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La culata se encontró apoyada sobre la mano izquierda (ésta en espasmo de disparo) disponiendo el fusil en posición paralela al cuerpo con la bocacha a unos 30 cm de la cabeza y cargador y dispositivo percutor hacia fuera.
El lugar del hecho y las ropas de la víctima se encontraron sin signos de violencia.
El fallecido presentó lesiones contusas de tipo desgarrantes en su cavidad bucal, abundante epistaxis, otorragia y gran mancha de sangre por debajo de su cabeza.
Una vez realizados los protocolos de fijación del lugar del hecho, se procedió a girar el cuerpo para corroborar la existencia de un presunto orificio de salida en relación con la gran mancha de sangre bajo la cabeza, identificándose una pequeña herida de diámetro circular y bordes regulares a nivel cervical.
Se constató la presencia de una cavidad en el terreno correspondida perfectamente con la caja craneana y perforación en tierra en vínculo directo con el presunto orificio de salida.
El sondaje de esta perforación permitió establecer su profundidad en unos 20 cm con una angulación del trayecto coincidente con la estimada entre cavidad bucal y orificio cervical, dirección derecha-izquierda, abajo-arriba.
La excavación de dicha perforación favoreció la recuperación del proyectil, incrustado en su profundidad.
Durante el procedimiento autópsico en la morgue y dadas las lesiones de compromiso buco-máxilo-facial, se describieron los elementos lesivos de la siguiente forma: 1.
Gran lesión contusa en cavidad bucal con desgarro periorificial en ambos márgenes y forma estrellada, con acentuada destrucción hacia el lado derecho del individuo.
Depósito de pigmentos grisáceo-negruzcos en todo el tapizado mucoso oral, más marcado en mucosa yugal izquierda.
Se identificó gran desgarro en todo el cuerpo lingual con idéntica presencia del pigmento.
En el sector más posterior y lateral izquierdo a nivel de la unión de paladar duro, blando e istmo de las fauces se observó perforación circular de 1,5 cm de diámetro e intensa hemorragia.
En lo que respecta a estructuras duras, se constató fractura maxilar y mandibular a la altura de la unión de sus respectivos incisivos central y lateral, con desplazamiento e importante movilidad de cabos fracturarios hacia el lado derecho.
No se encontraron lesiones dentoperiodontales directas o indirectas en dientes maxilares.
Respecto a los mandibulares, el incisivo central inferior derecho se presentó íntegro pero avulsionado y desplazado hacia la basal mandibular en la profundidad de la línea de fractura, mientras que el incisivo lateral del mismo lado evidenció fractura longitudinal amelo-cemento-dentinaria con pérdida de sustancia.
El fragmento dentario faltante se identificó en la profundidad de la línea fracturaria mandibular, al mismo lado del incisivo central avulsionado.
2.
Lesión perforante circular con bordes regulares de 1,5 cm de diámetro ubicada en línea media ligeramente hacia la izquierda a nivel cervical posterior unos 3 cm por debajo de la eminencia occipital, parcialmente oculta por el cabello.
La exploración macroscópica verificó la ausencia de partículas metálicas.
3.
El sondaje pasivo del trayecto estableció la comunicación entre la perforación descripta en la profundidad de la cavidad bucal, en el sector posterior izquierdo, con el orificio a nivel cervical estableciendo una dirección rectilínea ligeramente de derecha-izquierda, adelante-atrás, abajo-arriba, involucrando las musculaturas de faringe, velo del paladar y lengua.
A la exploración no se identificaron residuos metálicos en este trayecto.
Dada la morfología atípica de ambos orificios se realizó la obtención de cuña de lengua, la que fue fijada en formol al 10% y procesada con técnica de rutina de inclusión en parafina y coloración de hematoxilina eosina en el Laboratorio de Pericias en Odontología Forense, Córdoba (Argentina).
La identificación de partículas por deflagración de la pólvora incrustadas entre los haces musculares estriados linguales y la ausencia de éstas en el orificio de salida, permitieron confirmar a la cavidad bucal como punto de abocamiento y entrada del proyectil.
Los análisis toxicológicos fueron negativos tanto para alcohol como para drogas.
La ausencia de señales de lucha (tanto en la escena como en la vestimenta del sujeto), la localización y número de las heridas, la dirección y distancia del disparo y el espasmo en mano izquierda, compatibles con la posición del arma (se realizó reconstrucción del evento), todos elementos enumerados por la literatura como característicos de suicidio [7, 8, 11], y el recabado de información personal que reveló historia reciente potencialmente determinante de autolesión, determinaron la etiología médico legal de suicidio.
Varón de 32 años de edad remitido a nuestro servicio por presentar una lesión pediculada y diagnóstico clínico de granuloma piógeno, de 1 cm de altura y 0,6 cm de diámetro en su base, de color rojizo, con ingurgitación vascular, localizada en el borde libre del tercio medio del párpado superior derecho, sin clínica de dolor ni sangrado, y un año de evolución.
El resto de la exploración oftalmológica y sistémica fue normal.
Se procedió a su escisión quirúrgica mediante la realización de un pentágono de espesor total que incluía la lesión.
