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2.12k
Ante la gravedad del cuadro se decide ingresar al paciente en la Unidad de Medicina Intensiva (<SPLIT>UMI<SPLIT>) donde se le administran 400 mEq de bicarbonato sódico<SPLIT>, 250 ml de cloruro sódico 0,9%<SPLIT>, Gelafundina<SPLIT>® (<SPLIT>gelatina succinato<SPLIT>, cloruro sódico e hidróxido sódico<SPLIT>) y glucosa en perfusión continua a diferentes concentraciones para mantener las glucemias dentro de la normalidad<SPLIT>.
Durante la colocación de una vía central subclavia<SPLIT>, presenta de forma brusca una parada cardiorrespiratoria que revierte tras masaje cardíaco y administración de drogas vasoactivas (<SPLIT>noradrenalina 4 mcg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>/<SPLIT>min<SPLIT>, dopamina 10<SPLIT>mcg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>/<SPLIT>min y dobutamina 10 mcg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>/<SPLIT>min<SPLIT>)<SPLIT>.
Posteriormente<SPLIT>, se intuba y se conecta a ventilación mecánica (<SPLIT>SatO2 65%<SPLIT>)<SPLIT>.
El valor de creatinina en este momento es de 3,3 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl y el paciente se encuentra en fracaso renal anúrico<SPLIT>, por lo que se inicia hemodiafiltración venovenosa continua (<SPLIT>HDFVVC<SPLIT>) a un flujo de 120 ml<SPLIT>/<SPLIT>h<SPLIT>.
A pesar de las sucesivas cargas con bicarbonato realizadas<SPLIT>, persiste la acidosis con pH 6,95<SPLIT>, lactato ><SPLIT>180 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, bicarbonato 8 mmol<SPLIT>/<SPLIT>L<SPLIT>, además de una importante hipernatremia (<SPLIT>sodio 168 mmol<SPLIT>/<SPLIT>L<SPLIT>)<SPLIT>.
Para intentar corregir los altos niveles de sodio<SPLIT>, se solicita al Servicio de Farmacia la elaboración de un líquido de diálisis con menor aporte de sodio del que presentan los preparados comercializados (<SPLIT>Dialisan<SPLIT>®<SPLIT>)<SPLIT>.
El resultado de la intervención permite mantener los niveles de sodio dentro de la normalidad (<SPLIT>143 mmol<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>)<SPLIT>.
En una toma de temperatura rutinaria se detecta una hipotermia de 35<SPLIT>oC<SPLIT>.
A partir del segundo día de ingreso en UMI<SPLIT>, el paciente presenta una mejoría progresiva de la analítica con corrección de la acidosis (<SPLIT>pH 7,37<SPLIT>, lactato 79 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, bicarbonato 25 mmol<SPLIT>/<SPLIT>L<SPLIT>)<SPLIT>.
El tratamiento con HDFVVC y la administración de bicarbonato muestra ser efectivo aunque persiste la situación de fallo renal<SPLIT>.
Además se aprecia un empeoramiento importante de las enzimas cardíacas (<SPLIT>CK 22.236 U<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, mioglobina 16.908 ng<SPLIT>/<SPLIT>ml y troponina T 2,08 ng<SPLIT>/<SPLIT>ml<SPLIT>) y en el ecocardiograma se objetiva un derrame pericárdico y pleural<SPLIT>.
En el cuarto día post-ingreso en UMI<SPLIT>, durante una maniobra de extubación por obstrucción del tubo endotraqueal<SPLIT>, presenta un vómito abundante y un episodio de broncoaspiración<SPLIT>.
Como consecuencia<SPLIT>, sufre bradicardia extrema por lo que se administra 1 mg de atropina<SPLIT>, 9<SPLIT>mg de adrenalina<SPLIT>, 100 mEq de bicarbonato<SPLIT>, gluconato cálcico<SPLIT>, noradrenalina a dosis altas y sobrecargas de volumen<SPLIT>.
Se realiza masaje cardiaco y a los 4 minutos recupera pulso<SPLIT>, apareciendo deterioro neurológico<SPLIT>, hemodinámico y respiratorio<SPLIT>.
