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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
24,100 | 108 V 217 | 108 V 217
Erwägungen ab Seite 217
Aus den Erwägungen:
1. a) Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat der Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Art. 12 Abs. 2 IVG erteilt dem Bundesrat die Befugnis, die Massnahmen gemäss Abs. 1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Gestützt darauf wird in Art. 2 Abs. 3 IVV, der seit 1. Januar 1973 in Kraft steht, angeordnet, dass bei Lähmungen und andern Ausfällen von motorischen Funktionen Physiotherapie so lange weiter gewährt werden muss, "als damit die Funktionstüchtigkeit, von der die Erwerbsfähigkeit abhängt, offensichtlich verbessert oder erhalten werden kann".
Voraussetzung zur Übernahme einer solchen Therapie ist, dass die Massnahme unmittelbar auf die Beeinflussung der motorischen Funktionen gerichtet ist und nicht auf die Behandlung eines auf die Lähmung zurückgehenden sekundären Krankheitsgeschehens, wie beispielsweise Zirkulationsstörungen, Skelettdeformitäten oder Kontrakturen. Verspricht die physiotherapeutische Behandlung - dazu gehören stationäre und ambulante Physiotherapie - nur labiles pathologisches Geschehen zu mildern, so fällt sie nicht unter Art. 2 Abs. 3 IVV (BGE 100 V 39 Erw. 1c, ZAK 1978 S. 463 und 1977 S. 230). Physiotherapeutische Vorkehren, die sich lediglich auf die allgemeine Leistungsfähigkeit des Versicherten auswirken, aber die gestörten motorischen Funktionen nicht oder nicht massgeblich zu beeinflussen vermögen, gehen ebenfalls nicht zu Lasten der Invalidenversicherung. Dies ergibt sich im übrigen aus dem Grundsatz, dass Art. 12 Abs. 1 IVG - bei volljährigen Versicherten - keine umfassende Invaliditätsprophylaxe gewährt (BGE 102 V 39 Erw. 2).
b) Laut ständiger Rechtsprechung stellt ambulante Physiotherapie in der Regel die einfache und zweckmässige Massnahme dar, wenn für die Verbesserung bzw. Erhaltung der Funktionstüchtigkeit, von der die Erwerbsfähigkeit abhängt, medizinische Vorkehren notwendig sind (ZAK 1977 S. 230). Dagegen hat die Invalidenversicherung nicht für stationäre Physiotherapie aufzukommen, wenn eine fortgesetzte ambulante Physiotherapie für sich allein schon die - nicht mehr weiter zu bessernden - motorischen Funktionen zu erhalten verspricht. Im allgemeinen kann von regelmässiger, stationär durchzuführender Physiotherapie nicht erwartet werden, dass sie die Funktionstüchtigkeit, von der die Erwerbsfähigkeit abhängt, offensichtlich zu verbessern oder zu erhalten vermag. Dies ergibt sich im wesentlichen aus dem von Prof. Mumenthaler dem Eidg. Versicherungsgericht am 12. September 1977 erstatteten einlässlichen Gutachten über die Zweckmässigkeit jährlicher Badekuren bei Lähmungspatienten (ZAK 1978 S. 463). Die Rechtsprechung hat jedoch anerkannt, dass stationäre Physiotherapie in gewissen Fällen von der Invalidenversicherung zu übernehmen ist, wenn die ambulante Durchführung der Massnahme nicht zumutbar wäre, weil eine besonders intensive ambulante Therapie erforderlich ist oder die ambulante Behandlung infolge spezieller Verhältnisse des Versicherten nicht durchgeführt werden kann (nicht veröffentlichte Urteile Waldis vom 25. April 1980 und Dober vom 25. März 1980).
c) Aufgrund dieser Erwägungen hat das Eidg. Versicherungsgericht die bisherige Rechtsprechung dahin präzisiert, dass - beim Vorliegen der für den Anspruch auf Physiotherapie erforderlichen Voraussetzungen des Art. 2 Abs. 3 IVV - in der Regel ambulante Physiotherapie die einfache und zweckmässige Massnahme im Sinne von Art. 2 Abs. 1 IVV darstellt, um die motorische Funktionstüchtigkeit, von der die Erwerbsfähigkeit abhängt, offensichtlich zu verbessern oder zu erhalten. Ein Abweichen von dieser Regel rechtfertigt sich dann, wenn eine besonders intensive Therapie erforderlich ist, welche den Rahmen der Möglichkeiten fortgesetzter und regelmässiger ambulanter Behandlung qualitativ und quantitativ sprengt. Dies ist nicht der Fall, wenn eine fortgesetzte ambulante Physiotherapie für sich allein schon die - in der Regel nicht mehr weiter zu bessernden - motorischen Funktionen zu erhalten verspricht. Ein Abweichen rechtfertigt sich ferner dann, wenn die fortgesetzte ambulante Behandlung infolge spezieller beruflicher oder persönlicher Verhältnisse des Versicherten nicht oder nur mit unverhältnismässig grossem Aufwand durchgeführt werden kann. Der Umstand allein, dass ein Versicherter an den Rollstuhl gebunden ist und mithin für die ambulante Physiotherapie mit erhöhtem Aufwand zu rechnen hat, rechtfertigt nicht von vornherein schon ein Abgehen von der Regel. Denn sonst hätte die Invalidenversicherung Versicherten, die auf den Rollstuhl angewiesen sind, bei Vorliegen der Voraussetzungen des Art. 2 Abs. 3 IVV generell stationäre Physiotherapie zu gewähren. | de | Art. 12 al. 1 LAI, art. 2 al. 3 RAI. - La physiothérapie ambulatoire constitue en règle ordinaire la mesure simple et adéquate pour améliorer ou maintenir la fonction motrice dont dépend la capacité de gain d'un assuré paralysé qui remplit en principe les conditions de l'art. 2 al. 3 RAI.
- L'assurance-invalidité ne doit prendre en charge un traitement de physiothérapie dans un établissement que si des soins ambulatoires ne peuvent pas être prodigués - ou ne peuvent l'être que moyennant des frais disproportionnés - en raison de circonstances spéciales propres à l'assuré, ou lorsqu'il est nécessaire d'appliquer une thérapie particulièrement intensive, qui dépasse, qualitativement et quantitativement, les possibilités d'un traitement ambulatoire (précision de jurisprudence). | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-217%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,101 | 108 V 217 | 108 V 217
Erwägungen ab Seite 217
Aus den Erwägungen:
1. a) Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat der Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Art. 12 Abs. 2 IVG erteilt dem Bundesrat die Befugnis, die Massnahmen gemäss Abs. 1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Gestützt darauf wird in Art. 2 Abs. 3 IVV, der seit 1. Januar 1973 in Kraft steht, angeordnet, dass bei Lähmungen und andern Ausfällen von motorischen Funktionen Physiotherapie so lange weiter gewährt werden muss, "als damit die Funktionstüchtigkeit, von der die Erwerbsfähigkeit abhängt, offensichtlich verbessert oder erhalten werden kann".
Voraussetzung zur Übernahme einer solchen Therapie ist, dass die Massnahme unmittelbar auf die Beeinflussung der motorischen Funktionen gerichtet ist und nicht auf die Behandlung eines auf die Lähmung zurückgehenden sekundären Krankheitsgeschehens, wie beispielsweise Zirkulationsstörungen, Skelettdeformitäten oder Kontrakturen. Verspricht die physiotherapeutische Behandlung - dazu gehören stationäre und ambulante Physiotherapie - nur labiles pathologisches Geschehen zu mildern, so fällt sie nicht unter Art. 2 Abs. 3 IVV (BGE 100 V 39 Erw. 1c, ZAK 1978 S. 463 und 1977 S. 230). Physiotherapeutische Vorkehren, die sich lediglich auf die allgemeine Leistungsfähigkeit des Versicherten auswirken, aber die gestörten motorischen Funktionen nicht oder nicht massgeblich zu beeinflussen vermögen, gehen ebenfalls nicht zu Lasten der Invalidenversicherung. Dies ergibt sich im übrigen aus dem Grundsatz, dass Art. 12 Abs. 1 IVG - bei volljährigen Versicherten - keine umfassende Invaliditätsprophylaxe gewährt (BGE 102 V 39 Erw. 2).
b) Laut ständiger Rechtsprechung stellt ambulante Physiotherapie in der Regel die einfache und zweckmässige Massnahme dar, wenn für die Verbesserung bzw. Erhaltung der Funktionstüchtigkeit, von der die Erwerbsfähigkeit abhängt, medizinische Vorkehren notwendig sind (ZAK 1977 S. 230). Dagegen hat die Invalidenversicherung nicht für stationäre Physiotherapie aufzukommen, wenn eine fortgesetzte ambulante Physiotherapie für sich allein schon die - nicht mehr weiter zu bessernden - motorischen Funktionen zu erhalten verspricht. Im allgemeinen kann von regelmässiger, stationär durchzuführender Physiotherapie nicht erwartet werden, dass sie die Funktionstüchtigkeit, von der die Erwerbsfähigkeit abhängt, offensichtlich zu verbessern oder zu erhalten vermag. Dies ergibt sich im wesentlichen aus dem von Prof. Mumenthaler dem Eidg. Versicherungsgericht am 12. September 1977 erstatteten einlässlichen Gutachten über die Zweckmässigkeit jährlicher Badekuren bei Lähmungspatienten (ZAK 1978 S. 463). Die Rechtsprechung hat jedoch anerkannt, dass stationäre Physiotherapie in gewissen Fällen von der Invalidenversicherung zu übernehmen ist, wenn die ambulante Durchführung der Massnahme nicht zumutbar wäre, weil eine besonders intensive ambulante Therapie erforderlich ist oder die ambulante Behandlung infolge spezieller Verhältnisse des Versicherten nicht durchgeführt werden kann (nicht veröffentlichte Urteile Waldis vom 25. April 1980 und Dober vom 25. März 1980).
c) Aufgrund dieser Erwägungen hat das Eidg. Versicherungsgericht die bisherige Rechtsprechung dahin präzisiert, dass - beim Vorliegen der für den Anspruch auf Physiotherapie erforderlichen Voraussetzungen des Art. 2 Abs. 3 IVV - in der Regel ambulante Physiotherapie die einfache und zweckmässige Massnahme im Sinne von Art. 2 Abs. 1 IVV darstellt, um die motorische Funktionstüchtigkeit, von der die Erwerbsfähigkeit abhängt, offensichtlich zu verbessern oder zu erhalten. Ein Abweichen von dieser Regel rechtfertigt sich dann, wenn eine besonders intensive Therapie erforderlich ist, welche den Rahmen der Möglichkeiten fortgesetzter und regelmässiger ambulanter Behandlung qualitativ und quantitativ sprengt. Dies ist nicht der Fall, wenn eine fortgesetzte ambulante Physiotherapie für sich allein schon die - in der Regel nicht mehr weiter zu bessernden - motorischen Funktionen zu erhalten verspricht. Ein Abweichen rechtfertigt sich ferner dann, wenn die fortgesetzte ambulante Behandlung infolge spezieller beruflicher oder persönlicher Verhältnisse des Versicherten nicht oder nur mit unverhältnismässig grossem Aufwand durchgeführt werden kann. Der Umstand allein, dass ein Versicherter an den Rollstuhl gebunden ist und mithin für die ambulante Physiotherapie mit erhöhtem Aufwand zu rechnen hat, rechtfertigt nicht von vornherein schon ein Abgehen von der Regel. Denn sonst hätte die Invalidenversicherung Versicherten, die auf den Rollstuhl angewiesen sind, bei Vorliegen der Voraussetzungen des Art. 2 Abs. 3 IVV generell stationäre Physiotherapie zu gewähren. | de | Art. 12 cpv. 1 LAI, art. 2 cpv. 3 OAI. - La fisioterapia ambulatoriale costituisce, di regola, il provvedimento semplice e adeguato per migliorare o mantenere la capacità funzionale da cui dipende la capacità di guadagno di un assicurato paralitico il quale adempie, di massima, i presupposti dell'art. 2 cpv. 3 OAI.
- L'assicurazione per l'invalidità deve prendere a carico un trattamento in un istituto, se le cure ambulatoriali non possono essere eseguite o possono esserle solo con mezzi sproporzionati per cause particolari proprie all'assicurato oppure quando deve essere applicata una terapia particolarmente intensa la quale eccede qualitativamente e quantitativamente l'ambito delle possibilità di un trattamento ambulatoriale (precisazione della giurisprudenza). | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-217%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,102 | 108 V 22 | 108 V 22
Sachverhalt ab Seite 22
A.- Die 1908 geborene, seit Januar 1956 geschiedene Anny H. wohnte ab Juni 1976 bei ihrer Tochter Susanne G. in Genf. Ab Februar 1977 hielt sie sich in verschiedenen Heil- und Pflegeanstalten im Kanton Genf auf, und am 12. Mai 1979 begab sie sich in das Pflegeheim Weinfelden, Kanton Thurgau.
Am 19. September 1979 teilte das Office des allocations aux personnes âgées, aux veuves, aux orphelins et aux invalides (im folgenden OAPA) Anny H. mit, dass die Ausrichtung der in ihrem Namen dem Service d'assistance médicale, Genf, ausbezahlten Ergänzungsleistungen mit Wirkung ab 1. September 1979 wegen Wohnsitzwechsels eingestellt werde. Gleichzeitig stellte das OAPA der Ausgleichskasse des Kantons Thurgau das Formular betreffend Wechsel des Wohnsitzkantons zu.
Die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau lehnte die Auszahlung der Ergänzungsleistung mit der Begründung ab, dass Anny H. im Kanton Thurgau keinen Wohnsitz begründet habe. In der Folge unterbreitete das OAPA den Fall dem Bundesamt für Sozialversicherung, welches die kantonalen Behörden anwies, nach den Verwaltungsweisungen (Rz. 22 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen) vorzugehen. Mit Verfügung vom 16. Juni 1980 sprach die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau Anny H. eine monatliche Ergänzungsleistung von Fr. 700.-- ab. 1. September 1979 und von Fr. 734.-- ab 1. Januar 1980 zu; dabei stellte sie fest, dass die Auszahlung (an das "Fürsorgeamt Genf") provisorisch erfolge, weil der Kanton Genf für die Ergänzungsleistung zuständig sei. Mit einer weiteren Verfügung gleichen Datums forderte sie vom OAPA die ab 1. September 1979 ausbezahlten Ergänzungsleistungen zurück.
B.- Das OAPA reichte bei der Rekurskommission des Kantons Thurgau für die AHV Beschwerde ein mit dem Begehren um Aufhebung der Rückerstattungsverfügung vom 16. Juni 1980.
In Abweisung der Beschwerde entschied die kantonale Rekurskommission, dass nicht die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau, sondern der Kanton Genf für die Ausrichtung der Ergänzungsleistung zuständig sei. Die Rückerstattungsverfügung hob sie "einstweilen" auf, weil zuerst die kantonale Zuständigkeit für die Auszahlung der Ergänzungsleistung rechtskräftig festgelegt werden müsse (Entscheid vom 5. November 1980).
C.- Mit der vorliegenden Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt das OAPA, der vorinstanzliche Entscheid und die Verfügung der Ausgleichskasse des Kantons Thurgau vom 16. Juni 1980 seien aufzuheben und es sei festzustellen, dass Anny H. Wohnsitz im Pflegeheim Weinfelden, Kanton Thurgau, habe; ferner sei das OAPA anzuweisen, die ausgerichteten Ergänzungsleistungen der Ausgleichskasse des Kantons Thurgau zurückzuzahlen.
Während die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau auf ihre Vernehmlassung im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren verweist, enthält sich das Bundesamt für Sozialversicherung einer Stellungnahme. Namens der beigeladenen Anny H. beantragt deren Tochter Susanne G., es sei festzustellen, dass Anny H. im Pflegeheim Weinfelden Wohnsitz habe und dass demzufolge die Ergänzungsleistung durch den Kanton Thurgau auszurichten sei.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Im vorliegenden Verfahren geht es nicht unmittelbar um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, sondern um die Zuständigkeit der beteiligten Kantone zur Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistung. Die streitige Rechtsfrage kann sich jedoch insofern auf die Versicherungsleistungen auswirken, als die Ergänzungsleistungen im Rahmen der bundesrechtlichen Vorschriften in den einzelnen Kantonen unterschiedlich berechnet werden. Zudem ginge es im Hinblick darauf, dass sich die am Verfahren beteiligten Kantone als gleichrangige Hoheitsträger gegenüberstehen, nicht an, dass die Rekursbehörde jenes Kantons, der als erster die Zuständigkeit des andern Kantons behauptet, den Sachverhalt im Sinne von Art. 105 Abs. 2 OG verbindlich festlegt. Ungeachtet dessen, ob der Versicherte oder einer der beteiligten Kantone Beschwerde führt, unterstehen Verfahren der vorliegenden Art daher der umfassenden Kognition nach Art. 132 OG mit der Folge, dass das Eidg. Versicherungsgericht an die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung nicht gebunden ist.
2. a) Zuständig für die Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistung ist der Kanton, in dem der Bezüger Wohnsitz hat (Art. 1 Abs. 3 ELG). Bei streitiger Zuständigkeit haben die kantonalen Rekursbehörden und letztinstanzlich das Eidg. Versicherungsgericht über die Wohnsitzfrage zu entscheiden (BGE 99 V 106; EVGE 1969 S. 176, 1967 S. 263).
Nach der Verwaltungspraxis hat im Streitfall die Durchführungsstelle des Aufenthaltskantons eine seinen einschlägigen Bestimmungen gemäss festgesetzte Ergänzungsleistung provisorisch auszuzahlen. Wird schliesslich ein anderer als der Aufenthaltskanton für die Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistung als zuständig bezeichnet, so hat dieser Kanton dem Aufenthaltskanton die dem Versicherten provisorisch ausgerichteten Ergänzungsleistungen im Rahmen seiner eigenen Bestimmungen zurückzuvergüten (Rz. 22 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen, gültig ab 1. Januar 1979).
b) Gemäss Art. 23 Abs. 1 ZGB befindet sich der Wohnsitz einer Person an dem Ort, wo sie sich mit der Absicht dauernden Verbleibens Der Wohnsitz bleibt an diesem Ort bestehen, solange nicht anderswo ein neuer Wohnsitz begründet wird (Art. 24 Abs. 1 ZGB). Der Aufenthalt an einem Orte zum Zweck des Besuches einer Lehranstalt und die Unterbringung einer Person in einer Erziehungs-, Versorgungs-, Heil- oder Strafanstalt begründet keinen Wohnsitz (Art. 26 ZGB).
Nach Lehre und Praxis schliesst Art. 26 ZGB die Wohnsitznahme am Ort des Anstaltsaufenthaltes nicht aus. Er begründet lediglich die widerlegbare Vermutung, der Aufenthalt in einer Anstalt bedeute nicht die Verlegung des Lebens-Mittelpunktes an den fraglichen Ort. Bei der Unterbringung in einer Anstalt, d.h. der Anstaltseinweisung durch Dritte, die nicht aus eigenem Willen erfolgt, wird man regelmässig eine Wohnsitznahme ausschliessen müssen. Anders ist zu urteilen, wenn sich der Betroffene aus freien Stücken für einen Anstaltsaufenthalt entschliesst, ohne auf einen solchen angewiesen zu sein, und überdies die Anstalt und den Aufenthaltsort frei wählt (Bucher, Berner Kommentar, N. 3 ff. und 14 ff. zu Art. 26 ZGB).
3. a) Die Vorinstanz begründet ihren Entscheid zunächst damit, dass offensichtlich ein Fürsorgefall vorliege, was eine Wohnsitznahme am Anstaltsort ausschliesse.
Sie verweist auf Rz. 17 der genannten Wegleitung, welche sich ihrerseits auf ein Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts stützt (EVGE 1969 S. 176). In jenem Entscheid ging es indessen um den Wohnsitz einer Person, die von der sie unterstützenden Fürsorgebehörde in einer Anstalt untergebracht worden war. So verhält es sich im vorliegenden Fall jedoch nicht. Wie der Service d'assistance médicale, welcher für die Anstaltsaufenthalte Kostengutsprache geleistet hat, in einem Schreiben an das OAPA vom 3. Juli 1980 festhält, war er an der Unterbringung der Versicherten im Pflegeheim Weinfelden in keiner Weise beteiligt. Der Arzt und die Leiterin der Infirmerie du Prieuré bestätigen denn auch, dass Anny H. die Anstalt auf eigenen Wunsch (sur son propre désir et avec son consentement) verlassen habe, um sich in ein Heim im Kanton Thurgau und damit in die Nähe ihrer Familie zu begeben.
b) In der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde führt Susanne G. aus, ihre Mutter, eine gebürtige Deutschschweizerin, die der französischen Sprache nicht mächtig sei, habe sich in Genf nicht wohlgefühlt und nur wenig Kontakt mit der Umwelt gehabt. Dies habe die beiden Töchter veranlasst, ein dem Gesundheitszustand der Mutter entsprechendes Heim in der deutschen Schweiz zu suchen und sie dort unterzubringen. Die Mutter sei nicht in das Pflegeheim in Weinfelden "eingewiesen" worden; vielmehr sei sie aus den genannten Gründen und, um in der Nähe ihrer in Arbon wohnenden älteren Tochter zu sein, aus freiem Willen dorthin gegangen. Die fortschreitende Verschlechterung des Gesundheitszustandes schliesse die Möglichkeit aus, dass sie das Pflegeheim je werde verlassen können. Weinfelden sei somit zu ihrem definitiven Wohnort geworden, wo auch der Schwerpunkt ihrer, allerdings bereits sehr beschränkten Interessen liege.
Aufgrund dieser glaubhaften Angaben kann die aus Art. 26 ZGB folgende Vermutung, der Anstaltsaufenthalt begründe keinen Wohnsitz, als widerlegt gelten. Anny H. ist nicht nur aus freiem Willen in das Pflegeheim Weinfelden eingetreten, sondern hat auch ihren Lebens-Mittelpunkt dorthin verlegt. Zum früheren Wohnort, wo sie weniger als drei Jahre verbrachte, hatte sie keine andere Beziehung, als dass ihre jüngere Tochter dort wohnt; sie fühlte sich in Genf schon deshalb nicht heimisch, weil sie als gebürtige Deutschschweizerin der französischen Sprache nicht mächtig ist und deshalb wenig Kontakt mit der Umwelt fand. Demgegenüber hat sie in Weinfelden - im Rahmen ihrer Möglichkeiten - einen neuen Lebens-Mittelpunkt, indem sie sich als Deutschschweizerin mit der Umgebung verständigen kann und zudem in der Nähe ihrer Tochter Sonja S. und deren Familie wohnt. Da ferner anzunehmen ist, dass sie sich in Weinfelden mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält, ist dem OAPA darin beizupflichten, dass sie dort einen neuen Wohnsitz begründet hat. Dem steht nicht entgegen, dass sie ihre Schriften anscheinend noch in Genf hinterlegt hat, wo sie die Niederlassungsbewilligung besitzt.
c) Hat Anny H. Wohnsitz in Weinfelden begründet, so ist die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau zur Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistung zuständig. Die mit Verfügung vom 16. Juni 1980 ab 1. September 1979 provisorisch erbrachten Leistungen sind daher zu Recht erfolgt, weshalb eine Rückforderung entfällt. Insoweit Zahlungen irrtümlich an das OAPA erfolgten, wird dieses, soweit nicht bereits geschehen, die Rückzahlung an die Ausgleichskassse des Kantons Thurgau oder die Überweisung an Anny H. (bzw. den Service d'assistance médicale) vorzunehmen haben. Es wird Sache der beteiligten Ausgleichskassen sein, sich hierüber zu verständigen.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid der Rekurskommission des Kantons Thurgau für die AHV vom 5. November 1980 und die Verfügungen der Ausgleichskasse des Kantons Thurgau vom 16. Juni 1980 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Kanton Thurgau für die Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistung an Anny H. ab 1. September 1979 zuständig ist. | de | Art. 132 OG. Im Verfahren um die örtliche Zuständigkeit zur Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistungen gilt die umfassende Kognition (Erw. 1). Art. 1 Abs. 3 ELG und Art. 26 ZGB. Begründung des Wohnsitzes am Ort des Anstaltsaufenthaltes? (Erw. 2 und 3.) | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-22%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,103 | 108 V 22 | 108 V 22
Sachverhalt ab Seite 22
A.- Die 1908 geborene, seit Januar 1956 geschiedene Anny H. wohnte ab Juni 1976 bei ihrer Tochter Susanne G. in Genf. Ab Februar 1977 hielt sie sich in verschiedenen Heil- und Pflegeanstalten im Kanton Genf auf, und am 12. Mai 1979 begab sie sich in das Pflegeheim Weinfelden, Kanton Thurgau.
Am 19. September 1979 teilte das Office des allocations aux personnes âgées, aux veuves, aux orphelins et aux invalides (im folgenden OAPA) Anny H. mit, dass die Ausrichtung der in ihrem Namen dem Service d'assistance médicale, Genf, ausbezahlten Ergänzungsleistungen mit Wirkung ab 1. September 1979 wegen Wohnsitzwechsels eingestellt werde. Gleichzeitig stellte das OAPA der Ausgleichskasse des Kantons Thurgau das Formular betreffend Wechsel des Wohnsitzkantons zu.
Die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau lehnte die Auszahlung der Ergänzungsleistung mit der Begründung ab, dass Anny H. im Kanton Thurgau keinen Wohnsitz begründet habe. In der Folge unterbreitete das OAPA den Fall dem Bundesamt für Sozialversicherung, welches die kantonalen Behörden anwies, nach den Verwaltungsweisungen (Rz. 22 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen) vorzugehen. Mit Verfügung vom 16. Juni 1980 sprach die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau Anny H. eine monatliche Ergänzungsleistung von Fr. 700.-- ab. 1. September 1979 und von Fr. 734.-- ab 1. Januar 1980 zu; dabei stellte sie fest, dass die Auszahlung (an das "Fürsorgeamt Genf") provisorisch erfolge, weil der Kanton Genf für die Ergänzungsleistung zuständig sei. Mit einer weiteren Verfügung gleichen Datums forderte sie vom OAPA die ab 1. September 1979 ausbezahlten Ergänzungsleistungen zurück.
B.- Das OAPA reichte bei der Rekurskommission des Kantons Thurgau für die AHV Beschwerde ein mit dem Begehren um Aufhebung der Rückerstattungsverfügung vom 16. Juni 1980.
In Abweisung der Beschwerde entschied die kantonale Rekurskommission, dass nicht die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau, sondern der Kanton Genf für die Ausrichtung der Ergänzungsleistung zuständig sei. Die Rückerstattungsverfügung hob sie "einstweilen" auf, weil zuerst die kantonale Zuständigkeit für die Auszahlung der Ergänzungsleistung rechtskräftig festgelegt werden müsse (Entscheid vom 5. November 1980).
C.- Mit der vorliegenden Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt das OAPA, der vorinstanzliche Entscheid und die Verfügung der Ausgleichskasse des Kantons Thurgau vom 16. Juni 1980 seien aufzuheben und es sei festzustellen, dass Anny H. Wohnsitz im Pflegeheim Weinfelden, Kanton Thurgau, habe; ferner sei das OAPA anzuweisen, die ausgerichteten Ergänzungsleistungen der Ausgleichskasse des Kantons Thurgau zurückzuzahlen.
Während die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau auf ihre Vernehmlassung im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren verweist, enthält sich das Bundesamt für Sozialversicherung einer Stellungnahme. Namens der beigeladenen Anny H. beantragt deren Tochter Susanne G., es sei festzustellen, dass Anny H. im Pflegeheim Weinfelden Wohnsitz habe und dass demzufolge die Ergänzungsleistung durch den Kanton Thurgau auszurichten sei.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Im vorliegenden Verfahren geht es nicht unmittelbar um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, sondern um die Zuständigkeit der beteiligten Kantone zur Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistung. Die streitige Rechtsfrage kann sich jedoch insofern auf die Versicherungsleistungen auswirken, als die Ergänzungsleistungen im Rahmen der bundesrechtlichen Vorschriften in den einzelnen Kantonen unterschiedlich berechnet werden. Zudem ginge es im Hinblick darauf, dass sich die am Verfahren beteiligten Kantone als gleichrangige Hoheitsträger gegenüberstehen, nicht an, dass die Rekursbehörde jenes Kantons, der als erster die Zuständigkeit des andern Kantons behauptet, den Sachverhalt im Sinne von Art. 105 Abs. 2 OG verbindlich festlegt. Ungeachtet dessen, ob der Versicherte oder einer der beteiligten Kantone Beschwerde führt, unterstehen Verfahren der vorliegenden Art daher der umfassenden Kognition nach Art. 132 OG mit der Folge, dass das Eidg. Versicherungsgericht an die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung nicht gebunden ist.
2. a) Zuständig für die Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistung ist der Kanton, in dem der Bezüger Wohnsitz hat (Art. 1 Abs. 3 ELG). Bei streitiger Zuständigkeit haben die kantonalen Rekursbehörden und letztinstanzlich das Eidg. Versicherungsgericht über die Wohnsitzfrage zu entscheiden (BGE 99 V 106; EVGE 1969 S. 176, 1967 S. 263).
Nach der Verwaltungspraxis hat im Streitfall die Durchführungsstelle des Aufenthaltskantons eine seinen einschlägigen Bestimmungen gemäss festgesetzte Ergänzungsleistung provisorisch auszuzahlen. Wird schliesslich ein anderer als der Aufenthaltskanton für die Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistung als zuständig bezeichnet, so hat dieser Kanton dem Aufenthaltskanton die dem Versicherten provisorisch ausgerichteten Ergänzungsleistungen im Rahmen seiner eigenen Bestimmungen zurückzuvergüten (Rz. 22 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen, gültig ab 1. Januar 1979).
b) Gemäss Art. 23 Abs. 1 ZGB befindet sich der Wohnsitz einer Person an dem Ort, wo sie sich mit der Absicht dauernden Verbleibens Der Wohnsitz bleibt an diesem Ort bestehen, solange nicht anderswo ein neuer Wohnsitz begründet wird (Art. 24 Abs. 1 ZGB). Der Aufenthalt an einem Orte zum Zweck des Besuches einer Lehranstalt und die Unterbringung einer Person in einer Erziehungs-, Versorgungs-, Heil- oder Strafanstalt begründet keinen Wohnsitz (Art. 26 ZGB).
Nach Lehre und Praxis schliesst Art. 26 ZGB die Wohnsitznahme am Ort des Anstaltsaufenthaltes nicht aus. Er begründet lediglich die widerlegbare Vermutung, der Aufenthalt in einer Anstalt bedeute nicht die Verlegung des Lebens-Mittelpunktes an den fraglichen Ort. Bei der Unterbringung in einer Anstalt, d.h. der Anstaltseinweisung durch Dritte, die nicht aus eigenem Willen erfolgt, wird man regelmässig eine Wohnsitznahme ausschliessen müssen. Anders ist zu urteilen, wenn sich der Betroffene aus freien Stücken für einen Anstaltsaufenthalt entschliesst, ohne auf einen solchen angewiesen zu sein, und überdies die Anstalt und den Aufenthaltsort frei wählt (Bucher, Berner Kommentar, N. 3 ff. und 14 ff. zu Art. 26 ZGB).
3. a) Die Vorinstanz begründet ihren Entscheid zunächst damit, dass offensichtlich ein Fürsorgefall vorliege, was eine Wohnsitznahme am Anstaltsort ausschliesse.
Sie verweist auf Rz. 17 der genannten Wegleitung, welche sich ihrerseits auf ein Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts stützt (EVGE 1969 S. 176). In jenem Entscheid ging es indessen um den Wohnsitz einer Person, die von der sie unterstützenden Fürsorgebehörde in einer Anstalt untergebracht worden war. So verhält es sich im vorliegenden Fall jedoch nicht. Wie der Service d'assistance médicale, welcher für die Anstaltsaufenthalte Kostengutsprache geleistet hat, in einem Schreiben an das OAPA vom 3. Juli 1980 festhält, war er an der Unterbringung der Versicherten im Pflegeheim Weinfelden in keiner Weise beteiligt. Der Arzt und die Leiterin der Infirmerie du Prieuré bestätigen denn auch, dass Anny H. die Anstalt auf eigenen Wunsch (sur son propre désir et avec son consentement) verlassen habe, um sich in ein Heim im Kanton Thurgau und damit in die Nähe ihrer Familie zu begeben.
b) In der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde führt Susanne G. aus, ihre Mutter, eine gebürtige Deutschschweizerin, die der französischen Sprache nicht mächtig sei, habe sich in Genf nicht wohlgefühlt und nur wenig Kontakt mit der Umwelt gehabt. Dies habe die beiden Töchter veranlasst, ein dem Gesundheitszustand der Mutter entsprechendes Heim in der deutschen Schweiz zu suchen und sie dort unterzubringen. Die Mutter sei nicht in das Pflegeheim in Weinfelden "eingewiesen" worden; vielmehr sei sie aus den genannten Gründen und, um in der Nähe ihrer in Arbon wohnenden älteren Tochter zu sein, aus freiem Willen dorthin gegangen. Die fortschreitende Verschlechterung des Gesundheitszustandes schliesse die Möglichkeit aus, dass sie das Pflegeheim je werde verlassen können. Weinfelden sei somit zu ihrem definitiven Wohnort geworden, wo auch der Schwerpunkt ihrer, allerdings bereits sehr beschränkten Interessen liege.
Aufgrund dieser glaubhaften Angaben kann die aus Art. 26 ZGB folgende Vermutung, der Anstaltsaufenthalt begründe keinen Wohnsitz, als widerlegt gelten. Anny H. ist nicht nur aus freiem Willen in das Pflegeheim Weinfelden eingetreten, sondern hat auch ihren Lebens-Mittelpunkt dorthin verlegt. Zum früheren Wohnort, wo sie weniger als drei Jahre verbrachte, hatte sie keine andere Beziehung, als dass ihre jüngere Tochter dort wohnt; sie fühlte sich in Genf schon deshalb nicht heimisch, weil sie als gebürtige Deutschschweizerin der französischen Sprache nicht mächtig ist und deshalb wenig Kontakt mit der Umwelt fand. Demgegenüber hat sie in Weinfelden - im Rahmen ihrer Möglichkeiten - einen neuen Lebens-Mittelpunkt, indem sie sich als Deutschschweizerin mit der Umgebung verständigen kann und zudem in der Nähe ihrer Tochter Sonja S. und deren Familie wohnt. Da ferner anzunehmen ist, dass sie sich in Weinfelden mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält, ist dem OAPA darin beizupflichten, dass sie dort einen neuen Wohnsitz begründet hat. Dem steht nicht entgegen, dass sie ihre Schriften anscheinend noch in Genf hinterlegt hat, wo sie die Niederlassungsbewilligung besitzt.
c) Hat Anny H. Wohnsitz in Weinfelden begründet, so ist die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau zur Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistung zuständig. Die mit Verfügung vom 16. Juni 1980 ab 1. September 1979 provisorisch erbrachten Leistungen sind daher zu Recht erfolgt, weshalb eine Rückforderung entfällt. Insoweit Zahlungen irrtümlich an das OAPA erfolgten, wird dieses, soweit nicht bereits geschehen, die Rückzahlung an die Ausgleichskassse des Kantons Thurgau oder die Überweisung an Anny H. (bzw. den Service d'assistance médicale) vorzunehmen haben. Es wird Sache der beteiligten Ausgleichskassen sein, sich hierüber zu verständigen.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid der Rekurskommission des Kantons Thurgau für die AHV vom 5. November 1980 und die Verfügungen der Ausgleichskasse des Kantons Thurgau vom 16. Juni 1980 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Kanton Thurgau für die Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistung an Anny H. ab 1. September 1979 zuständig ist. | de | Art. 132 OJ. Le Tribunal fédéral des assurances jouit d'un pouvoir d'examen étendu dans la procédure concernant la compétence territoriale pour fixer et verser les prestations complémentaires (consid. 1).
Art. 1 al. 3 LPC et Art. 26 CC.
Création du domicile au lieu de séjour dans un établissement? (Consid. 2 et 3.) | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-22%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,104 | 108 V 22 | 108 V 22
Sachverhalt ab Seite 22
A.- Die 1908 geborene, seit Januar 1956 geschiedene Anny H. wohnte ab Juni 1976 bei ihrer Tochter Susanne G. in Genf. Ab Februar 1977 hielt sie sich in verschiedenen Heil- und Pflegeanstalten im Kanton Genf auf, und am 12. Mai 1979 begab sie sich in das Pflegeheim Weinfelden, Kanton Thurgau.
Am 19. September 1979 teilte das Office des allocations aux personnes âgées, aux veuves, aux orphelins et aux invalides (im folgenden OAPA) Anny H. mit, dass die Ausrichtung der in ihrem Namen dem Service d'assistance médicale, Genf, ausbezahlten Ergänzungsleistungen mit Wirkung ab 1. September 1979 wegen Wohnsitzwechsels eingestellt werde. Gleichzeitig stellte das OAPA der Ausgleichskasse des Kantons Thurgau das Formular betreffend Wechsel des Wohnsitzkantons zu.
Die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau lehnte die Auszahlung der Ergänzungsleistung mit der Begründung ab, dass Anny H. im Kanton Thurgau keinen Wohnsitz begründet habe. In der Folge unterbreitete das OAPA den Fall dem Bundesamt für Sozialversicherung, welches die kantonalen Behörden anwies, nach den Verwaltungsweisungen (Rz. 22 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen) vorzugehen. Mit Verfügung vom 16. Juni 1980 sprach die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau Anny H. eine monatliche Ergänzungsleistung von Fr. 700.-- ab. 1. September 1979 und von Fr. 734.-- ab 1. Januar 1980 zu; dabei stellte sie fest, dass die Auszahlung (an das "Fürsorgeamt Genf") provisorisch erfolge, weil der Kanton Genf für die Ergänzungsleistung zuständig sei. Mit einer weiteren Verfügung gleichen Datums forderte sie vom OAPA die ab 1. September 1979 ausbezahlten Ergänzungsleistungen zurück.
B.- Das OAPA reichte bei der Rekurskommission des Kantons Thurgau für die AHV Beschwerde ein mit dem Begehren um Aufhebung der Rückerstattungsverfügung vom 16. Juni 1980.
In Abweisung der Beschwerde entschied die kantonale Rekurskommission, dass nicht die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau, sondern der Kanton Genf für die Ausrichtung der Ergänzungsleistung zuständig sei. Die Rückerstattungsverfügung hob sie "einstweilen" auf, weil zuerst die kantonale Zuständigkeit für die Auszahlung der Ergänzungsleistung rechtskräftig festgelegt werden müsse (Entscheid vom 5. November 1980).
C.- Mit der vorliegenden Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt das OAPA, der vorinstanzliche Entscheid und die Verfügung der Ausgleichskasse des Kantons Thurgau vom 16. Juni 1980 seien aufzuheben und es sei festzustellen, dass Anny H. Wohnsitz im Pflegeheim Weinfelden, Kanton Thurgau, habe; ferner sei das OAPA anzuweisen, die ausgerichteten Ergänzungsleistungen der Ausgleichskasse des Kantons Thurgau zurückzuzahlen.
Während die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau auf ihre Vernehmlassung im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren verweist, enthält sich das Bundesamt für Sozialversicherung einer Stellungnahme. Namens der beigeladenen Anny H. beantragt deren Tochter Susanne G., es sei festzustellen, dass Anny H. im Pflegeheim Weinfelden Wohnsitz habe und dass demzufolge die Ergänzungsleistung durch den Kanton Thurgau auszurichten sei.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Im vorliegenden Verfahren geht es nicht unmittelbar um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, sondern um die Zuständigkeit der beteiligten Kantone zur Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistung. Die streitige Rechtsfrage kann sich jedoch insofern auf die Versicherungsleistungen auswirken, als die Ergänzungsleistungen im Rahmen der bundesrechtlichen Vorschriften in den einzelnen Kantonen unterschiedlich berechnet werden. Zudem ginge es im Hinblick darauf, dass sich die am Verfahren beteiligten Kantone als gleichrangige Hoheitsträger gegenüberstehen, nicht an, dass die Rekursbehörde jenes Kantons, der als erster die Zuständigkeit des andern Kantons behauptet, den Sachverhalt im Sinne von Art. 105 Abs. 2 OG verbindlich festlegt. Ungeachtet dessen, ob der Versicherte oder einer der beteiligten Kantone Beschwerde führt, unterstehen Verfahren der vorliegenden Art daher der umfassenden Kognition nach Art. 132 OG mit der Folge, dass das Eidg. Versicherungsgericht an die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung nicht gebunden ist.
2. a) Zuständig für die Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistung ist der Kanton, in dem der Bezüger Wohnsitz hat (Art. 1 Abs. 3 ELG). Bei streitiger Zuständigkeit haben die kantonalen Rekursbehörden und letztinstanzlich das Eidg. Versicherungsgericht über die Wohnsitzfrage zu entscheiden (BGE 99 V 106; EVGE 1969 S. 176, 1967 S. 263).
Nach der Verwaltungspraxis hat im Streitfall die Durchführungsstelle des Aufenthaltskantons eine seinen einschlägigen Bestimmungen gemäss festgesetzte Ergänzungsleistung provisorisch auszuzahlen. Wird schliesslich ein anderer als der Aufenthaltskanton für die Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistung als zuständig bezeichnet, so hat dieser Kanton dem Aufenthaltskanton die dem Versicherten provisorisch ausgerichteten Ergänzungsleistungen im Rahmen seiner eigenen Bestimmungen zurückzuvergüten (Rz. 22 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen, gültig ab 1. Januar 1979).
b) Gemäss Art. 23 Abs. 1 ZGB befindet sich der Wohnsitz einer Person an dem Ort, wo sie sich mit der Absicht dauernden Verbleibens Der Wohnsitz bleibt an diesem Ort bestehen, solange nicht anderswo ein neuer Wohnsitz begründet wird (Art. 24 Abs. 1 ZGB). Der Aufenthalt an einem Orte zum Zweck des Besuches einer Lehranstalt und die Unterbringung einer Person in einer Erziehungs-, Versorgungs-, Heil- oder Strafanstalt begründet keinen Wohnsitz (Art. 26 ZGB).
Nach Lehre und Praxis schliesst Art. 26 ZGB die Wohnsitznahme am Ort des Anstaltsaufenthaltes nicht aus. Er begründet lediglich die widerlegbare Vermutung, der Aufenthalt in einer Anstalt bedeute nicht die Verlegung des Lebens-Mittelpunktes an den fraglichen Ort. Bei der Unterbringung in einer Anstalt, d.h. der Anstaltseinweisung durch Dritte, die nicht aus eigenem Willen erfolgt, wird man regelmässig eine Wohnsitznahme ausschliessen müssen. Anders ist zu urteilen, wenn sich der Betroffene aus freien Stücken für einen Anstaltsaufenthalt entschliesst, ohne auf einen solchen angewiesen zu sein, und überdies die Anstalt und den Aufenthaltsort frei wählt (Bucher, Berner Kommentar, N. 3 ff. und 14 ff. zu Art. 26 ZGB).
3. a) Die Vorinstanz begründet ihren Entscheid zunächst damit, dass offensichtlich ein Fürsorgefall vorliege, was eine Wohnsitznahme am Anstaltsort ausschliesse.
Sie verweist auf Rz. 17 der genannten Wegleitung, welche sich ihrerseits auf ein Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts stützt (EVGE 1969 S. 176). In jenem Entscheid ging es indessen um den Wohnsitz einer Person, die von der sie unterstützenden Fürsorgebehörde in einer Anstalt untergebracht worden war. So verhält es sich im vorliegenden Fall jedoch nicht. Wie der Service d'assistance médicale, welcher für die Anstaltsaufenthalte Kostengutsprache geleistet hat, in einem Schreiben an das OAPA vom 3. Juli 1980 festhält, war er an der Unterbringung der Versicherten im Pflegeheim Weinfelden in keiner Weise beteiligt. Der Arzt und die Leiterin der Infirmerie du Prieuré bestätigen denn auch, dass Anny H. die Anstalt auf eigenen Wunsch (sur son propre désir et avec son consentement) verlassen habe, um sich in ein Heim im Kanton Thurgau und damit in die Nähe ihrer Familie zu begeben.
b) In der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde führt Susanne G. aus, ihre Mutter, eine gebürtige Deutschschweizerin, die der französischen Sprache nicht mächtig sei, habe sich in Genf nicht wohlgefühlt und nur wenig Kontakt mit der Umwelt gehabt. Dies habe die beiden Töchter veranlasst, ein dem Gesundheitszustand der Mutter entsprechendes Heim in der deutschen Schweiz zu suchen und sie dort unterzubringen. Die Mutter sei nicht in das Pflegeheim in Weinfelden "eingewiesen" worden; vielmehr sei sie aus den genannten Gründen und, um in der Nähe ihrer in Arbon wohnenden älteren Tochter zu sein, aus freiem Willen dorthin gegangen. Die fortschreitende Verschlechterung des Gesundheitszustandes schliesse die Möglichkeit aus, dass sie das Pflegeheim je werde verlassen können. Weinfelden sei somit zu ihrem definitiven Wohnort geworden, wo auch der Schwerpunkt ihrer, allerdings bereits sehr beschränkten Interessen liege.
Aufgrund dieser glaubhaften Angaben kann die aus Art. 26 ZGB folgende Vermutung, der Anstaltsaufenthalt begründe keinen Wohnsitz, als widerlegt gelten. Anny H. ist nicht nur aus freiem Willen in das Pflegeheim Weinfelden eingetreten, sondern hat auch ihren Lebens-Mittelpunkt dorthin verlegt. Zum früheren Wohnort, wo sie weniger als drei Jahre verbrachte, hatte sie keine andere Beziehung, als dass ihre jüngere Tochter dort wohnt; sie fühlte sich in Genf schon deshalb nicht heimisch, weil sie als gebürtige Deutschschweizerin der französischen Sprache nicht mächtig ist und deshalb wenig Kontakt mit der Umwelt fand. Demgegenüber hat sie in Weinfelden - im Rahmen ihrer Möglichkeiten - einen neuen Lebens-Mittelpunkt, indem sie sich als Deutschschweizerin mit der Umgebung verständigen kann und zudem in der Nähe ihrer Tochter Sonja S. und deren Familie wohnt. Da ferner anzunehmen ist, dass sie sich in Weinfelden mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält, ist dem OAPA darin beizupflichten, dass sie dort einen neuen Wohnsitz begründet hat. Dem steht nicht entgegen, dass sie ihre Schriften anscheinend noch in Genf hinterlegt hat, wo sie die Niederlassungsbewilligung besitzt.
c) Hat Anny H. Wohnsitz in Weinfelden begründet, so ist die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau zur Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistung zuständig. Die mit Verfügung vom 16. Juni 1980 ab 1. September 1979 provisorisch erbrachten Leistungen sind daher zu Recht erfolgt, weshalb eine Rückforderung entfällt. Insoweit Zahlungen irrtümlich an das OAPA erfolgten, wird dieses, soweit nicht bereits geschehen, die Rückzahlung an die Ausgleichskassse des Kantons Thurgau oder die Überweisung an Anny H. (bzw. den Service d'assistance médicale) vorzunehmen haben. Es wird Sache der beteiligten Ausgleichskassen sein, sich hierüber zu verständigen.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid der Rekurskommission des Kantons Thurgau für die AHV vom 5. November 1980 und die Verfügungen der Ausgleichskasse des Kantons Thurgau vom 16. Juni 1980 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Kanton Thurgau für die Festsetzung und Auszahlung der Ergänzungsleistung an Anny H. ab 1. September 1979 zuständig ist. | de | Art. 132 OG. Il Tribunale federale delle assicurazioni esercita piena cognizione nel procedimento concernente la competenza territoriale di stabilire e versare prestazioni complementari (consid. 1).
Art. 1 cpv. 3 LPC e Art. 26 CC.
Assunzione del domicilio nel luogo di soggiorno in un istituto? (Consid. 2 e 3.) | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-22%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,105 | 108 V 220 | 108 V 220
Sachverhalt ab Seite 220
A.- Eugène Matthey, né en 1946, a été victime d'un accident qui a entraîné une cécité bilatérale dès 1954. A partir de 1972, il s'est occupé de l'exploitation d'appareils à jeux et de "juke-boxes". Depuis cette époque, il a été reconnu invalide au taux de 35%.
Le 3 juin 1980, l'assuré a requis l'octroi d'une demi-rente de l'assurance-invalidité pour cas pénible. Par décision du 30 janvier 1981, la Caisse cantonale vaudoise de compensation a rejeté sa demande, motif pris qu'il ne remplissait pas les conditions du cas pénible, puisque son revenu déterminant s'élevait à 20'813 fr. et dépassait ainsi la limite de 17'600 fr. applicable en l'espèce (couple avec un enfant).
B.- Eugène Matthey a recouru contre cet acte administratif et conclut à l'octroi d'une demi-rente de l'assurance-invalidité pour cas pénible dès le 1er juin 1980.
Par jugement du 16 juin 1981, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours. Il a retenu que les amortissements sur les appareils à jeux et "juke-boxes" ne pouvaient venir en déduction du revenu dans la mesure où ils ne sauraient être assimilés à des frais nécessaires à l'obtention de celui-ci.
C.- Eugène Matthey interjette recours de droit administratif. D'après son calcul, le revenu déterminant est inférieur à la limite de 17'600 fr. applicable à sa situation présente. Il conclut à l'octroi d'une demi-rente de l'assurance-invalidité.
La Caisse cantonale vaudoise de compensation conclut au rejet du recours, ce que propose également l'Office fédéral des assurances sociales.
Erwägungen
Extrait des considérants:
2. En vertu d'une jurisprudence bien établie, il y a cas pénible, au sens de l'art. 28 al. 1 LAI, lorsque l'assuré, qui présente une invalidité d'un tiers au moins, mais inférieure à la moitié, n'atteint pas, bien qu'utilisant au mieux sa capacité de gain résiduelle, les limites de revenu fixées à l'art. 2 LPC. Pour le calcul du revenu, on applique par analogie les règles de la LPC, notamment les art. 3 et 4, étant précisé que la rente pour cas pénible entrant éventuellement en considération n'est pas prise en compte comme élément de revenu (ATFA 1969 p. 168 et p. 233, RCC 1973 p. 355 consid. 4a). Les limites de revenu applicables aux personnes seules et aux couples sont augmentées du montant correspondant à la limite de revenu applicable aux orphelins, s'il y a des enfants donnant droit à une rente complémentaire de l'AVS/AI (art. 2 al. 3 LPC). Sont déterminants, en règle générale, pour le calcul de la prestation complémentaire, le revenu obtenu au cours de l'année civile précédente et l'état de la fortune le 1er janvier de l'année pour laquelle la prestation est servie (art. 23 al. 1 OPC).
3. a) En l'occurrence, le litige est limité à une des composantes du revenu déterminant, soit à la part des ressources de l'assuré provenant de l'exercice d'une activité lucrative (art. 3 al. 1 let. a LPC). Plus précisément encore, ce qui est en cause, ce sont les frais nécessaires à l'obtention du revenu, et qui sont déduits en vertu de l'art. 3 al. 4 let. a LPC.
b) Les frais d'acquisition du revenu dont fait état l'art. 3 al. 4 let. a LPC sont les dépenses liées directement à la réalisation du revenu brut ou à la conservation de la source de revenu. Il s'agit des dépenses entraînées par l'acquisition du revenu et qui sont inhérentes à l'exercice d'une profession. On ne considère pas comme frais d'acquisition du revenu les dépenses qui n'ont pas de rapport avec l'obtention d'un gain ou qui n'ont, avec celle-ci, qu'un rapport indirect. On n'exige cependant pas la preuve qu'une dépense - pour être considérée comme frais d'obtention du revenu - soit vraiment nécessaire dans le cas particulier; il suffit qu'elle ait un rapport avec la réalisation du revenu (RCC 1980 p. 127 consid. 3a et la doctrine citée).
c) Il s'agit en l'espèce d'amortissements opérés sur les appareils à jeux et "juke-boxes" dont le recourant est propriétaire.
Les amortissements constituent des charges de l'entreprise qui ont pour effet de diminuer le bénéfice de celle-ci. A cet égard, on ne saurait voir une analogie entre les amortissements de dettes hypothécaires, qui ne modifient en rien la valeur intrinsèque de l'immeuble - et dont le Tribunal fédéral des assurances a admis qu'ils ne pouvaient être imputés sur le revenu (RCC 1968 p. 221 consid. 1) - et les amortissements commerciaux qui, eux, correspondent à une réduction effective de valeur. A ce titre, on doit les considérer comme des frais d'obtention du revenu au sens de la loi. Toute autre solution serait choquante. En effet, on pénaliserait ainsi l'assuré qui est propriétaire de son "outil de travail" par rapport à celui qui, tout en exerçant la même activité, l'a pris en location, car on admettrait que ce dernier puisse, à titre de frais d'obtention du revenu, imputer le montant de la location sur le gain réalisé.
Certes, la déduction de tels amortissements doit-elle se tenir dans les limites des usages commerciaux et l'on ne saurait sans autre examen admettre en l'occurrence les chiffres figurant dans les comptes du recourant. Sur ce point, une instruction complémentaire s'impose. Il y a dès lors lieu de renvoyer la cause à l'administration pour qu'elle procède aux investigations nécessaires et rende une nouvelle décision. | fr | Art. 28 Abs. 1 IVG. Invalidenrente im Härtefall: die geschäftsüblichen Abschreibungen stellen zur Erzielung des Einkommens notwendige Gewinnungskosten im Sinne des Art. 3 Abs. 4 lit. a ELG dar. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-220%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,106 | 108 V 220 | 108 V 220
Sachverhalt ab Seite 220
A.- Eugène Matthey, né en 1946, a été victime d'un accident qui a entraîné une cécité bilatérale dès 1954. A partir de 1972, il s'est occupé de l'exploitation d'appareils à jeux et de "juke-boxes". Depuis cette époque, il a été reconnu invalide au taux de 35%.
Le 3 juin 1980, l'assuré a requis l'octroi d'une demi-rente de l'assurance-invalidité pour cas pénible. Par décision du 30 janvier 1981, la Caisse cantonale vaudoise de compensation a rejeté sa demande, motif pris qu'il ne remplissait pas les conditions du cas pénible, puisque son revenu déterminant s'élevait à 20'813 fr. et dépassait ainsi la limite de 17'600 fr. applicable en l'espèce (couple avec un enfant).
B.- Eugène Matthey a recouru contre cet acte administratif et conclut à l'octroi d'une demi-rente de l'assurance-invalidité pour cas pénible dès le 1er juin 1980.
Par jugement du 16 juin 1981, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours. Il a retenu que les amortissements sur les appareils à jeux et "juke-boxes" ne pouvaient venir en déduction du revenu dans la mesure où ils ne sauraient être assimilés à des frais nécessaires à l'obtention de celui-ci.
C.- Eugène Matthey interjette recours de droit administratif. D'après son calcul, le revenu déterminant est inférieur à la limite de 17'600 fr. applicable à sa situation présente. Il conclut à l'octroi d'une demi-rente de l'assurance-invalidité.
La Caisse cantonale vaudoise de compensation conclut au rejet du recours, ce que propose également l'Office fédéral des assurances sociales.
Erwägungen
Extrait des considérants:
2. En vertu d'une jurisprudence bien établie, il y a cas pénible, au sens de l'art. 28 al. 1 LAI, lorsque l'assuré, qui présente une invalidité d'un tiers au moins, mais inférieure à la moitié, n'atteint pas, bien qu'utilisant au mieux sa capacité de gain résiduelle, les limites de revenu fixées à l'art. 2 LPC. Pour le calcul du revenu, on applique par analogie les règles de la LPC, notamment les art. 3 et 4, étant précisé que la rente pour cas pénible entrant éventuellement en considération n'est pas prise en compte comme élément de revenu (ATFA 1969 p. 168 et p. 233, RCC 1973 p. 355 consid. 4a). Les limites de revenu applicables aux personnes seules et aux couples sont augmentées du montant correspondant à la limite de revenu applicable aux orphelins, s'il y a des enfants donnant droit à une rente complémentaire de l'AVS/AI (art. 2 al. 3 LPC). Sont déterminants, en règle générale, pour le calcul de la prestation complémentaire, le revenu obtenu au cours de l'année civile précédente et l'état de la fortune le 1er janvier de l'année pour laquelle la prestation est servie (art. 23 al. 1 OPC).
3. a) En l'occurrence, le litige est limité à une des composantes du revenu déterminant, soit à la part des ressources de l'assuré provenant de l'exercice d'une activité lucrative (art. 3 al. 1 let. a LPC). Plus précisément encore, ce qui est en cause, ce sont les frais nécessaires à l'obtention du revenu, et qui sont déduits en vertu de l'art. 3 al. 4 let. a LPC.
b) Les frais d'acquisition du revenu dont fait état l'art. 3 al. 4 let. a LPC sont les dépenses liées directement à la réalisation du revenu brut ou à la conservation de la source de revenu. Il s'agit des dépenses entraînées par l'acquisition du revenu et qui sont inhérentes à l'exercice d'une profession. On ne considère pas comme frais d'acquisition du revenu les dépenses qui n'ont pas de rapport avec l'obtention d'un gain ou qui n'ont, avec celle-ci, qu'un rapport indirect. On n'exige cependant pas la preuve qu'une dépense - pour être considérée comme frais d'obtention du revenu - soit vraiment nécessaire dans le cas particulier; il suffit qu'elle ait un rapport avec la réalisation du revenu (RCC 1980 p. 127 consid. 3a et la doctrine citée).
c) Il s'agit en l'espèce d'amortissements opérés sur les appareils à jeux et "juke-boxes" dont le recourant est propriétaire.
Les amortissements constituent des charges de l'entreprise qui ont pour effet de diminuer le bénéfice de celle-ci. A cet égard, on ne saurait voir une analogie entre les amortissements de dettes hypothécaires, qui ne modifient en rien la valeur intrinsèque de l'immeuble - et dont le Tribunal fédéral des assurances a admis qu'ils ne pouvaient être imputés sur le revenu (RCC 1968 p. 221 consid. 1) - et les amortissements commerciaux qui, eux, correspondent à une réduction effective de valeur. A ce titre, on doit les considérer comme des frais d'obtention du revenu au sens de la loi. Toute autre solution serait choquante. En effet, on pénaliserait ainsi l'assuré qui est propriétaire de son "outil de travail" par rapport à celui qui, tout en exerçant la même activité, l'a pris en location, car on admettrait que ce dernier puisse, à titre de frais d'obtention du revenu, imputer le montant de la location sur le gain réalisé.
Certes, la déduction de tels amortissements doit-elle se tenir dans les limites des usages commerciaux et l'on ne saurait sans autre examen admettre en l'occurrence les chiffres figurant dans les comptes du recourant. Sur ce point, une instruction complémentaire s'impose. Il y a dès lors lieu de renvoyer la cause à l'administration pour qu'elle procède aux investigations nécessaires et rende une nouvelle décision. | fr | Art. 28 al. 1 LAI. Rente d'invalidité pour cas pénible: les amortissements admis par l'usage commercial constituent des frais nécessaires à l'obtention du revenu au sens de l'art. 3 al. 4 let. a LPC. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-220%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,107 | 108 V 220 | 108 V 220
Sachverhalt ab Seite 220
A.- Eugène Matthey, né en 1946, a été victime d'un accident qui a entraîné une cécité bilatérale dès 1954. A partir de 1972, il s'est occupé de l'exploitation d'appareils à jeux et de "juke-boxes". Depuis cette époque, il a été reconnu invalide au taux de 35%.
Le 3 juin 1980, l'assuré a requis l'octroi d'une demi-rente de l'assurance-invalidité pour cas pénible. Par décision du 30 janvier 1981, la Caisse cantonale vaudoise de compensation a rejeté sa demande, motif pris qu'il ne remplissait pas les conditions du cas pénible, puisque son revenu déterminant s'élevait à 20'813 fr. et dépassait ainsi la limite de 17'600 fr. applicable en l'espèce (couple avec un enfant).
B.- Eugène Matthey a recouru contre cet acte administratif et conclut à l'octroi d'une demi-rente de l'assurance-invalidité pour cas pénible dès le 1er juin 1980.
Par jugement du 16 juin 1981, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours. Il a retenu que les amortissements sur les appareils à jeux et "juke-boxes" ne pouvaient venir en déduction du revenu dans la mesure où ils ne sauraient être assimilés à des frais nécessaires à l'obtention de celui-ci.
C.- Eugène Matthey interjette recours de droit administratif. D'après son calcul, le revenu déterminant est inférieur à la limite de 17'600 fr. applicable à sa situation présente. Il conclut à l'octroi d'une demi-rente de l'assurance-invalidité.
La Caisse cantonale vaudoise de compensation conclut au rejet du recours, ce que propose également l'Office fédéral des assurances sociales.
Erwägungen
Extrait des considérants:
2. En vertu d'une jurisprudence bien établie, il y a cas pénible, au sens de l'art. 28 al. 1 LAI, lorsque l'assuré, qui présente une invalidité d'un tiers au moins, mais inférieure à la moitié, n'atteint pas, bien qu'utilisant au mieux sa capacité de gain résiduelle, les limites de revenu fixées à l'art. 2 LPC. Pour le calcul du revenu, on applique par analogie les règles de la LPC, notamment les art. 3 et 4, étant précisé que la rente pour cas pénible entrant éventuellement en considération n'est pas prise en compte comme élément de revenu (ATFA 1969 p. 168 et p. 233, RCC 1973 p. 355 consid. 4a). Les limites de revenu applicables aux personnes seules et aux couples sont augmentées du montant correspondant à la limite de revenu applicable aux orphelins, s'il y a des enfants donnant droit à une rente complémentaire de l'AVS/AI (art. 2 al. 3 LPC). Sont déterminants, en règle générale, pour le calcul de la prestation complémentaire, le revenu obtenu au cours de l'année civile précédente et l'état de la fortune le 1er janvier de l'année pour laquelle la prestation est servie (art. 23 al. 1 OPC).
3. a) En l'occurrence, le litige est limité à une des composantes du revenu déterminant, soit à la part des ressources de l'assuré provenant de l'exercice d'une activité lucrative (art. 3 al. 1 let. a LPC). Plus précisément encore, ce qui est en cause, ce sont les frais nécessaires à l'obtention du revenu, et qui sont déduits en vertu de l'art. 3 al. 4 let. a LPC.
b) Les frais d'acquisition du revenu dont fait état l'art. 3 al. 4 let. a LPC sont les dépenses liées directement à la réalisation du revenu brut ou à la conservation de la source de revenu. Il s'agit des dépenses entraînées par l'acquisition du revenu et qui sont inhérentes à l'exercice d'une profession. On ne considère pas comme frais d'acquisition du revenu les dépenses qui n'ont pas de rapport avec l'obtention d'un gain ou qui n'ont, avec celle-ci, qu'un rapport indirect. On n'exige cependant pas la preuve qu'une dépense - pour être considérée comme frais d'obtention du revenu - soit vraiment nécessaire dans le cas particulier; il suffit qu'elle ait un rapport avec la réalisation du revenu (RCC 1980 p. 127 consid. 3a et la doctrine citée).
c) Il s'agit en l'espèce d'amortissements opérés sur les appareils à jeux et "juke-boxes" dont le recourant est propriétaire.
Les amortissements constituent des charges de l'entreprise qui ont pour effet de diminuer le bénéfice de celle-ci. A cet égard, on ne saurait voir une analogie entre les amortissements de dettes hypothécaires, qui ne modifient en rien la valeur intrinsèque de l'immeuble - et dont le Tribunal fédéral des assurances a admis qu'ils ne pouvaient être imputés sur le revenu (RCC 1968 p. 221 consid. 1) - et les amortissements commerciaux qui, eux, correspondent à une réduction effective de valeur. A ce titre, on doit les considérer comme des frais d'obtention du revenu au sens de la loi. Toute autre solution serait choquante. En effet, on pénaliserait ainsi l'assuré qui est propriétaire de son "outil de travail" par rapport à celui qui, tout en exerçant la même activité, l'a pris en location, car on admettrait que ce dernier puisse, à titre de frais d'obtention du revenu, imputer le montant de la location sur le gain réalisé.
Certes, la déduction de tels amortissements doit-elle se tenir dans les limites des usages commerciaux et l'on ne saurait sans autre examen admettre en l'occurrence les chiffres figurant dans les comptes du recourant. Sur ce point, une instruction complémentaire s'impose. Il y a dès lors lieu de renvoyer la cause à l'administration pour qu'elle procède aux investigations nécessaires et rende une nouvelle décision. | fr | Art. 28 cpv. 1 LAI. Rendita d'invalidità in caso di rigore economico: gli ammortamenti ammessi dall'uso commerciale costituiscono spese necessarie per il conseguimento del reddito secondo l'art. 3 cpv. 4 lett. a LPC. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-220%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,108 | 108 V 222 | 108 V 222
Erwägungen ab Seite 222
Aus den Erwägungen:
1. Art. 36 IVV umschreibt in Absatz 1 die schwere, in Absatz 2 die mittelschwere und in Absatz 3 die leichte Hilflosigkeit. Gemäss der seit 1. Januar 1979 in Kraft stehenden lit. d von Absatz 3 gilt die Hilflosigkeit als leicht, wenn der Versicherte trotz der Abgabe von Hilfsmitteln wegen einer schweren Sinnesschädigung oder eines schweren körperlichen Gebrechens nur dank regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen kann.
Dazu führt das Bundesamt für Sozialversicherung in seiner Wegleitung über Invalidität und Hilflosigkeit (gültig ab 1. Januar 1979) präzisierend aus:
"Wer trotz Abgabe von Hilfsmitteln wegen einer schweren
Sinnesschädigung oder eines schweren körperlichen Gebrechens nur dank
regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche
Kontakte pflegen kann, gilt frühestens vom ersten Tag des der Vollendung
des 18. Altersjahres folgenden Monats an als leicht hilflos." (Rz. 325.11.)
"Die Voraussetzungen gemäss Rz. 325.11 sind als erfüllt zu betrachten
- bei Blinden und hochgradig Sehschwachen, die sich nicht ohne Hilfe
ausserhalb der Wohnung fortbewegen können, sofern ihnen von der
Invalidenversicherung kein Blindenhund abgegeben wurde;
- ...
- Für das Verfahren zur Abklärung der Hilflosigkeit von Blinden,
hochgradig Sehschwachen und schwer Körperbehinderten siehe besondere
Weisungen." (Rz. 325.12.)
Im Kreisschreiben über das Verfahren zur Abklärung und Bemessung der Hilflosigkeit in der IV und AHV vom 28. August 1979 hat das Bundesamt für Sozialversicherung unter Hinweis auf die oben erwähnte Randziffer der Wegleitung überdies ausgeführt:
"Blinde und hochgradig Sehschwache sowie schwer Körperbehinderte haben
ab 1. Januar 1979 Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung leichten Grades.
Als "hochgradig sehschwach" gilt ein Versicherter, wenn ein korrigierter
Visus von beidseitig weniger als 0,2 vorliegt. Der Umstand, dass ein
Langstock zugesprochen wurde, ist im Gegensatz zur Abgabe eines Führhundes
kein Grund, die Hilflosenentschädigung abzulehnen." (Ziff. 2.1.)
Die in dieser Verwaltungsweisung festgesetzte Visus-Grenze, welche die hochgradige Sehschwäche und damit die schwere Sinnesschädigung im Verordnungssinne bestimmt, hat das Eidg. Versicherungsgericht in BGE 107 V 29 als praktikabel bezeichnet, dazu aber bemerkt, dass auch bei einem Visus von 0,2 und mehr unter Umständen eine schwere Sinnesschädigung anzunehmen sei, falls ausserdem Gesichtsfeldeinschränkungen bestehen.
2. Der kantonale Richter nimmt gestützt auf die medizinischen Unterlagen einen korrigierten Visus von beidseitig weniger als 0,2 an und bejaht damit eine hochgradige Sehschwäche. Diese Feststellung kann in bezug auf die massgebenden Verhältnisse bei Verfügungserlass nicht beanstandet werden, zumal ihr auch der ärztliche Dienst des Bundesamtes für Sozialversicherung beipflichtet. Indes verneint die Vorinstanz, dass die Beschwerdeführerin wegen der an und für sich gegebenen schweren Sinnesschädigung tatsächlich nur dank regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen könne. Mangels Erfüllung dieser Voraussetzung entfalle der Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung wegen leichter Hilflosigkeit.
Der kantonale Richter geht somit davon aus, dass die in Art. 36 Abs. 3 lit. d IVV genannten Voraussetzungen kumulativ zu verstehen sind. Dabei kann er sich auf den Wortlaut der Bestimmung stützen. Dieser Auffassung steht indes die - im vorinstanzlichen Entscheid unerwähnt gebliebene - Ziff. 2.2 des oben genannten Kreisschreibens vom 28. August 1979 entgegen. Darin wird bezüglich der Behindertenkategorie mit einem korrigierten Visus von beidseitig weniger als 0,2 u.a. folgendes ausgeführt:
"Wird im Anschluss an die Anmeldung auf dem "Fragebogen an den Arzt
betreffend Hilflosigkeit" vom Arzt bestätigt, dass der Versicherte blind,
in der angegebenen Weise sehschwach oder schwer körperbehindert ist ...
und fähig ist, den Kontakt mit der Umwelt zu pflegen, so sind die
Voraussetzungen für einen Anspruch auf Hilflosenentschädigung erfüllt,
sofern von der Invalidenversicherung kein Blindenführhund bzw. Fahrzeug
abgegeben wurde. Die Hilflosenentschädigung kann also in solchen Fällen
ohne weitere Abklärungen ... zugesprochen werden."
Darnach ist bei Vorliegen einer hochgradigen Sehschwäche und damit einer schweren Sinnesschädigung nicht mehr besonders zu prüfen, ob die Pflege gesellschaftlicher Kontakte dem Versicherten nur dank regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter möglich ist. In diesem Zusammenhang bedeutet es keinen Unterschied, ob die schwere Sinnesschädigung gemäss Verwaltungspraxis wegen eines Visus von weniger als 0,2 oder aber im Sinne der Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichtes bei einem Visus von 0,2 oder mehr wegen zusätzlicher Gesichtsfeldeinschränkungen anzunehmen ist.
Es fragt sich aber, ob die Ziff. 2.2 des Kreisschreibens vor der Bestimmung des Art. 36 Abs. 3 lit. d IVV standhält. Das Bundesamt für Sozialversicherung begründet im Vernehmlassungsverfahren seine Verwaltungsweisung wie folgt:
"Der Kreis der anspruchsberechtigten Sehschwachen musste näher
umschrieben werden. Um eine möglichst rechtsgleiche Behandlung der
Versicherten zu erreichen und um den Invalidenversicherungs-Kommissionen
die Durchführung zu erleichtern, wurde zusammen mit den interessierten
Stellen die Ziff. 2.1 des Kreisschreibens vom 28. August 1979 erarbeitet.
Man ist dabei zum Schluss gekommen, dass die mit der neuen
Hilflosenentschädigung abzugeltenden Mehrkosten für die Kontaktnahme mit
der Umwelt erst ab einem Visus von beidseits weniger als 0,2 entstehen.
Bei einem Visus von beidseits 0,2 und mehr wurde angenommen, die
Kontaktnahme mit der Umwelt sei nicht in anspruchsbegründender Weise
erschwert. Es wurde also die Vermutung aufgestellt, dass jeder Sehschwache
mit einem Visus von beidseits weniger als 0,2 nur dank regelmässiger und
erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen
kann, weshalb er Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung für eine
Hilflosigkeit leichten Grades hat."
Aus der in Ziff. 2.1 des Kreisschreibens umschriebenen hochgradigen Sehschwäche (bzw. Blindheit) wird somit direkt auf eine invalidenversicherungsrechtlich relevante Hilflosigkeit geschlossen. Die Schlussfolgerung des Bundesamtes für Sozialversicherung, wie sie in Ziff. 2.2 des Kreisschreibens ihren Niederschlag findet, kann nicht als unvernünftig oder wirklichkeitsfremd bezeichnet werden, zumal bei der Festsetzung der leistungsbegründenden Visus-Grenze auf die gutachtliche Meinungsäusserung sachkundiger Fachstellen abgestellt worden war. Nicht zu übersehen ist dabei freilich ein gewisser Schematismus, weil der Anspruch von einem masslichen Kriterium, dem Visus-Grenzwert, abhängt. Indes lässt sich nicht beanstanden, dass das Bundesamt für Sozialversicherung für den in Art. 36 Abs. 3 lit. d IVV normierten Spezialfall eine im Interesse der administrativen Vereinfachung liegende Regelung traf. Abgesehen davon stellt die von der Verwaltungspraxis festgesetzte Visus-Grenze gemäss der bereits erwähnten Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichtes ja keine starre Grösse dar, sondern ist gegebenenfalls im Zusammenhang mit weiteren medizinischen Umständen zu würdigen (BGE 107 V 33 Erw. 2). - Aus dem Gesagten folgt, dass die Beschwerdeführerin nach den Bestimmungen in Ziff. 2.1 und 2.2 des Kreisschreibens vom 28. August 1979 aufgrund ihrer schweren Sinnesschädigung gemäss Art. 36 Abs. 3 lit. d IVV eine Hilflosenentschädigung wegen leichter Hilflosigkeit beanspruchen kann. | de | Art. 36 Abs. 3 lit. d IVV. Voraussetzungen des Anspruchs auf Hilflosenentschädigung bei hochgradiger Sehschwäche. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-222%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,109 | 108 V 222 | 108 V 222
Erwägungen ab Seite 222
Aus den Erwägungen:
1. Art. 36 IVV umschreibt in Absatz 1 die schwere, in Absatz 2 die mittelschwere und in Absatz 3 die leichte Hilflosigkeit. Gemäss der seit 1. Januar 1979 in Kraft stehenden lit. d von Absatz 3 gilt die Hilflosigkeit als leicht, wenn der Versicherte trotz der Abgabe von Hilfsmitteln wegen einer schweren Sinnesschädigung oder eines schweren körperlichen Gebrechens nur dank regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen kann.
Dazu führt das Bundesamt für Sozialversicherung in seiner Wegleitung über Invalidität und Hilflosigkeit (gültig ab 1. Januar 1979) präzisierend aus:
"Wer trotz Abgabe von Hilfsmitteln wegen einer schweren
Sinnesschädigung oder eines schweren körperlichen Gebrechens nur dank
regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche
Kontakte pflegen kann, gilt frühestens vom ersten Tag des der Vollendung
des 18. Altersjahres folgenden Monats an als leicht hilflos." (Rz. 325.11.)
"Die Voraussetzungen gemäss Rz. 325.11 sind als erfüllt zu betrachten
- bei Blinden und hochgradig Sehschwachen, die sich nicht ohne Hilfe
ausserhalb der Wohnung fortbewegen können, sofern ihnen von der
Invalidenversicherung kein Blindenhund abgegeben wurde;
- ...
- Für das Verfahren zur Abklärung der Hilflosigkeit von Blinden,
hochgradig Sehschwachen und schwer Körperbehinderten siehe besondere
Weisungen." (Rz. 325.12.)
Im Kreisschreiben über das Verfahren zur Abklärung und Bemessung der Hilflosigkeit in der IV und AHV vom 28. August 1979 hat das Bundesamt für Sozialversicherung unter Hinweis auf die oben erwähnte Randziffer der Wegleitung überdies ausgeführt:
"Blinde und hochgradig Sehschwache sowie schwer Körperbehinderte haben
ab 1. Januar 1979 Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung leichten Grades.
Als "hochgradig sehschwach" gilt ein Versicherter, wenn ein korrigierter
Visus von beidseitig weniger als 0,2 vorliegt. Der Umstand, dass ein
Langstock zugesprochen wurde, ist im Gegensatz zur Abgabe eines Führhundes
kein Grund, die Hilflosenentschädigung abzulehnen." (Ziff. 2.1.)
Die in dieser Verwaltungsweisung festgesetzte Visus-Grenze, welche die hochgradige Sehschwäche und damit die schwere Sinnesschädigung im Verordnungssinne bestimmt, hat das Eidg. Versicherungsgericht in BGE 107 V 29 als praktikabel bezeichnet, dazu aber bemerkt, dass auch bei einem Visus von 0,2 und mehr unter Umständen eine schwere Sinnesschädigung anzunehmen sei, falls ausserdem Gesichtsfeldeinschränkungen bestehen.
2. Der kantonale Richter nimmt gestützt auf die medizinischen Unterlagen einen korrigierten Visus von beidseitig weniger als 0,2 an und bejaht damit eine hochgradige Sehschwäche. Diese Feststellung kann in bezug auf die massgebenden Verhältnisse bei Verfügungserlass nicht beanstandet werden, zumal ihr auch der ärztliche Dienst des Bundesamtes für Sozialversicherung beipflichtet. Indes verneint die Vorinstanz, dass die Beschwerdeführerin wegen der an und für sich gegebenen schweren Sinnesschädigung tatsächlich nur dank regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen könne. Mangels Erfüllung dieser Voraussetzung entfalle der Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung wegen leichter Hilflosigkeit.
Der kantonale Richter geht somit davon aus, dass die in Art. 36 Abs. 3 lit. d IVV genannten Voraussetzungen kumulativ zu verstehen sind. Dabei kann er sich auf den Wortlaut der Bestimmung stützen. Dieser Auffassung steht indes die - im vorinstanzlichen Entscheid unerwähnt gebliebene - Ziff. 2.2 des oben genannten Kreisschreibens vom 28. August 1979 entgegen. Darin wird bezüglich der Behindertenkategorie mit einem korrigierten Visus von beidseitig weniger als 0,2 u.a. folgendes ausgeführt:
"Wird im Anschluss an die Anmeldung auf dem "Fragebogen an den Arzt
betreffend Hilflosigkeit" vom Arzt bestätigt, dass der Versicherte blind,
in der angegebenen Weise sehschwach oder schwer körperbehindert ist ...
und fähig ist, den Kontakt mit der Umwelt zu pflegen, so sind die
Voraussetzungen für einen Anspruch auf Hilflosenentschädigung erfüllt,
sofern von der Invalidenversicherung kein Blindenführhund bzw. Fahrzeug
abgegeben wurde. Die Hilflosenentschädigung kann also in solchen Fällen
ohne weitere Abklärungen ... zugesprochen werden."
Darnach ist bei Vorliegen einer hochgradigen Sehschwäche und damit einer schweren Sinnesschädigung nicht mehr besonders zu prüfen, ob die Pflege gesellschaftlicher Kontakte dem Versicherten nur dank regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter möglich ist. In diesem Zusammenhang bedeutet es keinen Unterschied, ob die schwere Sinnesschädigung gemäss Verwaltungspraxis wegen eines Visus von weniger als 0,2 oder aber im Sinne der Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichtes bei einem Visus von 0,2 oder mehr wegen zusätzlicher Gesichtsfeldeinschränkungen anzunehmen ist.
Es fragt sich aber, ob die Ziff. 2.2 des Kreisschreibens vor der Bestimmung des Art. 36 Abs. 3 lit. d IVV standhält. Das Bundesamt für Sozialversicherung begründet im Vernehmlassungsverfahren seine Verwaltungsweisung wie folgt:
"Der Kreis der anspruchsberechtigten Sehschwachen musste näher
umschrieben werden. Um eine möglichst rechtsgleiche Behandlung der
Versicherten zu erreichen und um den Invalidenversicherungs-Kommissionen
die Durchführung zu erleichtern, wurde zusammen mit den interessierten
Stellen die Ziff. 2.1 des Kreisschreibens vom 28. August 1979 erarbeitet.
Man ist dabei zum Schluss gekommen, dass die mit der neuen
Hilflosenentschädigung abzugeltenden Mehrkosten für die Kontaktnahme mit
der Umwelt erst ab einem Visus von beidseits weniger als 0,2 entstehen.
Bei einem Visus von beidseits 0,2 und mehr wurde angenommen, die
Kontaktnahme mit der Umwelt sei nicht in anspruchsbegründender Weise
erschwert. Es wurde also die Vermutung aufgestellt, dass jeder Sehschwache
mit einem Visus von beidseits weniger als 0,2 nur dank regelmässiger und
erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen
kann, weshalb er Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung für eine
Hilflosigkeit leichten Grades hat."
Aus der in Ziff. 2.1 des Kreisschreibens umschriebenen hochgradigen Sehschwäche (bzw. Blindheit) wird somit direkt auf eine invalidenversicherungsrechtlich relevante Hilflosigkeit geschlossen. Die Schlussfolgerung des Bundesamtes für Sozialversicherung, wie sie in Ziff. 2.2 des Kreisschreibens ihren Niederschlag findet, kann nicht als unvernünftig oder wirklichkeitsfremd bezeichnet werden, zumal bei der Festsetzung der leistungsbegründenden Visus-Grenze auf die gutachtliche Meinungsäusserung sachkundiger Fachstellen abgestellt worden war. Nicht zu übersehen ist dabei freilich ein gewisser Schematismus, weil der Anspruch von einem masslichen Kriterium, dem Visus-Grenzwert, abhängt. Indes lässt sich nicht beanstanden, dass das Bundesamt für Sozialversicherung für den in Art. 36 Abs. 3 lit. d IVV normierten Spezialfall eine im Interesse der administrativen Vereinfachung liegende Regelung traf. Abgesehen davon stellt die von der Verwaltungspraxis festgesetzte Visus-Grenze gemäss der bereits erwähnten Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichtes ja keine starre Grösse dar, sondern ist gegebenenfalls im Zusammenhang mit weiteren medizinischen Umständen zu würdigen (BGE 107 V 33 Erw. 2). - Aus dem Gesagten folgt, dass die Beschwerdeführerin nach den Bestimmungen in Ziff. 2.1 und 2.2 des Kreisschreibens vom 28. August 1979 aufgrund ihrer schweren Sinnesschädigung gemäss Art. 36 Abs. 3 lit. d IVV eine Hilflosenentschädigung wegen leichter Hilflosigkeit beanspruchen kann. | de | Art. 36 al. 3 let. d RAI. Conditions d'octroi d'une allocation pour impotent aux assurés atteints d'une grave affection de la vue. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-222%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,110 | 108 V 222 | 108 V 222
Erwägungen ab Seite 222
Aus den Erwägungen:
1. Art. 36 IVV umschreibt in Absatz 1 die schwere, in Absatz 2 die mittelschwere und in Absatz 3 die leichte Hilflosigkeit. Gemäss der seit 1. Januar 1979 in Kraft stehenden lit. d von Absatz 3 gilt die Hilflosigkeit als leicht, wenn der Versicherte trotz der Abgabe von Hilfsmitteln wegen einer schweren Sinnesschädigung oder eines schweren körperlichen Gebrechens nur dank regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen kann.
Dazu führt das Bundesamt für Sozialversicherung in seiner Wegleitung über Invalidität und Hilflosigkeit (gültig ab 1. Januar 1979) präzisierend aus:
"Wer trotz Abgabe von Hilfsmitteln wegen einer schweren
Sinnesschädigung oder eines schweren körperlichen Gebrechens nur dank
regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche
Kontakte pflegen kann, gilt frühestens vom ersten Tag des der Vollendung
des 18. Altersjahres folgenden Monats an als leicht hilflos." (Rz. 325.11.)
"Die Voraussetzungen gemäss Rz. 325.11 sind als erfüllt zu betrachten
- bei Blinden und hochgradig Sehschwachen, die sich nicht ohne Hilfe
ausserhalb der Wohnung fortbewegen können, sofern ihnen von der
Invalidenversicherung kein Blindenhund abgegeben wurde;
- ...
- Für das Verfahren zur Abklärung der Hilflosigkeit von Blinden,
hochgradig Sehschwachen und schwer Körperbehinderten siehe besondere
Weisungen." (Rz. 325.12.)
Im Kreisschreiben über das Verfahren zur Abklärung und Bemessung der Hilflosigkeit in der IV und AHV vom 28. August 1979 hat das Bundesamt für Sozialversicherung unter Hinweis auf die oben erwähnte Randziffer der Wegleitung überdies ausgeführt:
"Blinde und hochgradig Sehschwache sowie schwer Körperbehinderte haben
ab 1. Januar 1979 Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung leichten Grades.
Als "hochgradig sehschwach" gilt ein Versicherter, wenn ein korrigierter
Visus von beidseitig weniger als 0,2 vorliegt. Der Umstand, dass ein
Langstock zugesprochen wurde, ist im Gegensatz zur Abgabe eines Führhundes
kein Grund, die Hilflosenentschädigung abzulehnen." (Ziff. 2.1.)
Die in dieser Verwaltungsweisung festgesetzte Visus-Grenze, welche die hochgradige Sehschwäche und damit die schwere Sinnesschädigung im Verordnungssinne bestimmt, hat das Eidg. Versicherungsgericht in BGE 107 V 29 als praktikabel bezeichnet, dazu aber bemerkt, dass auch bei einem Visus von 0,2 und mehr unter Umständen eine schwere Sinnesschädigung anzunehmen sei, falls ausserdem Gesichtsfeldeinschränkungen bestehen.
2. Der kantonale Richter nimmt gestützt auf die medizinischen Unterlagen einen korrigierten Visus von beidseitig weniger als 0,2 an und bejaht damit eine hochgradige Sehschwäche. Diese Feststellung kann in bezug auf die massgebenden Verhältnisse bei Verfügungserlass nicht beanstandet werden, zumal ihr auch der ärztliche Dienst des Bundesamtes für Sozialversicherung beipflichtet. Indes verneint die Vorinstanz, dass die Beschwerdeführerin wegen der an und für sich gegebenen schweren Sinnesschädigung tatsächlich nur dank regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen könne. Mangels Erfüllung dieser Voraussetzung entfalle der Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung wegen leichter Hilflosigkeit.
Der kantonale Richter geht somit davon aus, dass die in Art. 36 Abs. 3 lit. d IVV genannten Voraussetzungen kumulativ zu verstehen sind. Dabei kann er sich auf den Wortlaut der Bestimmung stützen. Dieser Auffassung steht indes die - im vorinstanzlichen Entscheid unerwähnt gebliebene - Ziff. 2.2 des oben genannten Kreisschreibens vom 28. August 1979 entgegen. Darin wird bezüglich der Behindertenkategorie mit einem korrigierten Visus von beidseitig weniger als 0,2 u.a. folgendes ausgeführt:
"Wird im Anschluss an die Anmeldung auf dem "Fragebogen an den Arzt
betreffend Hilflosigkeit" vom Arzt bestätigt, dass der Versicherte blind,
in der angegebenen Weise sehschwach oder schwer körperbehindert ist ...
und fähig ist, den Kontakt mit der Umwelt zu pflegen, so sind die
Voraussetzungen für einen Anspruch auf Hilflosenentschädigung erfüllt,
sofern von der Invalidenversicherung kein Blindenführhund bzw. Fahrzeug
abgegeben wurde. Die Hilflosenentschädigung kann also in solchen Fällen
ohne weitere Abklärungen ... zugesprochen werden."
Darnach ist bei Vorliegen einer hochgradigen Sehschwäche und damit einer schweren Sinnesschädigung nicht mehr besonders zu prüfen, ob die Pflege gesellschaftlicher Kontakte dem Versicherten nur dank regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter möglich ist. In diesem Zusammenhang bedeutet es keinen Unterschied, ob die schwere Sinnesschädigung gemäss Verwaltungspraxis wegen eines Visus von weniger als 0,2 oder aber im Sinne der Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichtes bei einem Visus von 0,2 oder mehr wegen zusätzlicher Gesichtsfeldeinschränkungen anzunehmen ist.
Es fragt sich aber, ob die Ziff. 2.2 des Kreisschreibens vor der Bestimmung des Art. 36 Abs. 3 lit. d IVV standhält. Das Bundesamt für Sozialversicherung begründet im Vernehmlassungsverfahren seine Verwaltungsweisung wie folgt:
"Der Kreis der anspruchsberechtigten Sehschwachen musste näher
umschrieben werden. Um eine möglichst rechtsgleiche Behandlung der
Versicherten zu erreichen und um den Invalidenversicherungs-Kommissionen
die Durchführung zu erleichtern, wurde zusammen mit den interessierten
Stellen die Ziff. 2.1 des Kreisschreibens vom 28. August 1979 erarbeitet.
Man ist dabei zum Schluss gekommen, dass die mit der neuen
Hilflosenentschädigung abzugeltenden Mehrkosten für die Kontaktnahme mit
der Umwelt erst ab einem Visus von beidseits weniger als 0,2 entstehen.
Bei einem Visus von beidseits 0,2 und mehr wurde angenommen, die
Kontaktnahme mit der Umwelt sei nicht in anspruchsbegründender Weise
erschwert. Es wurde also die Vermutung aufgestellt, dass jeder Sehschwache
mit einem Visus von beidseits weniger als 0,2 nur dank regelmässiger und
erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen
kann, weshalb er Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung für eine
Hilflosigkeit leichten Grades hat."
Aus der in Ziff. 2.1 des Kreisschreibens umschriebenen hochgradigen Sehschwäche (bzw. Blindheit) wird somit direkt auf eine invalidenversicherungsrechtlich relevante Hilflosigkeit geschlossen. Die Schlussfolgerung des Bundesamtes für Sozialversicherung, wie sie in Ziff. 2.2 des Kreisschreibens ihren Niederschlag findet, kann nicht als unvernünftig oder wirklichkeitsfremd bezeichnet werden, zumal bei der Festsetzung der leistungsbegründenden Visus-Grenze auf die gutachtliche Meinungsäusserung sachkundiger Fachstellen abgestellt worden war. Nicht zu übersehen ist dabei freilich ein gewisser Schematismus, weil der Anspruch von einem masslichen Kriterium, dem Visus-Grenzwert, abhängt. Indes lässt sich nicht beanstanden, dass das Bundesamt für Sozialversicherung für den in Art. 36 Abs. 3 lit. d IVV normierten Spezialfall eine im Interesse der administrativen Vereinfachung liegende Regelung traf. Abgesehen davon stellt die von der Verwaltungspraxis festgesetzte Visus-Grenze gemäss der bereits erwähnten Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichtes ja keine starre Grösse dar, sondern ist gegebenenfalls im Zusammenhang mit weiteren medizinischen Umständen zu würdigen (BGE 107 V 33 Erw. 2). - Aus dem Gesagten folgt, dass die Beschwerdeführerin nach den Bestimmungen in Ziff. 2.1 und 2.2 des Kreisschreibens vom 28. August 1979 aufgrund ihrer schweren Sinnesschädigung gemäss Art. 36 Abs. 3 lit. d IVV eine Hilflosenentschädigung wegen leichter Hilflosigkeit beanspruchen kann. | de | Art. 36 cpv. 3 lett. d OAI. Presupposti per l'erogazione dell'assegno per grandi invalidi agli assicurati affetti da un grave danno alla vista. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-222%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,111 | 108 V 226 | 108 V 226
Sachverhalt ab Seite 226
A.- L'assicurato P., nato nel 1943, è affetto da grave schizofrenia di tipo processuale con manifestazioni paranoidi e catatoniforme senza possibilità di cura e di inserimento, dal profilo medico, in un'attività lavorativa proficua. A causa dell'affezione dal 1963 egli è totalmente dipendente dal punto di vista economico dai suoi familiari.
Per l'assicurato, successivamente a ripetuti suoi rifiuti, è stata presentata il 19 gennaio 1979 una domanda di rendita d'invalidità. Con decisione del 27 marzo 1980 la Cassa di compensazione gli ha assegnato una rendita intera d'invalidità a decorrere dal 1o gennaio 1978, limitando l'inizio del diritto alla prestazione agli ultimi 12 mesi precedenti la domanda, conformemente alle disposizioni di cui all'art. 48 cpv. 2 LAI (prima frase).
B.- L'interessato ha fatto proporre ricorso contro la decisione amministrativa postulando l'erogazione della rendita a contare dal 1o gennaio 1968. A sostegno del gravame veniva asserito che, pur essendo invalido in misura pensionabile, l'insorgente si era sempre rifiutato di presentare la domanda ignorando, date le sue condizioni psichiche, i fatti motivanti il diritto.
Con giudizio del 22 luglio 1980 il Tribunale cantonale ha disatteso le conclusioni dell'insorgente. Secondo i primi giudici i certificati medici comprovavano che lo stato psichico di P. era notevolmente compromesso già nel 1963, lo era stato in seguito e che solo nel 1979 il medico curante era riuscito a convincerlo a chiedere l'erogazione di una rendita d'invalidità. Se il suo stato di salute non gli aveva permesso di rendersi conto dei fatti che davano origine al diritto e l'insorgente poteva invocare la scemata capacità di discernimento, la stessa esimente non poteva essere riconosciuta ai genitori che concretamente avevano continuato a provvedere al suo sostentamento. Poiché essi avrebbero legittimamente potuto sostituirsi a lui per quanto attiene alla capacità di agire e che tale facoltà non era stata utilizzata per dei motivi ininfluenti ai fini del gravame, la restituzione dei termini prevista dall'art. 48 cpv. 2 LAI non poteva essere concessa.
C.- Con il ricorso di diritto amministrativo per P. si ribadisce la richiesta di erogazione di una rendita intera d'invalidità a decorrere dal 1o gennaio 1968. Si protestano spese e ripetibili di sede cantonale e federale, si asserisce che la motivazione del querelato giudizio sarebbe in contrasto con quanto asserito nella sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni in DTF 102 V 117 - dal momento che il ricorrente era stato oggettivamente nell'impossibilità di presentare una domanda di rendita - indipendentemente dal fatto che i suoi congiunti non avessero esercitato il loro diritto originario di inoltrare l'istanza, diritto che riservava loro la facoltà, ma non costituiva un obbligo di compiere tale atto.
La Cassa di compensazione propone la disattenzione del gravame. L'ufficio federale delle assicurazioni sociali per contro ne postula l'accoglimento parziale nel senso che il diritto a rendita sia da riconoscere al ricorrente retroattivamente al massimo per un periodo di 5 anni.
Erwägungen
Diritto:
1. Secondo l'art. 48 cpv. 1 LAI il diritto al pagamento di prestazioni non riscosse si estingue in 5 anni dalla fine del mese per il quale la prestazione era dovuta. Il cpv. 2 di questa norma prescrive tuttavia che se l'assicurato si annuncia più di 12 mesi dopo l'inizio del diritto, le prestazioni sono assegnate soltanto per i 12 mesi precedenti la richiesta. Per la seconda frase del medesimo capoverso esse sono assegnate per un tempo anteriore se l'assicurato non poteva conoscere i fatti motivanti il diritto e presenta la richiesta entro 12 mesi da quando ne ha avuto conoscenza.
In virtù dell'art. 66 OAI sono legittimati alla richiesta l'assicurato o il suo rappresentante legale e, per lui, il coniuge, i parenti consanguinei in linea diretta e i fratelli e le sorelle, come anche le autorità o i terzi che assistono regolarmente l'assicurato o ne hanno durevole cura.
2. Nell'evenienza concreta è pacifico che il ricorrente sia invalido in misura superiore ai due terzi dal 1963. Controversa è la questione di sapere se, essendo stato annunciato all'assicurazione per l'invalidità più di 12 mesi dopo l'inizio del diritto a rendita, egli abbia diritto al versamento della prestazione per i 5 anni precedenti la domanda depositata il 19 gennaio 1979, quindi dal gennaio del 1974. Un versamento della prestazione per un tempo anteriore è escluso dal termine perentorio di 5 anni (art. 48 cpv. 1 LAI; DTF 100 V 118 lett. c in fine; v. anche cfr. marg. 1155.1 delle Direttive concernenti le rendite, supplemento del 1o gennaio 1974, edite dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali e applicabili nella fattispecie).
3. Secondo i principi giurisprudenziali enunciati in DTF 102 V 117 lett. c l'assicurato può prevalersi dell'impossibilità in cui si trovava di agire entro il termine previsto dall'art. 48 cpv. 2 LAI anche quando una o più persone di quelle enumerate all'art. 66 OAI avrebbero potuto prendere l'iniziativa di agire in sua vece in virtù di un diritto originario (DTF 99 V 165), riservata rimanendo, in caso di rifiuto d'agire da parte dell'assicurato, l'evenienza in cui esistesse l'obbligo di sostentamento o d'assistenza nei suoi confronti.
Chiamata a pronunciarsi sulla questione di sapere per quali persone determinante sia la conoscenza dei fatti motivanti il diritto alla prestazione ai sensi dell'art. 48 cpv. 2 (seconda frase), la Corte plenaria ha statuito essere tali fatti da reputare conosciuti quando essi sono noti all'assicurato o al suo rappresentante legale. Irrilevante di contro è che le persone elencate all'art. 66 OAI abbiano avuto conoscenza del diritto.
4. Nel caso in esame risulta dalla documentazione sanitaria raccolta negli allegati di causa, in particolare dai certificati rilasciati il 1o novembre 1979, il 18 aprile 1980 e il 19 aprile 1980 dal dott. B., specialista FMH in psichiatria e in psicoterapia - alle conclusioni dei quali il servizio medico dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali aderisce - che l'affezione di cui il ricorrente è portatore, evidenziata nel 1963 e ritenuta con tendenza al peggioramento, è stata per lui un impedimento a conoscere i fatti motivanti il diritto alla prestazione, quando già ne ricorrevano gli estremi. L'opposizione fatta dal ricorrente alle proposte dei familiari di annunciarsi all'assicurazione per l'invalidità, attestata dal dott. B., lascia inoltre dedurre che a quell'epoca ed almeno sino alla presentazione dell'istanza del 1o novembre 1979 i suoi interessi non fossero tutelati da un rappresentante legale.
In queste condizioni l'istanza, presentata per il ricorrente all'inizio del mese di novembre del 1979, deve essere ritenuta tempestiva ai sensi dell'art. 48 cpv. 2 LAI. Ne consegue che, per i principi giurisprudenziali sopra esposti, che conferiscono a P. il diritto a una rendita intera d'invalidità dal gennaio del 1974, il querelato giudizio denegantegli il versamento della prestazione anteriormente al gennaio del 1978 non può essere mantenuto e la decisione amministrativa del 27 marzo 1980 deve essere riformata nel senso che il versamento della rendita intera d'invalidità spettante al ricorrente abbia effetto dal gennaio del 1974.
Dispositiv
Per questi motivi,
il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
Il ricorso di diritto amministrativo è parzialmente accolto e il querelato giudizio del 22 luglio 1980 annullato. La decisione amministrativa del 27 marzo 1980 viene riformata nel senso che al ricorrente è riconosciuto il diritto a una rendita intera d'invalidità con effetto dal 1o gennaio 1974. | it | Art. 48 Abs. 2 Satz 2 IVG. Massgebend für den Leistungsanspruch während einer Zeitspanne, welche über die der Anmeldung vorangehenden 12 Monate zurückreicht, sind im Sinne dieser Bestimmung die Kenntnis des anspruchsbegründenden Sachverhalts von seiten des Versicherten oder seines gesetzlichen Vertreters sowie die rechtzeitige Vornahme der Anmeldung seit der Kenntnisnahme. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-226%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,112 | 108 V 226 | 108 V 226
Sachverhalt ab Seite 226
A.- L'assicurato P., nato nel 1943, è affetto da grave schizofrenia di tipo processuale con manifestazioni paranoidi e catatoniforme senza possibilità di cura e di inserimento, dal profilo medico, in un'attività lavorativa proficua. A causa dell'affezione dal 1963 egli è totalmente dipendente dal punto di vista economico dai suoi familiari.
Per l'assicurato, successivamente a ripetuti suoi rifiuti, è stata presentata il 19 gennaio 1979 una domanda di rendita d'invalidità. Con decisione del 27 marzo 1980 la Cassa di compensazione gli ha assegnato una rendita intera d'invalidità a decorrere dal 1o gennaio 1978, limitando l'inizio del diritto alla prestazione agli ultimi 12 mesi precedenti la domanda, conformemente alle disposizioni di cui all'art. 48 cpv. 2 LAI (prima frase).
B.- L'interessato ha fatto proporre ricorso contro la decisione amministrativa postulando l'erogazione della rendita a contare dal 1o gennaio 1968. A sostegno del gravame veniva asserito che, pur essendo invalido in misura pensionabile, l'insorgente si era sempre rifiutato di presentare la domanda ignorando, date le sue condizioni psichiche, i fatti motivanti il diritto.
Con giudizio del 22 luglio 1980 il Tribunale cantonale ha disatteso le conclusioni dell'insorgente. Secondo i primi giudici i certificati medici comprovavano che lo stato psichico di P. era notevolmente compromesso già nel 1963, lo era stato in seguito e che solo nel 1979 il medico curante era riuscito a convincerlo a chiedere l'erogazione di una rendita d'invalidità. Se il suo stato di salute non gli aveva permesso di rendersi conto dei fatti che davano origine al diritto e l'insorgente poteva invocare la scemata capacità di discernimento, la stessa esimente non poteva essere riconosciuta ai genitori che concretamente avevano continuato a provvedere al suo sostentamento. Poiché essi avrebbero legittimamente potuto sostituirsi a lui per quanto attiene alla capacità di agire e che tale facoltà non era stata utilizzata per dei motivi ininfluenti ai fini del gravame, la restituzione dei termini prevista dall'art. 48 cpv. 2 LAI non poteva essere concessa.
C.- Con il ricorso di diritto amministrativo per P. si ribadisce la richiesta di erogazione di una rendita intera d'invalidità a decorrere dal 1o gennaio 1968. Si protestano spese e ripetibili di sede cantonale e federale, si asserisce che la motivazione del querelato giudizio sarebbe in contrasto con quanto asserito nella sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni in DTF 102 V 117 - dal momento che il ricorrente era stato oggettivamente nell'impossibilità di presentare una domanda di rendita - indipendentemente dal fatto che i suoi congiunti non avessero esercitato il loro diritto originario di inoltrare l'istanza, diritto che riservava loro la facoltà, ma non costituiva un obbligo di compiere tale atto.
La Cassa di compensazione propone la disattenzione del gravame. L'ufficio federale delle assicurazioni sociali per contro ne postula l'accoglimento parziale nel senso che il diritto a rendita sia da riconoscere al ricorrente retroattivamente al massimo per un periodo di 5 anni.
Erwägungen
Diritto:
1. Secondo l'art. 48 cpv. 1 LAI il diritto al pagamento di prestazioni non riscosse si estingue in 5 anni dalla fine del mese per il quale la prestazione era dovuta. Il cpv. 2 di questa norma prescrive tuttavia che se l'assicurato si annuncia più di 12 mesi dopo l'inizio del diritto, le prestazioni sono assegnate soltanto per i 12 mesi precedenti la richiesta. Per la seconda frase del medesimo capoverso esse sono assegnate per un tempo anteriore se l'assicurato non poteva conoscere i fatti motivanti il diritto e presenta la richiesta entro 12 mesi da quando ne ha avuto conoscenza.
In virtù dell'art. 66 OAI sono legittimati alla richiesta l'assicurato o il suo rappresentante legale e, per lui, il coniuge, i parenti consanguinei in linea diretta e i fratelli e le sorelle, come anche le autorità o i terzi che assistono regolarmente l'assicurato o ne hanno durevole cura.
2. Nell'evenienza concreta è pacifico che il ricorrente sia invalido in misura superiore ai due terzi dal 1963. Controversa è la questione di sapere se, essendo stato annunciato all'assicurazione per l'invalidità più di 12 mesi dopo l'inizio del diritto a rendita, egli abbia diritto al versamento della prestazione per i 5 anni precedenti la domanda depositata il 19 gennaio 1979, quindi dal gennaio del 1974. Un versamento della prestazione per un tempo anteriore è escluso dal termine perentorio di 5 anni (art. 48 cpv. 1 LAI; DTF 100 V 118 lett. c in fine; v. anche cfr. marg. 1155.1 delle Direttive concernenti le rendite, supplemento del 1o gennaio 1974, edite dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali e applicabili nella fattispecie).
3. Secondo i principi giurisprudenziali enunciati in DTF 102 V 117 lett. c l'assicurato può prevalersi dell'impossibilità in cui si trovava di agire entro il termine previsto dall'art. 48 cpv. 2 LAI anche quando una o più persone di quelle enumerate all'art. 66 OAI avrebbero potuto prendere l'iniziativa di agire in sua vece in virtù di un diritto originario (DTF 99 V 165), riservata rimanendo, in caso di rifiuto d'agire da parte dell'assicurato, l'evenienza in cui esistesse l'obbligo di sostentamento o d'assistenza nei suoi confronti.
Chiamata a pronunciarsi sulla questione di sapere per quali persone determinante sia la conoscenza dei fatti motivanti il diritto alla prestazione ai sensi dell'art. 48 cpv. 2 (seconda frase), la Corte plenaria ha statuito essere tali fatti da reputare conosciuti quando essi sono noti all'assicurato o al suo rappresentante legale. Irrilevante di contro è che le persone elencate all'art. 66 OAI abbiano avuto conoscenza del diritto.
4. Nel caso in esame risulta dalla documentazione sanitaria raccolta negli allegati di causa, in particolare dai certificati rilasciati il 1o novembre 1979, il 18 aprile 1980 e il 19 aprile 1980 dal dott. B., specialista FMH in psichiatria e in psicoterapia - alle conclusioni dei quali il servizio medico dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali aderisce - che l'affezione di cui il ricorrente è portatore, evidenziata nel 1963 e ritenuta con tendenza al peggioramento, è stata per lui un impedimento a conoscere i fatti motivanti il diritto alla prestazione, quando già ne ricorrevano gli estremi. L'opposizione fatta dal ricorrente alle proposte dei familiari di annunciarsi all'assicurazione per l'invalidità, attestata dal dott. B., lascia inoltre dedurre che a quell'epoca ed almeno sino alla presentazione dell'istanza del 1o novembre 1979 i suoi interessi non fossero tutelati da un rappresentante legale.
In queste condizioni l'istanza, presentata per il ricorrente all'inizio del mese di novembre del 1979, deve essere ritenuta tempestiva ai sensi dell'art. 48 cpv. 2 LAI. Ne consegue che, per i principi giurisprudenziali sopra esposti, che conferiscono a P. il diritto a una rendita intera d'invalidità dal gennaio del 1974, il querelato giudizio denegantegli il versamento della prestazione anteriormente al gennaio del 1978 non può essere mantenuto e la decisione amministrativa del 27 marzo 1980 deve essere riformata nel senso che il versamento della rendita intera d'invalidità spettante al ricorrente abbia effetto dal gennaio del 1974.
Dispositiv
Per questi motivi,
il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
Il ricorso di diritto amministrativo è parzialmente accolto e il querelato giudizio del 22 luglio 1980 annullato. La decisione amministrativa del 27 marzo 1980 viene riformata nel senso che al ricorrente è riconosciuto il diritto a una rendita intera d'invalidità con effetto dal 1o gennaio 1974. | it | Art. 48 al. 2 deuxième phrase LAI. Selon cette disposition, sont déterminants pour l'octroi de prestations pour une période antérieure aux 12 mois précédant le dépôt de la demande, la connaissance par l'assuré ou par son représentant légal des faits ouvrant droit à prestations et le dépôt en temps utile de la demande depuis le moment où le requérant a eu connaissance de ces faits. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-226%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,113 | 108 V 226 | 108 V 226
Sachverhalt ab Seite 226
A.- L'assicurato P., nato nel 1943, è affetto da grave schizofrenia di tipo processuale con manifestazioni paranoidi e catatoniforme senza possibilità di cura e di inserimento, dal profilo medico, in un'attività lavorativa proficua. A causa dell'affezione dal 1963 egli è totalmente dipendente dal punto di vista economico dai suoi familiari.
Per l'assicurato, successivamente a ripetuti suoi rifiuti, è stata presentata il 19 gennaio 1979 una domanda di rendita d'invalidità. Con decisione del 27 marzo 1980 la Cassa di compensazione gli ha assegnato una rendita intera d'invalidità a decorrere dal 1o gennaio 1978, limitando l'inizio del diritto alla prestazione agli ultimi 12 mesi precedenti la domanda, conformemente alle disposizioni di cui all'art. 48 cpv. 2 LAI (prima frase).
B.- L'interessato ha fatto proporre ricorso contro la decisione amministrativa postulando l'erogazione della rendita a contare dal 1o gennaio 1968. A sostegno del gravame veniva asserito che, pur essendo invalido in misura pensionabile, l'insorgente si era sempre rifiutato di presentare la domanda ignorando, date le sue condizioni psichiche, i fatti motivanti il diritto.
Con giudizio del 22 luglio 1980 il Tribunale cantonale ha disatteso le conclusioni dell'insorgente. Secondo i primi giudici i certificati medici comprovavano che lo stato psichico di P. era notevolmente compromesso già nel 1963, lo era stato in seguito e che solo nel 1979 il medico curante era riuscito a convincerlo a chiedere l'erogazione di una rendita d'invalidità. Se il suo stato di salute non gli aveva permesso di rendersi conto dei fatti che davano origine al diritto e l'insorgente poteva invocare la scemata capacità di discernimento, la stessa esimente non poteva essere riconosciuta ai genitori che concretamente avevano continuato a provvedere al suo sostentamento. Poiché essi avrebbero legittimamente potuto sostituirsi a lui per quanto attiene alla capacità di agire e che tale facoltà non era stata utilizzata per dei motivi ininfluenti ai fini del gravame, la restituzione dei termini prevista dall'art. 48 cpv. 2 LAI non poteva essere concessa.
C.- Con il ricorso di diritto amministrativo per P. si ribadisce la richiesta di erogazione di una rendita intera d'invalidità a decorrere dal 1o gennaio 1968. Si protestano spese e ripetibili di sede cantonale e federale, si asserisce che la motivazione del querelato giudizio sarebbe in contrasto con quanto asserito nella sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni in DTF 102 V 117 - dal momento che il ricorrente era stato oggettivamente nell'impossibilità di presentare una domanda di rendita - indipendentemente dal fatto che i suoi congiunti non avessero esercitato il loro diritto originario di inoltrare l'istanza, diritto che riservava loro la facoltà, ma non costituiva un obbligo di compiere tale atto.
La Cassa di compensazione propone la disattenzione del gravame. L'ufficio federale delle assicurazioni sociali per contro ne postula l'accoglimento parziale nel senso che il diritto a rendita sia da riconoscere al ricorrente retroattivamente al massimo per un periodo di 5 anni.
Erwägungen
Diritto:
1. Secondo l'art. 48 cpv. 1 LAI il diritto al pagamento di prestazioni non riscosse si estingue in 5 anni dalla fine del mese per il quale la prestazione era dovuta. Il cpv. 2 di questa norma prescrive tuttavia che se l'assicurato si annuncia più di 12 mesi dopo l'inizio del diritto, le prestazioni sono assegnate soltanto per i 12 mesi precedenti la richiesta. Per la seconda frase del medesimo capoverso esse sono assegnate per un tempo anteriore se l'assicurato non poteva conoscere i fatti motivanti il diritto e presenta la richiesta entro 12 mesi da quando ne ha avuto conoscenza.
In virtù dell'art. 66 OAI sono legittimati alla richiesta l'assicurato o il suo rappresentante legale e, per lui, il coniuge, i parenti consanguinei in linea diretta e i fratelli e le sorelle, come anche le autorità o i terzi che assistono regolarmente l'assicurato o ne hanno durevole cura.
2. Nell'evenienza concreta è pacifico che il ricorrente sia invalido in misura superiore ai due terzi dal 1963. Controversa è la questione di sapere se, essendo stato annunciato all'assicurazione per l'invalidità più di 12 mesi dopo l'inizio del diritto a rendita, egli abbia diritto al versamento della prestazione per i 5 anni precedenti la domanda depositata il 19 gennaio 1979, quindi dal gennaio del 1974. Un versamento della prestazione per un tempo anteriore è escluso dal termine perentorio di 5 anni (art. 48 cpv. 1 LAI; DTF 100 V 118 lett. c in fine; v. anche cfr. marg. 1155.1 delle Direttive concernenti le rendite, supplemento del 1o gennaio 1974, edite dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali e applicabili nella fattispecie).
3. Secondo i principi giurisprudenziali enunciati in DTF 102 V 117 lett. c l'assicurato può prevalersi dell'impossibilità in cui si trovava di agire entro il termine previsto dall'art. 48 cpv. 2 LAI anche quando una o più persone di quelle enumerate all'art. 66 OAI avrebbero potuto prendere l'iniziativa di agire in sua vece in virtù di un diritto originario (DTF 99 V 165), riservata rimanendo, in caso di rifiuto d'agire da parte dell'assicurato, l'evenienza in cui esistesse l'obbligo di sostentamento o d'assistenza nei suoi confronti.
Chiamata a pronunciarsi sulla questione di sapere per quali persone determinante sia la conoscenza dei fatti motivanti il diritto alla prestazione ai sensi dell'art. 48 cpv. 2 (seconda frase), la Corte plenaria ha statuito essere tali fatti da reputare conosciuti quando essi sono noti all'assicurato o al suo rappresentante legale. Irrilevante di contro è che le persone elencate all'art. 66 OAI abbiano avuto conoscenza del diritto.
4. Nel caso in esame risulta dalla documentazione sanitaria raccolta negli allegati di causa, in particolare dai certificati rilasciati il 1o novembre 1979, il 18 aprile 1980 e il 19 aprile 1980 dal dott. B., specialista FMH in psichiatria e in psicoterapia - alle conclusioni dei quali il servizio medico dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali aderisce - che l'affezione di cui il ricorrente è portatore, evidenziata nel 1963 e ritenuta con tendenza al peggioramento, è stata per lui un impedimento a conoscere i fatti motivanti il diritto alla prestazione, quando già ne ricorrevano gli estremi. L'opposizione fatta dal ricorrente alle proposte dei familiari di annunciarsi all'assicurazione per l'invalidità, attestata dal dott. B., lascia inoltre dedurre che a quell'epoca ed almeno sino alla presentazione dell'istanza del 1o novembre 1979 i suoi interessi non fossero tutelati da un rappresentante legale.
