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2.12k
En el estudio sobre muestra en parafina se evidencia marcada positividad para proteína AP<SPLIT>, que es una parte de la sustancia amiloide común en todos los tipos de amiloidosis<SPLIT>, con negatividad para cadenas ligeras y proteínas AA<SPLIT>, B2 microglobulina y transtirretina<SPLIT>.
Se realiza estudio complementario con anticuerpos frente a fibrinógeno y lisozima<SPLIT>, resultando los depósitos de sustancia amiloide positivos para la cadena A alfa del fibrinógeno (<SPLIT>Afib<SPLIT>)<SPLIT>.
Sin embargo<SPLIT>, en el estudio genético no se encuentra ninguna mutación en el gen de la cadena Afib<SPLIT>, y sí se demuestra una mutación previamente no descrita en el gen de la apolipoproteína AI (<SPLIT>apo AI<SPLIT>)<SPLIT>.
Ante esta discrepancia se analiza la biopsia de la madre<SPLIT>, que contiene depósito glomerular en la corteza y depósito masivo a nivel medular<SPLIT>.
El depósito a nivel medular no está descrito en la amiloidosis Afib<SPLIT>, siendo muy característico de la apo AI<SPLIT>.
Se concluye que los primeros resultados de la inmunohistoquímica no son fiables por no haberse hecho en las condiciones adecuadas<SPLIT>, confirmándose posteriormente mediante la misma técnica la presencia de apo AI<SPLIT>.
Se realiza estudio de extensión<SPLIT>, con ecocardiograma y electromiograma<SPLIT>, sin evidencia de afectación cardiaca ni neuropatía autonómica<SPLIT>.
En la evolución se detecta un aumento progresivo de transaminasas<SPLIT>, sugerente de afectación hepática<SPLIT>.
Estos resultados son concordantes con este tipo de amiloidosis familiar<SPLIT>, con afectación preferentemente renal y hepática<SPLIT>.
A pesar de la normalidad inicial<SPLIT>, la función renal se deteriora progresivamente hasta requerir terapia renal sustitutiva en un plazo de 2 años<SPLIT>.
El paciente recibe tratamiento con diálisis peritoneal durante 4 años<SPLIT>, hasta que es intervenido realizándose trasplante renal de donante cadáver<SPLIT>.
Presenta un postoperatorio complicado con rotura esplénica<SPLIT>, en el contexto de su enfermedad<SPLIT>, con depósito de amiloide en bazo<SPLIT>, siendo necesaria una esplenectomía urgente<SPLIT>.
Finalmente<SPLIT>, el paciente es dado de alta en situación estable<SPLIT>.
Mujer de 51 años de edad<SPLIT>, auxiliar de enfermería<SPLIT>, con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo I y Síndrome de Túnel Carpiano<SPLIT>.
El día 20/02/2011<SPLIT>, durante jornada de trabajo en planta<SPLIT>, presenta derrame accidental de líquido mientras llenaba envase de Biguanid<SPLIT>®<SPLIT>, cayéndole en todo el cuerpo<SPLIT>, por lo que decide cambiarse el uniforme entero<SPLIT>, conservando calcetines y zapatos por el resto del turno de trabajo<SPLIT>.
Posteriormente presenta dos lesiones ampollosas en región dorsal de 4<SPLIT>tº dedo de pie izquierdo<SPLIT>, las cuales son tratadas y seguidas por cirugía general<SPLIT>.
Comienzan a aparecer signos de flogosis y secreción (<SPLIT>Ver imágenes 1<SPLIT>, 2<SPLIT>)<SPLIT>, la cual se cultiva resultando crecimiento de Staphylococcus Aureus meticilín-resistente<SPLIT>, indicándose tratamiento según antibiograma<SPLIT>.
A pesar de las medidas se complica con edema y osteomielitis de la falange (<SPLIT>ver imagen 3<SPLIT>) por lo que se decide amputar el dedo afectado<SPLIT>.
Una vez recuperada y con el estatus de incapacidad transitoria<SPLIT>, fue estudiada con pruebas de provocación<SPLIT>, evidenciando la susceptibilidad de la trabajadora a dicho desinfectante (<SPLIT>ver imagen 4<SPLIT>)<SPLIT>.
Se propone al órgano competente Instituto Nacional de Seguridad Social (<SPLIT>INSS<SPLIT>) como accidente de trabajo y una indemnización por lesión permanente no invalidante<SPLIT>.
Actualmente sigue desempeñando sus funciones como auxiliar en el hospital<SPLIT>.
