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2.12k
El estudio histopatológico mostró en el parénquima pulmonar<SPLIT>, una infiltración por eosinófilos y por células mononucleares con núcleos arriñonados típicos de las células de Langerhans<SPLIT>.
Las tinciones inmunohistoquímicas S-100 y CD1a fueron positivas<SPLIT>.
Se realizó estudio de microscopía electrónica y se observaron las características células de Langerhans con núcleo polilobulado y con profundas indentaduras<SPLIT>.
Se vieron también estructuras formadas por dos dobles membranas apuestas<SPLIT>, separadas por una estructura densa que cumple las características de un gránulo de Birbeck en su porción tubular<SPLIT>.
Con el diagnóstico de HPCL se recomendó al paciente abandono del hábito tabáquico y se le citó para realizar TC torácico de control a los 6 meses<SPLIT>.
En este estudio se observó la desaparición casi completa de las lesiones quísticas persistiendo la imagen lítica costal<SPLIT>.
.
Clínicamente el paciente presentó una mejoría importante estando asintomático a no ser por la persistencia de un leve dolor costal en el hemitórax izquierdo que se correspondía con la lesión ósea observada en la TC<SPLIT>.
Lactante mujer de 12 meses de edad que acudía a consulta por llanto persistente<SPLIT>, tos escasa y dificultad respiratoria de unas 10 horas de evolución<SPLIT>.
Asociaba dos vómitos<SPLIT>, rechazo parcial de la alimentación y rinorrea<SPLIT>.
Entre sus antecedentes personales destacaban tres episodios previos de broncoespasmo<SPLIT>.
Como antecedente familiar a destacar<SPLIT>, la madre padecía asma<SPLIT>.
En la exploración clínica se apreciaba<SPLIT>: peso de 8,1 kg (<SPLIT>P3<SPLIT>)<SPLIT>, talla de 72 cm (<SPLIT>P25<SPLIT>)<SPLIT>, temperatura de 37,4<SPLIT>º C<SPLIT>, presión arterial de 101/85 mm Hg<SPLIT>, frecuencia cardíaca de 148 latidos por minuto<SPLIT>, frecuencia respiratoria de 68 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno de 90%<SPLIT>.
Tenía un buen aspecto general<SPLIT>, estaba irritable y no se calmaba en brazos de la madre<SPLIT>.
Presentaba una respiración entrecortada<SPLIT>, con tiraje subcostal e intercostal<SPLIT>.
En la auscultación respiratoria se objetivaba una buena entrada de aire con sibilancias espiratorias bilaterales y espiración alargada<SPLIT>.
La auscultación cardíaca era normal<SPLIT>.
La orofaringe estaba hiperémica<SPLIT>, con abundante moco en cavum<SPLIT>.
En la otoscopia se observaba una hiperemia timpánica bilateral con reflejo luminoso conservado<SPLIT>.
El resto de la exploración era normal<SPLIT>.
Se le realizaron radiografías de tórax anteroposterior y lateral en las que se objetivó atrapamiento aéreo con presencia de aire anterocardíaco<SPLIT>, signo del diafragma continuo y un mínimo enfisema subcutáneo en cuello<SPLIT>.
Se llegó con ello al diagnóstico de neumomediastino asociado a broncoespasmo y se ingresó en el hospital<SPLIT>.
Se le administró tratamiento con oxígeno mediante gafas nasales según necesidades<SPLIT>, salbutamol inhalado y prednisolona por vía oral<SPLIT>.
La evolución clínica fue buena<SPLIT>, al tercer día no había signos ni síntomas de dificultad respiratoria<SPLIT>, y en la radiografía de tórax de control se apreciaba una disminución del tamaño del aire en mediastino<SPLIT>, por lo que fue dada de alta<SPLIT>.
La prueba de cloruros en sudor fue normal<SPLIT>.
Varón de 65 años que consultaba por un síndrome obstructivo infravesical junto con una tumoración blanda en el hemiescroto derecho<SPLIT>, que disminuía de tamaño durante la micción<SPLIT>.