In queste condizioni l'istanza, presentata per il ricorrente all'inizio del mese di novembre del 1979, deve essere ritenuta tempestiva ai sensi dell'art. 48 cpv. 2 LAI. Ne consegue che, per i principi giurisprudenziali sopra esposti, che conferiscono a P. il diritto a una rendita intera d'invalidità dal gennaio del 1974, il querelato giudizio denegantegli il versamento della prestazione anteriormente al gennaio del 1978 non può essere mantenuto e la decisione amministrativa del 27 marzo 1980 deve essere riformata nel senso che il versamento della rendita intera d'invalidità spettante al ricorrente abbia effetto dal gennaio del 1974.
Dispositiv
Per questi motivi,
il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
Il ricorso di diritto amministrativo è parzialmente accolto e il querelato giudizio del 22 luglio 1980 annullato. La decisione amministrativa del 27 marzo 1980 viene riformata nel senso che al ricorrente è riconosciuto il diritto a una rendita intera d'invalidità con effetto dal 1o gennaio 1974. | it | Art. 48 cpv. 2 seconda frase LAI. Determinante per il diritto alla prestazione durante un periodo anteriore a quello di 12 mesi dalla presentazione della domanda è, ai sensi della norma di cui sopra, la conoscenza dei fatti motivanti il diritto a tale prestazione da parte dell'assicurato o del suo rappresentante legale e la tempestiva presentazione dell'istanza da quando il richiedente ne ha avuto conoscenza. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-226%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,114 | 108 V 229 | 108 V 229
Erwägungen ab Seite 230
Aus den Erwägungen:
2. Gemäss Art. 71 Abs. 1 IVV haben der Versicherte und seine Angehörigen über die für die Anspruchsberechtigung und die Festsetzung der Leistung massgebenden Verhältnisse wahrheitsgetreu und unentgeltlich Auskunft zu geben. Nach Art. 72 Abs. 1 IVV können auf Kosten der Invalidenversicherung von Ärzten, medizinischen Hilfspersonen und andern Fachleuten Gutachten, insbesondere über den Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit des Versicherten sowie über die Zweckmässigkeit bestimmter Eingliederungsmassnahmen, eingeholt werden. Macht die Begutachtung des Versicherten dessen Einweisung in eine Kranken- oder Heilanstalt oder in eine Eingliederungsstätte notwendig und leistet der Versicherte dieser Einweisung ohne genügende Entschuldigung keine Folge, so kann die Invalidenversicherungs-Kommission gemäss Art. 72 Abs. 3 IVV aufgrund der Akten beschliessen. Dieses Verfahren ist laut BGE 97 V 173 Erw. 4 auch in den Fällen von Art. 71 Abs. 1 IVV anwendbar. Nach Art. 13 Abs. 2 VwVG brauchen dagegen die eidgenössischen Behörden in einem Verfahren, das die Parteien durch eigenes Begehren einleiten oder in dem sie selbständige Begehren stellen können (Art. 13 Abs. 1 lit. a und b VwVG), auf das Begehren nicht einzutreten, wenn sie die notwendige und zumutbare Mitwirkung verweigern.
Während Art. 72 Abs. 3 IVV verfahrensrechtlich für alle Ausgleichskassen und Invalidenversicherungs-Kommissionen gilt, ist Art. 13 Abs. 2 VwVG direkt nur im Verfahren der Schweizerischen Ausgleichskasse und der Eidgenössischen Ausgleichskasse sowie der beiden Invalidenversicherungs-Kommissionen des Bundes anwendbar (Art. 1 Abs. 2 lit. e/Art. 3 lit. a VwVG). Wenn und soweit aber die kantonalen Ausgleichskassen oder die Verbandsausgleichskassen bzw. die kantonalen Invalidenversicherungs-Kommissionen kraft der für sie geltenden (nichtbundesrechtlichen) Bestimmungen oder auch nur praxisgemäss im Sinne von Art. 13 Abs. 2 VwVG vorgehen, kann dies nicht als bundesrechtswidrig bezeichnet werden. Art. 72 Abs. 3 IVV und Art. 13 Abs. 2 VwVG sind echte "Kann-Vorschriften" und schliessen sich gegenseitig nicht aus. Unterlassen die Parteien in einem Verfahren, das sie durch eigenes Begehren einleiten oder in dem sie selbständige Begehren stellen können, die notwendige und zumutbare Mitwirkung, so können demnach die Schweizerische Ausgleichskasse oder die Eidgenössische Ausgleichskasse bzw. die beiden Invalidenversicherungs-Kommissionen des Bundes - statt auf das Begehren nicht einzutreten - auch aufgrund der vorhandenen Akten materiell entscheiden. Ebenso steht unter den erwähnten Voraussetzungen den dem VwVG nicht unterstellten Ausgleichskassen und Kommissionen die Möglichkeit offen, statt gemäss Art. 72 Abs. 3 IVV aufgrund der Akten zu entscheiden, im Sinne von Art. 13 Abs. 2 VwVG vorzugehen und einen Nichteintretensentscheid zu erlassen. Eine andere Lösung für diese Kassen trüge nicht nur den Bedürfnissen der Praxis unzureichend Rechnung, sondern würde auch ungleiches Verfahrensrecht mit Bezug auf gleiche Rechtsansprüche schaffen. Die beiden Varianten - Nichteintreten/materieller Entscheid aufgrund der Akten - haben unterschiedliche, je nach Fall entweder begünstigende oder benachteiligende Auswirkungen auf die Rechtsstellung des Versicherten oder Ansprechers; es würde zu einer ungerechtfertigten rechtsungleichen Behandlung führen, wenn - je nachdem ein Versicherter der Schweizerischen Ausgleichskasse bzw. der Eidgenössischen Ausgleichskasse oder aber einer andern Ausgleichskasse unterstellt ist - nur die eine oder andere Variante angewendet werden dürfte.
Wann die Ausgleichskassen und Invalidenversicherungs-Kommissionen unter den erwähnten Voraussetzungen bei schuldhafter Unterlassung der notwendigen und zumutbaren Mitwirkung einen Nichteintretensentscheid bzw. einen materiellen Entscheid aufgrund der vorhandenen Akten fällen können, hängt von den Umständen des Einzelfalles ab. Lässt sich beispielsweise der Sachverhalt ohne Schwierigkeiten und ohne besondern Aufwand abklären, auch wenn der Gesuchsteller die Mitwirkung verweigert oder unterlässt, so wird die Verwaltung die betreffenden Erhebungen zu tätigen und anschliessend materiell zu entscheiden haben. Unter Umständen können auch schützenswerte Interessen Dritter ein solches Vorgehen erfordern (so etwa das Interesse der Ehefrau an der Invalidenrente des die Mitwirkung verweigernden Ehemannes). Ebenso wird materiell zu entscheiden sein, wenn die vorliegenden Akten einen Teilanspruch begründen (die Unterlagen erlauben beispielsweise den Schluss auf eine halbe Rente, hinsichtlich der ganzen Rente ist jedoch der Sachverhalt ungenügend erhellt). In Grenz- und Zweifelsfällen ist die für den Gesuchsteller günstigere Variante zu wählen. | de | Art. 71 Abs. 1, 72 Abs. 3 IVV, Art. 13 Abs. 2 VwVG. Unterlassen die Parteien in einem Verfahren, das sie durch eigenes Begehren einleiten oder in dem sie selbständige Begehren stellen können, die notwendige und zumutbare Mitwirkung, so können die kantonalen Ausgleichskassen und die Verbandsausgleichskassen bzw. die kantonalen Invalidenversicherungs-Kommissionen, anstatt aufgrund der Akten zu entscheiden (Art. 72 Abs. 3 IVV), im Sinne von Art. 13 Abs. 2 VwVG vorgehen und einen Nichteintretensentscheid erlassen, sofern dies das kantonale Recht oder die Praxis zulässt. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-229%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,115 | 108 V 229 | 108 V 229
Erwägungen ab Seite 230
Aus den Erwägungen:
2. Gemäss Art. 71 Abs. 1 IVV haben der Versicherte und seine Angehörigen über die für die Anspruchsberechtigung und die Festsetzung der Leistung massgebenden Verhältnisse wahrheitsgetreu und unentgeltlich Auskunft zu geben. Nach Art. 72 Abs. 1 IVV können auf Kosten der Invalidenversicherung von Ärzten, medizinischen Hilfspersonen und andern Fachleuten Gutachten, insbesondere über den Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit des Versicherten sowie über die Zweckmässigkeit bestimmter Eingliederungsmassnahmen, eingeholt werden. Macht die Begutachtung des Versicherten dessen Einweisung in eine Kranken- oder Heilanstalt oder in eine Eingliederungsstätte notwendig und leistet der Versicherte dieser Einweisung ohne genügende Entschuldigung keine Folge, so kann die Invalidenversicherungs-Kommission gemäss Art. 72 Abs. 3 IVV aufgrund der Akten beschliessen. Dieses Verfahren ist laut BGE 97 V 173 Erw. 4 auch in den Fällen von Art. 71 Abs. 1 IVV anwendbar. Nach Art. 13 Abs. 2 VwVG brauchen dagegen die eidgenössischen Behörden in einem Verfahren, das die Parteien durch eigenes Begehren einleiten oder in dem sie selbständige Begehren stellen können (Art. 13 Abs. 1 lit. a und b VwVG), auf das Begehren nicht einzutreten, wenn sie die notwendige und zumutbare Mitwirkung verweigern.
Während Art. 72 Abs. 3 IVV verfahrensrechtlich für alle Ausgleichskassen und Invalidenversicherungs-Kommissionen gilt, ist Art. 13 Abs. 2 VwVG direkt nur im Verfahren der Schweizerischen Ausgleichskasse und der Eidgenössischen Ausgleichskasse sowie der beiden Invalidenversicherungs-Kommissionen des Bundes anwendbar (Art. 1 Abs. 2 lit. e/Art. 3 lit. a VwVG). Wenn und soweit aber die kantonalen Ausgleichskassen oder die Verbandsausgleichskassen bzw. die kantonalen Invalidenversicherungs-Kommissionen kraft der für sie geltenden (nichtbundesrechtlichen) Bestimmungen oder auch nur praxisgemäss im Sinne von Art. 13 Abs. 2 VwVG vorgehen, kann dies nicht als bundesrechtswidrig bezeichnet werden. Art. 72 Abs. 3 IVV und Art. 13 Abs. 2 VwVG sind echte "Kann-Vorschriften" und schliessen sich gegenseitig nicht aus. Unterlassen die Parteien in einem Verfahren, das sie durch eigenes Begehren einleiten oder in dem sie selbständige Begehren stellen können, die notwendige und zumutbare Mitwirkung, so können demnach die Schweizerische Ausgleichskasse oder die Eidgenössische Ausgleichskasse bzw. die beiden Invalidenversicherungs-Kommissionen des Bundes - statt auf das Begehren nicht einzutreten - auch aufgrund der vorhandenen Akten materiell entscheiden. Ebenso steht unter den erwähnten Voraussetzungen den dem VwVG nicht unterstellten Ausgleichskassen und Kommissionen die Möglichkeit offen, statt gemäss Art. 72 Abs. 3 IVV aufgrund der Akten zu entscheiden, im Sinne von Art. 13 Abs. 2 VwVG vorzugehen und einen Nichteintretensentscheid zu erlassen. Eine andere Lösung für diese Kassen trüge nicht nur den Bedürfnissen der Praxis unzureichend Rechnung, sondern würde auch ungleiches Verfahrensrecht mit Bezug auf gleiche Rechtsansprüche schaffen. Die beiden Varianten - Nichteintreten/materieller Entscheid aufgrund der Akten - haben unterschiedliche, je nach Fall entweder begünstigende oder benachteiligende Auswirkungen auf die Rechtsstellung des Versicherten oder Ansprechers; es würde zu einer ungerechtfertigten rechtsungleichen Behandlung führen, wenn - je nachdem ein Versicherter der Schweizerischen Ausgleichskasse bzw. der Eidgenössischen Ausgleichskasse oder aber einer andern Ausgleichskasse unterstellt ist - nur die eine oder andere Variante angewendet werden dürfte.
Wann die Ausgleichskassen und Invalidenversicherungs-Kommissionen unter den erwähnten Voraussetzungen bei schuldhafter Unterlassung der notwendigen und zumutbaren Mitwirkung einen Nichteintretensentscheid bzw. einen materiellen Entscheid aufgrund der vorhandenen Akten fällen können, hängt von den Umständen des Einzelfalles ab. Lässt sich beispielsweise der Sachverhalt ohne Schwierigkeiten und ohne besondern Aufwand abklären, auch wenn der Gesuchsteller die Mitwirkung verweigert oder unterlässt, so wird die Verwaltung die betreffenden Erhebungen zu tätigen und anschliessend materiell zu entscheiden haben. Unter Umständen können auch schützenswerte Interessen Dritter ein solches Vorgehen erfordern (so etwa das Interesse der Ehefrau an der Invalidenrente des die Mitwirkung verweigernden Ehemannes). Ebenso wird materiell zu entscheiden sein, wenn die vorliegenden Akten einen Teilanspruch begründen (die Unterlagen erlauben beispielsweise den Schluss auf eine halbe Rente, hinsichtlich der ganzen Rente ist jedoch der Sachverhalt ungenügend erhellt). In Grenz- und Zweifelsfällen ist die für den Gesuchsteller günstigere Variante zu wählen. | de | Art. 71 al. 1, 72 al. 3 RAI, art. 13 al. 2 PA. Lorsque les parties s'abstiennent, dans une procédure qu'elles introduisent elles-mêmes ou dans laquelle elles peuvent prendre des conclusions indépendantes, de prêter le concours nécessaire que l'on est en droit d'attendre d'elles, les caisses de compensation cantonales et les caisses professionnelles, de même que les commissions cantonales de l'assurance-invalidité, peuvent, au lieu de se prononcer en l'état du dossier (art. 72 al. 3 RAI), procéder conformément à l'art. 13 al. 2 PA et rendre une décision d'irrecevabilité, pour autant que le droit cantonal ou la pratique le permette. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-229%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,116 | 108 V 229 | 108 V 229
Erwägungen ab Seite 230
Aus den Erwägungen:
2. Gemäss Art. 71 Abs. 1 IVV haben der Versicherte und seine Angehörigen über die für die Anspruchsberechtigung und die Festsetzung der Leistung massgebenden Verhältnisse wahrheitsgetreu und unentgeltlich Auskunft zu geben. Nach Art. 72 Abs. 1 IVV können auf Kosten der Invalidenversicherung von Ärzten, medizinischen Hilfspersonen und andern Fachleuten Gutachten, insbesondere über den Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit des Versicherten sowie über die Zweckmässigkeit bestimmter Eingliederungsmassnahmen, eingeholt werden. Macht die Begutachtung des Versicherten dessen Einweisung in eine Kranken- oder Heilanstalt oder in eine Eingliederungsstätte notwendig und leistet der Versicherte dieser Einweisung ohne genügende Entschuldigung keine Folge, so kann die Invalidenversicherungs-Kommission gemäss Art. 72 Abs. 3 IVV aufgrund der Akten beschliessen. Dieses Verfahren ist laut BGE 97 V 173 Erw. 4 auch in den Fällen von Art. 71 Abs. 1 IVV anwendbar. Nach Art. 13 Abs. 2 VwVG brauchen dagegen die eidgenössischen Behörden in einem Verfahren, das die Parteien durch eigenes Begehren einleiten oder in dem sie selbständige Begehren stellen können (Art. 13 Abs. 1 lit. a und b VwVG), auf das Begehren nicht einzutreten, wenn sie die notwendige und zumutbare Mitwirkung verweigern.
Während Art. 72 Abs. 3 IVV verfahrensrechtlich für alle Ausgleichskassen und Invalidenversicherungs-Kommissionen gilt, ist Art. 13 Abs. 2 VwVG direkt nur im Verfahren der Schweizerischen Ausgleichskasse und der Eidgenössischen Ausgleichskasse sowie der beiden Invalidenversicherungs-Kommissionen des Bundes anwendbar (Art. 1 Abs. 2 lit. e/Art. 3 lit. a VwVG). Wenn und soweit aber die kantonalen Ausgleichskassen oder die Verbandsausgleichskassen bzw. die kantonalen Invalidenversicherungs-Kommissionen kraft der für sie geltenden (nichtbundesrechtlichen) Bestimmungen oder auch nur praxisgemäss im Sinne von Art. 13 Abs. 2 VwVG vorgehen, kann dies nicht als bundesrechtswidrig bezeichnet werden. Art. 72 Abs. 3 IVV und Art. 13 Abs. 2 VwVG sind echte "Kann-Vorschriften" und schliessen sich gegenseitig nicht aus. Unterlassen die Parteien in einem Verfahren, das sie durch eigenes Begehren einleiten oder in dem sie selbständige Begehren stellen können, die notwendige und zumutbare Mitwirkung, so können demnach die Schweizerische Ausgleichskasse oder die Eidgenössische Ausgleichskasse bzw. die beiden Invalidenversicherungs-Kommissionen des Bundes - statt auf das Begehren nicht einzutreten - auch aufgrund der vorhandenen Akten materiell entscheiden. Ebenso steht unter den erwähnten Voraussetzungen den dem VwVG nicht unterstellten Ausgleichskassen und Kommissionen die Möglichkeit offen, statt gemäss Art. 72 Abs. 3 IVV aufgrund der Akten zu entscheiden, im Sinne von Art. 13 Abs. 2 VwVG vorzugehen und einen Nichteintretensentscheid zu erlassen. Eine andere Lösung für diese Kassen trüge nicht nur den Bedürfnissen der Praxis unzureichend Rechnung, sondern würde auch ungleiches Verfahrensrecht mit Bezug auf gleiche Rechtsansprüche schaffen. Die beiden Varianten - Nichteintreten/materieller Entscheid aufgrund der Akten - haben unterschiedliche, je nach Fall entweder begünstigende oder benachteiligende Auswirkungen auf die Rechtsstellung des Versicherten oder Ansprechers; es würde zu einer ungerechtfertigten rechtsungleichen Behandlung führen, wenn - je nachdem ein Versicherter der Schweizerischen Ausgleichskasse bzw. der Eidgenössischen Ausgleichskasse oder aber einer andern Ausgleichskasse unterstellt ist - nur die eine oder andere Variante angewendet werden dürfte.
Wann die Ausgleichskassen und Invalidenversicherungs-Kommissionen unter den erwähnten Voraussetzungen bei schuldhafter Unterlassung der notwendigen und zumutbaren Mitwirkung einen Nichteintretensentscheid bzw. einen materiellen Entscheid aufgrund der vorhandenen Akten fällen können, hängt von den Umständen des Einzelfalles ab. Lässt sich beispielsweise der Sachverhalt ohne Schwierigkeiten und ohne besondern Aufwand abklären, auch wenn der Gesuchsteller die Mitwirkung verweigert oder unterlässt, so wird die Verwaltung die betreffenden Erhebungen zu tätigen und anschliessend materiell zu entscheiden haben. Unter Umständen können auch schützenswerte Interessen Dritter ein solches Vorgehen erfordern (so etwa das Interesse der Ehefrau an der Invalidenrente des die Mitwirkung verweigernden Ehemannes). Ebenso wird materiell zu entscheiden sein, wenn die vorliegenden Akten einen Teilanspruch begründen (die Unterlagen erlauben beispielsweise den Schluss auf eine halbe Rente, hinsichtlich der ganzen Rente ist jedoch der Sachverhalt ungenügend erhellt). In Grenz- und Zweifelsfällen ist die für den Gesuchsteller günstigere Variante zu wählen. | de | Art. 71 cpv. 1, 72 cpv. 3 OAI, art. 13 cpv. 2 PA. Se, in un procedimento da esse promosso o in cui propongono conclusioni indipendenti, le parti si astengono dal prestare la collaborazione necessaria e esigibile, le casse di compensazione cantonali, le casse di compensazione professionali, come pure le commissioni dell'assicurazione-invalidità, possono, invece di statuire sulla base degli atti (art. 72 cpv. 3 OAI), pronunciare una decisione di irricevibilità nella misura in cui il diritto cantonale o la prassi lo consentano. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-229%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,117 | 108 V 232 | 108 V 232
Sachverhalt ab Seite 232
Anlässlich eines Revisionsverfahrens hob die Schweizerische Ausgleichskasse mit Verfügung vom 2. Dezember 1981 die ganze Invalidenrente des Armando Binder auf, wobei einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung entzogen wurde. Der Vermerk über den Entzug des Suspensiveffektes befand sich auf der Rückseite des auf der Vorderseite unterzeichneten Verfügungsschreibens.
Auf Beschwerde des Versicherten hin stellte der Präsident der AHV-Rekurskommission des Kantons Zürich fest, die auf der Rückseite der angefochtenen Kassenverfügung angeordnete Aberkennung der aufschiebenden Wirkung sei nichtig (Entscheid vom 28. Mai 1982).
Die Ausgleichskasse führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides der Entzug des Suspensiveffektes wiederherzustellen.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. a) Die Vorinstanz ging bei ihrer Annahme, die Aberkennung des Suspensiveffektes sei nichtig, im wesentlichen davon aus, der Entzug der aufschiebenden Wirkung befinde sich auf der Rückseite der Verfügung, wo sich auch im Vordruck die Rechtsmittelbelehrung befinde; lediglich ganz zuunterst auf der Vorderseite stehe der ebenfalls formularmässige Vermerk "siehe Rückseite"; der Entzug der aufschiebenden Wirkung sei somit durch die auf der Vorderseite befindliche Unterschrift der Ausgleichskasse nicht gedeckt. Nach herrschender Lehre und Praxis zum Allgemeinen Teil des schweizerischen Obligationenrechts habe die Unterschrift aber den Abschluss der Urkunde zu bilden und an deren Ende zu stehen; fehle es hieran, sei Nichtigkeit die Folge. Diese Grundsätze hätten auch im öffentlichen Recht Gültigkeit.
b) Das Eidg. Versicherungsgericht hat in BGE 105 V 248 in bezug auf Beitragsverfügungen der Ausgleichskassen die Unterschrift nicht als Gültigkeitserfordernis betrachtet und in diesem Zusammenhang u.a. festgehalten, dass eine analoge Anwendung der zivilrechtlichen Bestimmungen über die Schriftform hier nicht angängig sei, da diese Bestimmungen von ganz anderen Voraussetzungen ausgehen (BGE 105 V 253). Ähnliche Überlegungen verbieten es, das zivilrechtliche Erfordernis, wonach die Unterschrift den Abschluss der Urkunde bilden soll, bei Rentenverfügungen der Invalidenversicherung als Gültigkeitsvoraussetzung zu betrachten. Gilt es nämlich bei Privatrechtsgeschäften Unklarheiten darüber zu vermeiden, ob und in welchem Umfang schriftlich festgehaltene Willenserklärungen dem Aussteller der Urkunde zuzurechnen sind - weshalb die im Text enthaltene Erklärung schon der äusseren Erscheinung nach durch die Unterschrift gedeckt sein soll -, entfällt bei Rentenverfügungen in aller Regel diese Schwierigkeit; denn die von Art. 91 Abs. 1 IVV verlangte Form der Schriftlichkeit bietet genügend Gewähr dafür, dass die verfügten Anordnungen einer bestimmten Amtsstelle zugerechnet werden können.
Näherer Prüfung bedarf bei Verfügungen dagegen die Frage, welche der in einem Verwaltungsschreiben enthaltenen Erklärungen Teil des Verfügungsdispositivs sind (und damit den Charakter einer verbindlichen Anordnung aufweisen) und welchen Sinn die verfügten Anordnungen haben. Diese Fragen sind durch Auslegung zu beantworten. Formellen Gesichtspunkten kommt hierbei keine ausschlaggebende Bedeutung zu, namentlich nicht bei der Bestimmung dessen, was das Dispositiv einer Verfügung ausmacht (vgl. ARV 1977 Nr. 13 S. 47 unten). Vielmehr haben nach dem Grundsatz von Treu und Glauben Verfügungen auf dem Gebiete der Sozialversicherung so zu gelten, wie sie nach gemeinverständlichem Wortlaut zu verstehen sind (BGE 100 V 157 Erw. 3a).
Sodann ist vorliegend der kraft Art. 1 Abs. 2 lit. a VwVG in Verbindung mit Art. 62 Abs. 2 AHVG und Art. 113 Abs. 1 AHVV im Verfahren vor der Schweizerischen Ausgleichskasse anwendbare Art. 38 VwVG (vgl. BGE 104 V 154) zu beachten, wonach aus einer mangelhaften Eröffnung den Parteien kein Nachteil erwachsen darf. Ob dies zutrifft, beurteilt sich wiederum nach dem Grundsatz von Treu und Glauben, an welchem die Berufung auf Formmängel in jedem Fall ihre Grenze findet (BGE 98 V 278 Erw. 1 in fine mit Hinweisen, ZAK 1977 S. 156 Erw. 2c mit Hinweis).
c) Im vorliegenden Fall hat die Schweizerische Ausgleichskasse den Entzug der aufschiebenden Wirkung auf der Rückseite der Verfügung aufgeführt, währenddem sich die Unterschrift und die als Dispositiv hervorgehobene Textstelle ("Es wird deshalb verfügt: Die ganze IV-Rente wird auf den 31.12.1981 eingestellt.") auf der Vorderseite befinden. Gleichwohl konnten über die Tragweite des rückseitig angebrachten Vermerks vernünftigerweise keine Zweifel aufkommen. Wie die rechtzeitig erhobene Beschwerde beweist, hat der Beschwerdegegner denn auch verstanden, dass die Ausgleichskasse den Entzug des Suspensiveffektes verbindlich verfügte. Im übrigen ist ihm durch die Art, wie die Verwaltung die verfügte Aberkennung der aufschiebenden Wirkung eröffnete, kein Nachteil entstanden. Aus diesen Gründen kann weder von einem zur Anfechtbarkeit führenden (SALADIN, Verwaltungsverfahrensrecht des Bundes, Basel 1979, S. 146 ff.), geschweige denn von einem die Nichtigkeit bewirkenden (ZAK 1982 S. 84 Erw. 3 mit Hinweisen) Formfehler die Rede sein. | de | Art. 91 Abs. 1 IVV. Das zivilrechtliche Formerfordernis, wonach die Unterschrift am Ende der Urkunde stehen soll, ist für Rentenverfügungen der Invalidenversicherung nicht Gültigkeitsvoraussetzung.
Der anlässlich einer revisionsweisen Rentenaufhebung erfolgte Entzug der aufschiebenden Wirkung einer allfälligen Beschwerde ist rechtsgültig, auch wenn er sich auf der Rückseite des - auf der Vorderseite unterzeichneten - Verfügungsschreibens befindet. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-232%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,118 | 108 V 232 | 108 V 232
Sachverhalt ab Seite 232
Anlässlich eines Revisionsverfahrens hob die Schweizerische Ausgleichskasse mit Verfügung vom 2. Dezember 1981 die ganze Invalidenrente des Armando Binder auf, wobei einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung entzogen wurde. Der Vermerk über den Entzug des Suspensiveffektes befand sich auf der Rückseite des auf der Vorderseite unterzeichneten Verfügungsschreibens.
Auf Beschwerde des Versicherten hin stellte der Präsident der AHV-Rekurskommission des Kantons Zürich fest, die auf der Rückseite der angefochtenen Kassenverfügung angeordnete Aberkennung der aufschiebenden Wirkung sei nichtig (Entscheid vom 28. Mai 1982).
Die Ausgleichskasse führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides der Entzug des Suspensiveffektes wiederherzustellen.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. a) Die Vorinstanz ging bei ihrer Annahme, die Aberkennung des Suspensiveffektes sei nichtig, im wesentlichen davon aus, der Entzug der aufschiebenden Wirkung befinde sich auf der Rückseite der Verfügung, wo sich auch im Vordruck die Rechtsmittelbelehrung befinde; lediglich ganz zuunterst auf der Vorderseite stehe der ebenfalls formularmässige Vermerk "siehe Rückseite"; der Entzug der aufschiebenden Wirkung sei somit durch die auf der Vorderseite befindliche Unterschrift der Ausgleichskasse nicht gedeckt. Nach herrschender Lehre und Praxis zum Allgemeinen Teil des schweizerischen Obligationenrechts habe die Unterschrift aber den Abschluss der Urkunde zu bilden und an deren Ende zu stehen; fehle es hieran, sei Nichtigkeit die Folge. Diese Grundsätze hätten auch im öffentlichen Recht Gültigkeit.
b) Das Eidg. Versicherungsgericht hat in BGE 105 V 248 in bezug auf Beitragsverfügungen der Ausgleichskassen die Unterschrift nicht als Gültigkeitserfordernis betrachtet und in diesem Zusammenhang u.a. festgehalten, dass eine analoge Anwendung der zivilrechtlichen Bestimmungen über die Schriftform hier nicht angängig sei, da diese Bestimmungen von ganz anderen Voraussetzungen ausgehen (BGE 105 V 253). Ähnliche Überlegungen verbieten es, das zivilrechtliche Erfordernis, wonach die Unterschrift den Abschluss der Urkunde bilden soll, bei Rentenverfügungen der Invalidenversicherung als Gültigkeitsvoraussetzung zu betrachten. Gilt es nämlich bei Privatrechtsgeschäften Unklarheiten darüber zu vermeiden, ob und in welchem Umfang schriftlich festgehaltene Willenserklärungen dem Aussteller der Urkunde zuzurechnen sind - weshalb die im Text enthaltene Erklärung schon der äusseren Erscheinung nach durch die Unterschrift gedeckt sein soll -, entfällt bei Rentenverfügungen in aller Regel diese Schwierigkeit; denn die von Art. 91 Abs. 1 IVV verlangte Form der Schriftlichkeit bietet genügend Gewähr dafür, dass die verfügten Anordnungen einer bestimmten Amtsstelle zugerechnet werden können.
Näherer Prüfung bedarf bei Verfügungen dagegen die Frage, welche der in einem Verwaltungsschreiben enthaltenen Erklärungen Teil des Verfügungsdispositivs sind (und damit den Charakter einer verbindlichen Anordnung aufweisen) und welchen Sinn die verfügten Anordnungen haben. Diese Fragen sind durch Auslegung zu beantworten. Formellen Gesichtspunkten kommt hierbei keine ausschlaggebende Bedeutung zu, namentlich nicht bei der Bestimmung dessen, was das Dispositiv einer Verfügung ausmacht (vgl. ARV 1977 Nr. 13 S. 47 unten). Vielmehr haben nach dem Grundsatz von Treu und Glauben Verfügungen auf dem Gebiete der Sozialversicherung so zu gelten, wie sie nach gemeinverständlichem Wortlaut zu verstehen sind (BGE 100 V 157 Erw. 3a).
Sodann ist vorliegend der kraft Art. 1 Abs. 2 lit. a VwVG in Verbindung mit Art. 62 Abs. 2 AHVG und Art. 113 Abs. 1 AHVV im Verfahren vor der Schweizerischen Ausgleichskasse anwendbare Art. 38 VwVG (vgl. BGE 104 V 154) zu beachten, wonach aus einer mangelhaften Eröffnung den Parteien kein Nachteil erwachsen darf. Ob dies zutrifft, beurteilt sich wiederum nach dem Grundsatz von Treu und Glauben, an welchem die Berufung auf Formmängel in jedem Fall ihre Grenze findet (BGE 98 V 278 Erw. 1 in fine mit Hinweisen, ZAK 1977 S. 156 Erw. 2c mit Hinweis).
c) Im vorliegenden Fall hat die Schweizerische Ausgleichskasse den Entzug der aufschiebenden Wirkung auf der Rückseite der Verfügung aufgeführt, währenddem sich die Unterschrift und die als Dispositiv hervorgehobene Textstelle ("Es wird deshalb verfügt: Die ganze IV-Rente wird auf den 31.12.1981 eingestellt.") auf der Vorderseite befinden. Gleichwohl konnten über die Tragweite des rückseitig angebrachten Vermerks vernünftigerweise keine Zweifel aufkommen. Wie die rechtzeitig erhobene Beschwerde beweist, hat der Beschwerdegegner denn auch verstanden, dass die Ausgleichskasse den Entzug des Suspensiveffektes verbindlich verfügte. Im übrigen ist ihm durch die Art, wie die Verwaltung die verfügte Aberkennung der aufschiebenden Wirkung eröffnete, kein Nachteil entstanden. Aus diesen Gründen kann weder von einem zur Anfechtbarkeit führenden (SALADIN, Verwaltungsverfahrensrecht des Bundes, Basel 1979, S. 146 ff.), geschweige denn von einem die Nichtigkeit bewirkenden (ZAK 1982 S. 84 Erw. 3 mit Hinweisen) Formfehler die Rede sein. | de | Art. 91 al. 1 RAI. L'exigence de forme du droit civil, selon laquelle la signature doit être apposée à la fin d'un titre, n'est pas une condition de validité des décisions de rente de l'assurance-invalidité.
En cas de révision entraînant la suppression d'une rente, le retrait de l'effet suspensif à un recours éventuel est aussi valable lorsqu'une telle indication figure au verso d'une décision dûment signée au recto. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-232%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,119 | 108 V 232 | 108 V 232
Sachverhalt ab Seite 232
Anlässlich eines Revisionsverfahrens hob die Schweizerische Ausgleichskasse mit Verfügung vom 2. Dezember 1981 die ganze Invalidenrente des Armando Binder auf, wobei einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung entzogen wurde. Der Vermerk über den Entzug des Suspensiveffektes befand sich auf der Rückseite des auf der Vorderseite unterzeichneten Verfügungsschreibens.
Auf Beschwerde des Versicherten hin stellte der Präsident der AHV-Rekurskommission des Kantons Zürich fest, die auf der Rückseite der angefochtenen Kassenverfügung angeordnete Aberkennung der aufschiebenden Wirkung sei nichtig (Entscheid vom 28. Mai 1982).
Die Ausgleichskasse führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides der Entzug des Suspensiveffektes wiederherzustellen.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. a) Die Vorinstanz ging bei ihrer Annahme, die Aberkennung des Suspensiveffektes sei nichtig, im wesentlichen davon aus, der Entzug der aufschiebenden Wirkung befinde sich auf der Rückseite der Verfügung, wo sich auch im Vordruck die Rechtsmittelbelehrung befinde; lediglich ganz zuunterst auf der Vorderseite stehe der ebenfalls formularmässige Vermerk "siehe Rückseite"; der Entzug der aufschiebenden Wirkung sei somit durch die auf der Vorderseite befindliche Unterschrift der Ausgleichskasse nicht gedeckt. Nach herrschender Lehre und Praxis zum Allgemeinen Teil des schweizerischen Obligationenrechts habe die Unterschrift aber den Abschluss der Urkunde zu bilden und an deren Ende zu stehen; fehle es hieran, sei Nichtigkeit die Folge. Diese Grundsätze hätten auch im öffentlichen Recht Gültigkeit.
b) Das Eidg. Versicherungsgericht hat in BGE 105 V 248 in bezug auf Beitragsverfügungen der Ausgleichskassen die Unterschrift nicht als Gültigkeitserfordernis betrachtet und in diesem Zusammenhang u.a. festgehalten, dass eine analoge Anwendung der zivilrechtlichen Bestimmungen über die Schriftform hier nicht angängig sei, da diese Bestimmungen von ganz anderen Voraussetzungen ausgehen (BGE 105 V 253). Ähnliche Überlegungen verbieten es, das zivilrechtliche Erfordernis, wonach die Unterschrift den Abschluss der Urkunde bilden soll, bei Rentenverfügungen der Invalidenversicherung als Gültigkeitsvoraussetzung zu betrachten. Gilt es nämlich bei Privatrechtsgeschäften Unklarheiten darüber zu vermeiden, ob und in welchem Umfang schriftlich festgehaltene Willenserklärungen dem Aussteller der Urkunde zuzurechnen sind - weshalb die im Text enthaltene Erklärung schon der äusseren Erscheinung nach durch die Unterschrift gedeckt sein soll -, entfällt bei Rentenverfügungen in aller Regel diese Schwierigkeit; denn die von Art. 91 Abs. 1 IVV verlangte Form der Schriftlichkeit bietet genügend Gewähr dafür, dass die verfügten Anordnungen einer bestimmten Amtsstelle zugerechnet werden können.
Näherer Prüfung bedarf bei Verfügungen dagegen die Frage, welche der in einem Verwaltungsschreiben enthaltenen Erklärungen Teil des Verfügungsdispositivs sind (und damit den Charakter einer verbindlichen Anordnung aufweisen) und welchen Sinn die verfügten Anordnungen haben. Diese Fragen sind durch Auslegung zu beantworten. Formellen Gesichtspunkten kommt hierbei keine ausschlaggebende Bedeutung zu, namentlich nicht bei der Bestimmung dessen, was das Dispositiv einer Verfügung ausmacht (vgl. ARV 1977 Nr. 13 S. 47 unten). Vielmehr haben nach dem Grundsatz von Treu und Glauben Verfügungen auf dem Gebiete der Sozialversicherung so zu gelten, wie sie nach gemeinverständlichem Wortlaut zu verstehen sind (BGE 100 V 157 Erw. 3a).
Sodann ist vorliegend der kraft Art. 1 Abs. 2 lit. a VwVG in Verbindung mit Art. 62 Abs. 2 AHVG und Art. 113 Abs. 1 AHVV im Verfahren vor der Schweizerischen Ausgleichskasse anwendbare Art. 38 VwVG (vgl. BGE 104 V 154) zu beachten, wonach aus einer mangelhaften Eröffnung den Parteien kein Nachteil erwachsen darf. Ob dies zutrifft, beurteilt sich wiederum nach dem Grundsatz von Treu und Glauben, an welchem die Berufung auf Formmängel in jedem Fall ihre Grenze findet (BGE 98 V 278 Erw. 1 in fine mit Hinweisen, ZAK 1977 S. 156 Erw. 2c mit Hinweis).
c) Im vorliegenden Fall hat die Schweizerische Ausgleichskasse den Entzug der aufschiebenden Wirkung auf der Rückseite der Verfügung aufgeführt, währenddem sich die Unterschrift und die als Dispositiv hervorgehobene Textstelle ("Es wird deshalb verfügt: Die ganze IV-Rente wird auf den 31.12.1981 eingestellt.") auf der Vorderseite befinden. Gleichwohl konnten über die Tragweite des rückseitig angebrachten Vermerks vernünftigerweise keine Zweifel aufkommen. Wie die rechtzeitig erhobene Beschwerde beweist, hat der Beschwerdegegner denn auch verstanden, dass die Ausgleichskasse den Entzug des Suspensiveffektes verbindlich verfügte. Im übrigen ist ihm durch die Art, wie die Verwaltung die verfügte Aberkennung der aufschiebenden Wirkung eröffnete, kein Nachteil entstanden. Aus diesen Gründen kann weder von einem zur Anfechtbarkeit führenden (SALADIN, Verwaltungsverfahrensrecht des Bundes, Basel 1979, S. 146 ff.), geschweige denn von einem die Nichtigkeit bewirkenden (ZAK 1982 S. 84 Erw. 3 mit Hinweisen) Formfehler die Rede sein. | de | Art. 91 cpv. 1 OAI. L'esigenza formale di diritto civile, secondo la quale la firma deve costituire la chiusa di un documento, non è requisito di validità per decisioni concernenti rendite dell'assicurazione per l'invalidità.
Il ritiro dell'effetto sospensivo di un eventuale ricorso, nel caso di revisione comportante soppressione della rendita, è valido anche se figura a tergo di una decisione debitamente sottoscritta. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-232%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,120 | 108 V 235 | 108 V 235
Sachverhalt ab Seite 236
A.- Elisabeth W., geb. 1939, leidet u.a. an einer schweren neurotisch-reaktiven Depression. Sie steht seit Jahren beim Internisten Dr. med. K. in L. in ärztlicher Behandlung; ferner erhält sie auf ärztliche Anordnung hin bei Dr. phil. B. in L. Psychotherapie. Seit 1. September 1976 bezieht Elisabeth W. eine ganze einfache Invalidenrente der Invalidenversicherung.
Ende 1978 ersuchte Elisabeth W. um Ausrichtung von Ergänzungsleistungen. Dies lehnte die Ausgleichskasse mit Verfügung vom 7. März 1979 ab, da das anrechenbare Einkommen die Einkommensgrenze überschreite.
B.- Hiegegen reichte Elisabeth W. Beschwerde ein, wobei es ihr im wesentlichen um die Berücksichtigung von Krankheitskosten im Rahmen der Ergänzungsleistungen ging.
Mit Entscheid vom 18. Juli 1980 hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz die Beschwerde insofern gut, als es Elisabeth W. zufolge Krankheitskosten für 1977 eine Ergänzungsleistung von Fr. 656.-- und für 1978 eine solche von Fr. 34.-- zusprach; im übrigen wies es die Beschwerde ab. Seiner Berechnung legte das Gericht als Krankheitskosten die folgenden Beträge zugrunde:
1977 1978
- Honorare für die Behandlung durch den
Psychologen Dr. B. Fr. 4'655.-- Fr. 4'125.--
- Selbstbehalte der Krankenkasse Fr. 212.30 Fr. 117.50
- Fahrtkosten Fr. 311.10 Fr. 290.70
- Kurkosten Fr. 320.--
------------ ------------
Total Fr. 5'178.40 Fr. 4'853.20
C.- Mit der vorliegenden Verwaltungsgerichtsbeschwerde verlangt das Bundesamt für Sozialversicherung, es sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben, weil Elisabeth W. für 1977 und 1978 kein Anspruch auf Vergütung der Krankheitskosten zustehe.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Unbestritten ist, dass die Krankenkassenselbstbehalte (1977 Fr. 212.30; 1978 Fr. 117.50) und die von der Krankenkasse nicht gedeckten Kurkosten (1978 Fr. 320.--) Krankheitskosten darstellen, die bei der Ergänzungsleistungs-Berechnung abgezogen werden können. Dagegen ist streitig, ob dazu auch die Kosten der Psychotherapie und die Fahrtkosten für die Besuche beim Psychologen gehören.
2. a) Die Beschwerdegegnerin liess sich in den fraglichen Jahren 1977 und 1978 einerseits durch den Internisten Dr. med. K. und anderseits durch den (nichtärztlichen) Psychologen Dr. phil. B. behandeln. Während die Kosten für Dr. med. K. bis auf die Selbstbehalte von der Krankenkasse übernommen wurden, musste die Beschwerdegegnerin die Honorare des Psychologen selber bezahlen.
b) In seiner Verwaltungsgerichtsbeschwerde wendet das Bundesamt für Sozialversicherung ein, ein Psychologe sei weder eine Medizinalperson im Sinne von Art. 12 KUVG noch eine medizinische Hilfsperson nach diesem Artikel (in Verbindung mit Art. 1 der Verordnung VI über die Krankenversicherung vom 11. März 1966); seine psychotherapeutische Behandlung könne, selbst wenn sie - wie vorliegend - durch einen Arzt angeordnet sei, nicht als medizinische Massnahme gelten; die Kosten dieser Behandlung seien deshalb nicht als Kosten gemäss Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG abziehbar.
Demgegenüber geht die Vorinstanz, der sich die Beschwerdegegnerin in ihrer Stellungnahme zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde anschliesst, davon aus, dass die Ergänzungsleistungen den minderbemittelten AHV/IV-Rentenbezügern ein gewisses Existenzminimum gewährleisten sollen; man dürfe daher bezüglich des Begriffs der "Krankenpflege" nicht einfach auf die Rechtsprechung im Bereich der Krankenversicherung abstellen; im Rahmen des Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG seien alle Vorkehren der Krankenpflege zuzurechnen, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft zur Heilung, Linderung oder Stabilisierung eines Leidens erforderlich sind; darunter falle auch die von einem Arzt angeordnete und von einem Psychologen durchgeführte Psychotherapie.
3. a) Nach der gesetzlichen Ordnung im Bereich der Krankenversicherung gilt die Psychotherapie, mit Ausnahme der analytisch-tiefenpsychologisch orientierten Methoden, als ärztliche Behandlung und gehört zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen im Rahmen der Krankenpflege (Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG in Verbindung mit Verfügung 8 des Eidgenössischen Departements des Innern über die Krankenversicherung vom 16. Dezember 1965). Dabei ist vorausgesetzt, dass sie durch einen Arzt im Sinne von Art. 21 Abs. 1 und 2 KUVG vorgenommen wird; die Rechtsprechung anerkennt indessen auch die psychotherapeutische Behandlung durch einen von einem Arzt angestellten (nichtärztlichen) Psychologen oder Psychotherapeuten in den Praxisräumen dieses Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit als ärztliche Behandlung im Sinne des KUVG und mithin als Pflichtleistung, sofern die betreffende therapeutische Vorkehr nach den Geboten der ärztlichen Wissenschaft und Berufsethik sowie nach den Umständen des konkreten Falles grundsätzlich an eine solche (unselbständige) Hilfsperson delegierbar ist (BGE 107 V 46). Keine gesetzliche Leistungspflicht der Krankenkassen besteht hingegen, wenn die Psychotherapie von einem selbständigerwerbenden nichtärztlichen Psychologen oder Psychotherapeuten vorgenommen wird (BGE 107 V 48 Erw. 3 mit Hinweisen).
b) Laut Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG können für die Berechnung der Ergänzungsleistungen vom Einkommen abgezogen werden:
"ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Arzt, Arznei
und Krankenpflege sowie für Hilfsmittel".
Sowohl Art. 12 KUVG als auch Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG sprechen von "Krankenpflege". Daraus kann indessen nicht abgeleitet werden, dass dieser Begriff in beiden Gesetzen gleich zu verstehen ist. Dies liesse sich mit den unterschiedlichen Zielsetzungen der fraglichen Bestimmungen nicht vereinbaren. Während Art. 12 KUVG die Mindestversicherungsleistungen der Krankenkassen umschreibt, soll Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG dazu beitragen, dass die bedürftigen Bezüger von Renten der AHV und Invalidenversicherung zusammen mit den Ergänzungsleistungen über ein regelmässiges Mindesteinkommen verfügen (vgl. hinten Erw. 4c). In seiner Rechtsprechung hat das Eidg. Versicherungsgericht daher bei Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG einen erheblich weiteren Massstab angelegt als bei Art. 12 KUVG. So hat es die Zahnarztkosten schon zu einer Zeit, als der Zahnarzt in Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG noch nicht erwähnt war (vgl. die genannte Bestimmung in der bis Ende 1968 gültig gewesenen Fassung, AS 1965 539), als abzugsfähige Arztkosten betrachtet (EVGE 1968 S. 134 Erw. 4a), wogegen zahnärztliche Vorkehren grundsätzlich nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören (BGE 105 V 305 Erw. 5b, c). Ferner hat das Gericht - ohne Rücksicht darauf, ob allenfalls eine Leistungspflicht der Krankenkassen gemäss Art. 12 KUVG besteht - Krankenpflegekosten im Sinne von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG anerkannt und Abzüge zugelassen bei lebensnotwendiger Diät (EVGE 1968 S. 69; nicht veröffentlichtes Urteil Hollosy vom 31. Oktober 1968), bei Aufwendungen für eine ärztlich verordnete Badekur (nicht veröffentlichtes Urteil Marschall vom 9. Dezember 1970), bei Starbrillen als notwendiger Ergänzung einer Staroperation (nicht veröffentlichtes Urteil Herzog vom 22. August 1967), bei den Auslagen eines Blinden für die Begleitung bei Arztbesuchen (nicht veröffentlichtes Urteil Hollosy vom 31. Oktober 1968), ferner bei Ambulanzkosten und bei Transportspesen, die durch den sachlich gerechtfertigten Besuch eines auswärtigen Arztes oder bei einer ärztlich angeordneten Badekur entstehen (nicht veröffentlichte Urteile Dörrwächter vom 4. März 1971, Caflisch vom 2. März 1971 und Marschall vom 9. Dezember 1970) ...
Aus diesen Gründen hält der Einwand des beschwerdeführenden Bundesamtes nicht Stich, die hier streitigen Behandlungskosten des Psychologen Dr. phil. B. könnten im Hinblick auf Art. 12 KUVG und die Rechtsprechung dazu nicht berücksichtigt werden.
4. a) Der Vorinstanz ist darin beizupflichten, dass ein nichtärztlicher Psychologe nicht unter den Begriff des "Arztes" subsumiert werden kann. Es fragt sich aber, ob die von ihm durchgeführte Psychotherapie nicht als "Krankenpflege" im Sinne von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG betrachtet werden kann.
Der deutsche Text dieser Bestimmung lautet wie folgt:
"Vom Einkommen werden abgezogen:
...
e. ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Arzt, Zahnarzt, Arznei und Krankenpflege sowie für Hilfsmittel."
Demgegenüber enthalten der französische und der italienische Text die folgenden Formulierungen:
"Sont déduits du revenu:
...
e. les frais intervenus durant l'année en cours et dûment établis, de médecin, de dentiste, de pharmacie, d'hospitalisation et de soins à domicile, ainsi que de moyens auxiliaires."
"Dal reddito sono dedotti:
...
e. le spese insorte durante l'anno in corso e debitamente comprovate di medico, dentista, farmacista, cura ospedaliera, cura a domicilio come anche mezzi ausiliari."
b) Das Gesetz ist in erster Linie nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text nicht ganz klar oder sind verschiedene Auslegungen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente, namentlich der Auslegung nach dem Zweck, nach dem Sinn und nach den dem Text zugrunde liegenden Wertungen. Der Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt, ist ebenfalls wichtig. Bei mehreren Auslegungsmöglichkeiten ist die verfassungskonforme zu wählen. Auch wenn das Eidg. Versicherungsgericht die Verfassungsmässigkeit von Bundesgesetzen nicht überprüfen darf (Art. 113 Abs. 3 und 114bis Abs. 3 BV), gilt die Vermutung, dass der Gesetzgeber keine im Widerspruch zur Bundesverfassung stehenden Gesetzesbestimmungen erlässt, es sei denn, das Gegenteil gehe klar aus dem Wortlaut oder aus dem Sinn des Gesetzes hervor (BGE 107 V 215 Erw. 2b mit Hinweisen).
c) Der Vergleich der drei Texte zeigt, dass der deutsche den generellen und weiten Begriff der "Krankenpflege" verwendet, während der französische und italienische Wortlaut restriktiver ist, indem er nur den Heilanstaltsaufenthalt bzw. die Heilanstaltspflege sowie die Hauspflege erwähnt. Die Kosten für Psychotherapie könnten hier grundsätzlich nur berücksichtigt werden, wenn diese anlässlich eines Heilanstaltsaufenthalts erfolgt, wenn sie von einem Arzt durchgeführt wird und demzufolge bereits unter den Begriff der Arztkosten fällt oder wenn sie gemäss BGE 107 V 46 vom Arzt an einen angestellten Psychologen oder Psychotherapeuten delegiert und von diesem vorgenommen wird.
Die Divergenz zwischen dem deutschen Text einerseits und dem französischen und italienischen Text anderseits war schon im bundesrätlichen Entwurf zum Ergänzungsleistungsgesetz enthalten (Botschaft vom 21. September 1964, BBl 1964 II 713, fr. FF 1964 II 741, it. FF 1964 II 1819) und besteht seit dessen Inkrafttreten am 1. Januar 1966 (allerdings mit einem Unterbruch für den italienischen Text, der bis Ende 1968 dem deutschen entsprach; vgl. RU 1965 537). Die Gründe für die unterschiedlichen Fassungen von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG und die Änderung des italienischen Textes sind aus den Gesetzesmaterialien und den parlamentarischen Beratungen nicht ersichtlich (vgl. BBl 1964 II 693, 705, fr. FF 1964 II 719, 732, it. FF 1964 II 1798 f., 1811; Amtl.Bull. 1964 S 267 f., 1965 N 39, S 38 f.). Ebensowenig vermögen darüber die späteren Gesetzesnovellen zum genannten Artikel Aufschluss zu geben (Botschaft vom 4. März 1968, BBl 1968 I 602 ff., insbesondere 630, 665; Botschaft vom 28. Januar 1970, BBl 1970 I 141 ff., insbesondere 151; Botschaft vom 7. Juli 1976, BBl 1976 III 1 ff., insbesondere 74 f.).
Unter diesen Umständen ist nach dem Sinn und Zweck von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG zu fragen. Gemäss Bundesverfassung sollen die Renten von AHV und Invalidenversicherung den Existenzbedarf angemessen decken; solange dies nicht der Fall ist, richtet der Bund den Kantonen Beiträge an die Finanzierung von Ergänzungsleistungen aus (Art. 34quater Abs. 2 BV, Art. 11 Abs. 1 ÜbBest. BV). Diese bezwecken demnach, das Renten- sowie weiteres Einkommen der Betagten, Hinterlassenen und Invaliden so weit zu ergänzen, dass ein regelmässiges Mindesteinkommen sichergestellt ist (BBl 1964 II 689 und 692, 1981 III 804). Die nicht durch Versicherungsleistungen gedeckten Krankheitskosten stellen namentlich für Betagte und Invalide eine oft sehr grosse finanzielle Belastung dar. Mit der Ermöglichung eines Abzugs solcher Kosten wird ein entsprechender Ausgleich geschaffen und verhindert, dass das Einkommen unter die Grenze eines angemessenen Existenzbedarfs absinkt. Dieser Zielsetzung wird nur eine weite Umschreibung der abziehbaren Krankheitskosten gerecht. Gemäss Beschluss des Gesamtgerichts sind daher in Übereinstimmung mit dem deutschen Text im Rahmen von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG alle nicht durch Versicherungsleistungen gedeckten Kosten zu berücksichtigen, die unter den Begriff der Krankenpflege fallen und nicht schon Arzt-, Zahnarzt-, Arznei- oder Hilfsmittelkosten darstellen.
d) In EVGE 1968 S. 69 hat das Eidg. Versicherungsgericht entschieden, dass Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG die Ausgaben für alle Arten von Vorkehren umfasst, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft zur Heilung, Linderung oder Stabilisierung eines Leidens erforderlich sind (so auch die nicht veröffentlichten Urteile Caflisch vom 2. März 1971, Marschall vom 9. Dezember 1970 und Hollosy vom 31. Oktober 1968). Daran ist festzuhalten. Als Krankenpflege gelten daher alle Vorkehren, welche der erwähnten Umschreibung entsprechen und nicht schon unter den Titel der Arzt-, Zahnarzt-, Arznei- oder Hilfsmittelkosten fallen.
Psychotherapie kann verschiedene Aufgaben erfüllen. Einerseits kann sie der Heilbehandlung seelischer oder auch körperlicher Störungen dienen, anderseits aber auch blosse Erziehung, Beratung oder Lebenshilfe bezwecken (Brockhaus Enzyklopädie, Wiesbaden 1972, Band 15 S. 237 f.; Bleuler, Lehrbuch der Psychiatrie, Berlin usw. 1979, S. 140, 144 f.). Unter den Begriff der Krankenpflege nach Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG fällt sie jedoch nur, wenn sie zufolge eines seelischen oder körperlichen Leidens notwendig ist. Unter dieser Voraussetzung sind die Behandlungskosten gemäss Beschluss des Gesamtgerichts auch dann zu berücksichtigen, wenn die Psychotherapie auf ärztliche Anordnung und Zuweisung hin von einem selbständigerwerbenden nichtärztlichen Psychologen oder Psychotherapeuten vorgenommen wird.
e) Die Beschwerdegegnerin leidet u.a. an einer schweren neurotisch-reaktiven Depression. Im Sinne einer Doppelbetreuung hält der Internist Dr. med. K. neben der internistischen Behandlung auch Psychotherapie für notwendig und hat die Beschwerdegegnerin deshalb an den Psychologen Dr. phil. B. gewiesen. Damit steht fest, dass die Beschwerdegegnerin aus ärztlicher Sicht Psychotherapie benötigt und dass diese zur Leidensbehandlung gehört. Die anfallenden Kosten sind daher als Krankenpflegekosten gemäss Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG abziehbar, wie die Vorinstanz entschieden hat. Es sind keinerlei Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass die Psychotherapie vorliegend etwa bloss als Lebenshilfe verstanden werden müsste; das Bundesamt behauptet dies denn auch mit Recht nicht.
5. a) Sodann erhebt sich die Frage, ob auch die Fahrtkosten der Beschwerdegegnerin, welche in I. wohnt, für den Besuch des Psychologen in L. zu den abziehbaren Kosten gemäss Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG gehören. Die Vorinstanz bejaht dies mit dem Hinweis, es handle sich dabei um notwendige Nebenkosten einer ambulanten Behandlung, und berücksichtigt Bahnkosten (10-Fahrten-Abonnement, 2. Klasse) in der Höhe von Fr. 311.10 (1977) bzw. von Fr. 290.70 (1978).
Demgegenüber vertritt das Bundesamt die Auffassung, eine Anerkennung solcher Kosten könne nicht in Betracht kommen. Dabei geht es davon aus, dass die Fahrtkosten, für welche im Bereich der Krankenversicherung keine Leistungspflicht besteht, nicht als Krankheitskosten im Sinne von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG betrachtet werden könnten; dies werde verdeutlicht durch Art. 11 ELKV, wonach lediglich die "Kosten für den Transport mit Krankenwagen und die Entschädigung für Begleitpersonen" abziehbar sind; diese Bestimmung erfasse allein die Transportkosten von Spital zu Spital sowie in Notfällen und schliesse eine Berücksichtigung normaler Reisekosten für den Arztbesuch e contrario aus; dies ergebe sich auch aus Rz. 288 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen.
b) Wie in Erw. 3b hievor erwähnt, hat das Eidg. Versicherungsgericht wiederholt Ambulanzkosten sowie Transportspesen, die durch den sachlich gerechtfertigten Besuch eines auswärtigen Arztes oder bei einer ärztlich verordneten Badekur entstehen, als notwendige Folgen abzugsfähiger Arzt- und Krankenpflegekosten betrachtet und festgehalten, dass sie bei der Ermittlung des anrechenbaren Einkommens einzubeziehen sind. Die betreffenden Urteile bezogen sich jedoch auf Streitfälle aus der Zeit vor Inkrafttreten der ELKV (1. Januar 1971). Es fragt sich, ob Art. 11 dieser Verordnung in der Weise zu verstehen ist, dass ausschliesslich die dort erwähnten und keine andern Transportkosten abziehbar sind, oder ob die genannte Vorschrift bloss den Fall besonders aufwendiger Transportkosten regeln will, ohne damit aber die Berücksichtigung anderer Reisekosten völlig auszuschliessen. Dabei ist zu beachten, dass auch gewöhnliche Reisespesen für einen bedürftigen Rentenbezüger finanziell sehr belastend sein können, wenn er sich mangels entsprechender Möglichkeiten am Wohnort oder in dessen Umgebung auswärts behandeln lassen muss. Sie können in gleicher Weise wie die eigentlichen Krankheitskosten dazu führen, dass das Einkommen die Grenze des angemessenen Existenzbedarfs unterschreitet (vgl. Erw. 4c hievor). Wie das Gesamtgericht festgestellt hat, bezweckt Art. 11 ELKV nicht eine Limitierung auf teure Transportkosten; denn eine solche Auslegung wäre sinnwidrig im Hinblick darauf, dass auch gewöhnliche Reisespesen die finanzielle Lage eines bedürftigen Rentners in einer im Rahmen des Ergänzungsleistungsgesetzes beachtlichen Weise beeinflussen können. Art. 11 ELKV will im Gegenteil erweiternd klarstellen, dass sogar die Kosten von Krankenwagen und Begleitpersonen Berücksichtigung finden. Daher hat das Gesamtgericht entschieden, dass gewöhnliche Reisespesen vom anrechenbaren Einkommen abzuziehen sind, soweit sie die unvermeidliche Folge einer notwendigerweise auswärts vorzunehmenden Behandlung darstellen, die ihrerseits zu abziehbaren Krankheitskosten führt.
c) Wie Vorinstanz und Beschwerdegegnerin in ihren Stellungnahmen zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde ausführen, kann die von der Beschwerdegegnerin benötigte Psychotherapie am Wohnort oder in dessen Umgebung nicht gewährt werden, womit die Notwendigkeit einer auswärtigen Behandlung und der damit verbundenen Auslagen für die Bahn hinreichend erstellt ist. Die Vorinstanz entschied demnach richtig, indem sie die Fahrtkosten ebenfalls in ihre Berechnung der Ergänzungsleistung miteinbezog. Angesichts der im Streite liegenden Beträge kann hier offenbleiben, ob Reisespesen auch dann zu berücksichtigen sind, wenn sie bloss gelegentlich anfallen und nur Bagatellcharakter aufweisen.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG. - Die Abzugsfähigkeit von Psychotherapiekosten im Bereich der Ergänzungsleistungen beurteilt sich nicht nach den für die Leistungspflicht der Krankenkassen entwickelten Grundsätzen (Erw. 3).
- Verfassungskonforme Auslegung von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG (Erw. 4a-c).
- Begriff der Krankenpflege im Rahmen des ELG. Die Kosten der Psychotherapie sind auch dann zu berücksichtigen, wenn die Behandlung auf ärztliche Anordnung und Zuweisung hin von einem selbständigerwerbenden nichtärztlichen Psychologen oder Psychotherapeuten vorgenommen wird (Erw. 4d, e).
Art. 11 ELKV. Diese Bestimmung schliesst die Erfassung gewöhnlicher Reisespesen nicht aus; Voraussetzungen für deren Abzug vom anrechenbaren Einkommen (Erw. 5). | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-235%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,121 | 108 V 235 | 108 V 235
Sachverhalt ab Seite 236
A.- Elisabeth W., geb. 1939, leidet u.a. an einer schweren neurotisch-reaktiven Depression. Sie steht seit Jahren beim Internisten Dr. med. K. in L. in ärztlicher Behandlung; ferner erhält sie auf ärztliche Anordnung hin bei Dr. phil. B. in L. Psychotherapie. Seit 1. September 1976 bezieht Elisabeth W. eine ganze einfache Invalidenrente der Invalidenversicherung.
Ende 1978 ersuchte Elisabeth W. um Ausrichtung von Ergänzungsleistungen. Dies lehnte die Ausgleichskasse mit Verfügung vom 7. März 1979 ab, da das anrechenbare Einkommen die Einkommensgrenze überschreite.
B.- Hiegegen reichte Elisabeth W. Beschwerde ein, wobei es ihr im wesentlichen um die Berücksichtigung von Krankheitskosten im Rahmen der Ergänzungsleistungen ging.
Mit Entscheid vom 18. Juli 1980 hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz die Beschwerde insofern gut, als es Elisabeth W. zufolge Krankheitskosten für 1977 eine Ergänzungsleistung von Fr. 656.-- und für 1978 eine solche von Fr. 34.-- zusprach; im übrigen wies es die Beschwerde ab. Seiner Berechnung legte das Gericht als Krankheitskosten die folgenden Beträge zugrunde:
1977 1978
- Honorare für die Behandlung durch den
Psychologen Dr. B. Fr. 4'655.-- Fr. 4'125.--
- Selbstbehalte der Krankenkasse Fr. 212.30 Fr. 117.50
- Fahrtkosten Fr. 311.10 Fr. 290.70
- Kurkosten Fr. 320.--
------------ ------------
Total Fr. 5'178.40 Fr. 4'853.20
C.- Mit der vorliegenden Verwaltungsgerichtsbeschwerde verlangt das Bundesamt für Sozialversicherung, es sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben, weil Elisabeth W. für 1977 und 1978 kein Anspruch auf Vergütung der Krankheitskosten zustehe.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Unbestritten ist, dass die Krankenkassenselbstbehalte (1977 Fr. 212.30; 1978 Fr. 117.50) und die von der Krankenkasse nicht gedeckten Kurkosten (1978 Fr. 320.--) Krankheitskosten darstellen, die bei der Ergänzungsleistungs-Berechnung abgezogen werden können. Dagegen ist streitig, ob dazu auch die Kosten der Psychotherapie und die Fahrtkosten für die Besuche beim Psychologen gehören.
2. a) Die Beschwerdegegnerin liess sich in den fraglichen Jahren 1977 und 1978 einerseits durch den Internisten Dr. med. K. und anderseits durch den (nichtärztlichen) Psychologen Dr. phil. B. behandeln. Während die Kosten für Dr. med. K. bis auf die Selbstbehalte von der Krankenkasse übernommen wurden, musste die Beschwerdegegnerin die Honorare des Psychologen selber bezahlen.
b) In seiner Verwaltungsgerichtsbeschwerde wendet das Bundesamt für Sozialversicherung ein, ein Psychologe sei weder eine Medizinalperson im Sinne von Art. 12 KUVG noch eine medizinische Hilfsperson nach diesem Artikel (in Verbindung mit Art. 1 der Verordnung VI über die Krankenversicherung vom 11. März 1966); seine psychotherapeutische Behandlung könne, selbst wenn sie - wie vorliegend - durch einen Arzt angeordnet sei, nicht als medizinische Massnahme gelten; die Kosten dieser Behandlung seien deshalb nicht als Kosten gemäss Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG abziehbar.
Demgegenüber geht die Vorinstanz, der sich die Beschwerdegegnerin in ihrer Stellungnahme zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde anschliesst, davon aus, dass die Ergänzungsleistungen den minderbemittelten AHV/IV-Rentenbezügern ein gewisses Existenzminimum gewährleisten sollen; man dürfe daher bezüglich des Begriffs der "Krankenpflege" nicht einfach auf die Rechtsprechung im Bereich der Krankenversicherung abstellen; im Rahmen des Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG seien alle Vorkehren der Krankenpflege zuzurechnen, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft zur Heilung, Linderung oder Stabilisierung eines Leidens erforderlich sind; darunter falle auch die von einem Arzt angeordnete und von einem Psychologen durchgeführte Psychotherapie.
3. a) Nach der gesetzlichen Ordnung im Bereich der Krankenversicherung gilt die Psychotherapie, mit Ausnahme der analytisch-tiefenpsychologisch orientierten Methoden, als ärztliche Behandlung und gehört zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen im Rahmen der Krankenpflege (Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG in Verbindung mit Verfügung 8 des Eidgenössischen Departements des Innern über die Krankenversicherung vom 16. Dezember 1965). Dabei ist vorausgesetzt, dass sie durch einen Arzt im Sinne von Art. 21 Abs. 1 und 2 KUVG vorgenommen wird; die Rechtsprechung anerkennt indessen auch die psychotherapeutische Behandlung durch einen von einem Arzt angestellten (nichtärztlichen) Psychologen oder Psychotherapeuten in den Praxisräumen dieses Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit als ärztliche Behandlung im Sinne des KUVG und mithin als Pflichtleistung, sofern die betreffende therapeutische Vorkehr nach den Geboten der ärztlichen Wissenschaft und Berufsethik sowie nach den Umständen des konkreten Falles grundsätzlich an eine solche (unselbständige) Hilfsperson delegierbar ist (BGE 107 V 46). Keine gesetzliche Leistungspflicht der Krankenkassen besteht hingegen, wenn die Psychotherapie von einem selbständigerwerbenden nichtärztlichen Psychologen oder Psychotherapeuten vorgenommen wird (BGE 107 V 48 Erw. 3 mit Hinweisen).
b) Laut Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG können für die Berechnung der Ergänzungsleistungen vom Einkommen abgezogen werden:
"ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Arzt, Arznei
und Krankenpflege sowie für Hilfsmittel".
Sowohl Art. 12 KUVG als auch Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG sprechen von "Krankenpflege". Daraus kann indessen nicht abgeleitet werden, dass dieser Begriff in beiden Gesetzen gleich zu verstehen ist. Dies liesse sich mit den unterschiedlichen Zielsetzungen der fraglichen Bestimmungen nicht vereinbaren. Während Art. 12 KUVG die Mindestversicherungsleistungen der Krankenkassen umschreibt, soll Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG dazu beitragen, dass die bedürftigen Bezüger von Renten der AHV und Invalidenversicherung zusammen mit den Ergänzungsleistungen über ein regelmässiges Mindesteinkommen verfügen (vgl. hinten Erw. 4c). In seiner Rechtsprechung hat das Eidg. Versicherungsgericht daher bei Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG einen erheblich weiteren Massstab angelegt als bei Art. 12 KUVG. So hat es die Zahnarztkosten schon zu einer Zeit, als der Zahnarzt in Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG noch nicht erwähnt war (vgl. die genannte Bestimmung in der bis Ende 1968 gültig gewesenen Fassung, AS 1965 539), als abzugsfähige Arztkosten betrachtet (EVGE 1968 S. 134 Erw. 4a), wogegen zahnärztliche Vorkehren grundsätzlich nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören (BGE 105 V 305 Erw. 5b, c). Ferner hat das Gericht - ohne Rücksicht darauf, ob allenfalls eine Leistungspflicht der Krankenkassen gemäss Art. 12 KUVG besteht - Krankenpflegekosten im Sinne von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG anerkannt und Abzüge zugelassen bei lebensnotwendiger Diät (EVGE 1968 S. 69; nicht veröffentlichtes Urteil Hollosy vom 31. Oktober 1968), bei Aufwendungen für eine ärztlich verordnete Badekur (nicht veröffentlichtes Urteil Marschall vom 9. Dezember 1970), bei Starbrillen als notwendiger Ergänzung einer Staroperation (nicht veröffentlichtes Urteil Herzog vom 22. August 1967), bei den Auslagen eines Blinden für die Begleitung bei Arztbesuchen (nicht veröffentlichtes Urteil Hollosy vom 31. Oktober 1968), ferner bei Ambulanzkosten und bei Transportspesen, die durch den sachlich gerechtfertigten Besuch eines auswärtigen Arztes oder bei einer ärztlich angeordneten Badekur entstehen (nicht veröffentlichte Urteile Dörrwächter vom 4. März 1971, Caflisch vom 2. März 1971 und Marschall vom 9. Dezember 1970) ...
Aus diesen Gründen hält der Einwand des beschwerdeführenden Bundesamtes nicht Stich, die hier streitigen Behandlungskosten des Psychologen Dr. phil. B. könnten im Hinblick auf Art. 12 KUVG und die Rechtsprechung dazu nicht berücksichtigt werden.
4. a) Der Vorinstanz ist darin beizupflichten, dass ein nichtärztlicher Psychologe nicht unter den Begriff des "Arztes" subsumiert werden kann. Es fragt sich aber, ob die von ihm durchgeführte Psychotherapie nicht als "Krankenpflege" im Sinne von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG betrachtet werden kann.
Der deutsche Text dieser Bestimmung lautet wie folgt:
"Vom Einkommen werden abgezogen:
...
e. ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Arzt, Zahnarzt, Arznei und Krankenpflege sowie für Hilfsmittel."
Demgegenüber enthalten der französische und der italienische Text die folgenden Formulierungen:
"Sont déduits du revenu:
...
e. les frais intervenus durant l'année en cours et dûment établis, de médecin, de dentiste, de pharmacie, d'hospitalisation et de soins à domicile, ainsi que de moyens auxiliaires."
"Dal reddito sono dedotti:
...
e. le spese insorte durante l'anno in corso e debitamente comprovate di medico, dentista, farmacista, cura ospedaliera, cura a domicilio come anche mezzi ausiliari."
b) Das Gesetz ist in erster Linie nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text nicht ganz klar oder sind verschiedene Auslegungen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente, namentlich der Auslegung nach dem Zweck, nach dem Sinn und nach den dem Text zugrunde liegenden Wertungen. Der Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt, ist ebenfalls wichtig. Bei mehreren Auslegungsmöglichkeiten ist die verfassungskonforme zu wählen. Auch wenn das Eidg. Versicherungsgericht die Verfassungsmässigkeit von Bundesgesetzen nicht überprüfen darf (Art. 113 Abs. 3 und 114bis Abs. 3 BV), gilt die Vermutung, dass der Gesetzgeber keine im Widerspruch zur Bundesverfassung stehenden Gesetzesbestimmungen erlässt, es sei denn, das Gegenteil gehe klar aus dem Wortlaut oder aus dem Sinn des Gesetzes hervor (BGE 107 V 215 Erw. 2b mit Hinweisen).
c) Der Vergleich der drei Texte zeigt, dass der deutsche den generellen und weiten Begriff der "Krankenpflege" verwendet, während der französische und italienische Wortlaut restriktiver ist, indem er nur den Heilanstaltsaufenthalt bzw. die Heilanstaltspflege sowie die Hauspflege erwähnt. Die Kosten für Psychotherapie könnten hier grundsätzlich nur berücksichtigt werden, wenn diese anlässlich eines Heilanstaltsaufenthalts erfolgt, wenn sie von einem Arzt durchgeführt wird und demzufolge bereits unter den Begriff der Arztkosten fällt oder wenn sie gemäss BGE 107 V 46 vom Arzt an einen angestellten Psychologen oder Psychotherapeuten delegiert und von diesem vorgenommen wird.
Die Divergenz zwischen dem deutschen Text einerseits und dem französischen und italienischen Text anderseits war schon im bundesrätlichen Entwurf zum Ergänzungsleistungsgesetz enthalten (Botschaft vom 21. September 1964, BBl 1964 II 713, fr. FF 1964 II 741, it. FF 1964 II 1819) und besteht seit dessen Inkrafttreten am 1. Januar 1966 (allerdings mit einem Unterbruch für den italienischen Text, der bis Ende 1968 dem deutschen entsprach; vgl. RU 1965 537). Die Gründe für die unterschiedlichen Fassungen von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG und die Änderung des italienischen Textes sind aus den Gesetzesmaterialien und den parlamentarischen Beratungen nicht ersichtlich (vgl. BBl 1964 II 693, 705, fr. FF 1964 II 719, 732, it. FF 1964 II 1798 f., 1811; Amtl.Bull. 1964 S 267 f., 1965 N 39, S 38 f.). Ebensowenig vermögen darüber die späteren Gesetzesnovellen zum genannten Artikel Aufschluss zu geben (Botschaft vom 4. März 1968, BBl 1968 I 602 ff., insbesondere 630, 665; Botschaft vom 28. Januar 1970, BBl 1970 I 141 ff., insbesondere 151; Botschaft vom 7. Juli 1976, BBl 1976 III 1 ff., insbesondere 74 f.).
Unter diesen Umständen ist nach dem Sinn und Zweck von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG zu fragen. Gemäss Bundesverfassung sollen die Renten von AHV und Invalidenversicherung den Existenzbedarf angemessen decken; solange dies nicht der Fall ist, richtet der Bund den Kantonen Beiträge an die Finanzierung von Ergänzungsleistungen aus (Art. 34quater Abs. 2 BV, Art. 11 Abs. 1 ÜbBest. BV). Diese bezwecken demnach, das Renten- sowie weiteres Einkommen der Betagten, Hinterlassenen und Invaliden so weit zu ergänzen, dass ein regelmässiges Mindesteinkommen sichergestellt ist (BBl 1964 II 689 und 692, 1981 III 804). Die nicht durch Versicherungsleistungen gedeckten Krankheitskosten stellen namentlich für Betagte und Invalide eine oft sehr grosse finanzielle Belastung dar. Mit der Ermöglichung eines Abzugs solcher Kosten wird ein entsprechender Ausgleich geschaffen und verhindert, dass das Einkommen unter die Grenze eines angemessenen Existenzbedarfs absinkt. Dieser Zielsetzung wird nur eine weite Umschreibung der abziehbaren Krankheitskosten gerecht. Gemäss Beschluss des Gesamtgerichts sind daher in Übereinstimmung mit dem deutschen Text im Rahmen von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG alle nicht durch Versicherungsleistungen gedeckten Kosten zu berücksichtigen, die unter den Begriff der Krankenpflege fallen und nicht schon Arzt-, Zahnarzt-, Arznei- oder Hilfsmittelkosten darstellen.
d) In EVGE 1968 S. 69 hat das Eidg. Versicherungsgericht entschieden, dass Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG die Ausgaben für alle Arten von Vorkehren umfasst, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft zur Heilung, Linderung oder Stabilisierung eines Leidens erforderlich sind (so auch die nicht veröffentlichten Urteile Caflisch vom 2. März 1971, Marschall vom 9. Dezember 1970 und Hollosy vom 31. Oktober 1968). Daran ist festzuhalten. Als Krankenpflege gelten daher alle Vorkehren, welche der erwähnten Umschreibung entsprechen und nicht schon unter den Titel der Arzt-, Zahnarzt-, Arznei- oder Hilfsmittelkosten fallen.
Psychotherapie kann verschiedene Aufgaben erfüllen. Einerseits kann sie der Heilbehandlung seelischer oder auch körperlicher Störungen dienen, anderseits aber auch blosse Erziehung, Beratung oder Lebenshilfe bezwecken (Brockhaus Enzyklopädie, Wiesbaden 1972, Band 15 S. 237 f.; Bleuler, Lehrbuch der Psychiatrie, Berlin usw. 1979, S. 140, 144 f.). Unter den Begriff der Krankenpflege nach Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG fällt sie jedoch nur, wenn sie zufolge eines seelischen oder körperlichen Leidens notwendig ist. Unter dieser Voraussetzung sind die Behandlungskosten gemäss Beschluss des Gesamtgerichts auch dann zu berücksichtigen, wenn die Psychotherapie auf ärztliche Anordnung und Zuweisung hin von einem selbständigerwerbenden nichtärztlichen Psychologen oder Psychotherapeuten vorgenommen wird.
e) Die Beschwerdegegnerin leidet u.a. an einer schweren neurotisch-reaktiven Depression. Im Sinne einer Doppelbetreuung hält der Internist Dr. med. K. neben der internistischen Behandlung auch Psychotherapie für notwendig und hat die Beschwerdegegnerin deshalb an den Psychologen Dr. phil. B. gewiesen. Damit steht fest, dass die Beschwerdegegnerin aus ärztlicher Sicht Psychotherapie benötigt und dass diese zur Leidensbehandlung gehört. Die anfallenden Kosten sind daher als Krankenpflegekosten gemäss Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG abziehbar, wie die Vorinstanz entschieden hat. Es sind keinerlei Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass die Psychotherapie vorliegend etwa bloss als Lebenshilfe verstanden werden müsste; das Bundesamt behauptet dies denn auch mit Recht nicht.
5. a) Sodann erhebt sich die Frage, ob auch die Fahrtkosten der Beschwerdegegnerin, welche in I. wohnt, für den Besuch des Psychologen in L. zu den abziehbaren Kosten gemäss Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG gehören. Die Vorinstanz bejaht dies mit dem Hinweis, es handle sich dabei um notwendige Nebenkosten einer ambulanten Behandlung, und berücksichtigt Bahnkosten (10-Fahrten-Abonnement, 2. Klasse) in der Höhe von Fr. 311.10 (1977) bzw. von Fr. 290.70 (1978).
Demgegenüber vertritt das Bundesamt die Auffassung, eine Anerkennung solcher Kosten könne nicht in Betracht kommen. Dabei geht es davon aus, dass die Fahrtkosten, für welche im Bereich der Krankenversicherung keine Leistungspflicht besteht, nicht als Krankheitskosten im Sinne von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG betrachtet werden könnten; dies werde verdeutlicht durch Art. 11 ELKV, wonach lediglich die "Kosten für den Transport mit Krankenwagen und die Entschädigung für Begleitpersonen" abziehbar sind; diese Bestimmung erfasse allein die Transportkosten von Spital zu Spital sowie in Notfällen und schliesse eine Berücksichtigung normaler Reisekosten für den Arztbesuch e contrario aus; dies ergebe sich auch aus Rz. 288 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen.
b) Wie in Erw. 3b hievor erwähnt, hat das Eidg. Versicherungsgericht wiederholt Ambulanzkosten sowie Transportspesen, die durch den sachlich gerechtfertigten Besuch eines auswärtigen Arztes oder bei einer ärztlich verordneten Badekur entstehen, als notwendige Folgen abzugsfähiger Arzt- und Krankenpflegekosten betrachtet und festgehalten, dass sie bei der Ermittlung des anrechenbaren Einkommens einzubeziehen sind. Die betreffenden Urteile bezogen sich jedoch auf Streitfälle aus der Zeit vor Inkrafttreten der ELKV (1. Januar 1971). Es fragt sich, ob Art. 11 dieser Verordnung in der Weise zu verstehen ist, dass ausschliesslich die dort erwähnten und keine andern Transportkosten abziehbar sind, oder ob die genannte Vorschrift bloss den Fall besonders aufwendiger Transportkosten regeln will, ohne damit aber die Berücksichtigung anderer Reisekosten völlig auszuschliessen. Dabei ist zu beachten, dass auch gewöhnliche Reisespesen für einen bedürftigen Rentenbezüger finanziell sehr belastend sein können, wenn er sich mangels entsprechender Möglichkeiten am Wohnort oder in dessen Umgebung auswärts behandeln lassen muss. Sie können in gleicher Weise wie die eigentlichen Krankheitskosten dazu führen, dass das Einkommen die Grenze des angemessenen Existenzbedarfs unterschreitet (vgl. Erw. 4c hievor). Wie das Gesamtgericht festgestellt hat, bezweckt Art. 11 ELKV nicht eine Limitierung auf teure Transportkosten; denn eine solche Auslegung wäre sinnwidrig im Hinblick darauf, dass auch gewöhnliche Reisespesen die finanzielle Lage eines bedürftigen Rentners in einer im Rahmen des Ergänzungsleistungsgesetzes beachtlichen Weise beeinflussen können. Art. 11 ELKV will im Gegenteil erweiternd klarstellen, dass sogar die Kosten von Krankenwagen und Begleitpersonen Berücksichtigung finden. Daher hat das Gesamtgericht entschieden, dass gewöhnliche Reisespesen vom anrechenbaren Einkommen abzuziehen sind, soweit sie die unvermeidliche Folge einer notwendigerweise auswärts vorzunehmenden Behandlung darstellen, die ihrerseits zu abziehbaren Krankheitskosten führt.
c) Wie Vorinstanz und Beschwerdegegnerin in ihren Stellungnahmen zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde ausführen, kann die von der Beschwerdegegnerin benötigte Psychotherapie am Wohnort oder in dessen Umgebung nicht gewährt werden, womit die Notwendigkeit einer auswärtigen Behandlung und der damit verbundenen Auslagen für die Bahn hinreichend erstellt ist. Die Vorinstanz entschied demnach richtig, indem sie die Fahrtkosten ebenfalls in ihre Berechnung der Ergänzungsleistung miteinbezog. Angesichts der im Streite liegenden Beträge kann hier offenbleiben, ob Reisespesen auch dann zu berücksichtigen sind, wenn sie bloss gelegentlich anfallen und nur Bagatellcharakter aufweisen.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 3 al. 4 let. e LPC. - La possibilité de déduire des frais de psychothérapie dans le domaine des prestations complémentaires ne se détermine pas selon les principes applicables à l'obligation des caisses-maladie de prendre en charge de tels frais (consid. 3).
- Interprétation conforme à la Constitution de l'art. 3 al. 4 let. e LPC (consid. 4a-c).
- Notion des soins médicaux dans le cadre de la LPC. Les frais de psychothérapie doivent également être pris en considération lorsque le traitement est prodigué par un psychologue ou un psychothérapeute - non médecin - indépendant, auquel le patient est adressé par un médecin qui a lui-même prescrit le traitement (consid. 4d, e).
Art. 11 OMPC. Cette disposition n'exclut pas la prise en compte de frais de voyage usuels; conditions auxquelles ceux-ci sont déductibles du revenu déterminant (consid. 5). | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-235%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,122 | 108 V 235 | 108 V 235
Sachverhalt ab Seite 236
A.- Elisabeth W., geb. 1939, leidet u.a. an einer schweren neurotisch-reaktiven Depression. Sie steht seit Jahren beim Internisten Dr. med. K. in L. in ärztlicher Behandlung; ferner erhält sie auf ärztliche Anordnung hin bei Dr. phil. B. in L. Psychotherapie. Seit 1. September 1976 bezieht Elisabeth W. eine ganze einfache Invalidenrente der Invalidenversicherung.
Ende 1978 ersuchte Elisabeth W. um Ausrichtung von Ergänzungsleistungen. Dies lehnte die Ausgleichskasse mit Verfügung vom 7. März 1979 ab, da das anrechenbare Einkommen die Einkommensgrenze überschreite.
B.- Hiegegen reichte Elisabeth W. Beschwerde ein, wobei es ihr im wesentlichen um die Berücksichtigung von Krankheitskosten im Rahmen der Ergänzungsleistungen ging.
Mit Entscheid vom 18. Juli 1980 hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz die Beschwerde insofern gut, als es Elisabeth W. zufolge Krankheitskosten für 1977 eine Ergänzungsleistung von Fr. 656.-- und für 1978 eine solche von Fr. 34.-- zusprach; im übrigen wies es die Beschwerde ab. Seiner Berechnung legte das Gericht als Krankheitskosten die folgenden Beträge zugrunde:
1977 1978
- Honorare für die Behandlung durch den
Psychologen Dr. B. Fr. 4'655.-- Fr. 4'125.--
- Selbstbehalte der Krankenkasse Fr. 212.30 Fr. 117.50
- Fahrtkosten Fr. 311.10 Fr. 290.70
- Kurkosten Fr. 320.--
------------ ------------
Total Fr. 5'178.40 Fr. 4'853.20
C.- Mit der vorliegenden Verwaltungsgerichtsbeschwerde verlangt das Bundesamt für Sozialversicherung, es sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben, weil Elisabeth W. für 1977 und 1978 kein Anspruch auf Vergütung der Krankheitskosten zustehe.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Unbestritten ist, dass die Krankenkassenselbstbehalte (1977 Fr. 212.30; 1978 Fr. 117.50) und die von der Krankenkasse nicht gedeckten Kurkosten (1978 Fr. 320.--) Krankheitskosten darstellen, die bei der Ergänzungsleistungs-Berechnung abgezogen werden können. Dagegen ist streitig, ob dazu auch die Kosten der Psychotherapie und die Fahrtkosten für die Besuche beim Psychologen gehören.
2. a) Die Beschwerdegegnerin liess sich in den fraglichen Jahren 1977 und 1978 einerseits durch den Internisten Dr. med. K. und anderseits durch den (nichtärztlichen) Psychologen Dr. phil. B. behandeln. Während die Kosten für Dr. med. K. bis auf die Selbstbehalte von der Krankenkasse übernommen wurden, musste die Beschwerdegegnerin die Honorare des Psychologen selber bezahlen.
b) In seiner Verwaltungsgerichtsbeschwerde wendet das Bundesamt für Sozialversicherung ein, ein Psychologe sei weder eine Medizinalperson im Sinne von Art. 12 KUVG noch eine medizinische Hilfsperson nach diesem Artikel (in Verbindung mit Art. 1 der Verordnung VI über die Krankenversicherung vom 11. März 1966); seine psychotherapeutische Behandlung könne, selbst wenn sie - wie vorliegend - durch einen Arzt angeordnet sei, nicht als medizinische Massnahme gelten; die Kosten dieser Behandlung seien deshalb nicht als Kosten gemäss Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG abziehbar.
Demgegenüber geht die Vorinstanz, der sich die Beschwerdegegnerin in ihrer Stellungnahme zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde anschliesst, davon aus, dass die Ergänzungsleistungen den minderbemittelten AHV/IV-Rentenbezügern ein gewisses Existenzminimum gewährleisten sollen; man dürfe daher bezüglich des Begriffs der "Krankenpflege" nicht einfach auf die Rechtsprechung im Bereich der Krankenversicherung abstellen; im Rahmen des Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG seien alle Vorkehren der Krankenpflege zuzurechnen, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft zur Heilung, Linderung oder Stabilisierung eines Leidens erforderlich sind; darunter falle auch die von einem Arzt angeordnete und von einem Psychologen durchgeführte Psychotherapie.
3. a) Nach der gesetzlichen Ordnung im Bereich der Krankenversicherung gilt die Psychotherapie, mit Ausnahme der analytisch-tiefenpsychologisch orientierten Methoden, als ärztliche Behandlung und gehört zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen im Rahmen der Krankenpflege (Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG in Verbindung mit Verfügung 8 des Eidgenössischen Departements des Innern über die Krankenversicherung vom 16. Dezember 1965). Dabei ist vorausgesetzt, dass sie durch einen Arzt im Sinne von Art. 21 Abs. 1 und 2 KUVG vorgenommen wird; die Rechtsprechung anerkennt indessen auch die psychotherapeutische Behandlung durch einen von einem Arzt angestellten (nichtärztlichen) Psychologen oder Psychotherapeuten in den Praxisräumen dieses Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit als ärztliche Behandlung im Sinne des KUVG und mithin als Pflichtleistung, sofern die betreffende therapeutische Vorkehr nach den Geboten der ärztlichen Wissenschaft und Berufsethik sowie nach den Umständen des konkreten Falles grundsätzlich an eine solche (unselbständige) Hilfsperson delegierbar ist (BGE 107 V 46). Keine gesetzliche Leistungspflicht der Krankenkassen besteht hingegen, wenn die Psychotherapie von einem selbständigerwerbenden nichtärztlichen Psychologen oder Psychotherapeuten vorgenommen wird (BGE 107 V 48 Erw. 3 mit Hinweisen).
b) Laut Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG können für die Berechnung der Ergänzungsleistungen vom Einkommen abgezogen werden:
"ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Arzt, Arznei
und Krankenpflege sowie für Hilfsmittel".
Sowohl Art. 12 KUVG als auch Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG sprechen von "Krankenpflege". Daraus kann indessen nicht abgeleitet werden, dass dieser Begriff in beiden Gesetzen gleich zu verstehen ist. Dies liesse sich mit den unterschiedlichen Zielsetzungen der fraglichen Bestimmungen nicht vereinbaren. Während Art. 12 KUVG die Mindestversicherungsleistungen der Krankenkassen umschreibt, soll Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG dazu beitragen, dass die bedürftigen Bezüger von Renten der AHV und Invalidenversicherung zusammen mit den Ergänzungsleistungen über ein regelmässiges Mindesteinkommen verfügen (vgl. hinten Erw. 4c). In seiner Rechtsprechung hat das Eidg. Versicherungsgericht daher bei Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG einen erheblich weiteren Massstab angelegt als bei Art. 12 KUVG. So hat es die Zahnarztkosten schon zu einer Zeit, als der Zahnarzt in Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG noch nicht erwähnt war (vgl. die genannte Bestimmung in der bis Ende 1968 gültig gewesenen Fassung, AS 1965 539), als abzugsfähige Arztkosten betrachtet (EVGE 1968 S. 134 Erw. 4a), wogegen zahnärztliche Vorkehren grundsätzlich nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören (BGE 105 V 305 Erw. 5b, c). Ferner hat das Gericht - ohne Rücksicht darauf, ob allenfalls eine Leistungspflicht der Krankenkassen gemäss Art. 12 KUVG besteht - Krankenpflegekosten im Sinne von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG anerkannt und Abzüge zugelassen bei lebensnotwendiger Diät (EVGE 1968 S. 69; nicht veröffentlichtes Urteil Hollosy vom 31. Oktober 1968), bei Aufwendungen für eine ärztlich verordnete Badekur (nicht veröffentlichtes Urteil Marschall vom 9. Dezember 1970), bei Starbrillen als notwendiger Ergänzung einer Staroperation (nicht veröffentlichtes Urteil Herzog vom 22. August 1967), bei den Auslagen eines Blinden für die Begleitung bei Arztbesuchen (nicht veröffentlichtes Urteil Hollosy vom 31. Oktober 1968), ferner bei Ambulanzkosten und bei Transportspesen, die durch den sachlich gerechtfertigten Besuch eines auswärtigen Arztes oder bei einer ärztlich angeordneten Badekur entstehen (nicht veröffentlichte Urteile Dörrwächter vom 4. März 1971, Caflisch vom 2. März 1971 und Marschall vom 9. Dezember 1970) ...
Aus diesen Gründen hält der Einwand des beschwerdeführenden Bundesamtes nicht Stich, die hier streitigen Behandlungskosten des Psychologen Dr. phil. B. könnten im Hinblick auf Art. 12 KUVG und die Rechtsprechung dazu nicht berücksichtigt werden.
4. a) Der Vorinstanz ist darin beizupflichten, dass ein nichtärztlicher Psychologe nicht unter den Begriff des "Arztes" subsumiert werden kann. Es fragt sich aber, ob die von ihm durchgeführte Psychotherapie nicht als "Krankenpflege" im Sinne von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG betrachtet werden kann.
Der deutsche Text dieser Bestimmung lautet wie folgt:
"Vom Einkommen werden abgezogen:
...
e. ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Arzt, Zahnarzt, Arznei und Krankenpflege sowie für Hilfsmittel."
Demgegenüber enthalten der französische und der italienische Text die folgenden Formulierungen:
"Sont déduits du revenu:
...
e. les frais intervenus durant l'année en cours et dûment établis, de médecin, de dentiste, de pharmacie, d'hospitalisation et de soins à domicile, ainsi que de moyens auxiliaires."
"Dal reddito sono dedotti:
...
e. le spese insorte durante l'anno in corso e debitamente comprovate di medico, dentista, farmacista, cura ospedaliera, cura a domicilio come anche mezzi ausiliari."
b) Das Gesetz ist in erster Linie nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text nicht ganz klar oder sind verschiedene Auslegungen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente, namentlich der Auslegung nach dem Zweck, nach dem Sinn und nach den dem Text zugrunde liegenden Wertungen. Der Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt, ist ebenfalls wichtig. Bei mehreren Auslegungsmöglichkeiten ist die verfassungskonforme zu wählen. Auch wenn das Eidg. Versicherungsgericht die Verfassungsmässigkeit von Bundesgesetzen nicht überprüfen darf (Art. 113 Abs. 3 und 114bis Abs. 3 BV), gilt die Vermutung, dass der Gesetzgeber keine im Widerspruch zur Bundesverfassung stehenden Gesetzesbestimmungen erlässt, es sei denn, das Gegenteil gehe klar aus dem Wortlaut oder aus dem Sinn des Gesetzes hervor (BGE 107 V 215 Erw. 2b mit Hinweisen).
c) Der Vergleich der drei Texte zeigt, dass der deutsche den generellen und weiten Begriff der "Krankenpflege" verwendet, während der französische und italienische Wortlaut restriktiver ist, indem er nur den Heilanstaltsaufenthalt bzw. die Heilanstaltspflege sowie die Hauspflege erwähnt. Die Kosten für Psychotherapie könnten hier grundsätzlich nur berücksichtigt werden, wenn diese anlässlich eines Heilanstaltsaufenthalts erfolgt, wenn sie von einem Arzt durchgeführt wird und demzufolge bereits unter den Begriff der Arztkosten fällt oder wenn sie gemäss BGE 107 V 46 vom Arzt an einen angestellten Psychologen oder Psychotherapeuten delegiert und von diesem vorgenommen wird.
Die Divergenz zwischen dem deutschen Text einerseits und dem französischen und italienischen Text anderseits war schon im bundesrätlichen Entwurf zum Ergänzungsleistungsgesetz enthalten (Botschaft vom 21. September 1964, BBl 1964 II 713, fr. FF 1964 II 741, it. FF 1964 II 1819) und besteht seit dessen Inkrafttreten am 1. Januar 1966 (allerdings mit einem Unterbruch für den italienischen Text, der bis Ende 1968 dem deutschen entsprach; vgl. RU 1965 537). Die Gründe für die unterschiedlichen Fassungen von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG und die Änderung des italienischen Textes sind aus den Gesetzesmaterialien und den parlamentarischen Beratungen nicht ersichtlich (vgl. BBl 1964 II 693, 705, fr. FF 1964 II 719, 732, it. FF 1964 II 1798 f., 1811; Amtl.Bull. 1964 S 267 f., 1965 N 39, S 38 f.). Ebensowenig vermögen darüber die späteren Gesetzesnovellen zum genannten Artikel Aufschluss zu geben (Botschaft vom 4. März 1968, BBl 1968 I 602 ff., insbesondere 630, 665; Botschaft vom 28. Januar 1970, BBl 1970 I 141 ff., insbesondere 151; Botschaft vom 7. Juli 1976, BBl 1976 III 1 ff., insbesondere 74 f.).
Unter diesen Umständen ist nach dem Sinn und Zweck von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG zu fragen. Gemäss Bundesverfassung sollen die Renten von AHV und Invalidenversicherung den Existenzbedarf angemessen decken; solange dies nicht der Fall ist, richtet der Bund den Kantonen Beiträge an die Finanzierung von Ergänzungsleistungen aus (Art. 34quater Abs. 2 BV, Art. 11 Abs. 1 ÜbBest. BV). Diese bezwecken demnach, das Renten- sowie weiteres Einkommen der Betagten, Hinterlassenen und Invaliden so weit zu ergänzen, dass ein regelmässiges Mindesteinkommen sichergestellt ist (BBl 1964 II 689 und 692, 1981 III 804). Die nicht durch Versicherungsleistungen gedeckten Krankheitskosten stellen namentlich für Betagte und Invalide eine oft sehr grosse finanzielle Belastung dar. Mit der Ermöglichung eines Abzugs solcher Kosten wird ein entsprechender Ausgleich geschaffen und verhindert, dass das Einkommen unter die Grenze eines angemessenen Existenzbedarfs absinkt. Dieser Zielsetzung wird nur eine weite Umschreibung der abziehbaren Krankheitskosten gerecht. Gemäss Beschluss des Gesamtgerichts sind daher in Übereinstimmung mit dem deutschen Text im Rahmen von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG alle nicht durch Versicherungsleistungen gedeckten Kosten zu berücksichtigen, die unter den Begriff der Krankenpflege fallen und nicht schon Arzt-, Zahnarzt-, Arznei- oder Hilfsmittelkosten darstellen.
d) In EVGE 1968 S. 69 hat das Eidg. Versicherungsgericht entschieden, dass Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG die Ausgaben für alle Arten von Vorkehren umfasst, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft zur Heilung, Linderung oder Stabilisierung eines Leidens erforderlich sind (so auch die nicht veröffentlichten Urteile Caflisch vom 2. März 1971, Marschall vom 9. Dezember 1970 und Hollosy vom 31. Oktober 1968). Daran ist festzuhalten. Als Krankenpflege gelten daher alle Vorkehren, welche der erwähnten Umschreibung entsprechen und nicht schon unter den Titel der Arzt-, Zahnarzt-, Arznei- oder Hilfsmittelkosten fallen.
Psychotherapie kann verschiedene Aufgaben erfüllen. Einerseits kann sie der Heilbehandlung seelischer oder auch körperlicher Störungen dienen, anderseits aber auch blosse Erziehung, Beratung oder Lebenshilfe bezwecken (Brockhaus Enzyklopädie, Wiesbaden 1972, Band 15 S. 237 f.; Bleuler, Lehrbuch der Psychiatrie, Berlin usw. 1979, S. 140, 144 f.). Unter den Begriff der Krankenpflege nach Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG fällt sie jedoch nur, wenn sie zufolge eines seelischen oder körperlichen Leidens notwendig ist. Unter dieser Voraussetzung sind die Behandlungskosten gemäss Beschluss des Gesamtgerichts auch dann zu berücksichtigen, wenn die Psychotherapie auf ärztliche Anordnung und Zuweisung hin von einem selbständigerwerbenden nichtärztlichen Psychologen oder Psychotherapeuten vorgenommen wird.
e) Die Beschwerdegegnerin leidet u.a. an einer schweren neurotisch-reaktiven Depression. Im Sinne einer Doppelbetreuung hält der Internist Dr. med. K. neben der internistischen Behandlung auch Psychotherapie für notwendig und hat die Beschwerdegegnerin deshalb an den Psychologen Dr. phil. B. gewiesen. Damit steht fest, dass die Beschwerdegegnerin aus ärztlicher Sicht Psychotherapie benötigt und dass diese zur Leidensbehandlung gehört. Die anfallenden Kosten sind daher als Krankenpflegekosten gemäss Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG abziehbar, wie die Vorinstanz entschieden hat. Es sind keinerlei Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass die Psychotherapie vorliegend etwa bloss als Lebenshilfe verstanden werden müsste; das Bundesamt behauptet dies denn auch mit Recht nicht.
5. a) Sodann erhebt sich die Frage, ob auch die Fahrtkosten der Beschwerdegegnerin, welche in I. wohnt, für den Besuch des Psychologen in L. zu den abziehbaren Kosten gemäss Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG gehören. Die Vorinstanz bejaht dies mit dem Hinweis, es handle sich dabei um notwendige Nebenkosten einer ambulanten Behandlung, und berücksichtigt Bahnkosten (10-Fahrten-Abonnement, 2. Klasse) in der Höhe von Fr. 311.10 (1977) bzw. von Fr. 290.70 (1978).
Demgegenüber vertritt das Bundesamt die Auffassung, eine Anerkennung solcher Kosten könne nicht in Betracht kommen. Dabei geht es davon aus, dass die Fahrtkosten, für welche im Bereich der Krankenversicherung keine Leistungspflicht besteht, nicht als Krankheitskosten im Sinne von Art. 3 Abs. 4 lit. e ELG betrachtet werden könnten; dies werde verdeutlicht durch Art. 11 ELKV, wonach lediglich die "Kosten für den Transport mit Krankenwagen und die Entschädigung für Begleitpersonen" abziehbar sind; diese Bestimmung erfasse allein die Transportkosten von Spital zu Spital sowie in Notfällen und schliesse eine Berücksichtigung normaler Reisekosten für den Arztbesuch e contrario aus; dies ergebe sich auch aus Rz. 288 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen.
b) Wie in Erw. 3b hievor erwähnt, hat das Eidg. Versicherungsgericht wiederholt Ambulanzkosten sowie Transportspesen, die durch den sachlich gerechtfertigten Besuch eines auswärtigen Arztes oder bei einer ärztlich verordneten Badekur entstehen, als notwendige Folgen abzugsfähiger Arzt- und Krankenpflegekosten betrachtet und festgehalten, dass sie bei der Ermittlung des anrechenbaren Einkommens einzubeziehen sind. Die betreffenden Urteile bezogen sich jedoch auf Streitfälle aus der Zeit vor Inkrafttreten der ELKV (1. Januar 1971). Es fragt sich, ob Art. 11 dieser Verordnung in der Weise zu verstehen ist, dass ausschliesslich die dort erwähnten und keine andern Transportkosten abziehbar sind, oder ob die genannte Vorschrift bloss den Fall besonders aufwendiger Transportkosten regeln will, ohne damit aber die Berücksichtigung anderer Reisekosten völlig auszuschliessen. Dabei ist zu beachten, dass auch gewöhnliche Reisespesen für einen bedürftigen Rentenbezüger finanziell sehr belastend sein können, wenn er sich mangels entsprechender Möglichkeiten am Wohnort oder in dessen Umgebung auswärts behandeln lassen muss. Sie können in gleicher Weise wie die eigentlichen Krankheitskosten dazu führen, dass das Einkommen die Grenze des angemessenen Existenzbedarfs unterschreitet (vgl. Erw. 4c hievor). Wie das Gesamtgericht festgestellt hat, bezweckt Art. 11 ELKV nicht eine Limitierung auf teure Transportkosten; denn eine solche Auslegung wäre sinnwidrig im Hinblick darauf, dass auch gewöhnliche Reisespesen die finanzielle Lage eines bedürftigen Rentners in einer im Rahmen des Ergänzungsleistungsgesetzes beachtlichen Weise beeinflussen können. Art. 11 ELKV will im Gegenteil erweiternd klarstellen, dass sogar die Kosten von Krankenwagen und Begleitpersonen Berücksichtigung finden. Daher hat das Gesamtgericht entschieden, dass gewöhnliche Reisespesen vom anrechenbaren Einkommen abzuziehen sind, soweit sie die unvermeidliche Folge einer notwendigerweise auswärts vorzunehmenden Behandlung darstellen, die ihrerseits zu abziehbaren Krankheitskosten führt.
c) Wie Vorinstanz und Beschwerdegegnerin in ihren Stellungnahmen zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde ausführen, kann die von der Beschwerdegegnerin benötigte Psychotherapie am Wohnort oder in dessen Umgebung nicht gewährt werden, womit die Notwendigkeit einer auswärtigen Behandlung und der damit verbundenen Auslagen für die Bahn hinreichend erstellt ist. Die Vorinstanz entschied demnach richtig, indem sie die Fahrtkosten ebenfalls in ihre Berechnung der Ergänzungsleistung miteinbezog. Angesichts der im Streite liegenden Beträge kann hier offenbleiben, ob Reisespesen auch dann zu berücksichtigen sind, wenn sie bloss gelegentlich anfallen und nur Bagatellcharakter aufweisen.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 3 cpv. 4 lett. e LPC. - Nell'ambito delle prestazioni complementari la possibilità di dedurre le spese di una psicoterapia non si determina secondo i principi applicabili all'obbligo delle casse malati di assumere a carico tali spese (consid. 3).
- Interpretazione conforme alla Costituzione dell'art. 3 cpv. 4 lett. e LPC (consid. 4a-c).
- Concetto di cure mediche nel campo della LPC. Le spese di psicoterapia debbono pure essere tenute in considerazione quando la cura è prestata da uno psicologo o psicoterapista non medico, cui il paziente è mandato da un medico il quale ha prescritto la cura (consid. 4d, e).
Art. 11 OMPC. Questa disposizione non esclude di prendere in conto le usuali spese di viaggio; condizioni per la loro deduzione dal reddito determinante (consid. 5). | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-235%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,123 | 108 V 245 | 108 V 245
Sachverhalt ab Seite 246
A.- Ende Juni 1979 beantragte Donato Paolucci den Beitritt zur Schweizerischen Krankenkasse Helvetia (im folgenden Kasse genannt) für Krankenpflege und ein Krankengeld von Fr. 100.-- sowie für ein Spitalgeld von Fr. 24.-- und einen kombinierten Spitalzusatz (Versicherungsabteilung HU 1). Die Kasse nahm ihn auf den 1. Juli 1979 antragsgemäss und ohne Vorbehalt auf.
Mitte Oktober 1979 begab sich Donato Paolucci wegen Rückenschmerzen in ärztliche Behandlung und vom 5. bis 26. Februar 1980 musste er sich in der Rheumaklinik Bad Schinznach hospitalisieren lassen. Die Abklärungen der Kasse ergaben, dass Donato Paolucci bereits im Jahre 1976 und von Februar bis Juli 1979 wegen Rückenbeschwerden ärztlicher Hilfe bedurft hatte. Da im Aufnahmegesuch angegeben worden war, es bestünden zur Zeit keine Krankheiten und es hätte in den letzten 5 Jahren keine ärztliche Behandlung stattgefunden, schloss ihn die Kasse mit Verfügung vom 8. Juli 1980 rückwirkend auf den 1. Juli 1979 aus und behielt sich die Rückforderung der erbrachten Krankenpflege- und Krankengeldleistungen von Fr. 21'027.20 abzüglich der geleisteten Monatsbeiträge vor.
B.- Die gegen diese Verfügung erhobene Beschwerde wies das Obergericht (Versicherungsgericht) des Kantons Aargau am 3. Februar 1981 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt Donato Paolucci sinngemäss die Aufhebung des Kassenausschlusses.
Die Kasse schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung beantragt, die Sache zur Ergänzung des Sachverhalts und zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Nach Art. 104 lit. a OG kann mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens gerügt werden. Die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig oder unvollständig ist oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen erfolgte (Art. 104 lit. b in Verbindung mit Art. 105 Abs. 2 OG).
Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen (einschliesslich deren Rückforderung) erstreckt sich dagegen die Überprüfungsbefugnis des Eidg. Versicherungsgerichts auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG; erweiterte Kognition).
b) Der Streit um die Mitgliedschaft (Kassenausschluss) unterliegt der Kognition gemäss Art. 104 lit. a OG (BGE 97 V 191; RSKV 1982 Nr. 496 S. 156, 1970 Nr. 82 S. 215 Erw. 2; nicht veröffentlichte Urteile Cochard vom 4. Februar 1981 und Vacchelli vom 4. April 1978). Häufig ist jedoch im gleichen Beschwerdeverfahren nebst dem Kassenausschluss auch die mit diesem begründete Verweigerung von Kassenleistungen oder die Rückforderung bereits erbrachter Kassenleistungen streitig. Diesfalls muss für beide Streitfragen der gleiche Sachverhalt zugrundegelegt werden, der vom Eidg. Versicherungsgericht mit der erweiterten Kognition überprüft wird (Attraktionsprinzip; BGE 98 V 276 Erw. 3). Dagegen richtet sich die rechtliche Beurteilung nach der Natur der einzelnen Streitpunkte; für den Leistungsstreit ist das Eidg. Versicherungsgericht nicht an die Parteibegehren gebunden und es kann die Angemessenheit frei prüfen; für den streitigen Kassenausschluss aber gilt die Kognition gemäss Art. 104 lit. a OG.
c) Nach Auffassung des Bundesamtes für Sozialversicherung besteht im vorliegenden Fall ein genügend enger Zusammenhang zwischen dem Kassenausschluss und der Rückforderung, um die erweiterte Kognition zum Zuge kommen zu lassen; zwar sei die Rückerstattung noch nicht formell verfügt worden, mit dem Vorbehalt der Rückforderung in der Ausschluss-Verfügung habe die Kasse jedoch eine Vorentscheidung auch über Versicherungsleistungen getroffen. Dem kann indessen nicht beigepflichtet werden. Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist in Übereinstimmung mit der angefochtenen Kassenverfügung einzig die Frage des Mitgliedschaftsverlusts. Dass der Kassenausschluss für den Beschwerdeführer finanzielle Folgen haben kann, ist nicht massgebend. Entscheidend ist, dass prozessual keine Leistungen streitig sind.
2. a) Nach Art. 21 Abs. 1 lit. a der Statuten der Kasse kann ein Mitglied ausgeschlossen werden, wenn es im Aufnahme- oder Übertrittsgesuch die ihm gestellten Fragen wahrheitswidrig oder unvollständig beantwortet hat. Nach der Rechtsprechung sind Bestimmungen dieser Art nicht bundesrechtswidrig (BGE 96 V 3 Erw. 2b, EVGE 1967 S. 141 Erw. 2, RSKV 1974 Nr. 196 S. 89, nicht veröffentlichtes Urteil Amacher vom 5. April 1982). Da es sich indessen um eine Sanktion handelt, ist im Einzelfall der allgemeine verwaltungsrechtliche Grundsatz der Verhältnismässigkeit zu beachten, welcher verlangt, dass die Sanktion in einem vernünftigen Verhältnis zu dem von der Kasse verfolgten Zweck und zum Verschulden des Versicherten steht (BGE 106 V 173 Erw. 2 mit Hinweisen).
Der Kassenausschluss ist die strengste Sanktion und für den Betroffenen meist mit einschneidenden Folgen verbunden. Daher setzt er ein besonders schweres Verschulden des Versicherten bzw. Umstände voraus, welche die fragliche Mitgliedschaft für die Kasse schlechthin als unzumutbar erscheinen lassen (RSKV 1978 Nr. 322 S. 95, nicht veröffentlichtes Urteil Amacher vom 5. April 1982).
b) Schuldhaft verletzt ein Gesuchsteller die Anzeigepflicht, wenn er der Kasse auf deren Frage hin eine bestehende Krankheit oder eine vorher bestandene, zu Rückfällen neigende Krankheit nicht anzeigt, obwohl er darum wusste oder bei der ihm zumutbaren Aufmerksamkeit darum hätte wissen müssen (BGE 106 V 173 Erw. 2 mit Hinweisen). Der Aufnahmebewerber ist bereits auf dem Beitrittsformular an gut sichtbarer Stelle mit einem ausdrücklichen, von den andern Bestimmungen deutlich abgehobenen Hinweis auf die im Falle einer Anzeigepflichtverletzung möglichen schwersten Sanktionen, den Ausschluss aus der Kasse und den Entzug der Leistungen, aufmerksam zu machen. Vorbehalten bleiben Ausnahmefälle, in denen das zu beanstandende Verhalten eines Versicherten oder Aufnahmebewerbers als so schwerwiegend erscheint, dass nach dem Grundsatz von Treu und Glauben die fragliche Sanktion auch ohne Einhaltung der genannten Androhung zulässig ist (BGE 96 V 3 Erw. 2c; EVGE 1968 S. 165; RSKV 1980 Nr. 406 S. 89, 1976 Nr. 242 S. 46, 1974 Nr. 196 S. 89, 1970 Nr. 83 S. 222; nicht veröffentlichtes Urteil Schudel vom 8. September 1981).
