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|---|---|
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | L’annonce doit donc être préparée, bienveillante, empathique et utiliser
préférentiellement une écoute active — inciter le patient à s’exprimer avec
des questions ouvertes et des silences (fiche 51).
Références
HAS, Guide Parcours de soin, diabète de type 2 de l’adulte 2014. www.has-
sante.fr/portail/upload/
docs/application/pdf/2014-04/guide_pds_diabete_t_3_web.pdf.
HAS, Actualisation du référentiel de pratiques de l’examen périodique de
santé (EPS) Prévention et dépistage du diabète de type 2 et des maladies
liées au diabète, 2014. www.has-sante.fr/portail/
upload/docs/application/pdf/2015-
02/7v_referentiel_2clics_diabete_060215.pdf.
F I C H E
16
Les objectifs d’HbA1c
dans le diabète de type 2
L’objectif du traitement hypoglycémiant à long terme est la prévention des
complications de la micro- et de la macro-angiopathie.
Les hypoglycémies chez les personnes à risque sont à éviter autant que
l’apparition ou l’aggravation des complications chroniques et aiguës liées à
l’hyperglycémie.
Est-ce qu’équilibrer le diabète de type 2 prévient
les complications ?
j Les études randomisées disponibles dans le diabète de type 2 (UKPDS,
ADVANCE, ACCORD, VADT) ont permis de montrer que l’équilibre du |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | diabète prévenait l’apparition ou l’aggravation des complications de la
micro-angiopathie, en particulier de la rétinopathie et de la néphropathie.
j Par contre, le bénéfice du contrôle de la glycémie sur les événements
cardiovasculaires est moins clair sur le court terme, d’autant que le risque
cardiovasculaire est multifactoriel.
j Vouloir normaliser à tout prix la glycémie chez des patients avec des anté-
cédents cardiovasculaires s’est même avéré délétère (plus de décès dans
l’étude ACCORD).
j Il faut attendre plus de 10 ans pour voir apparaître un bénéfice
cardiovasculaire de l’équilibre du diabète de type 2 : baisse de 20 % d’un
critère composite au bout de 10 ans dans l’étude VADT et de 30 % du
risque d’infarctus du myocarde au bout de 20 ans par exemple dans l’étude
UKPDS).
j Mais aucune étude n’a montré une baisse de la mortalité cardiovasculaire
en équilibrant le diabète de type 2.
j Il est donc plus efficace pour prévenir les événements cardiovasculaires
dans le diabète de type 2 d’arrêter de fumer, d’avoir une pression artérielle à
moins de Guide pratique du diabète
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
94
Le diabète de type 2
140/90, et surtout un LDL-cholestérol à moins de 0,7 g/l, que de s’acharner
à faire descendre l’HbA1c.
j En revanche, la prévention de la micro-angiopathie sur le long terme
nécessite d’avoir un bon contrôle glycémique (HbA1c < 7 % sans
hypoglycémies).
Ce que nous apprend l’étude UKPDS |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | ( United Kingdom Prospective Study)
Cette étude, portant sur plus de 4 500 diabétiques de type 2 suivis pendant
10 ans, répartis en 4 groupes (régime, sulfamides, biguanides, insuline), a
apporté la preuve qu’en matière de prévention de la micro-angiopathie, le
bénéfice de l’équilibre glycémique était comparable dans le diabète de type
2 et dans le diabète de type 1.
Elle a également montré que le bénéfice était plus faible en ce qui concerne
la macro-angiopathie et en particulier la prévention primaire de
l’insuffisance coronaire (-16 % NS d’infarctus du myocarde dans les
groupes traités par sulfamides ou insuline versus le groupe contrôle traité
par régime seul), confirmant en cela les études prospectives de cohortes, qui
avaient montré qu’à 1 point d’HbA1c en plus, correspondait une
augmentation de 10 à 15 % de la morbimortalité cardiovasculaire sur 10
ans.
Cependant, le suivi des patients 10 ans après la fin de l’étude (post-
UKPDS) a montré un bénéfice significatif en matière de morbimortalité
cardiovasculaire dans le groupe « traitement dit intensif », montrant encore
un bénéfice du traitement de l’hyperglycémie chez les diabétiques de type 2
en prévention primaire, mais après une durée de plus de 10 ans.
L’UKPDS a encore montré que la metformine chez les sujets obèses avait
un béné-
fice cardiovasculaire important (-39 % d’infarctus du myocarde),
indépendant de son efficacité hypoglycémiante. Enfin, elle a montré que les
sulfamides hypoglycé-
miants comme l’insuline n’augmentaient pas le risque cardiovasculaire, du
moins en prévention primaire.
Que nous ont appris les études ACCORD, ADVANCE
et VADT ? |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Plusieurs études ont été rapportées en 2008 concernant les effets du
traitement de l’hyperglycémie sur le risque de survenue d’infarctus du
myocarde, d’accidents vasculaires cérébraux et de décès d’origine
cardiovasculaire dans le DT2.
L’étude ACCORD, portant sur 10 251 patients diabétiques de type 2, a dû
être arrêtée prématurément au bout de 3 ans et demi, car les patients du
groupe
« traitement intensif de la glycémie » avaient présenté une augmentation
significative de la mortalité cardiovasculaire de 35 %, avec une
augmentation significative de mortalité toutes causes confondues de 22 %,
soit 257 décès versus 207.
Les objectifs d’HbA1c dans le diabète de type 2
95
Cette surmortalité a concerné des patients de 62 ans, en surpoids (93 kg),
ayant 10 ans de diabète et une HbA1c à 8,3 % au début de l’étude. Les
malades étaient majoritairement à haut risque cardiovasculaire : 35 %
avaient des antécédents de maladie cardiovasculaire. L’HbA1c du
traitement « intensif » s’est abaissée en quelques mois de 8,3 à 6,5 % pour
atteindre en fin d’étude 6,4 %, tandis que dans le groupe « contrôle »,
l’HbA1c a baissé progressivement pour se maintenir ensuite autour de 7,5
%.
Pourquoi a-t-on observé une augmentation de la mortalité dans l’étude
ACCORD ? Le point essentiel est que l’étude ACCORD était la seule à
avoir pour objectif une HbA1c inférieure à 6 %, ce qui n’est proposé à ce
jour par aucune recommandation nationale ou internationale. L’objectif était
même plus strict, puisqu’il était précisé que si la glycémie à jeun atteignait
ou dépassait 1 g/l, ou si la glycémie 2 h après le début du repas atteignait ou
dépassait 1,40 g/l, il fallait intensifier le traitement, même si l’HbA1c était
inférieure à 6 %.
Une étude a cherché à caractériser les patients victimes de la surmortalité
dans le groupe « intensif » : patients très déséquilibrés à l’entrée dans |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | l’étude (HbA1c
> 9 %) et ayant résisté à l’intensification du traitement. Il semble donc que
la mul-tiplication des traitements hypoglycémiants chez des patients qui y
sont très résistants ait conduit à un trouble de rythme et/ou une
hypoglycémie sévère isolée qui a été fatale. Les sociétés savantes
américaine et européenne proposent donc dans leur recommandation de
fixer un objectif glycémique moins strict (HbA1c à 8 %) chez les patients
coronariens, avec une HbA1c élevée et baissant de moins de 0,5 % en 3
mois après intensification des traitements.
Deux autres études (ADVANCE, ayant porté sur 11 140 patients diabétiques
de type 2, et l’étude des VETERANS, ayant porté sur 1 791 patients à haut
risque cardiovasculaire) n’ont pas confirmé ce résultat.
Dans l’étude ADVANCE, l’HbA1c du groupe « traitement intensif » a
atteint l’objectif de 6,5 % versus 7,5 % dans le groupe « contrôle ». Dans
l’étude des VETERANS (VADT), le groupe « intensif » a atteint 6,9 %
versus 8,4 % dans le groupe « contrôle ». Aucune de ces deux études n’a
montré de surmortalité dans le groupe « traitement intensif ».
Le principal résultat de l’étude ADVANCE est la réponse qu’elle a apportée
à l’étude ACCORD, en montrant une absence de surmortalité chez les
patients du groupe
« traitement intensif » qui avaient obtenu une HbA1c à 6,5 %. En revanche,
elle n’a pas montré de bénéfice sur les événements macrovasculaires du
traitement intensif, qui permettait d’obtenir une HbA1c à 6,5 %.
L’étude des VETERANS (VADT) n’a pas non plus trouvé de différences
des événements cardiovasculaires entre le groupe « intensif » qui a atteint
6,9 %
versus 8,4 % dans le groupe « contrôle ». Cependant, une diminution du
critère composite « infarctus du myocarde + décès d’origine
cardiovasculaire » apparaît dans le groupe qui a eu le traitement intensif
pendant 5 ans, mais 5 ans plus tard. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 96
Le diabète de type 2
Conclusion
j Contrôler la glycémie diminue le risque de micro-angiopathie dans les 5
ans.
j Contrôler la glycémie diminue le risque cardiovasculaire, mais seulement
dans les 10 à 15 ans chez des patients comme ceux de l’UKPDS en
prévention primaire.
j On peut donc penser que l’hyperglycémie intervient essentiel ement en
favorisant la glyco-oxydation de la matrice extracellulaire, c’est-à-dire, en
quelque sorte, le vieillissement de la paroi artérielle à l’origine de la
médiacalcose. Ceci pourrait expliquer qu’un bénéfice du traitement intensif
de la glycémie ne soit observé qu’après de nombreuses années et qu’à
l’inverse, lorsqu’il existe des lésions calcifiées, on ne peut plus espérer de
bénéfice d’un traitement intensif de la glycémie.
Les objectifs d’HbA1c (tableau 16.1) j Pour chaque patient, on doit se
demander pourquoi on traite la glycémie : prévention des complications de
la micro-angiopathie ? de la micro-angiopathie ?
de la déshydratation ?
j Les objectifs seront modulés en fonction du contexte, et en particulier de
l’espérance de vie et de l’état cardiovasculaire.
j Si l’espérance de vie est courte, l’objectif ne doit pas être la prévention des
complications chroniques, mais la prévention de la déshydratation et de
l’infection.
j Si le patient est déjà coronarien, l’objectif du traitement hypoglycémiant
est uniquement de prévenir les complications graves de la micro-
angiopathie, tout en évitant les hypoglycémies. Pour cela, une HbA1c
autour de 7,5 % est suffisante. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Mais l’intérêt des analogues du GLP-1 dans ce contexte peut conduire à
leur prescription indépendamment de l’HbA1c, pour diminuer le risque de
mortalité cardiovasculaire, d’autant qu’ils n’augmentent pas le risque
d’hypoglycémie.
j Pour les patients encore jeunes, en début de diabète, avec des coronaires
encore saines, l’objectif est la prévention des complications de la micro-
angiopathie à 5 ans, et des événements cardiovasculaires à 15 ans. On peut
fixer l’objectif d’une HbA1c autour de 6,5 % sans hypoglycémie ni prise de
poids.
