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Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | pression artérielle inférieure < 140/90 mmHg au cabinet médical et <
135/85 en auto-mesure ou en MAPA.
Chez le sujet de plus de 80 ans, l’objectif sera moins strict et le nombre de
médicaments limité à 3.
Que nous disent les études sur le choix
des médicaments pour l’HTA ?
L’importance du blocage du système rénine-angiotensine a été confortée par
l’étude LIFE avec le losartan. Contrairement à l’étude UKPDS, qui n’avait
pas montré de différence entre le captopril et l’aténolol, l’étude LIFE a
montré, pour une pression artérielle identique, une supériorité en termes de
morbimortalité cardiovasculaire du losartan sur l’aténolol. De ces deux
études, est sorti le concept de la nécessité du blocage du système rénine-
angiotensine en utilisant des doses fortes d’IEC ou de sartan (10 mg de
ramipril ou 100 mg de losartan). Il importe toutefois de remarquer que dans
l’étude LIFE, 70 % des patients recevaient en association un diurétique
thiazidique. Il a fallu attendre 2002 et l’étude ALLHAT pour que soit
démontré ou plutôt redémontré le rôle majeur des diurétiques thiazidiques
dans le traitement de l’hypertension artérielle. Les diurétiques doivent
même être un traitement de première intention chez le sujet noirs.
Dans l’étude ALLHAT en monothérapie, les diurétiques étaient plus
efficaces que l’IEC (le Lisinopril®). En effet, physiologiquement, le
système rénine-angiotensine joue un rôle mineur dans la régulation de la
pression artérielle. Ce n’est qu’en cas de déplétion sodée que le système
rénine-angiotensine joue un rôle important et que son inhibition est
responsable d’une baisse significative de la pression artérielle. Il est donc
logique d’associer presque systématiquement les IEC ou les sartans à un
régime sans sel ou, mieux, à un traitement diurétique thiazidique.
Non seulement les diurétiques thiazidiques doivent être utilisés dans le
traitement de l’hypertension artérielle, mais l’étude VALUE (2004) a
montré l’intérêt d’augmenter si nécessaire la posologie de 12,5 à 25 mg par
jour, ce qui a permis d’obtenir une pression artérielle inférieure à 140/92
mmHg chez plus de 50 % des patients de cette étude. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire chez le patient
diabétique ...
139
En conclusion, la médecine basée sur les preuves permet de proposer les
recommandations suivantes en termes de traitement (recommandations
HAS 2016) : j réduire l’apport sodé à 6-8 g/j (natriurèse entre 100 et 150
mmoles/j) ; j pratiquer une activité physique régulière et perdre du poids ; j
en 1re intention, on peut utiliser un IEC ou un ARA2, ou bien un inhibiteur
calcique, ou bien un diurétique thiazidique ;
j si le patient a une micro-albuminurie ou une insuffisance rénale ou
cardiaque, un IEC ou un ARA2 sera choisi en 1re intention ;
j on peut associer ensuite ces traitements en bi-, puis trithérapie, à doses
optimales ;
j les bêta-bloquants ne sont pas contre-indiqués chez le patient diabétique.
Ils seront prescrits en présence d’une insuffisance cardiaque ou chez le
patient coronarien ;
j les bêta-bloquants ne sont pas contre-indiqués chez le patient diabétique.
Ils restent notamment indiqués en première ligne en cas d’antécédent
d’infarctus du myocarde.
Facteurs de risque lipidiques
Comment expliquer au patient diabétique de type 2 qu’il faut prendre une
statine ?
Il y a déjà une explication physiologique à donner car le patient s’est
toujours entendu dire que son taux de cholestérol était normal !
Le diabète de type 2 ne s’accompagne pas d’une hypercholestérolémie
(cholesté- |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | rol total et LDL quantitativement normaux), mais d’une anomalie
qualitative des particules LDL. Celles-ci sont chargées en triglycérides, et
sont ainsi caractérisées par leur aspect « petites et denses » sur une
électrophorèse des lipoprotéines. Ces particules LDL ont une propriété
démontrée : elles sont très athérogènes, c’est-à-
dire qu’elles favorisent la formation de plaques athéromateuses sur la paroi
arté-
rielle. Ce d’autant plus que la paroi artérielle est déjà fragilisée par
l’hyperglycémie et l’hypertension artérielle chez ces patients. Il faut donc
effondrer le taux de LDL
si on veut empêcher l’occlusion des artères.
Les grandes études randomisées et contrôlées évaluant l’efficacité des
statines ont montré que les patients diabétiques aussi en tiraient bénéfice.
On dispose en 2019 de l’analyse des groupes importants de patients
diabétiques inclus dans les études HPS et TNT et de deux études réalisées
spécifiquement chez des patients diabétiques (CARDS et ASPEN) avec
l’atorvastatine. Une méta-analyse incluant 18 000 patients diabétiques dans
14 études a montré une réduction de 13 % de mortalité pour chaque baisse
de 0,4 g/l de LDL-cholestérol.
Les recommandations actuelles internationales sont de considérer que les
patients diabétiques de type 2 de plus de 40 ans avec au moins un facteur de
risque cardiovasculaire (ce qui est le cas de la plupart des patients qui ont
en
140
Le diabète de type 2
général une HTA associée) ou une complication du diabète doivent avoir un
LDL-cholestérol < 0,7 g/l. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | L’instauration d’une statine, dont le dosage doit être augmenté jusqu’à
atteindre cette cible, est recommandée. En cas de non-atteinte de cette cible
malgré une dose maximale tolérée, on peut associer de l’ezetimibe.
La place des fibrates a été précisée dans l’étude ACCORD : tous les patients
se voyaient prescrire une statine, mais il y a eu une randomisation avec du
fénofibrate en plus de la statine, en comparaison à un placebo. Il n’y a pas
eu de différence significative à 5 ans sur les événements cardiovasculaires.
Seul un sous-groupe avec un HDL bas (inférieur à 0,34 g/l) et des
triglycérides supérieurs à 2 g/l tire bénéfice de cette association. À noter :
l’absence d’augmentation du risque de rhabdomyolyse noté dans l’étude
avec cette association.
Reste que toutes ces études ont montré que les diabétiques traités gardaient
un risque résiduel important, se situant au niveau des non-diabétiques non
traités, y compris avec des doses fortes de statine telles que 40 mg de
simvastatine dans HPS, 80 mg d’atorvastatine dans TNT.
Traitement intensif de l’ensemble des facteurs
de risque cardiovasculaire : étude STENO 2
L’étude STENO 2 est une étude emblématique de la diabétologie. Il s’agit
d’une étude monocentrique, portant sur 162 diabétiques de type 2 micro-
albuminuriques, âgés de 55 ans, randomisée en deux groupes de 80 patients
suivis pendant une durée de 8 ans. Un groupe recevait un traitement intensif
de l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire, alors que l’autre
groupe recevait le traitement standard suivant les recommandations. La
différence entre les groupes a été maintenue tout au long de l’étude.
Résultat : les événements cardiovasculaires ont été réduits de 53 %, soit 33
versus 85. La différence était significative, qu’il s’agisse des infarctus, des
revascularisations coronaires, des AVC, des amputations, des
revascularisations des artères des membres inférieurs. Les patients ont été
suivis plus de 5 ans après la fin de l’étude, lors d’une étude
observationnelle. Cette prolongation a permis de mettre en évidence une
différence de mortalité très significative, avec une réduction de 46 % chez |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | les patients du groupe « traitement intensif » par rapport aux patients du
groupe
« contrôle », soit 24 décès versus 40.
Quelle est la place de l’aspirine ?
Si les anti-aggrégants ont toute leur place en prévention secondaire,
plusieurs études ont maintenant montré que le rapport bénéfice/risque
n’était pas favorable en prévention primaire, en raison d’une augmentation
importante du risque d’hémorragies sévères.
Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire chez le patient
diabétique ...
141
Références
Études randomisées sur le diabète de type 2
ACCORD. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes. N Engl J
Med 2008;358:2545-59.
ADVANCE. Action in Diabetes and Vascular Disease: preterax and
diamicron Modified Release Controlled Evaluation. N Engl J Med
2008;358:2560-72.
UKPDS. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Lancet
1998;352:837-53. 854-65.
VADT. Veterans Affairs Diabetes Trial. N Engl J Med 2009;360:2.
Études randomisées sur l’hypertension artérielle
ALLHAT. JAMA 2002;288:2981-97.
HOT. Lancet 1998;351:1755-62. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | LIFE. Lancet 2002;359:1004-10.
UKPDS. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Br Med J
1998;317:703-20.
VALUE. Lancet 2004;363:2022-31.
Études randomisées sur les lipides
ACCORD. N Engl J Med 2010;362:1563-74.
CARDS. Lancet 2004;364:685-96.
HPS. Lancet 2002;360:7-22.
TNT. N Engl J Med 2005;352:1425-35.
Études randomisées portant sur le traitement de l’ensemble des facteurs de
risque cardiovasculaire STENO 2. N Engl J Med 2008;358:580-91.
STENO 2. N Engl J Med 2003;348:383-93.
F I C H E
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Suivi d’un patient ayant
un diabète de type 2
sans complication
Écoute active
Elle permet de connaître la préoccupation principale du patient et
d’échanger sur les objectifs partagés.
Interrogatoire à chaque consultation |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j Discussion sur la diététique, la consommation d’alcool, de tabac, et
l’évaluation de l’activité physique.
j Discussion sur la tolérance des traitements. Échange sur l’adhésion.
j Recherche de symptômes évocateurs de neuropathie périphérique (fiche
46), de symptômes évocateurs d’une atteinte coronaire (angor, dyspnée),
d’une atteinte artérielle périphérique (claudication, limitation à la marche).
j Appréciation de la vulnérabilité sociale.
Examen clinique à chaque consultation
j Poids, calcul IMC.
j Mesure de la pression artérielle (mesurée en position assise, après 5
minutes de repos, et avec brassard adapté à la circonférence du bras) et
recherche d’une hypotension orthostatique.
j Examen des pieds : gradation du risque podologique.
j Palpation des pouls périphériques pédieux et tibiaux postérieurs ;
auscultation des vaisseaux (fémoraux et carotidiens).
Guide pratique du diabète
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
144
Le diabète de type 2
Suivi HbA1c
j Fréquence :
tous les 6 mois si l’objectif est atteint et si le traitement n’a pas été
modifié ; |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | tous les 3 mois autrement.
Suivi bilan lipidique
j Quel bilan demander ?
j EAL : LDL-cholestérol, HDL-cholestérol, triglycérides.
j Fréquence : une fois par an.
Évaluation rénale
j Quels examens demander ?
dosage de la créatininémie avec estimation du débit de filtration
glomérulaire avec l’équation CKD-EPI ;
calcul de la clairance de la créatinine suivant la formule de Cockcroft et
Gault, pour adapter les posologies des médicaments, conformément à leur
AMM ;
dosage de l’albuminurie réalisé sur échantillon urinaire ; résultat exprimé
sous la forme d’un ratio albuminurie/créatininurie (valeur positive > 3 mg/
mmol) ;
j Fréquence : une fois par an.
Dépistage de la rétinopathie diabétique
j Quel examen demander ?
biomicroscopie du fond d’œil après dilatation pupillaire réalisée par un
ophtalmologiste ;
ou photographies du fond d’œil (rétinographie), avec ou sans dilatation
pupillaire. Ce mode de dépistage de la rétinopathie diabétique est réservé
aux patients de moins de 70 ans qui n’ont pas de rétinopathie connue. Le |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | patient se rend dans un centre, les photographies du fond d’œil réalisées par
un orthop-tiste sont adressées à un ophtalmologiste qui fait une lecture à
distance et différée des images. Ce circuit de dépistage (figure 23.1) permet
de faciliter l’accès des patients à un examen ophtalmologique. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Suivi d’un patient ayant un diabète de type 2 sans complication 145
Figure 23.1. Circuit de dépistage par rétinographie avec lecture
différée.
Assurance-Maladie.
j Fréquence :
une fois par an chez les patients traités par insuline ;
une fois par an lorsque les objectifs de contrôle de glycémique et/ou de
contrôle de pression artérielle ne sont pas atteints ;
tous les 2 ans chez les patients non insulinotraités dont les objectifs de
contrôle de la glycémie et de la pression artérielle sont atteints ;
146
Le diabète de type 2
cas particuliers :
– grossesse : un examen ophtalmologique doit être fait avant la grossesse
puis tous les 3 mois pendant la grossesse et à 3 mois de l’accouchement,
– cataracte : l’intensification du suivi du fond d’œil est recommandée
pendant l’année qui suit une intervention de la cataracte.
Bilan cardiovasculaire
j Quels examens faire ?
ECG repos ;
mesure de l’index de pression systolique ou IPS (figure 23.2) ; |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | en l’absence de matériel disponible pour mesurer l’IPS, la palpation
normale des deux pouls distaux (tibial postérieur et pédieux) a une bonne
valeur pré-
dictive pour éliminer une AOMI.
j Fréquence : une fois par an.
j Concernant le dépistage de la maladie coronaire, il y a (en 2019) deux
écoles :
Pour les uns (société savante américaine et HAS), il n’est pas
recommandé de réaliser d’explorations chez les patients totalement
asymptomatiques (aucun symptôme et ECG de repos normal) dans la
mesure où le dépistage et la prise en charge d’une ischémie myocardique
silencieuse ne permettent pas d’abaisser le risque d’événements
cardiovasculaires, à condition que tous les différents facteurs de risque
soient par ailleurs correctement pris en charge.
