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Varón de 23 años de edad diagnosticado de vejiga hiperrefléxica secundaria a mielomeningocele.
Portador de derivación ventrículo-peritoneal por hidrocefalia.
A pesar del tratamiento médico el paciente presentaba clínica de incontinencia urinaria total, con necesidad de usar colector peneano, así como cuadros de pielonefritis de repetición de predominio en el lado derecho.
En la cistografía se apreciaba la presencia de una vejiga de contorno festoneado, de baja capacidad con un reflujo vesicoureteral pasivo grado III derecho y activo grado I izquierdo.
Los datos de la cistografía fueron confirmados por el estudio urodinámico.
Se realizó enterocistoplastia de ampliación laparoscópica con un segmento ileal destubularizado de 15 cm.
La duración de la cirugía fue de 6 horas.
La hemorragia fue de unos 100 cc. El postoperatorio cursó sin incidencias y se procedió al alta hospitalaria al noveno día postoperatorio.
Tras 18 meses de seguimiento el paciente se encuentra continente y no ha tenido nuevos episodios de pielonefritis.
La cistografía realizada a los 6 meses de la cirugía a desaparición del reflujo pasivo derecho y activo izquierdo.
Sólo se evidenció la persistencia de un reflujo activo grado I derecho.
Mujer de 26 años de edad, sin antecedentes familiares de cáncer mamario y con antecedentes personales de resección de fibroadenoma en mama derecha 4 meses antes de acudir a nuestro Servicio.
Con éste único antecedente, se le propuso mastectomía subcutánea bilateral como "tratamiento preventivo" de un posible cáncer.
La paciente no había sido suficientemente informada sobre las repercusiones de este procedimiento.
No se le realizaron estudios de ecografía o mamografía complementarios, ni estudios genéticos de BRCA 1 ó 2.
A los 2 meses de la extirpación del fibroadenoma se le practicó mastectomía subcutánea bilateral en un hospital privado, por un médico oncólogo en colaboración con un cirujano plástico.
En la misma intervención se le colocaron implantes mamarios de solución salina de 400 cc, redondos, texturizados, en plano subcutáneo.
Cuando se le retiraron los puntos, presentó dehiscencia de herida en ambas mamas, practicándosele varios cierres secundarios sin resultado, padeciendo también eritema, aumento de la temperatura en ambas mamas y salida de material blanquecino por las heridas.
En esa situación acude a nuestro Servicio; habían pasado 2 meses desde la mastectomía.
La paciente refería que no había solicitado unos implantes "tan grandes", ya que su volumen mamario tras la intervención era casi una copa más grande que el que tenía previamente.
Se practicó tratamiento antibiótico por via oral durante 48 horas y al tercer día, lavado quirúrgico y retirada de los implantes con regularización del borde de las heridas, sutura y colocación de drenajes en circuito cerrado que se mantuvieron durante 3 días.
Tres meses después se colocaron expansores mamarios redondos, texturizados, de 300 cc, con válvula integradas, en plano retromuscular.
Se logró una expansión final de 320 cc y se mantuvieron durante 18 meses; aunque la sustitución de los expansores por prótesis estaba prevista a los 6 meses, la paciente rechazaba nuevas cirugías.
En este tiempo, comenzó a presentar dolor punzante en ambas mamas, por lo que finalmente accedió a la retirada de los expansores y a la colocación de implantes de gel de silicona de 295 cc, redondos y texturizados, mediante abordaje periareolar; se practicó también en este momento, liberación de los polos mamarios inferiores, disminución del tamaño del complejo pezón-areola y capsulotomía radial bilateral.
En el postoperatorio, se administró tratamiento antibiótico y antinflamatorio; al mes de la cirugía, se inició masaje manual y aplicación de ultrasonidos que se mantuvieron durante el 2º y el 3er mes, seguidos de Endermología durante el 4º mes.
Dado que la paciente refería dolor punzante persistente, se añadió tratamiento con Colchicina durante 5 meses a dosis de 1 mg/día, que fue rebajada a 0,5 mg/día por intolerancia intestinal.
Los 4 meses siguientes, fue tratada con Talidomida a dosis de 50 mg/día.
Dieciocho meses después de la colocación de los implantes, la paciente seguía refiriendo molestias dolorosas, sin embargo, clínicamente las mamas estaban blandas y en el estudio con ultrasonidos no aparecieron datos sugerentes de ruptura protésica ni de presencia de contractura capsular.
A los 3 años, la paciente presentaba contractura capsular franca y dolor importante, pero no aceptó un nuevo tratamiento quirúrgico por cambio de residencia al interior del país.
Un año más tarde, regresó solicitando tratamiento quirúrgico, momento en el que procedimos a retirar los implantes y a realizar reconstrucción mamaria con TRAM pediculado bilateral.