Prévention de la micro-angiopathie
j Obtenir une HbA1c à moins de 6,5 % est atteignable au tout début du
diabète, lorsque la résistance à l’insuline est encore facile à vaincre avec de
la metformine seule, chez un sujet jeune, ayant une longue espérance de vie.
(Les complications graves de la micro-angiopathie demandent 15 ans de
diabète pour arriver.).
j Un objectif d’HbA1c inférieure ou égale à 7,5 % permet dans l’immense
majorité des cas d’éviter les complications graves de micro-angiopathie.
Les objectifs d’HbA1c dans le diabète de type 2
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Le diabète de type 2
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Les objectifs d’HbA1c dans le diabète de type 2
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Prévention de la macro-angiopathie
j La prévention de la macro-angiopathie suppose de normaliser l’ensemble
des facteurs de risque vasculaire.
j Le bénéfice du traitement hypoglycémiant reste modeste, avec environ 10
à 15 % d’événements cardiovasculaires en moins pour 1 point
d’hémoglobine A1c en moins, et surtout lointain : équilibrer le diabète
diminue les événements cardiovasculaires 10 à 20 ans plus tard !
j L’objectif idéal est donc théoriquement la normalisation de l’hémoglobine
A1c, à condition que le patient ait une très longue espérance de vie, des
artères coronaires saines et de ne pas prendre de risque d’hypoglycémies
répétées ni sévères. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j En prévention secondaire, on se contentera d’une HbA1c entre 7 et 8 %
sans hypoglycémie. Mais on peut légitimement se poser la question de
rajouter un analogue de GLP-1 (le liraglutide en particulier), dans la mesure
où ce traitement diminue la mortalité cardiovasculaire indépendamment de
l’HbA1c chez les patients coronariens (étude LEADER).
Cas particulier de la personne âgée
Chez les personnes âgées ayant une espérance de vie inférieure à 10 ans et
ne présentant aucune complication microvasculaire (fond d’œil normal),
l’objectif glycémique doit être révisé afin d’éviter tout risque
d’hypoglycémie, tout en évitant l’hyperglycémie trop importante qui
favorise les infections à répétition, la déshydratation, voire le coma
hyperosmolaire. Des glycémies pré-prandiales autour de 1,50 g/l (HbA1c <
9 %) paraissent alors acceptables.
En revanche, s’il existe une rétinopathie (plus ou moins associée à une
glomé-
rulopathie) ou une neuropathie, quel que soit l’âge, il faut rechercher un «
équilibre glycémique correct », c’est-à-dire un équilibre glycémique
limitant le risque d’aggravation. Une glycémie pré-prandiale inférieure à
1,40 g/l, avec une HbA1c à moins de 8 %, est acceptable.
Cas particulier de la patiente avec un diabète
de type 2 souhaitant une grossesse :
Objectif HbA1c < 6,5 % avec des glycémies à jeun inférieures à 0,95 g/l,
des glycé-
mies post-prandiales inférieures à 1,20 g/l, et avant l’arrêt de la
contraception pour diminuer le risque de malformation fœtale.
100
Le diabète de type 2
Références |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Études randomisées sur le diabète et l’équilibre glycémique VADT
(Veterans Affairs Diabetes Trial). N Engl J Med 2009;360:2.
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Lancet
1998;352:837-53. 854-65.
UKPDS à 10 ans. N Engl J Med 2008;359:1577.
ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes). N Engl J
Med 2008;358:2545-59.
ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: preterax and
diamicron Modified Release Controlled Evaluation). N Engl J Med
2008;358:2560-72.
Étude randomisée sur le risque cardiovasculaire et le liraglutide LEADER
(Liraglutide Cardiovascular Outcome in Type 2 Diabetes). N Engl J Med
2016;375:311.
F I C H E
17
Les grands principes
de la diététique
du patient diabétique
de type 2
Il est important de cibler les conseils diététiques donnés aux patients
diabétiques de type 2 (encadré 17.1).
Le but de l’accompagnement des patients est de leur donner du recul sur
leur manière de se nourrir et de leur proposer des outils pour modifier dans
la durée la qualité de leur alimentation. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | L’idée n’est pas d’obtenir une perte de poids rapide, dont on sait qu’elle
conduit à une perte importante de masse musculaire et favorise à terme le
rebond de poids.
Le plus important est que le patient prenne conscience de ce qu’il mange, et
amorce lui-même des changements qui le motivent.
Encadré 17.1
La diététique du diabétique de type 2
j
Préconise une alimentation variée et équilibrée. Pour que le rééquilibrage
alimentaire soit durable, les régimes stricts sont à bannir.
j
Ne repose pas sur le changement radical des habitudes alimentaires. Les
objectifs doivent être discutés avec le patient et devront être dans l’idéal
formulés par le patient lui-même.
j
Nécessite de limiter, en priorité, les graisses et l’alcool.
j
N’encourage pas à s’orienter systématiquement vers les aliments dits
allégés et les produits « pour diabétiques », sans augmenter les sucres à
index élevés.
j
Devrait être systématiquement associée à une activité physique modérée et
régu-lière. Là encore, il faudra discuter avec le patient et s’adapter en
fonction de son état de santé, ses moyens, etc.
Guide pratique du diabète |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
102
Le diabète de type 2
Encadré 17.2
Le régime méditerranéen
Un des seuls « régimes » ayant prouvé son efficacité dans l’amélioration du
diabète, de la perte de poids et de la prévention cardiovasculaire est la diète
méditerranéenne. Elle consiste à privilégier :
j
Les légumes : à chaque repas.
j
Les féculents et pains riches en fibres.
j
La consommation de légumineuses en guise de féculents : 2 fois par
semaine.
j
Les fruits : maximum 3 portions par jour.
j
La consommation quotidienne de :
– sauce SOFRITO (à base de tomates, ail frais, oignon, poireaux et huile
d’olive) ;
– noix, amandes et noisettes (non grillées et non salées) ; |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | – laitages et fromages (maximum 1 portion/jour) au lait de chèvre et brebis.
j
La consommation de poissons/fruits de mer : au moins 3 fois par semaine.
j
L’utilisation exclusive d’huile d’olive comme matière grasse de cuisson et
d’assaison-nement.
j
Une activité physique quotidienne.
Elle consiste aussi à limiter la consommation de :
j
Viande rouge : moins de 2 fois par semaine.
j
Charcuterie grasse.
j
Confiseries et produits sucrés.
j
Produits transformés et raffinés.
j
Beurre et crème fraîche.
j
Boissons sucrées et alcoolisées (maximum 1 verre de vin rouge par repas). |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | L’idéal serait que le patient adopte un « régime méditerranéen » (encadré
17.2), le seul à avoir démontré sa capacité à diminuer les événements
cardiovasculaires.
Mais il est probablement difficile de changer radicalement de culture
culinaire.
Contrairement aux idées reçues, l’objectif principal de la prise en charge est
d’insister sur la diminution de la consommation des graisses avant même
celle des sucres. En effet, un apport excessif, y compris de « bonnes
graisses », augmente le surpoids et l’insulinorésistance.
Focus 1 : les lipides
Ils doivent représenter 35 à 40 % de l’apport énergétique total.
Les graisses d’ajout
j 1 à 2 cuillère(s) à soupe d’huile par repas principal et par personne. Toutes
les huiles contiennent 100 % de lipides : elles sont donc à limiter !
Les grands principes de la diététique du patient diabétique de type 2
103
Toutefois, une consommation en acides gras mono- et polyinsaturés est
recommandée en privilégiant les huiles de colza, d’olive et de noix.
j Repère : pour évaluer les quantités de graisses d’ajout, demander au
patient la durée de sa bouteille d’huile pour le foyer (recommandation : 1
litre d’huile pour 1 mois pour 2 adultes).
j 10 à 15 g de margarine ou de beurre au petit déjeuner. Privilégier leur
consommation crue ou fondue. Éviter la « cuisine au beurre » ou à la «
crème fraîche ». |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | À retenir
10 g d’huile (1 c. à soupe) = 15 g de beurre ou de margarine (1 noix) = 10 g
de mayonnaise (1 c. à café bombée) = 30 g de crème fraîche à 30 % MG (1
c.
à soupe).
Les graisses de composition
j Le fromage est à limiter à 1 portion par jour soit 30 à 40 g en alternant les
types de fromages (max. 50 % de matière grasse [MG]).
j Parmi les laitages, privilégier ceux inférieurs à 3,5 % MG. Ceux à 0 %
MG n’ont pas vraiment d’intérêt car ils privent les consommateurs de
certaines vitamines.
Éviter les laitages gras type yaourt à la grecque, fromage blanc surmonté de
chantilly, fromage blanc à 40 % MG, etc. (ces derniers sont aussi gras
qu’une portion de fromage !).
j Limiter la consommation de viandes grasses, charcuteries grasses, tartes
salées/sucrées, viennoiseries, fast-food, fritures…
j Néanmoins, il est recommandé de consommer une fois par semaine des
poissons gras (saumon, harengs, sardines, maquereaux) pour leur apport en
oméga 3.
Focus 2 : les glucides
Ils doivent représenter 50 à 55 % de l’apport énergétique total dont 15 à 20
% de glucides simples.
