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Artériosclérose et ostéoporose | WMT16 | Scientific |
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UNIVERSITE CLERMONT AUVERGNE UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D'ODONTOLOGIE Année 2018 Thèse n T H E S E Pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE-DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le jeudi 22 novembre 2018 PAR Liridon KASHTANJEVA LE CATASTROPHISME : UN FACTEUR PREDICTIF DE LA SEVERITE DE LA DOULEUR AIGUE POST- CHIRURGICALE APRES AVULSION DE LA TROISIEME MOLAIRE J U R Y : Président : M. Radhouane DALLEL, Professeur des Universités Assesseurs : M. Christophe DESCHAUMES, Matre de Conférences des Universités Mme. Anne-Claire MELKA-LAURIAN, Assistante M. Paul PIONCHON, Matre de Conférences des Universités UNIVERSITE CLERMONT AUVERGNE UFR ODONTOLOGIE 63000 CLERMONT-FERRAND Monsieur le Professeur Mathias BERNARD Monsieur François PAQUIS Madame Stéphanie TUBERT- JEANNIN Professeur des Universités Monsieur Pierre-Yves COUSSON Matre de Conférences des Universités Madame Martine HENNEQUIN Professeur des Universités Monsieur Emmanuel NICOLAS Professeur des Universités Madame Valérie ROGER LEROI Professeur des Universités : Président de l'Université Directeur Général des Services : DOYEN DE L'UFR D'ODONTOLOGIE : : Assesseurs LISTE DES PROFESSEURS Professeurs des Universités Praticiens hospitaliers : Monsieur Pascal AUROY Monsieur Radhouane DALLEL Monsieur Laurent DEVOIZE Madame Sophie DOMEJEAN Madame Martine HENNEQUIN Monsieur Emmanuel NICOLAS Monsieur Thierry ORLIAGUET Madame Valérie ROGER-LEROI Madame Stéphanie TUBERT-JEANNIN Monsieur Jean-Luc VEYRUNE Matres de Conférences des Universités Praticiens hospitaliers : Madame Marion BESSADET Monsieur Hervé BESSE Monsieur Guillaume BONNET Monsieur Didier COMPAGNON Monsieur Pierre-Yves COUSSON Monsieur Nicolas DECERLE Monsieur Christophe DESCHAUMES Monsieur Jean-Christophe DUBOIS Madame Christelle RICHARD Mademoiselle Céline MELIN Madame Estelle MACHAT Monsieur Paul PIONCHON Monsieur Dominique ROUX Professeur des Universités : Monsieur Alain ARTOLA Matre de Conférences des Universités : Mademoiselle Lénaïc MONCONDUIT Professeur Certifié Mademoiselle Galle DUCOS Matres de Conférences des Universités Associés : Madame Anne DEPREUX Madame Anne DUCONSEILLE Madame Cindy LANCE Monsieur Pierre-Henri WEILBACHER - Prothèses - Sciences Anatomiques - Pathologie et Thérapeutique Dentaires - Odontologie Conservatrice, Endodontie - Odontologie Conservatrice, Endodontie - Prothèses - Sciences Biologiques - Sciences Biologiques - Prévention, Epidémiologie - Prothèses - Prothèses - Pédodontie - Prothèses - Prothèses - Odontologie Conservatrice, Endodontie - Odontologie Conservatrice, Endodontie - Pathologie et Thérapeutique Dentaires - Prothèses - Pédodontie - Sciences Anatomiques - Prévention, Epidémiologie - Sciences Anatomiques - Odontologie Conservatrice, Endodontie - Neurosciences - Neurosciences - Anglais - Informatique et Pédagogie - Sciences Biologiques - Prothèses - Sciences de Gestion REMERCIEMENTS Aux membres du jury, A Monsieur Radhouane DALLEL, Professeur des Universités, Pour m'avoir fait l'honneur d'accepter de présider ce jury, Pour m'avoir donné l'opportunité de travailler au sein de votre laboratoire, Pour vos enseignements dispensés tout au long de ces années, notamment en recherche, Veuillez croire en l'expression de ma sincère reconnaissance et de mon plus profond respect. A Monsieur Christophe DESCHAUMES, Matre de Conférences des Universités, Pour m'avoir fait l'honneur de diriger ma thèse, Pour vos précieux conseils, votre disponibilité et vos qualités pédagogiques, J'ai beaucoup appris à vos côtés, Veuillez croire en l'expression de ma reconnaissance et de mes remerciements les plus sincères. A Madame Anne-Claire MELKA-LAURIAN, Assistante Pour m'avoir fait l'honneur de juger mon travail, Pour votre accueil au bloc opératoire, Pour votre rigueur professionnelle et votre gentillesse, Veuillez croire en l'expression de mes sentiments respectueux. A Monsieur Paul PIONCHON, Matre de Conférences des Universités, Pour m'avoir fait l'honneur de juger mon travail, Pour vos enseignements en psychologie tout au long de ces années, Veuillez croire en l'expression de mon profond respect. Au personnel enseignant et aux amis, Aux personnes ayant contribuées au protocole, Je remercie Dr Christian Dualé qui a réalisé l'analyse biostatistique des résultats, ainsi que Justine Rouaix, Julia Meheust et Pierre Micheneau qui ont permis de mener à bien ce protocole. Au personnel enseignant, En particulier aux Pr Devoize, Dr Decerle, Dr Chambas et Dr Bonnet pour leurs encouragements et enseignements en clinique. Rencontrées durant ces années d'études et plus particulièrement à Kaoutar, Lysa, Soukaïna, Aux amies, Abetare, Malaurie, Delphine et Nawel, qui m'ont toujours encouragée, aidée et soutenue. A ma famille, A ma grand-mère Sahide Qui je l'espère serait fière de mon parcours. J'aurais tellement aimé que tu sois parmi nous. A mes parents, Sami et Zejnepe Kashtanjeva Pour votre amour inestimable, votre confiance, votre soutien, vos innombrables sacrifices. Je vous remercie de m'avoir inculqué les valeurs du travail, de la persévérance et d'avoir été un modèle de courage. Tout ce travail vous est dédié, j'espère vous rendre fière, je vous aime ! A mes frères et sœurs A mon grand frère Arben, pour avoir été un exemple de réussite, pour tes précieux conseils, ta détermination et tes solutions à chaque problème. A ma grande sœur Ditka, pour ton énergie positive, ton écoute attentive, tes encouragements et ta bienveillance. A mon jumeau Izet, pour ta présence, ta tendresse, ton soutien et ta confiance. J'ai une chance incroyable de vous avoir dans ma vie. Table des matières 3. 3. 1 2. 1 2. 2 Introduction . 1 1. 2. Matériels et méthode . 5 Population étudiée . 5 Méthode et recueil des variables étudiées . 5 2. 2. 1 Evaluation des paramètres médicaux individuels et familiaux . 6 2. 2. 2 Evaluation des paramètres psycho-sociaux . 6 2. 2. 3 Evaluation des paramètres cardio-vasculaires . 6 2. 2. 4 Evaluation des paramètres peropératoires . 8 2. 2. 5 Évaluation de la douleur postopératoire . 8 2. 2. 6 Analyse statistique . 9 Résultats . 10 Description de l'échantillon . 10 3. 1. 1 Caractéristiques démographiques . 10 3. 1. 2 Antécédents généraux . 11 3. 1. 3 Antécédents liés à la douleur . 11 3. 1. 4 Psychométrie et altérations du sommeil . 11 3. 1. 5 Seuil de tolérance à la douleur thermique . 12 3. 1. 6 Paramètres cardio-vasculaires . 13 3. 1. 7 Chirurgie . 21 3. 1. 8 Douleur et analgésie postopératoire . 23 Création d'une variable dépendante composite . 25 3. 2. 1 Justification . 25 3. 2. 2 Approche intégrée de Silverman . 25 Analyses prédictives. 29 3. 3. 1 Principes généraux . 29 3. 3. 2 Facteurs démographiques . 29 3. 3. 3 Facteurs nosographiques . 29 3. 3. 4 Facteurs cardiovasculaires . 30 3. 3. 5 Facteurs psychométriques . 30 3. 3. 6 Facteurs chirurgicaux . 31 3. 3. 7 Analyse finale . 32 Discussion . 33 Conclusion . 37 Annexes . 38 Références Bibliographiques . 40 4. 5. 6. 7. 3. 2 3. 3 Table des illustrations et des tableaux Figures : Figure 1. Analyse en composantes principales des paramètres psychologiques. . 12 Figure 2. Distribution de la durée maximale d'immersion et de l'intensité moyenne de douleur. . 12 Figure 3. Variabilité de SDNN lors des différents tests. . 14 Figure 4. Variabilité de RMSSD lors des différents tests. . 14 Figure 5. Variabilité de NN50% lors des différents tests. . 15 Figure 6. Variabilité de Total Power lors des différents tests. . 15 Figure 7. Variabilité de LF lors des différents tests. . 16 Figure 8. Variabilité de HF lors des différents tests. . 16 Figure 9. Variabilité de LF/HF lors des différents tests. . 16 Figure 10. Analyse en composantes principales des paramètres hémodynamiques au repos. . 18 Figure 11. Analyse en composantes principales des paramètres hémodynamiques pendant les tests. 18 Figure 12. Analyse en composantes principales de la multi-colinéarité entre les paramètres hémodynamiques. . 20 Figure 13. Profil de la douleur aigu post-chirurgicale selon le groupe. . 23 Figure 14. Histogramme du score douleur Doul* . . 26 Figure 15. Histogramme du score antalgie Dl* . . 27 Figure 16. Corrélation entre la douleur aigu post-opératoire et Dl*. 27 Figure 17. Histogrammes du score non ajusté et de la variable dépendante ajustée. . 28 Tableaux : Tableau 1. Analyse de l'effet du groupe sur les paramètres psychologiques. . 11 Tableau 2. Analyse de l'effet du groupe sur le retrait de la main, la durée maximale d'immersion et de l'intensité moyenne de douleur. . 13 Tableau 3. Valeurs moyennes et écarts types des pressions artérielles au cours des différents tests. . 13 Tableau 4. Valeurs moyennes et écarts types des fréquences cardiaques au cours des différents tests. 13 Tableau 5. Effets des épreuves sur les paramètres hémodynamiques. . 17 Tableau 6. Caractéristiques des dents de sagesses avulsées. . 21 Tableau 7. Effet du groupe sur la durée de la chirurgie. . 22 Tableau 8. Analyse de l'effet du groupe sur la douleur moyenne et la douleur maximale. . 24 Tableau 9. Analyse de l'effet du groupe sur la prise d'antalgique. . 24 Tableau 10. Score de puissance analgésique. . 26 Abréviations : - SNA : système nerveux autonome - PAS : pression artérielle systolique - PAD : pression artérielle diastolique - PAM : pression artérielle moyenne - FC : fréquence cardiaque - SDNN (ms) : écart type d'intervalle NN - RMSSD : racine carrée de la moyenne des différences carrées d'intervalles NN successifs - NN50% : nombre de différences d'intervalles parmi des intervalles NN successifs supérieures à 50 ms - LF (ms) : reflète les oscillations lentes de la pression artérielle - HF : (ms) : reflète l'activité parasympathique - LF/HF : représente la balance sympatho-vagale - Total Power (ms) : variance totale de tous les intervalles RR - BL baseline (repos) - EF expiration forcée - VA ventilation ample Abréviations pour les tests statistiques : ACP : analyse en composantes principales ANOVA : analyse de variance ANCOVA : analyse de covariance AUC-ROC : aire-sous-courbe de la receiving operating curve CBnC : correction de Bonferroni pour n comparaisons RLS : régression linéaire simple OR : odds ratio TEF : test exact de Fischer TMW : test de Mann-Whitney TTS : test t de Student TTSapp : test t de Student pour données appariées TX2 : test du chi-deux 1. Introduction La douleur est définie par l'International Association for the Study of Pain comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, conséquence d'une lésion réelle, potentielle ou décrite en de tels termes (IASP 1979 ; IASP 1982). Elle est une expérience hautement personnelle et multiforme. Il existe en effet une grande variabilité interindividuelle tant dans l'expression, l'intensité et la sensibilité à la douleur. La douleur postopératoire, qui est comme une douleur inflammatoire par excès de nociception, est et reste encore aujourd'hui un problème important. Elle est encore mal voire non gérée. Environ 30 à 60% des patients souffrent encore de douleurs modérées à sévères après une chirurgie46, 47, 66. Or le contrôle de la douleur aigu postopératoire est important car la douleur influence la qualité et la rapidité du rétablissement post chirurgical du patient7. D'autre part, plusieurs études ont montré que la douleur aigu postopératoire sévère persistante, associée à certaines conditions psychosociales, est un facteur de risque de développer une douleur chronique du fait d'une sensibilisation centrale18, 19, 26, 53. Enfin, le contrôle de la douleur aigu postopératoire est d'autant plus important que les recommandations incitent aujourd'hui à privilégier la chirurgie ambulatoire. Celle-ci représente dans certains pays jusqu'à 50% de l'activité chirurgicale. Or le retour à domicile est conditionné au contrôle de cette douleur par une analgésie adaptée, rapide et plus sûre. Cela est un véritable défi car les patients devront contrôler eux même cette douleur à leur retour à domicile. Pour toutes ces raisons, il est important de détecter les sujets à risque de douleurs postopératoires sévères pour prévenir et éviter qu'elles s'installent. La recherche de facteurs prédictifs de la douleur postopératoire prend alors tout son sens. La recherche sur la douleur postopératoire durant ces trois dernières décades est essentiellement centrée sur la pharmacopée avec le développement de nouvelles molécules ou l'association de molécules plus anciennes. Ce n'est que depuis une dizaine d'années qu'on s'intéresse d'un point de vue pharmacologique et psychophysiologique aux échecs du soulagement de la douleur, c'est à dire à la réponse insuffisante aux antalgiques. Cette démarche a amené de plus en plus d'équipes à caractériser les prédicteurs de la douleur aigu postopératoire56, 70. Des facteurs prédicteurs individuels préopératoires (démographiques, psychologiques, cardiovasculaires, génétiques) et des facteurs opératoires liés aux caractéristiques de l'intervention ont été étudiés et identifiés. 1 Facteurs démographiques Le genre ne serait pas un facteur prédictif de l'intensité des douleurs postopératoires bien que quelques études aient montré une sensibilité algique légèrement plus élevée chez les femmes. Elles seraient plus algiques que les hommes4, 65. La métanalyse de Pereira ne montre pas de différence significative de la douleur postopératoire en fonction du genre. La faible différence selon le genre pourrait être liée à des facteurs confondants tels que le stress, l'anxiété, le catastrophisme52. L'âge ne semble pas corrélé à l'intensité des douleurs aigus postopératoires14, 15, 32, 48, 50, 61. Par contre, certaines études montrent une corrélation négative60, 62, 65, d'autres une corrélation positive55. Les résultats contradictoires des études peuvent être liés à ces paramètres confondants avec l'âge tels que le catastrophisme, l'anxiété ou le niveau de dépression plus important chez les sujets âgés. Profil psychologique et sommeil L'état d'anxiété préopératoire est un facteur prédominant pour le niveau de douleur postopératoire immédiat ou retardé au retour à domicile36. De nombreux auteurs ont montré que la sévérité des douleurs post-opératoires est corrélée à l'intensité du stress subi dans les mois précédents23, 35, 36, 54 ainsi qu'au niveau d'anxiété préopératoire lié à l'intervention elle-même63, 67. Le catastrophisme est également corrélé positivement à la douleur postopératoire (après une chirurgie abdominale, ligamentaire ou après une douleur expérimentale)51, 57, 60. Certains auteurs suggèrent même que l'efficacité des traitements antalgiques peut être prédite : elle est d'autant plus élevée que l'anxiété préopératoire est plus faible. Ainsi, l'anxiété préopératoire semble jouer un rôle majeur dans la cascade d'évènements qui sont à l'origine des douleurs postopératoires et sa prévention pourrait faciliter les traitements analgésiques postopératoires. Des altérations du sommeil sont souvent retrouvées chez les sujets présentant des douleurs chroniques ou aigus. Des études électrophysiologiques du sommeil chez des sujets ayant une douleur post-opératoire aigu59 ou des douleurs chroniques45 ont montré une réduction du temps de sommeil, une altération de la qualité du sommeil et une réduction de la durée du sommeil paradoxal. A l'inverse, la réduction du temps de sommeil et la réduction du sommeil paradoxal s'accompagne d'une hyperalgie pour un stimulus thermique58. Hypertension artérielle Des études cliniques et expérimentales chez homme comme chez l'animal ont récemment établi l'existence de relations entre système cardiovasculaire et sensibilité à la douleur. Ainsi des animaux hypertendus présentent un seuil de nociception aux stimulations électriques, thermiques et mécaniques nociceptives plus élevé que les animaux normotendus29. 2 De même, une moindre sensibilité à la douleur postopératoire a été notée chez des patients hypertendus en comparaison de patients non-hypertendus15, 24. De plus, une association entre pression artérielle (PA) et sensibilité à la douleur existe chez les sujets normotendus pour lesquels le niveau de PA est inversement corrélé à la sensibilité à la douleur8. Enfin, une hypoalgésie a été constatée chez les patients normotendus, mais ayant des antécédents familiaux d'hypertension artérielle24, 25. Cette hypoalgésie a été constatée dans les deux genres, et pour des stimulations douloureuses de nature différente. Cela pourrait être expliqué par le fait que l'activation des barorécepteurs lors de l'augmentation de la pression artérielle met en jeu un système de contrôle descendant inhibiteur de la douleur10, 29. Réactivité du système cardiovasculaire au stress Plus récemment, des études ont accordé une attention particulière non pas à l'état hémodynamique de base, mais à sa réactivité à divers stimuli psychiques ou physiques. L'analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque dans le domaine temporel et fréquentiel a mis en évidence la valeur pronostique positive de l'amplitude de la réactivité cardiovasculaire sur la sensibilité à la douleur aigu post- opératoire. Par exemple, une hyper-réactivité cardiovasculaire à des stress physiques est souvent associée à une moindre sensibilité à la douleur évoquée par une stimulation douloureuse par le froid25. De même, une augmentation du rythme cardiaque pendant l'intervention chirurgicale est également associée de façon significative à une hypoalgie postopératoire5, 43, 44. De plus, l'association de l'hyper-réactivité cardiovasculaire à des facteurs de risque d'hypertension artérielle semble renforcer les chances de présenter une faible sensibilité à la douleur. Par exemple, France et Stewart (1995)25 ont observé que les sujets hypoalgiques ont des antécédents familiaux d'hypertension artérielle et une réactivité cardiovasculaire élevée lors de l'application d'un stimulus douloureux (immersion de la main dans de l'eau froide), alors que les patients manifestant une sensibilité élevée à la douleur ne présentent aucun de ces facteurs. De même, Ditto et al. (1997)16 ont noté l'existence d'une hypoalgésie chez les femmes ayant à la fois des antécédents familiaux d'hypertension artérielle et une réactivité cardio-vasculaire importante à un stress psychique. Enfin, Bragdon et al (1997)6 ont observé un seuil de tolérance à la douleur thermique plus élevé chez les femmes présentant à la fois une hyper-réactivité cardiovasculaire au stress ou une pression artérielle élevée au repos, et une moindre tolérance à la douleur chez les femmes ayant une pression artérielle basse et sans antécédents familiaux d'hypertension artérielle. Paramètres opératoires L'intensité du traumatisme opératoire est un fort prédicteur de la douleur aigu postopératoire. Parmi les facteurs opératoires prédictifs, il y a le type de chirurgie, le type d'anesthésie et la taille de l'incision37. 3 En ce qui concerne spécifiquement les avulsions dentaires, les prédicteurs opératoires de la douleur postopératoires sont la localisation de l'intervention (maxillaire ou mandibule), la profondeur d'inclusion15, la morphologie des racines de la dent avulsée et la proximité des racines avec le nerf alvéolaire inférieur, donc la complexité de la chirurgie4. En conclusion, il semble que l'existence d'un syndrome anxieux, d'anomalies du sommeil et d'antécédents de douleur préopératoire semble être reliée à une sensibilité plus forte à la douleur. Au contraire, un faisceau convergent de données montre qu'une hyper-réactivité cardiovasculaire à un stress physique ou psychique associée à une hypertension artérielle et/ou des antécédents familiaux d'hypertension artérielle est souvent reliée à une sensibilité plus faible à la douleur. L'étude présentée dans ce travail vise à rechercher les facteurs prédictifs de la douleur aigue post chirurgicale. Il s'agit d'une étude prospective à caractère exploratoire de recherche biomédicale avec des explorations fonctionnelles. Le modèle de douleur choisi est l'avulsion des dents de sagesse mandibulaires incluses sous anesthésie locale ou sous sédation intraveineuse. Ce modèle entraine un niveau de douleur suffisamment important (EVA comprise entre 4 et 7/10) donc discriminant pour l'évaluation des variables de l'étude. L'évaluation de l'intensité de la douleur aigu post opératoire pendant les 5 premiers jours a été obtenue par construction d'un index composite. Ont été étudiés l'influence des paramètres individuels démographiques, psychologiques (l'anxiété) et algiques, des antécédents familiaux d'hypertension et des paramètres opératoires, sur l'intensité de la douleur aigu après l'avulsion des dents de sagesse. D'autre part, partant de l'hypothèse d'une interaction possible entre les systèmes ortho et para sympathique d'une part et les centres de la douleur d'autre part38, 69, une analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque et une analyse spectrale de l'électrocardiogramme ont été réalisées pour évaluer si l'activité parasympathique peut être un prédicteur de l'intensité de la douleur post-opératoire. Une meilleure identification des critères identifiant les patients qui présentent un seuil de douleur bas devrait permettre de mieux individualiser la prise en charge des douleurs post-chirurgicales. 4 2. Matériels et méthode 2. 1 Population étudiée Cette étude observationnelle prospective a été approuvée par le comité de protection des personnes CPP Sud Est VI et enregistrée à l'ANSM (référence 2011A0040437) ; le promoteur est le CHU de Clermont-Ferrand. Les sujets recrutés dans cette étude sont des patients du service d'Odontologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale devant bénéficier de l'avulsion des deux dents de sagesse homolatérales sous anesthésie locale ou l'avulsion des quatre dents de sagesse sous anesthésie locale aidée d'une sédation intraveineuse (rémifentanil et/ou midazolam). Les patients étaient inclus dans l'étude si la (ou les) dent(s) de sagesse mandibulaire(s) était (ent) incluse(s) totalement (à savoir en inclusion muqueuse totale et en inclusion osseuse au moins partielle), les dents de sagesse maxillaires pouvaient être sur l'arcade, sous-muqueuses ou bien en inclusion totale. Tous les sujets étaient informés de l'objectif et des contraintes de l'étude et signaient un consentement. La période d'inclusion des sujets est comprise entre le 13/01/2012 et le 11/07/2018. Ne pouvaient pas être inclus dans cette étude, les patients ayant subi auparavant l'avulsion d'une ou de deux dents de sagesses, les patients appartenant à une catégorie ASA 3 (présence d'une maladie systémique invalidante) ou ASA 4 (présence d'une maladie systémique avec risque vital constant). Ne pouvaient pas non plus être inclus les patients souffrant de douleurs liées à des maladies stomatologiques ou présentant une maladie de l'articulation temporo-mandibulaire et/ou une ouverture buccale insuffisante ainsi que les patients non coopérants, avec une mauvaise compréhension de la langue française ou ayant un réflexe nauséeux important. Une contre-indication à l'un des antalgiques utilisés dans cette étude, une consommation tabagique de plus de dix cigarettes par jour, une toxicomanie et une consommation journalière excessive de café (plus de quatre tasses par jour) étaient aussi des critères de non inclusion. Après contrôle des conditions d'éligibilité, information et consentement écrit du patient, les paramètres individuels de chaque sujet recruté étaient enregistrés pendant une séance distincte de l'intervention chirurgicale. Une visite postopératoire de contrôle de la cicatrisation permettait de recueillir les données algologiques postopératoires permettant de calculer l'intensité de la douleur postopératoire. 2. 2 Méthode et recueil des variables étudiées Ces paramètres individuels et familiaux sont recueillis par le biais de questionnaires et de tests. 5 2. 2. 1 Evaluation des paramètres médicaux individuels et familiaux Sont recherchés les antécédents personnels d'hypertension avec les traitements associés, les antécédents familiaux d'hypertension, ainsi que toutes les pathologies médicales et traitements médicaux pouvant influencer les caractéristiques hémodynamiques. Le statut hormonal chez les sujets féminins (cycle menstruel, ménopause, prise de contraceptifs), les antécédents de douleur orale d'origine chirurgicale ou suite à une pathologie buccale et leur intensité (EVA) et la douleur préopératoire au niveau du site d'avulsion sont évalués. 2. 2. 2 Evaluation des paramètres psycho-sociaux L'anxiété du sujet face aux soins dentaires a été évaluée à l'aide du questionnaire de Corah. L'anxiété générale (caractère et état lors de l'inclusion) est évaluée par le questionnaire d'anxiété générale STAI de Spielberger (State Trait Anxiety Inventory). La qualité du sommeil du sujet lors du mois précédent l'intervention a été évaluée par le questionnaire de Pittsburg (IQSP : Indice de Qualité du Sommeil de Pittsburg), et le catastrophisme face à la douleur a été renseignée par le questionnaire PCS (Pain Catastrophizing Scale). 2. 2. 3 Evaluation des paramètres cardio-vasculaires La pression artérielle et la fréquence cardiaque ont été enregistrées au repos, lors de tests de stimulation du système parasympathique (test d'expiration forcée et test de ventilation ample) et pendant un test nociceptif thermique. Les conditions d'observation Avant de débuter les tests, une explication globale du déroulement de la séance est donnée au patient et une mise en place de trois électrodes (une sous clavicule droite, une sous la clavicule gauche, et une au niveau du quatrième espace intercostal gauche : sur la ligne axillaire postérieure) et du brassard tensiomètre (bars droit) est effectuée. Chaque test dure 5 minutes. Un premier enregistrement basal est réalisé, patient au repos. Les 2 enregistrements suivants stimulent le système parasympathique : l'un est réalisé alors que le sujet réalise des expirations forcées (test de Valsalva) et l'autre pendant des ventilations amples. Pour le test d'expirations forcées, le patient effectue une exsufflation forcée dans un tube relié à un manomètre en position assise. L'exsufflation doit être supérieure ou égale à une pression de 40 mmHg pendant 15 secondes. La durée du test est de cinq minutes. Pour le test de ventilations amples, le patient effectue une succession d'inspirations et d'expirations profondes de 5 secondes chacune et ce, pendant cinq minutes. 6 Un test nociceptif thermique est également réalisé. Le patient plonge la main gauche dans un bain d'eau chaude à 47, 5C pendant cinq minutes (cuve JULLABO SW22). À chaque minute, le patient évalue l'intensité de la douleur ressentie à l'aide d'une Echelle Visuelle Analogique (EVA). En cas de douleur trop importante, le patient peut retirer la main et cote la douleur ressentie au retrait. La durée totale d'immersion et la pression artérielle sont relevées. Les paramètres enregistrés au cours de ces 4 tests La mesure de la pression artérielle La tension artérielle est évaluée avec un brassard semi-automatique Dynamap, en position semi- assise : Le PAS, PAD et PAM sont mesurées après chaque test. L'enregistrement en continu pendant les 4 tests de la variabilité du rythme cardiaque et de l'activité para et orthosympathique L'ECG a été enregistré en continu à 1000 Hz en utilisant le système d'acquisition Powerlab (ADInstruments, 2205 ExercutiveCircle, Colorado Springs, CO 80906) qui comprend un filtre passe- bas de 1 kHz et un filtre passe-haut de 0, 3 Hz, avec un pitch de 60 Hz. Des électrodes pré-gélifiées (Ag- AgCl) ont été employées. L'échantillonnage du signal ECG permet de mesurer l'intervalle de temps entre les complexes QRS successifs, de normal à normal (intervalle NN), afin d'obtenir un tachogramme. L'analyse des intervalles entre les battements a été effectuée en utilisant le module HRV du logiciel LabChart (ADInstruments), selon les directives du fabricant. Nous pouvons ainsi calculer les différents indices de variabilité du rythme cardiaque (HRV) pendant les mesures basales (5 minutes) et au cours des stimulations du système nerveux autonome (l'expiration forcée, ventilation ample et stimulation thermique). Dans le domaine temporel, nous avons mesuré les SDNN (écart-type des intervalles NN), RMSSD (racine carrée de la moyenne des carrés des écarts entre les intervalles NN adjacents), et NN50 (pourcentage du nombre d'intervalles NN supérieurs à 50 ms). SDDNN est utilisé comme mesure globale de la variabilité du rythme cardiaque. RMSSD, SDNN et NN50 sont utilisés comme mesure des variations du rythme cardiaque d'origine parasympathique. Le TP (puissance totale) a été relevée afin de renseigner la puissance totale du système nerveux autonome. Dans le domaine fréquentiel, deux composantes sont habituellement retrouvées : une composante à basse fréquence (LF) (0, 04 0. 15Hz) et une composante à haute fréquence (HF) (0, 15 0. 4Hz). Les deux composantes (LF et HF) sont généralement associées avec deux pics dans le spectre de puissance cardiaque. Un premier pic est observé dans la gamme LF (0, 05 0. 15Hz). Il reflète les oscillations lentes 7 de la pression artérielle, appelées ondes de Mayer, qui se traduisent (via l'arc baroréflexe) en oscillations cardiaques lentes. Ces oscillations lentes sont principalement d'origine cardiomotrice vagale, mais peuvent aussi être influencées par les réponses adrénergiques sympathiques38. La bande HF reflète quant à elle l'activité vagale (parasympathique). Le ratio LF/HF est utilisé comme mesure globale de la balance sypmatho-parasympathique17. Evaluation de la sensibilité à un stimulus nociceptif thermique L'évaluation de la sensibilité à un stimulus nociceptif est réalisée au cours du test thermique, par la cotation de l'EVA à chaque minute et lors du retrait de la main du bain d'eau chaude ainsi que la mesure de la pression artérielle et le calcul de la durée totale d'immersion. 2. 2. 4 Evaluation des paramètres peropératoires Sont consignées toutes les données opératoires : la durée de l'intervention, la quantité d'anesthésique utilisée (molécule utilisée, dosage en adrénaline), l'utilisation ou non de sédation intraveineuse avec les médications injectées en peropératoire, les complications médicales et chirurgicales per et postopératoires immédiates (traumatisme, fracture radiculaire, lésion évidente du nerf alvéolaire), l'intensité d'une éventuelle douleur peropératoire. Est évaluée également la difficulté opératoire (indice de Pederson) à l'aide de plusieurs critères : le degré d'inclusion osseuse, l'axe de la dent de sagesse par rapport à la deuxième molaire et sa position vestibulo-linguale. 2. 2. 5 Évaluation de la douleur postopératoire L'évaluation de l'intensité de la douleur postopératoire durant les 5 premiers jours sera réalisée par la construction d'un index composite tenant compte pour moitié de la douleur telle que ressenti par le patient bi quotidiennement durant cette période et pour moitié de la consommation antalgique. EVA : douleur postopératoire Le patient évalue l'intensité de sa douleur de façon biquotidienne pendant cinq jours à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA) dessinée sur le cahier d'auto-évaluation. Consommation en antalgiques Le patient rapporte sa consommation d'antalgiques pendant les cinq jours suivant l'intervention sur le cahier d'observation. Les sujets devaient suivre un protocole strict pour leur antalgie postopératoire. Les sujets ayant bénéficié de l'avulsion d'une dent de sagesse sous anesthésie locale devaient prendre 1g de paracétamol toutes les 6 heures les 2 premiers jours puis à la demande les jours suivants. En cas d'échappement de la douleur, ils devaient prendre 200 à 400 mg d'ibuprofène (400 mg maximum/ 6 heures). En cas de nouvel échappement de la douleur, ils devaient prendre 50 mg de 8 tramadol /8 heures. S'ils avaient bénéficié de l'avulsion de quatre dents de sagesse sous anesthésie locale avec sédation intraveineuse, l'ibuprofène était remplacé par du kétoprofène 50mg (1 ou 2 comprimés par prise en fonction de l'intensité de la douleur, 200 mg maximum par jour). Les antalgiques administrés en peropératoires ou postopératoire immédiat durant l'hospitalisation ambulatoire, suivaient le protocole antalgique sus décrit et étaient enregistrées au même titre que les prise d'antalgique durant les 5 premiers jours postopératoires. 2. 2. 6 Analyse statistique Le traitement des données a été réalisé par Dr. Christian Dualé, médecin au Centre d'Investigation Clinique (Inserm CIC1405 et U1107) au CHU de Clermont-Ferrand. Les analyses statistiques ont été réalisées avec XLSTAT (Addinsoft, Paris, F). Les règles suivantes ont été appliquées : une analyse descriptive complète a été réalisée pour appréhender la distribution des variables et leurs éventuelles interrelations, afin de diriger les analyses prédictives ; on a réservé l'expression en moyenne écart-type et les tests paramétriques aux variables numériques suivant strictement une distribution Gaussienne ; les autres variables numériques ont été en général exprimées en médiane [1er et 3ème quartiles] ; selon leur distribution, les variables numériques ont pu, afin de gagner de la puissance ou de la pertinence, être transformées en classes ou en terciles ; des variables composites ont pu être créées afin de gagner de la puissance, sous réserve de pertinence ; dans certains domaines d'exploration (p. ex. hémodynamique ou psychométrique), des analyses factorielles intra-domaine ont été réalisées, à but de compréhension, voire de sélection ou de regroupement ; les données manquantes ont été le plus souvent remplacées, soit par proximité (p. ex. moyenne des deux valeurs encadrantes pour une variable numérique répétée), soit par estimation mathématique (p. ex. régression linéaire entre deux variables naturellement corrélées), soit par imputation multiple (analyse typologique et attribution de la valeur centrée pour le type de sujet) ; les variables présentant trop de données manquantes (> 20% des observations ou des sujets) ont été retirées de l'analyse ; les sujets présentant trop de données manquantes (> 20% des observations ou des variables) ont été retirés de l'analyse ; les analyses prédictives ont été décidées d'après l'aspect des variables et les hypothèses de travail ; en cas de doute, plusieurs modèles pouvaient être testés ; le seuil de significativité était fixé à 5% ; on a toujours suivi la logique fréquentiste (pas d'analyse bayésienne). 9 3. Résultats La démarche statistique employée est une analyse pas à pas . Nous sélectionnons les variables les plus pertinentes par le biais d'une analyse descriptive multivariée (ACP), vérifions l'absence de différence entre les deux groupes par une analyse univariée et enfin réalisons une analyse multivariée des variables retenues. L'analyse multivariée est une analyse de choix lorsqu'on cherche à établir un lien statistique entre plusieurs variables. Contrairement à l'analyse univariée, elle prend en compte les facteurs de confusion. Nous utilisons une méthode descendante, c'est-à-dire que nous introduisons dans le modèle toutes les co-variables puis nous retenons que celles associées significativement (p 0, 05) à la variable douleur : VDAj . Les étapes sont les suivantes : - Première étape : description statistique de l'échantillon. - Deuxième étape : analyse des composantes principales ACP (méthode fondamentale en statistique descriptive multidimensionnelle) et analyse univariée : l'objectif de ces 2 analyses est de ne retenir que les variables pertinentes pour chaque famille de paramètres. - Troisième étape : création du critère composite de douleur VDAj construit en prenant en compte la douleur et la consommation antalgique pour une meilleure représentation de la douleur aigu postopératoire. - Quatrième étape : analyse multivariée des six paramètres retenus et obtention des résultats finaux. 3. 1 Description de l'échantillon 3. 1. 1 Caractéristiques démographiques Cent vingt et un sujets ayant bénéficié de l'avulsion de deux dents de sagesse sous anesthésie locale ou de quatre dents de sagesse sous anesthésie locale aidée d'une sédation intraveineuse ont été inclus dans cette étude entre le 13/01/2012 et le 11/07/2018. Il s'agit de 67 femmes et 54 hommes. Le groupe anesthésie intraveineuse été composé de 70 sujets (57, 9%) et le groupe anesthésie locale de 51 sujets (42, 1%). L'âge moyen de l'ensemble de la cohorte est de 23, 3 (7) années, mais nous observons une différence statistiquement significative pour l'âge entres les deux groupes AL 24 > IV 20 (P < 0, 0001). et 2. La description statistique des paramètres individuels est résumée en annexes dans les tableaux 1 10 3. 1. 2 Antécédents généraux Les antécédents généraux les plus retrouvés dans la population étudiée sont : le tabagisme 32, 2%, les antécédents familiaux d'HTA 30, 6%, les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire 21, 5% et les antécédents familiaux de maladie coronarienne 14, 0%. Il n'y pas de différence significative entre les deux groupes sauf pour les antécédents familiaux de maladie coronarienne AL 7, 8% < IV 18, 6% (P 0, 037). 3. 1. 3 Antécédents liés à la douleur Concernant les antécédents liés à la douleur, 61, 2% des sujets inclus ont eu des antécédents de douleur liée à la dent ou aux dents de sagesse à avulser, 29, 8% des douleurs liées à une pathologie buccale et 17, 4% des antécédents de douleurs chroniques. Aucune différence n'est observée entre les deux groupes. 3. 1. 4 Psychométrie et altérations du sommeil Tous (n 121) Groupe Anesthésie locale Variable Score de Corah Pas d'anxiété Anxiété modérée Anxiété élevée Phobie Catastrophisme Anxiété trait (STAI) Anxiété état (STAI) Trouble (ISQPt) du sommeil (AL) (n 51) 7 [6 11] 30 (58, 8) 14 (27, 5) 3 (5, 9) 4 (7, 8) 17 [8 25] 36 [32 43] 36 [29 41] 8 [6 11] Classe selon Corah 72 (59, 5) 30 (24, 8) 7 (5, 8) 12 (9, 9) 13 [7 24] 36 [31 43] 34 [27 40] 5 [3 7] 5 [3 7] Groupe sédation (IV) (n 70) 8 [6 11] 42 (60, 0) 16 (22, 9) 4 (5, 7) 8 (11, 4) 12 [6 22] 37 [31 44] 32 [26 29] 5 [3 7] P 0, 735 0, 887 0, 223 0, 834 0, 198 0, 781 Tableau 1. Analyse de l'effet du groupe sur les paramètres psychologiques. Abréviations : Score de Corah : échelle d'anxiété spécifique aux soins dentaires ; STAI : state/trait anxiety inventory de Spielberger ; ISQPt : Index de Qualité du sommeil de Pittsburgh Nous n'avons pas trouvé de différence significative pour les scores du catastrophisme, de l'anxiété générale et de l'anxiété face aux soins dentaires entre les deux groupes. 11 Dans cette ACP (sur matrice de Spearman), sexe et groupe sont insérées comme variables supplémentaires : Figure 1. Analyse en composantes principales des paramètres psychologiques. On retrouve une tendance générale des traits de fragilité à se ranger sur l'axe principal dans la même direction, catastrophisme et troubles du sommeil ayant une légère tendance à s'opposer sur un axe secondaire de faible représentation. Les deux dimensions anxieuses du STAI sont proches, l'anxiété dentaire étant plus proche de l'anxiété-trait (qui de fait pourrait être retirée des modèles prédictifs). 3. 1. 5 Seuil de tolérance à la douleur thermique La durée maximale d'immersion et l'intensité de la douleur moyenne sont représentées sur la figure 2. Durée maximale d'immersion de la main gauche dans un bain chaud thermostaté à 47, 5 : les valeurs > 300s ont été ramenées à 300 (temps maximal prévu d'immersion). L'intensité moyenne de douleur : les valeurs d'EVA manquantes après retrait ont été remplacées par la valeur maximale 100. Figure 2. Distribution de la durée maximale d'immersion et de l'intensité moyenne de douleur. 12 L'effet du groupe était le suivant : Tous (n 121) AL (n 51) IV (n 70) P Retrait anticipé de la main avant la fin du test, n (%) Durée maximale d'immersion (sec) 97 (80, 2) 36 (70, 6) 61 (87, 1) 0, 037 120 [60 270] 150 [63 300] 119 [46 222] 0, 107 Intensité moyenne de douleur (EVA) 87 [70 95] 85 [58 94] 87 [74 95] 0, 286 Tableau 2. Analyse de l'effet du groupe sur le retrait de la main, la durée maximale d'immersion et de l'intensité moyenne de douleur. Dans la population étudiée 80, 2% des sujets ont retiré la main avant la fin du test. La durée maximale d'immersion été de 120/300 [60-270/300] secondes et l'intensité moyenne de douleur (EVA) été de 87/100 [70-95/100]. L'analyse de l'effet groupe montre une différence significative du retrait de la main (P Le groupe anesthésie intraveineuse a une tolérance plus faible à la douleur provoquée par le test thermique. Mais cette différence n'est pas liée à la durée d'immersion, ni à l'intensité moyenne de douleur. 3. 1. 6 Paramètres cardio-vasculaires Les mesures des paramètres cardiovasculaires ont été réalisées dans trois conditions successives : au repos, pendant 5 minutes entrecoupées d'épreuves d'expiration forcée glotte fermée (manœuvre de Valsalva) durant 15 secondes chacune, suivies d'une inspiration normale, pendant 5 minutes de ventilation ample. 3. 1. 6. 1 Pression artérielle PA et fréquence cardiaque FC Repos 119 16 85 11 75 10 Expiration forcée 121 15 88 13 76 12 Ventilation ample 112 13 83 10 74 10 PA systolique (PAS) PA moyenne (PAM) PA diastolique (PAD) Tableau 3. Valeurs moyennes et écarts types des pressions artérielles au cours des différents tests. L'effet de l'expiration forcée est significatif pour la PAM (P 0, 003) et l'effet de la ventilation ample est significatif pour la PAS (P < 0, 0001). Repos Fréquence Cardiaque : FC 79 12 Expiration forcée 89 12 Ventilation ample 81 11 Tableau 4. Valeurs moyennes et écarts types des fréquences cardiaques au cours des différents tests. 13 L'effet de l'expiration forcée et de la ventilation ample est significatif sur la fréquence cardiaque FC par rapport au repos, et les deux conditions diffèrent aussi entre elles. 3. 1. 6. 2 Variabilité de la fréquence cardiaque Domaine temporel renommé normal-to-normal NN, intervalles entre complexes normaux). L'analyse sur le domaine de temps est basée sur la distribution statistique de l'intervalle RR (ici SDNN (standard deviation of NN interval : ms) est l'écart type d'intervalle NN qui couvre la période de recueil ; il reflète tous les composants cycliques période d'enregistrement ; il est dépendant de la durée d'enregistrement. durant toute la Figure 3. Variabilité de SDNN lors des différents tests. successifs RMSSD (root mean square of SD) est la racine carrée de la moyenne des différences carrées d'intervalles NN (la SDDNN, standard deviation of delta NN, est quasi identique). Il est utilisé comme mesure des variations du rythme cardiaque d'origine parasympathique. Figure 4. Variabilité de RMSSD lors des différents tests. 14 NN50 est le nombre de différences d'intervalles parmi des intervalles NN successifs supérieures à 50 ms ; NN50% (ou pNN50) est la proportion dérivée de la division de NN50 par le nombre total d'intervalles NN. Il est utilisé comme mesure des variations du rythme cardiaque d'origine parasympathique. Figure 5. Variabilité de NN50% lors des différents tests. Domaine fréquentiel L'analyse du domaine de fréquence est l'application de la transformation rapide de Fourier à la série chronologique de RR, exprimant la quantité de variation pour différentes fréquences. Chez l'humain en situation physiologique, la fréquence cardiaque normale chez l'homme est de 60 à 100 battements par minute (11, 5 Hz), mais la fréquence de la VRC est chaotique, témoignant de son adaptabilité permanente à l'environnement. Les variations de fréquence s'établissent entre 0 et 0, 4 Hz, réparties en quatre bandes : high frequencies (HF ; 0, 150, 4 Hz), low frequencies (LF ; 0, 040, 15 Hz), very low frequencies (VLF ; 0, 00330, 04 Hz), et ultra low frequencies (ULF ; < 0, 0033 Hz). On laissera de côté les VLF qui traduisent les mécanismes de régulation à long terme (probablement liés à la thermorégulation, à la vasomotricité, au système rénineangiotensine) et qui, en mesure brève, sont plutôt un bruit de fond à éliminer par la procédure de normalisation. De même, le fond principal d'ULF est la variation nychtémérale, peu intéressant donc en mesure brève. La puissance totale (total power : ms) est la variance totale de tous les intervalles RR. Témoignant de la variabilité totale, elle a peu d'intérêt en soi, et sert à ajuster les autres valeurs. Figure 6. Variabilité de Total Power lors des différents tests. 15 LF (ms) reflète les oscillations lentes de la pression artérielle, appelées ondes de Mayer, qui se traduisent (via l'arc baroréflexe) en oscillations cardiaques lentes. Ces oscillations lentes sont principalement d'origine cardio-motrice vagale, mais peuvent aussi être influencées par les réponses orthosympathiques. Figure 7. Variabilité de LF lors des différents tests. HF(ms) reflète l'activité parasympathique, et est influençable notamment par la respiration via les stretch receptors (ventilation à fréquence basse et volumes élevés). Figure 8. Variabilité de HF lors des différents tests. LF/HF représente la balance sympatho-vagale ; s'il est positif, il témoigne en théorie de la part de la réaction orthosympathique dans l'ensemble de la réaction du système nerveux autonome (SNA) aux épreuves imposées. Figure 9. Variabilité de LF/HF lors des différents tests. 16 Paramètres cardiaques de base Paramètres parasympathiques Paramètres sympathiques 3. 1. 6. 3 Synthèse des effets hémodynamiques des épreuves Variable Expiration forcée Ventilation ample PAM PAS PAD FC SDNN RMSSD NN50% Puissance totale HF LF LF/HF Tableau 5. Effets des épreuves sur les paramètres hémodynamiques. Le tableau 5 résume les effets des épreuves sur les paramètres cardiovasculaires de base et sur les paramètres de la variabilité de la fréquence cardiaque. Les deux épreuves stimulent le système parasympathique, nous observons une augmentation des paramètres de la variabilité de la fréquence cardiaque, mais pas avec la même amplitude. 3. 1. 6. 4 Effet groupe Pour comparer l'effet des épreuves EF ou VA sur chaque paramètre, l'effet a été calculé comme une différence relative par rapport à la valeur basale. Pour les variables issues de la variabilité de FC, cet effet a été transformé en rang du fait de la distribution distordue. La seule différence relevée entre les groupes portait sur la fréquence cardiaque au repos : AL (76 11) < IV (81 12), P 0, 035). 17 3. 1. 6. 5 Interrelations entre paramètres hémodynamiques Entre valeurs au repos Figure 10. Analyse en composantes principales des paramètres hémodynamiques au repos. Cette ACP (sur matrice de Spearman) montre deux axes thématiques principaux, le premier lié à la fréquence cardiaque (FC) et à sa variabilité au repos (LF/HF est le seul paramètre corrélé à FC, les autres sont tous proches et anti-corrélés à FC) ; le second lié à la PA. Au repos, la PA est indépendante de la FC et de sa variabilité (plus dépendante en théorie du volume d'éjection et des résistances systémiques). LF/HF se trouve logiquement entre les deux variables influencées par l'activité orthosympathique. Entre valeurs sous épreuve Figure 11. Analyse en composantes principales des paramètres hémodynamiques pendant les tests. 18 Les effets des épreuves expiration forcée (EF) et ventilation ample (VA) sont proches entre eux, et se regroupent de la même manière que les valeurs au repos. En somme, les variations (qui sont majoritairement des augmentations, sauf pour la PAS en EF) ne font que confirmer les tendances basales Sélection des variables à tester Bien que reliés sur les deux analyses factorielles, la FC et le rapport LF/HF ne peuvent s'exclure l'un l'autre, d'autant que le second est reconnu comme un paramètre majeur de l'étude du SNA. En termes d'effet, on retient les variables les mieux représentés sur l'axe des abscisses, soit l'effet de l'expiration forcée. La pression artérielle relève d'un domaine différent et doit être étudiée. La PAS étant la mieux représentée sur l'axe des ordonnées, on la sélectionne comme variable à tester dans les modèles prédictifs. Les effets sur la PAM étant les mieux représentés sur l'axe des ordonnées, on les sélectionne comme variables à tester dans les modèles prédictifs. Au final, on ne retient que l'effet de l'expiration forcée sur la PAM. En ce qui concerne les autres paramètres de VFC, on retiendra que : puissance totale, LF et HF sont en théorie des paramètres intermédiaires, donc non retenus ; NN50% est en théorie plus fiable que sa valeur absolue, et qui plus est la variable la mieux représentée sur l'axe des abscisses : c'est un paramètre retenu en tant que valeur basale ; pour représenter les effets respectifs de l'expiration forcée et de la ventilation ample, on retient les variables dont l'effet est le mieux représenté sur l'axe des abscisses : respectivement RMSSD et NN50%. L'existence d'une HTA n'est pas retenue, car quasi invariable (0, 8% de l'effectif). 19 On réalise une ACP qui cumule toutes ces variables afin de vérifier les phénomènes de multicollinéarité : Figure 12. Analyse en composantes principales de la multi-colinéarité entre les paramètres On constate les faits suivants : hémodynamiques. colinéarité suspectée entre FC et LF/HF, qui fait privilégier le second qui est un meilleur marqueur théorique de l'activité du SNA ; colinéarité suspectée entre LF/HF BL (au repos) et l'effet de renforcement vagal, qui fait privilégier le facteur le mieux représenté, LF/HF BL ; colinéarité suspectée entre PAS et l'effet EF sur PAM, qui fait privilégier la valeur basale (l'effet de renforcement vagal étant plutôt une technique dédiée à l'étude de la VFC) ; colinéarité suspectée entre NN50% BL et l'effet EF sur RMSDD, qui fait privilégier EF/RMSDD (l'effet de VA sur NN50% étant indépendant) ; représentativité quasi nulle des antécédents familiaux de maladie coronarienne, à éliminer ; on garde donc pour les analyses prédictives : LF/HF BL, PAS BL, EF/RMSDD, VA/NN50%, score HTA. 20 3. 1. 7 Chirurgie 3. 1. 7. 1 Caractéristiques générales des dents avulsées Caractéristiques générales Nombre total de dents de sagesse Nombre sur maxillaire droit Nombre sur maxillaire gauche Nombre sur mandibule droite Nombre sur mandibule gauche Nombre sur mandibule 2 3 4 1 2 Indice de Pederson maximal (dents mandibulaires) Caractéristiques de la dent mandibulaire Évolution 1(P). Couronne au niveau de la ligne d'occlusion 2(P). Face occlusale sous la ligne d'occlusion 3(P). Couronne au niveau/sous le collet de M2 Inclusion osseuse 1(P). Espace entre face distale M2 et BAR MD 2(P). Espace entre face distale M2 et BAR < MD 3(P). Toute ou presque incluse dans le ramus Divergence de l'axe par rapport à M2 1(P). Mésio-angulaire 2(P). Horizontale / transverse 3(P). Verticale 4(P). Disto-angulaire Vestibulaire Linguale Ligne d'arcade Position vestibulo-linguale Indice de Pederson (Mandibule) 40 (33, 1) 11 (9, 1) 70 (57, 9) 99 (81, 8) 97 (80, 2) 98 (81, 0) 99 (81, 8) 45 (37, 2) 76 (62, 8) 7 [6 8] Côté droit Côté gauche 6 (5, 1) 21 (17, 8) 68 (57, 6) 15 (12, 8) 43 (36, 8) 36 (30, 8) 50 (42, 4) 7 (5, 9) 31 (26, 3) 7 (5, 9) 48 (43, 2) 9 (8, 1) 31 (27, 9) 7 [6 8] 10 (8, 5) 25 (21, 2) 62 (52, 5) 18 (15, 4) 41 (35, 0) 37 (31, 6) 43 (36, 4) 12 (10, 2) 34 (28, 8) 8 (6, 8) 39 (34, 2) 12 (10, 5) 42 (36, 8) 7 [6 8] Tableau 6. Caractéristiques des dents de sagesses avulsées. 21 Abréviations : BAR : bord antérieur du ramus ; M2 : deuxième molaire ; MD : diamètre mésio-distal de la dent de sagesse ; n(P) : score proposé dans le cadre du calcul de l'indice de Pederson. Après l'analyse des caractéristiques générales des dents de sagesses avulsées on observe que les paramètres suivants différaient selon le groupe : - L'indice de Pederson maximal (P 0, 009) : AL (moy. 6, 8) < IV (moy. 7, 3), - Le nombre de dents avulsées (P < 0, 0001), - Le nombre de dents mandibulaires avulsées (P < 0, 0001). En revanche, en analysant séparément les deux côtés, le groupe n'avait pas d'influence sur les caractéristiques de la dent mandibulaire. Du fait de la différence de risque de douleur postopératoire entre les deux groupes, un ajustement sera nécessaire si l'on veut regrouper les deux groupes pour analyser ce risque (transformation en rang, le rang étant calculé dans le groupe et non dans l'échantillon total). 3. 1. 7. 2 Protocole anesthésique Pour l'anesthésie locale, nous avons utilisé soit de l'articaïne (40mg/ml) soit de la lidocaïne (20 mg/ml) associée à de l'adrénaline dosée à 1/200 000 ou à 1/80 000. Dans cette étude, 89, 3% des patients ont eu de l'articaïne associée à de l'adrénaline 1/200 000 et 10, 7% des sujets de la lidocaïne associée à de l'adrénaline 1/80 000. 68% des sujets et le midazolam 21% des sujets. Les principaux antalgiques utilisés durant la sédation étaient le paracétamol 63% des sujets et le kétoprofène pour 39% des sujets. Les principales molécules utilisées pour la sédation intraveineuse étaient le rémifentanil pour 3. 1. 7. 3 Durée de la chirurgie Tous (n 121) 35 [28 45] AL (n 51) 34 [23 40] IV (n 70) 40 [30 46] P (TMW) 0, 009 Tableau 7. Effet du groupe sur la durée de la chirurgie. On ajustera cette variable en la transformant par son rang dans le groupe. 3. 1. 7. 4 Complications opératoires Le tableau récapitulatif des complications opératoires se situe en annexe 3. L'effet groupe n'a été testé que pour Complication chirurgicale (plusieurs possibles par sujet) et Anesthésie labio- mentonnière (temporaire). Aucun effet n'a été trouvé. 22 3. 1. 8 Douleur et analgésie postopératoire 3. 1. 8. 1 Douleur La douleur post chirurgicale est présente chez 84, 3% des sujets pendant 5 jours. Dans cette étude les douleurs sont d'intensité modérée à légère. L'intensité moyenne de la douleur de cette population est maximale au matin du 2ème jour post-opératoire et correspond à une EVA de 40/100 (24). La douleur décroit progressivement pour atteindre une moyenne de 24 (22) au soir du cinquième jour. Seuls 15, 7% des sujets ont des douleurs pendant moins de 5 jours. Pour distinguer les deux groupes, ne sont montrées que les valeurs médianes : IV AL ) A V E ( r u e u o D l 60 50 40 30 20 10 0 J1 soir J2 matin J2 soir J3 matin J3 soir J4 matin J4 soir J5 matin J5 soir Temps (jours) Figure 13. Profil de la douleur aigu post-chirurgicale selon le groupe. Par contre l'intensité de la douleur semble plus importante pour le groupe ayant bénéficié de l'avulsion des 4 dents de sagesse sous sédation intraveineuse, mais sans différence statistiquement significative. La valeur médiane de l'EVA au 1er jour pour le groupe IV est de 45/100 et est de 43/100 pour le groupe AL. Elle diminue progressivement pour attendre au 5eme jour pour le groupe IV une EVA de 18/100 et le groupe AL de 13/100. A partir du troisième jour jusqu'au cinquième la douleur est légère soit inférieure EVA 30/100. Deux variables synthétiques ont été créées : la douleur moyenne (de toutes les observations d'un individu) et la douleur maximale pour chaque individu. 23 Douleur moyenne Douleur maximale Tous (n 121) 30 [21 46] 64 [45 75] AL (n 51) 29 [14 45] 63 [42 75] IV (n 70) 33 [25 50] 65 [54 76] P 0, 060 0, 460 Tableau 8. Analyse de l'effet du groupe sur la douleur moyenne et la douleur maximale. Bien qu'il n'y ait pas de différence significative, on traite quand même cette variable par un ajustement sur le groupe (cf. infra) 3. 1. 8. 2 Antalgie Les produits administrés au cours de l'anesthésie générale ont été pris en compte dans le cumul. Une harmonisation a été nécessaire pour estimer les doses administrées d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et d'opioïdes oraux. Le rémifentanil peropératoire n'a pas été pris en compte du fait de son élimination ultra-rapide, mais son éventuel effet rebond ( hyperalgie aigu ) est pris en compte dans l'effet groupe. Pour les opioïdes oraux, une somme composite en équivalent de tramadol , a été utilisée en transformant les autres opioïdes sur la base de la table de conversion la plus consensuelle à ce jour21. Antalgique Paracétamol (dose g) AINS Kétoprofène (> 1 prise) Ibuprofène (> 1 prise) Les deux Aucun Kétoprofène (dose mg) a Ibuprofène (dose mg) a Tout AINS (> 1 prise) Opioïdes oraux Tout opioïde (> 1 prise) Tramadol (eq. dose mg) Tous (n 121) 12 [10 15] AL (n 51) 12 [8 14] IV (n 70) 13 [10 16] P 0, 031 4 (7, 8) 42 (82, 4) 0 (0, 0) 5 (9, 8) 66 (54, 5) 42 (34, 7) 1 (0, 8) 12 (9, 9) 425 [250 450] 1400 [800 2600] 62 (88, 6) 0 (0, 0) 1 (1, 4) 7 (10, 0) NC NC 109 (90, 1) 46 (42, 2) 63 (57, 8) 73 (60, 3) 50 [0 150] 29 (56, 9) 50 [0 150] 44 (62, 9) 50 [0 150] < 0, 0001 0, 785 0, 506 0, 584 Tableau 9. Analyse de l'effet du groupe sur la prise d'antalgique. Abréviation : NC : non calculé ; a : uniquement pour les cas en ayant reçu de façon exclusive. Du fait de cet effet groupe (en partie expliqué par la pratique : protocole d'antalgiques différent selon le groupe), on traitera l'analgésie postopératoire par un ajustement sur le groupe. 24 3. 2 Création d'une variable dépendante composite 3. 2. 1 Justification Malgré le caractère contrôlé de l'antalgie, la douleur n'a pas pu être réduite à des valeurs basses, qui pourraient correspondre à un 3ème tercile inférieur à 30/100 pour tous les temps de mesure, ce qui n'est toujours pas atteint au soir du 5ème jour. Ceci tient au fait que le protocole analgésique, quoique classique, n'était pas optimal (on est limité par les risques théoriques liés aux médicaments), mais aussi parce que certains patients hésitent à prendre des traitements pourtant indiqués. La douleur et la consommation antalgique vont en théorie dans le même sens, mais la corrélation n'est pas parfaite. L'approche intégrée SIA64 (cf. infra) permet de résoudre ce problème. Par ailleurs, les deux groupes AL et IV sont différents par plusieurs caractéristiques d'amont (âge, antécédents familiaux de maladie coronarienne, fréquence cardiaque au repos, opérateur, nombre de dents avulsées, nombre de dents mandibulaires avulsées, anesthésie locale) et la conduite du protocole analgésique. De fait, on opte pour un ajustement de la variable dépendante avant analyse, c'est-à-dire en la transformant par son rang croissant à l'intérieur du groupe. 3. 2. 2 Approche intégrée de Silverman 3. 2. 2. 1 Score composite de Silverman La SIA64 prend en compte tant la douleur que l'antalgie. Elle est basée sur : 1. attribution d'un rang croissant à chaque valeur, la matrice étant l'ensemble de l'échantillon ; 2. calcul du rang moyen théorique : (N 1)/2 ; 3. calcul du score : [(rang individuel / rang moyen théorique) 1]. Dans la publication princeps, seul le score de douleur chronique était étudié et un seul médicament (la morphine) était administré. Ici, nous avons d'abord à considérer deux critères de douleur (la moyenne et la maximale), et trois lignes antalgiques (paracétamol, AINS, opioïde). 3. 2. 2. 2 Score composite de douleur La prise en compte de la valeur moyenne (qui équivaut à une aire-sous-courbe du fait des mesures régulières) est classique en recherche et ne peut être abandonnée. Toutefois, la douleur maximale semble être d'une pertinence au moins aussi importante, d'après une étude sur les préférences des parturientes12 et une sur l'importance d'un effet antalgique rapide pour éviter les douleurs majeures49. On propose donc une sommation des deux scores (moyenné et maximal), car ils ont la même grandeur. 25 Ce score de douleur ( Doul* ) est ainsi distribué : Minimum Maximum 1er Quartile Médiane 3ème Quartile Moyenne Ecart-type (n) 0 172 65 98 119 91 39 Figure 14. Histogramme du score douleur Doul* . L'effet du groupe a été testé, ne montrant pas de différence. La revue actualisée de la littérature, focalisée sur les études d'avulsion de dents de sagesse fournissant des données de number-needed-to treat (NNT) pour un soulagement 50% post-avulsion, sur les 4 à 6 premières heures nous permet, pour chaque journée postopératoire, d'établir le score de puissance analgésique suivant : Traitement IBF IBF IBF PCT IBF PCT KPF KPF KBF PCT PCT TDL TDL TDL TDL TDL PCT TDL PCT TDL PCT TDL PCT Dose (mg) NNT estimé Classification Score 200 400 200/500 400/1000 50 100 no data 1000 50 75 100 150 50/* 75/650 100/* 150/* 2, 7 2, 3 1, 6 1, 4 1, 8 1, 6 no data 3, 5 9, 1 8, 4 4, 6 4, 2 no data 2, 8 no data no data good good very good very good good very good very good average poor poor average average average good good very good 2 2 3 3 2 3 3 1 0, 5 0, 5 1 1 1 2 2 3 Tableau 10. Score de puissance analgésique. 26 Un score de 4 est attribué lorsque les trois lignées antalgiques ont été sollicitées dans la journée, et celui de 0 quand aucune ne l'a été. Ce score d'antalgie ( Dl* ) est ainsi distribué : 1er Quartile Médiane 3ème Quartile 8 13 16 Figure 15. Histogramme du score antalgie Dl* . Une relation entre Dl* et Doul* a été retrouvée (RLS), le modèle étant prédictif (P ANOVA, R2 15, 6%) : Figure 16. Corrélation entre la douleur aigu post-opératoire et Dl*. L'effet du groupe a été testé, ne montrant pas de différence, ni sur les valeurs brutes, ni après transformation binaire ( 27 3. 2. 2. 3 Score final Douleur Antalgie Selon la méthode du SIA, on a calculé un score non ajusté ( SnAj : les rangs sont estimés à partir de l'ensemble de l'échantillon) et ajusté ( VDAj pour variable dépendante ajustée : les rangs sont estimés à partir du seul groupe AL/IV). La distribution respective de ces deux scores est la suivante : Score non ajusté Variable dépendante ajustée Figure 17. Histogrammes du score non ajusté et de la variable dépendante ajustée. Malgré les tendances observées, il n'a pas été retrouvé de différence statistique entre les groupes (P 0, 378 & 0, 935 respectivement), et ceci a été confirmé après transformation binaire ( (P 0, 420 & 0, 705 respectivement). Toutefois, l'ajustement tendant à réduire l'effet groupe (et donc l'interaction potentielle), on gardera VDAj comme variable dépendante ( à expliquer) pour exprimer la tendance à la douleur postopératoire. 28 3. 3 Analyses prédictives 3. 3. 1 Principes généraux Par souci de simplification, on n'étudie donc qu'une seule variable dépendante, qui est numérique mais peut aussi être traitée de façon binarisée. Les variables à traiter comme possiblement explicatives de la variable dépendante sont en revanche très nombreuses, et l'effectif ne permet pas en théorie de tester plus de N/10 variables (soit environ 12) dans le modèle final. Une sélection préalable des variables est nécessaire. Compte tenu de l'existence de plusieurs domaines assez distincts (démographie, passé médical/douloureux, cardiovasculaire, psychométrie, chirurgie), on procédera à des analyses hiérarchisées, qui consistent à tester chaque domaine séparément et à ne retenir de chacune de ces analyses intermédiaires que les variables identifiées comme prédictives. L'âge et le genre, bien qu'également traités dans un seul domaine démographie , seront intégrés aux autres modèles à titre d'ajustement. Le modèle d'analyse retenu est l'ANCOVA (ou la régression logistique logit pour la variable binaire). 3. 3. 2 Facteurs démographiques Les variables entrées dans le modèle sont l'âge en années, le genre et l'interaction âge*genre. Les résultats sont : ANCOVA : P 0, 087, R2 5, 4% ; régression logistique : P (Wald) 0, 176 ; R2 (McFadden) 9, 5%. On gardera tout de même l'âge et le genre dans le modèle final, au moins à titre d'ajustement. Ne seront intégrées des interactions avec l'âge ou le genre que si celles-ci apparaissent comme prédictives et pertinentes sur les analyses par domaine. 3. 3. 3 Facteurs nosographiques La seule variable qui ne soit ni cardiovasculaire ni algique (antécédents douloureux) est le tabagisme, les autres antécédents n'étant pas suffisamment représentés. Le tabagisme sera directement transféré dans le modèle final. Comme il n'existe pas de score connu pour traiter les données algiques , on procède à des analyses de sensibilité sur chacun des scores intermédiaires (intensité, cotée 0 si pas d'antécédent) et sur leurs sommes dans toutes les combinaisons possibles. Les deux premiers indicateurs de douleur non oro-faciale (antalgique > 3sem et >3M) sont d'emblée retirés. La meilleure corrélation (Spearman) avec la variable dépendante numérique est le score de douleur lié à la dent de sagesse (R2 9, 1%), suivi de la somme de ce score et de celui lié à une douleur chronique, que l'on préfère par raison de pertinence. Il s'agit d'une nouvelle variable nommée douleur passée , qui entre dans le modèle final. 29 Les données issues de l'épreuve nociceptive ne sont pas corrélées à cette variable. On choisit de garder la moyenne d'intensité de douleur à l'immersion (paramètre classique) comme variable à intégrer dans le modèle final. 3. 3. 4 Facteurs cardiovasculaires Les variables entrées dans le modèle sont : l'âge et le genre (uniquement pour ajustement dans les modèles sans interaction) ; le score HTA familial, la PAS au repos, LF/HF au repos, l'effet de l'expiration forcée sur RMSSD, l'effet de la ventilation ample sur NN50%, l'interaction entre l'âge et chacun des facteurs cardiovasculaires, et l'interaction entre le genre et chacun des facteurs cardiovasculaires. Les modèles avec interaction sont testés en première intention. Les résultats, pour les modèles avec interaction, sont : ANCOVA : P 0, 467 ; R2 12, 4% ; régression logistique : P (Wald) 0, 848 ; R2 (McFadden) 28, 7%. Les résultats, pour les modèles sans interaction, sont : ANCOVA : P 0, 331 ; R2 6, 7% ; régression logistique : P (Wald) 0, 622 ; R2 (McFadden) 3, 3%. Afin de maintenir tout de même un paramètre cardiovasculaire dans l'analyse finale, on gardera celui pour lequel la corrélation avec la variable dépendante est la meilleure, à savoir LF/HF au repos ( 0, 156). 3. 3. 5 Facteurs psychométriques Les variables entrées dans le modèle sont : l'âge et le genre (uniquement pour ajustement dans les modèles sans interaction) ; le score CORAH, le score d'état anxieux, le score de catastrophisme, le score de qualité du sommeil, l'interaction entre l'âge et chacun des facteurs psychométriques, et l'interaction entre le genre et chacun des facteurs psychométriques. Les modèles avec interaction sont testés en première intention. 30 Les résultats, pour les modèles avec interaction, sont : ANCOVA : P 0, 006 ; R2 21, 7%, mais aucun facteur prédictif sur analyses secondaires ; régression logistique : P (Wald) 0, 300 ; R2 (McFadden) 26, 8%. Les résultats, pour les modèles sans interaction, sont : ANCOVA : P 0, 002 ; R2 16, 6% ; le catastrophisme étant retrouvé comme facteur prédictif sur analyses secondaires (OR ajusté 0, 257 [0, 070 0, 444]) ; régression logistique : P (Wald) 0, 025 ; R2 (McFadden) 10, 4% ; le catastrophisme étant retrouvé comme facteur prédictif sur analyses secondaires (OR ajusté 0, 317 [0, 075 0, 558]) ; l'AUC-ROC est égal à 0, 723. 3. 3. 6 Facteurs chirurgicaux L'indice de Pederson n'étant pas validé comme indicateur de la douleur aigu post-opératoire, on procède dans un premier temps à une analyse de sensibilité sur chacun des scores intermédiaires et sur leurs sommes dans toutes les combinaisons possibles. La meilleure corrélation (Spearman) avec la variable dépendante est la somme des deux sous-scores de l'indice de Pederson représentant l'inclusion osseuse et la divergence de l'axe par rapport à M2, qu'on prend comme une des variables à tester. On teste donc séparément la composante restante (évolution). Les variables entrées dans le modèle sont donc : - - l'âge et le genre (uniquement pour ajustement dans les modèles sans interaction) ; l'évolution de la dent selon Pederson, la somme des deux autres sous-scores selon Pederson ( Pederson() ), la position vestibulo-linguale, le nombre de dents avulsées, le nombre de dents mandibulaires avulsées, et la durée opératoire corrigée sur le groupe ; - l'interaction entre l'âge et chacun des facteurs chirurgicaux, et l'interaction entre le genre et chacun des facteurs chirurgicaux. Les modèles avec interaction sont testés en première intention. Les complications opératoires, mêmes cumulées, ne sont pas en incidence suffisante pour constituer une variable ; de plus, elles sont en théorie liées à la difficulté opératoire. Les résultats, pour les modèles avec interaction, sont : - ANCOVA : P 0, 409 ; R2 15, 7% ; - régression logistique : P (Wald) 0, 830 ; R2 (McFadden) 31, 6%. 31 Les résultats, pour les modèles sans interaction, sont : - ANCOVA : P 0, 287 ; R2 10. 0% ; - régression logistique : P (Wald) 0, 686 ; R2 (McFadden) 4, 8%. Afin de maintenir tout de même un paramètre chirurgical dans l'analyse finale, on gardera celui pour lequel la corrélation avec la variable dépendante est la meilleure, à savoir le Pederson() ( 0, 206). 3. 3. 7 Analyse finale Les variables entrées dans le modèle sont : l'âge et le genre (uniquement pour ajustement), le tabagisme, le score de douleur passée , l'intensité moyenne de douleur à l'immersion, LF/HF au repos, le score de catastrophisme, le score Pederson() . Les résultats, sont : - ANCOVA : P 0, 0004 ; R2 20, 6% ; les analyses secondaires retrouvent les facteurs prédictifs suivants : o score de catastrophisme (OR ajusté 0, 264 [0, 083 0, 444] ; P 0, 005) ; - o score Pederson() (OR ajusté 0, 174 [0, 004 0, 343] ; P 0, 045) ; régression logistique : P (Wald) 0, 029 ; R2 (McFadden) 9, 8% ; le catastrophisme étant retrouvé comme seul facteur prédictif sur analyses secondaires (OR ajusté 0, 333 [0, 095 0, 571]) ; l'AUC-ROC est égal à 0, 709. La régression logistique ayant été réalisée à partir d'une binarisation arbitraire, et les R2 résultants étant systématiquement moins bons qu'avec l'ANCOVA parallèle, on retient cette dernière comme plus pertinente. 32 4. Discussion post-chirurgicale après avulsion des dents de sagesse. Cette étude a pour objectif d'identifier les facteurs prédictifs de la sévérité de la douleur aigu Notre étude met en évidence le catastrophisme comme principal facteur prédictif de la sévérité de la douleur aigu post-chirurgicale. La difficulté opératoire évaluée par Pederson (-) est également corrélée positivement à la douleur aigu post-chirurgicale. Cette étude comprend deux groupes l'un ayant bénéficié de l'avulsion de 2 dents de sagesse sous anesthésie locale et l'autre de 4 sous anesthésie locale aidée d'une sédation intraveineuse. Aucun effet groupe n'a été retrouvé pour l'ensemble des paramètres individuels ou familiaux. Par contre une différence significative est retrouvée entre les 2 groupes pour la fréquence cardiaque au repos (plus élevée pour les sujets du groupe opérés sous sédation intraveineuse) et pour la durée d'immersion dans le bain thermostaté à 47, 5C (tolérance plus faible à la douleur thermique pour les sujets du groupe sous sédation intraveineuse). L'analyse des caractéristiques de la douleur aigu post-chirurgicale montre que l'intensité moyenne la douleur est maximale le deuxième jour, il s'agit d'une douleur modérée EVA moyenne à 40/100. Ce résultat contredit les conclusions de certains auteurs3, 42 qui montrent que la douleur maximale post-opératoire apparait le jour de l'avulsion des dents de sagesse. Même si l'EVA est un outil validé et fiable pour l'évaluation de la douleur, son évaluation reste une valeur subjective. Pour une évaluation plus précise de la douleur post-chirurgicale, nous avons alors construit un score composite en utilisant l'approche de Silverman qui prend en compte l'intensité de la douleur ressentie par les sujets et la consommation en antalgique64. On n'observe pas de différence significative au niveau du score de douleur, du score antalgie et du score composite. Cette absence d'effet de groupe nous a conduit à regrouper les sujets des 2 groupes en une seule population pour l'analyse des variables indépendantes. Prédicteurs démographiques Notre analyse n'a pas montré de relation entre l'âge et la douleur et est en accord avec plusieurs travaux14, 15, 32, 48, 50, 61. Mais certaines études ont montré une relation positive de l'âge avec la douleur11, 34, 55, d'autres une relation négative30, 62. Nous expliquons nos résultats par l'homogénéité de la population étudiée, l'avulsion des dents de sagesse concerne plus particulièrement les adolescents et jeunes adultes. Les résultats discordants sur le rôle de l'âge dans les douleurs post-chirurgicales s'expliqueraient par la présence de facteurs confondants de certains paramètres individuels (antécédents de douleur, anxiété)42 et opératoires (profondeur de l'inclusion, édification radiculaire)3, 4. La perception de la douleur diffère non seulement selon l'âge mais également selon le genre. Plusieurs recherches mettent en avant une sensibilité plus importante des femmes à la douleur, 4, 13, 62 à 33 l'inverse d'autres n'ont pas trouvé de relation comme notre étude2, 15, 71. Une sensibilisation centrale liée à une mémorisation de la douleur, générant plus d'anxiété39, 68 expliquerait la sensibilité plus importante des femmes à la douleur, Prédicteurs psychologiques L'impact des facteurs psychologiques sur la perception de la douleur post-chirurgicale est reconnu comme facteur prédictif par plusieurs auteurs30, 44, 68. L'analyse des facteurs psychologiques dans cette étude (l'anxiété générale état et trait, l'anxiété face aux soins dentaires, le catastrophisme) révèle le catastrophisme comme principal facteur prédictif de la sévérité de la douleur aigu post chirurgicale après avulsion des dents de sagesse. Le catastrophisme est un état de focalisation exclusive du patient sur les aspects aversifs, négatifs de l'expérience douloureuse. Lié à un évènement douloureux, il influe sur les mécanismes nociceptifs supra-spinaux et est donc à l'origine de douleurs plus importantes après un acte chirurgical57, 60. A notre connaissance aucune autre étude n'a mis en évidence cette relation du catastrophisme et de la douleur après l'avulsion des dents de sagesse. Notre résultat est en accord avec d'autres études, après une chirurgie abdominale31, ligamentaire51 ou après une douleur exprimentale57. Pour certains auteurs le catastrophisme serait prédicteur des douleurs uniquement nocturnes après arthroplastie20. Par contre, pour d'autres, 28 le catastrophisme n'est pas prédicteur mais la peur de la douleur l'est. L'anxiété générale n'est pas identifiée comme prédicteur dans cette étude. Pourtant, pour certaines études, il semblerait que l'anxiété état soit un prédicteur34, 57, 68, par contre l'anxiété trait ne semble pas l'être27. Nous expliquons ce faible lien par le jeune âge de la population, exempte de toute pathologie. L'anxiété face aux soins dentaires (Corah) n'est pas non plus identifiée comme prédicteur dans notre étude, mais certaines études l'ont identifiée68. Antécédents algiques Dans la littérature les antécédents de douleur sont un fort prédicteur de la douleur aigu post- chirurgiale30, 34. Notre population montre que c'est le score d'antécédents de douleur lié à la dent de sagesse (site d'intervention) qui est le plus prédicteur parmi les facteurs algiques. Mais, dans l'analyse multivariée comparant les meilleurs prédicteurs de chaque domaine, l'antécédent de douleur n'est pas retrouvé. Les résultats de l'analyse multivariée peuvent s'expliquer par le fait que notre population est majoritairement jeune, donc avec peu d'antécédents algiques. Prédicteurs cardiovasculaires Il a été montré dans plusieurs études (après avulsion dentaire, traitement endodontique, migraine, 34 douleurs musculaires) 15, 22, 33, 40 un effet hypoalgique chez les sujet hypertendus. Cela pourrait s'expliquer par le fait que l'activation des barorécepteurs favoriserait une hypoalgie9, 29. Cette hypoalgie serait liée à une atténuation de la conduction des stimuli nociceptifs au niveau spinal du fait d'interconnections entre les systèmes descendants de modulation de la douleur et ceux responsables des mécanismes de régulation cardiovasculaires. Le faible pourcentage de patients hypertendus dans la population jeune de cette étude explique l'absence de corrélation entre l'hypertension et l'hypoalgie après la chirurgie. L'analyse spectrale de l'électrocardiogramme a permis d'évaluer l'activité ortho et parasympathique, démontré comme prédicteur de la douleur16, 69. L'analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque dans le domaine fréquentiel a montré que le rapport HF/LF lors des tests de stimulation sympathiques est le paramètre qui présente le plus de valeur pronostique positive vis à vis de la douleur aigu post chirurgicale. Cependant lorsqu'on confronte ce paramètre aux autres facteurs de prédiction retenus dans cette étude, l'analyse multivariée ne retient pas ce paramètre comme prédicteur. Nous n'avons pas pu vérifier si l'hyperréactivité cardiovasculaire pendant le test thermique nociceptif était corrélé à une hypoalgie, comme l'a décrit France (1995)25 car le test a été écourté par de nombreux sujet rendant l'enregistrement inexploitable. Prédicteurs chirurgicaux En ce qui concerne les paramètres opératoires, l'homogénéité de la cohorte quant à la position et à l'inclusion des dents de sagesse avulsées peut expliquer l'absence de prédictibilité de la douleur pour les paramètres opératoires, telle la durée de l'intervention, identifiée comme prédicteur par certains auteurs4, 71. Afin d'adapter le plan de traitement chirurgical et médicamenteux, plusieurs auteurs ont essayé d'établir des scores pour évaluer la difficulté opératoire en chirurgie orale (critères radiologiques ou cliniques)3, 4, 12, 41, 71. L'indice de Pederson est le plus utilisé, mais une méta analyse1 a trouvé uniquement une sensibilité de 20% et une spécificité de 89% pour prédire la difficulté opératoire. Lorsqu'on additionne les deux sous-scores de l'indice de Pederson représentant l'inclusion osseuse et la divergence de l'axe par rapport à M2, le score obtenu Pederson () est corrélé au score de douleur post chirurgicale, et confirme les données de la littérature. En évaluant séparément les variables composant l'indice de Pederson, certaines sont prédictives de la douleur aigu post-chirurgicale : le degré d'inclusion de la dent de sagesse66 et la courbure radiculaire4. On peut expliquer les douleurs plus importantes par un traumatisme opératoire plus important pour l'avulsion des dents dont l'indice de Pederson simplifié est grand2. Les paramètres associés à une plus forte douleur selon d'autres études sont l'inclusion dentaire en position les dents de sagesses disto-angulée et horizontale3, c'est à dire des caractéristiques voisines de notre étude. 35 Les limites de l'étude Les limites de cette étude sont inhérentes au recrutement des sujets de ce modèle : il s'agit d'une population relativement jeune, exempte de pathologie hypertensive, avec une réactivité cardiovasculaire relativement homogène d'un sujet à l'autre et sans antécédents médicaux ou chirurgicaux donc avec un passé algique faible ou inexistant. L'étude de paramètres cardiovasculaires, des paramètres algiques est donc difficile. Etant donnée que tous les sujets n'ont pas réussi à terminer le test thermique jusqu'à cinq minutes, nous n'avons pas pu exploiter l'effet du test nociceptif thermique sur la réactivité cardiaque. 36 5. Conclusion Les résultats de cette étude montrent pour la première fois que le catastrophisme est un paramètre prédictif de la sévérité de la douleur aigu post chirurgicale après avulsion des dents de sagesse. La difficulté opératoire Pederson (-) est également un paramètre prédictif de la douleur aigu post- chirurgicale. L'évaluation du catastrophisme avant toute intervention chirurgicale pourrait permettre d'identifier les patients à risque de développer des douleurs sévères après avulsion des dents de sagesse. 37 6. Annexes Les antécédents généraux Effectif (N) Fréquence (%) Corticothérapie pour maladie inflammatoire Radiothérapie maxillo-faciale Ostéoporose Tabagisme Hypertension artérielle (HTA) Antécédents familiaux d'HTA Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire Antécédents familiaux de maladie coronarienne 2 1 1 39 1 37 26 17 Annexe 1. Description statistique des antécédents généraux. (1, 7%) (0, 8%) (0, 8%) (32, 2%) (0, 8%) (30, 6%) (21, 5%) (14, 0%) Antécédents liés à la douleur Effectif (N) Fréquence (%) Traitement antalgique pendant plus de 3 semaines Traitement antalgique pendant plus de 3 mois Antécédent de douleur chronique Avulsion dentaire ou une autre chirurgie buccale Douleur liée à une pathologie buccale Douleur liée à la dent ou aux dents de sagesse à avulser 16 8 21 31 36 74 (13, 2%) (6, 6%) (17, 4%) (25, 6%) (29, 8%) (61, 2%) Annexe 2. Description statistique des antécédents liés à la douleur. 38 1 (0, 8) 7 (5, 8) 1 (0, 8) 2 (1, 7) 1 (0, 8) 3 (2, 5) 2 (1, 7) 1 (0, 8) 17 (14, 0) 2 (1, 7) 1 (0, 8) 1 (0, 8) Complications peropératoires Complication médicale Complication chirurgicale (plusieurs possibles par sujet) Fracture radiculaire Fracture de la corticale osseuse Lésion du nerf mandibulaire ou lingual Autre complication chirurgicale peropératoire Anesthésie régionale secondaire Complication technique Complications postopératoires immédiates Anesthésie labio-mentonnière Autre complication Complications à distance Alvéolite suppurée au 7ème jour Légère hypoesthésie linguale Annexe 3. Analyse descriptive des complications opératoires. 39 7. Références Bibliographiques 1. Bali A, Bali D, Sharma A, Verma G. Is Pederson Index a True Predictive Difficulty Index for Impacted Mandibular Third Molar Surgery ? A Meta-analysis. J Maxillofac Oral Surg. 2013 ; 12(3) : 359-364. 2. Baqain ZH, Karaky AA, Sawair F, et al. 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Br J Oral Maxillofac Surg. 2004 ; 42(3) : 209-214. 44 N KASHTANJEVA Liridon LE CATASTROPHISME : UN FACTEUR PREDICTIF DE LA SEVERITE DE LA DOULEUR AIGUE POST-CHIRURGICALE APRES AVULSION DE LA TROISIEME MOLAIRE 44 p. 3 ann, 18 fig, 12 tabl, 30cm, - (Thèse : Chir. Dent. ; Université Clermont Auvergne ; 2018) - N Résumé : Cette étude vise à identifier les paramètres prédictifs préopératoires et opératoires de la douleur aigu post-opératoire après un acte chirurgical, en utilisant l'avulsion des dents de sagesse incluses comme modèle de douleur. Les patients inclus ont bénéficié de l'avulsion des deux dents de sagesse sous anesthésie locale ou des quatre dents de sagesse sous anesthésie locale aidée d'une sédation intraveineuse. Différents paramètres ont été investigués par des auto- questionnaires avant l'intervention, à savoir : les antécédents médicaux (personnels et familiaux), l'anxiété générale et celle associée aux soins dentaires, le catastrophisme vis-à-vis de la douleur et la qualité de sommeil. La pression artérielle et la fréquence cardiaque ont été enregistrées au repos, lors de tests stimulant le système parasympathique et lors d'un test thermique nociceptif. L'intensité de la douleur aigu post-opératoire évaluée à l'aide d'une échelle visuelle analogique ainsi que la consommation antalgique ont été reportées pendant les cinq jours qui ont suivi l'intervention. Cette étude a permis de construire un score composite de douleur, à partir de l'évaluation de la douleur par une échelle visuelle analogique et de la consommation antalgique, score plus pertinent pour évaluer la douleur aigu post-chirurgicale. Les résultats de cette étude montrent que le catastrophisme est le principal paramètre prédictif de la douleur aigu post chirurgicale après avulsion des dents de sagesse. La difficulté opératoire mesurée par l'indice de Pederson (-) est également un paramètre prédictif de la douleur aigu post-chirurgicale. L'évaluation du catastrophisme avant toute intervention chirurgicale pourrait permettre d'identifier les patients à risque de développer des douleurs sévères. RUBRIQUE DE CLASSEMENT : étude clinique. MOTS CLES : douleur aigu post-opératoire, dent de sagesse, facteurs prédictifs, catastrophisme. MOTS CLES ANGLAIS : acute postoperative pain, third molar, predictive factors, catastrophizing. JURY : Président : M. Radhouane DALLEL, Professeur des Universités Assesseurs : M. Christophe DESCHAUMES, Matre de Conférences des Universités Mme. Anne-Claire MELKA-LAURIAN, Assistante M. Paul PIONCHON, Matre de Conférences des Universités | HAL | Scientific |
