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El reborde orbitario superior permanece íntegro sin aparentes datos de infiltración.
La obliteración de la grasa de la grasa extraconal superior condiciona desplazamiento inferior y proptosis ocular.
Asimismo existe una masa expansiva localizada en seno maxilar derecho que rompe la pared lateral extendiéndose hacia partes blandas, provocando interrupción del suelo de la órbita derecha e invasión del espacio extraconal inferior, desplazando sin invadirlo, el músculo recto inferior.
Los senos cavernosos se encontraban libres.
En la tomografía axial computerizada toraco-abdomino-pélvica se diagnosticó de patrón óseo con infiltración blástico-lítica vertebral, sin alteraciones viscerales.
Se diagnosticó de metástasis de adenocarcinoma prostático en seno maxilar derecho y seno frontal izquierdo, con afectación orbitaria extraconal inferior derecha y superior izquierda.
Se desechó la radioterapia local por el riesgo de ceguera.
Como tratamiento se retiró la flutamida, manteniéndose el análogo de lh-rh.
En junio de 2006 se inicia tratamiento con docetaxel 70 mg/m2 cada 21 días, junto con prednisona 10 mg día.
Se completaron 6 ciclos hasta finales de septiembre de 2006.
Se alcanza un nadir de PSA en julio de 2006 con cifras de 6’8 ng/ml, tras las dos primeras administraciones de docetaxel.
El paciente refiere disminución de la proptosis ocular izquierda.
Se completan 6 ciclos, con excelente tolerancia.
En octubre de 2006 el PSA es de 149 ng/ml, no habiendo variado las imágenes en RMN.
Recientemente en enero de 2007 se reinicia de nuevo tratamiento con docetaxel y prednisona.
Mujer de 58 años que acudió al hospital por dolor en el hueco poplíteo y vómitos de 48 horas de duración.
Sus antecedentes incluían DM, hipertensión arterial, dislipidemia, hiperuricemia, insuficiencia cardíaca congestiva y depresión.
Al ingreso las constantes vitales fueron normales y la exploración mostró signos de trombosis venosa profunda.
La analítica sanguínea mostró normalidad iónica, hematológica y de la función renal y hepática.
La enferma fue diagnosticada de trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores mediante ecografía y recibió tratamiento con insulina NPH, metformina (850 mg/12 horas), enoxaparina, torasemida, enalaprilo, clorazepato dipotásico, alopurinol, mirtazapina y digoxina.
Durante los primeros dos días la enferma continuó con vómitos y sin apenas ingerir líquidos y, 24 horas más tarde, refirió dolor abdominal con astenia, vómitos, trastornos visuales y oliguria.
Al quinto día de ingreso la paciente sufrió una parada cardíaca por fibrilación ventricular y, tras ser resucitada por el médico intensivista, quedó midriática, anúrica y con una puntuación de 3 en la escala de Glasgow.
La presión arterial fue de 120/45 mmHg (con noradrenalina), la frecuencia cardíaca de 115 latidos/ minuto y la temperatura de 36º C. Los datos analíticos más significativos se muestran en la tabla 2.
Durante las primeras horas recibió fluidos, 500 mEq de bicarbonato sódico y noradrenalina, con lo que reinició diuresis, pero la gasometría arterial no mejoró (pH de 6,90 y bicarbonato 7,1 mEq/l).
La realización de una sesión de hemodiálisis mejoró la acidosis metabólica (pH de 7,28 y bicarbonato de 16 mEq/l) y la hiperpotasemia (5,2 mEq/l).
Tras superar una neumonía por aspiración la paciente se trasladó a planta en situación de estado vegetativo y falleció al decimonoveno día del ingreso.
Paciente de sexo femenino, de 67 años de edad, derivado al Servicio de Cirugía Maxilofacial de nuestro hospital, presentando una tumoración circunscripta en la región parotídea izquierda.
A la palpación se presentaba con consistencia pastosa, fácilmente desplazable, sin signos de infección ni alteraciones de la piel.
No encontramos adenopatías palpables en las cadenas ganglionares del cuello.
No presentaba ningún tipo de dolor en la zona del tumor.
Al examen intrabucal no se observaron alteraciones.
El tiempo de evolución era de 3 años.
La paciente no presentaba otras alteraciones sistémicas de relevancia.
Se solicitó una tomografía computada, mediante la cual se observa que el tumor compromete el lóbulo superficial de la glándula parótida izquierda.
No hay evidencia de alteraciones en los tejidos vecinos.
Dada la clínica, el diagnóstico presuntivo es de un tumor benigno de glándulas salivales.
Bajo anestesia general y a través de un abordaje extraoral, se procedió a la extirpación del tumor, realizando la lobectomía superficial de la glándula parótida con conservación del nervio facial.
