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En la última revisión 5 meses más tarde la proteinuria había ascendido a 650 mg/día y había cedido el crecimiento glandular, dejándolo en tratamiento con doxazosina, atenolol, irbesartán y ramipril.
Paciente de 70 años que acude a nuestro Servicio por disminución de agudeza visual del ojo izquierdo.
Entre los antecedentes personales destacaban diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensión y alergia a pirazolonas.
A la exploración presentaba una agudeza visual corregida de 0,5 en ojo derecho y 0,1 en ojo izquierdo.
En el examen del polo anterior se observó una opacidad incipiente del cristalino en ambos ojos.
Presión intraocular de 16mm de Hg en ambos ojos.
En el examen del fondo de ojo se observó atrofia coriorretiniana peripapilar con una coloración blanco-amarillenta que afectaba a la retina nasal y arcadas vasculares temporales en ambos ojos y que en el ojo izquierdo afectaba a la mácula.
No presentaba vitritis.
En la AGF se observó hipofluorescencia precoz e hiperfluorescencia tardía variable de las lesiones en ambos ojos con afectación macular en ojo izquierdo.
La paciente fue diagnosticada de coroiditis serpiginosa, instaurándose tratamiento con corticoides orales en forma de prednisona oral a dosis de 1mg/kg/día hasta 2 semanas después de haber obtenido respuesta terapéutica, siendo en este momento, reducida la dosis a 0,5mg/kg/día.
Posteriormente a las 4 semanas fue reducida a días alternos y a las 8 semanas fue reducida a 0,1mg/kg/día, permaneciendo la agudeza visual estable.
La paciente fue remitida al Servicio de Medicina Interna para ajuste de las dosis de insulina por el inicio del tratamiento corticoideo.
Seis meses después, la paciente acude al Servicio de Ginecología por metrorragia evidenciándose tras exploración un carcinoma de cérvix uterino evolucionado con afectación del tercio inferior de la vagina.
La paciente se deriva al Servicio de Oncología que comienza el tratamiento con 40mg de metilprednisolona intramuscular durante 3 días a la semana asociado a quimioterapia y radioterapia durante 5 semanas.
Dos meses más tarde, ante la inminente afectación macular del segundo ojo se añadió al tratamiento la azatioprina a dosis de 1,5mg/kg/día, que se redujo a 1mg/kg/día a los dos meses y se redujo la prednisona oral según protocolo4.
La paciente fallece un año después por fracaso multiorgánico.
Paciente varón de 39 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar proptosis de un año de evolución en ambos ojos (AO), sin descenso de la agudeza visual (AV).
No presentaba ningún otro síntoma a destacar ni antecedentes de interés.
En la exploración el paciente presentaba una AV de 0,5 en ojo derecho (OD) (referido como amblíope por el paciente) y de 0,8 en ojo izquierdo (OI).
La exoftalmometría Hertel era de 25 mm en OD y de 23 mm en OI.
La exploración biomicroscópica y tonométrica fue normal.
En el estudio del fondo de ojo presentaba edema de papila en OD.
El test de colores Farnsworth era normal.
En el estudio campimétrico el OI era normal pero en el OD presentaba un defecto inferonasal, que no era una cuadrantanopsia estrictamente.
Se solicitó una tomografía computerizada (TC) que se informó como ectasia/engrosamiento de las vainas de ambos NO en contexto de exoftalmos bilateral más marcado en OD.
Sospechándose la presencia de meningocele bilateral se optó por observar periódicamente al paciente sin realizar ningún otro acto diagnóstico-terapéutico adicional.
En la actualidad, 16 años después, el paciente presenta una AV de 0,6 en OD y 0,8 en OI.
La exoftalmometría y campimetría han permanecido estables.
En el fondo de ojo el aspecto papilar apenas ha variado.
Continúa con sus revisiones periódicas.
Presentamos una niña de seis años de edad que consultó en el centro de salud por gonalgia derecha sin signos inflamatorios ni antecedentes de traumatismos.
Se trató con ibuprofeno y tres meses más tarde volvió a la consulta con dolor e inflamación del quinto metatarsiano del pie derecho, de carácter progresivo, que le limitaba la deambulación.
Posteriormente apareció dolor e inflamación en el dorso de la mano derecha.