Etude de trois procédés d'enduction de ciment au phosphate de zinc dans le scellement de trois types de tenons radiculaires | WMT16 | Scientific |
Etude fluoro-angiographique d'un cas d'atrophie essentielle de l'iris | WMT16 | Scientific |
Le service médical rendu par RYDAPT (midostaurine) reste faible dans l'indication de l'AMM. | BDPM | Medicinal |
Deutschland BRISTOL-MYERS SQUIBB GMBH & CO. | EMEA_V3 | Medicinal |
Arrêt du valproate (inhibiteur de la glucuronisation de la lamotrigine voir rubrique 4. 5), selon la posologie initiale de lamotrigine : | EMEA_V3 | Medicinal |
Applications cliniques de la pharmacologie des agents anesthésiques intraveineux (hypnotiques et morphiniques) | WMT16 | Scientific |
Après administration intraveineuse de 0, 5 mg, les valeurs de | EMEA_V3 | Medicinal |
Nouvelle ostéotomie métacarpienne : l'ostéotomie cervico-capitale d'accourcissement métacarpien dans la main rhumatismale | WMT16 | Scientific |
Action de certains anticoagulants sur le métabolisme urique | WMT16 | Scientific |
Résultats préliminaires d'une étude E. E. G. sur les effets de l'hyperbarie dans le traitement de l'embolie gazeuse carotidienne expérimentale chez le Papio papio | WMT16 | Scientific |
Antécédents de traits autistiques dans la schizophrénie : une moins bonne tolérance neurologique aux Antipsychotiques Atypiques Léa Connen de Kerillis To cite this version : Léa Connen de Kerillis. Antécédents de traits autistiques dans la schizophrénie : une moins bonne tolérance neurologique aux Antipsychotiques Atypiques. Médecine humaine et pathologie. 2020. dumas-03464229 HAL Id : dumas-03464229 Submitted on 3 Dec 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - NoDerivatives| 4. 0 International License AVERTISSEMENT Cette thèse d'exercice est le fruit d'un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d'obtenir le diplôme d'État de docteur en médecine. Ce document est mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt toute poursuite pénale. Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 335. 2 - L 335. 10 UNIVERSITÉ DE PARIS Faculté de Santé UFR de Médecine Année 2020 N 36 THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Présentée et soutenue publiquement le : 04 septembre 2020 Par Léa CONNEN DE KERILLIS Antécédents de traits autistiques dans la schizophrénie : une moins bonne tolérance neurologique aux Antipsychotiques Atypiques Dirigée par M. le Docteur Gilles Martinez JURY Mme la Professeure Marie Odile Krebs, PU-PH M. le Docteur Gilles Martinez, PH M. le Professeur Josselin Houenou, PU-PH Mme la Professeure Pauline Chaste, PU-PH Présidente Directeur Membre du jury Membre du jury Remerciements A Madame le Professeur Marie-Odile KREBS, De me faire l'honneur de présider ce jury de thèse, de m'avoir reçue pour discuter de ce travail, de m'avoir ouvert les portes du pôle PEPIT et de votre confiance. Soyez assurée de ma gratitude et de mon profond respect. A Monsieur le Professeur Josselin HOUENOU, Je vous remercie de l'honneur que vous me faites en acceptant de prendre part à ce jury de thèse, de votre disponibilité, votre bienveillance et votre enthousiasme pour la recherche. A Madame le Professeur Pauline CHASTE, De me faire l'honneur d'être membre de ce jury de thèse. Je vous remercie pour votre disponibilité et pour l'intérêt que vous portez à ce travail. Au Docteur Gilles MARTINEZ, De me faire le grand honneur de diriger ce travail de thèse, et bien avant cela de m'avoir transmis la vocation de la psychiatrie lors de mon passage au SHU en tant qu'externe. Merci de m'avoir accompagnée par la suite en tant que jeune interne lors de ce semestre au secteur 28 de Maison Blanche, merci pour ton sens clinique, ta pédagogie et ton humanité auprès des patients et pour ces réflexions stimulantes qui ont vu natre des sujets de mini-mémoire et ce sujet de thèse. Enfin, je te remercie pour ta grande disponibilité, ta bienveillance, ta bonne humeur, ta réassurance dans mes moments de doute, qui ont rendu ce travail plus léger. Aux professionnels qui m'ont formée et accompagnée tout au long de mon internat, A l'équipe du CAC de Bondy, pour leur bienveillance et leur professionnalisme dans l'accompagnement de mes premiers pas d'interne. A la si formidable équipe du secteur 14 de l'hôpital de Jossigny pour votre accueil chaleureux et la confiance que vous m'avez accordé. Au Dr Frémont pour son érudition et son sens de la transmission, et au Dr Gravier pour sa justesse clinique, son implication, son humanité, son accompagnement si précieux. A l'équipe de l'unité 72 heures du Centre Hospitalier André Mignot, et en particulier au Dr Larquet pour ses entretiens supervisés d'une grande richesse, au Dr Aubineau, et au Dr 3 Dumas, pour leur implication et leur humanité, ainsi qu'au Dr Lin, au Dr Maignan et au Dr Lardinois. A l'équipe du secteur 28 de Maison Blanche, tout particulièrement à Elfie, Stéphane et Amélie qui m'ont si bien accueillie et soutenue. A l'équipe de la PUL au CHU Sud Réunion, tout particulièrement au Dr Maurel-Jego pour sa sympathie et son aide lors de mes premiers pas en pédopsychiatrie, au Dr Lagard pour sa disponibilité pour répondre à mes nombreuses questions, ainsi qu'à Thomas, Virginie, Laurence et Stéphanie pour votre gentillesse et votre patience. A l'équipe de gérontopsychiatrie de l'hôpital Charles Foix, tout spécialement au Dr Bouché pour ses enseignements au lit du malade mais aussi au Dr Delmaire pour son humour à toute épreuve. A toute l'équipe du centre de réhabilitation et de remédiation cognitive du CH Albert Chenevier, ainsi qu'à l'équipe des centres experts, tout particulièrement au Pr Schurhoff, au Dr Pignon, au Dr Le Juste et au Dr Pelletier. A toute l'équipe de Pédopsychiatrie Périnatale 93I03 pour votre accueil bienveillant. Aux patients et à leurs familles pour leur confiance et leurs précieux enseignements de chaque jour. A ma famille, en particulier mes parents, mes sœurs et mon frère, ma tribu, pour votre soutien sans faille tout au long de ces 11 années, merci de votre patience à toute épreuve, de votre amour inconditionnel et d'avoir toujours cru en moi. A mes grands-parents pour votre affection et votre présence, à mon grand-père parti trop tôt, j'ai tenté de garder un peu de ta rigueur et j'aurais aimé pouvoir te rendre fier. A tous mes amis, de la danse, du lycée, à ceux rencontrés sur les bancs de la fac, aux cours Pasteur, en stage d'externat, à Montréal et aux autres, qui se reconnatront tous, pour votre patience, votre écoute, votre présence et tous ces moments de partage pendant toutes ces années et je l'espère encore de nombreuses autres. A mes co-internes et au joyeux petit groupe du café-littéraire qui pour certains sont devenus de précieux amis, merci pour votre soutien, nos échanges stimulants et ressourçants et ces liens créés au fil des années. Enfin à Jérémy, pour ton soutien dans la réalisation de ce travail, ton aide patiente à la mise en page, mais surtout pour ta présence essentielle, ce quotidien partagé et tous nos projets qui me portent. 4 Table des matières REMERCIEMENTS . 3 LISTE DES ABREVIATIONS . 7 TABLE DES TABLEAUX . 8 TABLE DES FIGURES . 9 INTRODUCTION . 10 REVUE DE LA LITTÉRATURE . 12 I II III A. B. 1) 2) A. 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) a) b) c) a) b) c) SCHIZOPHRENIE ET AUTISME : EVOLUTION DES CONCEPTS . 13 Emergence des concepts et évolution nosographique à travers l'histoire . 13 De la démence précoce à la schizophrénie . 13 De l'autisme schizophrénique à la pathologie autistique . 14 L'évolution des classifications . 16 Les concepts actuels . 18 Le spectre de la schizophrénie . 18 Epidémiologie . 18 Un diagnostic clinique . 19 Les modes d'entrée dans la maladie . 21 Le TSA . 25 Epidémiologie . 25 Un diagnostic clinique . 25 Comorbidités psychiatriques du TSA . 26 SCHIZOPHRENIE ET TSA : DES TROUBLES DU NEURO-DEVELOPPEMENT . 27 Le modèle neuro-développemental de la schizophrénie . 27 Les données de l'imagerie cérébrale . 28 Les facteurs génétiques . 29 Les facteurs environnementaux . 31 La théorie de la double atteinte . 32 B. Neuro-développement et formes précoces de schizophrénie . 34 Arguments pour un lien entre schizophrénie et TSA . 38 C. Arguments épidémiologiques . 38 1) Arguments cliniques . 39 2) Arguments génétiques . 40 3) Arguments environnementaux . 41 4) Arguments en imagerie . 42 5) LA TOLERANCE DES ANTIPSYCHOTIQUES ATYPIQUES . 43 A. Généralités . 43 La naissance des Antipsychotiques Atypiques . 43 L'efficacité des Antipsychotiques Atypiques . 44 La tolérance des Antipsychotiques Atypiques . 47 Liens entre la tolérance, l'observance et le pronostic . 50 La tolérance neurologique des APA . 51 Dans la schizophrénie . 51 Dans les formes de schizophrénie précoce . 54 Chez les sujets avec un mauvais développement prémorbide . 56 Dans l'autisme . 57 Dans la schizophrénie avec un TSA comorbide . 59 1) 2) 3) 4) 5) 1) 2) 3) B. C. ETUDE CLINIQUE . 62 5 INTRODUCTION . 63 MATERIELS ET METHODES. 64 I II III IV V PARTICIPANTS . 64 EVALUATION COGNITIVE ET PSYCHOPATHOLOGIQUE . 65 EVALUATION DES TRAITS AUTISTIQUES DANS LA TRAJECTOIRE PRECOCE . 65 EVALUATION DE LA TOLERANCE NEUROLOGIQUE . 66 ANALYSE STATISTIQUE . 67 RÉSULTATS . 68 CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES ET CLINIQUES . 68 I EVALUATION DE LA TOLERANCE NEUROLOGIQUE . 70 II CONTROLE SUR LA DOSE D'APA . 74 III CONTROLE SUR LE SCORE BPRS . 74 IV CONTROLE SUR LA PANSS TOTALE . 74 V VI CONTROLE SUR LA PANSS NEGATIVE . 74 VII CONTROLE SUR LA PANSS GENERALE . 75 DISCUSSION . 76 I II III CONTEXTE ET PRINCIPAUX RESULTATS . 76 COMPARAISON AVEC LES DONNEES DE LA LITTERATURE . 77 A. Une moins bonne tolérance neurologique non influencée par la dose d'APA reçue . 77 B. Comparaison avec les résultats aux échelles de tolérance neurologique . 78 C. Un sous-groupe de patients homogène . 80 D. développementale . 82 E. Implications sur le plan thérapeutique . 84 Implications en recherche clinique . 85 F. LES LIMITES . 86 Les traits autistiques et la tolérance neurologique comme indicateurs de la charge neuro- CONCLUSION . 87 CONCLUSION GENERALE . 88 BIBLIOGRAPHIE . 90 6 Liste des abréviations ADI-R : Autism Diagnostic Interviewrevised ADOS : Autism Diagnostic Observation Schedule AIMS : Abnormal Involuntary Movement Scale ALE : APA : AnatomicalLikelihood Estimation AntiPsychotiques Atypiques BLIPS : Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms BPRS : Brief Psychiatric Rating Scale BSABS : Bonn Scale for the Assessment for Basic Symptoms CAARMS : Comprehensive Assessment of At Risk Mental State CCTIRS : Comité Consultatif sur le Traitement de l'Information en matière de Recherche CDC : CIM : CNIL : CNV : CPP : Center for Disease Control and Prevention Classification Internationale des Maladies Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés Copy Number Variant Comité de Protection des Personnes CPZEQ : Equivalent Chlorpromazine DSM : DTD : FDA : Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders Dépistage des Troubles Développementaux Food and Drug Administration GWAS : Genome Wide Association Study PANSS : Positive And Negative Syndrome Scale PAS : QI : SDP : SDTP : TED : PremorbidAdjustmentScale Quotient Intellectuel Schizophrénie à Début Précoce Schizophrénie à Début Très Précoce Trouble Envahissant du Développement TEDNos : Trouble Envahissant du Développement Non spécifié SAS : SNM : TCA : Simpson Angus Scale Signes Neurologiques Mineurs Trouble du Comportement alimentaire TDAH : Trouble du Déficit de l'Attention avec Hyperactivité Trouble Obsessionnel Compulsif Trouble Oppositionnel avec Provocation Trouble du Spectre de l'Autisme Ultra High Risk Voxel-Based Morphometry Wechsler Adult Intelligence Scale TOC : TOP : TSA : UHR : VBM : WAIS : 7 Table des tableaux Tableau 1 : Pourcentage de traits autistiques ou de TSA au sein d'une population présentant un diagnostic de trouble du spectre de la schizophrénie (d'après Chisholm et al, 2015 ; Kincaid et al, 2017 ; et adapté de la thèse de doctorat de Martinez G. , 2017). . 39 Tableau 2 : Caractéristiques socio-démographiques des groupes . 68 Tableau 3 : Caractéristiques psychopathologiques et thérapeutiques des groupes . 70 Tableau 4 : Evaluation de la tolérance neurologique chez des patients avec schizophrénie en fonction des traits autistiques . 71 Tableau 5 : Résultats détaillés des scores aux items de l'échelle de Simpson Angus chez des patients avec schizophrénie selon la présence ou non de traits autistiques . 73 8 Table des figures Figure 1 : Le modèle neurodéveloppemental de la schizophrénie (d'après Insel et al, 2010) . 33 Figure 2 : Début et progression de la schizophrénie en fonction des facteurs de risque et des processus neurodéveloppementaux altérés (d'après Millan et al, 2016) . 34 Figure 3 : Régions communes et distinctes de déficits en matière grise dans la schizophrénie et le TSA (d'après Cheung et al. 2010) . 42 Figure 4 : Représentation graphique des scores de tolérance neurologique de patients avec schizophrénie, selon la présence ou non des traits autistiques . 71 Figure 5 : Représentation graphique des résultats à l'échelle de Simpson Angus selon la présence ou non de traits autistiques . 73 9 Introduction Les concepts de schizophrénie et d'autisme sont étroitement liés, depuis l'introduction initiale du terme d'autisme pour décrire un des symptômes de la schizophrénie. En 1970, l'hypothèse de deux troubles distincts se développe peu à peu et évolue au fil des différentes classifications jusqu'à mener au concept de trouble du spectre de la schizophrénie et de trouble du spectre de l'autisme (TSA) que nous connaissons désormais dans la cinquième édition du Diagnostic and StatisticalManual of mental disorders (DSM-V). Par la suite le modèle neuro-développemental de la schizophrénie va questionner de nouveau les rapports entre ces deux troubles, notamment par la découverte de caractéristiques communes cliniquement, en imagerie cérébrale, mais aussi de facteurs de risque génétiques et environnementaux similaires. La comorbidité élevée entre schizophrénie et TSA suggère également un lien développemental entre ces deux pathologies. Sur le plan thérapeutique, la tolérance des traitements de référence de la schizophrénie que sont les Antipsychotiques Atypiques (APA) conditionne l'observance thérapeutique et a donc un impact majeur sur le pronostic. Les patients avec schizophrénie et un mauvais fonctionnement prémorbide ont été décrits dans la littérature comme présentant une moins bonne tolérance, notamment neurologique, des APA. De la même façon les patients avec un trouble du spectre de l'autisme tolèrent mal les neuroleptiques avec des effets secondaires neurologiques prédominants avec les neuroleptiques conventionnels, mais également des symptômes extrapyramidaux variables d'une molécule à l'autre avec les APA. Notre hypothèse est que la présence de traits autistiques dans la trajectoire précoce des patients souffrant de schizophrénie est associée à une moins bonne tolérance neurologique des APA. Néanmoins, il n'existe à notre connaissance aucune étude dans la littérature s'intéressant spécifiquement à la tolérance neurologique des APA chez les sujets avec schizophrénie présentant des traits autistiques dans leur trajectoire précoce. 10 Dans un premier temps nous nous intéresserons donc à l'évolution des concepts de schizophrénie et d'autisme à travers l'histoire et à l'évolution des classifications jusqu'aux concepts actuels. Puis nous nous pencherons sur le modèle neuro-développemental de la schizophrénie, notamment au travers des spécificités des formes précoces de schizophrénie, et reviendrons sur les liens développementaux entre schizophrénie et TSA. Enfin nous nous intéresserons aux APA et à leur tolérance, en particulier neurologique par l'intermédiaire des effets indésirables extrapyramidaux dans la schizophrénie et l'autisme. Dans un second temps nous présenterons une étude clinique dont l'objectif principal est de comparer la tolérance neurologique des APA chez des patients atteints de schizophrénie selon qu'ils présentent ou non des traits autistiques dans leur trajectoire neuro-développementale précoce. 11 REVUE DE LA LITTÉRATURE 12 I Schizophrénie et autisme : évolution des concepts A. Emergence des concepts et évolution nosographique à travers l'histoire 1) De la démence précoce à la schizophrénie Le concept de la maladie qui deviendra par la suite la schizophrénie n'est apparu que tardivement dans l'histoire de la psychiatrie, il y a un peu plus d'un siècle et demi, sous le vocable de démence précoce dans le Traité des maladies mentales (1860) de l'aliéniste français Bénédict Augustin Morel (1809-1973). Par la suite les descriptions cliniques et nosographiques sont nombreuses, de la psychose unitaire (1861) de l'aliéniste allemand Wilhem Griesinger, à l'hébéphrénie d'Ewald Hecker (1871) (1), en passant par la folie typique (1863) et la première description clinique de la catatonie de Karl Ludwig Kahlbaum. Néanmoins c'est le psychiatre allemand Emil Kraepelin qui définit pour la première fois le concept de démence précoce en 1893 dans son 4eme Traité de la Psychiatrie, comme un processus évolutif dégénératif, débutant à un âge précoce (chez l'adolescent ou le jeune adulte) et conduisant à un affaiblissement mental irrémédiable (abêtissement). Par la suite il en décrit avec précision quatre formes dans les 5ème (1896) et 6ème (1899) éditions de son traité. La forme hébéphrénique est caractérisée par les aspects déficitaires intellectuels et une inhibition psychomotrice, la forme catatonique comprend la catatonie et la catalepsie, la forme délirante paranoïde se caractérise par un délire flou, imprécis, sans construction logique, et la forme paranoïde atténuée par un délire plus diffus et une désagrégation de la personnalité plus lente qui deviendra plus tard le groupe des paraphrénies. Sur le plan étiologique, cette maladie est considérée comme endogène, avec une évolution chronique inéluctable. 13 Dès le 24 avril 1908, lors du congrès de l'association allemande de psychiatrie, le psychiatre suisse Eugen Bleuler remet en question la notion de démence précoce, le pronostic n'évoluant pas inéluctablement vers la détérioration, à l'opposé des démences, et l'âge d'apparition n'étant pas toujours si précoce. Il introduit alors le terme de schizophrénie (du grec skhizein qui signifie scission et phren qui signifie esprit). Ce néologisme provient de ses conclusions sur le mécanisme de cette maladie, la Spaltung (dissociation), à savoir un dysfonctionnement des fonctions associatives aboutissant à une scission des fonctions psychiques. Il conceptualise ses conclusions dans son ouvrage paru en 1911 : Dementia praecox ou groupe des schizophrénies (2). Il y définit quatre symptômes fondamentaux, présents dans tous les cas de schizophrénie, que sont le désordre du processus d'association, la détérioration des affects, l'ambivalence et un type particulier de comportement marqué par un détachement de la réalité avec la prédominance de la vie intérieure du sujet qu'il nomme autisme. Les symptômes accessoires sont constitués des délires, des hallucinations, de la catatonie et sont inconstants. Sa conception de la maladie est double, à la fois organique en ce qui concerne les symptômes fondamentaux, et inspirée de son parcours psychanalytique concernant les symptômes accessoires qui sont selon lui analysables comme l'expression d'une adaptation de l'esprit du malade au processus morbide. 2) De l'autisme schizophrénique à la pathologie autistique Le terme autisme (du grec autos, soi-même) créé par Bleuler pour décrire un symptôme de la schizophrénie renvoie à un défaut de rapport affectif du sujet, rendant compte de l'isolement social de la personneatteinte de schizophrénie, au point qu'il semble uniquement centré sur lui-même. 14 Le psychiatre américain Léo Kanner reprend ce terme en 1943 dans un article intitulé Autistic disturbance of affective contact (Perturbations autistiques du contact affectif) pour qualifier un groupe de onze sujets de moins de onze ans qui avaient précédemment reçu un diagnostic de schizophrénie infantile et qui se caractérisaient par les symptômes cardinaux de solitude (aloneness) et d'immuabilité (sameness). Il fera la distinction avec la schizophrénie : alors que le schizophrène essaye de résoudre son problème en quittant un monde dont il faisait partie et avec lequel il était en contact, nos enfants arrivent progressivement au compromis qui consiste à tâter prudemment un monde auquel ils ont été étranger dès le début (Kanner, 1943). Plus tard il nommera ce trouble autisme infantile précoce, en faisant un trouble primaire dont les caractéristiques sont l'isolement autistique, le désir d'immuabilité et les lots d'aptitude. Un an après, le psychiatre autrichien Hans Asperger décrit une psychopathologie autistique après l'observation de plus de deux cent enfants, suivis sur une période de 10 ans. Il met en avant une perturbation du contact, et tout comme Léo Kanner décrit l'apparition avant l'âge de 3 ans chez ces enfants d'une altération de la communication verbale et non verbale, une tendance à la solitude et à la limitation des relations sociales, une immuabilité, des comportements répétitifs et stéréotypés et un attachement aux objets plus qu'à l'entourage. Il rapporte cependant un possible développement normal du point de vue de l'intelligence et du langage, voire un langage très vite maitrisé, s'appuyant sur l'observation de quatre de ces enfants. Il observe également des intérêts restreints chez certains de ces enfants, qui les mènent à des carrières brillantes telles celle de FritzV. , devenu professeur d'astronomie. Néanmoins ses travaux resteront peu connus jusqu'à leur redécouverte en 1981 par Lorna Wing et sa publication en 1944 pour définir un Syndrome d'Asperger sur la base de l'observation de trente-deux cas cliniques. 15 Dès lors, dans les classifications qui émergent, autisme et schizophrénie seront confondus au sein du groupe des psychoses infantiles, l'autisme infantile étant considéré comme le stade précoce de la schizophrénie. Il faudra attendre les années 1970 pour que l'hypothèse de deux troubles mentaux distincts soit avancée. Le psychiatre Rutter suggère ainsi une nouvelle classification pour la schizophrénie infantile, constituée selon lui d'au moins trois pathologies distinctes de par leur âge de début : l'autisme, la schizophrénie et la psychose désintégrative (3). De la même façon les travaux de Kolvin relèvent des différences en terme d'âge de début mais aussi d'épidémiologie, de symptomatologie et d'évolution pour étayer l'hypothèse de deux troubles à part entière (4). 3) L'évolution des classifications Les classifications nosographiques vont prendre peu à peu en compte l'évolution des rapports entre ces deux troubles. En 1975, dans la 9eme édition de la Classification Internationale des Maladies (CIM-9), la catégorie des psychoses de l'enfant comprend en son sein l'autisme infantile et la schizophrénie de l'enfant. Quelques années plus tard, en 1980, la catégorie des Troubles globaux du développement apparat dans l'axe I de la 3ème édition du Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM), regroupant en son sein l'autisme infantile, le trouble global du développement débutant dans l'enfance, et le trouble global atypique du développement. La présence d'hallucinations, d'idées délirantes et le relâchement des associations renvoient alors exclusivement à la schizophrénie, actant ainsi le caractère exclusif de ces deux 16 diagnostics. Dans la version révisée du DSM-III, le Trouble Envahissant du Développement (TED) remplace la catégorie des Troubles globaux du développement, et ne comprend plus que le trouble autistique et le TED non spécifié (TED-Nos). Le TED est alors rattaché à l'axe II, et le critère d'âge de début inférieur à 30 mois disparat. En 1993 la CIM-10 voit disparatre le diagnostic de schizophrénie infantile. Un an plus tard, le DSM-IV reclasse à nouveau le TED dans les troubles de l'axe I et y ajoute les troubles désintégratifs et le syndrome de Rett. Le critère de début des troubles précoce est également réintroduit (avant 3 ans). Par ailleurs il y est stipulé que le diagnostic de schizophrénie peut se surajouter chez un sujet souffrant au préalable de trouble autistique si des idées délirantes ou des hallucinations sont présentes pendant au moins un mois, ou moins quand elles répondent favorablement au traitement . Ces éditions de la CIM et du DSM intègrent également dans les classifications les travaux de Lorna Wing qui a défini le syndrome d'Asperger sur la base des travaux d'Asperger, enrichis de l'observation de trente-deux cas cliniques (5). Il s'agit d'une forme d'autisme caractérisée entre autres par l'absence de retard du langage et cognitif. Elle est à l'origine de la célèbre triade de Wing comprenant des troubles de la relation sociale, des troubles de la communication sociale et des comportements répétitifs et stéréotypés. Wing a également introduit l'idée d'un continuum quantitatif d'altérations sociales et de la communication entre le Syndrome d'Asperger et l'autisme, suggérant l'idée d'un spectre autistique. Dans le DSM-IV révisé (DSM-IV-TR) le trouble autistique est défini par la présence d'une triade : altération qualitative des interactions sociales, altération qualitative de la communication, et le caractère restreint, répétitif et stéréotypé des comportements, des intérêts et des activités. 17 Enfin, en 2013 la 5ème édition du DSM propose une approche plus dimensionnelle et remplace le groupe des TED par le diagnostic unique de Trouble du Spectre de l'Autisme (TSA), qu'il rattache à la catégorie des troubles neuro-développementaux. Dans cette classification le syndrome de Rett et le trouble désintégratif de l'enfance sont exclus. Par ailleurs, le syndrome d'Asperger n'apparat plus dans cette classification. La triade symptomatique disparat au profit d'une dyade, se rapprochant ainsi du concept initial de Kanner. La schizophrénie est également considérée dans le DSM-V comme appartenant à un spectre de troubles, le spectre de la schizophrénie et des autres troubles psychotiques, comprenant la schizotypie, le trouble délirant, le trouble psychotique bref, le trouble schizophréniforme, la schizophrénie, le trouble schizoaffectif, les troubles psychotiques liés à un abus de substance, les troubles psychotiques liés à une maladie autre, la catatonie, et les autres troubles psychotiques spécifiés ou non spécifiés. B. Les concepts actuels 1) Le spectre de la schizophrénie a) Epidémiologie La schizophrénie est un trouble psychiatrique fréquent et ubiquitaire, pouvant être à l'origine d'un retentissement fonctionnel majeur, et pouvant entraner de ce fait un lourd handicap, puisqu'elle figure parmi les vingt premières causes d'invalidité (6). Plus de 23 millions de personnes dans le monde en sont atteintes (7). Néanmoins, contrairement aux données antérieures suggérant une incidence similaire entre les différentes régions du monde (8), les données actuelles sont en faveur d'importantes variations d'incidence entre les lieux. L'incidence médiane est de 15, 2/100 000 personnes, avec 80% des estimations variant entre 7, 7 et 43/100 000. La sex-ratio est de 1, 4 homme pour une femme. Il existe deux pics pour 18 l'âge de début des troubles : entre 15 et 24 ans avec un sex-ratio légèrement en faveur des hommes, et entre 55 et 64 ans, avec un sex-ratio en faveur des femmes (9). Comparativement aux natifs d'un pays, les migrants ont un taux d'incidence et de prévalence augmenté. L'urbanicité, le statut économique et la latitude sont également associés à des variations épidémiologiques (10). Les patients avec schizophrénie ont un risque de décès multiplié par deux à trois en comparaison avec la population générale, sans distinction selon le sexe (taux médian de mortalité toutes causes confondues 2, 6) (10). Parmi les causes de décès on retrouve le suicide, mais aussi les affections cardiovasculaires, métaboliques ou infectieuses (7). b) Un diagnostic clinique La symptomatologie de la schizophrénie se caractérise par une grande hétérogénéité, si bien qu'il parat plus légitime de parler des schizophrénies ou du spectre de la schizophrénie plutôt que d'une seule maladie. L'approche dimensionnelle permet de décrire quatre dimensions symptomatiques principales. La dimension positive se caractérise par un excès de fonctions, qui peut se manifester par des hallucinations ou des idées délirantes principalement. Les hallucinations peuvent être de tout type (auditive, olfactive, cénesthésique, visuelle, gustative) mais les hallucinations auditives sont les plus fréquentes (70% des cas). Les idées délirantes peuvent avoir un contenu varié avec différentes thématiques possibles bien que les thèmes de persécution, de mégalomanie, d'influence ou mystique soient les plus fréquents. Il s'agit d'un délire de type paranoïde c'est à dire flou et peu structuré. La dimension négative se caractérise par des déficits de fonction. On retrouve principalement l'anhédonie, le retrait social, l'émoussement affectif, l'avolition, l'alogie. 19 La dimension de désorganisation est une dimension qui peut avoir trait au comportement ou au cours de la pensée et aux affects, qui sont alors marqués par le trouble des associations, mécanisme pathogénique bien décrit par Bleuler au début du XXe siècle. Les signes cognitifs constituent la quatrième dimension symptomatique. Ils ne contribuent pas au diagnostic selon le DSM-V du fait de leur manque de spécificité, néanmoins ils constituent un domaine important à explorer car ils sont invalidants et fréquents. Dans une méta-analyse sur les aspects neuropsychologiques de la schizophrénie, les auteurs font la conclusion d'une hétérogénéité de fonctionnement cognitif entre les différents patients mais relèvent en moyenne un déficit cognitif léger à modéré d'approximativement une dérivation standard en dessous de la moyenne, d'une stabilité cognitive notable au cours de l'évolution de la maladie. Par ailleurs la sévérité des déficits cognitifs semble être le premier déterminant de l'altération des capacités de fonctionnement (11). D'après le DSM-V le diagnostic de schizophrénie repose sur en premier lieu (critère A) sur la présence de deux symptômes (ou plus) parmi les idées délirantes, les hallucinations, un discours désorganisé, un comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, des symptômes négatifs. Un symptôme au minimum doit être présent parmi les idées délirantes, les hallucinations et la désorganisation du discours. Le critère B du DSM-V concerne le niveau de fonctionnement qui doit être altéré durant une proportion significative de temps depuis le début du trouble, et ce dans un domaine majeur tel que le travail, les relations interpersonnelles, l'hygiène corporelle. Le critère C concerne la notion de durée pour poser le diagnostic de schizophrénie des signes continus du trouble doivent persister pendant au moins six mois, dont au moins un mois pour 20 les symptômes de la phase active vus ci-dessus. Le reste du temps il peut s'agir de symptômes négatifs ou de minimum deux symptômes de la phase active atténués. Le critère D est un critère d'exclusion des troubles de l'humeur avec caractéristiques psychotiques et du trouble schizo-affectif. Un trouble de l'humeur durant la phase active de la maladie ne doit pas excéder une courte période de temps. Par ailleurs les effets des toxiques ou d'une pathologie médicale doivent être exclus. Les sous-types de schizophrénie (paranoïde, désorganisée, catatonique, indifférenciée et résiduelle) ont été supprimés du DSM-V. Il est spécifié que le diagnostic de schizophrénie peut être comorbide d'un diagnostic de TSA si les symptômes hallucinatoires et délirants, en plus des autres symptômes nécessaires au diagnostic de schizophrénie, sont importants pendant une durée de temps d'au moins un mois. Il faut préciser, à partir d'une durée d'un an du trouble, le type de l'épisode (premier épisode, épisodes multiples, trouble continu), et son stade d'évolution (phase aigu, en rémission partielle, en rémission complète). Par ailleurs, la sévérité des symptômes psychotiques primaires peut être spécifiée en prenant en compte l'intensité la plus sévère au cours des sept derniers jours, sur une échelle de cinq points allant de 0 (absent), à 4 (présent et grave). c) Les modes d'entrée dans la maladie La phase prémorbide est la phase qui s'étend de la naissance du sujet à l'apparition des premiers signes de la maladie. Un grand nombre d'études rétrospectives puis prospectives a été réalisé sur ces anomalies prémorbides à partir des années 1950, notamment sur des populations à haut-risque (HR) génétique. Les études HR portaient notamment sur les enfants 21 de sujets avec schizophrénie comme dans l'étude débutée en 1952 à New York (12). Chez ces sujets des retards ou des anomalies du développement moteur, émotionnel, cognitif, et/ou social précoces apparaissent associées à la survenue d'une schizophrénie à l'âge adulte (13). Ainsi ont été retrouvés durant cette phase prémorbide chez des individus développant par la suite une schizophrénie : o des anomalies motrices avec des altérations du développement psychomoteur, notamment des acquisitions précoces (position assise, marche, propreté) (14), et la présence de signes neurologiques mineurs (SNM) repérables dès l'enfance (15). Il s'agit d'anomalies neurologiques subtiles et diffuses et regroupant des troubles de la coordination motrice, de l'équilibre, de l'intégration sensorielle ou encore de la latéralisation, ainsi que des mouvements anormaux (16). o des anomalies comportementales à type d'isolement, de préférence pour les jeux solitaires, de passivité, d'introversion ou d'agressivité (17). Une fréquence accrue des pensées magiques et d'anomalies de perceptions ont également été retrouvées ainsi que des traits de personnalité schizotypique (18), o des troubles psychiatriques de l'axe I plus fréquents tels que le Trouble avec Déficit de l'Attention et Hyperactivité (TDAH), la dépression, le Trouble Oppositionnel avec Provocation (TOP), les troubles anxieux et le trouble des conduites (18), o des difficultés cognitives touchant les fonctions attentionnelles, exécutives, mnésiques et de vitesse de traitement ayant pour conséquence une altération des performances scolaires (19). On retrouve également des anomalies de la fluence verbale (18) et des atteintes de la cognition sociale chez des apparentés de patients avec schizophrénie 22 notamment sur des tâches de reconnaissance des émotions faciales et de théorie de l'esprit (20). La phase prodromique couvre la période allant des premiers signes annonciateurs de la maladie, qualifiés de prodromes (du grec prodromos, avant-coureur), à l'apparition des premiers symptômes franchement psychotiques quelques mois ou années plus tard. En 1932 Mayer-Gross décrit ces symptômes précurseurs spécifiques et aspécifiques et anticipe le concept de prodromes initiaux qui sera développé par la suite (21). La période des prodromes initiaux, par opposition aux prodromes de rechute marque le début de la maladie et est un concept issu des études rétrospectives menées chez des sujets avec schizophrénie (22). L'étude ABC (pour Age, Beginning and Course) réalisée entre 1985 et 1998 a permis de définir plus précisément ces prodromes. Les auteurs ont retrouvé une phase prodromique d'une durée moyenne de cinq ans, présente chez près de 75 % des 276 patients. Les premiers prodromes surviennent à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. Six catégories de signes ont ainsi été recensées, à savoir des signes névrotiques (anxiété 18 %, inquiétude 17 %), des signes thymiques (humeur dépressive 16 %, manque d'énergie 9%), des troubles cognitifs (troubles de la concentration 13 %), des signes physiques (troubles de l'appétit et du sommeil 13 %), des symptômes positifs (suspicion 10 %, idées de référence 7%), et des symptômes négatifs (retrait social 10%, problèmes professionnels 7%, isolement 6%) (23). Deux périodes se dégagent au sein de cette phase prodromique : une phase précoce caractérisée par des symptômes non spécifiques et des anomalies cognitives et perceptives, et la phase tardive, avec des symptômes psychotiques atténués ou transitoires, avec la présence possible d'épisodes psychotiques brefs spontanément résolutifs. 23 Découlant de ces études prospectives ayant montré que seule une certaine proportion de sujets avec prodromes développement finalement une schizophrénie, le concept d'état mental à risque (Ultra High Risk ou UHR) a été introduit en Australie. Le modèle UHR est un modèle prospectif permettant de pouvoir envisager une intervention précoce sur ces sujets (24), ce qui n'est pas le cas avec le modèle rétrospectif de prodromes, suggérant une évolution inéluctable vers la psychose. Ainsi l'équipe de McGorry a construit un entretien semi-structuré afin de préciser les critères UHR ainsi que leur intensité, leur fréquence, la durée des symptômes émergents ainsi que leur retentissement fonctionnel : la Comprehensive Assessment of At Risk Mental State (CAARMS) (25), traduite et validée en français (16). Un sujet est considéré UHR s'il présente une vulnérabilité comme le trouble de personnalité schizotypique, un antécédent de trouble psychotique chez un apparenté de premier degré, une psychose atténuée caractérisée par des symptômes de sévérité de durée ou de fréquence infraliminaire, ou encore des symptômes psychotiques brefs intermittents (Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms ou BLIPS), associés à une détérioration significative du fonctionnement d'au moins un mois sur la dernière année. En parallèle des études UHR, un mouvement phénoménologique allemand a privilégié une approche basée sur la recherche des symptômes prédicteurs de développement d'une schizophrénie, identifiés par les patients dans la période précédant le premier épisode psychotique, et nommés symptômes de base (26). Ces symptômes concernent les sphères affectives, cognitives, sociales, et n'ont pas nécessairement de caractéristique psychotique. Ils seraient encore plus précoces que les signes des critères UHR. La Bonn Scale for the Assessment for Basic Symptoms (BSABS) est une échelle d'évaluation de cent soixante-dix- huit items basée sur ces symptômes de base. 24 2) Le TSA a) Epidémiologie En 1979 au Royaume-Uni, Wing et Gould (27) identifiaient un groupe d'enfants présentant une triade de déficiences, et estimaient la prévalence de ce trouble à 20 pour 10 000, dont seulement 4 à 5 cas d'autisme caractérisé pour 10 000 enfants. A partir des années 1990, un certain nombre d'études suggère une sous-évaluation de cette prévalence (28), (29), (30), avec une nouvelle prévalence estimée à 60 pour 10 000 (31). L'augmentation et les variations de cette prévalence pourrait être due à une meilleure connaissance de la maladie tant du grand public que chez les professionnels, à un élargissement des critères diagnostiques, à l'âge des enfants au moment de l'évaluation, au pays étudié, à la localisation rurale ou urbaine (32), (33) aux méthodes utilisées dans les études (34). Les données actuelles ne permettent donc pas de conclure formellement à une augmentation réelle des cas incidents de TSA et à une épidémie autistique (31), (35) comme pourrait le laisser à penser certaines études ou les derniers chiffres du Center for Disease Control and Prevention (CDC), avec une prévalence estimées de 1, 68 % pour les enfants américains de 8 ans (36). Le sex-ratio serait de l'ordre de 4 hommes pour 1 femme (37), avec néanmoins un risque de sous-diagnostic induit par l'expression atypique du TSA chez les femmes, invitant à reconsidérer ce sex ratio pour des valeurs de l'ordre de 2 : 1 à 3 : 1 (38). b) Un diagnostic clinique Le diagnostic de TSA selon le DSM-V repose sur une dyade clinique dont le premier critère est la présence de déficits persistants de la communication et des interactions sociales observés dans des contextes variés, qui peuvent se manifester par des déficits de la réciprocité sociale ou émotionnelle, par des déficits des comportements de communication non verbaux, ou par des déficits du développement, du maintien et de la compréhension des 25 relations. L'autre pilier diagnostique est le caractère restreint et répétitif des comportements, des intérêts ou des activités, avec un caractère stéréotypé ou répétitif des mouvements, l'utilisation des objets ou du langage, une intolérance au changement, une adhésion inflexible à des routines ou à des modes comportementaux verbaux ou non verbaux ritualisés, des intérêts extrêmement restreints et fixes, anormaux soit dans leur intensité soit dans leur but, une hyper ou hypo-réactivité aux stimulations sensorielles ou un intérêt inhabituel pour les aspects sensoriels de l'environnement. Les symptômes doivent être présents dès les étapes précoces du développement, sans que l'âge de 3 ans ne soit désormais une condition requise. Ils doivent occasionner un retentissement cliniquement significatif en termes de fonctionnement actuel social, scolaire/professionnel ou dans d'autres domaines importants. Ces troubles ne doivent pas être mieux expliqués par un handicap intellectuel ou un retard global du développement. Il faut également spécifier l'association ou l'absence d'un déficit intellectuel, d'une altération du langage, d'une pathologie médicale ou génétique connue, d'un autre trouble développemental, mental ou comportemental, ou d'une éventuelle catatonie. Le niveau de sévérité doit être spécifié selon le niveau d'aide requis pour chacun des deux domaines de psychopathologie, de 1 nécessitant de l'aide, à 3 nécessitant une aide très importante. c) Comorbidités psychiatriques du TSA Soixante-dix pourcent des personnes souffrant de TSA auraient au moins une pathologie psychiatrique associée, et 41 % en auraient deux ou plus (39). Les comorbidités les plus fréquentes toutes classes d'âge confondues sont l'anxiété (42 à 56%), le TDAH (28 à 44%), le Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) (7 à 24 %), le TOP 26 (16 à 28 %) et les Troubles du Comportement Alimentaire (TCA) (4 à 5 %) (39). Les troubles psychotiques (12 à 17 %), les troubles de l'humeur (12 à 70 %) et les troubles d'abus de substance (< 16%) sont des comorbidités retrouvées principalement chez les sujets adultes (40), (41). Cette fréquence élevée de double diagnostic pourrait être le reflet d'une comorbidité qui résulterait d'une physiopathologie commune ou qui serait la conséquence du développement d'un enfant avec un TSA, ou bien être causée par l'expression des symptômes autistiques de manière analogue à ceux d'autres troubles psychiatriques, ou encore être la conséquence d'un chevauchement des critères diagnostiques entre les troubles (40). Par ailleurs, tout comme dans la population générale, les différences entre les individus comme l'âge, le sexe, le fonctionnement intellectuel, peuvent influencer ce risque de co- occurrence et la présentation symptomatique (42). Une étude a par exemple montré que des sujets souffrant de TSA plus âgés présentaient moins de risque de trouble psychiatrique associé que de jeunes adultes avec TSA (43). Sur le plan comportemental on retrouve une fréquence élevée de comportements agressifs, notamment auto-agressifs chez 50 % des sujets (40), associés à l'impulsivité et à l'hyperactivité, aux affects négatifs et à une altération des capacités langagières (44). II Schizophrénie et TSA : des troubles du neuro-développement A. Le modèle neuro-développemental de la schizophrénie Le modèle neuro-développemental de la schizophrénie a été développé dans les années 1980 par Weinberger (45) et par Murray et Lewis (46). 27 Ils ont formulé l'hypothèse qu'une atteinte cérébrale statique c'est à dire non évolutive, apparue précocement durant le développement du système nerveux central (ante ou périnatal), ne se révèle que bien plus tard lors des phénomènes de maturation neurologique en jeu à l'adolescence. Des anomalies cérébrales structurelles en imagerie cérébrale ainsi que des anomalies histo-pathologiques non spécifiques observées post mortem avaient en effet été retrouvées dans le système limbique, le diencéphale, et le cortex préfrontal, suggérant que la pathologie apparaissait tôt dans le développement, et qu'il ne s'agissait pas d'un processus métabolique, post-traumatique ou neurodégénératif mais plutôt d'une atteinte neuro- développementale précoce. Une méta-analyse publiée en 2012 a notamment appuyé cette hypothèse en démontrant que des déficits cognitifs et moteurs préexistaient au premier épisode psychotique et à la phase prodromique (47). Un faible fonctionnement social et des traits du spectre de la schizophrénie prémorbides sont également des facteurs associés au développement ultérieur d'une schizophrénie (48). 1) Les données de l'imagerie cérébrale Une augmentation significative de la taille des ventricules cérébraux a été rapportée en Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) dès le premier épisode chez des patients souffrant de schizophrénie, comparativement à des sujets contrôles du même âge, cette particularité anatomique ne semblant pas être liée avec la durée d'évolution de la maladie ou avec le traitement pharmacologique reçu (45). Par ailleurs les études en imagerie sur les patients souffrant de schizophrénie à début très précoce ont permis d'étudier les modifications cérébrales avec une influence moindre de la 28 maladie ou des traitements. La perte de substance grise chez ces patients à l'adolescence est localisée dans le cortex préfrontal et temporal avant l'âge de 20 ans, ce qui a été retrouvé dans la plupart des études concernant des adultes, suggérant une continuité entre les formes de schizophrénie à début très précoce et les formes débutant à l'âge adulte (49). Des études prospectives de fratries de patients souffrant de schizophrénie à début très précoce ont montré un pattern de déficits en substance grise en préfrontal et en temporal dans l'enfance, qui se normalisent quand les sujets atteignent la fin de l'adolescence. Ces données suggèrent un phénotype résilient dans lequel les altérations précoces de la substance grise sont dûes à des vulnérabilités génétiques (première atteinte), mais avec une seconde atteinte vers la fin de l'adolescence qui pourrait être absente ou surmontée par la plasticité cérébrale de par la normalisation de ces anomalies développementales cérébrales précoces (50). Une méta-analyse a été réalisée sur 41 études en VBM (Voxel-Based Morphometry) à différents stades de la maladie schizophrénique : 8 chez des sujets UHR, 14 chez des premiers épisodes psychotiques et 19 à la phase chronique. Les résultats montrent une diminution de la substance grise chez les sujets UHR dans les régions cingulaires antérieures, l'amygdale gauche et l'insula droite. Pour les patients à la phase chronique la diminution de la substance grise est plus étendue (gyrus temporal supérieur, thalamus, aire cingulaire postérieure et gyrus parahippocampique). Ces résultats suggèrent que ces anomalies de la substance grise seraient expansives, au travers d'une atteinte progressive de la boucle cortico-striato-thalamique (51). 2) Les facteurs génétiques Le modèle neuro-développemental postule que les facteurs de risque génétiques et épigénétiques convergent sur le développement cérébral précoce pour en perturber la 29 trajectoire neuro-développementale. Les études post-mortem cérébrales suggèrent que les variations génétiques et épigénétiques qui laissent des traces sur le cerveau adulte ont lieu principalement durant les phases précoces du développement cérébral plutôt qu'à l'adolescence ou chez le jeune adulte, période o le diagnostic est posé (52) Les études familiales ont permis d'étudier les facteurs génétiques impliqués dans le développement d'une schizophrénie, avec une héritabilité estimée de 80 % (53). L'agrégation familiale est forte, avec un risque pour un sujet apparenté au premier degré de développer une schizophrénie multiplié par 10 (54). Les études par GWAS (genome-wide association study) ont permis d'identifier des variants génomiques fréquents à effet mineur mais cumulatif, et à l'inverse des variants rares (Copy Number Variation, CNV) à effet majeur (52). Ces CNV sont retrouvés au niveau de huit loci : 1q21. 1, 2p16. 3, 3q29, 7q11. 2, 15q13. 3, 16p11. 2 et 22q11. 2. Ils ont été retrouvés chez 15 % des sujets avec schizophrénie, 20% des sujets avec schizophrénie à début précoce contre 5 % des sujets contrôles (55). Les gènes perturbés par ces variants sont impliqués dans le neuro-développement comme la voie de signalisation de la neuréguline qui est impliquée dans la croissance du système nerveux central, la voie du glutamate, la potentialisation synaptique à long terme ou la voie du guidage axonal (55). Ces CNVs ne sont cependant pas spécifiques de la schizophrénie, mais sont également associés au TSA, aux déficiences intellectuelles, au TDAH et à l'épilepsie, avec des taux de pénétrance plus élevés que dans la schizophrénie en ce qui concerne les déficiences intellectuelles et le TSA. Néanmoins l'agrégation familiale n'est pas universelle et les études de jumeaux monozygotes 30 retrouvant un taux de concordance d'environ 50 % (56) pour la schizophrénie suggèrent la présence de facteurs de risque environnementaux participant au développement d'une schizophrénie. 3) Les facteurs environnementaux La période pré et périnatale constitue une période critique pour le développement ultérieur de schizophrénie. Une méta-analyse de 2002 a mis en évidence trois groupes de complications obstétricales associées de manière significative à la schizophrénie : les complications de la grossesse, un développement et une croissance fœtale anormaux et les complications de l'accouchement (57). Les infections virales prénatales pourraient constituer un autre facteur de risque, avec comme mécanisme physiopathologique sous-jacent la réaction immunitaire maternelle (58). Néanmoins la phase prémorbide est également concernée. On peut citer l'urbanicité durant l'enfance et l'adolescence, avec un risque relatif de développer une schizophrénie multiplié par 2 selon une méta-analyse parue en 2005 (59), avec une corrélation dose dépendante. L'influence de l'urbanicité serait sous-tendue par d'autres facteurs de risque psycho-sociaux connus comme la pauvreté, un faible capital social, la densité ethnique, et des facteurs de risque physiques tels que la pollution, l'exposition au bruit, aux radiofréquences, qui constituent autant de facteurs de stress chronique. La migration constitue un facteur de risque environnemental pour la première génération, mais ce risque est encore plus élevé pour la deuxième génération de migrants, avec un rôle important de l'adversité psychosociale dans cette augmentation de risque (60). Les événements de vie stressants comme les abus sexuels ou les violences physiques et 31 émotionnelles dans l'enfance constituent aussi un facteur de risque de schizophrénie (61). Le cannabis est également lié à une augmentation du risque relatif de schizophrénie de manière dose dépendante (62) et ce de manière encore plus marquée chez les sujets présentant une vulnérabilité génétique à la schizophrénie comme l'a montré l'étude de Caspi et al. en 2005 sur le génotype val-val 158 du gène codant pour la Catéchol-O-Methyl-Transferase (COMT) retrouvant un risque de schizophrénie multiplié par 10 en comparaison aux sujets porteurs du génotype Met-Met (63) illustrant la théorie du modèle d'interaction entre les gènes et l'environnement. 4) La théorie de la double atteinte Pour faire la synthèse de l'interaction de ces facteurs génétiques et non-génétiques, Bayer a repris en 1999 le modèle de la tumorigenèse de Knudson pour formuler l'hypothèse d'une double atteinte (two-hit hypothesis) (64). La première atteinte correspond à une vulnérabilité génétique rendant le sujet plus sensible aux facteurs de risque environnementaux responsables de la seconde atteinte. Les gènes associés à la schizophrénie sont donc impliqués dans des étapes-clé du développement cérébral et la fonction de ces gènes peut être modulée par l'environnement. Cette théorie de la double atteinte a été reprise par la suite dans le modèle neuro- développemental (Figure 1) pour caractériser la combinaison d'atteintes dans deux phases clés du développement cérébral, à savoir le développement précoce pré et péri-natal, et la maturation cérébrale à l'adolescence sous-tendue par de multiples mécanismes comme la myélinisation et l'élimination synaptique entranant un déséquilibre de la balance excitation- inhibition dans le cortex préfrontal (65), ou les modifications hormonales induites par la 32 maturation pubertaire . Figure 1 : Le modèle neurodéveloppemental de la schizophrénie (d'après Insel et al, 2010) Millan et al. en 2016 identifient une troisième phase d'altération de l'entretien du cerveau, une fois la maladie déclarée, et qui se poursuivrait jusqu'à la fin de la vie (66) (Figure 2). En effet les neurones des sujets atteints de schizophrénie seraient plus sensibles aux processus de plasticité cérébrale comme l'apoptose (67). Cette phase serait par ailleurs marquée par l'influence de facteurs environnementaux négatifs qui peuvent déclencher des crises. 33 Figure 2 : Début et progression de la schizophrénie en fonction des facteurs de risque et des processus neurodéveloppementaux altérés (d'après Millan et al, 2016) B. Neuro-développement et formes précoces de schizophrénie La schizophrénie à début précoce (SDP) est caractérisée par une forme de la maladie débutant avant 18 ans, et la schizophrénie à début très précoce (SDTP) par une forme apparaissant 34 avant 13 ans. Les formes avant 18 ans concernent environ 20 % des patients, 4 % avant 10 ans et 1 % avant 10 ans (68). La phase prémorbide de ces formes de schizophrénie est marquée par une fréquence plus élevée et des formes plus sévères de troubles du développement (4), dans 87 % des formes très précoces et dans 20 % des formes précoces (contre 10 % dans les formes survenant à l'âge adulte). On retrouve en particulier des troubles du langage, des troubles moteurs, des troubles du comportement et des interactions sociales. Ainsi seuls 15 % des enfants présentant une schizophrénie avant l'âge de 14 ans n'ont pas de retard du développement moteur ou du langage (69). Au-delà de ces aspects symptomatiques, 27 % des enfants avec une forme de SDTP réuniraient les critères d'un TSA avant le début des symptômes psychotiques (70). Les signes neurologiques mineurs (ou NSS pour Neurological Soft Signs), marqueur de vulnérabilité neuro-développementale, sont également plus fréquents dans les SDP et SDTP et associés à une diminution de la gyrification pré frontale et temporale (71), (72). L'évolution et le pronostic de ces formes précoces de schizophrénie ont été corrélées positivement avec la présence et la sévérité des anomalies neuro-développementales (73). Ainsi Diaz-Caneja CM et al. a proposé en 2015 une revue systématique de la littérature des études observationnelles longitudinales publiées entre 1980 et 2014 recherchant les prédicteurs du devenir clinique, fonctionnel, cognitif et biologique chez des patients présentant une schizophrénie à début précoce (74). Les prédicteurs les plus répliqués d'un mauvais pronostic sont les difficultés pré- morbides à savoir un mauvais ajustement prémorbide et un antécédent de trouble neuro-développemental ainsi que la sévérité des symptômes (surtout négatifs) à l'état initial. L'ajustement prémorbide est un concept rétrospectif incluant quatre domaines du développement que sont la sociabilité et le retrait, les relations avec les pairs, l'habilité à 35 fonctionner à l'extérieur du noyau familial (performances scolaires et adaptation à l'école) et la capacité à former des liens intimes socio-sexuels. Cet ajustement peut être évalué au moyen d'une échelle rétrospective, la Premorbid Adjustment Scale (PAS), conçue par Cannon-Spoor et al (75), et évaluant ces quatre domaines du développement à chacun des quatre stades du développement que sont l'enfance (jusqu'à 11 ans), le début de l'adolescence (de 12 à 15 ans), la fin de l'adolescence (de 16 à 18 ans), et l'âge adulte (à partir de 19 ans). La PAS inclue également une échelle générale qui évalue des facteurs comme le meilleur niveau de fonctionnement obtenu par le patient, le niveau d'éducation, l'indépendance, le niveau d'énergie. La période prémorbide prend fin 6 mois avant la première admission à l'hôpital ou le début des symptômes psychotiques florides selon Cannon-Spoor et al. , par conséquent l'ajustement prémorbide est évalué uniquement pour les périodes développementales correspondant à cette période temporelle (76). Une étude parue en 2003 a comparé le neuro-développement (au moyen du Developmental Scale Score), l'ajustement prémorbide (en utilisant la PAS et la Premorbid Schizoid and Schizotypal Trait Scale (PSST) de patients souffrant de SDP à celui de sujets contrôles. Les sujets avec SDP présentaient une acquisition retardée des jalons du langage, des difficultés à la lecture et à épeler et une plus grande déviation développementale globale, un ajustement prémorbide plus faible dans l'enfance, qui devient encore plus déviant à l'adolescence particulièrement chez les garçons, et plus de traits du spectre de la schizophrénie. L'ajustement prémorbide et les traits de personnalité sont plus anormaux chez les patients avec une déviance développementale plus grande. Par ailleurs, les auteurs ont retrouvé que les patients avec SDP ont un ajustement prémorbide plus impacté dans l'adolescence, et plus de traits du spectre de la schizophrénie comparés aux sujets avec une schizophrénie à l'âge adulte. Dans cette étude l'âge de début des troubles est relié à la déviance développementale, 36 aux traits du spectre de la schizophrénie prémorbides et à l'ajustement dans l'enfance chez les patients avec SDP seulement (77) En imagerie, les sujets avec schizophrénie à début précoce présentent dès l'enfance une diminution du volume de matière grise au niveau cortical mais également de l'hippocampe et de l'amygdale (78). Cette perte de matière grise se poursuivrait pendant l'adolescence puis ralentirait autour de l'âge de 20 ans comme dans la forme adulte de schizophrénie. On retrouve également chez ces sujets une croissance de la matière blanche retardée et un déclin progressif du volume cérébelleux, certaines similitudes étant partagées par leurs apparentés sains mais se normalisant à l'âge adulte chez ces derniers (50). Sur le plan génétique les patients souffrants de SDP présentent davantage de CNVs rares en comparaison aux sujets présentant une schizophrénie à début plus tardif (55). Kumra S. et al font l'hypothèse que la schizophrénie précoce pourrait refléter une forme plus sévère de la maladie associée à une plus grande prédisposition génétique (79). Une étude française multicentrique réalisée sur 727 patients présentant une schizophrénie stabilisée a retrouvé une DUP plus longue pour la SDP et encore plus longue pour la SDTP, ainsi qu'une symptomatologie plus sévère et un niveau éducationnel plus faible que dans le groupe de schizophrénie ayant débuté à l'âge adulte. Cette étude suggère l'existence d'un gradient de sévérité clinique de la SDP à la SDTP et la nécessité de rechercher les manifestations prodromiques de la maladie afin d'en améliorer le pronostic et d'en réduire la DUP (80). 37 Le modèle neuro-développemental de la schizophrénie, encore plus perceptible dans l'étude des formes précoces de la maladie, soulève la question d'un lien entre la schizophrénie et d'autres troubles neuro-développementaux, en particulier les TSA. C. Arguments pour un lien entre schizophrénie et TSA 1) Arguments épidémiologiques Le diagnostic de schizophrénie semble présent à des fréquences plus élevées chez les sujets avec TSA que celles attendues en population générale : de 12 % si on ne considère que les études de plus de 100 participants (81) ; (82), à 34, 8 % (83). A l'inverse, une étude de cohortes de patients souffrant d'une schizophrénie à début précoce a mis en évidence que ces formes sont précédées par ou comorbides d'un TSA de façon encore plus importante avec un taux de co-occurrence estimé de 30 à 50 % (84). Une seule étude a utilisé l'outil diagnostic de référence qu'est l'Autism Diagnostic Interview Revised (ADI-R) : sur 123 patients adultes avec schizophrénie hospitalisés, près de 10% présentaient les critères du diagnostic de TSA, alors même qu'aucun d'eux n'avait auparavant reçu ce diagnostic (85). Néanmoins, les taux de co-morbidité rapportés sont très variables, selon les profils de sujets inclus, et les outils diagnostiques utilisés comme représenté dans le Tableau 1. En outre, au vu de l'incidence de chacun de ces deux troubles, des tailles d'échantillon de patients importants seraient nécessaires pour avoir un résultat fiable. 38 Nom Population Evaluation % de co-occurrence TSA Taile Age (ans) Traits Diagnostic Barlati et al, 2018 75 42, 2 12 ADI-R 12% Matsuo et al, 2015 44 25-59 SRS-A 61% Davidson et al, 2014 197 14-35 ASDAQ 10, 7% 3, 6% Waris et al, 2013 18 13-17 DISCO-11 56% 11, 1% Mandell et al, 2012 123 26-82 ADI-R Hallerback et al, 2012 42 28, 3 4, 7 DISCO-11/ AQ Fraser et al, 2012 292 15-25 DSM-IV Solomon et al, 2011 16 17, 06 1, 81 SRS 31% 9, 8% 52% 3, 4% AQ : Autism Quotient ; ASDAQ : Autism Spectrum Disorder in Adults Screening Questionnaire ; DISCO-11 : Diagnostic Interview for Social and Communication disorders, 11eme version ; SRS : Social Responsivness Scale. Tableau 1 : Pourcentage de traits autistiques ou de TSA au sein d'une population présentant un diagnostic de trouble du spectre de la schizophrénie (d'après Chisholm et al, 2015 ; Kincaid et al, 2017 ; et adapté de la thèse de doctorat de Martinez G. , 2017). 2) Arguments cliniques Il existe des arguments cliniques en faveur d'un lien développemental entre TSA et schizophrénie. Ainsi certains symptômes du registre de la schizophrénie sont sur-représentés dans le TSA comme les symptômes psychotiques positifs : jusqu'à 35 % d'un échantillon de 39 quatorze patients souffrant de TSA a déjà présenté au moins un symptôme psychotique positif (86). A l'inverse, les symptômes clés du TSA comme les intérêts restreints, la résistance au changement, et les réponses anormales aux stimuli sont souvent retrouvés chez les patients avec trouble de la personnalité schizotypique, ce trouble appartement au spectre de la schizophrénie (87). Par ailleurs certains symptômes, sans être communs, se ressemblent et peuvent être confondants. Ainsi le déficit en réciprocité sociale émotionnelle dans le TSA peut être confondu avec l'émoussement affectif de la schizophrénie, tout comme l'usage stéréotypé du langage, le manque de variété et de spontanéité du jeu ou le maniérisme moteur stéréotypé chez les sujets souffrant de TSA peuvent être confondus avec la désorganisation du discours ou du comportement des sujets avec schizophrénie. Les préoccupations anormales ou les intérêts restreints de l'autisme peuvent être pris pour des idées délirantes et l'altération globale de la communication sociale dans l'autisme peut être confondue avec des symptômes négatifs évoquant le diagnostic de schizophrénie (88). Ainsi l'Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS-G), qui est pourtant un instrument standardisé pour le diagnostic des TSA se révèle peu efficace pour discriminer les sujets avec TSA de ceux avec schizophrénie même si certains items sont plus discriminants : les sujets avec TSA semblent développer un langage plus stéréotypé et des habiletés sociales et communicationnelles moins bonnes (89). 3) Arguments génétiques Le taux d'héritabilité est de l'ordre de 50 à 80 % dans l'autisme et la schizophrénie (90) ; (91). Une méta-analyse de 2017 met en évidence un recouvrement entre des régions génomiques associées à l'autisme et celles connues pour être associées à la schizophrénie, avec une 40 corrélation forte entre les deux troubles (92). Le syndrome vélo-cardio-facial, causé par la délétion de la région chromosomique 22q11, est fréquemment associé à un TSA (50 %) ou à des symptômes psychotiques (26, 7% des cas) (93). Par ailleurs la pléiotropie des CNVs impliqués dans la schizophrénie avec un taux de pénétrance plus élevée dans le TSA ou les déficiences intellectuelles que dans la schizophrénie pourrait renforcer l'idée d'un continuum développemental entre ces troubles. Néanmoins il existe des arguments controversés sur la nature des liens génétiques entre l'autisme et la schizophrénie : plusieurs Copy Number Variants (CNV) communs ont été identifiés mais dans certains cas l'effet de la délétion ou de la duplication génique favorise respectivement la schizophrénie ou l'autisme, suggérant que ces deux troubles sont diamétralement reliées (94). 4) Arguments environnementaux Les deux troubles partagent par ailleurs un grand nombre de facteurs de risques environnementaux, tels ceux en rapport avec des complications obstétricales, comme des saignements pendant la grossesse ou le diabète gestationnel (95) ; (57). L'âge paternel élevé serait aussi identifié comme facteur de risque dans les deux troubles selon deux méta-analyses (96) ; (97). Ainsi les enfants d'hommes âgés de 50 ans et plus auraient 2, 2 fois plus de risqué d'avoir un TSA que les enfants d'hommes âgés de 29 ans ou moins, après contrôle sur l'âge maternel et les facteurs de risque documentés d'autisme (96). Pour la schizophrénie, il y aurait une augmentation significative du risque chez les enfants des pères de 30 ans et plus, compare à ceux des pères âgés de 25 à 29 ans. Le risque relatif pour les pères de 50 ans et plus est de 1, 66 (97). 41 5) Arguments en imagerie Sur le plan neuro-anatomique, une méta-analyse de 2010 utilisant la méthode ALE (Anatomical Likelihood Estimation) a permis de comparer 302 sujets avec TSA et 352 sujets présentant un premier épisode psychotique. Cette étude a montré que les individus souffrant de schizophrénie et ceux souffrant d'un TSA ont des volumes de matière grise réduits au niveau des mêmes structures neuro-anatomiques, les réseaux striato-limbico-thalamiques (98). Des caractéristiques uniques à chaque pathologie sont également retrouvées, à savoir un déficit de substance grise dans l'amygdale, le noyau caudé, le gyrus frontal et médial pour la schizophrénie, et le putamen pour l'autisme (98) (Figure 3). En imagerie fonctionnelle une méta-analyse a montré une hypo-activation à la fois dans les TSA et dans la schizophrénie des régions du cerveau supposées être impliquées dans la cognition sociale, en réponse à un stimulus social, et ce de manière prédominante dans le cortex pré-frontal médial et le sillon temporal supérieur (99). Figure 3 : Régions communes et distinctes de déficits en matière grise dans la schizophrénie et le TSA (d'après Cheung et al. 2010) 42 Il existe donc des arguments épidémiologiques, cliniques, génétiques, environnementaux et neuro-anatomiques supportant l'hypothèse d'un lien développemental entre schizophrénie et TSA, ce qui est encore plus manifeste dans les formes de schizophrénie à début précoce. Il pourrait ainsi y avoir différentes voies d'entrée dans la maladie schizophrénique, avec des formes particulières présentant une plus forte charge neuro- développementale, pour lesquels des difficultés prémorbides, et en particulier des symptômes et signes autistiques précoces pourraient être des marqueurs. Repérer et étudier des sous-groupes homogènes de patients au sein d'une pathologie hétérogène qu'est la schizophrénie constitue un enjeu majeur de la recherche clinique, afin de pouvoir mieux en étudier les processus étiopathogéniques d'une part, mais également den permettre une meilleure prise en charge notamment médicamenteuse. III La tolérance des Antipsychotiques Atypiques A. Généralités 1) La naissance des Antipsychotiques Atypiques A partir des années 1950, la découverte de la chlorpromazine (100) puis l'utilisation des antipsychotiques conventionnels ou de première génération ont révolutionné la prise en charge des schizophrénies. En en améliorant le pronostic évolutif, ces traitements ont permis la désinstitutionalisation des patients dans la seconde moitié du XXe siècle. L'efficacité antipsychotique de ces molécules repose principalement sur leur capacité à bloquer les récepteurs dopaminergiques D2, particulièrement au niveau de la voie dopaminergique mésolimbique, supposée être la cause des symptômes positifs de la schizophrénie. Néanmoins, il s'agit également du mécanisme responsable des principaux effets indésirables. En effet pour bloquer un nombre suffisant de récepteurs D2 au niveau de cette voie, les 43 posologies utilisées bloquent simultanément le même nombre de récepteurs D2 à travers le cerveau, ce qui est à l'origine par exemple au niveau du striatum dorsal de l'apparition d'effets secondaires extrapyramidaux (voie nigro-striée), et au niveau de l'hypophyse d'une hyperprolactinémie (voie tubéro-infundibulaire). La clozapine est le premier antipsychotique à rendre caduque, à la fin des années 1960, la théorie selon laquelle les effets indésirables extrapyramidaux, causés par une perte de la dopamine dans la partie extrapyramidale du système nerveux central, accompagnent obligatoirement et signent l'efficacité antipsychotique des traitements neuroleptiques. Dans le même temps, son profil de tolérance hématologique avec le risque d'agranulocytose potentiellement létal a conduit les autorités à le retirer du marché avant de le réintroduire en 1989 avec des règles de prescription strictes (101). Cela a motivé par la suite le développement d'antipsychotiques qui auraient un profil de tolérance neurologique similaire à la clozapine et dénué de cet effet secondaire hématologique : les antipsychotiques atypiques, combinant un antagonisme des récepteurs dopaminergiques D2 avec un antagonisme sérotoninergique des récepteurs 5HT-2A (102). La fréquence abaissée des effets indésirables typiques des antipsychotiques conventionnels que sont les symptômes extrapyramidaux et l'hyperprolactinémie permet donc de distinguer les antipsychotiques conventionnels (ou de première génération), des antipsychotiques atypiques (APA) (ou de deuxième génération). 