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El vehículo choca con una acequia quedando deformado el habitáculo, por lo que es necesaria la excarceración por parte de los Bomberos.
Según las mismas fuentes el accidente debió ocurrir sobre la 1.45 horas de la madrugada, sin que hubiese testigos presenciales.
Ingresa en la UCI del Hospital Regional en estado de coma procedente de otro Hospital para su valoración por parte del Servicio de Neurocirugía, al parecer tras haber sufrido un TCE severo en accidente de tráfico.
En los estudios de imagen que se le practican, se aprecia la existencia de un hematoma con esquirlas óseas a nivel temporal derecho e imagen de densidad metálica, compatible con la presencia de un proyectil de arma de fuego a nivel contralateral.
Ante ello, la inspección evidencia que presenta, tras rasurar los cabellos, un orifico de aspecto de entrada de proyectil en región parietal derecha, sin orifico de salida.
La evolución inmediata es hacia clínica de muerte encefálica, lo que se confirma con el correspondiente registro electroencefalográfico.
Previa autorización judicial, se procede a la extracción de órganos para trasplante y posteriormente se practica la autopsia forense.
Hallazgos en la autopsia Examen Externo: Se trata del cadáver de un individuo de sexo masculino, raza caucasoide, de 25 años de edad y de constitución leptosomática.
En cuanto a los signos de violencia corporal reciente se aprecian: un orificio redondeado de 1 cm.
de diámetro con un área concéntrica perilesional de excoriación desecada de color negro, de 2 mm.
de ancho (cintilla de contusión), con tumefacción y enrojecimiento periférico, con los cabellos rasurados y con restos de impregnación antiséptica, situado en la región temporal derecha, a 7 cm.
del ángulo externo del ojo derecho y a 6 cm.
del conducto auditivo de este lado; otorragia bilateral; epistaxis; hematoma en anteojos; excoriaciones en región frontal izquierda; ángulo externo de ojo derecho; región parieto-occipital izquierda y dorso de ambas manos.
También se observa una pequeña herida incisa en región frontal derecha, equimosis en el reborde costal derecho, así como hematomas en la raíz de ambos muslos, rodilla derecha y cara anterior de ambas piernas, además de los signos característicos de la manipulación quirúrgica para la extracción de órganos para trasplante.
Examen Interno: En la autopsia cefálica, al poner al descubierto la bóveda craneal, en el colgajo cutáneo anterior se observan dos infiltraciones hemorrágicas, una en la zona correspondiente al reborde supraorbitario izquierdo y otra, de menor dimensión, a nivel del ángulo externo del ojo del mismo lado, subyacentes a las lesiones descritas en el examen externo.
En la región temporal derecha, en concordancia con el orificio cutáneo, existe un orificio óseo de 10 mm.
de diámetro en su cara externa y algo mayor en la interna (signo del embudo).
En el colgajo cutáneo posterior existe un importante hematoma en la región témporo-parietal izquierda, desprendiéndose en su disección un fragmento óseo irregular, de 1.5 x 1.5 cm.
, situado a 12 cm.
del ángulo externo del ojo izquierdo y a 9 cm.
del conducto auditivo del mismo lado, con borde biselado, correspondiendo el diámetro mayor al diploe externo.
En este lugar, al retirar la bóveda craneal aparece un proyectil de arma de fuego, deformado en la punta, situado entre la duramadre y el hueso, de unos 6,5 mm.
de diámetro y unos 13 mm.
de longitud, así como una extensa hemorragia subaracnoidea difusa.
Extraída la masa encefálica se comprueba la existencia de una fractura conminuta de los techos de ambas órbitas oculares.
En la disección del cerebro se aprecia laceración del parénquima en forma de trayecto que une los orificios descritos, con infiltración hemorrágica perifocal.
El estudio necrópsico del resto de regiones anatómicas y vísceras que no fueron extraídas para trasplante, no reveló lesiones macroscópicas de interés.