Pour les autres (recommandations européennes 2013) :
– un dépistage en l’absence de symptômes pourrait se justifier chez les
patients à très haut risque cardiovasculaire pour éviter de passer à côté
d’une sténose serrée du tronc commun, de sténoses tri-tronculaires ou de
l’artère interventriculaire antérieure ;
– un dépistage se justifierait donc, au moins en présence d’une atteinte
rénale (protéinurie ou insuffisance rénale) ou d’une autre localisation de la
maladie athéromateuse (artériopathie des membres inférieurs...) ;
– pour sélectionner les patients les plus à risque d’avoir cette
coronaropathie sévère, l’examen actuellement le plus simple et le plus
performant en termes de prédiction d’événements cardiovasculaires est le «
score calcique coronaire » fait à l’aide d’un scanner ;
– si le score calcique dépasse 400, il faut poursuivre les investigations par la
réalisation d’une épreuve fonctionnelle myocardique (scintigraphie
myocardique ou échographie de stress ou IRM de stress). |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j Il n’y a pas lieu de demander de Doppler des artères des membres
inférieurs ou des troncs supra-aortiques si l’examen clinique est normal et
en l’absence d’une symptomatologie évocatrice.
Suivi d’un patient ayant un diabète de type 2 sans complication 147
Figure 23.2. Mesure de l’index de pression systolique (IPS) à la cheville. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Réseau HTA Vasc Nord-Pas-de-Calais.
Bilan dentaire
j Quel examen faire ?
Consultation chez le dentiste pour dépister et traiter les parodontopathies
qui peuvent être à l’origine d’une édentation précoce.
j Fréquence : tous les ans.
L’examen annuel et le détartrage sont pris en charge par l’assurance maladie
dans le diabète depuis 2019.
148
Le diabète de type 2
Quand adresser le patient à un spécialiste ?
j Au cardiologue :
si l’ECG de repos est anormal ;
si le patient présente une symptomatologie évocatrice d’une atteinte
coronaire, d’une atteinte artérielle des membres inférieurs ou d’une
insuffisance cardiaque ;
avant la reprise d’une activité physique afin que soit réalisée une épreuve
fonctionnelle (test d’effort) ;
si la pression artérielle n’est pas à l’objectif malgré une trithérapie anti-
hypertensive débutée depuis plus de 6 mois.
j Au néphrologue :
s’il existe un doute diagnostique sur l’origine diabétique d’une atteinte
rénale (hématurie, baisse rapide du débit de filtration glomérulaire) ; |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | si DFG est inférieur à 45 ml/min/1,73 m2 ;
apparition brutale d’une protéinurie chez un patient qui en était indemne
jusque-là.
j Au pneumologue : si score supérieur à 10 sur l’échelle de somnolence
d’Epworth (dépistage du syndrome d’apnée du sommeil) chez les patients
en surpoids ou obèses afin que soit réalisée une polygraphie ventilatoire
nocturne.
j Quand peut-on avoir recours à l’expertise de l’endocrinologue-
diabétologue ?
au diagnostic, si la glycémie est ≥ 3 g/l ou HbA1c > 10 % et qu’un
schéma insulinique intensifié doit être mis en place ;
s’il existe des difficultés pour fixer l’objectif glycémique ou pour
l’atteindre ;
pour instaurer une insulinothérapie transitoire en cas de maladie
intercurrente, corticothérapie, chimiothérapie, alimentation entérale et
parentérale ;
avant l’intensification du traitement hypoglycémiant en cas de rétinopahie
proliférante ou préproliférante ;
s’il existe un projet de grossesse ou suivi de grossesse chez une patiente
diabétique de type 2 ;
pour le suivi du diabète gestationnel.
F I C H E
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Prévenir le diabète |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | de type 2 avant le diabète,
et chez les descendants
Les descendants de patients ayant un diabète de type 2 (surtout du 1er
degré) sont plus à risque que la population générale de développer un
diabète de type 2.
Ils font partie des populations cibles chez qui le dépistage du DT2 est
recommandé dès l’âge de 45 ans (HAS).
Ces patients à risque, comme les patients avec un pré-diabète, doivent
bénéficier d’un suivi médical régulier dont l’objectif est double : prévenir
l’apparition et dépister le diabète de type 2 (tous les 1 à 3 ans dépendant des
autres facteurs de risque).
Depuis les années 1990-2000, de nombreuses études de prévention
primaire, dont certaines sont randomisées et contrôlées comme la Finnish
Diabetes prevention study, la China Da Qing Diabetes prevention Study ou
l’étude DPP ( Diabetes prevention program research), ont été publiées.
Plusieurs actions, portant principalement sur l’amélioration de l’hygiène de
vie (perte de poids, régime équilibré et activité physique), ont ainsi montré
leur efficacité pour prévenir l’apparition du diabète de type 2 au sein de
populations à risque.
En France, le Programme national nutrition santé (PNNS) lancé en 2001 par
le ministère de la Santé et réactualisé en 2016, donne des conseils sur
l’alimentation et la pratique d’une activité physique à destination de la
population générale pour prévenir l’apparition de nombreuses maladies
chroniques dont le diabète de type 2. La HAS, en 2014, dans son
actualisation du référentiel de pratique de l’examen périodique de santé sur
la prévention et le dépistage du DT2, a également émis certaines
recommandations.
Guide pratique du diabète
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Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 150
Le diabète de type 2
Prévenir le diabète par l’activité physique
L’activité physique a un impact positif sur le métabolisme. Elle permet
d’augmenter la mobilisation du glucose par les muscles en favorisant son
utilisation ainsi que son transport intramusculaire indépendamment de
l’insuline.
Il semble que la pratique de l’activité physique soit aussi efficace qu’un
contrôle de l’alimentation sur la prévention du diabète de type 2, d’après
une étude randomisée chinoise des années 1990 ( China Da Qing Diabetes
prevention Study).
La HAS recommande dans la cadre de la prévention du DT2 de pratiquer
une activité physique régulière :
j 2 h 30 d’endurance cardiopulmonaire (marche à pas soutenu ou natation
ou vélo ou jogging) ;
j complété par 2 à 3 séances par semaine d’activités de renforcement
musculaire (activité contre résistance).
Ces recommandations sont appuyées par une méta-analyse publiée en 2007
qui montre qu’une activité physique d’intensité modérée (marche) de 2,5 h
par semaine réduirait le risque relatif de diabète de type 2 de 30 % comparé
à l’absence d’activité.
Prévenir le diabète par la réduction du poids
et l’équilibre alimentaire
Il est maintenant bien démontré qu’une réduction pondérale (quel que soit
la méthode : activité physique, régime, chirurgie bariatrique, traitement
médicamenteux) a un impact positif sur la prévention du diabète de type 2.
Dans les études DPP et Finish diabetes prevention study, le groupe de |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | patients traités intensive-ment avait un objectif de réduction pondérale
d’environ 5 % associé à des modifications de leur hygiène de vie
(augmentation de l’activité physique modérée, régime hypolipidique). Dans
les deux études, on observait une réduction de près de 60 % de l’incidence
du diabète pour le groupe bénéficiant de l’intervention sur le mode de vie
après environ 3 ans de suivi.
Par ailleurs, de nombreuses études, dont la majorité sont observationnelles
se sont intéressées sur la qualité des macronutriments pouvant impacter
l’apparition d’un DT2 chez les populations à risque. Parmi les
macronutriments, le fructose (surtout ingéré via les sodas) et les glucides à
haut index glycémique semblent augmenter le risque de développer un
DT2, alors que les fibres d’origine céréalière semblent être protectrices.
L’ANSES (Agence nationale de Sécurité sanitaire de l’alimentation, de
l’environnement et du travail), dans son rapport de novembre 2016 sur
l’actualisation des repères du PNNS, a listé des aliments associés avec le
risque de diabète selon leur niveau de preuve disponible dans la littérature. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Prévenir le diabète de type 2 avant le diabète, et chez les descendants 151
Il apparaît dans le rapport que la consommation de café modérée, de
produits laitiers (particulièrement les produits réduits en graisse), de
produits céréaliers complets semblent associés à une réduction du risque de
diabète de type 2. En revanche, la consommation de viandes transformées
(en dehors de la volaille), ainsi que des boissons sucrées semblent, eux,
associés à une augmentation du risque de DT2.
L’HAS propose, dans le cadre de la prévention primaire du diabète, les
conseils nutritionnels minimum suivant :
– faire 3 repas par jour en évitant les grignotages ;
– diminuer la ration énergétique globale en favorisant les aliments de
densité énergétique moindre (légumes, fruits), en limitant les aliments de
haute densité énergétique, riches en lipides (fritures) ou en sucres (sodas,
pâtisseries…) et/ou en contrôlant les portions ;
– avoir une alimentation riche et diversifiée ;
– réduire les protéines d’origine animale.
En conclusion
La prévention de l’apparition du DT2 chez les apparentés de patients
diabétiques nécessite un suivi médical pour dépister le diabète et délivrer
les conseils de pré-
vention qui ont fait leur preuve :
– réduction pondérale modérée d’environ 5 % ;
– pratique de l’activité physique modérée régulières (2,5 h par semaine
d’endurance associée à 3 séances de renforcement musculaire) ;
– modification de l’alimentation (privilégier aliments de faible densité
énergé- |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | tiques, fibres d’origine céréalière, produits laitiers pauvres en graisse et
limiter aliments de densité énergétique élevé dont la viande rouge
transformée et les boissons sucrées).
Références
ANSES. Actualisation des repères du PNNS : étude des relations entre
consommation de groupes d’aliments et risque de maladies chroniques non
transmissibles, novembre 2016. www.anses.fr/
en/system/files/NUT2012SA0103Ra-3.pdf.
China Da Qing Diabetes Prevention Study: Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang
JX, Yang WY, An ZX, et al.
Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired
glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care
1997 ;20(4) :537-44.
DPP : Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler
SE, Hamman RF, Christophi CA, Hoffman HJ, et al. 10-year follow-up of
diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program
Outcomes Study. Lancet 2009 ;374(9702) :1677-86
Finish Diabetes Prevention Study. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen
M, Aunola S, Eriksson JG, Hemiö K, et al. Sustained reduction in the
incidence of type2 diabetes by lifestyle intervention : follow-up of the
Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006 ;368(9548) :1673-9.
HAS Guide Parcours de soin, diabète de type2 de l’adulte 2014. www.has-
sante.fr/portail/upload/
docs/application/pdf/2014-04/guide_pds_diabete_t_3_web.pdf.
152
Le diabète de type 2 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | HAS, Actualisation du référentiel de pratiques de l’examen périodique de
santé (EPS) Prévention et dépistage du diabète de type2 et des maladies
liées au diabète. www.has-sante.fr/portail/
upload/docs/application/pdf/2015-
02/7v_referentiel_2clics_diabete_060215.pdf.
Méta-analyse : Jeon CY, Lokken RP, Hu FB, van Dam RM. Physical
activity of moderate intensity and risk of type2 diabetes: a systematic
review. Diabetes Care 2007 ;30(3) :744-52.
F I C H E
25
Hypoglycémie
et diabète de type 2
Les hypoglycémies dans le diabète de type 2 sont liées uniquement à trois
types de traitement : les sulfamides hypoglycémiants, les glinides et
l’insuline.
Anciennement banalisées ou négligées, on sait depuis l’étude ACCORD
qu’elles sont à éviter, en particulier chez les patients coronariens. En effet,
dans l’étude ACCORD, les patients diabétiques de type 2 coronariens qui
faisaient des hypoglycémies à répétition ont eu un taux de décès d’origine
cardiovasculaire plus important.
Les hypoglycémies sous sulfamides hypoglycémiants
j Les sulfamides actuellement commercialisés sont puissants, et tous à
risque.
j Les hypoglycémies sous sulfamides ne doivent pas être banalisées et
nécessitent un ajustement thérapeutique.
j Sous sulfamides, les hypoglycémies peuvent prendre l’allure d’un coup de
fatigue ou d’une fringale, typiquement vers 17 h 00, qui est la période du |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | nycthé-
mère où la glycémie est la plus basse. Le patient ne les identifie pas, ou les
banalise, et prend l’habitude de faire une collation plutôt que de les signaler
au médecin.
j La demi-vie des sulfamides étant très prolongée (plusieurs jours), le
malaise sous sulfamides peut aussi survenir à n’importe quelle heure, y
compris la nuit, y compris le lendemain d’une prise.
j Les signes classiques sont la sensation de faim, de malaise, de fatigue, les
tremblements, la tachycardie, les sueurs, la pâleur.
j Si la glycémie descend en dessous de 0,5 g/l, on peut voir des signes de
neuroglycopénie comme sous insuline, voire un coma.
j L’hypoglycémie sous sulfamides est favorisée par l’insuffisance rénale, la
dénutrition, le fait de sauter des repas. Ces circonstances concernent
particulièrement le sujet âgé, chez qui ils sont de ce fait contre-indiqués, car
dangereux.
Guide pratique du diabète
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156
Le diabète de type 2
Il vaut mieux passer un sujet âgé à l’insuline, et l’aider avec le passage
d’une IDE à domicile, plutôt que de le laisser sous sulfamides.
j Les sulfamides sont des médicaments liés à l’albumine. En cas de prise
concom-mitante d’autres médicaments liés à l’albumine (AINS + + + ,
AVK, Bactrim®…), la fraction libre, et donc l’action, des sulfamides va
augmenter, avec risque d’hypoglycémie.
j Le patient sous sulfamides doit donc : |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | ne pas sauter de repas, ou savoir qu’il doit diminuer la dose si cela arrive ;
savoir qu’il doit diminuer la dose lorsqu’il pratique une activité physique,
et avoir du sucre sur lui ;
avoir un lecteur de glycémie, savoir s’en servir, et faire un contrôle une
fois par semaine à 17 h 00 ou en cas de sensation de malaise ;
connaître le risque et les signes d’hypoglycémie ;
savoir comment se resucrer si cela arrive : 3 sucres, ou un grand verre du
jus ou de soda, ou 3 cuillers à café de confiture ;
ne pas banaliser l’hypoglycémie et la signaler à son médecin.