2) L'efficacité des Antipsychotiques Atypiques Une méta-analyse de 150 essais randomisés contrôlés (soit 21 533 patients) a comparé l'efficacité de neuf APA à celle des antipsychotiques conventionnels (halopéridol et chlorpromazine principalement). La clozapine, l'olanzapine, l'amisulpride, et la rispéridone 44 ont montré une efficacité supérieure à celle des antipsychotiques conventionnels sur la symptomatologie générale, les symptômes positifs et négatifs. L'aripiprazole, la ziprasidone et la quétiapine ont montré une efficacité comparable sur la symptomatologie générale et négative. La quétiapine a été montrée moins efficace sur les symptômes positifs mais avec un seuil posologique retenu de 250 mg seulement (103). La phase 1 de l'étude CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) a comparé l'efficacité de l'antipsychotique conventionnel qu'est la perphenazine avec plusieurs APA (olanzapine, quétiapine, rispéridone et ziprasidone) chez 1493 patients souffrant de schizophrénie chronique sur 18 mois de traitement (104). Les résultats montrent que l'olanzapine présente un avantage significatif en ce qui concerne l'arrêt de traitement toutes causes confondues (critère de jugement principal de l'étude). La durée jusqu'à l'arrêt du traitement pour manque d'efficacité était significativement plus longue dans le groupe olanzapine par rapport au groupe perphenazine, au groupe quétiapine, au groupe rispéridone ou ziprasidone. Les autres APA ne diffèrent pas de la perphenazine sur le critère de jugement principal. Tous les traitements présentaient des modifications similaires des scores de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). La phase 2 de l'étude CATIE a permis de comparer l'efficacité de plusieurs APA dans le traitement des symptômes négatifs de la schizophrénie. Les patients qui avaient interrompus leur phase 1 du fait d'un manque d'efficacité ont été randomisés soit dans un bras avec un traitement par clozapine, soit dans un bras avec un autre APA. L'étude n'a pas retrouvé de différence significative pour le sous-score des symptômes négatifs de la PANSS ni entre ni au sein des groupes à l'état initial, à 3 et 6 mois. Cependant à 6 mois la clozapine a montré une tendance vers une meilleure réduction des scores de symptômes négatifs en comparaison aux autres APAs. Les patients qui avaient arrêté la phase 1 du fait d'effets indésirables étaient 45 randomisés dans un bras avec un traitement par olanzapine, quétiapine, rispéridone ou ziprasidone. De la même façon ils ne présentaient pas de différence significative dans le sous- score des symptômes négatifs de la PANSS à 12 mois. En ce qui concerne les symptômes thymiques, une méta-analyse a démontré que cinq APA (amisulpride, aripiprazole, clozapine, olanzapine et quétiapine) sont plus efficaces que les antipsychotiques conventionnels pour le traitement des symptômes dépressifs, mais que ce n'est pas le cas de la rispéridone (103). Néanmoins il faut noter que la plupart des études inclues dans cette méta-analyse n'ont pas été réalisées pour évaluer les symptômes dépressifs. Concernant les facteurs prédictifs d'une bonne efficacité thérapeutique, une étude rétrospective parue en 1997 sur 93 adolescents avec un premier épisode psychotique a montré que ceux présentant une rémission complète des symptômes positifs après huit semaines de traitement présentaient un meilleur ajustement prémorbide pendant l'enfance et l'adolescence, évalué par l'échelle PAS (105). Une étude parue en 1995 a identifié au moyen d'échelles de symptômes négatifs un sous-groupe de patients avec schizophrénie qui présentaient une mauvaise réponse aux neuroleptiques et un mauvais pronostic, associés à un trouble de la personnalité prémorbide schizoïde ou schizotypique et à un faible ajustement social/sexuel prémorbide (106). Une étude publiée en 2004 sur 111 patients présentant un premier épisode de schizophrénie ou d'un trouble schizo-affectif a montré une corrélation entre les items sociabilité et retrait de l'échelle Premorbid Adjustment Scale évalués au début de l'adolescence et la réponse au traitement (107). Enfin, selon une étude de 2006, la non réponse au traitement est largement influencée par un score BPRS élevé, la précocité de l'âge de début des troubles et l'intensité des difficultés d'ajustement prémorbide à l'adolescence (108). 46 Les études sur la clozapine dans le traitement des schizophrénies précoces résistantes ont démontré la supériorité de la clozapine sur l'halopéridol et sur l'olanzapine à dose standard et à dose élevée, en termes de réduction des symptômes négatifs mais également sur la réponse globale au traitement (109). 3) La tolérance des Antipsychotiques Atypiques En ce qui concerne la tolérance, chaque APA a un profil propre d'effets indésirables. Effets indésirables métaboliques : Les APA présentant des effets indésirables métaboliques avec une prise de poids fréquente favorisant le diabète de type 2 et les dyslipidémies. Ainsi, après 10 semaines de traitement, la clozapine entrane une prise de poids de 4, 45 kg en moyenne, contre 4, 15 kg pour l'olanzapine, 3 kg pour la quétiapine, 2, 1 kg pour la rispéridone et moins de 1kg pour l'aripiprazole (110). Une méta-analyse réalisée par Leucht et al. en 2009 a démontré qu'à l'exception de l'aripiprazole et de la ziprasidone, les APA induisent une prise de poids plus importante que l'Haldol (103). Dans une autre méta-analyse récente de 48 études, la clozapine et l'olanzapine ont été retrouvées comme induisant la plus grande prise de poids, et la plus forte augmentation du cholestérol et du glucose, suivis par la quétiapine, la rispéridone et la sertindole avec des élévations modérées. L'amisulpride et l'aripiprazole montraient de faibles élévations, et la ziprasidone les plus faibles (111). Effets indésirables neurologiques : Les effets secondaires neuromoteurs des APA seront abordés ultérieurement (chapitre III. C. 1). 47 Des anomalies à l'électroencéphalogramme (EEG) ont été rapportées avec l'utilisation des APA. La clozapine est la molécule abaissant le plus le seuil épileptogène (112). Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est un effet indésirable rare (0, 01 à 0, 02% des patients traités), mais un des seuls à pouvoir altérer le pronostic vital du patient. Bien que les APA soient associés avec un risque moins important de développer un SNM, les cliniciens doivent être capables d'en repérer les premiers signes précocement. Ce syndrome se caractérise par l'apparition d'une fièvre, d'une rigidité musculaire importante, et d'altérations du système autonome et de l'état de conscience. Une rhabdomyolyse est fréquemment associée. D'une manière générale, toute hyperthermie non expliquée doit amener à interrompre la prise d'antipsychotique (113). Effets indésirables endocriniens : Les APA ont également des effets indésirables endocriniens notamment sur la prolactine : l'amisulpride, la palipéridone et la rispéridone augmentent la prolactinémie de manière comparable aux antipsychotiques conventionnels. En revanche la quétiapine et la clozapine n'augmentent pas la prolactinémie, tandis que l'aripiprazole supprimerait la production de prolactine. L'olanzapine quant à elle ne cause une hyperprolactinémie qu'à de fortes doses (114). La diminution de l'intérêt sexuel ou le syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique sont d'autres effets secondaires endocriniens possibles. Effets indésirables cardiovasculaires : Il existe un risque d'allongement de l'intervalle QT corrigé dose-dépendant pouvant induire des arythmies fatales (115). Le risque relatif comparé à un placebo varie de 0, 1 pour la 48 lurasidone à 0, 9 pour la sertindole en passant par un odd ratio à 0, 25 pour la rispéridone ou 0, 66 pour l'amisulpride. L'influence des APA sur la sphère cardiaque passe aussi par des interactions avec les systèmes sympathiques et parasympathiques. Effets indésirables neuro-végétatifs : Du fait de leur action anticholinergique, par le blocage des récepteurs muscariniques, les APA peuvent induire un ralentissement du transit intestinal. La clozapine est l'APA le plus pourvoyeur de constipation. La sécheresse buccale est un autre effet indésirable anticholinergique, plus fréquent avec la clozapine, l'olanzapine et la quétiapine. L'hypersialorrhée est un effet indésirable fréquent et paradoxal de la clozapine. Une rétention aigu d'urine peut aussi apparatre sous APA à fortes propriétés anticholinergiques, impliquant une utilisation prudente en particulier chez la personne âgée (116). Par ailleurs, l'activité anti alpha-1-adrénergique peut entraner des problèmes d'hypotension orthostatique. Effets indésirables cognitifs : Les performances cognitives sont influencées négativement par de fortes doses d'APA à fortes propriétés anticholinergiques et avec un blocage des récepteurs dopaminergique D2 fort (116). Effets indésirables hématologiques : La clozapine peut causer une neutropénie et une agranulocytose potentiellement fatale, nécessitant une surveillance rapprochée de la numération sanguine. Des cas de neutropénie ont également été retrouvés avec la prise de rispéridone, d'olanzapine et de quétiapine (117). 49 Sédation : La sédation est également un effet indésirable fréquent des APA, lié au blocage des récepteurs histaminiques, avec un risque relatif comparé à un placebo de 1, 84 pour l'aripiprazole, 2, 45 pour la rispéridone, 3, 34 pour l'olanzapine, 3, 76 pour la quétiapine et 8, 82 pour la clozapine (118). B. Liens entre la tolérance, l'observance et le pronostic Les APA sont désormais les traitements de référence de la schizophrénie, particulièrement en première ligne. La Haute Autorité de Santé (HAS) dans son guide ALD23 Schizophrénies de juin 2007 recommande de maintenir le traitement pendant au moins deux ans après la résolution symptomatique d'un épisode unique, et pendant au moins cinq ans en cas d'épisodes ultérieurs. Or 75 à 95 % des patients souffrant de schizophrénie deviendraient non adhérents au traitement avant les deux ans de traitement recommandés (119). L'efficacité de la prise en charge précoce et spécifique du premier épisode psychotique, en particulier schizophrénique, est un déterminant majeur du pronostic évolutif. En effet une durée de psychose non traitée (Duration of Untreated Psychosis ou DUP en anglais) plus longue prédit un plus mauvais pronostic clinique, fonctionnel et cognitif (120). La DUP est en moyenne de 14, 8 mois, mais a tendance à être plus courte dans les pays occidentaux, surtout pour ceux ayant développé des programmes d'intervention précoce (121). Les facteurs les plus importants associés à la non-adhérence identifiés par une étude multicentrique française réalisée en 2008 sur 291 patients sont la DUP, la prescription d'antipsychotiques conventionnels, ainsi qu'une alliance thérapeutique et un insight des patients moindres (122). 50 Dans une méta-analyse de 212 essais cliniques comparant l'arrêt de traitement toutes causes confondues de quinze APA après 6 semaines de traitement d'un épisode aigu le risque relatif d'arrêt du traitement par rapport au placebo allait de 0, 43 pour l'amisulpride à 0, 80 pour l'halopéridol, ce dernier médicament ayant entrané le plus fort taux d'arrêt. La clozapine et l'olanzapine avaient un risque relatif d'arrêt de 0, 46, la rispéridone de 0, 53, l'aripiprazole et la quétiapine de 0, 61 (118). Une étude réalisée en double aveugle en 2010 pour étudier la tolérance et l'efficacité de 3 antipsychotiques dans la schizophrénie à début précoce a montré que seuls 12 % des jeunes patients ont réalisé les 52 semaines de traitement (8 semaines de traitement initial puis 44 semaines de traitement de maintenance). L'apparition d'effets indésirables était la principale raison d'arrêt invoquée, devant le manque d'efficacité ou la non-adhérence à l'étude (123). La tolérance des antipsychotiques conditionne donc l'observance au traitement, et de ce fait a un impact majeur sur le pronostic par l'intermédiaire de la réduction de la DUP notamment. C. La tolérance neurologique des APA 1) Dans la schizophrénie Bien que les APA aient été développés et promus par rapport aux antipsychotiques conventionnels pour leur absence d'effet indésirable extrapyramidal, ils n'en sont en réalité pas dépourvus. Ainsi la principale cause d'arrêt de traitement par APA chez les patients avec un diagnostic de schizophrénie est l'apparition d'effets indésirables, notamment neuro-moteurs tels que des symptômes extrapyramidaux (124). Ces symptômes extra-pyramidaux incluent : o Les dystonies aigus qui se caractérisent par l'apparition de spasmes et de contractures 51 brutales et prolongées essentiellement au niveau du visage o l'on peut retrouver un trismus ou une ouverture irréductible de la bouche, une protrusion de la langue, un plafonnement oculaire. Au niveau du corps ces dystonies peuvent se manifester par un torticolis, un opisthotonos. Elles apparaissent généralement peu de temps après l'introduction d'un nouveau traitement ou lors des changements de posologie. Les sujets qui reçoivent un traitement neuroleptique pour la première fois sont tout particulièrement à risque de développer ce type de symptômes. o L'akathisie qui se définit à la fois par une plainte subjective d'impossibilité à rester immobile en position debout, assis ou allongé même pour une courte durée, et par un critère objectif sous forme de mouvements moteurs, typiquement des mouvements des jambes (125). Il existe des formes mineures se traduisant surtout par des impatiences, et des formes allant jusqu'à un besoin de déambuler irrépressible. Ce symptôme peut survenir rapidement après l'instauration du traitement ou de manière plus tardive. La mise en évidence d'une akathisie et d'une pseudo akathisie est réalisée avec la Barnes Akathisia Rating Scale (BAS) (126). o Le parkinsonisme, qui évoque la maladie de Parkinson car il regroupe des tremblements de repos, une rigidité musculosquelettique une bradykinésie et une instabilité posturale. La rigidité des membres s'observant au repos et résistante à la mobilisation passive, dite en tuyau de plomb, et cédant par à coup (phénomène de la roue dentée), en est un des caractéristiques les plus évidentes et facile à mettre en évidence. L'échelle Simpson Angus Scale (SAS) est la plus utilisée pour évaluer le parkinsonisme (127). o Les dyskinésies tardives qui sont des manifestations hyperkinétiques principalement oro-faciales et plus particulièrement au niveau bucco-lingual avec une triade de 52 mouvements choréiques de la face, des lèvres, de la langue et de la mâchoire. Il peut aussi s'y associer des mouvements sans but du tronc et des membres. Il s'agit d'une complication neuro-motrice potentiellement invalidante et irréversible. La mise en évidence d'une dyskinésie tardive est réalisée avec l'échelle Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) (128). Dans ce travail, nous faisons le choix d'approximer la tolérance neurologique des APA par ces symptômes neuro-moteurs, en mettant de côté les autres effets indésirables neurologiques possibles. Notre argument principal est épidémiologique, devant la faible prévalence des anomalies à l'EEG provoquées par les APA et l'extrême rareté du syndrome malin des neuroleptiques. Une revue de la littérature de 2012 classe les APA du risque le plus faible au plus élevé d'induire des symptômes extrapyramidaux aigus ou tardifs : la clozapine est en première position, suivie par la quétiapine puis par l'olanzapine et la ziprasidone qui ont un risque similaire, et enfin la rispéridone. L'étude souligne qu'il est difficile d'établir le risque induit par la rispéridone, étant donné que ce risque est plus bas à des doses faibles (129). Une méta-analyse de 2014 à partir de 212 essais cliniques retrouve un risque relatif d'effets secondaires extrapyramidaux par rapport à un traitement placebo de 0, 3 pour la clozapine, 1 pour l'olanzapine, 1, 2 pour l'aripiprazole, 1, 6 pour l'amisulpride à 2. 09 pour la rispéridone (130). Une méta-analyse parue en 2012 a comparé entre elles les différents APA sur leurs effets indésirables extrapyramidaux à partir de 54 essais contrôlés randomisés et a retrouvé des différences significatives entre les différentes molécules en termes d'induction de ces effets secondaires neurologiques. Ainsi cette méta-analyse retrouve que la rispéridone est associée à 53 une utilisation plus importante de correcteur antiparkinsonien que la clozapine, l'olanzapine, la quétiapine et la ziprasidone, avec un effet dose-dépendant. La ziprasidone a montré une utilisation de traitement antiparkinsonien supérieure comparativement à l'olanzapine ou à la quétiapine. Il n'a pas été montré de différence significative quant au recours à un traitement antiparkinsonien pour l'amisulpride et la clozapine (en comparaison à l'olanzapine, la rispéridone ou la ziprasidone). La quétiapine a montré une utilisation moindre des traitements antiparkinsoniens par rapport à l'olanzapine, la rispéridone et la ziprasidone (111). Les critères de jugement secondaires de cette méta-analyse sont la présence d'une akathisie mesurée par l'échelle de Barnes (BAS), et la présence d'un parkinsonisme, mesurée par l'échelle de Simpson Angus (Simpson Angus Scale ou SAS). Selon ces échelles l'aripiprazole produit plus d'akathisie que l'olanzapine, et la clozapine plus que la ziprasidone. De la même façon la rispéridone est associée à plus d'akathisie que le sertindole et la ziprasidone. Enfin, la rispéridone produit plus de parkinsonisme que la quétiapine et la ziprasidone. Une méta-analyse chinoise sur 60 essais contrôlés randomisés avec 6418 patients a comparé l'efficacité, l'acceptabilité et la tolérance de 8 APA et a permis d'identifier la clozapine comme la moins pourvoyeuse d'effets secondaires extra-pyramidaux, tandis que l'amisulpride est identifiée comme la molécule étant la moins bien tolérée sur le plan neurologique (131). 2) Dans les formes de schizophrénie précoce Une revue de la littérature a été réalisée de 1980 à 2007 par Kumra et al. à partir d'études en double aveugle d'une durée de quatre semaines minimums et incluant au moins quinze patients souffrant de SDP. Ils ont ainsi identifié dix études suggérant que les patients jeunes seraient plus à risque que les adultes de développer des effets secondaires aux traitements 54 neuroleptiques, à savoir principalement des symptômes extrapyramidaux, une sédation, une hyperprolactinémie et une prise de poids (132). Gentile et al. dans une revue de la littérature ont inclus dix-huit essais contrôlés randomisés qui ont étudié l'utilité clinique des APA dans le traitement de la SDP et du trouble bipolaire chez l'enfant. Le résultat de cette revue de la littérature suggère l'efficacité de trois APA (aripiprazole, olanzapine et rispéridone) sur le traitement à court terme de la SDP, malgré des profils de tolérance différents, avec un avantage sur le plan de la tolérance métabolique pour l'aripiprazole (133). Dans une étude pilote réalisée en double-aveugle pendant huit semaines sur cinquante patients de 8 à 19 ans, les patients jeunes traités par halopéridol, rispéridone et olanzapine présentaient une prévalence plus élevée de prise de poids et d'effets secondaires extrapyramidaux que les prévalences rapportées chez les adultes (134). Ainsi plus de la moitié des sujets présentaient des symptômes parkinsoniens légers à modérés, et deux des dix-neuf sujets traités par rispéridone avaient des symptômes extrapyramidaux sévères. Par ailleurs, plus de la moitié des sujets nécessitait un traitement anticholinergique pour contrôler ces effets indésirables neurologiques. Néanmoins le score moyen à l'échelle des symptômes extrapyramidaux (Simpson Angus) ne changeait significativement que dans le groupe traité par halopéridol. Une étude randomisée multicentrique en double-aveugle a étudié l'efficacité et la tolérance de deux posologies de rispéridone sur 257 adolescents avec schizophrénie. Les patients ayant reçus un dosage élevé (entre 1, 5 et 6 mg par jour) présentaient pour 32, 8 % d'entre eux des effets secondaires extrapyramidaux, contre 9, 8 % pour les dosages les plus faibles (entre 0, 15 et 0, 6 mg par jour) (135). De la même façon Findling et al. ont réalisé une étude randomisée, contre placebo, incluant 294 adolescents avec schizophrénie et recevant selon le bras de randomisation 10 mg 55 d'aripiprazole par jour, 30 mg d'aripiprazole par jour ou un placebo. Vingt-cinq sujets ont présenté des effets secondaires extrapyramidaux, majoritairement dans le groupe recevant la plus forte posologie (3 dans le groupe avec 10 mg d'aripiprazole et 22 dans le groupe à 30 mg) (123). Enfin les études sur la clozapine dans le traitement des schizophrénies précoces résistantes n'ont pas retrouvé d'effets secondaires extrapyramidaux, néanmoins ils rapportent une prise de poids et des marqueurs de mauvaise tolérance sur le plan métabolique (136). Par ailleurs la clozapine induirait moins de dyskinésies tardives en comparaison aux neuroleptiques classiques, voire aurait un effet bénéfique contre la dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques (137). 3) Chez les sujets avec un mauvais développement prémorbide Comme nous l'avons vu dans la schizophrénie, les patients souffrant de schizophrénie peuvent présenter des difficultés prémorbides qui s'étendent de la naissance à la phase prodromale de la maladie et incluent des anomalies du développement émotionnel, cognitif, moteur et social précoce, dont certains peuvent s'apparenter à des signes et symptômes d'autisme. Une large étude en double aveugle parue en 2008 sur des patients souffrant de schizophrénie d'apparition récente traités avec une dose flexible de rispéridone ou d'halopéridol a permis d'établir une association entre un bon fonctionnement prémorbide et une meilleure réponse au traitement ainsi qu'une meilleure tolérance (108). En effet les patients avec un bon fonctionnement prémorbide recevaient les doses les plus faibles d'antipsychotiques et présentaient moins de symptômes extrapyramidaux. Selon les auteurs, les sujets au moins bon 56 fonctionnement prémorbide apparaissent donc plus susceptibles de présenter une moins bonne réponse au traitement par antipsychotiques et donc de recevoir des posologies plus élevées induisant une tolérance neurologique moins bonne. Une étude publiée en 2004 sur 111 patients présentant un premier épisode de schizophrénie ou d'un trouble schizo-affectif a montré une corrélation entre l'apparition d'un parkinsonisme pendant les 16 premières semaines de traitement et une moins bonne sociabilité et à davantage de retrait à l'échelle PAS durant l'enfance. Le développement d'une dystonie ou d'une akathisie durant ces 16 semaines n'est corrélé avec aucun item de la PAS. En revanche de moins bons scores moyens à la PAS dans l'enfance sont associés à un plus grand risque d'apparition de dyskinésies tardives (107). De la même façon une étude parue en 2005 et réalisée sur 535 patients présentant un premier épisode psychotique compare ceux ayant déjà été exposés à la prise d'antipsychotiques pendant moins de 12 semaines et ceux ne l'ayant jamais été. Les auteurs concluent que bien que l'exposition aux antipsychotiques soit associée aux signes extrapyramidaux, beaucoup de patients n'ayant jamais été exposés à ces traitements ont également présenté des symptômes extrapyramidaux évalués par l'échelle Extrapyramidal Rating Scale (ESRS). Chez ces patients les facteurs de risque de ces troubles neurologiques sont des antécédents familiaux de trouble mental sévère, et un mauvais fonctionnement prémorbide (138). 4) Dans l'autisme Les études réalisées aux Etats-Unis suggèrent qu'entre 20 à 30 % des enfants avec TSA recevraient un traitement antipsychotique (139). En Europe, les taux de prescription sont plus bas, entre 7 et 11 % (140), mais demeurent élevés alors qu'aucun traitement pharmacologique 57 n'a démontré son efficacité sur les symptômes majeurs de l'autisme que sont les altérations de la communication et les comportements restreints et stéréotypés. Actuellement seule la rispéridone et l'aripiprazole ont été approuvées par la Food and Drug Administration (FDA), avec comme indication validée l'irritabilité associée au TSA dans une population pédiatrique, à partir de l'âge de cinq ans pour la rispéridone (141), et de six ans pour l'aripiprazole (142). Dans certaines études un bénéfice a été retrouvé à l'utilisation de ces deux APA pour traiter l'agressivité, les crises de colère et l'auto-agressivité (141) ; (142). Les patients avec un TSA tolèrent mal les neuroleptiques avec des effets secondaires notamment neurologiques prédominants pour les neuroleptiques conventionnels comme l'Haldol (143), mais également des effets indésirables variables d'une molécule à l'autre pour les APA comme le montre une revue de la littérature de 2014 (144). L'efficacité et la tolérance de la rispéridone et de l'aripiprazole pour le traitement de l'irritabilité dans l'autisme ont été établies avec des études multi-sites, randomisées et contrôlées. En effet, deux études randomisées, en double aveugle, contre placebo ont étudié la tolérance de la rispéridone chez les patients avec un TSA (145) ; (146). Ces études ont retrouvé une prise de poids comme effet indésirable fréquent avec une moyenne de 2, 7 kg en 8 semaines. L'arrêt de l'étude du fait d'effet indésirable a eu lieu pour une minorité de patients, néanmoins la prise de poids est une raison d'arrêt fréquemment citée. Les effets indésirables extrapyramidaux semblent relativement rares, et bien que la sédation initiale soit fréquente, elle cède au bout de 8 semaines de traitement avec une réduction de dose, un changement d'horaire de la prise ou pas d'intervention. Par ailleurs le traitement par rispéridone est associé avec une élévation significative des taux de prolactine sérique. Une étude réalisée sur 96 patients entre 5 et 17 ans a étudié la tolérance de la rispéridone 58 selon la posologie administrée selon deux groupes (faibles et fortes doses) et a retrouvé des effets indésirables extrapyramidaux plus fréquents dans le groupe recevant de fortes doses, avec principalement une akathisie (147). Concernant l'aripiprazole, deux études randomisées contrôlées contre placebo ont retrouvé des effets indésirables qui seraient moins importants qu'avec la rispéridone, avec notamment une sédation moins problématique et globalement résolutive dans les deux premiers mois de traitements (148) ; (149). La prise de poids est également moins importante (1, 3 à 1, 5 kg) et les taux de prolactine tendent plutôt à diminuer sous aripiprazole. En revanche les effets indésirables extrapyramidaux seraient plus importants qu'avec la rispéridone, avec un taux de prévalence de 23 % à la phase aigu du traitement selon une étude multi-site, en double aveugle, contre placebo, incluant 21 jeunes de 6 à 17 ans avec un TSA et une irritabilité significative (148). Les études sur l'utilisation d'autres APA sont limitées en termes de portée car moins robustes, bien que de nouvelles molécules comme la ziprasidone et la palipéridone semblent prometteuses. Néanmoins Politte et MacDougle soulignent la nécessité de développer de nouveaux médicaments ciblés avec moins d'effets secondaires à long terme (144). 5) Dans la schizophrénie avec un TSA comorbide Une étude de cohorte de 2017 a évalué l'impact d'un TSA comorbide (selon les critères de la CIM10, et confirmé par l'ADOS lorsque le diagnostic n'était pas clair) sur la résistance au traitement neuroleptique chez des patients présentant un premier épisode psychotique. La résistance au traitement était définie par l'initiation d'une troisième ligne de traitement antipsychotique du fait d'une non-adhérence, d'effets indésirables ou d'une réponse 59 insuffisante. Les données des dossiers médicaux électroniques de 638 enfants entre 10 et 17 ans ont été recueillies. Il y avait 124 cas de résistance avant l'âge de 18 ans soit 19, 3 % de l'échantillon. La présence d'un TSA comorbide était significativement associée avec cette résistance au traitement. Ainsi cette étude suggère que les patients présentant un double diagnostic de schizophrénie et de TSA répondent de manière moins satisfaisante au traitement que les patients sans TSA, en premier lieu à cause des effets secondaires comme on peut le voir sur un des résultats secondaires de l'étude exposant les motifs de switch thérapeutique. Ainsi 44, 7 % des switchs d'un premier à un deuxième antipsychotique sont réalisés pour mauvaise tolérance et 14, 6 % pour non-adhérence, contre seulement 21, 1% pour réponse insuffisante. Toutefois, c'est l'efficacité qui était le critère de jugement principal de cette étude et non la tolérance (150). Dans cette revue de la littérature nous nous sommes donc intéressés aux diagnostics de schizophrénie et de TSA et à leurs évolutions à travers l'histoire de la psychiatrie. Puis nous avons évoqué le modèle neuro-développemental de la schizophrénie, les particularités des formes précoces de schizophrénie et les arguments cliniques, épidémiologiques, génétiques, environnementaux et en imagerie suggérant un lien neuro-développemental entre schizophrénie et TSA. Enfin nous avons évoqué la tolérance des APA, notamment sur le plan neurologique au travers des symptômes neuro-moteurs, de la schizophrénie à l'autisme, en passant par les formes de schizophrénies précoces et celles avec un mauvais fonctionnement prémorbide. Il émerge de la littérature existante que d'une part, la charge neuro-développementale diffère d'un sujet souffrant de schizophrénie à un autre et que la tolérance neurologique aux APA est corrélée au fonctionnement prémorbide des patients atteints de schizophrénie et d'autre part 60 que ce fonctionnement prémorbide est marqué entre autres par une fréquence élevée (bien que variable selon les études) de traits autistiques. Notre hypothèse est donc que les sujets souffrant de schizophrénie et présentant des traits autistiques dans leur trajectoire neuro-développementale précoce tolèrent moins bien les APA sur le plan neurologique. L'objectif de l'étude clinique présentée dans la deuxième partie de ce travail est de mettre en évidence ce lien. En effet il est crucial de repérer des indices de la tolérance ultérieure au traitement, afin d'adapter les thérapeutiques médicamenteuses en vue d'en améliorer l'observance, favorisant ainsi un meilleur pronostic à long terme. Par ailleurs, aborder la schizophrénie non pas comme une maladie homogène mais comme un spectre comportant en son sein des sous-groupes avec des caractéristiques propres, permettrait de mieux en comprendre les aspects psychopathologiques. 61 ETUDE CLINIQUE 62 INTRODUCTION La tolérance, en particulier neurologique, au traitement par Antipsychotiques Atypiques (APA) chez les patients atteints de schizophrénie est un élément clé du pronostic en ce sens qu'elle conditionne l'observance thérapeutique (123). Par conséquent, déterminer les facteurs prédictifs d'une mauvaise tolérance apparat être une piste de recherche essentielle pour cette maladie chronique et potentiellement invalidante. Dans la littérature, la tolérance neurologique aux antipsychotiques atypiques est corrélée au fonctionnement prémorbide des patients atteints de schizophrénie (108), ce que corrobore le modèle neuro-développemental de cette pathologie développé à partir des années 1980 (45) ; (46). Or le fonctionnement prémorbide chez ces patients est marqué entre autre par une fréquence élevée de traits autistiques (70). A notre connaissance, aucune étude ne s'est intéressée spécifiquement à la tolérance neurologique des APA chez les sujets avec schizophrénie selon la présencedetraits autistiques dans leur trajectoire précoce. Notre hypothèse est que la présence de traits autistiques dans la trajectoire précoce des patients souffrant de schizophrénie est associée à une moins bonne tolérance neurologique aux APA, ce qui impliquerait la nécessité d'un dépistage des symptômes d'autisme de manière systématique chez les sujets avec schizophrénie afin d'adapter les traitements instaurés. L'objectif principal de cette étude est de comparer la tolérance neurologique aux APA via les symptômes neuro-moteurs, chez des patients atteints de schizophrénie selon qu'ils présentent ou non des traits autistiques dans leur trajectoire neuro-développementale précoce. 63 MATERIELS ET METHODES I Participants Soixante-six sujets avec schizophrénie ont été inclus de façon rétrospective dans cette étude. Ils ont tous participé à l'étude descriptive transversale AUSZ, qui s'est déroulée de 2012 à 2018 à Paris. Les participants avaient été recrutés parmi les personnes reçues en ambulatoire ou en hospitalisation dans le service hospitalo-universitaire du Centre Hospitalier Sainte- Anne. L'ensemble des explorations se sont déroulées au Centre d'Evaluation et de Recherche Clinique (CERC, SHU-CHSA). Les sujets répondant aux critères de schizophrénie définis par le DSM-IV-TR, sans antécédent de TSA selon l'Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) ou l'Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R) et pour lesquels une évaluation de la tolérance neurologique du traitement (cf. infra) était disponible ont été sélectionnés. Les principaux critères de non-inclusion dans l'étude AUSZ étaient : une déficience intellectuelle (QI< 70), un abus ou une dépendance à des substances (sauf la nicotine) ou à un toxique de plus de cinq ans, un trouble bipolaire surajouté, une dépression sévère actuelle ou récente, un risque suicidaire, une pathologie neurologique centrale, un traitement par neuroleptiques conventionnels ou par neuroleptiques atypiques si les doses étaient supérieures à 600 mg d'équivalent chlorpromazine (CPZEQ) (doses calculées selon les résultats de l'étude d'Andreasen et al. 2010) (151), des antidépresseurs débutés depuis moins de trois semaines. Cette étude fait partie d'un plus vaste protocole intitulé AUSZ-Eucan dont l'investigateur principal est le Pr Marie-Odile KREBS (Centre Hospitalier Sainte Anne), ayant reçu les autorisations légales (CPP, CCTIRS, CNIL) requises pour sa réalisation. Tous les participants ont donné par écrit leur consentement éclairé. 64 II Evaluation cognitive et psychopathologique Tous les sujets ont bénéficié de la même évaluation cognitive et psychopathologique. L'efficience intellectuelle a été évaluée par une épreuve comportant neuf subtests de la WAIS III (Wechsler, 1997, 3e édition), permettant le calcul d'un QI verbal, d'un QI performance et d'un QI total (QIT). La psychopathologie générale a été évaluée au moyen de la BriefPsychiatric Rating Scale (BPRS) (152) et les symptômes psychotiques (dimensions négative, positive, cognitive, de dépression/anxiété et d'hostilité/agressivité) au moyen de la Positive and Negative Symptoms Scale (PANSS) (153). III Evaluation des traits autistiques dans la trajectoire précoce Les signes et symptômes d'autisme dans la trajectoire précoce des patients inclus ont été caractérisés au moyen de l'Autism Diagnostic Interviewrevised (ADI-R). Il s'agit d'un entretien semi-structuré, standardisé, mené avec les parents des sujets (154) qui a été validée en population adulte (155). Cet entretien explore trois domaines pour chacun desquels un score peut être calculé : les Interactions sociales (score A), les Troubles de la communication verbale et non verbale (score B) et les Comportements restreints, re pe titifs et ste re otype s (score C). Des notes allant de 0 a 3 sont attribue es pour chaque item. Elles correspondent au degre de déviation par rapport au comportement normal. Des seuils diagnostiques existent pour chacun des domaines codant dans l'algorithme (10 pour les interactions sociales, 8 pour la communication chez les sujets verbaux et 7 chez les sujets non verbaux, 3 pour les comportements restreints et répétitifs). Les soixante-six sujets ont été classés en deux sous- groupes en fonction des scores de l'ADI- R, témoignant de la présence considérée comme significative ou non de traits autistiques 65 précoces : (1) le premier groupe nommé SCZau est constitué des patients avec un score ADI- R supérieur ou égal à 1 dans au moins deux domaines de l'ADI-R ; (2) le second groupe nommé SCZn regroupe les autres patients. IV Evaluation de la tolérance neurologique La tolérance neurologique, approximée par la tolérance neuro-motrice au travers des symptômes neuro-moteurs a été évaluée au moyen de plusieurs échelles. L'échelle de Simpson Angus (ou SAS pour Simpson Angus Scale) est un examen neurologique standardisé en dix items pour évaluer spécifiquement le parkinsonisme induit par les neuroleptiques (127) ; (156). Chaque item est côté sur une échelle de 0 à 4, la définition de chaque point de l'échelle étant précisée. Les domaines évalués comportent la démarche, la chute des bras, les tremblements, la rigidité des coudes, la rigidité des poignets, le mouvement pendulaire des jambes, le tonus axial, le réflexe glabellaire, les mouvements passifs des épaules et la sialorrhée. La validité interne et le coefficient d'objectivité inter-observateur de cet outil sont démontrés chez les patients avec schizophrénie (157). L'échelle d'akathisie de Barnes (ou BAS pour Barnes Akathisia Scale) est une échelle d'évaluation en quatre questions visant à évaluer l'akathisie (125). Chaque item est côté sur une échelle de quatre points (de 0 à 3). Un item concerne les signes objectivés par l'évaluateur, deux questions subjectives évaluent la prise de conscience et la détresse liées à l'agitation et le dernier item correspond à l'évaluation clinique globale. Les définitions de chaque évaluation de gravité sont fournies. L'échelle de mouvements involontaires anormaux (ou AIMS pour Abnormal Involuntary Movement Scale) est un outil de classement clinique pour évaluer une dyskinésie tardive 66 (128). La version originale contient dix questions cotées sur une échelle de cinq points (de 0 à 4, 0 représentant aucun et 4 grave ). Quatre questions portent sur les mouvements faciaux et oraux, deux sur les mouvements des membres, une sur les mouvements du tronc et trois sont des jugements globaux. V Analyse statistique Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel IBPM SPSS 20. 0. Les résultats moyens à la Simpson Angus dans les deux groupes indépendants SCZn et SCZau ont été comparés par de tests non paramétriques de Wilcoxon-Mann-Whitney. Un test ANCOVA a ensuite été réalisé pour contrôler statistiquement les effets possibles de la dose d'APA exprimée en équivalent chlorpromazine reçue, du score à l'échelle BPRS et des scores à la PANSS. 67 RÉSULTATS I Caractéristiques démographiques et cliniques Les caractéristiques socio-démographiques sont présentées dans le Tableau 2. Il n'y a pas de différence significative entre les groupes SCZn et SCZau pour l'âge, le genre et le niveau d'éducation. SCZn (N 46) SCZau (N 20) Variables MoyenneDS Moyenne DS Âge (années) 22, 8 3, 4 24 4, 2 Genre (H/F) 36/10 15/5 Education 12, 4 2, 1 12, 3 2, 6 p NS NS NS DS : Deviation Standard (Ecart type) ; p : p value ; NS : Non Significatif ; H/F : Hommes/Femmes ; Education : nombre d'années depuis le Cours Préparatoire. : Donnée manquante (n 1) Tableau 2 : Caractéristiques socio-démographiques des groupes Les caractéristiques psychopathologiques et thérapeutiques sont présentées dans le Tableau 3. Il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes pour le QI Verbal, le QI Performance, le QI Total, la PANSS Positive, l'âge de début de traitement par neuroleptique et la durée de traitement. 68 En revanche le score PANSS est significativement plus élevé dans le groupe SCZau en comparaison avec le groupe SCZn, avec des scores moyens de respectivement 77, 3 15, 4 et 66, 6 18, 1, (p 0, 006). Le score à la PANSS Négative est lui aussi significativement plus élevé dans le groupe SCZau en comparaison avec le groupe SCZn (respectivement 24, 2 6, 5 et 19, 5 6, 9, p 0, 006). Le score à la PANSS générale est également significativement plus élevé dans le groupe SCZau en comparaison avec le groupe SCZn (37, 8 8, 1 et 32, 9 9, 1, p 0, 015). De la même façon le score à la BPRS est significativement plus élevé dans le groupe SCZau en comparaison avec le groupe SCZn (respectivement 53, 7 10, 5 et 44, 3 11, 5, p 0, 001). Enfin, la dose d'équivalent chlorpromazine administrée est significativement plus élevée dans le groupe SCZau en comparaison avec le groupe SCZn, (respectivement 380, 5 159, 9 contre 275, 3 133, 9, p 0, 013). Variables QIV QIP QIT SCZn (N 46) SCZau (N 20) Moyenne DS Moyenne DS 99, 4 14, 5 91, 9 18 93, 8 13, 4 93, 6 17, 6 96, 9 14, 6 92, 6 17, 4 p NS NS NS PANSS 66, 6 18, 1 77, 3 15, 4 0, 006* PANSS-Pos 14, 1 4, 9 15, 2 3, 6 NS PANSS-Neg 19, 5 6, 9 24, 2 6, 5 0, 006* PANSS-G 32, 9 9, 1 37, 8 8, 1 0, 015* BPRS 44, 3 11, 5 53, 7 10, 5 0, 001* 69 AgeNL (années) 19, 6 2, 8 20, 8 4, 6 DuréeN(mois) 34, 1 34, 7 31, 7 29, 4 NS NS CPZEQ (mg) 275, 3 133, 9 380, 5 159, 9 0, 013* DS : Deviation Standard (Ecart type) ; p : p value ; NS : Non Significatif ; QIV : QI Verbal ; QIP : QI Performance ; QIT : Quotient Intellectuel Total ; PANSS : Positive and Negative Syndrome Scale ; PANSS-Pos : PANSS Positive ; PANSS-Neg : PANSS Negative ; PANSS-G : PANSS Générale ; BPRS : Brief Psychiatric Rating Scale ; AgeNL : âge de la première prise de neuroleptiques ; DuréeNL : durée totale d'exposition aux neuroleptiques ; CPZEQ : dose d'équivalent chlorpromazine reçue : donnée manquante (n 9) ; : donnée manquante (n 5) ; : donnée manquante (n 1) ; : donnée manquante (n 3) ; donnée manquante (n 1) ; : donnée manquante (n 1). Tableau 3 : Caractéristiques psychopathologiques et thérapeutiques des groupes II Evaluation de la tolérance neurologique Les résultats de l'évaluation de la tolérance neurologique sur le plan extrapyramidal sont présentés dans le Tableau 4 et représentés graphiquement sur la Figure 4. Le score moyen à la Simpson Angus est significativement plus élevé dans le groupe SCZau en comparaison avec le groupe SCZn avec des scores moyens de respectivement 4, 20 2, 98 et 2, 02 2, 58 (p 0, 003). En revanche on n'observe pas de différence significative pour les scores BAS et AIMS entre les deux groupes SCZn et SCZau. 70 Variables SAS BAS SCZn (N 46) SCZau (N 20) p Moyenne DS Moyenne DS 2, 02 2, 58 4, 20 2, 98 0, 003* 0, 18 0, 49 0, 69 1, 25 0, 092 AIMS 0, 7 2, 05 1, 39 2, 81 0, 175 DS : Deviation Standard ; p : p value ; SAS : Simpson Angus Scale ; BAS : Barnes Akathisia Scale ; AIMS : Abnormal Involuntary Movement Scale. : Donnée manquante (n 2) ; : Donnée manquante (n 4) ; : Donnée manquante (n 2) ; : Donnée manquante (n 2). Tableau 4 : Evaluation de la tolérance neurologique chez des patients avec schizophrénie en fonction des traits autistiques * : p < 0, 05 ; SAS : Simpson Angus Scale ; BAS : Barnes Akathisia Scale ; AIMS : Abnormal Involuntary Movement Scale Figure 4 : Représentation graphique des scores de tolérance neurologique de patients avec schizophrénie, selon la présence ou non des traits autistiques 71 Dans le Tableau 5 et la Figure 5 sont présentés les résultats détaillés par item à l'échelle de Simpson Angus pour les deux groupes. Le score pour l'item chute du bras est significativement plus élevé dans le groupe SCZau (p 0, 003) avec un score moyen de 0, 7 0, 66 contre 0, 26 0, 58 dans le groupe SCZn. Le score pour l'item réflexe glabellaire est significativement plus élevé dans le groupe SCZau (p 0, 05) avec un score moyen de 0, 15 0, 37 contre 0, 02 0, 15 dans le groupe SCZn. Le score pour l'item rigidité du poignet de la Simpson Angus est significativement plus élevé dans le groupe SCZau (p 0, 042) avec un score moyen de 0, 25 0, 44 contre 0, 09 0, 35 dans le groupe SCZn. Pour les autres items de la Simpson-Angus il n'y a pas de différence significative entre les scores pour les deux groupes SCZau et SCZn. Variables SCZn (N 46) SCZau (N 20) p Moyenne DS Moyenne DS ballant des bras 0, 41 0, 69 0, 75 0, 79 0, 066 salivation 0, 11 0, 32 0, 16 0, 38 0, 597 chute des bras 0, 26 0, 58 0, 7 0, 66 0, 003* tonus axial 0, 36 0, 65 0, 45 0, 69 0, 568 réflexe glabellaire 0, 02 0, 15 0, 15 0, 37 0, 05* tremblement 0, 26 0, 54 0, 45 0, 76 0, 272 mouvements passifs épaules 0, 22 0, 51 0, 5 0, 69 0, 052 72 rigidité coudes 0, 2 0, 5 0, 45 0, 69 0, 075 rigidité poignets 0, 09 0, 35 0, 25 0, 44 0, 042* mouvements pendulaires jambes 0, 13 0, 4 0, 3 0, 57 0, 145 DS : Deviation Standard ; p : p value Tableau 5 : Résultats détaillés des scores aux items de l'échelle de Simpson Angus chez des patients avec schizophrénie selon la présence ou non de traits autistiques * : p < 0, 05 Figure 5 : Représentation graphique des résultats à l'échelle de Simpson Angus selon la présence ou non de traits autistiques 73 III Contrôle sur la dose d'APA Il n'y a pas d'effet de la dose d'APA reçue (exprimée en équivalent chlorpromazine) sur le parkinsonisme évalué avec la Simpson Angus (p 0, 408). La différence à la SAS entre les deux groupes SCZn et SCZau reste ainsi significative (p 0, 03) après contrôle de l'effet de la dose d'APA reçue. Il demeure donc un effet significatif de la catégorie d'ADI sur la SAS. IV Contrôle sur le score BPRS Il y a un effet du score BPRS sur la tolérance extra-pyramidale évaluée avec la Simpson Angus (p 0, 043). La différence à la SAS entre les deux groupes SCZn et SCZau reste significative (p 0, 039) après contrôle de l'effet du score BPRS. Il demeure donc un effet significatif de la catégorie d'ADI sur la SAS. V Contrôle sur la PANSS totale Il y a un effet de la PANSS totale sur la tolérance extrapyramidale évaluée avec la Simpson Angus (p 0, 006). La différence à la SAS entre les deux groupes reste, significative (p 0, 028) après contrôle de l'effet du score à la PANSS totale. Il demeure donc un effet significatif de la catégorie d'ADI sur la SAS. VI Contrôle sur la PANSS négative Il n'y a pas d'effet du score à la PANSS négative sur la tolérance extrapyramidale évaluée avec la Simpson Angus (p 0, 071). La différence à la SAS entre les deux groupes reste ainsi significative (p 0, 021) après contrôle de l'effet de la PANSS négative. Il demeure donc un effet de la catégorie d'ADI sur la SAS. 74 VII Contrôle sur la PANSS Générale Il y a un effet du score à la PANSS générale sur la tolérance extrapyramidale évaluée avec la Simpson Angus (p 0, 004). La différence à la SAS entre les deux groupes reste significative (p 0, 023) après contrôle de l'effet de la PANSS Générale. Il demeure donc un effet de la catégorie d'ADI sur la SAS. 75 DISCUSSION I Contexte et principaux résultats L'objectif principal de cette étude rétrospective était de comparer la tolérance neurologique aux APA au travers des symptômes neuro-moteurs chez des sujets atteints de schizophrénie selon qu'ils présentent ou non des signes et symptômes d'autisme significatifs dans leur trajectoire neuro-développementale précoce. Notre hypothèse était que la présence de traits autistiques dans la trajectoire précoce des patients souffrant de schizophrénieest associée àune moins bonne tolérance neurologique aux APA. Dans notre étude les deux groupes de patients sont comparables en ce qui concerne l'âge, le niveau d'étude, le niveau intellectuel, l'âge de la première prise de neuroleptiques et la durée de cette prise. Nos résultats mettent néanmoins en évidence une psychopathologie plus sévère dans le groupe des sujets avec traits autistiques, ce qui se manifeste par des scores à la BPRS et à la PANSS plus élevés avec notamment des symptômes psychotiques négatifs plus marqués. Par ailleurs, ces mêmes sujets reçoivent des posologies d'APA plus importantes. Enfin et surtout, on retrouve chez ces sujets avec traits autistiques une moins bonne tolérance neurologique se manifestant par un parkinsonisme plus important à l'échelle de Simpson Angus en comparaison avec les sujets souffrant de schizophrénie ne présentant pas ces antécédents. Cette moins bonne tolérance n'est pas influencée par la posologie d'APA reçue (jusqu'à 600 mg dans cette étude, soit des doses de traitement moyennes), ni par la sévérité de leur psychopathologie évaluée à l'aide de la BPRS et de la PANSS. Les items de la Simpson Angus pour lesquels les scores sont plus élevés chez les sujets avec traits autistiques sont les items chute du bras, réflexe glabellaire et rigidité du poignet. Nous n'avons pas retrouvé de différence significative entre les sujets avec des signes ou symptômes d'autismeet ceux n'en présentant pas pour l'akathisie et les mouvements anormaux sous APA. 76 II Comparaison avec les données de la littérature A. Une moins bonne tolérance neurologique non influencée par la dose d'APA reçue Il n'existe pas à notre connaissance d'étude spécifique de la tolérance aux neuroleptiques chez des patients avec schizophrénie en fonction de la présence ou nonde signes et symptômes d'autisme. L'étude de Downs JM et al. chez des enfants et adolescents présentant un premier épisode psychotique conclutque le risque d'un échec thérapeutique multiple (défini comme l'instauration d'une troisième ligne d'un traitement anti-psychotiqueen raison d'une non- adhésion, d'effets secondaires intolérables ou d'une réponse insuffisante) est double en présence d'un TSA comorbide (150). Néanmoins le critère de jugement principal de cette étude est l'efficacité thérapeutique au moyen d'un score composite, et non la tolérance seule. Cependant un consensus se dégage dans la littérature : les patients avec un moins bon fonctionnement prémorbide répondraient moins bien au traitement (158), recevraient des doses plus élevées d'antipsychotiques et développeraient plus de symptômes extrapyramidaux comparativement aux sujets avec un bon fonctionnement prémorbide (108). Les résultats de notre étude sont donc en partie cohérents avec la littérature en ce qui concerne la posologie plus élevée d'APA reçue par ces sujets et la mauvaise tolérance sur le plan extra-pyramidal (parkinsonisme) des APA en cas de comorbidité prémorbide, en l'occurrence ici la présence de traits autistiques. Néanmoins nous ne retrouvons pas d'effet de la dose d'APA reçue sur la présence de ces effets indésirables neurologiques. Ceci pourrait s'expliquer par le seuil de posologie choisi au moment de l'inclusion des patients (fixé à 600 mg eq. chlorpromazine), qui correspond à des doses de traitement modérées contrairement aux doses élevées retrouvées dans certaines études. Ainsi notre étude permet de conclure que dès l'instauration de doses moyennes d'APA, les patients présentant une schizophrénie avec des traits autistiques comorbides tolèrent moins bien ces traitements sur le plan extrapyramidal. 77 B. Comparaison avec les résultats aux échelles de tolérance neurologique Il est intéressant de comparer les scores obtenus à l'échelle de Simpson Angus dans notre étude avec ceux retrouvés dans la littérature. La validité et la fiabilité de cette échelle a été testée dans une étude princeps en double aveugle sur quatorze patients avec deux doses différentes de traitement (à savoir 1 et 5 mg d'halopéridol) et un placebo. Le score total, obtenu en divisant par 10 le total des scores aux dix items, a été considéré comme normal jusqu'à 0, 3. Les scores moyens à la SAS sont plus élevés de manière significative (p dans le groupe traité par 1 mg avec une moyenne à 0, 55, versus les scores moyens à la SAS dans le groupe ayant reçu un placebo avec une moyenne à 0, 05 à 15 jours du début de l'étude. La différence entre le groupe à 1 mg et celui à 5 mg d'halopéridol n'était pas significative, les auteurs suggérant que la prise d'un médicament correcteur anticholinergique pour trois patients dans le groupe avec 5 mg d'Haldol ait pu diminuer la différence entre les deux groupes. Par ailleurs cette étude sépare les items en quatre catégories comptant pour 68% de la variance : (1) la rigidité qui compte pour 34 % de la variance du score et qui contient les items mouvements passifs des épaules, chute des bras, rigidité du coude, rigidité du poignet, tonus axial, ballant des bras à la marche et mouvements pendulaires des jambes, (2) la salivation, (3) le tremblement (9% de la variance), et (4) le réflexe glabellaire (10% de la variance) (127). Dans notre étude, nousretrouvonsun score moyen à la SAS de 0, 2 dans le groupe sans traits autistiques et de 0, 42 dans le groupe de patients avec traits autistiques. Pour les patients avec traits autistiques le score est donc supérieur au seuil de normalité défini par Simpson-Angus et al. suggérant l'apparition d'un parkinsonisme sous APA chez ces patients. Néanmoins une étude de 2005 visant à évaluer le score à la SAS en comparaison avec les critères diagnostics du parkinsonisme du DSM-IV et l'actimétrie chez 99 sujets avec schizophrénie conclut que la SAS semble être un outil fiable et valide, mais que le score seuil 78 de 0, 3 est trop faible, induisant une faible spécificité, et suggère un nouveau seuil à 0, 65 permettant de doubler la spécificité sans perdre la sensibilité de cette échelle (159). En se basant sur ce seuil, les scores moyens à la SAS obtenus dans notre étude seraient inférieurs au seuil diagnostic pour définir un parkinsonisme. Néanmoins, dans cette étude, les traitements prescrits sont des antipsychotiques conventionnels dans 80 % des cas. Par ailleurs les items pour lesquels cette différence entre les deux groupes est significative dans notre étude sont deux items appartenant à la catégorie rigidité , ainsi que le réflexe glabellaire. Pour les autres items appartenant à la catégorie rigidité tels que le ballant des bras, les mouvements passifs des épaules ou encore la rigidité des coudes, seule une tendance à des scores supérieurs chez les sujets avec traits autistiques est observée, (respectivement p 0, 066 ; p 0, 052 ; p 0, 075). Ainsi il semblerait que le parkinsonisme induit par les neuroleptiques dans le groupe de sujets avec des traits autistiques soit dominé par des symptômes de rigidité et par un réflexe glabellaire persistant. L'akathisie est définie dans la littérature par un score supérieur ou égal à 2 à la BAS (125). Dans notre étude, les scores moyens dans les deux groupes sont inférieurs à ce seuil diagnostic (respectivement 0, 180, 495 dans le groupe sans traits autistiques et 0, 691, 25 dans le groupe avec des traits autistiques). On pourrait faire l'hypothèse que ce résultat est dû aux posologies modérées d'APA reçues par les sujets de notre étude et à la prédominance d'un traitement en monothérapie. En effet la polythérapie par APA multiplierait le risque d'akathisie par 3 (160). Par ailleurs, nous observons une tendance (p 0, 092) à un score plus élevé dans le groupe avec traits autistiques. L'absence de significativité peut s'expliquer par l'importance des données manquantes, limitant la puissance statistique de nos analyses. Concernant les dyskinésies tardives, elle sont définies par les critères de Glazer-Morgenstern soit un score total AIMS supérieur ou égal à 3 et au moins un item de l'AIMS supérieur ou 79 égal à 2 (161), ou par les critères de Schooler-Kane avec un seuil plus élevé (au moins un item de l'AIMS avec un score supérieur ou égal à 3, ou au moins deux items de l'AIMS supérieurs ou égaux à 2) (162). Nos résultats sont donc inférieurs au seuil diagnostic dans les deux groupes, avec respectivement un score AIMS total de 0, 7 2, 053 dans le groupe sans trait autistique, et de 1, 39 2, 81 avec traits autistiques, sans différence significative mise en évidence entre les deux groupes. On peut supposer que l'âge jeune des sujets dans notre étude contribue à ce résultat négatif. En effet, l'âge serait un des facteurs de risque principal de dyskinésie tardive (161). C. Un sous-groupe de patients homogène Dans la littérature une continuité a été mise en évidence entre les traits autistiques et le TSA, particulièrement sur le plan génétique avec une susceptibilité génétique commune (163). Néanmoins, la question se pose du seuild'intensité des traits autistiques à retenir. Dans notre étude les sujets du groupe sans trait autistique ont tous un score nul dans chacun des 3 domaines, signant l'absence totale de signe et symptômes d'autisme dans la trajectoire précoce, à l'exception d'un sujet avec un score de 1 pour le domaine C de l'ADI. Les sujets avec traits autistiques ont quant à eux des scores non négatifs dans plusieurs domaines de l'ADI, au-delà du seuil de 1 point que nous avons défini, puis supérieurs ou égal à 2 dans chaque domaine pour la vaste majorité d'entre eux. Deux sujets sur les soixante-six patients atteignent des scores ADI-R supérieurs au seuil diagnostic dans les trois domaines explorés, qui confrontés à la clinique pourraient faire évoquer un diagnostic d'autisme alors qu'il s'agissait d'un critère d'exclusion de l'étude. Pour ces deux sujets, le diagnostic de TSA avait été exclu après passation de l'ADOS au moment de l'inclusion. Le premier de ces deux sujets 80 reçoit un traitement injectable par Xeplion et a un score moyen à la SAS de 4. Le second est traité par Aripiprazole et Haldol 5 mg et a un score moyen à la SAS de 2. Cette différence entre le résultat à l'outil rétrospectif qu'est l'ADI-R, et au test observationnel qu'est l'ADOS peut s'expliquer par une évolution très positive de la symptomatologie autistique. En effet, environ 20 % des sujets souffrant d'un autisme de type Asperger dans l'enfance ne réuniraient plus les critères diagnostiques de TSA à l'âge adulte même s'il persistent des difficultés marquées dans leur vie quotidienne (164). Ainsi, bien que l'ADI-R ne soit pas considérée comme un outil quantitatif et que le critère que nous avons choisi pour distinguer les deux groupes n'ait pas été validé dans la littérature, ce dernier nous apparat donc a posteriori pertinent quand on considère les individus de chaque sous-groupe. Sur le plan psychopathologique, le sous-groupe de patients avec traits autistiques présente des scores plus élevés aux échelles de la BPRS et de la PANSS, en particulier plus de symptômes psychotiques négatifs que les sujets sans traits autistiques. Ce résultat suggère que ces sujets sont atteints d'une forme plus sévère de schizophrénie, avec une symptomatologie négative plus marquée ce qui est cohérent avec les données de la littérature démontrant une convergence entre la symptomatologie négative de la schizophrénie et les caractéristiques autistiques (165). Enfin dans notre étude aucun patient n'est traité par antipsychotique conventionnel seul en première intention, néanmoins dans le groupe avec traits autistiques cinq patients sur vingt reçoivent un antipsychotique conventionnel (Loxapac, Largactil, Haldol) en sus d'un traitement par antipsychotique atypique, contre deux sujets sur quarante-six dans le groupe sans trait autistique. On pourrait s'interroger sur cette co-prescription prédominante dans le groupe avec traits autistiques, ainsi que sur les posologies d'APA plus élevées et faire 81 l'hypothèse d'une résistance thérapeutique plus importante dans ce sous-groupe de patients entranant l'adjonction d'un second neuroleptique de première génération ou l'augmentation des posologies. Ces données suggèrent donc l'existence de deux trajectoires précoces clairement distinctes, dont une plus sévère caractérisée par destraits autistiques présents au cours du développement, davantage de symptômes négatifs etune moins bonne tolérance neurologique des APA. Nos résultats rejoignent ainsi en partie ceux de Barlati et al. (166), qui ont évalué les traits autistiques chez des sujets avec schizophrénie au moyen de l'ADI-R ou de l'ADOS et ont identifié un sous-groupe de sujets avec traits autistiqueségalement caractérisé par une durée de maladie plus longue, une psychopathologie plus sévère avec notamment une symptomatologie négative plus importante, et un profil cognitif particulier avec des atteintes spécifiques dans la mémoire de travail et la vitesse de traitement. La tolérance neurologique au traitement n'a pas été analysée au sein de ce sous-groupe. Dickinson et al (167), ont quant à eux étudié différents sous-groupes de sujets avec schizophrénie au travers de leur profil à la PANSS. Ils ont identifié un sous-groupe déficit , avec davantage de symptômes négatifs et un émoussement affectif plus important. Ces sujets étaient aussi ceux présentant le plus de difficultés sur le plan académique et cognitif, suggérant un neuro-développement plus altéré dans ce sous-groupe. Néanmoins la présence de symptômes autistiques n'a pas été évaluée dans cette population. D. Les traits autistiques et la tolérance neurologique comme indicateurs de la charge neuro-développementale 82 On pourrait se demander dans quelle mesure les traits autistiques et la tolérance neurologique aux APA pourraient être considérés comme des signes de vulnérabilité neuro- développementale chez les sujets avec schizophrénie. L'hypothèse physiopathologique sous- jacente est que la schizophrénie avec signes et symptômes d'autisme prémorbides serait une forme de schizophrénie survenant sur un terrain de vulnérabilité neuro-développementaleplus important et que par conséquent ces patients tolèreraient moins bien les neuroleptiques. Une des suppositions pour expliquer la moins bonne tolérance neurologique des APA chez les sujets souffrant de schizophrénie à début précoce est la relation inverse entre l'âge et la densité de récepteurs dopaminergiques D1 et D2, ces derniers décroissant au fils des années mais étant très nombreux dans l'enfance (168). On pourrait ainsi supposer qu'il existe un lien entre vulnérabilité neuro-développementale et densité de ces récepteurs dopaminergiques, avec la persistance d'un nombre élevés de récepteurs dopaminergiques chez les sujets au moins bon neurodéveloppement. Les résultats de notre étude vont dans le sens de la nécessité d'une détection précoce des traits autistiques présents dans le développement des patients avec un diagnostic de schizophrénie, au moyen d'une échelle adaptée, afin de permettre une adaptation thérapeutique précoce et une plus grande vigilance à l'apparition d'effet indésirables neurologiques. L'ADI-R est l'outil de référence pour cette identification rétrospective des signes et symptômes d'autisme, mais ses modalités de passation le rendent peu envisageable en pratique clinique quotidienne. Un auto-questionnaire de 28 questions pourrait être privilégié : le DTD pour Dépistage des Troubles Développementaux, qui a été élaboré de manière collégiale à partir des critères du DSM-IV du TED et de l'ADI, à l'initiative du Pr Marie-Odile Krebs. Il s'agit d'un outil standardisé de dépistage rétrospectif des symptômes autistiques précoces et des anomalies développementales, comportant quatre catégories (relations sociales, communication, comportement, développement global), et dont la validité a été testée sur une population de 81 83 patients souffrant de schizophrénie par Levy-Rueff en 2008. Ce score a été comparé à l'ADI- R par le Dr Martinez G. en 2012 dans sa thèse de médecine, afin d'en fixer un score-seuil permettant de discriminer les sujets présentant des symptômes autistiques significatifs. L'évolution des thérapeutiques de la schizophrénie tend vers la nécessité de mettre en place des thérapeutiques personnalisés (169), d'o la nécessité de la détection de marqueurs de la réponse ultérieure au traitement comme cela a été étudié avec des biomarqueurs (170) ; (171), mais aussi avec la réponse précoce au traitement (172), ou des indicateurs du profil de tolérance ultérieure au traitement comme le suggère notre étude. E. Implications sur le plan thérapeutique Au vu de ces résultats, il apparat nécessaire d'évaluer chez les patients souffrants de schizophrénie, et particulièrement à l'occasion du premier épisode psychotique, la présence de signes et symptômes d'autisme dans la trajectoire neuro-développementale précoce. Il serait alors licite dans le cas de la présence de traits autistiques de proposer un traitement neuroleptique moins pourvoyeur d'effets secondaires extra-pyramidaux. Plusieurs études démontrent que la clozapine est insuffisamment utilisée dans les populations pédiatriques alors qu'il prolonge la longévité et représente une réelle opportunité thérapeutique pour les enfants souffrant de SDTP (173). Il n'existe à ce jour pas de consensus sur le bénéfice à prescrire la clozapine aux premiers stades de la schizophrénie, au vu principalement du profil de tolérance de cette molécule. Néanmoins une revue de la littérature de 2018 montre que, malgré le peu d'études sur ce sujet, il existe une efficacité augmentée de la clozapine en traitement de première ou deuxième ligne en comparaison aux autres traitements 84 antipsychotiques, en particulier la rispéridone (174) alors que cette molécule est habituellement prescrite après l'échec de deux autres lignes de traitement. Cependant, cette revue n'a pas été réalisée pour investiguer le profil de tolérance de la clozapine et ne permet donc pas de recommander la clozapine en première intention. Sur le plan de la tolérance neurologique, nous avons vu précédemment que les études sur la clozapine dans le traitement des schizophrénies précoces résistantes n'ont pas retrouvé de symptômes extra-pyramidaux, et que par ailleurs la clozapine induirait moins voire aurait un effet bénéfique contre les dyskinésies tardives (137). Les taux d'observance au traitement après 2 ans sont plutôt satisfaisants avec plus de 70% de maintenance chez des sujets présentant une schizophrénie à début précoce (175). De plus, l'observance au long cours serait d'autant plus forte que la surveillance du traitement serait adéquate notamment au moyen de la réalisation de dosages plasmatiques et l'augmentation progressive des posologies (176). Néanmoins, aucune étude n'a pas été réalisée pour investiguer le profil de tolérance sur le plan neurologique de la clozapine chez les patients souffrant de schizophrénie avec des traits autistiques comorbides, celui-ci reste donc à définir par des études ultérieures. F. Implications en recherche clinique Outre les effets secondaires neuro-moteurs, il serait nécessaire d'étudier le profil de tolérance plus global des APA chez les patients présentant une forme de schizophrénie associée à des symptômes autistiques précoces, notamment sur le plan métabolique, afin de pouvoir établir un profil de tolérance global et de répondre au principe primum non nocere . Au vu des données existantes sur la moins bonne réponse au traitement chez les patients avec schizophrénie présentant un moins bon fonctionnement prémorbide une balance efficacité- 85 tolérance pourrait être établie et permettre de documenter la nécessité d'étudier des stratégies thérapeutiques alternatives. Ces données n'étaient pas disponibles de manière rétrospective pour ce travail. Une étude prospective incluant de la même façon des sujets avec schizophrénie avec ou sans traits autistiquesdevrait être envisagée pour évaluer la psychopathologie et les profils neurologiques et métaboliques avant et après introduction du traitement par APA. III Les limites Parmi les limites de cette étude, il faut noter la possibilité d'un biais de mémorisation lors de la passation de l'ADI-R, les sujets étant tous âgés de plus de 18 ans à l'inclusion et l'interrogatoire portant sur la période 3-4 ans (177). La petite taille (N 20) du groupe des sujets avec schizophrénie et traits autistiques comorbides limite également la puissance statistique des comparaisons entre les deux groupes. De plus, les scores ADI-R très bas dans cette cohorte, avec une majorité de sujet ayant un score nul dans les 3 domaines explorés est également un facteur limitant sur le plan statistique. Par ailleurs il est à noter que trois patients du groupe des sujets sans trait autistique avaient une prescription de tropatépine (Lepticur), traitement antiparkinsonien anticholinergique ayant une indication pour le parkinsonisme induit par les neuroleptiques, ce qui pourrait minimiser les scores de tolérance neurologique dans le groupe sans trait autistique et donc biaiser les comparaisons entre les deux groupes. Une autre critique à cette étude est l'inclusion de patients sous clozapine ou quétiapine qui sont des APA réputés avoir un meilleur profil de tolérance sur le plan neurologique avec moins d'effets indésirables extrapyramidaux (144). Dans le groupe de patients sans trait 86 autistique, 14 patients sur 46 reçoivent un traitement par clozapine ou quétiapine (soit 30 % des patients), contre 5 patients sur 20 dans le groupe avec traits autistiques (soit 25 % des patients). Dans notre étude le nombre de patients inclus est insuffisant pour permettre une analyse de la tolérance par molécule, cependant, au vu de l'hétérogénéité des profils de tolérance entre les différents APA, cette analyse serait pertinente. CONCLUSION Notre étude a permis de mettre en évidence un lien entre la présence de signes et symptômes d'autisme présents précocement chez des sujets avec schizophrénie et une moins bonne tolérance neurologique des APA se manifestant par un parkinsonisme plus marqué, et ce de manière indépendante de la dose de neuroleptiques reçue jusqu'à des doses moyennes de traitement. Ces résultats contribuent à renforcer l'hypothèse d'une vulnérabilité neuro- développementale dans la schizophrénie avec la tolérance neurologique et les traits autistiques comme potentiels indicateurs de cette vulnérabilité, mais restent néanmoins à confirmer par des études ultérieures prospectives avec un plus haut niveau de preuve. Par ailleurs ces résultats ouvrent la voie à des perspectives d'études sur le plan thérapeutique pour permettre une adaptation personnalisée du traitement chez les patients avec schizophrénie et comorbidité autistique en vue d'une meilleure tolérance, d'une meilleure observance et donc d'un meilleur pronostic évolutif. 87 CONCLUSION GENERALE Dans une première partie, nous avons passé en revue l'évolution des concepts de schizophrénie et de Trouble du Spectre de l'Autisme (TSA) et leurs liens étroits à travers l'histoire, jusqu'aux cadres nosographiques que nous connaissons aujourd'hui. Nous nous sommes également intéressés au modèle neuro-développemental de la schizophrénie, notamment avec l'exemple des formes précoces de schizophrénie, sous-tendant l'hypothèse d'un lien entre TSA et schizophrénieétayéepar des arguments à la fois épidémiologiques, cliniques, génétiques, environnementaux et en imagerie. Enfin, nous avons discuté la tolérance aux Antipsychotiques Atypiques, et plus particulièrement la tolérance neurologique par l'intermédiaire des symptômes neuro-moteurs. Chez les patients atteints d'une schizophrénie cette tolérance varie notamment en fonction de l'âge de début des troubles et du fonctionnement prémorbide. Par ailleurs, chez les sujets avec un TSA recevant ce type de molécule, les effets indésirables extra-pyramidaux sont fréquents. Dans une seconde partie nous avons présenté une étude rétrospective qui a été menée sur soixante-six patients, avec comme objectif de comparer la tolérance neurologique aux APA au travers des symptômes neuro-moteurs chez des sujets atteints de schizophrénie avec ou sans signes et symptômes autistiques significatifs dans leur trajectoire neuro-développementale précoce. Les résultats de cette étude mettent en évidence une moins bonne tolérance neurologique des APA, en ce qui concerne le parkinsonisme évalué au moyen de la Simpson Angus Scale (itemschute du bras, réflexe glabellaire et rigidité du poignet) dans le groupe de sujets présentant des traits autistiques, sans influence de la posologie d'APA reçue. En revanche on ne retrouve pas de différence significative pour l'akathisie et les mouvements anormaux en fonction de la présence ou non de traits autistiques. En outre, la 88 psychopathologie est plus sévère avec davantage de symptômes négatifs chez les sujets avec des traits autistiques, qui reçoivent par ailleursdes posologies d'APA plus élevées. Cette étude est la première étude à notre connaissance à s'intéresser à la tolérance neurologique chez les patients atteints de schizophrénie selon la présence ou nondes traits autistiques dans leur neuro-développement. Cependant, elle s'inscrit dans la continuité des données de la littérature qui retrouvent une moins bonne tolérance aux APA quand le fonctionnement prémorbide est altéré. Néanmoins, dans notre étude, ceci n'est pas dû à une augmentation des posologies chez ces patients, ce qui suggère une moins bonne tolérance neurologique propre à une probable vulnérabilité neurologique de ces patients. Ainsi, on retrouve dans notre étude un sous-groupe de patients plus homogène sur le plan psychopathologique, avec davantage de symptômes négatifs, des traits autistiques dans au moins deux domaines de l'ADI, une tolérance neurologique aux APA moins bonne avec un parkinsonisme, et également une augmentation des posologies voire l'adjonction d'un second antipsychotique de première génération suggérant une résistance thérapeutique plus importante. Ainsi, notre étude pourrait avoir des implications cliniques, suggérant la nécessité de rechercher les traits autistiques comme indicateur de cette vulnérabilité au moyen d'un outil de détection standardisé et validé, afin de permettre un choix pharmacologique adapté. Nos résultats restent néanmoins à confirmer et à compléter au moyen d'une étude prospective. 89 BIBLIOGRAPHIE 1. 2. 3. 4. Sedler MJ. The legacy of Ewald Hecker : a new translation of Die Hebephrenie'. Translated by Marie-Louise Schoelly. Am J Psychiatry. 1985 Nov ; 142(11) : 126571. Bleuler E. [Dementia praecox or the group of schizophrenias]. Vertex. 2010 Oct ; 21(93) : 394400. Rutter M. Childhood schizophrenia reconsidered. J Autism Child Schizophr. 1972 Dec ; 2(4) : 31537. Kolvin I. Studies in the childhood psychoses. I. Diagnostic criteria and classification. Br J Psychiatry. 1971 Apr ; 118(545) : 3814. 5. Wing L. Asperger's syndrome : a clinical account. Psychological Medicine. 1981 Feb ; 11(1) : 11529. 6. 7. 8. 9. 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Après une revue de la littérature sur l'évolution des concepts de schizophrénie et d'autisme à travers l'histoire, sur le modèle neuro-développemental de la schizophrénie et sur la tolérance des Antipsychotiques Atypiques (APA), nous présenterons une étude rétrospective dont l'objectif est d'évaluer la tolérance neurologique des APA chez des patients atteints de schizophrénie en fonction des traits autistiques présents dans leur trajectoire neuro-développementale précoce. Soixante-six sujets avec schizophrénie ont été inclus dans cette étude. La présence de signes et symptômes d'autisme dans la trajectoire précoce a été évaluée au moyen de l'Autism Diagnostic Interview-Revised et la tolérance neurologique au traitement a été mesurée au moyen de l'échelle de parkinsonisme de Simpson-Angus, de l'échelle d'akathisie de Barnes et de l'échelle des mouvements anormaux Abnormal Involuntary Movement Scale. Les sujets avec schizophrénie ayant présenté des symptômes d'autisme dans leur neuro- développement présentent une psychopathologie plus sévère et un score de parkinsonisme plus élevé sous APA en comparaison aux sujets sans ces symptômes, sans influence de la dose reçue jusqu'à des doses modérées. Nos résultats prolongent les données de la littérature suggérant une moins bonne tolérance neurologique des APA chez les sujets avec schizophrénie au moins bon fonctionnement prémorbide, et donc les plus vulnérables en termes de neuro-développement. Ils s'inscrivent dans les réflexions actuelles concernant l'hypothèse d'un continuum autisme- schizophrénie. Il apparat indispensable de proposer un repérage des traits autistiques dans la trajectoire précoce, en particulier chez les sujets présentant un premier épisode psychotique, afin d'adapter la prise en charge pharmacologique. Néanmoins cette étude comporte des limites et ses résultats devront être confirmés par une étude prospective sur un plus large échantillon. Mots clefs : Schizophrénie ; TSA ; neuro-développement ; Antipsychotiques Atypiques ; tolérance neurologique Title : Antecedents of autism features in schizophrenia : a lower neurological tolerance of Atypical Antipsychotics Abstract : The main cause for discontinuation of neuroleptic treatments among patients with schizophrenia is the occurrence of adverse effects, especially neurological effects. After reviewing the literature on the evolution of the notions of schizophrenia and autism throughout history, on the neurodevelopmental model of schizophrenia and on tolerance to atypical antipsychotics (AAP), we present a retrospective study to evaluate neurological tolerance to AAP among patients with schizophrenia based on the presence of autistic traits in their early neurodevelopmental pathways. Sixty-six subjects with schizophrenia were included in this study. The occurrence of autistic features and symptoms in the early developmental trajectory was assessed with the Autism Diagnostic Interview-Revised. Neurological tolerance to treatment was measured with the Simpson-Angus Scale for parkinsonism, with the Barnes Akathisia Scale and with the Abnormal Involuntary Movement Scale. Subjects with schizophrenia who exhibited autistic symptoms during their neurodevelopment have a more severe psychopathology and a higher parkinsonism score under AAP compared to subjects who did not exhibit these symptoms, regardless of the dose received up to moderate doses. Our results extend the data in the literature suggesting a poorer neurological tolerance to AAP in schizophrenic subjects with a poorer premorbid functioning, i. e. the most vulnerable in terms of neurodevelopment. They are part of current reflections regarding the hypothesis of an autism-schizophrenia continuum. It seems essential to offer to identify autistic traits in the early trajectory, particularly in subjects experiencing a first psychotic episode, in order to adapt the pharmacological care. Nevertheless, this study has limitations and its results will have to be confirmed by a prospective study on a larger sample. Keywords : Schizophrenia ; TSA ; neurodevelopment ; Atypical Antipsychotics ; neurological tolerance 103 | HAL | Scientific |
Consolidation et conservation de la trace mnésique : effets respectifs de la stimulation réticulaire | WMT16 | Scientific |
