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Se solicitó de entrada una TAC abdomino-pélvica urgente que informaba de riñones con múltiples quistes simples y litiasis renal izquierda.
No dilatación de la vía urinaria.
Próstata aumentada de tamaño, observándose dos lesiones hipodensas en ambos lóbulos laterales de 3.3 cm y 3 cm compatibles con absceso prostático.
Se instaura entonces tratamiento antibiótico empírico con Ceftriaxona 1 g/12 h, Ampicilina 1 g/6h y Gentamicina 240 mg/24 h.
Con el diagnóstico de absceso prostático decidimos drenaje de la colección bajo control con ECTR y derivación urinaria.
En quirófano, se realiza punción lumbar previa a la anestesia intradural.
Se observa salida de líquido cefalorraquídeo turbio-amarillento y se envía una muestra a microbiología y bioquímica, se aislaron 1070 leucocitos (85% polimorfonucleares).
Por otro lado, se confirma el diagnóstico de absceso prostático en la ECTR, en la que se evidencian, dos colecciones de 30 y 28 mm que afectan al lóbulo izquierdo y derecho respectivamente, siendo el resto de la próstata heterogénea sin claras áreas abscesificadas.
Mediante punción-drenaje vía perineal evacuamos 10 cc de pus, de las colecciones descritas, dejando colocado una sonda de cistostomía a modo de drenaje.
Derivamos la orina mediante cistostomía suprapúbica.
Del cultivo de las muestras (punción prostática y lumbar) se aisló S. aureus oxicilin sensible por lo que iniciamos tratamiento con Cloxacilina 2 g/24 y Rifampicina 300 mg/12h, y solicitamos una RMN lumbar urgente que se informó como empiema subdural, sin signos de espondilodiscitis.
El control posterior en base a nuevas ECTR se evidencia una franca mejoría, aún así es necesario drenar de nuevo un área hiperecogénica en el lóbulo prostático derecho, se evacuan 4 cc de material purulento.
Los controles posteriores no evidenciaron nuevas áreas sospechosas.
Se realiza asimismo una ecografía transesofágica, que descarta endocarditis secundaria y una nueva RMN lumbar de control una vez completadas seis semanas de tratamiento antibiótico, que evidenció la total resolución del empiema subdural.
Presentamos un paciente de 66 años de edad con antecedentes médicos de gastrectomía subtotal por adenocarcinoma gástrico hace cuatro años e hipertensión arterial en tratamiento con espironolactona.
El paciente es remitido por el Servicio de Digestivo valorado por un cuadro de larga evolución caracterizado por: anorexia, pérdida de 12 kilos en 6 meses (peso actual 42 kilos), anemia hipocrómica y estreñimiento.
En la exploración física se objetivó una gran tumoración de consistencia firme, indolora, móvil y que ocupaba las tres cuartas partes del abdomen.
Dados los antecedentes de adenocarcinoma gástrico, el severo deterioro del estado general, el estreñimiento y la anemia; la primera sospecha clínica sugerida fue: ascitis por carcinomatosis, obstrucción intestinal tumoral o tumoración abdominal.
Los datos analíticos reflejaban una hemoglobina 7,5 gr/dl, 3,35 millones de hematies, 27% de hematocrito, VCM 71,3, RDW 18, VSG 37 mm/h, PCR 0,7, PSA 2,6 ng/ml, creatinina 0,89 y urea 24.
Los marcadores tumorales hepáticos y digestivos resultaron anodinos.
La gastroscopia reflejó un pólipo inflamatorio en muñón gástrico, sin evidencia de recidiva tumoral.
Resultó imposible la realización de una colonoscopia por el desplazamiento intestinal e intolerancia del paciente.
La ecografía abdominopélvica reveló la presencia de una tumoración quística con tabiques incompletos, de contenido anecoico mixto, que ocupaba la totalidad de la cavidad abdominal.
Se identificaba riñón izquierdo de características normales, no evidenciándose la presencia del riñón derecho.
Ante el hallazgo de lesión quística voluminosa intraabdominal se remite a nuestra consulta donde se realizó urografía intravenosa con resultado de anulación funcional derecha, normofunción contralateral y gran efecto masa que desplaza el luminograma digestivo hacia el hipocondrio izquierdo e impronta sobre la pared lateral derecha del cistograma.
La TAC objetivó una gran masa quística de 29,5 cm x 27,5 cm x 16 cm, con múltiples tabiques y paredes bien definidas que ocupa la práctica totalidad del abdomen.
Se identifica imagen cálcica en teórica zona de pelvis renal de riñón hidronefrótico con compresión y desplazamiento de todas las estructuras abdominales.
Ante la sospecha diagnóstica de hidronefrosis gigante secundaria a uropatía obstructiva litiásica, se evaluó la posibilidad de drenaje percutáneo y posterior nefrectomía.
Se realizó nefrectomía simple derecha por lumbotomía subcostal evacuando 7.800 mililitros de contenido serohemático.
Se practicó linfadenectomía hiliar ampliada ante el hallazgo de adenopatías a dicho nivel.