A la exploración física destacaba la presencia de una bolsa escrotal derecha aumentada de tamaño y de una hernia inguinal reductible<SPLIT>.
Al tacto rectal destacaba una próstata de tamaño medio<SPLIT>, bilobulada y de características adenomatosas<SPLIT>.
Dentro de las exploraciones complementarias se realizó un PSA total que fue normal<SPLIT>, una ecografía vesico-prostática que puso de manifiesto una próstata de 57 gramos y una ecografía testicular con una imagen sugestiva de herniación vesical<SPLIT>.
Finalmente<SPLIT>, la cistografía retrógrada nos mostró la presencia de una hernia vesical masiva en hemiescroto derecho<SPLIT>.
El tratamiento fue quirúrgico y consistió en la resección de la porción herniada de la vejiga que era para peritoneal y una corrección de la hernia inguinal con malla de marlex<SPLIT>.
En un segundo tiempo se realizo una RTU de próstata<SPLIT>.
Controlado a los seis meses el paciente permanece asintomático<SPLIT>.
Varón de 3 años y 18 kg de peso trasladado desde su hospital de origen por fallo renal agudo y shock séptico (<SPLIT>noradrenalina máxima 1 µg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>/<SPLIT>min<SPLIT>, ventilación mecánica 11 días<SPLIT>, coagulación intravascular diseminada [<SPLIT>CID<SPLIT>]<SPLIT>, hemocultivo positivo a Streptococcus pyogenes<SPLIT>)<SPLIT>.
Se inicia DPA a las 36 h por oligo-anuria (<SPLIT>diuresis de 0,1 ml<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>/<SPLIT>h<SPLIT>) de 24 horas de evolución<SPLIT>, balance neto de +1.200 ml y ascenso de creatinina (<SPLIT>inicial 0,7 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, posterior 2 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>)<SPLIT>.
En el día 1<SPLIT>, con ultrafiltrado de 685 ml en 24 h<SPLIT>, con pases horarios de 12 ml<SPLIT>/<SPLIT>kg de glucosa al 1,36%<SPLIT>, 20 minutos de permanencia<SPLIT>, los cocientes D<SPLIT>/<SPLIT>P urea y creatinina eran de 0,73 y 0,6 respectivamente<SPLIT>, con un Dt<SPLIT>/<SPLIT>Do glucosa de 0,49<SPLIT>, por lo que incrementamos la permanencia a 30 minutos y el volumen a 17 ml<SPLIT>/<SPLIT>kg con el mismo tipo de líquido e intercambio horario<SPLIT>, pues teníamos todavía gradiente osmótico<SPLIT>: obtuvimos incremento del ultrafiltrado diario hasta 970 ml<SPLIT>.
Posteriormente precisó incrementar la concentración de la glucosa al 3,27% para mantener ultrafiltración efectiva<SPLIT>.
El día 12<SPLIT>, con pases cada 2 h de líquido al 3,27%<SPLIT>, 40 minutos de permanencia<SPLIT>, con 12 ml<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>, los cocientes D<SPLIT>/<SPLIT>P de urea<SPLIT>, creatinina y Dt<SPLIT>/<SPLIT>Do glucosa eran 0,94<SPLIT>, 0,85 y 0,16 respectivamente<SPLIT>, por lo que disminuimos la concentración al 2,27% (<SPLIT>en un peritoneo tan permeable una solución tan hipertónica puede no ser necesaria<SPLIT>) y aumentamos la permanencia a 60 minutos (<SPLIT>pases cada 2 horas<SPLIT>)<SPLIT>, obteniendo cocientes de 0,96<SPLIT>, 0,85 y 0,22 respectivamente (<SPLIT>con un líquido menos concentrado<SPLIT>, menos agresivo<SPLIT>, seguíamos obteniendo una depuración similar<SPLIT>)<SPLIT>, con descenso de creatinina en 36 h de 5,5 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl a 4 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>función renal de 8 ml<SPLIT>/<SPLIT>min<SPLIT>/ 1,73 m2 por aclaramiento urinario de creatinina y de 10 ml<SPLIT>/<SPLIT>min<SPLIT>/<SPLIT>1,73 m2 por fórmula de Schwarz<SPLIT>)<SPLIT>.