Imágen 1
Imágen 2
Imágen 3
Imágen 4
*<SPLIT>Imágenes tomadas de la Historia Clínica de la Trabajadora
Varón de 42 años con antecedentes personales de alcoholismo<SPLIT>, abuso de cocaína y fractura de meseta tibial derecha en enero de 2011 que se trató quirúrgicamente (<SPLIT>osteosíntesis-placa con injerto cresta iliaca<SPLIT>)<SPLIT>.
Se produce una infección de herida quirúrgica que acaba generando una osteomielitis tibial derecha a los 4 meses<SPLIT>, requiriendo varias intervenciones quirúrgicas para extracción de material de osteosíntesis<SPLIT>, desbridamiento y limpieza<SPLIT>.
El paciente está ingresado desde el 4<SPLIT>.
o mes y en tratamiento con antibioterapia endovenosa de última generación que se administra por una vía central<SPLIT>, y vía oral con 2 comprimidos de distraneurine y bromazepam<SPLIT>/<SPLIT>12 h desde su ingreso (<SPLIT>para prevenir un delirium por deprivación alcohólica<SPLIT>)<SPLIT>; como analgesia<SPLIT>: pregabalina 75-0-150<SPLIT>, paracetamol 1 g<SPLIT>/<SPLIT>8 h endovenosa<SPLIT>, metamizol 2 g<SPLIT>/<SPLIT>8 h endovenosa<SPLIT>, tramadol 100 mg<SPLIT>/<SPLIT>8 h endovenosa<SPLIT>, Enantyun<SPLIT>® 25/8 h vía oral y morfina 5 mg<SPLIT>/<SPLIT>6 h endovenosa (<SPLIT>un total de 20 mg endovenosos al día<SPLIT>)<SPLIT>.
Al 8<SPLIT>.
o mes de evolución del proceso interconsultan a la Unidad del Dolor por mal control del dolor<SPLIT>.
Al valorar al paciente se encontraba con ánimo depresivo y con un dolor insoportable<SPLIT>, con un 8 en la escala visual analógica (<SPLIT>EVA 8<SPLIT>)<SPLIT>, de tipo neuropático -<SPLIT>quemazón y pinchazos intensos en extremidad inferior derecha (<SPLIT>EID<SPLIT>)<SPLIT>- que le dificultaba el descanso nocturno e incluso le despertaba<SPLIT>.
En este momento también presentaba picos febriles de hasta 39 oC registrados en la gráfica de enfermería<SPLIT>, sin repercusión orgánica<SPLIT>.
El manejo del tratamiento del dolor de este paciente resultó sencillo en un principio<SPLIT>, pues presentaba sobre todo dolor de tipo neuropático<SPLIT>.
Por nuestra parte planificamos suspender escalonadamente el distraneurine y el bromazepan<SPLIT>.
Se pasó de la analgesia endovenosa a la vía oral<SPLIT>, conseguiéndose una disminución de la sintomatología<SPLIT>: añadiendo y aumentando antineuropáticos (<SPLIT>1,2<SPLIT>)<SPLIT>: pregabalina (<SPLIT>hasta llegar a 150 mg-0-150 mg<SPLIT>) asociada con amitriptilina (<SPLIT>0-0-25 mg<SPLIT>)<SPLIT>.
Suspendiendo la morfina endovenosa y cambiando a Oxycontin<SPLIT>® a dosis equianalgésicas con la morfina (<SPLIT>10-0-10 mg<SPLIT>) y paracetamol 1 g<SPLIT>/<SPLIT>8 h<SPLIT>, precisando puntualmente rescates con Oxynorm<SPLIT>® 5 mg<SPLIT>.
Al cuarto día del seguimiento el paciente debutó con un cuadro de estupor importante por la noche y al día siguiente<SPLIT>, sin responder a estímulos ni obedecer órdenes<SPLIT>.
Tras descartar consumo exógeno de opioide<SPLIT>, se disminuye la dosis total de opioide a MST<SPLIT>® 10-0-10 y Adolonta<SPLIT>® 100 mg de rescate si dolor (<SPLIT>precisando al inicio del tratamiento una antes de acostarse y ocasionalmente a lo largo del día<SPLIT>, y no precisándola al cabo de 10 días<SPLIT>)<SPLIT>.
Al quinto día el paciente se encuentra con un cuadro de agitación psicomotriz importante<SPLIT>, incoherencia en el lenguaje y desconexión con el medio<SPLIT>, compatible con el diagnóstico de síndrome de abstinencia<SPLIT>.
