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La familia se mostró poco colaboradora a la hora de facilitar información.
En el examen externo realizado durante la autopsia se aprecian signos de reanimacion cardiopulmonar.
Normoconstituido, peso 84 kg, talla 176,5 cm, índice de masa corporal 27,12.
En el examen interno destaca cardiomegalia (peso del corazón de 555 g), hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (pared libre del ventrículo izquierdo y tabique interventricular de 2,1 cm cada una) y edema pulmonar (pulmón derecho 665 g y pulmón izquierdo 550 g).
En el estudio macroscópico cardíaco destaca un engrosamiento de las valvas de la válvula aórtica, que disminuye de manera importante el área permeable, que medida con el cono mensurador era de 0,5 cm2.
Tras la abertura del anillo valvular, el perímetro mide 7 cm, y se visualiza una válvula aórtica bicúspide con un rafe medio en una de las valvas junto al ostium izquierdo.
Se establece como causa de la muerte una estenosis aórtica.
Mujer de 51 años de edad, con antecedentes de anexectomía unilateral por endometriosis, que tras 24 horas de evolución presenta fiebre de hasta 40 oC y odinofagia, remitiendo dicha sintomatología parcialmente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Posteriormente aparecen vómitos y varias deposiciones diarreicas, con persistencia del síndrome febril, por lo que acude al centro de salud.
Tras su valoración médica se prescribe tratamiento antitérmico y observación domiciliaria.
Horas después sufre un empeoramiento del estado general, con hipotensión, refiriendo además cefalea y dorsalgia, por lo que se avisa al Servicio de Urgencias, que decide su traslado al hospital.
En la exploración física destaca un regular estado general, taquipnea en reposo y taquicardia, no pudiendo captarse la presión arterial, así como tampoco resulta posible palpar los pulsos periféricos radiales.
No presenta rigidez de nuca ni focalidad neurológica.
Se realizan analítica y gasometría, que ponen de manifiesto una marcada leucocitopenia (2.440/ml) y acidosis metabólica (pH 7,21; HCO3 14 mmol/l; EB -11,1 mmol/l).
La paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde a pesar de recibir tratamiento con corticoides y antibioticoterapia intravenosa empeora y fallece 2 horas más tarde, tras la realización de maniobras de reanimación cardiopulmonar.
Debido a la evolución tórpida y al origen incierto del cuadro de shock, no se certifica la defunción.
Hallazgos de la autopsia Como hallazgos significativos, en el examen externo destacan un exantema cutáneo generalizado, más acusado a nivel cefálico y en la cara anterior del tercio superior del tórax, y petequias en la conjuntiva tarsal de ambos párpados inferiores.
En el examen interno, macroscópicamente se aprecia: - Congestión pulmonar moderada con edema pulmonar importante de características alveolar e intersticial con espuma bronquial.
- Derrame pleural derecho.
Derrame pericárdico leve.
- Fluido exudativo en tejido subcutáneo retromamario de ambos lados, de aspecto purulento.
- Hígado de aspecto esteatósico con punteado hemorrágico.
- Ambas glándulas suprarrenales con médula de aspecto congestivo-hemorrágico.
- El encéfalo presenta un aspecto congestivo y edematoso generalizado, con hallazgo casual de un quiste en el lóbulo parietal izquierdo.
Se remiten para estudios toxicológico, microbiológico e histopatológico muestras de encéfalo, pulmón, hígado, bazo, suprarrenales, corazón, sangre periférica, humor vítreo, líquido pericárdico, contenido intestinal, frotis bronquial, derrame pleural e hisopo impregnado del exudado subcutáneo del pectoral derecho.
Los resultados del estudio microbiológico realizado mediante técnicas antigénicas, cultivo y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real detectan la presencia de N. meningitidis serogrupo C en sangre periférica, suero y, en escasa cantidad, a nivel encefálico.
Se realizan la caracterización epidemiológica de la cepa y el estudio de resistencia a antibióticos mediante concentración mínima inhibitoria (CMI).
A nivel histopatológico se describen como hallazgos en el encéfalo congestión y edema, así como la existencia de un meningioma transicional-psamomatoso.
Ambas suprarrenales presentan hemorragia grave; el hígado muestra signos sugestivos de shock en fase inicial, y a nivel renal hay alteraciones compatibles con CID.
