietale nè Murphy ecogracio
- Torace: sdr interstiziale focale basale dx | dyspnea | CLINICAL_DIARY |
721666 | rivalutazione clinica
vigile, non sofferente
PAO 115/80
FC 76 R
SAO2 99% AA
FR 14 apm
T 35.7°C
EON vigile, mutacica, risponde saltuariamente a domande semplici con brevi parole, sfumato deficit facciale sinistro, ipostenia arto superiore sinistro con arto in flessione, in grado di sollevare arti inferiori dal letto di pochi cm.
EOC toni ritmici validi
EOP MV diffuso non ra
EOA addome trattabile non dolente nè dolorabile in toto
non edemi declivi
R/TC encefalo di controllo
R/EE
S/RA 500 ml ev
esegue clistere
si contatta infermiera della struttura (RSA LUOGO NUM_TELEFONO): paziente ospite da ottobre us (viveva sola, non più autosufficiente). riferito rallentamento ideomotorio e sonnolenza dal 6/2 us. Nota disfagia. Inoltre riscontro di ipostenia dell'arto superiore sinistro non chiaro se presente in precedenza. abitualmente non autosufficiente, passaggi letto-carrozzina con aiuto (deambulante a piccoli passi fino a fine gennaio), risponde a domande, in discrete condizioni cognitive. Non febbre non tosse non dispnea non emesi.
si contatta il PARENTE, che riferisce progressivo scadimento delle condizioni generali da luglio us, dopo ricovero presso LUOGO durato 1 mese. Successivamente trasferita presso LUOGO Adriana. Evidenza di peggioramento cognitivo progressivo; paziente non più autonoma nelle ADL/IADL per cui trasferita a ottobre us presso LUOGO di LUOGO. Da allora non più deambulante.
Riferita pregressa frattura arto superiore sinistro (verosimile frattura di omero), da allora arto in flessione e ipostenico. | tloc | CLINICAL_DIARY |
8953 | Paziente di 48, storia di secondasrietà encefalica occipitale sinistra da carcinoma paratiroideo. Dal pdv neurologico esordio clinico con crisi comiziale. Paziente sottoposto ed exeresi della mts cerebrale (2016). Nel 2017 recidiva in analoga sede, quindi sottoposto a radioterapia stereotassica presso LUOGO. Molinette.
Sempre nel 2017 nuova recidiva di malattia cerebrale, sempre in analoga sede, sottoposta a chemioterapia. Dal punto di vista encefalico, successivi controlli radiologici stabili.
Paziente in terapia con Keppra 1500 x 2 e vimpat 100 x 2 fino ad agosto 2020 quando è stata potenziata lacosamide (150 mg x 2) per crisi comiziale parziale con clonie emivolto dx ed afasia.
Si segnala noto stato d'ansia, apparentemente reattivo alla situazione oncologica.
Il paziente ha eseguito due giorni fa RM encefalo di controllo ed è in attesa di rivalutazione radioterapica presso H Molinette il 23/3.
Ieri sera nuova comparsa di disturbo della parola, seguito da irrigidimento degli arti di destra, gemito, eversione oculare, morsus. Stato post-critico successivo (dati ricavati dopo colloquio con la PARENTE). ripresa completa nell'arco di 45 minuti circa.
in PS eseguita TC encefalo con evidenza degli esiti di chirurgia encefalica parieto-occipitale sn.
Attualmente vigile, orientato, collaborante. Deficit VII nc sn con componente orbicolare, deficit campimetrico destro, anisocoria dx>sn, quadro riferito già presente dal pz. NOME_PERSONA, qualche inceppo anomico durante la conversazione. Stato d'ansia marcato.
Riferisce saltuari episodi di irrigidimento degli arti di destra, che si risolvono spontaneamente nell'arco di alcuni minuti.
C. Verosimile nuova crisi comiziale (parziale con secondaria generalizzazione) in nota epilessia sintomatica di mts cerebrale sottoposta a chirurgia, radioterapia e chemioterapia.
A seguito dell'episodio e dei possibili altri potenziali episodi parziali descritti, consiglio incremento di Vimpat a 150 mg mattino e 200 mg la sera per due settimane, poi passa a 200 mg 1 cp x 2.
