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Los análisis inmunohistoquímicos revelan marcadores típicos para las células mioepiteliales claras: actina, proteína S- 100 y vimentina.8 El postoperatorio cursa sin complicaciones.
Sólo se evidencia una paresia de los músculos peribucales en el lado operado, la cual remite totalmente a los 3 meses.
Luego de un año de seguimiento no se detectan signos de recidiva.
Varón de 22 años de edad que acude a la consulta de Atención primaria (AP) con antecedentes personales de soplo funcional en la infancia, rinitis alérgica estacional, fumador de 10 cigarrillos diarios y bebedor de fines de semana.
Antecedentes familiares sin interés.
Tras la realización de un ECG en la consulta de Atención Primaria requerido previo a viaje al extranjero para cursar estudios en una universidad privada del Reino Unido se objetiva una onda T negativa generalizada de V2 a V6 y en cara inferior, con extrasístoles ventriculares aislados.
En la exploración física presenta cifras tensionales de 140/70 mm Hg, auscultación cardiopulmonar normal a 60 latidos por minuto sin otros datos de interés.
Con dichos hallazgos electrocardiográficos es derivado a la consulta de Cardiología.
Los estudios complementarios solicitados desde AP son normales (analítica con hemograma, bioquímica y coagulación; radiografía de tórax lateral y posteroanterior).
El ecocardiograma detecta una dilatación importante del ventrículo derecho (55 mm), con cara lateral hipoquinética así como una insuficiencia tricuspídea leve.
El holter evidencia un ritmo sinusal y un marcapasos auricular migratorio con extrasistolia ventricular frecuente y algún triplete ventricular.
La RNM cardíaca muestra un ventrículo derecho con aumento de tamaño e hipertrofia de banda moderadora con pared fina con algunas áreas hiperintensas en su interior sugerentes de infiltración grasa, con pequeñas saculaciones discinéticas.
El ventrículo izquierdo, válvulas y pericardio son normales.
Con la sospecha diagnóstica de MAVD se instaura tratamiento con betabloqueantes.
El paciente permaneció asintomático siguiendo controles periódicos.
Con posterioridad a su vuelta a España dos años después, tras jugar un partido de baloncesto, desarrolla un cuadro sincopal, por lo que finalmente se decide realizarle implantación de un DAI.
Al mes del ingreso se remite al Servicio de Rehabilitación para valorar comenzar un Programa de Rehabilitación Cardiaca (PRC).
El paciente sigue una vida activa en la actualidad, un año después, con seguimiento desde Atención Primaria y revisiones por Cardiología.
Paciente de 42 años, casada, unigesta (gemelar), con historia de 20 años de infecciones de repetición en el área genital.
A los 22 años contrajo HPV; durante años fue tratada con láser, sin éxito.
Padeció infecciones por Cándida albicans, al menos una vez al mes.
A los 34 años padeció herpes genital.
Los episodios de candidiasis empeoraron, alternando con herpes.
El dolor vaginal constante le hacía imposible mantener una actividad sexual regular.
A los 36 años se sometió a tratamiento de fertilización in vitro (FIV), con resultado de gestación gemelar llevada a término.
A los 38 años, fue sometida a una nueva cauterización vaginal con láser, que evolucionó con ulceraciones repetidas, principalmente en dos localizaciones, siempre de muy difícil cicatrización.
Presentaba vagina seca permanentemente y no podía usar pantalones por dolor constante.
Ante la insatisfacción provocada por los tratamientos convencionales y sin éxito, con su vida íntima en un nivel inaceptable, la paciente buscaba otra alternativa.
Teniendo en cuenta el conocimiento adquirido sobre el tratamiento de heridas y la buena evolución de las úlceras crónicas tratadas con injerto de lipoaspirado (que contiene la mayor parte de los FEV y de las ADSCs (1)), le propusimos una solución innovadora para su caso.
Esta propuesta consistía en: 1.
Resección de las áreas vaginales con heridas de repetición, y cobertura con colgajos locales de rotación.
2.
Lipoinjerto en labios mayores para aumentar su volumen y de esta manera, cerrar el orificio vulvar y retener la humedad natural.
3.
Lipoinjerto laminar colocado debajo de la mucosa vaginal, en todo su hemisferio posterior, buscando aumentar la capacidad de respuesta inflamatoria, mejorar el poder de cicatrización y dar resistencia a los tejidos.
Una vez aceptada la propuesta por la paciente, se llevó a cabo la cirugía con programación previa y bajo anestesia general.
Aunque las áreas donantes de grasa con mayor producción de células tronco sean las del tronco corporal (3), en este caso optamos por aspirar de las caderas, empleando técnica tumescente con suero fisiológico y adrenalina a 1 /500.000, siguiendo la práctica habitual de nuestro grupo (4).
Para la lipoaspiración empleamos cánulas de 4 mm de diámetro y de 3 mm para el injerto.
De la columna de aspirado (aproximadamente unos 400 cc. Fig. 1), tras una espera de 40 minutos para sedimentación, despreciamos la capa de aceite de la superficie, resultante de la rotura de los adipocitos, y el líquido residual del fondo, producto de la infiltración en su mayor parte.
