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Las personas ajenas a Flokzu pueden interactuar en dos etapas diferentes del proceso. Iniciando el mismo a través de un formulario público o en etapas intermedias a través de la interacción de participantes externos.
El formulario público permite que personas ajenas a tu organización inicien una instancia de proceso, el cual luego seguirá el flujo definido. No permite que las personas ajenas a tu organización interactúen en etapas intermedias del mismo.
Una vez que un proceso ha sido modelado, podrás habilitar el permiso de interacción de participantes externos en cualquiera de las tareas de tu proceso. Por lo tanto, una vez iniciado el mismo, los participantes externos podrán interactuar con las instancias en las etapas que así lo hayas definido. | es | escorpius | https://docs.flokzu.com/es/article/como-permitir-que-personas-ajenas-a-flokzu-participen-en-un-proceso-10avlfo/ | 5bc785f9-a7b8-4618-a56d-410490929b76 |
Buenas a todos, estoy teniendo problemas con la tecla CTRL. Cuando la mantengo apretada no me puedo mantener agachado y se agacha-para, agacha-para constantemente. Ya intenté cambiar de teclado pero el problema sigue, cualquier ayuda es bien recibida!!
Buen dia campeon, sabes, yo hace 7 meses q tengo el mismo problema con el ctrl izquierdo, el derecho anda fenomenal...pero es un problema fisico de mi notebook que tiene esa tecla rota.....en tu caso si ya probaste varios teclados y sigue igual, probaste desactivar **funcion de teclas especiales** sino sabes como, aca te dejo para windows 7, 8 o 10 el link para q revises (recorta y pega en el navegador) https://www.neoguias.com/deshabilitar-teclas-especiales-windows-stickykeys/ | es | escorpius | https://foro.aikidocs.com.ar/foro/index.php?topic=285.msg1682 | 966ef78a-9969-4300-811f-2a7d8f9d618e |
01 - Escuela de Biología Molecular - Preguntas y respuestas - UIMP Santander 2009 - Vídeo-lección
Vídeo-lección, Biología general
Descripción: Escuela Biología Molecular dirigida por Margarita Salas y organizada por la UIMP (Universidad Internacional Menéndez Pelayo) en Santander. Cuenta con la colaboración de los profesores investigadores Manuel Serrano, María Antonia Blasco y Carlos López. | es | escorpius | https://www.docsity.com/es/video/01-escuela-de-biologia-molecular-preguntas-y-respuestas-uimp-santander-2009/1062/ | 1836a78a-41f5-454c-9621-7fcbe43db38b |
Citrix Hypervisor es un hipervisor de alto rendimiento optimizado para cargas de trabajo de escritorio y aplicaciones virtuales y basado en el hipervisor de Xen Project.
Citrix Hypervisor 8.2 es la versión más reciente de Citrix Hypervisor y esta documentación refleja las funciones y configuraciones de esta última versión.
Para obtener información sobre las nuevas funciones de Citrix Hypervisor 8.2, consulte Novedades.
Los demás artículos de la última versión de Citrix Hypervisor se enumeran en la tabla de contenido de la izquierda. Si está en el móvil, puede acceder a esta tabla de contenido desde el icono de menú (tres barras horizontales) en la parte superior de la página.
Para obtener documentación sobre versiones anteriores compatibles, consulte:
Acerca de Citrix Hypervisor
Citrix Hypervisor es la plataforma completa de virtualización de servidores de Citrix. El paquete Citrix Hypervisor contiene todo lo que necesita para crear y administrar una implementación de equipos virtuales x86 que se ejecutan en Xen, el hipervisor paravirtualizador de código abierto con rendimiento casi nativo. Citrix Hypervisor está optimizado para servidores virtuales Windows y Linux.
Citrix Hypervisor se ejecuta directamente en el hardware del servidor sin necesidad de un sistema operativo subyacente, lo que resulta en un sistema eficiente y escalable. Citrix Hypervisor funciona abstrayendo elementos de la máquina física (como discos duros, recursos y puertos) y asignándolos a las máquinas virtuales que se ejecutan en ella.
Una máquina virtual (VM) es un equipo compuesto completamente de software que puede ejecutar su propio sistema operativo y aplicaciones como si se tratara de un equipo físico. Una VM se comporta exactamente como un equipo físico y contiene su propia CPU virtual (basada en software), RAM, disco duro y NIC.
Citrix Hypervisor le permite crear máquinas virtuales, tomar instantáneas de disco de máquinas virtuales y administrar cargas de trabajo de máquinas virtuales. Para obtener una lista completa de las principales funciones de Citrix Hypervisor, vaya a https://www.citrix.com/products/citrix-hypervisor.
XenCenter es un cliente de GUI de Windows que proporciona una experiencia de usuario enriquecida al administrar varios servidores de Citrix Hypervisor y grupos de recursos, así como la infraestructura virtual asociada a ellos. Para obtener más información, consulte la Documentación de XenCenter. | es | escorpius | https://docs.citrix.com/es-es/citrix-hypervisor | 426e51d6-d6e9-4dea-aff8-3f840c77c712 |
Permite la elaboración de las autoliquidaciones a las diferentes entidades externas que tengan relación con la empresa. El pago de las autoliquidaciones se hace con la generación de la orden de pago al módulo de cuentas por pagar o tesorería. | es | escorpius | https://docs.oasiscom.com/Operacion/hrm/nomina/naporte/ | a6f7a338-cb0c-4222-aa5b-e9d9831607fc |
Establece el peso transitivo de una meta IK (0 = en la animación original antes de IK, 1 = en la meta).
Esta función establece un valor de peso en el rango 0..1 para determina qué tan lejos entre las posiciones inicial y objetivo, el IK apuntará. La posición en sí se establece de manera separada utilizando SetIKPosition. | es | escorpius | https://docs.unity3d.com/es/2017.1/ScriptReference/Animator.SetIKPositionWeight.html | 91a4468b-d31e-481c-9319-4dc0a8b11a25 |
Dieta para bajar de peso en 6 meses de noviazgo. Que dieta es buena para bajar de peso
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Con esto respondo a las críticas acerca de las vitaminas.
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Medicamento para bajar de peso sin rebote
Gracias Elena! Gran práctica! Entrañables y hermosos tus perritos! 😍😍
Tu siempre super sexy mi amor hermosa mujer bella, solo de verte me éxito mucho beso en todo tu cuerpo bello de piez a cabezas
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Es trampa intente algo y no sirve #EllaNosEngaña
GRACIAS SALUDOS DE ARGENTINA Y FELIZ NAVIDAD!!❤🎅🎅🇦🇷
No se enpachan los borregos recién nacidos
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Adelgazar 30 kilos en 6 meses sintomas
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Notificar abuso Acerca de. Iniciar sesión.
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La desconfianza. Esa manía se convirtió en una costumbre. Esa costumbre que instauran algunas personas en sus vidas y que termina destruyéndolas. Las dudas, creadas por la desconfianza, es una enfermedad cruel. Lo más abrumador para ese ser desconfiado, es que su colocutor no se defienda. Cuando no se confía en la otra persona, se busca lo que no se ha perdido; se investiga lo que no necesita ser descubierto; se revisa hasta el fondo los bolsillos; se vigila hasta con binoculares; pero sobre todo, se argumenta cualquier cosa, para hacer aceptar que el comportamiento inapropiado del desconfiado, es justificado.
Así, como se buscó, se encontró; como se investigó, se descubrió. Así como se revisó, se comprobó; así como se vigiló, se percibió, que el resultado era siempre el mismo. Aunque el argumento de su teoría sea muy bien construido, como se dice que el orden de los factores no altera el producto, el resultado no cambiará nunca. Solo cambia si los valores de los factores son alterados.
Y mientras las investigaciones, descubrimientos, comprobaciones, percepciones, etc, etc, siguen su curso, el 'colocutor' espera. Porque, de qué va a defenderse? Y Por qué? Cuando se dice la verdad no hay nada que probar. Nadie es culpable hasta que se demuestre lo contrario. Quien quiere demostrar lo contrario, es quien tiene que aplicarse a la tarea de aportar las pruebas necesarias, de que la dicha verdad, no lo es. La verdad, dicen todos, siempre sale a flote.La verdad, no necesita ser demostrada. Y.C. | es | escorpius | http://masquedocs.blogspot.com/2014/04/ | 4d677075-5283-4a5a-91b4-771ad524210d |
Puede registrar un dispositivo en el Programa de inscripción de dispositivos (DEP) de Apple de forma manual. Utilice este ejemplo si no ha comprado el dispositivo directamente de Apple o de un distribuidor del DEP autorizado. El dispositivo debe utilizar iOS 11 o posterior.
Con el Programa de inscripción de dispositivos (DEP) de Apple puede adquirir dispositivos iPhone, iPad y Mac en grandes cantidades para distribuirlos en su empresa. El DEP simplifica la implementación de los dispositivos móviles mediante las siguientes funciones:
Proceso de activación configurable.
Activación inalámbrica del modo de supervisión.
Configuración mediante conexión inalámbrica.
Inscripción automática de dispositivos iOS con Sophos Mobile durante la activación del dispositivo.
En Sophos Mobile, cree uno o más perfiles del DEP que controlen varios atributos de dispositivo específicos al DEP. Con el perfil del DEP, también se puede personalizar el asistente de configuración iOS que se inicia al encender el dispositivo por primera vez. Consulte Crear perfil del DEP.
Al adquirir dispositivos DEP, el proceso de implementación típico incluye los pasos siguientes:
Adquiera los dispositivos en Apple o un distribuidor del DEP autorizado.
En el portal web del DEP de Apple, asigne los dispositivos al servidor MDM de Sophos Mobile. Para este paso y el siguiente, consulte Implementar dispositivos del DEP.
En Sophos Mobile Admin, asigne un perfil del DEP a los dispositivos.
Distribuya los dispositivos a sus usuarios.
Cuando los usuarios enciendan sus dispositivos por primera vez, se inicia el asistente de configuración personalizado. Durante la configuración, los dispositivos se registran con Sophos Mobile y el usuario se asigna al dispositivo.
En caso necesario es posible transferir paquetes de tareas adicionales a los dispositivos para completar el aprovisionamiento. | es | escorpius | https://docs.sophos.com/esg/smc/8-5/admin/es-es/esg/Sophos-Mobile/concepts/DEPAbout.html | 4b3ccb12-17ea-426b-b73c-22bc12bc7f7b |
¿Qué es Docs.com? Docs.com es un servicio de uso compartido público que permite que los documentos esté disponible en la Web para que los motores de búsqueda pueden encontrarlos. Docs.com le permite que crear una sala de exposición en línea donde puede recopilar y publicar documentos de Word, libros de Excel, presentaciones de PowerPoint y mezcla de Office, blocs de notas de OneNote, archivos PDF, Sway historias y universos Minecraft. Con Docs.com, es fácil compartir con todo el mundo, lo que le interese y su contenido es ideal para todos los usuarios en cualquier dispositivo.
Estoy acostumbrado a Docs.com. ¿Cómo empezar? Vea tareas básicas en Docs.com para aprender a configurar y personalizar su cuenta de Docs.com, publicar y compartir documentos y archivos y obtener información detallada sobre la audiencia.
¿Quién puede ver mis documentos? Cualquier cosa que se publican en Docs.com, puede establecer la visibilidad de los documentos o grupos en público o limitado. Todo lo que publique con visibilidad Pública aparecerá en los resultados de los motores de búsqueda de todo el mundo y se podrá compartir en redes sociales. Esta opción es una forma ideal de hacer destacar su trabajo. Por otra parte, todo lo que publique con visibilidad Limitada no aparecerá en los resultados de los motores de búsqueda y solo podrán verlo los usuarios con los que comparta el vínculo directo al contenido. De forma similar, todo lo que publique con la visibilidad Organización no aparecerá en los resultados de los motores de búsqueda y solo podrán verlo los usuarios que inicien sesión con una cuenta profesional o educativa de su organización o centro de trabajo.
¿Los creadores de contenido pueden ver mi interacción con sus documentos y archivos? Mientras ha iniciado sesión en su cuenta de Docs.com, utilizar como o Descargar botones para interactuar con el contenido disponible en Docs.com hará que el nombre e interacciones visible para los autores de contenido.
¿Qué es la mejor para compartir: Docs.com o OneDrive? Use Docs.com para publicar sus documentos y archivos en la Web para que todos los usuarios puedan ver y compartirlos. Usar OneDrive para trabajar en documentos junto con otras personas y controlar quién pueden ver o editar sus documentos y archivos.
¿Cuál es la diferencia entre Docs.com y Office.com? Office.com le permite crear y editar documentos en un explorador Web mediante aplicaciones de Office Online conocidas como Word, Excel y PowerPoint sin necesidad de instalar software adicional y tiene acceso a OneDrive para almacenar y editar documentos de colaboración. En comparación, Docs.com le permite publicar documentos y archivos a la Web para que todos los usuarios puedan ver y compartirlas con Office Online aplicaciones.
¿Cuál es la diferencia entre Sway y Docs.com ? Sway es una aplicación de storytelling digital que puede usar para crear y compartir informes interactivos, presentaciones, historias de personales y mucho más. Puede publicar su Sway directamente a Docs.com para que otros usuarios pueden Descubra y compartirlos fácilmente.
¿Dónde está disponible la Docs.com ? Docs.com está disponible en todo el mundo para todos los usuarios con acceso a un explorador Web.
¿Qué idiomas están disponibles para Docs.com ? Docs.com está disponible actualmente en los siguientes idiomas y mercados en todo el mundo: Afrikáans: Sudáfrica Albanés: Albania Amárico: Etiopía Azerbaiyano: Azerbaiyán Bangla: Bangladesh Bielorruso: Belarús Euskera: País Vasco Búlgaro: Bulgaria Catalán: Cataluña Chino: China Chino: Taiwán Croata: Croacia Checo: República Checa Danés: Dinamarca Neerlandés: Países Bajos Inglés: Reino Unido Inglés: Estados Unidos Estonio: Estonia Filipino: Filipinas Finés: Finlandia Francés: Francia Gallego: Galicia Alemán: Alemania Griego: Grecia Hausa: Nigeria Hindi: India Húngaro: Hungría Islandés: Islandia Indonesio: Indonesia Italiano: Italia Japonés: Japón Kannada: India Kazajo: Kazajistán Khmer: Camboya Suajili: Kenia, Tanzania Coreano: Corea Letón: Letonia Lituano: Lituania Macedonio: Macedonia Malayo: (Malasia) Malayalam: India Noruego (Bokmål): Noruega Polaco: Polonia Portugués: Brasil Portugués: Portugal Rumano: Rumanía Ruso: Rusia Serbio (Cirílico): Serbia Serbio (Latino): Serbia Eslovaco: Eslovaquia Esloveno: Eslovenia Español: España Sueco: Suecia Tamil: India Telugu: India Tailandés: Tailandia Turco: Turquía Ucraniano: Ucrania Uzbeko: Uzbekistán Vietnamita: Vietnam
Necesito revisar un documento en Docs.com. ¿Cómo puedo asegurarme de que otros pueden ver mi documento actualizado? Con Docs.com, cuando realice cambios y volver a publicar un documento o una colección, la dirección URL e incrustar código se mantienen. Para que todos los usuarios con el vínculo seguirá viendo la versión más reciente.
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¿Puedo crear documentos en Docs.com ? No, no en este momento. Deberá crear documentos con aplicaciones de Office para Windows, Mac OS, iOS o Android, o en el sitio Web Office.com para poder publicar en Docs.com para obtener una audiencia más amplia.
¿Puedo publicar documentos de forma anónima? No, no en este momento. Nada que publicar en Docs.com mostrará su nombre.
¿Cómo puedo obtener mi contenido en la página de inicio de Docs.com ? Visite https://docscom.uservoice.com y enviar el vínculo en la página y por qué desea que se destacados.
Mi archivo de Excel es demasiado grande para que se muestre. ¿Cómo puedo compartirlo? Cargue el archivo con el formato .xlsx y asegúrese de seleccionar Editar > Editar detalles > Permitir descargar. El libro no se pueden ver en Docs.com, pero otros usuarios pueden descargar para abrirlo en sus dispositivos.
¿Cómo puedo dar las presentaciones de PowerPoint mejor aspecto en Docs.com ? Considere usar la inserción de fuente para asegurarse de que su texto tiene el mismo aspecto en la pantalla de otras personas que en el suyo. En PowerPoint 2016, haga clic en Archivo > Opciones > Guardar y, a continuación, seleccione Insertar fuentes en el archivo. Además, considere la posibilidad de usar solo las animaciones y transiciones que admite PowerPoint Online. Como PowerPoint y PowerPoint Online usan tecnologías ligeramente diferentes para la reproducción, no todas las animaciones y transiciones en la presentación de PowerPoint se reproducirán en la web.
¿Qué dispositivos se pueden usar para ver Docs.com ? Usar Docs.com en cualquier dispositivo que tiene acceso a un explorador Web, como el teléfono, una tableta o el equipo de escritorio o portátil.
¿Qué es una colección y cómo puedo usarla? En Docs.com, puede recopilar PowerPoint, Word, Excel, mezcla de Office, documentos PDF y Sways, así como el contenido de alrededor de la Web y organícelos en colecciones de atractivas que puede compartir e incrustar en otros sitios Web y blogs.
¿Cómo puedo dar Mi sitio Web se ven mejor en una colección de Docs.com ? Docs.com es compatible con el Protocolo de Open Graph. Si su sitio Web proporciona una imagen de Open Graph y el título, será más atractivo cuando se agregan a una colección de Docs.com.
¿Por qué obtengo el mensaje de error "Error al cargar porque el bloc de notas es demasiado grande" cuando intento publicar un bloc de notas de OneNote? Este mensaje de error aparece si el Bloc de notas que intenta publicar es mayor que 100 MB de tamaño. Puede reducir el tamaño eliminando cualquier imágenes de alta resolución incrustadas o archivos de tiempo de audio y vídeo. Para comprobar el tamaño de archivo actual del Bloc de notas, inicie sesión en su cuenta OneDrive , haga clic en el Bloc de notas que intenta publicar, haga clic en Detalles y, a continuación, observe el tamaño.
¿Por qué obtengo el mensaje de error "No podemos obtener los blocs de notas porque su cuenta de OneDrive para la Empresa ha alcanzado el límite de tamaño" cuando intento publicar un bloc de notas de OneNote? Este mensaje de error aparece cuando el almacenamiento de OneDrive para empresa cuenta ha llegado a 5.000 o más archivos. Este número elevado de archivos impide que Docs.com obtener una lista de los blocs de notas que están almacenados actualmente en esa cuenta. Para resolver este problema, eliminar o combinar los archivos antiguos o innecesarios y, a continuación, intente publicar de nuevo el Bloc de notas.
¿Cómo puedo en contacto con el equipo de Docs.com ? Proporcionar una sugerencia en Docs.com UserVoice o visite la página de la aplicación Docs.com en Facebook.
¿Qué características de accesibilidad admite Docs.com ? Para obtener más información, vea accesibilidad en Docs.com. | es | escorpius | https://docs.com/nore-escarcega/3738/docs-com-por-nore-e | 98c20bf9-4ff2-4b70-a735-3a7791c8b682 |
Desde el PIEE (Proyecto de Integración de Espacios Escolares) y el Departamento de Innovación del CPIFP Los Enlaces queremos conocer tu opinión sobre determinados asuntos relacionados con las actividades extraescolares y complementarias a fin de poder adaptarnos a tus necesidades y preferencias.
Gracias por tu participación y tus aportaciones.
1.- ¿Cuáles son las redes que más utilizas? (En caso de marcar "Otros" indica cuáles).
2.- En el tercer trimestre del curso, nuestro centro organiza unas Jornadas Técnicas con talleres, visitas, charlas, demostraciones, mesas redondas, etc. Indica tus preferencias al respecto.
3.- A la hora del recreo, ¿en qué actividad lúdica te gustaría participar? (En caso de marcar "Otros" indica cuáles).
4.- ¿Estarías interesado/a en participar en alguno de estos Grupos de Actividad en el centro? (En caso de marcar "Otros" indica cuáles).
Desarrollo de proyectos comerciales
Conversación en lenguas extranjeras
Desarrollo de proyectos de animación 2D/3D
5.- En cuanto a las actividades extraescolares (PIEE), ¿qué temas son los que más te interesan? (En caso de marcar "Otros" indica cuáles).
6.- ¿Qué cursos te gustaría que se organizasen desde el PIEE?
7.- ¿Y qué duración te parece la más adecuada para dichos cursos?
Talleres cortos (de 4 a 12 horas)
Trimestrales (de 18 a 30 horas)
Anuales (durante todo el curso)
8.- ¿Tienes alguna sugerencia relacionada con el departamento de Innovación y el PIEE (extraescolares)? | es | escorpius | https://docs.google.com/forms/d/1PWj8rygWQZvfxrpkHP5_MdjXUhPfDHSh99LPsr_3guU/viewform?edit_requested=true | 75a85308-0402-4914-b33d-b9478c09282d |
Ataque de suplantación del switch
Uno de los ataques comunes en VLANs suele ser el ataque de suplantación de switch y este se basa en que el atacante conecta un cable en un puerto del switch, que este configurado de manera predeterminada como dynamic desirable y en el extremo opuesto del cable simule un enlace troncal (802.1q) y de esta manera poder acceder a todos los paquetes de las distintas VLANs. Es por ello que se recomienda que los puertos no utilizados estén apagados con el comando shutdown y además tengan un modo acceso predefinido por el usuario, que no sea dynamic desirable.
Para realizar este ataque sería tan fácil como ejecutar Yersinia, y enviar algunas tramas DTP al Switch y hacer que este convierta el enlace en troncal.
Imagen 1. Puerto Et0/0 en modo Dynamic Desirable
Como vemos en la imagen 1, el puerto esta en el modo operacional Access pero el modo administrativo se encuentra en dynamic desirable, estado por defecto para este tipo de Switch de Cisco, valor por defecto, no recomendado.
Imagen 2. Yersinia, ataque de Suplantación de Switch.
Cuando iniciamos la conversación enviado los paquetes DTP e intentamos activar el enlace troncal, podemos detallar en la consola del Switch como la interfaz de red se apaga y se vuelve a activar (Imagen 3), momento en el cual el modo ha cambiado de Static Access a Trunk (Imagen 4) .
Imagen 3. Cambio de estado en la interfaz.Imagen 4. Cambio de modo Trunk de la interfaz Et0/0.
Ataque de etiquetado doble
El ataque de doble etiquetado, puede ocurrir cuando la VLAN de un puerto de acceso es igual a la VLAN de un enlace troncal, de esta forma el atacante puede realizar el ataque, ya que etiqueta el trama con la ID de VLAN a la que desea llegar y luego lo etiqueta con la ID de su VLAN.
Imagen 5. Ejemplo de ataque.
Por ejemplo en la imagen 5, vemos como el equipo se conecta a una VLAN 10 y llega hasta la VLAN 20 con el etiquetado doble; aquí el proceso es el siguiente:
Se envía una trama 802.1q con doble etiquetado.
El Switch detecta como destino VLAN 10, quita la etiqueta, y no vuelve a etiquetar, ya que es la VLAN nativa y envía al enlace troncal, pero la segunda etiqueta de la VLAN 20 no ha sido manipulada.
La trama llega al segundo switch que detecta como destino la VLAN 20 y así lo envía hasta el objetivo.
Con Yersinia podemos hacer un ataque de etiqueta doble, desde la pestaña 802.1q. Si entramos en el modo edición, podemos editar los parámetros inferiores y cambiar las IPs, o los ID's de VLAN correspondientes.
Imagen 6. Etiquetado doble en Yersinia.
Si analizamos el enlace troncal con Wireshark, podemos ver la trama con el etiquetado doble claramente, como se ve en la imagen 7.
Imagen 7. Análisis con Wireshark.
Para mitigar este tipo de ataques es necesario el tener las VLANs de Acceso separadas de las VLANs troncales, con un ID totalmente distinto.
Otra característica que se puede aplicar en un Switch Cisco son las VLANs privadas, de esta manera, podríamos aislar ciertos host dentro de una misma VLAN. Funciona de la siguiente manera: En el switch se asignan puertos protegidos, los cuales no podrán recibir datos de otros puertos protegidos, solamente de los que están desprotegidos:
Puerto protegido -> Puerto protegido = No se envían datos
Puerto desprotegido -> Puerto protegido y viceversa = Se envían datos.
Los puertos protegidos se asignan manualmente desde la configuración de la interfaz con el comando:
S1(Config-if)# Switchport protected
De esta forma conseguimos designarlo como protegido aislándolo de los demás puertos protegidos. | es | escorpius | https://deividsdocs.com/2016/08/15/seguridad-en-vlans-ii/ | 2f94e4b6-75fe-41d7-9966-66e55a0a1243 |
La API de instalación de vRealize Automation
La API REST de instalación de vRealize Automation permite crear instalaciones controladas por software para vRealize Automation.
La API de instalación requiere una versión JSON de las mismas entradas que la instalación basada en CLI obtiene a partir del archivo de respuesta ha.properties. Las siguientes directrices le permiten familiarizarse con el funcionamiento de la API. A partir de ahí, debería poder diseñar llamadas programáticas en la API para instalar vRealize Automation.
Para acceder a la documentación de la API, dirija un navegador web a la siguiente página de el dispositivo de vRealize Automation.
https://vrealize-automation-appliance-FQDN:5480/config
Para experimentar con la instalación basada en la API, localice y amplíe el siguiente comando PUT.
Copie la versión JSON sin rellenar del cuadro install_json al editor de texto. Rellene los valores de respuesta tal como lo haría para el archivo ha.properties. Cuando las respuestas JSON estén listas, vuelva a copiar el código en install_json y sobrescriba la versión JSON sin rellenar.
Si lo prefiere, puede editar la siguiente plantilla JSON y copiar el resultado en install_json.
/usr/lib/vcac/tools/install/installationProperties.json
También puede convertir un archivo ha.properties completado en JSON o viceversa.
En el cuadro de acción, seleccione validate (Validar) y haga clic en Try It Out (Probar).
La acción de validación ejecuta el comprobador de requisitos previos y reparador de vRealize Automation.
La respuesta de validación incluye un ID de comando alfanumérico que puede insertar en el siguiente comando GET.
GET /commands/command-id/aggregated-status
La respuesta al comando GET incluye el progreso de la operación de validación.
Si la validación se realiza correctamente, puede ejecutar la instalación real repitiendo el proceso. En el cuadro de acción, seleccione install (instalar) en lugar de validate (validar).
La instalación puede durar mucho según el tamaño de la implementación. De nuevo, localice el ID de comando y utilice el comando GET de estado agregado para obtener el progreso de la instalación. La respuesta GET puede parecerse al siguiente ejemplo. | es | escorpius | https://docs.vmware.com/es/vRealize-Automation/7.2/com.vmware.vrealize.automation.doc/GUID-F5CC5C43-6146-4386-BC40-A95D32F31CED.html | 2220e062-91c6-4b93-b00c-bce7c179a1a0 |
Escenario: Hacer que el blueprint de aplicación CentOS con MySQL esté disponible en el catálogo de servicios
Como administrador de tenants, ha solicitado que los arquitectos de blueprints creen un elemento del catálogo para proporcionar máquinas virtuales MySQL en CentOS para que los ingenieros de desarrollo y calidad ejecuten casos de prueba. Según el arquitecto de software, el elemento del catálogo está listo para los usuarios. Para que el elemento esté disponible para los usuarios empresariales, debe asociar los blueprints y el componente de Software a un servicio del catálogo y, a continuación, debe autorizar a los miembros del grupo empresarial para que soliciten el elemento del catálogo.
Inicie sesión en la consola de vRealize Automation como administrador de tenants o administrador del catálogo.
Como administrador de tenants, desea crear un servicio del catálogo independiente para su grupo de ingeniería de desarrollo y calidad para que los demás grupos (por ejemplo, de finanzas y de recursos humanos) no vean los elementos del catálogo especializados. Debe crear un servicio del catálogo denominado Servicio de desarrollo y calidad para publicar todos los elementos del catálogo que el grupo de ingeniería y desarrollo necesita para ejecutar sus casos de prueba.
Como administrador de tenant, cree una autorización de desarrollo y calidad y añada los elementos del catálogo y algunas acciones relevantes para que los usuarios de ingeniería de desarrollo y calidad puedan solicitar el elemento del catálogo CentOS con MySQL, y ejecutar acciones en la máquina y en la implementación. | es | escorpius | https://docs.vmware.com/es/vRealize-Automation/7.0.1/com.vmware.vrealize.automation.doc/GUID-E2234F8E-E327-402C-A87C-1DC62B5F8677.html | c93eb572-3157-4e7e-bf03-c32641a875b3 |
Para permitir que algunos dispositivos Android se inscriban en Workspace ONE UEM sin los servicios de Google, debe habilitar el modo registrado
Los dispositivos inscritos a través de la aplicación Intelligent Hub se administran a través de MDM de forma predeterminada. Con el objeto de permitir que algunos dispositivos Android se inscriban sin ser administrados a través de MDM, debe habilitar el modo no administrado para un grupo inteligente.
Los criterios de selección disponibles son la versión del SO, el tipo de propiedad y el grupo de usuarios.
En la inscripción sin administrar, los usuarios pueden acceder a las aplicaciones que requieren un nivel básico de seguridad. Cuando los usuarios intentan acceder a una aplicación que requiere administración, los usuarios son guiados a través del proceso de inscripción de MDM. Las directivas de la aplicación de administración adaptativa se utilizan para controlar los niveles de administración de dispositivos para dispositivos Android inscritos sin administración.
En Workspace ONE UEM Console, seleccione el grupo organizativo que desea habilitar con la inscripción sin administrar y desplácese a la página Dispositivos > Ajustes de dispositivos > Dispositivos y usuarios > General > Inscripción > Modo de administración.
En Ajustes actuales, haga clic en Anular.
Para Android, seleccione Habilitado.
En Grupos inteligentes, agregue el grupo inteligente que está habilitado para las inscripciones sin administrar.
Los usuarios con dispositivos Android del grupo inteligente configurado tienen derechos de acceso sin administrar a las aplicaciones. Los usuarios pueden utilizar la aplicación Workspace ONE Intelligent Hub para acceder a las aplicaciones que requieren un nivel básico de seguridad sin que el dispositivo se inscriba en la administración de dispositivos móviles de Workspace ONE UEM. | es | escorpius | https://docs.vmware.com/es/VMware-Workspace-ONE-UEM/services/Android_Platform/GUID-607ECF28-FD2A-4A20-86BC-E703D523538C.html | da3d993e-8dcb-4ede-a834-262e0878ec76 |
Algún paciente podría olvidar su clave de acceso.
Sepa que los pacientes tienen la posibilidad de recuperar su acceso generando una nueva contraseña por sus propios medios. Sin embargo, Fimedi NET ofrece una función de asistencia manual de ser necesario.
Siempre que el usuario no haya sido actualizado en el mismo día, se presentará un botón de Regenerar Clave.
Haciendo clic y confirmando la operación, se generará una nueva clave aleatoria para el usuario y se enviará un correo electrónico de notificación con la nueva clave al paciente.
NOTA: La nueva clave también será presentada en pantalla al profesional. | es | escorpius | https://docs.fimedi.net/books/introducci%C3%B3n-a-fimedi/page/recuperaci%C3%B3n-de-clave | 8bba2688-2db7-4b8f-aa8e-32afa16510a5 |
Si desea cambiar el mensaje predeterminado «Su mensaje ha sido enviado. Gracias.» que se muestra cuando se ha enviado un mensaje, haga clic en la pestaña Responder e introduzca el texto nuevo. | es | escorpius | https://docs.plesk.com/es-ES/obsidian/reseller-guide/administraci%C3%B3n-de-sitios-web/creaci%C3%B3n-de-sitios-con-presence-builder/edici%C3%B3n-de-sitios-web/contenido-texto-tablas-im%C3%A1genes-v%C3%ADdeo-formularios-y-scripts/formulario-de-contacto.69146/ | 2b9c8eaa-240a-4e50-a02a-c7ef47554e4b |
Programa Científico - Congreso Latinoamericano de Extensión
Edición: Servicios a Conferencias Revisión: Comité Organizador Impresión: Palcograf ÍNDICE 6 PRESENTACIÓN 10 INFORMACIÓN GENERAL SOBRE LA SEDE 12 INFORMACIÓN SOBRE EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DEL PROGRAMA CIENTÍFICO DEL CONGRESO 14 INFORMACIÓN SOBRE LOS CURSOS TALLER 16 INFORMACIÓN SOBRE LAS VISITAS ESPECIALIZADAS 18 ACTIVIDADES PLENARIAS DEL XIII CONGRESO 25 TALLER "EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y POLÍTICAS PÚBLICAS" 49 TALLER "GESTIÓN INTEGRADA DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA" 79 TALLER "UNIVERSIDAD, TERRITORIO Y TRANSFORMACIÓN SOCIAL" 121 TALLER "UNIVERSIDAD, EXTENSIÓN Y PROMOCIÓN CULTURAL" 167 SIMPOSIO DE PROGRAMAS DE ADULTOS MAYORES 175 FORO CULTURAL UNIVERSITARIO La Habana, 1.ro de junio de 2015 "Año 57 de la Revolución" Estimada(o) colega: Nuestra más cordial y afectuosa bienvenida al XIII Congreso Latinoamericano de Extensión Universitaria, que inicia hoy sus sesiones en el Palacio de Convenciones de La Habana, Cuba. Para nuestro Comité Organizador es un honor contar en esta edición con una nutrida y valiosa participación de estudiantes, profesores, especialistas y autoridades de la educación superior de más de una centena de universidades latinoamericanas. En este espacio, estaremos compartiendo cuatro días de intensa actividad académica, profesional y cultural. "La Extensión Universitaria promotora del cambio y la transformación sociocultural" es el lema que nos convoca a profundizar en el quehacer extensionista de nuestra latitud. La capacidad de la Extensión Universitaria como proceso para proponer soluciones a los problemas relacionados con el entorno sociocultural universitario y su amplio impacto social a través de su vínculo con la docencia y la investigación, será uno de los principales ejes de debate, intercambio que favorecerá el desarrollo de la educación superior en la formación de ciudadanos conscientes, comprometidos con la búsqueda del bienestar y el progreso estable de sus pueblos. Estaremos complacidos si al concluir este Congreso quedan satisfechas las expectativas que lo ha traído a esta jornada y si cada uno de los asistentes vuelve a su universidad como replicador de los saberes que aquí se compartan. ¡Éxitos en el XIII Congreso Latinoamericano de Extensión Universitaria! Dr. C. Gil Ramón González González Presidente del Comité Organizador XIII Congreso Latinoamericano de Extensión Universitaria PRESENTACIÓN La Unión Latinoamericana de Extensión Universitaria (ULEU), el Ministerio de Educación Superior de la República de Cuba (MES) y las universidades cubanas, convocan al XIII Congreso Latinoamericano de Extensión Universitaria, a desarrollarse entre el 1.ro y el 4 de junio de 2015 en el Palacio de Convenciones de La Habana, Cuba. Bajo el lema "La Extensión Universitaria promotora del cambio y la transformación sociocultural", el Congreso Latinoamericano de Extensión Universitaria renueva el compromiso de los asistentes a estas citas con la universidad y con su tiempo, a la vez que da continuidad a las reflexiones y debates contemporáneos en el campo de la extensión universitaria, fundamentalmente en Latinoamérica y el Caribe. El Congreso Latinoamericano de Extensión Universitaria es reconocido como un evento académico que tributa al diálogo reflexivo, profundo y abierto entre actores de la extensión universitaria y la sociedad en la que se encuentran insertadas sus universidades, en función de evaluar y compartir las buenas prácticas de extensión universitaria y su contribución a la solución de los acuciantes problemas presentes en las realidades de nuestros países, al mismo tiempo que se puedan aportar nuevas experiencias y propuestas de solución a los problemas relacionados con el entorno sociocultural universitario y su impacto social. El Congreso promueve además las nuevas formas de gestión de este proceso-función y contribuye a la creación de nuevas redes de colaboración e intercambio entre universidades, instituciones y otras entidades cuya labor extensionista se realiza en virtud del desarrollo humano y social en escenarios educativos, productivos y comunitarios. Les reiteramos la más cordial bienvenida, complacidos de recibirlo en este XIII Congreso Latinoamericano de Extensión Universitaria, La Habana 2015. 6 COMITÉ DE HONOR Ms. C. Miguel Díaz-Canel Bermúdez, Primer Vicepresidente de los Consejos de Estado y de Ministros, Dr. Rodolfo Alarcón Ortíz Ministro de Educación Superior, Dra. Ena Elsa Velázquez Cobiella Ministra de Educación COMITÉ ORGANIZADOR Ms. C. Rita María Rial Blanco Vicerrectora, Universidad de La Habana SECRETARÍA EJECUTIVA Lic. Delmis María Estrada Reyes DEU-MES, Lic. Yiliams Cobas García DEU-MES PRESIDENTE Dr. C. Gil Ramón González González, Viceministro Ministerio de Educación Superior VICEPRESIDENTE PRIMERO Ms. C. José Balsinde Herrera, Director de Extensión Universitaria, MES VICEPRESIDENTES Dr. C. Rolando Miguel González Patricio Rector del ISA MIEMBROS Dr. C. Modesto Gómez Crespo Vicerrector del ISPJAE, Ms. C. Pedro Luis Rodríguez Basulto Vicerrector de la UCI, Ms. C. Antonio Berazaín Iturralde Vicerrector del ISDi, Ms. C. Milagros Soca Reinoso Asesora de la Rectora de la UNAH, Ms. C. Irina Méndez Noriega Vicerrectora de la UCCFD, INDER, Dra. Mercedes González Fernández-Larrea MES, Dr. C. Yanet Leticia MINED, Ms. C. Bárbara Ribalta Jiménez MINSAP, Yordan Bango Porro FEU, Lic. Alicia García González Organizadora Profesional de Congresos, Ing. Caridad Sagó Rivera, Agencia de Viajes Havanatur, Sergio Pimentel Solways 7 COMITÉ CIENTÍFICO PRESIDENTA Ms. C. Rita María Rial Blanco Vicerrectora, Universidad de La Habana SECRETARIO EJECUTIVO Ms. C. Amado Batista Mainegra Asesor Vicerrectoría, Universidad de La Habana MIEMBROS Dra. C. Mercedes González Fernández-Larrea, Ministerio de Educación Superior, Dra. C. Alexis Aroche Carvajal Universidad Agraria de La Habana, Dra. C. Alina Wong Carriera Universidad de La Habana, Dra. C. María Luisa Pérez López de Queralta Universidad de Las Artes, Ms. C. Milagros Socas Reinoso Universidad Agraria de La Habana, Ms. C. Milagros Niebla Delgado Universidad de La Habana, COMISIONES COMISIÓN DE ACTIVIDADES COLATERALES Ms. C. Celso Gómez Chacón DEU-MES COMISIÓN DE TRANSPORTE Juan Toledano Verdecia MES COMISIÓN DE DIVULGACIÓN Lic. Mindrey Marrero Zamora, ATD-MES, Lic. Claudia Medina Armesto MES, Miguel Alejandro Castro ISDi, Carlos Pérez Zamora, ISDi COMISIÓN DE INFORMÁTICA Y COMUNICACIÓN Ms. C. Alain Lamadrid Vallina MES, Claudia Laura Álvarez Martínez MES COMISIÓN DE RELACIONES INTERNACIONALES Y PATROCINIO Ms. C. María Victoria Villavicencio Plasencia Directora de Relaciones Internacionales MES, Dr. C. Omar Herrera Martínez MES, Lic. Raúl Hernández MES Lic. Claudia Correa García MES 8 TEMAS CENTRALES DEL CONGRESO Políticas públicas de extensión universitaria. Gestión integrada de la extensión en su vínculo con la docencia y la investigación. Universidad-Sociedad: identidad y participación. Extensión y calidad: sistemas de evaluación. Actividad artística y deportiva universitaria e inclusión social. Comunicación y extensión universitaria. La extensión universitaria por una cultura de paz y equidad. Género, cultura y sociedad. El proyecto sociocultural como eje de la gestión extensionista. La extensión universitaria por un desarrollo sostenible. Talleres integrados al Congreso Taller "Extensión Universitaria y Políticas Públicas". Taller "Gestión Integrada de la Extensión Universitaria". Taller "Universidad, Territorio y Transformación Social". Taller "Universidad, Extensión y Promoción Cultural". Actividades especiales Simposio de Programas de Adultos Mayores. Foro Cultural Universitario. Otras actividades Visitas especializadas a universidades. 9 INFORMACIÓN GENERAL SOBRE LA SEDE SEDE La sede del evento es el Palacio de Convenciones de La Habana, en cuyas instalaciones se celebrarán todas las sesiones de trabajo. Entre las facilidades generales, el Palacio cuenta con librería, tiendas de artesanía y música cubana. El acceso a sus áreas es a partir de las 08:30 h, y los participantes deben asistir con ropa ocasional, de acuerdo con el protocolo de nuestros eventos. OFICINA DEL COMITÉ ORGANIZADOR El Comité Organizador y el Comité Científico radican en las oficinas 1107 y 1115 ubicadas en la planta alta, podrá comunicar por la pizarra a través del 7202 6011 al 19, extensiones 1107 y 1115 OFICINA DE INFORMACIÓN Durante los días del evento funcionará el Buró de Información 1 que se encuentra ubicado en el vestíbulo principal del Palacio de Convenciones. Teléfonos: 7208 0450, 7208 7558 y 7202 6011 al 19, extensiones 1210 y 1211, donde Ud. podrá solicitar cualquier información. POSTA MÉDICA La posta médica brinda servicio durante todo el tiempo que sesione el evento. Está ubicada en la planta alta, local 1106, teléfono: 7208 0631. BUROES DE TURISMO Los Buroes de Turismo radican en los diferentes hoteles donde se alojan los participantes, los que pueden solicitar reservaciones para visitar centros turísticos y otros lugares de interés. 10 TELECORREOS Se encuentra ubicado en la primera planta, próximo a la cafetería y brinda servicios de venta de tarjetas postales y souvenirs. El Centro de Negocios del Hotel Palco dispone de facilidades para el envío de fax, acceso a Internet, correo electrónico, impresión de documentos, fotocopias, venta de tarjetas telefónicas y de periódicos, en el horario de 08:30-17:00 h. SERVICIOS GASTRONÓMICOS Restaurante Cafetería, situado en la planta principal, ofrece servicio de almuerzo a los participantes, en el horario de 13:00-14:00 h. Los Snack Bars, ubicados en esta planta, ofrecen servicios a partir de las 08:30 h, con ofertas de café, té, bebidas y alimentos ligeros. MEDIOS AUDIOVISUALES Las salas de conferencias disponen para las presentaciones de: proyector de datos, computadora. Las presentaciones en CD, DVD, memorias USB y otros medios de almacenamiento masivo, que acompañen los trabajos deben ser entregados por los propios ponentes en la Oficina de Recepción de Medios Audiovisuales, ubicada al lado del Buró de Información 1, un día antes de su presentación y en el horario en que se encuentre sesionando el evento. No se aceptarán en las salas de trabajo. 11 INFORMACIÓN SOBRE EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DEL PROGRAMA CIENTÍFICO DEL CONGRESO Todas las actividades del programa científico tendrán lugar en el Palacio de Convenciones de La Habana, excepto el Simposio de Programas de Adultos Mayores y las visitas especializadas que serán fuera de Palacio y que se aclaran en el Programa General, pero los ómnibus saldrán del propio Palacio. El Congreso se organizará sobre la base de actividades plenarias, que sesionarán en las salas 1 y 3, donde se desarrollarán conferencias, mesas redondas y paneles de interés general para los participantes al Congreso. Los talleres del Congreso, en los que se presentarán los trabajos, sesionarán en las salas 3, 5, 6, 7, 10 y 13, identificándose en el libro Programa científico la fecha, hora y lugar de realización de cada actividad, además de la relación de las ponencias que se presentan en cada una de las sesiones con su código correspondiente. Las conferencias se impartirán por reconocidas personalidades, quienes garantizarán en su exposición un tiempo para las preguntas de los participantes. Las mesas redondas se realizarán para que los participantes en las mismas, bajo la acertada dirección de un moderador, expresen sus opiniones y diferentes enfoques sobre un mismo aspecto. La participación del público asistente será a través de las preguntas que podrán formular al finalizar la exposición, las que pueden enviar por escrito al moderador durante el transcurso de la misma. Los paneles abordarán diferentes aspectos de un tema por parte de los panelistas. La participación del público asistente será mediante preguntas o expresando sus experiencias y opiniones sobre el tema en cuestión. El panel tiene un coordinador quien dará la palabra y controlará el tiempo. 12 Los pósteres o carteles científicos (PÓSTER) de todo el Congreso se presentarán en los espacios creados a tal efecto del Grand Foyer del Palacio de Convenciones. Los pósteres consisten en la presentación resumida de la ponencia en un cartel que cada ponente coloca con cinta adhesiva en el panel correspondiente, según el programa científico de cada taller una hora antes del inicio de la sesión. El Comité Científico, de conjunto con el Comité Organizador, ha conformado un comité evaluador que seleccionará de cada una de las sesiones: El póster con mejor diseño. El póster más original. El póster más creativo. Al terminar cada sesión, estos pósteres seleccionados quedarán en exposición hasta el jueves 4 de junio en la mañana, y serán los que compitan por estos reconocimiento que será otorgado a los tres mejores pósteres en el acto de clausura del Congreso. La presentación de ponencias (PP) consistirá en una presentación oral de hasta 10 minutos por ponente, con un especio final en cada sesión para el debate. Los talleres de debate (TD) constituyen espacios de presentación oral de las ponencias en los que los ponentes, que son de los trabajos incluidos en el Programa de dicha actividad, intervendrán con sus resultados, inquietudes e intereses de intercambio, de una manera crítica y reflexiva. Finalmente, cualquier participante en la sesión podrá expresar sus opiniones o realizar preguntas. 13 INFORMACIÓN SOBRE LOS CURSOS TALLER Los Cursos Taller del XIII Congreso Latinoamericano de Extensión Universitaria se impartirán por profesores de alto reconocimiento nacional e internacional. Los mismos están exentos de pago y se impartirán el martes 2 y miércoles 3 de junio en la última sesión de la tarde a las 16:20 h. Los cursos que se impartirán el MARTES 2 de junio son: Curso Taller 1: PROYECCIÓN COMUNITARIA DE LA UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA CONTEMPORÁNEA Dr. C. Humberto Tomassino Universidad de la República, Uruguay Sala 5 Curso Taller 2: COMPROMISO SOCIAL UNIVERSITARIO, UN ACERCAMIENTO DESDE EL MOVIMIENTO DE UNIVERSIDADES PROMOTORAS DE SALUD Ms. C. Amado Batista Mainegra Asesor de la Vicerrectoría de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Ms. C. Lissette Hernández García Asesora de la Dirección de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba Sala 7 Curso Taller 3: SUPERACIÓN POSTGRADUADA SOBRE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Dra. C. Alexis Aroche Carvajal, Ms. C. Milagros Soca Reinoso Asesora de la Rectora de la Universidad Agraria de La Habana, Cuba Sala 10 Los cursos que se impartirán el MIÉRCOLES 3 de junio son: Curso Taller 4: INTEGRACIÓN EXTENSIÓN - DOCENCIA INVESTIGACIÓN Ing. Gustavo Menéndez Secretario de Extensión Universitaria de la Universidad Nacional del Litoral, Argentina 14 Sala 5 Curso Taller 5: EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y COMUNICACIÓN Ms. C. Lissette Hernández García Asesora de la Dirección de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba, Ms. C. Yamilé Ferrán Fernández Jefa de la Disciplina Comunicación y Sociedad de la Facultad de Comunicación de la Universidad de La Habana Sala 7 Curso Taller 6: MODELO DE GESTIÓN DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA. EXPERIENCIA DE IMPLEMENTACIÓN DESDE UN PROGRAMA NACIONAL Dr. C. Gil Ramón González González Viceministro de Educación Superior de Cuba, Dra. C. Mercedes González FernándezLarrea Asesora del Ministerio de Educación Superior de Cuba Sala 10 15 INFORMACIÓN SOBRE LAS VISITAS ESPECIALIZADAS El Comité Organizador del XIII Congreso Latinoamericano de Extensión Universitaria le invita a participar en las visitas especializadas que se han organizado como parte del Programa Científico del Congreso y que se desarrollarán los días martes 2, miércoles 3 y jueves 4, todas en el horario de la mañana. Las visitas se realizarán a diversas universidades, las cuales han organizado un programa de actividades entre las que destaca la Feria de Proyectos de Extensión Universitaria. Durante la visita, los delegados tendrán la oportunidad de intercambiar de manera directa con los protagonistas que hacen realidad el lema que preside nuestro congreso "La Extensión Universitaria promotora del cambio y la transformación sociocultural". En estas visitas los delgados podrán conocer las características de cada una de estas universidades y el rol de la extensión universitaria en la formación integral de hombres y mujeres con un alto nivel científico y profesional, con profundas convicciones humanistas y comprometidos con las transformaciones en marcha de la Revolución. Los delegados que opten por las visitas, deberán realizar su inscripción con al menos un día de antelación a la realización de la misma, en el Buró de Información 2, desde las 09:00 h hasta las 15:00 h. En todos los casos, los ómnibus saldrán de los Parqueos A y B, contiguos al Palacio de Convenciones, en el horario de 10:00 h para las visitas de martes y miércoles, y 09:00 h para las visitas del jueves. Las visitas especializadas seguirán el cronograma siguiente: Martes 2 de junio: visita al Instituto Superior Politécnico "José Antonio Echeverría" (CUJAE) y al Instituto Superior de Diseño (ISDi). Miércoles 3 de junio: visita a la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana (UCM-H) y la Universidad de las Ciencias Informáticas (UCI). Jueves 4 de junio: visita a la Universidad de La Habana y el Instituto Superior de Ciencias y Tecnologías Aplicadas (InSTEC). 16 CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LOS CENTROS A VISITAR Universidad de La Habana: la más antigua de las universidades cubanas, de larga tradición académica, científica y extensionista, dedicada a la formación de profesionales y superación de postgrado e investigación en Ciencias Sociales y Humanísticas, Ciencias Naturales y Exactas y Ciencias Económicas. Instituto Superior Politécnico "José Antonio Echeverría": universidad politécnica dedicada a la formación, investigación y superación de postgrado de arquitectos e ingenieros en ramas tales como civil, hidráulica, mecánica, metalurgia, industrial, informática, electrónica, automática, eléctrica y química. Universidad de las Ciencias Informáticas: complejo educacional-productivo dedicado a la formación de Licenciados en Informática y la producción de productos de esta rama. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana: dedicada a la formación integral de profesionales en Ciencias de la Salud, producir conocimientos, tecnologías y desarrollar la extensión universitaria. Instituto Superior de Diseño: Centro orientado a la formación de diseñadores industriales y de comunicación visual con experiencia en la investigación, la actividad académica de postgrado y la extensión universitaria. Instituto de Ciencias y Tecnologías Aplicadas: institución dedicada a la formación de profesionales, educación de postgrado y ciencia e innovación tecnológica en ciencias y tecnologías nucleares, meteorológicas, gestión de ciencia, tecnología y medio ambiente. 17 ACTIVIDADES PLENARIAS DEL XIII CONGRESO LATINOAMERICANO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA (SALAS 1 Y 3) LUNES 1.RO DE JUNIO DE 2015 HORA 16:00-17:30 h ACTIVIDAD ACTO INAUGURAL DEL XIII CONGRESO LATINOAMERICANO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Palabras de bienvenida Dr. C. Gil Ramón González Viceministrode Educación Superior de Cuba y presidente del Comité Organizador del Congreso Conferencia inaugural Dr. C. Rodolfo Alarcón Ortiz Ministro de Educación Superior de Cuba, Apertura del Foro Cultural Universitario Gala de bienvenida con estudiantes artistas aficionados Sala 1 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 09:00-10:00 h CONFERENCIA: LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA, LA CIENCIA Y LA INNOVACIÓN EN LA UNIVERSIDAD CONTEMPORÁNEA Dr. C. Roberto Escalante Semerena Secretario General de la Unión de Universidades de América Latina y el Caribe, UDUAL 18 Sala 3 10:10-11:10 h MESA REDONDA: EXPERIENCIAS DE LA LABOR EXTENSIONISTA EN UNIVERSIDADES ARGENTINAS Participantes: Lic. Franco Rizzi Secretario de Extensión de la Universidad de Córdoba, Lic. Juan Manuel Medina Secretario de Extensión de la Universidad del Rosario, Lic. Liliana Elsegood Secretaria de Extensión de la Universidad de Avellaneda, Ing. Gustavo Menéndez Secretario de Extensión de la Universidad del Litoral Sala 3 11:20-12:30 h MESA REDONDA: PAPEL DE LAS UNIVERSIDADES LATINOAMERICANAS EN EL DESARROLLO LOCAL EN EL ÁMBITO ECONÓMICO, SOCIAL Y AMBIENTAL Participantes: Dr. Roberto Escalante Secretario general de la Unión de Universidades de América Latina y el Caribe, UDUAL, Dr. Orlando Delgado, Dr. Antonio Ibarra, Dr. Patricio Yépez Asesores de la secretaría general de la UDUAL Sala 3 19 14:00-15:00 h MESA REDONDA: ROL DE LA UNIVERSIDAD CONTEMPORÁNEA EN LA PROMOCIÓN DE SALUD: UNA VISIÓN DESDE LAS PRÁCTICAS INTEGRALES DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Participantes: Dr. C. Humberto Tomassino Universidad de la República, Uruguay, Dra. C. Osana Moleirao Vicerrectora de la Universidad Central "Martha Abreu" de Villa Clara, Cuba, Dr. C. José Antonio Véliz Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Cuba Sala 3 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 09:00-10:00 h CONFERENCIA: LA POLÍTICA CULTURAL CUBANA: RETOS DEL PRESENTE Dr. Abel Prieto Jiménez Asesor del Presidente de los Consejos de Estado y de Ministros de la República de Cuba 20 Sala 3 10:10-11:10 h MESA REDONDA: ACTUALIDAD DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN CUBA. EXPERIENCIAS DEL PROGRAMA NACIONAL Moderadora: Dra. C. Mercedes González Fernández Larrea Asesora del Ministerio de Educación Superior de Cuba Participan: Dr. C. Gil Ramón González Viceministro de Educación Superior, MES, Ms. C. José de la Caridad Balsinde Herrera Director de Extensión Universitaria del MES, Ms. C. Rita María Rial Blanco Vicerrectora de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Ms. C. Víctor Hugo Leyva Sojo Director de Extensión Universitaria de la Universidad de Oriente Sala 3 11:20-12:30 h CONFERENCIA: LA ESTRATEGIA DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN LA UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA, URUGUAY Dr. C. Hugo Rodríguez Almada Vicerrector de la Universidad de la República, Uruguay Sala 3 14:00-15:00 h CONFERENCIA: LA VINCULACIÓN UNIVERSITARIA PARA TRANSFORMAR LA SOCIEDAD ECUATORIANA Dr. Marcelo Cevallos Consejo Nacional de Educación Superior de Ecuador Sala 3 21 15:10-16:10 h MESA REDONDA: EXPERIENCIAS UNIVERSITARIAS DE IMPACTO EN LA FUNCIÓN DE VINCULACIÓN CON LA SOCIEDAD Moderadora: Mara Molina de Lozano Presidenta de la Red Universitaria de Vinculación con la sociedad de Ecuador, REUVIC Participantes: Dr. Omelio Borroto Leal Universidad Estatal del Sur de Manabí, Mg. Santiago Pañaherera Universidad Técnica de Ambato, Dra. C. Elsa López Universidad Estatal Amazónica, Ing. Kerly Cruz Arteaga Universidad Técnica de Manabí, Mg. Cecilia Hinojosa Raza Universidad de las Fuerzas Armadas Sala 3 JUEVES 4 DE JUNIO DE 2015 HORA 09:00-10:00 h ACTIVIDAD MESA REDONDA: MODELOS DE GESTIÓN Sala 3 Y FINANCIAMIENTO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN BRASIL Participantes: Dra. Sandra de Deus Universidad Federal de Río Grande del Sur, UFRGS, Fernando Arthur de Freitas Neves Pro-Rector de Extensión de La Universidad Federal de Pará, UFPA), Thèrese Hofmann (Universidad de Brasilia, UNB 22 10:10-11:10 h MESA REDONDA: LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN EL ESCENARIO ACTUAL DE NICARAGUA: RETOS ANTE EL CANAL INTEROCEÁNICO Participantes: Ing. Arturo Collado, Arq. Jairo Martínez Páramo, Lic. Jairo Rojas, Ing. Sandra Lovo Jerez, Sra. Bernardibe Leticia Dixon Carlos Sala 3 11:20-12:30 h PANEL: PERSPECTIVAS Y RETOS DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN EL CONTEXTO DE AUGM Participantes: Representantes de Universidades integrantes de la Asociación de Universidades del Grupo de Montevideo, AUGM Sala 3 14:30-15:30 h CONFERENCIA: LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN EL CONTEXTO DE LA INTEGRACIÓN DE LAS UNIVERSIDADES DE LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE Dr. Telemaco Talavera Rector de la Universidad Agraria de Nicaragua Sala 3 15:30-16:30 h CLAUSURA DEL XIII CONGRESO LATINOAMERICANO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Sala 3 23 TALLER "EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y POLÍTICAS PÚBLICAS" Coordinadores del Taller: Ms. C. Rita María Rial Blanco, Profesora Auxiliar. Vicerrectora de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba. Ms. C. Amado Batista Mainegra, Profesor Auxiliar. Asesor de la Vicerrectoría de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba. Contactos: [email protected][email protected] El evento tendrá lugar en el Palacio de Convenciones de La Habana. Las sesiones de trabajo se desarrollarán en la sala 7 y el Grand Foyer (presentación de póster). Habrá tres sesiones de trabajo diarias, las que se desarrollarán entre las 10:10 y las 16:10 h. En el libro Porgrama científico se identifica la fecha, hora y sala de cada actividad. También se relacionan las ponencias, utilizando para ello el código que las identificará además en el CD de las Memorias de este Congreso. En el caso de este Taller el código comienza con las siglas "PP". Se trabajará fundamentalmente la dinámica del Taller Debate (TD), donde las ponencias de cada taller se agrupan atendiendo a un tema. En el TD se problematiza sobre la base de conceptos y procedimientos metodológicos relacionados con el tema, dando la posibilidad de efectuar un debate con la participación de los autores, de forma crítica y reflexiva, los que intervendrán con sus resultados, inquietudes e intereses profesionales relacionados con sus ponencias, además se desarrollará la modalidad convencional de presentación de ponencias (PP) con una duración de hasta 10 minutos por ponente. La modalidad de PÓSTER permite incorporar al programa una alternativa de presentación atractiva de las propuestas de los delegados; los pósteres se ubican en el espacio creado especialmente para ello en el Grand Foyer y se colocarán por el propio autor en la primera hora de cada sesión en el panel con el número indicativo para los pósteres que aparece en el libro Programa científico. Los certificados de participación se entregarán por los coordinadores del Taller al finalizar cada una de las sesiones de trabajo en la propia sala en la que sesiona. 25 26 15:10-16:10 h 14:00-15:00 h 11:20-12:30 h 10:10-11:10 h Hora PP: Universidad y políticas de extensión universitaria (II). (Sala 7) Recepción y colocación de pósteres. (Grand Foyer) TD: Políticas y estrategias para una gestión innovadora de la extensión universitaria. (Sala 7) PP: Universidad y políticas de extensión universitaria (I). (Sala 7) Presentación de pósteres. (Grand Foyer) PP: Universidad y políticas de extensión universitaria (III). (Sala 7) Presentación de pósteres. (Grand Foyer) 15:00-15:10 h RECESO Recepción y colocación de pósteres. (Grand Foyer) TD: Universidad y políticas públicas, una visión desde la extensión universitaria. (Sala 7) 12:30-14:00 h RECESO TD: Extensión Universitaria y desarrollo social: identidad y participación (II). (Sala 7) Miércoles TD: Extensión Universitaria y comunicación. (Sala 7) 11:10-11:20 h RECESO TD: Extensión Universitaria y desarrollo social: identidad y participación (I). (Sala 7) Martes Lunes 14:30-15:30 h Sesión inaugural del Taller (Sala 3) PP: Universidad y políticas de extensión universitaria (IV). (Sala 7) Conclusiones y Relatoría del Taller. Jueves ESQUEMA GENERAL DEL PROGRAMA CIENTÍFICO DEL TALLER "EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y POLÍTICAS PÚBLICAS" DETALLES DEL PROGRAMA CIENTÍFICO DEL TALLER "EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y POLÍTICAS PÚBLICAS" PROGRAMA CIENTÍFICO DEL CONGRESO LUNES 1.RO DE JUNIO DE 2015 HORA 14:30-15:30 h ACTIVIDAD SESIÓN INAUGURAL DEL TALLER. CONFERENCIA: EL COMPROMISO DE LA UNIVERSIDAD EN LA CONSTRUCCIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS, HACIA LOS 100 AÑOS DE LA REFORMA UNIVERSITARIA Lic. Franco Rizzi Secretario de Extensión Universitaria de la Universidad de Córdoba, Argentina Sala 3 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 HORA 10:10-11:10 h ACTIVIDAD TD: EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y DESARROLLO SOCIAL: IDENTIDAD Y PARTICIPACIÓN (I) Presidenta de la sesión: Dra. C. Hilda Oquendo Vicerrectora de Extensión Universitaria de la Universidad de Camagüey "Ignacio Agramonte y Loynaz", Cuba, Ms. C. Amado Batista Mainegra Asesor de la Vicerrectoría de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana 27 Sala 7 Participan los autores de las ponencias: PP-1 LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA: HERRAMIENTA EN LA FORMACIÓN DE PROFESIONALES SOCIALMENTE RESPONSABLES Abdiel Jover Capote (Cuba) PP-2 LA RESPONSABILIDAD SOCIAL UNIVERSITARIA: ENFOQUE PARA EL DESARROLLO ECONÓMICO Y SOCIAL DEL PAÍS Annelise Gil Guerra, Yenileidys Lorenzo Cabezas, Jorge Zubizarreta Hernández (Cuba) PP-3 CIUDADANÍA E INCLUSIÓN SOCIAL: LA UNIVERSIDAD COMO PROMOTORA DE DERECHOS Laura Verónica Escudero, María Laura Giosué (Argentina) PP-4 LA IMPORTANCIA DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA, EN LA BÚSQUEDA DE ALTERNATIVAS PARA LA GESTIÓN DEL DESARROLLO HUMANO: TRES CASOS DE ÉXITO, DESARROLLADOS EN LA UNIVERSIDAD NACIONAL, COSTA RICA Miguel Céspedes Araya, Giovanni Rodríguez Sánchez, Carlos Ulate Azofeifa (Costa Rica) 28 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PP-5 LOS RETOS DE LA GESTIÓN SOCIAL Y ADMINISTRATIVA EN LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Jorge Narciso España Novelo, Edith Cisneros Cohernour (México) PP-6 EXTENSIÓN, IDENTIDADES Y PARTICIPACIÓN SOCIAL. UNA REVISIÓN DE CONCEPTOS Y PRÁCTICAS, O UNA PRAXIS DE LOS CONCEPTOS Andrea Verónica Pérez, Héctor Hugo Gallardo (Argentina) PP-7 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO Y LA SOCIEDAD: UN ENFOQUE DE PARTICIPACIÓNRIOBAMBA-ECUADOR Yolanda Falconí Uriarte, Graciela Rivera Herrera, Ana Paola Amado, Verónica Quenorán Almeida, Carola León Insuasty (Ecuador) 11:20-12:30 h TD: EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y DESARROLLO SOCIAL: IDENTIDAD Y PARTICIPACIÓN (II) Presiden la sesión: Dr. C. Carlos Alberto Pereira Profesor de la Universidad Federal de Ouro Preto, Brasil, Ms. C. Amado Batista Mainegra Asesor de la Vicerrectoría de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana 29 Sala 7 Participan los autores de las ponencias: PP-8 EL PROCESO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y EL DESARROLLO SOCIAL Mercedes Bendicho López Alexis Aroche Carvajal (Cuba) PP-9 LIMITACIONES Y DESAFÍOS DEL ESTADO COMO PROMOTOR DE LA EXTENSIÓN EN LAS INSTITUCIONES DE EDUCACIÓN SUPERIOR DE LA ARGENTINA (DÉCADA 2004-2014) Pedro Pablo Angel Albertti (Argentina) PP-10 UNIVERSIDAD, ESTADO Y LA COMUNIDAD ANTES DE LAS APORÍAS DE LA POLÍTICA PÚBLICA PARA EL PATRIMONIO CULTURAL Y NATURAL EN LA AMAZONIA BRASILEÑA Luciana Gonçalves de Carvalho (Brasil) PP-11 LA UNIVERSIDAD COMO ALTERNATIVA PARA LOS SECTORES MARGINADOS: UN TRABAJO CONTINUO Viviana Harari y Ivana Harari (Argentina) PP-12 LEY DEL SERVICIO COMUNITARIO: UNA ESTRATEGIA PARA EL FORTALECIMIENTO DEL DESARROLLO SOCIAL Marilú Mendoza (Venezuela) PP-13 O SURGIMENTO E EXPANSÃO DA UNIVERSIDAE EM ANGOLA: 1975 - 2010 Kiangala Mbala (Angola) 30 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) 14:00-16:10 h PÓSTER Presiden la sesión: Ms. C. Amado Batista Mainegra (Asesor de la Vicerrectoría de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana) y Ms. C. Lissette Hernández García (Asesora de la Dirección de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba) Participan los autores de las ponencias: PP-14 COMUNICACIÓN EDUCATIVA: PROPUESTA ESTRATÉGICA PARA LA PROMOCIÓN DE SALUD EN LA UNIVERSIDAD DE LA HABANA Lissette Hernández García, Marina Avelina Llacsa Huata y Amado Batista Mainegra (Cuba) (PÓSTER 1) PP-15 COMUNICACIÓN EDUCATIVA Y HÁBITOS DE VIDA SALUDABLE EN LOS JÓVENES DE LA UNIVERSIDAD DE CIEGO DE ÁVILA Arely Beatriz Ascuy Morales, Roeldys González Laffita, Isaili Rivero Granado, Sady Alarcón Cotelo, Nayanis López Godoy, Yariel Hernández Rosell, Yasline Rodríguez Alonso, Nevis Rego Martín, José Antonio Cardoso Ascuy (Cuba) (PÓSTER 2) 31 GRAND FOYER PP-16 EDUCOMUNICAÇÃO AMBIENTAL NA EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA: O JORNALISMO COMO RECURSO DE CONSCIENTIZAÇÃO CIDADÃ João Pedro Ferreira, Jorge Antonio Salgado Salhani, Marcos Aurélio Cardinalli y Angelo Sottovia Aranha (Brasil) (PÓSTER 3) PP-17 COMUNICACIÓN Y EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN EL PROCESO DE ENSEÑANZA- APRENDIZAJE DEL IDIOMA INGLÉS: UNA EXPERIENCIA EN LA CUJAE Laura María Barreiro Pérez (Cuba) (PÓSTER 4) PP-18 @INGLESENUSO, PROPUESTA INFORMAL PARA LA ENSEÑANZA DE IDIOMA EN INGLÉS A TRAVÉS DE LA RED SOCIAL TWITTER. UBV - MÉRIDA Luis Daza y Frank Silva (Venezuela) (PÓSTER 5) PP-19 ¿DE NATIVOS DIGITALES A SUJETOS CRÍTICOS? APROXIMACIÓN A LAS LÓGICAS DE RECEPCIÓN DE ECURED Adriana Mesa Valdés, Yamilé Ferrán Fernández y Lissette Hernández García (Cuba) (PÓSTER 6) 32 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PP-20 EL IMPACTO DE LAS REDES SOCIALES EN LA COMUNICACIÓN, DIFUSIÓN Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LA EXTENSIÓN Pilar Aragona Vila, Blas Martín Aseguinolaza, Damián Burki, María Florencia Periodista Guedón, Juan Manuel Medina, Fernando Francisco Rodríguez (Argentina) (PÓSTER 7) PP-21 LA COMUNICACIÓN EDUCATIVA CLAVE DE LA INTEGRACIÓN DE LAS INFLUENCIAS EDUCATIVAS EN EL TRABAJO DE LOS PROCESOS SUSTANTIVOS EN LA UNIVERSIDAD DE CAMAGÜEY (PEI: FREU) Flora Cabrera Pérez, Ana Luísa García Cruz, Magalys Tello Loaces, Isis Ortiz Rodríguez (Cuba) (PÓSTER 8) PP-22 COMUNICACIÓN, DERECHOS Y EDUCACIÓN DESDE EL CASO DE LA COMUNIDAD MAPUCHE PAINEFILÚ Mariana Soledad Castro, Paula Abdala, Tatiana Olivera, Rocio Benitez, Jeremias Jiménez (Argentina) (PÓSTER 9) 33 PP-23 14:00-15:00 h A UNIVERSIDADE COMO SISTEMA SOCIAL CAPAZ DE APRENDER E INOVAR PARA ACOMPANHAR A DINÂMICA DA SOCIEDADE DE INFORMAÇÃO Virgílio José Camana (Angola) (PÓTER 10) TD: UNIVERSIDAD Y POLÍTICAS PÚBLICAS, UNA VISIÓN DESDE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Presiden la sesión: Dr. C. Emilio Viamontes Fernández Vicerrector de Extensión Universitaria de la Universidad Central "Marta Abreu" de Villa Clara, Cuba, Ing. Gustavo Menéndez (Secretario de Extensión Universitaria de la Universidad del Litoral, Argentina Participan los autores de las ponencias: PP-24 LA VINCULACIÓN CON LA SOCIEDAD: CLAVES SIGNIFICATIVAS PARA LA DEFINICIÓN DEL VÍNCULO Félix Roberto Rangel Donoso (Ecuador) PP-25 UNIVERSIDADE, INTERAÇÃO PRODUTIVA E PRODUÇÃO DO CONHECIMENTO Carlos Schmidt, Artur Waismann, Tábata Silveira (Brasil) PP-26 UNIVERSIDAD Y POLÍTICAS PÚBLICAS: LA EXTENSIÓN EN EL CENTRO DEL DEBATE Gustavo Menéndez (Argentina) 34 Sala 7 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PP-27 EL MODELO DE UNIVERSIDAD EN EL MÉXICO CONTEMPORÁNEO Y LA VINCULACIÓN Julián Hernández, Armando Loeza Galindo (México) PP-28 EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA: REDE NACIONAL E INTERNACIONAL DE MEMÓRIA Ellen Cortez Contreiras, Eloisa Ramos Sousa, Luciane de Oliveira Ballock, Lucia Helena Marchon Leão Ramalho (Brasil) PP-29 VINISTE: UN PUNTO DE ENCUENTRO ENTRE EXTENSIÓN Y POLÍTICAS PÚBLICAS Karen Moreira, Lucía Alvarez, Gina Duque, Verónica Lema, Angelina Suárez, Leticia Toppi, Denisse Torena, Valentina Vercellino (Uruguay) PP-30 TRABALHANDO A MEMÓRIA COMO UM INSTRUMENTO SUSTENTÁVEL DE GESTÃO: O CASO CEMEX-UFF Lucia Helena Marchon Leão Ramalho, Ellen Cortez Contreiras, Rafael Haddad Cury Pinto (Brasil) 35 15:10-16:10 h PP: UNIVERSIDAD Y POLÍTICAS DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA (I) Preside la sesión: Ing. Francisco Cordón González Director de Extensión Universitaria de la Universidad de Holguín "Oscar Lucero Moya", Cuba Participan los autores de las ponencias: PP-31 A POLÍTICA DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA E SEUS REFLEXOS NA SOCIEDADE Mariângela Spotti Lopes Fujita, Antonio Cezar Leal, Maria Rita Marques de Oliveira (Brasil) PP-32 A EXPERIÊNCIA DO SEMINÁRIO INTERNACIONAL PODER POPULAR NA AMÉRICA LATINA Layssa Maia, Marina Freire, Dennis Rodrigues Martins, Felipe Addor (Brasil) PP-33 CINCO PROBLEMAS Y CUATRO LINEAMIENTOS PARA UNA POLÍTICA DE EXTENSIÓN TRANSFORMADORA EN LAS UNIVERSIDADES LATINOAMERICANAS Agustín Cano (Uruguay) 36 Sala 7 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PP-34 PROMOÇÃO DA MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DOS IDOSOS ATRAVÉS DO PROJETO DE EXTENSÃO UNATI UNIVERSIDADE ABERTA À TERCEIRA IDADE - UNESP/SOROCABA, BRASIL Márcio A. Marques, Marilza A. de Lemos, Amanda C. Diniz, Galdenoro Botura Jr., Luiza A. P. Cantão, Augusto V. do Nascimento, Gianni D. Sasso, Pedro L. M. Marques (Brasil) PP-35 UN MODELO DE EVALUACIÓN DE INNOVACIÓN SOCIAL UNIVERSITARIA RESPONSABLE -ISUR Milton Fernando Trujillo Losada (Colombia) MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 10:10-11:10 h TD: EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y COMUNICACIÓN Presiden la sesión: Dra. C. Arely Beatriz Ascuy Morales Profesora Titular de la Universidad de Ciego de Ávila "Máximo Gómez Báez", Ms. C. Lissette Hernández García Asesora de la Dirección de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba 37 Sala 7 Participan los autores de las ponencias: PP-36 LA COMUNICACIÓN ESTRATÉGICA DE LA EXTENSIÓN: UNA MIRADA DESDE LA INTEGRACIÓN DE LOS PROCESOS Caridad Dailyn López Cruz, Kennia Franco Acosta, Yiliams Cobas García (Cuba) PP-37 LA LABOR DE EXTENSIÓN DE LA UNIVERSIDAD EN PANAMÁ María Ramírez Martes, María Pilar Gordón (Panamá) PP-38 INTEGRALIDAD UNIVERSITARIA DESDE LA EXPERIENCIA DEL PROYECTO FLOR DE CEIBO: LA UNIVERSIDAD ACOMPAÑANDO LA IMPLEMENTACIÓN DE POLÍTICA PÚBLICA ORIENTADA A LA APROPIACIÓN SOCIAL DE LAS TIC Leticia Folgar (Uruguay) PP-39 MEDIOS Y COMUNICACIÓN EN LA UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS INFORMÁTICAS Damaris Cruz Amarán, Rislady Pérez Ramos, Bernardo Corrales Armbruster (Cuba) PP-40 APLICACIONES, DIFUSIÓN, EXTENSIÓN Y DIVULGACIÓN EN EL USO DE TIC'S. UNA EXPERIENCIA DE LA UNIDAD ACADÉMICA CALETA OLIVIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PATAGONIA AUSTRAL, ARGENTINA Mariana G. Torres, Julio Ricardo Torres (Argentina) 38 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PP-41 IV ENCONTRO DE COMUNICADORES DO VALE DO JEQUITINHONHA: UMA EXPERIÊNCIA PRAXIOLÓGICA DE COMUNICAÇÃO E EXTENSÃO Laura Nayara Pimenta, Agatha de Souza Azevedo, Roberta Firmino da Silva, Tatiana Adriano de Sousa (Brasil) PP-42 PROGRAMA EDUCATIVO PARA EL DESARROLLO DEL ESTILO DE COMUNICACIÓN ASERTIVO EN LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA Rosa M. Medina Borges (Cuba) PP-43 LA IDENTIDAD DE LAS UNIVERSIDADES CATÓLICAS Y SU APORTE A LA TRANSFORMACIÓN SOCIAL Jonathan Andrés Rúa Penagos (Chile) PP-44 LA REVISTA DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA +E, UN ESPACIO ABIERTO Y PLURAL PARA DEBATIR LA EXTENSIÓN EN LATINOAMÉRICA Cecilia Lucci, Mariela Urbani, Gustavo Menéndez (Argentina) 11:20-12:30 h PP: UNIVERSIDAD Y POLÍTICAS DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA (II) Preside la sesión: Ing. Francisco Cordón González Director de Extensión Universitaria de la Universidad de Holguín "Oscar Lucero Moya", Cuba 39 Sala 7 Participan los autores de las ponencias: PP-45 LA INTERNACIONALIZACIÓN DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA DESDE LA CUJAE EN LA HABANA, CUBA María Heidi Trujillo Fernández (Cuba) PP-46 HACIA LA INTERNACIONALIZACIÓN DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN LA SECRETARÍA DE EXTENSIÓN DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL LITORAL Gustavo Menéndez (Argentina) PP-47 ORGANIZAÇÃO ADMINISTRATIVA E FINANCEIRA DE INICIATIVAS DA ECONOMIA POPULAR E SOLIDÁRIA: INCENTIVO E PROMOÇÃO À AUTOGESTÃO NAS CANTINAS SOLIDÁRIAS DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA (UEFS) Libania Araújo Silva (Brasil) PP-48 UN TRAYECTO FORMATIVO QUE FAVORECE EL ENTRAMADO SOCIAL. EL ROL DE LA UNIVERSIDAD EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE APOYO A LA ECONOMÍA SOCIAL Y SOLIDARIA Verónica Haddad, Pablo Herrera, Natalia Stein (Argentina) 14:00-16:10 h PÓSTER Presiden la sesión: Ms. C. Milagros Niebla Delgado Profesora de la Universidad de La Habana, Cuba, Ms. C. Yalilis Espinosa Directora de Extensión Universitaria de la Universidad de Las Tunas, Cuba 40 GRAND FOYER MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) Participan los autores de las ponencias: PP-49 ESTRATEGIAS DE CAPACITACIÓN Y POLÍTICAS DE EXTENSIÓN: UNA SINERGIA NECESARIA POR UNA UNIVERSIDAD COMPROMETIDA SOCIALMENTE Lissette Hernández García Amado Batista Mainegra (Cuba) (PÓSTER 2) PP-50 EL DESARROLLO ECONÓMICO Y LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA: UNA CONVERSACIÓN ENTRE PAULO FREIRE Y AMARTYA SEN Francisca Diana Ferreira Viana, Jean Carlos Machado Alves, Wagner Ragi Curi Filho, Fernanda Faria Silva (Brasil) (PÓSTER 3) PP-51 EXTENSIÓN UNIVERSITARIA PARA EL DESARROLLO SOCIOECONÓMICO: LOS APORTES DEL CENTRO COLABORADOR EN LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN ESCOLAR (CECANE) DE MINAS GERAIS Y ESPÍRITO SANTO Elido Bonomo, Camilo Adalton Mariano da Silva, Margareth da Silva Corrêa, Francisca Diana Ferreira Viana, Olívia Bezerra (Brasil) (PÓSTER 4) 41 PP-52 EL ACOMPAÑAMIENTO INSTITUCIONAL COMO HERRAMIENTA DE GESTIÓN DE PROYECTOS SOCIALES Blas Aseguinolaza, Pablo García Giménez, Juan Manuel Medina, Estefanía Perogna (Argentina) (PÓSTER 5) PP-53 LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN AMÉRICA LATINA DESDE SUS ORÍGENES A LA ACTUALIDAD Andrés Leonardo León (Colombia) (PÓSTER 6) PP-54 ÁREAS PROTEGIDAS E INCLUSÃO SOCIAL: UMA HISTÓRIA DE 10 ANOS DE EXTENSÃO Marta de Azevedo Irving, Graciella Faico Ferreira, Iaci Menezes Penteado, Marcelo Augusto Lima, Michelle Cristina Martins de Oliveira, Edilaine Albertino de Moraes (Brasil) (PÓSTER 7) PP-55 POLÍTICAS PÚBLICAS, EMPRESAS Y SU IMPORTANCIA EN EL DESARROLLO ECONÓMICO LOCAL COMUNITARIO Lorenzo Salgado García, Alejandro Jiménez Jiménez, Maritza Valdez Rodríguez (México) (PÓSTER 8) PP-56 ESCUELA DE DIRIGENTES SOCIALES Juan Pablo Itoiz (Argentina) (PÓSTER 9) 42 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PP-57 OS DESAFIOS DA INFORMÁTICA PARA OS ALUNOS DA TERCEIRA IDADE DA UNATI UNESP/SOROCABA, BRASIL Márcio A. Marques, Marilza A. de Lemos, José Ricardo dos Santos Bairral, Gianni D. Sasso, Pedro L. M. Marques, Augusto V. do Nascimento, Galdenoro Botura, Luiza A. P. Cantão (Brasil) (PÓSTER 10) 14:00-15:00 h TD: POLÍTICAS Y ESTRATEGIAS PARA UNA GESTIÓN INNOVADORA DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Presiden la sesión: Dra. C. Taidys García Mallet Profesora de la Dirección de Extensión Universitaria de la Universidad de Oriente, Cuba, Ms. C. Odette González Aportela Directora de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana Participan los autores de las ponencias: PP-58 HERRAMIENTA DE GESTIÓN Y COMUNICACIÓN EN LA SOCIEDAD DEL CONOCIMIENTO: EL OBSERVATORIO CULTURAL CÉNIT DE LA UNIVERSIDAD DE ORIENTE Taidys García Mallet, Katerine Savón Méndez, Alberto Pérez Martínez, Henry Bóveda López, Odalis Girón Henry, Mayelín Mancebo Mateo (Cuba) 43 Sala 7 PP-59 MEDICIÓN DE IMPACTO DE LAS ACTIVIDADES EXTENSIONISTAS: UNA EXPERIENCIA EN DESARROLLO DEL OBSERVATORIO CULTURAL DE LA UNIVERSIDAD DE LA HABANA Indira Bejerano Cepero, Odette González Aportela (Cuba) PP-60 PREMISAS PARA LA CONFIGURACIÓN DE UNA RED DE OBSERVATORIOS DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN LATINOAMÉRICA Taidys García Mallet, Alberto Pérez Martínez, Katerine Savón Méndez, Henry Bóveda López, Odalys Girón Henry (Cuba) PP-61 ANÁLISIS DE LAS ACCIONES DE EXTENSIÓN DE UNA UNIVERSIDAD DEL SURESTE MEXICANO A TRAVÉS DE SUS EGRESADOS DE LA LICENCIATURA EN EDUCACIÓN Emmanuel Alexander Amaro Tovar, José Israel Méndez Ojeda, Jesús Pinto Sosa (México) PP-62 FORMAÇÃO E ATUAÇÃO PROFISSIONAL DOS EGRESSOS DO CURSO DE ADMINISTRAÇÃO Mariany Cristine Souza, Simone Regina Dias (Brasil) 44 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PP-63 EDUCAÇÃO À DISTÂNCIA E DEMOCRACIA: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA DO PROGRAMA DE FORMAÇÃO DE CONSELHEIROS NACIONAIS NO BRASIL ENTRE 2007 E 2014 Ana Carolina de Souza, Bárbara Campos Day, Danúbia Godinho Zanetti, Eduardo Moreira da Silva, Iunakel Campos Ranieri de Albuquerque, Leonardo Barros Soares, Lucas Maroca de Castro, Priscila Zanandrez Martins Viviane Tinório Santos de Almeida (Brasil) PP-64 EL DISEÑO DE ESTRUCTURAS ORGANIZATIVAS Y LA CREACIÓN DE DISPOSITIVOS INSTITUCIONALES COMO HERRAMIENTAS DE CONSOLIDACIÓN DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA. EL CASO DE LA PROSECRETARIA DE POLÍTICAS SOCIALES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA Lorena Bermúdez, María Bonicatto, Victoria Calvo, María José de Feo, Inés Gómez, Mercedes Iparraguirre, Eduardo López, Debora Moralejo, Jessica Gallardo Oyarzo, Florencia Moratti Serrichio, Agustín Otero, Sergio Serrichio, María Marta Urrutia (Argentina) 45 15:10-16:10 h PP: UNIVERSIDAD Y POLÍTICAS DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA (III) Preside la Comisión: Ms. C. Odette González Aportela Directora de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana (Cuba) Participan los autores de las ponencias: PP-65 AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE EDUCAÇÃO E ECONOMIA SOLIDÁRIA NO BRASIL: O CENTRO DE FORMAÇÃO EM ECONOMIA SOLIDÁRIA Ana Luzia Alvares de Laporte (Brasil) PP-66 LA POLÍTICA EXTENSIONISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA (ARGENTINA) Liliana Cristina Galán (Argentina) PP-67 A UNIVERSIDADE NAS ESCOLAS DE ENSINO MÉDIO: O ENGENHEIRO CIVIL E O DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL Juan Deyvson José Camilo da Silva, Eder Carlos Guedes dos Santos (Brasil) PP-68 A EXTENSÃO EM INTERFACE COM A PESQUISA NA ASSESSORIA AO MOVIMENTO SINDICAL: UMA EXPERIÊNCIA NO SINDICATO DOS TRABALHADORES DO RAMO FINANCEIRO DA ZONA DA MATA E SUL DE MINAS/BRASIL Ana Lívia de Souza Coimbra, Dâmaris de Almeida Lourenço y Ana Paula Souza (Brasil) 46 Sala 7 JUEVES 4 DE JUNIO DE 2015 HORA 10:10-11:10 h ACTIVIDAD PP: UNIVERSIDAD Y POLÍTICAS DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA (IV) Presiden la Comisión: Ms. C. Rita María Rial Blanco Vicerrectora de extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Ms. C. Amado Batista Mainegra Asesor de la Vicerrectoría de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana Participan los autores de las ponencias: PP-69 LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA DESDE LA VISIÓN ESTUDIANTIL Janett Rodríguez Acosta, Danhiz Díaz Pereira, María Julia Becerra Alonso (Cuba) PP-70 VALORES E IDENTIDAD DEL GRUPO DE INVESTIGACIÓN EN EXTENSIÓN Emelys Abasali, Carmen María Barroeta, Antonia Martín, Zulay Montiel, Eulices Rodríguez (Venezuela) PP-71 SOBRE CÂMERAS, SONHOS E LUTAS EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA, COMUNICAÇÃO VISUAL E A JUVENTUDE SEM TERRA Cristina Simões Bezerra, Lara Caputo, Maiara Batista, Nízia Amaral dos Santos, Thiago Lopes (Brasil) 47 Sala 7 PP-72 PROJETOS DE EXTENSÃO PARA INCLUSÃO SOCIAL: RELATOS DE EXPERIÊNCIAS - O PROJETO GIRASSOL E O PRÉ-VESTIBULAR SOLIDÁRIO NA UFRR/BRASIL Maria da Graças Santos Dias, Fabiola Marcolino do Vale (Brasil) Conclusiones y Relatoría del Taller 48 Sala 7 TALLER "GESTIÓN INTEGRADA DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA" Coordinadoras del Taller: Dra. C. Mercedes González Fernández-Larrea, Profesora Titular. Asesora del Ministerio de Educación Superior (MES) de Cuba. Dra. C. María Luisa Pérez López de Queralta, Profesora Titular. Asesora de la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Las Artes (ISA), Cuba. Contactos: [email protected][email protected] El evento tendrá lugar en el Palacio de Convenciones de La Habana. Las sesiones de trabajo de este Taller se desarrollarán en las salas 5, 6, 10 y en el Grand Foyer; son tres cada día, principalmente entre las 10:10 h y las 16:10 h. En el libro Programa científico se identifica la fecha, hora y sala de cada actividad. También se relacionan las ponencias, utilizando para ello el código que las identificará además en el CD de las Memorias de este Congreso. En el caso de este Taller el código comienza con las siglas "GI". Se trabajará fundamentalmente la dinámica del Taller Debate (TD), donde las ponencias de cada taller se agrupan atendiendo a un tema. En el TD se problematiza sobre la base de conceptos y procedimientos metodológicos relacionados con el tema, dando la posibilidad de efectuar un debate con la participación de los autores, de forma crítica y reflexiva, los que intervendrán con sus resultados, inquietudes e intereses profesionales relacionados con sus ponencias, además se desarrollará la modalidad convencional de Presentación de Ponencias (PP) con una duración de hasta 10 minutos por ponente. La modalidad de PÓSTER permite incorporar al programa una alternativa de presentación atractiva de las propuestas de los delegados; los pósteres se ubican en el área creada especialmente para ello en el Grand Foyer y se colocarán por el propio autor en la primer hora de cada sesión en el panel con el número indicativo para los pósteres que aparece en el libro Programa científico. Los certificados de participación se entregarán por los coordinadores del Taller al finalizar cada una de las sesiones de trabajo en la propia sala en la que sesiona. 49 50 TD: La relación universidad sociedad desde la perspectiva extensionista. (Sala 10) Panel: Calidad y gestión de la extensión universitaria. (Sala 10) 14:00-15:00 h 15:10-16:10 h PP: Gestión de la extensión universitaria y planeación estratégica. (Sala 10) PP: Gestión de la extensión universitaria. Apuntes teóricos. (Sala 10) Martes 11:20-12:30 h 10:10-11:10 h 09:00-10:00 h Hora TD: Extensión como función integradora de los procesos universitarios: proyectos. (Sala 5) PP: Extensión como función integradora de los procesos universitarios: impactos. (Sala 6) 15:00-15:10 h RECESO TD: Modelos y experiencias de gestión de la extensión universitaria. (Sala 5) PP: Extensión como función integradora de los procesos universitarios: estrategias. (Sala 6) 12:30-14:00 h RECESO Presentación de pósteres. (Grand Foyer) 11:10-11:20 h RECESO Presentación de pósteres. (Grand Foyer) Recepción y colocación de pósteres. (Grand Foyer) Miércoles Lunes 14:30-15:30 h Sesión inaugural del Taller. (Sala 5) Conclusiones y Relatoría del Taller. (Sala 6) TD: Extensión como función integradora de los procesos universitarios: experiencias (II). (Sala 6) TD: Extensión como función integradora de los procesos universitarios: experiencias (I). (Sala 6) Jueves ESQUEMA GENERAL DEL PROGRAMA CIENTÍFICO DEL TALLER "GESTIÓN INTEGRADA DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA" DETALLES DEL PROGRAMA CIENTÍFICO DEL TALLER "GESTIÓN INTEGRADA DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA" LUNES 1.RO DE JUNIO DE 2015 HORA 14:30-15:30 h ACTIVIDAD SESIÓN INAUGURAL DEL TALLER. CONFERENCIA: APRENDIZAJE EN MOVIMIENTO. REFLEXIONES Y CONCEPTUALIZACIONES PARA REPENSAR LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Lic. Liliana Elsegood Secretaria de Extensión Universitaria de la Universidad de Avellaneda (Argentina) Sala 5 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 HORA 10:10-11:10 h ACTIVIDAD TD: GESTIÓN DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA. APUNTES TEÓRICOS Presiden la sesión: Dra. C. Mercedes González FernándezLarrea Asesora del Ministerio de Educación Superior de Cuba, Dra. C. María Luisa Pérez López de Queralta Asesora de la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Las Artes (Cuba) 51 Sala 10 Participan los autores de las ponencias: GI-1 EL PROYECTO EXTENSIONISTA COMO EJE ARTICULADOR DE LA GESTIÓN DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Mercedes González Fernández-Larrea, Gil Ramón González González (Cuba) GI-2 A CONTRIBUIÇÃO DAS RELAÇÕES DA TRÍPLICE-HÉLICE NO FOMENTO AOS PROJETOS DE EXTENSÃO: UMA ANÁLISE DAS AÇÕES DE UMA UNIVERSIDADE COMUNITÁRIA Thiago Henrique Almino Francisco, Pedro Antonio de Melo, Nilo Otani, Julio Eduardo Ornelas, Izabel Regina de Souza (Brasil) GI-3 LA UNIVERSIDAD SOCIALMENTE RESPONSABLE: CONTRIBUCIÓN DESDE LA GESTIÓN DE LOS PROCESOS EN EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Clara Elena Marrero Fornaris, Aniuska Ortiz Pérez, Francisco Cordón González, José Carlos Benavides Marrero (Cuba) GI-4 APROXIMACIÓN AL ESTUDIO DE LAS DIMENSIONES ESENCIALES DE LA VINCULACIÓN UNIVERSIDAD SOCIEDAD: SU CONCRECIÓN EN LA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA, ECUADOR Rolando Juan Portela Falgueras, Cecilia López Crespo (Ecuador) 52 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) 11:20-12:30 h TD: GESTIÓN DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y PLANEACIÓN ESTRATÉGICA Presiden la sesión: Dra. C. Mercedes González FernándezLarrea Asesora del Ministerio de Educación Superior de Cuba, Dra. C. María Luisa Pérez López de Queralta Asesora de la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Las Artes, Cuba Participan los autores de las ponencias: GI-5 LA PLANEACIÓN ESTRATÉGICA DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN LA UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS INFORMÁTICAS Ernesto García González, Graciela Falcón Pi, Damaris Cruz Amarán (Cuba) GI-6 DISEÑO DE UN PLAN ESTRATÉGICO PARA EL DESARROLLO DE LA EXTENSIÓN Y LA INVESTIGACIÓN UNIVERSITARIA EN EL INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGÍA BOMBERIL DEL CUERPO DE BOMBEROS DEL DISTRITO FEDERAL Meilyn Reyes (Venezuela) GI-7 LA GESTIÓN DEL DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN CON LA SOCIEDAD DE LA UNIVERSIDAD LAICA VICENTE ROCAFUERTE DE GUAYAQUIL EN EL PERIODO 2014 - 2015 Linda Maldonado Guerrero (Ecuador) 53 Sala 10 GI-8 PROPUESTA DE ESTRATEGIA DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA PARA LA PRÁCTICA LABORAL EN LA CARRERA DE ELÉCTRICA DE LA UCP "Héctor Alfredo Pineda Zaldívar" Yoamna Peguero Escandell, Nancy Paz Mena (Cuba) GI-9 EL SISTEMA INTEGRADO DE PROGRAMAS Y PROYECTOS DE EXTENSIÓN DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL LITORAL: 20 AÑOS DE TRABAJO SISTEMÁTICO CON LA COMUNIDAD Gustavo Menéndez, Amelia Buscemi (Argentina) 14:00-15:00 h PANEL: CALIDAD Y GESTIÓN DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Preside la sesión: Dra. C. Mercedes González FernándezLarrea Asesora del Ministerio de Educación Superior de Cuba Participan los autores de las ponencias: GI-10 PERFECCIONAMIENTO DEL PROCESO EXTENSIONISTA, UN ACERCAMIENTO DESDE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD Odette González Aportela, Amado Batista Mainegra (Cuba) GI-11 PROPUESTA METODOLÓGICA PARA LA CONSTRUCCIÓN DE INDICADORES DE EXTENSIÓN EN EL INSTITUTO TECNOLÓGICO DE COSTA RICA Maribel Jiménez-Montero (Costa Rica) 54 Sala 10 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) GI-12 ESTIMACIÓN DE INDICADORES EN PROYECTOS DE EXTENSIÓN, EN EL INSTITUTO TECNOLÓGICO DE COSTA RICA María del Milagro González Calvo (Costa Rica) 15:10-16:10 h TD: LA RELACIÓN UNIVERSIDAD SOCIEDAD DESDE LA PERSPECTIVA EXTENSIONISTA Preside la sesión: Dr. C. Modesto R. Gómez Crespo Vicerrector de Extensión Universitaria del Instituto Superior Politécnico "José Antonio Echeverría", Cuba, Arq. Jairo Martínez Páramo Director de Extensión Universitaria de la Universidad Nacional de Ingeniería, Nicaragua Participan los autores de las ponencias: GI-13 LA VINCULACIÓN CON LA SOCIEDAD UNA NECESIDAD EN EL CURRÍCULO UNIVERSITARIO Héctor Simbaña (Ecuador) GI-14 LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA COMO MEDIO PARA LA CONSTRUCCIÓN DE CONOCIMIENTO PARA LA DOCENCIA Y LA INVESTIGACIÓN: APUNTES PARA SU DISCUSIÓN CRÍTICA Giovanni Rodríguez Sánchez, Miguel Céspedes Araya (Costa Rica) 55 Sala 10 GI-15 EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN EL CONTEXTO DE LA UNIVERSIDAD POLITÉCNICA TERRITORIAL "LUDOVICO SILVA" SEDE PUNTA DE MATA Dulce Burkooitz, Norinda Gil, Tomas Freites Paz (Venezuela) GI-16 [CÁTEDRA BOGOTÁ] LA CIUDAD COMO EXPERIENCIA VIVENCIAL DEL EJERCICIO ACADÉMICO UNIVERSITARIO Juan Gabriel Sepúlveda Corzo, Walter López Borbón (Colombia) GI-17 LA REALIDAD LATINOAMERICANA Y LOS DESAFÍOS A LA EDUCACIÓN SUPERIOR. UNA EXPERIENCIA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL UNIVERSITARIA Carla Marosica, Ricardo Burry (Argentina) GI-18 EL DESARROLLO DE UNA CULTURA Y ESPÍRITU EMPRESARIAL EN LOS ESTUDIANTES: RETOS PARA LA UNIVERSIDAD Y SOCIEDAD DEL SIGLO XXI Alejandro Lema Cacchinell, Belinda Marta Lema Cachinell, Emma Zulay Delgado Saeteros (Ecuador) GI-19 CAMINHOS DO FAZER E DO SABER: A EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA ENTRE A TRANSFORMAÇÃO SOCIAL E A EDUCAÇÃO SUPERIOR Leonardo de Oliveira Carneiro (Brasil) GI-20 APORTES DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR PARA SOCIEDADES RESILIENTES Jairo Martínez Páramo (Nicaragua) 56 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 10:10-12:30 h PÓSTER Presiden la sesión: Ms. C. Milagros Socas Reinoso Asesora de la Rectora de la Universidad Agraria de La Habana, Cuba, Ms. C. Amado Batista Mainegra Asesor de la Vicerrectoría de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba Participan los autores de las ponencias: GI-21 LA CÁTEDRA UNIVERSITARIA LEONARDO DA VINCI: INVESTIGACIÓN, DOCENCIA Y EXTENSIÓN Alberto E. Calvo González, Ernesto Lorenzo Bonet, Alejandra E. García Toll (Cuba) (PÓSTER 1) GI-22 ENFOQUE INTEGRADOR DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA PARA LA EDUCACIÓN DE TOMA DE DECISIONES AXIOLÓGICAS Graciela Marcheco Matilla, Vivian Diéguez Torres, Nelson Pupo Álvarez (Cuba) (PÓSTER 2) 57 GRAND FOYER GI-23 PROPUESTA DE EMPLEO DE LAS TIC PARA INTEGRAR LOS PROCESOS SUSTANTIVOS DESDE LAS PRÁCTICAS DE CAMPO EN FUNCIÓN DE CONSERVAR, DESARROLLAR Y PROMOVER LA CULTURA Luis Orlando Pérez Albejales, Adalberto Giral Gutiérrez, Ivette Mirabal Amador (Cuba) (PÓSTER 3) GI-24 CURRICULARIZAÇÃO DA EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA NO BRASIL: QUESTÕES ESTRUTURAIS E CONJUNTURAIS DE UMA POLÍTICA PÚBLICA Simone Loureiro Brum Imperatore, Valdir Pedde (Brasil) (PÓSTER 4) GI-25 EXPERIENCIA DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA CON UN PLAN DE ENSEÑANZA CONSTRUCTIVISTA SOCIOCULTURAL EN CENTROS DE SALUD Y HOSPITALARIOS Julia Hernández Álvarez, Julia Judith Mundo Hernández, Miguel Angel Zenteno López (México) (PÓSTER 5) GI-26 AVALIADORES DE PROJETOS UNIVERSITÁRIOS: CRIAÇÃO DE UM BANCO DE DADOS Ellen Cortez Contreiras, Eloisa Ramos Sousa, Rafael Haddad Cury Pinto, Lucia Helena Marchon Leão Ramalho (Brasil) (PÓSTER 6) 58 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) GI-27 ATLAS DE HISTOLOGIA PARA DEFICIENTES VISUAIS: UMA NOVA POSSIBILIDADE DE ESTUDO Ellen Cortez Contreiras, Terezinha de Jesus Sirotheau Corrêa, Eloisa Ramos Sousa, Carolina Martins Santos, Débora Alves M. Severiano (Brasil) (PÓSTER 7) GI-28 PSICOLOGÍA PARA LA ENSEÑANZA ARTÍSTICA: UN PROYECTO DE EXTENSIÓN, INVESTIGACIÓN Y FORMACIÓN PROFESIONAL Alina Wong Carriera, Miguel Álvarez González, Aylín García Hernández, Lianet García Duconge, Martha Rosa Llorente Fernández (Cuba) (PÓSTER 8) GI-29 ESTRATEGIA DE INTEGRACIÓN DE LOS PROCESOS SUSTANTIVOS UNIVERSITARIOS, UNA EXPERIENCIA DESDE EL TRABAJO SOCIALMENTE ÚTIL Nidia Rojas Hernández, Amado Batista Mainegra (Cuba) (PÓSTER 9) 59 GI-30 LA EXTENSIÓN EN LA ENSEÑANZA Y EL APRENDIZAJE DE LA PARASITOLOGÍA María Elena Costas, Leonora Kozubsky, Marta Cardozo, Paula Magistrello, Micaela Avellaneda, María Victoria Zuliani Marcos Carballido (Argentina) (PÓSTER 10) GI-31 PRÁCTICAS DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES: APORTES A PARTIR DE LA EXPERIENCIA DE UN GRUPO DE TRABAJO DE DOCENTESINVESTIGADORES EN LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES Fernanda Fernández Hughes (Argentina) (PÓSTER 11) GI-32 PRÁCTICAS PRE-PROFESIONALES DE LOS ESTUDIANTES DE LA CARRERA DE IDIOMAS Y LINGÜÍSTICA COMO ESPACIO DE VINCULACIÓN UNIVERSIDADSOCIEDAD María Dolores Chávez Loor (Ecuador) (PÓSTER 12) GI-33 PROPUESTA PARA UN TRABAJO EXTENSIONISTA DE DESARROLLAR VALORES ESTÉTICOS EN EL PROCESO ENSEÑANZA-APRENDIZAJE DE LA CARRERA DE MEDICINA Alina Alerm González, Ubaldo González Pérez (Cuba) (PÓSTER 13) 60 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) GI-34 INTEGRACIÓN DE PROCESOS DE VINCULACIÓN Y ENSEÑANZA EN ONCE ORGANIZACIONES ACUÍCOLAS DE PASTAZA, ECUADOR Leo Rodríguez Badillo, Diego Torres Almeida, Elisa López Cosme (Ecuador) (PÓSTER 14) GI-35 EL FESTIVAL DE AVES ENDÉMICAS DEL CARIBE, UNA EXPERIENCIA DE INTEGRACIÓN DOCENCIA-EXTENSIÓN EN LA UNIVERSIDAD DE LA HABANA Alieny González, Ianela García-Lau, Lourdes Mugica (Cuba) (PÓSTER 15) GI-36 ESTUDIANTES DE CIENCIAS BIOLÓGICAS: PROTAGONISTAS DE PLANTA! INICIATIVA PARA LA CONSERVACIÓN DE LA FLORA CUBANA Majela Hernández Rodríguez, Banessa Falcón Hidalgo, Alejandro Palmarola Bejerano, Enma Cabrera, Edgardo Díaz Álvarez, Mario Gordillo, Luis Roberto González-Torres, Annele Roque Quintero (Cuba) (PÓSTER 16) 61 GI-37 ESTRATEGIA EDUCATIVA PARA DESARROLLAR LA COMPETENCIA RESPONSABILIDAD SOCIAL EN ESTUDIANTES DE INGENIERÍA QUÍMICA Alonso Gómez Pérez, Raúl Ortiz Pérez, María Legañoa Ferrá (Cuba) (PÓSTER 17) GI-38 APRENDIZAGEM SIGNIFICATIVA: UMA DISCUSSÃO PELAS VIAS DA EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA Andréa Kochhann (Brasil) (PÓSTER 18) GI-39 O USO DE FILMES EM SALA DE AULA PARA A APRENDIZAGEM SIGNIFICATIVA: UMA DISCUSSÃO PELAS VIAS DA EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA Andréa Kochhann (Brasil) (PÓSTER 19) GI-40 PEDAGOGO PARA ALÉM DOS ESPAÇOS ESCOLARES: UMA DISCUSSÃO PELAS VIAS DA EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA Andréa Kochhann (Brasil) (PÓSTER 20) GI-41 GRUPO DE ESTUDOS EM FORMAÇÃO DE PROFESSORES E INTERDISCIPLINARIDADE: UMA DISCUSSÃO PELAS VIAS DA EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA Andréa Kochhann (Brasil) (PÓSTER 21) 62 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) GI-42 ESTRATEGIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN LA CARRERA EDUCACIÓN LABORAL E INFORMÁTICA Mayda Agustina Rodríguez González, Yeny Otaño Agulera, Lázaro Hidalgo Hernández (Cuba) (PÓSTER 22) GI-43 A CONSTRUÇÃO DIÁLOGICA DE UM PROJETO DE APOIO A UMA COOPERATIVA AGROECOLÓGICA DO MST Camila Rolim Laricchia, Diego Correia, Marina dos Santos, Igor Lôbo, Felipe Addor, Ricardo Silveira (Brasil) (PÓSTER 23) GI-44 DESARROLLO DE LAS HABILIDADES DEL PENSAMIENTO EN ESTUDIANTES DE TERCER AÑO DE BACHILLERATO DE LA PROVINCIA DE CHIMBORAZO Antonio Paredes Peñaherrera (Ecuador) (PÓSTER 24) GI-45 LA FÍSICA EN LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA A TRAVÉS DE LA HOLOGRAFÍA COMO MEDIO DE EDUCACIÓN SOCIAL Rolando Serra Toledo, Alfredo Moreno Yeras, Gilda Vega Cruz, Ibette Alfonso Pérez, Daniel Souza Ferreira Magalhães, Mikiya Muramatsu (Cuba) (PÓSTER 25) 63 GI-46 VICE RECTORADO DE GESTIÓN COMUNITARIA Y EXTENSIÓN EN EL MARCO DE LA TRANSFORMACIÓN UNIVERSITARIA. CASO: COLEGIO UNIVERSITARIO DE CARACAS Luis Jesús Rendón Medina (Venezuela) (PÓSTER 26) GI-47 LA CONSTRUCCIÓN DE UN PLAN DE ESTUDIOS DE LA LICENCIATURA DE SOCIOLOGÍA EN LA BUAP DESDE LA IDENTIFICACIÓN DE UN PERFIL DE IDENTIDAD DEL SOCIÓLOGO DE PUEBLA Y MÉXICO Daniela Dávila García (México) (PÓSTER 27) GI-48 ANÁLISE DO PERFIL DOS INSTRUTORES DA ESCOLA PREPARATÓRIA DA UFABC Leonardo José Steil, Rodrigo Reis de Oliveira (Brasil) (PÓSTER 28) GI-49 MATERIALISMO HISTÓRICO-DIALÉTICO E EDUCAÇÃO EMANCIPADORA NA INDISSOCIABILIDADE ENSINO-PESQUISAEXTENSÃO Erlando da Silva Rêses (Brasil) (PÓSTER 29) 64 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) GI-50 INDICADORES DE VULNERABILIDAD SOCIOECONÓMICA EN LA PROVINCIA DE MANABÍ ECUADOR, PARA EL DISEÑO DE PROYECTOS DE VINCULACIÓN CON LA SOCIEDAD EN LA UNIVERSIDAD TÉCNICA Henry Antonio Pacheco Gil, Kathyuska Sornoza (Ecuador) (PÓSTER 30) GI-51 LA AUTORREALIZACIÓN, EXPERIENCIA DE LA UNIVERSIDAD DE TLAXCALA Fernando Javier García Colina, Ernesto Meza Sierra, Lorenzo Salgado García (México) (PÓSTER 31) GI-52 EL SEGUIMIENTO EN BOVINOS EN EL RORAIMA ESTADO: UNA OPORTUNIDAD PARA LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Francisco Diego Martins Nobre, Alexander Fernández Correa, Renato Laureano Sá, Gustavo Xavier Prestes, Víctor Marín Contreras (Brasil) (PÓSTER 32) GI-53 A EXPERIÊNCIA DESENVOLVIDA EM CURSOS DE EXTENSÃO PARA A FORMAÇÃO DOCENTE PARA O PROGRAMA MAIS EDUCAÇÃO NO ESPÍRITO SANTO/BRASIL E SEUS DESDOBRAMENTOS NO TRIPÉ DO CONHECIMENTO DA UNIVERSIDADE Antônio Carlos Moraes, Luiz Alexandre Oxley da Rocha, Paula Cristina da Costa Silva (Brasil) (PÓSTER 33) 65 14:00-15:00 h TD: MODELOS Y EXPERIENCIAS DE GESTIÓN DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Presiden la sesión: Dra. C. Mercedes González FernándezLarrea Asesora del Ministerio de Educación Superior de Cuba, Dr. C. José Ángel Véliz Gutiérrez Profesor de la Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Cuba Participan los autores de las ponencias: GI-54 MODELO DE GESTIÓN DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA PARA LA UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE PINAR DEL RÍO José Ángel Véliz Gutiérrez, Noarys Pérez Díaz, Mercedes González Fernández-Larrea, Teresa Díaz Domínguez, Gil Ramón González González, Yaisel Lorenzo Rodriguez (Cuba) GI-55 PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIÓN INTEGRADA DEL PROCESO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA. APLICACIÓN EN LA UNIVERSIDAD DE HOLGUÍN Aniuska Ortiz Pérez, Marisol Pérez Campaña, Reynaldo Velázquez Zaldívar (Cuba) 66 Sala 5 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) GI-56 EL GABINETE DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA: HERRAMIENTA DE GESTIÓN EXTENSIONISTA Alida Teresa Ortiz Cabrera, Marlenis Pozo Aguilera, Caridad Curbelo Hernández (Cuba) GI-57 AVANCES EN LA INSTITUCIONALIZACIÓN DE LA EXTENSIÓN Y LA INTEGRALIDAD EN LA FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y DE ADMINISTRACIÓN: 2009-2014 Melina Romero, Jimena Castillo, Analía Rivero (Uruguay) GI-58 FUNDAMENTACIÓN DE UN MODELO PARA LA GESTIÓN DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN EL DEPARTAMENTO DOCENTE EN LA UNIVERSIDAD DE PINAR DEL RÍO Osmani Álvares Bencomo, Teresa Díaz Domínguez, Mercedes González Fernández-Larrea (Cuba) GI-59 ESTRATEGIA DE ASESORAMIENTO METODOLÓGICO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN EL INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO "JOSÉ ANTONIO ECHEVERRÍA" Maritza González Moreno (Cuba) 67 GI-60 LA FORMACIÓN MULTICULTURAL DESDE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA: UN MODELO PARA SU GESTIÓN EN LA UNIVERSIDAD DE PINAR DEL RÍO Valodia Pacheco Rivera, Yorki Mayor Hernández (Cuba) GI-61 EL PROCESO EXTENSIONISTA UNIVERSITARIO COMO ALTERNATIVA EN LA FORMACIÓN INTEGRAL DEL FUTURO PROFESIONAL Cecilia Guzmán Cedeño (Ecuador) 14:00-15:00 h PP: LA EXTENSIÓN COMO FUNCIÓN INTEGRADORA DE LOS PROCESOS UNIVERSITARIOS: ESTRATEGIAS Preside la sesión: Ms. C. Amado Batista Mainegra Asesor de la Vicerrectoría de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba, Ms. C. Félix Vento Iznaga Metodólogo de Extensión Universitaria de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba Participan los autores de las ponencias: GI-62 INTERDISCIPLINARIDADE NA SAÚDE DO IDOSO: O SABER E O FAZER COMPARTILHADOS Lina Faria, Clarice Silva, Andréia Queiroz (Brasil) 68 Sala 6 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) GI-63 COMPOSIÇÃO DE AGENDAS PARA GESTÃO DA EXTENSÃO, ENSINO E PESQUISA NO CAMPO DA SAÚDE: UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA, CAMPUS PALMEIRA DAS MISSÕES Liane Beatriz Righi, Liamara Denise Ubessi, Fernanda Sarturi, Teresinha Heck Weiller (Brasil) GI-64 INVESTIGACIÓN, SALUD COMUNITARIA Y PARTICIPACIÓN EN EL COOPERATIVISMO DE VIVIENDA POR AYUDA MUTUA. DIÁLOGO DE SABERES, DOCENCIA UNIVERSITARIA Y PRODUCCIÓN DE CONOCIMIENTOS Nicolás Rodríguez González (Uruguay) GI-65 EXTENSÃO E ATENÇÃO PSICOSOCIAL Ricardo Vianna Martins, Eliani Ines Mousquer, Kassiely Klein (Brasil) GI-66 ESTRATEGIA DE INTEGRACIÓN DE LOS PROCESOS SUSTANTIVOS UNIVERSITARIOS: APORTE DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA A LA CULTURA DE LA SALUD Amado Batista Mainegra, Nidia Rojas Hernández, Odette González Aportela, Lissette Hernández García (Cuba) 69 15:10-16:10 h TD: LA EXTENSIÓN COMO FUNCIÓN INTEGRADORA DE LOS PROCESOS UNIVERSITARIOS: PROYECTOS Presiden la sesión: Dra. C. Mercedes González FernándezLarrea Asesora del Ministerio de Educación Superior de Cuba, Dr. C. José Ángel Véliz Gutiérrez Profesor de la Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Cuba Participan los autores de las ponencias: GI-67 UN PROGRAMA DE MENTORÍA EN INGENIERÍA AUTOMÁTICA COMO UNA ACCIÓN DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Gilda Vega Cruz, Ángel Ferrat Zaldo, Carmen Busoch Morlán (Cuba) GI-68 ABORDAGENS DO ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO EM TÉCNICAS DE MICROANÁLISE Mendes F. O., Ramos F. P., Liparizi-Neto J., Pires M. H., Silva T. L., Campos I. A. S., Garest C. Z., Semedo CJSMP, Andrade C. P., Sirotheau-Corrêa T. J. (Brasil) 70 Sala 5 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) GI-69 PROYECTO DE EXTENSIÓN "PARA EMPRENDEDORES" Marcos Lavandera (Argentina) GI-70 LA SOSTENIBILIDAD EN LA GESTIÓN ECONÓMICA DE PROYECTOS SOCIOCULTURALES Y COMUNITARIOS EN LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA DE LA UNIVERSIDAD CUBANA. PROYECTO "CASA DEL ESTUDIANTE" DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL "MARTA ABREU" DE VILLA CLARA Ginley Durán Castellón, Manuel Alejandro Rodríguez González (Cuba) GI-71 LOS PROYECTOS DE EXTENSIÓN COMO PARTE DE UN MODELO DE FORMACIÓN DOCENTE INNOVADOR Herminia Ramírez Alfaro, Ingrid Sánchez Alvarado (Costa Rica) GI-72 A CIELO ABIERTO: METODOLOGÍA 1A1 EN LA VEREDA Leticia Folgar (Uruguay) GI-73 PROGRAMA DE EXTENSÃO: CURSINHO POPULAR EMANCIPA Rigler da Costa Aragão, Pablo Souza da Silva, Arleto Vilhena da Silva Neto (Brasil) 71 GI-74 LA EDUCACIÓN BIOÉTICA DEL IMAGINARIO SOCIAL DE LA MUERTE EN LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA María del Pilar González Fernández, Tania Pariente Hernández (Cuba) 15:10-16:10 h PP: EXTENSIÓN COMO FUNCIÓN INTEGRADORA DE LOS PROCESOS UNIVERSITARIOS: IMPACTOS Preside la sesión: Ms. C. Amado Batista Mainegra Asesor de la Vicerrectoría de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba Ms. C. Félix Vento Iznaga Metodólogo de Extensión Universitaria de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba Participan los autores de las ponencias: GI-75 INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCACIÓN: APORTES DE LA EXTENSIÓN EN EL PROCESO FORMATIVO DE LOS ESTUDIANTES Claudia Patricia Reyes López, Silvia Mercedes Rios Zavala (Paraguay) GI-76 IMPACTO DE LA FORMACIÓN ESTUDIANTIL A PARTIR DE PROCESOS SUSTANTIVOS: DOCENCIA, INVESTIGACIÓN Y EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Martha Mazorra Mestre, Cándida Ferrer Serrano, Nilda Caballero Stevens, Beatriz Zumalacárregui de Cárdenas (Cuba) 72 Sala 6 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) GI-77 ACTIVIDADES DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA: SATISFACCIÓN CON LAS PRÁCTICAS EN EMPRESA E INSTITUCIONES DE LOS ALUMNOS DE GRADO Miguel Angel Acedo Ramírez, Esperanza Azcona Ciriza, Consuelo Riaño Gil, Fco. Javier Ruiz Cabestre (España) GI-78 EXTENSIÓN SOLIDARIA EN LA FACULTAD DE INGENIERÍA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA: UNA REVISIÓN DESDE EL ENFOQUE DE INTEGRACIÓN INTERACTIVA Juan David Reina Rozo, Henry Alfonso Díaz Avendaño (Colombia) GI-79 INSERCIÓN DEL PARADIGMA AGROECOLÓGICO EN LOS PROGRAMAS ACADÉMICOS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA Y SU IMPACTO EN LA FORMACIÓN DE TALENTOS HUMANOS A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL Dennis José Salazar Centeno, Camilo Leonardo Somarriba Rodríguez (Nicaragua) 73 JUEVES 4 DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 09:00-10:00 h TD: EXTENSIÓN COMO FUNCIÓN INTEGRADORA DE LOS PROCESOS UNIVERSITARIOS: EXPERIENCIAS (I) Presiden la Comisión: Dra. C. Mercedes González FernándezLarrea Asesora del Ministerio de Educación Superior de Cuba, Dra. C. María Luisa Pérez López de Queralta Asesora de la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de las Artes, Cuba Participan los autores de las ponencias: GI-80 EL VÍNCULO UNIVERSIDAD-SOCIEDAD, IDENTIDAD Y PARTICIPACIÓN EN EL MARCO DE LA PRÁCTICA PREPROFESIONAL Daysi Beatriz Soto Calderón (Ecuador) GI-81 EXPERIENCIA INTEGRADORA DESDE LO INSTRUCTIVO, EDUCATIVO Y EXTENSIONISTA EN EL COLECTIVO DE AÑO DE DERECHO Marianela Parrado Álvarez, Yadermis Tejeda, Lina Rosa Rodríguez (Cuba) GI-82 HISTÓRIA E MEMÓRIA DE DUAS COMUNIDADES POPULARES DE SALVADOR (BAHIA, BRASIL): UMA EXPERIÊNCIA ARTICULADA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO Iraneidson Santos Costa (Brasil) 74 Sala 6 GI-83 CAMINOS TRANSCURRIDOS EN EXTENSIÓN UNIVERSITARIA: DEL PROTOCURRICULUM A LA CURRICULARIZACIÓN Olivares, J. L.; Di Franco M. G.; Chudoba M. M.; Carasay M. L.; LLovio B. Y.; Aguilar L.; Carrizo G.; Tobarzo T.; Spada P.; Arrieta D.; Gomez B., Meneguzzi M.; Ortiz V. A.; Villarreal M. (Argentina) GI-84 CONFLUENCIAS ENTRE PSICOLOGÍA Y ARTE EN LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA: RUPTURAS CON LA FAMILIARIDAD ACRÍTICA EN UNA CULTURA COTIDIANA DE BIENESTAR Consuelo Martín Fernández, Maricela Perera Pérez (Cuba) GI-85 OFICINAS COM RECURSOS CRIATIVOS PARA PAIS, AVOS E CUIDADORES DE CRIANÇAS ATENDIDAS NA CLÍNICAESCOLA DE PSICOLOGIA DA PUCCAMPINAS - SÃO PAULO - BRASIL Tatiana Slonczewski, Patrícia Teixeira Honório dos Santos, Eberson dos Santos Andrade (Brasil) GI-86 INSTITUCIONALIZACIÓN E INCORPORACIÓN CURRICULAR DE LA EXTENSIÓN EN LA UNL Gustavo Menéndez (Argentina) 75 JUEVES 4 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) GI-87 UNIVERSIDADE E ESCOLAS: CONSTRUINDO SABERES Rômulo Murucci Oliveira, Ariadne Vieira de Andrade, Augusto Cesar Oliveira Menezes, Clara Teixeira de Barros Ávila, Hellen Regina de Carvalho Veloso, Juliana Santos Fabre, Lahis Souza de Assis, Luciano de Oliveira Souza Junior, Matheus Saggioro Oliveira, Rafaela Juliany Mendes, Rafaela Pereira Sabino, Thiago Cunha de Bittencourt, Vítor Lagoeiro de Oliveira, Marconi Fonseca de Moraes (Brasil) 10:10-11:10 h TD: EXTENSIÓN COMO FUNCIÓN INTEGRADORA DE LOS PROCESOS UNIVERSITARIOS: EXPERIENCIAS (II) Presiden la Comisión: Dra. C. Mercedes González FernándezLarrea Asesora del Ministerio de Educación Superior de Cuba, Dra. C. María Luisa Pérez López de Queralta Asesora de la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de las Artes, Cuba 76 Sala 6 Participan los autores de las ponencias: GI-88 ELEMENTOS DE GESTIÓN INTEGRADA DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA CON LA DOCENCIA Y LA INVESTIGACIÓN EN LA CARRERA DE INGENIERÍA INDUSTRIAL Vania García Fenton, Rogej Marrero Hernández, María Julia Becerra Alonso Maira Peñalver Galán (Cuba) GI-89 SOFTWARES LIVRES: MANEIRA LÚDICA DE ALFABETIZAR Raimunda Leila José da Silva (Brasil) GI-90 EDUCAR Y JUGAR SOCIALIZANDO. EXPERIENCIA DE ENCUENTRO INTEGRACIÓN, INTERVENCIÓN Y FORMACIÓN Silvia Nydia Kaenel, José Adrían Zanata, Ignacio Rascón, Glenda Sánchez (Argentina) GI-91 LA VINCULACIÓN UNIVERSIDAD SOCIEDAD COMO ESPACIO CURRICULAR DE FORMACIÓN DEL PROFESIONAL DE LA CARRERA DE IDIOMAS Y LINGÜÍSTICA Karina Luzdelia Mendoza Bravo, Ana Victoria Castellanos (Ecuador) GI-92 LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN LA FORMACIÓN INTEGRAL DE LOS ESTUDIANTES. EXPERIENCIAS EN DOS CENTROS UNIVERSITARIOS María Julia Becerra Alonso, Odalys Becerra Alonso, Rogelio Lau Fernández, Roani Ladislá Miranda Cuéllar (Cuba) 77 JUEVES 4 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) GI-93 A INTEGRAÇÃO ENTRE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃONA FORMAÇÃO EM SERVIÇO SOCIAL: CONSIDERAÇÕES SOBRE UNIVERSIDADE, SOCIEDADE E CATEGORIA PROFISSIONAL Anita Pereira Ferraz (Brasil) GI-94 HACIA LA INSTITUCIONALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE EXTENSIÓN DE EDUCACIÓN EXPERIENCIAL EN LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL LITORAL Mariana Boffelli, Sandra Sordo (Argentina) GI-95 GESTIÓN DE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA DESDE LA ASIGNATURA MGI: UNA ALTERNATIVA METODOLÓGICA Carmen Luisa Lamorú de la Cruz Pedro, Luis Marzán Fabier, Bárbara Almarales Pupo (Cuba) Conclusiones y Relatoría del Taller 78 Sala 6 TALLER "UNIVERSIDAD, TERRITORIO Y TRANSFORMACIÓN SOCIAL" Coordinadoras del Taller: Dra C. Alexis Aroche Carvajal, Profesora Titular y Consultante. Coordinadora de la Maestría en Trabajo Sociocultural Universitario, Universidad Agraria de La Habana (UNAH). Ms. C. Milagros C. Socas Reinoso, Profesora Auxiliar. Asesora de la Rectora de la Universidad Agraria de La Habana (UNAH). Contactos: [email protected][email protected] El evento tendrá lugar en el Palacio de Convenciones de La Habana. Las sesiones de trabajo de este Taller se desarrollarán en las salas 5, 10, 13 y en el Grand Foyer; son tres cada día, principalmente entre las 10:10 y las 16:10 h. En en el libro Programa científico se identifica la fecha, hora y sala de cada actividad. También se relacionan las ponencias, utilizando para ello el código que las identificará además en el CD de las Memorias de este Congreso, en el caso de este Taller el código comienza con las siglas "UT". Se trabajará en dos modalidades: Taller Debate (TD) y PÓSTER. En el TD las ponencias de cada taller se agrupan atendiendo a un tema relacionado con este Taller. El TD comienza con una presentación oral en la que se problematiza sobre la base de conceptos y procedimientos metodológicos relacionados con el tema; a continuación, los participantes intervendrán con sus resultados de forma crítica y reflexiva, inquietudes e intereses profesionales relacionados con sus ponencias. En el caso de los PÓSTER, los autores los traerán preparado. Se trabajará con técnicas participativas para socializar los resultados de cada ponente. Los pósteres se ubicarán en el Grand Foyer. Serán colocados por los autores en la primera hora de cada sesión en el panel que le corresponda, atendiendo al número indicativo que aparece en el Programa científico. Los certificados de participación lo entregarán los Coordinadores del Taller al finalizar cada una de las sesiones de trabajo en la propia sala en la que sesiona el Taller. 79 80 15:10-16:10 h 14:00-15:00 h 11:20-12:30 h TD: Universidad - sociedad en la transformación social (2). (Sala 5) TD: Universidad, localidad y comunidad (2). (Sala 13) TD: Universidad - sociedad en la transformación social (1). (Sala 5) TD: Universidad, localidad y comunidad (1). (Sala 13) Presentación de pósteres. (Grand Foyer) TD: Compromiso social de las universidades con sus territorios. (Sala 10) 15:00-15:10 h RECESO TD: Promoción de buenas prácticas desde la labor extensionista. (Sala 10) 12:30-14:00 h RECESO TD: Universidad- Sociedad: identidad y patrimonio. (Sala 10) Presentación de pósteres. (Grand Foyer) 11:10-11:20 h RECESO TD: Protagonismo de los estudiantes universitarios en las transformaciones locales. (Sala 10) Presentación de pósteres. (Grand Foyer) Presentación de pósteres. (Grand Foyer) 10:10-11:10 h Recepción y colocación de pósteres. (Grand Foyer) Recepción y colocación de pósteres. (Grand Foyer) 09:00-10:00 h Miércoles Martes Hora IE: Presentación del libro "Universidad, territorio y transformación social. Reflexiones en torno a procesos de aprendizaje en movimiento. (Sala 10)". Conclusiones y Relatoría del Taller. (Sala 10) TD: Experiencias y diálogos de saberes en la solución de problemas sociales. (Sala 10) Jueves ESQUEMA GENERAL DEL PROGRAMA CIENTÍFICO DEL TALLER "UNIVERSIDAD, TERRITORIO Y TRANSFORMACIÓN SOCIAL" Lunes 14:30-15:30 h Sesión inaugural del Taller. (Sala 5) DETALLES DEL PROGRAMA CIENTÍFICO DEL TALLER "UNIVERSIDAD, TERRITORIO Y TRANSFORMACIÓN SOCIAL" LUNES 1.RO DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 14:30-15:30 h SESIÓN INAUGURAL DEL TALLER. CONFERENCIA: APRENDIZAJE EN MOVIMIENTO. REFLEXIONES Y CONCEPTUALIZACIONES PARA REPENSAR LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Lic. Liliana Elsegood Secretaria de Extensión Universitaria de la Universidad de Avellaneda (Argentina) Sala 5 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 10:10-12:30 h PÓSTER Presiden la sesión: Ms. C. Milagros Socas Reinoso Asesora de la Rectora de la Universidad Agraria de La Habana, Cuba Ms. C. Víctor Hugo Leiva Sojo Director de Extensión Universitaria, Universidad de Oriente, Cuba Participan los autores de las ponencias: UT-2 PROYECTO AMBIENTAL RECREATIVO COMUNITARIO PARA LA EDUCACIÓN DEL MANEJO DE LOS PRODUCTOS QUÍMICOS PELIGROSOS Silvia Miriam Pell del Río, Roani Ladislá Miranda Cuéllar (Cuba) (PÓSTER 1) 81 GRAND FOYER UT-3 A ATUAÇÃO DO GASTAGUS EM CABO VERDE, UM RELATO DE EXPERIÊNCIA NA EXTENSÃO Andyara Pinto Duarte, Sara Abduani Brum, Diego Luiz Ventrella, Carlos Alberto Pereira (Brasil) (PÓSTER 2) UT-4 VECINOS, ESTUDIANTES Y DOCENTES APORTANDO A LA RADICACIÓN Y URBANIZACIÓN.DE LA VILLA 31 DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES Gabriela Bandieri, Andrea Sucari, Gabriela Cuesta, Mara Suárez, Victoria Larrosa (Argentina) (PÓSTER 3) UT-5 ACCIONES PARA PROMOVER LA PLAZA JUVENTINO ROSAS DE LA COMUNIDAD SURGIDERO DE BATABANÓ Raúl Fidel Ramírez García, Nelson Nápoles Hernández (Cuba) (PÓSTER 4) UT-6 EL PROYECTO SOCIOCULTURAL COMO EJE DE LA GESTIÓN EXTENSIONISTA Beatriz H. Pedro, Gabriela Bandieri, Mauricio Contreras, Irene Arecha (Argentina) (PÓSTER 5) 82 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-7 PROYECTO SOCIOCULTURAL "MAESTROS EN EL BARRIO" Amelia Estévez Betancourt (Cuba) (PÓSTER 6) UT-8 O MESTRE CANTEIRO JUCA E O RESSURGIMENTO DA CANTARIA EM MINAS GERAIS: CAMINHOS DE UMA PESQUISA E EXTENSÃO NA UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO Fernanda Amara Mota, Diego Luiz Nunes Ventella, Carlos Alberto Pereira (Brasil) (PÓSTER 7) UT-9 PROYECTO DE VINCULACIÓN CON LA COMUNIDAD "CONFECCIÓN DE MANUALIDADES POR LAS FAMILIAS". UNA EXPERIENCIA EN LA CARRERA CONTABILIDAD DE COSTO DEL INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO "JOSÉ ANDRÉS MATEUS" Mildred Rosalía Sánchez Baldeón, Roger Martínez Isaac (Ecuador) (PÓSTER 8) UT-10 APRENDIZADOS E DESAFIOS DE UM PROJETO DE EXTENSÃO TRANSDISCIPLINAR E COMUNITÁRIO: TERRA ENCANTADA GENTE MIÚDA, DIREITOS INTEGRAIS Jaciara Oliveira Leite, Nilton Jose Dos Reis Rocha (Brasil) (PÓSTER 9) 83 UT-11 COOPERAÇÃO UNIVERSIDADE-EMPRESA: FATORES DETERMINANTES PARA A RELAÇÃO POLO/UFSC E EMBRACO Bruna Luiza Santos (Brasil) (PÓSTER 10) UT-12 CENSO POBLACIONAL Y LEVANTAMIENTO TOPOGRÁFICO DEL BARRIO "LA CORBATA" Carlos Andrés Hernández Moreno, Dania Abreu Hernández, Juan José Santana Hernández (Cuba) (PÓSTER 11) UT-13 GRUPO DE INTERVENÇÃO COM TRABALHADORES DO SETOR DE TRANSPORTE EM SOFRIMENTO PSÍQUICO NO CEREST DE JUIZ DE FORA/MG Andréia Aparecida de Miranda Ramos, Elisânia Abreu Marques, Guilherme Moraes Miranda, Luiz Henrique T. Zorzetto, Amanda Viana Costa, Caroline Souza e Siva (Brasil) (PÓSTER 12) UT-14 VIOLÊNCIA, ESCOLA E RESOLUÇÃO DE CONFLITOS: UM ESTUDO DE PESQUISA INTERVENÇÃO EM JUIZ DE FORA Rogéria da Silva Martins y Paulo Cesar Pontes Fraga (Brasil) (PÓSTER 13) 84 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-15 REHABILITACIÓN URBANA Y NUEVOS SABERES PARA LA ENSEÑANZA Y LA COMUNIDAD Enrique J. de D Fernández Figueroa (Cuba) (PÓSTER 14) UT-16 ARTE PARA UNA EDUCACIÓN SIN RESTRICCIÓN: JUGANDO CON BARRO Daniela Rojas, Paola Santander, Friné Torres, Alejandro Ramos, Ignacio Barrón, Marta Gajardo (Chile) (PÓSTER 15) UT-17 DEJANDO HUELLA: MURALISMO Y GRAFFITI EN LA ESCUELA BÁSICA Alejandro Ramos, Berta Contardo, Daniela Rojas, Paola Santander, Cristian Bustos, Marta Gajardo (Argentina) (PÓSTER 16) UT-18 TERRORISMO DE ESTADO NO BRASIL: PRÁTICAS URBANAS COTIDIANAS COM PESSOAS EM SITUAÇÃO DE VULNERABILIDADE SOCIAL André Luiz Freitas Dias, Antônio Eduardo Silva Nicácio, Vivian Barros Martins, Lucas Furiati de Oliveira, Fernanda de Lazari Cardoso Mundim, Maria Cecília de Alvarenga Carvalho (Brasil) (PÓSTER 17) 85 UT-19 "MATANDO A FOME DE DIREITOS": EXPERIÊNCIAS EXTENSIONISTAS EM UMA COMUNIDADE PERIFÉRICA DE BELÉM (PA) Flavio Henrique Souza Lobato (Brasil) (PÓSTER 18) UT-20 CONSULTORIOS JURÍDICOS GRATUITOS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO COMO UNA ALTERNATIVA EN LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS LEGALES María Eugenia López Merino, Eduardo Dávalos Mayorga, Pilar Nina Toscano, Ligia Ximena Tapia Hermida (Ecuador) (PÓSTER 19) UT-21 HACIENDO DE LA CIENCIA UN ASUNTO COTIDIANO: EL IMRE, UN ACERCAMIENTO A LA COMUNIDAD Gerlin Quintana Dolz, Tania Farías Piñeira (Cuba) (PÓSTER 20) UT-22 FORTALECIMIENTO LEGAL, FINANCIERO, ECONÓMICO Y DE GESTIÓN ADMINISTRATIVA AL SECTOR ARTESANAL AGREMIADO DEL CANTÓN RIOBAMBA Ligia Ximena Tapia Hermida, Eduardo Dávalos Mayorga, Pilar Nina Toscano, María Eugenia López (Ecuador) (PÓSTER 21) 86 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-23 LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y SU IMPACTO EN EL FORTALECIMIENTO DE LAS CAPACIDADES Y POTENCIALIDADES EN LA EDUCACIÓN MEDIA José Antonio Escobar, Eduardo Ruiz (Ecuador) (PÓSTER 22) UT-24 EXPERIENCIA EXTENSIONISTA DEL CENTRO UNIVERSITARIO MUNICIPAL DE REMEDIOS Otto Ángel García Ferrer, Águedo Manuel Paz Rodríguez (Cuba) (PÓSTER 23) UT-25 PROPUESTAS DE DISEÑO PARA MEJORAR LA SEDE DEL PROYECTO ARTÍSTICO COMUNITARIO KORIMACAO Obdulio Coca Rodríguez, Lourdes Rodríguez Betancourt, Adrián González (Cuba) (PÓSTER 24) UT-26 PROGRAMA FOMENTO DE LA SALUD INTEGRAL DIRIGIDO A LA POBLACIÓN PRIORITARIA DE LA PROVINCIA DE CHIMBORAZO-ECUADOR Carola León-Insuasty, Graciela Rivera-Herrera, Yolanda Falconí-Uriarte, Ana Paola Amado, Verónica Quenorán-Almeida (Ecuador) (PÓSTER 25) 87 UT-27 CONOCIMIENTOS SOBRE EL PROCESO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN UN ÁREA DE SALUD Víctor T. Pérez Martínez, Tatiana de la Vega Pazitková (Cuba) (PÓSTER 26) UT-28 PROYECTO EXTENSIONISTA LA GIRALDILLA ORIENTADO A LA PROMOCIÓN DE PRÁCTICAS DE VIDA SALUDABLE EN LA COMUNIDAD ATABEY DEL MUNICIPIO PLAYA Carmen Herrera Contreras, Mercedes González Fernández-Larrea, Regla Caridad Pérez Mané (Cuba) (PÓSTER 27) UT-29 INTERFACES E POSSIBILIDADES ENTRE ECONOMIA SOLIDÁRIA E SAÚDE MENTAL: O CASO DA ASSUSSAM EM OURO PRETO (BRASIL) Daniela Cristina Felix, Gabriel Jugni Silvestrin, Larousse Soares Magalhães, Lucineide Ferreira dos Santos, Laura Siqueira Rocha Gonçalves, Fernanda Faria Silva, Francisca Diana Ferreira Viana (Brasil) (PÓSTER 28) UT-30 ALAS Y RAÍCES: UNA ESTRATEGIA EXTENSIONISTA EN EL HOGAR 10 DE NIÑOS SIN AMPARO FILIAL María del Pilar González Fernández, Evelyn Rodríguez Ríos, Esther Acela Vasconcelos González, Annalys Tejera Navarro (Cuba) (PÓSTER 29) 88 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-31 ANÁLISIS DEL PROGRAMA INSTITUCIONAL DE EMPRENDEDORES DE LA DCEA/UG Stephanie León Pérez (México) (PÓSTER 30) UT-32 LA GESTIÓN EXTENSIONISTA EN EL CENTRO UNIVERSITARIO MUNICIPAL DE JAGÜEY GRANDE A TRAVÉS DE LOS PROYECTOS SOCIOCULTURALES Bárbara Victoria Guerra Rubí, Sonia Silvia Zamora Bernal, Leyris Licea Reyes (Cuba) (PÓSTER 31) UT-33 LUMINARIAS OPEN DESIGN: UNA SOLUCIÓN A LA MANO DE TODOS Marlen Castellanos Uralde, Claudia García (Cuba) (PÓSTER 32) UT-34 SESIÓN INAUGURAL DEL TALLER. CONFERENCIA: EXTENSIÓN Y TERRITORIALIDAD. EXPERIENCIAS AL INTERIOR DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ENTRE RÍOS. (UT-1) BIOING Aníbal Javier Sattler Rector de la Universidad Autónoma de Entre Ríos, (Argentina) (PÓSTER 33) 89 UT-35 DESARROLLO DE LA AGRICULTURA FAMILIAR EN EL POBLADO DE CANÍMAR Leyma Rodríguez Navarro, Michel Leyva Díaz (Cuba) (PÓSTER 34) UT-36 EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y DESARROLLO LOCAL: LA CONTRIBUCIÓN DE LA AGRICULTURA FAMILIAR EN LA COMUNIDAD DE BENTO RODRIGUES MARIANA, MINAS GERAIS, BRASIL Francisca Diana Ferreira Viana, Fernanda Faria Silva, Jean Carlos Machado Alves, Wagner Ragi Curi Filho, Camila Pessoa Dias Silva, Helbert Cristelli Gilbert, Vanessa Fernandes Dias, (Brasil) (PÓSTER 35) UT-37 HEALTH PROBLEMS REPORTED IN BRAZILIAN PRISONS, 2007-2014 Angelica Espinosa Miranda, Eliana Zandonade, Renata Costa Moura, Francisco Job Neto, Ronaldo Coelho, Victor Fonseca (Brasil) (PÓSTER 36) 90 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-38 ESPAÇO CIÊNCIA DO NUPEM/UFRJ: PROMOVENDO EDUCAÇÃO AMBIENTAL EM PROL DO DESENVOLVIMENTO SOCIOAMBIENTAL NA REGIÃO NORTE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, BRASIL Érica Sardela De Oliveira, Pablo Rodrigues Gonçalves, Fábio Di Dario, Giuliana Franco Leal, Vitor Oliveira Da Costa, Victor Alexandre Oliveira Seixas Ferrão, Victória Mantuan, Odara Araújo De Oliveira, Bárbara De Pinho Agapito, Luana Pinho De Oliveira (Brasil) (PÓSTER 37) UT-39 ESTRATEGIA EDUCATIVA AMBIENTAL DESDE LA GESTIÓN PARA CUENCAS DE RÍOS ALTAMENTE ANTROPIZADOS Ina Benita Morúa Fernández (Cuba) (PÓSTER 38) UT-40 FLORAÇÕES ALGAIS NOCIVAS (FANS) E PERDA DE TERRITÓRIO PESQUEIRO NAS BAÍAS DE GUANABARA E SEPETIBA (RIO DE JANEIRO/BRASIL): UM TEMA PARA A ESCOLA PÚBLICA Patrícia Domingos, Igor Tavares Sampaio, Maria das Mercês Navarro Vasconcellos, Thiago Augusto Valadão Carneiro (Brasil) (PÓSTER 39) 91 UT-41 ASPECTOS JURÍDICOS SOBRE O EXTRATIVISMO DE BALATA EM FACE DAS CONCESSÕES FLORESTAIS NA FLOTA DO PARU Jéssica Rossy de Assis (Brasil) (PÓSTER 40) UT-42 INTRODUCCIÓN DE VITROPLANTAS DE PIÑA (ANANAS COMOSUS (L.) MERR.) MD2 A CONDICIONES DE CAMPO EN COLABORACIÓN CON CAMPESINOS Romelio Rodríguez, Rosa Bécquer, Yaima Pino, Dariel López, Roberto E. Izquierdo, Justo L. González-Olmedo (Cuba) (PÓSTER 41) UT-43 EL CULTIVO DE VAINILLA EN SISTEMAS AGROFORESTALES Y SU IMPACTO EN LA SOCIEDAD Amelia Paniagua Vásquez (Costa Rica) (PÓSTER 42) UT-44 DETALLES DE CONFIGURACIÓN E IMPLEMENTACIÓN EN UN SISTEMA GESTOR DE BASES DE DATOS PARA LA MANIPULACIÓN DEL CONJUNTO DE CARACTERES ESPECIALES DE LAS LENGUAS Cristian Brenes Granados Ponente, Mike Coto León Ponente, Esther López Ponente, Yarixa Villegas Martínez Ponente (Costa Rica) (PÓSTER 43) 92 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-45 MODULARIDAD COMO PRINCIPIO ORIENTADOR EN EL DESARROLLO DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA GESTIÓN DE ASOCIACIONES DE DESARROLLO INTEGRAL DE COSTA RICA Carlos Luis Alemán Delgado, Reinier Gómez Castillo, Everth Tellez Reyes, Cristian Brenes Granados (Costa Rica) (PÓSTER 44) UT-46 PENSAMIENTO CRÍTICO Y ESPACIOS PARTICIPATIVOS INTEGRALES COMO PROMOTORES DEL VÍNCULO CURESOCIEDAD EN MALDONADO, URUGUAY Juan Pablo Pacheco, Ricardo Cetrulo, Gladys Rodríguez, Celina Aznarez, Diego Silvera, Facundo Bianchi, Sabrina dos Santos, Ricardo Rodríguez, (Uruguay) (PÓSTER 45) UT-47 SUBSÍDIOS PARA A ATUAÇÃO COM ADOLESCENTES NO CONTEXTO DA ESCOLA PÚBLICA: UMA INTERVENÇÃO COM DOCENTES E GESTORES Monica Gobitta, Tatiane Luz y Yuri Ferrete (Brasil) (PÓSTER 46) 93 UT-48 ACCIONES UNIVERSITARIAS CON RESPONSABILIDAD SOCIAL PARA CONTRIBUIR A LA TRANSFORMACIÓN DE LA VIDA COTIDIANA EN UN CONSEJO POPULAR Consuelo Martín Fernández, Odalys Abín Matos Jany Bárcenas Alfonso (Cuba) (PÓSTER 47) UT-49 ALTERNATIVA DE LA FUM "PEDRO BETANCOURT" PARA EL FORTALECIMIENTO DEL DESARROLLO LOCAL DESDE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Magaly Reyes Roldán, René Cárdenas Pumariega, Milagros Gómez Suárez (Cuba) (PÓSTER 48) UT-50 A TROCA DE SABERES ENTRE UNIVERSIDADE E COMUNIDADE COMO INSTRUMENTO PARA MITIGAR PROBLEMAS SOCIAIS Ângela L., Carolina M. S. A. Maranhão, Diego L. N. Ventrella, Fábio V. Moura, Kerley S. Alves, Tays T. R. Chagas, Vera L. M. Guarda (Brasil) (PÓSTER 49) 94 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-51 FORTALECIMIENTO DEL IDIOMA INGLES A LOS OPERADORES TURÍSTICOS DE LA CORDTUCH (CORPORACIÓN PARA EL DESARROLLO DEL TURISMO COMUNITARIO DE CHIMBORAZO) COMUNIDAD SAN JUAN Sandra Liliana Abarca García (Ecuador) (PÓSTER 50) 14:00-15:00 h TD: UNIVERSIDAD - SOCIEDAD EN LA TRANSFORMACIÓN SOCIAL (1) Presiden la comisión: Dra. C. Alexis Aroche Carvajal Coordinadora de la Maestría en Trabajo Sociocultural Universitario, UNAH, Dr. C. Ramiro Ramírez García Vicerrector de Extensión Universitaria, Universidad de Ciencias Pedagógicas "Félix Varela" (Cuba) Participan los autores de las ponencias: UT-52 REDES DE ACTORES INSTITUCIONALES Y SOCIALES. ARTICULACIÓN UNIVERSIDADCOMUNIDAD Graciela Nafría (Argentina) UT-53 LA INSERCIÓN DE LA UNIVERSIDAD EN UN ESPACIO SOCIAL COMUNITARIO PARA SU TRANSFORMACIÓN SOCIAL Vanesa Bárbara Fernández Bereau, Yannet López Verdecia, José Luis Higuera (Cuba) 95 Sala 5 UT-54 EXPERIENCIAS DE INTERVENCIÓN EN COMUNIDADES SOCIAL Y ECONÓMICAMENTE VULNERABLES Dagoberto Castillo Reyes , Yolanda Álvarez Sánchez (Colombia) UT-55 EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA EM DIREITO NO BRASIL: ENTRE O IDEALISMO DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA E O REAL CONCRETO DA TRANSFORMAÇÃO SOCIAL Paulo Ricardo Opuszka, Pedro Augusto Cruz Porto (Brasil) UT-56 LA EXTENSIÓN EN EL TEC COMO ESTRATEGIA PARA PROMOVER EL DESARROLLO LOCAL Y REGIONAL DEL CARIBE COSTARRICENSE Alan Henderson García (Costa Rica) UT-57 LABOR EXTENSIONISTA A TRAVÉS DEL VÍNCULO UNIVERSIDAD Y AGRICULTURA Amalia Domínguez Suárez, Yordanys Martínez Dávalo, Leticia Fuentes Alfonso, Rodolfo Darias Rodríguez, Leonel Marrero Artabe, Yunel Pérez Hernández, Elianis Alfonso Negrín, Lisdayni Permoy Alfonso, Alberto Bello Alfonso, Yasel Cabrera Alonso Yaudelkis Quiñones Fernández (Cuba) 96 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-58 LA EXPERIENCIA DE VINCULACIÓN CON LA SOCIEDAD DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO - ECUADOR Graciela Rivera Herrera, Yolanda Falconí Uriarte, Ana Paola Amado, Verónica Quenorán Almeida, Carola León Insuasty (Ecuador) UT-59 PROGRAMA DE ASISTENCIA TÉCNICA INTEGRAL PARA LAS REGIONES AUTÓNOMAS DE LA COSTA CARIBE NICARAGÜENSE (PATIRACCN) Jairo Martínez Páramo, Equipo de Coordinación del DIEX (Nicaragua) 14:00-15:00 h TD: UNIVERSIDAD, LOCALIDAD Y COMUNIDAD (1) Preside la Comisión: Ms. C. Milagros Socas Reinoso Asesora de la Rectora, UNAH, Ms. C Anisley Blanco Moreno Directora de Extensión Universitaria de la Universidad Agraria de La Habana, UNAH, Cuba Participan los autores de las ponencias: UT-60 PROPUESTA METODOLÓGICA DE COMUNICACIÓN EDUCATIVA EN FUNCIÓN DE LA GESTIÓN DEL TRABAJO SOCIOCULTURAL Y SOCIOCOMUNITARIO DEL TALLER DE TRANSFORMACIÓN INTEGRAL DEL BARRIO DEL CONSEJO CANAL DEL MUNICIPIO CERRO Dagmar Santa Cruz Pérez (Cuba) 97 Sala 13 UT-61 A CONTRIBUIÇÃO DA EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA NA MEDIAÇÃOA ENTRE O TERRITÓRIO E A POLÍTICAS PÚBLICAS Tatiana Reidel, Anely Marmitt, Isadora Ducati Pereira (Brasil) UT-62 PROYECTO ESCARAMUJO. UNA PROPUESTA EDUCOMUNICATIVA PARA LA TRANSFORMACIÓN SOCIAL Ana Hernández Martín, Rodolfo Romero Reyes, Ana María Cabrera Marsden (Cuba) UT-63 LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA COMO PARTICIPANTE EN LA GESTIÓN DEL PODER POPULAR: CASO DE ANÁLISIS FACULTAD DE ARQUITECTURA Y DISEÑO (ULA) - COMUNIDAD DE SANTA ROSA, MÉRIDA - VENEZUELA Danny Villarreal y Daniel Puente (Venezuela) UT-64 ARTISTAS EN LOS BARRIOS E IDENTIDADES EN MOVIMIENTO. DESAFÍOS PARA LA TRANSFORMACIÓN SOCIOCULTURAL EN CONTEXTOS VULNERABLES M. Mónica Caballero, Marcos L. Tabarrozzi, Gabriela P. Butler Tau, María Paula Padegimas (Argentina) 98 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-65 DESARROLLO ENDÓGENO Y LA COMUNIDAD EDUCATIVA UNIVERSITARIA, UNA VISIÓN COMPARTIDA EN EL INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGÍA AGROINDUSTRIAL. CASO: MUNICIPIO SAN CRISTÓBAL Y AYACUCHO David E. Hernández R. (Venezuela) UT-66 LA UNIVERSIDAD Y SU VINCULACIÓN CON LOS GOBIERNOS AUTÓNOMOS DESCENTRALIZADOS PARROQUIALES RURALES. CASOS: JUNTAS PARROQUIALES SAN SIMÓN Y SALINAS DE LA PROVINCIA BOLÍVAR Hernán Arturo Rojas Sánchez, Fátima del Rocío Núñez Aguiar, Gina Marisol Acebo del Valle (Ecuador) UT-67 PARTICIPACIÓN DE LAS UNIVERSIDADES VENEZOLANAS PARA LA CONSOLIDACIÓN DE LOS BARRIOS EN SUS COMUNIDADES María Eugenia Pérez Ledesma (Venezuela) 99 15:10-16:10 h TD: UNIVERSIDAD - SOCIEDAD EN LA TRANSFORMACIÓN SOCIAL (2) Presiden la comisión: Dra. C. Alexis Aroche Carvajal Coordinadora de la Maestría en Trabajo Sociocultural Universitario, UNAH, Cuba, Dr. C. Ramiro Ramírez García Vicerrector de Extensión Universitaria, Universidad de Ciencias Pedagógicas "Félix Varela", Cuba Participan los autores de las ponencias: UT-68 LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN LA UCP "FÉLIX VARELA" Y SU PROYECCIÓN A LA COMUNIDAD Ramiro Ramírez García, Aleida Suárez Ramírez, Luis Enrique Díaz Peralta (Cuba) UT-69 EXPERIÊNCIA EXITOSA DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA: PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO URBANO E REGIONAL- PDUR/UFPR Eliza Maria Almeida Vasconcelos, Maria Tarcisa Silva Bega, Édina Vergara Fagundes, Ricardo Rodrigues Monteiro, Jayson Vaz Guimaraes, Fabiano Fazion (Brasil) UT-70 LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA COMO MEDIO PARA MEJORAR LA GESTIÓN Y LA PRODUCTIVIDAD DE LAS ASOCIACIONES DE PRODUCTORES DE GRANOS EN LA REGIÓN BRUNCA DE COSTA RICA Betty Araya Chaves, Sonia Barboza Flores (Costa Rica) 100 Sala 5 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-71 EL PLAN DE GESTIÓN INTEGRAL DE RIESGOS EN LA PROVINCIA DE MANABÍ: UN EJEMPLO DE INTEGRACIÓN INTERINSTITUCIONAL Y COMUNITARIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE VIDA DE LA SOCIEDAD ECUATORIANA Henry Antonio Pacheco Gil, Kerly Cecilia Cruz Arteaga (Ecuador) UT-72 SABERES E OCUPAÇÕES TRADICIONAIS NO QUILOMBO DO GROTÃO: ESTRATÉGIAS EM DESENVOLVIMENTO LOCAL PARTICIPATIVO E FORTALECIMENTO DAS IDENTIDADES TRADICIONAIS Samira Lima da Costa, Ricardo Lopes Correia, Renata Faria Silva, Silvia Carvalho (Brasil) UT-73 VIOLÊNCIA NA ESCOLA NA ZONA DA MATA, MG, BRASIL. UM TRABALHO DE INTERVENÇÃO-AÇÃO NA INTERFACE DA EXTENSÃO COM A PESQUISA Rogéria da Silva Martins, Paulo Cesar Pontes Fraga (Brasil) UT-74 ENTRE LA INTENCIÓN Y LA TRANSFORMACIÓN. CAMINOS Y DESANDADAS DE LA CHACRA ESCUELA 15 DE ENERO EN BELLA UNIÓNURUGUAY Álvaro Gonzalo Moraes Obregón (Uruguay) 101 UT-75 TERRITORIALIDAD, MOVIMIENTO SOCIAL Y ACCIÓN COLECTIVA: INCIPIENTES REFLEXIONES DESDE LA PRÁCTICA EXTENSIONISTA María Eugenia Castaño, Verónica Gisele Campagna (Argentina) 15:10-16:10 h TD: UNIVERSIDAD, LOCALIDAD Y COMUNIDAD (2) Preside la Comisión: Ms. C. Milagros Socas Reinoso Asesora de la Rectora, UNAH, Cuba, Ms. C. Anisley Blanco Moreno Directora de Extensión Universitaria de la Universidad Agraria de La Habana, UNAH, Cuba Participan los autores de las ponencias: UT-76 LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN PROCESOS DE DESARROLLO Y FORTALECIMIENTO DE GOBIERNOS LOCALES Verónica Heinrich, Ivana Morelli, Carolina Sanchis (Argentina) UT-77 DIAGNÓSTICO DE LA VINCULACIÓN UNIVERSIDAD - EMPRESA - GOBIERNO LOCAL A PARTIR DE LA EXPERIENCIA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y ECONÓMICAS DE LA UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANANABI (UTM) ECUADOR Gladys Saltos Briones, Silvia Odriozola Guitar Maritza Ortiz Torres (Ecuador) 102 Sala 13 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-78 TRANSFORMACIÓN COMUNITARIA EN EL POBLADO DE CANÍMAR Jesús López Martínez, Yarisbel Navarro Abreu, Noraya Cordero Montalvo (Cuba) UT-79 MEMORIAS VISUALES DEL TERRITORIO. DINÁMICAS DE PARTICIPACIÓN Y CONSTRUCCIÓN COLECTIVA DE DISPOSITIVOS DE VISUALIZACIÓN PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE LA MEMORIA SOCIAL - VILLA 31, RETIRO. BUENOS AIRES Beatriz Pedro, Lucas Giono, María Soledad Silva, Qori Ontiveros, Amelia Ojeda, Augusto Daniele (Argentina) UT-80 COMUNIDAD Y GESTIÓN COMUNITARIA: FORMACIÓN EN GESTIÓN COMUNITARIA PARA PROPICIAR LA CORRESPONSABILIDAD DE VECINOS, VECINAS Y REPRESENTANTES DEL CONSEJO COMUNAL EN EL PROCESO DE INTEGRACIÓN DEL SECTOR LAS GARZAS, DE LA COMUNIDAD DE PUNTA DE MATA DEL MUNICIPIO EZEQUIEL ZAMORA Antonio J. Espinoza Isasi (Venezuela) UT-81 CENTRO DE CAPACITACIÓN Y DESARROLLO LOCAL Aldrin Jefferson Calle García, Omelio Borroto Leal (Ecuador) 103 UT-82 LA UNIVERSIDAD Y SU ROL PARTICIPATIVO A TRAVÉS DEL MÉTODO EDUCATIVO DE INTERVENCIÓN SOCIAL Aida Rosa Gómez Labrada Aliana Rodríguez Pupo (Cuba) UT-83 PROPOSTA DE PLANEJAMENTO PARA O TURISMO SUSTENTÁVEL: A EXPERIÊNCIA DO DISTRITO DE BELA VISTA Rodrigo Marciano da Luz, Nadia Mar Bogoni, Amanda Guareschi, Elisabeth Foschiera, Rosa Maria Locatelli Kalil, Adriana Gelpi, Eduardo Foschiera y Alba Fiacagna (Brasil) MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 10:10-12:30 h PÓSTER Presiden la sesión: Ms. C. Milagros Socas Reinoso Asesora de la Rectora de la Universidad Agraria de La Habana, Cuba Ms. C. Amado Batista Mainegra Asesor de la Vicerrectoría de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba 104 GRAND FOYER Participan los autores de las ponencias: UT-84 LICURÍ, TECNOLOGÍA Y SUSTENTABILIDAD EN LAS CAATINGAS Aurélio José Antunes de Carvalho, Marcio Harrison dos Santos Ferreira, Josenaide de Sousa Alves, Iracema Lima dos Santos Pablo Rodrigo Fica Piras (Brasil) (PÓSTER 34) UT-85 DISEÑO DEFINITIVO DEL PUENTE Y SUS VÍAS DE ACCESO SOBRE EL RÍO GUAMOTE, EN LOS SECTORES SAN JOSÉ, SAN MIGUEL Y SAN ANTONIO DE ENCALADO, CANTÓN GUAMOTE, PROVINCIA DE CHIMBORAZO, RIOBAMBA, ECUADOR Oscar E. Paredes Peñaherrera, Carmen Edith Donoso León (Ecuador) (PÓSTER 35) UT-86 EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN UNA COMUNIDAD CON UN GRADO ALTO DE MARGINACIÓN Julia J. Mundo Hernández, Julia Hernández Álvarez, Ma. Cristina Valerdi Nochebuena, Jorge Sosa Oliver (México) (PÓSTER 36) UT-87 COOPERATIVA DE CATADORES DE MATERIAIS RECICLÁVEIS NO CONTEXTO DA ECONOMIA SOLIDÁRIA: O EXEMPLO BRASILEIRO Ana Tereza Caceres Cortez (Brasil) (PÓSTER 37) 105 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-88 SISTEMA NACIONAL DE INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN AGROPECUARIA -SINIA, EN NICARAGUA Freddy Alemán, Javier Pasquier, Jairo Rojas (Nicaragua) (PÓSTER 38) UT-89 EXPERIÊNCIA VIVENCIADA NO DESENVOLVIMENTO DE HORTAS AGROECOLÓGICAS EM ESCOLAS DO ENSINO FUNDAMENTAL Gustavo Martini Mafra, Paulo Bai Filho, Monica Aparecida Aguiar dos Santos (Brasil) (PÓSTER 39) UT-90 CIRCUITO DA LEITURA, UM PASSEIO CULTURAL: UMA PROPOSTA DE REQUALIFICAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DO TURISMO CULTURAL DA RUA DOS ALFARRÁBIOS "PAREDÃO DA ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA" NO CENTRO DA CIDADE DE MACEIÓ-AL Ana Paula Marinho de Carvalho Guedes, Hanah Maria Torres de Melo (Brasil) (PÓSTER 40) UT-91 PROGRAMA "GEOCONOCE CHIMBORAZO" Luis Gonzalo Allauca Peñafiel, Lourdes Emperatriz Paredes Castelo, Andrea Carolina Escudero Guevara, Danny Patricio Velasco Silva (Ecuador) (PÓSTER 41) 106 UT-92 DESCENTRALIZACIÓN Y NUEVOS ACTORES LOCALES EN CAMINOS RURALES: DESDE LA PERSPECTIVA COMUNITARIA. CASO DEL CANTÓN DE NARANJO, ALAJUELA. COSTA RICA Yolanda Pérez Carrillo (Costa Rica) (PÓSTER 42) UT-93 CONTROL DE CALIDAD PARA GARANTIZAR LA SEGURIDAD EN LOS SISTEMAS DE MENSAJERÍA MULTIMEDIA (MMS) COMO APORTE DE LA UNIVERSIDAD A LA SOCIEDAD Emilio Antonio Cedeño Palma, José Arístides Valencia Ruíz, José Miguel Loor Intriago (Ecuador) (PÓSTER 43) UT-94 CÁTEDRA LATINOAMERICANA DE SOBERANÍA ALIMENTARIA Marco Pereyra, Fernando Glenza, Leda Giannuzzi, Elisa Miceli, Ana Ottnheimer, Valeria Redondi (Argentina) (PÓSTER 44) 10:10-11:10 h TD: PROTAGONISMO DE LOS ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS EN LAS TRANSFORMACIONES LOCALES Presiden la Comisión: Dra. C. Alexis Aroche Carvajal Coordinadora de la Maestría en Trabajo Sociocultural Universitario, UNAH, Cuba, Yosvany Pérez Montalvo Presidente de la Federación Estudiantil Universitaria de Cuba 107 Sala 10 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) Participan los autores de las ponencias: UT-95 ENTERRÓN, DE LA TIERRA A LA EXPERIENCIA Jessica Mesones, Alejandro Ferreiro; Javier López, Andrés Luttringer, Romina Laprovitera, Andrea Meynet, Bettina Midón, Nadia Muñoz, Bruno Palumbo, Catalina Radi, Sebastían Remualdi, Gabriela Vázquez, Mariela Kruchik, Andrés Cocco, Jorge Giordano, Adriana León (Uruguay) UT-96 APROPIACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN COMUNIDADES DE AGRICULTURA FAMILIAR DEL SERTÂO BAIANO Lúria Gomes de Oliveira, Maria José Andrade de Souza, Laelson Freires Gomes, Pablo Rodrigo Fica Piras (Brasil) UT-97 CONSTRUYENDO TERRITORIALIDADES. APORTANDO A LA CONSTRUCCIÓN DE PROCESOS COLECTIVOS Ma. Cecilia Farías Walter, Verónica Heinrich, Nicolás Leguizamón, Flavia Manarin, Ivana Martínez, Ivana Morelli, Carolina Sanchis (Argentina) 108 UT-98 A QUESTÃO DA ARQUITETURA E URBANISMO NA CIDADE DE CURITIBA PARANÁ, BRASIL - E A APROXIMAÇÃO DOS CIDADÃOS NA DISCUSSÃO SOBRE A REFORMULAÇÃO DO ESPAÇO URBANO, ATRAVÉS DE UMA EXPOSIÇÃO NO MUSEU DE ARTE DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ Camila Arbigaus Ogibowski, Felipe Perretto, Rafaella da Silva Ribas (Brasil) UT-99 "LLUVIA DE ALEGRÍA", SISTEMA DE ACTIVIDADES PARA LA RECREACIÓN INFANTIL IMPLEMENTADAS EN LA SALA DE MISCELÁNEAS DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO "PEPE PORTILLA" DE PINAR DEL RÍO José Luis Izquierdo Hernández, Mileidys Contreras, Llarruk Aurely Álvarez Suárez, Ivette Vázquez Forteza, Danny Cruz Arteaga (Cuba) UT-100 ACTORES INVISIBILIZADOS(AS) CREANDO ESPACIOS ALTERNATIVOS AL ADULTO-CENTRISMO PARA LA CONSTRUCCIÓN DE DESARROLLO INTEGRAL COMUNITARIO COSTERO Farlen Blanco Solís, Susan Cerdas (Costa Rica) 109 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-101 ENTRE LA REPRODUCCIÓN Y LA EMANCIPACIÓN: LA EDUCACIÓN JURÍDICA POPULAR EN LAS LUCHAS DE COMUNIDADES TRADICIONAIS EN BAHIA Maria José Andrade de Souza, Pablo Rodrigo Fica Pira (Brasil) UT-102 ACTIVISMO DESDE LA ETAPA DE ESTUDIANTES DE LA LICENCIATURA EN CIENCIAS DE LA CULTURA FÍSICA Y EL DEPORTE Yorliet Adela Díaz Suárez Homero Atahualpa López Rojas (Cuba) 11:20-12:30 h TD: UNIVERSIDAD- SOCIEDAD: IDENTIDAD Y PATRIMONIO Presiden la Comisión: Dra. C. Alexis Aroche Carvajal Coordinadora de la Maestría en Trabajo Sociocultural Universitario, UNAH, Cuba, Dra. C. Ada Esther Portero Ricol Líder del Grupo para la Protección y Conservación del Patrimonio Cultural Universitario, ISPJAE, Cuba Participan los autores de las ponencias: UT-103 LA TRANSDISCIPLINAREIDAD Y SU INCIDENCIA EN LA COMUNIDAD LOCAL Y UNIVERSITARIA. TALLERES DEL CERRO Ada Esther Portero Ricol, Luis Rueda Guzmán, Henry Torres Sáez (Cuba) 110 Sala 10 UT-104 REVITALIZACIÓN DE LA IDENTIDAD CULTURAL LOCAL. UNA EXPERIENCIA DESDE LAS BUENAS PRÁCTICAS DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Tania M. Zambrano, Jhonny S. Villafuerte (Ecuador) UT-105 ¿DESCUBRIENDO LO REAL MARAVILLOSO? ACERCAMIENTO A LAS PRÁCTICAS CULTURALES GESTIONADAS POR EL PROYECTO SOCIOCULTURAL CALLEJÓN DE HAMEL Y SU CONTRIBUCIÓN IDENTITARIA Gabriela Otaño César, Yamilé Ferrán Fernández, Lissette Hernández García (Cuba) UT-106 ESTRATEGIA PARA LA PROMOCIÓN DEL PATRIMONIO CULTURAL AZUCARERO EN EL CENTRO UNIVERSITARIO MUNICIPAL DE SAN NICOLÁS Y SU ENTORNO Artemio Martínez Rosa, Nelson Nápoles Hernández Reynaldo Fernández Palenzuela (Cuba) UT-107 REGLA Y EL CANAL, ¿UN ACERCAMIENTO A LA INTERACCIÓN UNIVERSIDADSOCIEDAD? Matilde Eli Rodríguez, Ada Esther Portero Ricol, Ricardo Machado Jardo (Cuba) 111 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-108 ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN PARA LA PROMOCIÓN SOCIOCULTURAL DE VALORES IDENTITARIOS DE MAYABEQUE, MEDIANTE LA RADIO Yuset Báez González, José Darío Pérez Beltrán, Gisela Valdés Rivero (Cuba) UT-109 EL TRABAJO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA DEL CUM DE SAN JUAN Y MARTÍNEZ, VINCULADO A LA CASA MUSEO HERMANOS SAÍZ MONTES DE OCA Luis Pérez González (Cuba) UT-110 MEMÓRIAS DE MULHERES: RESGATANDO E REGISTRANDO PATRIMÔNIO CULTURAL IMATERIAL EM COMUNIDADES RURAIS/QUILOMBOLAS NO INTERIOR DE MINAS GERAIS, BRASIL Simone da Silva Ribeiro, Dileno Dustan Lucas de Souza, Douglas Tomácio Michelle Neto Luiz (Brasil) 112 14:00-15:00 h TD: PROMOCIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS DESDE LA LABOR EXTENSIONISTA Presiden la Comisión: Dra. C. Alexis Aroche Carvajal (Coordinadora de la Maestría en Trabajo Sociocultural Universitario, UNAH, Cuba) y Lic. Delmis María Estrada Reyes (Asesora Ministerio de Educación Superior, Cuba) Participan los autores de las ponencias: UT-111 ESTRATEGIA DE PROMOCIÓN DE PRÁCTICAS AGROECOLÓGICAS DESDE LA LABOR EXTENSIONISTA DEL INSTITUTO DE CIENCIA ANIMAL Yuneidys González Espinosa, Mercedes González Fernández-Larrea, Leidys D. Jiménez Dominguez (Cuba) UT-112 "RECICLA UFJF": UMA EXPERIENCIA INTERDISCIPLINAR DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA NA ÁREA AMBIENTAL Ana Lívia de Souza Coimbra, Luciana Holtz, Maria Helena Rodrigues Gomes, Sérgio Negri, Andressa de Matos Nascimento, Grasiela Caciano Rosa, Laura Gomes de Oliveira, Luiza Furtado Silva, Rayza Cristina de Oliveira, Vanessa de Souza Araujo (Brasil) 113 Sala 10 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-113 FORTALECIMIENTO DE LA INSERCIÓN EDUCATIVA DE ESTUDIANTES DE ENSEÑANZA MEDIA PERTENECIENTE A GRUPOS DE ATENCIÓN PRIORITARIA, EN EL ÁREA DE INFLUENCIA DE LA UNIVERSIDAD ESTATAL AMAZÓNICA Elisa López Cosme, Geovani Espín, Liliana Castro , Rosaura Gutiérrez (Ecuador) UT-114 PREVENCIÓN, ASISTENCIA Y TRABAJO SOCIAL EN COMUNIDADES DE RIESGO EN GRANMA: APORTES DESDE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Delmis María Estrada Reyes, Daniel Cartaya Castell (Cuba) UT-115 ACCIONES DE LA UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA EN APOYO AL MUNICIPIO DE IXTLAHUCAN DEL RÍO, JALISCO PARA DISMINUIR LA POBREZA Ana Isabel Ramírez Quintan, Pedro Torres Sánchez, Margarita Anaya Corona, Miguel E. Magaña Virgen, Ofelia Pérez Peña (México) 114 UT-116 LABORATÓRIO DE ENSINO, ESTUDOS E PRÁTICAS SOBRE POLÍTICAS PÚBLICAS, TERRITÓRIO E SOCIEDADE: PROPOSTAS DE ATIVIDADES DE EXTENSÃO PARA O CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO Monica Villaça Gonçalves, Samira Lima da Costa, Renata da Silva de Faria, Beatriz Takeiti, Claudia Reinoso Araujo de Carvalho, Janaina Santos Nascimento, Carolina Rebellato, Ricardo Lopes Correia, Patricia da Silva Dorneles (Brasil) UT-117 INVESTIGACIÓN - FORMACIÓN EXTENSIÓN POR EL DESARROLLO SOCIAL. PROGRAMA DE VIVIENDA CUJAE Dania González Couret (Cuba) UT-118 EL DEPORTE EN LAS PRÁCTICAS DE LA UNIVERSIDAD EN EL TERRITORIO Alejo Levoratti, Daniel Zambaglione (Argentina) 15:10-16:10 h TD: COMPROMISO SOCIAL DE LAS UNIVERSIDADES CON SUS TERRITORIOS Presiden la comisión: Dra. C. Alexis Aroche Carvajal Coordinadora de la Maestría en Trabajo Sociocultural Universitario, UNAH, Cuba, Dr. C. Ramiro Ramírez García Vicerrector Extensión Universitaria. Universidad Ciencias Pedagógicas "Félix Varela" (Cuba) 115 Sala 10 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) Participan los autores de las ponencias: UT-119 REGIONALIZACIÓN: UNA ESTRATEGIA DE EXTENSIÓN INTERUNIVERSITARIA ARTICULADA DE CUATRO UNIVERSIDADES PÚBLICAS EN LOS SECTORES MÁS VULNERABLES DE COSTA RICA Luis Fdo. Murillo R. (Costa Rica) UT-120 CONTRIBUCIÓN DESDE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA A LA FORMACIÓN CIUDADANA EN COMUNIDADES ANGOLANAS Felizardo Natangue Tamulisekifa, Elsi Amalia Ferrer Carbonell, Odalys Tamara Azahares Fernández (Angola) UT-121 O LABORATÓRIO DE PLANEJAMENTO E A EDUCAÇÃO MUNICIPAL: EXERCITANDO O REGIME DE COLABORAÇÃO Alberto Damasceno, Emina Santos, Ludetana Araújo (Brasil) UT-122 ESTUDIANTES DE PSICOLOGÍA, SU COMPROMISO SOCIAL CON LOS ADULTOS MAYORES Alexis Aroche Carvajal, Lázaro Alfonso Hernández, Yadira Hernández Zamora (Cuba) 116 UT-123 LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA DEL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS AGROPECUARIAS DE LA UNIVERSIDAD SANTO TOMAS EN LA MODALIDAD DE EDUCACIÓN ABIERTA Y A DISTANCIA UN EJEMPLO DE TRABAJO CON LA COMUNIDAD EN COLOMBIA Nubia Esperanza Suárez Suárez, José Ignacio Gómez Ramírez (Colombia) UT-124 CIÊNCIA, TECNOLOGIA E CURIOSIDADES. UM PROJETO DE EXTENSÃO QUE BUSCA A TRANSFORMAÇÃO DO VALE DO JEQUITINHONHA, EM MINAS GERAIS, BRASIL André Luiz Covre, Vivian Machado Benassi, Maurício Soares Barbosa, Áthila Trindade Rocha, Aquiles Vinicius Lima de Oliveira, Cosmo José de Campos Junior, Luiz Fernando Soares de Sena, Rainan Fernandes Araújo Almeida, Wanessa Lima de Oliveira, Daiane Andressa Santana (Brasil) UT-125 LAS COMUNIDADES EN INTERACCIÓN: "NOSOTROS" AYUDANDO A LOS "OTROS". ESTUDIO DE CASO DE UN BACHILLERATO COMUNITARIO DEL SURESTE MEXICANO Norma G. Heredia Soberanis (México) UT-126 FOMENTO DEL DESARROLLO INTEGRAL EN SECTORES PRIORITATRIOS DE LA PROVINCIA DE CHIMBORAZO Andrea C. Escudero, Gonzalo Allauca, Mariela Hernández (Ecuador) 117 JUEVES 4 DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 09:00-10:00 h TD: EXPERIENCIAS Y DIÁLOGOS DE SABERES EN LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS SOCIALES Presiden la Comisión: Dra. C. Alexis Aroche Carvajal Coordinadora de la Maestría en Trabajo Sociocultural Universitario, UNAH, Cuba, Ms. C. Milagros de la C. Socas Reinoso Asesora de la Rectora, UNAH, Cuba Participan los autores de las ponencias: UT-127 LUGAR DE MULHER É NA ESCOLA: PROMOVENDO A CIDADANIA NO PROGRAMA MULHERES MIL DO IFSC CAMPUS JOINVILLE Hanen Sarkis Kanaan, Miguel Tobias Bahia, Elizabete Tamanini (Brasil) UT-128 EXPERIENCIAS DE VINCULACIÓN CON LA SOCIEDAD A PARTIR DE LA ATENCIÓN A LA DIVERSIDAD. UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD ECUATORIANA CON UN ENFOQUE DE TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD Wendy Roxana Cortés Guerrero (Ecuador) UT-129 EVALUACIÓN DEL DESARROLLO DE LA CÁTEDRA DEL ADULTO MAYOR EN LA PROVINCIA DE MAYABEQUE: MATERIALIZACIÓN DEL TRABAJO EXTENSIONISTA Milagros de la C. Socas Reinoso, Alexis Torres Alonso (Cuba) 118 Sala 10 UT-130 LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA COMO ESTRATEGIA PARA EL DESARROLLO DE LA REGIÓN NORTE SANTANDEREANA Cindy L. Hernández Blanco, M.P. Cárdenas Palomo (Colombia) UT-131 IMPACTO DE LAS PRÁCTICAS PROFESIONALES EN LA SOCIEDAD Alena González Reyes (Cuba) UT-132 METODOLOGÍAS EXPRESIVAS ORIENTADAS A GRUPOS DE MUJERES EN COMUNIDAD Delia Bianchi (Uruguay) UT-133 TRAYECTORIA EN EXTENSIÓN DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE. PROGRAMA UNIVERSIDAD EN EL MEDIO Norma Elena Bregagnolo, Juan Alberto Irala Diego, Mario Zorrilla, Mario Pellenc, Roberto Jacobo, Adela Acosta, Mariana Aguirre (Argentina) UT-134 DISEÑO DEFINITIVO DEL PUENTE Y SUS VÍAS DE ACCESO SOBRE EL RÍO CHAMBO, EN LOS SECTORES SAN MIGUEL DE TUNSHI, PANTAÑO, PANTUS Y SAN PEDRO, DEL CANTÓN CHAMBO, PROVINCIA DE CHIMBORAZO, RIOBAMBA, ECUADOR Carmen Edith Donoso León, Oscar E. Paredes Peñaherrera (Ecuador) 119 JUEVES 4 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) UT-135 EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA, PRODUÇÃO CONSERVACIONISTA E AGRICULTURA FAMILIAR DOS GERAIS DO RIO DOS COCHOS, NO ALTO-MÉDIO SÃO FRANCISCO, MINAS GERAIS, BRASIL Flávia Maria Galizoni, Eduardo Magalhães Ribeiro, Ana Luiza Tauffer Caldas, Jhonatan Nunes Gonçalves, Alexandro Moura Araújo, Yara Janaína Gusmão, Marcos Antonio Maltez, Emília Pereira Fernandes da Silva (Brasil) UT-136 CONFORMACIONES URBANAS Y PATOLOGÍAS CONSTRUCTIVAS: PARTICIPACIÓN DE LA UNIVERSIDAD EN LA GESTIÓN DE SOLUCIONES A LA PROBLEMÁTICA DEL HABITAR EN LA VIVIENDA POPULAR Daniel Marchetti, María Laura Aprigliano, César Lozza, Diego Edgardo Martin, Valentino Tignanelli, Nicolás D´amico, Olga Rivero Rojas (Argentina) 10:10-11:10 h IE: PRESENTACIÓN DEL LIBRO "UNIVERSIDAD, TERRITORIO Y TRANSFORMACIÓN SOCIAL. REFLEXIONES EN TORNO A PROCESOS DE APRENDIZAJE EN MOVIMIENTO" Lic. Liliana Elsegood Secretaria de Extensión Universitaria de la Universidad de Avellaneda (UNDAV), (Argentina) Conclusiones y Relatoría del Taller 120 Sala 10 TALLER "UNIVERSIDAD, EXTENSIÓN Y PROMOCIÓN CULTURAL" Coordinadoras del Taller: Dra. C. Alina Wong Carriera, Profesora Titular. Coordinadora del Grupo Docente de la Dirección de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba Ms. C. Milagro Niebla Delgado, Profesora Auxiliar de la Facultad de Filosofía e Historia de la Universidad de La Habana, Cuba Contactos: [email protected][email protected] El evento tendrá lugar en el Palacio de Convenciones de La Habana. Lassesiones de trabajo de este Taller en particular se desarrollarán en las salas 3, 5, 6, 10 y en el Grand Foyer (presentación de póster). Habrá tres sesiones de trabajo diarias, las que se desarrollarán principalmente entre las 10:10 y las 16:10 h. En el libro Programa científico se identifica la fecha, hora y sala de cada actividad. También se relacionan las ponencias, utilizando para ello el código que las identificará además en el CD de las Memorias de este Congreso, en el caso de este Taller el código comienza con las siglas "PC". Se trabajará fundamentalmente la dinámica del Taller Debate (TD), donde las ponencias se agrupan atendiendo a un tema y se problematiza sobre la base de conceptos y procedimientos metodológicos relacionados con el tema, dando la posibilidad de efectuar un debate con la participación de los autores, de forma crítica y reflexiva, los que intervendrán con sus resultados, inquietudes e intereses profesionales, además se desarrollará la modalidad convencional de Presentación de Ponencias (PP) con una duración de hasta 10 minutos por ponente. La modalidad de PÓSTER permite incorporar al programa una alternativa de presentación atractiva de las propuestas de los delegados; los pósteres se ubican en los espacios creados especialmente para ello en el Grand Foyer y lo colocará el propio autor en la primera hora de cada sesión en el panel con el número indicativo para los pósteres que aparece en el Programa científico. Los certificados de participación lo entregarán los coordinadores del Taller al finalizar cada una de las sesiones de trabajo en la propia sala en la que sesiona. 121 122 Recepción y colocación de Pósteres. (Grand Foyer) TD: Promoción de la Cultura de la Salud. (Sala 3) Presentación de pósteres. (Grand Foyer) 15:10-16:10 h PP: El arte en la promoción cultural desde la extensión universitaria (II). (Sala 6) TD: Patrimonio cultural universitario. (Sala 5) PP: El arte en la promoción cultural desde la extensión universitaria (I). (Sala 6) TD: Museos universitarios por la promoción cultural. (Sala 5) Martes 14:00-15:00 h 11:20-12:30 h 10:10-11:10 h 09:00-10:00 h Hora Presentación de pósteres. (Grand Foyer) 15:00-15:10 h RECESO Recepción y colocación de pósteres. (Grand Foyer) 12:30-14:00 h RECESO PP: Extensión universitaria y promoción de la cultura científica y de la profesión. (Sala 6) TD: Extensión Universitaria por una cultura de Paz (II). (Sala 5) Presentación de pósteres. (Grand Foyer) 11:10-11:20 h RECESO PP: Promoción cultural desde la universidad. (Sala 6) TD: Extensión Universitaria por una cultura de Paz (I). (Sala 5) Presentación de pósteres. (Grand Foyer) Recepción y colocación de pósteres. (Grand Foyer) Miércoles Conclusiones y Relatoría del Taller. (Sala 5) TD: Actividades y proyectos extensionistas para la promoción cultural. (Sala 5) TD: La extensión universitaria por un desarrollo sostenible. (Sala 5) Jueves ESQUEMA GENERAL DEL PROGRAMA CIENTÍFICO DEL TALLER "UNIVERSIDAD, EXTENSIÓN Y PROMOCIÓN CULTURAL" Lunes 14:30-15.30 h Sesión inaugural del Taller. (Sala 3) DETALLES DEL PROGRAMA CIENTÍFICO DEL TALLER "UNIVERSIDAD, EXTENSIÓN Y PROMOCIÓN CULTURAL" LUNES 1.RO DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 14:30-15:30 h SESIÓN INAUGURAL DEL TALLER. CONFERENCIA: EL COMPROMISO DE LA UNIVERSIDAD EN LA CONSTRUCCIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS, HACIA LOS 100 AÑOS DE LA REFORMA UNIVERSITARIA Lic. Franco Rizzi Secretario de Extensión Universitaria de la Universidad de Córdoba, Argentina Sala 3 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 10:10-11:10 h PP: EL ARTE EN LA PROMOCIÓN CULTURAL DESDE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA (I) Preside la sesión: Dra. C. Alina Wong Carriera Coordinadora del Grupo Docente de la Dirección de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba Participan los autores de las ponencias: PC-1 CÁTEDRA ITINERANTE EN EXTENSIÓN UNIVERSITARIA: UNA ALTERNATIVA PARA LA SOCIALIZACIÓN DEL CONOCIMIENTO Carmen María Barroeta, Indriago Cashandra, Rodríguez Eulices, Velásquez Nereidy (Venezuela) 123 Sala 6 PC-2 CENTRO CULTURAL DE LA UNR: EL ARTE COMO ESPACIO DE ENCUENTRO Y TRANSFORMACIÓN SOCIAL María Borgobello, Lara Pellegrini (Argentina) PC-3 CENTRO EDUCATIVO RECREATIVO ARTÍSTICO, UNA PROPUESTA INCLUSORA PARA HIJOS DE ESTUDIANTES Y ADMINISTRATIVOS DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ENTRE RÍOS Mabel Homar (Argentina) PC-4 GRUPO ESQUINA: INTERVINDO, FORMANDO E TRANSFORMANDO NO ÂMBITO DA EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA NO RIO DE JANEIRO Angela Brêtas Gomes dos Santos, Andreia Laurita Vieira (Brasil) PC-5 UN ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA REALIZADA POR LOS ESTUDIANTES DE LOS TALLERES CULTURALES Y GRUPOS ARTÍSTICOS DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE YUCATÁN (UADY), MÉXICO José Israel Méndez Ojeda, Francisco Ramón May Ayuso, Vania Pérez Couoh (México) 124 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) 10:10-11:10 h TD: MUSEOS UNIVERSITARIOS POR LA PROMOCIÓN CULTURAL Presiden la sesión: Ms. C. Mercedes Victoria Solís Águila Asesora de la Vicerrectoría de Extensión Universitaria de la Universidad Central "Marta Abreu" de Villa Clara, Cuba, Lic. Indira María Ferrer González Directora de Extensión Universitaria de la Universidad de Granma, Cuba Participan los autores de las ponencias: PC-6 LOS PROYECTOS DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA RELACIONADOS CON EL MUSEO ANTROPOLÓGICO "MONTANÉ" 2013-2015 Armando Rangel Rivero, Vanessa Vázquez Sánchez, Ailyn Delgado Pérez, Alina Lomba Garmendía, Dulce Milagros Niebla Delgado María Elena Díaz Sánchez (Cuba) PC-7 APRENDIZAJE Y EXHIBICIONES: UNA EXPERIENCIA EN CONSTRUCCIÓN DESDE EL MUSEO ANTROPOLÓGICO "MONTANÉ" Alina Lomba Garmendia, Ailyn Delgado Pérez, Armando Rangel Rivero, Dulce Milagros Niebla Delgado (Cuba) PC-8 FÉRIAS DIVERTIDAS: A EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA E A POPULARIZAÇÃO DAS CIÊNCIAS EM FEIRA DE SANTANA PELO OBSERVATÓRIO ASTRONÔMICO ANTARES E MUSEU ANTARES DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA Wíllivan do Carmo Santos (Brasil) 125 Sala 5 PC-9 O MUSEU DE CIÊNCIA E TÉCNICA DA ESCOLA DE MINAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO E SUAS AÇÕES DE MEDIAÇÃO PARA PROMOVER O DESENVOLVIMENTO INTEGRAL DE SEU PÚBLICO VISITANTE Anna Beatriz Vieira Muniz Donatelli, Marta Babsky, Maria Paula Delicio, Antonio Luciano Gandini, Gilson Antônio Nunes (Brasil) PC-10 SISTEMA DE ACCIONES PARA LA PROMOCIÓN CULTURAL DE LA HISTORIA DE CUBA EN EL INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO "JOSÉ ANTONIO ECHEVERRÍA" Carlos Roque García, Modesto R. Gómez Crespo (Cuba) 11:20-12:30 h PP: EL ARTE EN LA PROMOCIÓN CULTURAL DESDE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA (II) Preside la sesión: Dra. C. Alina Wong Carriera Coordinadora del Grupo Docente de la Dirección de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba Participan los autores de las ponencias: PC-11 ESPAÇO DANÇA E EXPERIMENTOS CORPO Fabiana Augusta Alves de Araújo, Isabela Pereira da Silva, Vanderléia Soares (Brasil) 126 Sala 6 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-12 "VAMOS VADIAR" - CAPOEIRA NO CAMPUS Tatiane Trindade Machado, Josivan da silva (Brasil) PC-13 EL ARTE. UNA VÍA PARA LA FORMACIÓN HUMANISTA DE LOS ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS DE CIENCIAS TÉCNICAS Isabel Fernández López (Cuba) PC-14 TALLERES ARTÍSTICOS PARA NIÑOS EN ESCUELA PÚBLICA DE SANTIAGO DE CHILE: CINE, TEATRO Y ODONTOLOGÍA Cristian Bustos C., Ignacio Barrón O., Paola Santander, Andrés Celis S., Marta Gajardo R. (Chile) PC-15 "CONTOS DE MITOLOGIA": A EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA COMO FORMA DE COMPARTILHAMENTO DO SABER Fernanda Cunha Sousa, Tatiana Franca Rodrigues Zanirato (Brasil) 11:20-12:30 h TD: PATRIMONIO CULTURAL UNIVERSITARIO Presiden la sesión: Ms. C. Mercedes Victoria Solís Águila Asesora de la Vicerrectoría de Extensión Universitaria de la Universidad Central "Marta Abreu" de Villa Clara, Cuba Lic. Indira María Ferrer González Directora de Extensión Universitaria de la Universidad de Granma (Cuba) 127 Sala 5 Participan los autores de las ponencias: PC-16 LA DIMENSIÓN SOCIAL Y PUESTA EN VALOR DEL PATRIMONIO CULTURAL UNIVERSITARIO: UN MEDIO DE COHESIÓN Y TRANSMISIÓN DE VALORES Claudia Felipe, Guadalupe Pérez Zambrano, Ada Portero Ricol, Silvia Ramírez Paseiro (Cuba) PC-17 SIGNIFICACIÓN DE LAS TRADICIONES POPULARES EN LA FORMACIÓN DE ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS Virtudes E. Feliu Herrera, Alida Ortiz Cabrera, Milagros Lahera Sorzano, Mercedes Fonseca Lete (Cuba) PC-18 CÁTEDRA HONORÍFICA UNIVERSITARIA DE LA CULTURA POPULAR TRADICIONAL "SAMUEL FEIJÓO" EN LA UCLV. PRESERVACIÓN Y PROMOCIÓN DE LA IDENTIDAD CULTURAL Mercedes Victoria Solís Águila (Cuba) PC-19 EDUCACION PATRIMONIAL A PARTIR DE ESPARCIMENTO Y RECREACION COM ADOLESCENTES DE ZONAS PERIFÉRICAS DE AMAZÔNIA ORIENTAL Dariane Martins Montalvão, Helena Doris de Almeida Barbosa Quaresma (Brasil) 128 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-20 ANOTACIONES ACERCA DE LA LABOR DE LA EDITORIAL DE LA UNIVERSIDAD DE ORIENTE (1961-1975) María Luisa Pérez López de Queralta (Cuba) PC-21 LOS PRIMEROS TEXTOS DE LAS CARRERAS AGROPECUARIAS EN CUBA: VALIOSO TESORO PATRIMONIAL EN VÍAS DE FENECER Nelson Nápoles Hernández (Cuba) 14:00-16:10 h PÓSTER Presiden la sesión: Ms. C. Amado Batista Mainegra Asesor de la Vicerrectoría de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Ms. C. Lissette Hernández García Asesora de la Dirección de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba Participan los autores de las ponencias: PC-22 BUENAS PRÁCTICAS DE PROMOCIÓN DE SALUD: EXPERIENCIA EXTENSIONISTA CON ENFOQUE DE RESPONSABILIDAD SOCIAL UNIVERSITARIA Amado Batista Mainegra, Norge Marrero Mariño, Luisa García Miranda (Cuba) (PÓSTER 11) 129 GRAND FOYER PC-23 PREVENÇÃO DO HIV E PROMOÇÃO DA SAÚDE EM COMUNIDADES BRASILEIRAS Andrielly Darcanchy, Vera Paiva (Brasil) (PÓSTER 12) PC-24 SALUD COMUNITARIA: LABOR PROMOCIONAL DE ESTUDIANTES DE MICROBIOLOGÍA EN EL FESTIVAL RECREATIVO EDUCATIVO EN SALUD Nankyu Vega, Amado Batista Mainegra, Odette González Aportela, Lissette Hernández Díaz (Cuba) (PÓSTER 13) PC-25 TUBERCULOSIS AND HIV COINFECTION IN BRAZIL: SPATIAL ANALYSIS Ethel Maciel, Carolina Sales, Angelica Miranda (Brasil) (PÓSTER 14) PC-26 PROYECTO COMUNITARIO "PROMOTORES -TB", UNA EXPERIENCIA EXTENSIONISTA DE INTEGRACIÓN UNIVERSIDAD-ESCUELA-COMUNIDAD Nidia Rojas Hernández, Amado Batista Mainegra, Odette González Aportela (Cuba) (PÓSTER 15) 130 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-27 EL PROYECTO ¨LOS ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS EN LA PROMOCIÓN DE SALUD CARDIOVASCULAR¨. RESULTADOS DE TRES AÑOS DE TRABAJO Beatriz Cabalé Vilariño, Tomás Vázquez Betancourt, Amaury Flores Sánchez (Cuba) (PÓSTER 16) PC-28 ESTRATEGIA PARA LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICO NO TRANSMISIBLES EN LOS EXPENDEDORES DE LOS MERCADOS DE LA CIUDAD DE RIOBAMBA Libia Cristina Tinajero Novillo (Ecuador) (PÓSTER 17) PC-29 O PORTADOR DE DIABETES MELLITUS: O CONVÍVIO HARMÔNICO Carmen Elisa Villalobos Tapia, Juliana Contrera, Jacqueline B. Pedrosa (Brasil) (PÓSTER 18) PC-30 SAÚDE E SEXUALIDADE: CONCEPÇÕES E PRÁTICAS DE ESCOLARES ADOLESCENTES EM JUIZ DE FORA - MG Igor de Almeida Biscotto, Júlia Boechat Farani, Gustavo Henrique Camargos Carvalho, Ettore de Mari, Denise Gasparetti Drumond (Brasil) (PÓSTER 19) 131 PC-31 A IMPORTÂNCIA DA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL NA SAÚDE DO TRABALHADOR Rosangela Maria Greco, Heloisa Campos Paschoalin, Isadora Caldeira Belini, Raphael Augusto Santiago, Rúbia da Silva Bara de Aguiar, Jéssica de Moraes Batista, Rebeca Furtado Pires, Ingrid Vieira (Brasil) (PÓSTER 20) PC-32 CONVERSA COM TRABALHADORES: ESTRESSE, COMO COMBATER? Rosangela Maria Greco, Heloisa Campos Paschoalin, Raphael Augusto Santiago, Rúbia da Silva Bara de Aguiar, Jéssica de Moraes Batista, Rebeca Furtado Pires, Isadora Caldeira Belini, Ingrid Vieira (Brasil) (PÓSTER 21) PC-33 LAS CONSTRUCCIONES SOCIOCULTURALES EN LOS JÓVENES UNIVERSITARIOS CON RESPECTO A LO MASCULINO Y LO FEMENINO Noemis Castillo Miniet (Cuba) (PÓSTER 22) PC-34 LA LABOR EDUCATIVA DE LOS DOCENTES EN LA PREVENCIÓN DE LAS ADICCIONES DESDE EL CONTEXTO UNIVERSITARIO PEDAGÓGICO Yanet Leticia Pérez Pérez (Cuba) (PÓSTER 23) 132 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-35 ESPAÇOS VIRTUAIS E REAIS PARA O FORTALECIMENTO DE CAPACIDADES TÉCNICAS E POLÍTICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE André Luiz Freitas Dias, Ana Paula Pinheiro Chagas Fernandes, Heloísa de Carvalho Torres, José Nélio Januário, Mitiko Murao (Brasil) (PÓSTER 24) PC-36 PRODUÇÃO DE EVENTO COMO ATIVIDADE EXTENSIONISTA: EXPERIENCIA NO CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ Juliana Pedroso Bauab y Monica Villaça Gonçalves (Brasil) (PÓSTER 25) PC-37 SISTEMA DE ACTIVIDADES FÍSICAS Y FORMATIVAS PARA PREVENIR LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES EN LOS ESTUDIANTES DE CIENCIAS INFORMÁTICAS Silvano Merced Len, Alionuska Velázquez Cintra (Cuba) (PÓSTER 26) PC-38 TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO: DA EXPERIÊNCIA ASSISTENCIAL À CAPACITAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Antônio Fernando Monnerat, Maria Isabel de Castro de Souza, Aline Borges Luiz Monnerat (Brasil) (PÓSTER 27) 133 PC-39 REABILITAÇÃO PARA O TRABALHO – O PAPEL DA FISIOTERAPIA Rosangela Maria Greco, Heloisa Campos Paschoalin, Raphael Augusto Santiago, Rúbia da Silva Bara de Aguiar, Jéssica de Moraes Batista, Rebeca Furtado Pires, Isadora Caldeira Belini, Ingrid Vieira (Brasil) (PÓSTER 28) PC-40 TRABALHADORES CONVERSANDO SOBRE DEPRESSÃO Rosangela Maria Greco, Heloisa Campos Paschoalin, Raphael Augusto Santiago, Rúbia da Silva Bara de Aguiar, Jéssica de Moraes Batista, Rebeca Furtado Pires, Isadora Caldeira Belini, Ingrid Vieira (Brasil) (PÓSTER 29) PC-41 O PSICODIAGNÓSTICO DE PACIENTES NEURÓTICOS GRAVES E PSICÓTICOS EM UM CAPS Tatiane Mariani Ojeda Baez, Cristiane Maretti Marangoni Valli (Brasil) (PÓSTER 30) 134 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-42 ATIVIDADES SOCIOESPORTIVAS E INCLUSÃO: PROPOSTA DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA COMO PROCESSO DE EMPODERAMENGTO Roberto Silva Junior, Vagner Roberto Bergamo (Brasil) (PÓSTER 31) PC-43 PEÑA LA RESAK: REÍR ES ALGO MUY SERIO Antonio José Berazaín Iturralde (Cuba) (PÓSTER 32) PC-44 EXPERIENCIAS DE UN PROYECTO SOCIOCULTURAL: "TERTULIAS DE INGENIERÍA CIVIL" Arasay Padrón Álvarez, Manuel de la Rúa Batistapau (Cuba) (PÓSTER 33) PC-45 APOYO ESCOLAR Y ESPACIO COMODÍN Juan Manuel Medina, Blas Aseguinolaza, Paula Castagna, Lucila Nepote, Carlos Núñez (Argentina) (PÓSTER 34) PC-46 PROCESSOS AFETIVOS E RELAÇÕES INTERPESSOAIS NO COTIDIANO ESCOLAR Rita Maria Manjaterra Khater, Bruna Sontag Porto, Milena Luiza Gomes (Brasil) (PÓSTER 35) 135 PC-47 PROYECTO D'CORAZÓN José Carlos Rodríguez Márquez, Sheila Gontán Cardozo, Mariana Vila Acosta, Bryan Artiles Robaina, Arianet Valdivia Mesa, Antonio Berazaín Iturralde (Cuba) (PÓSTER 36) PC-48 CARACTERIZACIÓN SOCIOCULTURAL DEL EMPLEO CULTO Y SANO DEL TIEMPO LIBRE EN LA RESIDENCIA ESTUDIANTIL CUJAE Modesto Ricardo Gómez Crespo, Jeffrey Blanco González, Dianelys Tejeda Villazón, Claudia Bernal Estrada, Arianna Mederos Armenteros, Javier Alfonso Seijas (Cuba) (PÓSTER 37) PC-49 FOMENTAR LA PRÁCTICA DE LA DISCIPLINA DEL FUTBOL PARA EL BUEN APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE Henry Rodolfo Gutiérrez Cayo (Ecuador) (PÓSTER 38) PC-50 NEUROBIOLOGIADA APRENDIZAGEM ESCOLAR: DIFUSÃO E POPULARIZAÇÃO Wílson de Mello Júnior, Luiz Antonio Lupi Júnior, Selma Maria Michelin Matheus (Brasil) (PÓSTER 39) 136 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-51 AJEDREZ PARA COLOREAR: UN PROYECTO EXTENSIONISTA PARA DESARROLLAR HABILIDADES INTELECTUALES Lázaro A. Bueno Pérez (Cuba) (PÓSTER 40) PC-52 PROJETO: PARLAMENTO JOVEM E EDUCAÇÃO CIDADÃ Alexandre Gustavo Melo Franco Bahia, Flávia Maciel da Silva Barcelos, Ana Carolina Monteiro Lopes, Ana Márcia Craveiro Costa Ignachitti Gomes, Tandara Luize de Melo Martins (Brasil) (PÓSTER 41) PC-53 LOS NOMBRES DE NEGOCIOS DE ALIMENTOS EN DIFERENTES REGIONES DE COLOMBIA Nevis Balanta Castilla, David Navarro Mejía, Yeimy Paola Rodriguez M., Juan Felipe Molina Contreras (Colombia) (PÓSTER 42) PC-54 SITIO WEB DE SALUD UNIVERSITARIO: CONCEPCIÓN E IMPLEMENTACIÓN Ibette Alfonso Pérez, Yasser Aquino Rivera, Rolando Serra Toledo (Cuba) (PÓSTER 43) 137 PC-55 HACIA LA TRANSFORMACIÓN DE LA CULTURA EN SALUD: ACCIONES DESDE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Milagros Niebla Delgado, Concepción Soria Morales, Alix Paret Gómez (Cuba) (PÓSTER 44) PC-56 MEJORAMIENTO DE LA SALUD ORAL DE LOS ESTUDIANTES DE LA UNIDAD EDUCATIVA TOMÁS OLEAS DE VILLA LA UNIÓN. CANTÓN COLTA. PROVINCIA DE CHIMBORAZO María Mercedes Calderón Paz, Jenny Carolina Paredes Balseca, Dunier Arias Socarrás César Ponce (Ecuador) (PÓSTER 45) PC-57 PREVINIENDO DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES "JÓVENES QUE EDUCAN A JÓVENES" CHIMBORAZO-ECUADOR Verónica Quenorán Almeida, Graciela Rivera Herrera, Mayra Carola León Insuasty, Yolanda Falconí Uriarte, Ana Paola Amado (Ecuador) (PÓSTER 46) PC-58 PRODUCTOS AUDIOVISUALES LOCALES EN FUNCIÓN DE LA PREVENCIÓN, PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD. UNA EXPERIENCIA EN LA CARRERA DE ESPAÑOL-LITERATURA Luis Daniel Sánchez Ravelo, Grechel Calzadilla Vega, Eduvigis Ydela Altarriba Daudinot (Cuba) (PÓSTER 47) 138 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-59 A PRÁTICA DA FITOTERAPIA NA SAÚDE MENTAL: RELATO DE CASO Francilene Amaral Silva, Souza. C. A. S., Santos, A. R, Ramos, T. S., Araújo A. A. S., Silva W. B. (Brasil) (PÓSTER 48 PC-60 CATORCE AÑOS DE TAIJIQUAN EN LA UEFS Helen Gisaane de Oliveira Fraga, Amanda Ataíde dos Santos, Paloma Santana de Souza, Wilson Pereira de Jesus, Pablo Rodrigo Fica Piras (Brasil) (PÓSTER 49) PC-61 MEJORAMIENTO DE LA SALUD EN LAS MUJERES CON VIDA SEXUAL ACTIVA, EMBARAZO, PARTO, REPOSO EN COMUNIDADES INDÍGENAS CHIMBORAZO-ECUADOR Rosa Cruz Tenempaguay, Alberto Díaz Parra, Ximena Robalino Flores, Verónica Quenoran Almeida (Ecuador) (PÓSTER 50) 15:10-16:10 h TD: PROMOCIÓN DE LA CULTURA DE LA SALUD Presiden la sesión: Dr. C. Osana Moleiro Vicerrectora de la Universidad Central "Marta Abreu" de Villa Clara, Cuba, Dr. C. José Antonio Véliz Gutiérrez Profesor de la Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Cuba 139 Sala 3 Participan los autores de las ponencias: PC-62 PROMOÇÃO DA SAÚDE SEXUAL NAS ESCOLAS PÚBLICAS DE DIADEMA/SP BRASIL Amanda de Lima Pereira, Bruno Silva Barbosa, Gabriela Maria Cabral Nascimento, Jeyson Pereira da Silva, Fernando Luiz Affonso Fonseca, Ligia Ajaime Azzalis (Brasil) PC-63 JORNADAS UNIVERSITARIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LAS ITS/VIH/SIDA: CINCO AÑOS DE EXPERIENCIAS EN LA UCLV Maira Quintana Ugando, Tamara Moya Borges, Evelyn Fernández Castillo (Cuba) PC-64 EDUCACIÓN SEXUAL INTEGRAL: TALLERES PARA ADOLESCENTES DICTADOS POR LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE QUILMES Mariela Andrea Carassai, María Mercedes López, Eduardo Gosende (Argentina) PC-65 TALLERES LUDICO-EDUCATIVOS DE SALUD EN ESCUELAS DE RAPA NUI, CHILE Ignacio Barrón O., Cristian Bustos C., Paola Santander, Andrés Celis S., Marta Gajardo R. (Chile) 140 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-66 UNIVERSIDAD POR LA SALUD: UN PROYECTO DE PROMOCIÓN Y GESTIÓN CULTURAL PARA EL COMPROMISO SOCIAL María Antonia Estévez Pichs, Sara García Siso (Cuba) PC-67 EDUCAÇÃO EM SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA PARA JOVENS: RELATO DE EXPERIENCIA. MARGARETH AP Santini de Almeida, José Luiz Lima, Rodrigo Cena de Oliveira, Júlia Andrade Pessoa Morales, Rubia Aguiar Alencar, Marli Teresinha Cassamassimo Duarte (Brasil) PC-68 APLICACIÓN DE ENCUESTA POR AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD PARA EVALUAR EL CONOCIMIENTO GENERAL DE LOS DUEÑOS DE PERROS SOBRE LA LEISMANIASIS VISCERAL CANINA EN LA CIUDAD DE LENÇÓIS PAULISTA, SAN PABLO, BRASIL Jéssica Cristina Melice Gouveia, Rosângela Maria Giarola, Cassiano Victória, Selene Daniela Babboni, Carlos Roberto Padovani, José Rafael Modolo (Brasil) 141 PC-69 UNIVERSIDADES POR LA SALUD: EXPERIENCIAS DESDE LA IMPLEMENTACIÓN DE UN CENTRO DE BIENESTAR UNIVERSITARIO Osana Moleiro Pérez, Evelyn Fernández Castillo, Luis Felipe Herrera Jiménez, Yohandra Rodríguez Martínez (Cuba). PC-70 JARDIM SENSORIAL COMO RESGATE SOCIOCULTURAL E PROMOÇÃO DA SAÚDE INTEGRAL Paulo Henrique Brasileiro Silvério, Luana Karoline Ferreira, Arthur Dias Costa, Daniel Sales Pimienta (Brasil) MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 10:10-12:30 h PÓSTER Presiden la sesión: Ms. C. Milagros Socas Reinoso Asesora de la Rectora de la Universidad Agraria de La Habana, Cuba, Ms. C. Amado Batista Mainegra Asesor de la Vicerrectoría de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba Participan los autores de las ponencias: PC-71 AS ASTÚCIAS DA ORALIDADE: MEMÓRIA, IDENTIDADE E TRADIÇÃO ORAL NA ESCOLA DE JONGO DA SERRINHA/MADUREIRA Aline Santiago, Carla da Costa Dias (Brasil) (PÓSTER 43) 142 GRAND FOYER PC-72 PROGRAMA AÇÕES SUSTENTÁVEIS NA UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE Maria Lúcia Melo Teixeira de Souza, Anna Silvana Cavaliere, Bruna Nunes Andrade, Lucas Farizel Leandro (Brasil) (PÓSTER 44) PC-73 ANSIEDADE E TRABALHO POSSIBILIDADES E DESAFÍOS Rosangela Maria Greco, Heloisa Campos Paschoalin, Raphael Augusto Santiago, Rúbia da Silva Bara de Aguiar, Jéssica de Moraes Batista, Rebeca Furtado Pires, Isadora Caldeira Belini, Ingrid Vieira (Brasil) (PÓSTER 45) PC-74 PROJETO OLHO VIVO: ANALISANDO A ACUIDADE VISUAL DAS CRIANÇAS E O EMPREGO DO LÚDICO NO CUIDADO DE ENFERMAGEM Zuleyce Maria Lessa Pacheco, Maria Vitória Hoffmann, Hérica Sillva Dutra, Lucas Roque Matos, Fernanda Esmério Pimentel (Brasil) (PÓSTER 46) 143 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-75 O ADOLESCENTE SEXUALMENTE FALANDO: DESVELANDO SABERES E VIVENCIAS Zuleyce Maria Lessa Pacheco, Maria Vitória Hoffmann, Maria das Dores de Souza, Veronica Corrêa Oliveira, Claudiomiro da Silva Alonso, Luísa Resende Toretti (Brasil) (PÓSTER 47) 10:10-11:10 h PP: PROMOCIÓN CULTURAL DESDE LA UNIVERSIDAD Preside la sesión: Ms. C. Fernando Rodríguez Manzaneira Director de Extensión Universitaria de la Universidad de Cienfuegos, Cuba Participan los autores de las ponencias: PC-76 LA PROMOCIÓN CULTURAL DESDE LA DIRECCIÓN DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN LA ELAM Dailé Ortega Hernández, Marbel Guilarte Legrá, María Herminia López Bravo (Cuba) PC-77 MOSTRA FOTOGRÁFICA MULTIMÍDIA: VISITANDO A COOPERATIVA FRAGETCOOTAFRA Daniel Vieira Essinger, Clarissa Felkl Prevedello, Débora Cristina Secchi Paola Almeida Medeiros, Antônio Carlos da Rocha Costa (Brasil) 144 Sala 6 PC-78 PROYECTO "COPA DE LA CULTURA": EXPERIENCIA DE PROTAGONISMO ESTUDIANTIL EN EL MOVIMIENTO CULTURAL UNIVERSITARIO DE LA UNIVERSIDAD DE LA HABANA Juan Carlos Imbert Mayola, Antonio Herrada, Odette González Aportela, Amado Batista Mainegra, Rita María Rial Blanco (Cuba) PC-79 15 ANOS DE EXTENSÃO NA ENGENHARIA DE MINAS Guilherme Walter, Crislayne Alfagali, Mariana Caroline Andrade Silva, Carlos Alberto Pereira (Brasil) PC-80 PROYECTO DE DESARROLLO CULTURAL DE LA UNIVERSIDAD DE CIENFUEGOS Fernando Rodríguez Manzaneira, Ania Isabel Rojas Cabrera, Vanesa Bárbara Fernández Bereau, Giraldo Pérez Calderón, Alejandro Armenteros Reboledo, Ingrid Arias Cardulis, Leonor Margot Suárez Rodríguez, Clara Esther Gómez (Cuba) 145 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) 10:10-11:10 h TD: EXTENSIÓN UNIVERSITARIA POR UNA CULTURA DE PAZ (I) Preside la sesión: Ms. C. Milagro Niebla Delgado Profesora de la Facultad de Filosofía e Historia de la Universidad de La Habana, Cuba, Ms. C. María Teresa Santamaría Arbona Asesora de la Dirección Docente Metodológica del Instituto de Ciencias y Tecnologías Aplicadas, Cuba Participan los autores de las ponencias: PC-81 AS BIBLIOTECAS COMUNITÁRIAS DE OURO PRETO (MINAS GERAIS/BRASIL): IGUALDADE DE DIREITOS, LEITURA E REFORÇO ESCOLAR Camila Marques Freire, Fabiano Gomes da Silva, Adália Táci Pereira Mendes, Carlos Alberto Pereira (Brasil) PC-82 ESPORTE UNIFICADO: O VALOR SOCIAL DA INCLUSÃO Vagner Roberto Bergamo, Roberto Silva Junior, Maurício de Carvalho Marinho (Brasil) PC-83 LAS CIENCIAS AGRARIAS EN LA CONSTRUCCIÓN DE PAZ CON JUSTICIA SOCIAL EN COLOMBIA Carlos Andrés Guataqui, Bazzani, G. A. (Colombia) 146 Sala 5 PC-84 GRUPO REAGIR: APOIO A TRABALHADORES PARA ENFRENTAMENTO DE SITUAÇÕES DE VIOLÊNCIA NO TRABALHO Maria Dionísia do Amaral Dias (Brasil) PC-85 CULTURA POLÍTICA COMO PRÁTICA DE RESISTÊNCIA NA PERIFERIA DA ZONA SUL DE SÃO PAULO Gabriela Veras Iglesias (Brasil) PC-86 VACACIONES DE INVIERNO EN LA UNIVERSIDAD. INCLUSIÓN SOCIAL Claudia Russo, Mónica Sarobe, Trinidad Picco, Eliana Serrano, Daniela Pérez (Argentina) PC-87 A EVOLUÇÃO DOS PROJETOS DE EXTENSÃO NA UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO Carlos A. Pereira, Nathália L. N. de Carvalho, Francielle C. Nogueira (Brasil) PC-88 POR UNA CULTURA DE PAZ: ALFABETIZACIÓN DIGITAL DE LOS PRIVADOS DE LIBERTAD Bertha Alice Naranjo Sánchez (Ecuador) 147 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-89 NEGRAS, NEGROS, SUBJETIVIDADES EM MOVIMIENTO Maria das Graças Gonçalves (Brasil) PC-90 LA REORGANIZACIÓN DE LA POLÍTICA. EL SUJETO POLÍTICO FEMINISTA DE LAS ONG Karen Esmeralda Rivera López (México) 11:20-12:30 h PP: EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y PROMOCIÓN DE LA CULTURA CIENTÍFICA Y DE LA PROFESIÓN Preside la Comisión: Dr. C. Ronnie Torres Hugues Investigador del Centro de Investigaciones Hidráulicas del Instituto Superior Politécnico "José Antonio Echeverría", Cuba, Lic. Ariannis Velázquez Aguilar Directora de Extensión Universitaria de la Universidad de Artemisa, Cuba Participan los autores de las ponencias: PC-91 QUIERO SER METEORÓLOGO: LLEVANDO UN MENSAJE AMBIENTAL A ESCOLARES DE LA EDUCACIÓN ELEMENTAL María Josefina Codorniu Pujals, Ulises Javier Jáuregui Haza , Janet Valdés Tito (Cuba) 148 Sala 6 PC-92 INTERACCIÓN SOCIAL ENTRE LA UNIVERSIDAD DE LA HABANA Y LA COMUNIDAD A TRAVÉS DEL FESTIVAL DE LA CIENCIA Odalis Abín Matos, Consuelo Martín Fernández, Annia Hernández Rodríguez, Milagros Miriam Rodríguez Martínez, María Elena Márquez Gutiérrez, Manuel de Jesús Álvarez Gil, Josselyn Castillo González (Cuba) PC-93 POESIA E CIÊNCIA: A FANTASIA, O LÚDICO E O CIENTÍFICO - OFICINAS INTERDISCIPLINARES PARA ESTUDANTES DE ESCOLAS PÚBLICAS Márcio Tsuyoshi Yasuda Yasuda, Alex Yugo Mizutami Nagatome, Meyr Pereira Cruz, Solange Duarte Alvarenga (Brasil) PC-94 LA ORIENTACIÓN VOCACIONAL HACIA LAS CIENCIAS FARMACÉUTICAS DESDE UN PROYECTO COMUNITARIO Milena Díaz Molina (Cuba) PC-95 CONTRIBUCIÓN A LA ORIENTACIÓN PROFESIONAL VOCACIONAL DESDE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN CARRERAS DE PRIORIDAD SOCIAL Ronnie Torres Hugues, Yudeimys Ymas Dávila, Yoamna Peguero Escandell (Cuba) 149 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) 11:20-12:30 h TD: EXTENSIÓN UNIVERSITARIA POR UNA CULTURA DE PAZ (II) Preside la sesión: Ms. C. Milagro Niebla Delgado Profesora de la Facultad de Filosofía e Historia de la Universidad de La Habana, Cuba, Ms. C. María Teresa Santamaría Arbona Asesora de la Dirección Docente Metodológica del Instituto de Ciencias y Tecnologías Aplicadas, Cuba Participan los autores de las ponencias: PC-96 EXTENSIÓN UNIVERSITARIA. UNA EXPERIENCIA EN LA RED NACIONAL DE CULTURA DE PAZ Y UNA PROPUESTA, DESDE LA DIRECCIÓN DOCENTE METODOLÓGICA DEL INSTEC María Teresa Santamaría Arbona, Beatriz Teresa Pérez Abesada, María Virginia Bellón Caballero (Cuba) PC-97 A CONSCIENTIZAÇÃO PARA O EXERCÍCIO DA CIDADANIA EM COOPERATIVAS POPULARES DE TRABALHO DE MATERIAIS RECICLÁVEIS E A BUSCA DA FORMAÇÃO DE UMA SOCIEDADE MAIS JUSTA E SOLIDÁRIA José Henrique Specie (Brasil) PC-98 CAPACITAÇÃO DOS REEDUCANDOS DO SISTEMA PRISIONAL DO ESTADO DE RORAIMA: UM PROJETO DE EDUCAÇÃO E CIDADANIA Rodrigo Cardoso Furlan (Brasil) 150 Sala 5 PC-99 CANDOMBLÉ E EDUCAÇÃO - REFLEXÕES A PARTIR DE VIVÊNCIAS QUE DESMISTIFICAM OLHARES E DESCONTROEM PRÉ-CONCEITOS Thamyres Aparecida da Silva, Vaguina de Souza, Maria das Graças Gonçalves (Brasil) PC-100 APORTE DE LOS PROYECTOS ACADÉMICOS DE VINCULACIÓN A LA EQUIDAD SOCIAL Y DE GÉNERO Julia del Rosario Paredes (México) PC-101 LIMPEZA TOTAL: UFF, EJA E TRABALHADORES TERCEIRIZADOS: A CONTRUÇÃO COLETIVA DO PROJETO DE EXTENSÃO Raquel Genovez Tita de Avelar, Adelimar da Conceição, Eulália Almeida de Oliveira, Vaguina de Souza, Lenecleide Silva Vaz, Marcelo Mac Cord (Brasil) PC-102 O NÚCLEO DE PRÁTICAS JURÍDICAS E DEFESA DE DIREITOS HUMANOS E A ADVOCACIA TRANSNACIONAL Fernando César Costa Xavier (Brasil) PC-103 O ARTESANATO DA FIBRA DA BANANEIRA COMO FERRAMENTA DE INCLUSÃO SOCIAL Hanah Melo (Brasil) 151 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-104 UNIVERSIDAD INTERCULTURAL EN MÉXICO: LA PARADOJA DE LO DIFERENTE Nancy Paola Dávila Fisman (México) PC-105 A COR DO SOM: MÚSICA, EDUCAÇÃO E IDENTIDADE NEGRA NA ESCOLA DE JONGO DA SERRINHA Aline Santiago, Carla da Costa Dias (Brasil) 14:00-16:10 h PÓSTER Presiden la sesión: Ms. C. Milagros Niebla Delgado Profesora de la Facultad de Filosofía e Historia de la Universidad de La Habana, Cuba, Lic. Yalilis Espinosa (Directora de Extensión Universitaria de la Universidad de Las Tunas, Cuba Participan los autores de las ponencias: PC-106 TRABAJO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA DEL ISDI PARA FOMENTAR QUE LOS JÓVENES CUBANOS ADOPTEN UNA CULTURA CIENTÍFICA Carlos Fernández-Aballí Altamirano, Antonio Berazaín Iturralde, Daniel García Ginebra (Cuba) (PÓSTER 11) PC-107 PROYECTO DELTA: DIVULGACIÓN DE LA CULTURA CIENTÍFICA A TRAVÉS DEL HUMOR Fernando Rodriguez Flores (Cuba) (PÓSTER 12) 152 GRAND FOYER PC-108 O PROJETO CULTURA QUÍMICA NA INTEGRAÇÃO UNIVERSIDADE-ESCOLA: A EXPERIÊNCIA DE UMA RODA DE SABERES ENTRE A LICENCIATURA DE QUÍMICA DA UEG-FORMOSA E AS ESCOLAS PÚBLICAS DA REGIÃO Juliana Alves de Araújo Bottechia (Brasil) (PÓSTER 13) PC-109 INTEGRAÇÃO UNIVERSIDADE-ESCOLA: PARCERIA NA CONSTRUÇÃO DE PERCEPÇÕES AMBIENTAIS Marconi Fonseca de Moraes, Ludymila Mafra de Almeida Dias, Bruno da Silveira Pinheiro, Paula Rafaela Silva Fonseca (Brasil) (PÓSTER 14) PC-110 CONCEPCIÓN Y EXPERIENCIAS DE UNA CÁTEDRA CIENTÍFICA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS PARA LA VIDA Rubén Herrera Rodríguez, Rolando Serra Toledo, Nancy de la Caridad Enrich Justiz (Cuba) (PÓSTER 15) PC-111 PROYECTO SOCIOCULTURAL "A CIENCIA CIERTA". UN ESPACIO DE TRANSFORMACIÓN Ayose Salvador García Naranjo, Liliet Barreto Hernández, Mariam Vidal Vega, Gleidis Sanamé Chávez, Lianet Alayón Peréz, Lizandra Peréz Coto (Cuba) (PÓSTER 16) 153 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-112 ASTRONOMIA À PORTA DO SERTÃO Wíllivan do Carmo Santos (Brasil) (PÓSTER 17) PC-113 AUTOMAÇÃO EDUCACIONAL Mauricio Becerra Vargas, Ivando S. Diniz, Guilherme T. Soré, Guilherme L. Camargo (Brasil) (PÓSTER 18) PC-114 FUNDAMENTOS DE UNA CONCEPCIÓN PEDAGÓGICA DEL PROCESO DE FORMACIÓN PARA LA PROMOCIÓN DE LECTURA EN LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Yudit Rovira Álvarez, Ernesto López Calichs, Manuel Vento Ruizcalderón, Alina Jiménez Morejón (Cuba) (PÓSTER 19) PC-115 CAFÉ CON LETRAS: AULA ABIERTA PARA LA FORMACIÓN ALTERNATIVA Y EL APRENDIZAJE INTEGRAL Arnulfo José Castro Sarmiento, Ailema del Carmen Berrios (Venezuela) (PÓSTER 20) 154 PC-116 A ARTE E AS PRÁTICAS CORPORAIS COMO PONTES DE DIÁLOGO ENTRE UNIVERSIDADE E COMUNIDADE. UM RELATO DE DOIS PROJETOS DE EXTENSÃO Filipe de Andrade Vaz Parente (Brasil) (PÓSTER 21) PC-117 FERIA DEL LIBRO EN UNA UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA: UNA VÍA PARA LA FORMACIÓN DEL PÚBLICO LECTOR María Teresa Sánchez Rivera, Maritza Lau González (Cuba) (PÓSTER 22) PC-118 CONFORMAR UN GRUPO DE MÚSICA TRADICIONAL COMO CONTRIBUCIÓN AL ENRIQUECIMIENTO Y PARTICIPACIÓN DE NIÑOS, JÓVENES Y ADULTOS, MEDIANTE LA FORMACIÓN EN CANTO E INSTRUMENTACIÓN MUSICAL Luxy Villarreal, Daniel Puentes (Venezuela) (PÓSTER 23) PC-119 ROL DIDÁCTICO DE LAS MICROHISTORIAS DE LOS LUGARES DONDE VIVEN LOS ESTUDIANTES Asunción Mabel Mendieta (Argentina) (PÓSTER 24) 155 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-120 CULTURA, EDUCAÇÃO E ARTE PARA CRIANÇAS: FORMAÇÃO DE CIDADÃOS NA UFOP Amanda Rios Ferreira, Marcela de Araujo Silva, Chrislayne Gloss Marão Alfagali, Carlos Alberto Pereira (Brasil) (PÓSTER 25) PC-121 PROCESO DE PATRIMONIALIZACION EN ESCUELAS PERIURBANAS Elisabet Rossi, Silvina Gómez, Gloria Molinari, Josefina Mallo, Patricia Rampell (Argentina) (PÓSTER 26) PC-122 RED UCLA AMNISTÍA INTERNACIONAL VENEZUELA: PROMOVIENDO UNA CULTURA DE PAZ Y NO DISCRIMINACIÓN Ariadna Acosta, Gerardo Sánchez, Walter Albornoz, Daniel Silva (Venezuela) (PÓSTER 27) PC-123 DOS RUTAS EXTENSIONISTAS HACIA UNA MISMA DIRECCIÓN Carlos Manuel Marchante Castellanos (Cuba) (PÓSTER 28) 156 PC-124 DIÁLOGOS MARTIANOS. UN PROGRAMA DE DESARROLLO DE LA IDENTIDAD DE LOS DOCENTES MEDIANTE LA PARTICIPACIÓN Manuel de la Rúa Batistapau, Arasay Padrón Álvarez (Cuba) (PÓSTER 29) PC-125 EXTENSIÓN EN VÍNCULO CON ESCUELAS Claudia Banchoff Tzancoff, Claudia Queiruga, Eliana Sofía Martin, Isabel Miyuki Kimura, Matías Brown Barnetche, Soledad Gómez (Argentina) (PÓSTER 30) PC-126 SISTEMATIZACIÓN DE EXPERIENCIAS DEL CENTRO DE VINCULACIÓN CON LA SOCIEDAD DE LA UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ Fátima Mendoza Ramos, Kerly Cruz Arteaga (Ecuador) (PÓSTER 31) PC-127 INGLÉS COMO SEGUNDO IDIOMA EN NIÑOS/AS DE 1 A 3 AÑOS María Dolores Vallejo Peñafiel (Ecuador) (PÓSTER 32) 157 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-128 ESTUDO DA HOTELARIA DA CIDADE DE PONTA GROSSA - PARANÁ - BRASIL, RESULTADO DO PROJETO DE EXTENSÃO Luiz Fernando de Souza, Mayra Prestes Lima, Anais Kovaleski, Larissa Mongruel Martins de Lara (Basil) (PÓSTER 33) PC-129 ESCUELA DEL HOMBRE NUEVO: PROYECTO SOCIOCULTURAL VIABLE EN LA GESTIÓN DEL TRABAJO EXTENSIONISTA DE LA CÁTEDRA HONORÍFICA "ERNESTO CHE GUEVARA" DE LA UNIVERSIDAD DE CAMAGÜEY Angélica María Rivas Ramírez, Martha Julia Baños Cruz (Cuba) (PÓSTER 34) PC-130 ACCIONES EXTENSIONISTAS EN LAS PEQUEÑAS EMPRESAS: EL CASO DE LA ARTESANÍA EN PIEDRA JABÓN EN EL ASSENTAMENTO CAFUNDÃO MARIANA, MINAS GERAIS, BRASIL Francisca Diana Ferreira Viana, Fernanda Faria Silva, Jean Carlos Machado Alves, Wagner Ragi Curi Filho, Bruno Germiniani, Esthefany Mejia Hamada, Fabiana Pereira, Leandro Liziero Ruggio (Brasil) (PÓSTER 35) 158 PC-131 UM OLHAR SOBRE O PROCESSO DE ENCENAÇÃO DE "CAPITÃES DO ASFALTO" Raimundo Kleberson de Oliveira Benicio, Yuri de Andrade Magalhães (Brasil) (PÓSTER 36) PC-132 PARA ALÉM DA SALA DE AULA: CONSIDERAÇÕES SOBRE O PROGRAMA DE EXTENSÃO Terezinha de Fátima Carvalho de Souza, Maria das Dores Pimentel Nogueira (Brasil) (PÓSTER 37) PC-133 [email protected] Mario Roberto Aguilera, María del Carmen Balleto (Argentina) (PÓSTER 38) PC-134 ROBOTS [email protected] PARA ENSEÑAR PROGRAMACIÓN EN ESCUELAS SECUNDARIAS Claudia Russo, Claudia Banchoff, Mónica Sarobe, Hugo Ramón, Sofía Martín (Argentina) (PÓSTER 39) 159 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-135 CULTURA E TÉCNICA NOS TERRITÓRIOS RURAIS: A EXPERIÊNCIA DO SÍTIO DE SALUZINHO Eduardo Magalhães Ribeiro, Flávia Maria Galizoni, Fernanda Oliveira Cirino, Giliarde de Souza Brito, Ana Luíza Caldas, Emília Fernandes, Alexandro Moura, Marcos Montez, Jhonatan Nunes, Yara Gusmão (Brasil) (PÓSTER 40) PC-136 EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA, FORMAÇÃO HUMANA E COMUNIDADE ESCOLAR: LITERATURA E LUTA NA AMÉRICA LATINA Gilcilene de Oliveira Damasceno Barão, Elias Felix de Sousa Junior, Gisele Rosane Santiago da Silva, Jeniffer da Conceição de Araújo (Brasil) (PÓSTER 41) PC-137 INTERNACIONALIZAÇÃO DO CURSO DE ENGENHARIA DE MINAS DA ESCOLA DE MINAS - UFOP - BRASIL José Margarida da Silva (Brasil) (PÓSTER 42) 160 PC-138 FORMAÇÃO DE COMUNIDADE ESCOLAR E A INTERFACE COM A LITERATURA NA AMÉRICA LATINA: DIMENSÕES POLÍTICAS E PEDAGÓGICAS NA ATIVIDADE DE EXTENSÃO Leandro Sartori Gonçalves, Gilcilene de Oliveira Damasceno Barão Valmira Lucio da Silva (Brasil) (PÓSTER 43) PC-139 EXPERIÊNCIAS NA EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA COM BASQUETE EM CADEIRA DE RODAS NA UNESP BAURU Luiza Darido da Cunha, Rubens Venditti Jr., Fernanda Rossi (Brasil) (PÓSTER 44) PC-140 PECA. PRODUCCIONES DE ESTUDIANTES DE CULTURA Y ARTE Hugo Oscar Aramburu, Martín Aníbal Zúccaro, Matías Sebastián Sánchez (Argentina) (PÓSTER 45) PC-141 PROGRAMA ELEITOR DO FUTURO: GESTÃO 2015⁄2017 Mauro José do Nascimento Campello (Brasil) (PÓSTER 46) 161 MIÉRCOLES 3 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) PC-142 AÇÃO EXTENSIONISTA: CONTRIBUIÇÃO SOCIOAMBIENTAL E EDUCATIVA DA ENGENHARIA SANITÁRIA Paula Rafaela Silva Fonseca, Celso Bandeira de Melo Ribeiro, Marconi Fonseca de Moraes, Bruno da Silveira Pinheiro, Felipe Souza Freitas, Ludymila Mafra de Almeida Dias (Brasil) (PÓSTER 47) PC-143 INCUBADORA CULTURA VIVA: DA IMPLEMENTAÇÃO A EXECUÇÃO DE AÇÕES NO EXTREMOSUL DO BRASIL Roberto Domingues Souza, Laurício Antônio Tissot dos Santos, Rosi Marrero Duarte, Vinicius da Costa Rocha, Mariana Costa de Moraes Fernandes (Brasil) (PÓSTER 48) PC-144 RECUPERACIÓN DE SITIO DEGRADADO POR RESIDUOS SÓLIDOS A TRAVÉS DE LA EDUCACIÓN AMBIENTAL EN LA UNIVERSIDAD Marcos Rodrigo Arias Ramírez (Paraguay) (PÓSTER 49) 162 JUEVES 4 DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 09:00-10:00 h TD: LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA POR UN DESARROLLO SOSTENIBLE Presiden la Comisión: Dra. C. Alina Wong Carriera Coordinadora del Grupo Docente de la Dirección de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba, Ms. C. Milagros Niebla Delgado Profesora de la Facultad de Filosofía e Historia de la Universidad de La Habana, Cuba Participan los autores de las ponencias: PC-145 PROJETO CICLO UNILA - INTEGRAÇÃO PELA MOBILIDADE SUSTENTÁVEL Luciano Dutra Migiel, Erico M. T. Pereira (Brasil) PC-146 USO DE COPOS DESCARTÁVEIS: REPENSANDO NOSSAS PRÁTICAS PARA A SUSTENTABILIDADE AMBIENTAL Karina Pavão Patrício, Isadora Castilho Moreira de Oliveira Passos, Diego Lineker Marquetto Silva (Brasil) PC-147 TRANSFORMANDO RESÍDUOS ORGÂNICOS EM CESTAS DE ALIMENTOS AGROECOLÓGICOS Karina Pavão Patrício, Isadora Castilho Moreira de Oliveira Passos, Diego Lineker Marquetto Silva (Brasil) 163 Sala 5 PC-148 MEJORAMIENTO DE LA SENSIBILIDAD AMBIENTAL EN EL SECTOR DE LAS ABRAS RIOBAMBA-CHIMBORAZOECUADOR Ana Paola Amado, Graciela Rivera-Herrera, Yolanda Falconí-Uriarte, Verónica Quenorán-Almeida, Carola León-Insuasty (Ecuador) PC-149 EDUCAÇÃO PARA A SUSTENTABILIDADE: POSSIBILIDADES PARA O ENSINO MÉDIO Kátia Madruga, Claus Pich (Brasil) PC-150 EDUCAÇÃO PARA A SUSTENTABILIDADE: APROXIMANDO O ENSINO MÉDIO DO SUPERIOR Claus Tröger Pich, Kátia Madruga y Giovani Lunardi (Brasil) PC-151 PLAN DE ACCIONES PARA LA PROMOCIÓN DE LA CULTURA AMBIENTALISTA DESDE LA EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Lázaro Omar Quintero Busutil Ileana Victoria Salgado Izquierdo (Cuba) PC-152 EDUCAÇÃO AMBIENTAL E EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA EM JUIZ DE FORA-MG (BRASIL): SOCIEDADE E ACADEMIA Bruno da Silveira Pinheiro, Marconi Fonseca de Moraes, Paula Rafaela Silva Fonseca, Ludymila Mafra de Almeida Dias (Brasil) 164 JUEVES 4 DE JUNIO DE 2015 (Continuación) 10:10-11:10 h TD: ACTIVIDADES Y PROYECTOS EXTENSIONISTAS PARA LA PROMOCIÓN CULTURAL Presiden la Comisión: Dra. C. Alina Wong Carriera Coordinadora del Grupo Docente de la Dirección de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba, Ms. C. Milagros Niebla Delgado Profesora de la Facultad de Filosofía e Historia de la Universidad de La Habana, Cuba Participan los autores de las ponencias: PC-153 LOS PROYECTOS EXTENSIONISTAS "ESPERANZA", "AVENTURAS DE PAQUITO" Y "GALILEA" Y SU IMPACTO EN EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA COMUNIDAD Yoenis Pantoja Zaldívar, Eliani Varen Caballero, Yosvany Marco Pérez (Cuba) PC-154 ACTIVIDADES DE EXTENSÃO PROPOSTAS PARA APROXIMAR A UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE (UFRN) ÀS ESCOLAS PÚBLICAS DE ENSINO MEDIO Idalmis Milián Sardina, Telma Padilha de Heima, Midori Hijioka Camelo, Hortensia Sardina Miranda (Brasil) 165 Sala 5 PC-155 PROYECTO DE VINCULACIÓN ENTRE LA UNIVERSIDAD Y LAS ESCUELAS, A TRAVÉS DEL PROYECTO DE EXTENSIÓN "[email protected]" Mariela Andrea Carassai, Leonardo Mariano Kubiczek (Argentina) PC-156 ESPACIO PERMANENTE PARA EL DESARROLLO ENDÓGENO: EPDCUE María Teresa González (Venezuela) PC-157 PROYECTO CON MOCHILA AL HOMBRO. UNA VÍA EXTENSIONISTA PARA LA FORMACIÓN INTEGRAL DEL ESTUDIANTADO UNIVERSITARIO GUANTANAMERO Daniel Fernández Urgellés (Cuba) PC-158 PROJETO DE EXTENSÃO "UFOPA SOCIAL" Jéssica Rossy de Assis, Hérico Felipe Bastos Pereira, Maria da Conceição Cosmo Soares, Marlene Maria Escher Furtado (Brasil) Conclusiones y Relatoría del Taller 166 SIMPOSIO DE PROGRAMAS DE ADULTOS MAYORES Coordinadoras del Taller: Ms. C. Teresa Orosa Fraiz, Presidenta de la Cátedra Universitaria del Adulto Mayor de la Universidad de La Habana Dra. C. Antonia Díaz, Asociación Nacional de Pedagogos de Cuba Contactos: [email protected] El evento tendrá lugar en el Salón Aniversario 250 de la Universidad de La Habana. La sesión de trabajo de esta actividad especial del Congreso se desarrollará el jueves 4 de junio de 09:30 a las 12:30 h. En el libro Programa científico se identifica la fecha, hora y sala de cada actividad. También se relacionan las ponencias, utilizando para ello el código que las identificará además en el CD de las Memorias de este Congreso; en el caso de este Taller, el código comienza con las siglas "AM". Se trabajará fundamentalmente la modalidad convencional de Presentación de Ponencias (PP) con una duración de hasta 10 minutos por ponente, con un espacio al final de la sesión destinado al debate. Los certificados de participación lo entregarán los coordinadores del Taller al finalizar cada una de las sesiones de trabajo en la propia sala en la que sesiona. 167 DETALLES DEL PROGRAMA CIENTÍFICO DEL SIMPOSIO DE PROGRAMAS DE ADULTOS MAYORES JUEVES 4 DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 09:20-09:50 h SESIÓN INAUGURAL DEL SIMPOSIO Presiden la sesión: Ms. C. Teresa Oroza Fraiz Presidenta de la Cátedra Universitaria del Adulto Mayor de la Universidad de La Habana, Cuba Dra. C. Antonia Díaz Asociación Nacional de Pedagogos de Cuba PANEL: LOS PROGRAMAS DE EDUCACIÓN CON PERSONAS MAYORES. LA EXPERIENCIA CUBANA Participan los autores de las ponencias: AM-1 EL PROGRAMA DE EDUCACIÓN CON PERSONAS MAYORES EN CUBA. PARADIGMAS EN TRÁNSITO Y NUEVOS RETOS Teresa Oroza Fraiz (Cuba) AM-2 INCORPORACIÓN DEL ADULTO MAYOR A LA SOCIEDAD CONTEMPORÁNEA Ana Aurora Portero Ricol, Daysi Osmara Lalana Veláquez (Cuba) 168 Salón 250 (UH) AM-3 UNA APROXIMACIÓN A LA PRÁCTICA EDUCATIVA DE LA CÁTEDRA UNIVERSITARIA DEL ADULTO MAYOR EN LA HABANA Paloma Carina Henríquez Pino Santos, Laura Sánchez Pérez (Cuba) 09:50-10:40 h PP: PROGRAMAS Y PROYECTOS EXTENSIONISTAS CON PERSONAS MAYORES (I) Presiden la Sesión: Ms. C. Teresa Orosa Fraiz Presidenta de la Cátedra Universitaria del Adulto Mayor de la Universidad de La Habana, Cuba Lic. Amarilys Mercedes Torrado Ramos Profesora de la Cátedra Universitaria del Adulto Mayor de la Universidad de La Habana, Cuba Participan los autores de las ponencias: AM-4 PROJETO DE EXTENSÃO "VIVENDO UM ENVELHECIMENTO ATIVO" - RELATO DE EXPERIÊNCIA DE ALUNOS DE ENFERMAGEM Daniela Favero, Eulalia Maria Aparecida Escobar, Tayrine Santos Duarte (Brasil) AM-5 INTERVENCIÓN DEL PROGRAMA SOCIAL "AÑOS DE PLENITUD". AVANCES EN UNA METODOLOGÍA PARTICIPATIVA PARA LA ARTICULACIÓN DE LAS FUNCIONES SUSTANTIVAS Y LA INTERACCIÓN SOCIAL Juandavid Romero (Colombia) 169 Salón 250 (UH) AM-6 PROJETO ANIMAR SEM QUEDAS - UMA EXPERIÊNCIA DE EXTENSÃO EM SAÚDE DO IDOSO NO RIO DE JANEIRO Jason Silva, Matheus Jardim, Hoislane Sampaio, Julia Almeida, Flavio Cassiano, Angela Brêtas, Andrea Deslandes (Brasil) AM-7 PROGRAMA ÁGAPE: ATRAVESANDO LAS FRONTERAS DE LA EDAD Manuel López Brenes, Martha Rodríguez Villalobos (Costa Rica) 10:40-11:00 h Visita a la Feria de Proyectos Extensionistas de la Universidad de La Habana Edificio Varona (UH) 11:10-12:00 h PP: PROGRAMAS Y PROYECTOS EXTENSIONISTAS CON PERSONAS MAYORES (II) Presiden la Sesión: Ms. C. Teresa Orosa Fraíz Presidenta de la Cátedra Universitaria del Adulto Mayor de la Universidad de La Habana, Cuba, Lic. Ana María Cabrera Marsden Profesora de la de la Cátedra Universitaria del Adulto Mayor de la Universidad de La Habana, Cuba Salón 250 (UH) 170 Participan los autores de las ponencias: AM-8 SECCIONES DE PARTICIPACIÓN PARA EL ENTRENAMIENTO DE LA MEMORIA SANA EN LA CÁTEDRA UNIVERSITARIA DEL ADULTO MAYOR Loyda G. Espinosa Álvarez, María del Carmen Rodríguez Fernández Claudia Eusebia Díaz Pérez (Cuba) AM-9 EXPRESIÓN Y TRANSFORMACIÓN: EXPERIENCIAS Y PRÁCTICAS DE UN PROYECTO DE EXTENSIÓN DE LA LICENCIATURA EN TERAPIA OCUPACIONAL DE LA UNIVERSIDAD FEDERAL DE RÍO DE JANEIRO- UFRJ CON PERSONAS MAYORES SOCIALMENTE VULNERABLES Claudia Reinoso Araujo de Carvalho, Patrícia Takeno Cologna Iucif, Suelen Gemaque Pinho, Mariana Vianna Zaquieu da Fonseca, Paloma Vianna Ribeiro Vieira, Janaína Santos Nascimento, Carolina Rebellato, Monica Villaça Gonçalves (Brasil) AM-10 PARTICIPAÇÃO DE MONITORES NO ENSINO DE INFORMÁTICA PARA A TERCEIRA IDADE: UMA AVALIAÇÃO Ana Paula Simiqueli Borges, Melissa Silva de Souza, Isaque Vieira de Morais, Maria Júlia Alledi Campos, Antonio Almeida Barros Junior, Larice Nogueira de Andrade (Brasil) 171 AM-11 BIBLIOTERAPIA EN EL ADULTO MAYOR. PROYECTO COMUNITARIO "VIVIR 120" Natali de la Caridad Sosa Pérez, Floriselda Cuesta, Jenny Patiño Díaz, Anisley Cano (Cuba) 12:00-12:40 h PP: LA UNIVERSIDAD DE LA TERCER EDAD COMO PROGRAMA EDUCATIVO Presiden la Sesión: Ms. C. Teresa Orosa Fraíz Presidenta de la Cátedra Universitaria del Adulto Mayor de la Universidad de La Habana, Cuba, Lic. Paloma Carina Henriquez Pino Santos Profesora de la de la Cátedra Universitaria del Adulto Mayor de la Universidad de La Habana, Cuba Participan los autores de las ponencias: AM-12 PROPUESTA DE FORMACIÓN PARA GEROEDUCADORES/AS DESDE LA CONCEPCIÓN Y METODOLOGÍA DE LA EDUCACIÓN POPULAR Ana María Cabrera Marsden, Amarilys Mercedes Torrado Ramos (Cuba) AM-13 UNIVERSIDADE DA TERCEIRA IDADE: UMA TECNOLOGIA SOCIAL PARA A GARANTIA DOS DIREITOS HUMANOS E SOCIAIS DA PESSOA IDOSA Suelen Cristina Cardoso dos Santos, Amara Karoleyne Barros Farias, Maria Leonice da Silva de Alencar (Brasil) 172 Salón 250 (UH) AM-14 LA CUAM COMO PROGRAMA EDUCATIVO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA DIRIGIDO A PERSONAS ADULTAS MAYORES. SU IMPACTO PSICOLÓGICO Amarilys Mercedes Torrado Ramos (Cuba) 12:40-13:00 h Conclusiones y Relatoría del Simposio 173 Salón 250 (UH) FORO CULTURAL UNIVERSITARIO "EL ARTE COMO PROMOTOR DEL CAMBIO Y LA TRANSFORMACIÓN SOCIAL" FORO CULTURAL UNIVERSITARIO Coordinadores del Taller: Ms. C. Luisa García Miranda, Profesora Auxiliar. Asesora de la Vicerrectora de Extensión Universitaria de la Universidad de Las Artes, Cuba Ms. C. Norge Marrero Mariño, Profesor Auxiliar. Coordinador del Proyecto de Promoción Audiovisual de la Dirección de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba Contactos: [email protected][email protected] El Foro Cultural Universitario es una actividad especial del XIII Congreso Latinoamericano de Extensión Universitaria. Tendrá tres sesiones de trabajo en la sala 13 y una en la sala 7, todas en el Palacio de Convenciones de La Habana entre las 09:00 h y las 11:10 h. En el libro Programa científico se identifica la fecha, hora y sala de cada actividad. También se relacionan las ponencias, utilizando para ello el código que las identificará además en el CD de las Memorias de este Congreso; en el caso de este Taller, el código comienza con las siglas "FC". Se trabajará fundamentalmente la modalidad convencional de Presentación de Ponencias (PP) con una duración de hasta 10 minutos por ponente, con un espacio al final de la sesión destinado al debate. Los certificados de participación lo entregarán los Coordinadores del Taller al finalizar cada una de las sesiones de trabajo en la propia sala en la que sesiona. Además del programa científico, el Foro cultural tiene un programa de actividades culturales que se detalla a continuación. 175 176 13:30-14:30 h 11:20-12:30 h 10:10-11:10 h 09:00-10:00 h Hora PP: El teatro y la transformación social. Formación en valores. (Sala 13) Miércoles Exhibición de performances. (Grand Foyer) Presentación de música y danza brasileña. Presentación de grupos de Teatro. (Grand Foyer) 11:10-11:20 h RECESO Panel: Contribución desde el audiovisual a la prevención del VIH/sida y la tuberculosis en el entorno académico cubano. (Sala 13) Proyección de audiovisuales (mensajes de bien público). (Sala 13) PP: Proyectos universitarios de promoción cinematográfica. (Sala 13) Martes ESQUEMA GENERAL DEL FORO CULTURAL UNIVERSITARIO Lunes 17:00 h Gala de bienvenida con estudiantes artistas aficionados. (Sala 1) Jueves Presentación de grupos danzarios. (Grand Foyer) Actividad "Por un mundo mejor". (Grand Foyer) PP: Arte, identidad y promoción cultural desde la danza. (Sala 7) DETALLES DEL PROGRAMA CIENTÍFICO Y GENERAL DEL FORO CULTURAL UNIVERSITARIO LUNES 1.RO DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 17:00 Apertura del Foro Cultural Universitario. Gala de bienvenida con estudiantes artistas aficionados Sala 1 MARTES 2 DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 10:10-11:10 h PP: PROYECTOS UNIVERSITARIOS DE PROMOCIÓN CINEMATOGRÁFICA Preside la sesión: Ms. C. Norge Marrero Mariño (Coordinador del Proyecto de Promoción Audiovisual de la Dirección de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba) Participan los autores de las ponencias: FC-1 CINE CLUB UNIVERSITARIO "JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ" DE LA UCLV. PLAN DE ACCIONES PARA SU PROMOCIÓN Eduardo Alejandro Hernández Alfonso (Cuba) FC-2 I CICLO DE CINEMA E FILOSOFIA DA FAAC UNESP SP BRASIL - A EXPERIÊNCIA DE DUAS SALAS DO CURSO DE JORNALISMO CONTRA AS TESES DE ADORNO E HORKHEIMER SOBRE A INDÚSTRIA CULTURA Eli Vagner Francisco Rodrigues (Brasil) 177 Sala 13 FC-3 EDUCAÇÃO NA TELA - CINEMA MUNDO CAMPUS CURITIBANOS/UFSC Marina Sbardella, Monica Aparecida Aguiar dos Santos (Brasil) FC-4 LA PROMOCIÓN CINEMATOGRÁFICA EN LA UNIVERSIDAD DE LA HABANA Norge Marrero Mariño (Cuba) FC-5 CINEMA E MEIO AMBIENTE: UMA FERRAMENTA PARA A CIDADANIA AMBIENTAL NO AMBIENTE ESCOLAR Roberta de Oliveira Barbosa, Denise Gallo Pizella (Brasil) 11:20-12:30 h PANEL: CONTRIBUCIÓN DESDE EL AUDIOVISUAL A LA PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA Y LA TUBERCULOSIS EN EL ENTORNO ACADÉMICO CUBANO Ms. C. Luisa García Miranda Asesora de la Vicerrectora de Extensión Universitaria de la Universidad de Las Artes, Cuba, Ms. C. Norge Marrero Mariño Coordinador del Proyecto de Promoción Audiovisual de la Dirección de Extensión Universitaria de la Universidad de La Habana, Cuba Sala 13 PROYECCIÓN DE AUDIOVISUALES (MENSAJES DE BIEN PÚBLICO) 13:30-14:30 h Exhibición de performances 178 GRAND FOYER MIÉRCOLES 3 DE JUNIO E 2015 HORA ACTIVIDAD 10:10-11:10 h PP: EL TEATRO Y LA TRANSFORMACIÓN SOCIAL. FORMACIÓN EN VALORES Preside la sesión: Lic. Alién García Hernández Director de Extensión Universitaria de la Universidad de las Ciencias Informáticas, Cuba Participan los autores de las ponencias: FC-6 DIDÁCTICA DE LA IMAGEN A TRAVÉS DE LA PUESTA EN ESCENA: CREACIÓN DE VALORES René Corvo Herrera (Cuba) FC-7 CONTRIBUCIÓN DESDE EL TEATRO A LA PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA Y LA TUBERCULOSIS EN EL ENTORNO ACADÉMICO CUBANO Luisa García Miranda (Cuba) FC-8 TEATRO UNIVERSITARIO: UNA EXPERIENCIA COLECTIVA EN EL ABORDAJE PROSPECTIVO DE CENTROAMÉRICA Julio C. Barquero Alfaro (Costa Rica) 179 Sala 13 FC-9 FORMACIÓN EN VALORES Y EDUCACIÓN CIUDADANA DESDE EL TEATRO UNIVERSITARIO Alién García Hernández, César Jovannys Cutén Díaz, Dariel Chirino Esquijarosa, Susel García Cedeño (Cuba) 12:30-14:30 h Presentación de música y danza brasileña. Acción teatral GRAND FOYER JUEVES 4 DE JUNIO DE 2015 HORA ACTIVIDAD 09:00-10:00 h PP: ARTE, IDENTIDAD Y PROMOCIÓN CULTURAL DESDE LA DANZA Preside la sesión: Ms. C. Luisa García Miranda Asesora de la Vicerrectora de Extensión Universitaria de la Universidad de Las Artes, Cuba Participan los autores de las ponencias: FC-10 LOS NEGROS CONGOS DE PANAMÁ: COMBINACIÓN ENTRE LA HERENCIA DEL PASADO, LA TRADICIÓN VIVA Y EL PATRIMONIO CULTURAL PRESERVADO. UN ACERCAMIENTO A LA CULTURA LATINOAMERICANA A TRAVÉS DEL CONJUNTO DANZARIO "5 DE DICIEMBRE", DE LA UCLV Diuvel Ernesto Martín Díaz, Gerardo Arboláez Villavicencio (Cuba) 180 Sala 7 FC-11 CONSTRUINDO A MEMÓRIA DO JONGO DA SERRINHA EM PARCERIA Carla Costa Dias (Brasil) FC-12 PROPUESTA DE ACTIVIDADES PARA LA PREPARACIÓN TÉCNICAMETODOLÓGICA DE LOS PROMOTORES CULTURALES DEL MOVIMIENTO DE ARTISTAS AFICIONADOS A LA DANZA EN LA UNIVERSIDAD CENTRAL "MARTA ABREU" DE VILLA CLARA Youry Pantoja Sarduy, Gerardo Arbolaez Villavicencio (Cuba) 11:20-12:30 h Actividad "Por un mundo mejor" GRAND FOYER 13:30-14:30 h Presentación de grupos danzarios GRAND FOYER 181 NOTAS NOTAS NOTAS | es | escorpius | https://esdocs.com/doc/1221236/programa-cient%C3%ADfico---congreso-latinoamericano-de-extensi%C3%B3n | a5829edb-16f4-4361-b5f3-6c39a20e5ce3 |
Personalización de la interfaz de usuario del Particle Editor
Particle Editor ofrece una interfaz personalizable para que pueda configurar su espacio de trabajo con diferentes diseños. Todos los paneles pueden moverse. Puede desacoplar paneles para convertirlos en ventanas flotantes o puede acoplar paneles en nuevas ubicaciones para reorganizar su aspecto. Guarde sus diseños personalizados para obtener acceso a ellos más tarde o para compartirlos con otros usuarios.