3. a) Der Beschwerdeführer war im Jahre 1976 wegen Rückenschmerzen in Behandlung bei Dr. med. S. Ende 1976 suchte er mehrere Male wegen Prostatitis und Neurasthenie Dr. med. V. auf. Am 23. Februar 1977 begab er sich zu diesem Arzt wegen Rückenbeschwerden, am 23. Januar 1979 erneut wegen des Prostataleidens und im Februar 1979 wegen einer heftigen Lumbalgie. Vom 12. Februar bis 12. März 1979 war er vollständig arbeitsunfähig. Da Injektionen und Medikamente keinen Erfolg brachten, wandte er sich an Dr. med. S., der ihn zur Untersuchung an die Rheumaklinik des Kantonsspitals Aarau überwies. Die Behandlung dauerte bis September 1979. Der Beschwerdeführer gab diese Tatsachen im Aufnahmegesuchsformular nicht an, indem er die Fragen, ob er in den letzten fünf Jahren in ärztlicher Behandlung gestanden habe und ob zurzeit Krankheiten, Krankheitsanlagen oder Gebrechen bestünden, ausdrücklich verneinte. Die Frage, ob er sich vollständig gesund fühle, bejahte er. Es liegt somit eine Anzeigepflichtverletzung vor.
b) Zu prüfen ist, ob das Verschulden des Beschwerdeführers so schwer wiegt, dass sich der Ausschluss aus der Kasse rechtfertigt. Das ist zu bejahen. Es handelt sich bei den verschwiegenen Leiden um erhebliche gesundheitliche Störungen, die intensive ärztliche Behandlung notwendig machten und Rückfälle erwarten liessen. Darüber war oder musste sich der Beschwerdeführer im klaren sein. Die Vorinstanz hat erkannt, dass er sodann die ihm im Gesuchsformular gestellten Fragen verstanden hat und sich sowohl der Bedeutung wie der Unrichtigkeit seiner Antworten bewusst gewesen ist. Hinzu kommt die weitere, für das Eidg. Versicherungsgericht verbindliche Feststellung der Vorinstanz, dass das Beitrittsgesuch als Reaktion auf die von der früheren Kasse (Schweizerische Krankenkasse Zurzach) aus gesundheitlichen Gründen verweigerte Versicherung für Krankengeld und Spitalzusatz erfolgt ist und dass der Beschwerdeführer seine Leiden offensichtlich in der Absicht verschwiegen hat, einen Versicherungsschutz zu erwirken, den ihm die bisherige Kasse nicht hat gewähren wollen. Damit ist ein wesentliches Kennzeichen eines besonders schweren Verschuldens gegeben, nämlich jenes dolose Erschleichen einer Versicherungsdeckung, welches das gegenseitige Vertrauensverhältnis in einem Masse stört, dass der Kasse die Mitgliedschaft nicht zugemutet werden kann (nicht veröffentlichtes Urteil Amacher vom 5. April 1982). Unter diesen Umständen ist der Kassenausschluss nicht unverhältnismässig.
4. a) Demgegenüber macht der Beschwerdeführer geltend, er habe dem Sektionskassier bei der Gesuchstellung alle erforderlichen Auskünfte erteilt und dieser habe ihm dann diktiert, wie das Formular auszufüllen sei; er habe im Vertrauen auf die Richtigkeit dieser Anweisungen gehandelt. Berät ein Kassenfunktionär den Aufnahmebewerber oder hilft er ihm bei der Beantwortung der Fragen im Formular für die Beitrittserklärung, so entbindet das den Gesuchsteller weder von der Pflicht zu Wahrheit und sachgemässer Sorgfalt noch von der Verantwortlichkeit für die unterschriftlich bestätigten Angaben (BGE 102 V 198 Erw. 4 und BGE 96 V 9 Erw. 1; nicht veröffentlichtes Urteil Amacher vom 5. April 1982). Ein Abweichen von diesem Grundsatz vermöchte sich nur zu rechtfertigen, wenn das Verhalten des Kassenfunktionärs anlässlich der Beratung oder der Mithilfe eine Behaftung des Aufnahmebewerbers bei den unvollständigen oder wahrheitswidrigen Angaben als gegen Treu und Glauben verstossend erscheinen liesse (vgl. in diesem Zusammenhang BGE 108 V 28 Erw. 2). Solche Umstände sind im vorliegenden Fall nicht gegeben. Die Vorinstanz hat festgestellt, dass der Sektionskassier den Beschwerdeführer weder durch falsche Auskünfte noch durch anderweitig irreführendes Verhalten zu einer wahrheitswidrigen Gesundheitserklärung veranlasst und dass der Beschwerdeführer den Kassier auf die hier streitigen Leiden nicht aufmerksam gemacht hatte. Diese Feststellung bindet das Eidg. Versicherungsgericht. Es ist daher nicht ersichtlich, weshalb der Beschwerdeführer bei seinen Angaben im schriftlichen Aufnahmegesuch nicht behaftet werden dürfte.
b) Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, die Kasse hätte seine Angaben bei der Krankenkasse Zurzach ohne weiteres überprüfen können und wäre namentlich im Hinblick auf die schweren Folgen bei einer Anzeigepflichtverletzung hiezu auch verpflichtet gewesen. Ob die Krankenkassen zu solchen Abklärungen verhalten werden können und inwieweit im Lichte der Schweigepflicht der Kassen gemäss Art. 40 KUVG Auskünfte überhaupt zulässig sind, liesse sich indessen höchstens fragen, wenn der Gesuchsteller die aufnehmende Kasse auf die Leistungen oder Unterlagen der bisherigen Kasse verwiesen hätte. So hat das Eidg. Versicherungsgericht mit Bezug auf Versicherte, die bei ihrer Kasse eine Höherversicherung beantragen, entschieden, dass die Kassen nicht verpflichtet werden könnten, von sich aus regelmässig in ihren Akten über den Bewerber Nachforschungen über bestandene Krankheiten und früher erbrachte Leistungen anzustellen; um eine solche Abklärungspflicht der Kasse auszulösen, bedürfe es zumindest eines entsprechenden Hinweises seitens des Versicherten (BGE 96 V 9 Erw. 1; EVGE 1969 S. 7 Erw. 4; RSKV 1980 Nr. 424 S. 211 Erw. 4, 1977 Nr. 305 S. 216 Erw. 2d, 1974 Nr. 194 S. 78, 1971 Nr. 113 S. 236 Erw. 2). Das hat in vermehrtem Masse dann zu gelten, wenn die Erkundigungen bei andern Kassen einzuholen wären. Hinweise irgendwelcher Art auf die fraglichen Leiden und die Leistungen der Krankenkasse Zurzach hatte der Beschwerdeführer nach den vorinstanzlichen Feststellungen nicht gemacht, so dass sein Einwand unbehelflich ist. Im übrigen vermöchte die gerügte Unterlassung der Kasse sein eigenes Verschulden nicht als vermindert oder gemildert erscheinen zu lassen. Ein allfälliges Verschulden der Kasse wäre nur beachtlich, soweit sie in einem Masse gegen ihre Pflichten verstossen hätte, dass der Vorwurf der Verschweigung den Grundsatz von Treu und Glauben verletzen müsste, die Kasse sich mithin noch tadelnswerter verhalten hätte als der Versicherte (RSKV 1979 Nr. 361 S. 73, 1977 Nr. 279 S. 42 Erw. 1). Davon kann hier indessen nicht die Rede sein.
c) Verfehlt ist schliesslich die Geltendmachung eines Zügerrechts. Der Beschwerdeführer erfüllt die hiefür erforderlichen Voraussetzungen des Art. 7 oder Art. 8 Abs. 1 bis 3 KUVG nicht. Die Statuten der Kasse räumen keine weitergehende Freizügigkeit ein.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 104 lit. a, 105 Abs. 2 und Art. 132 OG, Art. 3 Abs. 3 KUVG. - Überprüfungsbefugnis beim Streit um den Ausschluss eines Versicherten aus der Krankenkasse (Erw. 1).
- Der Kassenausschluss setzt ein besonders schweres Verschulden des Versicherten voraus (Erw. 2, 3).
- Berät ein Kassenfunktionär den Aufnahmebewerber oder hilft er ihm bei der Beantwortung der im Gesuchsformular gestellten Fragen, so entbindet dies den Gesuchsteller weder von der Pflicht zu Wahrheit und sachgemässer Sorgfalt noch von seiner Verantwortlichkeit für die unterschriftlich bestätigten Angaben. Ein Abweichen von diesem Grundsatz rechtfertigt sich nur, wenn das Verhalten des Kassenfunktionärs eine Behaftung des Bewerbers bei den unvollständigen oder wahrheitswidrigen Angaben als gegen Treu und Glauben verstossend erscheinen lässt (Erw. 4a).
- Selbständige Abklärungspflicht der Krankenkasse (Erw. 4b)? | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-245%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,124 | 108 V 245 | 108 V 245
Sachverhalt ab Seite 246
A.- Ende Juni 1979 beantragte Donato Paolucci den Beitritt zur Schweizerischen Krankenkasse Helvetia (im folgenden Kasse genannt) für Krankenpflege und ein Krankengeld von Fr. 100.-- sowie für ein Spitalgeld von Fr. 24.-- und einen kombinierten Spitalzusatz (Versicherungsabteilung HU 1). Die Kasse nahm ihn auf den 1. Juli 1979 antragsgemäss und ohne Vorbehalt auf.
Mitte Oktober 1979 begab sich Donato Paolucci wegen Rückenschmerzen in ärztliche Behandlung und vom 5. bis 26. Februar 1980 musste er sich in der Rheumaklinik Bad Schinznach hospitalisieren lassen. Die Abklärungen der Kasse ergaben, dass Donato Paolucci bereits im Jahre 1976 und von Februar bis Juli 1979 wegen Rückenbeschwerden ärztlicher Hilfe bedurft hatte. Da im Aufnahmegesuch angegeben worden war, es bestünden zur Zeit keine Krankheiten und es hätte in den letzten 5 Jahren keine ärztliche Behandlung stattgefunden, schloss ihn die Kasse mit Verfügung vom 8. Juli 1980 rückwirkend auf den 1. Juli 1979 aus und behielt sich die Rückforderung der erbrachten Krankenpflege- und Krankengeldleistungen von Fr. 21'027.20 abzüglich der geleisteten Monatsbeiträge vor.
B.- Die gegen diese Verfügung erhobene Beschwerde wies das Obergericht (Versicherungsgericht) des Kantons Aargau am 3. Februar 1981 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt Donato Paolucci sinngemäss die Aufhebung des Kassenausschlusses.
Die Kasse schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung beantragt, die Sache zur Ergänzung des Sachverhalts und zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Nach Art. 104 lit. a OG kann mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens gerügt werden. Die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig oder unvollständig ist oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen erfolgte (Art. 104 lit. b in Verbindung mit Art. 105 Abs. 2 OG).
Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen (einschliesslich deren Rückforderung) erstreckt sich dagegen die Überprüfungsbefugnis des Eidg. Versicherungsgerichts auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG; erweiterte Kognition).
b) Der Streit um die Mitgliedschaft (Kassenausschluss) unterliegt der Kognition gemäss Art. 104 lit. a OG (BGE 97 V 191; RSKV 1982 Nr. 496 S. 156, 1970 Nr. 82 S. 215 Erw. 2; nicht veröffentlichte Urteile Cochard vom 4. Februar 1981 und Vacchelli vom 4. April 1978). Häufig ist jedoch im gleichen Beschwerdeverfahren nebst dem Kassenausschluss auch die mit diesem begründete Verweigerung von Kassenleistungen oder die Rückforderung bereits erbrachter Kassenleistungen streitig. Diesfalls muss für beide Streitfragen der gleiche Sachverhalt zugrundegelegt werden, der vom Eidg. Versicherungsgericht mit der erweiterten Kognition überprüft wird (Attraktionsprinzip; BGE 98 V 276 Erw. 3). Dagegen richtet sich die rechtliche Beurteilung nach der Natur der einzelnen Streitpunkte; für den Leistungsstreit ist das Eidg. Versicherungsgericht nicht an die Parteibegehren gebunden und es kann die Angemessenheit frei prüfen; für den streitigen Kassenausschluss aber gilt die Kognition gemäss Art. 104 lit. a OG.
c) Nach Auffassung des Bundesamtes für Sozialversicherung besteht im vorliegenden Fall ein genügend enger Zusammenhang zwischen dem Kassenausschluss und der Rückforderung, um die erweiterte Kognition zum Zuge kommen zu lassen; zwar sei die Rückerstattung noch nicht formell verfügt worden, mit dem Vorbehalt der Rückforderung in der Ausschluss-Verfügung habe die Kasse jedoch eine Vorentscheidung auch über Versicherungsleistungen getroffen. Dem kann indessen nicht beigepflichtet werden. Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist in Übereinstimmung mit der angefochtenen Kassenverfügung einzig die Frage des Mitgliedschaftsverlusts. Dass der Kassenausschluss für den Beschwerdeführer finanzielle Folgen haben kann, ist nicht massgebend. Entscheidend ist, dass prozessual keine Leistungen streitig sind.
2. a) Nach Art. 21 Abs. 1 lit. a der Statuten der Kasse kann ein Mitglied ausgeschlossen werden, wenn es im Aufnahme- oder Übertrittsgesuch die ihm gestellten Fragen wahrheitswidrig oder unvollständig beantwortet hat. Nach der Rechtsprechung sind Bestimmungen dieser Art nicht bundesrechtswidrig (BGE 96 V 3 Erw. 2b, EVGE 1967 S. 141 Erw. 2, RSKV 1974 Nr. 196 S. 89, nicht veröffentlichtes Urteil Amacher vom 5. April 1982). Da es sich indessen um eine Sanktion handelt, ist im Einzelfall der allgemeine verwaltungsrechtliche Grundsatz der Verhältnismässigkeit zu beachten, welcher verlangt, dass die Sanktion in einem vernünftigen Verhältnis zu dem von der Kasse verfolgten Zweck und zum Verschulden des Versicherten steht (BGE 106 V 173 Erw. 2 mit Hinweisen).
Der Kassenausschluss ist die strengste Sanktion und für den Betroffenen meist mit einschneidenden Folgen verbunden. Daher setzt er ein besonders schweres Verschulden des Versicherten bzw. Umstände voraus, welche die fragliche Mitgliedschaft für die Kasse schlechthin als unzumutbar erscheinen lassen (RSKV 1978 Nr. 322 S. 95, nicht veröffentlichtes Urteil Amacher vom 5. April 1982).
b) Schuldhaft verletzt ein Gesuchsteller die Anzeigepflicht, wenn er der Kasse auf deren Frage hin eine bestehende Krankheit oder eine vorher bestandene, zu Rückfällen neigende Krankheit nicht anzeigt, obwohl er darum wusste oder bei der ihm zumutbaren Aufmerksamkeit darum hätte wissen müssen (BGE 106 V 173 Erw. 2 mit Hinweisen). Der Aufnahmebewerber ist bereits auf dem Beitrittsformular an gut sichtbarer Stelle mit einem ausdrücklichen, von den andern Bestimmungen deutlich abgehobenen Hinweis auf die im Falle einer Anzeigepflichtverletzung möglichen schwersten Sanktionen, den Ausschluss aus der Kasse und den Entzug der Leistungen, aufmerksam zu machen. Vorbehalten bleiben Ausnahmefälle, in denen das zu beanstandende Verhalten eines Versicherten oder Aufnahmebewerbers als so schwerwiegend erscheint, dass nach dem Grundsatz von Treu und Glauben die fragliche Sanktion auch ohne Einhaltung der genannten Androhung zulässig ist (BGE 96 V 3 Erw. 2c; EVGE 1968 S. 165; RSKV 1980 Nr. 406 S. 89, 1976 Nr. 242 S. 46, 1974 Nr. 196 S. 89, 1970 Nr. 83 S. 222; nicht veröffentlichtes Urteil Schudel vom 8. September 1981).
3. a) Der Beschwerdeführer war im Jahre 1976 wegen Rückenschmerzen in Behandlung bei Dr. med. S. Ende 1976 suchte er mehrere Male wegen Prostatitis und Neurasthenie Dr. med. V. auf. Am 23. Februar 1977 begab er sich zu diesem Arzt wegen Rückenbeschwerden, am 23. Januar 1979 erneut wegen des Prostataleidens und im Februar 1979 wegen einer heftigen Lumbalgie. Vom 12. Februar bis 12. März 1979 war er vollständig arbeitsunfähig. Da Injektionen und Medikamente keinen Erfolg brachten, wandte er sich an Dr. med. S., der ihn zur Untersuchung an die Rheumaklinik des Kantonsspitals Aarau überwies. Die Behandlung dauerte bis September 1979. Der Beschwerdeführer gab diese Tatsachen im Aufnahmegesuchsformular nicht an, indem er die Fragen, ob er in den letzten fünf Jahren in ärztlicher Behandlung gestanden habe und ob zurzeit Krankheiten, Krankheitsanlagen oder Gebrechen bestünden, ausdrücklich verneinte. Die Frage, ob er sich vollständig gesund fühle, bejahte er. Es liegt somit eine Anzeigepflichtverletzung vor.
b) Zu prüfen ist, ob das Verschulden des Beschwerdeführers so schwer wiegt, dass sich der Ausschluss aus der Kasse rechtfertigt. Das ist zu bejahen. Es handelt sich bei den verschwiegenen Leiden um erhebliche gesundheitliche Störungen, die intensive ärztliche Behandlung notwendig machten und Rückfälle erwarten liessen. Darüber war oder musste sich der Beschwerdeführer im klaren sein. Die Vorinstanz hat erkannt, dass er sodann die ihm im Gesuchsformular gestellten Fragen verstanden hat und sich sowohl der Bedeutung wie der Unrichtigkeit seiner Antworten bewusst gewesen ist. Hinzu kommt die weitere, für das Eidg. Versicherungsgericht verbindliche Feststellung der Vorinstanz, dass das Beitrittsgesuch als Reaktion auf die von der früheren Kasse (Schweizerische Krankenkasse Zurzach) aus gesundheitlichen Gründen verweigerte Versicherung für Krankengeld und Spitalzusatz erfolgt ist und dass der Beschwerdeführer seine Leiden offensichtlich in der Absicht verschwiegen hat, einen Versicherungsschutz zu erwirken, den ihm die bisherige Kasse nicht hat gewähren wollen. Damit ist ein wesentliches Kennzeichen eines besonders schweren Verschuldens gegeben, nämlich jenes dolose Erschleichen einer Versicherungsdeckung, welches das gegenseitige Vertrauensverhältnis in einem Masse stört, dass der Kasse die Mitgliedschaft nicht zugemutet werden kann (nicht veröffentlichtes Urteil Amacher vom 5. April 1982). Unter diesen Umständen ist der Kassenausschluss nicht unverhältnismässig.
4. a) Demgegenüber macht der Beschwerdeführer geltend, er habe dem Sektionskassier bei der Gesuchstellung alle erforderlichen Auskünfte erteilt und dieser habe ihm dann diktiert, wie das Formular auszufüllen sei; er habe im Vertrauen auf die Richtigkeit dieser Anweisungen gehandelt. Berät ein Kassenfunktionär den Aufnahmebewerber oder hilft er ihm bei der Beantwortung der Fragen im Formular für die Beitrittserklärung, so entbindet das den Gesuchsteller weder von der Pflicht zu Wahrheit und sachgemässer Sorgfalt noch von der Verantwortlichkeit für die unterschriftlich bestätigten Angaben (BGE 102 V 198 Erw. 4 und BGE 96 V 9 Erw. 1; nicht veröffentlichtes Urteil Amacher vom 5. April 1982). Ein Abweichen von diesem Grundsatz vermöchte sich nur zu rechtfertigen, wenn das Verhalten des Kassenfunktionärs anlässlich der Beratung oder der Mithilfe eine Behaftung des Aufnahmebewerbers bei den unvollständigen oder wahrheitswidrigen Angaben als gegen Treu und Glauben verstossend erscheinen liesse (vgl. in diesem Zusammenhang BGE 108 V 28 Erw. 2). Solche Umstände sind im vorliegenden Fall nicht gegeben. Die Vorinstanz hat festgestellt, dass der Sektionskassier den Beschwerdeführer weder durch falsche Auskünfte noch durch anderweitig irreführendes Verhalten zu einer wahrheitswidrigen Gesundheitserklärung veranlasst und dass der Beschwerdeführer den Kassier auf die hier streitigen Leiden nicht aufmerksam gemacht hatte. Diese Feststellung bindet das Eidg. Versicherungsgericht. Es ist daher nicht ersichtlich, weshalb der Beschwerdeführer bei seinen Angaben im schriftlichen Aufnahmegesuch nicht behaftet werden dürfte.
b) Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, die Kasse hätte seine Angaben bei der Krankenkasse Zurzach ohne weiteres überprüfen können und wäre namentlich im Hinblick auf die schweren Folgen bei einer Anzeigepflichtverletzung hiezu auch verpflichtet gewesen. Ob die Krankenkassen zu solchen Abklärungen verhalten werden können und inwieweit im Lichte der Schweigepflicht der Kassen gemäss Art. 40 KUVG Auskünfte überhaupt zulässig sind, liesse sich indessen höchstens fragen, wenn der Gesuchsteller die aufnehmende Kasse auf die Leistungen oder Unterlagen der bisherigen Kasse verwiesen hätte. So hat das Eidg. Versicherungsgericht mit Bezug auf Versicherte, die bei ihrer Kasse eine Höherversicherung beantragen, entschieden, dass die Kassen nicht verpflichtet werden könnten, von sich aus regelmässig in ihren Akten über den Bewerber Nachforschungen über bestandene Krankheiten und früher erbrachte Leistungen anzustellen; um eine solche Abklärungspflicht der Kasse auszulösen, bedürfe es zumindest eines entsprechenden Hinweises seitens des Versicherten (BGE 96 V 9 Erw. 1; EVGE 1969 S. 7 Erw. 4; RSKV 1980 Nr. 424 S. 211 Erw. 4, 1977 Nr. 305 S. 216 Erw. 2d, 1974 Nr. 194 S. 78, 1971 Nr. 113 S. 236 Erw. 2). Das hat in vermehrtem Masse dann zu gelten, wenn die Erkundigungen bei andern Kassen einzuholen wären. Hinweise irgendwelcher Art auf die fraglichen Leiden und die Leistungen der Krankenkasse Zurzach hatte der Beschwerdeführer nach den vorinstanzlichen Feststellungen nicht gemacht, so dass sein Einwand unbehelflich ist. Im übrigen vermöchte die gerügte Unterlassung der Kasse sein eigenes Verschulden nicht als vermindert oder gemildert erscheinen zu lassen. Ein allfälliges Verschulden der Kasse wäre nur beachtlich, soweit sie in einem Masse gegen ihre Pflichten verstossen hätte, dass der Vorwurf der Verschweigung den Grundsatz von Treu und Glauben verletzen müsste, die Kasse sich mithin noch tadelnswerter verhalten hätte als der Versicherte (RSKV 1979 Nr. 361 S. 73, 1977 Nr. 279 S. 42 Erw. 1). Davon kann hier indessen nicht die Rede sein.
c) Verfehlt ist schliesslich die Geltendmachung eines Zügerrechts. Der Beschwerdeführer erfüllt die hiefür erforderlichen Voraussetzungen des Art. 7 oder Art. 8 Abs. 1 bis 3 KUVG nicht. Die Statuten der Kasse räumen keine weitergehende Freizügigkeit ein.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 104 let. a, 105 al. 2 et art. 132 OJ, art. 3 al. 3 LAMA. - Pouvoir d'examen lorsque le litige porte sur l'exclusion d'un assuré d'une caisse-maladie (consid. 1).
- L'exclusion de la caisse présuppose une faute particulièrement grave de l'assuré (consid. 2, 3).
- Le fait qu'un employé de la caisse conseille le candidat à l'affiliation, ou l'aide à répondre aux questions posées dans la formule de demande d'admission, ne libère pas le requérant du devoir de vérité et d'attention commandée par les circonstances, ni de sa responsabilité pour les indications attestées par sa signature. Une exception à ce principe ne se justifie que si, eu égard au comportement de l'employé de la caisse, il apparaît contraire aux règles de la bonne foi de faire porter au requérant la responsabilité d'indications non conformes à la vérité ou incomplètes (c. 4a).
- La caisse a-t-elle l'obligation de procéder d'elle-même à des investigations (consid. 4b)? | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-245%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,125 | 108 V 245 | 108 V 245
Sachverhalt ab Seite 246
A.- Ende Juni 1979 beantragte Donato Paolucci den Beitritt zur Schweizerischen Krankenkasse Helvetia (im folgenden Kasse genannt) für Krankenpflege und ein Krankengeld von Fr. 100.-- sowie für ein Spitalgeld von Fr. 24.-- und einen kombinierten Spitalzusatz (Versicherungsabteilung HU 1). Die Kasse nahm ihn auf den 1. Juli 1979 antragsgemäss und ohne Vorbehalt auf.
Mitte Oktober 1979 begab sich Donato Paolucci wegen Rückenschmerzen in ärztliche Behandlung und vom 5. bis 26. Februar 1980 musste er sich in der Rheumaklinik Bad Schinznach hospitalisieren lassen. Die Abklärungen der Kasse ergaben, dass Donato Paolucci bereits im Jahre 1976 und von Februar bis Juli 1979 wegen Rückenbeschwerden ärztlicher Hilfe bedurft hatte. Da im Aufnahmegesuch angegeben worden war, es bestünden zur Zeit keine Krankheiten und es hätte in den letzten 5 Jahren keine ärztliche Behandlung stattgefunden, schloss ihn die Kasse mit Verfügung vom 8. Juli 1980 rückwirkend auf den 1. Juli 1979 aus und behielt sich die Rückforderung der erbrachten Krankenpflege- und Krankengeldleistungen von Fr. 21'027.20 abzüglich der geleisteten Monatsbeiträge vor.
B.- Die gegen diese Verfügung erhobene Beschwerde wies das Obergericht (Versicherungsgericht) des Kantons Aargau am 3. Februar 1981 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt Donato Paolucci sinngemäss die Aufhebung des Kassenausschlusses.
Die Kasse schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung beantragt, die Sache zur Ergänzung des Sachverhalts und zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Nach Art. 104 lit. a OG kann mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens gerügt werden. Die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig oder unvollständig ist oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen erfolgte (Art. 104 lit. b in Verbindung mit Art. 105 Abs. 2 OG).
Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen (einschliesslich deren Rückforderung) erstreckt sich dagegen die Überprüfungsbefugnis des Eidg. Versicherungsgerichts auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG; erweiterte Kognition).
b) Der Streit um die Mitgliedschaft (Kassenausschluss) unterliegt der Kognition gemäss Art. 104 lit. a OG (BGE 97 V 191; RSKV 1982 Nr. 496 S. 156, 1970 Nr. 82 S. 215 Erw. 2; nicht veröffentlichte Urteile Cochard vom 4. Februar 1981 und Vacchelli vom 4. April 1978). Häufig ist jedoch im gleichen Beschwerdeverfahren nebst dem Kassenausschluss auch die mit diesem begründete Verweigerung von Kassenleistungen oder die Rückforderung bereits erbrachter Kassenleistungen streitig. Diesfalls muss für beide Streitfragen der gleiche Sachverhalt zugrundegelegt werden, der vom Eidg. Versicherungsgericht mit der erweiterten Kognition überprüft wird (Attraktionsprinzip; BGE 98 V 276 Erw. 3). Dagegen richtet sich die rechtliche Beurteilung nach der Natur der einzelnen Streitpunkte; für den Leistungsstreit ist das Eidg. Versicherungsgericht nicht an die Parteibegehren gebunden und es kann die Angemessenheit frei prüfen; für den streitigen Kassenausschluss aber gilt die Kognition gemäss Art. 104 lit. a OG.
c) Nach Auffassung des Bundesamtes für Sozialversicherung besteht im vorliegenden Fall ein genügend enger Zusammenhang zwischen dem Kassenausschluss und der Rückforderung, um die erweiterte Kognition zum Zuge kommen zu lassen; zwar sei die Rückerstattung noch nicht formell verfügt worden, mit dem Vorbehalt der Rückforderung in der Ausschluss-Verfügung habe die Kasse jedoch eine Vorentscheidung auch über Versicherungsleistungen getroffen. Dem kann indessen nicht beigepflichtet werden. Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist in Übereinstimmung mit der angefochtenen Kassenverfügung einzig die Frage des Mitgliedschaftsverlusts. Dass der Kassenausschluss für den Beschwerdeführer finanzielle Folgen haben kann, ist nicht massgebend. Entscheidend ist, dass prozessual keine Leistungen streitig sind.
2. a) Nach Art. 21 Abs. 1 lit. a der Statuten der Kasse kann ein Mitglied ausgeschlossen werden, wenn es im Aufnahme- oder Übertrittsgesuch die ihm gestellten Fragen wahrheitswidrig oder unvollständig beantwortet hat. Nach der Rechtsprechung sind Bestimmungen dieser Art nicht bundesrechtswidrig (BGE 96 V 3 Erw. 2b, EVGE 1967 S. 141 Erw. 2, RSKV 1974 Nr. 196 S. 89, nicht veröffentlichtes Urteil Amacher vom 5. April 1982). Da es sich indessen um eine Sanktion handelt, ist im Einzelfall der allgemeine verwaltungsrechtliche Grundsatz der Verhältnismässigkeit zu beachten, welcher verlangt, dass die Sanktion in einem vernünftigen Verhältnis zu dem von der Kasse verfolgten Zweck und zum Verschulden des Versicherten steht (BGE 106 V 173 Erw. 2 mit Hinweisen).
Der Kassenausschluss ist die strengste Sanktion und für den Betroffenen meist mit einschneidenden Folgen verbunden. Daher setzt er ein besonders schweres Verschulden des Versicherten bzw. Umstände voraus, welche die fragliche Mitgliedschaft für die Kasse schlechthin als unzumutbar erscheinen lassen (RSKV 1978 Nr. 322 S. 95, nicht veröffentlichtes Urteil Amacher vom 5. April 1982).
b) Schuldhaft verletzt ein Gesuchsteller die Anzeigepflicht, wenn er der Kasse auf deren Frage hin eine bestehende Krankheit oder eine vorher bestandene, zu Rückfällen neigende Krankheit nicht anzeigt, obwohl er darum wusste oder bei der ihm zumutbaren Aufmerksamkeit darum hätte wissen müssen (BGE 106 V 173 Erw. 2 mit Hinweisen). Der Aufnahmebewerber ist bereits auf dem Beitrittsformular an gut sichtbarer Stelle mit einem ausdrücklichen, von den andern Bestimmungen deutlich abgehobenen Hinweis auf die im Falle einer Anzeigepflichtverletzung möglichen schwersten Sanktionen, den Ausschluss aus der Kasse und den Entzug der Leistungen, aufmerksam zu machen. Vorbehalten bleiben Ausnahmefälle, in denen das zu beanstandende Verhalten eines Versicherten oder Aufnahmebewerbers als so schwerwiegend erscheint, dass nach dem Grundsatz von Treu und Glauben die fragliche Sanktion auch ohne Einhaltung der genannten Androhung zulässig ist (BGE 96 V 3 Erw. 2c; EVGE 1968 S. 165; RSKV 1980 Nr. 406 S. 89, 1976 Nr. 242 S. 46, 1974 Nr. 196 S. 89, 1970 Nr. 83 S. 222; nicht veröffentlichtes Urteil Schudel vom 8. September 1981).
3. a) Der Beschwerdeführer war im Jahre 1976 wegen Rückenschmerzen in Behandlung bei Dr. med. S. Ende 1976 suchte er mehrere Male wegen Prostatitis und Neurasthenie Dr. med. V. auf. Am 23. Februar 1977 begab er sich zu diesem Arzt wegen Rückenbeschwerden, am 23. Januar 1979 erneut wegen des Prostataleidens und im Februar 1979 wegen einer heftigen Lumbalgie. Vom 12. Februar bis 12. März 1979 war er vollständig arbeitsunfähig. Da Injektionen und Medikamente keinen Erfolg brachten, wandte er sich an Dr. med. S., der ihn zur Untersuchung an die Rheumaklinik des Kantonsspitals Aarau überwies. Die Behandlung dauerte bis September 1979. Der Beschwerdeführer gab diese Tatsachen im Aufnahmegesuchsformular nicht an, indem er die Fragen, ob er in den letzten fünf Jahren in ärztlicher Behandlung gestanden habe und ob zurzeit Krankheiten, Krankheitsanlagen oder Gebrechen bestünden, ausdrücklich verneinte. Die Frage, ob er sich vollständig gesund fühle, bejahte er. Es liegt somit eine Anzeigepflichtverletzung vor.
b) Zu prüfen ist, ob das Verschulden des Beschwerdeführers so schwer wiegt, dass sich der Ausschluss aus der Kasse rechtfertigt. Das ist zu bejahen. Es handelt sich bei den verschwiegenen Leiden um erhebliche gesundheitliche Störungen, die intensive ärztliche Behandlung notwendig machten und Rückfälle erwarten liessen. Darüber war oder musste sich der Beschwerdeführer im klaren sein. Die Vorinstanz hat erkannt, dass er sodann die ihm im Gesuchsformular gestellten Fragen verstanden hat und sich sowohl der Bedeutung wie der Unrichtigkeit seiner Antworten bewusst gewesen ist. Hinzu kommt die weitere, für das Eidg. Versicherungsgericht verbindliche Feststellung der Vorinstanz, dass das Beitrittsgesuch als Reaktion auf die von der früheren Kasse (Schweizerische Krankenkasse Zurzach) aus gesundheitlichen Gründen verweigerte Versicherung für Krankengeld und Spitalzusatz erfolgt ist und dass der Beschwerdeführer seine Leiden offensichtlich in der Absicht verschwiegen hat, einen Versicherungsschutz zu erwirken, den ihm die bisherige Kasse nicht hat gewähren wollen. Damit ist ein wesentliches Kennzeichen eines besonders schweren Verschuldens gegeben, nämlich jenes dolose Erschleichen einer Versicherungsdeckung, welches das gegenseitige Vertrauensverhältnis in einem Masse stört, dass der Kasse die Mitgliedschaft nicht zugemutet werden kann (nicht veröffentlichtes Urteil Amacher vom 5. April 1982). Unter diesen Umständen ist der Kassenausschluss nicht unverhältnismässig.
4. a) Demgegenüber macht der Beschwerdeführer geltend, er habe dem Sektionskassier bei der Gesuchstellung alle erforderlichen Auskünfte erteilt und dieser habe ihm dann diktiert, wie das Formular auszufüllen sei; er habe im Vertrauen auf die Richtigkeit dieser Anweisungen gehandelt. Berät ein Kassenfunktionär den Aufnahmebewerber oder hilft er ihm bei der Beantwortung der Fragen im Formular für die Beitrittserklärung, so entbindet das den Gesuchsteller weder von der Pflicht zu Wahrheit und sachgemässer Sorgfalt noch von der Verantwortlichkeit für die unterschriftlich bestätigten Angaben (BGE 102 V 198 Erw. 4 und BGE 96 V 9 Erw. 1; nicht veröffentlichtes Urteil Amacher vom 5. April 1982). Ein Abweichen von diesem Grundsatz vermöchte sich nur zu rechtfertigen, wenn das Verhalten des Kassenfunktionärs anlässlich der Beratung oder der Mithilfe eine Behaftung des Aufnahmebewerbers bei den unvollständigen oder wahrheitswidrigen Angaben als gegen Treu und Glauben verstossend erscheinen liesse (vgl. in diesem Zusammenhang BGE 108 V 28 Erw. 2). Solche Umstände sind im vorliegenden Fall nicht gegeben. Die Vorinstanz hat festgestellt, dass der Sektionskassier den Beschwerdeführer weder durch falsche Auskünfte noch durch anderweitig irreführendes Verhalten zu einer wahrheitswidrigen Gesundheitserklärung veranlasst und dass der Beschwerdeführer den Kassier auf die hier streitigen Leiden nicht aufmerksam gemacht hatte. Diese Feststellung bindet das Eidg. Versicherungsgericht. Es ist daher nicht ersichtlich, weshalb der Beschwerdeführer bei seinen Angaben im schriftlichen Aufnahmegesuch nicht behaftet werden dürfte.
b) Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, die Kasse hätte seine Angaben bei der Krankenkasse Zurzach ohne weiteres überprüfen können und wäre namentlich im Hinblick auf die schweren Folgen bei einer Anzeigepflichtverletzung hiezu auch verpflichtet gewesen. Ob die Krankenkassen zu solchen Abklärungen verhalten werden können und inwieweit im Lichte der Schweigepflicht der Kassen gemäss Art. 40 KUVG Auskünfte überhaupt zulässig sind, liesse sich indessen höchstens fragen, wenn der Gesuchsteller die aufnehmende Kasse auf die Leistungen oder Unterlagen der bisherigen Kasse verwiesen hätte. So hat das Eidg. Versicherungsgericht mit Bezug auf Versicherte, die bei ihrer Kasse eine Höherversicherung beantragen, entschieden, dass die Kassen nicht verpflichtet werden könnten, von sich aus regelmässig in ihren Akten über den Bewerber Nachforschungen über bestandene Krankheiten und früher erbrachte Leistungen anzustellen; um eine solche Abklärungspflicht der Kasse auszulösen, bedürfe es zumindest eines entsprechenden Hinweises seitens des Versicherten (BGE 96 V 9 Erw. 1; EVGE 1969 S. 7 Erw. 4; RSKV 1980 Nr. 424 S. 211 Erw. 4, 1977 Nr. 305 S. 216 Erw. 2d, 1974 Nr. 194 S. 78, 1971 Nr. 113 S. 236 Erw. 2). Das hat in vermehrtem Masse dann zu gelten, wenn die Erkundigungen bei andern Kassen einzuholen wären. Hinweise irgendwelcher Art auf die fraglichen Leiden und die Leistungen der Krankenkasse Zurzach hatte der Beschwerdeführer nach den vorinstanzlichen Feststellungen nicht gemacht, so dass sein Einwand unbehelflich ist. Im übrigen vermöchte die gerügte Unterlassung der Kasse sein eigenes Verschulden nicht als vermindert oder gemildert erscheinen zu lassen. Ein allfälliges Verschulden der Kasse wäre nur beachtlich, soweit sie in einem Masse gegen ihre Pflichten verstossen hätte, dass der Vorwurf der Verschweigung den Grundsatz von Treu und Glauben verletzen müsste, die Kasse sich mithin noch tadelnswerter verhalten hätte als der Versicherte (RSKV 1979 Nr. 361 S. 73, 1977 Nr. 279 S. 42 Erw. 1). Davon kann hier indessen nicht die Rede sein.
c) Verfehlt ist schliesslich die Geltendmachung eines Zügerrechts. Der Beschwerdeführer erfüllt die hiefür erforderlichen Voraussetzungen des Art. 7 oder Art. 8 Abs. 1 bis 3 KUVG nicht. Die Statuten der Kasse räumen keine weitergehende Freizügigkeit ein.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 104 lett. a, 105 cpv. 2 e art. 132 OG, art. 3 cpv. 3 LAMI. - Potere di esame se il litigio concerne l'esclusione da una cassa malati (consid. 1).
- L'esclusione da una cassa presuppone una colpa particolarmente grave da parte dell'assicurato (consid. 2, 3).
- Il fatto che un impiegato della cassa consigli il candidato all'affiliazione o lo aiuti a rispondere alle domande contenute nella domanda di ammissione, non libera il postulante dall'obbligo di verità e di attenzione preteso dalle circostanze, né dalla responsabilità per le indicazioni attestate mediante la sua firma. Un'eccezione a questo principio non si giustifica che quando, considerato il comportamento dell'impiegato della cassa, appaia contrario ai principi della buona fede far sopportare dal candidato la responsabilità per le indicazioni non conformi a verità o incomplete (consid. 4a).
- La cassa ha l'obbligo di procedere a indagini d'ufficio (consid. 4b)? | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-245%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,126 | 108 V 251 | 108 V 251
Erwägungen ab Seite 252
Aus den Erwägungen:
3. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Krankenkasse Helvetia richtet sich dagegen, dass die Vorinstanz den sanktionsweise verfügten Ausschluss aus der Kassenmitgliedschaft wegen Verletzung des Grundsatzes der Verhältnismässigkeit aufgehoben hat.
a) Der Grundsatz der Verhältnismässigkeit stellt einen im gesamten Verwaltungsrecht sowohl bei der Rechtssetzung wie bei der Rechtsanwendung zu beachtenden Grundsatz dar, welcher insbesondere auch in der Sozialversicherung Geltung hat (EVGE 1968 S. 162, RSKV 1982 S. 168, 1980 S. 24). In der sozialen Krankenversicherung bedeutet er u.a., dass Sanktionen, welche die Krankenkassen wegen pflichtwidrigen Verhaltens ihrer Mitglieder anordnen, in einem angemessenen Verhältnis insbesondere zum Verschulden des Versicherten stehen müssen. Schwere Sanktionen dürfen erst nach erfolgloser schriftlicher Mahnung verfügt werden, es sei denn, eine solche könne vernünftigerweise nicht vorausgesetzt werden. Der Ausschluss aus der Kasse als schwerste Sanktion bedarf zudem einer klaren statutarischen Grundlage (BGE 106 V 173 und 178 mit Hinweisen; vgl. auch EVGE 1968 S. 160, 1967 S. 139 sowie RSKV 1978 S. 95, 1977 S. 212, 1974 S. 86, 1970 S. 221).
Gestützt auf eine entsprechende Statutenbestimmung kann ein Kassenausschluss auch im Falle der Nichtbezahlung von Mitgliederbeiträgen erfolgen. Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 96 V 13 festgestellt hat, handelt es sich hiebei um einen Sonderfall des Ausschlusses, bei welchem die Sanktion grundsätzlich nicht von einer Würdigung der subjektiven Umstände, insbesondere des Verschuldens des Versicherten abhängig ist. Die Krankenkassen sind daher nicht verpflichtet, den Ausschluss unter dem Gesichtspunkt seiner Verhältnismässigkeit zum Verschulden des Versicherten zu überprüfen, noch bildet das Verschulden eine notwendige Voraussetzung des Kassenausschlusses. Ausnahmsweise können jedoch besondere Umstände vorliegen, welche den Zahlungsverzug zu rechtfertigen vermögen. Der Kassenausschluss ist demnach zulässig, sofern er nach schriftlicher Mahnung mit Androhung der Säumnisfolgen aufgrund der Statuten erfolgt und für den Zahlungsverzug keine Rechtfertigungsgründe geltend gemacht werden können.
b) Nach Art. 21 lit. b der Statuten der Krankenkasse Helvetia kann ein Mitglied aus der Kasse ausgeschlossen werden, u.a. wenn es mit der Zahlung von (mindestens) zwei Monatsprämien mehr als einen Monat im Rückstand ist und erfolglos gemahnt worden ist. Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall unbestrittenermassen erfüllt. Werner Rüedi hat ab August 1980 keine Beiträge mehr geleistet und ist am 26. November 1980 schriftlich und unter Androhung des Ausschlusses gemahnt worden.
Besondere Gründe, welche den Zahlungsverzug zu rechtfertigen vermöchten, liegen nicht vor. | de | Art. 1 Abs. 2, Art. 3 Abs. 3, Art. 6bis und 11 KUVG. Der Kassenausschluss wegen Nichtbezahlung der Mitgliederbeiträge ist zulässig, sofern er nach schriftlicher Mahnung mit Androhung der Säumnisfolgen aufgrund der Statuten erfolgt und für den Zahlungsverzug keine Rechtfertigungsgründe geltend gemacht werden können (Präzisierung der Rechtsprechung). | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-251%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,127 | 108 V 251 | 108 V 251
Erwägungen ab Seite 252
Aus den Erwägungen:
3. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Krankenkasse Helvetia richtet sich dagegen, dass die Vorinstanz den sanktionsweise verfügten Ausschluss aus der Kassenmitgliedschaft wegen Verletzung des Grundsatzes der Verhältnismässigkeit aufgehoben hat.
a) Der Grundsatz der Verhältnismässigkeit stellt einen im gesamten Verwaltungsrecht sowohl bei der Rechtssetzung wie bei der Rechtsanwendung zu beachtenden Grundsatz dar, welcher insbesondere auch in der Sozialversicherung Geltung hat (EVGE 1968 S. 162, RSKV 1982 S. 168, 1980 S. 24). In der sozialen Krankenversicherung bedeutet er u.a., dass Sanktionen, welche die Krankenkassen wegen pflichtwidrigen Verhaltens ihrer Mitglieder anordnen, in einem angemessenen Verhältnis insbesondere zum Verschulden des Versicherten stehen müssen. Schwere Sanktionen dürfen erst nach erfolgloser schriftlicher Mahnung verfügt werden, es sei denn, eine solche könne vernünftigerweise nicht vorausgesetzt werden. Der Ausschluss aus der Kasse als schwerste Sanktion bedarf zudem einer klaren statutarischen Grundlage (BGE 106 V 173 und 178 mit Hinweisen; vgl. auch EVGE 1968 S. 160, 1967 S. 139 sowie RSKV 1978 S. 95, 1977 S. 212, 1974 S. 86, 1970 S. 221).
Gestützt auf eine entsprechende Statutenbestimmung kann ein Kassenausschluss auch im Falle der Nichtbezahlung von Mitgliederbeiträgen erfolgen. Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 96 V 13 festgestellt hat, handelt es sich hiebei um einen Sonderfall des Ausschlusses, bei welchem die Sanktion grundsätzlich nicht von einer Würdigung der subjektiven Umstände, insbesondere des Verschuldens des Versicherten abhängig ist. Die Krankenkassen sind daher nicht verpflichtet, den Ausschluss unter dem Gesichtspunkt seiner Verhältnismässigkeit zum Verschulden des Versicherten zu überprüfen, noch bildet das Verschulden eine notwendige Voraussetzung des Kassenausschlusses. Ausnahmsweise können jedoch besondere Umstände vorliegen, welche den Zahlungsverzug zu rechtfertigen vermögen. Der Kassenausschluss ist demnach zulässig, sofern er nach schriftlicher Mahnung mit Androhung der Säumnisfolgen aufgrund der Statuten erfolgt und für den Zahlungsverzug keine Rechtfertigungsgründe geltend gemacht werden können.
b) Nach Art. 21 lit. b der Statuten der Krankenkasse Helvetia kann ein Mitglied aus der Kasse ausgeschlossen werden, u.a. wenn es mit der Zahlung von (mindestens) zwei Monatsprämien mehr als einen Monat im Rückstand ist und erfolglos gemahnt worden ist. Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall unbestrittenermassen erfüllt. Werner Rüedi hat ab August 1980 keine Beiträge mehr geleistet und ist am 26. November 1980 schriftlich und unter Androhung des Ausschlusses gemahnt worden.
Besondere Gründe, welche den Zahlungsverzug zu rechtfertigen vermöchten, liegen nicht vor. | de | Art. 1 al. 2, art. 3 al. 3, art. 6bis et 11 LAMA. L'exclusion de la caisse pour défaut de paiement des cotisations d'assurance est admissible si elle se fonde sur les statuts et intervient après sommation écrite et avertissement des conséquences de la demeure; il faut en outre que l'assuré ne puisse pas se prévaloir de motifs excusant son retard (précision de jurisprudence). | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-251%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,128 | 108 V 251 | 108 V 251
Erwägungen ab Seite 252
Aus den Erwägungen:
3. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Krankenkasse Helvetia richtet sich dagegen, dass die Vorinstanz den sanktionsweise verfügten Ausschluss aus der Kassenmitgliedschaft wegen Verletzung des Grundsatzes der Verhältnismässigkeit aufgehoben hat.
a) Der Grundsatz der Verhältnismässigkeit stellt einen im gesamten Verwaltungsrecht sowohl bei der Rechtssetzung wie bei der Rechtsanwendung zu beachtenden Grundsatz dar, welcher insbesondere auch in der Sozialversicherung Geltung hat (EVGE 1968 S. 162, RSKV 1982 S. 168, 1980 S. 24). In der sozialen Krankenversicherung bedeutet er u.a., dass Sanktionen, welche die Krankenkassen wegen pflichtwidrigen Verhaltens ihrer Mitglieder anordnen, in einem angemessenen Verhältnis insbesondere zum Verschulden des Versicherten stehen müssen. Schwere Sanktionen dürfen erst nach erfolgloser schriftlicher Mahnung verfügt werden, es sei denn, eine solche könne vernünftigerweise nicht vorausgesetzt werden. Der Ausschluss aus der Kasse als schwerste Sanktion bedarf zudem einer klaren statutarischen Grundlage (BGE 106 V 173 und 178 mit Hinweisen; vgl. auch EVGE 1968 S. 160, 1967 S. 139 sowie RSKV 1978 S. 95, 1977 S. 212, 1974 S. 86, 1970 S. 221).
Gestützt auf eine entsprechende Statutenbestimmung kann ein Kassenausschluss auch im Falle der Nichtbezahlung von Mitgliederbeiträgen erfolgen. Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 96 V 13 festgestellt hat, handelt es sich hiebei um einen Sonderfall des Ausschlusses, bei welchem die Sanktion grundsätzlich nicht von einer Würdigung der subjektiven Umstände, insbesondere des Verschuldens des Versicherten abhängig ist. Die Krankenkassen sind daher nicht verpflichtet, den Ausschluss unter dem Gesichtspunkt seiner Verhältnismässigkeit zum Verschulden des Versicherten zu überprüfen, noch bildet das Verschulden eine notwendige Voraussetzung des Kassenausschlusses. Ausnahmsweise können jedoch besondere Umstände vorliegen, welche den Zahlungsverzug zu rechtfertigen vermögen. Der Kassenausschluss ist demnach zulässig, sofern er nach schriftlicher Mahnung mit Androhung der Säumnisfolgen aufgrund der Statuten erfolgt und für den Zahlungsverzug keine Rechtfertigungsgründe geltend gemacht werden können.
b) Nach Art. 21 lit. b der Statuten der Krankenkasse Helvetia kann ein Mitglied aus der Kasse ausgeschlossen werden, u.a. wenn es mit der Zahlung von (mindestens) zwei Monatsprämien mehr als einen Monat im Rückstand ist und erfolglos gemahnt worden ist. Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall unbestrittenermassen erfüllt. Werner Rüedi hat ab August 1980 keine Beiträge mehr geleistet und ist am 26. November 1980 schriftlich und unter Androhung des Ausschlusses gemahnt worden.
Besondere Gründe, welche den Zahlungsverzug zu rechtfertigen vermöchten, liegen nicht vor. | de | Art. 1 cpv. 2, art. 3 cpv. 3, art. 6bis e 11 LAMI. L'esclusione dalla cassa per mancato pagamento delle quote assicurative non è possibile che se basata sugli statuti e in quanto preceduta da una comminatoria che renda attenti sulle conseguenze della mora; bisogna inoltre che l'assicurato non possa prevalersi di motivi giustificanti il ritardo (precisazione della giurisprudenza). | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-251%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,129 | 108 V 253 | 108 V 253
Sachverhalt ab Seite 253
André Liechti est assuré contre la maladie auprès de la Société vaudoise et romande de secours mutuels. Il a été soigné du 12 mai au 8 juillet 1980 par le Dr B. et a reçu de ce dernier une note d'honoraires de 880 francs, à raison de 370 francs pour 17 consultations et 510 francs pour 17 séances d'acupuncture. La caisse n'accepta de lui rembourser que le prix des consultations selon le tarif médical vaudois, conformément aux circulaires et directives de l'Office fédéral des assurances sociales et de la Fédération vaudoise des caisses-maladie.
André Liechti, qui avait recouru auprès du Tribunal des assurances du canton de Vaud et avait été débouté par jugement du 10 novembre 1980, interjette recours de droit administratif en concluant à la prise en charge intégrale de la note litigieuse.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) Suivant la jurisprudence relative aux art. 12 al. 2 ch. 1 let. a et 12 al. 5 LAMA ainsi qu'à l'art. 21 al. 1 Ord. III, les mesures diagnostiques ou thérapeutiques appliquées par le médecin qui ne sont pas reconnues ou qui sont contestées scientifiquement ne constituent pas des prestations obligatoires, sauf décision contraire du Département fédéral de l'intérieur (ATF 107 V 167).
b) Le point de savoir si et dans quelle mesure les caisses-maladie doivent prendre en charge tout ou partie des traitements par acupuncture a occupé l'autorité administrative à plusieurs reprises. En 1969, le Département fédéral de l'intérieur a déclaré, sur la base d'un avis de la Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie, que ces traitements n'étaient pas scientifiquement reconnus et n'entraient donc pas dans les prestations obligatoires des caisses-maladie, point de vue confirmé en 1974 (RJAM 1969 p. 131 ch. 6, 1974 p. 62 ch. 3). Il assouplit ensuite sa pratique, ainsi que cela ressort de la circulaire no 176, édictée par l'Office fédéral des assurances sociales le 6 mars 1980 et précisée par une note dans RJAM 1980 p. 141, d'après lesquelles le traitement par acupuncture ne constitue pas, en lui-même, une prestation obligatoirement à la charge des caisses-maladie; toutefois, ces dernières doivent rembourser, au tarif valable pour les consultations, les traitements par acupuncture qui s'insèrent dans une consultation médicale de 15 à 20 minutes au plus et qui sont appliqués entièrement par le médecin en personne. Celui-ci ne peut alors facturer, en sus, des honoraires privés pour le traitement par acupuncture administré à l'occasion de ces consultations. En outre, il y a lieu de veiller, dans chaque cas, à ce que le nombre et la durée de ces consultations médicales respectent le caractère économique que doit avoir tout traitement (art. 23 LAMA).
Hors de ces consultations limitées quant à la durée, conformément à la circulaire no 176, le médecin est toutefois libre, après avoir renseigné l'assuré, et avec son accord, de faire des traitements spéciaux par acupuncture et de présenter à ce sujet au patient une note d'honoraires privée (RJAM 1980 p. 141).
c) La Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie a dénié au traitement par acupuncture le caractère d'un traitement scientifique, appréciation dont le Tribunal fédéral des assurances n'a pas de raison de mettre en doute le bien-fondé. Or, si le Conseil fédéral et, sur délégation de compétence, le Département fédéral de l'intérieur ont la possibilité d'imposer aux caisses-maladie la prise en charge de traitements médicaux, fussent-ils scientifiquement contestés, ou au contraire de les exclure, il est évident qu'ils ont le droit également d'astreindre les caisses-maladie à prendre en charge de façon seulement partielle de tels traitements. De ce point de vue, la réglementation de la circulaire no 176 susmentionnée reste dans les limites de la délégation de compétence instituée par l'art. 21 al. 1 de l'Ordonnance III concernant les prestations des caisses-maladie et fédérations de réassurance reconnues par la Confédération, dans la mesure tout au moins où - comme en l'espèce - le traitement scientifiquement contesté ne présente pas de dangers particuliers pour la santé des intéressés (ATF 107 V 167). Au surplus, elle est conforme à l'exigence du traitement économique posée par l'art. 23 LAMA.
2. Cette nouvelle réglementation est entrée en vigueur le 15 mars 1980 (RJAM 1980 p. 35 ch. 1). Elle est donc applicable au cas du recourant.
En l'espèce, la Société vaudoise et romande de secours mutuels a versé au recourant la somme de 199 fr. 50, qui correspond au tarif médical vaudois en vigueur à l'époque de la décision pour 17 consultations, à raison de six points la consultation, le point valant 2 fr. 25; la franchise légale de 30 francs a en outre été déduite du montant brut de la prestation à la charge de la caisse. En procédant de la sorte, la Société vaudoise et romande de secours mutuels s'est conformée aux prescriptions découlant de la circulaire no 176 précitée, ainsi qu'aux dispositions légales et statutaires auxquelles elle est soumise.
Dispositiv
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est rejeté. | fr | Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a und Abs. 5 KUVG, Art. 21 Abs. 1 Vo III. Umfang der Leistungspflicht der Krankenkassen für Akupunkturbehandlungen. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-253%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,130 | 108 V 253 | 108 V 253
Sachverhalt ab Seite 253
André Liechti est assuré contre la maladie auprès de la Société vaudoise et romande de secours mutuels. Il a été soigné du 12 mai au 8 juillet 1980 par le Dr B. et a reçu de ce dernier une note d'honoraires de 880 francs, à raison de 370 francs pour 17 consultations et 510 francs pour 17 séances d'acupuncture. La caisse n'accepta de lui rembourser que le prix des consultations selon le tarif médical vaudois, conformément aux circulaires et directives de l'Office fédéral des assurances sociales et de la Fédération vaudoise des caisses-maladie.
André Liechti, qui avait recouru auprès du Tribunal des assurances du canton de Vaud et avait été débouté par jugement du 10 novembre 1980, interjette recours de droit administratif en concluant à la prise en charge intégrale de la note litigieuse.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) Suivant la jurisprudence relative aux art. 12 al. 2 ch. 1 let. a et 12 al. 5 LAMA ainsi qu'à l'art. 21 al. 1 Ord. III, les mesures diagnostiques ou thérapeutiques appliquées par le médecin qui ne sont pas reconnues ou qui sont contestées scientifiquement ne constituent pas des prestations obligatoires, sauf décision contraire du Département fédéral de l'intérieur (ATF 107 V 167).
b) Le point de savoir si et dans quelle mesure les caisses-maladie doivent prendre en charge tout ou partie des traitements par acupuncture a occupé l'autorité administrative à plusieurs reprises. En 1969, le Département fédéral de l'intérieur a déclaré, sur la base d'un avis de la Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie, que ces traitements n'étaient pas scientifiquement reconnus et n'entraient donc pas dans les prestations obligatoires des caisses-maladie, point de vue confirmé en 1974 (RJAM 1969 p. 131 ch. 6, 1974 p. 62 ch. 3). Il assouplit ensuite sa pratique, ainsi que cela ressort de la circulaire no 176, édictée par l'Office fédéral des assurances sociales le 6 mars 1980 et précisée par une note dans RJAM 1980 p. 141, d'après lesquelles le traitement par acupuncture ne constitue pas, en lui-même, une prestation obligatoirement à la charge des caisses-maladie; toutefois, ces dernières doivent rembourser, au tarif valable pour les consultations, les traitements par acupuncture qui s'insèrent dans une consultation médicale de 15 à 20 minutes au plus et qui sont appliqués entièrement par le médecin en personne. Celui-ci ne peut alors facturer, en sus, des honoraires privés pour le traitement par acupuncture administré à l'occasion de ces consultations. En outre, il y a lieu de veiller, dans chaque cas, à ce que le nombre et la durée de ces consultations médicales respectent le caractère économique que doit avoir tout traitement (art. 23 LAMA).
Hors de ces consultations limitées quant à la durée, conformément à la circulaire no 176, le médecin est toutefois libre, après avoir renseigné l'assuré, et avec son accord, de faire des traitements spéciaux par acupuncture et de présenter à ce sujet au patient une note d'honoraires privée (RJAM 1980 p. 141).
c) La Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie a dénié au traitement par acupuncture le caractère d'un traitement scientifique, appréciation dont le Tribunal fédéral des assurances n'a pas de raison de mettre en doute le bien-fondé. Or, si le Conseil fédéral et, sur délégation de compétence, le Département fédéral de l'intérieur ont la possibilité d'imposer aux caisses-maladie la prise en charge de traitements médicaux, fussent-ils scientifiquement contestés, ou au contraire de les exclure, il est évident qu'ils ont le droit également d'astreindre les caisses-maladie à prendre en charge de façon seulement partielle de tels traitements. De ce point de vue, la réglementation de la circulaire no 176 susmentionnée reste dans les limites de la délégation de compétence instituée par l'art. 21 al. 1 de l'Ordonnance III concernant les prestations des caisses-maladie et fédérations de réassurance reconnues par la Confédération, dans la mesure tout au moins où - comme en l'espèce - le traitement scientifiquement contesté ne présente pas de dangers particuliers pour la santé des intéressés (ATF 107 V 167). Au surplus, elle est conforme à l'exigence du traitement économique posée par l'art. 23 LAMA.
2. Cette nouvelle réglementation est entrée en vigueur le 15 mars 1980 (RJAM 1980 p. 35 ch. 1). Elle est donc applicable au cas du recourant.
En l'espèce, la Société vaudoise et romande de secours mutuels a versé au recourant la somme de 199 fr. 50, qui correspond au tarif médical vaudois en vigueur à l'époque de la décision pour 17 consultations, à raison de six points la consultation, le point valant 2 fr. 25; la franchise légale de 30 francs a en outre été déduite du montant brut de la prestation à la charge de la caisse. En procédant de la sorte, la Société vaudoise et romande de secours mutuels s'est conformée aux prescriptions découlant de la circulaire no 176 précitée, ainsi qu'aux dispositions légales et statutaires auxquelles elle est soumise.
Dispositiv
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est rejeté. | fr | Art. 12 al. 2 ch. 1 let. a et al. 5 LAMA, art. 21 al. 1 Ord. III. Etendue de l'obligation des caisses-maladie de prendre en charge les traitements par acupuncture. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-253%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,131 | 108 V 253 | 108 V 253
Sachverhalt ab Seite 253
André Liechti est assuré contre la maladie auprès de la Société vaudoise et romande de secours mutuels. Il a été soigné du 12 mai au 8 juillet 1980 par le Dr B. et a reçu de ce dernier une note d'honoraires de 880 francs, à raison de 370 francs pour 17 consultations et 510 francs pour 17 séances d'acupuncture. La caisse n'accepta de lui rembourser que le prix des consultations selon le tarif médical vaudois, conformément aux circulaires et directives de l'Office fédéral des assurances sociales et de la Fédération vaudoise des caisses-maladie.
André Liechti, qui avait recouru auprès du Tribunal des assurances du canton de Vaud et avait été débouté par jugement du 10 novembre 1980, interjette recours de droit administratif en concluant à la prise en charge intégrale de la note litigieuse.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) Suivant la jurisprudence relative aux art. 12 al. 2 ch. 1 let. a et 12 al. 5 LAMA ainsi qu'à l'art. 21 al. 1 Ord. III, les mesures diagnostiques ou thérapeutiques appliquées par le médecin qui ne sont pas reconnues ou qui sont contestées scientifiquement ne constituent pas des prestations obligatoires, sauf décision contraire du Département fédéral de l'intérieur (ATF 107 V 167).
b) Le point de savoir si et dans quelle mesure les caisses-maladie doivent prendre en charge tout ou partie des traitements par acupuncture a occupé l'autorité administrative à plusieurs reprises. En 1969, le Département fédéral de l'intérieur a déclaré, sur la base d'un avis de la Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie, que ces traitements n'étaient pas scientifiquement reconnus et n'entraient donc pas dans les prestations obligatoires des caisses-maladie, point de vue confirmé en 1974 (RJAM 1969 p. 131 ch. 6, 1974 p. 62 ch. 3). Il assouplit ensuite sa pratique, ainsi que cela ressort de la circulaire no 176, édictée par l'Office fédéral des assurances sociales le 6 mars 1980 et précisée par une note dans RJAM 1980 p. 141, d'après lesquelles le traitement par acupuncture ne constitue pas, en lui-même, une prestation obligatoirement à la charge des caisses-maladie; toutefois, ces dernières doivent rembourser, au tarif valable pour les consultations, les traitements par acupuncture qui s'insèrent dans une consultation médicale de 15 à 20 minutes au plus et qui sont appliqués entièrement par le médecin en personne. Celui-ci ne peut alors facturer, en sus, des honoraires privés pour le traitement par acupuncture administré à l'occasion de ces consultations. En outre, il y a lieu de veiller, dans chaque cas, à ce que le nombre et la durée de ces consultations médicales respectent le caractère économique que doit avoir tout traitement (art. 23 LAMA).
Hors de ces consultations limitées quant à la durée, conformément à la circulaire no 176, le médecin est toutefois libre, après avoir renseigné l'assuré, et avec son accord, de faire des traitements spéciaux par acupuncture et de présenter à ce sujet au patient une note d'honoraires privée (RJAM 1980 p. 141).
c) La Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie a dénié au traitement par acupuncture le caractère d'un traitement scientifique, appréciation dont le Tribunal fédéral des assurances n'a pas de raison de mettre en doute le bien-fondé. Or, si le Conseil fédéral et, sur délégation de compétence, le Département fédéral de l'intérieur ont la possibilité d'imposer aux caisses-maladie la prise en charge de traitements médicaux, fussent-ils scientifiquement contestés, ou au contraire de les exclure, il est évident qu'ils ont le droit également d'astreindre les caisses-maladie à prendre en charge de façon seulement partielle de tels traitements. De ce point de vue, la réglementation de la circulaire no 176 susmentionnée reste dans les limites de la délégation de compétence instituée par l'art. 21 al. 1 de l'Ordonnance III concernant les prestations des caisses-maladie et fédérations de réassurance reconnues par la Confédération, dans la mesure tout au moins où - comme en l'espèce - le traitement scientifiquement contesté ne présente pas de dangers particuliers pour la santé des intéressés (ATF 107 V 167). Au surplus, elle est conforme à l'exigence du traitement économique posée par l'art. 23 LAMA.
2. Cette nouvelle réglementation est entrée en vigueur le 15 mars 1980 (RJAM 1980 p. 35 ch. 1). Elle est donc applicable au cas du recourant.
En l'espèce, la Société vaudoise et romande de secours mutuels a versé au recourant la somme de 199 fr. 50, qui correspond au tarif médical vaudois en vigueur à l'époque de la décision pour 17 consultations, à raison de six points la consultation, le point valant 2 fr. 25; la franchise légale de 30 francs a en outre été déduite du montant brut de la prestation à la charge de la caisse. En procédant de la sorte, la Société vaudoise et romande de secours mutuels s'est conformée aux prescriptions découlant de la circulaire no 176 précitée, ainsi qu'aux dispositions légales et statutaires auxquelles elle est soumise.
Dispositiv
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est rejeté. | fr | Art. 12 cpv. 2 cifra 1 lett. a e cpv. 5 LAMI, art. 21 cpv. 1 Ord. III. Portata dell'obbligo delle casse-malati di assumere a carico i trattamenti di agopuntura. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-253%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,132 | 108 V 256 | 108 V 256
Sachverhalt ab Seite 256
A.- Frau L. ist Mitglied der Krankenkasse Grütli (nachstehend Kasse genannt) und bei dieser für Krankenpflege (Abteilung A), für ein Krankengeld von Fr. 2.-- (Abteilung B) und ein Spitalgeld von Fr. 72.-- pro Tag (Abteilung C) sowie für Behandlungskosten von Fr. 5'000.-- (Abteilung E) versichert. Vom 14. April bis 24. Mai 1977 hielt sich die Versicherte zu Behandlungszwecken in der psychiatrischen Privatklinik X auf. Die Kosten hiefür beliefen sich auf insgesamt Fr. 4'722.10. Ausgehend von 34 Spitaltagen (41 Tage abzüglich 7 Tage Urlaub) erbrachte die Kasse daran pro Tag Fr. 30.-- aus der Versicherungsabteilung A und in Anwendung von Art. 32 Abs. 3 lit. c ihres Leistungsreglements das halbe versicherte Spitalgeld (Fr. 36.--) sowie Fr. 1'173.10 aus der Abteilung E, total demnach Fr. 3'417.10 (34 x Fr. 66.-- und Fr. 1'173.10). Die entsprechende Kassenverfügung erging am 21. März 1978.
B.- In der gegen diese Verfügung erhobenen Beschwerde liess die Versicherte die Rechtmässigkeit der Halbierung des Spitalgeldes gemäss Art. 32 Abs. 3 lit. c des Leistungsreglements in Frage stellen und die Ausrichtung der Kassenleistungen auch für die Urlaubstage beantragen. Am 28. August 1980 entschied das Versicherungsgericht des Kantons Bern, die Gewährung des nur halben versicherten Spitalgeldes bei Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik verstosse gegen den Grundsatz der Gegenseitigkeit und der Verhältnismässigkeit; die Kasse habe daher das volle versicherte Spitalgeld zu bezahlen. Es erkannte ferner, dass die Kasse auch für die 7 Urlaubstage entschädigungspflichtig sei.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde verlangt die Kasse die Aufhebung des kantonalen Urteils und die Bestätigung der Verfügung vom 21. März 1978. In der Begründung führt sie im wesentlichen aus, dass eine Leistungsdifferenzierung nach der Eigenart der Behandlung und der Hospitalisation grundsätzlich zulässig sein müsse, da die Krankenpflege in psychiatrischen Kliniken weniger aufwendig als in andern (Akut-)Spitälern und die vertraglichen Pauschalen dementsprechend niedriger seien. Hinsichtlich der Entschädigungspflicht für die Urlaubstage stellte sie sich auf den Standpunkt, dass sich diese nach dem Vertrag richte, der vom Kantonalverband Bernischer Krankenkassen und der Krankenkasse für den Kanton Bern mit verschiedenen psychiatrischen Kliniken abgeschlossen worden sei; demnach bestehe im vorliegenden Fall für die Urlaubstage keine Leistungspflicht. Die Versicherte lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf einen Antrag.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Nach Art. 32 Abs. 1 des Leistungsreglements der Schweizerischen Grütli bestehen die Leistungen in der Spitalzusatzversicherung (Abteilung C) in einem täglichen Spitalgeld, das nach Wahl des Versicherten mindestens Fr. 6.-- beträgt und je in Stufen von weiteren Fr. 6.-- abgeschlossen werden kann. Gemäss Art. 32 Abs. 3 lit. a des Reglements richtet die Kasse bei Aufenthalt in Spitälern für Akutkranke und in Tuberkuloseheilanstalten das volle versicherte Taggeld aus. Nach lit. c des Art. 32 Abs. 3 erbringt sie demgegenüber bei Aufenthalt in Heilanstalten für Chronischkranke und in psychiatrischen Kliniken die Hälfte des versicherten Spitalgeldes. Im vorliegenden Fall ist die Frage streitig, ob die Halbierung des gemäss Art. 32 Abs. 1 versicherten Spitalgeldes bei Hospitalisierung in einer psychiatrischen Klinik zulässig ist.
2. Nach Art. 1 Abs. 2 Satz 2 KUVG richten sich die Krankenkassen nach ihrem Gutfinden ein, soweit das Gesetz keine entgegenstehenden Vorschriften enthält. Dies berechtigt sie, in ihren Satzungen ergänzend höhere und andere Leistungen vorzusehen, als nach der gesetzlichen Grundversicherung zu erbringen sind. Weite Verbreitung haben insbesondere die Spitalzusatzversicherungen gefunden, welche es den Kassenmitgliedern ermöglichen sollen, die nicht unter die gesetzlichen Pflichtleistungen fallenden Kosten etwa für Unterkunft und Verpflegung im Spital und/oder die Mehrkosten für die Behandlung und Pflege in einer Privatklinik oder auf einer Privatabteilung eines öffentlichen Spitals abzudecken, was denn auch mit der im vorliegenden Fall in Frage stehenden Spitalzusatzversicherung bezweckt wird.
Aufgrund der mit Art. 1 Abs. 2 Satz 2 KUVG gewährleisteten Autonomie sind die Krankenkassen in der statutarischen oder reglementarischen Ausgestaltung dieser Zusatzversicherungen zur Grundversicherung grundsätzlich frei. Diese Gestaltungsfreiheit ist indessen nicht unbeschränkt. Die Kassen haben sowohl bei der Reglementierung dieser sozialversicherungsrechtlichen Zusatzversicherungen als auch bei der Rechtsanwendung im Einzelfall die allgemeinen Rechtsgrundsätze zu beachten, wie sie sich aus dem allgemeinen Bundessozialversicherungsrecht und dem übrigen Verwaltungsrecht sowie der Bundesverfassung ergeben. Insbesondere haben sie sich an die wesentlichen Grundsätze der sozialen Krankenversicherung zu halten, wie z.B. an den Grundsatz der Gegenseitigkeit (vgl. BGE 106 V 178 f. Erw. 3 mit Hinweisen = RSKV 1981 Nr. 437 S. 31, RSKV 1970 Nr. 82 S. 217).
3. a) Der Grundsatz der Gegenseitigkeit besagt, dass zwischen Beiträgen einerseits und den Versicherungsleistungen anderseits ein Gleichgewicht bestehen muss. Weiter beinhaltet er, dass allen Kassenmitgliedern unter den gleichen Voraussetzungen die gleichen Vorteile zu gewähren sind. Diese sind gemäss der Höhe der Beiträge differenzierbar. Der Grundsatz der Gegenseitigkeit verbietet damit, dass ein Versicherter in den Genuss von Vorteilen kommt, welche die betreffende Kasse nicht auch ihren andern Mitgliedern gewährt, die sich in vergleichbarer Lage befinden (BGE 106 V 178 Erw. 3, BGE 105 V 280 f. Erw. 3b, BGE 97 V 68 f.; EVGE 1968 S. 164 und 1967 S. 11; RSKV 1973 Nr. 177 S. 149 und 1971 Nr. 87 S. 21; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Band II, S. 284 f.; derselbe in der Schweizerischen Zeitschrift für Sozialversicherung, 1972 S. 199). Im vorliegenden Fall kann davon ausgegangen werden, dass die Halbierung des Spitalgeldes bei Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik (Art. 32 Abs. 3 lit. c des Leistungsreglements) in der Prämienberechnung und -festsetzung ihren Niederschlag gefunden hat und dass von daher nichts für eine Störung des Gleichgewichts zwischen Prämien und Leistungen spricht. Weiter werden reglementarisch alle Kassenmitglieder der Spitalzusatzversicherung (Abteilung C) hinsichtlich dieser Bestimmung gleich behandelt. Insofern liegt demnach keine Verletzung des Grundsatzes der Gegenseitigkeit vor.
b) Zu prüfen bleibt somit, ob die Kasse die in einer psychiatrischen Klinik hospitalisierten (akutkranken) Versicherten leistungsmässig anders behandeln darf als Mitglieder in einem nichtpsychiatrischen Spital für Akutkranke (vgl. Art. 32 Abs. 3 lit. a und lit. c des Leistungsreglements) bzw. ob es ihr gestattet ist, die Leistungen aus ihrer Spitalzusatzversicherung nach der Art des Spitals, der Behandlung oder der Erkrankung zu differenzieren.
Die Hospitalisationskosten in nichtpsychiatrischen Heilanstalten liegen - allenfalls von Spitälern oder Abteilungen für Chronischkranke und Geriatriepatienten abgesehen - praktisch durchwegs über denjenigen gleichrangiger psychiatrischer Kliniken. Daher werden in den Verträgen zwischen Krankenkassen und Heilanstalten die beiden Arten von Spitälern regelmässig gesondert behandelt und entsprechend der Kostenstruktur unterschiedliche Entschädigungen vereinbart. Die Vorinstanz hält zutreffend fest, dass diese vertraglichen Differenzierungen nicht gegen den Grundsatz der Gegenseitigkeit verstossen. Diese Verträge enthalten allerdings praktisch ohne Ausnahme nur eine Taxordnung für die allgemeine Abteilung der Vertragsspitäler. Begibt sich dagegen der Versicherte in eine Privatabteilung einer öffentlichen Heilanstalt oder in eine Privatklinik, so ist das betreffende Spital im Rahmen allfälliger kantonaler oder kommunaler Bestimmungen oder eines privatklinikinternen Reglements zu freier Rechnungsstellung berechtigt. Damit entstehen Kosten, welche über diejenigen für einen Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Vertragsspitals hinausgehen und die in der Regel durch eine Spitalzusatzversicherung abgedeckt werden können, wie das auch mit der vorliegend in Frage stehenden Zusatzversicherung möglich ist.
In diesem Zusammenhang erweist sich die unterschiedliche Kostenstruktur der erwähnten beiden Arten von Heilanstalten genauso als bedeutsam wie hinsichtlich einer vertraglichen Taxordnung für die allgemeine Abteilung der Vertragsspitäler. Doch können die Kassen in diesem Falle sowohl auf die Wahl eines bestimmten Spitals oder einer besseren Spitalklasse durch den Versicherten wie allenfalls auf die Rechnungsstellung der Klinik nur im Rahmen der gewährten Versicherungsdeckung Einfluss nehmen, wie das die Beschwerdeführerin mit der in Frage stehenden Abstufung der Ansprüche getan hat. Wäre nämlich die streitige Leistungsdifferenzierung unzulässig, könnten sich die Kassenmitglieder wegen der erwähnten unterschiedlichen Kostenstruktur und aufgrund der Spitalzusatzversicherung in einer psychiatrischen Klinik regelmässig einen besseren Komfort erlauben als in einem nichtpsychiatrischen Akutspital. So ergäbe sich - vereinfacht dargestellt - bei entsprechendem Versicherungsumfang beispielsweise die Möglichkeit, dass das volle versicherte Spitalgeld zusammen mit den gesetzlichen Pflichtleistungen die Kosten für die Halbprivatabteilung einer psychiatrischen Klinik abzudecken vermöchte, im nichtpsychiatrischen Vertragsspital für Akutkranke dagegen nur für die Abgeltung der Gesamtkosten der allgemeinen Abteilung ausreichen würde; ebenso wäre etwa möglich, dass der für die Privatabteilung einer öffentlichen psychiatrischen Heilanstalt oder eine psychiatrische Privatklinik genügende Versicherungsschutz im nichtpsychiatrischen Vertragsspital für Akutkranke nur die Halbprivatabteilung zuliesse. Die leistungsmässige Andersbehandlung der Psychiatriepatienten rechtfertigt sich somit durch das Bestreben, die Mitglieder der Spitalzusatzversicherung mit Bezug auf die Möglichkeiten bei der Heilanstalt - insbesondere einer besseren Klasse - gleichzuhalten. Dieses Recht kann der Kasse nicht abgesprochen werden, wenngleich Sinn und Zweck dieser Versicherung allgemein gerade dahin geht, die nicht unter die gesetzlichen Pflichtleistungen fallenden Hospitalisierungskosten und namentlich auch die sich aus der Wahl einer gehobeneren Heilanstaltsklasse ergebenden Mehrkosten ganz oder teilweise abzudecken. Da sich demnach die streitige Leistungsdifferenzierung auf hinreichende sachliche Gründe stützen lässt, liegt weder eine Verletzung des Grundsatzes der Gegenseitigkeit noch eine unzulässige rechtsungleiche Behandlung vor.
c) Allerdings könnte die aus der Gewährung des vollen versicherten Spitalgeldes resultierende Besserstellung des Psychiatriepatienten in bezug auf die Möglichkeiten bei der Wahl des Spitals oder der Spitalklasse mehr oder weniger ausgeprägt sein, mit andern Worten, diese Vorteile in unterschiedlichem Grade ermöglichen. So liessen sich etwa die Mehrkosten aus der Wahl einer besseren Heilanstaltsklasse, als sich ein Kassenmitglied von der Versicherungsdeckung her bei Hospitalisierung in einem nichtpsychiatrischen Akutspital leisten könnte, durch die Ausrichtung des vollen versicherten Taggeldes je nach Fall vollständig oder nur teilweise abgelten. Dies hinge von der Höhe der abgeschlossenen Spitalzusatzversicherung, den Taxen der in Frage stehenden Arten von Heilanstalten und dergleichen Faktoren mehr ab. Das vermag indessen am Prinzip, das der streitigen Anspruchsdifferenzierung zugrundeliegt und diese rechtfertigt, nichts zu ändern; der Ausgleich der verschiedenen Grade möglicher Besserstellung des Psychiatriepatienten ist eine Frage des Masslichen bei der Abstufung der Leistungen. Die Regelung in der vorliegenden Spitalzusatzversicherung sieht lediglich eine Halbierung des versicherten Spitalgeldes vor, was wohl nicht immer eine befriedigende Lösung ergibt, weshalb eine feinere - beispielsweise mehrstufige - Leistungsdifferenzierung wünschbar erscheinen könnte. Da die Halbierung des versicherten Spitalgeldes jedoch der Mehrzahl der Fälle gerecht zu werden vermag und einer feineren Abstufung Gründe der Praktikabilität entgegenstehen dürften, kann diese reglementarische Ordnung nicht beanstandet werden, zumal sie gegenüber der Beschwerdegegnerin nicht zu einem stossenden Ergebnis führt. Offenbleiben kann hier die Frage, wie in Sonderfällen - etwa bei Schlechterstellung des Psychiatriepatienten in bezug auf die Spitalwahl - zu entscheiden wäre.
4. a) Nach dem Gesagten kann der hauptsächlich von BGE 101 V 77 ausgehenden Rechtsauffassung der Vorinstanz nicht gefolgt werden. In diesem Entscheid hatte das Eidg. Versicherungsgericht erkannt, dass eine statutarische Bestimmung, welche bei Aufenthalt in einer Trinkerheilanstalt (Art. 23 Abs. 2 Vo III KUVG) die Zahlung eines das gesetzliche Minimum von Fr. 2.-- (Art. 12bis Abs. 1 KUVG) übersteigenden Taggeldes ausschliesst, bundesrechtswidrig ist; der Grundsatz der Gegenseitigkeit verbiete es den anerkannten Krankenkassen, ohne ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung ihre Leistungen nach verschiedenen Arten von Krankheiten zu differenzieren, und überdies liefe dies dem Zweck des KUVG zuwider, der in der Förderung einer sozial gerechten Versicherung bestehe.
Leistungen aus der Taggeldversicherung - insbesondere aufgrund einer Kollektivversicherung wie in BGE 101 V 77 - sind im wesentlichen zum Ersatz für entgangenes Erwerbseinkommen bestimmt und sollen daher bei gleicher Verdiensteinbusse im Rahmen des versicherten Tagesansatzes gleich hoch ausfallen, so dass die Art der Erkrankung oder des Heilanstaltsaufenthalts keine Rolle spielen darf; eine Differenzierung der Taggeldansprüche nach diesen Kriterien liess sich durch nichts rechtfertigen und erwies sich daher als willkürlich. Im vorliegenden Fall liegen die Verhältnisse indessen anders, da die hier streitige Abstufung der Ansprüche nicht als Differenzierung nach der Art der Erkrankung zu werten ist und die fragliche Regelung zudem sachlich auf zureichender Begründung beruht. Bei Hospitalisierung in nichtpsychiatrischen Heilanstalten für Akutkranke fallen in der Regel erfahrungsgemäss höhere Kosten für Behandlung und Aufenthalt an als in gleichrangigen psychiatrischen Kliniken, was nicht ohne Einfluss auf die sich aus der Spitalzusatzversicherung ergebenden Vorteile bleibt und sich deshalb - wie oben dargelegt - eine Sonderbehandlung der Psychiatriepatienten nicht beanstanden lässt. Daraus erhellt, dass die hier streitige Leistungsdifferenzierung entscheidend von den unterschiedlichen Kostenstrukturen der in Frage stehenden Heilanstalten und dem Bestreben um Gleichbehandlung der Mitglieder mit Bezug auf die aus dieser Versicherung resultierenden Vorteile ausgeht und daher nicht den Charakter einer Abstufung der Ansprüche nach der Art der Erkrankung aufweist.
b) Die Vorinstanz hat die Unzulässigkeit der Halbierung des versicherten Spitalgeldes schliesslich noch damit begründet, dass es dabei lediglich um eine Sparmassnahme zur Gewährleistung einer ausgeglichenen Kassenrechnung gehe und einzig Gründe der Wirtschaftlichkeit wegleitend gewesen seien, was im vorliegenden Fall gegen den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verstosse. Die Erwägungen hievor haben indes gezeigt, dass die fragliche Regelung keine willkürliche Benachteiligung des Psychiatriepatienten darstellt und dass weder unter diesem Blickwinkel noch unter dem der risikogerechten Prämie eine Verletzung des Grundsatzes der Gegenseitigkeit vorliegt. Daher ist nichts dagegen einzuwenden, dass die Kasse mit der streitigen Leistungsdifferenzierung allenfalls auch die Erhaltung eines gesunden finanziellen Kassenhaushalts bezweckte, indem sie - im Einklang mit den allgemeinen Rechtsprinzipien der sozialen Krankenversicherung - Leistungsbeschränkungen einführte und damit möglicherweise auch auf die Tarife oder die Art der Rechnungsstellung durch die Nichtvertragsspitäler einen gewissen Einfluss nimmt. Es ist nicht ersichtlich, inwiefern hiebei der Grundsatz der Verhältnismässigkeit verletzt sein könnte.
5. Auch die Einwendungen der Beschwerdegegnerin sind unbehelflich. Sie vertritt die Auffassung, dass eine spezielle Leistungsbegrenzung wie in Art. 32 Abs. 3 lit. c des Leistungsreglements überhaupt nicht erforderlich sei, da sich die unterschiedlichen Kostenstrukturen der verschiedenen Arten von Spitälern in den vertraglichen Tarifen niederschlage und die Taggelder höchstens bis zum Betrage der tatsächlich entstandenen Kosten zu erbringen seien. Die Beschwerdegegnerin lässt dabei jedoch unbeachtet, dass die Spitalzusatzversicherung der Deckung der nicht unter die gesetzlichen Pflichtleistungen fallenden Kosten dient und dass diese - von den Pensionskosten für die allgemeine Abteilung der Vertragsspitäler abgesehen - in aller Regel von den Tarifverträgen nicht erfasst werden. Hiebei können, wie oben dargelegt, durchaus Gründe für eine reglementarische Leistungsdifferenzierung sprechen. Aber auch dort, wo Nichtpflichtleistungen wie etwa die Kosten für Unterkunft und Verpflegung auf der allgemeinen Spitalabteilung tarifvertraglich festgelegt sind, ist eine solche Regelung nicht gegenstandslos, da sich in diesem Bereich die Leistungspflicht der Kasse gegenüber der Heilanstalt nicht notwendigerweise mit derjenigen gegenüber dem Versicherten deckt (vgl. dazu etwa RSKV 1980 Nr. 428 S. 243).
Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin verhält es sich auch nicht so, dass Art. 32 Abs. 3 lit. c des Leistungsreglements nur zum Tragen kommt, wenn sich ein Versicherter in eine vertraglich nicht gebundene Heilanstalt begibt. Die fragliche Bestimmung gilt allgemein. Es kann auch nicht gesagt werden, dass die Beschwerdegegnerin hinsichtlich der Leistungen aus der Spitalzusatzversicherung besser gestellt gewesen wäre, wenn sie sich in einer psychiatrischen Vertragsheilanstalt hätte behandeln lassen.
6. a) Die Beschwerdegegnerin hatte sich in ein Spital begeben, das dem Vertrag zwischen dem Kantonalverband Bernischer Krankenkassen sowie der Krankenkasse des Kantons Bern einerseits und verschiedenen psychiatrischen Kliniken anderseits nicht angeschlossen ist. Die Kasse hat daher ihre Leistungen aus der Grundversicherung grundsätzlich nach dem Tarif des Vertragsspitals am Wohnort der Beschwerdegegnerin oder in dessen Umgebung zu bemessen (Art. 14 Abs. 3 lit. b des Leistungsreglements, Art. 19bis Abs. 3 KUVG).
Die Vorinstanz hat zutreffend erkannt, dass diesfalls die vertragliche Urlaubsregelung auch hinsichtlich der hier streitigen 7 Urlaubstage anwendbar ist, der Beschwerdegegnerin demzufolge aus der Krankenpflegeversicherung hiefür keine Vergütung zusteht und die Kasse demnach mit der Ausrichtung der vertraglichen Pauschale für 34 zu entschädigende Spitalaufenthaltstage ihrer Leistungspflicht aus der Grundversicherung vollumfänglich nachgekommen ist.
b) Auch mit Bezug auf die Spitalgeldversicherung ist die Berechnung der Kasse richtig. Nach Art. 32 Abs. 1 des Leistungsreglements richtet die Kasse aus dieser Versicherung ein tägliches Spitalgeld aus. Das der Beschwerdegegnerin auszuzahlende Betreffnis ergibt sich somit aus der Multiplikation der anspruchsberechtigenden Spitalaufenthaltstage mit dem versicherten Tagesansatz. Die tarifvertragliche Urlaubsregelung ist auch für den Bereich der Spitalgeldversicherung massgeblich, so dass sich die anrechenbaren Spitaltage hier ebenfalls auf 34 belaufen und die Kasse demnach für die streitigen 7 Urlaubstage auch aus der Zusatzversicherung nicht leistungspflichtig ist.
Zu Unrecht hat die Vorinstanz im vorliegenden Fall eine Leistungspflicht aus Art. 34 des Leistungsreglements abgeleitet. Diese Bestimmung umschreibt lediglich, welche Kosten in die Berechnung einer allfälligen Überversicherung mit einzubeziehen sind. Anhaltspunkte für eine Überentschädigung sind hier nicht gegeben. Nach den Akten werden die aus der Krankenpflegeversicherung und der Spitalzusatzversicherung zu erbringenden Leistungen vollumfänglich benötigt, um die Hospitalisierungskosten während den anspruchsberechtigenden 34 Spitaltagen zu begleichen. Es verbleibt somit kein Restguthaben, mit welchem die Beschwerdegegnerin die Reservationskosten des Spitals während der fraglichen Urlaubstage kompensieren könnte.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Bern vom 28. August 1980 aufgehoben. | de | Art. 1 Abs. 2 Satz 2, Art. 3 Abs. 5 KUVG. Eine statutarische Bestimmung einer anerkannten Krankenkasse, wonach bei Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik aus der neben der Grundversicherung abgeschlossenen Spitalzusatzversicherung nur die Hälfte des versicherten Spitalgeldes ausgerichtet wird, ist nicht bundesrechtswidrig. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-256%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,133 | 108 V 256 | 108 V 256
Sachverhalt ab Seite 256
A.- Frau L. ist Mitglied der Krankenkasse Grütli (nachstehend Kasse genannt) und bei dieser für Krankenpflege (Abteilung A), für ein Krankengeld von Fr. 2.-- (Abteilung B) und ein Spitalgeld von Fr. 72.-- pro Tag (Abteilung C) sowie für Behandlungskosten von Fr. 5'000.-- (Abteilung E) versichert. Vom 14. April bis 24. Mai 1977 hielt sich die Versicherte zu Behandlungszwecken in der psychiatrischen Privatklinik X auf. Die Kosten hiefür beliefen sich auf insgesamt Fr. 4'722.10. Ausgehend von 34 Spitaltagen (41 Tage abzüglich 7 Tage Urlaub) erbrachte die Kasse daran pro Tag Fr. 30.-- aus der Versicherungsabteilung A und in Anwendung von Art. 32 Abs. 3 lit. c ihres Leistungsreglements das halbe versicherte Spitalgeld (Fr. 36.--) sowie Fr. 1'173.10 aus der Abteilung E, total demnach Fr. 3'417.10 (34 x Fr. 66.-- und Fr. 1'173.10). Die entsprechende Kassenverfügung erging am 21. März 1978.
B.- In der gegen diese Verfügung erhobenen Beschwerde liess die Versicherte die Rechtmässigkeit der Halbierung des Spitalgeldes gemäss Art. 32 Abs. 3 lit. c des Leistungsreglements in Frage stellen und die Ausrichtung der Kassenleistungen auch für die Urlaubstage beantragen. Am 28. August 1980 entschied das Versicherungsgericht des Kantons Bern, die Gewährung des nur halben versicherten Spitalgeldes bei Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik verstosse gegen den Grundsatz der Gegenseitigkeit und der Verhältnismässigkeit; die Kasse habe daher das volle versicherte Spitalgeld zu bezahlen. Es erkannte ferner, dass die Kasse auch für die 7 Urlaubstage entschädigungspflichtig sei.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde verlangt die Kasse die Aufhebung des kantonalen Urteils und die Bestätigung der Verfügung vom 21. März 1978. In der Begründung führt sie im wesentlichen aus, dass eine Leistungsdifferenzierung nach der Eigenart der Behandlung und der Hospitalisation grundsätzlich zulässig sein müsse, da die Krankenpflege in psychiatrischen Kliniken weniger aufwendig als in andern (Akut-)Spitälern und die vertraglichen Pauschalen dementsprechend niedriger seien. Hinsichtlich der Entschädigungspflicht für die Urlaubstage stellte sie sich auf den Standpunkt, dass sich diese nach dem Vertrag richte, der vom Kantonalverband Bernischer Krankenkassen und der Krankenkasse für den Kanton Bern mit verschiedenen psychiatrischen Kliniken abgeschlossen worden sei; demnach bestehe im vorliegenden Fall für die Urlaubstage keine Leistungspflicht. Die Versicherte lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf einen Antrag.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Nach Art. 32 Abs. 1 des Leistungsreglements der Schweizerischen Grütli bestehen die Leistungen in der Spitalzusatzversicherung (Abteilung C) in einem täglichen Spitalgeld, das nach Wahl des Versicherten mindestens Fr. 6.-- beträgt und je in Stufen von weiteren Fr. 6.-- abgeschlossen werden kann. Gemäss Art. 32 Abs. 3 lit. a des Reglements richtet die Kasse bei Aufenthalt in Spitälern für Akutkranke und in Tuberkuloseheilanstalten das volle versicherte Taggeld aus. Nach lit. c des Art. 32 Abs. 3 erbringt sie demgegenüber bei Aufenthalt in Heilanstalten für Chronischkranke und in psychiatrischen Kliniken die Hälfte des versicherten Spitalgeldes. Im vorliegenden Fall ist die Frage streitig, ob die Halbierung des gemäss Art. 32 Abs. 1 versicherten Spitalgeldes bei Hospitalisierung in einer psychiatrischen Klinik zulässig ist.
2. Nach Art. 1 Abs. 2 Satz 2 KUVG richten sich die Krankenkassen nach ihrem Gutfinden ein, soweit das Gesetz keine entgegenstehenden Vorschriften enthält. Dies berechtigt sie, in ihren Satzungen ergänzend höhere und andere Leistungen vorzusehen, als nach der gesetzlichen Grundversicherung zu erbringen sind. Weite Verbreitung haben insbesondere die Spitalzusatzversicherungen gefunden, welche es den Kassenmitgliedern ermöglichen sollen, die nicht unter die gesetzlichen Pflichtleistungen fallenden Kosten etwa für Unterkunft und Verpflegung im Spital und/oder die Mehrkosten für die Behandlung und Pflege in einer Privatklinik oder auf einer Privatabteilung eines öffentlichen Spitals abzudecken, was denn auch mit der im vorliegenden Fall in Frage stehenden Spitalzusatzversicherung bezweckt wird.
Aufgrund der mit Art. 1 Abs. 2 Satz 2 KUVG gewährleisteten Autonomie sind die Krankenkassen in der statutarischen oder reglementarischen Ausgestaltung dieser Zusatzversicherungen zur Grundversicherung grundsätzlich frei. Diese Gestaltungsfreiheit ist indessen nicht unbeschränkt. Die Kassen haben sowohl bei der Reglementierung dieser sozialversicherungsrechtlichen Zusatzversicherungen als auch bei der Rechtsanwendung im Einzelfall die allgemeinen Rechtsgrundsätze zu beachten, wie sie sich aus dem allgemeinen Bundessozialversicherungsrecht und dem übrigen Verwaltungsrecht sowie der Bundesverfassung ergeben. Insbesondere haben sie sich an die wesentlichen Grundsätze der sozialen Krankenversicherung zu halten, wie z.B. an den Grundsatz der Gegenseitigkeit (vgl. BGE 106 V 178 f. Erw. 3 mit Hinweisen = RSKV 1981 Nr. 437 S. 31, RSKV 1970 Nr. 82 S. 217).
3. a) Der Grundsatz der Gegenseitigkeit besagt, dass zwischen Beiträgen einerseits und den Versicherungsleistungen anderseits ein Gleichgewicht bestehen muss. Weiter beinhaltet er, dass allen Kassenmitgliedern unter den gleichen Voraussetzungen die gleichen Vorteile zu gewähren sind. Diese sind gemäss der Höhe der Beiträge differenzierbar. Der Grundsatz der Gegenseitigkeit verbietet damit, dass ein Versicherter in den Genuss von Vorteilen kommt, welche die betreffende Kasse nicht auch ihren andern Mitgliedern gewährt, die sich in vergleichbarer Lage befinden (BGE 106 V 178 Erw. 3, BGE 105 V 280 f. Erw. 3b, BGE 97 V 68 f.; EVGE 1968 S. 164 und 1967 S. 11; RSKV 1973 Nr. 177 S. 149 und 1971 Nr. 87 S. 21; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Band II, S. 284 f.; derselbe in der Schweizerischen Zeitschrift für Sozialversicherung, 1972 S. 199). Im vorliegenden Fall kann davon ausgegangen werden, dass die Halbierung des Spitalgeldes bei Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik (Art. 32 Abs. 3 lit. c des Leistungsreglements) in der Prämienberechnung und -festsetzung ihren Niederschlag gefunden hat und dass von daher nichts für eine Störung des Gleichgewichts zwischen Prämien und Leistungen spricht. Weiter werden reglementarisch alle Kassenmitglieder der Spitalzusatzversicherung (Abteilung C) hinsichtlich dieser Bestimmung gleich behandelt. Insofern liegt demnach keine Verletzung des Grundsatzes der Gegenseitigkeit vor.
b) Zu prüfen bleibt somit, ob die Kasse die in einer psychiatrischen Klinik hospitalisierten (akutkranken) Versicherten leistungsmässig anders behandeln darf als Mitglieder in einem nichtpsychiatrischen Spital für Akutkranke (vgl. Art. 32 Abs. 3 lit. a und lit. c des Leistungsreglements) bzw. ob es ihr gestattet ist, die Leistungen aus ihrer Spitalzusatzversicherung nach der Art des Spitals, der Behandlung oder der Erkrankung zu differenzieren.
Die Hospitalisationskosten in nichtpsychiatrischen Heilanstalten liegen - allenfalls von Spitälern oder Abteilungen für Chronischkranke und Geriatriepatienten abgesehen - praktisch durchwegs über denjenigen gleichrangiger psychiatrischer Kliniken. Daher werden in den Verträgen zwischen Krankenkassen und Heilanstalten die beiden Arten von Spitälern regelmässig gesondert behandelt und entsprechend der Kostenstruktur unterschiedliche Entschädigungen vereinbart. Die Vorinstanz hält zutreffend fest, dass diese vertraglichen Differenzierungen nicht gegen den Grundsatz der Gegenseitigkeit verstossen. Diese Verträge enthalten allerdings praktisch ohne Ausnahme nur eine Taxordnung für die allgemeine Abteilung der Vertragsspitäler. Begibt sich dagegen der Versicherte in eine Privatabteilung einer öffentlichen Heilanstalt oder in eine Privatklinik, so ist das betreffende Spital im Rahmen allfälliger kantonaler oder kommunaler Bestimmungen oder eines privatklinikinternen Reglements zu freier Rechnungsstellung berechtigt. Damit entstehen Kosten, welche über diejenigen für einen Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Vertragsspitals hinausgehen und die in der Regel durch eine Spitalzusatzversicherung abgedeckt werden können, wie das auch mit der vorliegend in Frage stehenden Zusatzversicherung möglich ist.
In diesem Zusammenhang erweist sich die unterschiedliche Kostenstruktur der erwähnten beiden Arten von Heilanstalten genauso als bedeutsam wie hinsichtlich einer vertraglichen Taxordnung für die allgemeine Abteilung der Vertragsspitäler. Doch können die Kassen in diesem Falle sowohl auf die Wahl eines bestimmten Spitals oder einer besseren Spitalklasse durch den Versicherten wie allenfalls auf die Rechnungsstellung der Klinik nur im Rahmen der gewährten Versicherungsdeckung Einfluss nehmen, wie das die Beschwerdeführerin mit der in Frage stehenden Abstufung der Ansprüche getan hat. Wäre nämlich die streitige Leistungsdifferenzierung unzulässig, könnten sich die Kassenmitglieder wegen der erwähnten unterschiedlichen Kostenstruktur und aufgrund der Spitalzusatzversicherung in einer psychiatrischen Klinik regelmässig einen besseren Komfort erlauben als in einem nichtpsychiatrischen Akutspital. So ergäbe sich - vereinfacht dargestellt - bei entsprechendem Versicherungsumfang beispielsweise die Möglichkeit, dass das volle versicherte Spitalgeld zusammen mit den gesetzlichen Pflichtleistungen die Kosten für die Halbprivatabteilung einer psychiatrischen Klinik abzudecken vermöchte, im nichtpsychiatrischen Vertragsspital für Akutkranke dagegen nur für die Abgeltung der Gesamtkosten der allgemeinen Abteilung ausreichen würde; ebenso wäre etwa möglich, dass der für die Privatabteilung einer öffentlichen psychiatrischen Heilanstalt oder eine psychiatrische Privatklinik genügende Versicherungsschutz im nichtpsychiatrischen Vertragsspital für Akutkranke nur die Halbprivatabteilung zuliesse. Die leistungsmässige Andersbehandlung der Psychiatriepatienten rechtfertigt sich somit durch das Bestreben, die Mitglieder der Spitalzusatzversicherung mit Bezug auf die Möglichkeiten bei der Heilanstalt - insbesondere einer besseren Klasse - gleichzuhalten. Dieses Recht kann der Kasse nicht abgesprochen werden, wenngleich Sinn und Zweck dieser Versicherung allgemein gerade dahin geht, die nicht unter die gesetzlichen Pflichtleistungen fallenden Hospitalisierungskosten und namentlich auch die sich aus der Wahl einer gehobeneren Heilanstaltsklasse ergebenden Mehrkosten ganz oder teilweise abzudecken. Da sich demnach die streitige Leistungsdifferenzierung auf hinreichende sachliche Gründe stützen lässt, liegt weder eine Verletzung des Grundsatzes der Gegenseitigkeit noch eine unzulässige rechtsungleiche Behandlung vor.
c) Allerdings könnte die aus der Gewährung des vollen versicherten Spitalgeldes resultierende Besserstellung des Psychiatriepatienten in bezug auf die Möglichkeiten bei der Wahl des Spitals oder der Spitalklasse mehr oder weniger ausgeprägt sein, mit andern Worten, diese Vorteile in unterschiedlichem Grade ermöglichen. So liessen sich etwa die Mehrkosten aus der Wahl einer besseren Heilanstaltsklasse, als sich ein Kassenmitglied von der Versicherungsdeckung her bei Hospitalisierung in einem nichtpsychiatrischen Akutspital leisten könnte, durch die Ausrichtung des vollen versicherten Taggeldes je nach Fall vollständig oder nur teilweise abgelten. Dies hinge von der Höhe der abgeschlossenen Spitalzusatzversicherung, den Taxen der in Frage stehenden Arten von Heilanstalten und dergleichen Faktoren mehr ab. Das vermag indessen am Prinzip, das der streitigen Anspruchsdifferenzierung zugrundeliegt und diese rechtfertigt, nichts zu ändern; der Ausgleich der verschiedenen Grade möglicher Besserstellung des Psychiatriepatienten ist eine Frage des Masslichen bei der Abstufung der Leistungen. Die Regelung in der vorliegenden Spitalzusatzversicherung sieht lediglich eine Halbierung des versicherten Spitalgeldes vor, was wohl nicht immer eine befriedigende Lösung ergibt, weshalb eine feinere - beispielsweise mehrstufige - Leistungsdifferenzierung wünschbar erscheinen könnte. Da die Halbierung des versicherten Spitalgeldes jedoch der Mehrzahl der Fälle gerecht zu werden vermag und einer feineren Abstufung Gründe der Praktikabilität entgegenstehen dürften, kann diese reglementarische Ordnung nicht beanstandet werden, zumal sie gegenüber der Beschwerdegegnerin nicht zu einem stossenden Ergebnis führt. Offenbleiben kann hier die Frage, wie in Sonderfällen - etwa bei Schlechterstellung des Psychiatriepatienten in bezug auf die Spitalwahl - zu entscheiden wäre.
4. a) Nach dem Gesagten kann der hauptsächlich von BGE 101 V 77 ausgehenden Rechtsauffassung der Vorinstanz nicht gefolgt werden. In diesem Entscheid hatte das Eidg. Versicherungsgericht erkannt, dass eine statutarische Bestimmung, welche bei Aufenthalt in einer Trinkerheilanstalt (Art. 23 Abs. 2 Vo III KUVG) die Zahlung eines das gesetzliche Minimum von Fr. 2.-- (Art. 12bis Abs. 1 KUVG) übersteigenden Taggeldes ausschliesst, bundesrechtswidrig ist; der Grundsatz der Gegenseitigkeit verbiete es den anerkannten Krankenkassen, ohne ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung ihre Leistungen nach verschiedenen Arten von Krankheiten zu differenzieren, und überdies liefe dies dem Zweck des KUVG zuwider, der in der Förderung einer sozial gerechten Versicherung bestehe.
Leistungen aus der Taggeldversicherung - insbesondere aufgrund einer Kollektivversicherung wie in BGE 101 V 77 - sind im wesentlichen zum Ersatz für entgangenes Erwerbseinkommen bestimmt und sollen daher bei gleicher Verdiensteinbusse im Rahmen des versicherten Tagesansatzes gleich hoch ausfallen, so dass die Art der Erkrankung oder des Heilanstaltsaufenthalts keine Rolle spielen darf; eine Differenzierung der Taggeldansprüche nach diesen Kriterien liess sich durch nichts rechtfertigen und erwies sich daher als willkürlich. Im vorliegenden Fall liegen die Verhältnisse indessen anders, da die hier streitige Abstufung der Ansprüche nicht als Differenzierung nach der Art der Erkrankung zu werten ist und die fragliche Regelung zudem sachlich auf zureichender Begründung beruht. Bei Hospitalisierung in nichtpsychiatrischen Heilanstalten für Akutkranke fallen in der Regel erfahrungsgemäss höhere Kosten für Behandlung und Aufenthalt an als in gleichrangigen psychiatrischen Kliniken, was nicht ohne Einfluss auf die sich aus der Spitalzusatzversicherung ergebenden Vorteile bleibt und sich deshalb - wie oben dargelegt - eine Sonderbehandlung der Psychiatriepatienten nicht beanstanden lässt. Daraus erhellt, dass die hier streitige Leistungsdifferenzierung entscheidend von den unterschiedlichen Kostenstrukturen der in Frage stehenden Heilanstalten und dem Bestreben um Gleichbehandlung der Mitglieder mit Bezug auf die aus dieser Versicherung resultierenden Vorteile ausgeht und daher nicht den Charakter einer Abstufung der Ansprüche nach der Art der Erkrankung aufweist.
b) Die Vorinstanz hat die Unzulässigkeit der Halbierung des versicherten Spitalgeldes schliesslich noch damit begründet, dass es dabei lediglich um eine Sparmassnahme zur Gewährleistung einer ausgeglichenen Kassenrechnung gehe und einzig Gründe der Wirtschaftlichkeit wegleitend gewesen seien, was im vorliegenden Fall gegen den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verstosse. Die Erwägungen hievor haben indes gezeigt, dass die fragliche Regelung keine willkürliche Benachteiligung des Psychiatriepatienten darstellt und dass weder unter diesem Blickwinkel noch unter dem der risikogerechten Prämie eine Verletzung des Grundsatzes der Gegenseitigkeit vorliegt. Daher ist nichts dagegen einzuwenden, dass die Kasse mit der streitigen Leistungsdifferenzierung allenfalls auch die Erhaltung eines gesunden finanziellen Kassenhaushalts bezweckte, indem sie - im Einklang mit den allgemeinen Rechtsprinzipien der sozialen Krankenversicherung - Leistungsbeschränkungen einführte und damit möglicherweise auch auf die Tarife oder die Art der Rechnungsstellung durch die Nichtvertragsspitäler einen gewissen Einfluss nimmt. Es ist nicht ersichtlich, inwiefern hiebei der Grundsatz der Verhältnismässigkeit verletzt sein könnte.
5. Auch die Einwendungen der Beschwerdegegnerin sind unbehelflich. Sie vertritt die Auffassung, dass eine spezielle Leistungsbegrenzung wie in Art. 32 Abs. 3 lit. c des Leistungsreglements überhaupt nicht erforderlich sei, da sich die unterschiedlichen Kostenstrukturen der verschiedenen Arten von Spitälern in den vertraglichen Tarifen niederschlage und die Taggelder höchstens bis zum Betrage der tatsächlich entstandenen Kosten zu erbringen seien. Die Beschwerdegegnerin lässt dabei jedoch unbeachtet, dass die Spitalzusatzversicherung der Deckung der nicht unter die gesetzlichen Pflichtleistungen fallenden Kosten dient und dass diese - von den Pensionskosten für die allgemeine Abteilung der Vertragsspitäler abgesehen - in aller Regel von den Tarifverträgen nicht erfasst werden. Hiebei können, wie oben dargelegt, durchaus Gründe für eine reglementarische Leistungsdifferenzierung sprechen. Aber auch dort, wo Nichtpflichtleistungen wie etwa die Kosten für Unterkunft und Verpflegung auf der allgemeinen Spitalabteilung tarifvertraglich festgelegt sind, ist eine solche Regelung nicht gegenstandslos, da sich in diesem Bereich die Leistungspflicht der Kasse gegenüber der Heilanstalt nicht notwendigerweise mit derjenigen gegenüber dem Versicherten deckt (vgl. dazu etwa RSKV 1980 Nr. 428 S. 243).
Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin verhält es sich auch nicht so, dass Art. 32 Abs. 3 lit. c des Leistungsreglements nur zum Tragen kommt, wenn sich ein Versicherter in eine vertraglich nicht gebundene Heilanstalt begibt. Die fragliche Bestimmung gilt allgemein. Es kann auch nicht gesagt werden, dass die Beschwerdegegnerin hinsichtlich der Leistungen aus der Spitalzusatzversicherung besser gestellt gewesen wäre, wenn sie sich in einer psychiatrischen Vertragsheilanstalt hätte behandeln lassen.
6. a) Die Beschwerdegegnerin hatte sich in ein Spital begeben, das dem Vertrag zwischen dem Kantonalverband Bernischer Krankenkassen sowie der Krankenkasse des Kantons Bern einerseits und verschiedenen psychiatrischen Kliniken anderseits nicht angeschlossen ist. Die Kasse hat daher ihre Leistungen aus der Grundversicherung grundsätzlich nach dem Tarif des Vertragsspitals am Wohnort der Beschwerdegegnerin oder in dessen Umgebung zu bemessen (Art. 14 Abs. 3 lit. b des Leistungsreglements, Art. 19bis Abs. 3 KUVG).
Die Vorinstanz hat zutreffend erkannt, dass diesfalls die vertragliche Urlaubsregelung auch hinsichtlich der hier streitigen 7 Urlaubstage anwendbar ist, der Beschwerdegegnerin demzufolge aus der Krankenpflegeversicherung hiefür keine Vergütung zusteht und die Kasse demnach mit der Ausrichtung der vertraglichen Pauschale für 34 zu entschädigende Spitalaufenthaltstage ihrer Leistungspflicht aus der Grundversicherung vollumfänglich nachgekommen ist.
b) Auch mit Bezug auf die Spitalgeldversicherung ist die Berechnung der Kasse richtig. Nach Art. 32 Abs. 1 des Leistungsreglements richtet die Kasse aus dieser Versicherung ein tägliches Spitalgeld aus. Das der Beschwerdegegnerin auszuzahlende Betreffnis ergibt sich somit aus der Multiplikation der anspruchsberechtigenden Spitalaufenthaltstage mit dem versicherten Tagesansatz. Die tarifvertragliche Urlaubsregelung ist auch für den Bereich der Spitalgeldversicherung massgeblich, so dass sich die anrechenbaren Spitaltage hier ebenfalls auf 34 belaufen und die Kasse demnach für die streitigen 7 Urlaubstage auch aus der Zusatzversicherung nicht leistungspflichtig ist.
Zu Unrecht hat die Vorinstanz im vorliegenden Fall eine Leistungspflicht aus Art. 34 des Leistungsreglements abgeleitet. Diese Bestimmung umschreibt lediglich, welche Kosten in die Berechnung einer allfälligen Überversicherung mit einzubeziehen sind. Anhaltspunkte für eine Überentschädigung sind hier nicht gegeben. Nach den Akten werden die aus der Krankenpflegeversicherung und der Spitalzusatzversicherung zu erbringenden Leistungen vollumfänglich benötigt, um die Hospitalisierungskosten während den anspruchsberechtigenden 34 Spitaltagen zu begleichen. Es verbleibt somit kein Restguthaben, mit welchem die Beschwerdegegnerin die Reservationskosten des Spitals während der fraglichen Urlaubstage kompensieren könnte.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Bern vom 28. August 1980 aufgehoben. | de | Art. 1 al. 2 phrase 2, art. 3 al. 5 LAMA. Une disposition statutaire d'une caisse-maladie reconnue qui prévoit, en cas de séjour dans une clinique psychiatrique, le versement, au titre de l'assurance complémentaire d'hospitalisation conclue avec l'assurance de base, de la moitié seulement de l'indemnité d'hospitalisation assurée, ne viole pas le droit fédéral. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-256%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,134 | 108 V 256 | 108 V 256
Sachverhalt ab Seite 256
A.- Frau L. ist Mitglied der Krankenkasse Grütli (nachstehend Kasse genannt) und bei dieser für Krankenpflege (Abteilung A), für ein Krankengeld von Fr. 2.-- (Abteilung B) und ein Spitalgeld von Fr. 72.-- pro Tag (Abteilung C) sowie für Behandlungskosten von Fr. 5'000.-- (Abteilung E) versichert. Vom 14. April bis 24. Mai 1977 hielt sich die Versicherte zu Behandlungszwecken in der psychiatrischen Privatklinik X auf. Die Kosten hiefür beliefen sich auf insgesamt Fr. 4'722.10. Ausgehend von 34 Spitaltagen (41 Tage abzüglich 7 Tage Urlaub) erbrachte die Kasse daran pro Tag Fr. 30.-- aus der Versicherungsabteilung A und in Anwendung von Art. 32 Abs. 3 lit. c ihres Leistungsreglements das halbe versicherte Spitalgeld (Fr. 36.--) sowie Fr. 1'173.10 aus der Abteilung E, total demnach Fr. 3'417.10 (34 x Fr. 66.-- und Fr. 1'173.10). Die entsprechende Kassenverfügung erging am 21. März 1978.