Injertamos 10 cc de grasa en cada labio mayor, tunelizados en capas, y 4 cc en la submucosa posterior de la vagina siguiendo técnica de retroinyección, de forma paralela y laminar; previamente habíamos realizado la resección de dos úlceras vaginales y aproximación del músculo transverso superficial del perineo, con pequeña perineoplastia posterior para el cierre.
La paciente recibió el alta hospitalaria al día siguiente de la intervención.
Eliminó dos puntos internos de hilo de sutura de ácido poliglicólico a la tres y a las cuatro semanas.
En cuanto a la recuperación, retomó sus actividades profesionales a los tres días de la cirugía, sus actividades deportivas a las tres semanas y por recelo, no volvió a mantener relaciones sexuales hasta los dos meses.
Por restricción del perineo, presentó pequeña fisura junto a la comisura vaginal posterior tras la relación sexual, que cicatrizó rápidamente.
Hasta el momento, tras 9 meses de seguimiento, no ha presentado recidiva de herpes, ni de otro tipo de infección; presenta humedad permanente de la vagina, aspecto que ella desconocía ya que siempre había convivido con sequedad local.
El introito vaginal se mantiene cerrado, los labios mayores presentan un aspecto juvenil y turgente y la paciente puede usar cualquier tipo de vestimenta.
Sus únicas quejas son relativas a la aparición ocasional de fisuras en la comisura posterior tras el acto sexual, y una pequeña herida de 3 X 1 cm.
, dolorosa, que ocasionalmente aparece en el punto donde se colocó un punto de sutura irreabsorbible en profundidad, pero que no coincide con la zona donde estaban anteriormente la úlceras provocadas por la laserterapia.
Estos problemas se producen por acción mecánica y son susceptibles de corrección; son debidos a un pequeño exceso en el cierre del perineo y a una reacción al hilo de sutura, y no por falta de resistencia de los tejidos, que era el principal objetivo del tratamiento y que obtuvo pleno éxito, ya que sabemos por Resonancia Magnética realizada a los 2 meses de la cirugía, que ya se había estabilizado el material lipoinjertado en su nuevo lecho (2), así como la angiogénesis inducida por los FVE, que ya actuaba plenamente, permitiendo una mejora en la resistencia de la mucosa y restaurándola a su normalidad.
Tras este periodo, se considera superado el momento crítico para este tipo de cirugía.
Presentamos un caso clínico de perforación intestinal tras la realización de CPRE y esfinterotomía endoscópica (EE) destacando la localización y el mecanismo de producción de la lesión.
Se trata de un varón de 78 años de edad con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cardiopatía severa, que ingresa en urgencias por vómitos y dolor epigástrico.
En la exploración física se aprecia ictericia cutáneamucosa y dolor a la palpación en epigastrio sin signos de irritación peritoneal.
Analíticamente destacan: leucocitosis (16,870*109 leucocitos/l); bilirrubinemia de 9,1 mg/dl; GOT de 230 U/l y amilasa en sangre y orina de 1179 U/l y 10972 U/l respectivamente.
La ecografía abdominal revela una vesícula distendida, no litiásica y un colédoco de calibre normal.
Es ingresado en el Servicio de Digestivo con el diagnóstico de pancreatitis aguda.
Tras un periodo asintomático de cinco días presenta dolor epigástrico y vómitos.
La tomografía axial computerizada (TAC) informa de contraste en intestino delgado y colon, páncreas de características normales y una vesícula distendida con probable litiasis biliar a nivel cístico.
Con tratamiento conservador el paciente se mantiene asintomático con una bilirrubinemia de 2,4 mg/dl y una amilasemia de 154 U/l.
El duodécimo día de su ingreso presenta un abdomen distendido y aspirado nasogástrico elevado (600 cc).
En la radiología simple de abdomen se pudo apreciar un estómago de retención y primeras asas de yeyuno dilatadas así como contraste en colon y recto.
En estas condiciones el Servicio de Digestivo procede a la realización de CPRE y EE por la presencia de dos microcálculos en la vía biliar principal.
Tras la realización del procedimiento, el paciente presenta marcada distensión abdominal, observándose en la TAC un importante neumoperitoneo.
Con la sospecha de perforación duodenal es intervenido hallándose litiasis en la vesícula biliar y una brida que obstruía parcialmente el yeyuno provocando una herniación interna así como una perforación en el margen yeyunal antimesentérico a 40 cm del ángulo de Treitz.
Se realizó sección de la brida, resección yeyunal con anastomosis primaria, colecistectomía y colangiografía intraoperatoria que fue normal.
En un estudio prospectivo sobre la experiencia en nueve hospitales con la realización de CPRE en 2.769 pacientes durante un periodo de dos años, Loperfido y cols.
(1) comunican un 4% de complicaciones mayores, encontrando una diferencia estadísticamente significativa entre el empleo diagnóstico (1,38%) y terapéutico (5,4%) del procedimiento.
La incidencia de perforación secundaria a EE oscila entre el 0,3 y el 1,8%, suele ser de localización retroperitoneal y, aunque su manejo terapéutico es controvertido, va a depender del mecanismo de la lesión y el tiempo transcurrido hasta su diagnóstico (8) pudiendo ser en la mayoría de los casos tratada conservadoramente (3,5-9).