Puede personalizar Particle Editor de la siguiente forma:
Arrastre la barra del título del panel para separar el panel del editor y convertirlo en una ventana flotante.
Acople los paneles en los bordes de la ventana o en cualquier lugar en el que aparezca una marca de resaltado en color naranja. Para acoplar un panel flotante, arrastre la barra del título del panel hacia la ventana de Particle Editor.
Puede acoplar un panel dentro de otro panel para crear una vista de pestañas. Alterne las pestañas para mostrar un panel y ocultar el otro. Esta opción minimiza el número de paneles que están visibles a la vez.
Personalice qué paneles son visibles haciendo clic en View (Ver) y eligiendo un panel para mostrar u ocultar.
Para restablecer el diseño de Particle Editor, haga clic View (Ver) y, a continuación, en Reset to Default Layout (Restablecer en diseño predeterminado). Esto coloca el panel Libraries (Bibliotecas) en la parte superior izquierda, el panel Preview (Vista previa) en la parte central izquierda, el panel Level of detail (Nivel de detalle) en la parte inferior izquierda y el panel Attributes (Atributos) a la derecha.
Puede exportar y compartir diseños personalizados. Después de crear un diseño, haga clic en View (Ver) y en Export layout (Exportar diseño). Vaya hasta el lugar donde desee exportar el archivo del diseño.
Para importar diseños personalizados, haga clic en View (Ver) y, a continuación, en Import layout (Importar diseño). Localice y seleccione el archivo de diseño. | es | escorpius | https://docs.aws.amazon.com/es_es/lumberyard/latest/userguide/particle-editor-customizing.html | 9d092a47-f7c2-469d-8990-cedfb543ef21 |
Administrar grupos de aplicaciones y escritorios desde una ubicación centralizada
Es posible crear grupos de escritorios que incluyan un escritorio remoto, cientos o miles de ellos. Como origen de escritorios, se pueden utilizar máquinas virtuales, máquinas físicas y hosts de Windows Remote Desktop Services (RDS). Se puede crear una máquina virtual como imagen de base y que Horizon 7 genere un grupo de escritorios remotos a partir de ella. También se pueden crear grupos de aplicaciones que proporcionen acceso remoto a las aplicaciones a los usuarios.
Implementar escritorios en máquinas virtuales administradas por vCenter Server proporciona la eficiencia de almacenamiento que solo estaba disponible previamente para servidores virtualizados. El uso de clones instantáneos o de clones vinculados de View Composer como máquinas de escritorios aumenta el ahorro de almacenamiento porque todas las máquinas virtuales de un grupo comparten un disco virtual con una imagen de base.
Horizon 7 ofrece distintas opciones de aprovisionamiento de aplicaciones: se pueden usar técnicas de aprovisionamiento tradicionales, proporcionar aplicaciones remotas en lugar de escritorios remotos, distribuir paquetes de aplicaciones creados con VMware ThinApp, implementar aplicaciones como parte de View Composer o imágenes de base de clonaciones instantáneas, o vincular aplicaciones mediante App Volumes. | es | escorpius | https://docs.vmware.com/es/VMware-Horizon-7/7.2/com.vmware.horizon-view.planning.doc/GUID-C54115CD-2A2B-4307-A80B-973F59E8722F.html | b1811dde-6ed6-4d1c-9ab7-902fa340ade2 |
Bienvenido a Moodle Docs, la documentación para Moodle en la que todo el mundo puede colaborar. En esta versión en Castellano, oficialmente lanzada el 15 de febrero de 2006, estamos actualmente trabajando en 2775 artículos, añadiendo nuevas páginas cada día. | es | escorpius | https://docs.moodle.org/all/es/P%C3%A1gina_Principal_(2007) | bb971963-fd2a-4b65-8bff-55404da8662c |
Browse assets on Brand Portal
AEM Assets Brand Portal ofrece varias funciones y elementos de interfaz de usuario que facilitan la navegación por los recursos, la navegación por las jerarquías de recursos y la búsqueda de recursos mientras se utilizan distintas opciones de vista.
AEM logotipo de la barra de herramientas AEM en la parte superior facilita a los usuarios administradores el acceso al panel de herramientas administrativas.
El selector de raíles situado en la esquina superior izquierda de Brand Portal se despliega para mostrar las opciones de exploración en jerarquías de recursos, optimizar la búsqueda y mostrar los recursos.
Puede realizar la vista, el desplazamiento y la selección de recursos mediante cualquiera de las vistas disponibles (Tarjeta, Columna y Lista) en el selector de vistas situado en la parte superior derecha de Brand Portal.
Vista de tarjetas para usuarios no administradores
Las tarjetas de carpetas, en Vista de tarjetas, muestran información sobre la jerarquía de carpetas a los usuarios no administradores (Editor, Visor y Usuario invitado). Esta funcionalidad permite a los usuarios conocer la ubicación de las carpetas a las que acceden, con respecto a la jerarquía principal. La información sobre la jerarquía de carpetas resulta especialmente útil para diferenciar las carpetas que tienen nombres similares a otras carpetas compartidas desde una jerarquía de carpetas diferente. Si los usuarios que no son administradores no conocen la estructura de carpetas de los recursos compartidos con ellos, los recursos o carpetas con nombres similares parecen confusos.
Las rutas que se muestran en las tarjetas respectivas se truncan para adaptarse a los tamaños de las tarjetas. Sin embargo, los usuarios pueden ver la ruta completa como información sobre herramientas al pasar el ratón por encima de la ruta truncada.
Opción Información general para propiedades de recursos de vista
La opción Información general está disponible para los usuarios no administradores (editores, visores, usuarios invitados) para la vista de las propiedades de recursos de los recursos o carpetas seleccionados. La opción Información general está visible:
en la barra de herramientas de la parte superior, al seleccionar un recurso o una carpeta.
en la lista desplegable al seleccionar el Selector de carril.
Al seleccionar la opción Información general mientras se selecciona un recurso o carpeta, los usuarios pueden ver el título, la ruta y la hora de creación de recursos. Mientras que, en la página de detalles del recurso, si selecciona la opción Información general, los usuarios podrán ver los metadatos del recurso.
Configuración de vista en la vista de tarjetas
El cuadro de diálogo Configuración de vista se abre al seleccionar Configuración de Vista en el selector de vistas. Permite cambiar el tamaño de las miniaturas de los recursos en la vista de tarjetas. De este modo, puede personalizar su vista y controlar el número de miniaturas que se muestran.
La vista de lista muestra información para cada recurso en el nivel actual. La vista de lista proporciona los siguientes detalles:
Imagen en miniatura de los recursos
Ruta de acceso de la carpeta que muestra la jerarquía de recursos*
Fecha de publicación del recurso en Brand Portal
La columna Ruta permite identificar fácilmente la ubicación del recurso en la jerarquía de carpetas. You can navigate down the hierarchy by tapping/clicking the resource name, and back up by using the breadcrumbs in the header .
Configuración de vista en vista de lista
La vista de lista muestra Nombre del recurso como la primera columna de forma predeterminada. También se muestra información adicional, como Título del recurso, Configuración regional , Tipo , Dimension , Tamaño ,Clasificación, estado de publicación. However, you can select the columns to be shown using View Settings .
Utilice la vista de columna para navegar por un árbol de contenido a través de una serie de columnas en cascada. Esta vista le ayuda a visualizar y recorrer la jerarquía de recursos.
Al seleccionar un recurso en la primera columna (situada más a la izquierda), se muestran los recursos secundarios en la segunda columna a la derecha. Al seleccionar un recurso en la segunda columna, se muestran los recursos secundarios en la tercera columna a la derecha, etc.
Puede desplazarse hacia arriba y hacia abajo en el árbol tocando o haciendo clic en el nombre del recurso o en el elemento adicional a la derecha del nombre del recurso.
El nombre del recurso y el elemento secundario se resaltan al tocar o hacer clic en ellos.
Al tocar o hacer clic en la miniatura, se selecciona el recurso.
Cuando se selecciona, se superpone una marca de verificación en la miniatura y se resalta el nombre del recurso.
Los detalles del recurso seleccionado se muestran en la última columna.
Cuando se selecciona un recurso en la vista de columnas, la representación visual del recurso se muestra en la última columna junto con los siguientes detalles:
Fecha y hora en que se publicó el recurso en Brand Portal desde AEM
Más detalles, para ir a la página de detalles del recurso
Además de estas vistas, utilice la vista de árbol para explorar en profundidad la jerarquía de recursos mientras realiza la vista y selecciona los recursos o las carpetas que desee.
Para abrir la vista de árbol, toque o haga clic en el selector de carril situado en la esquina superior izquierda y seleccione el árbol de contenido en el menú.
Desde la jerarquía de contenido, desplácese hasta el recurso deseado.
La página de detalles del recurso le permite realizar la vista de un recurso, descargar, compartir el vínculo del recurso, moverlo a una colección o vista de su página de propiedades. También le permite navegar por la página de detalles de otros recursos de la misma carpeta sucesivamente.
Para vista de los metadatos del recurso o vista de sus distintas representaciones, utilice el selector de carril en la página de detalles del recurso.
Puede realizar la vista de todas las representaciones disponibles del recurso en la página de detalles del recurso y seleccionar una representación para la previsualización.
Para abrir la página de propiedades del recurso, utilice la opción Propiedades (p) de la barra superior.
También puede realizar la vista de una lista de todos sus recursos relacionados (recursos de origen o derivados en AEM) en la página de propiedades de un recurso, ya que la relación de recursos también se publica de AEM a Brand Portal. | es | escorpius | https://docs.adobe.com/content/help/es-ES/experience-manager-brand-portal/using/introduction/browse-assets-brand-portal.html | 29ec114e-ae93-4d3c-9326-e12045473ead |
¿Autorizo al menor a asistir al campamento y a participar en las actividades programadas y certifico como ciertos todos los datos de este formulario. Quedo enterado y acepto todas las condiciones generales y normas establecidas por la organización? * | es | escorpius | https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdPznZbt2sF4X32bH6YUYX4yYqkYmnyvH_pAHH-pnu2b9uM_Q/viewform | 4395d54c-24ec-47a3-9ef1-d7b359976126 |
Artículo editorial del poeta y crítico checo–peruano Mirko Lauer donde hace un balance cultural al cumplirse el sétimo aniversario del golpe de estado encabezado por el general Juan Velasco Alvarado, quien instauró el autodenominado Gobierno [...]
Lauer, Mirko, 1947-; Oquendo, Abelardo, 1930-
Columna de opinión a cargo de los escritores y críticos Mirko Lauer y Abelardo Oquendo, bajo el pseudónimo de "Pedro Rojas", donde cuestionan los argumentos de la ASPAP (Asociación Peruana de Artistas Plásticos) contra el Premio Nacional de [...]
Revisión crítica del concepto de "arte", planteando que no se trata de una categoría del espíritu humano —como lo presenta el idealismo filosófico—, sino una creación cultural y de clase; por tanto, es un fenómeno históricamente [...]
Lauer, Mirko, 1947-; Buntinx, Gustavo, 1957-; Fetscher, Iring, 1922-
Debate sostenido por el intelectual alemán especialista en temas marxistas Iring Fetscher y el escritor, ensayista y crítico de arte peruano Mirko Lauer para la revista peruana U-tópicos, bajo la moderación del historiador y crítico de arte [...]
El texto desarrolla dos argumentos sobre el significado contemporáneo de la creación plástica en el meollo del precapitalismo. El autor, Mirko Lauer, se basa en el concepto ideológico último de la representación, con el cual abarca toda la [...]
Análisis de Mirko Lauer sobre las artes visuales en el Perú entre las décadas de los sesenta y ochenta, elaborado desde una visión cuestionadora del planteamiento clasista tradicional que plantea enfoques diversos para sus diferentes universos [...]
En la ponencia "Representación y soporte material: In Memoriam a Walter Benjamin", el escritor peruano Mirko Lauer desarrolla una tesis general sobre el no objetualismo basado en el materialismo histórico de corte benjaminiano. Para Lauer, el [...]
Lauer, Mirko, 1947-; Szyszlo, Fernando de
Entrevista del crítico Mirko Lauer a Fernando de Szyszlo. En ella, el pintor peruano evoca su estancia formativa en Europa durante los años de la segunda postguerra, destacando su decisión de retornar al Perú "para contribuir en cualquier [...]
El autor, Mirko Lauer (con el pseudónimo de "N. O. Sengai"), resalta que la discusión sobre el Premio Nacional a López Antay venga de artistas e intelectuales, sin que intervengan los mismos artesanos. Se debe a malentendidos, incluyendo el [...] | es | escorpius | https://icaadocs.mfah.org/s/es/item?Search=&property%5B0%5D%5Bproperty%5D=2&property%5B0%5D%5Btype%5D=eq&property%5B0%5D%5Btext%5D=http://icaa.mfah.org/vocabs/names/index.php?tema%3D10643 | e7ada0d4-19ae-4038-a199-a7dc29ab634f |
Trabajar con paneles de Customer Service Insights
Los paneles incluidos en Customer Service Insights ofrecen un conjunto enriquecido de herramientas de análisis para proporcionarte una clara imagen de su sistema del servicio de atención al cliente. Ya se conecte inmediatamente a los datos del servicio de atención al cliente o pase tiempo explorando el entorno de ejemplo, familiarizarse con los paneles puede ayudarle a lograr una variedad de información para ayudarle a mejorar el rendimiento del sistema.
Entre las características clave de paneles se incluyen:
Filtros para que pueda ver los datos de servicio de atención al cliente durante un período de tiempo, producto, canal de soporte, unidad de negocio o equipo específicos.
Gráficos de indicadores clave de rendimiento que le ofrecen los aspectos básicos del rendimiento del sistema.
Gráficos que muestran tendencias y desgloses de casos de una variedad de vistas.
Gráficos de AI Insights que usan tecnología de inteligencia artificial para mostrar el impacto y las tendencias de los casos relacionados con los temas de soporte específico.
Los filtros de cada panel le permiten ver un subconjunto de los datos del servicio de atención al cliente. Puede ver información de casos de soporte durante un período de tiempo específico, o según una o varias áreas del producto, canales de soporte, unidades de negocio o equipos específicos asociados a los datos de caso. Si cambiar a otro panel, el filtro que especifique persiste y se aplica a los datos en todos los paneles.
De forma predeterminada, los paneles muestran información para el último mes, pero también muestra información para el último día o semana seleccionando Últimos 01 días o Últimos 07 días.
Especifique los valores para usar para filtrar datos activando las casillas de las listas desplegables de filtro. Use Ctrl+Click para seleccionar varios valores.
También puede seleccionar una categoría en la mayoría de los gráficos para ver un resultado filtrado por esa categoría. Por ejemplo, el seleccionar Alta en el gráfico de Prioridad del caso del panel Resumen de KPI se muestra el número de casos de alta prioridad.
Gráfico de Indicador clave de rendimiento
Los gráficos de indicador clave de rendimiento le ofrecen una vista de los datos de rendimiento clave en el sistema del servicio de atención al cliente para el período de tiempo especificado. Por ejemplo, los gráficos de indicador clave de rendimiento del panel Resumen de KPI muestran:
El número total de casos durante el período.
El número de casos resueltos durante el período.
El número de casos remitidos a una instancia superior durante el período.
El número de casos compatibles con SLA durante el período.
El tiempo promedio de resolución durante el período.
La puntuación media de satisfacción del cliente (CSAT) durante el período.
Cada gráfico de indicador clave de rendimiento incluye un indicador azul o rojo de arriba o abajo junto al valor. Un indicador azul de arriba y abajo junto al valor indica el cambio de porcentaje en una dirección positiva. Un indicador rojo muestra el cambio de porcentaje en una dirección negativa.
Gráficos de desgloses y tendencias
Los paneles incluyen una variedad de gráficos que le ofrecen vistas de diferentes tendencias en sus casos de soporte y el desglose de casos por criterios clave como tiempo de resolución, satisfacción del cliente, prioridad de caso y canal de soporte.
Todos los paneles incluyen los gráficos de desglose y tendencias gráficas.
Los gráficos de AI Insights usan la tecnología de comprensión de lenguaje para agrupar casos de soporte como temas, lo que le ayuda a identificar los tipos de casos que están teniendo el mayor impacto, tanto positivo como negativo, en el sistema del servicio de atención al cliente.
El modelo de IA detecta automáticamente el idioma utilizado en sus casos de soporte y comprende perfectamente la semántica de texto en inglés, español, alemán y francés. Obtendrá los mejores resultados de agrupación de casos con estos idiomas. Tenga en cuenta que esta característica está en versión preliminar pública y que aún no está disponible. Si tiene preguntas, ha experimentado problemas o desea hacer consultas generales, consulte nuestro foro. Para obtener más información sobre los idiomas admitidos en general, consulte Idiomas compatibles con Customer Service Insights. | es | escorpius | https://docs.microsoft.com/es-mx/dynamics365/ai/customer-service-insights/use-dashboard-sample-data | 7b7d6081-ca56-4100-b64c-9241bc0dcf51 |
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La represión política en Río Negro en las décadas de 1930 y 1940
La represión política en Río Negro en las décadas de 1930 y 1940. El caso de los anarquistas1 Graciela Noelia Suárez Universidad Nacional del Comahue A fines del siglo XIX en la Argentina, la llegada de numerosos contingentes de inmigrantes proporcionó mano de obra a un país de escasa población y extensión dilatada. A la par, emergió y se desarrolló el movimiento obrero con el consiguiente surgimiento de conflictos que se tradujeron en huelgas, manifestaciones, boicots, atentados. La aparición de los gremios, los movimientos anarquistas y el socialismo a comienzos del siglo XX, alarmó a la elite gobernante y "forzó una respuesta del Estado no siempre acorde con los fundamentos liberales que guiaban su acción en otras áreas" (Zimmermann, 1995: 133). Estas respuestas se tradujeron en la sanción de leyes punitivas, como la de Residencia (1902) y Defensa Social (1910) además del perfeccionamiento y la especialización de la Policía de la Capital Federal (creación del Escuadrón de Seguridad en 1893, destinado al control y represión de manifestaciones públicas realizadas en la ciudad de Buenos Aires, y de la Sección Especial, en 1901) con la misión de controlar las actividades de anarquistas y socialistas. A ello se le suma la incorporación de instrumentos facilitadores del relevamiento de la población "sospechada", como la instauración del sistema dactiloscópico (1904), el prontuario y la Cédula de Identidad (1907). Durante los gobiernos radicales se produjeron, con un gran protagonismo del movimiento obrero y un rol destacado del anarquismo, hechos de gran conflictividad social como la Semana Trágica (Buenos Aires, 1919), las huelgas de la Patagonia (Santa Cruz, 1920-1921) y los 1. El presente trabajo fue realizado en el marco del "Proyecto Estado y Territorios Nacionales. Poder y ciudadanía en Río Negro. 1930-1955". Una versión preliminar de este trabajo se presentó en las Jornadas de Investigación y Extensión del Centro Universitario Zona Atlántica, Universidad Nacional del Comahue, Viedma, 8, 9 y 10 de setiembre de 2010. [ 107 ] 108 ARCHIVOS de historia del movimiento obrero y la izquierda, nº 3 sucesos de Jacinto Arauz (La Pampa, 1921), dominados con la consecuente brutal represión. Durante estos años, las organizaciones gremiales, el anarquismo y el socialismo "fueron rápidamente catalogados por el imaginario de las clases dominantes como deformaciones externas, ajenas al cuerpo social de la Nación, y por lo tanto, extirpables" (Flier, 2006: 2). Es así que, a partir de la vinculación del extranjero, el delincuente y el anarquista, se construye la imagen del enemigo interno, el otro. El anarquista es quien ocupará la otredad, y sobre él, mayormente, recayeron las acciones represivas y las leyes de exclusión. En tanto, el quiebre del orden institucional en 1930, además de la limitación de los derechos civiles y supresión de los políticos para toda la población, significó para las organizaciones obreras y particularmente para anarquistas y comunistas una dura etapa signada por detenciones, deportaciones y fusilamientos. El objetivo de esta investigación es estudiar los alcances que tuvo en Río Negro durante la décadas de 1930 y 1940, esta persecución orientada a castigar acciones político-sociales. Para ello nos centramos en la represión llevada a cabo, en 1931, contra un grupo de anarquistas, quienes fueron los primeros en padecerla durante el transcurso de esos años, según las fuentes relevadas. En la investigación se procura una caracterización de los detenidos a partir de establecer cuántos y quiénes eran y su lugar de residencia, tratando de delinear trayectorias de vida de algunos de ellos. Además, se intenta, a partir del examen de las fuentes policiales (informes, interrogatorios, sumarios), por un lado, descubrir evidencias que orienten a afirmar que los arrestados acusados de ácratas –por su nacionalidad, ocupación, antecedentes laborales, políticos y gremiales– participaban de la imagen del enemigo interno construida por las elites gobernantes, exacerbada en ese contexto dictatorial. Por otro lado, indagar a través de los procedimientos aplicados en las detenciones y de los registros policiales, el grado de perfeccionamiento y especialización que tenía la policía territoriana para cumplir con las tareas de represión política. La exploración documental –fundamentalmente la originada por el Poder Ejecutivo rionegrino: gobernador y jefe de policía– no suministró información sobre esta acción represiva: no encontramos ni órdenes, ni listado, ni informes. No decimos que no existieron, sino que no están en el Archivo Histórico de la Provincia de Río Negro.2 Tampoco fue muy abundante la información registrada en los periódicos locales La Nueva Era y el Río Negro. Pero son los Prontuarios policiales –correspondientes a la Sección Orden Social (OS) de la Jefatura de Policía–, iniciados 2. Esta constatación se basa en la documentación existente en el Archivo Histórico de la Provincia de Río Negro (en adelante AHPRN) en su sección Prontuarios. G. Suárez - La represión política en Río Negro en las décadas de 1930 y 1940 109 en Río Negro en 1931, los que posibilitaron reconstruir en parte este accionar represivo. La investigación se centra en Río Negro –norte de la región Patagónica–, que en el período estudiado estaba organizado como territorio nacional, entidad político-administrativa que a diferencia de la provincia3 carecía de autonomía, pues tanto su organización política como administrativa y la asignación de fondos presupuestarios era responsabilidad del Estado nacional, en tanto sus habitantes tenían los derechos políticos limitados a los comicios municipales y estaban privados de participar en la elección de las autoridades nacionales y territoriales. En cuanto a la relación entre el Estado nacional y los gobernadores territoriales, Martha Ruffini, basándose en las notas cursadas desde el gobierno central durante los primeros años de organización de estas jurisdicciones, destaca cómo se evidencia el control de los gobernadores reforzando el centralismo, así el "Estado, con tono discursivo admonitorio, ordenaba el cumplimiento de las normas sin excusas ni dilaciones" (2007: 172). La dependencia de los territorios del Ejecutivo nacional se concretaba a través del Ministerio del Interior, transformando a los gobernadores en delegados con grandes limitaciones para el desarrollo de sus funciones, situación que se profundizó con el golpe militar. El anarquismo argentino en las décadas del 30 y 40 A principios del siglo XX, los anarquistas "habían logrado cierto éxito en el mundo del trabajo", afirma Juan Suriano, en tanto controlaban la FORA, la principal organización sindical; además su prédica se difundía por una importante cantidad de círculos culturales y periódicos, y la demostración de su poder de movilización se visibilizaba en manifestaciones de protesta y conmemoraciones del 1 de mayo. Para comprender la adhesión que habían alcanzado hay que tener en cuenta las condiciones de explotación, pobreza y marginalidad a las que estaban sometidos los trabajadores, quienes mayoritariamente provenían de la inmigración (2000: 294). La agudización de los conflictos obreros recibió como respuesta la represión del gobierno, especialmente durante la celebración del Centenario. "La nueva Ley de Defensa Social y la aplicación del estado de sitio brindaron el marco legal para amordazar a la prensa, cerrar locales, así como encarcelar y deportar activistas", lesionando sobre todo al 3. Con la incorporación de la Patagonia y el noreste argentino –tierras obtenidas luego de las compañas militares contra los indígenas– y a partir de la ley 1532 del año 1884, el Estado nacional quedó conformado por catorce provincias y nueve unidades político-administrativas, que recibieron la denominación de Territorios Nacionales. 110 ARCHIVOS de historia del movimiento obrero y la izquierda, nº 3 anarquismo en su actividad gremial. Con la deportación o el destierro a Tierra del Fuego fueron castigados decenas de dirigentes extranjeros y nativos. Si bien dos años más tarde la situación se normalizó, el anarquismo no pudo recuperar su influencia en el movimiento obrero (Suriano, 2000: 306-307). Con respecto a la tesis del debilitamiento de la acción anarquista a partir de la primera década del siglo XX y su desaparición en los 30, es discutida por nuevos trabajos aparecidos en los últimos años. Para Nicolás Iñigo Carrera los estudios anteriores solo tomaban "en consideración a la FORA, dejando de lado el proceso de reagrupamiento que se estaba produciendo con la formación de los comités de relaciones anarquistas y posteriormente con la Federación Anarco Comunista Argentina (FACA) y la Alianza Obrera Spartacus" (2009: 8-9). En la misma orientación, Agustín Nieto sostiene que "al igual que socialistas y comunistas, los anarquistas estaban desarrollando fructíferas experiencias en el mundo del trabajo durante las décadas del 30 y 40" (2010: 247). Este vacío en los estudios sobre el accionar anarquista se explica porque la historiografía argentina se ha focalizado en las "fuerzas que operaban dentro del sistema electoral, o dentro de otro espacio cuyo peso en el aparato productivo (y por lo tanto en la esfera política) era visible: el movimiento obrero" (Pérez, Heredia y Villasenin, 2005: 109). Afirmación que coincide con la perspectiva de Iñigo Carrera, cuando expresa que se estudió solamente lo que sucedía "dentro del sistema institucional político y jurídico donde las organizaciones anarquistas rechazaban insertarse" (2000: 2). No obstante estas divergencias, hay coincidencias entre los estudiosos del anarquismo cuando se asegura que el levantamiento militar del 6 de setiembre y la toma del poder por José Félix Uriburu y significó para el movimiento uno de los momentos de mayor represión, que se inició a los pocos días de concretarse el golpe, con la clausura de los lugares partidarios, la prohibición de sus publicaciones, la detención de los dirigentes en Devoto, Martín García y Ushuaia, la persecución de sus simpatizantes y militantes por todo el país (Pérez, 2002: 10-11). En 1930, en Rosario, es fusilado Joaquín Penina, acusado de ser el autor de un volante contra el gobierno. En el mismo año, los choferes anarquistas José Santos Ares, José Montero y Florindo Gayoso, apresados por un conflicto en la General Motors, fueron condenados a muerte "acusados de atentado, incendio, asaltos y tiroteos con la policía; pero la movilización en contra de la medida, que incluyó gestiones de la CGT y de la colonia española, logró que se les permutara esa pena por la de cadena perpetua" (Iñigo Carrera, 2000: 7). En ese marco se producen los fusilamientos de los anarquistas Severino Di Giovanni y Paulino Scarfó, el 1 y 3 de febrero de 1931, respectivamente. G. Suárez - La represión política en Río Negro en las décadas de 1930 y 1940 111 Al levantarse el estado de sitio durante el gobierno de Agustín P. Justo, se liberaron los presos políticos y los militantes reiniciaron las actividades, constituyendo los dos grupos anarquistas más importantes de la década del 30: la Alianza Obrera Spartacus (AOS) y la Federación Anarco Comunista Argentina (FACA). "La situación de clandestinidad y la clausura de los locales políticos implicaban nuevas prácticas y, entre ellas, trasladar la atención al lugar de producción", tal es así que estas agrupaciones impulsaron la organización de los obreros en su lugar de trabajo; de allí "la intención manifiesta de poseer una política específica de militancia en las fábricas, empresas y talleres" (Ceruso, 2011: 234, 240, 254). La FACA, surgida en 1935 –un año antes lo había hecho la AOS–, además de su trabajo sindical, a través de sus publicaciones brindó un amplio apoyo a los republicanos españoles durante la guerra civil. Además, contó con el periódico Acción Libertaria (Iñigo Carrera, 2000: 10) y sus actividades atraviesan toda la década de 1940 hasta su designación como Federación Libertaria Argentina en 1955 (Pérez, Heredia y Villasenin, 2005: 110-111). En tanto, la disolución de Spartacus (la publicación que editaron con ese nombre se ha perdido) no es conocida con exactitud (Iñigo Carrera, 2000: 12); Javier Benyo la sitúa aproximadamente en los primero meses de 1940 (2005: 177). Las actividades de militancia y el trabajo gremial fueron duramente reprimidos durante las décadas del 30 y 40, las principales armas utilizadas por el gobierno para desarticular la protesta social se concretaron a través de la expulsión del país con la aplicación de la ley de residencia y del encarcelamiento bajo la acusación de asociación ilícita. El anarquismo: la representación del enemigo Las reacciones del gobierno ante el accionar del movimiento obrero y del anarquismo en particular deben enmarcarse, según Eduardo Zimmermann (1995), en dos rasgos ideológicos que se consolidan a principios del siglo XX. Uno de ellos es la valoración del concepto de orden público, considerado la base del progreso económico y la garantía del funcionamiento eficiente del sistema político. En tanto, el concepto de defensa social –el otro rasgo– surgido de la corriente criminológica influida por las ideas de Rafael Garófalo y Enrico Ferri, propugna que "la sociedad tiene derecho a defenderse del sujeto delincuente, quien, por su parte, tiene el derecho a recuperarse, a ser curado, tutelado hasta que cese su peligrosidad" (Elbert, 1998: 72). La sociedad no castigaba al delincuente porque lo consideraba moralmente responsable, sino que buscaba "defenderse de ciertos individuos peligrosos", fundamentación que reemplaza "los conceptos de responsabilidad individual de la escue- 112 ARCHIVOS de historia del movimiento obrero y la izquierda, nº 3 la clásica por la idea de 'defensa social' como justificativo de la pena" (Zimmermann, 1995: 136). En sus fundamentos "se apela a una 'contingencia' amenazante para limitar los derechos individuales sugiriendo que la libertad es un bien, pero debe ser regulado y controlado por el Estado". Por lo tanto si la defensa social es el fin del sistema penal "se justifica y legitiman los medios o procedimientos que sean necesarios para ello" (Pegoraro, 2003: 12-14). A los anarquistas, a diferencia de los socialistas –aceptados por la elite política como interlocutores–, se los asoció a ciertas características sociológicas, psicológicas y biológicas. El acento se colocaba en su accionar: "individuos psicológicamente 'inadaptados' por razones genéticas o ambientales", es decir que se los consideraba portadores de "una 'patología' vinculada a la criminalidad" (Martínez Mazzola, 2003: 105-106). El anarquista, personificado en el inmigrante, concentrado en las grandes ciudades, participante en huelgas y desórdenes, transforma la figura del extranjero "en el elemento constituyente de la nueva enfermedad social: el movimiento obrero. Enfermedad social que atenta contra el pretendido 'sentimiento nacional'". De allí la aprobación de las Leyes de Residencia y Defensa Social, que excluyen al inmigrante extranjero, condenándolo al destierro (Ferrás, 2003: 141-142). La región del Alto Valle de Río Negro: su contexto económico-social en la década del 30 El Territorio de Río Negro, a mediados del siglo XX, presentaba sus características iniciales de una jurisdicción extensa con población escasa y dispersa, grandes diferencias en el desarrollo regional, en cuanto a explotación de recursos y producción. Dentro de las regiones rionegrinas, se destaca la denominada Alto Valle, que aquí nos interesa describir por ser el lugar de procedencia de la mayoría de los detenidos en 1931. Situada en el Valle Superior del río Negro, desplegada desde las nacientes del río en la confluencia del Limay y el Neuquén hasta su angostura en Chichinales, bordeando sus riberas habían surgido una serie de pueblos y ciudades interconectadas por caminos y ferrocarril. Entre los años 1880 y 1930 desarrolló una economía asentada predominantemente en el cultivo de la alfalfa (coexistían con una importancia menor la vid, frutales y hortalizas), expansión vinculada a las obras de regadío y a la sistematización de la tierra. A partir de los años 30, comienza a extenderse con fuerza la fruticultura, transformándose en la producción dominante, destinada sobre todo al mercado externo, comercialización que obligó a la instalación de numerosos galpones de empaque, además de bodegas, fábricas G. Suárez - La represión política en Río Negro en las décadas de 1930 y 1940 113 de conservas, molinos harineros (Vapnarsky, 1983; Iuorno, Miralles y Nasser, 2007). En esta región, por los requerimientos económicos, la distribución de la tierra se caracterizó –en un primer momento– por el dominio de la mediana y gran propiedad, pero el proceso posterior de subdivisión de los predios dio lugar a la aparición del pequeño colono. Esta estructura productiva se sostenía en el trabajo familiar pero también en la mano de obra asalariada. Si bien el pequeño productor se constituyó en el actor socio-económico preponderante, en este escenario social también se desenvolvían los comerciantes –tanto el mayorista dueño de empacadoras como el minorista proveedor de mercancías e implementos–, los empleados y obreros de oficios variados. Además, en los tiempos de cosecha y empaque de la producción, el requerimiento de fuerza de trabajo, que no había en la zona, originaba un importante movimiento de trabajadores golondrina provenientes de las más diversas regiones del país, contratados en las chacras y empacadoras, originando en esas épocas una importante concentración de trabajadores (Vapnarsky, 1983; Iuorno, Miralles y Nasser, 2007). En este contexto socioeconómico se concibe el panorama político gremial que describen Jorge Etchenique y Hernán Scandizzo –en un estudio sobre el anarquismo en el Alto Valle–, cuando mencionan la presencia en 1921 de dos sociedades de Oficios Varios, una en Allen y otra en General Roca, que al año siguiente se suma otra en Cipolletti juntamente con la Sección Allen de la Federación Obrera Regional Portuaria y Anexos, mientras en 1927 se conforma –en Roca– la Sociedad de Resistencia de Obreros Ladrilleros y Albañiles y Anexos, todas ellas de cuño anarquista. Estos sindicatos participaron –en febrero de 1922– del "congreso constituyente de la Federación Obrera Provincial de Buenos Aires (FOPBA) –adherida a la FORA–, realizado en la ciudad de Avellaneda. Allí se aceptó provisoriamente que las sociedades obreras rionegrinas integraran la FOPBA" (2001: 2). La división del movimiento anarquista en el orden nacional –a comienzos de la década del 20– entre antorchistas (congregados alrededor del semanario La Antorcha) y los protestistas o foristas (agrupados en torno al diario La Protesta y a la FORA) se reproduce en Río Negro. Hacia 1925, junto a los foristas, concentrados en el Centro Obrero, como era conocido el local de Oficios Varios de Roca, también tienen una presencia importante los antorchistas, quienes desarrollaban sus actividades en la Agrupación Anarquista Progreso y Cultura de esa localidad, año en que apareció el primer número de su periódico Progreso y Cultura (Etchenique y Scandizzo, 2001: 2-3). Alrededor de 1923, la presencia de simpatizantes e incluso activistas libertarios en la zona es posible registrarla a través de un sumario po- 114 ARCHIVOS de historia del movimiento obrero y la izquierda, nº 3 licial, sustanciado con motivo de hechos delictivos contra comercios de Allen y Plottier. En el expediente judicial aparecen declaraciones de los acusados, como éstas: "Que la lectura de libros de ideas avanzadas no han sido las causantes de que cometiera el delito sino por causa de la miseria y el hambre" (Andrés Gómez, español, 23 años, jornalero), "soy un hombre trabajador dado a la profesía [sic] de ideas anarquistas y libertarias del proletariado" (Esteban Hernando, español, 29 años, peón rural), mientras a otro de los involucrados se lo registra como afiliado al Centro de Obreros de Allen (Casiano Ruggieroni, italiano, 25 años, bracero).4 Al año siguiente el periódico anarquista Brazo y Cerebro, editado en Bahía Blanca, dará cuenta de una huelga de hambre llevada a cabo por estos reclusos en protesta por los castigos recibidos, además el artículo resalta su injusta condena.5 A principios de 1930 –según un relevamiento policial– en la región valletana se registraba la actividad de los gremios ferroviarios (Río Colorado, Darwin), de Oficios Varios en Ing. Huergo y Cinco Saltos, la Sociedad de Empleados de Comercio también estaba en la zona. En las décadas del 20 y 30 los trabajadores empacadores de frutas protagonizaron huelgas –en plena cosecha– por reivindicaciones salariales y mejores condiciones de trabajo (Rafart y Mases, 2003: 41). La presencia de grupos anarquistas activos puede testimoniarse el 1 de mayo de 1930 –pocos meses antes del golpe del 6 de setiembre– cuando la ciudad de Roca fue escenario de un acto recordatorio, si bien "no pudieron contar con la presencia de un delegado de la FORA por falta de dinero para costear su viaje", la crónica de lo acontecido publicada en La Protesta nos "permite acceder a los temas que concentraron la atención de los oradores: la desocupación y las críticas a los socialistas 'disfrazados de obrerismo', que privilegiaban la vía electoral" (Etchenique y Scandizzo, 2001: 4). La presencia de numerosos trabajadores en la zona –muchos de ellos con experiencias de luchas laborales– constituyó una simiente fértil para la aparición de expresiones como el anarquismo, el comunismo y el socialismo, esta última con presencia electoral en algunas municipalidades, como Gral. Roca donde llegaron a presidir el Concejo Municipal a mediados del 20 (Rafart y Mases, 2003: 32). Esta actividad sindical y política que acabamos de reseñar, viabiliza contextualizar y explicar la detención a principios de 1931 de un grupo de personas acusadas de actividades anarquistas, quienes mayoritariamente residían en localidades del Alto Valle. 4. AHPRN. Sección Justicia Letrada, Exp. 172/1923. 5. Brazo y Cerebro, 10 de octubre de 1924. G. Suárez - La represión política en Río Negro en las décadas de 1930 y 1940 115 El accionar represivo en marcha El gobierno de José Félix Uriburu se caracterizó "por la práctica de una represión extrema", instauró la ley marcial y restableció la pena de muerte, que había sido abolida por el Congreso en 1921. Son disueltos los sindicatos –sobre todo los conducidos por anarquistas y comunistas–, sus dirigentes detenidos y los extranjeros deportados (Rouquié, 1981: 223). La tortura –en sus diversas variedades– fue el método por excelencia empleado en los interrogatorios; según Ricardo Rodríguez Molas el saldo de ese período, "entre la creación en 1931 de la sección Orden Político para reprimir las ideas sociales consideradas de avanzada y el año 1934", se contabilizó que por sus calabozos pasaron 10.000 personas, y de ellas 500 habían sido torturadas, según un memorial elevado a la Cámara de Diputados (1984: 59). Río Negro, como el resto del país, no se sustrajo a la acción represiva, que se materializó en la detención de un grupo de personas acusadas de ácratas, concretada entre la última semana de enero y primera de febrero de 1931, en medio de uno de los momentos de mayor represión para el movimiento, coincidente con el fusilamiento de Di Giovanni y Scarfó. Accionar que se apoyaba en las facultades otorgadas al Poder Ejecutivo por la imposición del estado de sitio –declarado inmediatamente después de ocupar la presidencia José Félix Uriburu luego del golpe militar– por el cual se suspendieron todas las garantías respecto a los arrestos. De acuerdo a las informaciones publicadas en los periódicos locales La Nueva Era y Río Negro6 –enero y febrero de 1931–, dieciséis presos anarquistas fueron traslados a Viedma, algunos de ellos, luego, son conducidos a la Capital Federal,7 la mayoría procedía del Alto Valle, unos pocos del Medio Valle y sólo uno residía en Río Colorado.8 El periódico viedmense La Nueva Era –en un artículo transcripto luego por el Río Negro de Roca– se refería a los detenidos como "conocidas figuras peligrosas del anarquismo", a quienes se les había "incautado material de propaganda subversiva" y algunos de ellos "poseían libros de química y textos sobre materiales explosivos". Además, manifiesta que por disposición del Jefe de Policía se guarda "absoluta reserva y no 6. La Nueva Era, 5, 14 y 21 de febrero de 1931; Río Negro, 29 de enero y 12 de febrero de 1931. 7. AHPRN, 6 de marzo de 1931. Nota de la Jefatura de Policía solicitando pasajes a Buenos Aires para conducir ácratas detenidos. 8. AHPRN, Prontuarios Orden Social (en adelante, OS), números 4, 6, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 23, 25 y 26. 116 ARCHIVOS de historia del movimiento obrero y la izquierda, nº 3 se dan noticias oficiales de ninguna naturaleza". Según el mismo artículo, los apresamientos se habían podido concretar por declaraciones de Mariano Rubio, detenido con anterioridad –"en posesión de numerosos elementos de propaganda subversiva"– y trasladado a la Capital Federal a disposición del poder Ejecutivo Nacional.9 Luego de esta primera nota informativa, el tema tuvo poca difusión en la prensa local –sólo una comunicación de la cantidad de personas detenidas acusadas de ácratas o una breve noticia de la vuelta a Viedma del comisario que actuó en el procedimiento o dentro de un artículo crítico por el hacinamiento que soportaba la cárcel local.10 A pesar de su pronta desaparición de la crónica periodística, consideramos que los hechos debieron tener una repercusión importante en las comunidades de origen de los acusados –efecto también buscado en este tipo de medidas– ya que se trataba de poblaciones pequeñas,11 aunque parte de los habitantes vivía en la zona rural, los predios no eran muy extensos y, dadas las características de las tareas agrícolas, prevalecían las relaciones cara a cara, en donde todos se conocen. Además, también hay que tener en cuenta que involucró a personas afincadas en el medio, algunas con diez años de residencia. Esta enunciación queda en el campo de la conjetura, pues con las fuentes que disponemos no es posible su comprobación. Los antecedentes de los detenidos están contenidos en los Prontuarios –iniciados en la fecha de su detención pero que continuaron activos, en su mayoría, durante toda la vida del prontuariado– originados en la Sección Orden Social de la Jefatura de Policía de Río Negro. La información reunida en ellos permitió dilucidar los procedimientos de detención y vigilancia puestos en acción por la policía, a partir de las comunicaciones entre las comisarías y la Jefatura. Al mismo tiempo, el análisis de las transcripciones de interrogatorios e informes de allanamientos posibilitó conocer las trayectorias de vida de los detenidos, sus relaciones y conexiones locales y externas. Encontramos que, en algunos casos, los titulares de estos prontuarios fueron detenidos y/o 9. La Nueva Era, 7 de febrero de 1931; Río Negro, 12 de febrero de 1931. Del detenido Mariano Rubio no se ha encontrado ninguna otra referencia, de acuerdo a las fuentes disponibles. 10. La Nueva Era, 7, 14 y 21 de febrero de 1931; Río Negro, 29 de enero y 12 de febrero de 1931. 11. Cipolletti contaba con 5.000 habitantes (de allí procedían 5 detenidos), Roca con 8.800 (3 detenidos), Cervantes con 1.230 (2 detenidos), Río Colorado con 7.800 (1 detenido) y Choele Choel con 3.050 (3 detenidos). Las cifras de población corresponden al 31 de diciembre de 1933 por apreciación de las comisarías de policía, según la Memoria de la Gobernación de Río Negro de 1933. G. Suárez - La represión política en Río Negro en las décadas de 1930 y 1940 117 interrogados –siempre por cuestiones políticas– en distintas ocasiones posteriores a 1931. El procedimiento empleado en los arrestos –reconstruido por testimonios documentales originados en detenciones posteriores–,12 se iniciaba –en los Territorios Nacionales– con una nota de solicitud expedida por la Jefatura de Policía del Territorio, luego elevada al Ministro del Interior a través del Gobernador, sin ninguna intervención judicial. La nota presentaba una síntesis de los antecedentes de la persona –con especial énfasis en detenciones anteriores– y explicitaba los motivos por los cuales era necesario efectuar el apresamiento. El detenido quedaba a disposición del Poder Ejecutivo y la privación de su libertad se prolongaba por el tiempo que juzgaran necesario las autoridades del Poder Ejecutivo, quienes a su vez también disponían de su libertad (Nazar, 2003). Los prontuarios policiales, relevados en esta investigación, poco nos dicen sobre las causas que llevaron a detener a estas personas, pues solo una breve frase justifica el motivo del prontuario: "sindicado como anarquista", "ácrata reconocido". En general la acusación remite a que se los incriminaba como ácratas o que eran conocidos por profesar ideas anarquistas, si bien en algunos casos se aclara que no se les había comprobado su afiliación a ningún centro ni que mantenían correspondencia con personas de esas ideas, pero en la decisión de su apresamiento fueron determinantes los antecedentes relacionados con detenciones anteriores y las vinculaciones –ya sea de amistad o trabajo– con otros conceptuados como anarquistas. En cuanto a las disposiciones adoptadas con respecto al destino de los detenidos y de acuerdo a las fuentes disponibles, solo se pudo constatar que once de ellos, luego de una breve estancia en la cárcel de Viedma, fueron remitidos a la Cárcel de Devoto, donde permanecieron recluidos durante trece meses a disposición del Poder Ejecutivo Nacional.13 A los tres restantes, que estuvieron encarcelados por unos días, se les dispone su libertad por falta de mérito, si bien se deja constancia que "se le establece vigilancia a efectos de comprobar si efectivamente hacen propaganda contra el gobierno provisional".14 12. AHPRN, Prontuarios OS Nº 36 al 47, todos iniciados en el año 1933, son mucho más completos. 13. Algunos de ellos van a sufrir detenciones por las mismas imputaciones en los años posteriores. 14. AHPRN, Prontuarios OS Nº 9, 10, 26. 118 ARCHIVOS de historia del movimiento obrero y la izquierda, nº 3 Caracterización de los detenidos acusados de ácratas Referencias personales, residencia y trabajo Los integrantes del grupo tenían entre 35 a 47 años de edad. En cuanto a su nacionalidad, solo uno es argentino, el resto son extranjeros: españoles (8), portugueses e italianos (2 y 2) y un chileno. Todos ellos con una residencia en el país entre 20 y 22 años y en Río Negro, en algunos casos, se extendía a los 10 años, si bien la mayoría registraba menos tiempo. En el momento de su detención estaban afincados en las localidades de Cipolletti, Cervantes, General Roca, Choele Choel y Río Colorado. Su historia de vida es la historia de la mayor parte de los inmigrantes: la búsqueda de trabajo los obligó a recorrer el país, es así que la mayoría de ellos había pasado por distintos pueblos de las provincias de Buenos Aires y Santa Fe, de los territorios de La Pampa y Chubut, desempeñándose como peones en la construcción del Dique Contralmirante Cordero, el Canal de la Colonia Cipolletti, en las obras de cloacas en la Capital Federal, integrando las cuadrillas del Ferrocarril Sud o de YPF, jornalero en las cosechas de trigo, papa, fruta, trabajando en chacras, empacadoras de frutas. En tanto, los investigadores Etchenique y Scandizzo afirman que "el tránsito de militantes [anarquistas] entre Bahía Blanca y el Alto Valle fue continuo, algunos hombres llegaron de la ciudad puerto y se instalaron en el naciente territorio, otros optaron por un continuo peregrinaje entre el sur bonaerense y el norte rionegrino" (2001: 3). Al momento de su detención hay quienes alternaban su trabajo en labores agrícolas con la pesca, en un caso se trataba de pobladores de una isla cercana a Cipolletti15 y en otro, de residentes en Choele Choel, mientras que el resto declararon ser jornaleros, dedicados a trabajos rurales e incluso se registra un tonelero y un maquinista de trilladora, estos últimos domiciliados en Roca.16 Sin conexión con la actividad agrícola tenemos un tipógrafo, un vendedor ambulante y un pintor, este último residente en Río Colorado.17 15. AHPRN, Prontuario OS Nº 11, correspondiente a Antonio Vives, quien había enviado una carta al periódico anarquista La Antorcha en el año 1924 refiriéndose a los momentos críticos que atravesaban (Etchenique y Scandizzo, 2001: 2). 16. AHPRN, Prontuario OS Nº 11, 13, 14, 17. 17. AHPRN, Prontuario OS Nº 9, 16, 4. G. Suárez - La represión política en Río Negro en las décadas de 1930 y 1940 119 El historial policial A partir de los datos consignados en las planillas "Procesos y Arrestos Sufridos" y "Motivo del prontuario y Otros Antecedentes" insertas en los prontuarios podemos responder a la pregunta: ¿qué los hacía peligrosos? En la mayoría de los casos eran sus detenciones anteriores, unos bajo la acusación de ácratas, otros por infracción a la ley social o por atentado a la autoridad (por ejemplo la participación en una huelga en el puerto de Bahía Blanca)18 o por repartir manifiestos anarquistas en la Capital Federal.19 También otro antecedente consignado como peligroso fue la pertenencia a la FORA "mientras trabajó de ladrillero en Bahía Blanca".20 El intercambio de información de las policías de las distintas provincias, territorios y Capital Federal jugó un papel fundamental en el registro de antecedentes y sentará las bases de la denominada "comunidad informativa", constituyéndose en una decisiva herramienta del engranaje represivo. Por ejemplo en uno de los casos, un informe de la policía de la provincia de Buenos Aires que lo señalaba como anarquista peligroso bastó para ordenar su detención, a pesar de que el comisario local lo consideraba una persona apreciada en la comunidad.21 Los prontuarios abiertos en 1931 a estos detenidos, mantuvieron una vida activa durante un largo tiempo, muchos de estos movimientos obedecen a requerimientos de antecedentes por parte de diversos organismos, como los demandados por el Comando Comunicaciones de la 6º División del Ejército con asiento en Neuquén y por la División Informaciones Políticas de la Presidencia de la Nación, ambos en 1949, que comprendía a la mayoría de estos detenidos.22 En una época más próxima –año 1962– se elevan antecedentes de uno de estos presos, a requerimiento de la Subsecretaría de Gobierno de la Provincia de Río Negro.23 La actualización de los Prontuarios se formalizaba en informes que elaboraban los comisarios de las localidades rionegrinas particularmente la Comisaría de Cipolletti se mostró muy diligente y minuciosa pues, entre 1937 y 1947, envió numerosos reportes de personas que regis- 18. AHPRN, Prontuario OS Nº 13. 19. AHPRN, Prontuario OS Nº 15. 20. AHPRN, Prontuario OS Nº 17. 21. AHPRN, Prontuario OS Nº 4. 22. AHPRN, Prontuarios OS Nº 11, 13, 14. 23. AHPRN, Prontuarios OS Nº 13. 120 ARCHIVOS de historia del movimiento obrero y la izquierda, nº 3 traban antecedentes de "orden social" residentes en la localidad, todos ellos integrantes del grupo de acusados de ácratas de 1931.24 Las trayectorias personales: vidas militantes A través de los datos que se fueron acopiando en los Prontuarios, se pudo reconstruir –en parte– la vida de algunos militantes detenidos en 1931, tanto su historia anterior como posterior a esa fecha. Esta fuente tiene un gran valor porque puede dar luz sobre personas y grupos –todos trabajadores– de los que hay pocos testimonios que den cuenta de su existencia, luchas e ideales. No obstante, este fondo documental por su finalidad, por las formas de su producción y procedencia –interrogatorios sin garantías constitucionales, violación de correspondencia, allanamientos, delaciones, persecuciones– debe ser sometido a riguroso análisis y crítica. En este trabajo presentamos la reconstrucción de la trayectoria de vida de dos de ellos, esta elección se vincula con la magnitud del contenido de sus legajos, que en estos casos es considerable pues se fueron actualizando e incrementando a través de los años, ya sea con informes policiales surgidos de una vigilancia permanente o porque contienen copia de sumarios y transcripción de interrogatorios efectuados durante las detenciones sufridas a lo largo de su vida y, también, porque incluyen la descripción del material incautado durante allanamientos: libros, folletos, cartas, fotografías y documentos personales. Juan Bautista Mattalia Perano o José Perano. En 1931, este italiano tenía 47 años cuando fue arrestado en la localidad rionegrina de Río Colorado, acusado de ácrata. En esta decisión gravitaron sus detenciones anteriores: en 1918 y 1920 por infracción a la Ley Social y en 1919 por anarquista, todos en Bahía Blanca, su residencia desde 1908. Ciudad donde integró el grupo editor de Brazo y Cerebro, además de publicar en otro periódico anarquista local como Mar y Tierra y también en la prensa libertaria de Buenos Aires, sobre todo en El Trabajo y en Bandera Proletaria. Fue una etapa de su vida de gran actividad pero también de "persecuciones y cárceles", esta circunstancia lo motivó a "llamarse simplemente José Perano", "manera habitual entonces de camuflar la identidad, cambiándose el nombre y el lugar de residencia". (Quesada, 1975: 76). En Bahía Blanca "participó en el Sindicato de Pintores, dio conferencias, colaboró en periódicos, redactó manifiestos y declaraciones", además de ser un protagonista destacado de la cultura, en tanto actor 24. AHPRN, Prontuarios OS Nº 11, 14, 16, 17, 25. G. Suárez - La represión política en Río Negro en las décadas de 1930 y 1940 121 y director de un cuadro de aficionados que "representaban obras de tesis", así llamadas entonces, representadas no sólo en Bahía Blanca sino también en poblaciones de la zona (Quesada, 1975: 76). Además, las localidades de Punta Alta e Ingeniero White lo contaron como vecino; en esta última, durante una corta temporada, instaló una librería destinada a la difusión de la prensa y la bibliografía anarquista. Esto explica por qué en la planilla prontuarial, confeccionada por la policía de la provincia de Buenos Aires en 1918, aparece como comerciante. Esta policía lo registra como "un anarquista peligroso, fabricante de bombas explosivas y dinamita".25 Si bien se desempeñó como pintor y electricista durante buena parte de su vida, también "fue jornalero, trabajó en las cosechas. Independizado antes de cumplir 20 años, realizó un extenso peregrinaje de norte a sur" (Quesada, 1975: 75). Antes de radicarse en Río Negro, en setiembre de 1925 viajó a Roca –en una gira coordinada por la organización local Progreso y Cultura– para participar en distintos actos, uno realizado en la plaza del pueblo y dos en la confitería "Las familias", donde se proyectó el film Fecundidad, basado en una obra de Emilio Zola (Etchenique y Scandizzo, 2001: 3-4). Afincado en Río Negro, fue encarcelado en Río Colorado –año 1931– por antecedentes anarquistas, si bien al año siguiente la policía de Río Negro informó que "no se dedica a actividades propias de sus ideas", "no existen constancias concretas de actos violentos que haya ejercido o participado", ocupándose desde hace varios años en trabajos de pintura, en la jurisdicción de la Comisaría de Río Colorado, "donde goza de general simpatía siendo muy apreciado aún por las personas que representan el capital de aquel punto". Por esa época había constituido su familia –en concubinato– y era padre de cuatro hijos.26 Contribuyendo a la eficiencia en el intercambio de información entre policías, la de Bahía Blanca le comunica a la territoriana que en un allanamiento realizado a la Secretaría General de la Federación Anarcocomunista de esa ciudad en 1937, se incautó un listado de afiliados, donde figuraba José Perano como un activo militante. La última constancia que presenta su prontuario en la policía de Río Negro es una nota de la comisaría de Río Colorado –fechada en 1938– notificándole a la de Cinco Saltos que este sujeto "catalogado como ácrata" ha trasladado su residencia a esa ciudad. En tanto, Fernando Quesada consigna que sus últimos años transcurrieron en Mar del Plata, donde fallece a los 75 años (1975). 25. AHPRN, Prontuario OS Nº 4. 26. AHPRN, Prontuario OS Nº 4. 122 ARCHIVOS de historia del movimiento obrero y la izquierda, nº 3 Juan Hernández Lázaro. Español nacido en 1896, llegó al país en 1912, desempeñándose como jornalero en trabajos diversos y luego como agricultor en su propia chacra. Su prontuario se inicia en 1931 –con motivo de su apresamiento– cuando tenía 35 años y el último registro es de 1962, con 66 años, es decir que contiene gran parte de su vida.27 Registra numerosas detenciones, una de ellas en 1924 durante 10 días, acusado de atentar contra la autoridad por participar en una huelga de dos semanas en el puerto comercial de Bahía Blanca, donde trabajaba como bolsero en la casa Dreyfus. Otra en 1931, en Cervantes –localidad rionegrina– acusado de actividades anarquistas y puesto a disposición del Poder Ejecutivo Nacional, es trasladado a la cárcel de Devoto, donde permaneció un año. En 1939, su afán se volcó a la formación de una asociación de seguidores de las ideas anarquistas, así surgió ese año la Agrupación Cultural de Río Negro, que lo tuvo como activo participante en su cargo de secretario. En su declaración –durante el interrogatorio a que fue sometido en su detención de 1943– manifiesta que los objetivos proyectados por la Agrupación se relacionaban con la intención de asistir a los refugiados españoles y difundir las ideas anarquistas. Además, nos informamos –por la misma vía– que la primera reunión de la Agrupación tuvo lugar en Ing. Huergo, donde se realizó una función de cine para recaudar fondos destinados a las victimas de la guerra española, mientras que los encuentros posteriores se realizaron en su chacra, con la participación entre 10 y 12 personas. La circulación de 500 volantes –impresos en los periódicos La Obra y La Protesta– que daban a conocer las intenciones de esta Agrupación, permitió difundir su creación entre los trabajadores ambulantes y los chacareros de la zona, si bien su existencia sólo se prolongó por un año. En tanto, los fondos recolectados se destinaron al afianzamiento de las ideas anarquistas, en especial para la compra de libros y folletos de propaganda, para ser distribuidos en las épocas de cosechas por parte de Martínez Carricondo (José María), capataz de un galpón de empaque. Al respecto, el comisario, encargado del sumario, en su informe considera que la "entidad se desenvolvía ocultamente y creada con la finalidad de difundir esa clase de propaganda disolvente, conseguir adeptos para la ideología y reunir fondos que destinaban en ayuda de presos sociales y refugiados políticos extranjeros".28 En la década del 40 está afincado en una chacra de 12,50 ha de su propiedad (en sociedad posee otra de la misma superficie) en la jurisdicción de General Roca, con vivienda, animales (5 vacas, 7 yeguarizos), 27. AHPRN, Prontuario OS Nº 13. 28. AHPRN, Prontuario OS Nº 13. G. Suárez - La represión política en Río Negro en las décadas de 1930 y 1940 123 implementos agrícolas (2 rastrones, cortadora de pasto, arado de dos discos y de mancera), varias herramientas de labranza e instrumentos diversos. Su esposa, también española, y dos hijos de crianza de 15 y 8 años, constituían su familia. Por esos años es detenido dos veces, una en 1943, durante cinco meses y otra, en 1944, permaneciendo 8 meses en la cárcel, en ambas acusado de actividades anarco-comunistas. En la primera se le atribuye la distribución de folletos y de los periódicos anarquistas La Obra y La Protesta. En esas actuaciones, el comisario instructor del sumario dejó asentada sus apreciaciones en cuanto al peligro que suponía la distribución de toda esa prensa que "sustentaba preceptos ideológicos anarquista y preconiza la implantación de esa doctrina" entre los trabajadores del campo y en especial los ambulantes, que llegaban a la zona para la recolección e industrialización de la fruta, "actividad que presupone una campaña de agitación propensa a originar huelgas o conflictos obreros que ocasionarían sensibles perjuicios de orden económico y comercial con la consiguiente perturbación del orden público".29 Cuando el inquisidor policial –respaldado en fotografías, cartas y documentos personales incautados durante los allanamientos– orienta su interrogatorio hacia los lazos de amistad, los lugares de encuentro, los compañeros de trabajo, esto nos permitió reconstruir su círculo de relaciones. Así nos informamos que mantenía correspondencia con José Berenguer, director del periódico La Protesta, con Donato Rizzo domiciliado en Buenos Aires, compañero en prisión de Devoto y con Martín Gómez, simpatizante anarquista local. Además, reconoce que mantiene amistad con quienes compartió el cautiverio de Devoto en 1931–residentes en Cipolletti– , y que, en sus actividades ideológicas, su mayor vinculación es con Martínez Carricondo, desde hace unos 7 u 8 años. A partir de la reseña detallada de los folletos, libros y periódicos que le son confiscados en 1943 –registrados en los informes de allanamientos y aludidos durante los interrogatorios–, podemos afirmar que su biblioteca era muy notable para un trabajador. Se advierte que, a 12 años de su primera detención en Río Negro, había reforzado su orientación político-ideológica a partir de la lectura de autores anarquistas como Max Nettlau (Errico Malatesta, la vida de un anarquista; Eliseo Reclus, la vida de un sabio justo y rebelde), Rudolf Rocker (Johann Most. La vida de un rebelde), Manuel González Prada (La anarquía, las ideas, los hechos, Propaganda y ataque), Pedro Kropotkin (Memorias de un revolucionario, La anarquía, su filosofía, su ideal), Ettore Zoccoli (La anarquía los agitadores, La anarquía. Apreciaciones éticas). 29. AHPRN, Prontuario OS Nº 13. 124 ARCHIVOS de historia del movimiento obrero y la izquierda, nº 3 Además, incluía una presencia importante de obras referidas a la República Española y a la guerra civil en España, como Madrid rojo y negro de Eduardo Guzmán, Doy fe de Antonio Ruiz Vilaplana (publicación del Comité Defensa República Española), Cómo se enfrentó al fascismo en toda España de Federica Montsenny, España levanta el puño de Pablo Suero y Largo Caballero denuncia la traición del partido comunista español. Complementándose con textos antifascistas (Anna Siemsen, El Imperio Germano peligro de Europa), estudios sobre el origen de la sociedad y la religión (Conde de Volney, Las ruinas de Palmira), escritos referidos al marxismo (V. Tcherkesol, Páginas de historia socialista. Confesión de Karl Kautzky) y novelas sociales (Octavio Rivas Rooney, Extranjeros en su tierra. Hombres y paisajes del norte argentino). Al respecto, manifiesta que todos los libros y folletos secuestrados son "de su propiedad y los adquirió para su lectura" y que a veces se hacían colectas voluntarias para solventar el costo de los periódicos, importe que era girado a la dirección de La Protesta. Ante la pregunta sobre la posesión del carnet de la Guilda de Amigos del Libro,30 aclara que "esa sociedad ya no existe más pero cuando funcionaba con solo abonar un peso mensual se le enviaba un libro que esa sociedad publicase cualquiera sea su precio". El informe policial resalta el peligro que constituía "vender o simplemente facilitar a trabajadores de escasa capacidad intelectual textos de lectura de avanzado saber doctrinario que esta policía secuestró". En 1944, la Sección Orden Social –luego de "practicada una minuciosa compulsa de los antecedentes que obran en esta División sobre la personalidad, condiciones de trabajo, volumen social, económico y moral, concepto y demás datos"– informa que Hernández Lázaro es detenido en posesión de "abundante material de lectura de tal ideología [anarquista]", "pero su actividad en ese sentido era relativa, sin ascendiente social ni suficiente preparación, vive del trabajo de la fruticultura", "la situación económica de éstos [familia] es precaria", "trátase de un hombre rústico y tranquilo no considerándose peligroso". El último registro de su prontuario es una providencia –fechada el 3 de agosto de 1962– originada en la División Investigaciones de la Policía destinada al Subsecretario de Gobierno del Territorio de Río Negro, en ella informa que eleva un expediente con los antecedentes de Hernández Lázaro que constan en su legajo, a partir de ello no tenemos más información sobre su vida. 30. Asociación de amantes del libro dirigida por Abad de Santillán que distribuía literatura anarquista. G. Suárez - La represión política en Río Negro en las décadas de 1930 y 1940 125 A modo de conclusión La represión política y social llevada a cabo durante las décadas del 30 y 40 –con todos sus dispositivos y prácticas intensificados por el régimen militar – se extendió por todo el país y Río Negro no se sustrajo a esa situación. La detención y posterior confinamiento de un grupo de personas en 1931–bajo la imputación de anarquistas– se constituye, según las fuentes que se disponen y la historiografía conocida, en la primera manifestación de represión política en territorio rionegrino. Si bien hubo hechos anteriores que se pueden incluir dentro de la categoría de represión política, éstos fueron casos aislados, encubiertos bajo la acusación de delitos como asociación ilícita o atentado a la autoridad. El caso estudiado tuvo epicentro en el Alto Valle, región que presentaba una concentración importante de trabajadores –muchos de ellos con antecedentes de participación en luchas gremiales en otras provincias– y una incipiente organización sindical en distintas ramas y oficios. Simultáneamente con estos arrestos, se organizó en la Policía de Río Negro la Sección Orden Social encargada de la instrucción de los Prontuarios, instrumento fundamental en el apoyo de las actividades de control, persecución y represión. Para quienes concebían y ejecutaban estas medidas represivas, el grupo de anarquistas detenidos reunía las características que los identificaba como "agitadores", "disolventes", es decir peligrosos, avalando su represión, convirtiéndolos en "presos sociales", ya que mayoritariamente eran inmigrantes, con detenciones anteriores vinculadas a la participación en huelgas o por actuación gremial; su trajinar para ganarse el sustento los había llevado a tener contacto con otros trabajadores de diversos puntos del país; su gusto por la lectura los hacía poseedores de materiales de contenido político contrario al orden social, que en algunos casos facilitaban para su circulación entre seguidores, conocidos y trabajadores; se destacaban por su militancia, por impulsar organizaciones de difusión del "ideal que profesaban" y mantenían una estrecha relación con allegados a sus ideas y compañeros de cárcel. Las formas y alcances de la represión política es un tema poco investigado por la historiografía de las jurisdicciones que hasta mediados de la década del 50 conformaron los Territorios Nacionales. Con esta investigación se pretendió realizar un aporte a la temática, pero consideramos que la misma requiere ser profundizada a los efectos de rastrear su genealogía y comprender los cambios y continuidades, que solo es posible visualizarlos en un lapso temporal amplio. Además, para superar los estudios de casos locales, debemos proponernos análisis 126 ARCHIVOS de historia del movimiento obrero y la izquierda, nº 3 comparativos entre los distintos Territorios Nacionales y, a su vez, con el resto de las Provincias, para descubrir similitudes y diferencias. Las nuevas investigaciones sobre el ejercicio de la violencia por parte del Estado –de larga y nefasta supervivencia– posibilitarán dar cuenta de su alcance y efectos en la vida de las personas, de los grupos, todos ellos trabajadores, militantes políticos, activistas gremiales pero también –muy especialmente– para conocer sus ideales, sus resistencias, sus luchas. Bibliografía Anapios, Luciana (2007), "Compañeros, adversarios y enemigos. Conflictos internos en el anarquismo argentino en la década del 20", Entrepasados, 32. Benyo, Javier (2005), La Alianza Obrera Spartacus. Anarquismo, vanguardia obrera e institucionalización del movimiento sindical en la década de 1930, Buenos Aires: Libros de Anarres. Bracamonte, Lucía (2006), "Anarquismo y cuestión femenina. Una visión sobre lo público y lo privado en la prensa de Bahía Blanca a principios del siglo XX", e-l@tina, Revista electrónica de estudios latinoamericanos, Nº 16, julio-septiembre, pp. 5-24, www.iigg.fsoc.uba.ar/elatina.htm. 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Suárez - La represión política en Río Negro en las décadas de 1930 y 1940 129 presentar una caracterización de los detenidos, tratando de delinear trayectorias de vida de alguno de ellos. Además, descubrir evidencias que orienten a afirmar que los arrestados - por su nacionalidad, ocupación, antecedentes laborales, políticos y gremiales- participaban de la imagen del enemigo interno construida por las elites gobernantes. Dentro de las fuentes trabajadas, los Prontuarios Policiales de Orden Social se constituyeron en fundamentales. Palabras clave: Río Negro - Represión - Anarquistas Abstract: The breakdown of the institutional order in 1930, constituted a period of upsurge in arrests, deportations and executions for the workers' organizations, particularly anarchists and communists. In studying this repression in the National Territory of Rio Negro, we focus on the arrest of a group of people under the accusation of acratas, carried out in 1931. Our purpose is to present a characterization of the detainees, trying to delineate life histories of some of them. Also, discover evidence that orient to assert that those arrested - by their nationality, occupation, employment history, political and syndical - participated of the internal enemy image built by the ruling elites. Inside sources worked, the Prontuarios Policiales of Social Order was constituted in fundamental. Keywords: Río Negro - Repression - Anarchists Recepción: 30 de septiembre de 2012. Aprobación: 6 de diciembre de 2012 | es | escorpius | http://esdocs.com/doc/1085241/la-represi%C3%B3n-pol%C3%ADtica-en-r%C3%ADo-negro-en-las-d%C3%A9cadas-de-1930 | 11fd0308-06d6-4df8-bfb7-1b8097693322 |
Forzar el cierre de sesión de los usuarios
De manera predeterminada, los usuarios reciben un perfil temporal cuando ocurre algún problema (por ejemplo, cuando el almacén de usuarios no está disponible). No obstante, también se puede configurar Profile Management para que, en su lugar, se muestre un mensaje de error y se cierre la sesión de los usuarios. Esto puede ser de ayuda a la hora de resolver problemas.
En Profile Management, abra la carpeta Parámetros avanzados.
Haga doble clic en la directiva Cerrar la sesión del usuario si hay algún problema. | es | escorpius | https://docs.citrix.com/es-es/profile-management/current-release/configure/force-logoff.html | 1727c3d5-81be-4993-b5bb-c7e35c1a8ab8 |
Con el fin de evitar un uso excesivo del ancho de banda y proteger su sitio de ataques de denegación de servicio (DoS), puede limitar el uso del ancho de banda para un sitio y restringir el número de conexiones simultáneas.
Nota: Para que los usuarios puedan limitar el ancho de banda en Plesk para Linux, es necesario que el administrador de Plesk instale el soporte para Apache a través de Herramientas y configuración > Actualizaciones > Añadir/Eliminar componentes > Hosting web> Apache > mod_bw. Además, el administrador deberá detener nginx a través de Herramientas y configuración > Administración de servicios > detenga el Servidor proxy inverso (nginx). En Plesk para Windows, compruebe que el programador de paquetes QoS está funcionando en el sistema.
Haga clic en Limitación de ancho de banda.
Nota: este comando solo está disponible en el caso de que su proveedor de hosting haya activado el soporte para la limitación del ancho de banda. | es | escorpius | https://docs.plesk.com/es-ES/onyx/customer-guide/sitios-web-y-dominios/administraci%C3%B3n-ampliada-de-sitios-web/limitaci%C3%B3n-del-ancho-de-banda-y-del-n%C3%BAmero-de-conexiones-a-sitios-web.65276/ | 27f22e9b-2850-42c4-b03a-c0c7f7c46743 |
Formulario para inscribirse en los diferentes talleres que tendrán lugar los sábados de 9h a 14h en el centro IDAPP de Barcelona. Una vez enviado el formulario, se enviará un correo electrónico a los usuarios inscritos facilitando la información y detalles del pago. La reserva de la plaza no quedará confirmada hasta la recepción del pago correspondiente. Al enviar el formulario, aceptas la política de privacidad de IDAPP MIND, SL. recogida en la página web de autismind.com
Introducción a las TIC en los TEA – 19 de Enero
Funciones cognitivas básicas – 9 de Febrero
Robótica y programación – 23 de Febrero
Lenguaje, comunicación y SAAC – 9 de Marzo
Lectoescritura – 30 de Marzo
Pensamiento lógico y matemático - 13 de Abril
Autonomía, gestión del tiempo y del entorno – 11 de Mayo
Autorregulación y habilidades socio-emocionales – 25 de Mayo
Uso, abuso y mal uso de las TIC – 8 de Junio
Profesor educación especial
¿Qué nivel de experiencia consideras que tienes utilizando TICs con personas con TEA? | es | escorpius | https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdnobGpUBbYxSA0zxnBQ6CkPwUP66EbTNgRGCPg89_9tNqebw/viewform?usp=sf_link%20_blank | d33fcc86-6630-462c-b922-46f760259f85 |
Las mujeres hoy son la voz de los pueblos en América Latina: Norma Romero de Las Patronas
Norma Romero, líder de Las Patronas, participó en la mesa de diálogo "Los nuevos retos de las luchas sociales"; en este espacio que se llevó a cabo en el marco de la Feria Internacional de Libro en Guadalajara, compartió a las y los asistentes sus opiniones sobre el contexto de violencia, persecución y represión recrudecida en contra de las personas migrantes por la política migratoria durante el último año. Y, como única mujer en el panel, aprovechó para reconocer el papel de las mujeres en las luchas de toda América Latina.
En el panel también participaron, el poeta Javier Sicilia, Alejandro Solalinde y Raúl Vera, todos defensores y activistas de las personas migrantes y las víctimas de la violencia en México.
Por Dalia Souza / @DalhiaSouza *Fotografías: Prensa FIL
Desde que se ganó el premio Corazón de León en 2017, -distintivo honorífico o galardón que entrega la Federación de Estudiantes Universitarios (FEU) de la Universidad de Guadalajara a personas que se han distinguido por su trabajo en la defensa de los derechos humanos o el activismo- Norma Romero, líder de Las Patronas, no ha visto"ninguna mejoría" en el tema migratorio, ya que "cada vez es mucho más complicado".
Las Patronas, son un grupo de mujeres dedicado a ofrecer ayuda humanitaria a las personas migrantes que transitan por el estado de Veracruz desde hace 25 años, precisamente, en la localidad de Guadalupe, conocida también como La Patrona.
Lamentablemente, aseguró en la mesa "Los nuevos retos de las luchas sociales" que se llevó a cabo en el marco de la Feria Internacional de Libro, "quienes siguen pagando las consecuencias son los hermanos migrantes…" y precisó, "en ningún momento de los años que llevamos apoyando y sirviendo a los hermanos migrantes, hemos visto algo que pueda servir o que pueda ayudarlos".
Su trabajo humanitario en la ruta migratoria, en el real epicentro de los flujos migratorios y del paso de la población en movilidad humana, afirma, les ha permitido identificar las consecuencias de las políticas migratorias y su recrudecimiento, particularmente, las medidas aplicadas durante este último año:
"Nosotros que estamos en la zona podemos decir que en ningún momento hemos visto ninguna mejoría, al contrario, estamos viendo más discriminación, precisamente en la ola (éxodo) de los migrantes, cuando comenzaron a subir las personas. Nosotros creíamos que las personas iban a tener diferente visión al ver tantos niños y tantas mujeres".
En medio de este escenario, explicó que fue muy doloroso reconocer que los mexicanos "somos un país discriminatorio hacia los migrantes centroamericanos", más aún, cuando debemos de reconocernos como una nación expulsora de migrantes y víctima también de la xenofobia en el país vecino del norte:
"Cuando vimos todo ese actuar, nos pegó muy fuerte porque precisamente lo ignorábamos".
A la par, explicó que, dado el recrudecimiento de las políticas migratorias y con ello, la militarización del país y las fronteras, los contextos de hostilidad para las personas migrantes se han complicado en todo sentido:
"Es muy difícil la situación para ellos, sigue complicándose, se sigue complicando, siguen pagando mucho más los hermanos migrantes y lamentablemente no hay mejoría, no vemos ninguna mejoría cada vez se endurece mucho más. Y el hecho de haber militarizado la frontera sur, lo único que se está haciendo es exponer más, aún más la vida de los migrantes".
Además del incremento en los costos de cuotas y extorsiones de los traficantes o "polleros", las rutas que han sido obligados a tomar, para evitar ser detenidos por los agentes migratorios, los han llevado a hacer más clandestino, peligroso y difícil su camino:
"Están tomando rumbos donde están siendo mucho más lastimados, están caminando por selvas, están caminando por mar y ya estamos viendo lo que se ve en otros países porque se están yendo por balsa. Están mucho más expuestos con los polleros. Corren más riesgos con los polleros, antes eran ocho mil dólares ahora son 12 mil dólares que les están cobrando"
Y es que asegura, las personas migrantes están literal y metafóricamente endeudándose "con todo" en la búsqueda de una vida mejor; pues no sólo ha sido con dinero para su viaje, sino también, con su integridad física y dignidad: "están endeudase con todo, hasta con su vida. Se están quedando sin nada. Son personas que quieren trabajar que quieren una oportunidad para poder salir adelante y lamentablemente en sus países no las hay".
Si bien, ha disminuido el número de personas que transitan por la ruta migratoria, sentencia Norma Romero, "eso no quiere decir que ya paró la migración"; pues en su opinión, "la migración no va a parar con muros o con la militarización de las fronteras". Eso es algo que tienen claro, tanto ellas como defensoras, como las personas migrantes que siguen saliendo de sus países de origen expulsados.
"Y es eso que como mujeres nos da mucha tristeza, que los gobiernos que hoy existen no tengan o simplemente no quieren verlo. Y aquí el único que está pagando la consecuencia y el precio más alto siempre van a ser los más pobres: los migrantes. Porque el sueño de ellos no es llegar a México y quedarse, muchos de ellos quieren llegar a Estados Unidos.
Hemos estado 25 años apoyándolos y es lo que ellos siempre nos dicen: "nosotros no queremos quedarnos en México, nosotros queremos llegar a Estados Unidos" aunque saben que existe un muro, pero ellos dicen y siempre nos han dicho "la corrupción siempre va a existir y nosotros vamos a pasar, aunque tengamos que pagar más".
Sin embargo, el precio más alto sigue siendo la vida.
"Yo pienso que las políticas no han cambiado y no creo que vayan a cambiar porque precisamente cada vez se endurecen más, cada vez se complica más y nosotros como personas que estamos ahí vemos cuántas mujeres, cuantos niños en todos estos años han tenido que exponer su vida. Y hoy, cada vez la exponen más".
Resulta, entonces, contradictorio para Norma y sus compañeras, que se implementen estas medidas de contención de la migración, cuando en México también se está migrando de manera forzada o, incluso, cuando existe un trato diferenciado entre las personas que migran, ejemplo de ello, el asilo político ofrecido al presidente de Bolivia, Evo Morales:
"No ven la realidad de la migración, no solamente es Centroamérica, es México, México tiene también mucha migración forzada. Lo que decían nuestros connacionales, lo que decían los hermanos migrantes, "es que ahí nos están cobrando el piso", "es que ahí nos están sacando de nuestras casas". Hoy México lo vive también, hoy México tiene ese problema de inseguridad, tiene ese problema de violencia, no podemos ignorar esa realidad.
Yo ponía de ejemplo a mis compañeras y les preguntaba sobre la llegada del presidente Evo Morales quien fue muy bien recibido, pero por qué no recibieron a todos los migrantes que pasaron por esta zona, por qué no fue tratado como los demás".
Si bien, asegura que siempre se han puesto del lado del que camina y día con día están ahí en las vías o en su albergue entregando amorosa comida que les haga recuperar las fuerzas, es lamentable reconocer que el panorama para las y los migrantes sigue siendo incierto, tanto en sus países de origen, como en el de tránsito y el de destino.
Por lo que, afirmó, continuarán realizando su trabajo, aún y cuando se sigan construyendo más muros, aún y cuando se les señale o les denosten, ya que, este grupo de mujeres valientes no cederán su lugar en la defensa de los derechos humanos de las personas migrantes que lo necesitan:
"Porque somos un grupo de mujeres, un grupo de mujeres a las que no les ha importado lo que les han dicho, porque también hemos recibido muchas cosas, mensajes xenofóbicos y discriminatorios que dicen "están locas esas viejas", pues entonces yo quiero continuar loca, pero haciendo el bien. Nosotras Las PATRONAS seguiremos estando locas por ayudar a aquel que lo necesita"
"Las mujeres hoy son la voz"
Afirmó Norma Romero. Como defensora y como la única mujer invitada a participar dentro de la mesa de diálogo "Los retos de las luchas sociales", reconoció frente al público y frente a sus cuatro compañeros hombres en el pódium, que las protestas y manifestaciones que hoy se viven en todas partes de Latinoamérica, están siendo abanderadas por mujeres, quienes, han visto en sus manos el verdadero cambio social y no el Estado:
"El Estado tiene un problema y si nosotros las mujeres nos unimos tienen que responder a toda esta situación de violencia que vivimos"
En su opinión, las mujeres hoy, son la voz, son la fuerza y la cara de todas las que ya no están, de quienes les fue arrebatada la vida tras un feminicidio o de quienes permanecen en la espera inaudita de la desaparición y las redes de trata de personas:
"Estamos aquí, viendo cuántas mujeres desaparecen, las migrantes que pasan por nuestra comunidad, pero no solamente son ellas, también hay muchas mujeres mexicanas de las que no se saben muchas de ellas. Estamos viendo cuántas mujeres salen de nuestros pueblos en busca de un trabajo y ya no se saben nada de ellas, o fueron personas que se las llevaron y solamente podemos decir que es tema de trata".
¿Qué nos falta para poder alzar la voz? Interpeló Norma Romero, ¿qué tiene que suceder para reconocer que estas organizaciones son la fuerza y son el cambio?
Segura de sus palabras, pues su experiencia en el campo de la defensa de los derechos humanos la respalda desde hace casi 25 años, advirtió que la problemática de violencia, desigualdad, inequidad y precariedad de la vida, tanto para el pueblo migrante, como para las y los connacionales mexicanos, no puede ser resuelta por un gobierno:
"Yo no creo que esto lo pueda resolver un gobierno porque no creo que está capacitado. No creemos en ningún color porque tenemos tantos años y no ha cambiado nada ni creo que vaya a cambiar".
En su opinión, el cambio se dará cuando "cada uno de nosotros pongamos la mano en el pecho y seamos más humanos, más conscientes y, sobre todo, seamos realistas de lo que estamos viviendo" y finalizó, "tenemos que hacer consciencia de que al lado tuyo hay alguien que está sufriendo". | es | escorpius | https://www.zonadocs.mx/2019/12/03/las-mujeres-hoy-son-la-voz-de-los-pueblos-en-america-latina-norma-romero-de-las-patronas/ | 501c4ce2-d1a8-4361-8a2f-2af09303cf07 |
Análisis de la relación entre América Latina y los Estados Unidos en el ciclo de entreguerras
La primera Guerra Mundial confirmó y amplió la hegemonía de los Estados Unidos en América Latina. Fuertemente traumática, la guerra, creó un nuevo sistema de relación y un ámbito de reflexión para construir un orden nuevo y para evitar la reiteración de un conflicto de esa importancia. En nuestra reflexión, nos ocuparemos de los factores que dieron un cambio de las relaciones entre América Latina y los Estados Unidos en el ciclo de entreguerras (1918-1939).
Tras de la Primera Guerra Mundial, Estados Unidos asumió su rol de líder en América Latina con una fuerte presencia diplomática y la idea de cumplir un rol misional marcado por el darwinismo social. Se valía de su hegemonía política para proteger y fomentar sus intereses y su poderío económico para promover sus fines políticos. Al mismo tiempo, América Latina intentó posicionarse frente a dicha hegemonía.
En el ámbito económico, la Primera Guerra Mundial acelera la sustitución de Gran Bretaña como centro del sistema económico, estableciendo definitivamente el predominio de los Estados Unidos. Los años '20 fueron un extraordinario auge para la economía norteamericana. Las tendencias expansionistas de ésta economía fueron a la vez causa y efecto del aumento de las inversiones en los sectores exportadores de América Latina y en los empréstitos hechos a los gobiernos latinos para crear las infraestructuras de transportes, comunicaciones y energía necesarias para la ampliación de las actividades exportadoras.
La hegemonía política de los Estados Unidos para proteger y fomentar sus intereses y su poderío económico para promover sus fines políticos
América Latina intentó posicionarse frente a dicha hegemonía
[...] En nuestra reflexión, nos ocuparemos de los factores que dieron un cambio de las relaciones entre América Latina y los Estados Unidos en el ciclo de entreguerras (1918-1939). Tras de la Primera Guerra Mundial, Estados Unidos asumió su rol de líder en América Latina con una fuerte presencia diplomática y la idea de cumplir un rol misional marcado por el darwinismo social. Se valía de su hegemonía política para proteger y fomentar sus intereses y su poderío económico para promover sus fines políticos. [...]
[...] La crisis había llevado a replantear el rol del Estado en la economía nacional. En marzo 1933, Franklin D. Roosevelt (1933-1945) desarrolló un nuevo plan, el que consistía en la regulación de la economía favoreciendo las inversiones, el crédito y el consumo, lo que permitiría reducir el desempleo. El modelo estaba inspirado en las ideas del economista John Keynes que sostenía los principios del liberalismo clásico pero proponía la intervención del Estado en aquellos casos definidos. A nivel internacional, los Estados Unidos puso en práctica una política que implicaba sustituir por prácticas multilaterales de pagos e intercambio los acuerdos formales o informales que estaban una manera común de actuar en los países europeos. [...]
[...] Sin embargo, el APRA nunca logró ser la agrupación política internacional latinoamericana que quería ser. Sin embargo, el caso Leticia entre Colombia y Perú y la Guerra del Chaco entre Bolivia y Paraguay vinieron a poner de manifiesto lo inadecuado de la maquinaria interamericana de paz. Tras haber fallado los intentos de mediación ad hoc hechos por otros miembros del sistema interamericano, la Sociedad de las Naciones (los cuatro países habían suscrito el Pacto) se atribuyó jurisdicción sobre los dos casos y los Estados Unidos dieron su conformidad. [...]
[...] Bibliografía - Sunkel, Osvaldo y Paz, Pedro; subdesarrollo latinoamericano y la teoría del desarrollo?, pag a 361, Siglo XXI, México - De Faiva Abreu, Marcelo; Argentina y Brasil en los anos treinta. Efectos de la política económica internacional británica y estadounidense?, en Desarrollo Economico, IDES, Buenos Aires - Connell Smith, Gordon; El sistema Interamericana, cap.5, Fondo de Cultura Economica, Mexico Documentos y Ensayos - Haya de la Torre, Raul R. (1926); es el editado en El antiimperialismo y el Apra, Lima - Calvin Coolide; ?Mensaje al Congreso del 10 de enero de reproducido en America Latina y Estados Unidos. [...]
[...] En el terreno político, los Estados Unidos a través de la Unión Panamericana con sede en Washington han fortalecido su dominación en los años '20. Su posición ante sus vecinos tuvo una fuerza no igualada hasta entonces además de que ningún poder exterior se les enfrentó. Justificaba sus intervenciones no sólo sobre las amenazas para su seguridad sino que el respecto de tratados, la obligación de proteger vidas y haciendas de sus ciudadanos, de mantener el orden y de promover los ?buenos gobiernos?. [...]
Flora S.etudiantHistoire contemporaine : XIXe, XXe et XXIeAnálisis de la relación entre América Latina y los Estados Unidos en el ciclo de entreguerras | es | escorpius | https://www.docs-en-stock.com/histoire-et-geographie/analisis-relacion-america-latina-y-los-estados-unidos-el-ciclo-429290.html | a3c414e4-c642-4ae8-a56a-6aed3a576c4f |
Proyecto de Ley N0)00 J9_0 16 - eR
immo.n..~1~ Proyecto de Ley N0)00 J9_0 16 - eR CONGRESO DE LA REPUBLICA ÁREA DE TRAMITE DOCUMENTARIO 01 MAR 2 El Congresista de la República ELÍAS NICOLÁS RODRÍGUEZ ZA ETA en representación de la Célula Parlamentaria Aprista, amparado en el derecho de iniciativa legislativa que le concede el artículo 107° de la Constitución Política del Perú, así como los artículos 75° y 76° del Reglamento del Congreso de la República, presenta el siguiente Proyecto de Ley: LEY QUE ESTABLECE NUEVO PLAZO PARA AUTORIZAR LA TRANSFERENCIA DE RECURSOS A LOS GOBIERNOS REGIONALES Y LOCALES, PARA LA EJECUCION DE PROYECTOS DE INVERSION PUBLICA. Artículo 1°. Autorizase de manera excepcional al Fondo de Promoción a la Inversión Pública Regional y Local (FONIPREL), creado en la Ley 28939 e implementado mediante la Ley 29125, a retirar la suspensión previamente efectuada sobre los recursos entregados y suspendidos como consecuencia de la perdida de vigencia de su uso, o a entregar el monto restante de cofinanciamiento con recursos procedentes de los extornos realizados previamente en razón a los convenios suscritos y que se encuentran en la cuenta de referido fondo, según corresponda, a efectos de dar continuidad a los convenios para el cofinanciamiento de proyectos de inversión pública correspondientes a los concursos del año 2014 de dicho fondo, siempre que dichos proyectos se encuentren en ejecución, incluyendo la prórroga del plazo del uso de los recursos correspondientes al cofinanciamiento del fondo. El consejo Directivo del FONIPREL debe aprobar los nuevos cronogramas de ejecución que presenten los gobiernos regionales y gobiernos locales respectivos, previo a la autorización para la disposición de los recursos mencionados en el párrafo precedente. Lo dispuesto en el presente artículo, se regula conforme a las normas del FONIPREL, a las bases del concurso FONIPREL 2014, según corresponda, y a los referidos convenios en los aspectos que resulta de aplicación, así como conforme a los acuerdos que para tales fines pudiera tomar el consejo directivo del FONIPREL. CONGRESO LA MOUbLIQ • a., ivn "de¡ 201 ~rii Según la consulta reallzada de conformidad [email protected] e Artículo 771 do( Reglame,t del Con, d li República: pase la Propoclón N/p §u esiudio y dictamen, a la) Comisun (e) e 1 ••SSt•tSflflS..................O...fl.. ... . t •'n;nnnu::.. ............. ........... • 000 P. CEVACØIEDi Oficlifi 4or CONGRESO DP(A REPUBLI | es | escorpius | https://esdocs.com/doc/2921050/proyecto-de-ley-n0-00-j9_0-16---er | 57a85555-b797-409c-bc52-7ec9e9caf105 |
Ser madre hoy: entre el amor y las exigencias
El día de la madre es una fecha de alegrías, de tristezas, de nostalgias, de homenajes o de duelos, según las experiencias particulares de cada individuo. Sin embargo, es una oportunidad para pensar en la maternidad y sus cambios a lo largo de la historia. La psicoanalista Leticia Glocer Fiorini opinó que esta experiencia es por demás compleja.
"Hay una enorme distancia entre la tendencia a la idealización de las madres y las prácticas cotidianas de la maternidad, que muchas veces crean problemáticas insolubles a las mujeres", indicó.
Si bien muchas costumbres cambiaron y existe una participación gradual de algunos hombres en tareas tradicionalmente "maternas", esto es parcial y fragmentario.
"La exigencia de la ´madre perfecta´, que puede contener, amar, comprender a sus hijos y, al mismo tiempo, estudiar, trabajar o tener otros intereses, dentro y fuera del hogar, es parte de las contradicciones subjetivas y culturales que generan conflictos difíciles de enfrentar", sostuvo la psicoanalista.
Para Glocer Fiorini, la maternidad solo puede ser deseante y simbólica, más allá de que las madres sean biológicas o adoptivas, con óvulos propios o donados. Este reconocimiento va a la par con otro: que este vínculo, en un sentido simbólico, ya no es pura naturaleza, sino que es propia de la cultura.
"Pensar en las complejidades de las funciones maternas implica reconocer la ambivalencia con los hijos y las contradicciones que experimentan muchas mujeres entre el amor a los hijos, el ejercicio de la maternidad y los anhelos personales de realización. Esto es más evidente en las últimas décadas en tanto las mujeres se incluyen cada vez más en el mundo del trabajo, en el ámbito de la esfera pública", explicó.
La médica expresó que la maternidad es una experiencia de vida de enorme significación, pero hay muchas otras facetas de realización en la vida de toda mujer. Por ese motivo "la idealización y el homenaje a las madres esconde como contracara la desvalorización de la mujer como tal, ya sean como sujeto de deseo, creativas y con capacidad de decisión".
*La Dra. Leticia Glocer Fiorini es médica y psicoanalista, Presidenta de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA). | es | escorpius | http://www.docsalud.com/articulo/7550/ser-madre-hoy-entre-el-amor-y-las-exigencias | 63d36c6f-e58e-4e93-848c-32a80f70aa99 |
Configure el proyecto de Visual Studio y genere la aplicación de Windows
AEM Forms proporciona el código fuente completo de la aplicación AEM Forms. El origen contiene todos los componentes para crear una aplicación de espacio de trabajo personalizada. El archivo de código fuente adobe-lc-mobileworkspace-src-<version>.zip es parte del adobe-aemfd-forms-app-src-pkg-<version>.zip paquete de distribución de software.
Para obtener el origen de la aplicación AEM Forms, realice los siguientes pasos:
Abra Distribución de software . Necesita un Adobe ID para iniciar sesión en la distribución de software.
Toque Adobe Experience Manager disponible en el menú de encabezado.
Seleccione Formularios en la lista desplegable Solución .
Seleccione la versión y escriba el paquete. También puede utilizar la opción Buscar descargas para filtrar los resultados.
Toque el nombre del paquete aplicable a su sistema operativo, seleccione Aceptar los términos del EULA y toque Descargar .
Abra el Administrador de paquetes y haga clic en Cargar paquete para cargar el paquete.
Select the package and click Install .
Para descargar el archivo de código fuente, abra https://<server>:<port>/crx/de/content/forms/mobileapps/src/adobe-lc-mobileworkspace-src-<version>.zip en el explorador. El paquete de origen se descarga en el dispositivo.
La siguiente imagen muestra el contenido extraído del adobe-lc-mobileworkspace-src-<version>.zip .
La siguiente imagen muestra la estructura de directorio de la windows carpeta en la src carpeta.
Abra el CordovaApp.sln archivo con Visual Studio 2015 y continúe con la creación de la aplicación AEM Forms.
Creación de una aplicación para AEM Forms
Siga estos pasos para crear e implementar la aplicación AEM Forms.
Los datos almacenados en el sistema de archivos de Windows para la aplicación AEM Forms no están cifrados. Se recomienda usar una herramienta de terceros como Cifrado de unidad BitLocker de Windows para cifrar datos de disco.
En la barra de herramientas de Visual Studio Standard, seleccione Versión en el menú desplegable para el modo de compilación.
Seleccione Windows-AnyCPU, Windows-x64 o Windows-x86 según la plataforma. Se recomienda Windows-AnyCPU.
En el Explorador de soluciones de Visual Studio, haga clic con el botón derecho en el proyecto CordovaApp.Windows y seleccione Tienda > Crear AppPackages .
Aparece el asistente Crear paquetes de aplicación.
El archivo de instalación CordovaApp.Windows_3.0.2.0_anycpu.appx se crea en el directorio platforms\windows\AppPackages\CordovaApp.Windows_3.0.2.0_anycpu_Test.
Si encuentra el error Retarget to windows 8.1 required , haga clic con el botón secundario en el error y, en el menú emergente, seleccione Volver a segmentar a Windows 8.1 .
En el asistente Crear paquetes de aplicación, seleccione el tiempo que desee o no cargar la aplicación en la tienda de Windows y, a continuación, haga clic en Siguiente .
Realice los cambios necesarios en los parámetros, como la versión y la ubicación de salida de la compilación de la aplicación.
Una vez creado el proyecto, puede instalar la aplicación mediante:
El .appx paquete requiere que los siguientes elementos se instalen correctamente:
Asegúrese de que el paquete incluye un certificado con firma personal o un certificado público firmado por una autoridad de confianza, como VeriSign.
El directorio Platforms\windows\AppPackages\CordovaApp.Windows_3.0.2.0_anycpu_Test contiene los cuatro componentes principales:
Certificado (actualmente es un certificado autofirmado por Apache Cordova)
Archivo PowerShell (extensión .ps1)
Implementación de una aplicación mediante Windows PowerShell
Existen dos formas de instalar la aplicación en un dispositivo Windows.
Adquiriendo la licencia de desarrollador
Haga clic con el botón derecho en el archivo de PowerShell ( Add-AppDevPackage.ps1) , y elija Ejecutar con PowerShell .
El programa de instalación le solicita una licencia de desarrollador. Utilice las credenciales de cuenta de Microsoft para adquirir una licencia de desarrollador. Esta licencia es válida durante 30 días y puede renovarla gratis.
Cuando adquiere la licencia de desarrollador, el programa de instalación instala el certificado autofirmado en el sistema y la aplicación se instala correctamente.
Mediante dispositivos de propiedad empresarial
Para los dispositivos de propiedad empresarial que están unidos al dominio de la empresa, no es necesario adquirir una licencia de desarrollador.
Los dispositivos de propiedad empresarial utilizan las ediciones Professional y Enterprise de Windows.
Microsoft recomienda instalar un certificado público emitido por una autoridad de confianza como VeriSign.
Para implementar la aplicación:
Asegúrese de que el dispositivo está unido al dominio de la empresa.
Habilite la configuración de directiva de grupo.
Para habilitar la configuración de directiva de grupo:
En el dispositivo, ejecute gpedit.msc .
Vaya a Configuración del equipo > Plantillas administrativas > Componente de Windows > Implementación del paquete de aplicaciones.
Haga clic con el botón secundario en Permitir que se instalen todas las aplicaciones de confianza.
Haga clic en Editar y seleccione Habilitado .
Edite el script de PowerShell generado por Visual Studio para evitar que adquiera una licencia de desarrollador.
En la secuencia de comandos de PowerShell, establezca la variable: $NeedDeveloperLicense = $false .
Para los dispositivos que no están unidos al dominio, se requiere una clave de activación de producto de carga lateral. Puede adquirirlo en un distribuidor de Windows.
Para Windows 8.1 Home Edition, no hay directiva de grupo, no se permite la carga secundaria de empresa y no se puede unir al dominio de empresa. Implemente la aplicación en un dispositivo Windows 8.1 Home Edition con licencia de desarrollador. | es | escorpius | https://docs.adobe.com/content/help/es-ES/experience-manager-65/forms/aem-forms-app/setup-visual-studio-project-build-installer.html | d5504ea6-abe3-4800-943c-d4c83f388c31 |
Configuraciones de lección
Esta opción muestra un botón después de una pregunta respondida incorrectamente para que el estudiante pueda volver a intentarla (pero no obtener crédito por ello). Make sure any wrong answers 'jump' to a page other than "This page" in order to display the button allowing a student to continue with the lesson.
Decida aquí cuántas veces desea que los alumnos puedan intentar cada pregunta. Cuando alcancen el máximo, pasarán automáticamente a la página siguiente.. Alternativamente, (nuevo en 3.10) configure intentos a 'Ilimitados'.
Asegúrese de verificar la lección con una cuenta de estudiante real, ya que es posible que la vista previa del profesor o el 'cambio de rol a estudiante' no le muestre el comportamiento exacto.
Dependiendo de lo que el administrador haya especificado como 'Avanzado', se mostrarán otras configuraciones haciendo clic en el enlace 'Ver más':.
Elija aquí a dónde desea que se envíe a un estudiante si responde correctamente una pregunta. Vea [[Usando Lección] para más detalles sobre esta configuración. Las opciones son:
una página aleatoria, página inesperada
una página aleatoria que aun no hayan contestado
Nota: Si se está actualizando Moodle desde una versión anterior, tenga en cuenta que todas las lecciones de práctica tendrán "Repeticiones permitidas" configuradas en "Sí". Si está restaurando una lección de práctica realizada antes de este cambio, es posible que deba modificar la configuración de "Se permite volver a tomar la lección" si es necesario..
Tenga en cuenta que esta configuración solo se aplica a las lecciones que contienen "páginas de preguntas". Las lecciones que consisten solo en páginas de contenido pueden volver a tomarse incluso si 'Se permiten re-intentos' está establecido en No.
Establezca el número mínimo de preguntas que se utilizarán para calcular la puntuación de un estudiante. A los estudiantes se les dirá cuántas han contestado y cuántas más necesitan responder
Cuando se crea una lección, es posible anular ciertas configuraciones para individuos y grupos. Los ajustes para esto se encuentran en el bloque de administración de la lección. In situations where two group overrides may apply to a single user, the most lenient date is used. For "Available from" dates, this means the earliest possible date is used, for "Deadline" dates, this means that the latest possible date is used. Note also that if there exists a user override for a student, it will always take precedence over any group overrides.
Es posible anular contraseñas, disponibilidad / fecha límite, límites de tiempo y reintentos de preguntas y retomar las lecciones.
Al seleccionar una de las opciones, por ejemplo, 'Usuario' mostrará un botón para hacer clic. En la siguiente pantalla, puede elegir el usuario o grupo a anular y la configuración que desea anular: | es | escorpius | https://docs.moodle.org/all/es/index.php?title=Configuraciones_de_lecci%C3%B3n&curid=10960&oldid=53332 | 4968a22b-909e-4530-ba85-05b430cc004a |
Puede restaurar la implementación de VMware Integrated OpenStack a partir de una copia de seguridad.
El archivo de configuración temporal que se creó en este procedimiento contiene las credenciales de vCenter Server en texto no cifrado. Por motivos de seguridad, elimine este archivo tras finalizar la creación de la copia de seguridad.
No realice varias operaciones de restauración al mismo tiempo. Si una operación de restauración no está configurada correctamente, espere hasta que se produzca un error en la operación o se agote el tiempo de espera antes de volver a intentarlo.
Si la red de administración utiliza direcciones IP estáticas en lugar de DHCP, introduzca los siguientes valores. Estos valores no son necesarios para redes DHCP.
mgmt-ip-range-begin, mgmt-ip-range-end
Introduzca los rangos de direcciones IP en la red de administración en formato decimal con puntos, separados por comas. Por ejemplo, 192.0.2.10, 192.0.2.50.
Introduzca la máscara de subred de la red de administración.
Introduzca la dirección IP de la puerta de enlace de red para la red de administración.
Introduzca la dirección IP de uno o varios servidores DNS para la red de administración. Introduzca cada dirección IP en una línea independiente. Por ejemplo:
Tabla 2. Configuración de red de acceso a API
Introduzca el nombre de la red de acceso a la API.
Si la red de acceso a la API utiliza direcciones IP estáticas en lugar de DHCP, introduzca los siguientes valores. Estos valores no son necesarios para redes DHCP.
api-ip-range-begin, api-ip-range-end
Introduzca los rangos de direcciones IP en la red de acceso a la API en formato decimal con puntos, separados por comas. Por ejemplo, 198.51.100.10, 198.51.100.50.
Introduzca la máscara de subred para la red de acceso a la API.
Introduzca la dirección IP de la puerta de enlace de red para la red de acceso a la API.
Introduzca la dirección IP de uno o varios servidores DNS para la red de acceso a la API. Introduzca cada dirección IP en una línea independiente. Por ejemplo:
Si la implementación usa redes de VDS, introduzca los siguientes valores. Estos valores no son necesario para las implementaciones de NSX.
Tabla 3. Configuración de red troncal
Introduzca el nombre de la red troncal.
trunk-ip-range-begin, trunk-ip-range-end
Introduzca los rangos de direcciones IP en la red troncal en formato decimal con puntos, separados por comas. Por ejemplo, 169.254.0.1,169.254.0.254.
Introduzca la siguiente información para todos los tipos de implementación.
Tabla 4. Configuración de plano de control
Introduzca el nombre del centro de datos de vSphere en el que se creará el plano de control de VMware Integrated OpenStack.
Introduzca el nombre del almacén de datos para el plano de control de VMware Integrated OpenStack.
Introduzca el nombre del grupo de recursos para el plano de control de VMware Integrated OpenStack.
Especifique la cantidad de controladores que se crearán.
Especifique el tamaño de los controladores. Se aceptan los siguientes valores:
small (4 vCPU y 16 GB de RAM)
medium (8 vCPU y 32 GB de RAM)
large (12 vCPU y 32 GB de RAM)
Tabla 5. Configuración de copia de seguridad
Introduzca el nombre del archivo de copia de seguridad para restaurar.
Introduzca una descripción para la tarea de restauración.
Introduzca el nombre de la biblioteca de contenido que contiene el archivo de copia de seguridad.
Si la biblioteca de contenido y la instancia de VMware Integrated OpenStack se encuentran en instancias de vCenter Server separadas, introduzca la configuración de la instancia de vCenter Server que contiene la biblioteca de contenido. Los siguientes valores no son necesarios si la biblioteca de contenido y el plano de control se encuentran en la misma instancia de vCenter Server.
Tabla 6. Configuración de biblioteca de contenido
(Opcional) Introduzca el nombre del almacén de datos en el que se almacenará la información del plano de control.
Especifique la instancia de vCenter Server para la restauración de la implementación de VMware Integrated OpenStack. | es | escorpius | https://docs.vmware.com/es/VMware-Integrated-OpenStack/7.0/com.vmware.openstack.admin.doc/GUID-FA707F81-6ED6-4A83-A9CA-D6D1C4BD510B.html | d2eae40d-b255-42e3-ba16-371486475d2e |
Mensajeros de la paz fue elaborada para crear y dar a conocer todos los proyectos que realizan los scout a favor de la paz en sus comunidades, estando consciente del problema en un enfoque global.
Todo proyecto de paz debe generar un impacto de cambio positivo en sus comunidades, teniendo en cuenta una planificación y programación previa, en compañía y apoyo de un adulto voluntario, para así de manera organizada y efectiva, colaborar en la construcción de una cultura de paz. | es | escorpius | https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScBGEATyvdrDRxrIwE9qoQ3TCJCjG2xG8NHW-JBUeX_35R6GQ/viewform?c=0&w=1&usp=mail_form_link | 8c866dba-4b41-4b6c-a562-17e3a4dff673 |
Intermedios Lección 1 Encierra en un círculo el que ha pecado. El policía El delincuente El engañador A El político Jesús El hermano menor La abuelita El villano La maestra El Pastor El superhéroe Dibuja la cara del chico malo en el rótulo. ¿Cuánto ofrecen de recompensa por su captura? ¿Cuánto pagan al que lo atrape? ¿Qué hizo? Buscado por: Buscado ______________ www.LosNinosCuentan.com - Recursos de Escuela Dominical y Escuela Bíblica de Vacaciones (EBV o EBdV) para iglesias y maestros. 1 Buscado "Pues todos han pecado y están privados de la gloria de Dios." Romanos 3:23 www.LosNinosCuentan.com - Recursos de Escuela Dominical y Escuela Bíblica de Vacaciones (EBV o EBdV) para iglesias y maestros. 1b Intermedios Lección 2 Une con una línea las frases a los castigos apropiados en cada caso. Tiempo fuera Comer una galleta Muerte Matar a alguien Cárcel Hacer trampa en un examen Tunda (nalgadas) Negar lo que hiciste Golpear o patear al perro No es problema, todo el mundo lo hace Decir que lo sientes Pegar chicle en los muebles Pagar con tu dinero Pecar Regaño Sopa de Letras G P V I D A J E S U S M G C P A G A C A R C E L D D I O S O F O R E E S CARCEL, PECADO, MALO, VIDA, JESUS, DIOS PAGA www.LosNinosCuentan.com - Recursos de Escuela Dominical y Escuela Bíblica de Vacaciones (EBV o EBdV) para iglesias y maestros. 2 Encarcelado "Porque la paga del pecado es muerte, mientras que la dádiva de Dios es vida eterna en Cristo Jesús, nuestro Señor." Romanos 6:23 www.LosNinosCuentan.com - Recursos de Escuela Dominical y Escuela Bíblica de Vacaciones (EBV o EBdV) para iglesias y maestros. 2b Intermedios Lección 3 Busca y encierra en un círculo las 7 cruces ocultas en la imagen. 3 www.LosNinosCuentan.com - Recursos de Escuela Dominical y Escuela Bíblica de Vacaciones (EBV o EBdV) para iglesias y maestros. Financiado "Pero Dios demuestra su amor por nosotros en esto: en que cuando todavía éramos pecadores, Cristo murió por nosotros." Romans 5:8 www.LosNinosCuentan.com - Recursos de Escuela Dominical y Escuela Bíblica de Vacaciones (EBV o EBdV) para iglesias y maestros. 3b 4 Intermedios Lección Une la marca con el símbolo que corresponde. E/ Círculo S/ Caja K/ Corriendo Zaqueo T/ Medio Diamante H/ Caminando t J Jesús Z Diseña tus propias marcas para utilizar en tus cosas. Utiliza las iniciales tuyos o símbolos de las cosas que te gustan. 4 www.LosNinosCuentan.com - Recursos de Escuela Dominical y Escuela Bíblica de Vacaciones (EBV o EBdV) para iglesias y maestros. Marcado ´4XHVLFRQÀHVDVFRQWXERFDTXH-HV~VHVHO Señor, y crees en tu corazón que Dios lo levantó de entre los muertos, serás salvo." Romanos 10:9 www.LosNinosCuentan.com - Recursos de Escuela Dominical y Escuela Bíblica de Vacaciones (EBV o EBdV) para iglesias y maestros. 4b Intermedios Lección 5 "Desde ahora serás pescador de hombres." ¿Qué se utiliza para atrapar a cada uno de estos? Sólo dos de estos diez dibujos de cactus son exactamente iguales. Encuéntralos y encierra en un círculo. 5 www.LosNinosCuentan.com - Recursos de Escuela Dominical y Escuela Bíblica de Vacaciones (EBV o EBdV) para iglesias y maestros. Delegado "¿Y cómo creerán en aquel de quien no han oído? ¿Y cómo oirán si no hay quien les predique?" Romans 10:14b www.LosNinosCuentan.com - Recursos de Escuela Dominical y Escuela Bíblica de Vacaciones (EBV o EBdV) para iglesias y maestros. 5b | es | escorpius | http://esdocs.com/doc/33240/av.-am%C3%A9rica-y-mariana-de | 1d5766a9-da2a-4501-a51c-c4988628ee52 |
Los dispositivos cliente que utilizan una tarjeta inteligente para la autenticación del usuario deben cumplir ciertos requisitos.
Requisitos de hardware y de software del cliente
Cada dispositivo cliente que utilice una tarjeta inteligente para la autenticación del usuario debe contar con el software y el hardware especificados a continuación.
Lector de tarjeta inteligente compatible
Horizon Client es compatible con las tarjetas inteligentes y los lectores que utilizan PKCS#11 o el proveedor Microsoft CryptoAPI. Puede instalar de forma opcional el conjunto de software ActivIdentity ActivClient, que proporciona herramientas para interactuar con tarjetas inteligentes.
Controladores de aplicaciones específicos para el producto
Los usuarios que se autentican con tarjetas inteligentes deben contar con una o con un token de tarjeta inteligente USB, y cada tarjeta inteligente debe tener un certificado de usuario.
Para el proveedor de servicios criptográficos (CSP) especificado en la plantilla de emisión de certificados, utilice el Proveedor base de cifrado para tarjetas inteligentes de Microsoft o un CSP de tarjetas inteligentes de terceros que admita los algoritmos de RSA con SHA-256.
Requisitos para la inscripción con tarjetas inteligentes
Para instalar certificados en una tarjeta inteligente, un administrador debe configurar un equipo para que actúe como una estación de inscripción. Este equipo debe tener autorización para emitir certificados de tarjetas inteligentes para los usuarios y debe ser miembro del dominio para el que está emitiendo los certificados.
Cuando registre una tarjeta inteligente, puede seleccionar el tamaño de la clave del certificado resultante. Para utilizar tarjetas inteligentes con escritorios locales, debe seleccionar un tamaño de clave de 1024 o 2048 bits cuando inscriba la tarjeta inteligente. No se admiten certificados con claves de 512 bits.
El sitio web de Microsoft TechNet incluye información detallada sobre cómo planificar e implementar la autenticación con tarjetas inteligentes en sistemas Windows.
Requisitos de software para aplicaciones publicadas y escritorios remotos
Un administrador de Horizon debe instalar controladores de aplicaciones específicos para cada producto en el host RDS o en los escritorios virtuales.
Habilitar el cuadro de texto de sugerencia de nombre de usuario en Horizon Client
En algunos entornos, los usuarios pueden usar un certificado de tarjeta inteligente único para autenticar varias cuentas de usuario. Los usuarios escriben su nombre en el cuadro de texto Sugerencia de nombre de usuario cuando inician sesión con una tarjeta inteligente.
Para que el cuadro de texto Sugerencia de nombre de usuario aparezca en el cuadro de diálogo de inicio de sesión de Horizon Client, debe habilitar la función de sugerencia del nombre de usuario de la tarjeta inteligente en el servidor de conexión. Para obtener más información sobre cómo habilitar la función de sugerencias de nombre de usuario de la tarjeta inteligente, consulte el documento Administración de Horizon.
Si el entorno usa un dispositivo Unified Access Gateway para conseguir un acceso externo seguro, debe configurar el dispositivo Unified Access Gateway para que admita la función de sugerencias de nombre de usuario de la tarjeta inteligente. Dicha función es compatible únicamente con Unified Access Gateway 2.7.2 y versiones posteriores. Para obtener más información sobre cómo habilitar la función de sugerencias de nombre de usuario de la tarjeta inteligente en Unified Access Gateway, consulte el documento Implementación y configuración de VMware Unified Access Gateway.
Horizon Client sigue admitiendo certificados de tarjetas inteligentes de una cuenta única, aunque la función de sugerencias de nombre de usuario de la tarjeta inteligente está habilitada.
Requisitos adicionales para la autenticación con tarjetas inteligentes
Además de cumplir los requisitos de las tarjetas inteligentes en los sistemas Horizon Client, otros componentes de Horizon deben cumplir ciertos requisitos de configuración para ser compatibles con las tarjetas inteligentes.
Servidor de conexión y hosts del servidor de seguridad
Un administrador debe agregar todas las cadenas de certificados de entidad de certificación (CA) aplicables a todos los certificados de usuario de confianza en un archivo del almacén de confianza del servidor de conexión o, si se utiliza un servidor de seguridad, en el host del servidor de seguridad. Estas cadenas de certificados incluyen certificados raíz y, si una entidad de certificación intermedia expide el certificado de tarjeta inteligente del usuario, también se deben incluir los certificados intermedios.
Para obtener más información sobre cómo configurar el servidor de conexión de forma que admita el uso de tarjetas inteligentes, consulte el documento Administración de Horizon.
Dispositivos de Unified Access Gateway
Para obtener más información sobre la configuración de la autenticación con tarjeta inteligente en un dispositivo de Unified Access Gateway, consulte el documento Implementación y configuración de VMware Unified Access Gateway.
Para obtener más información sobre las tareas que puede que tengan que llevar a cabo los administradores en Active Directory para implementar la autenticación con tarjeta inteligente, consulte el documento Administración de Horizon. | es | escorpius | https://docs.vmware.com/es/VMware-Horizon-Client-for-Windows/2012/horizon-client-windows-installation/GUID-2403CFBF-9DDA-4225-A646-C28296B33A53.html | ec86ba9c-e67a-4aac-b543-8cb18ebcc2c6 |
Después de integrar vRealize Log Insight con productos de VMware, el primer mensaje de registro no contiene el campo vmw_object_id.
El primer mensaje de registro que se recibe después de integrar vRealize Log Insight con vCenter Server y vRealize Operations Manager no contiene el campo de vmw_object_id asociado. El campo que falta puede afectar al mecanismo de entrega de alertas cuando se especifica un objeto vRealize Operations Manager como destino de una alerta.
Nota: Asegúrese de que vCenter Server también esté integrado en vRealize Operations Manager.
Espere dos minutos. El siguiente mensaje de registro que reciba contendrá el campo vmw_object_id. | es | escorpius | https://docs.vmware.com/es/vRealize-Log-Insight/8.3/com.vmware.log-insight.administration.doc/GUID-231C00C0-7913-4228-9E02-37262534BC9A.html | 9ca07765-da7c-4c23-96ae-f09762cb8d45 |
Descargar - hipodromo la rinconada
Sábado, 04 Marzo 2017 FOLLETO-HIPICO-DIGITAL H.D Los tres favoritos del folleto tendran Un hipervínculo (también llamado enlace, vínculo, o hiperenlace) para ver la ultima competencia haciendo click al nombre del ejemplar en color azul. Los video son una Producción: I.N.H. Digitalización y Edición por : VideoHipico.info / Publicados en YouTube www.hipicodeportivo.com twitter: @pictureelhipoico www.passionhipica.com twitter: @allstar0830 Hipódromo La Rinconada Sábado, 04 Marzo 2017 1 FOLLETO-HIPICO-DIGITAL H.D CONDICION: HANDICAP LIBRE Premios Bs.: 6.300.000 Para Caballos de 4 años. R9MM APUESTAS: Ganador / Place / Exacta / Trif / Sup Edicion: www.hipicodeportivo.com ( E.G Villalobos ) 1:00 PM Cambio de Implemantos KING GURRUFIO: Quit.G.V.GR.M PRÍNCIPE BEN: Pus.BZ BLACK ONE: Quit.LA GRAN LEALTAD: Pus.V.GR FOUR STROKES: Quit.M Los video son una Producción: I.N.H. Digitalización y Edición por : VideoHipico.info / Publicados en YouTube # EQUINO JOCKEY Kg. Jinete PP ENTRENADOR 1 KING GURRUFIO Rodríguez, Maikel Ks. 54 1 Moreira, Fernando 2 PRÍNCIPE BEN Natera, Keiton Ks. 54,5 2 Ochoa, Ernesto 3 CRITERIO Ortega, Julio Ks. 53 3 García, Hali 4 HUAPANGUERO Meléndez, Eduard Ks. 53 4 Campos, Abraham 5 LUTHAN Méndez, Joel Ks. 53 5 Rodríguez P., A. 6 ELEGANCE Serrano, Ángel Ks. 53 6 D'Angelo G., Francisco 7 BLACK ONE Gutiérrez, Eduardo Ks. 53 7 Regalado, Carlos E. 8 ROTUNDO Pimentel Jr., Iván Ks. 53,5 8 Parilli, Fernando 9 GRAN LEALTAD Robles, Simón Ks. 54,5 9 Lander, Jesús 10 FOUR STROKES Urdaneta, Francisco Ks. 54 10 Pérez, M.A. Condición del Ejemplar galopes de mantenimiento mostrando buenas condiciones 39/4 con 13.1 - 53/1 - 69/2 mejorando y animado en silla Marcas: ( LUTHAN )--( ELEGANCE )--( FOUR STROKES ) www.hipicodeportivo.com - SABADO y DOMINGO A partir de las 9:00am. ACTIVADA nuestra linea 900: (.0900 414 2656.) (.0900 412 2656.) con las explicaciones profesionales de todas las carreras, y el carrera a carrera a partir de la 2da.competencia - Recuerden que tambien pueden consultar nuestra mensajeria ENVIANDO Traqueos y Pronosticos: Enrique Castillo 1a.5-6-10-8-4 - LUTHAN: se mantiene bien en cancha es la velocidad y su piloto entubao - ROTUNDO: aqui mejorara mucho, su ultima mucho tropiezos, ojo ahora - ELEGANCE: tiene buenas carreras y el lote no es fuerte ok pendiente (. CRONOMETRAZO al 5700: lo mas fijo del dia -(.PULSO al 5700: nuestro especial de oro -(.CUADRA al 5700: el super escondido de las cuadras para conseguir -(.CAMA al 5700: los que NO me gustan por cancha y cuadra vnzla con base (.POTE al 5700: el de cierre para llevarnos toodo. (.CxC al 5700: E1, E2, E3, E4, E5........ www.hipicodeportivo.com twitter: @pictureelhipoico www.passionhipica.com twitter: @allstar0830 Hipódromo La Rinconada Sábado, 04 Marzo 2017 2 1:25 PM Cambio de Implemantos FOLLETO-HIPICO-DIGITAL H.D ESTRELLA DEL MAR: Quit.OT NICASIA: Quit.G CONDICION: HANDICAP LIBRE Premios Bs.: 8.400.000 Para Yeguas de 6 y más años. Ganadores de 3, 4 y 5 APUESTAS: Ganador / Place / Exacta / Trif / Sup Edicion: www.hipicodeportivo.com ( E.G Villalobos ) Los video son una Producción: I.N.H. Digitalización y Edición por : VideoHipico.info / Publicados en YouTube # EQUINO JOCKEY Kg. Jinete PP ENTRENADOR 1 AMAZING SHINE Casique, Ubardo Ks. 53 1 Pérez, M.A. 2 LUNA DEL PASO Rangel, Joezer Ks. 53,5 2 Rodríguez P., A. 3 RODHE ISLAND Caprile, Roberth Ks. 54 3 Hernández, Miguel 4 ESTRELLA DEL MAR Arévalo, Edgardo Ks. 54,5 4 Cortéz, M. 5 NICASIA Rodríguez, Jean C. Ks. 55 5 Guevara, Gustavo J. 6 CYDEL DEL MENCAR Cordero, Gerfrín J. Ks. 54,5 6 Gómez, Henri 7 ORGANIZADORA Monticelli, B. Ks. 55 7 Rodríguez P., A. 8 MADE IN BARI Villalobos, Frank Ks. 51 8 Querales, José G. LADY VANJESS Lara, Carlos Ks. 55 9 Valerón, Luis 9 www.hipicodeportivo.com Condición del Ejemplar galopes el dia miercoles y jueves viendose en forma 40/3 con 13.2 - 55/4 - 71/3 muy facil su accionar 37/2 con 12.3 - 50/3 - 64/2 en silla muy bien y mejorando Marcas: ( AMAZING SHINE )--( ESTRELLA DEL MAR )--( MADE IN BARI ) Traqueos y Pronosticos: Enrique Castillo 2a.1-4-8-5-7 - AMAZONG SHINE viene de dos buenas catreras,lleva buen descargo y es la macha aqui - ESTRELLA DEL MAR: mejorada entre semana y en buenas condiciones - NICASIA: regresa en buena forma y jean carlo la conoce ok www.hipicodeportivo.com twitter: @pictureelhipoico www.passionhipica.com twitter: @allstar0830 Hipódromo La Rinconada Sábado, 04 Marzo 2017 3 FOLLETO-HIPICO-DIGITAL H.D CONDICION: HANDICAP LIBRE Premios Bs.: 5.600.000 Para Caballos de 6 y más años. G1-6+ APUESTAS: Ganador / Place / Exacta / Trif / Sup / P4 Edicion: www.hipicodeportivo.com ( E.G Villalobos ) 2:00 PM Cambio de Implemantos NABUCODONOSOR: Pus.LA LORD KELVIN: Quit.CC PALOMO: Pus.V SHA DERBY: Quit.BZ.M Los video son una Producción: I.N.H. Digitalización y Edición por : VideoHipico.info / Publicados en YouTube # EQUINO JOCKEY Kg. Jinete PP ENTRENADOR 1 NABUCODONOSOR Salas, Benito Ks. 54 1 Gómez, Henri 2 LORD KELVIN Machuca, R. Ks. 54,5 2 Morón, César 3 GRAN INSTINTO León, Wilbert Ks. 51 3 Torreblanca, Mauricio 4 COLLECTIVE Acevedo, Edicson Ks. 52,5 4 García, Hali 5 YOHAN BLAKE Baliache, José Ks. 52,5 5 Catanese, Antonio 6 DISTINGUIDO R. Solano Ks. 50 6 Petit, Freddy 7 PALOMO Natera, Keiton Ks. 54,5 7 Gómez, Eliecer 8 INDIO MATURÍN Nieves, Brígido Ks. 54,5 8 Cortéz, M. 9 TORMENTA PLATEADA Cordero, Gerfrín J. Ks. 54,5 9 Gómez, Henri 10 GRAN GUAICA Finol, Álvaro Ks. 53 10 Mizrahi, Alberto 11 ELUSIVE STRIKE Caprile, Roberth Ks. 50 11 García, Hali 12 IL ZIO FRANCO Meléndez, Eduard Ks. 53,5 12 Campos, Abraham 13 SHA DERBY Andara, Anderson Ks. 50 13 Araujo, A. www.hipicodeportivo.com Condición del Ejemplar 53/1 con 13.1 - 67/2 - 82/1 con buena accion en silla parejo 26/4 con 12.3 - 41/2 - 56/4 viendose bien en corto Marcas: ( IL ZIO FRANCO )--( GRAN INSTINTO )--( YOHAN BLAKE ) Traqueos y Pronosticos: Enrique Castillo 3a.12-3-5-11-6 - IL ZIO FRANCO: ejercito 26/4 con 12.3 41/2 muybien en corto, el jueves una vuelta de trote arreves es amargo - GRAN INSTINTO: un buen video repite wilber y ejercito muybien pilass - YOHAN BLAKE: su ultima es falsa hoy mejorata mucho cuidado www.hipicodeportivo.com twitter: @pictureelhipoico www.passionhipica.com twitter: @allstar0830 Hipódromo La Rinconada Sábado, 04 Marzo 2017 4 FOLLETO-HIPICO-DIGITAL H.D 2:30 PM Cambio de Implemantos SHIRA: Quit.CC MI PATRICIA: Quit.CC CONDICION: HANDICAP LIBRE Premios Bs.: 7.000.000 Para Yeguas de 6 y más años. G2-6+ APUESTAS: Ganador / Place / Exacta / Trif / Sup / TA 4-5-6 / 2ª P4 / Loto Edicion: www.hipicodeportivo.com ( E.G Villalobos ) Los video son una Producción: I.N.H. Digitalización y Edición por : VideoHipico.info / Publicados en YouTube # EQUINO JOCKEY Kg. Jinete PP ENTRENADOR 1 DOÑA FINA Caprile, Roberth Ks. 50 1 García, Hali 2 SHIRA Villalobos, Frank Ks. 50 2 Márquez, Gabriel J. 3 NENA DO EUME Arévalo, Edgardo Ks. 50 3 Pérez, César 4 ILUSIÓN Rodríguez, Jean C. Ks. 54 4 García, Miguel A. 5 LA MAGENTA B. Cádiz Ks. 54,5 5 Traversa, Aldo 6 MI PATRICIA Rojas, Carlos Ks. 55 6 Márquez, Gabriel J. 7 ORIANA MERCEDES Rodríguez, Darwin Ks. 55 7 García, Hali 8 ANA LADY Gil, Cipriano Ks. 50 8 Rosillo, Ricardo 26/4 con 13.2 - 41/2 - 57/4 en pelo y en las manos 9 JULIANA Urdaneta, Jorge J. Ks. 54,5 9 Campos, Abraham 42/4 con 13.3 - 58/1 a voluntad siempre 10 LA FRANCESA J.J. Meza Ks. 54,5 10 Rojas, Germán www.hipicodeportivo.com Condición del Ejemplar de 2da.vuelta 27/1 con 13 - 40/4 - 56/2 - 72/4 parejita Marcas: ( ANA LADY )--( ILUSIÓN )--( SHIRA ) Traqueos y Pronosticos: Enrique Castillo 4a.8-4-2-10-9 - ANA LADY: su ultima se la cala otro,montan a cipriano anda fina - SHIRA: a mejorado mucho en cancha y puede haber maldad ok - ILUSION: montan a el yankee muy mejorada en cancha y gusta aqui www.hipicodeportivo.com twitter: @pictureelhipoico www.passionhipica.com twitter: @allstar0830 5 1ª 5y6 Hipódromo La Rinconada Sábado, 04 Marzo 2017 3:15 PM Cambio de Implemantos FOLLETO-HIPICO-DIGITAL H.D HOLY WAR: Quit.V CANDELA CANDELA: Pus.GR JORGESEBASTIÁN: Pus.V PRINCE GENERAL: Pus.V Quit.BZ JUAN PABLO: Quit.V.GR HURACÁN LUCIANO: Quit.BZ CONDICION: HANDICAP LIBRE Premios Bs.: 7.000.000 Para Caballos de 4 años. Debutantes y Perdedores APUESTAS: Ganador / Place / Exacta / Trif / Sup / DP / 3ª P4 / 5y6 / 2ª Loto Edicion: www.hipicodeportivo.com ( E.G Villalobos ) Los video son una Producción: I.N.H. Digitalización y Edición por : VideoHipico.info / Publicados en YouTube # EQUINO JOCKEY Kg. Jinete PP ENTRENADOR 1 HOLY WAR Caprile, Roberth Ks. 50 2 García, Hali 2 CANDELA CANDELA Urdaneta, Jorge J. Ks. 54,5 3 D'Ángelo, Ricardo 3 JORGESEBASTIÁN Rodríguez, Maikel Ks. 54 4 Hernández, Miguel 4 GRAN LUNGA LUNGA Sarmiento, Rigo Ks. 54,5 5 Domínguez, Mario A. 70/2 con 13.1 - 85/4 - 101/2 en silla y en las manos 5 PRINCE GENERAL León, Wilbert Ks. 51,5 6 Reyes, Héctor 52/3 con 13.1 - 66/4 - 81/1 y 97/4 comodo y facil en pelo 6 JUAN PABLO Brito, Andry Ks. 55 7 Catanese, Antonio 7 TORETTO Betancourt, Eglinder Ks. 55 8 Regalado, Carlos E. 8 BLACK FRIDAY Meleán, Manuel J. Ks. 55 9 Rosillo, Ricardo 9 TRE BIANCO Meléndez, Eduard Ks. 52,5 10 Querales, José G. 10 RAIN BLACK Zerpa, José J. Ks. 55 11 Abreu, Alcides 11 MAGNO EVENTO González, Franklin Ks. 53,5 12 D'Angelo G., Francisco 12 TAMUNANGUE Gil, Cipriano Ks. 50,5 13 Lanz, Rubén 13 HURACÁN LUCIANO M. Ibarra Ks. 53 14 Mejías, Miguel www.hipicodeportivo.com Condición del Ejemplar 42/2 - 56/4 - 69/1 con 12.1 - 82/1 y 96/3 en silla bien abajo 52/3 con 12.4 - 67/1 - 82/2 en pelo y en las manos sostenido Marcas: ( TAMUNANGUE )--( PRINCE GENERAL )--( MAGNO EVENTO ) "MEJOR AJUSTE DEL DIA SABADO y DOMINGO" -- SABADO 5ta.carrera #5 (PRINCE GENERAL): Inmenso en su ajuste viendose con mucho poder en pelo -- DOMINGO 6ta.carrera #12 (PINKIE PIE): Un pique del aparato al tiro y como una liebre,la controlaron " CRONOMETRAZOS ABIERTOS LA RINCONADA y VALENCIA " * SABADO 9na.carrera #7 (INIMITABLE): Regresa en buena forma bien ejercitado y recuperado de sus dolencias,briseo muy comodo en las manos, el miercoles del aparato al tiro,pista ligera y ligaremos al yankee para que salga del slong con este de avila,que para mi ES LINEA y CRONOMETRAZO ABIERTO 5a.12-5-11-2-4 - PRINCE GENERAL: ahora esta mas puesto y su briseo y ajuste muy buenos ok pendiente - TAMANUNGUE: tremendo video migente repite cipriano q las gana todas ok - MAGNO EVENTO: la ultima rigo no hallaba por do de pasar,ajusto muy bien y hoy decide * DOMNGO la rinconada 6ta.carrera #12 (PINKIE PIE): Esta tengo un mes esperando su debut,la tenemos bien precisada en cancha,no ha perdido un briseo,hace 21 dias lo que iso fue romper la arena de la rinconada,el miercoles un pique del aparato inmensa, JUEGUEN CONTODO ES NUESTRO CRONOMETRAZO. * DOMINGO valencia 3ra.carrera #9 (ESTELAR): Viene super bien a reaparecer con briseos buenos y lote comodo,parte por fuera y sabemos que en la cuadra gusta fijo, lo ligaremos contodo.... RECUERDEN ENVIEN para VALENCIA (.SUPERFIJO al 5700.): estara toda la informacion en un solo mensajes vnzla,agarren mantequilla www.hipicodeportivo.com twitter: @pictureelhipoico Traqueos y Pronosticos: Enrique Castillo www.passionhipica.com twitter: @allstar0830 6 2ª 5y6 Hipódromo La Rinconada Sábado, 04 Marzo 2017 3:45 PM Cambio de Implemantos FOLLETO-HIPICO-DIGITAL H.D CALLME: Quit.BB TREGUA: Quit.M CONDICION: HANDICAP LIBRE Premios Bs.: 7.000.000 Para Yeguas de 4 años. Debutantes y Perdedores APUESTAS: Ganador / Place / Exacta / Trif / Sup / 2DP / 4ª P4 / 2ª 5y6 / 3ª Loto Edicion: www.hipicodeportivo.com ( E.G Villalobos ) Los video son una Producción: I.N.H. Digitalización y Edición por : VideoHipico.info / Publicados en YouTube # EQUINO JOCKEY Kg. Jinete PP ENTRENADOR 1 STOREYLAKE Meleán, Manuel J. Ks. 54,5 1 Ochoa, Ernesto 2 PRINCESA ORIENTAL Villalobos, Frank Ks. 51,5 2 Hernández, Miguel 3 PRIMEGOL Rodríguez, Jean C. Ks. 54 3 Ávila, Juan C. 4 PRINCESS COQUETTE Lugo, Jaime Ks. 54,5 4 D'Ángelo, Ricardo 5 ROMANA CITY Betancourt, Eglinder Ks. 55 5 Regalado, Carlos E. 6 CALLME Fuenmayor, Edward Ks. 54 6 Ávila, Juan C. 7 PRINCESA SAMANTHA Sarmiento, Rigo Ks. 55 7 Castillo, Nelson 8 TUNE Rangel, Joezer Ks. 53,5 8 Regalado, Carlos E. 9 PRINCESS GOLD Pérez, Richard A. Ks. 54,5 9 Torreblanca, Mauricio 10 MADERA FINA Zerpa, José J. Ks. 54,5 10 D'Angelo G., Francisco 11 JERSEY RUNNER J.J. Meza Ks. 56 11 Rojas, Germán TREGUA Rojas, Carlos Ks. 55,5 12 Márquez, Gabriel J. 12 www.hipicodeportivo.com Condición del Ejemplar 42/4 - 57/1 - 69/2 con 12.1 - 82/4 en pelo y tronando al final 25/4 con 12.3 - 39/1 - 53/2 dejo 68/4 en silla y bien Marcas: ( PRINCESA SAMANTHA )--( PRINCESS COQUETTE )--( TREGUA ) Traqueos y Pronosticos: Enrique Castillo 6a.7-4-12-6 - PRINCESA SAMANTHA: viene de escoltar a dixie highway q repitio,volo en su apronte trainer entubao - PRINCESS COQUETTE: debuta bien ejercitada le echa un camión y del apto brinco al tiro es brava ok - CALL ME: un video corre seguida pero se mantiene finita ok,de todas todas mejora www.hipicodeportivo.com twitter: @pictureelhipoico www.passionhipica.com twitter: @allstar0830 7 3ª 5y6 Hipódromo La Rinconada Sábado, 04 Marzo 2017 FOLLETO-HIPICO-DIGITAL H.D CONDICION: HANDICAP LIBRE Premios Bs.: 7.700.000 Para Caballos de 5 y más años. G2-5+ APUESTAS: Ganador / Place / Exacta / Trif / Sup / P4 / 3ª 5y6 / 4ª Loto Edicion: www.hipicodeportivo.com ( E.G Villalobos ) 4:20 PM Cambio de Implemantos BONIFACIO: Quit.BZ BLUE BLACK: Quit.M FERRARA CULTURE: Pus.V PABLOMAGNO: Pus.V Quit.BB Los video son una Producción: I.N.H. Digitalización y Edición por : VideoHipico.info / Publicados en YouTube # EQUINO JOCKEY Kg. Jinete PP ENTRENADOR 1 GRAN CESARÍN Cordero, Gerfrín J. Ks. 54,5 4 Gómez, Henri 2 MISTER DUBAN Vásquez, Félix Ks. 54,5 5 Ávila, Juan C. 3 BONIFACIO J.J. Meza Ks. 54,5 6 Mendoza, Maikel 4 BLUE BLACK León, Wilbert Ks. 50 7 Morón, César 5 FERRARA CULTURE Lugo, Jaime Ks. 54,5 8 Lanz, Rubén 6 PABLOMAGNO Caprile, Roberth Ks. 50 9 García M., Ramón 7 SANTIAGO Gamboa, Jesús J. Ks. 53 10 Ávila, Juan C. 8 INFINITY POWER La Cruz, Pedro Ks. 50 11 Mizrahi, Alberto 9 MR. ESTELAR Pimentel Jr., Iván Ks. 53,5 12 Araujo, A. 10 MICKJAGGER Gil, Cipriano Ks. 51 13 Ávila, Juan C. 11 PRÍNCIPE DO EUME Urdaneta, Jorge J. Ks. 55 14 Pérez, César www.hipicodeportivo.com Condición del Ejemplar 66/3 con 12.3 - 79/4 - 94/1 en pelo y en buena forma 55/3 con 13.1 - 69/4 siguio 86/3 sin hacerle nada en pelo Marcas: ( MISTER DUBAN )--( PABLOMAGNO )--( MICKJAGGER ) Traqueos y Pronosticos: Enrique Castillo 7a.2-6-10-4-11 - MISTER DUBAN: el video d la carrera,briseo para ganar repite felix decide vnzla - MICKJAGGER: saldra alante montan a cipriano y luce en forma - PRINCIPE DO EUME: viene corriendo en lote fuerte montan a urdaneta decide seguro www.hipicodeportivo.com twitter: @pictureelhipoico www.passionhipica.com twitter: @allstar0830 8 4ª 5y6 Hipódromo La Rinconada Sábado, 04 Marzo 2017 FOLLETO-HIPICO-DIGITAL H.D CONDICION: HANDICAP LIBRE Premios Bs.: 6.300.000 Para Caballos de 5 y más años. R12MM APUESTAS: Ganador / Place / Exacta / Trif / Sup / TA 8-9-10 / 2ª P4 / 4ª 5y6 / 5ª Loto Edicion: www.hipicodeportivo.com ( E.G Villalobos ) 4:50 PM Cambio de Implemantos IL ZIO BOLOÑA: Pus.BB IT COMES FLY: Quit.V ABUELO ADIB: Pus.V MINER'S SON: Pus.V SOBREAVISO: Pus.BZ.G MISTER CHAMP: Pus.BZ Los video son una Producción: I.N.H. Digitalización y Edición por : VideoHipico.info / Publicados en YouTube # EQUINO JOCKEY Kg. Jinete PP ENTRENADOR 1 BAY ADMIRAL Baliache, José Ks. 53 3 Catanese, Antonio 2 IL ZIO BOLOÑA Rengifo, J.J. Ks. 53 4 Campos, Abraham 3 BAKHOS Urdaneta, Jorge J. Ks. 54,5 5 D'Ángelo, Ricardo 4 IT COMES FLY Lugo, Jaime Ks. 54,5 6 D'Ángelo, Ricardo 5 ON THE LINE Meleán, Manuel J. Ks. 54,5 7 Rojas, Germán 39/4 con 13 - 52/3 - 67/1 animado y bien en silla 6 ABUELO ADIB Natera, Keiton Ks. 54,5 8 Rojas, Germán 52/3 con 12.4 - 66/4 - 81/1 en pelo comodo y mejorando 7 IL PATERNESE B. Cádiz Ks. 54,5 9 Ávila, Juan C. 8 MINER'S SON Rodríguez, Maikel Ks. 54 10 Valerón, Luis 9 SOBREAVISO Carrasco, Diego Ks. 53 11 D'Angelo G., Francisco 10 HARD RUNNER Urdaneta, Francisco Ks. 54 12 Romero, R. 11 TORNADO BLACK González, Franklin Ks. 53 13 D'Angelo G., Francisco MISTER CHAMP Lara, Carlos Ks. 53 14 Reyes, Héctor 12 www.hipicodeportivo.com Condición del Ejemplar 62/3 con 12.3 - 76/1 - 90/4 en silla volando todo el trayecto Marcas: ( IT COMES FLY )--( BAKHOS )--( BAY ADMIRAL ) Traqueos y Pronosticos: Enrique Castillo 8a.4-3-1-5-6 - BAKHOS luce impecable su briseo tronador pista ligera es duro aqui - IT COMES FLY: corre seguido pero luce en gran forma y para mi estara enrredado en la pelea - BAY ADMIRAL: dia a dia mejora mucho y lo vimos ejercitar mas puesto,es la maldad www.hipicodeportivo.com twitter: @pictureelhipoico www.passionhipica.com twitter: @allstar0830 9 5ª 5y6 Hipódromo La Rinconada Sábado, 04 Marzo 2017 FOLLETO-HIPICO-DIGITAL H.D CONDICION: HANDICAP LIBRE Premios Bs.: 7.000.000 Para Caballos de 6 y más años. G2-6+ APUESTAS: Ganador / Place / Exacta / Trif / Sup / DP / 3ª P4 / 5ª 5y6 / 6ª Loto Edicion: www.hipicodeportivo.com ( E.G Villalobos ) 5:15 PM Cambio de Implemantos COMANDANTE: Quit.BL EL MERENGUE: Pus.M INIMITABLE: Quit.V HARVARD: Pus.V PADRE ESTELAR: Pus.OT Los video son una Producción: I.N.H. Digitalización y Edición por : VideoHipico.info / Publicados en YouTube # EQUINO JOCKEY Kg. Jinete PP ENTRENADOR 1 RICKY RICÓN Pérez, Richard A. Ks. 54,5 1 Capella, Ulises 2 STEVEDIAMOND González, Miguel A. Ks. 52,5 2 Capella, Ulises 3 COMANDANTE Fuenmayor, Edward Ks. 54 3 Pérez, César 4 DUBLIN Cordero, Gerfrín J. Ks. 54,5 4 Barreto, J. 5 EL SUPI Morán, E. Ks. 52,5 5 Traversa, Aldo 6 EL MERENGUE Velásquez, Jefferson Ks. 54,5 6 Romero, R. 7 INIMITABLE Rodríguez, Jean C. Ks. 55 7 Ávila, Juan C. 8 HARVARD León, Wilbert Ks. 51 8 Reyes, Héctor 9 PADRE ESTELAR M. Ibarra Ks. 53 9 Araujo, A. 10 EL POLACO Tovar, Carlos Ks. 55 10 Correia, Humberto 11 PRÍNCIPE IVÁN García P., Alfredo Ks. 54,5 11 Querales, José G. SUN MY WAY Gil, Cipriano Ks. 50 12 Fernández, D. 12 www.hipicodeportivo.com Condición del Ejemplar 57/3 CON 14 - 74/3 UN GALOPON FACIL EN PELO,EXCELENTE Marcas: ( INIMITABLE )--( HARVARD )--( SUN MY WAY ) Traqueos y Pronosticos: Enrique Castillo 9a.7-8-12-3-11 - INIMITABLE: regresa con mas de 8 briseos muy buenos,esta semana muy comodo,brinco duro del apto y aqui NOFALLA ES MI LINEA www.hipicodeportivo.com twitter: @pictureelhipoico www.passionhipica.com twitter: @allstar0830 10 6ª 5y6 Hipódromo La Rinconada Sábado, 04 Marzo 2017 FOLLETO-HIPICO-DIGITAL H.D CONDICION: HANDICAP LIBRE Premios Bs.: 6.300.000 Para Yeguas de 4 años. R11MM APUESTAS: Ganador / Place / Exacta / Trif / Sup / 2DP / 4ª P4 / 6ª 5y6 / 7ª Loto Edicion: www.hipicodeportivo.com ( E.G Villalobos ) 5:50 PM Cambio de Implemantos MISS LEONA: Quit.GR LA CUMACA: Pus.BZ PRINCESS FABULOUS: Pus.M LUPITA: Quit.GR Los video son una Producción: I.N.H. Digitalización y Edición por : VideoHipico.info / Publicados en YouTube # EQUINO JOCKEY Kg. Jinete PP ENTRENADOR 1 GONDOLIER Rodríguez, Jean C. Ks. 54 1 Parilli, Fernando 2 WINIKINA Lugo, Jaime Ks. 54,5 2 D'Angelo G., Francisco 3 MISS LEONA Avila, L.D. Ks. 53 3 Parilli, Fernando 4 SUERTUDA Natera, Keiton Ks. 54,5 4 Cortéz, M. 5 BELER Monticelli, B. Ks. 54,5 5 Rodríguez P., A. 6 LA CUMACA Rengifo, J.J. Ks. 53 6 Parilli T., Fernando 7 RECALL Castillo, Carlos E. Ks. 53 7 García, Miguel A. 8 CHABELLA PRINCESS León, Wilbert Ks. 53 8 C.A. Arteaga 9 PRINCESS FABULOUS J.J. Meza Ks. 54,5 9 Rojas, Germán 10 PRINCESS SPECIAL Pérez, Richard A. Ks. 54,5 10 Rojas, Germán 11 LUPITA Rodríguez, Maikel Ks. 54 11 Oviedo, Omar 12 CAMILA ANTHONELLA Gutiérrez, Y. Ks. 53 12 Cortéz, M. 13 BELLA AINARA Sarmiento, Rigo Ks. 54,5 13 García, Miguel A. 14 BLUE MARINE Rojas, Carlos Ks. 53 14 García M., Ramón www.hipicodeportivo.com Condición del Ejemplar Carreroneada en pelo mostrando buenas condiciones La vi solo al final en su briseo,llegando entera y finita 26/3 con 13.1 - 41 - 57/2 muy comoda dejo 73/4 Marcas: ( WINIKINA )--( LA CUMACA )--( BELLA AINARA ) Traqueos y Pronosticos: Enrique Castillo 10a.2-6-13-14-8 - WINIKINA: su ultima de película se mantiene finita decidira - LA CUMACA: regresa bien de condicion y en lote comodo gusta en la cuadra - BELLA AINARA: con rigo data la pelea ok,parte x fuera y buscara la carrera desde el vamos www.hipicodeportivo.com twitter: @pictureelhipoico www.passionhipica.com twitter: @allstar0830 ESTADISTICA JINETES LA RINCONADA 2017 NOMBRE PREMIO 1 2 3 4 5 C. Gil F. González 126.044.860 20 10 8 10 65.721.530 12 5 5 5 R. Sarmiento 76.290.230 10 6 8 J. Lugo 67.767.670 7 10 J. Urdaneta 54.585.470 7 W. León 52.038.750 C. Rojas 68.459.190 M. Rodríguez V ESTADISTICA ENTRENADORES LA RINCONADA 2017 NF TA % NOMBRE PREMIO 1 2 3 4 5 6 8 62 32,26% J.C. Ávila 7 15 49 24,49% F. D'Angelo G. 6 5 22 57 17,54% 5 7 5 11 45 7 3 10 2 6 12 2 5 13 11 28.138.260 5 4 M. Rodríguez 40.490.510 4 J.C. Rodríguez 53.069.340 4 E. Fuenmayor 16.524.410 C. Lara 125.094.000 21 12 6 9 8 38 94 22,34% 77.632.000 9 11 5 8 7 23 63 14,29% F. Parilli 53.505.000 8 2 5 8 3 17 43 18,60% 15,56% R. Lanz 69.497.000 7 8 8 10 9 27 69 10,14% 16 45 15,56% R. García M. 61.870.000 7 8 3 7 3 17 45 15,56% 3 11 17 51 11,76% R. D'Ángelo 42.279.000 7 1 4 3 3 11 29 24,14% 9 6 11 55 9,09% A. Campos 45.132.000 6 8 11 6 6 31 68 8,82% 1 2 4 4 20 25,00% F. Parilli T. 41.846.000 6 6 6 3 1 17 39 15,38% 6 3 4 4 18 39 10,26% A. Rodríguez 26.866.000 3 6 6 3 5 21 44 4 5 4 2 15 34 11,76% A. Abreu 18.067.000 3 2 1 4 3 8 21 14,29% 4 0 0 0 1 14 19 21,05% N. Castillo 29.254.000 3 2 3 3 1 6 18 16,67% 27.036.570 3 5 3 7 7 14 39 7,69% E. Gómez 15.365.000 3 1 0 3 0 1 8 37,50% R. Capriles 21.132.010 3 4 0 1 4 13 25 12,00% D. Pimentel 15.974.000 3 1 1 2 1 13 21 14,29% F. Vásquez 13.941.340 3 1 0 2 3 9 18 16,67% J.R. Rojas 15.108.000 3 1 2 0 2 2 10 30,00% J.G. Hernández 14.081.010 3 0 2 1 0 11 17 17,65% A. Catanese 13.888.000 3 0 1 1 1 7 13 23,08% H. González 16.882.200 2 4 0 1 0 15 22 9,09% C.A. Arteaga 39.278.000 2 7 6 1 5 15 36 5,56% J. Méndez 14.871.730 2 3 2 0 3 5 15 13,33% C. Cachazo 28.211.000 2 6 2 1 1 4 16 12,50% J.G. Briceño 16.684.580 2 2 2 3 1 4 14 14,29% G. Campos 26.432.000 2 4 3 4 1 6 20 10,00% P. Delgado 14.298.400 2 2 3 2 1 8 18 11,11% R. Rosillo 17.647.000 2 3 3 3 2 14 27 7,41% Ak. Gutiérrez 14.564.110 2 2 1 2 1 9 17 11,76% M. Hernández 16.926.000 2 2 8 5 2 24 43 4,65% M.J. Meleán 12.330.960 2 2 1 2 4 5 16 12,50% U. Capella 11.669.000 2 1 2 4 1 29 39 5,13% J.J. Zerpa 16.438.000 2 2 3 0 3 16 26 7,69% E. Ochoa 10.374.000 2 1 1 3 1 7 15 13,33% K. Natera 12.648.120 2 1 3 4 1 15 26 7,69% L. Valerón 11.137.000 2 1 0 3 2 8 16 12,50% Y. Gutiérrez 23.613.950 2 0 2 1 2 10 17 11,76% H. Correia 13.119.000 2 0 6 3 8 26 45 4,44% J.J. Rengifo 8.284.320 2 0 2 1 2 7 14,29% H. García 10.472.000 2 0 2 2 4 22 32 6,25% 14 www.hipicodeportivo.com twitter: @pictureelhipoico www.passionhipica.com twitter: @allstar0830 NF TA % 6,82% NOMBRE PREMIO 1 2 3 4 5 NF TA % NOMBRE PREMIO 1 2 3 4 5 I. Ruiz 8.591.840 2 0 1 1 1 7 12 16,67% M. Mendoza 8.365.000 2 0 0 1 1 13 17 11,76% J.J. Gamboa 7.519.960 2 0 2 0 0 4 8 25,00% L.F. Martín 8.631.000 2 0 1 0 0 2 5 40,00% E. Betancourt 11.454.890 1 3 0 1 4 12 21 4,76% D. Fernández 7.980.000 2 0 0 0 0 7 9 22,22% R.A. Pérez 9.099.710 1 2 2 4 2 18 29 3,45% A. Traversa 13.839.000 1 5 2 3 4 20 35 2,86% E. Arévalo 7.261.480 1 2 3 0 0 4 10 10,00% M. Domínguez 16.513.000 1 4 1 3 0 12 8,33% U. Casique 7.687.960 1 1 0 1 2 3 8 12,50% G. Rojas 19.153.000 1 3 6 4 3 42 59 1,69% J. Vidal 6.049.250 1 1 0 0 1 2 5 20,00% C. Regalado S. 9.072.000 1 1 3 3 6 16 30 3,33% A. García P. 5.983.520 1 0 4 3 2 14 24 4,17% Y. Serrano 5.516.000 1 1 0 1 0 4 7 14,29% R.E. Ibarra 4.020.090 1 0 0 1 2 5 9 11,11% H. Reyes 6.790.000 1 1 0 1 1 2 6 16,67% J.M. Toro 4.783.070 1 0 0 1 1 6 9 11,11% M. Aray 7.021.000 1 1 0 1 0 10 13 B. Monticelli 5.211.850 1 0 4 0 1 11 17 5,88% M. Torreblanca 5.362.000 1 1 1 0 0 4 7 14,29% S. Robles 4.832.110 1 0 2 0 2 4 9 11,11% J.G. Querales 5.726.000 1 1 1 0 3 9 15 6,67% A. Siso 3.780.520 1 0 0 0 0 1 2 50,00% R. Martínez 6.718.000 1 1 0 0 2 9 13 7,69% B. Nieves 4.200.520 1 0 0 0 0 1 2 50,00% M. Contini 5.418.000 1 0 1 1 2 22 27 3,70% J. Calzadilla 3.780.520 1 0 0 0 0 1 2 50,00% J. Suárez 3.850.000 1 0 0 1 0 5 20,00% H. Salazar 4.200.730 1 0 0 0 0 2 3 33,33% M. Salswach 5.735.000 1 0 1 0 1 10 13 7,69% Fco. Urdaneta 7.088.700 0 3 2 3 0 12 20 0,00% A. Mizrahi 4.431.000 1 0 1 0 0 15 17 E. Meléndez 5.931.410 0 2 4 1 2 10 19 0,00% W. Fernández 3.780.000 1 0 0 0 0 4 25,00% A. Brito 3.559.220 0 1 0 3 1 9 14 0,00% C. Pérez 3.472.000 1 0 0 0 1 24 26 3,85% F. Catarí 2.795.340 0 1 2 1 1 5 10 0,00% M.A. Pérez 13.419.000 0 6 5 2 4 23 40 0,00% J.J. Meza 2.578.510 0 1 1 1 1 7 11 0,00% A. Delgado 6.076.000 0 3 0 2 0 7 12 0,00% D. Morales 2.780.670 0 1 1 1 1 3 7 0,00% R. Romero 5.733.000 0 3 0 1 0 8 12 0,00% B. Cádiz 2.374.880 0 1 0 1 3 3 8 0,00% M. Cortéz 6.153.000 0 2 3 3 1 20 29 0,00% L. Sánchez 2.458.710 0 1 4 0 0 2 7 0,00% A. Rojas 5.292.000 0 2 2 2 1 10 17 0,00% I.Pimentel Jr. 2.424.470 0 1 2 0 0 8 11 0,00% G. Atencio 5.390.000 0 1 0 1 0 7 9 0,00% B. Estupiñán 2.171.590 0 1 1 0 0 5 7 0,00% J. Romero F. 1.974.000 0 1 1 0 0 2 4 0,00% E. Morán 1.568.500 0 1 0 0 0 1 2 0,00% L. Peraza 1.568.000 0 1 0 0 0 3 4 0,00% F. Ceballos Jr 1.764.290 0 1 0 0 0 0 1 0,00% G.J.Márquez 1.890.000 0 1 0 0 1 4 6 0,00% Ed. Jaramillo 1.764.500 0 1 0 0 0 1 2 0,00% J.L. Balzán 924,000 0 0 1 1 3 9 14 0,00% www.hipicodeportivo.com twitter: @pictureelhipoico www.passionhipica.com twitter: @allstar0830 NF 3 3 3 TA % 7,69% 5,88% NOMBRE PREMIO 1 2 3 4 5 NF TA NOMBRE PREMIO 1 2 3 4 5 NF TA Y.J. Bermúdez 1.568.710 0 1 0 0 0 2 3 % 0,00% R. Zamora 518,000 0 0 0 1 1 0 2 0,00% G. Battaglia 1.891.150 0 1 0 0 1 3 5 0,00% M.A. García 581,000 0 0 0 1 1 11 13 0,00% J. Baliache 2.087.360 0 1 0 0 1 4 6 0,00% C. Morón 679,000 0 0 0 1 1 5 0,00% C. Sánchez F. 1.612.110 0 0 1 3 0 5 9 0,00% N. García 679,000 0 0 0 1 1 11 13 0,00% www.hipicodeportivo.com twitter: @pictureelhipoico www.passionhipica.com twitter: @allstar0830 3 % | es | escorpius | https://esdocs.com/doc/2930120/descargar---hipodromo-la-rinconada | 1ab2d51b-8722-42d8-b9f2-6bad38ec951f |
Reglamento Sorteo de Curso Libre
Reglamento Sorteo de Curso Libre El sorteo del curso libre es un premio otorgado por CIT- ULACIT Costa Rica para los participantes del concurso de fotografía del Parque Diversiones (PD) Participantes: Serán elegibles únicamente las personas mayores de 18 años que se hayan inscrito y presentado el día 19 de marzo en las instalaciones de Parque Diversiones para participar en el II Concurso de fotografía PD. No pueden participar en el sorteo, los ganadoras de los 3 primeros premios del mencionado concurso. Las personas que no cumplan con estos requisitos no se considerarán como participantes del sorteo. Mecánica del sorteo: 1- A partir de la lista de personas que participaron se realizará un sorteo al azar, en presencia de autoridades de Ulacit y PD. 2- El ganador se comunicará por medio de las redes sociales del PD y Ulacit, e igualmente se enviará un correo al ganador del sorteo. Fecha: El sorteo se realizará un día después del anuncio de los ganadores de los tres primeros premios de acuerdo al reglamento del concurso de fotografía de PD. Ganador: Se seleccionará un (1) ganador o ganadora y se dará a conocer de acuerdo a lo indicado en la sección anterior. La persona ganadora deberá cursar la materia en la Sede en Escazú ubicada en Plaza Tempo, Lobby B. Tendrá tiempo de matricularse hasta sábado 8 de abril de 2017. El curso libre no es transferible. Premio El premio del sorteo corresponde a la matrícula de un (1) curso libre del segundo cuatrimestre de 2017 de la especialización en fotografía digital. El ganador o ganadora serán responsables de realizar el proceso de matrícula en nuestra sede en Escazú. Para reclamar el premio se le solicitará a la persona ganadora que se presente con la cédula de identidad en ULACIT sede Escazú, en la fecha y hora a convenir, de lo contrario ULACIT se abstendrá de entregar el premio. No participan empleados de ULACIT, PD, ni de las agencias de publicidad que colaboren para el evento. ULACIT se reserva el derecho de participación en esta promoción. Cualquier situación que se dé en relación con la promoción regulada por este reglamento y que no esté específicamente establecida en este documento, será resuelta exclusivamente por el patrocinador en estricto apego a la normativa vigente y a las reglas de la sana crítica racional. Además, siempre se aplicarán los más altos valores y principios que una promoción como la presente debe tener, tales como pero no limitados a la buena fe, la equidad, la probidad y el respeto a los términos de esta. En la promoción y publicidad de este evento, se indica expresamente que este se rige por el reglamento vigente confeccionado para los efectos, así como que el recibo del premio está sujeto a una serie de condiciones y limitaciones, por lo que todos los participantes se ajustarán a lo aquí establecido para ser considerados como tales y tener derecho a ser seleccionados como el eventual ganador. | es | escorpius | https://esdocs.com/doc/2939414/reglamento-sorteo-de-curso-libre | 2f27771a-054c-4e47-a675-df9bdb1f3041 |
Entornos de virtualización de Citrix Hypervisor
Crear una conexión con Citrix Hypervisor
Cuando crea una conexión con Citrix Hypervisor (antes XenServer), debe proporcionar las credenciales de un administrador avanzado de VM o de un usuario de nivel superior.