En el día 15 la celularidad del dializado se incrementó y el día 16 se retiró el catéter peritoneal (<SPLIT>crecimiento de C. albicans<SPLIT>)<SPLIT>.
Niña de 18 meses y 10 kg trasladada desde su hospital de origen por shock séptico (<SPLIT>noradrenalina máxima 1,5 µg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>/<SPLIT>min<SPLIT>, ventilación mecánica 21 días<SPLIT>, CID<SPLIT>)<SPLIT>; se inicia DPA a las 40 h de su ingreso por anuria<SPLIT>, ascenso de creatinina (<SPLIT>basal 0,7 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, posterior 2,3 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>) y balance de +2.360 ml<SPLIT>.
Se inicia DPA en el día 2 con líquido al 1,36%<SPLIT>, pases horarios de 10 ml<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>, permanencia 20 minutos<SPLIT>, con cocientes D<SPLIT>/<SPLIT>P de urea<SPLIT>, creatinina y Dt<SPLIT>/<SPLIT>Do glucosa de 0,91<SPLIT>, 0,83 y 0,33<SPLIT>, respectivamente<SPLIT>, con ultrafiltración efectiva entre 405 y 700 ml<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>.
Para obtener balance neto negativo tuvimos que incrementar la concentración del líquido de diálisis hasta el 3,27%<SPLIT>.
Observamos que con un volumen de 15 ml<SPLIT>/<SPLIT>kg y 10 minutos de permanencia<SPLIT>, pase horario<SPLIT>, al 3,27% el valor de los cocientes era 0,51<SPLIT>, 0,47 y 0,41 (<SPLIT>el aclaramiento de sustancias no era excesivo<SPLIT>, pero teníamos todavía suficiente gradiente osmótico<SPLIT>)<SPLIT>, por lo que incrementamos la permanencia a 15 y posteriormente a 20 minutos con los siguientes cocientes D<SPLIT>/<SPLIT>P de urea<SPLIT>, creatinina y Dt<SPLIT>/<SPLIT>Do glucosa<SPLIT>: 0,65<SPLIT>, 0,61<SPLIT>, 0,41<SPLIT>, y 0,75<SPLIT>, 0,59<SPLIT>, 0,35 respectivamente<SPLIT>, con estabilización de la tendencia ascendente de la creatinina en 4 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>.
En el día 21 se aprecia dializado turbio con escasa celularidad y aumento de proteínas<SPLIT>, por lo que disminuimos la concentración del líquido al 2,27% y dejamos permanencia de 4 h con 15 ml<SPLIT>/<SPLIT>kg por pase y 4 pases diarios (<SPLIT>en peritonitis se recomienda aumentar el tiempo de permanencia y disminuir la concentración de la solución infundida4<SPLIT>)<SPLIT>.
En estas circunstancias los valores de los cocientes D<SPLIT>/<SPLIT>P de urea<SPLIT>, creatinina y Dt<SPLIT>/<SPLIT>Do glucosa eran 1,04<SPLIT>, 0,85 y 0,14 respectivamente<SPLIT>, por lo que disminuimos la permanencia a 2 horas<SPLIT>, 6 pases diarios con igual volumen y tipo de líquido<SPLIT>, obteniendo cocientes de 1,01<SPLIT>, 0,76 y 0,23 con descenso en 36 h de la creatinina de 4,2 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl a 3,3 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>función renal de 6,6 ml<SPLIT>/<SPLIT>min<SPLIT>/<SPLIT>1,73 m2 por aclaramiento urinario de creatinina y de 9 ml<SPLIT>/<SPLIT>min<SPLIT>/<SPLIT>1,73 m2 por fórmula de Schwarz<SPLIT>)<SPLIT>.
