Name des Antragstellers
Straße
PLZ
Ort
Anschrift der Straßenverkehrsbehörde
Ordnungsamt Straßenverkehrsstelle Großherzog-Friedrich-Str.111 66121 Saarbrücken
Ort
Datum
Telefon
Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung
gemäß $ 46 Abs.1 Straßenverkehrsordnung (StVO)
zur Bewilligung von Parkerleichterungen für Schwerbeseitiger Amelie oder Phokomelie oder mit vergleichbaren Funktionseinschränkungen sowie für Blinde
Ich bin Schwerbehinderte(r) mit beidseitiger Amelie; Phokomelie oder vergleichbaren Funktionseinschränkungen.
Ich bin Schwerbehinderte(r) mit außergewöhnlicher Gehbehinderung.
Ich bin Blinde(r) und kann mich nur mit fremder Hilfe bewegen und bin auf die Benutzung eines Kraftfahr- zeuges angewiesen.
Da ich die Voraussetzungen der Verwaltungsvorschriften zu $ 46 Abs.1 Nr. 11 StVO erfülle, stelle ich hiermit einen Antrag auf Ausnahmegenehmigung zur Bewilligung von Parkerleichterung.
Ich lege bei:
Schwerbehinderten-Ausweis
Nr::
ärztliches Attest (Amelie; Phokomelie)
Bezugsnachweis über Conterganleistungen
Foto
Unterschrift des Antragstellers
Nur von der Behörde auszufüllen !
Verfügung
Dem Antragsteller wurde bewilligt:
Ausnahmegenehmigung
(Anlage 1) Nr:
Parkausweis
(Anlage 2) Nr :
Zusatzausweis zum Parkausweis
(Anlage 3) Nr:
mit den Eintragungen;
IL. Zum Akt
Ort, Datum
Genehmigungsbehörde
iA.