Se le había propuesto tratamiento microquirúrgico para disminuir la morbilidad de la pared abdominal preservando mayor cantidad de músculo recto abdominal, pero la paciente lo rechazó.
En la reconstrucción practicada no se emplearon implantes y fue necesario colocar una malla de Marlex® para cubrir el defecto de la pared anterior del abdomen una vez levantados los dos colgajos pediculados.
Presentamos imágenes del resultado postoperatorio a los 2,5 años de la reconstrucción, 8 años después de la mastectomía inicial.
El segundo caso es el de una niña de 10 años que fue derivada desde otro centro por baja visión sin causa orgánica aparente.
La paciente presentaba un informe donde constaba una agudeza visual de 0,01 en ambos ojos con una refracción bajo cicloplejia de + 1,00.
Todas las exploraciones oftalmológicas fueron normales.
En las pruebas complementarias presentadas potenciales evocados visuales (PEV), electrorretinograma (ERG), angiofluoresceingrafía (AFG), tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética (RM) tampoco se encontró ninguna alteración.
Ante la sospecha de simulación, ahondamos en la situación familiar, escolar y social de la paciente.
Se trataba de la menor de 4 hermanos, con una gran diferencia de edad, y en los últimos meses había comenzado a tener un mal comportamiento, con bajas notas en el colegio, dificultad en la integración con sus compañeros y, además, un esguince que le obligó a utilizar muletas.
Se decidió realizar la prueba de confusión con lentes: se colocó en una montura de pruebas una lente de + 6,00 y a continuación neutralizamos progresivamente con lentes negativas.
La AV monocular fue de 0,8 y 0,6, respectivamente; y 0,8 en visión binocular.
Los valores de estereopsis fueron normales, de 40".
Se habló con los padres para tranquilizarles sobre la situación de la niña, y fue remitida de nuevo a su centro de referencia para control y seguimiento.
Varón de 3 años de edad, sin antecedentes familiares de deformidades congénitas ni patología detectada durante el embarazo.
En la exploración física se apreció hipoplasia del antebrazo derecho con ausencia de rayos digitales tercero, cuarto y quinto y desviación cubital de la mano en 60 grados.
La movilidad de los dedos pulgar e índice era adecuada y con buena fuerza prensil.
La sensibilidad se consideró normal en el examen de discriminación a dos puntos.
Radiológicamente se apreció una hipoplasia cubital y radial a expensas de su tercio distal, con sinostosis radiohumeral, ausencia de los huesos del carpo de aparición temprana y ausencia del tercero, cuarto y quinto rayos.
La longitud total del radio fue de 5.8 cm.
y 3.0 cm.
la del cúbito, mientras que en el antebrazo sano era de 12.0 cm para el radio y 12.4 cm.
del cúbito, lo que comparativamente correspondió a una deficiencia de 48.3% para el radio y 24.1% para el cúbito.
El húmero del lado afectado tenía una longitud de 15.5 cm.
y el del lado sano 17 cm.
Se estableció el diagnostico de fallo en la formación longitudinal de miembro superior derecho, postaxial, grado IV de Bayne, con moderado acortamiento longitudinal humeral.
Decidimos realizar elongación ósea de los huesos del antebrazo por medio de la colocación de un distractor tipo transfixión, uniplanar, diseñado por JMY México® de acuerdo a las características propuestas por Matev (13).
A pesar de que las longitudes del radio y del cúbito eran diferentes, se realizó la distracción de ambos huesos de forma simultánea.
En el primer tiempo quirúrgico se colocaron dos clavos paralelos en situación proximal y dos en posición distal al sitio elegido en la diáfisis de ambos huesos para realizar la osteotomía, dejando únicamente la cortical posterior y con un margen entre los clavos proximales y distales de 3 cm.
Se hizo una osteotomia circular incompleta que abarcó 300 grados de la circunferencia y se dejó el resto de la cortical íntegra.
El postoperatorio cursó sin complicaciones.
Al cuarto día de postoperatorio iniciamos la fase de distracción a razón de 2mm.
por día durante los primeros 15 días y posteriormente a 1 mm por día durante 45 días hasta lograr una elongación total de 7.5 cm.
en un tiempo de 60 días.
La longitud total lograda para el radio fue de 13.3 cm.
y la del cúbito de 10.5 cm.
A las 4 semanas de haber finalizado la distracción observamos radiológicamente una adecuada formación ósea longitudinal.
Sin embargo, dejamos el distractor hasta completar 8 semanas después de detener la distracción, tiempo en el cual comprobamos que existía una excelente estructura ósea en la brecha.
El segundo tiempo quirúrgico se realizó en ese momento para retirar el distractor y para efectuar la centralización de la mano sobre la epífisis radial distal.
Para facilitar este procedimiento fue necesario hacer una resección diafisiaria en el radio.
La nueva fijación ósea se realizó con clavos de Kischner.