Citrix recomienda utilizar HTTPS para proteger las comunicaciones con Citrix Hypervisor. Para utilizar HTTPS, debe reemplazar el certificado SSL predeterminado que se instaló en Citrix Hypervisor; consulte CTX128656.
Es posible configurar la alta disponibilidad si esta función está habilitada en el servidor de Citrix Hypervisor. Citrix recomienda seleccionar todos los servidores de la agrupación (en "Edit High Availability") para permitir la comunicación con el servidor de Citrix Hypervisor en caso de que falle el servidor principal de la agrupación.
Puede seleccionar un tipo y un grupo de GPU o PassThrough si la instancia de Citrix Hypervisor admite el uso de vGPU. La interfaz indica si la selección tiene recursos de GPU dedicados.
Cuando se usa el almacenamiento local en uno o varios hosts de Citrix Hypervisor para el almacenamiento de datos temporales, compruebe que cada ubicación de almacenamiento que forma parte de la agrupación tenga un nombre único. (Para modificar un nombre en XenCenter, haga clic con el botón secundario en el espacio de almacenamiento y modifique la propiedad de nombre.)
Usar IntelliCache para conexiones de Citrix Hypervisor
Con IntelliCache, las implementaciones de VDI alojadas son más rentables porque le permiten usar una combinación de almacenamiento compartido y almacenamiento local. Esto mejora el rendimiento y reduce el tráfico de red. El almacenamiento local almacena en caché la imagen maestra proveniente del almacenamiento compartido, lo que reduce la cantidad de lecturas en el almacenamiento compartido. Para los escritorios compartidos, las escrituras en los discos de diferenciación se realizan en el almacenamiento local del host y no en el almacenamiento compartido.
Cuando utiliza IntelliCache, el almacenamiento compartido debe ser NFS.
Citrix recomienda utilizar un dispositivo de almacenamiento local de alto rendimiento para garantizar la transferencia de datos más rápida que sea posible.
Para utilizar IntelliCache, es necesario habilitarlo en este producto y en Citrix Hypervisor.
Al instalar Citrix Hypervisor, seleccione Enable thin provisioning (Optimized storage for Citrix Virtual Desktops). Citrix no admite agrupaciones mixtas de servidores, donde hay servidores con IntelliCache habilitado y servidores sin ese componente habilitado. Para obtener más información, consulte la documentación de Citrix Hypervisor.
De forma predeterminada, en Citrix Virtual Apps and Desktops el componente IntelliCache está inhabilitado. Puede cambiar el parámetro únicamente al crear una conexión de Citrix Hypervisor; no podrá inhabilitar IntelliCache más tarde. Al agregar una conexión de Citrix Hypervisor:
Seleccione el tipo de almacenamiento Compartido .
Marque la casilla Usar IntelliCache .
Crear un catálogo de máquinas a través una conexión de Citrix Hypervisor
Las máquinas que pueden usar GPU requieren una imagen maestra dedicada. Esas máquinas virtuales requieren controladores de tarjeta de vídeo compatibles con GPU. Configure máquinas que pueden usar GPU para que la máquina virtual funcione con el software que usa la GPU para las operaciones.
En XenCenter, cree una VM con VGA estándar, redes y vCPU.
Actualice la configuración de la máquina virtual para habilitar el uso de GPU (PassThrough o vGPU).
Instale un sistema operativo compatible y habilite el protocolo RDP.
Instale Citrix VM Tools y los controladores de NVIDIA.
Desactive la consola de administración de Virtual Network Computing (VNC) para optimizar el rendimiento y, a continuación, reinicie la VM.
Se le solicitará que use RDP. Mediante RDP, instale el VDA y, a continuación, reinicie la VM.
Si lo desea, puede crear una instantánea de la VM para establecer un punto de referencia para otras imágenes maestras de GPU.
Mediante RDP, instale las aplicaciones específicas del usuario que están configuradas en XenCenter y funcionan con GPU. | es | escorpius | https://docs.citrix.com/es-es/citrix-virtual-apps-desktops-service/install-configure/resource-location/xenserver-host.html | b865af97-43b7-4ad9-9dff-f92fa717651a |
Si puedes conectar la computadora a otra red que no tenga un firewall, puedes tratar de probar tu conexión de SSH a GitHub. Si todo funciona como es debido, comunícate con tu administrador de red para que te ayude a cambiar los parámetros del firewall para permitir que tu conexión de SSH a GitHub se establezca sin problemas. | es | escorpius | https://docs.github.com/es/github/authenticating-to-github/error-bad-file-number | 1084bde5-efa9-4888-b629-f35f87c14dab |
febrero 25 de 2017 publicado 27 de febrero de 2017
BOLETIN 4555 DE REGISTROS DEL 25 FEBRERO DE 2017 PUBLICADO 27 FEBRERO DE 2017 Para los efectos señalados en el artículo 70 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, se informa que: Contra los actos de inscripción en el registro mercantil que aparecen relacionados en el presente boletín proceden los recursos de reposición y de apelación. Contra el acto que niega la apelación procede el recurso de queja. El recurso de reposición deberá interponerse ante la misma Cámara de Comercio de Bogotá, para que ella confirme, aclare o revoque el respectivo acto de inscripción. El recurso de apelación deberá interponerse ante la misma Cámara de Comercio de Bogotá, para que la Superintendencia de Industria y Comercio confirme, aclare o revoque el acto de inscripción expedido por la primera entidad. El recurso de queja deberá interponerse ante la Superintendencia de Industria y Comercio, para que ella determine si es procedente o no el recurso de apelación que haya sido negado por la Cámara de Comercio de Bogotá. Los recursos de reposición y apelación deberán interponerse por escrito dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a esta publicación. El recurso de queja deberá ser interpuesto por escrito dentro de los cinco días siguientes a la notificación del acto por medio del cual se resolvió negar el de apelación. Al escrito contentivo del recurso de queja deberá anexarse copia de la providencia negativa de la apelación. Los recursos deberán interponerse dentro del término legal, expresar las razones de la inconformidad, expresar el nombre y la dirección del recurrente y 1 relacionar cuando sea del caso las pruebas que pretendan hacerse valer. Adicionalmente, los recursos deberán presentarse personalmente por el interesado o por su representante o apoderado debidamente constituido. Sólo pueden ser apoderados los abogados en ejercicio para estos efectos 2 JUNTA DIRECTIVA 2014 - 2018 Presidente GUILLERMO BOTERO NIETO Vicepresidente WILLIAM PARRA DURAN Representantes del sector privado Principales Suplentes GUILLERMO BOTERO NIETO CONSIMEX S.A. LEONOR SERRANO DE CAMARGO CONSTRUCTORA LA SABANA Y SUMAPAZ S.A.S GONZALO SERRANO RODRÍGUEZ IMPOFER S.A.S JORGE ARNULFO PACHÓN ESPITIA CONSTRUCTORA PACHON PIÑEROS S.A.S JUAN DIEGO TRUJILLO MEJÍA PIZANTEX S.A. JUAN DAVID ANGEL BOTERO PELETERIA ORION S.A.S CARLOS AUGUSTO RAMÍREZ GÓMEZ OBRAS Y DISEÑOS S.A. HUGO FERNANDO GARCÍA CALDERÓN MUEBLES Y PLASTICOS S.A.S JAIME MANTILLA GARCÍA AGROPECUARIA LA TRINIDAD DOS SAS SANDRA ROCIO NEIRA LIÉVANO ORION PROMOTORA S.A.S GONZALO ECHEVERRY GARZÓN TRANSPORTES VIGIA S.A.S LUIS FERNANDO ÁNGEL MORENO COMERCIALIZADORA VIGIA S.A.S GERMAN ALFREDO ORTIZ CARDENAS LOS MORALES DE CASTILLA S.A.S FRANCISCO DURÁN CASAS ALPHA SEGURIDAD PRIVADA LTDA CAMILO LIÉVANO LASERNA JOYERIA LIEVANO S.A.S Representantes del gobierno nacional Principales Suplentes WILLIAM PARRA DURAN JUAN LUIS HERNÁNDEZ CELIS JOSE ELIAS MELO ACOSTA 3 MARTIN JOSE CARRIZOSA CALLE ENRIQUE VARGAS LLERAS CARLOS ENRIQUE CAVELIER LOZANO Presidente Ejecutivo MONICA DE GREIFF Boletín 4555 de Registros Del 25 de Febrero al 25 de Febrero de 2017 CAMARA DE COMERCIO DE BOGOTA Avenida el Dorado No. 68D 35 Conmutador: 3830300 - Telefax 3830690 Correo electrónico: www.ccb.org.co Licencia 0992 de 1998 - Ministerio de Gobierno 4 INDICE TRASLADOS............................................... 6 CASAS DE CAMBIO......................................... 9 CONTENIDO............................................... 10 RENOVACIONES............................................ 13 LIBROS DE REGISTROS A. Registro Mercantil.............................. 23 B.Registro Entidades sin ánimo de lucro............ 68 5 1. TRASLADOS RECURSOS Y REVOCATORIAS PARA FIJACION EN LISTA HOY 24 DE FEBRERO DE 2017 TIPO SOLICITUD ENTIDAD SOLICITANTE AFECTADA RECURSO DE FUNDAPAZ CESAR AUGUSTO REPOSICIÓN Y EN CONSULTORES ABREU GARZÓN, SUBSIDIO DE ASOCIADOS S A S quien APELACIÓN manifiesta actúa en su condición de representante legal de la sociedad FUNDAPAZ CONSULTORES ASOCIADOS S A S OBJETO Recurso de reposición y en subsidio de apelación en contra del acto administrativo de abstención de registro del nombramiento de apoderado judicial contenido en el acta No. 04 de la asamblea de accionistas del 24 de enero de 2016 correspondiente a la sociedad FUNDAPAZ CONSULTORES ASOCIADOS S A S FECHA VENCIMIENTO 20170228 SE FIJA LA PRESENTE LISTA DE TRASLADO POR EL TERMINO LEGAL A LAS 8:00 A.M. VICEPRESIDENCIA JURIDICA 6 RECURSOS Y REVOCATORIAS PARA FIJACION EN LISTA HOY 24 DE FEBRERO DE 2017 TIPO SOLICITUD ENTIDAD AFECTADA RECURSO DE BANCO REPOSICIÓN Y EN COOPERATIVO SUBSIDIO DE COOPCENTRAL APELACIÓN AGENCIA BOGOTA NORTE SOLICITANTE OBJETO ANDRÉS URIBE MALDONADO, quien manifiesta actúa en su condición de representante legal del BANCO COOPERATIVO COOPCENTRAL SIGLA COOPCENTRAL, propietaria de la agencia BANCO COOPERATIVO COOPCENTRAL AGENCIA BOGOTA NORTE Recurso de reposición y en subsidio de apelación en contra del acto administrativo de abstención de registro del nombramiento del administrador de la agencia denominada BANCO COOPERATIVO COOPCENTRAL AGENCIA BOGOTA NORTE; contenido en el documento privado del representante legal del 07 de febrero de 2017. FECHA VENCIMIENTO 20170228 SE FIJA LA PRESENTE LISTA DE TRASLADO POR EL TERMINO LEGAL A LAS 8:00 A.M. VICEPRESIDENCIA JURIDICA 7 RECURSOS Y REVOCATORIAS PARA FIJACION EN LISTA HOY 24 DE FEBRERO DE 2017 TIPO SOLICITUD ENTIDAD SOLICITANTE AFECTADA RECURSO DE SET ICAP FX SA ALBERTO REPOSICIÓN Y EN VELANDIA SUBSIDIO DE RODRIGUEZ, APELACIÓN quien actúa en su condición de representante legal de la BOLSA DE VALORES DE COLOMBIA SA, accionista de la sociedad SET ICAP FX SA OBJETO Recurso de reposición y en subsidio de apelación en contra del acto administrativo de registro número 02182901 del libro IX, llevado a cabo el 06 de febrero de 2017, aclarado mediante el registro 02183081 del libro IX, por el cual se inscribió el documento privado del 26 de diciembre de 2016, en el cual consta que la sociedad ICAP GLOBAL BROKING HOLDINGS LTD. (matriz) ejerce control indirecto sobre la sociedad SET ICAP FX SA (subordinada) a través del GRUPO ICAP compuesto por ICAP HOLDINGS LTD., ICAP HOLDIN FECHA VENCIMIENTO 20170228 SE FIJA LA PRESENTE LISTA DE TRASLADO POR EL TERMINO LEGAL A LAS 8:00 A.M. VICEPRESIDENCIA JURIDICA 8 2. CASAS DE CAMBIO Según circular 10 de la Superintendencia de Industria y Comercio. Articulo 1.1.3. Publicación de la noticia mercantil, actividades propias de las casas de cambio, compradores y vendedores de Divisas. [Numeral 1.1.3 del Titulo VIII de la Circular Única de la Superintendencia de Industria y Comercio]. 9 3. CONTENIDO CONTENIDO LIBRO I De las capitulaciones matrimoniales y liquidaciones de sociedades conyugales LIBRO II De las incapacidades e inhabilidades LIBRO III Del concordato y la liquidación obligatoria LIBRO IV De las autorizaciones a menores de edad y revocaciones LIBRO V De la administración de los bienes del comerciante LIBRO VI De los establecimientos de comercio LIBRO VII De los libros LIBRO VIII De las medidas cautelares y demandas civiles LIBRO IX De las sociedades comerciales e instituciones financieras LIBRO X De la reserva de dominio LIBRO XI De la prenda sin tenencia LIBRO XII De la agencia comercial LIBRO XIII 10 De las sociedades civiles LIBRO XIV De las empresas asociativas de trabajo LIBRO XV De los matriculados LIBRO XVI De las sociedades comerciales de hecho LIBRO XVII De los fondos de pensiones de jubilación e invalidez LIBRO XVIII De los acuerdos de reestructuración LIBRO XIX De las providencias jurisdiccionales y de los actos y documentos proferidos en desarrollo de los procesos de reorganización, adjudicación y liquidación judicial. LIBRO XX. De los contratos de fiducia mercantil LIBRO XXI. De la representación legal de las sucursales del Banco de la República LIBRO XXII. Del Registro De Personas Naturales Y Jurídicas Que Ejerzan Las Actividades De Vendedores De Juegos De Suerte Y Azar LIBRO I De las personas jurídicas sin ánimo de lucro LIBRO II De los libros de las entidades sin animo de lucro LIBRO III 11 Registro de la Economía Solidaria de las Entidades Sin Ánimo de Lucro LIBRO IV De las Veedurías Ciudadanas de las Entidades Sin Ánimo de Lucro LIBRO V Registro de las Entidades Extranjeras de Derecho Privado Sin Animo de Lucro 12 4. RENOVACIONES 4.1. PUBLICACION DE RENOVACIONES A: 25/02/2017 Matricula 02734182 02745146 02744338 02728620 02525823 02552463 01228918 01813936 02590087 02521973 00768100 01710984 02520478 00991087 02694634 02348998 02348998 02348998 01843557 01009215 01009215 02614766 02212478 02268320 02268320 02061650 02345110 02345110 02345110 02345110 00627154 02544575 01454649 Razon Social MURILLO MOSQUERA JENN PAMELA PINZON GILMA CUSTODIA VARGAS CASTELLANOS HENRY MAURICIO ACADEMIA CREATIVA CONCEPTUAL ACC ACEICAR BOGOTA ACERO ACERO LEONARDO ACOSTA URREGO ENRIQUE DE JESUS ADMINISTRACION DE PROCESOS DE TRANSICION ADVANCE S A ADMINISTRADORES EN BIENES RAICES S.A.S AHREN SAS ALBAÑIL JAIME HUMBERTO ALEMANA DE CAUCHOS ALEMANA DE CAUCHOS G.D.A. ALMACEN DE REVISTAS MILENIUN 2000 ALPAC S. EN C. SIMPLE. ALTECH S T ALTECH S T ALTECH S T ALVAREZ FAJARDO NUBIA LUCERO AND POS CUEROS AND POS CUEROS ANDRADE AVENDAÑO MARTHA ESPERANZA ANGEL UBAQUE HERNANDO ANGELYN SOTO ANGELYN SOTO ANGLOSERVICIOS SAS ARCIHORMAS ARCIHORMAS ARCIHORMAS ARCIHORMAS ARCINIEGAS AYALA ALVARO ARDILA OLAYA JEIVER ALEJANDRO AREVALO BRICEÑO JOHANNA CATALINA 13 Año 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 Valor 5,000,000 1,100,000 8,000,000 3,000,000 1,300,000 1,200,000 2,900,000 1,000,000 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2015 2016 2017 2017 2016 2017 2017 2017 2016 2017 2017 2014 2015 2016 2017 2017 2017 2014 1,500,000 6,703,690 2,900,000 2,000,000 2,000,000 3,800,000 2,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 5,000,000 1,200,000 1,200,000 1,500,000 1,475,000 1,000,000 1,000,000 309,927,451 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,400,000 1,000,000 800,000 01454649 01454649 01454649 02261763 02643400 01342888 N0818826 N0818826 N0818826 N0818826 02118029 00745257 02760924 02207465 01520101 00886870 02500243 02500243 02116303 02116303 01915499 02437837 02437837 02597922 02434668 02118023 01843558 02667509 01082902 00771761 01569641 00994797 01857992 01170078 01116814 02306332 01506736 00974851 01071048 01170081 AREVALO BRICEÑO JOHANNA CATALINA AREVALO BRICEÑO JOHANNA CATALINA AREVALO BRICEÑO JOHANNA CATALINA AREVALO GAMBA SANDI JIMENA ARIAS BERMEJO WILSON ENRIQUE ARIZA QUINTERO JOHN JAIRO ARSD ECOLOGIA URBANA LTDA ARSD ECOLOGIA URBANA LTDA ARSD ECOLOGIA URBANA LTDA ARSD ECOLOGIA URBANA LTDA ARTE Y CORAZON ARTESANIAS LA VICTORIA ASESORIAS 2017 S A S AUTO PARTES J.S. AUTOLAVADO CLEAN CAR AYALA BERNAL CESAR EDUARDO BACATA CAFE BACATA CAFE BAR EL PARADOR DE TRUJILLO BAR EL PARADOR DE TRUJILLO BELLA PINK BERNAL RAIGOSO LUZ ADRIANA BERNAL RAIGOSO LUZ ADRIANA BERNAL VICTOR HERNANDO BERYLLOS SAS BOLAÑOS VILLAMIL SARA BOUTIQUE LA DUQUESA BRILLO.S BY OMEGA RELOJERIA Y PLATERIA CAFETERIA BAR EL CHIBCHA CAFETERIA LAS VEGAS DE ROSA CAFETERIA Y CIGARRERIA YOLYMART CALDERON VEGA CLAUDIA PATRICIA CAMACHO CADENA ELBER ANTONIO CAÑON GACHA BLANCA INES CAPITEC COLOMBIA SAS CARDONA CASTAÑEDA MARIA CLARIBEL CARPAS FORROS 4 X 4 CARVAJAL BUITRAGO JOSE DE JESUS CASA CANON 14 2015 2016 2017 2017 2017 2016 2013 2014 2015 2016 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2016 2017 2016 2017 2017 2015 2016 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 800,000 800,000 800,000 3,000,000 1,460,000 1,200,000 1,000 1,000 1,000 1,000 2,000,000 500,000 1,200,000 1,000,000 2,900,000 54,510,147 1,000,000 1,000,000 1,300,000 1,400,000 900,000 1,150,000 1,150,000 3,500,000 10,000,000 1,000,000 5,000,000 1,000,000 1,000,000 2,700,000 900,000 4,500,000 12,000,000 2,000,000 2,000,000 50,396,701 1,900,000 1,000,000 7,900,000 2,000,000 02625636 02531421 02574565 02506550 01823576 02187453 02187453 02187453 02187453 00763464 01092235 02455216 02455216 02455216 02386284 02053754 02053754 02053754 02264119 02264119 02264119 02284681 02301500 02187452 02187452 02187452 02187452 02574566 02053784 02053784 02053784 02053784 02053784 02434592 02592681 02760941 02696436 02524347 01985913 CASTAÑEDA GONZALEZ ANA MERCEDES CASTRO GOMEZ LUIS ALBERTO CENDALES CABEZA DEISY ESPERANZA CENTRO COLOMBIANO DE ENDOCRINOLOGIA Y FERTILIDAD S.A.S. CEPEDA LOPEZ NANCY ELENA CIGARRERIA BAR VILLA PARK LA 78 CIGARRERIA BAR VILLA PARK LA 78 CIGARRERIA BAR VILLA PARK LA 78 CIGARRERIA BAR VILLA PARK LA 78 CIGARRERIA CENTRAL CIGARRERIA EL ROMANCE CIGARRERIA LUISMI CIGARRERIA LUISMI CIGARRERIA LUISMI CIGARRERIA YESICA PAOLA CITY OPTICA 95 CITY OPTICA 95 CITY OPTICA 95 CITY OPTICA 96 CITY OPTICA 96 CITY OPTICA 96 CL 79 TECHNOLOGY CMH SOLUCION INTEGRAL Y CONSULTORES COBOS HIGUERA GERARDO COBOS HIGUERA GERARDO COBOS HIGUERA GERARDO COBOS HIGUERA GERARDO COCOBONGO DISCO BAR COMPUDAGA COMPUDAGA COMPUDAGA COMPUDAGA COMPUDAGA COMUNICACIONES Y ACCESORIOS J Y M CONFECCIONES KAREN R CONSTRUCCIONES 2017 SAS CONSULTORES FCS S A S CONSULTORIA GLOBAL BERNAL & CARREÑO SAS CRUZ RIVERA JOHANNA PAULINA 15 2016 2017 2017 2017 500,000 1,400,000 1,000,000 32,848,511 2017 2013 2014 2015 2016 2017 2017 2015 2016 2017 2017 2015 2016 2017 2015 2016 2017 2017 2017 2013 2014 2015 2016 2017 2013 2014 2015 2016 2017 2017 2017 2017 2017 2017 1,400,000 1,000 1,000 1,000 1,000 12,541,000 1,450,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 3,000,000 3,100,000 3,200,000 3,000,000 3,100,000 3,200,000 3,000,000 1,300,000 1,000 1,000 1,000 1,000 3,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,100,000 1,200,000 26,327,767 1,000,000 2017 3,600,000 00365896 02564280 02289438 02289438 02578699 01575327 01598674 02617273 02617273 02287694 01902005 02506226 01985918 02261765 01108902 01099548 02492802 02520476 02666326 02284680 02284680 02279426 02592725 00736043 02580574 02580574 02201006 02242477 02307742 02307742 02307742 02307742 01342894 02533024 01287682 02397402 02704175 CRUZ ROMERO CANDIDO ANTONIO DAMENSHE DELGADO LEAL JOSE RICARDO DELGADO LEAL JOSE RICARDO DELGADO ÑUNGO JOSE LEONIDAS DEPOSITO DE MADERAS Y MUEBLES MADEMAR DEPOSITO DE PAPA ZIPAQUIRA NO 1 DIAMEBO S.A.S DIAMEBO S.A.S DIAZ ALVAREZ RAFAEL ANTONIO DIAZ ARANGO HUGO ANDRES DISMARI SAS DISMOTOS J.M. DISTRIBUIDORA DE BELLEZA INNOVACION Y STILO 2 DISTRIBUIDORA DE POLLOS LA MACARENA DISTRIBUIDORA TRAPO Y ESTOPA PARA LIMPIEZA J R DISTRISOLUCIONES S.F DULCEY GARCIA GLADYS DUQUE RODRIGUEZ BYRON OVED DURAN BOLIVAR KATHERINE BRIGETTE DURAN BOLIVAR KATHERINE BRIGETTE EL BUEN VECINO JUAN DE DIOS EL NOGAL NAC. EL PORTAL DEL RECICLAJE EL REMATE DE JUANCHITO EL REMATE DE JUANCHITO ELECTRONICA INDUSTRIA TECNOGRAPHS S A S EQUIS AGENCIA GRAFICA Y DE FOTOGRAFIA SAS ESTILETO S PELUQUERIA ESTILETO S PELUQUERIA ESTILETO S PELUQUERIA ESTILETO S PELUQUERIA EXPENDIO DE VISCERAS Y PATA JOHN FAJARDO RODRIGUEZ OCTAVIO AUGUSTO FERNANDEZ VARGAS EDWIN GUILLERMO FERREHOGAR Y SOLUCIONES C H FERRELECTRICOS LOS RUIZ 16 2017 2016 2016 2017 2017 2017 2017 2016 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2,140,000 1,000,000 1,170,000 1,170,000 5,000,000 1,450,000 2,000,000 5,000,000 5,000,000 1,000,000 7,000,000 100,000 1,300,000 3,000,000 2017 2017 1,800,000 6,300,000 2017 2017 2017 2016 2017 2017 2017 2017 2016 2017 2017 1,200,000 2,000,000 1,000,000 3,000,000 3,000,000 1,100,000 1,400,000 750,000 1,000,000 1,000,000 30,000,000 2017 33,884,547 2014 2015 2016 2017 2016 2017 2017 2017 2017 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 1,200,000 6,000,000 1,000,000 2,000,000 2,750,000 02533025 01322549 02376592 01808895 02492793 02711901 01710983 02628595 01014432 02050637 02050637 02050637 01891432 02625637 01178243 S0047126 S0046903 02053781 02053781 02053781 02053781 02053781 00991085 01720943 01326296 02397282 02744341 00736041 01600102 02538877 02440605 02440605 02492516 02492516 02612183 01575930 02140483 02140483 02140483 FERRELECTRICOS OCTAVIO JUNIOR FERREMADERAS MADEMAR FINHAYA SAS FJ CONSULTANTS GROUP LTDA FLOREZ MARIN JOSE FERNANDO FONDALACHISMOSA85 FONSECA DULCEY ARNULFO FORERO HIDALGO JUAN CARLOS FRANCO NAVARRETE JACQUELINE FREDY LOPEZ SAS FREDY LOPEZ SAS FREDY LOPEZ SAS FRUTAS Y VERDURAS LA ECONOMIA SANCHEZ FRUTOS DEL EDEN. FUENTES APONTE CARLOS JULIO FUNDACION PARA LA FORMACION Y EL DESARROLLO EMPRESARIAL FUNDACION SERENDIPIA GARZON DANIEL MAURICIO GARZON DANIEL MAURICIO GARZON DANIEL MAURICIO GARZON DANIEL MAURICIO GARZON DANIEL MAURICIO GAVIDIA ARIAS ROMULO ORLANDO GCG AUDITORES & CONSULTORES S.A.S GESTORES DE COLOMBIA LTDA GESCOL LTDA GIMNASIO INFANTIL SANTA MARIA DE LA PAZ S A S GIOMAC COMUNICACIONES GIRALDO CARMONA MARIA GLOBALPRINTER GOMEZ LOPEZ CLAUDIA PATRICIA GONZALEZ FLECHAS JUAN GABRIEL GONZALEZ FLECHAS JUAN GABRIEL GONZALEZ MONTAÑO GERALDINE GONZALEZ MONTAÑO GERALDINE GONZALEZ SANCHEZ JOHN ALEXANDER GONZALEZ VILLALOBOS MERLY GUERRERO RUEDA AURA VIVIANA GUERRERO RUEDA AURA VIVIANA GUERRERO RUEDA AURA VIVIANA 17 2017 2017 2016 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2015 2016 2017 2017 2016 2017 2017 6,000,000 1,450,000 4,000,000 16,500,000 1,200,000 1,000,000 9,000,000 38,000,000 3,000,000 3,000,000 3,100,000 3,200,000 990,000 500,000 200,000 3,000,000 2017 2013 2014 2015 2016 2017 2017 2017 2017 2017 1,785,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 3,800,000 9,799,900 200,000 20,000,000 2017 2017 2017 2017 2016 2017 2016 2017 2017 2017 2014 2015 2016 8,000,000 750,000 1,000,000 2,000,000 5,000,000 5,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 16,750,000 1,250,000 1,320,000 1,450,000 02182041 01932459 01675148 02709460 02279808 01108896 02458509 01452303 02643401 01627217 02312964 02312964 02312964 02312964 01752386 01752386 01857993 02055579 02055579 02055579 02055579 02241458 02241458 02241458 02241458 02567056 00627155 02345108 02345108 02345108 02345108 02348996 02348996 02348996 02449180 02065458 01495898 02440710 02301495 02660630 GUSTAVO MOYANO Q PRODUCCIONES S A S GUTIERREZ HERNANDEZ JUAN MANUEL GUZMAN RAMIREZ CARLOS EDUARDO HATO CRUZ GRANDE S A S HEALTH TRAINING SCHOOL HERNANDEZ RESTREPO ANCIZAR DE JESUS HERRERA DE LARA MARIA LUCILA HOTEL DEL PUENTE BOGOTA HUEVOS Y POLLOS LA FONTANA IDEARTE DISEÑO INTERIOR INVERSIONES G O SAS INVERSIONES G O SAS INVERSIONES G O SAS INVERSIONES G O SAS IT AUTOMATIZACION LTDA IT AUTOMATIZACION LTDA KLAU ESTILOS L R ELECTRONICS L R ELECTRONICS L R ELECTRONICS L R ELECTRONICS LA PECHUGA DE MAFE LA PECHUGA DE MAFE LA PECHUGA DE MAFE LA PECHUGA DE MAFE LEMAITRE CONSULTORES S A S LEOMAN SECRETO NATURISTA LIZARAZO RIOS ANGELICA NATALIA LIZARAZO RIOS ANGELICA NATALIA LIZARAZO RIOS ANGELICA NATALIA LIZARAZO RIOS ANGELICA NATALIA LIZCANO CABALLERO ADRIANA SOFIA LIZCANO CABALLERO ADRIANA SOFIA LIZCANO CABALLERO ADRIANA SOFIA LLANOS TRUJILLO LUZ STELLA LOPEZ CAMACHO GRACIELA LOS CHIROS DE CHARLIE LOZADA MILLAN DULFAY MACHADO HERRERA CATHERINE MADRID FERNANDEZ JOSE DE JESUS 18 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2014 2015 2016 2017 2015 2016 2017 2013 2014 2015 2016 2014 2015 2016 2017 2017 2017 2014 2015 2016 2017 2015 2016 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 15,000,000 1,475,000 4,700,000 1,000,000 1,000,000 1,800,000 1,200,000 22,000,000 1,460,000 20,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 45,762,000 114,548,000 12,000,000 1,877,000 1,877,000 1,877,000 1,877,000 1,100,000 1,200,000 1,300,000 1,400,000 40,057,063 1,400,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 10,000 1,000,000 1,200,000 800,000 1,300,000 1,470,000 02628598 02241457 02241457 02241457 02241457 02578703 02140485 02140485 02140485 02140485 01575324 01733996 02182090 02008559 02008559 00973298 02597924 01915495 02289444 02289444 02623520 01569638 02432756 02501570 01122857 02409466 02409466 02125116 02286960 02265629 01576426 01767173 02492518 02492518 02565217 01009213 01009213 02336478 02351517 02397397 MAE CAFE & LUNCH MAHECHA HERNANDEZ MARICELA MAHECHA HERNANDEZ MARICELA MAHECHA HERNANDEZ MARICELA MAHECHA HERNANDEZ MARICELA MAKISU MANUFACTURAS YECAR MANUFACTURAS YECAR MANUFACTURAS YECAR MANUFACTURAS YECAR MARTINEZ CUELLAR JOSE RESURRECCION MENDEZ BONILLA JOSE ALEXANDER MENDEZ GONZALEZ VILMA DAMARES MENDEZ Y RODRIGUEZ ASOCIADOS S EN C MENDEZ Y RODRIGUEZ ASOCIADOS S EN C MENDOZA PAEZ DANIEL MI BICIO MILAN ZAMUDIO CAROLINA MONTAJE DE LLANTAS BUENOS AIRES MONTAJE DE LLANTAS BUENOS AIRES MONTALLANTAS Y LUBRICANTES LAYTON MORALES RUIZ ROSA MARIA MORENO CLARO DIANA MARCELA MORENO EDILBERTO MUDAMOS EXPRESS LTDA MUEBLES L M MUEBLES L M MULTISERVICES PLUS SAS NTC REPRESENTACIONES SAS OCAMPO MENDOZA JORGE ARTURO OLEJUA BARAJAS RODOLFO OLIVOS BENAVIDES JUAN ANTONIO ONLY SEX ONLY SEX OPTIPLANTAS DE TRATAMIENTO SAS ORTIZ SARMIENTO ANDREA PAOLA ORTIZ SARMIENTO ANDREA PAOLA OSPINA GIRALDO CLAUDIA NANCY OVALLE PEÑA ROSA STELLA PACHECO MARTINEZ MARIA BENITA 19 2017 2014 2015 2016 2017 2017 2014 2015 2016 2017 2017 2017 2017 2016 2017 2017 2017 2017 2016 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2015 2016 2017 2017 2017 2017 2017 2016 2017 2017 2016 2017 2017 2017 2017 38,000,000 1,100,000 1,200,000 1,300,000 1,400,000 5,000,000 1,250,000 1,320,000 1,450,000 6,000,000 1,450,000 1,400,000 1,470,000 5,000,000 5,000,000 1,750,000 3,500,000 900,000 1,170,000 1,170,000 1,800,000 900,000 1,300,000 1,500,000 578,052,382 1,200,000 1,200,000 2,000,000 333,506,659 500,000 500,000 1,600,000 1,000,000 1,000,000 22,000,000 1,200,000 1,200,000 1,300,000 1,100,000 2,000,000 01163974 02537164 01452299 02652234 01675149 00365897 02065461 00973299 02437856 02437856 01973191 01973191 01973191 02535018 02301895 00930169 02330900 01014434 02540747 02580572 02580572 02088256 02564279 00745256 02409464 02409464 02525818 01575933 01259037 02521761 01506742 02336500 01322546 02055576 02055576 02055576 02055576 02045815 PADILLA ROJAS DAVID PADMACOL S.A.S PAEZ GUEVARA NORMA PATRICIA PALACIO PADILLA JULIBETH PANADERIA Y CAFETERIA MEISEN PAN R.G PAPELERIA CARLITOS PAPELERIA CHELITA PAPELERIA Y MICELANEA TITANIC PAPELERIA Y MISCELANEA "MUNDO CURIOSO ADRY" PAPELERIA Y MISCELANEA "MUNDO CURIOSO ADRY" PARDO GARCIA OSCAR ANTONIO PARDO GARCIA OSCAR ANTONIO PARDO GARCIA OSCAR ANTONIO PARQUEADERO DANY J PARQUEADERO DE MOTOS Y SALON DE JUEGOS EL PACHUNO PASACINTAS PATIÑO GOMEZ MARIA CLARA PELUQUERIA INFANTIL Y JUVENIL PIOLIN PELUQUERIA JHON DAVID PENAGOS SANDOVAL LIDA JULIANA PENAGOS SANDOVAL LIDA JULIANA PEÑA MATEUS JOHN FREDDY PEÑUELA MENDEZ JAIME ALBERTO PEREZ ALFONSO PEREZ MATIAS CUSTODIA PEREZ MATIAS CUSTODIA PERICO SUAREZ FERNANDO PINTURAS GABICOLOR V G PIÑEROS ROA JORGE ALIRIO POMBO DUEÑAS MARIA MARGARITA PRODUCTOS DE ASEO EL IMPERIO PRODUCTOS INSTAMAX QUINTERO REATIGA MARIA CRISTINA RAMIREZ CASTAÑEDA LILIANA LORENA RAMIREZ CASTAÑEDA LILIANA LORENA RAMIREZ CASTAÑEDA LILIANA LORENA RAMIREZ CASTAÑEDA LILIANA LORENA RAMIREZ PARRA CIRO ALFONSO 20 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2015 1,000,000 150,000 22,000,000 1,378,000 4,700,000 2,300,000 1,000,000 1,750,000 1,150,000 2016 1,150,000 2015 2016 2017 2017 2017 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,470,000 1,000,000 2017 2017 2017 2017 2016 2017 2017 2016 2017 2015 2016 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2013 2014 2015 2016 2017 500,000 1,000,000 3,000,000 10,000,000 1,000,000 1,000,000 1,470,000 1,000,000 500,000 1,200,000 1,200,000 1,300,000 8,400,000 2,000,000 1,000,000 1,900,000 500,000 1,450,000 1,877,000 1,877,000 1,877,000 1,877,000 1,000,000 01600101 02751314 02361222 01932462 01469047 01560633 02473698 01199718 02449017 00994794 02434586 01099540 01495896 02386283 02458511 02279804 02429948 02429948 02652238 01266180 02207463 01891425 02553358 01520100 02221957 02612195 01237974 02091326 02091326 02091326 02091326 02091326 02032265 02032265 02473701 02593079 02314495 02535487 02193675 RAQUEJO CHARRY LEONARDO RECICLADOS MEGAPLAST RESTAURANTE BAR CHALET SUIZO SAS RESTAURANTE EMMANUEL CIUDAD JARDIN RINCON OLAYA MARIO ENRIQUE RINCON RATIVATT MARIA FERNANDA RIPPE PATIÑO DIANA PATRICIA RODRIGUEZ ARMANDO NOELI RODRIGUEZ AVILES MARIA PIEDAD RODRIGUEZ GUTIERREZ FLOR YOLANDA RODRIGUEZ RIZO ANGIE LORENA ROJAS MARULANDA JORGE ENRIQUE ROMERO GUTIERREZ FERNANDO ROMERO LOZANO RUBIELA ROPA LUCILA.COM RUEDA ASENCIO JANET ESMIL S & D AUDI GESTION SAS S & D AUDI GESTION SAS SALON DE BELLEZA ISABEL JULIETH SANCHEZ GLADYS SANCHEZ GUALTEROS JAIRO HUMBERTO SANCHEZ ORTIZ JOSE GIRALDO SANCHEZ TAUTIVA CARLOS ANDRES SANCHEZ VARELA NIDIA ESPERANZA SARGALES S A S SE&TECH SEGURIDAD Y AUTOMATIZACION ELECTRONICA SEGURIDAD ASTRO LTDA SELCO ADVANCE CONTROL SAS SELCO ADVANCE CONTROL SAS SELCO ADVANCE CONTROL SAS SELCO ADVANCE CONTROL SAS SELCO ADVANCE CONTROL SAS SEPHIA CORPORATE DESIGN SAS SEPHIA CORPORATE DESIGN SAS SERGIRED SIJ DISTRIBUCIONES SAS SILVER SINGAPUR SILVERIT SAS SOLUCIONES EMPRESARIALES INTEGRALES NEKNATEL SAS 21 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2016 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 1,000,000 1,500,000 151,721,945 1,475,000 2,000,000 1,000,000 1,300,000 96,500,000 100,000 4,500,000 1,000,000 6,300,000 1,200,000 1,000,000 1,200,000 1,000,000 100,000,000 100,000,000 1,378,000 1,450,000 1,000,000 990,000 1,200,000 2,900,000 50,000,000 1,000,000 2017 2013 2014 2015 2016 2017 2016 2017 2017 2017 2017 2017 2017 1,209,106,000 500,000 500,000 500,000 500,000 3,000,000 30,000,000 101,514,176 1,300,000 15,000,000 1,000,000 65,408,344 61,074,626 02509315 02509312 02196657 02660635 00771760 02440606 02440606 01734000 01178245 01973192 01973192 01973192 00768101 02553494 01004740 02116300 02116300 02592676 01019985 01169697 02453755 00692117 02307738 02307738 02307738 02307738 02666330 02136152 01082899 00763463 SOSCELCOMUNICACIONES SUAREZ PALMA OSCAR MAURICIO SUPERMERCADO WOAM SURTIPLASTICOS Y DESECHABLES EL PORTAL TABARES LOPEZ JOSE HOMERO THE WELDER STORE THE WELDER STORE TIENDA DON LUCHO YUNIORS TIENDA LA CAROLINA LA BALSA TINTAS Y RECARGAS OSPAR TINTAS Y RECARGAS OSPAR TINTAS Y RECARGAS OSPAR TODO EN FRENOS TORNIREPUESTOS ACERO A TRUJILLO ESCOBAR LIBARDO TRUJILLO RODRIGUEZ NILSON TRUJILLO RODRIGUEZ NILSON UBAQUE ACOSTA LUIS HERNANDO UNA HORA TOP CLASS LTDA UNA HORA TOP CLASS LTDA URREGO BEJARANO JOSE FERNANDO URREGO JESUS ARMANDO VALENCIA BOLIVAR JOHANA LORENA VALENCIA BOLIVAR JOHANA LORENA VALENCIA BOLIVAR JOHANA LORENA VALENCIA BOLIVAR JOHANA LORENA VARIEDADES EL BOMBASO VARIEDADES SANTA ANA P VILLAMIZAR QUIAZUA OSCAR FERNANDO ZAMBRANO ORTIZ JAIME HERNANDO 22 2017 2017 2017 2017 2017 2016 2017 2017 2017 2015 2016 2017 2017 2017 2017 2016 2017 2017 2017 2017 2016 2017 2014 2015 2016 2017 2017 2017 2017 2017 1,000,000 1,000,000 1,400,000 1,470,000 2,700,000 5,000,000 5,000,000 1,400,000 200,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 2,200,000 1,200,000 1,000,000 1,300,000 1,400,000 1,100,000 233,859,000 50,000,000 100,000 1,300,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 1,000,000 1,500,000 1,000,000 12,950,500 5. LIBROS 5.1. LIBRO I [DE LAS CAPITULACIONES MATRIMONIALES Y LIQUIDACIONES DE SOCIEDADESCONYUGALES] Sin Novedad 23 5.2. LIBRO II [INCAPACIDADES E INHABILIDADES] Sin Novedad 24 5.3. LIBRO III [DEL CONCORDATO Y LA LIQUIDACION OBLIGATORIA] Sin Novedad 25 5.4. LIBRO IV [DE LAS AUTORIZACIONES A MENORES DE EDAD Y REVOCACIONES] Sin Novedad 26 5.5. LIBRO V [DE LA ADMINISTRACION DE LOS BIENES DEL COMERCIANTE] Sin Novedad 27 5.6. LIBRO VI [DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE COMERCIO] Sin Novedad 28 5.7. LIBRO VII [DE LOS LIBROS] INSCRIPCION: 01697735 DIA: 25 MATRICULA: ______ RAZON SOCIAL: EDIFICIO ERA 2001 DENOMINACION: ACTAS CANTIDAD HOJAS: 100 OBSERVACIONES: observaciones INSCRIPCION: 01697736 DIA: 25 MATRICULA: 02274749 RAZON SOCIAL: VERTISUB COLOMBIA S A S DENOMINACION: ACTAS DE ASAMBLEAS CANTIDAD HOJAS: 50 OBSERVACIONES: observaciones INSCRIPCION: 01697737 DIA: 25 MATRICULA: 02777873 RAZON SOCIAL: E3 ESTUDIOS ELECTRICOS ESPECIALIZADOS SAS DENOMINACION: ACTAS DE ASAMBLEAS HOJAS: 10 CANTIDAD OBSERVACIONES: observaciones INSCRIPCION: 01697738 DIA: 25 MATRICULA: 02777873 RAZON SOCIAL: E3 ESTUDIOS ELECTRICOS ESPECIALIZADOS SAS DENOMINACION: ACCIONISTAS CANTIDAD HOJAS: 10 OBSERVACIONES: observaciones INSCRIPCION: 01697739 DIA: 25 MATRICULA: 02779473 RAZON SOCIAL: ESTUDIOS & OBRAS SAS DENOMINACION: ACTAS DE ASAMBLEAS CANTIDAD HOJAS: 50 OBSERVACIONES: observaciones INSCRIPCION: 01697740 DIA: 25 MATRICULA: 02779473 RAZON SOCIAL: ESTUDIOS & OBRAS SAS DENOMINACION: ACCIONISTAS observaciones 29 CANTIDAD HOJAS: 20 OBSERVACIONES: 5.8. LIBRO VIII [DE LAS MEDIDAS CAUTELARES Y DEMANDAS CIVILES] Sin Novedad 30 5.9. LIBRO IX [DE LAS SOCIEDADES COMERCIALES E INSTITUCIONES FINANCIERAS] LEON ILLIDGE SAS DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 23/02/2017, ASAMBLEA DE ACCIONISTAS DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 02190195 DEL LIBRO 09. CONSTITUCION DE LA SOCIEDAD. NOMBRAMIENTO DE REPRESENTANTE LEGAL Y SUPLENTE. INSTITUTO CARMENZA DE SANCHEZ SAS DOCUMENTO PRIVADO 24/02/2017, No. sin num DEL ACCIONISTA UNICO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 02190196 DEL LIBRO 09. CONSTITUCION DE LA SOCIEDAD. NOMBRAMIENTO DE REPRESENTANTE LEGAL. QUALITY LIGHT S A S DOCUMENTO PRIVADO No. Sin Num DEL 23/02/2017, ACCIONISTA UNICO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 02190197 DEL LIBRO 09. CONSTITUCION DE LA SOCIEDAD. NOMBRAMIENTO DE REPRESENTANTE LEGAL. VALVER INGENIERIA Y DISEÑO SAS DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 20/02/2017, ACCIONISTA UNICO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 02190198 DEL LIBRO 09. CONSTITUCION DE LA SOCIEDAD. NOMBRAMIENTO DE REPRESENTANTE LEGAL (GERENTE GENERAL). PERFOMINERIA CS SAS DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 17/02/2017, ASAMBLEA CONSTITUTIVA DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 02190199 DEL LIBRO 09. CONSTITUCION DE LA SOCIEDAD. NOMBRAMIENTO DE REPRESENTANTE LEGAL Y SUPLENTE.. 31 AUTOMALLORCA EMPRESA UNIPERSONAL ACTA No. 15 DEL 23/02/2017, EMPRESARIO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 02190200 DEL LIBRO 09. SE APRUEBA LA CUENTA FINAL DE LIQUIDACION DE LA EMPRESA UNIPERSONAL DE LA REFERENCIA.. ESCUELA INTERNACIONAL DE DISEÑO Y COMERCIO LASALLE COLLEGE SOCIEDAD POR ACCIONES SIMPLIFICADA ACTA No. 36 DEL 16/01/2017, ASAMBLEA DE ACCIONISTAS DE (FUERA DEL PAIS) INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 02190201 DEL LIBRO 09. NOMBRAMIENTO DE REVISOR FISCAL PERSONA JURIDICA.. ESCUELA INTERNACIONAL DE DISEÑO Y COMERCIO LASALLE COLLEGE SOCIEDAD POR ACCIONES SIMPLIFICADA DOCUMENTO PRIVADO No. sinum DEL 10/02/2017, REVISOR FISCAL DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 02190202 DEL LIBRO 09. EL REVISOR FISCAL FIRMA AUDITORA NOMBRO REVISORES FISCALES PRINCIPAL Y SUPLENTE PERSONAS NATURALES. MULTIPISOS Y ACABADOS EN CONCRETOS S.A.S DOCUMENTO PRIVADO 15/12/2016, No. sin num DEL REPRESENTANTE LEGAL DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 02190203 DEL LIBRO 09. RENUNCIA DE MUÑOZ VARGAS MARITHZA AL CARGO DE REPRESENTANTE LEGAL SUPLENTE. CONCESIONARIA ALTERNATIVAS VIALES S A S ACTA No. 8 DEL 01/02/2017, ASAMBLEA DE ACCIONISTAS DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 02190204 DEL LIBRO 09. MODIFICA FACULTADES DEL REPRESENTANTE LEGAL JUDICIAL. 32 5.10. LIBRO X [DE LA RESERVA DE DOMINIO] Sin Novedad 33 5.11. LIBRO XI [DE LA PRENDA SIN TENENCIA] Sin Novedad 34 5.12. LIBRO XII [DE LA AGENCIA COMERCIAL] Sin Novedad 35 5.13. LIBRO XIII [DE LAS SOCIEDADES CIVILES] Sin Novedad 36 5.14. LIBRO XIV [DE LAS EMPRESAS ASOCIATIVAS DE TRABAJO] Sin Novedad 37 5.15. LIBRO XV [DE LOS MATRICULADOS] INGENIERIA CONCRETOS & CONSTRUCCIONES DE COLOMBIA S A S OTROS 24/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418207 DEL LIBRO 15. CAMBIO DIRECCION COMERCIAL.. LEON ILLIDGE SAS DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 23/02/2017, ASAMBLEA DE ACCIONISTAS DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418208 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA JURIDICA. VARGAS BOCANEGRA WENDY ALEXANDRA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418209 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. P.A.C PAELLAS, ARROCES, CARNES Y CREPES FORMULARIO MAT. Y RENOVACION ______ DEL 25/02/2017, No. MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418210 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. INSTITUTO CARMENZA DE SANCHEZ SAS DOCUMENTO PRIVADO 24/02/2017, No. sin num DEL ACCIONISTA UNICO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418211 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA JURIDICA. GALEANO HURTADO NUBIA YANITH DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418212 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA ______. 38 QUALITY LIGHT S A S DOCUMENTO PRIVADO No. Sin Num DEL 23/02/2017, ACCIONISTA UNICO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418213 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA JURIDICA. BRASAS BROASTER ARS DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418214 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. EVENTOS Y DISTRIBUCIONES NUGAL DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418215 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. MECHATRONICS SYSTEMS OF COLOMBIA DOCUMENTO PRIVADO No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418216 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. RESTAURANTE LA FINCA DE LUPE DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418217 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. CUERVO BELTRAN LUCRECIA DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418218 DEL 39 LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA ______. CENTRO DE SOLUCIONES CALLE 45 OTROS No. ______ DEL 11/02/2016, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418219 DEL LIBRO 15. CAMBIO DIRECCION COMERCIAL.. CIBERALEXA DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418220 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. CORTES CRUZ HUGO ARMANDO FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418221 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. CIGARRERIA LUISMI DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418222 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. HIGUERA BERNAL MIREYA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418223 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. VALVER INGENIERIA Y DISEÑO SAS DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 20/02/2017, ACCIONISTA UNICO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418224 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA JURIDICA. 40 TIENDA CENTRAL HC FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418225 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. RODRIGUEZ RIOS MYRIAM FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418226 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. PERFOMINERIA CS SAS DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 17/02/2017, ASAMBLEA CONSTITUTIVA DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418227 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA JURIDICA. QUALITY SYSTEM AND MANAGEMENT SAS OTROS No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418228 DEL LIBRO 15. Mutación de Actividad Comercial. AUTOMALLORCA EMPRESA UNIPERSONAL ACTA No. 15 DEL 23/02/2017, EMPRESARIO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418229 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA.. RINCON RONDEROS NEIXON FABIAN OTROS No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418230 DEL LIBRO 15. CAMBIO DIRECCION COMERCIAL.. 41 SERVI FUNDICIONES GERLARF FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418231 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. LANCHEROS BUITRAGO OMAR HERNAN FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418232 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. VACA MORALES EDILMA GRACIELA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418233 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. URREGO BEJARANO JOSE FERNANDO DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418234 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA BIZARRE DOCUMENTO PRIVADO ______. No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418235 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. PANADERIA RAMOS C.O FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418236 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. 42 ACOSTA DIAZ WILLIAM ANDRES FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418237 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. GALEANO HURTADO JOHN EDWARD FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418238 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. OPERTRANS OPERADORA DE TRASPORTES DOCUMENTO PRIVADO 25/02/2017, No. SIN NUM DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418239 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. SALAMANCA GUECHA PEDRO GUSTAVO OTROS No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418240 DEL LIBRO 15. Mutación de Actividad Comercial. CIGARRERIA LA ESQUINA DEL PAISANO FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418241 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. PLG DISTRIBUCIONES FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418242 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. 43 CUELLAR LAITON GLORIA ESPERANZA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418243 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. AGUILERA MORALES JOHANA DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418244 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA ______. RENDIMIENTO INFORMATICO.NET DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418245 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. ACOSTA LEON YUDY PAOLA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418246 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. EURONET SERVICE LTDA DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418247 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. RUIZ YEISON CAMILO FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418248 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. 44 GIL CRUZ LUZ ANGELA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418249 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. PARADISE WOMAN FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418250 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. COBOS HIGUERA GERARDO DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418251 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA ______. CIGARRERIA BAR VILLA PARK LA 78 DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418252 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. LA CIGARRERIA DE SOL FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418253 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. BIVIUM MUSICA Y POESIA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418254 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / 45 AGENCIA __________. RODRIGUEZ MORALES JIMMY AUGUSTO FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418255 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. CRUZ SANCHEZ YESICA LORENA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418256 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. BUU & FISH FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418257 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. INVERSIONES CORDOBA CRUZ FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418258 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. FORERO PENAGOS LUIS ALEJANDRO FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418259 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. FERREELECTRICOS FORERO FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418260 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / 46 AGENCIA __________. TANTRA SPA 69 OTROS No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418261 DEL LIBRO 15. Mutación de Actividad Comercial. VILLARREAL RODRIGUEZ JULIE VIVIANA DOCUMENTO PRIVADO 25/02/2017, No. SIN NUM DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418262 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA ______. PARQUEADERO LA 16 EL RESTREPO DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418263 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. LANCHEROS TRUJILLO YOBANNY FRESNED FORMULARIO MAT. Y RENOVACION DEL 25/02/2017, No. ______ MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418264 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. PEÑUELA BELTRAN JOSE RICARDO FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418265 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. SALA DE BELLEZA MAGIC FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418266 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. 47 DISCOTIENDA BORICUBA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418267 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. ROZO LEON MIGUEL ANGEL FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418268 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. FRANCO LOPEZ DAGOBERTO FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418269 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. CASTAÑEDA GONZALEZ ANA MERCEDES DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418270 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA ______. DURAN BALLEN BLANCA YOLANDA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418271 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. FRUTOS DEL EDEN. DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418272 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO REFERENCIA______________. 48 DE COMERCIO DE LA LIZCANO CABALLERO ADRIANA SOFIA OTROS No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418273 DEL LIBRO 15. Mutación de Actividad Comercial. EL PAISA FRANCO FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418274 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. EURONET SERVICE LTDA OTROS No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418275 DEL LIBRO 15. Mutación de Actividad Comercial. ARIZA QUINTERO JOHN JAIRO DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418276 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA ______. EXPENDIO DE VISCERAS Y PATA JOHN DOCUMENTO PRIVADO 25/02/2017, No. SIN NUM DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418277 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. SILVERA AYALA FRANCY JOHANNA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418278 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. 49 SUAREZ RODRIGUEZ CRISTIAN FELIPE FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418279 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. PANADERIA LOS TRIGALES M FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418280 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. DIAZ SEGURA JENNIFER ANDREA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418281 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. VIDRIOS MI CIELO OTROS No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418282 DEL LIBRO 15. CAMBIO DIRECCION COMERCIAL.. SANCHEZ ROJAS WUHENDY CAROLINA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418283 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. CAFE - BAR SANCHEZ Y SANCHEZ FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418284 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. 50 GUTIERREZ ALZATE OSCAR IVAN FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418285 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. PARTES Y MOTORES HD FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418286 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. OUTLET TENIS Y ZAPATOS DOCUMENTO PRIVADO No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418287 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. DURAN BELTRAN LINDA MARIA CAMILA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418288 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. RAMIREZ CASTAÑEDA LILIANA LORENA DOCUMENTO PRIVADO 25/02/2017, No. SIN NUM DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418289 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA L R ELECTRONICS DOCUMENTO PRIVADO ______. No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418290 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. 51 PRIETO VEGA SHIRLLY ESTEFANNY FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418291 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. BOBADILLA HIDALGO MERCEDES CARLINA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION DEL 25/02/2017, No. ______ MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418292 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. REPUESTOS LA 18 VALE DOCUMENTO PRIVADO No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418293 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. GUIO PINZON EBERTO JULIO DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418294 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA ______. CYBER VIRTUAL DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418295 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. CAFE BAR SUPREMACIA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418296 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. 52 SALAZAR TRILLERAS EDWIN FABIAN DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418297 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA ______. AREVALO BRICEÑO JOHANNA CATALINA DOCUMENTO PRIVADO 25/02/2017, No. SIN NUM DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418298 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA DONDE ELL TIO FORMULARIO MAT. Y RENOVACION ______. No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418299 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. TIRADO SIERRA EDWIN ENRIQUE DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418300 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA ______. PAPELERIA JUANMA PUNTO ECONOMIA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418301 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. SWEET AND DELI - BOGOTA DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418302 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. 53 GENESYS OPTICAL DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418303 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. CASTRO GOMEZ YESIKA PAOLA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418304 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. GUERRERO RUEDA AURA VIVIANA DOCUMENTO PRIVADO No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418305 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA MG COMPANY DOCUMENTO PRIVADO ______. No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418306 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. MORENO GOMEZ SEBASTIAN FELIPE DOCUMENTO PRIVADO No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418307 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA ______. GOMEZ ARIAS DIANA MARCELA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418308 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. MURILLO SALCEDO JHONATHAN FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 54 04418309 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. ROJAS BARRETO CARLOS MANFREDY FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418310 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. BAMBU & COLOR DECORACIONES OTROS No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418311 DEL LIBRO 15. CAMBIO DIRECCION ELECTRONICA ______. FORERO PARRA EDNA ACENED DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418312 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA G M R INVERSIONES SAS OTROS ______. No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418313 DEL LIBRO 15. Mutación de Actividad Comercial. INVERSIONES MAYERLI FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418314 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. CIGARRERIA M&M DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418315 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. 55 PINEDA CORRAL JOSE ORLANDO FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418316 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. STYLES PELUQUERIA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418317 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. HERNANDEZ CONTRERAS CESAR ALEXANDER FORMULARIO MAT. Y RENOVACION DEL 25/02/2017, No. ______ MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418318 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. ROA LOMBANA YULY VIVIANA FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418319 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. EL BAR DE MOE FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418320 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. GUZMAN GUZMAN ANGIE LIZETH FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418321 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. 56 BERNAL VICTOR HERNANDO OTROS No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418322 DEL LIBRO 15. CAMBIO DIRECCION COMERCIAL.. RIOS AYALA DIANA CAROLINA DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418323 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA ______. FLORIAN GUZMAN ELVER EDUARDO FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418324 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. MACATO STORE - MANFRED TATTOO FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418325 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. EDUALEX FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418326 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. GIMNASIO LA ARBOLEDA DOCUMENTO PRIVADO No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418327 DEL LIBRO 15. CAMBIO DIRECCION COMERCIAL.. 57 MAYORGA RAMOS HEINER STID FORMULARIO MAT. Y RENOVACION 25/02/2017, No. ______ DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418328 DEL LIBRO 15. MATRICULA PERSONA NATURAL/JURIDICA. PEREZ MATIAS CUSTODIA DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418329 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA ______. D TODO AQUI FORMULARIO MAT. Y RENOVACION No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418330 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. MUEBLES L M DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418331 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. SOCIEDAD PROMOTORA DE EDUCACION Y CULTURA EMPRENDER EDUCANDO S A OTROS ______ DEL 25/02/2017, No. MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418332 DEL LIBRO 15. CAMBIO DIRECCION COMERCIAL.. SOCIEDAD PROMOTORA DE EDUCACION Y CULTURA EMPRENDER EDUCANDO S A OTROS ______ DEL 25/02/2017, No. MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418333 DEL LIBRO 15. CAMBIO DIRECCION DE NOTIFICACION JUDICIAL ___________. 58 PEÑUELA MENDEZ JAIME ALBERTO DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418334 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA DAMENSHE DOCUMENTO PRIVADO ______. No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418335 DEL LIBRO 15. CANCELA LA MATRICULA DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE LA REFERENCIA______________. CENTRO DE EVENTOS CULTURALES ASTFFIC FORMULARIO MAT. Y RENOVACION DEL 25/02/2017, No. ______ MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418336 DEL LIBRO 15. MATRICULA ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO / SUCURSAL / AGENCIA __________. TREBOLIN CAFETERIA OTROS No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418337 DEL LIBRO 15. CAMBIO DIRECCION COMERCIAL.. TREBOLIN CAFETERIA OTROS No. ______ DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418338 DEL LIBRO 15. Mutación de Actividad Comercial. VARON FLOREZ ANDREA YADIRA DOCUMENTO PRIVADO No. SIN NUM DEL 25/02/2017, MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 04418339 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA ______. CORTES DE FRANCISCO SANDRA PATRICIA DOCUMENTO PRIVADO 25/02/2017, No. SIN NUM DEL MATRICULADO DE BOGOTA D.C. INSCRITO EL 25/02/2017, BAJO EL No. 59 04418340 DEL LIBRO 15. CANCELACION MATRICULA 60 ______. 5.16. LIBRO XVI [DE LAS SOCIEDADES COMERCIALES DE HECHO] Sin Novedad 61 5.17. LIBRO XVII [DE LOS FONDOS DE PENSIONES DE JUBILACION E INVALIDEZ] Sin Novedad 62 5.18. LIBRO XVIII [DE LOS ACUERDOS DE REESTRUCTURACION ] Sin Novedad 63 5.19. LIBRO XIX [DE LAS PROVIDENCIAS JURISDICCIONALES Y DE LOS ACTOS Y DOCUMENTOS PROFERIDOS EN DESARROLLO DE LOS PROCESOS DE REORGANIZACIÓN, ADJUDICACIÓN Y LIQUIDACIÓN JUDICIAL.] Sin Novedad 64 5.20. LIBRO XX [DE LOS CONTRATOS DE FIDUCIA MERCANTIL] Sin Novedad 65 5.21. LIBRO XXI [DE LA REPRESENTACION LEGAL DE LAS SUCURSALES DEL BANCO DE LA REPUBLICA] Sin Novedad 66 5.22. LIBRO XXII [DEL REGISTRO DE PERSONAS NATURALES Y JURIDICAS QUE EJERZAN LAS ACTIVIDADES DE VENDEDORES DE JUEGOS DE SUERTE Y AZAR] Sin Novedad 67 5.23. LIBRO I[DE LAS PERSONAS JURIDICAS SIN ANIMO DE LUCRO] 68 5.24. LIBRO II [DE LOS LIBROS DE LAS ENTIDADES SIN ANIMO DE LUCRO] Sin Novedad 69 5.25. LIBRO III[REGISTRO DE LA ECONOMIA SOLIDARIA DE LAS ENTIDADES SIN ANIMO DE LUCRO] 70 5.26. LIBRO IV[DE LAS VEEDURIAS CIUDADANAS DE LAS ENTIDADES SIN ANIMO DE LUCRO] 71 5.27. LIBRO V[REGISTRO DE LAS ENTIDADES EXTRANJERAS DE DERECHO PRIVADO SIN ANIMO DE LUCRO] 72 | es | escorpius | https://esdocs.com/doc/2913466/febrero-25-de-2017-publicado-27-de-febrero-de-2017 | a4e4b66f-2af0-4bbb-b3cb-f3112746b87f |
Directora, docente y master en cine documental. Su ópera prima es el multipremiado documental "El pacto de Adriana" estrenado en Berlín 2017 el cual ha participado en más de 100 festivales además de estar nominado en los premios Fénix y Platino. Además ha investigado, producido, escrito y asesorado varios documentales con fines políticos, sociales y de minorías, a nivel nacional e internacional. También ha participado de jurado de fondos públicos y festivales en Chile, Colombia, México y España. | es | escorpius | https://www.docsvalparaiso.com/jurado/lissette-orozco/ | 72b8bb83-ff1c-4171-96d1-f9110fcab2e7 |
Resúmenes de Talleres - Valle de Uco
I CONGRESO REGIONAL DE LOS INSTITUTOS DE EDUCACIÓN SUPERIOR DEL VALLE DE UCO V JORNADAS REGIONALES DE INVESTIGACIÓN Y EXTENSIÓN DE LOS 4 IES DEL VALLE DE UCO "La Educación Superior como trayecto formativo para el Desarrollo Local" La Consulta, 9 y 10 de octubre de 2014 Sede: IES 9-015 "Valle de Uco" Resúmenes de Talleres Taller de " ESPACIO SEGURO Y SALUDABLE" FECHA: 9 DE OCTUBRE. HORA: 9:00 hs hasta las 11:00 hs. Organizado por Programa AMPARO, IES 9-015 OBJETIVOS: Concientizar en la importancia del manejo de un espacio seguro con hábitos saludables. Promocionar saberes pre profesionales de estudiantes en Higiene y Seguridad Laboral y Enfermería Profesional, con estrategias no convencionales de intervención. Desarrollar hábitos seguros y saludables en la comunidad educativa. TEMARIO: Plan de contingencia y uso y manejo de extintores. Primeros auxilios y traslado de personas accidentadas y manejo de panico. Resumen: Evacuación ante emergencias, como incendio o sismo; y uso y manejo de extintores: en este taller se daran dos herramientas: Cómo manejarse de modo seguro en una Intitucion educativa.Con recomendaciones de evacuacion en forma segura. Y segundo, precauciones para evitar incendios,aprender a manipular un extintor, teniendo en cuenta el entorno que nos rodea. Manejo de panico y primeros auxilios :En este taller se intenta fortalecer a dos hábitos de salud, la calma y modos de ayuda ante un accidente. Se desarrollará con técnicas grupales de prevención e intervención ante la aparición de pánico en niños y adultos en ámbitos educativos y por otra parte técnicas concretas de primeros auxilios. Taller "El laboratorio como herramienta pedagógica para articular las ciencias sociales con las naturales y pensar en una Gestión Integrada de los Recursos Hídricos." Integrantes: Prof. Wasinger, Diego Daniel – Alumnos del Profesorado de Educación Secundaria en Física: Sandoval, Ezequiel; Barrios, Daniel; Rivera, Orlando; Palacios, Silvia; Retamales, Daniel. Institución: IES 9-009 Resumen: La administración del recurso hídrico obliga a compatibilizar los conceptos de cuenca (se desarrolla el ciclo hidrológico) y el de divisiones políticas (donde se aplica una actividad). La gestión de los recursos hídricos debe articular la oferta de los recursos (correspondiente a las ciencias naturales) con la demanda de la población (estudiada por las ciencias sociales), en función de la utilización de la ciencia y la tecnología. La cantidad de agua en el planeta se conserva, pero sin embargo la calidad se deteriora, dando lugar a una disminución del recurso en términos de su oferta. A su vez, la demanda del recurso se incrementa proporcionalmente al crecimiento poblacional, lo cual hace suponer que un exceso o déficit de la oferta del recurso da lugar a un conflicto social. Así, la única alternativa sería el desarrollo de técnicas eficientes para restaurar el sistema y establecer un equilibrio dinámico entre la oferta y la demanda, dando lugar a una armonía social. Como estrategia metodológica educativa apropiada para el abordaje de la problemática se propone el formato de taller y en él se pensaron actividades de laboratorio (o en el aula) desde el enfoque didáctico de la "investigación escolar" que contribuyan a la construcción de modelos que simulen la hidrología de cuenca, los componentes del sistema ambiental e hídrico y el sistema socio-económico. La idea fundamental es ayudar a los participantes a plantearse problemas a partir de la observación y a resolverlos con el método científico, sin pensar en la transferencia directa al aula. La transferencia es un proceso que no reposa sobre la "aplicación" de los mismos contenidos que el docente estudia: la verdadera transferencia se logra, en este caso, a partir de la actitud que en él genere su aprendizaje. Taller "La Tierra del Agua. Capítulo I Minería Contaminante" Institución: Vecinos autoconvocados de San Carlos La Tierra del Agua es el título del largometraje de cine documental que hemos realizado para dejar constancia a modo de documento sobre la lucha de un pueblo por su propia determinación. San Carlos fue el primer pueblo de la provincia de Mendoza en revelarse al avance de las empresas mineras metalíferas que con su pretensiones de extraer minerales en las nacientes de los arroyos en la periferia de la Laguna del Diamante en plena cordillera de Los Andes alertó a sus pobladores sobre las consecuencias ambientales y sociales que este tipo de actividad genera. Luego fue el departamento de General Alvear que sumó su lucha. Tras una investigación periodística minuciosa se consiguieron registros fílmicos, fotográficos y periodísticos gráficos de las primeras manifestaciones que los vecinos realizaron, se le otorgó al material un guión cinematográfico donde una adolescente de 17 años cuenta la historia. Este primer capítulo Minería Contaminante explica el proceso químico que utilizan estas multinacionales para separar el mineral de la roca y la lucha continua por concientizar a la población hasta la obtención de la Ley Provincial 7722 que en su artículo 1 prohibe el uso de sustancias químicas en la minería metalífera en la provincia, actualmente esta ley, denominada popularmente como la Ley Del Pueblo está seriamente atacada por el poder económico y político esperando resolución en la Suprema Corte Provincial de Justicia. TALLER: "La educación bilingüe en el Departamento de San Carlos. Posibilidades y condicionamientos" - IES 9-010 La propuesta del presente taller surge como transferencia a la comunidad a partir de una investigación institucional aprobada por la DES año 2013 denominada: Diversidad cultural en el nivel inicial en el Valle de Uco: ¿reconocimiento o verdadera integración? En las conclusiones de dicho proyecto aparece como significativo una gran cantidad de niños del nivel inicial, inmigrantes o hijos de inmigrantes (Bolivia) que hablan poco el español, dado que en sus familias de origen esta no es la lengua predominante sino el quechua. Por lo tanto, se produce un distanciamiento entre la lengua manejada por el niño/a y el lenguaje escolar, consideramos que ese distanciamiento tiene influencia en las prácticas escolares al ser el lenguaje la herramienta por excelencia que se apoya toda acción pedagógica. Al no ser el español su lengua materna, la escuela y las prácticas docentes se le presentan al niño como una realidad ajena a su realidad , la cual no le permite tener posibilidades reales e igualitarias de comunicación. Por otro lado, al no existir proyectos que contemplen esta diversidad, la misma es considerada desde la escuela y posiblemente desde los niños un déficit a superar. Esta situación aparece con mayor frecuencia en las escuelas rurales al ser los lugares geográficos en las cuales trabajan las familias inmigrantes. Consideramos que la educación bilingüe es un paso importante para abrir el camino a la interculturalidad, por eso nos focalizaremos a investigar los resultados de una experiencia de bilingüismo llevada a cabo en una escuela primaria rural de San Carlos por iniciativa de algunas docentes y la directora de dicho establecimiento e incorporado como proyecto institucional. Nuestro objetivo general es reconocer si las prácticas bilingües contribuyen a prácticas de integración cultural en la escuela. De esta manera focalizaremos el análisis a la percepción y efectos que tuvo el proyecto en la comunidad escolar. Según los datos del censo 2010, existe una población extranjera de 1776 personas en San Carlos sobre un total de 32 631 de las cuales 1483 provienen de Bolivia y 170 de Chile y otros países. En Tunuyán la población extranjera de 1773 sobre un total de 49458, de los cuales 1091 son de Bolivia y 466 de Chile y otros países. En Tupungato la población total es de 32524 y la población nacida en el extranjero de 2512, 2064 de Bolivia, 258 de Chile y otros países. Con estos datos podemos dar cuenta que el valle de Uco representa una zona multicultural porque además debemos considerar a los hijos de esa población nacidos en territorio argentino pero con una relación cultural fuerte del país de origen de sus padres. Los espacios multiculturales cobran visibilidad a partir de la reforma de la constitución nacional de 1994, en la cual el Estado Argentino reconoce la "preexistencia étnica" a los pueblos indígenas (Art 75. Inc. 17), junto con una serie de derechos en el campo del acceso a la propiedad de las tierras, la salud, la gestión de sus recursos naturales, el respeto a su identidad y el derecho a una educación intercultural bilingüe (EIB). La ley de Educación Nacional 26.206 incorporó en su artículo 11, la intencionalidad de fortalecer la identidad nacional, basada en el respeto a la diversidad cultural y a las particularidades locales, garantizar la inclusión educativa a través de políticas universales y de estrategias pedagógicas y asegurar condiciones de igualdad, respetando las diferencias entre las personas sin admitir discriminación de ningún tipo. Podríamos reconocer como objetivos en el desarrollo del Taller, los siguientes: Objetivo general Reconocer si las prácticas bilingües contribuyen a prácticas de integración cultural en la escuela usando como disparador la experiencia de educación bilingüe llevada a cabo en la escuela 1-391 de Viluco , San Carlos. Objetivo específicos Analizar los resultados educativos del proyecto bilingüe en clave intercultural en la escuela 1-391. Interpretar los resultados percibidos por los docentes ante la aplicación del proyecto bilingüe. Indagar sobre las posibles resistencias y limitaciones que encontraron los docentes en la ejecución del proyecto. Reconocer la articulación del proyecto con las planificaciones y actividades diarias. Contemplando los objetivos y los fundamentos anteriormente expuestos el propósito del Taller, se considera necesario el trabajo en conjunto con Supervisoras del Departamento, docentes y Estudiantes Docentes de los Espacios de Práctica Profesional de las Carreras de Nivel Inicial y Profesorado de Enseñanza Primaria, del IES 9-010. Y la posterior elaboración de un documento con las principales conclusiones del mismo. Invitados expositores: Cecilia Funes Directora escuela 1-391 de Viluco. Maestra Tallerista bilingüe: Beatriz Avillo. Coordinadores: Fabián Torres – Laura Montoya TALLER: La educación de los afectos dentro de la planificación áulica y el clima institucional IES 9-009 Prof. Dr. Rubén Alberto Ippoliti Los sentimientos han aparecido como un ámbito desgajado tanto de la planificación áulica como de los proyectos educativos institucionales. Sin embargo, forman una parte determinante del ser humano. Este taller tiene la intención de tomarlos en cuenta, de integrarlos y de planificarlos al momento de compartir una clase. Para conseguirlo planteamos el taller partiendo de la consideración de lo humano, luego, analizamos los sentimientos que nos definen y su implicancia educativa. En el momento del aprendizaje no solamente se ponen en juego conocimientos que deben aprenderse, sino afectos que entran en el juego de la enseñanza y el aprendizaje que pueden favorecer o perjudicar este momento, o mejor aún, que forman parte del mismo, y que como tal no sólo merecen nuestra atención sino que deben planificarse. Recuperar esta dimensión en la educación puede llevarnos a mirar la ciencia, y el conocimiento en general afectivamente, como efectivamente nace. Los antiguos griegos decían que la Filosofía nacía de la admiración, pero paradójicamente, la admiración es el afecto que siente alguien ante un hecho inexplicable, asombroso. Desde esta premisa se prepara este taller. Sentir los afectos que se ponen en práctica a la hora de conocer. Percibir ese maravilloso hilo iniciador de toda actividad científica y transformarlo, educarlo, fortalecerlo, ponerlo en evidencia, nunca esconderlo y mucho menos reprimirlo, sino manifestarlo para educar. | es | escorpius | http://esdocs.com/doc/22105/res%C3%BAmenes-de-talleres---valle-de-uco | 12632847-4758-4d5d-ab1e-64325f5939e3 |
Cómo especificar dónde se almacenan las grabaciones
Use las propiedades del servidor de grabación de sesiones para especificar dónde se guardan las grabaciones y dónde se restauran las grabaciones que están ya archivadas.
Nota: Para archivar grabaciones o restaurar archivos eliminados, utilice el comando icldb.
Para especificar la ubicación de los archivos de grabaciones
De forma predeterminada, las grabaciones se guardan en el directorio unidad:\SessionRecordings del equipo que aloja el servidor de grabación de sesiones. Puede cambiar el directorio donde se guardan las grabaciones, agregar directorios adicionales para equilibrar la carga en varios volúmenes o utilizar espacio adicional. Varios directorios en la lista indican que las grabaciones tienen la carga equilibrada a través de los directorios. Se puede agregar un directorio varias veces. El equilibrio de carga cambia a través de los directorios.
Inicie sesión en el equipo donde se encuentra el servidor de grabación de sesiones.
En Propiedades del servidor de grabación de sesiones, haga clic en la ficha Almacenamiento.
Use la lista de los Directorios de almacenamiento de archivos para trabajar con los directorios donde se guardan las grabaciones.
Después de seleccionar los directorios, la Grabación de sesiones les concede el servicio con permiso de control total.
Se pueden crear directorios de almacenamiento de archivos en la unidad local, el volumen de red SAN o un lugar especificado por una ruta UNC. Letras de controlador de red asignado no se respaldan. No utilice la grabación de sesiones con almacenamiento NAS (Network-Attached Storage), ya que existen ciertos problemas de seguridad y rendimiento asociados con la escritura de datos en una unidad de red.
Para especificar un directorio de restauración para archivos ya archivados
De forma predeterminada, las grabaciones archivadas se restauran en el directorio unidad:\SessionRecordingsRestore del equipo donde se encuentra el servidor de grabación de sesiones. Se puede cambiar el directorio al cual se restaurarán las grabaciones archivadas.
En el campo Restaurar el directorio para los archivos ya archivados, escriba el directorio en el cual se van a restaurar los archivos ya archivados. | es | escorpius | https://docs.citrix.com/es-es/xenapp-and-xendesktop/7-12/monitor/session-recording/storage.html | 80aa4f35-d00f-445f-b6cb-edc9cbbb627b |
Para aquellos que estéis interesad@s en que vuestro hijo o hija disfrute del programa de inmersión lingüística en inglés de CIDI, este formulario os permite hacer una preinscripción, que en ningún caso será vinculante hasta que nos comuniquemos con vosotros para el pago de la reserva. Las plazas se asignarán por riguroso orden de preinscripción y posterior pago de la reserva. En caso de posterior baja no se devolverá el pago de la reserva.
El precio total del programa podría ser en torno a los 1000 euros, dependiendo de las tarifas de vuelos y desplazamientos a los aeropuertos.
Envía un formulario por alumn@ interesad@ en acudir al Programa de inmersión CIDI. No olvides autorizar las dos casillas referentes a la política de privacidad y uso de datos y, finalmente, dar al botón de ENVIAR. | es | escorpius | https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdeCqWMSKOpjdeZVBag9DogtxSnRfWjsNuk5QuaMbilMrXOeg/viewform?usp=sf_link | b4f33bcd-8672-4a27-9aca-485f6057851e |
Prácticas lingüísticas en Kiabi - Fuengirola
Résumé du rapport de stage
La formación en Licenciatura Contabilidad, Control, Auditoría se sitúa dentro de la enseñanza superior profesional y conduce a los estudiantes a un Master en dos años. Sus estudios universitarios comprenden una enseñanza general sobre el entorno económico de la empresa, jurídico y fiscal. El interés de esta enseñanza reposa en la diversidad de los interventores universitarios y profesionales, así como sobre prácticas en el extranjero.
Esta práctica de tipo lingüística debe permitir perfeccionarse en el manejo de un idioma desconocido en la vida cotidiana y en el mundo de los negocios, así como descubrir una cultura distinta.
En respuesta a numerosas respuestas negativas de prácticas en Inglaterra y viendo pasar el tiempo, mi segunda elección me conduce hacia España, guardando la posibilidad de hacer esta prácticas en Inglaterra. Le envié un e-mail a la tienda KIABI de Fuengirola, en España, porque una antigua estudiante de LSG había hecho sus prácticas el año pasado. Muy rápidamente una respuesta positiva me llegó para efectuar una entrevista telefónica. Tras esta entrevista, el responsable me aceptó para hacer este período de 15 semanas, desde el 20 de abril hasta el 31 de julio de 2009.
Sommaire du rapport de stage
Comunidad de Andalucía y provincia de Málaga
Aprender el funcionamiento de la tienda
El primer mes: Las funciones de la consejera de venta
El segundo mes hasta el fin: Las funciones de un manager de sección
Extraits du rapport de stage
[...] Esta práctica de tipo lingüística debe permitir perfeccionarse en el manejo de un idioma desconocido en la vida cotidiana y en el mundo de los negocios, así como descubrir una cultura distinta. En respuesta a numerosas respuestas negativas de prácticas en Inglaterra y viendo pasar el tiempo, mi segunda elección me conduce hacia España, guardando la posibilidad de hacer esta prácticas en Inglaterra. Le envié un e-mail a la tienda KIABI de Fuengirola, en España, porque una antigua estudiante de LSG había hecho sus prácticas el año pasado. [...]
[...] Esta misión nos lleva más o menos tiempo, con arreglo a los días y al número de clientes. Generalmente, el lunes es el día en que se tarda más tiempo, ya que el sábado es el más día de la semana con más afluencia de clientela y la tienda no está abierta el domingo (salvo julio y agosto) Etiquetar y perchar Una vez ordenada la tienda, mi segunda misión es etiquetar y poner sobre las perchas la nueva ropa que acaba de llegar. [...]
[...] Norma a respetar: Balizar con precio la parte delantera de las cruces (eventualmente utilizar un balizaje de servicio en la parte trasera) para que la clientela vea que es una promoción. Esta indicación es importante porque estas promociones representan más de del volumen de negocios. En azul, los productos básicos, deben encontrarse al lado de las promociones o en una parte visible del pasillo (sección) con el fin de ser perceptible. Son productos en gran cantidad y están disponibles en varios colores, con una buena relación calidad/precio. Norma a respetar: Orden por modelo y por color según el colorama. [...]
[...] Temáticas: Todas prendas están reagrupadas por materias, esto permite elegir los artículos coordinados más fácilmente. El fin de estas temáticas es de reagrupar un conjunto de productos de un mismo tipo, de una misma material o de un mismo estilo. Norma a respetar: respetar la alternancia Temática/Historia. No puede tener allí sucesivamente dos temáticas o dos historias. Y debe también identificar de las temáticas por el fondo de color. Un maniquí debe estar implantado a la izquierda de la historia y de la temática y con una fotografía. [...]
[...] (Ver en anexo, un ejemplo de book operacional). En ellos encontramos: básicos de temporada, la lista con los primeros precios, las temáticas y sus normas de implantación, las historias y normas de estilo, los fondos de sección organizados Una vez conocido el funcionamiento de la tienda, mi papel en la tienda era la función de consejero de venta. Para explicar esto, voy a presentarle todas las misiones que me han sido confiadas en este primer mes El primer mes: Las funciones de la consejera de venta En este primer mes en el seno de la tienda de Fuengirola, mi papel de aconsejado de consistió en ordenar la tienda, etiquetar y poner sobre las perchas las nuevas ropas llegadas a la tienda y por fin la atención al cliente. [...]
Baptiste P.Auditeur FinancierBrand managementPrácticas lingüísticas en Kiabi - Fuengirola | es | escorpius | https://www.docs-en-stock.com/marketing/practicas-linguisticas-kiabi-fuengirola-429435.html | 1c1ccff1-d56f-4769-9eee-022bf02cbd86 |
Los arrecifes mesofóticos son ecosistemas que se desarrollan en aguas cálidas de regiones tropicales y subtropicales. Están formados por corales dependientes de la luz y comunidades asociadas que se extienden entre los 30 m de profundidad y el final de la zona fótica, que en algunos lugares puede exceder los 150 m. Solo un pequeño porciento de los arrecifes mesofóticos del mundo han sido caracterizados. En los arrecifes mesofóticos del Caribe las especies de la familia Agariciidae han sido reportadas como dominantes. En la presente investigación se caracterizó el género Agaricia en tres arrecifes mesofóticos del extremo occidental de Cuba (Archipiélago de Los Colorados, Banco de San Antonio y Cabo Corrientes). Los indicadores ecológicos evaluados fueron densidad, cobertura, salud y composición por tallas de Agaricia, así como cobertura de algas, de poríferos y de escleractínios de otros géneros. La unidad de muestreo utilizada fue el marco de 1 m2. La variación espacial de la densidad de Agaricia mostró valores significativamente superiores en el Archipiélago de Los Colorados y en el Banco de San Antonio. La baja densidad y alta cobertura de Agaricia en los sitios estudiados responden a la presencia de tallas grandes y al porciento reducido de reclutas y juveniles. El cubrimiento de Agaricia entre arrecifes muestra condiciones más favorables en el Banco de San Antonio con respecto al Archipiélago de Los Colorados y Cabo Corrientes. En los tres sitios la cobertura del sustrato está dominada por algas. Ninguna de las colonias observadas presentó signos de enfermedades activas, lo cual evidencia el buen estado de salud de los arrecifes mesofóticos de Cuba.
El herbivorismo ejerce un control sobre las macroalgas favoreciendo así a la estabilidad de los arrecifes de coral y su salud. Esta investigación caracterizó a las comunidades de herbívoros en el arrecife aledaño a la Calle 16, Municipio Playa. Los muestreos se realizaron de julio-noviembre del 2019 en los biotopos de Plano rocoso, Explanada, Veril y Camellones. En cada uno se estimó la diversidad y densidad de equinodermos y moluscos, para lo cual se utilizó el transecto de banda de 10 m de largo por 1 m de ancho. Para los peces, la diversidad, densidad, composición por tallas y biomasa, se evaluó a través de transectos de Estéreo-Video de 25 m. El cubrimiento se evaluó a través de transectos lineales de 10 m de largo, mientras que, para la rugosidad del sustrato, se empleó el método de cadena. El tamaño de muestra que se utilizó fue de 10 transectos por biotopo, ubicados paralelo a la costa en los tres primeros y perpendicular en los Camellones. No se encontraron moluscos en el arrecife, ni erizos en los Camellones. La diversidad (H´) de erizos fue superior en la Explanada (1,02) y la de los peces en el Veril (1,86). La densidad media de erizos fue mayor en el Plano rocoso (13,41 ind/m2) y mínima para el Veril (0,26 ind/m2). En el Plano rocoso el 90,68% fue representado por E. lucunter y en el Veril el 96,15% lo constituyó D. antillarum. La densidad de D. antillarum fue baja (máximo de 0,25 ind/m2) en comparación con otros sitios de Cuba y del Caribe en la última década. De esta especie, predominaron los individuos adultos y albinos. La familia de peces con mayor densidad fue Acanthuridae, sobre todo en el Plano rocoso y la Explanada (22 ind/m2). La familia Scaridae presentó densidades bajas en el arrecife (0,1-1,2 ind/m2). La talla media (10,4±0,11 cm) y biomasa (4,85±1,59 g/m2) de los peces fue baja. El cubrimiento del sustrato en todos los biotopos estuvo dominado por macroalgas (65-85% algas; 2-27% corales), pero el Veril presentó un cubrimiento de coral (27%) superior a la media para el Caribe (16%). La rugosidad del sustrato del arrecife coincide con el bajo índice encontrado en el Caribe (1,2) en la actualidad, pero la tridimensionalidad en el Veril no ha disminuido desde hace más de 10 años. Los factores más influyentes en el estado del arrecife parecen ser la sobrepesca y la contaminación por aguas residuales. | es | escorpius | https://aquadocs.org/handle/1834/1338 | bb800a53-6127-45f6-89e6-4b2f539e3bbb |
Carta abierta a la Ministra de Agricultura y Pesca, Alimentación y Medio ambiente sobre la prohibición de plaguicidas peligrosos para las abejas en la UE
Señora Dª Isabel García Tejerina
Señor D. Valentín Almansa de Lara
Asunto: Prohibición de los plaguicidas peligrosos para las abejas
Mediante la presente carta le solicitamos que apoye una prohibición total del imidacloprid, la clotianidina y el tiametoxam, así como la plena aplicación del documento guía de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) sobre la evaluación de riesgo de los productos fitosanitarios en las abejas publicado en 2013.
Los insecticidas neonicotinoides
Con el apoyo de su predecesor, D. Miguel Arias Cañete, la Unión Europea restringió en 2013 el uso del imidacloprid, la clotianidina y el tiametoxam ya que suponían un grave peligro para las abejas. La UE prohibió el tratamiento de las semillas de girasol, de maíz, colza y de los cereales de primavera así como que las aplicaciones foliares de los cultivos que son atractivos para las abejas antes y durante la floración. Sin embargo, siguen autorizados un amplio número de usos.
Desde entonces cada vez son más los datos científicos que confirman el peligro. En 2017, Thomas Wood y Dave Goulson de la Universidad de Sussex realizaron una revisión bibliográfica que demuestra que los insecticidas neonicotinoides, incluidos el imidacloprid, la clotianidina y el tiametoxam, agravan los problemas de salud de las abejas y contribuyen al descenso de las abejas silvestres. El estudio demuestra que estas sustancias químicas no solo ponen en peligro a las abejas, también a otras especies como las mariposas, las aves o los insectos acuáticos, pudiendo tener un efecto dominó en la cadena alimenticia.
De hecho, las autoridades canadienses propusieron recientemente la prohibición del imidacloprid debido al peligro que supone para los insectos acuáticos, entre ellos las efímeras y los mosquitos, que son una importante fuente de alimentación para los peces, aves y otros animales.
La EFSA ha publicado varios informes que muestran que los usos que siguen autorizados del imidacloprid, la clotianidina y el tiametoxam o bien suponen un alto riesgo para las abejas, o bien no se puede excluir que supongan un alto riesgo. En agosto de 2015 la EFSA concluyó que los usos autorizados para aplicación foliar ponían en peligro la salud de las abejas. En noviembre de 2016 la EFSA también confirmó que según los estudios presentados por la industria, el uso autorizado del imidacloprid y la clotianidina como tratamiento del suelo y de semillas eran igualmente problemáticos. La EFSA no ha evaluado el uso autorizado del tiametoxam como tratamiento del suelo y de semillas ya que Syngenta, el fabricante, no aportó la información necesaria.
Teniendo en consideración los últimos datos científicos y la evaluación de la EFSA es necesario que la UE actúe con urgencia y prohíba completamente el imidacloprid, la clotianidina y el tiametoxam.
Documento guía de la EFSA sobre la evaluación de los riesgos para las abejas
Es preocupante que estas tres sustancias insecticidas no sean las únicas que supongan una grave amenaza para las abejas. Se ha demostrado igualmente que una baja concentración del deltametrin, cipermetrin o clorpirifos, por citar tres, afectan extremadamente a las abejas y que una exposición crónica tiene efectos sobre su salud. En la actualidad se está estudiando las solicitudes para renovar sus autorizaciones en la UE. En el pasado, la autorización de la UE para unos insecticidas tan dañinos para las abejas se basaba en unas evaluaciones de riesgo incompletas que no identificaban los efectos subletales y crónicos sobre las abejas melíferas, los abejorros y las abejas solitarias. El nuevo documento guía de la EFSA, que se aprobó en 2013, sí que aborda estos efectos.
Este documento es el resultado de un trabajo científico exhaustivo y de un esfuerzo ejemplar por parte de la EFSA para trabajar con las partes interesadas y expertos independientes para incorporar los últimos conocimientos científicos.
Además de pedir que apoye la retirada de la aprobación comercial del imidacloprid, la clotianidina y el tiametoxam, le instamos a que apoye la plena aplicación del documento guía de la EFSA sobre la evaluación de riesgo de los productos fitosanitarios en las abejas.
Las abejas y otros polinizadores siguen en peligro en Europa. Aunque no hay un único factor responsable, eliminar aquellos plaguicidas que suponen un peligro directo para los polinizadores es un paso crucial, realizable y efectivo para proteger su salud.
¿Quieres firmar la carta? *
Solo se buscan apoyos de organizaciones/entidades. Si quieres firmar de forma individual hay otras iniciativas en marcha, por ejemplo esta: www.sosabejas.org
Nombre de la organización/Entidad *
Tipo de organización/entidad *
Sí es una organización/entidad ecologista, de consumidores, científica, sindicato, etc. | es | escorpius | https://docs.google.com/a/greenpeace.org/forms/d/e/1FAIpQLSczWmV08vixuUCY0ms2LMOhn-G0YYTA-3Y_ykdpN0qLEj_TOA/viewform | d6908ae6-d4ae-4940-bd9c-72fa942dd6d8 |
Obtener una URL. Especifique únicamente la URL. No es necesario introducir el comando, como por ejemplo curl o wget. | es | escorpius | http://docs.plesk.com/es-ES/12.5/customer-guide/programaci%C3%B3n-de-tareas.65207/ | 2b5c066d-652f-42c7-98d4-24b4573edee4 |
OpenStreetMap (en adelante OSM) es un proyecto colaborativo para crear mapas libres y editables. Se dice que OSM es a lo mapas, como la Wikipedia a las enciclopedias. Actualmente hay más de 1.500.000 usuarios registrados (estadísticas).
La mejor definición de OSM es que se trata de una Comunidad de usuarios que crea una Base de datos colaborativa con datos geográficos.
El proyecto es propiedad de la Fundación OpenStreetMap, cuyo objetivo es «fomentar el crecimiento, desarrollo y distribución de datos geoespaciales libres y a proveer datos geoespaciales a cualquiera para usar y compartir». Los datos tienen una licencia conocida como Open Database License 1.0 especialmente ideada para publicar bases de datos.
El proyecto nace de la mano de Steve Coast en 2004 que por discrepancias personales con la gestión cartográfica y los precios del organismo británico Ordnance Survey decide crear una base de datos cartográfica accesible a todos los públicos.
En 2006 el proyecto toma forma de fundación sin ánimo de lucro y en ese mismo año Yahoo autoriza a la fundación a utilizar su capa de imágenes aéreas de todo el mundo para que los usuarios puedan digitalizar información sobre ellas.
En 2007 la empresa Automotive Navigation Data (AND) dona sus datos de los Países Bajos y de las principales carreteras de la India y China a la fundación y además se incorpora la información de la base de datos TIGER (Censo de EEUU).
En 2008 la aparece la empresa CloudMade con el objetivo de explotar comercialmente la información del proyecto y que dona a la fundación 2,4 Millones; en ese mismo año la iniciativa pública canadiense GeoBase.ca dona sus datos de Canadá al proyecto.
En 2009 se libera la versión 0.6 de la API y se incrementan en casi 100.000 el número de usuarios duplicando los existentes en solo un años.
En 2010 tiene lugar en Girona la conferencia State of the Map, Bing Maps (Microsost) permite el uso de sus imágenes para digitalizar información y el Ordnance Survey decide liberar sus datos. Terremoto de Haití.
En 2011 se superan los 500.000 usuarios y los 1.000.000.000 nodos.
En 2012 Foursquare abandona el uso de Google Maps y pasa a usar datos de OSM renderizados por MapBox. Se cambia la licencia a ODbL. Apple hace un uso sin atribución de los datos de OSM para sus aplicaciones.
En 2013 se supera el millón de usuarios y tiene lugar el Tifón Yolanda
Se organiza a partir del terremoto de Haití con el objetivo de proporcionar a los equipos de emergencias mejores mapas de la zona. Su función es servir de puente entre los Actores tradicionales de respuesta humanitaria y la comunidad de OpenStreetMap.
Su labor consiste en recopilar datos, aunque también se realizan trabajos de formación en zonas necesitadas. Aún así, la mayor parte del trabajo es remoto y llevado a cabo por voluntarios.
Actualmente trabajando en Haití, Indonesia, Somalia, Costa de Marfil...
Los datos se recopilan por observación directa, preferentemente empleando GPS, aunque pueden emplearse otros medios como fotografía aérea si los derechos de la imagen lo permite. Aún así el proyecto recomienda conocer y recorrer la zona personalmente para garantizar la máxima calidad del resultado.
Los orígenes más comunes de datos son:
Trazas GPS, resultado de recorrer la zona usando un dispositivo GPS que almacene dicha información.
También suelen usarse waypoints, fotos geolocalizadas y archivos de audio geolocalizados
Imágenes de Yahoo, Bing Maps, el PNOA en España, Landsat y en general cualquier imagen cuyos derechos de autor hayan sido expresamente cedidos, se hayan extinguido o estén en el dominio público.
Mapas e información de los usuarios. Siempre que se trate de información en el dominio público o cuyos derechos de autor hayan sido expresamente cedidos.
Una vez recopilada la información, esta debe ser incorporada a la base de datos de OSM. Para ello existen diversos medios, aunque principalmente se emplean clientes web como iD:
y el cliente de escritorio JOSM:
En cualquier caso lo más frecuente es convertir los datos GPS tomados al formato estándar GPX y subirlos posteriormente al repositorio de trazas GPS de OSM de forma que cualquier usuario pueda acceder a dicha información.
Empleando alguna de las aplicaciones que lo permiten; como iD, Potlach2, JOSM o Merkaartor por ejemplo; se descarga del servidor la porción de información que se quiere editar, para que esta se ajuste a los estándares acordados en el proyecto.
OpenStreetMap solo reconoce 2 tipos de datos gráficos:
Nodos: Son elementos puntuales
Vías: Conexiones lineales entre nodos.
Vías abiertas: Vías que tienen entre 2 y 2000 nodos
Vías cerradas: Vías que empiezan y acaban en el mismo nodo y definen una forma poligonal.
La API de OSM es el único medio de modificar datos de la base de datos. Todas las aplicaciones que quieran obtener datos y subir datos a la base de datos de OSM lo tienen que hacer usando dicha API.
La versión actual de la API es la v0.6 y su uso es obligatorio desde 2009.
La API es una API RESTful de edición, esto quiere decir que utiliza directamente el HTTP para manipular la información y que recibe los mensajes y resultados en formato XML.
Toas las consultas se realizan de forma anónima, pero las actualizaciones se realizan usando OAuth (son necesarios un usuario y una contraseña válidos)
La API da soporte de versionado directamente, de forma que todas las actualizaciones quedan registradas con un número de versión de forma que permite detectar errores y conflictos de manera eficiente.
Las descargas están limitadas a cuadrados de 15' de arco y además existe una limitación de ancho de banda, de forma que si se excede la primera limitación el sistema responde un mensaje de error y si se excede la segunda se bloquearán los accesos de manera temporal.
La API no está enfocada a consulta, sino a edición, para consultar la base de datos es más eficiente emplear otros métodos que básicamente consisten en obtener uno de los archivos Planet, convertirlo a una base de datos local y consultar sobre ésta.
Debe tener una lista de nodos agrupados cada uno con su etiqueta XML nd con la referencia id de los nodos que agrupa. Además la Vía puede contener información asociada al estilo OSM a traves de pares key/value | es | escorpius | https://taller-de-josm-imposm-tilemill.readthedocs.io/es/feature-cfp2014/osm/osm_intro.html | eb6c14bf-3133-4485-a410-1331e78e0d2b |
Acerca de los filtros de E/S
Los filtros de E/S pueden obtener acceso directo a la ruta de acceso de E/S de la máquina virtual. Puede habilitar el filtro de E/S para un nivel de disco virtual individual. Los filtros de E/S son independientes de la topología de almacenamiento.
VMware ofrece ciertas categorías de filtros de E/S. Además, otros proveedores pueden crear filtros de E/S. En general, se distribuyen como paquetes que proporcionan un instalador para implementar los componentes de filtro en vCenter Server y en los clústeres de hosts ESXi.
Después de implementar los filtros de E/S, vCenter Server configura y registra un proveedor de almacenamiento de filtro de E/S, también denominado proveedor VASA, para cada host del clúster. Los proveedores de almacenamiento se comunican con vCenter Server y hacen que los servicios de datos ofrecidos por el filtro de E/S estén visibles en la interfaz de directivas de almacenamiento de máquina virtual. Es posible hacer referencia a estos servicios de datos al definir reglas comunes para una directiva de máquina virtual. Después de asociar discos virtuales con esta directiva, los filtros de E/S se habilitan en los discos virtuales.
Compatibilidad con el almacén de datos
Los filtros de E/S pueden admitir todos los tipos de almacenes de datos, incluidos los siguientes:
VMware proporciona determinadas categorías de filtros de E/S instalados en sus hosts ESXi. Además, los partners de VMware pueden crear los filtros de E/S mediante el programa de desarrolladores vSphere APIs for I/O Filtering (VAIO). Los filtros de E/S pueden servir para diferentes fines. | es | escorpius | https://docs.vmware.com/es/VMware-vSphere/6.5/com.vmware.vsphere.storage.doc/GUID-D8E55F3E-6E1D-48C1-B98C-811BF0825EE7.html | 02e26b1a-44df-4570-979b-c0f00c81ef48 |
Creación de un perfil de sesión
Un perfil de sesión contiene la configuración de las conexiones de usuario.
Los perfiles de sesión especifican las acciones que se aplican a una sesión de usuario si el dispositivo de usuario cumple las condiciones de expresión de directiva. Los perfiles se utilizan con las directivas de sesión. Puede utilizar la utilidad de configuración para crear perfiles de sesión por separado de una directiva de sesión y, a continuación, utilizar el perfil para varias directivas. Solo puede utilizar un perfil con una política.
Configuración de Configuración de Red para Conexiones de Usuario en un Perfil de Sesión
Puede utilizar la ficha Configuración de red del perfil de sesión para configurar las siguientes opciones de red para las conexiones de usuario:
Dirección IP del servidor WINS
Dirección IP asignada que puede utilizar como dirección IP de intranet
Configuración de desbordamiento para grupos de direcciones (direcciones IP de intranet)
Configuración de tiempo de espera forzado
Configuración de los parámetros de conexión en un perfil de sesión
Puede utilizar la ficha Experiencia del cliente en el perfil de sesión para configurar las siguientes opciones de conexión: | es | escorpius | https://docs.citrix.com/es-es/citrix-gateway/13/vpn-user-config/how-session-policies-work/ng-create-session-profile-tsk.html | 461f94de-96a9-4739-8932-2140814a4369 |
Desplácese hasta un conmutador distribuido y después hasta un puerto distribuido o un puerto de vínculo superior.
Para desplazarse hasta los puertos distribuidos del conmutador, haga clic en Redes > Grupos de puertos distribuidos, haga doble clic en un grupo de puertos distribuidos de la lista y, a continuación, haga clic en la pestaña Puertos.
Para desplazarse hasta los puertos de vínculo superior de un grupo de puertos de vínculo superior, haga clic en Redes > Grupos de puertos de vínculo superior, haga doble clic en un grupo de puertos de vínculo superior de la lista y, a continuación, haga clic en la pestaña Puertos.
Seleccione un puerto de la lista.
Haga clic en Editar configuración de puertos distribuidos.
En la sección Varios, active la casilla Anular y, en el menú desplegable, habilite o deshabilite el bloqueo de puertos. | es | escorpius | https://docs.vmware.com/es/VMware-vSphere/6.5/com.vmware.vsphere.networking.doc/GUID-70D87FC2-8598-4A96-9F34-BA0EDB37BB1E.html | 8018f7b8-5d3b-4100-b8bd-3dd0bbd1bf1d |
Poco antes de su estreno mundial en la última edición del Festival de Venecia, el documentalista israelí Avi Mograbi estuvo en Barcelona como director invitado por el Master en Documental de Creación de la Universidad Pompeu Fabra. Además de impartir un taller a sus alumnos, su visita nos brindó la oportunidad de visionar su último y excelente filme: Z32.
En un artículo ya clásico, hace años el cineasta y teórico francés Jean-Louis Comolli se interrogaba en primera persona sobre cómo filmar al enemigo (1). Una pregunta que puede considerarse como uno de los leits motivs en la personalísima obra del documentalista israelí Avi Mograbi y que resulta más acuciante en su último filme: Z32, presentando en la última edición del Festival de Venecia. Para Jean-Louis Comolli, el enemigo era la derecha radical francesa, los militantes y políticos del partido filo-nazi Frente Nacional presidido por Jean-Marie Le Pen. Y, si bien para Mograbi el enemigo también es la derecha de su país, no es una fuerza política que vaya arraigando en el electorado o "unas ideas que van ganando corporeidad" en palabras de Comolli, sino que está incrustado, en un contexto de guerra perenne, en el corazón del Estado Israelí: en su gobierno, en su ejército y en muchos de sus ciudadanos. De ahí que, frente al tono ciertamente optimista que presidía el texto de francés, la actitud que toma Mograbi en sus películas sea la ironía y, a menudo, la autoparodia, una posición bien distante del desencanto, la resignación o la indiferencia.
Como ya es habitual en sus películas, Z32 se propone como un doble retrato: el del sujeto filmado y el suyo propio como documentalista que comparte las dudas morales y dificultades con el público. Cuestiones todas ellas más apremiantes si cabe en este filme, puesto que el "enemigo" esta vez es la mano ejecutora: un joven soldado de élite israelí que asesinó a varios policías palestinos en una maniobra militar de venganza sin que estuviera demostrada la vinculación de éstos en el atentado terrorista que desencadenó la operación. Nos encontramos ante otra de las espeluznantes "anécdotas" de la ocupación israelí en Palestina y que aquí se narra con la frialdad propia de un autómata, desde el punto de vista de un soldado programado para matar que reconoce en la película el "subidón" de adrenalina tras los disparos y para quien cualquier palestino mayor de cinco años constituye una amenaza y se convierte en objetivo de su fusil. Si ya sólo la crueldad y falta de conciencia crítica de este soldado podrían permitir una posición clara por parte del espectador y del documentalista, ésta no puede ser tan simple en la obra de un cineasta que ya confesó en uno de sus primeros documentales (How I learned to overcome my fear and love Arik Sharon, 1996), su temor a ser seducido por los encantos de Ariel Sharon (entonces en campaña electoral por la derecha y su presidente Binyamin Netanyahu) mientras le filmaba. Pero a diferencia de aquél, Z32 no gira en torno a cómo realizar este cuerpo a cuerpo, a cómo vencer la repulsión inicial para filmar al enemigo, sino a cómo escamotearlo o cómo no filmar al enemigo. Y es en el dispositivo empleado por el director donde radica la complejidad, originalidad y honestidad del filme.
En primer lugar, para acceder a su testimonio el documentalista no debe filmarlo. Es decir, debe salvaguardar su identidad, y no ya porque su proceder pueda constituir un delito dentro del ejército (al fin y al cabo cumplía órdenes), sino porque como él mismo confiesa: "Tengo miedo de que alguna persona a cuyo padre maté me reconozca por la calle y quiera vengarse." Así, en uno de los recursos visuales más estimulantes del filme, Mograbi manipula digitalmente el rostro del soldado (y el de su novia, co-protagonista) a partir de una serie de máscaras "low tech" que, lejos de atenuar o matizar esta protección de la identidad, la subrayan de forma hiperbólica. Y es esta ocultación la que lleva al cineasta a una situación conflictiva que pone en escena en el salón de su casa. Esta vez ya no en un simple soliloquio ante la cámara, sino ensayando e interpretando una serie de canciones que compone a partir de sus dudas éticas y tribulaciones: "¿Qué hago cantando sobre él en vez de denunciarlo?", entona Mograbi sobre unos acordes disonantes. O, lo que es lo mismo: ¿qué hago haciendo una película sobre él en vez de denunciarlo? Si para el israelí está claro que no es posible vivir o filmar sin poner en práctica las ideas o la moral (2), no parece ser menos cierto que, como documentalista deba también interrogarse sobre la capacidad del cine como arma política: su incidencia efectiva, práctica e inmediata en la realidad social. Él mismo lo dejó claro en su paso por Barcelona, "como cineasta no soy un súper héroe, por eso me presento en la película cantando y desafinando." Z32 también se podría definir como una suerte de documental musical donde las canciones ejercen la función de interludio confesional, ese tiempo reflexivo propio de las películas de Mograbi que, aquí a través de la autoparodia – las canciones, la orquesta final, los acordes disonantes – llevan al paroxismo la impotencia y humildad enunciativa características del documental contemporáneo.
En segundo lugar, el dispositivo empleado deja fuera de campo otra de las preguntas formuladas por Comolli: ¿Cómo establecer esta relación con el enemigo?, ¿Cómo hacer un filme que es el filme sobre el encuentro entre dos sujetos mediados por una cámara? A diferencia de How to learn…, aquí no veremos la negociación y la interacción en pantalla, ya no hay un cuerpo a cuerpo o una posibilidad de seducción o empatía hacia su personaje por parte del director. De hecho, en Z32 sólo le vemos junto a este soldado en una ocasión: cuando le acompaña al escenario donde tuvo lugar la sangrienta venganza y éste rememora lo ocurrido. El director opta por un dispositivo que elude la relación entregando una cámara al soldado para que sea él mismo quien filme su día a día. Y pese a que él, casi siempre acompañado por su pareja, sea el encargado de autorretratarse, esta "cámara ciega" seguirá funcionando como una presencia instigadora o catalizadora. Así la sorprendente fuerza de muchas de las secuencias de la cinta (especialmente la penúltima, casi un filme en sí misma) radica de este dispositivo, cuya radicalidad oscila entre la confesión voluntaria y la involuntaria propiciada por una paradójica (auto) cámara oculta. Puesto que si bien es el soldado quien tiene el poder de encender y apagarla, también la asume (o la olvida) como medio inquisidor: la brutalidad de sus palabras parecen sólo brotar porque hablan para ella y porque deben hablar para ella. Y, también para su novia, quien le acompaña casi todo momento dentro de cuadro, y que aquí (voluntaria o involuntariamente) asume las funciones de director delegado.
De este modo, Mograbi vuelve a desdoblarse, presentando una conciencia escindida (recordemos que en otros filmes es su mujer la que ejerce de conciencia crítica): que se debate entre el repudio al asesino y el intento por comprender al ser humano que se esconde bajo la institución a la que representa. Y es gracias a este desplazamiento que la película alcanza toda su complejidad: el soldado se ve interpelado por la cámara y por su novia, con lo que la pregunta inicial ya no es cómo filmar al enemigo o qué ocurre cuando filmas al enemigo, sino, ¿qué ocurre cuando duermes con el enemigo? O ¿qué ocurre cuándo la presencia de una cámara te hace preguntarte quienes son los que tienes más cerca? Indefectiblemente la cámara ciega, nos pone en el punto de vista del personaje femenino que, a pesar de su tono incisivo, se empeña en tratar de comprender y al mismo tiempo tratar de hacer comprender a su pareja la lógica ilógica de la disciplina militar. No en vano, esté acabará preguntándole "Entonces: ¿me consideras un asesino?"
(1) Jean Luis Comolli, "Cómo filmar al enemigo", Filmar para ver, Ediciones Simurg, Buenos Aires, 2002, pp.153-165
(2) Entrevista realizada por Cyril Neyrat, y traducida al castellano para el folleto publicado por el Festival de Cine de Las Palmas de Gran Canaria en la retrospectiva dedicada al director en el año 2007.
un documental con una realización original. Pero me incomodó mucho. Hacia el final de la cinta, casi se puede ver la cara del soldado. Me da la impresión de que lo reconocería cualquier persona. Avi Mograbi canta sobre su confesión y parece que se burla del soldado. | es | escorpius | http://www.blogsandocs.com/?p=275 | 257cbbea-7ef7-48af-a413-3022fd1fbb76 |
Pasos de la implementación
A la hora de implementar correctamente una página con código de recopilación de datos, debe disponer de acceso a los servidores de alojamiento para cargar contenido nuevo en el sitio web. También resulta útil contar con un sitio existente en el que implementar el código.
A continuación se muestran los pasos de una implementación básica de Analytics.
1. Descargar AppMeasurement para JavaScript y el servicio de ID.
Inicicie sesión en Analytics desde Experience Cloud. El archivo de descarga está disponible en Analytics > Administración > Administrador de códigos. Este zip de descarga contiene varios archivos. AppMeasurement.js y VisitorAPI.js son los archivos relevantes para la implementación de Analytics.
2. Configure el servicio de identidad. (anteriormente servicio de ID de visitante)
Consulte Rellenar correctamente la variable trackingServer y trackingServerSecure o póngase en contacto con Client Care si no está seguro de ninguno de estos valores. Si no están correctamente configurados, su implementación no recopilará los datos.
4. Alojar AppMeasurement.js y VisitorAPI.js .
Estos archivos JavaScript principales deben alojarse en un servidor web al que se pueda acceder desde todas las páginas del sitio. En el siguiente paso necesitará la ruta a estos archivos.
5. Introducir una referencia a AppMeasurement.js y VisitorAPI.js en todas las páginas del sitio.
Para incluir el servicio de ID de visitante, agregue la línea de código siguiente en la etiqueta head o body de cada página. ( VisitorAPI.js debe incluirse antes de AppMeasurement.js ).
s.pageName="INSERT-NAME-HERE" (por ejemplo, s.pageName=document.title)
7. Usar Experience Cloud Debugger para verificar que se están enviando los datos.
El archivo JavaScript se almacena en caché en el explorador del visitante cuando se carga por primera vez y, por lo general, solo se descarga una vez por sesión. El archivo no se descarga en cada página, aunque lo usen todas las páginas del sitio. El cálculo promedio indica que, en la mayoría de sitios web, se registran varias vistas de página por sesión por usuario. De este modo, si se transfieren a este archivo los elementos JavaScript que se usan varias veces, se pueden reducir los datos que se descargan de forma general.
Compresión de AppMeasurement para JavaScript
Si le preocupa el tamaño de página del código H (AppMeasurement para JavaScript 1.0 ya viene comprimido), Adobe recomienda considerar la posibilidad de comprimir el archivo con GZIP. Todos los exploradores principales admiten GZIP, que ofrece un mejor rendimiento que la compresión de JavaScript para comprimir y descomprimir el archivo JavaScript s_code.js principal.
Los siguientes vínculos explican cómo usar la funcionalidad GZIP en el sitio para gestionar la compresión del código JavaScript de s_code.js: | es | escorpius | https://docs.adobe.com/content/help/es-ES/analytics/implementation/javascript-implementation/javascript-implementation-overview.html | e87154e1-e7bd-4b74-9315-a0c6b3684beb |
En esta sección se muestra, paso a paso, la forma de realizar las tareas de hosting web más básicas a través de Plesk. Una vez completado el tutorial, habrá creado un sitio web totalmente funcional, al que habrá añadido una base de datos y una cuenta de correo. Asimismo, habrá aprendido a administrar registros DNS y a realizar backups de su sitio web.
Paso 1. Crear su primer sitio web
Para crear su primer sitio web, deberá seguir los siguientes pasos:
Añadir un dominio a Plesk.
Considere el nombre de dominio como la dirección de su empresa. Sus clientes la usarán para encontrarle online, por lo que es importante escogerlo bien. La mejor opción es escoger un nombre de dominio corto, fácil de teclear y de recordar. Un ejemplo de nombre de dominio sería ejemplo.com. El registro de un nombre de dominio puede efectuarse a través de una de las muchas organizaciones denominadas registradores de dominios. Generalmente, los proveedores de hosting también ofrecen su ayuda a la hora de registrar nombres de dominio. Asimismo, es habitual que los servicios de hosting web incluyan ofertas de registro de nombres de dominio y viceversa.
¡Atención! Si es usted cliente de hosting web y registra el nombre de dominio a través de un proveedor de hosting, asegúrese de que se registra a su nombre. De lo contrario, puede que tengan problemas si en un futuro decide cambiar de proveedor de hosting.
Si es usted cliente de hosting web, probablemente su proveedor ya habrá añadido un dominio para usted. En caso contrario, contacte con su proveedor. Si es usted administrador web y utiliza la vista Power User, ya habrá creado su primera suscripción durante la configuración inicial de Plesk. La adición de un dominio en Plesk le permite cargar contenido, utilizar Presence Builder o instalar un sistema de administración de contenido.
En el futuro, podrá añadir más dominios, pero por el momento será suficiente con su primer dominio.
Contratar un diseñador profesional y cargar el contenido del sitio web. Esta opción garantiza que el resultado final será exactamente el deseado. De todos modos, debe tener en cuenta que se trata de la opción más cara. El diseñador web le proporcionará los archivos que deberá cargar en su cuenta de hosting. Puede hacerlo mediante FTP o utilizando el Administrador de archivos. , Haga clic aquí si desea obtener indicaciones al respecto.
Uso de Presence Builder. La herramienta Presence Builder integrada en Plesk le permite crear sitios web mediante una interfaz web. Puede crear un sitio web de aspecto profesional en cuestión de minutos usando una de las plantillas proporcionadas. , Haga clic aquí si desea obtener indicaciones al respecto.
Usar un sistema de gestión de contenido (CMS). Estos sistemas son aplicaciones de terceros que le permiten crear y mantener un sitio web. Son sumamente versátiles e incluyen un gran número de complementos opcionales. Los sistemas de gestión de contenido ofrecen un mayor nivel de personalización si los comparamos con Presence Builder, si bien requieren que el usuario disponga de más conocimientos técnicos. Haga clic aquí si desea obtener información sobre cómo usar un sistema de gestión de contenido.
Option A. Cargar contenido
Si ha codificado su sitio web usted mismo o ha recurrido a los servicios de un diseñador web, deberá cargar el contenido del sitio web en Plesk antes de que pueda estar disponible en Internet. Plesk le permite cargar el contenido utilizando FTP o bien el administrador de archivos. En las siguientes instrucciones se detallan ambos métodos. Escoja el que considere más apropiado.
Descargue un programa de cliente FTP. Puede escoger el cliente FTP que desee. Si no sabe qué cliente escoger, puede optar por FileZilla:
Conéctese a su suscripción presente en el servidor mediante el cliente FTP. Para ello, necesitará la siguiente información:
Dirección del servidor FTP. La dirección FTP debería ser ftp://su-nombre-de-dominio.com, donde su-nombre-de-dominio.com es la dirección de su sitio web en Internet.
Nombre de usuario FTP. Es exactamente el mismo que su nombre de usuario del sistema. Tenga en cuenta que el nombre de usuario del sistema puede no ser el mismo que el nombre de usuario que utiliza para acceder a Plesk. Para conocer cuál es su nombre de usuario de sistema, vaya a la pestaña Sitios web y dominios y haga clic en Acceso a hosting web. Lo encontrará bajo Nombre de usuario. Si lo desea, puede cambiar su nombre de usuario del sistema.
Contraseña FTP. Es exactamente el mismo que la contraseña de su nombre de usuario del sistema. Si no conoce su contraseña de usuario de sistema, vaya a la pestaña Sitios web y dominios y haga clic en Acceso a hosting web. Puede restablecer la contraseña bajo Contraseña.
Habilite el modo pasivo si existe un firewall activo. Si desea conocer cómo acceder al modo pasivo, consulte la documentación de su cliente FTP.
Para publicar un sitio web usando el administrador de archivos:
En su ordenador, comprima la carpeta que contiene los archivos de su sitio web en un archivo .ZIP.
En el panel de control de Plesk, vaya a Archivos, haga clic en la carpeta httpdocs para abrirla, haga clic en Cargar, seleccione el archivo comprimido y haga clic en Abrir.
Una vez cargado el archivo, seleccione la casilla que aparece al lado de este, haga clic en el botón Más y seleccione la opción Extraer archivos.
Es posible que el sitio web que ha cargado requiera de una base de datos para su funcionamiento. , Haga clic aquí si desea obtener información sobre cómo crear una base de datos.
Opción B. Crear su sitio web con Presence Builder
Para crear un sitio web utilizando Presence Builder, vaya a Sitios web y dominios > Presence Builder y haga clic en Crear sitio.
Al crear su sitio web en Presence Builder no necesitará crear ninguna base de datos. Proceda al siguiente paso para aprender a crear una cuenta de correo en Plesk.
Opción C. Instalar un sistema de gestión de contenido
Para crear un sitio web mediante un sistema de gestión de contenido (o CMS, por sus siglas en inglés), vaya a Aplicaciones > Instalar.
Tenga en cuenta que al instalar un CMS siguiendo las instrucciones arriba mencionadas se creará una base de datos para su sitio web de forma automática. Proceda al siguiente paso para aprender a crear una cuenta de correo en Plesk.
Paso 2. Crear una base de datos
Las bases de datos son estructuras relacionales utilizadas para el almacenamiento de datos. Constituyen un elemento indispensable para el hosting web moderno y la mayoría de los CMS más populares requieren de una para su funcionamiento. Plesk ofrece soporte para servidores de bases de datos MySQL, MSSQL y PostgreSQL y le permite añadir, eliminar y acceder a bases de datos, así como administrar a los usuarios de las mismas.
Si su sitio web no necesita una base de datos, proceda al siguiente paso para aprender a crear una cuenta de correo en Plesk.
Si desea crear una base de datos y un usuario de base de datos:
Vaya a Bases de datos > Añadir base de datos.
Paso 3. Crear una cuenta de correo
Si no necesita crear una cuenta de correo, proceda al siguiente paso para aprender a añadir un registro DNS personalizado en Plesk.
Para crear una cuenta de coreo, vaya a Correo > Crear dirección de email.
Paso 4. Añadir un registro DNS personalizado
Los registros DNS facilitan la traducción del nombre de dominio y ayudan a los visitantes a encontrar su sitio web. Cuando se crea un dominio en Plesk, se añaden automáticamente todos los registros DNS necesarios. No obstante, Plesk le ofrece la posibilidad de añadir registros DNS personalizados, tal como se detalla a continuación.
Si no necesita crear un registro DNS personalizado, proceda al siguiente paso para aprender a realizar un backup de su sitio web.
Para añadir un registro DNS personalizado a la zona DNS del dominio, vaya a Sitios web y dominios > Configuración DNS> Añadir registro.
Paso 5. Realizar un backup de su sitio web
Siempre es recomendable mantener una copia de seguridad de sus sitios web, por si su configuración o contenido se dañara o perdiera.
Si no necesita realizar un backup de su sitio web, proceda al siguiente paso para aprender a cambiar su contraseña y cerrar sesión en Plesk.
Para acceder a la función de backup, haga lo siguiente:
Si es cliente de hosting, vaya a Sitios web y dominios > Administrador de backups > Copiar.
Si es administrador del servidor y está utilizando la vista Power User, vaya a Administrador de backups> Copiar.
Paso 6. Cambiar su contraseña y cerrar sesión
Si es cliente de hosting web, su proveedor de hosting probablemente le haya configurado una contraseña para acceder a Plesk. Si desea cambiarla, pase el puntero del ratón por encima de su nombre de usuario, en la parte superior de la página, y haga clic en la opción Editar perfil.
Ahora que ha realizado todas las tareas deseadas, es momento de salir de Plesk. Pase el puntero del ratón por encima de su nombre de usuario, en la parte superior de la página, y haga clic en la opción Cerrar sesión.