Inversement, celui-ci doit systématiquement, à chaque consultation,
rechercher le malaise ou le « coup de barre » de 17 h 00, ou le malaise
nocturne, si le patient est traité par sulfamides, même si l’HbA1c est élevée.
j Si le patient fait une ou des hypoglycémie(s) sous sulfamides, le traitement
est simple mais indispensable : il faut diminuer la dose, voire arrêter le
traitement.
j On ne doit pas recommander au patient de prendre régulièrement une
collation en cas de malaise ou pour éviter le malaise. Le malaise ne doit pas
faire partie des habitudes du patient.
j En cas d’hypoglycémie sévère, c’est-à-dire nécessitant le recours à une
tierce personne, la surveillance doit être prolongée sur 48 heures à cause de
la longue demi-vie du traitement. Si le patient est au SAU, il sera
hospitalisé pour surveillance et perfusion de glucosé.
Les hypoglycémies sous glinides
j Elles ont tendance à être sous-estimées car la demi-vie de ces traitements
est plus courte que celle des sulfamides, mais elles sont fréquentes et
peuvent être graves, en particulier chez les sujets âgés. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j On a tendance à prescrire facilement un glinide en présence d’une
insuffisance rénale, mais il ne faut pas sous-estimer le risque
d’hypoglycémie sévère avec ce médicament.
j L’éducation du patient doit donc être la même que sous sulfamides.
j Le patient doit avoir un lecteur de glycémie.
j Il ne doit pas prendre le glinide s’il saute un repas, ou s’il fait une activité
physique inhabituelle.
Hypoglycémie et diabète de type 2
157
j Le contenu en glucides de ses repas doit être assez fixe, si la dose du
glinide est fixe. On comprend dans ces conditions son inadaptation au sujet
âgé.
j Le médecin doit rechercher à chaque consultation des signes évocateurs
d’hypoglycémie diurne ou nocturne.
j La dose de glinide doit être diminuée, ou le traitement arrêté s’il
s’accompagne d’hypoglycémies.
Les hypoglycémies sous insuline
j Elles peuvent se voir malgré la résistance à l’insuline des patients
diabétiques de type 2, mais sont moins fréquentes que dans le diabète de
type 1.
j Elles ne doivent pas être banalisées, en particulier chez le patient
coronarien et chez le patient âgé.
j Leur symptomatologie est classique :
signes neurovégétatifs lorsque la glycémie est < 0,7 g/l : sueurs, pâleurs,
palpitations, tremblements, fatigue, faim ; |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | signes neuroglycopéniques lorsque la glycémie est < 0,5 g/l : confusion,
diplopie, troubles de la concentration, du comportement, voire coma avec
convulsions ou signes déficitaires.
j Le patient doit donc être éduqué pour reconnaitre les signes, et savoir agir
:
avoir toujours du sucre sur lui (3 sucres ou l’équivalent = 15 g de glucides
= 1 pack de jus de fruit) ;
s’asseoir, et se resucrer et cas de malaise ;
puis contrôler sa glycémie (s’il a son lecteur sur lui). Celle-ci mettra 10
minutes à monter après le resucrage ;
si le patient utilise un système de mesure continue de la glycémie
capillaire, il doit savoir que celle-ci met plus de temps à remonter (au moins
20 minutes) et qu’il ne doit pas multiplier les resucrages si la sensation de
malaise a disparu.
j Les insulines à incriminer, et dont il faut baisser la dose sont :
les analogues d’insuline rapide si l’hypoglycémie survient dans les 4
heures qui suivent l’injection ;
l’insuline lente si l’hypoglycémie survient en fin d’après-midi ou à partir
de minuit.
j En cas d’hypoglycémie sévère, on peut utiliser le glucagon, mais dans la
mesure où ce risque est rare, celui-ci n’est le plus souvent pas prescrit. Le
patient sera resucré par du glucosé en intraveineux.
F I C H E
26
Microalbuminurie |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | et diabète de type 2
La présence d’une micro-albuminurie positive chez un patient diabétique de
type 2 de plus de 50 ans n’a pas la même valeur pronostique que chez un
patient diabétique de type 1 ; en particulier en l’absence de rétinopathie, elle
est probablement davantage liée à l’hypertension artérielle, l’hyper-
lipidémie, l’obésité et l’athérosclérose.
Que faire devant un rapport micro-albuminurie/créatininurie élevé chez un
patient diabétique de type 2 ?
j Répéter le dosage pour confirmer la positivité.
j Faire un ECBU à la recherche d’une hématurie et/ou d’une leucocyturie.
En présence d’hématurie et/ou de leucocyturie, demander une échographie
des reins, de la vessie et des voies excrétrices et un avis spécialisé.
j Contrôler la pression artérielle. Objectif < 140/90 au cabinet ou < 135/85
en auto-mesure.
j Mettre un IEC ou un ARA2 à dose maximale, en contrôlant la kaliémie.
j Si la micro-albuminurie est stabilisée, sans être négativée, penser surtout à
contrôler tous les facteurs de risque cardiovasculaire, car c’est
essentiellement un marqueur de risque de maladie athéromateuse évolutive :
le LDL-cholestérol doit être < 0,7 g/l ;
aide à l’arrêt du tabac ;
l’idéal est que le patient perde du poids car l’obésité est source de maladie
glomérulaire. On a aussi des arguments pour penser que la sédentarité joue
un rôle et que l’activité physique régulière pourrait ralentir le vieillissement
rénal.
j Si la micro-albuminurie continue de progresser, privilégier un traitement
par analogue du GLP-1 (liraglutide). |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j Si malgré cela le taux d’albumine continue d’augmenter, prendre l’avis
d’un néphrologue.
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F I C H E
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La dysfonction érectile
La dysfonction érectile atteindrait 30 % des patients diabétiques.
Elle a surtout deux causes :
j d’une part, une fibrose pénienne, en particulier des corps caverneux ; j
d’autre part, une neuropathie autonome.
Elle peut être exclusivement d’origine psychique, favorisée par le sentiment
de dévalorisation induit par la maladie chronique et entretenu par une
angoisse de performance.
Causes de la dysfonction érectile du patient
diabétique :
j pathologie générale évolutive ;
j tabac ;
j neurologique ;
j iatrogène ;
j déséquilibre glycémique ;
j hormonale ; |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j psychogène ;
j vasculaire (insuffisance artérielle).
Enfin, la dysfonction érectile peut être aggravée par de nombreux
médicaments, dont pratiquement tous les antihypertenseurs, les fibrates, les
diurétiques, les bêta-bloquants, les antihistaminiques anti-H2, les
médicaments à visée neurop-sychique. Il importe d’insister sur son
caractère souvent multifactoriel chez le patient diabétique, avec
fréquemment une composante psychologique.
Principaux médicaments susceptibles d’induire
une impuissance
j antihypertenseurs : pratiquement tous ;
j hypolipémiants (fibrates) ;
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162
Le diabète de type 2
j psychotropes ;
j antiulcéreux (anti-H2).
Les examens à demander devant une dysfonction
érectile chez un patient diabétique :
j une étude ultrasonique par Doppler des artères péniennes ; j un dosage de
la testostérone libre et de la prolactine ; j une débimétrie urinaire ;
j un dosage de PSA. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Le traitement
Le traitement est plus facile depuis la mise sur le marché du sildénafil
(Viagra®), du Cialis® ou du Levitra®.
j Ceux-ci ne sont actifs que chez 60 % des patients diabétiques et les autres
traitements ont encore une place dans l’arsenal thérapeutique.
j Ils visent à restaurer l’érection ; ils ne doivent en aucun cas être administré
dans les troubles de la libido, de l’éjaculation et/ou de l’orgasme qui
doivent faire l’objet d’une prise en charge spécifique.
j Il faut respecter scrupuleusement les contre-indications, à savoir la prise
de dérivés nitrés ou de donneurs de NO (molsidomine [Corvasal®]),
d’activateurs des canaux potassiques [nicorandil (Adancor®, Ikorel®)].
j Par ailleurs, compte tenu des informations sur le risque de décès lors de la
reprise des rapports sexuels, il importe de rappeler au patient que le rapport
sexuel correspond à un effort physique important.
j Le consensus cardiologique actuel est le suivant :
ces molécules peuvent être prescrites sans arrière-pensée, quel que soit
l’âge chez un sujet ayant une activité physique régulière, sans antécédent
cardiovasculaire et ayant un examen clinique et un ECG normaux ;
elles sont déconseillées chez le sujet insuffisant cardiaque sévère,
hypertendu non équilibré ou ayant un angor instable ;
une épreuve d’effort permettra d’apprécier l’aptitude à l’activité sexuelle
chez le sujet ayant un angor stable, une HTA équilibrée, une insuffisance
cardiaque compensée, ou associant plusieurs facteurs de risque et une
absence d’activité physique habituelle. Cela permettra de rassurer le malade
sur la prise des traitements avant les rapports sexuels, en rappelant que la
prise concomitante de dérivés nitrés est contre-indiquée.
j Si ces médicaments s’avèrent inefficaces, le malade doit être adressé en
milieu spécialisé pour exploration et traitement grâce aux techniques |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | d’injections intracaverneuses. Après éducation du patient, les injections
intracaverneuses peuvent être réalisées en auto-injections, qu’elles utilisent
les prostaglandines PGE1 ou la moxisylyte.
F I C H E
28
Le patient
polyvasculaire
Quelle glycémie ?
Le but du traitement du diabète chez le patient polyvasculaire est d’éviter
l’apparition ou l’aggravation des complications de la micro-angiopathie, si
l’espérance de vie est supérieure à 5 ans. Une HbA1c autour de 7,5 % est
suffisante. En glycémie, cela signifie < 140 g/l en pré-prandial et < 200 g/l
en post-prandial.
Quel traitement ?
j Il faut éviter à tout prix les hypoglycémies chez ces patients où le risque
de mort subite est augmenté. Donc ne pas utiliser de sulfamides, et utiliser,
si nécessaire, des insulines à moindre risque d’hypoglycémie : glargine 300
(Toujeo®) ou degludec (Tresiba®).
j Surtout, il a été montré chez ce type de patient que le liraglutide
(Victoza®) diminuait de manière significative le risque de mortalité
cardiovasculaire et de mortalité toute cause (étude LEADER). Ce traitement
est donc tout à fait indiqué dans ce contexte.
Quels autres médicaments ?
j Tous les facteurs de risque doivent être contrôlés au mieux :
arrêt du tabac ; |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | LDL-cholestérol < 0,7 g/l sous statine ;
PA < 140/90.
j Indication à un traitement antiagrégant plaquettaire.
j Indication à un IEC ou un ARA2.
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Le diabète de type 2
Penser au risque podologique
j Si le patient a une AOMI, rechercher la neuropathie.
j Si neuropathie et AOMI : risque podologique de grade 2. Mettre en place
les mesures de prévention podologique (fiche 45).
Et après 80 ans ?
j On ne laisse que trois anti-hypertenseurs au maximum.
j On peut remonter l’objectif d’HbA1c à 8 %.
j On évite à tout prix les hypoglycémies.
j On ne prescrit pas de régime afin d’éviter la dénutrition.
j On arrête le liraglutide si le sujet est fragile et risque de se dénutrir.
F I C H E
29 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Le patient âgé
vulnérable
Chez le patient âgé fragile, les objectifs doivent être revus et les traitements
réajustés un par un en fonction du rapport bénéfice/risque.
Objectif d’HbA1c :
j Si l’espérance de vie est courte, il est < 9 % pour éviter infections et
déshydratation : glycémies entre 1,5 et 2,5 g/l.
j Si l’espérance de vie dépasse 5 ans, on peut viser une HbA1c < 8 %.
j S’il y a une rétinopathie au-delà de « minime » ou une néphropathie
évolutive, il faut viser une HbA1c < 8 %.
Les traitements hypoglycémiants
j Ne pas mettre le sujet âgé « au régime ». Le déculpabiliser sur la prise de
fruits, de féculents, et le laisser faire une collation à 17 h si cela évite les
hypoglycémies.
j Les sulfamides et les glinides sont contre-indiqués à cause du risque
d’hypoglycémie.
j La dose de metformine doit être adaptée à la filtration glomérulaire (moins
de 2 g si < 60 ml/min et arrêt si < 30 ml/min). Il faut aussi s’assurer qu’elle
ne donne pas de diarrhée et ne coupe pas l’appétit. En cas de dénutrition ou
de risque de dénutrition, il faut l’arrêter.
j Les inhibiteurs de DPP4 sont une bonne indication car pas
d’hypoglycémie ni de perte de poids.
j Les analogues du GLP1 n’ont pas d’indication car risque de dénutrition et
de diarrhée.
Guide pratique du diabète |
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Le diabète de type 2
j L’insuline : une dose d’insuline lente comme la glargine ou abasaglar, à
moindre risque d’hypoglycémie que la NPH, en étant correctement ajustée
par un/une IDE
à domicile, est une option intéressante.
j Exemple de prescription : débuter le matin à 8 unités et augmenter tous les
3 jours d’une unité si la glycémie a dépassé 2,5 g/l dans la journée, sans
hypoglycé-
mie. En cas d’hypoglycémie, diminuer la dose de 2 unités.
j Parfois, il est nécessaire de rajouter de l’insuline rapide sur un ou deux
repas, faite par un(e) IDE, qui doit être informé de l’objectif glycémique.
j Le passage d’un(e) IDE au domicile est capital pour la prise correcte des
traitements, la surveillance des glycémies, et l’alerte qui sera donnée en cas
d’hypoglycémie, ou inversement d’hyperglycémie sévère avec
déshydratation pouvant conduire au coma hyperosmolaire (fiche 49).
j Les statines peuvent être poursuivies mais pas introduites après 80 ans.
j Limiter le traitement anti-HTA à trois médicaments.
j Les antiagrégants doivent être arrêtés si le patient n’a pas d’antécédent
cardiovasculaire.
Les examens
j S’assurer de l’absence de rétinopathie si le patient n’a pas eu de fond d’œil
depuis longtemps. Ce serait dommage qu’il perde la vue à cause d’une
rétinopathie sévère non connue. En l’absence de rétinopathie, la |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | surveillance du fond d’œil a peu d’intérêt, mais la consultation en
ophtalmologie peut avoir d’autres indications.
j Le dosage de micro-albuminurie n’a plus d’intérêt, ni celui du cholestérol.
j Le plus important est la surveillance de la créatinine et du ionogramme
sanguin.
