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A los 10 días del postoperatorio, el paciente empezó el tratamiento fonoaudiológico para ayudar el retorno de la motilidad de la lengua y de la fonación.
Actualmente, el paciente se encuentra con 3 años de postoperatorio y una disminución considerable del tamaño de la lengua en el sentido transversal y longitudinal, sin relato de pérdida sensitiva o gustativa de la región.
Está siguiendo un tratamiento fonoaudilógico y ortodóncico con el propósito de realizar un procedimiento quirúrgico para la corrección de la discrepancia maxilomandibular.
Varón de 46 años de edad, fumador y con alcoholismo crónico de aproximadamente 20 años de evolución, con la consiguiente hepatitis alcohólica diagnosticada hace ocho años.
El paciente no presenta otros antecedentes de interés.
Nuestro paciente consulta por la presencia de masas en región cervical anterior y posterior, en zonas retroauriculares y en región antero-superior de tórax, de más de diez años de evolución.
Estos bultomas no producen dolor, ni disnea ni disfagia.
A la exploración se observa tumefacción en región cervical anterior, difusa, que borra la línea mandibular, junto a tumoraciones en zonas retroauriculares y en región deltoidea izquierda, más dos bultomas en región posterior de cuello que ascienden hasta la zona occipital, de unos 5 cm de diámetro cada uno.
No son dolorosas a la palpación y son de consistencia dura.
La auscultación cardiopulmonar, la palpación abdominal y la exploración neurológica son normales.
En la analítica se observan los siguientes valores: aspartato transferasa 131 U/l; alanina transferasa 71 U/l; GGT 880 U/l; colesterol total 228 mg/dl; LDL 105,2 mg/dl; triglicéridos 304 mg/dl.
Las hormonas tiroideas y el cortisol son normales.
Como pruebas de imagen se empezó inicialmente por una radiografía de tórax sin alteraciones patológicas.
Posteriormente al paciente se le realizó una ecografía tiroidea con el resultado de lóbulos tiroideos normales y una gran masa subcutánea lipomatosa bilateral.
El TAC cervical mostró un marcado acúmulo de tejido graso localizado fundamentalmente a nivel subcutáneo en la región occipital y, ya más caudalmente, a nivel subcutáneo y en planos profundos alcanzando el espacio carotídeo.
La distribución del tejido graso era difusa, de carácter simétrico, y no se identificaban encapsulamientos.
El tejido graso contenía en su interior ambas venas yugulares anteriores.
La biopsia confirmó la presencia de tejido adiposo y descartó infiltración tumoral.
Al paciente se le realizó una lipectomía cervical anterior, preservando el esternocleidomastoideo, las venas yugulares y estructuras nerviosas principales, consiguiendo importante mejoría de su aspecto estético.
El paciente fue derivado a un servicio de salud mental con objeto de apoyar el cese del hábito alcohólico.
Mujer de 28 años que refiere epigastralgias y síndrome constitucional de un mes de evolución.
La TC mostró una masa de 15 x 13 x 7 cm dependiente del colon ascendente con metástasis hepáticas bilobares; se realizó una hemicolectomía derecha con biopsia hepática.
La anatomía patológica mostró un tumor formado por células fusiformes con gran actividad mitótica que, tras el examen ultraestructural e IHQ fue diagnóstico de GANT.
Se realizó tratamiento adyuvante con imatinib 400 mg diarios vía oral.
En la TC de seguimiento a los seis meses se demostró una reducción parcial de las metástasis hepáticas, al año una remisión completa y tras tres años no hay datos de recidiva local ni a distancia.
Mujer de 27 años de edad, que es controlada en nuestra Unidad desde febrero de 2004, en que acudió a la edad de 18 años enviada por su traumatólogo.
Antecedentes - Fibrodisplasia osificante progresiva.
Diagnóstico a los 6 años de edad.
Fusión a nivel de cuerpos vertebrales de columna cervical, osificaciones múltiples a nivel de musculatura paravertebral cervical, dorsal, lumbar, cintura escapular bilateral, articulaciones coxofemorales, muslos, rodillas y abdomen, que condicionan intenso dolor e incapacidad para la deambulación, requiriendo silla de ruedas para los desplazamientos.
- Intervención quirúrgica de exostosis a nivel de rodilla derecha, y en la primera articulación metatarsofalángica bilateralmente.
- Otosclerosis bilateral intervenida a los 6 años de edad.
Portadora de prótesis auditiva.