Aquí concluye nuestro tutorial. Esperamos que haya sido de utilidad y le animamos a seguir explorando Plesk y aprendiendo las formas en las que le facilitará la administración de su cuenta de hosting web. Los siguientes recursos le resultarán útiles: | es | escorpius | https://docs.plesk.com/es-ES/onyx/quick-start-guide/74376/ | 2881b70f-4ef5-46ab-bb2c-8852fd324c2d |
Informe Sector Seguros Enero 2015
Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 1 GASTROSQUISIS: EXPERIENCIA DE UN CENTRO DE REFERENCIA REGIONAL. Ismenia Albanez Pereira, Carmen Diaz Q, Pilar Echeverría S, Karina Lagos A, Vanessa Muñoz S. Hospital Regional de Antofagasta. Introducción: Gastrosquisis es un defecto de la pared abdominal que ha incrementado su incidencia en diferentes regiones del mundo durante los últimos años. En nuestro hospital, centro terciario de atención, se ha observado un aumento de casos a través de los años. En Chile no existe un registro de casos a nivel nacional, si bien algunos centros colaboran con el registro ECLAMC (Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas) para obtener incidencias representativas. Objetivos: Describir los casos de gastrosquisis desde Julio 2009 a Junio 2014 en nuestro establecimiento, estudiar sus características, manejo médico-quirúrgico, morbilidad asociada y sobrevida de los pacientes. Evaluar objetivamente si existe un aumento en el número de casos a lo largo de este periodo. Pacientes y Método: Se revisó la base de datos electrónica de neonatología del establecimiento, durante el periodo Julio 2.009 a Junio 2014, en busca del diagnóstico de egreso de gastrosquisis, luego se revisaron las fichas para obtener datos maternos y del recién nacido. Resultados: Se registraron 28 casos de gastrosquisis, 24 de la región, 15 de ellos de Antofagasta (53,57%), 5 (17,86%) de Calama, 2 (7,14%) de Tocopilla y 2 (7,14%) de Mejillones. 4 pacientes fueron derivados de otras regiones. Se obtuvo una incidencia regional de 4.8 x 10.000 RNV. Del total, 13 (46,4%) fueron sexo masculino y 15 (53,5%) de sexo femenino. Todos los pacientes nacieron vivos en la maternidad de nuestro centro, a excepción de 2 casos que fueron trasladados al segundo día de vida, desde las ciudades de Calama y Copiapó. En relación a la vía de parto, 27 nacieron por cesárea, (51,8% urgencia y 48,2% electiva). Un paciente nació por parto vaginal, correspondiente a un embarazo no controlado. En 23 casos (82,1%) se realizó diagnóstico prenatal de la patología a través de ultrasonografía obstétrica. La edad gestacional de los RN tuvo un promedio de 35,6 semanas (DS ± 1,91 sem.). El peso de nacimiento promedio fue de 2.408 g. (DS ± 500,1 g.). Sólo 3 de los 28 RN presentaron APGAR menor a 8 al minuto (10,71%). Se registran 4 fallecidos en el total de casos (mortalidad 14,28%). Respecto a las madres, 71,43% de ellas eran primíparas, con edad materna promedio de 20,07 años (DS ± 3,23 años). Se pesquisaron otras malformaciones en 6 casos (21,43%). Con respecto al manejo quirúrgico, al 50% de los casos se les instaló silo durante el primer día de vida, al 7,14% de ellos al segundo día, mientras que el 42,8% restante fue a cierre primario. Se registró una estadía promedio en UCIN de 14,33 ± 6,7 días. El promedio de VM fue de 7,65 días (DS ± 5,06). Uso promedio de nutrición parenteral de 19,45 días (DS ± 6,85). El estímulo enteral se inició con una media de 16,25 días (DS ± 5,79). El tiempo en lograr alimentación enteral completa fue de 6 días (DS ± 2,08). Conclusiones: En nuestro centro se ha incrementado la incidencia de gastrosquisis en los últimos 5 años desde 2,5 a 4,8 casos x 10.000 RN, V, los datos son concordantes con otras publicaciones, no hay diferencia en la distribución por sexo, se presenta preferentemente en madres jóvenes, primíparas y se asocia con baja frecuencia a otras malformaciones congénitas. La sobrevida de 85,72% es menor a la reportada en otras series. El diagnostico prenatal ha mejorado en los últimos años, respecto a cifras locales, orientando la vía de parto y el nacimiento en un centro que cuente con UCI neonatal y cirugía infantil. La resolución quirúrgica fue por cierre primario en el 42,8% de los casos. Se requieren más estudios para evaluar el aumento de pacientes con esta patología a nivel nacional. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 2 EXPERIENCIA DEL USO DE RETCAM EN MANEJO DEL ROP EN EL PROGRAMA PREMATURO. Giovanna González Gálvez, Edith Rey Zamora, Celia Espinoza Moreno, Rodrigo Moreno Salinas. Hospital Regional de Rancagua. Introducción La RETCAM o cámara de campo amplio más un programa de telemedicina con informes a distancia implementado por el MINSAL, ha permitido que personal del Servicio de Neonatología, profesionales no médicos, se responsabilicen directamente en el manejo de la Retinopatía del Prematuro (ROP), luego de ser capacitadas y acreditadas en sus competencias en el centro especializado de derivación y tratamiento en Santiago, Hospital Roberto del Río. Objetivo Dar a conocer la experiencia del uso de RETCAM en el programa del prematuro (PP) por un Servicio de Neonatología, entre septiembre del 2013 y mayo del 2014. Material y Método Se realiza un estudio descriptivo de fondos de ojos (FO) realizados a los recién nacidos (RN) prematuros del programa (PP), hospitalizados y ambulatorios, desde septiembre de 2013 a mayo del 2014, de los datos obtenidos de las fichas clínicas y análisis de los registros en planilla con el programa Excel. Se presentan los datos cualitativos con porcentajes y los cuantitativos con promedios, desviación estándar (DE) y rango. Se considera diferencia estadísticamente significativa si p < 0,05, para el test adecuado. Resultados En el período en estudio 81 RN se ingresaron al PP, al 100% se le realizaron FO con la RETCAM, con un total de 259 FO, promedio de 3,2 con DE 2,8 y rango entre 1 a 13 por RN. Al nacer tenían en promedio 29,2 semanas con DE 2,6, rango 24 a 38 semanas, y peso promedio 1244,4 con DE 351,3 y rango 450 a 2070 gramos. El primer FO se realizó en promedio 32,6 días con DE 3,7 y rango 27 a 42 días, a las 33,9 semanas con DE 2,5 rango 29,1 a 42,7 semanas, peso promedio 1760 gramos con DE 474,9 y rango 670 a 2735 gramos, y estaban sin oxigeno adicional 48 de 80 casos (60%), en un caso se perdió el dato. Hubo 47 hombres (58%) y mujeres 34 (42%) en el estudio, que evolucionaron con ROP 16 (34%) y 11 (32%), respectivamente. Tuvieron los hombres ROP del total 57,4% y de los operados 66,6%. En total, 27 RN (33.3%) presentaron ROP, de estos 23 (85.1%) evoluciona con ROP preumbral tipo 2, y 3 (11.1%) con ROP quirúrgico. Un caso (3.7%) fallece durante el seguimiento. Un hallazgo lo constituye un caso con catarata congénita bilateral. RN con ROP tienen al nacer EG promedio de 26,9 sem con DE 1,82 y rango entre 24 y 30 sem, peso promedio de 906,1 g con DE 201 y rango entre 450 y 1270 gr. Valores en promedio inferiores a RN sin ROP 30,4 sem DE 2,18 y 1413,6 g DE 281 g, pero sin diferencias estadísticas significativas. En ROP 22,2% tenían O2 ambiente a la inversa de los casos sin ROP con 77,8%, diferencia estadísticamente significativa. Casos con ROP reciben un promedio de 44,8 días de O2 DE 23,7 días y rango entre 0 y 82 días. Sólo 4 RN reciben O2 menos de 2 días, el resto sobre 23 días. La modalidad de oxigenoterapia al momento del diagnóstico del ROP es O2 ambiental un 22%, CVN un 33%, Halo un 7.4%, CPAP un 26%, VM un 7.4% y VAFO un 3.7%. De los RN que presentaron ROP un 2.46 % corresponde a EG 24 sem, un 7.4% a EG 25 sem., un 3.7% a EG 26 sem, un 6.17% a EG 27 sem., un 4.93% a EG 28 sem., un 6.17% a EG 29 sem. y un 2.46% a EG 30 sem. Conclusiones El uso de RETCAM permitió, mantener cobertura del 100 % del PP, y mejor oportunidad en el diagnóstico y derivación de los ROP. Evidente al comparar el quinquenio 20002004 los ROP eran 23.1% y 13% requirió cirugía, versus 33,3% y 11% respectivamente, con RETCAM, reflejan esta tendencia. Actualmente aumentan los PP en el extremo de la vida con mayor sobrevida. Entonces, 4 RN expuestos al O2 menos de 2 días con ROP, sugieren la importancia del O2 precoz en atención inmediata en el ROP y otros factores. Esto motiva la realización de estudios prospectivos para establecer los factores de riesgo que inciden en el ROP en nuestra población. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 3 MORBILIDAD NEONATAL EN RECIEN NACIDOS PRETERMINOS TARDIOS EN UNA UNIDAD NEONATAL. Angélica Alegría Olivos, Mariela Castro, María José Barker, Gabriel Cavada. Clínica Dávila. Los pretérminos tardíos (PrtT) corresponden a recién nacidos (RN) entre las 34 a 36 semanas(s)+6 días de edad gestacional (EG). Presentan gran importancia clínica por mayor riesgo: de muerte, readmisión hospitalaria, morbilidad comparada con los RN de término (RNT). Además del mayor riesgo de desarrollar desórdenes psiquiátricos, alteraciones del crecimiento y desarrollo mental y físico a largo plazo. Objetivo: Realizar una descripción epidemiológica y de morbilidad de los RN PrtT que se hospitalizan una unidad de Neonatología y compáralas con la morbilidad de los RNT durante los años 2008 al 2013 Materiales y métodos: Se realizó una revisión datos extraídos de libro de partos y fichas clínicas de RN mayor de 33 s. de EG, hospitalizados en neonatología de Clínica Dávila durante años 2008 a 2013. Estos datos se traspasaron a Excel y se realizo análisis estadístico con software del programa STATA 12 Resultados: De 45825 RN nacidos vivos durante periodo 2008 al 2013, un 4,9% correspondió a prematuros, de ellos: 1648 fueron RN PrtT (3,5% de los RNV) Del grupo de prematuros, un 72,9% correspondieron a PrtT. Nacen por cesárea el 69% de los PrtT vs 59% los RNT (p<0.05). Se hospitaliza el 57,6% de los RN PrtT, de ellos 67,7% son AEG, 7,2% GEG y 25,1% PEG. La EG promedio en PrtT fue 35s vs 38s en RNT, la mediana de peso: 2528 grs. para PrtT y 3349 grs. para RNT. Dentro de los RN hospitalizados el % de PrtT hospitalizados aumenta con los años17% 2008 a 22% 2013. En la tabla siguiente se describen y comparan las morbilidad del PrtT con las RNT. % Hospitalizados Días hospitalización Hiperbilirrubinemia Infección connatal Taquipnea transitoria Hipoglicemia Hipoalimentación Hipocalcemia Membrana hialina Apnea Malf. congénita Poliglobulia Depresión neonatal Traumatismo del parto % de rehospitalización Fallecen % RNPrtT 57,6% (n° RN 950) Promedio 6 ds 7,9 65,5% 22,9% 21% 16,9% 8,6% 7,6% 6,4% 5,3% 4,7% 4,4% 1,8% 1,36% 3,48% 0,5 (n° RN 5) RNT 10,3% (n° RN 4493) Promedio 3 ds 6,5 64% 7,8% 5% 13,6% 12,3% 2% 0,3% 1,3% 5,5% 4,9% 2,6% 3,7% 3,57% 0,25 (n° RN11) RR:5,6 p<0,0001 OR: 1,03 OR: 3,5 OR:5 OR:1,3 OR:0,65 OR:4 OR:21 OR:4 OR: 0,85 OR:0,89 OR: 0,66 OR: 0,35 ns ns Conclusión: En nuestra unidad el RNPtT tiene 5 veces más riesgo de hospitalizarse, con el doble de días de hospitalización (6 vs 3 ). Un OR aumentado para las siguientes morbilidades: membrana hialina (21), taquipnea transitoria(5), infección connatal (3,5), apnea (4), hipocalcemia (4), hipoglicemia (1,3), menor riesgo de depresión neonatal y traumatismo del parto. El análisis de tendencia muestra que por cada año aumenta en 2,2% el % de PrtT hospitalizados, pero la mediana de EG se mantiene constante en 35s Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 4 ELABORACIÓN DE TEST, QUE EVALÚA MADUREZ MOTORA EN LOS RECIÉN NACIDOS. Isabel Arrau, Horacio Cox. Clínica Alemana de Santiago. Introducción: En Chile se ha observado un aumento en los nacimientos bajo 37 semanas (RNP), llegando a ser un 7.2 % del total de nacidos anual. En el año 2010 se incorpora dentro del Plan GES a los prematuros, menores de 32 semanas y/ o peso menor 1500 gramos con cuidados neonatales y ambulatorios. Se sabe que la madurez neurológica de un RN se va desarrollando con la edad gestacional y se refleja en la calidad del movimiento y en el tono global, manifestado en la flexión fisiológica de sus extremidades. El RNT sano, en reposo, tiene sus 4 extremidades en flexión y en vigilia, sus extremidades superiores se mueven globalmente orientándose a la línea media o sobre el cuerpo. Los RNP presentan un tono global más bajo, extremidades con menos flexión y movimientos más desorganizados. Presentan inmadurez y riesgo a problemas motores posterior al alta. Los RNP mayores a 32 semanas no tienen seguimiento tras el alta hospitalaria. Surgió la necesidad de pesquisar a los inmaduros con riesgo de tener problemas motores. Para este fin, diseñamos un test en donde se midió el tono, se analizó el grado de flexión de extremidades inferiores y se analizó la calidad de los movimientos de las extremidades superiores, observando la orientación de éstos, al centro del cuerpo. Este test se aplicó a todos los RN, tanto de término como prematuros. ¿Este test logrará identificar a los RN maduros en lo motor, previo al alta hospitalaria? ¿Logrará pesquisar a los RN que no lo son? Objetivos: Elaborar y aplicar un test, que nos permita conocer la madurez neurológica de los recién nacidos e identificar a los que presentan riesgo de tener problemas motores en el futuro. Material y método: Estudio observacional, corte transversal, realizado durante el 2014, en una clínica privada. Se reclutaron 100 RN sanos (72 RNT, 22 RNP sobre 32 s y 6 RNP bajo 32 s), los RNP al momento de evaluarlos, tenían edad gestacional corregida, sobre 36 semanas y un peso mayor a 2 kilos. Sin diagnóstico de enfermedades neurológicas, metabólicas u ortopédicas. Se evaluaron, aplicando el test, se midió y registro el grado de flexión de caderas en prono y supino (45°y sobre 45°) y la orientación de movimientos extremidades superiores (sobre cuerpo, al lado de cuerpo, lejos del cuerpo).Se le dio una puntuación 1, a las caderas con flexión de 45° y los movimientos orientados al centro del cuerpo. Se le dio puntuación 2, a todos los que tenían caderas con menor flexión o sobre 45°, y movimientos desorientados lejos del centro del cuerpo. Resultados: De los RN evaluados según el test, el 94.4% de los RNT, el 50% de los RNPT sobre 32s y el 20% de los RNPT bajo 32s presentaron patrones similares, puntuación 1. Los otros RN, con menor flexión, y movimientos desorientados lejos del centro del cuerpo, presentaron menor tono global, 5.6% RNT, 50% RNP sobre 32s, 80% RNP bajo 32s, puntuación 2. Conclusión: Los RNT sanos muestran una alta prevalencia (94.4%), de tener las caderas con flexión de 45° y los movimientos orientados al centro del cuerpo .La aplicación de este test permite identificarlos, también a los prematuros que tienen patrones motores similares. Se concluye que los RN que tienen sus extremidades en flexión y los movimientos similares a los RNT son maduros en lo motor. RN tanto de término como prematuros que presentan menor tono, y movimientos diferentes, son inmaduros y presentan riesgo a problemas motores posterior al alta. La aplicación de este test permite pesquisarlos. Reconocemos la necesidad de una muestra mayor, para tener seguridad que los resultados obtenidos después de aplicar el test no están sobreestimados ni subestimados. Sabemos que el seguimiento ambulatorio de los todos los RN evaluados, es fundamental, para determinar si los resultados que arroja el test, corresponden con el posterior desarrollo motor al menos del primer año de vida. Pero aun así, creemos que esta tabla diseñada, nos arroja luces, para pesquisar una población Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 5 USO DE INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA EN RECIÉN NACIDOS CON ENFERMEDAD HEMOLÍTICA ISOINMUNE POR INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO ABO Y RH". María Pilar Arriagada Ramírez, Ricardo González, Claudia Sánchez. Hospital Luis Tisné. Santiago Oriente. Introducción: La enfermedad hemolítica isoinmune del recién nacido se caracteriza por la producción de anticuerpos IgG maternos específicos dirigidos contra los antígenos fetales y su paso transplacentario, lo que se traduce en la destrucción de los hematíes fetales. Las etiologías más frecuentes de esta patología son la incompatibilidad Rh y ABO. Se puede manifestar en el periodo prenatal con anemia e hidrops fetal y en el neonatal con anemia e ictericia. En este último periodo la complicación más temida es la encefalopatía por bilirrubina, la gran causa de morbimortalidad en este grupo de pacientes, por lo que el objetivo del manejo es prevenirla. Dentro de las herramientas disponibles para el tratamiento se encuentra la administración de inmunoglobulina intravenosa que actúa bloqueando los receptores Fc de los macrófagos reduciendo la destrucción de los glóbulos rojos recubiertos con anticuerpos y además favoreciendo la eliminación de los anticuerpos maternos. Este mecanismo de acción evitaría la progresión de la hiperbilirrubinemia a rangos en los que estaría indicada la exanguineotransfusión. Objetivos: Describir las características y evolución clínica de los recién nacidos con enfermedad hemolítica isoinmune por incompatibilidad Rh y ABO, que recibieron inmunoglobulina intravenosa en el Hospital Santiago Oriente. Material y método: Estudio descriptivo retrospectivo, en donde se realizó análisis de los datos obtenidos de las fichas clínicas de recién nacidos que recibieron inmunoglobulina intravenosa como parte del tratamiento de la hiperbilirrubinemia secundaria a incompatibilidad Rh y ABO, hospitalizados en el servicio de Neonatología del Hospital Santiago Oriente durante el periodo de tiempo comprendido entre enero del 2004 a enero del 2014. Resultados: Se encontraron 10 recién nacidos que recibieron inmunoglobulina intravenosa en los últimos 10 años, todos ellos a partir del año 2010. 8 recién nacidos presentaron incompatibilidad ABO y 2 incompatibilidad Rh. A todos los pacientes se le indicó inmunoglubulina cuando la bilirrubinemia total se encontraba entre 2 a 3 mg/dL bajo el nivel de exanguienotransfusión. 1 recién nacido presentó enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh de aparición prenatal con coombs indirecto positivo 1/64 y bilirrubinemia total de cordón de 3,2 mg/dL con ascenso a pesar de fototerapia y que posterior al uso de inmunoglobulina no requirió exanguineotransfusión. 2 recién nacidos requirieron exanguineotransfusión post inmunoglobulina 1 por incompatibilidad Rh/Rh antígeno E y el otro por incompatibilidad O/B. Se comprobó enfermedad hemolítica en 5 recién nacidos. No se reportó ningún efecto adverso en relación al uso de inmunoglobulina intravenosa. Conclusiones: El uso de inmunoglobulina intravenosa en la enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad Rh y ABO, si bien es recomendada por la Sociedad Americana de Pediatría desde el año 2004, su uso es más frecuente a partir del año 2010, seguramente relacionado con la disponibilidad de esta droga y según nuestra revisión, es una herramienta segura y que podría evitar la exanguineotransfusión, procedimiento invasivo no exento de morbimortalidad. Se necesita realizar estudios con mayor poder estadístico para corroborar estos resultados. VALORES ECOCARDIOGRÁFICOS EN RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO CON Y SIN DUCTUS HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVO. Aldo Bancalari Molina, Drs.Víctor Pacheco, Patricia Martínez, Jimena Giaconi, Fernando Valenzuela. Hospital Guillermo Grant B. Universidad de Concepción Introducción: Se han descrito diferentes valores Ecocardiográficos (EcoCGr) para determinar cuando un Ductus Arterioso Persistente (DAP) en el RNPT es hemodinamicamente significativo. El objetivo del estudio fue determinar valores de parámetros Ecocardiográficos en RNPT con DAP con repercusión hemodinámica. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 6 Material y Método: Se estudió prospectivamente 274 RNPT con edad gestacional menor de 32 semanas y/o <1500 g de peso, entre marzo del 2008 y octubre del 2012. Se consideró DAP hemodinamicamente significativo (DAP-HS) según los siguientes hallazgos clínicos: pulsos arteriales amplios, presión arterial diferencial aumentada sobre 25-30 mmHg, precordio hiperactivo y Rx de tórax con cardiomegalia y/o congestión pulmonar, junto a dependencia de ventilación mecánica y oxígeno adicional. El soplo cardíaco no fue considerado por no estar siempre presente en DAP-HS (ductus silente). Los Parámetros EcoCGr estudiados fueron: diámetro de Ventrículo izqdo.(VI ) y diámetro de Aurícula izqda.(AI) en mm, relación AI/Ao, Velocidad final de diástole de arteria pulmonar izqda. (Vfd API ) y Velocidad final de diástole de arteria sistémica abdominal (Vfd ASA) en m/s, diámetro de DAP en mm, relación diámetro DAP/API en porcentaje y tipos de shunt (bidireccional hipertenso, continuo no hipertenso y transicional). El examen se efectuó entre las 4872 horas de vida por un mismo operador (VPC) utilizando un equipo Toshiba Nemio30 2D-Doppler color con transductor de 7.5 (5-10) Mhz. Los valores EcoCGr de los RNPT con y sin repercusión hemodinámica fueron comparados. Resultados: De los 274 pacientes evaluados, se pesquisó DAP en 126 (46%). Del total de prematuros con DAP, según clínica y EcoCGr, 55(43.7%) fueron hemodinamicamente significativos (DAP-HS) y 71(56,3%) sin repercusión hemodinámica (DAP no HS). Los valores de diámetro de VI no presentaron diferencia entre los 2 grupos (p= 0,15). Los valores promedio del diámetro de AI, de la relación AI/Ao, diámetro del DAP, relación DAP/API, Vfd API y Vfd ASA fueron significativamente mayores en el grupo de neonatos con DAP-HS (p< 0.001) (tabla 1) Parámetros EcoCGr Diámetro VI (mm) Diámetro AI (mm) Relación AI/Ao Diámetro DAP ( mm) Relación DAP/API( (%) DAP no HS ( n= 71) ( X ± DS) Rango 13,0 ± 2,06 ( 7,3- 17,8) 7,04 ± 1,34 (5,3- 11,5) 0,97 ± 0,16 (0,73- 1,28) 1,57 ± 0,4 (0,8- 1,97) 54,4 ±17,8 (37,9- 67,7) DAP-HS ( n= 55 ) ( X ± DS) Rango 13,5 ± 2,09 ( 7,8-17,3) 8,2 ± 1,74 (4,1-12,2) 1,2 ± 0,19 (0,8-1,69) 2,32 ± 0,55 (1,8-3,2) 74,0 ± 12,6 (56,6-103,4) valor p 0,15 < 0,001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 El shunt más frecuente en los DAP-HS fue el de transición (56,4%) a diferencia de los DAP no HS en que el flujo continuo fue el más frecuente (66.7%) y ninguno presentó shunt bidireccional (tabla2) DAP no HS (n:66) DAP-HS (n:55) Tipos de Shunt Nº % Nº % Continuo 44 66.7 6 10.9 Transicional Bidireccional 22 0 33.3 0.0 31 18 56.4 32.7 Conclusión: En los RNPT con DAP-HS se observó una tendencia a un mayor diámetro de VI y un diámetro significativamente mayor de AI, indicando sobrecarga de volumen de cavidades cardíacas izquierdas, lo cual se confirmó por un aumento de la relación AI/Ao. El mayor diámetro ductal en el grupo de DAP-HS ocasionó un aumento del robo de la circulación sistémica, expresado en un menor valor de la Vfd ASA. En base a nuestros resultados, se puede estimar que un DAP con diámetro superior a 2 mm sería hemodinamicamente significativo. ASOCIACIÓN ENTRE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Y DBP EN RNMBPN Aldo Bancalari Molina, Diana Torres, Heriberto Araneda, Victor Pacheco, Tomás Muñoz. Neonatología. Hospital Regional Concepción. Introducción: En la etiopatogenia de la Displasia Broncopulmonar (DBP) en los Recién Nacidos de muy bajo peso (RNMBP), se han descrito diversos factores, como inmadurez pulmonar, Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 7 ventilación mecánica, toxicidad del oxígeno y ductus arterioso persistente (DAP) entre otros. Sin embargo el rol del DAP en el desarrollo de DBP ha sido motivo de controversia en los últimos años. Objetivo: Determinar si existe relación entre la presencia del Ductus Arterioso Persistente y el posterior desarrollo de Displasia Broncopulmonar. Material y Métodos: Se realizó un estudio de corte transversal, que incluyó RNMBP ingresados a la UCI Neonatal entre Mayo del 2008 a Diciembre del 2012 en los cuales se realizó ecocardiografía entre las 48 y 72 horas de vida. Se seleccionaron los pacientes con DAP y sin DAP y se relacionaron con el desarrollo posterior de DBP. Se evaluaron también las siguientes variables demográficas: Edad gestacional, peso de nacimiento, genero; y variables respiratorias como días de ventilación mecánica, de CPAP y de oxígeno. Se comparó las características demográficas y respiratorias de los pacientes con DBP, con o sin DAP. El análisis estadístico se realizó mediante T student y Chi Cuadrado, con el programa SPSS 18.0. Resultados: Se evaluó 277 RNMBP de los cuales 126 (45,5%) presentaron DAP y 151 (54,5%) no presentaron DAP. Del grupo de RN con DAP, 32 (25,4%) desarrollaron DBP, y del grupo sin DAP, 14 (9,2%) presentó DBP, diferencia estadísticamente significativa (p<0.01). Del grupo de RN con DAP y DBP, el 50% de los ductus eran hemodinamicamente significativo al momento de realizar la ecocardiografía. Entre los RNMBP que presentaron DBP con o sin DAP no hubo diferencias en edad gestacional, peso de nacimiento y género. De igual modo el soporte respiratorio fue semejante en los niños con DBP en ambos grupos evaluados (tabla). En el grupo de RNMBPN con DAP, la Displasia Broncopulmonar fue moderada en el 87,5 % (28/32) a diferencia del grupo de prematuros sin DAP, en los cuales la DBP moderada fue del 50 % (7/14), p<0.05. Tabla. Variables Demográficas y Respiratorias de 46 RNMBP con Displasia Broncopulmonar Con DAP Sin DAP (n:32) (n:14) Valor p Género masculino (%) 53 57 0,71 Edad gestacional (sem) Ẋ ± DS 26,8 ±1.8 27,07±1.9 0,53 Peso gramos Ẋ ± DS 949± 246 957±249 0,92 Días de O2 (mediana) 55 57 0,33 Días de VM (mediana) 30 20 0,37 Días de CPAP (mediana) 11 15 0,19 DBP Total (%) 25,4 9,2 0,01 DBP Moderada (%) 87,5 50,0 0,05 Conclusión: En los RNMBPN que presentaron DAP se observó una mayor incidencia de Displasia Broncopulmonar respecto de grupo que no presento DAP. Además se pesquisó un mayor porcentaje de DBP moderada versus el grupo de prematuros que no desarrollaron DAP. Esta diferencia probablemente se deba a una mayor tendencia a días en ventilación mecánica en los neonatos con Ductus. VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE NASAL VERSUS CPAP NASAL EN EL PERIODO POST EXTUBACIÓN DE LOS RNMBPN. Aldo Bancalari Molina, Horacio Contreras, Tomás Muñoz, Fernando Valenzuela, Patricia Martínez, Juan Fasce. Neonatología. Hospital Regional de Concepción. Introducción: La presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) vía nasal, se utiliza habitualmente al desconectar al RN de la ventilación mecánica, con el objeto de disminuir el fracaso en el retiro del ventilador. Últimamente se está utilizando la ventilación positiva intermitente nasal (VPPIN), no sincronizada como otro método para evitar la falla de la extubación. Existe escasa evidencia acerca de la efectividad de la VPPIN no sincronizada versus el CPAP nasal como modo de asistencia ventilatoria para disminuir el fracaso de la extubación endotraqueal. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 8 Objetivo: Evaluar si el uso de la VPPIN no sincronizada, comparada con el CPAP nasal, disminuye la necesidad de reintubación en Recién Nacido de muy bajo peso. Material y Método: Se revisaron las historias clínicas durante un período de 4 años en Recién Nacidos de muy bajo peso (RNMBP) que requirieron ventilación mecánica por Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) y fueron extubados a VPPIN o CPAP nasal de acuerdo al criterio médico. Según guías clínicas del Servicio de Neonatología, los criterios de extubación de ventilación mecánica son: Fi02 ≤0,4, PIM ≤18 cm H20, Frecuencia Respiratoria ≤20 ciclos/min, para mantener un pH ≥7,25 con saturación arterial de oxígeno ≥90% y PaC02 <65 mmHg, previa administración de aminofilina. La VPPIN se efectuó mediante cánula binasal larga a través de un ventilador convencional ciclado por tiempo y limitado por presión (Avea, VIASYS Healthcare USA.) Para el CPAP nasal también se utilizó la cánula binasal larga conectada al ventilador convencional o a un sistema de burbujas. Se analizó las variables antropométricas: peso al nacer, edad gestacional y género del RN; gasométricas: Pa02, PaC02 y pH previas a la desconexión y a las 2, 24, 48 y 72 horas en VPPIN o CPAP nasal. Se observó las complicaciones en cada modo de asistencia respiratoria. Se consideró fracaso de cualquiera de los sistemas, cuando fue necesario reintubar antes de las 72 horas. Para el análisis de las diferentes variables se utilizó el test de Student con 2 doble cola y o la prueba de Chi . Se consideró significativo un p <0,05. Resultados: Se analizaron 232 RNMBP, 114 en VPPIN y 118 en CPAP nasal. La edad gestacional y el peso de nacimiento promedio, fueron de 28,1 ±1,7 semanas y 1046 ± 237g para el grupo de VPPIN, y de 28,2 ± 2,2 semanas y 1081 ± 262g para los neonatos con CPAP nasal. En los RN en VPPIN hubo 11 fracasos de la extubación (11/114 = 9,6%) y 25 fracasos en el grupo de 2 CPAP nasal (25/118 = 21,2%), diferencia estadísticamente significativa (chi p<0,018). La causa principal de fracaso en ambos modos fue los episodios de apnea a repetición (tabla 1). No hubo diferencias estadísticamente significativas en los parámetros ventilatorios previos a la desconexión. La PaO2 y la PaCO2 y pH previas al retiro de la ventilación mecánica en ambos grupos fueron similares y no presentaron diferencias significativas a las 2, 24, 48 y 72 horas post extubación (tabla 2). Tabla 1. Causas de fracaso en la extubación Tabla 2. Gases arteriales 24 horas post-extubación Par metros (x) VPPIN CPAPn p 15 FiO2 29,4 28,6 NS 3 9 PaO2 58,8 62,8 NS 0 1 PaCO2 40,7 40,5 NS 11 25 pH 7,36 7,34 NS VPPIN CPAPn Apneas recurrentes Ausencia esfuerzo respiratorio Neumotórax 8 Total Causas de fracaso p <0,018 Conclusiones: La Ventilación a Presión Positiva Intermitente Nasal no sincronizada disminuyó el fracaso de la extubación en RNMBP, comparado con el CPAP nasal. La principal causa de fracaso fue la apnea recurrente. EFICACIA DEL USO DEL PROPANOLOL ORAL EN LA RETINOPATÍA DEL PREM TIPO 2. Aldo Bancalari Molina, Ricardo Schade, Carolina Lazcano, Rubén Peña, Rodrigo Parada. Neonatología. Hospital Regional de Concepción. Introducción: La Retinopatía del Prematuro (RDP) es un desorden proliferativo de la vasculatura retinal siendo la principal causa de ceguera infantil en países desarrollados y en vías de desarrollo. El tratamiento estándar de la RDP en etapa umbral es la fotocoagulación con láser que potencialmente produce daño en la retina avascular. En las etapas iniciales de esta afección retinal, el manejo es expectante, por tanto evitar la progresión de la RDP hacia la etapa umbral es fundamental. Se ha demostrado en experimentación animal y en dos estudios neonatales, que la Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 9 administración oral de propanolol, un beta-bloqueador no selectivo, logra detener el avance de esta afección. Objetivo: Evaluar la eficacia de la administración oral de Propanolol en RN pretérmino muy bajo peso (RNMBP) con RDP tipo 2. Material y Método: Se evaluaron RNMBP (<1500 g) con RDP tipo 2 plus (-) (RDP etapa 1-2 en zona 2-3 y etapa 3, zona 2-3) hospitalizados en el Servicio de Neonatología entre junio del año 2012 a junio de 2014, en los cuales se administró propanolol oral (0,5 mg/Kg cada 8 horas). Previamente se solicitó consentimiento informado a uno de los padres. Antes del inicio del tratamiento con propanolol se efectuó evaluación clínica y con electrocardiograma por cardiólogo, junto con un hemoglucotest y glicemia antes y una hora después de iniciada la terapia. Durante el tratamiento con propanolol la saturometría (SpO2) y la frecuencia cardiaca se monitorizaron continuamente mediante oximetría de pulso. Se solicitaron exámenes semanales de glicemia, hematocrito y hemoglobina, proteína C reactiva, electrolitos plasmáticos, enzimas hepáticas y creatininemia durante las primeras cuatro semanas de tratamiento. Durante la segunda semana de tratamiento se efectuó además un ecocardiograma. El tratamiento con propanolol continuó hasta la resolución de la retinopatía, o hasta los 90 días de terapia. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS. Resultados: Se estudiaron 16 RNMBP con un peso de nacimiento promedio y edad gestacional (±DS) de 984±294g y 26,8±1,6 semanas respectivamente, con igual distribución de género. La edad gestacional (EG) promedio al inicio del tratamiento con propanolol fue de 35,1 semanas (rango 31-40 sem). La duración promedio del tratamiento fue de 58,6±25,3 días (rango 21-90 días). El 68,8% (11/16) de los pacientes iniciaron el tratamiento de la RDP en etapa 2 y los 5 restantes (31,3%) en etapa 3 y en el 87,5% de los casos (14/16) la retinopatía se localizaba en zona II. Al inicio del tratamiento, el compromiso ocular fue asimétrico en 5 casos (31,3%), considerándose para inicio de tratamiento el ojo más comprometido. Al observar la evolución, 15 de los 16 pacientes (93,8%) tratados con propanolol presentaron evolución favorable, no requiriendo intervención invasiva (láser o tratamiento de rescate con bevacizumab). Un neonato, el cual inició el tratamiento en etapa 3 zona 2, fue intervenido con fotocoagulación con láser por progresar a enfermedad plus. El inicio de tratamiento más tardío fue a las 40 semanas de edad corregida, correspondiendo a un prematuro de 24 semanas de EG y un peso al nacer de 720 g, que fue referido por posible tratamiento con láser por retinopatía en etapa 3. No se observaron ni registraron efectos colaterales con el uso de propanolol como hipotensión, hipoglicemia o bradicardia. Conclusión: El tratamiento con propanolol en RNMBP con Retinopatía del Prematuro tipo 2 resultó ser efectivo en detener la progresión de la retinopatía a etapas más avanzadas, evitando intervenciones invasivas con laser y/o bevacizumab. No se observaron efectos colaterales con el uso de propanolol oral en el grupo estudiado. APENDICITIS AGUDA NEONATAL EN TRES RECIÉN NACIDOS DE PRETÉRMINO. Marcela Calbacho Contreras, Horacio Contreras B., Aldo Bancalari M. Hospital Regional de Concepción. Introducción: La Apendicitis Neonatal (AN) es una condición quirúrgica infrecuente, que se asocia en forma significativa a morbimortalidad y su diagnóstico constituye un desafío neonatal. Caso 1: RN pretérmino PEG 31 sem., Peso de Nacimiento (PN) 1220 g, sexo femenino; cursa con Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) manejada con oxigenoterapia en Hood durante dos días sin necesidad de surfactante. Al 13° día de vida presenta residuos biliosos. Al examen físico: palidez, distensión abdominal acentuada y ruidos hidroaéreos (RHA) positivos. Radiografía (Rx) de abdomen: asas intestinales distendidas de predominio en hemiabdomen superior. Leucocitos: 14.500, PCR: 32 mg/dl. Se plantea diagnóstico de Enterocolitis Necrotizante (ECN) indicándose régimen cero, antibioterapia triasociada y nutrición parenteral (NPT).Evoluciona en forma tórpida, sospechándose perforación intestinal por lo que se realiza laparotomía exploradora (LE) Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 10 efectuándose el diagnóstico intraoperatorio de AN supurada, confirmándose con biopsia. Presenta evolución posterior satisfactoria dándose de alta a los 52 días de vida. Caso 2: RN pretérmino PEG 30 sem., PN 1172 g, sexo femenino; cursa con EMH con necesidad de ventilación mecánica (VM), oxigeno adicional por dos días y una dosis de surfactante. Al 18° día de vida presenta residuos porráceos y rectorragia. Al examen físico: distensión abdominal marcada, abdomen sensible a la palpación, RHA ausentes. Rx. de abdomen: neumatosis en hemicolon izquierdo, sin aire libre. Leucocitos: 7.250, PCR: 48 mg/dl. Se sospecha sepsis nosocomial y ECN por lo que se inició antibioterapia triasociada y NPT. Presentó deterioro clínico acentuado por lo que se sospecha peritonitis. Se realiza LE diagnosticándose intraoperatoriamente ECN y AN lo cual se comprobó con biopsia. Evolución favorable y alta a los 46 días sin complicaciones. Caso 3: RN pretérmino PEG 31 sem, PN 1010 g, sexo femenino; cursa con apneas primarias manejada con aminofilina y CPAP nasal. Al 10° día de vida presenta vómitos, residuos gástricos alimentarios y deposiciones con mucosidades. Al examen físico: hipoactiva, distensión abdominal acentuada, zona eritematosa periumbilical y RHA negativos. Rx abdomen: distensión de asas intestinales e imágenes sugerentes de neumatosis. Leucocitos: 5.430, PCR: 249 mg/dl. Se plantea diagnóstico de sepsis nosocomial y ECN iniciándose antibioterapia triasociada y NPT. Por deterioro clínico se sospecha perforación intestinal y se realiza LE que evidencia AN retrocecal perforada, corroborado por biopsia. Luego de 12 días de postoperado evoluciona con compromiso hemodinámico, necesidad de VM, dehiscencia de herida operatoria y sepsis por Estafilococo epidermidis. Se cambia esquema antibiótico con buena evolución posterior y se da de alta a los 50 días en buenas condiciones generales. Conclusión: Se presentan tres casos de Apendicitis Neonatal en recién nacidos de pretérmino de muy bajo peso, todos de sexo femenino con similar peso y edad gestacional. En los tres casos se sospechó ECN confirmándose sólo en uno. El diagnóstico de AN se realizó en forma intraoperatoria confirmándose con biopsia. La evolución de los tres prematuros fue satisfactoria, con buena evolución posterior. EVALUACION DEL PROGRAMA DE PREMATUROS IV REGION 2009-2013. Fernando Carvajal Encina. María Cristina Alfaro. Hospital Regional de La Serena. Introducción: Desde el año 2000 se implementó a nivel nacional el Programa de Prematuros, el que se planteó el objetivo de mejorar la sobrevida y disminuir las secuelas de los niños que nacen antes de las 32 semanas y/o pesan menos de 1500 g. al nacer. Este Programa se ha reforzado progresivamente y se incorporó entre las garantías explícitas en salud (GES) , además de nuevas vacunas, PNAC prematuro, entre otras medidas. Se requiere evaluar la evolución de sus principales resultados. Objetivo: Describir la evolución de los principales indicadores del Programa de Prematuros en la IV Región en el período 2009-2013 Material y métodos: Estudio descriptivo de corte transversal. La población objetivo son los prematuros extremos ingresados a la UPC Neonatal en el período. Los datos fueron obtenidos desde libro de egresos de la UCIN, fichas clínicas, GRD y tarjetero del Policlínico de Seguimiento. Los análisis estadísticos se realizaron en Programa Epidat 3.1. Se realizó análisis descriptivo de la muestra estudiada (mediante medianas y rangos), distribuciones porcentuales y establecieron tasas de frecuencias, con cálculo de OR de prevalencia con sus respectivos IC al 95%. Resultados: La tasa de prematurez en la Región se mantuvo estable durante el período (1%). En el período ingresaron 607 prematuros, que equivale a un 19% de los ingresos de UCIN. Según lugar de residencia, la distribución distribución de prematuros observada fue homogénea, excepto para Vicuña con un riesgo marcadamente mayor (OR de prevalencia 2,3 [IC95%:1,6-3,4]) y en menor grado para Illapel (OR 1,6 [IC95% 1,08-2,6]. Según lugar de nacimiento, se observó que el 82,2% de los niños nació en La Serena, lo que indica una derivación oportuna del binomio madrehijo. Los pesos variaron entre 420 y 2150 g. La sobrevidad global del grupo en el período varió entre 85% y 78,8%. El 79,2% de los fallecidos correspondió a <1000 g. La letalidad del grupo 500750 g disminuyó de 76,5% a 58,8% entre 2009 y 2012, sin embargo esta diferencia no fue Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 11 estadísticamente significativa (DP: 0,18 [IC 95% -0,19; 0,54]). La sobrevida en >1000 g varió entre 90 y 97,1%. La mayor frecuencia de DBP se observó entre los niños de 27 y 28 semanas. La tasa de O2 domiciliario varío entre 4,4 y 8,6%. En estos niños se logró una excelente cobertura de Palivizumab. La tasa de cirugía por ROP severa varió entre 8,8 y 20,3%. El screening auditivo (PEAT) resultó alterado entre 17,7 y 49,2%, pero sólo 4 niños requirieron audífono. El estado nutricional de la mayoría de los niños fue normal durante los controles del seguimiento. La adherencia a los controles disminuyó en forma significativa a contar desde los 3 años de edad, llegando en promedio a cerca de 24% a los 7 años, aunque con mejoría en los últimos años. Discusión y comentarios: El Programa de Prematuros es una herramienta relevante para lograr una mejor calidad de vida y disminuir las secuelas de este grupo de alto riesgo. La evaluación permanente de los indicadores del programa debe permitir su mejoría continua. Se requiere una investigación dirigida a evaluar el mayor riesgo detectado en la comuna de Vicuña e Illapel y por otro lado, establecer mecanismos que permitan aumentar la adherencia a los controles. FACEBOOCK EN EL ENTORNO NEONATAL. EVALUACIÓN DE LOS PRIMEROS 1000. Fernando Carvajal Encina. Hospital Regional de la Serena. Introducción: El uso creciente de las redes sociales es un fenómeno mundial e involucra a todo los estratos socioeconómicos y culturales. Este uso masivo ha impactado la forma de relacionarse entre los profesionales de salud y los pacientes. No es raro que los equipos de salud sean puestos en jaque por personas que han obtenido información en Internet, a veces de deficiente calidad, sobre sus diagnósticos y tratamientos. Para los equipos de salud se hace cada vez más necesario el uso de Internet, no sólo como fuente de información, sino como un medio de difusión e interacción con distintos públicos. Cabe preguntarse entonces, si los equipos de salud pueden transformar estas redes en una herramienta eficaz de comunicación entre profesionales y con una comunidad cada vez más activa y demandante de información de adecuada calidad. En vuestro país la red más generalizada y creciente es Facebook. Nuestra Unidad creó una página institucional en él con el objetivo de difundir las actividades que en ella se desarrollan y mejorar la comunicación dentro del equipo y con la comunidad. Objetivo: evaluar la evolución e impacto de una página de Facebook de una Unidad de Paciente Crítico Neonatal Metodología: análisis descriptivo prospectivo del período abarcado entre el primer día de funcionamiento y el momento de obtener 1000 seguidores. Se evalúa en forma descriptiva los registros estadísticos generados sobre clicks en "me gusta", alcance, visitas, publicaciones y características de las personas seguidoras o alcanzadas por las publicaciones. Resultados: la página publicó temas de interés en neonatología, actividades propias de la Unidad o aportes de padres de niños egresados de ella. Se mantuvo una actividad permanente, realizando al menos una publicación semanal. Sus seguidores aumentaron en forma progresiva, sobrepasando rápidamente a personas que estaban lejos del área de interés inicial y alcanzando en 7 meses los 1000 seguidores (sólo 5 abandonos posteriores). El 93% de los seguidores son mujeres, con un predominio de edad entre 18 y 34 años (78%). El 37,3% se encuentra en México, 24% en Chile, 13,2% en Argentina, el resto en Venezuela, Ecuador, Bolivia, Colombia, Perú, EEUU, España y otros. Las personas alcanzadas (vieron publicaciones) varió según la temática, apreciándose el punto más alto al publicar las Guías Clínicas de la Unidad (5202 personas). Las temáticas con mayor alcance fueron las que incluían fotografías, temas con alto contenido emocional (padres que relatan su experiencia, situaciones clínicas específicas mostrando éxitos logrados por el equipo o reflexiones de temas sensibles de patologías con mal pronóstico) o videos motivadores. El 69% de las personas alcanzadas en el período fueron mujeres, 47% con edades entre 30 y 44 años. El 65,6% se ubicaron en Chile, 28,1% en Argentina, el resto en diversos países americanos, europeos, de Oceanía y asiáticos. Las principales ciudades de origen fueron en un Coquimbo-La Serena (27,1%); Santiago (15,9%), Buenos Aires (15,3%). Discusión: la utilización de Facebook en el entorno hospitalario ha tenido un rendimiento que sobrepasó claramente el objetivo inicial, disemin ndose en forma "epidémica", logrando entregarse información técnica actualizada y difundiendo actividades y logros de la Unidad a una gran Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 12 cantidad de personas. Constituye una excelente herramienta de comunicación entre profesionales y comunidad, generando una gran responsabilidad en mantener la actividad y calidad de los contenidos entregados y fomentando la participación de los diversos actores involucrados. PREVALENCIA EN NEONATOS PEG SEVEROS > 34 SEMANAS. Fernando Carvajal Encina. Hospital Regional de la Serena. Introducción: Los neonatos PEG presentan mayor riesgo de morbimortalidad, asociada a asfixia perinatal, hipoglucemia, poliglobulia, enterocolitis necrotizante, malformaciones, infecciones congénitas y genopatías. Estas complicaciones se observan especialmente en aquellos que son prematuros y se encuentran bajo percentil 3. Objetivo: Determinar prevalencia de complicaciones en PEG severos >34 semanas sin otros factores de riesgo asociados Metodología: Estudio de prevalencia. Población objetivo: neonatos PEG severo nacidos en Hospital de La Serena entre 2008 y 2012. Criterios inclusión: PN bajo p3 de curva AlarcónPittaluga, EG >34 semanas. Criterios exclusión: presencia de genopatías, malformaciones mayores o patologías relevantes al ingreso. Datos obtenidos desde libro de partos, libro de egresos de UPC Neonatal y fichas clínicas. Se realizó análisis descriptivo de la muestra estudiada mediante medias y DS, medianas y rangos, distribuciones porcentuales y tasas de frecuencias de complicaciones. Se calculó el riesgo a través de Razón de Prevalencia (RP), con nivel de confianza del 95% [IC 95%], mediante el Programa Epidat 3.1. Resultados: Se seleccionó 210 casos. La mediana de edad gestacional fue de 37 semanas, con un mínimo de 35 semanas y un máximo de 42 semanas. El promedio del PN fue de 2148, con DS ± 965 g. Los pesos variaron entre 1180 y 2880 g. La edad materna tuvo una mediana de 24 años con un rango entre 14 y 40 años. Existió RCIU 23,3%, Doppler alterado en 4,3%, SFA 16,2%, SHE 16,7 %, enfermedades crónicas maternas 8,1 %, gemelar 14,8%, DM 5,2%,. El 71,0 % nació por cesárea. El 85,8% fue hospitalizado el primer día de vida (preventiva). El índice ponderal fue <p10 (PEG asimétricos) en 34,8 %. La prevalencia global de complicaciones fue: hipoglicemia 8,6%, poliglobulia 1,9%, hipocalcemia 1,4 %, ictericia 26,7 %, apneas 3,8 %, SDR 6,6%. No se apreció diferencias en el riesgo de complicaciones entre los PEG asimétricos y los simétricos hospitalizados en forma preventiva al nacer (RP: 1,93 [IC 95% 0,83- 4,52]). El riesgo global de complicaciones entre aquellos no hospitalizados en forma preventiva fue muy superior ((RP: 2,85 [IC 95% 1,43- 5,71]), sin diferencias significativas entre simétricos y asimétricos. El riesgo de hipoglicemia o hipoalimentación entre los no hospitalizados en forma preventiva fue casi 5 veces mayor (RP: 4,8 [IC 95% 1,97- 12,08]), sin diferencias significativas entre simétricos y asimétricos. La presencia de doppler alterado no fue factor de riesgo para las complicaciones evaluadas. No existió ningún caso que presentara NEC. Discusión: Se observó una baja prevalencia de complicaciones en los niños hospitalizados en forma preventiva, aunque llama la atención la alta tasa de ictericia, la que podría estar asociada al retardo de la alimentación. Se requiere reevaluación de las recomendaciones que plantean el ayuno por 24-48 h. por riesgo de NEC, dado que ese riesgo no está demostrado, prolonga la hospitalización y podría favorecer la aparición de otras complicaciones. PREVALENCIA DE ANOMALÍAS CONGÉNITAS MAYORES EN UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO NEONATAL. AÑOS 2006-2013. Fernando Carvajal Encina. Hospital Regional de la Serena. Introducción: las anomalías congénitas mayores (ACM) constituyen una de las primeras causas de mortalidad neonatal e infantil en nuestro país, cobrando cada vez mayor relevancia en la medida que se controlan las otras causas. Por otro lado, los recién nacidos con ACM requieren hospitalizaciones prolongadas, exámenes y procedimientos quirúrgicos de alto costo. Existe escasa información en nuestro país de la prevalencia de ACM y del impacto asociado a nivel de las UCI Neonatal. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 13 Objetivo: Definir la prevalencia de anomalías congénitas mayores en UPC Neonatal entre 2006 – 2013. Metodología: Estudio de prevalencia retrospectivo, registrando a los recién nacidos vivos que hayan sido hospitalizados en la UPC Neonatal y que presentaron alguna ACM como motivo de ingreso. Se excluyeron aquellos pacientes con anomalías congénitas menores no relacionadas directamente con la causa de ingreso. Se extrajo la información de los registros estadísticos de la Unidad, consignando datos biodemográficos, perinatales y diagnósticos principales. Posteriormente se clasificaron utilizando CIE-10 y confirmando dicha clasificación con ayuda de Orphanet. Se realizó análisis descriptivo de variables mediante promedio, desviación estándar, mediana y distribución porcentual. Se calculó tasas de prevalencia y se evaluó el riesgo a través de Razón de Prevalencia, con sus respectivos Intervalos de confianza al 95%. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Epidat 3.1. Resultados: Durante el período analizado se observó 393 pacientes que presentaron ACM. La mediana de Edad Gestacional de los niños fue de 38 semanas (rango 23-42 sem.), el peso promedio al nacer fue de 2823 g (DS 803 g). El 69,2% nació por cesárea. La distribución por sexo mostró un 52,3% masculino, 46,6% femenino y 1,1% indeterminado. Un 5,6% presentó depresión neonatal (Apgar ≤6 a los 5 min). El 42,2% fue de procedencia rural. Los grupos diagnósticos m s frecuentemente observados fueron: Enfermedades congénitas del sistema circulatorio (25,2%), Anormalidades cromosómicas no clasificadas en otra parte (21,6%), Malformaciones y deformidades congénitas del sistema osteomuscular (18,1%), Otras malformaciones del tracto digestivo (13,2%), Enfermedades congénitas del sistema nervioso (6,1%) y Otras malformaciones congénitas (5,9%). Como entidades nosológicas independientes destacaron: Síndrome de Down (15,3%), Gastrosquisis (8,9%), Malformaciones anorrectales (5,9%), Cardiopatías congénitas cianóticas (6,1%), Fisura Labio-palatina (3,8%) e Hidrocefalia congénita (2%). La prevalencia de ECM en el período global analizado fue de 11,07 x 1000 NV entre los pacientes de procedencia rural, mientras que en los de procedencia urbana fue de 2,68 x 1000NV. La Razón de Prevalencia entre procedencia rural y urbana fue de 2,77 (IC95%: 2,45-3,14), lo que implicaría que el riesgo de ECM que ingresan a UPC Neonatal es casi 3 veces mayor entre los RN de sectores rurales de la Región. Discusión: Las ACM constituyen un grupo importante de causas de morbi-mortalidad en una UPC Neonatal. Se requiere información completa para conocer con mayor profundidad el verdadero impacto que tiene en una Unidad de este tipo y de este modo mejorar su capacidad de respuesta a los desafíos que éstas implican. Sin embargo, esto obliga a generar registros prospectivos que otorguen información de calidad al respecto. Las diferencias observada NEOCOSUR: RNMBPN REPORTE DE 12 AÑOS DE UNA RED SUD-AMERICANA Ivonne D'Apremont Ormeño, JLTapia, G Musante, G Mariani, JM Ceriani, A Bancalari, J Zegarra, P Mena, JM Lacarrubba, C Grandi, J Fabres , J Tavosnanska Red Colaborativa NEOCOSUR. Antecedentes: Neocosur es una red colaborativa neonatal creada en 1997 con el objetivo de vigilar los resultados de los RNMBPN en Sud-América. Los centros participantes son todos de III nivel y afiliados a universidades, muchos pertenecientes al sistema público de cada país que varían en población y en recursos. Objetivo: Describir los principales resultados de los RNMBPN ingresados durante un período de 12 años a 14 unidades seleccionadas de 4 países (Argentina - Chile- Paraguay - Perú), considerando su permanencia en dicho período. Diseño y Pacientes: Estudio de cohorte con análisis retrospectivo de datos. Se incluyó a todos los RNMBPN (PN entre 500 y 1500 g) nacidos en los centros participantes. Se recolectaron en forma prospectiva los datos bio-demográficos y de morbi-mortalidad de los niños nacidos entre el 01/01/2001 al 31/12/2012. El registro de datos fue realizado en línea, con criterios de diagnóstico pre-definidos que fueron analizados por una Unidad de Base de Datos. La mortalidad fue ajustada según el score de riesgo de muerte Neocosur (J Perinatol 2005; 25:557-582. Se consideró Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 14 significativo aquellos valores p inferiores a 0,05. Los análisis estadísticos fueron calculados con el programa SPSS 17.0. Resultados: Fueron enrolados 11.695 RNMBP durante el periodo. El promedio del PN fue 1.078 g (±280) y de la EG 28.8 (± 2,9) semanas. 51% fue de sexo masculino, 4,8% falleció en la sala de partos y 19,5% eran embarazos gemelares. Durante el periodo, el control prenatal aumentó de 82,4 a 90,9%, y consecuentemente el uso de esteroides antenatales (71,0 a 81,0%). La tasa de cesárea aumento significativamente de 65,6 a 73,7%. La mortalidad global fue de 25% y luego del ingreso a UCIN de 20,6% sin variaciones significativas en este periodo. Se usó surfactante en 53,3%; el uso de CPAP aumentó de 37,9 a 58,8% a través del período. El diagnóstico de DAP aumentó de 29,2 a 42,1%. Hubo una disminución significativa de Sepsis precoz (de 7,0 a 2,2%) y de Sepsis tardía (19,0 a 17,4%). La DBP, ECN y HIC G III-IV se mantuvieron sin cambios significativos. La mortalidad ajustada por riesgo usando el Score Neocosur, mostró una disminución del 5% cuando se comparó el período de los primeros 6 años, versus los últimos 6 años. Conclusiones: Durante el período se observó un aumento del, embarazo múltiple, control del embarazo, uso de esteroides antenatales y parto por cesárea. Se comprobó un importante aumento del uso de CPAP como práctica médica. A través de los años se observó una disminución en la EG, sepsis precoz y tardía. Otros resultados, de impacto en salud a mediano plazo como la DBP HIC G III-IV y ECN se mantuvieron sin cambios significativos. Aunque la mortalidad cruda global, durante el período se mantuvo estable en 25%, al ajustar por el score de riesgo Neocosur se observó una disminución del 5%. Comparando la primera versus la última mitad del período de 12 años analizados. DISPLASIA BRONCOPULMONAR DEL PROGRAMA DE PREMATUROS EGRESADOS VIVOS 2010-2013. Alexis Díaz, González, Drs. Carmen Gutiérrez S, Rodrigo Moreno S., Iván Alvarado L., Sandra Migone R Silvia Nuñez G, María Alcaino A. Hospital Regional de Rancagua. Introducción: La Displasia Broncopulmonar (DBP) es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente del prematuro de muy bajo peso. Se han descrito numerosos factores de riesgo asociados y aún con los avances en el manejo perinatológico de los prematuros con: uso de corticoides prenatal a la madre, uso surfactante al nacer, nuevas técnicas ventilatorias, manejo de la oxigenación, control de infecciones y manejo nutricional de estos pacientes, la incidencia de la DBP sigue siendo significativa en los últimos años. Objetivo: Analizar la DBP en los RN del programa de prematuros (PP) y los factores de riesgo asociados lo que nos permitirá evaluar y mejorar las intervenciones terapéuticas en nuestro Servicio de Neonatología público. Material y método: Se estudiaron los RN del Programa de Prematuros (PP) menores de 1500g y/o menores de 32 semanas egresados vivos entre el 1º enero del 2010 y el 31 de diciembre del 2013. De un total de 475 nacidos vivos, egresaron vivos 389 RN. Se revisó la información en la base de datos de File Maker de cada año y de las fichas clínicas necesarias. Se compararon los pacientes con y sin DBP, considerando los criterios de DBP con oxigeno por 28 días, oxigeno a las 36 sem y oxigeno al alta, analizando las siguientes variables: 1) Incidencia de DBP total y anual en los 4 años estudiados, 2) DBP por tramos de peso, 3) DBP por Edad Gestacional (EG) en el menor de 32 sem, 4) Adecuacion del peso, 5) Apgar menor o igual a 3 al 1 y 5 minutos, 6) Uso de corticoides pre natal, 7) Días de Ventilación mecánica invasiva (VMI), 8) Uso surfactante, 9) Presencia de Ductus persistente (DAP), y cirugía de éste. Se describen porcentajes en variables cualitativas y promedio con desviación estándar (DE) en variables cuantitativas. Se consideran diferencias estadísticamente significativas (DES), con p < 0,05, para el test correspondiente. Resultados. 1) La incidencia DBP total con oxigeno por 28 días fue 44,0%, Oxigeno a las 36 sem 38,8% y oxigeno domiciliario 21,6%. La DBP varió entre el año 2010 y el 2013 con oxigeno por 28 días de 45,6% a 41,7% con Oxigeno a las 36 sem de 40,0% a 38,0%, y Oxígeno domiciliario de Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 15 28,9% a 15,7%, sin DES. 2) La incidencia DBP con oxigeno por 28 días, oxigeno a las 36 sem y oxigeno domiciliario, en el menor de 1000 g (77 RN) fue de 77,9%, 71,4% y 46,8% respectivamente, y en el mayor o igual de 1500 g (61 RN) fue 16,4%, 14,8% y 3,3%, con DES. 3) Según EG la incidencia de DBP oxígeno por 28 días, a las 36 sem y oxigeno domiciliario fue de 100 % para los 3 criterios a las 24 sem y varió en el menor de 27 sem de 100%, 92% y 57,8%, respectivamente, para llegar a las 31 sem a valores de 15,9%, 12,7% y 11,1%, respectivamente, con DES. 4) La Adecuación de peso en grupo con DBP fue 70,2% AEG, 27,5% PEG y 2,3% GEG y en el grupo sin DBP fue 46,8% AEG, 49,5% PEG y 3,4% GEG, solo AEG y PEG tienen DES. 5) El Apgar menor o igual a 3 al 1 min estuvo presente en el 26,9 % de los pacientes con DBP y en 8,3 % en los pacientes sin DBP con DES y a los 5 min en 2,9% y 0,5% respectivamente, sin DES. 6) Recibieron corticoides (262 RN) hizo DBP el 42,7% por oxigeno por 28 días, el 38,2% por oxigeno a las 36 sem y el 22,5% por oxígeno domiciliario. 7) La VMI fue en promedio 18,7 días DE 29,9 con un rango entre 1 y 88 dias en el grupo de RN con DBP versus 2,36 días DE 2,4 con rango 1-14 días en el grupo sin DBP, sin DES. 8) El surfactante se usó en el 90,6% de los RN con DBP y en el 36,7% de los RN sin DBP, con DES. 9) El DAP estuvo presente en el 70,8% de los RN con DBP y de estos el 11,6% fue quirúrgico. En el grupo sin DBP hubo 32,6% de DAP y el 1,4% fue quirúrgico, solo con DES para DBP. Conclusiones Nuestro servicio muestra una elevada incidencia de DBP en los años estudiados. Considerando que la DBP es una enfermedad importante en la morbilidad de los prematuros de bajo peso, y su incidencia y gravedad están relacionadas inversamente a la EG y al peso de nacimiento, y directamente con las prácticas de manejo neonatal, nuestros resultados hacen concluir la existencia de causas locales multifactoriales en su alta incidencia. INCIDENCIA DE MALFORMACIONES CONGENITAS EXTERNAS EN PERIODO 2001-2014 EN HOSPITAL PUBLICO DE CHILE. Marcela Díaz Carnot, Patricia Mena. Neonatología. Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Introducción: Las malformaciones congénitas externas son causa importante de morbimortalidad neonatal, y es la segunda causa de Mortalidad Neonatal en nuestro país. Se decribe una incidencia global de 3% en diferentes reportes de la literatura. El manejo de éstas implica un alto costo económico y emocional para las familias de estos niños. El manejo de estos pacientes está asociado a largas hospitalizaciones, complicaciones y secuelas. El diagnóstico antenatal ha permitido centralizar la resolución de estos pacientes en centros terciarios, asociado a un aumento en los gastos hospitalarios. Objetivos: En nuestro centro en los últimos años hemos observado un aumento en la incidencia de algunas de éstas malformaciones, en particular de la gastrosquisis. El objetivo de éste trabajo es corroborar la incidencia de malformaciones externas mayores y la incidencia de Gastrosquisis en nuestro centro, comparado con otras malformaciones. Método: se realizó un análisis retrospectivo de las estadísticas de nuestro Servicio desde el año 2001 al 2014 (Junio). Se tomaron las malformaciones externas mayores. Se excluyen las malformaciones del SNC (por estar incompletas). Se evaluaron el número de casos de Trisomía 21, Trisomía 13 y 18, malformaciones de pared abdominal: Gastrosquisis y Onfaloceles. Se compararon 3 períodos de años: 2001-2014; 2005-2008; 2009-2014. Se calcula la incidencia por cada 1000 RNV y su incidencia de casos por N° RNV, con el objetivo de comparar con los datos aportados por la literatura. Resultados: La incidencia global de estas malformaciones es de 3,4 %0 RNV en primer período, de 4,2 %0 y 3,8%0 en segundo y tercer período respectivamente. Se observa que la incidencia de T 21 se mantiene estable en los 3 períodos y es de 1 caso por 400 RNV en promedio. La incidencia de T13 y 18 también mantiene un comportamiento estable desde el 2001 al 2014 con incidencia de 1 caso por cada 1871 RNV en promedio en los últimos 13 años. En relación a los defectos de la pared abdominal la incidencia de Onfalocele se mantiene constante desde el 2001 a la fecha con 1 caso por cada 4168 RNV. Destaca el aumento sostenido de la incidencia de gastrosquisis a lo largo de los últimos 10 años, con 1 caso por cada 5271 en período 2001-2004, seguido por 1 caso por cada 1327 RNV entre 2005-2008 y de 1 caso por 1565 RNV desde el 2009 Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 16 a la fecha. Esto ha significado un alza de 1,5 casos al año a 5 casos promedio por año en los últimos 10 años, equivalente a incidencia de 6 por 10.000 RNV. Conclusiones: En nuestro centro la incidencia global de las malformaciones externas estudiadas es mayor a la reportada en la literatura, pero estable en el tiempo. Esto probablemente dado el trabajo conjunto de Neonatología con el Centro de Investigaciones Materno Fetal de nuestro Hospital. Destaca un aumento significativo de la incidencia de gastrosquisis, no así de las otras malformaciones, las cuáles se han mantenido estables en los últimos años. El aumento en la incidencia en Gastrosquisis está reportado en toda la literatura internacional, y es tema de preocupación en las unidades neonatales dado su alto costo por hospitalizaciones prolongadas, uso de nutrición parenteral por largo tiempo y asociación a otras malformaciones digestivas. La incidencia reportada en nuestro centro es similar a la reportada por grupos de EEUU y Europa. El conocer su incidencia y proyección a largo plazo permitirá elaborar planes de mejora en manejo y eventual prevención de esta patología. PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN MENORES DE 1500 G (MBPN), ANÁLISIS PRELIMINAR DE RESULTADOS. María José Escalante Rivas, Amparo Sánchez, Dafne Arenas, Marcela Díaz, Silvia Zenteno, Carolina Vergara, Jorge Fabres, Patricia Mena. Neonatología. Complejo Asistencia Sótero del Rio. PUC. Introducción: Para reducir la restricción de crecimiento extrauterino se ha propuesto una nutrición agresiva y establecer protocolos de manejo nutricional. La implementación de cambios en prácticas clínicas debe ser adecuadamente evaluada. Se implementa un protocolo en dos unidades de Neonatología y se realiza un análisis de resultados nutricionales comparando con datos históricos previos. Objetivos: Analizar la evolución nutricional de MBPN posterior a implementación de un protocolo de Nutrición para el MBPN, comparando con los nacidos en los dos años previos en dos centros neonatales. Material y Método: Se establece un detallado protocolo de manejo nutricional del MBPN que incluye el inicio y cantidad de aporte de aminoácidos y de lípidos, el inicio de calcio y fosforo parenterales, inicio de aporte enteral, inicio de fortificante y meta de aporte de proteínas y energía durante la hospitalización. Además se realiza vigilancia activa de la producción de leche materna. El protocolo considera aportes diferenciales para menores y mayores de 1000 g. Se analizan los datos de peso, talla, circunferencia craneana, con puntaje Z por curvas de Fenton, y longitud de talón rodilla durante la hospitalización. Se compara la antropometría de egreso con la de MBPN nacidos en los dos años previos. Las variables categóricas fueron descritas en términos de número y frecuencia, y las variables numéricas en términos de mediana y rango intercuartil. Las variables 2 categóricas se compararon mediante la prueba de χ y el resto de las variables mediante la prueba de Mann-Whitney y t de Student. Se consideró estadísticamente significativo todo valor p < 0,05 (*). Resultados: Se cuenta con datos preliminares en la siguiente tabla. N° pacientes Género masculino (%) Edad gestacional Edad gestacional al alta PEG (%) Peso nacimiento (g) Peso 28 días (g) Peso al alta (g) Total Histórico 211 127 (60,1) 28 (26-30) 36+4(35+237+1) 67 (31,7) 1143 (9401350) 1475 (11701700) 2300 (2060- 180 109 (60,5) 28 ( 27-30) 36+4(35+1– 39+1) 57 (31,7) 1117 (920 1352) 1580(1382 1790 2270(2033– Primer semestre 2014 31 18 (58) 28 (26-30) 36+2(35+3-37+ 1) p - 10 (32,3) 1170 (925 - 1330) 0,948 0,808 - 1370 (1170- 1690) 0,030 * 2140 (2070 – 2500) 0,857 Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. 0,053 0,588 0,001 * Pág. 17 CC nacimiento (cm) CC 28 días (cm) Edad 100 ml/kg (días) Inicio aliment. enteral(días) Días ALPAR Días de hospitalización Sepsis (%) 2962) 27 (25-28) 28 (27-30) 16 (10-23) 2 (1-3) 15 (7-26) 55 (44-89) 133 (63) 2728) 26( 24 - 28) 28(26 - 30) 16 (10-23) 2 (1-3) 15 (7-26) 53 (36-82) 123 ( 67,5) 27 ( 25 - 28) 29,5(28 - 30,7) 14 (12 – 20) 2 (1 – 2) 16 (11 – 22) 47 (28,5 – 58,5) 10 (32,2) 0,561 0,046 * 0,658 0,010 * 0,954 0,001 * 0,001 * Conclusión: Se observaron ciertas tendencias antropométricas a la mejoría tanto en peso como en circunferencia craneana los 28 días. Clínicamente se observó disminución de sepsis. Los pacientes fueron dados de alta con mejor peso para una menor edad gestacional corregida, disminuyendo días de hospitalización. El número de casos es aún muy pequeño y se debe considerar que los cambios en las prácticas clínicas son lentos y requieren de vigilancia activa. Estos son datos preliminares, y serán presentados con datos reunidos en los próximos meses. PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN MENORES DE 1500 G (MBPN), ANÁLISIS DE CUMPLIMIENTO. María José Escalante Rivas, Amparo Sánchez, Dafne Arenas, Marcela Díaz, Silvia Zenteno, Carolina Vergara, Jorge Fabres, Patricia Mena. Neonatología. Complejo Asistencial Sótero del Río- Pontificia Universidad Católica de Chile. Introducción: Para mejorar el manejo neonatal en aspectos específicos se han propuesto la implementación de círculos de calidad, con el establecimiento de las medidas, la evaluación de éstas, el análisis de las dificultades y de los resultados y la revisión global de la intervención. Objetivos: Analizar los cumplimientos de un protocolo de Nutrición para el MBPN, las dificultades y la proposición de nuevas actividades en dos centros neonatales. Material y Método: Se establece una detallado protocolo de manejo nutricional del MBPN que incluye el inicio y cantidad de aporte de aminoácidos y de lípidos parenterales, el inicio de calcio y fosforo, inicio de aporte enteral, inicio de fortificante, meta de aporte de proteínas y energía durante la hospitalización. Además, se realiza una vigilancia activa de la producción de leche materna. El protocolo considera aportes diferenciales para menores y mayores de 1000 g. Se analizan los datos obtenidos durante el primer semestre. Se realiza análisis descriptivo de la información y se compara con lo esperado según el protocolo acordado Resultados: Se analiza la información obtenida de 40 MBPN, hospitalizados en el primer semestre. 15 menores de 1000 y 25 de 1000 a 1500. Los aspectos menos cumplidos del protocolo fueron: inicio aporte enteral (52%), las metas de aporte a los 7 días en proteínas (58%) y energía (60%) y el avance en aporte de lípidos (62%). Se observa olvido por parte de los médicos tratantes en iniciar fortificante; el avance de aminoácidos estuvo limitado por insuficiencia renal, el avance de lípidos estuvo determinado por hipertrigliceridemia, lo que dificultó alcanzar la meta de energía a los 7 días. Los aportes de leche materna varían de 0-100 % del volumen enteral total, con una mediana muy adecuada a los 28 días para los menores de 1000g, pero baja para los mayores de 1000. Tabla de aportes edad PN <1000 10001500 Proteínas g /kg Promedio (desviación estándar) 7 días 14 días 28 días 3,4 2,9 3,8 (0,7) (1,2) (1,1) 3,1 3,3 4,1(0,9) (0,7) (1,3) Energía Kcal /kg Promedio (desviación estándar) 7 días 14 días 28 días 96 (27) 80 (28) 124(20) 90 (23) 106 (30) 128 (25) Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Leche materna Mediana (rango) 14 días 56 (0100) 50 (0100) 28 días 88 (0100) 38 (0100) Pág. 18 Conclusiones: Se requiere recordar a los tratantes el protocolo periódicamente, evaluar las conductas frente a hipertrigliceridemia y mejorar los niveles de lactancia de su propia madre. Nuevas reuniones con el equipo de trabajo permitirían avanzar en el cumplimiento del protocolo e intervenir para optimizar las las prácticas nutricionales des el ámbito de la calidad en la atención en salud. PROGRAMA NACIONAL DE REANIMACIÓN NEONATAL: FINALMENTE UNA REALIDAD EN CHILE. Jorge Fabres Biggs, Carlos Aspillaga, Miriam Faunes, Pamela Gallardo, María Eugenia Hübner, Rodrigo Ramírez, Jorge Torres, Paulina Tosso. Introducción: La asfixia perinatal sigue siendo una de las causas más importantes de morbimortalidad neonatal y secuelas neurológicas a largo plazo. Aproximadamente un 10% de los Recién Nacidos (RN) requieren de alguna asistencia para iniciar la respiración espontánea y un 1 a 2% requieren de maniobras de reanimación más avanzadas al nacer. Está demostrado, en distintos países, el impacto del desarrollo de Programas Nacionales de Reanimación Neonatal, que permiten la enseñanza estandarizada y con la mejor evidencia de las maniobras y acciones a desarrollar ante un RN que nace deprimido. El objetivo es que en cada parto esté siempre presente una persona adecuadamente entrenada y asegurarle a cada recién nacido y su familia, el derecho a recibir una reanimación oportuna y efectuada en el nivel más alto de competencia. Para ello, a instancias de la Rama de Neonatología de la SOCHIPE, se constituyó el Comité de Reanimación Neonatal con la misión de garantizar que el personal de salud que labora en el área neonatal, sea suficientemente diestro en la reanimación de un recién nacido y capaz de trabajar eficientemente en equipo. En el año 2010, se inició formalmente en Chile un Programa de Reanimación Neonatal, coordinado por este Comité y la SOCHIPE, con la participación del Ministerio de Salud y los Servicios de Salud (SS) del país. Objetivos: Informar sobre el estado de desarrollo del Programa desde 2010, como un primer paso para medir su impacto en Chile. Material y Métodos: Se utilizó la Base de Datos de Instructores formados por SOCHIPE desde 2010 y se recabó la información de los cursos realizados por ellos. Esta información fue obtenida directamente de cada instructor a través de los informes que envían al Comité y de los SS y sus Departamentos de Capacitación quienes reportan al nivel central los cursos realizados por los instructores en los distintos SS. Resultados: Desde 2010 a la fecha se han certificado 157 instructores en 7 cursos realizados por el Comité de Reanimación Neonatal de SOCHIPE. 97 médicos, 35 matronas y 25 enfermeras. 129 instructores pertenecen al área pública, 20 a instituciones privadas o FFAA y 8 a Universidades. 85 instructores han reportado la realización de algún curso (54%) y 72 no han realizado ninguno (46%). 34 han realizado 4 o más cursos, 13 han realizado 3, 16 han realizado 2 y 22 sólo 1 (1,5 cursos por instructor). En total, estos instructores han formado 1601 proveedores a lo largo del país (19 proveedores por instructor). En 450 casos se reportó la profesión o actividad del alumno: 81 médicos, 192 matronas, 12 enfermeras, 6 kinesiólogos, 111 técnicos de enfermería, 3 alumnos de postgrado (becados) de pediatría y 45 internos de medicina. Conclusiones: Este es el primer reporte del estado del programa de Reanimación Neonatal en el país. Se observa una actividad importante y gran número de proveedores formados, incluyendo a distintos profesionales y técnicos involucrados en la atención neonatal durante el parto, cumpliéndose el objetivo de diseminar mediante este Programa la enseñanza de la Reanimación Neonatal en todo el país. Preocupa el número importante de instructores que no han reportado cursos realizados. Se debe continuar trabajando en el desarrollo y consolidación del Programa de Reanimación Neonatal en Chile e implementar la aplicación de ciertos indicadores que permitan medir adecuadamente su real impacto. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 19 HIPOTERMIA CORPORAL TOTAL MODERADA COMO TRATAMIENTO EN ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO ISQUÉMICA NEONATAL. Juan Fasce Casanueva, Marcela Calbacho C., Horacio Contreras B, Maria Eugenia Mercado M, Katya Reinbach H., Aldo Bancalari M. Hospital Regional de Concepción. Introducción: La Encefalopatía Hipóxico Isquémica (EHI) es una causa importante de muerte y secuela neurológica en el recién nacido (RN) con una incidencia de 1.5 por 1000 nacidos vivos. Se ha demostrado que la hipotermia es una intervención eficaz para reducir la mortalidad y secuela neurológica a corto y mediano plazo. Además es una terapia segura sin riesgos significativos para el neonato al aplicarlo bajo protocolos estrictos. Objetivos: Describir las características demográficas, evolución clínica y complicaciones de recién nacidos con EHI tratados con hipotermia corporal total. Material y Método: Se evaluaron en forma prospectiva recién nacidos con EHI ingresados a protocolo de hipotermia corporal total moderada desde Septiembre del 2010 a Julio del 2014, en el Servicio de Neonatología. Se incluyeron RN con Edad Gestacional (EG) ≥ 36 semanas, peso >1800 g, sin malformaciones congénitas severas. Los pacientes ingresaron a hipotermia antes de las 6 hrs. de vida. En los neonatos se evaluaron los siguientes criterios: manifestaciones clínicas de EHI moderada a severa (clasificación Sarnat), evento perinatal agudo, Apgar ≤ 5 a los 5 minutos, ventilación a presión positiva a los 10 minutos de vida y/o acidosis metabólica severa con pH <7 en gases arteriales de cordón. La hipotermia se realizó con equipo Blanketroll III (USA) con monitoreo continuo de la temperatura a través de sonda esofágica manteniéndose ésta a 33,5°C durante 72 hrs. Posteriormente se inició la fase de recalentamiento en forma escalonada a 0,5°C durante un periodo de 6 hrs. Todos los RN recibieron sedación con fentanilo durante la hipotermia. Resultados: Se analizaron 18 recién nacidos ingresados a hipotermia. El peso de nacimiento y la EG promedio ± DE fue 3482 ± 402 g (rango: 2450-4225 g) y 39,2 ± 1,6 semanas respectivamente. Sin predominio de género. El 44% (8/18) de los neonatos fueron derivados de otro centro asistencial. El promedio ± DE de ingreso a hipotermia fue 4,4 hrs. ± 1,8 hrs. Las complicaciones observadas durante el periodo en hipotermia fueron: Hipotensión arterial 72% (13/18) y bradicardia sinusal 83%. La frecuencia cardiaca mínima promedio ± DE fue 81 ± 13 lpm (rango: 58-100 lpm). El 89% (16/18) de los RN presentó hiponatremia, 56% hiperglicemia y 44% hipocalcemia. Se observó oliguria en el 61% de los casos y plaquetopenia en el 44%. El 94% (17/18) presentó EHI grado II y sólo uno presentó EHI grado III el cual falleció y sólo completó dos días en hipotermia. Todos los RN requirieron ventilación mecánica con una mediana de 5 días (rango: 2-13 días). La hospitalización promedio ± DE fue 16 ± 4 días (rango: 10-24 días). Previo al alta, a todos los pacientes se les efectuó un examen neurológico por especialista informado como clínicamente normal. Conclusiones: La hipotermia corporal total moderada es una intervención terapéutica segura y eficaz utilizada bajo un protocolo estricto. No se observaron complicaciones severas en los recién nacidos sometidos a hipotermia. Es fundamental mantener un seguimiento de los pacientes mediante un equipo interdisciplinario, para evaluar los efectos en el neurodesarrollo a mediano y largo plazo. SUPERVIVENCIA Y MORBILIDAD EN RECIÉN NACIDOS DE MUY BAJO PESO AL NACER EN UNA RED NEONATAL SUDAMERICANA. Rocío Fernández, Ivonne D'Apremont, Angélica Domínguez, José Luis Tapia y Red Neonatal Neocosur. Neonatología Universidad Católica. Escuela Medicina PUC. Objetivo: Analizar la sobrevida y morbilidad relevante según edad gestacional (EG) en recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento (RNMBPN) o <1500g y con estos resultados confeccionar una cartilla para proporcionar información a profesionales de la salud perinatal y padres de prematuros de muy bajo peso. Diseño del estudio: Se utilizaron los datos recogidos prospectivamente de los recién nacidos con peso al nacer de 500 a 1500g que fueron ingresados en los 15 centros con 10 o más años de permanencia en la Red Neocosur, entre enero de 2001 a diciembre de 2011. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 20 +0 +6 Resultados: Se analizaron los datos de 8.234 RNMBPN con EG entre 24 y 31 semanas. La mortalidad global fue 26% (IC 95% 25,0-26,9), incluyendo 2,6% que falleció en sala de partos. Las cartillas de sobrevida y morbilidad para cada semana de gestación se construyeron a partir de los datos obtenidos. La sobrevida al alta aumentó de 29% a las 24 semanas de EG a 91% a las 31 semanas (p<0,001). La incidencia de morbilidad neonatal relevante se relacionó inversamente con la EG (p<0,001). Globalmente, 30,8% presentó retinopatía del prematuro, 25% displasia broncopulmonar, 10,9% enterocolitis necrotizante, 7,2% hemorragia intraventricular severa y 4,6% leucomalacia periventricular. De los sobrevivientes 47,3% no presentó ninguna de estas 5 patologías. Conclusiones: Se desarrolló un instrumento de utilidad clínica, con datos regionales actualizados, +0 que determina semana a semana la sobrevida y morbilidad de los RN que nacen entre las 24 y +6 31 semanas de EG. Esta información puede emplearse en la toma de decisiones perinatales y en la información parental. USO DE PARACETAMOL ENDOVENOSO PARA CIERRE DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE (DAP) EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS (RNPT): REPORTE DE 6 CASOS. Isabel Gárate Maudier, Paulina Ríos V., Abraham Vallejos M., Gustavo Orellana S., Juan Pablo Miranda P. Neonatología. Complejo Asistencial Barros Luco. Introducción: se necesitan tratamientos farmacológicos alternativos para el cierre del DAP en prematuros extremos a causa del fracaso terapéutico y los efectos adversos asociados con los inhibidores de la ciclooxigenasa no selectivos. Aunque hacen falta estudios aleatorizados y con número adecuado de pacientes para poder recomendar el uso de paracetamol (PCT) como tratamiento para el cierre del DAP, éste podría ser una alternativa efectiva y segura para el manejo de los RNPT. Objetivos: mostrar la experiencia de una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) con el uso de PCT endovenoso como manejo de primera o segunda línea para el cierre del DAP en RNPT. Métodos: se describen 6 casos clínicos de RNPT nacidos entre octubre del 2013 a mayo del 2014 en una UCIN. Se usó PCT ev en RNPT con DAP ≥2 mm y/o hemodin micamente significativo (AI/Ao>1.5) como tratamiento(tto) de primera línea o como segunda línea tras fracaso del manejo con ibuprofeno (IBP) a dosis de 15 mg/kg/dosis cada 6 horas durante 3 días. Resultados: Caso 1: RNPT 23 sem con peso al nacer (PN) 595 grs. Cursa con EMH severa y sepsis neonatal por gram negativos. Al 1 ½ día de vida se realiza ecocardiograma que muestra DAP filiforme 0,6 mm con shunt I-D. Al 4o día de vida se ausculta soplo cardiaco. Se realiza ecocardiograma que evidencia DAP de 2,2 mm con shunt I-D, sin dilatación de cavidades. Se inicia tto con PCT considerando prematurez extrema y trastornos de coagulación asociados. Ecocardiograma de control muestra DAP filiforme 0,5 mm. Paciente fallece a los 16 días de vida de cuadro séptico no controlado. Caso 2: RNPT 29 sem PN 1450 grs. Estando asintomático se controla al 3er día de vida ecocardiograma que muestra DAP 2,2 mm con shunt de I-D, AI/Ao 1,2 , se inicia tto con IBP, que completa por 3 días sin complicaciones. Tras 1a cura de IBP se controla ecocardiograma con DAP de 1,1 mm con shunt I-D e índice AI/Ao 1. Al 9o día de vida se encuentra DAP 2.4 mm con shunt de I-D, AI/Ao 1,6. Se inicia tto con PCT.Tras finalizar tto ecocardiograma muestra DAP cerrado. Caso 3: RNPT 29 sem AEG PN de 1470 grs. Evoluciona con EMH, recibe 1 dosis de surfactante y CPAP por 48 hrs. El 3er día de vida evoluciona con soplo cardiaco y ecocardiograma muestra DAP de 2,4 mm con shunt de I-D, índice AI/Ao 1,3. Se indica IBP durante 3 días. Tras la segunda dosis se controla ecocardio con DAP 1,2 mm con shunt I-D , indice AI/Ao 1,1. Ecocardiograma tras completar tto: DAP 2mm con shunt de I-D, indice AI/Ao: 1,6 . Tras reapertura ductal se sospecha IAAS, sin foco claro, se inicia tto ATB y PCT.Ecocardio de control muestra DAP cerrado. Caso 4: RNPT 25 sem, PN 907 grs. Evoluciona con EMH moderada requiriendo VMI los primeros 2 días de vida , al 3er día con signología ductal y ecocardiograma muestra: DAP 2,3 mm con shunt de I-D. Se inicia tto con PCT. Ecocardiograma de control muestra DAP cerrado. Caso 5: RNPT 34 sem AEG PN: 2090 grs. Evoluciona con EMH que requiere 1 dosis de surfactante (INSURE) y CPAP por 24 hrs. Se realiza ecocardio al 7º día de vida que muestra DAP de 2 mm con shunt I-D , AI/Ao 1,3.Tras ecocardiogramas seriados al 11o día de vida se indica Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 21 tratamiento con PCT .Ecocardio de control muestra DAP cerrado. Caso 6: RNPT 23 sem PEG, PN 455 grs. Evoluciona con EMH requiriendo VMI y 2 dosis de surfactante. Se realiza ecocardiograma al 2o día de vida que muestra DAP 2,5 mm. Se trata con 2 curas de IBP sin lograr cierre, luego con PCT por 3 días (por cuadro de hiperkalemia y trastorno de coagulación asociado) cerrándose parcialmente de 2,1 a 0,9 mm. Al 14o día de vida evoluciona con NEC perforada y reapertura ductal al tamaño inicial con dilatación de cavidades. Se realiza cierre quirúrgico luego del mes de vida. Conclusiones: En nuestra experiencia, el PCT ev resultó efectivo en cerrar o disminuir el tamaño del DAP ≥2mm y/o hemodin micamente significativo en RNPT empleado como tto de 1° línea o de 2da línea. EVOLUCIÓN DE LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO EXTRAUTERINO EN EL RECIÉN NACIDO DE MUY BAJO PESO AL NACER DE UNA RED COLABORATIVA QUE EVOLUCIONA SIN MORBILIDAD MAYOR, DURANTE DOCE AÑOS. Andrea García Velázquez, Patricia Mena, Claudia Toro, Marcela Diaz, María José Escalante, Ivonne D'Apremont y red Neocosur. Red colaborativa NEOCOSUR. Introducción: Durante la última década el manejo neonatal ha establecido prácticas de nutrición más agresivas para reducir restricción del crecimiento extrauterino (RCEU), de importantes consecuencias neurocognitivas. El análisis de una población de prematuros relativamente "sanos" permitiría observar el efecto de prácticas clínicas nutricionales en forma más específica. Objetivos: Analizar la evolución nutricional de pretérminos menores de 1500 g al nacer (MBPN), relativamente sanos y asociarlos a cambios de prácticas en el tiempo y por unidades neonatales. Metodología: De una base de 14502 MBPN, se excluyen 4858 fallecidos, 559 por traslado o información incompleta y 1684 con morbilidad mayor: hemorragia intracraneana grados III-IV, displasia broncopulmonar severa, enterocolitis quirúrgica y retinopatía quirúrgica. Se analiza la evolución de 7401 MBPN, egresados vivos, relativamente sanos, entre el 2001 y 2012 en unidades sudamericanas de una red colaborativa. Se evalúa la evolución antropométrica (peso, longitud y circunferencia cefálica) con las curvas de crecimiento intrauterino de Fenton, según percentiles y la evolución de prácticas nutricionales y médicas de los nacidos en periodos de 4 años: Periodo 1: 2001-4 (P1); Período 2: 2005-8(P2); Período 3: 2009-12(P3). Se realiza análisis estadísticos de Anova y Chi2 para variables paramétricas; Kruskal Wallis y Fisher para no paramétricas, significancia un valor p<0,05, con Programa Stata 12 . El análisis de regresión múltiple para evaluar egreso en mejores condiciones nutritivas considerando: peso de nacimiento, edad gestacional, periodo de nacimiento, unidad de nacimiento y prácticas nutricionales está en proceso. Resultados: El peso al nacer es similar en los tres períodos. Los nacidos en P1 son significativamente de mayor edad gestacional y CC al nacer, tienen menos peso a los 7 y 28 días, la talla evoluciona peor y egresan con mayor edad postconcepcional que los de P2 o P3. Tabla de resultados por período P peso N nacimiento CC circunferencia craneana NP nutrición parenteral ** mediana /media (desviación estándar) El mayor % de RCEU al alta, según peso y longitud, se observa en el período 1 (p<0,05). El % de CC menor al p10 al alta es similar en los 3 períodos. La nutrición parenteral es más precoz, prolongada y se indica más, progresivamente (p<0,05). El inicio de alimentación enteral es similar, pero la edad de 100ml/kg/día es mayor en el tercer período (p=0,001). Conclusiones: Se observa una efectiva disminución de la proporción de pretérminos menores de 1500 g al nacer, relativamente sanos, que egresan con restricción del crecimiento extrauterino según peso y longitud, especialmente después del periodo 1. La administración precoz de aminoácidos y lípidos parenterales y la mayor cantidad de días totales con nutrición parenteral son reflejo de la implementación de prácticas agresivas de nutrición en los últimos años. La alimentación enteral tiende a ser más lenta en el último período Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 22 ANTIBIOTICOTERAPIA EN RECIÉN NACIDOS EN SU DOMICILIO, UNA ESTRATEGIA DE BAJO COSTO Y GRANDES BENEFICIOS. Mirna García Mora, Verónica Peña Novoa - Patricia Duarte Roblero – Patricia Paredes C. Hospital Clínico San Borja Arriarán. Introducción: En las Unidades de Neonatología en Chile, el tratamiento con antibióticos en recién nacidos (RN) de término, que cursan con infección connatal asintomáticos, es un problema, por la separación de su madre, interrupción de la lactancia, desinserción del grupo familiar, angustia de los padres y el alto costo económico, que incluye la ocupación de 7 días de cuna básica. En nuestra Unidad, ante la gran necesidad de camas neonatales (UCI, UTI y básicas) y la permanente ocupación de las mismas, se trasladaba a RN con ésta u otra patología al extrasistema, encareciendo considerablemente los costos de hospitalización. Paralelamente, se observaba, que durante la visita, los cuidados básicos de alimentación, aseo y confort de los RN eran muy bien ejecutados por sus padres, acciones que bajo la supervisión del equipo neonatal, pasaban a ser muy satisfactorias para ellos. Objetivo: Disminuir los días de hospitalización de RN que requieren tratamiento antibiótico, permitiendo el alojamiento en su domicilio mientras completa el tratamiento. Material y Métodos: El equipo neonatal evalúa a las 72 horas de tratamiento antibiótico hospitalizado, la evolución clínica, exámenes de laboratorio y condiciones sociales del RN, para ofrecer a los padres continuar el tratamiento en forma ambulatoria, hasta cumplir los 7 días de tratamiento antibiótico. Este protocolo se inicia como proyecto en el año 2005, analizando la realidad, riesgos, costos, beneficios, que después de un estudio riguroso se puso en marcha, permitiendo dar más rotación a las camas neonatales, convirtiéndose en un interesante modelo de ambulatorización de los cuidados del RN, manteniendo la lactancia materna exclusiva, fortaleciendo el vínculo afectivo (apego) y el rol cuidador de los padres. Resultados: Hasta la fecha, este protocolo se mantiene vigente en nuestra unidad, promoviendo la ambulatorización de los cuidados médicos en el hogar, que favorecen la lactancia materna exclusiva, disminuyen el índice ocupacional de las cunas de cuidados básicos, el costo de la hospitalización, el costo de traslados al extrasistema por falta de camas hospitalarias, mejorando finalmente, el grado de satisfacción y confianza de los padres. Conclusiones: El equipo neonatal, está muy satisfecho de aportar a la gestión del sistema público de salud, con la ambulatorización segura de un proceso considerado hospitalario, que beneficia a las familias en el proceso de crianza y disminuye el costo de hospitalización. Este trabajo fue premiado con el 2° lugar en el concurso Chile Gestiona 2012, de las instituciones públicas del Estado, por el Ministerio de Hacienda. MEJORIA DE SOBREVIDA EN HERNIA DIAFRAGMATICA DESPUES DE LA APLICACIÓN DE UN PROTOCOLO Agustina González Bravo, Claudia Ávila, Marco Valenzuela, Loreto Vigneaux, María José Hurtado. Hospital San José, Hospital Roberto del Rio Introducción: La hernia diafragmática es una patología congénita poco frecuente, con una alta tasa de mortalidad que ha ido disminuyendo a medida que mejoran los cuidados intensivos neonatales. El objetivo del siguiente trabajo es analizar los casos presentados en el servicio de neonatología de un hospital de Santiago de Chile de alta complejidad, pero sin acceso a ECMO. Material y método: Se analizaron 26 casos de pacientes con HDC, de los cuales 12 (46%) eran de sexo femenino, 5 (19%) eran recién nacidos de pretérmino y 19 (73%) recién nacidos de término. En cuanto al peso de nacimiento, 7 (27%) tuvieron bajo peso al nacer, 17 (65%) eran adecuados para la edad gestacional y 1 (4%) fue grande para la edad gestacional. Se aplica un protocolo de manejo establecido, que consiste en : Nacimiento en centro de alta complejidad, Intubación endotraqueal, Sonda nasogástrica doble lumen/aspiración continua suave, Línea arterial: umbilical o radial derecha,monitorización saturación pre/post ductal, Ventilación mecánica para obtener Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 23 saturación preductal 85-95%, Ph > 7.2, PCO2 45-65 mmHg, lactato 27-45 mg/dl, VM Sincronizada: PIM < 25-28 cm H20, HFO si IO >20, PIM > 25,Utilizar PMVA <17 cm H20, Considerar obtener PAM normal para la edad gestacional, evaluar uso de inótropos, Considerar sedación: BIC Fentanyl. Evitar parálisis, Evaluación eco cardiográfica: anatomía, función, certificación de HTPP, Angiotac de tórax en HDC derechas. Manejo de HTPP, Diagnóstico con ecocardiografía, si HTPP: Óxido nítrico es la primera elección, si no responde en 2 horas, suspender lentamente, traslado a ECMO: En paciente con IO > 25 y apoyo máximo o saturación < 85% persistente, Acidosis respiratoria inmanejable ,Inadecuada entrega de oxigeno ( lactato > 45 mmHg),Hipotensión resistente a terapia, Trasladar solo si: > 34 semanas EG, > 2 kg, < 14 días, sin MF o síndrome con pronóstico letal, ausencia de hemorragia mayor y pacientes con evidencia de reversibilidad: al menos un GSA con PaO2 > 60mm Hg/ sat preductal > 85% y PCO2 > < 60 mmHg Momento de la cirugía: FIO2 < 0.5,PAM normal para la edad gestacional, Flujo urinario > 2ml/k/hora,Sin signos de hipertensión pulmonar Resultados: Al nacer 16 pacientes (62%) requirieron reanimación En cuanto a la lateralidad de la hernia diafragmática 20 (77%) era izquierda. Del total de pacientes, 16 (62%) tuvieron diagnóstico antenatal mediante ecografía obstétrica Las malformaciones asociadas encontradas fueron: cardiopatía (3), malformación adenomatoidea quística(1), riñón poliquístico (1), onfalocele (1), malrotación intestinal (1), tumor cerebral (1), trisomía 18 (1), polimarformado (1). Durante la estadía en la UCI neonatal, el 81% cursó con hipertensión pulmonar y 38% uso iNO, 69% necesitó ventilación de alta frecuencia por necesidad de PIM > 25 mmhg en la sala de partos, y un 30% tuvo indicación de ECMO, para lo cual tuvieron que ser trasladados a otro centro. De todos los pacientes, 11 (42%) se resolvieron en forma quirúrgica en la misma institución, en 1 se instaló malla y 2 requirieron silo. La edad promedio de cirugía fue a los 6 días, con un rango de 10 horas hasta los 25 días. La tasa de mortalidad fue de un 19%, y todos estos pacientes tenían alguna malformación asociada. . Conclusiones: Durante los últimos años hemos aplicado el protocolo mencionado logrando una sobrevida superior a lo reportado en la literatura (60-70%). Estos buenos resultados pueden ser explicados por adecuada gestión clínica al aplicar protocolos de manejo para mejorar los resultados, por el alto número de pacientes manejados al año (6,5 pacientes / año), el mayor diagnostico prenatal y la coordinación quirúrgica, mejorando asi la experiencia del manejo multidisciplinario. VENTILACION MANDATORIA MINUTO, UNA AYUDA PARA EL DESTETE Agustina González Bravo, Claudia Ávila, Scarlett Brethauer, Susana Mendoza Hospital San José Introducción: En la década de los setenta Hewlett et al propusieron la ventilación mandatoria minuto (VMM) como modalidad para desconectar a los pacientes de la VM. Ventilación mandatoria minuto (VMM) es un modo de ventilación que combina una fase mandatoria (Fr x Vt) con respiraciones espontáneas apoyadas con presión de soporte para mantener un volumen minuto deseado .Esta modalidad garantiza un nivel mínimo de ventilación minuto para cubrir las demandas del paciente. El paciente decide la Fr espontánea y logra un vt con su esfuerzo mas la presión de soporte indicada, aportando con volumen minuto. El ventilador administra el volumen minuto restante prefijado. Objetivo: Evaluar VMM en una cohorte de pacientes (7) con DBP conectados a ventilador mecánico a los 28 días de vida. Optimizar el esfuerzo respiratorio espontaneo, asegurando un VM adecuado. Comparar gasometría antes y después de la intervención, así como la PMVA, IO y días de retiro de ventilación mecánica. Materiales y Método: Se realiza una intervención en cambio de modo ventilatorio a 7 prematuros displasicos conectados a ventilación mecánica, todos con modos por objetivo de volumen ( VG) y buen esfuerzo respiratorio a modalidad de ventilación mandatoria minuto (VMM). Se calcula un VM entre 250 a 300 m/k. Se indica volumen corriente (vt) de 5-6 ml/k y frecuencia respiratoria necesaria para lograr el VM deseado (mandatoria). Se observa el PIM de trabajo y se fija una Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 24 presión de soporte de 80-50% de la diferencia de presiones. ( espontaneo). Se fija en la pantalla la Vme, VMm y VM total. El destete se realiza con esfuerzo espontaneo que logre el VM en forma espontanea, descendiendo la presión de soporte en 1 o 2, siempre y cuando logre vt de al menos 3,5 ml/k. Se extuba cuando la presión de soporte (PS) es menor del 50%, con FIO2 < 50% . Se mide la PMVA, Índice de oxigenación (IO), PaO2, PaCO2 y FIO2 antes y después de la intervención. Se describen los días en que alcanzan la extubación después del cambio a VMM. Resultados: Se evaluaron 7 prematuros con DBP, de edad gestacional promedio de 30 sems . No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la gasometría, tanto en PaCO2, como en PaO2, ni en FIO2, aunque existe una tendencia a la mejoría, el volumen minuto se mantuvo estable, dado el modo ventilatorio Sin embargo, hubo una diferencia significativa en el tipo de respiraciones del ventilador, logrando en su gran mayoría del tiempo que el VM sea alcanzado en forma espontanea y disminuyendo la presión media de la vía aérea. De manera observacional se aprecia un mayor confort del recién nacido al cambiar a este modo ventilatorio. Conclusiones: Los recién nacidos con un buen esfuerzo respiratorio pueden ser manejados exitosamente con MMV. Existe una tendencia a mejoría en la gasometría. La disminución de respiraciones mecánicas mandatorias, con un aumento del componente espontaneo logra un entrenamiento y destete más rápido. La presión media de la vía aérea generada con MMV pueden reducir el riesgo de algunas de las complicaciones a largo plazo asociadas con la ventilación mecánica. No hubo complicaciones asociadas a este modo ventilatorio durante periodo de observación. USO COMBINADO DE SURFACTANTE Y OXIDO NITRICO INHALADO EN EL TRATAMIENTO DE RECIEN NACIDOS CON FALLA RESPIRATORIA HIPÓXICA: ESTUDIO RANDOMIZADO Y CONTROLADO (1), (2) (3) (4) Álvaro González Morandé Aldo Bancalari ; Waldo Osorio ;Agustina González ; Héctor (1,5) (1) (1) (1), Pérez ; Angélica Vives , María Eugenia Pérez y Javier Kattan . (1) (2) Dpto de Neonatología P.U.Católica ; Hospital Guillermo Grant, Concepción ; Hospital Luis Tisné, (3) (4) (5) Santiago ; Hospital San José, Santiago ; Hospital Sótero del Río, Santiago . Introducción: La falla respiratoria hipóxica (FRH) es causa importante de muerte y morbilidad en RN. Algunos estudios han evaluado el tratamiento con surfactante en estos pacientes, con resultados contradictorios. Objetivo: Evaluar si el uso precoz y combinado de surfactante con Oxido Nítrico inhalado (NOi) prevendrá que RN con FRH moderada desarrollen FRH severa [Indice de Oxigenación (IO)>40]. Sujetos y Método: Estudio multicéntrico randomizado, controlado, que enroló a RN>35 semanas de edad gestacional con FRH aguda (IO>20) excluyendo hipoplasias pulmonares, admitidos a 5 UCI Neonatales de referencia antes de las 72 horas luego de nacer. Los niños se randomizaron en dos grupos: Grupo Surfactante+NOi: recibieron tratamiento con 20 partes por millón (ppm) de NOi combinados con hasta 2 dosis de 100 mg/kg de surfactante exógeno (Curosurf®), o Grupo Control: Recibieron tratamiento con 20 ppm de NOi + placebo (aire) junto con cuidado Intensivo estándar, el cual incluyó para ambos grupos: Ventilación de alta frecuencia o convencional, apoyo inotrópico y sedación. Aquellos niños de ambos grupos que desarrollaron un IO>40 recibieron surfactante abierto. El uso de ECMO se consideró en aquellos que persistieron con IO>40. Resultados: Se incluyeron 100 niños, con un peso de nacimiento de: 3443 ± 545g y 39 ±1,6 semanas de gestación. Las características clínicas de los pacientes incluyendo sus diagnósticos y severidad de su cuadro respiratorio fueron similares entre los dos grupos al momento de la randomización. Los niños que recibieron surfactante +NOi mejoraron más rápido su oxigenación lo que resultó en una menor proporción de niños que desarrollaron IO>40: 24%(12/50) vs 50% (25/50) del grupo control, p<0.04. ECMO se usó in 7 niños (14%) del grupo surfactante+NOi y en 12(24%) del grupo control (NS). Un niño (2%) del grupo surfactante falleció vs 7(14%) del grupo control, p=0.07. Una menor proporción de niños del grupo surfactante+NOi presentaron el outcome combinado uso de ECMO ó muerte: 16% (8/50) vs 36% (18/50) del grupo control, p<0.05. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 25 Conclusiones: El uso precoz de surfactante combinado con NOi en RN con FRH mejora la oxigenación previniendo su progresión hacia falla respiratoria hipóxica severa. Esto puede disminuir la mortalidad y el uso de ECMO en estos niños. Financiado por: Concurso del Fondo Nacional de Investigación en Salud (FONIS), Proyecto SA07I20035, Ministerio de Salud y Conicyt Chile. EXPERIENCIA DEL USO DE RETCAM EN MANEJO DEL ROP EN EL PROGRAMA PREMATURO Giovanna González Gálvez, Edith Rey Zamora, Celia Espinoza Moreno, Rodrigo Moreno Salinas. Neonatología. Hospital Regional de Rancagua. Introducción La RETCAM o cámara de campo amplio más un programa de telemedicina con informes a distancia implementado por el MINSAL, ha permitido que personal del Servicio de Neonatología, profesionales no médicos, se responsabilicen directamente en el manejo de la Retinopatía del Prematuro (ROP), luego de ser capacitadas y acreditadas en sus competencias en el centro especializado de derivación y tratamiento en Santiago, Hospital Roberto del Río. Objetivo Dar a conocer la experiencia del uso de RETCAM en el programa del prematuro (PP) por un Servicio de Neonatología, entre septiembre del 2013 y mayo del 2014. Material y Método Se realiza un estudio descriptivo de fondos de ojos (FO) realizados a los recién nacidos (RN) prematuros del programa (PP), hospitalizados y ambulatorios, desde septiembre de 2013 a mayo del 2014, de los datos obtenidos de las fichas clínicas y análisis de los registros en planilla con el programa Excel. Se presentan los datos cualitativos con porcentajes y los cuantitativos con promedios, desviación estándar (DE) y rango. Se considera diferencia estadísticamente significativa si p < 0,05, para el test adecuado. Resultados En el período en estudio 81 RN se ingresaron al PP, al 100% se le realizaron FO con la RETCAM, con un total de 259 FO, promedio de 3,2 con DE 2,8 y rango entre 1 a 13 por RN. Al nacer tenían en promedio 29,2 semanas con DE 2,6, rango 24 a 38 semanas, y peso promedio 1244,4 con DE 351,3 y rango 450 a 2070 gramos. El primer FO se realizó en promedio 32,6 días con DE 3,7 y rango 27 a 42 días, a las 33,9 semanas con DE 2,5 rango 29,1 a 42,7 semanas, peso promedio 1760 gramos con DE 474,9 y rango 670 a 2735 gramos, y estaban sin oxigeno adicional 48 de 80 casos (60%), en un caso se perdió el dato. Hubo 47 hombres (58%) y mujeres 34 (42%) en el estudio, que evolucionaron con ROP 16 (34%) y 11 (32%), respectivamente. Tuvieron los hombres ROP del total 57,4% y de los operados 66,6%. En total, 27 RN (33.3%) presentaron ROP, de estos 23 (85.1%) evoluciona con ROP preumbral tipo 2, y 3 (11.1%) con ROP quirúrgico. Un caso (3.7%) fallece durante el seguimiento. Un hallazgo lo constituye un caso con catarata congénita bilateral. RN con ROP tienen al nacer EG promedio de 26,9 sem con DE 1,82 y rango entre 24 y 30 sem, peso promedio de 906,1 g con DE 201 y rango entre 450 y 1270 gr. Valores en promedio inferiores a RN sin ROP 30,4 sem DE 2,18 y 1413,6 g DE 281 g, pero sin diferencias estadísticas significativas. En ROP 22,2% tenían O2 ambiente a la inversa de los casos sin ROP con 77,8%, diferencia estadísticamente significativa. Casos con ROP reciben un promedio de 44,8 días de O2 DE 23,7 días y rango entre 0 y 82 días. Sólo 4 RN reciben O2 menos de 2 días, el resto sobre 23 días. La modalidad de oxigenoterapia al momento del diagnóstico del ROP es O2 ambiental un 22%, CVN un 33%, Halo un 7.4%, CPAP un 26%, VM un 7.4% y VAFO un 3.7%. De los RN que presentaron ROP un 2.46 % corresponde a EG 24 sem, un 7.4% a EG 25 sem., un 3.7% a EG 26 sem, un 6.17% a EG 27 sem., un 4.93% a EG 28 sem., un 6.17% a EG 29 sem. y un 2.46% a EG 30 sem. Conclusiones El uso de RETCAM permitió, mantener cobertura del 100 % del PP, y mejor oportunidad en el diagnóstico y derivación de los ROP. Evidente al comparar el quinquenio 20002004 los ROP eran 23.1% y 13% requirió cirugía, versus 33,3% y 11% respectivamente, con RETCAM, reflejan esta tendencia. Actualmente aumentan los PP en el extremo de la vida con mayor sobrevida. Entonces, 4 RN expuestos al O2 menos de 2 días con ROP, sugieren la importancia del O2 precoz en atención inmediata en el ROP y otros factores. Esto motiva la Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 26 realización de estudios prospectivos para establecer los factores de riesgo que inciden en el ROP en nuestra población. FACTORES PREDICTORES DE SEVERIDAD EN DISPLASIA BRONCOPULMONAR EN UN PERÍODO DE 5 AÑOS. María Cecilia Guerra Riveros, Marta Peralta G., Montserrat Vásquez S., Eduardo Ahumada O.,Paula Gajardo C. Sebastián Espinoza. Hospital Carlos Van Buren Valparaíso Introducción. La Displasia broncopulmonar (DBP) es una enfermedad pulmonar crónica correspondiente a la dependencia prolongada de oxígeno por mayor o igual a 28 días continuos y alteraciones radiológicas en recién nacidos prematuros. Se asocia a prematurez, bajo peso nacimiento, uso inadecuado del oxígeno (O2), ventilación mecánica (VM) prolongada, infecciones, y ductus arterioso persistente. Se considera DBP severa pacientes con requerimientos de O2 mayor a 30% y/o presión positiva a los 56 días de vida en mayores a 32 semanas y a las 36 semanas de edad gestacional corregida en menores a 32 semanas. La incidencia en Chile es variable, 20 - 35 % en < 1500 gr. y 60 % en < 1000 gr. Objetivo principal: Determinar factores de riesgo de severidad de Displasia Broncopulmonar. Materiales y métodos Se realizó estudio observacional de corte transversal. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de DBP entre los años 2009 y 2013. Para la recolección de datos se revisaron fichas clínicas y para su registro se confeccionó planilla de cálculo. Para el análisis estadístico se utilizó el software Stata 11 y se consideró un nivel de significancia p<0,05. Para el análisis multivariado se hizo modelo de regresión logística ordenado múltiple. Resultados Se ingresó un total de 111 pacientes al programa de DBP, incidencia promedio en 5 años fue 29,5%, siendo la más alta los años 2012 31,2% y 2013 35,3%. En su mayoría fueron de sexo Masculino (59,46% versus 40,54%), promedio de edad gestacional de 27 semanas (DS+-1,93) y de peso 956 gr. (DS+-28). Adecuados para edad gestacional 70% y pequeños para edad gestacional 30% . Reciben 71% de maduración corticoidal completa, con promedio de días en VM invasiva 20,5 días (DS +-23 días), con presión inspiratoria máxima (PIM) promedio 20,5 cmH2O (DS+-3,9) y fracción inspirada de oxígeno (Fio2) máxima promedio 60,63% (DS+-26,67), recibe surfactante 70.3% , con promedio de dosis 1,63. Recibieron corticoides post natales 14,4%, de los cuales 78,6% sale de VM, con promedio de días de destete 4,8 días (DS +-2,51), sin complicaciones descritas posterior a su uso. Promedio de días de O2 durante hospitalización 64,58 días (DS+-31,59). Hubo 36,9% portadores de DBP Leve, 49,5% Moderado y 23,5% severos. Las variables que se asocian en forma estadísticamente significativa a DBP fueron sepsis precoz y tardía p=0.003, bronconeumonía intrahospitalaria p=0.003 y haber recibido 2 o más transfusiones de glóbulos rojos p=0.009. En relación a la severidad de la DBP la adecuación de peso para edad gestacional OR: 3.05, p=0.047, IC95%(1.01-9.17), PIM OR: 1.22, p=0.017, IC95%(1.03-1.45) y FIO2 máxima OR: 1.03, p=0.006 IC95%(1.00-1.05) son los factores de riesgo que se asocian en forma directa a la severidad. Conclusiones: Los resultados encontrados coinciden con la literatura en cuanto a la asociación existente entre las infecciones y el riesgo de DBP, es fundamental por esto continuar reforzando el manejo estricto de las infecciones asociadas a atención en salud en las Unidades de Neonatología. Los factores de riesgo asociados a mayor severidad de DBP como PIM y FIO2 elevadas coinciden con la literatura por lo que continuaremos utilizando la ventilación gentil como base, privilegiando modalidades ventilatorias con objetivo de volumen y manteniendo target de saturación de oxígeno adecuadas para la edad gestacional. Es necesario realizar un nuevo estudio de casos y controles para completar los resultados. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 27 SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON DISPLASIA BRONCOPULMONAR SEVERA A LOS 18 MESES María Cecilia Guerra Riveros, Marta Peralta G., Montserrat Vásquez S., Eduardo Ahumada O., Paula Gajardo C. Sebastián Hospital Carlos Van Buren Valparaíso Es conocido que los pacientes con Displasia Broncopulmonar (DBP) tienen mayor mortalidad que los que no la tienen. Así también se exponen a presentar más riesgo de complicaciones precoces como es el síndrome bronquial obstructivo recurrente (SBOR), laringomalacia, entre otras. Están expuestos a más riesgo de infecciones principalmente respiratorias como es el virus respiratorio sincicial (VRS) y por lo tanto rehospitalizaciones durante el primer año de vida. Presentan función pulmonar disminuida en la edad escolar al compararlo con el grupo sin DBP. Presentan compromiso nutricional con pobre ganancia de peso y alteraciones neurosensoriales y del neurodesarrollo que van desde deterioro cognitivo hasta parálisis cerebral. Objetivos: Determinar evolución a los 18 meses de pacientes portadores de DBP y definir si la severidad es determinante en su evolución. Materiales y métodos: Se realizó estudio observacional, corte transversal. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de DBP entre los años 2009 y 2013. Para la recolección de los datos de seguimiento se revisaron fichas clínicas y antecedentes aportados desde ficha policlínico de seguimiento prematuro. Para su registro se confeccionó planilla de cálculo. Para el análisis estadístico se utilizó el software Stata11, se realizó análisis descriptivo para variables socio demográficas, contrastes de hipótesis clásicos para dos poblaciones (chi2, prueba z para dos proporciones y prueba t para dos medias con varianzas desconocidas) se considerando significativo p<0,05. Resultados: De un total de 111 pacientes incluidos en el Programa de DBP 5 pacientes se perdieron del seguimiento, uno no asiste a controles y cuatro cambian domicilio. Hubo 36,79% con DBP leve, 49,06% moderada y 14,15% severa. Fallece 1(15,29%) de los leves, 2(28,57%) de los moderados y 4 (57,14%) de los severos. Siendo las causas de muerte durante hospitalización en neonatología en tres casos Shock séptico y un caso neumotórax, el resto post alta con neumonía en dos casos, una de ellas asociada a VRS y un caso coqueluche. 53 (50%) de los pacientes requirieron oxígeno domiciliario al alta, por período promedio de 6,42 meses (DS+-2,6) ,35 (33%) recibieron palivizumab. 50 (48,1%) tuvieron hospitalizaciones de causa respiratoria durante los primeros dos años de vida, siendo la principal causa Neumonia (52,94%) seguido por Sindrome Bronquial Obstructivo (37.25%). Durante el primer año de vida 16(16%) presentaron VRS, 12(12,4%) Influenza, 4(4,1%) parainfluenza y 11 (36,7%) neumonia. La mayoría cursó con SBOR 54 (84,38%). A los 18 meses la evaluación nutricional fue en su mayoría normal 45(58,11%), luego en riesgo de desnutrición 14 (18,92%), sobrepeso 8 (10,81%), desnutridos 7 (9,46%) y Obesos 2(2,7%). En cuanto a alteración en el neurodesarrollo hubo 44,4% con retraso leve y 19,4% moderado/severo. Se encontró alteraciones visuales en 6 pacientes (8,3%) siendo lo más frecuente el estrabismo (4) y alteraciones auditivas en 3(4,2%) portadores de hipoacusia leve. Se encontró evidencia estadísticamente significativa que afirma que los pacientes con palivizumab tuvieron menos VRS en el primer año de vida que los que no recibieron (p=0,028) por otro lado no existen diferencias estadísticamente significativas en el número de hospitalizaciones por neumonia en el primer año en los grupos con y sin vacuna (p=0,34). No se encontró asociación entre la severidad de Displasia broncopulmonar y otras variables. Conclusión: El seguimiento del paciente con DBP debe ser multidisciplinario. Es importante insistir en la prevención de infecciones respiratorias y la necesidad de inmunización con anticuerpos monoclonales anti VRS a la población en riesgo. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 28 CONDICIÓN AL ALTA DEL PROGRAMA DE RN PREMATUROS EGRESADOS VIVOS AÑOS 2010-2013. Carmen Gutiérrez S., Alexis Díaz G., Rodrigo Moreno S., Sandra Mignone R., Silvia Núñez G., María Teresa Alcaino A., Yasna González A. Hospital Regional de Rancagua. Introducción: El programa de prematuros se lleva desde el año 2000 en el país, habiéndose reportado a la fecha solo el quinquenio 2000-2004. Sin embargo, las condiciones de trabajo de los servicios neonatales, han cambiado de modo tal, que es razonable conocer los resultados actuales. En nuestro servicio, durante los años 2010 a 2013, ingresaron al Programa Prematuros (PP), de menos de 32 sem y/o menor de 1500 g, 475 recién nacidos (RN) con una sobrevida global en los 4 años de 81,9% (389 RN), con rango entre 77,1% a 85,5%. En el PP, hubo 395 RN <32 sem con una sobrevida de 78,2% en los 4 años (309 RN). No tuvimos sobrevida en los menores de 500 g ni en los menores de 24 sem EG. La sobrevida en el menor de 1000 g fue de 56,2% con 77 RN vivos. Objetivo: Dar a conocer la condición al alta de los recién nacidos vivos del Programa Prematuros nacidos en el período 2010-2013 de este servicio, lo que nos permitirá evaluar y mejorar nuestras prácticas de atención neonatal. Material y método: Se revisó la información del PP del servicio, en la base de datos de File Maker de cada año y se complementó con las fichas clínicas. Se evaluaron las variables de: 1) Vivos al alta, 2) Peso, 3) Edad Gestacional (EG), 4) Adecuación, 5) Apgar, 6) Uso de corticoides pre natal, 7) Presencia de SDR, por EMH o BRN, y otros, 8) Días de Ventilación mecánica invasiva (VMI), 9) Displasia Broncopulmonar (DBP) según uso de oxigeno por 28 días, a las 36 sem y al alta, 10) Presencia de Ductus persistente (DAP), 11) Resultado de la ecografía cerebral (EcoC), y 12) Evaluación de Retinopatía del Prematuro (ROP). Las variables cuantitativas se describen con su promedio y desviación estándar (DE). Para DBP, DAP, EcoC y ROP, se describen y analizan las variables según su distribución en porcentajes del total y separadas por EG y por tramos de peso. Resultados1) Egresaron vivos, 389 RN del PP y de estos 309 RN < 32 sem. 2) Promedio peso 1230,5 g DE 284,4 g., 3) EG 29,7 semanas DE 2,31 sem., 4) La Adecuación fue 57,1% AEG, 39,8% PEG y 3,1% GEG, 5) La incidencia de Apgar menor o igual a 3 al 1 min y 5 min fue de 16,5 % y 1,5 % respectivamente, 6) La cobertura de corticoides fue de 85,4%, de estos 78,0 % tuvo corticoides completo y 22,0% incompleto. 7) El SDR estuvo presente en el 71,5% de los < 32 sem, se distribuyó de la siguiente manera: EMH 88,7%; EMH asociada a BRN 20,9%; EMH complicada 7,1%; la BRN connatal fue 6,3% y hubo un 18,1% de BRN nosocomial, 8) El 51,2% de los RN recibió VMI (199 RN) siendo el 91,9% menor de 1500 g. El Promedio de días de VMI en los 4 años, fue 13,5 días DE 18,3. 9) La frecuencia de DBP fue 44,0% con oxígeno por 28 días, 38,8% con oxígeno a las 36 sem y 21,6 % oxígeno al alta. La DBP con oxígeno a las 36 sem vario de 100% a las 24 sem a 12,7% a las 31 sem y en los menores de 1000 g fue 71,4%. 10) La presencia de DAP en los <32 sem fue de 53,4%, el 71,5% requirió Indometacina-Ibuprofeno y el 6,1 % requirió cirugía. El DAP se presentó a las 28 sem en 68,6% y a las 24 sem 100%. 11) La EcoC se realizó en 340 RN (87,4%) con HIC en 29,1%, con 9,1% HIC I-II y 20% HIC III-IV-LPV. La HIC III-IV-LPV vario de 100% a las 24 sem a 3,8% a las 31 sem, siendo el 81,5% de los casos en los menores o igual a 29 sem. y 12) El ROP se evaluó en 372 RN (95,6%) presentando ROP el 20,2%, ROP gI-II 80% y ROP III-IV 20% con ROP quirúrgico 9,3% (7 casos). ROP III-IV se presentó solo en menor de 28 sem con un rango de 50% a las 24 sem a 5,0% a las 31 sem. Según tramo peso el ROP vario de 65% en RN 500 a 749 a 6,8% en el >1500 g. Conclusiones: La prematurez sigue siendo el principal factor de riesgo de morbimortalidad neonatal en nuestro PP. Los factores más determinantes en la sobrevida y patología del RN son madurez expresada en EG y su peso de nacimiento. Estos resultados nos obligan a hacer un análisis más detallado de las variables que inciden en las condiciones al alta de los prematuros menores de 32 sem y/o menores de 1500 g que egresan de nuestro servicio. Es aconsejable conocer resultados de otros centros nacionales de atención neonatal, para implementar prácticas exitosas. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 29 RACIONALIZACION DEL USO ANTIBIOTICO EN UNA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS (RN) TRAS LA INCORPORACION AL EQUIPO DE UN INFECTOLOGO PEDIATRICO. Elisa Jiménez, Nicolás Valls, Carmen Sandoval Neonatología. Complejo Asistencial Sótero del Rio. La racionalización en el uso de los antibióticos (ATB) es un medio fundamental para limitar la resistencia antimicrobiana. La resistencia a ATB se traduce en la disminución de alternativas terapéuticas e infecciones potencialmente más graves en poblaciones vulnerables, como son los RN de los intensivos neonatales. Es por esto que es fundamental hacer protocolos de inicio ATB empírico fundamentados en la epidemiología local. Adicionalmente es esencial la construcción de guías clínicas que precisen; el inicio de ATB sin superposición de cobertura, seguimiento para optimizar dosis, evitar toxicidad, descalamiento oportuno y esquemas de profilaxis peri-quirurgica. En nuestro Hospital, desde el año 2002 al 2010 se ha visto un incremento progresivo en el uso de vancomicina lo que acentúa la necesidad de un uso más racional de ATB debido a que específicamente la vancomicina produce emergencia de enterococco resistente a vancomicina. Es por lo anterior que el manejo ATB debe ser apoyado por profesionales expertos. Nuestro Servicio de Recién nacidos (SRN) desde agosto de 2011 cuenta con Infectólogo por lo que es de interés evaluar su apoyo en esta área. Objetivo: Evaluar el impacto del apoyo de un especialista en infectología en los dias de uso ATB en un SRN. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo que incluyó a todos los pacientes hospitalizados en una unidad de recién nacidos, entre enero 2011 y diciembre 2013 ( n=4092). Se utilizó una base de datos en Excel en la que se registró de forma continua: peso de nacimiento, días de hospitalización y días de uso de los distintos ATB. Se evaluó el uso total de días de ATB por cada 1000 días de hospitalización, además se realizó un sub análisis separando a los pacientes en rangos de peso: <750gr y <1500gr. Se normalizaron los días de uso antibiótico según una tasa por cada 1000 días de hospitalización para dos de los ATB más utilizados, vancomicina y cloxacilina. Se realizó una comparación en dos periodos: previo al la inclusión del infectólogo (periodo1) y posterior a su inclusión (periodo2). El análisis estadístico fue realizado con PRISM 5.0a para OS X. Se realizó la comparación entre periodos con tablas de contingencia y Test exacto de Fisher. Se consideró diferencias significativas con un p-value <0,01. Resultados: En la comparación entre periodos para vancomicina, no hubo resultados significativos al comparar la población total. Sin embargo, en ambos sub grupos <1500gr y <750gr se observó una disminución significativa en el periodo2 en los días de ATB (p<0,01), con un OR 2,0 IC95 1,52,6 en los <1500gr y un OR 7,4 IC95 6,1-9,1 en los <750gr. En la comparación entre periodos para cloxacilina, hubo una disminución significativa en el periodo2 al comparar la población total(p<0,01, OR2,2 IC95 1,5-3,1). En ambos sub grupos <1500gr y <750gr se observó también una disminución significativa en el periodo2 en los días de ATB (p<0,01), con un OR 2,1 IC95 1,5-2, en los <1500gr y un OR 1,8 IC95 1,4-2,4 en los <750gr. Conclusión y discusión: Posterior a la incorporación del infectólogo, el análisis muestra una disminución en los días de uso de vancomicina en los prematuros menores de 1500gr especialmente el sub-grupo menor de 750gr, esto puede deberse a un manejo mas racional de retiro, descalamiento y acortamiento de días ATB. Además podría deberse a la introducción de nuevas alternativas de ATB. Adicionalmente el uso de días de cloxacilina disminuyó en todos los pacientes. Las causa de su disminución pueden ser variadas y serán sujeto de un análisis más detallado . Dado estos resultados, la presencia de un experto se justifica en las unidades neonatales porque promueve la racionalización de ATB. En este caso; vancomicina y cloxacilina. Eventualmente esto podría llevar a cambios en la sensibilidad y resistencia en los microorganismos. Quedando abierto a futuros análisis. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 30 SOBREVIDA Y SECUELAS EN PREMATUROS DE MUY BAJO PESO DE NACIMIENTO CON HIV GRADO IV Marcelo Jodorkovsky Rauch, Lucía Sanhueza Uribe , María Teresa López Castillo, Carolina Guerra Escobar. Neonatología. Complejo Asistencial Barros Luco. Introducción: La hemorragia intracraneal (HIC) es una complicación frecuente en los recién nacidos prematuros de muy bajo peso de nacimiento (RNMBPN), estimándose su incidencia por diversos autores entre el 20 y el 40%, siendo una importante causa de mortalidad y secuelas neurológicas en estos pacientes. La clasificación más ampliamente utilizada en Chile, y que es parte de las Guías Ministeriales de Neonatología actualmente vigentes, es la de Papile, que clasifica las HIC en 4 grados, siendo la hemorragia intraventricular (HIV) grado IV la de peor pronóstico: Mortalidad aproximadamente 50%, discapacidad y secuelas neurológicas mayores 8090% según datos internacionales. Objetivo: Determinar sobrevida, complicaciones y secuelas al año de edad corregida (EC) en prematuros < 1500 grs y/o < 32 semanas que desarrollaron una HIV grado IV en el período neonatal. Pacientes y Método: Estudio descriptivo y longitudinal en el que se analizaron las fichas de todos los RNMBPN (<1500 grs y/o <32 semanas) con hallazgo de HIV grado IV en alguna de las ecografías efectuadas dentro del protocolo de seguimiento ecográfico para prematuros extremos del Servicio de Neonatología del Hospital Barros Luco, realizadas por un solo operador entre Enero de 2006 y Diciembre de 2012. Se consignaron datos relevantes perinatales, de hospitalización, condición al alta y seguimiento hasta el año de EC en los sobrevivientes. Resultados: En el período estudiado nacieron 936 RNMBPN, de los cuales 48 presentaron HIV grado IV (5,1%), siendo 44 unilateral (4,7%) y 4 bilateral (0,4%). La edad gestacional promedio al nacer fue de 26,1 sem (23-32), con un peso promedio de 884 grs (440-1436). La mayor incidencia de HIV grado IV se presentó en prematuros de 24 y 25 semanas (21,8% y 12,3% respectivamente). El 68,8% de los pacientes fue de sexo masculino. El 77,1% de los casos recibió corticoide prenatal, completándose esquema de 2 dosis en el 41,7%. El 95,8% de los pacientes presentó enfermedad de membrana hialina (EMH), llegando a requerir 3 dosis de surfactante el 50% de ellos. El promedio de días de ventilación mecánica fue de 18 días (1-95). El 60,4% de los pacientes requirió tratamiento médico de ductus arterioso persistente (DAP) y en el 13,8% se efectuó tratamiento quirúrgico. La sobrevida global de los RNMBPN con HIV grado IV fue de 44,4%, observándose la menor sobrevida en prematuros < 750 grs (27,3%) y la mayor en pacientes entre 1000 y 1500 grs (69,2%). La sobrevida en pacientes con HIV grado IV unilateral fue de 46,3%; en HIV grado IV bilateral fue de 25%. Los 20 pacientes que sobrevivieron, estuvieron hospitalizados en promedio 107 días (47-190), registrándose las siguientes complicaciones al momento del alta: retinopatía del prematuro (ROP) 80% (el 35% requirió tratamiento con laser y el 5% vitrectomía); displasia broncopulmonar (DBP) 80% (el 25% egresó con oxígeno domiciliario); hidrocefalia 45% (el 44,4% de ellos egresó con válvula derivativa ventrículo-peritoneal (DVP)); síndrome convulsivo 50%; sospecha de hipoacusia bilateral 5%. De los 20 sobrevivientes, se pudo completar seguimiento hasta el año de EC en 15 pacientes (75%). Las complicaciones más importantes registradas fueron: Hidrocefalia 46,7% (el 28,6% con DVP); síndrome convulsivo 20%; estrabismo 40%; ambliopía 6,7%; secuelas motoras 100% (hemiparesia/hemiplejia 73,3%; síndrome hipotónico 26,7%); retraso del desarrollo psicomotor (RDSM) 93,3% (destacando un 66,7% con RDSM moderado o severo). Discusión y Conclusiones: La HIV grado IV es una complicación grave del RNMBPN, con alta mortalidad (principalmente al ser bilateral y/o al presentarse en prematuros < 750 grs), y elevado índice de secuelas. Las cifras de sobrevida y secuelas obtenidas en este estudio concuerdan con datos internacionales publicados. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 31 PREDICTORES DE MORTALIDAD O NECESIDAD DE OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO) EN PACIENTES CON HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA (HDC): 10 AÑOS DE EXPERIENCIA EN UN CENTRO ECMO LATINOAMERICANO Javier Kattan, Rodrigo Reyes, Matías Luco, Alejandro Zavala, Miriam Faunes, Soledad Urzúa, Claudia Martínez, Jaime Cerda, Alberto Estay, Paulina Toso, Jorge Fabres, Pedro Becker y Alvaro González por Neo-UC Neonatología, Pontificia Universidad Católica de Chile Introducción: La HDC es una patología desafiante para las unidades de cuidado neonatal a nivel mundial. La identificación de predictores de mortalidad o ECMO podría guiar la derivación precoz a un centro ECMO o con experiencia en HDC, disminuyendo el riesgo de mortalidad. Objetivos: Describir resultados de pacientes con HDC en una unidad de cuidados intensivos nivel III e identificar factores predictores de mortalidad o necesidad de ECMO. Metodología: Revisión de registros clínicos de pacientes ingresados con HDC a la UCIN entre Abril 2003 (inicio de programa ECMO local) y Octubre 2012. Se incluyeron variables clínicas relevantes en un modelo de regresión logística para mortalidad o necesidad de ECMO (modalidad "enter"). Se evaluó bondad de ajuste mediante test de Hosmer y Lemeshow. Un valor p menor a 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizaron en SPSS versión 15. Resultados: Se analizaron datos de 121 RN con HDC. 77% fueron HDC izquierdas, 71% tenían diagnóstico prenatal y la sobrevida al alta o traslado fue 75% (91/121). 45% requirió ECMO, de ellos 80% sobrevivieron al alta o traslado. El análisis multivariado demostró una predicción significativa para mortalidad o necesidad de ECMO para mayor EG, menor APGAR a los 5 min, hígado en el tórax, uso de VAFO y surfactante y con una significancia límite para NOi y epinefrina; 2 R = 0.68. Valor p del test de Hosmer y Lemeshow fue 0.78. Conclusiones: Un centro de alto volumen de HDC asociado a un programa ECMO demostró una alta sobrevida. El análisis multivariado demostró una predicción significativa para mortalidad o necesidad de ECMO cuando HDC se asocia a un Apgar bajo a los 5 min y a la presencia de hígado en el tórax; también cuando están presentes indicadores de severidad de la falla respiratoria como el uso de VAFO y surfactante, y con una predicción límite para NOi y epinefrina. Al contrario de lo esperado, observamos que una EG < 37 se asoció a menor riesgo de muerte o ECMO, sin embargo esta asociación estadística debe interpretarse con cautela, ya que la población analizada es seleccionada, con un importante número de pacientes trasladados, no contando con los datos de aquéllos RN que no pudieron derivarse a nuestro centro. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 32 IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN PARA REDUCIR LAS TASAS DE IAAS EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN JOSÉ. Christina Lindemann Tappert, Martínez Katherine, Guzmán Carla, Cofré Fernanda, González Agustina. Complejo Asistencial San José. Introducción: La población de recién nacidos (RN) que permanece hospitalizada, sobre todo en la UCI (Unidad Cuidados Intensivos) es sometida a numerosos procedimientos invasivos y es más susceptible a las infecciones asociadas a atención de salud (IAAS). Los avances en cuidados intensivos y la terapia antimicrobiana han permitido alcanzar una mayor sobrevida de los RN, sin embargo las IAAS siguen siendo un causa importante de morbimortalidad. Entre los principales factores de riesgo para adquirir una IAAS se encuentra la edad gestacional y el peso de nacimiento, procedimientos invasivos, cirugías, tratamientos antibióticos de amplio espectro o prolongados y las características propias del prematuro que lo condicionan como inmunocomprometido. De acuerdo al sistema de vigilancia del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) en los Servicios de Neonatología se vigilan las neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAVM), infecciones del torrente sanguíneo (ITS) por catéter umbilical (CU) y catéter venoso central (CVC), infecciones gastrointestinales, conjuntivitis y piodermitis. En nuestra Unidad además se vigilan las ITS por catéter percutáneo (CP). Durante el primer semestre de 2013 se evidenció un aumento progresivo de las ITS y NAVM llegando a valores que superaron los referentes nacionales con tasas de 10,6/1000 días catéter (dc) en ITS/CU y 10,9/1000 días de ventilación mecánica (dvm) en NAVM en nuestra unidad, siendo el referente nacional de 3,2/1000 dc y 7,6/1000 dvm respectivamente. Objetivo: Disminuir las tasas de infección asociada a la atención de salud en la Unidad de Neonatología del Hospital San José, específicamente ITS/CU, ITS/CP y NAVM. Métodos: Estudio de cohorte prospectivo, incluyendo a todos los pacientes que requirieron ventilación mecánica invasiva e instalación de accesos centrales en la Unidad de Neonatología del Hospital San José en el período comprendido entre agosto y diciembre 2013. Durante este período se realizó una intervención con un paquete de medidas en relación a la instalación y mantención de CU/CP y prevención de NAVM. No se incluyó en la intervención los CVC dado que se instalan fuera de la Unidad. La intervención tuvo 3 fases; primero se definió un conjunto de medidas basadas en la evidencia ajustadas a la realidad local para definir los procedimientos de instalación y mantención de los CU y CP y manejo de los pacientes con necesidad de VMI. Posterior a ello se realizaron sesiones educativas al personal de la Unidad y finalmente se realizó vigilancia activa mediante pautas de supervisión. En forma paralela se integró al equipo de trabajo un médico infectólogo quien en conjunto con los médicos tratantes intervino a través del uso racional de antimicrobianos. Resultados: Se vigiló el total de CU/CP de los pacientes hospitalizados en la Unidad que corresponde a 223 catéteres instalados en 167 pacientes (112 con CU y 55 con CP). Posterior a la intervención se logró disminuir la tasa de ITS/CU de 10,6 a 1,8/1000 dc y la tasa de ITS/CP de 7,9 a 1,9/1000 dc. La tasa de NAVM bajó de 10,9 a 1,5/1000 dvm en 121 pacientes vigilados. Conclusiones: La implementación de medidas demostradamente efectivas en forma grupal, sistematizada y con educación del personal de salud demostró ser altamente efectiva en reducir significativamente las IAAS en nuestra Unidad de Neonatología, no solo por debajo de las tasas previas sino por debajo de los estándares ministeriales. La mantención y refuerzo permanente del conjunto de medidas debería favorecer la persistencia de las bajas tasas de IAAS en nuestra Unidad. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 33 VALIDACIÓN DE UN MARCADOR CLÍNICO DE GRAVEDAD PRECOZ, EN PACIENTES CON HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA. Matías Luco Illanes, Javier Kattan Said, José Manuel Campos. Neonatología. Pontificia Universidad Católica de Chile Objetivos: La hernia diafragmática congénita (HDC) es una patología neonatal compleja de alta mortalidad y que en su terapia requiere de un equipo médico preparado y de experiencia, asociado a terapia de nivel terciario. El contar con un marcador clínico precoz y eficiente en sensibilidad y valor predictivo negativo (VPN), es de gran utilidad, ya que puede ayudar a discriminar los pacientes que requieren un traslado precoz a un centro ECMO, posibilitando una mejor sobrevida global. Durante el 2014 el CDH Study Group, propuso un score clínico basado en su base de datos y luego fue validado por ellos mismos. Nosotros, quisimos evaluar como se comporta este score clínico en nuestros pacientes con HDC como predictor de riesgo de fallecer o requerir ECMO. Materiales y Métodos: Desde Enero del 2013 a Junio del 2014 y en forma prospectiva se obtuvieron datos de los pacientes con el diagnóstico de HDC nacidos y trasladados a nuestro centro, llenando la ficha que el CDH Study Group tiene para este efecto. Se tomaron en particular los datos de peso de nacimiento, Apgar a los 5 minutos, grado de hipertensión pulmonar en primera ecocardiografía, malformaciones cardiacas y alteraciones cromosómicas asociadas. Todos estos factores son determinantes del predictor clínico del CDH Study Group. Se calculó el score en cada uno de nuestros pacientes y se evaluó su capacidad predictiva para nuestra población, para fallecer o requerir ECMO. Se aplicó test exacto de Fischer y se consideró una diferencia significativa cuando el valor p fue menor a 0,05, se utilizó programa estadístico openepi v37. Resultados: En 18 meses, recibimos, un total de 35 recién nacidos con HDC. De éstos obtuvimos una sobrevida del 71%. Del total, 11 pacientes requirieron ECMO y 14 de ellos presentaron el outcome combinado de muerte o ECMO. Aplicando el Score Clínico obtuvimos los resultados de la Tabla 1. Los niños que fueron calificados como riesgo moderado o alto tuvieron un riesgo significativamente mayor de morir o requerir ECMO que los de riesgo bajo. Con una sensibilidad de 93%, especificidad de 48%, valor predictivo positivo de 54% y VPN de 90%. Bajo riesgo Riesgo Moderado o Alto Puntaje 0 Puntaje >0 (n=11) (n=24) Fallecidos (%) 1 (9) 9 (37,5) Fallecidos o ECMO (%) 1 (9)* 13 (54)* Tabla 1: Mortalidad según grupo de riesgo establecido por el CDH Study Group. *=p<0,05. Conclusión: El score clínico de la CDH Study group es un score útil para poder predecir gravedad en nuestra población de pacientes con HDC. Según nuestros resultados, y aplicando este score como tamizaje, cualquier paciente que tenga riesgo moderado o alto debiera ser trasladado a un centro terciario, con posibilidad pronta de ser conectado a ECMO. CASO CLÍNICO ABSCESO HEPÁTICO POR CATETERISMO UMBILICAL. Patricia Martínez Mura, Gisela Viveros Moncada, Katherine Valenzuela Sánchez. Hospital Clínico Herminda Martin de Chillán. Introducción: La sepsis neonatal varía en su incidencia entre un 12 y 35% de los pacientes internados en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatal, afectando a 19 de cada 1.000 prematuros. Una de las causas estudiadas pertenecen a las infecciones nosocomiales las cuales tienen una clara relación con terapias invasivas. El absceso hepático neonatal corresponde a una patología infrecuente y de mal pronóstico, relacionada directamente con el cateterismo umbilical, método ampliamente utilizado en recién nacidos que requieren la administración de terapias Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 34 prolongadas en recién nacidos bajo peso y prematuros, sin ofrecer grandes dificultades. Sin embargo no está exenta de riesgos como hemorragia, infecciones, trombosis, necrosis hepática o como en el caso estudiado, abscesos hepáticos. Caso Clínico: Recién nacido, 29 semanas, peso 1250gr, parto cesárea por podálica e hipertiroidismo y anemia materna. Nace apgar 5-9, evolucionando con síndrome de distrés respiratorio, por lo que se conecta a ventilación mecánica, recibe 1 dosis de surfactante y se cateteriza vena umbilical. Inicia alimentación parenteral temprana, y debido a PCR elevada recibe ampicilina y amikacina. Se solicita hemocultivo, cultivo secreción de catéter y LCR, siendo los dos primeros positivos para Serratia Marcescens, ajustando antibióticos según antibiograma (Ceftazidima – Amikacina). Evoluciona tórpidamente, con plaquetopenia y anemia al cuarto día por lo que se agrega fluconazol y se transfunden glóbulos rojos y concentrado de plaquetas. Se solicita ecografía abdominal la cual demuestra masa hepática de 42 por 36 mm de paredes gruesas bien delimitadas. Se solicita tomografía axial computarizada de abdomen que muestra lóbulo hepático derecho con formación de aspecto líquido, delimitada por una pseudo-cápsula, que mide 27x24x37mm, con imágenes sugerentes de microabscesos adyacentes a ésta. Destaca dilatación de vena umbilical. Se maneja con tratamiento médico, completando tratamiento antibiótico y controles con TAC abdominal, evolucionando favorablemente sin necesidad de intervención quirúrgica. Discusión: El diagnóstico clínico del absceso hepático en el recién nacido es complejo, debido a su evolución subaguda y poco clara. Podrían orientar síntomas como distención abdominal, o la palpación transabdominal del absceso, sin ser lo más característico, por lo cual ante un paciente con sepsis neonatal dentro del estudio microbiológico de rutina es esencial incluir la ecografía abdominal, permitiendo de manera no invasiva un diagnóstico oportuno. Los abscesos hepáticos pueden ser únicos o múltiples, siendo los múltiples más comunes, teniendo buena respuesta al tratamiento antibiótico ajustado al estudio microbiológico, debido al riesgo de una intervención quirúrgica. NIVELES DE FÓSFORO EN CORDÓN EN PREMATUROS MENORES DE 30 SEMANAS, ADECUADOS Y PEQUEÑOS PARA EDAD GESTACIONAL. Patricia Mena, María Paz Cubillos, Claudia Toro, Carlos Zúñiga. Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Neonatología. PUC Introducción: La observación de hipofosfemia precoz en prematuros extremos con alimentación parenteral "agresiva" se ha reportado y se ha discutido si es un síndrome de realimentación o es la desnutrición intrauterina la que lo ha provocado. La restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) produce alteraciones metabólicas que no están totalmente descritas para el extremo prematuro. Analizar niveles bioquímicos de suero en cordón en niños extremadamente prematuros permitirá describir cambios metabólicos según características prenatales. Objetivos: Analizar perfil bioquímico de cordón y asociarlos con características pre y postnatales de prematuros extremos, menores de 30 semanas de edad gestacional. Material y método Se toma muestra de sangre de cordón posterior a la sección de éste y de realizar estruje de cordón al niño como práctica clínica. Se analizan los niveles bioquímicos en muestras de cordón de 43 menores de 30 semanas de edad gestacional. Se comparan datos de AEG y PEG, y su asociación con morbilidad perinatal. Se comparan con t de student, con una significación de p<0,05. Resultados Los niveles de cordón de los PEG fueron menores en pH, Ca, P, y Fosfatasas alcalinas. No hay diferencias en niveles de triglicéridos, colesterol, transaminasas, proteínas totales, creatininemia. Los niveles de nitrógeno ureico (14,6 vs 9,8) y ácido úrico (6,9 vs 3,9) son mayores en los PEG. La mayoría de los PEG son hijos de madres hipertensas y las diferencias pueden estar dadas por la patología materna. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 35 (n) PN Peg (9) EG 723 27,6 (2) (213) Aeg 1147 27,3 (34) (242) (1,5) p <0,05 ns Promedios (desviación estándar) Fosforo Calcio 5,7 (0,7) 9,2(0,4) 6,5 (0,8) 9,8(0,8) <0,05 <0,05 pH cordón 7,24 (0,1) Fosf alcal Albúmina 126(47) 3,0(0,2) 7,35 (0,04) <0,05 193(53) 2,8(0,3) <0,05 ns Conclusiones Los niveles de fósforo, calcio y fosfatasas alcalinas son significativamente más bajos en los niños con probable RCIU, pero no son tan bajos como los descritos en la primera semana de vida, por lo que la disminución de fosfemia en este período posiblemente son determinadas tanto por el RCIU, como por la realimentación postnatal. Los mayores niveles de ácido úrico parecen tener relación con la patología materna. Los mayores niveles de nitrógeno ureico en los PEG, concomitante con niveles similares y muy bajos de Creatininemia, pueden relacionarse a la menor síntesis proteica, igualmente los menores niveles de fosfatasas alcalinas. No hay diferencias en albúmina y proteínas totales, que no son marcadores de crecimiento o nutrición pre o postnatal. PREVALENCIA DE CONSUMO DE DROGAS ILíCITAS EN MUJERES EMBARAZADAS. Sofía Medina Henzi, Valentina Garlaschi B., Josefa Valdivieso J. Universidad Finis Terrae INTRODUCCIÓN. El consumo de drogas durante el embarazo es un problema cada vez más prevalente a nivel mundial. Existe amplia evidencia de que consumir drogas ilícitas durante el embarazo tiene consecuencias negativas para la madre, y su hijo en etapa fetal o recién nacido tales como abortos, anomalías congénitas, síndrome de abstinencia neonatal, y bajo peso al nacer, entre otros. Sin embargo existen escasos estudios de consumo de drogas en embarazadas chilenas. Por lo tanto este trabajo constituye un aporte al conocimiento de la situación en Chile, y una contribución para mejorar y orientar la atención profesional y a las políticas públicas de salud. OBJETIVOS. 1) Determinar la prevalencia del consumo de drogas ilícitas durante el embarazo en mujeres mayores de 18 años de la Región Metropolitana; 2) Determinar conocimiento de la madre respecto del daño provocado por el consumo de drogas a su futuro hijo; 3) Determinar la existencia de asociación entre el consumo de la droga y el entorno social y familiar de la madre; y 4) Revisión bibliográfica de la actualidad en información científica del consumo de drogas en mujeres embarazadas. MATERIALES Y MÉTODOS. Entre Mayo y Junio del 2014 se encuestaron mediante un muestreo por conveniencia, 170 mujeres embarazadas mayores de 18 años de la Región Metropolitana. Las encuestas fueron realizadas en dos centros de salud y autoaplicadas vía web. Cada encuesta consistió en 14 preguntas cerradas y abiertas. Para el análisis de datos se utilizaron los programas SPSS y Systat; pruebas de asociación (lest Kruskal-wallis, U Mann-Whitney y Chi cuadrado). Se realizó estadística descriptiva no paramétrica y modelos lineales de regresiones utilizando una significancia de P<0,05, con 95% de intervalo de confianza. RESULTADOS. Entre los principales resultados es posible señalar que el rango etario de las encuestadas fue entre 18 y 45 años. La prevalencia puntual frente al consumo de drogas (marihuana, cocaína y pasta base) en las mujeres embarazadas fue de un 10%, el rango de edad con más tendencia a consumir drogas durante el embarazo fue entre 18 y 29 años, presentando todas al menos un factor familiar o social de consumo de droga. Luego del análisis exploratorio con modelos lineales, y de aplicar los tests de comparaciones múltiples, se ve que la principal variable promotora del consumo en el pasado de drogas es el entorno familiar o social (P<0.01). En cuanto la principal variable asociada a un consumo durante el embarazo es el haber consumido drogas antes (P<0.01), que a su vez es una situación también influenciada por el Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 36 consumo en el entorno familiar o social (P<0.01). Por último el estar soltera o separada es una variable que también se asocia al consumo al momento del embarazo (P<0.01). Aunque el ingreso económico del núcleo familiar no se asoció de manera significativa al consumo, si mostró una tendencia a aumentar hacia aquellos grupos de mayores ingresos. CONCLUSIONES. El entorno familiar o social y la experiencia parecen ser variables presentes siempre en las mujeres embarazadas que consumen drogas durante el embarazo. Sin embrago la edad parece ser una variable menos importante probablemente debido a que se asocia también al nivel de escolaridad, y este último no se asocia a el consumo ni en el pasado, como tampoco durante el embarazo. Acorde con la literatura, el consumo de drogas en el embarazo, incluida la marihuana, es perjudicial para la salud del recién nacido y frente a la alta prevalencia obtenida (10%), resulta fundamental abordar esta realidad, tanto desde su forma más básica como lo es incentivar la educación activa sobre drogas y sus repercusiones a las futuras madres y a los profesionales de la salud, para así evitar que esta situación de consumo siga aumentando. Queda abierta la posibilidad de trabajos futuros que profundicen y/o incluyan variables de consideración para el estudio de este problema actual. IMPACTO DE LA AMPLITUD, LA FRECUENCIA Y LA RELACIÓN INSPIRACIÓN - ESPIRACIÓN SOBRE EL VOLUMEN TIDAL EN ALTA FRECUENCIA, USANDO DIFERENTES VENTILADORES NEONATALES HÍBRIDOS. Carolina Méndez Benavente, María Beatriz Milet, Andrés Maturana Clínica Alemana de Santiago. Introducción: La ventilación de alta frecuencia (VAF) es una alternativa ventilatoria tanto en recién nacidos de término como de pretérmino. Los ventiladores neonatales híbridos son capaces de proveer tanto VAF como ventilación convencional, utilizando diferentes mecanismos para generar la oscilación. Estos ventiladores hibridos pueden medir volumen tidal de alta frecuencia (VThf) el cual esta está directamente relacionado con la eliminación del dióxido de carbono. Objetivo: El objetivo de este estudio es describir el impacto de los cambios de amplitud, frecuencia y relación inspiración – espiración (I:E) sobre el VThf usando diferentes ventiladores híbridos. Métodos: Se utilizaron 3 diferentes tipos de ventiladores neonatales híbridos: Dräger Babylog® VN500, Acutronic Fabian y SLE 5000. Cada ventilador fue calibrado usando un nuevo circuito ventilatorio con un pulmón de prueba neumático, con la base humidificadora conectada pero sin agua, para estandarizar todas las mediciones. La medición de VThf en cada ventilador fue registrada después de una estabilización del sistema por 3 minutos. Cada medición fue realizada usando oxígeno al 21%, presión media de la vía aérea de 8 cmH 2O y fue repetido 3 veces con mínima variabilidad en los valores. Resultados: Se describe una relación inversa entre frecuencia (Hz) y VThf (ml) en todos los ventiladores al utilizar amplitud máxima. En todos los ventiladores estudiados fue más eficiente el uso de frecuencias bajas para lograr VThf más altos. En 2 de los ventiladores en que se puede modificar la relación I:E, se observó un aumento de VThf al usar la relación I:E 1:1 versus relación I:E 1:2. Esto se hace más evidente a frecuencias más bajas y amplitudes más altas. Conclusiones: En este estudio, el mayor impacto sobre el VThf fue observado con reducción de frecuencia. Cuando la relación I:E es modificable, la relación 1:1 optimiza el VThf independiente de otros parámetros. Los clínicos debemos estar conscientes de éstas características para optimizar las estrategias ventilatorias en el recién nacido. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 37 PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE ANEMIA EN RECIÉN NACIDOS. Macarena Molina Carreño, Valentina Salas Bermudes, Iván Alvarado López, Rodrigo Moreno Salinas. Hospital Regional de Rancagua. Introducción La anemia neonatal se define como la presencia de un Hematocrito (Hto) menor a 45% o la hemoglobina (Hb) menor a 15 mg/dl en un recién nacido (RN) durante los primeros siete días de vida. De acuerdo a la literatura disponible, los valores de Hto dependerán factores como de la edad gestacional, del momento en que es tomada la muestra sanguínea, del peso, del sexo y del momento y la técnica del corte del cordón del recién nacido. El neonato cursa con una anemia fisiológica debido a la hemólisis producida por el cambio de Hb fetal a Hb de adulto. Lo que no se suele identificar, es que el Hto debería ascender durante el primer día de vida para luego ir descendiendo por este efecto. Si bien existen diversos estudios que hacen referencia al diagnóstico, al tratamiento y a los factores asociados a la presencia de anemia neonatal, existe poca información con respecto a la prevalencia de esta patología, especialmente, en publicaciones nacionales. Objetivo Se presenta la experiencia de un Servicio de Neonatología público con respecto a la prevalencia y características de la anemia en RN hospitalizados. Material y Método Se estudió el primer examen hematológico realizado a 231 RN ingresados a la Unidad de Neonatología durante los primeros 7 días de vida, en nuestro hospital en un período de 15 meses, lo que equivale a 17,6% del total de hospitalizados. Se diagnosticó con anemia (grupo A), a aquellos con Hto menor a 45% y se compararon variables clínicas con respecto a los RN sin anemia (grupo B). Se describen promedio y desviación estándar (DE) o porcentajes (%) y se analiza si las diferencias son estadísticamente significativas (DES) para p < 0,05; con los estadísticos adecuados. Se excluyó a aquellos RN cuyos datos se encontraran incompletos. Resultados Se evaluó la presencia de anemia en 231 pacientes ingresados a la Unidad de Neonatología de nuestro hospital, de este grupo, 53 RN presentaron anemia (22,9%) y 178 RN presentaron Hto dentro de límites normales. El promedio y DE de los valores para RN del grupo A & B son para Hto de 41,0% y DE 3,9 & 51,9% y DE 4,32, y para Hb de 14,0 g y DE 2,2 & 18,6 g y DE 1,83, ambas cifras con DES. Las características que se compararon los grupo A & B, son la edad materna promedio 25,0 & 25,8 años, el peso nacimiento promedio 2984,4 g y DE 745 g & 3088,9 g y DE 814 g, la edad de gestación al nacer promedio 37,0 semanas y DE 3,2 & 37,9 semanas y DE 2,8, el tipo de parto cesárea 44,4% & 42,9%, el sexo femenino 40,7% & 44,9%, ser pre término 35,2% & 25,3%, ser PEG 11,5% & 23,2% y no ser adecuado 19,2% & 31,1%. Solo tienen DES ser PEG y no adecuado. Conclusiones El valor de Hto y Hb entre ambos grupos mostró DES, con una diferencia de más de 10 puntos en el porcentaje y de 4,6 g, respectivamente. La proporción de anemia en esta población es la más alta nacional y cifras intermedias a nivel internacional. Aunque no se describe, se observó una tendencia del Hto a bajar el primer día de vida, fenómeno paradojal, que requiere mayores registros para su mejor interpretación. Sólo las variables asociadas al momento y la técnica del corte del cordón del recién nacido no pudieron ser estudiadas, ya que requieren un registro confiable en un estudio prospectivo. EXIT (EX-UTERO INTRAPARTUM THERAPY) EN ATRESIA LARÍNGEA CONGÉNITA: EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL PÚBLICO DE SANTIAGO. Irene Montoya, Ricardo González, Patricio Varela, Juan Guillermo Rodríguez, Claudia Sánchez, Ricardo Misraji, Mauricio Campos y Haroldo Gainza. Hospital Luis Tisné. Universidad de Chile Introducción: Los grandes avances experimentados en la Medicina Perinatal permiten hoy en día establecer condiciones fetales que amenazan seriamente la transición Neonatal. Una de estas condiciones son las posibles obstrucciones a la vía aérea alta. El procedimiento EXIT (ex-utero intrapartum therapy) es una técnica, ya estandarizada, que consiste en la mantención de la circulación materno-fetal a través del by-pass uteroplacentario durante la operación cesárea. Este Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 38 procedimiento está indicado en las obstrucciones de la vía aérea alta fetal que amenazan seriamente la vida del recién nacido, Con el objetivo de obtener una vía aérea segura y así evitar la muerte y/o el daño hipoxico del feto y las consecuencias a largo plazo que este conlleva. Objetivo: Describir y difundir nuestra experiencia como centro de derivación perinatal en la utilización del procedimiento EXIT en un caso de síndrome de CHAOS (congenital high airway obstruction syndrome) secundario a una Atresia Laríngea Congénita completa. Material y método: Se describe detalladamente el caso de un recién nacido de término de 37 semanas adecuado a la edad gestacional con antecedente prenatal de Síndrome de CHAOS secundario a una Atresia Laríngea completa cuyo diagnóstico se sospechó con ecografía y por RNM fetal. Se organizó equipo multidisciplinario consistente en Anestesiólogos de adultos y pediátricos, Perinatólogos, cirujanos de vía aérea y Neonatólogos entre otros. Previo extenso proceso de simulación IN SITU, se realizó procediendo EXIT con tiempo de By-pass uteroplacentario de 25 minutos lo que permitió asegurar vía aérea con traqueostomía de urgencia logrando buen resultado neonatal con gases de cordón adecuados y sin evidencia de asfixia neonatal. En un segundo tiempo quirúrgico inmediatamente post EXIT se realizó traqueostomía definitiva al recién nacido. Conclusiones: El procedimiento EXIT constituye el tratamiento de elección para fetos con diagnóstico de obstrucción de vía aérea alta que sin mediar tratamiento son incompatibles con la vida. Si bien constituye un desafío para la medicina perinatal, es técnicamente posible y exitosa bajo la rigurosa coordinación de los distintos especialistas involucrados. Como centro de referencia perinatal queremos difundir detalladamente nuestra experiencia con ésta técnica para que así pueda ser desarrollada en centros de salud que cuenten con los recursos adecuados. SINDROME DE BURNOUT EN PROFESIONALES DE UNA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA DE LA REGION METROPOLITANA: ANALISIS PRELIMINAR Juan Pablo Miranda, Mónica Kimelman, Cristina Sade Complejo asistencial Barros Luco. Introducción: El síndrome de burnout es un cuadro clínico que afecta a personas que se encuentran sometidas a un alto nivel de estrés laboral y se produce cuando fallan las estrategias de afrontamiento que habitualmente emplea el individuo para manejarlo. Esto afecta a la persona, su entorno laboral y su productividad, así también como las distintas esferas de su vida personal. Los profesionales del área de la salud neonatal se enfrentan a diario con urgencias médicas de los pacientes, del ámbito relacional con sus padres, problemas de infraestructura y otros propios del sistema de salud. Esto puede generar frustración al no obtener los resultados esperados, enfrentar la muerte y/o secuelas de enfermedades complejas y de difícil manejo. Existen pocas experiencias descritas a nivel nacional en este ámbito. Objetivos y Método: Evaluar la incidencia de burnout en los profesionales y trabajadores de una unidad de neonatología del área sur de Santiago. El instrumento utilizado es el Maslach Burnout Inventory (MBI) encuesta autoaplicada que consta de 22 items y que comprende tres dimensiones: Agotamiento Emocional, Despersonalización y Realización Personal en el Trabajo. La subescala de Agotamiento Emocional describe sentimientos de "estar saturado" y cansado emocionalmente por el trabajo. La subescala de Despersonalización describe respuestas frías e impersonales hacia los usuarios. La subescala de Realización Personal en el Trabajo describe sentimientos de competencia y eficacia en el trabajo. Resultados: Se obtienen 42 encuestas que corresponden mayoritariamente a matronas (n: 18) y técnicos paramédicos (n: 22), 1 médico y 1 auxiliar de servicio. El resultado por subescalas es el siguiente: 26 personas presentan puntajes correspondiente a rango medio y alto de agotamiento profesional, 7 personas presentan niveles medio y alto de despersonalización y 8 presentan un nivel bajo de autorealización. La repartición por edad es equitativa a diferencia de lo reportado por otros trabajos. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 39 Discusión: El 61% de los encuestados presenta algún grado de agotamiento emocional. Esto contrasta con las bajas cifras de despersonalización que alcanzó un 17% lo que podría deberse a una elevada conciencia de la importancia de la relación con los pacientes y una alta vocación de servicio. Un 81% del personal presenta un alto nivel de Realización Personal en el Trabajo. Dado el impacto negativo de la despersonalización en la satisfacción usuaria, en la humanización de la atención y en la orientación del apego seguro este hallazgo es destacable. Siendo este un trabajo exploratorio preliminar del síndrome de burnout los hallazgos justifican plenamente extender la investigación a todo el equipo de salud realizando una intervención sistemática para su prevención y un seguimiento de los casos más complejos. Conclusión: Existe una elevada incidencia de síndrome de burnout en el servicio de neonatología expresado especialmente en el área de Agotamiento Emocional. Su manejo adecuado y planificar estrategias de autocuidado permitirían disminuirlo y elevar la calidad de atención de usuarios y el entorno laboral de los profesionales de la salud. SOBREVIDA NEONATAL PREMATUROS EXTREMOS AÑOS 2010-2013 Rodrigo Moreno Salinas, Drs. Carmen Gutiérrez S., Alexis Díaz González, Gricelda Muñoz S., Iván Alvarado L, Sandra. Neonatología. Hospital Regional de Rancagua. Introducción: Las condiciones de trabajo de los servicios neonatales, han cambiado hacia edades extremas de la vida, siendo los prematuros de edades extremas y de muy bajo peso la nueva frontera, de modo que es razonable conocer los resultados actuales de cada servicio, a través de uno de estos indicadores como la sobrevida. Objetivo: Dar a conocer y analizar la tendencia en la sobrevida de los recién nacidos del programa de prematuros en un Servicio de Neonatología público, los años 2010 a 2013. Material y Método: Se analizó la sobrevida de los recién nacidos vivos (RN) menores a 32 semanas y/o de 1500 g., en un del hospital público, los años 2010 a 2013. Se incluye en el análisis los RN con edad gestación (EG) de 23 semanas (sem) o más. Se analizaron las variables peso al nacer (PN) y edad gestación (EG), en su resultado global y anual. Además, se evaluó la sobrevida por PN por tramos de 100 g en los menores de 1000 g. Se describen las variables en porcentajes o promedio con desviación estándar (DE) según corresponda. Resultados: En este servicio, durante el período en estudio, nacen vivos 475 RN con una sobrevida global de 81,9% (389 RN), y anual entre 2010 a 2013 de 85,5% (90/104), 77,1% (84/109), 79,9% (107/134) y 85,1% (108/128) respectivamente. Hubo 395 RN <32 sem con una sobrevida de 78,2% en los 4 años (309 RN). No hubo sobrevida en menores de 500 g ni menores de 24 sem. Hubo 137 RN menores de 1000 g sobreviven 56,9% (78 RN) y del 2010 a 2013 hay 65,5%, 54,8%, 52,5% y 77,8% respectivamente. Sobrevida por PN <500 g 0%, 500-745 g 33,3%, 750-999 g 85,1%, 1000-1249 g 90,3%, 1250-1499 g 94,2% y 1500 g y más 92,4%. PN promedio y DE fue 413,3 y 62,5 g, 623,5 y 78,5 g, 885,6 y 70,6 g, 1122,7 y 68,5 g, 1366,3 y 75,8 g y 1658,9 y 144,6 g, respectivamente. Sobrevida por EG de 23 a 31 sem fue 0%, 13,3%, 31,8%, 74,4%, 76,7%, 87,9%, 95,1%, 91,7% y 86,3% respectivamente. PN promedio y DE por EG fue 545 y 63 g, 578 y 115 g, 659 y 140 g, 833 y 168 g, 1011 y 156 g, 1088 y 246 g, 1215 y 199 g,1297 y 286 g, y 1460 y 315 g, respectivamente. Sobrevida <1000 g incluye 2 RN de más de 31 sem, fue en <500 g 0%, 500-599 g 22,7%, 600-699 g 45,4%, 700-799 g 47,8%, 800-899 g 84,6%, y 900-999 g 88,2%. PN promedio y DE fue 413,3 y 62,5 g, 539,8 y 34,8 g, 634,2 y 28,6 g, 736,7 y 24,7 g, 939,6 y 29,4 g, y 945,4 y 31,0 g, respectivamente. PN y DE de los sobrevivientes versus fallecidos es 640,0 y 169,2 g versus 809,4 y 155,3 g, diferencia promedio 169,3 g. Estando los PN promedio en los fallecidos en rango de PEG bajo las 27 semanas, no así en los sobrevivientes. Conclusiones: Esta información sustenta una buena sobrevida global de 81,9%, con quiebre en la sobrevida p50 sobre 750 g y 26 semanas. La menor sobrevida por EG está influenciada por el bajo PN en este servicio en edades extremas de la vida. La variación anual observada, deja en manifiesto el cambio de complejidad del Servicio, ocurrido el 2010, en cuanto al aumento de cupos UCIN, complejidad y un incremento en el número de prematuros y descenso en EG y PN promedio; Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 40 pero con tendencia a mejorar los últimos tres años. El análisis conjunto de la información nos sugiere que en este servicio, la frontera de sobrevida estaría en 24 semanas y sobre 650 gramos. Se requiere mayor casuística para realizar análisis con otras variables. CONSIDERACIONES SOBRE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL EN LA IV REGIÓN DE COQUIMBO, CHILE. Rodrigo Moreno Salinas, Paola Peña Pinochet. Hospital de Coquimbo e ICBM-U.de Chile Introducción: La frecuencia de defectos del tubo neural (DTN) en Chile, disminuyo con el programa de fortificación con ácido fólico implementado desde el año 2000, según demuestran diversos estudios nacionales. Sin embargo, estos estudios no incluyen todo el país y en especial abarcan la zona centro sur. El Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) es el único que tiene registros de incidencia de DTN en la zona norte de Chile, pero sólo son pre fortificación para Arica e Iquique. Objetivo: Se estima la frecuencia de DTN para la IV región de Coquimbo en Chile, pre y post fortificación. Material y Método: En un hospital de referencia para tratamiento de los DTN regional para la IV región de Coquimbo en Chile, se estudian los casos por egresos del hospital. Se infiere la incidencia regional pre y post fortificación y se discuten sus características epidemiológicas comparando con estudios nacionales y las restricciones de estas inferencias. Las tasas se estiman por 10.000 RNV. Resultados: Los diagnósticos de DTN fueron identificados entre las causas de egresos de los años 2012 y 2013, en el hospital de referencia regional para estas patologías, y considerando que hay 11.225 RNV al año en toda la región, según INE 2012. Un total de 11 DTN, de tipo anencefalia (AN) 2 casos, cefalocele (CE) 1 caso, y espina bifìda (EB) 8 casos fueron registrados. Corresponden a tasas de total DTN 6,17, AN 1,12, CE 0,56, y EB 4,49 post fortificación con una proporción 2:1:8 en relación a frecuencia de CE = 1. La literatura nacional permite identificar cuatro patrones según esta proporción AN:CE:EB, pre fortificación (1) Norte grande 1:1:2-3; (2) Santiago 2,3:1:3,5; (3) Rancagua 0,5:1::2,6 y (4) Centro sur 3,1:1:3,6, pero sólo tres patrones tienen resultados post fortificación, en que las proporciones se mantienen en general, pero difieren en el porcentaje de efecto reductor de la fortificación (ERF), siendo para patrón (2) Santiago 2,3:1:2,9 con ERF 39,3%, (3) Rancagua 0:1:4 con ERF 84,7% y (4) Centro sur 4:1:4,7 con ERF 55,2%. El patrón post fortificación más parecido al de la IV región de Coquimbo parece ser el de Rancagua, en la VI región de Chile, y al inferir con este ERF, las tasas pre fortificación de los DTN para la región de Coquimbo, da una estimación total DTN 17,93; AN 2,19; CE 4,37 y EB 11,37, que equivaldría a haber observado antes del año 2000: 18 casos, 2 casos, 4 casos y 12 casos anuales respectivamente, de estas malformaciones en la región de Coquimbo. Conclusiones: La incidencia de DTN post fortificación es total DTN 6,17, AN 1,12; CE 0,56 y EB 4,49, y las tasas pre fortificación asumiendo patrón ERF Rancagua es total DTN 17,93, AN 2,19, CE 4,37 y EB 11,37. Se puede custionar que las observaciones, para construir estos modelos interpretativos, se basan en apenas dos años de observación para la región de Coquimbo, y que a pesar de realizarse en un centro de referencia regional, casos de anencefalia y cefalocele, tal vez fallecieron en la maternidad de ocurrencia y no forman parte de los casos. Pero, podemos considerar que en general se describen todos los tipos de DTN, estos son de fácil diagnóstico prenatal y por tanto derivados con oportunidad. El número de nacimientos en esta región es comparable y suficiente para estudiar este tipo de malformaciones en programas de vigilancia epidemiológica como los del ECLAMC y los casos estudiados provienen de las 3 provincias con más población de esta región. Existen estudios de momias pre hispánicas que avalan la presencia de DTN, en aborígenes del norte de Chile. Por otro lado, el posible patrón compartido, puede tener origen en los albores de nuestra nación, en que las poblaciones en regiones agrícolas y mineras en los márgenes de Santiago, se desarrollaban con relativa similitud demográfica e independencia de la cosmopolita capital. Finalmente, estos resultados pueden constituir hipótesis de estudios futuros. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 41 EVENTOS DE HIPOXEMIA EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS CON < DE 32 SEMANAS AL NACER PREVIO AL ALTA. Mónica Morgues, P. Vernal; MA Palomino; I Valdés; A. Fernández Complejo Asistencia San José. Los prematuros frecuentemente presentan eventos de hipoxemia durante el período de crecimiento de recuperación y justo cuando adquieren coordinación succión - deglución. Estos eventos se presentan con frecuencia creciente y alcanzan un máximo a las 4 semanas de vida y disminuyen hacia las 8 semanas, lo que muchas veces los desestabiliza y les retrasa el alta. La oximetría continua de pulso (OCP) de 12 a 24 horas es un buen examen para estudiar estos eventos en prematuros con y sin DBP, pero poco se ha descrito sobre los rangos normales en prematuros estables. OBJETIVO: Analizar la presencia y características de los eventos de hipoxemia en prematuros y establecer los rangos normales en prematuros estables con < de 32 semanas al nacer en registros de OCP cercanos al alta. MATERIAL Y METODO: Es un estudio de cohortes prospectivo y observacional. Se definió evento severo como: lapso con saturación < a 80% y > a 20 segundos de duración pero sin bradicardia, palidez o hipotonía asociada. Se definió episodio o evento leve a moderado: lapso con saturación entre 80 a 90% y > a 20 segundos de duración pero sin bradicardia, palidez o hipotonía asociada. Se analizaron 581 OCP realizadas en 304 prematuros < de 32 semanas y/o < 1500 g. egresados desde la unidad de recién nacidos del H. San José, Santiago- Chile, entre Enero de 2010 y Diciembre de 2013. Los registros de a lo menos 12 horas y contemplando 2 alimentaciones y un período de sueño, fueron realizados cuando el niño se encontraba estabilizado, en curva ascendente de peso y cercano al alta con o sin O2 adicional. Los niños inestables clínicamente con o sin DBP fueron analizados separadamente. Las OCP se realizaron con monitor Nellcor 595 en su mayoría, en las más recientes se usó Massimo Rad 7. Se realizó el informe en Profox y en el programa STATA 12 el análisis estadístico. Se consideró diferencia significativa con un p < 0,01. Prueba de Bonferroni. RESULTADOS: La cohorte en promedio fue de EG: 29 + 2 semanas y P= 1240 + 310 g al nacer. Las OCP fueron realizadas en promedio a las 36 + 3 semanas de edad gestacional corregida, coincidiendo con los 56 + 27 días de vida dependiendo el rango de la inmadurez. El tiempo de registro en promedio fue de 14,9 + 6,2 horas. El análisis arrojó que las diferencias en los promedios de las cohortes fueron muy significativas (Bonferroni, Fisher < 0,000), principalmente en el promedio de saturación; Episodios y Eventos por hora de registro. Cohortes de RN < 32 semanas Sat Promedio % Edad (días)de 1ª OCP EG En OCP Nº de Eventos < a 80%/hr de registro 35,7 + 3 Nº de Episodios < a 80 a 90%/hr de registro Media + SD 1,98 + 2,7 Estables 97,4 + 1,4 41,5 + 24 Inestables sin DBP (inmadurez fisiológica) Inestable con DBP 96,5 + 1,6 75,4 + 30 36,6 + 3 3,3 + 3,8 1.1 + 1,9 95,7 + 1,9 60,7 + 22 35,2 + 4 9,8 + 11,2 2,2 + 2,8 Media + SD 0,3 + 0,9 Conclusión: La OCP de los prematuros estables en aire ambiental permitieron establecer los parámetros de normalidad de referencia arrojando un promedio de saturación de 97,4% con no más de 2 a 4 episodios y nunca más de 1 evento de hipoxemia < de 80% por hora de registro. Los episodios y eventos de hipoxemia se observaron con mucha más frecuencia en pacientes con inestabilidad respiratoria ya sea por inmaduros o por DBP. La OCP permite conocer si existe estabilidad respiratoria ayudando al clínico en la decisión del alta. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 42 SÍNDROME DE PHACE, A PROPÓSITO DE UN CASO. Mario Muñoz Cares, Carolina Mendez, Claudio Cordero, Américo Hernández, Hospital San Juan de Dios. Introducción: El Síndrome de PHACE es un patología rara recientemente descrita (más de 300 casos). PHACE es un acrónmo que describe un síndrome neurocutáneo, cuyo común denominador es el hemangioma facial en forma de placa, de apariencia segmentada, o con una distribución aleatoria. Las siglas PHACE es una acrónimo inglés caracterizado por: P malformación en fosa posterior, H hemangioma facial (es), A anomalías arteriales, C anomalías cardiacas y/o coartación de aorta, E anomalías oculares. Su patogénesis no es del todo clara, se cree que existe un defecto en la cresta neural como responsable de todas las manifestaciones neurocutáneas, con predominancia del sexo femenino lo que sugiere ligado a X dominante y potencialmente letal en hombres, no se ha reportado ninguna tendencia familiar. Objetivo: Describir el caso clínico de un recién nacido portador del síndrome de PHACE. Caso clínico: Recién nacida de 38 semanas sexo femenino, con antecedentes de ser hija de madre con diabetes gestación en tratamiento con dieta y síndrome hipertensivo del embarazo. Nace por cesárea, con APGAR 8-9, peso al nacer 2600 gramos, al examen físico destaca hemangioma facial extenso, parálisis facial derecha, hipotonía central malformación de pabellón auricular derecho, lesión en tonsila y posible hemangioma de vía aérea, con reflejo succión conservado, sin embargo evoluciona con succión débil, con deterioro progresivo de succióndeglución hasta perder por completo el reflejo de succión. Destaca a la deglución ausencia de elevación de laringe y dificultad respiratoria progresiva que requiere apoyo ventilatorio, se evalúo por otorrinolaringología, destacando la presencia de microtia tipo II derecha, oreja gocha a izquierda con parálisis facial izquierda, se realiza nasofibrolaringoscopia descartando hemangiomas subglóticos y observando edema de aritenoides, comisuritis posterior y disminución de reflejo laríngeo con escasa penetración de saliva (posible origen central de trastorno succióndeglución). Dentro del estudio se realiza tomografía cerebral, resonancia nuclear magnética cerebral y cervical, ecotomografía cerebral, medular y doppler abdominal y radiografía de columna total, todos dentro de rango normal. Evaluada por genetista se solicita cariograma que resulta cariotipo 46XX, sin alteraciones cromosómicas. A la evaluación oftalmológica se evidencian colobomas bilaterales de nervio óptico, sin hemangioma coroideo. Se descarta hipogonadismo e hipertiroidismo congénito (FSH, LH, T3, T4L y TSH normales). Desde punto de vista cardiológico evoluciona con hipertensión pulmonar severa (presión pulmonar media 70 mmHg), coartación aórtica leve, insuficiencia tricuspídea moderada, foramen oval de 3,4 mm y ductus de 1,6 mm. Evaluación por dermatología sugiere mantener control con neurología; sin indicación de tratamiento por especialidad. Dada su evolución respiratoria desfavorable con extubaciones frustras y con trastorno de succión deglución,se debe realizar traqueostomía y gastrostomía, derivándose posteriormente a centro de rehabilitación para continuar con manejo multidisciplinario. Conclusiones: Se describe caso de recién nacida con síndrome de PHACE, patología rara, que se debe sospechar ante cualquier hemangioma facial importante, con búsqueda de posibles malformaciones vasculares en otras zonas como cerebro y/o vía aérea, en especial en mujeres (relación 8-9/1), que requiere enfoque multidisciplinario. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA PÉRDIDA DE PESO NORMAL EN LOS PRIMEROS DÍAS DE VIDA. Sebastián Muñoz Concha, Sebastián Gioia , Mario Zelada, Juan Cárcamo, Hospital Padre Hurtado, Clínica Las Lilas Introducción: El alojamiento conjunto y la promoción de la lactancia exclusiva permiten lograr una mejor alimentación al pecho en los recién nacidos, sin embargo en diversas situaciones, como hipoglicemia o deshidratación, el personal de salud considera necesario aportar fórmula u otros líquidos. Se utiliza el peso como un indicador más en la toma de decisiones, sin embargo hay pocos estudios que describan cuál es la baja normal de peso en los primeros días de vida. En Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 43 algunas maternidades los recién nacidos permanecen con sus madres en forma continua hasta su alta y la alimentación es sólo al pecho salvo ciertas circunstancias. Decidimos hacer un estudio descriptivo para evaluar la baja de peso normal en niños alimentados con lactancia exclusiva. Métodos: Se hizo un estudio observacional en dos maternidades, en un primer centro, de alojamiento conjunto y alimentación sólo al pecho y en un segundo centro donde el alojamiento conjunto es sólo en algunas ocasiones y se les aporta solución glucosada a los recién nacidos si se les separa de las madres. En el primer centro, entre octubre de 2013 y junio de 2014 se obtuvo de la ficha clínica de los recién nacidos, el peso de nacimiento, el peso de cada mañana hasta que su alta, el antecedente de parto vaginal o cesárea y si recibieron lactancia exclusiva o no. Se obtuvieron 405 registros de peso a las 24-48 horas (segundo día), 405 a las 48-72 horas (tercero) y 258 registros a las 72-96 horas (cuarto día). En el segundo centro se obtuvo entre noviembre de 2013 y julio de 2014 el peso de nacimiento y de alta registrando si ésta se producía el tercer, cuarto o quinto día de vida, la mayoría recibieron alguna vez solución glucosada. Se obtuvieron 762 registros, los cuales fueron 333 al tercer día, 402 al cuarto y 27 al quinto día. Resultados: En el primer centro 274 (68%) fueron nacimientos de parto vaginal y el resto cesárea. 322 (80%) se alimentaron exclusivamente al pecho, el resto recibieron fórmula. De los que nacieron de parto vaginal 84% se alimentaron sólo al pecho, y de los que nacieron por cesárea 71%. En el segundo centro se obtuvieron 764 registros, 30% nacieron de parto vaginal, y no se obtuvo datos si fueron alimentados al pecho exclusivo. En el primer centro el promedio porcentual de pérdida de peso respecto al peso de nacimiento fue 3,4%; 6,0% y 6,2% al segundo, tercer y cuarto día respectivamente. Con una desviación estándar de 2,0; 2,1 y 2,8 puntos porcentuales. En el mismo centro los que nacieron de parto vaginal perdieron peso 3,2%; 5,7% y 5,7%, y los que nacieron por cesárea 3,6%; 6,5% y 7,1% en el segundo, tercer y cuarto días. Los que recibieron fórmula bajaron de peso 3,4%; 6,1% y 6,9% y los que se alimentaron sólo al pecho 3,3%; 5,9% y 5,9% en el segundo, tercer y cuarto días. En el segundo centro la pérdida promedio de peso al alta fue 6,0%; 7,3% y 7,5% al tercer, cuarto y quinto día de vida. Con una desviación estándar 1,6; 1,8 y 2,1 puntos porcentuales respectivamente. Discusión y conclusiones: El equipo de salud debe proveer todas las facilidades para que los recién nacidos y sus madres alcancen las destrezas necesarias para alimentarse exclusivamente al pecho desde el primer día. Dado esto es muy importante conocer la baja de peso fisiológica en los primeros días de vida. La referencia para evaluar cómo se produce ésta debe ser un grupo de recién nacidos sanos alimentados sólo al pecho. La baja de peso en el grupo donde se fomenta el alojamiento conjunto y la lactancia a libre demanda sin restricción, fue de 3,4%; 6,0% y 6,2% al segundo, tercer y cuarto día respectivamente. Y si aplicamos como límite inferior dos desviaciones estándar la recomendación sería evaluar más acuciosamente a estos recién nacidos cuando la pérdida de peso llega a 7,4%; 10,1% y 11,8% al segundo, tercer y cuarto día de vida respectivamente. Recomendamos evaluar la lactancia en el binomio, estudiar evidencias clínicas o de laboratorio de deshidratación e hiperbilirrbinemia, diferir el alta o dar el alta en una situación protegida, ofreciendo control precoz idealmente en un entorno de apoyo como en una clínica de lactancia. VALORES ECOCARDIOGRÁFICOS NORMALES EN RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO SIN PERMEABILIDAD DUCTAL. Víctor Pacheco Contreras, Aldo Bancalari, Patricia Martínez, Fernando Valenzuela, Jimena Giaconi. Servicio Neonatología, Hospital Gmo.Grant B.; Dpto.Pediatría. U. de Concepción Introducción: Los parámetros Ecocardiográficos (EcoCGr) principales para el diagnóstico y evaluación del ductus arterioso persistente (DAP) en Recién Nacidos Pretérmino (RNPT) son: Ventrículo izquierdo (VI) en mm, Aurícula izquierda (AI) en mm, Relación Aurícula izquierda/Aorta Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 44 (AI/Ao), Velocidad final de diástole en rama izquierda de la arteria pulmonar (Vfd API) y Velocidad final de diástole en una arteria sistémica de calibre mediano a nivel abdominal (Vfd ASA). El objetivo es presentar valores normales de parámetros Ecocardiográficos en RNPT que no tenían ductus arterioso permeable. Material y Método: Se estudió prospectivamente 274 RNPT con edad gestacional menor de 32 semanas y/o peso < 1500 g, entre las 48 a 72 horas de vida, entre marzo del 2008 y octubre del 2012. Los siguientes parámetros EcoCGr fueron analizados: diámetro de Ventrículo izqdo.(VI ) en mm, diámetro Aurícula izqda. (AI) en mm, Relación AI/Ao (AI/Ao,),Velocidad final de diástole de arteria pulmonar izqda. (Vfd de API ) m/s y Velocidad final de diástole de arteria sistémica abdominal (Vfd de ASA) en m/s. Los exámenes fueron realizados por un mismo operador (VPC) con un Ecocardiógrafo Toshiba Nemio30 2D-Doppler color con transductor de 7.5(5-10) Mhz. Para la evaluación de los parámetros EcoCGr, el total de RNPT se dividió en 4 grupos de peso ( tabla 1). Resultados: De los 274 RNPT estudiados, se encontraron 148 (54%) sin DAP. De los valores EcoCGr estudiados, el diámetro de las cavidades izquierdas, VI y AI, aumentó al incrementar el peso del RNPT (tabla1), p<0.01. Los valores de los otros parámetros EcoCGr, AI/Ao, Vfd API, y Vfd ASA, no mostraron ninguna diferencia significativa según grupos de peso. Los valores promedio, desviación estándar y rango de estos parámetros se visualizan en tabla 2. Tabla 1 : Valores normales de VI y AI en 148 RNPT sin DAP según grupos de peso Ventrículo Izquierdo Aurícula Izquierda X±DS (mm) Peso (g) Nº X±DS (mm) Rango Rango 6,0 ± 1,2 600 -899 27 11,1 ± 1,2 (9,9 - 12,3) (4,8 - 7,2) 6,4 ± 1,2 900 - 1200 51 11,6 ± 1,3 (10,3 - 12,9) (5,2 - 7,6) 6,7 ± 1,1 1201 - 1500 52 13,2 ± 1,3 (11,9 - 14,5) (5,8 - 7,8) 7,1 ± 1,0 >1500 18 14,0 ± 1,2 (12,8 - 15,2) (6,1 - 8,1) p< 0,015 Total: 148 p < 0,001 Tabla 2 : Valores normales de otros parámetros EcoCGr en 148 RNPT sin DAP Relación AI/Ao Vfd API (m/s) Vfd ASA (m/s) X±DS (mm) X±DS (mm) X±DS (mm) Rango Rango Rango (0.70 -1.10) 0.89 ± 0.15 0.03 ± 0.02 (0.00 – 0.05) 0.19 ± 0.06 (0.12 – 0.25) Conclusión: Los valores del diámetro de VI y AI aumentan con el incremento de peso de los RNPT con una amplia variabilidad. Una relación AI/Ao sobre el rango mayor sugeriría sobrecarga de volumen por un ductus .Un valor de Vdf en ASA bajo el rango menor indicaría robo de la circulación sistémica por un DAP. La Vdf de API que fue prácticamente cero, es un buen indicador de ausencia de ductus. EVALUACIÓN DEL NIVEL DE ESTRÉS Y TIPOS DE ESTRESORES EN PADRES DE RN HOSPITALIZADOS EN UNA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA. Elisa Palma Illanes, Fernanda Von Wussow e Ignacia Morales; Sergio Ambiado; Javier Cifuentes Clinica INDISA-NEORED. Introducción: Tener un recién nacido hospitalizado en una Unidad de Neonatología es un evento inesperado y traumático para una familia. Numerosas investigaciones coinciden en que esta situación genera altos niveles de estrés en los padres, lo que se relaciona con la aparición de síntomas de depresión y ansiedad. Altos niveles de estrés en los padres pueden afectar la relación padre-hijo durante la infancia temprana y, por consiguiente, aumentar el riesgo de presentar problemas emocionales y conductuales posteriores. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 45 Objetivos: Las Unidades de Neonatología tienen distintos tipos de estresores que generan diferentes respuestas en los padres. El objetivo de este estudio es conocer los estresores más importantes a los que se enfrentan los padres que tienen a sus hijos hospitalizados en una Unidad de Neonatología y el nivel de estrés que presentan frente a éstos. Se estudiará la relación que existe entre los niveles de estrés y variables sociodemográficas y clínicas, tanto de la madre como del recién nacido hospitalizado. Método: Se realizó un estudio descriptivo para conocer los estresores más relevantes a los que se ven expuestos los padres que tienen sus hijos hospitalizados en una Unidad de Neonatología. La muestra estuvo compuesta por 100 padres y madres con hijos hospitalizados tanto en UCI como en UTI Neonatal. Ambos padres fueron evaluados por separado. Se utilizó la Escala de Estrés Parental: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (PSS:NICU) (Miles M. & Funks S., 1987, 2004, 2011) que mide la percepción de los padres acerca de los estresores provenientes del ambiente físico y psicológico de las UCIN. La escala está compuesta por 4 subescalas: "Vistas y sonidos", "Aspecto y comportamiento del bebé", "Relación con el bebé y rol parental" y "Relación con el personal". Se obtuvieron datos clínicos y sociodemográficos de las fichas clínicas y de una encuesta. Resultados: A partir de una muestra de 100 padres (57% madres y 43% padres) se obtuvo que en todas las subescalas las mujeres obtuvieron puntajes de estrés más altos que los hombres. Las subescalas que arrojaron puntajes m s altos fueron las de "Aspecto y Comportamiento del bebé" (3,22 ± 0,99) y la de "Relación con el bebé y rol parental" (3,23 ± 0,92). Tomando el 25% de la muestra que obtuvo los puntajes más altos de estrés total, el 64% corresponden a mujeres, mientras que en el 25% de menor puntaje sólo un 40% correspondieron a mujeres. En cuanto a la residencia de las familias, del cuartil con mayores puntajes de estrés total un 28,8% no reside en la Región Metropolitana, y si se considera el primer cuartil, el porcentaje desciende a 8%. Si se compara el nivel de estrés total (obtenido a partir de las subescalas) con el nivel de estrés general (obtenido de la pregunta final de la Escala), aparece que los padres y madres reportan mayores niveles de estrés general (3,59± 1,07) que el correspondiente al estrés total (2,87 ± 0,69) medida por la Escala. Conclusiones: Los resultados obtenidos permiten concluir que las madres presentan niveles más altos de estrés que los padres y que las personas que han tenido que trasladarse a Santiago están más estresadas que las residentes en la Región Metropolitana. En cuanto a los estresores que afectan tanto a padres como madres, se obtuvo que lo que más influye es el cómo se ve y se comporta su bebé y cómo la relación madre-padre-hijo se ve alterada por la separación que implica la hospitalización. En ambos aspectos el rol del personal de salud es clave para educar a los padres sobre qué esperar frente a determinados diagnósticos y fomentar un vínculo afectivo entre ellos y su bebé. El mayor puntaje de estrés general comparado con el total, lleva a pensar que hay otros aspectos que generan estrés en los padres que no son considerados por la escala utilizada en este estudio. SÍFILIS CONGÉNITA, ESTUDIO RETROSPECTIVO DURANTE EL PERÍODO ENERO 2005 A ENERO 2014 EN UNA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA. Mariela Pérez Oropesa, Eduardo Ahumada, Isabel Saldes, Andrea Escobar. Hospital Carlos Van Buren. Valparaíso. INTRODUCCION: La Sífilis Congénita (SC), es una infección producida por el Treponema Pallidum y que es adquirida por el feto por vía transplacentaria durante el periodo de gestación por una madre no tratada o inadecuadamente tratada. OBJETIVO: Evaluar la incidencia, perfil epidemiológico y de laboratorio de la Sífilis Congénita en una Unidad de Neonatología. MATERIALES Y METODOS: Estudio de cohorte retrospectivo. Todos los recién nacidos (RN) egresados de la unidad con diagnóstico de Sífilis Congénita (SC) durante el período comprendido entre Enero 2005 a Enero de 2014 fueron ingresados y analizados. Los criterios para definir SC fueron basados en las Norma Conjunta de Prevención de la Transmisión Vertical de VIH y Sífilis del MINSAL año 2012, vigente hasta la fecha del estudio. Se confeccionó una base de datos computacional, analizando perfil epidemiológico de la madre y el recién nacido, motivo de Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 46 hospitalización, características clínicas y laboratorio, tratamiento efectuado y controles posteriores al alta. RESULTADOS: El total de recién nacidos con diagnóstico de Sífilis congénita fue 117. La edad materna promedio fue 26,2 años (16-42), peso nacimiento promedio 2990 (610-4380), el 51,28 % fueron del sexo masculino. El estado nutricional fue 79,5% RN AEG, 16.2% PEG Y 4,3% fueron GEG.En un 55,6% la vía de parto fue vaginal, 44,4% cesárea y un 0,85% fórceps. EL 32,8% de las madres no presentaban factores de riesgo, 12% tenían antecedentes de alcohol y/o drogas y un 6,9% de las madres eran portadoras de VIH. Al analizar el motivo de hospitalización, destaca, 43 RN (36,8%) ingresaron por madre con VDRL positivo al parto con VDRL anteriores no reactivos, 25 RN (21,4%) madre con tratamiento incompleto, 18 RN (15,4%) madre que no presenta el descenso esperado en los títulos de anticuerpos después de haber sido tratado en al menos 2 diluciones, 14 RN (12%) con madre tratada menos de 1 mes antes del parto, 1 y 3 RN (2.6%) VDRL en sangre mayor que el materno en 2 diluciones. En relación al cuadro clínico de los 117 RN, 101 (89.4%) eran asintomáticos, 3 (2,65 %) hepatoesplenomegalia aislada, 3 (2,65%) RCIU o PEG, 2 (1.8%) lesiones palmo plantares, 1 (0,88%) con lesiones cutáneas ,1 (0,88%) periostitis y osteocondritis en la radiografía de huesos largos, 1(0,88%) con rinorrea persistente y 1(0,88%) con signos neurológicos .Los 117 RN fueron tratados con Penicilina Sódica en dosis habituales con un promedio de 10 días. De los 117 pacientes, 3 no fueron citados a control, 2 fallecen y de los 92 citados, 23 no acuden a control (25%). CONCLUSIÓN: La Sífilis Congénita es una causa importante de hospitalización en nuestra unidad con 117 pacientes ingresados en el período del estudio. El 56,4% de los RN fueron hospitalizados por madre no tratada o parcialmente tratada. La tasa de incidencia de Sífilis Congénita de la cohorte fue de 4,7 x 10000 recién nacidos vivos por año en el período comprendido entre Enero de 2005 y Enero 2014. HIPOACUSIA EN PREMATUROS MENORES 32 SEMANAS O MENORES 1500 GRAMOS: EXPERIENCIA 8 AÑOS DE UN CENTRO ASISTENCIAL PÚBLICO. Enrica Pittaluga Pierdiluca, Orieta Palacios; Loretho Bustamante; Carolina Aranis; Cristian Godoy; Roberto Fernández Complejo Asistencial Sótero del Rio. Introducción La hipoacusia congénita bilateral es un problema de salud pública correspondiente a la patología congénita más frecuente, 1-2 * 1000 nacidos vivos Desde 1° Julio del año 2005 en Chile se implementó la pesquisa selectiva de hipoacusia a RN Prematuros menores 32 s o menores 1500 g.(GES Hipoacusia Prematuro) no existiendo suficiente información sobre los resultados Nuestro Hospital es uno de los centros en el sistema público que implementó el Programa de Pesquisa Universal conjuntamente con el GES de Hipoacusia Objetivo: presentar la prevalencia de hipoacusia en una población de prematuros extremos tras la implementación del GES en un hospital del sistema público que cuenta con un Programa Screening Universal. Metodología: la población objetivo son todos los prematuros menores de 32 semanas o menores de 1500 g nacidos entre los años 2005-2012, egresados vivos de neonatología a contar del 1 Julio 2005 a los cuales se les realizó potenciales auditivos automatizados de tronco cerebral (PEATa) previo al alta como screening auditivo. Se definió "Refiere" si el PEATa falla en dos etapas unilateral o bilateral siendo derivados a estudio al servicio de otorrinolaringología Los estándares de calidad son cobertura de screening sobre 95%, tasa de refiere menor al 3%, falsos negativos 0% asistencia a estudio ORL 100%. El estudio en ORL se realizó con Potenciales Evocados Auditivos Extendidos (PEATe) con estímulo click, impedanciometría standard y audiometría para la confirmación La implementación auditiva es parte del programa del hospital y desde 2011 se cuenta con un centro de rehabilitación auditiva infantil (CRAI).Los resultados se ingresan a una base de dato en red con ORL Se definió Hipoacusia tardía la alteración del PEATe en RN con audición previamente normal Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 47 Resultados en el período de estudio, egresaron del Hospitall 49.452 RN, de los cuales 1109 fueron prematuros GES (2,2%). Se realizó Screening auditivo 1096 (cobertura 98,8%) 86 RN "Refiere" (7,8%) 32 unilaterales (2,9%) y 54 bilaterales (4,9 %) De los 86 RN que refieren, 12 fueron derivados al alta a otro hospital, no hay información del estudio posterior, 4 no hay datos y 70 asistieron a estudio en ORL del mismo Hospital (81,4%) Se confirmó Hipoacusia en 11 niños de los 1096 con screening (10,03 *1000) siendo Bilateral 9 niños (8,2*1000) y Unilateral 2 niños (1,8*1000). De las bilaterales 8 son Sensorioneural (7,3*1000), de los cuales 3 requirió cirugía de implante coclear.(IC) (2,7* 1000) Durante el Seguimiento en el Policlínico de Prematuros se diagnostica con Hipoacusia Sensorioneural Tardía 5 niños prematuros adicionales, requeririendo 1 de ellos IC. Conclusiones: los resultados de este programa muestran la factibilidad de implementar un programa de pesquisa de hipoacusia congénita con buenos indicadores La cobertura del screening auditivo fue del 98,8 %, la tasa de referidos 7,8% superior a lo descrito en la literatura por ser una población de riesgo. Los niños que asistieron a estudio fue un 81,4%, dado que hubo un 14% que se trasladó a otro hospital y un 4,6% no asistió a estudio. La prevalencia de Hipoacusia Congénita en prematuros extremos fue de 10,03 *1000, cifra 10 veces superior a lo descrito en la población general El seguimiento audiológico de esta población de Riesgo pesquisó 5 niños adicionales HSN aumentando la prevalencia global a 14,6*1000 (16/1096) pudiendo ser esta cifra superior dado que no se cuenta con la información del 100% de los niños que Refieren. El 25% (4/16) de los prematuros con HNS requirió Implante Coclear. El trabajo en equipo con el Programa de Screening, S. Otorrino y recientemente el Centro de rehabilitación auditiva permitió mejorar el diagnóstico, la cobertura de la terapia y la indicación de I C ICTIOSIS ARLEQUÍN, A PROPÓSITO DE UN CASO. Ingrid Przybyszewski Jopia, Helena Seguel Cartes, Dra. Carolina Méndez Benavente, Dr. José Antonio. Hospital San Juan de Dios Introducción: La ictiosis es una entidad clínica infrecuente perteneciente al amplio y heterogéneo grupo de los trastornos de la cornificación. La clasificación clínica distingue dos entidades: la ictiosis sindrómica y no sindrómica, siendo la última exclusiva de la piel, no comprometiendo los órganos. La Ictiosis Arlequín (IA) se incluye en la forma no sindrómica, y se caracterizada por placas hiperqueratósicas extensas separadas por fisuras profundas, lo cual da lugar a un patrón geométrico que recuerda a la vestimenta de los bufones arlequines, de ahí su nombre. Objetivos: Describir el cuadro clínico y manejo de un caso de ictiosis arlequín . Realizar revisión bibliográfica actualizada de la ictiosis arlequín Caso clínico: Recién nacida de término, adecuada para la edad gestacional, sexo femenino, sin antecedentes perinatales de importancia, hija de padres no consanguíneos, que nace por cesárea no electiva por presentación en podálica, APGAR 9-9. Presenta lesiones dérmicas compatibles con una IA severa. Dermatología indica prevención de infecciones, manejo hidroelectrolítico con ambiente húmedo y normotérmico, y retinoides orales (acitretín 0.9 mg/kg/d). Curso con infección asociada a la atención de salud tratada con antibióticos por 14 días con buena respuesta clínica. Por ectropión superior bilateral y dismorfia de pabellón auricular, equipo de oftalmología y otorrinolarigología, indica lubricación frecuente y aseo de pabellón auricular, respectivamente. Mediante resolución quirúrgica se optimiza viabilidad de falanges distales de manos y pies, que generaba un proceso de autoamputación. Cursa sin otras complicaciones, indicándose alta al mes de vida y control ambulatorio. La ictiosis arlequín es una entidad excepcional. Está originada por una mutación en el gen ABCA12 que ocasiona una pérdida completa de su función y está asociada a consanguinidad de carácter recesivo (ICAR). Es la forma de ictiosis más severa que existe debido al compromiso de la barrera cutánea que conduce a desequilibrio hidroelectrolítico e inestabilidad térmica, además de un elevado riesgo de infección y sepsis. La característica histológica principal es la presencia de un estrato córneo extremadamente engrosado, con una disminución o ausencia de la capa granulosa. Los folículos pilosos muestran marcada acumulación concéntrica de material queratósico. En el Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 48 diagnóstico diferencial cobra especial importancia la dermopatía restrictiva letal, pero a diferencia de la IA no produce hiperqueratosis ni descamación. El tratamiento persigue una función de soporte. Los emolientes tópicos y la introducción temprana de retinoides sistémicos facilitan la eliminación de escamas y previenen la hiperqueratosis excesiva, mejorando la termorregulación. Como efecto adverso, sólo se ha descrito un caso de catarata en un lactante menor tratado con acitretina 0,5 mg/kg/día. Debe suplementarse con vitamina D, por restricción a la exposición solar y aplicar de lágrimas artificiales y lubricantes para disminuir la retracción palpebral y oral. La cirugía correctiva de las contracturas digitales, permite la viabilidad de las falanges distales previniendo el fenómeno de auto-amputación. La limpieza periódica del conducto auditivo externo por un otorrinolaringólogo evita la acumulación de escamas que podría originar interferencias en la agudeza auditiva. La terapia física es importante para evitar contracturas en flexión. Por lo tanto, el manejo multidisciplinario es esencial en el manejo de estos pacientes. EL INICIO TEMPRANO DE LA LACTANCIA MATERNA Y EL TIPO DE PARTO AL NACER. Quiñones Lorca Elizabeth, San Martin Escárate Natalia. Clínica Santa María. Introducción: La OMS recomienda que las madres comiencen a amamantar a sus hijos en su primera hora de vida, lo que se ha denominado "Inicio temprano de la lactancia Materna", con este acto primario se asegura que el recién nacido se nutra y proteja al recibir la primera leche calostral, un factor clave en la disminución de la mortalidad neonatal precoz y tardía. Objetivos: Conocer el tiempo en que se da inicio a la lactancia materna. Conocer el tiempo de inicio de la lactancia materna según el tipo de parto al nacer. Material y Método: Se implementa en Marzo del año 2012 en la unidad de neonatología de Clínica Santa María una planilla de registro de la hora de inicio del amamantamiento, se obtiene el dato del registro clínico que realiza la matrona de atención inmediata de SAIP y de neonatología en pabellón. Esta información es vaciada a una base de datos que se completa diariamente. Se analizan los datos de 7669 madres, entre el periodo de marzo 2012 a Julio 2014. Método Observacional Descriptivo RESULTADOS: 1) Inicio de Lactancia Materna: Análisis descriptivo variable respuesta La siguiente tabla muestra el mínimo, percentil 25, promedio, mediana, percentil 75, desviación estándar y máximo de la variable tiempo entre nacimiento e inicio lactancia (en minutos). Variable min p25 mean p50 p75 sd max -------------+----------------------------------------------------------------------------------------------minutos_to~l | 0 45 86.51193 65 85 121.8132 1438 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------2) Comparación tiempo según tipo de parto La siguiente tabla muestra el mínimo, percentil 25, promedio, mediana, percentil 75, desviación estándar y máximo de la variable tiempo entre nacimiento e inicio lactancia (en minutos), según tipo de parto. Tipo de Parto | min p25 mean p50 p75 sd max --------------+---------------------------------------------------------------------CESAREA | 4 62 108.3061 74 94 141.504 1438 FORCEPS | 0 44 82.37288 65 86 99.85057 1343 PARTO | 0 33 71.64778 53 78 107.5734 1422 --------------+---------------------------------------------------------------------Total | 0 45 86.45544 65 85 121.6655 1438 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 49 Al observar el promedio y la mediana (P50) se observa que el tiempo entre nacimiento e inicio de lactancia es superior para los casos de cesarea, seguido del fórceps, y finalmente los partos normales. CONCLUSIONES: Los recién nacidos la mitad de ellos tienen un tiempo de inicio alrededor de los 60 minutos de vida. En relación al tipo de parto alcanzo significancia el modo de nacer, obteniendo el menor tiempo de inicio de lactancia el parto normal. DISPLASIA BRONCOPULMONAR EN PREMATUROS <32 SEMANAS: RESULTADOS DE UNA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA. AÑOS 2010 – 2013. Sebastián Quiroz F., Carmen Díaz Q., María Ximena Sandoval P. Hospital Regional de Antofagasta Introducción: La Displasia Broncopulmonar (DBP) corresponde a la enfermedad pulmonar crónica más frecuente en los recién nacidos de pretérmino (RNPT), siendo sus principales factores de riesgo la inmadurez pulmonar, cuadros infecciosos, hiperoxia, barotrauma, y volutrauma. Esta patología contribuye a una gran carga de morbilidad y mortalidad en prematuros. Su incidencia aumenta de manera inversamente proporcional al peso y edad gestacional de los RNPT. Objetivo: Analizar los resultados de nuestra Unidad de Neonatología, en DBP en prematuros <32 semanas entre los años 2010 y 2013, buscando factores asociados a mortalidad durante hospitalización y manejo neonatológico. Materiales y métodos: Estudio de cohortes retrospectivo. Se incluyó a todos los RNPT <32 semanas y/o 1500 gramos que ingresaron al servicio de Neonatología de nuestro centro entre los años 2010 y 2013, y recibieron diagnóstico de DBP durante su evolución en la Unidad. Se realizó revisión de la base de datos de la Unidad de Neonatología, y posteriormente revisión de epicrisis y fichas clínicas. Se analizaron variables clínicas, diagnósticos prenatales, tratamientos recibidos, diagnósticos de egreso y mortalidad. La información se recopiló en Software Microsoft Excel 2013, y luego se realizó análisis estadístico en el Software IBM SPSS Statistics 22. Se realizó pruebas de significancia estadística (t de Student, Chi-cuadrado, y U de Mann-Whitney), de acuerdo al tipo de variable analizada, con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Se consideró significativo un valor p <0,05. Resultados: 81 pacientes presentaron el diagnóstico de DBP en el período analizado, lo que correspondió a un 24,11% de los RNPT <32 semanas que ingresaron a la unidad. La patología se clasificó como leve en 45,67%, moderada 39,51% y severa 14,81%. La mortalidad en la serie fue de 12,34% (10 pacientes). Se dividió a los pacientes en dos cohortes: fallecidos y vivos al alta, y se realizó análisis de estadística inferencial buscando diferencias significativas entre los dos grupos. De entre las variables estudiadas, las que resultaron estadísticamente significativas correspondieron a: edad gestacional, menor en los fallecidos (26,4 versus 27,37 semanas; p <0,018), peso de nacimiento, también menor en los fallecidos (831 versus 1031,73 gramos; p<0,002); puntaje de apgar al minuto, menor en los fallecidos (media 4,4 versus 6,13; p <0,041); diagnóstico antenatal de oligohidroamnios, que estuvo presente en mayor proporción entre los fallecidos (40% versus 1,41%; p <0,001). Existió una diferencia significativa en la media de días de hospitalización entre los dos grupos, siendo mayor en los sobrevivientes (87,58 versus 59,6 días; p <0,005). Las causas de mortalidad fueron principalmente infecciosas (70%) y en dos casos (20%) debido a la severidad de la DBP. Discusión: Nuestros resultados en general se correlacionan con lo descrito en la literatura en cuanto a incidencia y factores de riesgo, destacando la inmadurez del prematuro, reflejada en el menor peso de nacimiento y edad gestacional, así como su adaptación al medio extrauterino, observada en el menor puntaje de apgar al minuto, asociándose dichos factores a mortalidad en nuestra serie. En una segunda etapa nos interesa revisar el seguimiento y pronóstico de nuestros pacientes. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 50 MORBIMORTALIDAD EN EL RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE ADOLESCENTE INTRODUCCION. Ríos Alvarez, Patricia, Bastias Lemp Rodolfo, Alarcón Rubilar Jaime, Ríos Derpich Antonio Hospital Dr. Luis Tisné B. y Fac. Medicina U. Chile. El embarazo adolescente es aquella condición que ocurre en mujeres de hasta 19 años de edad, constituyendo en Chile aproximadamente el 15,2% del total de embarazos. Estas madres están expuestas a un mayor riesgo obstétrico, así como sus recién nacidos (RN) presentan mayor posibilidad de tener parto prematuro, ser pequeños para la edad gestacional (PEG), tener bajo peso de nacimiento, tener anomalías congénitas cromosómicas y no cromosómicas, mayor riesgo de hospitalización y mayor mortalidad perinatal. Esta mayor morbimortaliad del RN hijo de madre adolescente podría deberse a inmadurez biológica de la madre, o a factores de estilo de vida o mal control prenatal. Y es particularmente significativa en madres de 15 años o menos de edad. Sin embargo hay alguna evidencia que sugiere que la adolescente embarazada con un adecuado control prenatal no presentaría mayor riesgo obstétrico ni neonatal en comparación a la adulta embarazada. OBJETIVO: Determinar la morbimortalidad del recién nacido hijo de madre adolescente de 15 años o menos de edad y compararla con la de la población de madres adultas de entre 20 y 30 años de edad. MATERIAL Y METODO: Se revisaron los registros clínicos electrónicos de los RN del Servicio de Neonatología nacidos entre Enero 2001 y Diciembre 2013. Se compara la frecuencia de parto prematuro, bajo peso de nacimiento, pequeño para la edad gestacional (PEG), anomalías congénitas, hospitalizaciones, y mortalidad entre RN hijos de madres de 15 años o menos de edad y RN hijos de madre de entre 20 y 30 años de edad. Se analizan los resultados con el programa estadístico Epi Info 7. RESULTADOS: La población total de RN durante el periodo de estudio fue de 93664. Los resultados se presentan en la siguiente tabla. Madres ≤ 15 años Madres 20-30 años valor p (n=1556) (n=49771) n % n % Edad gestacional (sem) 38,2 ± 2 38,6 ± 2 n.s Peso nacimiento (g) 3193 ± 560 3327 ± 571 < 0,05* < 28 sem 12 0,8 229 0,5 n.s < 37 sem 164 10,5 3942 7,9 < 0,01* < 1000 g 16 1 280 0,6 < 0,05* < 1500 g 30 1,9 675 1,4 n.s < 2500 g 130 8,4 3253 6,5 < 0,01* PEG 175 11,3 4658 9,4 < 0,05* Anomalías congénitas 35 2,3 880 1,8 n.s Hospitalizaciones 341 21,9 8763 17,6 < 0,01* Mortalidad 24 1,5 341 0,7 < 0,01* CONCLUSIONES: En nuestra población de RN hijos de madres adolescentes de 15 años o menos de edad, se observa una mayor proporción de partos prematuros, bajo peso de nacimiento, PEG, hospitalizaciones y mortalidad que en la población de RN hijos de madres adultas de 20 a 30 años de edad. De tal forma que los RN de este grupo de madres constituyen un grupo de alto riesgo y nos alerta de la necesidad de optimizar el cuidado prenatal de la madre y postnatal del RN. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 51 DISPLASIA CLEIDEOCRANEAL EN RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO: REPORTE DE UN CASO. Nadia Andrea Rojas Valenzuela, Renate Valeria Steffen Villanueva, Eduardo Araya A. INTRODUCCIÓN: Existen numerosos defectos calvariales congénitos, los más frecuentes son la fisura parietal y agujeros parietales (60-70% de cráneos normales los poseen), también existen defectos menos frecuentes como la fontanela anormalmente grande y la displasia cleidocraneal. La displasia cleidocraneal es una patología autosómica dominante, codificada en el brazo corto en el cromosoma 6 con mutación en el gen que codifica para la transcripción del factor activador de la diferenciación osteoblástica y se caracteriza por la formación de hueso membranoso y endocondral defectuoso con osificación retrasada del cráneo; sutura sagital y metópica aumentadas de tamaño con fontanelas amplias y numerosos huesos wormianos a lo largo de la sutura lamboidea. Se asocia a clavículas ausentes o hipoplásicas, tórax pequeño con forma de campana, sínfisis púbica ensanchada, alteraciones espinales, falanges medias hipoplásicas y pérdida auditiva en el 38% de los casos. El siguiente caso corresponde a un neonato de término con displasia cleidocraneal. CASO CLÍNICO: Recién nacido de término de 40 semanas, sexo femenino, que nació producto de parto vaginal de madre de 37 años con embarazo controlado, ecografías prenatales con diagnóstico presuntivo de Síndrome de Dandy Walker y cariograma de líquido amniótico 46 XX, que presentó apgar 8-9, nació adecuado para la edad gestacional y con talla normal. Al examen físico inicial destacó consistencia blanda de zona frontal y parital con palpación parcial de frontal, occipital y parietal derecho, perímetro de cráneo bajo el percentil 10 para 40 semanas. Se realizó ecografía encefálica precoz en la que se apreció ventrículos de forma y tamaño normal, cuerpo calloso íntegro, cerebro con vermis y lóbulos intactos, fosa posterior 8.7 milímetros, con lo que se descartó síndrome de Dandy Walker. Se solicitó tomografía computada de cerebro con reconstrucción ósea en la que destacó mínima osificación de los huesos de la calota, con presencia de huesos suturales alrededor del parietal derecho y de ambos occipitales, ausencia de hueso parietal izquierdo, hallazgos compatibles con displasia cleidocraneal. Se solicitó estudio radiológico de cráneo, tórax, huesos largos y pelvis en los que destaca clavículas hipoplásicas y sínfisis púbica ensanchada, lo que apoyó diagnóstico previo. Se realizó ecografía abdominal que resultó sin alteraciones. Cariograma solicitado resultó normal al igual que examen de potenciales evocados. Se decide alta médica a los 23 días de nacido. CONCLUSIÓN: La importancia de este caso radica en la baja frecuencia de la displasia cleidocraneal como defecto calvarial congénito y la dificultad de su diagnóstico diferencial dentro de las alteraciones de la osificación ósea. SEPSIS TARDIA. Solange Rojas Perez, Carmen Díaz Quiroz. Hosp.Clínico Regional de Antofagasta. UA. Introducción: La sepsis neonatal tardía, es una causa importante de mortalidad y morbilidad, corresponde a uno o más hemocultivos (+) después de las 72 horas de vida asociada a signos de infección, generalmente de origen nosocomial, las infecciones por bacterias G(+) representan el 60%, mayoritariamente Staphylococcus epidermidis, luego, G(-) 30%, hongos 10%. La incidencia global, es de 2-9%, mortalidad 10-15% y según agente causal: 7%- 11% G(+), G (-) 20% a 74%, hongos 32% a 50%.Factores de riesgo, se relacionan con un sistema inmune deficiente e inmaduro y comorbilidad:NEC, DBP, DAP y procedimientos invasivos; VMI, CVC, NPT. La mortalidad es inversamente proporcional a la edad gestacional y peso de nacimiento, cercana al 20 % en <1500grs. Objetivos.Describir en forma retrospectiva la incidencia, etiología general y específica, procedimientos invasivos, mortalidad, edad gestacional, de una muestra de recién nacidos afectada de sepsis neonatal tardía comprobada. Según peso de nacimiento en <1500grs y >1500grs. Materiales y método. Un total de 4013 RN hospitalizados. Muestra de 545. 65 con criterio de inclusión de sepsis comprobada y 50 sepsis neonatal tardía. Se excluyó RN con sd. dismórfico o Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 52 cromosomopatías. Se clasifico en <1500grs y mayores de ese peso. Se recolectó hemocultivos y se clasifico según etiología en microorganismo específico causal,G(+), G(-) y hongos. Se determinó el porcentaje de mortalidad según etiología, grupo peso nacimiento, se calculó % procedimientos invasivosy patología concomitante. Analisis Epiinfo. Resultados Población general ≤1500grs ≥1500grs Peso promedio , gramos 1597 1006grs 2485grS EG promedio , semanas 30 s(25s-40s) 27 s(25-29 s) 35s(30-40s) Tasa global de sepsis tardía 12,4 por 1000 RN 86 por 1000 RN 5,4 por 1000 RN Tasa global de Mortalidad RN 2,4 por 1000 23 por 1000 0,27 por 100 % general mortalidad 18% 26% 5% Procedimientos invasivos 86% CVC, 68% 96,6%CVC,90% 70% CVC, 35% NPT, 74% VMI. NPT90% VMI NPT 50% VMI Patología concomitante NEC 16% ,DAP NEC 20 %, DAP NEC 10%, DAP 20%, DBP 20% 33%, DBP 60% 0% ,DBP 5% % mortalidad migroorganismo G(+)3,7%,G(-) 40% G(+)12,7%,G(-) G(+)0%, G(Hongos 18% 63% Hongos 25% )100%, Hongos0% Etiología G(+): Sthapylococo coagulasa 44% 46,7% 40% (-) 4% 6,7% 0% Enterococcus faecalis 6% 3,3% 10% Stapylococcus aureus Etiología G(-): Acinetobacter 2% 3,3% 0% Pseudomona 4% 3,3% 5% Klebsiella 12% 16,7% 5% Enterobacter cloacae 2% 3,3% 10% Haemophilus influenzae 2% 3,3% 5% Proteus mirabilis 2% 3,3% 0% Escherichia coli 2% 0% 5% Etiología Hongos: Cándida Albicans 4% 3,3% 5% Cándida no albicans 12% 6,7% 20% Conclusiones: La sepsis neonatal tardía en esta muestra, afecta mayoritariamente a menores de 1500gramos, grupo con mayor mortalidad. En relación a la etiología los G(+) se aíslan con mayor frecuencia, principalmente Sthahylococcus coagulasa (-), el % de mortalidad es mayor por G(-)en ambos grupos. La mayoría de los RN se sometió a procedimientos invasivos, VMI, CVC y NPT y en alto porcentaje de los menores de 1500gramos. MORBIMORTALIDAD Y CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS EXTREMOS, MENORES DE 29 SEMANAS.(RNPE) Solange Rojas Pérez, Patricia Mena, Angélica Domínguez, Hector Pérez,, Carlos Zúñiga, Jeanne Smith, Marcela Díaz. Hosp Sótero del Rio, División Neonatología. PUC Introducción: al nacimiento de un prematuro extremo, de gran riesgo de morbilidad y mortalidad, se agrega el crecimiento prenatal como factor de aumento o disminución del riesgo postnatal. Si bien aún existe el concepto de maduración acelerada a menor crecimiento, este parece aplicarse a prematuros moderados o leves. En el caso de prematuros extremos el valor del percentil del peso de nacimiento está relacionado inversamente con la morbimortalidad neonatal, cuando se analiza por grupos de edad gestacional(EG). Objetivos. Analizar la incidencia de morbi-mortalidad en recién nacido prematuro extremo según su crecimiento prenatal en rangos de percentiles de peso de nacimiento para edad gestacional y según edad gestacional. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 53 Material y método. Estudio de cohorte descriptivo retrospectivo. Se realizó un análisis morbimortalidad de pacientes RNPE. El criterio de inclusión fue RNPE de 24-29 semanas EG hospitalizados entre 2002-2011 en el hospital. Se dividen en 6 grupos de rangos de percentiles (per) de peso de nacimiento para EG con la curva de Fenton. Se calculó incidencia, RR y se realiza prueba de X² para mortalidad global y morbilidad. Resultados. El número total fue 1109. La mortalidad fue mayor a menor edad gestacional y también las morbilidades analizadas, salvo la sepsis connatal que fue menor a menor edad gestacional y enterocolitis medica que fue similar en los tres grupos de edad gestacional (24-25, 26-27, 28-29). La mortalidad global fue inversamente proporcional al percentil de peso de nacimiento, con RR significativamente menor bajo y sobre el p 25 de Fenton (que coincide con el p 10 de Alarcon-Pittaluga) RR grupo (per 25-75)vs (per<5) 0,61 IC 95%(0,47-0,79), RR grupo (per 75-90) vs (per<5) 0,58 IC 95% (0,37-0,90), RR grupo (per>90)vs (per<5) 0,47 IC 95% (0,24-0,91). La media de días de oxigeno fue de 30 dias y los dias de hospitalización fue de 57,8 días, sin diferencias significativas entre los grupos de percentil. Al analizar morbilidad y comparar el RR grupo (per>95) vs(<per5) 0,66 IC 95% (0,49-0,9).En sepsis tardía el RR grupo (per 25-75) vs(per<5) 0,79 IC95% (0,66-0,96), grupo (per75-90) vs(per<5) 0,63 IC 95% (0,46-0,86), grupo (per>90) vs (per<5) 0,61 IC 95% (0,4-0,93).En NEC médica o quirurgica no hubo diferencia entre los grupos. El riesgo de Hemorragia intracerebral fue significativamente menor sobre el per 90 . Tabla de incidencias según grupo de rango de percentil percentil N Mortal. Membrana Hemorr Sepsis % hialina % pulmo. % connatal Sepsis tardia % ECN Hemorr Intracran <p5 190 24,7% 69,5 7,9 19.8 45,2 6,3 33,4 5-10 80 20% 64,9 7,5 33,8 33,8 15,7 32,5 10-25 180 20,6% 63,2 4,6 33,3 38,5 12,6 37,9 25-75 457 15,1% 62 4,3 31,8 35,9 11,2 30.9 75-90 133 14.3% 59,8 5,5 31,5 28,3 11,8 30,8 >p90 69 11.6% 46,2 1,5 35,4 27,7 0 23,1 Conclusiones. La mortalidad global y después de 24 horas de vida es significativamente mayor bajo el per 25. Los RNPE bajo per 25, (que es similar a per 10 de las curvas de Alarcón y Pittaluga), tienen mayor riesgo de presentar hemorragia pulmonar y membrana hialina; en estas dos morbilidades claramente existe una tendencia lineal, disminuyendo la incidencia a mayor peso para EG. NEUMOTÓRAX EN UNA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL. Ignacia Rojo Rioseco, Eduardo Ahumada O., M. Cecilia Guerra R, Paula Gajardo Hospital Carlos Van Buren. Valparaíso. INTRODUCCIÓN: El neumotórax (NTX) es más frecuente en los neonatos que en cualquier otro momento de la vida, pero la mayoría de las veces es asintomático y gran parte de ellos revierten de forma espontánea. El riesgo de presentar NTX y el aumento de la mortalidad se relaciona con la presencia de síndrome de distres respiratorio de otra causa, con la necesidad de ventilación mecánica (VM) y el peso al nacer (PN), entre otros. OBJETIVO: Describir las caracteristicas clínicas de los pacientes que padecen neumotórax y la incidencia de la patología en una unidad de Neonatología. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio descritivo en el que se revisaron las fichas clínicas de todos los pacientes egresados de una unidad de cuidado intensivo neonatal en el periodo de enero 2013 hasta febrero 2014 con el diagnóstico de neumotórax. La base de datos se registró en el programa Microsoft Excel 2010 y el análisis estadístico se realizó con el programa Stata 10.0, aplicando estadística descriptiva. RESULTADOS: Durante el período de estudio se presentaron un total de 49 casos de NTX en la unidad, de los cuales se excluyeron 3 por imposibilidad de obtener todos los datos requeridos desde la ficha clínica. La incidencia fue de 14,7 casos por 1000RNV. 28(60,9%) pacientes eran de Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 54 sexo masculino. En 29(63%) casos el parto fue vía cesárea, en 15(32,6%) vía vaginal y en 2(4,35%) por fórceps. La edad gestacional promedio de los pacientes fue de 35,7 sem (DS4,6), 24(52,2%) eran recién nacidos de término y sólo 4(8,7%) correspondieron a < 28 sem. El PN promedio de los casos estudiados fue de 2632gramos (DS1036). 28(60,9%) casos tenían PN > 2500gramos y 8(17,4%) correspondieron a < 1500grs. La edad de diagnóstico del NTX fue en las primeras 24 horas de vida para 24(52,17%) pacientes, siendo el promedio de 1,17 días de vida. 16(34,8%) pacientes fueron catalogados como NTX espontáneo. El NTX fue derecho en 27(60%) casos y bilateral en 6(13,3%). 12(26%) casos de NTX se acompañaron además de neumomediastino y 1(2,17%) de neumopericardio. 14(30,43%) pacientes requirieron pleurocentesis diagnóstica y/o terapéutica, mientras que 19(41,4%) tuvieron necesidad de manejo con pleurotomía. El promedio de días de resolución del NTX fue de 3,2 (DS2,9) días. En 4(8,7%) casos hubo reproducción del NTX post tratamiento. 21(45,6%) casos de NTX estuvieron asociados a VM al momento del diagnóstico, de los cuales 11(52,3%) recibieron VM invasiva y 10(47,7%) VM no invasiva (CPAP). Las comorbilidades encontradas son: hemorragia intracerebral en 4(8,7%) casos, sepsis en 3(6,5%) casos, ductus arterioso persistente en 2(4,35%) pacientes, síndrome aspirativo meconial en 2(4,35%) casos, enfermedad de membrana hialina en 13(28,26%) pacientes, neumonía connatal en 14(30,43%) y asfixia perinatal en 5(10,87%). La mortalidad fue de 8,7% (4 casos). CONCLUSIONES: La incidencia de NTX en la unidad fue similar a la descrita en la literatura. La mayoría de los casos ocurrió en pacientes de término y/o con PN > 2500grs. El diagnóstico fue precoz, estableciéndose la mayoría en los primeros días de vida y la resolución rápida. Los casos de mortalidad se relacionaron con presencia de otros factores de riesgo como prematurez o muy bajo peso al nacer. FACTORES DE RIESGO DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA EN UNA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL Ignacia Rojo Rioseco, Eduardo Ahumada O., M. Cecilia Guerra R., Montserrat Vasquéz, Isabel Saldes E. Hospital Carlos Van Buren. Valparaíso. INTRODUCCIÓN: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es aquella que se presenta en un paciente en ventilación mecánica (VM) 48 horas post intubación. OBJETIVO: Evaluar la incidencia y factores de riesgo de la NAV en una unidad de cuidado intensivo neonatal. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio de cohorte retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes que requirieron VM en una unidad de cuidado intensivo neonatal durante el periodo de enero 2010 hasta enero 2014. Se definió NAV como: cambio radiológico en 2 placas consecutivas, leucocitosis >12.000/mm3 o leucopenia <5.000/mm3, proteína C reactiva >10mg/Lt, deterioro de gases arteriales que implica cambio en los parámetros de ventilación y secreciones traqueales o bronquiales mucopurulentas. La base de datos se registró en el programa Microsoft Excel 2010 y el análisis estadístico se realizó con el programa Stata 10.0, se aplicó estadística descriptiva e inferencial (Prueba Exacta de Fisher y t-student según correspondiera). RESULTADOS: Durante el período abarcado se estudiaron 113 casos de pacientes que requirieron VM, de los cuales 35(30,97%) presentaron NAV. El promedio de edad gestacional (EG) en la población fue de 30,9(23-41) sem y el peso al nacer (PN) de 1840(430-4740) gramos. Los pacientes recibieron 18,8(2-98) días en promedio de VM. La tasa de incidencia de NAV fue de 16,45 casos por 1000 días de VM. Se aisló germen en 32 de 35 pacientes (91,42%) con NAV, siendo el más prevalente la Pseudomona aeruginosa con 12(32,4%) casos. De los casos de NAV, 24(68,6%) corresponden a prematuros < 28 sem de EG, mientras que en el grupo de no NAV fueron 24(30,7%) (p<0,05). 19(54,3%) recién nacidos con NAV tenían peso al nacer <1000 gramos (p<0,05). El promedio de días de VM para el grupo de no NAV fue de 8,3 días (DS 8,8) y para el grupo de NAV de 42,2 días (DS 26,7) (p<0,05). De los pacientes que recibieron 5 o menos días de VM, 2(5,7%) presentaron NAV, mientras que aquellos con más de 5 días de VM, 33 (94,2%) Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 55 presentaron NAV (p<0,05). De los pacientes que requirieron reintubación, 28(73,7%) presentaron NAV, mientras que en aquellos que no requirieron reintubación 7(9,3%) presentaron NAV (p<0,05). 62 pacientes requirieron transfusión de sangre, de los cuales 31(50%) presentaron NAV (p<0,05). De los pacientes que recibieron nutrición parenteral (NPT), 32(40%) tuvieron NAV, mientras que aquellos que no recibieron, sólo 3(9%) presentaron NAV (p<0,05). No hubo diferencia significativa para el análisis de sexo, adecuación de peso al nacer con EG, uso de sedación y mortalidad. CONCLUSIONES: La incidencia de NAV en nuestra unidad fue similar a la descrita en la literatura. Los factores de riesgo descritos para el desarrollo de NAV son EG < 28 sem, PN <1000gramos, más de 5 días de VM, reintubación, uso de NPT y necesidad de trasnfusión de hemoderivados. En base a lo anteriormente descrito es que se deben implementar medidas para controlar los factores de riesgo modificables. TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL CONSTINUO. Jorge Roque, Felipe Cavagnaro, Pamela Guerra, Ricardo Ronco, Isabel González, Marta Smith. Clínica Alemana de Santiago La incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA) en pacientes recién nacidos (RN), especialmente en aquellos admitidos a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es la más alta dentro del segmento etario de 0 a 18 años. La técnica de reemplazo renal agudo (RRA) más utilizada es la diálisis peritoneal aguda (DPA). Pero la DPA tiene menor eficiencia depurativa y su capacidad de remover fluidos (ultrafiltración) es errática y tiene contraindicaciones como son las cirugías abdominales y hernias diafragmáticas. Las terapias de reemplazo renal continuo (TRRC), por ejemplo Hemofiltración, permiten su uso en pacientes graves y hemodinamicamente inestables, al tiempo que libera espacio para aporte de drogas, transfusiones y soporte nutricional. En RN permanece como un desafío clínico dado la inestabilidad hemodinámica y térmica que presentan, la dificultad de sus accesos vasculares, los grandes volúmenes de circuito extracorpóreo, los riegos de la anticoagulación y, destacablemente, la falta de dispositivos e insumos en el mercado testeados y aprobados para realizar TRRC. Nuestro objetivo es describir nuestra experiencia en el uso de TRRC como una modalidad de RRA en neonatos. Pacientes y método: se revisaron los registros médicos de neonatos admitidos a nuestra UCI pediátrica para TRRC en un período de 2 años (2012-2013). De estos registros se consignaros los datos demográficos, antropométricos, de laboratorio, patología primaria, indicaciones de diálisis, TRRC utilizada (hemofiltración venovenosa continua HFVVC, hemodiálisis venovenosa continua HDVVC y hemodiafiltración venovenosa continua HDFVVC), duración de la TRRC, velocidad de flujo sanguíneo, tipo de anticoagulación, vía de acceso vascular, complicaciones asociadas al procedimiento y desenlace. Se utilizó una máquina Prisma Flex (Gambro Healthcare, Lakewood, CO, USA), usando filtros M10 Ó HF 20 (Gambro Healthcare) con sus respectivos circuitos adosados. El cebado del circuito extracorpóreo fue realizado con glóbulos rojos de banco diluidos en una solución de albúmina al 5% o solución fisiológica para alcanzar un hematocrito entre 30 a 40%. Cuando fue requerido líquido de reposición o diálisis en contracorriente se utilizó la solución Prismasol (Gambro, USA), infundidos a una velocidad inicial de 2000 mL/1,73 m2/hora. Resultados: En el período estudiado (2 años) se admitieron a nuestra UCI pediátrica 7 niños con indicación de TRRC. La edad promedio de estos niños al momento del ingreso fue de 11 días rango (3-23), y el peso de ingreso fue de 2939 gr (rango 2,378-4,0). Cuatro de estos niños fueron admitidos con el diagnóstico de hiperamomenia severa (acidemia propionica, aciduria metilmalonica, déficit de OTC), 3 con shock séptico. La sobrevida fue de 70% (5/7). La duración promedio de TRRC fue de 125,6 horas (rango 24-288); 3 pacientes fueron sometidos de HDFVVC, uno a HDFAVC y 3 a HFVVC. La velocidad de flujo sanguíneo promedio fue 31 ml/minuto (rango 20-40). En todos se utilizó 2 accesos vasculares, siendo las venas yugular, femoral, subclavias y transhepática las elegidas. Las arterias usadas fueron femoral, axilar, y humeral. Las complicaciones asociadas fueron una rotura de vena hepática, anemia aguda y muerte en un Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 56 paciente; sangramiento línea arterial femoral y anemia un paciente; anemia post cambio de circuito de HF tapado en un paciente. Conclusiones: Las TRRC son procedimientos que pueden ser realizados sin mayores inconvenientes en RN, en los cuales otras técnicas dialíticas están contraindicadas o tienen deficiencias importantes en alcanzar, en forma oportuna, una situación homeostática que mejore el pronóstico vital. La técnica tiene complicaciones que deben pesquisarse precozmente para poder tratarlas, las más graves son en relación a sangrado en el sitio de colocación de los accesos vasculares y anemia. PROGRAMA EDUCATIVO NEONATAL. UNA INTERVENCIÓN MÁS ALLÁ DE INDICADORES. Dra. Katherine Rossel, A Social. Mónica Díaz, Georgina Sepúlveda, Tec paramédico Dalva Pacheco, María José Jarufe y Brigite Zúñiga Unidad de Neonatología Hospital San Borja Arriarán LOS INTRODUCCIÓN: El año 2010 el gobierno de Chile impulsó como política de salud el Programa de Apoyo al Desarrollo Psicosocial, buscando mejorar la calidad de la atención de salud de los niños entre 2 y 4 años, integrando a las prestaciones de la atención primaria de salud (APS) y del nivel secundario, la evaluación e intervención oportuna del riesgo psicosocial. En julio de 2013, el Programa Nacional de Salud de la Infancia con enfoque integrado, incorporó el PADBS al seguimiento de salud de todo niño. Hasta septiembre del 2013 la unidad de Neonatología del Hospital San Borja sólo limitaba su accionar a la entrega de indicadores, sin elaborar estrategias educativas ni de contra referencia con APS. Se describe la intervención educativa. MATERIAL Y METODOS: La intervención se gestionó en 3 etapas a)Planificación: Se contrató recurso humano (médico, psicólogo, servicio social) se creó espació físico (oficina Psicosocial) se adaptó la estructura del Lactario y para facilitar el desplazamiento y circulación de los padres se implementó la señalética al interior de la unidad b) Registro y Redes: Se elaboraron planillas de registro y recolección de prestaciones, un listado con direcciones electrónicas de todos los subdirectores de salud y coordinadores del Chile Crece Contigo de la red de APS del Servicio de Salud Metropolitano Central (22 centros de salud). Se elaboraron 2 indicadores de rendimiento local , Notificación a APS de todo RN hospitalizado antes de las 72 horas de ingreso e Informe de Salud con solicitud de visita domiciliaria integral (VDI) a APS de todo RN con más de 15 días de hospitalización. A ello se sumaron dos indicadores propios del chile crece contigo, porcentaje de lactancia materna exclusiva (LME) y porcentaje de egresos neonatales con evaluación psicosocial c) Estrategia educativa: Se diseñaron 8 trípticos con los respectivos contenidos a educar y se consolidó un video empleando material educativo obtenido desde www.crececontigo.cl. Ellos permitieron la educación personalizada sobre, ingreso a la unidad neonatal, derechos laborales, padres migrantes, programa de apoyo al recién nacido, vínculo y apego, lactancia natural en hospitalizados, asistencia al padres de niños con Síndrome de Down (material educativo). La educación grupal fue en lactancia, nutrición de nodriza, extracción de leche en el hogar, uso del cojín de lactancia y apego. RESULTADOS: Entre Enero y Junio 2014 egresaron 479 RN, de los cuales el 75% fue notificado a APS en las primeras 72 horas de hospitalización. En ese período, 80 RN (16,7%) mantuvo una hospitalización superior a los 15 días, por lo cual además se remitió a APS el informe de salud solicitando primera VDI. Los informes de salud incluyeron la situación de riesgo de 35 madres (43,4%) cuyos RN presentaron malformaciones, genopatías, o fallecimientos y 12 madres (15%) con sospecha de depresión postparto (según Escala de Edimburgo). El alta en éstos casos fue condicionada a la contra referencia de APS donde certificara la competencia de la familia en el cuidado del menor y seguimiento de las madres por el equipo de salud mental local. La tipificación promedio de riesgo psicosocial se estableció en el 75% de los RN egresados, llegando al 88% en mayo. Se efectuó refuerzo educativo en el lactario, así el 46% de las madres asistentes recibió al menos 3 contenidos educativos adicionales. Se consignó un aumento progresivo del volumen de leche extraída por visita (75m/ extracción), triplicando el volumen observado en el mismo período del 2013 (24 ml).Pese a ello el indicador de LME al alta (23,3%). CONCLUSIONES: Aunque Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 57 algunas cifras son alentadoras, la falta de educación sistemática al interior de la unidad neonatal sigue arrojando bajos indicadores de LME al alta. Es vital sensibilizar al equipo de salud neonatal fomentando su participación activa en modelos de educación e intervención que incorporen a la APS (contra referencia). Actuando en conjunto lograremos identificar y corregir oportunamente factores de riesgo psicosocial que vulneran a los RN. Así conseguiremos brindar una atención de salud de calidad, más allá de los indicadores. PERFIL SOCIOLÓGICO DE FAMILIAS DE PREMATUROS DE MUY BAJO PESO Y EVENTUAL IMPACTO EN EL NEURODESARROLLO. Viviana Salinas, Ivonne D'Apremont, Patricia Mena, Enrica Pittaluga. Centro Asistencial Doctor Sótero del Rio. INTRODUCCIÓN: El nacimiento prematuro produce cambios familiares que no han sido muy estudiados. Por otra parte es conocido que las variables socioeconómicas, como escolaridad materna o niveles de ingreso están asociados a neuro-desarrollo y calidad de vida a largo plazo. En una colaboración interdisciplinaria entre neonatología y sociología se ha planteado describir las estructuras familiares en las que se insertan prematuros de muy bajo peso después del alta hospitalaria y el potencial cambio de dichas estructuras durante los primeros dos años de vida de los niños, lo que podría estar relacionado con el neuro-desarrollo a los dos años de vida. OBJETIVOS: Describir la estructura y el cambio familiar al que se ven expuestos los prematuros de muy bajo peso e indagar la relación entre características familiares y algunos aspectos del neurodesarrollo. MATERIAL Y METODO: A través de una encuesta realizada entre enero y julio de 2014, se recoge de manera retrospectiva información acerca de las familias y los cuidadores principales (CP), de prematuros atendidos en el Policlínico de Seguimiento de un hospital en una población de nivel socioeconómico bajo y medio bajo de la Región Metropolitana. La encuesta detalla los cambios producidos en las familias en términos de tamaño, cambios de funciones de cuidador principal, situación laboral, educacional, civil y general del CP. La información se establece para tres periodos: el periodo que va desde el nacimiento al año, del año a los dos años y desde los dos años en adelante. También se indagan otros aspectos de funcionamiento familiar: red de apoyo, violencia doméstica y percepción del CP sobre dificultades de crianza y de relaciones en el grupo familiar. Los prematuros tienen seguimiento pediátrico, neurológico, fonoaudiológico y parte de ellos tienen evaluación de Bayley II a los 24 meses EC. A partir de esta información, se clasifica el neurodesarrollo como normal, alterado leve-moderado o alterado severo. El análisis de la muestra, entrega una descripción de la población, de las estructuras familiares y su cambio a través del tiempo y un análisis bivariado del neurodesarrollo según las variables familiares y las otras variables sociales consideradas. RESULTADOS: Se obtiene información social de 185 prematuros nacidos entre 2009 y 2011. Los resultados indican que en el 90% de los casos la CP es la madre biológica del menor. El 27% de los CP están casadas al momento del alta con el padre biológico del menor, 40% convive con él, 17% está en una relación de noviazgo y el 16% no tiene relación de pareja. Un 30% de los CP cambia de tipo de relación durante los dos primeros años de vida del menor. Un 41% de los menores vive en hogares nucleares, solo con sus padres y/o hermanos. El consumo de substancias ilícitas se relata para el 10 % de los CP. El 78% de los casos el CP ha dejado de trabajar o estudiar por la llegada del prematuro. En relación al neurodesarrollo, 63.8% de los menores presenta un neurodesarrollo normal, 15,1% alterado leve-moderado, 15,7% alterado severo. 5,4% no fue evaluado. El análisis bivariado sugiere una asociación entre el estado civil de los CP y el neurodesarrollo: un 40% de los menores con CP solteros tiene neurodesarrollo alterado, porcentaje que llega solo a 24% entre los menores con CP casados. CONCLUSIONES: En esta cohorte se observa un impacto social con la llegada al hogar del RNMBPN. El estado civil podría ser un buen marcador de vulnerabilidad psicosocial. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 58 Las condiciones familiares descritas, se relacionan con un 63,8% de neurodesarrollo normal y 30,8% alterado. Considerar variables de índole social podría ser relevante para intervenciones que favorezcan el neurodesarrollo de prematuros de muy bajo peso, en un contexto socioeconómico vulnerable. INTERVENCIÓN BIOPSICOSOCIAL EN RECIÉN NACIDOS (RN) QUE RESULTAN POSITIVOS A CONSUMO MATERNO DE DROGAS ILÍCITAS. Georgina Sepúlveda Silva, Mirna García Mora. Lorena Márquez Astorga. Isabel Araya Benavente. Patricia Duarte Roblero. Hospital Clínico San Borja Arriarán Introducción: La importancia de pesquisar a los RN de mujeres consumidoras de drogas ilícitas durante el embarazo en nuestra población usuaria nos obliga a evaluar las posibles secuelas en el ámbito médico y psicosocial por la exposición a drogas del feto. Objetivo: Pesquisar casos de consumo de drogas ilícitas en diada madre-hijo para realizar intervención biopsicosocial. Material y Métodos: Estudio prospectivo que se realiza en la unidad de neonatología de un hospital de la Región Metropolitana desde el año 2010 hasta la fecha, con consentimiento informado firmado por los padres. Consiste en la hospitalización en Neonatología de todos los RN con test de drogas ilícitas en orina positivo. Suspensión de lactancia materna e inicio de protocolo de estudio de efectos médicos secundarios e intervención psicosocial. Solicitud de medida de protección en tribunales de familia, evaluación del proceso de rehabilitación materna, y determinación del otorgamiento del cuidado personal del niño. Resultados: Desde el año 2010 hasta julio de 2014 se han pesquisado 158 casos de RN con test positivo en orina a drogas ilícitas. La distribución de los casos, corresponde a 26 RN prematuros < 37 semanas (16,4%), 83 RN PEG (52,5%), 59 embarazos sin control y 58 mal controlados, que sumados equivalen al 74% del total de los casos. 17 partos fuera del servicio (10,7%). 19 casos de lues congénita y 1 de VIH (+) (12,6%). 1 fallecido en la unidad por infarto pontino y muerte cerebral. Los Tribunales de Familia han resuelto: 78 RN han quedado a cargo de su familia biológica, con seguimiento en atención primaria, 11 RN se han internado con su madre en un Centro de Rehabilitación, 68 RN ingresaron a Centro de Lactantes, de los cuales 27 han sido adoptados, y 41 permanecen aun en Hogares. Conclusiones: La implementación del protocolo ha permitido observar a través de los años que el número de casos de RN de madres consumidoras de drogas ha aumentado, que son embarazos predominantemente sin control, y que la mayoría son partos sin atención profesional, con RN pequeños para la edad gestacional, y con mayor riesgo de morbimortalidad a corto y largo plazo. Consideramos relevante exponer la problemática de salud del RN hijo de madre consumidora de drogas ya que, desde que nuestra unidad se hizo parte de esta detección, ha debido asumir el costo de una mayor cantidad de días de hospitalización y la responsabilidad ética que esto implica. INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS EN RECIÉN NACIDOS, PRESENTACIÓN DE 3 CASOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN CONGÉNITA Y ADQUIRIDA. Laura Sepúlveda Correa, Haroldo Gainza. Hospital Luis Tisné Brousse INTRODUCCIÓN: La infección por citomegalovirus (CMV) es una causa conocida de morbimortalidad perinatal y la infección congénita más frecuente, se forma de transmisión puede ser intraútero, al pasar por el canal del parto, a través de la lactancia materna y transfusiones sanguíneas. En Chile, la incidencia de infección congénita en RN es de 1.82%. La infección cursa de manera asintomática en la mayoría de las ocasiones, el 4% de los RN presentará síntomas y de éstos el 90% sufrirán secuelas. Las características clínicas de la infección congénita incluyen Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 59 retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), hepatoesplenomegalia, petequias, trombocitopenia, ictericia, elevación de transaminasas, neumonía, alteraciones neurológicas y defectos neurosensoriales, siendo la causa infecciosa más común de retraso mental y sordera. Las características de la infección adquirida postnatalmente incluyen hepatopatía, trombocitopenia, neutropenia, petequias, síndrome de dificultad respiratoria y síndrome similar a la sepsis. OBJETIVOS: describir presentación clínica de infección por citomegalovirus en período neonatal e indicación de tratamiento antiviral. MATERIAL Y METODO: estudio retrospectivo, se buscó en la base de datos de egresos de Unidad de Neonatología de nuestro Hospital los casos de Infección por Citomegalovirus que requirieron tratamiento con Ganciclovir durante el primer semestre del año 2014. RESULTADO: Se encuentran 3 casos resumidos a continuación: CASO 1. Recién nacido de pretérmino (RNPT) 26 semanas adecuado a la edad gestacional (AEG), gemelo II, politransfundido, con varios episodios compatibles con sepsis clínica tratados con antibióticos, a los 23 días de vida con síndrome convulsivo asociado a nueva sepsis, se descarta infección por virus herpes simple, a los 60 días de vida se decide estudiar infección por citomegalovirus, resultando positivas reacción de polimerasa en cadena (RPC) para CMV en sangre y líquido cefalorraquídeo, radiografía de tórax con compromiso pulmonar intersticial, fondo de ojo sin corioretinitis, ecografía abdominal con hepatoesplenomegalia, inicia tratamiento con Ganciclovir endovenoso (EV). CASO 2. Recién nacido de término (RNT) 39 semanas AEG con antecedente prenatal de cardiopatía congénita, RCIU y ventriculomegalia, al nacer presenta microcefalia, petequias y hepatomegalia, hemograma alterado, líquido cefalorraquídeo con proteinorraquia; se realiza estudio para citomegalovirus resultando RPC en líquido cefalorraquídeo y Shell vial ambos positivos, fondo de ojo con corioretinitis, ecografía abdominal normal, ecografía encefálica con agenesia del cuerpo calloso y colpocefalia; inicia tratamiento con Ganciclovir EV. CASO 3. RNPT 33 semanas PEG severo, diagnóstico antenatal de ventriculomegalia, megacisterna magna, microcefalia y agenesia de cuerpo calloso, al nacer presenta enfermedad de membrana hialina que recibe 2 dosis de surfactante, pero radiografía de tórax se mantiene alterada con compromiso intersticial, además al examen físico con microcefalia y hepatomegalia, ecografía encefálica con calcificaciones intraparenquimatosas y hemograma con trombocitopenia; se solicita Shell vial que resulta positivo y RPC CMV en líquido cefalorraquídeo que resulta negativo, inicia tratamiento con Ganciclovir EV. Tiene fondo de ojo normal. CONCLUSIONES: Se presentan 3 casos de infección por CMV con indicación de tratamiento EV, el primero de ellos se trata de infección adquirida en forma postnatal y los dos restantes de infecciones congénitas. Esta infección puede afectar a RN de término como de pretérmino, debiendo tener un alto grado de sospecha, especialmente cuando nos enfrentamos a una infección adquirida, y definir el compromiso sistémico causado por la infección para así indicar tratamiento antiviral oportuno y prevenir mayores secuelas. USO DE ERITROMICINA EN PREMATUROS MENORES DE 32 SEMANAS CON MALA TOLERANCIA DIGESTIVA. Alejandra Solá P., Daniela Lecaros, Irene Montoya, Verónica Peña, Jorge Torres, Ricardo González, Claudia Sánchez. Hospital Luis Tisné Brousse. Introducción: La intolerancia alimentaria en recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento (RNMBPN) es un problema frecuente en las UCI neonatales, lo que lleva al uso prolongado de nutrición parenteral con las complicaciones asociadas. Además la mal nutrición del recién nacido conlleva a un deterioro en el crecimiento y en el desarrollo neurológico a largo plazo. Es por esto que se han estudiado estrategias para lograr una nutrición enteral temprana. Durante la última década la Eritromicina ha sido estudiada con éxito como proquinético tanto en adultos y niños. Además, como tratamiento de rescate para la intolerancia alimentaria en prematuros, en intermedias o altas dosis se ha encontrado disminución de incidencia de colestasia, sepsis recurrente y disminución de días de nutrición parenteral, días en alcanzar la nutrición enteral total Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 60 y días de hospitalización. Pero faltan estudios que entreguen evidencia confiable y confirmen estos resultados. Objetivo: Evaluar y comparar el uso de Eritromicina en RNMBPN cursando intolerancia alimentaria sobre parámetros antropométricos al alta, días en recuperar peso de nacimiento, incremento ponderal el primer mes de vida, evaluación nutricional al alta y tiempo hospitalización. Material y métodos: En este estudio retrospectivo, descriptivo analítico prospectivo, se revisó la base de datos electrónica del Hospital entre los años 2009 y 2013 y se incluyó RNMBPN menores de 32 semanas de edad gestacional que cursaron con intolerancia digestiva en quienes se haya usado o no Eritromicina como proquinético para el manejo de ésta patología. Resultados: Ambos grupos fueron comparables, con características similares. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en los diferentes outcomes evaluados,. El promedio de días de hospitalización fue 71,5 días para el grupo que utilizó Eritromicina y 72,4 días para el grupo que no (p0,59), con incremento ponderal en los primeros 15 días de 4,08 y 4,46 grs (p0,71), entre los días 15 y 30 de 15,92 y 16,12 grs (p0,88) y días en recuperar el peso de nacimiento de 14,29 y 14,02 días (p0,75) respectivamente. Con respecto a la evaluación nutricional al alta el promedio del peso del grupo que utilizo Eritromicina fue de 2.810 grs vs 2.728 grs del grupo que no la utilizó, con 50% de pacientes sobre el percentil 10 vs 46,94% respectivamente; la talla promedio del primer grupo fue de 46,88 cms y del segundo grupo de 46,86 cms (p0,96), con 47, 06% de pacientes sobre el percentil 10 vs 53,06% respectivamente (p0,55). Es importante destacar que se encontró en el grupo con Eritromicina una tendencia a una menor proporción de niños con circunferencia de cráneo al alta menor al percentil 10 (20,59 vs 33,67%, con p0,15) y osteopenia en dicho grupo (11,76% vs 15,31% con p0,61). Tampoco se encontraron afectos adversos al uso de Eritromicina. Conclusiones: Al revisar los datos obtenidos en nuestro trabajo, comparando los pacientes en que se utilizó Eritromicina y en los que no, observamos que no hubo diferencias significativas en los outcomes evaluados,. Dado a que éste es un medicamento usado frecuentemente como proquinético en las unidades neonatales, y sabemos la importancia que tiene lograr una alimentación enteral temprana de los pacientes, se hace evidente la necesidad de realizar ensayos clínicos randomizados, que demuestren su uso. MARCADORES PLASMÁTICOS PRECOCES DE EVOLUCIÓN CARDIOVASCULAR EN EL RN PRET < 30 SEM. Claudia Toro Jara, Dr. Carlos Zúñiga V., Patricia Mena N. Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. El compromiso cardiovascular del prematuro extremo es frecuente en la primera semana de vida. Se asocia a complicaciones graves como hemorragia intracraneana (HIC), hemorragia pulmonar (HP) y muerte, entre otros. Lo cual pudiera ser secundario a una disfunción diastólica cardiaca de evolución desfavorable, que no se evidencia con las evaluaciones clínicas habituales en neonatología. Estas complicaciones muchas veces se producen en forma impredecible, lo que hace necesario encontrar elementos predictores para originar medidas preventivas. La ecografía hemodinámica es una herramienta diagnostica de utilidad y si bien su uso aumentado en muchos centros, aún es un recurso limitado y es operador dependiente. En este contexto, se han utilizado niveles plasmáticos de marcadores de daño o disfunción cardiovascular en investigación clínica, tales como troponina (Tr) y péptidonatriurético tipo B (BNP) Objetivo: intentar determinar una asociación entre niveles de Tr y BNP en sangre de cordón del lado placentario y entre 48-72 hrs de vida postnatal, con variables antenatales y con la evolución cardiovascular post natal de estos prematuros. Metodología: estudio de tipo prospectivo, de cohorte. Aprobado por el comité de ética de la Institución. Se ingresan prematuros menores de 30 semanas y mayores de 24 semanas de edad gestacional (EG) que nacieron en la unidad de Neonatología del Hospital Sótero del Río (HSR), entre septiembre del 2012 y mayo del 2014, hasta completar el ¨n¨ objetivo (=50). Se excluyeron Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 61 pacientes que no sobrevivieron a la reanimación, malformaciones mayores, cromosomopatías y aquellos en que no se obtuvo muestra de cordón o que no se obtuvo el consentimiento. Al nacer, se tomó muestra de sangre de vena umbilical, la cual es almacenada y se solicitó consentimiento informado. Entre las 48 a 72 hrs de vida, se tomó segunda muestra, para BNP y Tr. Estas muestras se centrifugaron y se almacenó el plasma congelado para su análisis. (muestras en laboratorio HSR). Las determinaciones de Tr se realizarán con Arc Troponina Assay en el laboratorio del HSR. La técnica está incorporada, por lo que no se requiere compra de control ni calibrador. El análisis de BNP se realizará con el kit Arc BNP Assay, con control y calibrador correspondiente. Estas determinaciones están en proceso. Se efectuó ecografía cerebral y ecocardiografía según la conducta habitual en la unidad. Se realiza una caracterización demográfica de la población ingresada. Se evaluaron las siguientes variables antenatales: doppler fetal, presencia de corioamnionitis, síndrome hipertensivo del embarazo, diabetes, RCIU, RPO y administración de corticoides. Se evaluó presencia de hemorragia pulmonar, hemorragia intracraneana y mortalidad en primeros 7 días de vida. Se evaluará uso y dosis maxima de drogas vasoactivas, presencia de ductus arterioso que requieren tratamiento medico o quirúrgico. Resultados: Entre septiembre del 2012 y mayo 2014 nacieron 117 RN que cumplieron criterios de inclusión. Se logra tomar muestra de sangre de cordón a 66 (56%). 5 padres rechazan ingresar al estudio, en 8 no se solicitó consentimiento, o pacientes fueron trasladados. Ingresan 53 RN. Falta hacer las determinaciones en sangre de Tr y BNP, por lo que éste n¨ puede variar. Características de la población: Peso Nacimiento promedio: 1016 grs (± 290 grs). EG promedio: 27 sem (± 1,6 sem) Sexo masculino: 54%. Parto cesárea: 76%. Corioamnionitis: 30%, RPO: 39%, RCIU: 19%, SHE: 30%, Diabetes: 13%, Uso Corticoides: 96%. Completo 74%, Doppler alterado: 17%. HIC IIIIV: 17%, Hemorragia pulmonar: 11%, ECN: 19%, DBP: 43%, Mortalidad: 9 %, PEG: 20%. Conclusiones: quedan pendientes debido a la falta resultados de los análisis de troponina y péptido natriurético mediante kits, proceso que se realizará dentro de las próximas semanas. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL PROLONGADO Y RIESGO DE MORBIMORTALIDAD ASOCIADA EN RECIÉN NACIDOS DE MUY BAJO PESO AL NACER Diana Torres Azcárate, Tomás Muñoz Pérez, Aldo Bancalari Molina Hospital Guillermo Grant Benavente. INTRODUCCIÓN: Los antibióticos son frecuentemente usados en recién nacidos de muy bajo peso (RNMBPN) de las unidades de cuidados intensivos neonatales, pudiendo provocar alteraciones de la colonización intestinal normal, y/o promover la proliferación de organismos patógenos. En los últimos años se ha descrito asociación entre tratamiento antibiótico empírico inicial prolongado (≥5 días) y el riesgo de desarrollar sepsis tardía (LOS), enterocolitis necrotizante (NEC) y muerte. OBJETIVO: Evaluar la asociación entre la duración del tratamiento antibiótico empírico inicial y el desarrollo posterior de sepsis tardía, enterocolitis necrotizante y muerte en RNMBP. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un análisis retrospectivo mediante revisión de fichas clínicas de los RNMBP ingresados a la UCI Neonatal, entre el 1 de enero del año 2009 y el 31 de diciembre del 2013. Se excluyeron los recién nacidos con anomalías congénitas mayores, nacidos en otro hospital, fallecidos antes de 5 días de vida, o con sepsis precoz confirmada. Se consideró antibioterapia empírica la que se inició desde el nacimiento, sin clínica de sepsis, y con hemocultivos negativos. Se consideró antibioterapia prolongada cuando se utilizó por 5 días o más. Se estimó como NEC, aquellas confirmadas (etapa Bell ≥IIa). Mortalidad neonatal se consideró 2 hasta los 28 días de vida. Se realizó análisis estadístico mediante las pruebas de Xi para variables categóricas, y T de Student y R de Pearson para variables contínuas. Se consideró significativo un p<0,05. RESULTADOS: Se analizaron un total de 266 RNMBP, con edad gestacional y peso de nacimiento promedio de 28,8 ± 2,5 semanas y 1127 ± 264 g respectivamente. De ellos, 131 eran de género masculino (57,7%). Del total de casos evaluados, 213 (80,0%) recibieron terapia antibiótica empírica y 53 no recibieron antibiótico incial. La antibioterapia fue prolongada en el 67,6% de los casos (144/213). El 100% recibió antibioterapia biasociada, siendo el esquema más utilizado Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 62 ampicilina y amikacina (97%). Se pesquisaron 136 episodios de sepsis tardía, de los cuales 89 fueron comprobadas bacteriológicamente (65,4%). Los gérmenes más frecuentes fueron el Staphylococcus coagulasa negativo, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae, Acinetobacter baumanii y Pseudomonas aeruginosa. Hubo 20 casos de NEC confirmadas; de ellas, 10 requirieron intervención quirúrgica. Del total de neonatos evaluados, fallecieron 15. Hubo asociación estadísticamente significativa entre el uso de antibioterapia prolongada y el número de sepsis tardías (p<0,0001), la presencia de NEC (p<0,001), y la mortalidad (p<0,009). No hubo asociación significativa en los pretérminos que recibieron menos de 4 días de antibióticos. CONCLUSIÓN: El uso de terapia antibiótica empírica por más de 4 días se asoció a un aumento de las tasas de LOS, NEC y mortalidad en los RNMBPN de nuestro centro. Es necesario enfatizar el uso criterioso de los antibióticos empíricos iniciales en los RNMBPN. HIPOGAMAGLOBULINEMIA NEONATAL TRANSITORIA Y LOS EFECTOS COLATERALES EN UN PREMATURO EXTREMO A UN AÑO Y MEDIO DE SEGUIMIENTO. Carolina Troncoso, Katherine Rossel Unidad de Neonatología Hospital San Borja Arriarán INTRODUCCION: Las infecciones recurrentes en prematuros extremos (RNPT) son causa de importante morbimortalidad y/o secuelas, por ello se requiere rigurosos protocolos de antimicrobianos, sin embargo pocas veces nos preguntamos si la vulnerabilidad inmunológica puede ser modificada. CASO CLINICO: Primigesta de 15 años, cursa con parto prematuro y desprendimiento de placenta. Se resuelve gestación por cesárea de urgencia a las 25 semanas. Nace RNPT de 773 g. adecuado a la edad gestacional, con Apgar 2 al minuto y 7 a los 5 minutos. Cursó con enfermedad de membrana hialina, requiriendo ventilación mecánica y dos dosis de surfactante. A las 24 horas de vida pasó a ventilación nasal a presión positiva ciclada. (NCPAP) Se inició antibióticos de primera línea y alimentación parenteral al segundo día de vida. En la primera semana se diagnosticó por ecocardiografía ductus arterioso persistente de 2,2 mm, indicándose cierre con ibuprofeno, el cual resultó frustro. A ello se sumó deterioro clínico, reconexión al ventilador mecánico, viraje de proteína C reactiva (PCR) y leucocitosis, iniciándose esquema con vancomicina y cefotaxima. Los hemocultivos confirmaron estafilococo epidermidis resistente a cloxacilina. Dos días más tarde cursó enterocolitis necrotizante con perforación única del íleon distal, efectuándose resección y anastomosis término terminal. Se agregó al esquema metronidazol por 14 días. El ductus seguía permeable de 3 mm y la PCR nuevamente se elevó, por tanto se sospechó nueva infección. Los hemocultivo confirmaron estafilococo áureus sensible a ciprofloxacino, se trató por 10 días. A las tres semanas de vida nuevamente se deterioró confirmándose ahora la presencia de Cándida Albicans y No Albicans hemocultivos periféricos y de arrastre. Se inició Anfotericina B complejo lipídico, pero el fracaso terapéutico con elevación de PCR intra tratamiento, llevó al empleo de Anfotericina Deoxicolato. El urocultivo y la descompensación clínica concomitante identificaron, pielonefritis a Cándida Albicans. La vigilancia ecográfica confirmó hidronefrosis renal derecha que a los 34 días de vida se había complicado con masas fúngicas localizadas en ambas pelvis renales (micetomas coraliformes).El seguimiento ecográfico descartó hemorragia intracraneana y los cultivos de líquido cefalorraquídeo fueron normales. A los 47 días se confirmó una endocarditis fúngica y por la falla renal se asoció Caspofungina, por seis semanas. A los 49 días la falla respiratoria y hemodinámica obligaron al cierre quirúrgico ductal. La sospecha de una falla inmunológica se confirmó con la cuantificación de inmunoglobulinas y subpoblaciones linfocitarias, planteándose una hipogamaglobulinemia neonatal transitoria. Se inició tratamiento semanal con 600 mg de gammaglobulina endovenosa. La recuperación posterior fue asombrosa, los parámetros infecciosos retrocedieron, ello permitió la realimentación enteral y fue extubado del ventilador mecánico a 60 días de vida. Egresó de neonatología a los 2 meses de edad corregida, con normalidad visual y auditiva, sin hemorragia intracraneana, pero con una litiasis renal bilateral coraliforme dada la calcificación de los micetomas renales. El seguimiento inmunológico confirmó la normalización de las gammaglobulinas a los 6 meses de edad corregida. Alcanzó normalidad nutricional a 1 año y 3 tres Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 63 meses corregido, coincidentemente con la adquisición de marcha normal e independiente, luego de un prolongado período de rehabilitación motriz. Al año y medio expresaba más de 10 palabras y conservaba normalidad sensorial y cognitiva. El retiro (no indicado) de profilaxis antibiótica precipitó dos hospitalizaciones por pielonefritis. A la fecha, su función renal es normal, por imágenes y por laboratorio y la pielotomografía más reciente confirmó reducción y eliminación parcial de los cálculos. DISCUSION: Los esquemas de tratamiento del RNPT extremo debiesen incluir la búsqueda de hipogamaglobulinemia neonatal transitoria, pues el diagnóstico y tratamiento precoz podría evitar o reducir las secuelas infecciosas al largo plazo. IMPACTO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA DE INFECCIONES Y EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN NEONATOLOGÍA. Soledad Urzúa Baquedano, Amparo Sánchez, Solange Rojas, Matías Luco, Marcela Ferrés, Patricia García, Eugenia Pérez. Hospital Clinico PUC. Introducción: Sepsis tardía (ST) es una causa frecuente de morbimortalidad en RN hospitalizados. Puede afectar hasta 16 x 1000 RNV y al 20% de los RN <1500 g. El estafilococo coagulasa negativo (SCN) es el agente causal mas frecuente. El uso empírico de Vancomicina y otros antibioticos de amplio espectro es frecuente (80%) lo que se asocia a la aparición de agentes resistentes, infección por bacilos gram negativos (BGN), infecciones por hongos y mayor morbimortalidad. La introducción de "bundles" en diferentes centros, ha logrado reducir las IAAS. Objetivo: Evaluar el impacto de protocolos de intervención para disminuir las infecciones y promover el uso racional de antibióticos. Las intervenciones fueron: 1. Cambio de esquema antibiótico para infección tardía y ajuste según antibiograma. 2. "Bundles" para inserción y manejo de CVC y catéter urinario permanente (CUP), 3. Incorporar cultivo cuantitativo de secreción traqueal para diagnóstico de NAVM. Pacientes y Métodos: Se analizó en forma retrospectiva todos los episodios de cultivos positivos considerados causantes de infección en los pacientes hospitalizados durante el año 2012 (pre intervención) y el período Agosto 2013- Julio 2014 (postintervención). Las intervenciones fueron el uso de esquema cloxacilina y amikacina frente a sospecha de infección, reservando vancomicina para pacientes con compromiso hemodinámico o con cultivo previo positivo para SCN o SAMR. Según resultados de antibiograma se ajustó esquema antibiótico. Se reservó el uso de cefalosporinas de tercera generación sólo en meningitis por BGN y se suspendió antibióticos a las 48 hrs tras cultivos negativos. También se implementaron "bundles" de inserción y manejo de CVC y CUP. Los resultados obtenidos se analizaron comparativamente con t de student y test exacto de Fischer cuando correspondía. Resultados: 2012 2013-14 p 37 201314 30 12,8 15,2 <0,05 EG (med) <0,05 51 35 <0,05 NP (%) 80 80 ns 14,3 x 1000 70% 8,5 x 1000 AB previos (%) 67 71 ns 4% <0,01 SCN (%) 41 37 ns Cefalosporina 3 empirico Cloxacilina empírico 73% 2% <0,05 BGN (%) 53 63 ns 2% 23% <0,01 Hongos (%) 6 0 Amikacina empirico 67% 74% ns Med Días Hosp 37 29 ns Ajuste AB adecuado 29% 77% <0,01 Mortalidad (%) 8,1 6,5% ns % Hospitalizados Episodios Infección Incidencia Infección RNV Vancomicina empirico 2012 Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 64 p Conclusiones: En nuestra unidad las infecciones tardías representan un 8% de la morbilidad de nuestros pacientes.. Con el objeto de reducir las infecciones y fomentar el uso racional de antibióticos se implementaron una serie de medidas para lograr la reducción significativa de las infecciones tardías y el uso antibióticos de amplio espectro. Las intervenciones propuestas fueron cumplidas en forma significativa y si bien no hubo diferencia en mortalidad asociada a infección tardía y días de hospitalización en los períodos analizados, consideramos importante la reducción y racionalización del uso de antibióticos y la incidencia de infecciones, especialmente las causados por hongos. Nuestra experiencia podría servir de referente a otros centros para optimizar el uso de antibiótica y reducir la incidencia de infecciones tardías. INFECCIONES TARDÍAS EN RECIÉN NACIDOS: INCIDENCIA, ETIOLOGÍA Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE LOS AGENTES ETIOLÓGICOS. Soledad Verónica Torres.Urzua Baquedano, Solange Rojas, Amparo Sanchez, Matías Luco, Cecilia Perret, Patrici García, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica Introducción: Las infecciones tardías son una importante causa de morbimortalidad en recién nacidos, más aun en prematuros menores de 1500 gr. Dentro de las infecciones, la sepsis tardía (hemocultivo positivo), afecta aproximadamente al 20% de los casos, sin embargo, no es la única causa de infección en este grupo de pacientes. El Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) es el agente causal más frecuentemente descrito en esta condición, lo que implica uso de antibióticos de amplio espectro en estas unidades. Objetivos: Describir la epidemiologia, agentes causales y patrones de resistencia de los episodios de infección neonatal tardíaentre los años 2011 y 2014, incluyendo los periodos antes y después de una intervención de uso racional de antibióticos en la unidad de neonatología. Pacientes y métodos: Se revisaron retrospectivamente los diagnósticos microbiológicos de los pacientes hospitalizados entre los años 2011 y 2014. Se seleccionaron aquellos con cultivos (sangre, orina, LCR y peritoneo) positivos que fueron considerados causa de infección. Se analizaron los datos epidemiológicos, agente causal, tratamiento utilizado y antibiograma de los agentes, en forma anual y general. Durante el año 2013, se implementaron estrategias destinadas a disminuir las infecciones tardías y mejorar el uso racional de antibióticos. Resultados: Se evaluaron un total de 8445 RNV, Se hospitalizaron 974 de los nacidos en el centro y 422 trasladados desde otros lugares. La tasa de infección durante todo el periodo para los RN nacidos en este centro fue de 8,23 x 1000 RNV y para los trasladados un 12%. En menores de 1500 g. el 16% tuvo una sepsis tardía. Desde el año 2012 a la fecha, las infecciones han disminuido en forma significativa, desde un 12,5% en el 2012 a un 7% de los ingresos en el 2014. Como agente causal único, el mas frecuente fue el SCN; sin embargo, la incidencia de infecciones por bacilos gram negativos como grupo es mayor (50%). Las infecciones por cándidas han disminuido de 4 casos por año a ningún caso en el último año.. Existe diferencias entre los agentes y antibiogramas que afectan a pacientes nacidos en el centro y los pacientes trasladados. En este centro, el 98,3% de los BGN son sensibles a Amikacina, el 40% de los Enterobacter sp.son resistentes a cefalosporinas de 3ra y el 100% de los St. Aureus son sensibles a oxacilina. En los trasladados, el 91,2% de los BGN son sensibles a Amikacina, el 20 % de los Enterobacter sp. son resistentes a cefalosporinas de 3ra, el 40% de los acinetobacter son resistentes a colistin y el 77% de los St. Aureus son sensibles a oxacilina. No hay cultivos positivos a Stenotrophomonas Maltophilia originarios en este centro y se aisla en un 4,4% de los cultivos de pacientes trasladados. Desde el año 2013, disminuye el uso de vancomicina, cefalosporinas de 3ra generación y carbapenémicos, sin afectar la mortalidad. De los pacientes que presentaron infección, falleció el 12%, pero sólo 2 fueron a causa de la infección directamente; uno por una Pseudomona Areuginosa (del centro) y uno por Stenotrophomona Maltofilia (traslado). Conclusiones: Las infecciones con cultivos positivos, afectan a un porcentaje importante de los pacientes hospitalizados, disminuyendo en los últimos años. Como agente causal, el SCN sigue Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 65 siendo el más frecuentemente aislado, sin embargo, los BGN han ido en aumento y desplazando a las CGP. Las infecciones por hongos en este centro, han ido en disminución y en el último año no se reporta ningún cultivo positivo. Existen diferencias entre los agentes y su sensibilidad entre los pacientes nacidos en el centro y los trasladados. No hay casos de sepsis fulminante por SCN, pero si por BGN (1,7%). La implementación de estrategias para disminuir las infecciones ha logrado su objetivo, bajando la incidencia de infección en forma significativa y mejorando el uso racional de antibióticos. EVOLUCION NUTRICIONAL DE PREMATUROS MENORES DE 32 SEMANAS HASTA LOS 24 MESES DE EDAD CORREGIDA Patricia Vernal Silva, P. Mena, A. Diaz, M.T. Henriquez,, C. Vergara, E Pittaluga,I D Apremont, M. Morgues, J. Standen, C. Gutiérrez, M. Escobar Introducción: El plan de alimentación complementaria aporta fórmulas lácteas de mayor contenido de proteínas y minerales y en menor grado mayor energía, para los menores de 32 semanas. Si bien hay control de ingesta según la concentración energética, reciben más proteínas y microminerales. Últimamente se ha relacionado mayor riesgo de obesidad con la concentración de proteínas lácteas en el primer año de vida. En relación al riesgo de sobrepeso y obesidad en la infancia en nuestro país, el uso de formulas mas concentradas en estos niños podría contribuir a aumentar este riesgo, considerando además que la evolución precoz tendrá un impacto en el riesgo de enfermedades crónicas del adulto. Objetivos: Evaluar la evolución nutricional de prematuros en seguimiento desde las 40 semanas a los 2 años de edad corregida (EC), buscando identificar factores de riesgo en los antecedentes y evolución precoz, para anticipar riesgo de mayor incremento de peso para talla a los dos años. Material y método: Se analiza la evolución antropométrica de 561 prematuros de menos de 32 semanas de edad gestacional en control en seguimiento en algunos Servicios del Sistema Público de Salud nacidos en 2011 - 2012. Se calcularon los puntajes z con software Anthro para cada control. Se realiza análisis con anova , chi cuadrado y análisis de regresión logística para mayor riesgo de sobrepeso y obesidad a los dos años. Resultados: La evolución nutricional desfavorable se asocia claramente a peso menor de 1000 g al nacer y edad gestacional menor de 26 semanas.Completan el seguimiento 236 niños hasta 24 meses. Evaluados según el IMC a esa edad: 23,7% normal (IMC-1a 1), 16,5% alto (IMC >+1) y 59,7% bajo (IMC <-1). Se revisa su evolución longitudinal. 3 IMC Z 2 IMC Z alto 1 0 -1 -2 IMCZ NORMAL 0 1 3 12 15 24 IMC Z bajo Edad corregida meses Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 66 Tabla de Evolución Peso N Peso 40s Bajo 1,21(0,3) 3,15(0,5 (ds) 2) N 1,23(0,3 3,23(0,5 (ds) 2) 5) Alto 1,42(0,3 3,5(0,64) (ds) 4) p 0,000 0,000 IMC 40 IMC 3m IMC12m IMC18m IMC 24m -0,5 (1,3) -0,6 (1,5) -0,8 (1,3) 0,1 (1) IMC 1m 0,2 (1,3) 0,3 (1) 0 (1) 0,2 (0,9) 0,1 (0,8) 1,7 (0,6) -0,1 (0,5) 0,5 (1,2) 0,8 (1) 0,7 (1,1) 0,9 (1) 0,8 (2) 1,9 (0,6) 0,003 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 -0,2 (1) Conclusiones:Si bien estadísticamente la antropometría se diferencia precozmente, se deben identificar hitos clínicos que permitan predecir el riesgo de alteración nutricional por déficit o por exceso, (este último asociado principalmente a niños con PN >1500g) y establecer intervenciones oportunas y adecuadas en cada caso en la perspectiva de no incrementar el riesgo de obesidad y enfermedades crónicas del adulto, optimizando crecimiento y neurodesarrollo. CASO CLINICO EXTROFIA VESICAL, MANEJO CON TUTORES OSEOS EXTERNOS PARA INMOVILIZACION DE LA PELVIS Victor Villegas F., Ahumada E ; Saldes MI; Escobar A Hospital Carlos Van Buren. Valparaiso. INTRODUCCION: La extrofia vesical es una patología de baja incidenca. En la literatura se describe 1 caso por 20. 000 a 35. 000 mil recién nacidos vivos. En nuestro hospital, se revisó la incidencia de extrofia durante los periodos 1992-1999 y 2001-2013, no encontrándose registro de caso de extrofia vesical. CASO CLINICO: Se presenta caso de extrofia vesical en RN de sexo femenino manejado con tutores externos para lograr fijación de pelvis, dada la ineficacia de la inmovilización ortopédica. Hubo un diagnóstico prenatal de extrofia vesical. Nace por cesárea en buenas condiciones confirmándose el diagnóstico, más malformación genital y ano anterior. No presentó patología cardiaca ni respiratoria y se opera a las 24 horas de vida con anestesia caudal, sin complicaciones lográndose el cierre vesical y formación de neo-uretra, más cierre primario del defecto abdominal con sutura de la sínfisis púbica sin osteotomía. Se inmovilizan las extremidades inferiores en aducción y flexión con vendas elásticas y otros medios ortopédicos. Dado lo inseguro de esta medida se estudia con equipo de traumatología infantil una inmovilización más segura, se opta por fijación de pelvis con tutores externos durante 3 semanas, insertados en las alas iliacas procedimiento realizado con anestesia caudal, sin complicaciones. La paciente presentó un episodio de infección urinaria (ITU ) a Klebsiella Pneumoniae , tratada con tazonam , amikacina. Posterior al retiro de la fijación pelviana se efectuó una uretrocistografía que reveló una vejiga bien formada y de volumen normal, más un reflujo vesicoureteral derecho leve , sin dilatación ureteral. La paciente se alimentó por vía oral durante su hospitalización con fórmula y leche materna con tránsito digestivo normal. Se da de alta al mes de vida en buenas condiciones generales. Al control ambulatorio, se verificó urocultivo negativo y recibe profilaxis para ITU con cefadroxilo El desarrollo antropométrico ha sido normal. CONCLUSION: Se presenta este caso por la baja incidencia y por el manejo traumatológico, que fue simple, seguro y efectivo, para proteger la sutura de la sínfisis pubiana. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 67 DETECCIÓN DE LA PERCEPCIÓN DE NECESIDADES DE APOYO EN MADRES Y PADRES EN LOS PRIMEROS DÍAS DESPUÉS DEL NACIMIENTO DE SU HIJO/A EN UNA UNIDAD DE MATERNIDAD. Fernanda von Wussow K., María Ignacia Morales B, Elisa Palma I, Javier Cifuentes R. Clínica INDISA-Neored Antecedentes: La literatura señala que el involucramiento de padre y madre en los cuidados de su hijo y el favorecer el apego del bebé con sus cuidadores principales, influye de manera positiva a corto, mediano y largo plazo, tanto en el bebé como a todo su sistema familiar. La evidencia muestra que el apoyo de un equipo multidisciplinario en los primeros días de nacido el bebé, contribuye a que los padres puedan sentar las bases de una relación afectiva y cercana con sus hijos. Método: Se realizó un estudio prospectivo con el objetivo de detectar las necesidades que surgen en los padres y madres durante los primeros días después del nacimiento de su hijo(a) y en qué, como equipo multidisciplinario, se puede contribuir para mejorar la experiencia inicial de maternidad y paternidad. Para detectar las necesidades de los padres y madres y la percepción que tiene el personal de cuáles son esas necesidades, se realizó una entrevista semi-estructurada, a 61 madres y 61 padres de bebés nacidos en Clínica INDISA entre las 48 y 72 horas postparto, y una entrevista también semi-estructurada al personal (matronas y técnicos de enfermería) que los atiende. Resultados: Los aspectos más recurrentes, tanto en las respuestas del personal como en las de padres y madres, tienen que ver con la lactancia y el rol del padre. Se observó que la falta de información y apoyo en estos temas aparecen como aspectos relevantes para los tres grupos entrevistados. En cuanto a lactancia, el 98,4% de las madres desea alimentar a su bebé mediante lactancia materna. Al preguntale a las madres qué podría hacer el personal para ayudarlas a vivir mejor esta nueva etapa, el 40% señala que sería recibir mayor apoyo en lactancia. Por su parte el 83% del personal indica que la principal preocupación de las madres es el tema de la lactancia. En relación al rol del padre, el 67,2% de las madres entrevistadas señala que el personal no hace partícipe al padre en las atenciones y cuidados del bebé, así como a la hora de dar información relevante. El 61,9% de los padres considera que el personal no los involucra lo suficiente o que podría involucrarlos más. En cuanto a la pregunta de la percepción que tiene el personal sobre los padres, el 67,7% los describen como poco participativos y poco colaboradores. Conclusiones: En los 3 grupos entrevistados aparece la necesidad de apoyar a la madre en relación a la lactancia materna. Además tanto madres como padres perciben que el personal no los involucra lo suficiente en lo que respecta al recién nacido. Este hallazgo contrasta con las respuestas del personal quien percibe a los padres como poco colaboradores y poco participativos. Dadas las respuestas obtenidas a partir de las entrevistas de padres, madres y personal se concluye que el apoyo psicológico y práctico, principalmente en temas de lactancia y el rol del padre, es fundamental en los primeros días del puerperio. COMPARACIÓN DE 2 PERÍODOS (2012-2013)DE EVOLUCIÓN DEL LACTARIO DE UN HOSPITAL PÚBLICO . M. Virginia Valdés Orbeta, Paulina Gallardo , Richard Cruces, Bernardita Ramírez, Angélica Ramos Hospital Luis Calvo Mackenna. Introducción: Frente a la importancia que tiene la leche materna en la alimentación de los Recién Nacidos (R.N.), se han creado en los hospitales los lactarios para extraer leche a las madres que no pueden darla directamente a su hijo hospitalizado No siempre es fácil que la madre acuda al lactario, todo depende de su nivel socio-cultural y de preparación en el embarazo, frente a este problema especialmente con las madres adolescentes nosotros quisimos buscar formas para incentivar su asistencia al lactario, como tener diarios murales Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 68 en los Servicios que usan el Lactario, darle cooler para su casa para aumentar el volumen extraído y evaluar su impacto. Material y método: Para evaluar el impacto en el uso del Lactario y la extracción de leche en la casa después de tener acciones como murales con material estimulando la lactancia materna ,charlas ,se comparó la producción de leche de 10 meses del año 2012 versus 10 meses del 2013 .Se usó la base de datos que se tiene en el Lactario que se llena diariamente ,con los volúmenes extraídos por madre tanto en el lactario ,su casa, número de visitas al lactario y visitas trayendo la leche de la casa. Resultados: En el primer período (2012) durante 10 meses tuvo 3966 visitas (3.092 madres asistieron al lactario para extracción y 874 madres trajeron la leche extraída desde su casa). En el segundo período (2013) durante 10 meses concurrieron 4.171madres (3.354 que acudieron al lactario y 817 trajeron leche de su casa). El volumen extraído total en el primer período (2012) fue de 445.190 ml de leche materna (268.111ml se extrajeron en el lactario y 177.079 ml se trajeron en la casa) en el segundo período (2013) se extrajeron un total de 428.446 ml de leche materna, de los cuales 297.192 ml se extrajeron en el lactario y 131.254 ml lo trajeron las madres en su casa. Conclusiones: 1) Aumentaron las visitas al lactario, con los medios utilizados para estimula la lactancia materna. 2) La extracción de leche materna en la casa produce más cantidad de leche que lo extraído en el lactario, el volumen entregado desde la casa es en promedio de 202 ml a 363 ml por visita versus lo extraído en el lactario es de 39ml a 86ml / visita. 3) Debiéramos estimular la extracción de leche en el lactario y en la casa. Libro de Resúmenes VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014. Pág. 69 | es | escorpius | http://esdocs.com/doc/43085/informe-sector-seguros-enero-2015 | ee8bda61-c059-479f-8b07-22651bd985d7 |
Asignar un nombre de host a un servidor Citrix ADM
Para identificar un servidor Citrix Application Delivery Management (ADM), puede asignarle un nombre de host al servidor. El nombre del host se muestra en la licencia universal de Citrix ADM.