Nos vemos obligados a realizar un diagnóstico difencial<SPLIT>.
Descartado el origen metabólico del cuadro confusional (<SPLIT>analítica normal<SPLIT>)<SPLIT>, se piensa en un síndrome de sobredosis<SPLIT>/<SPLIT>abstinencia<SPLIT>, para algunos originado por la dosis de opioide pautado y para nosotros por un posible abuso de sustancias (<SPLIT>el perfil de tóxicos en orina no es concluyente a este respecto<SPLIT>, pues presentaba positividad para las sustancias ya pautadas y negatividad para el cannabis<SPLIT>)<SPLIT>, por lo que se realiza una interconsulta a psiquiatría para que valore al paciente y confirme si hay un patrón de abuso de sustancias (<SPLIT>la familia niega consumo de tóxicos por parte del paciente<SPLIT>, pero no siempre están con él<SPLIT>) u otro origen<SPLIT>.
La impresión diagnóstica del psiquiatra fue polimedicación<SPLIT>, sobre todo los opioides<SPLIT>, y sugieren una benzodiacepina de vida media corta para controlar la agitación psicomotriz (<SPLIT>alprazolam 4 mg v.o.<SPLIT>/<SPLIT>8 h<SPLIT>, que se fue disminuyendo progresivamente según iba remitiendo el cuadro<SPLIT>)<SPLIT>.
A este respecto<SPLIT>, como ya se había disminuido el opioide<SPLIT>, no se tomó ninguna otra medida<SPLIT>.
En cuanto al control del dolor<SPLIT>, en los siguientes 15 días<SPLIT>, el tratamiento antineuropático fue muy efectivo<SPLIT>, excepto por una persistencia de dolor en forma de "<SPLIT>pinchazos<SPLIT>"<SPLIT>, que requirió de un aumento gradual de la amitriptilina (<SPLIT>1,2<SPLIT>) hasta 75 mg por la noche<SPLIT>.
Esta medida consiguió un EVA2<SPLIT>, con una importante mejora en el descanso nocturno y en el estado de ánimo<SPLIT>.
Además<SPLIT>, el paciente deja de precisar rescates<SPLIT>, como ya se ha comentado<SPLIT>.
Por ello nos podríamos haber planteado la disminución de la medicación opioide<SPLIT>, pero el paciente seguía presentando alteraciones del comportamiento y del nivel de consciencia que iban del estupor a la agitación psicomotriz<SPLIT>, teniendo como primera repercusión la no administración del opioide pautado por parte del personal de enfermería<SPLIT>, por miedo a que fuese una sobredosis de opioide y que esta conllevase una depresión respiratoria<SPLIT>, y en segundo lugar requiriendo contención mecánica tras caerse y luxarse el espaciador colocado en fémur<SPLIT>.
Se insiste en que se ha de administrar toda la medicación pautada y se mantiene la dosis total de opioide (<SPLIT>MST<SPLIT>® 10-0-10 y Adolonta<SPLIT>® 100 mg de rescate<SPLIT>)<SPLIT>, para no reincidir en posibles síndromes de abstinencia<SPLIT>.
A pesar de que el paciente presentaba picos febriles<SPLIT>, los infectólogos que seguían al paciente no consideraban que la fiebre ni otra posible complicación derivada de la osteomielitis<SPLIT>, como una endocarditis o absceso cerebral<SPLIT>, fuesen responsables del cuadro<SPLIT>.
Como nos parecía poco probable que una sobredosificación<SPLIT>/<SPLIT>abstinencia de los opioides pautados fuese el origen del síndrome confusional que padecía este paciente a lo largo de más de 2 semanas<SPLIT>, se decide descartar organicidad pidiendo un TAC craneal a las 3 semanas del seguimiento<SPLIT>.
En el TAC craneal se visualizó un infarto cerebral parietal derecho subagudo<SPLIT>.
Varón de 46 años que refiere estreñimiento y dolor en hemiabdomen superior de 7 días de evolución<SPLIT>.
La tomografía computerizada (<SPLIT>TC<SPLIT>) abdominal mostró una masa de 11 x 12 x 7 cm dependiente del colon descendente por lo que se realizó una hemicolectomía izquierda<SPLIT>.
La anatomía patológica mostró un tumor de células fusiformes con baja actividad mitótica que<SPLIT>, tras el examen ultraestructural e inmunohistoquímico (<SPLIT>IHQ<SPLIT>)<SPLIT>, fue diagnóstico de GANT<SPLIT>.