F I C H E
30
Contraception et diabète
de type 2
Compte tenu des risques materno-fœtaux du diabète pendant la grossesse,
leur programmation est nécessaire chez les femmes diabétiques et justifie la
prescription d’une contraception.
Les risques potentiels de la contraception hormonale œstroprogestative dans
le contexte du diabète sont métaboliques et thrombotiques, et sont liés à
l’éthinylœstradiol qui augmente la synthèse hépatique des VLDL, du
fibrinogène, de l’angiotensinogène et des protéines de la coagulation même
à faible doses. En ce qui concerne la contraception progestative, ces effets
ne sont pas observés, hormis avec l’acétate de medroxyprogestérone
(contraception progestative injectable) qui dégrade la tolérance glucidique
et abaisse le HDL-cholestérol.
Avant de prescrire, il faut évaluer :
j Le retentissement micro- et macro-angiopathique éventuel du diabète.
j Les autres facteurs de risque vasculaire : HTA, obésité, dyslipidémie,
tabac.
j Et ne pas oublier les contre-indications indépendantes du diabète.
Quelles sont les conditions d’une contraception |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | hormonale œstroprogestative (contraceptions
orales combinées) ?
j Âge < 35 ans.
j Pas de micro-angiopathie (définie par néphropathie, rétinopathie
proliférante, œdémateuse ou ischémique, et neuropathie).
j Pas de macro-angiopathie.
j Pas de tabagisme, et ce quel que soit l’âge.
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168
Le diabète de type 2
j Pas d’hypertension artérielle.
j IMC < 30 kg/m2.
Sinon, la contraception de choix est la contraception progestative ou le
dispositif intra-utérin au cuivre ou au lévonorgestrel.
Le risque d’un diabète de type 2 chez une femme ayant un antécédent de
diabète gestationnel n’est pas augmenté par l’utilisation d’œstroprogestatifs.
Les contraceptions orales combinées ont un effet limité sur les doses
d’insuline et pas d’effet à long terme sur le contrôle du diabète ou la
progression vers la rétinopathie. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Sous œstroprogestatif, un contrôle lipidique, en particulier des triglycérides,
et de la tension artérielle est préférable 2 mois après l’institution de la
pilule, puis une à deux fois par an.
À retenir
Rappel des contre-indications absolues des œstroprogestatifs
indépendantes
du diabète :
j
Accidents ou antécédents thromboemboliques artériels ou veineux.
j
Prédisposition héréditaire ou acquise aux thromboses veineuses ou arté-
riel es.
j
Lupus évolutif, connectivites, porphyries.
j
Affections vasculaires, cardiaques, cérébrales ou oculaires.
j
Valvulopathies, troubles du rythme thrombogènes.
j
Hypertension artériel e non contrôlée.
j |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Tumeur maligne connue ou suspectée du sein, de l’utérus ou autre tumeur
hormonodépendante.
j
Affections hépatiques sévères ou récentes.
j
Hémorragies génitales non diagnostiquées.
j
Tumeurs hypophysaires (contre-indication « officielle », à discuter au cas
par cas). Le micro-adénome à prolactine n’est pas une réelle contre-
indication.
Rappel des contre-indications relatives des œstroprogestatifs
indépendantes
du diabète (figure 30.1) :
j
Maladie artérielle ou veineuse.
j
Hypertension artériel e.
j
Tabagisme après 35 ans.
j
Âge > 35 ans.
j |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Dyslipidémie définie par une hypercholestérolémie non contrôlée ou
contrôlée mais associée à un autre FRCV-hypertriglycéridémie.
j
Obésité.
j
Otosclérose.
j
Tumeurs bénignes du sein ou de l’utérus.
j
Insuffisance rénale.
j
Cholestase récurrente ou prurit récidivant lors d’une grossesse antérieure.
j
Hyperprolactinémie sans diagnostic étiologique préalable, al aitement.
j
Inducteurs enzymatiques (il s’agit ici plus d’une perte d’efficacité). |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Contraception et di
ab
Figure 30.1. Fiche mémo des contraceptions chez les femmes à risque
vasculaire de la HAS.
ète d
e type 2
169
170
Le diabète de type 2
La contraception progestative
Micro- et macroprogestatifs ont peu de contre-indications absolues : cancers
du sein ou de l’endomètre, insuffisance hépatique, les accidents
thromboemboliques veineux récents (délai pas précisé) et le méningiome
par principe de précaution.
En dehors de ces situations et de l’acétate de médroxyprogestérone, on peut
donc les prescrire chez les femmes diabétiques, quelle que soit la situation
du diabète. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Cependant la tolérance est parfois mauvaise (saignements gynécologiques,
prise de poids).
Les pilules progestatives microdosées
Les contraintes d’horaire de prise sont plus strictes : 4 heures pour le
levonorgestrel (Microval®) et 12 heures pour le désogestrel (Cerazette®,
Antigone®, Optimizette®).
Leur problème est celui de la tolérance gynécologique ( spotting,
irrégularité des cycles, voire aménorrhée).
Les progestatifs « normodosés »
Les progestatifs non androgéniques sont bien tolérés sur le plan
métabolique et souvent mieux que les microprogestatifs sur le plan
gynécologique.
Leur risque est l’hypo-œstrogénie (qui pourrait avoir des conséquences à
long terme sur la minéralisation osseuse) et l’atrophie endométriale avec,
comme conséquence, une aménorrhée fréquente et des spottings.
On peut utiliser les dérivés prégnanes (acétate de chlormadinone
(Lutéran®), acétate de cyprotérone (Androcur®) en cas d’hyperandrogénie
associée), ou les dérivés 19-norprégnanes [promégestone (Surgestone®),
acétate de nomégestrol (Lutényl®)]. Bien que fortement antigonadotropes,
prescrits 21 jours sur 28, ils n’ont pas reçu l’AMM pour une indication
contraceptive. On préférera les progestatifs non androgéniques, en
particulier la chlormadinone (Lutéran®), la médro-gestone (Colprone®), la
promégestone (Surgestone®), le nomégestrol (Lutényl®).
C’est souvent la contraception de choix chez la femme diabétique qui ne
peut bénéficier d’un stérilet.
Les moyens locaux
L’efficacité des diaphragmes et des spermicides dépend de la discipline
d’utilisation, les préservatifs sont éventuellement associés aux spermicides |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | qui ont l’avantage d’être le seul traitement préventif efficace des maladies
sexuellement transmissibles. Ces moyens sont moins efficaces comme
méthode contraceptive (tableau 30.1)
Contraception et diabète de type 2
171
Tableau 30.1. Indice de Pearl des principales méthodes contraceptives
(nombre de grossesse pour 100 femmes ayant cette contraception
pendant 1 an en utilisation parfaite).
Œstroprogestatif
0 à 0,07 %
Microprogestatifs
1 à 2 %
Progestatifs macrodosés
Non connus
Ligature des trompes
0,13 %
Dispositif intra-utérin
1,5 %
Diaphragme
1,9 %
Préservatifs
3,6 % |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Retrait
6,7 %
Références
www.sfendocrino.org/article/46/consensus-et-recommandations-de-la-sfe-
et-partenaires-et-du-gte.
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-
09/10e_version_contraception_car-
diop2-2207.pdf.
F I C H E
31
Diabète de type 2
et grossesse
Tout diabète pré-existant à la grossesse expose la mère et le fœtus à des
complications graves. Les femmes avec un diabète de type 2 représentent
moins de 0,3 %
des grossesses, mais ce taux est en constante augmentation.
L’absence de programmation est un facteur de mauvais pronostic pour la
grossesse. Le diabète de type 2 doit être dépisté chez les femmes à risque en
âge de procréer. Les patientes avec un diabète de type 2 doivent avoir une
contraception efficace et adaptée.
L’hyperglycémie maternelle en début de grossesse est tératogène pour le
fœtus. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | La grossesse doit être programmée pour diminuer les risques materno-
fœtaux. Le suivi devra être régulier pour adapter l’insuline dont les besoins
augmentent au cours de la grossesse.
À retenir
Risques de l’hyperglycémie maternel e au cours de la grossesse (chiffres
en
France en 2013, Diabetologia 2017 ; 60 : 636)
Pour l’enfant :
j
Malformations congénitales liées au degré d’hyperglycémie maternelle à la
conception : cardiaque, neurologique, urogénital, squelette… (environ 4 %
contre 1 % en l’absence de diabète).
j
Cardiomyopathie avec hypertrophie septale associée à la macrosomie et à
un mauvais équilibre du diabète.
j
Macrosomie : poids de naissance soit supérieur au 90e percentile pour le
terme, soit de plus de 4 kg pour un terme de 40 semaines (près de 30 %
contre 9 % en l’absence de diabète).
j
Prématurité (près de 20 % contre 7 % en l’absence de diabète).
j
Dystocie des épaules (dystocie des épaules, fracture de la clavicule,
paralysie du plexus brachial pas toujours réversible). |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Guide pratique du diabète
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174
Le diabète de type 2
j
Détresse respiratoire transitoire par retard de résorption du liquide
amniotique (7 % contre 3 % en l’absence de diabète).
j
Mortalité néonatale dont mort fœtale in utero (2,4 % contre 0,6 % en
l’absence de diabète).
j
Hypoglycémie néonatale (liée à l’hyperglycémie maternelle, à la
macrosomie et à la prématurité).
j
Fausse couche spontanée (liée au degré d’hyperglycémie, 30 % si HbA1c
> 8 %).
Pour la mère :
j
Césarienne (environ 50 % contre 19 % en l’absence de diabète).
j
HTA gravidique et pré-éclampsie (près de 6,5 % contre 1,6 % en l’absence
de diabète). |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j
Risque d’aggravation des complications chroniques du diabète (en partie
réversible après la grossesse).
j
Pyélonéphrite aiguë (prévention : dépistage par ECBU ou bandelettes
urinaires mensuel et traitement des infections urinaires basses).
Programmation de la grossesse
j Assurer une contraception efficace durant la période de programmation.
j Obtenir une HbA1c au plus proche de la normale sans hypoglycémie (<
6,5 %
au mieux, ne pas débuter une grossesse avec une Hba1c > 7 %). Les
malformations fœtales et les fausses couches sont liées au degré
d’hyperglycémie maternelle.
j Arrêt des anti-diabétiques non insuliniques, relais par insuline sous-
cutanée selon un schéma basal/bolus. La metformine pourra être maintenue
jusqu’au diagnostic de grossesse.
j Bilan des complications chroniques du diabète : fond d’œil, créatininémie,
micro-albuminurie, ECG (possibilité d’aggravation pendant la grossesse).
j Prescrire de l’acide folique 400 microgrammes ou 5 mg/j, 2 mois avant la
conception, jusqu’à 12 semaines de gestation.
j Adapter les traitements comme les antihypertenseurs et les statines (site
internet CRAT).
j En cas d’obésité : rechercher un syndrome d’apnées du sommeil.
j Organiser une consultation pré-gestationnelle avec la maternité (niveau 2
ou 3). |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Au diagnostic de grossesse
j En cas de non-programmation : réaliser les examens de la programmation
non faits.
j Discuter l’aspirine à faible dose pour diminuer le risque de pré-éclampsie,
en particulier en cas de rétinopathie diabétique ou d’hypertension artérielle
jusqu’à la 34e semaine d’aménorrhée.
j Contacter le médecin diabétologue au plus tôt pour la prise en charge.
Diabète de type 2 et grossesse
175
Surveillance de la grossesse
j Rythme des consultations :
tous les 15 jours par un diabétologue (adaptation de l’insulinothérapie
dont les besoins augmentent) ;
fond d’œil en début de grossesse, puis tous les 3 mois ; tous les mois en
cas de rétinopathie ;
fonction rénale, protéinurie mensuelle ;
suivi mensuel en maternité puis rapproché à partir de la 34e semaine ;
surveillance rapprochée du RCF en fin de grossesse selon modalités de la
maternité.
j Accouchement programmé vers 38/39 SA. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j Protocole de soin établi par le diabétologue : adaptation de l’insuline en
péri-partum (chute des besoins brutale à l’accouchement), reprise des
traitements anti-diabétiques non insuliniques en l’absence d’allaitement.
j Pas de contre-indication à l’allaitement (pas de reprise des anti-diabétiques
non insuliniques, poursuite de l’insulinothérapie).
À retenir
Objectif glycémique :
j
Glycémie pré-prandiale 0,60 à 0,90 g/l.
j
Glycémie post-prandiale à 1 h < 1,40 g/l et à 2 h < 1,20 g/l.
j
HbA1c mensuel < 6 %.
j
Autocontrôles glycémiques six à huit fois par jour ou par système flash
d’auto-surveillance du glucose interstitiel.
j
Diététique : régime 1 600 à 2 000 kcal/j avec un apport fractionné en
glucides ( cf. diabète gestationnel).
Rythme des échographies obstétricales :
j
Échographie précoce vers 11-12 semaines, permettant de vérifier le terme. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j
Deuxième échographie à 20-22 semaines, pour bilan morphologique (une
échographie morphologique à 18 semaines peut être ajoutée).
j
Échographie cardiaque fœtale à 24 semaines, surtout en cas de mauvais
équilibre du diabète en début de grossesse.
j
Échographie à 32 et 36/37 semaines.
j
Surveillance de la croissance fœtale (macrosomie, hypotrophie) et de la
quantité de liquide amniotique.
j
Étude des flux fœto-placentaires et utérins par vélocimétrie Doppler.
F I C H E
32
Chirurgie bariatrique
et diabète
En 2016, 59 000 interventions ont été réalisées en France (dont 80 % chez
les femmes), portant la file active à plus de 500 000 personnes opérées. Les
anneaux représentaient 4 % des interventions, les « bypass » gastriques 26
% et les
« sleeves » 58 %. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | La perte de poids obtenue à 1 an est en moyenne de 35 % avec le bypass et
20 %
avec l’anneau ; à 15 ans, elle atteint 25 % du poids pré-chirurgical avec le
bypass, et 14 % avec l’anneau. Le recul est moindre avec la sleeve, mais la
perte de poids semble relativement identique à celle obtenue avec le bypass
dans les premières années postopératoires, avec une tendance à une plus
forte reprise de poids sur le long terme en pratique clinique [1].
