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Sin otra sintomatología ni signos de localidad infecciosa.
En la analítica realizada presentaba marcada leucocitosis (22.180 con 80% de neutrofilos), VSG 100 a la 2ª hora y PCR 49 mg/dl.
A esto se añadía alteración de enzimas hepáticas.
Serología para hepatitis negativas, así como para Yersinia y Chlamydia.
Tanto los hemocultivos, urocultivos y coprocultivo negativos.
Cultivo de bacilo de Koch en orina con tinción de Kinyoun negativa.
HLA B27 y FR negativos.
Posteriormente se realizó artrocentesis de tobillo derecho con líquido de características inflamatorias.
Cultivo y cristales negativos.
Dada la negatividad de las pruebas realizadas y la artrocentesis, como diagnóstico diferencial, nos planteamos poliartritis secundaria a instilaciones con BCG.
Iniciamos tratamiento con indometacina y corticoides (metilprednisolona 40 mg) con buena respuesta clínica y analítica.
Al alta el paciente continuó tratamiento con indometacina 75 mg (1-0-1) durante 21 días.
El paciente acudió a revisión pasados tres meses, estando asintomático de su dolencia.
Paciente varón de 73 años, fumador de 55 paquetes de cigarrillos al año, sin alergias medicamentosas conocidas y sin tratamiento previo alguno.
Ingresó por un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), complicado a las 72 horas con angina postinfarto.
Se le realizó un estudio hemodinámico que reveló una obstrucción del 90% de la arteria coronaria derecha (CD), del 70% en descendente anterior (DA), del 90% en la primera diagonal, del 70% en la bisectriz y del 70% en la circunfleja (CX).
En el cateterismo se observó una fracción de eyección del 75% con una presión telediastólica ventricular izquierda normal.
En sesión médico-quirúrgica se aceptó al paciente para cirugía, instaurándose tratamiento con carvedilol, captopril, amlodipino, simvastatina y ácido acetilsalicílico.
A los 30 días, se realizó una revascularización miocárdica programada mediante injertos de vena safena a CD y a diagonal y de arteria mamaria a DA, durante el procedimiento se empleó un tiempo de CEC de 112 minutos, un tiempo de isquemia de 76 minutos y se alcanzó una hipotermia de 29º C. Se indujo la anestesia con etomidato y cisatracurio y se mantuvo con midazolam (5-7,5 mg/hora), cisatracurio (2,5-5 mg/hora), y remifentanilo (0,01-0,02 µg.
kg-1.
min-1).
Se utilizó derivación cardiopulmonar habitual con flujo pulsátil.
La actividad de la heparina fue antagonizada con protamina.
La salida de bomba fue normal, y no hubo incidencias intraoperatorias.
A su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, mostró los siguientes parámetros hemodinámicos: tensión arterial media (TAM) de 77 mmHg, con perfusión de dobutamina a 4,5 µg.
kg-1.
min-1, frecuencia cardíaca de 80 l/min, presión de arteria pulmonar de 31/20 mmHg, PVC de 18 mmHg y PCP de 16 mmHg.
El gasto cardíaco (GC) era 6,8 l/min, con un índice (IC) de 3,35 l/min/m2.
En apenas 2 horas de evolución, el paciente presentó deterioro hemodinámico, con hipotensión marcada pese a añadir perfusión de noradrenalina a 0,4 µg.
kg-1.
min-1.
y aumentar la dosis de dobutamina hasta 8 µg.
kg-1.min-1.
Mantuvo la diuresis, permaneció afebril y bien adaptado a ventilación máxima.
Los drenajes mediastínicos fueron de escasa cuantía.
La radiología simple de tórax no mostró imágenes de condensación parenquimatosa, el catéter Swan-Ganz estaba en posición correcta y no presentó cambios en el electrocardiograma (ECG).
Se administraron 2.200 cc entre cristaloides y coloides en una hora, es decir, unos 30 ml/kg (peso: 70 kg) y se incrementó la perfusión de noradrenalina por encima de 0,5 µg.
kg-1.
min-1, sin apreciarse respuesta alguna.
La perfusión de dobutamina se mantuvo a las mismas dosis.