En el día 27 con 6 pases diarios con glucosa al 1,36% a 15 ml<SPLIT>/<SPLIT>kg y 2 horas de permanencia los cocientes eran 1,04<SPLIT>, 0,92 y 0,13<SPLIT>, por lo que redujimos a 90 minutos de permanencia y posteriormente 60 minutos<SPLIT>, pudiendo incrementar el número de pases diarios hasta 9<SPLIT>, obteniendo unos cocientes de 0,98<SPLIT>, 0,88 y 0,38 (<SPLIT>con 60 minutos de permanencia obteníamos la misma depuración que con 120<SPLIT>; al poder realizar más pases mejoraríamos depuración y ultrafiltración<SPLIT>)<SPLIT>, y un descenso de creatinina de 2,7 a 1,8 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>función renal de 15 ml<SPLIT>/<SPLIT>min<SPLIT>/<SPLIT>1,73 m2 por aclaramiento urinario de creatinina y de 19 ml<SPLIT>/<SPLIT>min<SPLIT>/<SPLIT>1,73 m2 por fórmula de Schwarz<SPLIT>)<SPLIT>, lo que permitió suspender la DPA<SPLIT>.
Varón de 25 años de edad que ingresa en mayo de 2007 por un cuadro de molestias abdominales inespecíficas de 48 horas de evolución acompañado de rectorragia la mañana que acude a urgencias<SPLIT>.
Entre sus antecedentes personales destacaba una leve disminución del factor VII de la coagulación<SPLIT>, dos episodios de hemorragia digestiva baja autolimitadas en 1999 (<SPLIT>gastroscopia<SPLIT>, colonoscopia<SPLIT>, gammagrafía con Tc99<SPLIT>, enteroscopia<SPLIT>, tránsito intestinal y arteriografía sin objetivar lesiones<SPLIT>) y otro episodio en 2004 (<SPLIT>gastroscopia<SPLIT>, colonoscopia e ileoscopia y gammagrafía con hematíes marcados sin anomalías<SPLIT>) manifestados como hematoquecia<SPLIT>.
En la exploración física no había nada destacable permaneciendo el paciente con una hemodinámica estable<SPLIT>.
En los análisis de urgencias presentaba hemograma<SPLIT>, bioquímica y coagulación normales<SPLIT>.
Dados los antecedentes del paciente se decidió comenzar el estudio con una gammagrafía con hematíes marcados observándose a las cinco horas de administrar el trazador<SPLIT>, un depósito patológico a nivel de flanco derecho siendo compatible con actividad en zona de intestino delgado a nivel de ileon<SPLIT>, ciego o colon ascendente<SPLIT>.
Para descartar un posible sangrado en dichas localizaciones se decidió realizar esa misma tarde una colonoscopia en la que se observaron restos hemáticos por todo el trayecto explorado hasta 15 cm de ileon<SPLIT>, sin encontrar un claro punto de sangrado<SPLIT>.
Ante la situación de hemorragia digestiva baja persistente<SPLIT>, permaneciendo el paciente estable<SPLIT>, se decidió transfundir 2 concentrados de hematíes y realizar una arteriografía en la que no se observaron anomalías<SPLIT>.
Ante estos hallazgos se decidió realizar una enteroscopia con cápsula endoscópica (<SPLIT>ECE<SPLIT>) para valorar el resto de intestino delgado<SPLIT>.
La misma tarde del día del procedimiento el paciente presentó una rectorragia franca con repercusión clínica y analítica (<SPLIT>hemoglobina 4,7<SPLIT>g<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, y hematocrito 13,7%<SPLIT>)<SPLIT>.
En esta situación se transfundieron 3 concentrados de hematíes y se contactó con el cirujano de guardia decidiéndose realizar una nueva arteriografía urgente sin evidenciarse un punto de sangrado<SPLIT>.
En este nuevo escenario clínico se planteó una laparotomía urgente en la que se observó divertículo de Meckel a 50 cm de la válvula ileocecal con hemorragia activa a partir del mismo<SPLIT>, sin apreciarse sangrado proximal<SPLIT>.
Se realizó resección ileal incluyendo el divertículo con anastomosis termino-terminal con una evolución posterior satisfactoria<SPLIT>.
La exploración con cápsula visualizada al día siguiente objetivó en tramos distales de ileon<SPLIT>, la presencia de abundantes restos hemáticos frescos<SPLIT>.