Les autres bénéfices à long terme, au-delà de la perte de poids,
comprennent [1, 2] :
j une réduction de la mortalité (-30 % à 15 ans, notamment par pathologies
cardiovasculaires et par cancers) ;
j une amélioration des comorbidités (hypertension artériel e, syndromes
d’apnées du sommeil, diabète de type 2, voir ci-dessous) ; j une
amélioration de la qualité de vie.
La pratique de la chirurgie bariatrique
Elle se fait selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé
publiées en
2009 [3], auxquelles est associé un document spécifique pour le médecin
traitant (www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-
03/07r08_info_
mg_chirurgie_obesite_document_medecin_traitant.pdf).
Les indications
j IMC ≥ 40 kg/m2 ou IMC ≥ 35 kg/m2 associé à au moins une comorbidité
susceptible d’être améliorée après la chirurgie (hypertension artérielle,
syndrome Guide pratique du diabète
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178 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Le diabète de type 2
d’apnées hypopnées obstructives du sommeil et autres troubles respiratoires
sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2,
maladies ostéoarticulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique).
j Pour des patients entre 18 et 60 ans. Après 60 ans, l’indication doit être
posée au cas par cas en fonction de l’âge physiologique et des comorbidités
associées. Il existe de nouvelles recommandations de la HAS pour les
exceptionnelles indications chez l’adolescent.
j En deuxième intention, après échec d’un traitement médical, nutritionnel,
diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois.
j En l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la
perte de poids. On prend alors en compte l’IMC maximal même si le patient
a atteint un IMC inférieur au seuil requis.
j Patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et
d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires.
j Patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et
chirurgical à long terme et dont le risque opératoire est acceptable.
Les contre-indications :
j les troubles cognitifs ou mentaux sévères ;
j les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire ; j
l’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé ; j
la dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites ;
j l’absence de prise en charge médicale préalable identifiée ; j les maladies
mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ; j les contre-
indications à l’anesthésie générale.
Certaines de ces contre-indications peuvent être temporaires. L’indication
de la chirurgie doit pouvoir être réévaluée après leur prise en charge et
correction. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | La prise en charge postopératoire
j En général, 4 fois par an la première année, puis 1 à 2 fois par an pour le
suivi :
du poids ;
de l’évolution des comorbidités et de leur traitement ;
de l’ajustement des traitements à la perte de poids (L-thyroxine, AVK…) ;
du bilan nutritionnel annuel comprenant dosage d’albumine, hémo-
gramme, ferritine, coefficient saturation de la transferrine, vitamine B12,
B9, D
(PTH si carence en vitamine D), calcémie.
j Éventuelle chirurgie réparatrice.
j Pour les femmes en âge de procréer, contraception efficace.
Chirurgie bariatrique et diabète
179
Quand réadresser le patient à l’équipe multidisciplinaire en postopératoire ?
j Perte de poids excessive.
j Reprise de poids au-delà de la reprise habituelle de 5-10 %.
j Mauvaise tolérance digestive : reflux malgré inhibiteurs pompe à protons,
dumping syndrome, hypoglycémie post-prandiale tardive, dysphagie,
douleur abdominale…
j Suspicion de complications chirurgicales du montage (déplacement de
l’anneau, suspicion hernie interne). |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j (Projet de) grossesse.
j Carences multiples.
Où adresser un patient avec une demande de chirurgie
bariatrique ?
Dans l’un des établissements constitutifs des Centres spécialisés ou intégrés
de l’obésité (CSO). Liste disponible sur www.sante.gouv.fr> plan obésité
(https://
solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-
specialisees/obesite/
article/plan-obesite-les-37-centres-specialises).
Quelles spécificités pour le diabète de type 2 ?
La chirurgie bariatrique réduit l’incidence du diabète de type 2 (incidence à
7 %
10 ans après la chirurgie bariatrique contre 24 % chez les sujets non opérés
suivis médicalement et appariés sur de très nombreux paramètres dont
l’IMC, l’âge, le sexe, le tour de taille) [2].
La chirurgie bariatrique améliore l’équilibre du diabète jusqu’à la rémission
dans un certain nombre de cas [4-5]. La rémission du diabète est définie par
une glycémie à jeun < 1 g/l et une HbA1c < 6 % sans aucun traitement
hypoglycémiant.
Toutes les interventions permettent une amélioration de l’équilibre du
diabète avec un avantage qui semble se dégager sur le long terme pour le
bypass. Par exemple, la rémission est obtenue chez 60-75 % des patients
opérés d’un bypass à 1 an. Cependant, ces patients restent à risque de
nécessiter à nouveau ou d’augmenter leur traitement anti-diabétique sur le
long terme (30 % des patients en rémission à 1 an après bypass ont de
nouveau besoin d’un traitement à 5 ans) [4]. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | La reprise de poids semble associée à la récidive du diabète, mais d’autres
facteurs, encore mal élucidés, sont impliqués.
Les facteurs pronostiques de rémission du diabète sont l’âge jeune, la durée
du diabète < 10 ans, l’absence d’insuline et un nombre limité de traitements
anti-diabétiques, une HbA1c aux objectifs en préopératoire.
180
Le diabète de type 2
Quand le diabète est en rémission, le rythme du dépistage des complications
n’est pas codifié, mais la surveillance, notamment rétinienne, est poursuivie
en pratique. Aucun effet spécifique de la chirurgie n’a été montré sur les
complications du diabète en dehors d’une réduction de l’excrétion urinaire
d’albumine [4].
Les mécanismes physiopathologiques d’amélioration du diabète sont
multiples et incomplètement connus. La restriction calorique et la perte de
poids jouent un rôle indéniable. Cependant, d’autres mécanismes
indépendants du poids et impliquant directement l’intestin grêle (exclu du
circuit des aliments comme après bypass ou exposé différemment au bol
alimentaire) semblent en jeu : sécrétion d’incrétines (GLP1), réduction de
l’insulinorésistance, modifications du circuit des acides biliaires...
Compte tenu de ces résultats très favorables de la chirurgie sur le contrôle
du diabète de type 2, certains font la promotion d’une chirurgie «
métabolique » pour les IMC entre 30 et 35 kg/m2 mais cette indication n’est
pas validée en France pour le moment et la chirurgie ne reste possible qu’à
partir d’un IMC > 35 kg/m2
chez un patient diabétique de type 2 [3].
En préopératoire, la recherche de complications macro- et micro-
angiopathiques doit particulièrement être réalisée. En effet, les
complications macro-angiopathiques conditionnent le risque anesthésique.
D’autre part, l’équilibration rapide du diabète peut aggraver une
rétinopathie proliférante qu’il convient de stabiliser avant l’intervention. En |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | cas de diabète multicompliqué avec neuropathie, le dépistage d’une
gastroparésie oriente la technique chirurgicale.
En postopératoire immédiat, les traitements anti-diabétiques doivent être
ajustés pour éviter les hypoglycémies secondaires à la perte de poids rapide
et la réduction drastique des prises alimentaires. Il faut prévoir les
modifications thérapeutiques dès la période préopératoire et une
consultation dans les 2-3 semaines postopératoires est indispensable. Les
patients doivent être informés des risques d’hypoglycémie et être en
possession un appareil d’auto-mesure. Schématiquement, on peut proposer
de :
j réduire de moitié au moins les doses d’insuline lente et de sulfamides
hypoglycémiants pour éviter les hypoglycémies ; ajuster les doses
d’insuline rapide aux repas (injecter en fin de repas selon la tolérance
digestive les premiers mois) ; j arrêter les analogue GPL1 et inhibiteur de
DPP4 (car forte élévation du GLP1
endogène) ;
j rester attentif aux éventuels troubles digestifs avec la metformine.
Et pour le patient diabétique de type 1 ?
La chirurgie bariatrique n’est pas contre-indiquée chez le patient diabétique
de type 1 mais ne permettra pas d’arrêter l’insuline ni de réduire la
fréquence des injections.
Chirurgie bariatrique et diabète
181
On peut cependant attendre une réduction des doses d’insuline par
réduction des volumes alimentaires et du niveau d’insulinorésistance. En
moyenne, l’HbA1c s’abaisse de 0,6 à 1 %, et la perte de poids est
comparable aux patients opérés sans diabète, de même que le profil de
composition corporelle. Cependant, les contraintes alimentaires imposées
par la chirurgie peuvent compliquer l’insulinothérapie postopératoire, voire |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | favoriser les hypoglycémies. Cette chirurgie nécessite une implication
renforcée du patient dans son traitement et un suivi très rapproché [6].
Références
[1] Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, et al.
Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl
J Med 2007 Aug 23;357(8):741-52.
[2] Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, et al.
Swedish Obese Subjects Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes, and
cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med
2004 Dec 23;351(26):2683-93.
[3] https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_765529/fr/obesite-prise-en-
charge-chirurgicale-chez-l-
adulte.
[4] Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, et al. Bariatric
Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 5-Year Outcomes.
N Engl J Med 2017 Feb 16;376(7):641-51.
[5] Debédat J, Sokolovska N, Coupaye M, Panunzi S, Chakaroun R, et al.
Long-term Relapse of Type 2
Diabetes After Roux-en-Y Gastric Bypass : Prediction and Clinical
Relevance. Diabetes Care 2018
Oct;41(10):2086-95.
[6] Faucher P, Poitou C, Carette C, Tezenas du Montcel S, Barsamian C, et
al. Bariatric Surgery in Obese Patients with Type 1 Diabetes : Effects on
Weight Loss and Metabolic Control. Obes Surg 2016 Oct;26(10):2370-8.
F I C H E
33 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Poser un diagnostic
de diabète de type 1
Contrairement aux recommandations américaines de l’American Diabetes
Association (ADA), l’utilisation de l’HbA1c (avec la valeur seuil de 6,5 %)
ne fait pas partie des recommandations françaises pour le diagnostic du
diabète.
Comment faire le diagnostic d’un diabète de type 1 ?
Cliniquement
Classiquement, le diagnostic d’un DT1 (diabète de type 1) est
majoritairement porté sur une glycémie > 2 g/l associée à des signes
cliniques d’hyperglycémie.
En effet, les signes cliniques d’hyperglycémie sont habituellement le motif
de consultation du patient. Ils peuvent être plus ou moins sévères en
fonction de l’évolution de la maladie.
Mais il ne faut pas passer à côté d’un diagnostic de DT1 chez un sujet
jeune, mince, chez qui on trouve de manière fortuite une hyperglycémie
encore modé-
rée. Trop souvent ces patients sont mis sous metformine inutilement, et
risquent la décompensation en acidocétose.
Physiologiquement, comment s’expliquent les signes
d’hyperglycémie ?
Par la carence en insuline d’installation rapide.
Lorsque la capacité de sécrétion de l’insuline chute, une hyperglycémie
apparaît.
Lorsqu’elle celle-ci excède en aigu 1,80 g/l (9,9 mmol/l), les capacités de
réabsorption rénale du glucose sont dépassées et une glycosurie s’ensuit, |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | responsable d’une polyurie osmotique.
Lorsque cette dernière est conséquente, une déshydratation globale apparaît,
avec une soif entraînant une polydipsie.
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188
Le diabète de type 1
Du fait de la carence insulinique, l’organisme entre en situation de
catabolisme : le tissu adipeux est dégradé (c’est la lipolyse), les muscles
fondent (c’est la protéolyse) et on observe alors un amaigrissement global.
Si le processus métabolique n’est pas stoppé à ce stade par un apport
d’insuline, une cétoacidose peut se développer (fiche 49).
Les signes cliniques habituels au moment du diagnostic de DT1
Habituellement, le début de la maladie est brutal (quelques semaines à
quelques mois, parfois quelques jours chez les enfants).
Les patients présentent un syndrome polyuro-polydypsique associé à un
amaigrissement et une polyphagie : c’est le syndrome cardinal.
L’apparition d’une énurésie chez l’enfant doit y faire penser. Il faut
rechercher à ce stade des signes cliniques de déshydratation (intra- et
extracellulaire), ainsi que des signes cliniques de cétoacidose (fiche 49).
Ces symptômes s’accompagnent toujours d’une glycémie élevée (> 2 g/l),
de glycosurie massive et parfois déjà de cétonurie à la BU (ou cétonémie
sur un lecteur).
En présence d’une hyperglycémie encore modérée, sans symptômes, chez
une personne jeune et mince, il faut aussi penser au DT1. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Suspicion de diabète type 1 en consultation,
que faire ?
La découverte d’un diabète de type 1 est une urgence diagnostique et
thérapeutique.
En consultation, devant un patient qui présente un syndrome cardinal, il
convient de :
j Confirmer le diagnostic de diabète : mesure de la glycémie (capillaire en
cabinet, à confirmer par une glycémie veineuse en urgence au laboratoire
qui se fera en ville ou aux urgences en fonction des signes cliniques de
gravité).
j Rechercher des signes cliniques de gravité : la cétoacidose, conséquence
de la carence insulinique, est la complication grave du DT1 qui peut se voir
au moment du diagnostic. Il est indispensable de la rechercher devant un
diagnostic du diabète de type 1.
Mesure de la cétonémie (capillaire en cabinet) ou cétonurie associée à une
glycosurie (bandelette urinaire en cabinet).
En présence de corps cétoniques abondants > 1+ dans les urines ou
> 1,5 mmol/l dans le sang, le patient doit être orienté vers les urgences
hospitalières.
Poser un diagnostic de diabète de type 1
189
En présence de corps cétoniques moins abondants, on peut injecter 10
unités d’insuline lente au cabinet et adresser le patient dans les 24 h chez un
spécialiste.
En l’absence de corps cétoniques, il convient de demander un avis
spécialisé dans la semaine chez l’adulte, mais beaucoup plus vite chez |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | l’enfant.
Dans tous les cas, la mise à l’insuline est une urgence et ne doit pas être
retardée en raison du risque de décompensation rapide en acidocétose.