Además, se diagnostica esplenomegalia y cierta miocarditis neutrofílica.
El estudio toxicológico muestra tan solo resultado positivo para dipirona o metamizol.
Basándose en los hallazgos descritos se establecen como causas de la muerte: fallo multiorgánico producido por una septicemia fulminante por meningococo (N. meningitidis serogrupo C) y síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
Se trataba de un varón heterosexual de 30 años de edad, con antecedentes personales de bajo rendimiento escolar y patrón de crianza tipo sobreprotector.
Relación de pareja estable desde hacía varios años y una hija.
En el momento de la exploración se encontraba pendiente de juicio por dos agresiones sexuales, entre las cuales mediaba una semana de diferencia, habiéndose empleado en ambas un instrumento intimidatorio (navaja) y presentando la segunda de las víctimas lesiones como consecuencia de la resistencia que opuso (luxación de hombro).
Carecía de antecedentes penales.
Hechos imputados En relación a estos, narra la introducción en su coche, bajo intimidación con arma blanca, de una desconocida “que le gustó”, a la que realizó tocamientos y le dio un beso tras convencerle la misma de que no fuese más allá por el bien de su hija; la dejó en la puerta de su casa, con amenazas de poder localizarla en caso de contar lo sucedido.
Tras aproximadamente una semana, volvió a repetir la misma secuencia, si bien en esta ocasión la víctima intentó huir del coche, provocándose lesiones al ser sujetada por el peritado.
Ambas agresiones sexuales coinciden con un período de deterioro de la relación de pareja que mantenía, y en la segunda de ellas existía el antecedente claro de frustración relacionada con el incumplimiento de las expectativas de mantener una relación sexual con una desconocida con la que mantenía relación telefónica, y hacia la que el peritado albergaba sentimientos de incipiente enamoramiento.
Hallazgos relevantes en la esfera psicosexual Destacó la existencia de un bajo nivel de activación sexual, así como una alta frecuencia en la práctica de distintas actividades sexuales (coito y masturbación).
El peritado presentó diversas conductas sexuales desviadas, que se iniciaron con prácticas con escasa interacción con las víctimas (voyeurismo con masturbación), produciéndose paulatinamente un incremento de la interacción, tanto de tipo verbal (piropos de carácter obsceno) como físico (tocamientos sin posibilidad de respuesta por parte de las víctimas), hasta llegar a los hechos que se le imputaron.
Consumidor habitual de pornografía y ocasional de prostitución.
Hallazgos psicopatológicos No se encontraron alteraciones significativas en el eje I. Dado que mientras estuvo en prisión y previamente al reconocimiento médico forense se le realizó un diagnóstico de retraso mental ligero por parte del psicólogo de una organización no gubernamental, se derivó a la psicóloga forense para apoyar la presunción diagnóstica de inteligencia límite con pruebas psicométricas, que no resultaron válidas en lo que respecta al cálculo del coeficiente intelectual (CI) por la escasa colaboración del peritado (presentó conductas metasimulativas según el informe psicológico forense), llegándose a la conclusión diagnóstica de inteligencia límite en base a las habilidades adaptativas del mismo, tras exploración clínica y aplicación de la Escala de Intensidad de Apoyos.
En lo que respecta al eje II, el interno mostró rasgos típicos del constructo del trastorno límite de personalidad: verbalizó cogniciones relacionadas con el temor al abandono por parte de su pareja, habiendo desarrollado estrategias burdas para evitar dicho abandono, tales como la prohibición a su pareja del uso del coche para evitar el abandono, o la restricción al acceso a las cuentas familiares; manifestó sentimientos de baja autoestima, identificando el origen de la misma en el rechazo de su pareja a nivel sexual, pero también en la percepción de acciones por parte de esta dirigidas a su minusvaloración ante otras personas; a la par, mostró una autoimagen inestable, que oscilaba entre sentimientos de elevada autovalía y sentimientos de inferioridad; escaso entorno social, con relaciones interpersonales alternantes entre la idealización y la devaluación.
Elevada impulsividad manifestada en distintas áreas de su vida privada, así como importante reactividad del estado de ánimo.