Paciente varón de 54 años<SPLIT>, fumador y bebedor moderado<SPLIT>, alérgico a penicilinas<SPLIT>, con antecedentes de episodios de sinusitis maxilar y pansinusitis<SPLIT>.
Fue diagnosticado de un plasmocitoma del seno frontal izquierdo tras una biopsia por punción sinusal en otro centro hospitalario<SPLIT>, donde se realizó una exéresis quirúrgica del mismo mediante una incisión a nivel de ceja izquierda y una osteotomía de pared anterior del seno<SPLIT>.
Se obtuvo un fragmento de la cavidad sinusal para análisis anatomopatológico confirmando la presencia del plasmocitoma<SPLIT>.
Se realizó además un análisis histopatológico de la mucosa sinusal extirpada<SPLIT>, que fue informada como posible mucocele abscesificado (<SPLIT>mucopiocele<SPLIT>)<SPLIT>.
Con posterioridad fue derivado al Servicio de Hematología de nuestro Hospital para tratamiento complementario<SPLIT>.
En la gammagrafía ósea<SPLIT>, se observó depósito patológico del trazador en seno maxilar<SPLIT>, huesos propios nasales y senos frontales<SPLIT>, sospechando la presencia de mieloma<SPLIT>.
Se administraron tres ciclos de quimioterapia separados por un mes entre ellos<SPLIT>, consistentes en vincristina<SPLIT>, adriomicina y dexametasona + Aredia (<SPLIT>1<SPLIT>er ciclo<SPLIT>)<SPLIT>; ciclofosfamida<SPLIT>, etopóxido<SPLIT>, dexametasona + Aredia (<SPLIT>2º ciclo<SPLIT>)<SPLIT>; y ciclofosfamida<SPLIT>, adriomicina<SPLIT>, dexametasona + Aredia (<SPLIT>3º ciclo<SPLIT>)<SPLIT>.
A los dos días de finalizar el tercer ciclo del tratamiento quimioterápico<SPLIT>, se observó un aumento de tumoración en región frontal<SPLIT>, con signos de inflamación local de 24 horas de evolución<SPLIT>.
A la exploración se palpaba una tumoración blanda a nivel frontal que drenaba abundante material purulento a través de dos orificios situados en la ceja<SPLIT>, con cefalea y fiebre de 38<SPLIT>ºC<SPLIT>.
Se tomaron unas muestras para cultivo y antibiograma (<SPLIT>no se aislaron microorganismos<SPLIT>)<SPLIT>.
En la Rx de cráneo se visualizó una zona radiolúcida a nivel del hueso frontal<SPLIT>.
Por TC y RM se confirmó la presencia de un engrosamiento del hueso frontal y ocupación de sus cavidades con un área lítica en el lado izquierdo sugerente de osteomielitis con áreas de secuestro a nivel frontal<SPLIT>.
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Se remitió a nuestro Servicio de Cirugía Maxilofacial y tras valoración del paciente<SPLIT>, se decidió llevar a cabo tratamiento quirúrgico<SPLIT>.
Se realizó una incisión en alas de mariposa en la región glabelar incluyendo el trayecto fistuloso<SPLIT>.
Tras despegar el colgajo se visualizó el seno frontal que había perdido la tabla externa<SPLIT>, se procedió a la limpieza y legrado y a fresar las paredes del seno con material rotatorio<SPLIT>.
Se tomó un injerto de 50 cc. de hueso corticoesponjoso de la tibia proximal derecha mediante un trócar<SPLIT>, que se mezcló con un concentrado de fracción rica de factores de crecimiento de PRP que se había preparado previamente<SPLIT>.
Se extrajeron 250 cc de sangre venosa para preparar el PRP<SPLIT>, que fueron centrifugados mediante una técnica de dos fases (<SPLIT>Platelet Concentrate Collection System PCCS<SPLIT>; 3<SPLIT>i<SPLIT>/<SPLIT>Implant Innovations<SPLIT>, Palm Beach Gardens<SPLIT>, FL<SPLIT>®<SPLIT>)<SPLIT>, y se separaron las dos fracciones<SPLIT>.