En pratique, il est souhaitable de :
j Privilégier les glucides à index glycémique bas.
j Privilégier les céréales et pains complets (moins hyperglycémiants et plus
ras-sasiants) en raison de leur teneur élevée en fibres. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j Mettre l’accent sur l’association féculents-légumes verts/crudités aux
repas, qui favorise une absorption plus lente des glucides et majore l’effet
satiétogène.
j Limiter les fruits à 2 ou 3 portions par jour (nécessaires pour couvrir les
besoins en fibres, vitamines et minéraux mais riches en sucres).
j Rendre occasionnelle la consommation d’aliments sucrés selon les
équivalences ci-dessous :
104
Le diabète de type 2
À retenir
Équivalences glucidiques
1 fruit moyen = 20 g de glucides
peut être remplacé occasionnellement par :
=
j
2 boules de glace ou de sorbet
j
1 mousse au chocolat (100 g) |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j
1 yaourt aux fruits sucré
j
1 île flottante
j
1 part de riz au lait ou semoule au lait (100 g)
j
1 dessert lacté au caramel
j
4-6 carrés de chocolat
j
1 madeleine
j
3 biscuits secs
60 g de pain = 30 g de glucides (= 6 carrés de sucre) =
j
1 croissant ou 1 brioche ou 1 pain au lait
j
1 gaufre ou 2 fines crêpes
j |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 1 fine tranche de cake ou de quatre-quarts
À retenir
1 portion de fruit =
j
250 g de fraise, framboises, groseilles
j
½ melon
j
1 grosse tranche de pastèque
j
1 pamplemousse
j
4 abricots ou prunes
j
2 petites nectarines ou pêches
j
3 clémentines
j
2 kiwis
j |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | ½ mangue ou ¼ ananas
j
6 mirabelles
j
1 orange ou 1 poire ou 1 pomme
j
1 banane moyenne
j
15 cerises ou grains de raisin
Focus 3 : les boissons
L’alcool
Les boissons alcoolisées sont à limiter, car elles :
Les grands principes de la diététique du patient diabétique de type 2
105
j favorisent la prise de poids (1 verre d’alcool servi au bar = 10 g d’alcool,
soit 70 kcal) ;
j aggravent l’insulinorésistance (l’alcool étant directement métabolisé en
triglycérides par le foie).
Repère : consommer maximum 2 verres de vin par jour (au cours des
repas), sans toutefois dépasser 10 verres par semaine et en évitant d’en
consommer systématiquement tous les jours.
Les boissons sucrées |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | On entend par boissons sucrées, les sodas, les jus de fruits, les thés glacés,
certaines eaux aromatisées et les sirops. Elles sont à limiter fortement et
idéalement à supprimer car elles :
j favorisent les pics glycémiques ;
j contribuent grandement à la prise de poids ;
j entretiennent l’appétence pour le goût sucré.
Il est possible de les substituer occasionnellement par leurs versions « light
» ou
« zéro » à base d’édulcorants de synthèse. Cependant, les effets de ces
produits édulcorés sont toujours actuellement sujets à discussion et il a déjà
été prouvé que leur consommation régulière a un impact négatif sur la flore
intestinale. Ils sont donc à limiter de manière préventive. Par précaution, la
consommation de ces sucres de synthèse est déconseillée pendant la
grossesse.
Focus 4 : l’activité physique
Avec les patients atteints de diabète de type 2, le slogan « Manger, bouger »
prend encore plus de sens pour favoriser l’équilibre glycémique.
Il faut encourager le patient à lutter contre la sédentarité : j Marcher au
minimum 30 minutes à 1 heure par jour.
j Et/ou pratiquer une activité physique sportive 2 à 3 fois par semaine.
j Privilégier les escaliers aux ascenseurs...
L’index glycémique
La notion d’index glycémique est complexe, mais elle a néanmoins toute
son importance dans la prise en charge du patient diabétique. Cependant, il
faudra veiller à aborder cette notion en fonction du niveau de
compréhension du patient. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Définition de l’index glycémique
L’index glycémique (IG) (figure 17.1) est la méthode de classification des
aliments glucidiques qui remplace celle des « sucres lents » et « sucres
rapides ». |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 106
Le diabète de type 2 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Figure 17.1. Échelle des index glycémiques.
L’IG permet de comparer le pouvoir hyperglycémiant de ces aliments par
rapport au glucose (qui représente l’IG maximal défini à 100).
On distingue trois catégories d’aliments :
j les aliments à IG élevé (> 70) ;
j les aliments à IG moyen (50 à 70) ;
j les aliments à IG bas (< 50). |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Les grands principes de la diététique du patient diabétique de type 2
107 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Figure 17.2. Facteurs influençant l’index glycémique.
Quels bénéfices tirer de l’IG pour le diabète et la santé du patient ?
Choisir des aliments à IG moyen ou bas (figure 17.2), permet de :
108
Le diabète de type 2
j Réduire les pics glycémiques post-prandiaux et à plus long terme favoriser
un meilleur équilibre du diabète.
j Favoriser une sensation de satiété durable et à plus long terme une
meilleure gestion du poids.
Les facteurs influençant l’index glycémique (tableau 17.1)
Astuces pour abaisser l’IG des repas
j Privilégier les aliments les moins transformés. Exemple : éviter les
féculents à cuisson rapide, les purées en sachets, les compotes, les céréales
soufflées…
j Mettre de la couleur dans vos assiettes : tous les légumes sont intéressants
pour leur apport en fibres et leur pouvoir satiétogène.
j Remettre les légumineuses au menu : lentilles corail, lentilles vertes, pois
cassés, pois chiches, fèves, haricots secs…
j Éviter de prolonger la cuisson des féculents et préférez-les al dente.
j Éviter de consommer un aliment à IG élevé (figure 17.1, en rouge sur le
schéma) de manière isolée, il est recommandé de l’associer avec un aliment
à IG bas (en bleu sur la figure).
Tableau 17.1. Facteurs influençant l’index glycémique.
La cuisson |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Plus la cuisson de l’aliment est prolongée, plus l’IG sera élevé.
Exemple : les pâtes al dente ont un IG plus bas que les pâtes très cuites.
La température
La température a également un impact sur l’IG.
Exemple : la pomme de terre froide en salade a un IG plus bas que la
pomme de terre chaude.
La texture
Plus la texture de l’aliment est modifiée, plus l’IG sera élevé.
Exemple : IG pomme entière < IG compote de pommes
< IG jus de pommes
La présence d’autres
La présence de gras et/ou de fibres diminue l’IG du repas.
nutriments (gras, fibres)
Exemple 1 : associer des brocolis à un plat de pâtes réduit l’IG
du plat.
Exemple 2 : ajouter du beurre ou de la margarine sur du pain abaisse l’IG
du petit déjeuner.
La transformation
La plupart des procédés industriels (ex. : la cuisson-extrusion…)
industrielle
augmente l’IG. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Exemples : galettes de riz soufflé, céréales de petit déjeuner, biscuits
apéritif soufflés…
En conclusion
L’IG est une notion essentielle qui peut être expliquée simplement au
patient.
Les grands principes de la diététique du patient diabétique de type 2
109
Cependant, il faut prendre en considération la grande variabilité
individuelle : chaque aliment a une réponse glycémique différente d’une
personne à une autre.
Il ne faut donc pas faire de l’IG une règle absolue. Tout dépend également
des portions dans l’assiette (on parle alors de charge glycémique, qui
correspond à la capacité d’une portion de l’aliment à élever la glycémie).
Idées reçues sur la diététique du diabète et régimes à la « mode »
Petit aperçu des idées reçues des patients sur la diététique
« Le pain et les pâtes sont des sucres lents »
Pas forcément !
Le pain blanc a un index glycémique (IG) proche de celui du glucose et fait
donc fortement monter la glycémie, surtout consommé en grignotage.
Des pâtes très cuites ont un IG plus élevé que des pâtes al dente.
C’est pour cela que la notion de sucres lents et rapides est désormais
désuète.
« Il faut supprimer les aliments sucrés lorsqu’on a un diabète de type 2 »
Pas systématiquement ! |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Il s’agit surtout d’une question de fréquence : consommer des produits
sucrés dans le cadre d’une alimentation équilibrée est compatible avec le
diabète.
Les intégrer occasionnellement peut éviter une désinhibition secondaire à la
frustration.
Il faut cependant éviter de les consommer de manière isolée et trop
fréquemment.
« L’huile d’olive est moins grasse que le beurre »
L’huile d’olive, comme toutes les autres huiles, contient 100 % de lipides.
Le beurre est quant à lui composé d’environ 82 % de lipides.
Cependant, la composition en acides gras est différente ; le beurre contient
des acides gras saturés qu’il convient de limiter, et les huiles, des acides
gras insaturés préconisés pour la prévention cardiovasculaire.
À noter tout de même que l’huile d’olive à elle seule ne suffit pas à obtenir
l’équilibre optimal en acides gras insaturés car elle contient uniquement des
omégas 9.
Il est donc souhaitable d’associer les huiles de colza et de noix pour un
parfait équilibre en omégas 3 et 6.
« La pomme de terre est un légume »
La pomme de terre est un féculent composé d’amidon, au même titre que
les pâtes, le riz et le pain. Elle est certes un peu moins sucrée que les pâtes
et le riz mais son IG peut varier énormément suivant son mode de
préparation (voir ci-dessus).
110
Le diabète de type 2
« Le sorbet est moins sucré que la crème glacée » |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Le sorbet est aussi sucré que la crème glacée. Il est cependant moins gras. Il
sera donc plus hyperglycémiant. Ces deux desserts sont à consommer à
l’occasion comme des aliments plaisir. On pourra néanmoins veiller à les
consommer sous forme d’équivalences et préférentiellement en fin de repas
: j 2 boules de sorbet = 1 fruit ;
j 2 boules de crème glacée = 1 fruit + 1 portion de fromage.
« Le miel a tellement de bienfaits qu’on peut en consommer très
régulièrement »
Le miel a certes des bienfaits, il n’en demeure pas moins un produit riche en
sucre : 81 % de glucides ! À utiliser donc avec parcimonie.
Il faut veiller également à ne pas le consommer à distance des repas en
raison de son pouvoir hyperglycémiant.
À noter que le miel d’acacia aurait un index glycémique moindre…
« Si je saute des repas, je vais manger moins et donc perdre du poids »
Le corps est très prévoyant ! Le fait de sauter un repas alors que la sensation
de faim est présente n’est pas forcément une bonne idée. Quand on a faim,
cela signifie que le corps a besoin d’énergie. Si aucun repas, donc aucune
énergie, ne lui est apportée, alors il va puiser dans ses réserves. Sauf qu’au
prochain repas, le corps va avoir tendance à stocker au maximum afin de ne
pas manquer.
« Quand on est diabétique, on ne peut pas manger de bananes, carottes ou
betteraves »
La banane fait, certes, partie des fruits les plus sucrés. Néanmoins, une
petite banane pas trop mûre apporte la même quantité de sucres qu’une
pomme ou une orange.
Les carottes sont un peu plus sucrées que la moyenne des légumes (5 % de
glucides), mais ne contiennent finalement que 6,5 % de glucides. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Les betteraves rouges contiennent, quant à elles, aux alentours de 9 % de
glucides.