El cultivo del fluido resulto negativo, no realizándose citología por no existir sospecha clínica ni radiológica de tumoración urotelial.
El resultado del examen histológico constató la presencia de un riñón de aspecto multiquístico, con marcada dilatación del sistema pielocalicial y atrofia parenquimatosa severa (espesor 0,5 cm).
El revestimiento epitelial presentaba cambios de displasia de diferentes grados, can áreas de patrón papilar y zonas de infiltración del parénquima renal.
En otras zonas se identificaron nidos sólidos de células de citoplasma amplio, claro y de alto grado nuclear (grado 3 de Fuhrman); así como infiltración ganglionar de carcinoma de células renales tipo célula clara.
La evolución posterior fue desfavorable, con aparición de metástasis hepáticas y el eventual fallecimiento del paciente a los dos meses.
Paciente mujer de 81 años de edad, se presenta en el servicio de urgencia con un cuadro de astenia, anorexia y dolor lumbar derecho de 2 semanas de evolución.
Hemodinamicamente estable, y con fiebre (38,5 grados) hace 3 días.
Con antecedentes de insuficiencia cardiaca asociada a fibrilación auricular, sin antecedentes de enfermedades de tipo urológico.
Al examen físico presenta dolor a la palpación profunda localizado en el hemiabdomen derecho, sin señales de irritación peritoneal, con presencia de masa palpable y Murphy renal positivo a la derecha.
Los análisis muestran leucitosis (22.390 con desviación a la izquierda), anemia normocítica normocrómica, con función renal dentro de los parámetros normales, leucituria y hematuria microscópica.
Se realiza una radiografía reno-vesical mostrando múltiples cálculos radiopacos localizados en el riñón derecho.
La tomografía axial computerizada abdomino-pélvica con inyección de contraste endovenoso presentan un riñón derecho aumentado de tamaño, con desorganización córtico medular y presencia de múltiples formaciones litiásicas de gran tamaño localizadas en la pelvis renal.
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Con el diagnóstico de pionefrosis y para estabilizar el cuadro de deterioro general decidimos realizar nefrostomía pecutánea en un primer tiempo.
Presenciamos salida de abundante líquido purulento por la nefrostomía que la cultura del mismo revela flora polimicrobiana.
Inicia antibioterapia endovenosa de amplio espectro.
Pasados cuatro días y por presentar unas condiciones quirúrgicas mas idóneas, decidimos realizar nefrectomía derecha mediante lombotomía.
La descripción de la pieza quirúrgica es: Riñón (13x8,5x5 cm) enviado con segmento de ureteral de 10 cm de largo y con presencia de tejido adiposo perirenal.
Se observa dilatación del árbol pielo-calicial y atrofia marcada del parénquima renal.
En el interior del arbol piélico presenta contenido purulento y se identifican cálculos siendo el mayor de 4,5 cm.
Aparecen focos de supuración con abcedificación del parénquima renal y del tejido adiposo perirenal.
En la pelvis y cálices adyacentes se observa tejido de color blanco y consistencia blanda midiendo 6x5 cm que dista 10 cm del topo quirúrgico ureteral.
El examen histológico se observa adenocarcinoma con áreas predominantes de patrón tubular y áreas focales de patrón túbulovelloso.
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La neoplasia presenta características de adenocarcinoma de tipo intestinal, siendo posible identificar células de Goblet del tipo intestinal que se caracterizan por la presencia de vacuolas de moco intracitoplasmáticas apicales.
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Los núcleos en algunas áreas se presentan uniformes y monótonas y en otras zonas son más agresivas, irregulares, de diferentes tamaños y con frecuente actividad mitótica.
La neoplasia invade el tejido conjuntivo subepitelial.
En el revestimiento del árbol pielocalicial se identifica metaplasia glandular del epitelio urotelial.
Pasados seis meses de la intervención quirúrgica la paciente fallece.
Paciente de 54 años que acudió a la consulta por elevación de las cifras del PSA, se recomendó tratamiento antibiótico y nuevo análisis posterior.
Tras un resultado de 8 ng/ml se aconsejó realizar una biopsia prostática.
El resultado anatomopatológico fue de adenocarcinoma de próstata Gleason 3+3= 6, confirmando enfermedad localizada con una resonancia magnética nuclear.
Como antecedentes de interés destacaba cirugías previas de apendicectomía y de herniorrafia inguinal.
Se propone tratamiento quirúrgico mediante prostatectomía radical, siendo el acceso por vía retropúbica y extraperitoneal mediante la técnica de Walsh, cursando la intervención sin incidencias.
Durante los primeros días presenta picos de fiebre de hasta 38,1oC, sintomatología de íleo paralítico postoperatorio con un vómito abundante el 2o día, suspendiendo la tolerancia oral iniciada el primer día.
El cuarto día se le realiza radiografía de abdomen con presencia de gas en marco cólico y niveles hidroaéreos en colon derecho.
Se planifica el alta para el octavo día dada la evolución satisfactoria.
El séptimo día presenta un cuadro de dolor en flanco derecho y enrojecimiento de la zona con fiebre hasta 39oC.