Estudios complementarios Se remitió al Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses de Sevilla el colgajo cutáneo de cuero cabelludo de la región temporal derecha que incluía el orificio de entrada del proyectil, para estudio criminalístico, los cuales revelaron la presencia de residuos, consistentes en negro de humo y elevadas concentraciones de plomo, antimonio y bario, lo cual indica que el disparo que originó el orificio de entrada debió realizarse a escasa distancia.
La Policía Judicial envió al Departamento de Análisis del Centro de Investigación y Criminalística de la Guardia Civil tres portamuestras conteniendo adhesivos de recogida de residuos de disparo, aplicados en ambas manos y en la sien del fallecido, así como un casquillo que fue encontrado en el coche en una búsqueda posterior junto con una pistola del mismo calibre, a raíz de las investigaciones oportunas cuando ya el vehículo se encontraba en el desguace, dado que había pasado desapercibido en un primer momento.
Los resultados revelaron la presencia en el portamuestras aplicado en la mano derecha, de partículas propias de la detonación de un fulminante similar al del casquillo, que también fue remitido.
A efectos de Interpretación Médico Forense se hicieron las siguientes consideraciones: A.- NATURALEZA DE LAS LESIONES.
Se han encontrado lesiones de dos naturalezas diferentes: 1.
Lesiones de naturaleza contusa.
Consistentes en hematomas, erosiones y heridas contusas que por sus características y localización, son compatibles con las producidas en los accidentes de tráfico.
Ninguna de ellas reviste importancia desde el punto de vista clínico, considerándose por tanto que no fueron determinantes en la causa ni en el mecanismo de la muerte.
2.
- Lesiones por proyectil de arma de fuego.
La morfología de los orificios encontrados en el cráneo y el hallazgo de un proyectil, indica que nos encontramos ante un disparo de un arma de fuego de proyectil único.
La herida correspondiente al orificio de entrada se localiza en la región temporal derecha.
Sigue un trayecto de derechaizquierda, ligeramente de abajo-arriba y de delante-atrás, atravesando completamente la masa encefálica pero sin llegar a salir al exterior, quedando el proyectil alojado en el interior del cráneo.
Las fracturas del techo de ambas órbitas pudieran corresponder a las denominadas fracturas secundarias ocasionadas por la energía cinética procedente del proyectil [9].
B.- ETIOLOGÍA MÉDICO LEGAL Las investigaciones policiales posteriores, indicaron que el fallecido, sin antecedentes médicos de interés, no tenía problemas económicos conocidos, siendo significativo el hecho de que poco antes de los hechos había contratado un seguro de vida y había adquirido una pistola de forma ilegal.
El minucioso examen del vehículo, una vez depositado en el desguace, permitió la recogida de varios cartuchos de pistola de calibre 6,35 mm.
, uno de ellos percutido.
En base a estos antecedentes y teniendo en cuenta la localización del orificio de entrada (región temporal derecha), la distancia del disparo (como mínimo a corta distancia como acredita el estudio criminalístico), la existencia de restos de residuos de disparo en la mano derecha del fallecido y otras circunstancias del caso (único ocupante con incarceración del cuerpo e intervención de bomberos para su extracción, presencia del arma en el vehículo, antecedentes de contratación de un seguro, etc.) y la ausencia de otros datos objetivos, consideramos que pudiera ser perfectamente compatible con un acto de carácter suicida.
Varón de 52 años con antecedentes de esplenectomía a los 8 años por posible B-talasemia y sin factores de riesgo cardiovascular.
Fumador de 1 paquete/día y bebedor moderado.
Alérgico a pirazolonas.
Relaciones sexuales de riesgo en la juventud.
Ingresó por presentar, coincidiendo con una infección dental crónica, cefalea con malestar bucal desde hacía una semana a la que se había añadido hacía 48 horas parálisis facial inicialmente izquierda, de instauración brusca, que a las 24 horas se hizo bilateral sin otra sintomatología acompañante.
En la exploración general presentaba angioma en frente y ojo derecho junto a tumefacción parotídea bilateral.
En la exploración neurológica inicial presentaba parálisis facial periférica bilateral que le ocasionaba disartria con signo de Bell bilateral.
No afectación del lagrimeo ni de la audición.
Alteración del gusto en el tercio anterior de la lengua.