Ce qu’il faut retenir, c’est de varier les fruits et légumes consommés.
« Les produits allégés sont préférables »
Il faut se méfier des allégations « sans sucre », « sans sucres ajoutés », «
allégé en sucre », « light »…, sur les emballages des boissons, laitages,
biscuits, confitures, etc. :
j Ces mentions ne riment pas forcément avec moins de calories ou de
sucres.
On observe souvent une compensation de la diminution des sucres par une
augmentation de la teneur en matières grasses ou inversement.
j Leur consommation régulière n’a pas montré d’impact positif significatif
sur l’équilibre glycémique, ni sur le poids.
Les grands principes de la diététique du patient diabétique de type 2
111
« Le sirop d’agave ne contient pas de sucre »
Le sirop d’agave contient 75 % de glucides dont 100 % de fructose. Il est
donc à considérer comme un sucre d’ajout au même titre que le sucre de
canne ou de betterave. Il a un IG plus bas que celui du sucre mais sa forme
liquide encourage à en consommer davantage.
« Tous les produits bio sont « bons » pour les diabétiques »
« Bio » ne veut pas forcément dire moins riche en sucre ou moins riche en
graisse…
La mention bio fait seulement référence au mode de production du produit
(sans pesticides…) ou des ingrédients le composant (sans OGM…). Il n’est |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | en aucun cas le certificat d’un aliment à la qualité nutritionnelle
irréprochable. Un produit industriel « bio » reste un produit industriel !
Régimes restrictifs à la mode et tendances (tableau 17.2) Ces régimes
restrictifs :
j seraient la plupart du temps contre-productifs et/ou néfastes pour la santé
d’après les enquêtes de l’ANSES (Agence nationale de Sécurité sanitaire de
l’alimentation, de l’environnement et du travail) ;
j peuvent engendrer des troubles du comportement alimentaire et une
résistance à la perte de poids s’ils sont pratiqués à répétition, en particulier
pour les régimes hyperprotéinés. Il faut encourager les patients à adopter
une alimentation la plus variée possible en tenant compte de leurs goûts, de
leur culture tout en l’associant à la pratique d’une activité physique
régulière ; j peuvent également engendrer des troubles du transit provoqués
par le faible apport en fibres ;
j sont souvent synonymes de frustrations importantes pouvant engendrer
des fringales majeures, préjudiciables pour la santé du patient. Il faut donc
conserver les aliments plaisir en limitant leur fréquence. Les écarts
alimentaires ponctuels n’ont pas d’impact majeur sur l’équilibre
glycémique ; j peuvent être plus coûteux qu’une alimentation équilibrée.
Il faut donc les éviter…
En conclusion
Actuellement, devant l’afflux de sources d’informations (internet, « recettes
de grand-mère », articles des revues féminines, blogs, etc.), il devient
difficile pour le patient, mais également pour le professionnel de santé,
d’identifier le caractère scientifique de l’effet de mode. Les idées reçues
restent très nombreuses…
Le plus important est de garder à l’esprit la notion d’équilibre alimentaire
en évitant les extrêmes.
112 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Le diabète de type 2
Tableau 17.2. Régimes restrictifs à la mode et tendances.
Régime
Principe
Facteur
Avantages &
d’exclusion
inconvénients
sociale/
Intérêt pour le diabète
Frustration
et la santé
Sans gluten
Exclusion de tous les
xx
Pas d’intérêt démontré sur
produits contenant
l’équilibre glycémique.
du gluten qui est une
Les produits sans gluten |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | protéine : seigle, avoine,
sont souvent :
blé, orge, kamut, épeautre.
Plus riches en glucides,
Très à la mode mais très
ou ayant un IG plus élevé
restrictif.
(car utilisation de farines/
fécules de maïs ou de riz).
Plus industriels, ils
contiennent la plupart
du temps plus d’additifs,
d’émulsifiants et
d’épaississants.
Moins riches en fibres
Plus coûteux.
Cétogène
Exclusion des glucides,
xx
Régime hyperlipidique |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | majoration des apports
avec notamment
en lipides (80 à 90 % des
majoration des graisses
apports énergétiques
saturées.
totaux).
Par conséquent, attention
Les 10 à 20 % restants
au LDL-cholestérol.
sont répartis entre les
Risque potentiel de
protéines et les glucides.
majorer l’insulinorésistance
Aucun féculent n’est
(à évaluer).
consommé et les
Régime hypoglucidique.
quantités de fruits et
Risque d’hypoglycémie si |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | légumes sont contrôlées.
insuline ou sulfamides
Les corps cétoniques sont
Besoin d’une
alors la principale source
supplémentation
d’énergie.
vitaminique.
Indication médicale
actuelle seulement
en cas d’épilepsie
pharmacorésistante.
(cid:0)
Les grands principes de la diététique du patient diabétique de type 2
113
(cid:0)
Régime
Principe
Facteur
Avantages & |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | d’exclusion
inconvénients
sociale/
Intérêt pour le diabète
Frustration
et la santé
LCHF
Même principe que
xx
Idem régime cétogène
Low Carb high le régime cétogène
Fat
mais moins strict sur la
quantité de glucides.
Consommation
importante d’oléagineux
(fruits à coque).
Souvent associé à d’autres
régimes restrictifs type
« sans gluten » ou « sans |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | lactose » …
Paléo
Régime qui dit être
xx
Carences en vitamine D et
calqué sur les habitudes
en calcium.
alimentaires des hommes
Surconsommation de
préhistoriques : les
produits carnés et donc de
chasseurs-cueilleurs.
protéines : risque d’atteinte
Alimentation riche
rénale à évaluer
en protéines, fruits et
Régime hypoglucidique
légumes. Pas de céréales,
majorant le risque
légumineuses ou produits |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | d’hypoglycémie si insuline
laitiers.
ou sulfamides
Hyperprotéiné La consommation des
xxx
Risque d’acétose.
sources alimentaires de
Effet « yoyo » ascendant
protéines est privilégiée.
démontré : aggravation
Listes d’aliments interdits
du surpoids après phase
et autorisés.
d’amaigrissement
En général, le régime se
Surconsommation de
décompose en plusieurs
protéines majorant le
phases : la phase
risque d’atteinte rénale. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | d’attaque, de croisière,
Régime hypoglucidique
de consolidation et de
majorant le risque
stabilisation.
d’hypoglycémie si insuline
ou sulfmides
Régime hypolipidique
même en graisses de
bonne qualité.
(cid:0)
114
Le diabète de type 2
(cid:0)
Régime
Principe
Facteur
Avantages &
d’exclusion
inconvénients |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | sociale/
Intérêt pour le diabète
Frustration
et la santé
Sans lactose
Le lactose est un glucide
x
Pas d’intérêt sur l’équilibre
naturellement présent
glycémique.
dans le lait.
Risque de carence en
Exclusion du lait et
calcium.
limitation des laitages
selon la tolérance du
patient.
Pas de lactose dans le
fromage donc a priori pas
de restriction. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Sans lectine
La lectine est une
x
Pas d’intérêt sur l’équilibre
protéine végétale
glycémique.
présente surtout dans les
Risque de consommation
légumineuses, certaines
insuffisante en fibres.
céréales, la plupart des
végétaux et dans le lait.
Vegan
Mode de vie prônant
xx
Risque de carence en
l’exclusion de tous les
vitamine B12.
produits animaux ou issus
Risque de carence en fer. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | des animaux :
Risque de consommation
- viandes, poissons, œufs
excessive en glucides
- produits laitiers
(fruits, féculents, pain…).
- beurre/crème fraîche
- miel
5-2
Régime hypocalorique
xxx
Risques d’hypoglycémie
Jeûne
strict (à moins de
durant les
durant les 2 jours de
intermittent
500 kcal/j pour les
2 jours de
restriction majeure (pour |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | femmes et moins
Restriction
le régime 5-2) et la longue
de 600 kcal/j pour
période de jeûne (pour
les hommes) durant
le jeûne intermittent) si
2 jours de la semaine :
insuline ou sulfamides
alimentation
Sensation de faim
exclusivement à base
importante
de légumes verts sans
Effet non encore évalué
matière grasse, viandes
dans le diabète sur la perte
maigres et laitages
de poids.
maigres. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Puis alimentation
« normale » les 5 jours
restants.
Jeûne d’une durée de
16 h du dîner jusqu’au
déjeuner le lendemain.
F I C H E
18
Activité physique
et diabète de type 2
L’activité physique est aussi importante pour le traitement du diabète de
type 2
que l’équilibre alimentaire. L’activité physique, ce n’est pas seulement le
sport. C’est aussi l’activité quotidienne (marche à pied, montée des
escaliers, natation, vélo, jardinage, promenade du chien…).
Pour être efficace, elle doit être suffisamment prolongée et régulière.
Il s’agit d’un changement de comportement.
L’intérêt pour l’activité physique permet de « rompre » avec l’obsession
calorique en orientant le patient vers une prise en charge plus globale de sa
santé. Mais cela suppose une réappropriation du corps en surpoids et/ou
vieilli, souvent rejeté par le patient.
L’activité physique a un effet psychologique bénéfique. Elle peut être le
moyen de retrouver un plaisir corporel oublié ou négligé. Elle peut être
l’occasion de sortir d’un processus d’isolement et de résignation grâce au |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | développement d’activités collectives. Globalement, l’activité physique a
un effet antidépresseur.
Dans l’étude Échantillon national témoin représentatif des personnes
diabétiques (ENTRED 2007) : 18 % des patients diabétiques interrogés
déclaraient souhaiter plus d’informations sur l’activité physique (contre 45
% pour l’alimentation, par exemple), 64 % des médecins interrogés
signalaient que l’adhésion aux conseils en activité physique était un
problème difficile à résoudre en pratique.
Quelques définitions
j L’activité physique est définie par « tout mouvement corporel produit par
la contraction des muscles squelettiques, entraînant une dépense d’énergie
supé-
rieure à celle du repos ». Cela inclut le sport, mais aussi l’activité dans la
vie quotidienne, dans le cadre professionnel, celle liée aux transports et
réalisée au cours des loisirs. Chaque activité est caractérisée par quatre
notions (FIT : fréquence, intensité, temps et circonstances).
Guide pratique du diabète
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116
Le diabète de type 2
j L’activité physique est le plus souvent quantifiée en termes de MET (
metabolic equivalent task, « équivalent métabolique ») qui associe la durée
et l’intensité. Un MET correspond à la dépense énergétique d’un sujet au
repos, assis, pendant 1 h.