A las pocas horas<SPLIT>, presenta de forma súbita ensanchamiento del segmento QRS sin respuesta a reanimación cardiopulmonar<SPLIT>, certificándose el éxitus<SPLIT>.
Paciente varón de 3 años de edad<SPLIT>, sin antecedentes de importancia<SPLIT>, que inicia su padecimiento 15 días antes de su ingreso hospitalario al presentar crisis convulsiva tónico-clónica con desviación de la mirada y movimientos lateralizados a la izquierda de unos 20 minutos de duración<SPLIT>, no relacionada con hipertermia<SPLIT>.
Ocho días después de este primer cuadro<SPLIT>, vuelve a presentar crisis convulsiva de las mismas características<SPLIT>, en esta ocasión con hipertermia<SPLIT>, mal estado general y tos no productiva esporádica<SPLIT>.
Inicia tratamiento con Amoxicilina<SPLIT>, Paracetamol<SPLIT>, Diclofenaco y Difenilhidantoína<SPLIT>.
Acude a cita programada para realizársele electroencefalograma<SPLIT>, pero es referido a Urgencias por presentar un pico febril de 40<SPLIT>º C. Se observa además hiporexia<SPLIT>, mal estado general<SPLIT>, mucosa labial enrojecida<SPLIT>, conjuntivas hiperémicas<SPLIT>, lesiones orales tipo herpético dolorosas<SPLIT>, con sialorrea abundante<SPLIT>.
Se palpa adenomegalia cervical en el lado izquierdo de 1,5 cm<SPLIT>, abdomen blando y piel íntegra<SPLIT>.
Se hizo diagnóstico probable al ingreso de Síndrome de Kawasaki<SPLIT>.
En las primeras 24 horas de evolución postingreso presentó deterioro clínico con apariencia tóxica<SPLIT>, edema en boca y labios<SPLIT>, secreción purulenta de ambas conjuntivas<SPLIT>, lengua con placa blanquecina<SPLIT>, rash exantemático instalado en dirección céfalo-caudal máculopapular<SPLIT>, no pruriginoso<SPLIT>, con signo de Nikolski positivo en cara<SPLIT>.
A las 48 horas del ingreso aparecieron vesículas confluentes y esfacelación de éstas en tórax anterior y posterior<SPLIT>, mejillas y pabellones auriculares<SPLIT>, labios sangrantes<SPLIT>, edema facial con presencia de una capa blanquecina en lengua y faringe con descarga retronasal verdosa<SPLIT>, estertores roncantes transmitidos<SPLIT>, distermia<SPLIT>, acrocianosis y dificultad respiratoria caracterizada por tiraje intercostal y subcostal<SPLIT>, aleteo nasal y saturación por oximetría del 85%<SPLIT>, por lo que es ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría ante la posibilidad de edema laríngeo<SPLIT>.
En el tercer y cuarto días de internamiento<SPLIT>, se apreció un importante esfácelo de la epidermis<SPLIT>, principalmente en cara<SPLIT>, pérdida de pestañas<SPLIT>, esfácelo de mucosa de carrillos y dorso-lingual<SPLIT>, de tórax anterior y posterior<SPLIT>, porción superior de abdomen<SPLIT>, porción superior de ambos brazos y pene<SPLIT>, calculándose un 45% de superficie corporal afectada<SPLIT>.
Se incrementaron los requerimientos hidroelectrolíticos utilizando la fórmula de Galveston y se inició tratamiento médico con Clindamicina<SPLIT>, Amikacina y Metilprednisolona<SPLIT>.
Se suspendieron la Difehilhidantoína y los AINES ante el posible diagnóstico de Síndrome de piel escaldada por Staphilococo versus Síndrome de Stevens Jonson<SPLIT>.
El laboratoria mostró<SPLIT>: -<SPLIT>BH Hgb<SPLIT>: 12.4<SPLIT>, Hto<SPLIT>.