Ninguno de los síntomas se acompañaba de procesos gripales previos, infección gastrointestinal ni clínica urinaria y en todo momento se encontró afebril.
Una semana más tarde acudió a la consulta por persistencia de los síntomas e impotencia funcional para mantener la bipedestación.
Sus antecedentes personales, familiares y embarazo no revestían interés clínico.
Su desarrollo psicomotor era normal.
La paciente presentaba un peso de 23,5 kg, talla de 122 cm, frecuencia cardiaca de 74 lpm y aceptable estado general.
En la exploración se observó rodilla derecha con dolor, inflamación y movilidad limitada a la flexión por dolor a 90°, peloteo rotuliano e inflamación leve con dolor del quinto metacarpofalángico de la mano derecha, y pie derecho con aumento de la sensibilidad a la presión en la base del quinto metatarsiano e inflamación local con dolor, sin deformidad ni crepitación.
Sin déficit vasculonervioso.
La exploración por aparatos fue normal, no presentaba exantemas, adenopatías ni visceromegalias.
Las radiografías en todo momento fueron normales.
Analítica: leve trombocitosis (425 000/µl), sin leucocitosis ni neutrofilia, proteína C reactiva 13 mg/ml, velocidad de sedimentación globular 52, anticuerpos antinucleares (ANA) positivo a 1/160, factor reumatoide negativo, anti-DNA negativo.
Se realizó artrocentesis (bioquímica y cultivo) obteniendo líquido inflamatorio con 5360 células/ml, glucosa 69 mg/dl, proteínas 5,4 g/dl y cultivo negativo.
Se inició tratamiento con ibuprofeno en dosis de 200 mg cada ocho horas, en espera de ser valorada por el especialista, con una leve mejoría.
Se solicitó valoración por Reumatología Pediátrica, que amplió la analítica, realizó estudio oftalmológico e inició tratamiento con deflazacort.
La analítica ampliada ofreció resultados negativos para anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados, ENA, HLA B27 y serología hepatitis B y C. Los resultados también fueron normales en las pruebas tiroideas, el uroanálisis y la coagulación.
Un mes después, fue revisada por Reumatología Pediátrica y se le diagnosticó artritis de rodilla derecha ANA(+) y probable AIJ, a causa de la persistencia de la inflamación y el dolor en la rodilla y el tarso derechos.
Se completó el estudio con ecografía de pie e infiltración con corticoides.
La ecografía fue normal y presentó buena evolución tras la infiltración.
Mujer de 29 años con antecedentes de ulcus duodenal y estreñimiento que consulta por dolor en fosa renal derecha compatible con crisis renoureteral.
No antecedentes de nefrolitiasis ni hematuria ni infecciones del tracto urinario.
En la exploración sólo destaca una puñopercusión renal derecha positiva.
La ecografía objetiva ectasia pielocalicial renal derecha con adelgazamiento del parénquima.
La UIV muestra una anulación funcional de la unidad renal derecha siendo normal el resto de la exploración.
Una pielografía retrograda muestra estenosis en la unión pieloureteral derecha, siendo la citología urinaria selectiva del uréter derecho negativa.
Ante la disyuntiva de practicar una cirugía reconstructiva o una exerética se realiza gammagrafía renal que demuestra captación relativa del 33% para el riñón derecho y del 67% para el izquierdo.
Se realiza pieloplastia renal derecha según técnica de Anderson-Hynes.
El examen anatomopatológico de la estenosis de la vía urinaria descubre un hemangioma cavernoso como causante de la obstrucción, el cual no permitía pasar ninguna cánula.
El control postoperatorio urográfico a los 3 meses objetiva captación y eliminación renal derecha de contraste con ligero retraso respecto a riñón izquierdo.
La paciente fue dada de alta de consultas externas a los tres años de la cirugía tras haber sido practicados otros dos controles urográficos; 7 años después de la pieloplastia no ha vuelto a consultar por clínica urológica.
Varón de 63 años.
Consultó por hematuria macroscópica monosintomática.
Se solicitó una ecografía donde se apreció una masa de 5 cm en cara lateral izquierda de la vejiga que producía una ureterohidronefrosis en el riñón izquierdo.
Realizamos una RTU-biopsia, objetivando un tumor vesical infiltrante de alto grado.