Se realiza TAC de abdomen mostrando una colección líquida con abundante gas de localización retroperitoneal, por detrás de las porciones duodenales segunda y tercera acompañado de mínimo neumoperitoneo, así como diverticulosis al nivel del colon descendente y sigma Ante estos hallazgos se sospecha la existencia de perforación duodenal en porción retroperitoneal y cuadro infeccioso, optando por tratamiento conservador.
Se coloca drenaje en la colección mediante ecografía, obteniendo cultivos del líquido, con crecimiento de Staphyloccus haemolyticus y Candida albicans al cabo de días.
Durante todo el ingreso permaneció con tratamiento antibiótico empírico y basado en los cultivos.
Se colocó una sonda nasogástrica y se sustituyó la alimentación oral por parenteral.
El seguimiento de la colección se hizo mediante ecografía, confirmando la estanqueidad intestinal con uso de contraste en un tránsito gastroduodenal a los 30 días de la colocación del drenaje, iniciando posteriormente tolerancia oral.
Tras buena tolerancia a la ingesta y estado apirético, se retiró tubo de drenaje y se dio el alta médica tras 45 días desde la intervención.
A los 26 meses permanece asintomático y con PSA indetectable.
Varón de 30 años con ceguera legal desde la infancia, afiliado a la ONCE, que acude a la consulta diagnosticado de tumor intraocular.
Entre los antecedentes destaca hipoacusia, no existía ninguna evidencia de neurofibromatosis.
Estaba intervenido de cataratas en ambos ojos y glaucoma en el ojo izquierdo (OI) hacía 10 años.
A la exploración oftalmológica la agudeza visual era de cuenta dedos en el ojo derecho (OD) y amaurosis en el OI.
Presentaba un nistagmus pendular.
En el estudio del segmento anterior destaca en el OD un coloboma de iris, pseudofaquia y en el OI seclusión pupilar y la ampolla de filtración de la trabeculectomia previa.
La presión intraocular era de 14 en el OD y 45 mm Hg en el OI.
En el fondo de ojo se observaba en el OD un coloboma de retina y nervio óptico (NO); no fue posible visualizar fondo en el OI, en la ecografía se observaba un desprendimiento de retina y la presencia de una masa en temporal inferior.
Se solicitaba una RNM que fue informada como aumento del diámetro del globo ocular del OD 32 x 26 mm y dilatación de la salida del NO; en el OI éste tenía un tamaño de 23 x 22, y se detectaba una lesión polipoidea en temporal inferior del globo isointensa en T1 e hipointensa en T2 con realce tras contraste, pudiendo estar en relación con melanoma amelanótico, asociada a un leve engrosamiento de las cubiertas; además una lesión extraocular a la salida del NO quística hiperintensa en secuencia T2 sin captación de contraste.
Con la sospecha de un tumor intraocular y del NO se realiza enucleación, que precisó de orbitotomía lateral.
Microscópicamente se observa un globo ocular que presentaba en uno de sus polos una tumoración grisácea de consistencia blanda y NO engrosado.
El estudio anatomopatológico describe una proliferación en el interior del globo y debajo de la retina formado por células enlongadas con núcleos ovoides y estroma fibroso con vasos de paredes gruesas, abundantes fibras gliales, fibras de Rosenthal y áreas microsquísticas.
Se encontraba también una imagen de morfología similar con cambios quísticos y calcificaciones en el filete óptico.
La inmunohistoquímica fue positiva para S100, enolasa neuronal específica, vimentina y GFAP, Ki67 fue positivo en baja proporción.
Paciente mujer de 68 años, que acude a la clínica del dolor remitida por su médico de cabecera, diagnosticada de espondiloartrosis grave, sobre todo a expensas de columna vertebral lumbar.
Tiene pautado por su médico fentanilo transdérmico genérico de 25 μg/h desde hace 2 semanas, con regular control de dolor (EVA, 7-8).
Tras estudio de la paciente, se plantea el intercambio de fentanilo genérico por Durogesic® Matrix 25 μg/h.
A las 2 semanas la paciente presenta mejor control del dolor (EVA, 3-4), precisando aisladamente como rescate paracetamol 1 g.
A los 3 meses continúa con Durogesic® Matrix 25 μg/h, con aceptable con-trol del dolor(EVA, 3), y esporádicamente, como rescate, paracetamol 1 g.
Paciente varón de 61 años, que está siendo valorado por la clínica del dolor de arteriopatía obliterante grado III con afectación de miembros inferiores.
Tiene pautado como tratamiento analgésico Durogesic® Matrix de 50 μg/h desde hace 18 meses con aceptable control de dolor (EVA, 3-4).
Como medicación de rescate está utilizando paracetamol 1 g, (como máximo 1 o 2 al día).
Acude en visita de urgencia a la unidad de dolor porque desde hace 15 días ha presentado aumento del umbral del dolor con cierto estado de agitación y nerviosismo.
Todo este cuadro ocurre a raíz de acudir a su médico de cabecera para su medicación y éste le recetó fentanilo transdérmico de 50 μg/h genérico, precisando como rescate paracetamol 1 g cada 6 h, con escaso alivio del dolor, aumentando la EVA a 7-8.