B.- In der gegen diese Verfügung erhobenen Beschwerde liess die Versicherte die Rechtmässigkeit der Halbierung des Spitalgeldes gemäss Art. 32 Abs. 3 lit. c des Leistungsreglements in Frage stellen und die Ausrichtung der Kassenleistungen auch für die Urlaubstage beantragen. Am 28. August 1980 entschied das Versicherungsgericht des Kantons Bern, die Gewährung des nur halben versicherten Spitalgeldes bei Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik verstosse gegen den Grundsatz der Gegenseitigkeit und der Verhältnismässigkeit; die Kasse habe daher das volle versicherte Spitalgeld zu bezahlen. Es erkannte ferner, dass die Kasse auch für die 7 Urlaubstage entschädigungspflichtig sei.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde verlangt die Kasse die Aufhebung des kantonalen Urteils und die Bestätigung der Verfügung vom 21. März 1978. In der Begründung führt sie im wesentlichen aus, dass eine Leistungsdifferenzierung nach der Eigenart der Behandlung und der Hospitalisation grundsätzlich zulässig sein müsse, da die Krankenpflege in psychiatrischen Kliniken weniger aufwendig als in andern (Akut-)Spitälern und die vertraglichen Pauschalen dementsprechend niedriger seien. Hinsichtlich der Entschädigungspflicht für die Urlaubstage stellte sie sich auf den Standpunkt, dass sich diese nach dem Vertrag richte, der vom Kantonalverband Bernischer Krankenkassen und der Krankenkasse für den Kanton Bern mit verschiedenen psychiatrischen Kliniken abgeschlossen worden sei; demnach bestehe im vorliegenden Fall für die Urlaubstage keine Leistungspflicht. Die Versicherte lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf einen Antrag.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Nach Art. 32 Abs. 1 des Leistungsreglements der Schweizerischen Grütli bestehen die Leistungen in der Spitalzusatzversicherung (Abteilung C) in einem täglichen Spitalgeld, das nach Wahl des Versicherten mindestens Fr. 6.-- beträgt und je in Stufen von weiteren Fr. 6.-- abgeschlossen werden kann. Gemäss Art. 32 Abs. 3 lit. a des Reglements richtet die Kasse bei Aufenthalt in Spitälern für Akutkranke und in Tuberkuloseheilanstalten das volle versicherte Taggeld aus. Nach lit. c des Art. 32 Abs. 3 erbringt sie demgegenüber bei Aufenthalt in Heilanstalten für Chronischkranke und in psychiatrischen Kliniken die Hälfte des versicherten Spitalgeldes. Im vorliegenden Fall ist die Frage streitig, ob die Halbierung des gemäss Art. 32 Abs. 1 versicherten Spitalgeldes bei Hospitalisierung in einer psychiatrischen Klinik zulässig ist.
2. Nach Art. 1 Abs. 2 Satz 2 KUVG richten sich die Krankenkassen nach ihrem Gutfinden ein, soweit das Gesetz keine entgegenstehenden Vorschriften enthält. Dies berechtigt sie, in ihren Satzungen ergänzend höhere und andere Leistungen vorzusehen, als nach der gesetzlichen Grundversicherung zu erbringen sind. Weite Verbreitung haben insbesondere die Spitalzusatzversicherungen gefunden, welche es den Kassenmitgliedern ermöglichen sollen, die nicht unter die gesetzlichen Pflichtleistungen fallenden Kosten etwa für Unterkunft und Verpflegung im Spital und/oder die Mehrkosten für die Behandlung und Pflege in einer Privatklinik oder auf einer Privatabteilung eines öffentlichen Spitals abzudecken, was denn auch mit der im vorliegenden Fall in Frage stehenden Spitalzusatzversicherung bezweckt wird.
Aufgrund der mit Art. 1 Abs. 2 Satz 2 KUVG gewährleisteten Autonomie sind die Krankenkassen in der statutarischen oder reglementarischen Ausgestaltung dieser Zusatzversicherungen zur Grundversicherung grundsätzlich frei. Diese Gestaltungsfreiheit ist indessen nicht unbeschränkt. Die Kassen haben sowohl bei der Reglementierung dieser sozialversicherungsrechtlichen Zusatzversicherungen als auch bei der Rechtsanwendung im Einzelfall die allgemeinen Rechtsgrundsätze zu beachten, wie sie sich aus dem allgemeinen Bundessozialversicherungsrecht und dem übrigen Verwaltungsrecht sowie der Bundesverfassung ergeben. Insbesondere haben sie sich an die wesentlichen Grundsätze der sozialen Krankenversicherung zu halten, wie z.B. an den Grundsatz der Gegenseitigkeit (vgl. BGE 106 V 178 f. Erw. 3 mit Hinweisen = RSKV 1981 Nr. 437 S. 31, RSKV 1970 Nr. 82 S. 217).
3. a) Der Grundsatz der Gegenseitigkeit besagt, dass zwischen Beiträgen einerseits und den Versicherungsleistungen anderseits ein Gleichgewicht bestehen muss. Weiter beinhaltet er, dass allen Kassenmitgliedern unter den gleichen Voraussetzungen die gleichen Vorteile zu gewähren sind. Diese sind gemäss der Höhe der Beiträge differenzierbar. Der Grundsatz der Gegenseitigkeit verbietet damit, dass ein Versicherter in den Genuss von Vorteilen kommt, welche die betreffende Kasse nicht auch ihren andern Mitgliedern gewährt, die sich in vergleichbarer Lage befinden (BGE 106 V 178 Erw. 3, BGE 105 V 280 f. Erw. 3b, BGE 97 V 68 f.; EVGE 1968 S. 164 und 1967 S. 11; RSKV 1973 Nr. 177 S. 149 und 1971 Nr. 87 S. 21; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Band II, S. 284 f.; derselbe in der Schweizerischen Zeitschrift für Sozialversicherung, 1972 S. 199). Im vorliegenden Fall kann davon ausgegangen werden, dass die Halbierung des Spitalgeldes bei Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik (Art. 32 Abs. 3 lit. c des Leistungsreglements) in der Prämienberechnung und -festsetzung ihren Niederschlag gefunden hat und dass von daher nichts für eine Störung des Gleichgewichts zwischen Prämien und Leistungen spricht. Weiter werden reglementarisch alle Kassenmitglieder der Spitalzusatzversicherung (Abteilung C) hinsichtlich dieser Bestimmung gleich behandelt. Insofern liegt demnach keine Verletzung des Grundsatzes der Gegenseitigkeit vor.
b) Zu prüfen bleibt somit, ob die Kasse die in einer psychiatrischen Klinik hospitalisierten (akutkranken) Versicherten leistungsmässig anders behandeln darf als Mitglieder in einem nichtpsychiatrischen Spital für Akutkranke (vgl. Art. 32 Abs. 3 lit. a und lit. c des Leistungsreglements) bzw. ob es ihr gestattet ist, die Leistungen aus ihrer Spitalzusatzversicherung nach der Art des Spitals, der Behandlung oder der Erkrankung zu differenzieren.
Die Hospitalisationskosten in nichtpsychiatrischen Heilanstalten liegen - allenfalls von Spitälern oder Abteilungen für Chronischkranke und Geriatriepatienten abgesehen - praktisch durchwegs über denjenigen gleichrangiger psychiatrischer Kliniken. Daher werden in den Verträgen zwischen Krankenkassen und Heilanstalten die beiden Arten von Spitälern regelmässig gesondert behandelt und entsprechend der Kostenstruktur unterschiedliche Entschädigungen vereinbart. Die Vorinstanz hält zutreffend fest, dass diese vertraglichen Differenzierungen nicht gegen den Grundsatz der Gegenseitigkeit verstossen. Diese Verträge enthalten allerdings praktisch ohne Ausnahme nur eine Taxordnung für die allgemeine Abteilung der Vertragsspitäler. Begibt sich dagegen der Versicherte in eine Privatabteilung einer öffentlichen Heilanstalt oder in eine Privatklinik, so ist das betreffende Spital im Rahmen allfälliger kantonaler oder kommunaler Bestimmungen oder eines privatklinikinternen Reglements zu freier Rechnungsstellung berechtigt. Damit entstehen Kosten, welche über diejenigen für einen Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Vertragsspitals hinausgehen und die in der Regel durch eine Spitalzusatzversicherung abgedeckt werden können, wie das auch mit der vorliegend in Frage stehenden Zusatzversicherung möglich ist.
In diesem Zusammenhang erweist sich die unterschiedliche Kostenstruktur der erwähnten beiden Arten von Heilanstalten genauso als bedeutsam wie hinsichtlich einer vertraglichen Taxordnung für die allgemeine Abteilung der Vertragsspitäler. Doch können die Kassen in diesem Falle sowohl auf die Wahl eines bestimmten Spitals oder einer besseren Spitalklasse durch den Versicherten wie allenfalls auf die Rechnungsstellung der Klinik nur im Rahmen der gewährten Versicherungsdeckung Einfluss nehmen, wie das die Beschwerdeführerin mit der in Frage stehenden Abstufung der Ansprüche getan hat. Wäre nämlich die streitige Leistungsdifferenzierung unzulässig, könnten sich die Kassenmitglieder wegen der erwähnten unterschiedlichen Kostenstruktur und aufgrund der Spitalzusatzversicherung in einer psychiatrischen Klinik regelmässig einen besseren Komfort erlauben als in einem nichtpsychiatrischen Akutspital. So ergäbe sich - vereinfacht dargestellt - bei entsprechendem Versicherungsumfang beispielsweise die Möglichkeit, dass das volle versicherte Spitalgeld zusammen mit den gesetzlichen Pflichtleistungen die Kosten für die Halbprivatabteilung einer psychiatrischen Klinik abzudecken vermöchte, im nichtpsychiatrischen Vertragsspital für Akutkranke dagegen nur für die Abgeltung der Gesamtkosten der allgemeinen Abteilung ausreichen würde; ebenso wäre etwa möglich, dass der für die Privatabteilung einer öffentlichen psychiatrischen Heilanstalt oder eine psychiatrische Privatklinik genügende Versicherungsschutz im nichtpsychiatrischen Vertragsspital für Akutkranke nur die Halbprivatabteilung zuliesse. Die leistungsmässige Andersbehandlung der Psychiatriepatienten rechtfertigt sich somit durch das Bestreben, die Mitglieder der Spitalzusatzversicherung mit Bezug auf die Möglichkeiten bei der Heilanstalt - insbesondere einer besseren Klasse - gleichzuhalten. Dieses Recht kann der Kasse nicht abgesprochen werden, wenngleich Sinn und Zweck dieser Versicherung allgemein gerade dahin geht, die nicht unter die gesetzlichen Pflichtleistungen fallenden Hospitalisierungskosten und namentlich auch die sich aus der Wahl einer gehobeneren Heilanstaltsklasse ergebenden Mehrkosten ganz oder teilweise abzudecken. Da sich demnach die streitige Leistungsdifferenzierung auf hinreichende sachliche Gründe stützen lässt, liegt weder eine Verletzung des Grundsatzes der Gegenseitigkeit noch eine unzulässige rechtsungleiche Behandlung vor.
c) Allerdings könnte die aus der Gewährung des vollen versicherten Spitalgeldes resultierende Besserstellung des Psychiatriepatienten in bezug auf die Möglichkeiten bei der Wahl des Spitals oder der Spitalklasse mehr oder weniger ausgeprägt sein, mit andern Worten, diese Vorteile in unterschiedlichem Grade ermöglichen. So liessen sich etwa die Mehrkosten aus der Wahl einer besseren Heilanstaltsklasse, als sich ein Kassenmitglied von der Versicherungsdeckung her bei Hospitalisierung in einem nichtpsychiatrischen Akutspital leisten könnte, durch die Ausrichtung des vollen versicherten Taggeldes je nach Fall vollständig oder nur teilweise abgelten. Dies hinge von der Höhe der abgeschlossenen Spitalzusatzversicherung, den Taxen der in Frage stehenden Arten von Heilanstalten und dergleichen Faktoren mehr ab. Das vermag indessen am Prinzip, das der streitigen Anspruchsdifferenzierung zugrundeliegt und diese rechtfertigt, nichts zu ändern; der Ausgleich der verschiedenen Grade möglicher Besserstellung des Psychiatriepatienten ist eine Frage des Masslichen bei der Abstufung der Leistungen. Die Regelung in der vorliegenden Spitalzusatzversicherung sieht lediglich eine Halbierung des versicherten Spitalgeldes vor, was wohl nicht immer eine befriedigende Lösung ergibt, weshalb eine feinere - beispielsweise mehrstufige - Leistungsdifferenzierung wünschbar erscheinen könnte. Da die Halbierung des versicherten Spitalgeldes jedoch der Mehrzahl der Fälle gerecht zu werden vermag und einer feineren Abstufung Gründe der Praktikabilität entgegenstehen dürften, kann diese reglementarische Ordnung nicht beanstandet werden, zumal sie gegenüber der Beschwerdegegnerin nicht zu einem stossenden Ergebnis führt. Offenbleiben kann hier die Frage, wie in Sonderfällen - etwa bei Schlechterstellung des Psychiatriepatienten in bezug auf die Spitalwahl - zu entscheiden wäre.
4. a) Nach dem Gesagten kann der hauptsächlich von BGE 101 V 77 ausgehenden Rechtsauffassung der Vorinstanz nicht gefolgt werden. In diesem Entscheid hatte das Eidg. Versicherungsgericht erkannt, dass eine statutarische Bestimmung, welche bei Aufenthalt in einer Trinkerheilanstalt (Art. 23 Abs. 2 Vo III KUVG) die Zahlung eines das gesetzliche Minimum von Fr. 2.-- (Art. 12bis Abs. 1 KUVG) übersteigenden Taggeldes ausschliesst, bundesrechtswidrig ist; der Grundsatz der Gegenseitigkeit verbiete es den anerkannten Krankenkassen, ohne ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung ihre Leistungen nach verschiedenen Arten von Krankheiten zu differenzieren, und überdies liefe dies dem Zweck des KUVG zuwider, der in der Förderung einer sozial gerechten Versicherung bestehe.
Leistungen aus der Taggeldversicherung - insbesondere aufgrund einer Kollektivversicherung wie in BGE 101 V 77 - sind im wesentlichen zum Ersatz für entgangenes Erwerbseinkommen bestimmt und sollen daher bei gleicher Verdiensteinbusse im Rahmen des versicherten Tagesansatzes gleich hoch ausfallen, so dass die Art der Erkrankung oder des Heilanstaltsaufenthalts keine Rolle spielen darf; eine Differenzierung der Taggeldansprüche nach diesen Kriterien liess sich durch nichts rechtfertigen und erwies sich daher als willkürlich. Im vorliegenden Fall liegen die Verhältnisse indessen anders, da die hier streitige Abstufung der Ansprüche nicht als Differenzierung nach der Art der Erkrankung zu werten ist und die fragliche Regelung zudem sachlich auf zureichender Begründung beruht. Bei Hospitalisierung in nichtpsychiatrischen Heilanstalten für Akutkranke fallen in der Regel erfahrungsgemäss höhere Kosten für Behandlung und Aufenthalt an als in gleichrangigen psychiatrischen Kliniken, was nicht ohne Einfluss auf die sich aus der Spitalzusatzversicherung ergebenden Vorteile bleibt und sich deshalb - wie oben dargelegt - eine Sonderbehandlung der Psychiatriepatienten nicht beanstanden lässt. Daraus erhellt, dass die hier streitige Leistungsdifferenzierung entscheidend von den unterschiedlichen Kostenstrukturen der in Frage stehenden Heilanstalten und dem Bestreben um Gleichbehandlung der Mitglieder mit Bezug auf die aus dieser Versicherung resultierenden Vorteile ausgeht und daher nicht den Charakter einer Abstufung der Ansprüche nach der Art der Erkrankung aufweist.
b) Die Vorinstanz hat die Unzulässigkeit der Halbierung des versicherten Spitalgeldes schliesslich noch damit begründet, dass es dabei lediglich um eine Sparmassnahme zur Gewährleistung einer ausgeglichenen Kassenrechnung gehe und einzig Gründe der Wirtschaftlichkeit wegleitend gewesen seien, was im vorliegenden Fall gegen den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verstosse. Die Erwägungen hievor haben indes gezeigt, dass die fragliche Regelung keine willkürliche Benachteiligung des Psychiatriepatienten darstellt und dass weder unter diesem Blickwinkel noch unter dem der risikogerechten Prämie eine Verletzung des Grundsatzes der Gegenseitigkeit vorliegt. Daher ist nichts dagegen einzuwenden, dass die Kasse mit der streitigen Leistungsdifferenzierung allenfalls auch die Erhaltung eines gesunden finanziellen Kassenhaushalts bezweckte, indem sie - im Einklang mit den allgemeinen Rechtsprinzipien der sozialen Krankenversicherung - Leistungsbeschränkungen einführte und damit möglicherweise auch auf die Tarife oder die Art der Rechnungsstellung durch die Nichtvertragsspitäler einen gewissen Einfluss nimmt. Es ist nicht ersichtlich, inwiefern hiebei der Grundsatz der Verhältnismässigkeit verletzt sein könnte.
5. Auch die Einwendungen der Beschwerdegegnerin sind unbehelflich. Sie vertritt die Auffassung, dass eine spezielle Leistungsbegrenzung wie in Art. 32 Abs. 3 lit. c des Leistungsreglements überhaupt nicht erforderlich sei, da sich die unterschiedlichen Kostenstrukturen der verschiedenen Arten von Spitälern in den vertraglichen Tarifen niederschlage und die Taggelder höchstens bis zum Betrage der tatsächlich entstandenen Kosten zu erbringen seien. Die Beschwerdegegnerin lässt dabei jedoch unbeachtet, dass die Spitalzusatzversicherung der Deckung der nicht unter die gesetzlichen Pflichtleistungen fallenden Kosten dient und dass diese - von den Pensionskosten für die allgemeine Abteilung der Vertragsspitäler abgesehen - in aller Regel von den Tarifverträgen nicht erfasst werden. Hiebei können, wie oben dargelegt, durchaus Gründe für eine reglementarische Leistungsdifferenzierung sprechen. Aber auch dort, wo Nichtpflichtleistungen wie etwa die Kosten für Unterkunft und Verpflegung auf der allgemeinen Spitalabteilung tarifvertraglich festgelegt sind, ist eine solche Regelung nicht gegenstandslos, da sich in diesem Bereich die Leistungspflicht der Kasse gegenüber der Heilanstalt nicht notwendigerweise mit derjenigen gegenüber dem Versicherten deckt (vgl. dazu etwa RSKV 1980 Nr. 428 S. 243).
Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin verhält es sich auch nicht so, dass Art. 32 Abs. 3 lit. c des Leistungsreglements nur zum Tragen kommt, wenn sich ein Versicherter in eine vertraglich nicht gebundene Heilanstalt begibt. Die fragliche Bestimmung gilt allgemein. Es kann auch nicht gesagt werden, dass die Beschwerdegegnerin hinsichtlich der Leistungen aus der Spitalzusatzversicherung besser gestellt gewesen wäre, wenn sie sich in einer psychiatrischen Vertragsheilanstalt hätte behandeln lassen.
6. a) Die Beschwerdegegnerin hatte sich in ein Spital begeben, das dem Vertrag zwischen dem Kantonalverband Bernischer Krankenkassen sowie der Krankenkasse des Kantons Bern einerseits und verschiedenen psychiatrischen Kliniken anderseits nicht angeschlossen ist. Die Kasse hat daher ihre Leistungen aus der Grundversicherung grundsätzlich nach dem Tarif des Vertragsspitals am Wohnort der Beschwerdegegnerin oder in dessen Umgebung zu bemessen (Art. 14 Abs. 3 lit. b des Leistungsreglements, Art. 19bis Abs. 3 KUVG).
Die Vorinstanz hat zutreffend erkannt, dass diesfalls die vertragliche Urlaubsregelung auch hinsichtlich der hier streitigen 7 Urlaubstage anwendbar ist, der Beschwerdegegnerin demzufolge aus der Krankenpflegeversicherung hiefür keine Vergütung zusteht und die Kasse demnach mit der Ausrichtung der vertraglichen Pauschale für 34 zu entschädigende Spitalaufenthaltstage ihrer Leistungspflicht aus der Grundversicherung vollumfänglich nachgekommen ist.
b) Auch mit Bezug auf die Spitalgeldversicherung ist die Berechnung der Kasse richtig. Nach Art. 32 Abs. 1 des Leistungsreglements richtet die Kasse aus dieser Versicherung ein tägliches Spitalgeld aus. Das der Beschwerdegegnerin auszuzahlende Betreffnis ergibt sich somit aus der Multiplikation der anspruchsberechtigenden Spitalaufenthaltstage mit dem versicherten Tagesansatz. Die tarifvertragliche Urlaubsregelung ist auch für den Bereich der Spitalgeldversicherung massgeblich, so dass sich die anrechenbaren Spitaltage hier ebenfalls auf 34 belaufen und die Kasse demnach für die streitigen 7 Urlaubstage auch aus der Zusatzversicherung nicht leistungspflichtig ist.
Zu Unrecht hat die Vorinstanz im vorliegenden Fall eine Leistungspflicht aus Art. 34 des Leistungsreglements abgeleitet. Diese Bestimmung umschreibt lediglich, welche Kosten in die Berechnung einer allfälligen Überversicherung mit einzubeziehen sind. Anhaltspunkte für eine Überentschädigung sind hier nicht gegeben. Nach den Akten werden die aus der Krankenpflegeversicherung und der Spitalzusatzversicherung zu erbringenden Leistungen vollumfänglich benötigt, um die Hospitalisierungskosten während den anspruchsberechtigenden 34 Spitaltagen zu begleichen. Es verbleibt somit kein Restguthaben, mit welchem die Beschwerdegegnerin die Reservationskosten des Spitals während der fraglichen Urlaubstage kompensieren könnte.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Bern vom 28. August 1980 aufgehoben. | de | Art. 1 cpv. 2 frase 2, art. 3 cpv. 5 LAMI. Non viola il diritto federale la disposizione statutaria di una cassa-malati la quale, a titolo di assicurazione complementare di ospedalizzazione stipulata con l'assicurazione base, prevede, in caso di degenza in una clinica psichiatrica, il versamento di solo la metà dell'indennità ospedaliera assicurata. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-256%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,135 | 108 V 265 | 108 V 265
Sachverhalt ab Seite 266
A.-
Der 1959 geborene René Ulrich, der seit anfangs Dezember 1975 als Schriftsetzerlehrling in der Firma T. AG, einem der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) unterstellten Betrieb, beschäftigt war, verursachte am 20. Juli 1978 mit seinem Kleinmotorrad einen Verkehrsunfall. Dabei zog er sich verschiedene schwere Verletzungen zu, von denen vor allem eine rechtsseitige Armlähmung bestehen blieb. Mit Verfügung vom 29. August 1979 sprach ihm die SUVA eine am 1. August 1979 beginnende Invalidenrente zu, wobei der Rentenberechnung für die Zeit nach dem 1. Dezember 1979 - dem Termin, an welchem der Versicherte ohne Unfall seine vierjährige Lehre beendet hätte - ein Jahresverdienst von Fr. 25'679.-- zugrunde gelegt wurde.
B.-
Beschwerdeweise machte René Ulrich u.a. geltend, es sei in Abänderung der angefochtenen Verfügung bei der Rentenfestsetzung ein massgebender Jahresverdienst von Fr. 31'000.-- anzurechnen. Das Versicherungsgericht des Kantons Schwyz hiess die Beschwerde in diesem Punkt teilweise gut, indem die SUVA zum Erlass einer neuen Rentenverfügung auf der Grundlage eines Jahresverdienstes von Fr. 27'740.-- verhalten wurde (Entscheid vom 25. April 1980).
C.-
Hiegegen führt die SUVA Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren auf Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides. René Ulrich lässt sich u.a. mit dem Antrag auf Abweisung der Beschwerde vernehmen; sodann sei die Rentenverfügung vom 29. August 1979 "abzuändern und im Sinne der Ausführungen aufgrund der Einkommensverhältnisse in halbstädtischen und städtischen Verhältnissen zu erhöhen"; im weitern wird um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung ersucht.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
Strittig an der Rentenzusprechung vom 29. August 1979 ist einzig, wie hoch der Jahresverdienst als Element der Rentenberechnung einzustufen sei.
a) Nach Art. 77 KUVG wird die Invalidenrente rechnerisch in Prozenten des Jahresverdienstes des Versicherten festgesetzt, wobei die Rente bei vollständiger Invalidität 70% des Jahresverdienstes beträgt und bei nur teilweiser Erwerbsunfähigkeit entsprechend gekürzt wird. Als Jahresverdienst gilt der Lohnbetrag, den der Versicherte innerhalb eines Jahres vor dem Unfall in dem die Versicherung bedingenden Betrieb bezogen hat (Art. 78 Abs. 1 KUVG). Demgegenüber bestimmt Art. 78 Abs. 4 KUVG, welcher insbesondere auf den Fall des Lehrlings zur Anwendung gelangt (
BGE 102 V 146
Erw. 2): "Bezog der Versicherte am Tag des Unfalles noch nicht den Lohn eines Versicherten mit voller Leistungsfähigkeit derselben Berufsart, so wird sein Jahresverdienst von dem Zeitpunkte an, wo er ohne den Unfall diesen Lohn mutmasslich bezogen hätte, nach diesem berechnet." Nach ständiger
Rechtsprechung gilt als "voll leistungsfähig" im Sinne von Art. 78 Abs. 4 KUVG bereits jener Versicherte, der sein primäres Ausbildungsziel erreicht hat und seinen Beruf normal ausüben kann (
BGE 106 V 229
Erw. 2,
BGE 102 V 146
Erw. 2 mit Hinweis). Art. 78 Abs. 4 KUVG bezweckt als Ausnahmebestimmung (
BGE 96 V 29
) einzig, den Versicherten von dem Moment an, da er sein volles Leistungsvermögen erreicht hätte, in gleicher Weise zu behandeln, wie wenn die berufliche Ausbildung im Zeitpunkt des Unfalles beendet gewesen wäre (
BGE 102 V 146
Erw. 2 i. f.). Im Lichte dieser engen Zweckbestimmung hat das Eidg. Versicherungsgericht Art. 78 Abs. 4 KUVG dahingehend ausgelegt, dass für die Festsetzung des anrechenbaren Verdienstes in zeitlicher Hinsicht nach der Regel des Abs. 1 zu verfahren, somit auf die innerhalb eines Jahres vor dem Unfall herrschenden Lohnverhältnisse abzustellen ist (
BGE 102 V 147
Erw. 3).
b) Die Vorinstanz will die von der SUVA nach den erwähnten Grundsätzen vorgenommene Bemessung des Jahresverdienstes über Fr. 25'679.-- insofern korrigieren, als von den "marktüblich bezahlten Löhnen" und nicht von den im Lehrbetrieb des Beschwerdegegners geltenden Verdienstansätzen auszugehen sei, auf welche die Anstalt abstellte. Das kantonale Gericht begründet seine Haltung damit, es handle sich bei dem gemäss Art. 78 Abs. 4 KUVG zu ermittelnden Jahresverdienst um einen "mutmasslichen" Lohn; sodann würden viele junge Berufsleute nach Lehrabschluss ihre Stelle wechseln; im Gegensatz zum gewöhnlichen Arbeitnehmer bilde die Tätigkeit in dem die Versicherung bedingenden Betrieb für den Lehrling keine notwendige Grundlage für die Bestreitung seines Lebensunterhaltes; der Lehrling wähle deshalb, gerade in ländlichen Betrieben, womöglich die nächstgelegene Unternehmung, um Spesen zu sparen; in solchen Verhältnissen sei das Lohnniveau jedoch tiefer, weshalb es als unbillig erscheine, "wenn der zufällige Arbeitsplatz eines Lehrlings schliesslich Auswirkungen auf seine allfällige Rente haben" könne.
Der Beschwerdegegner fügt dem bei, das Wort "mutmasslich" beziehe sich auf den Zeitpunkt und die Höhe des Vergleichsverdienstes; im weitern könnten nur eine "konkrete Berechnungsweise" und eine von den Prinzipien des Art. 78 Abs. 1 KUVG abweichende "Sonderlösung" den seit der Entstehung des Gesetzes vielfältig geänderten wirtschaftlichen Verhältnissen Rechnung tragen und eine ungerechtfertigte Behandlung des Lehrlings verhindern.
Die SUVA ist dagegen der Ansicht, die Regel des Art. 78 Abs. 1 KUVG, wonach für die Bemessung des Jahresverdienstes auf den die Versicherung bedingenden Betrieb abzustellen sei, müsse aus systematischen und teleologischen Überlegungen auch dann Anwendung finden, wenn eine Rentenberechnung gemäss Art. 78 Abs. 4 KUVG erfolge.
c) Zur Frage, ob der massgebliche Jahresverdienst nach Art. 78 Abs. 4 KUVG im Sinne eines Durchschnittslohnes zu ermitteln sei, welchen der Versicherte bei den verschiedenen für ihn in Betracht fallenden Firmen hätte erzielen können, oder aufgrund des im Lehrbetrieb erzielbaren Gehaltes, wo der Unfall passierte, hatte das Eidg. Versicherungsgericht bisher noch nie konkret Stellung zu nehmen. Obwohl beide Lösungen als vertretbar erscheinen, verdient die Auffassung der SUVA doch den Vorzug, wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergibt.
Art. 78 Abs. 4 KUVG will lediglich der Härte begegnen, dass bei uneingeschränkter Anwendung der in Abs. 1 enthaltenen Grundregel ein noch nicht voll leistungsfähiger und demzufolge minderbezahlter Versicherter, der einen Unfall erleidet, bei der Rentenberechnung auf seiner noch unvollkommenen Lohngrundlage fixiert wird (MAURER, Recht und Praxis der schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, 2. Aufl., S. 236), obwohl dies im Hinblick auf die einbezahlten Prämien, rein versicherungstechnisch gesehen, richtig wäre. Art. 78 Abs. 4 KUVG soll aber anderseits auch nicht zu einer Besserstellung der Lehrlinge gegenüber den anderen Versicherten führen, sondern nur eine Gleichbehandlung ermöglichen. Diesem Zweck entsprechend ist im Falle des Lehrlings auf die Lohnverhältnisse in seinem Betrieb abzustellen, unabhängig davon, ob anzunehmen ist, dass nach Lehrabschluss ein Stellenwechsel erfolgt; denn im Normalfall des Art. 78 Abs. 1 KUVG ist der Jahresverdienst "in dem die Versicherung bedingenden Betrieb" massgebend, und zwar auch dann, wenn der betreffende Arbeitnehmer - nicht anders, als dies nach Auffassung der Vorinstanz für einen Lehrling zutreffen mag - aus persönlichen Gründen in einem Betrieb mit unterdurchschnittlichen Löhnen tätig und eventuell bereits im Begriffe war, eine besser bezahlte Stelle anzunehmen. Der Lehrling ist damit, wie jeder andere Versicherte auch, der Zufälligkeit ausgesetzt, aufgrund des Lohnniveaus seines Betriebes je nachdem besser oder schlechter zu fahren, als wenn irgendein Mittelwert beigezogen würde. Aufgrund dieser Überlegungen ist die bisherige Rechtsprechung dahingehend
zu ergänzen, dass die Sonderregel des Art. 78 Abs. 4 KUVG nicht nur hinsichtlich der Festlegung der Jahreslohnperiode in Verbindung mit Abs. 1 dieser Bestimmung zu interpretieren ist (
BGE 102 V 146
Erw. 2), sondern auch bezüglich der Frage, welche betrieblichen Verhältnisse für die Berechnung des Jahresverdienstes bestimmend sind.
4.
Der Beschwerdegegner ersucht für das vorliegende Verfahren um die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung.
Insoweit damit die Befreiung von den Verfahrenskosten beantragt wird, erweist sich das Begehren im Hinblick auf Art. 134 OG als gegenstandslos.
Was die unentgeltliche Verbeiständung betrifft, ist die in Art. 152 OG (anwendbar vor dem Eidg. Versicherungsgericht über Art. 135 OG) aufgestellte Voraussetzung der "Bedürftigkeit" jedenfalls ab April 1981 nicht erfüllt; denn gemäss einem Brief der Firma Druckerei M. AG vom 4. August 1981 verdient der Beschwerdegegner seither ein Monatseinkommen von etwas über Fr. 1'800.-- (netto), wodurch sich unter Anrechnung der Invalidenrente der SUVA von monatlich gut Fr. 1'000.-- gesamthaft Einkünfte gegen Fr. 2'900.-- ergeben. Aufgrund einer Eingabe vom 2. August 1982 darf sodann angenommen werden, dass diese Situation auch heute noch vorliegt.
Ob der Beschwerdegegner vor April 1981 bedürftig war, ist unerheblich; denn es sind nicht die Verhältnisse bei Einreichung des Gesuches, sondern die Lage im Zeitpunkt der Entscheidung massgeblich. Dies ergibt sich zwangsläufig aus Art. 152 Abs. 3 OG, wonach die Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten hat, wenn sie "später dazu imstande ist". Würde der Auffassung des Beschwerdegegners gefolgt, müsste - sofern die behauptete Bedürftigkeit vor April 1981 und das Vorliegen der übrigen Voraussetzungen erstellt wären - die unentgeltliche Verbeiständung (ganz oder teilweise) gewährt und gleichzeitig durch Anordnung einer entsprechenden Rückzahlung wieder entzogen werden, was selbstverständlich nicht der Sinn des Art. 152 OG sein kann. Aus
BGE 99 Ia 437
ff., auf den der Beschwerdegegner verweist, ergibt sich nichts anderes. | de | Art. 78 Abs. 4 KUVG. Diese Sonderregel ist nicht nur hinsichtlich der Festlegung der Jahreslohnperiode in Verbindung mit Abs. 1 dieser Bestimmung zu interpretieren, sondern auch bezüglich der Frage, welche betrieblichen Verhältnisse für die Berechnung des Jahresverdienstes massgebend sind (Erw. 2). Art. 152 OG. Die Voraussetzung der Bedürftigkeit muss im Zeitpunkt der Entscheidung über das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege erstellt sein (Erw. 4). | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-265%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 266
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Der 1959 geborene René Ulrich, der seit anfangs Dezember 1975 als Schriftsetzerlehrling in der Firma T. AG, einem der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) unterstellten Betrieb, beschäftigt war, verursachte am 20. Juli 1978 mit seinem Kleinmotorrad einen Verkehrsunfall. Dabei zog er sich verschiedene schwere Verletzungen zu, von denen vor allem eine rechtsseitige Armlähmung bestehen blieb. Mit Verfügung vom 29. August 1979 sprach ihm die SUVA eine am 1. August 1979 beginnende Invalidenrente zu, wobei der Rentenberechnung für die Zeit nach dem 1. Dezember 1979 - dem Termin, an welchem der Versicherte ohne Unfall seine vierjährige Lehre beendet hätte - ein Jahresverdienst von Fr. 25'679.-- zugrunde gelegt wurde.
B.-
Beschwerdeweise machte René Ulrich u.a. geltend, es sei in Abänderung der angefochtenen Verfügung bei der Rentenfestsetzung ein massgebender Jahresverdienst von Fr. 31'000.-- anzurechnen. Das Versicherungsgericht des Kantons Schwyz hiess die Beschwerde in diesem Punkt teilweise gut, indem die SUVA zum Erlass einer neuen Rentenverfügung auf der Grundlage eines Jahresverdienstes von Fr. 27'740.-- verhalten wurde (Entscheid vom 25. April 1980).
C.-
Hiegegen führt die SUVA Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren auf Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides. René Ulrich lässt sich u.a. mit dem Antrag auf Abweisung der Beschwerde vernehmen; sodann sei die Rentenverfügung vom 29. August 1979 "abzuändern und im Sinne der Ausführungen aufgrund der Einkommensverhältnisse in halbstädtischen und städtischen Verhältnissen zu erhöhen"; im weitern wird um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung ersucht.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
Strittig an der Rentenzusprechung vom 29. August 1979 ist einzig, wie hoch der Jahresverdienst als Element der Rentenberechnung einzustufen sei.
a) Nach Art. 77 KUVG wird die Invalidenrente rechnerisch in Prozenten des Jahresverdienstes des Versicherten festgesetzt, wobei die Rente bei vollständiger Invalidität 70% des Jahresverdienstes beträgt und bei nur teilweiser Erwerbsunfähigkeit entsprechend gekürzt wird. Als Jahresverdienst gilt der Lohnbetrag, den der Versicherte innerhalb eines Jahres vor dem Unfall in dem die Versicherung bedingenden Betrieb bezogen hat (Art. 78 Abs. 1 KUVG). Demgegenüber bestimmt Art. 78 Abs. 4 KUVG, welcher insbesondere auf den Fall des Lehrlings zur Anwendung gelangt (
BGE 102 V 146
Erw. 2): "Bezog der Versicherte am Tag des Unfalles noch nicht den Lohn eines Versicherten mit voller Leistungsfähigkeit derselben Berufsart, so wird sein Jahresverdienst von dem Zeitpunkte an, wo er ohne den Unfall diesen Lohn mutmasslich bezogen hätte, nach diesem berechnet." Nach ständiger
Rechtsprechung gilt als "voll leistungsfähig" im Sinne von Art. 78 Abs. 4 KUVG bereits jener Versicherte, der sein primäres Ausbildungsziel erreicht hat und seinen Beruf normal ausüben kann (
BGE 106 V 229
Erw. 2,
BGE 102 V 146
Erw. 2 mit Hinweis). Art. 78 Abs. 4 KUVG bezweckt als Ausnahmebestimmung (
BGE 96 V 29
) einzig, den Versicherten von dem Moment an, da er sein volles Leistungsvermögen erreicht hätte, in gleicher Weise zu behandeln, wie wenn die berufliche Ausbildung im Zeitpunkt des Unfalles beendet gewesen wäre (
BGE 102 V 146
Erw. 2 i. f.). Im Lichte dieser engen Zweckbestimmung hat das Eidg. Versicherungsgericht Art. 78 Abs. 4 KUVG dahingehend ausgelegt, dass für die Festsetzung des anrechenbaren Verdienstes in zeitlicher Hinsicht nach der Regel des Abs. 1 zu verfahren, somit auf die innerhalb eines Jahres vor dem Unfall herrschenden Lohnverhältnisse abzustellen ist (
BGE 102 V 147
Erw. 3).
b) Die Vorinstanz will die von der SUVA nach den erwähnten Grundsätzen vorgenommene Bemessung des Jahresverdienstes über Fr. 25'679.-- insofern korrigieren, als von den "marktüblich bezahlten Löhnen" und nicht von den im Lehrbetrieb des Beschwerdegegners geltenden Verdienstansätzen auszugehen sei, auf welche die Anstalt abstellte. Das kantonale Gericht begründet seine Haltung damit, es handle sich bei dem gemäss Art. 78 Abs. 4 KUVG zu ermittelnden Jahresverdienst um einen "mutmasslichen" Lohn; sodann würden viele junge Berufsleute nach Lehrabschluss ihre Stelle wechseln; im Gegensatz zum gewöhnlichen Arbeitnehmer bilde die Tätigkeit in dem die Versicherung bedingenden Betrieb für den Lehrling keine notwendige Grundlage für die Bestreitung seines Lebensunterhaltes; der Lehrling wähle deshalb, gerade in ländlichen Betrieben, womöglich die nächstgelegene Unternehmung, um Spesen zu sparen; in solchen Verhältnissen sei das Lohnniveau jedoch tiefer, weshalb es als unbillig erscheine, "wenn der zufällige Arbeitsplatz eines Lehrlings schliesslich Auswirkungen auf seine allfällige Rente haben" könne.
Der Beschwerdegegner fügt dem bei, das Wort "mutmasslich" beziehe sich auf den Zeitpunkt und die Höhe des Vergleichsverdienstes; im weitern könnten nur eine "konkrete Berechnungsweise" und eine von den Prinzipien des Art. 78 Abs. 1 KUVG abweichende "Sonderlösung" den seit der Entstehung des Gesetzes vielfältig geänderten wirtschaftlichen Verhältnissen Rechnung tragen und eine ungerechtfertigte Behandlung des Lehrlings verhindern.
Die SUVA ist dagegen der Ansicht, die Regel des Art. 78 Abs. 1 KUVG, wonach für die Bemessung des Jahresverdienstes auf den die Versicherung bedingenden Betrieb abzustellen sei, müsse aus systematischen und teleologischen Überlegungen auch dann Anwendung finden, wenn eine Rentenberechnung gemäss Art. 78 Abs. 4 KUVG erfolge.
c) Zur Frage, ob der massgebliche Jahresverdienst nach Art. 78 Abs. 4 KUVG im Sinne eines Durchschnittslohnes zu ermitteln sei, welchen der Versicherte bei den verschiedenen für ihn in Betracht fallenden Firmen hätte erzielen können, oder aufgrund des im Lehrbetrieb erzielbaren Gehaltes, wo der Unfall passierte, hatte das Eidg. Versicherungsgericht bisher noch nie konkret Stellung zu nehmen. Obwohl beide Lösungen als vertretbar erscheinen, verdient die Auffassung der SUVA doch den Vorzug, wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergibt.
Art. 78 Abs. 4 KUVG will lediglich der Härte begegnen, dass bei uneingeschränkter Anwendung der in Abs. 1 enthaltenen Grundregel ein noch nicht voll leistungsfähiger und demzufolge minderbezahlter Versicherter, der einen Unfall erleidet, bei der Rentenberechnung auf seiner noch unvollkommenen Lohngrundlage fixiert wird (MAURER, Recht und Praxis der schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, 2. Aufl., S. 236), obwohl dies im Hinblick auf die einbezahlten Prämien, rein versicherungstechnisch gesehen, richtig wäre. Art. 78 Abs. 4 KUVG soll aber anderseits auch nicht zu einer Besserstellung der Lehrlinge gegenüber den anderen Versicherten führen, sondern nur eine Gleichbehandlung ermöglichen. Diesem Zweck entsprechend ist im Falle des Lehrlings auf die Lohnverhältnisse in seinem Betrieb abzustellen, unabhängig davon, ob anzunehmen ist, dass nach Lehrabschluss ein Stellenwechsel erfolgt; denn im Normalfall des Art. 78 Abs. 1 KUVG ist der Jahresverdienst "in dem die Versicherung bedingenden Betrieb" massgebend, und zwar auch dann, wenn der betreffende Arbeitnehmer - nicht anders, als dies nach Auffassung der Vorinstanz für einen Lehrling zutreffen mag - aus persönlichen Gründen in einem Betrieb mit unterdurchschnittlichen Löhnen tätig und eventuell bereits im Begriffe war, eine besser bezahlte Stelle anzunehmen. Der Lehrling ist damit, wie jeder andere Versicherte auch, der Zufälligkeit ausgesetzt, aufgrund des Lohnniveaus seines Betriebes je nachdem besser oder schlechter zu fahren, als wenn irgendein Mittelwert beigezogen würde. Aufgrund dieser Überlegungen ist die bisherige Rechtsprechung dahingehend
zu ergänzen, dass die Sonderregel des Art. 78 Abs. 4 KUVG nicht nur hinsichtlich der Festlegung der Jahreslohnperiode in Verbindung mit Abs. 1 dieser Bestimmung zu interpretieren ist (
BGE 102 V 146
Erw. 2), sondern auch bezüglich der Frage, welche betrieblichen Verhältnisse für die Berechnung des Jahresverdienstes bestimmend sind.
4.
Der Beschwerdegegner ersucht für das vorliegende Verfahren um die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung.
Insoweit damit die Befreiung von den Verfahrenskosten beantragt wird, erweist sich das Begehren im Hinblick auf Art. 134 OG als gegenstandslos.
Was die unentgeltliche Verbeiständung betrifft, ist die in Art. 152 OG (anwendbar vor dem Eidg. Versicherungsgericht über Art. 135 OG) aufgestellte Voraussetzung der "Bedürftigkeit" jedenfalls ab April 1981 nicht erfüllt; denn gemäss einem Brief der Firma Druckerei M. AG vom 4. August 1981 verdient der Beschwerdegegner seither ein Monatseinkommen von etwas über Fr. 1'800.-- (netto), wodurch sich unter Anrechnung der Invalidenrente der SUVA von monatlich gut Fr. 1'000.-- gesamthaft Einkünfte gegen Fr. 2'900.-- ergeben. Aufgrund einer Eingabe vom 2. August 1982 darf sodann angenommen werden, dass diese Situation auch heute noch vorliegt.
Ob der Beschwerdegegner vor April 1981 bedürftig war, ist unerheblich; denn es sind nicht die Verhältnisse bei Einreichung des Gesuches, sondern die Lage im Zeitpunkt der Entscheidung massgeblich. Dies ergibt sich zwangsläufig aus Art. 152 Abs. 3 OG, wonach die Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten hat, wenn sie "später dazu imstande ist". Würde der Auffassung des Beschwerdegegners gefolgt, müsste - sofern die behauptete Bedürftigkeit vor April 1981 und das Vorliegen der übrigen Voraussetzungen erstellt wären - die unentgeltliche Verbeiständung (ganz oder teilweise) gewährt und gleichzeitig durch Anordnung einer entsprechenden Rückzahlung wieder entzogen werden, was selbstverständlich nicht der Sinn des Art. 152 OG sein kann. Aus
BGE 99 Ia 437
ff., auf den der Beschwerdegegner verweist, ergibt sich nichts anderes. | de | Art. 78 al. 4 LAMA. Cette règle spéciale doit être interprétée en corrélation avec l'al. 1er de cette disposition, non seulement en ce qui concerne la détermination de la période d'une année de salaire, mais également pour ce qui est de l'entreprise entrant en considération pour le calcul du gain annuel (consid. 2). Art. 152 OJ. La condition d'indigence doit être réalisée au moment où il est statué sur la requête d'assistance judiciaire (consid. 4). | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-265%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 266
A.-
Der 1959 geborene René Ulrich, der seit anfangs Dezember 1975 als Schriftsetzerlehrling in der Firma T. AG, einem der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) unterstellten Betrieb, beschäftigt war, verursachte am 20. Juli 1978 mit seinem Kleinmotorrad einen Verkehrsunfall. Dabei zog er sich verschiedene schwere Verletzungen zu, von denen vor allem eine rechtsseitige Armlähmung bestehen blieb. Mit Verfügung vom 29. August 1979 sprach ihm die SUVA eine am 1. August 1979 beginnende Invalidenrente zu, wobei der Rentenberechnung für die Zeit nach dem 1. Dezember 1979 - dem Termin, an welchem der Versicherte ohne Unfall seine vierjährige Lehre beendet hätte - ein Jahresverdienst von Fr. 25'679.-- zugrunde gelegt wurde.
B.-
Beschwerdeweise machte René Ulrich u.a. geltend, es sei in Abänderung der angefochtenen Verfügung bei der Rentenfestsetzung ein massgebender Jahresverdienst von Fr. 31'000.-- anzurechnen. Das Versicherungsgericht des Kantons Schwyz hiess die Beschwerde in diesem Punkt teilweise gut, indem die SUVA zum Erlass einer neuen Rentenverfügung auf der Grundlage eines Jahresverdienstes von Fr. 27'740.-- verhalten wurde (Entscheid vom 25. April 1980).
C.-
Hiegegen führt die SUVA Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren auf Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides. René Ulrich lässt sich u.a. mit dem Antrag auf Abweisung der Beschwerde vernehmen; sodann sei die Rentenverfügung vom 29. August 1979 "abzuändern und im Sinne der Ausführungen aufgrund der Einkommensverhältnisse in halbstädtischen und städtischen Verhältnissen zu erhöhen"; im weitern wird um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung ersucht.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
Strittig an der Rentenzusprechung vom 29. August 1979 ist einzig, wie hoch der Jahresverdienst als Element der Rentenberechnung einzustufen sei.
a) Nach Art. 77 KUVG wird die Invalidenrente rechnerisch in Prozenten des Jahresverdienstes des Versicherten festgesetzt, wobei die Rente bei vollständiger Invalidität 70% des Jahresverdienstes beträgt und bei nur teilweiser Erwerbsunfähigkeit entsprechend gekürzt wird. Als Jahresverdienst gilt der Lohnbetrag, den der Versicherte innerhalb eines Jahres vor dem Unfall in dem die Versicherung bedingenden Betrieb bezogen hat (Art. 78 Abs. 1 KUVG). Demgegenüber bestimmt Art. 78 Abs. 4 KUVG, welcher insbesondere auf den Fall des Lehrlings zur Anwendung gelangt (
BGE 102 V 146
Erw. 2): "Bezog der Versicherte am Tag des Unfalles noch nicht den Lohn eines Versicherten mit voller Leistungsfähigkeit derselben Berufsart, so wird sein Jahresverdienst von dem Zeitpunkte an, wo er ohne den Unfall diesen Lohn mutmasslich bezogen hätte, nach diesem berechnet." Nach ständiger
Rechtsprechung gilt als "voll leistungsfähig" im Sinne von Art. 78 Abs. 4 KUVG bereits jener Versicherte, der sein primäres Ausbildungsziel erreicht hat und seinen Beruf normal ausüben kann (
BGE 106 V 229
Erw. 2,
BGE 102 V 146
Erw. 2 mit Hinweis). Art. 78 Abs. 4 KUVG bezweckt als Ausnahmebestimmung (
BGE 96 V 29
) einzig, den Versicherten von dem Moment an, da er sein volles Leistungsvermögen erreicht hätte, in gleicher Weise zu behandeln, wie wenn die berufliche Ausbildung im Zeitpunkt des Unfalles beendet gewesen wäre (
BGE 102 V 146
Erw. 2 i. f.). Im Lichte dieser engen Zweckbestimmung hat das Eidg. Versicherungsgericht Art. 78 Abs. 4 KUVG dahingehend ausgelegt, dass für die Festsetzung des anrechenbaren Verdienstes in zeitlicher Hinsicht nach der Regel des Abs. 1 zu verfahren, somit auf die innerhalb eines Jahres vor dem Unfall herrschenden Lohnverhältnisse abzustellen ist (
BGE 102 V 147
Erw. 3).
b) Die Vorinstanz will die von der SUVA nach den erwähnten Grundsätzen vorgenommene Bemessung des Jahresverdienstes über Fr. 25'679.-- insofern korrigieren, als von den "marktüblich bezahlten Löhnen" und nicht von den im Lehrbetrieb des Beschwerdegegners geltenden Verdienstansätzen auszugehen sei, auf welche die Anstalt abstellte. Das kantonale Gericht begründet seine Haltung damit, es handle sich bei dem gemäss Art. 78 Abs. 4 KUVG zu ermittelnden Jahresverdienst um einen "mutmasslichen" Lohn; sodann würden viele junge Berufsleute nach Lehrabschluss ihre Stelle wechseln; im Gegensatz zum gewöhnlichen Arbeitnehmer bilde die Tätigkeit in dem die Versicherung bedingenden Betrieb für den Lehrling keine notwendige Grundlage für die Bestreitung seines Lebensunterhaltes; der Lehrling wähle deshalb, gerade in ländlichen Betrieben, womöglich die nächstgelegene Unternehmung, um Spesen zu sparen; in solchen Verhältnissen sei das Lohnniveau jedoch tiefer, weshalb es als unbillig erscheine, "wenn der zufällige Arbeitsplatz eines Lehrlings schliesslich Auswirkungen auf seine allfällige Rente haben" könne.
Der Beschwerdegegner fügt dem bei, das Wort "mutmasslich" beziehe sich auf den Zeitpunkt und die Höhe des Vergleichsverdienstes; im weitern könnten nur eine "konkrete Berechnungsweise" und eine von den Prinzipien des Art. 78 Abs. 1 KUVG abweichende "Sonderlösung" den seit der Entstehung des Gesetzes vielfältig geänderten wirtschaftlichen Verhältnissen Rechnung tragen und eine ungerechtfertigte Behandlung des Lehrlings verhindern.
Die SUVA ist dagegen der Ansicht, die Regel des Art. 78 Abs. 1 KUVG, wonach für die Bemessung des Jahresverdienstes auf den die Versicherung bedingenden Betrieb abzustellen sei, müsse aus systematischen und teleologischen Überlegungen auch dann Anwendung finden, wenn eine Rentenberechnung gemäss Art. 78 Abs. 4 KUVG erfolge.
c) Zur Frage, ob der massgebliche Jahresverdienst nach Art. 78 Abs. 4 KUVG im Sinne eines Durchschnittslohnes zu ermitteln sei, welchen der Versicherte bei den verschiedenen für ihn in Betracht fallenden Firmen hätte erzielen können, oder aufgrund des im Lehrbetrieb erzielbaren Gehaltes, wo der Unfall passierte, hatte das Eidg. Versicherungsgericht bisher noch nie konkret Stellung zu nehmen. Obwohl beide Lösungen als vertretbar erscheinen, verdient die Auffassung der SUVA doch den Vorzug, wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergibt.
Art. 78 Abs. 4 KUVG will lediglich der Härte begegnen, dass bei uneingeschränkter Anwendung der in Abs. 1 enthaltenen Grundregel ein noch nicht voll leistungsfähiger und demzufolge minderbezahlter Versicherter, der einen Unfall erleidet, bei der Rentenberechnung auf seiner noch unvollkommenen Lohngrundlage fixiert wird (MAURER, Recht und Praxis der schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, 2. Aufl., S. 236), obwohl dies im Hinblick auf die einbezahlten Prämien, rein versicherungstechnisch gesehen, richtig wäre. Art. 78 Abs. 4 KUVG soll aber anderseits auch nicht zu einer Besserstellung der Lehrlinge gegenüber den anderen Versicherten führen, sondern nur eine Gleichbehandlung ermöglichen. Diesem Zweck entsprechend ist im Falle des Lehrlings auf die Lohnverhältnisse in seinem Betrieb abzustellen, unabhängig davon, ob anzunehmen ist, dass nach Lehrabschluss ein Stellenwechsel erfolgt; denn im Normalfall des Art. 78 Abs. 1 KUVG ist der Jahresverdienst "in dem die Versicherung bedingenden Betrieb" massgebend, und zwar auch dann, wenn der betreffende Arbeitnehmer - nicht anders, als dies nach Auffassung der Vorinstanz für einen Lehrling zutreffen mag - aus persönlichen Gründen in einem Betrieb mit unterdurchschnittlichen Löhnen tätig und eventuell bereits im Begriffe war, eine besser bezahlte Stelle anzunehmen. Der Lehrling ist damit, wie jeder andere Versicherte auch, der Zufälligkeit ausgesetzt, aufgrund des Lohnniveaus seines Betriebes je nachdem besser oder schlechter zu fahren, als wenn irgendein Mittelwert beigezogen würde. Aufgrund dieser Überlegungen ist die bisherige Rechtsprechung dahingehend
zu ergänzen, dass die Sonderregel des Art. 78 Abs. 4 KUVG nicht nur hinsichtlich der Festlegung der Jahreslohnperiode in Verbindung mit Abs. 1 dieser Bestimmung zu interpretieren ist (
BGE 102 V 146
Erw. 2), sondern auch bezüglich der Frage, welche betrieblichen Verhältnisse für die Berechnung des Jahresverdienstes bestimmend sind.
4.
Der Beschwerdegegner ersucht für das vorliegende Verfahren um die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung.
Insoweit damit die Befreiung von den Verfahrenskosten beantragt wird, erweist sich das Begehren im Hinblick auf Art. 134 OG als gegenstandslos.
Was die unentgeltliche Verbeiständung betrifft, ist die in Art. 152 OG (anwendbar vor dem Eidg. Versicherungsgericht über Art. 135 OG) aufgestellte Voraussetzung der "Bedürftigkeit" jedenfalls ab April 1981 nicht erfüllt; denn gemäss einem Brief der Firma Druckerei M. AG vom 4. August 1981 verdient der Beschwerdegegner seither ein Monatseinkommen von etwas über Fr. 1'800.-- (netto), wodurch sich unter Anrechnung der Invalidenrente der SUVA von monatlich gut Fr. 1'000.-- gesamthaft Einkünfte gegen Fr. 2'900.-- ergeben. Aufgrund einer Eingabe vom 2. August 1982 darf sodann angenommen werden, dass diese Situation auch heute noch vorliegt.
Ob der Beschwerdegegner vor April 1981 bedürftig war, ist unerheblich; denn es sind nicht die Verhältnisse bei Einreichung des Gesuches, sondern die Lage im Zeitpunkt der Entscheidung massgeblich. Dies ergibt sich zwangsläufig aus Art. 152 Abs. 3 OG, wonach die Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten hat, wenn sie "später dazu imstande ist". Würde der Auffassung des Beschwerdegegners gefolgt, müsste - sofern die behauptete Bedürftigkeit vor April 1981 und das Vorliegen der übrigen Voraussetzungen erstellt wären - die unentgeltliche Verbeiständung (ganz oder teilweise) gewährt und gleichzeitig durch Anordnung einer entsprechenden Rückzahlung wieder entzogen werden, was selbstverständlich nicht der Sinn des Art. 152 OG sein kann. Aus
BGE 99 Ia 437
ff., auf den der Beschwerdegegner verweist, ergibt sich nichts anderes. | de | Art. 78 cpv. 4 LAMI. Questa norma speciale deve essere interpretata, in relazione con il cpv. 1 della stessa disposizione, non solo per quanto concerne la determinazione del periodo di un anno di salario, ma anche per quanto riferito all'impresa che entra in linea di conto per il calcolo del guadagno annuo (consid. 2). Art. 152 OG. Il presupposto del bisogno deve essere determinato al momento in cui si statuisce sulla richiesta di assistenza giudiziaria (consid. 4). | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-265%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,138 | 108 V 27 | 108 V 27
Erwägungen ab Seite 28
Considérant en droit:
1. l'art. 5 al. 3 LAMA dispose que, si l'admission ne peut être refusée pour raisons de santé, les caisses peuvent cependant excepter de l'assurance, en en faisant l'objet d'une réserve, les maladies existant au moment de l'admission; il en va de même pour les maladies antérieures si, selon l'expérience, une rechute est possible. Les réserves sont caduques après cinq ans au plus.
L'art. 5 ch. 4 des conditions générales d'assurance de la SVRSM prévoit qu'une réserve portant effet rétroactif pourra être formulée en cas de réticence et cela pendant la durée de la validité de la réserve qui aurait pu être établie à l'admission, s'il n'y avait pas eu de réticence.
La jurisprudence qualifie de réticence le fait de ne pas annoncer à la caisse, en la passant sous silence de façon dolosive, une maladie existante ou une maladie antérieure sujette à rechute, que l'assuré connaissait ou aurait dû connaître en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait exiger de lui (ATF 101 V 136, RJAM 1978 No 309 p. 8).
Lorsqu'une personne a été admise à tort dans une caisse pour des prestations dépassant le minimum prévu par ses dispositions internes, sur la foi d'un questionnaire rempli de manière contraire à la vérité, ladite caisse est en droit de rétablir l'ordre statutaire violé par cette infraction, soit de ramener la couverture d'assurance à ce qu'elle aurait été à défaut de réticence. Cependant, cela n'est possible que s'il est manifeste qu'en présence d'une formule de demande d'admission remplie de manière conforme à la vérité, la caisse n'aurait pas assuré des prestations supérieures aux minima légaux et statutaires. Une simple possibilité est à cet égard insuffisante, le rétablissement de l'ordre transgressé étant réalisé, dans cette hypothèse, par l'introduction d'une réserve rétroactive. Reste réservée, en plus, l'application d'une véritable sanction (ATF 106 V 173 consid. 2, ATF 102 V 196, ATF 101 V 136, 225; RJAM 1980 No 424 p. 214, No 403 p. 62, 1979 No 372 p. 163, No 361 p. 76, 1978 No 309 p. 7).
2. En l'espèce, c'est le représentant de la caisse, J.-D. X, qui a rempli le questionnaire médical. Il devait donc faire preuve de diligence et veiller à ce que les renseignements fournis par l'intimée soient transcrits de manière exacte et complète. Or, tel ne fut pas le cas. Il a en effet omis de mentionner l'opération effectuée en mai 1976 par le Dr M., pourtant signalée par l'intimée. Il a uniquement indiqué le nom de l'établissement où cette intervention chirurgicale avait eu lieu, à savoir la clinique de Ch., tout en déclarant à l'intimée que la caisse se renseignerait, entre autres, auprès de cet établissement. De son côté, l'intimée a relu le questionnaire avant de le signer, sans toutefois remarquer l'omission commise par X.
Lorsque c'est le représentant d'une caisse-maladie qui remplit le questionnaire médical sur la base des indications données par le candidat, l'on ne saurait raisonnablement exiger de ce dernier qu'il le relise avec une attention particulière, afin de s'assurer que son contenu correspond en tout point à ses déclarations. Il doit au contraire pouvoir faire confiance au représentant de la caisse et admettre que la manière dont celui-ci a transcrit les renseignements donnés oralement répond aux exigences statutaires et à la pratique de la caisse intéressée. Dès lors, on doit considérer, dans le cas particulier, que l'intimée n'a commis aucune négligence et, partant, aucune réticence en signant sans rien y ajouter le questionnaire rempli par X qui n'indiquait que le nom de la clinique où elle n'avait précisément séjourné qu'à l'occasion de l'opération subie en 1976. La recourante n'était ainsi pas en droit d'instituer la réserve litigieuse... | fr | Art. 5 Abs. 3 KUVG. Wenn der Vertreter einer Krankenkasse den medizinischen Fragebogen aufgrund der vom Aufnahmebewerber gemachten Angaben ausfüllt, darf man von diesem vernünftigerweise nicht verlangen, dass er ihn vor der Unterzeichnung besonders aufmerksam durchliest, um sich zu vergewissern, ob der Inhalt in allen Punkten seinen Erklärungen entspreche.
In diesem Falle keine Verheimlichung. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-27%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,139 | 108 V 27 | 108 V 27
Erwägungen ab Seite 28
Considérant en droit:
1. l'art. 5 al. 3 LAMA dispose que, si l'admission ne peut être refusée pour raisons de santé, les caisses peuvent cependant excepter de l'assurance, en en faisant l'objet d'une réserve, les maladies existant au moment de l'admission; il en va de même pour les maladies antérieures si, selon l'expérience, une rechute est possible. Les réserves sont caduques après cinq ans au plus.
L'art. 5 ch. 4 des conditions générales d'assurance de la SVRSM prévoit qu'une réserve portant effet rétroactif pourra être formulée en cas de réticence et cela pendant la durée de la validité de la réserve qui aurait pu être établie à l'admission, s'il n'y avait pas eu de réticence.
La jurisprudence qualifie de réticence le fait de ne pas annoncer à la caisse, en la passant sous silence de façon dolosive, une maladie existante ou une maladie antérieure sujette à rechute, que l'assuré connaissait ou aurait dû connaître en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait exiger de lui (ATF 101 V 136, RJAM 1978 No 309 p. 8).
Lorsqu'une personne a été admise à tort dans une caisse pour des prestations dépassant le minimum prévu par ses dispositions internes, sur la foi d'un questionnaire rempli de manière contraire à la vérité, ladite caisse est en droit de rétablir l'ordre statutaire violé par cette infraction, soit de ramener la couverture d'assurance à ce qu'elle aurait été à défaut de réticence. Cependant, cela n'est possible que s'il est manifeste qu'en présence d'une formule de demande d'admission remplie de manière conforme à la vérité, la caisse n'aurait pas assuré des prestations supérieures aux minima légaux et statutaires. Une simple possibilité est à cet égard insuffisante, le rétablissement de l'ordre transgressé étant réalisé, dans cette hypothèse, par l'introduction d'une réserve rétroactive. Reste réservée, en plus, l'application d'une véritable sanction (ATF 106 V 173 consid. 2, ATF 102 V 196, ATF 101 V 136, 225; RJAM 1980 No 424 p. 214, No 403 p. 62, 1979 No 372 p. 163, No 361 p. 76, 1978 No 309 p. 7).
2. En l'espèce, c'est le représentant de la caisse, J.-D. X, qui a rempli le questionnaire médical. Il devait donc faire preuve de diligence et veiller à ce que les renseignements fournis par l'intimée soient transcrits de manière exacte et complète. Or, tel ne fut pas le cas. Il a en effet omis de mentionner l'opération effectuée en mai 1976 par le Dr M., pourtant signalée par l'intimée. Il a uniquement indiqué le nom de l'établissement où cette intervention chirurgicale avait eu lieu, à savoir la clinique de Ch., tout en déclarant à l'intimée que la caisse se renseignerait, entre autres, auprès de cet établissement. De son côté, l'intimée a relu le questionnaire avant de le signer, sans toutefois remarquer l'omission commise par X.
Lorsque c'est le représentant d'une caisse-maladie qui remplit le questionnaire médical sur la base des indications données par le candidat, l'on ne saurait raisonnablement exiger de ce dernier qu'il le relise avec une attention particulière, afin de s'assurer que son contenu correspond en tout point à ses déclarations. Il doit au contraire pouvoir faire confiance au représentant de la caisse et admettre que la manière dont celui-ci a transcrit les renseignements donnés oralement répond aux exigences statutaires et à la pratique de la caisse intéressée. Dès lors, on doit considérer, dans le cas particulier, que l'intimée n'a commis aucune négligence et, partant, aucune réticence en signant sans rien y ajouter le questionnaire rempli par X qui n'indiquait que le nom de la clinique où elle n'avait précisément séjourné qu'à l'occasion de l'opération subie en 1976. La recourante n'était ainsi pas en droit d'instituer la réserve litigieuse... | fr | Art. 5 al. 3 LAMA. Lorsque c'est le représentant d'une caisse-maladie qui remplit le questionnaire médical sur la base des indications données par le candidat, l'on ne saurait raisonnablement exiger de ce dernier qu'il le relise de manière particulièrement attentive avant de le signer, afin de s'assurer que son contenu correspond en tout point à ses déclarations.
Pas de réticence en ce cas. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-27%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,140 | 108 V 27 | 108 V 27
Erwägungen ab Seite 28
Considérant en droit:
1. l'art. 5 al. 3 LAMA dispose que, si l'admission ne peut être refusée pour raisons de santé, les caisses peuvent cependant excepter de l'assurance, en en faisant l'objet d'une réserve, les maladies existant au moment de l'admission; il en va de même pour les maladies antérieures si, selon l'expérience, une rechute est possible. Les réserves sont caduques après cinq ans au plus.
L'art. 5 ch. 4 des conditions générales d'assurance de la SVRSM prévoit qu'une réserve portant effet rétroactif pourra être formulée en cas de réticence et cela pendant la durée de la validité de la réserve qui aurait pu être établie à l'admission, s'il n'y avait pas eu de réticence.
La jurisprudence qualifie de réticence le fait de ne pas annoncer à la caisse, en la passant sous silence de façon dolosive, une maladie existante ou une maladie antérieure sujette à rechute, que l'assuré connaissait ou aurait dû connaître en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait exiger de lui (ATF 101 V 136, RJAM 1978 No 309 p. 8).
Lorsqu'une personne a été admise à tort dans une caisse pour des prestations dépassant le minimum prévu par ses dispositions internes, sur la foi d'un questionnaire rempli de manière contraire à la vérité, ladite caisse est en droit de rétablir l'ordre statutaire violé par cette infraction, soit de ramener la couverture d'assurance à ce qu'elle aurait été à défaut de réticence. Cependant, cela n'est possible que s'il est manifeste qu'en présence d'une formule de demande d'admission remplie de manière conforme à la vérité, la caisse n'aurait pas assuré des prestations supérieures aux minima légaux et statutaires. Une simple possibilité est à cet égard insuffisante, le rétablissement de l'ordre transgressé étant réalisé, dans cette hypothèse, par l'introduction d'une réserve rétroactive. Reste réservée, en plus, l'application d'une véritable sanction (ATF 106 V 173 consid. 2, ATF 102 V 196, ATF 101 V 136, 225; RJAM 1980 No 424 p. 214, No 403 p. 62, 1979 No 372 p. 163, No 361 p. 76, 1978 No 309 p. 7).
2. En l'espèce, c'est le représentant de la caisse, J.-D. X, qui a rempli le questionnaire médical. Il devait donc faire preuve de diligence et veiller à ce que les renseignements fournis par l'intimée soient transcrits de manière exacte et complète. Or, tel ne fut pas le cas. Il a en effet omis de mentionner l'opération effectuée en mai 1976 par le Dr M., pourtant signalée par l'intimée. Il a uniquement indiqué le nom de l'établissement où cette intervention chirurgicale avait eu lieu, à savoir la clinique de Ch., tout en déclarant à l'intimée que la caisse se renseignerait, entre autres, auprès de cet établissement. De son côté, l'intimée a relu le questionnaire avant de le signer, sans toutefois remarquer l'omission commise par X.
Lorsque c'est le représentant d'une caisse-maladie qui remplit le questionnaire médical sur la base des indications données par le candidat, l'on ne saurait raisonnablement exiger de ce dernier qu'il le relise avec une attention particulière, afin de s'assurer que son contenu correspond en tout point à ses déclarations. Il doit au contraire pouvoir faire confiance au représentant de la caisse et admettre que la manière dont celui-ci a transcrit les renseignements donnés oralement répond aux exigences statutaires et à la pratique de la caisse intéressée. Dès lors, on doit considérer, dans le cas particulier, que l'intimée n'a commis aucune négligence et, partant, aucune réticence en signant sans rien y ajouter le questionnaire rempli par X qui n'indiquait que le nom de la clinique où elle n'avait précisément séjourné qu'à l'occasion de l'opération subie en 1976. La recourante n'était ainsi pas en droit d'instituer la réserve litigieuse... | fr | Art. 5 cpv. 3 LAMI. Quando il rappresentante di una cassa-malati riempie il questionario medico sulla base delle indicazioni che gli sono date dal candidato, non si può ragionevolmente pretendere da quest'ultimo che le rilegga attentamente prima di sottoscrivere, al fine di assicurarsi che il contenuto corrisponde in ogni punto alle dichiarazioni.
In questo caso non è data reticenza. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-27%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,141 | 108 V 270 | 108 V 270
Sachverhalt ab Seite 270
A.- Mit Verfügung vom 25. März 1981 hob die Ausgleichskasse des Schweizerischen Baumeisterverbandes die Hugo Spaar bisher gewährte halbe Invalidenrente auf. Dagegen liess der Versicherte Beschwerde erheben. Hiebei war er vertreten durch die Gewerkschaft Bau und Holz, substituiert durch die frei praktizierende Rechtsanwältin lic. iur. X.
B.- Nach ergänzenden Abklärungen zog die Ausgleichskasse ihre Verfügung vom 25. März 1981 in Wiedererwägung und gewährte die halbe Rente auch weiterhin... Der Präsident der AHV-Rekurskommission des Kantons Zürich schrieb daraufhin die Beschwerde als gegenstandslos ab. Das Begehren um Parteientschädigung wies er mit der Begründung ab, Hugo Spaar seien aus der Prozessvertretung keine Kosten entstanden.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt Hugo Spaar durch Rechtsanwältin lic. iur. X beantragen, in Abänderung der Präsidialverfügung sei ihm eine Prozessentschädigung zuzusprechen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge ...
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Gemäss Art. 85 Abs. 2 lit. f AHVG hat der im kantonalen AHV-Prozess obsiegende Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz der Kosten der Prozessführung und -vertretung nach gerichtlicher Festsetzung. Diese Bestimmung gilt gemäss Art. 69 IVG auch für IVG-Streitsachen. Nach der Rechtsprechung ist die Entschädigungspflicht gemäss Art. 85 Abs. 2 lit. f AHVG nicht nur auf die anwaltsmässige Vertretung beschränkt (ZAK 1980 S. 123 f. Erw. 4). Das Eidg. Versicherungsgericht hat weiter Art. 85 Abs. 2 lit. f in dem Sinne ausgelegt, dass die Beschwerdeinstanz auch bei Gegenstandslosigkeit der Beschwerde eine Parteientschädigung zuzusprechen hat, wenn die prozessuale Situation dies rechtfertigt (BGE 106 V 124 und BGE 107 V 127).
2. In der Praxis zu Art. 85 Abs. 2 lit. f AHVG ist unbestritten, dass dem obsiegenden Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zuzugestehen ist, wenn er den Prozess durch einen frei praktizierenden Rechtsanwalt führen liess. Hievon ist im Sinne einer Ausnahme nur dann abzuweichen, wenn die Gewährung einer Parteientschädigung unbillig wäre.
Die Vorinstanz erblickt einen hinreichenden Grund für die Verweigerung darin, dass der Beschwerdeführer die Bemühungen seiner Anwältin nicht abgelten musste, weil die Gewerkschaft für die betreffenden Kosten aufkam. In der Tat kann die Unentgeltlichkeit des Anwalts die Nichtgewährung einer Parteientschädigung rechtfertigen. So spricht das Eidg. Versicherungsgericht im Rahmen des Art. 159 OG einer durch eine Organisation vertretenen Partei für das letztinstanzliche Verfahren eine Entschädigung dann zu, wenn eine qualifizierte (anwaltsmässige) Vertretung vorliegt und nicht erstellt ist, dass die Dienstleistung kostenlos erfolgt ... Im vorliegenden Fall kann jedoch nicht von Unentgeltlichkeit gesprochen werden, auch wenn dem Beschwerdeführer aus dem Beizug eines Anwalts unmittelbar keine Kosten erwachsen sind. Für den Dienst des Rechtsschutzes hatte der Beschwerdeführer über seine Mitgliederbeiträge aufzukommen. Es kann deshalb nicht gesagt werden, dass die Zuerkennung einer Parteientschädigung unbillig wäre. Das Gegenteil trifft zu. Die Rechtsschutzgarantie der Gewerkschaft kann vernünftigerweise nur dahin verstanden werden, dass sie die Verfahrens- und Vertretungskosten lediglich im Falle des Unterliegens übernimmt; eine Begünstigung der unterliegenden Gegenpartei im Sinne eines Verzichts auf die Parteientschädigung kann darin nicht erblickt werden.
3. Unbehelflich ist der Hinweis der Rekursinstanz auf die Praxis des Eidg. Versicherungsgerichts, den Rechtsuchenden, die durch die Redaktion des "Schweizerischen Beobachters" vertreten sind, für das letztinstanzliche Verfahren keine Parteientschädigung zu gewähren... Hiebei handelt es sich weder um die Vertretung durch einen Anwalt noch durch einen auf dem Gebiet der Sozialversicherung besonders ausgewiesenen und hierin mehr oder weniger berufsmässig tätigen Fachmann. In diesen Fällen spricht das Eidg. Versicherungsgericht für das letztinstanzliche Verfahren keine Parteientschädigung für Arbeit und Umtriebe zu. Hingegen besteht Anspruch auf Ersatz der Auslagen (Porti, Telephonspesen usw.), sofern diese erheblich und nachgewiesen sind ... Hinzu kommt das Merkmal der Unentgeltlichkeit. Entgegen der Auffassung der Vorinstanz kann der Abonnementspreis des "Schweizerischen Beobachters" den Mitgliederbeiträgen an die Gewerkschaft nicht gleichgestellt werden. Der "Schweizerische Beobachter" gibt keine Rechtsschutzgarantie ab und lässt seine Hilfe offenbar auch nicht bloss seinen Abonnenten zuteil werden ...
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird Ziffer 2 der Verfügung des Präsidenten der AHV-Rekurskommission des Kantons Zürich vom 9. Februar 1982 aufgehoben und die Sache an die Rekurskommission zurückgewiesen, damit im Sinne der Erwägungen verfahren werde.
II. Die Gerichtskosten ... werden der Ausgleichskasse des Schweizerischen Baumeisterverbandes auferlegt.
III. Die Ausgleichskasse des Schweizerischen Baumeisterverbandes hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidg. Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 300.-- zu bezahlen. | de | Art. 85 Abs. 2 lit. f AHVG. Eine Parteientschädigung kann nicht deswegen verweigert werden, weil der obsiegende Beschwerdeführer auf Kosten seiner Gewerkschaft durch einen frei praktizierenden Rechtsanwalt vertreten war. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-270%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,142 | 108 V 270 | 108 V 270
Sachverhalt ab Seite 270
A.- Mit Verfügung vom 25. März 1981 hob die Ausgleichskasse des Schweizerischen Baumeisterverbandes die Hugo Spaar bisher gewährte halbe Invalidenrente auf. Dagegen liess der Versicherte Beschwerde erheben. Hiebei war er vertreten durch die Gewerkschaft Bau und Holz, substituiert durch die frei praktizierende Rechtsanwältin lic. iur. X.
B.- Nach ergänzenden Abklärungen zog die Ausgleichskasse ihre Verfügung vom 25. März 1981 in Wiedererwägung und gewährte die halbe Rente auch weiterhin... Der Präsident der AHV-Rekurskommission des Kantons Zürich schrieb daraufhin die Beschwerde als gegenstandslos ab. Das Begehren um Parteientschädigung wies er mit der Begründung ab, Hugo Spaar seien aus der Prozessvertretung keine Kosten entstanden.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt Hugo Spaar durch Rechtsanwältin lic. iur. X beantragen, in Abänderung der Präsidialverfügung sei ihm eine Prozessentschädigung zuzusprechen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge ...
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Gemäss Art. 85 Abs. 2 lit. f AHVG hat der im kantonalen AHV-Prozess obsiegende Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz der Kosten der Prozessführung und -vertretung nach gerichtlicher Festsetzung. Diese Bestimmung gilt gemäss Art. 69 IVG auch für IVG-Streitsachen. Nach der Rechtsprechung ist die Entschädigungspflicht gemäss Art. 85 Abs. 2 lit. f AHVG nicht nur auf die anwaltsmässige Vertretung beschränkt (ZAK 1980 S. 123 f. Erw. 4). Das Eidg. Versicherungsgericht hat weiter Art. 85 Abs. 2 lit. f in dem Sinne ausgelegt, dass die Beschwerdeinstanz auch bei Gegenstandslosigkeit der Beschwerde eine Parteientschädigung zuzusprechen hat, wenn die prozessuale Situation dies rechtfertigt (BGE 106 V 124 und BGE 107 V 127).
2. In der Praxis zu Art. 85 Abs. 2 lit. f AHVG ist unbestritten, dass dem obsiegenden Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zuzugestehen ist, wenn er den Prozess durch einen frei praktizierenden Rechtsanwalt führen liess. Hievon ist im Sinne einer Ausnahme nur dann abzuweichen, wenn die Gewährung einer Parteientschädigung unbillig wäre.
Die Vorinstanz erblickt einen hinreichenden Grund für die Verweigerung darin, dass der Beschwerdeführer die Bemühungen seiner Anwältin nicht abgelten musste, weil die Gewerkschaft für die betreffenden Kosten aufkam. In der Tat kann die Unentgeltlichkeit des Anwalts die Nichtgewährung einer Parteientschädigung rechtfertigen. So spricht das Eidg. Versicherungsgericht im Rahmen des Art. 159 OG einer durch eine Organisation vertretenen Partei für das letztinstanzliche Verfahren eine Entschädigung dann zu, wenn eine qualifizierte (anwaltsmässige) Vertretung vorliegt und nicht erstellt ist, dass die Dienstleistung kostenlos erfolgt ... Im vorliegenden Fall kann jedoch nicht von Unentgeltlichkeit gesprochen werden, auch wenn dem Beschwerdeführer aus dem Beizug eines Anwalts unmittelbar keine Kosten erwachsen sind. Für den Dienst des Rechtsschutzes hatte der Beschwerdeführer über seine Mitgliederbeiträge aufzukommen. Es kann deshalb nicht gesagt werden, dass die Zuerkennung einer Parteientschädigung unbillig wäre. Das Gegenteil trifft zu. Die Rechtsschutzgarantie der Gewerkschaft kann vernünftigerweise nur dahin verstanden werden, dass sie die Verfahrens- und Vertretungskosten lediglich im Falle des Unterliegens übernimmt; eine Begünstigung der unterliegenden Gegenpartei im Sinne eines Verzichts auf die Parteientschädigung kann darin nicht erblickt werden.
3. Unbehelflich ist der Hinweis der Rekursinstanz auf die Praxis des Eidg. Versicherungsgerichts, den Rechtsuchenden, die durch die Redaktion des "Schweizerischen Beobachters" vertreten sind, für das letztinstanzliche Verfahren keine Parteientschädigung zu gewähren... Hiebei handelt es sich weder um die Vertretung durch einen Anwalt noch durch einen auf dem Gebiet der Sozialversicherung besonders ausgewiesenen und hierin mehr oder weniger berufsmässig tätigen Fachmann. In diesen Fällen spricht das Eidg. Versicherungsgericht für das letztinstanzliche Verfahren keine Parteientschädigung für Arbeit und Umtriebe zu. Hingegen besteht Anspruch auf Ersatz der Auslagen (Porti, Telephonspesen usw.), sofern diese erheblich und nachgewiesen sind ... Hinzu kommt das Merkmal der Unentgeltlichkeit. Entgegen der Auffassung der Vorinstanz kann der Abonnementspreis des "Schweizerischen Beobachters" den Mitgliederbeiträgen an die Gewerkschaft nicht gleichgestellt werden. Der "Schweizerische Beobachter" gibt keine Rechtsschutzgarantie ab und lässt seine Hilfe offenbar auch nicht bloss seinen Abonnenten zuteil werden ...
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird Ziffer 2 der Verfügung des Präsidenten der AHV-Rekurskommission des Kantons Zürich vom 9. Februar 1982 aufgehoben und die Sache an die Rekurskommission zurückgewiesen, damit im Sinne der Erwägungen verfahren werde.
II. Die Gerichtskosten ... werden der Ausgleichskasse des Schweizerischen Baumeisterverbandes auferlegt.
III. Die Ausgleichskasse des Schweizerischen Baumeisterverbandes hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidg. Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 300.-- zu bezahlen. | de | Art. 85 al. 2 let. f LAVS. Le fait que le recourant qui a obtenu gain de cause était représenté, aux frais de son syndicat, par un avocat pratiquant librement le barreau ne s'oppose pas à l'octroi de dépens. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-270%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,143 | 108 V 270 | 108 V 270
Sachverhalt ab Seite 270
A.- Mit Verfügung vom 25. März 1981 hob die Ausgleichskasse des Schweizerischen Baumeisterverbandes die Hugo Spaar bisher gewährte halbe Invalidenrente auf. Dagegen liess der Versicherte Beschwerde erheben. Hiebei war er vertreten durch die Gewerkschaft Bau und Holz, substituiert durch die frei praktizierende Rechtsanwältin lic. iur. X.
B.- Nach ergänzenden Abklärungen zog die Ausgleichskasse ihre Verfügung vom 25. März 1981 in Wiedererwägung und gewährte die halbe Rente auch weiterhin... Der Präsident der AHV-Rekurskommission des Kantons Zürich schrieb daraufhin die Beschwerde als gegenstandslos ab. Das Begehren um Parteientschädigung wies er mit der Begründung ab, Hugo Spaar seien aus der Prozessvertretung keine Kosten entstanden.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt Hugo Spaar durch Rechtsanwältin lic. iur. X beantragen, in Abänderung der Präsidialverfügung sei ihm eine Prozessentschädigung zuzusprechen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge ...
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Gemäss Art. 85 Abs. 2 lit. f AHVG hat der im kantonalen AHV-Prozess obsiegende Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz der Kosten der Prozessführung und -vertretung nach gerichtlicher Festsetzung. Diese Bestimmung gilt gemäss Art. 69 IVG auch für IVG-Streitsachen. Nach der Rechtsprechung ist die Entschädigungspflicht gemäss Art. 85 Abs. 2 lit. f AHVG nicht nur auf die anwaltsmässige Vertretung beschränkt (ZAK 1980 S. 123 f. Erw. 4). Das Eidg. Versicherungsgericht hat weiter Art. 85 Abs. 2 lit. f in dem Sinne ausgelegt, dass die Beschwerdeinstanz auch bei Gegenstandslosigkeit der Beschwerde eine Parteientschädigung zuzusprechen hat, wenn die prozessuale Situation dies rechtfertigt (BGE 106 V 124 und BGE 107 V 127).
2. In der Praxis zu Art. 85 Abs. 2 lit. f AHVG ist unbestritten, dass dem obsiegenden Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zuzugestehen ist, wenn er den Prozess durch einen frei praktizierenden Rechtsanwalt führen liess. Hievon ist im Sinne einer Ausnahme nur dann abzuweichen, wenn die Gewährung einer Parteientschädigung unbillig wäre.
Die Vorinstanz erblickt einen hinreichenden Grund für die Verweigerung darin, dass der Beschwerdeführer die Bemühungen seiner Anwältin nicht abgelten musste, weil die Gewerkschaft für die betreffenden Kosten aufkam. In der Tat kann die Unentgeltlichkeit des Anwalts die Nichtgewährung einer Parteientschädigung rechtfertigen. So spricht das Eidg. Versicherungsgericht im Rahmen des Art. 159 OG einer durch eine Organisation vertretenen Partei für das letztinstanzliche Verfahren eine Entschädigung dann zu, wenn eine qualifizierte (anwaltsmässige) Vertretung vorliegt und nicht erstellt ist, dass die Dienstleistung kostenlos erfolgt ... Im vorliegenden Fall kann jedoch nicht von Unentgeltlichkeit gesprochen werden, auch wenn dem Beschwerdeführer aus dem Beizug eines Anwalts unmittelbar keine Kosten erwachsen sind. Für den Dienst des Rechtsschutzes hatte der Beschwerdeführer über seine Mitgliederbeiträge aufzukommen. Es kann deshalb nicht gesagt werden, dass die Zuerkennung einer Parteientschädigung unbillig wäre. Das Gegenteil trifft zu. Die Rechtsschutzgarantie der Gewerkschaft kann vernünftigerweise nur dahin verstanden werden, dass sie die Verfahrens- und Vertretungskosten lediglich im Falle des Unterliegens übernimmt; eine Begünstigung der unterliegenden Gegenpartei im Sinne eines Verzichts auf die Parteientschädigung kann darin nicht erblickt werden.
3. Unbehelflich ist der Hinweis der Rekursinstanz auf die Praxis des Eidg. Versicherungsgerichts, den Rechtsuchenden, die durch die Redaktion des "Schweizerischen Beobachters" vertreten sind, für das letztinstanzliche Verfahren keine Parteientschädigung zu gewähren... Hiebei handelt es sich weder um die Vertretung durch einen Anwalt noch durch einen auf dem Gebiet der Sozialversicherung besonders ausgewiesenen und hierin mehr oder weniger berufsmässig tätigen Fachmann. In diesen Fällen spricht das Eidg. Versicherungsgericht für das letztinstanzliche Verfahren keine Parteientschädigung für Arbeit und Umtriebe zu. Hingegen besteht Anspruch auf Ersatz der Auslagen (Porti, Telephonspesen usw.), sofern diese erheblich und nachgewiesen sind ... Hinzu kommt das Merkmal der Unentgeltlichkeit. Entgegen der Auffassung der Vorinstanz kann der Abonnementspreis des "Schweizerischen Beobachters" den Mitgliederbeiträgen an die Gewerkschaft nicht gleichgestellt werden. Der "Schweizerische Beobachter" gibt keine Rechtsschutzgarantie ab und lässt seine Hilfe offenbar auch nicht bloss seinen Abonnenten zuteil werden ...
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird Ziffer 2 der Verfügung des Präsidenten der AHV-Rekurskommission des Kantons Zürich vom 9. Februar 1982 aufgehoben und die Sache an die Rekurskommission zurückgewiesen, damit im Sinne der Erwägungen verfahren werde.
II. Die Gerichtskosten ... werden der Ausgleichskasse des Schweizerischen Baumeisterverbandes auferlegt.
III. Die Ausgleichskasse des Schweizerischen Baumeisterverbandes hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidg. Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 300.-- zu bezahlen. | de | Art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS. Le spese ripetibili non possono essere rifiutate al ricorrente il quale ha vinto la causa con il patrocinio, a spese di un sindacato, di un avvocato praticante la libera professione. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-270%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,144 | 108 V 29 | 108 V 29
Sachverhalt ab Seite 30
A.- Julia Korab ist seit ihrer Geburt am 9. April 1979 Mitglied der Krankenkasse Helvetia und unter anderem für Krankenpflege versichert. Wegen angeborener Hüftdysplasie ordnete Dr. med. S. das Tragen eines Hüftspreiz-Apparates an, welcher vom Orthopädie-Techniker B. angefertigt wurde und Fr. 795.-- kostete. Die Invalidenversicherung lehnte mangels Erfüllens der versicherungsmässigen Voraussetzungen eine Leistungspflicht ab.
Die Krankenkasse Helvetia leistete einen Kostenbeitrag aus der Krankenpflegeversicherung von Fr. 400.--. Weitergehende Leistungen lehnte sie mit der Begründung ab, der Hüftspreiz-Apparat sei ein abnehmbarer prothetischer Hilfsapparat und stelle keine medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 KUVG dar; da es sich jedoch um ein Hilfsmittel handle, welches eine gewisse therapeutische Funktion ausübe, werde freiwillig ein Betrag von Fr. 400.-- vergütet. Selbst wenn eine Pflichtleistung angenommen würde, habe die Kasse ihre Leistungspflicht voll erfüllt, da medizinisch und wirtschaftlich keine höhere Vergütung gerechtfertigt wäre (Verfügung vom 10. April 1980).
B.- Das Versicherungsgericht des Kantons Zürich hiess die vom Vater der Versicherten hiegegen erhobene Beschwerde gut und verpflichtete die Krankenkasse, die Kosten des Hüftspreiz-Apparates von Fr. 795.--, abzüglich 10% Selbstbehalt, zu übernehmen.
C.- Die Krankenkasse erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Anträgen, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und es sei die Verfügung vom 10. April 1980 zu bestätigen; eventuell sei das Verfahren auszusetzen bis zum Vorliegen einer Stellungnahme des Bundesrates im Sinne von Art. 12 Abs. 5 KUVG; subeventuell habe sie bloss 70% der Kosten des Hüftspreiz-Apparates zu übernehmen.
Der Vater der Julia Korab schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung beantragt, die Sache sei zur Abklärung der Wirtschaftlichkeit des streitigen Apparates an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Art. 12 Abs. 2 KUVG verpflichtet die Krankenkasse u.a., für die ärztliche Behandlung ihrer für Krankenpflege versicherten Mitglieder aufzukommen. Zu dieser Behandlung gehören laut Art. 21 Abs. 1 der Verordnung III über die Krankenversicherung die vom Arzt vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen. Ist eine diagnostische oder therapeutische Massnahme wissenschaftlich umstritten, so entscheidet das Departement des Innern nach Anhören der Fachkommission für allgemeine Leistungen der Krankenversicherung, ob sie als Pflichtleistung zu übernehmen ist (Art. 12 Abs. 5 KUVG in Verbindung mit Art. 21 Abs. 2 und Art. 26 Vo III).
b) Im Urteil Buol vom 17. Januar 1973 (RSKV 1973 Nr. 161 S. 31) hat das Eidg. Versicherungsgericht eine ärztlich verordnete und von einer orthopädischen Werkstätte angefertigte Lagerschiene für den Unterarm und die Hand als Pflichtleistung bezeichnet. Es stellte fest, dass die Schiene nicht einen fehlenden Körperteil ersetze und daher keine Prothese sei; vielmehr fixiere sie - ähnlich einem Gipsverband - den Unterarm und die Hand in Ruhestellung und fördere dadurch den Heilungsvorgang. Die Verordnung der Lagerschiene durch den Arzt stelle daher eine therapeutische Massnahme dar, für deren Kosten die Krankenkasse im Rahmen des Art. 21 Abs. 1 Vo III aufzukommen habe.
2. a) Die Beschwerdeführerin möchte die Leistungspflicht der Krankenkassen auf Therapiehilfen beschränken, deren Übernahme den Kassen in der Spezialitätenliste oder durch das Departement des Innern gestützt auf eine Empfehlung der Fachkommission gemäss Art. 26 Vo III vorgeschrieben ist oder welche die Kassen durch vertragliche Selbstverpflichtung anerkennen. Sie hält dafür, dass eine "Ausdehnung des Begriffs der ärztlichen Behandlung auf die Verordnung apparativer Heimbehandlung" nicht überzeuge, und nimmt eine Lücke an, die allenfalls durch den Gesetzgeber auszufüllen sei. Ob eine vom Richter auszufüllende Lücke vorliege, sei vom Eidg. Versicherungsgericht von Amtes wegen zu prüfen.
Mit Bezug auf die streitige Rechtsfrage besteht indessen keine Lücke im Gesetz. Dass die Verwendung von Apparaten Bestandteil der ärztlichen Behandlung gemäss Art. 12 Abs. 2 KUVG sein kann, wird auch von der Beschwerdeführerin nicht bestritten. Die Abgrenzung der Leistungspflicht ergibt sich dabei aus dem Begriff der ärztlichen Behandlung selbst. Wie das Bundesamt für Sozialversicherung in der Vernehmlassung zum erwähnten Fall Buol ausgeführt hat, ist nicht in erster Linie auf die Art der Durchführung einer medizinischen Vorkehr, sondern auf deren objektive Zweckbestimmung abzustellen. Steht eindeutig der Heilungszweck im Vordergrund, so ist die Leistungspflicht der Krankenkasse grundsätzlich zu bejahen. Dieser Auffassung ist jedenfalls mit Bezug auf Geräte der vorliegenden Art beizupflichten. Die Abgrenzung entspricht Sinn und Zweck der gesetzlichen Ordnung, was für die von der Beschwerdeführerin beantragte Einschränkung der Leistungspflicht auf die durch das Departement des Innern als Pflichtleistungen bezeichneten Behelfe nicht angenommen werden kann. Es besteht somit auch kein Anlass, das Verfahren zu sistieren im Hinblick auf einen bundesrätlichen Entscheid im Sinne von Art. 12 Abs. 5 KUVG.
b) Der streitige Apparat ersetzt nicht einen fehlenden Körperteil und ist daher keine Prothese. Die Beschwerdeführerin beruft sich somit zu Recht nicht mehr auf Art. 69 Abs. 1 lit. a ihrer Statuten, wonach u.a. "prothetische Ersatz- und Hilfsapparate" von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind.
Unbestritten ist, dass bei der angeborenen Hüftdysplasie als Therapie das Tragen eines Spreizapparates oder die operative Hüftkorrektur üblich sind. Der verordnete Hüftspreiz-Apparat, dessen Wissenschaftlichkeit nach den Ausführungen des ärztlichen Dienstes des Bundesamtes für Sozialversicherung nicht in Frage zu stellen ist, dient somit eindeutig der Behandlung, wobei der Heilungsvorgang durch den Apparat unmittelbar bewirkt und nicht - wie die Beschwerdeführerin annimmt - lediglich gefördert oder unterstützt wird. Er ist demzufolge als therapeutische Massnahme zu qualifizieren, welche - unter Vorbehalt der Wirtschaftlichkeit - gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG als Pflichtleistung zu Lasten der Krankenkasse geht.
3. a) Gemäss Art. 23 KUVG haben sich die Ärzte in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen auf das durch das Interesse des Versicherten und den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken. Die Kasse hat daher das Recht, die Übernahme von unnötigen therapeutischen Massnahmen oder von solchen Massnahmen, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, abzulehnen (RSKV 1975 Nr. 219 S. 96). Dementsprechend hat der Versicherte keinen Anspruch auf Vergütung einer unwirtschaftlichen Behandlung (vgl. BGE 104 V 95).
Im bereits erwähnten Urteil Buol hat das Eidg. Versicherungsgericht ausgeführt, der Umstand, dass die vom Arzt verordnete Lagerschiene teurer zu stehen komme als ein (dem gleichen Zweck dienender) Gipsverband, berühre einzig das Verhältnis zwischen der Krankenkasse und dem Arzt; dem Versicherten dürfe er nicht entgegengehalten werden. Soweit sich diese Feststellung auf den Anwendungsbereich von Art. 23 KUVG bezieht, kann daran nicht festgehalten werden, weil der Versicherte keinen Anspruch auf Vergütung einer unwirtschaftlichen Behandlung hat. Ist er Honorarschuldner, so hat er den Arzt selber zu belangen, wobei er sich nötigenfalls in einem Schiedsgerichtsverfahren durch die Krankenkasse auf deren Kosten vertreten lassen kann (Art. 25 Abs. 3 KUVG).
b) Der ärztliche Dienst des Bundesamtes für Sozialversicherung erachtet es unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Behandlung als fraglich, ob die Krankenkasse zur vollumfänglichen Vergütung der Kosten des Hüftspreiz-Apparates (abzüglich Selbstbehalt) verpflichtet werden könne. Er vertritt die Auffassung, die Verordnung eines solchen Apparates zur Behandlung der Hüftdysplasie eines 1 1/2jährigen Kindes sei unzweckmässig und insbesondere unwirtschaftlich, weil die wesentlich billigere Spreizschiene nach Denis Brown - welche gemäss Pos. 603 der für orthopädietechnische Arbeiten geltenden Tarifvereinbarung Fr. 133.-- koste - in der Regel den gleichen Erfolg herbeizuführen vermöge. Die Frage der Wirtschaftlichkeit des verwendeten Apparates lasse sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen aber nicht abschliessend beurteilen; es sei daher die gutachtliche Meinungsäusserung eines Experten einzuholen.
Der vom Bundesamt für Sozialversicherung beantragten ergänzenden Abklärungen bedarf es nicht. Vielmehr ist davon auszugehen, dass dem behandelnden Arzt die verschiedenen therapeutischen Möglichkeiten bekannt waren und er sich aus medizinischen Gründen, und nicht aus Willkür oder Unkenntnis, für die Behandlung mit dem Hüftspreiz-Apparat entschieden hat. Der Vorinstanz ist daher darin beizupflichten, dass der verordnete Hüftspreiz-Apparat nicht gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit der Behandlung verstösst. Die Kasse kann sich auch nicht darauf berufen, dass unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit lediglich eine Miete des streitigen Apparates gerechtfertigt sei.
Wie der vom Vater der Versicherten eingereichten Bestätigung des Orthopädietechnikers vom 29. Oktober 1980 zu entnehmen ist, können solche Behelfe nicht weiter verwendet werden. Zudem bestätigt das Bundesamt für Sozialversicherung, dass die Invalidenversicherung, soweit sie gestützt auf Art. 13 IVG hiefür leistungspflichtig ist, den Apparat zu Eigentum und nicht leihweiseabgibt.
4. Den Eventualantrag, die Kasse sei zu verpflichten, 70% der Kosten des Hüftspreiz-Apparates zu übernehmen, begründet die Beschwerdeführerin damit, dass der in Rechnung gestellte Betrag von Fr. 795.-- auf dem zwischen dem Verband der Orthopädisten und Bandagisten einerseits und der SUVA und Invalidenversicherung anderseits vereinbarten Tarif beruhe. Dieser auch von der Vorinstanz als massgeblich erachtete Tarif habe für die Krankenkassen keine Gültigkeit. Weil die Krankenkassentarife gegenüber denjenigen der SUVA und Invalidenversicherung um 20 bis 25% tiefer angesetzt seien, könne er höchstens mit entsprechend reduzierten Ansätzen herangezogen werden, so dass unter Abzug des Selbstbehaltes von 10% lediglich rund 70% der Kosten vergütet werden könnten.
Es trifft zu, dass die genannte Tarifvereinbarung für die Krankenkassen nicht verbindlich ist. Mangels einer besonderen Regelung mit den Krankenkassen rechtfertigt es sich indessen, diesen Tarif als Richtlinie heranzuziehen. Anhaltspunkte dafür, dass die für den streitigen Apparat geltende Tarifposition unter krankenversicherungsrechtlichen Gesichtspunkten unangemessen wäre, liegen nicht vor. Es muss daher bei der Feststellung bleiben, dass die Kasse für die Kosten des Hüftspreiz-Apparates (abzüglich des Selbstbehaltes) voll aufzukommen hat.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 12 Abs. 2 KUVG. Zur Leistungspflicht der Krankenkassen für therapeutische Geräte (Erw. 1 und 2). Art. 23 KUVG. Der Versicherte hat keinen Anspruch auf Vergütung einer unwirtschaftlichen Behandlung (Präzisierung der Rechtsprechung; Erw. 3). | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-29%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,145 | 108 V 29 | 108 V 29
Sachverhalt ab Seite 30
A.- Julia Korab ist seit ihrer Geburt am 9. April 1979 Mitglied der Krankenkasse Helvetia und unter anderem für Krankenpflege versichert. Wegen angeborener Hüftdysplasie ordnete Dr. med. S. das Tragen eines Hüftspreiz-Apparates an, welcher vom Orthopädie-Techniker B. angefertigt wurde und Fr. 795.-- kostete. Die Invalidenversicherung lehnte mangels Erfüllens der versicherungsmässigen Voraussetzungen eine Leistungspflicht ab.
Die Krankenkasse Helvetia leistete einen Kostenbeitrag aus der Krankenpflegeversicherung von Fr. 400.--. Weitergehende Leistungen lehnte sie mit der Begründung ab, der Hüftspreiz-Apparat sei ein abnehmbarer prothetischer Hilfsapparat und stelle keine medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 KUVG dar; da es sich jedoch um ein Hilfsmittel handle, welches eine gewisse therapeutische Funktion ausübe, werde freiwillig ein Betrag von Fr. 400.-- vergütet. Selbst wenn eine Pflichtleistung angenommen würde, habe die Kasse ihre Leistungspflicht voll erfüllt, da medizinisch und wirtschaftlich keine höhere Vergütung gerechtfertigt wäre (Verfügung vom 10. April 1980).
B.- Das Versicherungsgericht des Kantons Zürich hiess die vom Vater der Versicherten hiegegen erhobene Beschwerde gut und verpflichtete die Krankenkasse, die Kosten des Hüftspreiz-Apparates von Fr. 795.--, abzüglich 10% Selbstbehalt, zu übernehmen.
C.- Die Krankenkasse erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Anträgen, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und es sei die Verfügung vom 10. April 1980 zu bestätigen; eventuell sei das Verfahren auszusetzen bis zum Vorliegen einer Stellungnahme des Bundesrates im Sinne von Art. 12 Abs. 5 KUVG; subeventuell habe sie bloss 70% der Kosten des Hüftspreiz-Apparates zu übernehmen.
Der Vater der Julia Korab schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung beantragt, die Sache sei zur Abklärung der Wirtschaftlichkeit des streitigen Apparates an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Art. 12 Abs. 2 KUVG verpflichtet die Krankenkasse u.a., für die ärztliche Behandlung ihrer für Krankenpflege versicherten Mitglieder aufzukommen. Zu dieser Behandlung gehören laut Art. 21 Abs. 1 der Verordnung III über die Krankenversicherung die vom Arzt vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen. Ist eine diagnostische oder therapeutische Massnahme wissenschaftlich umstritten, so entscheidet das Departement des Innern nach Anhören der Fachkommission für allgemeine Leistungen der Krankenversicherung, ob sie als Pflichtleistung zu übernehmen ist (Art. 12 Abs. 5 KUVG in Verbindung mit Art. 21 Abs. 2 und Art. 26 Vo III).
b) Im Urteil Buol vom 17. Januar 1973 (RSKV 1973 Nr. 161 S. 31) hat das Eidg. Versicherungsgericht eine ärztlich verordnete und von einer orthopädischen Werkstätte angefertigte Lagerschiene für den Unterarm und die Hand als Pflichtleistung bezeichnet. Es stellte fest, dass die Schiene nicht einen fehlenden Körperteil ersetze und daher keine Prothese sei; vielmehr fixiere sie - ähnlich einem Gipsverband - den Unterarm und die Hand in Ruhestellung und fördere dadurch den Heilungsvorgang. Die Verordnung der Lagerschiene durch den Arzt stelle daher eine therapeutische Massnahme dar, für deren Kosten die Krankenkasse im Rahmen des Art. 21 Abs. 1 Vo III aufzukommen habe.
2. a) Die Beschwerdeführerin möchte die Leistungspflicht der Krankenkassen auf Therapiehilfen beschränken, deren Übernahme den Kassen in der Spezialitätenliste oder durch das Departement des Innern gestützt auf eine Empfehlung der Fachkommission gemäss Art. 26 Vo III vorgeschrieben ist oder welche die Kassen durch vertragliche Selbstverpflichtung anerkennen. Sie hält dafür, dass eine "Ausdehnung des Begriffs der ärztlichen Behandlung auf die Verordnung apparativer Heimbehandlung" nicht überzeuge, und nimmt eine Lücke an, die allenfalls durch den Gesetzgeber auszufüllen sei. Ob eine vom Richter auszufüllende Lücke vorliege, sei vom Eidg. Versicherungsgericht von Amtes wegen zu prüfen.
Mit Bezug auf die streitige Rechtsfrage besteht indessen keine Lücke im Gesetz. Dass die Verwendung von Apparaten Bestandteil der ärztlichen Behandlung gemäss Art. 12 Abs. 2 KUVG sein kann, wird auch von der Beschwerdeführerin nicht bestritten. Die Abgrenzung der Leistungspflicht ergibt sich dabei aus dem Begriff der ärztlichen Behandlung selbst. Wie das Bundesamt für Sozialversicherung in der Vernehmlassung zum erwähnten Fall Buol ausgeführt hat, ist nicht in erster Linie auf die Art der Durchführung einer medizinischen Vorkehr, sondern auf deren objektive Zweckbestimmung abzustellen. Steht eindeutig der Heilungszweck im Vordergrund, so ist die Leistungspflicht der Krankenkasse grundsätzlich zu bejahen. Dieser Auffassung ist jedenfalls mit Bezug auf Geräte der vorliegenden Art beizupflichten. Die Abgrenzung entspricht Sinn und Zweck der gesetzlichen Ordnung, was für die von der Beschwerdeführerin beantragte Einschränkung der Leistungspflicht auf die durch das Departement des Innern als Pflichtleistungen bezeichneten Behelfe nicht angenommen werden kann. Es besteht somit auch kein Anlass, das Verfahren zu sistieren im Hinblick auf einen bundesrätlichen Entscheid im Sinne von Art. 12 Abs. 5 KUVG.
b) Der streitige Apparat ersetzt nicht einen fehlenden Körperteil und ist daher keine Prothese. Die Beschwerdeführerin beruft sich somit zu Recht nicht mehr auf Art. 69 Abs. 1 lit. a ihrer Statuten, wonach u.a. "prothetische Ersatz- und Hilfsapparate" von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind.
Unbestritten ist, dass bei der angeborenen Hüftdysplasie als Therapie das Tragen eines Spreizapparates oder die operative Hüftkorrektur üblich sind. Der verordnete Hüftspreiz-Apparat, dessen Wissenschaftlichkeit nach den Ausführungen des ärztlichen Dienstes des Bundesamtes für Sozialversicherung nicht in Frage zu stellen ist, dient somit eindeutig der Behandlung, wobei der Heilungsvorgang durch den Apparat unmittelbar bewirkt und nicht - wie die Beschwerdeführerin annimmt - lediglich gefördert oder unterstützt wird. Er ist demzufolge als therapeutische Massnahme zu qualifizieren, welche - unter Vorbehalt der Wirtschaftlichkeit - gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG als Pflichtleistung zu Lasten der Krankenkasse geht.
3. a) Gemäss Art. 23 KUVG haben sich die Ärzte in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen auf das durch das Interesse des Versicherten und den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken. Die Kasse hat daher das Recht, die Übernahme von unnötigen therapeutischen Massnahmen oder von solchen Massnahmen, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, abzulehnen (RSKV 1975 Nr. 219 S. 96). Dementsprechend hat der Versicherte keinen Anspruch auf Vergütung einer unwirtschaftlichen Behandlung (vgl. BGE 104 V 95).
Im bereits erwähnten Urteil Buol hat das Eidg. Versicherungsgericht ausgeführt, der Umstand, dass die vom Arzt verordnete Lagerschiene teurer zu stehen komme als ein (dem gleichen Zweck dienender) Gipsverband, berühre einzig das Verhältnis zwischen der Krankenkasse und dem Arzt; dem Versicherten dürfe er nicht entgegengehalten werden. Soweit sich diese Feststellung auf den Anwendungsbereich von Art. 23 KUVG bezieht, kann daran nicht festgehalten werden, weil der Versicherte keinen Anspruch auf Vergütung einer unwirtschaftlichen Behandlung hat. Ist er Honorarschuldner, so hat er den Arzt selber zu belangen, wobei er sich nötigenfalls in einem Schiedsgerichtsverfahren durch die Krankenkasse auf deren Kosten vertreten lassen kann (Art. 25 Abs. 3 KUVG).
b) Der ärztliche Dienst des Bundesamtes für Sozialversicherung erachtet es unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Behandlung als fraglich, ob die Krankenkasse zur vollumfänglichen Vergütung der Kosten des Hüftspreiz-Apparates (abzüglich Selbstbehalt) verpflichtet werden könne. Er vertritt die Auffassung, die Verordnung eines solchen Apparates zur Behandlung der Hüftdysplasie eines 1 1/2jährigen Kindes sei unzweckmässig und insbesondere unwirtschaftlich, weil die wesentlich billigere Spreizschiene nach Denis Brown - welche gemäss Pos. 603 der für orthopädietechnische Arbeiten geltenden Tarifvereinbarung Fr. 133.-- koste - in der Regel den gleichen Erfolg herbeizuführen vermöge. Die Frage der Wirtschaftlichkeit des verwendeten Apparates lasse sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen aber nicht abschliessend beurteilen; es sei daher die gutachtliche Meinungsäusserung eines Experten einzuholen.
Der vom Bundesamt für Sozialversicherung beantragten ergänzenden Abklärungen bedarf es nicht. Vielmehr ist davon auszugehen, dass dem behandelnden Arzt die verschiedenen therapeutischen Möglichkeiten bekannt waren und er sich aus medizinischen Gründen, und nicht aus Willkür oder Unkenntnis, für die Behandlung mit dem Hüftspreiz-Apparat entschieden hat. Der Vorinstanz ist daher darin beizupflichten, dass der verordnete Hüftspreiz-Apparat nicht gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit der Behandlung verstösst. Die Kasse kann sich auch nicht darauf berufen, dass unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit lediglich eine Miete des streitigen Apparates gerechtfertigt sei.
Wie der vom Vater der Versicherten eingereichten Bestätigung des Orthopädietechnikers vom 29. Oktober 1980 zu entnehmen ist, können solche Behelfe nicht weiter verwendet werden. Zudem bestätigt das Bundesamt für Sozialversicherung, dass die Invalidenversicherung, soweit sie gestützt auf Art. 13 IVG hiefür leistungspflichtig ist, den Apparat zu Eigentum und nicht leihweiseabgibt.
4. Den Eventualantrag, die Kasse sei zu verpflichten, 70% der Kosten des Hüftspreiz-Apparates zu übernehmen, begründet die Beschwerdeführerin damit, dass der in Rechnung gestellte Betrag von Fr. 795.-- auf dem zwischen dem Verband der Orthopädisten und Bandagisten einerseits und der SUVA und Invalidenversicherung anderseits vereinbarten Tarif beruhe. Dieser auch von der Vorinstanz als massgeblich erachtete Tarif habe für die Krankenkassen keine Gültigkeit. Weil die Krankenkassentarife gegenüber denjenigen der SUVA und Invalidenversicherung um 20 bis 25% tiefer angesetzt seien, könne er höchstens mit entsprechend reduzierten Ansätzen herangezogen werden, so dass unter Abzug des Selbstbehaltes von 10% lediglich rund 70% der Kosten vergütet werden könnten.
Es trifft zu, dass die genannte Tarifvereinbarung für die Krankenkassen nicht verbindlich ist. Mangels einer besonderen Regelung mit den Krankenkassen rechtfertigt es sich indessen, diesen Tarif als Richtlinie heranzuziehen. Anhaltspunkte dafür, dass die für den streitigen Apparat geltende Tarifposition unter krankenversicherungsrechtlichen Gesichtspunkten unangemessen wäre, liegen nicht vor. Es muss daher bei der Feststellung bleiben, dass die Kasse für die Kosten des Hüftspreiz-Apparates (abzüglich des Selbstbehaltes) voll aufzukommen hat.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 12 al. 2 LAMA. De la prise en charge par les caisses-maladie d'appareils servant à des fins thérapeutiques (consid. 1 et 2). Art. 23 LAMA. L'assuré n'a aucun droit au remboursement de frais résultant d'un traitement non économique (précision apportée à la jurisprudence; consid. 3). | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-29%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,146 | 108 V 29 | 108 V 29
Sachverhalt ab Seite 30
A.- Julia Korab ist seit ihrer Geburt am 9. April 1979 Mitglied der Krankenkasse Helvetia und unter anderem für Krankenpflege versichert. Wegen angeborener Hüftdysplasie ordnete Dr. med. S. das Tragen eines Hüftspreiz-Apparates an, welcher vom Orthopädie-Techniker B. angefertigt wurde und Fr. 795.-- kostete. Die Invalidenversicherung lehnte mangels Erfüllens der versicherungsmässigen Voraussetzungen eine Leistungspflicht ab.
Die Krankenkasse Helvetia leistete einen Kostenbeitrag aus der Krankenpflegeversicherung von Fr. 400.--. Weitergehende Leistungen lehnte sie mit der Begründung ab, der Hüftspreiz-Apparat sei ein abnehmbarer prothetischer Hilfsapparat und stelle keine medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 KUVG dar; da es sich jedoch um ein Hilfsmittel handle, welches eine gewisse therapeutische Funktion ausübe, werde freiwillig ein Betrag von Fr. 400.-- vergütet. Selbst wenn eine Pflichtleistung angenommen würde, habe die Kasse ihre Leistungspflicht voll erfüllt, da medizinisch und wirtschaftlich keine höhere Vergütung gerechtfertigt wäre (Verfügung vom 10. April 1980).
B.- Das Versicherungsgericht des Kantons Zürich hiess die vom Vater der Versicherten hiegegen erhobene Beschwerde gut und verpflichtete die Krankenkasse, die Kosten des Hüftspreiz-Apparates von Fr. 795.--, abzüglich 10% Selbstbehalt, zu übernehmen.
C.- Die Krankenkasse erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Anträgen, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und es sei die Verfügung vom 10. April 1980 zu bestätigen; eventuell sei das Verfahren auszusetzen bis zum Vorliegen einer Stellungnahme des Bundesrates im Sinne von Art. 12 Abs. 5 KUVG; subeventuell habe sie bloss 70% der Kosten des Hüftspreiz-Apparates zu übernehmen.