Recherche de signes cliniques de cétoacidose déjà présente nécessitant un
recours au SAU en transport médicalisé : déshydratation globale, haleine
acétonique, nausées, vomissements, douleurs abdominales, troubles
neurologiques, polypnée de Kussmaul.
Confirmer le diabète de type 1
La mise en évidence d’auto-anticorps (auto-Ac) dirigés contre des antigènes
pancréatiques affirme le processus auto-immun de la maladie. Ces auto-Ac
ne sont pas pathogènes mais constituent un marqueur de l’auto-immunité.
Les auto-Ac habituellement recherchés sont les Ac anti-GAD
(décarboxylase de l’acide glu-tamique), Ac anti-IA2 ( Islet Antigen Number
2, apparenté à une tyrosine phosphatase), Ac anti-ZnT8 (transporteur de
zinc, cation stabilisant la molécule d’insuline), et anti-insuline chez
l’enfant.
Le phénotypage HLA n’est désormais plus fait en routine et n’est pas
nécessaire pour confirmer la maladie.
Formes cliniques de DT1 et modes de révélation
j Le diabète de type 1 lent, aussi appelé LADA ( Latent Autoimmune
Diabetes in the Adult) par les Anglo-Saxons, correspond à un DT1 (auto-Ac
positifs) dont le mode de progression est lent, de début le plus souvent
tardif. Cette forme de diabète est souvent prise pour un diabète de type 2, le
recours à l’insuline n’étant nécessaire que plusieurs années après le
diagnostic de la maladie la plupart du temps. C’est le contexte qui doit faire
penser à un DT1 : patient mince, absence de syndrome métabolique,
éventuellement antécédents personnels ou familiaux de maladies auto-
immunes. La positivité des auto-anticorps confirmera le diagnostic.
j Cétoacidose inaugurale. Cette forme de découverte est plus fréquente chez
l’enfant chez qui l’instauration de la maladie peut être plus rapide. De plus, |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | le syndrome cardinal est parfois méconnu des proches et du médecin
traitant.
j Autres modes de découverte plus rares : au décours d’un diabète
gestationnel (savoir y penser chez une femme mince sans facteurs de
risques), lors d’un dépistage familial où l’hyperglycémie de découverte
fortuite.
F I C H E
34
Les objectifs d’HbA1c
et la prévention
cardiovasculaire
dans le diabète de type 1
L’HbA1c
j Le but du traitement du diabète de type 1 est la prévention des
complications de la micro- et de la macro-angiopathie.
j Il est clairement établi par l’étude du DCCT (encadré 34.1), que l’équilibre
du diabète de type 1 prévient l’apparition, mais aussi l’aggravation, de la
rétinopathie, de la néphropathie, de la neuropathie périphérique et de la
neuropathie végétative.
j Le contrôle de la glycémie prévient les événements cardiovasculaires
essentiellement en prévenant la néphropathie, mais aussi en l’absence de
néphropathie, mais seulement sur le très long terme.
j Des registres de suivi de patients depuis le début de leur diabète montrent
que les complications graves peuvent survenir au bout de 25 ans de manière
exponen-tielle quand l’HbA1c commence à dépasser 7,5 % :
Fréquence de la rétinopathie sévère nécessitant un traitement par laser : |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | – 1 % des patients ayant une HbA1c moyenne entre 7 et 7,5 % ;
– 10 % des patients ayant une HbA1c moyenne entre 7,5 et 8,5 % ;
– 20 % des patients ayant une HbA1c moyenne entre 8,5 et 9,5 % ;
– 50 % des patients ayant une HbA1c > 9,5 %.
Fréquence de la néphropathie protéinurique :
– 0 % des patients ayant une HbA1c moyenne entre 7 et 7,5 % ;
– 2 % des patients ayant une HbA1c moyenne entre 7,5 et 8,5 % ;
– 5 % des patients ayant une HbA1c moyenne entre 8,5 et 9,5 % ;
– 22 % des patients ayant une HbA1c > 9,5 %.
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192
Le diabète de type 1
Encadré 34.1
L’étude du DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) j
Publiée en 1993 dans le New England Journal of Medicine, cette étude
portait sur plus de 1 400 patients, répartis en deux groupes : 700 dans le
groupe « traitement intensif » par multiples injections ou pompe dont
l’objectif était d’obtenir une HbA1c 7 % et 700 dans le groupe « traitement
conventionnel », dont l’objectif était d’obtenir une HbA1c 9 %
j |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Elle a démontré le bénéfice de l’équilibre du diabète sur l’apparition et
l’aggravation des complications de micro-angiopathie au cours du diabète
de type 1. La démonstration a été à ce point évidente que l’étude a été
arrêtée prématurément après 6 ans au lieu de 10 ans.
j
Elle a permis de quantifier le bénéfice en précisant qu’un abaissement de 1
point d’HbA1c permet de diminuer le risque d’apparition ou d’aggravation
de la micro-angiopathie diabétique (rétinopathie, néphropathie,
neuropathie) de 30 %.
j
Elle a mis en évidence le fait qu’une HbA1c < 7,5 % donnait un faible
risque de complications sans augmenter de manière inacceptable le risque
d’hypoglycémies sévères.
j Un accord consensuel international estime donc qu’un diabétique de type
1
ayant une HbA1c inférieure à 7,5 % doit être considéré comme bien
équilibré.
L’idéal étant de descendre en dessous de 7 %, à condition d’éviter les
hypoglycé-
mies répétées et sévères.
j Cet objectif correspond à être le plus souvent possible entre 0,7 g/l et 1,8
g/l (en post-prandial à 2 heures).
j Pour les patients ayant un système d’enregistrement continu de la
glycémie, si le temps passé dans cette cible (0,7 à 1,8 g/l) atteint 60 %, le
risque de complications est très faible. C’est un objectif acceptable.
À savoir
Notion de mémoire glycémique : l’étude EDIC |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Les patients de l’étude DCCT ont été suivis plus de 10 ans après la fin de
l’étude.
L’HbA1c moyenne de tous les patients est devenue 8 %.
Pourtant, la différence de micro-angiopathie, loin de diminuer, n’a fait que
s’accroître, témoignant pour ce niveau de contrôle d’HbA1c, d’une
mémoire persistante de l’hyperglycémie antérieure pour ceux qui étaient
dans le groupe à 9 % du DCCT.
Surtout, la différence en termes de macro-angiopathie et de morbimortalité
cardiovasculaire est devenue très significativement différente, soit 42 %
en moins d’infarctus dans le groupe « traitement intensif ».
Ces résultats laissent entendre que le contrôle glycémique a une action très
favorable sur le risque cardiovasculaire chez les diabétiques de type 1 en
prévention primaire, mais devenant hautement significatif après un suivi de
plus de 15 ans.
Les objectifs d’HbA1c et la prévention cardiovasculaire dans le diabète de
type 1
193
La prévention cardiovasculaire dans le diabète
de type 1
j Le risque cardiovasculaire concerne en premier les patients avec
néphropathie.
j Mais un diabète ancien et mal équilibré augmente à lui seul le risque.
j L’arrêt du tabac est l’objectif à atteindre le plus important.
j La pression artérielle doit être < 140/90 (135/85 en auto-mesure), mais
c’est le cas spontanément chez la plupart des patients en dehors de la
néphropathie. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Sinon, un IEC ou un ARA2 doit être prescrit en première intention.
j L’objectif du LDL-cholestérol dépend de l’âge, de la présence ou non
d’une complication ou d’un facteur de risque :
si le patient a moins de 40 ans, aucun autre facteur de risque et aucune
complication, il est estimé à faible risque : objectif LDL < 1,3 g/l ;
si le patient a moins de 40 ans, mais 1 facteur de risque ou une
complication de la micro-angiopathie, il est estimé à risque élevé : objectif
LDL < 1 g/l ;
si le patient a plus de 40 ans, il est estimé à risque élevé : objectif LDL <
1 g/l ;
s’il a plus de 40 ans et un facteur de risque ou une complication de la
microangiopathie ou un antécédent CV, il est considéré à très haut risque :
objectif LDL < 0,7 g/l.
j Pour atteindre l’objectif de LDL-cholestérol, en dehors des mesures
diététiques, le premier traitement à utiliser est une statine. Il n’y a pas
d’études randomisées dans le diabète de type 1, mais des études de cohorte
montrant une différence significative du risque d’événements et de décès
cardiovasculaire entre les patients à haut risque prenant ou ne prenant pas
de statine.
F I C H E
35
L’insulinothérapie
et la diététique |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | dans le diabète
de type 1
Objectifs thérapeutiques :
j Prévenir (ou stabiliser quand elles sont présentes) les complications
dégénératives du diabète.
j Limiter les épisodes d’hypoglycémies et prévenir les hypoglycémies
sévères.
j Conserver une qualité de vie acceptable pour le patient(e).
En chiffres :
j HBA1c < 7,5 % (hors grossesse).
j Glycémie capillaire :
0,80 à 1,30 g/l avant les repas ;
jusqu’à 1,80 g/l 2 heures après le repas ;
0,80 à 1,60 g/l 4 heures après les repas.
j Cible du glucose interstitiel (capteurs) : 0,70 g/l à 1,80 g/l.
j Le temps passé dans cette cible doit être > 60 %.
À retenir
Ce que l’insulinothérapie n’est plus dans le diabète de type 1 : j
des injections de rapide obligatoires à heures régulières ; j
des doses fixes d’insuline pour une quantité fixe de glucides aux repas ; j
une dose variable de lente d’un jour à l’autre. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Guide pratique du diabète
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
196
Le diabète de type 1
L’insulinothérapie moderne du DT1 : fonctionnelle
(ou basale-prandiale ou insulinothérapie
physiologique)
Principes
Adapter son traitement à sa vie et non plus adapter sa vie au traitement.
Méthode :
j une administration d’insuline lente ou un débit continu d’insuline rapide à
l’aide la pompe à insuline, pour couvrir les besoins de base, que l’on ne doit
jamais arrêter ;
j et une administration ponctuelle d’insuline rapide pour couvrir les prises
alimentaires et corriger les glycémies à distance des repas afin de les
ramener dans la zone de sécurité (0,70 à 1,80 g/l) — insuline dite pour «
manger les glucides » et pour « soigner la glycémie ».
Déterminer trois « clés »
Quelle dose d’insuline pour couvrir les besoins de base ?
j Environ 0,30 u/Kkg/j en une seule injection de degludec (Tresiba®), ou
glargine 300 U/ml (Toujeo®), ou glargine 100 U/ml (Lantus®). |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j Ou bien 0,40 u/kg/j en 2 injections de detemir (Levemir®).
j Pompe à insuline : 0,2 U/kg/ jour avec un débit plus fort en deuxième
partie de nuit (3 h à 8 h) pour maîtriser « l’effet de l’aube », c’est-à-dire
l’hyperglycémie liée à la néoglucogenèse hépatique.
j Les ajustements rétrospectifs de la dose d’insuline lente sur le résultat de
la glycémie du matin doivent tenir compte du résultat de la glycémie au
coucher.
j Il n’est pas recommandé de modifier la dose d’insuline de base sans avoir
observé sur plusieurs jours une tendance confirmée des glycémies
observées.
j L’approche la plus fiable pour valider une dose d’insuline de base est de
réaliser une épreuve de jeûne glucidique (repas sans glucide) pour que
l’interprétation ne soit pas parasitée par les insulines prandiales et l’apport
de glucides.
Quelle est la sensibilité à l’insuline : de combien 1 U d’insuline rapide fait-
elle baisser la glycémie ?
Règles des « 18 » : 18/dose quotidienne moyenne d’insuline (insuline lente
+ somme des insulines rapides).
Exemple : si 30 U de Lantus®/jour et 8 à 12 U de rapide par repas soit 60 u/
jour ; 18/60 = 0,30, donc une unité d’insuline rapide fait diminuer la
glycémie de 0,30 g/l.
L’insulinothérapie et la diététique dans le diabète de type 1
197
Combien faut-il d’insuline rapide pour assimiler les glucides ?
Très souvent, mais variable d’une personne à l’autre : j 2 u/10 g de glucides
le matin ; |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j 1 u/10 g le midi ;
j 1,5 u/10 g le soir.
(en moyenne)
Cela implique de savoir estimer le nombre de glucides (Tableau 35.1).
Tableau 35.1. Exemples de teneur en glucides d’aliments fréquents.