Para asignar un nombre de host a un servidor Citrix ADM:
En Citrix ADM, vaya a Sistema > Administración del sistema.
En Configuración del sistema, haga clic en Cambiar nombre de host.
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Ficha Datos Seguridad (SDS)
FICHA DE DATOS DE SEGURIDAD Según el Reglamento (UE) 2015/830 que enmienda el Anexo II del Reglamento (EC) Nº 1907/2006 (REACH) ES00283_T34_2016ES Fecha de revisión: 16.11.2016 Fecha: 16.11.2016 Versión: 1.0 Página: 1/8 SECCIÓN 1: Identificación de la sustancia o la mezcla y de la sociedad o la empresa 1.1. Identificación del producto Forma del producto : Mezcla Nombre del producto : T34 Biocontrol ® Código del producto : ES-00283 Grupo de productos : Polvo mojable (WP) Ingrediente activo : Trichoderma asperellum cepa T34 1.2. Usos pertinentes identificados de la sustancia o mezcla y usos recomendados 1.2.1. Usos pertinentes identificados Categoría de uso principal : Producto fitosanitario para uso profesional. Uso de la sustancia/mezcla : Fungicida biológico 1.2.2. Usos recomendados Ver las instrucciones en la etiqueta 1.3. Detalles del proveedor de la ficha de datos de seguridad Distribuidor: IQV Agro España, SL Av. Rafael Casanova 81 08100 Mollet del Valles Barcelona Tel.+34-935 796 694 1.4. Teléfono de emergencia Número de teléfono de emergencia : Instituto nacional de toxicología +34-915 620 420 SECCIÓN 2: Identificación de los peligros 2.1. Clasificación de la sustancia o de la mezcla Clasificación según el Reglamento (CE) No. 1272/2008 [CLP] Sensibilización — Piel, Categoría 1 H317 Juicio experto Texto completo de las frases H: ver Sección 16 2.2. Elementos de la etiqueta Etiquetado según el Reglamento (CE) No. 1272/2008 [CLP] displayExtra classification(s) to display Pictogramas de peligro (CLP) : GHS07 Palabra de advertencia (CLP) : ATENCIÓN Indicaciones de peligro (CLP) : H317 – Puede provocar una reacción alérgica en la piel Consejos de prudencia (CLP) : P261 – Evitar respirar el polvo o aerosol P280 – Llevar guantes, prendas, gafas y mascara de protección P302+P352 – EN CASO DE CONTACTO CON LA PIEL: Lavar con agua y jabón abundante P333+P313 – En caso de irritación o erupción cutánea: Consultar a un médico P363 – Lavar la ropa contaminada una vez usada P501 – Eliminar el contenido/el recipiente en un punto de recogida de residuos peligrosos o especiales, de acuerdo con la normativa local, regional, nacional y / o internacional Frases EUH : EUH401 – A fin de evitar riesgos para las personas y el medio ambiente, siga las instrucciones de uso FICHA DE DATOS DE SEGURIDAD Según el Reglamento (UE) 2015/830 que enmienda el Anexo II del Reglamento (EC) Nº 1907/2006 (REACH) ES00283_T34_2016ES Fecha de revisión: 16.11.2016 Fecha: 16.11.2016 Versión: 1.0 Página: 2/8 2.3. Otros peligros Otros peligros que no implican clasificación : Los microorganismos tienen el potencial de provocar reacciones de sensibilización respitaroria. Esta sustancia/mezcla no sigue el criterio PBT del Reglamento REACH, anexo XIII Esta sustancia/mezcla no sigue el criterio mPmB del Reglamento REACH, anexo XIII SECCIÓN 3: Composición/información sobre los componentes 3.1. Sustancia No aplicable (ver punto 3.2) 3.2. Mezcla Nombre Identificador de producto % Clasificación según Reglamento (CE) No. 1272/2008 [CLP] Trichoderma asperellum cepa T34 (CIPAC No) 941 12 No clasificado Otros coformulantes no clasificados - 88 - Texto completo de las frases H: ver Sección 16 SECCIÓN 4: Primeros auxilios 4.1. Descripción de los primeros auxilios Medidas de primeros auxilios en caso de : inhalación Si respira con dificultad, transportar a la víctima al aire fresco y mantenerla en reposo en una posición cómoda para respirar. En caso de dudas o si la víctima no se encuentra bien, obtener asesoramiento médico. Medidas de primeros auxilios en caso de contacto con la piel : Lavar con agua y jabón abundantes. Retitar la ropa contaminada. En caso de irritación o erupción cutánea: Consultar a un médico. Medidas de primeros auxilios en caso de contacto con los ojos : Lavar los ojos inmediatamente con agua abundante por lo menos 15 minutos. Quitar las tentes de contacto, si lleva y resulta fácil. Continuar lavando. Si la irritación ocular persiste: Consultar a un médico. Medidas de primeros auxilios en caso de ingestión : NO inducir el vómito. Lavar la boca con agua abundante. No suministrar nada de beber a una persona inconsciente. En caso de duda, o si los síntomas persisten, obtener asesoramiento médico. 4.2. Principales síntomas y efectos, agudos y retardados Síntomas y lesiones en caso de inhalación : La inhalación del polvo podría causar sensibilización del sistema respiratorio. Síntomas y lesiones en caso de contacto con la : Puede causar sensibilización en contacto con la piel. piel Síntomas y lesiones en caso de contacto con los ojos 4.3. : Los polvos son irritantes mecánicos. Indicación de toda atención médica y de los tratamientos especiales que deban dispensarse Tratamiento sintomático SECCIÓN 5: Medidas de lucha contra incendios 5.1. Medios de extinción Medios de extinción apropiados 5.2. : Utilizar polvo químico seco, CO2, agua pulverizada o espuma (neblina). Peligros específicos derivados de la sustancia o la mezcla Peligro de incendio : Desconocido. Peligro de explosión : Este producto no es explosivo. Productos de descomposición peligrosos en caso de incencio : Productos de descomposición peligrosos pueden ser liberados durante el calentamiento prolongado como humos, monóxido y dióxido de carbono, óxidos de silicio. FICHA DE DATOS DE SEGURIDAD Según el Reglamento (UE) 2015/830 que enmienda el Anexo II del Reglamento (EC) Nº 1907/2006 (REACH) ES00283_T34_2016ES Fecha de revisión: 16.11.2016 Fecha: 16.11.2016 Versión: 1.0 Página: 3/8 5.3. Recomendaciones para el personal de lucha contra incendioS Instrucciones para la extinción de incendios : Mueva los recipientes no dañados de la zona de peligro inmediata si puede hacerse con seguridad. Enfriar los recipientes expuestos al calor con un chorro de agua. Evacuar el área. Evítese el viento. Protección durante la extinción de incencios : Use equipo de protección adecuado. En caso de incendio: Usar equipo respiratorio autónomo. SECCIÓN 6: Medidas en caso de vertido accidental 6.1. Precauciones personales, equipo de protección y procedimientos de emergencia 6.1.1. Para personal que no forma parte de los servicios de emergencia Procedimientos de emergencia : Evite respirar el polvo, la niebla o el aerosol. Proporcionar una ventilación adecuada para minimizar las concentraciones de polvo. Medidas en caso de vertido de polvo : Ventilar mecánicamente el área de derrame. 6.1.2. Para unidades de emergencia Equipo de protección : Use guantes protectores / ropa de protección / protección ocular / protección facial. En caso de incendio: Usar equipo respiratorio autónomo. Prodecimientos de emergencia : Evacuar el área. Proporcionar una ventilación adecuada para minimizar las concentraciones de polvo. Evite respirar el polvo, la niebla o el aerosol. 6.2. Precauciones relativas al medio ambiente Evítese el derrame en el medio ambiente. 6.3. Métodos y material de contención y de limpieza Para la contención : Evite crear o esparcir el polvo. Procesos de limpieza : Utilice métodos de limpieza que eviten la generación de polvo (vacío mojado). Utilice un aspirador industrial aprobado para la extracción. Recoger todos los residuos en recipientes adecuados y etiquetados y disponer de acuerdo con la legislación local. Otra información : No permita vertido descontrolado del producto en el ambiente. Las autoridades relevantes del agua deben ser notificadas de cualquier derrame grande al curso de agua o drenaje. 6.4. Referencia a otras secciones Para más información ver sección 8: Consideraciones de eliminación. Controles de exposición/protección individual. Para la eliminación de residuos ver sección 13: SECCIÓN 7: Manipulación y almacenamiento 7.1. Precauciones para una manipulación segura Precauciones para una manipulación segura : Proporcione ventilación adecuada. Evite crear o esparcir polvo. Cuando exista polvo excesivo, use máscara aprobada (ver sección 8.2 para más detalles). Use guantes de protección / ropa protectora. Medidas de higiene : No coma, beba ni fume cuando use este producto. Manipular de acuerdo con las buenas prácticas de higiene industrial y seguridad. Lávese las manos y otras áreas expuestas con jabón suave y agua antes de comer, beber o fumar y al salir del trabajo. Lave la ropa contaminada antes de volver a usarla. 7.2. Condiciones de almacenamiento seguro, incluidas posibles incompatibilidades Condiciones de almacenamiento : Guardar en un lugar fresco y seco. Mantener el recipiente herméticamente cerrado. Temperatura de almacenamiento : 0 - 4 °C Fuentes de calor e ignición : Mantener alejado de llamas abiertas, superficies calientes y fuentes de ignición. FICHA DE DATOS DE SEGURIDAD Según el Reglamento (UE) 2015/830 que enmienda el Anexo II del Reglamento (EC) Nº 1907/2006 (REACH) ES00283_T34_2016ES Fecha de revisión: 16.11.2016 Fecha: 16.11.2016 Versión: 1.0 Página: 4/8 Prohibiciones de almacenaje mezclado 7.3. : Manténgase alejado de la comida, bebida y alimentos para animales. Usos específicos Fungicida biológico para uso agrícola. Consulte la etiqueta. SECCIÓN 8: Controles de exposición/protección individual 8.1. Parámetros de control No se dispone de más información. 8.2. Controles de la exposición Controles de ingeniería apropiados : Proporcionar una ventilación adecuada para minimizar las concentraciones de polvo. Se recomienda ventilación mecánica. Equipos de protección individual : Ventilación insuficiente: usar protección respiratoria. Gafas protectoras. Ropa protectora. Protección de la manos : Use guantes adecuados probados según EN374. Deben tenerse en cuenta los tiempos de rotura y las propiedades de hinchamiento del material. Protección de los ojos : Debe usarse protección ocular, incluyendo gafas protectoras contra salpicaduras químicas y protector facial, cuando exista la posibilidad de contacto ocular debido al rociado de líquidos o partículas en el aire. DIN EN 166. Protección de la piel y el cuerpo : Utilizar ropa protectora adecuada. DIN EN 14605. Botas. Protección respitatoria : Máscara con pieza filtrante desechable de al menos EN149 FFP3 o equivalente. SECCIÓN 9: Propiedades físicas y químicas 9.1. Información sobre propiedades físicas y químicas básicas Estado físico : Sólido apariencia : Polvo mojable Color : Verde grisáceo. Olor : Inodoro. Umbral olfactivo : No hay datos disponibles pH : 5,5 - 7 Grado de evaporación (acetato de butilo=1) : No aplicable, sólido Punto de fusión : No aplicable, sólido Punto de congelación : No aplicable, sólido Punto de ebullición : No aplicable, sólido Punto de inflamación : No hay datos disponibleS Temperatura de auto-ignición : No hay datos disponibles Temperatura de descomposición : No hay datos disponibles Inflamabilidad (sólido, gas) : No se espera que sea inflamable en base a sus componentes Presión de vapor : No aplicable, sólido Densidad relativa de vapor a 20°C : No hay datos disponibles Densidad relativa : 0,17 g/cm³ Solubilidad : Insoluble en agua (altamente suspensible). Log Pow : No hay datos disponibles FICHA DE DATOS DE SEGURIDAD Según el Reglamento (UE) 2015/830 que enmienda el Anexo II del Reglamento (EC) Nº 1907/2006 (REACH) ES00283_T34_2016ES Fecha de revisión: 16.11.2016 Fecha: 16.11.2016 Versión: 1.0 Página: 5/8 Viscosidad, cinemática : No aplicable, sólido Viscosidad, dinámica : No aplicable, sólido Propiedades explosivas : No explosivo ya que ninguno de sus componentes está clasificado como explosivo Propiedades oxidantes : Ninguno de sus componentes está clasificado por tener propiedades oxidantes Límites de explosión : No aplicable 9.2. Otra información No se dispone de más información. SECCIÓN 10: Estabilidad y reactividad 10.1. Reactividad El producto es estable bajo condiciones normales de manejo y almacenamiento. 10.2. Estabilidad química El producto es estable bajo condiciones normales de manejo y almacenamiento. 10.3. Posibilidad de reacciones peligrosas No se producirá una polimerización peligrosa. El producto no es explosivo ni presenta propiedades oxidantes. 10.4. Condiciones que deben evitarse Mantener alejado de calor / chispas / llamas abiertas / superficies calientes / luz / humedad. No fumar. 10.5. Materiales incompatibles No se dispone de más información. 10.6. Productos de descomposición peligrosos Oxidos de carbono y sílice. SECCIÓN 11: Información toxicológica 11.1. Información sobre los efectos toxicológicos Toxicidad aguda : Trichoderma asperellum cepa T34 no es tóxico, ni alergénico y no es patógeno para los mamíferos. Irritación/corrosión cutánea : No es irritante para la piel pH: 5,5 - 7 Lesión o irritación ocular grave : No es irritante para los ojos pH: 5,5 - 7 Sensibilización respiratoria o cutánea : Posibilidad de sensibilización en contacto con la piel. Mutagenicidad en células germinales : No es mutagénico Carcinogenicidad : No clasificado Toxicidad para la reproducción : No clasificado Toxicidad específica en determinados órganos : No clasificado (exposición única) Toxicidad específica en determinados órganos : No clasificado (exposición repetida) Peligro por aspiración : No clasificado SECCIÓN 12: Información ecológica 12.1. Toxicidad Trichoderma asperellum cepa T34 no es tóxico para la fauna y flora y ambientalmente seguro. No es peligroso para las abejas, ni los artrópodos, ni gusanos de tierra, ni para organismos acuáticos como Lemna, Daphnia y peces. FICHA DE DATOS DE SEGURIDAD Según el Reglamento (UE) 2015/830 que enmienda el Anexo II del Reglamento (EC) Nº 1907/2006 (REACH) ES00283_T34_2016ES Fecha de revisión: 16.11.2016 Fecha: 16.11.2016 Versión: 1.0 Página: 6/8 Además, Trichoderma asperellum cepa T34 ha sido clasificado como exento de residuos (inclusión en el Anexo IV del Reglamento (CE) No 396/2005, a través del Reglamento de la Comisión (UE) 2015/896). 12.2. Persistencia y degradabilidad No se dispone de más información. 12.3. Potencial de bioacumulación No se dispone de más información. 12.4. Movilidad en el suelo No se dispone de más información. 12.5. Resultados de la valoración PBT y mPmB T34 Biocontrol ® Esta sustancia / mezcla no cumple los criterios PBT del Reglamento REACH, anexo XIII Esta sustancia / mezcla no cumple los criterios mPmB del Reglamento REACH, anexo XIII 12.6. Otros efectos adversos No se dispone de más información. SECCIÓN 13: Consideraciones relativas a la eliminación 13.1. Métodos para el tratamiento de residuos Métodos para el tratamiento de residuos : Los residuos resultantes del uso de este producto pueden eliminarse de acuerdo con los códigos de prácticas aprobados para el uso de plaguicidas o en una instalación de eliminación de residuos aprobada. Consulte con el experto local de eliminación de residuos sobre la eliminación estos residuos. SECCIÓN 14: Información relativa al transporte Según los requisitos de ADR / RID / IMDG / IATA / ADN 14.1. Número ONU El producto no es peligroso de conformidad con la normativa aplicable al transporte. UN-No. (ADR) : No regulado UN-No. (IMDG) : No regulado UN-No. (IATA) : No regulado UN-No. (ADN) : No regulado UN-No. (RID) : No regulado SECCIÓN 15: Información reglamentaria 15.1. Reglamentación y legislación en materia de seguridad, salud y medio ambiente específicas para la sustancia o la mezcla 15.1.1. Reglamentos UE Sin restricciones según el anexo XVII de REACH No contiene sustancias candidatas de REACH No contiene sustancias del anexo XIV de REACH FICHA DE DATOS DE SEGURIDAD Según el Reglamento (UE) 2015/830 que enmienda el Anexo II del Reglamento (EC) Nº 1907/2006 (REACH) ES00283_T34_2016ES Fecha de revisión: 16.11.2016 Fecha: 16.11.2016 Versión: 1.0 Página: 7/8 Otras regulaciones de información, restricción y prohibición : Reglamento (CE) No 1107/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo de 21 de octubre de 2009 relativo a la comercialización de productos fitosanitarios y por el que se derogan las Directivas 79/117/CEE y 91/414/CEE del Consejo. Reglamento (UE) 2015/896 de la Comisión de 11 de junio de 2015 por el que se modifica el anexo IV del Reglamento (CE) No 396/2005 del Parlamento Europeo y del Consejo en l oque concierne al límite máximo de residuos de Trichoderma polysporum cepa IMI 206039, Trichoderma asperellum (anteriormente, T. harzianum), cepas ICC012, T25 y TV1, Trichoderma atroviride (anteriormente, T. harzianum), cepas IMI 206040 y T11, Trichoderma harzianum, cepas T-22 e ITEM 908, Trichoderma gamsii (anteriormente T. viride), cepa ICC080, Trichoderma asperellum, cepa T34, Trichoderma atroviride, cepa I-1237, geraniol, timol, sacarosa, sulfato férrico [sulfato de hierro (III)], sulfato ferroso [sulfato de hierro (II)], y ácido fólico en determinados productos. 15.1.2. Reglamentos nacionales No se dispone de más información. 15.2. Evaluación de la seguridad química Esta mezcla está clasificada como no peligrosa de acuerdo con el Reglamento (CE) 1272/2008 [CLP] No se ha realizado ninguna evaluación de la seguridad química. SECCIÓN 16: Otra información Abreviaturas y acrónimos: FDS Ficha de Datos de Seguridad RID Reglamento relativo al transporte internacional de mercancías peligrosas por Rai REACH OECD Reglamento de Registro, Evaluación, Autorización y Restricción de Productos Químicos (CE) No 1907/2006 Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos NOEC NOAEL NOAEC Concentración de no-efecto observado Nivel de no-efecto adverso observado Concentración de no-efecto adverso observado LOAEL LD50 LC50 Menor nivel de efecto adverso observado Dosis Letal al 50% Concentración Letal al 50% IMDG IATA Mercancías peligrosas marítimas internacionales Asociación Internacional de Transporte Aéreo IARC EC50 CLP Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer Concentración Efectiva al 50% Clasificación ,Etiquetado y Regulación de embalaje; Reglamento (CE) No 1272/2008 BCF ATE Factor de bioconcentración Toxicidad aguda estimada ADR ADN PNEC Acuerdo europeo relativo al transporte internacional de mercancías peligrosas por carretera Acuerdo europeo relativo al transporte internacional de mercancías peligrosas por vías navegables interiores Concentración de no-efecto predecible mPmB PBT DNEL Muy Persistente y muy Bioacumulativa Persistente, Bioacumulativa y Tóxica Nivel de no-efecto derivado FICHA DE DATOS DE SEGURIDAD Según el Reglamento (UE) 2015/830 que enmienda el Anexo II del Reglamento (EC) Nº 1907/2006 (REACH) ES00283_T34_2016ES Fecha de revisión: 16.11.2016 Fecha: 16.11.2016 Versión: 1.0 Página: 8/8 Otra información : Esta información se basa en nuestros conocimientos actuales y está destinada a describir el producto únicamente con fines de salud, seguridad y medio ambiente. Por lo tanto, no debe interpretarse como garantía de ninguna propiedad específica del producto. Es responsabilidad del usuario tomar las medidas de precaución mencionadas y asegurar que esta información es completa y suficiente para el uso de este producto. Texto completo de las frases H y EUH: H317 EUH401 Puede provocar una reacción alérgica en la piel Para evitar riesgos para la salud humana y el medio ambiente, siga las instrucciones de uso FDS UE (REACH Anexo II) Esta información proviene de nuestros conocimientos actuales y está destinada a describir el producto únicamente con fines de salud, seguridad y medio ambiente. Por lo tanto, no debe interpretarse como garantía de ninguna propiedad específica del producto. | es | escorpius | http://esdocs.com/doc/2931996/ficha-datos-seguridad--sds- | 943cbdd1-89ea-40c0-86f4-3a34808b35f8 |
Consideraciones de diseño para discos magnéticos en vSAN
Planifique la cantidad y el tamaño de los discos magnéticos para la capacidad en las configuraciones híbridas en función de los requisitos de rendimiento y espacio de almacenamiento.
Dispositivos magnéticos SAS, SAS NL y SATA
Use dispositivos magnéticos SAS, SAS NL o SATA en función de los requisitos de rendimiento, capacidad y costo del almacenamiento de vSAN.
Compatibilidad. El modelo del disco magnético debe estar certificado y aparecer en la sección vSAN de la Guía de compatibilidad de VMware.
Rendimiento. Los dispositivos SAS y SAS NL ofrecen un rendimiento más rápido que los discos SATA.
Capacidad. La capacidad de los discos magnéticos SAS, SAS NL y SATA para vSAN está disponible en la sección vSAN de la Guía de compatibilidad de VMware. Considere la posibilidad de usar una mayor cantidad de dispositivos más pequeños en lugar de una menor cantidad de dispositivos más grandes.
Costo. Los dispositivos SAS y SAS NL son más costosos que los discos SATA.
El uso de discos SATA en lugar de dispositivos SAS y SAS NL se justifica en los entornos en los que la capacidad y la reducción del costo tienen una prioridad mayor que el rendimiento.
Discos magnéticos como capacidad de vSAN
Planifique una configuración de discos magnéticos siguiendo estas directrices:
Para obtener un mejor rendimiento de vSAN, use una gran cantidad de discos magnéticos de menor capacidad.
Debe contar con suficientes discos magnéticos para proporcionar un rendimiento agregado adecuado para la transferencia de datos entre dispositivos de memoria caché y de capacidad. El uso de una mayor cantidad de dispositivos pequeños proporciona un mejor rendimiento que el uso de una menor cantidad de dispositivos grandes. El uso de varios ejes de discos magnéticos puede agilizar el proceso de descarga.
En los entornos con muchas máquinas virtuales, la cantidad de discos magnéticos también es importante para las operaciones de lectura cuando no hay datos disponibles en la memoria caché de lectura y vSAN lee los datos del disco magnético. En los entornos con una pequeña cantidad de máquinas virtuales, la cantidad de discos incide en las operaciones de lectura si Number of disk stripes per object (Cantidad de fracciones de discos por objeto) en la directiva de almacenamiento de máquina virtual activa es mayor que uno.
Para obtener un rendimiento equilibrado y previsible, use discos magnéticos del mismo tipo y modelo en un almacén de datos de vSAN.
Dedique una alta cantidad de discos magnéticos para cumplir con el valor de los atributos Primary level of failures to tolerate (Nivel principal de errores que se toleran) y Number of disk stripes per object (Cantidad de fracciones de discos por objeto) en las directivas de almacenamiento definidas. Si desea obtener información sobre el uso de directivas de almacenamiento de máquina virtual para vSAN, consulte Usar las directivas de vSAN. | es | escorpius | https://docs.vmware.com/es/VMware-vSphere/6.5/com.vmware.vsphere.virtualsan.doc/GUID-D0C79C87-5430-4E94-B37D-39FE9AE3C02E.html | a80c1bd0-cec1-474c-a3d8-4eb773606405 |
Sequencias por Comprensión
Scala cuenta con una notación ligera para expresar sequencias por comprensión (sequence comprehensions). Las comprensiones tienen la forma for (enumeradores) yield e, donde enumeradores se refiere a una lista de enumeradores separados por el símbolo punto y coma (;). Un enumerador puede ser tanto un generador el cual introduce nuevas variables, o un filtro. La comprensión evalúa el cuerpo e por cada paso (o ciclo) generado por los enumeradores y retorna una secuencia de estos valores.
La expresión for en la función introduce una nueva variable i de tipo Int la cual es subsecuentemente atada a todos los valores de la lista List(desde, desde + 1, ..., hasta - 1). La guarda if i % 2 == 0 filtra los números impares por lo que el cuerpo (que solo consiste de la expresión i) es solamente evaluado para números pares. Consecuentemente toda la expresión for retorna una lista de números pares.
El programa produce los siguientes valores
List(0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18)
Aquí se muestra un ejemplo más complicado que computa todos los pares de números entre 0 y n-1 cuya suma es igual a un número dado v:
Este ejemplo muestra que las comprensiones no están restringidas solo a listas. El programa anterior usa iteradores en su lugar. Cualquier tipo de datos que soporte las operaciones withFilter, map, y flatMap (con los tipos apropiados) puede ser usado en la comprensión de secuencias.
Esta es la salida del programa:
(13, 19) (14, 18) (15, 17) (16, 16)
Existe también una forma especial de comprensión de secuencias la cual retorna Unit. En este caso las variables que son creadas por la lista de generadores y filtros son usados para realizar tareas con efectos colaterales (modificaciones de algún tipo). El programador tiene que omitir la palabra reservada yield para usar una comprensión de este tipo. | es | escorpius | http://docs.scala-lang.org/es/tutorials/tour/sequence-comprehensions.html | 0e7d9ed3-dd45-4ebf-ab52-62f441c79dd2 |
AVISOS M-121 y M-122 (Alcalá – Sevilla) Se informa, que a partir de las 08:00 del día 19 de enero y hasta fin de servicios del día 20 de enero de 2015, por obras de asfaltado de C/ Cantillana, se anulan las paradas de calle Malasmañanas y calle Cantillana (Bar Titi) . www.autocarescasal.com e-mail: atencionalcliente@autocarescasal.com | es | escorpius | http://esdocs.com/doc/410751/avisos | b0583e9a-066c-43ca-8bac-c0e32194c57e |
Información Descargar Office 2013-2019 C2r V6. Crash Course Obstetrics and Gynaecology Gnothi Seauton Crack radar contact. Haga clic en el botón Descargar y elija una carpeta para los archivos de distribución. Descargar Dmelect 2008 Con Crack Gratis. Instalaciones eléctricas en los edificios deeea. Descargar Dmelect 2008 Con Crack Gratis.
Ciudad Universitaria Virtual de San Isidoro: Cálculo de líneas informaciona. Se han descargado distribuciones de retorno, adiciones y correcciones. . Si desea realizar una distribución multilingüe: después de completar la carga del primer idioma, cambie al idioma anterior al Executive, haga clic en el botón Descargar y seleccione la misma carpeta de descarga. Source Title: Software Gratis, Serial dmelect 2012; dmelect 2012 crack; dmelect 2012 descargar;. Es gratis, no requiere instalación,.
COMO DESCARGAR E INSTALAR ULTIMA VERSION CYPE
La descarga se realizará sobre unas básculas Programa Dmelect 2003. En programa se puede descargar en la siguiente dirección web: Programa L. Puede seleccionar la carpeta de la sesión anterior del programa para desarrollar aún más la distribución, o comenzará una nueva sesión. Siempre se descargará la compilación más reciente. Para Office 2013 Branch-choice y no importa. Como resultado, en la carpeta seleccionada verá un instalador fuera de línea listo para usar la versión elegida de Microsoft Office. Puede elegir las compilaciones de versiones.
Descargar manual de dmelect gratis , descargar tutorial de dmelect top. Para hacer esto, seleccione el ancho de pestaña Todo el más bajo. Diseño de las instalaciones eléctricas de una nave - deeea lyricsand. Recomienda hacer una distribución completa x86-x64. También puede crear una instalación personalizada de Office fuera de línea para usarla más tarde.
Para Office 2016, puede elegir la fuente de descarga rama. Cómo usar el programa: ————- — 1. Es posible manipular con x86-x64 e idiomas, pero no versiones. Descargar Dmelect 2011 Related Softwares Free Downloads soft. O usa una asignación de carpeta diferente. Dmelect 2012 Descargar Windows 7 Activator 15 By Orbit30rar wildstarchat.
Copier · Pc Softwear Sumsung Mobile · Free Download Of Avro Latest · Mediadico Gratis. Dmelect 2011 Descargar Gratis 1 -- Now or Never. Electrotecnia y Electrificación umh 2245 Curso 2012 - 2013 us. Title: Descargar Dmelect Gratis Size: 5. Dmelect 2012 Crack - What's on Tap - Enjin hanzo14. Seleccione la versión apropiada de Office, bit e idioma. Eléctricas Debido a la falta o inexistencia de ninguna página, blog o servidor que lo suministre me.
Cypecad 2016o Full Versi N Profesional Con Crack
Play and Listen en este seminario se mostrara como comenzar un proyecto a partir de un modelo bim indicando los elementos del modelo arquitectonico que cypecad es Nueva versiu00f3n 2018. Se ha agregado la versión Button Check para verificar el número de compilación de la Sucursal seleccionada. De lo contrario, obtendrá una distribución inutilizable. Dmelect 2012 Full Con Crack Descargar - EasyBlog - SaaS kttproducts. Ahora puede crear proyectos múltiples. . | es | escorpius | http://reckon-docs.com.au/crack/descargar-cype-2013-crack-full-gratis.html | a674d86f-2f80-417c-8972-7a66b8c17ae1 |
Preguntas frecuentes sobre Radiesse™
Radiesse™ es un relleno inyectable que puede llenar y mejorar el aspecto de los labios y rellenar las arrugas y cicatrices faciales profundas. Los resultados se ven naturales y son duraderos. Para obtener respuestas más profundas a sus preguntas sobre Radiesse™, lea a la sección que aparece a continuación.
¿De qué está compuesto Radiesse™?
Radiesse™ es un hidrogel inyectable que contiene partículas pequeñas de hidroxiapatita de calcio (una sustancia que se produce de manera natural en los huesos y dientes humanos). Radiesse™ es un material estable que no se descompone fácilmente en el cuerpo, por lo que tiene una mayor duración. No se ha probado en animales y no incluye productos derivados de animales.
Radiesse™ se inyecta debajo de la superficie de la piel, para rellenar y alisar la zona y, así mejorar el aspecto. El hidrogel del que está hecho Radiesse™ contiene las partículas de hidroxiapatita de calcio y las mantiene en el lugar debajo de la piel, creando un relleno dérmico. Los efectos de Radiesse™ son visibles inmediatamente.
¿Es necesario realizar una prueba previa?
Debido a que el material que se halla en Radiesse™ también se encuentra en el cuerpo humano, Radiesse™ no provoca reacción alérgica y no requiere una prueba previa. Ésta es una de las ventajas de Radiesse™ en relación con los otros rellenos dérmicos.
¿Quién es candidato para las inyecciones de Radiesse™?
Las personas que están descontentas con las arrugas profundas alrededor de la boca y las mejillas, el volumen de sus labios, las cicatrices o depresiones en la piel o las líneas de la frente serían candidatos para el tratamiento con Radiesse™. Radiesse™ puede tratar satisfactoriamente todas estas situaciones.
¿En qué se diferencia Radiesse™ de los otros rellenos?
Radiesse™ se diferencia de los otros rellenos porque no requiere que se realice prueba de alergia; esto se debe a que las hidroxiapatitas de calcio contenidas en Radiesse™ se producen de manera natural en el cuerpo humano. Radiesse™ no fue probado en animales y no contiene ningún producto derivado de animales. Los pacientes que están interesados en el aumento de tamaño de los labios pueden descubrir que, por las razones mencionadas anteriormente, Radiesse™ es la mejor opción entre los rellenos labiales.
¿Radiesse™ está aprobado por la FDA?
Radiesse™ está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por su sigla en inglés) como relleno inyectable. Durante años ha sido utilizado de manera segura en miles de pacientes con fines estéticos, dentales y ortopédicos.
¿Cuál es el precio promedio de Radiesse™?
El costo de Radiesse™ varía de acuerdo con la ciudad o pueblo en el que vive, su proveedor de atención médica individual y la zona de la piel que va a ser tratada. En promedio, sin embargo, un tratamiento único con Radiesse™ cuesta alrededor de USD 1,000, lo que incluye un cargo de USD 650 a USD 800 por una jeringa de Radiesse™.
¿Cuáles son los riesgos del tratamiento con Radiesse™?
Debido a que el material que contiene Radiesse™ se encuentra de manera natural en el cuerpo humano, existe un riesgo mínimo de que se produzca una reacción alérgica. Radiesse™ se ha utilizado de manera segura en miles de pacientes. La inflamación es un efecto secundario común que se produce después del tratamiento y debería disiparse en 48 horas, o menos. Existe un riesgo mínimo de inflamación y aparición de bultos si un paciente se somete a un gran aumento del volumen de los labios. Sin embargo, esta condición también se soluciona (generalmente, entre los 30 y 60 días).
¿Son necesarios varios tratamientos con Radiesse™?
Generalmente, se necesita sólo un tratamiento con inyecciones de Radiesse™. Ya que los efectos aparecen de forma inmediata, el paciente podrá decidir si desea recibir más tratamiento. Radiesse™ tiene larga duración, y la piel tratada queda suave y natural al tacto. Sin embargo, es probable que un paciente que desee someterse a tratamientos de retoque o decida combinar el tratamiento con Radiesse™ junto con otro relleno inyectable, como Restylane®.
¿Hay un tiempo de inactividad después de las inyecciones de Radiesse™?
Después de someterse al tratamiento con Radiesse™, tendrá una leve inflamación. Ésta, normalmente, dura entre uno y dos días. Si aplica hielo en la zona tratada ayudará a reducir más rápido la inflamación. Después de hacer reposo durante varias horas, debería poder regresar a todas sus actividades normales. Sin embargo, un paciente que ha recibido las inyecciones de Radiesse™ debería reducir, durante 48 horas, cualquier actividad que haga que los músculos faciales se muevan de manera excesiva o drástica, como beber con sorbete, reírse, gritar, mascar chicle o comidas difíciles de masticar, etc.
Busque un proveedor de Radiesse™ en su zona
El tratamiento con Radiesse™ puede mejorar enormemente el aspecto de los labios y el rostro, con muy pocos efectos secundarios, riesgos y tiempo de inactividad. Radiesse™ se ha convertido en un relleno dérmico muy popular. Para buscar un proveedor de Radiesse™ en la ciudad o pueblo donde usted vive, utilice los servicios de DocShop; podemos contactarlo con un proveedor de atención médica que pueda responderle cualquier pregunta sobre Radiesse™. | es | escorpius | http://www.docshop.com/es/education/dermatology/injectables/radiesse/faqs | 1cdba331-29c1-4a1f-b163-004db2a2f0eb |
Movimiento vertical - Innova Schools
Innova Schools Ciencia, Tecnología y Ambiente 8° Movimiento vertical El movimiento vertical es un caso particular de MRUV que incluye el movimiento en caída libre y el lanzamiento vertical. Para resolver problemas de movimiento vertical, se pueden usar las fórmulas del MRUV. La aceleración del cuerpo es la gravedad (g = 9,8 m/s2) y el espacio recorrido es la altura (h). Las ecuaciones que rigen este movimiento son: Caída libre El movimiento en caída libre se produce cuando un cuerpo se deja caer en el vacío (con una velocidad inicial nula) con aceleración constante en módulo y dirección, y la velocidad se incrementa de manera progresiva. Se considera como un movimiento uniformemente acelerado; es decir, con aceleración constante. Lanzamiento vertical Lanzar un objeto en el vacío quiere decir que su velocidad inicial es diferente de cero, ya sea cuando es lanzado hacia arriba o hacia abajo. Cuando un objeto sube, la gravedad se opone al movimiento y se produce un movimiento uniformemente retardado. Su velocidad va disminuyendo hasta llegar a 0 m/s y es cuando alcanza su altura máxima, hmáx. Luego, el objeto cae realizando un movimiento uniformemente acelerado, pues la gravedad está a favor del movimiento. Actividad Utilizando el esquema de caída libre mostrado, se tiene una maceta cae desde una ventana a 20 m de altura de la vereda. Calcular el tiempo y la velocidad con que la maceta impacta en la vereda. Innova Schools Ciencia, Tecnología y Ambiente 8° Solucionario Datos: vi = 0 m/s (la maceta cae) vf = ? t=? h = 20 m (el objeto se desplaza hacia abajo) g = +9,8 m/s2 Para resolver el problema, calculamos la velocidad final reemplazando los datos en la ecuación: vf2 = vi2 + 2 · g · h vf2 = 0 + 2 · (+9,8 m/s2) · (20 m) vf2 = 392 m2/s2 vf2 = 19,8 m/s (la velocidad aumenta a medida que cae el objeto) Calculamos el tiempo reemplazando los datos en la ecuación: vf = vi + g · t 19,8 m/s = 0 + (9,8 m/s2) · t t = 2,02 s | es | escorpius | http://esdocs.com/doc/100756/movimiento-vertical---innova-schools | ee152958-2022-4598-bc6f-1ba63507c991 |
ATENCIÒN: A pedido del pùblico se abre en 3º Convocatoria Inscripciones para salas interesadas en participar de MuRe. Plazo de Inscripciòn del 19 de Mayo al 26 de Mayo inclusive. Las salas nuevas que se inscriban deberàn realizar pruebas tècnicas en la semana siguiente a la inscripciòn (del 29 al 31 de Mayo de 11 a 12 horas) en un horario a elecciòn dentro de los propuestos.
1º- Convocatoria de Inscripciones Vence: 28 Febrero
2º- Convocatoria de Inscripciones Vence: 30 Marzo (para cupos remanentes)
Sugerimos inscribirse en la 1º Convocatoria para asegurar el lugar en la sesión.
(Las instituciones culturales, educativas y sociales que se inscriban deben contar con fibra óptica para la conexión)
Luego de la inscripción las salas recibirán material específico de cada sesión temática.
Próximamente MuRe!!, experimenta Internet creando en Red
Inscripción Salas Participantes: Modalidad Remota por Internet
Nombre de la Institución que inscribe como Sala Remota Participante *
Localidad, Región y País de la institución que inscribe como Sala Remota Participante. *
Nombre/s del Coordinador/es de Sala Remota participante *
Correo Electrónico del Coordinador de Sala Remota participante *
Correo Electrónico (alternativo) del Coordinador en Sala Remota participante *
Twitter del Coordinador de Sala Remota participante *
Twitter (alternativo) del Coordinador de Sala Remota participante *
Número Telefónico de Contacto del Coordinador de Sala Remota participante *
Número Telefónico (alternativo) de Contacto del Coordinador de Sala Remota participante *
Marcar las sesiones online a las cuales inscribe la sala Remota (10:30 a 12:30 hora uruguaya) - Marcar todas las fechas en las cuales participará * | es | escorpius | https://docs.google.com/a/renata.edu.co/forms/d/e/1FAIpQLSfdyeoXitHt0Ys577-DQbtIeoDf8CSD01xA8OTRTFtN_MfYng/viewform | a03ad8a0-4da7-42aa-adfd-9bc1001ffd07 |
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Aprender a crear una marca para que sea un arma cargada de valor y de significado. Descubre cómo su poder multiplicará los resultados de todas tus estrategias.
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No disponer de recursos financieros para construir una marca fuerte, que conecte con tus potenciales clientes y multiplique tu mensaje
¿Cuántas ganas tendrías de formarte con nosotras para construir una marca fuerte que transmita tu valor y tu diferencia en todos tus canles? Indica 1 si no estás nada interesado y 10 si estás completamente interesado. *
¿Cuántas ganas tendrías de formarte con nosotras para construir una marca posicionada, para transmitir tu valor y tu diferencia en todos tus canales? Indica 1 estrella si no estás nada interesado y 10 si estás completamente interesado. * | es | escorpius | https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSc1ly1BwevGdQlxv9kkpyv3i7s3mJBvJlGmCZ78HWmnamWU3A/viewform?usp=send_form | a7413329-048a-43d6-aea0-8807ea447942 |
Anexo E APS_PAR_001_Reconciliacion_Memoria_Mod_1
CONVOCATORIA PARA LA PRESENTACIÓN DE APLICACIONES (APS) APS NÚMERO: PAR-001 MODIFICACIÓN 1 ALIANZAS PÚBLICO-PRIVADAS QUE CONTRIBUYEN A LA RECONCILIACIÓN PROGRAMA DE ALIANZAS PARA LA RECONCILIACIÓN (PAR) Financiado por: USAD/Colombia AID-514-A-16-00009 1 El propósito de esta modificación es enmendar las siguientes secciones del documento: 1. DESCRIPCIÓN DE LA OPORTUNIDAD DE FINANCIAMIENTO 1.1 Recursos de Apalancamiento y/o Contrapartida: Eliminar: Toda la contrapartida debe ser capital de trabajo para el desarrollo del proyecto. Insertar: Fondos apalancados, según lo estipulado en el ADS 303.3.10.2 titulado Contrapartida y Apalancamiento, se refiere a todos los recursos que no serán proporcionados por el programa PAR y que serán aplicados al proyecto. Estos podrían incluir contrapartida y/u otros recursos proporcionados por terceras partes al proyecto, pero que no necesariamente se le entreguen al donatario para administración y ejecución. El apalancamiento se refiere a los recursos obtenidos como resultado de los objetivos, ejecución y/o resultados del proyecto. Los fondos podrían ser provistos al donatario o a socios que tengan el mismo propósito del proyecto, la misma población meta, y estén trabajando para el mismo propósito. Específicamente, los fondos apalancados se refieren a aquellos recursos que son aplicados directamente al proyecto, dentro del marco del mismo, sus objetivos y actividades. 2. FONDOS DISPONIBLES 2.2 Monto por Aplicación Eliminar: El monto por iniciativa aprobada a través de esta Convocatoria estará en el siguiente rango: mínimo de COP$100.000.000 (cien millones de pesos colombianos) y máximo de COP$300.000.000 (trescientos millones de pesos colombianos). ACDI/VOCA se reserva el derecho de financiar proyectos por encima o por debajo de lo estipulado. Insertar: El monto máximo previsto para cada iniciativa es de COP$800.000.000 (ochocientos millones de pesos colombianos). Este monto es solamente una proyección, los solicitantes no deberán usarlo como meta o asumir que la adjudicación de este monto está garantizada. Los solicitantes solo deberán proponer costos que son necesarios y razonables para la implementación de las actividades descritas en la aplicación. 4. PRESENTACIÓN DE APLICACIONES 4.1. Instrucciones Generales 2 Eliminar: 3 Requisitos de Apalancamiento y Contrapartida (Anexo E) | es | escorpius | https://esdocs.com/doc/2942448/anexo-e-aps_par_001_reconciliacion_memoria_mod_1 | b95ecca5-6bf8-45bf-bd05-3b028d9e94b4 |
Formulario para Comentarios de los Participantes
No Temas Recursos para Congregaciones y Familias de Inmigrantes Fracturados por el Miedo Formulario para Comentarious de los Participantes Sesión de Planificación para la Seguridad Familiar Por favor díganos, usted es: ❏ Hombre ❏ Mujer Edad _______ Razones por las que asiste (marque todas las que correspondan): ❏ Para mí ❏ Para amigos/familiares ❏ Para mi trabajo/ministerio ¿Ha asistido a una sesión de Conozca sus Derechos? ❏ Sí ❏ No Si no lo ha hecho, ¿le gustaría asistir a una sesión de Conozca sus Derechos? ❏ Sí ❏ No Indique hasta qué grado son ciertas las cinco declaraciones siguientes: 1. La sesión proporcionó información que necesito. Completamente de acuerdo Un tanto de acuerdo Un tanto en desacuerdo Completamente en desacuerdo 2. Entiendo la información que necesito incluir en mi plan de seguridad familiar. Completamente de acuerdo Un tanto de acuerdo Un tanto en desacuerdo Completamente en desacuerdo 3. La persona que presentó conocía bien el tema. Completamente de acuerdo Un tanto de acuerdo Un tanto en desacuerdo Completamente en desacuerdo 4. La sesión me permitió sentirme más confiado en que puedo cuidar de mi familia. Completamente de acuerdo Un tanto de acuerdo Un tanto en desacuerdo Completamente en desacuerdo 5. Tengo confianza en que puedo ayudar a mi familia a estar preparada para una redada. Completamente de acuerdo Un tanto de acuerdo Un tanto en desacuerdo Completamente en desacuerdo Mi parte favorita de la sesión fue ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Si pudiera añadir o cambiar una parte de la sesión, ésta sería _________________________ ____________________________________________________________________________________ Comentarios adicionales (continúe al dorso, si es necesario): ___________________________ ____________________________________________________________________________________ No Temas • Un proyecto de Lutheran Immigration & Refugee Service • 700 Light Street, Baltimore, Maryland 21230 • www.lirs.org No Temas | Un proyecto de Lutheran Immigration & Refugee Service | LIRS.org 1 | es | escorpius | https://esdocs.com/doc/2944536/formulario-para-comentarios-de-los-participantes | b78dfc60-16bd-4068-9518-7ac40a3a3765 |
Este año el Festival de Cine de Las Palmas de Gran Canaria acoge la muestra D-generación, experiencias subterráneas de la no ficción española. Bajo este título se convocan una serie de autores (algunos de los cuales ya hemos reseñado, como Andrés Duque o María Cañas) cuya vinculación no se ciñe a una etiqueta generacional o de "escuela", y cuyas prácticas tampoco podrían definirse estrictamente como "documentalismo". Nos encontramos, más bien, ante un grupo de jóvenes cineastas (o videoastas) que trabajan el informe terreno de la no ficción, una tierra todavía baldía en la que con sus obras más cercanas a la vanguardia que a la ficción están labrando en nuestro país los nuevos caminos del "cine antes conocido como documental". (1)
En la intersección entre el documental y el cine experimental se sitúa BS.AS. del cineasta y escritor cinematográfico gallego Alberte Pagán. Una obra contundente y, por momentos, enigmática; un relato abierto ante el cual se produce un extrañamiento que, poco a poco, devendrá confortable. El filme es un collage de tiempos (pasado y presente, memoria y revisión) y texturas fílmicas (archivo, imágenes ralentizadas y saturadas, planos actuales de Buenos Aires), con el que Pagán recompone el relato oral de su familia materna y reflexiona sobre la pérdida de unos lazos tensionados por rencillas familiares, deshilachados por el paso del tiempo y la indiferencia.
La película se divide en dos partes. En la primera, habla la madre del director, que viaja a Buenos Aires para conocer a dos hermanos que emigraron a Argentina en los años cincuenta y que nunca pudieron o quisieron regresar a su Galicia natal. En la segunda, el discurso se construye a través de los correos electrónicos que Pagán recibe de su prima Celia, nacida en argentina aunque hija de gallegos y a la que el director no conoce personalmente. Ambos testimonios fluyen bajo las imágenes que el director rodó de la capital bonaerense en un viaje realizado en 1999 y con las que compone una suerte de sinfonía urbana, en la que edificios que emergen bajo cielos plomizos irán dando paso otros luminosos y a los signos de vida en la ciudad, así como a diversas huellas de su pasado político reciente como son la presencia de las Madres de la Plaza de Mayo y de sus pañuelos pintados en las losas de un paseo.
Estas imágenes en presente cuentan con dos significativas grietas al pasado gracias al uso de archivo. El relato de la prima se verá precedido por un interludio siniestro: imágenes del dictador Videla y de la represión dictatorial en 1976. Mientras que, previo al relato de su madre, encontramos un prólogo compuesto por fotografías de los ancestros de Pagán. Una pausada sucesión de imágenes mudas que, a pesar de no contar con un pie de foto contextualizador, nos resultan doblemente "familiares". Detrás de cada foto, intuimos que se esconde una historia y las historias familiares tienden a resonar entre sí.
Del mismo modo, ante el relato de Marta, la madre del director, se produce una sensación de reconocimiento similar, sus recuerdos a menudo apelan a los nuestros: rencillas entre hermanos, miseria, hambre y tiempos de posguerra. Su narración avanza gracias a los mecanismos de la memoria de lo histórico a lo familiar, de la muerte de Manolete a la partida de un hermano, de lo banal a lo sustantivo. Plagado de recovecos y prolijo en detalles, su testimonio está impregnado de nostalgia, resignación y un entrañable sentido del humor. Frente a ella, contrasta la sobria comunicación epistolar de la prima de Pagán que interroga al pasado y al presente familiar, pero que también construye la historia en marcha. Así el filme, poco a poco, se va abriendo a la urgencia de los acontecimientos políticos: la crisis argentina de 2001, la catástrofe del Prestige en Galicia o la oposición a la invasión de Irak en todo el mundo serán la base de un entendimiento con el que esta nueva generación trata de reestablecer los lazos perdidos cincuenta años atrás.
Su análisis es lúcido y conmovedor. En una de sus últimas comunicaciones, Celia sintetiza el pasado familiar: "entiendo el miedo, el hambre, la tristeza…" Unas palabras que el director hará resonar repetidamente al final de la película. Bajo una hipnótica toma de doce minutos de duración (un travelling filmado desde el interior de un vagón de metro), la voz de Celia emerge convocando todo el peso emocional de BS.AS. mientras la imagen se descompone lentamente en píxeles rojos y negros. ¿Metáfora del olvido o plano sensitivo de nostalgia? Quizás una pregunta retórica ante un filme cuya fascinación proviene de esta antagónica sensación de extrañamiento y familiaridad.
(1) Utilizamos la expresión acuñada por Antonio Weinrighter y Josetxo Cerdán, comisarios de la muestra D-generación, en el texto de presentación de la misma. | es | escorpius | http://www.blogsandocs.com/?p=64 | 45bf2b1b-6945-4c6f-a78d-e20fc42d222c |
STEAM dejó de aceptar pagos en Pesos Argentinos
Debido a la inestabilidad cambiaria que atraviesa la Argentina, la plataforma de juegos Steam ha decidido dejar de aceptar medios de pagos argentinos. Por este motivo, no acepta tarjetas de crédito locales ni otras formas de pago de Argentina. No obstante, en AIKIDO CS tenemos la solución para que sigas pudiendo comprar juegos steam.
A partir de ahora el precio vuelve a ser en dolares, como lo era antes de 2016, y luego se realiza la conversión a pesos el día de la solicitud de compra donde se aplica el impuesto que el gobierno argentino impuso a las compras en el exterior del 30%, como así también, el impuesto al valor agregado (IVA) del 21%. | es | escorpius | https://www.aikidocs.com.ar/steam/?utm_source=www.aikidocs.com.ar&utm_medium=post&utm_campaign=Steam_OfertaI_Diciembre2015 | e1b60aa4-43e1-48e4-b54e-0d1213ac9928 |
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[ 44 ] PUNTOS DE VISTA | ENTREVISTA Octubre 2014 Eneas, nuevo actor en el capital riesgo con un fondo de €200M Desde sus inicios, Eneas fue un proyecto ambicioso. Después de llevar 12 años intermediando operaciones, la firma de asesoramiento financiero y estratégico ha decidiEdvaldo Morata, Rafael Andrés, Socio Juan Carlos Smith, do emprender un nuevo reto: la inversión Responsable de la Director de Eneas Socio Director de alternativa. Eneas Alternative Investments, oficina de Eneas Alternative Investments Eneas en Boston su nueva estructura regulada, aglutina, inicialmente, dos fondos: uno de capital riesgo, -con un tamaño objetivo de unos €200M-, y otro inmobiliario. A la cabeza del proyecto está Rafael Andrés, procedente de Banco Santander y apoyado, desde hace nueve meses, por la nueva oficina de Eneas en Boston, liderada por Edvaldo Morata, ex Head of Corporate Banking de Sovereing Bank en EE.UU. Fundaron Eneas en 2003 para proporcionar servicios de asesoramiento financiero y estratégico a compañías, instituciones financieras y administraciones públicas ¿Por qué han decidido dar ahora este salto a la inversión alternativa? Juan Carlos Smith: Desde que fundamos Eneas en 2003, hemos tenido claro que queríamos ofrecer al mercado nuevas maneras de encarar los proyectos, con nuestro propio know how. Durante estos años, Eneas ha sido fundamentalmente una casa de asesoramiento financiero y estratégico pero, en nuestra apuesta por diversificar el negocio, hemos decidido crear una nueva compañía, centrada en la gestión alternativa y liderada por Rafael Andrés como Socio Responsable. Hace 15 meses, Rafael y yo diseñamos un plan estratégico que empezamos solos y en el que hoy estamos bastante bien acompañados por un grupo de Socios con 20 años de experiencia en banca privada y gestión de inversiones en algunas de las principales entidades financieras internacionales, tanto en España como en el extranjero. Una de las peculiaridades es que ya hemos cerrado nuestras primeras cuatro operaciones y que contamos con oficinas en Boston para apoyar la labor de originación y hacer de catalizador de inversores desde el otro lado del Atlántico hacia el mercado español. Rafael Andrés: Eneas Alternative Investments quiere convertirse en un referente como proveedor de gestión en España. Hemos empezado por el Real Estate y el Private Equity, dos áreas de inversión muy bien definidas y con dos equipos de primer nivel, pero en el futuro podemos abarcar otros ámbitos diferentes. Actualmente, estamos levantando un fondo de capital riesgo dirigido al middle market en España, para suscribir ampliaciones de capital en empresas medianas, y también vamos a invertir en activos inmobiliarios. SJ Berwin está trabajando para nosotros como asesores desde principios de año para crear esta nueva estructura. Hasta el próximo mes de marzo nos centraremos en hacer los first closing de ambos vehículos. Trabajé con Ed Morata en mi etapa anterior en Banco Santan- der, cuando fui responsable de rentas altas y banca privada en Latinoamérica, y responsable de fondos de inversión y estructurados y él era el Responsable de Corporate, Gestión y Asset Management. Desde luego, montar una oficina en Boston con el número dos de Banco Santander está siendo de gran ayuda en un mercado como EE.UU., que lo aglutina todo. De momento, es nuestra gran apuesta en el exterior, aunque no descartamos abrir una oficina en Latinoamérica en el futuro. JCS: De hecho, gran parte de la cartera de proyectos que estamos viendo son transacciones cross border. Para inversores no residentes en España somos un partner distinto y en el mercado hay mucho movimiento. Incluso hay quien habla de una burbuja de capital procedente de Latinoamérica hacia España, porque allí ya no hay rentas y aquí aún queda algo de yield. " Hemos cerrado cuatro operaciones en las que hemos comprometido €50M y hemos abierto oficina en Boston, para hacer de catalizador de inversores desde el otro lado del Atlántico " ¿Cómo han planificado el fundraising y cómo se está desarrollando? Creo que han cogido el maletín y se han ido de road show por la Gran Manzana. JCS: Sí, el fondo de capital riesgo tiene un tamaño objetivo de €200M. Nuestra previsión es hacer un first closing en el entorno de los €90M, con la idea de acudir, posteriormente, al FOND-ICO Global y al BEI para completar, al menos, un 60% más. El vehículo no superará los €200M y no será inferior a €150M. A día de hoy, el 100% del capital comprometido es español. Contamos con un inversor ancla, y con otros cuatro LP´s. Siempre hemos pensado que el fondo debería tener un 80% de capital no residente y otro 20% español, sin contar Octubre 2014 PUNTOS DE VISTA | ENTREVISTA con institucionales, por lo que estamos sorprendidos con su acogida en España. Creo que el tamaño máximo para invertir con éxito en nuestro país es ése. No está en los €500M ó €600M, sino entre los €100M y los €200M. España es fundamentalmente un mercado de pequeñas y medianas empresas en el que, con pequeñas aportaciones de capital, puedes hacer grandes desarrollos. RA: Desde un principio, apostamos por una base de inversores ampliamente internacional, pero nuestro inversor ancla es local, un family office de reconocido prestigio que siempre ha tenido curiosidad por el sector. En 2006, incluso se planteó montar su propia gestora junto a otros family offices. Cuando, a principios de 2013, le presentamos el proyecto, se mostraron dispuestos a invertir desde el primer momento. Les hemos dado entrada en el accionariado de la gestora y, de los €50M invertidos en nuestras cuatro primeras operaciones, nuestro inversor ancla ha desembolsado €38M. En cuanto al fondo inmobiliario, cuenta con recursos procedentes de inversores extranjeros, de Latinoamérica y EE.UU., y su perfil son, fundamentalmente, family offices y grandes patrimonios. " Eneas Alternative Investments quiere convertirse en un referente como proveedor de gestión en España empezando por dos áreas muy bien definidas: el Private Equity y el Real Estate " ¿Qué imagen de España han percibido en el exterior? RA: España se percibe como un país de grandes oportunidades pero que todavía despierta cierta desconfianza. El concepto de oportunidad, en términos de precios, es muy claro pero, a la hora de invertir, debe ir acompañado de un buen equipo, con un track record y operaciones cerradas. Los inversores tienen claro que España es una oportunidad, pero al mismo tiempo ven que no están cerrando muchas transacciones y eso preocupa. ¿Cómo van a enfocar su estrategia de inversión en private equity? ¿Qué rentabilidades esperan obtener? RA: Podemos hacer desde minorías amplias hasta mayorías, con tickets medios de inversión de entre €5M y €15M. En general, nuestros potenciales targets son compañías saneadas con un fuerte plan de expansión, aunque también haremos inversiones en entornos distress. España ha pasado una crisis muy dura en el sector industrial y de servicios y, ante la escasez de financiación bancaria, pensamos que existe una oportunidad muy importante para desarrollar private equity desde el propio circulante. Estamos levantando el fondo pensando en un período de vida de 10 años, con 5+1 para invertir y 5+1 para desinvertir. Y, en cuanto a la rentabilidad esperada, los dos deals realizados estarán, probablemente, en el último cuartil. JCS: Lo que hemos hecho hasta ahora en capital riesgo es una minoría y una mayoría, por lo que hemos tocado ambos [ 45 ] perfiles. Hemos comprado un activo distress para reestructurarlo y hemos entrado en una compañía que funciona muy bien para impulsar su plan de expansión. Entendemos que en el mercado hay una oportunidad muy clara para hacer ampliaciones de capital, no tanto LBOs, que también los podemos hacer pero, en general, nos sentimos más próximos a hacer capital expansión con equipos de gestión locales. " España es fundamentalmente un mercado de pequeñas y medianas empresas en el que, con reducidas aportaciones de capital, puedes hacer grandes desarrollos " RA: No vamos a entrar por un criterio claro de multiplicador de ebitda, sino a empaparnos al detalle en la creación de valor y en hacer algo distinto. Tenemos muy claro que no sólo queremos prestar apoyo financiero a las compañías, sino dotarlas de know how y de contactos que creen valor de verdad. Por ejemplo, los socios con los que hemos sindicado un tercio de la firma de telecomunicaciones en la que hemos entrado, son perfiles que nos abren países enteros, como Angola o México, que han entrado como accionistas en las compañías y se han metido en el Consejo. Profesionales con muchos años de track record en sus respectivos sectores y que aportan realmente mucho valor. ¿En qué han consistido sus dos primeras inversiones? Tengo entendido que una de ellas es una start up tecnológica. JCS: Sí, hemos hecho ya dos inversiones en ambos lados, dos en inmobiliario y otras dos en capital riesgo, y antes de irnos de vacaciones dejamos comprometidos €50M. La start up tecnológica opera en el sector sanitario, dentro del área de farmacia oncológica. Se trata de una firma fruto de la unión de un grupo de ingenieros y médicos que montaron un software para la gestión oncológica-farmaceútica en hospitales y en la que se ha comprado un activo antes de ir a concurso. Después de llevar seis años desarrollando el software en dos hospitales, Parc Taulí y Vall d´Hebron, sus promotores empezaron a tener problemas de liquidez derivando en problemas con la seguridad social y con Hacienda. Hemos invertido €5M y hemos reforzado la compañía con la incorporación de tres ejecutivos de reconocido prestigio y un nuevo Consejo de Administración. En Eneas ya hacíamos compras distress. De hecho, es público que quedamos finalistas en Cacaolat. RA: La otra operación es una operadora de telecomunicaciones española con un fuerte plan de expansión internacional en la que hemos tomado una participación cercana al 40%. En este caso, hemos entrado a un multiplicador elevado, pero valorando muy bien también el equity, con una estructura en la que ambas partes estamos cómodas. La operación se ha articulado también mediante una ampliación de capital valorada en €5M. Se trata de una empresa que tiene una amplia cartera de clientes y cuya propia cartera ya libera ebitda, con [ 46 ] PUNTOS DE VISTA | ENTREVISTA un equipo directivo muy ágil, que ha sido capaz de crear una compañía líder con muy pocos recursos. JCS: El equipo es muy potente: ha hecho crecer un business plan sin recursos ajenos en un corto periodo de tiempo. El modelo de negocio nos ha gustado mucho. Es una operadora de telecomunicaciones sin cable, por satélite, con grandes posibilidades de expansión en países donde hay riesgo de robo de instalaciones, o con poca densidad de población. Ya está en Libia, en Irak, Siria… Es decir, países donde no están yendo las grandes operadoras de telecomunicaciones, porque no les interesa. En España es el segundo grupo en instalaciones rural, por detrás de Telefónica, y su primer movimiento tras nuestra entrada ha sido adquirir una compañía en Marruecos. Durante estos años, su relación con los fondos de capital riesgo ha sido muy estrecha. Han trabajado para ellos en el área de optimización de costes, por ejemplo. JCS: Sí, desde 2007 ya veníamos haciendo nuestros "pinitos" de inversión. Para no competir con los fondos, hacíamos start ups, concesiones, inversiones de reestructuración… En la parte de M&A, durante los últimos cinco años no hemos tenido mandatos de venta de fondos de capital riesgo. Creo que hemos vendido una única participada, siempre hemos estado del lado comprador. Eso, al final, nos ha dado cierta independencia respecto al private equity, con el que hemos trabajado mucho en sus carteras en áreas como la de optimización de costes, donde nuestro track record es muy bueno, y hemos creado mucho equity value y mucho ahorro en los últimos años. En 2010, en el área de optimización de costes, teníamos mandato con las 10 principales casas de capital riesgo del país para reestructurar sus carteras. Una vez realizada esa labor, cada vez trabajamos menos con los fondos de capital riesgo y más con empresas y grupos familiares. El trabajo en M&A o con los propios fondos, ¿puede generar conflictos de interés? JCS: Cada una de las áreas tiene sus propios equipos independientes, dueños de su equity y que gestionan el día a día, en cada una de las áreas. El nexo de unión es por accionista, no por el día a día. Además, hemos prohibido trabajar la parte de M&A con nosotros, con originación y Asset Management. Nos iremos a otro edificio y a otra ubicación a finales de año. El Real Estate han dividido sus áreas de inversión en dos clusters diferenciados, ¿en qué consiste cada uno de ellos? RA: Sí, perfectamente compartimentados y diferenciados, que permiten al inversor valorar riesgos en función de su perfil y expectativas de rentabilidad. Queremos profesionalizar el Real Estate dentro del Asset Management en España. Tenemos muy claro que no se puede mezclar un cluster de rentas con otro de promoción y desarrollo de suelo, por ejemplo, cuyos criterios de rentabilidad y riesgo son muy diferentes. La gran diferencia es que, frente al área de rentas, hay otros activos, como el suelo, más oportunistas y que requieren ser reconvertidos para Octubre 2014 generar valor. Lo que debe quedar muy claro es que no vamos a especular, cosa que en inmobiliario pasa. JCS: Tenemos muy presente cuál es nuestro riesgo y dónde queremos estar. Para la cartera de rentabilidad en inmobiliario, ya hemos cerrado una primera operación: la adquisición de un parking con capacidad para 700 plazas en las islas Canarias. También estamos buscando primera vivienda residencial pero deslocalizándonos, yendo hacia capitales de provincia de segundo nivel. JCS: En rentas, parece que todo el mundo busca lo mismo: ubicaciones premium, como Serrano en Madrid, pero nosotros vamos a irnos a un espectro más amplio, de ciudades de segundo nivel. En nuestro primer activo de rentas, pensamos que vamos a hacer una TIR neta por encima del 11,5%. Esto te permite explicar a tus inversores extranjeros que haces cosas distintas a lo que está haciendo la competencia. A España se le están pidiendo unas TIRes altas. No tiene sentido cogerse un avión para buscar activos Premium en Madrid. Uno de los grandes inversores inmobiliarios en Manhattan, que gestiona capital judío, nos decía que el yield allí estaba al 1,25%. " El 100% del capital captado hasta ahora es español. Nuestra previsión es hacer un first closing de €90M, para lo que contamos con un family office como inversor ancla " Los equipos de ambos vehículos de inversión, ¿están ya formados? JCS: Sí, ya están configurados. No podemos desvelar nombres, pero sí que contamos con un grupo profesional de primer nivel, con experiencia en puestos directivos de las principales empresas españolas. Hemos hecho un equipo de Inmobiliario con dos ejecutivos o Consejeros Delegados, integrado por unas ocho personas. En Private Equity contaremos con otros dos ejecutivos del mismo perfil, con un importante track record. Gente muy cercana, con la que hemos trabajado estos 12 años de manera independiente. RA: Digan lo que digan, España es un país inmobiliario, pero el negocio tradicional en el sector se ha acabado. Se necesitan equipos con mucha experiencia en todos los ámbitos. Probablemente, se vuelva al trueque de los años 80: tú me pones el suelo, yo la financiación, etc…Creo, sinceramente, que el equipo que hemos montado en Inmobiliario no tiene parangón en España, la simbiosis generada entre sus dos principales directivos es muy buena. Uno de ellos, es experto en la parte financiera y de deuda, una persona muy bien relacionada y con mucho prestigio, que durante 30 años fue responsable del balance hipotecario de los principales bancos españoles. Y, el otro perfil, es muy técnico, con más de 20 años de experiencia en el sector inmobiliario. Entre 2003 y 2011 fue responsable de un pool de family offices con los que invirtió €300M en Real Estate en España. Juan Carlos Smith, Socio Director de Eneas juan.carlos.smith@grupoeneas.com Tel.: 913 430 710 Rafael Andrés, Socio Director de Eneas rafael.andres@grupoeneas.com Tel.: 913 430-710 | es | escorpius | http://esdocs.com/doc/38990/descargar-formulario-para-proyecto-de-investigaci%C3%B3n-en | 7c0e782b-ba42-437d-b0d3-a9b3a3897a62 |
Los requisitos del sistema descritos en este documento eran válidos en el momento de la publicación de la presente versión de producto. Sin embargo, se realizan actualizaciones de forma periódica. Aquellos componentes de los requisitos del sistema que no se incluyen aquí (como, por ejemplo, StoreFront, sistemas host, plug-ins y aplicaciones Citrix Workspace y Provisioning Services) se describen en su documentación respectiva.
*Soporte de sistemas operativos Windows: Solo se ofrece soporte para Citrix XenApp y XenDesktop y los componentes asociados en versiones de sistemas operativos para los que su fabricante ofrece soporte. Es posible que los clientes tengan que adquirir soporte ampliado del fabricante del sistema operativo.
A menos que se indique lo contrario, el instalador de componentes implementa automáticamente los requisitos previos de software (por ejemplo, los paquetes .NET y C++) si no se han detectado las versiones correspondientes en la máquina. Los medios de instalación de Citrix también contienen algunos de estos programas de requisitos previos.
Los medios de instalación contienen varios componentes de terceros. Antes de usar el software de Citrix, busque actualizaciones para los componentes de terceros e instálelas.
Los valores de la memoria RAM y el espacio en disco son adicionales a los requisitos de la imagen del producto, el sistema operativo y otro software en la máquina. El rendimiento variará según la configuración. Esto incluye las funciones que utilice y la cantidad de usuarios, entre otros factores. Utilizar solo lo mínimo puede derivar en un rendimiento lento.
Por ejemplo, la cantidad de espacio en disco necesario en el Controller para la concesión de conexiones (habilitada de forma predeterminada) depende de la cantidad de los usuarios, las aplicaciones y del modo. Así, 100 000 usuarios RDS con 100 aplicaciones usadas recientemente requieren aproximadamente 3 GB para concesiones de conexiones; es posible que las implementaciones con más aplicaciones necesiten más espacio. Para los escritorios VDI dedicados, 40 000 escritorios requieren al menos 400-500 MB. En cualquier caso, Citrix sugiere proporcionar varios GB de espacio adicional.
En la siguiente tabla, se muestran los requisitos mínimos para los componentes principales.
Todos los componentes principales en un servidor, solo para un entorno de evaluación, no una implementación de producción.
Todos los componentes principales en un servidor, para una implementación de prueba o un entorno de producción pequeño.
Delivery Controller (se necesita más espacio en disco para la Caché de host local).
Tamaño de las máquinas virtuales que entregan escritorios y aplicaciones
No se pueden ofrecer recomendaciones concretas debido a la naturaleza dinámica y compleja del hardware existente en el mercado, además de que cada implementación de XenApp o XenDesktop tiene necesidades únicas. Por lo general, el tamaño de una máquina virtual de XenApp se calcula en función del hardware y no se tienen en cuenta las cargas de trabajo del usuario (excepto para la memoria RAM, porque necesitará más memoria RAM para aplicaciones que consuman más). El Manual y prácticas recomendadas para Citrix VDI contiene las directrices más recientes sobre el tamaño de los VDA.
Versiones del runtime de Microsoft Visual C++
Instalar el runtime de Microsoft Visual C++ 2017 en una máquina que tiene instalado el runtime de Microsoft Visual C++ 2015 puede provocar la eliminación automática del runtime de Visual C++ 2015. Esta es la forma en que está diseñada.
Si ya ha instalado componentes de Citrix que instalan automáticamente el runtime de Visual C++ 2015, dichos componentes seguirán funcionando correctamente con la versión de Visual C++ 2017.
CU4 y versiones posteriores: Windows PowerShell 2.0 y Windows PowerShell 3.0 o una versión posterior
Bibliotecas de tiempo de ejecución de Microsoft Visual C++ 2015 (de 32 y 64 bits).
Versiones compatibles de Microsoft SQL Server para la configuración del sitio, el registro de configuración y la base de datos de supervisión:
SQL Server 2019, ediciones Express, Standard y Enterprise.
SQL Server 2017, ediciones Express, Standard y Enterprise.
SQL Server 2016 SP1 y SP2, ediciones Express, Standard y Enterprise.
SQL Server 2014 desde SP1 hasta SP3, ediciones Express, Standard y Enterprise. De forma predeterminada y si no se detecta ninguna instalación compatible de SQL Server, se instala SQL Server 2014 SP2 Express durante la instalación del Controller.
Grupos de disponibilidad AlwaysOn de SQL Server (incluidos los grupos de disponibilidad básica)
Crear reflejo de la base de datos de SQL Server
Se requiere la autenticación de Windows para las conexiones entre el Controller y la base de datos de SQL Server del sitio.
Al instalar un Controller, se instala de manera predeterminada una base de datos de SQL Server Express para usarla con la función Caché de host local. Esta instalación es independiente de la instalación predeterminada de SQL Server Express para la base de datos del sitio.
Microsoft Internet Information Services (IIS) 7.0 y ASP.NET 2.0. Asegúrese de que el rol de servidor IIS tiene instalado el servicio de rol de contenido estático. Si estos componentes aún no están instalados, se le solicitará que introduzca los medios de instalación de Windows Server y, a continuación, se instalarán.
Para ver los registros de eventos en máquinas en las que está instalado Citrix Director, debe instalar Microsoft .NET Framework 2.0.
Citrix User Profile Manager
Asegúrese de que Citrix User Profile Manager y Citrix User Profile Manager WMI Plugin estén instalados en el VDA (sección Componentes adicionales del asistente de instalación) y de que Citrix Profile Management Service se esté ejecutando para ver los detalles del perfil de usuario en Director.
Requisitos de integración de System Center Operations Manager (SCOM):
System Center 2012 R2 Operations Manager
Exploradores compatibles para ver Director:
Internet Explorer 11 (Solo puede usar Internet Explorer 10 en máquinas Windows Server 2012 R2.) Internet Explorer no admite el modo de compatibilidad. Debe usar la configuración recomendada del explorador para acceder a Director. Al instalar Internet Explorer, acepte el valor predeterminado para usar la configuración de compatibilidad y seguridad recomendada. Si ya instaló el explorador y optó por no usar la configuración recomendada, vaya a Herramientas > Opciones de Internet > Avanzadas > Restablecer y siga las instrucciones.
Firefox ESR (Extended Support Release; versión de asistencia extendida).
La resolución de pantalla recomendada para ver Director es de 1366 x 1024.
Virtual Delivery Agent (VDA) para sistemas operativos de escritorio
Windows 10 (consulte las ediciones compatibles en la sección Introducción). Las siguientes funcionalidades no se admiten en Windows 10: la redirección de composición del escritorio ni el modo de gráficos antiguo.
Windows 8.1, Professional y Enterprise Edition*
Windows 7 SP1, Professional, Enterprise y Ultimate Edition*
Microsoft .NET Framework 4.5.2 (de 4.6 a 4.8 también se admiten)
Microsoft .NET Framework 3.5.1 (solo Windows 7)
Bibliotecas de tiempo de ejecución de Microsoft Visual C++ 2013 y 2015 (de 32 y 64 bits)
PowerShell 3.0 o una versión posterior
El acceso con Remote PC usa este VDA, que se instala en equipos físicos de oficina. El agente Virtual Delivery Agent (VDA) admite el arranque seguro (Secure Boot) para el acceso con Remote PC de XenDesktop en Windows 10.
Algunas funciones de aceleración multimedia (como la Redirección de HDX MediaStream para Windows Media) requieren que Microsoft Media Foundation esté instalado en la máquina donde quiere instalar el VDA. Si la máquina no tiene instalado Media Foundation, las funciones de aceleración multimedia no se instalarán y no funcionarán. No quite Media Foundation de la máquina después de instalar el software de Citrix; de lo contrario, los usuarios no podrán iniciar sesión en ella. En la mayoría de las ediciones de SO de escritorio Windows compatibles, la compatibilidad para Media Foundation ya está instalada y no se puede quitar. Sin embargo, las ediciones N no incluyen ciertas tecnologías relacionadas con elementos multimedia, pero se puede obtener el software de Microsoft o de un tercero. Para obtener más información, consulte Antes de la instalación.
Durante la instalación de VDA, puede elegir el modo HDX 3D Pro de VDA para SO de escritorio Windows. Ese modo es idóneo sobre todo cuando se usan también aplicaciones basadas en DirectX y OpenGL, y con contenido multimedia enriquecido (como vídeos). Consulte la sección HDX 3D Pro para obtener más información acerca de la compatibilidad.
Para usar la función VDI de servidor, puede usar la interfaz de línea de comandos para instalar un VDA para SO de escritorio Windows en un sistema operativo de servidor compatible. Consulte VDI de servidor para obtener directrices.
El instalador implementa automáticamente los siguientes requisitos, que también están disponibles en las carpetas Support de los medios de instalación de Citrix:
Microsoft .NET Framework 3.5.1 (solo Windows Server 2008 R2)
El instalador automáticamente instala y habilita los servicios de rol de los Servicios de Escritorio remoto si aún no están instalados y habilitados.
Algunas funciones de aceleración multimedia (como la Redirección de HDX MediaStream para Windows Media) requieren que Microsoft Media Foundation esté instalado en la máquina donde quiere instalar el VDA. Si la máquina no tiene instalado Media Foundation, las funciones de aceleración multimedia no se instalarán y no funcionarán. No quite Media Foundation de la máquina después de instalar el software de Citrix; de lo contrario, los usuarios no podrán iniciar sesión en ella. En la mayoría de ediciones de Windows Server, la funcionalidad de Media Foundation se instala mediante el Administrador del servidor (para Windows Server 2012 y versiones posteriores: ServerMediaFoundation; para Windows Server 2008 R2: DesktopExperience). Sin embargo, las ediciones N no incluyen ciertas tecnologías relacionadas con elementos multimedia, pero se puede obtener el software de Microsoft o de un tercero. Para obtener más información, consulte Antes de la instalación.
Si Media Foundation no está presente en el VDA, estas funciones multimedia no funcionarán:
Hosts o recursos de virtualización
Es posible que algunas funcionalidades de XenApp y XenDesktop no estén disponibles en todas las plataformas de host ni todas las versiones de plataforma. Por ejemplo, los AppDisks están disponibles en XenServer, VMware y los hosts de System Center Virtual Machine Manager. Consulte la documentación sobre las funciones en cuestión para obtener más información.
La función Wake on LAN del acceso con Remote PC requiere Microsoft System Center Configuration Manager, mínimo 2012.
IMPORTANTE: Se admiten las siguientes versiones superior.inferior, incluidas las actualizaciones de esas versiones. CTX131239 contiene la información de versión más reciente de hipervisor, además de enlaces a los problemas conocidos.
CTX131239 contiene información sobre la versión actual, además de enlaces a los problemas conocidos.
VMware vSphere (vCenter + ESXi)
No se admite la operación "Linked Mode" de vSphere vCenter.
La versión mínima admitida es 4.2.1 con los parches rápidos de 4.2.1 a 4.2.4.
Las implementaciones se han probado con XenServer 6.2 (con Service Pack 1 y el parche rápido XS62ESP1003) e hipervisores vSphere 5.1.
CloudPlatform no admite el uso de hipervisores Hyper-V.
CloudPlatform 4.3.0.1 admite VMware vSphere 5.5.
Para obtener más información, consulte la documentación de CloudPlatform (incluidas las notas de la versión para su versión de CloudPlatform).
Microsoft Azure Resource Manager
Niveles funcionales de Active Directory
Se admiten los siguientes niveles funcionales de bosque y dominio de Active Directory:
Windows 2000 nativo (no se admite para controladores de dominio)
Se admite el audio UDP para ICA de multisecuencia en la aplicación Citrix Workspace para Windows y la aplicación Citrix Workspace para Linux.
La eliminación de eco se admite en la aplicación Citrix Workspace para Windows.
Consulte a continuación lo que se admite y los requisitos necesarios para la función HDX.
HDX y la redirección de composición del escritorio
El cliente ligero o dispositivo de usuario Windows debe admitir o contener:
Pixel Shader 2.0 (admitido en hardware)
Procesador de 1,5 GHz de 32 bits ó 64 bits
128 MB de memoria de vídeo en la tarjeta gráfica o un procesador de gráficos integrado
HDX consulta al dispositivo Windows para comprobar que tiene la capacidad de GPU necesaria y, si no es el caso, revierte automáticamente a la composición de escritorio en el lado del servidor. Los dispositivos que cuentan con la capacidad de GPU necesaria, pero no cumplen las especificaciones de RAM o de velocidad del procesador, deben incluirse en el grupo del objeto de directiva de grupo (GPO) como dispositivos excluidos de la redirección de composición del escritorio.
El ancho de banda mínimo disponible es de 1,5 Mbps; el ancho de banda recomendado es de 5 Mbps. Estos valores incorporan la latencia de extremo a extremo.
HDX y la entrega de Windows Media
Se admiten los siguientes clientes para la obtención de contenido de Windows Media del lado del cliente, la redirección de Windows Media y la transcodificación multimedia en tiempo real de Windows Media: la aplicación Citrix Workspace para Windows, la aplicación Citrix Workspace para iOS y la aplicación Citrix Workspace para Linux.
Para obtener el contenido Windows Media del lado del cliente en los dispositivos Windows 8, establezca Citrix Multimedia Redirector como el programa predeterminado. Para ello, en Panel de control > Programas > Programas predeterminados > Establecer programas predeterminados, seleccione Citrix Multimedia Redirector y haga clic en Establecer este programa como predeterminado o Elegir opciones predeterminadas para este programa. Para la transcodificación por GPU, se necesita una GPU NVIDIA preparada para CUDA con capacidad de cálculo 1.1 o posterior; consulte https://developer.nvidia.com/cuda/cuda-gpus.
Redirección de Flash de HDX
La aplicación Citrix Workspace 1912 y versiones posteriores no admiten Redirección de flash de HDX, que forma parte de XenApp y XenDesktop versión 7.15 LTSR CU6. Redirección de flash de HDX solo está disponible con la aplicación Citrix Workspace 1911 y versiones anteriores.
Se admiten los siguientes clientes y reproductores de Adobe Flash:
Aplicación Citrix Workspace para Windows (para las funciones de redirección de Flash de segunda generación): Las funciones de redirección de Flash de segunda generación requieren Adobe Flash Player for Other Browsers, también conocido como NPAPI (Netscape Plugin Application Programming Interface) Flash Player.
Aplicación Citrix Workspace para Linux (para las funciones de redirección de Flash de segunda generación): Las funciones de redirección de Flash de segunda generación requieren Adobe Flash Player para otros sistemas Linux o Adobe Flash Player para Ubuntu.
Citrix Online Plug-in 12.1 (para las funciones antiguas de redirección de Flash): Las funciones antiguas de redirección de Flash requieren Adobe Flash Player para Windows Internet Explorer (a veces considerado un reproductor ActiveX).
El número de versión principal del reproductor de Flash en el dispositivo de usuario debe ser mayor o igual que el número de versión principal del reproductor de Flash en el servidor. Si se ha instalado una versión más antigua del reproductor de Flash en el dispositivo de usuario, o si no es posible instalar el reproductor de Flash en el dispositivo del usuario, el contenido Flash se genera en el servidor.
Internet Explorer 11 (no en el modo de interfaz Modern UI). Puede usar las versiones de 7 a 10 de Internet Explorer, pero Microsoft admite (y Citrix recomienda usar) la versión 11. La redirección de Flash requiere Internet Explorer en el servidor; con otros exploradores, el contenido Flash se genera en el servidor.
El modo protegido inhabilitado en Internet Explorer (Herramientas > Opciones de Internet > ficha Seguridad > casilla "Habilitar Modo protegido" no marcada). Reinicie Internet Explorer para realizar el cambio.
Cuando instala un VDA para SO de escritorio Windows, puede elegir instalar la versión HDX 3D Pro.
La máquina física o virtual que aloja la aplicación puede usar GPU PassThrough o GPU virtual (vGPU):
GPU PassThrough está disponible con: Citrix XenServer, Nutanix AHV, VMware vSphere y VMware ESX, donde se conoce como aceleración virtual directa de gráficos (vDGA); y con Microsoft Hyper-V en Windows Server 2016, donde se conoce como asignación de dispositivos diferenciados (DDA).
Citrix recomienda que el equipo host tenga, como mínimo, 4 GB de RAM y cuatro CPU virtuales con una velocidad de reloj de 2,3 GHz o más.
Unidad de procesamiento de gráficos (GPU):
Para la compresión basada en CPU (incluida la compresión sin pérdida), HDX 3D Pro admite cualquier adaptador de pantalla en el equipo host que sea compatible con la aplicación que se entrega.
Para la aceleración de gráficos virtualizados mediante NVIDIA GRID API, HDX 3D Pro puede utilizarse con tarjetas NVIDIA GRID compatibles (consulte NVIDIA GRID). NVIDIA GRID ofrece una alta velocidad de fotogramas, lo que resulta en una experiencia de usuario altamente interactiva.
La aceleración de gráficos virtualizados se admite con AMD RapidFire en las tarjetas de servidor de la serie S FirePro de AMD (consulte AMD Virtualization Solution).
HDX 3D Pro admite todas las resoluciones de monitor que admite la GPU en el equipo host. No obstante, para alcanzar un rendimiento óptimo con las especificaciones mínimas sugeridas para dispositivos de usuario y GPU, Citrix recomienda utilizar una resolución de monitor máxima para los dispositivos de usuario de 1920 x 1200 píxeles en conexiones LAN, y de 1280 x 1024 píxeles en conexiones WAN.
Citrix también recomienda que la especificación de los dispositivos de usuario tenga, como mínimo, 1 GB de RAM y una CPU con una velocidad de reloj de 1,6 GHz o más. El uso del códec predeterminado de compresión profunda, necesario en conexiones con poco ancho de banda, requiere una CPU más eficaz a menos que la descodificación se realice en hardware. Para alcanzar un rendimiento óptimo, Citrix recomienda que los dispositivos de usuario tengan 2 GB de RAM y una CPU de doble núcleo, como mínimo, con una velocidad de reloj de 3 GHz o más.
Para el acceso multimonitor, Citrix recomienda dispositivos de usuario con unidades CPU de cuatro núcleos.
Los dispositivos de usuario no necesitan una GPU para acceder a los escritorios o aplicaciones entregados con HDX 3D Pro.
Cámara web compatible con DirectShow (use la configuración predeterminada de la cámara web). Las cámaras web que pueden codificar hardware reducen el uso de la CPU en el lado del cliente.
Controladores de cámara web, obtenidos del fabricante de la cámara, cuando sea posible.
Componentes de Administración de grabación de sesiones
Los componentes de Administración de grabación de sesiones (Base de datos de grabación de sesiones, Servidor de grabación de sesiones y Consola de directivas de grabación de sesiones) se pueden instalar en un mismo servidor o en servidores diferentes.
Si el Servidor de grabación de sesiones usa HTTPS como protocolo de comunicaciones, agregue un certificado válido. La grabación de sesiones utiliza HTTPS de manera predeterminada (recomendado por Citrix).
Microsoft Message Queuing (MSMQ), con la integración en Active Directory inhabilitada y MSMQ HTTP habilitado
Para la captura de registros de administrador: Última versión de Chrome, Firefox o Internet Explorer 11
Consola de directivas de grabación de sesiones
Requisito: .NET Framework 4.7, 4.6.2 o 4.5.2
Agente de grabación de sesiones
Instale el Agente de grabación de sesiones en cada uno de los servidores XenApp y XenDesktop donde desee grabar sesiones.
Windows Server 2008 R2 SP1*
XenApp/XenDesktop 7.15 con licencia Platinum
XenApp/XenDesktop 7.6.4000 con licencia Platinum (solo VDA para SO de servidor Windows; VDA para SO de escritorio Windows no admitidos)
.NET Framework 4.7, 4.6.2 o 4.5.2
Reproductor de grabación de sesiones
Para obtener los mejores resultados, instale el Reproductor de grabación de sesiones en una estación de trabajo con:
Profundidad de color de al menos 32 bits
2 GB de RAM mínimo. Disponer de más RAM y recursos de CPU/GPU puede mejorar el rendimiento cuando se reproducen grabaciones de uso intensivo de gráficos, especialmente cuando contienen muchas animaciones.
El tiempo de respuesta de la búsqueda depende del tamaño de la grabación y de las especificaciones de hardware de su máquina.
El servidor de impresión universal (Universal Print Server) consta de componentes de cliente y de servidor. El componente UpsClient va incluido en la instalación del VDA. Debe instalar el componente UpsServer en cada servidor de impresión donde residen las impresoras compartidas que se quieren aprovisionar con Citrix Universal Print Driver en las sesiones de usuario.
El componente UpsServer se admite en:
Windows Server 2012 R2 y 2012
Requisito: Runtime de Microsoft Visual C++ 2013, de 32 y 64 bits
En caso de VDA para SO de servidor Windows, la autenticación de usuario durante las operaciones de impresión requiere que el servidor Universal Print Server esté unido al mismo dominio que el VDA.
Los paquetes de componentes de cliente y de servidor independientes también están disponibles para la descarga.
StoreFront 3.12.2000 es la versión mínima admitida en esta versión. Para usar la función Preferencia de zonas, debe utilizar como mínimo StoreFront 3.12.2000 o una versión posterior y NetScaler Gateway 11.0-65.x.
Cuando intenta instalar StoreFront 3.12.5000 de forma silenciosa, es posible que el instalador se cierre de forma inesperada. El problema se produce cuando la versión 3.0 de PowerShell o una posterior no está instalada en el servidor.
Al usar Provisioning Services con esta versión, la versión mínima compatible de Provisioning Services es la versión 7.15.3.
La versión mínima compatible del servidor de licencias para XenApp y XenDesktop 7.15 LTSR CU6 es la versión 11.15.0.0, compilación 24100. Para obtener más información sobre las versiones anteriores de CU, consulte Licencias.
La Consola de administración de directivas de grupo (GPMC) de Microsoft es necesaria si quiere almacenar la información sobre directivas de Citrix en Active Directory, en lugar de la base de datos de configuración del sitio. Si instala CitrixGroupPolicyManagement_x64.msi por separado (por ejemplo, en una máquina que no tiene instalado un componente principal de XenApp o XenDesktop), esa máquina debe tener instalada la biblioteca de tiempo de ejecución de Visual Studio 2015. Para obtener más información, consulte la documentación de Microsoft.
Si piensa usar Citrix Scout en máquinas con Windows 7 o Windows 2008 R2, debe instalar PowerShell 3.0 en dichas máquinas. Para ver los requisitos completos, consulte Citrix Scout.
Se admiten varias tarjetas de interfaz de red.
De forma predeterminada, se instala la aplicación Citrix Workspace para Windows al instalar un VDA.
Consulte App-V para conocer las versiones compatibles de Microsoft App-V.
Cliente (con la versión más reciente de la aplicación Citrix Workspace para Windows): Windows 7, Windows 8 y Windows 8.1
Resoluciones mixtas con varios monitores. No se admiten PPP diferentes de un monitor a otro en entornos de Citrix XenDesktop y XenApp. Puede verificar los PPP (ajuste de escala en %) desde el Panel de control de Windows > Opciones de pantalla. Si utiliza un dispositivo cliente con Windows 8.1 o Windows 10, habilite la opción Dejarme elegir un nivel de ajuste de escala para todas mis pantallas del Panel de control de Windows > Opciones de pantalla configurará los monitores correspondientemente. Para obtener más información, consulte CTX201696.
Esta versión de XenApp y XenDesktop no es compatible con AppDNA 7.8 ni AppDNA 7.9. Citrix recomienda usar la versión actual de AppDNA. | es | escorpius | https://docs.citrix.com/es-es/xenapp-and-xendesktop/7-15-ltsr/system-requirements.html | 84da534d-6c68-4dda-b253-8d5bbc0cd61d |
Presentación de PowerPoint - ThyssenKrupp Elevator SEAME
ThyssenKrupp Elevator Innovation Center INVESTIGACIÓN EN NUEVOS CONCEPTOS DE ESTRUCTURAS PARA SISTEMAS DE TRANSPORTE HORIZONTAL DE PASAJEROS PROYECTO DE INVESTIGACIÓN INDUSTRIAL IE14-022 Proyecto cofinanciado por la Unión Europea. Fondo Europeo de Desarrollo Regional. En el proyecto se aborda una investigación acerca de nuevos conceptos para estructuras de sistemas de transporte horizontal de pasajeros. | es | escorpius | http://esdocs.com/doc/741099/presentaci%C3%B3n-de-powerpoint---thyssenkrupp-elevator-seame | 0f2c9b72-8b35-414d-b1f1-94c7407fec00 |
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GUÍA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO 2ª EDICIÓN. Coordinadores: JESÚS M. NAVARRO ARNEDO. ROSARIO PERALES PASTOR. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. MARZO 2012. GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Autores: ALEJANDRO TEJADA MARTÍNEZ, Mª CARMEN AMOEDO ALBERO, ANA PÉREZ VERDÚ. Mª JOSÉ FORNIER ARTUÑEDO, ANA ROSA MATEO ROBLES, Mª. CARMEN MOLTÓ CASANOVA, ANUNCIA JIMÉNEZ JIMÉNEZ, Mª. JOSÉ TORREGROSA GARCÍA CRISTINA SÁNCHEZ BARREDO, Mª. JOSÉ VIDORRETA BERDONCES, DAISUKE A. FURIOKA BURILLO Mª. LUISA GIMENEZ MEDRANO, DEICY MACIAS CAMARGO, MERCEDES MOLINA MORA, ESTEFANÍA ABAD LLEDÓ, MIGUEL DUEÑAS PASTOR, FEDERICO SIERRA MARTÍN, NURIA TAJADURA LANJARÍN, FRANCISCA MONTOYA PÉREZ, PABLO GÓMEZ-CALCERRADA PÉREZ, FRANCISCO FLORES SÁNCHEZ, PILAR GARCÍA GARCÍA, ISABEL CHAZARRA CANALES, RAMÓN JOVER JUAN, JESÚS LÓPEZ BALLESTER, REMEDIOS MORANT TORMO, JESÚS M. NAVARRO ARNEDO, ROSARIO PERALES PASTOR, JOSÉ CÁRCEL CASTILLA, ROSARIO PLÁ SÁNCHEZ, JOSÉ R. SORIANO MIRÓN, SILVIA FERNÁNDEZ FERRANDO, JUAN CARLOS JOVER LUCAS, SONIA BALBOA ESTEVE, JUANA ROMÁN VALDÉS, VERÓNICA GONZÁLEZ CABEZAS Mª ÁNGELES SUCH CLIMENT, YOLANDA GIL ABAD, Imágenes: ALEJANDRO TEJADA MARTÍNEZ, Mª JOSÉ FORNIER ARTUÑEDO, JUAN F. GRANJA MONTEALEGRE, ROSARIO PERALES PASTOR, Mª CARMEN AMOEDO ALBERO, SILVIA FERNÁNDEZ FERRANDO, Autores de la primera edición: Texto: Fotografías: Jesús M. Navarro Arnedo. Juan F. Granja Montealegre. Salvador de Haro Marín. Pedro E. Orgiler Uranga†. Pedro E. Orgiler Uranga†. Caridad Vela Morales. Dibujos: Blanca López de Arce Ballesteros. Jesús García Lozano. - 2- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. ÍNDICE. - Introducción……………………………………………………………………..... 9 - Dedicatoria……………………………………………………………………….. 10 - Agradecimientos………………………………………………………………..... 11 1. LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE. 1.1. Un poco de historia……………………………………………………….... 12 1.2. Descripción de la Unidad de Cuidados Intensivos del H.G.U. de Alicante……………………………………………………………………………. 1.3. Dotación de un hueco……………………………………………………… 15 17 1.4. Medios humanos……………………………………………………………. 18 1.5. Estadísticas…………………………………………………………………. 19 1.6. Atención a los familiares de pacientes ingresados……………………... 19 1.7. Farmacia…………………………………………………………………….. 20 1.8. Limpieza y desinfección……………………………………………………. 20 1.9. Vigilancia epidemiológica………………………………………………….. 20 1.10. Investigación y docencia…………………………………………………. 20 2. EL DÍA A DÍA EN LA U.C.I. DEL H.G.U. DE ALICANTE. 2.1. Gráfica de U.C.I…………………………………………………………….. 22 2.2. Sacar el tratamiento………………………………………………………... 26 2.3. Atención general al paciente consciente………………………………… 30 2.4. El anciano en la UCI……………………………………………………….. 32 2.5. Higiene del paciente……………………………………………………….. 33 2.6. Movilización de los pacientes……………………………………………... 39 2.7. Recomendaciones sobre seguridad del paciente………………………. 42 2.8. Preparación de la historia para el alta…………………………………… 43 2.9. Medidas de seguridad para trabajar en UCI. 44 3. CUIDADOS CARDIOLÓGICOS. 3.1. Monitorización………………………………………………………………. 47 3.2. El electrocardiograma normal…………………………………………….. 50 3.3. Arritmias……………………………………………………………………... 52 3.4. Cateterización arterial……………………………………………………… 57 3.5. Monitorización del gasto cardiaco y arteria pulmonar mediante el catéter de Swan-Ganz………………………………………………………. 60 - 3- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 3.6. Monitorización del paciente con el sistema Vigileo……………………. 67 3.7. Marcapasos intravenoso…………………………………………………… 71 3.8. Marcapasos cardíaco transcutáneo………………………………………. 81 3.9. Balón de contrapulsación intraaórtico……………………………………. 84 4. CUIDADOS RESPIRATORIOS. 4.1. Sistemas de suministro de oxígeno………………………………………. 91 4.2. Intubación……………………………………………………………………. 93 4.3. Intubación difícil…………………………………………………………….. 98 4.4. Ventilación mecánica 4.4.1. Definición de la ventilación mecánica……………………………... 102 4.4.2. Indicaciones………………………………………………………….. 103 4.4.3. El respirador………………………………………………………….. 104 4.4.4. Tipos de respirador………………………………………………….. 104 4.4.5. Parámetros del respirador a programar…………………………… 105 4.4.6. Programación y controles del respirador Servo 900 C………….. 109 4.4.7. Programación y controles del respirador Siemens 300…………. 116 4.4.8. Programación y controles del respiradorDräger Evita XL……….. 121 4.4.9. Alarmas en el respirador……………………………………………. 129 4.4.10. Cuidados del paciente en ventilación mecánica………………. 133 4.4.11. Complicaciones de la ventilación mecánica…………………… 134 4.4.12. Medidas de seguridad……………………………………………. 136 4.5. Técnica de aspiración de secreciones…………………………………… 138 4.6. Cuidado del paciente con traqueotomía…………………………………. 141 4.7. Destete de la ventilación mecánica y extubación……………………….. 149 4.8. Fisioterapia respiratoria……………………………………………………. 154 4.9. Gasometría arterial…………………………………………………………. 157 5. VÍAS CENTRALES. 5.1. Indicaciones de las vías centrales………………………………………... 164 5.2. Inserción de un catéter venoso central de acceso periférico (Drum®)... 164 5.3. Otras vías centrales………………………………………………………… 167 6. R.C.P. 6.1. Actuación ante una parada cardiorespiratoria en UCI………………….. 171 - 4- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 6.2. Fármacos más comúnmente utilizados en la RCP……………………... 178 6.3. Desfibrilación………………………………………………………………... 179 6.4. Cardioversión……………………………………………………………….. 183 7. INFECCIÓN NOSOCOMIAL. 7.1. Definiciones…………………………………………………………………. 185 7.2. Prevención de la infección nosocomial…………………………………... 186 7.3. Higiene de manos…………………………………………………………... 188 7.4. Neumonía asociada al entorno sanitario………………………………… 192 7.5. Bacteriemia…………………………………………………………………. 197 7.6. Infección de la zona quirúrgica…………………………………………… 201 7.7. Infección del tracto urinario………………………………………………... 203 7.8. Medidas de barrera ante pacientes con infección nosocomial conocida…………………………………………………………………………….. 7.9. Inoculaciones accidentales………………………………………………... 206 206 8. FÁRMACOS. 8.1. Vasoactivos…………………………………………………………………. 207 8.2. Antiarrítmicos……………………………………………………………….. 209 8.3. Analgésicos…………………………………………………………………. 210 8.4. Sedantes…………………………………………………………………….. 212 9. ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP) EN U.C.I. 9.1. Definición……………………………………………………………………. 213 9.2. Etiopatogenia de las úlceras por presión………………………………… 214 9.3. Estadíos de las UPP……………………………………………………….. 215 9.4. Prevención…………………………………………………………………... 216 9.5. Tratamiento de las UPP……………………………………………………. 218 10. SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA). 10.1. Cateterismo coronario……………………………………………………. 225 10.2. Fibrinolisis………………………………………………………………….. 228 10.3. Complicaciones en el síndrome coronario agudo……………………... 229 10.4. Problemas psicológicos en el SCA……………………………………… 230 11. CIRUGÍA CARDIACA. 11.1. Preparación de la habitación del paciente……………………………… 232 11.2. Ingreso en U.C.I…………………………………………………………… 232 - 5- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 11.3. Evolución inmediata………………………………………………………. 234 12. POLITRAUMATISMOS Y TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFÁLICO (TCE). 12.1. El paciente politraumatizado…………………………………………….. 237 12.2. Valoración del trauma y resucitación…………………………………… 238 12.3. Cuidados de enfermería al paciente politraumatizado………………... 243 12.4. Traumatismo craneo-encefálico…………………………………………. 245 12.5. Manejo inicial del TCE……………………………………………………. 246 12.6. Monitorización en el TCE………………………………………………… 247 12.7. Cuidados de enfermería al paciente con TCE…………………………. 249 13. DRENAJES TORÁCICOS. 13.1. Definición e indicaciones…………………………………………………. 253 13.2. La campana de drenaje…………………………………………………... 254 14. NUTRICIÓN ENTERAL. 14.1. Objetivos de la nutrición enteral…………………………………………. 256 14.2. Vías de administración de la nutrición enteral…………………………. 256 14.3. Sondaje nasogástrico…………………………………………………….. 257 14.4. Administración de la dieta enteral por SNG……………………………. 259 14.5. Cuidados del paciente que recibe nutrición enteral por SNG………... 260 14.6. Administración de medicamentos por sonda nasogástrica…………... 260 14.7. Complicaciones…………………………………………………………… 263 15. NUTRICIÓN PARENTERAL. 15.1. Indicaciones de la nutrición parenteral…………………………………. 267 15.2. Inserción y cuidados del catéter…………………………………….…… 267 15.3. Técnica de administración de la nutrición parenteral…………………. 268 15.4. Complicaciones de la nutrición parenteral. ……………………………. 269 16. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS TERAPIAS DE DEPURACION EXTRARRENAL CONTÍNUAS. 16.1. Definición terapias de depuración extrarrenal contínuas…………….. 271 16.2. Objetivos de enfermería………………………………………………….. 272 16.3. Preparación del procedimiento………………………………………….. 273 16.4. Control de la terapia………………………………………………………. 276 16.5. Indicadores de situación………………………………………………….. 277 16.6. Alarmas de actuación inmediata………………………………………… 278 - 6- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 16.7. Desconexión del paciente………………………………………………... 281 16.8. Cuidados diarios al paciente…………………………………………….. 283 16.9. Breve glosario……………………………………………………………... 284 17. PRESIÓN INTRAABDOMINAL. 17.1. Indicaciones de la medición de la PIA………………………………….. 285 17.2. Grados de hipertensión intraabdominal………………………………… 285 17.3. Método de medición de la PIA…………………………………………… 286 17.4. Cuidados de enfermería en la medición de la PIA……………..……… 287 18. TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO. 18.1. Equipo necesario para el transporte intrahospitalario………………… 289 18.2. Estabilización del paciente antes de proceder al traslado……………. 291 18.3. Cuidados durante el transporte y realización del procedimiento…….. 291 18.4. Vuelta a UCI……………………………………………………………….. 292 18.5. Lista de comprobación para un traslado……………………………….. 292 19. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS A CORAZÓN LATIENTE. 19.1. Mantenimiento de la función cardiovascular........................................ 294 19.2. Mantenimiento de la oxigenación........................................................ 296 19.3. Mantenimiento de la temperatura........................................................ 297 19.4. Equilibrio hidroelectrolítico y de la función endocrinometabólica........ 298 19.5. Mantenimiento de la coagulación........................................................ 298 19.6. Mantenimiento de la función renal....................................................... 299 19.7. Mantenimiento de las córneas............................................................ 299 19.8. Prevención de la aparición de infecciones.......................................... 299 19.9. Ayuda a la familia…………………………………………………………. 299 20. EXITUS. 21. GRÁFICA DE U.C.I. PEDIÁTRICA. 21.1. Descripción de la gráfica…………………………………………………. 303 21.2. Realización del balance hídrico…………………………………………. 305 22. INGRESO EN LA U.C.I. PEDIÁTRICA. 22.1. Procedimientos antes de la llegada del paciente……………………… 307 22.2. Procedimientos a la llegada del niño…………………………………… 308 23. OXIGENACIÓN Y HUMIDIFICACIÓN EN PEDIATRÍA. 310 - 7- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 24. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI) EN PEDIATRÍA. 24.1. Indicaciones……………………………………………………………….. 313 24.2. Contraindicaciones de la VMNI………………………………………….. 314 24.3. Cuidados previos a la instauración de la ventilación no invasiva……. 314 24.4. Cuidados de enfermería en el niño con ventilación no invasiva…….. 321 25. R.C.P. EN NIÑOS Y LACTANTES. 25.1. Introducción………………………………………………………………... 323 25.2. Actuación ante una PCR en niños en la UCI…………………………... 323 25.3. Obtrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE)……………. 329 26. VÍA INTRAÓSEA. 26.1. Indicaciones de la vía intraósea…………………………………………. 331 26.2. Material necesario para inserción de la vía intraósea………………… 332 26.3. Lugares de punción……………………………………………………….. 333 26.4. Método de inserción de la vía intraósea………………………………... 334 26.5. Cuidados del niño portador de una vía intraósea…...………………… 336 26.6. Complicaciones de la vía intraósea…………………………………….. 337 26.7. Medicaciones que se pueden administrar……………………………… 338 27. CONVULSIONES EN PEDIATRÍA.…………………………………………… 339 28. PUNCIÓN LUMBAR.………………..………………………………………….. 341 29. CÁLCULO RÁPIDO DE MEDICACIÓN PEDIÁTRICA SEGÚN PESO CORPORAL.………………………………………………...………………… 343 30. BIBLIOGRAFÍA.………...……………………………………………………….. 346 - 8- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. INTRODUCCIÓN. Durante el año 2000, se editó la primera Guía Práctica de Enfermería en el Paciente Crítico, cuyo fin último era servir de soporte y ayuda tanto a los profesionales de enfermería de Cuidados Intensivos recien llegados a UCI como a los estudiantes de enfermería que realizaban sus prácticas entre nosotros. Los continuos cambios y evolución en los cuidados nos ha llevado a revisar y actualizar aquella primera guía con el fin de que sea un instrumento útil para profesionales de nueva incorporación y alumnos, y sirva también de consulta para los profesionales más veteranos. Así pues, durante todo el año 2011 se revisaron, ampliaron y actualizaron todos los temas mediante búsquedas bibliográficas en bases de datos, paginas web de sociedades científicas y guías de práctica clínica; no obstante, la guía no se puede considerar acabada, pues queda abierta a revisiones y actualizaciones periódicas, así como a las aportaciones y sugerencias de todos los profesionales. Gracias a la actitud y al esfuerzo desplegado por los profesionales de la Unidad, hoy contamos con una nueva herramienta de trabajo que va a ser básica para mejorar no sólo la competencia de los profesionales, sino también para optimizar los recursos. Rosario Perales Pastor. Supervisora de la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario de Alicante. Marzo 2012. - 9- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. DEDICATORIA. A la memoria de Pedro E. Orgiler Uranga, autor de la primera edición de esta guía y enamorado del saber, que fue un gran compañero para todos los profesionales de nuestra UCI y un extraordinario amigo de muchos; su recuerdo nos alienta y estimula en la elaboración de esta segunda edición. - 10- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. AGRADECIMIENTOS. A todos los profesionales de enfermería de UCI que nos enseñaron todo lo que hoy sabemos cuando llegamos nuevos a esta UCI. A Dña. Encarnación Aguilar Cañizares, administrativa de la biblioteca del H.G.U. de Alicante, por su inestimable colaboración con la bibliografía e infinita paciencia. A Dña. Rosa Trigueros Terrés, bibliotecaria del H.G.U. de Alicante, por su ayuda y acertadas sugerencias. - 11- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 1. LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (U.C.I.) DEL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE. (Silvia Fernández Ferrando, Jesús M. Navarro Arnedo, Rosario Perales Pastor). La medicina intensiva o de cuidados intensivos atiende aquellos pacientes cuya enfermedad pone en peligro su vida de forma real o potencial y son susceptibles de recuperarse; estos enfermos necesitan ser atendidos en áreas de asistencia específicas como son las UCIs, que constituyen el escalón más avanzado de un esquema gradual de atención al paciente. Actualmente se tiende a iniciar los cuidados intensivos donde surge el problema patológico por medio de las UCIs móviles. 1.1. UN POCO DE HISTORIA. El primer antecedente de la idea de concentrar a los enfermos más graves en un área del hospital es el desarrollado por Florence Nightingale en la Guerra de Crimea en 1863, pero ésta práctica no se generalizó, posiblemente por la inexistencia de medios que dieran resultados positivos a la misma. En 1930, los cirujanos alemanes Ferdinand Sauerbruch en Berlín y Martin Kirschner en Heidelberg, introdujeron en sus clínicas salas especiales para el tratamiento de pacientes recién operados, pero es a partir de los años 50, debido a las experiencias con los heridos en la Segunda Guerra Mundial, guerras de Vietnam y Corea y a las epidemias de poliomielitis que azotaron extensas zonas del norte de Europa y América, cuando dentro de los hospitales se organizaron sistemas para atender a los pacientes críticos, y especialmente, a los que precisaban soporte respiratorio; así, el Hospital Blegden de Copenhague, durante la epidemia de poliomielitis en el año 1950, estableció un modo de atención intensiva con la utilización del pulmón de acero que, mediante la creación de una presión negativa externa, mantenía la respiración en pacientes con paralización de sus músculos respiratorios. A partir de los años 60 se formaron en Londres (1964) y Nueva York las primeras unidades parecidas a las actuales; en España, en 1965, el profesor Jiménez Díaz fundó la primera UCI en la Clínica de la Concepción en Madrid y, ese mismo año, se constituyó la unidad coronaria del Hospital Sant Pau de Barcelona. Entre los años 70 y 90 se abrieron la mayoría de unidades de cuidados intensivos en España, siendo actualmente entre 275 y 300 las UCI en funcionamiento con aproximadamen- 12- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. te 3.500 camas instaladas (de 12-18 camas - con un intervalo de 8-40 - por servicio), en donde son atendidos anualmente unos 240.000 pacientes, con una mortalidad del 11% aproximadamente. El tipo de paciente que se atiende es polivalente: médicos, quirúrgicos, traumáticos y coronarios. En algunas comunidades autónomas como es el caso de Andalucía los servicios de urgencias dependen directamente de los SMI. En los últimos años, la evolución de los cuidados intensivos ha llevado a: - la puesta en servicio de las UCIs móviles, que llevan los cuidados intensivos al lugar donde se produce el problema que pone en riesgo la vida del paciente, estabilizándolo para su traslado. - la creación de Unidades de Cuidados Intermedios, áreas hospitalarias con una dotación técnica y humana muy superior a las áreas convencionales de hospitalización, suficiente para proporcionar vigilancia y cuidados asistenciales a los enfermos cuya situación no permite su ingreso o traslado a plantas pero que, a su vez, no precisan el alto nivel de cuidados que ofrecen las Unidades de Cuidados Intensivos. - la apertura de Servicios Extendidos de Cuidados Intensivos (SECI), servicios dependientes de la UCI que pretenden mejorar la morbimortalidad mediante el seguimiento de los pacientes dados de alta de la UCI y la detección temprana de los pacientes graves en planta. El personal de enfermería es una parte muy importante de la plantilla sanitaria de los servicios de medicina intensiva. Las plantillas constan habitualmente de una enfermera por cada 2-3 camas de intensivos y trabajan en tres turnos al día, dirigidos por una supervisora que depende jerárquicamente de la dirección de enfermería. En 1974, las enfermeras de UCI, conscientes de la necesidad de una formación especializada en cuidados intensivos y de crear una Asociación Científica en la que se organizaran foros para intercambiar experiencias, diseminar nuevos conocimientos y promover la formación especializada, organizaron en el seno del X Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias la primera reunión de enfermeras de Cuidados Intensivos, que andando el tiempo se convertiría en la actual Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) que, entre otros cometidos, edita la revista científica Enfermería Intensiva, indexada en las principales bases de datos bibliográficas. - 13- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. La estructura ideal de una UCI debe cubrir una serie de necesidades humamas y técnicas: - HUMANAS: Son las más importantes. Podemos clasificarlas en: - Necesidades del enfermo: • saberse cuidado constantemente, para lo que debe poder ver a quién le cuida. • privacidad que facilite el necesario respeto a la intimidad propia y del resto de pacientes, para esto son necesarias camas individuales o individualizables. • contacto con la familia: verla y estar con ella. • ambiente agradable, climatización adecuada, ausencia de ruidos. • posibilidad de visión al exterior y luz de día. • atenciones continuas como limpieza, comidas, etc. - Necesidades de los familiares: • Información honesta y fácil de entender sobre el estado del paciente; varios estudios comprobaron que los familiar preguntaban al personal de enfermería sobre constantes vitales, monitorización y aparataje, horarios de visita y cuidados. • seguridad de que el paciente está recibiendo los mejores cuidados posibles. • espacio para estar cerca de la unidad, donde se les pueda localizar fácilmente. • posibilidad de ver al enfermo, estar o hablar con él. • información periódica sobre el estado del paciente en un lugar tranquilo y en privado. - Necesidades del personal de la unidad: • vestuarios y aseos adecuados en número, tamaño y situación. • espacios de estancia, estudio y trabajo bien compartimentados. • ambiente general agradable, abierto, buena ventilación y acondicionamiento. • un sistema de llamada o localización fiable y seguro que asegure la posibilidad de una actuación inmediata. - TÉCNICAS: en cuanto a los requerimientos técnicos te remitimos a libros y artículos especializados. - 14- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 1.2. DESCRIPCIÓN DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL H.G.U. DE ALICANTE. La UCI del Hospital General de Alicante comenzó a funcionar en 1974, estaba situada en la cuarta planta del hospital y disponía de 6 camas; en mayo de 1982 la unidad se trasladó a las actuales instalaciones en la segunda planta. La UCI está dividida en 4 boxes con 19 camas de adultos y 5 pediátricas. La entrada se puede hacer por la parte central de la misma o desde el pasillo que accede a quirófanos y reanimación. Figura 1.1 Plano de la UCI. - 15- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Para el viaje que vamos a emprender ahora por el interior de la UCI, utiliza el plano que aparece en la figura 1.1. Nuestra unidad está dividida en 4 boxes: Box 2. Dispone de 6 camas y atiende patología polivalente. Box 3. Dispone de 7 camas. Atiende a pacientes de cardiología y polivalente (figura 1.2). Figura 1.2. Box 3 de UCI. Box 4. Atiende a pacientes con patología polivalente y transplantes de hígado (figura 1.3). Está dotado de un quirófano para realización de técnicas como implantación de PM temporales, inserción de sondas nasoyeyunales... Figura 1.3. Box 4 de UCI. - 16- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Box 5 (pediátrico). Dispone de 5 camas para atender patología infantil que precise UCI en niños desde los 28 días de edad (figura 1.4). Figura 1.4. Box 5 de UCI. Cada box está dividido en habitaciones unipersonales (nosotros les llamamos huecos), visibles totalmente desde el control de enfermería pues el frontal es de cristal. En el control está la central de monitores y un armario de lejas para clasificar las historias de los pacientes ingresados según el hueco que ocupan. En el pasillo central de la UCI encuentras el área de apoyo médico-sanitario donde están los almacenes de la unidad, laboratorio, despachos del Jefe de Servicio y Supervisora, dormitorios de los médicos, secretaría, biblioteca, salón de actos... 1.3. DOTACIÓN DE UNA HABITACIÓN ("HUECO"). Una habitación preparada para recibir a un paciente consta de (figura 1.5): • monitor con cables y electrodos. • cama articulable con barandillas. • aspirador y sondas para aspiración de secreciones. • guantes desechables y guantes estériles para aspirar secreciones. • tomas de oxígeno, 1 de ellos con caudalímetro y ventimask. • tomas de aire comprimido y oxígeno para el respirador. • enchufes de corriente. - 17- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • ambú. • contenedor para objetos punzantes. • jeringa de SNG. compresas y pañuelos desechables. Figura 1.4. Habitación de un paciente. • luces de neón blancas y regulables en intensidad. • riel con ganchos para colgar goteros. • mesita para el paciente. • Lavabo y dispensador de solución alcohólica para las manos. 1.4. MEDIOS HUMANOS. Para que nos conozcas un poco más te diremos que somos 58 enfermeras y 30 auxiliares de enfermería en atención directa a los pacientes, repartidos en turnos rotatorios de mañana, tarde y noche. A estas cifras añadir la supervisora, 1 enfermera en mantenimiento de aparatos y 2 auxiliares en labores de centro. Puedes comprobar que todos vamos vestidos con uniformes de color lila, disponibles en el cuarto de los gasómetros y que dejamos en los vestuarios para que los envíen a lavar. - 18- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 1.5. ESTADÍSTICAS. En nuestra UCI atendemos diversa patología, siendo las más frecuentes la que te exponemos a continuación: - Cardiología: • Ángor coronario e IAM. • Control tras cateterismo y/o angioplastia. • Cirugía cardíaca. • Edema agudo de pulmón. - Neurología: • T.C.E. y politraumatismos. • Control postoperatorio. • Hemorragia cerebral. - Patología respiratoria: • Insuficiencia respiratoria. • Traumatismos torácicos. • Control postoperatorio. - Control postoperatorio: • Cirugía abdominal y digestiva. • Cirugía vascular. - Otras patologías: • Shock séptico. • Intoxicaciones por fármacos y sustancias. - Patología pediátrica: • Bronquiolitis, neumonías,.... • Politraumatismos. • Ahogamientos. • Control postoperatorio. 1.6. ATENCIÓN A LOS FAMILIARES DE PACIENTES INGRESADOS. Al ingreso del paciente, se registra en un ficha situada en secretaria los datos personales del paciente y los teléfonos para localizar a los familiares, y se les pro- - 19- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. porciona una guía informativa con horarios de visita, consejos y normativa de la Unidad. Las visitas a los pacientes se realizan en tres turnos de 30 minutos cada uno, con horario de 7 AM, 13 y 19 PM. Dos familiares, debidamente vestidos con bata desechable y previo lavado de manos, pasan al hueco del paciente. El equipo médico informa a las 13 h. y siempre que la evolución del paciente lo hace necesario. No se da información por parte del personal de enfermería, ni tampoco telefónicamente. 1.7. FARMACIA. A excepción del resto del hospital, no disponemos en UCI del sistema de unidosis. En cada Box se encuentra la medicación que podemos necesitar y un almacén de farmacia con la medicación utilizada habitualmente. Si se precisa de un fármaco no disponible, se solicita mediante petición escrita al servicio de farmacia. 1.8. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN. La limpieza de la UCI se realiza diariamente con recogida de residuos y limpieza y fregado de suelos por la mañana. Durante el resto del día disponemos de personal de guardia de limpieza para ser avisado en cualquier momento por medio del teléfono móvil. Se está a lo dispuesto por la comisión de infecciones hospitalarias en cuanto a normas, productos de limpieza,... La limpieza del instrumental técnico (bombas, monitores, etc...) la realizan las auxiliares de enfermería y el mantenimiento corre a cargo de la enfermera encargada del mismo. 1.9. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. La vigilancia epidemiológica la realiza el Servicio de Medicina Preventiva con estadísticas de prevalencia anuales y control de brotes de forma inmediata. 1.10. INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA. Las enfermeras de la UCI participamos todos los años en el congreso de la SEEIUC aportando ponencias, posters, comunicaciones orales,... La actividad de - 20- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. investigación y formación queda reflejada en las diferentes publicaciones de enfermería en revistas como Rol, Enfermería Intensiva, Enfermería Clínica, Metas,... Respecto de la docencia, podemos hablar de: • Enfermeras de nueva incorporación. • Estudiantes de Enfermería. • Médicos residentes de Medicina Intensiva. • Alumnos de Auxiliar de Enfermería que realizan sus prácticas en la UCI. • Colaboración con la Universidad de Alicante en la formación de alumnos de programas como Sócrates, Erasmus,... • Alumnos de Medicina. - 21- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 2.- EL DÍA A DÍA EN LA U.C.I. DEL H.G.U. DE ALICANTE. (Silvia Fernández Ferrando, Jesús M. Navarro Arnedo, Rosario Perales Pastor). 2.1. GRÁFICA DE U.C.I. Cuando la enfermera saliente te dé el relevo de un paciente, te entregará las gráficas de enfermería de ese día y del anterior dobladas por la mitad formando una carpetilla; en su interior encontrarás el tratamiento médico, una tabla con las cifras de la analítica día por día, la hoja de gasometrías, las etiquetas del paciente y, si éste lleva alguna pauta de anticoagulación (con Sintrom®, heparina sódica...), el estudio de coagulación con la pauta del mismo; es conveniente, para mantener un orden y facilitarte el trabajo, que el resto de los papeles no necesarios estén archivados en la carpeta de anillas. Para ayudarte a comprender lo que te vamos a explicar ahora, mira los ejemplos; de arriba a abajo, la gráfica está dividida en cuatro zonas o secciones: A) la primera parte es la gráfica horaria de constantes vitales con sus correspondientes escalas en el margen izquierdo (figura 2.1); por convenio, en nuestra UCI la tensión arterial se registra como una flecha verde de dos puntas, la frecuencia cardíaca con una línea contínua azul, la temperatura con una línea contínua roja y otras constantes (presión venosa central, presión capilar pulmonar enclavada,...) en negro u otro color diferente con líneas discontinuas; Figura 2.1. Constantes vitales. - 22- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. además, en esta parte registramos las técnicas realizadas al paciente en la hora a la que se han realizado (ECG, analíticas, radiografías,...). En ocasiones, debido a la gravedad del paciente, es necesario hacer constar en gráfica gran cantidad de constantes y cifras. Es posible que tengas que hacer varias líneas en un mismo color. Lo importante es que toda cifra o línea que conste en gráfica esté bien identificada (sepamos qué está midiendo) y que su origen se sitúe en la escala que servirá de referencia a dicha línea. B) en la segunda parte de la gráfica, titulado como pérdidas (figura 2.2), registramos todas las salidas de líquidos corporales (diuresis, aspirado gástrico, drenajes, heces...). En el margen derecho tienes la suma de las 24 horas que se hace para realizar el balance hídrico (te lo explicamos un poco más adelante). Figura 2.2. Pérdidas. C) tercera parte, como administrados (figura 2.3); todos los fluidos administrados en forma de suero, ingesta oral, sangre,... El registro de cada suero es muy sencillo (puedes ver varios ejemplos en la gráfica); en el encabezamiento ponemos el tipo de suero (glucosado al 5%, glucosalino 1/3,...), su cantidad inicial (500 cc, 250 cc, 100 cc,...) y el fármaco que contiene; en el apartado de tratamiento, donde se hace constar la medicación administrada, se registra la dosis de fármaco; Figura 2.3. Administrados. - 23- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. ya sólo queda hacer una marca pequeña de color que ponemos al principio de la línea del suero para indicar que ese fármaco está disuelto en ese suero; la velocidad la escribimos encima de la línea, y si se modifica, se hace constar igualmente. Cuando cambiamos el suero (por haberse acabado, por ejemplo), hacemos una flecha que abre y cierra ><. Al suspender un suero ponemos dos líneas inclinadas //. Si se suspende durante un tiempo determinado (una hora, por ejemplo), se hace una línea inclinada (/) y se continúa la línea de suero en discontinua hasta que se reinicia de nuevo, volviendo a poner otra línea inclinada (/) y la línea de suero contínua. D) bajo los administrados, en el apartado de tratamiento (figura 2.4), registramos toda la medicación que se administra, vía de administración y hora correspondiente, así como los fármacos que están disueltos en un suero en perfusión. Figura 2.4. Tratamiento administrado. Durante el turno de la noche, los compañeros que están trabajando escriben las gráficas del día siguiente, archivan la del día anterior y, a las 7 de la mañana, realizan el balance hídrico. E) en el ángulo superior derecho de la gráfica está el espacio destinado a la fecha y etiqueta identificativa del paciente. F) en la parte media derecha está el apartado para registrar las vías invasivas que lleva el paciente y su fecha de inserción, así como los diferentes cultivos extraidos. G) en el ángulo inferior derecho firmamos la gráfica cada turno. El balance hídrico es sencillo de realizar. Su finalidad es la de determinar los cambios de peso en los enfermos, especialmente en los de media y larga estancia; asi- 24- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. mismo, el balance acumulado calculado representa una alternativa válida al pesaje diario de los enfermos. En pérdidas sumamos cada una de las salidas y las anotamos en su casilla del margen derecho de la gráfica (mira la figura 2.5 de ejemplo). Como pérdidas insensibles consideramos 600 c.c. por el agua que evapora la piel y 400 cc por las pérdidas pulmonares; si el paciente está intubado o tiene hecha una traqueotomía añadimos 200 cc. en el apartado intub.+sec y, si ha tenido fiebre, las pérdidas según la portaFigura 2.5. Pérdidas para el balance. da de la gráfica. En administrados (figura 2.6) sumamos todos los líquidos (intravenosos y orales), dieta, etc. administrados al paciente. El balance, claro está, será el resultado de restar a los administrados, las pérdidas. Se refleja en números rojos en el apartado de balance (figura 2.6), y también se pasa a la hoja donde transcribimos la analítica, sumando o restando día a día para calcular el balance acumulativo (figura 2.7). Figura 2.6. Administrados para el balance. Figura 2.7. Balance pasado a la hoja de analítica. En la cara posterior está el espacio destinado al relevo de enfermería. Relevo y gráfica constituyen la constancia escrita de los cuidados administrados al paciente; es un documento de la historia clínica que se firma con letra legible; con esta firma te haces responsable de lo cuidados prestados al paciente durante tu turno. Debes conocer que el registro de enfermería es un requisito legal del sistema sanitario, asegura la permanencia de datos muy importantes, permite su revisión y comparación y - 25- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. garantiza la comunicación entre los profesionales del equipo que atiende a los pacientes. Son deseables una serie de características en el relevo escrito: • recoger información objetiva, que se ajuste a los hechos y sea simple, sin repeticiones superfluas o datos confusos; hay que evitar hacer juicios, opiniones e interpretaciones. • escrito de forma legible, con tinta y evitando abreviaturas no conocidas o acreditadas. • corregir los errores de forma que no se confundan con alteraciones o falsificaciones (mejor una línea por encima). • debe ser exacto, haciendo constar el día, turno y firmando al final. • completo, sin que quede por reseñar nada que pueda tener interés. Lo que no está escrito, no está hecho, pero no debe repetir lo que se puede apreciar a simple vista en la gráfica. 2.2. SACAR EL TRATAMIENTO. Consiste en transcribir a un folio cada una de las medicaciones y perfusiones que corresponde administrar al paciente y a qué hora se deben administrar. Es conveniente hacerlo con letra clara y legible, dado que, en ocasiones, si has de ausentarte del box por algún motivo, puedes pasar el tratamiento a otro compañero para que lo administre (y ha de entenderlo, claro). Sacar un tratamiento es sencillo. A continuación vamos a describir detenidamente cada uno de los apartados de la hoja de tratamiento, las indicaciones que puedes encontrar en ellos y lo que significan. En su parte superior tiene el espacio destinado a los datos de filiación del paciente, que constan en una etiqueta, y la fecha del tratamiento. Segunda parte: constantes (figura 2.8), donde figuran la frecuencia con que se deben tomar éstas (TA, FC, temperatura, frecuencia respiratoria en niños, control de pupilas, PIC,...) y los valores en éstas (TA, diuresis, temperatura, frecuencia cardiaca, PIC,...) que nos deben mover a avisar al intensivista. - 26- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Figura 2.8. Constantes en el tratamiento médico. Tercera parte como cuidados especiales (figura 2.9): Figura 2.9 Cuidados especiales. • vía aérea artificial: cuando el paciente lleva tubo oro/nasotraqueal o traqueotomía, el médico indica el número del mismo/a. • catéter arterial: si el paciente tiene canalizada una arteria, consta la misma y mantenimiento con suero fisiológico heparinizado. • sonda nasogástrica: si ha de estar conectada a bolsa de aspiración o a nutrición. • sonda vesical: consta cuando debe medirse la diuresis (lo habitual es que sea cada hora si el paciente está sondado). • marcapasos: parámetros del mismo si lo lleva el paciente y cámaras (ventricular o aurículo-ventricular) donde está insertado. También pueden ser electrodos epicárdicos (en la cirugía cardíaca) o marcapasos transcutáneo. • dieta y nutrición enteral: tipo de dieta que debe tomar el paciente. - 27- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • drenaje torácico: drenajes que porta el paciente y aspiración que ejercen. • otros drenajes: lavados abdominales, drenaje ventricular, etc. • movilización/rehabilitación: si el paciente ha de permanecer en reposo en cama, puede levantarse a un sillón,... Cuarta parte o cuidados respiratorios (figura 2.10). En sus diversos apartados aparecen: • la concentración de oxigeno que ha de llevar el paciente, si es en ventimask o gafas nasales, así como los diferentes parámetros del respirador. • relajación/sedación: si lleva o no. • fisioterapia: si ha de ser suave, intensa,... así como frecuencia de la misma. Figura 2.10. Cuidados respiratorios. Quinta parte o fluidos intravenosos: perfusiones que lleva el paciente, con los iones que se añaden y velocidad de las mismas (figura 2.11). Figura 2.11. Fluidos intravenosos. Sexta parte o nutrición parenteral: cuando el paciente lleva nutrición parenteral, fórmula o composición de la misma. Séptimo o medicación (figura 2.12) con los fármacos a administrar, dilución de los mismos y frecuencia. - 28- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Figura 2.12 Medicación y observaciones. Último apartado, observaciones.(figura 2.12). Aparecen las peticiones que se solicitan para el día siguiente (ya sea ECG, analítica, rayos, etc.) y la firma del médico. Una vez sacado el tratamiento, leemos el relevo escrito del compañero saliente y comprobamos, en la gráfica, las velocidades de las diferentes perfusiones que lleva el paciente, pues puede haber sido modificada la velocidad de alguna de ellas y no constar en el tratamiento. A su vez, comprobamos y damos una primera revisión al enfermo, y si está consciente y orientado, nos presentamos y lo saludamos, revisando una vez más todas las perfusiones y dispositivos (respirador, marcapasos externo,...) a los que pueda estar conectado. A los enfermos de cardiología y cirugía cardíaca, todos los días se les realiza un ECG por la mañana. Lo siguiente es realizar las analíticas a los pacientes y, el compañero/a de rayos realiza las Rx de tórax portátiles. A continuación, comenzamos con la higiene y aseo de los pacientes. En nuestra unidad disponemos de un celador para ayudarnos en esta tarea, estando establecido un turno del mismo para los boxes. - 29- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 2.3. ATENCIÓN GENERAL AL PACIENTE CONSCIENTE EN UCI. A pesar de la gran variedad de enfermedades que provocan el ingreso en estas unidades, al prestar cuidados al paciente consciente en UCI debes poner especial atención a cuanto se refiere a la comunicación con él y al alivio de su ansiedad. La persona que ingresa en cuidados intensivos ha de depositar el control de sí mismo en los profesionales que le atienden, personas que le son desconocidas, por lo que pueden aparecer gran variedad de reacciones emocionales negativas, desde la ansiedad, miedo y hostilidad, hasta la agitación. Tranquilizar al paciente. Al ingresar, todo paciente debe recibir una explicación adecuada respecto a dónde se haya y por qué está allí, así como ser orientado con respecto al tiempo y las personas. Muchos pacientes suponen que se encuentran más graves de lo que en realidad están al contemplar los complejos procedimientos diagnósticos a los que son sometidos y la gran cantidad de tecnología que les rodea. Éstas explicaciones debes extenderlas a los miembros de la familia, con el fin de crear un ambiente de confianza, pero sin abrumarles con un exceso de información. No consiste en que el paciente sepa manejar un monitor o una bomba, pero sí es necesario que sepa que su vida no depende de ellos y entienda el sentido de las alarmas. Por otra parte, el ambiente de U.C.I. tiende a privar de su independencia al paciente, por lo que debemos velar por mantener el derecho a la intimidad personal, sobre todo durante los procedimientos y exploraciones. Ambiente. Debe estar regido por la eficiencia y la continuidad de los cuidados. Se mantendrá, si es posible, la continuidad en la adscripción del paciente, siendo siempre amables pero firmes en nuestro trato. En las primeras 24-48 horas del ingreso el paciente no debe disponer de un teléfono móvil. El ambiente físico es muy importante en el bienestar emocional del paciente. Cuando sea posible, indica a la familia que traigan lectura o una radio al paciente. La iluminación ha de ser lo más natural posible y se deben apagar las luces durante la noche. Intimidad. La intimidad es un derecho de los seres humanos que los profesionales de enfermería debemos respetar; los pacientes relacionan la intimidad con estar desnudos, lo que les proporciona un sentimiento de desprotección. El uso de medi- 30- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. das de aislamiento como biombos y un cierto "tacto" al realizarles técnicas puede ayudarles a disminuir su sensación de falta de intimidad. Cuidado físico. La higiene es muy importante, dado que, por lo general, los pacientes permanecen mucho tiempo en cama; presta especial atención al cuidado de la piel, ojos, boca y a la realización de ejercicios pasivos o activos según la evolución del paciente. En los hombres, el rasurado ayuda a mantener su imagen personal y autoestima. Visitas. La familia desempeña un papel fundamental de ayuda en la orientación del paciente. Muchos pacientes se sienten cómodos teniendo un familiar a su lado, mientra otros necesitan tener las visitas más limitadas. Debes evaluar la respuesta del paciente a las visitas y fijar los límites adecuados. Sueño.Para todos los pacientes son importantes los periodos de reposo-sueño. Aquí tienes un grupo de medidas para ayudar al paciente a dormir: Cuadro 2.1 Medidas para ayudar al paciente a dormir. Actuación sobre el paciente: • asegura a los pacientes que pueden tolerar cierto grado de insomnio sin consecuencias graves para su salud. • aborda y controla el dolor de forma eficaz y temprana. • dialoga con él para conocer y afrontar, en la medida de lo posible, sus preocupaciones y miedos. • busca la posición más cómoda para que duerma. • asegura o facilita las rutinas de sueño. • haz saber al paciente que te preocupa su sueño. • registra en la historia de enfermería sus hábitos de sueño y adaptarte, en la medida de lo posible, a sus preferencias personales de su contexto de sueño (ropa de cama, temperatura de la habitación,...). Actuación sobre el entorno: • promueve una atmósfera en la cual el descanso sea posible, minimizando los estímulos, reduciendo la intensidad de la luz, bajando el sonido a los teléfonos y facilitando la intimidad. • saca el equipo que no sea necesario de la habitación del paciente. - 31- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • ten a la vista del paciente un reloj, un calendario para que se oriente y si es posible, una ventana o luces suaves que le indiquen el ritmo día-noche. • ajusta las alarmas de monitores y otros aparatos a la realidad. • prevee las perfusiones intravenosas que se van a acabar para cambiarlas antes de que avise la bomba de infusión. Actuación sobre el personal de enfermería y médico: • distinguir entre tareas fundamentales y no fundamentales. • reorganiza y agrupa los cuidados para permitir el máximo sueño ininterrumpido posible. • informa al resto de personal del porqué no deben interrumpir el sueño del paciente innecesariamente, de los efectos de sus conversaciones para el sueño de los mismos y de la importancia de reducir el nivel de ruido. • se consciente de que tu horario de trabajo coincide con el periodo de descanso de los pacientes. • si el paciente tiene prescritos sedantes debes conocer sus efectos. Dolor. El dolor es tan importante como cualquiera de las constantes vitales; detecta con prontitud el dolor en el paciente y pon los medios para aliviarlo. Alta de U.C.I. La preparación comienza tan pronto como se inicia la mejoría del paciente. Puede ser para el paciente y su familia una situación que genere ansiedad; por eso, debes explicarles que constituye un signo de progreso y mejoría. 2.4. EL ANCIANO EN UCI. Con el aumento de la esperanza de vida, son cada vez son más los pacientes mayores que ingresan en la UCI; nuestra atención para con ellos requieren unas pequeñas modificaciones que te mostramos a continuación: La hospitalización en UCI es, por sí misma, una experiencia dificil que puede ser vivida como traumática. Es importante infundirle confianza y hacerle sentirse cómodo. Debes presentarte siempre al paciente. Infórmale del funcionamiento de la unidad, horarios de visita, comidas, etc... - 32- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. La presencia sucesiva de varias personas en los primeros instantes corre el riesgo de trastornar al paciente o de inquietarlo. No olvides a los familiares, que pueden aportar información muy valiosa. El aislamiento en su habitación individual puede llevarle a un estado depresivo. Es conveniente instalar barandas por la noche para una mayor seguridad, pero insistiendo siempre en que son para ayudarle a cambiar de postura en la cama, pues pueden ser mal aceptadas psicológicamente. Déjale un timbre de fácil acceso o algún otro sistema de llamarte (vaso de diuresis con tapones u otros objetos de plástico siempre,...) por si te necesita. La hospitalización no programada puede provocar desorientación y agresividad; es un estado transitorio fruto de la reacción al cambio brusco de ambiente. La inmovilización obligada puede agravar el estado de agitación del anciano; por ello debe ser utilizada como último recurso. Presta especial atención a los ancianos con perfusión de nitroglicerina o lidocaina y a los efectos paradójicos de algunos sedantes. En ocasiones necesitarás paciencia en grado muy elevado y una fuerte vocación para mantener una eficaz asistencia. 2.5. HIGIENE DEL PACIENTE. La higiene general del enfermo crítico se hace en turno de mañana y cada vez que las necesidades del paciente así lo requieran; es una intervención básica de enfermería que tiene como objetivo proporcionar bienestar y comodidad, a la vez que constituye una medida para luchar contra las infecciones. El momento del aseo del paciente es muy importante y, siempre que puedas, debes estar presente, ya que pueden producirse efectos adversos como hipotensión o hipertensión arterial, desaturación y desadaptación de la ventilación mecánica, hipertensión craneal, fibrilación auricular e incluso parada cardiorrespiratoria, eventos que deberás prevenir y actuar si aparecen; a su vez, te permitirá valorar cómo está, por ejemplo, la piel del enfermo, las zonas de apoyo,.... Antes de comenzar la higiene debes: - 33- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • valorar el estado hemodinámico del paciente y, en el caso de que exista inestabilidad hemodinámica, aplazar el aseo hasta que se consiga el control hemodinámico. • conseguir una óptima adaptación a la ventilación mecánica. • procurar la ausencia de dolor o que éste sea tolerable (para estos tres primeros objetivos es posible que tengas que modificar la velocidad de perfusiones de fármacos o administrar bolos de los mismos, siendo imprescindible que consultes con el intensivista responsable del enfermo o con el que esté de guardia). • planificar cuidadosamente el tipo de movilización que vas a realizar durante el aseo (según el diagnóstico, prescripción de restricción de movimientos, estado actual del paciente y medidas de soporte vital requeridas) y proveerte de los recursos materiales y personales necesarios para el cambio de ropa de cama; esta planificación previa te ayudará a evitar los eventos adversos derivados de la inadecuada movilización del paciente y la prolongación innecesaria del tiempo de aseo. • Finalmente decirte que debes preservar la intimidad del paciente en todo momento, esté o no consciente. Procedimiento. A) Prepara el material, situándolo al lado de la cama del paciente y comprueba la temperatura del agua. B) Ház un lavado higiénico de manos y ponte unos guantes desechables. C) Coloca al paciente en posición adecuada para iniciar el aseo, normalmente en decúbito supino. D) Retira las líneas de monitorización o tratamiento que puedan entorpecer el aseo del paciente y que no sean imprescindibles (manguito de presión arterial no invasiva, dispositivos para la prevención de úlceras por presión, accesorios para elevación de miembros inferiores o superiores, etc). E) Volvemos a decirte que vigiles estrechamente las constantes hemodinámicas y el estado respiratorio del paciente durante todo el procedimiento de aseo. F) Enjabona, aclara y seca por partes. Siempre que la piel del paciente lo tolere, para enjabonar lo más indicado es usar esponjillas desechables y frotar suavemente. Las esponjillas que entran en contacto con la piel del enfermo no deben ser sumer- 34- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. gidas de nuevo en el agua del aseo con el objetivo de evitar la contaminación de ésta. G) Realiza el lavado desde las zonas más limpias a las menos limpias: ojos, cara (con agua sola, no uses jabón), orejas, cuello, brazos y axilas, manos, tórax y abdomen, parte anterior de extremidades inferiores y genitales: • nariz: aspira secreciones nasales salvo orden en contra (traumatismo nasal o fractura de huesos nasales, taponamientos,...), retira el esparadrapo de la SNG, moviliza la misma para evitar decúbitos nasales y en el estómago, limpia restos de esparadrapo y pon uno limpio. • orejas: limpia bien el pabellón auricular, pero no utilices bastoncillos ni hurges en el interior; tampoco quites costras porque pueden sangrar. • en varones, el afeitado ayuda a mantener la autoimagen. • antes de realizar la higiene en la región urogenital, observa si aparece en el meato urinario una secreción amarillenta o blancuzca. De ser así, comunícalo al intensivista para hacer un frotis; lava con jabón y agua templada, enjuaga y seca muy bien con una toalla. H) Moviliza al paciente a una postura que permita el aseo de la parte posterior del cuerpo y el cambio de ropa de cama siguiendo las recomendaciones que te hemos dado al principio. Los cambios de la ropa de cama tienen lugar en una de las tres posiciones que describimos a continuación: • Decúbito lateral derecho/izquierdo: es la posición más usada para el cambio de ropa de cama. La elección del decúbito derecho o izquierdo se realiza siguiendo los criterios de estado respiratorio (atelectasia, etc.), lesiones en el paciente y número de dispositivos situados a cada lado de la cama. • Semifowler: el paciente se mantiene boca arriba y el cambio de ropa de cama tiene lugar desde la cabeza a los pies. Este tipo de movilización para el cambio de ropa de cama se usa en los pacientes con presiones intracraneales elevadas o inestables, estado respiratorio que no permite lateralizaciones, fractura de pelvis o cadera, fracturas costales, y siempre que lo consideres necesario en base al estado del paciente. En este caso son necesarios al menos dos celadores. - 35- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Decúbito supino: el paciente permanece tumbado en la cama, sin elevación de la cabecera y la movilización tiene lugar en bloque. Este tipo de movilización es imprescindible en pacientes que tengan lesiones medulares o vertebrales, grandes fracturas de pelvis con fijadores externos y, en general, cualquier tipo de patología que requiera una gran restricción de movimientos. Para la realización del cambio de la ropa de cama en decúbito supino es necesario que uses la grúa disponible en la unidad (la movilización del paciente más a fondo te la explicamos en el punto siguiente (2.6). I) Enjabona, aclara y seca la parte posterior. El orden adecuado es cuello, espalda, glúteos, parte posterior extremidades inferiores y región anal. J) Cambiar la ropa de cama. Coloca la ropa sucia directamente en la bolsa destinada a tal fin, no dejándola nunca sobre el suelo ni sobre el mobiliario. K) Aplica productos barrera en caso necesario, loción hidratante y ácidos grasos hiperoxigenados en los puntos de presión (te lo explicamos más detenidamente en el capítulo dedicado a las úlceras por presión). L) Acomoda al paciente en la postura más adecuada, asegurándote de que no quedan arrugas en la cama. M) Desenreda el pelo si es posible y, cuando el/la paciente tenga el pelo largo, déjaselo recogido. N) Perfuma la ropa de cama con colonia de baño si quieres, pero no apliques colonia directamente sobre la piel del paciente. Ñ) Coloca las líneas de monitorización o tratamiento que has retirado para facilitar el aseo. O) Sube la barandillas de la cama para prevenir caídas accidentales. P) Recoge todo el material usado y la ropa sucia. Una vez limpia la palangana, hay que desinfectarla con lejía. Q) Aplícate solución alcohólica en las manos. R) Registra en la historia de enfermería la técnica efectuada y cualquier incidencia que haya surgido durante su realización. - 36- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Higiene y cuidados de los ojos. Los pacientes inconscientes, sedados o inmovilizados tienen un riesgo alto de presentar complicaciones oculares, que pueden abarcar desde infecciones leves de la conjuntiva hasta lesiones y úlceras graves de la córnea, por lo que dependen de la higiene y cuidados oculares realizados por el personal de enfermería, que van desde una limpieza sencilla del párpado, hasta la oclusión de los párpados. La higiene y cuidados oculares debes realizarla con suavidad, evitando rozar la conjuntiva para prevenir úlceras y lesiones corneales; por la mañana se hace coincidir con el aseo diario del paciente, y a lo largo del día se debe realizar cada vez que la situación del paciente lo requiera. El procedimiento es muy sencillo: • Prepara el material y sitúalo al lado de la cama en una mesita auxiliar. • Realiza un lavado higiénico de manos y ponte guantes desechables. • Pon al paciente en decúbito supino si su estado lo permite. También se puede realizar dejando al paciente en semifowler y retirando la almohada de la cabeza. Si la situación del paciente lo permite, la cabeza debe quedar inclinada hacia atrás. • Carga jeringas con suero fisiológico. • Usa diferentes guantes, jeringas y gasas para cada ojo. • Valora el estado de la superficie corneal, prestando especial atención a los signos de infección, irritación, hematomas, etc. • Limpia los párpados y pestañas con suero fisiológico y gasa estéril. • Separa los párpados con los dedos índice y pulgar de una mano y con la otra mano instila suero fisiológico en el interior del lagrimal, nunca dejándolo caer desde lo alto, ni directamente sobre la córnea o el globo ocular. El ojo se limpia desde el ángulo interno hacia el externo usando gasas diferentes para cada ojo. • Cierra y abre los párpados suavemente y repite el lavado las veces que sea necesario. • Cierra los párpados y seca con gasa estéril. - 37- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Administra lágrimas o pomada oftalmológica epitelizante en el borde interno del párpado inferior, evitando que el dispensador roce la mucosa palpebral o la conjuntiva. • Pon una gasa estéril sobre cada párpado. Los pacientes en coma, sedorrelajados o conectados a ventilación mecánica deben permanecer con los ojos cerrados a fin de evitar úlceras corneales. • Recoloca y acomoda al paciente en la postura más adecuada. • Recoge todo el material usado. • Haz un lávado higiénico de manos. • Si durante el procedimiento encuentras algún problema en el ojo, párpados,... que no estaba descrito en la historia, comunícalo al médico. • Registra en la historia de enfermería la técnica, el estado de la superficie corneal y cualquier incidencia que haya podido surgir durante su desempeño. Una vez aseados los pacientes, los médicos pasan la visita médica; cada médico suele ver al mismo paciente a lo largo de su estancia en UCI, salvo que no venga a trabajar (salida de guardia, enfermedad...). En la visita es conveniente estar presente para comentarle las novedades al médico y ayudarle en la exploración del paciente si lo precisa. Tras la visita, actualizamos el tratamiento, es decir, cambiamos las perfusiones que el intensivista ha modificado y administramos la medicación nueva pautada. Además, todos los días revisamos y curamos las heridas que pueda tener el paciente, revisamos los puntos de punción de los catéteres, aseamos la boca a los pacientes, se realizan los cambios posturales,... A las 13 h. llega la visita de los familiares. Durante la visita, los médicos informan a las familias del estado de los pacientes. Por último, para acabar la mañana se escribe el relevo de la misma y pasamos el turno a los compañeros de la tarde. Por la tarde, continuamos administrando los tratamientos y los cuidados de enfermería que el paciente precise. A las 19 h. nueva visita de sus familiares. - 38- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Por la noche, misma rutina que por la tarde; es conveniente, una vez acabada la medicación de las 24 h. apagar las luces del box para que duerman los pacientes concientes y orientados. A las 7 de la mañana hay nueva visita de familiares. 2.6. MOVILIZACIÓN DE LOS PACIENTES. (Francisca Montoya Pérez). Tanto para realizar la higiene a los pacientes como para hacerles cambios posturales (y disminuir así el riesgo de úlceras por presión), es necesario movilizarlos en la cama, movilización que ha de ser adecuada para evitar el agravamiento de las lesiones. Como pasos previos a movilizar al paciente debemos: • reunir tanto personal sanitario como sea necesario según el tipo de lesiones, el cual se lavará las manos con solución alcohólica y utilizará los métodos de barrera adecuados a las condiciones del procedimiento a realizar. • informar al paciente de lo que vamos a hacer y de la importancia de su colaboración si está consciente. • valorar la necesidad de analgesia. Dependiendo de las lesiones del paciente a movilizar procederemos de diferente manera: A) Pacientes con fracturas cervicales, dorsales y/o lumbares. a. Cama en posición horizontal. b. Movilización en bloque para lateralizarlo: mantener la alineación de cabeza, columna vertebral y miembros inferiores de la siguiente manera: • Una persona mantendrá la alineación y sujeción de la cabeza dirigiendo la maniobra. • Otra sujetará hombro y pelvis. • Una tercera cogerá por pelvis y rodillas, SIN FLEXIONAR. • Al unísono se lateralizará al paciente. c. EL PACIENTE NO SE PUEDE PONER EN POSICIÓN FETAL NI ENCOGER LA COLUMNA BAJO NINGÚN CONCEPTO. - 39- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. d. El paciente puede y debe mover las piernas en la cama y realizar ejercicios activos isométricos, sin mover la columna, siempre que su estado de conciencia lo permita. e. Las fracturas dorsales/lumbares suelen cursar con alteraciones en la motilidad intestinal, por lo tanto las primeras 24/48 horas el paciente permanecerá a dieta absoluta y progresivamente aumentará la ingesta según se restablezca el tránsito intestinal. f. En caso de no poder lateralizar al paciente por fracturas asociadas (costales, volet costal, pélvicas, etc.…) se utilizará la grúa con cinchas. B) Pacientes con fracturas torácicas: • Fractura clavicular bilateral. • Fracturas costales bilaterales. • Volet costal. • Fractura de esternón. En los casos anteriores se movilizará al paciente de arriba a abajo según te indicamos en el cuadro 2.2. Cuadro 2.2. Movilización de paciente de arriba a abajo. a. Cama a 30º. b. Soltar y retirar ligeramente la sábana usada de la parte superior de la cama y sujetar la limpia al colchón. c. Se situará una persona a cada lado del paciente para elevar la cabeza y el tronco. Otras dos se situarán a los laterales de la cama e irán retirando la sábana usada a la vez que avanzan la limpia hasta llegar a la cintura. d. El personal que moviliza al paciente elevará las caderas y el resto progresará con las sábanas hasta completar el cambio. • Fracturas unilaterales a. Cama en posición horizontal. b. La movilización se realizará lateralizando al paciente todo lo que éste tolere hacia el lado no afectado, y después ligeramente hacia el lado fracturado, quedando en decúbito supino con elevación del cabecero de la cama de 30º. - 40- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. C). Pacientes con fracturas pélvicas. • Estables o estabilizadas con fijadores externos: a. Cama en posición horizontal. b. Se moviliza al paciente en bloque, manteniendo los miembros inferiores paralelos con una almohada colocada a lo largo entre las piernas. c. Una vez el paciente en decúbito supino, EVITAR LA ROTACIÓN EXTERNA DE LOS MIEMBROS INFERIORES Y LA ELEVACIÓN DEL CABECERO DE LA CAMA POR ENCIMA DE UN ÁNGULO DE 45º • Inestables: a. Cama en posición horizontal. b. Levantar al paciente en bandeja con grúa de cinchas y proceder a hacer la cama como si estuviera libre. D). Pacientes con fractura de cadera (cabeza, cuello y/o trocánter de fémur): a. Cama en posición horizontal. b. Se moviliza al paciente de arriba a abajo, como aparece en el cuadro 2.2. c .NO APOYAR SOBRE EL LADO DE LA FRACTURA. - 41- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. E). Pacientes con fractura de fémur y miembros inferiores. a. Cama en posición horizontal. Figura 2.13. Grúa para movilizar a los pacientes. b. Se efectuará el cambio de cama movilizando al paciente de posición supino a decúbito lateral SOBRE EL MIEMBRO FRACTURADO. c. En las fracturas de fémur se eleva la pierna fracturada sobre una férula de Braun y se inserta una tracción esquelética (con agujas de Kirschner) o una tracción cutánea (con vendas). Ocasionalmente, según prescripción médica, se dejan la pierna sin férula sobre el plano de la cama. d. La función de las tracciones es alinear en lo posible el acabalgamiento del foco de fractura hasta la intervención quirúrgica. Durante la movilización NO SE PUEDE AFLOJAR, DESCOLGAR NI MODIFICAR EL EFECTO DE LA TRACCIÓN; TAMPOCO SE DEBEN HACER TOPES NI NUDOS EN EL HILO DE LA TRACCIÓN QUE IMPIDAN SU FUNCIÓN. 2.7. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. • Antes de administrar un fármaco, verifica prescripción, fármaco, dosis, vía de administración e identificación del paciente. Los incidentes adversos que con más frecuencia se comunican son los relacionados con los fármacos. • Cuando administres un fármaco según necesidad, es responsabilidad tuya valorar al paciente para determinar si lo necesita o no. • Precaución con narcóticos, antibióticos y fármacos vasoactivos. • Identifica adecuadamente los sueros que preparas con las etiquetas de medicación. • Asegúrate de que el paciente toma la medicación oral. • Controla la aparición de reacciones adversas en el paciente. - 42- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Conoce el correcto funcionamiento, cuidados y posibles averías de los aparatos que utilizas. • No facilites informaciones por teléfono nunca. • Guarda el secreto profesional. • Vela por la intimidad de los pacientes. • Custodia adecuadamente las historias de los enfermos. • Cuestiona órdenes temerarias. • Insiste en que los facultativos clarifiquen sus órdenes por escrito y con letra legible. • Registra todas las valoraciones e intervenciones de enfermería; en tus registros, no utilices abreviaturas no estandarizadas, pues pueden llevar a errores. • Trabaja dentro de los límites de tu formación. • Sigue los procedimientos y normativas del centro. • Identifica siempre al paciente ante cualquier situación. • Protege al paciente de daños potenciales. • No apliques técnicas ni tratamientos sin consentimiento del paciente. • No caigas en la rutina. • Muestra siempre una actitud crítica hacia tu propio trabajo. • Protege a los pacientes agitados o desorientados. • No informes a los pacientes del estado de otros pacientes. 2.8. PREPARACIÓN DE LA HISTORIA PARA EL ALTA. Cuando el paciente va a salir de alta de UCI, debes arreglar la historia. Una historia bien ordenada es fundamental para facilitar la tarea a los compañeros que van a recibir al paciente en planta. En primer lugar, grapamos las gráficas de enfermería ordenadas por fechas (ponemos debajo la primera y vamos subiendo hasta la última). Estas gráficas forman una especie de carpeta. A continuación debes grapar en bloques separados las hojas de evolución, tratamientos, analíticas, gasometrías, estudios de coagulación, hojas de consulta y otros papeles que acompañen a la historia (hojas de anestesia, informes quirúrgicos,...), así como los ECG. Junto a las hojas de evolución grapamos y enviamos un - 43- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. informe de alta para la planta y otro para el enfermo en un sobre debidamente identificado. Figura 2.14. Programa Aurora para cumplimentar los informes de alta de enfermería. Cogidos con un clip enviamos a la planta el tratamiento de alta, el informe de alta de enfermería cumplimentado con el programa Aurora® (figura 2.14), que está instalado en los ordenadores de los controles de enfermería, y las etiquetas del paciente. En la UCI quedan dos informes de alta para la administrativa de la UCI. Por último nos aseguramos de que el paciente lleva la pulsera identificativa; si no es así, solicitaremos una nueva al servicio de admisión. 2.9. MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA TRABAJAR EN U.C.I. El trabajo de enfermería en la UCI no conlleva más peligro que el trabajo en una planta; sin embargo, las peculiaridades del servicio hacen aconsejables una serie de medidas de seguridad que te ayuden a prevenir accidentes. Seguridad eléctrica. En cuanto a los aparatos de UCI, conocer: • cuándo debe usarse un aparato, cómo funciona y para qué sirve. Lee los manuales de instrucciones de los equipos. • los problemas y riesgos inherentes a un aparato específico, las precauciones necesarias para evitar problemas y cómo reconocer los fallos del instrumental. • las relaciones sicológicas que se generan entre pacientes y aparatos capaces de generar miedo, ansiedad o una dependencia excesiva. • apágalos siempre antes de desenchufarlos. • siempre que se limpie aparataje, tenerlo apagado y desenchufado de la red. - 44- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • desenchufa tirando del enchufe, no del cable. • no mojes nunca cables eléctricos. • revisa los cables detenidamente para detectar roturas que pueden pasar inadvertidas. • envia a revisar los aparatos que se hayan caído. • ten siempre las camas conectadas a los enchufes. • no uses alargaderas, pero si tienes que usarlas, no las tengas por el suelo. • no uses adaptadores. • retira enseguida todo cable o aparato defectuoso. • no mojes cables que porte el paciente. • llama al electricista para que arregle los enchufes defectuosos y no los utilices mientras tanto. • aleja los equipos eléctricos que no se usan de la cama del paciente. Medidas de seguridad radiológica. • No te quedes en la habitación cuando se realiza una Rx. • Utiliza delantales plomados para poner un PM temporal. • Si es necesario que permanezcas con el paciente cuando se le va a hacer una radiografía, protégete. • Ponte siempre detrás del aparato. • Avisa al compañero que realiza las Rx si hay una embarazada en el box. • Alejate del box si se estás embarazada mientras realizan las radiografías. Medidas de seguridad respiratoria. • No te sitúes delante de "chorros de aire" espirado por el paciente cuando se desconecte del respirador. • Ponte mascarilla para aspirar secreciones. • Si el paciente expectora, proporciónale una bolsa de plástico y pídele que tire sus esputos en ella. - 45- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Medidas de seguridad con enfermos agitados. • No intentes sujetar tu sóla a un enfermo agitado. • No te pongas al alcance de sus pies. • Mantén la sujección siempre y no lo sueltes si estás sóla. • No los contradigas ni polemices. • No metas el dedo en la boca ante un paciente con convulsiones. Otras medidas: • No hagas sobreesfuerzos y adopta posturas adecuadas para hacer esfuerzos, porque sólo tienes una espalda que te debe durar toda la vida. • Vacúnate de la Hepatitis B, tétanos y gripe • Nunca encapsules agujas. • Limpia cuanto antes el material de urgencia utilizado: desfibrilador, laringoscopio,... • Limpia inmediatamente las superficies que se contaminen con sangre u otros líquidos corporales. - 46- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 3. CUIDADOS CARDIOLÓGICOS. 3.1. MONITORIZACIÓN. (Jesús M. Navarro Arnedo). Un monitor es un dispositivo que permite la vigilancia y control de los pacientes, mostrando, bien sea en una pantalla, bien traducido a un papel, uno o más parámetros detectados por el mismo. El ECG fue el primer signo vital registrado en forma continua y es la base para toda monitorización en pacientes críticos. Para monitorizar el ECG se necesita: • Un monitor; es un aparato que recibe señales bioeléctricas generadas por la actividad cardíaca y las integra para producir un ECG, que puede ser observado en la pantalla de un osciloscopio. Partiendo del ECG, el monitor expresa la frecuencia cardiaca en dígitos. Dispone de alarmas visuales y auditivas que se activan cuando la frecuencia sube o baja de los límites establecidos. Puede estar dotado, además, de memoria e interpretación de arritmias,... En nuestra unidad disponemos de dos tipos de monitores (figuras 3.1 y 3.2). Figura 3.1. Monitor Siemens. Figura 3.2. Monitor Dräger. Su funcionamiento es muy sencillo e intuitivo; el botón giratorio situado en el ángulo inferior derecho permite situarnos en la pantalla sobre el parámetro que queremos modificar; al pulsarlo, entramos en la configuración del mismo y podemos cambiar la derivación del ECG, su tamaño, los límites de alarma, la escala,... • Los electrodos, cuya misión consiste en recoger la señal de la superficie cutánea; dispones de ellos a la cabecera del paciente. Para recibir una buena señal: 1.- Los electrodos deben ser iguales y de la misma marca. - 47- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 2.- Debes situarlos de forma que se reconozcan las diferentes ondas del ECG. 3.- Deja libre la pared anterior del tórax para una eventual desfibrilación. 4.- Aplicación de los electrodos: • procura adherirlos bien, pues los cambios repetidos dañan la piel del paciente. • la piel ha de estar limpia, seca y desengrasada; si hay exceso de vello, puedes cortarlo o rasurar con cuidado para no dañar la piel. • si aparecen muchos artefactos en el monitor, puedes limpiar la piel del paciente con un algodón o gasa empapados en alcohol, secando muy bien a continuación y adherir los electrodos. • cámbialos de posición y cada vez que se mojen para evitar que la piel quede mojada y se macere (en especial en niños y personas con pieles sensibles). • los electrodos son desechables. • Cables del paciente al monitor, que conduce la señal; debes tener la precaución de no doblarlos de forma brusca o atraparlos con la cama, pues pueden estropearse. MONITORIZACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL. Los monitores permiten controlar la tensión arterial de forma no invasiva mediante un manguito de presión. Además, se puede programar la frecuencia de toma de la TA y alarmas para la misma. Es importante que el manguito sea del tamaño adecuado, pues un manguito de tamaño superior al que le corresponde al paciente ofrece cifras de tensión más bajas que las reales, mientras un manguito de tamaño inferior dará medidas superiores a las reales. PULSIOXIMETRÍA. El pulsioxímetro es un aparato que monitoriza la saturación capilar de oxígeno arterial (Sat02) en pacientes con riesgo de hipoxemia, permitiendo controlar de manera continua y no invasiva la saturación de oxígeno arterial del mismo. Es un método aproximado pero bastante efectivo que, si bien no reemplaza la gasometría arterial, sí es una buena manera de valorar rápidamente la saturación de oxígeno, aunque hay que tener precaución en intoxicaciones por monóxido de carbono. El valor - 48- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. normal es de 95-100%. Por debajo de 85% el organismo está en una situación de hipoxemia y, por debajo de 70%, hay peligro vital. El elemento clave en la monitorización de la SatO2 es el sensor (figura 3.3): 1. Elegirlo según el tamaño del paciente. Hay sensores para niños y adultos. 2. Utilizar un lugar bien perfundido que cubra completamente el detector del sensor: • dedos corazón o anular de la mano no dominante. Si lleva una arteria radial canalizada, poner ahí el sensor siempre que la lectura sea correcta (así Figura 3.3. Sensor de saturímetro. sólo inmovilizamos una mano). • puede ponerse en el pie (dedo al lado del gordo del pie), pero hay que verificar que no tenga mala circulación en las extremidades inferiores. • Si el paciente tiene mala circulación periférica, intentar en el lóbulo de la oreja o incluso sobre la nariz. 3. No restringir la circulación con excesiva presión si ponemos cinta adhesiva. 4. Los dedos han de estar limpios y secos para pegar el sensor. 5. Si hay esmalte de uñas, retirarlo antes. 6. La fuente de luz arriba. Una vez pegado el sensor, conectar el cable al sensor respetando la forma del mismo. 7. Puede pegarse el cable a la mano con una tira de esparadrapo a una cierta distancia (de 8 a 15 cm) para que los tirones que se produzcan no despeguen el sensor. 8. Cambiar el sensor de sitio al menos cada día para prevenir lesiones por presión o quemaduras. 9. Si la luz ambiental es muy fuerte, o sobre el sensor incide luz directa muy intensa, puede alterar la medición. Será necesario cubrirlo con algodón o venda de Soffban. 10. No reesterilizar el sensor. - 49- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 11. No mojar el sensor. 12. No utilizar sensores adhesivos en alérgicos al esparadrapo o a la cinta adhesiva. 13. Si se toma la TA con manguito hinchable en el brazo que lleva el saturímetro, perderemos la señal durante la toma. 14. No te dejes engañar por el saturímetro, pues el paciente puede tener cifras de carbónico alto y buena saturación. Ante la duda, consulta al médico para obtener una gasometría arterial. Además, cuando hagas gases de control, contrasta la saturación. del aparato con la de los gases. 15. En pacientes a quienes se ha realizado un cateterismo coronario por arteria radial, monitorizar la SatO2 en la misma mano ayuda a vigilar su vascularización. 3.2. EL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL. (Francisco Flores Sánchez, Jesús M. Navarro Arnedo). El electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón en un papel milimetrado que avanza a 25 mm/seg. Con el ECG se obtiene una gráfica que mide en la horizontal el tiempo y en la vertical el voltaje; así, cada mm. horizontal equivale a 0,04 seg y en la vertical a 0,1 milivoltio. En esta gráfica obtenemos una serie de deflexiones (variaciones hacia arriba o abajo en el ECG) que constituyen ondas cuya medida y voltaje normales son conocidos y se corresponden a los fenómenos eléctricos que suceden en el corazón. Para obtener un ECG colocamos los cables del electrocardiógrafo del siguiente modo: • Miembros: • según la regla nemotécnica RANA: • electrodo rojo - R - en el brazo derecho. • electrodo amarillo – A - en el brazo izquierdo. • electrodo negro – N - en la pierna derecha. • electrodo verde – A - en la pierna izquierda (aunque esta última A no se corresponde con el color verde). • Precordiales: • V1: 4º esp. intercostal a la derecha del esternón. • V2: 4º esp. intercostal a la izquierda del esternón. • V3: punto medio entre V2 y V4. - 50- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • V4: 5º esp. intercostal, línea media clavicular. • V5: línea axilar anterior, a la altura de V4. • V6: línea axilar media a la altura de V4. En un ECG podemos ver las siguientes ondas (figura 3.4). • onda P: representa la contracción auricular( suele medir 2,5 mm). • complejo QRS: representa la contracción ventricular. Se compone de: o onda Q. Es la primera deflexión descendente. o onda R. Es la primera deflexión ascendente. o onda S. Primera deflexión descendente tras la Q. o onda T: corresponde a la recuperación o repolarización ventricular. o onda U: su origen es discutido; muchas veces no aparece en el ECG. Figura 3.4. Ondas del ECG. El ECG normal consta de 12 derivaciones que podemos dividir en dos grupos: • derivaciones de miembros: DI, DII, DIII, AVR, AVL,AVF. • precordiales: DE V1 a V6. - 51- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 3.3. ARRITMIAS. El ritmo sinusal es el originado en el nodo sinusal, y se conduce por el Haz de Hiss. Según la frecuencia cardiaca podemos hablar de: • TAQUICARDIA. Más de 100 latidos/minuto (figura 3.5). Figura 3.5. Taquicardia. • BRADICARDIA. Menos de 60 lat/min (figura 3.6). Figura 3.6. Bradicardia. Siempre que el ritmo no sea estable (es decir, no exista la misma distancia entre los complejos y ondas del ECG) podemos decir que existe una arrítmia. Una forma sencilla de clasificarlas arritmias es: RÁPIDAS: • fibrilación auricular. Muchos focos ectópicos auriculares producen estímnulos que bombardean el nodo AV. En este se produce un cierto bloqueo, por lo que unos estímulos pasan al Haz de Hiss y otros no, produciendo un ritmo ventricular irregular. Durante la fibrilación las aurículas no se contraen de forma efectiva. (figura 3.7). Figura 3.7. Fibrilación auricular. - 52- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • flutter o aleteo auricular. En un foco ectópico auricular, las aurículas descargan a 280/320 lat/min. pero se bloquean en el nodo AV 2 de cada 1, obteniendo una frecuencia final de unos 150 lat/min. El ritmo de los QRS es normal debido al bloqueo AV (figura 3.8). Figura 3.8. Flutter auricular. • taquicardia ventricular. Tres o más extras ventriculares con frecuencia de 100 a 250 lat/min (figura 3.9). Figura 3.9. Taquicardia ventricular. • fibrilación ventricular. Se debe a la pérdida de la actividad eléctrica sincrónica de las fibras ventriculares, dando lugar a una contracción totalmente anárquica del miocardio y a un fracaso hemodinámico. En el ECG aparece una irregularidad continua sin existir definición de QRS. Conduce al paciente a la muerte (figura 3.10). Figura 3.10. Fibrilación ventricular. - 53- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. LENTAS: • ritmo de la unión; con frecuencia de unos 40-60 lat/min (aunque puede comenzar a unos 130 lat/min.). No hay onda P precediendo al QRS (figura 3.11). Figura 3.11. Ritmo nodal o de la unión. BLOQUEOS: Son causados por interrupciones al paso del impulso eléctrico a través del sistema de conducción eléctrica del corazon. Bloqueo A-V. Consiste en un alargamiento del P-R, cuya duración se hace mayor de 0,21 seg. Se clasifican en 3 grados: • primer grado. El P-R tiene una duración mayor de 0,20 seg. y puede deberse a isquemia por debajo del Haz de Hiss (figura 3.12). Figura 3.12. Bloqueo A-V de primer grado. • segundo grado. Son necesarias 2 ó 3 ondas P para producir un complejo QRS. Puede ser de dos tipos: • Mobitz I o fenómeno de Wenckebach. El espacio P-R se va alargando progresivamente hasta que falla un QRS. (figura 3.13). - 54- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Figura 3.13. Bloqueo A-V de segundo grado (Mobitz I o Wenckeback). • Mobitz II. Falla un complejo QRS sin alargamiento previo del espacio P-R. (figura 3.14). Figura 3.14. Bloqueo A-V de segundo grado (Mobitz II). • tercer grado o completo. No hay paso de ningún estímulo eléctrico desde el nodo sinusal al nodo AV, por lo que la frecuencia auricular y ventricular son independientes. (figura 3.15). Figura 3.15. Bloqueo A-V completo o de tercer grado. En los bloqueos cardíacos de 2º y 3er grado se pueden producir paradas ventriculares con una duración variable entre unos pocos segundos y 2 minutos, lo que ocasiona al paciente una lipotimia (a este fenómeno se le denomina crisis de StokesAdams. - 55- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. ACTIVIDAD ELÉCTRICA POST-MORTEM. A menudo, después de cesar la acción cardíaca efectiva, siguen apareciendo complejos QRS lentos y anchos (figura 3.16). Algunas veces el ritmo de esos latidos es regular y puede persistir por un tiempo sorprendentemente largo. Esto causa a menudo confusión, pues clínicamente la reanimación ha fallado y todavía, aparentemente, el corazón sigue latiendo. Los complejos eléctricos, sin embargo, no se asocian con ninguna acción de bomba de los ventrículos y representan la descarga eléctrica de un foco residual, fuertemente anóxico, del músculo ventricular. Figura 3.16. Actividad eléctrica post-mortem. - 56- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 3.4. CATETERIZACIÓN ARTERIAL. (Isabel Chazarra Canales, José Cárcel Castilla). En las UCIs, muchos pacientes necesitan un control y vigilancia contínua de la tensión arterial, así como la realización de gasometrías y analíticas con frecuencia. Para ello se hace necesaria la introducción de un catéter de acceso vascular arterial TÉCNICA DE INSERCIÓN DEL CATETER ARTERIAL. Prepara el material necesario: • Catéter intraarterial. • Transductor (cápsula que transforma las ondas de presión detectadas en la arteria en señales eléctricas capaces de ser interpretadas por el equipo de monitorización, el cual las expresa en forma de curvas y traduce a un valor de tensión arterial (figura 3.17). Figura 3.17. Transductor de presión. • Suero de 500 cc. que puede ir heparinizado (con 12 mgrs. de heparina sódica en cada 500 cc. de suero) o no y presurizador para mantener un lavado constante en la arteria (unos 2-5 ml/h.) que evite su obstrucción. El manguito presurizador debe estar a unos 300 mmHg de presión (zona verde) para mantener este flujo y evitar que se obstruya el catéter. • Modulo de presión al monitor. En los monitores Siemens 9000 va incorporado. • Cable (transmite la información del transductor al monitor). • Gorro, mascarilla, guantes estériles, bata estéril. • Solución para desinfección alcohólica de las manos. • Apósito estéril. • Gasas estériles. • Solución antiséptica. • Esparadrapo antialérgico. - 57- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Apósito fijador estéril PROCEDIMIENTO: • Realiza un lavado de manos. • Prepara el material necesario. • Preserva la intimidad del paciente. • Informa al paciente del procedimiento a realizar (si su estado lo permite) y solicita su colaboración. • Coloca al paciente en una posición cómoda según la zona de punción. • Selecciona la arteria a canalizar. Por orden de preferencia son radial, humeral y pedia. Si estas no fueran accesibles, el intensivista canaliza la arteria femoral. • Utiliza arterias con buen calibre y flujo. Si canalizas la arteria radial, realiza antes el test de Allen para detectar problemas de vascularización. • Desinfecta la zona con solución antiséptica y déjala secar. • Ponte un gorro y una mascarilla, desinfecta tus manos con solución alcohólica y ponte la bata y los guantes estériles. • Prepara el campo estéril con el material estéril que vayas a utilizar. • Pincha la arteria elegida y observa que refluya sangre a través del catéter. En cada intento de inserción utiliza un catéter nuevo. • Avanza con el catéter retirando la guía al mismo tiempo. • Conecta el transductor al catéter. • Pide que te conecten el transductor al cable del equipo de monitorización. • Cura con apósito estéril el punto de punción y véndalo. • Fija la cápsula transductora al vendaje con esparadrapo antialérgico situándola a la altura de la punta del catéter. • Calibra el transductor con el equipo de monitorización ("hacer el cero"). • Desecha el material punzante. • Vigila la circulación distal a la arteria canalizada. • Quítate los guantes. • Lávate las manos. • Registra en la documentación de enfermería el procedimiento, motivo, fecha, arteria seleccionada, incidencias y respuesta del paciente. - 58- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. CUIDADOS. • Para el paciente: • Fija adecuadamente el catéter a la piel para evitar desplazamientos. • Aplica los cuidados habituales para las vías (curar con clorhexidina y cubrir con un apósito transparente). • Sustituye cualquier apósito mojado o manchado de sangre. • Para el sistema: • Monta el sistema con el menor número de conexiones posibles. • Calibra el módulo; significa poner en contacto el suero del interior con el aire ambiente, que ejerce sobre éste la presión atmosférica. Al calibrar, estamos diciéndole al módulo a partir de qué presión empieza a medir (cual es la base). Si el módulo se eleva, la presión arterial desciende y viceversa. • Pon las menos alargaderas posibles y lo más cortas para evitar errores en la medición. • Calibra el módulo al menos una vez en el turno. • Evita la existencia de burbujas en el interior del módulo. • Los módulos transductores son de un sólo uso. • Evita que el cable esté enrollado y no le des tirones ni golpes. • Cuando extraigas muestras, lava bien la arteria y las llaves, no dejando restos de sangre. • Ten siempre las llaves de tres pasos cerradas con tapones. Cuadro 3.1. Cuidados de enfermería del catéter arterial. COMPLICACIONES. • Infección del punto de punción. • Iquemia. Por embolización de trombos o de burbujas de aire. Es muy infrecuente. Puede deberse a canalizar arterias con circulación y riego colateral deficiente, diámetro muy grueso del catéter, canulación dificultosa o prolongada. • Hemorragia. Puede producirse por desconexión del catéter o apertura de una llave de tres pasos al exterior si no está debidamente tapada. • Embolia gaseosa. Si se introduce aire en la arteria puede progresar hasta el cerebro. - 59- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 3.5. MONITORIZACIÓN DEL GASTO CARDIACO Y ARTERIA PULMONAR MEDIANTE EL CATÉTER DE SWAN-GANZ. (Veronica González Cabeza, Mª. José Torregrosa García). El catéter con balón en la punta dirigido por el flujo, conocido como catéter de Swan-Ganz, es ampliamente empleado en las UCIs, reanimación, hemodinámica y quirófanos de cirugía cardiaca. Permite la obtención de datos hemodinámicos de las cavidades cardíacas y arteria pulmonar, la medición del gasto cardíaco, temperatura central y la extracción de muestras de sangre para analítica y gases venosos mixtos. La obtención de presiones del lecho venoso pulmonar es de interés en pacientes en situación de shock o inestabilidad hemodinámica, ya que éstas son muy similares a las presiones del ventrículo izquierdo, responsable en última instancia de la circulación sistémica. Asimismo, se puede valorar si existe una adecuada perfusión y oxigenación tisular. Así pues, su inserción está indicada en pacientes que presentan (cuadro 3.2): - Hipertensión pulmonar. - Edema pulmonar. - Síndrome de distrés respiratorio del adulto. - Shock. - Insuficiencia mitral aguda. - Trastornos hemodinámicos. - Operados de cirugía cardíaca. Cuadro 3.2. Indicaciones del catéter de Swan-Ganz. Descripción del catéter. El catéter estándar para adultos es de calibre 7 Fr y mide 110 cm. de longitud, con señales negras cada 10 cm. para visualizar la porción de catéter alojada en el paciente. Existen varios modelos con diferente número de luces según la monitorización que se vaya hacer del gasto cardíaco (tradicional por termodilución o en modo contínuo). En nuestra unidad disponemos del monitor de medición del gasto cardíaco continuo Vigilance II, por lo que el modelo a emplear será de seis luces (figura 3.18): - 60- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. - Luz distal (color amarillo): termina en la punta del catéter y queda alojada en la arteria pulmonar; sirve para medir la presión de la arteria pulmonar y permite extraer sangre para gases venosos mixtos. Figura 3.18. Catéter de Swan-Ganz, introductor y camisa. - Luz proximal (color azul): situada a 30 cm. de la punta, queda ubicada en la aurícula derecha. Utilizada para la infusión de fármacos y fluidoterapia, medición de la PVC y , en caso de no disponer de un monitor de gasto cardíaco contínuo, para la infusión de suero frío para la determinación del gasto cardíaco por el método de termodilución. - Luz con válvula de apertura-cierre y jeringa de 2 cc. (color rojo): comunica con un balón situado a 2 cm. del extremo distal de catéter, y cuyo inflado provoca el enclavamiento y la medición de la presión de capilar pulmonar o de enclavamiento (PCPE). - Cable del termistor (color amarillo): cable metálico conectado a un sensor de temperatura alojado en el extremo distal del catéter, dotado de una conexión para adaptarlo al monitor. Permite medir la temperatura central y obtener el gasto cardíaco por el método de termodilución. - Conector del filamento térmico (color blanco): para la medición del gasto cardíaco contínuo a través de la información proporcionada por un filamento que rodea al catéter en su porción distal, antes del balón. - Conector de fibra óptica (color blanco): permite la medición de la saturación de oxígeno venoso mixto de modo contínuo. - 61- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN. En primer lugar debes preparar el material necesario, que indicamos en el cuadro 3.3. Es un procedimiento estéril, por lo que debes seguir las normas de bacteriemia cero indicadas en el capítulo 7. Material estéril para la inserción de vías venosas centrales: paños, batas, guantes, gasas, gorros, mascarillas, antiséptico, seda, agujas IV e IM, anestésico local y jeringas (de todo ello dispones en el carro de curas). Catéter de Swan-Ganz. Introductor de 8 Fr. Kit de monitorización de presiones: presurizador, cable de conexión al monitor, suero salino (heparinizado o no según protocolo del hospital, en el nuestro no se hepariniza) y sistema de monitorización de presiones. Monitor de gasto cardiaco (Vigilance). Carro de paradas y desfibrilador comprobado Cuadro 3.3. Material necesario para inserción de un catéter de Swan-Ganz. PREPARACIÓN DEL PACIENTE: • Si el paciente está consciente, informarle del procedimiento que se le va a realizar, haciendo hincapié en lo necesario de su colaboración. • Monitorización del ECG, tensión arterial y saturación de O2 del paciente. • Situar al paciente en decúbito supino en posición de semi-Fowler (elevación de cabecera de cama unos 30º) INSERCIÓN DEL CATÉTER. 1.- Se introduce por vena yugular interna, subclavia o femoral (aunque la localización más frecuente es la yugular interna), a través de un introductor de calibre 8 Fr. 2.- Limpieza de la zona con jabón y desinfección con clorhexidina alcohólica. 3.- Dar al médico, de forma estéril, paños y sábana estéril para montar un campo estéril y el material para la inserción del introductor. 4.- Una vez fijado el introductor, facilitar el catéter de Swan-Ganz del mismo modo; el intensivista purga la luz proximal con suero salino y la sella con una llave de - 62- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. tres pasos; la luz distal se conecta al sistema de monitorización de presión y se purga. 5.- Colocar transductor de presión a la altura de la aurícula derecha (cuarto espacio intercostal, línea media axilar), conectarlo al monitor del paciente y realizar calibración a "cero", fijándolo posteriormente al paciente. 6.- Comprobar la integridad del balón hinchándolo con 0,7-1,5 cc. de aire. 7.- El médico comenzará a introducir el catéter (provisto de su camisa) con el balón deshinchado. Al llegar a la aurícula derecha, se infla el balón y el médico hace progresar el catéter lentamente; éste, ayudado por el torrente circulatorio, llegará al ventrículo derecho, pasará a la arteria pulmonar y aparecerá la curva de enclavamiento pulmonar, que es el lugar final en el que debe quedar alojado el catéter. Al deshinchar el balón, aparece la curva de arteria pulmonar.La morfología de las curvas que aparecen en el monitor nos ayudan a saber dónde se encuentra la luz distal en cada momento (figura 3.19). CATÉTER EN AD. PVC. Normal de 6-12 mmHg. CATÉTER EN VD. CATÉTER EN A. PULMONAR CATÉTER ENCLAVADO. Presiones de ventrículo derecho: - Sistólica:15-30mmHg. - Diastólica: 0-5 mmHg. Arteria pulmonar: -Sistólica15-30mmHg. -Diastólica 1-10 mHg. -Media 9-16 mmHg. Presión capilar pulmonar de enclavamiento: - 2 a 10 mmHg. Figura 3.19. Curvas y presiones obtenidas mediante el catéter de Swan-Ganz. - 63- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 8.- Anotación de las presiones obtenidas al paso del catéter por las cavidades cardíacas. 9.- Fijación del catéter al paciente con esparadrapo (evitando el contacto directo del esparadrapo con la camisa que recubre el catéter para no dañarla). 10.-Aplicar apósito en el punto de inserción según protocolo del hospital. 11.-Anotar procedimiento en la gráfica del paciente. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN CAPILAR PULMONAR: Para la medición de la presión de capilar pulmonar (PCP), también llamada presión de enclavamiento o de cuña ("wedge") procederemos de la siguiente forma según el monitor del que disponemos en nuestra unidad (marca Dräger): A). Comprobar que el transductor de presión se encuentra situado correctamente en el cuarto espacio intercostal línea media axilar, y que está calibrado. B). Situamos el cursor en el monitor sobre el parámetro "AP" (arteria pulmonar) y abrimos el menú pulsando el botón rotatorio (intro) (figura 3.20). C). Elegir la opción "Cuña empieza". Se abrirá una pantalla secundaria con la curva de la arteria pulmonar agrandada y enlentecida. Figura 3.20. Medición de la PCPE I. D). Seguir las instrucciones que aparecen en la pantalla secundaria: - Inflar balón. - Pulsar "intro" cuando la curva se amortigüe para comenzar la medición (figuras 3.21 y 3.22). Figura 3.21. Medición de la PCPE II. Figura 3.22. Medición de la PCPE III. - 64- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. E). Mantener hinchado el balón hasta que lo indique el monitor (máximo 15 segun- dos). F). Deshinchar el balón (de forma pasiva, sin forzar). Aparece un valor en el monitor que es la presión de enclavamiento media. El valor óptimo se obtiene posicionando el cursor (línea blanca horizontal que aparece en la pantalla) en la parte diastólica de la curva ( si el paciente se encuentra en ventilación mecánica ) o en la parte sistólica ( si el paciente está en Figura 3.23. Medición de la PCPE III. respiración espontánea) (figura 3.23). El movimiento del cursor se realiza con el botón "intro" del monitor sobre el apartado "cursor" de la pantalla secundaria. G). Presionar "salir" en la pantalla secundaria o bien "pantalla principal" en el monitor para salir de la aplicación. H). Anotar el valor obtenido en la gráfica del paciente. Figura 3.24. Monitor Vigilance II. El catéter de Swan-Ganz, conectado al monitor Vigilance II (figura 3.24), proporciona datos hemodinámicos como gasto e índice cardiaco, resistencias vasculares,… PRECAUCIONES Y CUIDADOS. • Manipulaciones mínimas y con técnica estéril • de los cuidados del catéter. - 65- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Vigilancia del punto de punción y curas con clorhexidina según protocolo de la unidad. Fijar el apósito del modo más confortable para el paciente. • Comprobar presión de inflado del presurizador, mantener el sistema cerrado y sin acodar y utilizar soluciones heparinizadas de mantenimiento según protocolo del hospital. • El catéter es de polivinilo y se dilata con el calor, pudiendo enclavarse por sí solo en la arteria pulmonar y provocar un infarto pulmonar. Si desaparece la curva avisar al médico de guardia. • Mantener el transductor de presión al nivel adecuado, calibrar una vez por turno el transductor y cada vez que se movilice éste o el paciente. • Cambio de sistemas y transductores cada 72 h. • Infundir sueros y medicación solamente por la luz proximal. • Emplear la luz distal solo para la toma de muestras. • No introducir líquido en el balón. • Vigilar que la válvula de apertura de la jeringa esté siempre abierta. • Mantener el balón hinchado al introducir el catéter y deshincharlo al retirarlo o manipularlo. COMPLICACIONES. Pueden aparecer una serie de complicaciones que aparecen en el cuadro 3.4. Rotura del balón. Infarto pulmonar por enclavamiento permanente si progresa el catéter a ramas más finas de la arteria pulmonar (fundamentalmente si se mantiene el balón hinchado). Rotura de arteria pulmonar por inflado excesivo del balón o por lesión causada por punta del catéter. Arritmias, generalmente durante la inserción. Infecciones y tromboflebitis. Cuadro 3.4. Complicaciones del catéter de Swan-Ganz. - 66- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 3.6. MONITORIZACIÓN DEL GASTO CARDIACO MEDIANTE EL MONITOR VIGILEO Y SENSOR FLOTRAC. (Veronica González Cabeza, Mª. José Torregrosa García). Es un método de medición continua de la información hemodinámica ligada al gasto cardíaco, basado en la presión arterial invasiva; utiliza un algoritmo que se basa en el siguiente principio: la presión del pulso aórtico es proporcional al volumen sistólico y está inversamente relacionada con la distensibilidad aortica. Este algoritmo interrelaciona datos del paciente como son edad, sexo, superficie corporal y tensión arterial con una extensa base de datos preexistente. La monitorización del gasto cardíaco continuo es necesaria para optimizar la administración de fluidos y la oxigenación de los tejidos del paciente en situación de inestabilidad hemodinámica. INDICACIONES. Las mostramos en el cuadro 3.5. Shock séptico. Shock cardiogénico. AAA endovascular. Neumonía grave. Insuficiencia cardíaca. Otras patologías con inestabilidad hemodinámica que requieran de un control exhaustivo. Cuadro 3.5. Indicaciones de monitorización con el sistema Vigileo. PARÁMETROS MEDIDOS POR EL SISTEMA: • GCC gasto cardíaco contínuo • VVS variación de volumen sistólico • VS volumen sistólico • RVS resistencia vascular sistémica La VVS está ligada a la variación de la presión intratorácica durante el ciclo de inspiración- espiración e indica la capacidad de respuesta de precarga relativa, de modo que un VVS por debajo de 10-15% en un paciente con ventilación mecánica - 67- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. indica que el paciente no mejorará hemodinámicamente ni aumentará su gasto cardiaco con la administración de fluidos y precisará perfusión de aminas. LIMITACIONES DEL VIGILEO: • Arritmias graves y persistentes dan datos de GC erróneas. • Cuando existe vasoconstricción periférica grave y espasmos arteriales en un paciente en situación de shock, la onda arterial no tiene la amplitud suficiente y ofrece valores bajos incorrectos. • Mediciones imprecisas con bomba de balón intracardiaco • Si hay amortiguación de la curva, los valores no son fiables. • No se puede utilizar en niños. VENTAJAS DEL MONITOR VIGILEO FRENTE A OTROS MÉTODOS DE MEDICIÓN DE PARÁMETROS DE FLUJO: • No precisa insertar al paciente ningún catéter adicional pues el transductor de presiones Flo-Trac se conecta a un catéter arterial existente (radial o femoral) sustituyendo al transductor de presión. • Técnica mínimamente invasiva. • Autocalibración continua. • Parámetros de flujo cada 20 segundos. • Monitorización continua de los cambios en el tono vascular del paciente. • Permite monitorizacion de PA y extracción de gasometrias arteriales y analíticas. - 68- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. INSERCIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA: 1. Preparación del material: guantes estériles, gorro, mascarilla, paños, catéter arterial, suero de 500 cc (heparinizado o no según protocolo de la unidad), equipo de gotero, presurizador, set FloTrac (lo encuentras con el monitor) y monitor Vigileo con cables rojo y verde (figura 3.25). Figura 3.25. Monitor Vigileo. 2. Canalización de vía arterial según protocolo de la unidad; la arteria radial la canalizamos los profesionales de enfermería y la arteria femoral la canalizan los intensivistas (con la colaboración de enfermería). 3. Procedimiento de conexión del sensor FloTrac: • Técnica aséptica; retirar el sensor y el kit del envase estéril. • Purgar la linea con suero heparinizado según la política del hospital y retirar todas las burbujas de aire; la bolsa de presión tiene que estar a unos 60cm por encima del paciente. • Presurizar la bolsa de suero a 300mmHg. • Conectar el cable del sensor con el protector rojo al cable reutilizable del monitor de presión. • Conectar el cable con protector verde al cable de conexión FloTrac. • El flujo de suero a través de la linea se produce al tirar del dispositivo hacia arriba y se cierra el flujo soltándolo. • Conectar los tubos de presión al catéter arterial. 4. Puesta a cero y calibración: • -El intensivista introducirá los parámetros del enfermo (edad, sexo, superficie corporal, gasometría venosa mixta). • Ajustar el nivel del puerto de purga del sensor a nivel de aurícula derecha. • Retirar el tapón de una de las luces de la llave y abrir a la atmósfera. - 69- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Ajustar el módulo de presión del monitor Vigileo, movilizar el cursor hasta IC y abrir el submenu donde aparece la opción de calibración a cero; pulsar 1 vez. • Cerrar el puerto de purga y poner el tapón. • El sistema está listo para iniciar la monitorización en 20 segundos. 5. Mantenimiento del sistema y precauciones: • Cuidados y prevención de infecciones según protocolo de cuidados de catéteres intravasculares. • Mantener la presión del presurizador a 300 mmHg y vigilar que la linea no tenga burbujas. • No infundir medicación a través de la linea arterial. • Ajustar nivel del sensor cada vez que se cambie la posición del paciente. • Sustituir los transductores desechables y la linea cada 96 horas. • Evitar el contacto con pomadas o cremas. • No mojar las conexiones. • Los cables rojo y verde del monitor Vigileo no son desechables ni se esterilizan. COMPLICACIONES: • Septicemia o infección. • Embolia aérea. • Obstrucción del catéter. • Hemorragia retrógrada. • Sobreinfección. • Lectura de presiones anormales. - 70- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 3.7. MARCAPASOS INTRAVENOSO. (Jesús López Ballester). DEFINICIÓN DE MARCAPASOS. Es un dispositivo capaz de generar impulsos eléctricos y enviarlos al miocardio, controlando la frecuencia y ritmo del corazón para mantener así un gasto cardiaco adecuado. Su principal indicación son los pacientes que sufren un bloqueo A-V completo (cuadro 3.6). El marcapasos se mantiene hasta que se resuelve el problema, bien por desaparición de la causa que lo origina, bien porque se inserta un marcapasos permanente o definitivo. Cuadro 3.6. Indicaciones para la estimulación transitoria con marcapasos. TRATAMIENTO DE URGENCIAS. • Bloqueos cardiacos completos. • Bradiarritmias sintomáticas. • Taquiarritmias graves. • Asistolia. PROFILAXIS. • Bloqueo durante un IAM en curso. • En espera de PM permanente o ante disfunción del mismo. • Intoxicaciones por medicamentos o trastornos iónicos graves. • Intervenciones con anestesia general en pacientes con trastornos del automatismo o conducción • Cateterismos, valvulopatías o angioplastias de alto riesgo. • Postoperatorio de cirugía cardiaca. DIAGNOSTICO DE ARRITMIAS. • Evaluar el automatismo cardiaco y la conducción a través del sistema eléctrico del corazón, inducir arritmias, establecer pronósticos y determinar el mejor tratamiento de las mismas (estudios electrofisiológicos). - 71- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. TIPOS DE MARCAPASOS SEGÚN SU SITUACIÓN. Interno. 1.- Transvenoso o intravenoso provisional. El cable llega al corazón a través de una vena. El polo negativo (-) es distal (en la punta del cable) y el positivo (+) proximal (a unos 2 cm de la punta). No son desechables y, tras retirarlos, las auxiliares de enfermería los limpian y envían a esterilizar (figura 3.26). Figura 3.26. Electrodo intravenoso. 2.- Transvenoso o intravenoso definitivo. Los electrodos se insertan a través de una vena subclavia y quedan implantados en la aurícula y/o ventrículo derecho. El generador se implanta subcutáneo en la región infraclavicular. 3.- Transesofágico. Se sitúa un electrodo en el esófago y otro precordial. Es una técnica difícil y sólo se usa para el diagnóstico de taquicardias. 4.- Epicárdico o transtorácico. Los electrodos son directamente fijados en la pared auricular y/o ventricular durante la cirugía cardiaca y se conectan a un generador externo.(figura 3.27). Figura 3.27. Electrodos epicárdicos. Externo o transcutáneo. Los desfibriladores modernos están dotados de esta función. Los electrodos se adhieren a la piel, uno en la parte anterior del tórax (electrodo negativo negro) y otro en la espalda (electrodo positivo rojo). - 72- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. INSERCIÓN DE UN MARCAPASOS INTRAVENOSO PROVISIONAL. Es una técnica estéril que consiste en introducir un cable electrodo desde una vena (se emplea habitualmente la femoral o la subclavia) hasta la punta del ventrículo derecho, donde queda anclado. Al requerir radioscopia, se realiza en el quirofanito del box 4 (figura 3.28). Figura 3.28. Quirofanito del box 4. PERSONAL NECESARIO. Generalmente entran en el quirofanito dos médicos y una enfermera, quedando una auxiliar de enfermería fuera del mismo atenta a ofrecer cualquier ayuda que sea necesaria. También se precisa un celador para el paso de la cama a la camilla del quirofanito y viceversa. EQUIPO NECESARIO. Debes preparar el equipo que describimos en el cuadro 3.7. Cuadro 3.7. Equipo necesario para insertar un PM transvenoso. • Componentes para la estimulación cardiaca (electrocatéter y generador). • Material para introducción de catéter (introductor). • Intensificador de imagen o escopia. • Electrocardiógrafo. • Monitor de registro de ECG contínuo. • Tensiómetro y saturímetro. • Desfibrilador. • Carro de paradas. • Carro de curas con material para un campo estéril. • Delantal protector de Rx. - 73- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN. 1.- Explica el procedimiento al paciente asegurándote de que lo ha entendido. 2.- Ten preparado el equipo de urgencia (desfibrilador y carro de paradas con ambú), medicación de urgencias (2 ampollas de aleudrina disueltas en 100cc de suero salino, adrenalina y atropina) y no te distraigas. 3.- Mantén una vía venosa permeable. 4.- Sitúa al paciente en la mesa de fluoroscopia. 5.- Conecta al paciente al monitor de ECG. 6.- Desinfecta el punto de punción con clorhexidina alcohólica (se rasura sólo si es imprescindible). 7.- Determina los signos vitales del paciente y realiza un trazado de ECG. Puede ser necesario administrar perfusiones de fármacos vasoactivos y fluidos para mantener la tensión arterial. 8.- El médico anestesia el punto de punción, inserta el introductor por el que pasará el cable de PM y lo sutura. 9.- A partir de este momento, sigue el movimiento del cable en la pantalla del radioscopio; es muy importante vigilar el monitor de ECG por si aparecen arrítmias. 10.- Una vez el cable alcance su posición correcta (te lo indica el intensivista), conecta firmemente el generador apagado. 11.- El médico verifica el umbral de estimulación, bien mirando el monitor, bien mediante una tira de ECG y programa la frecuencia (suele quedar a unos 70 lat/min). 12.- Limpia el punto de inserción y cúbrelo con un apósito estéril. 13.- Asegura el cable del PM al paciente con venda cohesiva. 14.- Si se emplea la femoral, di al paciente que evite movilizar la pierna, pero sí que mueva los dedos de los pies para prevenir rigideces. 15.- Registra nuevamente las constantes vitales del paciente y obtén un ECG. 16.- Anota los ajustes de los controles del PM (frecuencia, demanda o frecuencia fija y miliamperaje). 17.- Puesto que se usa radioscopia, debes adoptar medidas de protección radiológica durante el procedimiento, manteniendo las puertas del quirofanito cerradas. 18.