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En la periferia la lesión estaba delimitada por un ribete de tejido conectivo.
Inmunohistoquimicamente las células de la lesión eran: intensamente positivas para: vimentina, CD34 y bcl2 ; débilmente positivas para: factor XIIIa y actina músculo específica (1A4); y negativas para: proteina S-100, citoqueratinas (CAM 5,2;AE1-3), desmina y actina muscular (HHF35).
El postoperatorio evolucionó sin complicaciones, y tras un año de la cirugía no hay signos de recidiva local o regional.
Esta paciente, hija del paciente nº 3, fue el objeto de un estudio de detección bioquímica y radiológica a la edad de 14 años.
Se encontró hipocalcemia, hiperparatiroidismo, dos tumores maxilares (de los cuadrantes segundo y cuarto) y varios quistes renales Se realizó paratiroidectomía derecha para tratar un adenoma paratiroideo.
La calcemia permaneció normal durante un año, pero a partir de entonces empezó a aumentar.
La paciente se intervino de nuevo (paratiroidectomía izquierda, tanto superior como inferior, y excisión de la mitad de la paratiroides superior derecha por un adenoma de la paratiroides superior izquierda).
Las lesiones maxilares seguían creciendo y unos meses más tarde fueron resecados los dos fibromas osificantes.
Posteriormente tuvo otro episodio de hiperparatiroidismo y fue intervenida para resecar el adenoma de la glándula restante.
No hay ningún indicio de recidiva o de la presentación de tumores maxilares nuevos.
Presentamos un caso de un varón de 18 años remitido al Hospital 12 de Octubre por el SAMUR, tras sufrir una herida por asta de toro en la región cérvicofacial izquierda durante los encierros de San Sebastián de Los Reyes en Agosto de 2005.
Se realiza traslado inminente a quirófano, donde se evidencia la correcta intubación orotraqueal que había sido realizada in situ por el personal sanitario de la plaza de toros.
Se comprueba la ausencia de alteraciones respiratorias y cardiovasculares, así como una situación hemodinámica estable.
A continuación, bajo anestesia general, se procede a la realización de traqueotomía reglada y canalización de vía central y periféricas correspondientes.
Posteriormente, se procede a una exploración inicial y diagnóstica, donde se evidencia una herida incisocontusa y anfractuosa desde la región supraclavicular izquierda alta hasta la comisura labial ipsilateral.
Se objetiva la existencia de una fractura de cuerpo mandibular derecho, fractura conminuta de ángulo mandibular izquierdo, avulsión dental del sector incisal del maxilar superior, así como laceración severa de la musculatura lingual y suelo de boca.
Asimismo, se observa una exposición del paquete yugulo-carotídeo izquierdo comprobándose la integridad total del mismo.
Se realiza sutura interdental a nivel de los focos de fractura y de las partes blandas adyacentes, con objeto de restaurar provisionalmente la anatomía, y se traslada al paciente al Servicio de Radiología para la realización de TC craneofacial diagnóstico y con el objetivo de descartar la existencia de lesiones del sistema nervioso central y cervicales asociadas.
Posteriormente y una vez en quirófano, se realiza laringoscopia directa que excluye la presencia de lesiones laringoesofágicas.
Se realiza lavado meticuloso con cepillo quirúrgico y solución antiséptica de toda la cavidad oral y tejidos afectos.
Se administra vacuna antitetánica y gammaglobulina, y se inicia el tratamiento sistémico intravenoso con amoxilina-clavulánico y metronidazol.
Tras una correcta exposición de los focos de fractura a nivel del cuerpo mandibular derecho y ángulo mandibular izquierdo, favorecido por las características de la propia herida, se realiza reducción y osteosíntesis empleando para ello placas de reconstrucción mandibular 2.4 Synthes®, dada la presencia de conminución en una de ellas y el alto potencial de infección del lecho quirúrgico.
Se procede a la exodoncia de los restos radiculares remanentes en el sector incisal superior y regularización ósea correspondiente.
Se realiza sutura y restauración anatómica de la musculatura cervical, suelo de boca y lengua.
Se realiza anastomosis microquirúrgica del nervio mentoniano derecho y lingual izquierdo.
Se realiza sutura de piel y mucosa oral.
Posteriormente el paciente es traladado al Servicio de UVI-Politrauma donde permanece 36 horas no presentando en este tiempo complicaciones neurológicas ni sistémicas.
Tras la derivación a planta, se prosigue con el tratamiento antibiótico durante 10 días, realizándose curas diarias con solución antiséptica de la herida, tanto intraoral como cutánea.
No se evidenció patología infecciosa en dicho territorio, presentando una evolución posterior favorable, siendo dado de alta al undécimo día.
El tercer paciente es un varón de 25 meses, que acudió directamente a urgencias de cirugía maxilofacial remitido por su pediatra de zona, presentando imposibilidad de cerrar la boca y babeo, así como rechazo del desayuno.