La anatomía patológica confirma el diagnóstico de mioepitelioma benigno.
Los análisis inmunohistoquímicos revelan marcadores típicos para las células mioepiteliales claras: actina, proteína S- 100 y vimentina.8 El postoperatorio cursa sin complicaciones.
Sólo se evidencia una paresia de los músculos peribucales en el lado operado, la cual remite totalmente a los 3 meses.
Luego de un año de seguimiento no se detectan signos de recidiva.
Varón de 22 años de edad que acude a la consulta de Atención primaria (AP) con antecedentes personales de soplo funcional en la infancia, rinitis alérgica estacional, fumador de 10 cigarrillos diarios y bebedor de fines de semana.
Antecedentes familiares sin interés.
Tras la realización de un ECG en la consulta de Atención Primaria requerido previo a viaje al extranjero para cursar estudios en una universidad privada del Reino Unido se objetiva una onda T negativa generalizada de V2 a V6 y en cara inferior, con extrasístoles ventriculares aislados.
En la exploración física presenta cifras tensionales de 140/70 mm Hg, auscultación cardiopulmonar normal a 60 latidos por minuto sin otros datos de interés.
Con dichos hallazgos electrocardiográficos es derivado a la consulta de Cardiología.
Los estudios complementarios solicitados desde AP son normales (analítica con hemograma, bioquímica y coagulación; radiografía de tórax lateral y posteroanterior).
El ecocardiograma detecta una dilatación importante del ventrículo derecho (55 mm), con cara lateral hipoquinética así como una insuficiencia tricuspídea leve.
El holter evidencia un ritmo sinusal y un marcapasos auricular migratorio con extrasistolia ventricular frecuente y algún triplete ventricular.
La RNM cardíaca muestra un ventrículo derecho con aumento de tamaño e hipertrofia de banda moderadora con pared fina con algunas áreas hiperintensas en su interior sugerentes de infiltración grasa, con pequeñas saculaciones discinéticas.
El ventrículo izquierdo, válvulas y pericardio son normales.
Con la sospecha diagnóstica de MAVD se instaura tratamiento con betabloqueantes.
El paciente permaneció asintomático siguiendo controles periódicos.
Con posterioridad a su vuelta a España dos años después, tras jugar un partido de baloncesto, desarrolla un cuadro sincopal, por lo que finalmente se decide realizarle implantación de un DAI.
Al mes del ingreso se remite al Servicio de Rehabilitación para valorar comenzar un Programa de Rehabilitación Cardiaca (PRC).
El paciente sigue una vida activa en la actualidad, un año después, con seguimiento desde Atención Primaria y revisiones por Cardiología.
Paciente de 42 años, casada, unigesta (gemelar), con historia de 20 años de infecciones de repetición en el área genital.
A los 22 años contrajo HPV; durante años fue tratada con láser, sin éxito.
Padeció infecciones por Cándida albicans, al menos una vez al mes.
A los 34 años padeció herpes genital.
Los episodios de candidiasis empeoraron, alternando con herpes.
El dolor vaginal constante le hacía imposible mantener una actividad sexual regular.
A los 36 años se sometió a tratamiento de fertilización in vitro (FIV), con resultado de gestación gemelar llevada a término.
A los 38 años, fue sometida a una nueva cauterización vaginal con láser, que evolucionó con ulceraciones repetidas, principalmente en dos localizaciones, siempre de muy difícil cicatrización.
Presentaba vagina seca permanentemente y no podía usar pantalones por dolor constante.
Ante la insatisfacción provocada por los tratamientos convencionales y sin éxito, con su vida íntima en un nivel inaceptable, la paciente buscaba otra alternativa.
Teniendo en cuenta el conocimiento adquirido sobre el tratamiento de heridas y la buena evolución de las úlceras crónicas tratadas con injerto de lipoaspirado (que contiene la mayor parte de los FEV y de las ADSCs (1)), le propusimos una solución innovadora para su caso.
Esta propuesta consistía en: 1.
Resección de las áreas vaginales con heridas de repetición, y cobertura con colgajos locales de rotación.
2.
Lipoinjerto en labios mayores para aumentar su volumen y de esta manera, cerrar el orificio vulvar y retener la humedad natural.
3.
Lipoinjerto laminar colocado debajo de la mucosa vaginal, en todo su hemisferio posterior, buscando aumentar la capacidad de respuesta inflamatoria, mejorar el poder de cicatrización y dar resistencia a los tejidos.
Una vez aceptada la propuesta por la paciente, se llevó a cabo la cirugía con programación previa y bajo anestesia general.