39.1%<SPLIT>, VCM 80.2<SPLIT>, HCM 25.5<SPLIT>, CMHG 31.7<SPLIT>, Leucocitos 19.6<SPLIT>, Linfocitos 29%<SPLIT>, Eosinófilos 3 %<SPLIT>, Segmentados 66 %<SPLIT>, Bandas 1 %<SPLIT>, Monocitos 1 %<SPLIT>, Plaquetas 188.000<SPLIT>, VSG 6<SPLIT>mm<SPLIT>/<SPLIT>h<SPLIT>.
-<SPLIT>EGO<SPLIT>: Densidad 1.020<SPLIT>, Ph 5.0<SPLIT>, Color amarillo<SPLIT>, Leucocitosis 2-3<SPLIT>/<SPLIT>campo<SPLIT>, Cetonas trazas<SPLIT>, Cristales escasos y Células epiteliales escasas<SPLIT>.
Resto negativo<SPLIT>.
-<SPLIT>Electrolitos<SPLIT>: Na 139<SPLIT>, K 4.2<SPLIT>, Cl 101<SPLIT>.
-<SPLIT>Química sanguínea<SPLIT>: Bilirrubinas totales 15<SPLIT>, Bilirrubinas no conjugadas 29<SPLIT>, Proteínas totales 7.1<SPLIT>, Albúmina 4.0<SPLIT>, Globulinas 3.2<SPLIT>, Fosfatasa alcalina 255<SPLIT>, GGT 22<SPLIT>, ALT 49<SPLIT>, AST 65<SPLIT>, Glicemia 148 y Creatinina 0.55<SPLIT>.
Se realizó lavado quirúrgico y toma de biopsia de piel en región inguinal derecha así como colocación de catéter central de 3 vías en ingle izquierda para iniciar nutrición parenteral total<SPLIT>.
Las áreas cruentas se extendieron a un 60 % de SC así como a las mucosas oral y perianal<SPLIT>, con fácil sangrado<SPLIT>, que fueron cubiertas con pasta de Lassar y Polimixina<SPLIT>.
Sobre ambas córneas se apreció una nata fibrosa por esfacelación corneal<SPLIT>, que se extrajo fácilmente y se colocó medicación local a base de gotas oftálmicas con Moxifloxacino<SPLIT>, Ciprofloxacino en ungüento y lubricante ocular<SPLIT>.
Se cambió todo el esquema de antibióticos sistémicos por Ceftriaxona<SPLIT>, Vancomicina y Fluconazol<SPLIT>, además de analgesia con Midazolam<SPLIT>, Nalbufina<SPLIT>, Diazapam<SPLIT>, Polimixina en labios y Gammaglobulina (<SPLIT>dosis total de 12,8 gr<SPLIT>.
)<SPLIT>.
La biopsia de piel confirmó las alteraciones estructurales como una forma severa de Eritema multiforme del tipo de la Necrolisis Epidérmica Tóxica secundaria probablemente a fármacos (<SPLIT>Anticonvulsivantes<SPLIT>)<SPLIT>.
El hemocultivo y los cultivos de faringe y de secreción ocular<SPLIT>, fueron negativos<SPLIT>.
Se realizaron nuevos lavados quirúrgicos seriados bajo sedación y se cubrieron las heridas con apósitos hidrocoloides<SPLIT>.
No hubo mejoría de las lesiones hasta la tercera semana<SPLIT>.
Ambos párpados mostraron sinequias que fueron liberadas en múltiples ocasiones<SPLIT>, presentando reepitelización corneal<SPLIT>.
Su evolución fue hacia la mejoría<SPLIT>, transfiriéndose de la Unidad de Cuidados Intensivos a planta hospitalaria<SPLIT>.
Una vez cicatrizado el abdomen<SPLIT>, se le realizó una gastrostomía dada la persistencia de las lesiones intraorales<SPLIT>.
Se retiró el catéter central y la sonda de Foley debido a la fiebre persistente<SPLIT>.
Los cultivos de punta de catéter determinaron infección por Staphilococo Aureus el día 30 de estancia hospitalaria<SPLIT>.
Fue dado de alta a los 36 días de ingreso con buen estado general y continuó en tratamiento médico con soporte psicológico en consultas externas<SPLIT>.
Actualmente presenta secuelas por discromías en piel<SPLIT>, fotofobia<SPLIT>, inicia la deambulación con ayuda<SPLIT>, así como la tolerancia a los alimentos por vía oral<SPLIT>.