La sedación se realizó con bajas dosis de midazolam.
Un control ecocardiográfico descartó otras complicaciones.
La temperatura central era 35º C y no se produjo un recalentamiento precoz, con arreglo a la pauta habitual.
Ante la presencia de datos compatibles con vasoplejía postoperatoria refractaria al tratamiento, se decidió utilizar azul de metileno.
No obstante se extrajeron hemocultivos que resultaron negativos.
Además de solicitar los consentimientos correspondientes, se informó a los familiares del uso de esta medicación.
Los parámetros hemodinámicos medidos con el catéter de arteria pulmonar antes y en varios momentos tras la infusión del azul de metileno se expresan en la tabla 1.
Se apreció una respuesta hemodinámica espectacular a la hora de la infusión, que se mantuvo en el tiempo.
Permitió la retirada de noradrenalina, normalizándose la TAM y aumentando las resistencias vasculares sistémica (RVS) y pulmonar (RVP).
No se registraron cambios en la gasometría arterial.
El azul de metileno se administró en dosis de 2 mg/kg diluidos en 250 cc de suero glucosado al 5%, a pasar en 60 minutos.
No observamos ningún efecto adverso de interés, salvo la tinción de la orina.
No hubo fracaso renal, manteniendo valores normales de urea y creatinina y diuresis conservada.
Los niveles de hemoglobina no presentaron cambios y no presentó alteraciones en la coagulación ni fallo hepático.
El nivel de metahemoglobinemia no se determinó, si bien este efecto adverso, como los demás, están descritos con el uso de dosis muy superiores a las que empleamos en nuestro caso.
Tras la estabilización del paciente fue extubado a las 24 horas de su ingreso, prolongándose el alta de forma preventiva hasta las 72 horas, sin que surgieran nuevas complicaciones.
El alta hospitalaria se produjo 11 días más tarde y no se observaron complicaciones tardías.
Mujer de 79 años sin antecedentes de interés que consultó por diarrea y síndrome general de un año de evolución.
En la exploración física destacaba una masa palpable en fosa iliaca derecha que se confirmó en la radiografía simple de abdomen.
Se realizó una tomografía computarizada abdominal revelando la presencia de una gran masa hepática con crecimiento exofítico hacia fosa iliaca derecha sugestiva de hepatocarcinoma.
El páncreas, bazo, riñones, útero y ovarios eran normales.
Las serologías de virus hepatotropos fueron negativas y los niveles séricos de alfafetoproteína se encontraban dentro de la normalidad.
Tras una punción-aspiración con aguja fina de la lesión se obtuvo material cuyo estudio histológico demostró un hepatocarcinoma bien diferenciado.
Descartada la resección quirúrgica por el tamaño tumoral y sospecha de invasión vascular se inició tratamiento con quimioembolización con buenos resultados.
En el momento actual, tras seis meses de seguimiento, la paciente se encuentra asintomática.
Mujer de 46 años de edad, con antecedente de endometriosis ovárica, a quien se practicó una histerectomía abdominal con doble anexectomía por endometriosis 45 días antes de acudir a consulta, remitida por su ginecólogo por presentar desde el postoperatorio inmediato dolor continuo en región iliaca y sacra derecha que mejoraba con antiinflamatorios y por objetivarse en una ecografía abdominal una discreta ectasia renal.
A la exploración la paciente presenta dolor y defensa a la palpación profunda de fosa lumbar derecha y dolorimiento a la percusión y palpación de fosa lumbar izquierda, sugestivo de patología retroperitoneal.
Se realiza urografía intravenosa (UIV) y Tomografía computerizada (TAC) simultáneos, observándose riñón derecho funcionante con retraso en la captación y eliminación de contraste y borramiento de la línea de psoas derecho.
En la TAC se objetiva imagen lobulada de contenido líquido y con aparente extravasación de contraste, estando el uréter incluido en dicha formación.
Con el diagnóstico de urinoma por ligadura o sección del uréter derecho y tras estudio preoperatorio se realiza, vía iliaca, ureterolisis y exéresis del urinoma, con anastomosis termino-terminal del uréter tras refrescamiento de los bordes y liberación de ambos extremos.