A los 5 meses presentó una recidiva doble situada en la transcavidad de los epiplones y adyacente a la pared del ciego la cual fue resecada completamente<SPLIT>.
Se realizó tratamiento adyuvante con imatinib 400 mg al día vía oral<SPLIT>.
Tras 24 meses de seguimiento no se han registrado recidivas ni metástasis<SPLIT>.
Presentamos el caso de un varón de 43 años<SPLIT>, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes médicos o quirúrgicos de interés<SPLIT>, con herida abdominal por arma de fuego (<SPLIT>pistola con proyectil 9 mm parabellum<SPLIT>)<SPLIT>.
El paciente ingresa estable hemodinámicamente en el servicio de Urgencias<SPLIT>, con intenso dolor abdominal<SPLIT>.
En la exploración física se observa el orificio de entrada del proyectil en fosa iliaca izquierda con salida por glúteo izquierdo<SPLIT>, con dolor abdominal y signos de irritación peritoneal principalmente en hipogastrio y fosa iliaca izquierda<SPLIT>.
No se aprecia afectación de genitales externos ni uretrorragia<SPLIT>.
Tras realizarse cateterismo uretro-vesical<SPLIT>, se observa hematuria macroscópica intensa<SPLIT>.
En la analítica de ingreso destaca únicamente la presencia de anemia (<SPLIT>Hb<SPLIT>: 9,2 g<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>)<SPLIT>, siendo el resto de parámetros bioquímicos<SPLIT>, de hemograma y coagulación normales<SPLIT>.
Dada la estabilidad hemodinámica del paciente<SPLIT>, se decide completar el estudio mediante pruebas de imagen previas a cirugía<SPLIT>.
Dado el teórico trayecto del proyectil (<SPLIT>una vez conocidos los orificios de entrada y salida<SPLIT>)<SPLIT>, con la sospecha de herida vesical por arma de fuego y dada la posible afectación de otros órganos<SPLIT>, se decide realizar TC abdómino-pélvico y TC-cistografía (<SPLIT>mediante replección vesical por gravedad con 300 cc de material de contraste diluido<SPLIT>)<SPLIT>.
- TC abdómino-pélvico y TC-cistografía<SPLIT>: rotura vesical póstero-lateral izquierda extraperitoneal<SPLIT>, con extravasación de contraste tras el relleno<SPLIT>.
Mínima dilatación del sistema colector izquierdo<SPLIT>.
Herida de entrada en fosa iliaca izquierda con áreas de hemorragia en<SPLIT>: mesosigma<SPLIT>, cara lateral izquierda vesical<SPLIT>, vesícula seminal izquierda y áreas perirrectal e isquiorrectal izquierdas<SPLIT>.
.
Con estos hallazgos<SPLIT>, se decide laparotomía exploradora<SPLIT>.
Con el paciente en posición de decúbito supino se realiza laparotomía media supra-infraumbilical<SPLIT>.
Inicialmente se procede a la reparación de una pequeña perforación en mesosigma sin afectación del asa sigmoidea y a la reparación de una mínima lesión a nivel de vena iliaca primitiva izquierda<SPLIT>, comprobando posteriormente la indemnidad del resto del eje ilíaco arterial y venoso<SPLIT>.
A continuación se realiza cistotomía media longitudinal anterior y se observa una doble perforación vesical<SPLIT>, correspondiente a los orificios de entrada (<SPLIT>de 4 cm en fondo vesical<SPLIT>) y salida (<SPLIT>de 1-2 cm<SPLIT>, en región retromeática izquierda<SPLIT>) del proyectil<SPLIT>.
Tras explorar la indemnidad del uréter distal izquierdo con catéter ureteral 5<SPLIT>F<SPLIT>, se comprueba que éste está desinsertado por completo en su porción intramural y que el proyectil en su recorrido también secciona el conducto deferente izquierdo<SPLIT>.
Se decide realizar sutura en dos planos de la doble perforación vesical<SPLIT>, previo desbridamiento de los bordes desvitalizados y realizar reimplante ureteral con técnica transvesical y catéter doble J (<SPLIT>26 cm<SPLIT>/<SPLIT>6 F<SPLIT>) en pared posterior<SPLIT>, previa liberación ureteral distal y sección de su extremo dañado<SPLIT>.
Tras realizar cierre<SPLIT>, también en doble plano<SPLIT>, de la cistotomía longitudinal anterior<SPLIT>, se deja sonda uretro-vesical y doble drenaje cerrado de tipo aspirativo<SPLIT>: uno a nivel intraperitoneal y el otro extraperitoneal<SPLIT>, separado de la línea de sutura vesical<SPLIT>.
