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Abdomen blando, obeso, no doloroso, no hepatoesplenomegalia.
Examen pélvico en posición de litotomía dorsal: Introito vaginal relativamente angosto; abultamiento en el área suburetral cerca del cuello vesical y de la uretra media de aproximadamente 2,5 cm de diámetro, fluctuante, compatible con un divertículo uretral.
No se obtuvo pus al presionarlo.
No se observó incontinencia de estrés.
Se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) de la pelvis en las secuencias T1 axial, T2 axial, T2 graso en imágenes en ambos lados derecho e izquierdo.
Se encontraron dos formaciones líquidas en la pelvis.
La más grande medía 3,4 cm en su eje longitudinal, en el área parasagital derecha, la segunda colección medía 1 cm en su eje longitudinal.
La formación de un cm de diámetro era de las mismas características y estaba entre la zona parasagital y sagital media.
No se pudo documentar una relación con la uretra en las otras secuencias.
La impresión fue de un gran divertículo uretral, de al menos 3,5 x 2,5 cm, sin embargo, no se pudo descartar que la colección más pequeña fuera un quiste de la glándula de Bartolino.
En la cistouretroscopia flexible bajo anestesia se encontró un gran divertículo uretral a 10 mm del cuello vesical.
A la compresión, no hubo drenaje por la uretra.
En la cistouretroscopia con ópticas de 12 y 70 grados se encontraron dos ostium en la uretra media a las 7 del horario cistoscópico.
Los ostium estaban a pocos milímetros uno del otro.
El resto de la uretra no presentaba alteraciones.
Macroscópicamente, el divertículo no comprometía al cuello vesical, ni deformaba el trígono.
La cistoscopia mostró ambos orificios ureterales normales y ortotópicos.
No se encontraron alteraciones en el resto de la vejiga.
La impresión diagnóstica fue de divertículo uretral complejo con dos ostium a las 7 del horario cistoscópico en la uretra media.
Se indicó una diverticulectomía uretral.
Previamente se le informó a la paciente de los riesgos del procedimiento, incluidos fístula uretrovaginal, estenosis uretral, incontinencia urinaria y posible cirugía reconstructiva posteriores.
Procedimiento Anestesia general.
Posición de litotomía.
Esterilización y preparación del campo de los genitales externos de la forma habitual.
Puntos fijadores de seda en los labios menores para exponer la pared vaginal anterior.
Colocación anterógrada de un tubo de cistostomía suprapúbica de 16 French utilizando el retractor de Lowsley.
El globo de este catéter se infló 7 ml de agua estéril y se dejó como drenaje a gravedad durante toda la operación.
Colocación de un catéter uretral de Foley de 16 Fr en la vejiga urinaria.
Se realizó cistoscopia confirmando el diagnóstico preoperatorio.
Se infiltró la pared vaginal anterior con un total de 15 ml de solución salina que contenía lidocaína y epinefrina.
Se realizó una incisión en U invertida y se disecó un colgajo de la pared vaginal anterior, hasta quedar expuesta la fascia periuretral.
Se realizó una incisión horizontal en la fascia periuretral y se disecó cuidadosamente un plano entre el divertículo uretral y la fascia periuretral.
A señalar que la pared del divertículo era muy gruesa e indurada.
Se disecó el divertículo hasta el nivel de su cuello propio.
Se seccionó el cuello diverticular justo al ras de la uretra, exponiendo el catéter uretral de Foley colocado previamente.
Se aproximaron los bordes de la uretra suturando la mucosa uretral de forma continua con Vycril de 3-0.
En el plano horizontal se reaproximó la fascia periuretral con puntos sueltos de Vicryl.
Como capa última se utilizó el colgajo vaginal anterior.
Dado que había un exceso de tejido de pared vaginal anterior que recubría al divertículo, se recortó dicho exceso y se cerró la incisión vaginal anterior con sutura continua de Vicryl 2-0.
Se dejaron puestos el catéter uretral de Foley y la cistotomía suprapúbica se dejo drenando a gravedad.
A señalar la gran dificultad de la disección del divertículo que resultó medir 4 cm de longitud, debido sobre todo a la dificultad para disecar todo el trayecto hasta el cuello del divertículo.
Informe patológico: Fragmento tisular de 4,0 x 2,0 x 0,5 cm y otro fragmento tisular de 2,0 x 1,0 x 0,5 cm compatibles con divertículo uretral complejo, con inflamación crónica recubriendo tejido conectivo denso.