Además, el interno verbalizó distorsiones cognitivas dirigidas a la minimización del uso de la violencia contra su pareja y las víctimas, llegando incluso a culpar a su pareja de los hechos imputados debido al rechazo de esta a nivel sexual, y a la segunda víctima de sus lesiones por haberse resistido a la actividad sexual intentando huir; manifestó otras distorsiones cognitivas acerca de las mujeres y su papel en la sociedad (rol femenino relacionado únicamente con el cuidado del hogar y los hijos, sin participación activa en las decisiones derivadas de la convivencia en pareja), así como sobre la sexualidad (justificación de la actividad sexual con su pareja con mediación de violencia ante la ausencia de persistencia de esta en la negativa a mantener relaciones sexuales).
El análisis funcional de las conductas sexuales narradas, así como de las agresiones sexuales, mostró una asociación consistente entre la práctica de estas y sentimientos de frustración sexual y las cogniciones asociadas a esta (sentimientos de escasa autovalía y pensamientos relacionados con el abandono).
Varón de 46 años de edad, fumador y con alcoholismo crónico de aproximadamente 20 años de evolución, con la consiguiente hepatitis alcohólica diagnosticada hace ocho años.
El paciente no presenta otros antecedentes de interés.
Nuestro paciente consulta por la presencia de masas en región cervical anterior y posterior, en zonas retroauriculares y en región antero-superior de tórax, de más de diez años de evolución.
Estos bultomas no producen dolor, ni disnea ni disfagia.
A la exploración se observa tumefacción en región cervical anterior, difusa, que borra la línea mandibular, junto a tumoraciones en zonas retroauriculares y en región deltoidea izquierda, más dos bultomas en región posterior de cuello que ascienden hasta la zona occipital, de unos 5 cm de diámetro cada uno.
No son dolorosas a la palpación y son de consistencia dura.
La auscultación cardiopulmonar, la palpación abdominal y la exploración neurológica son normales.
En la analítica se observan los siguientes valores: aspartato transferasa 131 U/l; alanina transferasa 71 U/l; GGT 880 U/l; colesterol total 228 mg/dl; LDL 105,2 mg/dl; triglicéridos 304 mg/dl.
Las hormonas tiroideas y el cortisol son normales.
Como pruebas de imagen se empezó inicialmente por una radiografía de tórax sin alteraciones patológicas.
Posteriormente al paciente se le realizó una ecografía tiroidea con el resultado de lóbulos tiroideos normales y una gran masa subcutánea lipomatosa bilateral.
El TAC cervical mostró un marcado acúmulo de tejido graso localizado fundamentalmente a nivel subcutáneo en la región occipital y, ya más caudalmente, a nivel subcutáneo y en planos profundos alcanzando el espacio carotídeo.
La distribución del tejido graso era difusa, de carácter simétrico, y no se identificaban encapsulamientos.
El tejido graso contenía en su interior ambas venas yugulares anteriores.
La biopsia confirmó la presencia de tejido adiposo y descartó infiltración tumoral.
Al paciente se le realizó una lipectomía cervical anterior, preservando el esternocleidomastoideo, las venas yugulares y estructuras nerviosas principales, consiguiendo importante mejoría de su aspecto estético.
El paciente fue derivado a un servicio de salud mental con objeto de apoyar el cese del hábito alcohólico.
Se trata de una mujer de 50 años fumadora ocasional.
Entre sus antecedentes personales de interés, destacaba la realización de un viaje turístico de nueve días de duración a la Rivera Maya (Caribe mexicano), quince días antes del inicio de los síntomas.
Durante el viaje la paciente, según refería, sufrió numerosas picaduras de mosquitos.
En las 48 horas previas a la consulta, la paciente se autotrató con ácido acetil-salicílico (AAS) como antipirético y como tratamiento sintomático de la cefalea.
En la exploración física la paciente estaba consciente, orientada y febricular (37,6ºC), TA=110/70.
Existía rubor facial e inyección conjuntival bilateral así como la presencia de un exantema hemorrágico, simétrico, máculo-papular en tronco y extremidades, especialmente en las inferiores, donde era confluente, y que no se modificaba a la vitropresión.
En el resto de exploración por aparatos sólo se identificó la presencia de numerosas adenopatías latero y retrocervicales así como preauriculares.