Durante los días posteriores al ingreso se añadieron parestesias en dedos de la manos, inicialmente en extremidad superior derecha y después bilateral, y pérdida de fuerza en las 4 extremidades de predominio proximal objetivándose en la exploración neurológica paresia 4/5 en extremidad superior derecha y 4+/5 en extremidad superior izquierda junto con arreflexia tricipital bilateral y estilo-radial derecha.
La clínica siguió progresando añadiéndose paresia en extremidades inferiores 4/5 de los flexores de cadera bilaterales de predominio derecho con reflejos osteotendinosos rotulianos y aquíleos abolidos.
Marcha independiente con torpeza, conservando la marcha de puntillas y talones pero con debilidad en ambos cuadriceps.
Presentó una Rx tórax normal con hemograma, bioquímica y coagulación dentro de la normalidad.
Serologías (Borrelia, Brucella, toxoplasma, rubéola, lúes, VEB, CMV, VHS, VIH, Varicela-Zoster, sarampión y parotiditis) en sangre y LCR negativas.
ECA en sangre y cuantificación de immunoglobulinas fueron normales.
Las pruebas de neuroimagen, TC y RNM cerebral, no mostraron hallazgos de interés.
El LCR mostró incremento de proteínas (1,5 gr/dl), sin leucocitos y pandy positivo con citología negativa.
No se observaron bandas oligoclonales.
Test de Tensilon negativo.
Se realizó ENG al séptimo día del ingreso donde se observó ausencia de respuesta facial periférica bilateral con signos de polineuropatía sensitivo-motora en extremidades, posteriormente se repitió a los 14 días persistiendo alteraciones de la conducción motora de tipo desmielinizante con severa afectación facial bilateral, próximo-distal en extremidades superiores y de predominio proximal en las inferiores.
Inicialmente se instauró tratamiento con corticoides sin clara respuesta clínica y ante la evolución progresiva del cuadro se instauró tratamiento con inmunoglobulinas i.v. durante 5 días (28 g/día) no progresando más la sintomatología e iniciándose remisión clínica fundamentalmente a nivel de extremidades y muy discretamente de la parálisis facial que persistía en el momento del alta.
Pasados seis meses, el paciente ha presentado completa mejoría tanto de la parálisis facial como de la debilidad en extremidades no requiriendo continuar con el tratamiento rehabilitador.
Mujer de 70 años de edad, que acudió a su hospital de referencia por tumoración en la cara lateral derecha de la lengua con estadio clínico T2N0M0.
La biopsia se informó como carcinoma epidermoide.
La modalidad terapéutica decidida en su hospital fue la radioterapia externa dividida en 30 fracciones (2 Gy/fracción), un total de 60 Gy para ambos campos cervicales.
El tratamiento se completó con braquiterapia con cuatro agujas de Iridium 196, un total de 50 Gy.
La enfermedad remitió por completo y la paciente estuvo libre de la misma durante un año, momento en el que acudió de nuevo al especialista al presentar síntomas inflamatorios en la zona radiada, con dolor y fístula en ángulo mandibular derecho.
La exploración física y la imagen de ortopantomografía eran diagnósticas de ORN de cuerpo mandibular derecho, y se decidió remitir a la paciente al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario La Paz.
El tratamiento inicial consistió en curetaje, remodelación ósea y tratamiento con oxígeno hiperbárico (Hospital Militar de Zaragoza, 17 sesiones con oxígeno hiperbárico al 100%: 2,5 ATA-60 minutos).
Pese a los intentos de resolución con tratamiento conservador, la paciente acabó desarrollando una fractura patológica, lo que llevó a realizar una mandibulectomía segmentaria derecha y una reconstrucción con colgajo libre microvascularizado de peroné.
Los límites de la resección ósea se determinaron a partir de los cambios radiológicos que mostraban el hueso necrótico junto con la imagen macroscópica intraoperatoria.
El tejido afecto se resecó con un margen de hueso de entre 0,5-1 cm hasta hueso sangrante, con extirpación en bloque de la mucosa intraoral y la piel circunscrita a la fístula extraoral.