Der Vater der Julia Korab schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung beantragt, die Sache sei zur Abklärung der Wirtschaftlichkeit des streitigen Apparates an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Art. 12 Abs. 2 KUVG verpflichtet die Krankenkasse u.a., für die ärztliche Behandlung ihrer für Krankenpflege versicherten Mitglieder aufzukommen. Zu dieser Behandlung gehören laut Art. 21 Abs. 1 der Verordnung III über die Krankenversicherung die vom Arzt vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen. Ist eine diagnostische oder therapeutische Massnahme wissenschaftlich umstritten, so entscheidet das Departement des Innern nach Anhören der Fachkommission für allgemeine Leistungen der Krankenversicherung, ob sie als Pflichtleistung zu übernehmen ist (Art. 12 Abs. 5 KUVG in Verbindung mit Art. 21 Abs. 2 und Art. 26 Vo III).
b) Im Urteil Buol vom 17. Januar 1973 (RSKV 1973 Nr. 161 S. 31) hat das Eidg. Versicherungsgericht eine ärztlich verordnete und von einer orthopädischen Werkstätte angefertigte Lagerschiene für den Unterarm und die Hand als Pflichtleistung bezeichnet. Es stellte fest, dass die Schiene nicht einen fehlenden Körperteil ersetze und daher keine Prothese sei; vielmehr fixiere sie - ähnlich einem Gipsverband - den Unterarm und die Hand in Ruhestellung und fördere dadurch den Heilungsvorgang. Die Verordnung der Lagerschiene durch den Arzt stelle daher eine therapeutische Massnahme dar, für deren Kosten die Krankenkasse im Rahmen des Art. 21 Abs. 1 Vo III aufzukommen habe.
2. a) Die Beschwerdeführerin möchte die Leistungspflicht der Krankenkassen auf Therapiehilfen beschränken, deren Übernahme den Kassen in der Spezialitätenliste oder durch das Departement des Innern gestützt auf eine Empfehlung der Fachkommission gemäss Art. 26 Vo III vorgeschrieben ist oder welche die Kassen durch vertragliche Selbstverpflichtung anerkennen. Sie hält dafür, dass eine "Ausdehnung des Begriffs der ärztlichen Behandlung auf die Verordnung apparativer Heimbehandlung" nicht überzeuge, und nimmt eine Lücke an, die allenfalls durch den Gesetzgeber auszufüllen sei. Ob eine vom Richter auszufüllende Lücke vorliege, sei vom Eidg. Versicherungsgericht von Amtes wegen zu prüfen.
Mit Bezug auf die streitige Rechtsfrage besteht indessen keine Lücke im Gesetz. Dass die Verwendung von Apparaten Bestandteil der ärztlichen Behandlung gemäss Art. 12 Abs. 2 KUVG sein kann, wird auch von der Beschwerdeführerin nicht bestritten. Die Abgrenzung der Leistungspflicht ergibt sich dabei aus dem Begriff der ärztlichen Behandlung selbst. Wie das Bundesamt für Sozialversicherung in der Vernehmlassung zum erwähnten Fall Buol ausgeführt hat, ist nicht in erster Linie auf die Art der Durchführung einer medizinischen Vorkehr, sondern auf deren objektive Zweckbestimmung abzustellen. Steht eindeutig der Heilungszweck im Vordergrund, so ist die Leistungspflicht der Krankenkasse grundsätzlich zu bejahen. Dieser Auffassung ist jedenfalls mit Bezug auf Geräte der vorliegenden Art beizupflichten. Die Abgrenzung entspricht Sinn und Zweck der gesetzlichen Ordnung, was für die von der Beschwerdeführerin beantragte Einschränkung der Leistungspflicht auf die durch das Departement des Innern als Pflichtleistungen bezeichneten Behelfe nicht angenommen werden kann. Es besteht somit auch kein Anlass, das Verfahren zu sistieren im Hinblick auf einen bundesrätlichen Entscheid im Sinne von Art. 12 Abs. 5 KUVG.
b) Der streitige Apparat ersetzt nicht einen fehlenden Körperteil und ist daher keine Prothese. Die Beschwerdeführerin beruft sich somit zu Recht nicht mehr auf Art. 69 Abs. 1 lit. a ihrer Statuten, wonach u.a. "prothetische Ersatz- und Hilfsapparate" von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind.
Unbestritten ist, dass bei der angeborenen Hüftdysplasie als Therapie das Tragen eines Spreizapparates oder die operative Hüftkorrektur üblich sind. Der verordnete Hüftspreiz-Apparat, dessen Wissenschaftlichkeit nach den Ausführungen des ärztlichen Dienstes des Bundesamtes für Sozialversicherung nicht in Frage zu stellen ist, dient somit eindeutig der Behandlung, wobei der Heilungsvorgang durch den Apparat unmittelbar bewirkt und nicht - wie die Beschwerdeführerin annimmt - lediglich gefördert oder unterstützt wird. Er ist demzufolge als therapeutische Massnahme zu qualifizieren, welche - unter Vorbehalt der Wirtschaftlichkeit - gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG als Pflichtleistung zu Lasten der Krankenkasse geht.
3. a) Gemäss Art. 23 KUVG haben sich die Ärzte in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen auf das durch das Interesse des Versicherten und den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken. Die Kasse hat daher das Recht, die Übernahme von unnötigen therapeutischen Massnahmen oder von solchen Massnahmen, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, abzulehnen (RSKV 1975 Nr. 219 S. 96). Dementsprechend hat der Versicherte keinen Anspruch auf Vergütung einer unwirtschaftlichen Behandlung (vgl. BGE 104 V 95).
Im bereits erwähnten Urteil Buol hat das Eidg. Versicherungsgericht ausgeführt, der Umstand, dass die vom Arzt verordnete Lagerschiene teurer zu stehen komme als ein (dem gleichen Zweck dienender) Gipsverband, berühre einzig das Verhältnis zwischen der Krankenkasse und dem Arzt; dem Versicherten dürfe er nicht entgegengehalten werden. Soweit sich diese Feststellung auf den Anwendungsbereich von Art. 23 KUVG bezieht, kann daran nicht festgehalten werden, weil der Versicherte keinen Anspruch auf Vergütung einer unwirtschaftlichen Behandlung hat. Ist er Honorarschuldner, so hat er den Arzt selber zu belangen, wobei er sich nötigenfalls in einem Schiedsgerichtsverfahren durch die Krankenkasse auf deren Kosten vertreten lassen kann (Art. 25 Abs. 3 KUVG).
b) Der ärztliche Dienst des Bundesamtes für Sozialversicherung erachtet es unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Behandlung als fraglich, ob die Krankenkasse zur vollumfänglichen Vergütung der Kosten des Hüftspreiz-Apparates (abzüglich Selbstbehalt) verpflichtet werden könne. Er vertritt die Auffassung, die Verordnung eines solchen Apparates zur Behandlung der Hüftdysplasie eines 1 1/2jährigen Kindes sei unzweckmässig und insbesondere unwirtschaftlich, weil die wesentlich billigere Spreizschiene nach Denis Brown - welche gemäss Pos. 603 der für orthopädietechnische Arbeiten geltenden Tarifvereinbarung Fr. 133.-- koste - in der Regel den gleichen Erfolg herbeizuführen vermöge. Die Frage der Wirtschaftlichkeit des verwendeten Apparates lasse sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen aber nicht abschliessend beurteilen; es sei daher die gutachtliche Meinungsäusserung eines Experten einzuholen.
Der vom Bundesamt für Sozialversicherung beantragten ergänzenden Abklärungen bedarf es nicht. Vielmehr ist davon auszugehen, dass dem behandelnden Arzt die verschiedenen therapeutischen Möglichkeiten bekannt waren und er sich aus medizinischen Gründen, und nicht aus Willkür oder Unkenntnis, für die Behandlung mit dem Hüftspreiz-Apparat entschieden hat. Der Vorinstanz ist daher darin beizupflichten, dass der verordnete Hüftspreiz-Apparat nicht gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit der Behandlung verstösst. Die Kasse kann sich auch nicht darauf berufen, dass unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit lediglich eine Miete des streitigen Apparates gerechtfertigt sei.
Wie der vom Vater der Versicherten eingereichten Bestätigung des Orthopädietechnikers vom 29. Oktober 1980 zu entnehmen ist, können solche Behelfe nicht weiter verwendet werden. Zudem bestätigt das Bundesamt für Sozialversicherung, dass die Invalidenversicherung, soweit sie gestützt auf Art. 13 IVG hiefür leistungspflichtig ist, den Apparat zu Eigentum und nicht leihweiseabgibt.
4. Den Eventualantrag, die Kasse sei zu verpflichten, 70% der Kosten des Hüftspreiz-Apparates zu übernehmen, begründet die Beschwerdeführerin damit, dass der in Rechnung gestellte Betrag von Fr. 795.-- auf dem zwischen dem Verband der Orthopädisten und Bandagisten einerseits und der SUVA und Invalidenversicherung anderseits vereinbarten Tarif beruhe. Dieser auch von der Vorinstanz als massgeblich erachtete Tarif habe für die Krankenkassen keine Gültigkeit. Weil die Krankenkassentarife gegenüber denjenigen der SUVA und Invalidenversicherung um 20 bis 25% tiefer angesetzt seien, könne er höchstens mit entsprechend reduzierten Ansätzen herangezogen werden, so dass unter Abzug des Selbstbehaltes von 10% lediglich rund 70% der Kosten vergütet werden könnten.
Es trifft zu, dass die genannte Tarifvereinbarung für die Krankenkassen nicht verbindlich ist. Mangels einer besonderen Regelung mit den Krankenkassen rechtfertigt es sich indessen, diesen Tarif als Richtlinie heranzuziehen. Anhaltspunkte dafür, dass die für den streitigen Apparat geltende Tarifposition unter krankenversicherungsrechtlichen Gesichtspunkten unangemessen wäre, liegen nicht vor. Es muss daher bei der Feststellung bleiben, dass die Kasse für die Kosten des Hüftspreiz-Apparates (abzüglich des Selbstbehaltes) voll aufzukommen hat.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 12 cpv. 2 LAMI. Dell'obbligo di prestazioni delle casse-malati per apparecchi destinati a fini terapeutici (consid. 1 e 2). Art. 23 LAMI. L'assicurato non ha diritto al rimborso di spese determinate da un trattamento non economico (precisazione della giurisprudenza; consid. 3). | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-29%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,147 | 108 V 34 | 108 V 34
Erwägungen ab Seite 35
Considérant en droit:
1. (Voir ATF 107 V 99.)
2. Le 1er mars 1982 est entrée en vigueur la loi fédérale du 9 octobre 1981 introduisant dans la LAMA un art. 12quater ainsi rédigé (RO 1982, p. 196):
"En cas d'interruption non punissable de la grossesse au sens de l'art. 120 CPS, les caisses-maladie doivent allouer au minimum:
1) Aux personnes assurées pour les soins médicaux et pharmaceutiques, les prestations prévues à l'art. 12;
2) Aux personnes assurées pour l'indemnité journalière, les prestations prévues à l'art. 12bis."
Il y a donc lieu d'examiner si la jurisprudence résumée au considérant précédent peut être maintenue sous l'empire du nouveau droit et, en cas de réponse négative, à la lumière de quels principes doit être jugée la présente espèce. Vu leur importance, ces deux questions ont été soumises à la Cour plénière, qui les a résolues comme il suit:
a) Un examen détaillé des travaux préparatoires qui ont conduit à l'adoption de la novelle et qui s'étendent de 1974 (cf. FF 1974 II 706 ss, spéc. p. 770 et 780) à 1981, avec différents stades intermédiaires (cf. notamment FF 1977 III 99 et 1979 II 1032 et 1055), démontre que le législateur, sur proposition du Conseil fédéral, a voulu compléter le droit de l'assurance-maladie sociale dans ce sens qu'il devra, désormais, y avoir concordance entre l'interruption non punissable de la grossesse au sens de l'art. 120 CP et la couverture obligatoire par les caisses-maladie des frais de traitement résultant de cette intervention, à concurrence des prestations assurées. On peut déduire des avis exprimés au cours des débats parlementaires, comme des explications données par le gouvernement, que cette solution est justifiée en l'état actuel du droit positif qui ne connaît, dans sa lettre, que l'indication médicale au sens strict comme motif d'interruption non punissable de la grossesse. Elle devra éventuellement être revue si, par la suite, le législateur adopte la règle des indications élargies (comprenant en particulier les indications eugénique et médico-sociale), en lieu et place des dispositions actuelles du droit pénal (sur ces différents points, v. p.ex. BO CN 1975 I 210, Lang, 274, Brugger, 291, Forel, 1981 I 129-130, Grobet, 138, Ribi, 140, Mascarin, 168-170, Grobet, Füeg, Mascarin et Jaggi; BO CE 1975 p. 421, Bolla, 1976 p. 672, Andermatt, 1981 p. 368-369, Bührer et Furgler).
b) Le législateur a donc voulu mettre fin à une incertitude en posant le principe que du moment qu'aux termes de la loi pénale seule l'indication médicale autorise l'interruption licite de la grossesse, cette intervention constitue nécessairement un traitement médical au sens de l'art. 12 LAMA qui ouvre droit aux prestations assurées. Il a ainsi introduit dans le domaine de l'assurance-maladie sociale une présomption irréfragable et cela quand bien même il savait, comme l'ont amplement démontré les débats parlementaires sur la modification éventuelle des dispositions pénales réprimant l'avortement, que l'indication médicale au sens de l'art. 120 CP est interprétée de façon beaucoup plus large dans certains cantons que dans d'autres.
c) Par conséquent, les principes exprimés dans l'arrêt publié dans ATF 107 V 99 ne correspondent plus, désormais, au droit applicable.
Cela signifie qu'à l'avenir, conformément au nouvel art. 12quater LAMA, les caisses-maladie auront l'obligation d'accorder les prestations mentionnées dans cette disposition à toute assurée qui prouve qu'elle a subi une interruption non punissable de la grossesse aux conditions prévues par l'art. 120 CP. Elles seront donc liées, sur ce point, par les constatations des deux médecins qui, selon la loi, doivent obligatoirement se prononcer sur la demande adressée à l'autorité compétente en vertu des dispositions cantonales d'application du Code pénal suisse. Il en ira bien entendu de même si l'autorisation est délivrée après coup dans l'éventualité envisagée à l'art. 120 ch. 2 CP.
d) Lorsque la législation est modifiée au cours d'une procédure de recours de droit administratif, dont le but est le contrôle de la légalité de la décision attaquée, le Tribunal fédéral des assurances examine en principe celle-ci à la lumière de l'ancien droit, à moins que des motifs particuliers n'imposent l'application du nouveau droit. Il se conforme ainsi aux principes généraux de la procédure administrative (ATF 106 Ib 326).
La Cour plénière estime qu'il n'existe pas de motifs particuliers qui imposent l'application du nouveau droit aux décisions des caisses-maladie concernant l'octroi de prestations pour une interruption non punissable de la grossesse, qui ont été rendues avant le 1er mars 1982... | fr | Art. 12quater KUVG. - Seit dem 1. März 1982 sind die Krankenkassen verpflichtet, die in Art. 12quater KUVG genannten Leistungen jeder Versicherten zu erbringen, die nachweist, dass sie einen Abbruch der Schwangerschaft vorgenommen hat, der gemäss den in Art. 120 StGB vorgesehenen Voraussetzungen straflos ist. Sie sind an die Feststellungen der beiden Ärzte gebunden, welche gemäss den kantonalen Anwendungsbestimmungen zum StGB zu dem an die zuständige Behörde gerichteten Gesuch Stellung genommen haben.
- Das neue Recht ist nicht anwendbar auf Krankenkassen-Verfügungen, die vor dem 1. März 1982 ergangen sind. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-34%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,148 | 108 V 34 | 108 V 34
Erwägungen ab Seite 35
Considérant en droit:
1. (Voir ATF 107 V 99.)
2. Le 1er mars 1982 est entrée en vigueur la loi fédérale du 9 octobre 1981 introduisant dans la LAMA un art. 12quater ainsi rédigé (RO 1982, p. 196):
"En cas d'interruption non punissable de la grossesse au sens de l'art. 120 CPS, les caisses-maladie doivent allouer au minimum:
1) Aux personnes assurées pour les soins médicaux et pharmaceutiques, les prestations prévues à l'art. 12;
2) Aux personnes assurées pour l'indemnité journalière, les prestations prévues à l'art. 12bis."
Il y a donc lieu d'examiner si la jurisprudence résumée au considérant précédent peut être maintenue sous l'empire du nouveau droit et, en cas de réponse négative, à la lumière de quels principes doit être jugée la présente espèce. Vu leur importance, ces deux questions ont été soumises à la Cour plénière, qui les a résolues comme il suit:
a) Un examen détaillé des travaux préparatoires qui ont conduit à l'adoption de la novelle et qui s'étendent de 1974 (cf. FF 1974 II 706 ss, spéc. p. 770 et 780) à 1981, avec différents stades intermédiaires (cf. notamment FF 1977 III 99 et 1979 II 1032 et 1055), démontre que le législateur, sur proposition du Conseil fédéral, a voulu compléter le droit de l'assurance-maladie sociale dans ce sens qu'il devra, désormais, y avoir concordance entre l'interruption non punissable de la grossesse au sens de l'art. 120 CP et la couverture obligatoire par les caisses-maladie des frais de traitement résultant de cette intervention, à concurrence des prestations assurées. On peut déduire des avis exprimés au cours des débats parlementaires, comme des explications données par le gouvernement, que cette solution est justifiée en l'état actuel du droit positif qui ne connaît, dans sa lettre, que l'indication médicale au sens strict comme motif d'interruption non punissable de la grossesse. Elle devra éventuellement être revue si, par la suite, le législateur adopte la règle des indications élargies (comprenant en particulier les indications eugénique et médico-sociale), en lieu et place des dispositions actuelles du droit pénal (sur ces différents points, v. p.ex. BO CN 1975 I 210, Lang, 274, Brugger, 291, Forel, 1981 I 129-130, Grobet, 138, Ribi, 140, Mascarin, 168-170, Grobet, Füeg, Mascarin et Jaggi; BO CE 1975 p. 421, Bolla, 1976 p. 672, Andermatt, 1981 p. 368-369, Bührer et Furgler).
b) Le législateur a donc voulu mettre fin à une incertitude en posant le principe que du moment qu'aux termes de la loi pénale seule l'indication médicale autorise l'interruption licite de la grossesse, cette intervention constitue nécessairement un traitement médical au sens de l'art. 12 LAMA qui ouvre droit aux prestations assurées. Il a ainsi introduit dans le domaine de l'assurance-maladie sociale une présomption irréfragable et cela quand bien même il savait, comme l'ont amplement démontré les débats parlementaires sur la modification éventuelle des dispositions pénales réprimant l'avortement, que l'indication médicale au sens de l'art. 120 CP est interprétée de façon beaucoup plus large dans certains cantons que dans d'autres.
c) Par conséquent, les principes exprimés dans l'arrêt publié dans ATF 107 V 99 ne correspondent plus, désormais, au droit applicable.
Cela signifie qu'à l'avenir, conformément au nouvel art. 12quater LAMA, les caisses-maladie auront l'obligation d'accorder les prestations mentionnées dans cette disposition à toute assurée qui prouve qu'elle a subi une interruption non punissable de la grossesse aux conditions prévues par l'art. 120 CP. Elles seront donc liées, sur ce point, par les constatations des deux médecins qui, selon la loi, doivent obligatoirement se prononcer sur la demande adressée à l'autorité compétente en vertu des dispositions cantonales d'application du Code pénal suisse. Il en ira bien entendu de même si l'autorisation est délivrée après coup dans l'éventualité envisagée à l'art. 120 ch. 2 CP.
d) Lorsque la législation est modifiée au cours d'une procédure de recours de droit administratif, dont le but est le contrôle de la légalité de la décision attaquée, le Tribunal fédéral des assurances examine en principe celle-ci à la lumière de l'ancien droit, à moins que des motifs particuliers n'imposent l'application du nouveau droit. Il se conforme ainsi aux principes généraux de la procédure administrative (ATF 106 Ib 326).
La Cour plénière estime qu'il n'existe pas de motifs particuliers qui imposent l'application du nouveau droit aux décisions des caisses-maladie concernant l'octroi de prestations pour une interruption non punissable de la grossesse, qui ont été rendues avant le 1er mars 1982... | fr | Art. 12quater LAMA. - Dès le 1er mars 1982, les caisses-maladie ont l'obligation d'accorder les prestations mentionnées à l'art. 12quater LAMA à toute assurée qui prouve qu'elle a subi une interruption non punissable de la grossesse aux conditions prévues par l'art. 120 CP. Elles sont liées par les constatations des deux médecins qui se sont prononcés sur la demande adressée à l'autorité compétente en vertu des dispositions cantonales d'application du CP.
- Le nouveau droit ne s'applique pas aux décisions des caisses-maladie qui ont été rendues avant le 1er mars 1982. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-34%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,149 | 108 V 34 | 108 V 34
Erwägungen ab Seite 35
Considérant en droit:
1. (Voir ATF 107 V 99.)
2. Le 1er mars 1982 est entrée en vigueur la loi fédérale du 9 octobre 1981 introduisant dans la LAMA un art. 12quater ainsi rédigé (RO 1982, p. 196):
"En cas d'interruption non punissable de la grossesse au sens de l'art. 120 CPS, les caisses-maladie doivent allouer au minimum:
1) Aux personnes assurées pour les soins médicaux et pharmaceutiques, les prestations prévues à l'art. 12;
2) Aux personnes assurées pour l'indemnité journalière, les prestations prévues à l'art. 12bis."
Il y a donc lieu d'examiner si la jurisprudence résumée au considérant précédent peut être maintenue sous l'empire du nouveau droit et, en cas de réponse négative, à la lumière de quels principes doit être jugée la présente espèce. Vu leur importance, ces deux questions ont été soumises à la Cour plénière, qui les a résolues comme il suit:
a) Un examen détaillé des travaux préparatoires qui ont conduit à l'adoption de la novelle et qui s'étendent de 1974 (cf. FF 1974 II 706 ss, spéc. p. 770 et 780) à 1981, avec différents stades intermédiaires (cf. notamment FF 1977 III 99 et 1979 II 1032 et 1055), démontre que le législateur, sur proposition du Conseil fédéral, a voulu compléter le droit de l'assurance-maladie sociale dans ce sens qu'il devra, désormais, y avoir concordance entre l'interruption non punissable de la grossesse au sens de l'art. 120 CP et la couverture obligatoire par les caisses-maladie des frais de traitement résultant de cette intervention, à concurrence des prestations assurées. On peut déduire des avis exprimés au cours des débats parlementaires, comme des explications données par le gouvernement, que cette solution est justifiée en l'état actuel du droit positif qui ne connaît, dans sa lettre, que l'indication médicale au sens strict comme motif d'interruption non punissable de la grossesse. Elle devra éventuellement être revue si, par la suite, le législateur adopte la règle des indications élargies (comprenant en particulier les indications eugénique et médico-sociale), en lieu et place des dispositions actuelles du droit pénal (sur ces différents points, v. p.ex. BO CN 1975 I 210, Lang, 274, Brugger, 291, Forel, 1981 I 129-130, Grobet, 138, Ribi, 140, Mascarin, 168-170, Grobet, Füeg, Mascarin et Jaggi; BO CE 1975 p. 421, Bolla, 1976 p. 672, Andermatt, 1981 p. 368-369, Bührer et Furgler).
b) Le législateur a donc voulu mettre fin à une incertitude en posant le principe que du moment qu'aux termes de la loi pénale seule l'indication médicale autorise l'interruption licite de la grossesse, cette intervention constitue nécessairement un traitement médical au sens de l'art. 12 LAMA qui ouvre droit aux prestations assurées. Il a ainsi introduit dans le domaine de l'assurance-maladie sociale une présomption irréfragable et cela quand bien même il savait, comme l'ont amplement démontré les débats parlementaires sur la modification éventuelle des dispositions pénales réprimant l'avortement, que l'indication médicale au sens de l'art. 120 CP est interprétée de façon beaucoup plus large dans certains cantons que dans d'autres.
c) Par conséquent, les principes exprimés dans l'arrêt publié dans ATF 107 V 99 ne correspondent plus, désormais, au droit applicable.
Cela signifie qu'à l'avenir, conformément au nouvel art. 12quater LAMA, les caisses-maladie auront l'obligation d'accorder les prestations mentionnées dans cette disposition à toute assurée qui prouve qu'elle a subi une interruption non punissable de la grossesse aux conditions prévues par l'art. 120 CP. Elles seront donc liées, sur ce point, par les constatations des deux médecins qui, selon la loi, doivent obligatoirement se prononcer sur la demande adressée à l'autorité compétente en vertu des dispositions cantonales d'application du Code pénal suisse. Il en ira bien entendu de même si l'autorisation est délivrée après coup dans l'éventualité envisagée à l'art. 120 ch. 2 CP.
d) Lorsque la législation est modifiée au cours d'une procédure de recours de droit administratif, dont le but est le contrôle de la légalité de la décision attaquée, le Tribunal fédéral des assurances examine en principe celle-ci à la lumière de l'ancien droit, à moins que des motifs particuliers n'imposent l'application du nouveau droit. Il se conforme ainsi aux principes généraux de la procédure administrative (ATF 106 Ib 326).
La Cour plénière estime qu'il n'existe pas de motifs particuliers qui imposent l'application du nouveau droit aux décisions des caisses-maladie concernant l'octroi de prestations pour une interruption non punissable de la grossesse, qui ont été rendues avant le 1er mars 1982... | fr | Art. 12quater LAMI. - Dal 1o marzo 1982 le casse-malati hanno l'obbligo di corrispondere le prestazioni previste dall'art. 12quater LAMI ad ogni assicurata che provi di aver subito un'interruzione non punibile della gravidanza nelle condizioni contemplate dall'art. 120 CP. Le casse sono vincolate dalle costatazioni dei due medici i quali si sono pronunciati sulla domanda indirizzata all'autorità cantonale competente secondo le disposizioni cantonali di applicazione del CP.
- Il nuovo diritto non è applicabile alle decisioni delle casse-malati rese prima del 1o marzo 1982. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-34%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,150 | 108 V 37 | 108 V 37
Sachverhalt ab Seite 38
A.-
Richard P. wurde am 21. Mai 1979 in die Heilstätte für alkoholkranke Männer "Mühlhof" in Tübach SG eingewiesen. Die Tagespauschale der Heilstätte betrug damals Fr. 30.50. Mit Verfügung vom 16. Juli 1979 teilte die Schweizerische Krankenkasse Helvetia (nachstehend Kasse genannt) dem den Versicherten vertretenden Gemeindefürsorgeamt mit, dass sie für den fraglichen Aufenthalt die Kosten für Arzt und Arznei sowie einen täglichen Beitrag von Fr. 6.-- für die übrige Pflege übernehme. Daneben gelange das versicherte Krankengeld zur Auszahlung.
B.-
Gegen diese Verfügung erhob das Fürsorgeamt für den Versicherten Beschwerde und verlangte die Vergütung der vollen Tagespauschale von Fr. 30.50, abzüglich eines allfälligen Verpflegungskostenbeitrages. Am 3. Februar 1981 hiess das Versicherungsgericht des Kantons Appenzell AR die Beschwerde gut und verpflichtete die Kasse, Richard P. für die Dauer seines Aufenthaltes in der Trinkerheilstätte "Mühlhof" in Tübach aus der Krankenpflegeversicherung eine Tagespauschale von Fr. 30.50 auszurichten.
C.-
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Kasse die Aufhebung des kantonalen Entscheides und die Bestätigung der Verfügung vom 16. Juli 1979.
Richard P. lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Sozialversicherung spricht sich für Gutheissung aus.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
a) Gemäss Art. 12 Abs. 2 KUVG haben die Kassen bei Aufenthalt in einer Heilanstalt die zwischen dieser und der Kasse vertraglich festgelegten Leistungen, mindestens aber die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung sowie einen täglichen Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege zu erbringen. Diesen Mindestbeitrag setzt Art. 24 Abs. 1 Vo III KUVG mit Fr. 9.-- pro Tag fest. Diese Bestimmungen wurden mit Art. 73 Abs. 1 und Art. 73 Abs. 1 lit. a in die Statuten der Kasse übernommen.
Nach Art. 23 Abs. 2 Vo III KUVG gelten Anstalten oder Abteilungen von solchen, in denen ausschliesslich Entwöhnungskuren für Trunksüchtige auf ärztliche Verordnung und unter ärztlicher Leitung durchgeführt werden, ebenfalls als Heilanstalten. In
diesem Fall beläuft sich gemäss Art. 24 Abs. 1 Vo III KUVG der tägliche Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege auf Fr. 6.--. Die Statuten der Kasse sehen in Art. 75 Abs. 1 den gleichen Tagesansatz vor.
b) Begibt sich der Versicherte in ein Nichtvertragsspital, so kann die Kasse ihre Leistungen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung der nächstgelegenen Heilanstalt am Wohnort des Versicherten oder in dessen Umgebung bemessen, mit der sie einen Vertrag abgeschlossen hat (Art. 19bis Abs. 3 KUVG). Die Kasse bestimmt in Art. 73 Abs. 1 lit. b ihrer Statuten, dass sie ihre Krankenpflegeleistungen diesfalls nach dieser Regel erbringe.
Muss sich der Versicherte aus medizinischen Gründen in eine bestimmte Heilanstalt begeben, so hat die Kasse ihre Leistungen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung dieser Heilanstalt zu bemessen (Art. 19bis Abs. 5 KUVG). Diese Norm findet sich im wesentlichen in Art. 73 Abs. 1 lit. d der Statuten wieder.
2.
Nach den Akten musste sich der Beschwerdegegner aus medizinischen Gründen einer Entwöhnungstherapie in einer Trinkerheilanstalt unterziehen. Eine psychiatrische Klinik wurde als hiefür ungeeignet erachtet. Daher ist Art. 19bis Abs. 5 KUVG bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. d der Statuten anwendbar. Das heisst indessen nicht, dass die Kasse aus der Krankenpflegeversicherung die von der Anstalt "Mühlhof" in Rechnung gestellte Tagespauschale von Fr. 30.50 voll zu vergüten hätte. Die Kasse hat vielmehr lediglich die Kosten für die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung dieser Anstalt sowie einen täglichen Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege von Fr. 6.-- zu entschädigen. Einen darüber hinausgehenden Anspruch räumt Art. 19bis Abs. 5 bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. d der Statuten nicht ein (RSKV 1980 Nr. 412 S. 131 Erw. 2). Ein Vertrag zwischen der Kasse und der Trinkerheilanstalt "Mühlhof" besteht nicht.
Insbesondere kann die Kasse - abweichende statutarische Regelungen sind nicht gegeben - nicht dazu verhalten werden, aus der Grundversicherung Leistungen für Unterkunft und Verpflegung zu erbringen. Diese Kosten sind in Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG nicht erfasst, so dass diesbezüglich auch keine Pflichtleistung der Kassen besteht (RSKV 1980 Nr. 412 S. 131 Erw. 2, 1980 Nr. 417 S. 166 Erw. 2, 1980 Nr. 428 S. 246). Die gegenteilige Auffassung der Vorinstanz erweist sich demnach als verfehlt.
Aus dem Gesagten folgt, dass die Kasse in ihrer Verfügung vom 16. Juli 1979 die dem Beschwerdegegner nach Gesetz und Statuten geschuldeten Leistungen im wesentlichen zutreffend umschrieben hat. Auf die Frage nach der Berechnung und Höhe der auszurichtenden Zahlungen wird in Erwägung 4 hienach einzugehen sein. Leistungen aus Zusatzversicherungen sind nicht streitig.
3.
Die Vorinstanz vertritt demgegenüber offenbar die Rechtsauffassung, dass im vorliegenden Falle Art. 19bis Abs. 3 KUVG bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. b der Kassenstatuten zum Tragen komme. Als massgebliches Vertragsspital am Wohnort des Beschwerdegegners bezeichnete sie die Kantonale Psychiatrische Klinik in Herisau. Die von der Kasse zu erbringende Tagespauschale belaufe sich dort auf Fr. 41.--. Diesem Rechtsstandpunkt kann indessen nicht beigepflichtet werden. Als Grundlage für die Leistungsbemessung fallen im Rahmen von Art. 19bis Abs. 3 KUVG lediglich diejenigen Anstalten oder Abteilungen in Betracht, die zur Behandlung jener Kategorie von Kranken bestimmt sind, zu denen der Versicherte vom medizinischen Standpunkt aus gehört (RSKV 1977 Nr. 298 S. 171 f.). In dieser Hinsicht können Trinkerheilanstalten in der Regel psychiatrischen Kliniken nicht gleichgestellt werden, obwohl bestimmte Fälle von Trunksucht auch in psychiatrischen Spitälern betreut werden und sich eine zunehmende Annäherung zwischen beiden Heilanstaltskategorien abzeichnen mag. Die Behandlungskosten in einer Trinkerheilstätte können sinnvollerweise nur mit denjenigen einer gleichen oder ähnlichen Einrichtung verglichen werden. Da es am Wohnort des Beschwerdegegners oder in dessen Umgebung keine unter einem Vertrag mit der Kasse stehende Trinkerheilanstalt gibt, können die Leistungen im vorliegenden Fall demzufolge nicht nach Massgabe von Art. 19bis Abs. 3 KUVG bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. b der Kassenstatuten ermittelt werden.
Eine Verpflichtung zur Übernahme der vollen Tagespauschale von Fr. 30.50 lässt sich sodann auch nicht mit der Überlegung begründen, bei einer Entwöhnungsbehandlung des Beschwerdegegners in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik Herisau hätte die Kasse pro Tag Fr. 41.-- bezahlen müssen. Der Beschwerdegegner musste aus medizinischen Gründen in eine Trinkerheilanstalt eintreten. Er kann daher nicht die Leistungen für die teurere Spitalkategorie der Kantonalen Psychiatrischen Klinik beanspruchen (
BGE 101 V 72
, RSKV 1977 Nr. 298 S. 171 f.). Eine unzulässige Benachteiligung des Beschwerdegegners ist darin ebensowenig zu
erblicken wie in allfälligen Tarifunterschieden bei der Abgeltung der gesetzlichen und statutarischen Pflichtleistungen der Kasse.
Es bleibt den Krankenkassen unbenommen, bei Aufenthalt eines ihrer Mitglieder in einer Trinkerheilanstalt statutarisch Ansprüche einzuräumen, die über das gesetzliche Soll hinausgehen. Das begründet aber kein Recht auf höhere Leistungen gegenüber andern Krankenkassen, die ihre Pflicht - wie hier - auf das gesetzliche Minimum beschränken. Die diesbezüglichen Ausführungen des Fürsorgeamtes Herisau erweisen sich daher als unbehelflich. Der Kasse ist im vorliegenden Fall auch keine unstatthafte Ungleichbehandlung des Beschwerdegegners gegenüber den kantonalzürcherischen Patienten und Mitgliedern in der Heilstätte Ellikon ZH anzulasten. Mit Schreiben vom 2. August 1979 an das Fürsorgeamt hatte sich die Kasse bereit erklärt, dem Beschwerdegegner wie im Falle der Heilstätte Ellikon in Abgeltung der gesetzlichen Pflichtleistungen eine Tagespauschale von Fr. 15.-- zu bezahlen.
4.
Festzustellen bleibt, wie der von der Kasse dem Beschwerdegegner zu vergütende Betrag zu berechnen ist und wie hoch dieser ausfällt.
Für die Ermittlung des Rechnungsbetrags hat die Kasse in den Statuten verschiedene Regeln aufgestellt. Werden sämtliche Heilanstaltskosten in einer Tagespauschale fakturiert, so übernimmt die Kasse die Leistungen gemäss Ziff. 1 des Art. 73 der Statuten, wobei der Zentralvorstand Mindestbeiträge festsetzen kann (Art. 73 Ziff. 2 der Statuten). Sind in einer Anstaltsrechnung die Kosten für die von der Kasse zu übernehmenden Leistungen nur ungenügend ausgeschieden, nimmt die Kasse die Ausscheidung selbst vor und setzt die Leistungen nach Art. 73 Ziff. 2 fest (Art. 73 Ziff. 3 der Statuten). Hält sich ein Mitglied auf ärztliche Verordnung in einer unter ärztlicher Leitung stehenden Trinkerheilanstalt auf, so entrichtet die Kasse im Anwendungsfall von Art. 73 Ziff. 2 und 3 jedoch nur eine Tagespauschale von Fr. 8.-- (Art. 75 Ziff. 2 der Statuten).
Mit diesem Tagesansatz will die Kasse die gesetzlichen bzw. statutarischen Pflichtleistungen pauschal abgelten. Dagegen ist an sich nichts einzuwenden, sofern mit diesen Fr. 8.-- pro Tag die Kosten für die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den für die Heilstätte "Mühlhof" massgeblichen Taxen sowie der tägliche Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der
Krankenpflege von Fr. 6.-- vollumfänglich gedeckt sind. Trifft das nicht zu, so wird die Kasse auch die über die Tagespauschale von Fr. 8.-- hinausgehenden Kosten zu übernehmen haben. Da die Frage aufgrund der vorliegenden Akten nicht entschieden werden kann, geht die Sache an die Kasse zurück, damit sie die erforderlichen Abklärungen treffe und anschliessend den betragsmässigen Anspruch des Beschwerdegegners für den Aufenthalt in der Trinkerheilstätte "Mühlhof" bestimme. Allenfalls wird sie hierüber verfügungsmässig zu befinden haben.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Appenzell AR vom 3. Februar 1981 aufgehoben. Die Sache wird an die Krankenkasse Helvetia überwiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre. | de | Art. 19bis Abs. 3 KUVG. Als Grundlage für die Leistungsbemessung fallen im Rahmen von Art. 19bis Abs. 3 KUVG nur diejenigen Heilanstalten in Betracht, die zur Behandlung jener Kategorie von Kranken bestimmt sind, zu denen der Versicherte vom medizinischen Standpunkt aus gehört.
In dieser Hinsicht können Trinkerheilanstalten im Sinne von Art. 23 Abs. 2 Vo III KUVG in der Regel psychiatrischen Kliniken nicht gleichgestellt werden. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-37%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,151 | 108 V 37 | 108 V 37
Sachverhalt ab Seite 38
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Richard P. wurde am 21. Mai 1979 in die Heilstätte für alkoholkranke Männer "Mühlhof" in Tübach SG eingewiesen. Die Tagespauschale der Heilstätte betrug damals Fr. 30.50. Mit Verfügung vom 16. Juli 1979 teilte die Schweizerische Krankenkasse Helvetia (nachstehend Kasse genannt) dem den Versicherten vertretenden Gemeindefürsorgeamt mit, dass sie für den fraglichen Aufenthalt die Kosten für Arzt und Arznei sowie einen täglichen Beitrag von Fr. 6.-- für die übrige Pflege übernehme. Daneben gelange das versicherte Krankengeld zur Auszahlung.
B.-
Gegen diese Verfügung erhob das Fürsorgeamt für den Versicherten Beschwerde und verlangte die Vergütung der vollen Tagespauschale von Fr. 30.50, abzüglich eines allfälligen Verpflegungskostenbeitrages. Am 3. Februar 1981 hiess das Versicherungsgericht des Kantons Appenzell AR die Beschwerde gut und verpflichtete die Kasse, Richard P. für die Dauer seines Aufenthaltes in der Trinkerheilstätte "Mühlhof" in Tübach aus der Krankenpflegeversicherung eine Tagespauschale von Fr. 30.50 auszurichten.
C.-
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Kasse die Aufhebung des kantonalen Entscheides und die Bestätigung der Verfügung vom 16. Juli 1979.
Richard P. lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Sozialversicherung spricht sich für Gutheissung aus.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
a) Gemäss Art. 12 Abs. 2 KUVG haben die Kassen bei Aufenthalt in einer Heilanstalt die zwischen dieser und der Kasse vertraglich festgelegten Leistungen, mindestens aber die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung sowie einen täglichen Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege zu erbringen. Diesen Mindestbeitrag setzt Art. 24 Abs. 1 Vo III KUVG mit Fr. 9.-- pro Tag fest. Diese Bestimmungen wurden mit Art. 73 Abs. 1 und Art. 73 Abs. 1 lit. a in die Statuten der Kasse übernommen.
Nach Art. 23 Abs. 2 Vo III KUVG gelten Anstalten oder Abteilungen von solchen, in denen ausschliesslich Entwöhnungskuren für Trunksüchtige auf ärztliche Verordnung und unter ärztlicher Leitung durchgeführt werden, ebenfalls als Heilanstalten. In
diesem Fall beläuft sich gemäss Art. 24 Abs. 1 Vo III KUVG der tägliche Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege auf Fr. 6.--. Die Statuten der Kasse sehen in Art. 75 Abs. 1 den gleichen Tagesansatz vor.
b) Begibt sich der Versicherte in ein Nichtvertragsspital, so kann die Kasse ihre Leistungen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung der nächstgelegenen Heilanstalt am Wohnort des Versicherten oder in dessen Umgebung bemessen, mit der sie einen Vertrag abgeschlossen hat (Art. 19bis Abs. 3 KUVG). Die Kasse bestimmt in Art. 73 Abs. 1 lit. b ihrer Statuten, dass sie ihre Krankenpflegeleistungen diesfalls nach dieser Regel erbringe.
Muss sich der Versicherte aus medizinischen Gründen in eine bestimmte Heilanstalt begeben, so hat die Kasse ihre Leistungen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung dieser Heilanstalt zu bemessen (Art. 19bis Abs. 5 KUVG). Diese Norm findet sich im wesentlichen in Art. 73 Abs. 1 lit. d der Statuten wieder.
2.
Nach den Akten musste sich der Beschwerdegegner aus medizinischen Gründen einer Entwöhnungstherapie in einer Trinkerheilanstalt unterziehen. Eine psychiatrische Klinik wurde als hiefür ungeeignet erachtet. Daher ist Art. 19bis Abs. 5 KUVG bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. d der Statuten anwendbar. Das heisst indessen nicht, dass die Kasse aus der Krankenpflegeversicherung die von der Anstalt "Mühlhof" in Rechnung gestellte Tagespauschale von Fr. 30.50 voll zu vergüten hätte. Die Kasse hat vielmehr lediglich die Kosten für die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung dieser Anstalt sowie einen täglichen Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege von Fr. 6.-- zu entschädigen. Einen darüber hinausgehenden Anspruch räumt Art. 19bis Abs. 5 bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. d der Statuten nicht ein (RSKV 1980 Nr. 412 S. 131 Erw. 2). Ein Vertrag zwischen der Kasse und der Trinkerheilanstalt "Mühlhof" besteht nicht.
Insbesondere kann die Kasse - abweichende statutarische Regelungen sind nicht gegeben - nicht dazu verhalten werden, aus der Grundversicherung Leistungen für Unterkunft und Verpflegung zu erbringen. Diese Kosten sind in Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG nicht erfasst, so dass diesbezüglich auch keine Pflichtleistung der Kassen besteht (RSKV 1980 Nr. 412 S. 131 Erw. 2, 1980 Nr. 417 S. 166 Erw. 2, 1980 Nr. 428 S. 246). Die gegenteilige Auffassung der Vorinstanz erweist sich demnach als verfehlt.
Aus dem Gesagten folgt, dass die Kasse in ihrer Verfügung vom 16. Juli 1979 die dem Beschwerdegegner nach Gesetz und Statuten geschuldeten Leistungen im wesentlichen zutreffend umschrieben hat. Auf die Frage nach der Berechnung und Höhe der auszurichtenden Zahlungen wird in Erwägung 4 hienach einzugehen sein. Leistungen aus Zusatzversicherungen sind nicht streitig.
3.
Die Vorinstanz vertritt demgegenüber offenbar die Rechtsauffassung, dass im vorliegenden Falle Art. 19bis Abs. 3 KUVG bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. b der Kassenstatuten zum Tragen komme. Als massgebliches Vertragsspital am Wohnort des Beschwerdegegners bezeichnete sie die Kantonale Psychiatrische Klinik in Herisau. Die von der Kasse zu erbringende Tagespauschale belaufe sich dort auf Fr. 41.--. Diesem Rechtsstandpunkt kann indessen nicht beigepflichtet werden. Als Grundlage für die Leistungsbemessung fallen im Rahmen von Art. 19bis Abs. 3 KUVG lediglich diejenigen Anstalten oder Abteilungen in Betracht, die zur Behandlung jener Kategorie von Kranken bestimmt sind, zu denen der Versicherte vom medizinischen Standpunkt aus gehört (RSKV 1977 Nr. 298 S. 171 f.). In dieser Hinsicht können Trinkerheilanstalten in der Regel psychiatrischen Kliniken nicht gleichgestellt werden, obwohl bestimmte Fälle von Trunksucht auch in psychiatrischen Spitälern betreut werden und sich eine zunehmende Annäherung zwischen beiden Heilanstaltskategorien abzeichnen mag. Die Behandlungskosten in einer Trinkerheilstätte können sinnvollerweise nur mit denjenigen einer gleichen oder ähnlichen Einrichtung verglichen werden. Da es am Wohnort des Beschwerdegegners oder in dessen Umgebung keine unter einem Vertrag mit der Kasse stehende Trinkerheilanstalt gibt, können die Leistungen im vorliegenden Fall demzufolge nicht nach Massgabe von Art. 19bis Abs. 3 KUVG bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. b der Kassenstatuten ermittelt werden.
Eine Verpflichtung zur Übernahme der vollen Tagespauschale von Fr. 30.50 lässt sich sodann auch nicht mit der Überlegung begründen, bei einer Entwöhnungsbehandlung des Beschwerdegegners in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik Herisau hätte die Kasse pro Tag Fr. 41.-- bezahlen müssen. Der Beschwerdegegner musste aus medizinischen Gründen in eine Trinkerheilanstalt eintreten. Er kann daher nicht die Leistungen für die teurere Spitalkategorie der Kantonalen Psychiatrischen Klinik beanspruchen (
BGE 101 V 72
, RSKV 1977 Nr. 298 S. 171 f.). Eine unzulässige Benachteiligung des Beschwerdegegners ist darin ebensowenig zu
erblicken wie in allfälligen Tarifunterschieden bei der Abgeltung der gesetzlichen und statutarischen Pflichtleistungen der Kasse.
Es bleibt den Krankenkassen unbenommen, bei Aufenthalt eines ihrer Mitglieder in einer Trinkerheilanstalt statutarisch Ansprüche einzuräumen, die über das gesetzliche Soll hinausgehen. Das begründet aber kein Recht auf höhere Leistungen gegenüber andern Krankenkassen, die ihre Pflicht - wie hier - auf das gesetzliche Minimum beschränken. Die diesbezüglichen Ausführungen des Fürsorgeamtes Herisau erweisen sich daher als unbehelflich. Der Kasse ist im vorliegenden Fall auch keine unstatthafte Ungleichbehandlung des Beschwerdegegners gegenüber den kantonalzürcherischen Patienten und Mitgliedern in der Heilstätte Ellikon ZH anzulasten. Mit Schreiben vom 2. August 1979 an das Fürsorgeamt hatte sich die Kasse bereit erklärt, dem Beschwerdegegner wie im Falle der Heilstätte Ellikon in Abgeltung der gesetzlichen Pflichtleistungen eine Tagespauschale von Fr. 15.-- zu bezahlen.
4.
Festzustellen bleibt, wie der von der Kasse dem Beschwerdegegner zu vergütende Betrag zu berechnen ist und wie hoch dieser ausfällt.
Für die Ermittlung des Rechnungsbetrags hat die Kasse in den Statuten verschiedene Regeln aufgestellt. Werden sämtliche Heilanstaltskosten in einer Tagespauschale fakturiert, so übernimmt die Kasse die Leistungen gemäss Ziff. 1 des Art. 73 der Statuten, wobei der Zentralvorstand Mindestbeiträge festsetzen kann (Art. 73 Ziff. 2 der Statuten). Sind in einer Anstaltsrechnung die Kosten für die von der Kasse zu übernehmenden Leistungen nur ungenügend ausgeschieden, nimmt die Kasse die Ausscheidung selbst vor und setzt die Leistungen nach Art. 73 Ziff. 2 fest (Art. 73 Ziff. 3 der Statuten). Hält sich ein Mitglied auf ärztliche Verordnung in einer unter ärztlicher Leitung stehenden Trinkerheilanstalt auf, so entrichtet die Kasse im Anwendungsfall von Art. 73 Ziff. 2 und 3 jedoch nur eine Tagespauschale von Fr. 8.-- (Art. 75 Ziff. 2 der Statuten).
Mit diesem Tagesansatz will die Kasse die gesetzlichen bzw. statutarischen Pflichtleistungen pauschal abgelten. Dagegen ist an sich nichts einzuwenden, sofern mit diesen Fr. 8.-- pro Tag die Kosten für die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den für die Heilstätte "Mühlhof" massgeblichen Taxen sowie der tägliche Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der
Krankenpflege von Fr. 6.-- vollumfänglich gedeckt sind. Trifft das nicht zu, so wird die Kasse auch die über die Tagespauschale von Fr. 8.-- hinausgehenden Kosten zu übernehmen haben. Da die Frage aufgrund der vorliegenden Akten nicht entschieden werden kann, geht die Sache an die Kasse zurück, damit sie die erforderlichen Abklärungen treffe und anschliessend den betragsmässigen Anspruch des Beschwerdegegners für den Aufenthalt in der Trinkerheilstätte "Mühlhof" bestimme. Allenfalls wird sie hierüber verfügungsmässig zu befinden haben.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Appenzell AR vom 3. Februar 1981 aufgehoben. Die Sache wird an die Krankenkasse Helvetia überwiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre. | de | Art. 19bis al. 3 LAMA. Seuls peuvent être pris en considération, pour calculer les prestations dues en vertu de l'art. 19bis al. 3 LAMA, les établissements hospitaliers destinés au traitement de la catégorie de malades à laquelle, du point de vue médical, appartient l'assuré.
A cet égard, les établissements pour buveurs au sens de l'art. 23 al. 2 Ord. III ne sauraient en principe être assimilés aux cliniques psychiatriques. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-37%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 38
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Richard P. wurde am 21. Mai 1979 in die Heilstätte für alkoholkranke Männer "Mühlhof" in Tübach SG eingewiesen. Die Tagespauschale der Heilstätte betrug damals Fr. 30.50. Mit Verfügung vom 16. Juli 1979 teilte die Schweizerische Krankenkasse Helvetia (nachstehend Kasse genannt) dem den Versicherten vertretenden Gemeindefürsorgeamt mit, dass sie für den fraglichen Aufenthalt die Kosten für Arzt und Arznei sowie einen täglichen Beitrag von Fr. 6.-- für die übrige Pflege übernehme. Daneben gelange das versicherte Krankengeld zur Auszahlung.
B.-
Gegen diese Verfügung erhob das Fürsorgeamt für den Versicherten Beschwerde und verlangte die Vergütung der vollen Tagespauschale von Fr. 30.50, abzüglich eines allfälligen Verpflegungskostenbeitrages. Am 3. Februar 1981 hiess das Versicherungsgericht des Kantons Appenzell AR die Beschwerde gut und verpflichtete die Kasse, Richard P. für die Dauer seines Aufenthaltes in der Trinkerheilstätte "Mühlhof" in Tübach aus der Krankenpflegeversicherung eine Tagespauschale von Fr. 30.50 auszurichten.
C.-
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Kasse die Aufhebung des kantonalen Entscheides und die Bestätigung der Verfügung vom 16. Juli 1979.
Richard P. lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Sozialversicherung spricht sich für Gutheissung aus.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
a) Gemäss Art. 12 Abs. 2 KUVG haben die Kassen bei Aufenthalt in einer Heilanstalt die zwischen dieser und der Kasse vertraglich festgelegten Leistungen, mindestens aber die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung sowie einen täglichen Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege zu erbringen. Diesen Mindestbeitrag setzt Art. 24 Abs. 1 Vo III KUVG mit Fr. 9.-- pro Tag fest. Diese Bestimmungen wurden mit Art. 73 Abs. 1 und Art. 73 Abs. 1 lit. a in die Statuten der Kasse übernommen.
Nach Art. 23 Abs. 2 Vo III KUVG gelten Anstalten oder Abteilungen von solchen, in denen ausschliesslich Entwöhnungskuren für Trunksüchtige auf ärztliche Verordnung und unter ärztlicher Leitung durchgeführt werden, ebenfalls als Heilanstalten. In
diesem Fall beläuft sich gemäss Art. 24 Abs. 1 Vo III KUVG der tägliche Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege auf Fr. 6.--. Die Statuten der Kasse sehen in Art. 75 Abs. 1 den gleichen Tagesansatz vor.
b) Begibt sich der Versicherte in ein Nichtvertragsspital, so kann die Kasse ihre Leistungen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung der nächstgelegenen Heilanstalt am Wohnort des Versicherten oder in dessen Umgebung bemessen, mit der sie einen Vertrag abgeschlossen hat (Art. 19bis Abs. 3 KUVG). Die Kasse bestimmt in Art. 73 Abs. 1 lit. b ihrer Statuten, dass sie ihre Krankenpflegeleistungen diesfalls nach dieser Regel erbringe.
Muss sich der Versicherte aus medizinischen Gründen in eine bestimmte Heilanstalt begeben, so hat die Kasse ihre Leistungen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung dieser Heilanstalt zu bemessen (Art. 19bis Abs. 5 KUVG). Diese Norm findet sich im wesentlichen in Art. 73 Abs. 1 lit. d der Statuten wieder.
2.
Nach den Akten musste sich der Beschwerdegegner aus medizinischen Gründen einer Entwöhnungstherapie in einer Trinkerheilanstalt unterziehen. Eine psychiatrische Klinik wurde als hiefür ungeeignet erachtet. Daher ist Art. 19bis Abs. 5 KUVG bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. d der Statuten anwendbar. Das heisst indessen nicht, dass die Kasse aus der Krankenpflegeversicherung die von der Anstalt "Mühlhof" in Rechnung gestellte Tagespauschale von Fr. 30.50 voll zu vergüten hätte. Die Kasse hat vielmehr lediglich die Kosten für die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung dieser Anstalt sowie einen täglichen Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege von Fr. 6.-- zu entschädigen. Einen darüber hinausgehenden Anspruch räumt Art. 19bis Abs. 5 bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. d der Statuten nicht ein (RSKV 1980 Nr. 412 S. 131 Erw. 2). Ein Vertrag zwischen der Kasse und der Trinkerheilanstalt "Mühlhof" besteht nicht.
Insbesondere kann die Kasse - abweichende statutarische Regelungen sind nicht gegeben - nicht dazu verhalten werden, aus der Grundversicherung Leistungen für Unterkunft und Verpflegung zu erbringen. Diese Kosten sind in Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG nicht erfasst, so dass diesbezüglich auch keine Pflichtleistung der Kassen besteht (RSKV 1980 Nr. 412 S. 131 Erw. 2, 1980 Nr. 417 S. 166 Erw. 2, 1980 Nr. 428 S. 246). Die gegenteilige Auffassung der Vorinstanz erweist sich demnach als verfehlt.
Aus dem Gesagten folgt, dass die Kasse in ihrer Verfügung vom 16. Juli 1979 die dem Beschwerdegegner nach Gesetz und Statuten geschuldeten Leistungen im wesentlichen zutreffend umschrieben hat. Auf die Frage nach der Berechnung und Höhe der auszurichtenden Zahlungen wird in Erwägung 4 hienach einzugehen sein. Leistungen aus Zusatzversicherungen sind nicht streitig.
3.
Die Vorinstanz vertritt demgegenüber offenbar die Rechtsauffassung, dass im vorliegenden Falle Art. 19bis Abs. 3 KUVG bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. b der Kassenstatuten zum Tragen komme. Als massgebliches Vertragsspital am Wohnort des Beschwerdegegners bezeichnete sie die Kantonale Psychiatrische Klinik in Herisau. Die von der Kasse zu erbringende Tagespauschale belaufe sich dort auf Fr. 41.--. Diesem Rechtsstandpunkt kann indessen nicht beigepflichtet werden. Als Grundlage für die Leistungsbemessung fallen im Rahmen von Art. 19bis Abs. 3 KUVG lediglich diejenigen Anstalten oder Abteilungen in Betracht, die zur Behandlung jener Kategorie von Kranken bestimmt sind, zu denen der Versicherte vom medizinischen Standpunkt aus gehört (RSKV 1977 Nr. 298 S. 171 f.). In dieser Hinsicht können Trinkerheilanstalten in der Regel psychiatrischen Kliniken nicht gleichgestellt werden, obwohl bestimmte Fälle von Trunksucht auch in psychiatrischen Spitälern betreut werden und sich eine zunehmende Annäherung zwischen beiden Heilanstaltskategorien abzeichnen mag. Die Behandlungskosten in einer Trinkerheilstätte können sinnvollerweise nur mit denjenigen einer gleichen oder ähnlichen Einrichtung verglichen werden. Da es am Wohnort des Beschwerdegegners oder in dessen Umgebung keine unter einem Vertrag mit der Kasse stehende Trinkerheilanstalt gibt, können die Leistungen im vorliegenden Fall demzufolge nicht nach Massgabe von Art. 19bis Abs. 3 KUVG bzw. Art. 73 Abs. 1 lit. b der Kassenstatuten ermittelt werden.
Eine Verpflichtung zur Übernahme der vollen Tagespauschale von Fr. 30.50 lässt sich sodann auch nicht mit der Überlegung begründen, bei einer Entwöhnungsbehandlung des Beschwerdegegners in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik Herisau hätte die Kasse pro Tag Fr. 41.-- bezahlen müssen. Der Beschwerdegegner musste aus medizinischen Gründen in eine Trinkerheilanstalt eintreten. Er kann daher nicht die Leistungen für die teurere Spitalkategorie der Kantonalen Psychiatrischen Klinik beanspruchen (
BGE 101 V 72
, RSKV 1977 Nr. 298 S. 171 f.). Eine unzulässige Benachteiligung des Beschwerdegegners ist darin ebensowenig zu
erblicken wie in allfälligen Tarifunterschieden bei der Abgeltung der gesetzlichen und statutarischen Pflichtleistungen der Kasse.
Es bleibt den Krankenkassen unbenommen, bei Aufenthalt eines ihrer Mitglieder in einer Trinkerheilanstalt statutarisch Ansprüche einzuräumen, die über das gesetzliche Soll hinausgehen. Das begründet aber kein Recht auf höhere Leistungen gegenüber andern Krankenkassen, die ihre Pflicht - wie hier - auf das gesetzliche Minimum beschränken. Die diesbezüglichen Ausführungen des Fürsorgeamtes Herisau erweisen sich daher als unbehelflich. Der Kasse ist im vorliegenden Fall auch keine unstatthafte Ungleichbehandlung des Beschwerdegegners gegenüber den kantonalzürcherischen Patienten und Mitgliedern in der Heilstätte Ellikon ZH anzulasten. Mit Schreiben vom 2. August 1979 an das Fürsorgeamt hatte sich die Kasse bereit erklärt, dem Beschwerdegegner wie im Falle der Heilstätte Ellikon in Abgeltung der gesetzlichen Pflichtleistungen eine Tagespauschale von Fr. 15.-- zu bezahlen.
4.
Festzustellen bleibt, wie der von der Kasse dem Beschwerdegegner zu vergütende Betrag zu berechnen ist und wie hoch dieser ausfällt.
Für die Ermittlung des Rechnungsbetrags hat die Kasse in den Statuten verschiedene Regeln aufgestellt. Werden sämtliche Heilanstaltskosten in einer Tagespauschale fakturiert, so übernimmt die Kasse die Leistungen gemäss Ziff. 1 des Art. 73 der Statuten, wobei der Zentralvorstand Mindestbeiträge festsetzen kann (Art. 73 Ziff. 2 der Statuten). Sind in einer Anstaltsrechnung die Kosten für die von der Kasse zu übernehmenden Leistungen nur ungenügend ausgeschieden, nimmt die Kasse die Ausscheidung selbst vor und setzt die Leistungen nach Art. 73 Ziff. 2 fest (Art. 73 Ziff. 3 der Statuten). Hält sich ein Mitglied auf ärztliche Verordnung in einer unter ärztlicher Leitung stehenden Trinkerheilanstalt auf, so entrichtet die Kasse im Anwendungsfall von Art. 73 Ziff. 2 und 3 jedoch nur eine Tagespauschale von Fr. 8.-- (Art. 75 Ziff. 2 der Statuten).
Mit diesem Tagesansatz will die Kasse die gesetzlichen bzw. statutarischen Pflichtleistungen pauschal abgelten. Dagegen ist an sich nichts einzuwenden, sofern mit diesen Fr. 8.-- pro Tag die Kosten für die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den für die Heilstätte "Mühlhof" massgeblichen Taxen sowie der tägliche Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der
Krankenpflege von Fr. 6.-- vollumfänglich gedeckt sind. Trifft das nicht zu, so wird die Kasse auch die über die Tagespauschale von Fr. 8.-- hinausgehenden Kosten zu übernehmen haben. Da die Frage aufgrund der vorliegenden Akten nicht entschieden werden kann, geht die Sache an die Kasse zurück, damit sie die erforderlichen Abklärungen treffe und anschliessend den betragsmässigen Anspruch des Beschwerdegegners für den Aufenthalt in der Trinkerheilstätte "Mühlhof" bestimme. Allenfalls wird sie hierüber verfügungsmässig zu befinden haben.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Appenzell AR vom 3. Februar 1981 aufgehoben. Die Sache wird an die Krankenkasse Helvetia überwiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre. | de | Art. 19bis cpv. 3 LAMI. Per il calcolo delle prestazioni nell'ambito dell'art. 19bis cpv. 3 LAMI sono solo considerati gli istituti ospedalieri destinati al trattamento della categoria di ammalati cui appartiene, dal profilo medico, l'assicurato.
Da questo punto di vista gli istituti per bevitori ai sensi dell'art. 23 cpv. 2 Ord. III non possono di principio essere equiparati a una clinica psichiatrica. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-37%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,153 | 108 V 4 | 108 V 4
Erwägungen ab Seite 4
Aus den Erwägungen:
3. a) Gemäss Art. 47 Abs. 2 AHVG verjährt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Ausgleichskasse davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren seit der einzelnen Rentenzahlung.
Wie das Gesamtgericht entschieden hat, läuft die fünfjährige Verjährungsfrist nicht seit dem Datum, an welchem die Leistung nach dem Gesetz hätte ausgerichtet werden sollen, sondern seit dem Datum, an dem sie effektiv erbracht worden ist. Daran ist auch im vorliegenden Fall festzuhalten. In diesem Zusammenhang kann darauf hingewiesen werden, dass dieser Beschluss in Art. 16 Abs. 3 AHVG insoweit eine Parallele findet, als dort für die Verjährung auf das Kalenderjahr abgestellt wird, "in dem die Beiträge bezahlt wurden".
b) Die zu Unrecht und rückwirkend ab 1. Mai 1972 zugesprochene Waisenrente beruhte auf der Kassenverfügung vom 15. April 1977. Die von Mai 1972 bis April 1977 aufgelaufenen Rentenbetreffnisse wurden indessen erst nach dem 15. April 1977 ausbezahlt. Im Zeitpunkt der Rückerstattungsverfügung (22. August 1979) war somit die fünfjährige Verjährungsfrist für sämtliche unrechtmässig bezogenen Leistungen noch nicht abgelaufen. Richtigerweise forderte die Ausgleichskasse daher alle Rentenleistungen im Gesamtbetrag von Fr. ... zurück. | de | Art. 47 Abs. 2 AHVG. Die Verjährungsfrist von fünf Jahren ist vom Zeitpunkt an zu berechnen, in welchem die Leistung effektiv erbracht worden ist. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-4%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,154 | 108 V 4 | 108 V 4
Erwägungen ab Seite 4
Aus den Erwägungen:
3. a) Gemäss Art. 47 Abs. 2 AHVG verjährt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Ausgleichskasse davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren seit der einzelnen Rentenzahlung.
Wie das Gesamtgericht entschieden hat, läuft die fünfjährige Verjährungsfrist nicht seit dem Datum, an welchem die Leistung nach dem Gesetz hätte ausgerichtet werden sollen, sondern seit dem Datum, an dem sie effektiv erbracht worden ist. Daran ist auch im vorliegenden Fall festzuhalten. In diesem Zusammenhang kann darauf hingewiesen werden, dass dieser Beschluss in Art. 16 Abs. 3 AHVG insoweit eine Parallele findet, als dort für die Verjährung auf das Kalenderjahr abgestellt wird, "in dem die Beiträge bezahlt wurden".
b) Die zu Unrecht und rückwirkend ab 1. Mai 1972 zugesprochene Waisenrente beruhte auf der Kassenverfügung vom 15. April 1977. Die von Mai 1972 bis April 1977 aufgelaufenen Rentenbetreffnisse wurden indessen erst nach dem 15. April 1977 ausbezahlt. Im Zeitpunkt der Rückerstattungsverfügung (22. August 1979) war somit die fünfjährige Verjährungsfrist für sämtliche unrechtmässig bezogenen Leistungen noch nicht abgelaufen. Richtigerweise forderte die Ausgleichskasse daher alle Rentenleistungen im Gesamtbetrag von Fr. ... zurück. | de | Art. 47 al. 2 LAVS. Le délai de prescription de 5 ans commence à courir dès le moment où la prestation a effectivement été versée. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-4%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,155 | 108 V 4 | 108 V 4
Erwägungen ab Seite 4
Aus den Erwägungen:
3. a) Gemäss Art. 47 Abs. 2 AHVG verjährt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Ausgleichskasse davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren seit der einzelnen Rentenzahlung.
Wie das Gesamtgericht entschieden hat, läuft die fünfjährige Verjährungsfrist nicht seit dem Datum, an welchem die Leistung nach dem Gesetz hätte ausgerichtet werden sollen, sondern seit dem Datum, an dem sie effektiv erbracht worden ist. Daran ist auch im vorliegenden Fall festzuhalten. In diesem Zusammenhang kann darauf hingewiesen werden, dass dieser Beschluss in Art. 16 Abs. 3 AHVG insoweit eine Parallele findet, als dort für die Verjährung auf das Kalenderjahr abgestellt wird, "in dem die Beiträge bezahlt wurden".
b) Die zu Unrecht und rückwirkend ab 1. Mai 1972 zugesprochene Waisenrente beruhte auf der Kassenverfügung vom 15. April 1977. Die von Mai 1972 bis April 1977 aufgelaufenen Rentenbetreffnisse wurden indessen erst nach dem 15. April 1977 ausbezahlt. Im Zeitpunkt der Rückerstattungsverfügung (22. August 1979) war somit die fünfjährige Verjährungsfrist für sämtliche unrechtmässig bezogenen Leistungen noch nicht abgelaufen. Richtigerweise forderte die Ausgleichskasse daher alle Rentenleistungen im Gesamtbetrag von Fr. ... zurück. | de | Art. 47 cpv. 2 LAVS. Il termine di prescrizione di cinque anni decorre dal momento in cui la prestazione è stata effettivamente versata. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-4%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,156 | 108 V 42 | 108 V 42
Sachverhalt ab Seite 43
A.- Verena Wenk hat Wohnsitz in der Schweiz, arbeitet aber während etwa drei Vierteln des Jahres als Musikpädagogin in Berlin. Seit dem 1. Juni 1977 ist sie im Rahmen des zwischen der Krankenkasse "Krankenfürsorge Winterthur" (nachstehend Kasse genannt) und dem Schweizerischen Musikpädagogischen Verband abgeschlossenen Kollektivversicherungsvertrages für ein Kranken- und Unfallgeld von Fr. 100.-- ab dem 1. Arbeitsunfähigkeitstag versichert. Dem Aufnahmegesuch vom 18. Juni 1977 hatte sie die schriftliche Erklärung beigefügt, dass sie sich nur etwa drei Monate jährlich in der Schweiz aufhalte und es für sie wichtig sei, das Taggeld bei Erkrankung im Ausland nicht bloss im Hospitalisierungsfall zu erhalten. In der Folge bezahlte die Kasse bei Arbeitsunfähigkeitsperioden während der Tätigkeit der Versicherten in Berlin, auch wenn diese nicht hospitalisiert war.
Am 4. Dezember 1979 verfügte die Kasse, dass sie Verena Wenk das versicherte Taggeld gestützt auf Art. 29 Abs. 2 AVB während der Landesabwesenheit nur noch im Hospitalisierungsfall ausrichte; darüber hinausgehende Leistungen habe die Kasse bisher lediglich auf freiwilliger Basis erbracht, was indessen nicht mehr fortgesetzt werden könne. Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt am 28. März 1980 gut mit der Begründung, dass zwischen der Kasse und der Versicherten eine verbindliche Sonderregelung bestehe, die als besondere Vertragsbedingung den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) vorgehe. Die Kasse ergriff gegen diesen Entscheid kein Rechtsmittel.
Mittels Verfügung vom 17. März 1981 kündigte die Kasse die Sonderregelung mit Verena Wenk auf den 30. Juni 1981.
B.- Verena Wenk liess diese Verfügung mit Beschwerde anfechten. Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt trat darauf jedoch nicht ein, da es zum Schluss gelangte, dass die Ansprüche aus der fraglichen Sonderregelung zwischen Kasse und Versicherter nicht im Sozialversicherungsrecht wurzle, sondern aufgrund einer rein privatrechtlichen Abmachung bestehe. Es hielt daher den Zivilrichter für zuständig, über die geltend gemachten Ansprüche zu befinden.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt Verena Wenk die Aufhebung des kantonalen Entscheides und die Rückweisung der Sache an das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt zur materiellen Beurteilung beantragen.
Die Kasse hat keine Vernehmlassung eingereicht. Das Bundesamt für Sozialversicherung schliesst auf Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Im vorliegenden Fall stellt sich die Frage, ob die Kasse mit ihrer Verfügung vom 17. März 1981 über Ansprüche im Sinne von Art. 30bis Abs. 1 KUVG entschieden hatte. Nach Art. 30bis Abs. 1 KUVG bezeichnen die Kantone als einzige kantonale Instanz ein für das ganze Kantonsgebiet zuständiges Versicherungsgericht zur Beurteilung von Streitigkeiten der Kassen unter sich oder mit ihren Versicherten oder Dritten über Ansprüche, die aufgrund des Kranken- und Unfallversicherungsgesetzes (KUVG), der eidgenössischen oder kantonalen Ausführungsvorschriften oder der eigenen Bestimmungen der Kassen erhoben werden.
2. Die Krankengeldversicherung ist Teil der sozialen Krankenversicherung (Art. 12 Abs. 1 und Art. 12bis KUVG), und zwar sowohl in der Form der Einzelversicherung als auch der Kollektivversicherung (Art. 5bis KUVG). Nichts deutet darauf hin, dass der vorliegende Kollektivversicherungsvertrag anders einzuordnen wäre. Die Beurteilung der daraus fliessenden Leistungsansprüche der Versicherten fällt daher in die Zuständigkeit des Sozialversicherungsrichters gemäss Art. 30bis Abs. 1 und 2 KUVG.
Das trifft auch dann zu, wenn die Kasse einem Mitglied im Rahmen einer individuellen Sonderordnung Taggeldansprüche einräumt, die ihm aufgrund der ordentlichen statutarischen oder reglementarischen Kassenbestimmungen eigentlich nicht zukommen könnten. Solche Sonderfälle sind in der Regel ebenfalls vom sozialen Krankenversicherungsrecht des Bundes beherrscht. Hiebei sind insbesondere die allgemeinen Grundsätze des KUVG - beispielsweise das Prinzip der Gegenseitigkeit (Art. 3 Abs. 3 KUVG) und das darin enthaltene Gebot der Gleichbehandlung - beachtlich. Gleiches gilt hinsichtlich der allgemeinen Grundsätze des übrigen Bundessozialversicherungsrechts und Verwaltungsrechts, worunter namentlich auch das Prinzip von Treu und Glauben fällt. Derartige - in Abweichung von den ordentlichen Kassennormen zugestandene - individuelle Sonderregelungen sind unter die "eigenen Bestimmungen der Kassen" im Sinne von Art. 30bis Abs. 1 KUVG einzuordnen. Entgegen der Auffassung der Vorinstanz vermag im vorliegenden Fall auch die Art des Zustandekommens der individuellen Sonderordnung hinsichtlich der streitigen Angelegenheit an der sozialversicherungsrechtlichen Natur des Rechtsverhältnisses zwischen den Parteien nichts zu ändern.
Aus dem Gesagten folgt, dass die Kasse die "Kündigung" der Sonderregelung zu Recht in die Form einer beschwerdefähigen Verfügung (Art. 30 Abs. 1 KUVG) kleidete. Die Vorinstanz hätte daher auf die hiegegen erhobene Beschwerde eintreten müssen. Die Sache geht demzufolge an die Vorinstanz zurück, damit sie materiell entscheide.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 11. September 1981 aufgehoben und es wird die Sache an dieses zurückgewiesen, damit es in der Sache materiell entscheide. | de | Art. 30 Abs. 1 und 30bis Abs. 1 KUVG. Dem Versicherten in Abweichung von den ordentlichen Kassennormen zugestandene individuelle Sonderregelungen über Krankengeldansprüche werden ebenfalls vom sozialen Krankenversicherungsrecht des Bundes beherrscht und haben sich insbesondere nach den allgemeinen Grundsätzen des KUVG (namentlich Prinzip der Gegenseitigkeit, Gebot der Gleichbehandlung) zu richten.
Sie sind unter die "eigenen Bestimmungen der Kasse" gemäss Art. 30bis Abs. 1 KUVG einzuordnen.
Im Streitfall ist der Sozialversicherungsrichter zuständig. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-42%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,157 | 108 V 42 | 108 V 42
Sachverhalt ab Seite 43
A.- Verena Wenk hat Wohnsitz in der Schweiz, arbeitet aber während etwa drei Vierteln des Jahres als Musikpädagogin in Berlin. Seit dem 1. Juni 1977 ist sie im Rahmen des zwischen der Krankenkasse "Krankenfürsorge Winterthur" (nachstehend Kasse genannt) und dem Schweizerischen Musikpädagogischen Verband abgeschlossenen Kollektivversicherungsvertrages für ein Kranken- und Unfallgeld von Fr. 100.-- ab dem 1. Arbeitsunfähigkeitstag versichert. Dem Aufnahmegesuch vom 18. Juni 1977 hatte sie die schriftliche Erklärung beigefügt, dass sie sich nur etwa drei Monate jährlich in der Schweiz aufhalte und es für sie wichtig sei, das Taggeld bei Erkrankung im Ausland nicht bloss im Hospitalisierungsfall zu erhalten. In der Folge bezahlte die Kasse bei Arbeitsunfähigkeitsperioden während der Tätigkeit der Versicherten in Berlin, auch wenn diese nicht hospitalisiert war.
Am 4. Dezember 1979 verfügte die Kasse, dass sie Verena Wenk das versicherte Taggeld gestützt auf Art. 29 Abs. 2 AVB während der Landesabwesenheit nur noch im Hospitalisierungsfall ausrichte; darüber hinausgehende Leistungen habe die Kasse bisher lediglich auf freiwilliger Basis erbracht, was indessen nicht mehr fortgesetzt werden könne. Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt am 28. März 1980 gut mit der Begründung, dass zwischen der Kasse und der Versicherten eine verbindliche Sonderregelung bestehe, die als besondere Vertragsbedingung den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) vorgehe. Die Kasse ergriff gegen diesen Entscheid kein Rechtsmittel.
Mittels Verfügung vom 17. März 1981 kündigte die Kasse die Sonderregelung mit Verena Wenk auf den 30. Juni 1981.
B.- Verena Wenk liess diese Verfügung mit Beschwerde anfechten. Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt trat darauf jedoch nicht ein, da es zum Schluss gelangte, dass die Ansprüche aus der fraglichen Sonderregelung zwischen Kasse und Versicherter nicht im Sozialversicherungsrecht wurzle, sondern aufgrund einer rein privatrechtlichen Abmachung bestehe. Es hielt daher den Zivilrichter für zuständig, über die geltend gemachten Ansprüche zu befinden.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt Verena Wenk die Aufhebung des kantonalen Entscheides und die Rückweisung der Sache an das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt zur materiellen Beurteilung beantragen.
Die Kasse hat keine Vernehmlassung eingereicht. Das Bundesamt für Sozialversicherung schliesst auf Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Im vorliegenden Fall stellt sich die Frage, ob die Kasse mit ihrer Verfügung vom 17. März 1981 über Ansprüche im Sinne von Art. 30bis Abs. 1 KUVG entschieden hatte. Nach Art. 30bis Abs. 1 KUVG bezeichnen die Kantone als einzige kantonale Instanz ein für das ganze Kantonsgebiet zuständiges Versicherungsgericht zur Beurteilung von Streitigkeiten der Kassen unter sich oder mit ihren Versicherten oder Dritten über Ansprüche, die aufgrund des Kranken- und Unfallversicherungsgesetzes (KUVG), der eidgenössischen oder kantonalen Ausführungsvorschriften oder der eigenen Bestimmungen der Kassen erhoben werden.
2. Die Krankengeldversicherung ist Teil der sozialen Krankenversicherung (Art. 12 Abs. 1 und Art. 12bis KUVG), und zwar sowohl in der Form der Einzelversicherung als auch der Kollektivversicherung (Art. 5bis KUVG). Nichts deutet darauf hin, dass der vorliegende Kollektivversicherungsvertrag anders einzuordnen wäre. Die Beurteilung der daraus fliessenden Leistungsansprüche der Versicherten fällt daher in die Zuständigkeit des Sozialversicherungsrichters gemäss Art. 30bis Abs. 1 und 2 KUVG.
Das trifft auch dann zu, wenn die Kasse einem Mitglied im Rahmen einer individuellen Sonderordnung Taggeldansprüche einräumt, die ihm aufgrund der ordentlichen statutarischen oder reglementarischen Kassenbestimmungen eigentlich nicht zukommen könnten. Solche Sonderfälle sind in der Regel ebenfalls vom sozialen Krankenversicherungsrecht des Bundes beherrscht. Hiebei sind insbesondere die allgemeinen Grundsätze des KUVG - beispielsweise das Prinzip der Gegenseitigkeit (Art. 3 Abs. 3 KUVG) und das darin enthaltene Gebot der Gleichbehandlung - beachtlich. Gleiches gilt hinsichtlich der allgemeinen Grundsätze des übrigen Bundessozialversicherungsrechts und Verwaltungsrechts, worunter namentlich auch das Prinzip von Treu und Glauben fällt. Derartige - in Abweichung von den ordentlichen Kassennormen zugestandene - individuelle Sonderregelungen sind unter die "eigenen Bestimmungen der Kassen" im Sinne von Art. 30bis Abs. 1 KUVG einzuordnen. Entgegen der Auffassung der Vorinstanz vermag im vorliegenden Fall auch die Art des Zustandekommens der individuellen Sonderordnung hinsichtlich der streitigen Angelegenheit an der sozialversicherungsrechtlichen Natur des Rechtsverhältnisses zwischen den Parteien nichts zu ändern.
Aus dem Gesagten folgt, dass die Kasse die "Kündigung" der Sonderregelung zu Recht in die Form einer beschwerdefähigen Verfügung (Art. 30 Abs. 1 KUVG) kleidete. Die Vorinstanz hätte daher auf die hiegegen erhobene Beschwerde eintreten müssen. Die Sache geht demzufolge an die Vorinstanz zurück, damit sie materiell entscheide.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 11. September 1981 aufgehoben und es wird die Sache an dieses zurückgewiesen, damit es in der Sache materiell entscheide. | de | Art. 30 al. 1 et 30bis al. 1 LAMA. Les règles particulières qui dérogent aux dispositions statutaires en matière d'indemnités journalières, dont bénéficie un assuré à titre individuel, sont aussi soumises au droit fédéral de l'assurance-maladie sociale.
Elles doivent en particulier respecter les principes fondamentaux de la LAMA (notamment ceux de la mutualité et de l'égalité de traitement).
De telles règles sont des "dispositions établies par les caisses" au sens de l'art. 30bis al. 1 LAMA.
En cas de litige, le juge des assurances sociales est compétent. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-42%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,158 | 108 V 42 | 108 V 42
Sachverhalt ab Seite 43
A.- Verena Wenk hat Wohnsitz in der Schweiz, arbeitet aber während etwa drei Vierteln des Jahres als Musikpädagogin in Berlin. Seit dem 1. Juni 1977 ist sie im Rahmen des zwischen der Krankenkasse "Krankenfürsorge Winterthur" (nachstehend Kasse genannt) und dem Schweizerischen Musikpädagogischen Verband abgeschlossenen Kollektivversicherungsvertrages für ein Kranken- und Unfallgeld von Fr. 100.-- ab dem 1. Arbeitsunfähigkeitstag versichert. Dem Aufnahmegesuch vom 18. Juni 1977 hatte sie die schriftliche Erklärung beigefügt, dass sie sich nur etwa drei Monate jährlich in der Schweiz aufhalte und es für sie wichtig sei, das Taggeld bei Erkrankung im Ausland nicht bloss im Hospitalisierungsfall zu erhalten. In der Folge bezahlte die Kasse bei Arbeitsunfähigkeitsperioden während der Tätigkeit der Versicherten in Berlin, auch wenn diese nicht hospitalisiert war.
Am 4. Dezember 1979 verfügte die Kasse, dass sie Verena Wenk das versicherte Taggeld gestützt auf Art. 29 Abs. 2 AVB während der Landesabwesenheit nur noch im Hospitalisierungsfall ausrichte; darüber hinausgehende Leistungen habe die Kasse bisher lediglich auf freiwilliger Basis erbracht, was indessen nicht mehr fortgesetzt werden könne. Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt am 28. März 1980 gut mit der Begründung, dass zwischen der Kasse und der Versicherten eine verbindliche Sonderregelung bestehe, die als besondere Vertragsbedingung den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) vorgehe. Die Kasse ergriff gegen diesen Entscheid kein Rechtsmittel.
Mittels Verfügung vom 17. März 1981 kündigte die Kasse die Sonderregelung mit Verena Wenk auf den 30. Juni 1981.
B.- Verena Wenk liess diese Verfügung mit Beschwerde anfechten. Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt trat darauf jedoch nicht ein, da es zum Schluss gelangte, dass die Ansprüche aus der fraglichen Sonderregelung zwischen Kasse und Versicherter nicht im Sozialversicherungsrecht wurzle, sondern aufgrund einer rein privatrechtlichen Abmachung bestehe. Es hielt daher den Zivilrichter für zuständig, über die geltend gemachten Ansprüche zu befinden.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt Verena Wenk die Aufhebung des kantonalen Entscheides und die Rückweisung der Sache an das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt zur materiellen Beurteilung beantragen.
Die Kasse hat keine Vernehmlassung eingereicht. Das Bundesamt für Sozialversicherung schliesst auf Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Im vorliegenden Fall stellt sich die Frage, ob die Kasse mit ihrer Verfügung vom 17. März 1981 über Ansprüche im Sinne von Art. 30bis Abs. 1 KUVG entschieden hatte. Nach Art. 30bis Abs. 1 KUVG bezeichnen die Kantone als einzige kantonale Instanz ein für das ganze Kantonsgebiet zuständiges Versicherungsgericht zur Beurteilung von Streitigkeiten der Kassen unter sich oder mit ihren Versicherten oder Dritten über Ansprüche, die aufgrund des Kranken- und Unfallversicherungsgesetzes (KUVG), der eidgenössischen oder kantonalen Ausführungsvorschriften oder der eigenen Bestimmungen der Kassen erhoben werden.
2. Die Krankengeldversicherung ist Teil der sozialen Krankenversicherung (Art. 12 Abs. 1 und Art. 12bis KUVG), und zwar sowohl in der Form der Einzelversicherung als auch der Kollektivversicherung (Art. 5bis KUVG). Nichts deutet darauf hin, dass der vorliegende Kollektivversicherungsvertrag anders einzuordnen wäre. Die Beurteilung der daraus fliessenden Leistungsansprüche der Versicherten fällt daher in die Zuständigkeit des Sozialversicherungsrichters gemäss Art. 30bis Abs. 1 und 2 KUVG.
Das trifft auch dann zu, wenn die Kasse einem Mitglied im Rahmen einer individuellen Sonderordnung Taggeldansprüche einräumt, die ihm aufgrund der ordentlichen statutarischen oder reglementarischen Kassenbestimmungen eigentlich nicht zukommen könnten. Solche Sonderfälle sind in der Regel ebenfalls vom sozialen Krankenversicherungsrecht des Bundes beherrscht. Hiebei sind insbesondere die allgemeinen Grundsätze des KUVG - beispielsweise das Prinzip der Gegenseitigkeit (Art. 3 Abs. 3 KUVG) und das darin enthaltene Gebot der Gleichbehandlung - beachtlich. Gleiches gilt hinsichtlich der allgemeinen Grundsätze des übrigen Bundessozialversicherungsrechts und Verwaltungsrechts, worunter namentlich auch das Prinzip von Treu und Glauben fällt. Derartige - in Abweichung von den ordentlichen Kassennormen zugestandene - individuelle Sonderregelungen sind unter die "eigenen Bestimmungen der Kassen" im Sinne von Art. 30bis Abs. 1 KUVG einzuordnen. Entgegen der Auffassung der Vorinstanz vermag im vorliegenden Fall auch die Art des Zustandekommens der individuellen Sonderordnung hinsichtlich der streitigen Angelegenheit an der sozialversicherungsrechtlichen Natur des Rechtsverhältnisses zwischen den Parteien nichts zu ändern.
Aus dem Gesagten folgt, dass die Kasse die "Kündigung" der Sonderregelung zu Recht in die Form einer beschwerdefähigen Verfügung (Art. 30 Abs. 1 KUVG) kleidete. Die Vorinstanz hätte daher auf die hiegegen erhobene Beschwerde eintreten müssen. Die Sache geht demzufolge an die Vorinstanz zurück, damit sie materiell entscheide.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 11. September 1981 aufgehoben und es wird die Sache an dieses zurückgewiesen, damit es in der Sache materiell entscheide. | de | Art. 30 cpv. 1 e 30bis cpv. 1 LAMI. Le normative particolari in deroga alle disposizioni statutarie sull'indennità giornaliera di cui beneficia un assicurato a titolo individuale sono soggette al diritto federale sull'assicurazione sociale contro le malattie.
Esse devono in particolare rispettare i principi fondamentali della LAMI (tra gli altri quello di mutualità e quello di parità di trattamento).
Esse costituiscono "disposizioni delle casse" ai sensi dell'art. 30bis cpv. 1 LAMI.
In caso di controversia è competente il giudice delle assicurazioni sociali. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-42%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,159 | 108 V 45 | 108 V 45
Erwägungen ab Seite 46
Considérant en droit:
1. La question qu'il faut examiner en l'espèce est la suivante: la Fraternelle de Prévoyance était-elle en droit, le 10 mars 1980, de compenser la créance de cotisations et frais qu'elle avait contre Antoine Germond, au total fr. 1'793.10, avec des prestations qu'elle lui devait à titre de frais de guérison, d'un montant de fr. 1'104.60?
Le titre premier de la LAMA ne contient pas de prescriptions sur une telle compensation, au contraire du titre II concernant l'assurance-accidents, dont l'art. 96 al. 3 a la teneur suivante: "La Caisse nationale peut compenser le montant des prestations en argent qu'elle doit à un assuré ou à un survivant, sauf les frais funéraires, avec toute créance exigible qu'elle possède contre la même personne." Cependant, on admet que la Caisse nationale doit éviter, en usant de son droit de compenser, de plonger dans la détresse l'assuré et ses proches (MAURER, Recht und Praxis der schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, 2e éd., 1963, p. 278 ch. 4). L'art. 48 al. 3 LAM réduit la faculté pour l'assurance militaire de compenser ses créances avec ses dettes de prestations en espèces aux cas où la créance qu'elle fait valoir a sa cause dans une faute de l'assuré. Dans le domaine de l'assurance-chômage, selon les art. 34 al. 2 LAC et 42 OAC, les créances de la caisse dérivant de l'obligation de restituer des indemnités sont compensables avec les indemnités de chômage jusqu'à concurrence de la moitié de celles-ci pour les assurés sans obligation d'entretien ou d'assistance et d'un tiers pour les assurés remplissant de telles obligations.
D'autre part, l'art. 20 al. 2 LAVS règle la compensation entre certaines créances et dettes de différentes assurances sociales. Concernant l'assurance-maladie, il prévoit, dans sa version française, que les indemnités journalières peuvent être compensées avec des prestations échues. Mais il ressort du contexte et de la version allemande de cette disposition qu'en réalité ce sont les créances de l'assurance en restitution d'indemnités journalières qui peuvent ainsi être compensées avec les prestations d'assurance échues. Suivant la jurisprudence, l'administration outrepasse les limites de son pouvoir d'appréciation si elle ordonne une compensation mettant en péril les moyens d'existence du débiteur, c'est-à-dire qui le prive du minimum vital prévu par le droit de la poursuite et de la faillite (art. 93 LP; voir ATF 107 V 75 consid. 2 et la jurisprudence citée). Cette jurisprudence s'inspire de l'art. 125 ch. 2 CO, aux termes duquel ne peuvent être éteintes par compensation contre la volonté du créancier les créances dont la nature spéciale exige le paiement effectif entre les mains dudit créancier, telles que des aliments et le salaire absolument nécessaires à l'entretien du créancier et de sa famille.
2. En vertu de l'art. 1er al. 2 LAMA, les caisses-maladie s'organisent à leur gré, en tant que la loi ne contient pas de règles contraires. Dans le domaine ici en discussion, la caisse-maladie a pris dans ses statuts, à l'art. 70 ch. 4, la disposition suivante:
"Lorsque la caisse rembourse les frais de traitement à l'assuré, elle est en droit de déduire les sommes qui lui sont dues."
Comme on vient de le voir, la loi applicable aux caisses-maladie ne contient pas de réglementation sur la compensation. La Cour de céans a toutefois déclaré admissible, en principe et dans ses grandes lignes, la compensation dans le domaine de l'assurance-maladie également (voir p.ex. RJAM 1973 no 174 p. 131 consid. 2). La situation devrait donc théoriquement être réglée valablement par la clause précitée des statuts de la Fraternelle de Prévoyance. Cependant, il est arrivé au Tribunal fédéral des assurances de déclarer nulles, en tout ou partie, des dispositions internes de caisses qui, sans violer aucun article de la LAMA, lui sont apparues comme contraires aux principes régissant l'assurance sociale en général, ou une assurance fondée sur le système de la mutualité en particulier. A cet égard, les restrictions - inspirées, on l'a vu, de l'art. 125 ch. 2 CO - apportées par la jurisprudence au droit de compenser prévu par l'art. 20 al. 2 LAVS s'imposent certainement aux caisses-maladie aussi: la compensation telle que la permet l'art. 70 ch. 4 des statuts de la recourante ne doit dès lors pas mettre en péril les moyens d'existence du débiteur. On pourrait même se demander si, par analogie avec l'art. 96 al. 3 LAMA, il ne faudrait pas interdire toute compensation d'une créance de la caisse-maladie avec des prestations qu'elle doit à titre de frais de guérison. Cette question souffre cependant de demeurer indécise, car, dans la situation financière déplorable où se trouve l'intimé, la compensation décidée par la recourante porte atteinte, manifestement, au minimum vital de ce dernier, ce qui suffit pour justifier le dispositif du jugement cantonal.
La Fraternelle de Prévoyance objecte que la solution qu'elle critique revient à faire payer par les assurés consciencieux les cotisations de ceux qui ne veulent ou ne savent gérer leurs affaires. Toutefois, les caisses-maladie ont des moyens - dont la recourante a fait usage dans ses statuts - pour se prémunir contre les pertes sur cotisations. C'est ainsi qu'elles peuvent exclure les mauvais payeurs (art. 23 al. 1 let. a et 74 ch. 1 al. 2 des statuts; voir p.ex. ATF 96 V 17 consid. 3a) ou provoquer la suspension de leur droit aux prestations (art. 74 ch. 1 al. 1 des statuts). On notera que la Fraternelle de Prévoyance a renoncé en l'occurrence à faire usage des art. 72 ch. 7 et 74 ch. 1 de ses statuts, de sorte qu'il lui incombe de verser à l'assuré les prestations qu'elle a reconnu lui devoir dans le cas particulier. | fr | Art. 12 ff. KUVG. Die von einer Krankenkasse vorgenommene Verrechnung zwischen fälligen Leistungen und rückständigen Beiträgen darf die Existenzgrundlagen des Schuldners nicht gefährden.
Ist die Verrechnung überhaupt ausgeschlossen, wenn es um Behandlungskosten geht? (Frage offen gelassen.) | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-45%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,160 | 108 V 45 | 108 V 45
Erwägungen ab Seite 46
Considérant en droit:
1. La question qu'il faut examiner en l'espèce est la suivante: la Fraternelle de Prévoyance était-elle en droit, le 10 mars 1980, de compenser la créance de cotisations et frais qu'elle avait contre Antoine Germond, au total fr. 1'793.10, avec des prestations qu'elle lui devait à titre de frais de guérison, d'un montant de fr. 1'104.60?
Le titre premier de la LAMA ne contient pas de prescriptions sur une telle compensation, au contraire du titre II concernant l'assurance-accidents, dont l'art. 96 al. 3 a la teneur suivante: "La Caisse nationale peut compenser le montant des prestations en argent qu'elle doit à un assuré ou à un survivant, sauf les frais funéraires, avec toute créance exigible qu'elle possède contre la même personne." Cependant, on admet que la Caisse nationale doit éviter, en usant de son droit de compenser, de plonger dans la détresse l'assuré et ses proches (MAURER, Recht und Praxis der schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, 2e éd., 1963, p. 278 ch. 4). L'art. 48 al. 3 LAM réduit la faculté pour l'assurance militaire de compenser ses créances avec ses dettes de prestations en espèces aux cas où la créance qu'elle fait valoir a sa cause dans une faute de l'assuré. Dans le domaine de l'assurance-chômage, selon les art. 34 al. 2 LAC et 42 OAC, les créances de la caisse dérivant de l'obligation de restituer des indemnités sont compensables avec les indemnités de chômage jusqu'à concurrence de la moitié de celles-ci pour les assurés sans obligation d'entretien ou d'assistance et d'un tiers pour les assurés remplissant de telles obligations.
D'autre part, l'art. 20 al. 2 LAVS règle la compensation entre certaines créances et dettes de différentes assurances sociales. Concernant l'assurance-maladie, il prévoit, dans sa version française, que les indemnités journalières peuvent être compensées avec des prestations échues. Mais il ressort du contexte et de la version allemande de cette disposition qu'en réalité ce sont les créances de l'assurance en restitution d'indemnités journalières qui peuvent ainsi être compensées avec les prestations d'assurance échues. Suivant la jurisprudence, l'administration outrepasse les limites de son pouvoir d'appréciation si elle ordonne une compensation mettant en péril les moyens d'existence du débiteur, c'est-à-dire qui le prive du minimum vital prévu par le droit de la poursuite et de la faillite (art. 93 LP; voir ATF 107 V 75 consid. 2 et la jurisprudence citée). Cette jurisprudence s'inspire de l'art. 125 ch. 2 CO, aux termes duquel ne peuvent être éteintes par compensation contre la volonté du créancier les créances dont la nature spéciale exige le paiement effectif entre les mains dudit créancier, telles que des aliments et le salaire absolument nécessaires à l'entretien du créancier et de sa famille.
2. En vertu de l'art. 1er al. 2 LAMA, les caisses-maladie s'organisent à leur gré, en tant que la loi ne contient pas de règles contraires. Dans le domaine ici en discussion, la caisse-maladie a pris dans ses statuts, à l'art. 70 ch. 4, la disposition suivante:
"Lorsque la caisse rembourse les frais de traitement à l'assuré, elle est en droit de déduire les sommes qui lui sont dues."
Comme on vient de le voir, la loi applicable aux caisses-maladie ne contient pas de réglementation sur la compensation. La Cour de céans a toutefois déclaré admissible, en principe et dans ses grandes lignes, la compensation dans le domaine de l'assurance-maladie également (voir p.ex. RJAM 1973 no 174 p. 131 consid. 2). La situation devrait donc théoriquement être réglée valablement par la clause précitée des statuts de la Fraternelle de Prévoyance. Cependant, il est arrivé au Tribunal fédéral des assurances de déclarer nulles, en tout ou partie, des dispositions internes de caisses qui, sans violer aucun article de la LAMA, lui sont apparues comme contraires aux principes régissant l'assurance sociale en général, ou une assurance fondée sur le système de la mutualité en particulier. A cet égard, les restrictions - inspirées, on l'a vu, de l'art. 125 ch. 2 CO - apportées par la jurisprudence au droit de compenser prévu par l'art. 20 al. 2 LAVS s'imposent certainement aux caisses-maladie aussi: la compensation telle que la permet l'art. 70 ch. 4 des statuts de la recourante ne doit dès lors pas mettre en péril les moyens d'existence du débiteur. On pourrait même se demander si, par analogie avec l'art. 96 al. 3 LAMA, il ne faudrait pas interdire toute compensation d'une créance de la caisse-maladie avec des prestations qu'elle doit à titre de frais de guérison. Cette question souffre cependant de demeurer indécise, car, dans la situation financière déplorable où se trouve l'intimé, la compensation décidée par la recourante porte atteinte, manifestement, au minimum vital de ce dernier, ce qui suffit pour justifier le dispositif du jugement cantonal.
La Fraternelle de Prévoyance objecte que la solution qu'elle critique revient à faire payer par les assurés consciencieux les cotisations de ceux qui ne veulent ou ne savent gérer leurs affaires. Toutefois, les caisses-maladie ont des moyens - dont la recourante a fait usage dans ses statuts - pour se prémunir contre les pertes sur cotisations. C'est ainsi qu'elles peuvent exclure les mauvais payeurs (art. 23 al. 1 let. a et 74 ch. 1 al. 2 des statuts; voir p.ex. ATF 96 V 17 consid. 3a) ou provoquer la suspension de leur droit aux prestations (art. 74 ch. 1 al. 1 des statuts). On notera que la Fraternelle de Prévoyance a renoncé en l'occurrence à faire usage des art. 72 ch. 7 et 74 ch. 1 de ses statuts, de sorte qu'il lui incombe de verser à l'assuré les prestations qu'elle a reconnu lui devoir dans le cas particulier. | fr | Art. 12 ss LAMA. La compensation opérée par une caisse-maladie entre prestations échues et cotisations arriérées ne doit pas mettre en péril les moyens d'existence du débiteur.
Faut-il même l'exclure quand il s'agit de prestations pour frais de traitement? (Question laissée indécise.) | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-45%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,161 | 108 V 45 | 108 V 45
Erwägungen ab Seite 46
Considérant en droit:
1. La question qu'il faut examiner en l'espèce est la suivante: la Fraternelle de Prévoyance était-elle en droit, le 10 mars 1980, de compenser la créance de cotisations et frais qu'elle avait contre Antoine Germond, au total fr. 1'793.10, avec des prestations qu'elle lui devait à titre de frais de guérison, d'un montant de fr. 1'104.60?
Le titre premier de la LAMA ne contient pas de prescriptions sur une telle compensation, au contraire du titre II concernant l'assurance-accidents, dont l'art. 96 al. 3 a la teneur suivante: "La Caisse nationale peut compenser le montant des prestations en argent qu'elle doit à un assuré ou à un survivant, sauf les frais funéraires, avec toute créance exigible qu'elle possède contre la même personne." Cependant, on admet que la Caisse nationale doit éviter, en usant de son droit de compenser, de plonger dans la détresse l'assuré et ses proches (MAURER, Recht und Praxis der schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, 2e éd., 1963, p. 278 ch. 4). L'art. 48 al. 3 LAM réduit la faculté pour l'assurance militaire de compenser ses créances avec ses dettes de prestations en espèces aux cas où la créance qu'elle fait valoir a sa cause dans une faute de l'assuré. Dans le domaine de l'assurance-chômage, selon les art. 34 al. 2 LAC et 42 OAC, les créances de la caisse dérivant de l'obligation de restituer des indemnités sont compensables avec les indemnités de chômage jusqu'à concurrence de la moitié de celles-ci pour les assurés sans obligation d'entretien ou d'assistance et d'un tiers pour les assurés remplissant de telles obligations.
D'autre part, l'art. 20 al. 2 LAVS règle la compensation entre certaines créances et dettes de différentes assurances sociales. Concernant l'assurance-maladie, il prévoit, dans sa version française, que les indemnités journalières peuvent être compensées avec des prestations échues. Mais il ressort du contexte et de la version allemande de cette disposition qu'en réalité ce sont les créances de l'assurance en restitution d'indemnités journalières qui peuvent ainsi être compensées avec les prestations d'assurance échues. Suivant la jurisprudence, l'administration outrepasse les limites de son pouvoir d'appréciation si elle ordonne une compensation mettant en péril les moyens d'existence du débiteur, c'est-à-dire qui le prive du minimum vital prévu par le droit de la poursuite et de la faillite (art. 93 LP; voir ATF 107 V 75 consid. 2 et la jurisprudence citée). Cette jurisprudence s'inspire de l'art. 125 ch. 2 CO, aux termes duquel ne peuvent être éteintes par compensation contre la volonté du créancier les créances dont la nature spéciale exige le paiement effectif entre les mains dudit créancier, telles que des aliments et le salaire absolument nécessaires à l'entretien du créancier et de sa famille.
2. En vertu de l'art. 1er al. 2 LAMA, les caisses-maladie s'organisent à leur gré, en tant que la loi ne contient pas de règles contraires. Dans le domaine ici en discussion, la caisse-maladie a pris dans ses statuts, à l'art. 70 ch. 4, la disposition suivante:
"Lorsque la caisse rembourse les frais de traitement à l'assuré, elle est en droit de déduire les sommes qui lui sont dues."
Comme on vient de le voir, la loi applicable aux caisses-maladie ne contient pas de réglementation sur la compensation. La Cour de céans a toutefois déclaré admissible, en principe et dans ses grandes lignes, la compensation dans le domaine de l'assurance-maladie également (voir p.ex. RJAM 1973 no 174 p. 131 consid. 2). La situation devrait donc théoriquement être réglée valablement par la clause précitée des statuts de la Fraternelle de Prévoyance. Cependant, il est arrivé au Tribunal fédéral des assurances de déclarer nulles, en tout ou partie, des dispositions internes de caisses qui, sans violer aucun article de la LAMA, lui sont apparues comme contraires aux principes régissant l'assurance sociale en général, ou une assurance fondée sur le système de la mutualité en particulier. A cet égard, les restrictions - inspirées, on l'a vu, de l'art. 125 ch. 2 CO - apportées par la jurisprudence au droit de compenser prévu par l'art. 20 al. 2 LAVS s'imposent certainement aux caisses-maladie aussi: la compensation telle que la permet l'art. 70 ch. 4 des statuts de la recourante ne doit dès lors pas mettre en péril les moyens d'existence du débiteur. On pourrait même se demander si, par analogie avec l'art. 96 al. 3 LAMA, il ne faudrait pas interdire toute compensation d'une créance de la caisse-maladie avec des prestations qu'elle doit à titre de frais de guérison. Cette question souffre cependant de demeurer indécise, car, dans la situation financière déplorable où se trouve l'intimé, la compensation décidée par la recourante porte atteinte, manifestement, au minimum vital de ce dernier, ce qui suffit pour justifier le dispositif du jugement cantonal.
La Fraternelle de Prévoyance objecte que la solution qu'elle critique revient à faire payer par les assurés consciencieux les cotisations de ceux qui ne veulent ou ne savent gérer leurs affaires. Toutefois, les caisses-maladie ont des moyens - dont la recourante a fait usage dans ses statuts - pour se prémunir contre les pertes sur cotisations. C'est ainsi qu'elles peuvent exclure les mauvais payeurs (art. 23 al. 1 let. a et 74 ch. 1 al. 2 des statuts; voir p.ex. ATF 96 V 17 consid. 3a) ou provoquer la suspension de leur droit aux prestations (art. 74 ch. 1 al. 1 des statuts). On notera que la Fraternelle de Prévoyance a renoncé en l'occurrence à faire usage des art. 72 ch. 7 et 74 ch. 1 de ses statuts, de sorte qu'il lui incombe de verser à l'assuré les prestations qu'elle a reconnu lui devoir dans le cas particulier. | fr | Art. 12 seg. LAMI. La compensazione di prestazioni scadute e quote arretrate operata da una cassa-malati non deve mettere in pericolo i mezzi di esistenza del debitore.
È da escludere la compensazione nel caso di prestazioni per trattamento? (Questione lasciata indecisa.) | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-45%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,162 | 108 V 49 | 108 V 49
Erwägungen ab Seite 49
Considérant en droit:
1. Suivant l'art. 11 al. 2 LAVS, le paiement de la cotisation minimum qui mettrait une personne obligatoirement assurée dans une situation intolérable peut être remis, sur demande motivée, après consultation d'une autorité désignée par le canton de domicile. Le canton de domicile versera la cotisation minimum pour ces assurés. Les cantons peuvent faire participer les communes de domicile au paiement de ces cotisations. L'art. 32 RAVS règle les modalités d'application de cette disposition. Les directives sur les cotisations des travailleurs indépendants et des non-actifs (valables dès le 1er janvier 1980; ch. 355 ss) indiquent comment l'administration doit procéder. Elles précisent (ch. 358): "Le droit d'être entendu conféré par l'art. 32 RAVS à la commune désignée par le canton de domicile doit être rigoureusement respecté."
Par ailleurs, le Tribunal fédéral des assurances a jugé, dans le cadre de l'art. 11 al. 1 LAVS relatif à la réduction des cotisations, que la possibilité de compenser une cotisation AVS/AI/APG avec une allocation familiale ne dispense pas l'administration, saisie d'une demande de réduction, d'examiner s'il y a charge trop lourde, le ch. 329 des directives précitées devant être compris dans ce sens (ATF 106 V 137).
2. En l'espèce, la Caisse cantonale genevoise de compensation n'a pas appliqué la procédure prévue pour l'examen des demandes de remise des cotisations AVS/AI/APG, probablement parce que les directives susmentionnées prescrivaient, sous ch. 352a, le refus d'une pareille requête lorsqu'une compensation avec une rente de l'AVS/AI ou des allocations familiales pour travailleurs agricoles ou paysans de la montagne était possible. Or cette injonction de l'Office fédéral des assurances sociales n'était à l'évidence pas conforme à la loi, telle qu'il convient de la comprendre à la lumière des principes posés dans l' ATF 106 V 137. Car on ne voit pas pourquoi la remise de la cotisation minimum ne pourrait pas être accordée aussi à l'assuré titulaire d'une rente de l'assurance-invalidité, par exemple, qui se trouve - malgré l'octroi de cette prestation - dans une situation intolérable.
C'est dès lors à juste titre que les premiers juges ont annulé la décision attaquée et invité la caisse intimée à réexaminer le cas, ce qu'elle fera en tenant compte des considérants du présent arrêt. | fr | Art. 11 Abs. 2 und Art. 20 Abs. 2 AHVG, Art. 32 AHVV. Die Möglichkeit, den Minimalbeitrag mit einer Rente zu verrechnen, entbindet die Verwaltung nicht davon, zu prüfen, ob eine grosse Härte vorliegt. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-49%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,163 | 108 V 49 | 108 V 49
Erwägungen ab Seite 49
Considérant en droit:
1. Suivant l'art. 11 al. 2 LAVS, le paiement de la cotisation minimum qui mettrait une personne obligatoirement assurée dans une situation intolérable peut être remis, sur demande motivée, après consultation d'une autorité désignée par le canton de domicile. Le canton de domicile versera la cotisation minimum pour ces assurés. Les cantons peuvent faire participer les communes de domicile au paiement de ces cotisations. L'art. 32 RAVS règle les modalités d'application de cette disposition. Les directives sur les cotisations des travailleurs indépendants et des non-actifs (valables dès le 1er janvier 1980; ch. 355 ss) indiquent comment l'administration doit procéder. Elles précisent (ch. 358): "Le droit d'être entendu conféré par l'art. 32 RAVS à la commune désignée par le canton de domicile doit être rigoureusement respecté."
Par ailleurs, le Tribunal fédéral des assurances a jugé, dans le cadre de l'art. 11 al. 1 LAVS relatif à la réduction des cotisations, que la possibilité de compenser une cotisation AVS/AI/APG avec une allocation familiale ne dispense pas l'administration, saisie d'une demande de réduction, d'examiner s'il y a charge trop lourde, le ch. 329 des directives précitées devant être compris dans ce sens (ATF 106 V 137).
2. En l'espèce, la Caisse cantonale genevoise de compensation n'a pas appliqué la procédure prévue pour l'examen des demandes de remise des cotisations AVS/AI/APG, probablement parce que les directives susmentionnées prescrivaient, sous ch. 352a, le refus d'une pareille requête lorsqu'une compensation avec une rente de l'AVS/AI ou des allocations familiales pour travailleurs agricoles ou paysans de la montagne était possible. Or cette injonction de l'Office fédéral des assurances sociales n'était à l'évidence pas conforme à la loi, telle qu'il convient de la comprendre à la lumière des principes posés dans l' ATF 106 V 137. Car on ne voit pas pourquoi la remise de la cotisation minimum ne pourrait pas être accordée aussi à l'assuré titulaire d'une rente de l'assurance-invalidité, par exemple, qui se trouve - malgré l'octroi de cette prestation - dans une situation intolérable.
C'est dès lors à juste titre que les premiers juges ont annulé la décision attaquée et invité la caisse intimée à réexaminer le cas, ce qu'elle fera en tenant compte des considérants du présent arrêt. | fr | Art. 11 al. 2 et art. 20 al. 2 LAVS, art. 32 RAVS. La possibilité de compenser la cotisation minimum avec une rente ne dispense pas l'administration d'examiner s'il y a situation intolérable. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-49%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,164 | 108 V 49 | 108 V 49
Erwägungen ab Seite 49
Considérant en droit:
1. Suivant l'art. 11 al. 2 LAVS, le paiement de la cotisation minimum qui mettrait une personne obligatoirement assurée dans une situation intolérable peut être remis, sur demande motivée, après consultation d'une autorité désignée par le canton de domicile. Le canton de domicile versera la cotisation minimum pour ces assurés. Les cantons peuvent faire participer les communes de domicile au paiement de ces cotisations. L'art. 32 RAVS règle les modalités d'application de cette disposition. Les directives sur les cotisations des travailleurs indépendants et des non-actifs (valables dès le 1er janvier 1980; ch. 355 ss) indiquent comment l'administration doit procéder. Elles précisent (ch. 358): "Le droit d'être entendu conféré par l'art. 32 RAVS à la commune désignée par le canton de domicile doit être rigoureusement respecté."
Par ailleurs, le Tribunal fédéral des assurances a jugé, dans le cadre de l'art. 11 al. 1 LAVS relatif à la réduction des cotisations, que la possibilité de compenser une cotisation AVS/AI/APG avec une allocation familiale ne dispense pas l'administration, saisie d'une demande de réduction, d'examiner s'il y a charge trop lourde, le ch. 329 des directives précitées devant être compris dans ce sens (ATF 106 V 137).
2. En l'espèce, la Caisse cantonale genevoise de compensation n'a pas appliqué la procédure prévue pour l'examen des demandes de remise des cotisations AVS/AI/APG, probablement parce que les directives susmentionnées prescrivaient, sous ch. 352a, le refus d'une pareille requête lorsqu'une compensation avec une rente de l'AVS/AI ou des allocations familiales pour travailleurs agricoles ou paysans de la montagne était possible. Or cette injonction de l'Office fédéral des assurances sociales n'était à l'évidence pas conforme à la loi, telle qu'il convient de la comprendre à la lumière des principes posés dans l' ATF 106 V 137. Car on ne voit pas pourquoi la remise de la cotisation minimum ne pourrait pas être accordée aussi à l'assuré titulaire d'une rente de l'assurance-invalidité, par exemple, qui se trouve - malgré l'octroi de cette prestation - dans une situation intolérable.
C'est dès lors à juste titre que les premiers juges ont annulé la décision attaquée et invité la caisse intimée à réexaminer le cas, ce qu'elle fera en tenant compte des considérants du présent arrêt. | fr | Art. 11 cpv. 2 e art. 20 cpv. 2 LAVS, art. 32 OAVS. La possibilità di compensare il contributo minimo con una rendita non dispensa l'amministrazione dall'esaminare se esista un onere troppo grave. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-49%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,165 | 108 V 5 | 108 V 5
Erwägungen ab Seite 5
Considérant en droit:
1. a) Aux termes de l'art. 21 al. 1 LAI, l'assuré a droit, d'après une liste dressée par le Conseil fédéral, aux moyens auxiliaires dont il a besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour étudier ou apprendre un métier ou à des fins d'accoutumance fonctionnelle. L'al. 3 de cette disposition précise que l'assurance prend en charge les moyens auxiliaires d'un modèle simple et adéquat et les remet en toute propriété ou en prêt. L'assuré supporte les frais supplémentaires d'un autre modèle.
L'art. 14 RAI, édicté par le Conseil fédéral en exécution de la disposition précitée, délègue au Département fédéral de l'intérieur la compétence d'établir la liste des moyens auxiliaires pris en charge par l'assurance-invalidité. C'est en usant de cette subdélégation que le département a promulgué l'ordonnance concernant la remise des moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (OMAI) du 29 novembre 1976 dont l'annexe contient la liste des moyens auxiliaires remis par l'assurance-invalidité.
b) A propos de cette liste, qui figurait naguère directement dans l'art. 14 RAI, le Tribunal fédéral des assurances a jugé, dans une jurisprudence constante, qu'elle était exhaustive dans la mesure où elle énumérait les catégories de moyens entrant en ligne de compte, mais qu'en revanche l'énumération des divers moyens auxiliaires cités dans chacune des catégories n'avait qu'une valeur indicative (ATF 98 V 46 consid. 2b). La Cour de céans a maintenu cette jurisprudence, en ce qui concerne le caractère exhaustif de la liste des catégories, sous l'empire du nouveau droit en vigueur dès le 1er janvier 1977 (ATF 105 V 25 consid. 1 et arrêts cités, RCC 1980 p. 173 consid. 2a). En revanche, il faut examiner, pour chaque catégorie, si l'énumération des divers moyens auxiliaires est exhaustive ou simplement indicative.
