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Luego de 3 semanas de ejecutado el procedimiento de descompresión, y teniendo en cuenta los nuevos hallazgos clínicos y radiofráficos, se realizó la excéresis de la lesión más curetaje y aplicación de solución de Carnoy durante 30 s en el lecho operatorio.
El defecto óseo subyacente fue reconstruido mediante la utilización de una placa de reconstrucción mandibular.
La pieza quirúrgica se envió a estudio histopatológico el cual informó la presencia de una membrana quística con tejido epitelial anaplásico, observándose pérdida de la estratificación epitelial, pleomorfismo celular y nuclear, pérdida de la relación núcleo/citoplasma, nucléolos prominentes, entre otros.
La proliferación neoplásica presentaba un patrón infiltrativo hacia el tejido conjuntivo subyacente.
En otros sectores de la muestra se observaron nidos e islotes de proliferación epitelial en el espesor de la pared quística, que mostraron las mismas características anaplásicas.
En función de estos hallazgos histopatológicos se emitió el diagnóstico de carcinoma de células escamosas intraóseo moderadamente diferenciado.
Ante este diagnóstico se solicitaron exámenes imagenológicos, incluyendo radiografía de tórax, escáner total y escintigrafía ósea con los cuales se descartó metástasis y/o posibles tumores primarios.
La paciente fue derivada para tratamiento oncológico, falleciendo a causa de neumonía.
Se trata de una paciente femenina de 30 años de edad que acude a la consulta de emergencia de CBMF-HGO en regulares condiciones generales presentando disnea, disfagia, odinofagia, taquipnea, disfonía, limitación de la apertura bucal a 15 mm, aumento del volumen en la región submandibular que se extiende a la región cervical anterior y supraclavicular derecha dolorosa a la palpación y con hipertermia local.
En el examen clínico intrabucal se observa edentulismo parcial maxilomandibular, unidad 4,8 con caries avanzada, mala higiene bucal y moderado aumento del volumen del piso de la boca que produce glosoptosis.
Los paraclínicos de ingreso reportaban leucocitosis con 22.800 U/mm3 a expensas de neutrófilos (80%), hemoglobina de 12 g/dl, hematocrito en 35,3% y glicemia en 123 g/dl.
Se indica tomografía computarizada que muestra múltiples imágenes hipodensas a nivel del espacio sublingual, submandibular bilateral y submentoniano comunicado con la región supraclavicular derecha y retrosternal, disminución de la luz de las vías aéreas de la región cervical y torácica con desplazamiento mediastínico hacia la izquierda.
Diagnóstico definitivo: angina de Ludwig complicada con mediastinitos.
Interconsultando con los servicios de Infectología y Medicina Interna se inicia un tratamiento antibiótico por vía intravenosa con vancomicina de 1 gr cada 12 h, clindamicina de 600 mg cada 8 h y meropenem de 1 g cada 8 horas.
Se realiza un drenaje quirúrgico de los espacios submandibulares, sublingual bilateral y submentoniano, comunicándolos y procediendo a la colocación de un drenaje pasivo de tipo penrose.
Dada la extensión cervicotorácica el equipo de Cirugía General complementó el acto de drenaje quirúrgico en la región supraclavicular derecha dejando de igual forma un dren penrose.
Se realizan 3 lavados diarios con 1.000 cc de solución salina.
En las evoluciones posteriores al acto quirúrgico y la terapéutica implementada en el paciente logró su mejoría clínica, evidenciando una disminución del aumento del volumen y evidenciándose en tomografías control el reestablecimiento de la luz de la vía aérea.
Dos semanas tras el drenaje quirúrgico, al presentar valores de laboratorio de glóbulos blancos con 6.580 U/mm3, hemoglobina de 12,8 g/dl, hematocrito en 39,6% y mejoría clínica de los síntomas iniciales, se decide el alta por la Unidad de Cirugía Bucal y Maxilofacial.
Se presenta el caso de una mujer de 60 años de edad, no fumadora ni bebedora de alcohol, sin antecedentes clínicos de interés, que no refiere procedimientos médicos ni quirúrgicos relevantes y que acude a nuestro servicio para realizarse una exodoncia del primer premolar inferior izquierdo.
En el momento del examen clínico intraoral se observa una lesión tumoral asintomática de 15 mm de diámetro en la mucosa bucal izquierda.
Su color es rosa pálido similar al de la mucosa y de superficie lisa.
En la mucosa bucal derecha se observa una lesión tumoral de 10 mm de diámetro.
Esta lesión es hipocrómica comparada con la mucosa bucal y de superficie lisa.
El diagnóstico provisional para ambas lesiones es un fibroma traumático asociado a una prótesis mal adaptada.
En el momento de realizar la historia clínica la paciente no relató haber sido sometida a un tratamiento de infiltraciones faciales con biopolímeros.
El método diagnóstico es una biopsia excisional y el tratamiento es la remoción quirúrgica.
La escisión se realiza anestesiando la zona.