Sigue bajo control de oftalmología<SPLIT>.
Paciente varón de 60 años<SPLIT>, con síndrome de Alport<SPLIT>, microhematuria y proteinuria de 4 g<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>, creatinina de 2 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, urea 123 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, pérdida moderada de la audición<SPLIT>, hipertensión arterial tratada con enalapril 20 mg<SPLIT>, obesidad con IMC = 36,26 (<SPLIT>P 120 kg<SPLIT>, h 1,81 m<SPLIT>)<SPLIT>, glucemias en ayunas alteradas (<SPLIT>menor a 126 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>)<SPLIT>, Hb glucosilada normal<SPLIT>, dislipidemia e hiperuricemia en tratamiento<SPLIT>.
Ex-fumador de un paquete al día<SPLIT>.
Normotiroideo<SPLIT>.
Biopsia renal (<SPLIT>realizada en 1995<SPLIT>)<SPLIT>: MO (<SPLIT>12 glomérulos<SPLIT>) esclerosis focal y segmentaria glomerular en evolución a glomerulopatía esclerosante<SPLIT>, IF con Ig M de leve intensidad en mesangio e IgA y M en cilindros tubulares<SPLIT>.
ME 2 glomérulos<SPLIT>.
MB capilar con engrosamiento irregular y desdoblamiento focal de la lámina densa<SPLIT>.
Podocitos con fusión total de pedicelos<SPLIT>.
En un sector<SPLIT>, borramiento de la estructura glomerular con depósito de abundante material amorfo<SPLIT>, electrón denso<SPLIT>.
Las alteraciones de la lámina densa son compatibles con enfermedad de Alport<SPLIT>, el resto de los hallazgos con glomerulonefritis esclerosante focal<SPLIT>.
Ecografía renal<SPLIT>: RD 95,6 x 52 x 53<SPLIT>, RI 99 x 51 x 52<SPLIT>.
Doppler renal sin alteraciones<SPLIT>.
Se indica dieta baja en proteínas<SPLIT>, hipocalórica y se agrega al tratamiento losartán en dosis de 75 mg<SPLIT>/<SPLIT>día (<SPLIT>máxima tolerada por el paciente<SPLIT>)<SPLIT>.
Se observa reducción muy leve de proteinuria a 3,6 g<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>.
Se realiza cirugía de by-pass gástrico<SPLIT>, y presenta en su evolución disminución de 35 kg en total<SPLIT>, llegando a IMC de 25,6<SPLIT>.
Control nefrológico<SPLIT>: creatinina 1,56 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, proteinuria 0,3 g<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>, urea 65 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl y normotensión con enalapril 5 mg<SPLIT>/<SPLIT>d<SPLIT>; se mantiene dosis mínima de hipolipemiantes<SPLIT>, normouricemia y normoglucemias<SPLIT>.
Tres años después de la cirugía<SPLIT>, la buena evolución del paciente está relacionada con el cumplimento del tratamiento (<SPLIT>dieta<SPLIT>)<SPLIT>, ejercicio aeróbico y apoyo clínico-psicológico<SPLIT>.
L. Roberto León Instituto de Nefrología Sa Buenos Aires<SPLIT>.
(<SPLIT>Buenos Aires<SPLIT>)
Varón de 45 años de edad<SPLIT>, sin alergias medicamentosas conocidas<SPLIT>.
Entre sus antecedentes personales<SPLIT>: exfumador (<SPLIT>más de 30 paquetes<SPLIT>/<SPLIT>año<SPLIT>)<SPLIT>, diabetes mellitus tipo 2<SPLIT>, hipercolesterolemia<SPLIT>, una historia de anticuerpo antifosfolípido circulante con antecedentes de dos trombosis venosas profundas<SPLIT>.
Dentro de su historia vascular previa al ingreso<SPLIT>: en octubre del 2004 se le había colocado un stent ilíaco izquierdo más un by-pass fémoro-femoral izquierda-derecha<SPLIT>.
En febrero del 2005 se le realizó dilatación con crioterapia de ilíaca izquierda<SPLIT>, que no es efectiva por lo que se le realiza by-pass fémoro-poplíteo a primera porción en el miembro inferior izquierdo<SPLIT>.