El día anterior, jugando en la piscina, el niño había sufrido una caída y se había golpeado en la nariz, por lo que presentaba un erosión en la raíz nasal.
Basándose en la clínica y en este antecedente, el niño fue diagnosticado de luxación traumática de ATM.
En nuestra exploración apreciamos dolor en la región preauricular de ambos lados que empeoraba al cerrar la boca.
No obstante, el cierre completo era posible sin maniobras de reducción, y la oclusión era buena.
La otoscopia resultó muy dolorosa, el "signo del trago" era positivo, y el CAE estaba inflamado presentando discreta descamación y supuración.
Se realizó radiografía de ambas ATM que fue normal.
El paciente fue remitido al Servicio de ORL, donde tras el tratamiento adecuado resolvió el cuadro.
Se presenta en el Servicio de Cirugía Máxilofacial del Complejo Hospitalario San Borja Arriarán un paciente de sexo femenino de 15 años de edad consultando por asimetría facial derecha, indolora, que ha evolucionado en el tiempo en forma progresiva sin ninguna otra sintomatología.
En la entrevista, la paciente no refiere antecedentes mórbidos ni quirúrgicos.
Tampoco refiere el uso de algún fármaco en forma usual ni alergias.
Ningún tipo de parafunción es pesquisada.
Al examen extraoral se observa un aumento de volumen en la región del ángulo mandibular derecho de límites poco definidos.
A la palpación es de consistencia firme, indoloro y no presenta signos inflamatorios ni compromiso ganglionar submandibular o cervical.
En el examen de ATM no se detectan signos ni síntomas patológicos.
Al examen intraoral no se observa nada relevante en relación a los tejidos blandos, dentarios y oclusión.
La secreción salival se presentaba normal, especialmente en relación a los conductos de Stenon.
Se solicitó una radiografía panorámica, observándose un ángulo mandibular derecho mucho más marcado.
En la radiografía lateral de cráneo se observó doble contorno mandibular y en la teleradiografía frontal se observó que el sector mandibular derecho presenta un mayor desarrollo, no repercutiendo en el plano oclusal.
Además, se realizó una escintigrafía ósea para descartar una hiperplasia condilar y una electromiografía.
El diagnóstico fue de hipertrofia maseterina unilateral derecha por lo que se decide la resección del ángulo mandibular derecho por vía extraoral.
Bajo anestesia general, se realiza un acceso subángulo-mandibular derecho hasta exponer el ángulo ipsilateral.
Se realiza la resección de dicho ángulo y de una porción del músculo masetero.
Se realizó una biopsia del músculo extraído, cuyo informe no reveló ninguna condición patológica de los tejidos.
El paciente se controló inmediatamente después de la intervención no presentando complicaciones.
En el control realizado luego de 6 años, la paciente se encuentra en buenas condiciones no presentando recidivas.
Se trata de un hombre de 62 años de edad, parcialmente desdentado y no portador de prótesis, fumador desde los 12 años (20 cigarrillos diarios).
Consulta por una tumoración dolorosa de 5 x 3 cm en lengua de un mes de evolución y pérdida de peso de aproximadamente 6 kg en dos meses.
El tumor se ubicaba en el borde libre derecho, extendiéndose hacia la base lingual.
Presentaba una úlcera no relacionada con trauma crónico dentario ni protésico.
Se tomó biopsia de la zona ulcerada y la histología planteó el diagnóstico diferencial entre carcinoma pseudosarcomatoso y sarcoma epitelioide-fusocelular.
Al mes se evidenciaron metástasis pulmonares en la radiografía de tórax, imágenes osteolíticas en columna dorso-lumbar y dos nódulos subcutáneos en dorso.
La biopsia de un nódulo dorsal informa el mismo diagnóstico que en lengua.
No se realizó tratamiento y el paciente ingresó en Cuidados Paliativos y falleció 6 meses más tarde.
Anatomía Patológica: biopsia de lengua (hematoxilinaeosina): proliferación neoplásica epitelioide y fusocelular infiltrante y ulcerada, con elevado índice mitótico.
Plantea diagnóstico diferencial entre carcinoma pseudosarcomatoso y sarcoma epitelioide y fusocelular.
Inmunohistoquímica: panqueratina negativo (AE1-AE3), vimentina positivo, desmina negativo (positivo en músculo no tumoral), CD34 negativo y actina positivo en componente fusocelular (control intrínseco positivo en vasos y músculo no invadido).
Diagnóstico inmunohistoquímico: leiomiosarcoma infiltrante en lengua.
Paciente varón de 33 años, que fue remitido desde otro centro hospitalario por presentar tumoración hemimandibular derecha de gran tamaño, de 6 meses de evolución, que había experimentado un crecimiento progresivo, y que refería tras la realización de exodoncia de molar del cuarto cuadrante, sin alusión a padecimiento de dolor importante a dicho nivel.