Cela correspond à peu près à 1 kcal/kg de poids.
On parle d’activité de faible intensité quand la dépense énergétique est
inférieure à 3 METs, d’activité d’intensité modérée entre 3 et 6 METs et |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | d’activité de forte intensité entre 6 et 9 METs. Le tableau 18.1 illustre la
dépense énergétique au cours de quelques activités courantes.
j Endurance : activités qui permettent de développer avant tout les capacités
cardiorespiratoires.
j Résistance : activité qui vise une augmentation de la masse et de la force
musculaire et qui sont réalisées contre une résistance (poids du corps,
poids…).
j La sédentarité : comportement indépendant de l’activité physique qui
correspond aux comportements au cours desquels la position assise ou
couchée est dominante et la dépense énergétique très faible, voire nulle (1 à
1,5 MET).
Par exemple, regarder la télévision ou des vidéos, travailler sur ordinateur,
lire, conduire… activités nettement favorisées par la disponibilité actuelle
des multiples types d’écran (ordinateur, télévision, téléphones portables…).
Rôles de l’activité physique dans le diabète de type 2
j Spécifiques :
prévention de la survenue du diabète : réduction de 30 à 50 % dans un
délai de 3 à 6 ans de l’incidence du diabète de type avec ces mesures
comportementales par rapport à des patients qui ne modifiaient par leur
mode de vie.
Cet effet survient indépendamment de la perte de poids et persiste sur le
long terme ;
Tableau 18.1. Équivalences d’activité en fonction de leur intensité.
Activités légères
Activités modérées
Activités intenses |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Moins de 3 METs
Entre 3 et 6 METs
Plus de 6 METs
• Marcher lentement
• Marcher rapidement
• Courir, marcher sportive-
• Nager lentement
(6 km/h)
ment
• Jardîner
• Jouer au golf en portant
• Nager (vitesse de
• Pédaler à vélo sans faire
ses clubs
compétition)
d’effort
• Nager normalement
• Faucher
• Nettoyer les meubles,
• Tondre la pelouse |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | • Jouer au tennis en simple
dépoussiérer
• Jouer au tennis en double
• Faire du vélo à plus de
• Faire du vélo à 8-14 km/h 15 km/h ou en montée
sur terrain plat ou peu pentu
• Step, gymnastique
1 MET correspond à la dépense énergétique au repos, soit 1 kcal par kg de
poids corporel et par heure.
Activité physique et diabète de type 2
117
réduction de l’HbA1c chez les personnes diabétiques : de 0,6 % (0,3-0,9)
pour des entraînements de l’ordre de 3 séances de 60 min hebdomadaires,
indépendamment de toute restriction calorique et de toute perte de poids.
Ce gain d’HbA1c est du même ordre de grandeur que celui obtenu par les
nouveaux traitements anti-diabétiques. Cet effet est obtenu quel que soit le
type d’entraînement (résistance ou endurance ou mixte), tant qu’il est
supervisé et semble d’autant plus important que le volume hebdomadaire
est élevé.
j Sur les complications du diabète :
les études d’intervention ont démontré un effet très favorable de l’activité
physique sur l’artérite oblitérante des membres inférieurs (augmentation du
périmètre de marche et augmentation du périmètre de marche sans douleur
de l’ordre de 80-120 m pour des entraînements en endurance de 2 séances
supervisées par semaine) ; |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | l’étude d’intervention sur le mode de vie Look AHEAD a montré une
réduction de 30 % de l’évolution vers le très haut risque de maladie
chronique rénale chez les patients dans le groupe intensif (objectif -7 % du
poids par mesures diététiques et pratique d’au moins 175 min d’activité
physique modérée à intense par semaine) en partie attribuable à la réduction
de poids, de l’HbA1c et de la pression artérielle ;
quelques études tendent à montrer un bénéfice sur les douleurs
neuropathiques et l’équilibre pour les patients pratiquant une activité
physique d’intensité modérée.
j Non spécifiques mais intéressants dans le contexte du diabète type 2 :
impact sur les facteurs de risque cardiovasculaire (diminution de la
pression artérielle et des triglycérides et augmentation du HDL ; effet neutre
sur le LDL-cholestérol) ;
amélioration de la capacité cardiovasculaire ;
réduction de la mortalité et des cancers.
j Ne permet pas perdre de poids aux niveaux habituellement pratiqués :
pour les niveaux d’entraînement qui permettent de réduire l’HbA1c de 0,6
%, la perte de poids n’est en moyenne que de 540 g… Plusieurs
explications sont possibles : la dépense énergétique liée à l’activité
physique est faible par rapport à la dépense totale des 24 h ; la dépense
énergétique de repos et les apports alimentaires sont nettement variables
d’un sujet à l’autre… Au-delà des variations de poids, c’est l’impact sur la
composition corporelle qui est intéressant : l’activité physique permet de
maintenir, voire d’augmenter la masse maigre, en particulier les exercices
contre résistance ; elle permet de réduire la masse grasse, sans que la
distinction entre masse grasse sous-cutanée et masse grasse viscérale soit
facile à mettre en évidence. La préservation de la masse musculaire est
importante puisqu’elle constitue le premier poste d’utilisation du glucose.
118 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Le diabète de type 2
Les recommandations
La Société francophone du diabète a publié des recommandations pour le
patient diabétique de type 2 dans l’optique de mieux contrôler l’HbA1c et la
survenue des maladies chroniques. Ces recommandations sont peu
différentes de celles de la population générale. Elles visent à :
j Limiter la sédentarité à 7 heures maximum par jour entre le lever et le
coucher. La qualité de ce temps sédentaire doit aussi être modifiée en «
rompant » les temps de sédentarité (par exemple, les temps passés assis au
bureau ou derrière l’ordinateur) par des pauses d’au moins 1 min pendant
lesquelles les sujets passent de la position assise ou couchée à la position
debout avec une activité physique considérée comme faible au niveau
intensité.
j Promouvoir l’activité physique dans le quotidien (activités dites non
structurées), en privilégiant les déplacements à pied, les escaliers par
rapport aux ascenseurs ou escalators… Puis la difficulté peut être
augmentée en augmentant l’intensité (marche rapide pour les
déplacements), ou en rajoutant des charges (revenir à pied avec ses
courses), ou en choisissant des zones avec un dénivelé (monter un pont), en
réalisant des flexions pour ranger ou nettoyer.
j Pratiquer 150 minutes d’activité d’endurance par semaine au moins 3 j/
semaine avec pas plus de 2 j consécutifs sans activité physique ; d’intensité
: au moins modérée (tableau 18.1), correspondant à 40-60 % de la VO2
max.
(consommation maximale d’oxygène). Les repères qui peuvent être donnés
au patient est d’être en aisance respiratoire (pouvoir continuer à parler en
cours d’exercice) ou de ressentir l’effort comme « un peu difficile » ou
encore de viser une fréquence cardiaque d’entraînement (FCE) par la
formule suivante : FCE = FC |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | repos + 0,6 (FC max. - FC repos). La fréquence cardiaque maximale est
déterminée par l’épreuve d’effort cardiaque ou peut être calculée
théoriquement par 220
moins l’âge du sujet.
j Y associer deux séances hebdomadaires non consécutives de renforcement
musculaire : 3 séries de 8 à 10 répétitions par exercice pour chaque grand
groupe musculaire.
j Des exercices de souplesse peuvent être ajoutés.
Mécanismes physiopathologiques
de l’exercice (aigu) et de l’entraînement (chronique) j Pendant l’exercice
: augmentation de la captation musculaire de glucose par la contraction
musculaire (transport + métabolisme du glucose) dans les muscles sollicités
par des voies indépendantes de l’insuline.
j Période post-exercice : augmentation de la captation du glucose en
réponse à l’insuline pendant plusieurs heures (quel que soit le type
d’exercice) ;
Activité physique et diabète de type 2
119
augmentation de la capacité de stockage du glycogène dans les muscles
mobilisés pendant l’exercice qui dépend en partie de l’importance de la
déplétion en glycogène.
j Entraînement en endurance : augmente la sensibilité à l’insuline (par
exemple, la captation du glucose chez les mêmes sujets avant et après 6
semaines d’entraî- |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | nement en endurance est augmentée de 30 % à 40 % 48 à 72 h après la
dernière session d’exercice).
j Entraînement quel que soit le type (endurance et/ou résistance) :
augmentation de la signalisation post-récepteur de l’insuline, des
transporteurs de glucose GLUT-4, de la capacité oxydative du muscle, de la
quantité de glucose et d’insuline délivrée au muscle par augmentation de la
densité capillaire et de la vasodilatation, modification de la composition
musculaire (augmentation des fibres oxydatives de type 1).
j Plus, spécifiquement, l’entraînement contre résistance augmente la masse
musculaire et donc la capacité totale à utiliser le glucose.
Attention
Risque d’hypoglycémie ?
j
Les hypoglycémies sont possibles chez les patients traités pas insuline ou
glinides ou sulfamides (fin d’après-midi particulièrement exposée).
Un traitement par metformine et/ou inhibiteur DPP4 et/ou analogue du
GLP1 ne peut pas provoquer d’hypoglycémie.
j
En pratique, l’action hypoglycémiante de l’activité physique est nette et
donc évaluable par le malade lui-même grâce à la mesure de la glycémie
capillaire au bout du doigt avant l’effort et 1 à 2 h après effort.
En pratique
La prescription doit être :
j individualisée en fonction des stades de changement de comportement et
adaptée à l’enquête préalable ; |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j progressive pour éviter le risque de blessure et augmenter la compliance ; j
suivie : pour ritualiser ce nouveau comportement, conseiller des
équivalences pour éviter la lassitude, mesurer et valoriser les progrès
réalisés et définir de nouveaux objectifs ;
j précise : type d’activité, fréquence, intensité, durée.
Évaluer (enquête d’activité physique) :
j le niveau de pratique actuel et antérieur dans les différents secteurs
d’activité physique (tableau 18.2) ;
j les obstacles (tableau 18.3) ;
120
Le diabète de type 2
Tableau 18.2. Questions pour évaluer le niveau d’activité physique en
pratique clinique.
Type d’activité
Noter
Professionnelle
La profession principale
Domestique
Les activités réalisées à domicile (ex. : travail d’entretien de la maison…)
Loisirs et sports
Les activités actuelles et antérieures en identifiant l’activité de marche au
cours des loisirs
Transports, trajets |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | • Le temps de trajet habituel (heures/jour)
• Le mode de trajet « actif » (marche, vélo…)
Occupations
• Le temps passé :
sédentaires
• devant un écran : TV/vidéo/ordinateur (heures/jour)
• au travail et en dehors du travail
• en position assise (heures/jour)
Tableau 18.3. Les obstacles.