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Évaluation multicentrique de la qualité de vie et de la satisfaction des patientes selon le questionnaire BREAST-Q après reconstruction mammaire pour cancer par lambeau de DIEP ou lambeau de muscle grand dorsal Tiphaine Menez To cite this version : Tiphaine Menez. Évaluation multicentrique de la qualité de vie et de la satisfaction des patientes selon le questionnaire BREAST-Q après reconstruction mammaire pour cancer par lambeau de DIEP ou lambeau de muscle grand dorsal. Médecine humaine et pathologie. 2014. dumas-01111301 HAL Id : dumas-01111301 Submitted on 30 Jan 2015 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Université Bordeaux 2 Victor Segalen UFR DES SCIENCES MEDICALES Année 2014 Thèse n 3061 Thèse pour l'obtention du DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Présentée et soutenue publiquement Le 25 septembre 2014 Par Tiphaine MÉNEZ Née le 07/11/1984 à Schiltigheim Évaluation multicentrique de la qualité de vie et de la satisfaction des patientes selon le questionnaire BREAST-Q après reconstruction mammaire pour cancer par lambeau de DIEP ou lambeau de muscle grand dorsal Directeur de thèse Monsieur le Docteur Romain Weigert Membres du Jury Monsieur le Professeur Vincent Pinsolle . Président Monsieur le Professeur Philippe Pélissier . Juge Monsieur le Professeur Vincent Casoli. Juge Monsieur le Professeur Ignacio Garrido Stwhas . Rapporteur Monsieur le Docteur Aurélien Rousvoal . Juge Monsieur le Docteur Romain Weigert . Directeur et juge Remerciements A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE, Monsieur le Professeur Vincent PINSOLLE, Professeur des Universités, Praticien Hospitalier Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique CHU Bordeaux Vous nous faites le grand honneur de présider notre jury de thèse. Votre constance, votre bienveillance et votre accessibilité permettent un apprentissage solide à vos côtés. Vous nous avez appris rigueur et minutie. Vous avoir comme matre est un plaisir et un honneur. Soyez assuré de notre réelle gratitude et de notre profonde estime. A NOTRE JURY DE THESE, Monsieur le Professeur Philippe PELISSIER, Professeur des Universités, Praticien Hospitalier Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique Chef de service CHU Bordeaux Vous nous faites l'honneur d'accepter de juger ce travail. Votre expérience et votre maitrise chirurgicale sont un modèle. Appartenir à votre école est une fierté. Votre enseignement tant théorique que pratique est une grande richesse. Veuillez trouver ici le témoignage de notre profond respect et de notre grande reconnaissance. I Monsieur le professeur Vincent CASOLI, Professeur des Universités, Praticien Hospitalier Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique CHU Bordeaux Je vous remercie de juger ce travail. Votre écoute et votre soutien sont une aide précieuse pour tous vos élèves. Veuillez recevoir le témoignage de notre estime et de notre profond respect. Monsieur le Professeur Ignacio GARRIDO STWHAS, Professeur des Universités, Praticien Hospitalier Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique CHU Toulouse Rangueil Tu m'as fait le plaisir d'accepter d'être rapporteur et de juger ce travail. Pour m'avoir accueillie à Toulouse et transmis ton savoir-faire (y compris les techniques Américaines), je te remercie. Monsieur le Docteur Aurélien ROUSVOAL, Médecin spécialiste des Centres de Lutte Contre le Cancer Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique Institut Bergonié Ton sens du compagnonnage, ta patience et ta constance rendent ton enseignement précieux. Tu m'as transmis ton savoir et ton savoir-faire dans la plus grande simplicité. Travailler à tes côtés a été un véritable plaisir. Je te prie de trouver ici le témoignage de ma plus grande estime. II A NOTRE DIRECTEUR DE THESE, Monsieur le Docteur Romain WEIGERT, Praticien Hospitalier Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique CHU Bordeaux Je te remercie de m'avoir proposé ce travail et guidée tout au long de sa réalisation. Ta disponibilité et tes conseils ont été d'une aide précieuse. Je te prie de trouver dans ce travail ma sincère reconnaissance. AUX PERSONNES QUI M'ONT AIDEE A REALISER CE TRAVAIL, Monsieur le Docteur Pascal CASTUS, Madame le Docteur Amélie PAUTE, Je vous remercie de m'avoir permis d'inclure vos patientes, et ainsi d'enrichir mon travail. A Morgane, Catherine, Audrey, Marie, Léa. Aux patientes ayant pris le temps de répondre. III A MES MAITRES D'INTERNAT A l'équipe du service de Chirurgie Plastique de Bordeaux, Madame le Docteur Marie-Laure ABI CHAHLA ; Monsieur le Docteur Jean-Claude CASTEDE ; Monsieur le Docteur Hussein CHOUGHRI ; Monsieur le Docteur Cyprien ISACU. A l'équipe du service de Chirurgie Plastique de Toulouse, Monsieur le Professeur Jean-Pierre CHAVOIN Monsieur le Professeur Jean-Louis GROLLEAU Monsieur le Docteur Thomas MERESSE ; Monsieur le Docteur Dimitri GANGLOFF. A l'équipe du service de Chirurgie de l'Institut Bergonié, Monsieur le Professeur Emmanuel BUSSIERE ; Monsieur le Professeur Serge EVRARD ; Monsieur le Docteur Eberhard STCKLE ; Madame le Docteur Christine TUNON DE LARA ; Monsieur le Docteur Frédéric GUYON ; Madame le Docteur Marion FOURNIER ; Monsieur le Docteur Grégoire DESOLNEUX ; Monsieur le Docteur Xavier CARRAT. A l'équipe du service de Chirurgie Digestive et Vasculaire de Bayonne Madame le Docteur Florence MAZERES ; IV Monsieur le Docteur Michel CLARACQ ; Monsieur le Docteur Renault GONTIER ; Monsieur le Docteur Jean-Pierre GUICHANDUT ; Madame le Docteur Ute DURANTEAU. A l'équipe du service de Chirurgie Orthopédique de Bayonne : Monsieur le Docteur Jol REZZOUK ; Monsieur le Docteur Vincent PISTRE ; Monsieur le Docteur Philippe LE GAC DE LANSALUT ; Monsieur le Docteur Pierre BRUNETEAU ; Monsieur le Docteur François LAVALLE ; Madame le Docteur Karine GAVINA. A l'équipe d'Oto-Rhino-Laryngologie de Pau Monsieur le Docteur Alain BARTHELME ; Monsieur le Docteur Bernard PETRIAT ; Madame le Docteur Fabienne RAUX. AUX PRESENTS, AUX ABSENTS V Liste des abré viations ACR : American College of Radiology (Collège américain de radiologie) ATIH : Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation BIBCQ : Body Image after Breast Cancer Questionnaire BI-RADS : Breast Imaging Report And Data System (Système de données et de rapport de l'imagerie du sein) BRCA 1 et 2 : Breast Cancer gene 1 et 2 (Gènes du cancer du sein 1 et 2) CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux CCI : Carcinome Canalaire Infiltrant CCis : Carcinome Canalaire in situ CHU : Centre Hospitalier Universitaire CLI : Carcinome Lobulaire Infiltrant CLis : Carcinome Lobulaire in situ DASH : Disability of Arm, Shoulder and Hand questionnaire (questionnaire d'incapacité du bras, de l'épaule et de la main) DIEP : Deep Inferior Epigastric artery Perforator (lambeau perforateur basé sur l'artère épigastrique inférieure profonde) EORTC QLQ BR-2 : European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Breast Cancer Study Group FACT-B : Functionnal Assessment of Cancer Therapy HAS : Haute Autorité de Santé HBPM : Héparine de Bas Poids Moléculaire HBIS : Hopwood Body Image Scale IMC ou BMI : Indice de Masse Corporelle ou Body Mass Index INCa : Institut National du Cancer InVS : Institut national de Veille Sanitaire IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique ISOQoL : International SOciety for Quality of Life research (Société internationale de recherche sur la qualité de vie) VI LMCGD : Lambeau musculo-cutané de grand dorsal LMCGD A : Lambeau musculo-cutané de grand dorsal autologue LMCGD E : Lambeau musculo-cutané de grand dorsal avec mise en place d'une prothèse d'expansion LMCGD I : Lambeau musculo-cutané de grand dorsal avec mise en place d'un implant prothétique MSKCC : Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Centre de lutte contre le cancer du Mémorial Sloan Kettering) MBROS-BI et -S : Michigan Breast Reconstruction Outcomes Study (Body Image Questionnaire et Satisfaction Questionnaire) Nb : Nombre PAM : Plaque Aréolo-Mamelonnaire PIP : Poly Implant Prothèse, fabriquant d'implants prothétiques PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire RMI : Reconstruction mammaire immédiate RMS : Reconstruction mammaire secondaire SGAP : Superior Gluteus Artery Perforator (Lambeau perforateur basé sur l'artère glutéale supérieure) SIEA : Superficial épigastrique superficielle inférieure) Inferior Epigastric Artery (Lambeau perforateur basé sur l'artère SSPI : Soins de Suite Post Interventionnels TAP : Thoracodorsal Artery Perforator (Lambeau perforateur basé sur l'artère thoraco- dorsale) TRAM : Transverse Rectus Abdominis Myocutaneus (Lambeau musculo-cutané transverse de muscle grand droit de l'abdomen) TUG : Transverse Upper Gracilis (Lambeau supérieur transverse de muscle Gracilis) UICC : Union Internationale Contre le Cancer VII Table des matiè res I. Table des figures. XI II. Table des tableaux . XII Introduction . 1 I. Le cancer du sein . 2 A. Épidémiologie . 2 B. Facteurs de risque, dépistage . 2 C. Prise en charge thérapeutique . 4 II. Principes généraux de la reconstruction mammaire . 6 A. De la mastectomie à la reconstruction mammaire . 6 B. Historique de l'analyse scientifique de la reconstruction mammaire . 14 III. Le lambeau pédiculé musculo-cutané de grand dorsal . 18 A. Anatomie . 18 B. Principes de reconstruction . 20 C. Bilan préopératoire . 20 D. Technique chirurgicale . 21 E. Suites opératoires et résultats attendus . 23 F. Contre-indications . 24 G. Risques et complications . 24 IV. Le lambeau de DIEP . 30 A. Anatomie . 31 B. Principes de reconstruction . 34 C. Bilan préopératoire . 34 D. Technique chirurgicale . 36 E. Suites opératoires et résultats attendus . 38 F. Contre-indications . 39 G. Risques et complications . 39 V. Evaluation de la satisfaction et du bien-être : le questionnaire BREAST-Q . 45 VIII A. Définitions . 45 B. Tests d'évaluation de la qualité de vie et da la satisfaction . 46 C. Etapes de création et de validation d'un instrument de mesure . 47 D. Le questionnaire BREAST-Q . 51 E. Validité du BREAST-Q dans la littérature . 56 VI. Utilisation du BREAST-Q dans la littérature . 57 VII. Objectifs de l'étude . 61 Matériels et méthodes . 62 I. Revue de la littérature . 62 II. Base conceptuelle . 63 III. Questionnaire BREAST-Q . 64 IV. Recueil des données . 65 A. Etude rétrospective . 65 B. Etude prospective . 71 V. Technique chirurgicale . 72 A. DIEP . 72 B. Lambeau musculo-cutané de grand dorsal . 73 VI. Analyse statistique . 73 Résultats . 75 I. Etude rétrospective . 75 A. Cohorte de patientes et diagramme de flux . 75 B. Population source . 76 C. Complications . 80 D. Population ayant répondu aux questionnaires . 83 E. Analyse globale de la satisfaction . 88 F. Satisfaction selon le temps de reconstruction . 90 G. Autres facteurs de variabilité recherchés. 92 H. Devenir des échecs de DIEP . 96 II. Etude prospective. 99 IX A. Cohorte de patientes . 99 B. Complications . 100 C. Suites opératoires . 101 D. Résultats . 101 III. Comparaison des résultats de l'étude prospective et de l'étude rétrospective . 107 A. Résultats globaux . 107 Discussion . 108 Conclusion . 118 Références bibliographiques . 119 Annexes . 141 I. Lettres d'information, consentements éclairé et questionnaires généraux . 141 A. Etude rétrospective . 141 B. Etude prospective . 144 II. Résultats . 148 A. Etude rétrospective . 148 B. Comparaison entre résultats étude rétrospective et prospective . 159 Serment d'Hippocrate . 161 X Table des tableaux et figures I. Table des figures Figure 1 : Nombre d'actes thérapeutiques réalisés sur le sein par an (ATIH 2005 2009) . 7 Figure 2 : Nombre d'articles référencés sur Pubmed par tranche d'années selon les mots clés BREAST RECONSTRUCTION et BREAST entre 1950 et 2013 . 16 Figure 3 : Nombre d'articles référencés sur Pubmed par tranche d'années selon les mots clés BREAST RECONSTRUCTION , BREAST RECONSTRUCTION QUALITY OF LIFE et BREAST RECONSTRUCTION BREAST-Q . 17 Figure 4 : Anatomie du muscle grand dorsal. . 19 Figure 5 : Tracé de la palette cutanée . 21 Figure 6 : Diagramme de flux pour la revue de la littérature des complications après LMCGD . 27 Figure 7 : Anatomie de la paroi abdominale . 31 Figure 8 : Anatomie vasculaire de la paroi abdominale . 32 Figure 9 : Excès cutanéo-graisseux abdominal prélevé dans les lambeaux abdominaux et vascularisation par les artères épigastriques supérieure et inférieure profonde . 34 Figure 10 : Angio-scanner préopératoire permettant d'identifier une perforante musculo- cutanée à droite . 35 Figure 11 : Diagramme de flux - revue des complications après DIEP . 40 Figure 12 : Etapes de validation d'un test psychométrique . 48 Figure 13 : Schéma récapitulatif de la méthode utilisée . 74 Figure 14 : Diagramme de flux des patientes de l'étude rétrospective . 77 Figure 15 : Comparaison des scores postopératoires par tranche d'âge au moment de la reconstruction et degré de significativité dans l'étude rétrospective . 92 Figure 16 : Comparaison des scores postopératoires en fonction du délai entre intervention et remplissage du questionnaire et degré de significativité dans l'étude rétrospective . 93 XI II. Table des tableaux Tableau 1 : Stades de gravité des coques périprothétiques d'après Baker . 11 Tableau 2 : Revue des complications après reconstruction mammaire par LMCGD Populations . 28 Tableau 3 : Revue des complications après reconstruction mammaire par LMCGD Complications . 29 Tableau 4 : Revue des complications après reconstruction mammaire par DIEP Populations . 43 Tableau 5 : Revue des complications après reconstruction mammaire par DIEP Complications . 44 Tableau 6 : Liste des articles référencés pour le mot-clé BREAST-Q jusqu'en juin 2014 . 58 Tableau 7 : Répartition par revue des articles référencés pour le mot clé BREAST-Q . 60 Tableau 8 : Analyse univariée des scores BREAST-Q préopératoires selon le type de reconstruction d'après Rosson et al . 64 Tableau 9 : Critères d'inclusion, de non inclusion et d'exclusion de l'étude rétrospective . 67 Tableau 10 : Définitions des complications majeures et mineures . 69 Tableau 11 : Caractéristiques démographiques et oncologiques de la population source et des patientes ayant répondu à l'étude rétrospective . 78 Tableau 12 : Effectifs par type et par temps de reconstruction dans la population source. 79 Tableau 13 : Complications majeures et mineures dans la population source, globales et selon le type de reconstruction dans l'étude rétrospective . 81 Tableau 14 : Complications en fonction du temps de reconstruction dans l'étude rétrospective . 82 Tableau 15 : Caractéristiques démographiques et socio-économiques globales et selon le type de reconstruction des patientes ayant répondu à l'étude rétrospective . 84 Tableau 16 : Terrain et comorbidités globales et en fonction type de reconstruction chez les patientes ayant répondu à l'étude rétrospective . 85 XII Tableau 17 : Suites opératoires et autres interventions de reconstruction mammaire globales et en fonction du type de reconstruction chez les patientes ayant répondu à l'étude rétrospective . 87 Tableau 18 : Satisfaction globale selon le questionnaire BREAST-Q chez les patientes ayant répondu à l'étude rétrospective. . 88 Tableau 19 : Comparaison des scores postopératoires selon le questionnaire BREAST-Q en fonction du type de reconstruction et degré de significativité dans l'étude rétrospective . 89 Tableau 20 : Comparaison des scores postopératoires selon le questionnaire BREAST-Q en fonction du temps de reconstruction et degré de significativité dans l'étude rétrospective . 91 Tableau 21 : Comparaison des scores postopératoires en fonction de la notion d'antécédents de radiothérapie et degré de significativité dans l'étude rétrospective . 95 Tableau 22 : Comparaison des scores entre les patientes reconstruites par LMCGD dans les suites d'un échec de DIEP aux patientes ayant eu un succès de DIEP et degré de significativité . 97 Tableau 23 : Comparaison des scores entre les patientes reconstruites par LMCGD dans les suites d'un échec de DIEP aux patientes ayant eu LMCGD d'emblée et degré de significativité . 98 Tableau 24 : Données démographiques et contextes carcinologiques des patientes incluses dans l'étude prospective . 99 Tableau 25 : Complications majeures et mineures retrouvées à 4 mois chez les patientes incluses dans l'étude prospective . 100 Tableau 26 : Comparaison des scores pré- et postopératoires dans l'étude prospective et degrés de significativité . 102 Tableau 27 : Comparaison entre scores pré- et postopératoires par type de reconstruction dans l'étude prospective et degrés de significativité . 104 Tableau 28 : Variations des scores appariés selon le type de reconstruction dans l'étude prospective et degré de significativité . 105 Tableau 29 : Variations des scores appariés selon le temps de reconstruction dans l'étude prospective et degré de significativité . 106 Tableau 30 : Comparaison des scores postopératoires dans les patientes des études prospective et rétrospective . 107 XIII Introduction Introduction Il est bien admis que la reconstruction mammaire fait partie intégrante du traitement du cancer du sein. Six recommandations émanant d'autorités et d'instituts le confirment depuis 2002 (16). Le changement de paradigme en matière de cancérologie a permis l'avènement du traitement personnalisé. La chirurgie de reconstruction mammaire doit s'adapter à cette évolution. Le choix de la technique de reconstruction la plus adaptée à chaque cas nécessite de pouvoir anticiper le résultat non seulement sur un plan fonctionnel et esthétique mais aussi en termes de qualité de vie et de satisfaction des patientes. En effet, l'objectif de la reconstruction mammaire est double : cosmétique et psychologique. L'information des patientes sur l'amélioration de leur qualité de vie après reconstruction est indispensable. Elle participe à l'amélioration de la relation soignant/soignée. Les techniques de reconstruction ont beaucoup évolué au cours des 40 dernières années et de nombreuses études ont permis d'affiner les techniques et les indications (7). Mais c'est seulement depuis une dizaine d'années que l'aspect psychologique des patientes est réellement étudié. L'étude de l'évaluation de la qualité de vie des patientes en fonction des différentes techniques est un objectif que de nombreuses équipes se sont donné. Ainsi nous avons souhaité évaluer une série de cas de patientes reconstruites par lambeaux de DIEP (Deep Inferior Epigastric artery Perforator flap) et de muscle grand dorsal. Nous avons utilisé un outil de mesure de la qualité de vie et de la satisfaction fiable et validé, spécifique à la reconstruction mammaire : le BREAST-Q (8). Nous commencerons par quelques rappels sur le cancer du sein et sur les principes de reconstruction mammaire par lambeaux de DIEP et de grand dorsal. Nous aborderons les méthodes de validation des auto-questionnaires et présenterons le questionnaire validé BREAST-Q. Nous exposerons ensuite la méthode utilisée. Les résultats globaux et par sous- catégories seront analysés et discutés. 1 Introduction I. Le cancer du sein A. Épidémiologie Touchant 1 femme sur 8 au cours de leur vie, le cancer du sein est à la fois le cancer le plus fréquent chez la femme, mais aussi le plus meurtrier. En 2012, 48 700 cas de cancer du sein invasif et 11 900 décès ont été recensés en France (9). L'incidence du cancer du sein a quasiment doublé entre 1980 et 2005, pour se stabiliser voire diminuer depuis (10). Il est cependant un cancer de bon pronostic, avec une survie nette de 89 % à 5 ans pour les cancers diagnostiqués entre 2001 et 2004, contre 81 % pour les cancers diagnostiqués entre 1989 et 1991 (9). Deux principaux facteurs peuvent expliquer l'accroissement de la survie : les progrès thérapeutiques réalisés au début des années 2000 et une augmentation de la proportion des cancers découverts à un stade précoce en lien avec le développement des pratiques de dépistage (11). L'amélioration de la survie implique d'assurer à ces patientes une qualité de vie satisfaisante après le traitement. B. Facteurs de risque, dépistage Les principaux facteurs de risque du cancer du sein sont le sexe (moins d'un cas sur 100 est déclaré chez l'homme) et l'âge, 75 % des cancers apparaissent après 50 ans. Le lien entre le développement du cancer du sein et l'imprégnation œstroprogestative est bien démontré (12). Les facteurs de risque reproductibles retrouvés dans la littérature sont une longue période d'imprégnation hormonale (puberté précoce ménopause tardive), la nulliparité, un âge avancé de première naissance, une absence d'allaitement, un usage récent d'hormonothérapie substitutive (13). Des facteurs génétiques ont également été mis en évidence. Les formes familiales des cancers du sein représenteraient 5 à 10 % des cas (14). Plusieurs gènes de prédisposition au cancer du sein ont été identifiés, parmi lesquels les gènes BRCA 1 et BRCA 2 (Breast Cancer 1 et 2), de transmission autosomale dominante. Ils augmentent fortement le risque de développer un cancer du sein à un âge précoce, de développer un cancer sur le sein controlatéral après diagnostic d'un premier cancer et de développer un cancer de l'ovaire. 2 Introduction Une altération génétique des gènes BRCA 1 ou 2 est impliquée dans 2 à 5 % des cancers du sein. Une histoire familiale de cancer du sein et/ou de l'ovaire, en particulier chez des femmes jeunes doit motiver à recourir à un dépistage individuel et à un conseil génétique spécialisé. La présence des critères suivants : trois cancers du sein et/ou de l'ovaire dans la même lignée parentale de 1er et 2ème degrés, deux cancers dans la lignée parentale du 1er degré dont un au moins est bilatéral ou de survenue précoce (avant l'âge de 40 ans pour le cancer du sein ou 50 ans pour le cancer de l'ovaire) ou un cas de cancer du sein chez l'homme justifie une consultation d'oncogénétique. La consultation d'oncogénétique permet de déterminer à partir de l'histoire personnelle et familiale chez les apparentés des 1ers et 2èmes degrés le risque de prédisposition génétique au cancer. En fonction de cet arbre généalogique est calculé le score d'Eisinger (15). Un score d'Eisinger supérieur à 5 justifie de réaliser une recherche génétique. En cas de mutation avérée des gènes BRCA 1 ou 2, une surveillance clinique biannuelle doit être débutée dès l'âge de 20 ans, complétée par une surveillance radiologique (IRM et mammographie, /- échographie) annuelle à partir de 30 ans (recommandations INCa). Une chirurgie prophylactique peut être proposée comme alternative à la surveillance, permettant de réduire de manière drastique le risque de développer un cancer du sein avant 70 ans, qui est d'environ 65 % chez les patientes mutées BRCA 1 et 45 % chez les patientes mutées BRCA 2 (1618). Son bénéfice est augmenté si la mastectomie est réalisée avant l'âge de 40 ans. Les antécédents personnels de cancer du sein, en particulier chez la femme jeune, ainsi que les antécédents personnels d'irradiation de la paroi thoracique, en particulier pour maladie de Hodgkin, sont des facteurs de risque reconnus par l'HAS. Les antécédents de carcinomes canalaires et lobulaires in situ (CCIS et CLIS) sont des facteurs de risque démontrés de cancer du sein invasif. Un dépistage spécifique est également recommandé par l'HAS chez les patientes présentant un des facteurs de risque suivants : antécédent personnel de cancer du sein ou de carcinome canalaire in situ ; antécédent d'irradiation thoracique (antécédent d'irradiation thoracique médicale à haute dose pour maladie de Hodgkin) ; antécédents familiaux de cancer du sein avec score d'indication à la consultation d'oncogénétique (score d'Eisinger 3) en l'absence de mutation génétique identifiée dans la famille (ou recherche 3 Introduction non réalisée) ; antécédent personnel d'hyperplasie canalaire atypique, d'hyperplasie lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ (19). La population générale fait l'objet d'un dépistage organisé, initié en France en 1994, et généralisé dans l'ensemble du territoire français en 2004. Un examen clinique couplé à une mammographie avec réalisation de 2 incidences, et une double lecture en cas de cliché normal ou bénin sont recommandés tous les 2 ans chez les femmes entre 50 et 74 ans. Toute anomalie impose la réalisation d'un bilan diagnostic (agrandissement, échographie, cytoponction) (20, 21). Selon un rapport provisoire de l'InVS, en 2010, le dépistage organisé du cancer du sein a permis de détecter 16 116 cancers (cancers invasifs et carcinomes canalaires in situ) soit 6, 8 cancers pour 1 000 femmes dépistées avec un taux brut de participation au programme de dépistage de 52 % (21). C. Prise en charge thérapeutique La prise en charge thérapeutique du cancer du sein est en évolution constante. Que le diagnostic soit clinique (masse palpable, écoulement mamelonnaire, plaie chronique du mamelon, inflammation) ou radiologique, le diagnostic de cancer doit être confirmé par une analyse anatomopathologique. La prise en charge de chaque patiente est discutée au cours de réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP), permettant de proposer un schéma thérapeutique, des traitements adjuvants et/ou néoadjuvants. Les études de la qualité de vie en fonction de la prise en charge apparaissent de plus en plus indispensables pour conduire le choix du plan personnalisé de soins (22). La tendance actuelle est de proposer un traitement aussi conservateur que possible, afin de limiter les séquelles physiques, psychologiques et esthétiques, tout en respectant le traitement oncologique. Le dépistage organisé a permis d'augmenter les diagnostics précoces de lésions de petite taille, accessibles à des traitements conservateurs. La sécurité oncologique des traitements conservateurs associée à une radiothérapie du sein restant est bien démontrée à condition de respecter des marges suffisantes (2328). 4 Introduction Les tumeurs palpables peuvent faire l'objet de tumorectomies. Celles-ci doivent être réalisées en prenant une marge de sécurité péri-tumorale allant du plan sous cutané au plan pectoral afin d'obtenir des berges saines. Les lésions non palpables, fréquemment découvertes lors du dépistage systématique (90 % des cas), peuvent faire l'objet de repérage radiologique préopératoire permettant de cibler la zone atteinte. L'exérèse emporte la zone glandulaire centrée par le harpon. Il s'agit de zonectomie. Plus récemment, les techniques d'oncoplastie ont permis d'étendre les indications de traitement conservateur, pour les tumeurs de plus grande taille, à condition que le rapport volume tumoral sur volume total le permette. Les tumeurs de plus grosse taille peuvent également être traitées par chirurgie conservatrice après cytoréduction par chimiothérapie ou hormonothérapie néoadjuvante. En 2002 en France, 77 % des cancers du sein bénéficiaient d'un traitement conservateur (29). Tous les cancers ne sont cependant pas accessibles à un traitement conservateur. La mastectomie est indiquée en cas de souhait de la patiente (30), et dans les cas o un traitement local ne peut être réalisé de manière satisfaisante : risque de berges envahies (cancer multicentrique, microcalcifications étendues), risque de résultat cosmétique insatisfaisant (rapport volume tumoral / volume mammaire trop élevé, reprises de berges envahies itératives) et impossibilité d'effectuer la radiothérapie (récidive après traitement antérieurement traité par traitement conservateur et irradiation, antécédent d'irradiation thoracique) (31). Les traitements adjuvants ont pour objectif d'augmenter la survie sans récidive et/ou la survie globale. La radiothérapie a démontré son intérêt sur le risque de récidive locale dans les traitements conservateurs (32, 33). La séquence classique est une radiothérapie externe conformationnelle du sein associée ou non à une irradiation des aires ganglionnaires adjacentes débutées dès la cicatrisation ; dans l'idéal 6 à 8 semaines après l'intervention chirurgicale. Elle ne doit pas débuter au-delà de 6 mois après la chirurgie, un retard de l'initiation de la radiothérapie augmente le risque de récidive (34). Des études sont en cours afin d'évaluer l'efficacité de la radiothérapie peropératoire (35) et des séquences inversées (36). La radiothérapie de la paroi thoracique après mastectomie est indiquée en cas d'envahissement ganglionnaire axillaire macro-métastatique et en cas de tumeurs infiltrantes à haut risque de récidive (33). 5 Introduction II. Principes généraux de la reconstruction mammaire A. De la mastectomie à la reconstruction mammaire Le sein a une représentation symbolique forte chez la femme, à la fois symbole de féminité, de maternité et de sexualité (37). Le traitement chirurgical du cancer du sein altère l'apparence du sein, et est souvent vécu comme une perte, voire une mutilation (38). Ses répercussions psycho-sociales négatives sont fréquentes, à la fois sur la qualité de vie, l'image de soi, la confiance, l'humeur, l'estime et la sexualité (3842). La reconstruction mammaire, à condition de ne pas gêner le traitement et la surveillance du cancer, fait partie intégrante de la prise en charge globale du cancer du sein (16). La réalisation d'une reconstruction ne semble pas augmenter le risque de récidive (4345). Elle a pour objectif de restituer à la patiente un sein aussi proche que possible du sein controlatéral, tant sur le plan du volume, de la forme, de la couleur et de la consistance. Elle ne restitue par contre ni la sensibilité, ni la fonction de la plaque aréolo- mamelonnaire. Elle ne dispense donc pas d'une phase de deuil du sein perdu, ni d'une période de réappropriation du sein reconstruit (46, 47). 1) Epidémiologie Compte tenu des délais très variables entre la réalisation de la mastectomie et la reconstruction mammaire (de immédiate à plusieurs années après), la proportion de patientes mastectomisées pour cancer ayant recours à une reconstruction mammaire est difficile à connatre précisément. Il ressort qu'une minorité de patientes se fait reconstruire après mastectomie. D'après la base nationale privée et l'Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation (ATIH), basées sur les actes CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) cotés sur la période 2005 à 2009, 20 000 cotations d'actes de mastectomies totales ont été recensés en moyenne par an, pour seulement 9 200 actes de reconstruction mammaire (Figure 1) (48). Ces chiffres sont cependant peu fiables car ils sont uniquement basés sur les cotations d'actes, sans préjuger qu'une même patiente a fréquemment recours 6 Introduction à plusieurs interventions au cours de son processus de reconstruction et que certains actes de reconstruction mammaire n'ont pas de cotation spécifique. Le taux de patientes reconstruites est cependant en progression, sur la période étudiée dans ce rapport, l'activité de reconstruction mammaire augmentait de 10 % par an. Le nombre de reconstructions mammaires immédiates est plus facile à évaluer, il est en augmentation dans l'ensemble des pays occidentaux, en particulier dans le cadre de mastectomies prophylactiques ou pour carcinome in situ étendu (49). Il est situé entre 16 et 40 % (43, 5053). Figure 1 : Nombre d'actes thérapeutiques réalisés sur le sein par an (ATIH 2005 2009). D'après le rapport d'évaluation de la technique du DIEP en reconstruction mammaire de l'HAS (48) 2) Délai de reconstruction après traitement du cancer Historiquement, la reconstruction mammaire était réalisée à distance des procédures carcinologiques (mastectomie, radiothérapie) afin de ne pas créer d'interférence entre les différents traitements. Il s'agit de reconstructions différées ou secondaires (RMS). L'évolution des pratiques tend à vouloir réduire les conséquences psycho-sociales et esthétiques de la mastectomie en proposant, quand la sécurité carcinologique le permet, une reconstruction mammaire dans le même temps opératoire que la mastectomie. Il s'agit de la reconstruction mammaire immédiate (RMI). 7 Introduction L'indication idéale de la reconstruction mammaire immédiate est la mastectomie avec conservation de l'étui cutané, sans radiothérapie adjuvante. En effet, si la radiothérapie diminue le risque de rechute locale, elle fait également partie des facteurs de risque de mauvais résultat et de complications après reconstruction mammaire. Une méta-analyse de 2011 portant sur 1 105 patientes issues de 11 études (54 64) a évalué les effets de la radiothérapie sur les reconstructions mammaires immédiates et différées, autologues et prothétiques (65). Il en ressort que la radiothérapie adjuvante chez les patientes ayant bénéficié de reconstruction mammaire immédiate augmente le taux de complications par rapport aux mastectomies seules : coques périprothétiques, infections, cytostéatonécroses, fibroses et nécessité de nouvelle intervention (5861). Dans ce cadre, la reconstruction autologue semble plus sûre que la reconstruction prothétique (54, 55, 57, 62). En revanche, elle ne retrouvait pas de différence significative entre le risque de complications en cas de reconstruction mammaire retardée et radiothérapie vs reconstruction immédiate et radiothérapie (56, 63, 64). Une autre revue de la littérature plus récente a analysé les reconstructions mammaires autologues immédiates seules versus avec radiothérapie adjuvante et les reconstructions mammaires autologues immédiates versus retardées avec radiothérapie. Il semblerait que les reconstructions mammaires autologues immédiates avec radiothérapie adjuvante se compliquent plus fréquemment de cytostéatonécroses qu'en absence de radiothérapie, mais avec une satisfaction et un taux global de complications équivalents. Les reconstructions autologues secondaires en terrain irradié semblent avoir un taux de complications légèrement plus bas que les reconstructions autologues immédiates suivies de radiothérapie (66). L'ensemble de ces constatations est cependant basé sur des études observationnelles de faible niveau de preuve scientifique. Afin de pallier aux contraintes liées à la radiothérapie d'autres séquences ont été proposées : Les reconstructions prothétiques en deux temps consistent à mettre en place une prothèse d'expansion dans le même temps que la mastectomie, à réaliser la radiothérapie, puis à mettre en place un implant définitif. Une revue de la littérature retrouve un taux de complications important, que ce soit la perte de la prothèse d'expansion dans la première phase ou la survenue de coques dans la deuxième phase (67). 8 Introduction Les reconstructions immédiates-différées , décrites en 2002 (68) sont utilisées dans les mastectomies pour lesquelles la nécessité d'un traitement adjuvant par radiothérapie adjuvante n'est pas connu. Une mastectomie avec conservation de l'étui cutané est réalisée avec mise en place d'une prothèse d'expansion jouant le rôle de spacer , dans l'attente d'une reconstruction autologue. Dans le cas o la radiothérapie n'est pas nécessaire, la reconstruction est réalisée rapidement. Dans les cas o la radiothérapie est indiquée, la reconstruction mammaire est réalisée secondairement (69 71). Les séquences inversées consistent en la réalisation d'une radio-chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une mastectomie avec reconstruction immédiate (36). La problématique de la reconstruction mammaire se pose également au niveau de seins indemnes de cancer, dans le cadre de mastectomies prophylactiques. Deux situations cliniques peuvent être retrouvées : chez les femmes ayant présenté un cancer du sein à risque majoré de cancer du sein controlatéral, et chez des femmes indemnes de tout cancer du sein présentant un haut risque de cancer du sein. Dans ce cas, les recommandations standards préconisent une surveillance rapprochée pouvant être lourde et anxiogène, surtout en cas de seins difficiles à surveiller (seins denses, kystiques, etc. ), nécessitant des biopsies fréquentes. Une mastectomie prophylactique de réduction de risque peut alors être proposée, le plus souvent associée à une reconstruction mammaire immédiate. Dans ce cadre de chirurgie prophylactique, il est impératif que l'intervention et ses suites opératoires ne soient pas une source d'altération de la qualité de vie. En cas de reconstruction mammaire différée, la date est variable, soit en fin de chimiothérapie, de radiothérapie, ou au moment décidé par la patiente. Après la radiothérapie, un délai minimum doit être respecté. Parfois un délai supplémentaire est proposé par le chirurgien afin de corriger certains facteurs de risque (tabagisme, surpoids). La reconstruction mammaire immédiate permet généralement de diminuer la souffrance secondaire à la mastectomie. Une mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate a par exemple montré permettre une reprise de l'activité professionnelle plus tôt qu'une mastectomie seule (49). 9 Introduction Si certaines études ont montré que les patientes reconstruites secondairement sont moins satisfaites que celles bénéficiant de reconstruction mammaire immédiate, le niveau de preuve après la revue Cochrane de 2010 ne permettait pas de montrer une supériorité significative (69). L'explication probable est la sensation accrue d'avoir une difformité , la gêne et la nécessité de dissimulation dans l'attente de la reconstruction (19). Une reconstruction jugée de mauvaise qualité ou insuffisante par la patiente peut être source de demande de conversion de reconstruction (72). Il s'agit le plus souvent de reconstruction prothétique présentant une coque douloureuse et/ou altérant le résultat cosmétique ou de cicatrices jugées anormales. Le recours à une reconstruction autologue est le plus souvent nécessaire (73). Ces conversions de reconstruction prothétique (prothèses seules ou par lambeau musculo-cutané de grand dorsal avec mise en place d'implant prothétique) en reconstruction autologue pure ont été évaluées entre 14 et 16 % : 37 % des cas étaient motivés par un résultat esthétique insuffisant, 32 % des cas par une coque périprothétique, 21 % des cas par une variation pondérale et 10 % des cas suite à une infection ou extrusion de prothèse (30). La reconstruction mammaire concerne trois éléments : le volume reconstruit, la symétrie du sein controlatéral et la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM). Ces trois éléments sont souvent reconstruits lors d'interventions chirurgicales successives espacées de 2 à 3 mois (74). Le temps majeur est la restitution du volume. La symétrisation du sein controlatéral, des remodelages éventuels du sein reconstruit et reconstruction de la PAM font généralement l'objet de temps chirurgicaux ultérieurs, une fois la cicatrisation acquise et l'œdème résorbé. La PAM doit être placée au sommet du sein reconstruit, ce qui implique que le volume et la forme définitive du sein soient acquis. 3) Techniques de reconstruction mammaire Il existe deux grands groupes de techniques de reconstruction : les reconstructions par prothèse, mise en place soit d'emblée, soit après un temps d'expansion cutanée avec une prothèse temporaire (prothèse d'expansion) ou définitive (prothèse de Becker), et les reconstructions dites autologues, c'est-à-dire utilisant les propres tissus de la patiente. 10 Introduction Les reconstructions par prothèse permettent une restitution du volume en un ou deux temps après expansion cutanée. Ce sont des techniques simples, avec une période de convalescence courte. Elles ne nécessitent pas de réaliser d'autres cicatrices. Si elles ont leurs avantages propres, elles ont aussi leurs limites. La complication la plus redoutée à long terme des implants mammaires en reconstruction est la coque périprothétique rétractile. La coque périprothétique correspond à une réaction immunitaire de protection de l'organisme contre un corps étranger. Cette réaction physiologique peut devenir pathologique quand la capsule fibreuse se rétracte, entrainant une déformation de son contenu et des douleurs (75). Quatre stades de gravité ont été décrits par Baker en 1975 (Tableau 1) (76). Les coques périprothétiques sont fréquentes (1, 3 à 30 %) (75, 77), en particulier après radiothérapie. Les prothèses ont également une durée de vie limitée et la reconstruction par prothèse n'est pas évolutive dans le temps contrairement au sein controlatéral. Tableau 1 : Stades de gravité des coques périprothétiques d'après Baker (76) Classification de Baker Stade I Aspect normal. Coque imperceptible. Stade II Légère contracture visible à l'inspection. Stade III Modification du sein visible et palpable. Sein dur et déformé. Stade IV Sein dur, déformé et douloureux. Des interventions sont donc nécessaires à distance pour changer les implants et souvent pour adapter la symétrie. Certaines patientes craignent ou refusent la mise en place d'un corps étranger, en particulier depuis le scandale des implants de la marque PIP. De plus, la qualité du revêtement cutané thoracique, notamment après radiothérapie, ne permet pas toujours la mise en place d'implants prothétiques, même après expansion cutanée. L'apport de tissu autologue est alors nécessaire pour proposer une reconstruction. Les reconstructions autologues utilisent les techniques de lambeaux. Il s'agit de transferts tissulaires vascularisés, soit pédiculés (sans section du pédicule artério-veineux apportant la vascularisation du lambeau) comme le lambeau musculo-cutané de grand dorsal (LMCGD) autologue ou le TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneus flap), 11 Introduction soit libres, nécessitant un temps microchirurgical, tel le DIEP, le TUG (Transverse Upper Gracilis flap) ou le SGAP (Superior Gluteus Artery Perforator flap). Ces lambeaux sont indiqués quand il existe un déficit cutané et volumétrique trop important, quand les tissus locaux sont de mauvaise qualité, et en cas de refus des patientes d'une reconstruction par implant prothétique. La reconstruction par lambeau musculo-cutané de grand dorsal avec mise en place d'implant prothétique (LMCGD I) est une technique mixte permettant d'apporter du tissu sain en cas de déficit cutané important, ou de mauvaise qualité, avec apport du volume manquant par un implant prothétique placé derrière le lambeau. Un troisième type de reconstruction se développe depuis quelques années, il s'agit de reconstruction par transferts graisseux itératifs, soit seule soit en association avec un dispositif créant une dépression (Brava) (78). Ces techniques sont réservées aux patientes présentant des petits seins associés à un excès graisseux abdominal ou à la face interne des cuisses. Le lipomodelage nécessite plusieurs temps opératoires avec un délai entre deux séances. Il s'agit donc d'une technique longue nécessitant une bonne coopération des patientes pour aller au bout de la reconstruction. 4) Choix de la reconstruction De nombreux facteurs interviennent dans le choix du temps et de la technique de reconstruction : les désirs de la patiente, la nécessité de traitement adjuvant, en particulier de radiothérapie, la qualité des tissus en région mammaire, permettant ou excluant une reconstruction par prothèse, la morphologie du sein controlatéral, les possibilités de prélèvement aux sites donneurs, l'état vasculaire, les comorbidités et les habitudes de vie. Non obligatoire, la reconstruction mammaire doit cependant être systématiquement proposée à toute patiente pour laquelle le traitement du cancer nécessite une mastectomie. L'information sur les différentes possibilités et techniques doit être délivrée dans l'idéal avant même la mastectomie, lors d'une consultation dédiée (46). Il existe plusieurs documents d'information aux patientes sur les possibilités et techniques de reconstruction mammaire (1, 46). 12 Introduction Les contre-indications à la reconstruction mammaire sont rares, essentiellement liées à une évolutivité de la maladie ou à des comorbidités importantes (79). Un âge avancé ne semble pas être une contre-indication aux reconstructions mammaires, y compris par lambeaux libres (52, 80). Le choix de recourir ou non à une reconstruction mammaire est très personnel et dépend à la fois de l'investissement psychique et érotique de la femme envers ses seins, mais également de son environnement. Les patientes jeunes, actives, ayant une vie sexuelle active ont plus fréquemment recours à une reconstruction (51, 81). Les arguments poussant les femmes à rentrer dans un processus de reconstruction sont surtout liés à l'apparence physique : retrouver ou maintenir une apparence équilibrée , féminine, mais également au maintien de la vie sexuelle (51). Pourtant, une part non négligeable des femmes mastectomisées choisissent de ne pas reconstruire leurs seins (53) : certaines femmes se disent trop âgées, d'autres n'en ressentent pas la nécessité en raison de leur modification de rapport au corps et à leur féminité (47, 53). L'idée même que la reconstruction mammaire nécessite de toucher à une partie du corps non malade, ou d'admettre un corps étranger (implant mammaire) peut être inacceptable. De même, certaines patientes ont tendance à idéaliser la reconstruction mammaire, espérant retrouver un sein sensible, d'aspect similaire et ayant la même évolution que le sein restant. A l'issue de la consultation visant à informer les patientes sur les techniques disponibles, la durée du processus de reconstruction et la nécessité de plusieurs interventions, certaines patientes abandonnent tout projet de reconstruction mammaire (47). Le choix de la technique est également lié aux désirs et aux attentes de chaque patiente. Il faut mettre en balance les avantages et inconvénients de chaque technique. La reconstruction autologue, en particulier le DIEP a l'avantage d'apporter une reconstruction d'aspect plus naturel, avec les bénéfices du prélèvement abdominal (82). Ce sont également des reconstructions plus stables dans le temps, évoluant en parallèle du sein non reconstruit. Elles ont recours à des interventions plus lourdes, dont la récupération 13 Introduction longue et la morbidité au site donneur peuvent démotiver les patientes déjà fatiguées par le traitement du cancer et souvent atteintes de syndrome dépressif et d'anxiété généralisée (70). Certaines patientes optent pour la reconstruction par implant dans l'objectif d'obtenir un résultat et une récupération rapide, sans nouvelles cicatrices. Les reconstructions impliquant la mise en place d'implant prothétique présentent les inconvénients liés à la durée de vie de l'implant, aux risques qui lui sont propres (infection, rupture, coque périprothétique) et le risque d'une reconstruction figée qui n'évolue pas au cours du temps et après variations pondérales comme le sein natif controlatéral. La satisfaction des patientes dépend énormément de leurs attentes. Certaines patientes attendent de la reconstruction une restitution ad integrum du sein. La consultation préalable à la chirurgie de reconstruction doit repérer ces patientes aux attentes trop idéalistes et les informer des résultats attendus et des complications possibles (83). Des attentes non reconnues ou non remplies sont des facteurs forts de non satisfaction après reconstruction mammaire (84). Les études de qualité de vie liée à la santé et de satisfaction permettent d'identifier ces attentes et de comprendre les sources d'insatisfaction. Elles aident le praticien à conseiller et à informer les patientes soumises à ce choix. B. Historique de l'analyse scientifique de la reconstruction mammaire L'intérêt de la communauté scientifique pour la reconstruction mammaire est reflété par l'augmentation du nombre de publications à ce sujet dans la littérature scientifique ces dernières décennies. Entre 1937 et fin 2013, Pubmed a référencé 12 411 articles pour les mots clés BREAST RECONSTRUCTION . La production d'articles à ce sujet a explosé depuis une dizaine d'années. Plus de la moitié de ces articles ont été publiés depuis 2005. En parallèle, la quantité globale d'articles scientifiques a également connu une très forte croissance. L'intérêt porté à la reconstruction mammaire est cependant confirmé par 14 Introduction sa représentation parmi les articles traitant du sein (mot clé BREAST ). En effet, les articles portant sur la reconstruction mammaire représentaient environ 0, 77 % des articles traitant du sein entre 1950 et 1959, contre 4, 24 % entre 2004 et 2013 (Figure 2). Une analyse plus poussée des publications sur la reconstruction mammaire entre 1990 et 2010 par Moghimi et al. dégage quatre phases dans l'histoire de la reconstruction mammaire (7). Entre 1990 et 1996, de nouvelles techniques microchirurgicales sont décrites, en particulier le DIEP décrit en 1994 par Allen et Tearce et le SGAP en 1995. Après 1996, une réflexion sur les risques et les bénéfices des différentes techniques à la fois sur le site donneur et la poitrine alimente les publications jusqu'en 2002. En parallèle, les articles ouvrent la voie de la mastectomie avec conservation de létui cutané. Après 2006, l'apport des techniques d'imagerie pour le prélèvement des lambeaux inspire le troisième groupe de publications. Ces articles traitent majoritairement du développement des techniques chirurgicales et de leur comparaison en termes de complications et de résultat cosmétique soumis principalement au jugement du chirurgien. Les travaux évaluant la satisfaction et la qualité de vie jugées par les patientes elles-mêmes, bien que moins représentés dans la période étudiée, sont parmi les plus cités. Ces travaux sont en plein essor, en particulier depuis la fin des années 90. En 2013, 6, 6 % des articles sur la reconstruction mammaire traitaient de qualité de vie (Figure 3). 15 Introduction BREAST BREAST RECONSTRUCTION Nombre de publications recensées Breast Reconstruction rapporté au nombre de publications recensées Breast 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ) % ( t s a e r B / n o i t c u r t s n o c e R t s a e r B t r o p p a R 20000 15000 10000 5000 0 s e é s n e c e r s n o i t a c i l b u p e d e r b m o N 0 5 9 1 3 5 9 1 6 5 9 1 9 5 9 1 2 6 9 1 5 6 9 1 8 6 9 1 1 7 9 1 4 7 9 1 7 7 9 1 0 8 9 1 3 8 9 1 6 8 9 1 9 8 9 1 2 9 9 1 5 9 9 1 8 9 9 1 1 0 0 2 4 0 0 2 7 0 0 2 0 1 0 2 3 1 0 2 Années Figure 2 : Nombre d'articles référencés sur Pubmed par tranche d'années selon les mots clés BREAST RECONSTRUCTION et BREAST entre 1950 et 2013, rapport groupe BREAST RECONSTRUCTION / BREAST 16 BREAST RECONSTRUCTION BREAST RECONSTRUCTION QUALITY OF LIFE BREAST RECONSTRUCTION BREAST-Q Introduction 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 s e é s n e c e r s n o i t a c i l b u p e d e r b m o N 8 6 9 1 0 7 9 1 2 7 9 1 4 7 9 1 6 7 9 1 8 7 9 1 0 8 9 1 2 8 9 1 4 8 9 1 6 8 9 1 8 8 9 1 0 9 9 1 2 9 9 1 4 9 9 1 6 9 9 1 8 9 9 1 0 0 0 2 2 0 0 2 4 0 0 2 6 0 0 2 8 0 0 2 0 1 0 2 2 1 0 2 Années Figure 3 : Nombre d'articles référencés sur Pubmed par tranche d'années selon les mots clés BREAST RECONSTRUCTION , BREAST RECONSTRUCTION QUALITY OF LIFE et BREAST RECONSTRUCTION BREAST-Q 17 Introduction III. Le lambeau pédiculé musculo-cutané de grand dorsal Le lambeau de muscle grand dorsal est un lambeau musculo-cutané prélevé dans le dos, du côté homolatéral à la reconstruction mammaire. En reconstruction mammaire, il est transposé par rotation autour de son pédicule principal. Il est connu depuis de nombreuses années puisqu'il a été décrit en reconstruction mammaire en 1906 par Tansini et al. (85). Il a ensuite été mis de côté pendant plusieurs décennies sur les principes de traitement du cancer de Halsted qui interdit toute reconstruction de la paroi thoracique (86). Il est redevenu populaire dans les années 1975, et continue à faire l'objet de nouvelles variantes. A. Anatomie Le muscle grand dorsal ou Latissimus dorsi est un vaste muscle plat situé au niveau de la paroi postéro-latérale du thorax. Il s'insère sur les apophyses épineuses des 6 à 7 dernières vertèbres thoraciques et des 5 vertèbres lombaires, sur les 3 ou 4 dernières côtes, sur les digitations du muscle grand rond, sur la crête sacrée, ainsi que sur le tiers postérieur de la lèvre postérieure de la crête iliaque et sur le fascia thoraco-lombaire. Son corps musculaire plat s'oriente en haut et en dehors et forme un tendon court inséré sur la gouttière bicipitale de l'humérus, entre le tendon du grand pectoral et du grand rond. Il forme avec le muscle grand rond la limite postérieure du creux axillaire (Figure 4). A sa partie supérieure, il est recouvert par le muscle trapèze. Plus bas, il répond directement à la peau. La vascularisation du muscle grand dorsal est de type V selon la classification de Mathes et Nahai (87) ; c'est-à-dire qu'il présente un pédicule principal dominant, issu du pédicule thoraco-dorsal, et plusieurs pédicules secondaires accessoires segmentaires, issus des artères intercostales et lombaires, permettant à eux seuls d'assurer la vascularisation du muscle. 18 Introduction Figure 4 : Anatomie du muscle grand dorsal. A Insertions : - Ribs 8-12 : 8ème à 12ème côte, - Spinous processes : processus épineux de T7 à L5 - Posterior Lip of Iliac Crest : lèvre postérieure de la crête iliaque. D'après digplanet. com A B B - Rapports 1. Muscle trapèze ; 2. Muscle deltoïde ; 3. Fascia infra-épineux ; 4. Muscle petit rond ; 5. Muscle grand rond ; 6. Muscle grand dorsal ; 7. Muscle oblique externe D'après Bruant-Rodier et al. (88) L'artère thoraco-dorsale est une branche de l'artère subscapulaire, elle-même issue de l'artère axillaire qui se divise de haut en bas en artère scapulaire circonflexe, artère thoraco-dorsale et artère du grand dentelé (Serratus anterior). Le retour veineux est concomitant de l'apport artériel. Il est unique dans 98 % des cas. Le pédicule, accompagné du nerf du grand dorsal, aborde le muscle à la face profonde de son bord antérieur, à environ 10 cm de son origine et à 4 cm en arrière du bord antérieur du muscle. L'artère se divise alors dans 90 % des cas en 2 branches, une branche supérieure qui chemine parallèlement 3, 5 cm en dedans du bord supérieur, et une branche latérale qui descend parallèlement à 2 cm en dedans du bord latéral. Le muscle grand dorsal assure l'adduction, la rétropulsion et la rotation interne du bras. Son prélèvement n'entraine que peu de gêne dans les mouvements de la vie quotidienne, mais peut être gênant lors de la pratique de certains sports et du béquillage. 19 Introduction B. Principes de reconstruction Il s'agit d'une technique simple, rapide et sûre. Il existe de nombreuses variations de technique, du dessin de la palette cutanée à la mise en place du lambeau. Il faut distinguer la reconstruction par LMCGD avec mise en place d'un implant prothétique (LMCGD I), technique classique et LMCGD autologue (LMCGD A). Dans la reconstruction combinée par LMCGD avec mise en place d'un implant prothétique, la palette cutanée permet de combler une perte de substance cutanée et le muscle permet la couverture de l'implant prothétique, c'est donc l'implant qui apporte le volume. Dans la reconstruction par LMCGD autologue, le volume est assuré par le lambeau lui-même, permettant de ne pas recourir aux implants, mais nécessite souvent un comblement ultérieur par lipomodelage. Plus récemment, a été décrite la technique de conservation du muscle ou muscle sparing (89). La palette cutanée est vascularisée par la branche descendante du pédicule thoraco-dorsal. Le prélèvement du lambeau se fait en n'emportant qu'une fine bandelette musculaire et s'arrête à la bifurcation des branches descendante et horizontale du pédicule du grand dorsal. La préservation du muscle et de son innervation permet de diminuer la morbidité post opératoire et de préserver la fonction musculaire. Selon l'état cutané de la région mammaire, la palette cutanée peut être disposée de différentes manières : soit interposée après reprise de la cicatrice de mastectomie, soit placée dans le néo sillon sous mammaire, voire enfouie quand la laxité le permet, aidé par la réalisation d'un lambeau d'avancement abdominal dans le cadre de reconstructions autologues. C. Bilan préopératoire Dans la mesure o la contractilité du muscle a été vérifiée cliniquement en préopératoire, la grande fiabilité de la vascularisation du grand dorsal rend inutile toute imagerie préopératoire, excepté dans les cas de suspicion de lésion du pédicule thoraco- dorsal au cours d'une chirurgie axillaire antérieure (curage axillaire). 20 D. Technique chirurgicale Introduction 1) Technique classique : LMCGD avec mise en place d'un implant prothétique (LMCGD I) Le dessin préopératoire est dessiné sur patiente réveillée et debout (Figure 5). Les limites de la palette cutanée sont tracées, elle est placée le plus souvent horizontale ou oblique en bas et en arrière, à cheval sur le bord antérieur du muscle. La largeur de la palette cutanée pouvant être prélevée est appréciée par pinch-test . Elle peut mesurer jusqu'à 8 cm de large et 20 cm de long pour permettre une fermeture directe sans tension excessive. Elle est placée de telle manière que la cicatrice résultant du prélèvement soit dissimulée dans le soutien-gorge. Une étude de 2010 suggère que plus de la moitié des patientes ont une préférence pour les cicatrices transversales basses, pouvant plus facilement être dissimulées et améliorant la silhouette (90). Figure 5 : Tracé de la palette cutanée. D'après Bruant-Rodier et al. (88) 21 Introduction L'intervention se fait sous anesthésie générale et intubation orotrachéale. Elle se déroule en deux temps, avec changement de position entre les deux temps. Le premier temps de prélèvement du lambeau se fait en décubitus latéral avec bras en abduction à 90 et avant-bras reposant sur un appui bras horizontal. L'installation prend soin de bien dégager le creux axillaire sans exercer de traction sur l'épaule afin d'éviter les lésions du plexus brachial. La palette cutanée est incisée et fixée au muscle afin de limiter les risques de cisaillement. Puis, la face superficielle du muscle est décollée largement. Le bord antérieur du muscle est repéré permettant le décollement de la face profonde. Le pédicule est identifié à la face profonde du muscle, environ deux travers de doigt en arrière du bord antérieur du muscle, faisant miroir avec le pédicule du muscle Serratus anterior. Les bords inférieur et postérieur sont ensuite libérés sans risque puisque le pédicule a été précédemment repéré et le lambeau est levé de distal en proximal. Le pédicule est ensuite disséqué de bas en haut. Afin d'augmenter l'arc de rotation du lambeau, le tendon peut être sectionné totalement ou partiellement au creux axillaire après protection du pédicule. Un espace de décollement est réalisé dans la région mammaire, dans lequel le lambeau est enfoui pour permettre la fermeture du site donneur. La mise en place d'un drainage semble permettre de limiter les risques de lymphocèle. Le nerf du grand dorsal peut-être sectionné afin de limiter la gêne liée aux contractions du muscle ou préservé afin de garder une bonne trophicité musculaire. Le second temps est réalisé en décubitus dorsal. L'incision thoracique reprend la cicatrice de mastectomie ou passe par le futur sillon sous-mammaire, voire réalise une excision d'une peau de mauvaise qualité. Un large décollement est réalisé dans le plan prépectoral vers le haut et la région axillaire jusqu'à rejoindre le plan de décollement postérieur. Il peut également être réalisé en rétropectoral si une nécrose cutanée secondaire au décollement d'une peau irradiée est redoutée. Le lambeau est alors tunnélisé en avant et mis en place. Le modelage se fait idéalement en position assise. Une prothèse définitive ou une prothèse d'expansion peut être placée dans l'espace rétro-cutanéo-musculaire. 22 2) Lambeau musculo-cutanéo-graisseux autologue de grand dorsal (LMCGD A) Introduction Dans les années 80, l'évolution des techniques voit l'émergence des reconstructions autologues, permettant de s'affranchir des complications et inconvénients liés à la mise en place de l'implant prothétique. Les premières descriptions du LMCGD autologue, datent des années 1982-1983 (91) ; en France, la technique a été largement promue par Emmanuel Delay dans les années 90 (92). Le volume du lambeau est augmenté par prélèvement de la graisse sous cutanée adjacente au muscle grand dorsal, en particulier l'excès situé dans la région lombaire. La taille de la palette cutanée est adaptée aux besoins ; une palette large permet d'apporter un volume supplémentaire. En reconstruction mammaire immédiate, l'étui cutané est le plus souvent conservé, la palette est désépidermisée et enfouie. On peut conserver un cercle de palette cutanée afin de recréer l'aréole en cas de sacrifice de la PAM. En reconstruction mammaire secondaire, si la laxité cutanée thoracique avec recrutement de la peau abdominale le permet, la palette peut être enfouie, supprimant l'effet patch (93). La dissection superficielle se fait dans le plan du Fascia superficialis. Elle est poursuivie jusqu'à quelques centimètres avant la crête iliaque en bas et dépasse le bord antérieur du muscle en avant afin de recruter un maximum de volume. A la face profonde, elle emporte la graisse contenue dans les espaces de glissement. E. Suites opératoires et résultats attendus La surveillance postopératoire consiste en la surveillance de la vascularisation du lambeau par la coloration et la chaleur de la palette cutanée, la surveillance des déperditions sanguines et du risque d'hématome au niveau du site donneur. Elle peut se faire en SSPI (soins de suite post interventionnels) la première nuit. Les systèmes de drainage sont en général enlevés entre le 5ème et le 7ème jour postopératoire. 23 Introduction Le résultat dépend de la symétrie avec le sein controlatéral. L' effet patch lié à l'apport de la peau dorsale et la cicatrice dorsale sont des limites au résultat esthétique. Le volume musculaire diminue après transposition, en particulier en cas de section du nerf moteur du grand dorsal, et se stabilise après quelques semaines, voire en 4 à 6 mois. En cas de volume insuffisant, en particulier pour les reconstructions autologues, des adjonctions de graisse par lipomodelage peuvent être réalisées secondairement (94). Dans la technique classique, il est fréquent de devoir intervenir une nouvelle fois pour changer d'implant. Le vieillissement du sein reconstruit diffère de celui du sein natif et une symétrie durable est difficile à obtenir (95). F. Contre-indications Les contre-indications sont rares, ce sont les cas o le prélèvement du muscle aurait un retentissement fonctionnel : paraplégie, dorsalgies, pathologie rachidienne risquant de se décompenser, handicaps nécessitant l'usage de béquilles, sportifs utilisant le muscle grand dorsal ; et les antécédents de chirurgie avec risque de lésion du pédicule. G. Risques et complications Il s'agit d'un lambeau fiable. Les échecs de prélèvement et les complications vasculaires sont exceptionnels. La complication la plus fréquente, en particulier en cas de prélèvement autologue, est la lymphocèle dorsale. Elle représente 10 à 79 % des reconstructions selon les séries (93, 96). Elle est particulièrement fréquente dans les reconstructions par LMCGD A. S'y ajoutent les complications postopératoires classiques : hématome, infection du site opératoire, nécroses partielles voire totales. Pour la majorité des auteurs, la fréquence des lymphocèles serait corrélée à l'indice de masse corporelle (IMC), au volume du lambeau et à l'âge (97). D'autres ne retrouvent pas de lien statistique avec l'IMC (98). Le capitonnage du site donneur semble réduire les risques 24 Introduction de lymphocèle (99102) ; en revanche, l'usage de la colle biologique reste controversé (103105). L'injection de corticoïdes dans l'espace de décollement après ponction a prouvé réduire le risque de récidive (106). L'impact du prélèvement du muscle grand dorsal est un frein pour de nombreuses patientes. Plusieurs études ont évalué le retentissement fonctionnel de la reconstruction par LMCGD grâce au questionnaire DASH (Disability of Arm, Shoulder and Hand questionnaire) et retrouvent des résultats assez contradictoires (98, 105). Une revue de la littérature publiée en avril 2014 trouve une gêne exprimée chez 40 % des patientes. Il semblerait que la gêne soit plus importante dans les suites immédiates, avec une récupération progressive, mais plusieurs études montrent une séquelle fonctionnelle faible pour les activités de la vie quotidienne mais modérée pour les activités sportives (108). Des douleurs persistantes sont également fréquemment rapportées. Une réduction des activités sportives impliquant les membres supérieurs est fréquente (109). Il a été noté plus rarement des éventrations lombaires (111, 112). De manière anecdotique ont également été rapportées des lésions du plexus brachial liées à une mauvaise installation (110) et des infections à Pyoderma gangrenosum (113). Les contractions du muscle situé juste sous la peau au niveau de la reconstruction peuvent constituer une gêne. Plusieurs solutions ont été proposées, en particulier la dénervation du muscle et l'injection de toxine botulique (114). La technique dite classique associe les complications liées à la mise en place d'un implant prothétique aux complications liées au prélèvement du lambeau : durée de vie limitée des implants, infections, rotation des implants de forme anatomique, et surtout les coques périprothétiques. Ce sont des motifs fréquents de non satisfaction du LMCGD I. La fréquence de ces complications tardives est la même que pour les reconstructions par implant rétropectoral (115). Une revue de la littérature à propos des complications des reconstructions mammaires par LMCGD a été réalisée. Les mots clés LATISSIMUS DORSI FLAP AND BREAST RECONSTRUCTION AND COMPLICATIONS ont été recherchés sur Pubmed, permettant de recenser 341 articles. Les résultats étaient filtrés afin de ne conserver que les articles 25 Introduction concernant les humains, les femmes, rédigés en anglais et français et dont le résumé était disponible. Au total, 267 articles correspondaient à ces critères. Une lecture des titres des articles permettait d'exclure les articles trop vagues, les case reports, les articles sans lien avec la reconstruction mammaire après cancer, les reconstructions par technique de muscle sparing Latissimus dorsi et TAP (Thoracodorsal Artery Perforator) flap, les études anatomiques et descriptions de techniques chirurgicales sans série de patients. A l'issue de cette étape, nous avions une liste de 90 articles. La lecture des résumés de ceux-ci permettait de sélectionner 32 articles. Il n'était pas retrouvé d'utilisation multiple d'une même série de patientes. A l'issue de la lecture, 19 articles comportaient des données exploitables sur les complications retrouvées (Figure 6). Les 19 articles sélectionnés ont été publiés de 1993 à 2013. Ils étaient issus de revues de chirurgie plastique dans 18 cas sur 19. Les lambeaux étudiés étaient les LMCGD I dans 8 cas, les LMCGD A dans 7 cas, les deux dans 3 cas et les LMCGD avec mise en place d'un expandeur dans un cas (Tableau 2). Plus de deux lambeaux sur trois étaient réalisés en RMI. Sur 1 358 lambeaux réalisés, 591 complications ont été recensées, dont 351 lymphocèles. Les autres complications retrouvées sont : - Complications du site receveur : nécrose totale du lambeau (exceptionnelle), nécroses partielles, cytostéatonécroses, hématomes, infections, dont infections sur prothèse ayant nécessité la dépose de l'implant, lymphocèles, capsules stade Baker III ou IV ; - Complications du site donneur : hématomes, désunions de cicatrice, cicatrices adhérentes, douloureuses, limitations des mobilités, - Complications générales : embolies pulmonaire, anémies nécessitant des transfusions (Tableau 3). Les échecs de reconstruction retrouvées étaient plus fréquemment secondaires aux complications liées à la présence d'un implant qu'aux complications liées au lambeau lui- même. 26 Introduction Critères non inclusion N 74 (filtres : articles en Français ou en Anglais, chez l'être humain, de sexe féminin, dont l'abstract est disponible) Exclus N 177 (case-report N 13, article non en lien avec le sujet n 151, études anatomiques ou descriptions de techniques N 13) N 58 Données non disponibles, articles non en lien avec le sujet, articles sans série de patients N 13 Données non disponibles , ou non détaillées Recherche Pubmed N 341 N 267 Lecture des titres N 90 Lecture des résumés N 32 Lecture des articles Articles finaux N 19 Figure 6 : Diagramme de flux pour la revue de la littérature des complications après LMCGD 27 Tableau 2 : Revue des complications après reconstruction mammaire par LMCGD Populations (LMCGD E : Lambeau musculo-cutané de grand dorsal avec mise en place d'une prothèse d'expansion, Nb : nombre, ATCD : Antécédents) Introduction 1er auteur Revue Date publicati on Nb patie ntes Nb Lamb eaux Types de lambeaux RMI N(%) RMS N(%) Age moyen (ans) IMC moyen Obèses Tabagism (kg/m) (IMC >30) N(%) Agaoglu (116) Aesth Plast mai-09 33 33 LMCGD I Bittar (117) Branford (118) Chang (119) Chang (120) Clough (121) Delaporte (122) Delay (92) Germann (123) Hardwicke (124) Kim (125) Levine (126) Surg PRS PRS PRS PRS PRS Ann Chir Plast Esthet PRS PRS PRS JPRAS Ann Plast Surg mai-12 oct-13 août-08 oct-02 mai-02 déc-06 oct-98 mars-96 juil-11 mai-13 oct-12 36 47 119 67 43 31 100 47 243 37 56 58 47 146 75 43 62 107 47 277 37 56 LMCGD I LMCGD A LMCGD I LMCGD A LMCGD A LMCGD A LMCGD A LMCGD A LMCGD I LMCGD A LMCGD I 0 58 33 (100) 51, 14 0 51 \ \ 19 (40) 28 (60) 57 /- 1 26, 9 /- 1 \ 45 25 11 28 \ 201 \ 30 18 51 63 \ 175 \ 51, 5 50 50 49 43, 7 50, 4 \ 31, 8 \ \ \ \ \ 31 (83, 8) 6 (16, 2) 39, 2 /-6, 3 22, 18 /-2, 26 56 0 \ \ \ \ \ \ \ e N(%) \ \ 4 (9) \ \ \ ATCD radiothé rapie N(%) 4 (12, 1) \ 9 (19) 39 (\) \ \ 5 (16, 1) 26 (41, 9) 18 (18) 5 (5) 60 (60) \ \ 0 \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ 1 (2, 7) \ \ \ \ \ \ \ \ \ (45, 5) 6 (16, 2) \ 60 (50) \ \ \ \ \ 11 (21, 1) 7 (13, 5) Menke (127) Ann Plast août-01 121 Surg LMCGD I (29), LMCGD A (92) 17 (14) 104 (86) Omranipour World J Surg août-08 63 63 LMCGD I 63 (100) (128) Oncol Pacella (129) Pinsolle (130) Aesth surg j JPRAS févr-11 juin-06 31 201 52 201 Smith (96) PRS oct-01 24 48 LMCGD I LMCGD I (162) LMCGD A (39) LMCGD I (22), LMCGD A (2) Sternberg (131) Ann Plast janv-06 100 100 LMCGD E \ (34, 6) 201 (100) 6 50 Venus (132) Surg JPRAS janv-10 52 54 LMCGD I 54 (100) 0 \ \ 13 50 0 28 47 47 \ 47, 6 \ 47 54 54 \ \ \ \ \ \ \ \ Tableau 3 : Revue des complications après reconstruction mammaire par LMCGD Complications (N(%) Nécros e totale lambea Nécros e Cytosté atonécr partiell ose Hémat ome sein Lymph ocèle sein Infectio n Infectio n de prothè se Capsul e stade 3/4 Hémato Lymphoc me dorsal èles 7 (15) 10 (21) Introduction Douleur Limitati s ons Compl ication Transfusi on dorsale mobilit s s \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ 8(12, 7) \ \ \ \ \ és \ \ \ \ \ \ 0 \ \ \ 3 (8, 1) \ \ \ \ \ \ \ \ throm boem boliqu es \ 1 (1, 7) \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ 1 (3, 2) \ 7 (14, 9) \ \ \ 33(27, 2) \ \ \ \ \ \ Désuni on / retard de cicatris ation dorsale 0 \ \ 40 (68, 9) 37 (79) \ \ 19 (25, 3) 12 (16) 31 (72) \ \ 79 (79) 9(19, 1) \ 2 (3, 2) 3 (3) 6(12, 8) \ 0 \ \ \ 3 (4) 1 (2, 3) 3 (4, 8) 6 (6) \ \ 0 1 23 (62, 2) 8(21, 6) 12 (21, 4) 11 (9, 1) 73 (60, 3) 20 (31, 8) 4 (6, 3) 4 (3, 3) \ \ \ \ \ \ (40, 4) 70 (35) 5 (10) 34 (34) 11 (20, 4) \ \ \ 3 (6) 9 (9) 7 (13) 1er auteur Agaoglu Bittar Branford Chang Chang Clough Delaporte Delay Germann Hardwicke Kim Levine Menke Omranipour Pacella Pinsolle Smith Sternberg Venus Echec de reconst ruction 1 (3) \ \ 19 (28) \ \ \ \ 0 \ \ \ \ \ 3 (5, 8) 5 (2, 5) \ 0 \ u \ \ 0 \ 0 0 0 e lambea u 1 (3) 7 (12) 5 (11) \ 4 (5, 3) 0 0 1 (1) 1 (1) 0 \ 0 \ 0 \ \ \ 0 \ 0 \ \ 0 4 (7, 1) 2 (1, 7) 1 (1, 6) \ \ 1 (2) 1 (1) 0 1 (3) \ 15 (32) \ \ \ 7(11, 3) 4 (4) \ \ 0 \ 2 (1, 7) \ \ \ \ 0 \ \ 1 (1, 7) 5 (11) \ \ \ \ \ \ \ \ \ 1 (3) 2 (3, 4) \ \ \ \ 7(10, 6) 8 (5, 5) 2 (2, 7) 4 (5, 3) 9 (12) \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ 3 (1, 1) 10(3, 6) 1 (2, 7) \ \ 3 (5, 4) \ \ 3 0 \ \ 0 \ \ 0 \ \ 2 (0, 7) \ \ \ \ \ \ \ 0 \ 0 \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ 34 (34) 1 (1, 9) \ \ 2 (3, 2) 2 (2) \ \ 2 (1, 7) 6 (9, 6) \ \ \ \ \ 3 (1, 9) 11(6, 8) 6 (14) 6 (6) 4 (7, 4) 2 (3, 7) \ \ 29 Introduction IV. Le lambeau de DIEP Le prélèvement de l'excès cutanéo-graisseux abdominal dans la reconstruction mammaire est utilisé depuis 1982 (133). La technique initialement décrite était un lambeau pédiculé basé sur l'artère épigastrique supérieure avec prélèvement du muscle grand droit de l'abdomen comme porte-vaisseaux, le TRAM. Il s'agit d'une technique relativement stable sur le plan vasculaire mais présentant une morbidité importante au niveau abdominal. Les techniques ont alors évolué vers des prélèvements moins délabrants : le muscle sparing TRAM, puis le DIEP et plus récemment le SIEP (Superficial Inferior Epigastric Perforator). Le lambeau libre de DIEP a été décrit par Koshima et al. en 1982 pour la couverture des pertes de substance de la face, du tronc et des membres (134). Sa première utilisation en reconstruction mammaire est attribuée à Allen et Treece en 1992, apportant ainsi un lambeau autologue volumineux avec une qualité de peau proche de celle remplacée, tout en diminuant la morbidité au site donneur du lambeau de TRAM (133135). Le lambeau de DIEP est un lambeau perforateur cutanéo-graisseux basé sur une perforante de l'artère épigastrique inférieure profonde, n'emportant ni muscle grand droit, ni aponévrose antérieure. Par ailleurs, son volume et sa nature strictement cutanéo-graisseuse lui apportent une souplesse et un galbe proche du sein natif. Son volume permet une reconstruction strictement autologue. Sa composition graisseuse lui permet de suivre les variations pondérales de la patiente. Ces caractéristiques en font la technique de choix pour les seins volumineux et ptosés. Le prélèvement abdominal permet également aux patientes de profiter des bénéfices secondaires d'une plastie abdominale, mais associés à la rançon cicatricielle habituelle de la plastie abdominale. Contrairement au lambeau de TRAM, le prélèvement du lambeau de DIEP ne nécessite pas le prélèvement du muscle grand droit et limiterait les risques de douleurs postopératoires et la morbidité sur la paroi abdominale (risques d'éventration et de faiblesse 30 Introduction musculaire secondaire). Cependant, la dissection du pédicule nécessite une myotomie pouvant entrainer une dénervation avec un risque de perte de force musculaire. Il s'agit d'une reconstruction microchirurgicale, comportant des risques non négligeables d'échec. L'information préopératoire doit aborder ces risques. A. Anatomie La paroi abdominale antérieure est composée de la superficie à la profondeur et de dehors en dedans du muscle oblique externe, du muscle oblique interne, du feuillet superficiel de l'aponévrose du muscle grand droit, du muscle grand droit, du feuillet postérieur du muscle grand droit. A la face profonde, le feuillet postérieur s'interrompt en dessous de l'arcade de Douglas. Cela représente une zone de faiblesse en cas de prélèvement musculaire (Figure 7). : Anatomie de (d'après Figure 7 la page web plovdiv. bg/stu1104541018/docs/res/skandalakis' surgical anatomy - 2004/Chapter 09 Abdominal Wall and Hernias) la paroi abdominale 31 Introduction Le muscle grand droit de l'abdomen s'étend le long de la ligne médiane, du pubis (symphyse et épine pubienne) au thorax (5ème, 6ème et 7ème cartilages costaux et appendice xiphoïde). Il comporte plusieurs intersections tendineuses intramusculaires transversales. La vascularisation est assurée par deux pédicules dominants (vascularisation type III de Mathes et Nahai) : le pédicule épigastrique supérieur et le pédicule épigastrique inférieur profond (Figure 8). A B Figure 8 : Anatomie vasculaire de la paroi abdominale. D'après Lepage et al. (136) A : Anatomie artérielle B : Anatomie veineuse 1 : Artère épigastrique supérieure, 2 : Feuillet postérieur de l'aponévrose du grand droit, 3 : Arcade de Douglas, 4 : Fascia transversalis, 5 : Artère épigastrique inférieure profonde, 6 : Muscle oblique externe et son aponévrose, 7 : Artère épigastrique inférieure superficielle, 8 : Artère circonflexe iliaque superficielle. 9 : Vaisseaux fémoraux. 32 1 : Feuillet postérieur de l'aponévrose du grand droit, 2 : Arcade de Douglas, 3 : Fascia transversalis, 4 : Veine épigastrique inférieure profonde, 5 : Vaisseaux fémoraux, 6 : Réseau veineux superficiel, 7 : Veine circonflexe iliaque superficielle, 8 : Veine épigastrique inférieure superficielle) Introduction Ces deux pédicules épigastriques cheminent à la face profonde du muscle et se terminent par une ou plusieurs branches qui s'anastomosent entre elles. L'artère épigastrique supérieure est issue de l'artère thoracique interne, dont elle est la branche terminale. L'artère épigastrique inférieure profonde nait de l'artère iliaque externe, à l'opposé de l'origine de l'artère circonflexe iliaque profonde, juste au-dessus de l'arcade crurale. Elle aborde le muscle à la face profonde de son quart inféro-externe. Elle chemine en dedans et en haut, en avant du fascia transversalis jusqu'à l'arcade de Douglas, puis à partir de celle-ci, elle chemine dans la gaine, en arrière du corps musculaire, jusqu'au niveau de l'ombilic o les deux artères s'anastomosent. Des perforantes musculo-cutanées directes issues de ces réseaux vasculaires dans la région péri-ombilicale sont retrouvées de manière fiable. Ces perforantes alimentent les réseaux cutanés horizontaux et permettent le prélèvement d'un large perforasome. Une étude anatomique de Heitman et al. (137) sur 40 cadavres trouve la présence d'au moins une perforante de bon calibre dans un rayon de 8 cm autour de l'ombilic (dans un rayon de 2 cm autour de l'ombilic dans 34 cas (45 %) ; dans un rayon compris entre 2 et 4 cm dans 20 cas (27 %) ; dans un rayon compris entre 4 et 6 cm dans 16 cas (21 %) ; dans un rayon compris entre 6 et 8 cm dans cinq cas (7 %) (138). Le pédicule épigastrique inférieur disséqué avait une longueur moyenne de 10, 3 cm (min 9 max 13 cm) pour un diamètre moyen de 3, 6 mm (min 2, 8 max 5 mm). Le drainage veineux est concomitant des perforantes musculo-cutanées, il suit l'arborescence vasculaire jusqu'à la veine iliaque externe. Il existe généralement deux veines par branche artérielle. Les deux veines épigastriques profondes se rejoignent le plus souvent avant de se jeter dans la veine iliaque externe. Le drainage superficiel, en particulier la veine épigastrique inférieure, est plus développé que le réseau profond. Il peut être anastomosé afin d'améliorer le retour veineux du lambeau. La vascularisation cutanée a été divisée en 4 zones selon leur disposition vis-à-vis de la perforante et de vascularisation de plus en plus précaire : zone 1 paramédiane homolatérale à la perforante, zone 2 paramédiane controlatérale à la perforante, la zone 3 externe homolatérale à la perforante et la zone 4 externe controlatérale à la perforante. Le sacrifice de la zone 4 assurerait une meilleure sécurité vasculaire sur le lambeau restant (Figure 9). 33 Introduction B. Principes de reconstruction La reconstruction par DIEP utilise l'excès cutanéo-graisseux abdominal péri- et sous- ombilical. Le prélèvement se fait selon les principes des lambeaux perforateurs, c'est-à-dire que le lambeau est prélevé sur une ou plusieurs perforantes musculo-cutanées traversant le muscle grand droit et l'aponévrose superficielle. Une seule perforante peut vasculariser une palette cutanée large par le biais du réseau anastomotique cutané horizontal (Figure 9). Le site donneur est fermé directement comme une plastie abdominale classique. Figure 9 : Excès cutanéo-graisseux abdominal prélevé dans les lambeaux abdominaux et vascularisation par les artères épigastriques supérieure et inférieure profonde. D'après Lepage et al. (136) C. Bilan préopératoire La vascularisation du lambeau de DIEP présente des variabilités anatomiques importantes, à la fois interindividuelles mais également d'un hémi abdomen à l'autre. Cette variabilité concerne aussi bien le nombre, le calibre et la position des perforantes. 