Se pauta antibioterapia intravenosa de amplio espectro<SPLIT>: Ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas y Metronidazol 1,5 gramos cada 24 horas<SPLIT>, transcurriendo el postoperatorio inicial de forma favorable<SPLIT>.
Al 5º día el paciente presenta deterioro del estado general<SPLIT>, hipotensión<SPLIT>, fiebre y leucocitosis con marcada desviación izquierda (<SPLIT>31% cayados<SPLIT>)<SPLIT>.
Se sustituye la antibioterapia<SPLIT>, de forma empírica<SPLIT>, en espera del resultado de los hemocultivos por Imipenem 500 miligramos cada 6 horas intravenoso<SPLIT>, mejorando de forma significativa el paciente tanto clínica como analíticamente<SPLIT>.
En los hemocultivos crece un E. coli productor de b-lactamasas de espectro extendido<SPLIT>, sensible a Imipenem<SPLIT>.
Se realiza un nuevo TC abdómino-pélvico que únicamente evidencia cambios post-quirúrgicos<SPLIT>, descartándose la existencia de colecciones líquidas po-tencialmente causantes del cuadro séptico<SPLIT>.
El resto del postoperatorio transcurre sin incidencias<SPLIT>, retirándose inicialmente ambos drenajes y<SPLIT>, al 10º día<SPLIT>, la sonda uretro-vesical<SPLIT>.
Finalmente se decide el alta del paciente tras completar 10 días de antibioterapia intravenosa<SPLIT>.
Se sustituye por Ciprofloxacino 250 miligramos cada 12 horas vía oral<SPLIT>, según antibiograma previo<SPLIT>, hasta la retirada del catéter JJ<SPLIT>.
Al mes de la intervención el paciente acude de nuevo a nuestro servicio para realizar uretro-cistoscopia y retirada de catéter JJ<SPLIT>.
Se observa que la doble herida vesical está completamente cicatrizada<SPLIT>, con la sutura del plano mucoso reabsorbida casi por completo<SPLIT>.
El catéter JJ que tutorizaba la ureteroneocistostomía se retira endoscópicamente sin problemas<SPLIT>.
Actual-mente<SPLIT>, tres meses después de la intervención<SPLIT>, el paciente está asintomático desde el punto de vista urológico<SPLIT>.
Paciente varón de 74 años<SPLIT>, que ingresa para estudio por rectorragias<SPLIT>, estreñimiento y pérdida de peso<SPLIT>.
En la exploración inicial<SPLIT>, se aprecia en región malar derecha una lesión cutánea de 2 meses de evolución y 6 cm de diámetro<SPLIT>, sobreelevada<SPLIT>, circunferencial<SPLIT>, con cráter central<SPLIT>, a través del cual drena contenido purulento y rodeada de otros nódulos cutáneos ; también se palpa adenopatía láterocervical derecha de consistencia pétrea<SPLIT>.
La colonoscopia reveló una lesión úlcero-vegetante que estenosaba la luz<SPLIT>; se biopsió con resultado de adenocarcinoma de colon sigmoide infiltrante<SPLIT>.
La Tomografía Axial Computerizada (<SPLIT>TAC<SPLIT>) mostró una masa de 6,5 cm que ocluía el lóbulo inferior derecho contactando con la pared posterior de la aurícula izquierda<SPLIT>, acompañada de 3 nódulos milimétricos en lóbulo superior derecho<SPLIT>, junto a varias lesiones hipodensas hepáticas también sospechosas de metástasis<SPLIT>.
Ante este cuadro clínico<SPLIT>, se decide no realizar cirugía curativa abdominal<SPLIT>, por lo que se procede a colocación de endoprótesis paliativa a nivel de colon sigmoide<SPLIT>.
En cuanto a la lesión cutánea descrita y debido a su rápido crecimiento y evolución hacia la ulceración con exudado maloliente<SPLIT>, optamos por su extirpación quirúrgica<SPLIT>.
De forma programada y bajo anestesia general<SPLIT>, realizamos extirpación de la tumoración incluyendo lóbulo parotídeo superficial y masa adenopática de unos 3 cm de diámetro<SPLIT>, láterocervical derecha<SPLIT>.
La cobertura del defecto creado se hizo mediante colgajo submentoniano en isla de 9 x 3 cm<SPLIT>.
La zona donante del colgajo se cerró directamente<SPLIT>.
La intervención transcurrió sin incidencias<SPLIT>, con una duración total de 110 minutos<SPLIT>.