Obstacles
Motivations
Facteurs internes :
- dépistage d’un syndrome d’apnées du
- fatigue permanente
sommeil
- craindre de ne pas obtenir de bénéfices
- découverte de nouvelles activités
concrets
physiques
- ne pas avoir envie de montrer son corps |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | - découverte de sensations agréables lors
- avoir peur de se faire mal
de la pratique de certaines activités
- avoir peur du regard des autres
- effets de l’activité physique sur la
- ne pas aimer l’activité physique en général
glycémie
- n’avoir jamais fait de sport de sa vie
- obtention de bénéfices pour sa santé
- ne pas se sentir capable
- manquer de confiance en soi
- avoir peur des hypoglycémies
- ne pas se sentir au niveau des autres…
Absence de facteurs renforçants : pas de
Associations de diabétiques qui font de
soutien dans l’entourage
l’activité physique, entourage motivé pour
encourager à faire de l’activité physique
État de santé : arthrose, insuffisance
Antalgiques, ajustement des traitements, si |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | respiratoire
besoin réadaptation à l’effort en institution
Facteurs structurels ou institutionnels :
Piscine ou parcours de marche à proximité
moyens de transport, moyens financiers,
du domicile, temps libre à tel moment de
manque de temps libre
la journée…
Représentations de l’activité physique, par
En parler
exemple : activité physique = sport = se faire
mal ; l’activité physique domestique n’est pas
de l’activité physique ; l’activité physique est
efficace uniquement si l’on se fait mal ; il faut
maigrir avant de faire de l’activité physique
Le manque de connaissance des effets
Le médecin reste la principale source
d’information des patients sur les modifica-
tions du mode de vie
Activité physique et diabète de type 2 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 121
j le lieu de vie et l’environnement (lieux de pratiques accessibles, sécurité,
escaliers…) ;
j S’aider des outils éventuellement connectés tels que podomètre, actimètre,
tels qu’ils peuvent être utilisés dans la surveillance des glycémies, ou non
connectés tels que semainier, mesure de la fréquence cardiaque, échelle
visuelle analogique adaptée à différents paramètres tels que la dyspnée
d’effort, les douleurs, la motivation, etc.).
S’entendre sur un objectif
Cela implique d’informer sur les bénéfices à en attendre (améliorer
l’HbA1c ou la capacité cardiaque, éviter un traitement supplémentaire,
stabiliser le poids, consolider les efforts diététiques…) et rechercher les
fausses croyances (l’activité physique fait maigrir par exemple).
Avoir évalué le retentissement du diabète :
j Les recommandations conjointes Société française de
cardiologie/Alfédiam de 2004 prévoient le dépistage de l’ischémie
silencieuse pour des patients de plus de 45 ans et qui veulent reprendre une
activité physique.
j Attention particulière aux pieds en cas de risque podologique. De toute
façon, l’activité physique suppose des soins d’hygiène rigoureux pour éviter
macération et mycoses, le traitement des cors et des durillons et l’achat de
chaussures confortables n’ayant pas de coutures intérieures saillantes
susceptibles de blesser lors du frottement à la marche, avec toujours le port
de chaussettes.
j Une rétinopathie proliférante est une contre-indication temporaire aux
activités physiques violentes responsables de poussées hypertensives
susceptibles de déclencher une hémorragie rétinienne.
Trouver des lieux de pratique de l’activité physique : j les associations ou
fédérations habituelles qui proposent parfois des programmes spécifiques |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | ou adaptés à la reprise de l’activité physique (randosanté de la FFRP,
association Siel bleu www.sielbleu.org) ;
j les associations spécifiques (Union Sport et Diabète) ; j les réseaux pour le
diabète (ANCRED : www.ancred.fr) ou autres réseaux (UNRS :
www.unrsante.fr) ;
j les associations de patients : Association française des diabétiques (AFD :
www.
afd.asso.fr), Collectif interassociatif sur la santé (www.leciss.org) ; j
possibilité de faire appel ponctuellement aux structures de réadaptation
cardiovasculaire pour les patients porteurs d’une pathologie
cardiovasculaire ; j chez les personnes âgées ou ayant une surcharge
pondérale importante, la prescription initiale de séances de kinésithérapie
peut aider à la reprise de l’activité et de la confiance en ces capacités
physiques.
122
Le diabète de type 2
Références
American Diabetes Association. Lifestyle Management: Standards of
Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46-60.
Duclos M, et al. Activité physique et diabète de type 2 : référentiel de la
Société francophone du diabète (SFD), 2011. Med Mal Metab
2012;6(1):80-96.
Expertise collective Inserm. Activité physique : contextes et effets sur la
santé. Paris : Inserm ; 2008.
Umpierre D, Ribeiro PA, Schaan BD, Ribeiro JP. Volume of supervised
exercise training impacts glycae-mic control in patients with type 2
diabetes: a systematic review with meta-regression analysis.
Diabetologia 2013 Feb;56(2):242-51. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | F I C H E
19
L’auto-surveillance
glycémique dans
le diabète de type 2
j Quand le patient est sous insuline, l’auto-surveillance glycémique est
indispensable et totalement prise en charge par la CPAM.
j Les systèmes de mesure continue du glucose (comme le flash glucose
monitoring Freestyle Libre®) ne sont pris en charge que chez les patients
ayant au moins 3 injections d’insuline par jour.
j Dans les autres cas, la CPAM ne prend en charge que 200 bandelettes de
lecture glycémique par an. Il est nécessaire de discuter avec le patient de
l’utilité de cette surveillance et de l’accompagner sur des actions
thérapeutiques. En effet l’auto-surveillance ne s’accompagne d’une baisse
d’HbA1c significative que si elle aide le patient à agir. C’est ce que l’on
appelle l’auto-contrôle.
Attention
Auto-contrôle au moment de la découverte du diabète
j
est très utile pour permettre au patient de prendre conscience d’une maladie
asymptomatique : la mesure de la glycémie remplace le symptôme
manquant et permet d’intégrer le fait que l’on est diabétique ; j |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | permet de visualiser l’impact des différents aliments (en faisant un test 2
heures après le repas) et de juger des effets de ses efforts diététiques et du
bénéfice de l’activité physique ;
j
permet au patient d’adapter éventuel ement son traitement médicamenteux
en fonction d’algorithmes fixés par le médecin (par exemple pour des doses
de repaglinide) ;
Guide pratique du diabète
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124
Le diabète de type 2
j
pour atteindre un objectif d’HbA1c < 7 %, les objectifs glycémiques sont :
– moins de 1,3 g/l au réveil,
– moins de 1,8 g/2 heures après un repas,
– moins de 1,2 g/l avant le dîner ;
j |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | on peut proposer au patient de faire un test une fois dans la semaine le
matin, une fois avant le dîner, et de regarder les glycémies post-prandiales
uniquement des repas dont il souhaite découvrir l’impact. Il découvrira peut
être ainsi que son petit-déjeuner est très hyperglycémiant et deman-dera des
conseils diététiques ;
j
attention : l’intérêt de l’auto-surveillance est très limité si le patient ne peut
en tirer aucune décision pratique. Une glycémie élevée entraîne alors un
sentiment d’impuissance, voire de culpabilité, d’échec, conduisant à une
frustration-dépression. Il est donc essentiel que le patient ait les moyens
d’agir pour corriger une glycémie élevée.
j
C’est le rôle du médecin de l’accompagner pour cela.
Attention
Auto-contrôle pour dépister les hypoglycémies chez les patients traités par
insulinosécréteurs (sulfamides et glinides)
j
Le patient doit avoir des bandelettes pour vérifier par exemple 2 fois dans la
semaine sa glycémie de 17 h 00 : c’est l’heure des hypoglycémies sous
sulfamides, qui se manifeste souvent par une fringale, poussant le patient à
prendre une collation, ce qui le fait grossir.
j
Le patient doit avoir des bandelettes pour voir en cas de malaise si celui-ci
est dû à une hypoglycémie, ce qui doit faire revoir les doses du traitement à
la baisse.
Attention |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Auto-contrôle post-prandial quand une HbA1c haute est discordante avec
une glycémie correcte au réveil
Dans ce cas, elle permet de repérer le repas le plus hyperglycémiant : la
glycémie 2 heures après le repas dépasse 1,8 g/l.
Si l’HbA1c est au-dessus de l’objectif, il faut aider le patient à mettre en
place, en fonction de ses choix, des mesures :
j
diététiques : diminuer les aliments à index glycémique élevé (pain, jus de
fruit...) et les remplacer par des protéines (laitages, fromage, poisson,
viande, soja, tofu) ou des aliments à index glycémique bas (certains fruits,
légumes secs, pâtes…) ;
j
médicamenteuses : analogues de GLP-1, repaglinide, insuline rapide ; j
l’activité physique pluri-hebdomadaire peut faire diminuer aussi les
glycémies post-prandiales.
L’auto-surveillance glycémique dans le diabète de type 2
125
Attention
Les horaires de mesure de la glycémie capillaire à privilégier
j |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Le matin à jeun, où la glycémie reflète la production hépatique nocturne de
glucose pouvant justifier une escalade thérapeutique. Cette glycémie est en
règle générale bien corrélée à l’HbA1c.
j
Le soir, avant le dîner, où la glycémie est en général la plus basse de la
journée : elle permet le dépistage d’hypoglycémie asymptomatique ou
paucisymptomatique chez des diabétiques traités par sulfamidés.
j
heures après les repas s’il s’agit de comprendre pourquoi l’HbA1c est haute
alors que la glycémie à jeun est correcte
j
Au réveil, chez le patient avec une seule insuline basale.
j
Au réveil, avant chaque repas, voire au coucher, chez les patients sous
insuline basale + bolus, pour adapter les doses d’insuline rapide et lente.