Aliment
Teneur
en glucides
par portion (en g)
Lait et produits laitiers
1 portion de fromage (30 g)
0
1 verre de lait (20 cl)
10
1 yaourt ou 1 fromage blanc ou 2 petits suisses (2 x 60 g) natures 5
1 laitage aux fruits ou aromatisés
15
1 crème dessert
20
1 riz au lait ou 1 semoule de lait |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 25
1 laitage édulcoré
5
1 berlingot de lait concentré sucré (30 g)
15
Viandes – Poissons – Œufs – Abats – Charcuteries
Toutes les viandes, les poissons, les œufs, les abats et les charcuteries 0
2 petits poissons panés ou 1 escalope viennoise ou 1 cordon bleu 15
6 nuggets
20
Pain
¼ de baguette (60 g)
30
¼ de Tradition (70 g)
35
1 tranche de pain de seigle ou complet (20 g)
10
1 biscotte ou 1 petit pain grillée suédois
6
100 g de flocons d’avoine |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 60
100 g de muesli
60
100 g de corn flakes sucrés
80
1 barre de céréales (20 g)
15
(cid:0)
198
Le diabète de type 1
(cid:0)
Aliment
Teneur
en glucides
par portion (en g)
Produits céréaliers – Féculents
100 g de farine (blé, maïs, riz)
70 à 75
100 g de pâtes, riz, semoule (cuits)
30 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 100 g de pomme de terre cuite (= 2 pommes de terre de la taille d’un 20
œuf)
100 g de maïs doux en épis (cuit)
12
100 g de maïs doux appertisé
18
100 g de frites (= 1 portion moyenne de fast-food)
40
100 g de pommes noisettes/pommes sautées
30
1 petit paquet de chips (45 g)
25
100 g de purée
15
100 g de légumes secs (lentilles, pois chices, haricots secs, flageolets, 15
fèves …) cuits
100 g de patate douce cuite
12
100 g d’igname cuit
24 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 100 g de manioc cuit
32
100 g de banane plaintain cuite
30
Restauration rapide – Restaurant - Traiteur
1 hamburger
30
1 pizza moyenne
150
1 sadwich-kebab (avec frites)
100
1 croque-monsieur ou 1 friand ou 1 part de quiche
30
1 croissant au jambon
40
1 sushi
10
1 maki
5
1 petit nem |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 10
1 grand nem
15
1 gyoza (ravioli vapeur)
6
Viennoiseries – Patisseries – Biscuiteries
1 croissant
25
1 pain au chocolat
30
1 pain aux raisins (110 g)
60
(cid:0)
L’insulinothérapie et la diététique dans le diabète de type 1
199
(cid:0)
Aliment
Teneur
en glucides
par portion (en g) |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 1 chausson aux pommes (90 g)
35
1 brioche individuelle
30
½ baguette viennoise (130 g)
70
1 éclair
30
1 petit mille-feuille (130 g)
55
3 petits macarons (90 g)
50
1 muffin (75 g)
40
1 cookie (30 g)
18
1 madeleine
15
2 biscuits secs Petit Beurre
12 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 1 tranche de cake (50 g)
30
1 crêpe au sucre
15
1 gaufre (± 60 g)
28
2 galettes bretonnes
10
2 biscuits fourrés au chocolat (= 40 g)
25
Légumes verts
Blette, choucroute, épinards cuits, scarole, mâche
0
Brocoli, céleri branche, concombre, courgette, cresson, radis rose, 1
fenouil, artichaut, laitue
Asperge, champignon, chou-fleur, soja (pousse de haricots mungo), 2
poivron vert, carotte cuite, tomate
Chou vert, endive, épinards crus, haricot vert, haricot neurre, poireau, 3
radis noir, potimarron, pâtisson
Aubergine, célerie rave, chou de Bruxelles, chou blanc, chou rouge, 4 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | cœur de palmier, navet, butternut (courge doubeurre)
Courge spaghetti, potiron
5
Carotte crue, citrouille
6
Petits pois
7
Betterave crue ou cuite
9
Salsifis
12
Fruits
250 g de fraises, framboises, groseille
20
½ melon
(cid:0)
200
Le diabète de type 1
(cid:0)
Aliment |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Teneur
en glucides
par portion (en g)
1 grosse tranche de pastèque
1 pamplemousse
4 abricots ou prunes
2 petites nectarines ou pêches
3 clémentines
2 kiwis
½ mangue ou ¼ d’ananas
6 mirabelles
1 orange ou 1 poire ou 1 pomme
1 banane moyenne
15 cerises ou grains de raisins
2 figues fraîches ou 10 litchis frais
½ avocat
2
100 g de noix de coco fraîche
7
100 g de noix de coco sèche |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 8.5
30 g de fruits oléagineux =
2
± 30 noisettes
± 6 noix
± 22 amandes
± 18 noix de macadamia
± 8 noix du Brésil
± 35 cacahuètes
5
± 30 pistaches
5
± 21 noix de cajou
6
1 pot de compote sucrée (100 g)
20
1 pot de compote allégée en sucre (100 g)
15
1 pot de compote sans sucre ajouté (100 g)
10 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Fruits amylacés :
30
100 g de marrons ou châtaignes
Fuits secs :
20
3 pruneaux
4 petites dattes
30 g de raisins secs
2 figues sèches
6 abricots secs
(cid:0)
L’insulinothérapie et la diététique dans le diabète de type 1
201
(cid:0)
Aliment
Teneur
en glucides
par portion (en g)
Matières grasses
Huiles (y compris l’huile d’olive), margarine, beurre, crème fraîche, 0 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | graisse d’oie et de canard
Sucres et produits sucrés
Sucre blanc, de canne, roux, cassonade
100
Sucre de canne complet (muscovado)
98
Sucre de fleur de coco
96
Miel / 1cuillère à café
80/15
Gelée, confiture / 1 cuillère à café
60/10
Crème de marron / 1 cuillère à café
65/10
Pâte de fruit
80
Pâte à tartiner / 1 cuillère à café
60/10
Chocolat noir 70 % de cacao
30 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Chocolat noir 80 % de cacao
20
Chocolat au lait
50
Glaces, sorbets (2 boules = 100 g)
30
Boissons
20 cl de jus de fruits sucré ou sans sucre ajouté
20
33 cl soit une canette de soda, limonade
35
33 cl de sodas édulcorés
0
33 cl de sodas à l’orange édulcorés
5
33 cl de thé glacé
15
33 cl de thé glacé édulcoré
0
4 cl d’apéritif anisé |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 1
25 cl de bière blonde
12
25 cl de bière brune
15
20 cl de cidre doux
12
20 cl de cidre brut
5
4 cl de crème de fruits (moyenne)
15
1 flûte de champage (10 cl)
2
8 cl de vin cuit (Porto, Martini®, Muscat, Madère …)
10
10 cl de vin blanc moelleux
10
(cid:0) |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 202
Le diabète de type 1
(cid:0)
Aliment
Teneur
en glucides
par portion (en g)
Vin rouge, rosé, blanc, sec
0
Whisky, vodka, gin, rhum
0
Cocktail alcoolisé moyenne (mojito, etc)
20
100 ml d’eau de coco
3
Thé, café, tisane
0
Eaux minérales, eaux gazeuses natures
0
Eaux minérales aromatisées |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 0 à 10
Ces valeurs sont données à titre indicatif et représentent des moyennes. Il
reste judicieux de vérifier les compositions nutritionnelles sur l’emballage,
notamment la teneur en glucides total et non seulement celle en sucres.
Autres paramètres à intégrer dans le calcul des doses d’insulines rapides : j
activité physique avant ou après : diminution de 20 à 50 % de la dose
d’insuline rapide du repas le plus proche de l’activité ;
j index glycémique des aliments du repas ;
j flèches de tendance des capteurs de glucose interstitiel ; j gras et protéine :
si repas riche, rajouter 1 à 2 U d’insuline.
Exemple : une glycémie avant le repas de 2,20 g/l nécessitant 2 U pour
revenir à moins de 1,30 g/l + un repas de 60 g de glucide nécessitant 6 U si
le ratio insuline/glucides est estimé 1 unité pour 10 g de glucide,
correspondrait à une injection de 8 U d’insuline rapide.
Des logiciels de calculs de doses d’insuline rapide sont intégrés aux pompes
à insuline (« assistant-bolus ») et existent en application sur smartphone. Il
faut renseigner la quantité estimée glucides du repas et la glycémie du
moment pour obtenir une proposition de dose d’insuline à administrer,
après paramétrage (sensibilité à l’insuline, ratios insuline/glucides, cibles
glycémiques).
La méthode de « comptage des sucres » ne convient pas à tout le monde :
une estimation des besoins d’insuline rapide par « portion d’aliments » (par
exemple : une pomme = 2 unités) peut être plus adaptée pour certaines
personnes.
Les systèmes d’administration en « boucle fermée » (fiche 12) permettront
de corriger automatiquement la glycémie hors objectif en dehors des repas
et notamment la nuit, mais le patient gardera le contrôle sur le choix de la
dose des bolus aux repas.
L’insulinothérapie et la diététique dans le diabète de type 1 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 203
Combien de vérifications du niveau de glycémie
ou de glucose interstitiel (avec les capteurs) ?
Si auto-surveillance de la glycémie capillaire
(recommandé) :
j Avant les repas et 4 heures après les injections prandiales soit au coucher
et en milieu d’après midi pour un correctif si besoin.
j En cas de doute sur des symptômes d’hypoglycémie ou une
hyperglycémie.
Si mesure du glucose interstitiel (Freestyle libre®, Dexcom G4®,
Medtronic Enlite®) :
j Intérêt pédagogique de chaque mesure.
j Au minimum 1/8 heures pour le Freestyle libre® pour ne pas perdre
d’information dans l’enregistrement des données.
j Pas de limitation du nombre de « scans », mais nécessité de bien discuter
des conduites à tenir pour éviter des rajouts d’insuline rapide intempestifs.
Il est plus prudent d’attendre au moins 4 heures après une injection
d’insuline rapide avant d’envisager une correction. L’aide des flèches de
tendance sur les capteurs de glycémie peut amener à anticiper une
correction.
Comment injecter l’insuline (fiche 13) ?
Dans le tissu sous-cutané. Les sites d’injections de l’insuline sont
principalement (figure 35.2) :
j l’abdomen ;
j les cuisses ; |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j les bras ;
j le haut des fesses.
Pour diminuer le risque d’apparition de lipodystrophies (réaction du tissu
adipeux qui forme progressivement « une boule » gênant le passage de
l’insuline et parfois disgracieuse), il est recommandé de changer de site à
chaque injection (respecter au moins 2 à 3 cm d’écart entre 2 piqûres
consécutives sur le même site ou « tourner ») et de changer d’aiguilles à
chaque injection.
Les aiguilles de petite taille (4 mm) sont suffisantes quel que soit le
morphotype de la personne.
Elles permettent une injection perpendiculaire à la peau, sans nécessité de
faire un pli cutané (sauf chez les personnes très maigres).
Il est recommandé de purger le stylo à insuline avant chaque injection
(goutte qui
« perle » ou 2 u). |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | 204
Le diabète de type 1 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Figure 35.2
Quelles insulines choisir dans le DT1 (fiche 11) ?
Insuline lente
L’insuline lente idéale devrait avoir un effet reproductible d’un jour à
l’autre chez la même personne et durer au moins 24 heures.
Actuellement, les insulines pharmacologiquement les plus adaptées sont la
degludec (Tresiba®) et la glargine 300 U/ml (Toujeo®), car elles ont une
durée d’action plus longue et donnent moins d’hypoglycémies nocturnes
que la glargine 100 U/
ml. La glargine 100 U/ml (Lantus®) ne permet pas toujours une couverture
stable sur 24 heures (diminution de l’effet à partir de la 20e heure chez 10 à
20 % des personnes). La detemir (Levemir®) doit s’effectuer en 2
injections quotidiennes pour couvrir le nycthémère.
Mais la cinétique de chaque insuline est variable d’un patient à l’autre.
Si l’équilibre du diabète est correct avec un type d’insuline, il n’y a pas
d’intérêt à en changer.
On envisage un changement uniquement si :
j il y a des hypoglycémies nocturnes malgré la baisse de la dose ; j la durée
d’action de l’insuline basale est trop courte ; j la glycémie au réveil est très
variable d’un jour à l’autre malgré une glycémie du coucher stable.
L’insulinothérapie et la diététique dans le diabète de type 1
205
Insuline rapide |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Les différents analogues d’insuline rapide disponibles [Lispro® (Humalog),
Asparte®
(Novorapid), Lisuglisine® (Apidra)] ne sont pas significativement
différents entre eux sur le risque d’hypoglycémie et le contrôle de
l’hyperglycémie.
Il est plus efficace d’injecter l’insuline rapide avant le repas, sauf en cas
d’hypoglycémie où l’injection doit être réalisée après le repas.
L’insuline dite ultra-rapide (Fiasp®) a un début d’action légèrement plus
précoce, ce qui permet d’obtenir un effet équivalent sur la montée de la
glycémie que l’injection soit réalisée avant ou jusqu’à 20 minutes après une
prise alimentaire.
Dans le cas particulier d’une vidange gastrique ralentie (gastro-parésie)
avec un risque d’hypoglycémie post-prandiale, il est préférable d’injecter
l’insuline rapide après le repas ou d’utiliser les anciennes insulines rapides
(Actrapid®, Umuline®
rapide).
Que faire en cas d’un examen à jeun ou de chirurgie programmée ?
L’insuline lente ou le débit de base d’une pompe à insuline ne doit jamais
être arrêté.
L’insuline rapide sera reprise dès le repas suivant la réalisation de l’examen
ou après l’acte chirurgical.
L’administration d’insuline rapide pour corriger une hyperglycémie peut
être effectuée même à jeun en tenant compte de la sensibilité à l’insuline et
de l’objectif glycémique.
Exemple : si la glycémie = 2,5 g/l à jeun au réveil chez une personne diabé-
tique qui doit avoir une coloscopie, chez qui une unité d’insuline baisse la
glycémie de 0,40 g/l, injecter 2 à 3 U en sous-cutané. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Les anesthésistes peuvent recourir à la voie intraveineuse pour administrer
de l’insuline rapide en fonction de la glycémie. Chez un diabétique de type
1, il faut toujours une administration d’insuline en continu (ne pas stopper
l’administration d’insuline), en stabilisant la glycémie à l’aide d’une
perfusion glucosée si besoin.
Quand rechercher l’acétone ?
La présence d’acétone traduit un manque d’insuline (le foie utilise alors les
acides gras et produit des corps cétoniques acides). Lorsque la glycémie
dépasse 2,50 g/l en dehors de la période post-prandiale, il est utile de
vérifier le niveau d’acétone dans le sang à l’aide de bandelettes spécifiques
:
206
Le diabète de type 1
Au-delà de 0,50 mmol/l, il est recommandé d’effectuer une dose d’insuline
rapide pour interrompre la production de corps cétoniques :
j entre 0,5 mmol/l et 1,5 mmol/l : 5 U ;
j entre 1,5 et 3 mmol/l : 10 U ;
j plus de 3 mmol/l : 15 U.
Cette dose vient s’ajouter à la dose nécessaire pour baisser la glycémie.
Cette vérification est indispensable en cas d’utilisation d‘une pompe à
insuline sous-cutanée car le corps ne dispose pas d’une « réserve en insuline
», comme c’est le cas avec l’insuline lente utilisée au cours des traitements
en multi-injections. De plus, l’utilisation d’une pompe à insuline expose
d’avantage à la survenue d’acétone car les cathéters sous-cutanés peuvent
se couder sous la peau, entraînant une occlusion, même partielle, du
système.