34 Introduction Afin de sécuriser et de faciliter la technique, une cartographie préopératoire est nécessaire. Elle est idéalement réalisée par angio-scanner voir par angio-IRM (139), préférentiellement à l'échographie-doppler (75). L'angio-scanner permet à la fois de localiser avec précision l'émergence des perforantes, mais également d'apprécier leur calibre et leur trajet sous aponévrotique (141, 142) (Figure 10). Figure 10 : Angio-scanner préopératoire permettant d'identifier une perforante musculo-cutanée à droite La réalisation de ce bilan préopératoire permet de réduire significativement la durée opératoire (143145), mais également le risque de nécrose partielle ou totale du lambeau (146). Les perforantes sont ainsi identifiées et leur émergence au niveau aponévrotique est repérée par rapport à l'ombilic. Le choix de la perforante disséquée se porte sur celle présentant le plus gros diamètre, ayant un trajet intramusculaire court et centré sur la palette cutanée. Le prélèvement peut se faire sur 1 à 3 perforantes situées du même côté. 35 Introduction D. Technique chirurgicale La technique présentée ci-après est inspirée de la technique décrite par le Pr. Laurent Lantiéri (147). Le dessin préopératoire repère la projection cutanée de la ou des perforantes repérées à l'angio-scanner, le futur sillon sous mammaire, la ligne médiane thoracique et abdominale. La palette cutanée est dessinée de manière à emporter la ou les perforantes et à permettre une fermeture sans tension excessive. Dans l'idéal elle suit le dessin d'une abdominoplastie classique. Elle doit cependant être adaptée à la laxité cutanée permettant une fermeture directe. En cas de laxité insuffisante, la ligne inférieure peut être remontée, en revanche, la ligne supérieure passant au sommet de l'ombilic est fixe, afin d'englober les perforantes péri-ombilicales dans le lambeau. La cicatrice résultant du prélèvement peut donc être plus haut située que lors d'une plastie abdominale classique. L'intervention se déroule sous anesthésie générale en décubitus dorsal, les bras positionnés à 90 d'abduction. La patiente doit pouvoir être mise en position semi assise pour le modelage du lambeau. L'intervention se fait souvent à double équipe chirurgicale : une équipe pour prélever le lambeau et une équipe pour préparer le site receveur. Prélèvement du lambeau : Le lambeau est prélevé par dissection sus-aponévrotique d'externe en interne jusqu'à dissection de la ou des perforantes. Une ou plusieurs veines superficielles de bons calibres peuvent être repérées au cours de la dissection en vue d'un éventuel branchement microchirurgical. Une fois repérées, ces dernières sont disséquées dans le plan profond. L'aponévrose superficielle est incisée du collet de la ou des perforantes longitudinalement ou en Z en bas et en dehors jusqu'au bord externe du muscle. Selon le trajet des perforantes, la dissection peut être intramusculaire ou rétromusculaire. Le pédicule rejoint l'artère épigastrique inférieure. La dissection vasculaire se poursuit jusqu'à obtenir une longueur et un diamètre de pédicule suffisants. Les perforantes principales controlatérales sont disséquées et clampées avant d'être sectionnées afin de vérifier la vascularisation de la palette par le pédicule disséqué. 36 Introduction Préparation de la région mammaire et des vaisseaux receveurs En cas de reconstruction secondaire, la cicatrice de mastectomie est le plus souvent reprise. Son excision pour envoi systématique en anatomopathologie est controversée en l'absence de signe clinique de récidive pariétale (148). En cas de reconstruction mammaire immédiate, l'étui cutané est conservé dans la mesure du possible. Les vaisseaux receveurs utilisés sont soit les vaisseaux mammaires internes (124, 125), soit les vaisseaux axillaires, en privilégiant le pédicule circonflexe scapulaire au pédicule thoraco-dorsal, voir même au pédicule du serratus (151). L'abord axillaire se fait par prolongation de l'incision en externe, l'aponévrose clavi- pectorale est effondrée, les vaisseaux sont repérés sous le tendon du muscle grand pectoral et libérés sur plusieurs centimètres. Le pédicule circonflexe scapulaire est constant et est souvent situé en dehors du champ de radiothérapie. Il ne coupe pas la possibilité de réaliser un LMCGD en cas d'échec de DIEP. L'abord mammaire interne nécessite un décollement prépectoral interne afin d'individualiser les espaces intercostaux. L'abord se fait préférentiellement dans le 3ème espace intercostal. En cas d'espace intercostal large, il est possible de se passer de résection costale et d'aborder directement les vaisseaux. Les muscles intercostaux sont alors incisés. Les vaisseaux mammaires internes sont situés juste en arrière du fascia intercostal profond. L'artère est le plus souvent accompagnée de deux veines concomitantes. Si l'espace intercostal est trop étroit, il est nécessaire de réaliser une costotomie interne de la 3ème ou 4ème cote, soit au costotome, soit à la pince gouge. Les vaisseaux sont ensuite libérés de la plèvre pariétale sur quelques centimètres afin de permettre la suture microchirurgicale. Ces vaisseaux sont souvent de calibre supérieur à ceux du lambeau. Ils sont également sensibles aux radiations. Le choix des vaisseaux receveurs dépend des habitudes de l'opérateur, de l'antécédent de curage axillaire et de radiothérapie. Aucune différence n'a été démontrée en termes de complications, mais le branchement aux vaisseaux circonflexes scapulaires sembleraient raccourcir la durée d'intervention et permettre plus facilement de réaliser une seconde anastomose veineuse (152). 37 Introduction Anastomoses microchirurgicales Le lambeau n'est sevré que lorsque les vaisseaux receveurs sont prêts. L'anastomose artérielle est soit termino-terminale, soit termino-latérale sur l'artère mammaire interne, voir sur une perforante de l'artère mammaire interne de bon calibre (128, 129). Une suture termino-latérale permettrait de ne pas sacrifier l'artère mammaire interne en cas de pathologie coronarienne (155). En région axillaire, la suture est le plus souvent termino- terminale. Quand la situation le permet, le branchement de deux veines semble améliorer le retour veineux du lambeau (156). Le segment IV, voire une partie des segments III et II sont réséqués selon la tolérance vasculaire du lambeau. Modelage du lambeau La palette cutanée désépidermisée à la demande est positionnée selon les mêmes principes que celle du LMCGD dans les reconstructions mammaires secondaires. En cas de reconstruction mammaire immédiate, elle est totalement désépidermisée et enfouie en cas de conservation de l'aréole. En cas de conservation de l'étui cutané sans conservation de la PAM, un cercle cutané est conservé et placé à la place de la plaque aréolo-mamelonnaire. Au niveau abdominal, l'aponévrose antérieure du grand droit est refermée soigneusement. Il n'est pas nécessaire de mettre en place de matériel prothétique compte tenu de la conservation du muscle et de l'aponévrose. Puis, le site de prélèvement est fermé selon les principes de la plastie abdominale avec transposition de l'ombilic. E. Suites opératoires et résultats attendus Les suites opératoires sont longues, avec une nécessité de surveillance rapprochée de la vascularisation du lambeau les premiers jours postopératoires (coloration cutanée, chaleur, temps de recoloration capillaire). Les reprises chirurgicales pour révision des anastomoses ne sont pas rares. Une contention abdominale est mise en place afin de limiter le risque de laxité pariétale et d'éventration. 38 Introduction Le drainage abdominal est retiré vers le 5ème jour postopératoire. Un drainage prolongé au niveau abdominal n'a pas montré de diminution du risque de complications (157). Le tissu cutanéo-graisseux apporté a un aspect et une consistance proche du sein natif. La reconstruction est stable dans le temps, et ne nécessite pas de révisions itératives à distance. Elle suit les variations pondérales de la patiente et évolue dans le temps en parallèle du sein controlatéral. Cette technique permet un apport de tissu important permettant de reconstruire des seins plus volumineux. F. Contre-indications Un manque de laxité cutanée au niveau abdominal rend la technique impossible. Les antécédents de chirurgie abdominale et cicatrices d'appendicectomie, de césarienne, de cure de hernie inguinale et crurale ne sont pas des contre-indications absolues (158163). Il faut cependant contre-indiquer les patientes avec un antécédent de chirurgie abdominale sous-ombilicale qui nécessitent un décollement important susceptible de léser des vaisseaux perforants et les cicatrices susombilicales, en particulier les cicatrices sous costales (risques de nécrose étendue de la paroi). Un tabagisme actif est dans la majorité des équipes une contre-indication à la réalisation du DIEP. G. Risques et complications Nous avons réalisé une revue des complications. Une recherche bibliographique a été réalisée sur Pubmed avec les mots clés DIEP OR DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR AND COMPLICATIONS AND BREAST RECONSTRUCTION . 301 articles répondaient à cette recherche. Parmi ces articles, n'ont été conservés que ceux rédigés en anglais ou en français, pour lesquels le texte complet était disponible. 39 Les articles traitant de cas de lambeaux de DIEP bilatéraux ont été écartés dans la mesure o une méta-analyse a montré qu'ils présentaient un risque accru de nécrose totale du lambeau (164). Introduction Recherche Pubmed N 301 N 281 Lecture des titres N 139 Lecture des résumés N 71 Lecture des articles Articles finaux N 26 Critères de non inclusion N 20 (articles non en francais ou anglais, articles complets non disponibles) Exclus N 142 (case-report N 15, DIEP bilaréraux N 13, articles non en lien avec le sujet n 96, études anatomiques ou descriptions de techniques N 14, Discussions, lettres N 4) N 68 Données non disponibles, articles non en lien avec le sujet, articles sans série de patients N 45 Données non disponibles , memes séries de cas Figure 11 : Diagramme de flux - revue des complications après DIEP 40 Introduction La lecture des titres a exclu 139 articles, parmi lesquels 68 ne se rapportaient pas au sujet. Il s'agissait de reconstructions par d'autres lambeaux que le DIEP, d'évaluation de l'imagerie préopératoire, de couvertures de pertes de substance non en lien avec la reconstruction mammaire (Figure 11). Sur les 71 articles restants, les 45 articles évaluant la même série de cas ou présentant des données insuffisantes étaient exclus. Les descriptions des populations et des complications retrouvées dans les 26 articles sélectionnés sont présentés dans les Tableaux 4 et 5. Les complications peuvent survenir au niveau du site de reconstruction mammaire, au niveau abdominal et au niveau général (165). Le taux de complications global varie de 19 à 54 % selon les études (157, 166). 1) Complications du site reconstruit Ce sont celles des lambeaux libres. La complication la plus redoutée est la nécrose totale du lambeau. Elle représente jusqu'à 6, 7 % des cas dans la littérature (167) et signe l'échec de la reconstruction. Une autre technique de reconstruction doit-être proposée, immédiatement ou après cicatrisation. Les nécroses partielles sont plus fréquentes. Elles correspondent à une nécrose cutanéo-graisseuse intéressant un volume plus ou moins important du lambeau secondaire à un défaut de vascularisation localisé, le plus souvent distal. Elles peuvent nécessiter un parage au bloc opératoire ou des soins locaux jusqu'à cicatrisation. Elles ont pour risque d'altérer le résultat cosmétique. Les cytostéatonécroses sont des nécroses localisées du tissu adipeux. Elles se manifestent par des écoulements huileux ou des indurations sous cutanées qui peuvent mimer une récidive locale du cancer. 41 2) Complications du site donneur Introduction Au niveau abdominal, les principales complications retrouvées sont celles des plasties abdominales classiques, c'est-à-dire hématomes, lymphocèles, désunions, infections, nécroses cutanées. Une méta-analyse comparant la fréquence de ces complications après prélèvement de lambeau de DIEP et après abdominoplastie seule retrouve un risque d'hématome similaire et un risque de lymphocèle plus bas après DIEP (168). A ces risques s'associent les risques d'éventration et de laxité de la paroi abdominale se traduisant cliniquement par une voussure. Les éventrations correspondent à l'issue d'une partie du contenu de la cavité abdominale par un orifice acquis, le plus souvent une cicatrice abdominale. La laxité de la paroi correspond à une zone de faiblesse sans perte de substance aponévrotique. Ce risque est nettement diminué par rapport à celui retrouvé après lambeau de TRAM (2, 3 % vs 9, 5 % de bombement, 0 % vs 3, 9 % d'éventration) (165). Une diminution de la force abdominale (169) et des troubles de la sensibilité abdominale ont également été décrits (170). 1) Complications générales Les complications générales sont volontiers corrélées à l'IMC et à la durée de l'intervention. Il s'agit du risque de transfusion, de 9 à 18 % (171, 172), ainsi que du risque thromboembolique, rapporté jusqu'à 6 % des cas (167), également lié au geste sur la paroi abdominale. Des mesures prophylactiques permettent de réduire ce risque : le lever précoce, le port de bas de contention, la mise en place peropératoire de compressions intermittentes, l'anticoagulation préventive. Quelques complications graves mais exceptionnelles ont été décrites : un cas d'ischémie aigu du membre supérieur après branchement axillaire chez une patiente irradiée (193) et un cas d'arrêt cardiaque après tamponnade suite à l'abord mammaire interne (194). 42 Tableau 4 : Revue des complications après reconstruction mammaire par DIEP Populations Introduction Revue PRS Scand J Plast Reconst Hand Surg Date publi catio n Nb pati ent es Nb Lam bea ux RMI N(%) RMS N(%) Age moyen (ans) IMC moyen (kg/m) Obésité Tabagism (IMC > 30) N(%) e N(%) Diabète N(%) Radiothé rapie N(%) 2012 418 639 324 (77, 5) 2006 35 33 43 94 (22, 5) 10 \ 34 (8, 1) 27, 5 121 (30, 6) 50, 4 50, 1 49, 7 \ 51 44, 7 49 48, 6 \ 53, 6 48, 9 49, 5 47 47, 9 52, 8 47, 6 42, 7 48, 7 51, 3 49 \ 51, 2 48, 2 41, 9 42, 7 \ 28, 3 27 25, 8 \ \ \ \ \ 26 \ \ 27, 2 \ 27, 6 \ 25 \ 28 \ 27 28, 6 21 22, 8 \ \ \ \ 9 (14, 5) 0 (0) 30 (30) \ \ \ \ \ \ 4 \ \ 3 4 (6, 9) 0 (0) 66 (66) \ 4 (4, 2) \ \ \ \ \ \ 5 \ 4 \ 5 (4, 4) 15 (32, 6) \ \ 0 79 (31, 9) \ 2 4 (5, 8) 2 (1, 8) 3 (6, 5) \ \ \ \ \ 1 \ \ \ 6 (12) 0 \ 26 (6, 6) \ \ \ \ 0 \ \ \ \ \ 26 (86, 7) \ \ 23 (39, 6) 73 (46) 65 \ 17 (17, 7) \ \ \ 60 (46) \ 62 \ 21 (63) \ 9 \ \ 2 (2, 9) \ \ 33 (47, 8) 28 (24, 8) 15 (32, 6) \ 47 (28, 1) 10 (6) 6 (3, 6) 1er auteur Ochoa (173) Bajaj(174) Binder(167) Bozikov(175) Chen(176) Chun(177) Cubitt(178) De Greef(179) Enajat(156) Garvey(180) Gill(181) Grover(182) Hamdi(183) Lymperopoulos(171) Miranda(157) Momoh(165) Munhoz(184) Pluvy(166) Santanelli(185) Scheer(186) Takeishi(187) Wu(188) Wu(189) Xu (190) Yap(191) Zhong(192) 49 (31) 1 41 57 (57) 43 (43) 30 41 58 94 96 110 (69) 22 13 PRS PRS Microsurgery Ann Plast Surg Ann Chir Plast Esthet 2008 Ann R Coll Surg Engl Ann Chir Plast Esthet 2005 30 2009 100 100 2007 2010 116 2012 141 159 100 2010 501 564 2006 96 2004 609 758 454 (59, 9) 304 (40, 1) 2014 333 395 1999 50 2013 131 136 2014 74 2012 167 217 153 (70, 5) 2007 27 (100) 9 (27) Ann Chir Plast Esthet 2014 PRS JPRAS JPRAS Arch Plast Surg Ann Plast Surg 8 78 \ 64 (29, 5) 83 486 PRS PRS 74 27 33 Breast J 45 (90) 105 \ \ \ 0 \ 26 \ 42 5 (10) 30 33 Ann Plast Surg Ann Plast Surg Microsurgery PRS Ann Plast Surg PRS Ann Acad Med Singa PRS \ \ 68 30 24 69 2013 247 247 201 (81, 4) 84 2006 \ 2008 24 2008 2014 104 2009 113 113 50 2010 46 2014 244 \ 36 (78, 3) 35 50, 7) 4 (4) \ 43 24 (73) 46 (18, 6) \ \ 25 (36, 2) 109 (96) 10 (21, 7) \ Tableau 5 : Revue des complications après reconstruction mammaire par DIEP Complications (N(%), 1 0 nécrose totale mais 10 conversions) Introduction 1 (1, 7) 25 (19, 8) 1er auteur Nécrose totale lambeau Nécrose partielle lambeau Hémato me sein Lymphoc èle mammai re \ 25 (4) 5 (0, 8) Ochoa Bajaj Binder Bozikov Chen Chun Cubitt De Greef Enajat Garvey Gill Grover Hamdi Lymperopoulos Miranda Momoh Munhoz Pluvy Santanelli Scheer Takeishi Wu Wu Xu Yap Zhong 6 (1) 2 (4, 2) 2 (6, 7) 6 \ 1 (1, 7) 0 (0)1 4 (4) 11 (2) 3 (3, 1) 4 (0, 5) 10 (2, 5) 1 (2) 0 (0) \ 4 (1, 8) 1 (3, 7) 2 (6) 0 5 (6) \ \ \ 2 (1, 8) 3 (6) 3 (1, 2) \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ 2 (3, 4) 2 (1) \ 1 (2, 1) 4 (13, 3) \ \ \ 14 (9) 5 (5) 4 (1) \ 44 (7, 8) 11 (2) \ \ 19 (2, 5) 14 (1, 8) 35 (4, 6) \ 3 (6) \(1, 5) \ 3 (1, 4) 1 (3, 7) 3 (9) 8 (3, 2) 1 (1, 2) \ \ 7 (10, 1) 4 (3, 5) 2 (4) 6 (2, 5) \ \ \ \ \ 0 \ \ \ \ \ 0 3 (9) \ 8 (9, 5) 0 (0) \ 5 (6) \ \ \ 0 \ 17 (7) \ \ \ 0 \ \ Cytostéa tonécros e 63 (10, 4) 5 (10, 4) \ 38 \ \ (9) 3 (3) \ 17 (17, 7) 98 (12, 9) 28 (7, 1) 3 (6) \ (9) \ 33 (15, 2) 1 (3, 7) 4 (12) 24 (9, 7) 36 (42, 9) 5 (12, 2) \ 12 (17, 4) 20 (17, 7) 5 (10) 25 (10, 2) Hémato me abdo Lymphoc èle abdomin ale 0 (0) 27 (6, 5) Désunio n / retard cicatrisat ion abdo 70 (16, 7) \ \ \ \ \ \ 1 (2, 4) 3 (5, 2) 1 (2, 4) 3 (5, 2) \ \ \ \ \ \ \ \ 4 \ 0 0 (0) \ \ \ \ \ \ \ \ \ (1, 5) 2 \ 0 0 (0) \ \ \ \ \ 6 (10, 3) 5 (3) \ \ \ \ \ \ 5 \ 0 1 (3) \ 63 (9, 7) \ \ \ 2 (4, 9) \ 14 (9) 2 (2) \ 7 (17) \ (3, 8) \ 1 (0, 5) 1 (3, 7) 2 (6) \ 60 (10, 6) 37 (38, 5) 11 (11, 5) 21 (2, 8) 1 (1, 2) 3 (3, 6) 10 (11, 9) 8 (9, 5) \ \ \ 1 (0, 9) \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ 3 \ \ \ \ \ 0 \ \ 44 Infection Evendrat Laxité de ion paroi Embolie pulmon aire Transfus ion 6 (1, 4) 0 (0) 1 (0, 2) 4 (11, 4) 0 \ \ 0 \ \ 0 (0) 4 (6, 9) \ 0 \ 1 (1) 5 (0, 7) \ 0 \ \ 0 (0) 0 0 \ 6 (8, 8) 2 (6, 7) \ \ 0 0 (0) 4 (1, 5) \ 2 (2) \ 9 (9, 4) \ \ 2 (5) \ \ 5 (3) 1 (3, 7) 1 (2, 3) \ 2 (3) \ 6 (25) \ 1 (0, 9) \ 11 (4, 5) \ \ 2 (6, 7) \ \ \ 3 (2) 1 (1) \ \ \ \ \ \ \ \ \ 2 (6) \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ 23 (16) \ \ \ \ \ \ 12 (9, 1) \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ Introduction V. Evaluation de la satisfaction et du bien-être : le questionnaire BREAST-Q A. Définitions Certains termes doivent être définis (195) : Cadre conceptuel : relation attendue entre les items d'un domaine ou entre les domaines d'un auto-questionnaire. Le processus de validation a pour but de vérifier ce cadre conceptuel. Concept : objet de la mesure de l'auto-questionnaire. Domaine : un domaine est une partie d'un concept, le concept étant multi domaine. Echelle : système de nombres ou de réponses verbales pour lequel une valeur ou un score est extrait. Instrument : moyen de recueil de données. Un instrument de mesure comporte à la fois le test, mais également les instructions sur la réalisation de ce test, les modalités de scorification, d'analyse et d'interprétation des résultats. Item : question ou énoncé auquel répond le patient pour évaluer un concept donné. Qualité de vie : impact de différents aspects de la vie sur le bien-être. Qualité de vie liée à la santé : notion vaste incluant santé physique, santé mentale, fonctionnement social, capacités et perceptions de santé globale pouvant être influencés par l'état de santé. Questionnaire : série de questions ou items visant à évaluer le concept. Score : nombre issu des réponses d'un patient aux items d'un questionnaire selon un algorithme validé préexistant, pouvant être utilisé dans des analyses statistiques. Traits latents : variables qui font référence à une particularité humaine présente chez chacun et qui se manifeste à des degrés divers selon les individus. 45 B. Tests d'évaluation de la qualité de vie et da la satisfaction Introduction La satisfaction et le bien-être sont des variables qui ne peuvent être directement mesurées. Les outils de mesure de qualité de vie et du bien-être visent à évaluer les répercussions d'une maladie et de son traitement telles qu'elles sont vécues par le patient. Ce sont le plus souvent des questionnaires auto-administrés ou auto-questionnaires. Ils correspondent donc au ressenti du patient sans influence d'un tiers, en particulier du praticien c'est-à-dire sans distorsion. Ils s'intéressent à différents aspects de la vie quotidienne tant sur le plan physique, que psychique ou social. Ils sont utiles à la fois au patient et au praticien. Ils permettent de rechercher et de traiter des troubles fonctionnels et psychologiques passés inaperçus, ainsi que de faciliter la communication et d'identifier les différences de priorité sur les pathologies et leurs traitements entre médecin et patient (8). Dans les prises en charge chirurgicales, en particularité en chirurgie plastique, ils permettent de mieux cerner les résultats attendus par les patients et ainsi d'éviter les déceptions. Deux types de questionnaires sont à distinguer : les questionnaires de qualité de vie génériques, adaptés à toutes les pathologies, mais manquant de spécificité, et les questionnaires spécifiques, adaptés à une pathologie donnée. Les questionnaires de qualité de vie doivent être valides, c'est-à-dire capables de mesurer ce qu'il est sensé mesurer, et fiables c'est-à-dire capable de produire un score cohérent et reproductible. La validation de ces tests fait appel à des critères psychométriques précis, permettant d'établir une comparabilité dans un contexte culturel donné et dans une population définie (195). Les auto-questionnaires présentent cependant des biais par défaut de spécificité, c'est à dire liés aux variabilités de réponses possibles selon des facteurs non liés à l'état de santé évalué (facteurs environnementaux, autres pathologies, etc. ). Les biais par défaut de sensibilité sont inhérents à l'utilisation d'auto-questionnaires, le taux de réponses n'étant jamais atteint à 100 % (les non répondants sont-ils les moins ou les plus satisfaits ? ). Afin de garantir la qualité de ces tests, la fiabilité de leur développement et de leur utilisation, l' International Society for Quality of Life research (ISOQoL) a été créée. Son comité consultatif scientifique a pour rôle de promouvoir le développement et la vérification 46 Introduction scientifique des outils de mesure de la qualité de vie, en particulier par le biais de règles internationales pour le développement d'auto-questionnaires de qualité de vie (196). Ces auto-questionnaires se présentent sous la forme d'une succession de différentes questions ou items portant sur le paramètre étudié, eux-mêmes regroupés en dimensions. Les items doivent être pertinents par rapport à la question posée, les questions doivent être claires et adaptées à la population étudiée. Les items peuvent être à réponse binaire ( oui / non , d'accord / pas d'accord ), ordinale ( pas du tout / un peu / parfois / souvent ), analogique (règles graduées ou non), discrète (nombre contenu entre x et y), ou continue (réponse libre comprise entre deux valeurs). L'information mesurée est appelée concept . Celui-ci est divisé en plusieurs domaines, représentés par plusieurs ensembles d'items ; le concept d'un questionnaire peut traiter d'un ou de plusieurs traits latents. L'objectif final est de transformer des notions subjectives en scores numériques pouvant faire l'objet de tests statistiques et de comparaison. Le score obtenu peut-être global et/ou par dimension. L'obtention d'un score global ne peut se faire par addition ou moyenne que si les différents items mesurent la même dimension et sont corrélés. C. Etapes de création et de validation d'un instrument de mesure Le processus de développement et de validation d'un questionnaire nécessite plusieurs étapes bien définies (197, 198) (Figure 12). 47 Introduction Etape 1 : Génération d'items Création du cadre conceptuel Génération d'items Test de compréhension Etape 2 : Réduction d'items Etape 3 : Evaluation psychométrique Validité Fiabilité Figure 12 : Etapes de validation d'un test psychométrique Création du cadre conceptuel, génération d'items et test de compréhension Une revue de la littérature, une réunion d'experts et une série d'entretiens non ou semi- directifs auprès d'un échantillon représentatif de la population cible sont réalisées préalablement à la rédaction du questionnaire. Cette étape permet de préciser les informations à recueillir et les modalités d'expression utilisées. Une fois le cadre conceptuel posé, les questions sont élaborées sous forme de différents items. Un item est la plus petite unité d'information pouvant être isolée. Les items sont regroupés en domaines. La formulation des questions doit utiliser un vocabulaire compréhensible et adapté à la population cible ; les questions doivent avoir le même sens pour tous. La période de référence est choisie selon sa pertinence clinique, afin de réduire les fluctuations de réponse liées à une trop courte période. Les modalités de réponses sont choisies de manière à être adaptées aux différents items, selon des critères éprouvés dans la littérature. 48 Introduction Le pool d'items est ensuite présenté à un petit échantillon de patients issu de la population cible. Cette phase est appelée pré-test. La compréhensibilité des différents items et l'exhaustivité des questions sont vérifiées. Cette étape permet de clarifier les ambiguïtés, de remplacer le jargon médical par des termes adaptés et de déterminer l'acceptabilité des questions. Réduction d'items La réduction d'items est réalisée au décours d'une étude transversale. Le questionnaire est remis à un plus large échantillon de patients concernés, pour lesquels les données démographiques et pathologiques sont connues. L'objectif est de ne conserver que les items pertinents. Sont alors exclus les items redondants, les items ayant obtenu un taux de répondant bas ou un taux de réponses au plancher haut (patients non gêné ou non concerné), les items dont la réponse n'apporte pas d'information cohérente avec le domaine auquel ils appartiennent (analyse factorielle et analyse multitrait) et ceux qui ne présentent pas de pouvoir discriminant propre par rapport aux autres questions du domaine concerné. L'analyse factorielle sur les items restants permet d'obtenir des axes expliquant la variance des réponses. Ces axes sont définis par la réunion des questions qui apportent une information commune à un domaine de qualité de vie. L'analyse conceptuelle des questions contenues dans chaque axe permet de regrouper les questions en dimensions. Une analyse multitrait réalisée en fonction de ces dimensions permet d'éliminer les questions ne présentant pas de spécificité (forte corrélation à toutes les dimensions) ou au contraire ne présentant qu'une faible corrélation aux dimensions (information unique). L'acceptabilité conditionne l'adhésion du patient au test. Les items doivent être simples, sans ambiguïté, n'exprimant qu'une seule idée, et peu nombreux (temps passé à remplir le questionnaire). L'accessibilité est reflétée par le taux de réponses manquantes. 49 Introduction Validation psychométrique La validation psychométrique permet de déterminer les atouts et les limites du nouvel instrument de mesure créé. Le questionnaire est diffusé largement afin de déterminer la qualité des données, la fiabilité interne (coefficient alpha de Cronbach), la reproductibilité (coefficient de corrélation intra-classe), et la validité clinique, en particulier le pouvoir à discriminer des groupes de patientes de gravité différente (test de Tucke). Le modèle de Rasch est le modèle de fonctions de réponse à l'item le plus utilisé. Il a été développé afin de proposer des mesures objectives pour l'évaluation de critères subjectifs. L'objectif étant de rapprocher les sciences sociales des sciences physiques. Il constitue un modèle vérifiant le lien entre la réponse à l'item et le paramètre étudié. Il implique deux principes : l'unidimensionnalité et l'indépendance locale. L'unidimensionnalité implique que les différents items d'un test ne mesurent qu'un seul trait latent, et que la réponse de l'individu à l'item ne dépende que de cette dimension. Elle exprime la cohérence entre les réponses d'un sujet confronté à des items différents, expliquée par le concept mesuré. L'indépendance locale exige que la réponse d'un sujet à un item ne soit pas affectée par les réponses qu'il a données aux items antérieurs. La fiabilité interne ou cohérence évalue le degré de hasard, c'est-à-dire dans quelle mesure les variabilités de réponses sont liées à des problèmes de recueil et non à la dimension étudiée. La cohérence de l'ensemble des items composant un test psychologique, ou fiabilité interne, est le plus souvent déterminée par le coefficient alpha de Cronbach. Il s'agit d'un index permettant de mesurer la fiabilité d'un test en partant de l'hypothèse qu'il existe un lien de corrélation linéaire entre le score mesuré et un vrai score (c'est-à-dire la fiabilité quand le score mesuré est utilisé). Une corrélation est considérée comme bonne, c'est à dire qu'elle permet d'obtenir le score global par addition ou moyenne, à partir d'un index supérieur à 0, 7 ou 0, 8 selon les auteurs. La reproductibilité d'une échelle est évaluée par la réalisation de test-retest. Il s'agit de voir dans quelle mesure deux évaluations faites à deux moments différents sur les mêmes sujets et avec le même test varient alors que la dimension mesurée n'a pas varié. L'indice de 50 Introduction constance test-retest ou indice de corrélation intra-classe est satisfaisant s'il est supérieur à 0, 75. La validité correspond à l'existence d'un lien de cause à effet direct de la variabilité de la mesure en fonction de la variabilité du domaine mesuré. Il faut distinguer la validité de contenu et la validité de construit. La validité de contenu évalue si le contenu du test est représentatif de la dimension étudiée, c'est-à-dire si, et à quel degré, une mesure couvre tous les aspects de la dimension étudiée. La validité de construit nécessite la démonstration que le test mesure bien la dimension qu'il dit mesurer, soit en prouvant une corrélation avec d'autres tests mesurant la même dimension, soit par méthodes qualitatives, après avis d'un panel d'experts, sur la concordance entre les items du test et la dimension évaluée. Les tests d'étalonnement du score déterminent si l'algorithme de mesure du score proposé est légitime. Traduction Les tests validés dans une langue ne peuvent être simplement traduits en équivalence sémantique afin d'obtenir l'équivalence conceptuelle et interculturelle. La traduction nécessite habituellement 5 étapes : - Traduction de la langue source vers la langue cible par deux traducteurs indépendants, bilingues ; - Rétro-traduction : vérifier les concepts par deux traducteurs dont la langue maternelle est la langue source ; - Établissement d'une version finale (revue clinique par comité de pilotage) ; - Test de compréhension et d'acceptabilité (test cognitif) ; - Adaptation des pondérations (harmonisation internationale). D. Le questionnaire BREAST-Q Le questionnaire BREAST-Q est un auto-questionnaire validé destiné spécifiquement à quantifier la satisfaction et le bien-être après chirurgie mammaire. D'autres questionnaires élaborés et validés par la même équipe sont disponibles ou en développement : FACE-Q, BODY-Q (199). 51 Introduction Il en existe différents modules destinés aux différentes branches de la chirurgie mammaire : reconstruction, augmentation, réduction et mastopexie, mastectomie. Un autre module destiné à l'évaluation des chirurgies conservatrices du cancer du sein avec ou sans radiothérapie est en développement. Les questionnaires BREAST-Q s'intéressent à deux domaines : le bien-être et la satisfaction après chirurgie. Chaque domaine est subdivisé en trois sous-domaines : le bien- être physique, le bien-être psycho-social et le bien-être sexuel d'une part et d'autre part la satisfaction liée au sein, la satisfaction liée au résultat, et la satisfaction de la prise en charge par l'équipe médicale, paramédicale et administrative. Le questionnaire se présente comme une succession de différents items à réponse ordinale. Chaque item évalue une donnée unidimensionnelle, cliniquement pertinente. Les scores obtenus dans les différents items et dans les différents groupes de patientes ont un lien psychométrique permettant leur comparaison. La réponse à chaque item est traduite en donnée numérique rentrée dans un tableur Excel dédié. Le logiciel QScore traduit ces données en scores numériques de 0 et 100. Un score élevé reflète une meilleure satisfaction et un meilleur bien-être. Chaque domaine est traduit en un score indépendant, en revanche, il n'y a pas de score global. Le questionnaire BREAST-Q peut ainsi être utilisé en totalité ou fractionné selon les objectifs de l'étude. Les questionnaires dans chaque domaine existent en deux versions : préopératoire et postopératoire. Ces deux versions ont un lien psychométrique permettant de comparer l'évolution. 1) Création et validation du questionnaire BREAST-Q Le questionnaire BREAST-Q a été développé et validé selon les protocoles habituels (200) : création du cadre conceptuel, génération d'items, détermination des scores, validation psychométrique (27, 28). La base conceptuelle était issue d'entretiens semi-directifs d'un échantillon représentatif de patientes bénéficiant d'augmentation, de réduction ou de reconstruction 52 Introduction mammaire. Les données recueillies ont fait lieu d'une évaluation qualitative permettant le recueil de 2 749 expressions (201). Une liste exhaustive d'items potentiels a été générée à partir de l'analyse qualitative, d'un panel d'experts (chirurgiens plasticiens, chirurgiens du cancer du sein, infirmières et psychologues) et des données de la littérature. Six domaines ont été définis : satisfaction liée aux seins, satisfaction liée aux résultats, bien-être psycho-social, bien-être sexuel, bien-être physique et satisfaction des soins délivrés. Dès cette étape, les items étaient spécifiquement générés pour un type de chirurgie : augmentation (145 items), réduction (163 items) ou reconstruction mammaire (240 items). Cette base conceptuelle était alors présentée à deux groupes de patientes, un groupe de patientes ayant participé aux entretiens et un groupe de nouvelles patientes. La compréhension des questions était vérifiée, certains items étaient reformulés et des items manquants étaient ajoutés. Dans un second temps, la version préliminaire des trois questionnaires obtenus a été envoyée par mail à 2 715 patientes issues de 5 centres aux Etats-Unis et au Canada en pré- et postopératoire. 1 950 patientes ont retourné le questionnaire rempli (taux de réponses 72 %). La reproductibilité était vérifiée par un test-retest chez les patientes en postopératoire avec remplissage d'un second questionnaire 15 jours après le premier (491 questionnaires de retest). Un coefficient de corrélation interclasse supérieur à 0, 7 était requis. La construction du score a été développée selon le modèle de Rasch et les tests psychométriques habituels. Pour chaque domaine, un ensemble d'items cliniquement pertinents étaient sélectionnés selon leur significativité clinique, seuil minimum de réponse aux items (>5 %), items statistiquement fiables selon le modèle de Rash (fréquence d'approbation maximale inférieure à 80 %), index de séparation de Person supérieur à 0, 75 et index alpha de Cronbach supérieur à 0, 8. 53 Introduction Une ultime évaluation cognitive permettait de vérifier la compréhensibilité, l'acceptabilité et le temps de réponse du test définitif. La validité a ensuite été vérifiée sur un échantillon de 817 patientes (202). 2) Questionnaire BREAST-Q module reconstruction Le module reconstruction comporte 42 items dans sa version préopératoire et 116 items dans sa version postopératoire. Il est adapté aux différentes techniques de reconstruction. Les items communs sont complétés par des items spécifiques aux reconstructions par prothèse ou par lambeau prélevés au niveau abdominal. Les différents domaines y sont retrouvés : - Bien-être psycho-social : les différents items évaluent la confiance en soi, l'image corporelle, la sensation de féminité, de normalité vis-à-vis des autres femmes ; - Bien-être sexuel : impact de la chirurgie sur la vie sexuelle, sur le sentiment d'attirance sexuelle vêtue et dévêtue ; - Bien-être physique : douleurs, inconfort, limitation des activités ; - Satisfaction de l'aspect des seins : satisfaction de l'image corporelle, de la symétrie, de la forme, de la sensation de toucher, de l'apparence nue et habillée ; - Satisfaction du résultat de la reconstruction : satisfaction par rapport aux attentes ; - Satisfaction de la prise en charge : o Des informations délivrées : techniques de reconstruction, risques, complications, résultats attendus ; o Du chirurgien plasticien ; o Des équipes paramédicales ; o Du personnel administratif. 54 Introduction Il y a également des items ciblés selon le type et le stade de reconstruction mammaire : - Par prothèse : 2 items liés à la présence ou non de plis visibles / palpables - Par DIEP ou TRAM : 8 items visant à évaluer la morbidité au niveau du site donneur, 5 items évaluant la satisfaction du prélèvement abdominal - Cinq items s'intéressant à la satisfaction de la reconstruction de la plaque aréolo- mamelonnaire. Le questionnaire BREAST-Q est un auto-questionnaire généralement présenté sous format papier (également disponible en format internet) pouvant être rempli par les patientes en 15 à 20 minutes. Le questionnaire préopératoire peut être rempli à n'importe quelle date avant l'intervention, le questionnaire postopératoire peut être rempli à n'importe quelle date après l'intervention, il n'y a pas de délai à respecter. Les données obtenues par le questionnaire doivent être traduites en score numérique. Cette étape utilise le logiciel QScore. Les réponses aux items sont dans un premier temps rentrées dans le tableur Excel adapté à la version du questionnaire. Elles sont traduites selon la valeur numérique indiquée pour chaque item. Une valeur de 66 est rentrée en cas de réponse non applicable , 88 si plusieurs réponses ont été choisies pour le même item, et 99 en absence de réponse. Une fois les réponses entrées dans le tableur, les données sont exportées au QScore via un fichier au format Text. Le logiciel calcule le score de 0 à 100 pour chaque domaine. La signification clinique du score BREAST-Q est la plus petite différence significative cliniquement Elle est en cours d'évaluation par les promoteurs du test. Elle est définie comme une différence supérieure à la moitié d'un écart-type standard de la valeur de base (203). L'écart-type standard retrouvé à l'issue des tests de validation étant aux alentours de 20, une différence de 10 points est considérée comme cliniquement significative. Les auteurs considèrent une significativité clinique faible pour une variation de 5 à 10 points, modérée entre 10 et 20 points et forte quand supérieure à 20 points (200, 202). 55 Introduction Les études successives utilisant ces tests permettront aux auteurs d'affiner ces chiffres, comme ils l'ont déjà fait pour le module augmentation du BREAST-Q (204). Le BREAST-Q a initialement été développé en anglais, il a été traduit en français selon le processus standard : traduction, rétro traduction, comité de pilotage, test cognitif, harmonisation. E. Validité du BREAST-Q dans la littérature Une revue des auto-questionnaires de qualité de vie après reconstruction mammaire a été réalisée par Chen et al. en 2010 (205). Elle retrouvait dix instruments de mesure utilisés en chirurgie oncologique mammaire ayant bénéficié d'une évaluation psychométrique, parmi lesquels seuls 5 décrivaient un processus de développement et de validation adéquat : le EORTC QLQ BR-2 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Breast Cancer Study Group) et le FACT-B (Functionnal Assessment of Cancer Therapy) évaluant la qualité de vie générale après cancer du sein, le HBIS (Hopwood Body Image Scale) et le BIBCQ (Body Image after Breast Cancer Questionnaire) évaluant l'image corporelle, et le BREAST-Q. Les trois premiers sont des tests orientés vers les traitements non chirurgicaux des cancers du sein. Le BIBCQ et le BREAST-Q sont tous les deux destinés à évaluer la qualité de vie après chirurgie mammaire. Le BIBCQ est plutôt destiné à évaluer les conséquences des mastectomies et des traitements locaux. Il ne prend pas en compte l'aspect cosmétique après reconstruction. Une seconde revue datant de 2012 reconnait également la validité du questionnaire BREAST-Q dans l'évaluation de la qualité de vie des patientes après cancer du sein (206). Parmi 15 questionnaires spécifiques au cancer du sein identifiés, seuls 3 sont destinés à évaluer la reconstruction mammaire : le MBROS-BI (Michigan Breast Reconstruction Outcomes Study Body Image questionnaire), le MBROS-S (Michigan Breast Reconstruction Outcomes Study Satisfaction questionnaire) et le BREAST-Q. En 2012, un autre questionnaire dédié à l'évaluation de la qualité de vie après reconstruction mammaire a été développé et validé, le BRECON-31 (207), mais son utilisation n'est pas retrouvée dans les publications récentes. 56 Introduction VI. Utilisation du BREAST-Q dans la littérature Depuis sa création en 2009, le questionnaire BREAST-Q connait une utilisation croissante, avec déjà 57 utilisations dans des publications référencées sur la base de données bibliographiques Pubmed entre janvier 2009 et juin 2014 (Tableau 6). Parmi ces 57 articles, 10 étaient destinés à décrire ou à évaluer la validité du questionnaire, 8 étaient des discussions ou réponses de l'auteur et 39 étaient des études cliniques. Les études cliniques utilisaient le module reconstruction dans 27 cas, augmentation dans 7 cas et réduction dans 3 cas et non précisé dans 2 cas. Les questionnaires étaient utilisés en anglais dans 31 cas (79 %), en français dans 2 cas, en italien dans 3 cas. L'évaluation de la qualité de vie était l'objectif principal de l'étude dans 30 cas (77 %). Il s'agissait de revues de cas rétrospectives dans 24 cas (62 %). Le taux de réponse dans les études pour lesquelles la qualité de vie était l'objectif primaire était en moyenne de 60 % [26 %, 100 %] en rétrospectif, et de 75 % en prospectif [38 %, 100 %]. 57 Introduction Tableau 6 : Liste des articles référencés pour le mot-clé BREAST-Q jusqu'en juin 2014 (Dvpmt / éval développement et évaluation de test, Disc / Rep auteur Discussion ou réponse de l'auteur, Augm Augmentation, Reconst Reconstruction, Réduct Réduction. Auteur Journal (date de publication) Type d'article Module de questionnai re utilisé Albornoz(208) Ann surg oncol Etude clinique Reconst Objectif remplissage questionnair e Prim Langu e Type d'étude Anglais Rétro Etude clinique Augm Prim Anglais Pro Réduct Reconst Prim Prim Anglais Anglais Rétro Rétro Alderman(209) Alderman(210) (2014) PRS (2014) PRS (2013) Browne(211) PRS (2012) Cagli(212) PRS (2014) Disc / Rép auteur Disc / Rép auteur Disc / Rép auteur Cano(213) clin plast surg Dvpmt / éval Cano(214) Cano(202) Carty(215) Cha(216) Chen(205) (2013) Expert rev pharmacoecon outcomes Res (2010) PRS (2012) Eplasty (2012) NZ Med J (2013) Breast J (2010) Chung(217) PRS (2009) test Dvpmt / éval test Dvpmt / éval test Etude clinique Etude clinique Dvpmt / éval test Disc / Rép auteur Coriddi(218) Aesthet surj j Etude clinique Augm Prim Anglais Pro Coriddi(219) Davis(220) Dean(221) Eltahir(42) Eltahir(222) (2013) PRS (2013) Ann plast surg (2014) ANZ j surg (2013) PRS (2013) PRS (2014) Etude clinique Etude clinique Réduct Reconst Etude clinique Etude clinique Disc / Rép auteur Reconst Reconst Prim Prim Sec Prim Anglais Anglais Pro Rétro Anglais Danois Pro Rétro Fosh(223) Ann surg oncol Etude clinique Non connu Prim Anglais Rétro (2014) Gonzalez(224) Ann plast surg Etude clinique Réduct Prim Anglais Rétro Goyal(225) Gryskiewicz(226) Br J Surg (2011) Aesthet surg j Etude clinique Etude clinique Reconst Augm (2012) Gurunluoglu(227) Hammond(228) (2014) PRS (2013) PRS (2012) Etude clinique Augm Disc / Rép auteur Ho(229) Huang(230) PRS (2013) PRS (2011) Etude clinique Etude clinique Reconst Reconst Inbal(231) J reconstr Etude clinique Reconst Kanatas(206) Tumori (2012) Dvpmt / éval microsurg (2012) Sec Prim Prim Prim Sec Prim Anglais Anglais Rétro Rétro Anglais Rétro Anglais Non Connu Non Connu Rétro Pro Rétro test 58 Introduction Auteur Journal (date de publication) Type d'article Module de questionnai re utilisé Koslow(232) Ann surg oncol Etude clinique Reconst Objectif remplissage questionnair e Prim Langu e Type d'étude Anglais Rétro Liu(233) Breast Cancer Etude clinique Reconst Prim Anglais Rétro (2013) Macadam(234) Macadam(235) Mc Carthy(236) Mc Carthy(237) McCarthy(238) (2014) PRS (2010) PRS (2013) PRS (2012) Cancer (2010) Ann surg oncol (2014) Etude clinique Etude clinique Etude clinique Etude clinique Etude clinique Reconst Reconst Augm Reconst Reconst Prim Prim Prim Prim Prim Anglais Anglais Anglais Anglais Anglais Rétro Rétro Pro Rétro Rétro Mestak(239) World J Surg Oncol Etude clinique Non connu Sec Anglais Pro Peled(240) Ann plast surg Etude clinique Reconst Prim Anglais Pro (2014) (2014) Pusic(241) Clin Plast Surg Dvpmt / éval Pusic(200) (2009) PRS (2009) test Dvpmt / éval Pusic(242) PRS (2012) Pusic(243) PRS (2012) test Disc / Rép auteur Disc / Rép auteur Reavey(244) Aesthet surj j Dvpmt / éval Robiolle(245) Rosson(72) (2011) Ann chir plast esthet (2014) Microsurgery (2013) test Etude clinique Reconst Prim Françai Rétro Etude clinique Reconst Prim Anglais Pro s Salgarello(168) Aesth Plast Surg Etude clinique Reconst Prim Italien Rétro Salgarello(246) Salgarello(247) Spear(248) Sugrue(249) Tadiparthi(250) Temple- oberle(207) Ward(251) (2012) PRS (2012) PRS (2012) Aesthet surg j (2014) Breast (2013) PRS (2013) J surg oncol (2010) Etude clinique Etude clinique Etude clinique Etude clinique Etude clinique Dvpmt / éval test PRS (2012) Dvpmt / éval test Reconst Reconst Augm Reconst Reconst Sec Sec Sec Prim Sec Italien Italien Anglais Rétro Rétro Pro Anglais Anglais Pro Rétro Weigert(252) PRS ( 2013) Etude clinique Augm Prim Françai Pro Wu(253) Zhong(254) Zhong(255) Zhong(256) JPRAS (2013) cancer (2012) Trials (2013) PRS (2013) Etude clinique Etude clinique Etude clinique Etude clinique Reconst Reconst Reconst Reconst Sec Prim Prim Prim s Anglais Anglais Anglais Anglais Pro Pro Pro Rétro 59 Introduction Quarante articles (70 %) sont parus dans des revues de chirurgie plastique, 2 (3, 5 %) dans des revues spécialisées sur le sein, 10 (17, 5 %) dans des revues d'oncologie, et 5 (9 %) dans des revues générales (Tableau 7). Ces articles sont parus dans des revues d'impact factor supérieur à 2 dans 35 cas (61 %). Tableau 7 : Répartition par revue des articles référencés pour le mot clé BREAST-Q Journal Effectif Breast Breast journal New Zeland Medical Journal British Journal of surgery Trials ANZ journal of surgery Eplasty 1 1 1 1 1 1 1 Impact factor 1, 967 1, 831 Non Connu 4, 839 2, 206 1, 5 Non Connu Plastic and Reconstructive Surgery 25 3, 535 Microsurgery Aesthetic Surgery Journal Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery Annals of plastic surgery Aesthetic Plastic Surgery Clin Plast Surgery J reconstr microsurg Annales de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique Breast Cancer Research and Treatment Annals of Surgical Oncology Cancer Journal of Surgical Oncology World Journaf of Surgical Oncology Tumori Expert review of pharmacoeconomics and outcomes research 1 4 1 3 1 2 1 1 1 4 2 1 1 1 1 1, 623 1, 564 1, 439 1, 384 1, 264 1, 223 1 0, 322 4, 469 4, 12 3, 662 2, 644 1, 09 0, 922 1, 674 Type revue Sein Sein Générale Générale Générale Générale Chirurgie plastique Chirurgie plastique Chirurgie plastique Chirurgie plastique Chirurgie plastique Chirurgie plastique Chirurgie plastique Chirurgie plastique Chirurgie plastique Chirurgie plastique Cancérologie Cancérologie Cancérologie Cancérologie Cancérologie Cancérologie Autre / Générale 60 Introduction VII. Objectifs de l'étude L'objectif principal est d'étudier l'effet des résultats et des complications éventuelles des principales techniques de reconstruction du sein par lambeau après cancer sur la qualité de vie et le bien-être des patientes à court et long terme. L'objectif secondaire est de rechercher des facteurs indépendants préalables à la reconstruction influençant la satisfaction des patientes en postopératoire. L'objectif n'est pas de comparer les différentes techniques entre elles. En l'absence de données dans la littérature sur les scores BREAST-Q postopératoires attendus dans la population cible, il a été décidé de réaliser une étude en 2 parties. Une première partie rétrospective avait pour but d'évaluer la satisfaction postopératoire à long terme dans la population cible. Ces résultats, associés aux scores BREAST-Q préopératoires retrouvés dans la littérature (72), permettaient d'anticiper les résultats attendus dans l'étude prospective mise en place dans le même temps. 61 Matériels et méthodes Matériels et mé thodes Il s'agit d'une étude descriptive. La méthode utilisée a été validée par l'équipe de demande d'aide méthodologique de l'ISPED (Institut de Santé Publique, d'Epidémiologie et de Développement) (Pr. Roger SALAMON). I. Revue de la littérature Une revue systématique de la littérature a été réalisée afin de faire un état des lieux des connaissances actuelles sur le sujet. La recherche a utilisé la base de données bibliographique Pubmed avec une stratégie de recherche incluant les mots clés suivants BREAST-Q AND RECONSTRUCTION , BREAST-Q AND DIEP , BREAST-Q AND LATISSIMUS DORSI FLAP , QUALITY OF LIFE AND RECONSTRUCTION , QUALITY OF LIFE AND BREAST AND LATISSIMUS DORSI FLAP . Les résultats étaient filtrés pour ne conserver que les articles en anglais et en français, concernant les êtres humains, de sexe féminin, âgés de plus de 18 ans et disponibles à la bibliothèque universitaire. Afin de ne pas manquer un article publié en cours d'étude, une mise à jour automatique hebdomadaire (veille bibliographique) était programmée sur my NCBI (Pubmed). 62 Matériels et méthodes II. Base conceptuelle L'objectif était d'analyser le niveau de la qualité de vie et la satisfaction après reconstruction mammaire pour cancer chez les patientes ayant bénéficié de lambeaux de DIEP ou de LMCGD avec implant ou autologue. Nous nous sommes intéressés à tous les temps de reconstruction, qu'il s'agisse de reconstruction immédiate, secondaire, suite à un premier échec de reconstruction ou d'une demande de conversion. Nous avons constitué deux sous-groupes distinguant les échecs de reconstruction et les demandes de conversion dans la mesure o les patientes faisant suite à un échec passent dans la grande majorité des cas par une phase de mastectomie. Nous y avons regroupé les échecs de reconstruction par implant prothétique ou prothèse d'expansion, suite à une infection ou à une exposition de l'implant, et les échecs de DIEP reconstruits par LMCGD. Nous souhaitions également comparer la variation de la qualité de vie avant et après la reconstruction. Ceci était permis par le remplissage du questionnaire BREAST-Q module reconstruction préopératoire avant l'intervention dans le cadre de l'étude prospective. Dans le groupe rétrospectif (qui n'a pas été évalué par le questionnaire BREAST-Q préopératoire), cette variation peut être estimée à partir d'un article de Rosson et al. de 2013 concernant le niveau de qualité de vie chez les patientes avant reconstruction mammaire, évalué par ce même questionnaire préopératoire (72). Dans cette étude, le questionnaire BREAST-Q module reconstruction préopératoire était délivré systématiquement chez les patientes consultant pour mastectomie-reconstruction immédiate ou reconstruction secondaire dans les suites d'une mastectomie et les patientes demandeuses d'une conversion de reconstruction mammaire. Le taux de réponses était de 76 %. Les patientes se présentant pour reconstruction mammaire immédiate avaient un meilleur score préopératoire que celles souhaitant une reconstruction mammaire secondaire, présentant elle-mêmes un meilleur score que celles demandeuses de conversion de reconstruction (Tableau 8). 63 Matériels et méthodes Tableau 8 : Analyse univariée des scores BREAST-Q préopératoires selon reconstruction d'après Rosson et al. , Microsurgery (72). le type de Immédiate Secondaire Conversion N 117 N 21 N 32 Total N 170 Kruskal Wallis valeur de p Moyenne ( /- écart type) Médiane [quartiles] Image corporelle : N 117 N 21 N 32 N 170 satisfaction des 59, 26 /- 20, 21 38, 05 /- 13, 46 35, 34 /- 22, 36 52, 14 /- 22, 51 seins Image corporelle : 58 [48-70] N 113 38 [33-43] N 20 33 [22-47] N 30 53 [38 63] N 163 0, 7872 satisfaction de 45, 11 /- 30, 34 41, 35 /- 33, 84 43, 1 /- 33, 5 44, 28 /- 31, 20 l'abdomen Bien-être psycho- social 43 [4361] N 116 69, 13 /- 17, 19 67 [5882] N 106 43 [061] N 20 43 [061] N 32 54, 45 /- 14, 59 51, 5 [4761, 5] 50, 19 /- 18, 48 51, 5 [40, 562, 0] N 19 N 31 43 [061] N 168 63, 77 /- 18, 89 63 [5275] N 156 Bien-être sexuel 59, 07 /- 17, 06 40, 53 /- 15, 80 31, 26 /- 19, 77 51, 28 /- 20, 92 Bien-être physique : poitrine et haut du corps Bien-être physique : abdomen 60 [4767] N 115 37 [3247] N 21 34 [2243] N 32 51[3863] N 168 77, 23 /- 15, 59 76, 38 /- 13, 49 63, 38 /- 18, 10 74, 49 /- 16, 67 81 [6591] N 115 71 [6885] N 20 68 [5075, 5] N 32 74 [6385] N 167 86, 12 /- 15, 26 80 [80100] 86, 5 /- 11, 82 80 [80100] 76, 69 /- 22, 60 80 [65, 5100] 84, 36 /- 16, 89 80 [80100] 0, 0011 0, 0701 La comparaison des résultats de l'étude rétrospective avec ces données devait permettre d'approximer les résultats attendus dans l'étude prospective et éventuellement d'adapter le protocole de recherche. III. Questionnaire BREAST-Q Une demande de licence est nécessaire pour l'obtention et l'utilisation du questionnaire BREAST-Q. Les conditions et le formulaire de demande de licence sont disponibles à l'adresse Le demandeur de licence doit renseigner les objectifs ainsi que le protocole de l'étude. En contrepartie, il s'engage à respecter la titularité de la propriété intellectuelle, à ne pas modifier, reproduire, traduire ni publier le questionnaire. La licence est accordée pour l'étude renseignée. 64 Matériels et méthodes IV. Recueil des données A. Etude rétrospective 1) Identification des patientes et inclusions Les patientes incluses étaient toutes les femmes opérées entre mai 2006 et avril 2013 par 2 chirurgiens, dans 2 centres différents, le Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux et l'Institut Bergonié à Bordeaux, d'une reconstruction mammaire par lambeau musculo- cutané de grand dorsal, autologue ou avec mise en place d'implant prothétique, ou par lambeau de DIEP, uni ou bilatéral. Tous les temps de reconstruction étaient concernés, que ce soit les reconstructions mammaires immédiates, secondaires, après échec de reconstruction ou les conversions de reconstruction. Seules les mastectomies pour cancer étaient incluses, quel que soit le traitement adjuvant ou néo-adjuvant. Les patientes opérées par traitement conservateur, les mastectomies pour autres causes (prophylactiques, infectieuses, traumatiques) et les patientes ayant bénéficié d'un lambeau de couverture de perte de substance thoracique au niveau de la loge mammaire (radionécroses) et non de reconstruction mammaire étaient exclues. Les patientes étaient identifiées de la manière suivante : dans un premier temps, toutes les patientes ayant eu une reconstruction mammaire par un de ces lambeaux étaient listées. Elles étaient identifiées par la combinaison d'une recherche entre la nomenclature du codage des actes, les diagnostics PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information) et de l'analyse des programmes opératoires. Les actes CCAM recherchés étaient QEMA008 (Reconstruction du sein par lambeau musculo-cutané pédiculé autre que du muscle droit de l'abdomen) et QEMA002 (Reconstruction du sein par lambeau musculo- cutané libre de muscle droit de l'abdomen, avec anastomoses vasculaires). Le code dédié au DIEP (QEMA020 - Reconstruction du sein par lambeau cutanéo-graisseux libre à pédicule perforant de l'abdomen [Lambeau de DIEP] avec anastomoses vasculaires) n'est inscrit dans la nomenclature que depuis le 17/12/2013, et n'a donc pas été recherché. Afin d'optimiser le ciblage des patientes, la recherche était complétée par une revue des dossiers des 65 Matériels et méthodes patientes hospitalisées pour reconstruction mammaire dans le service de chirurgie plastique du CHU de Bordeaux avec durée de séjour supérieure à 5 jours. Le choix de la date de début des inclusions correspondait au début du recueil des données systématique par le logiciel DX-Care au CHU de Bordeaux et par la date de début d'activité de l'opérateur concerné à l'Institut Bergonié. Elles s'arrêtaient à la date de la mise en place de l'étude prospective. Les patientes ne rentrant pas dans le cadre d'une reconstruction secondaire à un cancer ou pour lesquelles le lambeau avait une finalité de couverture de perte de substance et non de reconstruction mammaire étaient identifiées par lecture du dossier médical informatisé et étaient exclues. Parmi les patientes remplissant les critères d'inclusion, étaient exclues secondairement de l'analyse de la qualité de vie les patientes présentant une reprise évolutive de la maladie avec mauvais pronostic à court terme et les patientes dont l'état général ne permettait pas de répondre au questionnaire. Le questionnaire utilisé étant en français, une mauvaise compréhension de la langue française était également un critère d'exclusion (Tableau 9). Les patientes ayant présenté un échec de lambeau de DIEP non reconstruit ultérieurement par lambeau de grand dorsal étaient exclues de l'analyse de la qualité de vie à la fois pour des raisons éthiques et d'inadéquation du questionnaire dans ce cadre. Le devenir de ces patientes était cependant analysé séparément. Les patientes ayant eu un échec de reconstruction par DIEP et ayant secondairement bénéficié d'une reconstruction par LMCGD étaient incluses dans le groupe des échecs de reconstruction antérieurs. Les patientes ne présentant pas de critère d'exclusion ou de non inclusion étaient contactées par téléphone par l'investigatrice afin de leur proposer de participer à l'étude. Une lettre d'information concernant l'étude ainsi qu'un consentement éclairé (Annexe 1), un questionnaire général destiné à compléter les informations issues du dossier médical informatisé (Annexe 2) et le questionnaire BREAST-Q postopératoire module reconstruction étaient envoyés aux patientes ayant accepté de participer à l'étude et devaient être retournés après remplissage par enveloppe affranchie jointe. 66 mammaire par lambeau musculo-cutané de grand dorsal ou de DIEP - Mastectomie pour une questionnaire non adapté : autre cause qu'un cancer Patiente incapable de répondre au questionnaire ou - Reprise évolutive avancée de la maladie, décès - Troubles mnésiques ou patiente ne parlant pas couramment le français - Echec de la reconstruction par lambeau Matériels et méthodes En cas d'absence de renvoi des questionnaires après 6 semaines, un courrier de rappel leur était adressé. La participation à l'étude n'était pas rémunérée. Tableau 9 : Critères d'inclusion, de non inclusion et d'exclusion de l'étude rétrospective Critères d'inclusion Critères de non inclusion Critères d'exclusion - Reconstruction - Traitement conservateur - Intervention entre mai 2006 et mai 2013 - Lambeau réalisé pour couverture de perte de substance pariétale - Opérateurs Pr. V. Pinsolle au CHU de Bordeaux ou le Dr. A. Rousvoal à l'Institut Bergonié à Bordeaux 67 Matériels et méthodes 2) Recueil des données (a) Données issues du dossier médical Le recueil des données issues du dossier médical informatisé a été réalisé pour toutes les patientes présentant les critères d'inclusion, y compris chez les patientes présentant les critères d'exclusion, afin de vérifier l'homogénéité de la série par rapport à la population totale reconstruite. Ces données étaient transcrites dans un tableur du logiciel Excel. Pour chaque patiente, étaient recueillis : - Données démographiques : nom, prénom, date de naissance ; - Données oncologiques : la date de diagnostic, le type anatomopathologique, la date de mastectomie, la notion de traitement conservateur antérieur, les gestes ganglionnaires réalisés (recherche du ganglion sentinelle, curage axillaire) les traitements adjuvants et néo adjuvants, y compris le site de radiothérapie et la date de fin de radiothérapie ; - Antécédents notables, en particulier de dépression, d'usage de traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire ; - Poids et la taille préopératoires ; - Données chirurgicales : modalités opératoires, côté, complications et reprises chirurgicales précoces, durée d'hospitalisation ; - Données postopératoires : complications tardives, types et nombre d'interventions ultérieures, nombre de consultations dans les 4 mois et 12 mois postopératoires. 68 Matériels et méthodes Les complications étaient recueillies pour l'ensemble de la population source, y compris chez les patientes exclues afin d'être représentatives de l'ensemble des reconstructions. Elles ont été classées en complications mineures et majeures (Tableau 10). Tableau 10 : Définition des complications majeures et mineures Complications Majeures Mineures Nécrose totale du lambeau Nécrose de moins de 20 % du lambeau Nécrose de plus de 20 % du lambeau Cytostéatonécrose Hématome nécessitant une reprise Hématome, lymphocèle nécessitant une Sein reconstruit chirurgicale ponction Infection nécessitant une prolongation de Infection mineure l'hospitalisation / une antibiothérapie intraveineuse Troubles de la cicatrisation, désunion Coque périprothétique stade Baker III et IV Coque périprothétique stade Baker I et II Hématome, lymphocèle nécessitant une Hématome, lymphocèle ne nécessitant pas reprise chirurgicale de reprise chirurgicale Site donneur Infection nécessitant une prolongation de Infection mineure l'hospitalisation / une antibiothérapie intraveineuse Troubles de la cicatrisation, désunion Bombement / éventration Embolie pulmonaire Compressions nerveuses sans séquelles Compressions nerveuses avec séquelles Générales Les reprises chirurgicales précoces étaient définies par des reprises chirurgicales au cours de l'hospitalisation initiale. Elles correspondaient aux reprises pour révision des anastomoses, parage d'une nécrose totale ou partielle précoces, évacuation d'hématome ou de collection profonde. 69 Matériels et méthodes Les reprises chirurgicales tardives correspondaient aux reprises chirurgicales réalisées au cours de nouvelles hospitalisations. Elles correspondaient aux infections de prothèse, aux coques périprothétiques stade III ou IV, aux parages secondaires et aux cures d'éventration. (b) Données issues des questionnaires Le questionnaire général permettait de compléter les données issues du dossier médical (Annexe 2). Il précisait : - Données démographiques : statut marital, profession, durée d'arrêt de travail après la reconstruction par lambeau, poids actuel, notion de tabagisme au moment de la reconstruction ; - Durée de cicatrisation ; - Taille de soutien-gorge, notion de compensation de taille au terme de la reconstruction ; - Sentiment de reconstruction terminée ou non. Les volumes mammaires étaient regroupés en 3 catégories selon le bonnet controlatéral. Les bonnets A et B étaient regroupés en petits seins , les bonnets C en seins moyens et au-delà du bonnet D, les seins étaient considérés comme gros seins . Les réponses aux questions du BREAST-Q étaient rentrées dans le tableur dédié. Une fois les données entrées comme défini précédemment, elles étaient exportées au QScore qui traduisait les réponses en scores de 0 à 100. Ces scores étaient retranscrits dans le tableur de recueil de données. 3) Analyse des données L'ensemble de ces données permettait de calculer l'âge lors de la reconstruction, les délais entre le diagnostic du cancer et la reconstruction, entre la mastectomie et la reconstruction, entre la fin de la radiothérapie et la reconstruction ; l'IMC préopératoire et actuel ; de déterminer la catégorie socioprofessionnelle, le nombre d'interventions réalisées en lien avec la reconstruction, le délai entre la réalisation du lambeau et la dernière intervention pour les patientes ayant le sentiment d'une reconstruction achevée. 70 Matériels et méthodes Les données étaient ensuite analysées de manière globale, et en sous-groupes. Les analyses en sous-groupes analysaient les résultats selon : - - - - Le type de reconstruction : DIEP, LMCGD avec implant prothétique, LMCGD autologue ; Le temps de reconstruction : reconstruction immédiate, reconstruction différée, conversion de reconstruction, reconstruction après échec d'une autre technique ; L'évolution de la satisfaction en fonction du délai entre la reconstruction et l'évaluation ; Le lien entre satisfaction et : l'âge, le statut marital, l'antécédent de radiothérapie ; l'antécédent de dépression, la survenue de complications, l'IMC, le volume mammaire et le sentiment de reconstruction terminée ou non. Le devenir des échecs de DIEP était analysé séparément. B. Etude prospective 1) Identification des patientes et inclusions L'étude concernait toutes les patientes opérées pour reconstruction mammaire par LMCGD ou DIEP, qu'elle soit immédiate, secondaire ou suite à un échec de reconstruction ou d'une demande de conversion entre mai 2013 et mars 2014. La période d'inclusion débutait à la suite de l'étude rétrospective. Quatre opérateurs de quatre centres différents étaient concernés par les inclusions : le Pr Vincent Pinsolle au CHU de Bordeaux, le Dr Aurélien Rousvoal à l'Institut Bergonié à Bordeaux, le Dr Pascal Castus à la Clinique de l'Europe à Bruxelles et dans un second temps le Dr Amélie Paute à la Clinique Bordeaux Nord. Chaque patiente programmée pour une reconstruction mammaire par DIEP ou lambeau musculo-cutané de grand dorsal par l'un des 4 opérateurs participant à l'étude recevait en consultation préopératoire ou lors de l'hospitalisation une information sur le protocole. Les patientes acceptant d'entrer dans l'étude signaient le consentement éclairé (Annexe 3) et remplissaient deux questionnaires préopératoires : un questionnaire généraliste spécifique à l'étude prospective (Annexe 4) et le questionnaire BREAST-Q module reconstruction préopératoire. 71 2) Suivi et recueil des données postopératoires Matériels et méthodes Les données postopératoires étaient collectées au fur et à mesure. Les éléments recueillis étaient identiques à ceux de l'étude rétrospective (cf. paragraphe. IV. B. 1) Les évaluations postopératoires étaient programmées à 4 mois et à 12 mois après réalisation du lambeau. L'évaluation se faisait par le questionnaire BREAST-Q postopératoire et un questionnaire généraliste. Le questionnaire généraliste à 4 mois était spécifique, celui à 12 mois était le même que celui utilisé dans l'étude rétrospective. Les questionnaires postopératoires étaient envoyés par courrier directement aux patientes, et étaient à renvoyer au CHU de Bordeaux, à l'investigatrice, grâce à une enveloppe affranchie. L'opérateur n'avait pas à sa charge la distribution ou le recueil de ces questionnaires postopératoires. Compte tenu des délais de mise en place de l'étude, seuls les résultats précoces à 4 mois postopératoires seront présentés dans ce travail. V. Technique chirurgicale A. DIEP La reconstruction par lambeau de DIEP était indiquée chez les patientes en bon état général présentant un excès cutanéo-graisseux abdominal, non fumeuses. Les patientes étaient informées des risques de complications y compris des risques d'échec de reconstruction. Le bilan préopératoire comprenait un angio-scanner permettant de repérer des perforantes de l'artère épigastrique inférieure. L'intervention était réalisée par une double équipe chirurgicale. Le branchement microchirurgical était réalisé sous microscope. Le site de branchement était axillaire ou mammaire interne. La lutte contre le risque thromboembolique associait le port de bas de contention ou la mise en place de compressions intermittentes peropératoires, le port systématique des bas de contention en période postopératoire, associée à une anticoagulation préventive par HBPM. 72 Matériels et méthodes La surveillance initiale du lambeau était réalisée en SSPI au moins la première nuit postopératoire. La sortie était autorisée après ablation du système de drainage et à distance de la période critique pour le lambeau (à partir du 5ème jour). B. Lambeau musculo-cutané de grand dorsal Le lambeau de grand dorsal était indiqué en cas de contre-indication ou de refus de la patiente du lambeau de DIEP et des reconstructions mammaires prothétiques pures. Aucune imagerie n'était réalisée de manière systématique en préopératoire. La surveillance initiale du lambeau était réalisée en soins continus au CHU de Bordeaux, en secteur d'hospitalisation traditionnelle dans les autres centres. Dans les cas de reconstruction par LMCGD I, l'implant était le plus souvent un implant rond de projection moyenne, placé en prépectoral. La sortie était autorisée après ablation des systèmes de drainage. VI. Analyse statistique Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel XLSTAT 2014. Les résultats étaient considérés comme significatifs lorsque p < 0, 05. Les données qualitatives ont été analysées avec le test exact de Fisher et du Chi, les données quantitatives avec le test t de Student, et les données ordinales par un test de Kruskal-Wallis pour les données non appariées et de Friedman pour les données appariées. La méthode utilisée est récapitulée Figure 13. 73 Matériels et méthodes Figure 13 : Schéma récapitulatif de la méthode utilisée 74 Résultats Ré sultats I. Etude rétrospective A. Cohorte de patientes et diagramme de flux La recherche des patientes opérées d'une reconstruction mammaire par lambeau de DIEP ou de LMCGD a retrouvé 148 patientes. Sept ne rentraient pas dans les critères d'inclusion : 4 avaient bénéficié d'un LMCGD pour une couverture de perte de substance thoracique suite à des radionécroses et 3 reconstructions n'étaient pas secondaires à un cancer du sein (une mastectomie prophylactique, une complication de réduction mammaire et une complication d'augmentation mammaire). Au total, 141 patientes présentaient les critères d'inclusion, c'est-à-dire avaient été reconstruites suite à un cancer. Ces patientes correspondent à la population source. Les données démographiques ont été relevées pour l'ensemble de cette population (Tableau 11). L'analyse des dossiers médicaux a permis d'identifier 4 patientes décédées des suites d'une reprise évolutive de la maladie, 2 patientes présentant une récidive à un stade évolué et une patiente présentant des troubles mnésiques imposant le placement en institution. Ces 7 patientes ont été exclues pour raison de santé. Une patiente non francophone a également été exclue. Dix cas d'échec de DIEP et 1 cas d'échec de prélèvement de lambeau de grand dorsal (pédicule thoraco-dorsal précédemment clampé lors du curage axillaire) ont été retrouvés. Parmi les patientes ayant présenté un échec de DIEP, 2 étaient décédées. Trois autres avaient ultérieurement été reconstruites par lambeau de grand dorsal et étaient incluses dans l'étude dans le groupe des reconstructions après échec d'une première technique. Ainsi, 126 patientes ont été contactées par téléphone. Deux ont refusé de participer à l'étude et une patiente était perdue de vue. Le consentement éclairé et les deux questionnaires ont été envoyés aux 123 patientes ayant donné leur accord. Quatre-vingt-dix- huit patientes ont rempli les questionnaires, soit un taux de réponses de 77, 8 %. Le taux de 75 Résultats participation par rapport à la population source était donc de 67, 6 %. Deux d'entre elles ont été reconstruites des deux côtés. Une patiente a été reconstruite simultanément par DIEP bilatéral, elle n'a rempli qu'un seul questionnaire pour les deux côtés. La seconde a présenté deux cancers successifs pour lesquels elle a bénéficié d'une reconstruction immédiate par LMCGD I d'un côté puis d'une reconstruction différée par DIEP de l'autre côté. Elle a rempli séparément un questionnaire pour chaque sein. Le diagramme de flux est présenté Figure 14. B. Population source La population source correspond à l'ensemble des patientes reconstruites après un cancer par les lambeaux étudiés sans préjuger de l'issue de l'intervention ni du devenir des patientes (critères d'exclusion, réponse ou non aux questionnaires). Elle présente les mêmes critères que la population incluse dans l'étude prospective. Ces patientes étaient âgées en moyenne de 51, 2 ans au moment de la reconstruction pour un âge moyen au moment du diagnostic de cancer de 47, 8 ans. Elles avaient présenté un cancer infiltrant dans 84, 3 % des cas. Dans 45 % des cas, un traitement conservateur avait été réalisé en première intention. Un geste ganglionnaire axillaire avait été réalisé dans 92 % des cas : 83 % des patientes avaient eu un curage axillaire et 9 % une recherche du ganglion sentinelle. Elles avaient reçu un traitement complémentaire du cancer du sein dans 87, 8 %. Soixante-dix-neuf pourcent des patientes ont été irradiées, toutes préalablement à la reconstruction. Le délai entre la fin de la radiothérapie et la réalisation du lambeau était de 39, 4 mois. Seules 3 patientes ont été reconstruites moins d'un an après la fin de la radiothérapie, dont une patiente incluse dans un protocole de mastectomie-reconstruction mammaire immédiate dans le cadre d'une séquence inversée. Les caractéristiques démographiques et carcinologiques de la population source et des patientes ayant répondu sont présentées dans le Tableau 11. Les reconstructions mammaires secondaires représentaient 71, 6 % des cas. En cas de reconstruction mammaire secondaire, le délai moyen entre mastectomie et reconstruction était de 31 mois avec une médiane à 24 mois. 76 Résultats Recherche PMSI et CCAM DIEP et LMCGD N 148 Patientes éligibles (population source) : N 141 Patientes contactées N 126 Envoi des questionnaires N 123 Répondantes N 98 Critères non inclusion N 7 Couverture de pertes de substance pariétale : N 4 Pas de reconstruction pour cancer : N 3 Exclues N 18 Décédées : N 4 Reprises évolutive avancée : N 2 Echecs de DIEP : N 10 (dont 2 DCD) Echecs LMCGD : N 2 Troubles mnésiques : N 1 Non francophone : N 1 Echecs de DIEP reconstruits par LMCGD : N 3 N 3 Refus de participation : N 2 Perdue de vue : N 1 N 25 Non répondantes Figure 14 : Diagramme de flux des patientes de l'étude rétrospective 77 Résultats Les patientes demandeuses de conversion de reconstruction avaient bénéficié de reconstruction prothétique exclusive (implant définitif d'emblée ou après expansion cutanée) dans 11 cas sur 12. Une patiente avait bénéficié d'une reconstruction par LMCGD I et a bénéficié d'une conversion par DIEP. Il s'agissait initialement de reconstruction immédiate dans 6 cas et de reconstruction secondaire dans 6 cas. La demande de conversion était motivée par des coques douloureuses ou des mauvais résultats cosmétiques. Tableau 11 : Caractéristiques démographiques et oncologiques de la population source et des patientes ayant répondu à l'étude rétrospective (1 : analyse du Chi2, : test t de Student) Population source Répondantes Effectifs Total patientes Total lambeaux DIEP LMCGD implant LMCGD autologue Démographie Age (ans) N (%) 141 148 60 (40, 5) 74 (50) 14 (9, 5) N (%) 98 100 42 (42) 48 (48) 10 (10) 51, 2 /-8, 8 51, 7 /- 8, 9 [min 31 max 71] [min 31 max 71] Nb obèses (30) 10 (7) 7 (7, 3) IMC moyen 24, 8 /-3, 8 24, 8 /-3, 8 Côté Droit Gauche Bilatéral Temps de reconstruction RMI RMS Conversion Suite à un échec Traitement complémentaire Chimiothérapie Hormonothérapie Radiothérapie Délai fin de radiothérapie- 69 (47, 9) 73 (50, 6) 3 (2, 7) 15 (10, 1) 106 (71, 6) 12 (8, 1) 15 (10, 1) 130 (87, 8) 107 (72, 3) 93 (62, 8) 117 (79, 1) 39, 4 /-38, 3 49 (49) 47 (47) 2 (4) 13 (13) 70 (70) 4 (4) 13 (13) 85 (85) 68 (68) 56 (56) 75 (75) 40, 8 /-40, 7 reconstruction (mois) [min 1 max 228] [min 1 max 228] 78 p - - 0, 8191 0, 7571 0, 8881 0, 880 0, 9411 0, 942 0, 7131 0, 7191 0, 9881 0, 4841 0, 7831 0, 1961 0, 4841 0, 5191 0, 4661 0, 2811 0, 4541 0, 818 Résultats Quatorze patientes étaient prises en charge après échec d'une autre technique. Une des patientes avait eu une mastectomie bilatérale avec reconstruction immédiate par prothèse d'expansion qui s'était soldée par une dépose bilatérale des implants suite à une infection ; elle avait bénéficié d'une reconstruction par lambeau de DIEP bilatéral. Six autres échecs de prothèses d'expansion, quatre échecs de reconstructions par prothèse en un temps et trois échecs de DIEP reconstruits par LMCGD entraient dans ce groupe. La reconstruction était réalisée entre 2 et 16 mois après l'échec, en moyenne à 10, 5 mois postopératoire. Les effectifs selon le type de reconstruction et selon le délai ainsi que les caractéristiques démographiques et les complications sont présentés dans le Tableau 12. Les patientes reconstruites par DIEP étaient plus jeunes que celles reconstruites par LMCGD (p 0, 002). De même, l'âge moyen des patientes opérées suite à l'échec d'une autre technique était plus faible que pour les autres sous-groupes mais de manière non significative. Tableau 12 : Effectifs par type et par temps de reconstruction dans la population source. (1 : p < 0, 005) RMI RMS Echec Conversion Age Complica Complica (N 15) (N 106) (N 15) (N 12) moyen (ans) tions tions majeures mineures Radiothé rapie (%) 4 9 2 48 49 9 5 9 1 3 7 2 48, 61 191 52, 8 54, 4 13 1 19 27 7 78, 3 78, 4 85, 7 53, 8 51, 3 48, 7 50, 3 3 5 26 41 0 4 4 3 33, 31 85, 8 73, 3 83, 3 DIEP (N 60) LMCGD I (N 74) LMCGD A (N 14) Age moyen (ans) Complication s majeures Complication s mineures Radiothérapie (%) 79 Résultats Nous trouvions une plus grande part de patientes ayant bénéficié de radiothérapie chez les patientes reconstruites par LMCGD A, mais sans significativité statistique. Le taux de radiothérapie était significativement plus faible (p < 0, 001) chez les patientes ayant bénéficié d'une reconstruction mammaire immédiate. Les 5 patientes ayant bénéficié d'une reconstruction mammaire immédiate et d'une radiothérapie avaient bénéficié de la radiothérapie avant la mastectomie. Il s'agissait de 4 récidives locales après traitement conservateur et radiothérapie et d'une séquence inversée ayant bénéficié de radio- chimiothérapie préopératoire. La population des patientes ayant répondu aux questionnaires semblait représenter la population reconstruite en termes d'âge, de type de reconstruction, d'IMC, de proportion de patientes obèses et de traitements complémentaires (Tableau 11). Sur les 12 patientes ayant bénéficié d'une conversion de reconstruction, 4 seulement ont retourné les questionnaires. Deux de ces patientes avaient été exclues (une décédée et une ne parlant pas français). C. Complications 1) Complications globales Sur les 148 lambeaux réalisés, 86 complications sont apparues chez 70 patientes. Cinquante pourcent des patientes et 58 % des reconstructions avaient présenté au moins une complication. Trente-trois complications étaient majeures et 53 mineures. Une même patiente pouvait présenter jusqu'à 3 complications. Ces complications sont présentées dans le Tableau 13. 