Aunque las áreas donantes de grasa con mayor producción de células tronco sean las del tronco corporal (3), en este caso optamos por aspirar de las caderas, empleando técnica tumescente con suero fisiológico y adrenalina a 1 /500.000, siguiendo la práctica habitual de nuestro grupo (4).
Para la lipoaspiración empleamos cánulas de 4 mm de diámetro y de 3 mm para el injerto.
De la columna de aspirado (aproximadamente unos 400 cc. Fig. 1), tras una espera de 40 minutos para sedimentación, despreciamos la capa de aceite de la superficie, resultante de la rotura de los adipocitos, y el líquido residual del fondo, producto de la infiltración en su mayor parte.
Injertamos 10 cc de grasa en cada labio mayor, tunelizados en capas, y 4 cc en la submucosa posterior de la vagina siguiendo técnica de retroinyección, de forma paralela y laminar; previamente habíamos realizado la resección de dos úlceras vaginales y aproximación del músculo transverso superficial del perineo, con pequeña perineoplastia posterior para el cierre.
La paciente recibió el alta hospitalaria al día siguiente de la intervención.
Eliminó dos puntos internos de hilo de sutura de ácido poliglicólico a la tres y a las cuatro semanas.
En cuanto a la recuperación, retomó sus actividades profesionales a los tres días de la cirugía, sus actividades deportivas a las tres semanas y por recelo, no volvió a mantener relaciones sexuales hasta los dos meses.
Por restricción del perineo, presentó pequeña fisura junto a la comisura vaginal posterior tras la relación sexual, que cicatrizó rápidamente.
Hasta el momento, tras 9 meses de seguimiento, no ha presentado recidiva de herpes, ni de otro tipo de infección; presenta humedad permanente de la vagina, aspecto que ella desconocía ya que siempre había convivido con sequedad local.
El introito vaginal se mantiene cerrado, los labios mayores presentan un aspecto juvenil y turgente y la paciente puede usar cualquier tipo de vestimenta.
Sus únicas quejas son relativas a la aparición ocasional de fisuras en la comisura posterior tras el acto sexual, y una pequeña herida de 3 X 1 cm.
, dolorosa, que ocasionalmente aparece en el punto donde se colocó un punto de sutura irreabsorbible en profundidad, pero que no coincide con la zona donde estaban anteriormente la úlceras provocadas por la laserterapia.
Estos problemas se producen por acción mecánica y son susceptibles de corrección; son debidos a un pequeño exceso en el cierre del perineo y a una reacción al hilo de sutura, y no por falta de resistencia de los tejidos, que era el principal objetivo del tratamiento y que obtuvo pleno éxito, ya que sabemos por Resonancia Magnética realizada a los 2 meses de la cirugía, que ya se había estabilizado el material lipoinjertado en su nuevo lecho (2), así como la angiogénesis inducida por los FVE, que ya actuaba plenamente, permitiendo una mejora en la resistencia de la mucosa y restaurándola a su normalidad.
Tras este periodo, se considera superado el momento crítico para este tipo de cirugía.
Presentamos un caso clínico de perforación intestinal tras la realización de CPRE y esfinterotomía endoscópica (EE) destacando la localización y el mecanismo de producción de la lesión.
Se trata de un varón de 78 años de edad con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cardiopatía severa, que ingresa en urgencias por vómitos y dolor epigástrico.
En la exploración física se aprecia ictericia cutáneamucosa y dolor a la palpación en epigastrio sin signos de irritación peritoneal.
Analíticamente destacan: leucocitosis (16,870*109 leucocitos/l); bilirrubinemia de 9,1 mg/dl; GOT de 230 U/l y amilasa en sangre y orina de 1179 U/l y 10972 U/l respectivamente.
La ecografía abdominal revela una vesícula distendida, no litiásica y un colédoco de calibre normal.
Es ingresado en el Servicio de Digestivo con el diagnóstico de pancreatitis aguda.
Tras un periodo asintomático de cinco días presenta dolor epigástrico y vómitos.
La tomografía axial computerizada (TAC) informa de contraste en intestino delgado y colon, páncreas de características normales y una vesícula distendida con probable litiasis biliar a nivel cístico.
Con tratamiento conservador el paciente se mantiene asintomático con una bilirrubinemia de 2,4 mg/dl y una amilasemia de 154 U/l.
El duodécimo día de su ingreso presenta un abdomen distendido y aspirado nasogástrico elevado (600 cc).
En la radiología simple de abdomen se pudo apreciar un estómago de retención y primeras asas de yeyuno dilatadas así como contraste en colon y recto.
En estas condiciones el Servicio de Digestivo procede a la realización de CPRE y EE por la presencia de dos microcálculos en la vía biliar principal.