Mujer de 65 años, con diagnóstico previo de trastorno afectivo bipolar tipo II tratada con litio y olanzapina que acude al Servicio de Urgencias por alteraciones de conducta de cuatro días de evolución.
La paciente presenta antecedentes de larga data con varios ingresos en servicios de psiquiatría.
Vive sola y es autónoma para las actividades de la vida diaria aunque recibe ayuda domiciliaria.
La familia refiere clínica inicial de oscilaciones del estado de ánimo y vestimenta extravagante que posteriormente evoluciona a disartria, dificultad en la marcha y desorientación temporo-espacial.
En el estudio realizado en el Servicio de Urgencias se observa hipertensión arterial (174/110 mmHg), hipopotasemia (3,09 mEq/l), fiebre (38,4ºC) y distensión abdominal que se atribuyó a retención urinaria, extrayéndose 2 litros de orina tras sondaje vesical.
La litemia, el ECG, la CK y la TAC craneal son normales, también la radiografía simple de abdomen y tórax.
Se realiza punción lumbar con recuento celular normal.
Se ingresa a la paciente en Servicio de Medicina Interna con impresión diagnóstica de síndrome confusional sin etiología filiada.
Se trata con antipiresis, antibioterapia de amplio espectro y profilaxis de trombosis venosa con heparina.
Se amplia el estudio con nueva punción lumbar, RM de cráneo, TAC torácico y abdómino-pélvico, hemocultivos y urocultivos que no presentan alteraciones que justifiquen el cuadro.
El cuadro evoluciona en dos días a mutismo, acinesia, rigidez, temblor distal y disminución del parpadeo.
Persiste la fiebre y la hipertensión arterial (HTA), con hipernatremia (150mEq/l).
Las alteraciones electrolíticas se interpretan en el contexto de diaforesis y nula ingesta de líquido y alimento.
Tras deterioro del nivel de conciencia se valora ingreso en Unidad de Reanimación y colocación de sonda nasogástrica para nutrición de la paciente.
Se solicita valoración por Psiquiatría y se pauta terapia electroconvulsiva (TEC) urgente para el día siguiente con impresión diagnóstica de catatonia maligna.
Dos días después de la primera sesión se constata que la paciente mantiene discurso espontáneo coherente y se alimenta.
Se administran 2 sesiones más de TEC y se reintroduce el litio.
La fiebre, la diaforesis, la HTA, las alteraciones electrolíticas y la desorientación han remitido.
El cultivo para Virus Herpes Simple fue negativo, descartándose encefalitis por esta causa.
Se procede al alta en 30 días con diagnóstico de TAB tipo II y catatonia maligna.
Al alta la paciente se encontraba eutímica.
Varón de cuatro años que, de forma súbita, hace diez días presenta alteración del habla consistente en repetición de sílabas y prolongación de sonidos.
No tiene otra sintomatología neurológica.
Los padres lo relacionan con un traumatismo craneal sufrido el día previo al inicio del cuadro.
Previamente su lenguaje era pausado y se consideraba como normal para su edad.
Presentaba una adecuada adquisición de habilidades del lenguaje y otros hitos del neurodesarrollo hasta el momento actual.
En la exploración, el paciente presenta un lenguaje coherente con repetición de fonemas en las frases y pausas prolongadas entre los mismos.
La pronunciación es correcta pero el paciente tiene que esforzarse para controlarla.
Organiza oraciones de tres o cuatro palabras sin problemas sintácticos.
Muestra una adecuada comprensión oral.
El resto de exploración neurológica normal.
Ante estos datos se diagnostica de tartamudeo del desarrollo y se recomienda la valoración por un logopeda.
Varón de 28 años (75 kg, 170 cm), policía afgano que sufrió un atentado por herida de arma de fuego en la zona cercana a la base española de Herat (Afganistán).
Es traído en ambulancia terrestre hasta el Hospital Militar Español situado dentro de dicha base.
A su llegada a la sala de triaje estaba consciente, con dolor (EVA 7/10), SatO2 98%, TA: 120/60 mmHg, FC: 80 lpm, Temp: 36,2 oC.
En la exploración se encontró una lesión catastrófica en ojo izquierdo por posible blast, lesión de partes blandas en pabellón auricular izquierdo y fosa nasal izquierda, una herida por arma de fuego en abdomen (superficial en sedal), una herida por arma de fuego en muslo derecho con orificio de entrada y de salida que originaba gran afectación de partes blandas y finalmente una herida por arma de fuego en pierna derecha con orificio de entrada y salida que provocó fractura abierta de tibia y peroné.