Avvierei percorso psicologico per l'ansia. Utile passare a LUOGO 1 mg RP 1 cp al mattino al posto della attuale terapia.
Follow-up neurologico presso centro di riferimento. | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
661268 | vigile orientato e collaborante
so2 97% in ossigeno 5 l/mni in nc., pao 120/70, fc 86 ar, t 36
con ossigeno 6 l/min con .n.c so2 92%
mv presete ridotto base sinistra
toni rtimici
addome trattabile
non edemi
eon di norma
controllo versamento pleurico sinistro stabile goia presente alla rx torace post polmonite
in consdierazione della assenza di tachipnea, e dei rischi correlati a tale manovra in accordo con paziente e aprente si soprossiede a troacentesi
si sommnistra apixaban 5 mg
a domicilio so2 in ossigeno 5 l/min rfierita so2 92%
in considerazione dei vlaori di saturazione ridotto rispetto a domicilio si propone al paziente ricovero
Posto letto disponbile:
paziente rifiuta ricvoero perche riferisce benessere
colloquio con la PARENTE
paziente rifiuta ricovero
si dimette inforamndo dei rischi paziente e PARENTE
si dimette con indicazioni | dyspnea | CLINICAL_DIARY |
57922 | Pz di 67 anni, in APR ipertensione arteriosa, ex fumatore, sindrome ansioso-depressiva per la quale ha effettuato terapia 8 anni fa. In TD con ASA 100mg, lisinopril 20 mg,pantoprazolo 20 mg.
A febbraio accessi in DEA per episodi transitori di parestesie facio-brachio-crurali dx, rifiutata angioTC con mdc. Ultimo accesso il 25/02 us con esecuzione di RMN encefalo con angio-RM, negativa per lesioni acute e assenza di stenosi intracraniche.
Eseguiti diversi accertamenti ambulatorialmente, tra cui ECG-holter (ndr), esami ematici (iper-colesterolemia LDL e iper-omocisteinemia).
Torna oggi per episodio caratterizzato da sensazione di addormentamento ad entrambi gli arti inferiori mentre era alla guida,peggio a dx,e disestesie facio-brachiali dx.
All'obiettività neurologica attuale:paziente vigile, collaborante, stato di ansia, non deficit al distretto cranico, non deficit focali ai 4 arti. Riferito in miglioramento il disturbo sensitivo.
Il paziente riferisce periodo di preoccupazioni e stress, con ansia e talora sensazione di fame d'aria.
Conclusioni: Miglioramento della sintomatologia parestesica, verosimilmente collegata allo stato di importante ansia lamentato dal paziente. Si consiglia ripresa della terapia antidepressiva e ansiolitica:
- Citalopram 10 gtt almattino
- Alprazolam 10 gtt x 2 per 3 giorni, quindi a scalare 8 gtt x2 per altri 3 giorni, poi 5 gtt per 2 e se benessere sospendere proseguendo con citalopram. Utile programmare valutazione psichiatrica in elezione in caso di persistenza dei sintomi. | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
935234 | Diario scritto a posteriori per sovraffollamento del DEA.
Paziente preso in carico al posto letto n°2. Entra per: IR in bronchite
A: vie aeree pervie, VCO
B: eupnea in AA, non utilizzo di muscoli accessori, espansione bilaterale degli emitoraci, FR 16, SPO2 95%
C: refill capillare <2sec, polsi scoccanti ed isosfigmici, CVP 18g arto superiore Sx in sede e pervio. Diuresi spontanea attiva.
D: GCS 15
E: eutermica. Nulla da segnalare testa/piedi.