Antes de su aplicación<SPLIT>, se activó el coágulo de PRP mediante cloruro cálcico<SPLIT>.
En total se obtuvo una mezcla de 40 cc de material<SPLIT>, con la que se rellenaron ambas cavidades sinusales en su totalidad<SPLIT>.
Se suturó la herida quirúrgica colocándose plasma pobre en factores de crecimiento sobre la cicatriz<SPLIT>.
Se remitió el material legrado de ambas cavidades sinusales para análisis anatomopatológico<SPLIT>.
El resultado informó de la presencia de tejido inflamatorio de tipo mixto con afectación de hueso y partes blandas<SPLIT>, descartándose recidiva de plasmocitoma<SPLIT>, siendo el diagnóstico de osteomielitis crónica del seno frontal<SPLIT>.
El paciente fue dado de alta tras cinco días de hospitalización sin presentar sintomatología ni complicaciones postoperatorias<SPLIT>.
A nivel de la zona donante no se produjeron complicaciones<SPLIT>, deambulando el paciente al alta sin molestias<SPLIT>.
Se hicieron controles de TC a los seis y doce meses de la intervención en los que se observó un relleno total de la cavidad sinusal<SPLIT>, sin signos de enfermedad<SPLIT>.
El paciente no ha vuelto a presentar tumefacción o supuración a nivel frontal<SPLIT>, cefaleas o fiebre<SPLIT>.
El aspecto estético de la herida quirúrgica es muy satisfactorio<SPLIT>.
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Se trata de una paciente de 57 años de edad con antecedente de carcinoma ductal de mama izquierda diagnosticado en 1999 y de carcinoma ductal "<SPLIT>in situ<SPLIT>" de mama derecha en 2002<SPLIT>, sin datos de recidiva desde entonces<SPLIT>, trabajadora en una lavandería hospitalaria como planchadora<SPLIT>.
La paciente nunca ha fumado<SPLIT>, pero convive en un piso de 65 metros cuadrados con su marido<SPLIT>, fumador de 30 cigarrillos diarios (<SPLIT>variedad negro<SPLIT>)<SPLIT>, con el que vive desde hace 35 años<SPLIT>, su hijo e hija<SPLIT>, ambos también fumadores<SPLIT>.
El hijo es fumador de 20 cigarrillos diarios<SPLIT>, con el que ha convivido 31 años<SPLIT>; y la hija es fumadora de 10 cigarrillos diarios<SPLIT>, con la que ha convivido 25 años<SPLIT>.
Todos fumaban dentro del piso<SPLIT>, ninguno salía a la terraza a fumar<SPLIT>.
Consulta por hematuria franca que lo relaciona con dolor lumbar de carácter mecánico<SPLIT>.
A la exploración física no se objetiva ningún dato relevante<SPLIT>, no se palpa masa en fosas renales<SPLIT>.
Se solicita urocultivo<SPLIT>, ecografía y analítica (<SPLIT>hematología y bioquímica general<SPLIT>)<SPLIT>.
La analítica fue normal<SPLIT>, excepto proteinuria<SPLIT>, y el urocultivo fue negativo<SPLIT>.
La ecografía fue informada como "<SPLIT>sin alteraciones significativas<SPLIT>, excepto ligera ectasia en grupo calicial superior derecho<SPLIT>"<SPLIT>.
Decidimos que ante una hematuria con proteinuria positiva (<SPLIT>confirmada en orina de 24 horas<SPLIT>)<SPLIT>, lo derivábamos al servicio de Nefrología para completar estudio y seguimiento<SPLIT>.
Se le practicó una segunda ecografía<SPLIT>, dando como resultado la misma conclusión que la primera (<SPLIT>realizada con 6 meses de diferencia<SPLIT>)<SPLIT>, al igual que una urografía intravenosa donde se visualiza dilatación pielocalicial y del uréter derecho<SPLIT>.
En la Tomografía Computerizada (<SPLIT>TC<SPLIT>) se encuentran los mismos hallazgos<SPLIT>, sin observar causa obstructiva que justifique esa dilatación<SPLIT>.