La incidencia de perforación de la pared duodenal atribuible al endoscopio oscila entre el 0,08 y el 0,56% (6,7), suele producirse en el seno de una patología multifactorial (7,8) habitualmente en ausencia o presencia de condiciones patológicas como procesos inflamatorios intestinales o existencia de neoplasias (8).
El mecanismo de perforación en nuestro paciente pudo ser debido a la hiperpresión sobre un asa cerrada puesto que, como se apreció en la intervención quirúrgica, el nivel de la perforación estaba situada a nivel antimesentérico yeyunal proximalmente a la estenosis causada por una brida que provocaba una herniación intestinal interna.
Mientras la perforación ductal por la guía metálica o la perforación periampular suelen diagnosticarse durante la CPRE, la perforación distal a la ampolla puede pasar desapercibida por lo que su diagnóstico puede ser tardío hasta que los signos o síntomas abdominales están presentes (8).
En nuestro paciente los síntomas se iniciaron inmediatamente tras la realización de la CPRE manifestándose dolor y distensión abdominal comprobándose por TAC un importante neumoperitoneo por lo que se sospechó perforación a nivel de 2ª-3ª porción duodenal.
Las perforaciones debidas a CPRE suelen ser de mayor tamaño a las secundarias a EE y requieren cirugía inmediata (6) alcanzando una mortalidad postoperatoria de hasta el 25% (8).
Nuestro paciente, tras resección intestinal y anastomosis primaria fue dado de alta a los 12 días de la intervención y permanece asintomático a los 2 años de su alta hospitalaria.
M. T. García Martínez, A. Ruano Poblador, L. Galán Raposo, A. M. Gay Fernández y J. E. Casal Núñez Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital do Meixoeiro.
Paciente varón de 68 años con antecedentes personales de RTU de próstata por hiperplasia benigna de próstata en otro centro, cuyo estudio patológico evidenció la presencia de un adenocarcinoma Gleason 6 con valores de PSA dentro del rango de la normalidad y que posteriormente fue tratado con radioterapia con intención radical encontrándose en la actualidad en intervalo libre de enfermedad.
Consulta por dolor a nivel de ingle derecha de más de 2 años de evolución que aumenta con la bipedestación y disminuye con el decúbito.
Diagnosticado de hernia inguinal derecha directa, se interviene practicándose una herniorrafia inguinal y corrección de un hidrocele derecho concomitante.
Al tiempo se observa una tumoración carnosa mamelonada adherida al polo superior del testículo de 2 centímetros de diámetro mayor.
Se practica orquiectomía radical derecha vía inguinal y exéresis del cordón espermático por encima de anillo inguinal interno.
No se evidencia adenopatías.
El estudio anatomopatológico evidenció un leiomiosarcoma con positividad para el estudio inmunohistoquímico de Actina y Vimentina y negativo para Antígeno Prostático Específico.
El estudio de extensión fue normal.
Se plantea radioterapia complementaria.
A los 9 meses nota la aparición de una lesión excrecente de 3 x 2.5 centímetros en la cicatriz de la herniorrafia que se reseca, informándose de recidiva de leiomiosarcoma con actividad mitótica incrementada.
No recibe actividad adyuvante.
A los 6 meses percibe la aparición de una nueva lesión nodular en flanco derecho con aumento progresivo de tamaño.
En el T.A.C. se evidencia un nódulo que infiltra en profundidad la grasa subcutánea y el músculo iliopsoas.
Se reseca la tumoración junto a fibras del oblicuo menor, músculo transverso y músculo iliopsoas.
El informe patológico es compatible con infiltración por leiomiosarcoma.
En ese punto se plantea terapia adyuvante con esquema de adriamicina e ifosfamida por seis ciclos.
Tras 12 meses se interviene nuevamente de recidiva local, pétrea al tacto, que atrapa vasos arteriales y venosos de la zona inguinal.
El informe concluye recidiva de leiomiosarcoma de alto grado.
La resonancia nuclear magnética practicada evidencia una masa adenopática inguinal con adenopatías retroperitoneales que desestiman toda posibilidad de tratamiento radical.
Se decide administrar quimioterapia de segunda línea con esquema de docetaxel y gemcitabina por seis ciclos.
Tras 8 meses de intervalo libre de enfermedad se constata la aparición de nueva masa en región inguinal junto a metástasis pulmonares en el T.A.C. de control por lo que se decide tratamiento paliativo con adriamicina.
Previamente a esta nueva recidiva el paciente presenta un episodio de hematuria que mediante ecografía demuestra la existencia de una lesión excrecente en pared vesical derecha de 3 centímetros y que se confirma mediante cistoscopia.
El paciente desestima la posibilidad de R.T.U. por encontrarse en esquema de administración de quimioterapia y posterior deterioro del estado general.
Mujer de 27 años con debut de la enfermedad hace dos años en forma de pancolitis grave y posterior corticodependencia, en tratamiento de mantenimiento con azatriopina y mesalazina oral.