Lorsque les repas sont peu variables en qualité et quantité, que les doses
d’insuline sont toujours les mêmes, et que l’HbA1c est à l’objectif, on peut
assouplir cette surveillance : une glycémie le matin et avant le dîner par
exemple.
j
Deux à 3 fois par jour de façon transitoire en cas de déstabilisation aiguë
et/ou de pathologie intercurrente (infection, corticothérapie…).
j
Pour le patient, il est important qu’il connaisse ses objectifs glycémiques
pour prendre des décisions (tableau 19.1) Tableau 19.1. Les cibles de
glycémie correspondant aux cibles d’HbA1C. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Objectif HbA1c
Glycémie mg/dl
Glycémie mg/dl
avant les repas
2 heures après repas
HbA1c < 6.5 %
80-120
< 160
HbA1c < 7 %
80-130
< 180
HbA1c < 8 %
80-140
< 200
HbA1c < 9 %
80-150
< 220
HbA1c < 9 % et éviter à
130-150
< 220 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | tout prix les hypoglycémies
F I C H E
20
Quelle stratégie
thérapeutique
dans le diabète
de type 2 ?
Le diabète est une maladie évolutive. Si le patient ne se mobilise pas pour
changer sa manière de s’alimenter et reste sédentaire, les glycémies à jeun
et post-prandiales augmentent régulièrement avec le temps sous l’effet d’un
déclin progressif des cellules bêta, entraînant une défaillance
insulinosécrétoire, peut-être associée à un déclin des hormones incrétines et
à une insulinorésistance qui s’accroît parallèlement au poids.
C’est pour cette raison qu’il est nécessaire dans la majorité des cas d’avoir
recours à une escalade thérapeutique au cours du temps pour maintenir un
même objectif glycémique.
Si le début du traitement est univoque, prescription de la metformine en
monothérapie chez tout le monde en l’absence de contre-indication, la
stratégie devient plus complexe et moins univoque dès lors qu’il s’agit de
passer à la bithérapie.
L’arrivée de nouvelles classes thérapeutiques d’anti-diabétiques a apporté
un plus vaste choix thérapeutique. Les différentes sociétés savantes
françaises
(figure 20.1), européennes et américaines ont récemment (2018-2019)
rapporté des stratégies d’intensification du traitement basées sur les études
publiées et les avis des experts. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Elles ont en commun une volonté d’individualiser à la fois les objectifs du
traitement, avec des cibles d’HbA1c variant avec l’âge, l’ancienneté du
diabète, l’existence de comorbidités, et la manière d’y parvenir en
privilégiant certains traitements chez certains types de patients (exemple :
les analogues du GLP-1 chez les patients souffrant d’obésité ou chez les
patients avec un antécédent cardiovasculaire).
Guide pratique du diabète
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128
Le diabète de type 2
Figure 20.1. Recommandations de la Société francophone de Diabétologie,
2017.
Monothérapie
La stratégie du traitement est simple au départ lors de la découverte du
diabète, chez les patients ayant une longue espérance de vie : la metformine
est recommandée en première intention par toutes les sociétés savantes,
associée bien sûr à la diététique et à l’activité physique. La metformine est |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | prescrite avec au début de la maladie un objectif un d’HbA1c ≤ 6,5 %. Elle
est ensuite maintenue, qu’elle que soit l’empilement successif des
molécules, y compris l’insuline. En effet, elle ne donne aucun effet délétère
sur le long terme, elle ne donne pas d’hypoglycémie, elle limite la prise de
poids, et a une propriété protectrice sur le plan cardiovasculaire.
Bithérapie
Si l’objectif n’est pas atteint malgré une posologie optimale de metformine,
plusieurs alternatives sont possibles :
j La bithérapie orale associant la metformine à un sulfamide
hypoglycémiant est la bithérapie la plus ancienne. Elle est recommandée
par la HAS en 2013 en raison de son faible coût et de l’impression de
sécurité liée au recul que nous avons sur cette association. Mais elle
s’associe à un risque de survenue d’hypoglycémies.
Ce risque sera d’autant plus important que le patient sera âgé, insuffisant
rénal, polymédicamenté et/ou peu réceptif à une éducation minimale. Elle
comporte aussi un risque de prise de poids en moyenne de 2 kg. Enfin les
sulfamides hypoglycémiants n’ont pas d’effet protecteur cardiovasculaire.
j Les sociétés savantes françaises, européennes et américaines
recommandent en 2e intention (2018-2019) plutôt un inhibiteur de la DPP4,
car il ne provoque ni hypoglycémie ni prise de poids.
Quelle stratégie thérapeutique dans le diabète de type 2 ?
129
Ces molécules n’ont pas d’effet protecteur cardiovasculaire, la sitagliptine
ayant montré son inocuité cardiovasculaire, tandis que la saxagliptine
augmente le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans une
étude.
j Les sociétés savantes françaises, européennes et américaines
recommandent chez certains patients en 2e intention un analogue de GLP1. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Le liraglutide chez les patients ayant un antécédent cardiovasculaire. En
effet, cette molécule a montré (étude LEADER) chez ces patients en
prévention secondaire sa capacité à diminuer significativement (-22 %) la
mortalité cardiovasculaire et la mortalité toute cause (-15 %). En revanche,
le liraglutide n’est pas recommandé en présence d’une insuffisance
cardiaque sévère (ayant nécessité une hospitalisation) en raison du risque
observé dans une étude d’augmenter le risque d’être ré-hospitalisé pour
poussée d’insuffisance cardiaque (étude FIGHT).
Un analogue du GLP-1 chez les patients ayant une obésité étant donnée
leur capacité à faire perdre du poids sans risque d’hypoglycémie. Dans
l’ordre d’efficacité démontrée sur la perte de poids : semaglutide >
liraglutide > dulaglutide > exenatide.
Chez les patients ayant une néphropathie chronique (micro-albuminurie
positive), les sociétés savantes européennes et américaines (2018)
recommandent d’utiliser en 2e intention un analogue du GLP1 (liraglutide)
car celui-ci a montré dans une étude post hoc de l’étude leader qu’il
ralentissait l’évolution vers la protéinurie. Il serait tout au moins justifié
chez un patient ayant une micro-albuminurie, voire une protéinurie
évolutive malgré une prise en charge optimale (fiche 43).
j Quelle que soit la molécule prescrite, il convient d’évaluer son efficacité
dans les 3 à 6 mois. Si l’HbA1c, malgré une adhésion correcte du patient au
traitement, n’a pas diminué d’au moins 0,5 %, il faut l’arrêter.
Et après ?
Si malgré une bithérapie efficace (baisse d’au moins 0,5 % d’HbA1c),
l’HbA1c repart à la hausse avec le temps, on a trois possibilités en fonction
du contexte et du choix du patient :
j Arrêter l’inhibiteur de DPP4 et introduire un analogue de GLP-1 en cas
d’obé-
sité ou d’événement cardiovasculaire (liraglutide) ou de maladie rénale
chronique. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j Rajouter un sulfamide.
j Rajouter une insuline basale.
Si le patient a déjà de l’insuline basale, quel médicament peut être associé ?
j On garde la metformine.
j Un analogue de GLP-1 sera préféré dans un 1er temps à l’insuline rapide
car il évite la prise de poids et les hypoglycémies.
130
Le diabète de type 2
j On peut essayer de voir si un inhibiteur de DPP4 et/ou un sulfamide
peuvent encore garder une efficacité à ce stade.
j Sinon, il faut rajouter de l’insuline rapide au moment du repas responsable
de l’hyperglycémie.
j Si l’analogue de GLP-1 a permis une perte de poids significative et/ou une
baisse de l’HbA1c significative, on peut le maintenir avec l’insuline
basal/bolus.
Références
Étude FIGHT: JAMA 2016;316(5):500-8.
LEADER. Liraglutide Cardiovascular Outcome in Type 2 Diabetes. N Engl
J Med 2016;375:311.
Prise en charge médicamenteuse de l’hyperglycémie dans le diabète de type
2. Prise de position de la Société francophone de Diabétologie. Médecine
des Maladies métaboliques : oct2017 ; vol 11 ; N°6.
F I C H E
21 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Quand et comment
prescrire l’insuline dans
le diabète de type 2 ?
Les principaux obstacles à l’instauration de l’insulinothérapie sont la
représentation de l’insuline par les patients, la prise de poids, et le risque
d’hypoglycémie.
La représentation de l’insuline par les patients doit être l’objet de
discussions et d’un accompagnement très en amont.
La prise de poids parfois importante, corrélée surtout au niveau
d’hyperglycémie initiale et à la dose d’insuline, est problématique en cas
d’obésité pré-existante. Elle est liée à la réduction calorique secondaire à la
suppression de la glycosurie, et à l’effet anabolisant de l’insuline sur le
métabolisme protido-lipidique. En fait, tout se passe comme si la prise de
poids sous insuline correspondait au retour au poids régulé qu’aurait eu le
patient en l’absence de diabète.
Le risque d’hypoglycémie, en particulier nocturne, guide le choix de
l’insuline lente et l’adaptation des doses.
Quand prescrire l’insuline ?
j La place de l’insuline a tendance à reculer dans l’algorithme de traitement
du diabète de type 2 en raison du risque d’hypoglycémie et de prise de
poids lié à ce traitement.
j Elle est introduite :
habituellement lorsque l’HbA1c n’est pas à l’objectif et que les autres
anti-diabétiques (metformine, sulfamides hypoglycémiants, inhibiteurs de
DPP4) ont déjà été utilisés ;
mais certains patients (rares) peuvent souhaiter utiliser l’insuline plus tôt,
à la place des médicaments dont ils craignent les effets secondaires ou les |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | effets à long terme ;
Guide pratique du diabète
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Le diabète de type 2
lorsqu’il y a une contre-indication (insuffisance rénale, insuffisance
respiratoire sévère…) ou une intolérance aux autres anti-diabétiques ;
lorsqu’il y a des signes de carence insulinique : hyperglycémie avec
polyurie
+ polydipsie + amaigrissement ;
chez le patient âgé qui a souvent des contre-indications aux autres anti-
diabétiques, chez qui un analogue du GLP1 n’est pas indiqué en raison de
son effet anorexigène, et chez qui l’insuline permet le passage d’une IDE au
domicile ;
il paraît légitime en 2019 de prescrire un analogue du GLP-1 avant
l’insuline en cas de :
– obésité avec présence ou risque de complication (SAS, arthrose…),
– antécédent cardiovasculaire : le liraglutide en particulier a prouvé dans
une étude randomisée et contrôlée chez des patients avec un antécédent
cardiovasculaire qu’il diminuait la mortalité cardiovasculaire et la mortalité
toute cause (étude LEADER),
– néphropathie : le liraglutide en particulier a montré dans l’analyse post
hoc de l’étude citée ci dessus qu’il prévenait l’aggravation de la micro-
albuminurie,
– risque important lié aux hypoglycémies (conduite, métier en hauteur…). |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j De nouvelles études en cours en 2019 risquent d’élargir encore les
indications des analogues du GLP1 si ceux-ci prouvent un bénéfice sur la
mortalité chez les patients diabétiques de type 2 non coronariens.