La glycémie et l’acétonémie doivent être de nouveau vérifiées 4 heures plus
tard. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Si l’acétonémie persiste à un niveau élevé (> 3 mmol/l), ou qu’il y a des
troubles digestifs, il faut aller au SAU pour traiter une possible acidocétose
(fiche 41).
Pour qui la pompe, pour qui les stylos ?
La pompe à insuline n’est pas le traitement universel aujourd’hui du diabète
de type 1. Cette option présente des avantages et des inconvénients à
discuter avec le patient.
Avantages :
j Diminution du nombre d’injections (une piqûre pour le cathéter tous les 3
jours vs au moins 4 injections par jour avec les stylos à insuline).
j Une meilleure adéquation de l’apport en insuline en fonction des périodes
de la journée et de la nuit car les besoins en insuline ne sont pas constants :
plus bas en début de nuit, plus élevés en fin de nuit et début de matinée,
parfois plus élevés en fin d’après midi). En pratique, intéressant en cas
d’effet de l’aube marqué.
j Une plus grande précision et reproductibilité des effets de l’insuline
injectée.
j La possibilité de bénéficier des capteurs connectés qui réguleront la
pompe à insuline automatiquement (« boucle semi-fermée »).
Inconvénients :
j Le port d’un objet sur le corps.
j La possibilité de survenue d’incident technique qui nécessite un
apprentissage.
j Le coût médico-économique plus élevé que le traitement par multi-
injections.
En cas d’incertitude, il peut être intéressant de tester la pompe quelques
semaines pour se rendre compte du rapport bénéfices/inconvénients, |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | sachant que l’on peut revenir au système à multi-injections si l’essai n’est
pas concluant.
F I C H E
36
Suivi du patient
diabétique de type 1
sans complication
Écoute active
À chaque consultation pour connaître la préoccupation principale du
patient.
Interrogatoire et suivi médical
j Interrogatoire centré sur la gestion du diabète au quotidien.
j Définir conjointement l’objectif glycémique (en termes d’HbA1c ou avec
la mesure du temps passé dans la cible si le patient dispose d’une méthode
de mesure continue de la glycémie).
j Recherche des épisodes d’hypoglycémies mineures et sévères ;
appréciation de la perception des hypoglycémies et du seuil d’apparition
des symptômes.
j Si le patient rapporte de fréquentes hypoglycémies et/ou qu’il rapporte une
mauvaise perception des hypoglycémies, il faut s’assurer qu’une personne
de son entourage soit formée à l’injection de glucagon (fiche 48).
j Discussion sur l’auto-surveillance glycémique avec un lecteur classique ou
grâce à une mesure continue de la glycémie.Téléchargement des données.
j Point à faire sur le traitement insulinique : type d’insuline ; fréquence des
injections, horaires de celles-ci par rapport aux repas. Débit de base si le |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | patient est sous pompe à insuline.
j Pour les femmes en âge de procréer, discussion sur la contraception et/ou
une éventuelle préparation de grossesse.
j Appréciation de la vulnérabilité sociale.
j Appréciation de la consommation d’alcool et de tabac.
Guide pratique du diabète
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208
Le diabète de type 1
Examen clinique
j Poids, calcul IMC.
j Recherche de lipodystrophies si instabilité glycémique.
j Mesure de la pression artérielle mesurée selon les recommandations
habituel es et recherche d’une hypotension orthostatique.
j Examen des pieds, gradation du risque podologique.
j Recherche d’une neuropathie périphérique et végétative.
j Recherche à l’interrogatoire d’éléments évocateurs d’une atteinte
cardiovasculaire. Palpation des pouls périphériques pédieux et tibiaux
postérieurs ; auscultation des vaisseaux (fémoraux et carotidiens).
Suivi HbA1c
Fréquence :
j tous les 3 à 6 mois ; |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j plus fréquemment si le taux d’HbA1c s’est élevé récemment ou s’il est
attendu qu’il se modifie dans les semaines qui suivent (par exemple en
raison d’une affection intercurrente ou de l’introduction d’une thérapeutique
hyperglycémiante).
Suivi thyroïde
j Quel bilan demander ?
j Dosage TSH.
j Fréquence : tous les ans.
Suivi bilan lipidique
j Quel bilan demander ?
j EAL : LDL-cholestérol, HDL-cholestérol, triglycérides.
j Fréquence :
au moment du diagnostic puis tous les 5 ans jusqu’à l’âge de 40 ans ;
une fois par an après 40 ans.
Suivi bilan rénal
j Quels examens demander ?
dosage de la créatininémie avec estimation du débit de filtration
glomérulaire avec l’équation CKD-EPI ;
dosage de l’albuminurie réalisé sur échantillon urinaire ; résultat exprimé
sous la forme d’un ratio albuminurie/créatininurie (valeur positive > 3
mg/mmol).
j Fréquence : une fois par an. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Suivi du patient diabétique de type 1 sans complication 209
Dépistage de la rétinopathie diabétique
j Quel examen demander ?
biomicroscopie du fond d’œil après dilatation pupillaire réalisée par un
ophtalmologiste ;
ou photographies du fond d’œil (rétinographie), avec ou sans dilatation
pupillaire. Ce mode de dépistage de la rétinopathie diabétique est réservé
aux patients de moins de 70 ans qui n’ont pas de rétinopathie connue.
j Fréquence :
au moment du diagnostic puis au bout de 5 ans ;
une fois par an après 5 ans d’évolution ;
cas particuliers :
– grossesse : un examen ophtalmologique doit être fait avant la grossesse
puis tous les 3 mois pendant la grossesse et à 3 mois de l’accouchement ;
– cataracte : intensification du suivi du fond d’œil recommandée pendant
l’année qui suit une intervention de la cataracte.
Bilan cardiovasculaire
Quels examens faire ?
j ECG de repos une fois par an après 40 ans, ou avant 40 ans en présence
d’une néphropathie ou d’autres facteurs de risque cardiovasculaire.
j Concernant le dépistage de la maladie coronaire, il y a (en 2019) deux
écoles : |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Pour les uns (Société savante américaine et HAS), il n’est pas
recommandé de réaliser d’explorations chez les patients totalement
asymptomatiques (aucun symptôme et ECG de repos normal) dans la
mesure où le dépistage et la prise en charge d’une ischémie myocardique
silencieuse ne permettent pas d’abaisser le risque d’événements
cardiovasculaires, à condition que tous les différents facteurs de risque
soient par ailleurs correctement pris en charge.
Pour les autres (recommandations européennes 2013) :
– un dépistage en l’absence de symptômes pourrait se justifier chez les
patients à très haut risque cardiovasculaire pour éviter de passer à côté
d’une sténose serrée du tronc commun, de sténoses tri-tronculaires ou de
l’artère interventriculaire antérieure ;
– un dépistage se justifierait donc, au moins en présence d’une atteinte
rénale (protéinurie ou insuffisance rénale) ou d’une autre localisation de la
maladie athéromateuse (artériopathie des membres inférieurs…), ou d’une
rétinopathie sévère ;
– pour sélectionner les patients les plus à risque d’avoir cette
coronaropathie sévère, l’examen actuellement le plus simple et le plus
performant en termes de prédiction d’événements cardiovasculaires est le «
score calcique coronaire » fait à l’aide d’un scanner.
210
Le diabète de type 1
– si le score calcique dépasse 400, il faut poursuivre les investigations par la
réalisation d’une épreuve fonctionnelle myocardique (scintigraphie
myocardique ou échographie de stress ou IRM de stress).
j Il n’y a pas lieu de demander de Doppler des artères des membres
inférieurs ou des troncs supra-aortiques si l’examen clinique est normal et
en l’absence d’une symptomatologie évocatrice.
Bilan dentaire |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j Quel examen faire ?
j Consultation chez le dentiste pour dépister et traiter les parodontopathies
qui peuvent être à l’origine d’une édentation précoce.
j Fréquence : tous les ans.
F I C H E
37
La greffe de pancréas,
la greffe d’îlots et le
pancréas artificiel
La première greffe du pancréas remonte à 1966 alors que les greffes d’îlots
sont apparues quelques années plus tard, en 1974. La transplantation d’îlots
et la greffe de pancréas sont des alternatives thérapeutiques à
l’insulinothérapie intensive chez certains patients diabétiques de type 1 sans
insulinosécrétion résiduelle. Plus récemment, une autre alternative
thérapeutique non chirurgicale est apparue : le pancréas artificiel.
Quel patient peut être candidat à la greffe
de pancréas ou d’îlots pancréatiques ?
j Tout patient diabétique de type 1 avec indication de greffe rénale devrait
être aussi candidat à la greffe de pancréas :
la transplantation rein-pancréas simultanée est la plus fréquente des
procé-
dures ;
cette indication est d’autant plus recommandée que l’association d’une
greffe pancréatique à une transplantation rénale chez le patient diabétique
est associée à une meilleure préservation de la fonction rénale du greffon. |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j Patient diabétique de type 1 présentant des complications métaboliques
aiguës et graves (hypoglycémies sévères, hyperglycémies et acidocétoses
récurrentes malgré un traitement bien conduit).
j Patient diabétique de type 1 en échec constant de la gestion de
l’insulinothérapie pour prévenir ces complications aiguës (hypoglycémies
sévères, acidocétose).
Guide pratique du diabète
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212
Le diabète de type 1
j Patient diabétique de type 1 en échec constant de la gestion de
l’insulinothérapie avec progression des complications chroniques
secondaires du diabète (rétinopathie, néphropathie, neuropathie).
Dans ces trois dernières situations, la greffe peut-être soit : j une
transplantation pancréas seul ou une greffe d’îlots pancréatiques isolée ;
j une transplantation pancréatique ou une greffe d’îlots chez un patient
ayant auparavant été greffé rénal.
Cette procédure est retrouvée chez le patient diabétique de type 1 chez qui a
été identifié un donneur vivant pour une greffe de rein et qui souhaite pla-
nifier une greffe ultérieure de pancréas, ou le patient diabétique de type 1
qui a déjà une greffe de rein avec fonction du greffon stable et des
indications métaboliques à la greffe de pancréas ou d’îlots pancréatiques (
cf. paragraphe précédent).
Quelles sonts les contre-indications à la greffe
du pancréas et d’îlots pancréatiques ?
Les contre-indications communes à la transplantation de pancréas et à la
greffe d’îlots pancréatiques sont les suivantes : |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j Contre-indications majeures et/ou absolues à une greffe :
les infections actives ;
les cancers ;
une toxicomanie ;
un alcoolisme ;
les maladies psychiatriques ;
une insuffisance pulmonaire.
j Contre-indications relatives à une greffe :
une neuropathie avancée ;
une rétinopathie proliférative ou hémorragique active ;
l’obésité morbide ;
un tabagisme actif ;
l’âge (plus de 55-60 ans).
Les contre-indications spécifiques à la transplantation de pancréas sont les
suivantes :
j contre-indications majeures et/ou absolues à une greffe de pancréas : les
maladies cardiovasculaires sévères et non stabilisées (cardiopathies ou
vasculopa-thies) ;
j contre-indications relatives à une greffe de pancréas : les maladies
vasculaires avancées.
La greffe de pancréas, la greffe d’îlots et le pancréas artificiel 213 |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | Les patients macrovasculaires peuvent par contre bénéficier d’une greffe
d’îlots.
En quoi consiste la greffe de pancréas ?
Le greffon pancréatique est habituellement :
j implanté dans la fosse iliaque droite ;
j connecté à l’artère iliaque ;
j le drainage veineux peut se faire soit :
dans la veine iliaque = drainage systémique → l’insuline sécrétée dans
l’effluent veineux pancréatique n’est pas extraite immédiatement par le foie,
comme c’est le cas physiologiquement lorsqu’elle se vide dans la
circulation portale ; les concentrations systémiques d’insuline, à jeun et
post-prandiales, sont donc élevées ;
dans la veine mésentérique supérieure = drainage portal → les
concentrations d’insuline périphérique sont beaucoup plus faibles et
comparables aux concentrations observées physiologiquement.
j avec drainage entérique des sécrétions exocrines :
le drainage entérique a comme avantage par rapport au drainage vésical
(qui était auparavant le drainage préférentiel) d’engendrer peu d’effets
secondaires [complications urologiques fréquentes (50-77 %) en cas de
drainage vésical] ;
par contre, le drainage entérique ne permet pas de suivre la fonction du
greffon pancréatique (suivi de l’amylasurie avec le drainage vésical), mais
cette surveillance est moins nécessaire de nos jours, car
l’immunosuppression s’est améliorée et la fréquence des épisodes de rejet a
diminué.
En quoi consiste la greffe d’îlots pancréatiques ? |
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson) | j La procédure consiste en un isolement des cellules d’îlots du pancréas
d’un donneur multi-organes et injection dans le foie du receveur par
cathétérisme de la veine porte sous contrôle échographique.
j La greffe d’îlots nécessite un laboratoire dédié à l’isolement et à la
purification des îlots de Langherans ; les taux d’isolement d’îlots réussi
dans les principaux centres varient de 25 % à 75 %.
j La greffe d’îlots nécessite d’atteindre un nombre nécessaire d’îlots à
greffer (> 10 000 îlots/kg) ; un minimum de 850 000 îlots est nécessaire
pour atteindre l’indépendance en insuline chez 70 % des receveurs.
j Le succès de la greffe d’îlots nécessite donc jusqu’à présent de recourir à
plusieurs donneurs (généralement 2 injections d’îlots à quelques semaines
d’inter-valle, voire 3 injections).
214
Le diabète de type 1
Quelles sont les complications possibles de la greffe de pancréas et de la
transplantation d’îlots ?
j Complications de la transplantation pancréatique = complications
chirurgicales sévères :
mortalité (4 %) liée à des causes cardiovasculaires ou infectieuses ;
thrombose des veines du greffon (10 %) ;
hémorragie abdominale ;
fuites anastomotiques ;
pancréatite du greffon (20 %) ;
fistule pancréatique ; |
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