En febrero del 2006 ingresa nuevamente en el servicio de cirugía vascular por clínica de claudicación corta<SPLIT>.
En una primera intervención se le realiza un by-pass íleo-femoral bilateral con colocación de catéter epidural para analgesia postquirúrgica<SPLIT>.
El postoperatorio no es satisfactorio<SPLIT>, por lo que tres días más tarde<SPLIT>, se realiza una nueva intervención<SPLIT>: by-pass de femoral común con safena interna en pierna izquierda<SPLIT>.
A las 24 horas de evolución pierde el catéter epidural<SPLIT>, pautándose en es momento analgesia endovenosa<SPLIT>.
Cuatro días más tarde la evolución no es adecuada<SPLIT>, con un pie de aspecto isquémico<SPLIT>, dedos fríos<SPLIT>, signos de prenecrosis<SPLIT>, junto con intenso dolor que precisa tratamiento con fentanilo transdérmico<SPLIT>, rescates con bolos de 5 mg de cloruro mórfico subcutáneo cada hora y corticoides orales (<SPLIT>prednisona 60 mg<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>)<SPLIT>, sospechándose la posibilidad de microinfartos de pequeño vaso y barajándose la posibilidad de amputación de tercio anterior del pie<SPLIT>, dada la mala situación<SPLIT>.
Se solicita consulta al servicio de anestesiología (<SPLIT>Unidad del Dolor<SPLIT>) que desestima la colocación de nuevo catéter epidural<SPLIT>, por encontrarse el paciente en terapia con anticoagulantes orales<SPLIT>.
Se decide colocación de catéter ciático (<SPLIT>Stimulong-plus Plexos Cateter set 19 G-100 mm de Pajunk<SPLIT>®<SPLIT>)<SPLIT>, que se realiza en quirófano<SPLIT>, con neuroestimulación y por vía proximal posterior glútea (<SPLIT>técnica de Labat<SPLIT>)<SPLIT>.
Se inicia entonces perfusión con bupivacaína 0.37 % a 3-5 ml<SPLIT>/<SPLIT>hora<SPLIT>.
Dos días más tarde el pie presenta mucho mejor aspecto<SPLIT>.
Seis días con posterioridad a la colocación del catéter comienza a caminar<SPLIT>, perdiendo el catéter ciático tres días después<SPLIT>, pasándose en ese momento a analgesia endovenosa<SPLIT>.
Es alta 2 días después con una evolución satisfactoria<SPLIT>.
Presentamos el caso de un varón<SPLIT>, de 29 años (<SPLIT>165 cm<SPLIT>, 68 Kg<SPLIT>)<SPLIT>, afgano<SPLIT>, policía<SPLIT>, que durante un atentado sufrió un traumatismo abierto en codo derecho secundario al impacto de arma de fuego (<SPLIT>probablemente AK-74 de 7,62 mm<SPLIT>)<SPLIT>.
Tras el incidente<SPLIT>, se le colocó un torniquete a nivel humeral<SPLIT>, se le aplicó un hemostático granulado a nivel tópico (<SPLIT>Celox<SPLIT>® SAM Medical Products<SPLIT>, Newport<SPLIT>, Oregon<SPLIT>, EEUU<SPLIT>) y se administró ácido tranexámico (<SPLIT>1 g iv<SPLIT>)<SPLIT>.
Fue evacuado por medio de un helicóptero medicalizado hasta el Role 2<SPLIT>E español de Herat (<SPLIT>Afganistán<SPLIT>) llegando a la sala de triaje 70 minutos después de sufrir la lesión<SPLIT>.
En la valoración primaria<SPLIT>, el herido presentaba GCS 15 ptos<SPLIT>, SatO2 periférica de 98%<SPLIT>, frecuencia cardíaca de 110 lpm<SPLIT>, tensión arterial no invasiva de 130/80 mmHg y con buen control del dolor (<SPLIT>EVA 2/10<SPLIT>) tras administración de midazolam (<SPLIT>3 mg iv<SPLIT>) y ketamina (<SPLIT>30 mg iv<SPLIT>)<SPLIT>.