- Tras acabar la técnica, el médico solicitará una radiografía de tórax para comprobar la posición del electrodo. - 74- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. MANEJO DEL GENERADOR DE PULSO DEL PM TEMPORAL. El generador de pulso (coloquialmente llamado "pila de marcapasos") produce los estímulos eléctricos necesarios para mantener la frecuencia cardiaca programada y, además, reconoce y evalúa el ritmo cardíaco intrínseco (aquel que produce el paciente). En todo generador de pulso ventricular podemos programar los siguientes parámetros (figuras 3.29 y 3.30): Figuras 3.29 y 3.30. Generadores de pulso. INTERRUPTOR DE PUESTA EN MARCHA/APAGADO. Pone en marcha el generador; para apagarlo, es necesario pulsar varios botones simultáneamente para evitar apagarlo accidentalmente. SELECTOR DE MODALIDAD O MODO. Se programa la cantidad de corriente eléctrica, medida en milivoltios (mV), que debe producir el corazón para que el marcapasos no dispare un estímulo. Básicamente, existen dos tipos de modalidad: Demanda o modalidad sincrónica. Se inhibe ante un estímulo producido por el corazón. Asincrónica o modalidad de frecuencia fija. Dispara estímulos según la frecuencia programada sin tener en cuenta los impulsos producidos por el corazón. FRECUENCIA. Se fijan los latidos por minuto que deseamos dispare el PM. UMBRAL DE DISPARO. Regula la intensidad de corriente eléctrica, en miliamperios (mA), que el generador suministra al electrodo. Puede ir desde 0,1 a 20 mA. - 75- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Además, encontramos los siguientes indicadores o diales: INDICADORES SENSE/PACE. Cuando el generador capta una onda "R" producida por el corazón, se enciende el diodo "sense" (en otros marcapasos indicado en la pantalla con una "s"). Si el generador descarga un estímulo se enciende el indicador "pace" (o bien en la pantalla una "p"). INDICADOR DE BATERÍA. Avisa de que la pila se está agotando. CONECTORES TERMINALES. En ellos se conecta un cable prolongador para insertar el cable/cables que van al paciente. Están marcados con los signos + y -. En el generador aurículo-ventricular disponemos de dos diales más: UMBRAL DE DISPARO AURICULAR. Regula la intensidad de corriente eléctrica, medida en miliamperios, que el generador suministra al electrodo auricular. INTERVALO A-V. Espacio de tiempo entre la descarga del estímulo auricular y ventricular. CUIDADOS DEL PACIENTE. Tras la inserción del PM, los cuidados al paciente son los siguientes: • Control de signos vitales. • Valorar frecuencia cardiaca y ritmo en el monitor, verificando que el PM sensa y captura (cada espícula se sigue de su correspondiente complejo ventricular) adecuadamente. • Desinfección y oclusión con apósito del punto de punción, revisando éste por si aparecen signos de infección. • Diariamente, realizar ECG de 12 derivaciones en ritmo de PM y bajando éste a 30 lat/min. para valorar el escape ventricular (con el intensivista delante). • Sujeción del generador de manera fiable, colgándolo de la cama dentro de una bolsa de diuresis cortada, asegurándonos de que no va a caer al suelo. • Asegurar la inmovilización del electrocatéter y la conexión de los cables. • Informar al paciente de que no manipule el generador. • Cuidar que el generador no se moje ni reciba golpes. • Evitar utilizar aparatos eléctricos innecesarios. • Considerar la duración de la pila y su posible cambio. - 76- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Informar al paciente de sus limitaciones temporales de movilidad. • Vigilar la extremidad de la implantación del cable electrodo por si aparece edema, calor,.... • Son signos de alarma la aparición de disnea o fatiga. MEDIDAS DE SEGURIDAD. El paciente portador de un PM temporal tiene un riesgo muy elevado de ser victima de una fibrilación ventricular. Por ello, adopta las medidas de protección eléctrica que aparecen en este cuadro (cuadro 3.8): Cuadro 3.8. Medidas de seguridad en pacientes con PM. • Cerciónate de que todo el equipo que rodea al paciente y su cama están conectados a toma de tierra. • Todas las partes metálicas del PM deben estar suficientemente protegidas y aisladas. • Asegúrate de que el PM está bloqueado para evitar cambios accidentales en su programación. • Sustituye cualquier generador o cable cuya cubierta plástica se deteriore o no ofrezca las suficientes garantías de seguridad. • Si los cables no están conectados al generador, cúbrelos con gasa y nunca los pongas en contacto entre sí. • Evita que el paciente utilice afeitadora eléctrica y aparatos eléctricos no sean esenciales. • Jamás mojes el generador del PM. Evita situarlo en el lado de la cama en que pueda caer agua u otro líquido, como drenajes pleurales, lavados,.... • Si se precisa una desfibrilación de urgencia, desconecta el generador para no estropearlo. • Pon en el generador una etiqueta con la fecha en que se ha cambiado la pila. Si se usa continuadamente, cambia ésta cada 2-3 días. • • Ante cualquier fallo, avisa de inmediato al médico de guardia. Comprueba la firmeza de las conexiones. - 77- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. ECG CON MARCAPASOS TEMPORAL. En el ECG, el PM produce una línea vertical (espícula) que se sigue de un complejo ventricular (figura 3.31). Figura 3.31. ECG con marcapasos ventricular. Si es un marcapasos A-V se observan dos espículas (figura 3.32). Figura 3.32. ECG con marcapasos A-V. FALLOS EN EL MARCAPASOS. Debes estar preparada para detectar los siguientes fallos en el PM: PÉRDIDA DE CAPTURA (figura 3.33). En el ECG aparece la espícula pero no se acompaña de despolarización. Puede deberse a: desplazamiento del cable. aumento del umbral. fallo en las conexiones del cable al generador. alteraciones de los electrólitos en sangre. - 78- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. perforación ventricular. Figura 3.33. ECG que muestra fallo de captura. Ante esta situación, revisa a conciencia todo el equipo (cable, conexiones y generador), avisa al médico de inmediato y prepara el carro de paradas. EL MARCAPASOS NO RESPETA LA DEMANDA (figura 3.34). El PM no se inhibe ante una onda R del paciente; existe la posibilidad de fibrilación ventricular si la espícula cae en el período vulnerable del corazón (fase de repolarización). Figura 3.34. Simulación de ECG con marcapasos que no respeta la demanda y desencadena una taquicardia ventricular. Si se observa esta complicación, nos aseguraremos de que el dial de la demanda está al máximo de sensibilidad. Si continúa entrando el PM será necesario cambiarlo, ante lo que tendrás que preparar medicación y equipamiento para una posible RCP. AVERÍA DEL ELECTRODO DEL CATÉTER. Si el catéter se rompe, hace contacto de manera intermitente y con espículas de diferente tamaño. Hay que avisar al médico, pues puede ser necesario cambiar el electrodo. AVERÍA DEL GENERADOR DE PULSO. El PM no envía impulsos, los indicadores sense/pace no se encienden, o envía estímulos demasiado deprisa. Comprueba la pila del generador y, si no da resultado, cambia el generador. - 79- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. COMPLICACIONES. El paciente con un PM puede sufrir una serie de complicaciones que exponemos en el cuadro 3.9. Cuadro 3.9. Complicaciones en el enfermo portador de PM temporal. RELATIVAS AL GENERADOR Y CABLE DE PM. • Asistolia por cese brusco de los impulsos. • Comunicación interventricular. • Taponamiento cardiaco. • Arritmias (taquicardia o fibrilación ventricular) por irritabilidad mecánica del ventrículo durante su inserción. • FV por estimulación del PM al comienzo de la repolarización ventricular (onda T). • Estimulación diafragmática. • Lesión ventricular por excesiva intensidad de corriente y/o largo tiempo colocado. • Desplazamiento o rotura de sonda. • Deterioro de componentes. SECUNDARIAS A LA VIA DE ABORDAJE. • Infección o hemorragia en el punto de punción. • Trombosis venosa en la pierna en que está alojado el electrocatéter. • Embolia gaseosa. • Neumotórax o hemotórax. • Sepsis. • Punción arterial. - 80- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 3.8. MARCAPASOS TRANSCUTÁNEO. (Jesús López Ballester). Un marcapasos transcutáneo es un dispositivo que envía impulsos a través de la piel y los músculos de la pared torácica que producen una despolarización eléctrica y la posterior contracción del corazón, manteniendo así el gasto cardíaco. Los pacientes pueden necesitar un marcapasos transcutáneo hasta que su Figura 3.35. Marcapasos/desfibrilador temporal. sistema de conducción se restablezca o le inserten un marcapasos intravenoso (figura 3.35). Generalmente, a los pacientes les conectan un PM transcutáneo en urgencias. MATERIAL NECESARIO. El material que precisas lo describimos en el siguiente cuadro (3.10.) Cuadro 3.10. Material necesario para insertar un PM transcutáneo. 1. Marcapasos- desfibrilador transcutáneo. 2. Dos electrodos autoadhesivos y desechables. 3. Monitor electrocardiográfico. 4. Tensiómetro y saturímetro. 5. Carro de paradas. PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN. 1. Informar al paciente, si es posible. 2. Monitorizar el ECG. 3. Toma de constantes vitales. 4. Preparar la piel del paciente limpiándola para eliminar grasa y sales minerales y secando. No utilices alcohol. 5. Instalar el cable según las indicaciones del desfibrilador que se utilice. - 81- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 6. Adherir los electrodos del marcapasos firmemente a la piel dejando suficiente espacio con los electrodos del monitor. 7. Situar los parches en la región anterior Figura 3.36. Situación de los electrodos de PM transcutáneo. del tórax, el positivo en la zona infraescapular izquierda posterior (Apex), y el negativo en la zona infraclavicular derecha (figura 3.36). 8. Presionar la tecla "marcapasos" y seleccionar modo "sincrónico" para que la estimulación eléctrica se sincronice con el paciente, activándose o inhibiéndose según la frecuencia programada en el monitor y la propia del paciente. Comprobar la aparición de un TRIANGULO MARCADOR de detección en cada complejo QRS instrínseco del paciente. 9. Programar la frecuencia cardiaca e intensidad de corriente de salida. Pulsar "corriente" y aumentarla con intensidad desde 20mAmp hasta que se produzca una captura eléctrica, manifiesta por un ensanchamiento del QRS y de la onda T. 10. Comprobar tolerancia del paciente. 11. Obtener tira de ECG. 12. Registro del procedimiento. 13. Si el paciente se queja de dolor puede ser necesario administrarle analgesia según pauta del intensivista. Se pueden producir fallos en la estimulación del marcapasos transcutáneo por: • Derivación artefactada. • Corpulencia del paciente. • Patología pulmonar con gran atrapamiento de aire: enfisema, tórax en tonel, etc. • Taponamiento cardiaco o derrame pericárdico. • ¡Ojo!, el monitor debe estar en modalidad SINCRÓNICO. Como en toda técnica, pueden producirse una serie de complicaciones: - 82- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Dolor tolerable. • Quemaduras en pieles sensibles. • Contracciones musculares pectorales o diafragmáticas. • Tos o hipo permanente. - 83- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 3.9. BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRAARTICO (BCPIA). (Deicy Macias Camargo, Alejandro Tejada Martínez). DESCRIPCIÓN. El balon de contrapulsación (BCIAO ó PCPIA) es un dispositivo de apoyo temporal a la circulación que se utiliza mientras existe fallo cardiaco potencial o real, mejorando la perfusión coronaria durante la diástole y reduciendo la poscarga durante la sístole. El BCIAO consta de tres partes: • Un catéter radiopaco de poliuretano muy fino y flexible, resistente al uso y a la formación de trombos, con forma de balón cilíndrico de 25 a 50 cc. de capacidad; dispone de una luz interna por la que se introduce una guía metálica que facilita su inserción y, tras la misma, se utiliza para monitorizar la presión arterial aórtica (figura 3.37). • Una parte neumática/mecánica con una bombona de helio y un compresor encargado de inflar y desinflar el balón; se utiliza helio porque su bajo peso molecular permite el inflado y desinflado a alta velocidad, ade- Figura 3.37. BCPIA en la aorta. más de ser menos embolígeno que otros gases. • Una parte electrónica u ordenador encargada de (figura 3.38): • Monitorizar las curvas del ECG y TA. • Sincronizar de modo preciso el inflado y desinflado del balón. • Programar el tipo de asistencia (1:1,1:2,1:4,1:8). • Establecer el modo y fuente de disparo del balón, es decir, relación de latidos asistidos y curva que determinará la asistencia (ECG o curva de TA.). • Controlar el volumen de inflado del balón. • Disponer de un sistema de alarmas que informe de posibles fallos en el funcionamiento. Figura 3.38. Consola del BCPIA. - 84- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. INDICACIONES. Las indicaciones del balón de contrapulsación aparecen en el cuadro 3.11. • Shock cardiogénico o fallo ventricular izquierdo refractario a tratamiento médico. • Complicaciones mecánicas reversibles del IAM como insuficiencia mitral aguda, comunicación interventricular,... • Angina inestable refractaria al tratamiento farmacológico. • Pre y post trasplante cardíaco. • Como apoyo en procedimientos quirúrgicos no cardíacos en pacientes con cardiopatía isquémica avanzada. • Estenosis valvular aórtica. • Soporte y estabilización durante una angioplastia coronaria. • Pre y postoperatorio de cirugía cardíaca en pacientes de alto riesgo. • Como ayuda para desconectar al paciente de la bomba de circulación extracorporea. Cuadro 3.11. Indicaciones del BCPIA. Asimismo, la inserción de un balón de contrapulsación tiene las siguientes contraindicaciones: • Insuficiencia valvular aórtica moderada o severa. • Disección aórtica. • Arterioesclerosis periférica y aórtica severa. • Daño cerebral irreversible. • Insuficiencia hepática grave (debido a las coagulopatías). • Infecciones graves no controladas. • Endoprótesis vascular previa. • By-pass aorto-bifemoral (se debe optar por la inserción transtorácica). • Obesidad extrema si la distancia entre la piel y la femoral excede los 5 cm. • Presencia de taquiarritmias incontrolables y sostenidas. • Contraindicaciones para la anticoagulación sistemica. - 85- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. INSERCIÓN. La forma de inserción más frecuente, rápida y con menor riesgo, es mediante punción percutánea con anestesia local según la técnica de Seldinger. Generalmente se introduce por arteria femoral Figura 3.39.BCPIA insertado en femoral derecha. derecha (figura 3.39), quedándo alojado el balón a nivel de la aorta descendente, entre la arteria subclavia izquierda y la arteria renal. En casos de extrema dificultad, pueden utilizarse las arterias subclavia o la axilar, e incluso insertarse mediante toracotomía. CUIDADOS DE ENFERMERÍA PREVIOS A LA INSERCIÓN DEL BCPIA. 1. Si el paciente está consciente, se le explicará la necesidad del dispositivo y cómo puede ayudarle. 2. La enfermera debe ayudar al paciente a comprender lo que se le ha explicado y resolver posibles dudas. 3. Firma del consentimiento informado. 4. Rasurado de ambas ingles y preparación quirúrgica del campo. El paciente debe permanecer en decúbito supino. 5. Comprobar la presencia de pulsos femorales y distales bilateralmente. Marcar el punto en que son palpables los pulsos y anotarlo en gráfica, como referencia para comprobaciones posteriores. 6. Control hemodinámico. 7. Preparación de campo estéril y material (Kit del catéter-balón y material necesario para inserción de cateter central según te describimos en el capítulo 5 dedicado a las vías centrales). 8. Preparar el sistema de monitorización invasiva de TA, calibrarlo y conectar a la consola. 9. Conectar a la corriente eléctrica y comprobar funcionamiento de la consola. - 86- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 10. Abrir la botella de helio asegurándonos de que está llena, y de que disponemos de otra de reserva. FUNCIONAMIENTO. Cuando el balón se hincha durante la diástole, aumenta la presión diastólica y esto contribuye a mejorar el flujo sanguíneo coronario, cerebral y sistémico; la elevación de la presión de perfusión a nivel de los ostium coronarios produce un aumento del flujo sanguíneo coronario y la apertura de la circulación colateral coronaria; además, aumenta la presión de perfusión en los vasos que nacen del arco aórtico. En el resto del organismo, el inflado del balón facilita la perfusión periférica debido al avance de sangre que produce el balón, aumenta la diuresis por aumento de la presión de perfusión renal y, asimismo, aumenta la perfusión mesentérica. El desinflado presistólico crea un vacio relativo en la aorta descendente que disminuye la resistencia a la eyección sistólica, haciendo más efectiva la contracción del ventrículo izquierdo durante la apertura de la válvula aortica y reduciendo el trabajo miocárdico y la demanda de oxígeno del mismo. CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON UN BCPIA. 1. Control hemodinámico del paciente: constantes, PVC, PAP, PCP, gasto cardíaco. 2. Control de la diuresis. 3. Comprobar la sincronización latido/consola como mínimo cada dos horas y siempre que cambie significativamente la situación hemodinámica. 4. Vigilar el miembro en que está insertado el balón, pues puede producirse isquemia en el mismo; controlar: • pulsos distales (pedio y tibial posterior) en ambos miembros. • color y temperatura de la extremidad, comparándola con la otra. • no mantengas el balón parado más de 20 minutos. • presta atención a la aparición de dolor o cambios de sensibilidad. 5. Control del punto de punción: • Curas asépticas para prevenir la infección. • Vigilar posible hemorragia. • Comprobar que la sutura se mantiene estable. - 87- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 6. Vigilar el aspecto general del paciente, su estado neurológico y colaboración. 7. La postura del paciente es fundamental para evitar problemas: • debe permanecer en decúbito supino con la extremidad en que esté insertado el balón recta. • no debe flexionar la pierna donde lleva insertado el balón (puede ser necesario inmovilízarla si el nivel de conciencia del paciente no le permite comprender la necesidad de mantener la pierna recta). • protege el talón (elevándolo suavemente) para que no se formen UPP. • no eleves la cabecera de la cama por encima de 30º. 8. Comprobar periódicamente la correcta situación y fijación de los electrodos y la ausencia de interferencias eléctricas. Se consigue una mejor sincronización utilizando la señal de ECG como mecanismo de disparo del balón, siendo el objetivo magnificar la amplitud de la onda R y minimizar la de las demás ondas. Todas las consolas de contrapulsación reconocen la onda R del ECG como punto de referencia para el inflado y desinflado del balón (figura 3.40). 9. Mantener permeable la línea arterial. Figura 3.40. Pantalla del BCPIA. 10. Cuidados especiales durante la movilización e higiene; el paciente debe estar en posición de decúbito supino con las extremidades inferiores a 0º ó -30º y poner el BCPIA en pausa en el momento de girar al paciente. 11. Existe la posibilidad de anemia y trombocitopenia, por lo que debes observar la aparición de puntos de sangrado (mucosas, hematuria,...) e intentar reducir la toma de muestras para laboratorio. 12. Peligro de formación de ulceras por decúbito y atelectasias; para prevenirlas: • cuida la piel, manteniéndola limpia y seca. • pon al paciente sobre un colchón antiescaras en cuanto sea posible. - 88- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • si el estado hemodinámico lo permite, realiza cambios postulares manteniendo recta la extremidad portadora del balón. • lleva a cabo fisioterapia respiratoria, con un incentivador si el paciente está consciente, o aspirando secreciones si está intubado. • realiza movilizaciones pasivas de miembros sin flexionar la cadera. 13. Control de la Presión Intraabdominal por turno, pues puede existir aumento de la misma en caso de que el balón esté por debajo de la situación optima. 14. Vigila el pulso radial izquierdo, pues el balón puede progresar en la aorta y ocluir la subclavia izquierda (en ese caso desaparecería el pulso radial). En la Rx. de tórax se puede localizar la posición del BCPIA por una zona radiopaca que tiene en su extremo (figura 3.41). Figura 3.41. Rx de tórax en paciente con BCPIA. CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL RETIRAR EL BCPIA. Previamente a la retirada, es preciso que el paciente presente estabilidad hemodinámica. Una vez se decida la misma, se debe reducir progresivamente la asistencia del BCPIA, disminuyendo el número de inflados/latido y suspender la anticoagulación en caso de que el paciente la llevara. Durante la retirada es necesario poner la consola en modo «OFF», asegurándonos que nunca permanecerá el balón inmóvil y situado más de 20 minutos, pues aumenta el riesgo de trombos. A continuación se debe desconectar el balón de la consola para retirar todo el gas existente en su interior, retirar las suturas y retirar el catéter del balón. Una vez retirado, es necesario hacer compresión directa continua de 20 a 40 minutos sobre el punto de inserción y, pasado este tiempo, asegurarse de que no sangre. Si tras esos 20 minutos de compresión continúa sangrando, volver a comprimir de forma continua otros 20 minutos. Una vez confirmado que no sangra, po- 89- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. ner un apósito compresivo y dejar al paciente en decúbito supino sin flexionar el miembro durante 24 horas. También es recomendable dejar un peso de unos 2 Kgrs (que puede ser un saco de arena, dos sueros de 1000 cc...) durante las 2 primeras horas. Durante todo el proceso, vigilar pulsos, color y temperaturas distales, y presencia de sangrado por el punto de punción. COMPLICACIONES. En el paciente pueden producirse complicaciones durante la inserción, funcionamiento y la retirada del balón de contrapulsación intraaórtico. Las resumimos en el cuadro 3.12. • Perforación de arteria iliaca o aorta. • Aneurisma • Hemorragia en el punto de punción. • Disección aórtica. • Isquemia por obstrucción vascular del miembro inferior. • Isquemia vertebral. • Embolismo gaseoso por rotura el balón.( se observará sangre por el tubo de entrada del helio). • Trombosis e infarto mesentérico. • Infección local o sistémica. • Embolismo de arteria renal. • Problemas hematológicos ( trombocitopenia, hemolisis, plaquetopenia). • ACVA. Cuadro 3.12. Complicaciones en el paciente portador de un BCPIA. - 90- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4. CUIDADOS RESPIRATORIOS. 4.1. SISTEMAS DE SUMINISTRO DE OXÍGENO. (Silvia Fernández Ferrando, Jesús M Navarro Arnedo). Cuando un enfermo necesita un Figura 4.1. Dispositivos de suministro de oxígeno. aporte extra de oxígeno en el aire inspirado, podemos suministrárselo mediante varios dispositivos (se elige uno u otro en función de la necesidad del paciente (figura 4.1): Cánula nasal. Permite administrar concentraciones de O2 teóricas del 24 al 35% (cuadro 4.1), aunque flujos mayores de 5 litros/minuto pueden resultar molestos al paciente. Cuadro 4.1. Concentración de O2 en gafas nasales. Flujo en l/min FiO2 (%) 1 2 3 4 5 24 28 32 36 40 Ventajas para el paciente: le permiten hablar, comer y expectorar sin interrumpir el aporte de O2. son más cómodas que la mascarilla. Inconvenientes: pueden causar irritación de las ventanas nasales y alrededor de las orejas. se sueltan con facilidad. Cuidados de enfermería: Asegúrate de que los orificios nasales estén libres de secreciones. Almohadilla el borde superior de las orejas. Humidifica siempre el aire. Aplica un poco de vaselina para prevenir la sequedad de las fosas nasales. - 91- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Mascarilla tipo Venturi. La mascarilla dispone, en su parte inferior, de un orificio o ventana regulable para fijar la concentración de oxígeno que se administra; el O2 llega a la mascarilla en chorro y a través de un orificio estrecho, provocando, según el principio de Bernoulli, una presión negativa que aspira aire ambiente a través de la ventana regulable de la mascarilla, logrando así la mezcla de O2 deseada. Ventajas: puede llevarse con comodidad. la concentración de O2 se regula con fiabilidad. Inconvenientes: algunos pacientes pueden sentirse agobiados. puede haber fuga de oxigeno por la parte superior de la mascarilla e irritar los ojos. Cuidados de enfermería: ajusta herméticamente la mascarilla a la cara para evitar posibles fugas. Humidifica siempre el aire. Mascarilla con reservorio; dispone de un reservorio (o bolsa) al que va conectado el oxígeno y permite alcanzar concentraciones de O2 cercanas al 100 % en el aire inspirado. Figura 4.2. Aquapak y tubo corrugado. Si las secreciones del paciente son muy densas y le cuesta expectorar, debes aportar más humedad al aire inspirado con un humidificador tipo aquapak (figura 4.2); en el propio humidificador se regula la concentración de oxígeno y, mediante un tubo corrugado, se conecta a la mascarilla de oxígeno. - 92- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.2. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL. (Yolanda Gil Abad, Remedios Morant Tormo) La intubación orotraqueal consiste en introducir un tubo a través de la boca hasta llegar a la traquea,donde queda situado a 2 cm. de la carina (si el tubo para a través de la nariz se denomina intubación nasotraqueal). El objetivo principal de esta técnica es mantener la vía aérea permeable, asegurando así la llegada de aire hasta la traquea y los pulmones; además, la intubación permite: • Mantener abierta la vía aérea, aislarla y protegerla. • Una adecuada ventilación y oxigenación con un aporte de oxígeno elevado. • Aplicar presión positiva (PEEP)(te lo explicamos en el punto 4.4 dedicado a la ventilación mecánica). • Disminuir el riesgo de distensión gástrica y pulmonar. • Aspirar secreciones. Las indicaciones para la intubación orotraqueal se recogen en el cuadro 4.2. Obstrucción de la vía aérea superior. Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea (depresión respiratoria inducida por anestesia, problemas neurológicos,...). Necesidad de ventilación mecánica con presión positiva (neumonía, enfermedades neuromusculares, enfisema...). Necesidad de control de la ventilación (tétanos, estados epilépticos...). Insuficiencia respiratoria o apnea. Cuadro 4.2. Indicaciones de la intubación. MATERIAL Y MEDICACIÓN NECESARIOS. (figura 4.3). • Fuente de oxígeno con caudalímetro. • Ambú o mascarilla con reservorio conectado a la fuente de O2. • Cánulas orofaríngeas del tamaño adecuado (güedel); el tamaño adecuado es la distancia que va desde los incisivos del paciente al ángulo de la mandíbula. • Aparato de aspiración o vacío con manómetro de presión. • Sondas de aspiración del tamaño adecuado. • Goma de conexión entre la sonda de aspiración y el sistema de vacío. • Guantes estériles y no estériles. - 93- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Mango de laringoscopio con palas de varios tamaños, comprobado su correcto funcionamiento (pilas, bombillas) y montaje. • Lubricante hidrosoluble estéril. • Tubos endotraqueales de diversos tamaños. • Fiadores semirrígidos o guía. Es recomendable lubricar el fiador antes de introducirlo a través de la luz del tubo endotraqueal para facilitar su posterior extracción. El fiador nunca debe sobrepasar el orificio distal (ojo de Murphy), debiendo quedar a 1cm. del final del tubo para evitar lesiones en las vías respiratorias. Figura 4.3. Material necesario para la intubación. • Pinzas de Kocher. • Pinzas curvas de Magill. • Jeringa de 10cc. • Venda o sistema de fijación. • Fonendoscopio. • Manómetro para medición de presión del neumo. • Medicación para intubación pautada por médico (habitualmente se utiliza un sedante y un relajante muscular). PROCEDIMIENTO DE INTUBACIÓN. 1. Preparación del material. Seleccionamos el tubo endotraqueal que indique el intensivista, comprobamos que el neumotaponamiento no esté pinchado y lo lubricamos; asimismo, lubricamos el fiador y lo introducimos en el tubo. Mientras se realiza la preparación del material es necesario mantener la ventilación y oxigenación del paciente con ambú y mascarilla, maniobra que suele recaer en el intensivista. 2. Bajamos la cabecera de la cama. - 94- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 3. Colocamos al paciente en decúbito supino y con la cabeza en hiperextensión (si no hay contraindicación para ello) y centrada. 4. El intensivista se sitúa a la cabecera de la cama y le facilitamos el material (laringoscopio y tubo endotraqueal). 5. Administramos medicación según orden médica. 6. Es necesario tener preparado el aspirador de secreciones con una sonda lista para su empleo. 7. La TÉCNICA de intubación la realiza el intensivista y consiste en: 8. El médico abre la boca del paciente e introduce el laringoscopio con la mano izquierda por la comisura labial derecha, desplazando la mandíbula hacia adelante y arriba, llevando en su movimiento la lengua hacia la izquierda, avanzando hasta el pliegue glosoepiglótico donde se visualizarán las cuerdas vocales y los cartílagos aritenoides. Esta maniobra se hace evitando hacer palanca sobre los incisivos superiores. 9. La maniobra de Sellick (tracción del cricoides hacia abajo y en dirección cefálica) puede facilitar la visión glótica. 10. Aspirar secreciones si es necesario para una correcta visualización. 11. A continuación, el intensivista introduce el tubo por la derecha de la boca hasta pasar las cuerdas vocales. 12. Sujetar el tubo, retirar el laringoscopio y el fiador del tubo. 13. Hinchar el neumo. 14. Ventilar al paciente con el ambú. Figura 4.4. Medición de la presión del neumotaponamiento. 15. El intensivista auscultará ambos hemitórax y observaremos subir y bajar la pared torácica para asegurarnos de que el tubo está en la traquea. 16. Poner un guedel, fijar el tubo y conectar al respirador. - 95- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 17. Medir la presión del neumo con el manómetro (figura 4.4). 18. Insertar una SNG si el paciente no la llevaba. 19. Realizar rayos X de tórax urgente. COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN. La intubación de un paciente es una técnica no exenta de posibles complicaciones, que debes conocer para prevenir o detectar con prontitud. Las resumimos en el cuadro 4.3. • Hipoxia durante el procedimiento; puede estar causada por emplear demasiado tiempo en la intubación (no se debe tardar más de 30 segundos y, si no se logra, hay que ventilar de nuevo al paciente antes de volver a intentarlo). Otra posible causa puede ser la incorrecta posición del tubo. • Intubación selectiva; el tubo se introduce demasiado, de modo que se desvía a uno de los bronquios (habitualmente el derecho) y sólo ventila ese pulmón. • Reflejos laríngeos que pueden provocar laringoespasmos, cierre glótico, bradicardia e hipotensión. • Traumatismo directo con rotura de dientes o lesiones en faringe u otras estructuras causados por el laringoscopio o el propio tubo. • Hemorragias como consecuencia de rotura o lesión de alguna de las estructuras respiratorias o digestivas. • Broncoespasmo o laringoespasmo al estimular la vía respiratoria. • Barotrauma originado por presiones alveolares superiores a 40 cm de H2O, apareciendo neumotórax (que debe ser resuelto de inmediato), neumomediastino, enfisema subcutáneo, embolismo gaseoso sistémico,... • Aspiración de contenido gástrico; por ello, siempre que sea posible hay que insertar una SNG antes de intubar. • Infección, por lo que extremaremos las medidas de asepsia durante toda la técnica para evitar este riesgo. • Bradicardia por hipoxia o por estimulación del nervio vago al aspirar, con el laringoscopio o el tubo endotraqueal. Cuadro 4.3. Complicaciones inmediatas de la intubación orotraqueal. - 96- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. CUIDADOS DEL PACIENTE INTUBADO. Aunque en el punto 4.4 (dedicado a la ventilación mecánica) se desarrollan estos cuidados más ampliamente, en todo paciente intubado hay que: • Realizar la higiene de la boca con clorhexidina, de la nariz con suero fisiológico aspirando las secreciones nasales, e hidratar los labios con vaselina cada 8 horas o más a menudo si es preciso. • Cambiar la fijación y los puntos de apoyo del tubo periodicamente para evitar la aparición de úlceras por decúbito. • Anotar en la gráfica la referencia de longitud del tubo a la altura de la comisura bucal. • Verificar por turno la presión del neumotaponamiento, que debe estar en torno a los 25 cm H2O. • Comprobar por turno la posición del tubo auscultando ambos campos pulmonares. • Aspirar secreciones cuando sea necesario. • Manipular el tubo en las distintas maniobras con estricta asepsia. - 97- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.3. INTUBACIÓN DIFÍCIL. (Yolanda Gil Abad, Remedios Morant Tormo) Según diversos autores, la intubación endotraqueal se considera difícil cuando la inserción del tubo requiere más de tres intentos o dura más de diez minutos; durante la ventilación con ambú y mascarilla, el intensivista evalúa las vías respiratorias superiores, lo que le permite presuponer la existencia de una intubación difícil y anticiparse a las dificultades con el suficiente tiempo de reacción. La presencia de ciertos signos implica una mayor probabilidad de intubación endotraqueal difícil (los resumimos en el cuadro 4.4). 1. Antecedentes de intubación difícil. 2. Test de Mallampati-Samsoon, que clasifica la dificultad de intubación en 4 grados según la visualización de las estructuras faríngeas con el paciente sentado con la boca abierta y la lengua protuida al máximo sin realizar fonación. Es difícil de realizar en UCI. 3. Longitud tiro-mentoniana inferior a 6,5 cm. 4. Micrognatia (retracción mandibular o mandíbula muy pequeña). 5. Incisivos prominentes. 6. Cuello corto grueso. 7. Obesidad. 8. Movilidad cervical reducida. 9. Apertura bucal reducida. Cuadro 4.4. Signos de posible intubaciópn difícil. En estos pacientes, el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y la intubación posterior se realiza mediante otros dispositivos cuya descripción exhaustiva excede los objetivos de esta guía, por lo que sólo te presentamos alguno. - 98- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS. A) MASCARILLAS LARÍNGEAS. Existen varios tipos, unos más evolucionados que otros, y que describimos a continuación: • ML clásica; es un dispositivo que se inserta en la orofaringe y cubre la apertura glótica en su totalidad. El borde de la mascarilla es un manguito inflable de silicona que llega al espacio hipofaríngeo, creando un sello que permite la ventilación con una presión positiva no superior a 20 cm de H2O. Unido a la parte posterior queda el tubo de vía aérea que se conecta al respirador o a un ambú (figura 4.5). • ML Proseal; éste diseño intenta mejorar la protección de la vía aérea frente a la aspiración y malposición con un tubo de drenaje Figura 4.5. Mascarilla laríngea clásica. gástrico que discurre paralelo al tubo de la vía aérea. • ML Flexible; el tubo de la vía aérea es de silicona y con un refuerzo metálico en su interior para evitar que se obstruya cuando se dobla. • ML Fastrach o de intubación; una vez insertada, se ventila al paciente hasta pasar el TET a través de la mascarilla (figuras 4.6 y 4.7). Figura 4.6. Mascarilla laríngea Fastrach. Figura 4.7. TET pasado a través de la mascarilla laríngea Fastrach. - 99- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • ML desechable; mezcla de mascarillas de Fastrach, Proseal y clásica fabricadas con material desechable. • ML C-Trach;:es una variedad de la mascarilla laríngea Fastrach que lleva una cámara incorporada, la cual permite, una vez se ha introducido en la hipofaringe, situar un monitor en la parte externa de la mascarilla y realizar así la inserción del TET bajo visión directa. B) COMBITUBOS. Son tubos faringo-esofágicos que se usan para ventilar en situaciones de urgencia y con escaso espacio e iluminación (p.ej. en accidentes de tráfico, pacientes en decúbito prono,...). Básicamente consisten en un tubo de látex con dos luces independientes, una luz va al esófago y otra a la tráquea. INTUBACION CON FIBROSCOPIO. Esta técnica requiere tiempo para su preparación y realización; aunque, en principio, no está indicada en situaciones de urgencia, es la técnica de elección en pacientes con intubación difícil si se dispone de tiempo, y también si existe fractura cervical y/o indicios de fractura traqueo-bronquial. Se puede realizar esta técnica a través de una mascarilla laríngea (como la Fastrach) mediante la que mantenemos al paciente ventilado para dar tiempo a realizar la fibroscopia y pasar a través del fibroscopio un TET. - 100- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. INTUBACION MEDIANTE GUIA LUMINOSA (airtrack). Figura 4.8. Airtrack. Dispositivo que, mediante una serie de prismas, permite una completa visualización de la glotis sin hiperextensión cervical; es especialmente útil si no fibroscopio. disponemos Es de importante lubricar bien el canal por el que se introduce el tubo y pasarlo con cuidado y con el balón bien desinchado pues se puede romper (figuras 4.8,4.9 y 4.10). Figura 4.9. Airtrack con tubo endotraqueal. Figura 4.10. TET pasado. OTRAS TÉCNICAS. Sólo mencionarte que existen otras técnicas de inserción de una vía aérea, como la cricotiroidotomía de urgencia y la intubación retrógrada. - 101- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.4. VENTILACIÓN MECÁNICA. (Pablo Gómez-Calcerrada Pérez, Jesús M. Navarro Arnedo). 4.4.1. DEFINICIÓN. Ventilación mecánica es un procedimiento de respiración artificial que emplea un dispositivo mecánico (un respirador en este caso) para sustituir total o parcialmente la función respiratoria de una persona. No es una técnica curativa o terapéutica en sí misma, sino un sistema de soporte vital que no cura la enfermedad que provocó el fallo respiratorio agudo y que, por tanto, no está exento de complicaciones y/o efectos secundarios. La ventilación mecánica se utiliza para ganar tiempo mientras se corrigen los factores que llevaron al fracaso respiratorio. Diferenciamos entre Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) y Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) en función de que exista o no invasión (aislamiento) de la vía aérea. La ventilación mecánica invasiva se puede administrar mediante dos tipos de vía aérea artificial (figura 4.11). Tubo Orotraqueal (TOT). • Con neumotaponamiento; los más utilizados son los números del 7 al 8 en mujeres y del 8 al 9 en hombres. • Sin neumo (usados en pediatría); el número es aprox. el diámetro del dedo Figura 4.11. Vías aéreas artificiales (tubo orotraqueal y cánula de traqueotomía. meñique del niño. Cánula de traqueotomía. • Si se prolonga la dependencia del respirador o tras cirugía. Los tubos nasatraqueales se usan muy poco por presentan problemas asociados como sinusitis,... - 102- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.4.2. INDICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA. La principal indicación de la ventilación mecánica es la insuficiencia respiratoria aguda, cuyas causas más frecuentes resumimos en el cuadro 4.5. PULMONARES. • Asma. • EPOC. • Edema agudo de pulmón. • Síndrome de distrés respiratorio. • Infecciones. • Fibrosis quística. • Inhalación de gases. • Hemoptisis masiva. • Tromboembolismo pulmonar. EXTRAPULMONARES. • Problemas del S.N.C.:T.C.E., infecciones, sobredosis de drogas,...o medulares. • Problemas en las vías respiratorias altas: obstrucción traqueal, epiglotitis,... • Problemas en el tórax: intervenciones, traumatismos, derrames pleurales,... • Bloqueo muscular por anestesia. Cuadro 4.5. Principales causas de insuficiencia respiratoria aguda. Aislar la vía aérea de un paciente y conectarlo a ventilación mecánica es una decisión individualizada basada en muchas ocasiones en aspectos clínicos además de en datos objetivos, así como en la propia evolución del paciente. Sin embargo, debes prepararte para intubar ante pacientes que : • Su estado mental muestre agitación, confusión, inquietud, coma (Glasgow <8). • El trabajo respiratorio sea excesivo: taquipnea (más de 35 rpm), bradipnea, tiraje costal, estridor, uso de musculatura accesoria, signos faciales de disnea (ansiedad, dilatación de orificios nasales, aleteo nasal, labios fruncidos...). • Muestren fatiga de los músculos inspiratorios, que se manifiesta como asincronía toracoabdominal (respiración paradójica). • Ofrezcan signos de agotamiento general. - 103- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • En la gasometría aparezcan: o hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg o Sat O2 < 90% con aporte de O2. o hipercapnia progresiva (PaCO2 > 50 mmHg). o acidosis (PH < 7,25). • La capacidad vital sea baja (< de 10 ml / kg de peso). • Tengan disminuida su fuerza inspiratoria. • Presenten parada respiratoria. 4.4.3. EL VENTILADOR MECÁNICO O RESPIRADOR. En el mercado existe gran variedad de ventiladores mecánicos cuya definición genérica es compartida por todos ellos; un ventilador mecánico es un Sistema que genera una presión positiva intermitente en la vía aérea mediante la cual insufla un volumen de aire (o mezcla gaseosa enriquecida con oxígeno) en la vía aérea del paciente en un tiempo programado y con una frecuencia definida, supliendo así la fase activa del ciclo respiratorio. En la actualidad, se utilizan los de tercera generación tecnológica (llamados microprocesados), porque utilizan dispositivos electrónicos capaces de medir y calcular en tiempo real los valores del paciente. En algunos casos incorporan pantallas de análisis de curvas. 4.4.4.TIPOS DE RESPIRADOR. A groso modo, podemos clasificar los respiradores en: 1. MANUAL. Es el conocido ambú. Dispone de tres controles: • frecuencia respiratoria: ritmo al que se aprieta el ambú. • volumen minuto: depende de la fuerza con que se aprieta. • concentración de oxígeno: puede conectarse a una toma de oxígeno, pero es muy difícil conocer la concentración final de oxígeno que se administra. 2. VOLUMÉTRICO. Finaliza la inspiración tras administrar el volumen programado. Son los respiradores que, actualmente, utilizan casi todas las unidades de críticos. 3. MANOMÉTRICO o de presión. Finaliza la inspiración al alcanzar la presión programada en las vías aéreas. 4. TEMPORAL. Acaba la inspiración tras el tiempo programado. - 104- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Estos dos últimos tipos están desfasados y sus funciones han sido incorporadas por los fabricantes a los respiradores modernos. En nuestra Unidad se encuentran operativos diversos modelos de respiradores, aunque en esta guía te vamos a explicar el funcionamiento de los tres más numerosos; todos ellos funcionan con electricidad, no disponen de baterías internas (si se interrumpe el suministro eléctrico se apagan) y precisan dos conexiones de presión: una de ellas (blanca) se conecta al oxígeno y la otra (gris) a la toma de aire comprimido, sin estas dos tomas el respirador no puede funciona. De más antiguo a más moderno, los tres respiradores de que disponemos son (figura 4-12): Figura 4.12. Respiradores de nuestra unidad. Siemens 900 C. Siemens 300. ® Dräger Evita XL. 4.4.5. PARÁMETROS DEL RESPIRADOR A PROGRAMAR. Los parámetros básicos que se programan en un respirador son: 1.- Volumen tidal (VT) y volumen minuto (Vmin). El volumen tidal (también llamado volumen corriente) es la cantidad/volumen de aire que el ventilador envía al paciente en cada inspiración/insuflación. En algunos ventiladores se programa el volumen minuto, que es el volumen que se insufla por minuto; será igual al volumen tidal multiplicado por la frecuencia respiratoria. En adultos se suelen programar alrededor de 6-8 ml/Kg en pacientes sin enfermedad pulmonar y valores más bajos en pacientes con problemas pulmonares restrictivos (EPOC) para evitar el riesgo de barotrauma e hiperventilación. - 105- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 2.- Tiempo Inspiratorio (Tinsp) y Relación Inspiración:Espiración (I:E). El Tinsp. define el tiempo que el ventilador emplea en administrar una cantidad de aire o volumen durante una respiración. Abarca desde el inicio de la inspiración hasta el comienzo de la espiración. El Tinsp supone generalmente un 25-30% del ciclo respiratorio o tiempo total. En los modernos respiradores, la frecuencia y el Tinsp. determinan automáticamente el parámetro I:E. Como regla general, tendremos que considerar que el aire necesita más tiempo para salir que para entrar en la vía aérea (casi podríamos decir que el doble), lo que nos lleva a una relación I:E de 1:2 (relación que se da en la respiración espontánea). El tiempo espiratorio (Te) se determina pasivamente (es el que sobra del tiempo total de un ciclo antes de la siguiente inspiración mecánica). 3.- Frecuencia respiratoria (f). Número de respiraciones que proporciona el respirador al paciente. La f normal oscila entre 10 y 15 rpm. 4.- Concentración de oxígeno (en %) ó Fracción Inspiratoria de O2 (FiO2). Regula la concentración de oxígeno en el aire que se suministra al paciente. Podemos ajustarla entre el 21% y el 100% o entre 0'21 y 1 si hablamos de FiO2 (el porcentaje dividido entre 100). Debe prescribirse la concentración mínima de oxígeno que permita una PaO2 igual o mayor de 60 mmHg, intentando evitar FiO2 mayores de 0,5. Al mezclador llegan dos mangueras (blanca para el oxígeno y gris para el aire comprimido) que se conectan a las tomas de la pared. 5.- Modo de ventilación. Es la forma que emplea el respirador para entregar el aire al paciente. Los modos los explicamos para cada respirador. 6. PEEP (Positive End Expiratory Pressure ó Presión Positiva al final de la espiración). Cuando ventilamos a un paciente, la presión al final de la espiración, una vez ésta se ha completado, debería ser 0 cm de H2O y permanecer así hasta que se inicie el siguiente ciclo inspiratorio; esto es así porque la válvula espiratoria del ventilador se abre al aire ambiente de modo que la presión en las vías aéreas se acaba igualando - 106- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. con ésta. La presión positiva al final de la espiración (PEEP) consiste en el mantenimiento de una presión (y por tanto un volumen) al final de la espiración con el objetivo de abrir (reclutar) alveolos que de otra manera permanecerían cerrados, aumentando la presión media en la vía aérea y mejorando así la oxigenación. Algunas ventajas de la PEEP son: • Recluta alveolos que estaban cerrados, permitiendo que se drenen. • Puede aumentar la PaO, sin necesidad de usar niveles tóxicos de FiO2. • Mejora la relación Ventilación / Perfusión (V/P). • Eleminar y prevenir atelectasias. • Estimulación del drenaje linfático. En principio, una PEEP de 5-10 cm de H2O, no tiene por qué repercutir negativamente en el paciente, pero superado este límite, pueden aparecer complicaciones: • Disminuye el Gasto Cardiaco (GC). • Disminuye la Tensión Arterial (TA). • Aumenta la presión arterial pulmonar y la presión capilar pulmonar. • Aumenta la Presión Venosa Central (PVC). • Disminuye la diuresis. • Aumenta la Presión Intracaneal (PIC). • Puede producir barotrauma. Así, podemos encontrar algunas limitaciones importantes en el shock, TCE, barotrauma, asma bronquial y EPOC. En estos dos últimos casos, el paciente puede retener aire en los pulmones debido a su patología restrictiva (lo que se denomina PEEP intrínseca o autopeep); si pautamos PEEP en la veltilación mecánica, estas dos presiones se sumarían aumentando el riesgo de complicaciones. 7. Sensibilidad de disparo, Trigger o gatillo. Si se desea, el ventilador puede iniciar la insuflación tras un esfuerzo inspiratorio iniciado por el paciente, que siendo detectado por la máquina en relación a un nivel de sensibilidad programado, administrará una respiración al paciente. El ajuste de este parámetro permite que el paciente, si conserva el estímulo ventilatorio, pueda "disparar" el ventilador haciéndolo ciclar con tan sólo un pequeño esfuerzo. Este me- 107- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. canismo se denomina Trigger y podemos regular su sensibilidad en distintos grados de esfuerzo inspiratorio. Esto se consigue mediante unos sensores, generalmente de presión o flujo, los cuales captan una presión o flujo negativos provocados por el movimiento inspiratorio del paciente. Es muy importante ajustar bien el trigger, ya que en caso contrario, el paciente podría estar intentando realizar inspiraciones sin que las detectara el ventilador, dando como resultado la desadaptación del mismo a la ventilación mecánica. Asimismo, es conveniente que conozcas y comprendas dos conceptos fundamentales: presión pico y presión meseta. 8. Presión pico. Es la presión que el respirador debe ejercer para superar la resistencia al flujo aéreo que oponen las vías respiratorias artificiales (tubuladuras del respirador y tubo endotraqueal) y anatómicas (traquea y bronquios) y la resistencia elástica del parénquima pulmonar y la pared torácica. 9. Presión meseta. Una vez el respirador acaba de insuflar aire en la vía aérea, se produce una caída rápida de la presión como consecuencia de la redistribución del aire por los bronquiolos y alveolos (a esto lo llamamos presión meseta inspiratoria). Si establecemos una pausa inspiratoria y la prolongamos en el tiempo, es representativa de la presión que se opone a la retracción elástica del parénquima pulmonar y refleja un valor aproximado de la posible presión máxima alveolar. - 108- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.4.6. PROGRAMACIÓN Y CONTROLES DEL RESPIRADOR SERVO 900 C. Figura 4.13. Controles del respirador servo 900 C. 1.- Presión de trabajo. (figura 4.14). Es el primer control a revisar. Siempre está regulada a 60 cm H2O. Si la aguja en el manómetro no marca ésta cifra, verifica las conexiones de las mangueras a las tomas de O2 y aire, pues pueden haber quedado sueltas. Figura 4.14. Presión de trabajo. 2.- Volumen minuto. (figura 4.15). Volumen de aire que el respirador suministra al paciente; en el selector se programa en litros por minuto. Dispone de un bloqueo en la cara inferior para seguridad. El selector del tipo de flujo (palanquita al lado del selector de volumen) controla la forma en que el respirador suministra el aire; puede ser un flujo constante (mantiene la misma presión durante toda la inspiración) o acelerante (la presión aumenta progresivamente). Figura 4.15. Selector de volumen. - 109- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. El respirador mide el aire que el paciente le devuelve (figura 4.16). Dispone de dos alarmas audibles y programables: # limite superior. Avisa si el paciente realiza respiraciones "extras" y devuelve al respirador más aire del programado. # límite inferior. Avisa cuando al respirador llega menos aire del programado por existir una pérdida de aire entre el respirador y el paciente. Esta alarma acústica se puede desconectar 2 minutos oprimiendo el pulsador situado sobre los controles. Si no se ajusta alguno de los límites, el indicador poner alarma volumen minuto centellea. Figura 4.16. Espirómetro del servo 900 C. 3.- Interruptor niños/adultos. Selecciona la escala en la que trabaja el respirador. Cuando se selecciona la escala niños permanece encendido el indicador luminoso. 4.- Frecuencia respiratoria.(figura 4.17). Número de respiraciones que proporciona el respirador al paciente. No dispone de alarma. Figura 4.17. Frecuencia respiratoria. 5.- Concentración de Oxígeno(FiO2). (figura 4.18). Regula la concentración de oxígeno en el aire que respira el paciente. Al Figura 4.18. Mezclador O2. mezclador llegan dos mangueras (blanca oxígeno y gris aire comprimido) que se conectan a las tomas de la pared. Dispone de limite superior e inferior de alarma (figura 4.19); si no se programa, centellea el piloto poner alarmas de O2; si se rebasan los límites de alarma, el piloto emite una señal acústica y luminosa. - 110- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Figura 4.19. Alarmas de O2. 6.- Presión en la vía aérea. El respirador mide la presión constantemente con un manómetro (figura 4.20) y la expresa en cm de H2O. Se programa una presión límite o presión de "seguridad" (10 cm de H2O sobre la presión normal en el paciente) para proteger al paciente de barotrauma y rotura pulmonar (figura 4.21). Figura 4.20. Manómetro del servo 900 C. Cuando alcanza este límite, la alarma emite un pitido y el respirador comienza la espiración; por eso, el paciente no recibe todo el volumen programado y puede sonar también la alarma de volumen. Ante repetidas alarmas debemos desconectar al paciente del respirador, ventilarlo manualmente con ambú y localizar el origen del problema. Figura 4.21. Selector de presión. 7.- Trigger. (gatillo)(figura 4.22). Programamos la presión negativa medida en cm de H2O que debe generar el paciente en sus vías respiratorias para que el respirador le envíe una respiración extra. Si se ha programado PEEP (lo veremos a continuación), el paciente debe vencer, además, la presión positiva que supone la PEEP. Figura 4.22. Trigger. - 111- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 8.- Tiempo de inspiración. (figura 4.23). Porcentaje del tiempo total de una respiración que emplea el respirador en la inspiración. Figura 4.23. Selector de tiempos. 9.- Tiempo de pausa. (figura 4.23). Porcentaje del tiempo total de una respiración que debe permanecer el aire en los pulmones antes de iniciar la espiración. El resto del tiempo que dura una respiración pertenece a la espiración. 10.- PEEP. (figura 4.24). Es el mantenimiento de presión positiva tras la espiración, (siglas de PEEP en inglés) que mantiene los alvéolos distendidos (aumentando la capacidad residual funcional) y evita atelectasias. El mando dispone de bloqueos de seguridad en 0 y en 20 cm. de H2O. Figura 4.24. Selector de PEEP. 11.- Modo de ventilación. El modo es la forma que emplea el respirador de entregar el aire al paciente. En el servo 900 C se programa con el selector que te mostramos en la (figura 4.25). Los modos Figura 4.25. Selector del modo de ventilación. posibles son: • VOL.CONTR. (ventilación mecánica controlada). El respirador proporciona un volumen corriente programado a la frecuencia preestablecida. Es necesario que el paciente esté en apnea o sedado y relajado. • Ventilación mecánica asistida. Si el paciente genera en las vías respiratorias una presión negativa superior a la programada en el trigger, el respirador le en- 112- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. trega una respiración. El volumen de la respiración es el programado, pero la frecuencia la da el paciente. El selector permanece en VOL.CONTR. Siguiendo el selector hacia la izquierda tenemos: • VOL.CONTR.+SIGH. (ventilación mecánica controlada+suspiro). Cuando se selecciona, el primer suspiro tiene lugar en la segunda inspiración, aumentando al doble el tiempo inspiratorio; después funciona cada 100 respiraciones. • PRESS. CONTR. (ventilación controlada por presión). Se programa el tiempo inspiratorio, la presión máxima en las vías respiratorias y la frecuencia respiratoria. El volumen corriente que le llega al enfermo es el resultado de la interrelación de estos tres parámetros. Puede emplearse en la modalidad controlada (paciente en apnea) o asistida (el paciente inicia la respiración). • PRESS. SUPPORT. (ventilación asistida por presión). Es una modalidad que permite asistir las respiraciones espontáneas del paciente con una presión positiva inspiratoria, fijada por el médico, que se suma a la presión negativa generada por el paciente y aumenta el volumen de ventilación. La presión se regula con el dial que aparece en la figura 4.26. Figura 4.26. Selector de presión inspiratoria en soporte. Y si giramos en dirección a las agujas del reloj el dial desde la posición de VOL.CONTR. podemos seleccionar las siguientes modalidades: • SIMV (ventilación mandatoria intermitente sincronizada). (figura 4.27). El paciente ventila a la frecuencia que desea, pero le aseguramos un número de respiraciones; comparten así la respiración el respi- Figura 4.27. Programador de SIMV. rador y los músculos respiratorios del paciente. - 113- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. El respirador, además, reconoce la respiración espontánea del paciente para evitar que respire en contra del respirador. Dispone de un ajuste para frecuencia baja o frecuencia alta, con lámparas testigo. • SIMV+PRESS.SUPPORT (SIMV+presión asistida). Las respiraciones espontáneas del paciente son ayudadas con una presión asistida. Este presión se mide en cm de H2O. • CPAP (ventilación espontánea con presión positiva continua). El enfermo conserva sus respiraciones espontáneas y el aparato se limita a mantener la presión de las vías aéreas por encima de la atmosférica durante todo el ciclo respiratorio, incluida la espiración. Se evita el cierre de alvéolos que se colapsarían en la espiración y disminuye el esfuerzo muscular. • MAN (ventilación manual). Para la salida de la anestesia. 12.- Funciones especiales. El Servo 900 C dispone de una serie de funciones especiales que resulta interesante conocer (figura 4.28): • Alarma apnea. Emite una señal luminosa y acústica si en 15 seg. no se dispara una respiración. Figura 4.28. Funciones especiales. Se desactiva con el respirador en posición MAN. • Alarma suministro de gas. Suena y centellea si se produce un corte en el suministro de gas al respirador. • El botón pausa inspiratoria prolongada prolonga la pausa mientras se mantenga apretado. Con ello se mide exactamente la presión pulmonar al final de la inspiración. • El botón pausa espiratoria prolongada prolonga la pausa tras la espiración. Sirve para medir exactamente la presión pulmonar espiratoria final. • El botón renovación de gases abre las válvulas inspiratorias y espiratoria y cambia rápidamente la mezcla de gases enviada al paciente sin aumentar la presión en la vía aérea por encima de 20 cm H2O. - 114- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 13.- Cara posterior del respirador. Dispone de (figura 4.29): # interruptor general. Pone en marcha el respirador. Para accionarlo, tirar hacia atrás y luego desplazarlo. # toma de corriente. Funciona a 220 V. # reloj cuenta horas de funcionamiento # una serie de conexiones para equipo auxiliar. Fig. 4.29. Cara posterior. 14.- Lector digital. (figura 4.30). Expresa en cifras el parámetro seleccionado. Fig. 4.30. Lector digital. - 115- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.4.7. PROGRAMACIÓN Y CONTROLES DEL RESPIRADOR SIEMENS 300. Los respiradores siemens 300 son los más numerosos en nuestra unidad; algunos de ellos cuentan con una pantalla donde se muestran las curvas de presión, flujo,... Los controles y alarmas disponibles en estos respiradores son los siguientes: 1.- Selector del paciente. (figura 4.31). Sirve para indicar al respirador el tipo de paciente que está conectado: adulto, pediátrico o neonato. Fig. 4.31. Selector del tipo de paciente. 2.- Volumen corriente. (figura 4.32). Mediante el botón se programa el volumen corriente (en ml) de aire que el respirador enviará al paciente; el respirador lo multiplica por la frecuencia respiratoria y lo ofrece debajo en litros/minuto. El respirador mide el aire que envía al paciente (lo muestra en vol. corriente insp.) y el que vuelve al respirador (aparece en vol. corriente esp.). Dispone de dos alarmas programables: # limite superior. Avisa al respirador más aire del programado en la alarma. # límite inferior. Avisa cuando al respirador llega menos aire del programado por existir una pérdida de aire entre el respirador y el paciente. Esta alarma acústica se puede desconectar durante 2 minutos. Fig. 4.32. Volumen corriente y alarmas. - 116- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 3.- Frecuencia respiratoria. (figura 4.33). Se programa el número de respiraciones que el respirador envía al paciente. El lector digital indica en verde la frecuencia programada y en rojo la que el respirador está percibiendo. 4.- Tiempo de inspiración. Porcentaje del tiempo total de una respiración que emplea el respirador en la inspiración. 5.- Tiempo de pausa. Porcentaje del tiempo total de una respiración que debe permanecer el aire en los pulmones antes de iniciar la espiración. El resto del tiempo que dura una respiración pertenece a la espiración. Fig. 4.33. Frecuencia respiratoria y tiempos. 6.- Retardo inspiratorio. Tiempo que se tarda en alcanzar el flujo o presión inspiratorios máximos al inicio de cada respiración, expresado como porcentaje de la duración del ciclo respiratorio. 7.- Concentración de Oxígeno(FiO2). (figura 4.34). Regula la concentración de oxígeno en el aire que el respirador envía al paciente y la indica en el lector digital. Dispone de un botón que, girándolo a la derecha, suministra O2 puro (100%) durante dos minutos (útil para activarlo antes de aspirar a un paciente muy hipoxémico, p.e.); si se gira a la izquierda, suministra una respiración extra. El lector digital bajo éste botón mide la concentración Fig. 4.34. Concentración de oxigede oxígeno constantemente. no. - 117- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 8.- Presión en la vía aérea. El respirador mide la presión pico y media en la vía aérea y tubuladuras y la muestra en el lector digital en cm de H2O (figura 4.35). Cuando se alcanza ese límite, la alarma emite un pitido y el respirador comienza la espiración; por eso, el paciente no recibe todo el volumen programado y puede sonar también la alarma de volumen. Fig. 4.35. Selector de presión. 9.- PEEP. Es el mantenimiento de presión positiva tras la espiración (siglas de PEEP en inglés) que mantiene los alvéolos distendidos (aumentando la capacidad residual funcional) y evita atelectasias. El mando dispone de un bloqueo de seguridad en 20 cm. de H2O. Fig. 4.36. Selector de PEEP. 10.- Trigger. (gatillo)(figura 4.37). Se programa la presión negativa, medida en cm de H2O, que debe generar el paciente en sus vías respiratorias para que el respirador le envíe una respiración extra. Cuando ésto se produce, se enciende un indicador luminoso en la columna de la izquierda (donde indica las presiones en la vía aérea). Fig. 4.37. Trigger. 11.- Modo de ventilación. (figura 4.38). Te recordamos que es la forma o modo en que el respirador entrega el aire al paciente. En el respirador siemens 300 tenemos disponibles los siguientes modos: Figura 4.38. Selector del modo de ventilación. • Control Volumen Regulado por Presión (CVRPC). - El ventilador suministra el volumen programado ajustando contínuamente la presión inspiratoria, lle- - 118- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. gando a un máximo de 5 cm de H2O por debajo de la presión prefijada en el límite superior de presión). • Control volumen (CV). El paciente recibe el volumen corriente programado y, a diferencia de la modalidad anterior, la presión en las vías respiratorias no se ajusta constantemente. • Control presión (PC). Modo de ventilación en el que se programa una presión máxima en las vías respiratorias con el mando control presión (figura 4.39), un tiempo inspiratorio y la frecuencia respiratoria; con estos parámetros el respirador envía aire al paciente hasta alcanzar la presión prefijada. El volumen corriente es el resul- Figura 4.39. Regulador de presión. tado de la interrelación de estos tres parámetros. • Volumen asistido. El paciente inicia la respiración y el respirador adapta la presión inspiratoria a los cambios elasticos del tórax para garantizar que se emplea el menor nivel de presión posible. No se utiliza en nuestra unidad y se prefieren las siguientes modalidades. • Presión de soporte (PS)/CPAP. El paciente inicia la respiración y el respirador le ayuda con una presión prefijada (figura 4.40) en todo el ciclo respiratorio. Facilita así la entrada de aire en la inspiración y evita el colapso alveolar en la espiración. El volumen minuto del paciente dependerá de la frecuencia a la que respire y de su fuerza respiratoria. Esta modalidad se emplea Figura 4.40. Respirador en presión soporte. en el destete (retirada progresiva) de la ventilación mecánica y requiere que estemos atentos a la aparición de cansancio en el paciente. - 119- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • SIMV (vol. control) + presión soporte. Se emplea en pacientes en destete (retirada progresiva) de la ventilación mecánica. Se programa una frecuencia respiratoria mínima (SIMV) (figura 4.41) y una presión soporte. Cuando el paciente inicia la respiración, el respirador la asiste con la presión de soporte programada. Si lo que suministra el respirador es una respira- Figura 4.41. Programador de SIMV. ción SIMV, regula la presión como en la modalidad CVRP. • SIMV (pres. control) + presión soporte. Modalidad igual a la anterior en la que se programa una frecuencia respiratoria mínima (SIMV) y una presión soporte. Cuando el paciente inicia la respiración, el respirador la asiste con la presión de soporte programada. Si suministra una respiración de SIMV, ésta tienes las características de la modalidad presión control. 12.- Panel de alarmas. (figura 4.42). Cada vez que suena una alarma, el lector digital informa del motivo y el indicador luminoso de la incidencia queda encendido. Es posible suspender la alarma acústica girando el botón situado bajo el panel a la izquierda; si se mantiene girando unos segundos, suspende la alarma durante dos minutos y lo indica en el lector digital. Para reponer la alarma, girar el botón a la derecha. Figura 4.42. Panel de alarmas. - 120- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.4.8. PROGRAMACIÓN Y CONTROLES DEL RESPIRADOR DRÄGER EVITA XL. La unidad de control se distingue por su reducido número de elementos de manejo, su distribución clara y su manejo fácil. Los elementos principales de la unidad de control son (figura 4.43): 1. Pantalla con toda la información y elementos de manejo necesarios para la ventilación. 2. Teclas con función fija al lado de la pantalla para el acceso rápido a las funciones importantes. 3. Mando rotatorio central para la selección y confirmación de ajustes en pantalla. Figura 4.43. Respirador Dräger Evita XL. La pantalla muestra la información más relevante sobre la ventilación de forma resumida (figura 4.44) y la información específica aparece siempre en el mismo lugar. 1. Mensajes de alarma 2. Guía de usuario 3. Estado de la terapia con modo de ventilación y tiFigura 4.44. Respirador Dräger Evita XL. po de paciente (adulto, niño o neonato). 4. Curvas, bucles y tendencias de la ventilación (todas configurables). 5. Parámetros de ventilación. - 121- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 6. Valores medidos de la ventilación. 7. Tipo de humidificación activa o filtro HME 8. Teclas de acceso rápido. 9. Indicador de suministro eléctrico A la derecha de la pantalla están las teclas con función fija para el acceso rápido a funciones importantes. De arriba a abajo son (figura 4.45): 1 Silencio Alarma para suspender la alarma acústica durante dos minutos. 2 Límites de Alarma para el ajuste de los límites de alarma. 3 Ajustes del ventilador para el ajuste del modo de ventilación y de los parámetros de ésta. 4 Tecla vacia para funciones futuras 5 Parámetros del sensor para calibrar los sensores y activar/desactivar la monitorización. 6 La tecla Configuración Sistema sirve para la configuración de funciones del aparato. 7 La tecla Inicio/Standby pone el respirador en funcionamieno o en espera. Bajo estas teclas dispones del mando rotatorio central para la Figura 4.45. Teclas acceso rápido. selección y confirmación de ajustes. Para comenzar a ventilar a un paciente, antes de conectarlo al respirador, el intensivista realiza las siguientes maniobras: • Desde la pantalla de Stand By presiona NuevoPaciente. • Selecciona Standby e introduce una serie de datos previos: o Tipo de paciente (adulto, pediátrico, neonato). o Peso del paciente. o Diámetro del TOT o cánula de traqueotomía. o Tipo de humidificación (Activa o con filtro HME). o Finalmente cierra la pestaña con el aspa • A continuación, pulsa sobre "Ajustes del Ventilador" (tecla 3 del panel derecho), selecciona el modo ventilatorio, lo confirma con el mando rotatorio y ajus- 122- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. ta los parámetros ventilatorios; finalmente se posiciona sobre "Start / Standby", pulsa "Inicio" y confirma con el mando rotatorio. PRINCIPALES MODOS VENTILATORIOS. Los principales modos en el respirador Evita XL los resumimos en el cuadro 4.6 y los explicamos muy resumidos a continuación. • IPPV. • SIMV, SIMV/ASB. • BIPAP, BIPAP/ASB. • CPAP y CPAP/ASB. • Otros modos (MMV, BIPAPAsistida, APRV, PPS). Cuadro 4.6. Principales modos de ventilación en el respirador Evita XL. 1.- IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) (figura 4.46). Es una modalidad de ventilación controlada por volumen en la que el respirador administra un volumen minuto fijo a una frecuencia determinada. El paciente no inicia la respiración (por ejemplo, por estar sedado y relajado. Se programa Volumen tidal (VT), flujo inspiratorio (Flujo), frecuencia (f), tiempo de inspiración (Tinsp), fracción inspirada de O2 (O2) y presión positiva espiratoria final (PEEP). Figura 4.46. Respirador en modo IPPV. - 123- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 2.- IPPV ASSIST (Intermittent Positive Pressure Ventilation Assist). El trigger está activado y, si el paciente realiza algún esfuerzo inspiratorio, el Evita XL le envia una embolada completa con el Vt ajustado en el respirador. 3.- SIMV y SIMV/ASB (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, Assisted Spontaneous Breathing) (figura 4.47). Es una forma mixta de ventilación mecánica (controlada por volumen) y respiración espontánea. Se programan unas respiraciones que aseguran una ventilación mínima y, entre ellas, el paciente puede respirar espontáneamente y aumentar así el volumen minuto. Las respiraciones espontáneas pueden ser ayudadas con una presión de soporte (ASB), de forma que, si la respiración espontánea es insuficiente, el respirador ayuda realizando parcialmente el trabajo de inspiración. En el respirador se programa volumen tidal (VT), flujo inspiratorio (Flujo), frecuencia (f), tiempo de inspiración (Tinsp), fracción inspirada de O2 (O2), presión positiva espiratoria final (PEEP), presión de soporte (PASB) y tiempo de alcance de la presión (Rampa). Figura 4.47. Respirador en modo SIMV. 4.- BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure). (figura 4.48). El modo de ventilación BIPAP se caracteriza por una ventilación controlada por presión y tiempo que ofrece al paciente la posibilidad de respirar espontáneamente en todo momento; así, el paciente puede pasar de una ventilación controlada a respirar espontáneamente, pasando por la fase de destete sin necesidad de cambiar el - 124- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. modo de ventilación en el respirador; el respirador apoya las respiraciones del paciente con una presión inspiratoria. Sin embargo, como no se aplica un volumen tidal de respiración fijo al paciente, sino que depende de las diferencias de presión entre la PEEP y la presión inspiratoria que se programe, el volumen minuto no es constante y es preciso un ajuste adecuado de los límites de alarma para el mismo. También en esta modalidad se puede activar ASB, ajustando una presión de soporte sobre el nivel de Peep (∆ASB) que ayuda al paciente en sus respiraciones espontáneas. En el respirador se programa presión inspiratoria (Pinsp), frecuencia (f), tiempo de inspiración (Tinsp), fracción inspirada de O2 (O2), presión positiva espiratoria final (PEEP), presión de soporte (PASB) y tiempo de alcance de la presión (Rampa). Figura 4.48. Respirador en modo BIPAP. 5.- CPAP/ASB (Continuous Positive Airway Pressure Assisted Spontaneous Breathing). (figura 4.49). Respiración espontánea con un nivel de presión alto para aumentar la capacidad residual funcional. Se puede ampliar con Ventilación en apnea de forma que, si el paciente no ventila, el respirador le asegura una respiración y nos avisa con una alarma y un mensaje. Se programa fracción inspirada de O2 (O2), PEEP (PEEP), presión de soporte (PASB) y tiempo de alcance de la presión (Rampa). - 125- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Figura 4.49. Respirador en modo CPAP. 6.- OTROS MODOS VENTILATORIOS. En el respirador, mediante la tecla de pantalla más, se pueden seleccionar otros modos de ventilación (MMV, BIPAPAsistida, APRV, PPS) cuya descripción exceden los objetivos de esta guía. Para optimizar la ventilación, los modos de ventilación se pueden combinar con los siguientes suplementos: • Trigger de flujo. Conectando el trigger de flujo y ajustándolo, las emboladas mandatorias se sincronizan con los esfuerzos respiratorios espontáneos. La respiración espontánea del paciente se indica por la breve aparición de un símbolo de pulmón en pantalla en lugar del símbolo para el tipo de paciente. • Ventilación en apnea. Si se produce una apnea, Evita XL emite una señal de alarma e inicia una ventilación con volumen controlado. • AutoFlow (asume el ajuste de "Flujo insp." y "Pinsp"). Con AutoFlow, el flujo inspiratorio se adapta automáticamente a las modificaciones de las condiciones en los pulmones (C, R) y a la demanda de respiración espontánea del paciente. • ATC (Automatic Tube Compensation). Suplemento con el cual la presión de ventilación en las tubuladuras aumenta durante la inspiración y se reduce durante la espiración. • Suspiro. Mediante la conexión de la función de suspiro y el ajuste del suspiro en forma de una PEEP intermitente se pueden prevenir atelectasias. Estando conectada la función de suspiro, la presión final espiratoria aumenta cada 3 minutos durante 2 emboladas de ventilación en la PEEP intermitente ajustada. - 126- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. SMARTCARE. Es un sistema de control automático de la ventilación que permite un control ininterrumpido y la adaptación de la presión de soporte necesaria, facilitando un mayor confort de paciente y una reducción potencial del período de ventilación. El SmartCare se sirve principalmente de tres parámetros del EvitaXL: Frecuencia respiratoria (f). Volumen tidal (VT). Concentración de CO2 al final de la espiración (etCO2). Hay que instalar un transductor de CO2. El sistema SmartCare interpreta los datos clínicos y controla la presión de soporte en el EvitaXL para pacientes intubados o sometidos a una traqueotomía reduciéndola en función de la tolerancia del paciente y evaluando además sus posibilidades de extubación. - 127- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. FUNCIONES ADICIONALES. Nebulización de medicamentos. Aunque a los pacientes en ventilación mecánica se les administran los inhaladores mediante el sistema eolo, el respirador Evita permite nebulizarlos con suero fisiológico. El Evita aplica el aerosol de medicamentos de forma sincronizada con la fase de flujo inspiratorio y mantiene constante el volumen minuto y la concentración de O2. El procedimiento es el siguiente: 1. Montar el nebulizador (figura 4.50). 2. Conectar el nebulizador de medicamentos al respirador (lado del sensor de temperatura).(figura 4.51). Figura 4.50. Nebulizador. Figura 4.51. Conexión del nebulizador al respirador. 3. Conectar la rama inspiratoria al nebulizador de medicamentos y colocar el nebulizador de medicamentos en posición vertical (figura 4.52). 4. Activar el nebulizador: a).Pulsar la tecla de función de pantalla »Procedimiento especial...«. EvitaXL abre el menú »Función adicional«. b). Pulsar la tecla de pantalla» Nebulizador«; la tecla pasa al color amarillo; pulsando el mando rotatorio; la tecla pasa a color verde, el nebulizador está en marcha. En pantalla aparece el mensaje Nebulizador conectado (figura 4.53). - 128- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Figura 4.52. Nebulizador conectado al paciente. Figura 4.53. Mensaje aviso nebul. conectado. 5. Desactivación el nebulizador: a).Pulsar la tecla de pantalla Nebulizado. b). Al cabo de 30 minutos, el aparato desconecta el nebulizador de forma automática. Oxigenación para el lavado bronquial. A fin de evitar una hipoxia durante la aspiración de las secreciones bronquiales, al activar la función succión 02 el respirador ventila al paciente durante 180 segundos con una concentración del 100 % de O2; si está en modalidad pediátrica, aumenta la concentración de O2 en un 25 % (p.ej. pasa del 60 % al 75 %). Después de la aspiración y la detección automática de la reconexión, EvitaXL ventila durante la fase de post-oxigenación durante 120 segundos de nuevo con una mayor concentración de O2. 4.4.9. ALARMAS EN EL RESPIRADOR. Una alarma es un dispositivo que nos avisa de la aparición de un cambio situación inesperada que puede suponer un riesgo para el paciente. Es básico conocer e interpretar de una manera correcta el funcionamiento de las alarmas del respirador. Ante la activación de una alarma en el respirador, debemos: • Acudir a la habitación del enfermo. • Identificar el problema que ha hecho saltar la alarma y silenciarla. • Pensar antes de actuar. - 129- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Poner solución al problema (aspirar secreciones, reconectar al paciente, administrar medicación,...). • Si no somos capaces de detectar el problema, y existe compromiso de la ventilación, desconectar del respirador, ventilar con ambú conectado al oxígeno y pedir ayuda. • Observar rápidamente signos vitales y equipo de monitorización. Podemos clasificar las alarmas en alarmas de presión, de volumen y de frecuencia. ALARMAS DE PRESIÓN. Pueden avisar por presión elevada en la vía aérea. En el cuadro 4.7 tienes un resumen de los motivos más frecuentes de activación de la alarma de presión del respirador y la respuesta que debes dar a las mismas. • Secreciones en la vía aérea. • Aspirar secreciones. • El paciente muerde el tubo. • Poner un güedel o recolocarlo. • Desadaptación. • Avisar al intensivista para que valore el modo de ventilación o paute sedación. • Intubación selectiva. • Revisar la posición del TOT. • Herniación del manguito. • Medir la presión del neumo y bajarla si procede. • Cambiar el tubo. • Parámetros de alarma mal • Ajustar límites. ajustados. • El paciente tose o lucha con el respirador. • Tranquilizarlo si está consciente. • Cambiar la modalidad de ventilación. • Sedarlo. • Broncoespasmo. • Avisar al intensivista y administrar broncodilatadores. • Acodamiento en las tubuladu- • Revisar el circuito respiratorio. ras. - 130- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Neumotórax o atelectasia masiva. • Avisar al intensivista para hacer Rx. de tórax y drenar el neumotórax. Cuadro 4.7. Causas más frecuentes de activación de alarma de presión del respirador y respuesta de enfermería. ALARMAS DE VOLUMEN. El respirador mide el aire que envía al paciente y el que vuelve del mismo, por lo que, ante una alrma de volumen, es necesario averiguar si es producida por fugas, por una elevación o depresión del esfuerzo respiratorio del paciente o por que el aumento de la presión impide la entrega del volumen de gas programado. Las causas más frecuentes de alarma de volumen se exponen en el cuadro 4.8. Cuadro 4.8. Causas más frecuentes de activación de alarma de volumen. Volumen corriente o minuto espirado alto. • Desadaptación del respirador. • Sedación insuficiente. • Fiebre. • Dolor. • Incremento de la frecuencia respiratoria. • Ajuste del límite de alarma incorrecto. • Sensor de flujo alterado. • Modo ventilación incorrecto. Volumen corriente o minuto espirado bajo. • Fuga de aire por conexiones, tubuladuras,... • Presión de soporte insuficiente. • Modo de ventilación inadecuado. • Sedación excesiva. • Caída de la frecuencia respiratoria. • Elevación de la presión. • Fístula en paciente con neumotórax. • Límite de alarma mal ajustado. La actuación de enfermería para corregir cada una de las causas ha de ser rápida, especialmente si la alarma es por volumen bajo; puede ser necesario desconectar al paciente del respirador y ventilarlo con ambú conectado al oxígeno. Otras actuaciones son: • Comprobar y ajustar correctamente las alarmas. • Observar si el paciente se adapta al modo de respiración programado y si necesita aumentar la sedación. - 131- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • •Revisar el neumo, las conexiones y el respirador. ALARMAS POR CAMBIOS EN LA FRECUENCIA RESPIRATORIA. La observación de la frecuencia respiratoria es importantísima, sobre todo si el paciente está siendo ventilado en una modalidad que necesita su colaboración (como SIMV o presión de soporte, p.e.). Pero también puede ocurrir que el paciente deba estar completamente sedado y relajado y no interese en absoluto que inicie la respiración. Las causas más importantes de cambios en la frecuencia las exponemos en el cuadro 4.9. Frecuencia alta. • Aumento de resistencias. • Mayor demanda ventilatoria. • Nivel de sedación/relajación bajo. • Desadaptación del respirador. • Volumen corriente insuficiente para el paciente. • Dolor. • Fiebre. • Inadecuado modo ventilatorio o modo no tolerado. La consecuencia de una frecuencia respiratoria alta será el disparo del trigger del respirador y el aumento en el volumen corriente. Frecuencia baja. • El paciente está en una modalidad en que es precisa la respiración espontánea (SIMV, Presión soporte, CPAP) y no dispara el trigger del respirador. • Cansancio o sueño. • Frecuencia baja o modo de ventilación inadecuado. Como consecuencia cae el volumen minuto y el respiador nos avisa. Apnea. • El paciente está en una modalidad en que es precisa la respiración espontánea (SIMV, Presión soporte, CPAP) y no dispara el trigger del respirador. • Fuga de aire o desconexión. Cuadro 4.9. Causas más frecuentes de cambios en la frecuencia respiratoria. - 132- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Nuestra actuación de enfermería será: Actuar en consecuencia con la situación del paciente (sedar, administrar analgesia o cambiar la modalidad de ventilación). En modos que requieren la ventilación espontánea del paciente (CPAP, presión de soporte,...) mantener al paciente despierto. 4.4.10. CUIDADOS DEL PACIENTE. A la hora de cuidar a un paciente conectado a un respirador, no olvides que, si importante es conocer la máquina, su programación,... lo fundamental es que, a esa máquina, está conectada una persona que necesita tus cuidados. Los principales cuidados son: # Respiratorios: 1. Mantener permeables las vías respiratorias mediante: Aspiración periódica de secreciones traqueobronquiales. Registrar en el relevo de enfermería sus características. Humidificar el aire inspirado. En adultos se emplean humidificadores de nariz y en niños de cascada, pero si las secreciones son muy densas, consultar con el intensivista para hacer lavados bronquiales con mucolíticos. Realizar fisioterapia respiratoria siempre que el estado del paciente lo permita: • insuflaciones con ambú y cambios posturales. • en enfermos conscientes, ejercicios de respiraciones profundas y tos durante las desconexiones del respirador. 2. Tener siempre a mano el ambú conectado al oxígeno para ventilar manualmente ante cualquier problema o duda. 3. Prevenir y detectar con prontitud posibles complicaciones. 4. Si para realizar a un paciente una técnica (traqueotomía, por ej.) se aumenta la concentración de O2 al 100%, no olvidar nunca bajarla a los niveles previos tras acabar. 5. Verificar las alarmas. 6. Registrar en el relevo de enfermería: modo de ventilación del paciente, parámetros del respirador y adaptación del paciente al mismo. - 133- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. # Cardiovasculares: 1. Control de constantes vitales, pues disminuye el gasto cardíaco. 2. Al aspirar secreciones, controlar el ritmo cardíaco, especialmente en enfermos con necesidades altas de O2. # Neurológicos: 1. Si el paciente está sedado, mantenerlo completamente adaptado al respirador, disminuir estímulos externos y procurar un ambiente tranquilo. 2. Si está consciente: Contactar mucho con él. Si lleva TOT, utilizar preguntas de respuesta si/no para que no se fuerce a hablar (provoca edema de cuerdas vocales). Intentar su distracción con radio, lectura si tiene fuerza para sujetar un libro. Visitas de familiares tan frecuentes como sea posible. Ser amables pero firmes en nuestro trato. Explicar todo lo que pregunte. Dejarle dormir 4/6 horas sin interrupción; aspirarle antes de que se duerma. Tener paciencia. # Piel y sistema músculo-esquelético: 1. Proteger piel y mucosas; si el paciente está intubado, retira la cinta que sujeta el guedel, limpia la boca con una torunda de gasa montada en una pinza y solución antiséptica de clorhexidina, cambia el TOT de lado para prevenir decúbitos y pon venda nueva; si los labios están secos, pon vaselina. Si no está intubado, es necesario igualmente una adecuada higiene de la boca. 2. Realizar cambios posturales cada 3/4 horas si es posible. 3. Mantener un ambiente de confort térmico. # Digestivos: 1. Mantener la SNG permeable y comprobar su situación. 4.4.11. COMPLICACIONES EN VENTILACIÓN MECÁNICA. Al cuidar a un paciente conectado a un respirador, debemos conocer los posibles riesgos y complicaciones que pueden aparecer y las actividades y cuidados que nos ayudarán a prevenirlos . Los resumimos en el cuadro 4.10. - 134- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. LIGADAS A LA VÍA AÉREA E INTUBACIÓN. Dificultad para la intubación. Intubación selectiva. • Fijar bien el TOT y marcarlo en la comisura labial. • Evitar que progrese. • Auscultar y observar como se eleva el tórax. Lesión de vías respiratorias altas y cuerdas vocales. Fístula traqueoesofágica. • No dar movimientos bruscos al T.O.T. o cánula de traqueotomía. • Evitar que el enfermo cabecee pues desplaza el TOT. • Usar tubos de baja presión. • Evitar presión excesiva en el neumo (menor de 25 cm H2O). Aspiración de contenido gástrico. • Insertar SNG antes de la intubación si hay tiempo. • Mantener el neumo hinchado. LIGADAS A LA VENTILACIÓN MECÁNICA. Obstrucción del TOT por acodamiento, pared en traquea o carina. Tapón de moco. • Fijar bien el TOT. • No ejercer tracciones con las tubuladuras del respirador. • Poner conectores giratorios en T entre tubuladuras y respirador. • Aspirar secreciones periódicamente y lavar con suero. • Atención en pacientes con traqueotomías recién hechas. Extubación accidental. • Ventilar con ambú conectado a O2 y mascarilla y avisar al médico. Atelectasia. • Humidificar secreciones y aspiración periódica. • Realizar fisioterapia respiratoria. • Elevar la zona atelectasiada. Barotrauma. - 135- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Evitar presiones elevadas en la vía aérea. Neumonía. • Extremar precauciones al manipular la vía aérea. El paciente no ventila y no sabemos que sucede. • Ventilar con ambú y comprobar respirador, vía aérea y adaptación del paciente. Fuga de aire. • Mantener el neumo inflado con el menor aire posible que evite que salga aire por la boca o traqueo. • Si el balón está roto habrá que cambiar el T.O.T. Cuadro 4.10. Complicaciones en ventilación mecánica. 4.4.12. MEDIDAS DE SEGURIDAD. 1.- Para el paciente: a) Prevenir la neumonía nosocomial: - realizar lavados bucales con solución antiséptica en cada turno para disminuir la flora microbiana bucofaríngea. - cambiar los filtros humidificadores cada 24 horas. - extremar las precauciones de asepsia cuando se aspira. b) Las alarmas: Mirar el respirador y verificar que: - las alarmas están puestas y ajustadas a la realidad. - siempre deben estar puestas. - siempre deben revisarse. - controlar que el paciente hace el volumen programado, en especial si el modo es SIMV, presión de soporte o CPAP. - evitar presiones elevadas en la vía aérea. 2.- Para el respirador: * Tenerlo frenado y visible. * No poner líquidos encima. * Cama conectada a toma de tierra. * Prevenir disfunciones: - todo respirador que haya sufrido una caída debe ser revisado. - 136- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. - reparar fallos eléctricos cuanto antes. - sujeción firme de los enchufes a la corriente. - revisión de las alarmas. 3.- Para el personal de enfermería: * aspirar siempre con mascarilla en pacientes con infecciones pulmonares. * no situarse en zonas de chorro de aire espirado. * nunca introducir el dedo en la boca de un paciente cuando se le cambia el güedel salvo que esté relajado farmacológicamente. - 137- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.5 TÉCNICA DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES TRAQUEOBRONQUIALES EN PACIENTES INTUBADOS. (Isabel Chazarra Canales, José Cárcel Castilla). Aspirar al paciente consiste en eliminar las secreciones que obstruyen total o parcialmente la vía aérea succionándolas a través del tubo endotraqueal (TET), manteniéndola así permeable para permitir una adecuada ventilación y prevenir infecciones respiratorias; también se lleva a cabo para tomar muestras para cultivo. Es un procedimiento incómodo para el paciente y no exento de complicaciones, por lo que se desaconseja realizarlo de forma rutinaria, pero sí al menos una o dos veces a lo largo del turno (cada 8 horas). Debes aspirar al enfermo cuando tosa, las secreciones se vean o las oigas, aumenten las presiones en el respirador, el paciente se desature o aumente su trabajo respiratorio. Al principio necesitarás que te ayuden, si bien con el tiempo adquirirás soltura y podrás hacerlo sola. En nuestra UCI usamos un método abierto para la realización de esta técnica, que describimos a continuación: 1º.- Si el paciente está consciente, explícale lo que le vas a hacer, solicita su colaboración y preserva su intimidad. 2º.- Verifica que la fijación del tubo endotraqueal sea segura. 3º.- Comprueba el funcionamiento del aspirador y ajusta la presión de succión entre 80 y 120 mmHg, aunque puedes utilizar hasta 200 mmHg si el tamaño de la sonda es el adecuado. 4º.- Ten el ambú cerca conectado a la fuente de oxígeno a 15 litros/minuto. 5º.- Sitúa al paciente en posición semi-fowler si no hay contraindicación (como lesiones medulares,…). 6º.- Prepara la sonda de aspiración que vas a utilizar, cuyo diámetro maximo ha de ser la mitad de la luz interna del TET. 7º.- Lávate las manos y ponte un guante estéril de plástico (dispones de ellos a la cabecera del paciente) en la mano dominante y otro no estéril en la otra mano. También es conveniente que os pongais una mascarilla. 8º.- Aumenta la concentración de oxígeno inspirada al 100% (cuando acabes la aspiración debes recordar bajarla de nuevo al valor previo) al menos durante 30 segundos para prevenir la desaturación del paciente. La hiperventilación con ambú sólo se - 138- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. recomienda en pacientes con distrés o lesión pulmonar aguda (maniobras de reclutamiento). 9º.- La persona que te ayude abrirá la sonda de aspiración que tomarás con la mano estéril; con la mano limpia coge el tubo del aspirador. 10º.- Desconecta al paciente del respirador y, con la mano dominante, introduce la sonda a través del TET sin aspirar hasta que haga tope, retírala 1-2 cm. y extráela con un movimiento de rotación aspirando intermitentemente. La aspiración no durará más de 15 segundos. 11º.- Vuelve a conectar al paciente al respirador y aumenta de nuevo la concentración de oxígeno inspirada al 100% durante otros 30 segundos. 12º.- Desecha la sonda y aclara el tubo o goma de aspiración con agua. 13º.- En cada sesión no aspires más de 3 veces seguidas, y utiliza una sóla sonda cada vez. 14º.- Aspira las secreciones traqueales que se acumulan en el espacio subglótico del paciente a través del orificio dorsal del TET y, a través del guedel, las secreciones orales; también es conveniente aspirar con cuidado las secreciones nasales. 15º.- En caso de secreciones muy espesas, instila mucolíticos (bajo prescripción médica) a través del TET, ventila con ambú dos o tres veces (teniendo la precaución de no vaciar el ambú por completo para no provocar un barotrauma) y, seguidamente, aspira. 16º.- Verifica que el paciente ventile adecuadamente y que la concentración de oxígeno queda ajustada al valor inicial preestablecido. 17º.- Lávate las manos. 18º.- Registra, en el relevo de enfermería, las características de las secreciones. Como te decíamos al principio, la aspiración puede provocar graves complicaciones como las que te mostramos en el cuadro 4.11. - 139- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Cuadro 4.11. Complicaciones de la aspiración endotraqueal de secreciones. • Sangrado y lesión en la mucosa traqueal si comienzas a aspirar antes de retirar la sonda unos 2 cm. • Atelectasia si la presión negativa durante la aspiración es muy alta; para evitarla utiliza una sonda de aspiración del tamaño adecuado y un nivel seguro para la presión negativa en el aspirador. • Infección si la técnica no es estéril. • Arritmias (como bradicardia) e hipotensión por hipoxia miocárdica y estimulación del nervio vago; si aparece una arritmia, deja de aspirar y administra oxigeno al 100% hasta que el ritmo cardiaco vuelva a la normalidad. • Hipoxemia; cuando aspiras, también aspiras aire; por eso es necesario aspirar con rapidez (menos de 15 segundos). • Inestabilidad hemodinámica. • Elevación de la presión intracraneal. - 140- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA. (Mª Carmen Amoedo Albero, Anuncia Jiménez Jiménez, Deicy Macias Camargo, Mercedes Molina Mora, Francisca Montoya Pérez). La traqueostomía es una técnica quirúrgica mediante la cual, a través de una incisión debajo del cartílago cricoides (entre el segundo y cuarto anillo traqueal), se inserta una cánula, aislando así la vía aérea superior; la traqueotomía puede ser temporal o permanente. En UCI, los pacientes pueden precisar una traqueotomía por diversas causas: • Obstrucción del tracto superior de la vía aérea. • Lesiones orales, faciales o en la vía aerea superior (como traumatismos graves, quemaduras,...) que impidan al paciente tolerar el tubo endotraqueal. • Disminución del nivel de conciencia que requiera ventilación mecánica prolongada. • Patología pulmonar crónica sometidos a ventilación mecánica y con fracasos repetidos del destete. • Facilitar la aspiración de secreciones traqueobronquiales en determinados casos. TIPOS DE CÁNULAS DE TRAQUEOTOMIA. En nuestra UCI utilizamos tres tipos de cánula de traqueotomía habitualmente: • Cánulas de shiley con balón (figura 4.54). • Cánulas fenestradas (figura 4.55). • Cánulas de plata para ir progresando hacia el cierre de la traqueotomía o para traqueotomías permanentes (figura 4.56). Figura 4.54. Cánula de Shiley. - 141- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Figura 4.55. Cánula fenestrada. Figura 4.56. Cánula de plata. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. Los profesionales de enfermería debemos realizar un correcto cuidado de la traqueotomía para prevenir la aparición de complicaciones. Existen una serie de medidas generales que debes tener en cuenta: • Humidificar el aire inspirado para fluidificar las secreciones del paciente; cuando el paciente está conectado a un respirador, ésta humidificación la realiza el filtro que interponemos entre las tubuladuras y la cánula. Si el paciente respira en O2 en T, es conveniente la utilización de un humidificador tipo aquapak. • En todas las maniobras que se realicen con la cánula hay que evitar su desplazamiento sujetando con los dedos la placa pivotante. • El tamaño inadecuado de la cánula y un balón poco hinchado puede ocasionar enfisema subcutáneo en pacientes conectados a un respirador. • Durante la comida, el paciente debe permanecer en posición de Fowler y el balón de la cánula debe estar hinchado. • Si el paciente es portador de una SNG, verificar la posición correcta de la misma una vez por turno o siempre que se administre medicación. • Tener siempre a mano una cánula limpia del mismo número que lleva el paciente, y otra de un número inferior, para casos de urgencia. • Realizar al paciente la higiene bucal cada 8h. • Anotar en la gráfica los procedimientos realizados, así como la respuesta del paciente. - 142- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Cuidados habituales de la cánula. Diariamente curamos el estoma, cambiamos la cinta de sujeción de la cánula y limpiamos la cánula intermedia o camisa. En primer lugar prepara el material que vas a necesitar (cuadro 4.12): Cuadro 4.12. Material necesario para el cuidado habitual de la traqueotomía. • Material estéril (gasas, guantes, paños). • Mascarilla para ti. • Solución antiséptica (clorhexidina acuosa o la que indique el servicio de Medicina Preventiva. • Cinta de fijación. • Cánula interna de recambio. • Toma de O2, ambú y alargadera. • Material de aspiración (aspirador y sondas de aspiración de punta roma). • Jeringa de 10 c.c. cono Luer. • Lubricante hidrosoluble. • Manómetro de presión. Seguidamente, prepara al paciente: • Infórmale del procedimiento. • Incorpora la cama a 30-40º. • Sitúa al paciente en posición de Fowler con ligera hiperextensión del cuello (siempre que no exista lesión cervical). Es conveniente retirar la almohada. • Preserva la intimidad del mismo. • Lávate las manos y aplícate solución alcohólica. Y ya puedes pasar a realizarle los cuidados habituales: Cuidado del estoma ya cicatrizado y sin signos de infección: • lava con suero fisiológico, aplica solución desinfectante y cubre con un apósito estéril y absorbente (gasas habitualmente); no cortes nunca las gasas ya que los hilos de la gasa pueden ser aspirados o penetrar en el tejido celular subcutáneo del estoma. Las gasas que rodean el estoma deben permanecer siempre secas. • Cambio de la cinta de sujeción de la cánula. Ajústala para evitar desplazamientos de la misma y la compresión excesiva de los vasos del cuello (debes - 143- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. poder meter un dedo entre el cuello y la cinta); observa la parte posterior del cuello por si aparecen lesiones por decúbito. • Cambio de la cánula intermedia o camisa. Se cambia cada 24h. (o con mayor frecuencia si se precisa). Mientras se lava la camisa interna, coloca una camisa de repuesto, que no dejarás más de 10 minutos. • Limpieza de la cánula interna: La realizan las compañeras auxiliares de enfermería. El procedimiento es el siguiente: • Lavar la cánula con agua oxigenada. • Sumergirla en solución antiséptica siguiendo las indicaciones del fabricante. • Aclarar con agua estéril y secar. • Guardarla en un recipiente limpio y seco. Sustitución completa de cánula. Una vez realizada la traqueotomía, los cuidados de enfermería incluyen cambiar la cánula completa, procedimiento para el que necesitarás la colaboración de la auxiliar de enfermería y del intensivista. El primer cambio se realiza a las 72 h. de la cirugía, y después, según la evolución del estoma: • Si el estoma está limpio, cada siete días. • Si el estoma presenta signos de infección, a diario. Además del material descrito anteriormente, debes preparar (cuadro 4.13): Cuadro 4.13. Material necesario para el cambio de cánula de traqueotomía. • Dilatador traqueal o Pinzas de Farol. • Cánula de traqueostomía nueva. • Carro de paradas preparado con un set de intubación. Procedimiento: 1.- Comprueba la posición de la SNG y ponla en sifón. 2.- Lávate las manos, ponte unos guantes estériles y prepara la cánula nueva: • Verifica que el balón de la cánula se hinche correctamente. • Retira la cánula interna e introduce el obturador en la cánula externa. • Aplica una capa fina de lubricante hidrosoluble en la cánula externa. 3.- Hiperoxigena al paciente si está conectado al respirador. - 144- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.- Desinfla el balón de la cánula usada lentamente con una jeringa (nunca lo cortes) y retírala. Si observas resistencia, no fuerces y avisa al intensivista. 5.- Si la cánula usada arrastra secreciones, limpialas con una gasa. 6.- Inserta de la cánula limpia del siguiente modo: • Introduce la cánula con el obturador a través del estoma suavemente y, una vez esté bien colocada, retira el obturador. • Introduce la camisa interna y asegúrala en su posición correcta (gira la cánula interna en el sentido de las agujas del reloj hasta que los puntos azules estén alineados). 7.- Infla el balón inyectando aire por la válvula luer de la línea de inflado (siempre el mínimo de aire necesario para evitar la fuga alrededor del neumotaponamiento) y sin sobrepasar los 25 mmHg de presión. 8.- Limpia el estoma con solución desinfectante y fija la cánula. DECANULACIÓN En los pacientes con traqueostomía temporal,cuando sea viable y por indicación médica, la cánula debe ser retirada lo antes posible para evitar complicaciones y secuelas. Previamente, la cánula se ocluirá periódicamente, aumentando el tiempo de oclusión según la tolerancia del paciente, y se retirará cuando: - El paciente sea capaz de permanecer de 24 a 48h con la cánula cerrada. - El paciente sea capaz de expulsar las secreciones traqueobronquiales sin destapar la cánula durante 24 a 48 h - No exista ningún obstáculo en las vías respiratorias y la ventilación pueda ser asegurada por el paciente. Procedimiento: • Explicar el procedimiento al paciente. • Retirar la cánula y limpiar las secreciones con gasa o aspirandolas. • Desinfectar y retirar el punto en caso de traqueotomía con charnela. • Aproximar los bordes con material específico. - 145- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. COMPLICACIONES. El paciente con una traqueotomía puede sufrir una serie de complicaciones: Infección de la herida. Para evitarla, utiliza técnica estéril en todos los procedimientos y revisa el estoma con frecuencia (al menos una vez por turno o con mayor frecuencia si es necesario). Traqueitis. Si se aspira con demasiada frecuencia al paciente, aparece una tos áspera y seca cuando la cánula estimula la tráquea y, finalmente, hemorragia; instilar de 3 a 5 ml de mucolítico antes de aspirar estimulará la tos y el desplazamiento ascendente de las secreciones a lo largo de la tráquea, reduciendo así el número de aspiraciones. Hemorragias locales y regionales. Formación de granulomas en las cuerdas vocales y queloides en los bordes externos de la traqueotomía. Broncoaspiración, especialmente si el paciente comienza a ingerir alimentos con el neumotaponamiento deshinchado. Fístula traqueoesofágica causada por necrosis de la pared posterior de la tráquea, debido a una excesiva presión del balón o una inadecuada colocación del tubo traqueal. Cuando el paciente está siendo alimentado por sonda, corre un riesgo aún mayor debido a la presión de ésta sobre el esófago, que se suma a la presión del tubo traqueal en la parte posterior de la tráquea. Si aspiras alimentos o soluciones de alimentación a través de la cánula, la causa puede ser una fístula. Existen una serie de medidas para evitarla: • Utiliza sondas de alimentación de diámetro los más fino posible. • Evita movimientos innecesarios de la cánula de traqueotomía. • Controla la conexión en T y las tubuladuras del respirador para asegurarte de que no tiran de la cánula. • Evita la excesiva presión del balón - tan sólo 15 minutos de una presión de 50 mmHg son suficientes para destruir el tejido epitelial- . Debes mantener la presión con el mínimo de aire necesario para evitar la fuga alrededor del neumotaponamiento (entre 15 y 22 mmHg y nunca más de 25); si precisa más de 25 mmHg para evitar la fuga de aire, notifícalo al intensivista. - 146- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Fístula traqueoinnominada. Se produce cuando la cánula erosiona la arteria innominada por estar situado demasiado bajo en la tráquea, por hiperextensión del cuello o altas presiones en el balón. Si observas pulsación en la cánula traqueal es un signo de que se está ejerciendo presión sobre la arteria, lo debes comunicar al médico. La hemorragia puede ser de leve a intensa, con salida de sangre roja y brillante a través de la cánula e inflamación de la parte baja del cuello; si se produce hemorragia intensa, crearemos un taponamiento hiperinsuflando el balón del tubo traqueal hasta que llegue el médico y tendremos preparado el equipo de aspiración. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES A TRAVÉS DE UNA CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA. El procedimiento para aspirar las secreciones del paciente es el mismo que te explicamos en el punto 4.5 con las siguientes modificaciones: • La longitud de la sonda de aspiración a introducir en la cánula es mucho menor, no debiendo sobrepasar nunca la longitud total de la cánula. • La aspiración de secreciones a través de una cánula fenestrada debe hacerse cambiando la cánula interna fenestrada por otra sin fenestrar para evitar que la sonda de aspiración salga por la abertura y lesione la traquea. Terminada la aspiración, hay que volver a colocar la cánula interna fenestrada. COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO. La comunicación debes enfocarla desde dos perspectivas diferentes: la tuya y la del paciente. Debes tranquilizarle asegurándole que se está haciendo todo lo posible por él. Explícale todos los procedimientos antes de realizarlos, poniéndote de cara al paciente cuando te comuniques con él. No alteres tu forma habitual de hablar, pues un lenguaje simplista o un tono de voz demasiado alto puede frustarlo (la traqueotomía no le ha afectado ni a su inteligencia ni a su audición). Debes formular preguntas que el paciente pueda responder con un sí o un no, ya sea cerrando los ojos una o dos veces, moviendo o apretando una mano,... pero evita que afirme o niegue con la cabeza, pues lesionaría sus cuerdas vocales, - 147- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. especialmente si lleva una cánula traqueal con balón (la cabeza debe mantenerse en posición neutra siempre que sea posible). Dale al paciente el tiempo adecuado para que inicie, complete y responda a la comunicación. Para comunicar con el paciente puedes utilizar las tablas de dibujos y letras disponibles en la unidad; es inevitable una cierta frustación, pero ten paciencia, hazle saber que comprendes lo frustante que debe resultarle no poder hablar, que deseas ayudarle a cubrir sus necesidades y que comprendes su situación. - 148- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.7. DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Y EXTUBACIÓN. (Mª. Carmen Moltó Casanova, Federico Sierra Martín, Jesús M. Navarro Arnedo). El destete es el proceso de adaptación progresiva del paciente a la reducción del soporte ventilatorio y su objetivo final es la desconexión total del respirador. La ventilación mecánica se reduce gradualmente y el paciente asume cada vez más trabajo respiratorio; la técnica para destetar al paciente la elije el médico, generalmente mediante diversas modalidades de ventilación mecánica. Antes de la extubación, el paciente pasa un tiempo en O2 en T respirando por sí mismo; en esta fase es en la que más autoextubaciones se producen, especialmente en pacientes agitados. Son necesarios los siguientes cuidados (cuadro 4.14): Cuadro 4.14. Cuidados en el paciente en O2 en T. • Si el paciente está consciente: o Explícale el procedimiento y cómo puede ayudar. o Muestra seguridad en el manejo de la situación. El miedo del paciente a que algo no funcione disminuye si demuestras tranquilidad, manejas suavemente los aparatos y le explicas con precisión y claridad lo que vas a hacer. o Debes estar visible y responder con prontitud, lo que proporciona al paciente la seguridad de que realmente puede contar contigo si lo necesita. o Proporciónale un llamador. o Si es posible, facilítale alguna distracción (como una radio); si la persona está demasiado concentrada en la respiración, es posible que se canse más rápidamente o que se muestre aprensiva ante cualquier variación. o Comunica interés por el bienestar del paciente; pregúntale con frecuencia si se siente cómodo o si desea algo. • Elimina las secreciones cada vez que sea necesario. • Humidifica el aire inspirado. Si es necesario, realiza lavados traqueales con mucolíticos previa consulta con el intensivista. • Asegura que el paciente no tenga dolor, administrando analgésicos y evaluando su eficacia; el dolor aumenta la ansiedad, inhibe la excursión del tórax y - 149- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. restringe la tos. • Realiza ejercicios respiratorios de expansión torácica. • Adecúa la postura del paciente incorporándolo si es posible, ya que una posición erguida ayuda a descender el diafragma. • Comprueba la presión de inflado del balón del tubo orotraqueal y sus fijaciones. Un exceso de presión irrita la tráquea y produce tos, pero si está muy suelto, también produce tos. • Administra antitérmicos si el paciente tiene fiebre; puede ser necesario suspender la maniobra. • Vigila la saturación de oxígeno y estate atenta a la aparición de signos de fatiga: respiración paradójica, empleo de musculatura accesoria, sudoración profusa,... La extubación consiste en la retirada del tubo orotraqueal al paciente; el personal necesario son el intensivista, una enfermera y una auxiliar de enfermería. En primer lugar hay que preparar el material necesario: carro de paradas, ambú, ventimask, sondas de aspiración y aspirador, guantes, tijeras, jeringa de 20 cc, pañuelos de papel y bolsa para SNG. Cuando el médico ordena la extubación, los pasos a seguir son (fig. 4.57 a 4.68). 1º.Poner SNG en sifón y 2º.Cama en posición de Semi-Fowler (figura 4.57). 3º.Dos insuflaciones de ambú para hiperventilar al paciente (figura 4.58). - 150- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4º.Aspirar secreciones pulmonares y bu- 5º.Dar dos nuevas insuflaciones de ambú cales con neumo hinchado (figura 4.59). para distender alveolos colapsados y deshinchar neumo (figura 4.60). 7º.Permitir al paciente realizar varias respiraciones. Tapamos con un dedo el TOT, si vemos que el paciente continúa respirando, hemos comprobado que no existe edema de glotis (figura 4.61). 8º.Cortar cinta de sujección del TOT (figura 4.62). - 151- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 9º.Pedir al paciente que realice una inspiración profunda (figura 4.63). 10º.Retirar el TOT en espiración (figura 4.64). 11º.Estimular tos y expectoración (figura 4.65). 12º.Poner un Ventimask (figura 4.66). - 152- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 13º. Realizar gasometría tras 20 minutos 14º. Comenzar la fisioterapia respiratoria aproximadamente (figura 4.67). cuanto antes (figura 4.68). 15º. Valorar la aparición de signos y síntomas de insuficiencia respiratoria: disnea, cianosis, taquipnea, sudoración, taquicardia, agitación, desaturación, utilización de músculos accesorios, etc... 16º. Controlar las constantes vitales: frecuencia respiratoria, temperatura, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno - 153- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.8. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA. La fisioterapia respiratoria es un método aceptado para aumentar los volúmenes pulmonares, la limpieza de secreciones y reexpandir atelectasias pulmonares. A continuación aparecen un grupo de ejercicios que pueden ser realizados por los pacientes que precisen eliminar secreciones bronquiales. Al precisar la colaboración del paciente, sólo se pueden realizar si éste está consciente. EJERCICIO DE RESPIRACIONES PROFUNDAS. Con el paciente en posicion de semisentado, explícale que (figura 4.69): 1º. Expulse todo el aire de sus pulmones por la boca. 2º. Tome aire por la nariz llenando a fondo el pecho. 3º. Aguante el aire hasta contar cinco. 4º. Expulse todo el aire por la boca. Figura 4.69. Ejercicio de respiraciones profundas. - 154- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. EJERCICIO DE TOS Y EXPECTORACIÓN. Pide al paciente que (figura 4.70): 1º. Expulse todo el aire de sus 2º. Tome aire por la nariz pulmones por la boca. llenando a fondo el pecho. 3º. Aguante el aire hasta contar cinco. 4º. Expulse todo el aire por la boca. 2º. Con la boca abierta llene el pecho de aire. 1º. Repita el ejercicio anterior. 3º. Tosa fuertemente. Si tiene una herida, debe sujetarla con las manos entrelazadas. 4º. Haga una respiración profunda y expulse el aire. Figura 4.70. Ejercicio de tos y expectoración. - 155- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. EJERCICIOS CON EL INSPIRÓMETRO INCENTIVADO.(figura 4.71). 1º. SITUAR el inspirómetro a la altura de la boca. Exhalar normalmente antes de la inspiración profunda. 2º. SITUAR la boquilla en los labios, cerrándolos bien alrededor de la misma. 3º. INSPIRAR A FONDO, hasta conseguir elevar las tres bolas y mantenerlas el mayor tiempo posible. 4º. EXHALAR, soltar la boquilla y expulsar el aire. Figura 4.71. Ejercicio con el inspirómetro. SUSPIROS. El paciente debe realizar una o dós veces a la hora, inspiraciones máximas (suspiros profundos) que evitan el colapso alveolar. - 156- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.9. GASOMETRÍA ARTERIAL. (Juan Carlos Jover Lucas, Jesús López Ballester). Consiste en el análisis de una muestra de sangre arterial para conocer la situación de la función respiratoria (pCO2 y pO2 y porcentaje de hemoglobina saturada de oxígeno) y evaluar el estado del equilibrio ácido-base (pH, bicarbonato, exceso de bases,...), por lo que constituye el método de control más exacto de la función respiratoria y renal del paciente. Al ingreso del paciente - si la premura del mismo lo requiere - es posible que tengas que puncionar una arteria radial para extraer la muestra, pero generalmente canalizamos una arteria radial (según te explicamos en el capítulo 3.3), lo que nos permite monitorizar la tensión arterial y obtener muestras de sangre sin provocar dolor al paciente. Aunque se puede realizar una gasometría en cualquier líquido biológico (LCR, líquido pleural,...), donde mayor rentabilidad diagnóstica tiene es en sangre, bien sea en sangre venosa periférica, sangre venosa central o sangre arterial. En este tema nos vamos a centrar en la gasometría arterial. Las indicaciones y contraindicaciones de la misma te las mostramos en el cuadro 4.15. Cuadro 4.15. Indicaciones y contraindicaciones de la punción arterial. INDICACIONES. Valoración y ayuda en el tratamiento de pacientes con: • Hipoxia. • Desequilibrios ácido-base. • Que precisan oxigenoterapia. CONTRAINDICACIONES. No debes puncionar una arteria en pacientes con: • Circulación colateral inadecuada de las extremidades. • Test de Allen alterado. • Que han recibido un fibrinolítico. • Evitar en lo posible en pacientes anticoagulados (sintrom®, heparina,...) - 157- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. VALORES NORMALES Los valores normales de una gasometría arterial son los siguientes (cuadro 4.16): Cuadro 4.16. Valores normales en sangre arterial. Valor medio pH Rango 7.40 7,36-7,45 PaCO2 40 36-45 mmHg. PaO2 85 85-100 mmHg. HCO3 24 22-26 mEq/l. Sat O2 100% 95-100 %. OBTENCIÓN DE UNA GASOMETRÍA ARTERIAL. En primer lugar, debes proveerte del MATERIAL que necesitas: Jeringa de gasometría. En su defecto puede emplearse una jeringa con heparina sódica; dado que una cantidad excesiva de heparina puede artefactuar los resultados, emplear una solución de heparina poco concentrada (al 1%=1.000 U/ml), humidificar cuidadosamente el émbolo y la jeringa de extracción y evitar que quede heparina libre en el interior de la jeringuilla. • Antiséptico. • Gasas estériles. • Guantes. • Contenedor de material desechable. PROCEDIMIENTO. • Informar del procedimiento al paciente. Recordar que es un procedimiento doloroso; si el paciente no está consciente y orientado, puede retirar bruscamente el brazo y causar un accidente. • Lavado de manos, aplicación de solución alcohólica y colocación de guantes. • Seleccionar por palpación la arteria adecuada, siendo de preferencia, por este orden, la arteria radial (más accesible y con menos riesgos post-punción), humeral y femoral. Evitar pinchar en zonas con hematomas y/o múltiples punciones (hay riesgo de dilatación aneurismática local) • Desinfección de la piel con antiséptico. - 158- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Localizar índice y con medio los dedos la artería, dejando el punto de máximo pulso (donde el pulso late más fuerte) entre ellos (figura 4.72). • Sujetar la jeringa como si fuera un lapicero e introducir la aguja con el bisel hacia arriba lentamente, atravesando la piel sobre el punto de máximo Figura 4.72. Gasometría arterial por punción. pulso, con un ángulo de +/- 45º si es en radial y de +/- 90º si es en humeral o femoral • Avanzar la aguja lentamente en línea recta hasta que la sangre fluya a la jeringa, mantener la aguja inmóvil en este punto y esperar hasta conseguir una muestra de sangre de unos 2 ml (si el émbolo de la jeringa no sube sólo, tirar de él suavemente). • En caso de no localización o pérdida de la arteria, extraer la aguja hasta debajo de la piel y, cambiando el ángulo de penetración, volver a avanzar. Nunca variar de ángulo en capas profundas, pues podemos lesionar vasos y nervios. • Obtenida la muestra, retirar la aguja y comprimir la zona de punción durante un mínimo de 5 minutos; después, colocar apósito compresivo estéril. Nunca rodear con esparadrapo el miembro puncionado pues podemos producir un efecto torniquete que interrumpa totalmente la circulación sanguínea. En punciones femorales y/o pacientes con alteraciones de la coagulación, alargar el tiempo de compresión hasta asegurar que no sangra. • Tirar la aguja al contenedor y poner inmediatamente un tapón a la jeringa, evitando que entre aire a la muestra. Si no disponemos de tapón, podemos rrelenar el cono de la aguja con un poco de sangre. - 159- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Si se observa la existencia de burbujas de aire en el interior de la muestra sanguínea, debe procederse a su extracción inmediata, con la jeringa en posición vertical, evitando su agitación innecesaria. • Si no existen burbujas en el interior de la muestra, o tras haberlas eliminado del todo, agitar la jeringuilla suavemente (basta con rotarla entre ambas manos) para heparinizar completamente la muestra. • Analizar inmediatamente la muestra en el gasómetro. COMPLICACIONES. Las complicaciones que pueden aparecer son (cuadro 4.17): Cuadro 4.17 Complicaciones de la punción arterial. Espasmo arterial. Trombosis. Hematoma. Compromiso circulatorio en alguna extremidad. Lesión nerviosa. EL GASÓMETRO. En nuestra UCI disponemos de dos gasómetros propios para la realización de gasometrías; son de fácil manejo y lo aprenderás enseguida. En estos cuadros te damos una pequeñas nociones de su manejo (figuras 4.73 y 4.74). Figura 4.73. Gasómetro ABL 520. Rota la jeringa entre las manos, evitando la formación de espuma, inmediatamente antes de introduccirla en el gasómetro, para evitar su sedimentación. Cuando en la pantalla ponga listo (luz verde en el indicador situado encima de la puertecilla), quita la aguja a la jeringa, tira al contenedor las primeras gotas (pueden haberse contaminado con el aire ambiental), abre la puerta y ajusta la jeringuilla en la boca de entrada, presionando el émbolo lentamente hasta que se encienda una luz amarilla en el indicador. A continuación, cierra la puerta, pon la aguja de nuevo en la jeringuilla y sigue las instrucciones para introducir da- 160- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. tos, fundamentalmente el número de habitación, tipo de muestra, temperatura del paciente y FiO2 que recibe éste. Cuando obtengas la gasometría, recuerda tirar la jeringuilla al contenedor. Figura 4.74. Gasómetro ABL 800.cambiar la foto por la nuestra. Cuando en la pantalla indique que está preparado, tras rotar la jeringa entre las manos y desechar las primeras gotas de sangre (como te explicábamos para el gasómetro ABL 520), sube la puertecilla de entrada, introduce la jeringa sin la aguja y déjala puesta sin empujar el émbolo; el gasómetro absorberá la muestra hasta indicar que retires la jeringa y cierres la puerta. Posteriormente, introduce los parámetros que te solicite (son los mismos descritos en el ABL 520). RESULTADOS DE LA GASOMETRÍA ARTERIAL. El estudio en profundidad de todos los resultados de una gasometría arterial escapa a los objetivos de esta guía; simplificando mucho y en función del parámetro en el que nos centremos hablamos de una serie de términos que debes conocer: En función del pH sanguíneo, podemos hablar de: 10. ACIDOSIS. Es el aumento de la concentración de iones hidrógeno (H+), haciendo que el pH descienda por debajo de 7'35. Puede ser debido a un aumento de pCO2 o una disminución de HCO3-. 11. ALCALOSIS. Disminución de la concentración de iones hidrógeno (H+), elevándose el pH por encima de 7'45. Puede ser por una disminución de pCO2 o un aumento de HCO3-. Si lo que se valora es la pO2 podemos hablar de: • HIPOXIA. Concentración de O2 menor de 80 mmHg. • HIPEROXIA. La PO2 se eleva por encima de 100 mmHg. - 161- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Por último, valorando la concentración de CO2 hablamos de: • HIPERCAPNIA. Más de 45 mmHg. de CO2. • HIPOCAPNIA. Menos de 35 mmHg. Al analizar la gasometría, y en función de la combinación de los conceptos anteriores, nos encontramos con cuatro situaciones diferentes: ACIDOSIS RESPIRATORIA. Se produce en los procesos en los que el dióxido de carbono (CO2) no se elimina adecuadamente. La elevación de CO2 conlleva un aumento de la concentración de H+ y una disminución del pH por debajo de 7'35. Algunas posibles causas son: Depresión del centro respiratorio por drogas/fármacos, exceso de oxígeno en pacientes con hipercapnia crónica, paro cardiaco, obesidad extrema, lesiones del SNC. Afectación de músculos respiratorios y de la pared torácica. Obstrucción de la vía aérea superior. Ventilación mecánica inadecuada. En la gasometría arterial encontramos: 1. pH menor de 7'35. 2. pCO2 mayor de 45 mmHg. 3. HCO3- se eleva por encima de 24 mEq/l cuando la situación persiste 5 ó 6 días. El tratamiento consiste en corregir la causa del trastorno primario y ventilar adecuadamente al paciente, permitiendo que elimine el CO2. ALCALOSIS RESPIRATORIA. Se establece cuando el aparato respiratorio elimina una cantidad excesiva de dióxido de carbono (CO2) por fenómenos de hiperventilación: Estados hipermetabólicos como anemia, fiebre, sepsis. Estímulo directo sobre el centro respiratorio como puede ser hiperventilación voluntaria o psicógena, intoxicación por salicilatos, dolor, etc. Ventilación mecánica inadecuada. En la gasometría aparece: - 162- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 1. pH mayor de 7'45. 2. pCO2 inferior a 35 mmHg. 3. HCO3- inferior a 24 mEq/l. El tratamiento consiste en corregir el trastorno primario; si el paciente está consciente es útil hacerle respirar dentro de una bolsa de papel para aumentar la pCO2. ACIDOSIS METABÓLICA. Es el estado caracterizado por un exceso de ácido o una disminución de bicarbonato base en el organismo. Se produce por diversas causas: Incapacidad de eliminar H+ por fracaso renal. Incremento de pérdidas de HCO3-: acidosis láctica (en estados de shock), cetoacidosis diabética, pérdidas gastrointestinales (diarreas profusas, fístulas,...). Shock. Encontramos en la gasometría: 1. pH menor de 7'35. 2. pCO2 casi siempre menor de 30 mmHg por la hiperventilación. 3. HCO3- menor de 25 mEq/l. El tratamiento consiste en tratar la causa fundamental del trastorno y administrar bicarbonato (recuerda que el bicarbonato ha de ir sólo por una vía, pues precipita con casi todas las medicaciones). ALCALOSIS METABÓLICA. Se produce por exceso de iones de bicarbonato base o reducción de iones hidrógeno. Hay diversos cuadros que la producen: Ingesta masiva de bicarbonato sódico o administración IV de éste. Pérdida de ácido clorhídrico y potasio por aspiración gástrica por SNG, vómitos, antiácidos. Sobredosis de diuréticos perdedores de potasio. En la gasometría podemos ver: • pH mayor de 7'45. • pCO2 de 44 a 48 mmHg. • HCO3-: mayor de 29 mEq/l. Su tratamiento consiste en tratar la causa desencadenante e hidratar al paciente. - 163- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 5. VIAS CENTRALES. 5.1. INDICACIONES DE LAS VÍAS CENTRALES. En la UCI, las vías centrales se canalizan con diferentes objetivos, siendo los principales: 1. Acceder al árbol venoso central para infundir fármacos hipotónicos, hipertónicos e irritantes o administrar gran cantidad de fluidos y fármacos por catéteres de doble/triple luz. 2. Medir la presión venosa central. 3. Introducir dispositivos en el árbol vascular o en algún órgano (cables de marcapasos, filtros vasculares,…). 4. Cuando resulta imposible canalizar una vía periférica. 5.2 INSERCIÓN DE UN CATETER VENOSO CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO (DRUM®). (Isabel Chazarra Canales, José Cárcel Castilla). Los profesionales de enfermería canalizamos, como vía central, el catéter arrollado sobre tambor (Drum®) a través de una vena periférica (figura 5.1). Procedimiento de inserción. Para esta técnica se necesitan dos miembros del equipo. Los pasos a seguir son los siguientes: Figura 5.1. Dos tipos de Drum. • Si el paciente está consciente, infórmale del procedimiento a realizar y el motivo, solicita su colaboración y preserva su intimidad. • Lávate las manos y aplícate solución alcohólica. • Ponte unos guantes no estériles. • Pon el torniquete para buscar una vena de la flexura del brazo (cefálica o basílica) de trayecto recto y gruesa (figura 5.2); intenta pinchar en el brazo no dominante (habitualmente es el izquierdo). Puedes pinchar en zonas que no sean la flexura del brazo (como el antebrazo), pero se prefiere éste. - 164- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Prepara el material necesario (un suero con llave de tres pasos purgada, el catéter, carro de curas con paños estériles,...). • Coloca al paciente en decúbito supino con el brazo extendido en rotación externa formando un ángulo de noventa grados, la cabeza del paciente girada hacia el lado de punción. • Coloca el compresor 10-15 cm. por encima de la zona de punción. Figura 5.2. Venas basílica y cefálica. • Selecciona la vena a puncionar (basílica o cefálica), limpia la zona con solución antiséptica y déjala secar. • Quítate los guantes. • Ponte mascarilla, gorro, bata estéril y guantes estériles, instaura un campo estéril y comprueba que el tambor del catéter funciona adecuadamente (las normas de esterilidad son las descritas en el protocolo de bacteriemia cero que tienes en el capítulo 7 (infección nosocomial). • Fija la vena elegida con un dedo a la piel para que no se mueva, avisa al paciente de que le vas a pinchar y pincha con decisión la vena, con el bisel hacia arriba, un ángulo no superior a 30º y canalizando un poco; comprobarás que la porción del catéter enrollada en el tambor se llena de sangre. • La persona que te ayuda debe retirar el compresor. • Comienza a introducir el catéter lentamente, girando el tambor en el sentido de las agujas del reloj, hasta la longitud deseada; ve mirando el monitor y, si aparecen extrasístoles, para y retira un poco el catéter (enrollándolo en el tambor). • No fuerzes si existe resistencia, retira el catéter y vuelve a comenzar. Para retirar, no rebobines el drum en el tambor, sino saca a la vez la aguja y el catéter. • Saca la aguja de la piel y enfúndala. Desmonta el tambor, une la aguja al cono del drum, asegura la unión con un poco de esparadrapo y saca el fiador de alambre. Conecta un suero y comprueba que entra bien. Con el fiador se puede hacer una simulación de hasta donde está introducido el drum midiendo con la - 165- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. guía la distancia entre el punto de introducción hasta tercer espacio intercostal derecho. • Fija el drum a la piel con un lazo de corbata, limpia la sangre de la piel y catéter con solución antiséptica, cubre con gasas estériles impregnadas en antiséptico y enrolla el catéter sobrante encima de ellas evitando que se acode. Venda a continuación con venda elástica. La venda protege más, pues el apósito blanco se puede despegar o incluso pegarse al catéter y al retirarlo para cambiarlo, arrastrar el catéter. • Sujeta el sistema de infusión para evitar tracciones o que se acode. • Desecha el material punzante en el contenedor destinado para ello. • Recoge el material. • Deja al paciente en una posición cómoda. • Retírate los guantes y lávate las manos. • Hay que comprobar su colocación radiológicamente y si está muy introducido retirar unos cm. Si se encuentra en la yugular, retira y vuelve a insertarlo. • Registra en la documentación de enfermería: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. CUIDADOS TRAS LA INSERCIÓN: • cuantas menos manipulaciones, menos riesgo de infección. • asegura bien las conexiones y pon siempre llaves de tres pasos. • apoya el catéter sobre gasas para evitar decúbitos en la piel. • lava siempre con suero salino. • No toques el catéter con acetona o disolventes, pues se puede deshacer o hacer laxo. • Ante enrojecimiento o a la menor duda, cambia el catéter (enrojecimiento, durezas, dolor a la palpación,...). • Es muy importante lavarse las manos y ponerse guantes antes de manipular las llaves. • No pinches sobre una vía utilizada previamente si es posible. • No uses las extremidades inferiores si no es imprescindible, pues dan más problemas. - 166- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 5.3 OTRAS VÍAS CENTRALES. (Silvia Fernández Ferrando, Jesús M. Navarro Arnedo). Si lo que se va a canalizar es una Figura 5.3. Catéter venoso central de 3 vías. vena central (figura 5.3), lo hace el médico con un catéter venoso central (lo abreviamos CVC) de dos o tres vías (en función de la previsión de sueros que tengamos que poner al paciente, si bien siempre se debe elegir el catéter con el menor número de luces posible). Para ello se emplea la técnica de Seldinger. La vía de preferencia es la subclavia, pero dependiendo de la patología del paciente, puede canalizarse la yugular o la femoral. Se deben seguir las recomendaciones de bacteriemia cero dadas en el capítulo 7 de esta guía. La actuación de enfermería es la siguiente: • Si el paciente está consciente, explicarle lo que se le va a hacer y el porqué. • Lavado de manos con solución alcohólica. • Preparar el material (cuadro 5.1). Cuadro 5.1. Material para la inserción de CVC. • Catéter a insertar. • Sábana estéril o, en su defecto, paños estériles, de forma que el campo estéril cubra completamente al paciente. • Compresas o toallas estériles para el secado de manos. • Bata estéril. • Guantes estériles. • Gorros. • Gafas protectoras. • Mascarillas. - 167- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Gasas. • Jeringas y agujas. • Solución desinfectante de clorhexidina acuosa al 2% o alcohólica al 0,05 %. • Anestésico local. • Suero fisiológico para inyección. • Apósitos trasparentes y de gasa. • Sutura de seda. • Suero para conectar al catéter. • Situarlo en la posición adecuada: o Para subclavia o yugular, decúbito supino en ligero Trendelemburg y cabeza girada hacia el lado contrario a donde se va a canalizar la vía. o Para femoral, decúbito supino con pierna en abducción y rotación externa. • Deben utilizarse medidas de máxima barrera (mascarilla, gorro, gafas protectoras y bata, paños, sabanas y guantes estériles). Las personas ayudantes a la inserción deben cumplir las medidas anteriores y las colaboradoras con el profesional que está realizando la técnica deben ponerse, como mínimo, gorro y mascarilla. • Antes de la asepsia cutánea debes limpiar la zona de punción con agua y jabón de clorhexidina, aclarar y secar completamente. A continuación, desinfecta con clorhedixina alcohólica. • Una vez el médico se ha lavado, darle bata y guantes estériles. • Dar al intensivista anestésico local, aguja IM y jeringa de 10 cc. • Tras anestesiar la piel, abrir al médico el kit con el catéter. • tras canalizar la vía, el médico la sutura (seda de 0). • Lavar las luces con suero o conectar un suero contínuo. • Cubrir con apósito estéril tras limpiar la sangre con clorhexidina, procurando no ejercer tracción sobre la piel. • Cambiar el apósito siempre que se moje o manche de sangre. - 168- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Dejar siempre una luz con los fluidos para administrar por ella fármacos en bolo, antibióticos, sobrecargas de volumen,... y evitar así dar, por error, emboladas de medicación, especialmente peligrosas si son de fármacos vasoactivos. • Siempre que se pueda, poner la nutrición parenteral en una luz sóla. • Tras finalizar el procedimiento, hacer Rx de tórax si se ha canalizado subclavia o femoral para comprobar la correcta posición del catéter. COMPLICACIONES.(cuadro 5.2) Cuadro 5.2. Complicaciones de las vías venosas centrales y su prevención. * Seguir estrictamente las recomendaciones de inserción en medidas de barrera, desinfección de la piel y técnica. - Infección asociada a catéter. * Cubrir con apósito y cambiarlo si se mancha o moja. * Mantener las conexiones limpias. * Utilizar guantes limpios para la manipulación de equipos, conexiones y válvulas y manipularlas con asepsia. - Obstrucción /coagulación del * Lavar con suero siempre que se extraiga sangre. * Lavar las luces cuando no se utilicen. catéter. * Cuando se inserta un catéter en la yugular o subclavia, po- Embolia gaseosa. ner al paciente en Trendelemburg. * Asegurar la firmeza de las conexiones * Mantener cerradas las luces. - Perforación de la pared del vaso. * La causa más frecuente son la tos o vómitos intensos. * Revisar la vía central y confirmar que refluye sangre. - 169- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 6. RCP EN ADULTOS EN LA UCI. (Ana Rosa Mateo Robles, Jesús M. Navarro Arnedo). La parada cardio- respiratoria (PCR) se define como la interrupción brusca y potencialmente reversible de la respiración y circulación espontánea, siendo la etiología cardiaca la más frecuente en el adulto, lo que conlleva fallo de bomba (del corazón) y disminución de la perfusión cerebral. La supervivencia del paciente depende fundamentalmente de las causas que originan la parada (que sean reversibles) y de que se traten eficazmente, y aunque las cifras de supervivencia oscilan entre el 11 y el 36%, existe una relación directa entre la calidad de la RCP practicada y la minimización de secuelas posteriores en el paciente. La RCP son un conjunto de maniobras encaminadas a revertir la situación de parada cardiorrespiratoria sustituyendo e intentando reanudar la respiración y circulación espontáneas. Su fin fundamental es mantener al cerebro vivo para que, cuando el paciente se recupere, sus funciones cerebrales estén intactas. Existen dos tipos de RCP: • RCP básica. No precisa material alguno y se debe iniciar antes de transcurridos 4 minutos desde el inicio de la parada. • RCP avanzada. Precisa personal sanitario cualificado, entrenado y equipado con material adecuado (drogas, desfibrilador, tubos endotraqueales,...). Debe iniciarse antes de 8 minutos. Tras una parada cardiaca en la UCI ésta división entre el soporte vital básico y soporte vital avanzado es arbitraria y, en la práctica, el proceso de resucitación es un contínuo que se basa en el sentido común. Las maniobras de RCP básica debemos iniciarlas inmediatamente que detectemos una parada y mantenerlas hasta la llegada del intensivista; la única excepción la constituyen aquellos pacientes en los que exista orden expresa y sin duda alguna de no resucitar; si existe la mínima duda, hay que empezar la RCP. En cualquier caso, es fundamental: • reconocer de inmediato una PCR. • pedir ayuda inmediatamente. - 170- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • comenzar inmediatamente la RCP de calidad (incluyendo la desfibrilación precoz si está indicada) y continuar con el soporte vital avanzado. • iniciar el tratamiento post-resucitación. 6.1 ACTUACIÓN ANTE UNA PARADA CARDIORESPIRATORIA EN UCI. 1.- Confirma que el paciente se encuentra en situación de PCR, es decir: •observa, escucha y siente: el paciente no mostrará signos de vida (estará inconsciente, ausencia de movimientos voluntarios, apnea o respiración anormal tipo "gasping",..) •en el monitor encontrarás ritmos cardiacos de PCR como son la asistolia, la disociación electromecánica o actividad eléctrica sin pulso, la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso (figuras 6.1 y 6.2). Figura 6.1. Fibrilación ventricular en monitor. Figura 6.2. Asistolia. •el pulso carotídeo no será detectable (no te demores más de 10 segundos en buscarlo). •intenta recordar la hora a la que se ha producido la parada. Puedes pulsar el contador de tiempo que hay a la cabecera de la cama integrado en la torre. 2.- Activa la ayuda humana y material:: •avisa al resto de tus compañeros del equipo de manera alta y clara de que el paciente ha sufrido una parada. •otra persona avisará al médico intensivista sin demora. - 171- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. •hay que entrar al hueco del paciente el desfibrilador (figura 6.3) y el carro de paradas (figura 6.4) (que siempre deben estar operativos y revisados para su uso inmediato). •mantén la calma para pensar y actuar de una manera clara y organizada. •utiliza las medidas de autoprotección que precises (guantes, mascarilla,..). Figura 6.3 Desfibrilador. Figura 6.4. Carro de paradas. 3.- Posiciona al paciente para el proceso de reanimación: • el paciente debe estar en horizontal, en decúbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo. • debe estar apoyado sobre una superficie plana y dura (tabla de paradas)(figura 6.5). • si está sobre un colchón de aire oscilante, localiza y tira enérgicamente de la cinta de PCR situada en la esquina superior izquierda: en cuestión de segundos, el cochón se deshinchará y permitirá que las compresiones torácicas sean efectivas. • retira la almohada y demás enseres que entorpezcan las maniobras de RCP. Figura 6.5. Tabla de paradas. - 172- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.- Inicia las maniobras de compresiones torácicas. • debes recordar que es muy importante que las inicies inmediatamente, que sean de calidad y no las interrumpas, salvo para acciones imprescindibles durante el proceso de reanimación y que indicará el intensivista (por ejemplo el análisis el ritmo cardiaco, para efectuar una desfibrilación, para las maniobras de optimización avanzada de la vía aérea...). • la relación universal e ideal de reanimación es de 30 compresiones sincronizadas con 2 ventilaciones (relación CV 30:2). • debes dar compresiones ininterrumpidas a razón de, al menos, 100 compresiones por minuto; mientras, hay que monitorizar al paciente con el desfibrilador. • las compresiones torácicas se realizan en el centro del pecho y de la siguiente manera: la persona encargada de las compresiones se situará en el lateral derecho del paciente más alta que su caja torácica, por loq ue hay que adaptar la altura de la misma a la persona. Si esto no es posible, quizás sea necesario utilizar una banqueta o bien subirse de rodillas encima de la cama. los brazos del reanimador deben estar extendidos y perpendiculares al tórax del paciente. en el centro del pecho se apoyará el talón de la mano y se entrelazará con los dedos de la otra mano. se debe descargar el peso del cuerpo del reanimador sobre el centro del esternón con la intención de deprimirlo aproximadamente 4 o 5 cm. se debe actuar como un resorte, es decir, permitiendo la descompresión para el llenado de sangre de las cámaras cardiacas. continuar coordinando 30 compresiones con 2 ventilaciones (el proceso de cómo ventilar con calidad, se detalla en el punto 5) cada 2 minutos o cada 5 ciclos de 30 compresiones sincronizadas con 2 ventilaciones, se recomienda el cambio de reanimador (el agotamiento hará perder calidad en las maniobras y repercutirá en la supervivencia). si el paciente ya estuviera intubado (o fuese portador de una traqueotomía) y estuviera conectado a un respirador en un modo ventilatorio controlado, se - 173- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. darían compresiones torácicas ininterrumpidas y no coordinadas a ritmo de 100 comp/min. 5.- Continúar con las ventilaciones de calidad de la siguiente manera: • la persona encargada de la ventilación se sitúa a la cabecera de la cama. • realiza las maniobras básicas de apertura de la vía aérea (recomendadas por el ERC en 2010), pudiéndo ser éstas: maniobra frente-mentón: coloca tu mano sobre la frente del paciente e inclina su cabeza ligeramente hacia atrás y con las yemas de los dedos de tu otra mano, eleva levemente la parte inferior del mentón. desplazamiento anterior de la mandíbula: es una maniobra alternativa e indicada ante sospecha o certeza de lesión cervical o en obstrucciones de la vía aérea causadas por paladar blando o epiglotitis. Se realiza colocando los cuatro dedos detrás del ángulo de la mandíbula presionando hacia arriba y hacia delante y, con los pulgares, desplazando la barbilla hacia abajo para abrir ligeramente la boca del paciente. extensión de la cabeza: permite la alineación de la vía aérea. • Retira los dispositivos dentales y aspira las secreciones, saliva, restos de alimentos de la boca y orofaringe del paciente. • Ponle una cánula orofaríngea o güedell; el tamaño adecuado es el que va desde los incisivos del paciente al ángulo de la mandíbula. • Asegúrate de que el ambú funcione y está bien montado (bolsa autoinflable, válvula unidireccional o cabeza de ambú, mascarilla facial, reservorio y conexión al caudalímetro abierto a 12/15 litros) para conseguir así concentraciones de oxígeno cercanas al 100%. • Sella bien la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente para evitar fugas ( es recomendable, si se dispone de personal suficiente, que una persona selle y mantenga la vía aérea abierta y otra ventile). • Debes evitar la hiperventilación y la hiperinsuflación. La frecuencia respiratoria a conseguir durante la reanimación es de 10-12 respiraciones por minuto. • Tras 30 compresiones torácicas se realizan 2 ventilaciones efectivas de duración aproximada de 1 segundo y con un intervalo de 5-6 segundos entre ellas (puede ayudarte contar calmadamente entre cada ventilación). - 174- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 6.- Análisis del ritmo cardiaco: Los ritmos cardiacos asociados a una PCR se dividen en (cuadro 6.1): • Ritmos susceptibles de desfibrilación: o fibrilación ventricular (FV). o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). • Ritmos que no precisan desfibrilación: o asistolia. o disociación eléctrica (DE), disociación electromecánica (DEM) o actividad eléctrica sin pulso (AESP). Cuadro 6.1. Ritmos asociados a parada cardiaca. El análisis del ritmo corresponde al médico intensivista, aunque hay desfibriladores que, utilizados en modo automático, son capaces de interpretalo. A.- Actuación ante una FV o TVSP: La única acción que puede revertir esta situación es la desfibrilación, técnica que explicamos en el punto 6.3 de este mismo capítulo. B.- Actuación ante una ASISTOLIA o una AESP/DEM: - Asitolia: en el ECG la línea es isoeléctrica (plana). • Realizar RCP 30 compresiones/2 respiraciones durante 2 minutos. • Valorar brevemente el ritmo cardiaco. • No interrumpir las compresiones torácicas para detectar el pulso a no ser que el paciente muestre signos de vida que indiquen la recuperación de la circulación espontánea (RCE). • Si hay dudas acerca de la presencia de pulso, continuar con RCP 30:2. • El intensivista ordenará administrar 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos hasta la RCE. - Disociación eléctrica (DE), disociación electromecánica (DEM) o actividad eléctrica sin pulso (AESP): supone la ausencia de actividad mecánica cardíaca detectable pero inicialmente sí existe alguna forma de actividad electrocardiográfica ordenada. El algoritmo de actuación es el mismo que para la asistolia. - 175- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 7.- Durante la RCP en la UCI: Simultáneamente a las maniobras de resucitación, se llevan a cabo otras medidas: A.- Tratamiento de las causas potencialmente reversibles: El intensivista intentará detectar, corregir y tratar las causas que sean reversibles y precipitaron la PCR: • las 4 H: Hipoxia, Hipovolemia, Hiper ó Hipo potasemia, caliemia, calcemia e Hipotermia. • las 4 T: Taponamiento cardiaco, neumoTórax a Tensión, Trombosis coronaria ó pulmonar, Toxicidades (intoxicaciones o sobredosis). B.- Optimización avanzada de la vía aérea: Aunque en las nuevas recomendaciones del 2010 se ha reducido la importancia de la intubación traqueal precoz salvo que se lleve a cabo por reanimadores con alta pericia, en UCI es importante realizarla siempre que se consiga con una mínima interrupción de las compresiones torácicas (menos de 30 segundos). Otras técnicas alternativas a la intubación son la mascarilla laríngea, la cricotiroidotomía y el combitube. Durante la reanimación está altamente recomendado usar la capnografía, lo que permitirá confirmar y vigilar de forma contínua la posición del tubo endotraqueal, la calidad de la reanimación y proporcionar una indicación precoz de la recuperación de la circulación espontánea. C.- Vías de administración de fármacos: La vía de administración de fármacos más recomendada es la intravenosa; el paciente crítico en UCI debe tener canalizadas, al menos, 2 vías venosas periféricas. La medicación administrada por vía venosa durante una RCP debe ir seguida de la inyección de, al menos, 20ml de suero fisiológico, y de la elevación de la extremidad durante 10-20 segundos para que el fármaco alcance la circulación central. Si el acceso intravenoso es difícil o imposible, se debe insertar una vía intraósea (ver capítulo 27). Las dosis de fármacos son iguales para los dos tipos de vías y, por vía intraósea, se puede infundir fluidoterapia, hemoderivados y extraer sangre para determinaciones analíticas. Ya no se recomienda la administración fármacos a través del tubo endotraqueal. - 176- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 8.- Tratamiento post-resucitación: Es el eslabón final de la cadena de supervivencia, se inicia una vez recuperada la circulación espontánea y su objetivo es la conservación de las funciones vitales, en especial del corazón y del cerebro. La puesta en marcha de un protocolo de tratamiento post-resucitación detallado y estructurado puede mejorar la supervivencia de las víctimas de una PCR tras la recuperación de la circulación espontánea (RCE). Incluye la optimización de la ventilación y hemodinámica, la aplicación de hipotermia, control neurológico,... pero su descripción excede los objetivos de esta guía. 9.- Cese de la RCP. La decisión de finalizar las maniobras de RCP corresponde al intensivista. - 177- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 6.2- FÁRMACOS MÁS COMÚNMENTE UTILIZADOS EN LA RCP. Durante el tratamiento de la parada cardiaca por FV/TV, se administra 1mg de adrenalina después de la tercera descarga, una vez reiniciadas las compresiones torácicas, y después cada 3 ó 5 minutos (durante ciclos alternos de RCP). Después de la tercera descarga también se administran 300mgs de amiodarona. Ya no se recomienda la utilización rutinaria de atropina en la asistolia ni en la actividad eléctrica sin pulso (AESP). En el cuadro 6.2 tienes un resumen de los fármacos que se usan, y de los que dispones en el carro de paradas. Cuadro 6.2. FÁRMACOS EN LA R.C.P. ADULTOS INDICACIONES. DOSIS. VIA ADMÓN. ADRENALINA. • • • Asistolia. D.E.M. FV/TVSP • 0'01 a 0'02 mg/Kg. • • • INTRAVENOSA. SUBCUTÁNEA. INTRAÓSEA. AMIODARONA • FV/TVSP. • 300 mgrs. ATROPINA. • Bradicardia. • • • • INTRAVENOSA. INTRAÓSEA. INTRAVENOSA. INTRAÓSEA. • INTRAVENOSA DILUIDO SIEMPRE. INTRAVENOSA. ISOPROTERENOL • • • Bloqueo A-V. BICARBONATO SÓDICO. MAGNESIO. • Elevar pH sanguíneo. • Arritmias. NALOXONA. • Intoxicación por opiáceos. 0'5 mg. cada 3-5 minutos (máx. 3 mg. • 1 µgr/min. se puede llegar a 10-20 µgr/min. Según gasometría. • • • 1 a 2 gr. • 0'01 mg/Kg. • INTRAVENOSA DILUIDO SIEMPRE. INTRAVENOSA. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. • • • • • Es la droga base de la RCP. No mezclar con bicarbonato (se inactiva). Nunca intramuscular. Se administra diluida en 100 cc. de glucosa al 5%. Más de 3 mg. no producen más efecto. Produce taquicardia y sequedad de boca. Puede desencadenar arritmias ventriculares. No mezclar con otros fármacos. Usar con control gasométrico. Evitar que se extravase. • Diluir en suero glucosado. • Vigilar al paciente por si vuelve a presentar depresión neurológica y respiratoria. • • • • • - 178- PRESENTACIÓN. Ampollas: 1 ml = 1 mg. Ampollas: 3ml: 150 mgrs. Ampollas: 1 ml = 1 mg. Ampollas: 1ml=0,2 mg. Ampollas: 1ml=1 mEq. Ampollas: 10 ml= 1'5 gr. Ampollas: 1ml=0'4 mg. GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 6.3. DESFIBRILACIÓN. (Silvia Fernández Ferrando, Jesús M. Navarro Arnedo). La desfibrilación es el tratamiento de elección en caso de fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP); consiste en administrar, mediante un desfibrilador, un choque eléctrico de alto voltaje que causa la despolarización simultánea y momentánea de la mayoría de células cardíacas, rompiendo así el mecanismo de reentrada de la mayoría de taquiarritmias; esta despolarización permite al nodo sinusal auricular asumir de nuevo su actividad normal como marcapasos cardíaco, recuperar el ritmo sinusal y, de este modo, recuperar los latidos espontáneos y coordinados del corazón. Es una técnica esencial en la resucitación cardiopulmonar que debe ejecutarse de manera precoz, ya que: • La Fibrilación ventricular (FV) es la responsable del 75-85% de las PCR de origen cardíaco. • La FV sin tratamiento degenera en pocos minutos en asistolia. • En la FV las probabilidades de desfibrilación con éxito disminuyen rápidamente cuanto más se retrasa su aplicación. • Las FV reanimadas con éxito, mediante una desfibrilación precoz, presentan menores secuelas neurológicas. El desfibrilador es un aparato compacto, normalmente portátil, que consta de (figura 6.6): • Monitor de ECG, que capta y representa en pantalla el ritmo cardiaco del paciente. Puede hacerlo a través de los electrodos o de las propias palas. • Toma de corriente para generar la energía necesaria. Muchos desfibriladores funcionan además con baterías recargables. - 179- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Palas con la que se efectúa la carga y descarga de energía. • Selector de carga a enviar al paciente. Puede descargar de 5 a 360 julios. • Sincronizador para realizar cardioversiones. Figura 6.6. Un desfibrilador de nuestra UCI. TÉCNICA DE LA DESFIBRILACIÓN. Se necesitan un mínimo de 2 personas (ya sean intensivista y enfermera ó 2 enfermeras si son las primeras en detectar la FV, no haya un médico presente, tengan los conocimientos suficientes y estén entrenadas para ello). La desfibrilación, al ser una técnica de urgencia, se realiza dentro del hueco del paciente. Material necesario: • Desfibrilador con palas adecuadas al tamaño del tórax. • Gel conductor o gasas empapadas en suero salino. • Carro de paradas. • Vía venosa, oxigenoterapia y material para asegurar vía aérea. 1.-Cuando se detecta una fibrilación ventricular en monitor (figura 6.7), avisar a los compañeros para que pidan ayuda y avisen al intensivista. 2.- Entrar a la habitación del paciente el material necesario. 3.-Despejar el pecho del paciente y retirar cadenas, medallas y parches de nitroglicerina si los llevara. 4.-Aplicar gel conductor o gasas con suero a las palas (en este caso, procurar que no chorree el suero para Figura 6.7. FV en monitor. evitar quemaduras al paciente. - 180- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 5.-Poner el selector en asincrónico y seleccionar la descarga a dar (de 150-200 J si el es desfibrilador es bifásico; de 360 J si es monofásico) y apretar el botón de carga. El desfibrilador queda preparado (figura 6.8) para la descarga. Figura 6.8. Desfibrilador preparado. 6.-Aplicar las palas sobre el tórax del paciente: la marcada con ESTERNÓN, en el mismo; la marcada con ÁPICE (o APEX) en la punta del corazón; se debe ejercer una presión de unos 10 kg, pero sin apoyarse en las palas. No poner las palas sobre marcapasos definitivos. 7.- Confirmar de nuevo la FV y, tras avisar que se va a descargar, apretar los botones de ambas palas, con lo que se produce la descarga (figura 6.9). Figura 6.9. Registro de una desfibrilación efectiva. 8.-Reanudar la RCP durante 2 minutos (con la relación 30:2) sin evaluar el ritmo obtenido tras la descarga. 9.- Tras los 2 minutos de RCP, evaluar el ritmo. Si aún presenta FV/TVSP, preparar la segunda descarga (150-360J en bifásico o 360J en monofásico) y administrarla. 10.- Realizar 2 minutos más de RCP y evaluar brevemente el ritmo. Si todavía FV/TVSP, aplicar la tercera descarga (150-360J bifásico o 360 J monofásico). 11.- Proseguir con RCP 30:2 y nueva comprobación del ritmo. - 181- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 12.- Después de la tercera descarga, y una vez reiniciadas las compresiones torácicas, el médico indicará la administración de 1 mg. de adrenalina, la cual se continuará administrando cada 3-5 minutos y durante ciclos alternos de RCP. 13.- También después de la tercera descarga se administrará el antiarrítmico; las guías de RCP de 2010 recomiendan amiodarona en dosis de 300 mgrs. 14.- Esta secuencia se continua hasta la consecución de un ritmo organizado o hasta que se consiga la recuperación de la circulación espontánea y se observen signos de vida. 15.- Además, es necesario controlar continuamente las constantes vitales del paciente. 16.- Una vez acabada la maniobra, limpiar y preparar de nuevo el desfibrilador. 17.- La guías del ERC 2010 ya no recomiendan el golpe precordial inicial; ten en cuenta que, de decidir utilizarlo, debes haber presenciado y confirmado con rapidez la existencia de una TVSP/FV y no tener disponible el desfibrilador. En cualquier caso, el golpe precordial consiste en un golpe seco en la mitad inferior del esternón con el borde cubital del puño bien cerrado, desde una altura de unos 20 cm, retirando inmediatamente el puño para crear un estímulo parecido a una descarga. - 182- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 6.4. CARDIOVERSIÓN. La cardioversión consiste en dar un choque eléctrico sincronizado con el inicio del complejo QRS. Esta técnica no es tan urgente como la desfibrilación, por lo tanto debemos actuar con más calma. TÉCNICA DE LA CARDIOVERSIÓN. El procedimiento es casi igual que en la desfibrilación, pero con alguna diferencia: 1.-No es tan urgente como la desfibrilación; actúa con calma. 2.-Preparar el desfibrilador y el carro de paradas en el hueco del paciente. 3.-Si es posible, dejar al paciente a dieta absoluta. Si recibe dieta por SNG, suspenderla y conectar la sonda a bolsa. 4.-Poner un ventimask con oxígeno al 50 % por lo menos. 5.-El médico indicará sedación al paciente hasta la dosis de sueño. 6.-Conectar los electrodos del desfibrilador, seleccionar una derivación con complejos grandes (QRS que sean visibles) y seleccionar la energía necesaria, que puede oscilar entre 70-120 J en desfibriladores bifásicos. 7.-Poner el selector en sincronizado (figura 6.10), poner pasta en las palas y presionar las palas sobre el tórax, la marcada con ESTERNÓN, en el mismo; la marcada con ÁPICE (o APEX) en la punta del corazón; se debe ejercer una presión de unos 10 kg, pero sin apoyarse en las palas. No poner las palas sobre marcapasos definitivos. Figura 6.10. Sincronizado. 8.-Avisar de que se va a descargar, comprobar que nadie toca al paciente o la cama. - 183- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 9.-Pulsar los interruptores de descarga (figura 6.11) y esperar a que se produzca ésta, manteniendo la presión sobre el tórax. 10.- Comprobar el ritmo que se obtiene (puede ser necesaria otra cardioversión con más energia). Figura 6.11. Desfibrilador preparado para cardioversión. - 184- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 7. INFECCIONES NOSOCOMIALES. (Rosario Perales Pastor, José R. Soriano Mirón). 7.1. DEFINICIONES. La palabra nosocomia proviene del griego nosos (que significa enfermedad) y de comeo (que significa cuidar), por lo que su significado es centro donde se cuida a los enfermos, es decir, el hospital. Por tanto, las infecciones nosocomiales se definen como las enfermedades infecciosas contraidas durante la estancia del paciente en el hospital, pudiendo manifestarse mientras el paciente está ingresado o bien después del alta. Las infecciones nosocomiales están relacionadas con factores dependientes del paciente (edad, comorbilidades, gravedad y grado de agresión a las barreras defensivas), pero también guardan una estrecha relación con la adecuación de los cuidados sanitarios (tanto estructurales como profesionales); asimismo, son uno de los "errores" sanitarios que suponen una gran lacra social porque: Causan una importante cifra de muertos al año. Incrementan las estancias hospitalarias y los costes sanitarios. • Inflingen un sufrimiento personal y familiar inaceptable. En el campo del control y la prevención de la infección, la definición de los términos es importante para evitar ambigüedades. Los términos de uso más frecuente, y que con mucha frecuencia se confunden entre ellos, son (cuadro 7.1): Cuadro 7.1. Términos utilizados en enfermedades infecciosas. Colonización: - Presencia y crecimiento de un microorganismo en un huésped que no presenta ningún síntoma o lesión celular. Un huésped colonizado puede servir como fuente de infección. Infección: - Es un diagnóstico clínico de inflamación local y/o generalizada desencadenada por agentes infecciosos. El paciente presenta una enfermedad infecciosa. Infecciones asociadas al entorno sanitario (IAES): - Son aquellas infecciones que los pacientes adquieren durante el tratamiento de otras afecciones por el sistema sanitario (bien sea en el propio hogar del paciente, - 185- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. en cuidados ambulatorios, clínicas geriátricas y hospitales de agudos). El término se ha acuñado recientemente dado que cada vez se realizan procedimientos más complejos fuera de los hospitales. Años atrás, cuando la mayoría de procedimientos complejos se realizaban en un hospital, este término no era utilizado. Infección adquirida en el hospital (conocida como infección nosocomial): Su definición es más estricta que la anterior y hace referencia a una infección que se desarrolla en un paciente pasadas 48 horas o más desde su ingreso hospitalario. Las infecciones que ocurren en el plazo de las primeras 48 horas del ingreso se consideran adquiridas en la comunidad y la incubación es previa al ingreso hospitalario. Estas infecciones se denominan infecciones adquiridas en la comunidad. Las "cuatro grandes" infecciones asociadas al entorno sanitario son: Neumonía asociada al entorno sanitario. En este capítulo nosotros vamos a tratar de la neumonía asociada a ventilación mecánica, que se adquiere en las UCI. Infección de la zona quirúrgica. Infección del tracto urinario. Bacteriemia. 7.2. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL. La regla de oro en el campo de la infección es "la prevención es más efectiva que la curación". Existen una serie de medidas generales que, si se siguen de forma rutinaria, contribuyen substancialmente a la prevención de la infección en la asistencia sanitaria y deben ser seguidas siempre de forma adicional y combinadas con las medidas preventivas específicas. Estas estrategias generales son las precauciones estándar, siguiendo las cuales todo profesional sanitario debe asumir que la sangre y los fluidos corporales (excepto el sudor), la piel no intacta y las membranas mucosas de cualquier paciente son fuentes potenciales de infección, independiente del riesgo percibido por el profesional; incluyen la higiene de manos, uso de vestimenta y equipo protector, elimina- - 186- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. ción de material punzante o cortante... y, dada su importancia, las exponemos en el cuadro 7.2. Cuadro 7.2. Precauciones estándar. Lavado de manos. Las manos se deben lavar tras haber tocado sangre, fluidos biológicos, secreciones o excreciones y objetos contaminados, tanto si se llevan guantes como si no. Desarrollamos el lavado de manos en el apartado siguiente. Guantes. Usar guantes limpios (no es necesario que sean estériles) cuando se vaya a tocar: sangre, fluidos biológicos, secreciones o excreciones y objetos contaminados. Quitarse los guantes rápidamente tras su uso, antes de tocar objetos limpios o superficies y antes de atender a otro paciente y lavarse las manos. Cambiarse de guantes entre tareas realizadas en el mismo paciente si ha habido contacto con materiales que puedan estar muy contaminados. Mascarillas, protección ocular y facial. Utilizar mascarillas y protectores oculares y faciales en tareas en las que puedan producirse salpicaduras de sangre, fluidos biológicos, secreciones y excreciones. Batas. Utilizar batas para la protección de la piel y para evitar ensuciarse la ropa durante las actividades en las que se puedan dar salpicaduras de sangre, fluidos biológicos, secreciones y excreciones. No es necesario que sean estériles. Quitarse las batas sucias tan rápido como sea posible y lavarse las manos. Equipo de atención al paciente. Manipular con mucha precaución el equipamiento contaminado con sangre, fluidos biológicos, secreciones y excreciones. Comprobar que el material reutilizable no es usado en otro paciente si no ha sido reprocesado de forma adecuada. Comprobar que el material de un solo uso se elimina adecuadamente. Control ambiental. El hospital debe disponer de los procedimientos de mantenimiento, limpieza y desinfección de: superficies, camas, barandillas de las camas, equipos, etc., y - 187- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. éstos procedimientos deben ser aplicados. Sábanas y ropa blanca. La manipulación y el transporte de las sábanas y ropa blanca contaminada con sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones se hará de forma que se minimicen las exposiciones de la piel y las mucosas, la contaminación de la ropa y la transferencia de microorganismos a otros pacientes y/o al ambiente. Salud laboral y patógenos transmitidos por la sangre. Incrementar las precauciones al manejar agujas, escalpelos y otros instrumentos o dispositivos cortantes durante su uso, al limpiarlos y al eliminarlos. Nunca reencapsular agujas, manipularlas con ambas manos, ni utilizar una técnica que suponga dirigir la punta de la aguja hacia cualquier parte del cuerpo. No se deben quitar con la mano las agujas de las jeringuillas usadas, ni doblarlas, romperlas o manipularlas. Utilizar contenedores resistentes a los pinchazos para eliminar agujas y jeringuillas desechables, así como cualquier otro objeto cortante. Colocar los contenedores para la eliminación de objetos punzantes y/o cortantes tan cerca como sea posible de la zona en la que se deban utilizar. Colocar los objetos cortantes que deban ser reutilizados en contenedores resistentes a los pinchazos para su transporte hasta el área de reprocesado. Utilizar tubos de güedel y ambús como alternativa al método de resucitación "boca - boca", en las áreas en las que se pueda prever su necesidad. Ubicación del paciente. Ubicar a los pacientes que contaminan el ambiente o de los que se espera que no puedan mantener la higiene apropiada en habitaciones individuales; si esta medida no es posible, analizar con los comités de control de infecciones otras ubicaciones. 7.3 .HIGIENE DE MANOS. La higiene de manos es parte de las precauciones estándar, y está reconocida como la piedra angular de la prevención y manejo de la infección nosocomial. Las recomendaciones para la higiene de manos han sido publicadas por la Organización - 188- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Mundial de la Salud (OMS) y por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). ¿Cuando hacer la higiene de manos?. A. Cuando las manos estén visiblemente manchadas o contaminadas con fluidos orgánicos (sangre u otros fluidos corporales); hay dos alternativas: Lavado de manos con agua y jabón normal y después aplicación de solución alcohólica (figura 7.1). El procedimiento es el siguiente: • abre el grifo. • mójate las manos. • pon jabón líquido (se desaconsejan las pastillas de jabón). • enjabona tus manos durante al menos 30 segundos, palmas y dorso de las ma- Figura 7.1. Lavado de manos rutinario. nos, frotando bien entre los dedos. • enjuagate las manos bien. • toma una toalla de papel para secarte; seca sin arrastrar ni restregar, dejando que el agua empape el papel; no uses toallas. • con el papel, cierra el grifo. • aplícate solución antiséptica (te lo explicamos en el siguiente apartado). Lavado de manos con agua y jabón antiséptico. El procedimiento es el mismo que el lavado de manos normal pero usando un jabón antiséptico (hibiscrub® p.ej.). B.Si las manos NO están visiblemente manchadas, se debe realizar la desinfección alcohólica de las manos. Se debe realizar la desinfección alcohólica de las manos en las siguientes situaciones: • Antes de entrar en contacto directo con los pacientes. • Antes de ponerse los guantes estériles para insertar un catéter central. - 189- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Antes de insertar sondas urinarias, catéteres vasculares periféricos u otros dispositivos que requieran procedimientos invasivos no quirúrgicos. • Después de contactar con piel intacta del paciente (por ejemplo, al tomar el pulso o la tensión arterial y tras levantar a un paciente). • Después de contactar con fluidos y excreciones corporales, membranas mucosas, piel no intacta y cura de heridas (si no se han manchado visiblemente). • Al cambiar de actividad sobre un mismo paciente si se ha tocado alguna superficie contaminada. • Después de contactar con objetos inanimados (incluido el equipo médico) del entorno inmediato del paciente. • Inmediatamente después de quitarse los guantes. Figura 7.2. Soluciones alcohólicas. • Procedimiento (figura 7.3): distribuir la solución alcohólica (3 ml aproximadamente) frotando suavemente las palmas, dorsos y dedos de las manos durante 15-30 segundos hasta que las manos estén secas. Palma sobre palma. Palmas sobre ambos dorsos con dedos entrelazados. Palma sobre palma con dedos entrelazados. Dedos cerrados sobre palmas. - 190- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Frotado rotacional del pulgar rodeando palmas. Frotado rotacional de dedos hacia delante y detrás sobre palmas. Dentro del programa de prevención y control de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria de nuestro centro, se considera fundamental la recomendación de realizar la higiene de manos con soluciones alcohólicas. Estas soluciones tienen una serie de ventajas respecto al lavado de manos con agua y jabón, como son su fácil acceso (los dispensadores están distribuidos en todas las habitaciones de la UCI, en las entradas a los boxes, al lado de los lavabos,...), se pueden llevar encima en una botellita de bolsillo, su menor tiempo de aplicación, reducen más eficazmente la contaminación, presentan mayor acción residual y mejoran la hidratación de la piel. C. Se deben de lavar las manos, indistintamente con agua y jabón normal o con agua y jabón antiséptico, antes de comer y después de ir al baño. Otros aspectos de la higiene de manos. • No llevar uñas artificiales o extensiones. Llevar las uñas cortas y limpias. • Se deben quitar los guantes después de realizar los cuidados a los pacientes. • No utilizar el mismo par de guantes para atender a distintos pacientes. • No utilizar cremas hidratantes de manos durante el turno de trabajo. • LA UTILIZACIÓN DE GUANTES NO SUSTITUYE A LA REALIZACIÓN DE LA HIGIENE DE MANOS. - 191- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 7.4. NEUMONÍA ASOCIADA AL ENTORNO SANITARIO. La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o traqueotomía) y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en el momento de la intubación; en esta definición se incluyen las neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubación o retirada de la traqueotomía. Es la principal infección adquirida en los servicios o unidades de cuidados intensivos (UCI). Las guías de prevención de la NAV recomiendan que se informe de la densidad de incidencia de NAV como número de episodios de NAV por 1000 días de ventilación mecánica. El impacto de la NAV es muy importante en términos de: • Mortalidad global: entre 24 y 76 % • Mortalidad atribuida: entre 13,5 y 17,5 %. • Incremento de la estancia en UCI: entre 7,3 y 9,6 días. En el siguiente cuadro tienes un resumen de los factores de riesgo adicionales para desarrollar una NAV (cuadro 7.3): Defensas del huésped dañadas / Aumento de la aspiración. Tubo endotraqueal. Sonda nasogástrica. Reintubación. Sonda de nutrición enteral. Traqueostomía. Posición supina. Estado mental alterado. Sedación. Transporte del paciente. Gran inoculación de microorganismos Colonización bacteriana. Sinusitis Alcalinización gástrica. Iatrogénico. Malnutrición. Equipamiento respiratorio contaminado. Sobrecrecimiento de microorganismos virulentos. Uso prolongado de antibióticos. Catéter Venoso Central. Previa exposición a antibióticos. Enfermedades crónicas. Iatrogénico. Reingresos hospitalarios. Edad >60 años. Estancia hospitalaria prolongada. Cuadro 7.3. Factores de riesgo para desarrollar una NAV. - 192- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Tras la revisión realizada por un equipo de expertos de la SEMICYUC y la SEEIUC, ambas sociedades promulgaron una serie de medidas específicas altamente recomendables y que disponen de una evidencia elevada en la prevención de la NAV, medidas que denominaron STOP NAV y que se siguen en nuestra UCI; las resumimos en el cuadro 7.4 y desarrollamos tras el mismo. Medidas básicas de obligado cumplimiento. a. Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea. b. Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea. c. Higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12%- 0,2%). d. Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (> 20 cm H2O). e. Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º. f. Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración. g. Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales. Medidas optativas específicas altamente recomendables a. Aspiración continua de secreciones subglóticas. b. Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea). c. Antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de conciencia. Cuadro 7.4. Medidas que configuran el programa STOP NAV. - 193- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 1.- Medidas básicas de obligado cumplimiento. 1.1. Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea (aspiración de secreciones bronquiales) (Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte). En la primera fase de implantación del programa se establecerá un plan de formación (incluido dentro de las medidas de formación generales) dirigido a conseguir un entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea (aspiración de secreciones bronquiales) por parte del personal de enfermería. Se incluirá dentro de la formación de la aspiración de secreciones bronquiales la contraindicación de la instilación rutinaria de suero fisiológico por los tubos endotraqueales y la necesidad de utilizar material de un solo uso (figura 7.4). Figura 7.4. Sondas de aspiración. 1.2. Higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes de manipular la vía aérea (Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte). Es una recomendación para la prevención de todo tipo de infecciones y está claramente establecido en los estándares de buena práctica, junto con la utilización de guantes, cuya utilización no exime de la higiene de manos. Se deberá proceder a la higienización de las manos con soluciones alcohólicas y a la utilización de guantes antes de la manipulación de la vía aérea y a la higienización de las manos con solución alcohólica tras la misma. 1.3. Higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12%- 0,2%). (Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte). Se protocoliza cada 8 horas utilizando soluciones de clorhexidina al 0,120,2%. Previa a su utilización debe comprobarse que la presión del neumotaponamiento de los tubos endotraqueales está por encima de 20 cm de agua. Se realizará un entrenamiento en la aplicación de esta medida con el personal auxiliar de enfermería, responsable de esta técnica en la mayoría de hospitales. - 194- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 1.4. Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de 20 cm H2O. (Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte). El control y mantenimiento de una presión por encima de 20 cm de agua es obligado antes de proceder al lavado de la cavidad bucal con clorhexidina (cada 8 horas). El control contínuo de la presión dependerá de la disponibilidad en las UCI de la tecnología necesaria para ello, pero debes saber que si la presión de este dispositivo sobrepasa los 30 cmH2O se puede producir daño en la mucosa traqueal. Figura 7.5. Manómetro. Así pues, el rango ideal de dicha presión se sitúa entre 20 y 30 cmH2O (preferentemente 25 cmH2O) (figura 7.5). Si no es posible medir la presión de neumotaponamiento, éste debe hincharse sólo con el aire suficiente para que no se produzca fuga aérea. 1.5. Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º. (Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte). Se debe evitar la posición de supino a 0º en ventilación mecánica, sobre todo en aquellos pacientes que reciben nutrición por vía enteral. La posición recomendada es una posición semi-incorporada (30-45º) excepto si existe contraindicación. Se propone comprobar cada 8 horas la posición utilizando los sistemas de medición incorporados en las nuevas camas. Cuando no sea posible se recomienda un sistema manual de medición de la posición. 1.6. Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración (Nivel de evidencia bajo. Recomendación fuerte). No existe un nivel de evidencia para esta recomendación. Entre las medidas que han demostrado reducir el tiempo de intubación y de soporte ventilatorio se encuentran el disponer de un protocolo de desconexión de ventilación mecánica, el favorecer el empleo de soporte ventilatorio no invasivo en pacientes que precisan ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria en el contexto de reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el disponer de protocolos de sedación - 195- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. que permitan minimizar la dosis y duración de fármacos sedantes en estos pacientes. Se actualizarán en cada UCI participante los protocolos de sedación, destete y ventilación no invasiva. 1.7. Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales. (Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte). Se desaconseja el cambio rutinario de tubuladuras e intercambiadores de calor y humedad, salvo mal funcionamiento de las mismas. Si se realiza el cambio éste no debe ser inferior a cada 7 días en el caso de tubuladuras ni a 48 horas en el caso de humidificadores. 2.- Medidas optativas específicas altamente recomendables. 2.1. Aspiración continua de secreciones subglóticas. (Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte). Las evidencias de su efectividad son elevadas, en especial en las neumonías precoces. El sistema de aspiración, a baja presión, tiene que ser continuo y se controlará cada 8 horas su adecuado funcionamiento. En el caso de que existan dudas de su correcto funcionamiento, introducir 2 ml de suero fisiológico por el sistema de aspiración. Su aplicación dependerá de la disponibilidad en las UCI de tubos endotraqueales con sistemas de aspiración. 2.2. Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea). (Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte). Es la medida asociada con más evidencias en la prevención de NAV y la única que ha demostrado impacto en la mortalidad. Su aplicación dependerá de su disponibilidad en las UCI. Para favorecer su aplicación se aporta protocolo en donde se incluyen el método de preparación (o compra) de la pasta y solución poliantibiótica, la forma de administración y los controles microbiológicos necesarios. En pacientes con función de la vía digestiva se administrará el protocolo completo, en caso contrario solo se aplicará a nivel orofaríngeo. 2.3. Antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia. (Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte). Esta medida únicamente previene las neumonías precoces en un grupo seleccionado de pacientes con disminución de consciencia. Se recomienda la adminis- 196- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. tración de cefuroxima o amoxicilina clavulánico en las primeras 48 horas después de la intubación. 7.5 BACTERIEMIA. Una bacteriemia es una infección en el torrente sanguíneo causada por cualquier agente (bacteria, virus, hongo,...). Mientras no se especifique lo contrario, este término hace referencia a una infección, con hemocultivos positivos, de la sangre del enfermo. El término bacteriemia primaria (BP) hace referencia a aquellas infecciones que no tienen un origen claro. Por el contrario, se habla de bacteriemia secundaria cuando se identifica, o se tiene la sospecha, del origen de la infección y se identifica el microorganismo que ha llegado al torrente sanguíneo. Hablamos de Bacteriemia Relacionada con Catéter (BRC) o infección relacionada con catéter venoso central (CVC) cuando la infección se ha desarrollado de forma secundaria a la presencia de cualquier catéter intravenoso. Esto podría incluir, pero no es exclusivo, la infección tisular localizada en el punto de inserción y la bacteriemia relacionada con catéter o diseminación y/o colonización metastásica de la infección. Está relación causal se debe sustentar en datos clínicos y/o microbiológicos. Criterios diagnósticos. BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATÉTER: 1.- CON RETIRADA DE CATÉTER: Aislamiento del mismo germen en sangre periférica y punta de catéter, en paciente con clínica séptica y sin otro foco atribuible de infección. 2.-SIN RETIRADA DE CATÉTER: El paciente presenta clínica séptica sin otro foco aparente de infección y crecimiento del mismo germen en sangre obtenida a través del catéter y en sangre periférica en una proporción superior a 5:1. Incidencia. La incidencia de Bacteriemia Primaria (BP) y Bacteriemia Relacionada con Catéter Venoso Central (BRC) en las UCIs españolas es de: • Densidad de incidencia 5-7'9 episodios por cada 1000 días de catéter venoso central (CVC). - 197- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Mortalidad del 10 % en UCI con un mayor impacto en pacientes menos graves al ingreso. • Incremento de las estancias hospitalarias (19,6 días en los supervivientes). • Incremento del gasto sanitario (3124 euros/episodio). Tras estos datos en el año 2009 el Miniterio de Sanidad y Consumo realizó un proyecto denominado BACTERIEMIA ZERO (figura 7.6) con la colaboración de todas las UCIs del territorio español con el fin de reducir la incidencia de BRC y BP. Los resultados en octubre de 2011 ofrecían una tasa de 2,8 episodios/1000 días de CVC, lo que Figura 7.6. Proyecto Bacteriemia Zero. supone una reducción respecto a la tasa inicial del 42%. Los puntos básicos de prevención de las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares en que se basa este proyecto son: 1. Higiene adecuada de las manos. 2. Uso de Clorhexidina en la preparación de la piel. 3. Uso de medidas de barrera total durante la inserción del catéter. 4. Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción. 5. Retirada de catéteres innecesarios. 6. Manejo higiénico de los catéteres. Para ello, la inserción y mantenimiento de los catéteres vasculares se lleva a cabo siguiendo el siguiente protocolo (cuadro 7.5). INSERCIÓN. 1.- PREPARACIÓN DE LA PIEL: Lavar la zona con agua y jabón, aclarar y secar bien. Utilizar clorhexidina como antiséptico y dejar secar antes de la punción. 2. HIGIENE MANOS, ASEPSIA, BARRERAS: - 198- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Lavado de manos para cualquier manipulación. Uso de guantes siempre (el uso de guantes no obvia el lavado de manos). Uso de soluciones alcohólicas para las manos. Para la inserción, utilizar medidas de máxima barrera. El personal que colabora en la técnica debe usar mascarilla, gorro y,guantes. El campo estéril debe cubrir totalmente al paciente. 3.- CATÉTER: Utilizar catéteres con el mínimo número de luces posible. Si se administra nutrición parenteral, luz exclusiva para su administración. 4. INSERCIÓN: Seleccionar el lugar de inserción valorando el riesgo de infección frente a las complicaciones. Uso preferentemente de la subclavia. Evitar la vía femoral. Insertar los catéteres de diálisis en femoral o yugular. Valorar el uso de un catéter tunelizado si se prevee sea necesario más de 30 dias. La arteria radial es de primera elección para catéteres arteriales. Colocar al paciente en posición de trendelenburg para evitar embolia gaseosa. Pinzar conectores no utilizados durante la inserción (evitar embolia gaseosa). Una vez insertado el catéter, aspirar sangre de cada una de las luces. Comprobar la correcta colocación con rayos X. MANTENIMIENTO. 1.- PUNTO DE PUNCIÓN Y APÓSITO: Utilizar preferentemente apósitos transparentes para valorar el punto de inserción. Revisar diariamente el punto de inserción sin retirar el apósito. Hacer constar la fecha de cambio de apósito y manipulaciones. No utilizar antibióticos ni pomadas en el punto de inserción. Si el punto de inserción sangra, utilizar apósito de gasa. El apósito transparente se cambiará cada 7 días. El apósito de gasa cada 3 días (antes si está visiblemente sucio o con sangre). Cura de la zona con guantes estériles. - 199- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Para manipular equipos y conexiones, lavado de manos y uso de guantes. Si se utilizan tiras estériles para su fijación, no colocarlas sobre el punto de inserción. 2.- EQUIPOS, SISTEMAS DE INFUSIÓN: Reducir al mínimo la manipulación de conexiones. Lavado de manos y uso de guantes ante cualquier manipulación. Limpiar válvulas de inyección con alcohol 70º antes de acceder a ellas. Utilizar el mínimo número de llaves posibles. Cambiar los sistemas de infusión y llaves cada 72 horas (o antes si se requiere por suciedad, desconexión…), Siempre que se cambie un catéter se cambiaran todos los sistemas, alargaderas y llaves. 3.- HEMODERIVADOS Y FLUIDOS CON LÍPIDOS: Cambiar los sistemas de infusión cada 24 horas. Utilizar una luz exclusiva para la nutrición parenteral. Desechar las perfusiones lipídicas a las 24 horas (si queda fluido, tirarlo). Administración de hemoderivados: finalizará antes de las cuatro horas de su inicio. Cambiar un catéter por otro de menos luces cuando no sean necesarias. Preguntarse diariamente si el catéter es imprescindible, si no, retirarlo. Si la inserción ha sido de forma urgente sin seguir medidas estériles, cambiarlo antes de 48 horas (elegir otra zona). No realizar recambio con guía cuando existe evidencia de infección por catéter. EN EL CASO DEL CATETER DE SWAN-GANZ: Utilizar LA funda estéril para su protección y posibles movilizaciones. Minimizar el número de manipulaciones y entradas a los sistemas de infusión. Cuadro 7.5. Protocolo de inserción y mantenimiento de catéteres centrales. - 200- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 7.6. INFECCIÓN DE LA ZONA QUIRÚRGICA. El término "Infección de la Zona Quirúrgica" (IZQ) es relativamente reciente (lo introdujo el CDC en 1992) y substituyó al término "Infección de la Herida Quirúrgica". Las infecciones de la zona quirúrgica están en el origen de muchas de las complicaciones postoperatorias y son responsables de la cuarta parte de las infecciones nosocomiales de los pacientes quirúrgicos, por lo que son uno de los objetivos principales en los protocolos de prevención de la infección nosocomial. Una vigilancia continua y de rigor es importante para minimizar este tipo de infecciones. El CDC clasifica el tipo de IZQ, según la localización anatómica de la zona quirúrgica, en dos grupos (clasificación aceptada mundialmente) para distinguir las infecciones propias de la herida quirúrgica de aquellas de otros espacios anatómicos manipulados durante la cirugía (cuadro 7.6). Cuadro 7.6. Clasificación de las IZQ de los CDC. 1. Incisional: 1 a. IZQ incisional superficial: abarca la piel y el espacio subcutáneo. 1 b. IZQ incisional profunda: abarca tejidos blandos profundos, como son la fascia muscular y el músculo en si mismo. 2. De órganos/espacios: Hace referencia a cualquier punto anatómico (a excepción de la zona propia de la incisión), que fue abierto o manipulado durante la operación. Los patógenos que causan infecciones de la zona quirúrgica suelen sermicroorganismos de la flora endógena del paciente. Como en el resto de infecciones nosocomiales, los factores de riesgo de IZQ se pueden clasificar en relacionados con el paciente y relacionados con el procedimiento quirúrgico, si bien los estudios realizados han concluido que la mayoría de IZQ se pueden atribuir más a los factores relacionados con el paciente a los relacionedos que con el procedimiento. En el cuadro siguiente se ofrece un resumen de los factores de riesgo más importantes (cuadro 7.7). RELACIONADOS CON EL PACIENTE. Edad avanzada. Estado nutricional deficiente. - 201- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Diabetes. Tabaco. Obesidad. Concentraciones bajas de albúmina sérica. Coexistencia de otra infección remota a la zona. Colonización, en particular por S. Aureus. Respuesta inmunitaria disminuida. Estancia hospitalaria preoperatoria alargada. RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO. Duración disminuida del lavado quirúrgico. Antisepsia de la piel inadecuada. Afeitado preoperatorio. Preparación preoperatoria de la piel inadecuada. Intervenciones de larga duración. Profilaxis antimicrobiana deficiente. Ventilación del quirófano deficiente. Inadecuada esterilización del instrumental quirúrgico. Material/cuerpos extraños en la zona quirúrgica. Utilización de drenajes quirúrgicos. Mala técnica quirúrgica. Mala hemostasia. Incapacidad de eliminar el espacio muerto. Traumatismo de los tejidos. Cuadro 7.7. Factores de riesgo para la infección de la zona quirúrgica. Prevención. Las guías de prevención sólo hacen referencia a recomendaciones estándar del proceso pre y post-operatorio (las medidas de prevención intraoperatorias son muy concretas y exceden el objetivo de esta guía), medidas que se exponen a continuación: 1.- Tratamiento de infecciones remotas a la IZQ. Identificar y tratar cualquier tipo de infección fuera de la zona quirúrgica antes de la intervención. 2.- Retirada del pelo o vello antes de la intervención. - 202- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Se recomienda solo retirar aquel pelo/vello que pueda llegar a interferir en la intervención, y en caso de que sea necesaria esta retirada, realizarla con una maquinilla eléctrica (no rasurado) inmediatamente antes de la intervención. 3.- Cuidados de la herida quirúrgica. Proteger la herida quirúrgica con un apósito estéril durante 24-48 horas después de la intervención. 4.- Control de los niveles de glucemia. Se ha demostrado que niveles elevados de glucosa en sangre en el postoperatorio inmediato (hasta las 48 horas) están asociados con un mayor riesgo de IZQ. 5.- Administración de profilaxis antibiótica. Mediante la revisión de varias guías referentes a la profilaxias antibiótica en cirugía, se consiguió llegar a un consenso en esta materia: la primera dosis de la profilaxis antibiótica debería administrarse dentro de los 60 minutos previos a la realización de la incisión quirúrgica, menos cuando el antibiótico a administrar fuera vancomicina o una fluoroquinolona, que en este caso sería durante los 120 minutos previos. 7.7. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO Actualmente, las ITUs son las infecciones nosocomiales más frecuentes, atribuyéndose el 80% de las mismas al uso de sondajes vesicales; cuando acontece una infección del tracto urinario en un paciente portador de una sonda vesical, se llama Infección del Tracto Urinario asociada a Sondaje Vesical (ITUSV). En estos pacientes, la infección normalmente es asintomática y el cuadro clínico más común es fiebre con cultivos positivos, sin ningún otro hallazgo localizado. La presencia del sondaje vesical dificulta o anula los mecanismos de defensa normales mediante los cuales se evita el contacto de bacterias con las células epiteliales del tracto urinario, aumentando así la susceptibilidad de padecer infecciones; la sonda también inhibe la función mecánica de lavado que tiene el sistema urinario. Por estas razones, los microorganismos que penetran en el tracto urinario (normalmente estéril) son capaces de multiplicarse hasta niveles peligrosos en sólo un día. Factores de riesgo de ITUSV. Los estudios demuestran que el factor de riesgo más importante en los pacientes ingresados en UCI (donde la diuresis horaria es una constante más y las - 203- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. sondas se mantienen durante 30 o más días) es la duración del sondaje; en el cuadro 7.8 agrupamos todos los factores. Duración del sondaje vesical. Colonización de la bolsa de drenaje, de la sonda o del espacio periuretral. Diabetes mellitus. Cualquier enfermedad que deprima el sistema inmunitario. Género femenino (la uretra de la mujer es más corta que la del hombre). Edad avanzada. Cualquier condición debilitante. Mala técnica de inserción de la sonda o incorrecto cuidado de ésta. No mantener un sistema cerrado de drenaje de orina. Cuadro 7.8. Factores de riesgo de ITUSV. Prevención de la Infección del Tracto Urinario asociada a Sondaje Vesical. 1.- Sistema cerrado de diuresis. (figura 7.7). Se recomienda mantener el sistema de drenaje cerrado para preservar su esterilidad; el hecho de mantener este tipo de sistemas cerrados ha reducido significativamente el riesgo de adquirir una infección relacionada con la sonda. 2.- Utilización adecuada de las sondas. Insertar una sonda vesical sólo cuando sea necesario para el cuidado del enfermo y no dejarla puesta más tiempo del necesario. Se recomienda elegir sondas de silicona. Valorar otros métodos de recogida de orina, (como colectores), o el sondaje intermitente cuando sea posible. Figura 7.7. Sistema cerrado de diuresis. 3.- Flujo de orina permeable. Se recomienda que el flujo de orina no se obstruya. El reflujo de orina se asocia con infección, por lo que las bolsas de diuresis deben estar siempre por debajo del nivel de la vejiga de forma que se impida el reflujo de orina. Si es necesario elevarla, pinzar primero el sistema. - 204- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.- Inserción aséptica. Realizar el sondaje vesical utilizando técnica estéril y material estéril (guantes estériles, paño, solución estéril para limpiar el meato urinario y lubricante estéril de un solo uso). 5.- Sonda de tamaño adecuado. Se recomienda utilizar la sonda de menor calibre que permita un drenaje apropiado de la orina, para minimizar así el posible traumatismo de la mucosa uretral. 6.- Fijación de la sonda. Fijar la sonda vesical después de su inserción de forma que se minimice su movilidad y prevenir así una posible tracción uretral. La movilidad de la sonda, la tracción que se pueda ejercer sobre la misma o su retirada accidental pueden producir traumatismo uretral, lo que predispone a padecer una ITUSV. 7.- Corrección de posibles pérdidas de esterilidad. Se recomienda cambiar la bolsa colectora de orina utilizando técnica estéril y desinfectando la conexión sonda-bolsa. También se desinfectará la conexión cuando se pierda la continuidad del circuito, bien sea por desconexión o porque el circuito tenga pérdidas. 8.- Higiene del meato. Realizar la higiene del meato de forma rutinaria con agua y jabón. Limpiar esta zona con un antiséptico no es necesario. - 205- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 7.8 MEDIDAS DE BARRERA ANTE PACIENTES CON INFECCIÓN NOSOCOMIAL CONOCIDA. En tu trabajo diario, tendrás que cuidar pacientes con una infección nosocomial. El servicio de Medicina Preventiva hace un seguimiento de estos enfermos, y facilita una serie de recomendaciones para su cuidado que debes seguir. Además: • Lávate las manos con jabón antiséptico antes y después de atender al paciente. • Utiliza guantes desechables cuando atiendas al enfermo y deséchalos inmediatamente. • Utiliza bata desechable y mascarilla para aspiración de secreciones y cura de heridas. • Si es posible, se debe asignar una sóla enfermera para el paciente. • Higiene diaria con jabón normal. En determinados casos, se recomienda el uso de jabón antiséptico. • Deja el fonendoscopio en la habitación del paciente. • Limpieza de superficies, suelo y paredes de la habitación con agua, lejía (dilución 1:10) y jabón, dos veces al día. • Sigue estrictamente las técnicas estériles. 7.9 INOCULACIONES ACCIDENTALES. Si te pinchas con una aguja u otro objeto: • no te asustes y mantén la calma. • lávate las manos con agua y jabón. • deja que sangre abundantemente la herida. • desinfecta la punción con clorhexidina alcohólica, povidona yodada o alcohol de 70º. • toma todos los datos del paciente. • acude a Medicina Preventiva. Si es festivo o de noche, ponte en contacto con el servicio de Urgencias. Posteriormente, contacta con Preventiva. - 206- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 8. FÁRMACOS. En estas tablas te mostramos un grupo de fármacos de uso muy corriente en la UCI. Las dosis son orientativas y siempre estarán a criterio del intensivista. 8.1. FÁRMACOS VASOACTIVOS. VASOACTIVOS. Fármaco Indicaciones Dosis Vías de admón. Cuidados de enfermería • Evitar emboladas. NORADRENALINA. Hipotensión. Shock. 2-12 µgr/min. • Intravenosa. • Vigilar arritmias. • Evitar extravasación. • Retirada progresiva. • Evitar dar emboladas. DOBUTAMINA. Insuf.cardíaca. 5-15 Shock. µgr/Kg/min. • Intravenosa. • Vigilar arritmias. • Evitar extravasación. • Retirada progresiva. • Evitar emboladas. Insuf.cardíaca. DOPAMINA. Hipotensión. Shock. 2-20 µgr/Kg/min. • Intravenosa. • Vigilar arritmias. • Evitar extravasación. • Retirada progresiva. - 207- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. LABETALOL. Hipertensión. URAPIDILO. Hipertensión. 15-120 mgrs/hora. 9-30 mgrs/hora. Hipertensión. NITROGLICERINA. Cardiopatía isquémica. • Intravenosa. • Intravenosa. 10-200 µgr/min. • Sublingual. • Transdérmica. Insf. cardíaca. NITROPRUSIATO. • Intravenosa. Crisis 0'5-8 hipertensivas. µgr/Kg/min. • Disminuye la frec. cardiaca. • No suspender bruscamente. • Su efecto es rápido. • Puede provocar náuseas. • Provoca hipotensión y taquicardia. • El diluyente alcohólico puede producir trastornos de conducta en ancianos. • Puede provocar hipotensión severa. • Intravenosa. • Acción fugaz. • Proteger de la luz. - 208- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 8.2. FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS. ANTIARRÍTMICOS. Fármaco. Indicaciones. DIGITAL Insuf. cardíaca. • DIGOXINA Arritmias. • AMIODARONA Arritmias ventriculares TRANGOREX® y supraventriculares. ® Dosis. 0'25-0'50 mg. I.V. de carga. 0'25 mg/24 h. mantenimiento. Ver protocolo. Vía. Cuidados de enfermería. • Intravenosa. • Oral. • • Intravenosa. • Puede provocar hipotensión. Margen terapeútico muy estrecho. • Inyectar lentamente. Taquicardias ADENOSINA • 3 mg. en 1-2 segundos. • Intravenosa. • Puede producir hipotensión arterial. • 1-2 mg/Kg (máximo 1 gr). • Intravenosa. • Administrar lentamente ( 5 minutos). Arritmias. • 0'5-1 mg.(máx. 0'1 mg/Kg). • • Intravenosa. Taquicardias • 0'075-0'15 mg/Kg. • Intravenosa. Puede producir insuficiencia cardíaca o shock, bloqueos, bradicardias y broncoespasmo. • Administrar lentamente (5 min.). • Puede producir bradicardia e hipotensión. supraventriculares y ventriculares. PROCAINAMIDA BIOCORYL ® PROPANOLOL SUMIAL ® VERAPAMIL MANIDON ® Arritmias ventriculares. supraventriculares. - 209- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 8.3. ANALGÉSICOS. ANALGÉSICOS. Fármaco. Dosis. Comienzo. Duración. Vía. Cuidados de enfermería. Puede dar: 2-5 mg. MORFINA y según respuesta Inmediato (30 seg.) 2-3 horas. Intravenosa. • Nauseas/vómitos. Intramuscular. • Depresión respiratoria. Subcutánea. • Hipotensión arterial y bradicardia. • Rellena la hoja de estupefacientes. Puede producir: FENTANILO FENTANEST® 1-4 µg/Kg Inmediato (bolo) (30 seg.) Intravenosa. 30-45 min. Intramuscular. • Depresión respiratoria. • Bradicardia. • Rigidez muscular. • Rellena el vale de estupefacientes. Pueden aparecer: MEPERIDINA DOLANTINA® 50-100 mg. cada 8 horas. Intravenosa. Inmediata. 4-6 horas. Intramuscular. Subcutánea. • Nauseas/vómitos. • Mareos. • Rellena el vale de estupefacientes. - 210- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. TRAMADOL ADOLONTA® METAMIZOL NOLOTIL® Puede ocasionar: 1'5 mg/Kg. Máximo 100 15 min. 4-6 horas. mgrs. 1-2 gr.cada 8 horas. 15 min. 4-6 horas. 1 gr/6 h. PARACETAMOL Máximo 4 15 min. 4-6 horas. Intravenosa. Subcutánea. Intravenosa. Intramuscular. Intravenosa. g/día. KETOROLACO DROAL® 10-30 mg/6 h. 15 min. 4-6 horas. Intravenosa. • Hipotensión ortostática. • Nauseas/vómitos. • Hipotensión. • No administrar en alergias a pirazolonas. • Vía I.V. diluir en 100 ml • Administrar en 30/45 minutos. • Puede provocar hipotensión. • Diluir en 100 cc. - 211- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 8.4. SEDANTES. FÁRMACO ETOMIDATO SIBUL® MIDAZOLAN DORMICUM® PROPOFOL DIPRIVAN® DOSIS ACCIÓN DURACIÓN VÍA 0.2 - 0.5 mgr/Kg 30 segundos 5 minutos I.V. Cuidados de enfermería. • Puede producir movimientos musculares involuntarios. 0.01 - 0.1 mgr/Kg 2 - 3 minutos 30 - 120 min. I.V. • Puede producir reacciones paradójicas. 1 - 3 mgr/Kg 15 - 45 seg. 5 minutos I.V. • Puede producir arritmias. Puede producir: THIOPENTAL PENTOTHAL® 3 - 6 mgr/Kg < 30 seg I.V. • Depresión respiratoria. • Taquicardia. • Hipotensión. - 212- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 9. ULCERAS POR PRESION EN LA UCI. (Francisco Flores Sánchez). 9.1. DEFINICIÓN. Son cualquier lesión provocada por una presión ininterrumpida sobre la piel que provoca lesión del tejido subyacente; se presentan, fundamentalmente, sobre prominencias óseas. Las úlceras por presión eran conceptuadas, hasta hace escasos años, como un problema concurrente a otras patologías, un proceso inevitable, silencioso y menor, que acompañaba al paciente y su diagnóstico principal; en el ámbito de las UCI, la probabilidad de aparición de una UPP es relativamente frecuente, estimando una incidencia del 2'7 al 29'5%; en España, el segundo Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en Unidades Críticas (UCI y Reanimación), realizado en 2005 incluyendo datos de 49 Unidades Críticas, mostró una prevalencia del 22,67% en Unidades de adultos y del 17,77% en Unidades pediátricas. Actualmente, los profesionales de enfermería contamos con las suficientes herramientas como para disminuir la incidencia y prevalencia de las mismas, por lo que evitar que aparezcan y/o disminuir su incidencia es, fundamentalmente, misión nuestra. Junto a los medios técnicos, se requiere de una labor profesional organizada y consensuada entre los distintos elementos que constituyen el equipo de UCI; ésta es la verdadera piedra angular para que las tan temidas UPP no hagan su aparición y, de hacerlo, no se cronifiquen en el tiempo. Para profundizar más en la importancia del problema, podemos apuntar a las repercusiones económicas que conllevan; el gasto sanitario como causa de las UPP en 2005 fue de 461 millones de euros, cerca del 5% del gasto sanitario anual. Con todo, el gasto más importante lo generan las vidas humanas que perdemos: en 2001, más de 600 personas mayores de 65 años morían por esta causa. A lo anteriormente dicho hemos de añadir los potenciales problemas ético-legales. Las UPP son un indicador de la calidad de los cuidados de enfermería, pues aunque los pacientes de UCI presentan factores de riesgo para su aparición, en un alto porcentaje son evitables; al tratarse de un problema evitable, se podría interpretar que su aparición es consecuencia de una mala praxis por negligencia profesional; de hecho, el estudio de - 213- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. efectos adversos en UCI incluye las UPP como un incidente adverso en relación con los cuidados de enfermería. La justicia interpreta los medios empleados para evitar la aparición de UPP, no los resultados obtenidos. Por tanto, es fundamental aplicar las medidas de prevención que estén a nuestro alcance y que nuestra actividad siga la "lex artis" ad hoc: • Mediante el seguimiento de guías o protocolos de actuación. • Informando al paciente si su estado lo permite. • La justicia verificará nuestra buena praxis por medios documentales, por lo que debemos dejar constancia escrita de nuestra actividad en la historia clínica del paciente. En nuestro servicio seguimos unas directrices generales que se centran en los siguientes apartados: • Valoración del riesgo de UPP. • Prevención de la aparición de UPP. • Tratamiento específico (Concepto TIME). • Evaluación correspondiente (escala Push). 9.2. ETIOPATOGENIA. La UPP es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros. La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mmHg y la presión tisular media se cifra, clásicamente, entre los 16-33 mmHg. Presiones superiores ejercidas sobre un área concreta, durante un tiempo prolongado, desencadenan un proceso isquémico que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte celular y su necrosis. Se pueden distinguir dos tipos de presiones: • Presión directa: es la ejercida de forma perpendicular sobre la piel, presión que ocluye los vasos sanguineos y linfáticos, causa isquemia y, finalmente, necrosis. • Presión tangencial: es la ejercida en sentido contrario al desplazamiento del paciente sobre un plano duro (también se conoce como "fuerzas de cizalla- - 214- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. miento"); estas fuerzas originan una angulación en los vasos sanguíneos locales, produciendo hipoperfusión e hipoxia. Además existen otros factores coadyuvantes, predisponentes o favorecedores de la aparición de las UPP; los más importantes los enumeramos en el cuadro 9.1. Edad. Incontinencia urinaria y/o fecal. Disminución de la sensibilidad, actividad y/o movilidad. Dolor. Presión arterial baja. Déficits nutricionales. Cifras de hemoglobina baja. Tratamientos con analgésicos, sedantes, citostáticos, corticoides,... Patologías asociadas como diabetes, cáncer, alteraciones vasculares,... Cuadro 9.1. Factores favorecedores de la aparición de UPP: 9.3. ESTADIOS DE LAS UPP. Estadio I. Aparición de un eritema, que no cede al retirar la presión, aunque la epidermis se encuentra íntegra. La piel presenta un color rojo-rosado; si continúa la presión, progresa a una coloración cianótica-azulada debida a la oclusión de los capilares. Figura 9.1. UPP estadio I. Estadio II. Hay enrojecimiento, edema y pequeñas erosiones epidérmicas con formación de vesículas o ampollas. Afecta a la epidermis y dermis. Estas úlceras, no suelen tener los bordes bien definidos y no suelen ser exudativas. - 215- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Estadio III. (figura 9.2). La piel pierde su integridad y se necrosa exponiéndose el tejido celular subcutáneo. Tiene bordes bien definidos, y cuando se elimina la capa negruzca adherida puede infectarse; también pueden aparecer tunelizaciones y cavernas. Figura 9.2. UPP estadio III. Estadio IV. La necrosis se extiende a través de la piel y penetra hasta el músculo y hueso. Aparece exudado y abundante tejido necrótico; hay afectación de grasa subcutánea y músculo, dejándose ver la estructura ósea. Estadio V. Algunos autores recogen éste como mayor afectación del hueso llegándose a producir complicaciones y procesos infecciosos: osteítis, osteomielitis, abscesos, tromboflebitis, etc... pasando el enfermo a situaciones clínicas más graves. 9.4. PREVENCIÓN. Es el punto clave en la lucha contra las UPP. La prevención de las UPP, además de suponer un ahorro económico de hasta 2,5 veces el tratamiento, evita unos costes intangibles de dolor, molestias, sufrimiento y alteraciones de la autoimagen en los pacientes que las padecen. 1) A todo enfermo con alteración de la actividad/movilidad se le debe aplicar la escala de Braden al ingreso en la unidad para valorar el riesgo de desarrollar UPP y registrar su puntuación. 2) Según la puntuación obtenida se debe llevar a cabo el plan de cuidados recomendado. 3) Registra el procedimiento realizado y las observaciones que de éste se deriven. Para calibrar el riesgo de aparición de las mismas contamos con las escalas de valoración del riesgo de padecer úlceras por presión. Existen multitud de escalas para valorar el riesgo de padecer escaras (EVRUPP); aunque todas utilizan parámetros similares para evaluar el riesgo, solamente algunas es- 216- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. calas han sido correctamente validadas y sus valores de sensibilidad, especificidad y su valor predictivo positivo y negativo están dentro de los limites aceptados por la comunidad científica. La literatura científica destaca como factores de riesgo más importantes la incontinencia (humedad), el estado neurológico y el estado nutricional de nuestros pacientes, pero también colaboran otros factores en la aparición de las UPP como pueden ser: • Diabetes. • Edad > 70 años. • Obesidad o caquexia. • Tratamiento con corticoides, citostáticos o anticoagulantes. • Analgesia y/o sedación. La escala de Braden-Bergstrom (cuadro 9.2) es la más utilizada en nuestro entorno y la recomendada por la Conselleria. Se trata de un cuestionario que consta de 6 ítems, cada uno de los cuales se puntúa de 1 (menos deseable) a 4 (más deseable), excepto el ítem Fricción y deslizamiento que puntúa de 1 a 3. PUNTOS Percepción Sensorial. Humedad. Actividad. Movilidad. Nutrición. Fricción o deslizamiento. 1 Completamente limitada. Completamente húmeda. En cama. Completamente inmóvil. Muy pobre. 