2) Complications par type de reconstruction Le taux de complications majeures était significativement plus élevé après DIEP qu'après LMCGD (p 0, 024). Nous n'avons pas trouvé de différence significative pour les complications mineures. 80 Résultats Chez les patientes reconstruites par LMCGD, une lymphocèle était ponctionnée dans 28, 4 % des reconstructions prothétiques et 42, 9 % des reconstructions autologues ; dans la limite de la taille de nos échantillons, cette différence n'était pas significative (p 0, 281). Le lien entre tabagisme et complications n'a pas pu être analysé en raison d'un trop grand nom0. bre de données manquantes pour les patientes exclues. Tableau 13 : Complications majeures et mineures dans la population source, globales et selon le type de reconstruction dans l'étude rétrospective (N(%), 1 : p < 0, 005) MAJEURES Nécrose totale Echec prélèvement Nécrose partielle > 20 % Hématome Infection majeure Coque stade Baker III / IV Compression nerveuse avec séquelle Embolie pulmonaire Eventration MINEURES Nécrose partielle < 20 % Cytostéatonécrose Lymphocèle Coque stade Baker I / II Hématome mineur Laxité paroi abdominale Compression nerveuse avec récupération complète Troubles cicatrisation site donneur Infection mineure TOTAL (N 148) 33 (22, 2) 11 (7, 4) 1 (0, 7) 2 (1, 4) 5 (3, 4) 6 (4, 1) 5 (3, 4) 1 (0, 7) 1 (0, 7) 1 (0, 7) 53 (35, 8) 7 (4, 7) 2 1, 4 28 (18, 9) 1 (0, 7) 2 (1, 4) 0 2 (1, 4) 2 (1, 4) 9 (6, 1) REPRISE CHIRURGICALE PRECOCE REPRISE CHIRURGICALE TARDIVE 19 (12, 8) 11 (7, 4) DIEP (N 60) 19 (31, 7)1 10 (16, 7) 0 1 (1, 7) 3 (5) 2 (3, 3) \ 1 (1, 7) 1 (1, 7) 1 (1, 7) 18 (30) 4 (6, 7) 2 (3, 3) 1 (1, 7) \ 1 (1, 7) 0 2 (3, 3) 2 (3, 3) 6 (10) 15 (25) 3 (5) LMCGD I LMCGD A (N 74) 13 (17, 6) 1 (1, 4) 0 1 (1, 4) 2 (2, 7) 4 (5, 4) 5 (6, 8) 0 0 0 (N 14) 1 (7, 1) 0 1 (7, 1) 0 0 0 \ 0 0 0 28 (37, 8) 7 (50) 3 (4, 1) 0 21 (28, 4) 1 (1, 4) 1 (1, 4) \ 0 0 0 0 6 (42, 9) \ 0 \ 0 0 2 (2, 7) 1 (7, 1) 3 (4, 1) 8 (10, 8) 1 (7, 1) 0 81 3) Complications en fonction du temps de reconstruction Résultats Une analyse des complications en sous-groupes a été réalisée chez les patientes reconstruites secondairement, immédiatement, après échec d'une autre technique de reconstruction ou sur demande de conversion de reconstruction (Tableau 14). Tableau 14 : Complications en fonction du temps de reconstruction dans l'étude rétrospective (N(%) Echec autre Conversion de technique reconstruction RMI (N 15) 3 (20) 1 (6, 7) 0 0 1 (6, 7) 1 (6, 7) 0 0 0 0 (N 15) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 (33, 3) 2 (13, 3) 0 3 (20) 4 (26, 7) 0 1 (6, 7) 1 (6, 7) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 (13, 3) (N 12) 4 (33, 3) 0 0 1 (8, 3) 1 (8, 3) 1 (8, 3) 1 (8, 3) 0 0 0 3 (25) 0 0 3 (25) 0 0 0 0 0 0 MAJEURES Nécrose totale Echec prélèvement Nécrose partielle > 20 % Hématome Infection majeure Coque stade Baker III / IV Compression nerveuse avec séquelle Embolie pulmonaire Eventration MINEURES Nécrose partielle < 20 % Cytostéatonécrose Lymphocèle Coque stade Baker I / II Hématome mineur RMS (N 106) 26 (24, 5) 10 (9, 4) 1 (0, 9) 1 (0, 9) 3 (2, 8) 4 (3, 8) 4(3, 8) 1 (0, 9) 1 (0, 9) 1 (0, 9) 41 (38, 7) 5 (4, 7) 1 (0, 9) 21 (19, 8) 1 (0, 9) 2 (1, 9) Laxité paroi abdominale 0 2 (1, 9) 2 (1, 9) 7 (6, 6) Compression nerveuse avec récupération complète Troubles cicatrisation site donneur Infection mineure REPRISE CHIRURGICALE PRECOCE REPRISE CHIRURGICALE TARDIVE 16 (15, 1) 1 (6, 7) 0 2 (16, 7) 8 (7, 5) 0 1 (6, 7) 2 (16, 7) 82 Résultats Aucune complication majeure n'était survenue dans le groupe des reconstructions après échec d'une autre technique. La différence était significative par rapport au nombre élevé de complications majeures dans le groupe RMS (p 0, 030). Nous n'avons pas trouvé de lien entre taux de complications mineures et temps de reconstruction. 4) Complications en fonction des traitements adjuvants Le taux de complications majeures était augmenté après radiothérapie néoadjuvante, mais la différence n'est pas significative dans notre échantillon (p 0, 353) (Annexe 6). Il s'agissait principalement de nécroses totales des lambeaux et de coques stade Baker III et IV. Toutes les patientes ayant présenté une coque stade Baker III ou IV avaient été traitées par radiothérapie (p 0, 242). Le taux global de complications mineures n'était pas augmenté. Le taux de nécroses partielles et de lymphocèles semblaient augmentés sans significativité statistique (p respectivement 0, 657 et 0, 656). Dans la zone d'expression libre, une des patientes ayant présenté une coque stade Baker III affirme être demandeuse de conversion par DIEP. Les gestes axillaires semblaient avoir augmenté le risque de lymphocèle mais encore une fois cette différence n'était pas significative dans notre échantillon (p 0, 472). D. Population ayant répondu aux questionnaires 1) Données démographiques Au total, 98 patientes ont répondu aux questionnaires, dont deux avaient bénéficié de reconstruction bilatérale. Les données sociodémographiques de ces patientes sont résumées dans le Tableau 15. Le recul moyen était de 45 mois, avec un recul significativement plus court dans le groupe LMCGD A par rapport au groupe LMCGD I (p 0, 004). Les populations selon le type de reconstruction différaient en âge et en IMC. Les patientes opérées par lambeau de DIEP étaient plus jeunes que celles opérées par LMCGD I 83 Résultats (p 0, 008), et avaient un IMC plus élevé que les patientes reconstruites par LMCGD (p 0, 001). Tableau 15 : Caractéristiques démographiques et socio-économiques globales et selon le type de reconstruction des patientes ayant répondu à l'étude rétrospective (moyenne /- écart-type ou N(%), 1 : p < 0, 05 test de Student) TOTAL (N 100) DIEP (N 42) LMCGD I LMCGD A (N 48) (N 10) Démographie Age moyen (ans) 51, 7 /- 8, 9 48, 8 /- 8, 81 53, 8 /- 8, 7 52, 7 /-8, 2 IMC (kg/m) 24, 9 /-3, 8 26, 4 /-3, 11 23, 7 /-4, 1 24, 3 /-3, 0 Nb Obèses (IMC >30) 7 (7) 4 (9, 5) 3 (6, 2) 0 Recul entre reconstruction par lambeau et remplissage du questionnaire (mois) 45, 1 /- 22, 6 42, 5 /- 22, 2 50, 9 /- 28, 4 /- 22, 3 151 Petits seins Seins moyens Gros seins Volume mammaire 43 (43) 34 (34) 23 (23) 18 (42, 9) 13 (31) 11 (26, 2) 20 (41, 7) 16 (33, 3) 12 (25) 5 (50) 5 (50) 0 Statut marital Nb patientes en couple 66 (66) 28 (66, 7) 31 (64, 6) 7 (70) En activité professionnelle Artisans, commerçants, chefs d'entreprise Cadres et professions intellectuelles supérieures Professions intermédiaires Employés Ouvriers Retraités Sans activité professionnelle Activité professionnelle 78 (78) 36 (85, 7) 35 (72, 9) 7 (70) 10 (10) 5 (11, 9) 5 (10, 4) 9 (9) 2 (4, 8) 7 (14, 6) 12 (12) 46 (46) 1 (1) 9 (9) 11 (11) 6 (14, 3) 22 (52, 4) 1 (2, 4) 0 6 (14, 3) 6 (12, 5) 17 (35, 4) 0 7 (14, 6) 4 (8, 3) 0 0 0 7 (70) 0 2 (20) 1 (10) 84 2) Antécédents, comorbidités Résultats L'âge moyen lors de la découverte du cancer était de 47 ans. Un traitement conservateur avait été préalablement indiqué dans 48 % des cas (Tableau 16). Une chimiothérapie avait été réalisée dans 68 % des cas. Il s'agissait de chimiothérapie néoadjuvante dans 24 cas, d'une chimiothérapie adjuvante dans 40 cas et d'une association chimiothérapie néoadjuvante et chimiothérapie adjuvante dans 4 cas. La chaine mammaire interne était irradiée dans 88, 9 % des radiothérapies. Aucune différence significative n'était trouvée dans les traitements adjuvants et de comorbidités entre les différents types de reconstruction. Le nombre de LMCGD réalisés en RMI était plus important que le nombre de DIEP, mais sans significativité (p 0, 320). Tableau 16 : Terrain et comorbidités globales et en fonction type de reconstruction chez les patientes ayant répondu à l'étude rétrospective (N(%) Chimiothérapie Radiothérapie Hormonothérapie Geste axillaire Antiagrégants plaquettaires TOTAL (N 100) DIEP (N 42) LMCGD I LMCGD A (N 48) (N 10) 68 (68) 75 (75) 56 (56) 90 (90) 2 (2) ATCD, Comorbidités 31 (73, 8) 31 (73, 8) 23 (54, 8) 37 (88, 1) 31 (64, 6) 35 (72, 9) 26 (54, 2) 44 (91, 7) 1 (2, 4) 1 (2, 1) 6 (60) 9 (90) 7 (70) 9 (90) 0 ATCD Dépression 16 (16) 7 (16, 7) 7 (14, 6) 2 (20) Tabagisme Pas d'ATCD de tabagisme Tabagisme sevré Tabagisme sevré le temps de la reconstruction 45 (45) 35 (35) 3 (3) Tabagisme actif 17 (17) 15 (35, 7) 17 (40, 5) 2 (4, 8) 8 (19) 26 (54, 2) 14 (29, 2) 1 (2, 1) 4 (40) 4 (40) 0 7 (14, 6) 2 (20) RMI RMS Conversion Echec 13 (13) 70 (70) 4 (4) 13 (13) Délai de reconstruction 3 (7, 1) 33 (78, 6) 1 (2, 4) 5 (11, 9) 8 (16, 7) 30 (62, 5) 2 (4, 2) 8 (16, 7) 2 (20) 7 (70) 1 (10) 0 85 3) Intervention et suites opératoires Résultats La durée d'hospitalisation postopératoire moyenne était de 7, 5 jours. Elle était significativement plus courte après LMCGD A qu'après DIEP (p 0, 046). En revanche, elle n'était pas différente après LMCGD I et DIEP (p 0, 253). L'anastomose vasculaire microchirurgicale des DIEP était réalisée en région axillaire dans 19 cas et en mammaire interne dans 23 cas, indépendamment de l'antécédent de radiothérapie mammaire interne. La durée de cicatrisation était significativement plus longue après DIEP qu'après LMCGD I (p < 0, 001) ; elle l'était également entre DIEP et LMCGD A mais de manière non significative (p 0, 072). La durée d'arrêt de travail moyenne était de 18, 7 semaines, avec des variations importantes. Il n'y avait pas de différence significative de la durée d'arrêt de travail en fonction du type de reconstruction. Les suites opératoires et les autres temps chirurgicaux sont présentés dans le Tableau 17. Le calcul du nombre de temps opératoire incluait la reconstruction par lambeau. Les patientes reconstruites par LMCGD A ont plus fréquemment eu recours à du lipomodelage complémentaire que les patientes reconstruites par DIEP (p 0, 048). En revanche, quand les patientes avaient recours à un lipomodelage, le nombre de séances moyen était comparable. La plaque aréolo-mamelonnaire a été reconstruite chez moins d'une patiente sur deux. De nombreuses patientes ayant répondu au questionnaire affirmaient ne pas ressentir le besoin ou ne pas avoir le courage d'achever la reconstruction de la PAM. 86 Résultats Tableau 17 : Suites opératoires et autres interventions de reconstruction mammaire globales et en fonction du type de reconstruction chez les patientes ayant répondu à l'étude rétrospective (moyenne /- écart-type, N(%) Durée d'hospitalisation (jours) Durée de cicatrisation (semaines) Nb de consultations à 4 mois Nb de consultations à 12 mois Durée moyenne arrêt de travail (semaines) TOTAL DIEP LMCGD I LMCGD A (N 100) (N 42) (N 48) (N 10) Suites postopératoires 7, 5 /-5, 3 5, 3 /-4, 9 3, 2 /-2, 2 5, 5 /- 3, 2 16, 3 /- 18, 7 7, 8 /- 1, 5 7, 6 /- 6, 7 3, 5 /- 2, 5 5, 8 /- 3, 1 15, 4 /- 15, 8 7, 4 /- 1, 4 3, 7 /-2, 1 2, 9 /- 1, 9 5, 0 /- 3, 6 6, 7 /- 1, 6 3, 4 /- 1, 2 3, 4 /- 2, 1 5, 9 /- 2, 5 18, 6 /- 23 10, 2 /- 4, 8 Autres interventions de reconstruction mammaire Nb interventions de reconstruction 2, 7 /- 1, 0 Symétrisation : Augmentation Réduction Cure de ptose Lipomodelage : nb patientes 49 (49) 4 (4) 30 (30) 15 (15) 51 (51) Nb moyen séances par patiente 1, 4 /- 0, 7 Reconstruction du mamelon : Greffe Lambeau local Reconstruction de l'aréole Tatouage Greffe de peau Changement de prothèse 73 (73) 22 (22) 51 (51) 47 (47) 23 (23) 24 (24) \ 2, 8 /- 1, 1 17 (40, 5) 2, 5 /- 1, 0 30 (62, 5) 1 (2, 4) 3 (6, 3) 2, 7 /- 0, 8 2 (20) 0 9 (21, 4) 19 (39, 6) 2 (20) 7 (16, 7) 19 (45, 2) 1, 4 /- 0, 7 32 (76, 2) 8 (16, 7) 24 (50) 1, 4 /- 0, 6 32 (66, 7) 11 (26, 2) 10 (20, 8) 21 (50) 20 (47, 6) 22 (45, 8) 22 (45, 8) 12 (28, 6) 9 (18, 8) 8 (19) \ 13 (27, 1) 11 (22, 9) Fin de reconstruction 0 8 (80) 1, 5 /- 0, 8 9 (90) 1 (10) 8 (80) 5 (50) 2 (20) 3 (30) \ Sensation de reconstruction achevée Compensation de taille soutiens gorge Délai entre lambeau et date de la dernière intervention de reconstruction chez les patientes déclarant la reconstruction achevée (mois) [médiane 1er quartile / 3ème quartile Nb interventions chez patientes reconstruction achevée 69 (69) 26 (61, 9) 35 (72, 9) 8 (80) 24 (24) 9 (21, 4) 11 (22, 9) 4 (40) 11, 7 /- 10, 6 [8 4 / 15, 5] 12, 2 /- 9, 7 12, 4 /- 12 6, 6 /- 4, 4 2, 6 2, 8 2, 5 2, 5 87 Résultats Au final, seules 69 % des patientes avaient la sensation d'avoir achevé leur projet de reconstruction mammaire. Certaines affirmaient avoir achevé leur projet de reconstruction sans avoir reconstruit leur PAM, alors que d'autres ayant bénéficié de la reconstruction du volume, de la symétrisation et de la PAM n'avaient pas cette sensation de projet abouti. Les patientes affirmant avoir achevé leur projet de reconstruction avaient bénéficié de 1 à 5 temps opératoires avec leur reconstruction pour une moyenne de 2, 6 interventions. Le processus de reconstruction durait en moyenne 11, 7 mois [0 - 49]. Les femmes affirmant ne pas avoir achevé leur projet de reconstruction mammaire avaient bénéficié du même nombre moyen d'interventions (1 à 6 interventions, en moyenne 2, 7) mais avaient un recul entre reconstruction et remplissage du questionnaire inférieur (38, 2 /- 24, 6 contre 48, 2 /- 21 ; p 0, 04). E. Analyse globale de la satisfaction La satisfaction globale après reconstruction est présentée Tableau 18. Tableau 18 : Satisfaction globale selon le questionnaire BREAST-Q chez les patientes ayant répondu à l'étude rétrospective (moyenne /- écart-type) N réponses Moyenne Médiane Satisfaction seins Satisfaction résultats Bien-être psycho-social Bien-être sexuel Bien-être physique : poitrine et haut du corps Bien-être physique abdomen Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction équipe administrative (N 100) (N 91) (N 98) (N 92) (N 96) (N 50) (N 71) (N 99) (N 99) (N 97) (N 97) 58, 4 /- 14, 1 75, 7 /- 23, 1 65, 9 /- 22, 9 55, 0 /- 21, 9 68, 7 /- 17, 1 79, 7 /- 18, 7 63, 9 /- 19, 9 69, 8 /- 17, 2 89, 2 /- 14, 8 92, 1 /- 14, 1 87, 4 /- 18, 4 58 75 58 49, 5 68 79 61 65 100 100 100 Les écarts types sont élevés, traduisant une grande variabilité de réponses. Les moyennes sont parfois éloignées de la médiane. Les résultats par type de reconstruction sont présentés Tableau 19. 88 Résultats Tableau 19 : Comparaison des scores postopératoires selon le questionnaire BREAST-Q en fonction du type de reconstruction et degré de significativité dans l'étude rétrospective (moyenne /- écart-type) N Réponses Moyenne p (Kruskal- Wallis) Satisfaction seins Satisfaction résultats Bien-être psychosocial Bien-être sexuel Bien-être physique : poitrine et haut du corps Bien-être physique abdomen Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction équipe administrative DIEP LMCGD I LMCGD A DIEP LMCGD I LMCGD A DIEP LMCGD I LMCGD A DIEP LMCGD I LMCGD A DIEP LMCGD I LMCGD A DIEP LMCGD I LMCGD A DIEP LMCGD I LMCGD A DIEP LMCGD I LMCGD A DIEP LMCGD I LMCGD A DIEP LMCGD I LMCGD A DIEP LMCGD I LMCGD A (N 42) (N 48) (N 10) (N 37) (N 47) (N 7) (N 40) (N 48) (N 10) (N 40) (N 44) (N 8) (N 39) (N 47) (N 10) (N 41) (N 9) (N 0) (N 33) (N 29) (N 9) (N 42) (N 47) (N 10) (N 42) (N 47) (N 10) (N 41) (N 46) (N 10) (N 41) (N 46) (N 10) 59, 9 /- 13, 7 56, 4 /- 14, 9 62 /- 10, 9 75, 8 /- 20, 4 74, 2 /- 25, 3 85, 4 /- 20, 9 67, 3 /- 19, 1 63, 9 /- 26, 5 70, 6 /- 19, 1 54, 9 /- 22, 9 55, 9 /- 22, 9 49, 8 /- 9, 6 73, 3 /-16, 5 64, 8 /- 17, 7 69, 3 /- 13, 7 79, 3 /- 19, 8 81, 6 /- 13, 2 \ 63, 4 /- 19, 6 62, 8 /- 21 69, 7 /- 18, 6 68, 5 /- 15, 9 71, 5 /- 19, 3 66, 9 /- 12, 7 88 /- 14, 9 90, 8 /-15, 3 86, 9 /- 11, 8 90, 5 /-15, 4 93, 9 /- 12, 6 90, 5 /- 15, 8 85, 3 /-19, 8 89, 4 /- 17 87 /- 19, 7 89 0, 479 0, 479 0, 639 0, 657 0, 112 0, 928 0, 553 0, 835 0, 217 0, 454 0, 483 Résultats Aucune différence significative n'était prouvée, mais il existait une tendance à une meilleure satisfaction des résultats pour le LMCGD A. La reconstruction par DIEP entrainerait un meilleur bien-être lié au haut du corps que le LMCGD I. Les résultats concernant le bien-être lié à l'abdomen nécessitent de prendre en compte la présence de 3 échecs de DIEP dans le groupe LMCGD I et d'une patiente ayant également un antécédent de reconstruction mammaire controlatérale par TRAM. F. Satisfaction selon le temps de reconstruction Malgré la tendance à une satisfaction accrue après RMI par rapport aux RMS pour les seins, les résultats et le bien-être psychosocial, la seule différence significative concernait le bien-être sexuel (Tableau 20). La satisfaction concernant le chirurgien était également significativement meilleure après conversion et reconstruction dans les suites d'un échec qu'après RMS. 90 Tableau 20 : Comparaison des scores postopératoires selon le questionnaire BREAST-Q en fonction du temps de reconstruction et degré de significativité dans l'étude rétrospective (moyenne /- écart-type) Résultats N données Satisfaction seins Satisfaction résultats Bien-être psycho-social Bien-être sexuel Bien-être physique : poitrine RMI RMS Conversion Echec RMI RMS Conversion Echec RMI RMS Conversion Echec RMI RMS Conversion Echec RMI RMS et haut du corps Conversion Bien-être physique Echec RMI RMS abdomen Conversion Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction équipe administrative Echec RMI RMS Conversion Echec RMI RMS Conversion Echec RMI RMS Conversion Echec RMI RMS Conversion Echec RMI RMS Conversion Echec 91 (N 13) (N 70) (N 4) (N 13) (N 13) (N 62) (N 4) (N 12) (N 13) (N 68) (N 4) (N 13) (N 13) (N 62) (N 4) (N 13) (N 13) (N 66) (N 4) (N 13) (N 3) (N 32) (N 1) (N 5) (N 7) (N 50) (N 3) (N 11) (N 13) (N69) (N 4) (N 13) (N 13) (N 69) (N 4) (N 13) (N 13) (N 67) (N 4) (N 13) (N 13) (N 67) (N 4) (N 13) Moyenne 64, 1 /- 14, 9 57, 4 /- 14, 7 62, 8 /- 8, 5 57, 1 /- 10, 4 80, 2 /- 21, 0 75, 8 /- 24, 5 78, 5 /- 26, 1 69, 5 /- 17, 3 72, 7 /- 27, 4 66, 2 /- 23, 5 59, 8 /- 2, 4 59, 6 /- 17, 3 68, 8 /- 22, 2 52, 5 /- 23, 2 61, 5 /- 13, 7 51, 0 /- 10, 5 68, 1 /- 18, 6 69, 3 /- 17, 3 67 /- 20, 4 67 /- 15, 8 82, 7 /- 21, 2 79, 9 /- 20, 4 70 75, 2 /- 20, 3 60, 0 /- 23, 2 64, 0 /- 19, 7 67, 7 /- 11, 5 65, 0 /- 22, 6 67, 2 /- 12, 7 69, 6 /- 18, 3 65, 5 /- 7, 4 74, 2 /- 17, 8 91, 2 /- 13, 1 86, 9 /- 15, 8 100 /- 0 96, 5 /- 8, 6 92, 9 /- 12, 9 92, 0 /- 14, 3 100 /- 0 89, 7 /- 16, 7 85, 6 /- 15, 8 88, 6 /- 18, 4 76, 8 /- 27, 1 86, 4 /- 19, 2 p (Kruskal-Wallis) 0, 325 0, 574 0, 307 0, 045 0, 906 0, 754 0, 879 0, 811 0, 030 0, 627 0, 600 Résultats G. Autres facteurs de variabilité recherchés 1) Satisfaction en fonction de la tranche d'âge L'analyse de la satisfaction par tranche d'âge lors de la reconstruction montrait une meilleure satisfaction pour les patientes plus âgées pour les résultats et le bien-être psychosocial (p respectivement 0, 040 et 0, 013). Les résultats ont la même tendance pour le bien-être sexuel et la satisfaction de la PAM, mais sans que les différences ne soient significatives (Figure 15, Annexe 7). 100, 0 90, 0 80, 0 70, 0 60, 0 50, 0 40, 0 30, 0 20, 0 10, 0 0, 0 Moins de 40 ans 40 à 49 ans 50 à 59 ans Plus de 60 ans Figure 15 : Comparaison des scores postopératoires par tranche d'âge au moment de la reconstruction et degré de significativité dans l'étude rétrospective 92 2) Satisfaction en fonction du délai depuis la reconstruction Résultats Les patientes ont été classées selon le délai entre la date de la reconstruction et la date de remplissage du questionnaire par tranche de 12 mois. Nous ne trouvions pas de variation significative de la satisfaction en fonction du temps écoulé depuis la reconstruction même s'il existait une tendance à une meilleure satisfaction des résultats, des seins et de la PAM la première année, ainsi qu'une tendance à la diminution progressive du bien-être psychosocial (Figure 16). 100, 000 90, 000 80, 000 70, 000 60, 000 50, 000 40, 000 30, 000 20, 000 10, 000 0, 000 Avant 13 mois (N 4) Entre 37 et 48 mois (N 11) Après 72 mois (N 13) Entre 13 et 24 mois (N 19) Entre 49 et 60 mois (N 19) Entre 25 et 36 mois (N 21) Entre 61 et 72 mois (N 13) Figure 16 : Comparaison des scores postopératoires en fonction du délai entre intervention et remplissage du questionnaire et degré de significativité dans l'étude rétrospective 93 3) Satisfaction en fonction des complications Résultats Les patientes ayant présenté des complications n'avaient pas des scores significativement différents de celles n'ayant pas présenté de complications. Il existait toutefois une différence de satisfaction moyenne de 5 points pour les seins et de 8 points pour la satisfaction des résultats et du bien-être sexuel au dépend du groupe ayant présenté des complications (p respectivement 0, 107, 0, 170 et 0, 264) (Annexe 8). Les complications majeures étaient en revanche source de moindre satisfaction, que ce soit concernant la satisfaction des seins (p 0, 026), les résultats (p 0, 027), le bien-être psychosocial (p 0, 046), le bien-être sexuel (p 0, 002) et la satisfaction concernant les informations délivrées (p 0, 032) (Annexe 9). 4) Satisfaction en fonction du statut marital Le statut marital ne semble pas influencer la satisfaction des patientes (Annexe 12). 5) Satisfaction en fonction de l'antécédent de radiothérapie Aucun lien entre la satisfaction globale des patientes et la notion de radiothérapie locale n'est clairement retrouvé. L'analyse de la variation de la satisfaction selon l'antécédent de radiothérapie par technique chirurgicale ne dégage pas de différence significative, en particulier après LMCGD I (Annexe 10). Une différence concernant le bien-être sexuel est retrouvée au profit des patientes n'ayant pas été irradiées (p 0, 039) et concernant la satisfaction des équipes paramédicales au profit des patientes irradiées (p 0, 047) (Annexe 11). 94 Résultats Tableau 21 : Comparaison des scores postopératoires en fonction de la notion d'antécédents de radiothérapie et degré de significativité dans l'étude rétrospective N réponses Moyenne Satisfaction seins Satisfaction résultats Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Bien-être psycho- Pas d'ATCD de radiothérapie social ATCD de radiothérapie Bien-être sexuel Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Bien-être physique : Pas d'ATCD de radiothérapie poitrine et haut du corps ATCD de radiothérapie Bien-être physique - Pas d'ATCD de radiothérapie abdomen ATCD de radiothérapie Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Satisfaction équipe Pas d'ATCD de radiothérapie paramédicale ATCD de radiothérapie Satisfaction équipe Pas d'ATCD de radiothérapie administrative ATCD de radiothérapie 25 75 24 67 25 73 23 69 24 72 11 30 17 54 25 74 25 74 25 72 25 72 60, 4 57, 7 75, 7 75, 7 68, 1 65, 2 59, 1 53, 6 67, 9 69, 0 75, 1 80, 8 69, 2 62, 3 71, 2 69, 3 91, 2 88, 6 92, 5 92, 0 83, 5 88, 8 Ecart- type 13, 3 14, 3 20, 0 24, 2 24, 6 22, 4 21, 5 22, 1 20, 7 15, 9 23, 6 18, 4 22, 0 19, 2 16, 2 17, 7 13, 5 15, 2 14, 3 14, 1 19, 0 18, 1 P 0, 412 0, 769 0, 416 0, 187 0, 905 0, 589 0, 200 0, 477 0, 371 0, 858 0, 108 6) Satisfaction en fonction de la notion d'antécédent de dépression Les antécédents de dépression influençaient défavorablement le bien-être psychosocial avec une différence de 12 points de moyenne par rapport aux patientes indemnes (p 0, 017). Le bien-être sexuel est également altéré avec 10 points de différence, mais sans significativité (p 0, 94) (Annexe 13). 95 7) Satisfaction en fonction de l'IMC Résultats Les patientes ont été classées selon leur IMC en patientes maigres (IMC < 19), poids normal (19 IMC < 25), surpoids (25 IMC < 30) et obésité (IMC 30). Le score moyen de bien-être psycho-social était meilleur chez les patientes maigres (p 0, 035). Ces patientes étaient également les plus satisfaites dans tous les domaines, mais sans significativité en dehors de la satisfaction de la PAM et des informations. Le bien-être lié à l'abdomen diminue quand l'IMC augmente (Annexe 14). 8) Satisfaction en fonction du volume de la poitrine Le bien-être physique lié à la poitrine et au haut du corps semblait diminuer quand la taille des seins augmentait avec une variation de 13 points entre les petits et les gros seins. Cette différence n'était cependant pas significative (p 0, 091) (Annexe 15). 9) Satisfaction en fonction de la sensation de reconstruction aboutie Les patientes ayant la sensation d'une reconstruction terminée étaient plus satisfaites dans tous les domaines, excepté pour la satisfaction liée à l'équipe administrative. Les différences étaient significatives pour la satisfaction des seins (p 0, 003), la satisfaction des résultats (p 0, 023), le bien-être psychosocial (p 0, 011), le bien-être physique lié à la poitrine et au haut du corps (p 0, 041) et pour la satisfaction liée à l'information délivrée (p 0, 045) (Annexe 16). H. Devenir des échecs de DIEP Les patientes ayant présenté un échec de DIEP avaient en moyenne 47 ans, l'IMC moyen était de 26, 2. Il s'agissait de 9 RMS et d'une RMI ; 8 sur 10 avaient eu de la radiothérapie. Un délai minimal de 12 mois après radiothérapie avait été respecté dans tous les cas. Le lambeau avait été branché en axillaire dans 4 cas et en mammaire interne dans 6 cas. Deux patientes avaient été perdues de vue, deux patientes n'avaient pas souhaité réaliser une autre intervention de reconstruction mammaire, trois patientes avaient 96 Résultats bénéficié d'une reconstruction par LMCGD I, et deux avaient été secondairement reconstruites par implant prothétique après une période d'expansion cutanée. Une patiente avait pour projet de poursuivre la reconstruction, mais avait présenté une reprise évolutive de la maladie et était décédée. Le délai moyen entre l'échec de DIEP et la nouvelle reconstruction était de 15, 4 mois. Tableau 22 : Comparaison des scores entre les patientes reconstruites par LMCGD dans les suites d'un échec de DIEP aux patientes ayant eu un succès de DIEP et degré de significativité N réponses Moyenne Ecart- type Satisfaction seins Satisfaction résultats Echec de DIEP Reconstruction par DIEP Echec de DIEP Reconstruction par DIEP Bien-être psycho- Echec de DIEP social Reconstruction par DIEP Bien-être sexuel Bien-être physique : poitrine et haut du corps Echec de DIEP Reconstruction par DIEP Echec de DIEP Reconstruction par DIEP Bien-être physique - Echec de DIEP abdomen Reconstruction par DIEP Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Echec de DIEP Reconstruction par DIEP Echec de DIEP Reconstruction par DIEP Echec de DIEP Reconstruction par DIEP Satisfaction équipe Echec de DIEP paramédicale Reconstruction par DIEP Satisfaction équipe administrative Echec de DIEP Reconstruction par DIEP 3 42 3 37 3 40 3 40 3 39 3 41 3 33 3 42 3 42 3 41 3 41 97 68, 0 59, 9 84, 3 75, 8 79, 3 67, 3 55, 3 54, 9 59, 3 73, 3 76, 0 79, 3 74, 0 63, 4 79, 7 68, 5 100, 0 88, 0 100, 0 90, 5 95, 0 85, 3 13, 2 13, 7 16, 6 20, 4 24, 7 19, 1 11, 1 22, 9 9, 0 16, 5 5, 2 19, 8 22, 5 19, 6 19, 1 15, 9 0, 0 15, 0 0, 0 15, 4 8, 7 19, 8 Différen ce score échec de DIEP - P reconstr uction par DIEP 8, 1 0, 227 8, 6 0, 480 12, 1 0, 430 0, 4 0, 667 -13, 9 0, 141 -3, 3 0, 406 10, 6 0, 315 11, 2 0, 305 12, 0 0, 119 9, 5 0, 236 9, 7 0, 576 Résultats Une analyse de la satisfaction des 3 patientes ayant bénéficié de reconstruction par LMCGD dans les suites d'un échec de DIEP montrait que la satisfaction finale n'était pas significativement altérée. Elle semblait même accrue, en dehors du bien-être physique lié au haut du corps et lié à l'abdomen qui semblent altérés et du bien-être sexuel pour lequel nous ne retrouvons pas de variation, que ce soit comparé avec les patientes ayant eu d'emblée un succès de reconstruction par DIEP (Tableau 22) ou par LMCGD (Tableau 23). Tableau 23 : Comparaison des scores entre les patientes reconstruites par LMCGD dans les suites d'un échec de DIEP aux patientes ayant eu LMCGD d'emblée et degré de significativité N Moyen réponses ne Ecart- type Satisfaction seins Satisfaction résultats Echec de DIEP Reconstruction par LMCGD I Echec de DIEP Reconstruction par LMCGD I Bien-être psycho- Echec de DIEP social Reconstruction par LMCGD I Bien-être sexuel Bien-être physique : poitrine et haut du corps Echec de DIEP Reconstruction par LMCGD I Echec de DIEP Reconstruction par LMCGD I Bien-être physique Echec de DIEP - abdomen Reconstruction par LMCGD I Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Echec de DIEP Reconstruction par LMCGD I Echec de DIEP Reconstruction par LMCGD I Echec de DIEP Reconstruction par LMCGD I Satisfaction équipe Echec de DIEP paramédicale Reconstruction par LMCGD I Satisfaction équipe administrative Echec de DIEP Reconstruction par LMCGD I 98 3 45 3 44 3 45 3 41 3 44 3 0 3 26 3 44 3 44 3 43 3 43 68, 0 55, 6 84, 3 73, 5 79, 3 62, 8 55, 3 56, 0 59, 3 65, 1 76, 0 \ 74, 0 61, 5 79, 7 70, 9 100, 0 90, 1 100, 0 93, 5 95, 0 13, 2 14, 8 16, 6 25, 8 24, 7 26, 5 11, 1 23, 6 9, 0 18, 1 5, 2 \ 22, 5 20, 9 19, 1 19, 4 0, 0 15, 7 0, 0 12, 9 8, 7 89, 0 17, 4 Différen ce score échec de DIEP - p reconstr uction par DIEP 12, 4 0, 125 10, 8 0, 549 16, 5 0, 315 -0, 6 0, 834 -5, 8 0, 485 \ \ 12, 5 0, 323 8, 7 0, 381 9, 9 0, 216 6, 5 0, 326 6, 0 0, 805 Résultats II. Etude prospective A. Cohorte de patientes Entre le 01/05/2013 et le 28/02/2014, 20 patientes remplissant les critères d'inclusion ont accepté de rentrer dans l'étude. Les caractéristiques de ces patientes sont présentées dans le Tableau 24. Tableau 24 : Données démographiques et contextes carcinologiques des patientes incluses dans l'étude prospective (N(%), moyenne /- écart-type) LMCGD I LMCGD A DIEP N 14 8 (57, 1) 6 (42, 9) N 5 2 (40) 3 (60) Effectifs Coté Gauche Droit Age moyen /- écart type Total N 20 11 (55) 9 (45) 51, 25 /- [min max] (ans) 10, 15 [20 - 64] 52 /- 7, 08 [39 - 64] 48 /- 17, 4 [20 - 63] IMC (kg/m) Obèses (30) Temps de reconstruction RMI RMS Conversion Echec Antécédents Chimiothérapie Radiothérapie Catégories socio-professionnelle Artisan, commerçant, chef d'entreprise Profession intellectuelle supérieure Profession intermédiaire Ouvrier Employé Sans activité professionnelle Retraitée Statut marital Mariée / concubinage Divorcée, célibataire, veuve 26, 9 /- 2, 8 27, 1 /- 2, 4 25, 9 /- 3, 8 2 (14, 2) 1 (20) 1 (7, 1) 11 (78, 6) 1 (7, 1) 1 (7, 1) 11 (78, 6) 10 (71, 4) 3 (21, 4) 1 (7, 1) 2 (14, 2) 2 (14, 2) 3 (21, 4) 1 (7, 1) 2 (14, 2) 9 (64, 2) 5 (35, 7) 1 (20) 4 (80) 0 0 2 (40) 4 (80) 0 0 1 (20) 1 (20) 0 2 (40) 1 (20) 3 (60) 2 (40) 3 (15) 2 (10) 16 (80) 1 (5) 1 (5) 14 (70) 15 (75) 3 1 (5) 3 (15) 3 (15) 4 (20) 3 (15) 3 (15) 13 (65) 7 (35) 99 N 1 1 0 57 29 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 La patiente la plus jeune (20 ans) avait présenté un sarcome mammaire. Le délai moyen après la fin de la radiothérapie était de 31 mois (min : 3 mois pour un Résultats cas de séquence inversée, max : 162 mois). B. Complications Des complications ont été retrouvées chez 8 patientes (Tableau 25). Il s'agissait de patientes reconstruites par lambeau de DIEP dans 89 % des cas. Trois patientes ont présenté un échec de la reconstruction prévue par nécrose complète du lambeau. Une expansion cutanée a été débutée lors de la dépose du lambeau dans un cas. Les questionnaires postopératoires ont été adressés à ces 3 patientes. La patiente ayant bénéficié d'une mise en place de prothèse d'expansion dans les suites immédiates de l'échec de DIEP était analysée dans le groupe DIEP. Une des patientes ayant présenté une nécrose totale du lambeau a retourné le questionnaire général mais n'a pas rempli le BREAST-Q considérant que les questions n'étaient pas adaptées à sa situation. La troisième a répondu aux deux questionnaires. Tableau 25 : Complications majeures et mineures retrouvées à 4 mois chez les patientes incluses dans l'étude prospective (N(%) DIEP LMCGD I LMCGD A (N 5) (N 1) Complications majeures Nécrose totale du lambeau Hématome Complications mineures Nécrose partielle du lambeau Trouble de la cicatrisation Infection Lymphocèle Reprises chirurgicales précoces Reprises chirurgicales tardives Total (N 20) 5 (25) 3 (15) 2 (10) 4 (20) 1 (5) 1 (5) 1 (5) 1 (5) 5 (25) 0 100 (N 14) 5 (35, 7) 0 0 0 0 0 3 (21, 4) 1 (20) 0 0 0 0 5 (35, 7) 0 0 0 0 1 (20) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Résultats C. Suites opératoires Les patientes ont eu en moyenne 3, 4 consultations postopératoires dans les 4 premiers mois postopératoires. Il existait une grosse disparité en fonction du type de reconstruction : 4, 1 pour le groupe DIEP, 1, 6 pour le groupe LMCGD I et 1 pour la patiente ayant bénéficié d'un LMCGD A. Trois patientes du groupe DIEP ont eu au moins 7 visites post opératoires. Il s'agissait de patientes ayant présenté des complications (une infection postopératoire, des troubles cicatriciels et une nécrose partielle du lambeau). Cinq patientes ont eu un second temps de reconstruction dans les 4 premiers mois. La patiente ayant présenté une nécrose totale de DIEP avec mise en place d'une prothèse d'expansion avait été réopérée pour le changement d'implant à 3 mois de la reconstruction initiale avec symétrisation dans le même temps opératoire. Trois autres patientes ont bénéficié d'une symétrisation, dont une dans le même temps opératoire que la reconstruction initiale, deux de modelage de lambeau, dont un par lipofilling et trois patientes ont réalisé la reconstruction du mamelon. D. Résultats 1) Résultats globaux En ce qui concerne les données appariées, c'est-à-dire la satisfaction des seins, le bien-être psychosocial, le bien-être sexuel et le bien-être physique lié aux seins et à l'abdomen, les écarts-types élevés reflétaient une grande disparité de réponse (Tableau 26). La satisfaction concernant les seins et le bien-être psycho-social ont été améliorés significativement après reconstruction mammaire. Le bien-être sexuel a été amélioré mais de manière non significative. Chez certaines patientes, des différences entre les scores postopératoires et préopératoires négatives impliquent que la reconstruction a entrainé une altération de la qualité de vie et de la satisfaction dans les domaines concernés. C'est le cas pour 50 % des patientes pour le bien-être physique lié au haut du corps et aux seins. 101 Tableau 26 : Comparaison des scores pré- et postopératoires dans l'étude prospective et degrés de significativité (moyenne /- écart-type) Résultats Questionnaire Questionnaire préopératoire postopératoire Données appariées N réponses Score moyen N réponses Score moyen N données Différence moyenne (N 19) (N 19) (N 19) (N 19) 37, 4 /- 15, 6 53, 5 /-16, 2 52, 7 /- 17, 9 67, 7 /- 15, 7 (N 18) (N 19) (N 17) (N 18) 60, 1 /- 9, 8 68, 8 /- 18, 1 62, 4 / -17, 5 67, 7 /- 15, 1 (N 18) (N 18) (N 17) (N 18) 24, 3 /- 19, 8 15, 5 /- 16, 9 8, 2 /- 18, 1 -0, 1 /- 16, 1 (N 20) 70, 3 /- 24, 2 (N 13) 65, 5 /- 24, 0 (N 13) -3, 0 /- 15, 0 (N 18) (N 3) (N 19) (N 19) (N 19) (N 19) 80, 6 /- 16, 1 47, 0 /- 9, 8 66, 2 /- 14, 6 90, 2 /- 12, 4 89, 4 /- 17, 9 84, 4 /- 19, 8 N différen ces < 0 p 0 3 4 9 5 0, 008 0, 071 0, 808 0, 405 Satisfaction seins Bien être psycho-social Bien être sexuel Bien-être physique - seins Bien-être physique et satisfaction abdomen Satisfaction résultats Satisfaction PAM Satisfaction Information Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction secrétariat 102 2) Résultats par type de reconstruction Résultats Les résultats par type de reconstruction sont représentés dans le Tableau 27. Le cas de reconstruction par LMCGD A a été écarté de ces analyses. Nous n'avons pas trouvé de différence significative dans les scores pré- et postopératoires, mais les scores préopératoires étaient en moyenne moins bons dans le groupe DIEP. Les scores appariés semblaient retrouver une meilleure amélioration du bien-être psycho-social après lambeau de DIEP. Cependant, la différence proviendrait plus d'un score préopératoire plus faible dans le groupe DIEP que d'un score plus élevé en postopératoire. Les patientes opérées par LMCGD I semblaient plus satisfaites des résultats, mais la différence n'était pas significative. L'analyse de la variation entre scores post- et préopératoires par type de reconstruction retrouvait une amélioration de la satisfaction concernant les seins après DIEP et LMCGD. En revanche, l'amélioration du bien-être psychosocial après LMCGD perdait sa significativité (Tableau 28). 103 Tableau 27 : Comparaison entre scores pré- et postopératoires par type de reconstruction dans l'étude prospective et degrés de significativité (moyenne /- écart-type) Résultats Satisfaction seins Bien être psycho social Bien être sexuel Bien-être physique seins Bien-être physique abdomen Satisfaction résultats Satisfaction PAM Satisfaction Information Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction secrétariat DIEP LMCGD I DIEP LMCGD I DIEP LMCGD I DIEP LMCGD I DIEP LMCGD I DIEP LMCGD I DIEP LMCGD I DIEP LMCGD I DIEP LMCGD I DIEP LMCGD I DIEP LMCGD I Scores préopératoires Scores postopératoire à 4 mois Scores appariés N réponses Score moyen 36, 8 /- 18, 3 40 /- 9, 1 (N 13) (N 5) (N 13) 49, 8 /- 12, 4 65, 4 /- 21, 5 (N 5) (N 14) 49, 1 /- 13, 3 66, 5 /- 28, 9 (N 4) (N 12) 66, 5 /- 17, 7 (N 5) (N 14) (N 5) 74 /- 8, 1 64 /-25, 2 85, 2 /- 16, 5 p (Kruskal -Wallis) 0, 703 0, 131 0, 48 0, 364 0, 169 N réponses Score moyen 62, 5 /- 11, 7 56 /- 3, 2 68, 7 /- 18, 4 70, 2 /- 21 58, 7 /- 15, 9 73, 5 /- 21, 9 69, 2 /- 16 62, 2 /- 14, 2 65, 5 /- 24, 0 \ 77, 8 /- 16, 3 83, 4 /- 15, 5 52, 5 /- 3, 5 36 67, 0 /- 16, 5 64, 8 /- 11, 4 90, 6 /- 12, 3 87, 2 /- 13, 9 90, 8 /- 16, 9 83, 6 /- 22, 5 85, 9 /- 19, 8 77, 2 /- 21, 4 (N 13) (N 5) (N 13) (N 5) (N 12) (N 4) (N 12) (N 5) (N 13) (N 0) (N 12) (N 5) (N 2) (N 1) (N 13) (N 5) (N 13) (N 5) (N 13) (N 5) (N 13) (N 5) 104 p (Kruskal- Wallis) 0, 138 0, 882 0, 180 0, 582 \ 0, 374 0, 221 0, 805 0, 635 0, 557 0, 491 N données appariées (N 12) (N 5) (N 12) (N 5) (N 12) (N 4) (N 12) (N 5) (N 13) (N 0) Différence scores p (Kruskal- appariés Wallis) 27, 3 /- 23, 1 16 /- 9 19, 5 /- 16, 9 4, 8 /- 14, 9 8, 1 /- 21, 1 7 /- 10, 4 2, 8 /- 15, 2 11, 8 /- 11, 1 3, 0 /- 15, 0 \ 0, 370 0, 091 1, 000 0, 081 \ Résultats Tableau 28 : Variations des scores appariés selon le type de reconstruction dans l'étude prospective et degré de significativité N Score scores moyen Ecart- appari préopé type és ratoire Satisfaction seins Bien-être psycho-social DIEP LMCGD I DIEP LMCGD I Bien-être physique DIEP seins LMCGD I Bien-être physique DIEP abdomen Bien être sexuel LMCGD I DIEP LMCGD I 12 5 12 5 11 5 13 0 12 4 36, 3 38, 8 50, 9 61, 5 66, 3 70, 5 62, 5 \ 50, 6 63, 0 19, 0 8, 6 12, 2 21, 5 18, 5 11, 2 25, 6 \ 13, 8 26, 3 Score moyen postop ératoir e 63, 6 57, 2 70, 4 69, 0 69, 2 64, 7 65, 5 \ 58, 7 71, 4 Ecart- type p 11, 6 4, 1 18, 1 19, 0 16, 0 14, 1 24, 0 \ 15, 9 19, 6 0, 001 0, 014 0, 004 0, 655 0, 564 0, 180 0, 405 \ 0, 248 0, 083 3) Résultats par temps de reconstruction Seules les données concernant les reconstructions mammaires secondaires étaient analysées compte tenu du faible nombre de RMI, conversions et reconstructions suite à un échec (Tableau 29). 105 Tableau 29 : Variations des scores appariés selon le temps de reconstruction dans l'étude prospective et degré de significativité Résultats Données appariées Différen ce N données moyenn p e 22, 2 /- 16, 0 13, 4 /- 16, 7 8, 2 /- 19, 0 1, 1 /- 14, 0 -1, 7 /- 12, 4 < 0, 001 0, 052 0, 132 1, 000 1, 000 14 14 13 15 10 Satisfaction seins Bien être psycho-social Bien être sexuel Bien-être physique - seins Bien-être physique et satisfaction abdomen Satisfaction résultats Satisfaction PAM Satisfaction Information Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction secrétariat Questionnaire Questionnaire préopératoire postopératoire N réponse s 15 15 15 16 16 Score moyen 39, 1 /- 14, 3 55, 1 /- 17, 9 51, 1 /- 19, 0 66, 8 /- 16, 6 71, 4 /- 22, 3 Score moyen 60, 3 /- 9, 7 68, 4 /- 18, 6 61, 1 /- 18, 3 67, 8 /- 14, 7 61, 6 /- 18, 3 80, 5 /- 16, 5 45, 5 /- 13, 4 66, 6 /- 15, 1 89, 7 /- 12, 0 86, 6 /- 19, 3 80, 2 /- 20, 4 N réponse s 15 15 13 15 10 15 2 15 15 15 15 106 Résultats III. Comparaison des résultats de l'étude prospective et de l'étude rétrospective A. Résultats globaux Les comparaisons des scores globaux des études prospective et rétrospective sont présentées dans le Tableau 30. Il existait une meilleure satisfaction liée à la PAM dans le groupe étudié en rétrospectif. Seule 3 patientes ont répondu aux questions relatives à ce domaine dans le groupe prospectif. Ces 3 patientes n'avaient alors bénéficié que de la reconstruction du mamelon. Les autres résultats n'étaient pas significativement différents. Tableau 30 : Comparaison des scores postopératoires dans les patientes des études prospective et rétrospective Satisfaction seins Satisfaction résultats Bien-être psycho-social Bien-être sexuel Bien-être physique : poitrine et haut du corps Bien-être physique - abdomen Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction équipe administrative Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective 107 N Moyenn réponses 100 18 91 18 98 18 92 16 96 18 41 12 71 3 99 18 99 18 97 18 97 18 e 58, 4 60, 1 75, 7 80, 6 65, 9 69, 0 55, 0 62, 6 68, 7 67, 7 79, 3 67, 1 63, 9 47, 0 69, 8 66, 2 89, 2 89, 7 92, 1 88, 8 87, 4 83, 5 Ecart- type 14, 1 9, 8 23, 1 16, 1 22, 9 18, 6 21, 9 18, 1 17, 1 15, 1 19, 8 24, 3 19, 9 9, 8 17, 2 15, 0 14, 8 12, 5 14, 1 18, 2 18, 4 20, 0 p 0, 379 0, 535 0, 641 0, 085 0, 870 0, 117 0, 043 0, 527 0, 830 0, 606 0, 327 Discussion Discussion Notre étude confirme que la satisfaction des patientes reconstruites par lambeau dans les suites d'un cancer du sein est significativement améliorée à court terme en ce qui concerne l'aspect des seins et le bien-être psycho-social. Ce niveau de satisfaction se maintient à long terme. D'autres études ayant utilisé le BREAST-Q ont fait la même constatation (245, 254). Pour l'ensemble des résultats au questionnaire BREAST-Q, les écarts-types élevés reflètent une grande variabilité des réponses. La satisfaction liée à la prise en charge globale est très bonne, avec une médiane de 100 points pour les satisfactions liée au chirurgien, à l'équipe paramédicale comme à l'équipe administrative. Les scores postopératoires sont en moyenne plus bas que dans la littérature (245, 254, 257). Cette différence est maximale dans l'étude de Robiolle et al. (245) avec des scores moyens dans notre étude plus bas de 10 à 25 points selon les différents domaines. Cette différence importante pourrait s'expliquer par la méthode utilisée. Robiolle et al. ont évalué la satisfaction des patientes à partir de questionnaires BREAST-Q pré- et postopératoires remplis rétrospectivement par entretiens téléphoniques. Ce mode de recueil des questionnaires par téléphone pourrait surestimer les résultats avec des patientes qui n'oseraient pas donner des réponses moyennes. Nous avons préféré recourir au courrier postal afin de garantir aux patientes une liberté d'expression et un temps de réflexion. Nous leur avons également laissé un espace d'expression libre. Par ailleurs, la sélection des patientes peut également expliquer nos résultats. A l'inverse de Robiolle et al. qui ont inclus uniquement celles qui ont eu toutes les étapes de reconstruction dans l'étude, nous avons choisis d'inclure l'ensemble des patientes débutant une reconstruction, sans préjuger des suites. Il ne ressort pas nettement de supériorité d'une technique dans notre série, mais notre méthode n'était pas prévue pour comparer ces différentes techniques. Nous retrouvons des scores légèrement plus élevés dans les reconstructions autologues, à l'exception de la satisfaction liée aux résultats, qui est en faveur du LMCGD A par rapport 108 Discussion au LMCGD I, les différences de scores moyens selon le type de reconstruction restent sous le seuil de significativité clinique du test estimé par les auteurs du BREAST-Q. Nous devons cependant prendre en compte l'âge plus jeune des patientes reconstruites par DIEP qui est susceptible de minorer les résultats par rapport aux LMCGD I. Nous avons effectivement remarqué que la satisfaction augmente avec l'âge au moment de la chirurgie. Dans la littérature, de nombreuses études retrouvent une supériorité des reconstructions autologues (245, 258260). Ces constatations sont surtout retrouvées par comparaison aux reconstructions prothétiques (258, 259). A l'inverse, en 2008, Spear et al. retrouvaient une satisfaction après LMCGD I moins bonne qu'après reconstructions prothétiques pures. L'explication avancée était la rapidité de récupération. Ces résultats sont critiquables, à la fois par le critère de jugement, la satisfaction n'était jugée que par une seule question ordinale, et par le faible taux de réponse (42 %). Nous pensons au contraire que l'apport du muscle dans la reconstruction par LMCGD I a un bénéfice par rapport aux reconstructions prothétiques pures grâce à l'apport d'une épaisseur de tissu autologue donnant un aspect et un toucher plus naturels. Il est cependant à noter que les complications majeures, qui sont sources de moins bonne satisfaction, sont plus fréquentes après reconstruction par DIEP. Cette altération est non seulement statistiquement significative, mais également au-dessus du seuil de significativité clinique pour la majorité des domaines. Dans notre étude, le temps de la reconstruction n'a pas montré avoir des conséquences sur la satisfaction finale. Il en est de même dans plusieurs études (69, 254, 261). Il semblerait que la mastectomie-RMI ait un bénéfice en termes de satisfaction liée aux seins, aux résultats ainsi qu'au bien-être psychosocial et sexuel, mais les différences par rapport à la RMS ne sont pas statistiquement significatives, et restent sous la barre de la significativité clinique. Avant la reconstruction en revanche, le niveau de bien-être psychosocial est très altéré pour les patientes en attente de RMS (72, 254, 261). Si le temps de la reconstruction ne modifie pas clairement la satisfaction après reconstruction mammaire, la RMI a pour avantage de ne pas imposer aux patientes une phase intermédiaire de moindre qualité de vie. La comparaison des scores préopératoires dans notre échantillon de patientes reconstruites secondairement ne montre pas de différence par rapport à ceux décrits par 109 Discussion Rosson et al. (72) en termes de satisfaction des seins et de bien-être psycho-social. En revanche, le bien-être lié à l'abdomen est supérieur de 30 points dans notre série. Nous n'expliquons pas cette différence. Il n'existe pas de différence majeure d'IMC entre les deux séries. Le bien-être sexuel est également supérieur de 10 points et le bien-être lié au haut du corps inférieur de 10 points. Le score moyen postopératoire de bien-être lié à l'abdomen est inférieur de 10 points au score préopératoire. Nous expliquons cette différence par le remplissage du questionnaire préopératoire par toutes les patientes incluses, y compris celles reconstruites par LMCGD, alors que le questionnaire postopératoire n'est rempli que par les patientes reconstruites par DIEP ; or, le DIEP n'est indiqué que pour les patientes présentant un excès cutanéo-graisseux abdominal, qui explique une moins bonne satisfaction préopératoire. En revanche, pour les scores appariés, qui excluent les scores préopératoires des patientes opérées par LMCGD, nous ne retrouvons pas d'évolutivité de la satisfaction liés à l'abdomen. Le prélèvement du lambeau n'améliore donc pas à court terme la satisfaction liée à l'abdomen. L'étude à court terme de Zhong et al. (254) trouvaient même une altération significative du bien-être lié à l'abdomen à 3 semaines. Le niveau à 3 mois était meilleur qu'à 3 semaines mais restait inférieur au niveau de base. Il faut prendre en compte que cette étude évaluait indistinctement les reconstructions par DIEP et quelques cas de muscle- sparing TRAM. Les résultats à long terme, c'est-à-dire retrouvés dans l'étude rétrospective, sont meilleurs qu'à court terme. Nous pensons que le bien-être à court terme est altéré par le temps de récupération plus long après DIEP (166). D'autres études ont également montré que la cicatrice de prélèvement du DIEP était souvent une source de moindre satisfaction (166). Elle est souvent placée haute, difficilement dissimulable dans les sous-vêtements et élargie (suture sous tension). Un des arguments en faveur du DIEP mis en avant par les chirurgiens est le bénéfice secondaire lié à la plastie abdominale. D'après notre étude, cet argument est à nuancer. Nous devons prévenir les patientes qu'un délai minimal de 4 mois après le prélèvement du lambeau est nécessaire avant de retrouver une sensation de bien-être. Le bien-être psycho-social est un des paramètres les plus soumis à des variations significatives. Il varie en effet en fonction de l'âge, du délai depuis la reconstruction, de 110 Discussion l'antécédent de complications majeures, de l'antécédent de dépression, de l'aboutissement de la reconstruction, de l'IMC, et à moindre mesure, du temps de reconstruction. Certains facteurs suivent la tendance globale de la satisfaction (antécédents de complications majeures, reconstruction aboutie) ; d'autres, comme l'antécédent de dépression et les IMC élevés, suffisent seuls à expliquer une altération du bien-être psycho-social. Nous pensons que l'amélioration du bien-être en fonction de l'âge de la patiente peut s'expliquer par une attente moins importante et un désinvestissement pour l'apparence physique des femmes plus âgées. Plusieurs études ont déjà montré que les femmes âgées, célibataires et qui ne sont plus actives professionnellement ont moins tendance à recourir à la reconstruction mammaire (51, 81) ; il se peut que pour les mêmes raisons, les attentes de la reconstruction mammaire soient moins importantes que chez des femmes plus jeunes. Les femmes actives, plus fréquemment confrontées au regard des autres, ont une volonté plus importante de dissimuler la maladie et de retrouver une silhouette féminine. Une technique simple, avec un risque moins important de complication, pourrait ainsi apporter un niveau de satisfaction chez les patientes plus âgées équivalent aux techniques plus poussées chez des femmes jeunes. Cela démontre également l'intérêt de proposer une reconstruction mammaire aux patientes jugées âgées. L'altération du bien-être psychosocial avec le temps est plus difficile à expliquer. Dans son étude, Robiolle et al. retrouvaient une altération globale de la satisfaction avec le temps, qu'il expliquait par une dégradation des résultats et un déséquilibre progressif des reconstructions, en particulier prothétique. Dans notre étude, la satisfaction liée aux seins et aux résultats ne suivent pas franchement cette courbe, ni globalement ni par type de reconstruction. La satisfaction des résultats est meilleure dans l'évaluation à 4 mois qu'après un délai plus important dans l'étude rétrospective. Nous observons également une meilleure satisfaction des résultats dans les 2 premières années après la reconstruction. D'autres études ont remarqué une diminution de la satisfaction en fonction du temps (245, 260). Dans notre série, après la décroissance initiale, la satisfaction des résultats se stabilise. La principale explication avancée était la dégradation du résultat avec le temps, en particulier en cas de reconstruction prothétique. Cela impliquerait une évolution parallèle de la satisfaction liée aux seins, que nous ne retrouvons pas. Nous pensons que la satisfaction 111 Discussion élevée des résultats précoces peut également s'expliquer par la symbolique de la réalisation de la reconstruction, apparentée à la fin de la maladie. Le bien-être physique lié à la poitrine et au haut du corps ne semble pas être modifié par la reconstruction. Dans notre évaluation par scores appariés, autant de patientes sont améliorées par la reconstruction que de patientes altérées. Les scores moyens pré- et postopératoires sont proches, qu'il s'agisse des scores de notre série ou dans la série de Rosson et al. Mc Carthy et al. ont évalué spécifiquement ce paramètre et retrouvent une qualité de vie significativement meilleure chez les patientes ayant bénéficié de reconstruction autologue par rapport aux reconstructions prothétiques et à l'absence de reconstruction (238). L'ensemble des scores obtenus dans leur étude est supérieur aux résultats de notre étude. Les scores préopératoires des patientes demandeuses de conversion dans la série de Rosson et al. présentent une altération de ce paramètre, que nous ne retrouvons pas dans notre série prospective. Nous retrouvons une légère différence dans les scores postopératoires en fonction du type de reconstruction au profit du DIEP puis du LMCGD A. Nous pensons que la moindre satisfaction du bien-être lié à la poitrine et au haut du corps chez les patientes reconstruites par LMCGD I s'explique à la fois par la présence de l'implant et par le prélèvement du muscle grand dorsal. Le score moyen le plus bas dans l'étude rétrospective est le bien-être sexuel. Il est nettement plus bas que dans l'étude prospective. Il s'agit d'un paramètre multifactoriel, pour lequel le lien entre les variations liées et la reconstruction mammaire est difficile à évaluer. Les patientes indemnes de syndrome dépressif reconstruites immédiatement présentent une meilleure satisfaction. Dans leur étude prospective à court terme, Zhong et al. montrent une amélioration significative du bien-être sexuel à 3 mois de la reconstruction par DIEP et muscle sparing TRAM (254). L'appariement des scores et le court terme permettent de s'affranchir partiellement d'autres facteurs mais un jugement à long terme reste difficile. Dans leur étude, Rosson et al. ont montré qu'un échec de reconstruction est significativement plus néfaste sur le bien-être et la satisfaction des patientes qu'une absence de reconstruction. Dans cette étude, il n'y a pas de distinction faite entre conversion de reconstruction et échec. Dans notre série, les patientes rentrant dans ce cas de figure 112 Discussion avaient une satisfaction liée aux seins, aux résultats et un bien-être physique lié au haut du corps après nouvelle reconstruction semblables aux RMI et aux RMS. La satisfaction liée au chirurgien est même significativement meilleure qu'en cas de RMI ou de RMS. Le bien-être psychosocial reste à un niveau inférieur, mais est plus haut que le niveau préopératoire estimé à partir des données de Rosson et al. (72). Une reconstruction réalisée dans les suites d'un échec de reconstruction antérieure permet d'espérer atteindre le même niveau de satisfaction, en particulier dans les suites d'un échec de DIEP. Dans leur étude rétrospective basée sur le BREAST-Q en 2013, Tadiparthi et al. avaient retrouvé les mêmes résultats sur les patientes reconstruites après conversion de reconstructions prothétiques en reconstruction autologue pures (250). Dans leurs résultats, la satisfaction liée aux seins était supérieure aux patientes n'ayant pas converti leur reconstruction. A noter également que les scores moyens postopératoires étaient plus élevés que dans notre série. Il faut donc encourager les patientes ayant subi un échec à poursuivre leur projet de reconstruction. Après échecs de DIEP, certaines équipes réalisent une autre technique de reconstruction dans les suites immédiates. Leur objectif est d'éviter la période d'attente d'une nouvelle reconstruction, préjudiciable moralement. Cependant, les douleurs postopératoires liées à la seconde intervention se surajoutent à la première et la convalescence est plus longue. Il serait intéressant de réaliser une étude prospective afin de déterminer la meilleure stratégie dans ce cadre. En revanche, un antécédent de complication majeure est source de moindre satisfaction, dans notre série comme dans la littérature (220). Nous pensons que ces constatations proviennent des complications qui altèrent le résultat cosmétique et augmentent les douleurs postopératoires (nécroses partielles et coques). Il est donc nécessaire de prendre en compte les facteurs de risque reconnus de complications majeures lors du choix du type de reconstruction. Malgré tout, Zhong et al. ont montré que le gain d'une reconstruction reste significatif même en cas de présence d'une complication (254). Un arrêt du tabac et une normalisation de l'IMC est souhaitable ; d'autant qu'un IMC faible a montré être un facteur de meilleure satisfaction. Les patientes ayant présenté des complications majeures sont peu satisfaites des informations qui leur ont été délivrées. Un lien entre la satisfaction des patientes sur les informations reçues et la satisfaction des seins et du résultat a été montrée par Ho et Al 113 Discussion (229). Les patientes satisfaites des informations qui leur ont été délivrées regrettent également moins fréquemment leurs choix (256). D'autres études montrent l'intérêt d'impliquer la patiente dans le choix de sa reconstruction (260). Les informations en lien avec ces complications, y compris leur traitement et leurs conséquences, doivent être clairement expliquées. La radiothérapie a prouvé altérer la satisfaction et la qualité de vie des patientes reconstruites par implant (208). En revanche, dans notre série, elle n'a pas montré altérer la satisfaction des patientes, y compris dans le groupe LMCGD I, que ce soit en RMI ou en RMS. Nous pouvons remarquer cependant que les 4 cas de coques périprothétiques notés (soit 5, 4 % des reconstructions prothétiques) ont tous un antécédent de radiothérapie. Dans notre étude, moins d'une patiente sur deux réalisait la reconstruction de l'aréole. Si certaines patientes affirment ne pas en avoir envie ou le courage, d'autres ont pour projet de faire le tatouage mais tardent pour sa réalisation. Il est possible que l'accès au tatouage médical soit un frein. En effet, les opérateurs de notre série ne réalisent pas les tatouages médicaux. Nous pensons qu'il est souhaitable d'inciter les patientes à poursuivre leur reconstruction jusqu'au bout. Les solutions envisageables pour augmenter le taux de patientes terminant leur reconstruction seraient de réduire l'étalement des différentes interventions, de leur proposer un planning de reconstruction et de réaliser l'ensemble des actes dans le même centre, y compris le tatouage. L'originalité de ce travail est de prendre en compte l'ensemble des patientes ayant débuté une reconstruction mammaire par les techniques étudiées, sans préjuger de l'issue de l'intervention initiale ni que la patiente ait achevé ou non sa reconstruction. Cette méthode renforce la représentativité de la réalité. La population ayant répondu à l'étude est comparable à la population source. Nous pouvons donc considérer que les résultats sont représentatifs de l'ensemble de notre population. Nous avons souhaité baser notre étude uniquement sur l'appréciation des patientes. De la même manière que la notion d'aboutissement de la reconstruction était différente entre patientes et chirurgiens , la qualité de la reconstruction peut être jugée différemment entre patiente et chirurgien (166, 262, 263). 114 Discussion Nous avons fait le choix de réaliser une étude descriptive ; l'objectif n'était pas de démontrer la supériorité d'une technique. Nous ne pensons pas qu'il soit judicieux de comparer deux techniques comme le DIEP et le LMCGD ; ces deux techniques ne sont pas concurrentes mais complémentaires. Il faut savoir adapter les indications de chaque technique à chaque patiente. Le choix de la meilleure technique résulte d'une analyse de la faisabilité, de la morphologie de la patiente et de son sein controlatéral, du risque de complications et surtout des attentes et désirs de la patiente. Toutes les techniques ne sont pas réalisables chez toutes les patientes. Une information sur l'ensemble des possibilités et les raisons d'écarter l'une ou l'autre des techniques doit être expliquée aux patientes afin qu'elles ne se sentent pas exclues du choix de leur reconstruction. Nous n'avons pas souhaité analyser l'ensemble des techniques de reconstruction afin de limiter les facteurs de confusion, et avons choisi de nous intéresser aux reconstructions par lambeaux, qui restent l'adage du chirurgien plasticien, les reconstructions prothétiques étant de plus en plus réalisées par les gynécologues par le biais des reconstructions mammaires immédiates. Les échecs de reconstruction par lambeau de DIEP ont été exclus de l'étude rétrospective. Nous avons fait ce choix à la fois pour des raisons éthiques (recontacter des patientes dans ce contexte risquait de réactiver le sentiment d'échec) et pour des raisons techniques (questionnaire postopératoire non adapté aux situations d'échec). Cela représente un biais dans l'analyse des résultats qui doit être gommé par l'étude prospective, qui maintient les évaluations postopératoires malgré l'échec. Les forces de notre étude sont l'utilisation d'un questionnaire validé, les scores appariés obtenus grâce à l'étude prospective et une évaluation à long terme grâce à l'étude rétrospective. L'utilisation du questionnaire validé BREAST-Q permet d'obtenir des résultats fiables, comparables et reproductibles. Il présente cependant l'inconvénient de ne pas donner un score global, rendant l'interprétation des résultats plus difficile. Malheureusement, de nombreuses équipes ont fait le choix d'utiliser une forme modifiée de ce questionnaire afin de simplifier la présentation des résultats (223, 245, 253). Dans ces cas, 115 Discussion l'avantage d'utiliser un questionnaire validé est perdu, rendant la comparaison des résultats impossible. Le taux de participation de 67, 6 % est proche de ceux retrouvés dans les publications utilisant le BREAST-Q (215, 235, 237, 260). Certains auteurs estiment qu'un taux de réponse inférieur à 75 % est insuffisant pour garantir la fiabilité des réponses (228). Le taux de réponse de notre étude, c'est-à-dire le taux de réponses aux questionnaires envoyés est de 79, 7 %. En l'absence de taux de participation de 100 %, il existe malgré tout un biais de réponse, avec le risque que seules les patientes satisfaites répondent à l'étude. L'inclusion multicentrique avait pour volonté de réduire les biais liés à l'effet centre. Certaines études n'incluaient que les patientes ayant réalisé un processus complet de reconstruction (245). Or, une part non négligeable de patientes ne va pas au bout du processus de reconstruction. De même, cette notion de processus complet ne correspond pas nécessairement aux attentes des patientes. Nous avons vu qu'une reconstruction aboutie du point de vue du chirurgien ne reflétait pas le sentiment de processus terminé pour les patientes. Compte tenu des délais retrouvés entre le lambeau et la dernière intervention chez les patientes affirmant avoir terminé leur reconstruction, nous avons décidé de repousser la dernière évaluation de notre étude prospective de 12 mois à 18 mois. Les RMI sont peu représentés par rapport aux RMS dans notre série en comparaison aux études récentes. Les mastectomies-RMI sont traditionnellement réalisées par les gynécologues dans les centres principaux. Nous avons inclus les patientes du Dr Amélie Paute, gynécologue, en cours d'étude afin d'augmenter le nombre de patientes dans le groupe RMI. A l'institut Bergonié, elles sont plus volontiers réalisées par d'autres praticiens. Notre étude comprend également des biais liés à la méthode. Pour l'étude rétrospective, il existe un biais de mémorisation pour les réponses des patientes, et un biais lié à la méconnaissance des éventuelles interventions réalisées dans d'autres centres pour le recueil sur dossier médical. C'est pourquoi les données recherchées dans le dossier médical et celles issues des questionnaires se recoupent ; pour l'étude prospective, le biais majeur est lié au faible effectif, avec un risque de manque de sensibilité. Le recul est également très 116 Discussion court. Il s'agit cependant de résultats préliminaires, l'étude est toujours en cours. Elle doit permettre d'obtenir des résultats appariés à moyen terme. La connaissance de l'ensemble de ces facteurs de variabilité doit nous permettre d'orienter l'information préopératoire des patientes quant aux résultats et aux bénéfices attendus. Quand plusieurs techniques sont possibles, il est primordial d'adapter les indications en fonction des souhaits des patientes et des facteurs de satisfaction. 117 Conclusion Conclusion Aujourd'hui, le niveau technique des reconstructions mammaires arrive à un plateau. Les patientes sont de mieux en mieux traitées et plus tôt dans la maladie. Ce qui compte pour elles après la guérison est la restitution de leur féminité et de leur bien-être. Ce domaine doit être abordé tôt dans la prise en charge. Notre étude permet d'apporter quelques pistes afin de proposer aux patientes un projet de reconstruction qui puisse leur apporter la plus grande satisfaction. Nous pensons que lorsqu'elle est possible, la reconstruction mammaire immédiate doit être proposée aux patientes, même si elle ne modifie pas la satisfaction à long terme. Le choix de la technique doit tenir compte des facteurs de risques reconnus de complication majeure. Elle doit être choisie en collaboration avec la patiente. Il faut encourager une perte de poids, permettant à la fois de diminuer le risque de complications et d'améliorer la satisfaction. L'âge ne doit pas être un frein à la reconstruction, mais la technique doit être adaptée afin de ne pas être source d'une altération du bien-être physique. Enfin, il faut inciter les patientes à poursuivre la reconstruction à son terme. Le risque d'échecs ne peut être nul, mais si un échec a prouvé être pire qu'une absence de reconstruction, une reconstruction réalisée par la suite permet d'atteindre le même niveau de satisfaction que chez les autres patientes. 118 Références bibliographiques Références bibliographiques 1. Ligue Contre Le Cancer. La reconstruction du sein après un cancer. LNCC ; 2008. 2. Haute Autorité de Santé, Institut National du Cancer. Guide Affections Longues Durées - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique - Cancer du sein. 2010 Jan. 3. Institut National du Cancer. Cancer du sein in situ. Boulogne-Billancourt ; 2009 Oct. 4. Institut National du Cancer. Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique. Institut National du Cancer ; 2009 Aout. 5. Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. Recommandation pour la pratique clinique. 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Spear SL, Newman MK, Bedford MS, Schwartz KA, Cohen M, Schwartz JS. A retrospective analysis of outcomes using three common methods for immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2008 Aug ; 122(2) : 3407. 140 Annexes Annexes Lettres d'information, consentements éclairé et I. questionnaires généraux A. Etude rétrospective Annexe 1 : Lettre d'information et consentement éclairé pour l'étude rétrospective 141 Annexe 2 : Questionnaire général pour l'étude rétrospective Annexes 142 Annexes 143 B. Etude prospective Annexe 3 : Lettre d'information et consentement éclairé pour l'étude prospective Annexes 144 Annexe 4 : Questionnaire général pré opératoire étude prospective Annexes 145 Annexe 5 : Questionnaire général post opératoire à 4 mois Annexes 146 Annexes 147 II. Résultats A. Etude rétrospective Annexes 1) Complications en fonction des traitements adjuvants Annexe 6 : Complications en fonction des traitements adjuvants dans l'étude rétrospective (N(%) Avec Avec Sans Avec Sans Avec ATCD de Sans ATCD de ATCD de ATCD de ATCD de ATCD de recherche ATCD de radiothér radiothér chimiothé radiothér curage du geste apie apie rapie apie axillaire ganglion axillaire sentinelle (N 117) (N 31) (N 106) (N 42) (N 121) (N 14) (N 13) MAJEURES Nécrose totale Echec prélèvement Nécrose partielle > 20 % Hématome Infection majeure Coque stade Baker III / IV Compression nerveuse avec séquelle Embolie pulmonaire Eventration MINEURES Nécrose partielle < 20 % Cytostéatonécrose Lymphocèle Coque stade Baker I / II Hématome mineur Laxité paroi abdominale Compression nerveuse 2 (6, 5) 9 (8, 5) 28 (23, 9) 5 (16, 1) 24 (22, 6) 9 (21, 4) 2 (4, 8) 9 (7, 7) 1 (0, 9) 1 (2, 4) 2 (1, 7) 4 (3, 4) 5 (4, 2) 5 (4, 2) 2 (1, 9) 3 (2, 8) 5 (4, 7) 3 (2, 8) 2 (4, 8) 1 (2, 4) 2 (4, 8) 1 (3, 2) 1 (3, 2) 0 0 0 0 0 1 (0, 9) 1 (0, 9) 0 0 1 (0, 9) 1 (0, 9) 0 0 0 1 (3, 2) 0 1 (2, 4) 29 (24) 9 (7, 4) 1 (0, 8) 2 (1, 7) 4 (3, 3) 5 (4, 1) 5 (4, 1) 1 (0, 8) 1 (0, 8) 1 (0, 8) 3 (21, 4) 2 (14, 3) 0 0 1 (7, 1) 0 0 0 0 0 1 (3, 2) 1 (3, 2) 42 (35, 9) 11 (35, 5) 38 (35, 8) 15 (35, 7) 43 (35, 5) 6 (42, 9) 6 (5, 1) 1 (0, 9) 1 (7, 1) 23 (19, 7) 5 (16, 1) 19 (17, 9) 9 (21, 4) 25 (20, 7) 2 (14, 3) 1 (0, 9) 2 (1, 7) 1 (0, 8) 2 (1, 7) 6 (5, 7) 1 (0, 9) 1 (2, 4) 1 (2, 4) 6 (5) 1 (0, 8) 1 (0, 9) 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 (7, 7) 0 0 0 0 1 (7, 7) 0 0 0 0 4 (30, 8) 1 (7, 7) 0 1 (7, 7) 0 0 0 0 0 avec récupération 1 (0, 9) 1 (3, 2) 1 (0, 9) 1 (2, 4) 1 (0, 8) 1 (7, 1) complète Troubles cicatrisation site donneur 1 (0, 9) 1 (3, 2) 1 (0, 9) 1 (2, 4) 1 (0, 8) 1 (7, 1) Infection mineure 7 (6) 2 (6, 5) 7 (6, 6) 2 (4, 8) 6 (5) 1 (7, 1) 2 (15, 3) REPRISE CHIRURGICALE PRECOCE REPRISE CHIRURGICALE TARDIVE 17 (14, 5) 2 (6, 5) 16 (15) 3 (7, 1) 17 (14) 2 (14, 3) 9 (7, 7) 2 (6, 5) 7 (6, 6) 4 (9, 5) 10 (8, 3) 1 (7, 1) 0 0 148 2) Satisfaction en fonction de la tranche d'âge Annexe 7 : Comparaison des scores postopératoires par tranche d'âge dans l'étude rétrospective N données Moyenne Ecart-type p (Kruskal- Wallis) Annexes Satisfaction seins Satisfaction résultats Bien-être psycho- social Bien-être sexuel Bien-être physique : poitrine et haut du corps Bien-être physique - abdomen Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Moins de 40 ans 40 à 49 ans 50 à 59 ans Plus de 60 ans Moins de 40 ans 41 à 49 ans 51 à 59 ans Plus de 60 ans Moins de 40 ans 42 à 49 ans 52 à 59 ans Plus de 60 ans Moins de 40 ans 43 à 49 ans 53 à 59 ans Plus de 60 ans Moins de 40 ans 44 à 49 ans 54 à 59 ans Plus de 60 ans Moins de 40 ans 45 à 49 ans 55 à 59 ans Plus de 60 ans Moins de 40 ans 46 à 49 ans 56 à 59 ans Plus de 60 ans Moins de 40 ans 47 à 49 ans 57 à 59 ans Plus de 60 ans Moins de 40 ans 48 à 49 ans 58 à 59 ans Plus de 60 ans Moins de 40 ans Satisfaction équipe paramédicale 49 à 49 ans 59 à 59 ans Satisfaction équipe administrative Plus de 60 ans Moins de 40 ans 50 à 49 ans 60 à 59 ans Plus de 60 ans 54, 7 58, 6 59, 8 57, 1 65, 1 69, 1 78, 6 86, 4 56, 6 59, 2 67, 6 77, 9 50, 8 52, 8 54, 7 61, 6 68, 5 66, 3 67, 5 75, 9 71, 3 89, 6 79, 6 63, 0 57, 6 63, 0 64, 2 71, 0 69, 2 63, 8 71, 4 76, 2 88, 8 85, 5 90, 6 92, 4 82, 5 93, 9 91, 0 97, 3 79, 0 88, 7 87, 7 89, 6 10 30 41 19 9 29 36 17 10 30 39 19 10 30 35 17 10 30 39 17 8 12 17 4 9 23 29 10 10 30 41 18 10 30 41 18 10 29 40 18 10 29 40 18 149 11, 1 17, 7 12, 4 13, 0 23, 3 27, 2 19, 2 18, 3 17, 8 22, 8 24, 2 17, 6 17, 5 20, 0 23, 6 24, 4 18, 2 18, 5 15, 3 17, 8 16, 6 11, 4 21, 7 24, 9 14, 2 19, 8 21, 1 21, 4 18, 0 14, 6 16, 5 20, 6 16, 4 16, 4 13, 8 13, 1 19, 8 12, 9 15, 0 5, 7 22, 1 19, 3 18, 0 15, 5 0, 772 0, 040 0, 013 0, 659 0, 285 0, 056 0, 590 0, 120 0, 385 0, 187 0, 582 3) Satisfaction en fonction de la présence de complications majeures et mineures confondues Annexes Annexe 8 : Comparaison des scores postopératoires en fonction de la présence de complications dans l'étude rétrospective complicat Moyenne N Sans complication Avec complication Sans complication Avec complication Sans complication Avec complication Sans complication Avec complication Sans complication Avec complication Sans complication Avec complication Sans complication Avec complication Sans complication Avec complication Sans complication Avec complication Sans complication Avec complication Sans complication Avec complication ions 59 41 57 34 59 39 56 36 58 38 23 18 42 29 59 40 59 40 58 39 58 39 60, 4 55, 5 78, 8 70, 4 66, 6 64, 9 58, 1 50, 1 67, 9 70, 0 84, 1 73, 1 62, 5 66, 1 70, 5 68, 6 90, 7 87, 1 91, 8 92, 6 86, 6 88, 7 Satisfaction seins Satisfaction résultats Bien-être psycho-social Bien-être sexuel Bien-être physique : poitrine et haut du corps Bien-être physique abdomen Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction équipe administrative Ecart- type 13, 2 14, 9 20, 4 26, 4 22, 1 24, 4 23, 5 18, 6 16, 1 18, 7 14, 2 24, 2 21, 4 17, 7 18, 1 16, 1 13, 3 16, 7 14, 5 13, 7 19, 1 17, 5 p 0, 107 0, 170 0, 824 0, 264 0, 426 0, 233 0, 477 0, 830 0, 218 0, 975 0, 571 150 4) Satisfaction en fonction de la présence de complication majeure Annexes Annexe 9 : Comparaison des scores postopératoires en fonction de la présence de complications majeures dans l'étude rétrospective N réponse Sans complication majeure Avec complication majeure Sans complication majeure Avec complication majeure Sans complication majeure Avec complication majeure Sans complication majeure Avec complication majeure Sans complication majeure Avec complication majeure Sans complication majeure Avec complication majeure Sans complication majeure Avec complication majeure Sans complication majeure Avec complication majeure Sans complication majeure Avec complication majeure Sans complication majeure Avec complication majeure Sans complication majeure Avec complication majeure s 93 7 86 5 92 6 86 6 91 5 37 4 66 5 93 6 93 6 91 6 91 6 Satisfaction seins Satisfaction résultats Bien-être psycho-social Bien-être sexuel Bien-être physique : poitrine et haut du corps Bien-être physique abdomen Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction équipe administrative Moyenn e 59, 4 45, 1 77, 2 49, 0 67, 3 45, 0 56, 6 31, 8 68, 4 74, 4 79, 8 74, 0 63, 9 64, 0 70, 8 54, 2 90, 4 71, 0 92, 5 86, 5 87, 6 85, 2 Ecart- type p 13, 4 16, 8 21, 7 31, 6 22, 2 24, 8 21, 6 10, 8 17, 1 19, 7 19, 8 22, 0 20, 5 10, 2 17, 1 11, 2 13, 4 23, 5 13, 9 18, 1 18, 2 23, 0 0, 026 0, 027 0, 046 0, 002 0, 394 0, 515 0, 688 0, 018 0, 032 0, 275 0, 841 151 5) Satisfaction selon la notion d'antécédents de radiothérapie locale selon le type d'intervention Annexes Annexe 10 : Comparaison des scores postopératoires en fonction de la notion d'antécédents de radiothérapie chez les patientes opérées par DIEP dans l'étude rétrospective DIEP Satisfaction seins Satisfaction résultats Bien-être psycho-social Bien-être sexuel Bien-être physique : poitrine et haut du corps Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Bien-être physique - Pas d'ATCD de radiothérapie abdomen ATCD de radiothérapie Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction équipe administrative Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie N Moyen réponses 11 31 10 27 11 29 11 29 10 29 11 30 8 25 11 31 11 31 11 30 11 30 ne 59, 8 59, 9 80, 3 74, 1 66, 8 67, 4 53, 5 55, 5 76, 6 72, 1 75, 1 80, 8 69, 3 61, 5 71, 8 67, 3 91, 5 86, 8 91, 7 90, 1 84, 0 85, 8 Ecart- type 9, 7 15, 0 16, 2 21, 7 19, 4 19, 3 20, 8 24, 0 19, 9 15, 3 23, 6 18, 4 26, 4 17, 2 14, 7 16, 3 13, 3 15, 5 16, 4 15, 3 20, 7 19, 7 p 0, 646 0, 454 0, 976 0, 940 0, 428 0, 589 0, 211 0, 289 0, 297 0, 676 0, 699 152 Annexe 11 : Comparaison des scores postopératoires en fonction de la notion d'antécédents de radiothérapie chez les patientes opérées par LMCGD I dans l'étude rétrospective Annexes LMCGD I N réponse Satisfaction seins Satisfaction résultats Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Bien-être psycho- Pas d'ATCD de radiothérapie social Bien-être sexuel Bien-être physique : poitrine et haut du corps ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Bien-être physique - Pas d'ATCD de radiothérapie abdomen ATCD de radiothérapie Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction équipe administrative Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie Pas d'ATCD de radiothérapie ATCD de radiothérapie s 13 35 13 34 13 35 11 33 13 34 0 0 8 21 13 34 13 34 13 33 13 33 Moyen ne Ecart- type p 59, 8 55, 1 73, 2 74, 6 67, 4 62, 5 66, 1 52, 5 59, 9 66, 6 / / 69, 5 60, 2 71, 4 71, 5 92, 3 90, 2 92, 5 94, 5 82, 5 92, 2 16, 1 14, 5 23, 0 26, 5 29, 1 25, 7 21, 7 22, 5 19, 3 17, 0 / / 20, 1 21, 3 18, 3 19, 9 13, 8 16, 0 13, 4 12, 4 18, 9 15, 7 0, 816 0, 671 0, 396 0, 039 0, 352 / 0, 583 0, 924 0, 735 0, 525 0, 047 153 6) Satisfaction en fonction du statut marital Annexes Annexe 12 : Comparaison des scores postopératoires en fonction du statut marital dans l'étude rétrospective N réponse Satisfaction seins Satisfaction résultats Bien-être psycho-social Bien-être sexuel Mariées, en couple Célibataires, divorcées, veuves Mariées, en couple Célibataires, divorcées, veuves Mariées, en couple Célibataires, divorcées, veuves Mariées, en couple Célibataires, divorcées, veuves Bien-être physique : Mariées, en couple poitrine et haut du corps Célibataires, divorcées, veuves Bien-être physique - Mariées, en couple abdomen Célibataires, divorcées, veuves Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Mariées, en couple Célibataires, divorcées, veuves Mariées, en couple Célibataires, divorcées, veuves Mariées, en couple Célibataires, divorcées, veuves Satisfaction équipe Mariées, en couple paramédicale Célibataires, divorcées, veuves Satisfaction équipe Mariées, en couple administrative Célibataires, divorcées, veuves s 66 34 61 30 65 33 63 29 63 33 27 14 44 27 65 34 65 34 65 32 65 32 Moyenn e 58, 4 58, 5 76, 2 74, 6 64, 8 68, 2 55, 8 53, 2 68, 1 69, 8 78, 0 81, 8 61, 8 67, 5 67, 8 73, 6 88, 4 90, 8 92, 1 92, 2 85, 5 91, 4 Ecart- type p 12, 7 16, 6 20, 5 28, 0 19, 7 28, 4 19, 1 27, 4 17, 5 16, 7 17, 9 23, 4 17, 8 22, 8 16, 8 17, 6 15, 1 14, 3 14, 5 13, 4 18, 8 17, 2 0, 724 0, 816 0, 527 0, 386 0, 503 0, 280 0, 106 0, 087 0, 478 0, 448 0, 142 154 7) Satisfaction selon la notion d'antécédents de dépression Annexes Annexe 13 : Comparaison des scores postopératoires en fonction de l'antécédent de dépression dans l'étude rétrospective N réponse Satisfaction seins Satisfaction résultats Bien-être psycho-social Bien-être sexuel ATCD de dépression Pas de notion de dépression ATCD de dépression Pas de notion de dépression ATCD de dépression Pas de notion de dépression ATCD de dépression Pas de notion de dépression Bien-être physique : ATCD de dépression poitrine et haut du corps Pas de notion de dépression Bien-être physique - ATCD de dépression abdomen Pas de notion de dépression Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction équipe administrative ATCD de dépression Pas de notion de dépression ATCD de dépression Pas de notion de dépression ATCD de dépression Pas de notion de dépression ATCD de dépression Pas de notion de dépression ATCD de dépression Pas de notion de dépression s 16 84 12 79 15 83 14 78 15 81 7 34 10 61 16 83 16 83 15 82 15 82 Moyenn e 55, 7 58, 9 76, 9 75, 5 55, 7 67, 8 46, 1 56, 6 64, 7 69, 4 77, 4 79, 6 58, 2 64, 9 71, 7 69, 4 91, 3 88, 8 90, 9 92, 4 79, 4 88, 9 Ecart- type 9, 9 14, 7 18, 3 23, 8 14, 7 23, 7 14, 3 22, 7 12, 8 17, 8 26, 1 18, 7 22, 3 19, 6 16, 8 17, 4 11, 4 15, 4 16, 0 13, 8 21, 7 17, 5 p 0, 519 0, 981 0, 017 0, 094 0, 295 0, 958 0, 933 0, 548 0, 900 0, 734 0, 086 155 Annexes 8) Satisfaction en fonction de l'IMC Annexe 14 : Comparaison des scores postopératoires en fonction de l'IMC dans l'étude rétrospective N données Moyenne Ecart-type p (Kruskal- Wallis) Satisfaction seins Satisfaction résultats Bien-être psycho-social Bien-être sexuel Bien-être physique : poitrine et haut du corps Bien-être physique - abdomen Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction équipe administrative Maigreur Normal Surpoids Obésité Maigreur Normal Surpoids Obésité Maigreur Normal Surpoids Obésité Maigreur Normal Surpoids Obésité Maigreur Normal Surpoids Obésité Maigreur Normal Surpoids Obésité Maigreur Normal Surpoids Obésité Maigreur Normal Surpoids Obésité Maigreur Normal Surpoids Obésité Maigreur Normal Surpoids Obésité Maigreur Normal Surpoids Obésité 3 52 38 7 3 47 35 6 3 51 38 6 3 48 35 6 3 50 37 6 0 17 20 4 2 38 27 4 3 51 38 7 3 51 38 7 3 50 38 6 3 50 38 6 67, 7 57, 3 59, 3 58, 1 89, 0 73, 4 78, 3 71, 7 84, 0 61, 9 72, 0 53, 0 75, 3 51, 8 57, 9 53, 0 82, 3 69, 9 68, 7 51, 3 / 83, 7 78, 7 63, 5 100, 0 59, 2 69, 4 54, 5 91, 3 68, 6 71, 7 58, 3 97, 0 89, 0 90, 0 83, 4 100, 0 93, 0 91, 9 82, 8 100, 0 86, 3 89, 5 77, 5 156 9, 2 11, 7 15, 2 24, 4 19, 1 20, 2 23, 9 39, 6 27, 7 17, 6 25, 8 31, 9 25, 5 19, 9 22, 5 30, 5 17, 0 16, 2 16, 8 19, 3 / 15, 9 20, 4 28, 0 0, 0 17, 7 20, 9 9, 4 15, 0 17, 5 16, 8 7, 3 5, 2 14, 6 15, 2 16, 9 0, 0 13, 7 14, 0 19, 4 0, 0 19, 7 15, 7 24, 9 0, 416 0, 373 0, 035 0, 223 0, 098 0, 338 0, 029 0, 047 0, 698 0, 339 0, 381 9) Satisfaction selon le volume de la poitrine Annexes Annexe 15 : Comparaison des scores postopératoires en fonction du volume de la poitrine dans l'étude rétrospective N réponses Moyenne Ecart-type p 59, 0 56, 8 59, 7 77, 0 75, 5 73, 8 67, 1 69, 4 59, 0 57, 6 52, 1 54, 2 73, 8 67, 3 60, 9 80, 5 76, 4 80, 4 62, 7 66, 3 63, 5 69, 8 72, 9 65, 1 89, 6 89, 5 88, 1 94, 6 89, 4 91, 6 87, 0 89, 2 85, 6 11, 8 13, 8 18, 3 20, 8 23, 3 27, 0 19, 8 24, 1 25, 9 21, 7 21, 7 23, 0 17, 7 14, 0 17, 7 19, 9 25, 3 13, 1 21, 0 16, 9 22, 3 18, 8 16, 9 13, 9 13, 5 15, 8 16, 1 11, 6 15, 6 15, 8 19, 3 16, 8 19, 5 0, 576 0, 982 0, 437 0, 388 0, 091 0, 878 0, 795 0, 248 0, 873 0, 165 0, 894 Satisfaction seins Satisfaction résultats Bien-être psycho- social Bien-être sexuel Bien-être physique : poitrine et haut du corps Bien-être physique - abdomen Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction équipe administrative Petits seins Seins moyens Gros seins Petits seins Seins moyens Gros seins Petits seins Seins moyens Gros seins Petits seins Seins moyens Gros seins Petits seins Seins moyens Gros seins Petits seins Seins moyens Gros seins Petits seins Seins moyens Gros seins Petits seins Seins moyens Gros seins Petits seins Seins moyens Gros seins Petits seins Seins moyens Gros seins Petits seins Seins moyens Gros seins 43 34 23 38 30 23 42 33 23 39 30 23 42 32 22 18 12 11 36 21 14 43 33 23 43 33 23 41 33 23 41 33 23 157 10) Satisfaction selon la sensation de reconstruction terminée ou non Annexes Annexe 16 : Comparaison des scores postopératoires en fonction de la sensation de reconstruction terminée ou non dans l'étude rétrospective N Moyenn réponses e Reconstruction inachevée Reconstruction achevée Reconstruction inachevée Reconstruction achevée Reconstruction inachevée Reconstruction achevée Reconstruction inachevée Reconstruction achevée Reconstruction inachevée Reconstruction achevée Reconstruction inachevée Reconstruction achevée Reconstruction inachevée Reconstruction achevée Reconstruction inachevée Reconstruction achevée Reconstruction inachevée Reconstruction achevée Reconstruction inachevée Reconstruction achevée Reconstruction inachevée Reconstruction achevée 31 69 26 65 29 69 29 63 28 68 15 26 18 53 31 68 31 68 30 67 30 67 53, 0 60, 8 67, 7 78, 9 56, 1 70, 1 50, 4 57, 0 62, 3 71, 3 74, 0 82, 3 60, 6 65, 1 64, 7 72, 1 85, 0 91, 1 90, 2 93, 0 88, 5 87, 0 Satisfaction seins Satisfaction résultats Bien-être psycho-social Bien-être sexuel Bien-être physique : poitrine et haut du corps Bien-être physique - abdomen Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction équipe administrative Ecart- type 11, 2 14, 6 22, 8 22, 6 21, 7 22, 3 21, 6 22, 0 19, 9 15, 3 23, 2 17, 2 16, 5 21, 0 15, 8 17, 5 16, 5 13, 6 15, 3 13, 6 18, 9 18, 3 p 0, 003 0, 023 0, 011 0, 158 0, 041 0, 320 0, 154 0, 045 0, 077 0, 550 0, 557 158 B. Comparaison entre résultats étude rétrospective et Annexes prospective 1) DIEP Annexe 17 : Comparaison entre les scores postopératoires après DIEP obtenus dans l'étude rétrospective et dans l'étude prospective DIEP N réponses Moyenne Ecart-type p Satisfaction seins Satisfaction résultats Bien-être psycho-social Bien-être sexuel Bien-être physique : poitrine et haut du corps Bien-être physique - abdomen Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction équipe administrative Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective 42 12 37 12 40 12 40 11 39 12 41 12 33 2 42 12 42 12 41 12 41 12 59, 9 61, 5 75, 8 77, 8 67, 3 69, 0 54, 9 58, 5 73, 3 69, 2 79, 3 67, 1 63, 4 52, 5 68, 5 67, 2 88, 0 89, 8 90, 5 90, 1 85, 3 84, 8 13, 7 11, 6 20, 4 16, 3 19, 1 19, 2 22, 9 16, 7 16, 5 16, 0 19, 8 24, 3 19, 6 3, 5 15, 9 17, 3 15, 0 12, 6 15, 4 17, 4 19, 8 20, 2 0, 387 0, 878 0, 931 0, 335 0, 555 0, 117 0, 230 0, 770 0, 815 0, 960 0, 703 159 2) LMCGD I Annexes Annexe 18 : Comparaison entre les scores postopératoires après LMCGD I obtenus dans l'étude rétrospective et dans l'étude prospective LMCGD I N réponses Moyenne Ecart-type p Satisfaction seins Satisfaction résultats Bien-être psycho-social Bien-être sexuel Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Bien-être physique : Etude rétrospective poitrine et haut du corps Bien-être physique abdomen Satisfaction PAM Satisfaction informations Satisfaction chirurgien Satisfaction équipe paramédicale Satisfaction équipe administrative Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective Etude rétrospective Etude prospective 48 5 47 5 48 5 44 4 47 5 0 0 29 1 47 5 47 5 46 5 46 5 56, 4 56, 0 74, 2 83, 4 63, 9 70, 2 55, 9 73, 5 64, 8 62, 2 \ \ 62, 8 36, 0 71, 5 64, 8 90, 8 87, 2 93, 9 83, 6 89, 4 77, 2 14, 9 3, 2 25, 3 15, 5 26, 5 21, 0 22, 9 21, 9 17, 7 14, 2 \ \ 21, 0 \ 19, 3 11, 4 15, 3 14, 0 12, 6 22, 5 17, 0 21, 4 0, 964 0, 485 0, 625 0, 130 0, 709 \ 0, 125 0, 617 0, 305 0, 273 0, 155 160 Serment d'Hippocrate Serment d'Hippocrate Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque. 161 | HAL | Scientific |