2. a) L'OMAI, en vigueur depuis le 1er janvier 1977, dispose en son art. 8 al. 1 que si l'assuré fait lui-même l'acquisition d'un moyen auxiliaire prévu dans la liste en annexe ou s'il réalise, à ses frais, une adaptation rendue nécessaire par l'invalidité, il a droit au remboursement des dépenses qui auraient incombé à l'assurance si elle avait pourvu à l'acquisition ou à l'adaptation en cause, compte tenu, le cas échéant, d'une part forfaitaire des frais de réparation.
Sous la rubrique "véhicules à moteur et véhicules d'invalides", les ch. 10.04* et 10.05* de l'annexe concernent respectivement les voitures automobiles légères et les transformations de véhicules à moteur nécessitées par l'invalidité. Ces moyens auxiliaires sont destinés aux assurés qui exercent d'une manière probablement durable une activité leur permettant de couvrir leurs besoins et qui ne peuvent se passer d'un véhicule à moteur personnel pour se rendre à leur travail et sont à même de l'utiliser sans danger.
b) En l'espèce, le recourant a reconnu que, lorsqu'il était valide, il utilisait déjà un véhicule à moteur pour se déplacer entre son domicile et son lieu de travail. Il ne saurait dès lors prétendre la remise d'une voiture automobile - ou l'octroi de prestations d'amortissement -, ce qu'il n'a au demeurant jamais réclamé (v. p.ex. ATF 97 V 237 : RCC 1973 p. 45). Il demande simplement que soient pris en charge par l'assurance-invalidité les frais supplémentaires réguliers, résultant de l'utilisation d'un véhicule plus grand et plus puissant, nécessitée par son handicap. De même que pour la prise en charge des frais découlant de l'aménagement du siège arrière, la Cour de céans ne peut, sur ce point, que confirmer le jugement du tribunal cantonal des assurances, la base légale faisant défaut pour faire supporter à l'assurance-invalidité de telles prestations. A cet égard, il convient de souligner que l'art. 7 al. 3 OMAI met expressément à la charge de l'assuré - sous réserve d'un cas pénible - les frais d'entretien de moyens auxiliaires tels que les véhicules à moteur.
Reste donc à décider si les frais résultant de l'installation d'une boîte à vitesses automatique doivent être assumés par l'assurance-invalidité, en vertu du ch. 10.05* de l'annexe à l'OMAI, explicité par les directives de l'Office fédéral des assurances sociales sur la remise des moyens auxiliaires.
3. a) (Voir ATF 107 V 154 consid. 2b.)
b) En vertu du ch. 10.05.1* des directives précitées, valables dès le 1er janvier 1977, tant lors de la remise en prêt qu'en cas d'octroi de contributions d'amortissement, l'assurance-invalidité assume de surcroît les frais des transformations nécessitées par l'invalidité, pour autant que les véhicules ne bénéficient pas déjà d'un équipement de série approprié (p.ex. boîte de vitesses automatique). Cette directive doit être comprise comme il suit: lorsqu'il y a remise en prêt d'un véhicule qui, du fait du handicap de l'assuré, doit être équipé d'une boîte à vitesses automatique, celle-ci fait partie intégrante du véhicule mis à disposition, qu'elle soit de série ou qu'elle doive être installée spécialement; dans cette dernière hypothèse, l'assurance-invalidité en assume les frais. Ainsi, dans les deux cas, aucune dépense relative à cet équipement ne peut être mise à la charge de l'assuré. Si l'assurance-invalidité alloue des contributions d'amortissement pour une voiture munie d'une boîte à vitesses automatique, les frais supplémentaires dus à cet équipement se répercuteront sans autre sur le montant desdites contributions, de telle sorte que l'assuré n'aura pas non plus à supporter de tels frais. Ces principes ne sont cependant pas applicables en l'occurrence, car le recourant n'a droit ni à la remise d'un véhicule ni à l'octroi de contributions d'amortissement.
c) Dans sa teneur valable à partir du 1er janvier 1977, le ch. 10.05.3* des directives parlait uniquement de transformations (Abänderungen). Toutefois, dans sa version valable dès le 1er janvier 1980, le texte allemand de cette prescription, qui est devenu le ch. 10.05.5*, comporte l'adjonction: "Abänderungen am Fahrzeug sowie die Mehrkosten eines Getriebeautomaten..."
La Cour de céans considère que l'ancien texte figurant sous ch. 10.05.3* des directives, qui se limitait aux frais des transformations effectuées sur un véhicule, était par trop restrictif, car il excluait la prise en charge du supplément de prix pour une boîte à vitesses automatique de série. En effet, bien que non construit spécialement, il s'agit tout de même d'un équipement en option, vendu moyennant un supplément de prix par rapport au modèle de base. Or, seul ce dernier, qui est aussi le meilleur marché, constitue le "modèle simple et adéquat" dont parle l'art. 21 al. 3 LAI. Par conséquent, si l'invalidité nécessite un équipement supplémentaire, la différence de prix qui en résulte doit être prise en charge par l'assurance, même s'il est offert en option par le fabricant. A ce sujet, il sied de relever que le texte allemand du nouveau ch. 10.05.5* des directives, valable dès le 1er septembre 1980, est conforme à ces principes. Il appartiendra à l'administration de compléter le texte français dans le même sens.
Il est sans importance que cette réglementation n'ait été introduite dans les directives qu'en 1980. En effet, celles-ci n'ont fait que reproduire expressis verbis, du moins dans la version allemande, une règle qui déjà auparavant pouvait se déduire de la loi et qui est donc applicable au cas d'espèce même si la décision litigieuse est antérieure à l'actuelle version des directives. Comme il n'est en l'occurrence pas contesté qu'une boîte à vitesses automatique soit indispensable pour permettre au recourant de conduire un véhicule automobile, il incombe à l'assurance-invalidité de prendre en charge le supplément de prix exigé pour cette transmission automatique, qu'il appartient au recourant de justifier. | fr | Art. 21 Abs. 1 und 3 IVG. Motorfahrzeuge: Mehrkosten eines serienmässigen Getriebeautomaten. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-5%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,166 | 108 V 5 | 108 V 5
Erwägungen ab Seite 5
Considérant en droit:
1. a) Aux termes de l'art. 21 al. 1 LAI, l'assuré a droit, d'après une liste dressée par le Conseil fédéral, aux moyens auxiliaires dont il a besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour étudier ou apprendre un métier ou à des fins d'accoutumance fonctionnelle. L'al. 3 de cette disposition précise que l'assurance prend en charge les moyens auxiliaires d'un modèle simple et adéquat et les remet en toute propriété ou en prêt. L'assuré supporte les frais supplémentaires d'un autre modèle.
L'art. 14 RAI, édicté par le Conseil fédéral en exécution de la disposition précitée, délègue au Département fédéral de l'intérieur la compétence d'établir la liste des moyens auxiliaires pris en charge par l'assurance-invalidité. C'est en usant de cette subdélégation que le département a promulgué l'ordonnance concernant la remise des moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (OMAI) du 29 novembre 1976 dont l'annexe contient la liste des moyens auxiliaires remis par l'assurance-invalidité.
b) A propos de cette liste, qui figurait naguère directement dans l'art. 14 RAI, le Tribunal fédéral des assurances a jugé, dans une jurisprudence constante, qu'elle était exhaustive dans la mesure où elle énumérait les catégories de moyens entrant en ligne de compte, mais qu'en revanche l'énumération des divers moyens auxiliaires cités dans chacune des catégories n'avait qu'une valeur indicative (ATF 98 V 46 consid. 2b). La Cour de céans a maintenu cette jurisprudence, en ce qui concerne le caractère exhaustif de la liste des catégories, sous l'empire du nouveau droit en vigueur dès le 1er janvier 1977 (ATF 105 V 25 consid. 1 et arrêts cités, RCC 1980 p. 173 consid. 2a). En revanche, il faut examiner, pour chaque catégorie, si l'énumération des divers moyens auxiliaires est exhaustive ou simplement indicative.
2. a) L'OMAI, en vigueur depuis le 1er janvier 1977, dispose en son art. 8 al. 1 que si l'assuré fait lui-même l'acquisition d'un moyen auxiliaire prévu dans la liste en annexe ou s'il réalise, à ses frais, une adaptation rendue nécessaire par l'invalidité, il a droit au remboursement des dépenses qui auraient incombé à l'assurance si elle avait pourvu à l'acquisition ou à l'adaptation en cause, compte tenu, le cas échéant, d'une part forfaitaire des frais de réparation.
Sous la rubrique "véhicules à moteur et véhicules d'invalides", les ch. 10.04* et 10.05* de l'annexe concernent respectivement les voitures automobiles légères et les transformations de véhicules à moteur nécessitées par l'invalidité. Ces moyens auxiliaires sont destinés aux assurés qui exercent d'une manière probablement durable une activité leur permettant de couvrir leurs besoins et qui ne peuvent se passer d'un véhicule à moteur personnel pour se rendre à leur travail et sont à même de l'utiliser sans danger.
b) En l'espèce, le recourant a reconnu que, lorsqu'il était valide, il utilisait déjà un véhicule à moteur pour se déplacer entre son domicile et son lieu de travail. Il ne saurait dès lors prétendre la remise d'une voiture automobile - ou l'octroi de prestations d'amortissement -, ce qu'il n'a au demeurant jamais réclamé (v. p.ex. ATF 97 V 237 : RCC 1973 p. 45). Il demande simplement que soient pris en charge par l'assurance-invalidité les frais supplémentaires réguliers, résultant de l'utilisation d'un véhicule plus grand et plus puissant, nécessitée par son handicap. De même que pour la prise en charge des frais découlant de l'aménagement du siège arrière, la Cour de céans ne peut, sur ce point, que confirmer le jugement du tribunal cantonal des assurances, la base légale faisant défaut pour faire supporter à l'assurance-invalidité de telles prestations. A cet égard, il convient de souligner que l'art. 7 al. 3 OMAI met expressément à la charge de l'assuré - sous réserve d'un cas pénible - les frais d'entretien de moyens auxiliaires tels que les véhicules à moteur.
Reste donc à décider si les frais résultant de l'installation d'une boîte à vitesses automatique doivent être assumés par l'assurance-invalidité, en vertu du ch. 10.05* de l'annexe à l'OMAI, explicité par les directives de l'Office fédéral des assurances sociales sur la remise des moyens auxiliaires.
3. a) (Voir ATF 107 V 154 consid. 2b.)
b) En vertu du ch. 10.05.1* des directives précitées, valables dès le 1er janvier 1977, tant lors de la remise en prêt qu'en cas d'octroi de contributions d'amortissement, l'assurance-invalidité assume de surcroît les frais des transformations nécessitées par l'invalidité, pour autant que les véhicules ne bénéficient pas déjà d'un équipement de série approprié (p.ex. boîte de vitesses automatique). Cette directive doit être comprise comme il suit: lorsqu'il y a remise en prêt d'un véhicule qui, du fait du handicap de l'assuré, doit être équipé d'une boîte à vitesses automatique, celle-ci fait partie intégrante du véhicule mis à disposition, qu'elle soit de série ou qu'elle doive être installée spécialement; dans cette dernière hypothèse, l'assurance-invalidité en assume les frais. Ainsi, dans les deux cas, aucune dépense relative à cet équipement ne peut être mise à la charge de l'assuré. Si l'assurance-invalidité alloue des contributions d'amortissement pour une voiture munie d'une boîte à vitesses automatique, les frais supplémentaires dus à cet équipement se répercuteront sans autre sur le montant desdites contributions, de telle sorte que l'assuré n'aura pas non plus à supporter de tels frais. Ces principes ne sont cependant pas applicables en l'occurrence, car le recourant n'a droit ni à la remise d'un véhicule ni à l'octroi de contributions d'amortissement.
c) Dans sa teneur valable à partir du 1er janvier 1977, le ch. 10.05.3* des directives parlait uniquement de transformations (Abänderungen). Toutefois, dans sa version valable dès le 1er janvier 1980, le texte allemand de cette prescription, qui est devenu le ch. 10.05.5*, comporte l'adjonction: "Abänderungen am Fahrzeug sowie die Mehrkosten eines Getriebeautomaten..."
La Cour de céans considère que l'ancien texte figurant sous ch. 10.05.3* des directives, qui se limitait aux frais des transformations effectuées sur un véhicule, était par trop restrictif, car il excluait la prise en charge du supplément de prix pour une boîte à vitesses automatique de série. En effet, bien que non construit spécialement, il s'agit tout de même d'un équipement en option, vendu moyennant un supplément de prix par rapport au modèle de base. Or, seul ce dernier, qui est aussi le meilleur marché, constitue le "modèle simple et adéquat" dont parle l'art. 21 al. 3 LAI. Par conséquent, si l'invalidité nécessite un équipement supplémentaire, la différence de prix qui en résulte doit être prise en charge par l'assurance, même s'il est offert en option par le fabricant. A ce sujet, il sied de relever que le texte allemand du nouveau ch. 10.05.5* des directives, valable dès le 1er septembre 1980, est conforme à ces principes. Il appartiendra à l'administration de compléter le texte français dans le même sens.
Il est sans importance que cette réglementation n'ait été introduite dans les directives qu'en 1980. En effet, celles-ci n'ont fait que reproduire expressis verbis, du moins dans la version allemande, une règle qui déjà auparavant pouvait se déduire de la loi et qui est donc applicable au cas d'espèce même si la décision litigieuse est antérieure à l'actuelle version des directives. Comme il n'est en l'occurrence pas contesté qu'une boîte à vitesses automatique soit indispensable pour permettre au recourant de conduire un véhicule automobile, il incombe à l'assurance-invalidité de prendre en charge le supplément de prix exigé pour cette transmission automatique, qu'il appartient au recourant de justifier. | fr | Art. 21 al. 1 et 3 LAI. Véhicules à moteur: supplément de prix pour une boîte à vitesses automatique de série. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-5%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,167 | 108 V 5 | 108 V 5
Erwägungen ab Seite 5
Considérant en droit:
1. a) Aux termes de l'art. 21 al. 1 LAI, l'assuré a droit, d'après une liste dressée par le Conseil fédéral, aux moyens auxiliaires dont il a besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour étudier ou apprendre un métier ou à des fins d'accoutumance fonctionnelle. L'al. 3 de cette disposition précise que l'assurance prend en charge les moyens auxiliaires d'un modèle simple et adéquat et les remet en toute propriété ou en prêt. L'assuré supporte les frais supplémentaires d'un autre modèle.
L'art. 14 RAI, édicté par le Conseil fédéral en exécution de la disposition précitée, délègue au Département fédéral de l'intérieur la compétence d'établir la liste des moyens auxiliaires pris en charge par l'assurance-invalidité. C'est en usant de cette subdélégation que le département a promulgué l'ordonnance concernant la remise des moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (OMAI) du 29 novembre 1976 dont l'annexe contient la liste des moyens auxiliaires remis par l'assurance-invalidité.
b) A propos de cette liste, qui figurait naguère directement dans l'art. 14 RAI, le Tribunal fédéral des assurances a jugé, dans une jurisprudence constante, qu'elle était exhaustive dans la mesure où elle énumérait les catégories de moyens entrant en ligne de compte, mais qu'en revanche l'énumération des divers moyens auxiliaires cités dans chacune des catégories n'avait qu'une valeur indicative (ATF 98 V 46 consid. 2b). La Cour de céans a maintenu cette jurisprudence, en ce qui concerne le caractère exhaustif de la liste des catégories, sous l'empire du nouveau droit en vigueur dès le 1er janvier 1977 (ATF 105 V 25 consid. 1 et arrêts cités, RCC 1980 p. 173 consid. 2a). En revanche, il faut examiner, pour chaque catégorie, si l'énumération des divers moyens auxiliaires est exhaustive ou simplement indicative.
2. a) L'OMAI, en vigueur depuis le 1er janvier 1977, dispose en son art. 8 al. 1 que si l'assuré fait lui-même l'acquisition d'un moyen auxiliaire prévu dans la liste en annexe ou s'il réalise, à ses frais, une adaptation rendue nécessaire par l'invalidité, il a droit au remboursement des dépenses qui auraient incombé à l'assurance si elle avait pourvu à l'acquisition ou à l'adaptation en cause, compte tenu, le cas échéant, d'une part forfaitaire des frais de réparation.
Sous la rubrique "véhicules à moteur et véhicules d'invalides", les ch. 10.04* et 10.05* de l'annexe concernent respectivement les voitures automobiles légères et les transformations de véhicules à moteur nécessitées par l'invalidité. Ces moyens auxiliaires sont destinés aux assurés qui exercent d'une manière probablement durable une activité leur permettant de couvrir leurs besoins et qui ne peuvent se passer d'un véhicule à moteur personnel pour se rendre à leur travail et sont à même de l'utiliser sans danger.
b) En l'espèce, le recourant a reconnu que, lorsqu'il était valide, il utilisait déjà un véhicule à moteur pour se déplacer entre son domicile et son lieu de travail. Il ne saurait dès lors prétendre la remise d'une voiture automobile - ou l'octroi de prestations d'amortissement -, ce qu'il n'a au demeurant jamais réclamé (v. p.ex. ATF 97 V 237 : RCC 1973 p. 45). Il demande simplement que soient pris en charge par l'assurance-invalidité les frais supplémentaires réguliers, résultant de l'utilisation d'un véhicule plus grand et plus puissant, nécessitée par son handicap. De même que pour la prise en charge des frais découlant de l'aménagement du siège arrière, la Cour de céans ne peut, sur ce point, que confirmer le jugement du tribunal cantonal des assurances, la base légale faisant défaut pour faire supporter à l'assurance-invalidité de telles prestations. A cet égard, il convient de souligner que l'art. 7 al. 3 OMAI met expressément à la charge de l'assuré - sous réserve d'un cas pénible - les frais d'entretien de moyens auxiliaires tels que les véhicules à moteur.
Reste donc à décider si les frais résultant de l'installation d'une boîte à vitesses automatique doivent être assumés par l'assurance-invalidité, en vertu du ch. 10.05* de l'annexe à l'OMAI, explicité par les directives de l'Office fédéral des assurances sociales sur la remise des moyens auxiliaires.
3. a) (Voir ATF 107 V 154 consid. 2b.)
b) En vertu du ch. 10.05.1* des directives précitées, valables dès le 1er janvier 1977, tant lors de la remise en prêt qu'en cas d'octroi de contributions d'amortissement, l'assurance-invalidité assume de surcroît les frais des transformations nécessitées par l'invalidité, pour autant que les véhicules ne bénéficient pas déjà d'un équipement de série approprié (p.ex. boîte de vitesses automatique). Cette directive doit être comprise comme il suit: lorsqu'il y a remise en prêt d'un véhicule qui, du fait du handicap de l'assuré, doit être équipé d'une boîte à vitesses automatique, celle-ci fait partie intégrante du véhicule mis à disposition, qu'elle soit de série ou qu'elle doive être installée spécialement; dans cette dernière hypothèse, l'assurance-invalidité en assume les frais. Ainsi, dans les deux cas, aucune dépense relative à cet équipement ne peut être mise à la charge de l'assuré. Si l'assurance-invalidité alloue des contributions d'amortissement pour une voiture munie d'une boîte à vitesses automatique, les frais supplémentaires dus à cet équipement se répercuteront sans autre sur le montant desdites contributions, de telle sorte que l'assuré n'aura pas non plus à supporter de tels frais. Ces principes ne sont cependant pas applicables en l'occurrence, car le recourant n'a droit ni à la remise d'un véhicule ni à l'octroi de contributions d'amortissement.
c) Dans sa teneur valable à partir du 1er janvier 1977, le ch. 10.05.3* des directives parlait uniquement de transformations (Abänderungen). Toutefois, dans sa version valable dès le 1er janvier 1980, le texte allemand de cette prescription, qui est devenu le ch. 10.05.5*, comporte l'adjonction: "Abänderungen am Fahrzeug sowie die Mehrkosten eines Getriebeautomaten..."
La Cour de céans considère que l'ancien texte figurant sous ch. 10.05.3* des directives, qui se limitait aux frais des transformations effectuées sur un véhicule, était par trop restrictif, car il excluait la prise en charge du supplément de prix pour une boîte à vitesses automatique de série. En effet, bien que non construit spécialement, il s'agit tout de même d'un équipement en option, vendu moyennant un supplément de prix par rapport au modèle de base. Or, seul ce dernier, qui est aussi le meilleur marché, constitue le "modèle simple et adéquat" dont parle l'art. 21 al. 3 LAI. Par conséquent, si l'invalidité nécessite un équipement supplémentaire, la différence de prix qui en résulte doit être prise en charge par l'assurance, même s'il est offert en option par le fabricant. A ce sujet, il sied de relever que le texte allemand du nouveau ch. 10.05.5* des directives, valable dès le 1er septembre 1980, est conforme à ces principes. Il appartiendra à l'administration de compléter le texte français dans le même sens.
Il est sans importance que cette réglementation n'ait été introduite dans les directives qu'en 1980. En effet, celles-ci n'ont fait que reproduire expressis verbis, du moins dans la version allemande, une règle qui déjà auparavant pouvait se déduire de la loi et qui est donc applicable au cas d'espèce même si la décision litigieuse est antérieure à l'actuelle version des directives. Comme il n'est en l'occurrence pas contesté qu'une boîte à vitesses automatique soit indispensable pour permettre au recourant de conduire un véhicule automobile, il incombe à l'assurance-invalidité de prendre en charge le supplément de prix exigé pour cette transmission automatique, qu'il appartient au recourant de justifier. | fr | Art. 21 cpv. 1 e 3 LAI. Veicoli a motore: maggiori spese per una scatola del cambio automatico di serie. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-5%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,168 | 108 V 50 | 108 V 50
Erwägungen ab Seite 51
Aus den Erwägungen:
3. Nach Art. 52 AHVG hat ein Arbeitgeber, der durch absichtliche oder grobfahrlässige Missachtung von Vorschriften einen Schaden verursacht, diesen der Ausgleichskasse zu ersetzen. Ist der Arbeitgeber eine juristische Person, die zur Zeit der Geltendmachung der Haftung nicht mehr besteht, so können gegebenenfalls die verantwortlichen Organe in Anspruch genommen werden (BGE 103 V 122 und unveröffentlichtes Urteil Müller und Nyffeler vom 21. November 1978; vgl. auch BGE 96 V 125).
4. Gemäss Art. 82 Abs. 1 AHVV verjährt die Schadenersatzforderung, wenn sie nicht innert Jahresfrist seit Kenntnis des Schadens durch Erlass einer Schadenersatzverfügung geltend gemacht wird, auf jeden Fall aber mit Ablauf von fünf Jahren seit Eintritt des Schadens.
Die Kasse beruft sich in diesem Zusammenhang auf Randziffer 502 der Wegleitung über den Bezug der Beiträge, wo das Bundesamt mit dem Hinweis auf das in ZAK 1973 S. 78 veröffentlichte Urteil erklärt, im Konkurs des Arbeitgebers erhalte die Ausgleichskasse in dem Zeitpunkt Kenntnis vom Schaden, in welchem der Verlust der Beitragsforderung amtlich festgestellt werde. Diese amtliche Feststellung fällt nach Auffassung der Kasse mit der Schliessung des Konkurses durch den Richter zusammen, weil das Ergebnis jeden Konkursverfahrens so lange nicht zweifelsfrei feststehe, als der Richter nicht nach sorgfältiger Prüfung des ihm von der Konkursverwaltung unterbreiteten Berichtes das Konkursverfahren geschlossen habe.
Das Bundesamt räumt ein, dass die Ausgleichskasse mit der Auflage von Schlussrechnung und Verteilungsliste sowie nach Erhalt der die Forderung der Kasse betreffenden Spezialanzeige samt Auszug aus der Verteilungsliste vom 4. April 1978 zumindest mit grosser Wahrscheinlichkeit mit dem Verlust ihrer Beitragsforderung habe rechnen müssen. Es pflichtet jedoch der Auffassung der Ausgleichskasse bei, dass diese erst mit der Beendigung des Konkursverfahrens durch den Konkursrichter die definitive Höhe des Forderungsausfalles gekannt habe. An den Begriff der "Kenntnis des Schadens" seien besonders hohe Anforderungen zu stellen, u. a. weil die als Schadenersatz entrichteten Beiträge den individuellen Konten der betroffenen Arbeitnehmer dann nicht gutgeschrieben würden, wenn die Arbeitnehmerbeiträge seinerzeit vom Lohn nicht abgezogen worden seien (Art. 138 Abs. 3 AHVV), so dass im Verjährungsfall nachteilige Auswirkungen auf die Renten entstehen würden. Abgesehen davon habe der Gesetzgeber im SchKG wohl mit guten Gründen die Beendigung des Konkursverfahrens durch den Richter verlangt.
5. In EVGE 1957 S. 226 (= ZAK 1957 S. 459) hat das Eidg. Versicherungsgericht den Grundsatz aufgestellt, dass eine Ausgleichskasse erst in dem Zeitpunkt im Sinne von Art. 82 Abs. 1 AHVV Kenntnis des Schadens habe, in dem sie unter Beachtung der ihr zumutbaren Aufmerksamkeit und unter Berücksichtigung der allgemeinen Entwicklung der Praxis erkennen muss, dass die tatsächlichen Gegebenheiten nicht mehr erlauben, die Beiträge einzufordern, wohl aber eine Schadenersatzpflicht nach sich ziehen können. Dass eine solche Annahme nur dann zulässig wäre, wenn der Verlust durch einen formellen Akt einer das SchKG anwendenden Behörde festgestellt worden ist, lässt sich dem zitierten Urteil nicht entnehmen. Es besteht auch sonst kein Grund zur Annahme, dass für die Bestimmung des Zeitpunktes, in welchem die Ausgleichskasse vom Schadenseintritt Kenntnis hat, irgendwie von den allgemeinen Beweisregeln abgewichen werden müsste, wonach auf das Ergebnis der Prüfung aller im konkreten Einzelfall erheblichen Umstände abzustellen ist.
In dem in ZAK 1973 S. 78 publizierten Urteil hat das Gericht den im Jahre 1957 aufgestellten Grundsatz ausdrücklich bestätigt mit der Bemerkung, es sei "im vorliegenden Fall" der Schaden in dem Zeitpunkt als eingetreten zu betrachten, in welchem amtlich festgestellt wurde, dass der Konkurs fruchtlos geblieben war. Das Gericht betrachtete in diesem Fall den massgebenden Zeitpunkt als mit der Einstellung des Konkurses identisch. Im gleichen Sinne äusserte sich das Eidg. Versicherungsgericht in BGE 103 V 122. Damit wurde zwar auf einen formellen Akt des Konkursrichters abgestellt, der das Konkursverfahren abgeschlossen hatte. Entscheidend daran war aber nicht die Tatsache, dass mit diesem Akt der Konkursrichter das Konkursverfahren beendet hatte, sondern dass damit feststand, es gebe "weder etwas zu verwerten noch zu verteilen" (FRITZSCHE, Schuldbetreibung und Konkurs II, 2. Aufl., S. 112), woraus der Verlust der Beitragsforderung der Ausgleichskasse resultiere. In die nämliche Richtung weist auch das unveröffentlichte Urteil Müller und Nyffeler vom 21. November 1978, worin nicht etwa der Schluss des Konkursverfahrens durch den Konkursrichter als für den Schadenseintritt massgeblicher Zeitpunkt genannt wird, sondern die zeitlich frühere Ausstellung des Konkursverlustscheines.
Zusammengefasst ergibt sich aus der bisherigen Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichtes, dass die Kenntnis des Schadenseintritts zwar mit derjenigen vom Schluss des Konkursverfahrens zusammenfallen kann - wie im Falle der Einstellung des Konkurses mangels Aktiven -, es aber nicht notwendigerweise muss, wenn der Verlust der Beitragsforderung bei Beachtung der zumutbaren Aufmerksamkeit bereits vorher feststellbar war, wie beispielsweise bei Erhalt des Verlustscheines. Es kann also der These der Ausgleichskasse und des Bundesamtes nicht gefolgt werden, dass ein Beitragsverlust im Konkursverfahren eines Beitragsschuldners allgemein erst mit dem Schluss des Konkursverfahrens durch den Konkursrichter feststehe.
6. Im vorliegenden Falle hat die Konkursverwaltung keine Verlustscheine ausgestellt, wie der Spezialanzeige vom 4. April 1978 entnommen werden muss. Die Konkursverwaltung hat aber der Ausgleichskasse mit eben dieser Spezialanzeige mitgeteilt, dass die Verteilungsliste bis zum 14. April 1978 zur Einsichtnahme aufliege und Beschwerden dagegen innert 10 Tagen bei der Aufsichtsbehörde einzureichen seien. Ferner hat sie in dieser Anzeige festgestellt, dass selbst die (in der ersten Klasse kollozierten) Lohnforderungen nur mit 22,79% befriedigt werden könnten und sogar die Pfandgläubiger Verluste hätten hinnehmen müssen. Für die in der II. Klasse kollozierte Forderung der Ausgleichskasse im Betrage von Fr. 74'574.70 ergebe sich demnach in vollem Umfang ein Verlust.
Der Kollokationsplan wurde von der Ausgleichskasse nicht angefochten. Ob andere Gläubiger sich rechtzeitig dagegen beschwert haben, kann offen bleiben. Jedenfalls wäre es der Ausgleichskasse zuzumuten gewesen, nach Ablauf der Beschwerdefrist sich innerhalb nützlicher Frist über den endgültigen Charakter der Verteilungsliste zu erkundigen. Keinesfalls durfte sie damit ein halbes Jahr, vom April bis zum Oktober 1978, zuwarten. Als sie am 4. Oktober 1979 gegenüber X Jörg die Schadenersatzverfügung erliess, war die einjährige Verjährungsfrist des Art. 82 Abs. 1 AHVV abgelaufen gewesen. Somit erweist sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde als unbegründet. | de | Art. 82 Abs. 1 AHVV. Zeitpunkt der "Kenntnis des Schadens" im Konkurs des Beitragsschuldners.
Übersicht über die Entwicklung der Rechtsprechung. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-50%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,169 | 108 V 50 | 108 V 50
Erwägungen ab Seite 51
Aus den Erwägungen:
3. Nach Art. 52 AHVG hat ein Arbeitgeber, der durch absichtliche oder grobfahrlässige Missachtung von Vorschriften einen Schaden verursacht, diesen der Ausgleichskasse zu ersetzen. Ist der Arbeitgeber eine juristische Person, die zur Zeit der Geltendmachung der Haftung nicht mehr besteht, so können gegebenenfalls die verantwortlichen Organe in Anspruch genommen werden (BGE 103 V 122 und unveröffentlichtes Urteil Müller und Nyffeler vom 21. November 1978; vgl. auch BGE 96 V 125).
4. Gemäss Art. 82 Abs. 1 AHVV verjährt die Schadenersatzforderung, wenn sie nicht innert Jahresfrist seit Kenntnis des Schadens durch Erlass einer Schadenersatzverfügung geltend gemacht wird, auf jeden Fall aber mit Ablauf von fünf Jahren seit Eintritt des Schadens.
Die Kasse beruft sich in diesem Zusammenhang auf Randziffer 502 der Wegleitung über den Bezug der Beiträge, wo das Bundesamt mit dem Hinweis auf das in ZAK 1973 S. 78 veröffentlichte Urteil erklärt, im Konkurs des Arbeitgebers erhalte die Ausgleichskasse in dem Zeitpunkt Kenntnis vom Schaden, in welchem der Verlust der Beitragsforderung amtlich festgestellt werde. Diese amtliche Feststellung fällt nach Auffassung der Kasse mit der Schliessung des Konkurses durch den Richter zusammen, weil das Ergebnis jeden Konkursverfahrens so lange nicht zweifelsfrei feststehe, als der Richter nicht nach sorgfältiger Prüfung des ihm von der Konkursverwaltung unterbreiteten Berichtes das Konkursverfahren geschlossen habe.
Das Bundesamt räumt ein, dass die Ausgleichskasse mit der Auflage von Schlussrechnung und Verteilungsliste sowie nach Erhalt der die Forderung der Kasse betreffenden Spezialanzeige samt Auszug aus der Verteilungsliste vom 4. April 1978 zumindest mit grosser Wahrscheinlichkeit mit dem Verlust ihrer Beitragsforderung habe rechnen müssen. Es pflichtet jedoch der Auffassung der Ausgleichskasse bei, dass diese erst mit der Beendigung des Konkursverfahrens durch den Konkursrichter die definitive Höhe des Forderungsausfalles gekannt habe. An den Begriff der "Kenntnis des Schadens" seien besonders hohe Anforderungen zu stellen, u. a. weil die als Schadenersatz entrichteten Beiträge den individuellen Konten der betroffenen Arbeitnehmer dann nicht gutgeschrieben würden, wenn die Arbeitnehmerbeiträge seinerzeit vom Lohn nicht abgezogen worden seien (Art. 138 Abs. 3 AHVV), so dass im Verjährungsfall nachteilige Auswirkungen auf die Renten entstehen würden. Abgesehen davon habe der Gesetzgeber im SchKG wohl mit guten Gründen die Beendigung des Konkursverfahrens durch den Richter verlangt.
5. In EVGE 1957 S. 226 (= ZAK 1957 S. 459) hat das Eidg. Versicherungsgericht den Grundsatz aufgestellt, dass eine Ausgleichskasse erst in dem Zeitpunkt im Sinne von Art. 82 Abs. 1 AHVV Kenntnis des Schadens habe, in dem sie unter Beachtung der ihr zumutbaren Aufmerksamkeit und unter Berücksichtigung der allgemeinen Entwicklung der Praxis erkennen muss, dass die tatsächlichen Gegebenheiten nicht mehr erlauben, die Beiträge einzufordern, wohl aber eine Schadenersatzpflicht nach sich ziehen können. Dass eine solche Annahme nur dann zulässig wäre, wenn der Verlust durch einen formellen Akt einer das SchKG anwendenden Behörde festgestellt worden ist, lässt sich dem zitierten Urteil nicht entnehmen. Es besteht auch sonst kein Grund zur Annahme, dass für die Bestimmung des Zeitpunktes, in welchem die Ausgleichskasse vom Schadenseintritt Kenntnis hat, irgendwie von den allgemeinen Beweisregeln abgewichen werden müsste, wonach auf das Ergebnis der Prüfung aller im konkreten Einzelfall erheblichen Umstände abzustellen ist.
In dem in ZAK 1973 S. 78 publizierten Urteil hat das Gericht den im Jahre 1957 aufgestellten Grundsatz ausdrücklich bestätigt mit der Bemerkung, es sei "im vorliegenden Fall" der Schaden in dem Zeitpunkt als eingetreten zu betrachten, in welchem amtlich festgestellt wurde, dass der Konkurs fruchtlos geblieben war. Das Gericht betrachtete in diesem Fall den massgebenden Zeitpunkt als mit der Einstellung des Konkurses identisch. Im gleichen Sinne äusserte sich das Eidg. Versicherungsgericht in BGE 103 V 122. Damit wurde zwar auf einen formellen Akt des Konkursrichters abgestellt, der das Konkursverfahren abgeschlossen hatte. Entscheidend daran war aber nicht die Tatsache, dass mit diesem Akt der Konkursrichter das Konkursverfahren beendet hatte, sondern dass damit feststand, es gebe "weder etwas zu verwerten noch zu verteilen" (FRITZSCHE, Schuldbetreibung und Konkurs II, 2. Aufl., S. 112), woraus der Verlust der Beitragsforderung der Ausgleichskasse resultiere. In die nämliche Richtung weist auch das unveröffentlichte Urteil Müller und Nyffeler vom 21. November 1978, worin nicht etwa der Schluss des Konkursverfahrens durch den Konkursrichter als für den Schadenseintritt massgeblicher Zeitpunkt genannt wird, sondern die zeitlich frühere Ausstellung des Konkursverlustscheines.
Zusammengefasst ergibt sich aus der bisherigen Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichtes, dass die Kenntnis des Schadenseintritts zwar mit derjenigen vom Schluss des Konkursverfahrens zusammenfallen kann - wie im Falle der Einstellung des Konkurses mangels Aktiven -, es aber nicht notwendigerweise muss, wenn der Verlust der Beitragsforderung bei Beachtung der zumutbaren Aufmerksamkeit bereits vorher feststellbar war, wie beispielsweise bei Erhalt des Verlustscheines. Es kann also der These der Ausgleichskasse und des Bundesamtes nicht gefolgt werden, dass ein Beitragsverlust im Konkursverfahren eines Beitragsschuldners allgemein erst mit dem Schluss des Konkursverfahrens durch den Konkursrichter feststehe.
6. Im vorliegenden Falle hat die Konkursverwaltung keine Verlustscheine ausgestellt, wie der Spezialanzeige vom 4. April 1978 entnommen werden muss. Die Konkursverwaltung hat aber der Ausgleichskasse mit eben dieser Spezialanzeige mitgeteilt, dass die Verteilungsliste bis zum 14. April 1978 zur Einsichtnahme aufliege und Beschwerden dagegen innert 10 Tagen bei der Aufsichtsbehörde einzureichen seien. Ferner hat sie in dieser Anzeige festgestellt, dass selbst die (in der ersten Klasse kollozierten) Lohnforderungen nur mit 22,79% befriedigt werden könnten und sogar die Pfandgläubiger Verluste hätten hinnehmen müssen. Für die in der II. Klasse kollozierte Forderung der Ausgleichskasse im Betrage von Fr. 74'574.70 ergebe sich demnach in vollem Umfang ein Verlust.
Der Kollokationsplan wurde von der Ausgleichskasse nicht angefochten. Ob andere Gläubiger sich rechtzeitig dagegen beschwert haben, kann offen bleiben. Jedenfalls wäre es der Ausgleichskasse zuzumuten gewesen, nach Ablauf der Beschwerdefrist sich innerhalb nützlicher Frist über den endgültigen Charakter der Verteilungsliste zu erkundigen. Keinesfalls durfte sie damit ein halbes Jahr, vom April bis zum Oktober 1978, zuwarten. Als sie am 4. Oktober 1979 gegenüber X Jörg die Schadenersatzverfügung erliess, war die einjährige Verjährungsfrist des Art. 82 Abs. 1 AHVV abgelaufen gewesen. Somit erweist sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde als unbegründet. | de | Art. 82 al. 1 RAVS. Moment de la "connaissance du dommage" en cas de faillite du débiteur des cotisations.
Aperçu de l'évolution de la jurisprudence. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-50%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,170 | 108 V 50 | 108 V 50
Erwägungen ab Seite 51
Aus den Erwägungen:
3. Nach Art. 52 AHVG hat ein Arbeitgeber, der durch absichtliche oder grobfahrlässige Missachtung von Vorschriften einen Schaden verursacht, diesen der Ausgleichskasse zu ersetzen. Ist der Arbeitgeber eine juristische Person, die zur Zeit der Geltendmachung der Haftung nicht mehr besteht, so können gegebenenfalls die verantwortlichen Organe in Anspruch genommen werden (BGE 103 V 122 und unveröffentlichtes Urteil Müller und Nyffeler vom 21. November 1978; vgl. auch BGE 96 V 125).
4. Gemäss Art. 82 Abs. 1 AHVV verjährt die Schadenersatzforderung, wenn sie nicht innert Jahresfrist seit Kenntnis des Schadens durch Erlass einer Schadenersatzverfügung geltend gemacht wird, auf jeden Fall aber mit Ablauf von fünf Jahren seit Eintritt des Schadens.
Die Kasse beruft sich in diesem Zusammenhang auf Randziffer 502 der Wegleitung über den Bezug der Beiträge, wo das Bundesamt mit dem Hinweis auf das in ZAK 1973 S. 78 veröffentlichte Urteil erklärt, im Konkurs des Arbeitgebers erhalte die Ausgleichskasse in dem Zeitpunkt Kenntnis vom Schaden, in welchem der Verlust der Beitragsforderung amtlich festgestellt werde. Diese amtliche Feststellung fällt nach Auffassung der Kasse mit der Schliessung des Konkurses durch den Richter zusammen, weil das Ergebnis jeden Konkursverfahrens so lange nicht zweifelsfrei feststehe, als der Richter nicht nach sorgfältiger Prüfung des ihm von der Konkursverwaltung unterbreiteten Berichtes das Konkursverfahren geschlossen habe.
Das Bundesamt räumt ein, dass die Ausgleichskasse mit der Auflage von Schlussrechnung und Verteilungsliste sowie nach Erhalt der die Forderung der Kasse betreffenden Spezialanzeige samt Auszug aus der Verteilungsliste vom 4. April 1978 zumindest mit grosser Wahrscheinlichkeit mit dem Verlust ihrer Beitragsforderung habe rechnen müssen. Es pflichtet jedoch der Auffassung der Ausgleichskasse bei, dass diese erst mit der Beendigung des Konkursverfahrens durch den Konkursrichter die definitive Höhe des Forderungsausfalles gekannt habe. An den Begriff der "Kenntnis des Schadens" seien besonders hohe Anforderungen zu stellen, u. a. weil die als Schadenersatz entrichteten Beiträge den individuellen Konten der betroffenen Arbeitnehmer dann nicht gutgeschrieben würden, wenn die Arbeitnehmerbeiträge seinerzeit vom Lohn nicht abgezogen worden seien (Art. 138 Abs. 3 AHVV), so dass im Verjährungsfall nachteilige Auswirkungen auf die Renten entstehen würden. Abgesehen davon habe der Gesetzgeber im SchKG wohl mit guten Gründen die Beendigung des Konkursverfahrens durch den Richter verlangt.
5. In EVGE 1957 S. 226 (= ZAK 1957 S. 459) hat das Eidg. Versicherungsgericht den Grundsatz aufgestellt, dass eine Ausgleichskasse erst in dem Zeitpunkt im Sinne von Art. 82 Abs. 1 AHVV Kenntnis des Schadens habe, in dem sie unter Beachtung der ihr zumutbaren Aufmerksamkeit und unter Berücksichtigung der allgemeinen Entwicklung der Praxis erkennen muss, dass die tatsächlichen Gegebenheiten nicht mehr erlauben, die Beiträge einzufordern, wohl aber eine Schadenersatzpflicht nach sich ziehen können. Dass eine solche Annahme nur dann zulässig wäre, wenn der Verlust durch einen formellen Akt einer das SchKG anwendenden Behörde festgestellt worden ist, lässt sich dem zitierten Urteil nicht entnehmen. Es besteht auch sonst kein Grund zur Annahme, dass für die Bestimmung des Zeitpunktes, in welchem die Ausgleichskasse vom Schadenseintritt Kenntnis hat, irgendwie von den allgemeinen Beweisregeln abgewichen werden müsste, wonach auf das Ergebnis der Prüfung aller im konkreten Einzelfall erheblichen Umstände abzustellen ist.
In dem in ZAK 1973 S. 78 publizierten Urteil hat das Gericht den im Jahre 1957 aufgestellten Grundsatz ausdrücklich bestätigt mit der Bemerkung, es sei "im vorliegenden Fall" der Schaden in dem Zeitpunkt als eingetreten zu betrachten, in welchem amtlich festgestellt wurde, dass der Konkurs fruchtlos geblieben war. Das Gericht betrachtete in diesem Fall den massgebenden Zeitpunkt als mit der Einstellung des Konkurses identisch. Im gleichen Sinne äusserte sich das Eidg. Versicherungsgericht in BGE 103 V 122. Damit wurde zwar auf einen formellen Akt des Konkursrichters abgestellt, der das Konkursverfahren abgeschlossen hatte. Entscheidend daran war aber nicht die Tatsache, dass mit diesem Akt der Konkursrichter das Konkursverfahren beendet hatte, sondern dass damit feststand, es gebe "weder etwas zu verwerten noch zu verteilen" (FRITZSCHE, Schuldbetreibung und Konkurs II, 2. Aufl., S. 112), woraus der Verlust der Beitragsforderung der Ausgleichskasse resultiere. In die nämliche Richtung weist auch das unveröffentlichte Urteil Müller und Nyffeler vom 21. November 1978, worin nicht etwa der Schluss des Konkursverfahrens durch den Konkursrichter als für den Schadenseintritt massgeblicher Zeitpunkt genannt wird, sondern die zeitlich frühere Ausstellung des Konkursverlustscheines.
Zusammengefasst ergibt sich aus der bisherigen Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichtes, dass die Kenntnis des Schadenseintritts zwar mit derjenigen vom Schluss des Konkursverfahrens zusammenfallen kann - wie im Falle der Einstellung des Konkurses mangels Aktiven -, es aber nicht notwendigerweise muss, wenn der Verlust der Beitragsforderung bei Beachtung der zumutbaren Aufmerksamkeit bereits vorher feststellbar war, wie beispielsweise bei Erhalt des Verlustscheines. Es kann also der These der Ausgleichskasse und des Bundesamtes nicht gefolgt werden, dass ein Beitragsverlust im Konkursverfahren eines Beitragsschuldners allgemein erst mit dem Schluss des Konkursverfahrens durch den Konkursrichter feststehe.
6. Im vorliegenden Falle hat die Konkursverwaltung keine Verlustscheine ausgestellt, wie der Spezialanzeige vom 4. April 1978 entnommen werden muss. Die Konkursverwaltung hat aber der Ausgleichskasse mit eben dieser Spezialanzeige mitgeteilt, dass die Verteilungsliste bis zum 14. April 1978 zur Einsichtnahme aufliege und Beschwerden dagegen innert 10 Tagen bei der Aufsichtsbehörde einzureichen seien. Ferner hat sie in dieser Anzeige festgestellt, dass selbst die (in der ersten Klasse kollozierten) Lohnforderungen nur mit 22,79% befriedigt werden könnten und sogar die Pfandgläubiger Verluste hätten hinnehmen müssen. Für die in der II. Klasse kollozierte Forderung der Ausgleichskasse im Betrage von Fr. 74'574.70 ergebe sich demnach in vollem Umfang ein Verlust.
Der Kollokationsplan wurde von der Ausgleichskasse nicht angefochten. Ob andere Gläubiger sich rechtzeitig dagegen beschwert haben, kann offen bleiben. Jedenfalls wäre es der Ausgleichskasse zuzumuten gewesen, nach Ablauf der Beschwerdefrist sich innerhalb nützlicher Frist über den endgültigen Charakter der Verteilungsliste zu erkundigen. Keinesfalls durfte sie damit ein halbes Jahr, vom April bis zum Oktober 1978, zuwarten. Als sie am 4. Oktober 1979 gegenüber X Jörg die Schadenersatzverfügung erliess, war die einjährige Verjährungsfrist des Art. 82 Abs. 1 AHVV abgelaufen gewesen. Somit erweist sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde als unbegründet. | de | Art. 82 cpv. 1 OAVS. Momento della "conoscenza del danno" nel caso del fallimento del debitore dei contributi.
Cenno all'evoluzione della giurisprudenza. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-50%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,171 | 108 V 54 | 108 V 54
Sachverhalt ab Seite 54
Die 1955 geborene Franziska Fahrländer bezog bis zum Abschluss ihrer Ausbildung als Gymnastiklehrerin (August 1978) eine einfache Waisenrente der AHV. Ab Dezember 1979 besuchte sie in Florenz einen Keramikkurs und verlangte für die Zeit des Kursbesuches wiederum die Gewährung der Waisenrente. Die Ausgleichskasse lehnte das Begehren ab, die AHV-Rekurskommission des Kantons Zürich hiess es dem Grundsatze nach gut. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Ausgleichskasse die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. Streitpunkt bildet die Frage, ob die Beschwerdegegnerin in bezug auf den Keramikkurs, den sie seit anfangs Dezember 1979 besuchte, erneut einen Anspruch auf AHV-Waisenrente erworben hat.
Nach Art. 25 Abs. 2 zweiter Satz AHVG dauert der Rentenanspruch für Kinder, deren leiblicher Vater gestorben ist (Abs. 1 erster Satz dieser Bestimmung) und die noch in Ausbildung begriffen sind, "bis zum Abschluss der Ausbildung, längstens aber bis zum vollendeten 25. Altersjahr".
a) Zum Begriff der Ausbildung äusserte sich das Eidg. Versicherungsgericht in BGE 106 V 149 Erw. 1 (in Übereinstimmung mit BGE 104 V 66 Erw. 2, BGE 102 V 163 Erw. 1 und dem dort zitierten unveröffentlichten Urteil Götsch vom 30. August 1976 sowie ZAK 1975 S. 376 Erw. 2) folgendermassen:
"Als in Ausbildung begriffen gelten Waisen, die während einer bestimmten Zeit Schulen oder Kurse besuchen oder der beruflichen Ausbildung obliegen. Unter beruflicher Ausbildung ist jede Tätigkeit zu verstehen, welche die systematische Vorbereitung auf eine künftige Erwerbstätigkeit zum Ziel hat und während welcher die Waise mit Rücksicht auf den vorherrschenden Ausbildungscharakter ein wesentlich geringeres Erwerbseinkommen erzielt, als ein Erwerbstätiger mit abgeschlossener Berufsbildung orts- und branchenüblich erzielen würde. Das Arbeitsentgelt gilt dann als wesentlich geringer als dasjenige eines Vollausgebildeten, wenn es nach Abzug der besonderen Ausbildungskosten um mehr als 25% unter dem ortsüblichen Anfangslohn für voll ausgebildete Erwerbstätige der entsprechenden Branche liegt."
Dieser Wortlaut scheint darauf hinzuweisen, dass das Gericht zwei Ausbildungskategorien unterscheidet: einerseits Schul- oder Kursbesuch und anderseits berufliche Ausbildung, welche ihrerseits noch näher definiert wird. Die Unterscheidung dieser beiden Kategorien kommt besonders deutlich zum Ausdruck im erwähnten Urteil Götsch. Hier wurde die gleiche oben wiedergegebene Umschreibung verwendet mit dem Zusatz, dass unter beruflicher Ausbildung "insbesondere" jede Tätigkeit zu verstehen sei, welche die systematische Vorbereitung auf eine künftige Erwerbstätigkeit zum Ziele habe (und des weiteren sich im erforderlichen Mass auf das Erwerbseinkommen des Rentenansprechers auswirke).
b) In BGE 102 V 210 Erw. 1 hielt das Gericht dagegen fest:
"La jurisprudence constante, reprise par la pratique administrative, a conféré une acception large aux termes d'apprentissage ou d'études, les englobant dans la notion générale de formation professionnelle. Est considérée comme une telle formation toute préparation systématique tendant à donner des connaissances professionnelles déterminées, durant laquelle l'orphelin ne peut prétendre à aucun salaire ou qu'à un salaire sensiblement inférieur - soit inférieur de plus de 25% - à la rémunération initiale de celui qui possède une formation complète dans la branche en cause. Peut faire partie déjà de cette formation, le cas échéant, l'acquisition de connaissances préliminaires, en particulier de connaissances linguistiques (voir par exemple ATFA 1960, p. 109 et 1958, p. 127, ainsi que les arrêts qui y sont cités; voir aussi les Directives concernant les rentes, nos 194 et 195)."
In die gleiche Richtung deutet ferner der in ZAK 1974 S. 485 publizierte Entscheid. Der wesentliche Unterschied dieser beiden Urteile gegenüber den erstgenannten Entscheiden (Erw. 1a hievor) besteht darin, dass der Ausdruck "berufliche Ausbildung" generell als Oberbegriff für den gesetzlichen Terminus der Ausbildung (Art. 25 Abs. 2 AHVG) verstanden wird. Dies hat zur Folge, dass die besonderen Voraussetzungen, welche in den zuerst zitierten Urteilen lediglich für den dort in einem engeren Sinne verwendeten spezifischen Begriff der "beruflichen Ausbildung" aufgestellt worden sind, auch für die daneben erwähnte Kategorie der "Schulen und Kurse" Geltung haben. Die in Erw. 1a genannten Entscheide subsumieren somit unter den gesetzlichen Begriff der "Ausbildung" nicht nur die Berufsbildung, sondern auch die Bildung oder Allgemeinbildung (Schulen und Kurse) schlechthin, wogegen BGE 102 V 210 Erw. 1 und ZAK 1974 S. 485 zum vornherein die Ausbildung auf ein bestimmtes Berufsziel hin (Berufsbildung im engern Sinn) im Auge haben.
c) Für beide Auffassungen lassen sich triftige Gründe anführen: Einerseits liegt es im AHV/IV-Bereich nahe, den gesetzlichen Begriff der Ausbildung im Sinne der beruflichen Ausbildung (1. Fallgruppe) zu verstehen; anderseits geht es aber um Ausbildung auch dort, wo entweder zum vornherein kein spezieller Berufsabschluss beabsichtigt und nur die Ausübung des betreffenden Berufes angestrebt wird (2. Fallgruppe) oder wo es sich um eine Ausbildung handelt, die vorerst nicht einem speziellen Beruf dient (3. Fallgruppe), sei es, dass die fragliche Massnahme nur die allgemeine Grundlage für eine Mehrzahl von Berufen bildet, sei es, dass die anbegehrte Vorkehr überhaupt nur im Sinne der Allgemeinbildung gedacht ist (z.B. Matura).
Bezüglich der Berufsausbildung im engern Sinne (1. Fallgruppe) ist an der letztmals in BGE 106 V 149 Erw. 1 verwendeten Umschreibung festzuhalten; darüber hinaus sind als Ausbildung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 AHVG die in jenem Urteil zusätzlich erwähnten "Schulen und Kurse" nur anzuerkennen, wenn sie entweder dazu geeignet sind, als Vorbereitung für eine Berufsausbildung im engeren Sinne (1. Fallgruppe) zu dienen - ob eine solche dann folgt, ist ebensowenig von Bedeutung wie die Frage, ob bei Erlernung eines Berufes auch wirklich die Absicht besteht, diesen später effektiv auszuüben - oder wenn sie ganz einfach auf ein echtes Bildungsziel im Sinne der 2. und 3. Fallgruppe gerichtet sind. Dabei ist aber unter allen Umständen (und ganz besonders dort, wo es sich nicht um eine eigentliche Berufsausbildung handelt) eine systematische Vorbereitung auf eines der genannten Ziele (Berufsausübung ohne Abschluss gemäss der 2. Fallgruppe; berufsbezogene Vorkenntnisse oder Allgemeinbildung gemäss der 3. Fallgruppe) hin erforderlich, und zwar auf der Grundlage eines ordnungsgemässen, rechtlich oder zumindest faktisch anerkannten (üblichen) Lehrganges. In allen Fällen muss sich sodann die strittige Vorkehr in dem von der Rechtsprechung umschriebenen Masse auf die Erwerbseinkünfte auswirken (vgl. BGE 106 V 149 Erw. 1 in fine mit Hinweis).
2. a) Nach Auffassung der Vorinstanz ist die Beschwerdegegnerin während des Winterhalbjahres 1979/80 als "in Ausbildung begriffen" zu betrachten, weil sie damals in Florenz ganztägig einen Kurs besucht habe, wobei die Art des Kurses unerheblich sei. Dem kann nach dem Gesagten nicht vorbehaltlos gefolgt werden.
b) In ihrer Anmeldung bei der AHV vom 21. November 1979 hatte die Beschwerdegegnerin u.a. ausgeführt, sie habe sich seit längerem mit gestalterischer Keramik befasst und sich nun, auch unter dem Eindruck ihrer Stellenlosigkeit, entschieden, "darin eine Ausbildung zu machen"; im weiteren sehe sie die Möglichkeit, die gestalterische Keramik später mit der (erlernten) Gymnastik zu verbinden, z.B. in therapeutischer Richtung.
Die Angaben der Beschwerdegegnerin lassen erkennen, dass sie sich im Herbst 1979 über ihren weiteren beruflichen Werdegang nicht vollends schlüssig war. Seither ist jedoch eine gewisse Klärung eingetreten; denn sowohl in der vorinstanzlichen Beschwerdeschrift als auch in der Vernehmlassung wird von seiten der Beschwerdegegnerin glaubwürdig dargelegt, dass der Keramikkurs als Vorbereitung auf eine künftige Ausbildung zur Heimerzieherin gedacht war. Es sind zudem konkrete Schritte in dieser Richtung unternommen worden, indem der Stiefvater der Beschwerdegegnerin sich anfangs 1980 bei der Schule für Soziale Arbeit, Zürich, nach den Aufnahmevoraussetzungen erkundigte. Unter diesen Umständen darf als - jedenfalls auf längere Sicht angestrebtes - Berufsziel der Erwerb des Heimerzieherinnendiploms betrachtet werden. Diese Annahme wird, entgegen der Ansicht der Ausgleichskasse, durch den Umstand, dass die Beschwerdegegnerin sich nach Abschluss des Töpferkurses Ende April 1980 nicht sogleich der Heimerzieherinnenausbildung widmete, nicht widerlegt. Des weiteren kann nach den Angaben der Schule für Soziale Arbeit vom 10. Januar 1980 nicht in Abrede gestellt werden, dass der Besuch eines Keramikkurses eine sinnvolle und zweckmässige Vorbereitung des geplanten Ausbildungsganges als Heimerzieherin darstellt. | de | Art. 25 Abs. 2 AHVG. Zum Begriff der Ausbildung (Präzisierung der Rechtsprechung). | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-54%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,172 | 108 V 54 | 108 V 54
Sachverhalt ab Seite 54
Die 1955 geborene Franziska Fahrländer bezog bis zum Abschluss ihrer Ausbildung als Gymnastiklehrerin (August 1978) eine einfache Waisenrente der AHV. Ab Dezember 1979 besuchte sie in Florenz einen Keramikkurs und verlangte für die Zeit des Kursbesuches wiederum die Gewährung der Waisenrente. Die Ausgleichskasse lehnte das Begehren ab, die AHV-Rekurskommission des Kantons Zürich hiess es dem Grundsatze nach gut. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Ausgleichskasse die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. Streitpunkt bildet die Frage, ob die Beschwerdegegnerin in bezug auf den Keramikkurs, den sie seit anfangs Dezember 1979 besuchte, erneut einen Anspruch auf AHV-Waisenrente erworben hat.
Nach Art. 25 Abs. 2 zweiter Satz AHVG dauert der Rentenanspruch für Kinder, deren leiblicher Vater gestorben ist (Abs. 1 erster Satz dieser Bestimmung) und die noch in Ausbildung begriffen sind, "bis zum Abschluss der Ausbildung, längstens aber bis zum vollendeten 25. Altersjahr".
a) Zum Begriff der Ausbildung äusserte sich das Eidg. Versicherungsgericht in BGE 106 V 149 Erw. 1 (in Übereinstimmung mit BGE 104 V 66 Erw. 2, BGE 102 V 163 Erw. 1 und dem dort zitierten unveröffentlichten Urteil Götsch vom 30. August 1976 sowie ZAK 1975 S. 376 Erw. 2) folgendermassen:
"Als in Ausbildung begriffen gelten Waisen, die während einer bestimmten Zeit Schulen oder Kurse besuchen oder der beruflichen Ausbildung obliegen. Unter beruflicher Ausbildung ist jede Tätigkeit zu verstehen, welche die systematische Vorbereitung auf eine künftige Erwerbstätigkeit zum Ziel hat und während welcher die Waise mit Rücksicht auf den vorherrschenden Ausbildungscharakter ein wesentlich geringeres Erwerbseinkommen erzielt, als ein Erwerbstätiger mit abgeschlossener Berufsbildung orts- und branchenüblich erzielen würde. Das Arbeitsentgelt gilt dann als wesentlich geringer als dasjenige eines Vollausgebildeten, wenn es nach Abzug der besonderen Ausbildungskosten um mehr als 25% unter dem ortsüblichen Anfangslohn für voll ausgebildete Erwerbstätige der entsprechenden Branche liegt."
Dieser Wortlaut scheint darauf hinzuweisen, dass das Gericht zwei Ausbildungskategorien unterscheidet: einerseits Schul- oder Kursbesuch und anderseits berufliche Ausbildung, welche ihrerseits noch näher definiert wird. Die Unterscheidung dieser beiden Kategorien kommt besonders deutlich zum Ausdruck im erwähnten Urteil Götsch. Hier wurde die gleiche oben wiedergegebene Umschreibung verwendet mit dem Zusatz, dass unter beruflicher Ausbildung "insbesondere" jede Tätigkeit zu verstehen sei, welche die systematische Vorbereitung auf eine künftige Erwerbstätigkeit zum Ziele habe (und des weiteren sich im erforderlichen Mass auf das Erwerbseinkommen des Rentenansprechers auswirke).
b) In BGE 102 V 210 Erw. 1 hielt das Gericht dagegen fest:
"La jurisprudence constante, reprise par la pratique administrative, a conféré une acception large aux termes d'apprentissage ou d'études, les englobant dans la notion générale de formation professionnelle. Est considérée comme une telle formation toute préparation systématique tendant à donner des connaissances professionnelles déterminées, durant laquelle l'orphelin ne peut prétendre à aucun salaire ou qu'à un salaire sensiblement inférieur - soit inférieur de plus de 25% - à la rémunération initiale de celui qui possède une formation complète dans la branche en cause. Peut faire partie déjà de cette formation, le cas échéant, l'acquisition de connaissances préliminaires, en particulier de connaissances linguistiques (voir par exemple ATFA 1960, p. 109 et 1958, p. 127, ainsi que les arrêts qui y sont cités; voir aussi les Directives concernant les rentes, nos 194 et 195)."
In die gleiche Richtung deutet ferner der in ZAK 1974 S. 485 publizierte Entscheid. Der wesentliche Unterschied dieser beiden Urteile gegenüber den erstgenannten Entscheiden (Erw. 1a hievor) besteht darin, dass der Ausdruck "berufliche Ausbildung" generell als Oberbegriff für den gesetzlichen Terminus der Ausbildung (Art. 25 Abs. 2 AHVG) verstanden wird. Dies hat zur Folge, dass die besonderen Voraussetzungen, welche in den zuerst zitierten Urteilen lediglich für den dort in einem engeren Sinne verwendeten spezifischen Begriff der "beruflichen Ausbildung" aufgestellt worden sind, auch für die daneben erwähnte Kategorie der "Schulen und Kurse" Geltung haben. Die in Erw. 1a genannten Entscheide subsumieren somit unter den gesetzlichen Begriff der "Ausbildung" nicht nur die Berufsbildung, sondern auch die Bildung oder Allgemeinbildung (Schulen und Kurse) schlechthin, wogegen BGE 102 V 210 Erw. 1 und ZAK 1974 S. 485 zum vornherein die Ausbildung auf ein bestimmtes Berufsziel hin (Berufsbildung im engern Sinn) im Auge haben.
c) Für beide Auffassungen lassen sich triftige Gründe anführen: Einerseits liegt es im AHV/IV-Bereich nahe, den gesetzlichen Begriff der Ausbildung im Sinne der beruflichen Ausbildung (1. Fallgruppe) zu verstehen; anderseits geht es aber um Ausbildung auch dort, wo entweder zum vornherein kein spezieller Berufsabschluss beabsichtigt und nur die Ausübung des betreffenden Berufes angestrebt wird (2. Fallgruppe) oder wo es sich um eine Ausbildung handelt, die vorerst nicht einem speziellen Beruf dient (3. Fallgruppe), sei es, dass die fragliche Massnahme nur die allgemeine Grundlage für eine Mehrzahl von Berufen bildet, sei es, dass die anbegehrte Vorkehr überhaupt nur im Sinne der Allgemeinbildung gedacht ist (z.B. Matura).
Bezüglich der Berufsausbildung im engern Sinne (1. Fallgruppe) ist an der letztmals in BGE 106 V 149 Erw. 1 verwendeten Umschreibung festzuhalten; darüber hinaus sind als Ausbildung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 AHVG die in jenem Urteil zusätzlich erwähnten "Schulen und Kurse" nur anzuerkennen, wenn sie entweder dazu geeignet sind, als Vorbereitung für eine Berufsausbildung im engeren Sinne (1. Fallgruppe) zu dienen - ob eine solche dann folgt, ist ebensowenig von Bedeutung wie die Frage, ob bei Erlernung eines Berufes auch wirklich die Absicht besteht, diesen später effektiv auszuüben - oder wenn sie ganz einfach auf ein echtes Bildungsziel im Sinne der 2. und 3. Fallgruppe gerichtet sind. Dabei ist aber unter allen Umständen (und ganz besonders dort, wo es sich nicht um eine eigentliche Berufsausbildung handelt) eine systematische Vorbereitung auf eines der genannten Ziele (Berufsausübung ohne Abschluss gemäss der 2. Fallgruppe; berufsbezogene Vorkenntnisse oder Allgemeinbildung gemäss der 3. Fallgruppe) hin erforderlich, und zwar auf der Grundlage eines ordnungsgemässen, rechtlich oder zumindest faktisch anerkannten (üblichen) Lehrganges. In allen Fällen muss sich sodann die strittige Vorkehr in dem von der Rechtsprechung umschriebenen Masse auf die Erwerbseinkünfte auswirken (vgl. BGE 106 V 149 Erw. 1 in fine mit Hinweis).
2. a) Nach Auffassung der Vorinstanz ist die Beschwerdegegnerin während des Winterhalbjahres 1979/80 als "in Ausbildung begriffen" zu betrachten, weil sie damals in Florenz ganztägig einen Kurs besucht habe, wobei die Art des Kurses unerheblich sei. Dem kann nach dem Gesagten nicht vorbehaltlos gefolgt werden.
b) In ihrer Anmeldung bei der AHV vom 21. November 1979 hatte die Beschwerdegegnerin u.a. ausgeführt, sie habe sich seit längerem mit gestalterischer Keramik befasst und sich nun, auch unter dem Eindruck ihrer Stellenlosigkeit, entschieden, "darin eine Ausbildung zu machen"; im weiteren sehe sie die Möglichkeit, die gestalterische Keramik später mit der (erlernten) Gymnastik zu verbinden, z.B. in therapeutischer Richtung.
Die Angaben der Beschwerdegegnerin lassen erkennen, dass sie sich im Herbst 1979 über ihren weiteren beruflichen Werdegang nicht vollends schlüssig war. Seither ist jedoch eine gewisse Klärung eingetreten; denn sowohl in der vorinstanzlichen Beschwerdeschrift als auch in der Vernehmlassung wird von seiten der Beschwerdegegnerin glaubwürdig dargelegt, dass der Keramikkurs als Vorbereitung auf eine künftige Ausbildung zur Heimerzieherin gedacht war. Es sind zudem konkrete Schritte in dieser Richtung unternommen worden, indem der Stiefvater der Beschwerdegegnerin sich anfangs 1980 bei der Schule für Soziale Arbeit, Zürich, nach den Aufnahmevoraussetzungen erkundigte. Unter diesen Umständen darf als - jedenfalls auf längere Sicht angestrebtes - Berufsziel der Erwerb des Heimerzieherinnendiploms betrachtet werden. Diese Annahme wird, entgegen der Ansicht der Ausgleichskasse, durch den Umstand, dass die Beschwerdegegnerin sich nach Abschluss des Töpferkurses Ende April 1980 nicht sogleich der Heimerzieherinnenausbildung widmete, nicht widerlegt. Des weiteren kann nach den Angaben der Schule für Soziale Arbeit vom 10. Januar 1980 nicht in Abrede gestellt werden, dass der Besuch eines Keramikkurses eine sinnvolle und zweckmässige Vorbereitung des geplanten Ausbildungsganges als Heimerzieherin darstellt. | de | Art. 25 al. 2 LAVS. Des notions d'apprentissage et d'études (précision apportée à la jurisprudence). | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-54%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,173 | 108 V 54 | 108 V 54
Sachverhalt ab Seite 54
Die 1955 geborene Franziska Fahrländer bezog bis zum Abschluss ihrer Ausbildung als Gymnastiklehrerin (August 1978) eine einfache Waisenrente der AHV. Ab Dezember 1979 besuchte sie in Florenz einen Keramikkurs und verlangte für die Zeit des Kursbesuches wiederum die Gewährung der Waisenrente. Die Ausgleichskasse lehnte das Begehren ab, die AHV-Rekurskommission des Kantons Zürich hiess es dem Grundsatze nach gut. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Ausgleichskasse die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. Streitpunkt bildet die Frage, ob die Beschwerdegegnerin in bezug auf den Keramikkurs, den sie seit anfangs Dezember 1979 besuchte, erneut einen Anspruch auf AHV-Waisenrente erworben hat.
Nach Art. 25 Abs. 2 zweiter Satz AHVG dauert der Rentenanspruch für Kinder, deren leiblicher Vater gestorben ist (Abs. 1 erster Satz dieser Bestimmung) und die noch in Ausbildung begriffen sind, "bis zum Abschluss der Ausbildung, längstens aber bis zum vollendeten 25. Altersjahr".
a) Zum Begriff der Ausbildung äusserte sich das Eidg. Versicherungsgericht in BGE 106 V 149 Erw. 1 (in Übereinstimmung mit BGE 104 V 66 Erw. 2, BGE 102 V 163 Erw. 1 und dem dort zitierten unveröffentlichten Urteil Götsch vom 30. August 1976 sowie ZAK 1975 S. 376 Erw. 2) folgendermassen:
"Als in Ausbildung begriffen gelten Waisen, die während einer bestimmten Zeit Schulen oder Kurse besuchen oder der beruflichen Ausbildung obliegen. Unter beruflicher Ausbildung ist jede Tätigkeit zu verstehen, welche die systematische Vorbereitung auf eine künftige Erwerbstätigkeit zum Ziel hat und während welcher die Waise mit Rücksicht auf den vorherrschenden Ausbildungscharakter ein wesentlich geringeres Erwerbseinkommen erzielt, als ein Erwerbstätiger mit abgeschlossener Berufsbildung orts- und branchenüblich erzielen würde. Das Arbeitsentgelt gilt dann als wesentlich geringer als dasjenige eines Vollausgebildeten, wenn es nach Abzug der besonderen Ausbildungskosten um mehr als 25% unter dem ortsüblichen Anfangslohn für voll ausgebildete Erwerbstätige der entsprechenden Branche liegt."
Dieser Wortlaut scheint darauf hinzuweisen, dass das Gericht zwei Ausbildungskategorien unterscheidet: einerseits Schul- oder Kursbesuch und anderseits berufliche Ausbildung, welche ihrerseits noch näher definiert wird. Die Unterscheidung dieser beiden Kategorien kommt besonders deutlich zum Ausdruck im erwähnten Urteil Götsch. Hier wurde die gleiche oben wiedergegebene Umschreibung verwendet mit dem Zusatz, dass unter beruflicher Ausbildung "insbesondere" jede Tätigkeit zu verstehen sei, welche die systematische Vorbereitung auf eine künftige Erwerbstätigkeit zum Ziele habe (und des weiteren sich im erforderlichen Mass auf das Erwerbseinkommen des Rentenansprechers auswirke).
b) In BGE 102 V 210 Erw. 1 hielt das Gericht dagegen fest:
"La jurisprudence constante, reprise par la pratique administrative, a conféré une acception large aux termes d'apprentissage ou d'études, les englobant dans la notion générale de formation professionnelle. Est considérée comme une telle formation toute préparation systématique tendant à donner des connaissances professionnelles déterminées, durant laquelle l'orphelin ne peut prétendre à aucun salaire ou qu'à un salaire sensiblement inférieur - soit inférieur de plus de 25% - à la rémunération initiale de celui qui possède une formation complète dans la branche en cause. Peut faire partie déjà de cette formation, le cas échéant, l'acquisition de connaissances préliminaires, en particulier de connaissances linguistiques (voir par exemple ATFA 1960, p. 109 et 1958, p. 127, ainsi que les arrêts qui y sont cités; voir aussi les Directives concernant les rentes, nos 194 et 195)."
In die gleiche Richtung deutet ferner der in ZAK 1974 S. 485 publizierte Entscheid. Der wesentliche Unterschied dieser beiden Urteile gegenüber den erstgenannten Entscheiden (Erw. 1a hievor) besteht darin, dass der Ausdruck "berufliche Ausbildung" generell als Oberbegriff für den gesetzlichen Terminus der Ausbildung (Art. 25 Abs. 2 AHVG) verstanden wird. Dies hat zur Folge, dass die besonderen Voraussetzungen, welche in den zuerst zitierten Urteilen lediglich für den dort in einem engeren Sinne verwendeten spezifischen Begriff der "beruflichen Ausbildung" aufgestellt worden sind, auch für die daneben erwähnte Kategorie der "Schulen und Kurse" Geltung haben. Die in Erw. 1a genannten Entscheide subsumieren somit unter den gesetzlichen Begriff der "Ausbildung" nicht nur die Berufsbildung, sondern auch die Bildung oder Allgemeinbildung (Schulen und Kurse) schlechthin, wogegen BGE 102 V 210 Erw. 1 und ZAK 1974 S. 485 zum vornherein die Ausbildung auf ein bestimmtes Berufsziel hin (Berufsbildung im engern Sinn) im Auge haben.
c) Für beide Auffassungen lassen sich triftige Gründe anführen: Einerseits liegt es im AHV/IV-Bereich nahe, den gesetzlichen Begriff der Ausbildung im Sinne der beruflichen Ausbildung (1. Fallgruppe) zu verstehen; anderseits geht es aber um Ausbildung auch dort, wo entweder zum vornherein kein spezieller Berufsabschluss beabsichtigt und nur die Ausübung des betreffenden Berufes angestrebt wird (2. Fallgruppe) oder wo es sich um eine Ausbildung handelt, die vorerst nicht einem speziellen Beruf dient (3. Fallgruppe), sei es, dass die fragliche Massnahme nur die allgemeine Grundlage für eine Mehrzahl von Berufen bildet, sei es, dass die anbegehrte Vorkehr überhaupt nur im Sinne der Allgemeinbildung gedacht ist (z.B. Matura).
Bezüglich der Berufsausbildung im engern Sinne (1. Fallgruppe) ist an der letztmals in BGE 106 V 149 Erw. 1 verwendeten Umschreibung festzuhalten; darüber hinaus sind als Ausbildung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 AHVG die in jenem Urteil zusätzlich erwähnten "Schulen und Kurse" nur anzuerkennen, wenn sie entweder dazu geeignet sind, als Vorbereitung für eine Berufsausbildung im engeren Sinne (1. Fallgruppe) zu dienen - ob eine solche dann folgt, ist ebensowenig von Bedeutung wie die Frage, ob bei Erlernung eines Berufes auch wirklich die Absicht besteht, diesen später effektiv auszuüben - oder wenn sie ganz einfach auf ein echtes Bildungsziel im Sinne der 2. und 3. Fallgruppe gerichtet sind. Dabei ist aber unter allen Umständen (und ganz besonders dort, wo es sich nicht um eine eigentliche Berufsausbildung handelt) eine systematische Vorbereitung auf eines der genannten Ziele (Berufsausübung ohne Abschluss gemäss der 2. Fallgruppe; berufsbezogene Vorkenntnisse oder Allgemeinbildung gemäss der 3. Fallgruppe) hin erforderlich, und zwar auf der Grundlage eines ordnungsgemässen, rechtlich oder zumindest faktisch anerkannten (üblichen) Lehrganges. In allen Fällen muss sich sodann die strittige Vorkehr in dem von der Rechtsprechung umschriebenen Masse auf die Erwerbseinkünfte auswirken (vgl. BGE 106 V 149 Erw. 1 in fine mit Hinweis).
2. a) Nach Auffassung der Vorinstanz ist die Beschwerdegegnerin während des Winterhalbjahres 1979/80 als "in Ausbildung begriffen" zu betrachten, weil sie damals in Florenz ganztägig einen Kurs besucht habe, wobei die Art des Kurses unerheblich sei. Dem kann nach dem Gesagten nicht vorbehaltlos gefolgt werden.
b) In ihrer Anmeldung bei der AHV vom 21. November 1979 hatte die Beschwerdegegnerin u.a. ausgeführt, sie habe sich seit längerem mit gestalterischer Keramik befasst und sich nun, auch unter dem Eindruck ihrer Stellenlosigkeit, entschieden, "darin eine Ausbildung zu machen"; im weiteren sehe sie die Möglichkeit, die gestalterische Keramik später mit der (erlernten) Gymnastik zu verbinden, z.B. in therapeutischer Richtung.
Die Angaben der Beschwerdegegnerin lassen erkennen, dass sie sich im Herbst 1979 über ihren weiteren beruflichen Werdegang nicht vollends schlüssig war. Seither ist jedoch eine gewisse Klärung eingetreten; denn sowohl in der vorinstanzlichen Beschwerdeschrift als auch in der Vernehmlassung wird von seiten der Beschwerdegegnerin glaubwürdig dargelegt, dass der Keramikkurs als Vorbereitung auf eine künftige Ausbildung zur Heimerzieherin gedacht war. Es sind zudem konkrete Schritte in dieser Richtung unternommen worden, indem der Stiefvater der Beschwerdegegnerin sich anfangs 1980 bei der Schule für Soziale Arbeit, Zürich, nach den Aufnahmevoraussetzungen erkundigte. Unter diesen Umständen darf als - jedenfalls auf längere Sicht angestrebtes - Berufsziel der Erwerb des Heimerzieherinnendiploms betrachtet werden. Diese Annahme wird, entgegen der Ansicht der Ausgleichskasse, durch den Umstand, dass die Beschwerdegegnerin sich nach Abschluss des Töpferkurses Ende April 1980 nicht sogleich der Heimerzieherinnenausbildung widmete, nicht widerlegt. Des weiteren kann nach den Angaben der Schule für Soziale Arbeit vom 10. Januar 1980 nicht in Abrede gestellt werden, dass der Besuch eines Keramikkurses eine sinnvolle und zweckmässige Vorbereitung des geplanten Ausbildungsganges als Heimerzieherin darstellt. | de | Art. 25 cpv. 2 LAVS. Delle nozioni di tirocinio e studi (precisazione della giurisprudenza). | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-54%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,174 | 108 V 58 | 108 V 58
Erwägungen ab Seite 58
Aus den Erwägungen:
2. a) Nach Art. 47 Abs. 1 AHVG kann von der Rückforderung zu Unrecht ausgerichteter Renten und Hilflosenentschädigungen bei gutem Glauben und gleichzeitigem Vorliegen einer grossen Härte abgesehen werden (vgl. auch Art. 79 AHVV).
Gemäss früherer Rechtsprechung war eine grosse Härte im Sinne von Art. 47 Abs. 1 AHVG gegeben, soweit zwei Drittel des Jahreseinkommens, dem ein angemessener Teil des Vermögens zuzurechnen ist, nach Abzug der Rückerstattungsforderung die auf den Rückerstattungspflichtigen zutreffende Einkommensgrenze des Art. 42 Abs. 1 AHVG nicht erreichten (BGE 104 V 174). In Abänderung dieser Praxis hat das Eidg. Versicherungsgericht im Urteil Schönenberg vom 21. April 1981 entschieden, dass eine grosse Härte schon dann vorliegt, wenn das anrechenbare Einkommen die nach Art. 42 Abs. 1 AHVG anwendbare und um 50% erhöhte Einkommensgrenze nicht erreicht. Für die Ermittlung des anrechenbaren Einkommens gelten wie bisher die Regeln der Art. 56 ff. AHVV. Im übrigen ist die Berücksichtigung weiterer Umstände (wie beispielsweise die Pflicht zur Tilgung anderweitiger Schulden) nicht ausgeschlossen (BGE 107 V 79).
b) Wie im Urteil Schönenberg vom 21. April 1981 näher ausgeführt wird (BGE 107 V 83), erfolgte die Neuumschreibung der grossen Härte - mangels eines geeigneteren Kriteriums und aus Gründen der Praktikabilität - in Form eines einheitlichen prozentualen Zuschlages zu den Einkommensgrenzen des Art. 42 Abs. 1 AHVG. Darüber hinaus blieb die bisherige Praxis unverändert; es bestand namentlich nicht die Absicht, von der Regelung des Art. 42 Abs. 1 AHVG abzugehen, wonach bei der Beurteilung der grossen Härte lediglich zwei Drittel des anrechenbaren Einkommens zu berücksichtigen sind. Dies schon deshalb nicht, weil die mit der Erhöhung der Einkommensgrenzen angestrebte Milderung der bisherigen Praxis damit weitgehend illusorisch geworden wäre. Im Urteil (Erw. 5b Abs. 2) wurde daher ausdrücklich gesagt, dass die Neuumschreibung der grossen Härte "im Rahmen des bisherigen Systems zu erfolgen" habe. Wenn anschliessend ausgeführt wurde, eine grosse Härte liege gemäss neuer Praxis vor, wenn das anrechenbare Einkommen die nach Art. 42 Abs. 1 AHVG anwendbare und um 50% erhöhte Einkommensgrenze nicht erreiche, ist dies einem redaktionellen Versehen zuzuschreiben. Richtigerweise muss es dort heissen, dass eine grosse Härte im Sinne von Art. 47 Abs. 1 AHVG dann gegeben ist, wenn zwei Drittel des anrechenbaren Einkommens (und der allenfalls hinzuzurechnende Vermögensteil) die anwendbare und um 50% erhöhte Einkommensgrenze nicht erreichen. In diesem Sinne lauten denn auch die vom Bundesamt für Sozialversicherung aufgrund der neuen Rechtsprechung erlassenen Verwaltungsweisungen (Rz. 1199 der Rentenwegleitung in der Fassung gemäss Kreisschreiben vom 3. Juni 1981).
3. a) Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Voraussetzung der grossen Härte sei allein aufgrund des Einkommens des Sohnes zu beurteilen, weil sie während der Zeit des unrechtmässigen Rentenbezuges weder seine gesetzliche Vertreterin noch ihm gegenüber unterhaltspflichtig gewesen sei. Entscheidend ist indessen, dass die Beschwerdeführerin Rentenempfängerin war und als solche auch rückerstattungspflichtig ist. Massgebend sind daher nicht die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Sohnes, sondern diejenigen der Beschwerdeführerin, wobei praxisgemäss auch Einkommen und Vermögen des Ehemannes mit zu berücksichtigen sind (BGE 107 V 80, ZAK 1978 S. 218). Dies gilt entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ungeachtet dessen, dass ein Stiefkindverhältnis vorliegt und die Waise gegenüber dem Stiefvater keine direkten Unterhaltsansprüche hat (TUOR/SCHNYDER, Das Schweiz. Zivilgesetzbuch, 9. Aufl., S. 271; HEGNAUER, Grundriss des Kindesrechts, S. 113). Schon im Hinblick darauf, dass jeder Ehegatte dem andern in der Erfüllung der Unterhaltspflicht gegenüber vorehelichen Kindern in angemessener Weise beizustehen hat (Art. 278 Abs. 2 ZGB), besteht kein Grund, diesbezüglich anders zu urteilen, als wenn es um die Rückerstattung einer zu Unrecht bezogenen Altersrente geht. Es kann daher auch dem Eventualantrag auf Beurteilung der grossen Härte allein aufgrund der eigenen Einkommen der Beschwerdeführerin nicht beigepflichtet werden. | de | Art. 47 Abs. 1 AHVG. - Eine grosse Härte im Sinne der Gesetzesbestimmung liegt vor, wenn zwei Drittel des anrechenbaren Einkommens (und der allenfalls hinzuzurechnende Vermögensteil) die nach Art. 42 Abs. 1 AHVG anwendbare und um 50% erhöhte Einkommensgrenze nicht erreichen (Erw. 2; redaktionelle Berichtigung zu BGE 107 V 79).
- Bei der Beurteilung der grossen Härte sind Einkommen und Vermögen des Ehegatten auch dann mit zu berücksichtigen, wenn das Erlassgesuch die Rückerstattung der Waisenrente eines Stiefkindes zum Gegenstand hat (Erw. 3a). | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-58%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,175 | 108 V 58 | 108 V 58
Erwägungen ab Seite 58
Aus den Erwägungen:
2. a) Nach Art. 47 Abs. 1 AHVG kann von der Rückforderung zu Unrecht ausgerichteter Renten und Hilflosenentschädigungen bei gutem Glauben und gleichzeitigem Vorliegen einer grossen Härte abgesehen werden (vgl. auch Art. 79 AHVV).
Gemäss früherer Rechtsprechung war eine grosse Härte im Sinne von Art. 47 Abs. 1 AHVG gegeben, soweit zwei Drittel des Jahreseinkommens, dem ein angemessener Teil des Vermögens zuzurechnen ist, nach Abzug der Rückerstattungsforderung die auf den Rückerstattungspflichtigen zutreffende Einkommensgrenze des Art. 42 Abs. 1 AHVG nicht erreichten (BGE 104 V 174). In Abänderung dieser Praxis hat das Eidg. Versicherungsgericht im Urteil Schönenberg vom 21. April 1981 entschieden, dass eine grosse Härte schon dann vorliegt, wenn das anrechenbare Einkommen die nach Art. 42 Abs. 1 AHVG anwendbare und um 50% erhöhte Einkommensgrenze nicht erreicht. Für die Ermittlung des anrechenbaren Einkommens gelten wie bisher die Regeln der Art. 56 ff. AHVV. Im übrigen ist die Berücksichtigung weiterer Umstände (wie beispielsweise die Pflicht zur Tilgung anderweitiger Schulden) nicht ausgeschlossen (BGE 107 V 79).
b) Wie im Urteil Schönenberg vom 21. April 1981 näher ausgeführt wird (BGE 107 V 83), erfolgte die Neuumschreibung der grossen Härte - mangels eines geeigneteren Kriteriums und aus Gründen der Praktikabilität - in Form eines einheitlichen prozentualen Zuschlages zu den Einkommensgrenzen des Art. 42 Abs. 1 AHVG. Darüber hinaus blieb die bisherige Praxis unverändert; es bestand namentlich nicht die Absicht, von der Regelung des Art. 42 Abs. 1 AHVG abzugehen, wonach bei der Beurteilung der grossen Härte lediglich zwei Drittel des anrechenbaren Einkommens zu berücksichtigen sind. Dies schon deshalb nicht, weil die mit der Erhöhung der Einkommensgrenzen angestrebte Milderung der bisherigen Praxis damit weitgehend illusorisch geworden wäre. Im Urteil (Erw. 5b Abs. 2) wurde daher ausdrücklich gesagt, dass die Neuumschreibung der grossen Härte "im Rahmen des bisherigen Systems zu erfolgen" habe. Wenn anschliessend ausgeführt wurde, eine grosse Härte liege gemäss neuer Praxis vor, wenn das anrechenbare Einkommen die nach Art. 42 Abs. 1 AHVG anwendbare und um 50% erhöhte Einkommensgrenze nicht erreiche, ist dies einem redaktionellen Versehen zuzuschreiben. Richtigerweise muss es dort heissen, dass eine grosse Härte im Sinne von Art. 47 Abs. 1 AHVG dann gegeben ist, wenn zwei Drittel des anrechenbaren Einkommens (und der allenfalls hinzuzurechnende Vermögensteil) die anwendbare und um 50% erhöhte Einkommensgrenze nicht erreichen. In diesem Sinne lauten denn auch die vom Bundesamt für Sozialversicherung aufgrund der neuen Rechtsprechung erlassenen Verwaltungsweisungen (Rz. 1199 der Rentenwegleitung in der Fassung gemäss Kreisschreiben vom 3. Juni 1981).
3. a) Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Voraussetzung der grossen Härte sei allein aufgrund des Einkommens des Sohnes zu beurteilen, weil sie während der Zeit des unrechtmässigen Rentenbezuges weder seine gesetzliche Vertreterin noch ihm gegenüber unterhaltspflichtig gewesen sei. Entscheidend ist indessen, dass die Beschwerdeführerin Rentenempfängerin war und als solche auch rückerstattungspflichtig ist. Massgebend sind daher nicht die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Sohnes, sondern diejenigen der Beschwerdeführerin, wobei praxisgemäss auch Einkommen und Vermögen des Ehemannes mit zu berücksichtigen sind (BGE 107 V 80, ZAK 1978 S. 218). Dies gilt entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ungeachtet dessen, dass ein Stiefkindverhältnis vorliegt und die Waise gegenüber dem Stiefvater keine direkten Unterhaltsansprüche hat (TUOR/SCHNYDER, Das Schweiz. Zivilgesetzbuch, 9. Aufl., S. 271; HEGNAUER, Grundriss des Kindesrechts, S. 113). Schon im Hinblick darauf, dass jeder Ehegatte dem andern in der Erfüllung der Unterhaltspflicht gegenüber vorehelichen Kindern in angemessener Weise beizustehen hat (Art. 278 Abs. 2 ZGB), besteht kein Grund, diesbezüglich anders zu urteilen, als wenn es um die Rückerstattung einer zu Unrecht bezogenen Altersrente geht. Es kann daher auch dem Eventualantrag auf Beurteilung der grossen Härte allein aufgrund der eigenen Einkommen der Beschwerdeführerin nicht beigepflichtet werden. | de | Art. 47 al. 1 LAVS. - Il y a situation difficile au sens de cette disposition lorsque les deux tiers du revenu à porter en compte (auquel doit être ajoutée le cas échéant une part de la fortune) n'atteignent pas la limite fixée à l'art. 42 al. 1 LAVS, augmentée de 50% (consid. 2; précision rédactionnelle apportée à l'ATF 107 V 79).
- Pour décider s'il y a situation difficile, il faut prendre en considération le revenu et la fortune du conjoint également lorsque la demande de remise a pour objet l'obligation de restituer une rente d'orphelin dont bénéficiait l'enfant d'un premier lit de l'autre époux (consid. 3a). | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-58%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,176 | 108 V 58 | 108 V 58
Erwägungen ab Seite 58
Aus den Erwägungen:
2. a) Nach Art. 47 Abs. 1 AHVG kann von der Rückforderung zu Unrecht ausgerichteter Renten und Hilflosenentschädigungen bei gutem Glauben und gleichzeitigem Vorliegen einer grossen Härte abgesehen werden (vgl. auch Art. 79 AHVV).
Gemäss früherer Rechtsprechung war eine grosse Härte im Sinne von Art. 47 Abs. 1 AHVG gegeben, soweit zwei Drittel des Jahreseinkommens, dem ein angemessener Teil des Vermögens zuzurechnen ist, nach Abzug der Rückerstattungsforderung die auf den Rückerstattungspflichtigen zutreffende Einkommensgrenze des Art. 42 Abs. 1 AHVG nicht erreichten (BGE 104 V 174). In Abänderung dieser Praxis hat das Eidg. Versicherungsgericht im Urteil Schönenberg vom 21. April 1981 entschieden, dass eine grosse Härte schon dann vorliegt, wenn das anrechenbare Einkommen die nach Art. 42 Abs. 1 AHVG anwendbare und um 50% erhöhte Einkommensgrenze nicht erreicht. Für die Ermittlung des anrechenbaren Einkommens gelten wie bisher die Regeln der Art. 56 ff. AHVV. Im übrigen ist die Berücksichtigung weiterer Umstände (wie beispielsweise die Pflicht zur Tilgung anderweitiger Schulden) nicht ausgeschlossen (BGE 107 V 79).
b) Wie im Urteil Schönenberg vom 21. April 1981 näher ausgeführt wird (BGE 107 V 83), erfolgte die Neuumschreibung der grossen Härte - mangels eines geeigneteren Kriteriums und aus Gründen der Praktikabilität - in Form eines einheitlichen prozentualen Zuschlages zu den Einkommensgrenzen des Art. 42 Abs. 1 AHVG. Darüber hinaus blieb die bisherige Praxis unverändert; es bestand namentlich nicht die Absicht, von der Regelung des Art. 42 Abs. 1 AHVG abzugehen, wonach bei der Beurteilung der grossen Härte lediglich zwei Drittel des anrechenbaren Einkommens zu berücksichtigen sind. Dies schon deshalb nicht, weil die mit der Erhöhung der Einkommensgrenzen angestrebte Milderung der bisherigen Praxis damit weitgehend illusorisch geworden wäre. Im Urteil (Erw. 5b Abs. 2) wurde daher ausdrücklich gesagt, dass die Neuumschreibung der grossen Härte "im Rahmen des bisherigen Systems zu erfolgen" habe. Wenn anschliessend ausgeführt wurde, eine grosse Härte liege gemäss neuer Praxis vor, wenn das anrechenbare Einkommen die nach Art. 42 Abs. 1 AHVG anwendbare und um 50% erhöhte Einkommensgrenze nicht erreiche, ist dies einem redaktionellen Versehen zuzuschreiben. Richtigerweise muss es dort heissen, dass eine grosse Härte im Sinne von Art. 47 Abs. 1 AHVG dann gegeben ist, wenn zwei Drittel des anrechenbaren Einkommens (und der allenfalls hinzuzurechnende Vermögensteil) die anwendbare und um 50% erhöhte Einkommensgrenze nicht erreichen. In diesem Sinne lauten denn auch die vom Bundesamt für Sozialversicherung aufgrund der neuen Rechtsprechung erlassenen Verwaltungsweisungen (Rz. 1199 der Rentenwegleitung in der Fassung gemäss Kreisschreiben vom 3. Juni 1981).
3. a) Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Voraussetzung der grossen Härte sei allein aufgrund des Einkommens des Sohnes zu beurteilen, weil sie während der Zeit des unrechtmässigen Rentenbezuges weder seine gesetzliche Vertreterin noch ihm gegenüber unterhaltspflichtig gewesen sei. Entscheidend ist indessen, dass die Beschwerdeführerin Rentenempfängerin war und als solche auch rückerstattungspflichtig ist. Massgebend sind daher nicht die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Sohnes, sondern diejenigen der Beschwerdeführerin, wobei praxisgemäss auch Einkommen und Vermögen des Ehemannes mit zu berücksichtigen sind (BGE 107 V 80, ZAK 1978 S. 218). Dies gilt entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ungeachtet dessen, dass ein Stiefkindverhältnis vorliegt und die Waise gegenüber dem Stiefvater keine direkten Unterhaltsansprüche hat (TUOR/SCHNYDER, Das Schweiz. Zivilgesetzbuch, 9. Aufl., S. 271; HEGNAUER, Grundriss des Kindesrechts, S. 113). Schon im Hinblick darauf, dass jeder Ehegatte dem andern in der Erfüllung der Unterhaltspflicht gegenüber vorehelichen Kindern in angemessener Weise beizustehen hat (Art. 278 Abs. 2 ZGB), besteht kein Grund, diesbezüglich anders zu urteilen, als wenn es um die Rückerstattung einer zu Unrecht bezogenen Altersrente geht. Es kann daher auch dem Eventualantrag auf Beurteilung der grossen Härte allein aufgrund der eigenen Einkommen der Beschwerdeführerin nicht beigepflichtet werden. | de | Art. 47 cpv. 1 LAVS. - Esiste onere troppo grave ai sensi della norma citata quando i due terzi del reddito computabile (cui deve essere aggiunta se del caso parte della sostanza) non raggiungono il limite fissato dall'art. 42 cpv. 1 LAVS aumentato del 50% (consid. 2; precisazione redazionale di DTF 107 V 79).
- Per decidere se esiste onere troppo grave sono da computare anche reddito e sostanza del coniuge quando la richiesta di condono ha per oggetto la restituzione di una rendita di orfano di cui beneficiava il figlio di primo letto dell'altro coniuge (consid. 3a). | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-58%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,177 | 108 V 61 | 108 V 61
Sachverhalt ab Seite 61
A.- Die 1947 als Jugoslawin in Jugoslawien geborene Katica Balzarini musste sich im Alter von zwölf Jahren wegen eines Fibrosarkoms einer Oberschenkelamputation links unterziehen. Im Jahre 1968 kam sie in die Schweiz; seit Juni 1974 ist sie als Laborantin in der Firma H. in Basel tätig. Durch Heirat am 17. Dezember 1976 erwarb sie das Schweizer Bürgerrecht.
Mit Verfügung vom 9. Januar 1981 lehnte die Ausgleichskasse des Basler Volkswirtschaftsbundes u.a. die Kostenübernahme einer Oberschenkelprothese ab. Zur Begründung wurde im wesentlichen ausgeführt, nach dem Sozialversicherungsabkommen mit Jugoslawien hätten jugoslawische Staatsangehörige Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, solange sie in der Schweiz wohnten und, unmittelbar bevor die Massnahme objektiv erstmals in Betracht komme, während mindestens eines vollen Jahres Beiträge geleistet hätten. Weil die Abgabe einer Beinprothese erstmals 1959 notwendig geworden sei, habe bei der Wohnsitznahme in der Schweiz kein Leistungsanspruch bestanden. Ein solcher sei auch durch die Heirat am 17. Dezember 1976 nicht entstanden, weil nach der Rechtsprechung der Erwerb des Schweizer Bürgerrechts keinen Einfluss auf die versicherungsmässigen Voraussetzungen habe.
B.- Die gegen die Verfügung vom 9. Januar 1981 erhobene Beschwerde wurde vom Obergericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 2. Juni 1981 abgewiesen.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Antrag auf Kostenübernahme für Prothesen erneuert.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. ...
2. a) Nach Art. 6 Abs. 1 IVG haben Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung alle bei Eintritt der Invalidität versicherten Schweizer Bürger, Ausländer und Staatenlosen. Volljährige Ausländer und Staatenlose sind nur anspruchsberechtigt, solange sie ihren zivilrechtlichen Wohnsitz in der Schweiz haben und sofern sie bei Eintritt der Invalidität während mindestens zehn vollen Jahren Beiträge geleistet oder ununterbrochen während 15 Jahren in der Schweiz zivilrechtlichen Wohnsitz gehabt haben (Art. 6 Abs. 2 IVG).
Gemäss Art. 8 lit. a des am 1. März 1964 in Kraft getretenen Sozialversicherungsabkommens mit Jugoslawien vom 8. Juni 1962 steht jugoslawischen Staatsangehörigen ein Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen nur zu, solange sie in der Schweiz Wohnsitz haben und wenn sie unmittelbar vor dem Eintritt der Invalidität während mindestens eines Jahres Beiträge an die schweizerische Versicherung entrichtet haben.
b) Nach Art. 4 Abs. 2 IVG gilt die Invalidität als eingetreten, sobald sie die für den Anspruch auf die jeweilige Leistung erforderliche Art und Schwere erreicht hat. Dieser Zeitpunkt ist objektiv aufgrund des Gesundheitszustandes festzustellen; zufällige externe Faktoren sind unerheblich (BGE 105 V 60).
Hinsichtlich der Hilfsmittel tritt der Versicherungsfall ein, wenn der Gesundheitsschaden objektiv erstmals ein solches Gerät notwendig macht, wobei dieser Zeitpunkt nicht mit demjenigen der erstmaligen Behandlungsbedürftigkeit übereinzustimmen braucht (BGE 103 V 130, BGE 100 V 169). Bei Prothesen nach Amputationen ist auf den Zeitpunkt abzustellen, in dem die Behandlung des Amputationsstumpfes so weit fortgeschritten ist, dass die Anpassung des Hilfsmittels unmittelbar vorgenommen werden kann (ZAK 1972 S. 671).
Sind die versicherungsmässigen Voraussetzungen bei Eintritt der Invalidität nicht erfüllt, gehen auch gleichartige spätere Massnahmen, welche denselben Versicherungsfall zum Gegenstand haben, nicht zu Lasten der Invalidenversicherung. Demgemäss hat die Invalidenversicherung für den Ersatz einer Prothese nicht aufzukommen, wenn der Invalide bei der erstmaligen Prothesenversorgung nicht versichert war (nicht veröffentlichtes Urteil Jimenez vom 15. Januar 1973; vgl. auch Rz. 50 der Wegleitung über Invalidität und Hilflosigkeit, gültig ab 1. Januar 1979).
3. a) Im vorliegenden Fall ist davon auszugehen, dass der Versicherungsfall im Jahre 1959 eingetreten ist, als sich die Beschwerdeführerin einer Oberschenkelamputation links unterziehen musste und erstmals eine prothetische Versorgung vorgenommen wurde. Mit Bezug auf diesen Versicherungsfall gilt die Beschwerdeführerin nach der schweizerischen Gesetzgebung seit dem 1. Januar 1960, dem Datum des Inkrafttretens des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, als invalid (Art. 85 Abs. 1 IVG). In jenem Zeitpunkt hatte sie jedoch Wohnsitz in Jugoslawien und war in der Schweiz nicht versichert. Sie war es ebensowenig bei Inkrafttreten des Sozialversicherungsabkommens mit Jugoslawien am 1. März 1964, welches nach dessen Art. 22 Ziff. 1 auf Versicherungsfälle anwendbar ist, die vor seinem Inkrafttreten eingetreten sind. Für den 1959 in Jugoslawien eingetretenen Versicherungsfall stand der Beschwerdeführerin nach der Wohnsitznahme in der Schweiz kein Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung zu. Weil die versicherungsmässigen Voraussetzungen bei Eintritt der Invalidität nicht erfüllt waren, hat die Invalidenversicherung auch für den im vorliegenden Verfahren streitigen prothetischen Behelf nicht aufzukommen.
b) ...
4. a) Eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung folgt auch nicht aus dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin am 17. Dezember 1976 durch Heirat Schweizer Bürgerin geworden ist. Der Erwerb des Schweizer Bürgerrechts ändert nichts daran, dass die versicherungsmässigen Voraussetzungen bei Eintritt der Invalidität erfüllt sein müssen. Wie das Eidg. Versicherungsgericht im Urteil Locher vom 18. August 1978 festgestellt hat, kann diesbezüglich auch keine (unechte) Gesetzeslücke angenommen werden, welche vom Richter auszufüllen wäre (ZAK 1979 S. 117).
Zum Einwand der Beschwerdeführerin, die gesetzliche Regelung (Art. 6 IVG) verstosse gegen den Grundsatz der Rechtsgleichheit, ist festzustellen, dass die von der Bundesversammlung erlassenen Gesetze und allgemein verbindlichen Beschlüsse sowie die von ihr genehmigten Staatsverträge vom Richter nicht auf ihre Verfassungsmässigkeit überprüft werden können (Art. 113 Abs. 3 und Art. 114bisAbs. 3 BV). Dass der Leistungsansprecher bei Eintritt der Invalidität versichert sein muss, stellt im übrigen einen allgemeinen Grundsatz dar, welcher auch für Schweizer Bürger Geltung hat. So steht auch einem in der Schweiz wohnhaften Schweizer Bürger, der bei Eintritt der Invalidität Wohnsitz im Ausland hatte (und nicht der freiwilligen Versicherung angehörte), für diesen Versicherungsfall kein Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung zu.
b) Fehl geht schliesslich der Hinweis auf das Urteil Ziegler vom 19. September 1980 (BGE 106 V 160), in welchem das Eidg. Versicherungsgericht entschieden hat, dass einem in der Schweiz adoptierten Kind einer ausländischen Mutter vom Zeitpunkt der Adoption an Leistungen der Invalidenversicherung zustehen. Dem Einwand der Beschwerdeführerin, es sei nicht einzusehen, weshalb eine durch Heirat Schweizerin gewordene Frau weniger Rechte haben sollte als ein durch Adoption Schweizer gewordenes Kind, ist entgegenzuhalten, dass das Adoptivkind nach Art. 267 Abs. 1 ZGB die Rechtsstellung eines Kindes der Adoptiveltern erhält. In sozialversicherungsrechtlicher Hinsicht bedingt diese Gleichstellung, dass von der Annahme ausgegangen wird, das Adoptivkind sei als Kind der Adoptiveltern geboren worden (BGE 106 V 164 Erw. 3). Demgegenüber besteht für Ausländerinnen, die einen Schweizer heiraten, keine gesetzliche Bestimmung, welche sozialversicherungsrechtlich zu einer vom allgemeinen Grundsatz abweichenden Behandlung Anlass geben würde. Dem genannten Entscheid kann daher schon im Hinblick auf die unterschiedliche Sach- und Rechtslage für den vorliegenden Fall nicht präjudizielle Bedeutung beigemessen werden ...
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 4 Abs. 2 IVG. Zeitpunkt des Eintritts der Invalidität, insbesondere bei Hilfsmitteln (Erw. 2b; Zusammenfassung der Rechtsprechung). Art. 6 Abs. 1 IVG. Der Erwerb des Schweizer Bürgerrechts durch Heirat ändert nichts daran, dass die versicherungsmässigen Voraussetzungen bei Eintritt der Invalidität erfüllt sein müssen (Erw. 4; Bestätigung der Rechtsprechung). | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-61%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,178 | 108 V 61 | 108 V 61
Sachverhalt ab Seite 61
A.- Die 1947 als Jugoslawin in Jugoslawien geborene Katica Balzarini musste sich im Alter von zwölf Jahren wegen eines Fibrosarkoms einer Oberschenkelamputation links unterziehen. Im Jahre 1968 kam sie in die Schweiz; seit Juni 1974 ist sie als Laborantin in der Firma H. in Basel tätig. Durch Heirat am 17. Dezember 1976 erwarb sie das Schweizer Bürgerrecht.
Mit Verfügung vom 9. Januar 1981 lehnte die Ausgleichskasse des Basler Volkswirtschaftsbundes u.a. die Kostenübernahme einer Oberschenkelprothese ab. Zur Begründung wurde im wesentlichen ausgeführt, nach dem Sozialversicherungsabkommen mit Jugoslawien hätten jugoslawische Staatsangehörige Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, solange sie in der Schweiz wohnten und, unmittelbar bevor die Massnahme objektiv erstmals in Betracht komme, während mindestens eines vollen Jahres Beiträge geleistet hätten. Weil die Abgabe einer Beinprothese erstmals 1959 notwendig geworden sei, habe bei der Wohnsitznahme in der Schweiz kein Leistungsanspruch bestanden. Ein solcher sei auch durch die Heirat am 17. Dezember 1976 nicht entstanden, weil nach der Rechtsprechung der Erwerb des Schweizer Bürgerrechts keinen Einfluss auf die versicherungsmässigen Voraussetzungen habe.
B.- Die gegen die Verfügung vom 9. Januar 1981 erhobene Beschwerde wurde vom Obergericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 2. Juni 1981 abgewiesen.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Antrag auf Kostenübernahme für Prothesen erneuert.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. ...
2. a) Nach Art. 6 Abs. 1 IVG haben Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung alle bei Eintritt der Invalidität versicherten Schweizer Bürger, Ausländer und Staatenlosen. Volljährige Ausländer und Staatenlose sind nur anspruchsberechtigt, solange sie ihren zivilrechtlichen Wohnsitz in der Schweiz haben und sofern sie bei Eintritt der Invalidität während mindestens zehn vollen Jahren Beiträge geleistet oder ununterbrochen während 15 Jahren in der Schweiz zivilrechtlichen Wohnsitz gehabt haben (Art. 6 Abs. 2 IVG).
Gemäss Art. 8 lit. a des am 1. März 1964 in Kraft getretenen Sozialversicherungsabkommens mit Jugoslawien vom 8. Juni 1962 steht jugoslawischen Staatsangehörigen ein Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen nur zu, solange sie in der Schweiz Wohnsitz haben und wenn sie unmittelbar vor dem Eintritt der Invalidität während mindestens eines Jahres Beiträge an die schweizerische Versicherung entrichtet haben.
b) Nach Art. 4 Abs. 2 IVG gilt die Invalidität als eingetreten, sobald sie die für den Anspruch auf die jeweilige Leistung erforderliche Art und Schwere erreicht hat. Dieser Zeitpunkt ist objektiv aufgrund des Gesundheitszustandes festzustellen; zufällige externe Faktoren sind unerheblich (BGE 105 V 60).
Hinsichtlich der Hilfsmittel tritt der Versicherungsfall ein, wenn der Gesundheitsschaden objektiv erstmals ein solches Gerät notwendig macht, wobei dieser Zeitpunkt nicht mit demjenigen der erstmaligen Behandlungsbedürftigkeit übereinzustimmen braucht (BGE 103 V 130, BGE 100 V 169). Bei Prothesen nach Amputationen ist auf den Zeitpunkt abzustellen, in dem die Behandlung des Amputationsstumpfes so weit fortgeschritten ist, dass die Anpassung des Hilfsmittels unmittelbar vorgenommen werden kann (ZAK 1972 S. 671).
Sind die versicherungsmässigen Voraussetzungen bei Eintritt der Invalidität nicht erfüllt, gehen auch gleichartige spätere Massnahmen, welche denselben Versicherungsfall zum Gegenstand haben, nicht zu Lasten der Invalidenversicherung. Demgemäss hat die Invalidenversicherung für den Ersatz einer Prothese nicht aufzukommen, wenn der Invalide bei der erstmaligen Prothesenversorgung nicht versichert war (nicht veröffentlichtes Urteil Jimenez vom 15. Januar 1973; vgl. auch Rz. 50 der Wegleitung über Invalidität und Hilflosigkeit, gültig ab 1. Januar 1979).
3. a) Im vorliegenden Fall ist davon auszugehen, dass der Versicherungsfall im Jahre 1959 eingetreten ist, als sich die Beschwerdeführerin einer Oberschenkelamputation links unterziehen musste und erstmals eine prothetische Versorgung vorgenommen wurde. Mit Bezug auf diesen Versicherungsfall gilt die Beschwerdeführerin nach der schweizerischen Gesetzgebung seit dem 1. Januar 1960, dem Datum des Inkrafttretens des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, als invalid (Art. 85 Abs. 1 IVG). In jenem Zeitpunkt hatte sie jedoch Wohnsitz in Jugoslawien und war in der Schweiz nicht versichert. Sie war es ebensowenig bei Inkrafttreten des Sozialversicherungsabkommens mit Jugoslawien am 1. März 1964, welches nach dessen Art. 22 Ziff. 1 auf Versicherungsfälle anwendbar ist, die vor seinem Inkrafttreten eingetreten sind. Für den 1959 in Jugoslawien eingetretenen Versicherungsfall stand der Beschwerdeführerin nach der Wohnsitznahme in der Schweiz kein Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung zu. Weil die versicherungsmässigen Voraussetzungen bei Eintritt der Invalidität nicht erfüllt waren, hat die Invalidenversicherung auch für den im vorliegenden Verfahren streitigen prothetischen Behelf nicht aufzukommen.
b) ...
4. a) Eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung folgt auch nicht aus dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin am 17. Dezember 1976 durch Heirat Schweizer Bürgerin geworden ist. Der Erwerb des Schweizer Bürgerrechts ändert nichts daran, dass die versicherungsmässigen Voraussetzungen bei Eintritt der Invalidität erfüllt sein müssen. Wie das Eidg. Versicherungsgericht im Urteil Locher vom 18. August 1978 festgestellt hat, kann diesbezüglich auch keine (unechte) Gesetzeslücke angenommen werden, welche vom Richter auszufüllen wäre (ZAK 1979 S. 117).
Zum Einwand der Beschwerdeführerin, die gesetzliche Regelung (Art. 6 IVG) verstosse gegen den Grundsatz der Rechtsgleichheit, ist festzustellen, dass die von der Bundesversammlung erlassenen Gesetze und allgemein verbindlichen Beschlüsse sowie die von ihr genehmigten Staatsverträge vom Richter nicht auf ihre Verfassungsmässigkeit überprüft werden können (Art. 113 Abs. 3 und Art. 114bisAbs. 3 BV). Dass der Leistungsansprecher bei Eintritt der Invalidität versichert sein muss, stellt im übrigen einen allgemeinen Grundsatz dar, welcher auch für Schweizer Bürger Geltung hat. So steht auch einem in der Schweiz wohnhaften Schweizer Bürger, der bei Eintritt der Invalidität Wohnsitz im Ausland hatte (und nicht der freiwilligen Versicherung angehörte), für diesen Versicherungsfall kein Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung zu.
b) Fehl geht schliesslich der Hinweis auf das Urteil Ziegler vom 19. September 1980 (BGE 106 V 160), in welchem das Eidg. Versicherungsgericht entschieden hat, dass einem in der Schweiz adoptierten Kind einer ausländischen Mutter vom Zeitpunkt der Adoption an Leistungen der Invalidenversicherung zustehen. Dem Einwand der Beschwerdeführerin, es sei nicht einzusehen, weshalb eine durch Heirat Schweizerin gewordene Frau weniger Rechte haben sollte als ein durch Adoption Schweizer gewordenes Kind, ist entgegenzuhalten, dass das Adoptivkind nach Art. 267 Abs. 1 ZGB die Rechtsstellung eines Kindes der Adoptiveltern erhält. In sozialversicherungsrechtlicher Hinsicht bedingt diese Gleichstellung, dass von der Annahme ausgegangen wird, das Adoptivkind sei als Kind der Adoptiveltern geboren worden (BGE 106 V 164 Erw. 3). Demgegenüber besteht für Ausländerinnen, die einen Schweizer heiraten, keine gesetzliche Bestimmung, welche sozialversicherungsrechtlich zu einer vom allgemeinen Grundsatz abweichenden Behandlung Anlass geben würde. Dem genannten Entscheid kann daher schon im Hinblick auf die unterschiedliche Sach- und Rechtslage für den vorliegenden Fall nicht präjudizielle Bedeutung beigemessen werden ...
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 4 al. 2 LAI. Moment de la survenance de l'invalidité, en particulier s'agissant de moyens auxiliaires (consid. 2b; résumé de la jurisprudence). Art. 6 al. 1 LAI. L'acquisition de la nationalité suisse par mariage ne change rien au fait que les conditions d'assurance doivent être remplies au moment de la survenance de l'invalidité (consid. 4; confirmation de la jurisprudence). | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-61%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,179 | 108 V 61 | 108 V 61
Sachverhalt ab Seite 61
A.- Die 1947 als Jugoslawin in Jugoslawien geborene Katica Balzarini musste sich im Alter von zwölf Jahren wegen eines Fibrosarkoms einer Oberschenkelamputation links unterziehen. Im Jahre 1968 kam sie in die Schweiz; seit Juni 1974 ist sie als Laborantin in der Firma H. in Basel tätig. Durch Heirat am 17. Dezember 1976 erwarb sie das Schweizer Bürgerrecht.