Paziente autonoma, prosegue osservazione. Si alimenta per colazione. | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
1154407 | preso in carico. in DEA per algia addominale con vomito fecaloide
A: vie aeree pervie, vigile, cosciente
B: eupnoico in aa, no utilizzo muscoli accessori. esapsnione bilaterale del torace
C: polsi radiali validi e pieni,cute calda e asciutta,posizionato cvp 18g e/ematici e/ecg
D: GCS 15. pupille isocoriche e isocicliche. collaborante.orientato t/s
E: Apiretico. al moenot non lamenta nausea, vomito. addome dolente ma trattabile
e/ tampone antigneico sars-cov2
.Ridotta l'altezza del letto in prossimità del suolo. Controllata e garantita la sicurezza dell'ambiente. Informato il paziente del rischio caduta. Informato il paziente della necessità di avvisare il personale prima di scendere dal letto e deambulare.Sollevate le sponde protettive. | dyspnea | NURSING_CARE_NOTES |
1274009 | POSTUMI DI TRAUMATISMI INTRACRANICI SENZA MENZIONE DI FRATTURA DEL CRANIO (POSTUMI TR INTRACRANICO) | tloc | DISCHARGE |
231196 | Paziente di 72 anni, in anamnesi ipertensione e glaucoma. Autonomo al domicilio, mRS=0.
Da ieri lamenta malessere con episodi di confusionee cefalea. Stamane persistenza dicefalea retrorbitaria destra e temporale omolaterale, incogruo in alcune rsposte verbali e talora incapace di riconoscere i PARENTE. Episodio di sbandamento senza caduta a terra (sorretto dai PARENTE). Quindi accede in DEA.
Alla valutazione neurologica paziente vigile, ipoacusia, risponde incostantemente a domande semplici, talora incongruo nelle risposte, eloquio fluente. Non chiari deficit dei NNCC, ammicca alla minaccia bilat, non valutabile campo visivo per inaffidabilità del test del confronto in paziente nn del tutto collaborante. Non deficit sensori motori 4 arti. DUbbia lieve dismetria AS sn. Quadro compatibile con afasia mista, >> comprensione.
Si esegue TC per studio stroke (in attesa refertazione), sfumata ipodensità e perdita della differenziazione bianca-grigia in sede temporo-parietale destra, angio-TC mostrante occlusione M3 ACM dx, studio perfusionale con core ischemico in analoga sede con scarsa penombra. Angio-TC evidenziante placca mista calcifica e con componente molle alla biforcazione carotidea destra.
C. Stroke ischemico subacuto in occlusione ramo M3 sinistra. In relazione ai dati di imaging ed al timing, non si pongono indicazioni a terapia in acuto. Collega radiologo interventista (dr. NOME_PERSONA) conferma l'assenza di indicazioni a procedure endovascolari.
Avviare ASA 300 mg 1 cp die.
Ricovero in Neurologia, al momento non disponibili posti letto. | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
219996 | Paziente di 92 anni, vive al domicilio con la PARENTE, segnalato lucido con discreta autonomia (deambulazione con appoggio e a piccoli passi), non esce di casa.
Stanotte alle 3.30 ha tentato di alzarsi per andare in bagno, scivolando a terra. Riportato poso reattivo ed incapace di parlare per circa 5 minuti, poi eloquio presente ma poco fluido. Quindi condotto in DEA.
In anamnesi si segnala FA in TAO; pregresso stroke con riportata residua ipoacusia; presa visione altri dati anamnestici, in terapia con coumadin.
ALla valutazione clinica in DEA rilevato disturbo di linguaggio con eloquio poco comprensibile e lieve slivellamento AS dx.
Eseguita TC encefalo mostrante vasculopatia cerebrale cronica, senza chiare lesioni acute.
EON attuale: vigile, collaborante, marcata ipoacusia. Comprende ed esegue ordini. Eloquio lievemente disartrico (edentulo), denomina gli oggetti proposti. NNCC non chiari deficit. Non slivellamenti ai 4 arti, lieve pronazione AS dx. Riconosce lo stimolo tattile ai 4 arti, prova I-N con modeste imprecisioni bilat. NIHSS attuale = 1.
Agli ematochimici INR 1.92, creatinina 1.5
In relazione al quadro clinico attuale (INR>1.7, sospetto stroke non databile) in paziente di 92 anni non si pongono indicazioni a terapia trombolitica sistemica. In relazione ai dati clinico-anamnestici non indicazioni ad approfondimento con angio-TC vasi intra-extracranici in urgenza.
Consiglio osservazione clinica.
Mantiene per ora la terapia anticoagulante orale per il momento.
Utile completamento con EcoTSA. | tloc | SPECIALIST_CONSULTANCY |
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