- Anemia ferropénica probablemente secundaria a sangrado crónico gástrico por tratamiento con AINE y corticoides.
En tratamiento con hierro oral.
- Obesidad, aspecto cushingoide.
- Intolerancia al metamizol.
- Síndrome ansioso-depresivo reactivo.
- Episodios de insuficiencia respiratoria hipercápnica secundaria a trastorno ventilatorio restrictivo debido a su enfermedad de base, que han merecido ocasionalmente tratamiento con VMNI domiciliaria desde el año 2004.
Las últimas exploraciones complementarias realizadas han sido: - TC torácico (febrero de 2010): calcificaciones groseras en tejidos de partes blandas de cavidad torácica en relación a patología de base de la paciente.
Cardiomegalia.
- TC abdominal (abril de 2010): se visualizan múltiples calcificaciones musculares en territorio pectoral, periescapular, dorsal, paravertebral y fundamentalmente en territorio glúteo izquierdo, sugestivas de corresponder a su enfermedad de base.
- PFR (marzo de 2011) FVC 1.57 (40 %); FEV1 1.36 (42 %); FEV1 86 %, GSA: (marzo de 2011) P02 70, PC02 55.
Situación sociofuncional: vive con sus padres.
Estudiante de administración de empresas.
Se moviliza en silla de ruedas.
En su primera visita acudió con pauta de morfina oral de liberación lenta, más pauta permanente de prednisona.
Previamente se habían establecido pautas variadas de AINE y paracetamol que fueron progresivamente inefectivas, alternando después distintos tipos de opioides y distintas formas de presentación.
Desde febrero de 2004 es controlada periódicamente, tanto por su dolor basal provocado por las múltiples osificaciones heterotópicas que presenta, como también y fundamentalmente, por sus empujes dolorosos secundarios a cuadros inflamatorios en partes blandas que dan lugar a nuevas formaciones óseas, empujes ocasionados por traumatismos leves, posturas anómalas, cuadros virales, etc. Progresivamente le fuimos retirando los corticoides, dejándolos confinados sólo a los episodios dolorosos por neo-osificación, mejorando en gran parte los elementos cushingoides que presentaba.
Control basal con fentanilo transdérmico más fentanilo sublingual para dolor irruptivo.
Últimamente, con fentanilo transdérmico 100 mcg/h cada 3 días, el dolor estaba controlado.
Hace pocas semanas presenta su empuje de dolor más severo desde que la asistimos: por cambio de domicilio, 2odía de vacaciones de la familia, y sin otra causa aparente, inicia dolor severo a nivel de escápula izquierda, sin fiebre y sin ninguna sintomatología respiratoria paralela.
Acude al hospital más cercano donde la estudian, no constatando ningún componente respiratorio ni infeccioso difuso, atribuyendo el cuadro a su enfermedad de fondo.
La medican con AINE, pirazolonas y morfina, todo por vía IV.
Al cabo de 24 horas, como no perciben mejoría, la remiten a nuestro Centro.
Al llegar, EVA de 100 mm.
La Rx muestra neoformación ósea en forma de puente entre escápula izquierda y parrilla costal, así como acentuación de neoformación ósea paracervical derecha.
Iniciamos pauta de dexametasona IV 4 mg c/6 horas + morfina IV 5 mg c/6 horas + desketoprofeno 50 mg IV c/8 horas + diazepam oral 10 mg hora 22.
Cobertura con omeprazol, 40 mg/día.
A las 24 horas persiste prácticamente igual, por lo cual subimos dosificación de dexametasona a 12 mg c/6 horas.
Tras 24 horas se produce mejoría, EVA de 40 mm, subimos la dosificación de dexametasona por la mañana a 20 mg, dejando las otras 3 administraciones a 12 mg.
Además, como relata algunas disestesias y parestesias a la movilización de la región dolorida, añadimos pregabalina oral: 75mg-5mg-150 mg.
Mejoría progresiva.
Al cabo de 3 días de esta última pauta, EVA 0 mm.
Comenzamos descenso en la dosificación de dexametasona, pasándola a vía oral, y de la morfina.
Cinco días después alta a domicilio, con pauta oral de paracetamol 1 gramo c/8 horas + naproxeno 500 mg 1-0-0 + pregabalina 75 1-0-2 + diazepam 10 mg 0-0-1 + montelukast 5 mg 0-0-1.
A los 6 días del inicio de los corticoides la analítica es normal.
Desde el alta realizamos seguimiento telefónico, mostrando buena evolución.
Sin dolor.
Ha reanudado sus estudios universitarios a distancia.