El resto de la valoración estaba dentro de la normalidad.
Se inició la sedoanalgesia con midazolam (2 mg i.v.) y ketamina (50 mg i.v.) y tras realización del TAC body se decidió intervención quirúrgica bajo anestesia general.
Durante los 140 minutos del procedimiento quirúrgico el paciente se mantuvo hemodinámicamente estable.
La intervención realizada fue limpieza, desbridamiento y reducción de la fractura de tibia, fasciotomía medial y lateral y colocación de fijador externo en pierna derecha; limpieza y desbridamiento de la región femoral y colocación de dispositivo de presión negativa VAC a nivel femoral derecho; limpieza de herida en sedal en flanco derecho y, por último, limpieza de órbita ocular izquierda.
Para mejorar el control del dolor, además de realizar una analgesia multimodal intravenosa (ketamina, fentanilo, desketoprofeno) se infiltraron con anestésico local los puntos de anclaje del fijador externo (mepivacaína 2% 5 ml), la herida abdominal (mepivacaína 2% 5 ml) y el nervio óptico izquierdo (bupivacaína 0,25% 5 ml) que le ocasionó al herido durante la punción una bradicardia de 38 lpm de varios segundos de duración, resuelta sin incidencias.
Así mismo se realizó un bloqueo nervioso periférico ecoguiado a nivel femoral derecho (bupivacaína 0,25% 10 ml) colocándole un catéter a ese nivel.
El paciente ingresó con ventilación mecánica y hemodinámicamente estable en la unidad de cuidados intensivos.
A las 6 horas de la admisión en nuestro centro, fue evacuado mediante avión medicalizado hasta un hospital militar a retaguardia para completar el tratamiento quirúrgico.
Finalmente fue dado de alta a los 21 días de haber sufrido el atentado.
Presentamos el caso clínico de un varón de 42 años, sin alergias medicamentosas, que presenta como antecedentes personales: mononucleosis infecciosa en la infancia, fractura del brazo izquierdo hace 5 años, obesidad mórbida con esteatosis hepática tratado mediante cirugía bariatrica.
Acude a las consultas de Otorrolaringología por un cuadro de obstrucción nasal izquierda de unas semanas de evolución, con episodios repetidos de rinorrea purulenta, con sensación de taponamiento nasal izquierdo, que se acompaña de una masa intranasal y tumoración submandibular izquierda.
De manera simultánea al paciente se le envía a las consultas de Hematología por una trombocitosis repetida asintomática en las analíticas.
Es visto en las consultas de hematología y con la sospecha de trombocitemia esencial se realiza un aspirado/biopsia de médula ósea, presentando en el hemograma una cifra de plaquetas de 487.000/ul.
El paciente es sometido a una biopsia de la masa intranasal, que es completado con una biopsia incisional de la tumoración submandibular izquierda.
La tomografía computerizada cervico-facial evidenciaba una masa de partes balndas en la celda submaxilar izquierda, con áreas de necrosis o abscesificación, de 3 centímetros de diámetro mayor; acompañado de un componente adenopático locorregional adyacente de probable naturaleza inflamatoria.
Además existía una segunda lesión en discontinuidad con la anterior, correspondiente a un quiste paralateronasal izquierdo.
La biopsia de la lesión intranasal consistía en un infiltrado de células neoplásicas de estirpe linfoide con un patrón de crecimiento difuso, sin imágenes 'en cielo estrellado', y con una tasa de mitosis moderada.
Las células neoplásicas son de talla intermedia, con núcleos discretamente irregulares y pleomorfismo moderado.
El inmunofenotipo de las células neoplásicas determinadas por inmunohistoquímica era: CD45+/cCD3+/Granzime B +/CD56+, CD20-/CD4-/CD8-/LMP1(VEB)-/Perforina-.
La biopsia de la tumoración submandibular evidenciaba una infiltración masiva por células neoplásicas de estirpe linfoide de talla intermedia o grande, con irregularidades nucleares y una granulación azurofila tosca, irregular y escasa.
Presentando un inmunofenotipo idéntico a la lesión intranasal.
La determinación del EBER(VEB) fue positivo, había un reodenamiento policlonal de los genes de la cadena gamma del receptor del linfocito T (TCR) y de los genes de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IgH).