2 Muy limitada. Muy húmeda. En silla. Muy limitada. Probablemente inadecuada. Es un problema. Es un problema potencial. PUNTUACIÓN TOTAL. 3 Levemente limitada. Ocasionalmente húmeda. Camina ocasionalmente. Ligeramente limitada. Adecuada. 4 No alterada. TOTAL Raramente húmeda. Camina con frecuencia. Sin limitaciones. Excelente. Sin problema aparente. Cuadro 9.2. escala de Braden. El rango de puntuación oscila entre 6 y 23. Una puntuación de 14 o inferior indica un mayor riesgo de úlceras por presión (cuadro 9.3). Los autores sugieren tener en cuenta también otros factores como la edad avanzada, mal estado funcional, fiebre, hipotensión, úlceras ya instauradas, etc. y progresar al paciente a un nivel de riesgo superior en estos casos. - 217- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. ALTO RIESGO. NIVELES DE RIESGO ≤ 12 RIESGO MODERADO. 13-14. RIESGO BAJO. 15-18. SIN RIESGO. ≥19. CUADRO 9.3. Clasificación del riesgo de padecer UPP según la escala de Braden. Además de utilizar escalas de riesgo es necesario aplicar una serie de medidas de prevención: Inspecciona la piel aprovechando la higiene y los cambios posturales; actúa inmediatamente sobre zonas enrojecidas que indican que hemos alcanzado el tiempo límite y puede producirse la escara. Es necesario descargar con almohadas las zonas enrojecidas. La fórmula presión+tiempo=úlcera tiene su máxima expresión en estos enfermos con una particularidad: el tiempo límite de apoyo se acorta cuando concurren fiebre o patologías asociadas. Realiza cambios posturales. Da masajes en la piel con ácidos grasos hiperoxigenados. Evita las zonas de presión. Evita las arrugas de la ropa. Mantén al enfermo siempre seco. Correcta alimentación. Utiliza colchones antiescaras y de aire. 9.5. TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LAS UPP (CONCEPTO TIME) A través del concepto TIME hacemos referencia al uso de un esquema de tratamiento y/o actuación para las úlceras, usando una regla nemotécnica basada en 4 conceptos: T: Tejido no viable. I: Tejido con infección. M: Desequilibrio de humedad en la úlcera. E: Epitelización (borde de la herida que no cicatriza). - 218- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. El cuidado de una úlcera en estadio I se basa en las siguientes medidas (cuadro 9.4): 1. Aliviar la presión en la zona afectada. 2. Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular). 3. Uso de medidas locales en el alivio de la presión (p.e. apósitos que sean efectivos en el manejo de la presión, reduzcan la fricción, permitan la visualización de la zona lesional al menos una vez al día, no dañen la piel sana y sean compatibles con la utilización de productos tópicos para el cuidado de la piel). Cuadro 9.4. Cuidado úlceras por presión en estadio I. Un plan básico de cuidados locales de una úlcera de estadio II, III y IV debe contemplar: 1.- Desbridamiento del tejido necrótico. 2.- Limpieza de la herida. 3.- Prevención y abordaje de la infección bacteriana. 4.- Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal. 1.- Desbridamiento de tejido necrótico. El tejido necrótico en el lecho de la herida actúa como medio de cultivo para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. De forma práctica podremos clasificar los métodos de desbridamiento en cortantes (quirúrgicos), químicos (enzimáticos) y autolíticos; sin embargo, estos métodos no son incompatibles entre sí y puede ser aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados. Desbridamiento cortante o quirúrgico; es la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos o de tejido necrótico húmedo, pero es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y de una técnica y material. El desbridamiento cortante deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano), siempre comenzando por el área central, procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión. Debes tener en cuanta la posibilidad de la aparición de dolor en esta técnica, por lo que es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (gel de lidocaina 2%, EMLA,...). La hemorragia puede ser una compli- 219- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. cación frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresión directa, apósitos hemostásicos, etc. Si no cediera la situación con las medidas anteriores se recurrirá a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia sería recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco, cambiándolo posteriormente por un apósito húmedo. Desbridamiento químico (enzimático). El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico. Existen en el mercado diversos productos enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos, ...) que pueden utilizarse como agentes de detersión química de los tejidos necróticos (como la colagenasa). Es recomendable proteger la piel periulceral mediante una película barrera, pasta de zinc, silicona, etc., al igual, que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción. Desbridamiento autolítico. El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura húmeda. Se produce por la conjunción de tres factores: la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera específica, son productos con capacidad de producir desbridamiento autolítico. 2.- Limpieza de la herida. Siempre se debe limpiar la úlcera con solución salina normal exceptuando los productos que contengan plata, en cuyo caso deberá emplearse agua del grifo. Limpia las lesiones inicialmente y en cada cura. Usa la suficiente presión en la irrigación para limpiar la herida sin causar trauma. Es seguro y eficaz cuando la irrigación de la úlcera está en el rango de 1 a 4 Kg/cm (equivale aproximadamente a una jeringa de 35 ml con una aguja de 19 mm). Evita el uso de antisépticos (povidona yodada, peróxido de hidrógeno, ácido acético…) por su alta toxicidad para los fibroblastos. Mantén los bordes de la herida limpios y secos mientras que el lecho de la herida debe estar húmedo. - 220- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 3.- Prevención y abordaje de la infección bacteriana. Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que estén infectadas. En la mayor parte de los casos, su limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de la infección asociada a úlcera por presión, debe ser fundamentalmente clínico. Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son inflamación, dolor ( si el paciente puede transmitirlo), olor y exudado purulento. Ante la presencia de signos de infección local, deben intensificarse la limpieza y el desbridamiento. Si transcurridas de dos a cuatro semanas la úlcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de infección local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deberá implantarse un régimen de tratamiento. Como alternativa previa pueden utilizarse apósitos que contengan plata en malla de carbón activado (son efectivos en la reducción de la carga bacteriana) o bien aplicar, durante un periodo máximo de dos semanas, un antibiótico local con efectividad contra los microorganismos que más frecuentemente infectan las úlceras por presión (p.e. sulfadiazina argéntica, ácido fusídico ...). Como opción a la utilización de antibióticos locales se podría utilizar apósitos con plata. Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse entonces, cultivos bacterianos mediante aspiración percutánea con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar solo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable de la infección. 4.- Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal. Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica y coste/beneficio de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional. Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles, respetar la piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada. Las cavidades deben - 221- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. rellenarse con material de drenaje, aunque evitando la sobrepresión, los drenajes alrededor de la zona anal deben vigilarse cuidadosamente para mantener la integridad del mismo. • En úlceras estadio I se emplearán apósitos hidrocoloides transparentes. • En estadio II, apósitos hidrocoloides. • En las úlceras en estadio III-IV poco exudativas se empleará apósito hidrogel o hidrogel en gel. • En estadio III-IV muy exudativas se empleará alginato cálcico. Evaluación de las UPP (Escala PUSH). La escala PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healding) fue desarrollada y evaluada en 1996 (cuadro 9.5); es un buen instrumento para la monitorización de una UPP (está aceptada por la GNEAUPP) con la que se pretende seguir, con la mayor fiabilidad posible, la evolución de una UPP establecida observando cronológicamente su desarrollo. engloba tres parámetros o subescalas: - área de la herida tomando el mayor tamaño en dirección céfalo-caudal y el ancho mayor en línea horizontal de derecha a izquierda. Su producto ofrece una superficie en centímetros cuadrados. - cantidad de exudado presente en la herida clasificado como ausente, pequeña, moderada y grande. - apariencial local de la herida definida como el tejido más abundante en el lecho de la úlcera: - Tejido necrótico (escara seca/húmeda): tejido oscuro, negro o marrón que se adhiere firmemente al lecho o bordes de la herida. - Esfacelos: tejido amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la úlcera en bandas de aspecto fibroso. fibroso, en bloques o en forma de tejido blando muciforme adherido. - Tejido de granulación: tejido rojo o rosáceo con apariencia granular húmeda y brillante. - Tejido epitelial: en úlceras superficiales nuevo tejido (o piel) rosado o brillante que crece de los bordes de la herida o en islotes en la superficie de la misma. - Cicatrizado/reepitelizado: la herida está completamente cubierta de epitelio. - 222- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. - La suma de las subescalas puede ir de 0 a 17. Puntuaciones altas indican malas condiciones de la úlcera y puntuaciones que disminuyen indican mejoría en el proceso de cicatrización de la lesión. Cuadro 9.5. Escala PUSH. 1 <0'3 cm2 6 3'1-4cm2 7 4'1-8cm2 Cantidad exudado. 0 Ninguna. 1 Ligera. 2 Moderada. 3 Abundante. Tipo de tejido. 0 Cicatrizado. 1 Epitelial. 2 Granulación. 3 Esfacelos. Longitud x anchura. 2 0'3-0'6 cm2 8 8'1-12cm2 Dia: 3 0'7-1 cm2 0 0 cm2 9 12'1-24cm2 4 1'1-2 cm2 10 > 24cm2 5 2'1-3 cm2 Subtotal: Valor: Subtotal: 4 Subtotal: Necrótico. Puntuación total: – Longitud x anchura: medir la longitud mayor y la anchura mayor en cm utilizando una regla. Mul2 tiplicar las dos medidas para obtener la superficie aproximada en cm . Heridas cavitadas: utilizar una regla en cm y siempre el mismo sistema para medir la superficie (largo × ancho). – Cantidad de exudado: estimar la cantidad de exudado (drenaje) presente después de retirar el apósito y antes de aplicar cualquier agente tópico a la úlcera. Estimar el exudado como ninguno, ligero, moderado o abundante. – Tipo de tejido: se refiere a los tipos de tejidos que están presentes en el lecho de la úlcera. Valorar como 4 si hay algún tipo de tejido necrótico presente. Valorar como 3 si hay algún tipo de esfacelo presente y no hay tejido necrótico. Valorar como 2 si la herida está limpia y contiene tejido de granulación. Una herida superficial que se esté reepitelizando se valorará como 1. Cuando la herida esté cerrada hay que valorarla como 0. - 223- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Te mostramos la hoja de registro de úlceras de nuestra unidad (figura 9.3). Figura 9.3. Hoja de control de úlceras por presión. - 224- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 10. SINDROME CORONARIO AGUDO (S.C.A). (Daisuke A. Furioka Burillo, Mª. Luisa Giménez Medrano, Ramón Jover Juan, Jesús M. Navarro Arnedo). DEFINICIÓN. Un síndrome coronario agudo se produce cuando una arteria coronaria se obstruye totalmente, en la mayoría de casos por un trombo sanguíneo formado sobre una placa de ateroma rota. La gravedad depende de la cantidad de músculo que se destruye, arteria coronaria obstruida y lugar dónde se produce la misma. Actualmente, el tratamiento que mejores resultados ofrece es la angioplastia primaria. Así, el paciente con infarto agudo de miocardio con síntomas de menos de 6 horas de evolución pasa de urgencias a la sala de hemodinámica para realizarle un cateterismo inmediato; sin embargo, también puede ingresar en UCI antes del cateterismo. También es posible realizar una angioplastia (llamada de rescate) a pacientes que han sido tratados con un fibrinolítico y no hay criterios de reperfusión (no se ha logrado abrir la arteria coronaria). 10.1 CATETERISMO CORONARIO. Si el paciente ingresa de urgencias para ir a hemodinámica, nuestra actuación será: • Monitorización: tensión arterial, SpO2, frecuencia cardiaca, temperatura,… • ECG, en ocasiones con derivaciones derechas y posteriores (figuras 10.1 y 10.2): • V3r y V4r a la misma altura que V3 y V4 pero en el lado derecho. • V7: 5º espacio intercostal, linea axilar posterior. • V8: 5º esp. intercostal, línea del angulo inferior escapular. • V9: 5º esp. intercostal, línea paravertebral izquierda. Figura 10.1. Derivaciones derechas. Figura 10.2. Derivaciones posteriores. - 225- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Aporte de oxígeno mediante gafas nasales o ventimask para mantener saturación de al menos el 98%. • No pinches en una arteria a no ser que te lo indique expresamente el intensivista. • Canalización de vía periférica; el paciente debe llevar dos accesos venosos; aprovechamos para extracción de analítica completa. • Administrar analgesia (cloruro mórfico principalmente) según pauta médica. • Hablar con el paciente para disminuir en lo posible su ansiedad, presente sobre todo en el momento del ingreso, causada por el dolor torácico intenso y la perspectiva de muerte que anuncia; el paciente puede estar asustado y temer la muerte, el dolor y el ambiente extraño del hospital. Debes explicar todas las intervenciones, proporcionarle tranquilidad y alivio del dolor. • El enfermo debe guardar reposo Es fundamental el mayor grado de tranquilidad, silencio y sosiego alrededor del paciente; debes pedir a su familia que se lleve el teléfono móvil. • Rasurar ambas femorales. • Retirar dentadura postiza y prótesis. • Confirmar que no es alérgico a contrastes yodados o mariscos. • Preparar la historia. • Que orine el paciente antes de la prueba. • Averiguar si es alérgico al látex. • Dieta absoluta (salvo pequeños sorbos de agua con la medicación). • Atender a la familia del paciente. Una vez realizado el cateterismo el pacidente vuelve a UCI; a los cuidados de enfermería descritos antes se añaden los siguientes: • Control de constantes vitales. • Observar el ritmo cardiaco en monitor. • Vigilancia del miembro a través del que hayan realizado el abordaje arterial (arterias radial o femoral), revisando con frecuencia el punto de punción, coloración y temperatura. - 226- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Si es portador de introductor (figura 10.3) se retirará a las 6 horas comprimiendo durante 15 minutos aproximadamente y posteriormente se colocará un aposito compresivo. • Revisar el apósito compresivo cada 30 minutos las 2 primeras horas y posteriormente cada 6 hasta retirarlo. Figura 10.3. Introductor arterial radial. • Retirar el apósito compresivo a las 24 horas. • Advertirle que no mueva la extremidad/miembro afectado. No debe doblar la pierna, pero debe mover los dedos del pie y tobillo. Si el cateterismo ha sido por vía radial, debe abrir y cerrar la mano. • Dejar al paciente a mano un sistema de llamada. • Debe mantener reposo en cama al menos 24 h. • No subir la cama más de 30º. • Tras 12/24 h. retirar la compresión. • Control de la diuresis. • Visita de la familia. - 227- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 10.2. FIBRINOLISIS. Consiste en administrar un fármaco fibrinolítico que disuelve el trombo formado sobre la placa de ateroma. Es un tratamiento que, en nuestra unidad, se administra en contadas ocasiones, pero debes conocer los cuidados del paciente, que describimos en el cuadro 10.1. FIBRINOLISIS CON TENECTEPLASA (METALYSE) AL INGRESO EN LA UNIDAD: • Anotar hora de ingreso en gráfica. • AAS a dosis que indique el intensivista. • Monitorización del paciente y registro de constantes vitales. • Acercar el caro de paradas. • Canalizar dos vías periféricas (para no pasar el fibrinolítico por la misma vía que la heparina). • Administrar analgesia (cloruro morfico IV). • Nitroglicerina (perfusion continua primeras 24 h.) según intensivista y TA. • Oxigenoterapia (primeras 24 h.). • ECG con V3r y V4r y derivaciones posteriores. • Exámenes complementarios (AS, estudio de coagulación,...). TRATAMIENTO CON TENECPLASE (METALYSE). • Vía venosa con suero salino 0.9% (si no fuera posible, lavar con suero fisiológico antes de administrar el Metylase). • Administrar 30 mgrs. de enoxoparina IV. • Administrar el bolo de fibrinolítico en 10 segundos. • Administrar 1 mg/kg de enoxoparina (subcutánea) sin superar los 100 mg por dosis inmediatamente, y continuar cada 12 horas durante 7 días. • Control de coagulación a las 6 h. del bolo de heparina. CONTROL DE ECG: • Primero a los 30' del inicio del bolo de fibrinolítico. • Cada 30' las siguientes 2 h. • Cada 60' las siguientes 3 h. • Diario hasta el alta de la UCI. • Ante dolor o arritmias en monitor. - 228- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. CONTROL DE ENZIMAS: • CK y CK-MB seriadas cada 3 h. a partir del bolo durante las primeras 20 h. Las muestras se envian juntas poniendo el nº de orden en los tubos e identificación. • CK y CK-MB cada 24 h. Durante 3 días. Cuadro 10.1 Fibrinolisis con Tenecteplasa. Tras la administración del fibrinolítico, vigilar: • Constantes vitales. • Ritmo cardiaco en monitor. • Aparición de dolor torácico o cambios en las características del dolor previo. • Mantener un ambiente tranquilo. • Vigilar la aparición de puntos de sangrado (puntos de punción, encías, orina,..). • Estado neurológico (pueden aparecer hemorragias en el SNC). 10.3. COMPLICACIONES EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO. Las arritmias son la primera causa de muerte después de un IAM. La muerte del tejido cardiaco puede causar inhibición de la conducción normal de la actividad eléctrica del corazón, con aparición subsiguiente de arritmias mortales como la fibrilación ventricular (figura 10.4); también la reapertura de la coronaria ocluida y la reperfusión sanguínea del tejido isquémico pueden producirlas. Figura 10.4. Fibrilación ventricular en monitor. - 229- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Otras complicaciones que pueden aparecer son: Pericarditis. Sangrado por puntos de punción, encías… Insuficiencia cardiaca congestiva. Shock cardiogénico. Embolismo pulmonar. Rotura del miocardio. 10.4. PROBLEMAS PSICOLÓGICOS EN EL SCA. El paciente reacciona ante un SCA con un patrón de respuestas básicas: • Negación: el paciente cree no estar enfermo, especialmente en cuanto remite el dolor. Debes explicar al paciente su estado con objeto de establecer la realidad de la situación. • Depresión: es la respuesta que cabe esperar el tercer o cuarto día, tras la fase de negación, una vez conocida la realidad. Al paciente le pueden preocupar los cambios en su estilo de vida, tener dudas sobre si podrá reanudar sus anteriores actividades y por sus futuros ingresos o medios de vida. Debes escuchar con atención los problemas expresados por el paciente y contestar a sus dudas, inquietudes y preocupaciones con la mayor honestidad posible. Reglas para combatir el trauma psicológico en los pacientes coronarios. 1. La conducta debe ser serena, segura y seria pero no fúnebre. 2. Es importante comunicar al paciente que todo está bajo control ( por palabra, hechos y por la conducta). Una sencilla explicación de la finalidad de cada uno de los aparatos de monitorización es de un valor incalculable en estas circunstancias. Es necesario subrayar que el equipo de monitorización está para su protección. 3. Mantener las conversaciones con compañeros, médicos… lejos del paciente. 4. Procuraremos ser explícitos y seguros con el paciente, tanto como la situación lo permita, sin llegar a ser superficiales ni locuaces. 5. Debemos explicarle las técnicas que sea preciso practicar (inserción de catéteres, ECG, analíticas). 6. Prepararlo para el alta de la unidad, destacando que se trata de un hecho positivo. - 230- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 7. Debemos prevenir el síndrome de UCI (estado de confusión y agitación debido a la privación sensorial), manteniendo al paciente en contacto con el mundo exterior. Para ello es aconsejable la lectura de periódicos, revistas, escuchar la radio, tener un reloj y el contacto con sus familiares, pero no el teléfono móvil en la habitación. Relevo de enfermería en el paciente con un SCA. Es importante que, en tu registro de enfermería, hagas referencia a: • Ritmo cardiaco del paciente y si presenta arritmias. • Dolor precordial: si tiene o ha tenido y analgesia administrada. • Nivel de consciencia y estado anímico. • Presencia de puntos activos de sangrado y estado del miembro donde se realizó el cateterismo (pulso, temperatura y color). • Pruebas pendientes de realizar o recoger. - 231- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 11. CIRUGÍA CARDÍACA. (Daisuke A. Furioka Burillo, Mª. Luisa Giménez Medrano, Ramón Jover Juan, Jesús M. Navarro Arnedo). 11.1. PREPARACIÓN DE LA HABITACIÓN DEL PACIENTE. La preparación de la habitación del paciente es fundamental. Una concienzuda y cuidadosa preparación evitará carreras y nervios a la llegada del paciente. Nunca des por supuesto nada, compruébalo todo. Una habitación preparada consta de: 1. Respirador, comprobado su perfecto funcionamiento. 2. Monitor de ECG con 2 cables para vigilancia hemodinámica (medición de T.A y presión central: pulmonar o venosa central). 3. Presurizador para el suero de mantenimiento de los módulos de presión. 4. Bombas de infusión. 5. Grafica preparada para registro de todos los datos. 6. Guedel, venda y conexión en T para el respirador. 7. Aspirador de secreciones y aspirador con conexiones para conectar los drenajes torácicos. 8. Generador de PM externo y su cable, comprobado su funcionamiento. 9. Tener a mano, preparado y comprobado, el carro de paradas y el desfibrilador. 10. Revisar antes de que venga el paciente, y reponer si se precisa, electrodos, guantes, sondas de aspiración, jeringa para SNG y resto de dotación material de una habitación. 11. Ambú con fuente de oxígeno revisado y comprobado 11.2 INGRESO DEL PACIENTE EN UCI. Habitualmente, el paciente llega a la UCI bajo los efectos de la anestesia, acompañado personal de quirófano, con monitor de ECG y siendo ventilado por un respirador portatil o un ambú. Sin embargo también es posible que el enfermo esté despierto, en respiración espontánea y con un catéter epidural por el que se administra analgesia. Es importante que, alrededor del paciente, se disponga sólo del personal necesario, interviniendo el resto sólosi es preciso. A su llegada se realizan las siguientes maniobras: 1º-. Monitorizacion del ECG. 2º-. Conexión al respirador. - 232- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 3º-. Conexión y calibración de la TA: • Habitualmente, los pacientes traen canalizada la arteria radial izquierda, aunque no es extraño que se canalice la femoral. • Monta el sistema con las menos conexiones y alargaderas posibles; evitando torsiones, arrollamientos y comprueba la firmeza de las mismas. • Sigue las precauciones universales al manipular sangre y otros líquidos. 4º-. Conexión de las campanas de drenaje torácico al sistema de vacío. La situación anatómica de los drenajes depende del tipo de cirugía que se ha realizado al paciente (cirugía valvular, by-pass coronario,...), pero se suelen situar en mediastino, pericardio y en ocasiones en la pleura: • Asegura la firmeza de las conexiones. • Numera los drenajes y las campanas (figura 11.1). Figura 11.1. Drenajes torácicos numerados. 5º-. Conexión y calibración del catéter de Swan-Ganz o PVC. • El transductor se sitúa en el 4º espacio intercostal (altura de aurícula derecha), pero puedes fijarlo en el brazo a la misma altura. • Lava con suero salino las vías que no se utilicen, pero desecha primero 5 cc de sangre para evitar emboladas de medicación. 6º-. Situar el sistema de diuresis horario. 7º-. Conexión de los electrodos epicárdicos al marcapsos y programación del mismo por el intensivista (figura 11.2). 8º-. Extracción de muestra de sangre venosa y arterial para analítica, estudio de coagulación y gasometria. Obtencion de un ECG de 12 derivaciones. Figura 11.2. Electrodos epicárdicos. 9º-. Poner un güedel, sujetar el TOT y poner pieza de O2 en T. - 233- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 10º-. Realizacion de Rx de tórax. 11º-. Lavar las vías periféricas, desechando un poco de sangre. 12º-. Abrigar al paciente. 13º-. Registrar en gráfica de todos los parametros mencionados. 14º-. Sujetar las manos. 15º-. Cuando considere oportuno proceder a la visita de los familiares. Es importante acompañarles en su primera visita. 16º-. Ordenar la historia clínica. 17º-. Velar por la intimidad del paciente en todo momento. 11.3. EVOLUCION INMEDIATA Una vez instalado el enfermo en su habitación, procede a administrar el tratamiento prescrito, controlar y registrar sistemáticamente las constantes vitales, sangrado por los drenajes, orina y balance hídrico. 1.- Sistema cardiovascular. - Ajusta las alarmas de tensión arterial y frecuencia cardiaca en el monitor. Ante un cambio de ritmo cardíaco o arritmia evidente, realiza un ECG. - Registra en gráfica el índice y gasto cardiaco. - Si el paciente depende del PM externo, vigila el ritmo por si aparecen anomalías en el funcionamiento del marcapasos, registra en el relevo umbral y sensibilidad y no sitúes el PM al lado de la cama donde están las campanas de drenaje. 2.- Sistema respiratorio. - Vigilancia del respirador; anota los parámetros con que dejas al paciente en el relevo de enfermería. - Comprueba periódicamente la presión del neumotaponamiento. - Aspira secreciones traqueobronquiales y bucales. - Ten un ambú conectado a fuente de oxígeno en el hueco. 3.- Sistema renal. - Sonda vesical comprobada y sin codos conectada a sistema de diuresis horario cerrado. - Vigilancia la diuresis y avisa al médico ante diuresis menor de 0,5 ml/kg/h. - Vigila la aparición de hematuria. - 234- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 4.- Sistema digestivo. - SNG conectada a bolsa; asegúrate de que la sujeción nasal sea confortable. 5.- Sistema nervioso. - Mientras el paciente permanezca dormido, observa periódicamente las pupilas: tamaño, isocoria y reacción a la luz. - Sujeta las manos del paciente. 6.- Drenajes torácicos. - Mide con frecuencia el sangrado de los tubos. - Comprueba la permeabilidad de los drenajes con frecuencia. - Son signos de alarma: • Cese o incremento brusco del sangrado. • Sangrado mayor de: o 500 ml en la primera hora (o más de 8ml/Kg). o 400 ml en la segunda hora ( o más de 7 ml/Kg). o 300 ml en la tercera hora ( o más de 6 ml/Kg). o Más de 5 ml/kg en el resto de horas. 7.- Balances hídricos. - Ante descensos enla diuresis, es posible que el intensivista te pida que hagas un balance hídrico. 8.- Registra todo en gráfica. 9.- Temperatura. - Tapa al paciente, pero ten cuidado con el posible rebote hipertérmico. 10.- Otros cuidados: - pon una almohada al paciente. - mantén una adecuada alineación corporal. - el ambiente que rodea al paciente ha de ser tranquilo (sin ruidos, gritos...). - ten el hueco recogido y en orden. - son de aplicación al pacientes las directrices de cuidados de vías, aspiración de secreciones,... que hemos expuesto en capítulos anteriores. - 235- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 11.- Relevo de enfermería. Es importante que, en tu registro de enfermería, hagas referencia a: - Tipo de cirugía realizada al paciente. - Ritmo cardíaco del paciente: sinusal, fibrilación auricular... y si presenta arritmias. - Características de programación del PM: ventricular o auriculo-ventricular, ON/OFF, latidos/minuto, sensibilidad, miliamperios de salida. - Nivel de consciencia y estado de las pupilas. - Parámetros del respirador. - Drenajes torácicos que porta el paciente: situación de los mismos y permeabilidad. - Pruebas pendientes de realizar o recoger. - 236- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 12. POLITRAUMATISMOS Y TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO. (Sonia Balboa Esteve). 12.1. EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. Un paciente politraumatizado es una persona con múltiples lesiones producidas por un traumatismo de diversa índole, que en el 99% de los casos se encuentra extremadamente grave y requiere tratamiento de urgencia. La causa más frecuente del politraumatismo es la colisión de vehículos a motor, seguida de las caídas, y la lesión se produce por la incapacidad del cuerpo para tolerar la excesiva energía (en este caso cinética) a que es sometido. A efectos de estudio se distinguen dos tipos de lesión: contusas y penetrantes. • Se considera trauma contuso a la lesión sin interrupción de la integridad de la piel, quedando oculta la extensión de la lesión y haciendo que el diagnóstico resulte más difícil. • El trauma penetrante se refiere a la lesión producida por objetos extraños que penetran en los tejidos pudiendo, además, producir deformación de los tejidos circundantes. Es de suma importancia que los objetos punzantes sean inmovilizados y dejados en el sitio hasta que se pueda intervenir quirúrgicamente al paciente, ya que pueden estar conteniendo la hemorragia de las estructuras dañadas. Conocer cómo han ocurrido los hechos lleva a sospechar sobre la existencia de estructuras lesionadas. Por ejemplo, un conductor con cinturón de seguridad puede presentar daño de estructuras subyacentes al cinturón, como contusión pulmonar o del intestino delgado. Existen algunos estados clínicos que pueden condicionar la respuesta del paciente a la lesión. Algunos de ellos son: • Afecciones médicas subyacentes. Por ejemplo, un paciente con EPOC que sufre una contusión pulmonar menor, puede precisar intubación urgente por una alteración del índice ventilación-perfusión; un paciente con enfermedad cardíaca tratado con betabloqueantes puede no responder a una situación de hipovolemia con la respuesta normal de taquicardia. • El alcohol, así como otros depresores del SNC, impiden establecer de forma clara un nivel de conciencia orientativo. • En niños, las lesiones múltiples constituyen la regla en vez de la excepción y, por tanto, debe presumirse la lesión de todos los órganos hasta que se demuestre lo contra- 237- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. rio debido a su menor tamaño y mayor proximidad de los órganos. Además, dada la elasticidad de sus huesos, podemos encontrar daños de órganos internos sin fracturas óseas en los huesos que los recubren. • En la paciente embarazada el descenso del tono del esfínter esofágico produce reflujo y la predispone a la aspiración. Algunas mujeres presentan una profunda hipotensión cuando se colocan en la posición supina (síndrome de la vena cava) y está producido por la dilatación del útero que comprime la vena cava inferior, disminuyendo el retorno venoso y la precarga. • El paciente de edad avanzada no sólo puede padecer enfermedades crónicas que pueden complicar el trauma (como EPOC, diabetes, hipertensión,...) sino que puede estar polimedicado. 12.2. VALORACIÓN DEL TRAUMA Y RESUCITACIÓN. Ante un paciente politraumatizado nunca se debe considerar que sólo se ha afectado un sistema corporal y hay que asegurarse de que ningún otro sistema ha resultado afectado. Así, tanto en la asistencia prehospitalaria como en la atención en el hospital es fundamental seguir un protocolo rígido de valoración, con una secuencia de exploración ordenada que evite omisiones, estableciendo prioridades de actuación y tratando de inmediato los problemas que se van identificando. La asistencia inicial al paciente politraumatizado comprende cuatro fases: • Reconocimiento primario. • Fase de resucitación. • Reconocimiento secundario. • Tratamiento definitivo. Aunque el reconocimiento primario y la resucitación se llevan a cabo en el lugar del accidente por los equipos de emergencia, al llegar al hospital se deben volver a recorrer estas cuatro fases. RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y FASE DE RESUCITACIÓN. Habitualmente, el paciente llega a UCI procedente del TAC (donde se han detectado lesiones cervicales y de columna, craneales, pulmonares,...) con algún acceso venoso periférico, SNG y sonda vesical, pero en ocasiones la premura del ingreso hace que falte alguno de estos elementos. - 238- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. En todos los casos, lo primero a realizar es trasladar al paciente a la cama de UCI con la máxima precaución, tratando al paciente como una unidad o bloque con el objetivo de mantener la columna vertebral alineada hasta descartar con seguridad lesiones medulares o vertebrales. Precisamos, pues, contar con el suficiente personal: • una persona se encargará de los movimientos de la cabeza. • dos como mínimo del tronco. • una cuarta de las extremidades inferiores. Una vez en la cama, hay que elevarla a unos 30-45º (semi-Fowler) si no hay contraindicación. La asistencia en UCI al politraumatizado se continúa con la reevaluación de las fases A, B, C, D, E, siendo similar, en general, a las actuaciones que se deben realizar en la asistencia prehospitalaria; así: A) Fase A (Airway o vía aérea): La obstrucción de la vía aérea es la causa más frecuente de muerte previsible en pacientes politraumatizados, por lo que el mantenimiento de su permeabilidad es la primera prioridad. La vía aérea se obstruye por: • Disminución del nivel de conciencia, con caída de la lengua hacia atrás y obstrucción orofaríngea (en TCE, insuficiencia respiratoria grave…). • Traumatismo directo facial o cervical. • Obstrucción mecánica por cuerpos extraños, sangre o vómitos. Los síntomas que alertan sobre una obstrucción real o potencial de la vía aérea son disnea, sonidos respiratorios disminuidos a pesar de los esfuerzos respiratorios, ronquera, estridor, disfagia, babeo. Durante la realización de cualquier maniobra para la apertura o aislamiento de la vía aérea en pacientes inconscientes es fundamental la inmovilización manual de la columna cervical, evitando la hiperextensión o lateralización del cuello y manteniendo la alineación cabeza-cuello-tronco. Aunque la mayoría de politraumatizados llegarán a UCI intubados (y la vía aérea estará permeable), durante el traslado al hospital el tubo endotraqueal puede haberse desplazado y no estar en el lugar adecuado, o puede haber sido intubado selectivamente el bronquio derecho, por lo que hay que asegurarse de la correcta ventilación del paciente. Así pues, en cuanto a la vía aérea: 1. aspira secreciones bucales. 2. retira cuerpos libres de la boca (dentaduras postizas,...). - 239- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 3. si el nivel de conciencia está deprimido, pon un güedel. 4. administra oxigenoterapia según ordenes médicas. B) Fase B (Breathing o respiración): La permeabilidad de la vía aérea no asegura una adecuada ventilación. El objetivo principal de la ventilación es conseguir la máxima oxigenación celular mediante la disposición de un ambiente rico en oxígeno. Todo paciente politraumatizado debe recibir oxigenoterapia de alto flujo desde las fases iniciales, pero siempre evitando la hiperoxia, y según el tipo de respiración que presente el paciente puede suministrarse oxígeno a través de cánulas nasales o ventimask. Si la ventilación falla, el médico procederá a intubar al paciente. Hay que realizar una exploración torácica inicial para descartar lesiones graves como neumotórax a tensión, hemotórax masivos... En ocasiones se sospechan de inmediato, en otras cuando tras la intubación y conexión a ventilación mecánica los gases arteriales no mejoran; si no se prevé parada cardiorrespiratoria inminente se confirmará mediante RX de tórax urgente. En cualquier caso, es necesario proceder a su drenaje de forma inmediata. C) Fase C (Circulation o circulación): El shock hemorrágico ocasiona un 30% de las muertes en pacientes politraumatizados; las hemorragias pueden ser externas, intraabdominales, intratorácicas o relacionadas con fracturas. Nuestra actuación consistirá en: 1. Realizar un control estricto de la tensión arterial monitorizando la misma, para l cual es necesario canalizar una arteria radial. 2. Monitorizar la frecuencia cardíaca. 3. Valorar la perfusión periférica: sospechar mala perfusión periférica si presenta relleno capilar subungueal lento (> 2 segundos), frialdad y palidez distal y agitación o alteración del nivel de conciencia. 4. El tratamiento con éxito del shock depende de su rápido reconocimiento y de una reposición rápida de líquidos, por lo que fundamental el acceso intravenoso para la infusión de volumen. Seguramente el paciente tendrá canalizadas al menos dos vías venosas periféricas con catéteres gruesos y cortos (14-16G) por donde se administrarán fluidos y hemoderivados según el estado hemodinámico. 5. Se recomienda el control de la PVC. 6. Realizar extracción de sangre para analítica general con estudio de coagulación. - 240- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. D) Fase D (Disability o estado neurológico): La valoración neurológica debe incluir: 1. Nivel de conciencia. 2. Tamaño y reactividad pupilar. 3. Presencia de focalidad neurológica importante. En la UCI, la exploración neurológica casi se limita al examen pupilar en el momento del ingreso, puesto que el paciente estará normalmente bajo efectos de sedación. Por ello es tan importante que se realice adecuadamente este examen neurológico durante la asistencia prehospitalaria para poder ser tomado como referencia. También se valorará la necesidad de TAC craneal urgente. 4. La escala para valorar el nivel de conciencia más usada en la UCI es la Glasgow Coma Score (GCS) (cuadro 12.1). Cuadro 12.1. Escala para el coma de Glasgow. Respuesta motora Respuesta verbal Apertura de ojos • Obedece órdenes 6 • Orientado 5 • Espontánea 4 • Localiza dolor 5 • Confuso 4 • Al habla 3 • Flexión de huida 4 • Inadecuada 3 • Al dolor 2 • Flexión anormal 3 • Incomprensible 2 • Ojos cerrados 1 • Extensión anormal 2 • No responde 1 • Sin respuesta 1 E) Fase E (Exposure o exposición): Durante esta fase hay que revisar el cuerpo del paciente buscando posibles lesiones; por tanto se retira la ropa del paciente para: 1. Localizar lesiones no detectadas en un primer momento (fracturas, desgarros,...). 2. Controlar mejor las lesiones detectadas y los pulsos periféricos. 3. Recuerda anotar en la hoja de pertenencias todos los objetos personales que se retiren al paciente;si no hay familiares, quedarán custodiados en la caja fuerte. El resto de cuidados que precisa el paciente al ingreso son: 4. Mantener la temperatura normal. Si existe hipotermia se calentará al paciente, inicialmente con mantas normales y, si no recupera temperatura, mediante una manta térmica. 5. Insertar una sonda vesical y SNG si no la llevaba previamente. - 241- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 6. Ayudar al intensivista en la realización de las técnicas que decida. 7. Realización de Rx de tórax al menos. 8. Administración de medicación. Es muy importante el control del dolor con analgésicos. 9. Una vez estabilizado el paciente y realizadas las técnicas diagnósticas necesarias TAC, radiografías, etc... proceder a la visita de sus familiares. El apoyo a dar en esos momentos a los mismos es muy importante. 10. Atender a los diversos especialistas consultados para ver al paciente. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO. El examen secundario debe comenzar sólo cuando se haya completado el examen primario y se hayan tratado todas las lesiones que implican riesgo vital. El objetivo de esta fase es identificar todas las lesiones que presente el paciente politraumatizado mediante la exploración física y las pruebas complementarias que sean necesarias. Normalmente se adopta un sistema de pies a cabeza, con un examen total de cada sistema corporal. Así, el intensivista revisa: • CABEZA: Inspección y palpación craneal por si hubiera fracturas craneales o heridas externas, otorragia, oto o nasolicuorrea (fuga de LCR por oido o nariz). • CUELLO: Palpación e inspección de la parte anterior del cuello (manteniendo inmovilidad de la columna cervical) y palpación de las apófisis espinosas cervicales por si hay dolor, crepitación, etc. • TÓRAX: Valorar heridas y contusiones torácicas, existencia de enfisema subcutáneo, palpación de esternón y arcos costales, auscultación cardíaca y pulmonar. Si se detecta taponamiento cardíaco, preparar para pericardiocentesis urgente. • ABDOMEN: Se valora la existencia de lesión intraabdominal para decidir si pretila cirugía; para ello se realizan ecografías, TAC abdominal e incluso punción-lavado abdominal. • PELVIS: Inspección de la pelvis por si hay deformación y palpación para ver la estabilidad. Exploración perineal y de los genitales por si hay hemorragia del meato, hemorragia vaginal o heridas. • ESPALDA: Palpación de toda la columna buscando puntos dolorosos. • EXTREMIDADES: Valoración visual y palpación de las extremidades en busca de heridas, hematomas, deformidades y puntos dolorosos. Examinar la movilidad de las 4 extremidades. Palpar todos los pulsos periféricos. Realizar Rx de las zonas sospechosas - 242- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. para descartar fracturas. Curar y suturar las heridas externas. Valoración por Traumatología para inmovilización de las fracturas o necesidad de tratamiento quirúrgico. No olvidar la profilaxis antitetánica. 12.3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. Los cuidados a ofrecer al paciente que sufre un politraumatismo son: 1. Control de la frecuencia respiratoria y el grado de esfuerzo respiratorio. Si no existe indicación médica en contra, es fundamental que el paciente realice ejercicios de fisioterapia respiratoria (controlando siempre el dolor) para eliminar las secreciones traqueobronquiales Si el paciente estuviera intubado, es mediante la aspiración. Asimismo, es necesario controlar la saturación de O2. 2. Control de la tensión arterial. La hipotensión en un paciente politraumatizado está normalmente relacionada con la hipovolemia. También puede estar relacionada con factores que disminuyen el gasto cardíaco (taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión) o ser resultado de la pérdida de tono vascular que se produce como consecuencia de una lesión medular. 3. Control de la frecuencia cardiaca. La bradicardia es el hallazgo clave de la valoración que ayuda a diferenciar el shock por lesión medular de la hipovolemia. 4. Control estricto de la diuresis. En la mayoría de los casos, el descenso o la ausencia en la producción de orina en el paciente con trauma indicará un descenso de la perfusión central por causa externa. Se debe mantener una diuresis horaria de entre 0,5 y 1 ml/Kg/h. 5. Vigilancia del nivel de conciencia. En el paciente con trauma una disminución del nivel de conciencia puede estar relacionada con numerosos factores: hipovolemia, hipoxia cerebral, hipoglucemia, consumo de drogas. También es necesario controlar la agitación y la aparición de episodios convulsivos. 6. Se debe mantener un registro preciso sobre entradas de líquidos, hemoderivados, lavados,... y salidas (diuresis, drenajes, pérdidas por fiebre o sudor,...) para orientar el tratamiento. 7. Impedir el aumento de las demandas de oxígeno, minimizando las actividades, procedimientos y estados que contribuyan a ello. 8. Vigilar estrechamente la temperatura y tratar la fiebre. 9. Proporcionar alivio del dolor y la máxima comodidad posible. - 243- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 10. Impedir la infección nosocomial en la medida de nuestras posibilidades. Se deben manipular los múltiples catéteres y realizar la aspiración de secreciones de forma estéril. 11. Valorar el aspecto y la cantidad de todos los drenajes, tanto abdominales como torácicos. 12. Vigilar la aparición de sangrados no habituales (en puntos de punción, encías en mucha cantidad, hematuria...) que pueden anunciar una CID (coagulación intravascular diseminada). 13. Es necesario administrar cuanto antes, y en forma adecuada, alimentación al enfermo, ya sea por vía enteral o parenteral 14. Valorar la eliminación, evitando el estreñimiento del paciente ya que aumenta la presión intraabdominal; puede ser necesario administrar un enema de limpieza. 15. Hablar con el paciente, incluso si está sedado, explicarle lo que le vamos a hacer e intentar darle seguridad. 16. Evitar movilizar fracturas y vigilar la aparición de petequias en tórax y mucosas, que podrían corresponder a la aparición de una embolia grasa por paso de grasa al torrente circulatorio; sucede sobre todo tras rotura de huesos largos (fémur o pelvis generalmente). 17. No olvidar los cuidados básicos que se le deben prestar a cualquier paciente: higiene completa, extremando el cuidado de la boca en pacientes con TOT, y el cuidado ocular en pacientes sedados. Hidratar la piel, evitar las arrugas en la sábana y hacer cambios posturales frecuentes para evitar úlceras por presión, siempre y cuando el estado respiratorio y hemodinámico del paciente lo permita. 18. Atención a los familiares. Hay que extremar el tacto con ellos, tratarlos con amabilidad y cariño pero remitiéndoles a su médico ante demandas de información. Nunca se debe dar información por teléfono ni informar sobre otros heridos en casos de accidente múltiple. 19. Preservar al máximo la intimidad del paciente. 20. Relevo de enfermería. Es importante que, en el registro de enfermería, se haga referencia a: estado neurológico: nivel de conciencia (Glasgow) y pupilas. lesiones y heridas que sufre el paciente en el relevo al ingreso, o si aparecen o se detectan nuevas lesiones. parámetros del respirador, adaptación al mismo, secreciones. - 244- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. pruebas pendientes de realizar o recoger. 12.4. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO. Es un paciente que presenta un traumatismo en el cráneo, bien sea abierto como cerrado. En el 99% de los casos se encuentra extremadamente grave (habitualmente presenta shock e inconsciencia) y requiere tratamiento de urgencia. La OMS clasifica los TCE según la escala de coma de Glasgow en : leves: GCS de 14-15 puntos. moderados: GCS de 9-13 puntos. graves: GCS menor de 9. 12.5 MANEJO INICIAL DEL TCE. Habitualmente, el paciente llega a UCI procedente del TAC. La Tomografía Axial Computerizada es el pilar básico para el diagnóstico de la lesión cerebral, marcando la pauta del resto de maniobras diagnósticas y terapeúticas. A la sala del TAC acudimos a recoger al paciente. Generalmente estará intubado y al menos con dos vías periféricas insertadas. Los cuidados al ingreso son: 1. Establecer una vía aérea permeable si el paciente no la tuviese: aspira secreciones bucales. retira cuerpos libres de la boca (dentaduras postizas,...). si el nivel de conciencia está deprimido, pon un güedel. administra oxigenoterapia según ordenes médicas. 2. Si la ventilación falla, el intensivista procederá a intubar al paciente. Se debe evitar hiperextender la cabeza por la posibilidad de que se asocie al TCE una lesión medular cervical. 3. Monitorización de la saturación de O2. 4. Examen neurológico. Las manifestaciones clínicas en el TCE dependerán del tipo de lesión y de la localización de la misma, pero el principal síntoma es la reducción del nivel de conciencia, que puede oscilar entre los siguientes términos: confusión, somnolencia, estupor y coma. Para valorar rápidamente el nivel de conciencia se usa la escala de Glasgow. - 245- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 5. Examen de las pupilas, valorando el tamaño de ambas pupilas (mióticas, medias, midriáticas), su reacción a la luz (reactivas o paralíticas), la relación entre ellas (isocóricas/iguales o anisocóricas/una mayor que otra) y su forma (discóricas). Si existe un aumento de la PIC, la presión ejercida sobre el III par craneal puede producir que la pupila se dilate y no reaccione a la luz (midriasis arreactiva). 6. Monitoriza electrocardiográficamente (ECG) al paciente. 7. Instaurar vía venosa central por parte del intensivista. Aprovecha la punción para extraer unos 20 c.c de sangre para analíticas completas (AS, coagulación, niveles de fármacos,...). Administra líquidos y medicación intravenosa según ordenes médicas para mantener estable la tensión arterial. Normalmente te pedirán que monitorices la PVC. 8. Inserción de un catéter arterial (radial si es posible) para control estricto de la tensión arterial. 9. Pon una sonda nasogástrica en prevención de vómitos y aspiraciones gástricas. si la intubación puede demorarse, la SNG se coloca antes de intubar. Si existe un traumatismo facial, consulta antes de ponerla. 10.Inserta sonda vesical con un equipo de diuresis horaria. 11.Retira la ropa del paciente para: localizar lesiones no detectadas en un primer momento (fracturas, deformidades...). controlar mejor las lesiones detectadas y pulsos periféricos. anota en el libro de registro todos los objetos personales que se retiran al paciente. 12.Ayuda al intensivista en la realización de técnicas que decida: 13.Realización de Rx de tórax al menos. 14.Administración de medicación. 15.Una vez estabilizado el paciente y realizadas las técnicas diagnósticas necesarias, etc... procede a la visita de sus familiares. El apoyo a dar en esos momentos a los mismos es muy importante. 16.Atiende a los diversos especialistas que sean consultados para ver al paciente. 17. El neurocirujano puede insertar un catéter de presión intracraneal (PIC) al paciente (figuras 12.1 y 12.2). Para ello necesitarás un berbiquí, un sensor de PIC, el monitor de PIC y un carro de curas. 18.Realización de Rx de tórax al menos. 19.Administración de medicación. - 246- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 20.Una vez estabilizado el paciente y realizadas las técnicas diagnósticas necesarias, etc... procede a la visita de sus familiares. El apoyo a dar en esos momentos a los mismos es muy importante. Figuras 12.1 y 12.2. Monitor y sensor de PIC implantado en un paciente. 12.6. MONITORIZACIÓN EN EL TCE. MONITORIZACIÓN DE LA PIC. Dada la estrecha relación entre el tratamiento precoz de la hipertensión intracraneal (HTIC) y un mejor pronóstico, se hace necesaria la monitorización continua de la presión intracraneal (PIC); además, podemos obtener las cifras de presión de perfusión cerebral, que es directamente proporcional al flujo sanguíneo cerebral: PPC = TAM-PIC (Presión de perfusión cerebral= tensión arterial media menos valor de la presión intracraneal). El valor normal de la PIC oscila de 0 a 10 mmHg. Se pueden producir ascensos normales y puntuales en situaciones de esfuerzo, estornudos, tos… Decimos que la PIC es anormal cuando es mayor de 15 mmHg, moderadamente alta entre 20-40 mmHg y severa cuando es mayor de 40 mmHg. Se comienza a tratar cuando la PIC es mayor de 20 mmHg. Actualmente se enfatiza en mantener la PPC > 70mmHg, incluso con el empleo de drogas vasoactivas, que en el control a toda costa de la PIC. - 247- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. MÉTODOS DE MONITORIZACIÓN DE LA PIC. Sensor epidural; es un sensor de fibra óptica que se inserta en el espacio epidural. Tiene bajo riesgo de infección, pero presenta un elevado coste y la imposibilidad de drenar LCR si existiera hidrocefalia. Drenaje ventricular externo, que posibilita tanto hacer lecturas de las cifras de la PIC como drenar LCR ventricular. Lo insertan los neurocirujanos en quirófano, pero no siempre es posible y uno de sus mayores inconvenientes es el riesgo de infección. TRATAMIENTO DE LA HTIC. Hiperventilación. La disminución de los valores de CO2 produce vasoconstricción cerebral y, por tanto, disminución de la PIC. Es motivo de controversia la cifra más adecuada de pCO2, ya que la hiperventilación prolongada puede tener como contrapartida isquemia cerebral. Agentes Hiperosmolares: a) Manitol®. b) Suero hipertónico Coma Barbitúrico. Disminuye al mínimo el consumo metabólico a nivel cerebral. El riesgo más importante es también la disminución de la TA y, por tanto, una PPC baja, pudiendo ocasionar isquemia. MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN TISULAR DE O2. En el 90% de los fallecidos por TCE aparecen áreas de isquemia. Esto hace necesario detectar precozmente la isquemia cerebral. La PPC nos indica la cantidad de sangre que llega al cerebro, pero no nos indica el estado de oxigenación cerebral. Por tanto, la PPC es un parámetro importante si disminuye, pero valores normales no correlacionan con el consumo cerebral de O2. La monitorización de la PtiO2 (figura 12.3) permite conocer el estado de la oxigenación tisular cerebral de forma continua, en tiempo real y a la cabecera del enfermo. Como cualquier método de monitorización presenta ventajas, inconvenientes y limitaciones. Entre las ventajas destaca su fácil manejo y mantenimiento de la técnica, la ausencia de complicaciones relevantes relacionadas con la inserción, exactitud y fiabilidad de la medida en el transcurso de los días y la capacidad para detectar todos los tipos de hipoxia tisular cerebral. La cuantificación de la PtiO2 en el cerebro se realiza a partir de la introducción en el parénquima encefálico de un catéter de pequeño calibre y sensible al oxígeno; el valor - 248- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. obtenido de PtiO2 corresponde a la presión parcial de oxígeno al final del circuito capilar, siendo éste un valor promedio de los compartimentos vascular, intra y extracelular. El sensor lo implanta el neurocirujano a través de un tornillo roscado, proporciona valores promedios de concentración de O2 y refleja el balance entre aporte/consumo de O2 a nivel celular. Figura 12.3. Monitor de PtiO2. Se consideran valores normales de PtiO2 entre 15-30 mmHg: • PtiO2 de 15 mmHg indica hipoxia tisular leve-moderada. • De 14 a 10 mmHg hipoxia tisular moderada. • PtiO2 menor de 10 mmHg hipoxia tisular grave. • Si la PtiO2 es de 5 o menos, hipoxia tisular critica. • El objetivo es mantener la PtiO2 por encima de 20 mmHg. 12.7 CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON UN T.C.E. Una vez corregidas las lesiones remediables y estabilizadas las funciones sistémicas (especialmente respiratoria y hemodinámica), el principal objetivo es prevenir la muerte por PIC elevada. Los cuidados específicos que debes prestar a estos pacientes los enumeramos a continuación: 1.-Monitorización neurológica con vigilancia y registro de los valores de PIC, presión de perfusión cerebral (PPC) y otros valores monitorizados (como PtiO2). No obstante, si la PIC no está monitorizada, son signos de alarma: midriasis o anisocoria. bradicardia. hipertensión. hipertermia de más de 39° C. - 249- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 2.-Prevención del aumento de la PIC: Manten la cabecera de la cama a 30º o más para favorecer el drenaje venoso craneal. Asegúrate de que no hay nada que apriete el cuello del paciente (vendajes, cinta de sujeción del TOT) y mantenlo en posición neutra (evita flexión, rotación o extensión del cuello). mantén al paciente bien sedado y relajado. adecuada oxigenación. estimulación mínima: agrupando actividades. luces indirectas sobre el paciente. evitar ruidos y alarmas cerca del paciente. mover lo menos posible la cama. trata el dolor (analgesia). evita la hipertermia. 3.-Valora frecuentemente (cada hora o menos) las pupilas. 4.-Vigilancia de la escala de coma de Glasgow en TCE leves. 5.- Observa la aparición de movimientos anormales o convulsiones. 6.- Valora la aparición de cambios bruscos en la TA y FC: TA + Bradicardia = característica en la etapa tardía de aumento de la PIC. Cambio brusco de taquicardia a bradicardia = ídem. TA + Taquicardia = Shock hipovolémico (rara vez son consecuencia de TCE). 7.-La aspiración eleva la presión intracraneal, por lo que en estos pacientes con traumatismos craneoencefálicos e hipertensión craneal debe ser selectiva (sólo cuando sea necesaria, no como rutina y tras oxigenar previamente al paciente). Presta atención para detectar con prontitud posibles complicaciones. Son muy frecuentes y agravan la lesión neurológica: ritmos ventilatorios anormales si el paciente no está bien adaptado al respirador. hipoxemia, por alteraciones de la ventilación/perfusión. neumonía. Se debe a microaspiraciones, intubación prolongada, alteración de los cilios (intubación, fármacos,...), dificultad para la adecuada fisioterapia respiratoria, secreciones más densas por deshidratación. - 250- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. al aspirar secreciones, controla el ritmo cardíaco; el paciente puede sufrir una hipoxemia muy severa que, sumada a la que provoca la aspiración, desencadene arritmias graves. 8.-Prevenir la hipertermia. La fiebre incrementa las demandas de oxígeno y glucosa cerebrales. 9.-Control exhaustivo de la ingesta-excreción de líquidos administrando la fluidoterapia con precaución y reponiendo las pérdidas de orina. Puede aparecer el SSIADH (síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética) o diabetes insípida, con descargas de orina de densidad menor a la normal (densidad normal 1003-1030) que harán necesario administrar vasopresina (tras consultar al intensivista). 10.- Mientras la PIC permanezca elevada y el paciente inestable, la higiene ha de ser muy suave y estimulando al paciente lo menos posible; hay que tomar las medidas necesarias para evitar la aparición de úlceras por presión. 11.- Busca pérdidas de LCR por nariz u oído. No limpiar el oído con un bastoncillo ni limpiar o aspirar la nariz, ya que podría incrementar la fuga de LCR. 12.- Vigila la aparición de sangrados no habituales (puntos de punción, encías en mucha cantidad, hematuria...). Pueden presentarse una CID (coagulación intravascular diseminada) de gravedad variable y anomalías de la coagulación inespecíficas. 13.- Iniciar nutrición tan pronto esté estabilizado hemodinámicamente y corregidos los trastornos metabólicos iniciales. Lo ideal es la nutrición enteral con SNG, nasoduodenal o yeyunal. Si no es posible, se pauta nutrición parenteral. 14.- Trata a los familiares con amabilidad y cariño pero no les aportes información médica y remíteles siempre al intensivista. 15.- Es importante que, en tu registro de enfermería, hagas referencia a: estado neurológico: nivel de conciencia (Glasgow), pupilas, cifras de PIC, PPC, PtiO2, alteraciones de la misma y cómo se ha tratado. parámetros del respirador, adaptación al mismo, secreciones. pruebas pendientes de realizar o recoger. 16.- Si la PIC se eleva, estate preparada para las actuaciones que te presentamos en el cuadro 12.2. - 251- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Cuadro 12.2. Medidas de control de la PIC. Objetivos: PIC < 20. PPC>70. PtiO2 > 20. Medidas generales: Cama a 30º. Na 135-155. Saturación de O2> 95. PVC 10-15. TAM> 90. PCP 12-18. pCO2 35-40. Tª < 37. Hb> 11. Nutrición precoz. Analgesia y sedación. Medidas de primer nivel ante el aumento de la PIC: Si PIC > 20: Abrir drenaje ventricular (<20ml/h). Relajación muscular óptima. Agentes hiperosmolares. Hiperventilación moderada (pCO2 30-35). Medidas de segundo nivel: Barbitúricos. Hipotermia (32-34º C). Hiperventilación severa optimizada (pCO2 25-30). Craniectomía descompresiva. - 252- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 13. DRENAJES TORÁCICOS. (Mª. Carmen Moltó Casanova, Federico Sierra Martín, Jesús M. Navarro Arnedo). 13.1. DEFINICIÓN E INDICACIONES. Los drenajes torácicos se usan para evacuar fluidos (sangre, derrame, pus,...) o aire de la cavidad pleural o mediastino. Su inserción la realiza el intensivista ayudado por el personal de enfermería. MATERIAL NECESARIO: • Tubo de drenaje pleural. Van de los números 10 al 24; el número a utilizar depende del tamaño del paciente y de lo que se quiera evacuar (más gruesos para sangre y fluidos densos y más finos para evacuar aire). • Campana de drenaje pleural. Recoge los fluidos evacuados por el tubo de drenaje e impide la entrada de aire. • Toma de aspiración para conectar la campana. PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN: (cuadro 13.1) • Prepara la campana de aspiración según instrucciones del fabricante. • Prepara la toma de aspiración y una alargadera para conectar la campana al vacío. • Si el paciente está consciente, explícale lo que le van a hacer y porqué, insistiendo en lo necesario de su colaboración. • Situa al paciente en posición (normalmente semiFowler), desinfecta la piel con clorhexidina alcohólica y deja secar un poco. • Prepara material para un campo estéril (paños, bata,...). • Prepara una caja de instrumental. • Da al médico el material necesario: • o paños. o jeringa y aguja IM para anestesia local. o gasas. o tubo de drenaje. o instrumental. Una vez insertado el tubo, conéctalo a la campana. - 253- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Abre la aspiración suavemente. • Después de que el intensivista fije el tubo, cubre con un apósito. • Fija el tubo de la campana de forma que no tire. Cuadro 13.1. Procedimiento de inserción de un drenaje torácico. 13.2. LA CAMPANA DE DRENAJE. Dispone de dos cámaras diferenciadas y de un control de succión (figura 13.1): Figura 13.1. Campana de drenaje. 1. SELLO BAJO AGUA. Impide que entre aire al tórax. Siempre debe mantener el nivel de agua indicado por el fabricante. 2. CAMARA DE RECOLECCIÓN. Recoge el líquido extraído por el drenaje. 3. CONTROL DE SUCCIÓN. Tras conectar la campana a la fuente de aspiración se ajusta la presión según indique el intensivista (generalmente a -20 cmH2O). CUIDADOS. 1. Asegura firmemente la conexión de la campana y el drenaje torácico, fijándolo con esparadrapo. 2. El equipo debe estar siempre vertical, ya que su inclinación puede hacer perder temporalmente el sello hidráulico. 3. Fija el tubo al paciente para evitar tirones directos a la conexión. 4. Pon la campana lo más bajo posible en relación al paciente para facilitar el drenado. - 254- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 5. Revisa la campana para asegurarte de que mantiene el nivel de llenado del sello bajo agua. 6. Mantén la campana siempre por debajo del tórax del paciente. 7. Evita acodamientos en el tubo que va desde el paciente a la campana. 8. El tubo de drenaje debe estar libre del líquido que va drenando (vacíalo a la campana a menudo con el fin de evitar disminuciones en la aspiración). 9. Comprueba periódicamente el drenado. 10. Controla con frecuencia la presión de la fuente de aspiración. 11. Vigila el nivel de líquido que se va depositando en la campana. 12. Ordeña si aparecen coágulos que puedan provocar la obstrucción del tubo de tórax (doblando varias secciones del tubo de la campana, presiona y suelta alternativamente varias veces); debes hacer esta maniobra al menos dos veces por turno. 13. Comprueba, al menos cada hora, las conexiones, niveles de las cámaras, presión de aspiración, aspecto y cantidad de drenado y que el sistema de drenaje esté vertical y por debajo del tórax del paciente. 14. Marca la cantidad drenada en la campana a las 7 de la mañana (al hacer el balance hídrico). 15. Indica en la gráfica la cantidad de drenado. 16. En caso de salida accidental del drenaje, tapa inmediatamente con gasas estériles empapadas en clorhexidina y avisa al intensivista. 17. Si es necesaria una muestra del líquido drenado, extráela del tubo de conexión lo más cerca posible del tubo torácico y nunca de la cámara colectora. 18. Observa periódicamente el sello bajo agua para verificar si sale aire (se aprecia un burbujeo). 19. Tras su uso, deséchala en conte- Figura 13.2. Burbujeo en el sello bajo agua. nedores rígidos. - 255- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 14. NUTRICIÓN ENTERAL. (Jesús M. Navarro Arnedo) Es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo utilizando sondas insertadas por via nasal u ostomías; se emplea en pacientes con dificultades para la normal ingestión de alimentos por boca, pero cuyo aparato digestivo es anatómica y funcionalmente útil. La nutrición enteral es un modo seguro y económico de administrar nutrición en los enfermos graves, e iniciada en las primeras 24-48 horas (lo que se conoce como nutrición enteral precoz) puede ser beneficiosa en los pacientes graves. Sin embargo presenta sus indicaciones, contraindicaciones y técnicas especiales, a la vez que precisa de una serie de cuidados para evitar complicaciones a los pacientes. 14.1 OBJETIVOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL. • Lograr un correcto estado nutricional evitando la desnutrición ó corregirla. • El inicio debe de ser lo más precoz posible, sobre todo en el paciente crítico, para prevenir la disfunción intestinal. 14.2 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN. La nutrición del paciente se realiza a través de sondas que según su lugar de inserción se clasifican en (cuadro 14.1): SONDAS ENTÉRICAS: Nasogástrica. Su inserción la llevamos a cabo los profesionales de enfermería, salvo en circunstancias en que no sea posible y lo realiza el intensivista con un laringoscopio y unas pinzas de Magill. Las podemos encontrar de polivinilo, pilouretano y silicona. Nasoduodenal. Precisa de su inserción en el quirofanito mediante radioscopia, técnica que realiza el intensivista. Nasoyeyunal. También la inserta el intensivista mediante radioscopia. OSTOMÍAS: Son accesos que, mediante esdoscopia o cirugía, insertan a través de la piel una sonda para nutrición. Gastrostomía.La sonda se aloja en el estómago. Yeyunostomía. El exstremo de la sonda se aloja en el yeyuno. Cuadro 14.1. Tipos de sondas nasoenterales. - 256- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 14.3 SONDAJE NASOGÁSTRICO. 1º.- Proveerse del personal y equipo necesario: • Enfermera. • Jeringa de cono ancho y 50 ml. • Auxiliar de enfermería. • Gasas. • Guantes. • Esparadrapo. • Lubricante anestésico hidrosoluble • Fuente de luz. • Sonda a insertar; el calibre depen- • Pinzas de Magill o Hoffman. derá del objetivo que se persigue (nutrición, vaciar el estómago,...). • Fonendoscopio. 2º.- Preparación del paciente: A) Si el enfermo está consciente: • Explicarle en qué consiste la técnica, para qué sirve y de qué manera nos puede ayudar. • Situarlo en posición de Fowler (entre 45-90º) o en decubito lateral. • Convenir una señal para que nos detengamos si en algún momento le es muy molesto. B) Si el enfermo está inconsciente: • Se le sitúa en decúbito supino (30-40º). 3º.- Lavado de manos y aplicación de solución alcohólica. 4º.- Colocación de guantes. 5º.- Inserción de la SNG: A) En enfermos conscientes: • Examinar los orificios nasales y dejar libre aquel pro el que mejor respire el paciente; evitar orificios con desviación de tabique, con úlceras o heridas,... • Verificar el correcto estado de la sonda; los bordes no han de ser ásperos para evitar traumatismos, los orificios de salida tienen que estar permeables, y si lleva fiador ha de poderse retirar con facilidad. • Determinar la longitud de la sonda que vamos de introducir (medir desde la nariz al lóbulo de la oreja y al apéndice xifoides). - 257- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Aplicar el lubricante al extremo distal de la sonda e introducirla por la fosa nasal elegida sin forzar y progresando despacio. • Al llegar a la nasofaringe, girar la sonda 180º y pedir al enfermo que flexione la cabeza hacia delante y trague saliva. • Avanzar sin forzar hasta introducir el tramo de sonda previsto. • Mientras se introduce la sonda pueden aparecer nauseas y vómitos; detenerse y esperar a que cesen sin retirar la sonda para continuar después. • Si la sonda no progresa fácilmente, inspeccionar la cavidad bucal por si se ha enrollado en su interior. • Si aparece tos o disnea hay que se retirar la sonda inmediatamente, pues habremos entrado en la vía aerea. • Verificar la correcta situación de la sonda; para ello: Al insuflar aire y auscultar el epigastrio, oiremos un burbujeo (si el aire sale por la boca, retirar la sonda porque se ha podido formar un bucle). Al aspirar, extraeremos contenido gástrico; si no sale nada, introducir la SNG un par de cm. y aspirar de nuevo. En caso de duda, hacer una Rx. de tórax. • Fijar la sonda; para ello limpiar la grasa de la piel y fijar con esparadrapo sin presionar para evitar ulceraciones. • Registrar en la gráfica la fecha y tipo de sonda. B) En enfermos inconscientes: • Revisar los orificios nasales y optar por el que nos parezca más permeable. • Al llegar a la nasofaringe, doblar la cabeza hacia delante e introducir la SNG para evitar que entre en la vía aérea. • Si el paciente no tiene reflejo tusígeno, vigilar la posible aparición de cianosis. • Si el enfermo está intubado, puede ser necesario deshinchar el neumo del tubo orotraqueal para que la sonda pase al esófago. • Si no es posible, ayudarse con un laringoscopio y unas pinzas de Magill. • El resto de la técnica es igual que en el paciente consciente. - 258- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 14.4 ADMINISTRACIÓN DE LA DIETA ENTERAL POR SNG. En nuestra UCI administramos la dieta mediante bombas de nutrición enteral. como las que te mostramos en la figura 14.1. Antes de comenzar a administrar la dieta al paciente debes revisar una serie de elementos: • Comprueba la fecha de caducidad del preparado y observa su aspecto; no administres mezclas caducadas, con grumos o cuyo envase no esté hermeticamente cerrado o su cierre no te ofrezca las suficientes garantías. • Ponte guantes para purgar el sistema de infusión y asegura firmemente las conexiones y tapones del mismo. • Una vez abierto el envase no debe permanecer más de 8 horas a temperatura ambiente. • No guardes preparados sobrantes. Si fuera necesario guardarlo, hazlo en la nevera debidamente rotulado con la hora a la que se abrió y ten en cuenta que debe desecharse a las 24 horas. Los envases de nutrición cerrados no necesitan nevera. • Figura 14.1. Bomba de nutrición enteral. Comprueba la correcta posición de la sonda antes de comenzar auscultando con el fonendoscopio e introduciendo aire. • En los pacientes con tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía, mantén el neumo hinchado durante la administración de la dieta y hasta dos horas después de finalizada la misma. • No pinches los equipos por los que se introduce la nutrición. • Observa si aparecen náuseas o vómitos, diarreas o estreñimiento. • Los equipos de alimentación los desecha el turno de noche al acabar la dieta. • Mantén la permeabilidad de la sonda lavándola después de cada toma con 50 ml. de agua embotellada. - 259- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 14.5 CUIDADOS DEL PACIENTE QUE RECIBE NUTRICIÓN ENTERAL POR SNG. El paciente que recibe dieta por SNG precisa una serie de cuidados diarios que recogemos en el cuadro 14.2. Mantener la cabecera de la cama incorporada a 30º-40º. Realizar el aseo del paciente antes de iniciar la dieta o con ésta parada, volviéndola a conectar cuando se incorpore la cabecera. Mantener la jeringa de 50 cc. para lavado y administración de medicación siempre limpia y en su envoltorio. Movilizar dos o tres cms la SNG cuando se cambie el esparadrapo de sujeción y situarla otra vez en su posición correcta; comprobar a continuación que se aloja en la cavidad gástrica mediante auscultación. Comprobar el punto de apoyo en la nariz para detectar y evitar erosiones. Aspirar la boca del paciente para comprobar que no hay dieta. Limpiar la fosa nasal libre con suero salino. Verificar periódicamente la permeabilidad de la sonda, en especial las de pequeño calibre. Cambiar la SNG si está ennegracida, obstruida, presenta fisuras o roturas. Si la necesidad de SNG se prolonga, será necesario cambiarla por una de larga duración; consulta con el intensivista la posibilidad de solicitar la inserción de una PEG Cuadro 14.2. Cuidados diarios del paciente portador de SNG. 14.6 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR SONDA NASOGÁSTRICA. Con frecuencia, a los enfermos de UCI se les administran fármacos por sonda nasogástrica (SNG); aunque esta es una tarea que realizan las compañeras auxiliares de enfermería, el papel de la enfermera es muy importante al ser la responsable directa del cuidado del paciente; por ello, debes conocer las formas farmacéuticas disponibles, saber que medicamentos pueden o no triturarse y cuál es la técnica correcta para su administración. FORMAS FARMACÉUTICAS ORALES. La forma farmacéutica es la disposición externa que se da a los medicamentos para facilitar su administración. Al administrar fármacos a través de una SNG, los comprimidos hay que triturarlos o diluirlos y las cápsulas abrirlas y administrar su contenido; sin embar- 260- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. go, no todos los fármacos permiten modificar su forma farmacéutica sin alterar sus propiedades. Las formas farmacéuticas orales más utilizadas en la práctica diaria son: Comprimidos; formas farmacéuticas sólidas de dosificación unitaria, obtenidas al comprimir granulados o mezclas de polvo de uno o varios principios activos; existen diferentes clases: o comprimidos sencillos (sin cubierta). o comprimidos recubiertos. o comprimidos con cubierta entérica. Cápsulas; son formas sólidas cuyo principio activo está recubierto por una envoltura de gelatina que, al entrar en contacto con los jugos digestivos se altera y libera el principio activo; se pueden diferenciar en: o cápsulas de gelatina dura, para sustancias sólidas. o cápsulas de gelatina blanda, para sustancias líquidas o pastosas. Formas líquidas; son aquellas en las que el principio activo está en un medio líquido, ya sea disuelto (solución) o disperso (suspensión). De todas estas formas, unas pueden administrarse por sonda enteral y otras no. Te explicamos cuales son y los porqués en este cuadro (cuadro 14.3). comprimidos sencillos (sin cubierta). Se pueden triturar o disolver y ser administrados sin problemas. comprimidos con cubierta pelicular (enmascara el sabor). Se pueden triturar. comprimidos recubiertos. No se pueden triturar porque la cubierta protege la integridad del principio activo previniendo su oxidación al entrar en contacto con el aire, de la acción de la luz y de la humedad. comprimidos con cubierta entérica. No se pueden triturar porque la cubierta entérica evita la destrucción del medicamento por los ácidos gástricos, previene la irritación gástrica y retrasa el comienzo de su acción. comprimidos efervescentes. Disolver en agua y administrar al terminar la efervescencia. cápsulas de gelatina dura. Se puede vaciar su contenido y administrar por la sonda enteral; si tiene microgránulos no deben triturarse porque perderían sus características. - 261- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. cápsulas de gelatina blanda. Existe discrepancia entre distintos autores; unos mantienen que no debe manipularse su contenido porque se oxida y se adhiere a las paredes de la sonda, originando una incorrecta dosificación y otros sostienen que, aunque no es lo más adecuado, sí pueden ser administrados a través de una sonda digestiva. Fórmulas de liberación retardada. No deben ser triturados pues están diseñados para que el principio activo se libere en un período prolongado de tiempo y aumentaría el riesgo de efectos secundarios y/o su toxicidad. Fármacos antineoplásicos orales. Procurar evitar su trituración porque puede provocar la aerosolización de partículas, representando riesgos para el manipulador. A pesar de ello, si la trituración o apertura de las cápsulas es indispensable, realizarlo con las medidas de prevención recomendadas para la manipulación de citostáticos (guantes, mascarilla, bata; trituración del fármaco dentro de una bolsa de plástico y administración inmediata a su dilución). Otras formas farmacéuticas. Bajo este epígrafe se incluyen los fármacos de administración sublingual y los comprimidos efervescentes, los cuales siempre se administrarán sin alterar su forma farmacéutica. En principio no se pueden administrar por SNG. Cuadro 14.3 Formas farmacéuticas y su administración por sonda enteral. A la hora de administrar medicamentos a través de una sonda enteral, debes tener en cuenta lo siguiente: 1. Utiliza preparaciones líquidas (jarabes, soluciones, gotas,...) siempre que dispongas de ellas, diluyéndolas en 50 cc. de agua embotellada. 2. Si no hay preparación líquida, infórmate de si el medicamento puede disgregarse o triturarse: • Para disgregar un comprimido, libera el émbolo de una jeringa de 50 cc, introdúcelo entero en la jeringa, añade 20 ml de agua templada, conecta el émbolo y agita la jeringa hasta que el fármaco se desintegre. Añade agua hasta 50 ml. y administralo despacio por SNG. • En el caso de que la disgregación no sea posible, tritura el fármaco en su blister hasta que esté finamente pulverizado y procede como en el caso anterior. - 262- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Si el fármaco no puede ser triturado (forma farmacéutica con cubierta entérica y de liberación retardada principalmente), consulta con el intensivista y el farmacéutico. 3. Al administrar cualquier fármaco, ten en cuenta la situación del extremo de la sonda, ya que si está situada en duodeno o yeyuno, requiere una mayor dilución del mismo porque se inhibe la función dilutoria del estómago. 4. Antes y después de administrar la medicación, irriga la sonda con 20 o 30 ml de agua templada para arrastrar el fármaco hacia el tubo digestivo minimizando su adherencia a la pared de la sonda y mantener la permeabilidad de la misma. 5. Si se administran varios fármacos a la vez, debe hacerse por separado, lavando la sonda con 5 o 10 ml de agua entre uno y otro. 6. Si el paciente recibe nutrición enteral, ésta puede interaccionar con algunos fármacos haciendo que precipiten, se inactiven, disminuya su absorción,... Infórmate de si es necesario detener la nutrición antes y después de administrar el fármaco. 14.7 COMPLICACIONES. La administración de dieta a los pacientes es una técnica no exenta de complicaciones, gran parte de las cuales se pueden prevenir con los cuidados de enfermería adecuados. 1.- Relacionadas con la sonda: 1.1. Erosiones y necrósis nasales. Las lesiones nasales por decúbito son frecuentes tras el uso prolongado de sondas de grueso calibre, especialmente si se trata de sondas de polivinilo, dado que este material se hace más rigido con el paso del tiempo. 1.2. Erosiones de la mucosa gástrica. También son frecuentes tras el uso prolongado de sondas de grueso calibre, especialmente si son de polivinilo, material que se endurece con la exposición continuada a las secreciones digestivas (cambio que puede ser apreciado ya a las 12 horas de insertada la sonda). Para evitar estas complicaciones: • cambiar todos los días el esparadrapo de sujección de la SNG, movilizarla extrayéndola 2-3 cm. y volviéndola a su posición correcta, revisar si existe algún punto de apoyo para cambiarlo, protegerlo o, incluso, fijar la SNG a la cara o al TOT, dejando el orificio nasal libre. - 263- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • sustituir la SNG por sondas de menor calibre y rigidez tan pronto como se compruebe la correcta tolerancia a la NE; las sondas de poliuretano o silicona son más flexibles y biocompatibles, pero su coste es superior al de las sondas de polivinilo, la inserción es más dificultosa y se obstruyen con mayor frecuencia. 1.3. Fístula traqueoesofágica. Producida en pacientes que portan sonda y tubo orotraqueal o cánula de traqueotomía. La lesión se produce por excesiva presión del neumo sobre la traquea y el esófago, por lo que es necesario revisar la presión del neumo para que no sobrepase los 25 cm. de H2O. 1.4. Discomfort nasofaríngeo. Si el paciente está consciente, pídele que no mueva la cabeza a los lados para evitar el roce de la sonda y, cuando sea posible, ponle una sonda de menor calibre y más blanda. 1.5. Reflujo gastroesfágico. Mantén siempre la cama del paciente a 30-45º. 1.6. Autoextracción de la sonda. Es frecuente en pacientes agitados, pero también puede ocurrir durante los cuidados diarios o las maniobras diagnósticas o terapéuticas a los pacientes. • Si el paciente está consciente, explícale (y asegúrate de que lo entiende), la finalidad de la sonda. • Mantén la bolsa de la sonda colgada de su correspondiente gancho en la cama y procura que el trayecto de los sistemas de nutrición queden visibles. • Revisa la sujección nasal por turno. 1.7. Obstrución de la sonda. Es el principal problema asociado a las sondas de fino calibre (inferior a 10F), pero también depende del tiempo de permanencia de la sonda, el tipo de dieta y pauta de administración y de si se administra medicación. Para prevenirla: • Lavar la sonda con 50 cc de agua tras acabar la dieta. • Triturar bien o disgregar las medicaciones a administrar por sonda. Si la SNG se obstruye: • Movilizar la SNG e intentar su desobstrucción conectando a la sonda una jeringa de 2ml con 2 cc de agua cargados y presionando. • Intentar introducir agua caliente o bebidas carbonatadas no resulta más eficaz. • Si la SNG fue introducida con un fiador, éste estará guardado en una bolsa en el box; puede intentarse la desobstrucción pasando éste fiador; si no lo encontramos, podemos utilizar el fiador de una sonda similar. - 264- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 2.- Infecciosas: 2.1. Otitis media. Se pueden producir otitis y sinusitis por defecto de drenaje del oido. Para prevenirla hay que sustituir las sondas por otras de calibre más fino en cuanto sea posible. 2.2. Neumonía por aspiración. Para prevenirla debemos: • mantener la cabeza elevada de 30 a 45º. • comprobar que la sonda se aloja en la cavidad gástrica después de movilizarla y siempre antes de iniciar la dieta o administrar medicación. • aspirar la boca del paciente para comprobar que no hay dieta. 2.3. Contaminación de la dieta. Debemos manipular la dieta con las adecuadas medidas de asepsia, cambiar los envases como máximo cada 8 horas y no reutilizar los sistemas de infusión. 2.4. Peritonitis. Puede producirse en el caso de infusión intraperitoneal de la dieta en casos de anomalías en la localización o funcionamiento de catéteres de yeyunostomía o sondas de gastrostomía. 3.- Gastrointestinales: 3.1. Diarrea. Presencia de un número igual o superior a CINCO deposiciones diarias o más de dos deposiciones de un volumen igual o superior a 1000 ml. Puede deberse a: • Características de la dieta. • Ritmo elevado de administración de la nutrición. • Causas infecciosas (sobreinfección bacteriana). • Fármacos administrados (antibióticos ...). • Circunstancias patológicas del paciente. • Ante este problema debemos consultar con el intensivista que puede solicitar un coprocultivo, bajar el ritmo de la dieta y pautar antidiarreicos. 3.2. Estreñimiento. Puede deberse a la composición de la dieta, administración de sedantes y relajantes musculares, encamamiento,... • Debes registrar en la gráfica las deposiciones del paciente y, en el lado derecho de la misma, la fecha de última deposición. • Comunica al intensivista si el paciente lleva más de 3 días sin deposición por si necesitase laxantes y/o un enema de limpieza. 3.3. Distensión abdominal. - 265- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 3.4. Aumento de residuo gástrico. Presencia de volumen de drenado aspirado superior a 200 ml. en dos aspiraciones o de 500 ml en una única aspiración. El intensivista puede optar por introducir procinéticos o suspender la dieta. 3.5. Vómitos y/o regurgitación de la dieta. El vómito es la salida de dieta a través de la boca y fosas nasales acompañada de arcadas por parte del paciente, mientras la regurgitación es la presencia de cualquier cantidad de dieta en la cavidad oral o en la orofaringe (apreciada durante las maniobras exploratorias del paciente o durante los cuidados higiénicos del mismo) o la salida espontánea de dieta a través de la cavidad oral y/o nasal del paciente. Puede deberse a: • Problemas mecánicos relacionados con la sonda (localización incorrecta, acodamiento...). • Posición horizontal del paciente. • Alteraciones de la motilidad gástrica de cualquier etiología. - 266- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 15. NUTRICIÓN PARENTERAL. (Mª Carmen Amoedo Albero, Anuncia Jiménez Jiménez, Deicy Macias Camargo, Mercedes Molina Mora). Es una técnica de soporte nutricional que tiene el objetivo de mantener un adecuado estado nutricional del paciente administrándole, por vía endovenosa, los líquidos y nutrientes que necesita; se emplea cuando la vía enteral fracasa o es disfuncionante. El procedimiento precisa una adecuada formación para reconocer y solventar las complicaciones que se puedan presentar; conocer los riesgos y prevenirlos mejora la calidad de los cuidados. 15.1 INDICACIONES. Las principales indicaciones de la nutrición parenteral aparecen en el cuadro 15.1. Cuadro 15.1. Indicaciones de la nutrición parenteral. Problemas en el sistema digestivo: • Patologías neonatales. • Intervenciones quirúrgicas • Malabsorción intestinal. • Otros: Pancreatitis aguda grave, posquimioterapia, posradioterapia, pseudoobstrución intestinal, vómitos irreversibles, ascitis quilosa, quilotórax.... Problemas extradigestivos: • Estados hipercatabólicos: sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias, trasplantes, caquexia cardíaca... • Recien nacidos pretérmino de muy bajo peso. • Fallo visceral: Insificiencia hepática o renal aguda. • Oncologia: mucositis grave. 15.2 INSERCIÓN Y CUIDADOS DEL CATÉTER. En general, la nutrición parenteral se puede administrar tanto por una vía central como por vía periférica (eso sí, la nutrición preparada para administrar por vía central no se puede administrar por vía periférica), pero en nuestra unidad utilizamos la vía central prácticamente siempre. La inserción de la vía la realiza el intensivista con ayuda de la enfermera con anestesia local y técnica estéril según se describe en el capítulo 5. Por orden de preferencia, las venas más utilizadas son las subclavias seguidas de las - 267- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. yugulares, siendo las venas femorales menos utilizadas pues la zona anatómica tiene más riesgo de contaminación. A las normas generales de asepsia y cuidados de catéteres venosos centrales que te presentamos en el capítulo 5, debes añadir las siguientes: • Recién insertado el catéter, observa la aparición en el paciente de hemorragia, neumotórax, disnea, sudoración, mareos, hipotensión arterial.... • Vigila si el apósito está manchado, si aparece dolor en la zona o cualquier otro síntoma anormal que observes o exprese el paciente. • El cambio del apósito se realiza cada 48-72 horas si no está sucio, pero si se mancha, hay que cambiarlo siempre que sea necesario. • Protege las conexiones con dispositivos especiales o gasas que contengan el antiséptico de uso en la unidad. • Cambia el sistema de perfusión cada 24 horas, al mismo tiempo que la bolsa. • Utiliza una técnica estéril para el cambio de la bolsa de nutrición y sistema. • Cierra la toma de aire del equipo de infusión, pues por ahí se pierde la nutrición. • No uses llaves de 3 pasos ni conectores y utiliza una luz de la vía exclusivamente para la nutrición parenteral. • Si no es posible utilizar una luz exclusiva para la nutrición parenteral, asegurate de la compatibilidad de las perfusiones que utilices con la nutrición consultando con el servicio de farmacia. • No añadas medicación a la bolsa. • El mantenimiento de la permeabilidad del catéter evitará la colonización bacteriana, tanto por restos de fibrina como por reflujo de sangre. • Realiza controles analíticos y de glucemia diarios según prescripción médica. 15.3 TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL. 1. Antes de comenzar la infusión de la nutrición, comprueba la posición del catéter en la Rx (salvo en las vías femorales). 2. La bolsa de la nutrición parenteral debe permanecer en nevera hasta 30 minutos antes del momento de su uso, y se administra siempre a temperatura ambiente. 3. Debes asegurarte siempre que la bolsa corresponde al paciente. 4. No administres la solución si observas alguna alteración de la mezcla (color, presencia de niveles,...). - 268- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 5. La infusión debe seguir un ritmo constante, por lo que necesitarás una bomba de infusión. 6. Utiliza una luz de la vía exclusivamente para la nutrición. Si el catéter es de 3 luces, usa la luz medial para la nutrición parenteral y la distal para medir la presión venosa central. 7. No midas la PVC, no transfundas hemoderivados ni extraigas sangre de la vía por la que pasa la NTP. 8. Cambia todos días la bolsa y el sistema aproximadamente a la misma hora y desecha la sobrante. 9. Si la nutrición se termina antes de disponer de la siguiente, sustituyela por glucosa al 10% al mismo ritmo que llevaba la nutrición parenteral. 10. Vigila la aparición de signos de trombosis (dolor en el pecho, hombro, distensión de las venas del cuello) y avisa al médico. 15.4 COMPLICACIONES. Las complicaciones que pueden aparecer en un paciente que recibe nutrición parenteral se muestran en el cuadro 15. 2. Cuadro 15.2. Complicaciones de la nutrición parenteral. Mecánicas relacionadas con el catéter. - Trombosis, embolismo aéreo, arritmias por el inadecuado emplazamiento del catéter, flebitis, extravasación de la nutrición, oclusión del catéter. - Hemo/neumotórax, hemomediastino. Relacionados con la manipulación del catéter. 1- Contaminación intraluminal: • Por infusión contaminada. • Por contaminación de las conexiones. 2- Contaminación extraluminal. La punta del catéter se puede contaminar en el curso de bacteriemias de otro origen (urinarias, intraabdominales,...). Si el catéter se contamina, debe cambiarse de inmediato. Metabólicas. - Déficit o exceso de nutrientes (hiperglucemia o hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, acidosis metabólica). - Peroxidación lipídica. - Relacionados con errores en la preparación o conservación. - 269- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Finalmente, debes saber que la nutrición forma parte de los cuidados básicos de enfermería. La enfermera tiene una función destacada en la instauración del catéter para administrar la nutrición parenteral, su mantenimiento posterior y su retirada. Modificar pautas de actuación incorrectas, una adecuada higiene de manos y manipular el catéter con técnica aséptica siempre reduce de forma evidente la incidencia de sepsis. El seguimiento de un protocolo riguroso y controles microbiológicos seriados son los mejores indicadores para evaluar y corregir posibles problemas. Con el buen proceder mejoramos la calidad de los cuidados del paciente y reducimos los costes hospitalarios de forma significativa. - 270- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 16. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS TERAPIAS DE DEPURACION EXTRARRENAL CONTINUAS (TCDE) EN U.C.I. (Mª Carmen Amoedo Albero, Anuncia Jiménez Jiménez, Deicy Macias Camargo, Mercedes Molina Mora). 16.1. DEFINICIÓN Las terapias de depuracion extrarrenal continuas (TCDE) son el método más utilizado para sustituir temporalmente la función renal en pacientes críticos (tanto adultos como pediátricos) que sufren un fracaso renal agudo (FRA) gracias a su mejor tolerancia hemodinámica frente a la diálisis convencional (al requerir un bajo volumen sanguíneo extracorpóreo evitan cambios bruscos en la volemia y en las concentraciones de electrolitos) y a que provocan una menor activación del complemento (al utilizar membranas más biocompatibles). Estas técnica intentan suplir dos funciones básicas del riñón: el control del balance de fluidos corporales y la eliminación de sustancias no deseadas. La elección de la TCDE dependerá de las características del paciente (edad, peso,…), de la etiología del fracaso renal agudo, de la estabilidad hemodinámica y/o respiratoria, de la experiencia del equipo y de los medios técnicos disponibles. Es necesario que el personal de enfermería de UCI disponga de los conocimientos fundamentales sobre las diferentes terapias y de la destreza suficiente para el manejo de la máquina, ofreciendo así una atención integral al paciente crítico. Las TCDE, en sus variantes veno-venosa (VV), son cinco (cuadro 16.1): Cuadro 16.1. Modalidades de terapias de depuracion extrarrenal continuas. SCUF: Ultrafiltración continua lenta. • Permite el control de fluidos en situaciones de sobrecarga hídrica. • NO HAY REPOSICION. • Útil en pacientes con hipervolemia y /o insuficiencia cardiaca. CVVH: Hemofiltración veno-venosa. • Permite alcanzar aclaramientos elevados y un estricto control del volumen al extraer agua y electrolitos al paciente. • Requiere LIQUIDO DE REPOSICION administrado prefiltro o postfiltro. • Se emplea en diversas situaciones en UCI: FRA, hipervolemia, hiperpotasemia, intoxicaciones... CVVHDF: Hemodiafiltración veno-venosa. • A la hemofiltración se añade un baño de diálisis a contracorriente por la cáma- 271- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. ra externa del filtro. • Permite la extracción de líquidos y solutos por convección (requiere reposición) y por difusión (diálisis). • Útil en FRA, pacientes hipercatabólicos, con fallo multiorgánico o alteraciones electrolíticas severas. CVVHD: Hemodiálisis veno-venosa. • Similar a la CVVHDF pero (SIN REPOSICION). • Sólo utiliza un baño de diálisis. • Se emplea en pacientes con FRA sin hipervolemia. PLASMAFÉRESIS: • Se extrae plasma del paciente y se repone después del filtro con plasma congelado y/o solución de electrolitos y albúmina. • Requiere filtros especiales. En nuestra unidad utilizamos el monitor Prima-Flex para las TCDE. (figura 16.1). 16.2 OBJETIVOS DE ENFERMERIA. Los cuidados de enfermería van encaminados a conseguir estos objetivos: • Controlar los parámetros clínicos y hemodi- námicos del paciente durante el tratamiento. • Observar y registrar la respuesta del pacien- te al procedimiento. • Conocer la función de cada uno de los com- ponentes del sistema. • Interpretar el significado de los diferentes valores de monitorización de las TCDE con el monitor Prisma-Flex. • Prevenir y detectar las complicaciones debi- das a la técnica y al catéter venoso. Figura 16.1. Monitor Prismaflex. • Mantener la permeabilidad del filtro, líneas del circuito y catéteres. - 272- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Identificar y actuar con rapidez ante las alarmas prioritarias más frecuentes. 16.3 PREPARACIÓN DEL PROCEDIMIENTO. En primer lugar, disponer de los recursos materiales y humanos necesarios (cuadro 16.2). Cuadro 16.2. Recursos necesarios. RECURSOS MATERIALES RECURSOS HUMANOS Catéter doble luz intravascular. Médico. Monitor Prisma-Flex. Enfermera/o. Set Prisma-Flex. Auxiliar de enfermería. Salino 0,9% de 1000 cc. Celador. Clamps o 2 pinzas. Heparina Na al 5% y/o anticoagulante pautado. Líquido de reposición (o reinyección). Líquido de diálisis. Bolsa de recogida efluente (además de la que lleva el set). Carro de curas. PREPARACIÓN DEL PACIENTE. 1. Si el estado del mismo lo permite, informarle de la técnica a realizar así como de los posibles riesgos. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Es conveniente, para prevenir la aparición de úlceras de decúbito, poner al paciente sobre un colchón antiescaras o, en su defecto, un "borreguito" (mulli-piel). 4. Preparar el material descrito en la tabla y llevarlo al box del paciente. 5. Colocar al paciente en una posición cómoda y adecuada para el acceso venoso. 6. El intensivista inserta el catéter (el acceso más recomendado y utilizado es la vena femoral), procedimiento para el que hay que seguir la máxima asepsia y esterilidad (ver el capítulo 5 de inserción de vías centrales). 7. Heparinizar y sellar con tapones estériles las dos luces. - 273- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 8. Curar el punto de inserción del catéter con clorhexidina alcohólica y de forma estéril. PREPARACIÓN DEL CIRCUITO EXTRACORPÓREO 1. Todos los procedimientos con el sistema PrismaFlex® deben ser realizados bajo la supervisión del intensivista. 2. Comprobar la permeabilidad del catéter. 3. Encender el monitor Prisma-Flex®. 4. Los siguientes pasos que vamos a seguir son: a. Cargar el set. b. Preparar y conectar la soluciones. c. Cebar el set. d. Conectar al paciente. 5. Para ello, seguiremos las instrucciones que aparecen en la pantalla del monitor y que describimos a continuación: CARGAR EL SET: el monitor realiza automáticamente la carga y cebado (figura 16.2). Figura 16.2. Pantalla de carga del set. 6. Retirar el set del embalaje manteniendo el filtro en posición vertical de modo que pueda leerse su etiqueta y colocarlo cuidadosamente en su soporte en el centro del panel frontal. 7. Conectar las tres tomas de presión a cada uno de los captores de presión. Introducir la línea del efluente en el detector de fugas sanguíneas y colocar el anillo negro en su guía. 8. Colgar temporalmente la línea en Y de entrada/efluente en el gancho de cebado. - 274- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 9. Colocar la cámara de aire en su soporte y conectar la línea de la cámara en la toma de presión de retorno. 10. Introducir la línea de retorno en el detector de aire y en el clamp. 11. Conectar la línea de retorno a la bolsa del efluente. 12. Abrir la balanza del efluente, colgar la bolsa colectora/efluente y cerrar la balanza. PREPARAR Y CONECTAR LA SOLUCIONES:(figura 16.3). 13. Colgar la bolsa de un litro de solución de cebado (suero fisiológico al 0'9% con 5000 UI de heparina por litro) en el gancho de cebado (gancho de la esquina izquierda, arriba en el panel frontal) y conectar la línea en Y de entrada (roja ) y la efluente (amarilla) a la bolsa de solución de cebado. 14. Si fuera necesario, conecta la línea de prebomba de sangre (blanca) a la bolsa de infusión (pre-bomba sangre) y cuelga la bolsa en su balanza. Figura 16.3. Soluciones conectadas. 15. Colgar la solución de reinyección en el gancho de la balanza violeta y conectar la linea de la solución de reinyección (violeta) a la bolsa. 16. En las modalidades CVVHD y CVVHDF, colgar el líquido de diálisis en el gancho de la balanza verde y conectar la línea de diálisis (verde). 17. En la modalidad CVVH, colgar la solución de reinyección en el gancho de la balanza verde (reinyección en postdilución ). Se recomienda elegir la modalidad de CVVHDF debido a que, posteriormente, se pueden quitar diluciones y cambiar la terapia pero no añadir terapias nuevas después de la instalación. 18. Conectar la línea de anticoagulante a la jeringa de 20 cc cargada de anticoagulante o suero limpio (según indique el intensivista) e instálarla en la bomba de la jeringa. 19. Quitar los clamps que se encuentren en las líneas. 20. Verificar la firmeza de todas las conexiones. 21. Pulsar CEBAR para comenzar con el cebado automático. - 275- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. CEBAR EL SET. El cebado incluye múltiples test automáticos y dura aproximadamente 10 minutos. 22. Una vez terminado el ciclo, examinar cuidadosamente el set para verificar que todas las conexiones están firmes, ninguna línea se encuentra obstruida y no hay fugas en circuito. 23. Dejar puestas las bolsas de solución de cebado y la bolsa colectora de cebado hasta el momento mismo en que el set esté preparado para conectar al paciente. 24. Seleccionar el tratamiento elegido siguiendo las instrucciones que aparecen en la pantalla. CONECTAR AL PACIENTE AL SET DE LA PRIMAFLEX: 25. El catéter lo conecta el intensivista o la enfermera, pero tanto para la conexión como para la desconexión del set prisma al paciente se realizará con técnica estéril. 26. Extraer la heparina del catéter y lavar ambas luces con suero salino. 27. Conectar la arteria con la línea arterial (rojo-rojo), y la vena con la línea venosa (azulazul) (figura 16.4). 28. Desclampar las luces del catéter. 29. Si no existe contraindicación, se introduce suero de purgado; en caso contrario no se conectará la luz venosa hasta que se aproxime la sangre a la misma. 30. Comprobar los clamps de unión. 31. Fijar las líneas al paciente de forma visible para evitar desconexiones accidentales. 32. Instauración del tratamiento por el facultativo. Figura 16.4. Conexión del paciente. 33. Control hemodinámico del paciente. 34. Recoger y desechar el material utilizado. 35. Ordenar el box. 36. Reponer el material utilizado. 16.4 CONTROL DE LA TERAPIA. Una vez iniciada la terapia, es fundamental el control tanto del paciente como de las presiones que refleja el monitor Primaflex. - 276- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Control de las presiones en el monitor: La monitorización de Prisma nos aporta gran información acerca de la evolución y estado del circuito extracorpóreo, permitiendo optimizar su rendimiento y detectar y solucionar precozmente los posibles problemas del sistema; no es tan importante el valor de las presiones (que variará según el paciente) como su evolución y tendencia (que variará desde la conexión del paciente). Por ello es importante registrarlas en la gráfica 2 ó 3 veces por turno. Las presiones que se monitorizan en la Prismaflexson (cuadro 16.3): Cuadro 16.3. Presiones monitorizadas en Prismaflex. PRESIÓN. LO HABITUAL RANGO Presión de entrada (arterial). Siempre (-) - 50/ -150 mmHg. - 250/+50 Presión de retorno (venosa). Siempre (+) + 50/ +150 mmHg. - 50/+350 Presión prefiltro. Siempre (+) + 100/ +150 mmHg. - 50/+500 Presión del efluente. > 50/ -150 mmHg. Además de estas presiones, es muy importante la presión transmembrana del filtro (PTM); tomaremos la tendencia de la PTM como valor de referencia. El cálculo de la misma se hace con esta fórmula: PTM = [ ( P.Pre-filtro + P. Post-filtro) / 2 ] – P. Efluente. Si bien no es necesario que la calcules, pues tanto su valor como la tendencia la muestra el monitor (figura 17.5). A partir de una PTM >200 se asume riesgo de coagulación inminente, por lo que será necesario avisar al intensivista. Figura 16.5. Presión transmembrana. 16.5 INDICADORES DE SITUACIÓN. Son unos pilotos luminnosos situados en la zona superior del monitor Prismaflex que muestran un color u otro en función del estado de la terapia y para mostrar posibles problemas. - 277- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • VERDE: Todos los parámetros monitorizados son normales (el piloto está en color verde). • AMARILLO: Alarma de advertencia o de información, o bien que una alarma ha sido suspendida. No está en peligro la seguridad inmediata del paciente, pero se debe investigar: • Bolsa colectora del efluente llena. • Bolsa de reinyección vacía. • Bolsa de líquido de diálisis vacía. • Jeringa de anticoagulación vacía. En estos casos, conectar una nueva bolsa o cambiar la jeringa de anticoagulación y pulsar CONTINUAR. → Mensaje cambio incorrecto de peso seguido de líquido de diálisis, solución de reinyección o peso del efluente. Comprobar: • que las bolsas no oscilen. • que no haya cuerpos extraños en los ganchos. • que las bolsas no estén parcialmente sostenidas o apoyadas en algo. • que no haya fugas en las bolsas. • que no exista pinzamiento en las líneas. Solucionados estos problemas, pulsar CONTINUAR. • ROJO: Ha ocurrido una alarma de seguridad en sangre o una alarma por avería. Existe un riesgo posible para el paciente, por lo que nuestra actuación ha de ser INMEDIATA. Se describen a continuación. 16.6 ALARMAS DE ACTUACIÓN INMEDIATA: 1.- ENTRADA EXTREMADAMENTE NEGATIVA. Esta alarma se dispara si el valor de la presión de entrada es más bajo que el límite programado en el monitor de advertencia. Causas: • El paciente se mueve, tose, la línea de entrada está pinzada o doblada. • El catéter de entrada tiene coágulos o la velocidad de flujo sanguíneo es demasiado alta para el calibre de la vía. - 278- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Actuaciones: • Revisar línea de entrada. • Lavar o recolocar el catéter según el protocolo de cada unidad. • Disminuir el flujo de sangre. 2.- ENTRADA EXTREMADADAMENTE POSITIVA. Esta alarma se produce si la presión de entrada es más alta que el límite de advertencia. Causas: • Desconexión del catéter con el circuito. • El flujo de sangre es demasiado bajo para el catéter utilizado. • El circuito está conectado a una fístula arteriovenosa. Actuaciones: • Comprobar la conexión de la línea de entrada del circuito a la luz arterial del catéter. • Aumentar el flujo de sangre (previa consulta al médico). 3.- AIRE EN LÍNEA. Causas: • Línea desconectada, fugas en la conexión o set no cebado totalmente. • Aire o espuma en la línea. Actuaciones: • Revisar la conexión • Pulsar soltar pinza para eliminar el aire y aspirar la sangre del paciente de la línea de retorno. • Inspeccionar el nivel de líquido en la cámara venosa y, si es necesario, ajustarlo utilizando las flechas. 4.- DETECCIÓN DE FUGAS DE SANGRE. Causas: • Fugas en la membrana del filtro. • Burbuja de aire en línea de efluente al nivel del detector de pérdida de sangre. - 279- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • La línea de efluente no está instalada correctamente en el detector de pérdida de sangre. • Líquido u otros residuos en el recorrido de la línea a través del detector. • El plasma está decolorado (lípidos en el plasma). Actuaciones: • Cambiar el set • Comprobar que la línea del efluente no esté acodada y reducir el flujo de sangre. • Limpiar el detector con un trapo sin pelusa y alcohol, el recorrido de la línea con agua y secarlo a fondo. 5.- RETORNO EXTREMADAMENTE POSITIVO. Esta alarma se produce si la presión de retorno es más positiva que el límite de advertencia. Causas: • El paciente se mueve, tose o la línea de retorno está pinzada. • Existen coágulos en el catéter de retorno. • La velocidad de la bomba de la sangre es demasiado alta. Actuaciones: • Lavar o recolocar el catéter según el protocolo de cada unidad. • Disminuir el flujo sanguíneo. • Liberar el exceso de presión de la línea de retorno pulsando la tecla "soltar pinza". 6.- EL FILTRO SE ESTÁ COAGULANDO. Esta alarma se produce cuando existe un aumento de la PTM o de la caída de presión del filtro. Causas: • Anticoagulación inadecuada. • La ultrafiltración es demasiado alta. • Líneas acodadas en el circuito de sangre. Actuaciones: • Cambiar el set, revisar los parámetros de coagulación del paciente y ajustar la administración de anticoagulante. - 280- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Revisar todas las líneas del circuito por si hay alguna pinzada. • Reducir el flujo de sustitución y/o la tasa extracción de líquido del paciente . • Comprobar que la jeringa de anticoagulante esté bien insertada y que suministra la cantidad de heparina necesaria. 7.- FILTRO COAGULADO. La caída de la presión en el filtro es mayor al valor límite fijado para el filtro. Causas: • Se han formado coágulos en el filtro. • Líneas pinzadas en el paso de sangre. • El caudal de ultrafiltración es demasiado elevado. • Fallo en el suministro de coagulante. Actuaciones: • Comprobar los parámetros de coagulación del paciente y ajustar la administración de anticoagulante. • Asegurar que la jeringa de heparina proporciona el flujo pautado. • Disminuir las tasa de extracción de ultrafiltrado y/o aumentar el flujo de sangre. • Si el mensaje continúa será necesario cambiar el filtro. 16.7 DESCONEXIÓN DEL PACIENTE. Puedes necesitar desconectar al paciente para cambiar el set, finalizar el tratamiento o trasladar al paciente (al TAC, quirófano,...). 1.- FINALIZAR TRATAMIENTO. El momento de finalizar el tratamiento lo decide el intensivista. 2.- CAMBIO DE SET. Puede cambiarse el set por: • Cambio programado cada 48 horas en situaciones normales. • Cambio programado cada 8 horas en síndrome de disfunción multiorgánica. • Cambio por obstrucción del circuito debido a problemas con la coagulación con la sangre del paciente. • 3.- DESCONEXIÓN TEMPORAL POR TRASLADO DE PACIENTE. - 281- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • El facultativo determinara cuando finaliza el tratamiento y el momento en que se realizará la desconexión. Antes de la desconexión, se debe retornar la sangre del circuito al paciente, siempre y cuando no existan coágulos en las líneas o filtro. Para ello seguiremos los siguientes pasos:(cuadro 16.4). Cuadro 16.4. Retorno de sangre al paciente. 1.- Pulsar puesta a CERO de la reposición, dializador y UF. 2.- Pulsar PARAR en la ventana de situación y después pulsar TERMINAR TRATAMIENTO. 3.- Seguir las instrucciones que aparecen en pantalla. 4.- Ajustar la velocidad de bomba de sangre a CERO. 5.- Desconectar la línea roja del paciente y conectarla una bolsa de suero salino de 500 ml. 6.- Reiniciar la velocidad de la bomba de sangre de 50 a 100 manteniendo la línea azul conectada al paciente para retornarle la sangre. Cuando la línea azul adquiera un color como de "agua de lavar carne", pinzar el extremo del catéter que conecta con la línea venosa, desconectar y lavar con suero fisiológico (heparinizado o no dependiendo de las características del paciente). 7.- Tapar las luces del catéter con tapones estériles y colocar un paño estéril protegiendo el extremo distal de las luces y la zona pinzable libre. 8.- Se recomienda cambiar cada 48-72 horas el set Prismaflex. 9.- Nunca retornar sangre si hay sospecha de coágulos. RECIRCULACIÓN. Para desconexiones temporales y siempre que el set esté en buenas condiciones y con PTM correctas, no es necesario descargarlo, sino que se puede dejar recirculando. El procedimiento es muy simple: 1.- Retornar la sangre al paciente y lavar/heparinizar el catéter. 2.- Conectar las líneas roja y azul a un mismo suero salino mediante una conexión en Y. 3.- Activar la bomba de sangre. El sistema queda recirculando hasta volver a conectarlo. - 282- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 16.8 CUIDADOS DIARIOS AL PACIENTE. 1.-Colocar al paciente en una posición cómoda y adecuada de acuerdo al acceso venoso; es aconsejable mantener la pierna en que está insertado el catéter bien alineado respecto al tronco. 2.- Siempre que se pueda, situar el monitor Prismaflex en el mismo lado en que está canalizado el catéter para diálisis. 3.-Realizar el aseo diario en bloque para evitar acodamientos del catéter y durante el mismo disminuir la velocidad de la bomba de sangre (para evitar que se pare por alarmas de presiones) y el volumen de ultrafiltación (para que no aumente el factor de filtración del filtro). Para esto es necesario consultar al intensivista. 4.-Vigilar el acceso vascular y aplicar los cuidados descritos para vías centrales. 5.-Control de parámetros clínicos y hemodinámicos. 6.-Extremar las medidas de asepsia, dado que los enfermos críticos que sufren una insuficiencia renal son muy susceptibles de adquirir infecciones; en estos pacientes cobra especial relevancia el lavado de manos y uso de soluciones alcohólicas. 7.-Controles analíticos 8.-Control de peso si fuera posible.. 9.- Balance de líquidos. Figura 16.6. Calentador. Figura 16.7 Línea venosa con calentador. 10.- Control de la temperatura. A través del filtro y del circuito la sangre del paciente se enfría, llegando a provocar hipotermia. Para solucionar este problema se utiliza el calentador que lleva incorporado el monitor, con el que se controla de manera flexible la temperatura del paciente (figuras16.6 y 16.7); funciona de forma indepen- 283- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. diente de la máquina hemodialítica, con una conexión eléctrica independiente. El principio de funcionamiento del calentador es de paso continuo: el calor pasa, a través de un perfil de silicona que transmite el calor, del intercambiador a la línea venosa. La regulación de temperatura se puede ajustar en la pantalla de visualización entre +33 y +43°C. El calentamiento depende de la velocidad del flujo y de la temperatura del líquido a la entrada. 16.9 BREVE GLOSARIO. Hemodiálisis. Se basa en la difusión. Consiste en poner en contacto, a través de una membrana semipermeable, la sangre con un líquido con una concentración de iones diferente a los que queremos eliminar. Se recomienda menos en pacientes críticos (hemodinámicamente inestables) porque los somete a flujos elevados de sangre (200-250 cc/minuto ), pérdidas de agua corporal elevadas y bruscas (2-3 litros en 3 horas) y a la cesión brusca de electrolitos y otras sustancias que pueden provocar el llamado síndrome del desequilibrio (dolor abdominal, cefalea, etc.). Hemofiltración. Basada en la convección. La ultrafiltración se produce cuando el agua es empujada por una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana. Los solutos pasan a través de los poros de la membrana sin requerir gradiente de concentraciones. Hemodiafiltración. Es una combinación de hemofiltración y diálisis. Consiste en introducir, en el compartimiento de ultrafiltrado, un flujo contínuo de una sustancia dializante pero en dirección contraria, con lo que añadimos difusión al mecanismo de funcionamiento del hemofiltro, siendo esta una técnica mucho más completa. - 284- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 17. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL (PIA). (Alejandro Tejada Martínez). El abdomen es una cavidad cerrada conformada por unas paredes rígidas (arcos costales, columna vertebral y pelvis), otras flexibles (pared abdominal y diafragma) y un contenido abdominal (visceras huecas y órganos sólidos). La presión intraabdominal (PIA) es el resultado de la tensión presente dentro de ese espacio anatómico y depende de la elasticidad de sus paredes y del contenido del abdomen. La presión intraabdominal se modifica por el volumen de los órganos sólidos, vísceras huecas, ascitis, sangre o lesiones ocupantes de espacio (tumores o útero grávido) o en situaciones que limitan la expansión de la pared abdominal. En condiciones fisiológicas normales su valor es 0, aunque puede elevarse ligeramente en situaciones como defecación (35 cm/H2O), vómitos (60 cm/H2O), tos (80 cm/H2O) e, incluso, durante la inspiración (por la contracción del diafragma). 17.1 INDICACIONES DE LA MEDICIÓN DE LA PIA. • Pacientes politraumatizados. • Postoperatorio de cirugía abdominal compleja. • Pancreatitis aguda. • Pacientes con afecciones abdominales agudas. • Peritonitis. • Abscesos abdominales. • Trombosis venosa mesentérica Ileo paralítico. • Dilatación gástrica aguda. • Hemorragia intra o retroperitoneal. 17.2 GRADOS DE HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL. Existen diferentes clasificaciones para medir la PIA. La Asociación Mundial de Síndrome Compartimental Abdominal la clasifica en cuatro grados (cuadro 17.1). Cuadro 17.1. Clasificación de la Presión Intraabdominal según la Asociación Mundial de Síndrome Compartimental Abdominal. Grado I: 12-15 cm/H2O. Hipertensión Intra-Abdominal (HIA) crónica. Grado II: 16-20 cm/H2O. HIA ligeramente elevada. Grado III: 21-25 cm/H2O. HIA moderadamente elevada. Grado IV: >25 cm/H2O. HIA severamente elevada. - 285- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Según la propuesta por Burch et al. en 1998, se clasifica en: • Grado I: de 10-15 cm/H2O. • Grado II: de 15-25 cm/H2O. • Grado III: de 25-35 cm/H2O. • Grado IV: más de 35 cm/H2O. 17.3 MÉTODO DE MEDICIÓN DE LA PIA. Los métodos de medición de la presión intraabdominal pueden clasificarse en directos (a través de cateterismo o laparoscopia) e indirectos (midiendo la presión de la vena cava inferior o transgástrica, transrectal o transvesical). En nuestra UCI medimos la PIA por vía vesical (a través de la uretra utilizando para ello una sonda Foley) debido a que es poco invasiva, fácil de implantar, carece de efectos indeseables, su coste es bajo y permite monitorizar la PIA de manera continua o intermitente. El material que se necesita lo presentamos en el cuadro 17.2. Cuadro 17.2. Material necesario para medir la PIA. • Sonda vesical del calibre adecuado. • Lubricante urológico anestésico estéril. • Agua estéril para inflar el balón vesical. • Suero salino fisiológico. • Jeringas esteril de 20 ml. • Bolsa de recogida de orina de circuito cerrado o urinómetro. • Sistema de medición de PIA. • Paños, gasas y guantes estériles. • Antiséptico diluido (clorhexidina). Siguiendo técnica estéril, se introduce en la vejiga una sonda vesical tipo Foley a la que se conecta el sistema de medición y el urinómetro. En caso de oliguria o si es la primera vez que se realiza la medición, hay que purgar el sistema de medición con 20 ml de suero fisiológico (hay que tener en cuenta que es necesario tener pinzada tanto la sonda vesical como el urinómetro durante el purgado del sistema). A continuación, con el paciente en decúbito supino, se coloca el sistema de medición en vertical y perpendicular al paciente y se hace coincidir el "0" de la escala con el nivel de la línea media axilar del paciente en la cresta iliaca (figura 17.1). Despinzar el sis- 286- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. tema de medida de la PIA (figura 17.2) y esperar a que la columna de líquido baje y se estabilice, indicando así el valor de la PIA. Figuras 17.1 y 17.2. Situación del sistema de medición de la PIA. • La medición se realiza al final de la espiración y durante la misma hay que tener presente pinzar el tubo del urinómetro (figura 17.3). La obtención del valor de la PIA puede tardar un poco. • Una vez realizada la medición, hay que volver a pinzar el sistema de medición, dejándolo a lo largo de la pierna del paciente hasta la próxima medición. Figura 17.3. Medición de la PIA. 17.4 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA MEDICIÓN DE LA PIA. 1. Mantener informado al intensivista de los valores obtenidos en la medición de la PIA. 2. Utilizar técnica estéril para sondar al paciente. 3. Mantener siempre permeable la sonda y evitar el reflujo de orina a la vejiga. 4. Desconectar lo menos posible la sonda, el sistema de medición y el sistema cerrado de diuresis, pues las desconexiones aumentan el riesgo de infección. 5. Lavar el meato urinario y la zona próximal de la sonda al menos 1 o 2 veces al día, y cada vez que se ensucie con heces. Aplicar, tras la limpieza del meato y zona próxima a la sonda, solución acuosa de clorhexidina al 0,1%. 6. Lávate las manos antes y después de manipular el sistema (aunque te hayas puesto guantes). - 287- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 7. Cambiar el sistema de medición de la PIA, de diuresis y la sonda vesical cuando corresponda (sistemas y sondas de latex cada 10-15 días y sonda de silicona cada mes). - 288- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 18. TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO EN PACIENTES CRÍTICOS. (Pilar García García, Juana Román Valdés, Mª Ángeles Such Climent) La razones para movilizar a un paciente fuera de la U.C.I. pueden ser muy diferentes, pero las más comunes son la realización de pruebas diagnósticas (TAC, RMN, arteriografía, cateterismo cardíaco,...) o intervenciones quirúrgicas. El transporte de un paciente crítico es complicado y puede ser comprometido para la seguridad del paciente; por ello, es necesaria una rigurosa planificación. En diversos estudios sobre el tema, las alteraciones fisiológicas que con más frecuencia se presentaron fueron hipotensión arterial, arritmias cardiacas, hipoventilación y disminución de la saturación arterial de oxígeno, casi todos en pacientes en ventilación mecánica, y en algunos casos extubación accidental y parada cardiorrespiratoria. Otras alteraciones con menor incidencia fueron hipotermia, dolor, hemorragia y broncoaspiración. También se pueden producir eventos de menor importancia como desconexión del respirador o ambú, interrupción de la monitorización electrocardiográfica, pérdida del acceso venoso o desconexión del equipo de infusión. El paciente que sale de UCI debe ir siempre acompañado de, al menos, una enfermera (preferentemente la que está cuidándolo durante ese turno) y de un médico intensivista. Si la situación de inestabilidad lo aconseja, puede ser necesaria la colaboración de una auxiliar de enfermería e, incluso, de otra enfermera. 18.1 EQUIPO NECESARIO PARA EL TRANSPORTE. Todo el material que utilicemos durante el transporte debe estar rigurosamente revisado y comprobado: - Respiratorio. Independientemente de la situación respiratoria del paciente, es necesario llevar un ambú completo con su mascarilla y alargadera de O2 (figura 18.1) y un güedel para poder afrontar Figura 18.1. Ambú. así cualquier problema respiratorio que se presente. - 289- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Además, y según la situación respiratoria del paciente y el sistema de aporte de oxígeno que esté utilizando en la unidad, es necesario llevar: • Bala de oxígeno a la que se conectan gafas nasales, ventimask, ventimask con reservorio… • Si el paciente está intubado, respirador de traslado (figura 18.2) con bala de oxígeno y el material necesario para intubación por si se produce la extubación accidental del paciente (TOT del mismo número, laringoscopio, fiador, sondas de aspiración, ...). Figura 18.2. Respirador de traslado de nuestra UCI. - Monitorización. Es preciso llevar un monitor de traslado (figura 18.3) para vigilar el estado hemodinámico y de oxigenación del paciente (TA, FC, Sat. de O2); es importante configurar correctamente los límites de alarma para cada paciente. Figura 18.3. Monitor de traslado de nuestra UCI. - Medicación. Dependerá del estado del paciente y de la medicación que esté recibiendo en la unidad; si el paciente está intubado, y tras consultar con el intensivista que va a acompañarnos en el traslado, se preparará sedación, relajación y analgesia (dormicum®, propofol, tracrium®, nimbex®,…) para administrar en bolo y mantener al paciente adaptado al respirador durante el transporte. - 290- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Es conveniente llevar adrenalina y atropina por si el paciente presentara bradicardia extrema o parada cardíaca. Bombas de perfusión: se llevarán exclusivamente las perfusiones necesarias para mantener estable hemodinámicamente al paciente (aminas o antihipertensivos). 18.2 ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE ANTES DE PROCEDER AL TRASLADO. • Informar al paciente y familia del traslado (en caso de que el estado del paciente y la urgencia del traslado lo permitan). • Verificar y asegurar la vía aérea; en caso de que el paciente no esté intubado, se mantendrá el suministro de O2 con gafas nasales o ventimask. Si el paciente tiene la vía aérea aislada (intubado por boca o con traqueotomía), previo al traslado nos aseguraremos de la adecuada fijación de la vía aérea y aspiraremos las secreciones traqueobronquiales y orofaríngeas. • La oxigenación del paciente se monitorizará por la saturación periférica de O2. • Comprobar y anotar en la gráfica el estado hemodinámico y de oxigenación del paciente antes de salir de la unidad, para valorar posteriormente la repercusión del traslado. • Monitorización adecuada del paciente (ECG contínuo, sat. de O2, TA). El monitor se situará donde sea visible y las alarmas acústicas y luminosas se detecten fácilmente; las alarmas estarán ajustadas al paciente. • Verificar la correcta y firme fijación de vías venosas, sondas, drenajes, catéter de PIC… • Retirar los dispositivos no imprescindibles para el transporte (sensores de BISS, vigileo, PIC, monitorización de PVC,…). • 18.3 Si el paciente está recibiendo dieta enteral, suspenderla y poner la SNG a bolsa. CUIDADOS DURANTE EL TRANSPORTE Y REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO. • Durante el transporte, vigilar las constantes vitales, fijación y correcto funcionamiento de todos los dispositivos que lleve el paciente (TOT, sondas, drenajes…). • Garantizar el respeto a la intimidad del paciente. • Colaborar con el traslado y acomodación del paciente en el servicio de destino (TAC, resonancia,...). - 291- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Mientras dure el procedimiento, si tenemos que permanecer con el paciente, estar alerta para evitar posibles complicaciones vigilando constantes vitales, ventilación y correcto funcionamiento de los dispositivos que tenga insertados, a la vez que velamos por su seguridad. 18.4 VUELTA A U.C.I. A la vuelta a la unidad, se procederá a la reubicación del paciente y conexión al monitor del hueco, respirador en caso de llevarlo, y a otros dispositivos que precise, y se restablecerán las medidas terapéuticas adoptadas previas al traslado. 18.5 LISTA DE COMPROBACIÓN PARA UN TRASLADO. Por si te sirve de guía rápida, en el cudro 18.1 te proponemos una lista de comprobación para un traslado de UCI. 1. Vía aérea: Está segura la vía aérea. 2. Tubo endotraqueal: Está bien fijado. Está en posición correcta en Rx. Está libre de secreciones. 3. Ventilación: Anotar frecuencia respiratoria y parámetros ventilatorios. Es normal la gasometría. 4. Circulación: Está estable para su traslado. 5. Oxígeno: Es suficiente para el traslado. 6. Monitorización: Funcionan adecuadamente los monitores. Tienen ajustadas las alarmas. 7. Drogas/Fluidos: Está preparada la sedación y analgesia. Pasan las infusiones a su ritmo. - 292- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Están todas las drogas necesarias. Hay suficientes fluidos. 8. Dispositivos: Drena adecuadamente la SNG. Los drenajes torácicos están asegurados. Está fijada la sonda vesical. Están fijados los catéteres venosos y arteriales. Están todos los dispositivos bien seguros y protegidos. 9. Historia clínica y radiografías: Está completa y ordenada. 10. Servicio receptor: Están informados de los problemas del paciente. Están informados de nuestra llegada. Cuadro 18.1. Lista de comprobación para un traslado. - 293- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 19. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS A CORAZÓN LATIENTE. (Cristina Sánchez Barredo). Es la tarea más ingrata y menos motivadora con que se encuentra el personal de enfermería. Sin embargo, no debemos perder de vista que, realizando un adecuado mantenimiento del donante, obtendremos unos órganos en óptimas condiciones, que redundarán favorablemente en los receptores. El donante de órganos requiere un estrecho control, tanto por parte médica como de enfermería, por la razón esgrimida anteriormente y porque, entre un 10 y un 30% de los posibles donantes, se pierden por asistolia. Cuando un paciente llega a la situación de muerte encefálica, se observan irremisiblemente una serie de alteraciones que afectan a: • la respiración espontánea (la ha perdido). • la estabilidad hemodinámica. • el control de la temperatura corporal. • el control en el balance hídrico y electrolítico. • la secreción hormonal. Todas las acciones realizadas en el mantenimiento del donante van encaminadas a paliar estas deficiencias que ponen en peligro la viabilidad de los órganos. Los objetivos a conseguir son: • estabilidad cardiocirculatoria. • oxigenación adecuada. • mantenimiento de la temperatura corporal. • prevención de infecciones. 19.1 MANTENIMIENTO DE LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR. Las variaciones cardiocirculatorias que se producen en la muerte encefálica constituyen el aspecto más importante en la fisiopatología, porque de su conocimiento y manejo adecuados depende la calidad ulterior de los órganos a trasplantar. Los objetivos para el mantenimiento de esta función tratan de conseguir los siguientes parámetros: • tensión arterial sistólica igual o superior a 100 mmHg. • frecuencia cardiaca igual o mayor a 100 latidos por minuto. - 294- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • PVC entre 10-12 mm H2O y PCP entre 8-14 mmHg. • Diuresis superior a 1 ml/kg/hora. Durante el proceso de enclavamiento troncoencefálico, es frecuente que se desate la llamada tormenta simpática catecolamínica, que desemboca en una crisis hipertensiva, por lo que es necesario un control exhaustivo del donante para que la tensión arterial no rebase los valores establecidos anteriormente. Generalmente se administran fármacos betabloqueantes de acción corta. Asimismo, controlamos el trazado de electrocardiograma con el fin de detectar arritmias supraventriculares, bradiarritmias, etc… y tenemos el carro de paradas al alcance de la mano, teniendo en cuenta que la atropina no resulta eficaz para las bradicardias (recordemos el test de atropina). Una vez finalizado el enclavamiento, vemos el efecto contrario, es decir, un cuadro brusco de caída de la tensión arterial, posiblemente la alteración hemodinámica más habitual en los donantes. Se produce por la lesión ocasionada en el centro vasomotor, con la subsiguiente vasodilatación progresiva y la disminución en las resistencias periféricas, llevando al donante a un shock neurogénico; aparece también una diabetes insípida que produce hipovolemia, ante la cual, como primera medida, realizamos una reposición adecuada de líquidos; la expansión de volumen plasmático precisa de un estricto control de la presión venosa central (PVC) o de la presión capilar pulmonar enclavada (PCPE), pues un exceso de volumen o una reposición demasiado rápida puede provocar un edema agudo de pulmón e incluso congestión hepática. Si, a pesar de corregir la hipovolemia, el donante continúa hipotenso, iniciaremos tratamiento con drogas inotrópicas, siendo de elección la dopamina y, como última medida, la noradrenalina; estos fármacos se inician siempre bajo indicación médica y siempre debemos asegurarnos de que la vía por la que la infundimos es permeable. La presión arterial sistólica mínima que garantiza la adecuada perfusión tisular es de 80 mmHg. Hipovolemia, hipotensión, hipotermia, el uso de catecolaminas, la contusión miocárdica (en pacientes politraumatizados), las alteraciones gasométricas y las electrolíticas, pueden producir arritmias, por lo que debemos vigilar estrechamente las repercusiones que cualquiera de estos factores (y en ocasiones son varios a la vez los que se presentan en un solo donante) puedan tener en el ritmo cardiaco vigilando el trazado del electrocardiograma y ajustando, asímismo, los límites de alarmas del monitor. - 295- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. También realizamos determinaciones en sangre de electrolitos, hemograma, hemoglobina (los valores recomendados son de 10 mg/dl y de 12 mg/dl si el donante es multiorgánico) de manera seriada. 19.2. MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN. En situación de muerte encefálica se produce la destrucción del centro respiratorio bulbar. El objetivo de enfermería, en esta situación, es mantener los parámetros respiratorios dentro de los siguientes valores en sangre arterial: • pH entre 7.35 y 7.45. • pO2 igual o mayor a 100 mmHg. • pCO2 de 35 a 45 mmHg. • SatO2 entre 95 y 100 %. Y en el respirador mantendremos: • Presiones pico inferiores a 30 mmHg. • PEEP de hasta 10 mmHg, aunque se recomienda que no sea superior a 5 mmHg. Para considerar óptimos los pulmones de un donante, tras 15 minutos con la FiO2 al 100% y una PEEP de 5 cmH2O, debemos obtener una pO2 de 300 mmHg como mínimo en la gasometría arterial. Las actividades que llevamos a cabo son las siguientes: 1.- Aseguramos la correcta oxigenación y ventilación del paciente, cerciorándonos del buen funcionamiento del respirador, monitorizando la saturación de oxígeno y realizando gasometrías arteriales bajo indicación médica. 2.- Mantenemos permeable la vía aérea, evitando acodamientos en las tubuladuras; aspirando secreciones traquebronquiales como mínimo cada seis horas (siempre en función de la cantidad y características de las mismas), empleando siempre una técnica estéril para evitar infecciones respiratorias que afecten la viabilidad del pulmón. 3.- Ponemos un humidificador eléctrico entre el TET y el respirador. 4.- Controlamos la presión del neumo del TET y elevamos el respaldo de la cama 30º con el fin de evitar broncoaspiraciones. 5.- Mantenemos el tubo orotraqueal correctamente fijado. 6.- Por último, 20 minutos antes de que el paciente sea trasladado a quirófano, lo oxigenamos con una FiO2 del 100%. - 296- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 19.3. MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA. En caso de muerte encefálica se destruye el centro termorregulador situado en el hipotálamo anterior. Como este centro es el responsable de la homeostasis térmica, se hipotermia produce paulatina una que es necesario controlar para evitar complicaciones siendo Figura 19.1. Manta térmica. más situaciones posteriores, frecuentes de en hemorragia profusa. En el 86% de los casos, el paciente se encuentra en una situación de poiquilotermia, es decir, tiende a igualar su temperatura corporal con la del medio en el que se encuentra (que suele oscilar entre 22 y 24º C).Asimismo, la infusión de cantidades importantes de volumen (necesarias por las razones que hemos comentado antes), y transfusiones sanguíneas, influye bajando la temperatura del donante. La hipotermia acusada puede producir empeoramiento de la función cardiaca, renal y hepática, llegando incluso a situaciones de coagulopatía en hipotermias graves, trastornos en la conducción cardiaca y asistolia. Por tanto, es prioritario mantener al paciente entre 35 y 37º C, siendo fundamental la acción preventiva: es decir, si ponemos de antemano una manta térmica nos resultará más sencillo mantener al donante caliente que recuperar la temperatura una vez éste se haya enfriado. Así pues, controlamos la temperatura corporal cada hora con termómetros que registren valores inferiores a 35º C, ponemos mantas térmicas (figura 19.1) (incluso cubriendo la cabeza del paciente) y, en caso de hipotermia establecida, calentamos los sueros a administrar a unos 37º C, calentamos los gases inspirados en el respirador con el humidificador y ponemos lámparas de calor a una distancia de entre 0,5 y 1 metro del donante. - 297- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 19.4. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Y DE LA FUNCIÓN ENDOCRINOMETABÓLICA. En el paciente en muerte encefálica, la alteración endocrina más importante es la diabetes insípida neurogénica (DIN), debido a la ausencia de secreción de ADH, secundaria el edema y necrosis pituitaria. Aparece en el 74% de los casos y produce poliurias intensas que deben ser repuestas con volumen. El tipo de fluido usado para la reposición dependerá de los valores de iones en plasma y orina. Si la diuresis horaria llega a 200 ml/h (sin haberse corregido con los fluidos), utilizamos vasopresina o desmopresina, siendo esta última la medicación de elección puesto que no produce isquemia miocárdica, esplénica ni renal. Si no normalizamos la diuresi, la poliuria mantenida provoca alteraciones electrolíticas, en especial del sodio, potasio, calcio, magnesio y fósforo. Otra alteración frecuente es la hiperglucemia. Entre sus causas encontramos los fármacos inotrópicos, la administración de líquidos glucosados, los tratamientos con corticoides y la hipotermia. Sus consecuencias son la acidosis metabólica, la cetosis y la hiperosmolaridad en el medio extracelular. En ocasiones es necesario recurrir a la administración de insulina en perfusión endovenosa para corregir los valores de glucemia y mantenerlos en torno a 150 mg/dl. Los profesionales de enfermería, para el mantenimiento de esta función: 1.- Controlamos la diuresis. 2.- Administramos la medicación y fluidos pautados. 3.- Medimos la glucemia y los iones en orina. 4.- Controlamos el electrocardiograma, pues los cambios electrolíticos pueden producir arritmias. 19.5. MANTENIMIENTO DE LA COAGULACIÓN. Sabemos que en los pacientes con TCE y con politraumatismos (y en especial con fracturas de huesos largos) se produce una liberación masiva de tromboplastina por el tejido lesionado, la cual provoca diversas alteraciones de la coagulación que van desde las más insignificantes hasta la temida coagulación intravascular diseminada (CID). Las enfermeras: 1.- Controlamos la aparición de hemorragias o punto de sangrado que presente el donante, sangrados en sábana, lesiones cutáneas… - 298- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 2.- Somos los responsables de la administración de sangre y hemoderivados según indicación médica, verificando siempre que el grupo y Rh coinciden con los del paciente. 3.- Vigilamos los valores de hemoglobina y hematocrito. Unas tres horas antes de la extracción de órganos, realizamos un estudio de coagulación y solicitamos cruzar y reservar concentrados de hematíes. 19.6. MANTENIMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL. En un donante hay que mantener entre 60 y 100 ml de diuresis horaria. La poliuria precisa un diagnóstico y tratamiento precoces descrito anteriormente y la oliguria se trata con diuréticos, previa comprobación de que la PVC y la PCPE están en rangos normales, siendo los más empleados la furosemida y el manitol. Los cuidados de enfermería que realizamos son: 1.- Medir la diuresis cada hora. 2.- Realización de un balance hídrico cada seis horas, avisando al médico siempre en caso de poliuria u oliguria. 3.- Manipulación de la sonda vesical de forma aséptica, evitando desconexiones. 4.- Control del grado de sequedad de la piel y el signo del pliegue positivo. 19.7. MANTENIMIENTO DE LAS CÓRNEAS. Los cuidados van encaminados a evitar lesiones de las córneas por excesiva sequedad; para ello mantenemos los párpados del donante cerrados y aplicamos colirios o pomadas lubricantes. 19.8. PREVENCIÓN DE LA APARICIÓN DE INFECCIONES. Los donantes presentan múltiples factores que pueden propiciar la aparición de infecciones, incluso sepsis, afectando a los órganos a trasplantar. Los principales focos de infección pueden ser: • traumatismo en tórax y abdomen. • ventilación mecánica y riesgo de broncoaspiración. • riesgo potencial de úlceras por presión. • inserción de catéteres y sondas. Aunque no existen datos probados de la eficacia de la antibioterapia profiláctica, sí está claro que actuar de manera preventiva en cada uno de los frentes anteriormente - 299- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. descritos podría minimizar considerablemente las complicaciones por infección, aplicando los cuidados y medidas ya descritos en esta guía, y tomando cultivos. Algunos autores recomiendan reemplazar los catéteres con los que el paciente llega a la UCI por otros nuevos. • Hay que poner especial énfasis en el lavado de manos previo y posterior a cualquier técnica y cuidado al donante. • Para evitar la aparición de infecciones en quirófano, rasuramos al paciente antes del traslado al mismo. 19.9. AYUDA A LA FAMILIA 1.- Aceptar los sentimientos y comportamientos del familiar acompañándole en su dolor. 2.- Animarle, si se considera conveniente, a que vea al ser querido y se despida de él. La realidad es más manejable que la fantasía y libera de imágenes extrañas y desesperantes. 3.- Sólo dar información si se tiene claro que el familiar quiere oirla. 4.- Ofrecerles ayuda espiritual. 5.- Comportarnos con tacto, respeto y empatía. 6.- Las indicaciones de los compañeros que se hacen cargo del donante pueden ser de gran ayuda. - 300- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 20. EXITUS. (Jesús M. Navarro Arnedo). Por desgracia, algunos pacientes no superan la enfermedad que les llevó a UCI y fallecen. Los cuidados a seguir en este caso son los siguientes: ATENCIÓN A LA FAMILIA. Salvo que el exitus se produzca recién ingresado el paciente o de forma totalmente inesperada para el equipo de UCI, la familia suele estar avisada de que se puede producir el fatal desenlace en cualquier momento. • Facilita a la familia despedirse del paciente en su lecho de muerte. • Facilita y respeta la asistencia o ritos religiosos que pidan los familiares. • Acompaña a la familia cuando salgan de ver por última vez al paciente. • Ofrecerle tu apoyo y ayuda en todo aquello que sea posible. En resumen, comportate con ellos como quisieras que lo hiciesen contigo, con tranquilidad, amabilidad y eficacia. Una vez fallece el paciente, CUIDADOS AL CADÁVER. • Obtén una tira de ECG plano. • Espera a que el médico confirme el exitus. • Ponte guantes, bata y mascarilla, por protección propia y del resto de los pacientes. • Pon el cuerpo en decúbito supino, con la almohada bajo la cabeza. • Cierra los ojos y la boca. • Retira todos los tubos, catéteres, drenajes, sondas y demás medios invasivos que lleve el cadáver y puedas retirar. También si lleva dentadura, lentes, ... • Tapa todos los puntos de punción con gasa o algodón y esparadrapo ejerciendo presión. • Tapona los orificios naturales. • Asea el cadáver si está sucio. • Pon al paciente la pulsera identificativa. - 301- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Una vez el cadáver arreglado, avisa al celador para: • Ponerlo en el sudario con las manos sobre el pecho y los dedos entrelazados. • Enviar al difunto al túmulo debidamente identificado. • Evita que el cadáver pase por delante de otros pacientes o de su familia, distrayéndoles siempre que sea posible, o disponiendo biombos. La compañera auxiliar de enfermería: • entrega a la familia todos los objetos personales que tuviese el paciente y les pide que firmen la hoja de pertenencias. • registra el exitus en la ficha del paciente. • Si el paciente fallece sólo y no hay familiares, avisa a la supervisora para depositar todos los objetos de valor en la caja fuerte. • Si el paciente es extranjero y no se ha localizado a la familia, avisa a la supervisora, que se pondrá en contacto con el consulado de su país. • Notifica el exitus a admisión. • En casos judiciales (accidentes, agresiones...), ponte también en contacto con el supervisor para que comunique el exitus al juzgado de guardia. • Arregla la historia clínica. • Deja toda la historia clínica en el box hasta que se pueda hacer cargo de ella la administrativa de la unidad; indica en un papel "exitus" y la fecha del mismo. - 302- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 21. LA GRÁFICA DE LA U.C.I. PEDIÁTRICA. (Estefanía Abad Lledó, Mª. José Vidorreta Berdonces, Jesús M. Navarro Arnedo). 21.1. DESCRIPCIÓN DE LA GRÁFICA. La gráfica pediátrica difiere poco de la gráfica general de la U.C.I., por lo que sólo nos referiremos a las diferencias que existen entre ellas. Tal vez la diferencia más llamativa sea su tamaño, discretamente mayor, así como los colores que diferencian los diferentes apartados de la misma. La sección de la gráfica de CONSTANTES HORARIAS (figura 21.1) es de color amarillo. De derecha a izquierda puedes ver las columnas con las cifras de referencia para la tensión arterial, frecuencia cardiaca, presión venosa central, presión capular pulmonar, temperatura y frecuencia respiratoria. Es muy importante que cada línea vaya referida a su escala. Figura 21.1 Constantes. Figura 21.2. Salidas o pérdidas. El segundo bloque, correspondiente a SALIDAS aparece en color verde (figura 21.2). En el mismo se registran todas las pérdidas que se producen (diuresis, drenajes,...) El tercer bloque, correspondiente a ENTRADAS es de color blanco (no hemos insertado imagen del mismo). - 303- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. El cuarto bloque es de color azul y está destinado al registro de los parámetros respiratorios. Cuando el niño está conectado a un respirador, registramos los parámetros y características del mismo (figura 21.3). Figura 21.3 Respiratorio. El bloque de tratamientos no difiere significativamente de las gráficas generales, pero en cambio sí aparece un nuevo bloque con el título de CUIDADOS, en el que se registran las maniobras o cuidados realizados al niño y que se suelen expresar mediante un asterisco (*) (figura 21.4). Figura 21.4. Cuidados. A la derecha de la gráfica figuran una serie de recuadros: el superior, de color amarillo, está destinado a la identificación del niño y la anotación de los parámetros somatométricos necesarios: peso, talla y superficie corporal. Los dos bloques que siguen a continuación sirven para reflejar los balances, tanto parciales como totales, de los líquidos perdidos y los administrados. - 304- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Figura 21.5. Vías invasivas. Inmediatamente debajo figura un nuevo recuadro en donde se especifican las distintas vías, tubos, sondas, etc.. que lleva el paciente, su localización corporal, su referencia si se precisa, la fecha de colocación de dicho dispositivo al paciente y servicio (planta, quirófano, UCI) donde se ha insertado dicho dispositivo (figura 21.5). Finalmente queda un último recuadro destinado a la firma del profesional que ha atendido al paciente. Otra diferencia con respecto a la gráfica general es la inexistencia de un apartado para escribir el relevo de enfermería, y por ello esta tarea se realiza en una hoja independiente destinada a tal fin. 21.2. REALIZACIÓN DEL BALANCE HÍDRICO. Para calcular el balance hídrico debes conocer la superficie corporal del niño mediante un nomograma (dispones de ellos en la UCI pediátrica) . Las pérdidas insensibles en los niños se calculan de forma orientativa en función de su superficie corporal y la edad del paciente teniendo establecido : 0 - 1 año 1 - 8 años 8 - 10 años 1200 ml/m2/24 horas 900 ml/m2/24 horas 700 ml/m2/24 horas Por lo que se refiere a las pérdidas extraordinarias se considera: • Fiebre: por cada grado de incremento de temperatura por encima de 37.5 ºC se au- menta un 10% del total de las pérdidas insensibles establecidas. • Taquipnea: por cada aumento de 10 respiraciones/minuto por encima del valor normal durante una hora supone un aumento del 10% de las pérdidas insensibles. • Sudoración: (+++) = 25 ml/h (++) = 15 ml/h (+) = 10 ml/h - 305- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Por aporte producido por agua de oxidación por metabolismo, se tiene establecido que supone para todos los casos una cantidad de 250 ml/m2/24 horas. Pero sin duda, la mejor aproximación al balance hídrico del paciente lo constituye el peso del mismo, es decir, las variaciones diarias de su peso corporal. - 306- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 22. INGRESO EN LA UCI PEDIÁTRICA: CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA. (Estefanía Abad Lledó, Mª. José Vidorreta Berdonces, Jesús M. Navarro Arnedo). La habitación (figura 22.1) debe estar siempre dotada del siguiente material: Figura 22.1. Habitación de UCI pediátrica. Cama. Electrodos. Fonendoscopio. Monitor de constantes. Guantes desechables estériles. Sondas de aspiración de diferentes calibres (8,10,...). Manguito de tensión arterial de tamaño adecuado. Ambú con mascarillas de diversos tamaños. Sistema de aspiración de secreciones. Contenedor de material punzante. Caudalímetro y fuente de oxígeno. 22.1 PROCEDIMIENTOS ANTES DE LA LLEGADA DEL PACIENTE. • Preparar y revisar el correcto funcionamiento de la cama. - 307- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Disponer del equipo necesario en función de la patología y verificar su correcto funcionamiento. Revisar y tener preparado: • Carro de paradas. • Monitor. • Respirador. • Mascarilla de oxígeno o gafas nasales. • Aspirador de secreciones. • Botella con agua para enjuagar las sondas de aspiración. • Pulsioxímetro. • Aparato de determinación de T.A. y fonendoscopio. • Manta térmica. • Ambú con mascarilla conectada a fuente de oxígeno. • Gráficas y peticiones de Rx. y laboratorio/banco de sangre. • Jeringas, agujas y tubos para analíticas. • Medicación específica en función de patología e instrucciones del médico intensi- vista. • Conectar y calibrar peso electrónico a la entrada del Box. 22.2 PROCEDIMIENTOS A LA LLEGADA O INGRESO DEL NIÑO. 1.- Si está gravemente afectado disponerse a : • Procedimientos de R.C.P. • Control de vía aérea. • Control de frecuencia y ritmo cardíaco. • Canalización de vía venosa periférica si no dispone. 2.- Si no requiere una asistencia vital : • Pesar al niño,a ser posible desnudo, sin retirarle el aporte de O2 y tallarlo. • Desnudarlo. • Monitorizarlo y determinar sus constantes vitales: temperatura, Frecuencia Car- diaca, Tensión Arterial, Frecuancia Respiratoria. • Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas; si existen secreciones, proceder a su aspiración. - 308- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Observar los movimientos respiratorios y la posible existencia de trabajo respira- torio (aleteo nasal, retracción o movimientos asimétricos torácicos). • Disponer lo necesario para canalización de vía venosa central y, en ocasiones, vía arterial. • Determinar glucemia capilar. • Poner sistema de recogida de orina. • Observar nivel de conciencia. - 309- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 23. OXIGENACIÓN Y HUMIDIFICACIÓN EN PEDIATRÍA. (Jesús M. Navarro Arnedo). Las indicaciones para la administración de oxígeno a un niño son las mismas que en los adultos: a) Corregir la hipoxia. b) Disminuir el trabajo respiratorio. c) Disminuir el trabajo miocárdico. Sin embargo, la administración de oxígeno en pacientes pediátricos debe realizarse a una concentración muy controlada y con una humidificación adecuada, pues la administración de gases secos produce una considerable pérdida de agua por las vías respiratorias, destrucción de los cilios y alteración de las glándulas mucosas, pudiendo ser causa de ulceración mucosa, hiperemia reactiva a la lesión y otros cambios histológicos en el epitelio bronco pulmonar. Por el contrario, una humidificación excesiva reduce la pérdida respiratoria de agua, añade más agua al organismo y acaba produciendo una sobrecarga; asimismo, la condensación de gotitas de agua dentro de la vía respiratoria puede dar lugar a atelectasias o también dañar los cilios y alterar la función del ascensor mucociliar. Aunque el sistema utilizado para la administración de oxígeno y humedad depende, en algunos casos, de la aceptación por parte del paciente, básicamente los sistemas que disponemos son: Mascarillas tipo "Venturi". Mascarillas con reservorio. Gafas nasales. Respiradores. La humidificación del oxígeno proporcionado se realiza mediante : Humidificadores de agua fría (adecuado para pacientes con respiración espontánea). Humidificadores de agua caliente (adecuado para humidificar grandes volúmenes de gas ). Nebulizadores. Intercambiadores de calor y humedad (UCI, anestesia y transporte). - 310- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. VENTILACIÓN MECANICA EN LOS NIÑOS. La ventilacion mecánica en los niños tiene, con respecto a los adultos, una serie de particularidades: en cuanto al dispositivo endotraqueal: intubacion por nariz. Es más comoda para el niño, evita desplazamientos del tubo y erosiones en la faringe posterior. En este caso hablamos de TNT (tubo nasotraqueal). .los tubos no llevan neumo (figura 23.1) . Su numeración va desde el número 5 hacia abajo de 0'5 en 0'5 (5, 4'5,4,...). las cánulas de traqueotomía tampoco llevan neumo. anotamos en la gráfica la distancia del TNT en narina. Figura 23.1. Extremos de tubos endotraqueales pediátricos. la fijacion del tubo la realizamos con un esparadrapo y un lazo de corbata (como las sondas nasogástricas en los adultos), pero más firme para impedir que el tubo se desplace hacia dentro o afuera. las posibilidades de obstruccion del TNT por secreciones que formen un tapón de moco son mucho mayores que en el adulto al ser el tubo más fino. en cuanto al respirador: debe estar seleccionado siempre en modalidad pediátrica. siempre hay fuga aerea, que depende mucho de la postura de la cabeza; por eso, muchas veces deberás andar probando hasta encontrar la postura en la que menos fuga aérea se produzca. anotamos siempre en la gráfica el volumen minuto programado en el respirador y el volumen minuto que está respirando realmente el niño. - 311- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. la humidificación y calentamiento del aire se realiza con un humidificador eléctrico situado junto o bajo el respirador (figura 23.2) y conectado a las tubuladuras del mismo y que funciona con agua destilada. Figura 23.2. Humidificadorcalentador del respirador. Por último, debes saber que los niños toleran muy mal los tubos oro y nasotraqueales cuando están despiertos, por lo que pueden producirse mucho daño en la vía aérea superior (glotis, epiglotis,...), lo que conllevará problemas para su extubación posterior. - 312- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 24. VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI) EN PEDIATRÍA. (Miguel Dueñas Pastor, Mª José Fornier Artuñedo, Rosario Plá Sánchez, Nuria Tajadura Lanjarín). La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) o ventilación no invasiva (VNI) es una técnica de asistencia a los pacientes con insuficiencia respiratoria que utiliza técnicas que no requieren una vía aérea artificial; con la VNI se aplica una presión positiva (a veces de forma continua y otras veces de modo intermitente) en la vía aérea del paciente mediante una interfase (mascarillas o gafas nasales especiales) que se aplica en la porción externa de la vía aérea (la nariz o el conjunto boca-nariz). Su principal ventaja es evitar la intubación endotraqueal, reduciendo así el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica y la necesidad de sedación/relajación muscular. 24.1. INDICACIONES. La VNI se utiliza en situación de insuficiencia respiratoria como apoyo al paciente mientras se ponen en marcha y ofrecen resultados las medidas destinadas a solucionar el problema que motivó el fallo respiratorio. Los siguientes procesos son, entre otros, causa de insuficiencia respiratoria aguda susceptible de tratamiento con VNI (cuadro 24.1). Cuadro 24.1. Indicaciones de la ventilación no invasiva. Neumonía. Trabajo respiratorio postextubacion traqueal. Enfermedades neuromusculares como distrofia de Duchenne, Miastenia, Síndrome de Guillain-Barré, atrofia músculo espinal,... Síndrome de Apnea Obstructiva. Edema Agudo de Pulmón. Bronquiolitis Aguda. Estado Asmático. Edema Pulmonar Lesional. Se consideran criterios clínicos y gasométricos que indican la necesidad de soporte ventilatorio con VNI los siguientes: • Clínicos: Síntomas y signos de dificultad respiratoria aguda: disnea moderada a severa, taquipnea, uso de la musculatura accesoria, respiración paradójica. - 313- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Gasométricos: PaCO2 > 45 mmHg y PH < 7,35 o PaO2/FiO2 < 250. 24.2. CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI. 1.Sospecha de parada respiratoria inminente. 2.Inestabilidad hemodinámica o pro.blemas en otros órganos: shock, arritmia, hematemesis… 3.Intolerancia a la interfase. 4.Pérdida de la capacidad de proteger la vía aérea: disfunción de la deglución, broncorrea, disfunción de la tos. 4.Agitación que impida la cooperación. 5.Anomalías craneofaciales, traumatismos o quemaduras faciales. 6.Alteracion del nivel de conciencia con GCS < 10 (excepto coma hipercápnico). 7.Cirugia gastrointestinal reciente (contraindicación relativa). 8.Obstrucción fija de la vía aérea superior (crup, estenosis subglótica…). 9.Anomalías craneofaciales que impidan la correcta sujeción de la interfase. 24.3. CUIDADOS PREVIOS A LA INSTAURACIÓN DE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA. Antes de instaurar en un niño VNI, es imprescindible preparar todos los elementos de los que se componen los sistemas de este tipo de ventilación y prever las medidas necesarias para hacer frente a cualquier situación que pueda producirse. Así pues, es necesario: 1.- Preparación del equipo (ventilador mecánico y sus partes) y de los equipos auxiliares. 2.- Preparación del paciente. 3.- Control hemodinámico previo para poder evaluar la eficacia y las repercusiones de la VNI en el paciente. 1.- PREPARACIÓN DEL EQUIPO DE VNI. 1.1 Comprobación de los equipos auxiliares: • Aspirador, sondas de aspiración estériles de calibre adecuado y recipiente con agua para la limpieza del sistema de aspiración tras cada uso. • Fuente de oxígeno. • Pulsioxímetro. - 314- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Bolsa autoinflable (AMBU) de tamaño adecuado con reservorio y conectado a una fuente de oxígeno, cabeza de ambu y mascarilla de ambu del tamaño adecuado para el niño. • Güedel del tamaño correcto para la edad y tamaño del niño. • Situar a mano el carro de paradas. • Tener precargadas adrenalina y atropina, revisando la dosis según peso, por si son necesarias. • Hacer funcionar brevemente los equipos para comprobar su correcto funcionamiento. 1.2 Elección del equipo de VNI a utilizar. El equipo de VNI a utilizar vendrá determinado por la edad y peso del paciente, siendo el intensivista quien opte por uno u otro en función de las indicaciones y contraindicaciones en cada caso. En nuestro servicio actualmente disponemos de los siguientes equipos: • Optiflow (figura 24.1). • Medijet (figura 24.2). • Bipap Vision (figura 24.3). Figura 24.1 Optiflow. Figura 24.2 Medijet. - 315- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Para todos ellos hay que conectar el equipo Figura 24.3. BIPAP Vision. a la fuente de oxígeno adecuada a cada uno, revisar la temperatura del humidificador auxiliar y asegurar el adecuado aporte de agua para su correcto funcionamiento. 1.3 Seleccionar la interfase más adecuada. Cada modelo de VNI tiene su propio equipo y su correspondiente interfase, por lo que la misma se debe corresponder al equipo elegido y al tamaño que mejor se adapte al niño. En nuestra UCI disponemos de las siguientes interfases: • Mascarilla buconasal (para BIPAP Vision o Evita). • Mascarilla facial en adolescentes colaboradores (para BIPAP Vision o Evita) especialmente • Mascarilla nasal en lactantes (para Evita) o en pacientes mayores de 10 años colaboradores y siempre que la interfase buconasal provoque fugas excesivas de aire (BIPAP Vision o Evita). 1.4. Montaje de los sistemas de VNI disponibles en UCIP. - PARA NIÑOS MAYORES DE 6 MESES Ó DE MÁS DE 7 KGR. DE PESO: BIPAP Vision. Utiliza solamente mascarillas nasales y buconasales, cuyos tamaños son: • Mascarilla nasal de adulto (S, M, M/L). • Mascarilla facial de adulto (S, M). El montaje es el mismo que en los adultos. Recordar que las tubuladuras del respirador BIPAP Vision carecen de rama espiratoria. - 316- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. SISTEMA OPTIFLOW. Componentes (figura 24.4): •Cámara de humidificación para humidificadorescalentadores Fisher and Paykel®. •Ramal inspiratorio. •Válvula de PEEP. •Interfase nasal. Montaje:(figura 24.5). 1. Insertar la cámara de humidificación en un humidificador Fisher and Paykel®. 2. Conectar la cámara de humidificación a 1 litro de agua destilada. Figura 24.4. Optiflow. 3. Conectar el ramal inspiratorio (tubuladura más larga) en uno de los orificios de la cámara de humidificación. 4. Conectar la válvula de PEEP al otro orificio de la cámara de humidificación. 5. Conectar la válvula de PEEP a un caudalímetro a traves de una alargadera de oxigenoterapia convencional (no incluida en el kit). 6. Programar aproximadamente oxigenoterapia a 6 litros/min. para administrar una CPAP de 2-4cm de H20. Figura 24.5 Montaje de Optiflow. 7. Conectar el ramal inspiratorio a la interfase nasal. 8. Conectar la interfase nasal al niño. 9. La tubuladura más corta no se utiliza, se desechará. Ventajas: • Proporciona presion continua positiva en la vía aérea. • Es muy fácil de instalar y utilizar. • Resulta muy bien tolerado por los lactantes. - 317- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Inconvenientes: • No permite conocer exactamente la CPAP administrada. • No permite administrar una determinada FiO2. • A veces puede resultar insuficiente, por lo que se recomienda observación durante los primeros 30-60 minutos y, en ausencia de respuesta, se procedera a intubacion y conexión a un respirador. - PARA NIÑOS MENORES DE 6 MESES Ó DE MENOS DE 7 KG DE PESO. SISTEMA MEDIJET CPAP. Componentes: (figura 24.6): •Mezclador de aire-oxígeno y caudalímetro conectados a conexión de pared (figura 24.6). •Columna de agua que indica la CPAP a administrar conectada al dispositivo de CPAP nasal (figura 24.6). •Canulas y mascarillas nasales conectadas al dispositivo de CPAP nasal y al niño. Figuras 24.6 y 24.7. Componentes Medijet. •Humidificador y tubuladuras Fisher and Paykel conectado a tubuladuras específicas del Medijet (figura 24.7). Montaje: 1. Conectar el mezclador de aire y oxigeno a las tomas de la pared. 2. Seleccionar los litros de oxigenoterapia que determinaran la CPAP a administrar. - 318- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. La burbuja de aire en la columna de agua indicará la CPAP administrada (figura 24.8). 3. Seleccionar la FiO2 a administrar. 4. Conectar el ramal inspiratorio de las tubuladuras al dispositivo de CPAP nasal. 5. Conectar la tubuladura corta desde la cámara de humificación al mezclador-caudalímetro. Figura 24.8. Columna de agua. 6. Conectar la columna de agua al dispositivo de CPAP nasal. 7. Conectar la interfase nasal al dispositivo de CPAP nasal. 8. Conectar la interfase nasal al niño mediante un gorrito (figura 24.9). Ventajas: • Proporciona presion positiva continua en la vía Figura 24.9. Gorrito con interfase nasal. aérea. • Es muy fácil de instalar y utilizar. • Resulta muy bien tolerado por los lactantes. • Permite conocer exactamente la CPAP administrada. • Permite administrar la FiO2 deseada. Inconvenientes: • Solamente disponemos de un dispositivo en la unidad. • A veces puede resultar insuficiente. Por ello, se recomienda observación durante los primeros 30-60 minutos y, en ausencia de respuesta, será necesaria la intubacion y conexión a un respirador. OTROS SISTEMAS MENOS UTILIZADOS. CPAP de Boussignac. Utiliza dos caudalímetros de alto flujo. Existen dos tipos de mascarillas: a) Para niños pequeños, mascarillas de Vygon de dos tamaños (< 1año y entre 1 y tres años). - 319- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. b) Para niños mayores, mascarillas de Vygon de cuatro tamaños (estándar, adolescente, adulto pequeño y adulto grande). Para su montaje y correcta utilización te remitimos a la información disponible en el box pediátrico de nuestra unidad. Infant-Flow. Se usa en lactantes menores de seis meses. Solamente pueden utilizarse como interfase las cánulas binasales del propio fabricante, de las que existen tres tamaños: small, médium y large. Actualmente en nuestra unidad está en desuso. 2.- PREPARACIÓN DEL PACIENTE. El niño, antes de la instauración de la VNI, requiere los siguientes cuidados: A). Antes de iniciar la técnica, y dependiendo de la edad del niño, le explicaremos lo que vamos a hacer e intentaremos conseguir su colaboración. B). Comprobar y asegurar la permeabilidad de las vías aéreas, aspirando las secreciones y retirando aquellos objetos que puedan comprometer la permeabilidad de las mismas. C). Valorar el uso del chupete considerando sus ventajas e inconvenientes: • En el caso de los niños pequeños, evitar el uso del chupete durante la aplicación de la VNI con mascarilla facial, pues en caso de vómito, el chupete supone un obstáculo añadido para eliminar el contenido del vómito, que se acumula en la interfase. • El chupete puede ser de gran utilidad cuando se utilizan interfases nasales que dejan libre la cavidad bucal, ya que aumenta el tono basal de los músculos que mantienen la boca cerrada y ésta no se abre con facilidad cuando se aplican presiones positivas en la vía aérea. D). Insertar una sonda nasogástrica para descargar presión y dejarla abierta. E). Prevenir la aparición de escaras y úlceras mecánicas por presión continua de la interfase o de las cintas del arnés en la raíz nasal, zona frontal y mejillas, y del roce del arnés en mejillas, pabellones auriculares, reborde occipital, zona alta y posterior del cuello. Para ello, pueden utilizarse apósitos de hidrocoloide de efecto suave. - 320- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. F). Buscar la posición de máximo confort para que tolere lo mejor posible la VNI. La postura más recomendable, siempre y cuando su estado lo permita, será la de semisentado (45º) con las piernas semiflexionadas y con un apoyo en el hueco poplíteo. G). Prevenir las caídas de la cama. H). Reducir los factores estresantes ambientales y del entorno. I). Realizar las actividades derivadas del tratamiento médico, tales como administrar la analgesia necesaria en cada caso e incluso utilización de sedación. 3.- CONTROL HEMODINÁMICO PREVIO DEL NIÑO. Antes de la aplicación de la VNI, es imprescindible valorar una serie de parámetros para determinar la eficacia y las repercusiones de la VNI. Para ello será necesario el control y registro de las constantes vitales, como frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de O2, tensión arterial y una gasometría (venosa o arterial). Los resultados obtenidos en los primeros 30 minutos de instauración de la terapia van a ser claves para valorar si se continua con la misma o es necesaria su intubación y conexión a un respirador. 24.4. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL NIÑO CON VENTILACIÓN NO INVASIVA. Los cuidados de enfermería pretenden asegurar el éxito de la técnica y evitar o detectar precozmente las complicaciones que pueden aparecer (cuadro 24.2). Cuadro 24.2. Cuidados de enfermería en el niño en VNI. 1.- Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas, aspirando las secreciones tantas veces como sea necesario y aportando humedad al aire inspirado. 2.- Supervisar y asegurarse del correcto funcionamiento del equipo de VNI. 3.- Revisar frecuentemente la interfaz y ajustarla para evitar o corregir las fugas excesivas. 4.- Control y registro de las constantes vitales. 5.- Revisar las zonas de roce y apoyo, almohadillándolas para evitar la aparición de úlceras por presión. 6.- Controlar el efecto sobre los ojos de las fugas de la interfase y prevenir la aparición de conjuntivitis instilando lágrimas artificiales. 7.- Mantener y corregir la postura del niño intentando el mayor confort posible. 8.- Evitar la contaminación del sistema lavando a diario las mascarillas, eliminando las - 321- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. condensaciones que se produzcan en las tubuladuras y manteniendo los niveles de agua estéril en el humidificador. 9.- Prevenir la aparición de otitis mediante la hidratación periódica de las fosas nasales con suero salino isotónico y aspirando las secreciones; es útil la práctica de las maniobras de Valsalva cuando la edad del niño permita enseñársela. 10.- Evitar el dolor administrando la analgesia adecuada. 11.- Mantener la higiene corporal. 12.- Proporcionar una alimentación adaptada a cada caso concreto. 13.- Hacer participe al niño de los cuidados que le administramos si su edad lo permite. 14.- Siempre que sea posible, realizar descansos breves (un minuto) para aliviar la presión, aprovechando para hidratar y masajear suavemente las zonas más sensibles. Utilizar para esto aceites hiperoxiganados (tipo Corpitol®, Mepentol®,...). 15.- Se tendrá en cuenta, para el cuidado de la interfase, que se debe lavar con gel o detergentes que no contengan sustancias cloradas ni amoniacadas después de cada desconexión y siempre tras la aparición de vómitos o expulsión de secreciones abundantes. - 322- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 25. RCP PEDIÁTRICA EN LA UCI. (Ana Rosa Mateo Robles, Jesús M. Navarro Arnedo, Pedro E. Orgiler Uranga). 25.1 INTRODUCCIÓN. En los niños, a diferencia del adulto, son más frecuentes las paradas cardiorespiratorias (PCR) secundarias a fracaso respiratorio o circulatorio, que las paradas cardiacas primarias, causadas por arritmias. Dado que el pronóstico de las paradas cardiorespiratorias en los niños es malo, la identificación de las fases previas al fracaso respiratorio o cardiaco es fundamental, ya que la intervención precoz en esos casos puede salvar la vida. Pero si la parada cardiorespiratoria sucede, la probabilidad de supervivencia dependerá de: La rapidez en identificar la situación. La celeridad en dar la alarma. El inicio precoz de la R.C.P. básica. La puesta en marcha del soporte vital avanzado a la mayor brevedad posible. 25.2 ACTUACIÓN ANTE UNA PCR EN NIÑOS EN LA UCI. 1.Confirmación de PCR: Se diagnostica en el niño una parada cardiorrespiratoria cuando hay falta de respuesta, apnea o patrón respiratorio de gasping, circulación ausente y palidez o cianosis profunda. Dado que todos los niños ingresados en UCI pediátrica tienen monitorizadas sus constantes vitales (al menos la frecuencia cardiaca en monitor y la saturación de oxígeno), es fundamental tener bien ajustados los limites de alarma para que nos avisen de que se está produciendo un problema. En ese momento: Observar si el niño presenta signos de circulación o vida: movimiento, tos, respiración normal; en caso contrario, estimularlo intensamente moviéndolo, llamándole o pellizcándole para comprobar la presencia de inconsciencia. Comprobar la presencia o ausencia de circulación espontánea eficaz palpando los pulsos; esta maniobra no nos debe llevar más de 10 segundos, y, atendiendo a la edad, buscaremos: o pulso carotídeo (en niños). o pulso braquial (en lactantes ). o pulso femoral (en niños y lactantes). - 323- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. En ausencia de signos de circulación o pulso lento con mala perfusión (frecuencia cardiaca menor de 60 latidos) se iniciarán las maniobras de RCP y se activará la ayuda humana y material. 2. Activar la ayuda humana y material: Avisar al resto de los compañeros para llevar a cabo varias acciones simultáneas: Llamar al intensivista. Anotar y contabilizar la hora de inicio. Entrar a la habitación del niño el carro de paradas y el desfibrilador. 3. Situar al paciente para reanimación: Situar al niño en decúbito supino. Seguir la secuencia de ABC. 4. Abrir la vía aérea: La persona situada a la cabecera de la cama se encargará de la ventilación siguiendo la secuencia: Abrir la vía aérea usando las maniobras básicas siempre que no estén contraindicadas por lesión medular (extensión de la cabeza, frente-mentón y tracción anterior de la mandíbula). Insertar una cánula orofaríngea (güedel) de tamaño adecuado (longitud similar a la distancia entre incisivos superiores y ángulo mandibular). Aspirar secreciones y otros restos de la boca y vía aérea. 5. Comenzar a ventilar al niño: Ventilar con ambú conectado a oxigeno de alto flujo (5 ventilaciones de rescate si la causa de la PCR ha sido debido a atragantamiento o asfixia) sellando totalmente con la mascarilla la boca-nariz del niño (figura 25.1). Figura 25.1. Ventilación con ambú y mascarilla. - 324- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Para evitar la hiperventilación e hiperinsuflación: o La frecuencia respiratoria a conseguir durante la reanimación será de 12 a 20 respiraciones por minuto y administrando una respiración efectiva cada 35 segundos. o Dado que es difícil conocer con precisión el volumen minuto que se administra con el ambú, una guía simple es dar el aire suficiente para que el tórax se eleve moderadamente. 6. Iniciar las compresiones torácicas: Las nuevas guías de RCP hacen hincapié en conseguir compresiones de calidad, es decir, de profundidad adecuada y con las mínimas interrupciones, para minimizar así el tiempo sin flujo sanguíneo. Para ello: La persona situada a la derecha de la cama iniciará las compresiones torácicas atendiendo a las recomendaciones de la RCP básica de calidad. El lugar de compresión es común en todos los niños: localizado el tercio inferior del esternón, comprimir un dedo por arriba del apéndice xifoides. La depresión del tórax ha de ser de un tercio de su profundidad, es decir, aproximadamente 4 cm en lactantes y 5 cm en niños. Es importante dejar que el tórax se descomprima completamente antes de una nueva compresión. La manera de realizar las compresiones también dependerá de la edad del niño: o en el lactante, con la punta de dos dedos si hay un reanimador sólo; si hay dos reanimadores, se puede utilizar la técnica del abrazo: colocar ambos pulgares sobre la mitad inferior del esternón con las puntas dirigidas hacia la cabeza del niño; con el resto de las manos y los dedos, abrazar la parte inferior de la caja torácica del lactante con la espalda del niño apoyada sobre los dedos (figura 25.2). Figura 25.2. Masaje cardiaco en el lactante. - 325- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. o en el niño, dependiendo del tamaño del mismo y de la preferencia del reanimador, se puede utilizar el talón de una mano o las dos manos una sobre otra con dedos entrelazados (como en los adultos). La relación compresión/ventilación es de 15:2, pero si estamos solos podemos utilizar la relación 30 compresiones/2 ventilaciones. Dar al menos 100 compresiones por minuto. Para evitar la fatiga de los reanimadores, se debe cambiar con frecuencia al profesional que realiza las compresiones torácicas. 7. Intubación: El intensivista valorará la intubación orotraqueal u otra técnica alternativa de optimización de la vía aérea. La intubación ha de ser lo más rápida posible para minimizar el tiempo de parada de la RCP. Material necesario para la intubación (figura 25.3): Laringoscopio con palas de varios tamaños rectas y curvas. Pinzas de Magill. Tubos endotraqueales sin balón. Su tamaño inicial se puede calcular del siguiente modo: o Nº del tubo= (edad en años+16)/4 Fiador o guía. Sonda de aspiración conectada a aspirador. Ambú y mascarilla adecuada al paciente y conectada a fuente de O2. Tubo de guedel adecuado al niño. Conexiones en "T". Medicación: atropina, succinil-colina (anectine®) y pentobarbital (pentothal®). Habitualmente suele procederse a la intubación orotraqueal en una primera instancia para posteriormente proceder a la intubación nasotraqueal. - 326- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Figura 25.3. Material necesario para intubación en niños. Procedimiento de intubación: vaciar el contenido gástrico insertando una SNG; si el niño ya la lleva, conectarla a bolsa. comprobar el perfecto funcionamiento del laringoscopio. hiperoxigenar al niño durante unos minutos antes de proceder a la intubación. tener preparada la medicación: atropina, adrenalina, succinil-colina (anectine®) y pentobarbital (pentothal®). Administrarla siguiendo las instrucciones del intensivista, pero sabiendo siempre que primero se seda (pentobarbital) y después se relaja (succinilcolina); tras cada fármaco, administrar un bolo de suero salino para que la medicación alcance la circulación general. el intensivista intuba al niño. Una vez realizada la intubación, aspirar secreciones y conectar a un respirador. Fijar el tubo y marcarlo con rotulador de tinta indeleble a nivel de comisura de labios. Muy raramente, si existe una obstrucción insalvable de la vía aérea superior, es necesaria la canulización cricotiroidea mediante punción directa de la membrana o bien mediante cricotiroidotomía. Intubado el niño, conectarlo al respirador programado con un concentración de O2 del 100% y una frecuencia respiratoria de 12-20 resp./min.y proseguir con las compresiones torácicas. - 327- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 8. Análisis del ritmo cardiaco: El ritmo cardiaco lo interpretará el intensivista atendiendo al trazado del monitor; caben dos posibilidades: 8.1 El ritmo es desfibrilable: Fibrilación Ventricular (FV) ó Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP). La actuación a realizar es la desfibrilación; para ello: continuar las compresiones torácicas mientras se carga el desfibrilador; la dosis de energía es de 4 J/Kg en todos las descargas. los tamaños de pala recomendados son de 4,5 cm para los lactantes y de 8-12 cm. en niños. situar una pala debajo de la clavícula derecha y la otra en la axila izquierda. Si las palas son muy grandes para el niño, se corre el riesgo de generar un arco voltaico; para evitarlo, ponerlas en posición anteroposterior izquierda. Hay que aplicar una fuerza de 3 kg. para lactantes y de 5 kg. para niños. Las compresiones se detienen brevemente. Avisar de que se va a descargar y dar el choque. Inmediatamente después del choque se reanuda la RCP durante 2 minutos (relación CV 15:2) durante dos minutos, tras los cuales se comprueba el ritmo en el monitor. Si persiste la FV ó la TVSP, se administra una segunda descarga de 4 J/Kg. y se reanuda la RCP durante 2 minutos (relación CV 15:2) durante dos minutos, tras los cuales se comprueba el ritmo en el monitor. Si continúa la FV o la TVSP se administra una tercera descarga de la misma energía. El intensivista tras la tercera descarga sin éxito y una vez reiniciadas las compresiones, indicará la administración de 0,01 mg/kg de adrenalina intravenosa, que se continuará administrando cada 3-5 minutos y durante ciclos alternos de RCP. También después de la tercera descarga se recomienda administrar un antiarrítmico (amiodarona a dosis de 5 mg/Kg IV). 8.2 Si el rimo no es desfibrilable: asistolia, actividad eléctrica sin pulso (AESP) ó disociación eléctrica (DE). La actuación es: Realizar RCP 15:2 durante 2 minutos, pasados los cuales se valora brevemente el ritmo cardiaco. - 328- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. No interrumpir las compresiones torácicas para detectar el pulso, a no ser que el paciente pediátrico muestre signos de vida que indiquen que la recuperación de la circulación espontánea ( RCE) se ha producido; si tienes dudas acerca de la presencia de pulso, continua con RCP 15:2 y no te demores más de 10 segundos. El intensivista indicará la administración de 0.01 mg/Kg de adrenalina cada 3-5 minutos y hasta la recuperación de la circulación externa. Identificar y tratar cualquier causa reversible (4 H y 4 T): o las 4 H: Hipoxia, Hipovolemia, Hiper ó Hipo potasemia, caliemia, calcemia e Hipotermia. o las 4 T: Taponamiento cardiaco, neumoTórax a Tensión, Trombosis coronaria ó pulmonar, Toxicidades (intoxicaciones o sobredosis). 9. Tratamiento post-resucitación. Es el eslabón final de la cadena de supervivencia; se inicia recuperada la circulación espontánea y se centra en la preservación de las funciones vitales, en especial del corazón y del cerebro. Algunas de las actuaciones que comprende son la oxigenación y ventilación optimizadas mediante gasometrías y pulsioximetría, la realización de ECG de 12 derivaciones, el control de la glucemia y la temperatura (la hipotermia terapéutica es una posibilidad), el tratamiento de las causas reversibles que han provocado la PCR,…. 25.3 OBTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO (OVACE). Puesto que la obstrucción de la vía aérea es una de las principales causas de PCR en los niños, nos vamos a detener brevemente en describir cómo sería nuestra actuación. La entrada de un cuerpo extraño en la vía aérea se reconoce por tos mas o menos efectiva y, en los casos mas graves, por síntomas de asfixia e incluso inconsciencia y parada cardio respiratoria. La primera medida ante una OVACE es animar a toser; si la tos no es efectiva es cuando se inician las medidas siguientes: Lactante consciente: 5 golpes en la espalda: el reanimador sentado o arrodillado, coge al lactante sobre su regazo boca abajo y con la cabeza mas baja que el cuerpo; dar cinco golpes con el talón de la mano libre entre las escápulas. Los golpes se dan en sentido cefálico con la intención de extraer el cuerpo extraño. - 329- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 5 compresiones torácicas en supino, mas fuertes y lentas que el masaje cardiaco en la RCP. Niño consciente: 5 golpes en la espalda: colocar al niño lo mas inclinado hacia delante y dar en zona interescapular. 5 golpes abdominales mediante la maniobra de Heimlich: el reanimador, situado de pie detrás del niño, rodea su tórax y sitúa el puño entre el ombligo y esternón, empujando hacia adentro y arriba. Si lactante o niño están inconscientes: Posición supina sobre superficie dura. Abrir la vía aérea e intentar retirar el cuerpo extraño si éste es visible. Administrar 5 ventilaciones de rescate. Inicio de las maniobras de RCP atendiendo a la relación CV 15:2 - 330- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 26. VÍA INTRAÓSEA. (Miguel Dueñas Pastor, Mª José Fornier Artuñedo, Rosario Plá Sánchez, Nuria Tajadura Lanjarín, Jesús M. Navarro Arnedo). La matriz ósea de la epífisis de los huesos largos y la parte central de los huesos cortos está constituida por la médula ósea roja o hematógena, en la cual hay venas que no se colapsan en casos de shock o hipovolemia (los plexos venosos sinusoides) y acaban drenando en el sistema venoso general, por lo que permite transportar e incorporar rápidamente grandes volúmenes de líquidos a la circulación general. La inserción de una vía intraósea consiste en introducir una aguja en la médula ósea para utilizarla como acceso vascular alternativo. Desde el año 2000 tanto la Asociación Americana del Corazón (AHA) como el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) recomiendan su uso en todos los grupos de edad y no sólo en pediatría. 26.1. INDICACIONES DE LA VÍA INTRAÓSEA. Situaciones críticas en las que el acceso venoso sea muy difícil o imposible de obtener (o bien requiera demasiado tiempo), se necesite una vía venosa adecuada para la perfusión de líquidos y medicamentos y el tiempo constituya un factor decisivo (cuadro 26.1). Cuadro 26.1. Indicaciones de la vía intraósea. • Shock circulatorio, tanto de origen médico como traumático. • Pacientes muy graves tras 90 segundos ó 2-3 intentos de obtener una vía venosa. • Grandes quemados. • Shock que precise RCP. • Recién nacidos en asistolia. • Obesidad que impida localizar una vena. • Politraumatismos graves. • Hipovolemia. • Convulsiones y estatus epiléptico. • Deshidratación. • Pacientes atrapados. • Otros tipos de emergencia en que no se pueda canalizar una vía venosa. - 331- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. CONTRAINDICACIONES. Está contraindicada la inserción de una vía intraósea en huesos fracturados o perforados con anterioridad, en extremidades con una interrupción vascular traumática o quirúrgica (disección venosa), zonas con punciones intraóseas múltiples, zonas de tumores óseos y cuando exista una infección, celulitis o quemadura en el lugar elegido para la punción. También en los casos de osteogénesis imperfecta, osteoporosis y osteopetrosis (huesos de mármol). 26.2. MATERIAL NECESARIO. El material necesario para la punción se incluye en el cuadro 26.2. Cuadro 26.2 Material necesario para la punción intraósea. • Agujas de punción intraósea, que serán por orden de preferencia : • 1. Agujas intraóseas especiales con estilete, bisel corto y multi perforadas de 15 a 18 G. Comercialmente existen varios modelos, aunque en nuestra unidad puedes ver las fabricadas por la casa Cook (figuras 26.1 y 26.2). • 2. Trocar para punción de médula ósea de 13 a 16 G. • 3. Agujas de punción lumbar de 18 a 20 G. • 4. Agujas hipodérmicas de 18 a 20 G. • 5. Agujas epicraneales de 16 a 19 G. • Desinfectante (clorhexidina alcohólica). • Gasas, paños y guantes estériles. • Jeringas de 5 ml, 10 ml, 20 ml y agujas convencionales. • Anestésico local sin adrenalina: Lidocaina al 1%. • Suero salino al 0'9 % y suero salino heparinizado. • Sistema de perfusión. • Llave de tres pasos con alargadera. • Pinzas de Kocher. - 332- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Figuras 26.1 y 26.2. Aguja de punción intraósea. 26.3. LUGARES DE PUNCIÓN: Los lugares más utilizados para el acceso intraóseo son: • Porción proximal de la tibia en niños hasta 6 años (figura 26.3). Se localiza a 2 cm distal a la tuberosidad tibial anterior, en la cara ántero medial de la tibia. El espacio entre la piel y la medula suele ser de 1 cm aproximadaFigura 26.3. Localización proximal en la tibia. mente en un niño de 6 años. • Porción distal de la tibia (maléolos interno y externo) en niños mayores de 6 años y adultos (figura 26.4). a nivel del maléolo interno en su unión a la diáfisis tibial y por detrás de la safena externa. Figura 26.4. Localización distal en la tibia. - 333- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. • Porción distal del fémur (figura 26.5) a 2 - 3 cm por encima del cóndilo externo. Figura 26.5. Localización distal del fémur. • Cuando por las circunstancias hubiera que elegir otro lugar, suele aconsejarse la cresta ilíaca, el esternón, la clavícula, la extremidad distal del radio, la epífisis proximal del húmero, la apófisis estiloides del cúbito y el calcáneo. 26.4. MÉTODO DE INSERCIÓN. Tras disponer de todo el material necesario, y si se ha elegido la extremidad inferior para su inserción (de primera elección debido a que el hemicuerpo superior queda libre, permitiendo así las maniobras de reanimación como masaje cardiaco, ventilación,...): 1. Colocar al niño en decúbito supino con el hueco poplíteo apoyado sobre una superficie firme (rodillo de toallas, sábanas, colchas, rodete de goma,...). 2. Lavado de manos o aplicación de solución alcohólica. 3. Limpieza y asepsia de la zona de acceso con clorhexidina alcohólica. 4. Es una técnica estéril, por lo que hay que montar un campo estéril (paños, guantes estériles,...). 5. Anestesiar la zona de punción con lidocaina al 1% en caso de que el niño o adulto esté consciente. 6. Elegir la aguja para punción intraósea. 7. Sujetar la rodilla por fuera y arriba del sitio de inserción con la mano no dominante. 8. Agarrar firmemente el catéter en la palma de la otra mano y apoyar el dedo índice a 1 cm de la punta de la aguja para evitar profundizar mucho. 9. Insertar la aguja perpendicularmente al hueso con la punta de la aguja en dirección opuesta a donde se encuentran los cartílagos de crecimiento (mira las figuras 26.3, 26.4 y 26.5). - 334- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 10. Avanzar la aguja con un movimiento de rosca suave pero firme en caso de agujas rosca, o mediante movimientos semi-rotatorios con cambio de sentido de giro en el caso de tratarse de agujas que no dispongan de rosca o tornillo. Figura 26.6. Aspiración a través de la aguja. 11. Una vez desaparece la sensación de resistencia, retirar el estilete y aspirar con una jeringa que contenga suero salino al 0.9% (figura 26.6). 12. Conoceremos que nos encontramos en el lugar adecuado y hemos obtenido la vía cuando: • Ha cesado la sensación de resistencia. • La aguja se sostiene inmóvil firmemente. • Se aspira material medular con la jeringa (sangre o médula ósea). • No hay extravasación en tejidos colindantes tras inyectar lentamente 2 - 3 ml de suero salino. • La inyección rápida de 10 ml de suero salino no ofrece resistencia. Figura 26.7. Sujeción de aguja intraósea con pinza de Kocher. 13. Fijar la aguja en el miembro inferior; para una mayor seguridad, sujetarla con una pinza de Kocher aplicada a la base de la aguja junto a la piel del paciente y siguiendo su eje longitudinal, pinza que se fijará a la pierna con material elástico (figura 26.7). 14. Conectar la aguja al sistema de perfusión con la alargadera y la llave de tres pasos, fijando asimismo el sistema a la piel. 15. Por último no queda más que asegurarse de la correcta inserción de la aguja intraósea y la ausencia de fracturas tras punción, mediante unas radiografías en dos proyecciones. - 335- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 16. En caso de producirse algún problema en el procedimiento, retirar la aguja e intentarlo en otra extremidad. 17. Retirar el acceso vascular intraoseo en cuanto se logre un acceso intravenoso seguro. 26.5. CUIDADOS. • Una vez insertada la aguja y comprobado su buen funcionamiento, aplicar un apósi- to estéril seco alrededor de la aguja y sujeto al miembro del paciente con material elástico. • Si la vía se mantuviera por espacio de varias horas, desinfectar periódicamente (ca- da 4-6 horas) la zona de punción con clorhexidina y poner un nuevo apósito estéril seco; aprovechar la maniobra para inspeccionar los tejidos circundantes al punto de punción. Hay que cambiar el apósito si se moja o mancha de sangre. • No cubrir la zona de punción con apósitos oclusivos transparentes pues, aunque se mantenga el mínimo tiempo posible, este tipo de apósitos favorecen la maceración de la piel y facilitan la penetración de gérmenes en la zona. • La adecuada posición de la aguja y la integridad de la estructura ósea se revisan mediante radiografías periódicas según el tiempo de colocación. • La presencia de dolor a nivel de la punción indica que el flujo de líquidos es elevado. Si a pesar de reducir el flujo de líquidos el dolor persiste y/o aparece parestesia del miembro utilizado, debe retirarse la aguja. • Cuando el paciente esté consciente, debe conocer la finalidad de la aguja intraósea, recibiendo una información veraz, comprensible y adecuada a su edad acerca de ella. • Mantener una adecuada inmovilización del miembro en que esté insertada la vía. • Si utilizamos una bomba de infusión, fijar las alarmas de presión en su límite inferior. • En caso de obstrucción, lavar con suero fisiológico heparinizado. • Registrar en el relevo de enfermería la hora y lugar de inserción así como el tipo de aguja. • Dado que esta vía es temporal, no se recomienda mantenerla más de 24 horas por el aumento en la frecuencia de complicaciones. Así pues, se debe retirar tan pronto haya sido posible canalizar otra vía venosa; algunos autores no aconsejan prolongar su uso más de 24 horas, llegando algunos a limitarlo a un máximo de 12 horas. • Cuidados de la retirada de la aguja. Cuando se retire la vía, desinfectar con clorhexidina y mantener una presión sobre el punto de inserción con un apósito estéril un tiem- 336- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. po no inferior a 5 minutos. Posteriormente, dejar tapada la zona con un apósito estéril seco y vigilarla periódicamente (por lo menos cada 8 horas durante las siguientes 48 horas). • Valoración y observación de signos de complicaciones. Para detectar la aparición de sindrome compartimental, se debe vigilar periódicamente el aspecto de la piel y el volumen de las masas musculares midiendo la circunferencia de la pierna y comparandola con la de la otra pierna si es posible. • Confirmar la presencia constante de pulso. • Vigilar la temperatura de la pierna en que esté insertada la aguja y compararla con la otra pierna dado que pueden aparecer celulitis o un absceso subcutáneo. 26.6. COMPLICACIONES DE LA VÍA INTRAÓSEA. Las complicaciones que se pueden presentar se resumen en el cuadro 26.3. Cuadro 26.3. Complicaciones de la vía intraósea. Extravasación por mala colocación de la aguja, que puede derivar en síndrome compartimental o en necrosis de la piel. Edema local. Infecciones (osteomielitis, celulitis, abscesos subcutáneos). Fracturas óseas (en especial tras varias tentativas de inserción). Necrosis ósea. Embolia grasa. Lesión en el cartílago de crecimiento. Punción articular. Lesiones de grandes vasos o del corazón en el caso de inserción esternal. - 337- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 26.7. MEDICACIONES QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR. A través de la vía intraósea, diversos autores han administrado sin incidencias las soluciones y medicaciones que exponemos en el cuadro 26.4. Cuadro 26.4. Medicaciones y soluciones que se pueden administrar por vía intraósea. Medicación de uso habitual en reanimación y cuidados intensivos: • insulina, • adrenalina, • isoproterenol, • atropina, • lidocaina, • antibióticos, • bicarbonato sódico, • dexametasona, • midazolam, • morfina, • nitroprusiato, • diacepam, • noradrenalina, • digoxina, • petidina, • fenitoina, • propanolol, • furosemida, • gluconato de calcio, • heparina, • relajantes musculares, • thiopental, • vit. K. Soluciones cristaloides para expansión volumétrica: • dextrosa, • suero salino hipertónico, • manitol, • sangre y productos derivados. • ringer lactato, Soluciones coloides como la albúmina. Medicaciones de administración continua: • dopamina, • dobutamina. Contrastes radiológicos yodados. Soluciones de hiperalimentación. Anestésicos y analgésicos. Otros fármacos: • azul de metileno, • adenosina. - 338- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 27. CONVULSIONES EN PEDIATRÍA. (Jesús M. Navarro Arnedo, Pedro E. Orgiler Uranga). Actuación de enfermería ante una convulsión en la UCI: a) Avisa al intensivista. b) Si el niño está vestido (porque acaba de ingresar, por ejemplo), desnúdalo si es posible. c) No interfieras ni impidas los movimientos convulsivos. d) Elimina los objetos próximos susceptibles de lesionar al paciente. e) Si el niño tiene la boca abierta, coloca un tubo de güedel o un objeto blando en un lado de los dientes para evitar las mordeduras o la asfixia, pero no trates de abrirle la boca si la tiene cerrada, pues podría producirle una luxación de maxilar o una mordedura. f) Asegura una vía aérea adecuada y aporta oxígeno mediante un ventimask. g) Proteje la cabeza con almohadas para evitar la lesión cefálica. h) Coloca de lado al niño para que salga el de moco y saliva y evitar la aspiración de secreciones y abre el aspirador. i) Monitoriza las constantes vitales que puedas obtener: tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de O2. j) Realiza una determinación de glucemia capilar en cuanto puedas. k) Observa detenidamente y registra : El tipo de movimientos : a) tónicos: El cuerpo permanece rígido. Los músculos se hallan en contracción constante. b) clónicos : Movimientos espasmódicos, sacudidas. Partes del cuerpo afectadas por la crisis convulsiva. Presencia de espuma en la boca. Pupilas (tamaño y cambios). Incontinencia de esfínteres. Presencia de sudoración. Duración de cada fase del ataque. Coloración de piel y mucosas. - 339- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Nivel de conciencia. Parálisis o debilidad muscular después del ataque. Incapacidad del habla tras el ataque Presencia/ausencia de sueño l) Administra la medicación que paute el intensivista (se utiliza habitualmente el clonacepam (rivotril®) intravenoso. Cuando las crisis son frecuentes, puede resultar útil registrar sus características en una gráfica como la que se muestra en el cuadro 27.1. Fecha: Hora del episodio: Parcial. Generalizada. Parcial generalizada. Tónica. Clónica. Tónico-clónica. Mioclonias. Pupilas: Mirada : Desviada : fija. izquierda Derecha Arriba Abajo Nistagmus: Sudoración: Apnea: Cianosis: Babeo: Espuma: Somnolencia: Incontinencia de esfínteres: Parálisis posterior: Incapacidad del habla: Duración de la crisis ( en segundos): Tratamiento: Cuadro 27.1. Gráfica para registro y control de las convulsiones. - 340- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 28. PUNCIÓN LUMBAR. (Jesús M. Navarro Arnedo, Pedro E. Orgiler Uranga). Consiste en introducir una aguja en el espacio subaracnoideo a nivel lumbar, con el objetivo de extraer líquido cefalorraquídeo (LCR) con fines diagnósticos o terapéuticos. Lo realiza el intensivista. MATERIAL: Equipo estéril: guantes, paños, gasas, clorhexidina alcohólica, aguja intradérmica y jeringuilla de 5 ml. (figura 28.1). Aguja de punción lumbar 20G, 22G. Tres tubos estériles para recogida de muestras para bacteriología y laboratorio. Anestésico local. Figura 28.1. Material necesario para punción lumbar. TÉCNICA: Se coloca al paciente en decúbito lateral o sentado lo más próximo posible al borde de la cama. Se flexionan las piernas y caderas del niño arqueando la columna buscando la máxima apertura del espacio L2-L3 ó L3-L4 hasta adoptar una posición casi fetal. - 341- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. Se precisa la máxima asepsia a la hora de realizar ésta técnica. Por ello, una vez situado el paciente en la posición descrita anteriormente, se desinfecta la zona lumbar con clorhexidina, siguiendo un movimiento en espiral de dentro afuera para completar las partes externas hasta ambas crestas iliacas. Una vez obtenidas las muestras de LCR en los correspondientes tubos estériles y de laboratorio, aplicar nobecután® en spray y colocar un apósito estéril en el lugar de la punción, el cual se revisará periódicamente por si se produjera pérdida de LCR. COMPLICACIONES: Punción hemorrágica. Infecciones (meningitis,...) Sindrome postpunción transitorio (cefalea, lumbalgia, dolor radicular). - 342- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 29. CÁLCULO RÁPIDO DE MEDICACIÓN PEDIÁTRICA SEGÚN PESO CORPORAL. (Ana Pérez Verdú, Pedro E. Orgiler Uranga). PESO (APROXIMADO EN Kg). Nº DE AÑOS X 2 + 8 TUBO ENDOTRAQUEAL R.N. 3´5 Kg 3 - 3.5 12 MESES 10 Kg 4 2 AÑOS 12 Kg 4.5 4 AÑOS 16 Kg 5 6 AÑOS 20 Kg 5.5 8 AÑOS 25 Kg 6 10 AÑOS 30 Kg 6.5 12 AÑOS 40 Kg 6.5 - 7 12 cm 13 cm 14 cm 15 cm 17 cm 19 cm 20 cm 21 cm 0.7 - 1.75 mg 2 - 5 mg 2.4 - 6 mg 3.2 - 8 mg 4 - 10 mg 5 - 12.5 mg 6 - 15 mg 8 - 20 mg 0.35 - 1.4 mg/h 1 - 4 mg/h 1.2 - 4.8 mg/h 1.6 - 6.4 mg/h 2 - 8 mg/h 2.5 - 10mg/h 3 - 12 mg/h 4 - 16 mg/h Bolo = 0.4 – 0.5 mg/Kg 1.4 - 1.75 mg 4 - 5 mg 4.8 - 6 mg 6.4 - 8 mg 8 - 10 mg 10 - 12.5 mg 12 - 15 mg 16 - 20 mg Perfusión = 0.3 - 0.6 mg/Kg/h 1 - 2.1 mg/h 3 - 6 mg/h 3.6 - 7.2 mg/h 4.8 - 9.6 mg/h 6 - 12 mg/h 7.5 - 15mg/h 9 - 18 mg/h 12 - 24 mg/h 0.175 ml 0.5 ml 0.6 ml 0.8 ml 1 ml 1.25 ml 1.5 ml 2 ml 17.5 mg 50 mg 60 mg 80 mg 100 mg 125 mg 150 mg 200 mg 0.07 ml 0.2 ml 0.24 ml 0.32 ml 0.4 ml 0.5 ml 0.6 ml 0.8 ml 3.5 mg 10 mg 12 mg 16 mg 20 mg 25 mg 30 mg 40 mg EDAD ( AÑOS) + 16 Nº TUBO = 4 LONGITUD ORAL ( cm) MIDAZOLAM. Dilución: 3 amp/45 ml:1ml=1mg Bolo = 0.2 - 0.5mg/Kg Perfusión= 0.1 - 0.4 mg/Kg/h ATRACURIO:1 amp=5 ml=50mg Dilución:1 amp/50 ml:1ml=1mg PENTHOTAL 1 Gramo Dilución: 1g/10 ml :1ml=100 mg Bolo : 5 mg/Kg ANECTINE:1 amp=2ml=100 mg (Nevera) 1 ml = 50 mg Bolo : 1 mg/Kg - 343- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. PESO (APROXIMADO EN Kg). Nº DE AÑOS X 2 + 8 ATROPINA:1 amp =1 ml = 1 mg R.N. 3´5 Kg 12 MESES 10 Kg 2 AÑOS 12 Kg 4 AÑOS 16 Kg 6 AÑOS 20 Kg 8 AÑOS 25 Kg 10 AÑOS 30 Kg 12 AÑOS 40 Kg Bolo : 0.02 mg/Kg 0.07 ml 0.2 ml 0.24 ml 0.32 ml 0.4 ml 0.5 ml 0.6 ml 0.8 ml 0.07 mg 0.2 mg 0.24 mg 0.32 mg 0.4 mg 0.5 mg 0.6 mg 0.8 mg 0.035 ml 0.1 ml 0.12 ml 0.16 ml 0.2 ml 0.25 ml 0.3 ml 0.4 ml 0.035 mg 0.1 mg 0.12 mg 0.16 mg 0.2 mg 0.25 mg 0.3 mg 0.4 mg KETAMINA : 1ml = 50 mg 17.5 - 35 mg 50 - 100 mg 60 - 120 mg 80 - 160 mg1 100 - 200 mg 125 - 250mg 150 - 300 mg 200 - 400mg Bolo: 5 -10 mg/Kg ( IM ) 0.35 - 0.7 ml 1 - 2 ml 1.2 - 2.4 ml 1.6 - 3.2 ml 2 - 4 ml 2.5 - 5 ml 3 - 6 ml 4 - 8 ml 3.5 - 7 mg 10 - 20 mg 12 - 24 mg 16 - 32 mg 20 - 40 mg 25 - 50 mg 30 - 60 mg 40 - 80 mg 0.07 - 0.14 ml 0.2 - 0.4 ml 0.24 - 0.48 ml 0.32 - 0.64 ml 0.4 - 0.8 ml 0.5 - 1 ml 0.6 - 1.2 ml 0.8 - 1.6 ml Bolo : 1 - 5 µg/Kg 3.5 - 17.5 µg 10 - 50 µg 12 - 60 µg 16 - 80 µg 20 - 100µ µg 25 - 125 µg 30 - 150 µg 40 - 200 µg Perfusión : 1 - 5 µg/Kg/h 0.07 - 0.35 ml 0.2 - 1 ml 0.24 - 1.2 ml 0.32 - 1.6 ml 0.4 - 2 ml 0.5 - 2.5 ml 0.6 - 3 ml 0.8 - 4 ml 0.35 - 0.7 mg 1 - 2 mg 1.2 - 2.4 mg 1.6 - 3.2 mg 2 -4 mg 2.5 -5 mg 3 - 6 mg 4 - 8 mg 3.5 ml/h 10 ml/h 12 ml/h 16 ml/h 20 ml/h 25 ml/h 30 ml/h 40 ml/h ADRENALINA:1 amp=1ml=1 mg Bolo : 0.01 mg/Kg : 1 - 2 mg/Kg ( IV ) FENTANILO: 1 amp=3 cc=0.15 mg=150 µg 1 ml = 50 µg Dilución:3 amp/45 ml:1ml=10µ µg MORFINA : 1 amp = 10 mg Bolo:0.1-0.2mg/Kg/2-4h. Dilución:10mg/50ml:1ml=0.2 µg Perfusión : 0.02 mg/Kg/h - 344- GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. PESO (APROXIMADO EN Kg). Nº DE AÑOS X 2 + 8 DOBUTAMINA: R.N. 3´5 Kg 12 MESES 10 Kg 2 AÑOS 12 Kg 4 AÑOS 16 Kg 6 AÑOS 20 Kg 8 AÑOS 25 Kg 10 AÑOS 30 Kg 12 AÑOS 40 Kg 1.26 - 8.4 ml/h 3.6 - 24 ml/h 4.3- 28.8 ml/h 5.7- 38.4 ml/h 7.2 - 48 ml/h 9 - 60 ml/h 10.8- 72 ml/h 14.4-96 ml/h 0.84 - 5 ml/h 2.4-14.4 ml/h 2.8- 17.2 ml/h 3.8 - 23 ml/h 4.8-28.8 ml/h 6 - 36 ml/h 7.2-43.2 ml/h 9.6-57.6ml/h 0.84 - 3.36 ml/h 2.4 - 9.6 ml/h 2.88-11.5ml/h 3.84-15.3ml/h 4.8-19.2 ml/h 6 - 24 ml/h 7.2-28.8 ml/h 9.6-38.4ml/h 14 Julios 40 Julios 48 Julios 64 Julios 80 Julios 100 Julios 120 Julios 160 Julios 1vial=20ml=250mg Dil.:250mg/500ml:1ml=0.5mg Perfusión: 180 - 1200 µg/Kg/h (0.36 - 2.4 ml/Kg/h) DOPAMINA:1amp=5 ml=200 mg Dilución:1.25 ml= 50 mg/100 ml 1 ml = 0.5 mg = 500 µg Perfusión: 2 - 12 µg/Kg/minuto 120-720µ µg/Kg/h SALBUTAMOL: 1amp=1ml=500µ µg Dilución : 5 amp/100 ml G 5% 1 ml = 25 µg Perfusión: 0.1-0.4 µg/Kg/minuto DESFIBRILACIÓN: 4 Julios /kg TUBO DRENAJE TORÁCICO (FRENCH) 8 10 12 14 16 16 - 345- 18 20 24 ( > 40 kg) GUIA PRÁCTICA DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. 2ª EDICIÓN. 30. BIBLIOGRAFÍA. En la elaboración de esta guía, los autores nos hemos basado, fundamentalmente, en las referencias bibliográficas que aparecen a continuación, la mayor parte en castellano y localizable en las bibliotecas del H.G.U. de Alicante, de la UCI y en páginas web. En caso de que necesites alguna referencia y no la encuentres, los autores podemos facilitártela con mucho gusto. 1. Gómez Rubí J.A. Medicina Intensiva. Concepto, desarrollo histórico y fundamentos doctrinales. En: Ginestal Gómez R. Libro de texto de cuidados intensivos. Madrid. Ed. ELA 1991:3-6. 2. González Díaz G, García Córdoba F. Modelos organizativos en Medicina Intensiva: el modelo español. En: Gumersindo González Díaz. Libro electrónico de Medicina Intensiva [Monografía en internet]. Disponible en http://intensivos.uninet.edu/04/0402.html 3. Herrero Fernández S, Abizanda Campos R. La cartera de servicios en Medicina Intensiva. En: Gumersindo González Díaz. 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En lightwave asegúrese de que su archivo de escena tenga su directorio de contenido configurado a una nueva ubicación en el proyecto de Unity
Su estructura de carpeta se debería ver así:
Unity_Project Assets LightWave_Content Images Objects Scenes
Unity luego convertirá la escena Lightwave a un FBX
Seleccione el FBX de la escena y configure su escala a 1.0 y luego Apply
Agregue la escena FBX convertida a la jerarquía de su escena
Actualice cualquier material de Unity y configure las texturas y tipos de shader para que intenten y coincidan con los shaders Lightwave equivalentes
Cualquier cambio al FBX (assets de escena lightwave) solamente serán almacenados en Unity, por lo que esto es un pipeline Uni-direccional, pero Unity se acordará de cualquier asignación de material y propiedades aplicadas a la escena FBX incluso si usted actualiza de LightWave | es | escorpius | https://docs.unity3d.com/es/2017.3/Manual/HOWTO-importObjectLightwave.html | fa0d9682-7227-4be7-98c0-531135297c8e |
En la barra lateral de menús, en AJUSTES, haga clic en Grupos de apps y seleccione la plataforma para la que quiere crear el grupo.