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Impact du suivi d'une Préparation à la Naissance et à la Parentalité sur le ressenti des primipares Alanne Cova To cite this version : Alanne Cova. Impact du suivi d'une Préparation à la Naissance et à la Parentalité sur le ressenti des primipares. Gynécologie et obstétrique. 2016. dumas-01349690 HAL Id : dumas-01349690 Submitted on 28 Jul 2016 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il n'a pas été réévalué depuis la date de soutenance. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact au SICD1 de Grenoble : thesebum@ujf-grenoble. fr LIENS LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 UNIVERSITE GRENOBLE ALPES U. F. R DE MEDECINE DE GRENOBLE DEPARTEMENT DE MAÏEUTIQUE Impact du suivi d'une Préparation à la Naissance et à la Parentalité sur le ressenti des primipares Mémoire soutenu le 21 juin 2016 Par Alanne COVA En vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de Sage-femme 2016 [Données à caractère personnel] UNIVERSITE GRENOBLE ALPES U. F. R DE MEDECINE DE GRENOBLE DEPARTEMENT DE MAÏEUTIQUE Impact du suivi d'une Préparation à la Naissance et à la Parentalité sur le ressenti des primipares Mémoire soutenu le 21 juin 2016 Par Alanne COVA En vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de Sage-femme 2016 [Données à caractère personnel] RESUME ABSTRACT Objectif Objectives Cette étude visait à montrer l'impact du suivi d'une préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) sur le ressenti des accouchées. Elle avait également pour but d'évaluer l'impact du type de PNP, du nombre de séance et de la réalisation d'un entretien prénatal précoce (EPP) sur ce ressenti. Matériel et méthodes L'enquête portait sur 86 primipares. Soixante- huit avaient suivi une PNP, 18 n'en avaient pas bénéficié. Au troisième jour du postpartum, l'Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) et le Mother-Infant Bonding Scale (MIBS) ont été utilisés pour évaluer la perception des mères quant à leur état d'esprit et l'attachement à leur enfant. La moyenne de ces scores a été comparée dans les deux groupes, puis en fonction du type de PNP, du nombre de séances réalisées et de la réalisation ou non d'un entretien prénatal précoce (EPP) parmi les patientes ayant suivi une PNP. Résultats Les primipares ayant suivi une PNP ont présenté une moyenne de score EPDS significativement meilleure. La différence avec le MIBS statistiquement significative. n'était pas L'impact du type de PNP, du nombre de séances et de la réalisation d'un EPP n'a pas pu être mis en évidence. Conclusion La PNP a un rôle de soutien psychologique et améliore l'état d'esprit des accouchées. L'impact sur la perception de l'attachement à l'enfant n'est pas évident, ce qui pousse à renforcer le contenu des séances à propos de ce qui touche aux soins et à l'attention au bébé. Mots clés : Préparation à la naissance et à la parentalité ; ressenti ; primipares ; attachement ; état d'esprit. This study aimed to demonstrate the effect of childbirth prenatal education on mothers feel. Other objectives were to estimate the influence of the kind of prenatal education, the session number, and the performing of an early prenatal interview. Materials and methods The investigation was about 86 primiparous. Sixty-eight performed a prenatal education, 18 didn't performed one. Third day after delivery, the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) and the Mother-Infant Bonding Score (MIBS) were used to assess mothers feel about their state of mind and child attachment. We compared scores averages in the two groups, and then according to the kind of prenatal education, session number and the performing of an early prenatal interview among mothers who got a prenatal education. Results Primiparous who got a prenatal education showed a significantly best EPDS. The difference with MIBS wasn't statistically significant. The effect of kind of prenatal education, session number and the performing of early prenatal education couldn't be demonstrated. Conclusion The childbirth prenatal education is a psychological support, it improves the mothers state of mind. The influence on feelings about the child is not demonstrated. This fact encourage to accentuate the sessions content about child care. Key words : Childbirth prenatal education ; feel ; primiparous ; attachment ; state of mind. Je remercie les membres du Jury : Mme Chantal SEGUIN, Sage-Femme Directrice du Département de Maïeutique de l'UFR de Médecine de Grenoble, Présidente du Jury ; M. le Dr Thierry MICHY, Praticien Hospitalier à l'HCE du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes, Co-Président du Jury ; M. Pierre CARQUILLAT, Sage-Femme Enseignant à la Haute Ecole de Santé de Genève, Membre Invité du Jury ; Mme Agnès BUCHET, Sage-Femme Cadre de Salle de Naissance à la Clinque Belledonne, Directrice de ce mémoire ; Mme Sophie JOURDAN, Sage-Femme Enseignante au Département de Maïeutique de l'UFR de Médecine de Grenoble, co-Directrice de ce mémoire. Je remercie plus particulièrement : Mme Agnès BUCHET, Sage-Femme Cadre de Salle de Naissance à la Clinque Belledonne, Directrice de ce mémoire, Pour votre disponibilité, l'accompagnement tout au long de ce travail, l'intérêt porté à ce mémoire et vos encouragements pendant cette année ; Mme Marie-Aimée HAYS, Psychologue Clinicienne, Docteur en Psychologie Clinique à la Maternité de la Clinique Belledonne, en Néonatologie au CHU de Grenoble, Pour vos précieux conseils, avis, éclairage spécialisé, votre temps régulièrement accordé à ce travail ; M. Lionel DI MARCO, Sage-Femme Enseignant au Département de Maïeutique de l'UFR de Médecine de Grenoble, Pour le temps, l'attention, la patience, les connaissances et tout ce que vous avez apporté à notre promotion pendant 4 ans, et pour l'aide que vous m'avez prodigué jusqu'à la fin de cette année ; Mme Sophie JOURDAN, Sage-Femme Enseignante au Département de Maïeutique de l'UFR de Médecine de Grenoble, co-Directrice de ce mémoire, Pour vos conseils précieux et l'aide apportée à ce travail ; L'équipe de la maternité de la clinique Belledonne, Pour sa coopération enthousiaste et son aide durant cette étude. TABLE DES MATIERES ABREVIATIONS . 1 INTRODUCTION . 2 I/ Bref historique . 3 II/ Recommandations et pratiques actuelles . 3 1/ Composition . 3 2/ Entretien Prénatal Précoce . 4 3/ Place de la PNP et des sages-femmes . 4 4/ Divers types de PNP . 4 III/ Un objectif mal évalué : l'accompagnement psychologique et à la parentalité . 5 IV/ Objectif principal, objectifs secondaires et hypothèse de recherche . 6 POPULATION ET METHODE . 7 I/ Type d'étude . 8 II/ Site d'étude . 8 III/ Durée de l'étude . 8 IV/ Population de l'étude . 8 1/ Définition des sujets inclus . 8 2/ Recueil de données et modalités pratiques de recrutement . 9 A/ Les scores utilisés . 9 B/ Données recueillies . 10 C/ Recrutement . 11 D/ Classement des données . 11 V/ Analyse statistique . 12 VI/ Critère de jugement principal . 12 VII/ Critères de jugement secondaires . 12 RESULTATS . 13 I/ Description de l'échantillon . 15 II/ Les scores dans les deux groupes : critère de jugement principal . 18 1/ Pour le score EPDS . 19 2/ Pour le score MIB . 19 III/ Critères de jugement secondaires . 19 1/ Type de préparation . 21 A/ Pour le score EPDS . 21 B/ Pour le score MIB . 22 2/ Nombre de séances . 23 A/ Pour le score EPDS . 23 B/ Pour le score MIB . 23 3/ Suivi d'un entretien prénatal précoce . 24 A/ Pour le score EPDS . 24 B/ Pour le score MIB . 25 DISCUSSION . 26 I/ Limites et points forts de l'étude . 27 1/ Type d'étude . 27 2/ Moment de réalisation de l'étude . 27 3/ Recrutement et recueil des données . 28 4/ Biais de confusion lié au sujet de l'étude . 30 II/ Population de l'étude . 31 1/ Nombre de sujets et puissance . 31 2/ Caractéristiques de la population de l'échantillon . 31 III/ Discussion des résultats . 32 1/ Comparabilité des deux groupes . 32 2/ Les différences de score entre les deux groupes . 33 3/ Critères secondaires . 36 CONCLUSION . 39 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES . 42 ANNEXES . 44 Annexe I : Mother-Infant Bonding Scale . 45 Annexe II : Edinburgh Postnatal Depression Scale. 46 Annexe III : Questionnaire . 48 ABREVIATIONS APD : Anesthésie Péridurale ASD : Accouchement Sans Douleur CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français DHOS : Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins DPP : Dépression du Post-Partum DS : Déviation Standard EPDS : Edinburgh Postnatal Depression Scale EPP : Entretien Prénatal Précoce HAS : Haute Autorité de Santé INPES : Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé MIBS : Mother-Infant Bonding Scale NS : Non Significatif PNP : Préparation à la Naissance et à la Parentalité RPAI : Réseau Périnatal Alpes-Isère 1 INTRODUCTION 2 I/ Bref historique [1], [2] En 1951, le Dr Lamaze s'inspire de la méthode russe pour créer et développer l' accouchement sans douleur (ASD). Dans les années 70, l'arrivée de l'anesthésie péridurale (APD) fait évoluer la préparation à la naissance vers la préparation physique, l'écoute et l'information des femmes et des couples. En 2002, l'objectif d' encourager et aider la mère à avoir confiance en elle et en ses capacités de mère, dans le but d'aider à instaurer le lien mère-enfant a été fixé [3]. En 2004, un rapport de la DHOS [4] souligne que la prévention des éventuels troubles psychologiques de la femme enceinte et de la mère peut être effectuée précocement au cours de la grossesse. Avec l'apparition de la notion de parentalité, on parle maintenant de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP). Elle a pour nouveau rôle de prendre en charge la femme dans sa globalité, et en particulier de dépister les facteurs de risque psycho-médico-sociaux. En 60 ans, la préparation est donc passée de la prise en charge de la douleur à l'accompagnement des couples dans le développement de leur rôle de parents. II/ Recommandations et pratiques actuelles 1/ Composition Selon le Journal Officiel du 21 novembre 2004, elle est constituée de huit séances prénatales de 45 minutes minimum. La première séance est l'entretien prénatal précoce (EPP) à effectuer dans le premier trimestre, de manière obligatoirement individuelle [5]. 3 2/ Entretien Prénatal Précoce Le plan de périnatalité 2005-2007 propose la mise en place d'un entretien dans la période du quatrième mois de grossesse [6]. Les recommandations de l'HAS de 2005 [7] reprennent cette notion en favorisant la période du premier trimestre de grossesse. Elles précisent qu'il est important que ce moment soit exclusivement dédié à la prise en charge psycho-sociale de la femme et du couple, et donc qu'il soit fait en dehors d'une consultation médicale de grossesse. 3/ Place de la PNP et des sages-femmes L'enquête périnatale de 2010 montre un développement de la PNP : 73 % des primipares en ont réalisé en 2010, contre 67 % en 2003. L'EPP a été mis en place progressivement après les recommandations du Plan Périnatalité 2005-2007, mais demeure peu réalisé : 30, 7 % des primipares déclarent en avoir bénéficié [8]. Le nombre de sages-femmes libérales augmente chaque année : elles représentaient 14 % des sages-femmes en 2010, et 21 % début 2016 [9]. C'est en particulier dans ce secteur que les séances de PNP sont organisées. D'après le rapport de la Cour des Comptes de septembre 2011 [10], l'activité des sages-femmes libérales se concentre principalement sur les cours de préparation à la naissance, qui représentent 49 % des montants remboursés par la Sécurité Sociale, et constitue la principale source de revenus des sages-femmes libérales. 4/ Divers types de PNP Selon l'annexe 3 des recommandations de la HAS [7], de nombreuses approches sont proposées en France mais aucune n'a été évaluée . C'est pourquoi il sera intéressant dans cette étude d'investiguer l'effet des différents types de PNP sur le ressenti des accouchées. 4 III/ Un objectif mal évalué : l'accompagnement psychologique et à la parentalité Durant ces 15 dernières années, l'accompagnement à la parentalité et la prise en charge psycho- sociale ont émergé dans les objectifs de la PNP. Parmi les objectifs généraux, la HAS expose le fait de soutenir la construction harmonieuse des liens familiaux, de participer à la prévention des troubles de la relation mère-enfant et la prévention de la dépression du post-partum [7]. Le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) met en évidence trois objectifs de la PNP [11] : l'aspect théorique (communiquer des connaissances), l'aspect physio- thérapeutique (gérer sa douleur) et l'aspect psychologique ( amener les femmes à communiquer, à partager, et les aider à se sentir en confiance, face à elles-mêmes [] et dans leur devenir mère ). Ce nouvel axe psychologique donné à la PNP permet-il de réels bénéfices chez les participantes à la PNP ? Selon l'INPES, L'efficacité de la PNP sur [] le soutien à la fonction parentale, le vécu maternel reste insuffisamment étudié. [12]. Les femmes, en particulier les primipares, sont peu préparées aux soins et à l'attention à porter à l'enfant durant sa première année de vie ainsi qu'aux changements liés à l'arrivée d'un enfant dans l'univers familial. La plupart des séances sont consacrées à la préparation du travail et de l'accouchement au détriment du temps qui pourrait être consacré à la préparation aux pratiques parentales [13]. La composante psychologique est de loin la moins étudiée. Nous avons donc voulu évaluer si les participantes à la PNP ont un meilleur ressenti sur le plan du soutien psychologique et à la parentalité. 5 IV/ Objectif principal, objectifs secondaires et hypothèse de recherche L'objectif principal de cette étude est de comparer le ressenti des accouchées en termes de confiance en elles et d'attachement au bébé en fonction du suivi ou non d'une PNP. L'objectif secondaire est d'évaluer l'impact du type de PNP, du nombre de séance et de la réalisation d'un EPP sur ce ressenti. Nous formulons l'hypothèse selon laquelle les femmes ayant suivi une PNP auront un meilleur ressenti, en particulier quand elles auront suivi un EPP au premier trimestre, qu'elles auront réalisé un grand nombre de séances, et d'autant plus avec une PNP classique ou en haptonomie. 6 POPULATION ET METHODE 7 I/ Type d'étude Nous avons réalisé une étude épidémiologique observationnelle, prospective, analytique transversale de type exposés / non exposés, monocentrique. II/ Site d'étude Nous avons mené cette étude au sein du service de suites de couches de la clinique Belledonne, à Saint-Martin-d'Hères. C'est un établissement privé à but lucratif appartenant au Réseau Périnatal Alpes-Isère (RPAI), de niveau IIA, qui effectue 2800 accouchements à l'année. III/ Durée de l'étude L'étude s'est déroulée du 10 décembre 2015 au 21 janvier 2016. IV/ Population de l'étude 1/ Définition des sujets inclus Ont été éligibles les primipares majeures ayant accouché (par voie basse ou césarienne) d'un enfant unique et n'ayant pas été séparées de leur enfant durant le séjour en unité mère-enfant. Elles ont été recrutées au troisième jour du post-partum, appelé J3 (J0 étant le jour de l'accouchement). 8 Les critères d'exclusion étaient la non-matrise de la langue française et le refus de participer à l'étude. 2/ Recueil de données et modalités pratiques de recrutement A/ Les scores utilisés Pour évaluer les perceptions maternelles concernant l'attachement à l'enfant et l'estime de soi, nous avons utilisé deux scores : l'Edinburgh Post-Natal Depression Scale (EPDS) et le Mother- Infant-Bonding Scale (MIBS). Le MIBS (voir annexe I), développé par Taylor et al en 2005[14], est un score validé et des plus utilisés dans le but de dépister un problème dans le sentiment maternel. Il est court et simple, comprend 8 items, peut être utilisé directement après la naissance ou après une brève période rétrospective. L'étude de Taylor et al qui a présenté le MIBS a d'ailleurs consisté à faire remplir le MIBS et d'autres scores dont l'EPDS à J3. Selon l'étude de Marjorie Bienfait [15], le score MIB permet de dépister l'existence de problèmes dans le sentiment maternel (avec une sensibilité de 0, 9 et une spécificité de 0, 8 pour un seuil supérieur à 2). L'EPDS (voir annexe II) est un score validé et utilisé pour dépister la dépression du postpartum. Il a été réalisé en 1987 par Cox et al et traduit en français en 1998 par Guedeney et Fermanian. C'est le score que la HAS recommande d'utiliser dans cette indication [7]. La version française de ce score a été validée [16]. Il a été utilisé au troisième jour du postpartum puis entre la quatrième et la sixième semaine du postpartum chez les mêmes mères. L'étude de la sensibilité et de la spécificité au troisième jour du postpartum prévoit le score de 9 comme le seuil prédictif de dépression du postpartum. Cette échelle permet donc à la fois le dépistage précoce des mères à risque de développer une dépression postnatale, et, utilisé dans les premières semaines du postpartum, celui des mères présentant une dépression postnatale. 9 A noter : pour le MIBS et l'EPDS, plus le score est élevé, plus on est amenés à se poser la question d'un problème dans les sentiments maternels. B/ Données recueillies Un questionnaire a été élaboré (voir annexe III). La première partie du questionnaire était constituée des scores EPDS et MIBS. Puis des questions visaient à recueillir des données générales (âge, niveau d'étude, activité professionnelle, vie seule ou en couple, soutien de l'entourage, nombre d'enfants à charge, addictions, existence d'un suivi psychologique). D'autres questions concernaient la grossesse et l'accouchement (vécu de la grossesse, présence de troubles de sommeil, de baisses de moral, vécu de l'accouchement, réalisation du peau à peau à la naissance et en suites de couches, sexe de l'enfant, son poids, l'existence de complications néonatales, le type d'alimentation de l'enfant, la réalisation d'un entretien prénatal précoce, la réalisation d'une PNP). Des questions étaient destinées seulement aux femmes ayant suivi une PNP (le type de PNP, le lieu de réalisation, le nombre de séances, la satisfaction concernant la PNP suivie). Les autres données ont été recueillies à partir du cahier d'accouchement. Il s'agissait du type de début de travail (spontané versus déclenchement), de la voie d'accouchement, du caractère programmé ou urgent pour les césariennes, du mode d'accouchement pour les voies basses (eutociques versus extraction instrumentale), du terme de la naissance, du score d'Apgar à 5 minutes de vie, et des complications obstétricales. On a considéré que les patientes consommaient du tabac à partir d'une consommation quotidienne. On a pris en compte la consommation d'alcool à partir d'une consommation d'un verre par jour ou plus. 10 Le suivi d'une PNP était défini par la participation à au moins une séance pendant la grossesse. L'hémorragie du postpartum était définie par des pertes sanguines excédant 500mL dans les 2 heures suivant l'accouchement. C/ Recrutement Tous les trois jours, une visite du service de suites de couches de la clinique a été effectuée dans le but de recruter les primipares ayant accouché. Ainsi, toutes les primipares étant passées par le service durant la période d'étude ont été inclues. Le questionnaire leur était présenté, la participation à l'étude était requise, sans faire de lien direct avec la participation à la PNP. L'étude était présentée de manière large, comme s'intéressant au vécu du séjour en maternité. Les primipares qui étaient alors à J3 étaient invitées à remplir le questionnaire le jour-même. Celles qui étaient à J0, J1 ou J2 se voyaient remettre le questionnaire mais avaient l'instruction de ne pas en prendre connaissance avant le jour correspondant à J3. Les sages-femmes du service recueillaient les questionnaires remplis. D/ Classement des données Les données du questionnaire et celles recueillies dans le cahier d'accouchement ont ensuite été regroupées dans un cahier d'observation, une page de cahier regroupant les données d'une patiente. Deux groupes ont été constitués : l'un comprenant les patientes ayant suivi une PNP (que l'on nommera dans la suite le groupe PNP ), l'autre les patientes n'en ayant pas suivi (que l'on appellera le groupe PNP - ). 11 V/ Analyse statistique Les analyses statistiques ont été réalisées grâce au logiciel Statview 5. 0. Pour les variables quantitatives, la moyenne et l'écart-type ont été calculés. Pour les variables qualitatives, ce sont l'effectif et le pourcentage qui ont été indiqués. Pour les comparaisons de moyennes, un test T de Student a été utilisé. Pour la comparaison des pourcentages, c'est le test du Chi-2 qui a été utilisé, remplacé par la probabilité exacte de Fisher lorsqu'au moins un effectif attendu (théorique) était strictement inférieur à 5. L'intervalle de confiance a été fixé à 95%. VI/ Critère de jugement principal Le critère de jugement principal est la moyenne des scores EPDS et MIBS pour chacun des groupes PNP et PNP -. VII/ Critères de jugement secondaires Les critères de jugement secondaires sont la moyenne des scores EPDS et MIBS en fonction du type de PNP suivie, en fonction du nombre de séances réalisées, et en fonction de la réalisation d'un entretien prénatal précoce. 12 RESULTATS 13 Figure 1. Diagramme d'inclusion des patientes de l'étude 132 Primipares ont effectué un séjour en suites de couches durant la période d'étude 128 Patientes ont été éligibles 117 Patientes inclues dans l'étude 4 inéligibles 3 grossesses multiples 1 mineure 11 exclues 7 transferts en néonatologie 4 ne parlaient pas français 0 refus de participer 13 Perdues de vue 86 Réponses obtenues 18 Non réponses 68 Ont suivi une PNP 18 N'ont pas suivi de PNP 14 L'étude porte sur 86 primipares, à partir desquelles nous avons défini deux groupes : d'une part celles qui ont suivi une PNP (groupe PNP ) et d'autre part celles qui n'en ont pas suivi (groupe PNP -). I/ Description de l'échantillon Les caractéristiques générales de l'échantillon étudié ont été décrites dans le tableau I : de manière globale ainsi que pour chacun des deux groupes. Les caractéristiques obstétricales et concernant le vécu de la grossesse ont été décrites dans le tableau II. Tableau I. Caractéristiques générales de la population d'étude PNP oui PNP non total p-value Echantillon (n 68) (n 18) (n 86) Age : moyenne ( /- DS) 30, 3 ( /- 5, 5) 28, 2 ( /-4, 1) 29, 8 ( /-5, 3) Niveau d'étude Non scolarisée, primaire 0 % (0) 0 % (0) 0 % (0) Collège Bac Supérieur 4, 4 % (3) 5, 6 %(1) 4, 7 % (4) 19, 1 % (13) 27, 8 % (5) 20, 9 % (18) 76, 5 % (52) 66, 7 % (12) 74, 4 % (64) Activité Sans activité 14, 9 % (10) 33, 3 % (6) 18, 8 (16) professionnelle Agricultrice, ouvrière 3 % (2) 3 % (2) 5, 6 % (1) 3, 5 (3) 0 % (0) 2, 4 % (2) NS (0, 13) NS (0, 69) NS (0, 38) NS (0, 11) NS (0, 38) NS (>0, 99) 15 Artisan, commerçant, chef d'entreprise Employée, profession intermédiaire 49, 3 % (33) Cadre, profession 29, 9 % (20) intellectuelle supérieure 33, 3 % (6) 45, 9 % (39) 27, 8 % (5) 29, 4 % (25) Seule En couple Oui Non Oui Non 1, 5 % (1) 11, 1 % (2) 3, 5 % (3) 98, 5 % (67) 88, 9 % (16) 96, 5 % (83) 1, 5 % (1) 5, 6 % (1) 2, 3 % (2) 98, 5 % (67) 94, 4 % (17) 97, 7 % (84) 97, 1 % (66) 100 % (18) 97, 7 % (84) 2, 9 % (2) 0 % (0) 2, 3 % (2) Situation Enfant à charge Soutien conjoint (Tableau I suite) Soutien entourage Suivi psychologique Tabac avant grossesse Alcool quotidien avant grossesse Consommation Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui 83, 8 % (57) 83, 3 % (15) 83, 7 % (72) 16, 2 % (11) 16, 7 % (3) 16, 3 % (14) NS (>0, 99) 17, 9 % (12) 11, 1 % (2) 16, 5 % (14) NS (0, 72) 82, 1 % (55) 88, 9 % (16) 83, 5 % (71) 23, 9 % (16) 27, 8 % (5) 24, 7 % (21) NS (0, 76) 76, 1 % (51) 72, 2 % (13) 75, 3 % (64) 4, 5 % (3) 0 % (0) 3, 5 % (3) 95, 5 % (64) 100 % (18) 96, 5 % (82) NS (>0, 99) 3 % (2) 11, 1 % (2) 4, 7 % (4) NS (0, 19) Non drogues DS : déviation standard ; NS : non significatif ; PNP : préparation à la naissance et à la parentalité a existence d'un suivi psychologique durant la vie de la patiente 88, 9 % (16) 97 % (65) 95, 3 % (81) Tableau II : Caractéristiques obstétricales et du vécu de la grossesse dans la population d'étude Vécu de la grossesse Troubles du sommeil Baisses de moral Très bon Bon Mauvais Très mauvais Oui Non Oui Non PNP oui (n 68) PNP non (n 18) Echantillon total (n 86) p-value 38, 2 % (26) 33, 3 % (4) 37, 5 % (30) NS (0, 83) 51, 5 % (35) 7, 4 % (5) 2, 9 % (2) 50 % (6) 8, 3 % (1) 8, 3 % (1) 51, 3 % (41) 7, 5 % (6) 7, 5 % (6) 67, 6 % (46) 91, 7 % (11) 71, 3 % (57) NS (0, 16) 32, 4 % (22) 8, 3 % (1) 28, 8 % (23) 42, 6 %(29) 58, 3 % (7) 45 % (36) NS (0, 36) 57, 4 % (39) 41, 7 % (5) 55 % (44) Travail Spontané 70, 6 % (48) 72, 2 % (13) 70, 9 % (61) Déclenchement Pas de travail 25 % (17) 11, 1 % (2) 22, 1 % (19) 4, 4 % (3) 16, 7 % (3) 7 % (6) Accouchement Eutocique 48, 5 % (33) 38, 9 % (7) 46, 5 % (40) Extraction instrumentale 33, 8 % (23) 44, 4 % (8) 36 % (31) Césarienne programmée 4, 4 % (3) 16, 7 % (3) 7 % (6) Césarienne en urgence 13, 2 % (9) 0 % (0) 10, 5 % (9) Vécu de Très bon 23, 5 % (16) 33, 3 % (6) 25, 6 % (22) l'accouchement Bon 64, 7 % (44) 50 % (9) 61, 6 % (53) Mauvais Très mauvais 7, 4 % (5) 0 % (0) 5, 8 % (5) 4, 4 % (3) 16, 7 % (3) 7 % (6) Terme accouchement (SA) (moyenne ( /- DS) 39, 6 ( /-1, 3) 39, 5 ( /-1, 1) 39, 5 ( /-1, 3) NS (0, 12) NS (0, 10) NS (0, 14) NS (0, 76) 16 (Tableau II suite) Poids de naissance (g) (moyenne ( /- DS) Apgar 5 min (moyenne ( /- DS) Peau à peau à la naissance Peau à peau en suites de couches Oui Non Oui Non 3112, 3 ( /- 491, 4) 3205 ( /- 365, 8) 3132, 2 ( /- 466, 9) 9, 8 ( /-0, 5) 9, 9 ( /-0, 2) 9, 9 ( /-0, 5) 95, 6 % (65) 88, 9 % (16) 94, 2 % (81) 4, 4 % (3) 11, 1 % (2) 5, 8 % (5) 71, 6 % (48) 66, 7 % (12) 70, 6 % (60) 28, 4 % (19) 33, 3 % (6) 29, 4 % (25) Type alimentation Maternel Artificiel 67, 2 % (45) 66, 7 % (12) 67, 1 % (57) 32, 8 % (22) 33, 3 % (6) 32, 9 % (28) Complication pour le nouveau-né c Complications Oui Non Non 14, 7 % (10) 0 % (0) 11, 6 % (10) 85, 3 % (58) 100 % (18) 88, 4 % (76) 80, 6 % (54) 72, 2 % (13) 78, 8 % (67) obstétricales Délivrance artificielle 11, 9 % (8) 0 % (0) 9, 4 % (8) et/ou révision utérine Périnée complet voire compliqué 2, 9 % (2) 11, 1 % (2) 4, 7 % (4) Anesthésie générale 1, 5 % (1) 0 % (0) 1, 2 % (1) NS (0, 46) NS (0, 42) NS (0, 28) NS (0, 77) NS (>0, 99) NS (0, 39) NS (0, 17) DS : déviation standard ; NS : non significatif ; PNP : préparation à la naissance et à la parentalité b Hémorragie post-partum 3 % (2) 16, 7 % (3) 5, 9 % (5) pendant la grossesse c Difficultés d'alimentation (9, 3 %), jaunisse (1, 2 %), infection (1, 2 %) L'âge moyen de l'échantillon était de 29, 8 ans, avec un écart-type de 5, 3 ans, un minimum à 20 ans et un maximum à 45 ans. Les deux groupes étaient comparables en termes d'âge. Les deux groupes étaient d'ailleurs comparables quant à toutes les autres caractéristiques générales et obstétricales (0. 05). Quelques différences sont toutefois à noter bien qu'elles ne soient pas statistiquement significatives : 76. 5 % des primipares du groupe PNP ont suivi des études supérieures contre 66. 7 % dans le groupe PNP -. Il y a davantage de personnes sans emploi dans le groupe PNP - (33, 3 %) que dans le groupe PNP (14, 9 %) o l'on retrouve au contraire plus de professions intermédiaires et d'employées (49, 3 % vs 33, 3 %). Dans le groupe PNP se trouvent davantage 17 de femmes seules (11, 1% vs 1, 5%), de primipares ayant un ou des enfant(s) à charge (5, 6 % vs 1, 5 %), de consommation de drogues (11, 1% vs 3%), de troubles du sommeil (91, 7% vs 67, 6 %), de baisses de moral (58, 3% vs 42, 6%), de césariennes programmées (16, 7 % vs 4, 4 %) et d'extractions instrumentales (44, 4 % vs 33, 8%). Le peau-à-peau a davantage été pratiqué dans le groupe PNP , que ce soit à la naissance (95, 6% vs 88, 9%) ou en suites de couches (71, 6 % vs 66, 7%). Le groupe PNP comptait également une proportion plus importante de déclenchements (25% vs 11, 1%), d'accouchements eutociques (33, 3% vs 23, 5%), de césariennes en urgence (13, 2% vs 0%) et de complications néonatales (14, 7% vs 0%). II/ Les scores dans les deux groupes : critère de jugement principal On a présenté la moyenne des scores EPDS et MIB pour chaque groupe dans le tableau III et sur la figure 2. Tableau III. Critère de jugement principal PNP oui (n 68) Score EPDS (moyenne ( /- DS) Score MIB (moyenne ( /- DS) DS : déviation standard ; NS : non significatif 6, 9 ( /-4, 4) 1, 1 ( /-1, 4) PNP non (n 18) Echantillon total (n 86) p-value 9, 3 ( /-4, 4) 7, 4 ( /-4, 5) 0, 0418 1, 8 (1, 8) 1, 3 ( /-1, 5) NS (0, 12) 18 Figure 2. Diagramme en barres : moyennes des scores MIB et EPDS dans chaque groupe 1/ Pour le score EPDS La moyenne de score EPDS est significativement plus basse dans le groupe PNP (6, 9 vs 9, 3) (p 0, 0418 < 0. 05). 2/ Pour le score MIB La moyenne de score MIB est plus basse dans le groupe ayant suivi une préparation à la naissance (1, 1 vs 1, 8), mais cette différence n'est pas statistiquement significative (p 0, 12 > 0. 05). III/ Critères de jugement secondaires Nous nous sommes ensuite centrés uniquement sur les primipares ayant suivi une PNP. 19 Le tableau IV donne les caractéristiques des différentes PNP suivies au sein de ce groupe, notamment nos critères de jugement secondaires et la moyenne des scores associée. Tableau IV : Caractéristiques liées à la PNP et critères de jugement secondaires Type PNP Classique Sophrologie Yoga Piscine Haptonomie Nombre de séances Lieu Supérieur à 4 Inférieur ou égal à 4 Hôpital Sage-femme libérale Satisfaction Très satisfaite Suivi EPP Satisfaite Peu satisfaite Pas du tout satisfaite Non Au premier trimestre Après le premier trimestre % (n) Score EPDS P-value Score MIB P-value 68, 7 (46) 7, 5 (5) 7, 5 (5) 7, 5 (5) 9 (6) 92, 5 (62) 7, 5 (5) 7, 5 (5) 92, 5 (62) 52, 2 (35) 46, 3 (31) 0 (0) 1, 5 (1) 17, 9 (12) 9 (6) 73, 1 (49) (Moyenne ( /- DS) (Moyenne ( /- DS) 7, 3 ( /-4, 5) 6, 0 ( /-4, 1) 8, 4 ( /-3, 6) 5, 4 ( /-3, 7) 5, 3 ( /-5, 0) Voir Tableau IV NS 1, 0 ( /-1, 3) 2 ( /-1, 6) 1, 8 ( /-1, 3) 0, 6 ( /-0, 9) 1, 0 ( /-1, 7) Voir Tableau IV NS 7, 2 ( /-4, 4) (0, 37) 1, 2 ( /-1, 4) (0, 57) 9, 0 ( /-1, 6) 0, 8 ( /-1, 3) 6, 0 ( /-3, 8) Voir 1, 3 ( /-1, 3) Voir 7, 3 ( /-5, 1) Tableau 1, 0 ( /-1, 3) Tableau 7, 6 ( /-4, 4) V 1, 0 ( /-1, 4) V La PNP a très majoritairement été réalisée avec une sage-femme libérale (92, 5 %). La PNP en établissement hospitalier a concerné les 7, 5 % restantes. Elles ont été 46, 3% à être satisfaites de leur PNP ; 52, 2% ont été très satisfaites. Seule 1, 5 %, soit 1 primipare, n'a pas du tout été satisfaite. 20 1/ Type de préparation La majorité ont suivi une préparation à la naissance classique (68, 7%). Neuf pour cent ont opté pour l'haptonomie, tandis que la préparation en piscine, yoga et sophrologie se sont réparties en proportion égale (7, 5%). A/ Pour le score EPDS La figure 3 présente les moyennes du score EPDS pour chaque type de PNP. Figure 3. Diagramme en barres : moyenne du score EPDS par type de PNP suivie La moyenne de score EPDS la plus élevée (8, 3) a été retrouvée dans le groupe des primipares ayant suivi une préparation en yoga. Vient ensuite le groupe de celles ayant suivi une PNP classique (7, 3), puis en sophrologie (6), puis en piscine (5, 4). La moyenne de score EPDS la plus faible a été décrite dans le groupe des patientes ayant opté pour l'haptonomie (5, 3). Le tableau V présente les p-values de la comparaison des moyennes, du score EPDS d'une part et du score MIB d'autre part, pour chaque type de PNP deux par deux. 21 Tableau V. P-values de la comparaison 2 à 2 des moyennes des scores EPDS et MIB pour chaque type de PNP Comparaison entre Classique, Yoga Classique, Haptonomie Classique, Piscine Classique, Sophrologie Yoga, Haptonomie Yoga, Piscine Yoga, Sophrologie Haptonomie, Piscine Haptonomie, Sophrologie Piscine, Sophrologie P-value score EPDS 0, 7716 0, 2073 0, 2838 0, 3847 0, 2849 0, 2467 0, 3581 0, 9221 0, 8176 0, 8718 P-value score MIB 0, 2397 0, 9401 0, 476 0, 1458 0, 4074 0, 1281 0, 8327 0, 6442 0, 3383 0, 1231 Aucune différence statistiquement significative de score EPDS entre les différents types de PNP n'a pu être relevée. B/ Pour le score MIB La figure 4 présente les moyennes du score MIB pour chaque type de PNP. Figure 4. Diagramme en barres : moyenne du score MIB par type de PNP suivie 22 La moyenne de score MIB la plus élevée a été relevée chez les primipares ayant pratiqué la sophrologie (2). Vient ensuite la moyenne du groupe ayant fait du yoga (1, 8), de l'haptonomie (1) à égalité avec de la PNP classique (1) et enfin de la piscine (0, 6). Aucune différence statistiquement significative entre les différents types de PNP en termes de moyenne de score MIB n'a pu être mise en évidence. Les p-values les plus faibles ont concerné les différences entre la piscine et la sophrologie (p 0, 1231), la piscine et le yoga (p 0, 1281), la PNP classique et la sophrologie (p 0, 1458), la PNP classique et le yoga (p 0, 2397). 2/ Nombre de séances Soixante-deux primipares, soit 92, 5 % de celles qui ont suivi une PNP, ont assisté à au moins cinq séances. A/ Pour le score EPDS Les primipares ayant suivi au moins cinq séances de PNP ont un score EPDS en moyenne plus bas (7, 2) que celles ayant suivi quatre séances ou moins (9). Cette différence n'est toutefois pas statistiquement significative (p 0, 37 > 0, 05). B/ Pour le score MIB Les primipares ayant suivi au moins cinq séances de PNP ont un score MIB en moyenne plus élevé (1, 2) que celles ayant suivi quatre séances ou moins (0, 8). Cette différence n'est toutefois pas statistiquement significative (p 0, 57 > 0, 05). 23 3/ Suivi d'un entretien prénatal précoce La plus grande partie des primipares ayant suivi une PNP ont bénéficié d'un entretien prénatal précoce après le premier trimestre (73, 1 %). Certaines en ont bénéficié au premier trimestre (9%), tandis que 17, 9 % n'en ont pas eu du tout. A/ Pour le score EPDS La moyenne de score EPDS était la plus élevée chez les primipares ayant réalisé leur EPP après le premier trimestre (7, 6), puis chez celle l'ayant réalisé au premier trimestre (7, 3). La moyenne la plus basse était à associer aux patientes n'ayant pas réalisé d'EPP. Le tableau VI présente les p-values de la comparaison des moyennes, du score EPDS d'une part et du score MIB d'autre part, en fonction de la réalisation d'un EPP et du moment o il a été réalisé. Tableau VI. P-values de la comparaison 2 à 2 des moyennes des scores EPDS et MIB en fonction de la réalisation d'un entretien prénatal précoce Comparaison entre Pas d'EPP ; EPP 1er trimestre Pas d'EPP ; EPP après 1er trimestre EPP 1er trimestre ; EPP après 1er trimestre P-value score EPDS P-value score MIB 0, 5367 0, 2475 0, 8857 0, 6126 0, 5055 0, 942 Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les femmes ayant réalisé un EPP au premier trimestre, celles l'ayant fait plus tard, et celles n'en ayant pas fait. 24 B/ Pour le score MIB Une moyenne de score MIB plus élevée a été relevée chez les primipares n'ayant pas réalisé d'EPP (1, 3). Celles qui ont suivi un EPP au premier trimestre ou plus tard ont présenté la même moyenne de score EPDS (1). Le tableau V montre que la différence de moyenne de score EPDS entre celles ayant suivi un EPP (au premier trimestre ou plus tard) et celles n'en ayant pas bénéficié n'est pas statistiquement significative. 25 DISCUSSION 26 I/ Limites et points forts de l'étude 1/ Type d'étude L'étude était rétrospective. En effet, certaines données étaient collectées dans le dossier obstétrical. Les autres étaient recueillies à l'aide de questionnaires faisant appel à la mémoire des patientes, particulièrement celles concernant la manière dont elles ont vécu la grossesse, l'accouchement, leur ressenti des derniers jours pour les scores EPDS et MIBS. Cela induit un biais de mémorisation. De plus, faisant appel à des notions de sentiments, d'état émotionnel, les patientes pouvaient être influencées par leur état émotionnel immédiat, faussant alors leur objectivité concernant les jours précédents. Le fait que l'étude soit monocentrique limite la généralisation des résultats. En effet, elle a été réalisée dans une clinique privée, qui rassemble une population avec un niveau socio- économique généralement plus élevé. Nous y reviendrons dans la partie 2. 2. 2/ Moment de réalisation de l'étude L'étude a été réalisée durant les mois de décembre et janvier. L'étude Seasonnal effects on depression risk and suicidal symptoms in postpartum women [17] a été réalisée de 2006 à 2010 sur 9339 femmes. On a utilisé l'EPDS, qui a révélé un risque de DPP entre quatre et six semaines après l'accouchement chez 14 % des femmes ; ce risque était le plus élevé durant le mois de décembre. Une autre étude, Seasonality patterns in postpartum depression [18], a porté sur 2318 mères pendant un an : elle montre un risque de DPP plus élevé chez les femmes ayant accouché dans les trois derniers mois de l'année. 27 Notre étude a donc été menée sur une période à risque majoré de DPP. Il est bien d'en tenir compte dans l'analyse des résultats globaux, même si ce facteur n'entre pas en jeu pour distinguer les deux groupes qui ont été interrogés à la même période de l'année. De plus, l'étude a été menée à J3, en référence à l'étude de Chabrol et Teissedre [16] qui avait pour but d'évaluer, dans les premiers jours après l'accouchement, la valeur du seuil prédictif d'un risque de DPP. Des mères ont rempli l'EPDS à J3 et entre la quatrième et la sixième semaine du postpartum. Cette étude conclut que l'EPDS permet un dépistage précoce des mères à risque de développer une DPP avec à J3 le score de neuf comme valeur du seuil prédictif de DPP. Dans l'étude de Taylor et Al qui introduit le MIBS, ce score a aussi été utilisé à J3 [14]. C'est pourquoi nous avons choisi de recruter les mères à J3. Cependant, c'est aussi le jour reconnu pour être fréquemment le pic du baby blues, parfois appelé blues du troisième jour , ou third-day blues . On peut penser que cet état émotionnel physiologique peut affecter les réponses des mères à l'EPDS dans le sens d'une hausse du score. 3/ Recrutement et recueil des données Les primipares ont été recrutées pendant une période continue, et toutes les primipares éligibles de cette période ont été recrutées : cela a permis d'obtenir du tout-venant et de s'affranchir en partie du biais de sélection qui consisterait à avoir un échantillon non représentatif de la population des primipares de la clinique. Les multipares n'ont pas été inclues dans l'étude car il aurait alors fallu prendre en compte l'expérience procurée par les précédentes grossesses, avec d'éventuelles participations à des séances de PNP lors de ces grossesses, ainsi que le vécu des précédents accouchements. L'efficacité de la PNP peut être évaluée de manière plus directe chez les primipares. 28 Cependant, un biais de sélection peut être envisagé du fait des patientes exclues. Aucune demande d'autorisation pour interroger des mineures n'ayant été envoyée à la CNIL, nous avons choisi de ne pas les inclure. On peut penser que du fait de leur jeune âge, de leur manque d'expérience voire de maturité, les mineures peuvent avoir davantage de problèmes dans le sentiment maternel, moins de confiance en elles. Cependant, une seule mineure a accouché à la clinique Belledonne durant la période d'étude. Pour ne pas créer de biais, nous avons choisi de ne pas inclure les patientes avec des grossesses multiples et celles pour qui l'enfant a été transféré en unité de néonatalogie, car le ressenti envers l'attachement aux enfants est plus difficile et particulier à recueillir dans ces cas. Les patientes ne parlant pas le français ont été exclues de l'étude. On peut envisager que ces patientes sont plus à risque d'avoir moins confiance en elles du fait du déracinement, de l'environnement qui ne leur est pas familier et de la difficulté à se saisir des informations qui leur sont données. Un biais réside dans l'utilisation d'auto-questionnaires et de scores : leur objectivité et leur efficacité est limitée. L'auto-questionnaire n'a pas une aussi bonne valeur diagnostic que l'entretien, ou le gold standard qu'est l'enregistrement vidéo de plusieurs séances d'interactions : il est influencé par le biais de désirabilité sociale, le caractère déclaratif, son aspect figé en contraste avec l'aspect dynamique et complexe des phénomènes étudiés. On évalue seulement la perception qu'a la patiente de sa confiance en elle-même et de l'attachement à son enfant, selon ses dires, ce qui peut être très différent de la situation objective. 29 Pour limiter le biais de désirabilité sociale, le caractère anonyme et confidentiel a été mis en valeur lors de la présentation de l'étude à l'oral et accentué à l'écrit sur le questionnaire (voir annexe III). Le score ramène l'état d'esprit maternel à un chiffre, des seuils, ce qui appauvrit la richesse et la complexité des phénomènes, et ne permet qu'une approximation et la prédiction d'un risque. D'autre part, nous avons limité le biais de subjectivité de deux manières différentes lors de la présentation de l'étude aux patientes. Premièrement, nous n'avions pas connaissance de la participation ou non de chaque patiente à une PNP, cela n'a donc pas influencé l'explication de la manière de répondre au questionnaire. Deuxièmement, l'étude a été présentée comme s'intéressant au vécu du séjour, et la relation avec la participation à une PNP n'a pas été évoquée, pour ne pas induire de représentations négatives chez les patientes n'ayant pas suivi de PNP. 4/ Biais de confusion lié au sujet de l'étude Le ressenti des accouchées concernant la confiance en soi et l'attachement à l'enfant dépend de nombreux facteurs personnels, familiaux, environnementaux. Il est difficile d'isoler l'effet de la PNP parmi tous les autres facteurs influençant ces paramètres complexes. Nous avons dégagé un certain nombre de facteurs pouvant entrer en confusion de manière importante avec l'effet de la PNP sur le ressenti des accouchées, en nous basant par exemple sur les facteurs de vulnérabilités listés par l'HAS [7]. Pour ces facteurs, aucune différence statistiquement significative n'a été relevée entre les deux groupes. Ils ne sont donc pas des facteurs de confusion. 30 Cependant, cette absence de différence statistiquement significative peut être due au manque de puissance de l'étude, et nous rediscuterons de la comparabilité des groupes dans la partie 3. 1. De plus, il est très probable que nous n'ayons pas recueilli tous les facteurs entrant en ligne de compte dans la perception des primipares, comme par exemple les violences conjugales, ou les antécédents de fausse couche, IVG II/ Population de l'étude 1/ Nombre de sujets et puissance Il était difficile de calculer un nombre de sujets nécessaire, car nous ne disposions pas de la prévalence des troubles dans les sentiments maternels, ni même de leur estimation par les scores : dans l'étude de Chabrol [16], 30 % des patientes avaient un score supérieur au seuil prédictif d'un risque de DPP. Mais nous ne connaissons pas la prévalence des mères ayant un score MIB supérieur au seuil de 2, prédictif d'un problème dans le sentiment maternel. Notre échantillon n'est pas de grande taille (86 sujets) pour des raisons de moyens : nous ne disposions pas d'une période d'étude assez longue (un mois et demi). De plus, les groupes ne sont pas équilibrés (68 et 18). Il en résulte une faible puissance de l'étude. 2/ Caractéristiques de la population de l'échantillon L'âge moyen des primipares de notre étude, 29, 8 ans, était proche de l'âge moyen à l'accouchement en France, qui était de 30, 4 ans en 2015 [19]. L'étude porte sur une population ayant un niveau socio-économique plus élevé que la moyenne : elle compte 30 % de cadres et professions intellectuelles supérieures (contre 14, 2 % parmi les femmes françaises en 2014 d'après l'INSEE [19]). Soixante-quatorze pour cent des 31 primipares interrogées ont menées des études supérieures (contre 47, 3 % des femmes françaises entre 25 et 44 ans en 2014 d'après l'INSEE). Or, plusieurs études, comme celle de Willinck et Cotton [20] retiennent le statut socio- économique comme facteur de risque de DPP. De plus, l'étude relevait un taux de participation des primipares aux séances de PNP plus élevé que dans la population générale : 79 % des primipares contre 73% dans la population générale en 2010 [8]. L'écart était encore plus grand concernant l'EPP : 69, 4 % des primipares de l'étude déclarent avoir bénéficié d'un EPP, contre 30 % dans la population générale [8]. L'étude portait donc sur un échantillon qui présentait un niveau socio-économique plus élevé que la moyenne et qui présentait un taux élevé de participation aux séances de PNP. III/ Discussion des résultats 1/ Comparabilité des deux groupes Aucune différence n'était statistiquement significative, mais beaucoup de différences auraient tendance à montrer un groupe PNP qui compte davantage de facteurs de vulnérabilité avant la grossesse : davantage de personnes sans emploi, qui n'ont pas suivi d'études supérieures, de femmes seules, de femmes ayant un ou des enfant(s) à charge, de consommation de drogues. On peut donc se demander : Les primipares n'ayant pas suivi de PNP étaient-elles celles qui en avaient le plus besoin ? Pourquoi n'en ont-elles pas fait ? Comment atteindre ces primipares et les aider à comprendre l'intérêt de la PNP pour qu'elles y participent ? 32 De même, on relevait des différences (non statistiquement significatives) pendant la grossesse, avec moins de baisses de moral et de troubles du sommeil dans le groupe PNP . On pourrait se demander si cela résulte d'un effet bénéfique de la PNP. Enfin, concernant l'accouchement et ses suites, le fait que l'on ait retrouvé moins de césariennes programmées et d'extractions instrumentales dans le groupe PNP , mais davantage d'accouchements eutociques, peut faire penser au rôle bénéfique de la préparation à l'accouchement et aux efforts expulsifs, permettant une moins grande appréhension. Une autre hypothèse est que les femmes qui savaient qu'elles auraient une césarienne programmée ont trouvé moins d'intérêt à suivre une PNP. La PNP semblait aussi avoir permis de mieux favoriser le peau à peau, en salle de naissance et en suites de couches, bien que la différence ne soit encore une fois non statistiquement significative. Les deux groupes étaient donc comparables car aucun facteur de confusion n'a été mis en évidence, mais cela peut être dû au manque de puissance de l'étude. De plus, le groupe PNP n'était composé que de 18 sujets. Ces premiers résultats peuvent en outre amorcer une réflexion à propos des questions à se poser face à une primipare qui n'a pas suivi de PNP : Quels sont les besoins à combler, quel est le vécu de sa grossesse, comment envisage-t-elle la suite, quelles sont ses craintes ? 2/ Les différences de score entre les deux groupes Concernant le MIBS, nous avons observé un score moins élevé en moyenne parmi les femmes ayant suivi une PNP, donc qui irait vers un nombre moins important de difficultés dans le 33 sentiment maternel envers l'enfant. Nous ne pouvons cependant pas tirer cette conclusion de manière formelle car le résultat n'est pas statistiquement significatif. Dans aucun des deux groupes le score n'a dépassé le seuil fixé à deux par Marjorie Bienfait, seuil qui permet de dépister l'existence de problèmes dans le sentiment maternel (avec une sensibilité de 0, 9 et une spécificité de 0, 8) [15]. Une étude a pu mettre en évidence un lien entre la préparation à la naissance et le lien d'attachement prénatal [21]. Deux groupes de mères, l'un ayant suivi une préparation et l'autre non, ont rempli un auto-questionnaire, le Prenatal Attachment Inventory (PAI). Le score était significativement plus élevé dans le groupe ayant suivi une préparation, conduisant les auteurs à conclure à un effet positif de la préparation à la naissance sur l'attachement prénatal. La première étude retrouvée faisant un lien entre PNP et attachement postnatal est une étude de 1982 s'intéressant à 61 primipares [21]. Quarante-cinq ont suivi une préparation suivant la méthode Lamaze (du nom du médecin cité en introduction), 16 n'ont pas suivi de préparation. Le lien mère-enfant a été évalué le lendemain de l'accouchement puis à un mois. Aucune différence significative n'a été mise en évidence à J1, et à un mois on retrouvait un meilleur attachement dans le groupe contrôle. Cependant, depuis cette étude la forme et surtout le contenu de la PNP a changé et implique davantage le soutien à la parentalité comme nous l'avons vu en introduction. L'étude bien plus récente, de 2015, Effects of antenatal education on fear of childbirth, maternal self-efficacy and parental attachment [22] arrivait à la conclusion selon laquelle une préparation anténatale n'a pas d'effet sur l'attachement maternel ni paternel. Elle affirmait la nécessité d'augmenter le contenu du programme de préparation concernant l'attachement parental . 34 On trouve donc très peu d'études faisant le lien entre attachement maternel et préparation anténatale. La littérature n'a pu mettre en évidence de bénéfices que pour l'attachement prénatal, mais aucune étude n'a pu démontrer de bienfaits sur le lien d'attachement de la mère envers son enfant une fois né. Notre étude s'inscrit donc dans le même sens que la littérature peu fournie existante sur ce sujet. Concernant l'EPDS, la moyenne était significativement plus basse dans le groupe PNP , permettant de conclure à une perception de meilleure confiance en soi parmi les primipares ayant suivi une PNP. De plus, la moyenne du score dans le groupe PNP - était de 9, 3. Nous avons évalué ce score à J3. Or, l'étude de Chabrol sur l'EPDS [16] prévoit le score de neuf à J3 comme seuil prédictif de DPP. La moyenne de l'EPDS dans le groupe PNP - est supérieure au seuil, ce qui peut nous amener à penser qu'il y a plus de primipares à risque de DPP dans le groupe PNP -. Cette étude dégage donc un effet protecteur du suivi d'une PNP sur le risque de DPP. Plusieurs études vont dans le même sens. L'étude Can a brief antepartum preventive group intervention help reduce postpartum depressive symptomatology ? [23] arrive à la conclusion qu'une brève intervention anténatale préventive en groupe se concentrant sur la psychoéducation, la gestion du stress, l'amélioration des mécanismes d'adaptation peut être efficace dans la réduction de la symptomatologie dépressive du postpartum. L'étude Influence of health information levels on postpartum depression [24] montre qu'une information de santé donnée aux primipares en particulier à propos des préoccupations postnatales peut diminuer le score EPDS. 35 Notre hypothèse de départ selon laquelle le suivi d'une PNP permet un meilleur ressenti maternel est donc partiellement vérifiée. Elle est confirmée concernant la confiance en soi mais les résultats ne nous permettent pas d'affirmer son rôle dans le ressenti de l'attachement à l'enfant. De ces résultats ressort un rôle propre de la PNP qui est le rôle d'anticipation. Elle permet de répondre aux questions, de dissiper les craintes, de se représenter la grossesse, l'accouchement, d'avoir des informations. Durant la grossesse, le remodelage psychologique important engendre une angoisse. C'est une angoisse signal, qui permet l'adaptation. L'anticipation est alors un traitement de l'angoisse. En postnatal, il y a un travail de dépressivité physiologique, lié au devenir parent : la PNP se place comme soutien et prévention de l'échec de ce travail de dépressivité qui pourrait alors se changer en dépression postnatale. C'est en cela qu'elle a un rôle de préparation psychique. Bien sûr, la PNP garde les limites propres à une intervention prénatale. C'est une intervention de première ligne, qui ne peut et ne pourra pas prévenir toutes les dépressions postnatales, d'o l'importance de dépister et rediriger vers un professionnel adapté quand c'est nécessaire. 3/ Critères secondaires Dans notre étude, la PNP a très majoritairement été réalisée par des sages-femmes libérales, avec une grande part (68, 7 %) de PNP classique. Les primipares en ont toutes été satisfaites sauf une. 36 Pour rappel, aucune différence statistiquement significative n'a pu être mise en évidence dans les moyennes des scores entre les types de PNP. Avec une étude d'une puissance plus importante, cela aurait peut-être été le cas. Cela dit, nous avons relevé une différence de score EPDS notable notamment entre le yoga (8, 3) et l'haptonomie (5, 3). Concernant l'EPDS, en considérant les scores et les p-values les plus faibles, il s'est dégagé que les types de PNP ayant les meilleurs résultats sont l'haptonomie et la piscine, celles ayant les moins bons sont le yoga et la sophrologie. On a retrouvé cette tendance avec le MIBS, pour lequel les scores les plus élevés sont pour la sophrologie et le yoga, le meilleur score pour la piscine suivie par l'haptonomie et la PNP classique. L'haptonomie et la piscine semblent donc montrer de meilleurs résultats pour ce qui est du ressenti maternel. Nous pouvons émettre l'hypothèse que cela est expliqué par l'approche physique, plus proche du corps, du contact, du ressenti corporel que la sophrologie et le yoga qui sont des approches peut-être plus intellectualisées. Pour ce qui est de l'haptonomie et du MIBS, le lien est plus évident, puisque c'est une pratique visant à entrer en interaction avec le bébé par le contact dès la période prénatale, il parat donc logique que cela ait un bénéfice dans l'attachement postnatal. Cependant, des études ne mettent pas en évidence les mêmes résultats concernant le yoga et la sophrologie. Selon l'étude Maternal behavior toward her newborn infant. Potential modification by peridural analgesia or childbirth preparation [25], la préparation en sophrologie a un effet positif sur la relation entre la mère et son enfant (p L'étude Effects of yoga intervention during pregnancy : a review for current status [26] est une revue de la littérature qui analysait les résultats de 10 essais randomisés. Elle conclut que la pratique du yoga en prénatal permet de meilleurs scores de relations mère-enfant (p 37 Pour ce qui est du nombre de séances, il est difficile de conclure, car seules cinq primipares ont suivi quatre séances ou moins. Elles ont en moyenne un moins bon score EPDS mais un meilleur score MIB. Ces différences ne sont pas statistiquement significatives. Enfin, concernant la réalisation d'un EPP, nous n'avons pas non plus mis en évidence de différence statistiquement significative. De plus, les résultats sont contradictoires, nous ne pouvons pas tirer de conclusion. Notre échantillon n'est certainement pas assez conséquent. 38 CONCLUSION 39 Le résultat principal de notre étude est la relation significative entre le suivi de la PNP et une diminution associée du score EPDS. Cela confirme une partie de notre hypothèse de recherche, et est en accord avec la littérature existante sur le sujet, qui conclut majoritairement à un impact significatif de la PNP sur la prévention de la DPP. Cette étude a donc appuyé le rôle important d'anticipation et de soutien psychologique de la PNP. Il nous parat donc indiqué de diffuser cette information, particulièrement auprès des primipares qui sont réticentes à suivre une PNP, n'en voient pas l'utilité, et qui par ailleurs présentent des facteurs de vulnérabilité. Cela permettrait d'étendre ce moyen de première ligne qui rappelons- le touche 73 % des primipares. Il serait intéressant de se pencher sur le travail de lien effectué par les sages-femmes réalisant la PNP concernant la vulnérabilité psychique. Cela permettrait de savoir dans quelle mesure la PNP a, en plus du rôle de soutien et d'anticipation, un rôle de dépistage et de réorientation pour les femmes qui ont besoin de davantage que ce moyen de première ligne (tâche de dépistage attribuée en particulier à l'EPP). Nous n'avons pas pu atteindre tous nos objectifs concernant le type de PNP, le nombre de séances et la réalisation d'un EPP, car on ne peut pas conclure sur les résultats obtenus, ce qui semble être dû à un nombre trop peu important dans certains sous-groupes. Les tendances semblent valoriser l'apport de l'haptonomie et la PNP en piscine ; la littérature rapporte les bienfaits de la sophrologie et du yoga. Il y a nécessité de mener des études de plus grande ampleur sur l'impact de l'haptonomie et de la PNP en piscine. D'autre part, nous n'avons pas pu mettre en évidence de lien significatif entre la PNP et le ressenti d'attachement à l'enfant. La littérature peu fournie sur le sujet n'a pas non plus pu 40 montrer cet impact. De par cette étude, nous appuyons donc la suggestion déjà avancée d'accorder une plus grande place et davantage de temps à la préparation aux pratiques parentales, aux changements liés à l'arrivée d'un enfant, aux soins et à l'attention à lui porter. Il serait intéressant et utile de mener une étude de grande ampleur sur le contenu de la PNP en France, et particulièrement sur la part qu'occupe chaque thème à l'intérieur de ces séances. Cela permettrait de continuer le travail d'affinement du contenu pour mieux préparer la parentalité. Par rapport à notre étude, il serait également pertinent de mener une enquête comprenant un échantillon plus important, ce qui permettrait d'avoir un effectif plus représentatif pour chaque sous-groupe, par exemple pour chaque type de PNP. L'étude aurait alors plus de puissance. Un suivi au-delà de J3 permettrait d'avoir des informations sur l'évolution de l'état d'esprit maternel. Enfin, une étude utilisant des observations de moments d'interactions serait d'une plus grande valeur qu'avec l'emploi de scores. Pour terminer, cette étude nous a permis de nous questionner sur les questions à se poser face aux primipares qui n'ont pas suivi de PNP, et l'attention particulière à leur porter. 41 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] M. Caron-Leuilliez, J. Georges. L'accouchement sans douleurs : histoire d'une révolution oubliée. ed. PARIS. Les éditions de l'Atelier, Patrimoine, 233p. 2004. [2] A. Cortet. Etat des lieux de la préparation à la naissance et à la parentalité à Paris, depuis les recommandations de la Haute Autorité de Santé de Novembre 2005. Gynécologie et obstétrique. 2010. [3] Caisse d'Assurance Maladie. Avenant à la convention nationale des sages-femmes. 2002. [Consulté le : 22/052016]. Disponible sur : sante/sagesfemmes/votre-convention/outils-conventionnels/votre-accord-de-bon-usagedes- soins. php [4] F. Molénat. Périnatalité et prévention en santé mentale Collaboration médico- psychologique en périnatalité. DHOS. 2004. Disponible sur : final 230204 FM. pdf [5] Le ministre de la santé et de la protection sociale et le ministre de l'agriculture, de l'alimentation, de la pêche et des affaires rurales. Arrêté du 11 octobre 2004 modifiant la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux. Legifrance. 21 novembre 2004. [6] Ministère de la santé et des sports. Plan de périnatalité 2005-2007, Humanité, proximité, sécurité, qualité. 10 novembre 2004. [7] HAS. Recommandations professionnelles : préparation à la naissance et à la parentalité. Novembre 2005. [8] Ministère du travail, de l'emploi et de la santé ; Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale. Enquête périnatale de 2010. Mai 2011. [9] Conseil National de l'Ordre des Sages-femmes. Dossier : L'exercice libéral : nouvel enjeu pour la profession. La lettre du conseil de l'ordre, Contact, n. 45. Janv-Mars 2016. [10] Cour des Comptes. Rapport de la Cour des Comptes sur la Sécurité Sociale. Septembre 2011. [11] Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français. Extrait des mises à jour en gynécologie obstétrique tome XXI. Paris. 3 décembre 1997. [12] INPES. Fiche action n12 : Les séances de préparation à la naissance et à la parentalité. Mai 2010. [13] Renkert S, Nutbeam D. Opportunities to improve maternal health literacy through antenatal education : an exploratory study. Health Promot Int. 2001 Dec ; 16(4) : 381-8. [14] Taylor A1, Atkins R, Kumar R, Adams D, Glover V. A new Mother-to-Infant Bonding Scale : links with early maternal mood. Arch Womens Ment Health. 2005 May ; 8(1) : 45-51. 42 [15] Bienfait M. et al. Pertinence of the self-report mother-to-infant bonding scale in the neonatal unit of a maternity ward. Early Human Development. Volume 87, Issue 4, 281 287. [16] F. Teissedre, H. Chabrol. Étude de l'EPDS (Échelle postnatale d'Edinburgh) chez 859 mères : dépistage des mères à risque de développer une dépression du post-partum. L'Encéphale. 09/2004 ; 30(4) : 376-381. [17] Sylvén SM1, Papadopoulos FC, Olovsson M, Ekselius L, Poromaa IS, Skalkidou A. Seasonality patterns in postpartum depression. American Journal of Obstetrics & Gynecology Volume 204, Issue 5, 413. e1 - 413. e6 [18] Dorothy Sit, M. D. , Howard Seltman, M. D. Ph. D. , and Katherine L. Wisner, M. D. M. S. Seasonnal effects on depression risk and suicidal symptoms in postpartum women. Depress Anxiety. 2011 May ; 28(5) : 400405. [19] Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques. Âge moyen à l'accouchement en 2015. Enquête emploi 2014. [20] Willinck, Cotton. Risk factors for postnatal depression. Australian Midwifery. J ACM 2004 ; 17(2) : 10-15. [21] Croft, C. A. Lamaze Childbirth Education Implications for Maternal-Infant Attachment. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing 1982 ; 11 : 333336. [22] Pnar Serçeku, Hatice Bakale. Effects of antenatal education on fear of childbirth, maternal self-efficacy and parental attachment. Midwifery 2016 Mar 27 ; 34 : 166- 72. 32(06) : 503-514. [23] Kozinszky Z et al. Can a Brief Antepartum Preventive Group Intervention Help Reduce Postpartum Depressive Symptomatology ? . Psychother Psychosom 2012 ; 81 : 98-107. [24] Youash S et al ; Influence of health information levels on postpartum depression. Archives of Women's Mental Health December 2013, Volume 16, Issue 6, pp 489-49825. [25] Wagner A et al ; Maternal behavior toward her newborn infant. Potential modification by peridural analgesia or childbirth preparation ; Rev Fr Gynecol Obstet. 1989 Jan ; 84 : 29-35. [26] Jiang Q et al ; Effects of yoga intervention during pregnancy : a review for current status ; Am J Perinatol. 2015 May ; 32(6) : 503-14. 43 ANNEXES 44 Annexe I : Mother-Infant Bonding Scale Ces questions concernent vos sentiments pour votre enfant depuis qu'il est né. Quelques adjectifs sont listés ci-dessous qui décrivent quelques-uns des sentiments que les mères ont envers leur bébé durant les premières semaines qui suivent la naissance. Faites une croix en face de chaque mot, dans la case qui décrit le mieux comment vous vous êtes sentie depuis la naissance. Cotation : 0 à 24 Score de 0 à 3 (inverser les scores pour les réponses à tonalité négative). 45 Annexe II : Edinburgh Postnatal Depression Scale Vous venez d'avoir un bébé. Nous aimerions savoir comment vous vous sentez. Nous vous demandons de bien vouloir remplir ce questionnaire en soulignant la réponse qui vous semble le mieux décrire comment vous vous êtes sentie durant la semaine (c'est à dire sur les 7 jours qui viennent de s'écouler) et pas seulement au jour d'aujourd'hui. Voici un exemple : Je me suis sentie heureuse : -oui tout le temps -oui la plupart du temps -non pas très souvent -non pas du tout Cela signifiera Je me suis sentie heureuse la plupart du temps durant la semaine qui vient de s'écouler . Merci de bien vouloir répondre aux autres questions. PENDANT LA SEMAINE QUI VIENT DE S'ECOULER 1-J'ai pu rire et prendre les choses du bon côté : Aussi souvent que d'habitude -Pas tout à fait autant -Vraiment beaucoup moins souvent ces jours-ci -Absolument pas 2-Je me suis sentie confiante et joyeuse en pensant à l'avenir -Autant que d'habitude -Plutôt moins que d'habitude -Vraiment moins que d'habitude - Pratiquement pas 3-Je me suis reprochée, sans raisons, d'être responsable quand les choses allaient mal -Non, pas du tout -Presque jamais -Oui, parfois -Oui, très souvent 4-Je me suis sentie inquiète ou soucieuse sans motifs -Non, pas du tout -Presque jamais -Oui, parfois -Oui, très souvent 5-Je me suis sentie effrayée ou paniquée sans vraiment de raisons -Oui, vraiment souvent -Oui, parfois -Non, pas très souvent -Non, pas du tout 6-J'ai eu tendance à me sentir dépassée par les évènements -Oui, la plupart du temps, je me suis sentie incapable de faire face aux situations -Oui, parfois, je me suis pas sentie aussi capable de faire face que d'habitude -Non, j'ai pu faire face à la plupart des situations -Non, je me suis sentie aussi efficace que d'habitude 7-Je me suis sentie si malheureuse que j'ai eu des problèmes de sommeil -Oui, la plupart du temps -Oui, parfois -Pas très souvent -Non, pas du tout 8-Je me suis sentie triste ou peu heureuse -Oui, la plupart du temps -Oui, très souvent -Pas très souvent -Non, pas du tout 9-Je me suis sentie si malheureuse que j'en ai pleuré 46 -Oui, la plupart du temps -Oui, très souvent -Seulement de temps en temps -Non, jamais 10-Il m'est arrivé de penser à me faire mal -Oui, très souvent -Parfois -Presque jamais -Jamais Les items 5, 6, 7, 8, 9, 10 se cotent de 3 à 0. Les items 1, 2, 3 et 4 se cotent de 0 à 3. L'étude de Nicole Guedeney définit le score-seuil à 11 (pour une logique clinique) avec une sensibilité égale à 0, 80, une spécificité égale 0, 92, une valeur prédictive positive à 0, 92 et une valeur prédictive négative à 0, 81. On considère une dépression post-natale avérée quand le score est supérieur ou égal à 11. 47 Annexe III : Questionnaire Questionnaire anonyme Mémoire Sage-Femme (Durée : 15 minutes) Je m'appelle Alanne COVA, et dans le cadre de mon mémoire de fin d'études, j'étudie le vécu de votre séjour en suites de couches. Ce questionnaire vous prendra une quinzaine de minutes, il est strictement anonyme. Je vous remercie de bien vouloir participer à mon étude. Si vous désirez prendre connaissance des résultats, vous pourrez m'en faire la demande par mail sur cette adresse : PARTIE I : VECU DU SEJOUR 1. Le jour zéro (J0) étant le jour de l'accouchement, à quel jour êtes-vous aujourd'hui ? (J1, J2, J3) J . Vous venez d'avoir un bébé. J'aimerais savoir comment vous vous sentez. Je vous demande de bien vouloir remplir ce questionnaire en cochant la réponse qui vous semble le mieux décrire comment vous vous êtes sentie durant les 3 jours qui viennent de s'écouler, et pas seulement au jour d'aujourd'hui. PENDANT LES 3 JOURS QUI VIENNENT DE S'ECOULER : I- J'ai pu rire et prendre les choses du bon côté Aussi souvent que d'habitude Pas tout à fait autant 48 [Données à caractère personnel] Vraiment beaucoup moins souvent ces jours-ci Absolument pas II- Je me suis sentie confiante et joyeuse en pensant à l'avenir Autant que d'habitude Plutôt moins que d'habitude Vraiment moins que d'habitude Pratiquement pas III- Je me suis reprochée, sans raisons, d'être responsable quand les choses allaient mal Non, pas du tout Presque jamais Oui, parfois Oui, très souvent IV- Je me suis sentie inquiète ou soucieuse sans motifs Non, pas du tout Presque jamais Oui, parfois Oui, très souvent V- Je me suis sentie effrayée ou paniquée sans vraiment de raisons Oui, vraiment souvent Oui, parfois Non, pas très souvent Non, pas du tout VI- J'ai eu tendance à me sentir dépassée par les évènements Oui, la plupart du temps, je me suis sentie incapable de faire face aux situations Oui, parfois, je ne me suis pas sentie aussi capable de faire face que d'habitude 49 Non, j'ai pu faire face à la plupart des situations Non, je me suis sentie aussi efficace que d'habitude VII- Je me suis sentie si malheureuse que j'ai eu des problèmes de sommeil Oui, la plupart du temps Oui, parfois Pas très souvent Non, pas du tout VIII- Je me suis sentie triste ou peu heureuse Oui, la plupart du temps Oui, très souvent Pas très souvent Non, pas du tout IX- Je me suis sentie si malheureuse que j'en ai pleuré Oui, la plupart du temps Oui, très souvent Seulement de temps en temps Non, jamais X- Il m'est arrivé de penser à me faire mal Oui, très souvent Parfois Presque jamais Jamais 50 Les questions suivantes concernent vos sentiments pour votre enfant depuis qu'il est né. Quelques adjectifs sont listés ci-dessous qui décrivent quelques-uns des sentiments que les mères ont envers leur bébé durant les premières semaines qui suivent la naissance. Faites une croix en face de chaque mot, dans la case qui décrit le mieux comment vous vous êtes sentie depuis la naissance. 2. Votre enfant est : Un garçon Une fille 3. Le poids de votre enfant à la naissance : . g 51 PARTIE II : GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT 4. Avez-vous bénéficié d'un entretien prénatal précoce (entretien pendant la grossesse avec une sage-femme ou un médecin hors consultation médicale pour discuter de vos besoins, appréhensions, projet de naissance) ? Oui Non Si oui, à quel moment de la grossesse cet entretien a-t-il eu lieu ? 1er trimestre Après le 1er trimestre, préciser : 5. Avez-vous suivi une préparation à la naissance pendant cette grossesse ? Oui Non Si vous n'avez pas suivi de préparation à la naissance, vous pouvez passer directement à la question 10. 6. Quel type de préparation à la naissance avez-vous suivi ? Classique Yoga Haptonomie Piscine Sophrologie Autre : 7. O avez-vous suivi votre préparation ? A l'hôpital Avec une sage-femme libérale Autre : 8. Combien de séances avez-vous faites ? 1 2 3 4 5 6 7 8 Autre : . 52 9. Votre degré de satisfaction concernant la préparation : Très satisfaite Satisfaite Peu satisfaite Pas du tout satisfaite 10. Très bon Bon Mauvais Très mauvais Votre vécu de la grossesse : 11. Durant la grossesse, avez-vous eu : Des troubles du sommeil ? Oui Non Davantage de baisses de moral que d'habitude ? Oui Non 12. Votre vécu de l'accouchement (voie basse ou césarienne) : Très bon Bon Mauvais Très mauvais 13. Avez-vous fait du peau-à-peau à la naissance ? (le peau-à-peau est le fait de garder le bébé non habillé contre sa poitrine nue) Oui Non En avez-vous fait dans votre chambre durant votre séjour ? Oui Non 14. Y a-t-il eu des complications pour votre enfant de sa naissance à aujourd'hui ? Oui Non Si oui, laquelle/lesquelles ? Prise en charge d'une malformation, si oui quelle est-elle : Infection Jaunisse Difficultés d'alimentation 53 15. Quel type d'alimentation avez-vous choisi pour votre enfant ? Allaitement maternel Allaitement artificiel PARTIE II : QUESTIONS SANTE 16. Avez-vous déjà bénéficié d'un suivi psychologique ? Oui Non 17. Votre consommation d'alcool avant la grossesse : Aucune Occasionnelle 1 à 2 verre(s) par semaine 1 verre par jour ou plus 18. Votre consommation de tabac avant la grossesse : Aucune Occasionnelle (pas tous les jours) Inférieure à 10 cigarettes par jour Entre 10 et 20 cigarettes par jour Supérieure à 20 cigarettes par jour 19. Consommation d'autres drogues Oui Non 54 PARTIE III : QUESTIONS GENERALES 20. ans Quel est votre âge à ce jour ? 21. Votre niveau d'étude Votre activité professionnelle actuelle : Non scolarisée, primaire Collège Bac Supérieur 22. Agricultrice, exploitante, ouvrière Artisan, commerçante, chef d'entreprise Employée, profession intermédiaire Sans activité professionnelle Cadre, professions intellectuelles supérieures Vous vivez : 23. Seule En couple 24. Vous sentez-vous soutenue par : Votre conjoint Votre famille Autre 25. De combien d'enfant(s) avez-vous la charge en dehors de votre nouveau-né ? . Merci du temps que vous avez accordé à ce questionnaire ! 55 RESUME ABSTRACT Objectif Objectives This study aimed to demonstrate the effect of childbirth prenatal education on mothers feel. Other objectives were to estimate the influence of the kind of prenatal education, the session number, and the performing of an early prenatal interview. Materials and methods The investigation was about 86 primiparous. Sixty-eight performed a prenatal education, 18 didn't performed one. Third day after delivery, the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) and the Mother-Infant Bonding Score (MIBS) were used to assess mothers feel about their state of mind and child attachment. We compared scores averages in the two groups, and then according to the kind of prenatal education, session number and the performing of an early prenatal interview among mothers who got a prenatal education. Results Primiparous who got a prenatal education showed a significantly best EPDS. The difference with MIBS wasn't statistically significant. The effect of kind of prenatal education, session number and the performing of early prenatal education couldn't be demonstrated. Conclusion The childbirth prenatal education is a psychological support, it improves the mothers state of mind. The influence on feelings about the child is not demonstrated. This fact encourage to accentuate the sessions content about child care. Key words : Childbirth prenatal education ; feel ; primiparous ; attachment ; state of mind. Cette étude visait à montrer l'impact du suivi d'une préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) sur le ressenti des accouchées. Elle avait également pour but d'évaluer l'impact du type de PNP, du nombre de séance et de la réalisation d'un entretien prénatal précoce (EPP) sur ce ressenti. Matériel et méthodes L'enquête portait sur 86 primipares. Soixante- huit avaient suivi une PNP, 18 n'en avaient pas bénéficié. Au troisième jour du postpartum, l'Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) et le Mother-Infant Bonding Scale (MIBS) ont été utilisés pour évaluer la perception des mères quant à leur état d'esprit et l'attachement à leur enfant. La moyenne de ces scores a été comparée dans les deux groupes, puis en fonction du type de PNP, du nombre de séances réalisées et de la réalisation ou non d'un entretien prénatal précoce (EPP) parmi les patientes ayant suivi une PNP. Résultats Les primipares ayant suivi une PNP ont présenté une moyenne de score EPDS significativement meilleure. La différence avec le MIBS statistiquement significative. n'était pas L'impact du type de PNP, du nombre de séances et de la réalisation d'un EPP n'a pas pu être mis en évidence. Conclusion La PNP a un rôle de soutien psychologique et améliore l'état d'esprit des accouchées. L'impact sur la perception de l'attachement à l'enfant n'est pas évident, ce qui pousse à renforcer le contenu des séances à propos de ce qui touche aux soins et à l'attention au bébé. Mots clés : Préparation à la naissance et à la parentalité ; primipares ; attachement ; état d'esprit. ressenti ; | HAL | Scientific |