El diagnóstico histopatológico fue de pilomatricoma por la descripción de una masa sólida, encapsulada, constituida por una masa de células pilomatricales dispuestas en la periferia, grandes masas de queratina y zonas aisladas de células fantasma, con reacción granulomatosa a cuerpo extraño adyacente.
A mayor aumento se identifican células pequeñas basalioides sin atipia citológica.
En la zona más central, las células son de mayor tamaño, de citoplasma eosinófilo con pérdida del núcleo (fantasma).
Entre estos dos tipos celulares predominantes hay células transicionales.
Después de 4 años de seguimiento no se ha observado recidiva o malignización.
Presentamos el caso de un varón de 12 años de edad que acude por presentar fotopsias y disminución de la agudeza visual de varias semanas de evolución.
Como antecedentes personales presenta hipoacusia neurosensorial bilateral tratada con un implante coclear, asma, dermatitis y alopecia.
En la exploración se observa una agudeza visual de 0,1 en ambos ojos, con biomicroscopía anterior, motilidad ocular intrínseca normales y fondo de ojo con leve palidez papilar temporal bilateral.
El campo visual presenta un escotoma centrocecal con aumento de la mancha ciega en ambos ojos.
En otro centro fue dignosticado de neuropatía retrobulbar y se inició tratamiento con corticoides i.v., seguidos de pauta oral descendente, sin apreciarse mejoría.
El electrorretinograma, la resonancia magnética cerebral y el electroencefalograma son normales, estando el test de Farnsworth 100 y el test de sensibilidad al contraste alterados.
En los Potenciales Evocados Visuales se evidencia un retraso bilateral de la latencia de la onda P100, sin asimetrías significativas, sugiriendo desmielinización.
En el estudio de metabolopatías congénitas se aprecia una disminución de actividad de la biotinidasa (biotinidasa no detectable).
Se inicia tratamiento con biotina oral (5 mg/12 h), observándose una mejoría clínica rápida, presentando 15 días después una agudeza visual de la unidad en ambos ojos, y una mejoría clara del campo visual, que aún conserva leve aumento de la mancha ciega.
treinta días después continúa la mejoría visual.
A su vez se aprecia una mejoría de su dermatitis, alopecia y asma tras la administración de la biotina, sin haberse apreciado de momento mejoría en la hipoacusia.
Paciente masculino de 56 años de edad con antecedentes de serologia positiva para HIV y Hepatitis B que presenta cuadro de colecistitis aguda por la cual se le realiza colecistectomia laparoscopica de urgencia.
Durante el post-operatorio tardío, al mes de la cirugía, el paciente presenta un bilioma el cual es evacuado en forma percutánea.
A su vez también se realiza una derivación biliar mediante colangiografia endoscopica.
Producto de la anterior el paciente presenta una pancreatitis aguda asociándose a ésta una colección peri-pancreática.
Dicha colección se evacua mediante un drenaje percutáneo inicial, el cual prueba ser insuficiente presentando el paciente una importante colección retroperitoneal.
Sin presentar mejoría, y con un débito persistente por el drenaje asociado a fiebre y deterioro del estado general, se realiza tomografía computada de abdomen y pelvis.
Ésta informa líquido encapsulado con nivel hidroaéreo en el flanco derecho adyacente a la pared abdominal extendiéndose 17 cm en el sentido cráneo-caudal y 11 x 3 cm en diámetro transverso.
Con diagnostico de absceso parietocólico derecho extraperitoneal se realizo drenaje mediante lumboscopia, evacuando abundante material necrotico y purulento.
Se colocaron dos drenajes de silicona pura enfrentados, confeccionando un sistema de lavado continuo, utilizando solución fisiológica a goteo lento.
El paciente evolucionó en forma favorable con escasos registros febriles.
Presentó un cultivo positivo para Pseudomona Aureaginosa, la cual fue tratada con Meropenem durante la hospitalización.
Al cuarto día postoperatorio se reemplazó el lavado continuo por un sistema de hemosuctor y fue dado de alta.
Durante los controles, el paciente continuó afebril retirándose el drenaje tras cesar el debito del mismo.
Mujer de 12 años y 11 meses de edad, de raza gitana, sin antecedentes médicos ni odontológicos de interés.
Relató que desde hace más de tres meses, presentó un abultamiento en el maxilar superior izquierdo.
La exploración clínica mostró una tumoración de color rojo oscuro, consistencia dura, indolora y sin sangrado espontáneo, de unos 3 cm de diámetro.
La lesión no estaba ulcerada y afectaba a la encía vestibular del hemipaladar izquierdo, desde la zona del primer premolar a la del primer molar, estando bien delimitada y, en parte, pediculada.
La palpación de la lesión resultó dolorosa.
Se observaron también múltiples caries y una deficiente higiene.
La erupción dentaria en ambas arcadas era normal, excepto la ausencia del molar 17 y el premolar 25.
Las radiografías, panorámica y periapical, pusieron de manifiesto un cierto retraso en la erupción del molar 17, la agenesia del premolar 25 y un defecto osteolítico entre el premolar 24 y el molar 26, sin reabsorción ni desplazamiento radicular.