En la página Grupo de apps, haga clic en Crear grupo de apps.
En la página Editar grupo de apps, introduzca un Nombre para el nuevo grupo de apps y haga clic en Añadir app.
En el cuadro de diálogo Editar app, puede seleccionar una app de una lista o bien introducir datos de apps personalizados.
Para seleccionar una app de una lista, haga clic en Lista de apps y, a continuación, seleccione una app de la lista de todas las apps que se encuentran actualmente instaladas en los dispositivos administrados para la plataforma que ha seleccionado.
Para especificar datos de app personalizados para una app para Android, haga clic en Personalizado y configure la información siguiente:
Nombre de app: Un nombre arbitrario que se usa para identificar la app.
Identificador: El nombre del paquete de la app. El nombre del paquete se puede consultar en la URL de la app en Google Play. P. ej., para la app Sophos Mobile Control para Android, la URL de Google Play es play.google.com/store/apps/details?id=com.sophos.mobilecontrol.client.android y el nombre del paquete es com.sophos.mobilecontrol.client.android.
Enlace: A manera de referencia, la dirección de la app en Google Play.
Para especificar datos de app personalizados para una app para iOS, haga clic en Personalizado y configure la información siguiente:
Identificador: El ID del paquete de la app.
Enlace: A manera de referencia, la dirección de la app en el App Store.
Para especificar datos de app personalizados para una app para macOS, haga clic en Personalizado y configure la información siguiente:
Para especificar datos de app personalizados para una app para Windows Mobile, haga clic en Personalizado y configure la información siguiente:
Enlace: La dirección de la app en Microsoft Store. Por ejemplo, la dirección de la app Sophos Mobile Control para Windows Mobile es https://www.microsoft.com/es-es/store/p/mobile-control-2017/9nblggh51qsj.
GUID: Si conoce el GUID de la app, puede introducirlo en vez de especificar el enlace. De lo contrario, deje este campo vacío.
Para especificar datos de app personalizados para una app para Windows, haga clic en Personalizado y configure la información siguiente:
Identificador: El ID de la app según indica Windows. Para apps MSI, es el GUID ProductCode del archivo MSI. Para apps de Microsoft Store, es el nombre de familia de paquete (PFN) de la app.
Enlace: A manera de referencia, la dirección de la app en Microsoft Store. Por ejemplo, la dirección de la app Wikipedia para Windows es https://www.microsoft.com/es-es/store/p/wikipedia/9wzdncrfhwm4.
Después de seleccionar una app de la lista o especificar datos de app personalizados, haga clic en Añadir para añadirla al grupo de apps. | es | escorpius | https://docs.sophos.com/esg/smc/8-5/admin/es-es/esg/Sophos-Mobile/tasks/CreateAppGroups.html | 44180413-24cc-4949-9539-e22d6afa3eb8 |
Enumera todos los derechos de acceso que se han asignado a cada tipo de licencia para cada usuario. Revise el portlet Derechos por usuario para determinados usuarios con el fin de conocer por qué es tan alta la cantidad total de licencias completas. | es | escorpius | https://techdocs.broadcom.com/es/es/ca-enterprise-software/business-management/clarity-project-and-portfolio-management-ppm-on-premise/15-9-3/administration/configure-secure-authentication-user-accounts-and-passwords/view-user-counts-by-license-type.html | 460bc838-9605-44a4-86f9-315ab16199d1 |
Proposed CX FAQs – 2/12/13 - Makeityoursource.com
Aon Active Health Exchange Preguntas frecuentes Inscripción Anual 2015 CONTENIDO Si tiene alguna pregunta específica, vea si se encuentra en la lista a continuación y haga clic en el enlace correspondiente para que vaya directamente a la respuesta que busca. De lo contrario, puede navegar y explorar las preguntas frecuentes a su propio ritmo. TM The Aon Active Health Exchange 1. 2. 3. 4. 5. 6. ¿Qué significa "exchange" (mercado)? ¿Está patrocinado por el gobierno el mercado de Aon? ¿Qué necesito saber acerca de la reforma a la atención médica? ¿Cuáles son los beneficios del mercado? ¿Por qué es que la familia de compañías Fortune Brands está pasando nuestros beneficios a un mercado privado? ¿Dónde puedo obtener más información? Inscripción Anual 7. 8. 9. ¿Cuándo es la Inscripción Anual? ¿Qué tendré que hacer? ¿Quién es elegible para los beneficios? Mis opciones 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 4 4 4 4 4 5 5 6 6 6 7 7 ¿Cuáles son mis opciones para la cobertura médica? 7 ¿Tengo que designar a un médico de atención primaria? 7 ¿Hay algún nivel de cobertura que sea mejor que otro? 8 ¿Cuál es la diferencia entre una PPO tradicional y una PPO de deducible alto? 8 ¿Cada miembro de la familia puede elegir un nivel de cobertura o una compañía de seguros diferente? 8 ¿Entré qué compañías de seguros médicos podré escoger? 9 ¿Podré acudir a los mismos médicos a los que acudo en la actualidad? 9 ¿Cómo elijo a una compañía de seguros médicos si mis dependientes y yo vivimos en estados diferentes? 10 ¿Cómo decido qué opción médica es la adecuada para mí? 10 ¿Qué es un plan de salud de deducible alto (HDHP)? 10 ¿Cómo puedo encontrar la opción médica más parecida a la que tengo en la actualidad? 11 ¿Estarán cubiertas las afecciones preexistentes? 11 ¿Qué está incluido en la atención médica preventiva que está 100% cubierta por todos los planes médicos? 11 ¿Cómo estarán cubiertos mis medicamentos de receta? 11 ¿Qué significa "revisión previa" y cuándo se requiere? 12 ¿Cuáles son mis opciones para la cobertura dental? 12 ¿Tengo forzosamente que designar a un dentista de atención primaria? 13 2 27. 28. 29. 30. 31. 32. ¿Entre qué compañías de seguros dentales podré escoger? ¿Qué necesito saber acerca de las redes dentales? ¿Por qué la cobertura dental Platinum es más barata que las demás opciones? ¿Cuáles son mis opciones para la cobertura de la vista? ¿Entre qué compañías de seguros de la vista podré escoger? ¿Qué necesito saber acerca de las redes de la vista? El pago de su cobertura 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 13 13 13 14 14 14 14 ¿Cuánto aportará la compañía a mi seguro médico, dental y de la vista? 14 ¿Tendré que pagar más por la cobertura médica? 14 ¿Cuándo me enteraré de los costos reales? 15 ¿Me puedo quedar con el crédito de salud de la familia de compañías Fortune Brands si no me inscribo en la cobertura? 15 ¿Cuánto tendré que pagar cuando necesite atención médica? 15 ¿Qué es un deducible y cómo funciona? 15 ¿Qué es un máximo de bolsillo y cómo funciona? 16 ¿Qué es una Cuenta de Ahorros de Salud (HSA)? 16 ¿Cambiará el administrador de mi HSA o de mi cuenta de gastos flexible (FSA)? 17 ¿En qué se diferencia una HSA de una Cuenta de Gastos Flexible de Atención Médica (FSA de Atención Médica)? 17 ¿Me puedo inscribir tanto en una HSA como en una FSA para Fines Limitados? 18 ¿Por qué querría yo usar tanto una HSA como una FSA para Fines Limitados? 18 ¿Por qué querría yo usar una HSA? 19 ¿Puedo usar la FSA de Atención Médica de mi cónyuge para gastos médicos si estoy aportando a una HSA? 19 ¿Puedo conservar mi HSA actual? 19 ¿Puedo conservar mi Cuenta de Reembolsos de Salud (HRA) actual? 19 3 The Aon Active Health ExchangeTM Hemos contratado a Aon Hewitt como administrador de nuestro plan para los beneficios de salud de todas las compañías Fortune Brands. A partir de 2015, una gama de seguros médicos, dentales y de la vista estarán a disposición de usted y su familia a través de Aon Active Health Exchange: 1. ¿Qué significa "exchange" (mercado)? Aon Active Health Exchange es un mercado de seguros donde varias compañías de seguros compiten por su preferencia, ofreciéndole diversos tipos de planes de seguro a costos variables. Cada compañía de seguros ofrecerá tres tipos de planes de seguro estándar. Usted puede seleccionar el plan y la compañía de seguros que mejor se adapten a sus necesidades, basándose en factores que sean importantes para usted y su familia. La Compañía le brindará una aportación monetaria fija llamada "crédito de salud", que usted puede usar para adquirir un seguro en el mercado. Usted tendrá diversas opciones de planes y compañías de seguros de donde escoger, con costos diferentes basados en factores como el monto de los deducibles, copagos y los costos máximos de bolsillo. Aon Active Health Exchange es el primer mercado nacional estadounidense de compañías de multiseguros de empresas grandes. Su sitio web es fácil de navegar y, al igual que otros establecimientos comerciales de Internet, usted podrá ver todas sus opciones y ordenarlas por las características que sean más importantes para usted. Para cuando termine su inscripción, deberá sentirse seguro de que ha seleccionado las opciones de cobertura adecuadas a un precio al alcance de su bolsillo. Para obtener más información sobre el mercado privado de Aon, vea este video breve (disponible en el sitio web Hágalo suyo en fortunebrands.makeityoursource.com). 2. ¿Está patrocinado por el gobierno el mercado de Aon? No. Aon Active Health Exchange es un mercado privado y no es parte de healthcare.gov. No está relacionado con los mercados públicos de seguros de salud federales o estatales administrados por el gobierno. Sin embargo, ofrece beneficios congruentes con la ley y les garantiza cobertura a los empleados elegibles y a sus dependientes, sin importar si tienen afecciones preexistentes. 3. ¿Qué necesito saber acerca de la reforma a la atención médica? La ley de "reforma a la atención médica", también conocida como la Ley de Atención Médica Asequible (ACA, por sus siglas en inglés), entró en vigor en marzo de 2010. La meta de la ley es poner al alcance de todos los seguros de salud, independientemente de su historial médico o su capacidad para pagar. Como parte de la ley de reforma a la atención médica, a partir del 1 de enero de 2014, en general, la mayoría de los estadounidenses forzosamente deben tener seguro de salud. A esto se le llama el "mandato individual". Si usted no tiene cobertura, tendrá que pagar una multa (detalles disponibles en Healthcare.gov). 4. ¿Cuáles son los beneficios del mercado? ■ Cobertura de calidad. Una continuación de seguro de salud de alta calidad, patrocinado por la compañía, que incluye una aportación fija provista por la compañía, que complementa la adquisición de su seguro de salud. ■ Muchas opciones. Usted tendrá opciones tanto en los planes de seguro de salud como en las redes de médicos, así como acceso a compañías de seguros de renombre. 4 ■ Precios competitivos. Como las compañías de seguros están compitiendo por su preferencia, les conviene ofrecerle sus mejores precios para que usted obtenga el mayor valor. Además de cobertura médica, dental y de la vista, su empleador seguirá ofreciéndole beneficios de bienestar adicionales, como por ejemplo seguro de vida. Usted se inscribirá en ellos en el mismo sitio web y al mismo tiempo en que se inscriba en los beneficios médicos, dentales y de la vista. Estos beneficios se resumirán en la Guía de Beneficios que le proporcionará su compañía individual, la cual acompañará a la Guía de Referencia disponible en el sitio web Hágalo suyo, a su disposición a partir del 20 de octubre de 2014, en fortunebrands.makeityoursource.com. También se le prestará ayuda cuando la necesite. Hay fabulosas herramientas y recursos que le ayudarán en todo paso del camino. Consulte detalles sobre las herramientas y recursos en la pregunta #6. 5. ¿Por qué es que la familia de compañías Fortune Brands está pasando nuestros beneficios a un mercado privado? El cambio se está haciendo para mejorar el programa de atención médica, brindarle más opciones y realizar mejoras a los programas, y para asegurar que podamos seguir ofreciendo beneficios competitivos. Este cambio también nos permitirá administrar de manera más eficaz los mayores costos y las complejidades regulativas a lo largo y ancho de nuestra organización, como consecuencia de las nuevas leyes de reforma a la atención médica en los Estados Unidos. Los costos de atención médica de los empleadores estadounidenses han aumentado casi un 50% en los últimos cinco años y, si no se toma acción contundente, continuarían aumentado dramáticamente durante los próximos cinco años. Lo que ha experimentado nuestra compañía no ha sido menos dramático y no sería sostenible en el futuro. Hay varias razones por las que el mercado constituye una solución atractiva: ■ Los planes del mercado están plenamente asegurados. Eso significa que las compañías de seguros —no la familia de compañías Fortune Brands— son responsables de pagar las reclamaciones. Como la cantidad que pagamos a las compañías de seguros no cambiará durante el año, nuestros gastos de atención médica serán mucho más predecibles. ■ Mostraremos nuestro compromiso a ayudar a los empleados a pagar por la cobertura de atención médica mediante un crédito de salud. El ofrecer un crédito de salud también garantiza que nuestros beneficios sigan estando al alcance de su bolsillo. ■ La estrategia del mercado también ayudará a frenar la tendencia ascendente de los costos de atención médica. Al hacer que las compañías de seguros compitan directamente por su preferencia, en lugar de competir por nuestra preferencia como compañía, tienen un mayor incentivo para ofrecer sus mejores precios posibles. ■ Pasar al mercado nos permite concentrarnos en nuestros negocios centrales, en lugar de preocuparnos sobre cómo administrar el costo de la atención médica. ■ El adquirir cobertura de atención médica a través del mercado también le brinda más opciones a nuestro personal diverso, ya que la familia de compañías Fortune Brands ya no tiene que elegir opciones basándose en lo que es más asequible y mejor se adapta a las necesidades generales de nuestro personal. Ahora usted tendrá más control de la cobertura que elija. 6. ¿Dónde puedo obtener más información? Hay muchos recursos a su disposición para ayudarle antes, durante y después de que se inscriba; entre ellos: 5 ■ Antes de que se inscriba—A partir del 20 de octubre, puede visitar el sitio web Hágalo suyo en fortunebrands.makeityoursource.com para enterarse de cómo funciona el mercado. – Puede ver videos y encontrar información sobre sus opciones de cobertura. – También puede visitar los micrositios de las compañías de seguros, o contactarlas directamente para hacerles preguntas específicas. La información de contacto de las compañías de seguros está a su disposición en el sitio web Hágalo suyo. – También desarrollamos una herramienta interactiva de precios, disponible antes de la inscripción, la cual le ayuda a comparar y ver los costos de sus opciones médicas basándose en su situación. Incluso puede ver cómo se comparan sus costos con los de otras opciones de cobertura a disposición de su familia. Una vez que se haya enterado de sus opciones de beneficios en el sitio web Hágalo suyo o en la Guía de Referencia, visite la dirección en Internet y use el código de acceso que se le proporcionó en la carta de anuncio a los empleados que recibió para investigar las opciones que le interesan y cerciorarse de obtener la mejor oferta de cobertura médica para 2015. – Además de la Guía de Referencia, disponible en el sitio web Hágalo suyo, su compañía individual emitirá una Guía de Beneficios adicional que le brindará detalles sobre la elegibilidad y una perspectiva general de los demás beneficios ofrecidos por su compañía individual. ■ Cuando se inscriba—Durante la Inscripción Anual, del 17 de noviembre al 5 de diciembre de 2014, visite el sitio web para la inscripción en fortunebrands.benefitsnow.com, donde podrá comparar sus opciones, utilizar herramientas útiles (por ejemplo, obtener una sugerencia personalizada de plan médico) e inscribirse. Cuando visite el sitio web para la inscripción durante la Inscripción Anual, es ahí donde también podrá ver el monto del "crédito de salud" de la familia de compañías Fortune Brands y los precios de cada opción. Si necesita asistencia adicional durante la Inscripción Anual, representantes de servicio al cliente están a su disposición a través de una charla en línea o del Centro de Beneficios de Fortune Brands. A partir del 17 de noviembre, puede llamar al 1.844.730.8908, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este, para obtener respuesta a sus preguntas sobre el mercado y el proceso de inscripción. También puede llamar a las compañías de seguros para hacerles preguntas específicas sobre los planes que ofrecen. ■ Durante el año próximo—Si tiene preguntas sobre su cobertura, lo primero que debe hacer siempre es contactar directamente a su compañía de seguros. Ellos conocen sus planes y tienen la autoridad definitiva en lo relacionado con reclamaciones, disputas de facturación, etc. Si necesita ayuda con aspectos más complejos de la cobertura, llame al Centro de Beneficios de Fortune Brands al 1.844.730.8908 y pida que le comuniquen con un partidario de la atención médica. Para más consejos para aprovechar al máximo sus beneficios, visite el sitio web Hágalo suyo en fortunebrands.makeityoursource.com. Inscripción Anual 7. ¿Cuándo es la Inscripción Anual? La Inscripción Anual para sus beneficios de 2015 se llevará a cabo del 17 de noviembre al 5 de diciembre de 2014. 8. ¿Qué tendré que hacer? Entre el 17 de noviembre y el 5 de diciembre, deberá inscribirse forzosamente, o no tendrá cobertura médica, dental ni de la vista el año que entra. Tenga en mente que si no selecciona un plan médico, tampoco tendrá cobertura de medicamentos de receta. Además, también podrá inscribirse en beneficios adicionales ofrecidos por su compañía individual. 6 Para inscribirse, visite el sitio web para la inscripción en fortunebrands.benefitsnow.com. Durante el transcurso del proceso de inscripción, tendrá que: ■ Inscribir a los dependientes elegibles que desee cubrir en 2015. ■ Elegir a las compañías de seguros y los niveles de cobertura que desee para sus beneficios médicos, dentales y de la vista. Puede obtener información sobre el proceso de inscripción y las herramientas a su disposición, en el sitio web Hágalo suyo, disponible a partir del 20 de octubre, en fortunebrands.makeityoursource.com. 9. ¿Quién es elegible para los beneficios? En general, los empleados que trabajen 30 horas por semana tienen derecho a recibir los beneficios médicos, dentales y de la vista de la familia de compañías Fortune Brands (consulte la sección sobre la Elegibilidad en la Guía de Beneficios de su compañía). Los dependientes elegibles incluyen a: ■ Su cónyuge o su pareja doméstica del mismo sexo; ■ Sus hijos elegibles menores de 26 años de edad; y ■ Sus hijos minusválidos o totalmente discapacitados de cualquier edad. Mis opciones 10. ¿Cuáles son mis opciones para la cobertura médica? Usted tiene varios niveles de cobertura de donde escoger*; entre ellos: ■ Silver: un plan de deducible alto con una HSA y coseguro para medicamentos de receta ■ Gold: un plan PPO con copagos o coseguro para medicamentos de receta ■ Platinum: un plan PPO con copagos para medicamentos de receta, que cubre la atención médica dentro de la red y le ofrece beneficios limitados para la atención médica fuera de la red (o, para ciertas compañías de seguros de CA, CO, DC, GA, MD, OR, VA y WA, un plan HMO con copagos para medicamentos de receta, que cubre solamente la atención médica dentro de la red) Diversas compañías de seguros le ofrecen cada nivel de cobertura a costos diferentes. Cuando se inscriba, podrá comparar los beneficios y las características de todas sus opciones médicas. Vea el breve video disponible en el sitio web Hágalo suyo (a su disposición a partir del 20 de octubre de 2014) para averiguar cómo los niveles de cobertura le cubren de maneras diferentes. ¿Vive usted en California? Sus planes podrían ser un poco diferentes, dependiendo de la compañía de seguros que usted elija. *Si vive fuera de las áreas de servicio de todas las compañías de seguros, su única opción será un plan fuera del área de nivel Silver o Gold a través de Aetna. 11. ¿Tengo que designar a un médico de atención primaria? Forzosamente debe designar a un médico de atención primaria para que coordine su atención médica, solamente si usted: ■ Opta por Kaiser Permanente como su compañía de seguros; o ■ Vive en California y opta por UnitedHealthcare como su compañía de seguros; o 7 ■ Vive en California y opta por Gold II o Platinum como su nivel de cobertura y por Health Net como su compañía de seguros. 12. ¿Hay algún nivel de cobertura que sea mejor que otro? No. No permita que los nombres de los niveles de cobertura le confundan; cierta opción no es mejor que otra. Están diseñadas para brindarle opciones para que pueda encontrar la opción que tenga el mayor sentido para su situación. Recuerde tomar en cuenta sus costos totales, los cuales incluyen lo que paga en su cheque de sueldo (primas antes de impuestos) y lo que paga de su bolsillo (deducibles, coseguro y copagos) cuando obtiene atención médica. Por ejemplo, los niveles de cobertura Gold y Platinum le costarán más en cada cheque de sueldo, pero menos cuando reciba atención médica. Los niveles de cobertura Gold y Platinum tienen copagos para ciertos servicios, y también deducibles, coseguro y máximos de bolsillo más bajos, en comparación con el nivel de cobertura Silver. El nivel de cobertura Silver le brinda costos más bajos en su cheque de sueldo (primas antes de impuestos), y deducibles, coseguro y máximos de bolsillo más altos. Si no necesita mucha atención médica, gastará menos en total porque no pagará primas por cobertura que no necesita. Recuerde que antes de la inscripción, puede aprovechar la herramienta interactiva de precios que le ayuda a comparar y ver los costos de sus opciones médicas basándose en su situación, antes de que se inicie la inscripción. Visite la dirección del sitio web y use el código de acceso que se le proporcionó en la carta de anuncio a los empleados que recibió para investigar las opciones que le interesan. 13. ¿Cuál es la diferencia entre una PPO tradicional y una PPO de deducible alto? Una PPO es un tipo de plan médico que utiliza una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que han acordado brindar atención médica a precios negociados. Usted también puede acudir a proveedores fuera de la red, pero tendrá que pagar más. Tiene que pagar cierta cantidad de su bolsillo, llamada un deducible, antes de que el plan empiece a pagar un porcentaje de los costos. Si se inscribe en una PPO tradicional, como por ejemplo el plan Gold, tiene que satisfacer un deducible más bajo antes de que el plan empiece a pagar un porcentaje de los costos. Por ejemplo, el deducible del plan Gold es de $600 para la cobertura de Empleado solamente, y de $1,200 para la cobertura Familiar. A cambio de un deducible más bajo, tendrá que pagar más en cada cheque de sueldo. Un plan PPO de deducible alto opera de la misma manera, pero como su nombre lo sugiere, usted debe pagar un deducible más alto antes de que se active su cobertura. Por ejemplo, el deducible del plan Silver es de $1,500 para la cobertura de Empleado solamente, y de $3,000 para la cobertura Familiar. Para equilibrar el costo del deducible alto, usted pagará menos en cada cheque de sueldo. Una vez que haya pagado de su bolsillo el monto íntegro del deducible, a lo cual se le llama satisfacer el deducible, usted obtiene la protección de una PPO tradicional y después de eso usted solamente paga un porcentaje de sus gastos corrientes, hasta el máximo de bolsillo. Consulte más detalles sobre el deducible en la pregunta #38. Nota: Si tiene dinero en una Cuenta de Ahorros de Salud (HSA, por sus siglas en inglés), puede usar el dinero que tenga en ella para pagar por ciertos gastos, llamados gastos calificados. 14. ¿Cada miembro de la familia puede elegir un nivel de cobertura o una compañía de seguros diferente? No. Todos los miembros de la familia deben inscribirse en el mismo plan. 8 15. ¿Entré qué compañías de seguros médicos podré escoger? La mayoría de las compañías de seguros principales participan en el mercado. Tenga en mente que las compañías podrían variar según la región. Observe que cualquier estado que forme parte del nombre de su compañía de seguros se refiere a la base de operaciones de la compañía (es decir, el estado que tiene jurisdicción primaria sobre las leyes, normas y regulaciones que acata la compañía)—por lo general no se refiere a la red. Por ejemplo, BCBS of Illinois ofrece cobertura a nivel nacional. Eso significa que BCBS of Illinois es el plan de BCBS ofrecido a usted y tiene proveedores a nivel nacional, independientemente del estado donde viva usted. Para la cobertura médica, las compañías de seguros que ofrecen cobertura incluyen a Aetna, HCSC (BCBS of IL), Dean / Prevea360, Health Net, Kaiser Permanente y UnitedHealthcare. Sus opciones específicas se basan en el lugar donde usted vive. Podrá ver las opciones a su disposición cuando se inscriba. Vea este video breve (disponible en el sitio web Hágalo suyo, a su disposición a partir del 20 de octubre de 2014) para las cosas que debe tomar en cuenta al elegir a una compañía de seguros médicos. Las compañías de seguros han diseñado micrositios especiales para que usted pueda echar un vistazo a sus servicios, redes y más. Debería echar un vistazo a los micrositios para tener una idea más clara de las compañías de seguros que esté considerando. Puede acceder a los micrositios de las compañías de seguros a través del sitio web Hágalo suyo, a partir del 20 de octubre, en fortunebrands.makeityoursource.com. Una vez que se inscriba en la cobertura, podrá registrarse e iniciar sesión en el sitio web principal de esa compañía para obtener información personalizada. Recuerde que antes de la inscripción, puede aprovechar la herramienta interactiva de precios que le ayuda a comparar y ver los costos de sus opciones médicas basándose en su situación, antes de que se inicie la inscripción. Visite la dirección de correo electrónico y use el código de acceso que se le proporcionó en la carta de anuncio a los empleados que recibió para investigar las opciones que le interesan. 16. ¿Podré acudir a los mismos médicos a los que acudo en la actualidad? Para la mayoría de los asociados, las compañías de seguros que utilizamos en la actualidad también participan en el mercado de Aon, por lo que es muy probable que su médico esté incluido en las opciones que se le ofrezcan a usted. Sin embargo, al seleccionar su plan, será responsabilidad suya verificar que la compañía de seguros que usted elija incluya a su médico dentro de la red de proveedores de atención médica. Incluso si usted puede conservar a su compañía de seguros actual a través del mercado, la red de proveedores podría ser diferente y cambiar de un año a otro, así que si para usted es importante conservar a su médico, siempre consulte los directorios de proveedores antes de tomar una decisión. Para ver si su médico forma parte de la red: ■ Visite los micrositios de las compañías de seguros. Siga las instrucciones de los micrositios para cerciorarse de que está buscando a los proveedores en la red del mercado. Puede acceder a los micrositios a través del sitio web Hágalo suyo en fortunebrands.makeityoursource.com, a su disposición a partir del 20 de octubre de 2014. ■ Durante la inscripción, eche un vistazo a las redes de cada compañía de seguros que esté considerando, en el sitio web para la inscripción. 9 17. ¿Cómo elijo a una compañía de seguros médicos si mis dependientes y yo vivimos en estados diferentes? En esta situación, quizás desee considerar a una de las compañías de seguros nacionales que ofrecen redes nacionales de proveedores, para que sus dependientes tengan acceso a proveedores de la red en la mayoría de lugares. Para buscar a proveedores: ■ Visite los micrositios de las compañías de seguros. Siga las instrucciones de los micrositios para cerciorarse de que está buscando a los proveedores en la red del mercado. Puede acceder a los micrositios a través del sitio web Hágalo suyo en fortunebrands.makeityoursource.com, a su disposición a partir del 20 de octubre de 2014. ■ Durante la inscripción, eche un vistazo a las redes de cada compañía de seguros que esté considerando, en el sitio web para la inscripción. Si tiene alguna pregunta durante la Inscripción Anual, puede llamar al Centro de Beneficios de Fortune Brands al 1.844.730.8908. Representantes de servicio al cliente están a su disposición de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. Las compañías de seguros también le pueden dar respuesta a preguntas específicas acerca de sus redes de proveedores. Tenga en mente que cualquier estado que forme parte del nombre de su compañía de seguros se refiere a la base de operaciones de la compañía (es decir, el estado que tiene jurisdicción primaria sobre las leyes, normas y regulaciones que acata la compañía)—por lo general no se refiere a la red. Por ejemplo, BCBS of Illinois ofrece cobertura a nivel nacional. Eso significa que BCBS of Illinois es el plan de BCBS ofrecido a usted y tiene proveedores a nivel nacional, independientemente del estado donde viva usted. 18. ¿Cómo decido qué opción médica es la adecuada para mí? Tendrá acceso a cierta cantidad de recursos para ayudarle a tomar decisiones inteligentes. Debe empezar por visitar el sitio web Hágalo suyo (a su disposición a partir del 20 de octubre de 2014), para acceder a videos, detalles sobre sus opciones, una Guía de Referencia con tablas comparativas y más. Cuando se inscriba, podrá ver el monto del crédito de salud de la familia de compañías Fortune Brands y el precio de las opciones para usted, en el sitio web para la inscripción en fortunebrands.benefitsnow.com. También podrá acceder a herramientas que le pueden brindar una sugerencia personalizada, ayudarle a comparar los detalles de sus opciones y más. Si necesita más ayuda, representantes de servicio al cliente del Centro de Beneficios de Fortune Brands también estarán a su disposición de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este, durante la Inscripción Anual, para dar respuesta a preguntas sobre el mercado y el proceso de inscripción. Simplemente llame al 1.844.730.8908. También puede llamar a las compañías de seguros para hacerles preguntas específicas sobre los planes que ofrecen. Recuerde que antes de la inscripción, puede aprovechar la herramienta interactiva de precios que le ayuda a comparar y ver los costos de sus opciones médicas basándose en su situación, antes de que se inicie la inscripción. Visite la dirección de correo electrónico y use el código de acceso que se le proporcionó en la carta de anuncio a los empleados que recibió para investigar las opciones que le interesan. 19. ¿Qué es un plan de salud de deducible alto (HDHP)? Un plan de salud de deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés) les ofrece a los consumidores primas mensuales más bajas pero deducibles más altos que un plan de salud de PPO tradicional: 10 ■ Usted paga el 100% de sus gastos médicos hasta cubrir el monto del deducible. Hay una excepción para la atención médica preventiva, como por ejemplo visitas de bienestar y vacunas anuales, las cuales están cubiertas sin ningún costo adicional para usted. Una vez que satisfaga el deducible de $1,500 (cobertura individual) o de $3,000 (cobertura familiar), usted pagará un porcentaje del costo (20%) de los servicios, llamado coseguro, mientras que la compañía de seguros cubrirá el resto (80%). ■ Para ayudarle a pagar por gastos médicos tales como cargos de laboratorio y medicamentos de receta, usted puede establecer y depositar fondos en una cuenta libre de impuestos llamada Cuenta de Ahorros de Salud (HSA, por sus siglas en inglés) para gastos médicos, dentales y de la vista, y una cuenta de gastos flexible (FSA, por sus siglas en inglés) para Fines Limitados para gastos dentales y de la vista solamente. Los fondos que deposite en cualquiera de las cuentas no están sujetos a impuestos federales sobre la renta cuando usted hace un depósito. 20. ¿Cómo puedo encontrar la opción médica más parecida a la que tengo en la actualidad? Esa es una pregunta engañosa. El plan exacto que usted tiene en la actualidad ya no se ofrecerá, pero quizás vea similitudes en sus nuevas opciones. En realidad, debería echar un vistazo nuevo a todas sus opciones y decidir qué nivel de cobertura, compañía de seguros y costos satisfarán mejor sus necesidades. Cuando se inscriba, dispondrá de muchas herramientas y recursos que le ayudarán a tomar decisiones. Será fácil comparar sus opciones porque podrá ordenarlas según las características que sean más importantes para usted. También puede llamar a las compañías de seguros para hacerles preguntas específicas sobre los planes que ofrecen. 21. ¿Estarán cubiertas las afecciones preexistentes? Sí. Si usted es elegible para inscribirse en la cobertura médica a través del mercado, la cobertura está garantizada, independientemente de si usted y/o sus dependientes elegibles tienen afecciones preexistentes. 22. ¿Qué está incluido en la atención médica preventiva que está 100% cubierta por todos los planes médicos? Las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE.UU. (U.S. Preventive Services Task Force) se utilizan para determinar qué servicios se consideran servicios preventivos. Los siguientes servicios de atención médica preventiva como paciente externo son 100% pagadas por el plan si usted acude a un proveedor de la red, independientemente de si usted ha satisfecho su deducible. Las limitaciones varían según la compañía de seguro, así que consulte con su compañía de seguros si tiene alguna pregunta. ■ Examen físico anual ■ Examen pediátrico ■ Examen de mujer sana (incluye Papanicolau) ■ Mamografía ■ Detección de densidad ósea ■ Detección de cáncer ■ Detecciones cardiovasculares ■ ■ ■ ■ ■ ■ Detección colorrectal Detección de la próstata Examen digital del recto Inmunizaciones (infantiles) Inmunizaciones (adultos) Vacuna contra la influenza (adultos) 23. ¿Cómo estarán cubiertos mis medicamentos de receta? En 2015, su cobertura de medicamentos de receta será provista a través del administrador de beneficios de farmacia de su compañía de seguro médico, y podría ser una compañía independiente de medicamentos de receta. Cada administrador de beneficios de farmacia tiene sus propias reglas 11 sobre cómo se cubren los medicamentos de receta. Es por eso que usted debe investigar cuidadosamente sus opciones, para determinar cómo estarán cubiertos sus medicamentos, antes de elegir a una compañía de seguros. Si usted o algún familiar toman medicamentos con regularidad, se le recomienda fervientemente que llame a la compañía de seguros médicos antes de que se inscriba, para comprender mejor cómo estarán cubiertos sus medicamentos de receta. No presuponga que su medicamento genérico o de marca estará cubierto de la misma manera por cada compañía de seguros. Consulte la lista de preguntas que debe hacer, en la Guía de Referencia publicada en el sitio web Hágalo suyo (a su disposición a partir del 20 de octubre de 2014). Su cobertura también depende de su nivel de cobertura: ■ Si se inscribe en el nivel de cobertura Silver, usted pagará el 100% del costo de los medicamentos de receta, hasta que satisfaga el deducible. Después de que satisfaga el deducible, pagará un coseguro del 20% hasta que alcance el máximo de bolsillo, y luego ya no tendrá que pagar nada. (Consulte más detalles sobre el deducible en la pregunta #38.) Nota: Si tiene dinero en una Cuenta de Ahorros de Salud (HSA, por sus siglas en inglés), puede usar el dinero que tenga en ella para pagar por ciertos gastos, llamados gastos calificados. ■ Si se inscribe en un nivel de cobertura Gold (Gold II en CA) o Platinum, usted pagará una cuota fija por los medicamentos de receta hasta que alcance el máximo de bolsillo, y luego ya no tendrá que pagar nada. En el plan Gold, no obstante, eso se aplica solamente a los medicamentos de receta de Nivel 1; por los medicamentos de receta de Nivel 2 y 3 tendrá que pagar un coseguro hasta que alcance el máximo de bolsillo, y luego ya no tendrá que pagar nada. 24. ¿Qué significa "revisión previa" y cuándo se requiere? Antes de que reciba ciertos tipos de atención médica, se le podría exigir a usted o a su médico consultar primero a su compañía de seguros. Obtener una "revisión previa" (también conocida como autorización previa o precertificación) le permite a la compañía de seguros cerciorarse de que usted sea elegible para los servicios, garantizar que usted obtenga atención médica que tenga sentido para su afección y confirmar cómo se pagará la factura. Quién completa el proceso depende de dónde reciba usted atención médica: ■ Si usted permanece dentro de la red, por lo general su médico completa el proceso por usted cuando se requiere. Pero siempre debe confirmar con su médico, para cerciorarse de que él o ella esté a cargo. ■ Si usted sale de la red, por lo general usted es responsable de completar el proceso. Quizás tenga que trabajar con su médico o directamente con su compañía de seguros para completar los trámites necesarios y recibir la aprobación correspondiente antes de obtener atención médica. Cuando se requiera una revisión previa y usted no sea preaprobado, quizás se vea obligado a pagar por la mayoría o la totalidad de la factura. Por tal motivo, siempre le conviene más preguntarle a su médico si usted necesita hacer algo por adelantado, y confirmar que los servicios que necesite estarán cubiertos por su compañía de seguros. 25. ¿Cuáles son mis opciones para la cobertura dental? Tiene varios niveles de cobertura de donde escoger; entre ellos: ■ Bronze: Un plan PPO básico que cubre atención dental dentro y fuera de la red, pero no cubre gastos mayores u ortodónticos ■ Silver: Una mejora al plan PPO básico que cubre atención dental dentro y fuera de la red, incluyendo cobertura para servicios mayores y, para menores hasta de 19 años, gastos ortodónticos 12 ■ Gold: Un plan PPO mejorado que cubre atención dental dentro y fuera de la red, incluyendo cobertura para servicios mayores y gastos ortodónticos para menores y adultos ■ Platinum: Un plan DHMO que cubre solamente atención dental dentro de la red, incluyendo gastos ortodónticos para menores y adultos (no disponible en AK, ME, MT, ND, NH, SD, VT, WY ni en otras regiones limitadas) Diferentes compañías de seguros ofrecen cada nivel de cobertura con costos diferentes. Cuando usted se inscriba, podrá comparar beneficios y características a lo ancho de sus opciones dentales. 26. ¿Tengo forzosamente que designar a un dentista de atención primaria? Debe designar a un dentista de atención primaria para que coordine su atención si usted elige el nivel de cobertura Platinum (donde lo ofrezca la compañía de seguros) y opta por Delta Dental, MetLife o UnitedHealthcare como su compañía de seguros. 27. ¿Entre qué compañías de seguros dentales podré escoger? Podrá elegir entre Aetna, Delta Dental, MetLife y UnitedHealthcare. Las compañías de seguros han diseñado micrositios especiales para que usted pueda echar un vistazo a sus servicios, redes y más. Debería echar un vistazo a los micrositios para tener una idea más clara de las compañías de seguros que esté considerando. Puede acceder a los micrositios de las compañías de seguros a través del sitio web Hágalo suyo (a su disposición a partir del 20 de octubre de 2014). Una vez que se inscriba en la cobertura, podrá registrarse e iniciar sesión en el sitio web principal de esa compañía para obtener información personalizada. 28. ¿Qué necesito saber acerca de las redes dentales? Al igual que los planes médicos, cada compañía de seguros dentales tiene sus propias redes de proveedores, que pueden variar según el nivel de cobertura que usted elija. Si para usted es importante seguir acudiendo al mismo dentista, debe cerciorarse de que éste forme parte de la red antes de elegir a una compañía de seguros. Para ver si su dentista forma parte de la red: ■ Visite los micrositios de las compañías de seguros. Siga las instrucciones de los micrositios para cerciorarse de que está buscando a los proveedores en la red del mercado. ■ Durante la inscripción, eche un vistazo a las redes de cada compañía de seguros que esté considerando, en el sitio web para la inscripción. ■ Si está considerando un plan dental Platinum: ■ Podría costar menos que algunas de las otras opciones, pero forzosamente debe atenderse con un dentista que participe en la red Platinum de la compañía de seguros. La red podría ser considerablemente más pequeña, así que cerciórese de verificar la disponibilidad de dentistas en la red antes de inscribirse. ■ El plan dental Platinum no ofrece beneficios fuera de la red. Por lo tanto, si usted no acude a un dentista de la red, tendrá que pagar el costo íntegro de los servicios que reciba. 29. ¿Por qué la cobertura dental Platinum es más barata que las demás opciones? Los dentistas que participan en la red Platinum (DHMO) son especiales porque se les paga una cantidad fija por cada miembro, independientemente de cada cuándo se utilicen sus servicios. Esto les brinda a los dentistas de la DHMO una razón adicional para mantener a sus pacientes sanos y controlar los costos. Además, las personas que se inscriban en una DHMO por lo general tendrán que seleccionar a un dentista de atención primaria. El tener a un solo dentista que coordine su 13 atención, también ayuda a controlar los costos. Por estas razones, las compañías de seguros a menudo pueden ofrecer una DHMO a precios más bajos que otras opciones. 30. ¿Cuáles son mis opciones para la cobertura de la vista? Tiene varios niveles de cobertura de donde escoger; entre ellos: ■ Bronze: Opción de examen solamente, que le brinda descuentos en materiales (por ejemplo, lentes, armazones, lentes de contacto) ■ Silver: Un plan PPO que cubre atención de la vista dentro y fuera de la red ■ Gold: Un plan PPO mejorado que cubre atención de la vista dentro y fuera de la red Diferentes compañías de seguros ofrecen cada nivel de cobertura con costos diferentes. Cuando se inscriba, podrá comparar beneficios y características a lo ancho de sus opciones para la vista. 31. ¿Entre qué compañías de seguros de la vista podré escoger? Podrá elegir entre EyeMed, MetLife, UnitedHealthcare y VSP. Las compañías de seguros han diseñado micrositios especiales para que usted pueda echar un vistazo a sus servicios, redes y más. Debería echar un vistazo a los micrositios para tener una idea más clara de las compañías de seguros que esté considerando. Una vez que se inscriba en la cobertura, podrá registrarse e iniciar sesión en el sitio web principal de esa compañía para obtener información personalizada. 32. ¿Qué necesito saber acerca de las redes de la vista? Cada compañía de seguros de la vista tiene su propia red de proveedores. Si para usted es importante seguir acudiendo al mismo oculista, debe cerciorarse de que éste forme parte de la red antes de elegir a una compañía de seguros. Para ver si su oculista forma parte de la red: ■ Visite los micrositios de las compañías de seguros. Siga las instrucciones de los micrositios para cerciorarse de que está buscando a los proveedores en la red del mercado. ■ Durante la inscripción, eche un vistazo a las redes de cada compañía de seguros que esté considerando, en el sitio web para la inscripción. El pago de su cobertura 33. ¿Cuánto aportará la compañía a mi seguro médico, dental y de la vista? Seguiremos pagando por una parte considerable de su seguro de salud. Cada año le proporcionaremos una aportación fija llamada "crédito de salud" que usted puede usar para adquirir el plan de atención médica que mejor satisfaga sus necesidades personales. 34. ¿Tendré que pagar más por la cobertura médica? Depende. Usted decide cuánto desea pagar por la cobertura a través del mercado, dependiendo de la cobertura que elija. Usted elige el nivel de cobertura que desea y lo adquiere con la compañía de seguros que se lo ofrezca al mejor precio. También hay otros factores que influyen en lo que usted paga, incluyendo el monto del crédito de salud de las compañías, la cantidad de familiares que cubra y otros créditos y recargos que su compañía podría exigir (consulte más detalles en la Guía de Beneficios de su compañía individual). El resultado es que usted podría terminar pagando más —o menos— por la cobertura, que lo que paga en la actualidad. Tenga en mente que pagará por el costo de la cobertura médica (y dental y de la vista) con dinero no gravado (antes de impuestos). Vea este video breve (a su disposición en el sitio web Hágalo suyo 14 en fortunebrands.makeityoursource.com) para obtener más información sobre cómo paga usted por la cobertura. Recuerde que antes de la inscripción, puede aprovechar la herramienta interactiva de precios que le ayuda a comparar y ver los costos de sus opciones médicas basándose en su situación, antes de que se inicie la inscripción. Visite la dirección de correo electrónico y use el código de acceso que se le proporcionó en la carta de anuncio a los empleados que recibió para investigar las opciones que le interesan. 35. ¿Cuándo me enteraré de los costos reales? Durante el periodo de Inscripción Anual, usted podrá ver el monto del crédito de salud de la familia de compañías Fortune Brands y sus opciones de precios cuando se inscriba en el sitio web para la inscripción en fortunebrands.benefitsnow.com. Recuerde que antes de la inscripción, puede aprovechar la herramienta interactiva de precios que le ayuda a comparar y ver los costos de sus opciones médicas basándose en su situación, antes de que se inicie la inscripción. Visite la dirección del sitio web y use el código de acceso que se le proporcionó en la carta de anuncio a los empleados que recibió para investigar las opciones que le interesan. 36. ¿Me puedo quedar con el crédito de salud de la familia de compañías Fortune Brands si no me inscribo en la cobertura? No. El crédito de salud que usted recibe de las compañías es para la cobertura médica y dental que usted adquiere a través del mercado. No se dispone de un reembolso en efectivo o un crédito de salud para otros beneficios. 37. ¿Cuánto tendré que pagar cuando necesite atención médica? Aparte de la atención médica preventiva, la cual está 100% pagada, cuánto tenga que pagar usted cuando necesite atención médica dependerá principalmente de su nivel de cobertura. Consulte detalles sobre la cobertura para todos los niveles de cobertura en la Guía de Referencia en el sitio web Hágalo suyo en fortunebrands.makeityoursource.com. Recuerde que antes de la inscripción, puede aprovechar la herramienta interactiva de precios que le ayuda a comparar y ver los costos de sus opciones médicas basándose en su situación, antes de que se inicie la inscripción. Visite la dirección de correo electrónico y use el código de acceso que se le proporcionó en la carta de anuncio a los empleados que recibió para investigar las opciones que le interesan. 38. ¿Qué es un deducible y cómo funciona? El deducible es lo que usted paga de su propio bolsillo antes de que su compañía de seguros empiece a pagar una parte de los costos. Si usted tiene un deducible, pagará los costos íntegros "negociados" de todos los servicios dentro de la red, hasta que haya pagado, de su bolsillo, la cantidad total del deducible, a lo cual se le llama satisfacer el deducible. Los costos "negociados" son los pagos que los proveedores (médicos, hospitales, laboratorios, etc.) han acordado aceptar por un servicio en particular de la compañía de seguros. Cómo funciona el deducible del plan médico depende de su nivel de cobertura: ■ El nivel de cobertura Platinum no tiene un deducible dentro de la red. Sin embargo, tenga en mente que a cambio de no haber deducible, el nivel de cobertura Platinum por lo general es el nivel de cobertura más caro por cada cheque de sueldo. ■ El nivel de cobertura Gold tiene un deducible tradicional. Una vez que un familiar cubierto satisfaga el deducible individual, su seguro empezará a pagar beneficios para ese familiar. Los 15 cargos de todos los familiares cubiertos seguirán contando para el deducible familiar. Una vez que se satisfaga el deducible familiar, su seguro pagará beneficios para todos los familiares cubiertos. ■ El nivel de cobertura Silver tiene un "verdadero deducible familiar". Esto significa que se debe satisfacer el deducible de toda la familia antes de que su seguro pague beneficios para los miembros de la familia que estén cubiertos. No hay ningún "deducible individual" en estos niveles de cobertura si usted tiene cobertura familiar. ■ Para aclarar, si usted elige el nivel de cobertura Silver, el deducible individual se aplica solamente si usted tiene cobertura de Empleado solamente. Si opta por la cobertura Empleado + Cónyuge/Pareja Doméstica, Empleado + Hijos o Familiar, tendrá que satisfacer el deducible familiar antes de que su compañía de seguros pague beneficios para cualquier miembro de la familia, incluso si solamente un familiar tiene gastos. El deducible anual no incluye copagos ni cantidades sacadas de su cheque de sueldo para cobertura de salud. ¿Acude usted a proveedores fuera de la red? Los cargos fuera de la red no cuentan para su deducible anual dentro de la red; solamente cuentan para su deducible fuera de la red. 39. ¿Qué es un máximo de bolsillo y cómo funciona? El máximo de bolsillo anual es lo más que usted y sus familiares cubiertos tendrían que pagar en un año por los costos de atención médica. Lo que cuenta para su máximo de bolsillo depende de su nivel de cobertura médica: ■ Si usted elige el nivel de cobertura Silver, todas las cantidades que pague por servicios médicos y medicamentos de receta, contarán para el máximo de bolsillo. ■ Si elige el nivel de cobertura Gold, los copagos médicos y por medicamentos de receta y las cantidades que pague como coseguro contarán para su máximo de bolsillo. ■ Si elige el nivel de cobertura Platinum, los copagos médicos y por medicamentos de receta contarán para el máximo de bolsillo. El máximo de bolsillo anual no incluye las cantidades sacadas de su cheque de sueldo para cobertura de salud ni ciertos copagos bajo los niveles de cobertura Gold y Platinum. Cómo funciona el máximo de bolsillo del plan médico depende de su nivel de cobertura: ■ Los niveles de cobertura Gold y Platinum tienen un máximo de bolsillo tradicional. Una vez que un familiar cubierto satisfaga el máximo de bolsillo individual, su seguro pagará el costo íntegro de los cargos cubiertos para ese familiar. Los cargos para todos los familiares cubiertos seguirán contando para el máximo de bolsillo familiar. Una vez que se satisfaga el máximo de bolsillo familiar, su seguro pagará el costo íntegro de los cargos cubiertos para todos los familiares cubiertos. ■ El nivel de cobertura Silver tiene un "verdadero máximo de bolsillo familiar". Esto significa que se debe satisfacer el máximo de bolsillo de toda la familia antes de que su seguro pague el costo íntegro de los cargos cubiertos para cualquier familiar cubierto. No hay ningún "máximo de bolsillo individual" en estos planes cuando usted tiene cobertura familiar. ¿Acude usted a proveedores fuera de la red? Los cargos fuera de la red no cuentan para su máximo de bolsillo anual dentro de la red; solamente cuentan para su máximo de bolsillo fuera de la red. 40. ¿Qué es una Cuenta de Ahorros de Salud (HSA)? Una HSA es una cuenta bancaria especial que usted puede usar si se inscribe en un nivel de cobertura Silver. Le permite apartar dinero libre de impuestos para pagar por gastos calificados de atención médica, como por ejemplo sus copagos médicos, dentales y de la vista, deducibles y coseguro. Debido a que usted será responsable del 100% de sus gastos médicos y de medicamentos de receta hasta 16 que satisfaga su deducible en el nivel de cobertura Silver, una HSA es una gran manera de pagar menos por esos gastos de bolsillo porque usted utiliza dinero libre de impuestos. Nada más cerciórese de usar el dinero de su HSA solamente para gastos calificados de atención médica. De lo contrario, tendrá que pagar impuestos sobre la renta sobre esa distribución. También tendrá que pagar un impuesto de multa adicional del 20% si tiene menos de 65 años de edad. Mantenga registros detallados de sus gastos de atención médica y los retiros de su HSA, en caso de que alguna vez tenga que comprobar ante el IRS cómo gasta los fondos de su HSA. Puede decidir si inscribirse en una HSA y cuánto (si acaso) dinero desea ahorrar. Y si no tiene muchos gastos de atención médica, su dinero puede permanecer en su cuenta y devengar intereses libres de impuestos. Si tiene preguntas sobre el uso y la conveniencia de tener una HSA según se aplique a su situación específica, debería consultar con un asesor de impuestos profesional. 41. ¿Cambiará el administrador de mi HSA o de mi cuenta de gastos flexible (FSA)? Sí. Las HSA ofrecidas a través del mercado en 2015 serán administradas por Your Spending TM Account (YSA). Puede transferir el saldo de su cuenta a su nueva HSA y evitarse las molestias de tener que administrar dos o más cuentas. Se le darán instrucciones para abrir su nueva cuenta y transferir fondos después de que se inscriba. No hay penalidades impositivas por transferir dinero de una HSA a otra. Además, si anteriormente aportó a una Cuenta de Gastos Flexible (FSA) de Atención Médica o de Cuidado de Dependientes, su administrador también pasará a ser Your Spending Account (YSA). 42. ¿En qué se diferencia una HSA de una Cuenta de Gastos Flexible de Atención Médica (FSA de Atención Médica)? ¿Necesito estar inscrito en un nivel particular de cobertura médica para poder participar? ¿Puedo aportar a mi cuenta antes de impuestos? ¿Se transfiere de un año a otro el dinero que no use? HSA Sí, forzosamente debe estar inscrito en un nivel de cobertura Silver Sí Sí FSA de Atención Médica: No, pero si se inscribe en un nivel de cobertura Silver y aporta a una HSA, su FSA de Atención Médica forzosamente deberá limitarse a pagar por gastos calificados dentales y de la vista, y gastos médicos después de que haya satisfecho el deducible combinado médico y por medicamentos de receta Sí Si en la actualidad tiene dinero en una FSA de Atención Médica y desea aportar a una HSA en el próximo año del plan, use el dinero de la FSA de Atención Médica antes del 31 de diciembre (consulte los montos transferibles que podrían permitirse para pagar por gastos calificados dentales y de la vista limitados, en la Guía de Beneficios de su compañía individual)* 17 ¿Devenga intereses el dinero de la cuenta? ¿Puedo usar una tarjeta de débito para pagar por los gastos? ¿Puedo usar la cuenta para pagar gastos de la vista o dentales? ¿Cuánto puedo aportar cada año a la cuenta? Sí Sí HSA FSA de Atención Médica: No Sí Sí, siempre y cuando no tenga Sí también una FSA de Atención Médica. Para 2015, los límites anuales $2,500 establecidos por el IRS son de $3,350 por la cobertura Empleado solamente, y de $6,650 para la cobertura Familiar. Si el año próximo cumple 55 años de edad o más, también puede aportar una cantidad adicional para ponerse al día de hasta $1,000. * Para ciertas compañías en 2015, se puede transferir hasta un máximo de $500 de montos no utilizados restantes en una FSA de Atención Médica al final de un año del plan, para reembolsarle gastos elegibles incurridos en el siguiente año del plan. Esta característica de transferencia se aplicará a todas las compañías a partir de 2016. Consulte la Guía de Beneficios de su compañía individual para ver si la característica de transferencia se aplica a usted para 2015. 43. ¿Me puedo inscribir tanto en una HSA como en una FSA para Fines Limitados? Sí. Si se inscribe en el nivel de cobertura Silver, puede participar tanto en una HSA como en una FSA para Fines Limitados. Si aporta a su HSA, su FSA de Atención Médica será para "fines limitados" y sólo podrá usarse para pagar por gastos elegibles dentales y de la vista, y gastos médicos después de que haya satisfecho el deducible combinado médico y por medicamentos de receta (tendrá que volver a presentar una Explicación de beneficios [EOB, por sus siglas en inglés] a YSA, que muestre que usted ha satisfecho el requisito del deducible). Se le expedirá una tarjeta que incluirá los fondos de su HSA y de su FSA de Atención Médica. Una vez que satisfaga su deducible, se utilizarán primero los fondos de su HSA de Atención Médica, y luego su HSA. 44. ¿Por qué querría yo usar tanto una HSA como una FSA para Fines Limitados? Ambas cuentas le permiten pagar por gastos elegibles con dinero libre de impuestos. La diferencia principal entre las cuentas es que el saldo de su HSA se transfiere de un año a otro, incluso si usted cambia de plan médico, se va de la compañía o se jubila. Con la FSA de Atención Médica (sea o no para fines limitados), todo saldo no utilizado generalmente se pierde al final del año. (Consulte los montos transferibles que podrían permitirse para 2015 para pagar por gastos calificados dentales y de la vista limitados, en la Guía de Beneficios de su compañía individual. La característica de transferencia estará a disposición de todas las compañías para 2016.) Podría no ser ventajoso inscribirse en ambas, excepto en situaciones especiales. Por ejemplo, si usted espera tener gastos más altos que los que puede cubrir su HSA (basándose en el máximo que puede aportar cada año), quizás también desee aportar a una FSA para Fines Limitados para pagar por esos gastos con dinero libre de impuestos, una vez que alcance el deducible combinado médico y por medicamentos de receta. 18 45. ¿Por qué querría yo usar una HSA? Una HSA le permite apartar dinero para pagar por gastos calificados de atención médica, tales como sus copagos médicos, dentales y de la vista; deducibles; y coseguro. Usted decide cuánto dinero desea ahorrar, y puede cambiarlo en cualquier momento. La HSA tiene las siguientes ventajas impositivas: ■ Sus aportaciones a una HSA son libres de impuestos, lo cual significa que se deducen de su cheque de sueldo antes de que se le saquen impuestos. ■ Los intereses devengados por el saldo de su HSA no se gravan. ■ No se le cobran impuestos por el dinero de su HSA, si usa éste para pagar por gastos elegibles. 46. ¿Puedo usar la FSA de Atención Médica de mi cónyuge para gastos médicos si estoy aportando a una HSA? No. Cuando aporta a una HSA, no puede usar una FSA de Atención Médica para gastos médicos. 47. ¿Puedo conservar mi HSA actual? Sí. Si en la actualidad tiene una HSA y le sobra dinero en ella al finalizar el año, los fondos que no haya gastado permanecerán en su HSA, devengarán intereses libres de impuestos y estarán a su disposición para gastos calificados de atención médica en cualquier momento en el futuro. Para poder seguir aportando a su HSA, necesita satisfacer los criterios siguientes: ■ Forzosamente debe inscribirse en un plan médico de deducible alto a nivel de cobertura Silver; ■ No puede estar inscrito en Medicare o TRICARE; ■ No puede ser reclamado como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona; ■ No está cubierto por ningún otro plan de seguro de salud, por ejemplo, por el plan de su cónyuge; y ■ No está inscrito en una FSA de Atención Médica para fines generales, o está inscrito solamente en una FSA de Atención Médica para fines limitados. 48. ¿Puedo conservar mi Cuenta de Reembolsos de Salud (HRA) actual? Si participó en una Cuenta de Reembolsos de Salud (HRA, por sus siglas en inglés) con su compañía individual, consulte más detalles sobre esta transición en la Guía de Beneficios de su compañía. Estas Preguntas frecuentes pretenden describir los términos principales de los documentos del plan legal que rigen los beneficios de salud y bienestar provistos por cada una de las compañías de la familia de compañías Fortune Brands (los Planes) en un lenguaje no técnico; no sustituyen a los documentos oficiales del Plan. Si hubiera alguna incongruencia entre estas Preguntas frecuentes (o cualquier interpretación oral) y los documentos oficiales del Plan, estos últimos regirán. Ningún beneficio se basará en los términos de estas Preguntas frecuentes, a menos que tales beneficios se ofrezcan bajo los términos de los documentos del Plan. Aon Active Health Exchange y Your Spending Account son marcas registradas de Hewitt Associates LLC. 19 | es | escorpius | http://esdocs.com/doc/92458/proposed-cx-faqs-%E2%80%93-2-12-13---makeityoursource.com | 5351e6d6-3c42-46d4-83d9-002f0f9ef85d |
Desde la agenda pulsando el icono del reloj podremos añadir el registro horario laboral diariamente. Existen dos métodos de configuración, seleccionar las horas de forma manual o automática con la hora actual. Estas opción puede configurarse desde la aplicación web.
Cuando instalamos la app, automáticamente se genera una base de datos interna en el móvil para poder seguir trabajando aunque no tengamos conexión a internet y no sea posible sincronizarse con el servidor.
Cuando accedemos a una orden de trabajo mediante el icono X nos permite duplicar la orden de trabajo copiando sus datos en una nueva, asignando el mismo número de orden de trabajo, seguido de un guión y siguiente número duplicado (ejemplo: OT000408-1). | es | escorpius | https://docs.appsat.net/app-movil/?page=4 | 6cc4274b-8c10-4792-8349-030105218581 |
En este formulario se tendrán que registrar los equipos que deseen participar en TRyTA 2018. Al enviar su formulario, un integrante del comité organizador se comunicará con usted para darle un código de confirmación de registro. NOTA: Hay que llenar un formulario por cada robot que se quiera registrar. El llenado de este formulario no asegura la participación del robot hasta confirmar su donativo de inscripción. Los acreditados también tendrán que llenar el formulario de registro.
Nombre completo del capitán del equipo *
Nombres completos de los demás integrantes del equipo (separados por una coma) * | es | escorpius | https://docs.google.com/forms/d/1pvzRkDEXzFD2YIjnJKwfAh2_SlJWHSrm6pydYEr1qL4/viewform?usp=drive_web&edit_requested=true | f805fc86-6ef3-4423-bfbd-658895472d0b |
Programa final Cursos en PDF - CN CIRUGIA 2014
CURSO / SECCIÓN SALA PLANTAPÁG. COLOPROCTOLOGÍA Prado -1 6 Tapices -1 8 CIRUGÍA HEPATOBILIOPANCREÁTICA CIRUGÍA ENDOCRINA PARED ABDOMINAL Y SUTURAS CIRUGÍA ENDOSCÓPICA Y OBESIDAD MÓRBIDA PATOLOGÍA DE LA MAMA CIRUGÍA ESOFAGOGÁSTRICA TRAUMA Y CIUGÍA DE URGENCIAS - MUSEC Traducción Simultánea Cirugía en Directo 2 < Escorial-1 10 Alcalá 11 -1 Hidalgo0 13 Castilla0 16 Jardín 18 -1 Aranjuez-1 20 INFORMACIÓN GENERAL ACREDITACIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA Solicitada a la COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA DE LAS PROFESIONES SANITARIAS DE MADRID (Consejería de Sanidad de la COMUNIDAD DE MADRID). Para tener derecho a los créditos que finalmente se concedan, deberá asistir al 100% del curso y rellenar, a partir del lunes 10 de noviembre por la noche, la encuesta disponible en la App del congreso. Las encuestas estarán activas hasta el 30 de noviembre. Certificados de créditos: los cursillistas que hayan cumplido estos requisitos recibirán, a primeros de diciembre, un mail con un enlace y una clave para descargar su certificado on line. APP MOVIL La descarga de la app en su dispositivo móvil android/iphone/ipad debe efectuarse lo antes posible. La votación interactiva en la sala Jardín (Curso Esofagogástrica) se efectuará a través de la app. MUY MPORTANTE: NO SE PUEDE DESCARGAR LA APP DURANTE LA VOTACIÓN. Patrocinador: Enlace, para descarga desde cualquier dispositivo: http://www.congresomovil.com/cirugia2014 Descarga fuera de las salas. CATERING Café. Se servirá fuera de las salas. Almuerzo Finger Buffet. CERTIFICADOS •Asistencia: Para recibir el certificado de asistencia deben rellenar la misma encuesta digital, indicada para obtención de los créditos de formació continuada y enviarla on-line. El certificado de asistencia le llegará a su correo electrónico dentro de las siguientes 24 horas. •Profesores, directores y moderadores: su certificado se entregará con la documentación. CIRUGÍA EN DIRECTO Cirugía en Directo en los siguientes cursos: •Sección de Cirugía Hepatobilio-Pancreática. •Sección de Patología de la mama. •Sección de Endoscopia y Obesidad mórbida. En el programa estas sesiones están identificadas con el símbolo: Los cursilistas recibirán en los días previos al curso por correo electrónico un syllabus del curso. > 3 INFORMACIÓN GENERAL CUOTAS DE INSCRIPCIÓN Médico Residente Curso de Coloproctología 170 85 Curso de Cirugía Hepatobiliopancreática 220 110 Curso de Cirugía Endocrina 170 85 Curso de Pared Abdominal 170 85 Curso de Cirugía Endoscópica y Cirugía de la Obesidad Mórbida 220 110 Curso de Patología de la mama 220 110 Curso de Cirugía Esofagogástrica 170 85 Curso de Trauma y Cirugía de Urgencias / MUSEC Socio No socio Residente 1 módulo 200 250 175 2 módulos 300 350 275 Traducción Simultánea Cirugía en Directo Los cursos pre congreso requieren un mínimo de 20 inscritos para que puedan celebrarse. La inscripción al curso es independiente de la inscripción al congreso SEDE Hotel Meliá Castilla 4* C/ Capitán Haya, 43 28028 Madrid http://www.meliacastilla.com SECRETARÍA DE LA AEC - Salas Segovia y Toledo - Planta baja (área auditorio) Asociación Española de Cirujanos (AEC) Fundación Cirugía Española (FCE) C/ Génova 19 2ºB • 28004 Madrid Tel: 91 319 04 00 • Fax: 91 702 25 19 aec@aecirujanos.es • www.aecirujanos.es 4 < INFORMACIÓN GENERAL SECRETARÍA DEL CONGRESO - Entrada a hall exposición - Planta baja (izquierda) Paseo General Martínez Campos, 44-1º • 28010 Madrid Tel: 91 383 60 00 • Fax: 91 302 39 26 cncirugia2014@pacifico-meetings.com Horario de Secretaría Lunes 10 de Noviembre de 07.30 a 14.00 y de 15.00 a 20.30 horas Entrega de Documentación La retirada de documentación se efectuará mediante la presentación del bono de confirmación de su inscripción en la secretaría. La documentación se entregará exclusivamente al titular de la misma. Con la documentación se entregará una credencial personalizada, sólo válida para el lunes 10 de Noviembre, que deberá llevarse puesta de forma visible durante todo el curso. Su presentación es imprescindible para la entrada a las salas y almuerzos para su control TRADUCCIÓN SIMULTÁNEA Traducción simultánea en inglés y en español en los siguientes cursos: •Sección de Cirugía Endocrina •Sección de Cirugía Hepatobilio-Pancreática •Sección de Cirugía Esofago-Gástrica En el programa estas sesiones están identificadas con el símbolo: Los auriculares se entregarán en el punto situado en el hall de entrada a las salas, a cambio de la entrega de un documento de identidad. La pérdida del auricular supone el pago de su importe. LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS En cumplimiento de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/99 de 13 de diciembre, le comunicamos que sus datos serán objeto de tratamiento en el fichero responsabilidad de la Asociación Española de Cirujanos, para finalidades de promoción relacionadas con este congreso. La cumplimentación del formulario de inscripción implica la autorización a la Asociación Española de Cirujanos y a Grupo Pacífico S.A, para usar los datos personales facilitados con la finalidad antes citada. Podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación y cancelación, en su caso, en nuestras oficinas. > 5 SECCIÓN DE COLOPROCTOLOGÍA MEJORANDO LA ENSEÑANZA, DISMINUIMOS LA MORBILIDAD PRADO OBJETIVOS • Mejorar los conocimientos teóricos y prácticos de los cirujanos jóvenes. • Clarificar el uso y la eficiencia de diferentes técnicas quirúrgicas. • Actualizar el diagnóstico y tratamiento de procesos y complicaciones quirúrgicas. PROGRAMA 09.00-09.05 PRESENTACIÓN Coordinador de la Sección de Coloproctología de la AEC: Antonio Codina Cazador, Girona 09.05-10.30 ¿QUÉ HAN APRENDIDO LOS RESIDENTES EN EL CURSO DE PROCTOLOGÍA? Coordinador: Antonio Codina Cazador, Girona Moderadores: Fernando de la Portilla de Juan, Sevilla Enrique Casal Nuñez, Vigo • Sobre hemorroides. Ana Ciscar Belles, Barcelona • Sobre fisura. Omar Carceño, Valencia • Sobre absceso perineal. Xuliana Fernández Valera, Ourense • Sobre fístula anal. Sandra del Barrio Anaya, Madrid • Sobre sinus perineal. Mario de Miguel Valencia, Pamplona • Sobre incontinencia fecal. Pablo Moreno Marin, Almería • Sobre métodos complementarios para el diagnóstico. Yari Aguilera Molina, Salamanca 10.30-11.00 CAFÉ 11.00-12.30 VIDEO FORUM: ¿Cómo lo hago? Moderadores: Julio García Aguilar, Nueva York (USA) Damian García Olmo, Madrid • Cirugía laparoscópica del suelo pélvico por defecación obstructiva. Marcos Rodríguez Martín, Madrid • Fístulas anales: opciones técnicas ( "Lift", "flap", "plug", fistulotomía). Eloy Espín Basany, Barcelona • Colgajos musculares y miocutáneos de interposición en las fístulas complejas. Juan García Armengol, Valencia • Utilización de mallas en el tratamiento de la hernia paraestomal: técnicas de Sugarbaker y "Keyhole" (prevención y tratamiento). Marina Manzanera Díaz, Ciudad Real • Proctectomía transanal. María Fernández Hevia, Barcelona • Liberación quirúrgica del nervio pudendo. María Teresa García Martínez, Vigo • Hemorroides: métodoTHD (desarterialización hemorroidal transanal) y "Gatekeeper". Domenico Fraccalvieri, Barcelona • Colectomía derecha con anastomosis intracorpórea laparoscópica. Ricardo Belda Lozano, Almería 6 < SECCIÓN DE COLOPROCTOLOGÍA PRADO 12.30-13.30 Mesa: GENÉTICA PARA CIRUJANOS Y CÁNCER COLORRECTAL Moderadores: José María Enríquez Navascues, Donostia Pablo Palma Carazo, Granada • Clasificación molecular del cáncer colorrectal: ¿hacia un tratamiento individualizado? G abriel Capella Munar, Barcelona • Tratamiento del cáncer colorrectal hereditario: poliposis adenomatosa familiar, poliposis MYH, síndrome de Lynch. Manuel Ferrer Márquez, Almería 13.30-15.30 FINGER BUFFET 15.30-17.30 Mesa: COMPLICACIONES EN CIRUGÍA COLORRECTAL Moderadores: Blas Flor Lorente, Valencia Xavier Serra Aracil, Sabadell (Barcelona) • Técnica y complicaciones del cierre del estoma de protección. Francesc Vallribera Valls, Barcelona • Factores de riesgo y manejo del fallo de sutura. Miguel Angel Ciga Lozano, Pamplona • Sinus post dehiscencia rectal. Elisa Montes Posada, Jerez (Cádiz) • Lesiones iatrogénicas en cirugía colorrectal. Fernando de la Portilla de Juan, Sevilla • Prevención y manejo de la infección en cirugía colorrectal. Mónica Millan Scheiding, Barcelona • Pronóstico después de las complicaciones. Miguel Pera Román, Barcelona 17.30-19.00 CASOS CLÍNICOS COMPLEJOS EN CIRUGÍA COLORRECTAL: LA OPINIÓN DEL EXPERTO Moderadores: Eduardo García-Granero, Valencia Ángel Reina Duarte, Almería Presentan: Ramón Farres Coll, Girona Matteo Frasson, Valencia Expertos: Julio García–Aguilar, Nueva York (USA) José Vicente Roig Vila, Valencia Damián García Olmo, Madrid José MarÍa Enríquez-Navascues, Donostia Conclusiones del Curso: Antonio Codina Cazador, Girona > 7 SECCIÓN DE CIRUGÍA HEPATOBILIOPANCREÁTICA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN HPB: ¿Cómo implementarla en las Unidades? TAPICES OBJETIVOS Fomentar la formación en cirugía mínimamente invasiva en la patología hepatobiliopancreática, con la intención de minimizar la iatrogenia biliar durante la colecistectomía, e incrementar la aplicación del abordaje laparoscópico en la patología hepática y pancreática. Así mismo conocer la aplicabilidad y las ventajas clínicas de otras formas de abordaje mínimamente invasivas: robótica, SILS, NOTES. PROGRAMA Presidentes y comentaristas: Daniel Casanova Rituerto, Santander Juan Carlos García-Valdecasas Salgado, Barcelona 08.00-08.05 PRESENTACIÓN DEL CURSO Ricardo Robles Campos, Murcia 08.05-09.15 CIRUGÍA PANCREÁTICA LAPAROSCÓPICA Moderadores: Francisco Sánchez Bueno, Murcia Elena Martín Pérez, Madrid • Duodenopancreatectomía cefálica: anastomosis pancreática. Horario Asbún, Florida (USA) • Pancreatectomía distal con y sin preservación esplénica. Laureano Fernández-Cruz Pérez, Barcelona • Pancreatectomía central, pancreatectomía del proceso uncinado y resecciones locales. Fernando Rotellar Sastre, Pamplona 09.15-09.30 PROGRAMA DE FORMACIÓN LAPAROSCÓPICA EN HPB: CLÍNICA Y EXPERIMENTAL Esteban Cugat Andorrá, Barcelona 09.30-12.30 PRESENTACIÓN CASOS CLÍNICOS. Cirugía en directo CIRUGÍA EN DIRECTO 3D Transmisión en director a la sede del congreso (Hotel Meliá Castilla). • Hepatectomía laparoscópica - desde el Hospital Clinic. Barcelona. Cirujano: Juan Carlos García- Valdecasas • Pancreatectomía laparoscópica - desde el Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. Cirujanos: Horacio Asbún y Elena Martín Pérez 8 Moderadores cirugía hepática: Evaristo Varo Pérez, Santiago de Compostela José María Álamo Martínez, Sevilla Moderadores cirugía pancreática: Javier Padillo Ruiz, Sevilla Luis Sabater Ortiz, Valencia Miguel Ángel Suárez Muñoz, Málaga < SECCIÓN DE CIRUGÍA HEPATOBILIOPANCREÁTICA TAPICES 12.30-14.00 MESA CONJUNTA DE LAS SECCIONES DE CIRUGÍA HEPATOBILIOPANCREÁTICA Y DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA Moderadores: Salvador Morales Conde, Sevilla José Manuel Ramia Ángel, Guadalajara • Prevención de la lesión biliar durante la colecistectomía laparoscópica: papel de las imágenes intraoperatorias y nueva clasificación de las lesiones de la vía biliar. Abe Fingerhurt, Poissy (Francia) • Formas de abordaje de la coledocolitiasis con vesícula "in situ". Estudios de coste-efectividad. Rosa Jorba Martín, Barcelona • Abordaje de la colédocolitiasis. Experiencia del Hospital Italiano de Buenos Aires. Juan Pekolj, Buenos Aires (Argentina) • Abordaje laparoscópico de la coledocolitiasis con vesícula "in situ": colecistectomía, extracción de cálculos y sutura de la vía biliar con y sin drenaje de Kehr. Gonzalo Todoli Tomás, Villarreal (Castellón) • Abordaje laparoscópico de la coledocolitiasis con vesícula "in situ": derivaciones al tubo digestivo (coledocoduodenostomía hepaticoyeyunostomía). Horacio Oliva Muñoz, Antequera (Málaga) 14.00-15.00 FINGER BUFFET 15.00-16.30 CIRUGÍA HEPÁTICA LAPAROSCÓPICA: TÉCNICA Moderadores: Victor Sánchez Turrión, Madrid Pedro López Cillero, Córdoba • Seccionectomía lateral izquierda: Santiago López Ben, Girona • Segmentectomías anteriores II-VI: Carmelo Loinaz Segurola, Madrid • Segmentectomías posteriores VII-VIII: Ignasi Poves Prim, Barcelona • Hepatectomía izquierda: estandarización: Asunción López Conesa, Murcia • Hepatectomía derecha: estandarización: Mohamed Abu Hilal, Reino Unido 16.30-17.45 CIRUGÍA HEPÁTICA LAPAROSCÓPICA: INDICACIONES Moderadores: Julio Santoyo Santoyo, Málaga Fernando Pereira Pérez, Madrid • Tumores benignos. José Mir Labrador, Paterna (Valencia) • Métastasis hepáticas. Esteban Cugat Andorrá, Barcelona • Hepatocarcinoma. Constantino Fondevilla Campo, Barcelona • Papel de la quimioembolización en el hepatocarcinoma por laparoscopia. Roberto Brusadin, Murcia • Abordaje laparoscópico en el donante vivo. Fernando Rotellar Sastre, Pamplona 17.45-18.35 ROBÓTICA EN CIRUGÍA HEPATOBILIOPANCREÁTICA Moderadores: Carlos Jiménez Romero, Madrid Vicente Artigas Raventós, Barcelona • Cirugía robótica en cirugía hepatobiliopancreática: estado actual y futuro. Amir Szold, Tel-Aviv (Israel) • Robótica en cirugía hepatobiliopancreática en España. Emilio de Vicente López, Madrid 18.35-19.10 CONFERENCIA DE CLAUSURA Duodenectomía con preservación pancreática. Horacio Asbún, Florida (USA) Moderador: Ricardo Robles Campos, Murcia > 9 SECCIÓN DE CIRUGÍA ENDOCRINA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA TIROIDEA Y PARATIROIDEA ESCORIAL OBJETIVOS Aportar una actualización de conocimientos en torno a la profilaxis, diagnóstico y manejo de las complicaciones más habituales derivadas de la cirugía tiroidea y paratiroidea, basado en exposiciones teóricas y vídeos, complementados por casos clínicos, mediante los que se buscará la participación de la audiencia. PROGRAMA Directores: Joaquín Ortega Serrano, Valencia; Jesús Villar del Moral, Granada 08.30-08.45PRESENTACIÓN 08.45-10.30 CONCEPTOS BÁSICOS Y COMPLICACIONES GENERALES • Anatomía quirúrgica. João Capela Costa, Oporto (Portugal) • Náuseas y vómitos postoperatorios. Francisco García Lorenzo, Vigo • Hematoma postiroidectomía. Per Hellmann, Upsala (Suecia) • Mortalidad en la cirugía tiroidea. Joaquín Gómez Ramírez, Madrid • Caso clínico de hematoma cervical. Juan Manuel Martos Martínez, Sevilla 10.30-11.00 CAFÉ 11.00-13.30 LESIÓN QUIRÚRGICA DE LOS NERVIOS LARÍNGEOS • Factores de riesgo de lesión recurrencial. Roy Phytayakorn, Boston (USA): (por videoconferencia) • Aportación de la neuromonitorización intraoperatoria a la cirugía tiroidea. Antonio Sitges Serra, Barcelona • Tratamiento intra y postoperatorio del paciente con lesión recurrencial. Javier Gavilán Bouzas, Madrid • Lesión del nervio laríngeo superior. María Teresa Gutiérrez Rodríguez, Bilbao • Casos clínicos de lesión nerviosa. Teresa Alves Conceiçao, Almería Manuel Durán Poveda, Móstoles (Madrid); Antonio Ríos Zambudio, Murcia 13.30-15.00 FINGER BUFFET 15.00-16.30 HIPOPARATIROIDISMO • Prevención pre e intraoperatoria del hipoparatiroidismo. Joaquín Ortega Serrano, Valencia • Manejo en el postoperatorio inmediato. Susana Ros López, Lérida • Manejo a largo plazo. Esteban Jódar Jimeno, Madrid 16.30-17.30 CASOS CLÍNICOS DE HIPOPARATIROIDISMO Cristina Martínez Santos, Marbella (Màlaga) Oscar Vidal Pérez, Barcelona Jose Manuel Rodríguez González, Murcia 17.30-18.25 VÍDEO-SESIÓN "HOW I DO IT" • Cómo efectuar de forma segura una tiroidectomía y una paratiroidectomía Antonio Jiménez García, Sevilla; Borja Barrios Treviño, Bilbao Guzmán Franch Arcas, Salamanca 18.25-18.30 10 < CLAUSURA SECCIÓN DE PARED ABDOMINAL Y SUTURAS ALCALÁ OBJETIVOS Efectuar una actualización de las novedades en cirugía de la pared abdominal, incidiendo en el uso de mallas en situaciones complejas. PROGRAMA PRELIMINAR Directores: Manuel López Cano, Barcelona José Antonio Pereira Rodríguez, Barcelona 08.40-10.30 ACTUALIZACIONES EN LA CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL Presentación: Xavier Feliú Palá † - Salvador Morales Conde, Sevilla Manuel López Cano, Barcelona José Antonio Pereira Rodríguez, Barcelona Bloque I: HERNIA INCISIONAL Y HERNIA INGUINAL Moderadores: Francisco Barreiro Morandeira, Santiago de Compostela (A Coruña) David Dávila Dorta, Valencia • Paciente con hernia incisional o hernia inguinal. ¿preparación preoperatoria? Ángel Zorraquino González, Bilbao • ¿Qué debo saber para cerrar una pared abdominal?. ¿Se debe implantar una malla profiláctica? Manuel Martín Gómez, Sevilla • ¿Necesito registrar mis resultados? José Antonio Pereira Rodríguez, Barcelona • ¿Cuándo operar una hernia incisional por vía abierta laparoscópica o "single port"? Salvador Morales-Conde, Sevilla • ¿Qué técnicas necesito saber en la cirugía de la hernia inguinal? Xavier Feliú Palá † - Salvador Morales Conde, Sevilla • ¿Cuál es el tratamiento de un paciente con dolor crónico tras la cirugía de la hernia inguinal? Miguel Ángel García Ureña, Madrid • Abordaje preperitoneal abierto de la hernia inguinal. ¿Existe alguna indicación? Joaquín Picazo Yeste, Alcázar de San Juan (Ciudad Real) 10.30-11.00 PAUSA - CAFÉ > 11 SECCIÓN DE PARED ABDOMINAL Y SUTURAS ALCALÁ 11.00-14.00 Bloque II: HERNIA EN EL OBESO, UTILIZACIÓN DE MALLAS, HERNIA PARAESTOMAL Y COMPLICACIONES Moderadores: Antonio Utrera González, Huelva José Ramón Gutiérrez Romero, Toledo • La hernia en el obeso mórbido. ¿Cómo la trato? José María Balibrea del Castillo, Barcelona • ¿Son útiles los implantes biológicos?, ¿puedo implantar una malla sintética en ambientes contaminados? Juan Manuel Bellón Caneiro, Madrid • ¿Cómo prevenir la hernia paraestomal? y ¿del orificio del estoma tras el cierre? Manuel López Cano, Barcelona • ¿Cómo he de operar una hernia paraestomal?; ¿qué hago cuando se combina con una hernia incisional? Alfredo Moreno Egea, Murcia • ¿Existe un algoritmo de tratamiento de la infección aguda en la eventración y en la hernia inguinal laparoscópica ó abierta? Pilar Hernández Granados, Madrid • ¿Cómo trato una infección crónica tras el abordaje laparoscópico o abierto?; ¿y el seroma? Rafael Villalobos Mori, Lleida • ¿Necrosis cutánea tras la cirugía de una hernia incisional?, ¿cómo la trato?, ¿se puede prevenir? Rafael Villalobos Mori, Lleida • Utilidad de la terapia de presión negativa en la cirugía de la pared abdominal. Juan José Sancho Inserser, Barcelona 14.00-15.30 FINGER BUFFET 15.30-16.40 Bloque III. SITUACIONES COMPLEJAS EN LA CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL Moderadores: Alfredo Moreno Egea, Murcia José Antonio Pereira Rodríguez, Barcelona José Luis Porrero Carro, Madrid • ¿Qué es una hernia incisional compleja?; ¿qué técnicas puedo utilizar para operarla? Joaquín Picazo Yeste, Alcázar de San Juan (Ciudad Real) • ¿Cuántas técnicas de separación de componentes hay?; ¿hay algún criterio para usar una u otra? Fernando Carbonell Tatay, Valencia • ¿Cuándo se debe utilizar el pneumoperitoneo progresivo o la toxina botulínica?, ¿se pueden usar combinados? Providencia García Pastor, Valencia • ¿Cómo y cuándo puedo cerrar un abdomen abierto? Salvador Navarro Soto, Barcelona • ¿Cómo debo tratar una evisceración? Carlos Hoyuela Alonso, Barcelona 12 16.40-17.40 Bloque IV VIDEOFORUM Moderador: Ángel Celdrán Uriarte, Madrid 17.40 CLAUSURA Y VALORACIÓN DEL CURSO < SECCIÓN DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA + SECCIÓN DE OBESIDAD MÓRBIDA CIRUGÍA BARIÁTRICA DE REVISIÓN E INNOVACIONES EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA AVANZADA HIDALGO OBJETIVOS • Describir, analizar y mostrar en tiempo real las reintervenciones por vía laparoscópica de la cirugía bariátrica de conversión. • Describir, analizar y mostrar en tiempo real innovaciones en cirugía laparoscópica mediante la reducción de accesos. • Analizar y debatir distintos aspectos técnicos y tecnológicos de la cirugía laparoscópica avanzada. • Describir, analizar y mostrar en soporte digital casos clínicos complejos tratados mediante cirugía laparoscópica avanzada. PROGRAMA Directores del Curso: Carlos Moreno Sanz, Alcázar de San Juan (Ciudad Real) María Socas Macías, Sevilla Miguel Juan García-Oria, Madrid 08.30-08:45 ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN 08.45-13.30 BLOQUE I. CIRUGÍA EN DIRECTO Transmisión en directo a la sede del congreso en el Hotel Meliá Castilla, de las intervenciones que se realizarán en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda. ESTANDARIZANDO PROCEDIMIENTOS LAPAROSCÓPICOS COMPLEJOS Presentación de los casos clínicos de ambos quirófanos. Presentadores: Arturo García Pavía, Madrid Pablo Calvo Espino, Madrid CIRUGÍA EN DIRECTO Coordinación: Miguel Juan García Oria, Madrid Moderador Sección Obesidad:Raquel Sánchez Santos, Pontevedra Moderador Sección Cirugía Endoscópica:Salvador Morales Conde, Sevilla Comentarios: Sagrario Martínez Cortijo, Talavera de la Reina (Toledo) María Socas Macias, Sevilla Quirófano 1: Cirugía bariátrica de conversión Segundo tiempo de gastrectomía vertical laparoscópica, hacia bypass gástrico. Cirujano: Salvadora Delgado Rivilla, Barcelona > 13 SECCIÓN DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA + SECCIÓN DE OBESIDAD MÓRBIDA HIDALGO Quirófano 2: Reintervenciones por laparoscopia en cirugía bariátrica de revisión. Revisión de bypass gástrico por pérdida de peso insuficiente. Cirujano: Miguel Juan García Oria, Madrid 10.30 CAFÉ Quirófano 1: Cirugía de acceso reducido (puerto único). Hemicolectomía derecha a través de puerto único y anastomosis intracorpórea. Cirujano: Carlos Durán Escribano, Madrid Quirófano 2: Cirugía de acceso reducido (cirugía híbrida). Hemicolectomía derecha a través de puerto único, mini-instrumentos y anastomosis extracorpórea. Cirujano:Carlos Moreno Sanz, Alcázar de San Juan (Ciudad Real) La organización se reserva el derecho de modificar el programa quirúrgico por criterios médicos 13.30-15.00 FINGER BUFFET 15.00-18.30 BLOQUE II. INNOVACIONES Y RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS COMPLEJOS MEDIANTE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 14 INTRODUCCIÓN DE INNOVACIONES EN CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA. ÉTICA, IMPLEMENTACIÓN Y CONTROL Presentación: José Luis Salvador Sanchís, Castellón Salvador Morales Conde, Sevilla Comentarios: Enríque Veloso Veloso, Terrassa (Barcelona) Ramón Vilallonga Puy, Barcelona Antonello Forgione, Milán (Italia) PANEL DE DEBATE Presidente: Antonio Torres García, Madrid Moderadores: Juan Carlos Ruiz de Adana, Madrid Carlos Moreno Sanz, Alcázar de San Juan (Ciudad Real) < Ponente: RicardoTorres, Buenos Aires (Argentina) SECCIÓN DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA + SECCIÓN DE OBESIDAD MÓRBIDA HIDALGO Panelistas: Mª Dolores Frutos Bernal, Murcia Iván Arteaga González, Santa Cruz de Tenerife Miguel Ángel Bielsa Rodrigo, Zaragoza Sagrario Martínez Cortijo, Talavera de la Reina (Toledo) Aurelio Aranzana Gómez, Toledo Carmen Balagué Ponz, Barcelona Temas: • Reducción de accesos en cirugía del colon. • Reducción de accesos en cirugía bariátrica. • Abordaje transanal de la cirugía del recto. • Elección de la técnica bariátrica en paciente con reflujo gastroesofágico. RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS COMPLEJOS Moderadores: Antonio Barranco Moreno, Sevilla Hermógenes Díaz Luis, Tenerife Comentarios: Manuel Miras Estació, Madrid Pablo Enríquez Valens, Alicante Antonello Forgione, Milán (Italia) • Caso 1 -Fuga en estómago desfuncionalizado por hemobezoar en anastomosis yeyuno-yeyunal. Víctor Valentí Azcárate, Pamplona • Caso 2 -Manejo de la hernia hiatal gigante en cirugía bariátrica. Isaias Alarcón del Agua, Sevilla • Caso 3 -Fístula de gastrectomía vertical, manejo crónico con endoscopia. Amador García Ruiz de Gordejuela, Barcelona • Caso 4 -Nuevas estrategias en el tratamiento del fallo de sutura del recto. Ainitze Ibarzábal Olano, Barcelona • Caso 5 - Exenteración pélvica posterior laparoscópica en cáncer de recto. Marina Manzanera Díaz, Alcázar de San Juan (Ciudad Real) > 15 SECCIÓN DE PATOLOGÍA DE LA MAMA LA CIRUGÍA DEL CÁNCER DE MAMA EN EL SIGLO XXI: UNA VISIÓN PRÁCTICA DE LAS TÉCNICAS MEJOR ACEPTADAS MEDIANTE INTERVENCIONES EN DIRECTO Y VIDEOS COMENTADOS CASTILLA OBJETIVOS La cirugía del cáncer de mama vive una revolución el siglo XXI bajo el prisma de aunar el resultado oncológico y estético para mayor confort de las pacientes. El objetivo del curso es mostrar las técnicas más actuales de una forma dinámica y práctica con intervenciones en directo y videos comentados por parte de expertos. PROGRAMA Director del Curso: Lorenzo Rabadán Ruiz, Torrejón de Ardoz (Madrid) Transmisión en directo a la sede del congreso en el Hotel Meliá Castilla, de las intervenciones que se realizarán en el Hospital Universitario Torrejón de Ardoz (Madrid). 08.30-08.35 PRESENTACIÓN Blas Ballester Sapiña, Alzira (Valencia) Lorenzo Rabadán Ruiz, Torrejón de Ardoz (Madrid) 08.35-10.30 I.- CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA: TÉCNICAS E INDICACIONES Moderadores: Lorenzo Rabadán Ruiz, Torrejón de Ardoz (Madrid) Elvira Buch Villa, Sagunto (Valencia) • Abordaje periareolar y remodelación mamaria. Tomás Balsa Marín, Talavera de la Reina (Toledo) • Técnica de "Round-Block": abordaje de los cuadrantes superiores y del cuadrante supero-interno. Francisco Ripoll Orts, Valencia • Mamoplastia lateral. Pilar Rupérez Arribas, Soria • Patrón vertical: abordaje de los cuadrantes inferiores. José Félix Cuezva Guzmán, Soria • Patrón de rotación inferior: cuadrante infero-interno y/o cuadrante infero-externo. Natalia Torres Waldhaus, Madrid • Cuadrantectomía central: colgajo de Grisotti. Elvira Buch Vila, Sagunto (Valencia) • Cirugía con incisiones extramamarias: surco submamario, abordaje lateral axilar. Víctor Vega Benítez, Gran Canaria • Discusión. 10.30-11.00 CAFÉ 11.00-12.30 CIRUGÍA EN DIRECTO I: TÉCNICA "SNOLL BIO" Moderador: Blas Ballester Sapiña, Alzira (Valencia) Cirujano: Mattia Intra, Milán (Italia) 16 < SECCIÓN DE PATOLOGÍA DE LA MAMA CASTILLA 12.30-13.30 II.- MASTECTOMÍA Y RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA Moderadores: Ricardo Pardo García, Ciudad Real Mariano Díaz Miguel, Madrid • Mastectomía ahorradora de piel. Reconstrucción inmediata con expansor y con prótesis directa. Antonio Tejerina Bernal, Madrid • Mastectomía ahorradora de piel y areola. Mariano Díaz Miguel, Madrid • Mastectomía ahorradora del piel y complejo areola pezón (CAP). • Mastectomía en S. Gonzalo de Castro Parga, Vigo • Abordaje desde el surco submamario. Meritxell Medarde Ferrer, Vic (Barcelona) • Mastectomía reductora de piel. Ángeles Gil-Olarte Márquez, Ciudad Real • Discusión. 13.30-15.00 FINGER BUFFET 15.00-17.00 CIRUGÍA EN DIRECTO II: MASTECTOMÍA CON RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA Moderador: Lorenzo Rabadán Ruiz, Torrejón de Ardoz (Madrid) Cirujano: Ricardo Pardo García, Ciudad Real 17.00-18.15 III.- TÉCNICAS DE SIMETRIZACIÓN CONTRALATERAL Moderadores: Antonio Tejerina Bernal, Madrid Blas Ballester Sapiña, Alzira (Valencia) • Mamoplastia de aumento. Mastopexia. Luis Guerrero Cabrera, Madrid • Recambio de expansor por prótesis. Víctor Vega Benítez, Gran Canaria • Mamoplastia de reducción. Ramón Sousa Domínguez, Zaragoza • Reconstrucción / remodelación del CAP. Lorenzo Rabadán Ruiz, Torrejón de Ardoz (Madrid) • "Lipofilling". Antonio Tejerina Bernal, Madrid • Discusión. 18.30 CLAUSURA Blas Ballester Sapiña, Alzira (Valencia) Lorenzo Rabadán Ruiz, Torrejón de Ardoz (Madrid) > 17 SECCIÓN DE CIRUGÍA ESOFAGOGÁSTRICA DEBATES ANTE PROBLEMAS EN CIRUGÍA ESÓFAGO-GÁSTRICA JARDÍN OBJETIVOS Se trata de conocer y actualizar el diagnóstico diferencial y tratamiento de diversos procesos patológicos, con la participación de los expertos y el público asistente. PROGRAMA Directores: Álvaro Díaz de Liaño Argüelles, Pamplona Salvador Navarro Soto, Sabadell (Barcelona) 08.30-08.45 PRESENTACIÓN 08.45-10.30 TEMA 1: TRASTORNO MOTOR ESOFÁGICO • Caso clínico interactivo. Ángeles Ortiz Escandell, Murcia • Comentarios de los expertos: Giovanni Zaninotto, Padua (Italia) Miguel Ángel Cuesta Valentín, Amsterdam (Holanda) Pascual Parrilla Paricio, Murcia Carlos A. Pellegrini, Seattle (USA) Marco G. Patti, Chicago (USA) Agustín Seoane, Barcelona 10.30-11.00 CAFÉ 11.00-11.30 CONFERENCIA: • Achalasia de esófago. Alternativas terapéuticas y resultados. Giovanni Zaninotto, Padua (Italia) 11.30-13.00 TEMA 2: CÁNCER DE ESÓFAGO Y COMPLICACIONES • Caso clínico interactivo. Ismael Díez del Val, Bilbao • Comentarios de los expertos: Miguel Ángel Cuesta Valentín, Amsterdam (Holanda) Giovanni Zaninotto, Padua (Italia) Pascual Parrilla Paricio, Murcia Carlos A. Pellegrini, Seattle (USA) Marco G. Patti, Chicago (USA) Agustín Seoane, Barcelona 13.00-13.30 CONFERENCIA: • Impedancia multicanal intraluminal hipofaríngea; utilidad en la evaluación del RGE asociado a tos crónica. Marco G. Patti, Chicago (USA) 18 < SECCIÓN DE CIRUGÍA ESOFAGOGÁSTRICA JARDÍN 13.30-15.00 FINGER BUFFET 15.00-16.30 TEMA 3: DISFAGIA TRAS CIRUGÍA ANTIREFLUJO • Caso clínico interactivo. Andrés Sánchez Pernaute (Madrid) • Comentarios de los expertos: Giovanni Zaninotto, Padua (Italia) Miguel Ángel Cuesta Valentín, Amsterdam (Holanda) Pascual Parrilla Paricio, Murcia Carlos A. Pellegrini, Seattle (USA) Marco G. Patti, Chicago (USA) Agustín Seoane, Barcelona 16.30-18.00 TEMA 4: CÁNCER GÁSTRICO. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS • Caso clínico interactivo. Salvador Navarro Soto, Sabadell (Barcelona) • Comentarios de los expertos: Eduardo Domínguez Adame-Lanuza, Sevilla Miguel Ángel Cuesta Valentín, A msterdam (Holanda) Agustín Seoane, Barcelona Carlos Loureiro González, Bilbao Mónica Miró Martín, Barcelona Elisenda Garsot Savall, Badalona (Barcelona) > 19 SECCIÓN DE DE TRAUMA Y CIRUGÍA DE URGENCIAS MODULAR ULTRASOUND ESTES COURSE ARANJUEZ PRESENTACIÓN Este curso, particularmente dirigido a cirujanos, residentes de cirugía y médicos de urgencia, provee a sus alumnos de capacidad de decisión clínica en función de hallazgos ecográficos sencillos. > MUSEC está hecho a tu medida: Módulos de media jornada, con 2/3 de horas lectivas destinadas a entrenamiento en modelos reales, con simulación de casos, todo ello precedido por un aprendizaje en la red. OBJETIVOS Aprender la técnica de ecografía orientada a la búsqueda de la imagen patológica y practicar la decisión quirúrgica guiada por hallazgos ecográficos. Un método didáctico: la sonda en tu mano y una continua interacción, clínicamente orientada, entre alumnos y tutores. > El curso consta de 5 módulos (b. básicos, a. avanzados). En la edición de Madrid sólo se ofrecen los básicos: • EFAST (b) • Ecografía básica en Urgencias (b) • Ecografía y shock (a) • Ecografía visceral en Urgencias (a) • Ecografía intervencionista (a) • El curso ofrece material "on-line" para estudio previo a los talleres. TUTORES Dr. Mauro Zago (Milán) Dr. Jorge Pereira (Viseu, Portugal) Dra. Estela Membrilla Fernández (Barcelona) Dr. Isidro Martinez (Alicante) Dr. Diego Mariani (Milán, Italia) Dr. Mihai Paduraru (Tomelloso) Dr. Aitor Landaluce (Bilbao) Dra. Soledad Ugarte (Bilbao) Dr. Luca Ponchieti (Torrevieja, Murcia) 20 < SECCIÓN DE TRAUMA Y CIRUGÍA DE URGENCIAS ARANJUEZ PROGRAMA 08.00 BIENVENIDA 08.05-12.45 MÓDULO EFAST 08.05 ESCENARIO. DEMOSTRACIÓN INTERACTIVA "EN VIVO". Ecografía en trauma como herramienta para la toma de decisiones. 08.25 Revisión de conceptos y maquinaria: encender la máquina, coger la sonda, mandos (ganancia, profundidad, modo M, foco...) y orientación de la imagen. 08.45 EFAST (video) Discusión de trucos y errores 09.15 ESCENARIOS INTERACTIVOS 09.45 CAFÉ 10.00 CÓMO APROVECHAR LA PRÁCTICA 10.05 PRÁCTICA - 6 estaciones con grupos de 4 participantes máximo 12.45 TEST 13.00 FINGER BUFFET (Sólo para inscritos a ambos módulos) 14.10-18.45 MÓDULO ECOGRAFÍA BÁSICA EN URGENCIAS 14.10 ESCENARIOS INTERACTIVOS. Discusión. Lectura conjunta de imágenes. Revisión de conceptos y artefactos 14.40 CONFERENCIAS • Vesícula y riñones • Aorta • Ecografía compresiva y fracturas • Tejidos blandos 15.40 ESCENARIOS INTERACTIVOS. Situaciones clínicas de complejidad creciente. Como y cuando puede ser útil la ecografía e n nuestras manos. 16.00 CAFÉ 16.15 PRÁCTICA - 6 estaciones con grupos de 4 participantes máximo. 19.00 TEST 19.30 DESPEDIDA > 21 NOTAS 22 < CIRUGÍA EN DIRECTO PATROCINADA POR: MODULAR ULTRASOUND ESTES COURSE: CURSO DE LA SECCIÓN DE TRAUMA Y CIRUGÍA DE URGENCIAS COLABORADOR ESPECIALIZACIÓN, TECNOLOGÍA, VANGUARDIA E INNOVACIÓN Una compañía · Productos innovadores · Todas las especialidades Endo Stitch™ con dispositivo V-Loc™ IDriveTM Ultra Sistema de grapado inteligente Cargas Tri-StapleTM con Refuerzo PermacolTM pasta SurgiSleeveTM SonicisionTM LigaSureTM Maryland SymbotexTM ClearifyTM VelosorbTM Fast Protector de heridas SurgiSleeve Sistema de visualización Clearify™ Covidien Spain S.L. Plaça de la Pau, s/n. Edificio 7, 3ª Planta World Trade Center Almeda Park 08940 Cornellà de Llobregat Sutura Sintética Trenzada de Rápida Absorción. +34 91 275 48 54 [t] +34 91 275 48 55 [f] www.covidien.com | es | escorpius | http://esdocs.com/doc/122119/programa-final-cursos-en-pdf---cn-cirugia-2014 | d38e61c2-7393-4942-8af6-e2343162573b |
Configurar los ajustes de directiva de filtro para dispositivos USB
Los ajustes de directiva de filtro que configure para Horizon Agent y Horizon Client establecen qué dispositivos USB se pueden redirigir desde un equipo cliente hasta una aplicación o escritorio remotos. A menudo, las empresas usan el filtrado de dispositivos USB para deshabilitar el uso de dispositivos de almacenamiento en escritorios remotos o para bloquear el reenvío de un tipo específico de dispositivo, como un adaptador USB a Ethernet que conecte el dispositivo de cliente al escritorio remoto.
Al conectarse a un escritorio o aplicación, Horizon Client descarga los ajustes de directiva USB de Horizon Agent y los usa junto con los ajustes de directiva USB de Horizon Client para decidir qué dispositivos USB le permitirá redireccionar desde el equipo cliente.
Horizon 7 aplica todos los ajustes de directiva de división de dispositivos antes de aplicar los ajustes de directiva de filtro. Si ha dividido un dispositivo USB compuesto, Horizon 7 examina cada una de las interfaces del dispositivo para decidir qué se debería excluir o incluir de acuerdo con los ajustes de directiva de filtro. Si no ha dividido un dispositivo USB compuesto, Horizon 7 aplica los ajustes de directiva de filtro en todo el dispositivo.
Las directivas de división de dispositivos se incluyen en el archivo de plantilla ADMX de configuración de Horizon Agent (vdm_agent.admx).
Interacción de ajustes USB aplicados por el agente
La siguiente tabla muestra los modificadores que especifican cómo Horizon Client gestiona un ajuste de directiva de filtro de Horizon Agent para un ajuste aplicable por el agente si existe un ajuste de directiva de filtro equivalente para Horizon Client.
Tabla 1. Modificadores de filtros para ajustes aplicables por el agente
m (combinar, del inglés "merge")
Horizon Client aplica los ajustes de directivas de filtro de Horizon Agent además de los ajustes de directivas de filtro de Horizon Client. En el caso de ajustes booleanos, o verdadero/falso, si no se ha establecido la directiva de cliente, se utilizan los ajustes del agente. Si se ha establecido la directiva de cliente, se ignoran los ajustes del agente, salvo en el caso del ajuste Exclude All Devices. Si se ha establecido la directiva Exclude All Devices en el lado del agente, la directiva reemplaza el ajuste de cliente.
o (invalidar, del inglés "override")
Horizon Client usa el ajuste de directiva de filtro de Horizon Agent en lugar del ajuste de directiva de filtro de Horizon Client.
Por ejemplo, la siguiente directiva en el lado del agente invalida cualquier regla de inclusión en el lado de cliente y solo se aplicará al dispositivo VID-0911_PID-149a una regla de inclusión:
IncludeVidPid: o:VID-0911_PID-149a
También puede usar asteriscos como caracteres comodín; por ejemplo: o:vid-0911_pid-****
Si configura el lado de agente sin el modificador o o m, la regla de configuración se considera no válida y se ignorará.
Interacción de ajustes USB interpretados por el cliente
La siguiente tabla muestra los modificadores que especifican cómo Horizon Client gestiona un ajuste de directiva de filtro de Horizon Agent para un ajuste interpretado por el cliente.
Tabla 2. Modificadores de filtros para ajustes interpretados por el cliente
Default (d en el ajuste del registro)
Si no existe un ajuste de directiva de filtro de Horizon Client, Horizon Client usa el ajuste de directiva de filtro de Horizon Agent.
Horizon Client usa el ajuste de directiva de filtro de Horizon Agent en lugar de cualquier ajuste de directiva de filtro de Horizon Client equivalente.
Horizon Agent no aplica el ajuste de directiva de filtro para ajustes interpretados por el cliente en su lado de la conexión.
En la siguiente tabla, se muestran ejemplos de cómo procesa Horizon Client los ajustes de Allow Smart Cards cuando usted especifica diferentes modificadores de filtros.
Tabla 3. Ejemplos de aplicar modificadores de filtros a ajustes interpretados por el cliente
Ajuste Permitir tarjetas inteligentes en Horizon Agent
Ajuste Permitir tarjetas inteligentes en Horizon Client
Ajuste de directiva efectiva Permitir tarjetas inteligentes usada por Horizon Client
Disable - Default Client Setting (d:false en el ajuste del registro)
Disable - Override Client Setting (o:false en el ajuste del registro)
Si establece la directiva Disable Remote Configuration Download en true, Horizon Client ignora todos los ajustes de directiva de filtros que reciba de Horizon Agent.
Horizon Agent siempre aplica los ajustes de directiva de filtros de los ajustes aplicables por el agente en su lado de la conexión, incluso aunque configure Horizon Client para que use otro ajuste de directiva de filtros o deshabilite la descarga por parte de Horizon Client de ajustes de directiva de filtros desde Horizon Agent. Horizon Client no informa de que Horizon Agent impide el reenvío de un dispositivo.
Horizon Client evalúa los ajustes de directiva de filtro en un determinado orden de precedencia. Un ajuste de directiva de filtro que impide que se redireccione un dispositivo tiene preferencia sobre un ajuste de directiva de filtro equivalente que incluye al dispositivo. Si Horizon Client no encuentra un ajuste de directiva de filtro para excluir un dispositivo, Horizon Client permite el redireccionamiento del dispositivo salvo que haya establecido la directiva Exclude All Devices en true. No obstante, si ha configurado un ajuste de directiva de filtro en Horizon Agent para que excluya el dispositivo, el escritorio o la aplicación bloquea cualquier intento de redireccionar el dispositivo hacia él.
Horizon Client evalúa los ajustes de directiva de filtro en orden de precedencia, teniendo en cuenta los ajustes de Horizon Client y los ajustes de Horizon Agent junto con los valores de modificador que aplique a los ajustes de Horizon Agent. En la siguiente lista, se muestra el orden de precedencia, donde el elemento n.º 1 tiene la precedencia más alta.
Directiva de Exclude All Devices efectiva combinada evaluada para excluir o incluir todos los dispositivos USB
Puede establecer los ajustes de directiva de filtro Exclude Path y Include Path solo para Horizon Client. Los ajustes de directiva de filtro Allow que hacen referencia a distintas familias de dispositivos tienen la misma precedencia.
Si configura un ajuste de directiva para que excluya dispositivos basándose en los valores de ID de proveedor y producto, Horizon Client excluirá los dispositivos cuyos ID de proveedor y producto coincidan con este ajuste de directiva, aunque puede que haya configurado un ajuste de directiva Allow para la familia a la que pertenece el dispositivo.
El orden de precedencia de los ajustes de directivas resuelve los conflictos entre ellos. Si configura Allow Smart Cards para que permita el redireccionamiento de tarjetas inteligentes, cualquier ajuste de directiva de exclusión con mayor precedencia invalidará esta directiva. Por ejemplo, puede que haya configurado un ajuste de directiva Exclude Vid/Pid Device para que excluya los dispositivos de tarjeta inteligente que tengan una ruta de acceso o ID de proveedor y producto coincidentes o puede que haya configurado un ajuste de la directiva Exclude Device Family que también excluye por completo la familia de dispositivos smart-card.
Si ha configurado cualquier ajuste de directiva de filtro de Horizon Agent, Horizon Agent evalúa y aplica los ajustes de directiva de filtro en el siguiente orden de precedencia en el escritorio o aplicación remotos, donde el elemento n.º 1 tiene la precedencia más alta.
Directiva Exclude All Devices aplicada por el agente establecida para excluir o incluir todos los dispositivos USB
Horizon Agent aplica este conjunto limitado de ajustes de directiva de filtro en su lado de la conexión.
Mediante la definición de ajustes de directiva de filtro para Horizon Agent, puede crear una directiva de filtrado para equipos de cliente no administrados. La función también le permite impedir el reenvío de dispositivos desde equipos cliente, incluso aunque los ajustes de directiva de filtro para Horizon Client permitan el redireccionamiento.
Por ejemplo, si configura una directiva que permita a Horizon Client permitir el redireccionamiento de un dispositivo, Horizon Agent bloquea el dispositivo si configura una directiva para que Horizon Agent excluya el dispositivo.
En el cliente, excluya del redireccionamiento un dispositivo determinado:
Exclude Vid/Pid Device: Vid-0341_Pid-1a11
Bloquee el redireccionamiento de todos los dispositivos de almacenamiento hacia este grupo de escritorios o aplicaciones. Use un ajuste de lado de agente:
Exclude Device Family: o:storage
Para todos los usuarios de un grupo de escritorios, bloquee los dispositivos de audio y vídeo para asegurarse de que estos dispositivos estén siempre disponibles para la función Audio/vídeo en tiempo real. Use un ajuste de lado de agente:
Exclude Device Family: o:video;audio
Otra estrategia consistiría en excluir dispositivos específicos por ID de proveedor y producto.
En el cliente, bloquee el redireccionamiento de todos los dispositivos menos uno:
Exclude All Devices: true Include Vid/Pid Device: Vid-0123_Pid-abcd
Excluya todos los dispositivos creados por una empresa determinada porque estos dispositivos causan problemas a sus usuarios finales. Use un ajuste de lado de agente:
Exclude Vid/Pid Device: o:Vid-0341_Pid-*
En el cliente, incluya dos dispositivos específicos, pero excluya todos los demás: | es | escorpius | https://docs.vmware.com/es/VMware-Horizon-7/7.2/com.vmware.horizon.remote.features.doc/GUID-0BA5D4E1-B71C-4E24-BEFA-B6381D0E0BEF.html | b7f0aa94-8c99-43b2-984c-23aa7d94afac |
Configurar el acceso al tenant predeterminado
Debe conceder a su equipo derechos de acceso al tenant predeterminado para que puedan empezar a configurar vRealize Automation.
El tenant predeterminado se crea automáticamente cuando se configura el inicio de sesión único en el asistente de instalación. No es posible editar los detalles del tenant como, por ejemplo, el nombre o token de URL, aunque puede crear nuevos usuarios locales y asignar administradores de tenant o de IaaS adicionales en cualquier momento.
Inicie sesión en vRealize Automation como administrador del tenant predeterminado.
Acceda a la interfaz del producto de vRealize Automation.
https://vrealize-automation-FQDN/vcac
Inicie sesión con el nombre de usuario administrator y la contraseña que haya definido para este usuario al configurar SSO.
Haga clic en el nombre del tenant predeterminado, vsphere.local.
Haga clic en la pestaña Usuarios locales.
Cree cuentas de usuario local para el tenant predeterminado de vRealize Automation.
Los usuarios locales son específicos del tenant y solo pueden acceder al tenant en el que se hayan creado.
Haga clic en el icono Añadir (+).
Especifique los detalles del usuario responsable de administrar la infraestructura.
Repita este paso para añadir uno o varios usuarios adicionales que sean responsables de configurar el tenant predeterminado.
Asigne sus usuarios locales a las funciones de administrador de tenants y administrador de IaaS.
Introduzca un nombre de usuario en el cuadro de búsqueda Administradores de tenants y presione Entrar.
Introduzca un nombre de usuario en el cuadro de búsqueda Administradores de IaaS y presione Entrar.
El administrador de IaaS es responsable de crear y administrar los endpoints de infraestructura en vRealize Automation. Solo el administrador del sistema puede conceder esta función.
Proporcione a su equipo la URL de acceso y los datos de inicio de sesión para las cuentas de usuario que haya creado, para que así puedan empezar a configurar vRealize Automation.
Los administradores de tenants configuran valores como la autenticación de usuarios, incluida la configuración de Administración de directorios para una mayor disponibilidad. Consulte Configurar las opciones de tenant. | es | escorpius | https://docs.vmware.com/es/vRealize-Automation/7.2/com.vmware.vrealize.automation.doc/GUID-6B4540C3-89BA-42B3-B4EB-3859BF1F17EE.html | 357328a0-8465-4fcc-89bd-4411d72707ff |
Configurar el complemento de HTTP-REST como un endpoint
Puede añadir un endpoint y configurar el complemento de HTTP-REST para conectarse a un host de REST.
Compruebe que tiene acceso a un host de REST.
Seleccione Administración > Configuración de vRO > Endpoints.
Seleccione HTTP-REST en el menú desplegable Complemento.
Proporcione información sobre el host de REST.
Escriba el nombre del host en el cuadro de texto Nombre.
Escriba la dirección del host en el cuadro de texto URL.
Si usa la autenticación de acceso Kerberos, debe proporcionar la dirección del host en formato FDQN.
(Opcional) Escriba el número de segundos que transcurrirán antes de que se agote el tiempo de espera de una conexión en el cuadro de texto Tiempo de espera de la conexión (segundos).
El valor predeterminado es 30 segundos.
(Opcional) Escriba el número de segundos que transcurrirán antes de que se agote el tiempo de espera de una operación en el cuadro de texto Tiempo de espera de la operación (segundos).
El valor predeterminado es 60 segundos.
(Opcional) Configure los ajustes de proxy.
Seleccione Sí para usar un proxy en el menú desplegable Usar proxy.
Escriba la IP del servidor proxy en el cuadro de texto Dirección de proxy.
Escriba el número de puerto para comunicarse con el servidor proxy en el cuadro de texto Puerto del proxy.
Seleccione el tipo de autenticación.
No se necesita autenticación.
Usa el protocolo OAuth 1.0. Debe proporcionar los parámetros de autenticación obligatorios para OAuth 1.0.
Escriba la clave usada para identificar al consumidor como proveedor de servicios en el cuadro de texto Clave del consumidor.
Escriba el secreto para establecer propiedad de la clave de consumidor en el cuadro de texto Secreto del consumidor.
Escriba el token de acceso que el consumidor usa para obtener acceso a los recursos protegidos en el cuadro de texto Token de acceso.
Escriba el secreto que el consumidor usa para establecer propiedad de un token en el cuadro de texto Secreto del token de acceso.
Usa el protocolo OAuth 2.0.
Especifique el token de autenticación en el cuadro de texto Token.
Proporciona autenticación de acceso básica. La comunicación con el host se realiza en modo de sesión compartida.
Escriba el nombre de usuario para la sesión compartida en el cuadro de texto Nombre de usuario de autenticación.
Escriba la contraseña para la sesión compartida en el cuadro de texto Contraseña de autenticación.
Proporciona autenticación de acceso implícita que usa cifrado. La comunicación con el host se realiza en modo de sesión compartida.
Proporciona autenticación de acceso con NT LAN Manager (NTLM) dentro del marco de Proveedor de compatibilidad para seguridad de Windows (SSP). La comunicación con el host se realiza en modo de sesión compartida.
Proporcione las credenciales de usuario para la sesión compartida.
Configure los detalles de NTLM
Especifique el nombre de la estación de trabajo en el cuadro de texto Estación de trabajo para autenticación NTLM.
Especifique el nombre del dominio en el cuadro de texto Dominio para autenticación NTLM.
Proporciona autenticación de acceso Kerberos. La comunicación con el host se realiza en modo de sesión compartida.
Ha configurado el endpoint y ha añadido un host de REST. Los arquitectos de XaaS pueden usar XaaS para publicar flujos de trabajo del complemento de HTTP-REST como elementos del catálogo y acciones personalizadas. | es | escorpius | https://docs.vmware.com/es/vRealize-Automation/7.2/com.vmware.vrealize.automation.doc/GUID-8988C5EF-7BE9-4E43-9281-16873233FD9F.html | a1961946-11d5-4a16-88b6-c32052a29ab4 |
Este política fue redactado originalmente en inglés. Por eso, en caso de discrepancias entre esta traducción y la versión inglesa, la versión inglesa será la que se tome como referencia y prevalezca. La versión inglesa está disponible actualmente en este enlace.
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Por qué las `leyes mordaza` - Sección sindical de CGT en RTVE
Conferencia General Octubre 1986 EL GOZO VENDRÁ EN LA MAÑANA élder Russell M. Nelson del Quórum de los Doce Apóstoles "Para poder sentir un gozo real, tenemos que estar contentos con nuestros compañeros de esta vida y sentirnos satisfechos sobre nosotros mismos y nuestra relación con Dios." He tomado el tema de mi mensaje del salmo treinta, versículo cinco, que dice: "A la mañana vendrá la alegría". Al hablar con miembros de mi familia de este pasaje, recordaron el que dice que "existen los hombres para que tengan gozo" (2 Nefi 2:25), pero dijeron que nunca habían pensado en el curioso concepto que se expresa en el pasaje de los Salmos. Uno de ellos comentó: ''Diariamente aparecen noticias de gente que tiene problemas por el uso de drogas, el alcoholismo y los conflictos emocionales. ¿Cómo lograrán ellos (y nosotros) esa alegría, o gozo, de que hablan las Escrituras?" ''El evangelio de Jesucristo ofrece esperanzas", contesté, "asegurándonos que el gozo es parte de nuestro destino divino. Y el sentirlo por la mañana depende de nosotros. La verdadera prueba es poder mirarnos en el espejo, apenas nos levantamos por la mañana, y sentir ese gozo." Una de nuestras hijas, que hace poco anunció que espera un bebe, exclamó: ''Papa, ¡para mi esa es la peor parte del día!" "Mis queridos", les dije yo, "para poder sentir un gozo real, en la mañana o en cualquier momento, hay por lo menos tres factores indispensables: Tenemos que estar contentos con aquellos con quienes vivimos y trabajamos, con nuestros compañeros de esta vida; debemos sentirnos satisfechos con nosotros mismos, no por vanidad, sino por sentir una adecuada autoestima, que sea merecida; y, quizás lo mas importante, sentirnos satisfechos por nuestra relación con Dios, y amarlo sinceramente." Como se lo aconseje a mi familia en esa conversación, todos deberíamos considerar esos tres pasos para obtener un verdadero gozo en esta vida. Cortesía hacia el compañero El gozo en la mañana comienza con la cortesía hacia el compañero. Cuando las sombras del sueno empiezan a dar paso a la luz del alba, extiendo la mano y toco suavemente a mi amada compañera para tener la dulce confirmación de que esta bien, aun antes de abrir los ojos por completo. A propósito, eso me recuerda este consejo del presidente McKay: ''Durante el noviazgo debemos tener los ojos bien abiertos, pero tenerlos semicerrados después del casa miento" (en Conference Report, abril de 1956, pág. 9). Conferencia General Octubre 1986 Mi querida esposa lo ha hecho. A través de los largos años de mis estudios, mis obligaciones profesionales y el crecimiento de la familia, nunca se quejó. Hace poco la oí en una conversación con algunas madres jóvenes que pasaban dificultades similares; le preguntaron como se las había arreglado para criar diez hijos teniendo un marido tan ocupado, que no disponía de tiempo para ayudarla. Su respuesta es un reflejo de su bondad: ''En esos años difíciles no esperaba mucho de el, así que raras veces me desilusiono." Es una mujer muy especial; con ella es muy fácil obedecer este mandato: "Goza de la vida con la mujer que amas, todos los días de la vida" (Eclesiastés 9.9). No todos han sido bendecidos con maravillosos compañeros eternos . . . algunos, todavía no; y muchos casados no pueden estar juntos en esta vida todo lo que querrían. Felizmente, contamos con la compañía de familiares y amigos. Hace poco fui con otra Autoridad General a recorrer misiones en lugares muy polvorientos. De vez en cuando, al salir de la ducha de mañana, me sorprendía encontrar que mi considera do compañero me había lustrado los zapatos; y con gratitud me pregunte si cada uno de los 30.000 misioneros que sirven al Señor será un amigo tan bondadoso (y tendrá uno) como el lo fue para mi, realizando pequeños actos de cortesía por un compañero. La alegría o gozo viene en la mañana a los que se han ganado el descanso nocturno del trabajador. Una de las mejores recompensas de la vida es el privilegio de rendir un servicio de importante valor para otros. El poder hacer por nuestros semejantes lo que ellos no pueden hacer por si mismos nos brinda una satisfacción incomparable. Para ello vale la pena pasar largos años de preparación. También se obtiene el gozo al prestar servicio en la Iglesia. Alma lo expresó así: "Que quizá pueda ser un instrumento en las manos de Dios para conducir a algún alma al arrepentimiento. . .este es mi gozo." (Alma 29:9.) Por medio del servicio en los templos, el concepto de la cortesía hacia ti compañeros se puede extender a los que han pasado mas allá del velo. El evangelio trae buenas nuevas para los muertos y una voz de alegría para vivos y muertos; para todos es buenas nuevas de gran gozo (véase D. y C. 128:19). Incluso cuando el velo de la muerte nos separa de los padres que tanto dieron por nuestra existencia, su buena influencia sigue sobre nosotros. Y. al mirarnos desde el cielo, sus mañanas serán mas alegres si pueden decir, como el Apóstol Juan: ''No tengo yo mayor gozo que este, el oír que mis hijos andan en la verdad" (3 Juan 4). Sobre todo, la cortesía hacia los demás no debe mancharse con la desobediencia a la ley de castidad. Este pecado es el veneno fatal que mata el gozo. Esa primera mirada al espejo en la mañana no puede reflejar ninguna alegría si trae recuerdos de las transgresiones de la noche anterior. El paso mas seguro hacia el gozo en la mañana es ejercer virtud en la noche. La virtud y la cortesía hacia los compañeros van de la mano constantemente. La autoestima, bien merecida Conferencia General Octubre 1986 El requisito siguiente para experimentar el gozo es sentirse satisfecho consigo mismo. El segundo de los dos grandes mandamientos de nuestro Señor lleva un doble mandato: "Amaras a tu prójimo como a ti mismo'' (Mateo 22:39). Por lo tanto, el amor hacia los demás esta gobernado, en parte, por la autoestima, y también lo esta ese gozo que podemos sentir por la mañana. Toda persona debe entender la naturaleza de su propia alma. La siguiente revelación nos ayuda a percibirla mas profundamente: "Porque el hombre es espíritu. Los elementos son eternos, y espíritu y elemento, inseparablemente unidos, reciben una plenitud de gozo; "y cuando están separados, el hombre no puede recibir una plenitud de gozo." (D. y C. 93:33-34.) Por lo tanto, si deseamos obtener la debida autoestima, debemos nutrir los elementos espirituales y también los físicos . La autoestima espiritual comienza a partir del momento en que nos damos cuenta de que cada nueva mañana es una dádiva de Dios; hasta el aire que respiramos nos lo da El en préstamo amoroso. El nos preserva de día en día y nos sustenta de un momento a otro (véase Mosíah 2:21). Por ese motivo, nuestra primera acción noble del día debe ser una humilde oración de gratitud. Así nos lo aconsejan las Escrituras: "Clamad a el en vuestras casas, si, . . . tanto en la mañana, como al mediodía y en la tarde'' (Alma 34:21; véase también Job 33:26; Alma 37:37). No llegué a comprender el pleno significado de la comunicación ferviente hasta que yo mismo llegué a ser padre. Y me siento sumamente agradecido porque nuestros hijos nunca nos han sometido al "tratamiento del silencio"; ahora me doy cuenta de cuanto aprecia nuestro Padre Celestial nuestras oraciones diarias, de mañana y de noche, y me imagino el dolor que sufrirá cuando sólo recibe silencio de cualquiera de sus hijos. Me parece que esa ingratitud puede compararse a la del perezoso pececito que nada en la pecera, totalmente indiferente hacia los que le proveen la comida diariamente. Los que oran, ciertamente pueden adorar "a Dios con un gozo inmensamente grande" (Alma 45:1). Ya hace mucho tiempo aprendí que el estudio ininterrumpido de las Escrituras todas las mañanas nos enriquece con tesoros duraderos. Siento como Jeremías: "Tu palabra me fue por gozo y por alegría de mi corazón" (Jeremías 15:16). Las Sagradas Escrituras se han descrito repetidamente como "alegres nuevas de gran gozo" (Mosíah 3:3; Alma 13:22; véase también Helamán 16: 14; Lucas 2: 10). Al aprender y obedecer sus enseñanzas, ese gozo pasa a formar parte de nuestra vida. Viene la alegría a la mañana cuando se desarrolla el talento. Cada uno de nosotros es bendecido con diferente potencial. No creo que jamas hubiera podido convertirme en un pintor de retratos, pero aprecio haber recibido desde mi infancia enseñanzas de padres que conocían el gozo que produce la buena música; y algunos Conferencia General Octubre 1986 de los sonidos mas dulces de mi propio hogar han provenido de cantos e instrumentos de nuestros niños tratando de desarrollar su talento. En los días del Antiguo Testamento "dijo David a los principales de los levitas, que designasen de sus hermanos a cantores con instrumentos de música . . . que resonasen y alzasen la voz con alegría" ( I Crónicas 15: 16). La confianza para empezar cada mañana dispuestos a enfrentar los problemas del día se obtiene por medio de la autoestima espiritual. La autoestima física también exige que la cultivemos, y nuestro cuerpo merece que lo cuidemos. Hago eco a esta declaración de Pablo: ''¿No sabéis que sois templo de Dios, y que el Espíritu de Dios mora en vosotros? ''Si alguno destruyere el templo de Dios, Dios le destruirá a el; porque el templo de Dios, el cual sois vosotros, santo es." (I Corintios 3:1617.) Es importante acondicionar el cuerpo mediante el ejercicio físico; y podemos hacer mucho mas por mantenerlo fuerte. En 1833 el profeta José Smith recibió por revelación la Palabra de Sabiduría, que contiene estas sencillas normas: No debemos beber bebidas alcohólicas, te ni café, ni hacer uso del tabaco; además, los profetas de nuestra época, e igualmente los que han hablado en esta conferencia, nos han dicho que evitemos las drogas perjudiciales. Actualmente, la ciencia confirma cada vez mas los beneficios de la obediencia a estas enseñanzas. Los efectos nocivos del alcohol son tan conocidos que no es necesario comentarlos. Uno de sus daños se ha demostrado, por ejemplo, en un estudio de la relación que hay entre el consumo de alcohol durante el embarazo y el peso de los niños recién nacidos Los resultados, publicados por los Institutos Nacionales de la Salud en los Estados Unidos, indican también que el consumo de una o dos bebidas alcohólicas por día tiene relación directa con el aumento de posibilidades de tener un niño con retraso físico. (Véase James L. Mills y otros, Journal of the American Medical Association. Vol. 252, oct. 12 de 1984, pág. 1875.) Los científicos saben ahora que el consumo del tabaco es la causa número uno de mortalidad en todo el mundo, y es evitable. Es la causa principal y previsible de cáncer y de enfermedades cardiacas, pulmonares y arteriales. (Véase William Pollin y R. T. Ravenholt, Journal of the American Medical Association, nov. 23 de 1984, pág. 28492854; 1986 Heart Facts, American Heart Association, 1986, pág. 16; "The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General", publicación DHHS [PHS] 84-50204, Departamento de Salud Publica y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Servicios de Salud Pública, Oficina del tabaco y la salud, Rockville, Maryland, 1983.) Otro informe indica que en los Estados Unidos, en la actualidad, la causa de mas de un cuarto de todas las muertes que ocurren en el país son condiciones que los médicos califican de "desórdenes de enviciamiento". (Pollin y Ravenholt, pág. 2849 ) Conferencia General Octubre 1986 La obediencia a la Palabra de Sabiduría nos mantiene apartados de todos esos vicios. En el último versículo de la sección 89 de Doctrina y Convenios se nos promete esta protección: "Y yo, el Señor, les prometo que el ángel destructor pasará de ellos, como de los hijos de Israel, y no los matará." (1). y C 89 21 ) Esta referencia a la primera Pascua nos recuerda que, con fe, el antiguo Israel obedeció el mandato de emplear sangre para ponerla en los dos postes y en el dintel de las casas . . . "Y la sangre os será por señal en las casas donde vosotros estéis; y veré la sangre y pasare de vosotros, y no habrá en vosotros . . . mortandad. " (Éxodo 12:7, 13.) Igualmente, el Israel actual ha recibido el mandamiento de obedecer la Palabra de Sabiduría con fe, y esta se convierte en la señal de un convenio con el Señor, en lo que aparta espiritualmente al Israel del convenio del resto del mundo. . El gozo en la mañana lo sentirán aquellos que puedan mirarse al espejo y saberse limpios, a los que tengan la boca libre de los sabores que el Señor nos ha prohibido, a aquellos cuyo espíritu y cuerpo estén limpios de todo remordimiento. El amor a Dios El atributo culminante que conduce al gozo es el amor a Dios. Aun esa primera mirada al espejo en la mañana puede ser mas grata sabiendo te hemos sido creados a Su imagen. Cada uno de nosotros puede decir como el Apóstol: "Me hiciste conocerlos caminos, de la vida; me llenarás de gozo con tu presencia." (Hechos 2:28; véase también Salmos 16:11.) Dios, que nos ha dado la vida, también nos ha dado mandamientos para regirla a fin de que tengamos gozo; los profetas nos los han revelado periódicamente, desde Adán hasta el presidente Benson. Uno de ellos escribió: "Quisiera que consideraseis el bendito estado de aquellos que guardan los mandamientos de Dios. Porque he ellos son bendecidos en todas las, tanto temporales como espirituales" (Mosíah 2:41.) Pero, para aquellos que no conocéis las vías del Señor o se han apartado de ellas, recordad que no es demasiado tarde para cambiar; todavía podéis recibir las bendiciones de la fe y el arrepentimiento . Los que os sentís vencidos y aplastados debéis buscar vuestro rescate en las horas tempranas del día. El Señor nos dice: "Cesad de dormir mas de lo necesario; acostaos temprano para que no os fatiguéis; levantaos temprano para que vuestros cuerpos y vuestras mentes sean vigorizados. " (D. y C. 88: 124.) El alba de un día mas luminoso anuncia el momento del perdón, y las sombras del pesar de ayer se esfuman ante los rayos de la oportunidad que surge en las primeras horas de la mañana. Conferencia General Octubre 1986 Sentimos gozo por nuestra posteridad y nos regocijamos cuando vemos a todos bendecidos por las ordenanzas de salvación y exaltación. Hace poco, cuando nuestra hija menor se sello a su compañero eterno en el santo templo, nuestra familia pasó por esa experiencia muy especial. Los padres y las ocho hermanas mayores con sus respectivos maridos fuimos testigos del acontecimiento junto con otros familiares. Ese día hubo para todos nosotros verdadera alegría y gozo en la mañana, y sentimos la verdad de este pasaje de las Escrituras: "Existen los hombres para que tengan gozo" (2 Nefi 2:25). Estas experiencias, aunque gloriosas, no son mas que un preludio del gran momento en que los fieles se junten sobre la tierra en el postrer día para esperar la segunda venida del Señor y estar junto a El cuando aparezca (véase Malaquías 3:212; 3 Nefi 24:212). En esa gozosa mañana, el espejo reflejara el milagro de la primera resurrección, y los fieles serán coronados con gloria, inmortalidad y vida eterna (véase D. y C. 75:5; 138:51). Una vez mas las estrellas del alba cantaran en unión y darán ''voces de alegría los hijos de Dios" (D. y C. 128:23; véase también Job 38:7). Porque en esa mañana "se manifestara la gloria de Jehová, y toda carne juntamente la vera" (Isaías 40:5; véase también Ezequiel 20:48; Lucas 3:6; D. y C. 101:23). Entonces, "habrá paz y contento para siempre jamas. Todo corazón y toda voz se regocijaran en aquel día. . . Habrá gozo en la mañana de aquel día" (Natalie Sleeth, "Joy in the Morning" [Gozo en la mañana], Carol Stream, Illinois: Hope Publishing Co., 1977, págs. 45, 910.) Y tendremos todo eso mediante nuestra fidelidad. Lo testifico en el nombre de Jesucristo. Amén. | es | escorpius | http://esdocs.com/doc/64295/por-qu%C3%A9-las--leyes-mordaza----secci%C3%B3n-sindical-de-cgt-en-.. | a2c8576c-ee1f-44fd-aa91-a1699c61fbd5 |
Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento - FEMP
L S I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Accesibilidad: , C Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades Y C E T Reflexiones y elementos O S Granada, 29 y 30 de abril de 2013 José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C La esencia de la ciudad La historia del urbanismo E T La accesibilidad en la dinámica urbana Y C La ciudad vivida O S La ciudad renovada Propuestas de actuación José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C E T La esencia de la ciudad O S Y C José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades , C E T ◉ La Ciudad en la Historia Y C L S ÍNDICE La esencia de la ciudad ◉ La Ciudad en las Bellas Artes ◉ La Ciudad en la Literatura ◉ La Ciudad en la Filosofía O S José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE • Las ciudades invisibles , C • De Italo Calvino, literatura, y Pedro Cano, pintura E T Se evocan fragmentos de algunas Ciudades Invisibles, que creara Calvino refiriendo viajes imaginados de Marco Polo por los confines del Universo de mundos evocados en los que la geografía de los sentimientos y la reflexión se aposenta – – – – Y C Las ciudades ocultas (Olinda) Las ciudades tenues (Isaura) Las ciudades y los ojos (Valdrada) Las ciudades y el cielo (Tecla) O S José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades Vitruvio (s. I a.C.) , C Italo Calvino (1923-1985) Y C Jun'ichirō Tanizaki (1886-1965) Luís Rojas Marcos (1943) O S Lewis Mumford (1895-1990) E T Gastón Bachelard (1884-1962) Per Reimers L S ÍNDICE Reflexiones María Zambrano (1904-1991) Juhani Pallasmaa (1936) Isabel Aisa Andrei Tarkovski (1932-1986) José Manuel Caballero Bonald (1926) José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C Vitruvio (s. I a.C.). Arquitecto E T "La arquitectura descansa en tres principios: la Belleza, la Firmeza y la Utilidad . La arquitectura se puede definir, entonces, como un equilibrio entre estos tres elementos, sin sobrepasar ninguno a los otros. No tendría sentido tratar de entender un trabajo de la arquitectura sin aceptar estos tres aspectos. " O S Y C a Reflexiones José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C Italo Calvino (1923-1985). Escritor E T "Ocurre con las ciudades como con los sueños: todo lo imaginable puede ser soñado pero hasta el sueño más inesperado es un acertijo que esconde un deseo, o bien su inversa, un miedo. Las ciudades, como los sueños, están construidas de deseos y de miedos, aunque el hilo de su discurso sea secreto, sus reglas absurdas, sus perspectivas engañosas y toda cosa esconda otra." O S Y C a Reflexiones José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C Lewis Mumford (1895-1990). Sociólogo, Urbanista E T "En este nuevo plan, la ciudad propiamente dicha estaba construida por fragmentos en añicos de tierras de extrañas formas y con calles y avenidas inconexas, que quedaban entre las fábricas, las vías férreas, las estaciones de carga y las montañas de desperdicios. En lugar de alguna clase de reglamentación o plan municipal de carácter general, se dejaba a cargo del ferrocarril la definición del carácter y la determinación de los límites de la ciudad." O S Y C a Reflexiones José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C Gastón Bachelard (1884-1962). Filósofo E T "… en la mayoría de nuestros sueños de choza, deseamos vivir en otro lado, lejos de la casa atestada, lejos de las preocupaciones que trae la ciudad. Huimos en pensamiento para buscar un verdadero refugio." O S Y C a Reflexiones José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C María Zambrano (1904-1991). Filósofa E T "Las utopías nacen solamente dentro de aquellas culturas donde se encuentra claramente diseñada una edad feliz que desapareció." O S Y C a Reflexiones José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C Jun'ichirō Tanizaki (1886-1965). Escritor Y C E T "El mundo imaginario que brota de mi alma perniciosa es sólo comparable al altar de un recinto sagrado." O S a Reflexiones José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C Juhani Pallasmaa (1936). Arquitecto E T "En las culturas tradicionales la construcción está guiada por el cuerpo de la misma manera que un pájaro conforma su nido mediante sus propios movimientos" O S Y C a Reflexiones José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C Luís Rojas Marcos (1943). Psiquiatra E T "… las ciudades ofrecen más opciones y libertades y fomentan la tolerancia entre las personas y su capacidad de adaptarse a la diversidad y a los diferentes estilos de vida" O S Y C a Reflexiones José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C Isabel Aisa. Filósofa E T Pienso que "profesional" es el hombre que sabe ser libre y, en consecuencia, "servir" a su tiempo y a su sociedad. Lo sabe, porque es verdaderamente "rico".La calidad personal, que nos conduce a trabajar bien, y ésta a realizar nuestro trabajo con riqueza existencial O S Y C a Reflexiones José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C Andrei Tarkovski (1932-1986). Director de Cine E T Escribe en su libro de memorias: Esculpir en el tiempo: Lo trágico es que no sabemos ser realmente libres: exigimos una libertad que va en detrimento de los demás y no estamos dispuestos a prescindir de algo nuestro en bien de los demás, viendo en ello una disminución de nuestros derechos y libertades personales. A todos nosotros nos caracteriza hoy un egoísmo francamente increible. Pero ahí no está la libertad. Libertad significa aprender por fin a no exigir nada de la vida o de los demás hombres, sino sólo de nosotros. Libertad: sacrificio hecho en nombre del amor. O S Y C a Reflexiones José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C Per Reimers. Arquitecto E T El Metro de Estocolmo se considera La Galería de Arte más larga del mundo. El Arte Público en las estaciones del Metro de Estocolmo no es un maquillaje, un lifting, sino algo sustantivo, una forma de conjugar la arquitectura, el arte y el transporte, una apuesta democrática y social. O S Y C a Reflexiones José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C José Manuel Caballero Bonald. Escritor E T Discurso, ceremonia de entrega del premio Cervantes 2012: Y C "Si es cierto, como opinaba Aristóteles, que "la historia cuenta lo que sucedió y la poesía lo que debía suceder", habrá que aceptar que la poesía puede efectivamente corregir las erratas de la historia y que esa credulidad nos inmuniza contra la decepción." O S a Reflexiones José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C E T La historia del urbanismo O S Y C José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades Y C , C E T ◉ La ciudad en la antigüedad ◉ Frontino L S ÍNDICE La historia del urbanismo ◉ La Ciudad Ideal (Urbino, Italia) ◉ La ciudad destruida y reconstruida ◉ La ciudad que se transforma O S ◉ La ciudad sostenible José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE La historia del urbanismo , C E T Ildefonso Cerdá (1815-1876) Su proyecto más importante fue la reforma urbanística de la Barcelona del siglo XIX mediante el Plan Cerdá, con el que creó el actual barrio del Ensanche. O S Y C Portada catálogo exposición Cerdá. A partir de un cuadro de Lucio Muñoz José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades Y C O S L S ÍNDICE La historia del urbanismo , C E T Fotografías extraídas del catálogo de la exposición Cerdá. (1976) José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades O S Y C L S ÍNDICE La historia del urbanismo , C E T Análisis del plan Cerdá de Barcelona: Estructura Urbana José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades O S Y C L S ÍNDICE La historia del urbanismo , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades O S Y C L S ÍNDICE La historia del urbanismo , C E T Foto plano de Barcelona 1961, realizado por T.A.F. José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE La ciudad ideal O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE La ciudad ideal O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C E T La accesibilidad en la dinámica urbana O S Y C José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades , C ◉ Algunos factores a tener en cuenta E T ◉ Suelos y pavimentos ◉ Ordenación del espacio Y C L S ÍNDICE La accesibilidad en la dinámica urbana ◉ Cascos Históricos ◉ Espacios públicos compartidos ◉ Herramientas metodológicas O S ◉ Directorio de elementos urbanos ◉ La ejecución de las obras José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE ◉ La importancia de los suelos y pavimentos ◉ La importancia de un diseño adecuado de la evacuación de aguas de escorrentía ◉ Evitar fricciones persona-entorno: pasos de peatones ◉ Seguridad vial: Uso compartido del espacio público (paseantes, ciclistas, tráfico motorizado, transporte público) ◉ Controlar y limitar el uso de vehículos en Cascos Históricos ◉ Banda libre de paso en espacios peatonales ◉ Mobiliario urbano ◉ Áreas de estancia ◉ Señalización informativa Wayfinding ◉ Plazas de aparcamiento reservadas ◉ El carácter del Casco Histórico ◉ Herramientas metodológicas O S Y C E T , C José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades ◉ La importancia de los suelos y pavimentos , C Continuo, compacto, sin cejas ni resaltes, y antideslizante en seco y en mojado Juntas enrasadas, sin cejas, desniveles ni resaltos Contraste cromático L S ÍNDICE Pavimento de acanaladuras longitudinales Pavimento de botones Y C O S Pavimento rugoso irregular E T Encaminamiento o cambio de dirección Peligro Delimitación de pasos de peatones Cercanía a mobiliario urbano José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades ◉ La importancia de un diseño adecuado de la evacuación de aguas de escorrentía O S Y C , C E T L S ÍNDICE José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades ◉ L S ÍNDICE Evitar fricciones persona-entorno: pasos de peatones O S Y C E T , C José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE ◉ Seguridad vial: Uso compartido del espacio público (paseantes, ciclistas, tráfico motorizado, transporte público) O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades ◉ L S ÍNDICE Controlar y limitar el uso de vehículos en Cascos Históricos O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades ◉ L S ÍNDICE Banda libre de paso en espacios peatonales O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades ◉ L S ÍNDICE Mobiliario urbano O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades ◉ L S ÍNDICE Señalización informativa Wayfinding O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades ◉ L S ÍNDICE Plazas de aparcamiento reservadas O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades ◉ L S ÍNDICE Herramientas Metodológicas O S Y C , C E T Manual de accesibilidad para técnicos municipales (2011) Fundación ONCE Fundación ACS José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE Esquema de responsabilidades O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C E T La ciudad vivida O S Y C José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE La ciudad vivida ◉ La ciudad cotidiana ◉ La ciudad para vivir Y C ◉ La ciudad para visitar , C E T ◉ La ciudad, sus gentes, sus calles, su arte, su artesanía O S ◉ La ciudad Patrimonio de la Humanidad José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades O S Y C L S ÍNDICE La ciudad vivida – Ciudades italianas , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE Centro Histórico: Burdeos El plano muestra el "puerto de la Luna", perímetro urbano de Burdeos de 1810 hectáreas clasificado como Patrimonio mundial de la humanidad por la UNESCO. Y C , C E T 347 edificios protegidos, de los que 64 son monumentos históricos catalogados, y 283 inscritos en la lista suplementaria, 3 monumentos inscritos en la lista del Patrimonio mundial de la UNESCO. O S José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE Centro Histórico: Burdeos O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE Centro Histórico: Burdeos O S Y C , C E T Esta maqueta, que muestra el conjunto que contiene –entre otros monumentos- la catedral y el ayuntamiento, está ubicada en una acogedora plazoleta frente a la fachada lateral de la catedral. José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C E T La ciudad renovada O S Y C José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE La ciudad renovada , C ◉ Mosaico urbano: Montpellier ◉ A orillas del Maine en Angers E T ◉ El Tranvía como herramienta de planificación en Brest ◉ Construcción de una comunidad sostenible en Estrasburgo Y C ◉ La naturaleza y las formas urbanas: Cornebarrieu ◉ Espacios recreativos ◉ Amiens, ciudad de la naturaleza O S ◉ Iluminación urbana (Amiens, Jerusalem) ◉ Zonas de aparcamiento, Belfort ◉ Parque olímpico de Londres 2012 José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE Montpellier O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE Y C , C E T "Somos los mediadores para la ciudad" O S François Grether José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE Amiens O S Y C , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C E T Propuestas de actuación O S Y C José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades ◉ Indicador básico de accesibilidad , C E T ◉ Robustecer el factor de movilidad accesible Y C L S ÍNDICE Propuestas de actuación ◉ Proyecto "Boston, calles completas" ◉ Plantear pautas de diseño urbano que mejoren la calidad del espacio urbano O S ◉ Una apuesta de sostenibilidad y recuperación de los espacios verdes José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades El indicador básico de Accesibilidad Universal (en adelante AU) resulta de integrar cinco subindicadores que se relacionan con las necesidades básicas de la población y del entorno en el que viven, desde el enfoque de una geografía urbana acogedora, accesible, atenta a la diversidad humana y a la diversidad de requerimientos de los individuos. Y C O S L S ÍNDICE Indicador básico en AU , C E T Fuente: Revisión del Plan General de 1997. Estudio de Propuesta de bases de determinaciones urbanísticas y objetivos de la Revisión del Plan General de Madrid en materia de Accesibilidad Universal. Cliente: Dirección General de Revisión del Plan General. Subdirección General de Ordenación y Patrimonio Protegido. Departamento de Servicios Urbanos. Consultor: SOCYTEC José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades ◉ Plan de Transporte Sustentable (Sustainable Transport Plan 2006-2016). Programa de acciones para una movilidad más segura y sustentable. ◉ Promover la bicicleta y generar itinerarios peatonales. ◉ SmartRider. Sistema de tarjetas inteligentes. ◉ Free Transit Zone. Se ofrecen viajes en autobús y en tren gratuitos por el centro de la ciudad. ◉ Se impulsaron algunas estrategias para reemplazar algunos de los viajes en coche con el transporte público o en bicicleta. O S Y C L S ÍNDICE Ciudades de referencia - PERTH , C E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades , C http://bostoncompletestreets.org/ ◉ El proyecto "Boston Calles Completas" (Boston Complete Streets), que tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de los ciudadanos mediante la creación de calles que sean grandes espacios públicos, vinculados con redes de transporte sostenibles; y, de este modo, asegurar así que estas calles sean multimodales, sostenibles e inteligentes. ◉ Se intenta promover el uso de la bicicleta (Hubway) y los modos de transporte alternativo (buses, trenes, ferry). O S Y C L S ÍNDICE Ciudades de referencia - BOSTON E T José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades ◉ O S , C El Ayuntamiento de la ciudad de Toronto publicó en 2004 un Manual con pautas de diseño en materia de Accesibilidad Universal de aplicación a todo el municipio (City of Toronto: Accessibility Design Guidelines). El objetivo que se plantea es hacer de Toronto una ciudad libre de barreras, accesible. Y C ◉ L S ÍNDICE Ciudades de referencia - TORONTO E T PATH. Es un recorrido que vincula 28km. de la ciudad de forma subterránea. Los itinerarios están señalizados, lo que permite orientarse fácilmente, y se esta protegido de la intemperie. _ Vibrant Streets. Toronto (2012) José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades ◉ En 2010 fue elegida Capital Verde Europea. ◉ El Plan director de Estocolmo para 2030, consiste en hacer de esta una ciudad metropolitana competitiva y atractiva de nivel mundial. Y una ciudad de proyección mundial es, necesariamente, una ciudad que integra a todas las personas. Su objetivo es ser una ciudad segura y accesible sin barreras físicas y/o sociales. A tal fin, se desarrollarán mejoras en los pasos de peatones, en la iluminación de las vías, en las paradas del transporte público, en los sistemas de navegación para personas con discapacidad visual y/o auditiva, en la diferenciación de los carriles bici con los espacios para peatones o paseantes. O S Y C L S ÍNDICE Ciudades de referencia - ESTOCOLMO E T , C José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC I Jornadas Internacionales: El futuro de la ciudad: Accesibilidad y Movilidad Cómo plantearse el factor accesibilidad en el planeamiento urbano y en la revitalización de las ciudades L S ÍNDICE , C José Antonio Juncà Ubierna Doctor Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director General de SOCYTEC S.L. Y C E T [email protected] O S José Antonio Juncá Ubierna Dr. Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos Director de SOCYTEC | es | escorpius | https://esdocs.com/doc/336850/c%C3%B3mo-plantearse-el-factor-accesibilidad-en-el-planeamient | d2f68990-54b7-4768-ac74-302cf12526d0 |
Los parámetros de animación son variables que son definidas dentro de un Animator Controller el cual puede ser accedido y asignar valores desde scripts. Esto es cómo un script puede controlar o afectar el flujo del estado de maquina.
Por ejemplo, el valor de un parámetro puede ser actualizado por un animation curve y luego accedido desde un script para que, digamos, el tono del efecto de sonido pueda variar como si fuera una pieza de animación. Del mismo modo, un script puede configurar valores de parámetros para ser recogidos por Mecanim. Por ejemplo, un script puede configurar un parámetro para controlar un Blend Tree.
Los valores por defecto del parámetro pueden ser configurados utilizando la sección de Parámetros de la ventana del Animator, seleccionable en la izquierda superior derecha de la ventana del Animator. Estos pueden ser cuatro tipos básicos: | es | escorpius | https://docs.unity3d.com/es/2018.4/Manual/AnimationParameters.html | ffa1b1b4-e6a3-47bb-ba6e-a88100d6e544 |
El siguiente ejemplo muestra cómo configurar un sistema de archivos de forma que cualquier integrante del grupo staff pueda crear y montar sistemas de archivos en el sistema de archivos tank/home, así como destruir sus propios sistemas de archivos. Ahora bien, los miembros del grupo staff no pueden destruir los sistemas de archivos de nadie más.
Ejemplo 9-3 Delegación de permisos en el nivel correcto del sistema de archivos
Compruebe que conceda permisos a los usuarios en el nivel correcto del sistema de archivos. Por ejemplo, se delegan al usuario mark los permisos create, destroy y mount para los sistemas de archivos local y descendiente. Se delega al usuario mark permiso local para crear una instantánea del sistema de archivos tank/home, pero no puede crear una instantánea de su propio sistema de archivos. Así pues, no se le ha delegado el permiso snapshot en el nivel correcto del sistema de archivos.
El usuario mark ahora sólo puede crear una instantánea por debajo del nivel de sistema de archivos tank/home.
Ejemplo 9-4 Definición y uso de permisos delegados complejos
Puede delegar permisos a usuarios o grupos. Por ejemplo, el siguiente comando zfs allow delega determinados permisos al grupo staff. Asimismo, se delegan los permisos destroy y snapshot una vez creados los sistemas de archivos en tank/home.
Debido a que el usuario mark es miembro del grupo staff, puede crear sistemas de archivos en tank/home. Además, el usuario mark puede crear una instantánea de tank/home/mark2 porque dispone de los permisos correspondientes para hacerlo. Por ejemplo:
En este ejemplo, el usuario mark tiene el permiso create en el directorio principal, lo que significa que puede crear instantáneas. Esta situación hipotética es útil si el sistema de archivos está montado por NFS.
Ejemplo 9-5 Definición y uso de un conjunto de permisos delegados de ZFS
En el ejemplo siguiente se muestra cómo crear un conjunto de permisos @myset y se delega el grupo de permisos rename al grupo staff para el sistema de archivos tank. El usuario cindy, miembro del grupo staff, tiene permiso para crear un sistema de archivos en tank. Sin embargo, el usuario lp no tiene permiso para crear un sistema de archivos en tank. | es | escorpius | http://docs.oracle.com/cd/E26921_01/html/E25823/gebxb.html | b9ca83dd-8578-4b96-875e-892aa3fe7ed1 |
Este formulario se tiene que rellenar correctamente para poder formar parte del equipo de voluntarios de la ULTRA TRAIL NAUT ARAN 2019. Si tienes cualquier duda o consulta no dudes en contactar con nosotros! | es | escorpius | https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd8oWnnIh6RbzURvuUgIDWwsCzssLLYQrd5UNRfGTb1Oz1Sgw/viewform?usp=send_form | 2635578a-a069-468f-9418-8bb2312a0bb6 |
Adhesiones de Directores Ejecutivos Para la Declaración #DéjaloEnElSuelo
Este formulario de Google es el mecanismo para adhesiones institucionales a la declaración que fue elaborado por participantes de la Sesión Estratégica sobre Equidad Climática, llevado a cabo en abril de 2015 en San Francisco, co-convocado por Amazon Watch y Sierra Club. La declaración, titulado, "Dejar los Combustibles Fósiles Debajo de la Tierra: Una Declaración por la Salud de la Madre Tierra," será publicado en turno de la COP21 para llamar la atención de la necesidad de mantener la vasta mayoría de los combustibles fósiles debajo de la tierra, sin quemarlo, mientras respaldamos una transición justa hacía un futuro de energía limpia. Favor tomar en cuenta que solicitamos que los Directores Ejecutivos (o equivalente) se firme su nombre en representación de su organización. Favor apoyar en la promoción a sus redes y agradecemos sus sugerencias de otras organizaciones que debemos contactar. | es | escorpius | https://docs.google.com/a/radialistas.net/forms/d/e/1FAIpQLSdf5J7puPpG8WUUykQX4D3d_mE9m-WN6MntgbNzckDXsHDOWQ/viewform?c=0&w=1: | fe1bfb06-5b05-4c22-8e9c-e557a3eabb49 |
Twitter y Facebook, los nuevos coliseos romanos
Por Gustavo Lozano /Abogado, maestrante en administración de lo público /@GustavoLozanoMX
Amedi Jalisco/@AmediJalisco
Actualmente, las redes sociales digitales dejaron de ser un lugar pacífico y de intercambio de ideas e información para convertirse en lo que pudiera resultar de la convivencia de perros y gatos dentro de un costal.
Pareciera que al ingresar a estas redes sociales nos adentramos en un coliseo romano, donde cada semana tenemos un tema diferente sobre la arena, el cual dará inicio a una batalla campal de defensa de opiniones, columnas, vídeos, memes, burlas, lágrimas, bilis, enojo y otras emociones no precisamente positivas.
Los gladiadores toman postura y en una mano llevan desenvainado el argumento de ataque y en la otra el de defensa. Entran a Twitter o Facebook y comienzan a lanzar sus opiniones directo a la yugular. Algunos únicamente miran desde la tribuna y regalan bondadosamente sus favs o likes en señal de su apoyo. Todos dicen tener la razón, sin importar si sustentan o no su dicho y aunque en el camino expresen palabras o ideas que pudieran resultar inapropiadas para aderezar sus líneas, se defienden bajo un supuesto ejercicio de Libertad de Expresión.
Cuando alguien señala que tal o cual opinión se excedió en tal derecho, llegan las voces de autoridad (políticos, académicos, opinólogos, estrellas de redes sociales y demás),que al unísono gritan y recriminan (en ocasiones sin sustento)la llegada de la: "censura", no sin antes escribir algunas líneas sobre nuestra transformación en Venezuela.
Es por ello que vale la pena preguntarnos:
¿cuál es el límite que tenemos al expresar nuestras opiniones e ideas, ya sea en nuestra vida cotidiana o a través de las redes sociales?
Es cierto que conocer este dato no hará que las luchas en redes sociales cesen y posiblemente, tampoco sirva para que se adecuen los discursos a los estándares legales permitidos, pero al menos conoceremos cuál es la conducta humana en su deber ser o los límites ideales que las leyes han establecido.
Todo inició con el reconocimiento por parte del Estado Mexicano, del derecho que tienen las personas que se encuentren en el territorio, de manifestar libremente sus ideas. Es el artículo 6 de nuestra Constitución Política, el que reconoce lo anterior.
Sin embargo, expresa la misma Carta Magna, que este derecho a emitir ideas, cuenta con límites, tales como:
no atacar a la moral, a la vida privada (lo que hacemos fuera de la vida pública), a los derechos de terceros, ni expresar ideas que pudieran provocar algún delito, o perturbar el orden público.
Un ejemplo reciente de expresiones que no se encuentran protegidas por la Constitución, y que, por lo tanto, no formarían parte de un ejercicio apegado a lo legal, serían las recientes manifestaciones de una mujer que laboraba como piloto de una aerolínea y que expresó su deseo de que alguien lanzara una bomba al Zócalo de la Ciudad de México y, en consecuencia, se asesinará a miles de mexicanos y mexicanas.
La mujer no dio mayores datos en la imagen que circuló por internet, de sus razones y objetivos; sin embargo, se puede deducir que las mismas estaban relacionadas con política. Aunque algunas personas quisieron defender las expresiones, lo cierto es que la Constitución es clara y en un mundo donde las personas siguiéramos su texto, respetando así el estado de derecho, no deberíamos expresar ese tipo de ideas que traen aparejada por deducción, la provocación de delitos y la perturbación del orden público.
Lo que automáticamente recibió la piloto por sus desafortunados comentarios o broma de mal gusto, fue una reacción en cadena en redes sociales. La arena se abrió con algunas reacciones ácidas e, incluso, similares a los comentarios que ella misma emitió, pero ahora en su contra, creándose una pelea campal entre los gladiadores, unos la atacaban, otros la defendían. Las redes se llenaron de opiniones de todo tipo, originando un clima prácticamente de linchamiento.
Usted pensará que el artículo de la Constitución que limita la libertad de expresión es anacrónico, obsoleto, que es un diamante en bruto que le falta ser pulido o que soy un censor de la inquisición, pero no es así, la Suprema Corte de Justicia de la Nación, ya ha analizado diversos casos relacionados con la Libertad de Expresión y sus límites y ha reafirmado lo que dicta nuestra Carta Magna.
Por un lado, en su interpretación Jurisprudencial número 2003302, la Corte estableció que nuestra Constitución Política:
no reconoce un derecho al insulto o a la injuria gratuita, los cuales se pueden materializar en frases y expresiones ofensivas u oprobiosas, e impertinentes para expresar opiniones o informaciones, según tengan o no relación con lo manifestado.
Con esto queda claro y se reafirma que lo que usualmente se le conoce como insulto, que daña la moral de una persona, no es legal.
Por el otro, la Primera Sala de la Corte, ahora en una Tesis Aislada con número 2003623, determinó que los discursos del odio son aquellos que incitan a la violencia -física, verbal, psicológica, entre otras- contra los ciudadanos en general, o contra determinados grupos caracterizados por rasgos dominantes históricos, sociológicos, étnicos o religiosos. La expresión de estos discursos genera sentimientos sociales de hostilidad contra personas o grupos.
En consecuencia, los discursos del odio se alejan de la libertad de expresar ideas u opiniones y, por el contrario, resultan una acción expresiva finalista que genera un clima de discriminación y violencia hacia las víctimas entre el público receptor, creando espacios de impunidad para las conductas violentas que pudieran ocasionar.
Ya lo hemos visto en Twitter, esos momentos en que al unísono se cubre la red social de expresiones que generan odio o están recubiertas de insultos expresos o tácitos (memes). El verdadero ejercicio de la Libertad de Expresión es aquel en el que nos expresemos sobre el tema que sea, sin necesitar de insultos o promociones innecesarias de odio o violencia, lo cual visto el momento histórico-político que vivimos, el anonimato en redes, los intereses políticos, los dogmas, las emociones y demás cuestiones, parece imposible.
En algún momento nos hemos expresado con odio o injurias, impulsadas por emociones de todo tipo. El reto en nuestra polarizada sociedad es mesurarnos y aprender a debatir con más argumentos y menos vísceras. No debemos engancharnos y dejar que fluyan nuestras emociones desbordadas (aunque nos cueste trabajo), ni tomarnos lo que sucede en redes sociales como algo personal. Siempre pensemos dos veces nuestras opiniones e intentemos sustentarlas debidamente.
"Callando es como se aprende a oír; oyendo es como se aprende a hablar; y luego, hablando se aprende a callar." Diógenes el Cínico | es | escorpius | https://www.zonadocs.mx/2019/09/26/twitter-y-facebook-los-nuevos-coliseos-romanos/ | 23001104-81e4-403b-b495-6e45a03a005c |
Los componentes de NSX trabajan juntos para brindar los servicios funcionales siguientes.
Una implementación de nube o un centro de datos virtual tiene una variedad de aplicaciones en varias empresas. Estas aplicaciones y empresas requieren un aislamiento entre sí por motivos de seguridad, aislamiento de errores y direcciones IP que no se superpongan. NSX permite la creación de varios conmutadores lógicos, cada uno de los cuales es un dominio de difusión lógico único. Una máquina virtual de aplicaciones o empresa se puede conectar de forma lógica a un conmutador lógico. Esto permite flexibilidad y velocidad de implementación, al mismo tiempo que brinda todas las características de los dominios de difusión de una red física (VLAN) sin los problemas físicos de árbol de expansión o dispersión en la Capa 2.
Un conmutador lógico se distribuye a todos los hosts de vCenter (o todos los hosts de un entorno de Cross-vCenter NSX) y puede abarcar todos estos hosts. Esto permite la movilidad de la máquina virtual (vMotion) dentro del centro de datos sin las restricciones del límite de la Capa 2 física (VLAN). La infraestructura física no está limitada por los límites de la tabla de MAC/FIB, dado que el conmutador lógico contiene el dominio de difusión en software.
El enrutamiento proporciona la información de reenvío necesaria entre los dominios de difusión de Capa 2 y permite disminuir el tamaño de los dominios de difusión de Capa 2, así como mejorar la eficiencia y la escala de la red. NSX amplía esta inteligencia hasta donde residen las cargas de trabajo para el enrutamiento de Este a Oeste. Esto permite una comunicación más directa de una máquina virtual a otra sin la costosa necesidad en cuanto a tiempo y dinero de ampliar los saltos. Al mismo tiempo, los enrutadores lógicos de NSX proporcionan conectividad de Norte a Sur y permiten que las empresas accedan a redes públicas.
El firewall lógico proporciona mecanismos de seguridad para los centros de datos virtuales dinámicos. El componente firewall distribuido del firewall lógico permite segmentar entidades del centro de datos virtual, como máquinas virtuales basadas en nombres y atributos de máquinas virtuales, identidad del usuario, objetos de vCenter (por ejemplo, centros de datos) y hosts, así como atributos de redes tradicionales (direcciones IP, VLAN, etc.). El componente firewall de Edge ayuda a cumplir con los requisitos clave de seguridad de perímetro, como la creación de DMZ según las construcciones de IP/VLAN, y permite el aislamiento de empresa a empresa en los centros de datos virtuales de varias empresas.
La característica de supervisión de flujo muestra la actividad de red entre las máquinas virtuales en el nivel del protocolo de aplicaciones. Puede utilizar esta información para auditar el tráfico de red, definir y refinar las directivas de firewall, e identificar amenazas a la red.
Redes privadas virtuales (VPN) lógicas
VPN SSL Plus permite a los usuarios remotos acceder a aplicaciones privadas de la empresa. La VPN IPsec ofrece conectividad de sitio a sitio entre una instancia de NSX Edge y sitios remotos con NSX o con enrutadores de hardware/puertas de enlace VPN de terceros. La VPN de Capa 2 permite ampliar el centro de datos permitiendo que las máquinas virtuales mantengan la conectividad de red al mismo tiempo que mantienen la misma dirección IP en los límites geográficos.
El equilibrador de carga de NSX Edge distribuye las conexiones de cliente dirigidas a una sola dirección IP virtual (VIP) en varios destinos configurados como miembros de un grupo de equilibrio de carga. Distribuye las solicitudes de servicio entrante de manera uniforme entre los diversos servidores de forma tal que la distribución de carga sea transparente para los usuarios. Así, el equilibrio de carga ayuda a lograr una utilización de recursos óptima, maximizar la capacidad de proceso, minimizar el tiempo de respuesta y evitar la sobrecarga.
Service Composer permite aprovisionar y asignar los servicios de red y seguridad a las aplicaciones en una infraestructura virtual. Estos servicios se asignan a un grupo de seguridad y los servicios se aplican a las máquinas virtuales del grupo de seguridad por medio de una directiva de seguridad.
Data Security proporciona visibilidad de los datos confidenciales almacenados en los entornos de nube y virtualizados de la organización e informa sobre cualquier infracción a la seguridad de los datos.
Los proveedores de soluciones de terceros pueden integrar sus soluciones con la plataforma de NSX para permitir que los clientes tengan una experiencia integrada en todos los productos de VMware y las soluciones de partners. Los operadores del centro de datos pueden aprovisionar redes virtuales complejas de varios niveles en cuestión de segundos, independientemente de los componentes o la topología de red subyacente. | es | escorpius | https://docs.vmware.com/es/VMware-NSX-for-vSphere/6.2/com.vmware.nsx.install.doc/GUID-D1DA097C-CA2C-49C7-91E3-697D0815827C.html | d6f488c3-290d-470b-ad53-1356d83e0170 |
Subsets and Splits
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