No se observaba la presencia de meningismo ni de hepatoesplenomegalia.
La prueba del lazo (Rumpell-Leade) mostró la aparición de más de 30 petequias en la fosa antecubital derecha.
Se realizó un examen hematológico que mostró: hematíes 4,90x106/microL con hematocrito de 43% y plaquetas normales.
En la serie blanca, el recuento determinó 7.700 leucocitos con linfopenia relativa (22%) y presencia de numerosos linfocitos activados.
La VSG era de 28 mm a la primera hora, con PCR=6,62 mg/dL.
Las pruebas de coagulación fueron normales para ambas vías.
En la bioquímica destacaba una creatinina de 1,28 mg/dl con transaminitis de ALT= 78 U/L. La gota gruesa y la extensión sanguínea fue negativa.
Finalmente en el análisis inmunológico se determinaron: AcIgM contra CMV negativos, AcHBc, AgHBs y AgHBs negativos, AcIgM contra P. falciparum negativo y AcIgM contra dengue (IFI) que resultaron positivos.
En el estudio de gota gruesa y extensión sanguínea no se detectó la presencia de parásitos hemáticos.
La paciente fue diagnosticada de dengue clásico con probables criterios de dengue hemorrágico grado 1 inducido por el AAS.
Después se su retirada, la paciente se restableció completamente en 10 días.
Gestante de 27 años, del grupo sanguíneo A positivo, con antecedentes personales de meningitis a los 3 años, legrado por embarazo molar (G1P0A1) en su primera gestación en 2005 y fumadora de 10-20 cigarrillos/día.
No antecedentes transfusionales previos.
En la ecografía realizada en la semana 35 de gestación se detectó una hidrocefalia fetal bilateral y oligoamnios, por lo que se programó una cesárea para la semana 36.
En el estudio analítico previo destacaba una serología positiva (IgM) para el Parvovirus B19.
La exploración de la recién nacida tras la cesárea, reveló un buen estado general, con un test de Apgar de 8 y 9 puntos en el 1º y 5º minuto, respectivamente, pequeños hematomas en hombro y glúteo izquierdos, macrocefalia con fontanela anterior a tensión y prominencia de las venas cefálicas.
En el hemograma se constató una tombocitopenia grave (9 x 109/L).
Ante la sospecha clínica de TFNA se transfundió una alícuota de concentrado de plaquetas de aféresis irradiado, de fenotipo HPA-1a desconocido y se inició tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas (IGIV) a dosis de 1 g/Kg x 2 días, con muy buena respuesta (plaquetas > 100 x 109/L, que se mantuvieron a lo largo de todo el ingreso).
Se solicitó estudio inmunohematológico al Centro de Transfusión Sanguínea de Navarra, así como búsqueda de plaquetas de donante HPA-1a negativo.
En la ecografía cerebral se apreció una hidrocefalia grave secundaria a hemorragia intraventricular, que precisó de la colocación de un catéter de derivación externo, a través del cual se recogió líquido cefalorraquídeo hemorrágico a presión.
Presentó una evolución posterior tórpida, con ventriculitis y crisis convulsivas, que precisó de tratamiento con antibioterapia y fenobarbital, respectivamente, e implantación de una válvula de derivación ventrículoperitoneal.
Durante su ingreso se transfundió una alícuota de concentrado de hematíes leucodepleccionado e irradiado.
El estudio inmunohematológico realizado en el Centro de Transfusión Sanguínea de Navarra confirmó el fenotipo HPA-1a negativo materno y positivo en el neonato, así como la presencia de anticuerpos con especificidad anti-HPA-1a en el suero materno como en la recién nacida.
Se presenta un caso de una paciente de 26 años que acude a consulta por dolor en la muñeca derecha de 7 años de evolución sin antecedente traumático.
El dolor en reposo era de carácter leve, pero aumentaba con la actividad manual y especialmente con la extensión forzada de la muñeca.
No mejoraba con tratamiento médico sintomático.
La interlínea articular radiocarpiana dorsal y el polo proximal del escafoides eran dolorosos a la palpación.
No se apreciaba tumoración palpable.
La movilidad de la muñeca presentaba una ligera limitación en los últimos grados de flexión y extensión.