Se deja catéter doble J tutorizando el uréter que se retira al mes de la cirugía.
La evolución de la paciente ha sido favorable sin complicaciones en el postoperatorio.
En el control al año de la intervención se objetiva buena función renal con normalidad de la vía urinaria en UIV.
Se trata de una paciente de sexo femenino de 66 años de edad, quién presentó súbitamente parálisis de la mitad derecha de su cara comprometiendo los músculos de la expresión facial del recorrido del VII par craneal o nervio facial.
.
La paciente consultó rápidamente y se realizó un diagnóstico de parálisis facial derecha de Bell, encontrándose además una lesión de tipo ulcerativa, redondeada de más o menos 5 mm de diámetro localizada en el lado izquierdo de la lengua en el borde lateral, la cual manifestó que apareció 2 días antes de presentarse la parálisis, asociado a dolor leve en la lengua.
Inmediatamente se le formuló prednisolona, aciclovir y gotas oculares de lágrima artificial y se ordenó iniciar terapia miofuncional de los músculos de la expresión facial para estimular el VII par craneal comprometido y se tomó un cultivo y biopsia de la lesión del lado derecho descartándose el diagnóstico de herpes y confirmando un diagnóstico clínico de afta lingual.
Aproximadamente a los 15 días comenzó a recuperar paulatinamente los movimientos faciales perdidos hasta terminar con una recuperación completa de la función del nervio facial a los 30 días.
Varón de 38 años de edad, sin antecedentes de interés, que acudió a la consulta de urología solicitando la realización de una vasectomía.
La exploración física reveló un sujeto normoconstituido, con pene, testes y epidídimos de tamaño y consistencia normales.
Se palpaba claramente el conducto deferente derecho.
No ocurría así con conducto deferente izquierdo que no se lograba palpar dentro del cordón espermático.
El tacto rectal resultó anodino.
Ante la sospecha de agenesia del conducto deferente se realizó una ecografía transrectal en la que no se visualizó la vesícula seminal izquierda.
Una UIV reveló la ausencia completa del riñón izquierdo.
Posteriormente, una RNM confirmó la ausencia de la vesícula seminal, del conducto deferente y del uréter izquierdos.
El paciente fue programado para vasectomía que se realizó sin incidencias en el lado derecho.
Los seminogramas de control realizados a los tres meses de la intervención revelaron una azoospermia completa confirmando la sospecha clínica de agenesia deferencial asociada a agenesia renal y de la vesícula seminal homolateral.
Se aconsejó a los familiares de primer grado del paciente (dos hijos, hermano varón y sendos hijos de éste) la realización de un estudio ecográfico, ante la potencial transmisión con carácter autosómico dominante de la agenesia renal, constatándose la presencia de ambos riñones en todos ellos.
El test del sudor en el paciente fue asimismo negativo.
Mujer, diagnosticada de HTA a los 14 años, cuando fue admitida por primera vez en un hospital pediátrico, con presión arterial (PA) de 210/120mmHg, cefaleas e hipopotasemia.
Con la sospecha de HTA secundaria, se le realizaron diversos estudios.
La ecografía renal, el ecocardiograma y el cateterismo de aorta y arterias renales no evidenciaron alteraciones.
Los dosajes de actividad de renina plasmática (ARP) y aldosterona plasmática (AP) resultaron elevados en dos ocasiones.
Los niveles de ácido vanilmandélico en orina y los de TSH, T4 libre y T3 plasmáticos resultaron normales.
Recibió el alta hospitalaria medicada con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueante cálcico, pero no regresó a control.
A los 19 años de edad, consultó en otro nosocomio por HTA y cursando embarazo de ocho semanas, por lo cual fue hospitalizada en terapia intensiva.
Se determinó buena salud fetal, PA 200/110mmHg e hipopotasemia, iniciándose tratamiento con clonidina y alfa metil dopa.
En ecografía renal se evidenció en polo inferior de riñón izquierdo formación nodular regular de 45mm de diámetro, ecográficamente compatible con angiomiolipoma.
Los niveles de ARP y AP estaban elevados.