Se confirmó la presencia de herida de arma de fuego con orificio de entrada en codo sin orificio de salida<SPLIT>.
En la radiografía se evidenció una fractura distal de húmero izquierdo<SPLIT>, una fractura proximal de cúbito izquierdo y fractura proximal de radio izquierdo<SPLIT>.
Se decidió intervención quirúrgica para desbridamiento<SPLIT>, limpieza<SPLIT>, extracción de las esquirlas óseas y colocación de un fijador externo en brazo izquierdo bajo anestesia general<SPLIT>.
Durante la realización del estudio preanestésico no se encontraron alteraciones de consideración en la analítica sanguínea<SPLIT>, en el ECG o la valoración de la vía aérea<SPLIT>.
El paciente no recordaba cuándo había sido su última ingesta y aceptó el consentimiento informado en presencia de un intérprete<SPLIT>.
En quirófano se utilizó una monitorización grado I (<SPLIT>SatO2 periférica<SPLIT>, frecuencia cardíaca<SPLIT>, tensión arterial no invasiva y capnografía<SPLIT>) incrementada con dispositivo de análisis biespectral (<SPLIT>BIS<SPLIT>®<SPLIT>)<SPLIT>, monitor continuo de hemoglobina (<SPLIT>Masimo<SPLIT>® Radical 7<SPLIT>) y termómetro orofaríngeo<SPLIT>.
Se premedicó al herido con midazolam (<SPLIT>1 mg iv<SPLIT>) y con ketamina (<SPLIT>20 mg iv<SPLIT>)<SPLIT>.
Tras 3 minutos de desnitrogenización con FiO2 al 80% consiguiendo una SatO2 del 100%<SPLIT>, se procedió a la inducción de anestésica de secuencia rápida con fentanilo (<SPLIT>150 μg iv<SPLIT>)<SPLIT>, propofol (<SPLIT>130 mg iv<SPLIT>) y rocuronio (<SPLIT>30 mg iv<SPLIT>)<SPLIT>.
Se realizó laringoscopia estándar (<SPLIT>Cormak II<SPLIT>)<SPLIT>, se aisló la vía aérea con tubo endotraqueal de 7,5 mm y se rellenó el balón de neumotaponamiento con aire (<SPLIT>8 ml<SPLIT>)<SPLIT>.
Tras seleccionar parámetros de ventilación protectiva (<SPLIT>VT 420 ml<SPLIT>, PEEP 7<SPLIT>, FiO2 45%<SPLIT>) no fue necesaria la realización de maniobras de reclutamiento alveolar<SPLIT>.
El mantenimiento anestésico se realizó con mezcla de O2<SPLIT>, aire y sevofluorano<SPLIT>.
Durante los 75 minutos del procedimiento quirúrgico el paciente se mantuvo con tendencia a la taquicardia<SPLIT>.
La intervención realizada fue reducción abierta bajo control de escopia<SPLIT>, osteosíntesis transarticular mediante implantación de fijador externo Hoffmann II Stryker en configuración multiplanar<SPLIT>, lavado pulsátil de la herida y desbridaje del tejido necrótico que implicaba al extesor carpi ulnaris<SPLIT>, flexor carpi ulnaris y tendón tricipital<SPLIT>.
Se administró profilaxis antitetánica<SPLIT>, antibiótica (<SPLIT>cefazolina 2 g iv y metronidazol 500 mg iv<SPLIT>)<SPLIT>, gastroprotectora (<SPLIT>omeprazol 40 mg iv<SPLIT>)<SPLIT>, antiemética (<SPLIT>granisetron 3 mg iv<SPLIT>)<SPLIT>, antiinflamatoria (<SPLIT>desketoprofeno 50 mg iv<SPLIT>)<SPLIT>, ocular (<SPLIT>pomada oculos-epitelizante junto con cierre palpebral forzado<SPLIT>)<SPLIT>, ortopédica (<SPLIT>protección articular<SPLIT>) y térmica (<SPLIT>regulación de la temperatura del quirófano<SPLIT>, calentador de fluidos y manta de aire caliente<SPLIT>)<SPLIT>.