Presentamos el caso de una mujer de 36 años valorada en nuestra consulta.
Como antecedentes personales destacan el diagnóstico de epilepsia a los 15 años y de migraña menstrual.
El primero de ellos fue a raíz de presentar varios episodios de pérdida de conciencia precedidos de sensación de mareo, sudoración y acúfenos, que le ocurrían aproximadamente cada dos meses.
Siguió tratamiento con ácido valproico (VPA) durante dos años, en los que permaneció asintomática.
La migraña menstrual se inició a los 21 años, cursando por lo general con un marcado cortejo vegetativo e intensos vómitos.
A los 24 años, después de vomitar durante las crisis de migraña, comenzó a presentar de nuevo pérdidas de conciencia, de las que se recuperaba espontáneamente pocos segundos después.
Sin embargo, en una ocasión, mientras permanecía inconsciente, comenzó a realizar sonidos guturales y presentó una convulsión generalizada de un minuto de duración.
Fue valorada por un especialista en neurología, quien le estudió mediante un electroencefalograma (EEG) y una resonancia magnética (RM) cerebral, todo ello con resultado normal.
Con el diagnóstico clínico de epilepsia inició tratamiento con zonisamida (ZNS) a dosis de 250 mg diarios.
La paciente continuaba sufriendo los episodios de pérdida de conciencia, aunque con menor frecuencia.
Generalmente se precedían de acúfenos, alejamiento del sonido, palpitaciones, sensación de desvanecimiento y debilidad.
En este momento acude por primera vez a nuestra consulta.
Un nuevo EEG muestra ondas lentas temporales derechas y una única descarga punta onda en la misma localización tras hiperventilación, sin acompañarse de clínica.
Seguimos el estudio con un test de mesa basculante, durante el que sufrió un episodio habitual de mareo intenso con palpitaciones coincidiendo con un bloqueo de rama izquierda (BRI) completo.
Por ello fue diagnosticada de trastorno de la conducción intraventricular y se le implantó un Holter-electrocardiograma (ECG) subcutáneo, retirando la ZNS progresivamente.
En los meses sucesivos presentó tres nuevos episodios de pérdida de conciencia, con el estrés como única causa aparente.
Uno de ellos ocurrió durante el sueño, despertándose con cortejo vegetativo y, por primera vez, cursó con incontinencia urinaria; otro se precedió de astenia y sensación de ardor epigástrico ascendente, asociando además mordedura lateral de la lengua y confusión posterior.
En la lectura del Holter-ECG de un episodio se evidenció un BRI, pero en el resto no se registraron cambios.
Como los episodios se mantenían y además añadían elementos clínicos nuevos (incontinencia urinaria y mordedura lateral de lengua), realizamos una monitorización con vídeo-EEG y registro simultáneo de ECG.
En el trazado intercrítico destacaba la presencia de ondas lentas y descargas epileptiformes temporales derechas, en ocasiones a modo de brotes prolongados de ondas rítmicas.
Durante el estudio presentó un episodio de sensación de mareo autolimitado, similar a los descritos inicialmente, que en el registro de EEG se correspondió con actividad theta rítmica organizada en región anteromedial del lóbulo temporal derecho, propagándose después hacia región posteromedial ipsilateral.
Coincidiendo con el inicio clínico apareció un bloqueo de rama en el ECG.
Una RM cerebral mostró ligera dilatación del asta temporal del ventrículo lateral derecho, sin otras alteraciones.
Con los datos obtenidos concluimos que los episodios eran compatibles con crisis focales de origen temporal derecho, en el contexto de una epilepsia focal de causa desconocida, ya que no encontramos una lesión clara en la RM cerebral.
Inició tratamiento con levetiracetam (LEV) a dosis máximas de 2.000 mg/día, sin desaparición de los episodios y con efectos secundarios (insomnio e irritabilidad fundamentalmente), por lo que hubo que sustituirlo por oxcarbacepina (OXC) hasta dosis de 1.800 mg/día.
Con este fármaco ha quedado libre de episodios y sin efectos secundarios.
Niña de 18 meses que consultó por una picadura de garrapata en la cabeza detectada 24 horas antes.
La madre cree que pudo suceder 3-4 días antes, pues hicieron una salida al campo (mes de abril).
No convivían con ellos animales domésticos (perros ni otras mascotas).
La garrapata la retiraron manualmente, y era de unos 5 mm de diámetro.
El día de la consulta inició fiebre y le notan unos bultos en la cabeza.