El defecto óseo tras la mandibulectomía fue de 8 cm.
En el seguimiento postoperatorio se exodonciaron las piezas 33 a 38 cariadas y con enfermedad periodontal y periapical, que producían dolor e infecciones locales de repetición.
Tras un periodo asintomático de 8 meses, la paciente acudió a consultas por un episodio inflamatorio fistulizado en hemimandíbula izquierda, que radiológicamente correspondía a ORN de cuerpo mandibular izquierdo.
Tras los intentos de un tratamiento conservador del nuevo cuadro, los síntomas persistieron y la mala evolución de la enfermedad obligó a una segunda intervención con mandibulectomía izquierda y un segundo peroné microvascularizado con isla cutánea.
En el evolutivo temprano la paciente desarrolló una fístula en línea media, que se resolvió retirando la placa de osteosíntesis que unía el extremo anterior del primer peroné trasplantado con la región parasinfisaria derecha.
La evolución final de la enfermedad ha sido satisfactoria, con cicatrización adecuada intra y extraoral y resolución hasta el momento actual.
Se trata de un paciente de 51 años de edad, con diagnóstico de hipertensión arterial de más de 10 años de evolución y antecedente de cirugía de disección de aorta tipo B de la clasificación de Stanford, con colocación de prótesis de teflón, cuatro años antes de la consulta.
Una semana previa a su ingreso a Terapia Intensiva presentó dos episodios de melena y lipotimia.
Ingresó con hematemesis abundante y melena y shock hipovolémico, siendo estabilizado con fluidos.
Un nuevo episodio de hematemesis masiva lo lleva al paro cardiorrespiratorio y tras una adecuada resucitación se decidió la intervención quirúrgica, con el hallazgo quirúrgico de FAE al nivel de la tercera porción duodenal, y un orificio de 2 x 1,5 cm de diámetro.
Se realizó cierre simple, gastroyeyuno anastomosis y anastomosis coledocoduodenal.
Falleció en el postoperatorio inmediato.
Presentamos el caso de un paciente de 49 años de edad, de sexo masculino; 4 meses antes del ingreso en nuestro hospital se le practicó cirugía vascular con reemplazo aorto-biilíaco por aneurisma aórtico abdominal infrarrenal.
Una semana previa al ingreso en el Servicio de Terapia Intensiva presentó episodios de proctorragia cuyos volúmenes fueron en aumento.
Tras descompensación hemodinámica secundaria se indicó su ingreso en el Servicio de Terapia Intensiva.
Refería además la presencia de dolor cólico periumbilical e hipogástrico de gran intensidad, hematocrito de 13% y sangrado incoercible, por lo que se indicó cirugía abdominal de urgencia ante la sospecha de una FAE, ya que la ecografía abdominal practicada horas antes informó imagen lineal superior a la cicatriz umbilical compatible con prótesis vascular, con zona hipoecogénica de 87 x 67 x 71 mm rodeándola.
Se realizó laparotomía exploradora, constatándose hematoma retroperitoneal circundante a la prótesis previa y FAE con yeyuno a 60 cm del asa fija y colon sigmoideo.
Presentó paro cardiorrespiratorio y óbito en la sala de operaciones.
Paciente de 24 años con un hermano gemelo que en Diciembre de 2005 fue intervenido de neoplasia combinada (adenocarcinoma mucinoso y carcinoide de células caliciformes, T4N2M1) que infiltraba la pared apendicular y el meso, con múltiples implantes peritoneales y afectación de 8 de los 29 ganglios aislados.
Se sometió a hemicolectomía derecha, peritonectomía y resección de implantes macroscópicos de peritoneo visceral.
Posteriormente se inició tratamiento quimioterápico coadyuvante con el esquema mFOLFOX4 por 12 ciclos, con episodios de diarrea tras segundo y tercer ciclo y reacción hurticariforme tras el 7o.
Al inicio de la quimioterapia el 5HIAA en orina de 24 horas estaba dentro de los parámetros normales y el rastreo corporal con In.111 pentreótida y SPECT no presentaron alteraciones.
Diez meses tras la cirugía presentó un cuadro de dolor testicular agudo.

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