Se efectuó la incisión con una hoja de bisturí número 15 y la posterior sutura con seda negra 3-0.
El cierre de la lesión derecha se realizó con Vicryl y luego seda negra 3-0.
En el momento de la escisión quirúrgica de la lesión izquierda el aspecto macroscópico supone un lipoma debido a su coloración interna y a que está encapsulado.
Para la lesión izquierda el estudio microscópico indica una lesión reactiva tapizada por un epitelio de revestimiento plano estratificado de espesor variable.
Debajo del epitelio se observa una lesión conformada por abundantes fibras colágenas dispuestas al azar entremezcladas con fibroblastos y algunos vasos sanguíneos delineados por el endotelio de aspecto normal.
Esto confirma que se trata de un fibroma traumático.
El estudio histopatológico de la lesión de la mucosa derecha revela la presencia de abundantes espacios redondeados vacíos rodeados por numerosos histiocitos de aspecto espumoso, lo cual indica que se encuentran fagocitando lípidos y tienen ese aspecto.
Tras la obtención de las imágenes del examen microscópico la paciente indica que 10 años antes había sido sometida a un tratamiento de infiltraciones faciales con biopolímeros en la frente y en las comisuras.
La paciente no refirió ningún síntoma asociado a los efectos adversos.
Mujer de 47 años de edad, que acude a nuestro servicio 3 meses después de descubrir una tumoración en la región preauricular izquierda.
La paciente refiere que la lesión fue de aparición súbita y crecimiento progresivo.
Se queja de dolor en región temporal, cervical y periocular izquierda.
Entre los antecedentes médicos solo cabe destacar una hipertensión arterial esencial en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, no presentando otras alteraciones sistémicas de relevancia.
En el examen físico se evidencia un nódulo de 1,5 cm de diámetro, aproximadamente, en región preauricular izquierda.
A la palpación, la tumoración es de consistencia blanda, móvil y ligeramente sensible al tacto.
La máxima apertura oral es de 45 mm y presenta chasquido articular en ambas articulaciones.
El resto de la exploración de cabeza y cuello es anodina.
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN), revelan una imagen sugestiva de lesión quística de 1,8 × 1,7 × 1,4 cm adyacente al borde superior de la glándula parótida.
La RMN muestra un pedículo dependiente de ATM izquierda, siendo la posición del menisco articular y desplazamiento del cóndilo mandibular con boca abierta y cerrada normal.
Se realiza una punción aspiración con aguja fina que se informaba como muestra constituida en su totalidad por material proteináceo e histiocitos, compatible con lesión quística.
Ante los hallazgos obtenidos se lleva a cabo el tratamiento quirúrgico mediante un abordaje preauricular, identificando el tronco del nervio facial y sus respectivas ramas.
Tras la disección del nervio facial se decide realizar una parotidectomía superficial de la porción superior al encontrar múltiples adherencias a la lesión, aislando el quiste sinovial por encima de la rama frontal del nervio facial.
Posteriormente se visualizó el pedículo que comunica el quiste con la articulación temporomandibular, procediendo a su ligadura y posterior resección.
La herida fue suturada por planos.
La pieza quirúrgica obtenida fue fijada con formol al 10%.
Los cortes histológicos teñidos con hematoxilina y eosina revelaban una lesión quística multilocular.
Para establecer con certeza la presencia de sinoviocitos en el revestimiento del quiste, se realiza un análisis inmunohistoquímico que confirma su existencia.
Durante el seguimiento ambulatorio de la paciente tras 9 meses de evolución no ha mostrado complicaciones postoperatorias ni signos de recidiva.
Se presenta un varón de 43 años de edad que acude a nuestro servicio para valoración de tumoración frontal izquierda de 6 meses de evolución sin traumatismo previo a ese nivel.
El paciente no refiere dolor en la tumoración, tan solo sensación de pesadez y cefalea fronto-occipital izquierda.
A la exploración física se observa una tumoración de 1 cm de diámetro con mínimo eritema perilesional.
A la palpación se presenta como una masa dura, no adherida al plano óseo sin alteración de rama frontal del nervio facial.
Refiere presentar a su vez un nódulo similar en región costal derecha.
Se solicita una TC y una punción-aspiración con aguja fina guiada por ecografía (ECO-PAAF) de la tumoración costal.
En la TC se objetiva una masa de aproximadamente 0,7 cm a nivel de la región frontal izquierda, bien delimitada que no invade tejidos adyacentes y no presenta destrucción ósea.
La ECO-PAAF de la región costal derecha fue informada de lipoma.
Se decide realizar una biopsia-exéresis de la tumoración bajo anestesia local.
Intraoperatoriamente se observa una lesión firmemente adherida a la fascia del músculo frontal y al pericráneo.
Se realiza una disección subperióstica incluyendo músculo frontal y pericráneo, no se observa erosión del hueso frontal subyacente.
El cierre del defecto quirúrgico fue directo y sencillo.
El postoperatorio cursó sin complicaciones y no ha presentado recidiva tras 18 meses de seguimiento posquirúrgico.