Mit Verfügung vom 9. Januar 1981 lehnte die Ausgleichskasse des Basler Volkswirtschaftsbundes u.a. die Kostenübernahme einer Oberschenkelprothese ab. Zur Begründung wurde im wesentlichen ausgeführt, nach dem Sozialversicherungsabkommen mit Jugoslawien hätten jugoslawische Staatsangehörige Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, solange sie in der Schweiz wohnten und, unmittelbar bevor die Massnahme objektiv erstmals in Betracht komme, während mindestens eines vollen Jahres Beiträge geleistet hätten. Weil die Abgabe einer Beinprothese erstmals 1959 notwendig geworden sei, habe bei der Wohnsitznahme in der Schweiz kein Leistungsanspruch bestanden. Ein solcher sei auch durch die Heirat am 17. Dezember 1976 nicht entstanden, weil nach der Rechtsprechung der Erwerb des Schweizer Bürgerrechts keinen Einfluss auf die versicherungsmässigen Voraussetzungen habe.
B.- Die gegen die Verfügung vom 9. Januar 1981 erhobene Beschwerde wurde vom Obergericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 2. Juni 1981 abgewiesen.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Antrag auf Kostenübernahme für Prothesen erneuert.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. ...
2. a) Nach Art. 6 Abs. 1 IVG haben Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung alle bei Eintritt der Invalidität versicherten Schweizer Bürger, Ausländer und Staatenlosen. Volljährige Ausländer und Staatenlose sind nur anspruchsberechtigt, solange sie ihren zivilrechtlichen Wohnsitz in der Schweiz haben und sofern sie bei Eintritt der Invalidität während mindestens zehn vollen Jahren Beiträge geleistet oder ununterbrochen während 15 Jahren in der Schweiz zivilrechtlichen Wohnsitz gehabt haben (Art. 6 Abs. 2 IVG).
Gemäss Art. 8 lit. a des am 1. März 1964 in Kraft getretenen Sozialversicherungsabkommens mit Jugoslawien vom 8. Juni 1962 steht jugoslawischen Staatsangehörigen ein Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen nur zu, solange sie in der Schweiz Wohnsitz haben und wenn sie unmittelbar vor dem Eintritt der Invalidität während mindestens eines Jahres Beiträge an die schweizerische Versicherung entrichtet haben.
b) Nach Art. 4 Abs. 2 IVG gilt die Invalidität als eingetreten, sobald sie die für den Anspruch auf die jeweilige Leistung erforderliche Art und Schwere erreicht hat. Dieser Zeitpunkt ist objektiv aufgrund des Gesundheitszustandes festzustellen; zufällige externe Faktoren sind unerheblich (BGE 105 V 60).
Hinsichtlich der Hilfsmittel tritt der Versicherungsfall ein, wenn der Gesundheitsschaden objektiv erstmals ein solches Gerät notwendig macht, wobei dieser Zeitpunkt nicht mit demjenigen der erstmaligen Behandlungsbedürftigkeit übereinzustimmen braucht (BGE 103 V 130, BGE 100 V 169). Bei Prothesen nach Amputationen ist auf den Zeitpunkt abzustellen, in dem die Behandlung des Amputationsstumpfes so weit fortgeschritten ist, dass die Anpassung des Hilfsmittels unmittelbar vorgenommen werden kann (ZAK 1972 S. 671).
Sind die versicherungsmässigen Voraussetzungen bei Eintritt der Invalidität nicht erfüllt, gehen auch gleichartige spätere Massnahmen, welche denselben Versicherungsfall zum Gegenstand haben, nicht zu Lasten der Invalidenversicherung. Demgemäss hat die Invalidenversicherung für den Ersatz einer Prothese nicht aufzukommen, wenn der Invalide bei der erstmaligen Prothesenversorgung nicht versichert war (nicht veröffentlichtes Urteil Jimenez vom 15. Januar 1973; vgl. auch Rz. 50 der Wegleitung über Invalidität und Hilflosigkeit, gültig ab 1. Januar 1979).
3. a) Im vorliegenden Fall ist davon auszugehen, dass der Versicherungsfall im Jahre 1959 eingetreten ist, als sich die Beschwerdeführerin einer Oberschenkelamputation links unterziehen musste und erstmals eine prothetische Versorgung vorgenommen wurde. Mit Bezug auf diesen Versicherungsfall gilt die Beschwerdeführerin nach der schweizerischen Gesetzgebung seit dem 1. Januar 1960, dem Datum des Inkrafttretens des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, als invalid (Art. 85 Abs. 1 IVG). In jenem Zeitpunkt hatte sie jedoch Wohnsitz in Jugoslawien und war in der Schweiz nicht versichert. Sie war es ebensowenig bei Inkrafttreten des Sozialversicherungsabkommens mit Jugoslawien am 1. März 1964, welches nach dessen Art. 22 Ziff. 1 auf Versicherungsfälle anwendbar ist, die vor seinem Inkrafttreten eingetreten sind. Für den 1959 in Jugoslawien eingetretenen Versicherungsfall stand der Beschwerdeführerin nach der Wohnsitznahme in der Schweiz kein Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung zu. Weil die versicherungsmässigen Voraussetzungen bei Eintritt der Invalidität nicht erfüllt waren, hat die Invalidenversicherung auch für den im vorliegenden Verfahren streitigen prothetischen Behelf nicht aufzukommen.
b) ...
4. a) Eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung folgt auch nicht aus dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin am 17. Dezember 1976 durch Heirat Schweizer Bürgerin geworden ist. Der Erwerb des Schweizer Bürgerrechts ändert nichts daran, dass die versicherungsmässigen Voraussetzungen bei Eintritt der Invalidität erfüllt sein müssen. Wie das Eidg. Versicherungsgericht im Urteil Locher vom 18. August 1978 festgestellt hat, kann diesbezüglich auch keine (unechte) Gesetzeslücke angenommen werden, welche vom Richter auszufüllen wäre (ZAK 1979 S. 117).
Zum Einwand der Beschwerdeführerin, die gesetzliche Regelung (Art. 6 IVG) verstosse gegen den Grundsatz der Rechtsgleichheit, ist festzustellen, dass die von der Bundesversammlung erlassenen Gesetze und allgemein verbindlichen Beschlüsse sowie die von ihr genehmigten Staatsverträge vom Richter nicht auf ihre Verfassungsmässigkeit überprüft werden können (Art. 113 Abs. 3 und Art. 114bisAbs. 3 BV). Dass der Leistungsansprecher bei Eintritt der Invalidität versichert sein muss, stellt im übrigen einen allgemeinen Grundsatz dar, welcher auch für Schweizer Bürger Geltung hat. So steht auch einem in der Schweiz wohnhaften Schweizer Bürger, der bei Eintritt der Invalidität Wohnsitz im Ausland hatte (und nicht der freiwilligen Versicherung angehörte), für diesen Versicherungsfall kein Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung zu.
b) Fehl geht schliesslich der Hinweis auf das Urteil Ziegler vom 19. September 1980 (BGE 106 V 160), in welchem das Eidg. Versicherungsgericht entschieden hat, dass einem in der Schweiz adoptierten Kind einer ausländischen Mutter vom Zeitpunkt der Adoption an Leistungen der Invalidenversicherung zustehen. Dem Einwand der Beschwerdeführerin, es sei nicht einzusehen, weshalb eine durch Heirat Schweizerin gewordene Frau weniger Rechte haben sollte als ein durch Adoption Schweizer gewordenes Kind, ist entgegenzuhalten, dass das Adoptivkind nach Art. 267 Abs. 1 ZGB die Rechtsstellung eines Kindes der Adoptiveltern erhält. In sozialversicherungsrechtlicher Hinsicht bedingt diese Gleichstellung, dass von der Annahme ausgegangen wird, das Adoptivkind sei als Kind der Adoptiveltern geboren worden (BGE 106 V 164 Erw. 3). Demgegenüber besteht für Ausländerinnen, die einen Schweizer heiraten, keine gesetzliche Bestimmung, welche sozialversicherungsrechtlich zu einer vom allgemeinen Grundsatz abweichenden Behandlung Anlass geben würde. Dem genannten Entscheid kann daher schon im Hinblick auf die unterschiedliche Sach- und Rechtslage für den vorliegenden Fall nicht präjudizielle Bedeutung beigemessen werden ...
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 4 cpv. 2 LAI. Momento di insorgenza dell'invalidità in particolare nel caso dei mezzi ausiliari (consid. 2b; riassunto della giurisprudenza). Art. 6 cpv. 1 LAI. L'acquisto della cittadinanza svizzera per matrimonio non modifica il presupposto secondo il quale le condizioni di assicurazione devono essere adempiute quando l'invalidità insorge (consid. 4; conferma della giurisprudenza). | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-61%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,180 | 108 V 65 | 108 V 65
Erwägungen ab Seite 66
Estratti dai considerandi:
1. Secondo l'art. 2 Convenzione italo-svizzera relativa alla sicurezza sociale (detta appresso Convenzione) - riservate alcune disposizioni della Convenzione medesima - i cittadini svizzeri ed italiani godono della parità di trattamento per quanto concerne i diritti e gli obblighi derivanti dalle legislazioni italiana ed elvetica in materia di assicurazione sociale. Ne consegue che il ricorrente - il quale versò i contributi impostigli dall'assicurazione sociale svizzera per almeno un anno intero (art. 36 cpv. 1 LAI) - avrebbe diritto alla chiesta rendita svizzera di invalidità se, realizzato il rischio di invalidità assicurabile giusta gli art. 28 e 29 LAI, fosse stato assicurato ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 in relazione con l'art. 1 LAI oppure "iscritto" all'assicurazione italiana per l'invalidità, la vecchiaia e i superstiti ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione. Quest'ultima esigenza il cittadino italiano soddisfa unicamente durante il tempo per il quale versa contributi alla Patria Assicurazione sociale o durante periodi equivalenti (cioè assimilati per legge o accordo internazionale a quelli di effettiva contribuzione).
Secondo il Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969, in vigore dal 25 febbraio 1974, i cittadini italiani sono considerati iscritti all'assicurazione sociale Patria ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione anche durante i periodi in cui hanno diritto ad una pensione di invalidità delle assicurazioni sociali italiane (art. 1) e quando l'invalidità ai sensi del diritto svizzero si è verificata successivamente al 30 giugno 1969 (art. 2). In questi casi, le rendite di invalidità il cui diritto è acquisito in base alla percezione di una pensione di invalidità italiana sono concesse con decorrenza non anteriore al 1o luglio 1973 (art. 3).
3. Il primo giudice ha ritenuto irrilevante l'eventualità di una realizzazione del rischio di invalidità assicurabile secondo la legislazione svizzera dopo il 12 agosto 1971, data alla quale il dott. R. dichiarava il ricorrente non invalido ai sensi della legislazione italiana, perché dopo il 24 giugno 1971 egli non era piu stato accreditato di contributi nell'assicurazione sociale italiana e fino all'epoca in cui venne resa la controversa decisione dell'8 aprile 1974 non aveva fruito di pensione di invalidità italiana.
Con l'assegnazione di una pensione di invalidità italiana con effetto retroattivo dal 1o luglio 1971, per l'art. 1 del Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 il ricorrente deve essere ritenuto iscritto all'assicurazione sociale italiana ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione per acquisito diritto a pensione di invalidità italiana a decorrere da tale data (v. sentenza inedita di questa Corte in re Iannici del 18 maggio 1981). Infatti, l'erogazione della rendita italiana di invalidità non dipende dall'arbitrio dell'interessato, come la prosecuzione volontaria nell'assicurazione, ma dalla delibera di un'amministrazione pubblica.
Nella fattispecie, con l'inoltro della richiesta di rendita dell'assicurazione svizzera per l'invalidità, invero il 14 febbraio 1973 l'INPS, sede di Caserta, indicò quale motivo di reiezione della domanda di pensione italiana l'insufficiente durata contributiva del ricorrente alla Patria Assicurazione sociale e produsse una copia della "Notifica esito domanda di pensione" del 19 settembre 1974, secondo cui egli non era stato riconosciuto invalido ai sensi della legge italiana e la sua domanda intesa ad ottenere l'autorizzazione a proseguire l'assicurazione mediante versamenti volontari era stata accolta. Tuttavia dagli allegati di causa, in particolare dalle attestazioni riferite alla posizione assicurativa del ricorrente in Italia, non risulta che egli abbia utilizzato la possibilità di procedere a contribuzione volontaria. La rinuncia del ricorrente malgrado l'autorizzazione e l'erogazione della pensione di invalidità italiana rivelano che i periodi da lui compiuti nell'assicurazione sociale svizzera dal 1955 al 1968 come stagionale sono stati totalizzati con i periodi compiuti nell'assicurazione italiana ai sensi dell'art. 9 Convenzione e sono stati sufficienti per adempiere il requisito contributivo richiesto dal diritto italiano (v. PARETTI-CERBELLA, Sintesi della previdenza sociale, X edizione, Napoli, § 154, pag. 95, 96; PATRONATO ACLI, Previdenza sociale, II edizione, Roma, pag. 293). Ne consegue che a decorrere dal 1o luglio 1971, come avente diritto a pensione di invalidità italiana, il ricorrente adempie il requisito assicurativo richiesto in regime convenzionale in virtù delle disposizioni dell'art. 1 Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969.
4. Nella risposta al gravame la Cassa svizzera di compensazione espone in sostanza che, malgrado l'erogazione della pensione italiana di invalidità, l'equivalenza del presupposto assicurativo ai sensi dell'art. 1 Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 debba essere negata quando la prestazione è stata concessa dopo che l'interessato è stato ammesso al versamento di contributi retroattivi nella prosecuzione volontaria dell'assicurazione. Ossia quando gli viene conferita la facoltà di colmare una lacuna contributiva nell'assicurazione sociale italiana dopo l'avverarsi del rischio di invalidità assicurabile giusta il diritto svizzero e per un periodo ad esso anteriore.
Di contro l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali asserisce che le norme convenzionali non permettono ai competenti organi dell'assicurazione svizzera per l'invalidità di controllare il titolo per cui la pensione italiana è stata erogata; che l'inizio del diritto alla pensione di invalidità italiana è fissato in modo imperativo dalla legge in linea di massima all'inizio del primo del mese susseguente la data della presentazione della domanda e che, pertanto, la creazione del rapporto assicurativo non è lasciata all'arbitrio dell'assicurazione italiana o dell'istante.
Dati i pareri contrari sopra esposti occorre precisare che l'interpretazione di un accordo internazionale deve procedere anzitutto dal testo convenzionale. Se il testo è chiaro e se il significato, come risulta dal generale uso della lingua come pure dall'oggetto e dallo scopo della disposizione, non appare privo di senso, non ne è data interpretazione estensiva o limitativa, a meno che dal contesto o dai materiali si possa con sicurezza dedurre che il testo non corrisponde alla volontà delle parti contraenti (DTF 103 V 170 e la giurisprudenza ivi citata).
Orbene, mentre la cifra 2 lett. a Protocollo finale all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 accenna a contributi versati nella prosecuzione volontaria assicurativa, l'art. 1 Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 dispone che sono considerati iscritti i cittadini italiani anche nei periodi in cui hanno diritto a una pensione italiana di invalidità. Quindi la disposizione che equipara gli aventi diritto a pensione italiana di invalidità agli assicurati appartenenti alla cerchia degli iscritti ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione non accenna alle modalità che hanno accompagnato o preceduto l'erogazione della prestazione. In sostanza le parti sembrano aver voluto affermare che il diritto a pensione italiana di invalidità, debitamente riconosciuto dall'amministrazione competente, equipara il cittadino italiano all'assicurato che adempie il requisito assicurativo richiesto in regime convenzionale e niente altro. Né altra interpretazione può essere data quando si ritenga quanto stabilito nel diritto italiano. Da PARETTI-CERBELLA, op.cit., § 38 pag. 41 e segg., risulta:
"L'assicurato, qualora sia interrotto o cessi il rapporto di lavoro può conservare i diritti derivanti dalle assicurazioni obbligatorie per l'invalidità, la vecchiaia e i superstiti e per la tubercolosi o raggiungere i requisiti minimi per il diritto alla pensione di vecchiaia o di invalidità ... mediante il versamento di contributi volontari, comprensivi sia della contribuzione base sia di quella integrativa.
L'assicurato può ottenere l'autorizzazione a proseguire volontariamente le sue assicurazioni sia congiuntamente che disgiuntamente... I contributi volontari non possono essere versati per periodi successivi alla data di decorrenza della pensione a carico dell'assicurazione obbligatoria per l'invalidità, la vecchiaia e i superstiti..."
Nello stesso senso, secondo PATRONATO ACLI, op. citata pag. 223:
"... la prosecuzione dell'assicurazione in forma volontaria per l'invalidità, la vecchiaia e i superstiti non è consentita:
- per i periodi successivi alla data di decorrenza della pensione diretta a carico:
a) dell'assicurazione generale obbligatoria..."
Ne scende che il cittadino italiano che non risponde ai requisiti del periodo minimo di contribuzione nella Patria Assicurazione sociale può essere ammesso alla prosecuzione volontaria (quando siano date particolari condizioni, irrilevanti nell'evenienza concreta per le argomentazioni sopra esposte) per il periodo precedente all'assegnazione della pensione. Si tratta di un atto lasciato alla volontà dell'istante, ma che non esplica i suoi effetti che per il periodo precedente quello del riconoscimento del diritto alla pensione di invalidità italiana. In queste condizioni, quando il rischio di invalidità assicurabile secondo la legislazione svizzera si verifica prima di quello assicurabile secondo la legislazione italiana e il diritto a pensione di invalidità italiana può essere acquisito soltanto con il versamento di contributi volontari, tale versamento soggiace al principio fondamentale del diritto delle assicurazioni, secondo cui per essere operante il rapporto assicurativo deve preesistere alla realizzazione del danno assicurabile. Quando invece il rischio di invalidità assicurabile secondo la legislazione svizzera si verifica dopo quello assicurabile secondo la legislazione italiana e il diritto a pensione di invalidità italiana può essere acquisito soltanto con il versamento di contributi volontari, tale versamento non può soggiacere al principio anzi esposto perché, come già si è detto, l'interpretazione della disposizione di cui all'art. 1 Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 non accenna alle modalità che hanno accompagnato o preceduto l'erogazione della pensione italiana di invalidità. Ne consegue che se tale prestazione è stata erogata prima del verificarsi del rischio di invalidità assicurabile giusta la legislazione svizzera, essa conferisce al cittadino italiano la qualità di iscritto ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione senza che siano necessarie ulteriori indagini sul modo con cui la pensione di invalidità italiana è stata ottenuta. | it | Art. 1 und 6 Abs. 1 IVG, Art. 8 lit. b des schweizerisch-italienischen Abkommens über Soziale Sicherheit, Art. 1 des Zusatzprotokolls zur schweizerisch-italienischen Zusatzvereinbarung vom 4. Juli 1969 (in Kraft seit 25. Februar 1974). - Der Erwerb des Anspruchs auf eine italienische Invalidenrente, dessen Wirkung weiter zurückreicht als der schweizerische Versicherungsfall gemäss IVG, verleiht dem italienischen Bürger die Eigenschaft eines Angehörigen im Sinne des Art. 8 lit. b des Abkommens.
- Unerheblich ist die Beantwortung der Frage, ob die Rente in der obligatorischen italienischen Versicherung durch die Zahlung freiwilliger Beiträge erworben wurde mit der Absicht, Beitragslücken auszufüllen, die vor dem Zeitpunkt liegen, in dem die italienische Invalidenpension gewährt wurde. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-65%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,181 | 108 V 65 | 108 V 65
Erwägungen ab Seite 66
Estratti dai considerandi:
1. Secondo l'art. 2 Convenzione italo-svizzera relativa alla sicurezza sociale (detta appresso Convenzione) - riservate alcune disposizioni della Convenzione medesima - i cittadini svizzeri ed italiani godono della parità di trattamento per quanto concerne i diritti e gli obblighi derivanti dalle legislazioni italiana ed elvetica in materia di assicurazione sociale. Ne consegue che il ricorrente - il quale versò i contributi impostigli dall'assicurazione sociale svizzera per almeno un anno intero (art. 36 cpv. 1 LAI) - avrebbe diritto alla chiesta rendita svizzera di invalidità se, realizzato il rischio di invalidità assicurabile giusta gli art. 28 e 29 LAI, fosse stato assicurato ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 in relazione con l'art. 1 LAI oppure "iscritto" all'assicurazione italiana per l'invalidità, la vecchiaia e i superstiti ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione. Quest'ultima esigenza il cittadino italiano soddisfa unicamente durante il tempo per il quale versa contributi alla Patria Assicurazione sociale o durante periodi equivalenti (cioè assimilati per legge o accordo internazionale a quelli di effettiva contribuzione).
Secondo il Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969, in vigore dal 25 febbraio 1974, i cittadini italiani sono considerati iscritti all'assicurazione sociale Patria ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione anche durante i periodi in cui hanno diritto ad una pensione di invalidità delle assicurazioni sociali italiane (art. 1) e quando l'invalidità ai sensi del diritto svizzero si è verificata successivamente al 30 giugno 1969 (art. 2). In questi casi, le rendite di invalidità il cui diritto è acquisito in base alla percezione di una pensione di invalidità italiana sono concesse con decorrenza non anteriore al 1o luglio 1973 (art. 3).
3. Il primo giudice ha ritenuto irrilevante l'eventualità di una realizzazione del rischio di invalidità assicurabile secondo la legislazione svizzera dopo il 12 agosto 1971, data alla quale il dott. R. dichiarava il ricorrente non invalido ai sensi della legislazione italiana, perché dopo il 24 giugno 1971 egli non era piu stato accreditato di contributi nell'assicurazione sociale italiana e fino all'epoca in cui venne resa la controversa decisione dell'8 aprile 1974 non aveva fruito di pensione di invalidità italiana.
Con l'assegnazione di una pensione di invalidità italiana con effetto retroattivo dal 1o luglio 1971, per l'art. 1 del Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 il ricorrente deve essere ritenuto iscritto all'assicurazione sociale italiana ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione per acquisito diritto a pensione di invalidità italiana a decorrere da tale data (v. sentenza inedita di questa Corte in re Iannici del 18 maggio 1981). Infatti, l'erogazione della rendita italiana di invalidità non dipende dall'arbitrio dell'interessato, come la prosecuzione volontaria nell'assicurazione, ma dalla delibera di un'amministrazione pubblica.
Nella fattispecie, con l'inoltro della richiesta di rendita dell'assicurazione svizzera per l'invalidità, invero il 14 febbraio 1973 l'INPS, sede di Caserta, indicò quale motivo di reiezione della domanda di pensione italiana l'insufficiente durata contributiva del ricorrente alla Patria Assicurazione sociale e produsse una copia della "Notifica esito domanda di pensione" del 19 settembre 1974, secondo cui egli non era stato riconosciuto invalido ai sensi della legge italiana e la sua domanda intesa ad ottenere l'autorizzazione a proseguire l'assicurazione mediante versamenti volontari era stata accolta. Tuttavia dagli allegati di causa, in particolare dalle attestazioni riferite alla posizione assicurativa del ricorrente in Italia, non risulta che egli abbia utilizzato la possibilità di procedere a contribuzione volontaria. La rinuncia del ricorrente malgrado l'autorizzazione e l'erogazione della pensione di invalidità italiana rivelano che i periodi da lui compiuti nell'assicurazione sociale svizzera dal 1955 al 1968 come stagionale sono stati totalizzati con i periodi compiuti nell'assicurazione italiana ai sensi dell'art. 9 Convenzione e sono stati sufficienti per adempiere il requisito contributivo richiesto dal diritto italiano (v. PARETTI-CERBELLA, Sintesi della previdenza sociale, X edizione, Napoli, § 154, pag. 95, 96; PATRONATO ACLI, Previdenza sociale, II edizione, Roma, pag. 293). Ne consegue che a decorrere dal 1o luglio 1971, come avente diritto a pensione di invalidità italiana, il ricorrente adempie il requisito assicurativo richiesto in regime convenzionale in virtù delle disposizioni dell'art. 1 Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969.
4. Nella risposta al gravame la Cassa svizzera di compensazione espone in sostanza che, malgrado l'erogazione della pensione italiana di invalidità, l'equivalenza del presupposto assicurativo ai sensi dell'art. 1 Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 debba essere negata quando la prestazione è stata concessa dopo che l'interessato è stato ammesso al versamento di contributi retroattivi nella prosecuzione volontaria dell'assicurazione. Ossia quando gli viene conferita la facoltà di colmare una lacuna contributiva nell'assicurazione sociale italiana dopo l'avverarsi del rischio di invalidità assicurabile giusta il diritto svizzero e per un periodo ad esso anteriore.
Di contro l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali asserisce che le norme convenzionali non permettono ai competenti organi dell'assicurazione svizzera per l'invalidità di controllare il titolo per cui la pensione italiana è stata erogata; che l'inizio del diritto alla pensione di invalidità italiana è fissato in modo imperativo dalla legge in linea di massima all'inizio del primo del mese susseguente la data della presentazione della domanda e che, pertanto, la creazione del rapporto assicurativo non è lasciata all'arbitrio dell'assicurazione italiana o dell'istante.
Dati i pareri contrari sopra esposti occorre precisare che l'interpretazione di un accordo internazionale deve procedere anzitutto dal testo convenzionale. Se il testo è chiaro e se il significato, come risulta dal generale uso della lingua come pure dall'oggetto e dallo scopo della disposizione, non appare privo di senso, non ne è data interpretazione estensiva o limitativa, a meno che dal contesto o dai materiali si possa con sicurezza dedurre che il testo non corrisponde alla volontà delle parti contraenti (DTF 103 V 170 e la giurisprudenza ivi citata).
Orbene, mentre la cifra 2 lett. a Protocollo finale all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 accenna a contributi versati nella prosecuzione volontaria assicurativa, l'art. 1 Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 dispone che sono considerati iscritti i cittadini italiani anche nei periodi in cui hanno diritto a una pensione italiana di invalidità. Quindi la disposizione che equipara gli aventi diritto a pensione italiana di invalidità agli assicurati appartenenti alla cerchia degli iscritti ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione non accenna alle modalità che hanno accompagnato o preceduto l'erogazione della prestazione. In sostanza le parti sembrano aver voluto affermare che il diritto a pensione italiana di invalidità, debitamente riconosciuto dall'amministrazione competente, equipara il cittadino italiano all'assicurato che adempie il requisito assicurativo richiesto in regime convenzionale e niente altro. Né altra interpretazione può essere data quando si ritenga quanto stabilito nel diritto italiano. Da PARETTI-CERBELLA, op.cit., § 38 pag. 41 e segg., risulta:
"L'assicurato, qualora sia interrotto o cessi il rapporto di lavoro può conservare i diritti derivanti dalle assicurazioni obbligatorie per l'invalidità, la vecchiaia e i superstiti e per la tubercolosi o raggiungere i requisiti minimi per il diritto alla pensione di vecchiaia o di invalidità ... mediante il versamento di contributi volontari, comprensivi sia della contribuzione base sia di quella integrativa.
L'assicurato può ottenere l'autorizzazione a proseguire volontariamente le sue assicurazioni sia congiuntamente che disgiuntamente... I contributi volontari non possono essere versati per periodi successivi alla data di decorrenza della pensione a carico dell'assicurazione obbligatoria per l'invalidità, la vecchiaia e i superstiti..."
Nello stesso senso, secondo PATRONATO ACLI, op. citata pag. 223:
"... la prosecuzione dell'assicurazione in forma volontaria per l'invalidità, la vecchiaia e i superstiti non è consentita:
- per i periodi successivi alla data di decorrenza della pensione diretta a carico:
a) dell'assicurazione generale obbligatoria..."
Ne scende che il cittadino italiano che non risponde ai requisiti del periodo minimo di contribuzione nella Patria Assicurazione sociale può essere ammesso alla prosecuzione volontaria (quando siano date particolari condizioni, irrilevanti nell'evenienza concreta per le argomentazioni sopra esposte) per il periodo precedente all'assegnazione della pensione. Si tratta di un atto lasciato alla volontà dell'istante, ma che non esplica i suoi effetti che per il periodo precedente quello del riconoscimento del diritto alla pensione di invalidità italiana. In queste condizioni, quando il rischio di invalidità assicurabile secondo la legislazione svizzera si verifica prima di quello assicurabile secondo la legislazione italiana e il diritto a pensione di invalidità italiana può essere acquisito soltanto con il versamento di contributi volontari, tale versamento soggiace al principio fondamentale del diritto delle assicurazioni, secondo cui per essere operante il rapporto assicurativo deve preesistere alla realizzazione del danno assicurabile. Quando invece il rischio di invalidità assicurabile secondo la legislazione svizzera si verifica dopo quello assicurabile secondo la legislazione italiana e il diritto a pensione di invalidità italiana può essere acquisito soltanto con il versamento di contributi volontari, tale versamento non può soggiacere al principio anzi esposto perché, come già si è detto, l'interpretazione della disposizione di cui all'art. 1 Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 non accenna alle modalità che hanno accompagnato o preceduto l'erogazione della pensione italiana di invalidità. Ne consegue che se tale prestazione è stata erogata prima del verificarsi del rischio di invalidità assicurabile giusta la legislazione svizzera, essa conferisce al cittadino italiano la qualità di iscritto ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione senza che siano necessarie ulteriori indagini sul modo con cui la pensione di invalidità italiana è stata ottenuta. | it | Art. 1 et 6 al. 1 LAI, art. 8 let. b de la Convention italo-suisse relative à la sécurité sociale, art. 1 du Protocole additionnel à l'Avenant italo-suisse du 4 juillet 1969 (entré en vigueur le 25 février 1974). - L'acquisition du droit à une rente d'invalidité italienne à une date antérieure à la survenance de l'invalidité selon la LAI confère au ressortissant italien la qualité d'un affilié au sens de l'art. 8 let. b de la convention.
- Est à cet égard sans importance la circonstance que la rente ait été obtenue grâce au versement de contributions volontaires à l'assurance obligatoire italienne avec l'intention de combler des lacunes de cotisations antérieures à la date d'octroi de la pension d'invalidité italienne. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-65%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,182 | 108 V 65 | 108 V 65
Erwägungen ab Seite 66
Estratti dai considerandi:
1. Secondo l'art. 2 Convenzione italo-svizzera relativa alla sicurezza sociale (detta appresso Convenzione) - riservate alcune disposizioni della Convenzione medesima - i cittadini svizzeri ed italiani godono della parità di trattamento per quanto concerne i diritti e gli obblighi derivanti dalle legislazioni italiana ed elvetica in materia di assicurazione sociale. Ne consegue che il ricorrente - il quale versò i contributi impostigli dall'assicurazione sociale svizzera per almeno un anno intero (art. 36 cpv. 1 LAI) - avrebbe diritto alla chiesta rendita svizzera di invalidità se, realizzato il rischio di invalidità assicurabile giusta gli art. 28 e 29 LAI, fosse stato assicurato ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 in relazione con l'art. 1 LAI oppure "iscritto" all'assicurazione italiana per l'invalidità, la vecchiaia e i superstiti ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione. Quest'ultima esigenza il cittadino italiano soddisfa unicamente durante il tempo per il quale versa contributi alla Patria Assicurazione sociale o durante periodi equivalenti (cioè assimilati per legge o accordo internazionale a quelli di effettiva contribuzione).
Secondo il Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969, in vigore dal 25 febbraio 1974, i cittadini italiani sono considerati iscritti all'assicurazione sociale Patria ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione anche durante i periodi in cui hanno diritto ad una pensione di invalidità delle assicurazioni sociali italiane (art. 1) e quando l'invalidità ai sensi del diritto svizzero si è verificata successivamente al 30 giugno 1969 (art. 2). In questi casi, le rendite di invalidità il cui diritto è acquisito in base alla percezione di una pensione di invalidità italiana sono concesse con decorrenza non anteriore al 1o luglio 1973 (art. 3).
3. Il primo giudice ha ritenuto irrilevante l'eventualità di una realizzazione del rischio di invalidità assicurabile secondo la legislazione svizzera dopo il 12 agosto 1971, data alla quale il dott. R. dichiarava il ricorrente non invalido ai sensi della legislazione italiana, perché dopo il 24 giugno 1971 egli non era piu stato accreditato di contributi nell'assicurazione sociale italiana e fino all'epoca in cui venne resa la controversa decisione dell'8 aprile 1974 non aveva fruito di pensione di invalidità italiana.
Con l'assegnazione di una pensione di invalidità italiana con effetto retroattivo dal 1o luglio 1971, per l'art. 1 del Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 il ricorrente deve essere ritenuto iscritto all'assicurazione sociale italiana ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione per acquisito diritto a pensione di invalidità italiana a decorrere da tale data (v. sentenza inedita di questa Corte in re Iannici del 18 maggio 1981). Infatti, l'erogazione della rendita italiana di invalidità non dipende dall'arbitrio dell'interessato, come la prosecuzione volontaria nell'assicurazione, ma dalla delibera di un'amministrazione pubblica.
Nella fattispecie, con l'inoltro della richiesta di rendita dell'assicurazione svizzera per l'invalidità, invero il 14 febbraio 1973 l'INPS, sede di Caserta, indicò quale motivo di reiezione della domanda di pensione italiana l'insufficiente durata contributiva del ricorrente alla Patria Assicurazione sociale e produsse una copia della "Notifica esito domanda di pensione" del 19 settembre 1974, secondo cui egli non era stato riconosciuto invalido ai sensi della legge italiana e la sua domanda intesa ad ottenere l'autorizzazione a proseguire l'assicurazione mediante versamenti volontari era stata accolta. Tuttavia dagli allegati di causa, in particolare dalle attestazioni riferite alla posizione assicurativa del ricorrente in Italia, non risulta che egli abbia utilizzato la possibilità di procedere a contribuzione volontaria. La rinuncia del ricorrente malgrado l'autorizzazione e l'erogazione della pensione di invalidità italiana rivelano che i periodi da lui compiuti nell'assicurazione sociale svizzera dal 1955 al 1968 come stagionale sono stati totalizzati con i periodi compiuti nell'assicurazione italiana ai sensi dell'art. 9 Convenzione e sono stati sufficienti per adempiere il requisito contributivo richiesto dal diritto italiano (v. PARETTI-CERBELLA, Sintesi della previdenza sociale, X edizione, Napoli, § 154, pag. 95, 96; PATRONATO ACLI, Previdenza sociale, II edizione, Roma, pag. 293). Ne consegue che a decorrere dal 1o luglio 1971, come avente diritto a pensione di invalidità italiana, il ricorrente adempie il requisito assicurativo richiesto in regime convenzionale in virtù delle disposizioni dell'art. 1 Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969.
4. Nella risposta al gravame la Cassa svizzera di compensazione espone in sostanza che, malgrado l'erogazione della pensione italiana di invalidità, l'equivalenza del presupposto assicurativo ai sensi dell'art. 1 Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 debba essere negata quando la prestazione è stata concessa dopo che l'interessato è stato ammesso al versamento di contributi retroattivi nella prosecuzione volontaria dell'assicurazione. Ossia quando gli viene conferita la facoltà di colmare una lacuna contributiva nell'assicurazione sociale italiana dopo l'avverarsi del rischio di invalidità assicurabile giusta il diritto svizzero e per un periodo ad esso anteriore.
Di contro l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali asserisce che le norme convenzionali non permettono ai competenti organi dell'assicurazione svizzera per l'invalidità di controllare il titolo per cui la pensione italiana è stata erogata; che l'inizio del diritto alla pensione di invalidità italiana è fissato in modo imperativo dalla legge in linea di massima all'inizio del primo del mese susseguente la data della presentazione della domanda e che, pertanto, la creazione del rapporto assicurativo non è lasciata all'arbitrio dell'assicurazione italiana o dell'istante.
Dati i pareri contrari sopra esposti occorre precisare che l'interpretazione di un accordo internazionale deve procedere anzitutto dal testo convenzionale. Se il testo è chiaro e se il significato, come risulta dal generale uso della lingua come pure dall'oggetto e dallo scopo della disposizione, non appare privo di senso, non ne è data interpretazione estensiva o limitativa, a meno che dal contesto o dai materiali si possa con sicurezza dedurre che il testo non corrisponde alla volontà delle parti contraenti (DTF 103 V 170 e la giurisprudenza ivi citata).
Orbene, mentre la cifra 2 lett. a Protocollo finale all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 accenna a contributi versati nella prosecuzione volontaria assicurativa, l'art. 1 Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 dispone che sono considerati iscritti i cittadini italiani anche nei periodi in cui hanno diritto a una pensione italiana di invalidità. Quindi la disposizione che equipara gli aventi diritto a pensione italiana di invalidità agli assicurati appartenenti alla cerchia degli iscritti ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione non accenna alle modalità che hanno accompagnato o preceduto l'erogazione della prestazione. In sostanza le parti sembrano aver voluto affermare che il diritto a pensione italiana di invalidità, debitamente riconosciuto dall'amministrazione competente, equipara il cittadino italiano all'assicurato che adempie il requisito assicurativo richiesto in regime convenzionale e niente altro. Né altra interpretazione può essere data quando si ritenga quanto stabilito nel diritto italiano. Da PARETTI-CERBELLA, op.cit., § 38 pag. 41 e segg., risulta:
"L'assicurato, qualora sia interrotto o cessi il rapporto di lavoro può conservare i diritti derivanti dalle assicurazioni obbligatorie per l'invalidità, la vecchiaia e i superstiti e per la tubercolosi o raggiungere i requisiti minimi per il diritto alla pensione di vecchiaia o di invalidità ... mediante il versamento di contributi volontari, comprensivi sia della contribuzione base sia di quella integrativa.
L'assicurato può ottenere l'autorizzazione a proseguire volontariamente le sue assicurazioni sia congiuntamente che disgiuntamente... I contributi volontari non possono essere versati per periodi successivi alla data di decorrenza della pensione a carico dell'assicurazione obbligatoria per l'invalidità, la vecchiaia e i superstiti..."
Nello stesso senso, secondo PATRONATO ACLI, op. citata pag. 223:
"... la prosecuzione dell'assicurazione in forma volontaria per l'invalidità, la vecchiaia e i superstiti non è consentita:
- per i periodi successivi alla data di decorrenza della pensione diretta a carico:
a) dell'assicurazione generale obbligatoria..."
Ne scende che il cittadino italiano che non risponde ai requisiti del periodo minimo di contribuzione nella Patria Assicurazione sociale può essere ammesso alla prosecuzione volontaria (quando siano date particolari condizioni, irrilevanti nell'evenienza concreta per le argomentazioni sopra esposte) per il periodo precedente all'assegnazione della pensione. Si tratta di un atto lasciato alla volontà dell'istante, ma che non esplica i suoi effetti che per il periodo precedente quello del riconoscimento del diritto alla pensione di invalidità italiana. In queste condizioni, quando il rischio di invalidità assicurabile secondo la legislazione svizzera si verifica prima di quello assicurabile secondo la legislazione italiana e il diritto a pensione di invalidità italiana può essere acquisito soltanto con il versamento di contributi volontari, tale versamento soggiace al principio fondamentale del diritto delle assicurazioni, secondo cui per essere operante il rapporto assicurativo deve preesistere alla realizzazione del danno assicurabile. Quando invece il rischio di invalidità assicurabile secondo la legislazione svizzera si verifica dopo quello assicurabile secondo la legislazione italiana e il diritto a pensione di invalidità italiana può essere acquisito soltanto con il versamento di contributi volontari, tale versamento non può soggiacere al principio anzi esposto perché, come già si è detto, l'interpretazione della disposizione di cui all'art. 1 Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 non accenna alle modalità che hanno accompagnato o preceduto l'erogazione della pensione italiana di invalidità. Ne consegue che se tale prestazione è stata erogata prima del verificarsi del rischio di invalidità assicurabile giusta la legislazione svizzera, essa conferisce al cittadino italiano la qualità di iscritto ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione senza che siano necessarie ulteriori indagini sul modo con cui la pensione di invalidità italiana è stata ottenuta. | it | Art. 1 e 6 cpv. 1 LAI, art. 8 lett. b Convenzione italo-svizzera relativa alla sicurezza sociale, art. 1 Protocollo aggiuntivo all'Accordo aggiuntivo italo-svizzero del 4 luglio 1969 (in vigore dal 25 febbraio 1974). - L'acquisizione del diritto a rendita d'invalidità italiana con effetto anteriore all'evento assicurabile secondo la LAI conferisce al cittadino italiano la qualità di iscritto ai sensi dell'art. 8 lett. b Convenzione.
- Irrilevante è la questione di sapere se la rendita sia stata ottenuta con il versamento di contributi volontari nell'assicurazione obbligatoria italiana inteso a colmare lacune contributive precedenti la data di erogazione della pensione italiana d'invalidità. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-65%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,183 | 108 V 70 | 108 V 70
Erwägungen ab Seite 70
Extrait des considérants:
1. La demi-rente allouée en 1974 au recourant a été calculée au départ sur la base d'un revenu annuel moyen déterminant de 24'000 francs. Ce revenu a été, à la suite des adaptations consécutives aux différentes révisions de la législation, revalorisé à 30'000 francs au 1er janvier 1975 et à 31'500 francs deux ans plus tard. Il en résultait, depuis le 1er janvier 1977, une rente de 473 francs par mois. Mais celle-ci a été supprimée par décision passée en force du 20 septembre 1977.
Dans un arrêt non publié Schweizer du 25 juillet 1979, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que la reprise d'une invalidité justifiant l'octroi d'une rente, après suppression de celle-ci, constituait un nouveau cas d'invalidité, de sorte que la rente correspondante devait être déterminée selon les données existant lors de l'annonce de la nouvelle invalidité. La Cour de céans a certes relevé à cette occasion qu'une telle situation pouvait entraîner des conséquences insatisfaisantes pour l'assuré, notamment lorsque celui-ci s'est réadapté dans une mesure suffisante pour permettre la suppression des prestations d'assurance, tout en réalisant cependant un revenu inférieur à celui qu'il obtenait dans le passé; en cas d'échec de la réadaptation, il recevra une rente plus faible que celle qui lui était accordée précédemment. Mais elle a considéré que c'était l'affaire du législateur - et non du juge - de mieux régler les choses.
C'est dire en l'occurrence, qu'en application de cette jurisprudence, la rente revenant au recourant à partir du 1er septembre 1979 doit être calculée selon un revenu annuel moyen, établi, conformément à l'art. 30 LAVS, en fonction du revenu total sur lequel l'intéressé a versé des cotisations jusqu'au 31 décembre 1978. Selon le calcul de la caisse - qui a procédé à juste titre à la comparaison prescrite par l'art. 51 al. 3 RAVS - il en découle un revenu annuel moyen de 25'080 francs dès le 1er janvier 1980, dont résulte une rente entière de 858 francs, ces chiffres n'étant au demeurant pas contestés en tant que tels.
2. a) Le 1er janvier 1977 est entré en vigueur l'art. 29bis RAI dont la teneur est la suivante:
"Si la rente a été supprimée du fait de l'abaissement du degré
d'invalidité et que l'assuré, dans les trois ans qui suivent, présente à
nouveau un degré d'invalidité ouvrant le droit à la rente en raison d'une
incapacité de travail de même origine, on déduira de la période d'attente
que lui imposerait l'art. 29, 1er alinéa, LAI celle qui a précédé le
premier octroi."
Dans son préavis, l'Office fédéral des assurances sociales soutient que la situation s'est modifiée depuis l'introduction de cette règle, car on doit, à son avis, en déduire que la reprise de l'incapacité de gain ne peut plus être considérée comme la survenance d'un nouveau cas d'invalidité si les conditions posées (période d'observation de trois ans et incapacité de même origine) sont réalisées, de sorte que les bases de calcul appliquées à la rente initiale devraient l'être à nouveau. A l'appui de son opinion, l'autorité fédérale de surveillance souligne en particulier que cette réglementation permet de ne plus subordonner l'octroi de nouvelles prestations à la période d'attente de l'art. 29 al. 1 LAI. Il conviendrait donc, selon elle, d'ajouter au calcul comparatif de l'art. 51 al. 3 RAVS, qui introduit la prise en considération, ou au contraire l'abandon, des périodes d'octroi de la rente antérieure, une troisième variante consistant en la reprise des bases de calcul des prestations initiales, compte tenu des adaptations intervenues entre-temps, et de retenir la solution la plus avantageuse pour l'intéressé. Cette façon de procéder conduirait, dans le cas particulier, à fixer le revenu annuel moyen à 33'000 francs au 1er janvier 1980, dont découlerait une rente de 990 francs par mois.
b) Saisie de ce problème, la Cour plénière a constaté que pareille interprétation ne peut s'appuyer sur les termes clairs de la loi: le texte de l'art. 29bis RAI n'a en effet pour but que de régler un aspect particulier du délai d'attente fixé par l'art. 29 al. 1 LAI, mais ne fournit aucun élément de nature à résoudre la question qui est au centre du présent litige. On relèvera d'ailleurs que la disposition en question ne parle pas de supprimer le délai précité mais prescrit seulement de déduire de celui-ci la période de carence qui a précédé le premier octroi de rente. Au demeurant, la situation n'est guère différente de l'espèce jugée par le Tribunal fédéral des assurances concernant le calcul de la rente de vieillesse simple revenant à la femme divorcée qui, avant son divorce, avait déjà touché une telle rente puis participé à une rente de couple (ATF 103 V 60). Ici également, la thèse proposée, si elle est propre à corriger certaines conséquences que l'on pourrait qualifier de choquantes, ne fait que déplacer le problème, sans fournir de réponse dans d'autres cas, peut-être tout aussi insatisfaisants que celui du recourant; elle présente en outre un risque non négligeable d'inégalité de traitement, ne serait-ce qu'eu égard au délai de trois ans durant lequel l'assuré réadapté pourrait prétendre le bénéfice de la reprise des bases de calcul de la rente initiale (arrêt non publié Maier du 20 novembre 1981).
c) Il n'en reste pas moins que la situation actuelle est susceptible de pénaliser l'assuré invalide qui a pris sur lui, ou à qui l'on a imposé des mesures de réadaptation couronnées de succès, d'exercer à nouveau une activité lucrative. Mais on ne saurait pour autant en conclure que la loi contient à ce sujet une lacune qu'il appartiendrait au juge de combler, car ce dernier ne peut admettre l'existence d'une telle lacune pour la seule raison qu'il estime que l'absence de règle légale n'est pas satisfaisante. Une véritable lacune, à laquelle il doit remédier, ne peut être constatée que lorsque la loi ne fournit pas de réponse à une question de droit qui se pose inévitablement (ATF 107 V 196 et les arrêts cités). Sans doute la loi souffre-t-elle ici d'une lacune impropre (voir ATF 106 V 70; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. I p. 230), mais sa présence ne conduit pas à des résultats à ce point choquants que l'intervention du juge se justifie. C'est pourquoi la Cour plénière a décidé qu'en l'absence d'une réglementation adéquate, il convenait de s'en tenir aux principes posés dans l'arrêt Schweizer cité plus haut. | fr | Art. 30 AHVG, 51 Abs. 3 AHVV und 29bis IVV. Berechnung der Invalidenrente, die einem Versicherten zukommt, der schon früher eine solche Rente bezog, welche aber nach Abschluss eines Revisionsverfahrens aufgehoben worden war. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-70%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,184 | 108 V 70 | 108 V 70
Erwägungen ab Seite 70
Extrait des considérants:
1. La demi-rente allouée en 1974 au recourant a été calculée au départ sur la base d'un revenu annuel moyen déterminant de 24'000 francs. Ce revenu a été, à la suite des adaptations consécutives aux différentes révisions de la législation, revalorisé à 30'000 francs au 1er janvier 1975 et à 31'500 francs deux ans plus tard. Il en résultait, depuis le 1er janvier 1977, une rente de 473 francs par mois. Mais celle-ci a été supprimée par décision passée en force du 20 septembre 1977.
Dans un arrêt non publié Schweizer du 25 juillet 1979, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que la reprise d'une invalidité justifiant l'octroi d'une rente, après suppression de celle-ci, constituait un nouveau cas d'invalidité, de sorte que la rente correspondante devait être déterminée selon les données existant lors de l'annonce de la nouvelle invalidité. La Cour de céans a certes relevé à cette occasion qu'une telle situation pouvait entraîner des conséquences insatisfaisantes pour l'assuré, notamment lorsque celui-ci s'est réadapté dans une mesure suffisante pour permettre la suppression des prestations d'assurance, tout en réalisant cependant un revenu inférieur à celui qu'il obtenait dans le passé; en cas d'échec de la réadaptation, il recevra une rente plus faible que celle qui lui était accordée précédemment. Mais elle a considéré que c'était l'affaire du législateur - et non du juge - de mieux régler les choses.
C'est dire en l'occurrence, qu'en application de cette jurisprudence, la rente revenant au recourant à partir du 1er septembre 1979 doit être calculée selon un revenu annuel moyen, établi, conformément à l'art. 30 LAVS, en fonction du revenu total sur lequel l'intéressé a versé des cotisations jusqu'au 31 décembre 1978. Selon le calcul de la caisse - qui a procédé à juste titre à la comparaison prescrite par l'art. 51 al. 3 RAVS - il en découle un revenu annuel moyen de 25'080 francs dès le 1er janvier 1980, dont résulte une rente entière de 858 francs, ces chiffres n'étant au demeurant pas contestés en tant que tels.
2. a) Le 1er janvier 1977 est entré en vigueur l'art. 29bis RAI dont la teneur est la suivante:
"Si la rente a été supprimée du fait de l'abaissement du degré
d'invalidité et que l'assuré, dans les trois ans qui suivent, présente à
nouveau un degré d'invalidité ouvrant le droit à la rente en raison d'une
incapacité de travail de même origine, on déduira de la période d'attente
que lui imposerait l'art. 29, 1er alinéa, LAI celle qui a précédé le
premier octroi."
Dans son préavis, l'Office fédéral des assurances sociales soutient que la situation s'est modifiée depuis l'introduction de cette règle, car on doit, à son avis, en déduire que la reprise de l'incapacité de gain ne peut plus être considérée comme la survenance d'un nouveau cas d'invalidité si les conditions posées (période d'observation de trois ans et incapacité de même origine) sont réalisées, de sorte que les bases de calcul appliquées à la rente initiale devraient l'être à nouveau. A l'appui de son opinion, l'autorité fédérale de surveillance souligne en particulier que cette réglementation permet de ne plus subordonner l'octroi de nouvelles prestations à la période d'attente de l'art. 29 al. 1 LAI. Il conviendrait donc, selon elle, d'ajouter au calcul comparatif de l'art. 51 al. 3 RAVS, qui introduit la prise en considération, ou au contraire l'abandon, des périodes d'octroi de la rente antérieure, une troisième variante consistant en la reprise des bases de calcul des prestations initiales, compte tenu des adaptations intervenues entre-temps, et de retenir la solution la plus avantageuse pour l'intéressé. Cette façon de procéder conduirait, dans le cas particulier, à fixer le revenu annuel moyen à 33'000 francs au 1er janvier 1980, dont découlerait une rente de 990 francs par mois.
b) Saisie de ce problème, la Cour plénière a constaté que pareille interprétation ne peut s'appuyer sur les termes clairs de la loi: le texte de l'art. 29bis RAI n'a en effet pour but que de régler un aspect particulier du délai d'attente fixé par l'art. 29 al. 1 LAI, mais ne fournit aucun élément de nature à résoudre la question qui est au centre du présent litige. On relèvera d'ailleurs que la disposition en question ne parle pas de supprimer le délai précité mais prescrit seulement de déduire de celui-ci la période de carence qui a précédé le premier octroi de rente. Au demeurant, la situation n'est guère différente de l'espèce jugée par le Tribunal fédéral des assurances concernant le calcul de la rente de vieillesse simple revenant à la femme divorcée qui, avant son divorce, avait déjà touché une telle rente puis participé à une rente de couple (ATF 103 V 60). Ici également, la thèse proposée, si elle est propre à corriger certaines conséquences que l'on pourrait qualifier de choquantes, ne fait que déplacer le problème, sans fournir de réponse dans d'autres cas, peut-être tout aussi insatisfaisants que celui du recourant; elle présente en outre un risque non négligeable d'inégalité de traitement, ne serait-ce qu'eu égard au délai de trois ans durant lequel l'assuré réadapté pourrait prétendre le bénéfice de la reprise des bases de calcul de la rente initiale (arrêt non publié Maier du 20 novembre 1981).
c) Il n'en reste pas moins que la situation actuelle est susceptible de pénaliser l'assuré invalide qui a pris sur lui, ou à qui l'on a imposé des mesures de réadaptation couronnées de succès, d'exercer à nouveau une activité lucrative. Mais on ne saurait pour autant en conclure que la loi contient à ce sujet une lacune qu'il appartiendrait au juge de combler, car ce dernier ne peut admettre l'existence d'une telle lacune pour la seule raison qu'il estime que l'absence de règle légale n'est pas satisfaisante. Une véritable lacune, à laquelle il doit remédier, ne peut être constatée que lorsque la loi ne fournit pas de réponse à une question de droit qui se pose inévitablement (ATF 107 V 196 et les arrêts cités). Sans doute la loi souffre-t-elle ici d'une lacune impropre (voir ATF 106 V 70; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. I p. 230), mais sa présence ne conduit pas à des résultats à ce point choquants que l'intervention du juge se justifie. C'est pourquoi la Cour plénière a décidé qu'en l'absence d'une réglementation adéquate, il convenait de s'en tenir aux principes posés dans l'arrêt Schweizer cité plus haut. | fr | Art. 30 LAVS, 51 al. 3 RAVS et 29bis RAI. Calcul de la rente d'invalidité revenant à un assuré ayant auparavant déjà touché une telle rente, laquelle avait été supprimée à l'issue d'une procédure de révision. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-70%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,185 | 108 V 70 | 108 V 70
Erwägungen ab Seite 70
Extrait des considérants:
1. La demi-rente allouée en 1974 au recourant a été calculée au départ sur la base d'un revenu annuel moyen déterminant de 24'000 francs. Ce revenu a été, à la suite des adaptations consécutives aux différentes révisions de la législation, revalorisé à 30'000 francs au 1er janvier 1975 et à 31'500 francs deux ans plus tard. Il en résultait, depuis le 1er janvier 1977, une rente de 473 francs par mois. Mais celle-ci a été supprimée par décision passée en force du 20 septembre 1977.
Dans un arrêt non publié Schweizer du 25 juillet 1979, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que la reprise d'une invalidité justifiant l'octroi d'une rente, après suppression de celle-ci, constituait un nouveau cas d'invalidité, de sorte que la rente correspondante devait être déterminée selon les données existant lors de l'annonce de la nouvelle invalidité. La Cour de céans a certes relevé à cette occasion qu'une telle situation pouvait entraîner des conséquences insatisfaisantes pour l'assuré, notamment lorsque celui-ci s'est réadapté dans une mesure suffisante pour permettre la suppression des prestations d'assurance, tout en réalisant cependant un revenu inférieur à celui qu'il obtenait dans le passé; en cas d'échec de la réadaptation, il recevra une rente plus faible que celle qui lui était accordée précédemment. Mais elle a considéré que c'était l'affaire du législateur - et non du juge - de mieux régler les choses.
C'est dire en l'occurrence, qu'en application de cette jurisprudence, la rente revenant au recourant à partir du 1er septembre 1979 doit être calculée selon un revenu annuel moyen, établi, conformément à l'art. 30 LAVS, en fonction du revenu total sur lequel l'intéressé a versé des cotisations jusqu'au 31 décembre 1978. Selon le calcul de la caisse - qui a procédé à juste titre à la comparaison prescrite par l'art. 51 al. 3 RAVS - il en découle un revenu annuel moyen de 25'080 francs dès le 1er janvier 1980, dont résulte une rente entière de 858 francs, ces chiffres n'étant au demeurant pas contestés en tant que tels.
2. a) Le 1er janvier 1977 est entré en vigueur l'art. 29bis RAI dont la teneur est la suivante:
"Si la rente a été supprimée du fait de l'abaissement du degré
d'invalidité et que l'assuré, dans les trois ans qui suivent, présente à
nouveau un degré d'invalidité ouvrant le droit à la rente en raison d'une
incapacité de travail de même origine, on déduira de la période d'attente
que lui imposerait l'art. 29, 1er alinéa, LAI celle qui a précédé le
premier octroi."
Dans son préavis, l'Office fédéral des assurances sociales soutient que la situation s'est modifiée depuis l'introduction de cette règle, car on doit, à son avis, en déduire que la reprise de l'incapacité de gain ne peut plus être considérée comme la survenance d'un nouveau cas d'invalidité si les conditions posées (période d'observation de trois ans et incapacité de même origine) sont réalisées, de sorte que les bases de calcul appliquées à la rente initiale devraient l'être à nouveau. A l'appui de son opinion, l'autorité fédérale de surveillance souligne en particulier que cette réglementation permet de ne plus subordonner l'octroi de nouvelles prestations à la période d'attente de l'art. 29 al. 1 LAI. Il conviendrait donc, selon elle, d'ajouter au calcul comparatif de l'art. 51 al. 3 RAVS, qui introduit la prise en considération, ou au contraire l'abandon, des périodes d'octroi de la rente antérieure, une troisième variante consistant en la reprise des bases de calcul des prestations initiales, compte tenu des adaptations intervenues entre-temps, et de retenir la solution la plus avantageuse pour l'intéressé. Cette façon de procéder conduirait, dans le cas particulier, à fixer le revenu annuel moyen à 33'000 francs au 1er janvier 1980, dont découlerait une rente de 990 francs par mois.
b) Saisie de ce problème, la Cour plénière a constaté que pareille interprétation ne peut s'appuyer sur les termes clairs de la loi: le texte de l'art. 29bis RAI n'a en effet pour but que de régler un aspect particulier du délai d'attente fixé par l'art. 29 al. 1 LAI, mais ne fournit aucun élément de nature à résoudre la question qui est au centre du présent litige. On relèvera d'ailleurs que la disposition en question ne parle pas de supprimer le délai précité mais prescrit seulement de déduire de celui-ci la période de carence qui a précédé le premier octroi de rente. Au demeurant, la situation n'est guère différente de l'espèce jugée par le Tribunal fédéral des assurances concernant le calcul de la rente de vieillesse simple revenant à la femme divorcée qui, avant son divorce, avait déjà touché une telle rente puis participé à une rente de couple (ATF 103 V 60). Ici également, la thèse proposée, si elle est propre à corriger certaines conséquences que l'on pourrait qualifier de choquantes, ne fait que déplacer le problème, sans fournir de réponse dans d'autres cas, peut-être tout aussi insatisfaisants que celui du recourant; elle présente en outre un risque non négligeable d'inégalité de traitement, ne serait-ce qu'eu égard au délai de trois ans durant lequel l'assuré réadapté pourrait prétendre le bénéfice de la reprise des bases de calcul de la rente initiale (arrêt non publié Maier du 20 novembre 1981).
c) Il n'en reste pas moins que la situation actuelle est susceptible de pénaliser l'assuré invalide qui a pris sur lui, ou à qui l'on a imposé des mesures de réadaptation couronnées de succès, d'exercer à nouveau une activité lucrative. Mais on ne saurait pour autant en conclure que la loi contient à ce sujet une lacune qu'il appartiendrait au juge de combler, car ce dernier ne peut admettre l'existence d'une telle lacune pour la seule raison qu'il estime que l'absence de règle légale n'est pas satisfaisante. Une véritable lacune, à laquelle il doit remédier, ne peut être constatée que lorsque la loi ne fournit pas de réponse à une question de droit qui se pose inévitablement (ATF 107 V 196 et les arrêts cités). Sans doute la loi souffre-t-elle ici d'une lacune impropre (voir ATF 106 V 70; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. I p. 230), mais sa présence ne conduit pas à des résultats à ce point choquants que l'intervention du juge se justifie. C'est pourquoi la Cour plénière a décidé qu'en l'absence d'une réglementation adéquate, il convenait de s'en tenir aux principes posés dans l'arrêt Schweizer cité plus haut. | fr | Art. 30 LAVS, 51 cpv. 3 OAVS e 29bis OAI. Calcolo della rendita di invalidità, spettante a un assicurato, il quale aveva, in precedenza, percepito detta prestazione, in seguito soppressa a conclusione di un procedimento di revisione. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-70%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,186 | 108 V 73 | 108 V 73
Sachverhalt ab Seite 74
A.- Marisa Perseu, de nationalité italienne, domiciliée à Montreux, mariée, mère d'une fille mineure qui vit en Italie, a présenté le 22 février 1977 une demande à l'assurance-invalidité tendant à l'octroi d'une rente. Par décision du 28 février 1979, la Caisse cantonale vaudoise de compensation a accordé à l'assurée une demi-rente ordinaire simple pour les mois de mai et juin 1976, puis une demi-rente extraordinaire simple dès le 1er juillet 1976, ainsi qu'une demi-rente complémentaire pour l'enfant Iole, également ordinaire pendant les deux premiers mois puis extraordinaire.
B.- Marisa Perseu a recouru contre cet acte administratif. Alléguant une invalidité de 100%, elle concluait à l'octroi d'une rente entière. Par jugement du 9 avril 1980, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a admis le recours. Il a considéré que l'incapacité de travail était de façon permanente supérieure aux deux tiers depuis juillet 1971 et que le droit théorique à une rente entière était né le 1er juin 1972. Toutefois, la demande n'ayant été déposée que le 22 février 1977, l'assurée n'avait droit à une rente que dès le 1er février 1976, en application de l'art. 48 al. 2 LAI. Celle-ci devait être servie sous la forme d'une rente ordinaire simple, assortie d'une rente complémentaire ordinaire pour l'enfant du 1er février au 30 juin 1976, puis sous la forme d'une rente extraordinaire simple et d'une rente complémentaire extraordinaire dès le 1er juillet 1976.
C.- L'Office fédéral des assurances sociales interjette recours de droit administratif. Tout en admettant que l'intimée présente une invalidité supérieure aux deux tiers dont la survenance peut être fixée au 1er juin 1972, il conteste le droit de l'assurée à une rente extraordinaire avant le 1er juin 1980. En effet, il ressort du dossier que cette dernière a interrompu son séjour en Suisse du 15 janvier au 24 mai 1975, c'est-à-dire pour une durée supérieure à trois mois. Le délai de cinq ans prévu par le droit conventionnel italo-suisse doit, par conséquent, être calculé à partir du 25 mai 1975. Quant à la rente complémentaire pour l'enfant, du moment que celle-ci réside en Italie et non pas en Suisse, auprès de ses parents, il ne peut s'agir d'une rente extraordinaire mais uniquement d'une rente ordinaire.
L'intimée renonce à répondre et s'en remet à justice.
Erwägungen
Extraits des considérants:
1. (L'intimée a droit dès le 1er février 1976 à une rente entière.)
2. Il n'est pas contesté que la rente ordinaire à laquelle peut prétendre l'intimée est inférieure à la rente extraordinaire et que c'est donc, en principe, cette dernière qui doit lui être allouée, pour autant que les autres conditions fixées par la loi soient remplies (art. 39 LAI et 42 LAVS).
La date à partir de laquelle la rente extraordinaire doit se substituer à la rente ordinaire est toutefois litigieuse. Alors que la caisse de compensation et les premiers juges l'ont fixée au 1er juillet 1976, le recourant estime que le droit à la rente extraordinaire n'a pu naître avant le 1er juin 1980.
a) Aux termes des art. 7 let. b et 8 let. d de la convention italo-suisse du 14 décembre 1962 relative à la sécurité sociale, les ressortissants italiens n'ont droit aux rentes extraordinaires de l'assurance-invalidité, en vertu de l'art. 39 al. 1 LAI, qu'aussi longtemps qu'ils conservent leur domicile en Suisse et si, immédiatement avant la date à partir de laquelle ils demandent la rente, ils ont résidé en Suisse de manière ininterrompue pendant cinq années entières au moins.
Il est établi que l'intimée remplit la première condition. Titulaire d'un permis d'établissement "C", elle était domiciliée en Suisse lors du dépôt de sa demande et l'est apparemment aujourd'hui encore.
En revanche, comme le fait valoir avec raison le recourant, la seconde condition, c'est-à-dire celle de la résidence ininterrompue en Suisse pendant cinq ans au moins, n'était pas remplie au moment déterminant. Celui-ci doit être fixé non pas à la date du dépôt de la demande, ni à celle de la survenance de l'événement assuré, mais au jour où le droit à la rente a effectivement pris naissance. En effet, la "date à partir de laquelle ils (les ressortissants italiens) demandent la rente" (von dem Zeitpunkt, von welchem an die Rente verlangt wird; da cui domandano la rendita) ne se confond pas avec le jour auquel la demande est présentée (art. 67 RAI), lequel est en revanche déterminant pour fixer l'étendue du droit dans le temps, en application de l'art. 48 al. 2 LAI. Elle n'est pas non plus celle de la survenance de l'événement assuré - en l'espèce la survenance de l'invalidité - c'est-à-dire le jour de la naissance théorique du droit à la rente. Dans la mesure où il paraît laisser entendre le contraire, le passage de l'arrêt publié aux ATFA 1968 p. 248 est erroné, car s'il est exact que l'art. 5 ch. 1 let. b de la convention italo-suisse du 17 octobre 1951 exigeait que le ressortissant italien prétendant des prestations de l'AVS ait habité en Suisse au total pendant dix ans au moins dont "cinq années immédiatement et de manière ininterrompue avant la réalisation de l'événement assuré", l'art. 7 let. b de la convention du 14 décembre 1962, en revanche, est rédigé différemment puisqu'il se réfère explicitement à la date à partir de laquelle la rente extraordinaire est demandée (cf. également FF 1963 I 635-636).
Il est toutefois évident que, sauf exception, un assuré qui requiert une prestation de l'AVS/AI et singulièrement une rente n'indique pas dans sa requête à partir de quelle date il souhaite l'obtenir. Il n'a d'ailleurs pas à le faire, l'initium du droit étant fixé d'office par l'administration dans sa décision. C'est pourquoi la seule date qu'on puisse prendre en considération pour fixer avec certitude l'échéance de la période quinquennale de résidence ininterrompue en Suisse, exigée par les art. 7 let. b et 8 let. d de la convention, est celle à partir de laquelle une rente d'invalidité peut être allouée à l'assuré italien. En l'espèce, comme on l'a vu, compte tenu de la date du dépôt de la demande, il s'agit du 1er février 1976.
Or, ainsi que cela ressort des pièces du dossier, l'intimée a quitté la Suisse pour retourner temporairement en Italie du 15 janvier au 24 mai 1975. Par conséquent, du moment qu'aux termes du ch. 10 du protocole final de la convention italo-suisse, seule une absence ne dépassant pas trois mois chaque année est réputée ne pas interrompre la durée de résidence exigée par les art. 7 let. b et 8 let. d, force est d'admettre que le 1er février 1976 l'intimée ne remplissait pas l'une des conditions auxquelles était subordonné son droit à une rente extraordinaire d'invalidité.
Si, en revanche, il est établi qu'à l'échéance du délai de cinq ans depuis son retour en Suisse, le 24 mai 1975, elle remplissait encore les conditions du droit à une rente extraordinaire sans limite de revenu (art. 42 al. 2 let. c LAVS), celle-ci se substituera à la rente ordinaire à partir du 1er juin 1980.
b) Pour leur part, les premiers juges ont considéré que le délai de cinq années entières au moins exigé par l'art. 8 let. d de la convention avait commencé à courir le 27 juin 1971, c'est-à-dire à la date à laquelle l'intimée, après avoir quitté la Suisse en prévision de la naissance de sa fille, survenue en octobre 1968, était revenue s'établir dans notre pays et qu'il était donc échu le 27 juin 1976, sans qu'il y ait lieu de tenir compte de l'interruption survenue entre le 15 janvier et le 24 mai 1975, au vu de la pratique administrative en la matière (ch. m. 609 des directives concernant les rentes). C'est pourquoi, de même que la caisse de compensation dans sa décision du 28 février 1979, ils ont reconnu à l'intimée un droit à la rente extraordinaire à partir du 1er juillet 1976.
Mais ce raisonnement est doublement erroné. D'une part, comme on l'a montré ci-dessus et ainsi que cela ressort clairement du texte de l'art. 7 let. b de la convention, le délai de cinq ans se calcule rétroactivement depuis la date à laquelle s'ouvre le droit de l'assuré à une rente; d'autre part, s'il est exact que la jurisprudence et la pratique administrative admettent que dans certains cas le bénéficiaire d'une rente extraordinaire qui réside temporairement hors de Suisse, même pour une durée supérieure à trois mois, ne perd pas son droit, cela ne concerne que les conditions du maintien de ce droit et non pas celles de sa naissance (v. par exemple ATF 105 V 168; arrêts non publiés Bregani du 5 juin 1975 et Geymet du 1er décembre 1967).
En conclusion, le recours de l'Office fédéral des assurances sociales est bien fondé sur ce premier point. La caisse de compensation devra, par conséquent, rendre une nouvelle décision fixant le montant de la rente ordinaire d'invalidité à laquelle l'intimée a droit dès le 1er février 1976 et, s'il y a lieu, celui de la rente extraordinaire qui s'y substitue à partir du 1er juin 1980.
3. S'agissant de la rente complémentaire pour l'enfant Iole, née le 29 octobre 1968, le recourant soutient qu'il ne pourra jamais s'agir d'une rente extraordinaire, même à partir du 1er juin 1980, car l'enfant réside effectivement en Italie depuis 1975, où elle est confiée à un oncle paternel, comme cela ressort du dossier.
A l'appui de cette opinion, il invoque l'arrêt Peluso du 2 mai 1980 selon lequel, compte tenu de la situation spéciale de l'étranger qui séjourne en Suisse et bénéficie d'un permis de séjour dont le genre et le contenu peuvent varier, on doit admettre que l'épouse et les enfants d'un étranger qui vit en Suisse, lorsqu'ils séjournent, eux, à l'étranger, ne peuvent être considérés comme domiciliés au même lieu que leur époux et père, parce qu'ils ne remplissent pas la condition de la résidence effective et ininterrompue (RCC 1980 p. 550).
Toutefois, cet arrêt n'a nullement la portée que le recourant voudrait lui donner dans le cas d'espèce. En effet, ce qui est en cause ici, ce n'est pas le droit de l'enfant mais celui de l'assurée elle-même à une rente complémentaire pour sa fille mineure. Or, il est évident que si l'intimée remplit les conditions lui permettant de prétendre une rente extraordinaire d'invalidité, elle les remplit également pour la rente complémentaire qui lui est liée. Cela découle du système légal qui fait dépendre le droit à une rente complémentaire pour enfant du droit à une rente de vieillesse (art. 22ter LAVS) ou à une rente d'invalidité (art. 35 al. 1 LAI).
D'ailleurs, se prononçant sur un problème voisin, à savoir la fixation du revenu déterminant dans le cas d'une rente extraordinaire dont l'octroi est lié à une limite de revenu (art. 42 al. 1 LAVS), la Cour de céans à déjà jugé qu'il était sans importance que les enfants de l'ayant droit résident en Suisse ou à l'étranger (arrêt non publié Ruggiu du 16 juin 1967). Cela s'explique fort bien si l'on considère que l'obligation d'entretien qu'assument les parents à l'égard de leurs enfants mineurs subsiste quel que soit le lieu de résidence de ceux-ci.
Au surplus, la distinction que voudrait faire le recourant en matière de rentes complémentaires pour enfants, selon le lieu de résidence de ceux-ci, ne s'appliquerait qu'aux bénéficiaires étrangers d'une rente extraordinaire. En effet, pas plus l'art. 35 LAI que l'art. 22ter LAVS ne subordonnent le droit à la rente complémentaire, ordinaire ou extraordinaire, à la condition que l'enfant de l'ayant droit réside effectivement en Suisse. Dès lors, en introduisant une condition supplémentaire, non prévue par la convention italo-suisse, au droit des ressortissants italiens à une rente complémentaire extraordinaire pour enfant, on contreviendrait au principe de l'égalité de traitement entre ressortissants suisses et italiens, consacré par l'art. 2 de la convention du 14 décembre 1962.
Le recours est ainsi mal fondé sur ce point et pour autant que l'intimée ait droit à une rente extraordinaire d'invalidité à partir du 1er juin 1980, elle pourra également prétendre une rente complémentaire extraordinaire pour sa fille depuis la même date.
Dispositiv
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est admis, le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 9 avril 1980 et la décision de la Caisse cantonale vaudoise de compensation du 28 février 1979 étant annulés et la cause renvoyée à l'administration pour nouvelle décision au sens des motifs. | fr | Art. 7 lit. b und 8 lit. d des schweizerisch-italienischen Abkommens vom 14. Dezember 1962. Der massgebende Zeitpunkt für die Prüfung der Frage, ob die Voraussetzung des ununterbrochenen Aufenthaltes in der Schweiz während mindestens fünf Jahren erfüllt ist, darf nicht auf das Datum, an welchem das Gesuch eingereicht wurde, noch auf jenes, an welchem der Versicherungsfall eintrat, festgesetzt werden, sondern auf den Tag, an welchem der Rentenanspruch tatsächlich entstanden ist. Die Frist von 5 Jahren wird vom Datum an, an welchem der Rentenanspruch des Versicherten beginnt, rückwirkend berechnet (Erw. 2). Art. 35 Abs, 1 IVG und Art. 22ter AHVG. Erfüllt ein Versicherter die Voraussetzungen, welche ihm Anspruch auf eine ausserordentliche Invalidenrente gewähren, so erfüllt er sie ebenfalls für die dazugehörige Zusatzrente, gleichgültig, wo sich das Kind tatsächlich aufhält (Erw. 3). | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-73%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,187 | 108 V 73 | 108 V 73
Sachverhalt ab Seite 74
A.- Marisa Perseu, de nationalité italienne, domiciliée à Montreux, mariée, mère d'une fille mineure qui vit en Italie, a présenté le 22 février 1977 une demande à l'assurance-invalidité tendant à l'octroi d'une rente. Par décision du 28 février 1979, la Caisse cantonale vaudoise de compensation a accordé à l'assurée une demi-rente ordinaire simple pour les mois de mai et juin 1976, puis une demi-rente extraordinaire simple dès le 1er juillet 1976, ainsi qu'une demi-rente complémentaire pour l'enfant Iole, également ordinaire pendant les deux premiers mois puis extraordinaire.
B.- Marisa Perseu a recouru contre cet acte administratif. Alléguant une invalidité de 100%, elle concluait à l'octroi d'une rente entière. Par jugement du 9 avril 1980, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a admis le recours. Il a considéré que l'incapacité de travail était de façon permanente supérieure aux deux tiers depuis juillet 1971 et que le droit théorique à une rente entière était né le 1er juin 1972. Toutefois, la demande n'ayant été déposée que le 22 février 1977, l'assurée n'avait droit à une rente que dès le 1er février 1976, en application de l'art. 48 al. 2 LAI. Celle-ci devait être servie sous la forme d'une rente ordinaire simple, assortie d'une rente complémentaire ordinaire pour l'enfant du 1er février au 30 juin 1976, puis sous la forme d'une rente extraordinaire simple et d'une rente complémentaire extraordinaire dès le 1er juillet 1976.
C.- L'Office fédéral des assurances sociales interjette recours de droit administratif. Tout en admettant que l'intimée présente une invalidité supérieure aux deux tiers dont la survenance peut être fixée au 1er juin 1972, il conteste le droit de l'assurée à une rente extraordinaire avant le 1er juin 1980. En effet, il ressort du dossier que cette dernière a interrompu son séjour en Suisse du 15 janvier au 24 mai 1975, c'est-à-dire pour une durée supérieure à trois mois. Le délai de cinq ans prévu par le droit conventionnel italo-suisse doit, par conséquent, être calculé à partir du 25 mai 1975. Quant à la rente complémentaire pour l'enfant, du moment que celle-ci réside en Italie et non pas en Suisse, auprès de ses parents, il ne peut s'agir d'une rente extraordinaire mais uniquement d'une rente ordinaire.
L'intimée renonce à répondre et s'en remet à justice.
Erwägungen
Extraits des considérants:
1. (L'intimée a droit dès le 1er février 1976 à une rente entière.)
2. Il n'est pas contesté que la rente ordinaire à laquelle peut prétendre l'intimée est inférieure à la rente extraordinaire et que c'est donc, en principe, cette dernière qui doit lui être allouée, pour autant que les autres conditions fixées par la loi soient remplies (art. 39 LAI et 42 LAVS).
La date à partir de laquelle la rente extraordinaire doit se substituer à la rente ordinaire est toutefois litigieuse. Alors que la caisse de compensation et les premiers juges l'ont fixée au 1er juillet 1976, le recourant estime que le droit à la rente extraordinaire n'a pu naître avant le 1er juin 1980.
a) Aux termes des art. 7 let. b et 8 let. d de la convention italo-suisse du 14 décembre 1962 relative à la sécurité sociale, les ressortissants italiens n'ont droit aux rentes extraordinaires de l'assurance-invalidité, en vertu de l'art. 39 al. 1 LAI, qu'aussi longtemps qu'ils conservent leur domicile en Suisse et si, immédiatement avant la date à partir de laquelle ils demandent la rente, ils ont résidé en Suisse de manière ininterrompue pendant cinq années entières au moins.
Il est établi que l'intimée remplit la première condition. Titulaire d'un permis d'établissement "C", elle était domiciliée en Suisse lors du dépôt de sa demande et l'est apparemment aujourd'hui encore.
En revanche, comme le fait valoir avec raison le recourant, la seconde condition, c'est-à-dire celle de la résidence ininterrompue en Suisse pendant cinq ans au moins, n'était pas remplie au moment déterminant. Celui-ci doit être fixé non pas à la date du dépôt de la demande, ni à celle de la survenance de l'événement assuré, mais au jour où le droit à la rente a effectivement pris naissance. En effet, la "date à partir de laquelle ils (les ressortissants italiens) demandent la rente" (von dem Zeitpunkt, von welchem an die Rente verlangt wird; da cui domandano la rendita) ne se confond pas avec le jour auquel la demande est présentée (art. 67 RAI), lequel est en revanche déterminant pour fixer l'étendue du droit dans le temps, en application de l'art. 48 al. 2 LAI. Elle n'est pas non plus celle de la survenance de l'événement assuré - en l'espèce la survenance de l'invalidité - c'est-à-dire le jour de la naissance théorique du droit à la rente. Dans la mesure où il paraît laisser entendre le contraire, le passage de l'arrêt publié aux ATFA 1968 p. 248 est erroné, car s'il est exact que l'art. 5 ch. 1 let. b de la convention italo-suisse du 17 octobre 1951 exigeait que le ressortissant italien prétendant des prestations de l'AVS ait habité en Suisse au total pendant dix ans au moins dont "cinq années immédiatement et de manière ininterrompue avant la réalisation de l'événement assuré", l'art. 7 let. b de la convention du 14 décembre 1962, en revanche, est rédigé différemment puisqu'il se réfère explicitement à la date à partir de laquelle la rente extraordinaire est demandée (cf. également FF 1963 I 635-636).
Il est toutefois évident que, sauf exception, un assuré qui requiert une prestation de l'AVS/AI et singulièrement une rente n'indique pas dans sa requête à partir de quelle date il souhaite l'obtenir. Il n'a d'ailleurs pas à le faire, l'initium du droit étant fixé d'office par l'administration dans sa décision. C'est pourquoi la seule date qu'on puisse prendre en considération pour fixer avec certitude l'échéance de la période quinquennale de résidence ininterrompue en Suisse, exigée par les art. 7 let. b et 8 let. d de la convention, est celle à partir de laquelle une rente d'invalidité peut être allouée à l'assuré italien. En l'espèce, comme on l'a vu, compte tenu de la date du dépôt de la demande, il s'agit du 1er février 1976.
Or, ainsi que cela ressort des pièces du dossier, l'intimée a quitté la Suisse pour retourner temporairement en Italie du 15 janvier au 24 mai 1975. Par conséquent, du moment qu'aux termes du ch. 10 du protocole final de la convention italo-suisse, seule une absence ne dépassant pas trois mois chaque année est réputée ne pas interrompre la durée de résidence exigée par les art. 7 let. b et 8 let. d, force est d'admettre que le 1er février 1976 l'intimée ne remplissait pas l'une des conditions auxquelles était subordonné son droit à une rente extraordinaire d'invalidité.
Si, en revanche, il est établi qu'à l'échéance du délai de cinq ans depuis son retour en Suisse, le 24 mai 1975, elle remplissait encore les conditions du droit à une rente extraordinaire sans limite de revenu (art. 42 al. 2 let. c LAVS), celle-ci se substituera à la rente ordinaire à partir du 1er juin 1980.
b) Pour leur part, les premiers juges ont considéré que le délai de cinq années entières au moins exigé par l'art. 8 let. d de la convention avait commencé à courir le 27 juin 1971, c'est-à-dire à la date à laquelle l'intimée, après avoir quitté la Suisse en prévision de la naissance de sa fille, survenue en octobre 1968, était revenue s'établir dans notre pays et qu'il était donc échu le 27 juin 1976, sans qu'il y ait lieu de tenir compte de l'interruption survenue entre le 15 janvier et le 24 mai 1975, au vu de la pratique administrative en la matière (ch. m. 609 des directives concernant les rentes). C'est pourquoi, de même que la caisse de compensation dans sa décision du 28 février 1979, ils ont reconnu à l'intimée un droit à la rente extraordinaire à partir du 1er juillet 1976.
Mais ce raisonnement est doublement erroné. D'une part, comme on l'a montré ci-dessus et ainsi que cela ressort clairement du texte de l'art. 7 let. b de la convention, le délai de cinq ans se calcule rétroactivement depuis la date à laquelle s'ouvre le droit de l'assuré à une rente; d'autre part, s'il est exact que la jurisprudence et la pratique administrative admettent que dans certains cas le bénéficiaire d'une rente extraordinaire qui réside temporairement hors de Suisse, même pour une durée supérieure à trois mois, ne perd pas son droit, cela ne concerne que les conditions du maintien de ce droit et non pas celles de sa naissance (v. par exemple ATF 105 V 168; arrêts non publiés Bregani du 5 juin 1975 et Geymet du 1er décembre 1967).
En conclusion, le recours de l'Office fédéral des assurances sociales est bien fondé sur ce premier point. La caisse de compensation devra, par conséquent, rendre une nouvelle décision fixant le montant de la rente ordinaire d'invalidité à laquelle l'intimée a droit dès le 1er février 1976 et, s'il y a lieu, celui de la rente extraordinaire qui s'y substitue à partir du 1er juin 1980.
3. S'agissant de la rente complémentaire pour l'enfant Iole, née le 29 octobre 1968, le recourant soutient qu'il ne pourra jamais s'agir d'une rente extraordinaire, même à partir du 1er juin 1980, car l'enfant réside effectivement en Italie depuis 1975, où elle est confiée à un oncle paternel, comme cela ressort du dossier.
A l'appui de cette opinion, il invoque l'arrêt Peluso du 2 mai 1980 selon lequel, compte tenu de la situation spéciale de l'étranger qui séjourne en Suisse et bénéficie d'un permis de séjour dont le genre et le contenu peuvent varier, on doit admettre que l'épouse et les enfants d'un étranger qui vit en Suisse, lorsqu'ils séjournent, eux, à l'étranger, ne peuvent être considérés comme domiciliés au même lieu que leur époux et père, parce qu'ils ne remplissent pas la condition de la résidence effective et ininterrompue (RCC 1980 p. 550).
Toutefois, cet arrêt n'a nullement la portée que le recourant voudrait lui donner dans le cas d'espèce. En effet, ce qui est en cause ici, ce n'est pas le droit de l'enfant mais celui de l'assurée elle-même à une rente complémentaire pour sa fille mineure. Or, il est évident que si l'intimée remplit les conditions lui permettant de prétendre une rente extraordinaire d'invalidité, elle les remplit également pour la rente complémentaire qui lui est liée. Cela découle du système légal qui fait dépendre le droit à une rente complémentaire pour enfant du droit à une rente de vieillesse (art. 22ter LAVS) ou à une rente d'invalidité (art. 35 al. 1 LAI).
D'ailleurs, se prononçant sur un problème voisin, à savoir la fixation du revenu déterminant dans le cas d'une rente extraordinaire dont l'octroi est lié à une limite de revenu (art. 42 al. 1 LAVS), la Cour de céans à déjà jugé qu'il était sans importance que les enfants de l'ayant droit résident en Suisse ou à l'étranger (arrêt non publié Ruggiu du 16 juin 1967). Cela s'explique fort bien si l'on considère que l'obligation d'entretien qu'assument les parents à l'égard de leurs enfants mineurs subsiste quel que soit le lieu de résidence de ceux-ci.
Au surplus, la distinction que voudrait faire le recourant en matière de rentes complémentaires pour enfants, selon le lieu de résidence de ceux-ci, ne s'appliquerait qu'aux bénéficiaires étrangers d'une rente extraordinaire. En effet, pas plus l'art. 35 LAI que l'art. 22ter LAVS ne subordonnent le droit à la rente complémentaire, ordinaire ou extraordinaire, à la condition que l'enfant de l'ayant droit réside effectivement en Suisse. Dès lors, en introduisant une condition supplémentaire, non prévue par la convention italo-suisse, au droit des ressortissants italiens à une rente complémentaire extraordinaire pour enfant, on contreviendrait au principe de l'égalité de traitement entre ressortissants suisses et italiens, consacré par l'art. 2 de la convention du 14 décembre 1962.
Le recours est ainsi mal fondé sur ce point et pour autant que l'intimée ait droit à une rente extraordinaire d'invalidité à partir du 1er juin 1980, elle pourra également prétendre une rente complémentaire extraordinaire pour sa fille depuis la même date.
Dispositiv
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est admis, le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 9 avril 1980 et la décision de la Caisse cantonale vaudoise de compensation du 28 février 1979 étant annulés et la cause renvoyée à l'administration pour nouvelle décision au sens des motifs. | fr | Art. 7 let. b et 8 let. d de la convention italo-suisse du 14 décembre 1962. Le moment déterminant pour examiner si la condition de la résidence ininterrompue en Suisse pendant cinq ans au moins est remplie doit être fixé non pas à la date du dépôt de la demande, ni à celle de la survenance de l'événement assuré, mais au jour où le droit à la rente a effectivement pris naissance. Le délai de cinq ans se calcule rétroactivement depuis la date à laquelle s'ouvre le droit de l'assuré à une rente (consid. 2). Art. 35 al. 1 LAI et art. 22ter LAVS. Si un assuré remplit les conditions lui permettant de prétendre une rente extraordinaire d'invalidité, il les remplit également pour la rente complémentaire qui lui est liée, quel que soit le lieu de résidence effective de l'enfant (consid. 3). | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-73%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,188 | 108 V 73 | 108 V 73
Sachverhalt ab Seite 74
A.- Marisa Perseu, de nationalité italienne, domiciliée à Montreux, mariée, mère d'une fille mineure qui vit en Italie, a présenté le 22 février 1977 une demande à l'assurance-invalidité tendant à l'octroi d'une rente. Par décision du 28 février 1979, la Caisse cantonale vaudoise de compensation a accordé à l'assurée une demi-rente ordinaire simple pour les mois de mai et juin 1976, puis une demi-rente extraordinaire simple dès le 1er juillet 1976, ainsi qu'une demi-rente complémentaire pour l'enfant Iole, également ordinaire pendant les deux premiers mois puis extraordinaire.
B.- Marisa Perseu a recouru contre cet acte administratif. Alléguant une invalidité de 100%, elle concluait à l'octroi d'une rente entière. Par jugement du 9 avril 1980, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a admis le recours. Il a considéré que l'incapacité de travail était de façon permanente supérieure aux deux tiers depuis juillet 1971 et que le droit théorique à une rente entière était né le 1er juin 1972. Toutefois, la demande n'ayant été déposée que le 22 février 1977, l'assurée n'avait droit à une rente que dès le 1er février 1976, en application de l'art. 48 al. 2 LAI. Celle-ci devait être servie sous la forme d'une rente ordinaire simple, assortie d'une rente complémentaire ordinaire pour l'enfant du 1er février au 30 juin 1976, puis sous la forme d'une rente extraordinaire simple et d'une rente complémentaire extraordinaire dès le 1er juillet 1976.
C.- L'Office fédéral des assurances sociales interjette recours de droit administratif. Tout en admettant que l'intimée présente une invalidité supérieure aux deux tiers dont la survenance peut être fixée au 1er juin 1972, il conteste le droit de l'assurée à une rente extraordinaire avant le 1er juin 1980. En effet, il ressort du dossier que cette dernière a interrompu son séjour en Suisse du 15 janvier au 24 mai 1975, c'est-à-dire pour une durée supérieure à trois mois. Le délai de cinq ans prévu par le droit conventionnel italo-suisse doit, par conséquent, être calculé à partir du 25 mai 1975. Quant à la rente complémentaire pour l'enfant, du moment que celle-ci réside en Italie et non pas en Suisse, auprès de ses parents, il ne peut s'agir d'une rente extraordinaire mais uniquement d'une rente ordinaire.
L'intimée renonce à répondre et s'en remet à justice.
Erwägungen
Extraits des considérants:
1. (L'intimée a droit dès le 1er février 1976 à une rente entière.)
2. Il n'est pas contesté que la rente ordinaire à laquelle peut prétendre l'intimée est inférieure à la rente extraordinaire et que c'est donc, en principe, cette dernière qui doit lui être allouée, pour autant que les autres conditions fixées par la loi soient remplies (art. 39 LAI et 42 LAVS).
La date à partir de laquelle la rente extraordinaire doit se substituer à la rente ordinaire est toutefois litigieuse. Alors que la caisse de compensation et les premiers juges l'ont fixée au 1er juillet 1976, le recourant estime que le droit à la rente extraordinaire n'a pu naître avant le 1er juin 1980.
a) Aux termes des art. 7 let. b et 8 let. d de la convention italo-suisse du 14 décembre 1962 relative à la sécurité sociale, les ressortissants italiens n'ont droit aux rentes extraordinaires de l'assurance-invalidité, en vertu de l'art. 39 al. 1 LAI, qu'aussi longtemps qu'ils conservent leur domicile en Suisse et si, immédiatement avant la date à partir de laquelle ils demandent la rente, ils ont résidé en Suisse de manière ininterrompue pendant cinq années entières au moins.
Il est établi que l'intimée remplit la première condition. Titulaire d'un permis d'établissement "C", elle était domiciliée en Suisse lors du dépôt de sa demande et l'est apparemment aujourd'hui encore.
En revanche, comme le fait valoir avec raison le recourant, la seconde condition, c'est-à-dire celle de la résidence ininterrompue en Suisse pendant cinq ans au moins, n'était pas remplie au moment déterminant. Celui-ci doit être fixé non pas à la date du dépôt de la demande, ni à celle de la survenance de l'événement assuré, mais au jour où le droit à la rente a effectivement pris naissance. En effet, la "date à partir de laquelle ils (les ressortissants italiens) demandent la rente" (von dem Zeitpunkt, von welchem an die Rente verlangt wird; da cui domandano la rendita) ne se confond pas avec le jour auquel la demande est présentée (art. 67 RAI), lequel est en revanche déterminant pour fixer l'étendue du droit dans le temps, en application de l'art. 48 al. 2 LAI. Elle n'est pas non plus celle de la survenance de l'événement assuré - en l'espèce la survenance de l'invalidité - c'est-à-dire le jour de la naissance théorique du droit à la rente. Dans la mesure où il paraît laisser entendre le contraire, le passage de l'arrêt publié aux ATFA 1968 p. 248 est erroné, car s'il est exact que l'art. 5 ch. 1 let. b de la convention italo-suisse du 17 octobre 1951 exigeait que le ressortissant italien prétendant des prestations de l'AVS ait habité en Suisse au total pendant dix ans au moins dont "cinq années immédiatement et de manière ininterrompue avant la réalisation de l'événement assuré", l'art. 7 let. b de la convention du 14 décembre 1962, en revanche, est rédigé différemment puisqu'il se réfère explicitement à la date à partir de laquelle la rente extraordinaire est demandée (cf. également FF 1963 I 635-636).
Il est toutefois évident que, sauf exception, un assuré qui requiert une prestation de l'AVS/AI et singulièrement une rente n'indique pas dans sa requête à partir de quelle date il souhaite l'obtenir. Il n'a d'ailleurs pas à le faire, l'initium du droit étant fixé d'office par l'administration dans sa décision. C'est pourquoi la seule date qu'on puisse prendre en considération pour fixer avec certitude l'échéance de la période quinquennale de résidence ininterrompue en Suisse, exigée par les art. 7 let. b et 8 let. d de la convention, est celle à partir de laquelle une rente d'invalidité peut être allouée à l'assuré italien. En l'espèce, comme on l'a vu, compte tenu de la date du dépôt de la demande, il s'agit du 1er février 1976.
Or, ainsi que cela ressort des pièces du dossier, l'intimée a quitté la Suisse pour retourner temporairement en Italie du 15 janvier au 24 mai 1975. Par conséquent, du moment qu'aux termes du ch. 10 du protocole final de la convention italo-suisse, seule une absence ne dépassant pas trois mois chaque année est réputée ne pas interrompre la durée de résidence exigée par les art. 7 let. b et 8 let. d, force est d'admettre que le 1er février 1976 l'intimée ne remplissait pas l'une des conditions auxquelles était subordonné son droit à une rente extraordinaire d'invalidité.
Si, en revanche, il est établi qu'à l'échéance du délai de cinq ans depuis son retour en Suisse, le 24 mai 1975, elle remplissait encore les conditions du droit à une rente extraordinaire sans limite de revenu (art. 42 al. 2 let. c LAVS), celle-ci se substituera à la rente ordinaire à partir du 1er juin 1980.
b) Pour leur part, les premiers juges ont considéré que le délai de cinq années entières au moins exigé par l'art. 8 let. d de la convention avait commencé à courir le 27 juin 1971, c'est-à-dire à la date à laquelle l'intimée, après avoir quitté la Suisse en prévision de la naissance de sa fille, survenue en octobre 1968, était revenue s'établir dans notre pays et qu'il était donc échu le 27 juin 1976, sans qu'il y ait lieu de tenir compte de l'interruption survenue entre le 15 janvier et le 24 mai 1975, au vu de la pratique administrative en la matière (ch. m. 609 des directives concernant les rentes). C'est pourquoi, de même que la caisse de compensation dans sa décision du 28 février 1979, ils ont reconnu à l'intimée un droit à la rente extraordinaire à partir du 1er juillet 1976.
Mais ce raisonnement est doublement erroné. D'une part, comme on l'a montré ci-dessus et ainsi que cela ressort clairement du texte de l'art. 7 let. b de la convention, le délai de cinq ans se calcule rétroactivement depuis la date à laquelle s'ouvre le droit de l'assuré à une rente; d'autre part, s'il est exact que la jurisprudence et la pratique administrative admettent que dans certains cas le bénéficiaire d'une rente extraordinaire qui réside temporairement hors de Suisse, même pour une durée supérieure à trois mois, ne perd pas son droit, cela ne concerne que les conditions du maintien de ce droit et non pas celles de sa naissance (v. par exemple ATF 105 V 168; arrêts non publiés Bregani du 5 juin 1975 et Geymet du 1er décembre 1967).
En conclusion, le recours de l'Office fédéral des assurances sociales est bien fondé sur ce premier point. La caisse de compensation devra, par conséquent, rendre une nouvelle décision fixant le montant de la rente ordinaire d'invalidité à laquelle l'intimée a droit dès le 1er février 1976 et, s'il y a lieu, celui de la rente extraordinaire qui s'y substitue à partir du 1er juin 1980.
3. S'agissant de la rente complémentaire pour l'enfant Iole, née le 29 octobre 1968, le recourant soutient qu'il ne pourra jamais s'agir d'une rente extraordinaire, même à partir du 1er juin 1980, car l'enfant réside effectivement en Italie depuis 1975, où elle est confiée à un oncle paternel, comme cela ressort du dossier.
A l'appui de cette opinion, il invoque l'arrêt Peluso du 2 mai 1980 selon lequel, compte tenu de la situation spéciale de l'étranger qui séjourne en Suisse et bénéficie d'un permis de séjour dont le genre et le contenu peuvent varier, on doit admettre que l'épouse et les enfants d'un étranger qui vit en Suisse, lorsqu'ils séjournent, eux, à l'étranger, ne peuvent être considérés comme domiciliés au même lieu que leur époux et père, parce qu'ils ne remplissent pas la condition de la résidence effective et ininterrompue (RCC 1980 p. 550).
Toutefois, cet arrêt n'a nullement la portée que le recourant voudrait lui donner dans le cas d'espèce. En effet, ce qui est en cause ici, ce n'est pas le droit de l'enfant mais celui de l'assurée elle-même à une rente complémentaire pour sa fille mineure. Or, il est évident que si l'intimée remplit les conditions lui permettant de prétendre une rente extraordinaire d'invalidité, elle les remplit également pour la rente complémentaire qui lui est liée. Cela découle du système légal qui fait dépendre le droit à une rente complémentaire pour enfant du droit à une rente de vieillesse (art. 22ter LAVS) ou à une rente d'invalidité (art. 35 al. 1 LAI).
D'ailleurs, se prononçant sur un problème voisin, à savoir la fixation du revenu déterminant dans le cas d'une rente extraordinaire dont l'octroi est lié à une limite de revenu (art. 42 al. 1 LAVS), la Cour de céans à déjà jugé qu'il était sans importance que les enfants de l'ayant droit résident en Suisse ou à l'étranger (arrêt non publié Ruggiu du 16 juin 1967). Cela s'explique fort bien si l'on considère que l'obligation d'entretien qu'assument les parents à l'égard de leurs enfants mineurs subsiste quel que soit le lieu de résidence de ceux-ci.
Au surplus, la distinction que voudrait faire le recourant en matière de rentes complémentaires pour enfants, selon le lieu de résidence de ceux-ci, ne s'appliquerait qu'aux bénéficiaires étrangers d'une rente extraordinaire. En effet, pas plus l'art. 35 LAI que l'art. 22ter LAVS ne subordonnent le droit à la rente complémentaire, ordinaire ou extraordinaire, à la condition que l'enfant de l'ayant droit réside effectivement en Suisse. Dès lors, en introduisant une condition supplémentaire, non prévue par la convention italo-suisse, au droit des ressortissants italiens à une rente complémentaire extraordinaire pour enfant, on contreviendrait au principe de l'égalité de traitement entre ressortissants suisses et italiens, consacré par l'art. 2 de la convention du 14 décembre 1962.
Le recours est ainsi mal fondé sur ce point et pour autant que l'intimée ait droit à une rente extraordinaire d'invalidité à partir du 1er juin 1980, elle pourra également prétendre une rente complémentaire extraordinaire pour sa fille depuis la même date.
Dispositiv
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est admis, le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 9 avril 1980 et la décision de la Caisse cantonale vaudoise de compensation du 28 février 1979 étant annulés et la cause renvoyée à l'administration pour nouvelle décision au sens des motifs. | fr | Art. 7 lett. b e 8 lett. d della convenzione fra la Svizzera e l'Italia del 14 dicembre 1962. Il momento determinante per esaminare se è adempiuta la condizione della residenza ininterrotta in Svizzera per almeno cinque anni non deve essere fissato né alla data di deposito della richiesta né a quella del verificarsi dell'evento assicurato, ma al giorno in cui effettivamente nasce il diritto a rendita. Il termine di cinque anni si calcola retroattivamente dalla data in cui ha inizio il diritto a rendita dell'assicurato (consid. 2). Art. 35 cpv. 1 LAI e art. 22ter LAVS. Se un assicurato adempie i presupposti per pretendere una rendita straordinaria di invalidità, altrettanto li adempie per la rendita completiva relativa, qualsiasi sia il luogo di residenza del figlio (consid. 3). | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-73%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,189 | 108 V 79 | 108 V 79
Sachverhalt ab Seite 79
A.- Der 1959 geborene Martin Bart ist seit dem im Jahre 1975 erlittenen Badeunfall Tetraplegiker. Vom 1. November 1977 hinweg bezog er sowohl eine ganze Rente als auch eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung. Diese übernahm ferner die invaliditätsbedingten Mehrkosten während der erstmaligen beruflichen Ausbildung, namentlich die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Ausbildung in allgemeinbildenden Fächern, in der Stiftung B. für die Zeit vom Frühjahr 1979 bis Frühjahr 1982.
Bereits am 5. Dezember 1978 hatte die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn die Rente gestützt auf Art. 43 Abs. 2 IVG bis zum Abschluss der erstmaligen beruflichen Ausbildung sistiert. Diese Verfügung erlangte unangefochten Rechtskraft. Im wesentlichen mit der gleichen Begründung hob die Ausgleichskasse am 19. August 1980 auch die Hilflosenentschädigung mit Wirkung ab 1. September 1980 verfügungsweise wieder auf.
B.- Der Versicherte beschwerte sich gegen diese zweite Verfügung, indem er geltend machte, die Stiftung B. sei jedes Jahr für mindestens 5 Wochen geschlossen, so dass die Bewohner gezwungen seien, für diese Zeit selber für Unterkunft und Verpflegung zu sorgen.
Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn vertrat die Auffassung, dass der Versicherte in jenen Monaten, da ihm die Invalidenversicherung Unterkunft und Verpflegung nicht während des ganzen Monats an mindestens 5 Tagen pro Woche gewähre, Anspruch auf Hilflosenentschädigung habe. Hingegen habe er für jene Tage, an denen zur Hilflosenentschädigung auch Unterkunft und Verpflegung von der Invalidenversicherung übernommen werden, gemäss Art. 24bis IVV einen Selbstbehalt zu tragen. Für die Zeit, in welcher die Stiftung B. geschlossen sei, stehe ihm somit ein Anspruch auf Hilflosenentschädigung (und gleichzeitig auf Rente) zu. Damit erklärte der kantonale Richter die vom Bundesamt für Sozialversicherung in einem Kreisschreiben getroffene Regelung betreffend den Rentenanspruch bei Unterbrechung des Anstaltsaufenthalts, auf die in den rechtlichen Erwägungen zurückzukommen sein wird, für gesetzwidrig. In diesem Sinne wurde die Beschwerde teilweise gutgeheissen und die Sache zur neuen Verfügung an die Ausgleichskasse zurückgewiesen (Entscheid vom 20. März 1981).
C.- Das Bundesamt für Sozialversicherung führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Kassenverfügung wiederherzustellen.
Martin Bart hat sich zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht vernehmen lassen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Nach Art. 35 Abs. 2 IVV besteht der Anspruch auf Hilflosenentschädigung nicht, solange der Versicherte sich zur Durchführung von Massnahmen gemäss Art. 12, 13, 16, 17, 19 oder 21 IVG in einer Anstalt aufhält.
In ähnlicher Weise schliesst Art. 43 Abs. 2 IVG einen Rentenanspruch u.a. dann aus, wenn die Invalidenversicherung bei Eingliederungsmassnahmen die Kosten für Unterkunft und Verpflegung überwiegend oder vollständig übernimmt. Die Übernahme dieser Kosten gilt als überwiegend, wenn die Versicherung während mindestens 5 Tagen in der Woche für Unterkunft und Verpflegung vollständig aufkommt (Art. 28 Abs. 3 IVV). Übernimmt die Invalidenversicherung bei Abklärungs- oder Eingliederungsmassnahmen ohne Ausrichtung eines Taggeldes die Unterkunfts- und Verpflegungskosten ganz oder teilweise, so ist dem Versicherten, der gleichzeitig eine Rente der Invalidenversicherung bezieht, ein Selbstbehalt aufzuerlegen (Art. 24bis Abs. 1 IVV).
2. In seinem Kreisschreiben über "Die Einschränkung von Leistungskumulationen in der Invalidenversicherung" (ZAK 1979 S. 194) führt das Bundesamt für Sozialversicherung im Zusammenhang mit der Kumulation von Invalidenrente einerseits und Abklärungs- oder Eingliederungsmassnahmen mit überwiegender Übernahme von Unterkunfts- und Verpflegungskosten anderseits aus:
"Für nicht volle Kalendermonate bei Beginn und Ende der Massnahme besteht unter den allgemeinen Voraussetzungen Anspruch auf eine Invalidenrente. (Ein Kalendermonat gilt dann als nicht voll, wenn die Massnahme nach dem ersten Werktag des Kalendermonats beginnt oder vor dem letzten Werktag des Kalendermonats endet.) In dieser Zeit wird auch kein Selbstbehalt angerechnet. Unterbrechungen können nur dann zum Wiederaufleben des Rentenanspruchs führen, wenn der Unterbruch der Massnahme durch Ferien, Krankheit oder andere Gründe mindestens einen vollen Kalendermonat dauert. Die Nichtberücksichtigung kürzerer Perioden ist darin begründet, dass für Einzeltage im Monat des Beginns und der Beendigung der Massnahme kein Selbstbehalt angerechnet wird, sondern dass die Rente mit den Leistungen für Unterkunft und Verpflegung kumuliert wird"
(S. 199).
a) In diesem Kreisschreiben wird lediglich das Verhältnis zwischen einem allfälligen Rentenanspruch und der Übernahme der Kosten für Unterkunft und Verpflegung durch die Invalidenversicherung geregelt, jedoch nicht dasjenige zwischen diesen Kosten einerseits und dem gleichzeitigen Anspruch auf Hilflosenentschädigung anderseits. Indessen hat die Ausgleichskasse die im Kreisschreiben getroffene Regelung auch der Aufhebung der Hilflosenentschädigung zugrundegelegt. Ob die sinngemässe Anwendung von Vorschriften betreffend die Kumulation von Renten sowie Verpflegungs- und Unterkunftskosten auf das Zusammenfallen solcher Kosten mit einer Hilflosenentschädigung zulässig ist, hat der kantonale Richter nicht geprüft. Das Bundesamt bejaht dies in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Hinweis darauf, dass im einen wie im andern Fall die gleichen Bestimmungen über die Einschränkung von Leistungskumulationen gelten müssten. Dieser Auffassung ist beizupflichten, handelt es sich doch um durchaus vergleichbare Sachverhalte.
b) Die Vorinstanz hält die bundesamtliche Weisung über die Leistungskumulation bei Unterbrechung des Anstaltsaufenthalts für gesetzwidrig und den Interessen des Versicherten zuwiderlaufend. Dieser Auffassung ist beizupflichten, wie sich aus folgenden Überlegungen ergibt.
Die gesetzliche Grundlage für die Einschränkung von Überentschädigungen beim Zusammenfallen von Leistungen bildet Art. 43 IVG. Nach dessen Abs. 2 besteht - wie bereits gesagt - u.a. kein Anspruch auf Rente der Invalidenversicherung, wenn diese bei Eingliederungsmassnahmen die Kosten für Unterkunft und Verpflegung überwiegend oder vollständig übernimmt, wobei der Bundesrat Ausnahmen vorsehen kann. Abs. 2 schliesst also Leistungskumulationen in den im Gesetz genannten Fällen prinzipiell aus, überlässt es aber dem Bundesrat, durch Verordnung unter bestimmten Umständen entgegen dem vom Gesetzgeber aufgestellten Grundsatz ausnahmsweise dennoch eine Leistungskumulation zuzulassen. Durch Abs. 3 von Art. 43 IVG erteilt der Gesetzgeber dem Bundesrat den Auftrag und die Kompetenz zum Erlass von Vorschriften zur Verhinderung von Überentschädigungen u.a. beim Zusammenfallen von mehreren Leistungen der Invalidenversicherung. Im Rahmen dieser Delegationsnormen hat der Bundesrat für das Zusammenfallen von Renten sowie Verpflegungs- und Unterkunftskosten bei Abklärungs- und Eingliederungsmassnahmen die Art. 24bis und Art. 28 Abs. 3 IVV erlassen. Die vom Bundesamt für solche Fälle getroffene, vom kantonalen Richter beanstandete Regelung der Leistungskumulation bei Unterbrechung des Anstaltsaufenthalts lässt sich weder direkt noch indirekt aus einer der zitierten Verordnungsbestimmungen oder aus einer Gesetzesbestimmung ableiten. Damit fehlt es aber an einer Rechtsgrundlage für die durch das Kreisschreiben vorgezeichnete Ordnung.
Wohl meint das Bundesamt, die Verwaltung wäre in unzumutbarer Weise belastet, wenn sie jeden kleineren oder grösseren Unterbruch der Übernahme der Verpflegungs- und Unterkunftskosten berücksichtigen und die Rente bzw. Hilflosenentschädigung wieder ausrichten und erst noch einen Selbstbehalt berechnen müsste. Mit der im Kreisschreiben getroffenen Ordnung sei ein Ausgleich geschaffen worden, der sowohl die Interessen des Versicherten als auch jene der Verwaltung gleichmässig berücksichtige. Dem Sinn und Geist der in Frage stehenden Gesetzesbestimmung (Art. 43 Abs. 2 IVG) werde dadurch nicht Gewalt angetan. - Es liegt auf der Hand, dass sich durch die vom Bundesamt getroffene Ordnung wohl eine gewisse administrative Vereinfachung ergäbe. Das ist aber in Anbetracht der für diese Ordnung fehlenden Rechtsgrundlage nicht entscheidend.
3. Aus diesen Darlegungen ergibt sich, dass der Beschwerdegegner in der Zeit, in welcher die Stiftung B. nicht (während des ganzen Monats) an mindestens 5 Tagen in der Woche für Unterkunft und Verpflegung aufkommt, Anspruch auf Hilflosenentschädigung hat. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist als unbegründet abzuweisen.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 43 Abs. 2 IVG, Art. 24bis Abs. 1, 28 Abs. 3 und 35 Abs. 2 IVV. - Die Vorschriften über Leistungskumulation von Renten und Verpflegungs-/Unterkunftskosten sind auf Hilflosenentschädigungen sinngemäss anwendbar.
- Anspruch auf Rente und Hilflosenentschädigung bei Unterbrechung des Anstaltsaufenthalts von weniger als einem Kalendermonat. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-79%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,190 | 108 V 79 | 108 V 79
Sachverhalt ab Seite 79
A.- Der 1959 geborene Martin Bart ist seit dem im Jahre 1975 erlittenen Badeunfall Tetraplegiker. Vom 1. November 1977 hinweg bezog er sowohl eine ganze Rente als auch eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung. Diese übernahm ferner die invaliditätsbedingten Mehrkosten während der erstmaligen beruflichen Ausbildung, namentlich die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Ausbildung in allgemeinbildenden Fächern, in der Stiftung B. für die Zeit vom Frühjahr 1979 bis Frühjahr 1982.
Bereits am 5. Dezember 1978 hatte die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn die Rente gestützt auf Art. 43 Abs. 2 IVG bis zum Abschluss der erstmaligen beruflichen Ausbildung sistiert. Diese Verfügung erlangte unangefochten Rechtskraft. Im wesentlichen mit der gleichen Begründung hob die Ausgleichskasse am 19. August 1980 auch die Hilflosenentschädigung mit Wirkung ab 1. September 1980 verfügungsweise wieder auf.
B.- Der Versicherte beschwerte sich gegen diese zweite Verfügung, indem er geltend machte, die Stiftung B. sei jedes Jahr für mindestens 5 Wochen geschlossen, so dass die Bewohner gezwungen seien, für diese Zeit selber für Unterkunft und Verpflegung zu sorgen.
Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn vertrat die Auffassung, dass der Versicherte in jenen Monaten, da ihm die Invalidenversicherung Unterkunft und Verpflegung nicht während des ganzen Monats an mindestens 5 Tagen pro Woche gewähre, Anspruch auf Hilflosenentschädigung habe. Hingegen habe er für jene Tage, an denen zur Hilflosenentschädigung auch Unterkunft und Verpflegung von der Invalidenversicherung übernommen werden, gemäss Art. 24bis IVV einen Selbstbehalt zu tragen. Für die Zeit, in welcher die Stiftung B. geschlossen sei, stehe ihm somit ein Anspruch auf Hilflosenentschädigung (und gleichzeitig auf Rente) zu. Damit erklärte der kantonale Richter die vom Bundesamt für Sozialversicherung in einem Kreisschreiben getroffene Regelung betreffend den Rentenanspruch bei Unterbrechung des Anstaltsaufenthalts, auf die in den rechtlichen Erwägungen zurückzukommen sein wird, für gesetzwidrig. In diesem Sinne wurde die Beschwerde teilweise gutgeheissen und die Sache zur neuen Verfügung an die Ausgleichskasse zurückgewiesen (Entscheid vom 20. März 1981).
C.- Das Bundesamt für Sozialversicherung führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Kassenverfügung wiederherzustellen.
Martin Bart hat sich zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht vernehmen lassen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Nach Art. 35 Abs. 2 IVV besteht der Anspruch auf Hilflosenentschädigung nicht, solange der Versicherte sich zur Durchführung von Massnahmen gemäss Art. 12, 13, 16, 17, 19 oder 21 IVG in einer Anstalt aufhält.
In ähnlicher Weise schliesst Art. 43 Abs. 2 IVG einen Rentenanspruch u.a. dann aus, wenn die Invalidenversicherung bei Eingliederungsmassnahmen die Kosten für Unterkunft und Verpflegung überwiegend oder vollständig übernimmt. Die Übernahme dieser Kosten gilt als überwiegend, wenn die Versicherung während mindestens 5 Tagen in der Woche für Unterkunft und Verpflegung vollständig aufkommt (Art. 28 Abs. 3 IVV). Übernimmt die Invalidenversicherung bei Abklärungs- oder Eingliederungsmassnahmen ohne Ausrichtung eines Taggeldes die Unterkunfts- und Verpflegungskosten ganz oder teilweise, so ist dem Versicherten, der gleichzeitig eine Rente der Invalidenversicherung bezieht, ein Selbstbehalt aufzuerlegen (Art. 24bis Abs. 1 IVV).