La tomografia axial computada reveló ausencia de afectación de las zonas vecinas, nasal o sinusal.
Se realizó una biopsia y el estudio histopatológico se correspondió con un granuloma de células gigantes.
La lesión apareció tapizada en su superficie por un epitelio pavimentoso sin fenómenos displásicos; la lámina propia vecina mostraba abundantes leucocitos polimorfonucleares, así como frecuentes células gigantes multinucleadas y una vascularización adecuada.
El tratamiento realizado consistió en la extirpación de la tumoración, fresado del hueso alveolar, exodoncia del 24 y del 26 englobados por la lesión y en la reparación del defecto lítico.
La evolución fue satisfactoria y no se objetivó recidiva a los cuatro años.
Gestante de 27 años, del grupo sanguíneo A positivo, con antecedentes personales de meningitis a los 3 años, legrado por embarazo molar (G1P0A1) en su primera gestación en 2005 y fumadora de 10-20 cigarrillos/día.
No antecedentes transfusionales previos.
En la ecografía realizada en la semana 35 de gestación se detectó una hidrocefalia fetal bilateral y oligoamnios, por lo que se programó una cesárea para la semana 36.
En el estudio analítico previo destacaba una serología positiva (IgM) para el Parvovirus B19.
La exploración de la recién nacida tras la cesárea, reveló un buen estado general, con un test de Apgar de 8 y 9 puntos en el 1º y 5º minuto, respectivamente, pequeños hematomas en hombro y glúteo izquierdos, macrocefalia con fontanela anterior a tensión y prominencia de las venas cefálicas.
En el hemograma se constató una tombocitopenia grave (9 x 109/L).
Ante la sospecha clínica de TFNA se transfundió una alícuota de concentrado de plaquetas de aféresis irradiado, de fenotipo HPA-1a desconocido y se inició tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas (IGIV) a dosis de 1 g/Kg x 2 días, con muy buena respuesta (plaquetas > 100 x 109/L, que se mantuvieron a lo largo de todo el ingreso).
Se solicitó estudio inmunohematológico al Centro de Transfusión Sanguínea de Navarra, así como búsqueda de plaquetas de donante HPA-1a negativo.
En la ecografía cerebral se apreció una hidrocefalia grave secundaria a hemorragia intraventricular, que precisó de la colocación de un catéter de derivación externo, a través del cual se recogió líquido cefalorraquídeo hemorrágico a presión.
Presentó una evolución posterior tórpida, con ventriculitis y crisis convulsivas, que precisó de tratamiento con antibioterapia y fenobarbital, respectivamente, e implantación de una válvula de derivación ventrículoperitoneal.
Durante su ingreso se transfundió una alícuota de concentrado de hematíes leucodepleccionado e irradiado.
El estudio inmunohematológico realizado en el Centro de Transfusión Sanguínea de Navarra confirmó el fenotipo HPA-1a negativo materno y positivo en el neonato, así como la presencia de anticuerpos con especificidad anti-HPA-1a en el suero materno como en la recién nacida.
Mujer de 73 años que ingresa para cirugía programada por adenocarcinoma gástrico tras quimioterapia neodyuvante, realizándose una gastrectomía subtotal con reconstrucción mediante gastroyeyunostomía en Y de Roux.
Como antecedente previo existía una probable alergia a la vitamina B (Neuromade®).
En el postoperatorio presentó una fístula de la anastomosis gastroyeyunal manejada de forma conservadora, con exteriorización cutánea que obligó al inicio de nutrición parenteral (NPT) sin aporte de tiamina.
Al mes presentó un deterioro neurológico consistente en desorientación, bradipsiquia, tendencia al sueño, nistagmus horizontal y oftalmoparesia que obligó a su ingreso en la unidad de cuidados intensivos para realización de test intradérmico de tiamina.
Este resultó negativo y se procedió a la administración controlada de tiamina con recuperación completa del cuadro clínico.
Mujer de 42 años de edad con antecedentes personales de hernia umbilical intervenida, HTA.
Presentaba dolor en FII de 2 años de evolución, tenesmo rectal y heces acintadas.
A la exploración física destacaba dolor difuso a la palpación profunda en FII.
En la analítica destacaba 16.000 leucocitos y 91% neutrofilos.
Se realizó enema opaco y colonoscopia en ambas destacaba una imagen estenosante a nivel de sigma.
El estudio histológico de las biopsias no fue concluyente.
Se realizó la resección de la zona estenosante con anastomosis término-terminal.
El estudio histológico infirmó la lesión de endometriosis de colon con afectación transmural ocasionando áreas de fibrosis y de hemorragia.
Paciente colombiana de 25 años de edad, que ingresó en nuestra Sección de Obstetricia por presentar un cuadro de rotura de membranas en gestación de 24 semanas y 5 días No refería antecedentes familiares ni personales de interés.
Antecedentes ginecológicos: menarquia a los 14 años; F.M.: 3-4/32.
En una exploración rutinaria de embarazo realizada a las 20 semanas de gestación fue diagnosticada de condilomatosis vaginal.
Exploración al ingreso: paciente apirética.