La exploración física y la ortopantomografía evidenciaron una tumoración dependiente de hueso de 5-6 cm de diámetro, con afectación de ambas corticales óseas, que se extendía desde la región del segundo premolar hasta la mitad de la rama mandibular derecha, con afectación del músculo pterigoideo interno ipsilateral.
Se practicó una tomografía computarizada (TC) facial que demostró una lesión tumoral mandibular de 5,5 × 4,8 × 3 cm, que destruía la cortical mandibular interna desplazando la musculatura y las estructuras de la base de la lengua, y que afectaba la mayor parte del cuerpo y rama mandibulares derechos, con preservación del cóndilo.
Se realizó biopsia diagnóstica, con el resultado de lesión mixoide con componente inflamatorio linfoplasmocitario reactivo, con positividad para vimentina, CD138, Kappa, Lambda y con positividad parcial para actina.
La inmunohistoquímica mostró negatividad para S-100, CD31 y CD68.
El diagnóstico fue de mixoma odontogénico mandibular.
Bajo anestesia general e intubación nasotraqueal, se realizó extirpación quirúrgica de la lesión con márgenes, mediante abordaje combinado intra y extraoral, practicándose hemimandibulectomía segmentaria desde la región canina hasta la rama mandibular y apófisis coronoides ipsilaterales, preservándose el cóndilo mandibular.
El paciente presentó una hemimandíbula contralateral dentada.
Se realizó reconstrucción primaria mediante injerto libre microvascularizado de peroné.
El espesor máximo del peroné fue de 14 mm.
El colgajo fue preformado in situ, con el tallado de la nueva hemimandíbula mediante una barra de reconstrucción modelada sobre la mandíbula original, y la posterior realización de la osteotomía del hueso peroneal y su fijación con miniplacas.
Se realizó anastomosis vascular entre las arterias peronea y facial derechas, y entre las venas concomitante peronea y tronco venoso tirolinguofacial derechos.
El estudio histológico de la pieza fue informado como mixoma odontogénico mandibular sin afectación de bordes quirúrgicos.
El postoperatorio transcurrió sin complicaciones.
Tras un año de la intervención, al observar una discrepancia de altura entre el peroné y el reborde alveolar de la hemimandíbula contralateral de 17 mm, se decidió realizar distracción osteogénica vertical del peroné mediante colocación de un distractor alveolar intraoral.
La colocación del distractor se realizó bajo anestesia general.
El injerto de peroné fue expuesto mediante una incisión en la mucosa oral vestibular, tras lo cual se procedió a realizar una disección subperióstica para visualizar adecuadamente el hueso subyacente, poniendo extremado cuidado en preservar el periostio de la cara lingual del peroné.
El distractor alveolar intraoral (MODUS ARS 1.5; Medartis®, Basel, Suiza) se colocó sobre la superficie vestibular del peroné para diseñar correctamente las osteotomías.
Las osteotomías se realizaron sobre la cara vestibular del peroné, mediante el uso de una sierra oscilante, con irrigación con suero salino.
Se obtuvo así un segmento óseo trapezoidal, habiendo mantenido íntegro el periostio lingual.
Se fijó el distractor alveolar mediante tornillos, a ambos lados de la osteotomía horizontal.
Una vez comprobado el perfecto funcionamiento del distractor, se dispuso el mismo en su posición de inicio, de tal manera que ambos fragmentos de hueso estuvieran en perfecta aposición.
Esto es fundamental para iniciar la formación de hueso desde la posición de máximo contacto entre fragmentos y para lograr una adecuada hemostasia postosteotomía.
Se procedió al cierre de la incisión vestibular dejando parte del distractor a través de la incisión, con el fin de facilitar la activación del mismo.
Durante el periodo de latencia (10 días) no se realizó la activación del distractor.
Después de esto, se procedió a la misma, a razón de 0,5 mm diarios.
En los controles ortopantomográficos seriados (obtenidos semanalmente) se observó la distracción vertical del hueso peroneo y la formación de trabéculas óseas en la interfase al final de la estabilización.
Se obtuvieron 17 mm de hueso en 34 días, de manera que el injerto de peroné alcanzó el mismo nivel que el reborde alveolar contralateral, con una corrección óptima de la discrepancia de altura inicial entre ambos.
El periodo de consolidación duró tres meses, durante los cuales el distractor fue mantenido en su lugar de fijación inicial.
La ortopantomografía a los tres meses confirmó una excelente osificación entre la basilar y el fragmento distraído.
Posteriormente, en una segunda intervención, se procedió a la retirada del distractor mediante el mismo abordaje intraoral.
La calidad del hueso neoformado, comprobado de manera macroscópica, fue excelente.
En la misma intervención se colocaron tres implantes roscados de titanio (Mozo-Grau®) de 3,75 × 15 mm, en el área distraída.