2. In seinem Kreisschreiben über "Die Einschränkung von Leistungskumulationen in der Invalidenversicherung" (ZAK 1979 S. 194) führt das Bundesamt für Sozialversicherung im Zusammenhang mit der Kumulation von Invalidenrente einerseits und Abklärungs- oder Eingliederungsmassnahmen mit überwiegender Übernahme von Unterkunfts- und Verpflegungskosten anderseits aus:
"Für nicht volle Kalendermonate bei Beginn und Ende der Massnahme besteht unter den allgemeinen Voraussetzungen Anspruch auf eine Invalidenrente. (Ein Kalendermonat gilt dann als nicht voll, wenn die Massnahme nach dem ersten Werktag des Kalendermonats beginnt oder vor dem letzten Werktag des Kalendermonats endet.) In dieser Zeit wird auch kein Selbstbehalt angerechnet. Unterbrechungen können nur dann zum Wiederaufleben des Rentenanspruchs führen, wenn der Unterbruch der Massnahme durch Ferien, Krankheit oder andere Gründe mindestens einen vollen Kalendermonat dauert. Die Nichtberücksichtigung kürzerer Perioden ist darin begründet, dass für Einzeltage im Monat des Beginns und der Beendigung der Massnahme kein Selbstbehalt angerechnet wird, sondern dass die Rente mit den Leistungen für Unterkunft und Verpflegung kumuliert wird"
(S. 199).
a) In diesem Kreisschreiben wird lediglich das Verhältnis zwischen einem allfälligen Rentenanspruch und der Übernahme der Kosten für Unterkunft und Verpflegung durch die Invalidenversicherung geregelt, jedoch nicht dasjenige zwischen diesen Kosten einerseits und dem gleichzeitigen Anspruch auf Hilflosenentschädigung anderseits. Indessen hat die Ausgleichskasse die im Kreisschreiben getroffene Regelung auch der Aufhebung der Hilflosenentschädigung zugrundegelegt. Ob die sinngemässe Anwendung von Vorschriften betreffend die Kumulation von Renten sowie Verpflegungs- und Unterkunftskosten auf das Zusammenfallen solcher Kosten mit einer Hilflosenentschädigung zulässig ist, hat der kantonale Richter nicht geprüft. Das Bundesamt bejaht dies in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Hinweis darauf, dass im einen wie im andern Fall die gleichen Bestimmungen über die Einschränkung von Leistungskumulationen gelten müssten. Dieser Auffassung ist beizupflichten, handelt es sich doch um durchaus vergleichbare Sachverhalte.
b) Die Vorinstanz hält die bundesamtliche Weisung über die Leistungskumulation bei Unterbrechung des Anstaltsaufenthalts für gesetzwidrig und den Interessen des Versicherten zuwiderlaufend. Dieser Auffassung ist beizupflichten, wie sich aus folgenden Überlegungen ergibt.
Die gesetzliche Grundlage für die Einschränkung von Überentschädigungen beim Zusammenfallen von Leistungen bildet Art. 43 IVG. Nach dessen Abs. 2 besteht - wie bereits gesagt - u.a. kein Anspruch auf Rente der Invalidenversicherung, wenn diese bei Eingliederungsmassnahmen die Kosten für Unterkunft und Verpflegung überwiegend oder vollständig übernimmt, wobei der Bundesrat Ausnahmen vorsehen kann. Abs. 2 schliesst also Leistungskumulationen in den im Gesetz genannten Fällen prinzipiell aus, überlässt es aber dem Bundesrat, durch Verordnung unter bestimmten Umständen entgegen dem vom Gesetzgeber aufgestellten Grundsatz ausnahmsweise dennoch eine Leistungskumulation zuzulassen. Durch Abs. 3 von Art. 43 IVG erteilt der Gesetzgeber dem Bundesrat den Auftrag und die Kompetenz zum Erlass von Vorschriften zur Verhinderung von Überentschädigungen u.a. beim Zusammenfallen von mehreren Leistungen der Invalidenversicherung. Im Rahmen dieser Delegationsnormen hat der Bundesrat für das Zusammenfallen von Renten sowie Verpflegungs- und Unterkunftskosten bei Abklärungs- und Eingliederungsmassnahmen die Art. 24bis und Art. 28 Abs. 3 IVV erlassen. Die vom Bundesamt für solche Fälle getroffene, vom kantonalen Richter beanstandete Regelung der Leistungskumulation bei Unterbrechung des Anstaltsaufenthalts lässt sich weder direkt noch indirekt aus einer der zitierten Verordnungsbestimmungen oder aus einer Gesetzesbestimmung ableiten. Damit fehlt es aber an einer Rechtsgrundlage für die durch das Kreisschreiben vorgezeichnete Ordnung.
Wohl meint das Bundesamt, die Verwaltung wäre in unzumutbarer Weise belastet, wenn sie jeden kleineren oder grösseren Unterbruch der Übernahme der Verpflegungs- und Unterkunftskosten berücksichtigen und die Rente bzw. Hilflosenentschädigung wieder ausrichten und erst noch einen Selbstbehalt berechnen müsste. Mit der im Kreisschreiben getroffenen Ordnung sei ein Ausgleich geschaffen worden, der sowohl die Interessen des Versicherten als auch jene der Verwaltung gleichmässig berücksichtige. Dem Sinn und Geist der in Frage stehenden Gesetzesbestimmung (Art. 43 Abs. 2 IVG) werde dadurch nicht Gewalt angetan. - Es liegt auf der Hand, dass sich durch die vom Bundesamt getroffene Ordnung wohl eine gewisse administrative Vereinfachung ergäbe. Das ist aber in Anbetracht der für diese Ordnung fehlenden Rechtsgrundlage nicht entscheidend.
3. Aus diesen Darlegungen ergibt sich, dass der Beschwerdegegner in der Zeit, in welcher die Stiftung B. nicht (während des ganzen Monats) an mindestens 5 Tagen in der Woche für Unterkunft und Verpflegung aufkommt, Anspruch auf Hilflosenentschädigung hat. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist als unbegründet abzuweisen.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 43 al. 2 LAI, art. 24bis al. 1, 28 al. 3 et 35 al. 2 RAI. - Les prescriptions relatives au cumul de rentes avec des frais de nourriture et de logement sont applicables par analogie aux allocations pour impotent.
- Droit à la rente et à l'allocation pour impotent en cas d'interruption de moins d'un mois civil du séjour dans un établissement. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-79%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,191 | 108 V 79 | 108 V 79
Sachverhalt ab Seite 79
A.- Der 1959 geborene Martin Bart ist seit dem im Jahre 1975 erlittenen Badeunfall Tetraplegiker. Vom 1. November 1977 hinweg bezog er sowohl eine ganze Rente als auch eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung. Diese übernahm ferner die invaliditätsbedingten Mehrkosten während der erstmaligen beruflichen Ausbildung, namentlich die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Ausbildung in allgemeinbildenden Fächern, in der Stiftung B. für die Zeit vom Frühjahr 1979 bis Frühjahr 1982.
Bereits am 5. Dezember 1978 hatte die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn die Rente gestützt auf Art. 43 Abs. 2 IVG bis zum Abschluss der erstmaligen beruflichen Ausbildung sistiert. Diese Verfügung erlangte unangefochten Rechtskraft. Im wesentlichen mit der gleichen Begründung hob die Ausgleichskasse am 19. August 1980 auch die Hilflosenentschädigung mit Wirkung ab 1. September 1980 verfügungsweise wieder auf.
B.- Der Versicherte beschwerte sich gegen diese zweite Verfügung, indem er geltend machte, die Stiftung B. sei jedes Jahr für mindestens 5 Wochen geschlossen, so dass die Bewohner gezwungen seien, für diese Zeit selber für Unterkunft und Verpflegung zu sorgen.
Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn vertrat die Auffassung, dass der Versicherte in jenen Monaten, da ihm die Invalidenversicherung Unterkunft und Verpflegung nicht während des ganzen Monats an mindestens 5 Tagen pro Woche gewähre, Anspruch auf Hilflosenentschädigung habe. Hingegen habe er für jene Tage, an denen zur Hilflosenentschädigung auch Unterkunft und Verpflegung von der Invalidenversicherung übernommen werden, gemäss Art. 24bis IVV einen Selbstbehalt zu tragen. Für die Zeit, in welcher die Stiftung B. geschlossen sei, stehe ihm somit ein Anspruch auf Hilflosenentschädigung (und gleichzeitig auf Rente) zu. Damit erklärte der kantonale Richter die vom Bundesamt für Sozialversicherung in einem Kreisschreiben getroffene Regelung betreffend den Rentenanspruch bei Unterbrechung des Anstaltsaufenthalts, auf die in den rechtlichen Erwägungen zurückzukommen sein wird, für gesetzwidrig. In diesem Sinne wurde die Beschwerde teilweise gutgeheissen und die Sache zur neuen Verfügung an die Ausgleichskasse zurückgewiesen (Entscheid vom 20. März 1981).
C.- Das Bundesamt für Sozialversicherung führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Kassenverfügung wiederherzustellen.
Martin Bart hat sich zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht vernehmen lassen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Nach Art. 35 Abs. 2 IVV besteht der Anspruch auf Hilflosenentschädigung nicht, solange der Versicherte sich zur Durchführung von Massnahmen gemäss Art. 12, 13, 16, 17, 19 oder 21 IVG in einer Anstalt aufhält.
In ähnlicher Weise schliesst Art. 43 Abs. 2 IVG einen Rentenanspruch u.a. dann aus, wenn die Invalidenversicherung bei Eingliederungsmassnahmen die Kosten für Unterkunft und Verpflegung überwiegend oder vollständig übernimmt. Die Übernahme dieser Kosten gilt als überwiegend, wenn die Versicherung während mindestens 5 Tagen in der Woche für Unterkunft und Verpflegung vollständig aufkommt (Art. 28 Abs. 3 IVV). Übernimmt die Invalidenversicherung bei Abklärungs- oder Eingliederungsmassnahmen ohne Ausrichtung eines Taggeldes die Unterkunfts- und Verpflegungskosten ganz oder teilweise, so ist dem Versicherten, der gleichzeitig eine Rente der Invalidenversicherung bezieht, ein Selbstbehalt aufzuerlegen (Art. 24bis Abs. 1 IVV).
2. In seinem Kreisschreiben über "Die Einschränkung von Leistungskumulationen in der Invalidenversicherung" (ZAK 1979 S. 194) führt das Bundesamt für Sozialversicherung im Zusammenhang mit der Kumulation von Invalidenrente einerseits und Abklärungs- oder Eingliederungsmassnahmen mit überwiegender Übernahme von Unterkunfts- und Verpflegungskosten anderseits aus:
"Für nicht volle Kalendermonate bei Beginn und Ende der Massnahme besteht unter den allgemeinen Voraussetzungen Anspruch auf eine Invalidenrente. (Ein Kalendermonat gilt dann als nicht voll, wenn die Massnahme nach dem ersten Werktag des Kalendermonats beginnt oder vor dem letzten Werktag des Kalendermonats endet.) In dieser Zeit wird auch kein Selbstbehalt angerechnet. Unterbrechungen können nur dann zum Wiederaufleben des Rentenanspruchs führen, wenn der Unterbruch der Massnahme durch Ferien, Krankheit oder andere Gründe mindestens einen vollen Kalendermonat dauert. Die Nichtberücksichtigung kürzerer Perioden ist darin begründet, dass für Einzeltage im Monat des Beginns und der Beendigung der Massnahme kein Selbstbehalt angerechnet wird, sondern dass die Rente mit den Leistungen für Unterkunft und Verpflegung kumuliert wird"
(S. 199).
a) In diesem Kreisschreiben wird lediglich das Verhältnis zwischen einem allfälligen Rentenanspruch und der Übernahme der Kosten für Unterkunft und Verpflegung durch die Invalidenversicherung geregelt, jedoch nicht dasjenige zwischen diesen Kosten einerseits und dem gleichzeitigen Anspruch auf Hilflosenentschädigung anderseits. Indessen hat die Ausgleichskasse die im Kreisschreiben getroffene Regelung auch der Aufhebung der Hilflosenentschädigung zugrundegelegt. Ob die sinngemässe Anwendung von Vorschriften betreffend die Kumulation von Renten sowie Verpflegungs- und Unterkunftskosten auf das Zusammenfallen solcher Kosten mit einer Hilflosenentschädigung zulässig ist, hat der kantonale Richter nicht geprüft. Das Bundesamt bejaht dies in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Hinweis darauf, dass im einen wie im andern Fall die gleichen Bestimmungen über die Einschränkung von Leistungskumulationen gelten müssten. Dieser Auffassung ist beizupflichten, handelt es sich doch um durchaus vergleichbare Sachverhalte.
b) Die Vorinstanz hält die bundesamtliche Weisung über die Leistungskumulation bei Unterbrechung des Anstaltsaufenthalts für gesetzwidrig und den Interessen des Versicherten zuwiderlaufend. Dieser Auffassung ist beizupflichten, wie sich aus folgenden Überlegungen ergibt.
Die gesetzliche Grundlage für die Einschränkung von Überentschädigungen beim Zusammenfallen von Leistungen bildet Art. 43 IVG. Nach dessen Abs. 2 besteht - wie bereits gesagt - u.a. kein Anspruch auf Rente der Invalidenversicherung, wenn diese bei Eingliederungsmassnahmen die Kosten für Unterkunft und Verpflegung überwiegend oder vollständig übernimmt, wobei der Bundesrat Ausnahmen vorsehen kann. Abs. 2 schliesst also Leistungskumulationen in den im Gesetz genannten Fällen prinzipiell aus, überlässt es aber dem Bundesrat, durch Verordnung unter bestimmten Umständen entgegen dem vom Gesetzgeber aufgestellten Grundsatz ausnahmsweise dennoch eine Leistungskumulation zuzulassen. Durch Abs. 3 von Art. 43 IVG erteilt der Gesetzgeber dem Bundesrat den Auftrag und die Kompetenz zum Erlass von Vorschriften zur Verhinderung von Überentschädigungen u.a. beim Zusammenfallen von mehreren Leistungen der Invalidenversicherung. Im Rahmen dieser Delegationsnormen hat der Bundesrat für das Zusammenfallen von Renten sowie Verpflegungs- und Unterkunftskosten bei Abklärungs- und Eingliederungsmassnahmen die Art. 24bis und Art. 28 Abs. 3 IVV erlassen. Die vom Bundesamt für solche Fälle getroffene, vom kantonalen Richter beanstandete Regelung der Leistungskumulation bei Unterbrechung des Anstaltsaufenthalts lässt sich weder direkt noch indirekt aus einer der zitierten Verordnungsbestimmungen oder aus einer Gesetzesbestimmung ableiten. Damit fehlt es aber an einer Rechtsgrundlage für die durch das Kreisschreiben vorgezeichnete Ordnung.
Wohl meint das Bundesamt, die Verwaltung wäre in unzumutbarer Weise belastet, wenn sie jeden kleineren oder grösseren Unterbruch der Übernahme der Verpflegungs- und Unterkunftskosten berücksichtigen und die Rente bzw. Hilflosenentschädigung wieder ausrichten und erst noch einen Selbstbehalt berechnen müsste. Mit der im Kreisschreiben getroffenen Ordnung sei ein Ausgleich geschaffen worden, der sowohl die Interessen des Versicherten als auch jene der Verwaltung gleichmässig berücksichtige. Dem Sinn und Geist der in Frage stehenden Gesetzesbestimmung (Art. 43 Abs. 2 IVG) werde dadurch nicht Gewalt angetan. - Es liegt auf der Hand, dass sich durch die vom Bundesamt getroffene Ordnung wohl eine gewisse administrative Vereinfachung ergäbe. Das ist aber in Anbetracht der für diese Ordnung fehlenden Rechtsgrundlage nicht entscheidend.
3. Aus diesen Darlegungen ergibt sich, dass der Beschwerdegegner in der Zeit, in welcher die Stiftung B. nicht (während des ganzen Monats) an mindestens 5 Tagen in der Woche für Unterkunft und Verpflegung aufkommt, Anspruch auf Hilflosenentschädigung hat. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist als unbegründet abzuweisen.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 43 cpv. 2 LAI, art. 24bis cpv. 1, 28 cpv. 3 e 35 cpv. 2 OAI. - Le disposizioni relative al concorso di prestazioni con le spese di vitto e alloggio sono applicabili per analogia agli assegni per grandi invalidi.
- Diritto alla rendita e all'assegno per grandi invalidi nel caso di interruzioni per oltre un mese civile del soggiorno in un istituto. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-79%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,192 | 108 V 8 | 108 V 8
Sachverhalt ab Seite 9
A.- Der 1922 geborene Alfred Gisin leidet u.a. an einer schweren Polyneuropathie. Im Kantonsspital Basel stellten die Ärzte an den Beinen "deutliche nach distal zunehmende Paresen fest, wobei die Extensoren stärker betroffen waren als die Flexoren und vor allem beim rechten Fuss ein ausgeprägter Fallfuss nachzuweisen war". Beim Austritt aus dem Spital wurde Alfred Gisin rechts mit einer Heidelbergerschiene versorgt. Mit Verfügung vom 29. Januar 1980 lehnte es die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn ab, die Kosten der Heidelbergerschiene (Fr. 208.--) zu übernehmen, da diese kein Hilfsmittel im Sinne des Gesetzes über die Invalidenversicherung sei.
B.- Auf Beschwerde hin stellte das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn fest, dass die fragliche Schiene nicht als Stütz- und Führungsapparat gemäss Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste gelten könne; im übrigen seien angesichts des Preises die Voraussetzungen des Art. 21 Abs. 2 IVG nicht erfüllt. Mit Entscheid vom 22. Mai 1980 wies das Gericht die Beschwerde ab.
C.- Mit der vorliegenden Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt der Versicherte, dass die Invalidenversicherung die Heidelbergerschiene als Hilfsmittel zu übernehmen habe. Zur Begründung führt er im wesentlichen aus, die Schiene sei für sein Gehvermögen sehr wichtig, da er ohne sie ständig Gefahr laufe zu stürzen.
Die Ausgleichskasse schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung enthält sich eines Antrags. Es führt in seiner Stellungnahme aus, dass es eine Ermessensfrage sei, ob die Heidelbergerschiene als Beinapparat gemäss Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste zu betrachten oder den Schuheinlagen gleichzustellen sei. Indessen erfülle sie die Voraussetzung der Kostspieligkeit nicht; allerdings könne man sich fragen, ob ein Hilfsmittel, das zwar unter eine Ziff. der Hilfsmittelliste subsumiert werden könne, aber nicht kostspielig sei, dennoch gestützt auf Art. 21 Abs. 2 IVG zugesprochen werden könne.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Gemäss Art. 21 Abs. 1 IVG hat der Versicherte im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste Anspruch auf jene Hilfsmittel, deren er für die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder der Tätigkeit in seinem Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung oder zum Zwecke der funktionellen Anpassung bedarf. Ferner bestimmt Art. 21 Abs. 2 IVG, dass der Versicherte, der infolge seiner Invalidität für die Fortbewegung, für die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge kostspieliger Geräte bedarf, im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste ohne Rücksicht auf die Erwerbsfähigkeit Anspruch auf solche Hilfsmittel hat. Die Befugnis zur Aufstellung der Hilfsmittelliste und zum Erlass ergänzender Vorschriften im Sinne des Art. 21 Abs. 4 IVG hat der Bundesrat in Art. 14 IVV an das Eidgenössische Departement des Innern übertragen. Diese Behörde hat am 29. November 1976 die Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI) erlassen. Deren Art. 2 führt aus, dass im Rahmen der im Anhang aufgeführten Liste Anspruch auf Hilfsmittel besteht, soweit diese für die Fortbewegung, die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge notwendig sind (Abs. 1), und dass der Anspruch auf die in dieser Liste mit bezeichneten Hilfsmittel nur besteht, soweit diese für die Ausübung einer Erwerbstätigkeit oder die Tätigkeit im Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung oder die funktionelle Anpassung notwendig sind (Abs. 2).
Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste sieht vor, dass die Invalidenversicherung Beinapparate als Hilfsmittel abgibt. Ferner folgt aus Ziff. 4.03* ein Anspruch auf Schuheinlagen, sofern sie eine notwendige Ergänzung einer medizinischen Eingliederungsmassnahme darstellen.
b) Ob die hier streitige Heidelbergerschiene allenfalls unter Ziff. 4.03 zu erfassen ist, wie dies das Bundesamt in seiner Stellungnahme sowie auch die Vorinstanz in ihrem Entscheid andeuten, kann offengelassen werden, da selbst bei Bejahung dieser Frage ein Anspruch ohnehin zu verneinen wäre, sind doch aus den Akten keinerlei Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass beim Beschwerdeführer medizinische Eingliederungsmassnahmen durchgeführt werden. Zu prüfen ist somit allein, ob der Beschwerdeführer unter dem Titel der Ziff. 2.01 anspruchsberechtigt ist.
2. a) Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste spricht kurz und bündig von "Beinapparaten". Auch aus den Verwaltungsweisungen ist nicht ersichtlich, was darunter zu verstehen ist (vgl. Rz. 2.01.1 bis 2.01.3 der bundesamtlichen Wegleitung über die Abgabe von Hilfsmitteln). Indessen ist klar, dass Beinprothesen hievon nicht erfasst werden, da diese in Ziff. 1.01 der Hilfsmittelliste gesondert geregelt sind. Anderseits ergibt sich aus der Marginalie zu Ziff. 2.01, dass es sich um "Stütz- und Führungsapparate für Gliedmassen" handelt (vgl. Ziff. 2). Dies lässt darauf schliessen, dass es hier um technische Vorkehren geht, die beispielsweise durch motorische Schwächen oder Lähmungen verursachte Funktionsausfälle am Bein ausgleichen sollen.
Aus den ärztlichen Unterlagen folgert das Bundesamt, dass beim Beschwerdeführer eine nicht bloss vorübergehende Fussheberparese rechts vorliegt. Sie ist eine der häufigsten neurologischen Ausfälle im Bereiche der untern Extremitäten und in der Regel die Folge einer Funktionsstörung der Wadenbeinnerven (Nervus peronaeus) und äussert sich darin, dass der Betroffene bei jedem Schritt den Fuss höher als normal heben muss, da der Vorderfuss schlaff herunterfällt und aktiv nicht zu heben ist, was ein spezifisches Gangbild (Steppergang) zur Folge hat. Eines der Mittel, die eine normale Fortbewegung ermöglichen, ist die Heidelbergerschiene. Sie wird im Schuh und unter den Kleidern getragen und besteht aus einer rechtwinklig gebogenen Schiene aus elastischem Material, deren kürzerer Teil der Fusssohle wie eine Schuheinlage anliegt, während der längere Teil am Unterschenkel dorsal befestigt wird. Sie bewirkt, dass der Fuss beim Anheben immer in den rechten Winkel gebracht und damit das Steppen vermieden wird. Insofern stützt und führt die Heidelbergerschiene eine von einer Funktionsstörung betroffene Gliedmasse, weshalb sie als Beinapparat im Sinne der Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste zu betrachten ist.
b) Des weitern ist zu prüfen, welche Bedeutung dem Begriff der Kostspieligkeit zukommt. Art. 21 Abs. 2 IVG besagt unter anderem, dass die zur Erreichung eines der dort erwähnten Eingliederungsziele notwendigen kostspieligen Geräte in einer Liste aufgeführt werden. Art. 1 Abs. 1 HVI hält fest, dass die Verordnung den Anspruch auf Hilfsmittel sowie auf Ersatzleistungen nach den Art. 21 und 21bis IVG umschreibt. Art. 2 HVI verweist in Abs. 1 und 2 auf den Anhang zur HVI, wo - entsprechend der Differenzierung in Art. 21 Abs. 1 und 2 IVG - die Hilfsmittel mit bzw. ohne in einer Liste aufgeführt sind. Für die nicht mit einem versehenen Hilfsmittel bestimmt Art. 2 Abs. 1 HVI im einzelnen folgendes:
"Im Rahmen der im Anhang aufgeführten Liste besteht Anspruch auf Hilfsmittel, soweit diese für die Fortbewegung, die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge notwendig sind."
Diese Vorschrift enthält somit eine Wiederholung der schon in Art. 21 Abs. 2 IVG erwähnten Eingliederungsziele, während von Kostspieligkeit nicht mehr die Rede ist. Daraus kann jedoch nicht gefolgert werden, dass die Kostenfrage bei den in der Liste nicht mit einem versehenen Hilfsmitteln keine Rolle spiele und dass die Verordnungsregelung diesbezüglich gegen Art. 21 Abs. 2 IVG verstosse. Vielmehr ist davon auszugehen, dass nach Massgabe des Art. 21 Abs. 2 IVG nur solche Hilfsmittel (ohne*) in die Liste aufgenommen wurden, bei denen die Kostspieligkeit vorausgesetzt ist. Mit andern Worten wurde die Kostenfrage bereits bei der Auswahl der Geräte und deren Aufnahme in die Liste beantwortet. Daraus folgt, dass im konkreten Fall nicht noch gesondert geprüft werden muss, ob ein Gerät kostspielig ist, das unter eine nicht mit einem versehene Ziff. der Hilfsmittelliste fällt; allerdings bleibt dabei die Prüfung durch den Richter vorbehalten, ob die vom Bundesrat bzw. - kraft Subdelegation - vom Departement getroffene Lösung gesetzmässig ist bzw. sich in den Schranken der Delegationsnorm hält (BGE 105 V 27 Erw. 3b, 184 Erw. 2c und 258 f. Erw. 2 und 3a). Eine einzige Ausnahme, die aber gerade für die erwähnte Auslegung spricht, findet sich in Ziff. 4.02 der Liste, wo ausdrücklich bestimmt wird, dass nicht alle, sondern nur "kostspielige orthopädische Änderungen an Serienschuhen" von der Invalidenversicherung übernommen werden; hier ist daher die Kostenfrage im konkreten Fall jeweils zu prüfen (vgl. ZAK 1978 S. 253).
Da einerseits die Heidelbergerschiene nach dem in Erw. 2a Gesagten unter Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste fällt und anderseits nichts dafür spricht, dass das Departement bei der Umschreibung dieser Ziffer nicht im Rahmen seiner Kompetenzen gehandelt habe, ist davon auszugehen, dass es sich um ein kostspieliges Hilfsmittel im Sinne des Art. 21 Abs. 2 IVG handelt.
c) Aus den Akten geht hervor, dass der Beschwerdeführer zur Fortbewegung auf die Heidelbergerschiene angewiesen ist und dass daher auch eines der in Art. 21 Abs. 2 IVG genannten Eingliederungsziele erfüllt ist. Demnach sind sämtliche Voraussetzungen gegeben, weshalb die Invalidenversicherung die Kosten für die Heidelbergerschiene zu übernehmen hat.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 22. Mai 1980 und die Verfügung der Ausgleichskasse des Kantons Solothurn vom 29. Januar 1980 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Heidelbergerschiene durch die Invalidenversicherung hat. | de | Art. 21 Abs. 2 IVG und Ziff. 2.01. HVI Anhang. - Die Heidelbergerschiene ist ein Beinapparat im Sinne der Ziff. 2.01 Anhang HVI (Erw. 2a).
- Bei den nach Massgabe des Art. 21 Abs. 2 IVG im Anhang HVI aufgeführten Hilfsmitteln ist die Kostenfrage im einzelnen Fall nicht gesondert zu prüfen; die Kostspieligkeit ist mit der Aufnahme des betreffenden Hilfsmittels in den Anhang HVI vorausgesetzt. Vorbehalten bleibt die richterliche Überprüfung der betreffenden Bestimmung auf ihre Gesetzmässigkeit (Erw. 2b). | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-8%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,193 | 108 V 8 | 108 V 8
Sachverhalt ab Seite 9
A.- Der 1922 geborene Alfred Gisin leidet u.a. an einer schweren Polyneuropathie. Im Kantonsspital Basel stellten die Ärzte an den Beinen "deutliche nach distal zunehmende Paresen fest, wobei die Extensoren stärker betroffen waren als die Flexoren und vor allem beim rechten Fuss ein ausgeprägter Fallfuss nachzuweisen war". Beim Austritt aus dem Spital wurde Alfred Gisin rechts mit einer Heidelbergerschiene versorgt. Mit Verfügung vom 29. Januar 1980 lehnte es die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn ab, die Kosten der Heidelbergerschiene (Fr. 208.--) zu übernehmen, da diese kein Hilfsmittel im Sinne des Gesetzes über die Invalidenversicherung sei.
B.- Auf Beschwerde hin stellte das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn fest, dass die fragliche Schiene nicht als Stütz- und Führungsapparat gemäss Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste gelten könne; im übrigen seien angesichts des Preises die Voraussetzungen des Art. 21 Abs. 2 IVG nicht erfüllt. Mit Entscheid vom 22. Mai 1980 wies das Gericht die Beschwerde ab.
C.- Mit der vorliegenden Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt der Versicherte, dass die Invalidenversicherung die Heidelbergerschiene als Hilfsmittel zu übernehmen habe. Zur Begründung führt er im wesentlichen aus, die Schiene sei für sein Gehvermögen sehr wichtig, da er ohne sie ständig Gefahr laufe zu stürzen.
Die Ausgleichskasse schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung enthält sich eines Antrags. Es führt in seiner Stellungnahme aus, dass es eine Ermessensfrage sei, ob die Heidelbergerschiene als Beinapparat gemäss Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste zu betrachten oder den Schuheinlagen gleichzustellen sei. Indessen erfülle sie die Voraussetzung der Kostspieligkeit nicht; allerdings könne man sich fragen, ob ein Hilfsmittel, das zwar unter eine Ziff. der Hilfsmittelliste subsumiert werden könne, aber nicht kostspielig sei, dennoch gestützt auf Art. 21 Abs. 2 IVG zugesprochen werden könne.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Gemäss Art. 21 Abs. 1 IVG hat der Versicherte im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste Anspruch auf jene Hilfsmittel, deren er für die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder der Tätigkeit in seinem Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung oder zum Zwecke der funktionellen Anpassung bedarf. Ferner bestimmt Art. 21 Abs. 2 IVG, dass der Versicherte, der infolge seiner Invalidität für die Fortbewegung, für die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge kostspieliger Geräte bedarf, im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste ohne Rücksicht auf die Erwerbsfähigkeit Anspruch auf solche Hilfsmittel hat. Die Befugnis zur Aufstellung der Hilfsmittelliste und zum Erlass ergänzender Vorschriften im Sinne des Art. 21 Abs. 4 IVG hat der Bundesrat in Art. 14 IVV an das Eidgenössische Departement des Innern übertragen. Diese Behörde hat am 29. November 1976 die Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI) erlassen. Deren Art. 2 führt aus, dass im Rahmen der im Anhang aufgeführten Liste Anspruch auf Hilfsmittel besteht, soweit diese für die Fortbewegung, die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge notwendig sind (Abs. 1), und dass der Anspruch auf die in dieser Liste mit bezeichneten Hilfsmittel nur besteht, soweit diese für die Ausübung einer Erwerbstätigkeit oder die Tätigkeit im Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung oder die funktionelle Anpassung notwendig sind (Abs. 2).
Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste sieht vor, dass die Invalidenversicherung Beinapparate als Hilfsmittel abgibt. Ferner folgt aus Ziff. 4.03* ein Anspruch auf Schuheinlagen, sofern sie eine notwendige Ergänzung einer medizinischen Eingliederungsmassnahme darstellen.
b) Ob die hier streitige Heidelbergerschiene allenfalls unter Ziff. 4.03 zu erfassen ist, wie dies das Bundesamt in seiner Stellungnahme sowie auch die Vorinstanz in ihrem Entscheid andeuten, kann offengelassen werden, da selbst bei Bejahung dieser Frage ein Anspruch ohnehin zu verneinen wäre, sind doch aus den Akten keinerlei Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass beim Beschwerdeführer medizinische Eingliederungsmassnahmen durchgeführt werden. Zu prüfen ist somit allein, ob der Beschwerdeführer unter dem Titel der Ziff. 2.01 anspruchsberechtigt ist.
2. a) Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste spricht kurz und bündig von "Beinapparaten". Auch aus den Verwaltungsweisungen ist nicht ersichtlich, was darunter zu verstehen ist (vgl. Rz. 2.01.1 bis 2.01.3 der bundesamtlichen Wegleitung über die Abgabe von Hilfsmitteln). Indessen ist klar, dass Beinprothesen hievon nicht erfasst werden, da diese in Ziff. 1.01 der Hilfsmittelliste gesondert geregelt sind. Anderseits ergibt sich aus der Marginalie zu Ziff. 2.01, dass es sich um "Stütz- und Führungsapparate für Gliedmassen" handelt (vgl. Ziff. 2). Dies lässt darauf schliessen, dass es hier um technische Vorkehren geht, die beispielsweise durch motorische Schwächen oder Lähmungen verursachte Funktionsausfälle am Bein ausgleichen sollen.
Aus den ärztlichen Unterlagen folgert das Bundesamt, dass beim Beschwerdeführer eine nicht bloss vorübergehende Fussheberparese rechts vorliegt. Sie ist eine der häufigsten neurologischen Ausfälle im Bereiche der untern Extremitäten und in der Regel die Folge einer Funktionsstörung der Wadenbeinnerven (Nervus peronaeus) und äussert sich darin, dass der Betroffene bei jedem Schritt den Fuss höher als normal heben muss, da der Vorderfuss schlaff herunterfällt und aktiv nicht zu heben ist, was ein spezifisches Gangbild (Steppergang) zur Folge hat. Eines der Mittel, die eine normale Fortbewegung ermöglichen, ist die Heidelbergerschiene. Sie wird im Schuh und unter den Kleidern getragen und besteht aus einer rechtwinklig gebogenen Schiene aus elastischem Material, deren kürzerer Teil der Fusssohle wie eine Schuheinlage anliegt, während der längere Teil am Unterschenkel dorsal befestigt wird. Sie bewirkt, dass der Fuss beim Anheben immer in den rechten Winkel gebracht und damit das Steppen vermieden wird. Insofern stützt und führt die Heidelbergerschiene eine von einer Funktionsstörung betroffene Gliedmasse, weshalb sie als Beinapparat im Sinne der Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste zu betrachten ist.
b) Des weitern ist zu prüfen, welche Bedeutung dem Begriff der Kostspieligkeit zukommt. Art. 21 Abs. 2 IVG besagt unter anderem, dass die zur Erreichung eines der dort erwähnten Eingliederungsziele notwendigen kostspieligen Geräte in einer Liste aufgeführt werden. Art. 1 Abs. 1 HVI hält fest, dass die Verordnung den Anspruch auf Hilfsmittel sowie auf Ersatzleistungen nach den Art. 21 und 21bis IVG umschreibt. Art. 2 HVI verweist in Abs. 1 und 2 auf den Anhang zur HVI, wo - entsprechend der Differenzierung in Art. 21 Abs. 1 und 2 IVG - die Hilfsmittel mit bzw. ohne in einer Liste aufgeführt sind. Für die nicht mit einem versehenen Hilfsmittel bestimmt Art. 2 Abs. 1 HVI im einzelnen folgendes:
"Im Rahmen der im Anhang aufgeführten Liste besteht Anspruch auf Hilfsmittel, soweit diese für die Fortbewegung, die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge notwendig sind."
Diese Vorschrift enthält somit eine Wiederholung der schon in Art. 21 Abs. 2 IVG erwähnten Eingliederungsziele, während von Kostspieligkeit nicht mehr die Rede ist. Daraus kann jedoch nicht gefolgert werden, dass die Kostenfrage bei den in der Liste nicht mit einem versehenen Hilfsmitteln keine Rolle spiele und dass die Verordnungsregelung diesbezüglich gegen Art. 21 Abs. 2 IVG verstosse. Vielmehr ist davon auszugehen, dass nach Massgabe des Art. 21 Abs. 2 IVG nur solche Hilfsmittel (ohne*) in die Liste aufgenommen wurden, bei denen die Kostspieligkeit vorausgesetzt ist. Mit andern Worten wurde die Kostenfrage bereits bei der Auswahl der Geräte und deren Aufnahme in die Liste beantwortet. Daraus folgt, dass im konkreten Fall nicht noch gesondert geprüft werden muss, ob ein Gerät kostspielig ist, das unter eine nicht mit einem versehene Ziff. der Hilfsmittelliste fällt; allerdings bleibt dabei die Prüfung durch den Richter vorbehalten, ob die vom Bundesrat bzw. - kraft Subdelegation - vom Departement getroffene Lösung gesetzmässig ist bzw. sich in den Schranken der Delegationsnorm hält (BGE 105 V 27 Erw. 3b, 184 Erw. 2c und 258 f. Erw. 2 und 3a). Eine einzige Ausnahme, die aber gerade für die erwähnte Auslegung spricht, findet sich in Ziff. 4.02 der Liste, wo ausdrücklich bestimmt wird, dass nicht alle, sondern nur "kostspielige orthopädische Änderungen an Serienschuhen" von der Invalidenversicherung übernommen werden; hier ist daher die Kostenfrage im konkreten Fall jeweils zu prüfen (vgl. ZAK 1978 S. 253).
Da einerseits die Heidelbergerschiene nach dem in Erw. 2a Gesagten unter Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste fällt und anderseits nichts dafür spricht, dass das Departement bei der Umschreibung dieser Ziffer nicht im Rahmen seiner Kompetenzen gehandelt habe, ist davon auszugehen, dass es sich um ein kostspieliges Hilfsmittel im Sinne des Art. 21 Abs. 2 IVG handelt.
c) Aus den Akten geht hervor, dass der Beschwerdeführer zur Fortbewegung auf die Heidelbergerschiene angewiesen ist und dass daher auch eines der in Art. 21 Abs. 2 IVG genannten Eingliederungsziele erfüllt ist. Demnach sind sämtliche Voraussetzungen gegeben, weshalb die Invalidenversicherung die Kosten für die Heidelbergerschiene zu übernehmen hat.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 22. Mai 1980 und die Verfügung der Ausgleichskasse des Kantons Solothurn vom 29. Januar 1980 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Heidelbergerschiene durch die Invalidenversicherung hat. | de | Art. 21 al. 2 LAI et ch. 2.01 OMAI annexe. - L'attelle de Heidelberg est un appareil pour les jambes au sens du ch. 2.01 OMAI annexe (consid. 2a).
- Dans la mesure où un moyen auxiliaire figure dans la liste établie en application de l'art. 21 al. 2 LAI (OMAI annexe), il n'est pas nécessaire d'examiner la question du coût de ce moyen auxiliaire dans chaque cas d'espèce, le caractère coûteux d'un appareil étant présumé en raison de son inclusion dans la liste. Demeure toutefois réservé l'examen par le juge de la légalité de la disposition en cause (consid. 2b). | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-8%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,194 | 108 V 8 | 108 V 8
Sachverhalt ab Seite 9
A.- Der 1922 geborene Alfred Gisin leidet u.a. an einer schweren Polyneuropathie. Im Kantonsspital Basel stellten die Ärzte an den Beinen "deutliche nach distal zunehmende Paresen fest, wobei die Extensoren stärker betroffen waren als die Flexoren und vor allem beim rechten Fuss ein ausgeprägter Fallfuss nachzuweisen war". Beim Austritt aus dem Spital wurde Alfred Gisin rechts mit einer Heidelbergerschiene versorgt. Mit Verfügung vom 29. Januar 1980 lehnte es die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn ab, die Kosten der Heidelbergerschiene (Fr. 208.--) zu übernehmen, da diese kein Hilfsmittel im Sinne des Gesetzes über die Invalidenversicherung sei.
B.- Auf Beschwerde hin stellte das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn fest, dass die fragliche Schiene nicht als Stütz- und Führungsapparat gemäss Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste gelten könne; im übrigen seien angesichts des Preises die Voraussetzungen des Art. 21 Abs. 2 IVG nicht erfüllt. Mit Entscheid vom 22. Mai 1980 wies das Gericht die Beschwerde ab.
C.- Mit der vorliegenden Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt der Versicherte, dass die Invalidenversicherung die Heidelbergerschiene als Hilfsmittel zu übernehmen habe. Zur Begründung führt er im wesentlichen aus, die Schiene sei für sein Gehvermögen sehr wichtig, da er ohne sie ständig Gefahr laufe zu stürzen.
Die Ausgleichskasse schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung enthält sich eines Antrags. Es führt in seiner Stellungnahme aus, dass es eine Ermessensfrage sei, ob die Heidelbergerschiene als Beinapparat gemäss Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste zu betrachten oder den Schuheinlagen gleichzustellen sei. Indessen erfülle sie die Voraussetzung der Kostspieligkeit nicht; allerdings könne man sich fragen, ob ein Hilfsmittel, das zwar unter eine Ziff. der Hilfsmittelliste subsumiert werden könne, aber nicht kostspielig sei, dennoch gestützt auf Art. 21 Abs. 2 IVG zugesprochen werden könne.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Gemäss Art. 21 Abs. 1 IVG hat der Versicherte im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste Anspruch auf jene Hilfsmittel, deren er für die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder der Tätigkeit in seinem Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung oder zum Zwecke der funktionellen Anpassung bedarf. Ferner bestimmt Art. 21 Abs. 2 IVG, dass der Versicherte, der infolge seiner Invalidität für die Fortbewegung, für die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge kostspieliger Geräte bedarf, im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste ohne Rücksicht auf die Erwerbsfähigkeit Anspruch auf solche Hilfsmittel hat. Die Befugnis zur Aufstellung der Hilfsmittelliste und zum Erlass ergänzender Vorschriften im Sinne des Art. 21 Abs. 4 IVG hat der Bundesrat in Art. 14 IVV an das Eidgenössische Departement des Innern übertragen. Diese Behörde hat am 29. November 1976 die Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI) erlassen. Deren Art. 2 führt aus, dass im Rahmen der im Anhang aufgeführten Liste Anspruch auf Hilfsmittel besteht, soweit diese für die Fortbewegung, die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge notwendig sind (Abs. 1), und dass der Anspruch auf die in dieser Liste mit bezeichneten Hilfsmittel nur besteht, soweit diese für die Ausübung einer Erwerbstätigkeit oder die Tätigkeit im Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung oder die funktionelle Anpassung notwendig sind (Abs. 2).
Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste sieht vor, dass die Invalidenversicherung Beinapparate als Hilfsmittel abgibt. Ferner folgt aus Ziff. 4.03* ein Anspruch auf Schuheinlagen, sofern sie eine notwendige Ergänzung einer medizinischen Eingliederungsmassnahme darstellen.
b) Ob die hier streitige Heidelbergerschiene allenfalls unter Ziff. 4.03 zu erfassen ist, wie dies das Bundesamt in seiner Stellungnahme sowie auch die Vorinstanz in ihrem Entscheid andeuten, kann offengelassen werden, da selbst bei Bejahung dieser Frage ein Anspruch ohnehin zu verneinen wäre, sind doch aus den Akten keinerlei Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass beim Beschwerdeführer medizinische Eingliederungsmassnahmen durchgeführt werden. Zu prüfen ist somit allein, ob der Beschwerdeführer unter dem Titel der Ziff. 2.01 anspruchsberechtigt ist.
2. a) Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste spricht kurz und bündig von "Beinapparaten". Auch aus den Verwaltungsweisungen ist nicht ersichtlich, was darunter zu verstehen ist (vgl. Rz. 2.01.1 bis 2.01.3 der bundesamtlichen Wegleitung über die Abgabe von Hilfsmitteln). Indessen ist klar, dass Beinprothesen hievon nicht erfasst werden, da diese in Ziff. 1.01 der Hilfsmittelliste gesondert geregelt sind. Anderseits ergibt sich aus der Marginalie zu Ziff. 2.01, dass es sich um "Stütz- und Führungsapparate für Gliedmassen" handelt (vgl. Ziff. 2). Dies lässt darauf schliessen, dass es hier um technische Vorkehren geht, die beispielsweise durch motorische Schwächen oder Lähmungen verursachte Funktionsausfälle am Bein ausgleichen sollen.
Aus den ärztlichen Unterlagen folgert das Bundesamt, dass beim Beschwerdeführer eine nicht bloss vorübergehende Fussheberparese rechts vorliegt. Sie ist eine der häufigsten neurologischen Ausfälle im Bereiche der untern Extremitäten und in der Regel die Folge einer Funktionsstörung der Wadenbeinnerven (Nervus peronaeus) und äussert sich darin, dass der Betroffene bei jedem Schritt den Fuss höher als normal heben muss, da der Vorderfuss schlaff herunterfällt und aktiv nicht zu heben ist, was ein spezifisches Gangbild (Steppergang) zur Folge hat. Eines der Mittel, die eine normale Fortbewegung ermöglichen, ist die Heidelbergerschiene. Sie wird im Schuh und unter den Kleidern getragen und besteht aus einer rechtwinklig gebogenen Schiene aus elastischem Material, deren kürzerer Teil der Fusssohle wie eine Schuheinlage anliegt, während der längere Teil am Unterschenkel dorsal befestigt wird. Sie bewirkt, dass der Fuss beim Anheben immer in den rechten Winkel gebracht und damit das Steppen vermieden wird. Insofern stützt und führt die Heidelbergerschiene eine von einer Funktionsstörung betroffene Gliedmasse, weshalb sie als Beinapparat im Sinne der Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste zu betrachten ist.
b) Des weitern ist zu prüfen, welche Bedeutung dem Begriff der Kostspieligkeit zukommt. Art. 21 Abs. 2 IVG besagt unter anderem, dass die zur Erreichung eines der dort erwähnten Eingliederungsziele notwendigen kostspieligen Geräte in einer Liste aufgeführt werden. Art. 1 Abs. 1 HVI hält fest, dass die Verordnung den Anspruch auf Hilfsmittel sowie auf Ersatzleistungen nach den Art. 21 und 21bis IVG umschreibt. Art. 2 HVI verweist in Abs. 1 und 2 auf den Anhang zur HVI, wo - entsprechend der Differenzierung in Art. 21 Abs. 1 und 2 IVG - die Hilfsmittel mit bzw. ohne in einer Liste aufgeführt sind. Für die nicht mit einem versehenen Hilfsmittel bestimmt Art. 2 Abs. 1 HVI im einzelnen folgendes:
"Im Rahmen der im Anhang aufgeführten Liste besteht Anspruch auf Hilfsmittel, soweit diese für die Fortbewegung, die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge notwendig sind."
Diese Vorschrift enthält somit eine Wiederholung der schon in Art. 21 Abs. 2 IVG erwähnten Eingliederungsziele, während von Kostspieligkeit nicht mehr die Rede ist. Daraus kann jedoch nicht gefolgert werden, dass die Kostenfrage bei den in der Liste nicht mit einem versehenen Hilfsmitteln keine Rolle spiele und dass die Verordnungsregelung diesbezüglich gegen Art. 21 Abs. 2 IVG verstosse. Vielmehr ist davon auszugehen, dass nach Massgabe des Art. 21 Abs. 2 IVG nur solche Hilfsmittel (ohne*) in die Liste aufgenommen wurden, bei denen die Kostspieligkeit vorausgesetzt ist. Mit andern Worten wurde die Kostenfrage bereits bei der Auswahl der Geräte und deren Aufnahme in die Liste beantwortet. Daraus folgt, dass im konkreten Fall nicht noch gesondert geprüft werden muss, ob ein Gerät kostspielig ist, das unter eine nicht mit einem versehene Ziff. der Hilfsmittelliste fällt; allerdings bleibt dabei die Prüfung durch den Richter vorbehalten, ob die vom Bundesrat bzw. - kraft Subdelegation - vom Departement getroffene Lösung gesetzmässig ist bzw. sich in den Schranken der Delegationsnorm hält (BGE 105 V 27 Erw. 3b, 184 Erw. 2c und 258 f. Erw. 2 und 3a). Eine einzige Ausnahme, die aber gerade für die erwähnte Auslegung spricht, findet sich in Ziff. 4.02 der Liste, wo ausdrücklich bestimmt wird, dass nicht alle, sondern nur "kostspielige orthopädische Änderungen an Serienschuhen" von der Invalidenversicherung übernommen werden; hier ist daher die Kostenfrage im konkreten Fall jeweils zu prüfen (vgl. ZAK 1978 S. 253).
Da einerseits die Heidelbergerschiene nach dem in Erw. 2a Gesagten unter Ziff. 2.01 der Hilfsmittelliste fällt und anderseits nichts dafür spricht, dass das Departement bei der Umschreibung dieser Ziffer nicht im Rahmen seiner Kompetenzen gehandelt habe, ist davon auszugehen, dass es sich um ein kostspieliges Hilfsmittel im Sinne des Art. 21 Abs. 2 IVG handelt.
c) Aus den Akten geht hervor, dass der Beschwerdeführer zur Fortbewegung auf die Heidelbergerschiene angewiesen ist und dass daher auch eines der in Art. 21 Abs. 2 IVG genannten Eingliederungsziele erfüllt ist. Demnach sind sämtliche Voraussetzungen gegeben, weshalb die Invalidenversicherung die Kosten für die Heidelbergerschiene zu übernehmen hat.
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 22. Mai 1980 und die Verfügung der Ausgleichskasse des Kantons Solothurn vom 29. Januar 1980 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Heidelbergerschiene durch die Invalidenversicherung hat. | de | Art. 21 cpv. 2 LAI e cifra 2.01 OMAI allegato. - La stecca di Heidelberg è un apparecchio per le gambe ai sensi della cifra 2.01 OMAI allegato (consid. 2a).
- Il tema del costo dei mezzi ausiliari figuranti nell'OMAI allegato in applicazione dell'art. 21 cpv. 2 LAI non deve essere esaminato volta per volta; detto tema è ritenuto al momento dell'iscrizione di un mezzo ausiliario nell'elenco citato. Resta comunque riservato l'esame da parte del giudice della legittimità della relativa disposizione (consid. 2b). | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-8%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,195 | 108 V 84 | 108 V 84
Sachverhalt ab Seite 84
A.- Der 1949 geborene Urs Christen arbeitete als gelernter Schreiner bis April 1969 in verschiedenen Schreinereiwerkstätten. Nach einer Aushilfstätigkeit als Buffetbursche, während der er bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) nicht versichert war, vereinbarte er Mitte September 1969 mit der Firma V., einem der SUVA unterstellten Betrieb, am 22. September 1969 als Schreiner-Maschinist in diese Unternehmung einzutreten. Am vorgesehenen Datum erschien er rechtzeitig vor Arbeitsbeginn in der Firma und ersuchte dort den zuständigen Werkmeister, den Arbeitsbeginn aus familiären Gründen auf den 24. September 1969 verschieben zu können, was ihm bewilligt wurde.
In der Nacht vom 23. auf den 24. September 1969 ereignete sich in der von Urs Christen belegten Mietwohnung ein Zimmerbrand, der dadurch entstanden sein dürfte, dass Urs Christen sich mit einer brennenden Zigarette zu Bett gelegt hatte und in der Folge eingeschlafen war. Durch die beim Brand erlittenen Verletzungen musste ihm der linke Arm amputiert werden.
Mit Schreiben vom 28. November 1969 machte ein Verwandter des Urs Christen, Dr. A., die Firma V. auf den erwähnten Brandunfall aufmerksam. Die Firma bestätigte am 5. Februar 1970, dass zur Zeit des Unfalles zwischen ihr und Urs Christen ein Arbeitsverhältnis bestanden habe. Das Unfallereignis wurde der SUVA weder von der Firma noch sonst von jemandem gemeldet. Erst am 9. Mai 1978 setzte sich der inzwischen durch die Invalidenversicherung zum kaufmännischen Angestellten umgeschulte Urs Christen mit der SUVA in Verbindung und verlangte die Ausrichtung der ihm gesetzlich zustehenden Versicherungsleistungen. Die Anstalt lehnte indessen am 7. Juni 1978 die Gewährung von Leistungen unter Hinweis auf Art. 62 Abs. 1 KUVG (mangelnde Versicherteneigenschaft) und sinngemäss auf Art. 70 Abs. 2 KUVG (Verletzung der Anzeigepflicht) verfügungsweise ab.
B.- Mit Beschwerde liess Urs Christen die Aufhebung der Verfügung und die Rückweisung der Sache an die SUVA zur Neubeurteilung und Ausrichtung der gesetzlichen Versicherungsleistungen beantragen. Die Anstalt verlangte die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde.
Das Versicherungsgericht des Kantons Appenzell AR hiess durch Entscheid vom 3. Oktober 1980 die Beschwerde gut, hob die angefochtene Verfügung auf und verpflichtete die SUVA, Urs Christen aufgrund des Unfalles vom 23./24. September 1969 die gesetzlich vorgesehenen Leistungen zu erbringen.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die SUVA die Aufhebung des kantonalen Entscheides; eventuell seien die zu gewährenden Versicherungsleistungen gemäss Art. 98 Abs. 3 KUVG (grobfahrlässige Herbeiführung des Unfalles) um 40% zu kürzen.
Urs Christen schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ...
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Wird ein Versicherter von einem Unfall betroffen, der eine Krankheit oder Invalidität verursacht oder mutmasslich zur Folge haben wird, so ist er verpflichtet, hiervon ohne Verzug den Betriebsinhaber oder dessen Stellvertreter in Kenntnis zu setzen (Art. 69 Abs. 1 KUVG); diesem obliegt die Unfallmeldung an die SUVA (Abs. 3). Der Versicherte hat nicht dafür einzustehen, wenn der Betriebsinhaber die Unfallmeldung nicht rechtzeitig an die SUVA weiterleitet (EVGE 1939 S. 113; nicht veröffentlichtes Urteil Müller vom 23. September 1970; MAURER, Recht und Praxis der Schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, 2. Aufl., S. 167).
Gemäss Art. 70 Abs. 2 KUVG kann die SUVA jede Leistung verweigern, wenn der Unfall infolge einer unentschuldbaren Versäumnis des Verletzten der Anstalt nicht binnen drei Monaten angezeigt worden ist. Diese Frist beginnt nicht etwa mit dem Eintritt des Versicherungsfalles, sondern erst dann zu laufen, wenn die Anzeige nach den üblichen Regeln, besonders im Hinblick auf die konkreten Umstände, zu erstatten gewesen wäre; es muss mit andern Worten die unentschuldbare Verspätung drei Monate gedauert haben (so das erwähnte Urteil Müller; MAURER, a.a.O., S. 167 a.E.).
2. a) Die SUVA macht geltend, es fehle an einer rechtzeitigen Unfallmeldung an den Betriebsinhaber im Sinne von Art. 69 Abs. 1 KUVG, weshalb allfällige Versicherungsansprüche aus dem Ereignis vom September 1969 gemäss Art. 70 Abs. 2 KUVG als verwirkt zu gelten hätten.
Es ist unbestritten und steht nach den Akten fest, dass der Beschwerdegegner den Unfall vom September 1969 der Firma V. nie selber meldete, sondern sich erst am 9. Mai 1978 aufgrund eines damals erschienenen SUVA-Bulletins an die Anstalt wandte. Darin liegt eine unentschuldbare Versäumnis. Die Vorinstanz führt zwar aus, es sei "einfühlbar, dass der Kläger persönlich infolge seines Unfalles, durch welchen er einen Arm verloren hatte und der einen mehrmonatigen Aufenthalt in der Milchsuppe in Basel nötig machte, nicht imstande war, die im Gesetz erwähnte Anzeigefrist zu wahren". Indessen beginnt die dreimonatige Frist nach dem in Erwägung 1 Gesagten dann zu laufen, wenn die Anzeige nach den üblichen Regeln, besonders im Hinblick auf die konkreten Umstände, zu erstatten gewesen wäre. Aus den beigezogenen Akten der Invalidenversicherung ergibt sich, dass der Beschwerdegegner am 12. November 1969 eine Anmeldung zum Leistungsbezug unterzeichnet hatte. Unter Ziff. 25 wurde die Frage, ob er eine Leistung der SUVA erhalte, mit "nein" beantwortet. Spätestens in diesem Zeitpunkt hätte es dem Beschwerdegegner auffallen müssen, dass er unter Umständen auch Ansprüche gegenüber der SUVA geltend machen konnte, dies um so mehr, als er - gelernter Schreiner - früher in verschiedenen, der SUVA unterstellten Betrieben gearbeitet hatte, so dass ihm die obligatorische Unfallversicherung nicht unbekannt sein konnte. Entgegen der Ansicht der Vorinstanz kann ihm in diesem Zusammenhang nicht zugutegehalten werden, "dass er als in Versicherungsfragen unerfahrener junger Mann das Nebeneinander verschiedener und zum Teil sich ergänzender Sozialversicherungsinstitutionen nicht kannte".
Schliesslich kann aus dem Umstand, dass sich die Invalidenversicherung einschaltete, nicht abgeleitet werden, dass er sich seiner Rechte gegenüber der SUVA nicht bewusst gewesen sei.
b) Der Beschwerdegegner beruft sich indessen auf das Schreiben vom 28. November 1969, in welchem Dr. A. der Firma V. u.a. von seinem "am 23. September 1969 schwer verunfallten Cousin, Urs Christen" und über "die am 23. September erlittenen Verbrennungen sowie die anschliessende Hospitalisierung (Amputation des Armes)" berichtete und eine Bestätigung erbat, "dass Sie Herrn Christen damals angestellt hatten, d.h. dass Sie ihn bis zum Zeitpunkt des Unfalles grundsätzlich als einen Ihrem Betrieb verpflichteten Arbeiter betrachten konnten". Die SUVA hält dafür, dieser Brief sei nicht als Unfallanzeige zu betrachten, da ihm nicht zu entnehmen sei, ob eine Behandlung des Schadens durch die Anstalt bezweckt werde. Vorinstanz und Beschwerdegegner sind der Ansicht, es genüge, wenn der Betriebsinhaber einzig vom Unfallereignis in Kenntnis gesetzt werde.
Ob das Schreiben des Dr. A. vom 28. November 1969, welches den Unfall eher beiläufig erwähnte und in erster Linie verfasst wurde, um eine im Rahmen der Eingliederungsabklärungen der Invalidenversicherung bedeutsame Bestätigung zu erhalten, allein oder im Zusammenhang mit einem anderen Brief des Dr. A. vom 26. Januar 1970 und, wie der Beschwerdegegner behauptet, weiteren mündlichen Vorstössen des Dr. A. bei der Firma V. als genügende Unfallanzeige zu betrachten ist, kann vorliegend offenbleiben; ebensowenig braucht entschieden zu werden, ob die vom Beschwerdegegner unter Hinweis auf das Legalitätsprinzip bestrittene Ansicht der SUVA, "unter gewissen Umständen" dürfe "dem Versicherten zugemutet werden, selber dafür zu sorgen, dass der Unfall der Anstalt gemeldet wird", zu einer Änderung der in Erwägung 1 hiervor erwähnten Rechtsprechung Anlass gibt.
3. a) Im Urteil Aschkenasy vom 22. Juli 1981 (publiziert in RSKV 1982 Nr. 474, S. 26) hielt das Eidg. Versicherungsgericht zur Frage des Verzichtes auf Versicherungsleistungen folgendes fest:
"In EVGE 1955 S. 88 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht für den Bereich der Militärversicherung erklärt, es würde den Grundsätzen der Billigkeit und Rechtssicherheit widersprechen, wenn man einen - ausdrücklichen oder konkludenten - Verzicht auf Versicherungsleistungen als rechtlich belanglos erachten wollte. In RSKV 1971 S. 165 hat es ferner festgehalten, dass es sich dabei um ein allgemeingültiges, somit auch im Krankenversicherungsrecht zu beachtendes Prinzip handle. Ferner führt es in RSKV 1973 S. 186 aus, von einem Versicherten, der mit einem Entscheid nicht einverstanden ist, dürfe man in der Regel erwarten, dass er innerhalb angemessener Prüfungs- und Überlegungsfrist der Kasse seine Auffassung bekanntgebe. Schliesslich wird in BGE 101 V 174 präzisiert, dass an die Annahme eines stillschweigenden Verzichts auf Versicherungsleistungen strenge Anforderungen zu stellen sind und dass ein ausdrücklicher oder stillschweigender Verzicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein muss. Ein stillschweigender Verzicht insbesondere ist regelmässig nur dann angenommen worden, wenn nach den konkreten Umständen besondere Gründe dafür vorhanden waren (RSKV 1981, S. 206)." Soweit es nicht um verzichtsähnliche Tatbestände geht, für welche der zweite Titel des KUVG eine spezielle Regelung vorsieht (vgl. Art. 95 Abs. 2 und 3, Art. 97 KUVG), haben diese Grundsätze auch auf dem Gebiet der obligatorischen Unfallversicherung ihre Gültigkeit.
Das Prinzip von Treu und Glauben prägt die Beziehungen zwischen Verwaltung und Bürger (BGE 107 V 160 E. 2 a.A.); es gilt insbesondere auch im Sozialversicherungsrecht (vgl. z.B. BGE 106 V 33 E. 4 a.A.). Der Grundsatz ist Richtschnur einerseits für die Behörde, andererseits für den einzelnen (IMBODEN/RHINOW, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, 5. Aufl., Bd. I, S. 458), somit auch für den Leistungsansprecher in der Sozialversicherung. Aus dem Grundsatz von Treu und Glauben fliessen u.a. das Verbot widerspruchsvollen oder rechtsmissbräuchlichen Handelns und das Vertrauensschutzprinzip (IMBODEN/RHINOW, a.a.O., S. 458 und 462). Daraus folgt, dass das Verhalten (Willenserklärungen, faktische Handlungsweisen, Stillschweigen) desjenigen, welcher von einem Sozialversicherer Leistungen beansprucht, so aufzufassen ist, wie sie dieser in guten Treuen verstehen durfte und verstehen musste (GUHL/MERZ/KUMMER, OR, 7. Aufl., S. 91 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung).
b) In Erwägung 2a hievor wurde dargelegt, dass der Beschwerdegegner spätestens im November 1969, als er anlässlich der Anmeldung bei der Invalidenversicherung mit den Leistungen der SUVA konfrontiert war, um die Möglichkeit, von der obligatorischen Unfallversicherung Leistungen zu erhalten, aller Wahrscheinlichkeit nach wusste oder dass zumindest diese Kenntnis von ihm verlangt werden durfte. Wenn der Beschwerdegegner, wie er betont, durch die Vorkehren des Dr. A. der unfallversicherungsrechtlichen Anzeigepflicht genügt haben will, wäre es - da die SUVA nie etwas von sich hören liess - ihm (oder seinem Vertreter) zumutbar gewesen, sich nach einiger Zeit um den Stand der Dinge zu erkundigen. Der Beschwerdegegner hat aber während fast 9 Jahren jede solche Anfrage unterlassen, sich während dieser Zeit für die Befriedigung seiner Ansprüche ausschliesslich an die Invalidenversicherung gehalten und damit bekundet, dass er die SUVA nicht in Anspruch nehmen wollte; auf seinen inneren Willen kommt es in diesem Zusammenhang nicht an. Die Anstalt anderseits gab dem Beschwerdegegner nie Anlass, ihr gegenüber von der Verfolgung allfälliger Versicherungsansprüche abzusehen. Bei dieser Sachlage ist das Verhalten des Beschwerdegegners als stillschweigender Verzicht auf Leistungen der SUVA zu betrachten.
Soweit der Beschwerdegegner mit seinem Schreiben vom 9. Mai 1978 den Verzicht rückgängig machen wollte, müsste ein solcher Widerruf als rechtsmissbräuchlich bezeichnet werden. Eine "unredliche Absicht" ist hiefür, entgegen den Einwendungen in der Vernehmlassung, nicht Voraussetzung; massgeblich ist vielmehr der objektive Sachverhalt (IMBODEN/RHINOW, a.a.O., S. 483). Dieser zeichnet sich vorliegend dadurch aus, dass mit der Anerkennung des Widerrufs die Rechtsstellung der SUVA, namentlich unter dem Blickwinkel einer zuverlässigen Abklärung der formellen und materiellen Voraussetzungen ihrer Leistungspflicht, in schwerwiegender Weise beeinträchtigt würde, ohne dass der Beschwerdegegner für seine späte Rechtsverfolgung zureichende Gründe geltend machen könnte ...
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Appenzell AR vom 3. Oktober 1980 aufgehoben. | de | Art. 72 KUVG. Ausdrücklicher oder stillschweigender Verzicht auf Versicherungsleistungen. | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-84%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,196 | 108 V 84 | 108 V 84
Sachverhalt ab Seite 84
A.- Der 1949 geborene Urs Christen arbeitete als gelernter Schreiner bis April 1969 in verschiedenen Schreinereiwerkstätten. Nach einer Aushilfstätigkeit als Buffetbursche, während der er bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) nicht versichert war, vereinbarte er Mitte September 1969 mit der Firma V., einem der SUVA unterstellten Betrieb, am 22. September 1969 als Schreiner-Maschinist in diese Unternehmung einzutreten. Am vorgesehenen Datum erschien er rechtzeitig vor Arbeitsbeginn in der Firma und ersuchte dort den zuständigen Werkmeister, den Arbeitsbeginn aus familiären Gründen auf den 24. September 1969 verschieben zu können, was ihm bewilligt wurde.
In der Nacht vom 23. auf den 24. September 1969 ereignete sich in der von Urs Christen belegten Mietwohnung ein Zimmerbrand, der dadurch entstanden sein dürfte, dass Urs Christen sich mit einer brennenden Zigarette zu Bett gelegt hatte und in der Folge eingeschlafen war. Durch die beim Brand erlittenen Verletzungen musste ihm der linke Arm amputiert werden.
Mit Schreiben vom 28. November 1969 machte ein Verwandter des Urs Christen, Dr. A., die Firma V. auf den erwähnten Brandunfall aufmerksam. Die Firma bestätigte am 5. Februar 1970, dass zur Zeit des Unfalles zwischen ihr und Urs Christen ein Arbeitsverhältnis bestanden habe. Das Unfallereignis wurde der SUVA weder von der Firma noch sonst von jemandem gemeldet. Erst am 9. Mai 1978 setzte sich der inzwischen durch die Invalidenversicherung zum kaufmännischen Angestellten umgeschulte Urs Christen mit der SUVA in Verbindung und verlangte die Ausrichtung der ihm gesetzlich zustehenden Versicherungsleistungen. Die Anstalt lehnte indessen am 7. Juni 1978 die Gewährung von Leistungen unter Hinweis auf Art. 62 Abs. 1 KUVG (mangelnde Versicherteneigenschaft) und sinngemäss auf Art. 70 Abs. 2 KUVG (Verletzung der Anzeigepflicht) verfügungsweise ab.
B.- Mit Beschwerde liess Urs Christen die Aufhebung der Verfügung und die Rückweisung der Sache an die SUVA zur Neubeurteilung und Ausrichtung der gesetzlichen Versicherungsleistungen beantragen. Die Anstalt verlangte die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde.
Das Versicherungsgericht des Kantons Appenzell AR hiess durch Entscheid vom 3. Oktober 1980 die Beschwerde gut, hob die angefochtene Verfügung auf und verpflichtete die SUVA, Urs Christen aufgrund des Unfalles vom 23./24. September 1969 die gesetzlich vorgesehenen Leistungen zu erbringen.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die SUVA die Aufhebung des kantonalen Entscheides; eventuell seien die zu gewährenden Versicherungsleistungen gemäss Art. 98 Abs. 3 KUVG (grobfahrlässige Herbeiführung des Unfalles) um 40% zu kürzen.
Urs Christen schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ...
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Wird ein Versicherter von einem Unfall betroffen, der eine Krankheit oder Invalidität verursacht oder mutmasslich zur Folge haben wird, so ist er verpflichtet, hiervon ohne Verzug den Betriebsinhaber oder dessen Stellvertreter in Kenntnis zu setzen (Art. 69 Abs. 1 KUVG); diesem obliegt die Unfallmeldung an die SUVA (Abs. 3). Der Versicherte hat nicht dafür einzustehen, wenn der Betriebsinhaber die Unfallmeldung nicht rechtzeitig an die SUVA weiterleitet (EVGE 1939 S. 113; nicht veröffentlichtes Urteil Müller vom 23. September 1970; MAURER, Recht und Praxis der Schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, 2. Aufl., S. 167).
Gemäss Art. 70 Abs. 2 KUVG kann die SUVA jede Leistung verweigern, wenn der Unfall infolge einer unentschuldbaren Versäumnis des Verletzten der Anstalt nicht binnen drei Monaten angezeigt worden ist. Diese Frist beginnt nicht etwa mit dem Eintritt des Versicherungsfalles, sondern erst dann zu laufen, wenn die Anzeige nach den üblichen Regeln, besonders im Hinblick auf die konkreten Umstände, zu erstatten gewesen wäre; es muss mit andern Worten die unentschuldbare Verspätung drei Monate gedauert haben (so das erwähnte Urteil Müller; MAURER, a.a.O., S. 167 a.E.).
2. a) Die SUVA macht geltend, es fehle an einer rechtzeitigen Unfallmeldung an den Betriebsinhaber im Sinne von Art. 69 Abs. 1 KUVG, weshalb allfällige Versicherungsansprüche aus dem Ereignis vom September 1969 gemäss Art. 70 Abs. 2 KUVG als verwirkt zu gelten hätten.
Es ist unbestritten und steht nach den Akten fest, dass der Beschwerdegegner den Unfall vom September 1969 der Firma V. nie selber meldete, sondern sich erst am 9. Mai 1978 aufgrund eines damals erschienenen SUVA-Bulletins an die Anstalt wandte. Darin liegt eine unentschuldbare Versäumnis. Die Vorinstanz führt zwar aus, es sei "einfühlbar, dass der Kläger persönlich infolge seines Unfalles, durch welchen er einen Arm verloren hatte und der einen mehrmonatigen Aufenthalt in der Milchsuppe in Basel nötig machte, nicht imstande war, die im Gesetz erwähnte Anzeigefrist zu wahren". Indessen beginnt die dreimonatige Frist nach dem in Erwägung 1 Gesagten dann zu laufen, wenn die Anzeige nach den üblichen Regeln, besonders im Hinblick auf die konkreten Umstände, zu erstatten gewesen wäre. Aus den beigezogenen Akten der Invalidenversicherung ergibt sich, dass der Beschwerdegegner am 12. November 1969 eine Anmeldung zum Leistungsbezug unterzeichnet hatte. Unter Ziff. 25 wurde die Frage, ob er eine Leistung der SUVA erhalte, mit "nein" beantwortet. Spätestens in diesem Zeitpunkt hätte es dem Beschwerdegegner auffallen müssen, dass er unter Umständen auch Ansprüche gegenüber der SUVA geltend machen konnte, dies um so mehr, als er - gelernter Schreiner - früher in verschiedenen, der SUVA unterstellten Betrieben gearbeitet hatte, so dass ihm die obligatorische Unfallversicherung nicht unbekannt sein konnte. Entgegen der Ansicht der Vorinstanz kann ihm in diesem Zusammenhang nicht zugutegehalten werden, "dass er als in Versicherungsfragen unerfahrener junger Mann das Nebeneinander verschiedener und zum Teil sich ergänzender Sozialversicherungsinstitutionen nicht kannte".
Schliesslich kann aus dem Umstand, dass sich die Invalidenversicherung einschaltete, nicht abgeleitet werden, dass er sich seiner Rechte gegenüber der SUVA nicht bewusst gewesen sei.
b) Der Beschwerdegegner beruft sich indessen auf das Schreiben vom 28. November 1969, in welchem Dr. A. der Firma V. u.a. von seinem "am 23. September 1969 schwer verunfallten Cousin, Urs Christen" und über "die am 23. September erlittenen Verbrennungen sowie die anschliessende Hospitalisierung (Amputation des Armes)" berichtete und eine Bestätigung erbat, "dass Sie Herrn Christen damals angestellt hatten, d.h. dass Sie ihn bis zum Zeitpunkt des Unfalles grundsätzlich als einen Ihrem Betrieb verpflichteten Arbeiter betrachten konnten". Die SUVA hält dafür, dieser Brief sei nicht als Unfallanzeige zu betrachten, da ihm nicht zu entnehmen sei, ob eine Behandlung des Schadens durch die Anstalt bezweckt werde. Vorinstanz und Beschwerdegegner sind der Ansicht, es genüge, wenn der Betriebsinhaber einzig vom Unfallereignis in Kenntnis gesetzt werde.
Ob das Schreiben des Dr. A. vom 28. November 1969, welches den Unfall eher beiläufig erwähnte und in erster Linie verfasst wurde, um eine im Rahmen der Eingliederungsabklärungen der Invalidenversicherung bedeutsame Bestätigung zu erhalten, allein oder im Zusammenhang mit einem anderen Brief des Dr. A. vom 26. Januar 1970 und, wie der Beschwerdegegner behauptet, weiteren mündlichen Vorstössen des Dr. A. bei der Firma V. als genügende Unfallanzeige zu betrachten ist, kann vorliegend offenbleiben; ebensowenig braucht entschieden zu werden, ob die vom Beschwerdegegner unter Hinweis auf das Legalitätsprinzip bestrittene Ansicht der SUVA, "unter gewissen Umständen" dürfe "dem Versicherten zugemutet werden, selber dafür zu sorgen, dass der Unfall der Anstalt gemeldet wird", zu einer Änderung der in Erwägung 1 hiervor erwähnten Rechtsprechung Anlass gibt.
3. a) Im Urteil Aschkenasy vom 22. Juli 1981 (publiziert in RSKV 1982 Nr. 474, S. 26) hielt das Eidg. Versicherungsgericht zur Frage des Verzichtes auf Versicherungsleistungen folgendes fest:
"In EVGE 1955 S. 88 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht für den Bereich der Militärversicherung erklärt, es würde den Grundsätzen der Billigkeit und Rechtssicherheit widersprechen, wenn man einen - ausdrücklichen oder konkludenten - Verzicht auf Versicherungsleistungen als rechtlich belanglos erachten wollte. In RSKV 1971 S. 165 hat es ferner festgehalten, dass es sich dabei um ein allgemeingültiges, somit auch im Krankenversicherungsrecht zu beachtendes Prinzip handle. Ferner führt es in RSKV 1973 S. 186 aus, von einem Versicherten, der mit einem Entscheid nicht einverstanden ist, dürfe man in der Regel erwarten, dass er innerhalb angemessener Prüfungs- und Überlegungsfrist der Kasse seine Auffassung bekanntgebe. Schliesslich wird in BGE 101 V 174 präzisiert, dass an die Annahme eines stillschweigenden Verzichts auf Versicherungsleistungen strenge Anforderungen zu stellen sind und dass ein ausdrücklicher oder stillschweigender Verzicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein muss. Ein stillschweigender Verzicht insbesondere ist regelmässig nur dann angenommen worden, wenn nach den konkreten Umständen besondere Gründe dafür vorhanden waren (RSKV 1981, S. 206)." Soweit es nicht um verzichtsähnliche Tatbestände geht, für welche der zweite Titel des KUVG eine spezielle Regelung vorsieht (vgl. Art. 95 Abs. 2 und 3, Art. 97 KUVG), haben diese Grundsätze auch auf dem Gebiet der obligatorischen Unfallversicherung ihre Gültigkeit.
Das Prinzip von Treu und Glauben prägt die Beziehungen zwischen Verwaltung und Bürger (BGE 107 V 160 E. 2 a.A.); es gilt insbesondere auch im Sozialversicherungsrecht (vgl. z.B. BGE 106 V 33 E. 4 a.A.). Der Grundsatz ist Richtschnur einerseits für die Behörde, andererseits für den einzelnen (IMBODEN/RHINOW, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, 5. Aufl., Bd. I, S. 458), somit auch für den Leistungsansprecher in der Sozialversicherung. Aus dem Grundsatz von Treu und Glauben fliessen u.a. das Verbot widerspruchsvollen oder rechtsmissbräuchlichen Handelns und das Vertrauensschutzprinzip (IMBODEN/RHINOW, a.a.O., S. 458 und 462). Daraus folgt, dass das Verhalten (Willenserklärungen, faktische Handlungsweisen, Stillschweigen) desjenigen, welcher von einem Sozialversicherer Leistungen beansprucht, so aufzufassen ist, wie sie dieser in guten Treuen verstehen durfte und verstehen musste (GUHL/MERZ/KUMMER, OR, 7. Aufl., S. 91 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung).
b) In Erwägung 2a hievor wurde dargelegt, dass der Beschwerdegegner spätestens im November 1969, als er anlässlich der Anmeldung bei der Invalidenversicherung mit den Leistungen der SUVA konfrontiert war, um die Möglichkeit, von der obligatorischen Unfallversicherung Leistungen zu erhalten, aller Wahrscheinlichkeit nach wusste oder dass zumindest diese Kenntnis von ihm verlangt werden durfte. Wenn der Beschwerdegegner, wie er betont, durch die Vorkehren des Dr. A. der unfallversicherungsrechtlichen Anzeigepflicht genügt haben will, wäre es - da die SUVA nie etwas von sich hören liess - ihm (oder seinem Vertreter) zumutbar gewesen, sich nach einiger Zeit um den Stand der Dinge zu erkundigen. Der Beschwerdegegner hat aber während fast 9 Jahren jede solche Anfrage unterlassen, sich während dieser Zeit für die Befriedigung seiner Ansprüche ausschliesslich an die Invalidenversicherung gehalten und damit bekundet, dass er die SUVA nicht in Anspruch nehmen wollte; auf seinen inneren Willen kommt es in diesem Zusammenhang nicht an. Die Anstalt anderseits gab dem Beschwerdegegner nie Anlass, ihr gegenüber von der Verfolgung allfälliger Versicherungsansprüche abzusehen. Bei dieser Sachlage ist das Verhalten des Beschwerdegegners als stillschweigender Verzicht auf Leistungen der SUVA zu betrachten.
Soweit der Beschwerdegegner mit seinem Schreiben vom 9. Mai 1978 den Verzicht rückgängig machen wollte, müsste ein solcher Widerruf als rechtsmissbräuchlich bezeichnet werden. Eine "unredliche Absicht" ist hiefür, entgegen den Einwendungen in der Vernehmlassung, nicht Voraussetzung; massgeblich ist vielmehr der objektive Sachverhalt (IMBODEN/RHINOW, a.a.O., S. 483). Dieser zeichnet sich vorliegend dadurch aus, dass mit der Anerkennung des Widerrufs die Rechtsstellung der SUVA, namentlich unter dem Blickwinkel einer zuverlässigen Abklärung der formellen und materiellen Voraussetzungen ihrer Leistungspflicht, in schwerwiegender Weise beeinträchtigt würde, ohne dass der Beschwerdegegner für seine späte Rechtsverfolgung zureichende Gründe geltend machen könnte ...
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Appenzell AR vom 3. Oktober 1980 aufgehoben. | de | Art. 72 LAMA. Renonciation expresse ou tacite à des prestations d'assurance. | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-84%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,197 | 108 V 84 | 108 V 84
Sachverhalt ab Seite 84
A.- Der 1949 geborene Urs Christen arbeitete als gelernter Schreiner bis April 1969 in verschiedenen Schreinereiwerkstätten. Nach einer Aushilfstätigkeit als Buffetbursche, während der er bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) nicht versichert war, vereinbarte er Mitte September 1969 mit der Firma V., einem der SUVA unterstellten Betrieb, am 22. September 1969 als Schreiner-Maschinist in diese Unternehmung einzutreten. Am vorgesehenen Datum erschien er rechtzeitig vor Arbeitsbeginn in der Firma und ersuchte dort den zuständigen Werkmeister, den Arbeitsbeginn aus familiären Gründen auf den 24. September 1969 verschieben zu können, was ihm bewilligt wurde.
In der Nacht vom 23. auf den 24. September 1969 ereignete sich in der von Urs Christen belegten Mietwohnung ein Zimmerbrand, der dadurch entstanden sein dürfte, dass Urs Christen sich mit einer brennenden Zigarette zu Bett gelegt hatte und in der Folge eingeschlafen war. Durch die beim Brand erlittenen Verletzungen musste ihm der linke Arm amputiert werden.
Mit Schreiben vom 28. November 1969 machte ein Verwandter des Urs Christen, Dr. A., die Firma V. auf den erwähnten Brandunfall aufmerksam. Die Firma bestätigte am 5. Februar 1970, dass zur Zeit des Unfalles zwischen ihr und Urs Christen ein Arbeitsverhältnis bestanden habe. Das Unfallereignis wurde der SUVA weder von der Firma noch sonst von jemandem gemeldet. Erst am 9. Mai 1978 setzte sich der inzwischen durch die Invalidenversicherung zum kaufmännischen Angestellten umgeschulte Urs Christen mit der SUVA in Verbindung und verlangte die Ausrichtung der ihm gesetzlich zustehenden Versicherungsleistungen. Die Anstalt lehnte indessen am 7. Juni 1978 die Gewährung von Leistungen unter Hinweis auf Art. 62 Abs. 1 KUVG (mangelnde Versicherteneigenschaft) und sinngemäss auf Art. 70 Abs. 2 KUVG (Verletzung der Anzeigepflicht) verfügungsweise ab.
B.- Mit Beschwerde liess Urs Christen die Aufhebung der Verfügung und die Rückweisung der Sache an die SUVA zur Neubeurteilung und Ausrichtung der gesetzlichen Versicherungsleistungen beantragen. Die Anstalt verlangte die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde.
Das Versicherungsgericht des Kantons Appenzell AR hiess durch Entscheid vom 3. Oktober 1980 die Beschwerde gut, hob die angefochtene Verfügung auf und verpflichtete die SUVA, Urs Christen aufgrund des Unfalles vom 23./24. September 1969 die gesetzlich vorgesehenen Leistungen zu erbringen.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die SUVA die Aufhebung des kantonalen Entscheides; eventuell seien die zu gewährenden Versicherungsleistungen gemäss Art. 98 Abs. 3 KUVG (grobfahrlässige Herbeiführung des Unfalles) um 40% zu kürzen.
Urs Christen schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ...
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Wird ein Versicherter von einem Unfall betroffen, der eine Krankheit oder Invalidität verursacht oder mutmasslich zur Folge haben wird, so ist er verpflichtet, hiervon ohne Verzug den Betriebsinhaber oder dessen Stellvertreter in Kenntnis zu setzen (Art. 69 Abs. 1 KUVG); diesem obliegt die Unfallmeldung an die SUVA (Abs. 3). Der Versicherte hat nicht dafür einzustehen, wenn der Betriebsinhaber die Unfallmeldung nicht rechtzeitig an die SUVA weiterleitet (EVGE 1939 S. 113; nicht veröffentlichtes Urteil Müller vom 23. September 1970; MAURER, Recht und Praxis der Schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, 2. Aufl., S. 167).
Gemäss Art. 70 Abs. 2 KUVG kann die SUVA jede Leistung verweigern, wenn der Unfall infolge einer unentschuldbaren Versäumnis des Verletzten der Anstalt nicht binnen drei Monaten angezeigt worden ist. Diese Frist beginnt nicht etwa mit dem Eintritt des Versicherungsfalles, sondern erst dann zu laufen, wenn die Anzeige nach den üblichen Regeln, besonders im Hinblick auf die konkreten Umstände, zu erstatten gewesen wäre; es muss mit andern Worten die unentschuldbare Verspätung drei Monate gedauert haben (so das erwähnte Urteil Müller; MAURER, a.a.O., S. 167 a.E.).
2. a) Die SUVA macht geltend, es fehle an einer rechtzeitigen Unfallmeldung an den Betriebsinhaber im Sinne von Art. 69 Abs. 1 KUVG, weshalb allfällige Versicherungsansprüche aus dem Ereignis vom September 1969 gemäss Art. 70 Abs. 2 KUVG als verwirkt zu gelten hätten.
Es ist unbestritten und steht nach den Akten fest, dass der Beschwerdegegner den Unfall vom September 1969 der Firma V. nie selber meldete, sondern sich erst am 9. Mai 1978 aufgrund eines damals erschienenen SUVA-Bulletins an die Anstalt wandte. Darin liegt eine unentschuldbare Versäumnis. Die Vorinstanz führt zwar aus, es sei "einfühlbar, dass der Kläger persönlich infolge seines Unfalles, durch welchen er einen Arm verloren hatte und der einen mehrmonatigen Aufenthalt in der Milchsuppe in Basel nötig machte, nicht imstande war, die im Gesetz erwähnte Anzeigefrist zu wahren". Indessen beginnt die dreimonatige Frist nach dem in Erwägung 1 Gesagten dann zu laufen, wenn die Anzeige nach den üblichen Regeln, besonders im Hinblick auf die konkreten Umstände, zu erstatten gewesen wäre. Aus den beigezogenen Akten der Invalidenversicherung ergibt sich, dass der Beschwerdegegner am 12. November 1969 eine Anmeldung zum Leistungsbezug unterzeichnet hatte. Unter Ziff. 25 wurde die Frage, ob er eine Leistung der SUVA erhalte, mit "nein" beantwortet. Spätestens in diesem Zeitpunkt hätte es dem Beschwerdegegner auffallen müssen, dass er unter Umständen auch Ansprüche gegenüber der SUVA geltend machen konnte, dies um so mehr, als er - gelernter Schreiner - früher in verschiedenen, der SUVA unterstellten Betrieben gearbeitet hatte, so dass ihm die obligatorische Unfallversicherung nicht unbekannt sein konnte. Entgegen der Ansicht der Vorinstanz kann ihm in diesem Zusammenhang nicht zugutegehalten werden, "dass er als in Versicherungsfragen unerfahrener junger Mann das Nebeneinander verschiedener und zum Teil sich ergänzender Sozialversicherungsinstitutionen nicht kannte".
Schliesslich kann aus dem Umstand, dass sich die Invalidenversicherung einschaltete, nicht abgeleitet werden, dass er sich seiner Rechte gegenüber der SUVA nicht bewusst gewesen sei.
b) Der Beschwerdegegner beruft sich indessen auf das Schreiben vom 28. November 1969, in welchem Dr. A. der Firma V. u.a. von seinem "am 23. September 1969 schwer verunfallten Cousin, Urs Christen" und über "die am 23. September erlittenen Verbrennungen sowie die anschliessende Hospitalisierung (Amputation des Armes)" berichtete und eine Bestätigung erbat, "dass Sie Herrn Christen damals angestellt hatten, d.h. dass Sie ihn bis zum Zeitpunkt des Unfalles grundsätzlich als einen Ihrem Betrieb verpflichteten Arbeiter betrachten konnten". Die SUVA hält dafür, dieser Brief sei nicht als Unfallanzeige zu betrachten, da ihm nicht zu entnehmen sei, ob eine Behandlung des Schadens durch die Anstalt bezweckt werde. Vorinstanz und Beschwerdegegner sind der Ansicht, es genüge, wenn der Betriebsinhaber einzig vom Unfallereignis in Kenntnis gesetzt werde.
Ob das Schreiben des Dr. A. vom 28. November 1969, welches den Unfall eher beiläufig erwähnte und in erster Linie verfasst wurde, um eine im Rahmen der Eingliederungsabklärungen der Invalidenversicherung bedeutsame Bestätigung zu erhalten, allein oder im Zusammenhang mit einem anderen Brief des Dr. A. vom 26. Januar 1970 und, wie der Beschwerdegegner behauptet, weiteren mündlichen Vorstössen des Dr. A. bei der Firma V. als genügende Unfallanzeige zu betrachten ist, kann vorliegend offenbleiben; ebensowenig braucht entschieden zu werden, ob die vom Beschwerdegegner unter Hinweis auf das Legalitätsprinzip bestrittene Ansicht der SUVA, "unter gewissen Umständen" dürfe "dem Versicherten zugemutet werden, selber dafür zu sorgen, dass der Unfall der Anstalt gemeldet wird", zu einer Änderung der in Erwägung 1 hiervor erwähnten Rechtsprechung Anlass gibt.
3. a) Im Urteil Aschkenasy vom 22. Juli 1981 (publiziert in RSKV 1982 Nr. 474, S. 26) hielt das Eidg. Versicherungsgericht zur Frage des Verzichtes auf Versicherungsleistungen folgendes fest:
"In EVGE 1955 S. 88 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht für den Bereich der Militärversicherung erklärt, es würde den Grundsätzen der Billigkeit und Rechtssicherheit widersprechen, wenn man einen - ausdrücklichen oder konkludenten - Verzicht auf Versicherungsleistungen als rechtlich belanglos erachten wollte. In RSKV 1971 S. 165 hat es ferner festgehalten, dass es sich dabei um ein allgemeingültiges, somit auch im Krankenversicherungsrecht zu beachtendes Prinzip handle. Ferner führt es in RSKV 1973 S. 186 aus, von einem Versicherten, der mit einem Entscheid nicht einverstanden ist, dürfe man in der Regel erwarten, dass er innerhalb angemessener Prüfungs- und Überlegungsfrist der Kasse seine Auffassung bekanntgebe. Schliesslich wird in BGE 101 V 174 präzisiert, dass an die Annahme eines stillschweigenden Verzichts auf Versicherungsleistungen strenge Anforderungen zu stellen sind und dass ein ausdrücklicher oder stillschweigender Verzicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein muss. Ein stillschweigender Verzicht insbesondere ist regelmässig nur dann angenommen worden, wenn nach den konkreten Umständen besondere Gründe dafür vorhanden waren (RSKV 1981, S. 206)." Soweit es nicht um verzichtsähnliche Tatbestände geht, für welche der zweite Titel des KUVG eine spezielle Regelung vorsieht (vgl. Art. 95 Abs. 2 und 3, Art. 97 KUVG), haben diese Grundsätze auch auf dem Gebiet der obligatorischen Unfallversicherung ihre Gültigkeit.
Das Prinzip von Treu und Glauben prägt die Beziehungen zwischen Verwaltung und Bürger (BGE 107 V 160 E. 2 a.A.); es gilt insbesondere auch im Sozialversicherungsrecht (vgl. z.B. BGE 106 V 33 E. 4 a.A.). Der Grundsatz ist Richtschnur einerseits für die Behörde, andererseits für den einzelnen (IMBODEN/RHINOW, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, 5. Aufl., Bd. I, S. 458), somit auch für den Leistungsansprecher in der Sozialversicherung. Aus dem Grundsatz von Treu und Glauben fliessen u.a. das Verbot widerspruchsvollen oder rechtsmissbräuchlichen Handelns und das Vertrauensschutzprinzip (IMBODEN/RHINOW, a.a.O., S. 458 und 462). Daraus folgt, dass das Verhalten (Willenserklärungen, faktische Handlungsweisen, Stillschweigen) desjenigen, welcher von einem Sozialversicherer Leistungen beansprucht, so aufzufassen ist, wie sie dieser in guten Treuen verstehen durfte und verstehen musste (GUHL/MERZ/KUMMER, OR, 7. Aufl., S. 91 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung).
b) In Erwägung 2a hievor wurde dargelegt, dass der Beschwerdegegner spätestens im November 1969, als er anlässlich der Anmeldung bei der Invalidenversicherung mit den Leistungen der SUVA konfrontiert war, um die Möglichkeit, von der obligatorischen Unfallversicherung Leistungen zu erhalten, aller Wahrscheinlichkeit nach wusste oder dass zumindest diese Kenntnis von ihm verlangt werden durfte. Wenn der Beschwerdegegner, wie er betont, durch die Vorkehren des Dr. A. der unfallversicherungsrechtlichen Anzeigepflicht genügt haben will, wäre es - da die SUVA nie etwas von sich hören liess - ihm (oder seinem Vertreter) zumutbar gewesen, sich nach einiger Zeit um den Stand der Dinge zu erkundigen. Der Beschwerdegegner hat aber während fast 9 Jahren jede solche Anfrage unterlassen, sich während dieser Zeit für die Befriedigung seiner Ansprüche ausschliesslich an die Invalidenversicherung gehalten und damit bekundet, dass er die SUVA nicht in Anspruch nehmen wollte; auf seinen inneren Willen kommt es in diesem Zusammenhang nicht an. Die Anstalt anderseits gab dem Beschwerdegegner nie Anlass, ihr gegenüber von der Verfolgung allfälliger Versicherungsansprüche abzusehen. Bei dieser Sachlage ist das Verhalten des Beschwerdegegners als stillschweigender Verzicht auf Leistungen der SUVA zu betrachten.
Soweit der Beschwerdegegner mit seinem Schreiben vom 9. Mai 1978 den Verzicht rückgängig machen wollte, müsste ein solcher Widerruf als rechtsmissbräuchlich bezeichnet werden. Eine "unredliche Absicht" ist hiefür, entgegen den Einwendungen in der Vernehmlassung, nicht Voraussetzung; massgeblich ist vielmehr der objektive Sachverhalt (IMBODEN/RHINOW, a.a.O., S. 483). Dieser zeichnet sich vorliegend dadurch aus, dass mit der Anerkennung des Widerrufs die Rechtsstellung der SUVA, namentlich unter dem Blickwinkel einer zuverlässigen Abklärung der formellen und materiellen Voraussetzungen ihrer Leistungspflicht, in schwerwiegender Weise beeinträchtigt würde, ohne dass der Beschwerdegegner für seine späte Rechtsverfolgung zureichende Gründe geltend machen könnte ...
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Appenzell AR vom 3. Oktober 1980 aufgehoben. | de | Art. 72 LAMI. Rinuncia espressa o tacita a prestazioni d'assicurazione. | it | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-84%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,198 | 108 V 90 | 108 V 90
Sachverhalt ab Seite 90
A.- Der 1954 geborene Urs Dieterle zog sich am 8. Juni 1977 im Militärdienst anlässlich einer Stosstruppübung wegen einer explodierenden Petarde u.a. rechtsseitig eine tiefere Hornhautverletzung zu, indem ein kleines Steinchen in das Auge eindrang. Die Militärversicherung gewährte verschiedene Krankenpflege- und Krankengeldleistungen. Ende Januar 1978 konnte die ärztliche Behandlung abgeschlossen werden.
Am 29. Juni 1979 schrieb Urs Dieterle der Militärversicherung, er sei infolge der Unfallverletzung bei der Ausübung seines Berufes als angehender Biologe stark beeinträchtigt. Nach Abklärung der Verhältnisse erliess die Militärversicherung am 8. Juli 1980 eine Verfügung, in welcher sie jegliche Rentenleistungen aus dem Unfall vom 8. Juni 1977 verweigerte und überdies einen Genugtuungsanspruch verneinte.
B.- Das Versicherungsgericht des Kantons Zürich wies die vom Versicherten hiergegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 24. März 1981 ab.
C.- Urs Dieterle lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, es sei die Militärversicherung in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides zu verpflichten, ihm "eine angemessene Rente für erhebliche Beeinträchtigung der Integrität im Sinne von Art. 25 MVG oder eine angemessene Genugtuung im Sinne von Art. 40bis Abs. 1 MVG auszurichten". Auf die Begründung der Beschwerde wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Militärversicherung lässt sich mit dem Antrag auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vernehmen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Hinterlässt der versicherte Schaden eine erhebliche Beeinträchtigung der körperlichen oder psychischen Integrität, so ist dem Versicherten gemäss Art. 23 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 25 MVG eine Rente auszurichten, deren Höhe in Würdigung aller Umstände nach billigem Ermessen zu bestimmen ist. Ein Integritätsschaden gibt grundsätzlich dann Anspruch auf eine Rente der Militärversicherung, wenn der Versicherte objektiverweise im Lebensgenuss erheblich eingeschränkt ist. Rechtserheblich in diesem Sinne ist die Störung primärer Lebensfunktionen, nicht auch die blosse Behinderung in der sonstigen Lebensgestaltung wie beispielsweise beim Sport, bei der Teilnahme an gesellschaftlichen Anlässen und dergleichen (BGE 96 V 112; EVGE 1968 S. 94, 1966 S. 150).
b) Der Beschwerdeführer erblickt einen Integritätsschaden darin, "dass als Folge des Unfalles durch eine Blutfüllung des Narbenpterygiums am rechten Auge bei Nahsicht (insbesondere beim Mikroskopieren) starke Übermüdung, Rötungen und Verschwimmung des Gesichtsfeldes auftreten". Diese Sehstörungen wögen um so schwerer, als er im Hinblick auf seine Berufstätigkeit als Pflanzenphysiologe gezwungen sei, oft und langdauernd zu mikroskopieren. Dass er durch Zufall und Neigung in einem Berufe tätig sei, in dem das Sehen und insbesondere das Mikroskopieren eine besondere Rolle spiele, dürfe ihm nicht zum Nachteil gereichen.
Im Bericht vom 14. Dezember 1979 erhob Prof. Dr. med. H. am linken Auge normale und am rechten Auge folgende Befunde:
"Visus Ferne mit Brille 1,0 knapp. Reizloser vorderer Bulbusabschnitt. Narbenpterygium von nasal unten nach Richtung 5 Uhr mit Überlappen über Cornea-Skleragrenze um ca. 1 1/2 bis 2 mm. Leichte Vaskularisation. Das Narbenpterygium bedeckt die frühere perforierende Hornhautnarbe bei 5 Uhr limbusnahe. Vorderkammer ohne Entzündungszeichen. - Linse intakt. - Normale Retinaverhältnisse. - Gesichtsfeld oB." Der Arzt beurteilte die Verhältnisse folgendermassen: "Patient klagt besonders beim Mikroskopieren über starke Ermüdung und Verschwimmen vor den Augen, insbesondere rechts. Die exakte Prüfung der binocularen Sehfunktionen ergibt normale Verhältnisse, insbesondere keine Anhaltspunkte für latente Schielstellung, noch für Konvergenzschwäche. Durch eine gewisse Blutfüllung des Narbenpterygiums am rechten Auge bei Nahesicht kann ein kleiner Teil der vom Patienten geklagten Beschwerden und Behinderungen erklärt werden und somit ein kleiner Kausalzusammenhang mit den versicherten Verletzungsfolgen konstruiert werden. Die objektiv erhobenen Befunde (siehe oben) erklären die Beschwerden jedoch nicht vollkommen und restlos. Versicherungstechnisch ist wegen des guten erhaltenen zentralen Visus die Behinderung durch das beschriebene Narbenpterygium kaum fassbar, es sei denn, man würde einen kosmetischen Defekt (höchstens 5% Invalidität) annehmen."
Es fragt sich, ob diese Störung erheblich ist. Aus den Angaben des Prof. Dr. med. H. ist ersichtlich, dass der Arzt bei seiner Beurteilung der speziellen beruflichen Situation des Beschwerdeführers bereits Rechnung trug. Des weiteren steht die ärztliche Schätzung einer "Invalidität" von höchstens 5% ausdrücklich unter dem Vorbehalt, dass ein kosmetischer Defekt angenommen würde. Ein solcher liegt jedoch nach den zutreffenden Ausführungen des stellvertretenden Chefarztes der Militärversicherung vom 8. Januar 1980 und in Anbetracht der bei den Akten liegenden Farbaufnahmen nicht vor. Das vom Beschwerdeführer als gravierend empfundene Beschwerdebild erfüllt in seiner Gesamtheit das Erfordernis der Erheblichkeit nicht. Vorinstanz und Verwaltung haben demzufolge den Anspruch auf eine Integritätsrente zu Recht verneint.
2. a) Nach Art. 40bis Abs. 1 MVG kann die Militärversicherung bei Körperverletzung oder im Todesfall "unter Würdigung der besonderen Umstände dem Verletzten oder den Angehörigen des Getöteten eine angemessene Geldsumme als Genugtuung zusprechen". Gemäss dem Bericht der Expertenkommission für die Revision des Militärversicherungsgesetzes vom Dezember 1961 (S. 28 ff.) und der bundesrätlichen Botschaft betreffend Änderung des Militärversicherungsgesetzes vom 26. März 1963 (BBl 1963 I 865/866) soll die Genugtuung im Militärversicherungsrecht nur als Ausnahme und unter Berücksichtigung der besonderen Umstände sowie der Schwere des immateriellen Schadens gewährt werden. Nach der Rechtsprechung setzt die Genugtuung eine verhältnismässig schwere seelische Unbill oder mit anderen Worten einen seelischen Schmerz voraus, der billigerweise durch einen Geldbetrag gemildert werden soll (BGE 103 V 186, BGE 96 V 113, vgl. auch BGE 97 V 104 Erw. 2; EVGE 1966 S. 78). Dabei muss die Beurteilung des Schadens nach objektiven Kriterien erfolgen, da nur auf diese Weise eine rechtsgleiche Behandlung der Versicherten gewährleistet ist (vgl. BGE 96 V 113).
b) Die beim Unfall vom 8. Juni 1977 erlittenen Gesundheitsschäden sind in der Folge befriedigend und verhältnismässig rasch verheilt. Spätestens im Januar 1978 konnte der Beschwerdeführer seine Studienarbeiten wieder aufnehmen. Die körperlichen Beeinträchtigungen führten deshalb, entgegen den Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, nicht zu einer schweren seelischen Unbill im Sinne der Rechtsprechung, auch wenn die momentane (angeblich 1 1/2 Wochen dauernde) fehlende Sehkraft des rechten Auges berücksichtigt wird. Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers macht jedoch geltend, der behandelnde Arzt (Dr. med. F.) habe nach dem Unfall erklärt, es sei nicht sicher, ob das Sehvermögen am rechten Auge wieder erlangt werde; diese Prognose einer möglichen Erblindung (auch nur eines Auges) sei bei jedem durchschnittlichen und normalen Menschen erstrangig dazu geeignet, eine schwere seelische Erschütterung hervorzurufen. Indes darf die Aussage des Arztes - sofern sie überhaupt abgegeben worden ist, was sich heute kaum mehr überprüfen lässt - nicht aus dem Zusammenhang gerissen, sondern nur unter Berücksichtigung der im Anschluss an den Unfall herrschenden Verhältnisse gewürdigt werden. Diese zeichnen sich dadurch aus, dass die erlittenen Verletzungen umgehend zuverlässig diagnostiziert und einer optimalen Behandlung (Hospitalisation zum Zweck der Fremdkörperentfernung unter Narkose) zugeführt werden konnten. Bereits aufgrund der unmittelbar nach dem Unfall vorgenommenen medizinischen Untersuchungen konnte eine bleibende Erblindung des rechten Auges praktisch ausgeschlossen werden; zu rechnen war einzig mit einer länger dauernden Photophobie (Lichtscheu). Es war dem Beschwerdeführer zuzumuten, sich über die effektive Tragweite seiner keineswegs geringfügigen, aber doch nicht irreversiblen Augenschädigung Kenntnis zu verschaffen. Da er dies unterliess, hat er die aus der fraglichen ärztlichen Auskunft herrührende seelische Bedrängnis selber zu verantworten. Eine schützenswerte schwere seelische Unbill besteht bei den geschilderten Umständen jedenfalls nicht.
Sämtliche weiteren in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhobenen Einwände vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Insbesondere kann dahingestellt bleiben, ob nach den zu Art. 47 OR entwickelten Regeln im vorliegenden Fall eine Genugtuung geschuldet wäre; denn auch wenn nach zivilrechtlicher Praxis bei leichteren bis mittelschweren Augenverletzungen Schmerzensgeld bezahlt würde, hiesse das nicht, dass die Militärversicherung in solchen Fällen ebenfalls zur Entrichtung von Genugtuungssummen verpflichtet wäre (vgl. EVGE 1966 S. 77 Erw. 2 mit Hinweis).
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 23 Abs. 1 und Art. 25 MVG. Erhebliche Beeinträchtigung der körperlichen Integrität (Erw. 1). Art. 40bis Abs. 1 MVG. Voraussetzungen der Zusprechung einer Genugtuung (Erw. 2). | de | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-90%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
24,199 | 108 V 90 | 108 V 90
Sachverhalt ab Seite 90
A.- Der 1954 geborene Urs Dieterle zog sich am 8. Juni 1977 im Militärdienst anlässlich einer Stosstruppübung wegen einer explodierenden Petarde u.a. rechtsseitig eine tiefere Hornhautverletzung zu, indem ein kleines Steinchen in das Auge eindrang. Die Militärversicherung gewährte verschiedene Krankenpflege- und Krankengeldleistungen. Ende Januar 1978 konnte die ärztliche Behandlung abgeschlossen werden.
Am 29. Juni 1979 schrieb Urs Dieterle der Militärversicherung, er sei infolge der Unfallverletzung bei der Ausübung seines Berufes als angehender Biologe stark beeinträchtigt. Nach Abklärung der Verhältnisse erliess die Militärversicherung am 8. Juli 1980 eine Verfügung, in welcher sie jegliche Rentenleistungen aus dem Unfall vom 8. Juni 1977 verweigerte und überdies einen Genugtuungsanspruch verneinte.
B.- Das Versicherungsgericht des Kantons Zürich wies die vom Versicherten hiergegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 24. März 1981 ab.
C.- Urs Dieterle lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, es sei die Militärversicherung in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides zu verpflichten, ihm "eine angemessene Rente für erhebliche Beeinträchtigung der Integrität im Sinne von Art. 25 MVG oder eine angemessene Genugtuung im Sinne von Art. 40bis Abs. 1 MVG auszurichten". Auf die Begründung der Beschwerde wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Militärversicherung lässt sich mit dem Antrag auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vernehmen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Hinterlässt der versicherte Schaden eine erhebliche Beeinträchtigung der körperlichen oder psychischen Integrität, so ist dem Versicherten gemäss Art. 23 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 25 MVG eine Rente auszurichten, deren Höhe in Würdigung aller Umstände nach billigem Ermessen zu bestimmen ist. Ein Integritätsschaden gibt grundsätzlich dann Anspruch auf eine Rente der Militärversicherung, wenn der Versicherte objektiverweise im Lebensgenuss erheblich eingeschränkt ist. Rechtserheblich in diesem Sinne ist die Störung primärer Lebensfunktionen, nicht auch die blosse Behinderung in der sonstigen Lebensgestaltung wie beispielsweise beim Sport, bei der Teilnahme an gesellschaftlichen Anlässen und dergleichen (BGE 96 V 112; EVGE 1968 S. 94, 1966 S. 150).
b) Der Beschwerdeführer erblickt einen Integritätsschaden darin, "dass als Folge des Unfalles durch eine Blutfüllung des Narbenpterygiums am rechten Auge bei Nahsicht (insbesondere beim Mikroskopieren) starke Übermüdung, Rötungen und Verschwimmung des Gesichtsfeldes auftreten". Diese Sehstörungen wögen um so schwerer, als er im Hinblick auf seine Berufstätigkeit als Pflanzenphysiologe gezwungen sei, oft und langdauernd zu mikroskopieren. Dass er durch Zufall und Neigung in einem Berufe tätig sei, in dem das Sehen und insbesondere das Mikroskopieren eine besondere Rolle spiele, dürfe ihm nicht zum Nachteil gereichen.
Im Bericht vom 14. Dezember 1979 erhob Prof. Dr. med. H. am linken Auge normale und am rechten Auge folgende Befunde:
"Visus Ferne mit Brille 1,0 knapp. Reizloser vorderer Bulbusabschnitt. Narbenpterygium von nasal unten nach Richtung 5 Uhr mit Überlappen über Cornea-Skleragrenze um ca. 1 1/2 bis 2 mm. Leichte Vaskularisation. Das Narbenpterygium bedeckt die frühere perforierende Hornhautnarbe bei 5 Uhr limbusnahe. Vorderkammer ohne Entzündungszeichen. - Linse intakt. - Normale Retinaverhältnisse. - Gesichtsfeld oB." Der Arzt beurteilte die Verhältnisse folgendermassen: "Patient klagt besonders beim Mikroskopieren über starke Ermüdung und Verschwimmen vor den Augen, insbesondere rechts. Die exakte Prüfung der binocularen Sehfunktionen ergibt normale Verhältnisse, insbesondere keine Anhaltspunkte für latente Schielstellung, noch für Konvergenzschwäche. Durch eine gewisse Blutfüllung des Narbenpterygiums am rechten Auge bei Nahesicht kann ein kleiner Teil der vom Patienten geklagten Beschwerden und Behinderungen erklärt werden und somit ein kleiner Kausalzusammenhang mit den versicherten Verletzungsfolgen konstruiert werden. Die objektiv erhobenen Befunde (siehe oben) erklären die Beschwerden jedoch nicht vollkommen und restlos. Versicherungstechnisch ist wegen des guten erhaltenen zentralen Visus die Behinderung durch das beschriebene Narbenpterygium kaum fassbar, es sei denn, man würde einen kosmetischen Defekt (höchstens 5% Invalidität) annehmen."
Es fragt sich, ob diese Störung erheblich ist. Aus den Angaben des Prof. Dr. med. H. ist ersichtlich, dass der Arzt bei seiner Beurteilung der speziellen beruflichen Situation des Beschwerdeführers bereits Rechnung trug. Des weiteren steht die ärztliche Schätzung einer "Invalidität" von höchstens 5% ausdrücklich unter dem Vorbehalt, dass ein kosmetischer Defekt angenommen würde. Ein solcher liegt jedoch nach den zutreffenden Ausführungen des stellvertretenden Chefarztes der Militärversicherung vom 8. Januar 1980 und in Anbetracht der bei den Akten liegenden Farbaufnahmen nicht vor. Das vom Beschwerdeführer als gravierend empfundene Beschwerdebild erfüllt in seiner Gesamtheit das Erfordernis der Erheblichkeit nicht. Vorinstanz und Verwaltung haben demzufolge den Anspruch auf eine Integritätsrente zu Recht verneint.
2. a) Nach Art. 40bis Abs. 1 MVG kann die Militärversicherung bei Körperverletzung oder im Todesfall "unter Würdigung der besonderen Umstände dem Verletzten oder den Angehörigen des Getöteten eine angemessene Geldsumme als Genugtuung zusprechen". Gemäss dem Bericht der Expertenkommission für die Revision des Militärversicherungsgesetzes vom Dezember 1961 (S. 28 ff.) und der bundesrätlichen Botschaft betreffend Änderung des Militärversicherungsgesetzes vom 26. März 1963 (BBl 1963 I 865/866) soll die Genugtuung im Militärversicherungsrecht nur als Ausnahme und unter Berücksichtigung der besonderen Umstände sowie der Schwere des immateriellen Schadens gewährt werden. Nach der Rechtsprechung setzt die Genugtuung eine verhältnismässig schwere seelische Unbill oder mit anderen Worten einen seelischen Schmerz voraus, der billigerweise durch einen Geldbetrag gemildert werden soll (BGE 103 V 186, BGE 96 V 113, vgl. auch BGE 97 V 104 Erw. 2; EVGE 1966 S. 78). Dabei muss die Beurteilung des Schadens nach objektiven Kriterien erfolgen, da nur auf diese Weise eine rechtsgleiche Behandlung der Versicherten gewährleistet ist (vgl. BGE 96 V 113).
b) Die beim Unfall vom 8. Juni 1977 erlittenen Gesundheitsschäden sind in der Folge befriedigend und verhältnismässig rasch verheilt. Spätestens im Januar 1978 konnte der Beschwerdeführer seine Studienarbeiten wieder aufnehmen. Die körperlichen Beeinträchtigungen führten deshalb, entgegen den Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, nicht zu einer schweren seelischen Unbill im Sinne der Rechtsprechung, auch wenn die momentane (angeblich 1 1/2 Wochen dauernde) fehlende Sehkraft des rechten Auges berücksichtigt wird. Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers macht jedoch geltend, der behandelnde Arzt (Dr. med. F.) habe nach dem Unfall erklärt, es sei nicht sicher, ob das Sehvermögen am rechten Auge wieder erlangt werde; diese Prognose einer möglichen Erblindung (auch nur eines Auges) sei bei jedem durchschnittlichen und normalen Menschen erstrangig dazu geeignet, eine schwere seelische Erschütterung hervorzurufen. Indes darf die Aussage des Arztes - sofern sie überhaupt abgegeben worden ist, was sich heute kaum mehr überprüfen lässt - nicht aus dem Zusammenhang gerissen, sondern nur unter Berücksichtigung der im Anschluss an den Unfall herrschenden Verhältnisse gewürdigt werden. Diese zeichnen sich dadurch aus, dass die erlittenen Verletzungen umgehend zuverlässig diagnostiziert und einer optimalen Behandlung (Hospitalisation zum Zweck der Fremdkörperentfernung unter Narkose) zugeführt werden konnten. Bereits aufgrund der unmittelbar nach dem Unfall vorgenommenen medizinischen Untersuchungen konnte eine bleibende Erblindung des rechten Auges praktisch ausgeschlossen werden; zu rechnen war einzig mit einer länger dauernden Photophobie (Lichtscheu). Es war dem Beschwerdeführer zuzumuten, sich über die effektive Tragweite seiner keineswegs geringfügigen, aber doch nicht irreversiblen Augenschädigung Kenntnis zu verschaffen. Da er dies unterliess, hat er die aus der fraglichen ärztlichen Auskunft herrührende seelische Bedrängnis selber zu verantworten. Eine schützenswerte schwere seelische Unbill besteht bei den geschilderten Umständen jedenfalls nicht.
Sämtliche weiteren in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhobenen Einwände vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Insbesondere kann dahingestellt bleiben, ob nach den zu Art. 47 OR entwickelten Regeln im vorliegenden Fall eine Genugtuung geschuldet wäre; denn auch wenn nach zivilrechtlicher Praxis bei leichteren bis mittelschweren Augenverletzungen Schmerzensgeld bezahlt würde, hiesse das nicht, dass die Militärversicherung in solchen Fällen ebenfalls zur Entrichtung von Genugtuungssummen verpflichtet wäre (vgl. EVGE 1966 S. 77 Erw. 2 mit Hinweis).
Dispositiv
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. | de | Art. 23 al. 1 et art. 25 LAM. De l'atteinte notable à l'intégrité physique (consid. 1). Art. 40bis al. 1 LAM. Conditions mises à l'octroi d'une indemnité à titre de réparation morale (consid. 2). | fr | social security law | 1,982 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-90%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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