No fue necesario realizar ninguna osteotomía en el cúbito porque su elongación fue en dirección de la tracción de los vectores y no observamos ninguna desviación.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria, con edema discreto de la mano que cedió al poco tiempo; el paciente recuperó la movilidad de los dedos y no sufrió alteración de la sensibilidad.
Seis meses después de haber finalizado el procedimiento del antebrazo, colocamos el distractor en la diáfisis del húmero con el mismo procedimiento técnico descrito previamente, aunque es de importancia señalar los puntos de riesgo anatómico de los nervios y vasos para realizar la técnica de forma meticulosa y evitar una lesión de estas estructuras.
En la corticotomía semicircular, preservamos la porción posterior del periostio para salvar el nervio radial; los clavos se colocaron de forma paralela, dos proximales y dos distales, con un margen entre ellos de 3 cm para realizar la corticotomía.
Cuatro días después, iniciamos el proceso de elongación a razón de 1 mm por día, hasta lograr una ganancia de 6 cm.
Decidimos sobrecorregir dicho hueso para equilibrarlo con el crecimiento del brazo contralateral.
Al finalizar el procedimiento, dejamos el distractor durante 8 semanas, tiempo en el cual comprobamos mediante radiología la adecuada cicatrización ósea de la brecha creada para el crecimiento longitudinal humeral.
Finalmente, a las 8 semanas de haber finalizado la distracción humeral, tiempo elegido para retirar el distracto, realizamos la artrodesis del codo dejando dicha articulación en posición funcional.
Se trata de un varón de 81 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento, hernia inguinal intervenida 20 años antes e hiperplasia benigna de próstata.
Tres días antes de su fallecimiento presentó dolor en el epigastrio, por el que consultó a su médico de cabecera y el electrocardiograma se informó como normal.
El dolor mejoró, pero a pesar de ello presentó un cuadro de náuseas y síncope, por el que fue atendido por el servicio de emergencias médicas, quienes únicamente pudieron acreditar la muerte.
Durante la autopsia se evidenció una cicatriz de laparotomía media supraumbilical de la que no constaba el motivo en sus antecedentes patológicos, ya que la única intervención documentada era como consecuencia de una hernia inguinal.
La causa de la muerte en este caso fue un hemopericardio secundario a rotura de infarto transmural en la pared libre del ventrículo izquierdo y aterosclerosis coronaria grave de los tres vasos.
Un hallazgo de autopsia que llamó nuestra atención fue la presencia de cambios en la morfología externa del estómago, de aspecto hiperémico, retráctil, con nódulos diseminados y amarillentos.
Al corte estos nódulos presentaban un contenido negro y filoso que recordaba pepitas de fruta.
El estudio histológico llevado a cabo determinó que se trataba de una fibrosis cicatricial evolucionada y calcificada en relación con restos de material de sutura (seda).
Varón de 83 años con enfermedad de Alzheimer avanzada, diabético insulinodependiente de 35 años de evolución, que acudió a nuestro servicio de urgencias por presentar cuadro de dolor ocular en ojo derecho de 2 días de evolución.
No se pudo objetivar la AV por falta de colaboración.
La evaluación del segmento anterior determinó una lesión ulcerativa corneal de 2,5mm de diámetro con un poro endotelial perforante central de aproximadamente 1mm, sin proceso infeccioso o inflamatorio concomitante.
El paciente no presentaba antecedentes traumáticos.
Con el diagnóstico de perforación corneal no traumática estéril a filiar, se procedió al cierre urgente de la lesión.
Bajo anestesia tópica y en quirófano para facilitar la colaboración, se preparó un parche de Tachosil® que se corto de tal manera que superara los bordes de la ulceración, para un completo recubrimiento.
Tras hidratación con suero fisiológico durante 5 segundos, se aplicó inmediatamente con la parte activa (parte amarilla) sobre el defecto corneal, presionando y amoldando suavemente la esponja durante 3 minutos con una pinza, hasta asegurarnos de que quedaba firmemente unida a la lesión.
Sin retirar el exceso de material se ocluyo el ojo.
Al destapar, tras unas 36 horas de oclusión, se observo que no quedaban restos de la esponja en la zona de aplicación y sí un material fibrinoide que ocluía el poro endotelial perforante.
No se encontraron restos de esponja desplazados ni en los fondos de saco conjuntivales.
Se aplicó por seguridad una lente terapeútica y se comenzó con tratamiento tópico antibiótico, ciclopéjico y medroxiprogesterona.
A las 72 horas de la aplicación, persistía un adelgazamiento corneal sobre la zona de perforación, con cierre total y buena profundidad de cámara anterior.
Los posteriores controles a la semana y al mes confirmaron el cierre corneal total pudiendo retirar la lente terapéutica y el tratamiento médico descrito.
Se trata de varón de 68 años de edad remitido desde su ambulatorio por presentar uropatía obstructiva bilateral, en urografía intravenosa, realizada para el estudio de cuadro de hematuria.