El estudio de extensión resultó negativo.
La creatinina del paciente era de 2,5 mg/dl.
Se realizó una cistoprostatectomía radical laparoscópica con derivación urinaria tipo Bricker en marzo 2005 (pT2b No Mo de alto grado, afectando a zona trigonal y cara posterior).
El curso operatorio evolucionó favorablemente.
En la revisión postoperatoria al mes de la cirugía, se redujo la ureterohidronefrosis izquierda manteniendo cierto grado de atrofia cortical, y mejoró la función renal (creatinina de 1,65 mg/dl).
El paciente presentaba muy mala tolerancia al estoma, insistiendo en su conversión en una derivación continente.
Situación que nos planteamos por la mejoría de su función renal.
A los dos meses realizamos una laparotomía exploradora, logrando una buena disección pélvica e identificación del muñón uretral.
Construimos una neovejiga ileal con 45 cm de íleon.
El tiempo quirúrgico fue de 180 minutos, con un sangrado menor de 80 cc. El paciente fue dado de alta al sexto día postoperatorio sin presentar complicaciones.
A los 5 meses de la cirugía, está continente durante el día y la noche, con buen vaciamiento del reservorio.
Ambos pacientes fueron concienzudamente informados de los riesgos de la cirugía y de sus posibles complicaciones, así como de las potenciales secuelas en términos de trastornos metabólicos, diarrea persistente e incontinencia y/o necesidad de autocateterismos por alto residuo post-miccional.
En ambos, el asa de Bricker se liberó de la pared abdominal y tras acortarlo se anastomosó a la chimenea de la neovejiga, no precisando de reimplante ureteral.
La sonda vesical se retiró a las 3 semanas, logrando ambos la continencia en corto espacio de tiempo.
Los dos pacientes están muy satisfechos con la derivación ortotópica.
Se trataba de un varón de 27 años de edad, que había sufrido una neumonía siendo niño y que no era fumador, ni tenía hábito etílico.
Estaba diagnosticado de asma bronquial extrínseco y rinoconjuntivitis alérgica con hipersensibilidad a gramíneas y a olivo.
Necesitaba de corticoides inhalados de forma esporádica.
Tras un esfuerzo físico importante (salir de costalero en una procesión durante unas fiestas locales y haber dormido muy poco) en el verano de 2003 comenzó con dolor en el hemitórax derecho que en ocasiones se le irradiaba al miembro superior derecho y que aumentaba con la inspiración profunda.
Posteriormente le apareció fiebre y sensación disneica por lo que acudió a urgencias del hospital.
En la exploración clínica del ingreso se le encontró mal estado general y una lesión en fase cicatricial en la pared del abdomen que podía corresponder a un forúnculo.
El murmullo vesicular estaba disminuido en la base derecha.
Las exploraciones cardiaca y neurológica fueron normales.
No había organomegalias.
Presentó leucocitosis (desde 12.000 /mm cúbico hasta 18.700/mm cúbico) con neutrofilia, estando el resto de parámetros hematológicos en límites normales.
No había eosinofilia.
La creatinina le ascendió durante el ingreso a 1,6 mg/dl y la urea a 61 mg/dl Otros valores bioquímicos fueron: bilirrubina total: 2,19 mg/dl, fracción directa: 1,33 mg/dl, LDH: 687 UI/l, GOT: 61 UI/l; GPT: 111 UI/l, GGT: 521 UI/l, fosfatasa alcalina 509 UI/l.
La velocidad de sedimentación llegó a estar en 71 mm en la primera hora.
La serología para VIH y para los virus B y C de la hepatitis fueron negativas.
Se realizaron hemocultivos seriados que resultaron ser positivos para Staphylococcus aureusmeticilín sensible.
La ecocardiografía transtorácica mostró imágenes normales sin derrame pericárdico.
A los diez días de estar ingresado le apareció una lesión eritematosa y caliente en la región paraesternal derecha que desaparecía a la dígitopresión y que tenía unos 5 x 5 cm.
Se aspiró líquido de la lesión cuyo cultivo fue también positivo para S. aureus meticilín sensible.
La ecografía de abdomen fue normal.
En el TAC de tórax había un derrame pleural izquierdo con prominencia intersticial.