Comment travailler en amont avec le patient
sur ses représentations ?
j La prescription d’insuline ne doit être ni dramatisée ni banalisée. Elle est
rarement urgente et doit être discutée pendant plusieurs consultations si
nécessaire.
j Surtout, il paraît essentiel d’en discuter précocement dans la prise en
charge éducative pour souligner que cette étape thérapeutique est liée au
caractère évolutif de la maladie, caractérisée par un déficit insulino-
sécrétoire progressivement aggravé. Le patient n’a pas à se sentir coupable.
j Prévenir le patient qu’avec les injections, le patient ne devient pas
dépendant de l’insuline comme dans le diabète de type 1. On peut
commencer l’insuline et l’arrêter. On reviendra simplement à l’état
antérieur des glycémies. On peut tout à fait proposer un essai au patient,
puis un arrêt, avec une réévaluation des bénéfices/inconvénients du
traitement après quelques semaines.
j L’insuline est un outil pour continuer de garder le diabète sous contrôle et
éviter les complications. On pourrait la proposer au début du diabète. On ne
le fait pas, uniquement parce que c’est plus pratique de prendre des
comprimés.
Quand et comment prescrire l’insuline dans le diabète de type 2 ?
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Mais quelques patients préfèrent l’insuline qui est une hormone naturelle,
qui n’est pas un traitement chimique et n’a pas d’effets secondaires sur le
long terme. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j L’injection d’insuline n’est pas douloureuse avec les aiguilles microfines
de 4 mm. La glycémie au bout du doigt est beaucoup plus douloureuse
qu’une injection d’insuline.
j Pour éviter la prise de poids, la mise en place de l’insuline doit
s’accompagner d’une nouvelle évaluation de la diététique, et si possible
d’une reprise de l’activité physique.
j De nouvelles insulines diminuent le risque d’hypoglycémie.
L’hypoglycémie se prévient en adaptant au mieux les doses, et se corrige
avec un resucrage.
Comment prescrire l’insuline ?
À savoir
Insulinothérapie basale
j
Le patient doit savoir faire des glycémies capillaires.
j
Il faut lui apprendre à s’injecter l’insuline (fiche 13).
j
Le patient doit connaitre les signes de l’hypoglycémie et la manière de se
resucrer (fiche 25).
j La recommandation actuelle est de débuter par une insuline lente, appelée
basale.
j L’insuline lente a comme unique objectif de contrôler la glycémie du
réveil. Elle n’est pas faite pour contrôler les glycémies post-prandiales. Le
but est de freiner la production hépatique nocturne de glucose pour rétablir
une glycémie à jeun satisfaisante. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j Les insulines lentes qui permettent de limiter le risque d’hypoglycémie par
rapport à l’ancienne NPH Insulatard, sont la glargine 100 (Lantus® ou
Abasaglar®), la glargine 300 (Toujeo®) et la degludec 200 (Tresiba®).
la glargine 300 a l’intérêt d’être concentrée (volume 3 fois plus faible) et
donne moins d’hypoglycémie < 0,54 g/l que la glargine 100 dans des études
randomisées ;
l’équilibre glycémique obtenu et le risque d’hypoglycémie sont
comparables dans une étude randomisée entre degludec (Tresiba®) qui est
concentrée à 200 U/ml, et glargine 300 U/ml (Toujeo®). La glargine 300
donne moins d’hypoglycémie pendant la période de titration. La dose
nécessaire de glargine 300 est plus importante (de 20 % en moyenne) que
celle de degludec. Entre ces deux insulines, il convient donc de choisir en
fonction de l’évolution des prix, celle qui coûte le moins cher à notre
système de soin.
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Le diabète de type 2
j Ces trois insulines peuvent être injectées au dîner.
j La dose initiale est de 8 à 10 unités.
j Il faut enseigner au patient la titration : augmenter de + 2 unités tous les 3
jours tant que la glycémie du réveil n’est pas à l’objectif.
j Si l’on vise une HbA1c < 7 %, il faut atteindre une glycémie de réveil
entre 0,8
et 1,3 g/l.
j Si l’on vise une HbA1c < 8 %, il faut atteindre une glycémie de réveil
entre 1,3
et 1,6 g/l. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j Si l’on vise une HbA1c < 9 %, il faut atteindre une glycémie de réveil
entre 1,5
et 1,8 g/l.
j En cas de survenue d’une hypoglycémie, il faut diminuer la dose de -2.
j Il faut accompagner le patient dans cette titration et le prévenir que la dose
efficace est autour de 0,3 jusqu’ à 1 u/kg et par jour d’insuline lente.
j Il faut maintenir la metformine.
j Il faut arrêter ou diminuer les sulfamides et les inhibiteurs de DPP4, quitte
à les réintroduire secondairement. Si l’on maintient les sulfamides, il faut
prévenir le patient d’arrêter ce traitement en cas d’hypoglycémie en
journée.
j Il faut garder l’analogue de GLP1 si celui-ci a permis une perte de poids
ou une amélioration de l’HbA1c.
j Si la baisse de la glycémie à jeun est difficile à obtenir, il faut demander au
patient de noter ses glycémies au coucher. Il est possible que la difficulté
vienne d’une glycémie post-prandiale trop élevée au dîner, qui nécessiterait
l’introduction d’une insuline rapide au dîner.
j L’avis d’un spécialiste peut être souhaitable en cas de difficulté.
Quand et comment rajouter de l’insuline rapide ?
Dans deux cas :
j si l’HbA1c n’est pas à l’objectif malgré une glycémie du réveil correcte ; j
si la glycémie du réveil a du mal à baisser en raison d’une glycemie post-
prandiale élevée après dîner.
Dans ces deux cas, il est préférable d’utiliser d’abord un analogue du GLP-
1 plutôt que de l’insuline rapide, car les analogues sont aussi efficaces pour
faire baisser l’HbA1c, provoquent moins de prise de poids, pas
d’hypoglycémie, et sont plus simples d’utilisation. Le patient passe à deux |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | injections : une d’insuline lente, une d’analogue du GLP-1. Il existe en
2019 un mélange de l’analogue du GLP-1 liraglutide avec l’insuline
degludec dans le même stylo (Xultophy®).
C’est aussi l’occasion de reparler de la diététique et de l’activité physique
qui peuvent permettre d’éviter les injections d’insuline rapide.
En cas de contre-indication ou d’intolérance aux analogues du GLP1, on
rajoutera une injection d’analogue rapide au repas qui entraîne une
glycémie post-prandiale trop haute :
Quand et comment prescrire l’insuline dans le diabète de type 2 ?
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j Si l’on vise une HbA1c < 7 %, il faut atteindre une glycémie post
prandiale
< 1,8 g/l.
j Si l’on vise une HbA1c < 8 %, il faut atteindre une glycémie post-
prandiale
< 2,1 g/l.
j Si l’on vise une HbA1c < 9 %, il faut atteindre une glycémie post-
prandiale
< 2,4 g/l.
j La dose est habituellement de 0,1 à 0,2 u/kg/repas.
j Le patient doit apprendre à faire varier sa dose en fonction de sa glycémie
pré-
prandiale. On peut lui remettre une grille de doses après l’avoir faite
évoluer progressivement avec lui. Cette grille est personnalisée. Elle se
construit de manière pragmatique en fonction de la réponse du patient à |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | l’insuline, de la composition habituelle de ses repas et de son activité
physique.
j Seule la metformine est poursuivie. Les autres traitements sont arrêtés.
j Le recours aux multi-injections d’insuline doit privilégier un schéma
basal/
bolus progressif (pas à pas), plutôt que les injections d’insuline
prémélangée.
Celles-ci sont utiles en cas de difficultés de compréhension du patient ou de
difficultés d’acceptation de plusieurs injections, mais l’objectif glycémique
doit être moins strict pour éviter les hypoglycémies.
j Attention aux patients dont la glycémie résiste au schéma basal/bolus. Une
catégorie particulière de patients, à haut risque de décès en cas de traitement
intensifié, a été identifiée par l’étude ACCORD. Il s’agit de patients avec un
diabète très déséquilibré (HbA1c > 9 %) et dont la glycémie ne baisse pas
lorsque l’on intensifie les traitements. Il est alors recommandé chez ces
patients de se contenter d’un objectif d’HbA1c à 8 %.
F I C H E
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Prise en charge
des facteurs de risque
cardiovasculaire
chez le patient diabétique
de type 2
Le patient diabétique de type 2 est à haut risque cardiovasculaire en raison
de la présence associée au diabète d’une HTA et d’une dyslipidémie très
athérogène qui lui est particulière. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Nous ne rappellerons pas ici tout l’accompagnement nécessaire pour aider
un patient diabétique à arrêter de fumer. Le tabac reste le facteur de risque
cardiovasculaire le plus important, et prioritaire à prendre en charge.
Que nous disent les études sur l’objectif tensionnel à atteindre ?
j La première étude, UKPDS, a montré que le contrôle de la pression
artérielle (pression artérielle à 140/82 mmHg versus 161/94 mmHg)
entraînait une réduction significative de 30 % de la mortalité due au diabète,
de 44 % des accidents vasculaires cérébraux, de 56 % de l’insuffisance
cardiaque, mais aussi de 37 % des complications microvasculaires et de 47
% de la détérioration de la vision.
j L’étude HOT, ayant porté sur 18 590 patients âgés de 50 à 80 ans, dont 1
601 diabétiques, a montré que l’abaissement de la pression artérielle
diastolique de 90 à 80 mmHg réduisait de moitié le nombre d’événements
cardiovasculaires majeurs et au tiers la mortalité cardiovasculaire chez les
patients diabétiques, alors Guide pratique du diabète
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Le diabète de type 2
que la réduction n’était pas significative chez les non-diabétiques. Mais il
s’agit d’une analyse post hoc sur un sous-groupe de patients.
j L’étude ACCORD-BP qui a comparé chez des patients diabétiques en
prévention secondaire un objectif tensionnel à moins de 120/80 versus
moins de 140/90
et n’a pas retrouvé de diminution des événements cardiovasculaires en
dehors des AVC, mais avec un rapport bénéfice/risque non concluant.
À partir de l’ensemble de ces études, les recommandations françaises (HAS
2016) définissent comme seuil d’intervention et comme objectif pour les
patients diabétiques les mêmes que ceux de la population générale : une |
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