El estudio anotomopatológico describe a nivel macroscópico un fragmento nodular irregular blanco-pardusco de 0,9 × 0,7 × 0,4 cm.
A nivel microscópico se observa un tejido conectivo con una lesión nodular circunscrita, mal delimitada, compuesta por una proliferación de elementos ovales-fusiformes que se disponen en una matriz laxa con patrón arremolinado-estoriforme junto a células gigantes de tipo osteoclástico, algunos hematíes extravasados y escaso componente inflamatorio mononuclear disperso.
Inmunohistoquímicamente presentó positividad para el anticuerpo CD68 y la proteína vimentina en las células gigantes y con menor intensidad en las células ovales.
Negatividad para la proteína S-100.
Positividad para el anticuerpo Ki 67 representando un índice proliferativo de menos del 5%.
El estudio concluye con el diagnóstico de neoplasia benigna de origen mesenquimal tipo FN.
Presentamos el caso de un varón de 24 años referido al Servicio de Cirugía Maxilo-Facial de nuestra institución para evaluación del labio-paladar hendido.
El paciente no presentó antecedentes de interés salvo cirugía de tipo no especificado para su enfermedad de base años antes, y con hipoplasia malar secundaria.
Al examen físico el paciente presentaba dismorfia de la pirámide nasal.
El análisis cefalométrico y estudios de imagen que incluían tomografía computarizada multidetector (TCMD), confirmaron la presencia de hipoplasia maxilar.
Un manejo quirúrgico en 2 fases fue planificado basado en los hallazgos clínicos y radiológicos.
En la primera fase se realizó una osteotomía LeFort tipo 1 con colocación de distractores maxilares internos.
Posterior a la corrección de la relación maxilomandibular se procedería a una segunda fase que incluiría probablemente extracción de piezas dentarias y rehabilitación mediante implantes dentarios.
La primera fase del tratamiento se realizó sin complicaciones quirúrgicas inmediatas.
El paciente acudió 27 días después al servicio de urgencias por epistaxis para lo que se indicó taponamiento anterior bilateral e ingreso.
Se decidió realización de TCMD tras administración de contraste intravenoso (CIV) para estudio vascular del macizo facial, en la cual se evidenció un seudoaneurisma de aproximadamente 8 × 9 × 8 mm (diámetro anteroposterior, transverso y cráneo-caudal) en la fosa pterigo-palatina derecha con probable origen en la arteria maxilar interna ipsilateral.
Durante el ingreso, el paciente presentó episodios significativos de sangrado oral y nasal con consecuencias hemodinámicas importantes por lo que se realizó un taponamiento posterior con sondas de Foley.
Un día después se realizó arteriografía selectiva de arteria carótida externa derecha con intención terapéutica, en la cual se confirmó la presencia del seudoaneurisma y su dependencia de la arteria maxilar interna.
Se decidió realizar embolización en la misma intervención con goma de cianoacrilato al 50%.
El paciente toleró correctamente el procedimiento, por lo que fue transferido a la planta de cirugía maxilofacial.
Al no presentar nuevos episodios de sangrado o alteraciones hemodinámicas, 6 días después de la embolización, se procedió al alta.
Mujer de 29 años de edad, diagnosticada de cavernomas múltiples en 1996, año en que fue intervenida tras hemorragia frontal de angioma cavernoso frontal derecho, con evacuación del hematoma y resección de la lesión vascular.
Ese mismo año se objetivó un pequeño angioma protuberancial izquierdo de 3 mm de diámetro.
La paciente permaneció asintomática hasta enero de 2004, cuando ingresa por presentar cefalea y vómitos asociados a hemihipoestesia con parestesias de hemicuerpo derecho y hemiparesia 4/5 derecha.
En la exploración destacaba un nistagmo vertical, una hemiparesia derecha 4/5 y una hemihipoestesia derecha con extinción sensitiva.
La TC craneal realizada al ingreso mostraba un hematoma protuberancial posterior derecho de 20 mm de diámetro, relacionado con la localización ya conocida del cavernoma.
La RM cerebral confirmaba le presencia de un angioma cavernoso protuberancial con la presencia de hemosiderina perilesional que definían crecimiento y sangrado de la lesión, la cual deformaba el IV ventrículo en la fosa romboidea a la altura del colículo facial izquierdo sin aflorar al ventrículo ni a ninguna otra parte de la superficie del tronco del encéfalo.
Dada la progresión clínica y radiológica de la lesión se decidió intervenir quirúrgicamente, usando monitorización intraoperatoria que consistió en estimulación de la superficie de la fosa romboidea, para determinar la localización de los núcleos de los pares craneales VII X y XII izquierdos.
También se realizaron potenciales auditivos intraoperatorios.
Para estimular los núcleos localizados en la fosa romboidea hemos utilizado el sistema de monitorización nerviosa NIM-Response® System (Medtronic, XOMED) aplicando un estímulo monopolar a voltaje constante con pulso monofásico rectangular.
La intensidad máxima aplicada fue de 2 mA.