Le syndrome de Sheehan (à propos de 5 cas chez l'Africaine) | WMT16 | Scientific |
L'insuffisance cardiaque chronique et ses conséquences sur la relation de couple | WMT16 | Scientific |
L'importance des facteurs psychologiques dans la rétention des implants | WMT16 | Scientific |
Remettre le patient au coeur du système de santé | WMT16 | Scientific |
Étant donné que LeukoScan n' a pas fait l' objet d' études chez les patients âgés de 21 ans ou moins, les médecins doivent évaluer avec précaution les bénéfices et les risques de son utilisation avant de l' administrer à un patient dans cette tranche d' âge. | EMEA_V3 | Medicinal |
Tomographie par émission de positons (PET) au 18F-Fluoro-Déoxy-Glucose (18F-FDG) en oncologie ORL et pulmonaire | WMT16 | Scientific |
Lunarectomie avec remplacement prothétique | WMT16 | Scientific |
Aspects chirurgicaux de la tuberculose péritonéale : formes tumorales et formes non tumorales | WMT16 | Scientific |
Bilan d'une enquête sur la distribution de médicaments dans deux établissements d'aide sociale pour personnes âgées | WMT16 | Scientific |
Insulinémie et travail maximal de réabsorption tubulaire du glucose chez le chien anesthésié | WMT16 | Scientific |
Validation empirique d'un questionnaire psychologique en vue de différencier des hypertendus, des tachycardes, des angoreux et des sujets normaux | WMT16 | Scientific |
Le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) est impliqué dans le développement du foetus. | EMEA_V3 | Medicinal |
Par conséquent, l' administration d' une injection de sugammadex peut être considérée comme équivalente à l' oubli d' une dose quotidienne d' un contraceptif stéroïdien oral (combiné ou uniquement progestatif). | EMEA_V3 | Medicinal |
La rupture endocavitaire des kystes hydatiques du coeur-à propos de 5 cas | WMT16 | Scientific |
Dès lors, se fondant sur le profil de sécurité d' AVANDAMET, qui requiert une évaluation continue, le CHMP a conclu que le titulaire de l' autorisation de mise sur le marché doit soumettre une demande supplémentaire de renouvellement dans 5 ans. | EMEA_V3 | Medicinal |
Traitement chirurgical de première intention de l'incontinence urinaire d'effort de la femme | WMT16 | Scientific |
Aussi, l'administration répétée n'est pas recommandée. | EMEA_V3 | Medicinal |
Le conseil aux professionnels de santé sur un éventuel ajustement de la posologie chez les patients habituellement traités par Xyntha en dehors de l' Europe. L' importance de notifier les effets indésirables (incluant l' apparition d' un inhibiteur) en détaillant le nom et le numéro de lot du produit utilisé. | EMEA_V3 | Medicinal |
N' arrêtez pas de prendre votre médicament sauf si votre médecin vous le demande. | EMEA_V3 | Medicinal |
L'anastomose extra-intra-crânienne dans le traitement de l'ischémie cérébrale. Bilan d'une expérience de 10 ans | WMT16 | Scientific |
Caractérisation des céphalées dans les malformations d'Arnold-Chiari de type 1 Lou Grangeon To cite this version : Lou Grangeon. Caractérisation des céphalées dans les malformations d'Arnold-Chiari de type 1. Médecine humaine et pathologie. 2017. dumas-01524409 HAL Id : dumas-01524409 Submitted on 18 May 2017 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. FACULTÉ MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN ANNÉE : 2017 THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (Diplôme d'état) PAR Lou GRANGEON NÉE LE 03 FEVRIER 1987 À PARIS PRESENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 14 AVRIL 2017 CARACTÉRISATION DES CÉPHALÉES DANS LES MALFORMATIONS D'ARNOLD-CHIARI DE TYPE 1 PRÉSIDENT DU JURY : Professeur David MALTETE DIRECTRICE DE THÈSE : Docteur Evelyne GUEGAN-MASSARDIER MEMBRES DU JURY : Professeur Stéphane DERREY Professeur Emmanuel GERARDIN 1 DOYEN : ASSESSEURS : ANNEE UNIVERSITAIRE 2016 - 2017 U. F. R. DE MEDECINE ET DE-PHARMACIE DE ROUEN - Professeur Pierre FREGER Professeur Michel GUERBET Professeur Benoit VEBER Professeur Pascal JOLY Professeur Stéphane MARRET I - MEDECINE Chirurgie plastique Cardiologie Biochimie et biologie moléculaire Médecine interne Bio statistiques et informatique médicale HCN HCN HCN HCN HCN HCN Cardiologie PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Mr Frédéric ANSELME Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR Mr Fabrice BAUER Mme Soumeya BEKRI Mr Ygal BENHAMOU Mr Jacques BENICHOU Mme Bouchra LAMIA Mr Olivier BOYER Mr François CARON Mr Philippe CHASSAGNE (détachement) Mr Vincent COMPERE Mr Jean-Nicolas CORNU Mr Antoine CUVELIER Mr Pierre CZERNICHOW (surnombre) Mr Jean-Nicolas DACHER Mr Stéfan DARMONI Mr Pierre DECHELOTTE Immunologie Havre Pneumologie HCN HCN HCN HCN Pneumologie HCH HCN UFR HCN HCN Urologie Nutrition HB Maladies infectieuses et tropicales Médecine interne (gériatrie) Détachement Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Epidémiologie, économie de la santé Radiologie et imagerie médicale Informatique médicale et techniques de communication 2 Mr Stéphane DERREY Mr Frédéric DI FIORE Mr Fabien DOGUET Mr Jean DOUCET Mr Bernard DUBRAY Mr Philippe DUCROTTE Mr Frank DUJARDIN Mr Fabrice DUPARC Mr Eric DURAND Mr Bertrand DUREUIL Mme Hélène ELTCHANINOFF Mr Thierry FREBOURG Mr Pierre FREGER Mr Jean François GEHANNO Mr Emmanuel GERARDIN Mme Priscille GERARDIN Mr Michel GODIN (surnombre) M. Guillaume GOURCEROL Mr Dominique GUERROT Mr Olivier GUILLIN Mr Didier HANNEQUIN Mr Fabrice JARDIN Mr Luc-Marie JOLY Mr Pascal JOLY Mme Annie LAQUERRIERE Mr Vincent LAUDENBACH Mr Jol LECHEVALLIER Mr Hervé LEFEBVRE Mr Thierry LEQUERRE Mme Anne-Marie LEROI Mr Hervé LEVESQUE Mme Agnès LIARD-ZMUDA Mr Pierre Yves LITZLER Mr Bertrand MACE M. 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Benoit MISSET Mr Jean-François MUIR (surnombre) Mr Marc MURAINE Mr Philippe MUSETTE Mr Christophe PEILLON Mr Christian PFISTER Mr Jean-Christophe PLANTIER Mr Didier PLISSONNIER Mr Gatan PREVOST Mr Bernard PROUST HCN Mr Jean-Christophe RICHARD (détachement) HCN Mr Vincent RICHARD Mme Nathalie RIVES Mr Horace ROMAN Mr Jean-Christophe SABOURIN Mr Guillaume SAVOYE Mme Céline SAVOYECOLLET Mme Pascale SCHNEIDER Mr Michel SCOTTE Mme Fabienne TAMION Mr Luc THIBERVILLE Mr Christian THUILLEZ (surnombre) Mr Hervé TILLY M. Gilles TOURNEL Mr Olivier TROST Mr Jean-Jacques TUECH Mr Jean-Pierre VANNIER (surnombre) Mr Benot VEBER Mr Pierre VERA HCN HCN HB CB HCN HCN HCN HCN HCN HCN HCN HCN HCN HCN HCN HCN HCN HCN UFR HB HB CB Pédiatrie Médecine interne Oto-rhino-laryngologie Gynécologie - Obstétrique Pédiatrie Epidémiologie Hépato-gastro-entérologie Réanimation Médicale Pneumologie Ophtalmologie Dermatologie - Vénéréologie Chirurgie générale Urologie Bactériologie - Virologie Chirurgie vasculaire Endocrinologie Médecine légale Réanimation médicale - Médecine d'urgence Pharmacologie Biologie du développement et de la reproduction Gynécologie - Obstétrique Anatomie - Pathologie Hépato-gastrologie Imagerie médicale Pédiatrie Chirurgie digestive Thérapeutique Pneumologie Pharmacologie Hématologie et transfusion Médecine Légale Chirurgie Maxillo-Faciale Chirurgie digestive Pédiatrie génétique Anesthésiologie - Réanimation chirurgicale Biophysique et traitement de l'image 4 Mr Eric VERIN Mr Eric VERSPYCK Mr Olivier VITTECOQ Mr Jacques WEBER HB Service Santé Réadaptation HCN Gynécologie obstétrique HB Rhumatologie HCN Physiologie Biochimie Hématologie Pédiatrie HCN HCN HCN HCN HCN HCN HCN HCN Neurophysiologie Chirurgie Vasculaire Bactériologie Virologie MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Mme Nolle BARBIER-FREBOURG Mme Carole BRASSE LAGNEL Mme Valérie BRIDOUX HUYBRECHTS Mr Gérard BUCHONNET Mme Mireille CASTANET Mme Nathalie CHASTAN Mme Sophie CLAEYSSENS Mr Moïse COEFFIER Mr Manuel ETIENNE Mr Serge JACQUOT Mr Jol LADNER Mr Jean-Baptiste LATOUCHE Mr Thomas MOUREZ Mme Muriel QUILLARD Mme Latitia ROLLIN Mr Mathieu SALAUN Mme Pascale SAUGIER-VEBER Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN Mr David WALLON PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE Mme Dominique LANIEZ Mr Thierry WABLE Médecine du Travail Biologie cellulaire Communication HCN HCN HCN HCN HCN HCN HCN UFR UFR Immunologie HCN UFR HCN UFR Pneumologie Génétique Anatomie Neurologie Virologie Anglais retraite 01/10/2016 Biochimie et biologie moléculaire Nutrition Maladies infectieuses et tropicales Epidémiologie, économie de la santé Biochimie et biologie moléculaire 5 PROFESSEURS Mr Thierry BESSON Mr Jean-Jacques BONNET Mr Roland CAPRON (PU-PH) Mr Jean COSTENTIN (Professeur émérite) Mme Isabelle DUBUS Mr Loïc FAVENNEC (PU-PH) Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur émérite) Mr Michel GUERBET Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Mme Christelle MONTEIL Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Mme Elisabeth SEGUIN Mr Rémi VARIN (PU-PH) Mr Jean-Marie VAUGEOIS Mr Philippe VERITE MAITRES DE CONFERENCES Mme Cécile BARBOT Mr Jérémy BELLIEN (MCU-PH) Mr Frédéric BOUNOURE Mr Abdeslam CHAGRAOUI Mme Camille CHARBONNIER (LE CLEZIO) Mme Elizabeth CHOSSON Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Mme Cécile CORBIERE Mr Eric DITTMAR Mme Nathalie DOURMAP II - PHARMACIE Chimie Thérapeutique Pharmacologie Biophysique Pharmacologie Biochimie Parasitologie Toxicologie Toxicologie Physiologie Toxicologie Microbiologie Pharmacognosie Pharmacie clinique Pharmacologie Chimie analytique Chimie Générale et Minérale Pharmacologie Pharmacie Galénique Physiologie Statistiques Botanique Législation pharmaceutique et économie de la santé Biochimie Biophysique Pharmacologie 6 Mme Isabelle DUBUC Mme Dominique DUTERTE- BOUCHER Mr Abdelhakim ELOMRI Mr François ESTOUR Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Mme Nejla EL GHARBI-HAMZA Mme Marie-Laure GROULT Mr Hervé HUE Mme Laetitia LE GOFF Mme Hong LU Mme Marine MALLETER Mme Sabine MENAGER Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Mr Mohamed SKIBA Mme Malika SKIBA Mme Christine THARASSE Mr Frédéric ZIEGLER PROFESSEURS ASSOCIES Mme Cécile GUERARD-DETUNCQ Mr Jean-François HOUIVET PROFESSEUR CERTIFIE Mme Mathilde GUERIN ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Mme Sandrine DAHYOT Pharmacologie Pharmacologie Pharmacognosie Chimie Organique Parasitologie Chimie analytique Botanique Biophysique et mathématiques Parasitologie Immunologie Biologie Toxicologie Chimie organique Chimie analytique Pharmacie galénique Pharmacie galénique Chimie thérapeutique Biochimie Pharmacie officinale Pharmacie officinale Anglais Bactériologie ATTACHES TEMPORAIRES D'ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Mr Souleymane ABDOUL-AZIZE Biochimie Mme Hanane GASMI Mme Caroline LAUGEL Mr Romy RAZAKANDRAINIBE Galénique Chimie organique Parasitologie 7 Mme Cécile BARBOT Mr Thierry BESSON Mr Roland CAPRON Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Mme Elisabeth CHOSSON Mr Jean-Jacques BONNET Mme Isabelle DUBUS Mr Loïc FAVENNEC Mr Michel GUERBET Mr François ESTOUR Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Mme Martine PESTEL-CARON Mme Elisabeth SEGUIN Mr Mohamed SKIBA Mr Rémi VARIN Mr Philippe VERITE LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES Chimie Générale et minérale Chimie thérapeutique Biophysique Législation et économie de la santé Botanique Pharmacodynamie Biochimie Parasitologie Toxicologie Chimie organique Physiologie Microbiologie Pharmacognosie Pharmacie galénique Pharmacie clinique Chimie analytique 8 PROFESSEUR III MEDECINE GENERALE Mr Jean-Loup HERMIL PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS Mr Emmanuel LEFEBVRE Mme Elisabeth MAUVIARD Mr Philippe NGUYEN THANH MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS UFR Médecine générale UFR UFR UFR Médecine Générale Médecine générale Médecine générale Mr Pascal BOULET Mr Emmanuel HAZARD Mme Lucile PELLERIN Mme Yveline SEVRIN Mme Marie Thérèse THUEUX UFR UFR UFR UFR UFR Médecine générale Médecine Générale Médecine générale Médecine générale Médecine générale 9 ENSEIGNANTS MONO-APPARTENANTS Sciences du Médicament Génie Informatique Physiologie (ADEN) PROFESSEURS Mr Serguei FETISSOV (med) Mr Paul MULDER (phar) Mme Su RUAN (med) MAITRES DE CONFERENCES Mr Sahil ADRIOUCH (med) Mme Galle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Mme Carine CLEREN (med) M. Sylvain FRAINEAU (phar) Mme Pascaline GAILDRAT (med) Mr Nicolas GUEROUT (med) Mme Rachel LETELLIER (med) Mme Christine RONDANINO (med) Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Mr Frédéric PASQUET Mme Isabelle TOURNIER (med) CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS : Mme Véronique DELAFONTAINE HCN - Hôpital Charles Nicolle CB - Centre Henri Becquerel CRMPR - Centre Régional de Médecine Physique et de Réadaptation Biochimie et biologie moléculaire (Unité Inserm 905) Biochimie et biologie moléculaire (UMR 1079) Neurosciences (Néovasc) Physiologie (Inserm U 1096) Génétique moléculaire humaine (UMR 1079) Chirurgie Expérimentale Physiologie Physiologie de la reproduction Physiologie (Unité Inserm 1076) Sciences du langage, orthophonie Biochimie (UMR 1079) HB - Hôpital de BOIS GUILLAUME CHS - Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray SJ Saint Julien Rouen 10 Par délibération en date du 3 mars 1967, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ni improbation. 11 LE SERMENT D'HIPPOCRATE Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque. 12 La connaissance, au fond, ne fait pas partie de la nature humaine. C'est la lutte, le combat, et par conséquent le risque et le hasard qui vont donner lieu à la connaissance . Michel Foucault 13 REMERCIEMENTS AUX MEMBRES DU JURY Monsieur le professeur David MALTETE Madame le docteur Evelyne GUEGAN-MASSARDIER Vous me faites l'honneur de présider cette thèse. Je vous remercie de votre accueil dans votre service et votre confiance tout au long de mon internat. Vous avez toujours été un soutien attentif pour moi. Recevez l'expression de mon profond respect. Pour avoir accepté de diriger cette thèse mais également pour ton soutien et ton amitié depuis mes plus jeunes années d'internat. Tu m'as beaucoup transmis et fais découvrir cette discipline fascinante des céphalées. Reçois mes remerciements les plus sincères. Monsieur le professeur Stéphane DERREY Pour avoir accepté de juger ce travail de thèse. J'ai beaucoup appris à ton contact que ce soit lors de mes quelques mois en neurochirurgie ou lors de nos échanges au travers de dossiers communs de céphalées. Pour avoir accepté de juger ce travail de thèse. Nos échanges tout au long de mon internat ont toujours été enrichissants. Nous partageons la volonté du travail entre nos deux services. Monsieur le professeur Emmanuel GERARDIN 14 A ma mère A mon père A Danielle A MA FAMILLE A Vianney Qui rend chaque heure de ma vie meilleure A tout ce que l'on a déjà construit et ce qui est à venir A qui je dois tout, sans laquelle je ne serais pas là. Tu es un soutien sans faille, de tout instant, et depuis toujours. Puissé-je un jour être un aussi bon parent. Un papa aimant, qui m'a offert mon premier stéthoscope. Tu m'as aidé à me construire et me guide toujours, o que tu sois, dans chacune de mes décisions. Marraine la bonne fée. Aucun lien de sang nous unit, mais un lien bien fort, celui de la famille de cœur. Merci à toi pour tous tes conseils et pour tous ces moments partagés depuis ma petite enfance. Je m'estime toujours très chanceuse de vous avoir. Une fratrie forte, o l'on se retrouve toujours autour du rire, d'Europa Park, des sptzles, des musiques allemandes de Nol et de la guerre d'eau d'Ouessant ! Merci pour votre accueil chaleureux dans votre famille et ces sympathiques repas passés ensemble. A la (belle) famille Gilard : Catherine et Franck, Timothée, Clémentine et Violette A mes frères Ivan et Dimitri 15 A MES AMIS A Madame Laura A Roxane A Melina, Audrey et Léo (et aussi Alban, Guillaume et Anne) Une amitié qui est pour beaucoup dans ce que je suis aujourd'hui. J'utilise à nouveau les mots de La Fontaine : Chacun se dit ami ; mais fou qui s'y repose : Rien n'est plus commun que ce nom, rien n'est plus rare que la chose . C'est ce que je pense profondément et ça n'est pas prêt de changer ; j'ai un bon feeling J Ma plus vieille amie. Une rue commune, la rue de Milan, depuis nos tendres annéesDes parcours communs sur ces 30 ans J'espère que ces chemins se croiseront encore pour longtemps mais j'en suis sûre ! Tu es une maman merveilleuse pour la petite boulette au miel Rafaella, qui est de plus en plus ravissante ! Mes amis de toujours. Depuis les samedis soir lycéens au formidable d'eau aux week- ends plus récents, de jeune couple installés. Nous avons partagés la mer avec les coups de soleil d'Audrey, la montagne avec mon inondation, le camping et les auberges de jeunesse. Des années que vous êtes là dans les bons moments et que vous avez rendu plus doux les mauvais. Félicitations pour le petit Youri, le dernier arrivé dans la bande (anciennement le groupe des 8. mais qui s'agrandit ! ) Les amis, pourquoi vous êtes partis ? On était bien dans notre rue d'Alsace-Lorraine, à Rouen non ? Vous me manquez à Rouen. Alors, au cagibi, aux tomates avocat mozza et au Holly Cow ! Si loin au fin fond de l'Argentine mais pourtant si près du cœur ! On revient te voir dès que les finances seront refaites ! Au Rival, à Condorcet, à l'Italie à Riad aussi ! Notre trio est parfait, on ne change rien ! Aux colos : Le Vicouille, Dodo et Stalix (même si je sais que tu n'aimes pas ça) A Rebecca ma bec À mes acolytes de lycée Pauline et Guillaume 16 A Hadi (et Aurélien) A Stéphanie et toute l'équipe d'INSERM U1161 A Romain Lefaucheur De très chouettes moments pourtant passés dans les pires moments de sous colle de la D4 ! Mais nous avons réussi ! Vivement le prochain voyage ensemble, le post-Istanbul ! Stéphanie, ne plus chanter du Michel Legrand manque beaucoup dans mon quotidien A tous mes Sanger, mes PCR de l'année dernière. Un mot particulier pour Françoise et Gwen. Il faut le dire, on s'est bien marré au 4ème étage de Lariboisière ! Au Dany Mon collègue et ami. Merci pour ta bonne humeur ! Un jour, toi aussi, tu feras le poisson Tu es un peu comme un mentor pour moi. C'est grâce à toi que j'ai écrit (péniblement) mon premier article ! Je suis très heureuse et fière que tu sois mon futur directeur de thèse de science. Merci pour ton aide permanente et tout ce que tu m'as appris. J'ai été très heureuse de partager des moments de travail mais aussi de conversation à refaire le monde ce semestre. Mon premier semestremes premières gardesMerci pour votre accueil. Je vous dois beaucoup dans ma formation. En revanche, je n'ai toujours pas appris à synthétiser mes transmissions de lendemain de garde désolé ! A MES AMIS ET COLLEGUES DE NEUROLOGIE Avant tout merci pour les déjeuners de 12h30 de l'internat ! A David Wallon Aux drôles de dame de la neurologie vasculaire Aude et Ozlem : 17 A Isabelle : A la bande : Bertrand (BB), Audrey, Floriane, Damien, Patrick, Lucie, Gulden et Aline Pour votre bonne humeur et ses moments sympas passés ensemble ! Je suis très heureuse de rester avec vous l'année prochaine ! A Bruno et Mathilde : Je suis très heureuse d'avoir partagé ces moments en réanimation au Havre. les concerts de zouk aussi ! Avec qui nous partageons l'angoisse de la thèse aujourd'hui mais également les petits fours du buffet et le champagne ! Très belle envolée pour les prochains mois autour du monde ! A toute l'équipe de neurologie avec qui j'ai eu le plaisir de travailler : Christelle, les filles d'HDJ (Virginie et Virginie, Anna, Noel, Galle. ) mais aussi les filles d'UNP (Bérénice, Michelle, Sandrine, Claire. ) et les garçons Antoine, Fabien et Erwan ! J'en oublie sûrement ! A François-Xavier , Pierre et Alexis : J'ai survécu à un semestre complet avec vous ! Au Dr Langlois Je suis ravie de pouvoir travailler avec toi. Ta rigueur et ton expertise forcent le respect Aux co-internes : Benjamin (futur co-chef), Julie, Jasmine. et tous les autres A MON DEUXIÈME SERVICE : LA NEUROCHIRURGIE A Sophie, Anne-Claire et Damien 18 et je n'oublie pas mes aides précieuses pour cette thèse : A Nicolas Magne, ami et collègue de travail : Depuis les trajets de voiture pour Evreux en écoutant les Stones aux heures passées (et cafés) devant la console pour analyser ces IRM ! A de futurs projets communs ! On forme une belle équipe Rouen Amiens ! Un grand merci pour les statistiques que je n'aurai pas pu faire seule ! Vive le G4. A Laurent : 19 TABLE DES MATIERES ABREVIATIONS . 21 INTRODUCTION : . 22 EPIDEMIOLOGIE : . 22 HISTORIQUE : . 23 DEFINITION ANATOMIQUE : . 24 CLASSIFICATION : . 25 PHYSIOPATHOLOGIE : . 26 PRÉSENTATION CLINIQUE : . 28 CÉPHALÉES : . 29 DIAGNOSTIC POSITIF À L'IMAGERIE CÉRÉBRALE ET CERVICALE : . 33 PRISE EN CHARGE MÉDICALE ET TRAITEMENT CONSERVATEUR : . 36 PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE : . 36 CHIARI SEVERITY INDEX : A PREOPERATIVE GRADING SYTEM FOR CM1 . 39 PROBLEMATIQUE : . 41 OBJECTIFS . 42 PATIENTS ET MÉTHODES . 43 POPULATION . 43 DONNÉES RECUEILLIES . 45 EVALUATION INITIALE . 45 EVALUATION DES CARACTÉRISTIQUES DES CÉPHALÉES : . 46 ANALYSE DE L'IMAGERIE CÉRÉBRALE ET MÉDULLAIRE : . 47 PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE . 49 ÉVALUATION POST-OPÉRATOIRE . 50 ANALYSE STATISTIQUE . 52 RÉSULTATS : . 54 CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES DE NOTRE COHORTE : . 54 FACTEURS PRÉDICTIFS DE BONNE ÉVOLUTION POST-OPÉRATOIRE DES CÉPHALÉES : . 56 CLASSIFICATION DES CÉPHALÉES SELON L'IHS : . 60 EVALUATION DE LA QUALITÉ DE VIE ET DE LA REPRISE DU TRAVAIL : . 63 VALIDATION DU CHIARI SEVERITY INDEX DANS NOTRE COHORTE : . 64 DISCUSSION : . 65 FACTEURS PRÉDICTIFS DE REGRESSION DES CÉPHALÉES EN POST-OPÉRATOIRE . 65 CLASSIFICATION DES CÉPHALÉES SELON L'IHS : . 67 CORRÉLATION CLINICO-RADIOLOGIQUE . 70 PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE . 73 LES CÉPHALÉES ET MALFORMATION DE CHIARI : PHYSIOPATHOLOGIE . 74 LIMITES DE NOTRE ETUDE . 77 CONCLUSION ET PERSPECTIVES . 79 BIBLIOGRAPHIE : . 80 20 ABREVIATIONS CHU : centre hospitalo-universitaire TDM : tomodensitométrie IRM : imagerie par résonnance magnétique LCS : liquide cérébro-spinal V 4 : 4e ventricule CM1 : Malformation de Chiari de type 1 IHS : International Headache Society ICHD III : International Classification of Headache Disorders - third edition CSI : Chiary Severity Index CCOS : Chicago Chiari Outcome Scale PAG : Substance grise périaqueducale 21 INTRODUCTION : Une malformation d'Arnold Chiari (CM) est une affection fréquente, congénitale dans la grande majorité des cas, qui correspond à une position basse des amygdales dans le foramen magnum avec des modifications incluant l'arachnoïde et la dure-mère voisine aboutissant à une exclusion de la grande citerne et à l'obstruction du trou de Magendie. Cette malformation se manifeste principalement par des céphalées et peut justifier d'un geste chirurgical de décompression de fosse postérieure. L'évolution naturelle de cette malformation est méconnue et peut être marquée par une majoration de l'ectopie amygdalienne avec apparition d'une syringomyélie, c'est-à-dire l'élargissement du canal épendymaire. Parfois le facteur déclenchant de l'aggravation est un traumatisme crânien. Le diagnostic est le plus souvent fait devant un tableau clinique riche, incluant d'une part des symptômes liés à cette syringomyélie mais avant tout des céphalées, qui peuvent être très polymorphes. EPIDEMIOLOGIE : La prévalence est estimée de 0, 5 à 0, 9% chez l'adulte et 1% de la population pédiatrique. [1][2]. Il s'agit uniquement d'une estimation dans la mesure o de très nombreux cas sont asymptomatiques. Après analyse de 12000 IRM cérébrales, Elster et Chen ont identifiés 68 cas de malformation de Chiari (CM) , soit 0, 55% de leur cohorte [3]. Après relecture de 22591 IRM, Meadows et al ont eux retrouvés 175 patients avec CM asymptomatique, soit une prévalence de 0, 77% [4]. Selon l'American association of neurological surgeons, 10000 chirurgies par an seraient 22 réalisées aux Etats-Unis. Par ailleurs, la plupart des études rapportent une prédominance féminine avec un sex ratio allant jusqu'à 3/1 [3] [5]. Une syringomyélie est associée à une malformation de Chiari dans 30 à 70% des cas selon les études. HISTORIQUE : La description princeps de cette malformation a été faite par Hans Chiari, anatomo- pathologiste autrichien, en 1891 dans son manuscrit À propos des modifications du cervelet résultant d'hydrocéphalie cérébrale . Chiari y décrit l'élongation des amygdales et de la partie médiane du lobe inférieur du cervelet accompagnant le bulbe rachidien aplati dans le canal cervical supérieur [6]. Le cervelet semblait normal dans la plupart des cas, avec parfois une légère élongation du quatrième ventricule. En 1896, il identifia les malformations de type I et II (associé à une dysraphie spinale) [7]. L'apport de Julius Arnold est plus tardive : En 1894, il publia un rapport descriptif d'un enfant avec une malformation de type II associée à une myélodysplasie. Son travail a ainsi souligné la part de dysraphie spinale, en minimisant le rôle de la descente des amygdales. Il semble alors approprié de distinguer les malformations de Chiari des malformations dite d'Arnold- Chiari, faisant référence aux malformations de type II, associée à une dysraphie spinale. Ce sont les études ultérieures, notamment avec l'apport de l'imagerie, qui décriront l'impression basilaire, la platybasie et le volume réduit de la fosse postérieure associés à ces malformations. 23 DEFINITION ANATOMIQUE : Les rapports normaux de la fosse postérieure et de la charnière cervico-occipitale sont codifiés par des lignes virtuelles. Pour parler de malformation de Chiari, la ptose des amygdales cérébelleuses doit être de plus de 5mm sous la ligne de MacRae, définie anatomiquement par une ligne passant par le bord inférieur du clivus et le bord occipital (figure 1) [8]. Cette ligne caractérise la limite du foramen magnum, jonction entre l'encéphale et le canal rachidien. On parle d'ectopie des tonsilles lorsque la ptose est de 3 à 5 mm. Celle-ci peut être considérée comme pathologique si elle est associée à d'autres signes typiques du Chiari. Figure 1 : IRM dans le Chiari a) séquence pondérée T1, coupe sagittale ; b) Séquence 3D T2, reconstruction MPR coronale ; c) Séquence T2, coupe sagittale 24 L'apparence effilée des tonsilles et l'aspect encombré de l'espace sous-arachnoidien au niveau de la jonction cranio-cervicale est importante également [9]. Une syringomyélie désigne une cavitation tubulaire de la moelle épinière avec extension latérale liée à l'accumulation de liquide d'origines diverses suivant le processus pathologique en cause. Une syringo-hydromyélie fait référence à un canal central dilaté uniquement. CLASSIFICATION : - CM de type I (CM1) correspond à une élongation des amygdales et de la partie médiane des lobes inférieurs du cervelet, isolée ou associée à une syringomyélie. Cette élongation peut être asymétrique ou unilatérale. Le type 1 est le plus fréquent. - CM de type II est caractérisé par une ptose des tonsilles et du vermis cérébelleux associée à une descente de la protubérance et de la moelle allongée dans le canal cervical, à travers le foramen magnum élargi (Tableau 1). Elle est toujours associée à un myéloméningocèle. L' étiopathogénie est alors bien différente du type 1 : Il s'agit d'une séquelle liée à un dysraphisme spinal survenant à la 4ème semaine de gestation. CM type I CM type II Cervelet Ectopie des amygdales Ectopie du vermis et amygdales V4 En place Bulbe Normal Abaissé Etiré, bas situé Tableau 1 : Différences entre le CM type 1 et CM type 2 25 - CM de type III correspond à une hernie du cervelet au travers du plan du foramen magnum dans un méningo-encéphalocèle occipital. Il est exceptionnel et le plus souvent létal. [10] - CM de type IV : Hypoplasie du cervelet associé à une ectopie bulbaire. Les CM de type III ou IV ne sont plus rencontrés de nos jours grâce à l'amélioration du diagnostic anténatal (Figure 2). Figure 2 : Classification des malformations de Chiari D'après Hadley et al, The Chiari malformations, JNNP 2002 et images du Dr Paresh Desai : a) IRM Coupe sagittale T2 : CM type II avec descente du vermis et de la moelle allongée b) IRM Coupe sagittale T2 : CM type III avec encephalocèle occipital c) IRM Coupe sagittale T1 : CM type IV avec hypoplasie du cervelet PHYSIOPATHOLOGIE : Historiquement, Chiari avançait l'hypothèse que la malformation était secondaire à une hydrocéphalie congénitale et a noté ultérieurement que la sévérité de l'hydrocéphalie n'était pas corrélée au degré d'extension des tonsilles. Le postulat d'un retard de croissance de la fosse postérieure, entrainant une augmentation de pression, et donc une descente du cervelet, est alors avancé. 26 Plusieurs théories ont ensuite été établies pour expliquer la genèse de la malformation et les anomalies médullaires associées. Je présenterai ici les 2 principales. 1/Théorie de l'arrêt du développement (Daniel et Strich 1958) L'arrêt du développement osseux de la base du crâne est à l'origine d'une fosse postérieure trop petite pour faire face au développement du cervelet qui ne continuera sa croissance qu'à travers le trou occipital. Cette anomalie du mésoderme peut survenir pendant avant ou après la fermeture du tube neural. La principale critique de cette théorie repose sur l'existence de malformations de charnière observées à la 16ème semaine de vie intra-utérine, avant le début de croissance du cervelet. [11] [12][13] 2/Théorie hydrodynamique (Gardner , 1958) D'après Gardner, il s'agit d'un défaut d'évacuation liquidienne du tube neural pendant la période embryonnaire ou des espaces sous-arachnoidiens pendant la période fœtale. Le point clé de cette théorie est la date d'ouverture du trou de Magendie. La membrane qui ferme le toit du rhombencéphale (aera membranacea) va progressivement s'amincir sous l'effet d'une pression exercée par l'accumulation de substance protéiforme dans le tube neural (via les plexus choroïdes) et va s'ouvrir pour donner le trou de Magendie. L'hypothèse est qu'une accumulation de liquide trop rapide ou bien un écoulement trop faible provoque une distension du tube neural jusqu'à un point de rupture [14]. Une CM1 serait la résultante d'un déséquilibre entre la pression pulsatile des plexus choroïdes du V4 par rapport à ceux des ventricules latéraux. Il existerait une diminution de pulsatilité générée par les plexus choroïdes en fosse postérieure. Par effet marteau , les pulsations systoliques des plexus choroïdes vont entrainer des vagues de pulsation de LCS sur les structures environnantes, en particulier la tente du 27 cervelet. S'il y a hypopulsatilité des plexus choroïdes, l'effet marteau du V4 est trop faible, il se produit un abaissement de la tente du cervelet et la création d'une petite fosse postérieure. Deux phénomènes peuvent alors conduire à une gêne à l'écoulement du LCS : le développement du cervelet dans une fosse post réduite et l'imperforation du trou de Magendie. Une petite taille de V4 va rendre la tension pariétale insuffisante au niveau du toit pour perforer le trou de Magendie. Cette gêne à l'écoulement du LCS peut provoquer une hydrocéphalie en amont, une hydromyélie en aval. Plusieurs critiques de cette théorie ont été faites au cours des années, notamment l'observation d'une CM1 survenant avant le développement des plexus choroïdes du V4 et donc avant la production de LCS au niveau de la fosse postérieure. PRÉSENTATION CLINIQUE : L'ensemble des symptômes peut être lié soit à la compression directe de la moelle épinière ou du tronc soit lié aux perturbations du flux du LCS (hydrocéphalie, syringomyélie. ) On peut schématiquement distinguer 3 sous-groupes, en dehors des céphalées : - Atteinte des nerfs crâniens (nystagmus, dysphagie, apnée centrale) - Compression du tronc : Troubles du rythme, syncope - Signes médullaires (syndrome pyramidal, incontinence urinaire, douleurs, syndrome syringomyélique) Ils apparaissent le plus fréquemment entre la 2 et 3ème décennie, dans la majorité des cas spontanément. Une proportion de 24% se déclencherait à la suite d'un traumatisme léger. Il 28 y a souvent un important délai entre le diagnostic et le début des symptômes. De plus, les tableaux cliniques et leur sévérité changent beaucoup selon l'âge [15]. Il a été observé que la descente des tonsilles diminuait avec le temps et donc avec l'âge du patient [16]. Les principaux symptômes sont : 1) Céphalées ou nucalgies : il s'agit de la plainte principale des patients 2) Vertiges et symptômes vestibulaires 3) Douleur en cape (épaules), liée à la cavité syringomyélique (anesthésie thermo- algique suspendue en cape) 4) Douleurs des membres non radiculaires, faiblesse, paresthésies 5) Malaise vagal par compression du noyau du X ou troubles de déglutition et de la phonation par compression du noyau du XI 6) Scoliose 7) Troubles du sommeil avec apnées centrales Toutefois, une découverte fortuite est également fréquente : Selon la revue rétrospective de [4], incluant 175 patients, 25% des patients seraient asymptomatiques et 31% dans la série de Elster et Chen [3]. CÉPHALÉES : Il s'agit du symptôme principal de la CM1 qui peut même constituer la plainte unique du patient [9]. Dans la série de Elster et Chen, 87% des patients souffraient de céphalées et dans celle de Nohria et Oakes, seulement 30% des patients étaient libres de toute céphalée [3][17]. 29 Les céphalées sont classiquement postérieures, situées en occipital ou au niveau de la nuque haute, exacerbées par la toux, manœuvre de Valsalva, changements de position ou extension cervicale. Dans une série prospective de 364 patients, 296 (80%) patients présentaient des céphalées occipitales constrictives, en étau, qui irradiaient vers le vertex [9]. Les critères diagnostiques établis par l'International Headache Society sont les suivants [18] : A. Céphalée remplissant le critère C B. Malformation de Chiari de type 1 (CM1) démontrée C. Preuve du lien de causalité apportée par au moins 2 des critères suivants : a. Céphalée développée en lien temporel avec la CM1 et/ou céphalée résolutive dans les 3 mois après traitement du CM1 b. Céphalée ayant au moins une parmi les 3 caractéristiques suivantes : i. Précipitée par la toux ou autre manœuvre Valsalva-like ii. Localisation occipitale ou sous-occipitale iii. Durée minutes c. Association à d'autres symptômes de dysfonction cérébelleux ou du tronc cérébral et /ou de la moelle épinière. D. Ne correspondant pas mieux à un autre diagnostic de l'ICHD-3 Les patients avec une hypotension spontanée du LCS peuvent présenter une descente des amygdales cérébelleuses secondaire et un aspect de CM1 sur l'IRM. Ils peuvent également se plaindre de céphalées impulsives à la toux. C'est pourquoi une 30 hypotension spontanée du LCS doit toujours être recherchée en cas de découverte de CM1. La physiopathologie propre des céphalées dans la CM1 reste obscure. Le mécanisme de la céphalée induite par la toux implique une dissociation transitoire entre la pression intracrânienne et la pression au niveau spinal produisant alors une traction sur les tonsilles et méninges et donc une douleur [19]. D'autres auteurs évoquent comme mécanisme de la douleur la turbulence et des fluctuations importantes de la circulation veineuse dans le CM1, compte tenu des troubles de circulation du LCS, qui se majorent lors de la toux [9]. Néanmoins, les céphalées présentées par les patients peuvent être extrêmement polymorphes et l'ensemble du pattern des céphalées des CM1 n'est pas bien établi dans la littérature. Pascual a évalué 50 patients CM1 [20]. Parmi eux, 52% souffrait de céphalées dont 14 (28%) présentaient les céphalées dites typiques du CM1 mais 5 autres correspondaient à des migraines, 6 à des céphalées de tension et une céphalée trigéminée. Dans cette étude, il y avait corrélation entre aggravation de la céphalée et degré de ptose mais pas de corrélation avec la dysplasie de l'os occipital. Une autre étude plus récente, qui avait pour but de mieux caractériser les céphalées des CM1 au sein d'une population pédiatrique, confirmait que la céphalée dite typique du CM1 est la plus fréquente [21]. Des céphalées primaires étaient présentes pour 42% de leurs patients dont la moitié étaient des migraines sans aura. Le degré de ptose était dans cette étude corrélé positivement à la courte durée de la crise, à la localisation occipitale et au déclenchement à l'effort uniquement. 31 Une dernière étude ne retrouvait que 3 céphalées typiques du CM1 chez 49 patients pédiatriques alors que la céphalée était le symptôme principal. Le degré de ptose n'était alors pas corrélé avec la sévérité des céphalées [22]. La sévérité de la céphalée n'est pas donc toujours corrélée à la sévérité du CM1 [23] [4]. Certains cas de céphalées très sévères peuvent ainsi présenter une ptose minime sur l'imagerie et d'autres cas asymptomatiques peuvent correspondre en réalité à une extension majeure des tonsilles [22]. Concernant spécifiquement les céphalées primaires, peu d'arguments sont retenus pour établir un lien entre les céphalées primaires épisodiques et les CM1. En effet, les cas rapportés dans la littérature sont rares et il n'y a pas d'augmentation de prévalence de ces céphalées chez les patients CM1 comparativement à la population générale. Une exception peut être faite : Il s'agit des cas de migraine basilaire, entité rare, qui sont exceptionnellement dues à une malformation CM1 [24]. Si la coexistence de céphalées primaires épisodiques et d'une CM1 semble être fortuite, la question se pose pour les céphalées chroniques en revanche. Stovner décrit parmi 34 patients CM1, la prévalence de 8 céphalées continues sans le caractère déclenchant de la toux ou de la manœuvre de Valsalva [25]. Cette prévalence est bien plus importante que dans la population générale (environ 3 %) [26] [27]. De même, Kaplan et al ont retrouvés une forte prévalence de migraineux chroniques parmi les patients CM1 (11%) avec par ailleurs un âge de début bien plus précoce et un nombres de jour de crise par mois bien plus élevé que chez les migraineux chroniques contrôles (sans CM1) [28]. Peu d'études ont analysés précisément les céphalées des patients CM1 en les classant selon les critères de l'IHS. 32 La littérature sur l'ensemble des céphalées présentées par les patients CM1, et l'imputabilité de cette malformation dans la survenue de ces céphalées reste pauvre. Pourrait on établir un pattern plus large de céphalées liées au CM1 ou doit on considérer toute céphalée ne remplissant les critères de céphalée attribuée au Chiari de l'IHS comme non liée et indépendante du CM1 ? DIAGNOSTIC POSITIF À L'IMAGERIE CÉRÉBRALE ET CERVICALE : Le diagnostic de malformation de Chiari est un diagnostic iconographique reposant sur la ptose des tonsilles cérébelleuses dépassant d'au moins 5mm le plan du foramen magnum. Dans le cas des CM1, on retrouve également une absence de la citerne cérébello-médullaire et un V4 en place. Cette constatation est faite par un examen tomodensitométrique ou en imagerie par résonnance magnétique (IRM). La meilleure modalité pour définir quantitativement la descente des tonsilles cérébelleuses est l'IRM du fait d'un meilleur contraste entre les espaces liquidiens et les structures tissulaires. Le diagnostic de malformation de Chiari est donc établi au mieux par des séquences d'IRM morphologiques conventionnelles, en particulier sur les coupes sagittales passant par la charnière cranio-cervicale. Au-delà du diagnostic positif, l'analyse de l'IRM encéphalique permet d'étudier les répercussions de la descente des amygdales sur les espaces sous-arachnoïdiens, sur la filière ventriculaire, sur les structures nerveuses (tronc, moelle épinière). Une malformation de Chiari est associée à une hydrocéphalie dans 7% des cas, une syringomyélie dans 30 à 70% des cas et une syringobulbie dans 6% des cas (qui sera alors toujours associée à une syringomyélie). 33 L'IRM et le scanner permettent l'analyse morphologique de la fosse postérieure (figure 3) et permettent de ne pas méconnaitre une malformation osseuse de la charnière crânio- cervicale dans le cadre du bilan pré chirurgical. Les analyses morphométriques de fosse postérieure sont basées sur l'étude de longueur du supraocciput, la longueur du clivus, la pente de la tente du cervelet (Figure 3). On retrouve par cette analyse une diminution de la longueur du clivus et du supraocciput, une augmentation de la pente de la tente du cervelet [13]. Ces constatations morphométriques sont plutôt en faveur d'une étiopathogénie reposant sur la théorie d'arrêt de développement osseux, avec arrêt du développement des somites occipitaux. Des études volumétriques permettent de déterminer que dans les malformations de Chiari, le volume total de la fosse postérieure est diminué [9][29]. Cette diminution de volume se fait au dépend des compartiments liquidiens (LCS). Aucune différence sur le volume du parenchyme n'a été retrouvée. En raison de cette anomalie anatomique, les patients atteints de CM1 qui présentent des dimensions plus petites de la fosse postérieure se sont avérés être symptomatiques plus tôt [30]. Cependant leur réponse à la chirurgie, comparativement aux patients CM1 avec fosse postérieure plus grande, n'a pas été clairement établie. Figure 3 : Repères anatomiques de la fosse postérieure 34 Images tirées d'Alperin et al, 2014 [31] - Longueur du clivus : distance depuis la partie haute du tubercule sellaire au basion - Longueur du supraocciput : distance depuis la protubérance occipitale interne jusqu'à l'opisthion - Ligne de Twining : Ligne de jonction mesurée du tubercule sellaire à la protubérance occipitale interne Des avancées récentes en IRM avec les séquences en tenseur de diffusion et les séquences de flux du LCS ont permis de compléter les données statiques par des séquences dynamiques [30] [32]. L'évaluation quantitative de la restriction de diffusion est un marqueur de l'intégrité microstructurale neuronale. Une restriction de diffusion plus importante au niveau de la partie antérieure du tronc cérébral, a été retrouvée chez les patients CM1 et régresse en postopératoire [32]. Cette restriction en diffusion serait directement liée à la compression du parenchyme adjacent. Les séquences de flux (2D ciné en contraste de phase), quant à elles, permettent de clarifier les dynamiques du LCS dans les CM1 en quantifiant les flux liquidiens sous-arachnoidiens cisternaux, périmédullaires au cours du cycle cardiaque. Le plus souvent, un flux craniocaudal descendant est contemporain de la systole et un flux ascendant caudocranial est observé pendant la diastole. Des études utilisant cette technique ont montré que l'obstruction du foramen magnum et le flux anormal du LCS, surtout au niveau C2-C3, entranaient une altération de l'écoulement systolique et diastolique à travers la jonction cranio-cervicale, ce qui peut être corrélé à la présence de syringomyélie. Par ailleurs, il a été montré que le flux de LCS augmentait dans l'espace sous-arachnoïdien antéro-latéral et diminuait dans l'espace sous- arachnoïdien postéro-latéral [30], [33]. A l'heure actuelle, des protocoles de recherche sont menés pour évaluer à partir de ces séquences des facteurs prédictifs de bonne évolution 35 postopératoire mais elles ne sont pas utilisées en pratique courante et aucun protocole standardisé n'est disponible actuellement. PRISE EN CHARGE MÉDICALE ET TRAITEMENT CONSERVATEUR : La prise en charge médicale, initialement ou lorsque l'indication chirurgicale n'est pas retenue, peut être mise en œuvre avec la pharmacothérapie et la physiothérapie principalement. La céphalée étant le symptôme le plus fréquent de CM1, les patients sont traités selon le phénotype de leur céphalée : triptans pour les céphalées migraineuses et indométhacine pour les céphalées à la toux [34]. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE : Le traitement curatif de la CM1 est neurochirurgical uniquement. Le but est de restaurer des flux de LCS normaux en décomprimant la fosse postérieure pour créer plus d'espace afin de stabiliser ou diminuer les signes neurologiques et prévenir l'apparition d'un syrinx. Les différentes étapes chirurgicales comportent : - Une craniectomie occipitale et ouverture du foramen magnum - Une éventuelle résection des arcs postérieurs de C1 - Le plus souvent, une ouverture durale avec respect ou non de l'arachnoïde (ce qui - Possible cautérisation et résection des tonsilles cérébelleuses en cas de diminue le risque de fuite de LCS) et plastie d'élargissement durale décompression semblant insuffisante pour rétablir la bonne circulation du LCS (controversée) 36 On distingue principalement 2 approches : - Une approche intradurale (ID), la plus fréquente avec réalisation d'une plastie de dure mère. L'ouverture de la dure-mère permet une visualisation directe de l'écoulement du LCS, ce qui permet de détecter les obstructions et de traiter, par exemple, par résection ou coagulation des amygdales cérébelleuses. - Une approche extradurale (ED), dans laquelle la dure-mère n'est pas ouverte, pour éviter les complications liées au LCS, comme la pseudoméningocèle post-opératoire ou la méningite chimique. Dans la littérature, il n'a pas été démontré de nette supériorité de la duroplastie en terme d'amélioration postopératoire, de complications ou de reprise chirurgicale comparée à la décompression osseuse seule [35] [36] . Le recours à la duroplastie est très majoritaire dans la communauté neurochirurgicale dans plus de 90% des chirurgies de l'adulte et de l'enfant [37]. Il a également été décrit une lacération durale pour favoriser la circulation du LCS. Enfin, certaines équipes pratiquent une ouverture à la demande extra ou intradurale voire stenting du V4 en fonction de la circulation per opératoire du LCS selon les données échographiques. Cette attitude est critiquée par certains car une intervention réalisée sous anesthésie générale ne saurait refléter les conditions physiologiques (tension artérielle basse) de circulation du LCS. Dans tous les cas, les objectifs de la chirurgie sont, d'une part la régression des symptômes sur le plan clinique et, d'autre part, la réapparition de la citerne cérébello-médullaire ou disparition ou régression de la syringomyélie sur le plan radiologique (Figure 4). 37 Figure 4 : Imagerie post-opératoire Il n'y a à l'heure actuelle pas de critères établis pour poser l'indication opératoire : L'indication chirurgicale doit tenir compte d'une analyse clinique et radiologique complète, la difficulté étant de s'assurer de l'imputabilité de cette malformation dans les manifestations cliniques. En pratique, les CM1 asymptomatiques ne sont pas opérées, en dehors de la présence d'une importante syringomyélie avec fort potentiel évolutif. En effet, seulement 8% des neurochirurgiens recommanderaient la chirurgie en l'absence de symptômes [38]. En revanche, le seuil à partir duquel un neurochirurgien estime la CM1 de suffisamment symptomatique n'est pas consensuel. En ce qui concerne les céphalées par exemple, seulement 46% des neurochirurgiens seraient prêts à opérer un patient présentant une céphalée occipitale isolée, en absence de syringomyélie [38]. Une amélioration postopératoire globale est constatée dans près de 81% des cas, avec une meilleure évolution dans les populations pédiatriques [37]. 38 Des symptômes minimes persistants plusieurs années après traitement sont retrouvés dans 35 à 45% des cas [39] [40]. Après chirurgie, les céphalées typiques de CM1 semblent s'améliorer de manière plus fréquente (82%) comparativement aux céphalées primaires (44%) [41]. Par conséquent, des outils de pronostic normalisés sont nécessaires pour stratifier la sévérité de la maladie préopératoire et la probabilité d'amélioration postopératoire de la qualité de vie. À ce jour, plusieurs études ont tenté d'identifier les facteurs prédictifs de bonne évolution des patients CM1 Toutefois, ces enquêtes ont utilisé des résultats hétérogènes et des mesures fondées sur l'impression globale de l'équipe médicale. CHIARI SEVERITY INDEX : A PREOPERATIVE GRADING SYTEM FOR CM1 Pour améliorer le conseil préopératoire, les cliniciens et les chercheurs de l'Université de Washington ont mis au point un système de classement préopératoire connu sous le nom de Chiari Severity Index (CSI), qui a par la suite été validé par une autre équipe indépendante [42][43]. Une séquestration séquentielle a été utilisée pour développer un système de classement de données clinique et radiographique, regroupées ensuite en un seul index qui comprend les caractéristiques des céphalées, la présence ou l'absence de myélopathie et la présence ou l'absence et la taille du syrinx (Tableau 2). Ce score va de 1 à 3 avec un score plus élevé indiquant une maladie plus sévère et un résultat en post-opératoire moins satisfaisant. En effet, les degrés d'amélioration vont de 83% pour les grades 1 à 45% pour les grades 3. Dans cette étude, les mesures de qualité de vie (QV) ont été utilisées comme critère de 39 jugement principal. Celui-ci découlait d'une enquête en deux questions auprès des patients au sujet de l'amélioration de la santé générale et de la satisfaction après la chirurgie CM1. En effet, il n'existait alors pas d'outil validé pour évaluer les résultats opératoires du CM1 et leur impact sur la qualité de vie. Désormais, une échelle a été validée par plusieurs équipes : Il s'agit du Chicago Chiari Outcome Scale [44]. Grade radiologique Grade Clinique 1 Céphalée typique ou mal localisée 2 Fronto-temporale ou absence de céphalée 3 Symptômes myélopathiques CSI 2 CSI 3 CSI 1 A Syrinx ou absent B Syrinx 6mm Tableau 2 : Définition du Chiari Severity Index (CSI) (Figure adaptée de Greenberg et al) Gradé de 1 à 3, selon les caractéristiques des céphalées, présence éventuelle de symptômes myélopathiques et taille de la syringomyélie. 40 PROBLEMATIQUE : Les céphalées sont la plainte principale des patients présentant une malformation d'Arnold- Chiari. En l'absence de recommandations établies pour poser l'indication chirurgicale, le neurochirurgien s'appuie donc principalement sur cette plainte céphalalgique. Or, elle est très souvent polymorphe et mal caractérisée. La morbi-mortalité du geste de décompression de la fosse postérieure n'étant pas nulle, des critères préopératoires prédictifs d'une évolution favorable de ces céphalées semblent nécessaires. Ceux-ci, qu'ils soient cliniques ou radiologiques, pourraient alors guider le clinicien dans son indication chirurgicale. Par ailleurs, les données de la littérature sur le pattern exhaustif des céphalées, et notamment sur celles ne remplissant pas les critères de l'IHS de céphalée attribuée au Chiari restent pauvres. Peu d'études les ont précisément analysé et classé selon les critères de l'IHS. Dans la population générale, les céphalées dites primaires telles que la migraine ou la céphalée de tension ont une prévalence importante [45] [46]. L'enjeu difficile pour le neurochirurgien est de distinguer les céphalées liées au Chiari (qui s'amélioreront donc a priori après chirurgie) de celles qui coexistent de manière fortuite et indépendante avec le CM1. Un travail spécifique sur les céphalées présentées par les patients mais ne remplissant pas les critères attribuables au Chiari de l'IHS semblerait intéressant. 41 OBJECTIFS L'objectif principal de notre étude était d'évaluer les facteurs cliniques prédictifs d'une régression des céphalées après intervention chirurgicale chez les patients présentant une malformation de Chiari de type 1. Les objectifs secondaires étaient : comparer ces différents groupes - De classer selon les critères de l'IHS les céphalées présentées par les patients et de - De comparer les caractéristiques radiologiques entre les patients évoluant - D'évaluer la qualité de vie à distance de la chirurgie, en utilisant le Chicago Chiari - Enfin, de mesurer le Chiari Severity Index, score de prédiction d'évolution favorable favorablement et ceux pour lesquels persistaient les symptômes Outcome Scale post-opératoire, sur notre cohorte 42 PATIENTS ET MÉTHODES Nous avons mené une étude descriptive, rétrospective, mono-centrique, menée dans le service de neurochirurgie et réanimation neurochirurgicale du CHU de Rouen. Elle concerne les patients adressés de 2011 à 2016 pour chirurgie d'une malformation de Chiari de type 1. Cette étude a obtenu au préalable l'accord du comité d'éthique local de recherche non interventionnelle (CERNI). POPULATION L'analyse de la base du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) du CHU de Rouen a permis l'extraction des données des patients admis pour prise en charge chirurgicale entre le 01/01/2011 et le 31/06/2016 avec le codage CCAM malformation d'Arnold-Chiari. Les patients admis dans le service de pédiatrie (c'est-à-dire de moins de 16ans) et les patients présentant une malformation d'Arnold-Chiari non opérée n'étaient pas inclus dans cette recherche. Pour vérification du diagnostic de CM1, les critères diagnostiques énumérés au paragraphe 7. 7 du ICHD-III ont été appliqués : - Descente caudale 5 mm des amygdales cérébelleuses ; mesurée sur une coupe sagittale d'IRM pondérée T1 - Ou descente caudale 3 mm des amygdales cérébelleuses plus au moins 1 indicateur de l'encombrement de l'espace sous-arachnoïdien dans la région de la jonction cranio-cervicale tels que l'élongation du V4, l'aspect pointue des tonsilles ou le kinking (entortillement) médullaire. 43 Parmi les 65 patients extraits du PMSI, 49 répondaient à ces critères (Figure 5). Les patients présentant des malformations majeures (malformation de Chiari de type II ou III) ou syndromiques (dans le cadre de maladie génétique) ou encore les patients présentant une hernie des tonsilles secondaire (hypertension intracrânienne, lésion cervicale autre ou un traumatisme crânien sévère par exemple) ont été exclus. Une patiente a également été exclue, ayant bénéficié d'une seconde intervention chirurgicale à 1 an, ne permettant pas l'interprétation des céphalées en post-opératoire. Les patients ne présentant pas de céphalée en préopératoire ou bien des céphalées due à une autre cause (lésion parenchymateuse ou cervicale) ont été exclus. Figure 5 : Diagramme d'inclusion 44 DONNÉES RECUEILLIES EVALUATION INITIALE Les caractéristiques épidémiologiques : âge au diagnostic, délai entre diagnostic et chirurgie, sex-ratio, index de masse corporelle, scoliose, syringomyélie sont présentées dans le tableau 3. Les symptômes liés au Chiari (en dehors des céphalées) ont été recueillis et regroupés ainsi : Vertiges, symptômes myélopathiques, fatigabilité, trouble de l'équilibre ou ataxie d'origine vestibulaire ou cérébelleuse, symptômes bulbaires (troubles de déglutition, apnées du sommeil). Les symptômes myélopathiques étaient définis par la présence de déficit sensitif, dysesthésies majeures ou douleurs du tronc ou des membres, déficit moteur ou syndrome pyramidal. Les paresthésies isolées n'étaient pas inclues dans ce groupe car elles sont fréquemment pauvrement caractérisées et très souvent rapportées par les patients en N 49 Nombre de patients Sexe absence de toute lésion médullaire. Tableau 3 : Caractéristiques épidémiologiques Masculin 12 Féminin 37 3. 1 Sex ratio (F / M) 37. 3 [18-60] 7. 8 [2-48] 27. 0 [16-38] 22 (44%) 1 (2%) Âge au diagnostic (années) Délai diagnostic - chirurgie (mois) Index de Masse Corporelle Présence d'une syringomyélie Présence d'une scoliose 45 EVALUATION DES CARACTÉRISTIQUES DES CÉPHALÉES : Un questionnaire téléphonique standardisé a été mené lorsque les données du dossier médical étaient insuffisantes. Ce questionnaire retraçait l'histoire des céphalées avant et après intervention : Localisation de la céphalée, caractère pulsatile ou constrictif, évolution par crises (et leur durée) ou continue, facteurs déclenchants, durée d'évolution avant la chirurgie, nombre de jours de crise par mois, signes végétatifs ou photo-phonophobie associés. Les patients devaient avoir un recul minimum de 6 mois depuis la chirurgie pour être inclus dans notre étude. Les données du dossier médical ainsi que le questionnaire ont été recueillis par le même neurologue. Les appels ont eu lieu avant toute analyse d'imagerie. Les céphalées ont ensuite été classées selon les nouveaux critères de l'IHS (ICHD III)[18]. Aucun patient n'était en abus médicamenteux lors de l'évaluation post-opératoire. Un abus médicamenteux était caractérisé par la prise pendant plus de 15 jours par mois pendant plus de 3 mois d'antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens) ou plus de 10 jours par mois d'opioïdes, d'ergotés, de triptans ou d'antalgiques associant plusieurs principes actifs [18]. En revanche, aucune donnée sur l'abus médicamenteux en préopératoire n'a pu être considérée. En effet, ceci nécessite un recueil détaillé de chaque prise médicamenteuse, non suffisamment fiable dans le cadre d'une étude rétrospective. 46 ANALYSE DE L'IMAGERIE CÉRÉBRALE ET MÉDULLAIRE : Tous les patients bénéficiaient d'une évaluation morphologique préopératoire par IRM cérébrale et/ou médullaire. Seulement 27 IRM étaient disponibles pour notre étude. En effet, la plupart des IRM a été réalisée dans des centres d'imagerie extérieurs au CHU. Les analyses de ces IRM ont été faites par un neuroradiologue, en aveugle de la classification des céphalées selon l'IHS et de l'évolution clinique post-opératoire. Tous les examens IRM ont été analysés sur une console Advantage Windows 4. 6 (GE Healthcare). Les données recueillies sur les IRM préopératoires étaient : 1/ Données quantitatives : - Le degré de ptose des tonsilles : Définie par la distance perpendiculaire de la pointe - En cas de syringomyélie : Hauteur et largeur antéropostérieure maximale de la cavité syringomyélique. Le syrinx était défini comme une cavitation de la moelle épinière de l'amygdale cérébelleuse à la ligne de MacRae contigu mesurant au moins 3 mm au maximum sur l'IRM pondérée en T2. Les patients présentant une imagerie médullaire incomplète mais sans syrinx visualisé sur l'imagerie cervicale haute ou cérébrale ont été désignés comme n'ayant pas de syrinx. La position de l'obex (point le plus caudal du V4) par rapport au foramen magnum Les principales dimensions de la fosse postérieure dans le plan sagittal : longueur du clivus et du supra occiput et la longueur de la ligne de Twining (tels que définis dans la figure 3). 47 - - ouverture de l'angle basal de Welcher > 140, formé par l'étage antérieur de la base - Présence d'une platybasie : Aplatissement de la base du crâne se traduisant par une - Angle clivus-rachis cervical, dont les valeurs normales sont comprises entre 130 et - Présence d'une compression ventrale du tronc, évaluée par la mesure de pB-C2 [47]. du crâne et le clivus. 150. Une ligne est tracée du basion à la limite inféro-postérieure de C-2 (ligne B-C2). pB-C2 est alors mesurée comme la distance perpendiculaire passant par la pointe de l'odontoïde entre B-C2 (flèche épaisse) et la dure-mère cervicale antérieure (petite flèche). Grabb PA, Mapstone TB, Oakes WJ, Neurosurgery 44 : 520-528, 1999. : Compression ventrale du tronc cérébral chez les patients pédiatriques et jeunes adultes atteints de malformations de Chiari I. 2/ Données qualitatives : (significativement effilée). - L'aspect morphologique des tonsilles a été gradé de 1 (aspect normal) à 3 - Présence d'une impression basilaire définie par une invagination de la charnière - Angulation anormale de la jonction bulbo-médulaire ( kinking de la medulla) cranio-cervicale qui fait procidence au niveau de la base du crâne, résultant de l'hypoplasie du clivus. 48 Des mesures de volume de fosse postérieure ont été calculées par segmentation manuelle lorsque des séquences volumiques T1-3D étaient disponibles. Les limites de la fosse postérieure ont été tracées manuellement dans les 3 plans par un seul investigateur neuroradiologue afin d'éviter toute variabilité inter-observateur. La fosse postérieure était anatomiquement délimitée par le ténon du cervelet, l'occipital, le clivus et le foramen magnum (figure 6). Le volume de la région segmentée a alors été calculé automatiquement par le logiciel ADW (General Electrics) [48]. Figure 6 : Mesure du volume de fosse postérieure (séquence 3D T1 gadolinium) L'ensemble de l'étage encéphalique a été examiné afin de ne pas méconnatre des signes d'hypotension idiopathique du LCS ou d'hypertension intracrânienne. En ce qui concerne le geste chirurgical, les éléments suivants ont été relevés : PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE - Ouverture ou non de C1 - Ouverture ou non de la dure-mère - Ouverture ou non de l'arachnoïde 49 - Résection ou cautérisation des amygdales cérébelleuses - Réalisation ou non d'une plastie de dure-mère d'agrandissement La nécessité ou non de prescription de morphine les jours suivants l'intervention a été notée. Chaque complication post-opératoire, survenant dans les 3 mois post-opératoires, incluant par exemple une méningite, une infection de cicatrice ou collection sous cutanée de LCS symptomatique, a été relevée. ÉVALUATION POST-OPÉRATOIRE Tous les patients bénéficiaient en post-opératoire : - D'une évaluation clinique lors d'au moins une consultation de suivi auprès du neurochirurgien référent, le plus souvent entre 3 et 6 mois. La grande majorité des patients ont été revus également à un an de leur chirurgie. - D'une évaluation morphologique par IRM cérébrale et médullaire, réalisée entre 3 mois et 6 mois pour s'assurer de la régression de la cavité syringomyélique (si présente) et de la bonne libération de la charnière cervico-occipitale. 1/ Définition de l'amélioration des symptômes : Nous avons défini une amélioration post-opératoire des céphalées comme la régression complète de la céphalée ou bien la diminution de plus de 50% de la fréquence des crises. Ce seuil de 50% est le même que celui utilisé pour toute évaluation de traitement de fond de céphalée dans les études cliniques et permet l'exclusion des résultats intermédiaires, peu fiables en rétrospectif. 50 Concernant les autres symptômes liés au CM1 présentés par les patients en préopératoire, leur évolution après chirurgie a été définie de façon plus globale et regroupée en 3 catégories : Amélioration/ Stabilisation/ Aggravation 2/ Evaluation du devenir et de la qualité de vie : Cette évaluation a été faite grâce au score spécifique du Chicago Chiari Outcome Scale (CCOS), définie récemment, mais qui est la seule échelle validée et adaptée aux CM1 (tableau 4). En effet, en réponse à certaines lacunes décrites dans les études antérieures, le CCOS a été élaboré en prenant en compte les symptômes neurologiques spécifiques ou les séquelles de la chirurgie CM1 [49] [50] [44]. Il a été validé ensuite en externe. Cet instrument de mesure évalue quantitativement 4 catégories (Symptômes douloureux, symptômes non douloureux, la réadaptation aux activités quotidiennes et les complications post-opératoires). Ces 4 catégories sont gradées de 1 à 4, pour un score maximal de 16 au total. Tableau 4 : Chicago Chiari Outcome Scale , tiré de Yarbrough et al [44] 51 3/ Mesure du Chiari Severity Index (CSI) et comparaison avec la cohorte de la Washington University : L'ensemble de ces données a permis de calculer pour chacun des patients le Chiari Severity Index. Pour valider ce score, nous avons comparé le grade CSI et l'évolution clinique entre notre cohorte et celle de l'université de Washington (centre dans lequel a été mené l'étude permettant de mettre au point ce score CSI) [42]. L'évolution clinique favorable était définie dans cette étude par une réponse très favorable lors d'une enquête en deux questions auprès des patients au sujet de l'amélioration de la santé générale et de la satisfaction avec le résultat global après la chirurgie (le Chicago Chiari Outcome Scale n'ayant pas encore été développé). L'évolution clinique favorable de nos patients était définie par un CCOS strictement supérieur à 12. ANALYSE STATISTIQUE Les résultats sont présentés sous la forme de moyenne /- déviation standard et médiane [IQR] pour les variables quantitatives. Les variables qualitatives sont exprimées sous forme d'effectifs (pourcentage). Une analyse comparative a été réalisée sur les patients répondeurs versus non répondeurs en utilisant le test paramétrique t de Student et le test non paramétrique de Mann-Whitney (selon la distribution de la variable, évalué par le test de Shapiro-Wilks) pour les variables quantitatives. Le test du Chi-2 était utilisé pour les variables qualitatives. Afin de déterminer de potentiels facteurs prédictifs de bonne évolution postopératoire, une analyse univariée puis multivariée par régression logistique a été réalisée. Cette régression 52 logistique a été faite par sélection factorielle en ajustant sur l'âge, le sexe et la durée d'évolution de la céphalée, avec comme facteurs soumis à l'analyse ceux qui étaient significativement associés à la guérison en analyse univariée. Concernant la comparaison des différents types de céphalées, trois groupes ont été comparés : Céphalées attribuées au Chiari , céphalées primaires épisodiques et céphalées primaires chroniques. Une analyse de variance (ANOVA) a été utilisée pour les variables quantitatives selon l'hypothèse H0 qui postule qu'il n'y a pas de différence entre les moyennes des différents groupes. En cas de résultat significatif de ce test, un test Post Hoc [Tukey Honestly Significant Différence (HSD)] a été réalisé afin de pouvoir identifier parmi les 3 groupes quel était le groupe qui différait. Concernant les variables qualitatives, un test du Chi2 d'homogénéité a été utilisé. En cas de significativité de ce dernier, un test de Chi2 d'indépendance a été effectué afin de comparer les groupes deux à deux. Aucune méthode d'imputabilité n'a été utilisée en cas de données manquantes. Les résultats étaient considérés comme significatifs pour un p bilatéral inférieur à 0, 05. Les analyses ont été effectuées à l'aide du logiciel Rstudio ( 53 RÉSULTATS : CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES DE NOTRE COHORTE : Les données de 49 patients CM1 sont présentées dans le tableau 5 et ont été recueillies en moyenne 2. 7 ans après leur intervention [min 0, 5- max 5]. La céphalée était la plainte principale pour 37 patients (75. 5%). Neuf patients se plaignaient principalement de symptômes myélopathiques (18. 3%), trois patients se plaignaient de vertiges au premier plan (6. 2%). Les céphalées étaient associées à d'autres plaintes chez 41 patients et isolées pour 8, soit 16. 3%. Le délai moyen d'apparition des céphalées avant la chirurgie était de 3. 4 années [0. 5- 10]. Les caractéristiques globales (localisation, caractère constrictif ou pulsatile, durée de la crise) de l'ensemble de la cohorte sont présentées dans les figures 7, 8 et 9. Figures 7, 8 et 9 : Caractéristiques des céphalées 54 Parmi les 22 patients présentant une syringomyélie, 13% souffraient de douleur myélopathique, déficit sensitif ou moteur, ou encore ataxie liée à cette cavité. Au total, 28 patients se sont améliorés en post-opératoire sur le plan des céphalées, soit 57. 1 % de notre cohorte, dont 20 avec une régression complète des céphalées. Parmi les 21 patients dont la fréquence des crises s'est améliorée de moins de 50%, 6 (28. 5%) ont néanmoins observé une diminution de l'intensité de leurs crises. Notons également que 8 de ces 21 patients ont bénéficié d'au moins une consultation spécialisée céphalée en post-opératoire. Sur le plan des autres symptômes, 75. 6 % (31 / 41 patients) ont régressés. Sur le plan chirurgical, les techniques utilisées sont présentées dans le tableau 5. Quatre patients n'ont pas bénéficié d'une laminectomie de C1. Une ouverture de dure mère a été réalisée pour tous, une ouverture de l'arachnoïde pour 30 patients. Au total, 24 plasties de dure-mère ont été faites : Les 2 techniques chirurgicales ont été utilisées de manière équivalente. Quatre patients ont présenté des complications post-opératoires : Il s'agissait d'une méningite bactérienne, d'une infection de cicatrice, un méningocèle justifiant un geste 55 supplémentaire et un hématome du cervelet, ne nécessitant pas d'évacuation chirurgicale. L'évolution a ensuite été favorable pour ces 4 patients. L'imagerie IRM était disponible pour 27 patients (Tableau 6). Le degré de ptose moyen était de 13. 1 mm [6. 6- 26. 4]. Concernant la forme des amygdales cérébelleuses, 4 ont été considérées comme normales, 14 comme moyennement pointues et 8 comme significativement effilées . Nous n'avons retrouvé aucune platybasie. Une impression basilaire était associée au CM1 chez 2 patients. Nous avons pu mesurer un volume de fosse postérieure pour 8 patients. La moyenne de ce volume était de 161. 1 cc [122- 192]. Des artéfacts de flux péri-mésencéphalique sur la séquence pondérée T2 étaient visualisés chez tous les patients, indiquant une circulation (du moins partielle) du LCS. FACTEURS PRÉDICTIFS DE BONNE ÉVOLUTION POST-OPÉRATOIRE DES CÉPHALÉES : Nous avons réalisé une analyse univariée pour identifier les facteurs prédictifs cliniques et radiologiques associés à une amélioration post-opératoire des céphalées. Ces analyses sont présentées dans les tableaux ci-dessous : 56 Tableau 5. Caractéristiques cliniques et prise en charge chirurgicale des patients répondeurs versus non répondeurs au traitement chirurgical : Données démographiques Age au diagnostic Délai apparition céphalée / chirurgie Sexe masculin Indice de masse corporelle Tabac Hypertension artérielle Caractéristiques des céphalées Siège occipital Durée < 5 minutes Caractère constrictif Intrication de différents types de céphalées Intensité de crise sévère Nombre de jour de crise par mois Déclenchement à l'effort Signes associés Phono-photophobie Signes végétatifs Vertiges Symptômes myélopathiques Fatigabilité Ataxie cérébelleuse Troubles de déglutition Prise en charge chirurgicale Ouverture durale Ouverture arachnoïdienne Plastie dure mère Laminectomie de C1 Utilisation de morphine les jours suivants Complication chirurgicale Totalité de la cohorte (n 49) 3. 4 3. 9, 2 [0. 75-5. 0] 37. 4 11. 4, 34 [29-46] Répondeurs (n 28) 2. 8 3. 1 37. 7 10. 8 Non répondeurs (n 21) 4. 1 4. 6 37. 0 12. 2 12 (20. 4) 10 (35. 7) 27. 2 5. 8, 26 [23. 5-30. 0] 26. 8 5. 0 14 (28. 6) 7 (14. 3) 8 (28. 6) 6 (21. 5) 23 (47. 9) 20 (47. 6) 23 (50. 0) 7 (15. 2) 17 (61. 5) 17 (73. 9) 15 (62. 5) 5 (20. 8) 2 (9. 5) 27. 8 7. 4 6 (28. 5) 1 (4. 7) 6 (28. 6) 3 (15) 8 (36. 4) 2 (9. 1) 25 (54. 4) 17. 8 10. 9, 16 [9. 8-30. 0] 20. 7 10. 4 17 (73. 9) 8 (38. 1) 14. 2 10. 7 23 (46. 8) 18 (40. 9) 3 (6. 8) 22 (44. 9) 20 (40. 8) 7 (14. 3) 3 (6. 1) 5 (18. 5) 49 (100) 30 (61. 2) 24 (49. 0) 44 (89. 8) 27 (55. 1) 5 (10. 2) 19 (70. 0) 4 (19. 1) 7 (30. 4) 1 (4. 3) 15 (55. 6) 9 (33. 3) 5 (18. 5) 1 (3. 7) 5 (17. 8) 28 (100) 19 (67. 9) 13 (46. 4) 25 (89. 3) 15 (53. 6) 11 (52. 4) 2 (9. 52) 7 (31. 8) 11 (50. 0) 2 (9. 1) 2 (9. 1) 0 (0) 21 (100) 11 (52. 3) 11 (52. 3) 19 (90. 4) 12 (57. 1) 4 (14. 3) 1 (4. 7) *les valeurs quantitatives sont exprimées en : moyenne sd, médiane [IQR]. *les valeurs qualitatives sont exprimées en : n (%). p value 0. 24 0. 84 0. 07 0. 65 1 0. 18 0. 03 0. 001 0. 14 0. 49 0. 037 0. 04 0. 001 0. 24 0. 93 0. 17 0. 37 0. 60 0. 85 0. 06 - 0. 57 0. 68 0. 98 0. 83 0. 48 57 Sur le plan clinique, les patients répondeurs présentaient avant la chirurgie des crises douloureuses significativement plus courtes (p 0. 001), plus intenses (p 0. 037) et plus fréquentes (p 0. 04) que les patients non répondeurs. L'effort (incluant la toux et/ou manœuvre de Valsalva et/ou mouvements de tête) comme facteur déclenchant (p 0. 001) ainsi que la localisation occipitale (p 0. 03) étaient significativement associés à une amélioration des céphalées en postopératoire. Les signes associés à la crise céphalalgique et le type d'approche chirurgicale n'étaient pas significativement associés à une évolution favorable. Sur le plan radiologique, la seule différence statistiquement significative était une ligne pB- C2 plus longue dans le groupe répondeurs (p 0. 05). Aucune des autres mesures linéaires de la fosse postérieure ou encore les dimensions de la cavité syringomyélique ne différaient entre les 2 groupes. Notons qu'un volume de fosse postérieure plus petit n'était pas statistiquement associé à une amélioration des céphalées après chirurgie (tableau 6). Quinze imageries postopératoires, réalisées entre 3 et 6 mois après chirurgie, étaient disponibles. Une libération satisfaisante de la charnière cervico-occipitale était retrouvée chez tous les patients avec réapparition d'une citerne cérébello-médullaire chez 13 d'entre eux. 58 Tableau 6. Caractéristiques radiologiques des patients répondeurs versus non répondeurs au traitement chirurgical : Degré ptose (mm) Syringomyélie Hauteur syringomyélie (mm) Largeur syringomyélie (mm) Angle clivus-rachis cervical () Angle basal () Position de l'obex (mm) pB C2 (mm) Odontoïde rétroversée Volume fosse postérieure (cm3) Mesure Clivus Mesure ligne de MacRae Mesure Supra-Occiput 142. 69 14. 12, 147 4. 04 4. 6, 1. 5 [0. 0-9. 0] 3. 78 4. 76, 1. 5 [0. 0- Répondeurs (n 28) 13. 3 5. 5, 11. 3 118. 65 8. 14, 119 Totalité de la cohorte (n 49) 144. 7 12. 6, 147. 7 [141. 4-152. 9] 119. 8 7. 5, 121. 2 [116. 3-124. 1] 16. 8 4. 6, 17 [13-20] 13. 1 5. 0, 11. 6 [9. 5- 15. 5] [9. 00-17. 25] 22 (44. 9) 13 (48. 1) 80. 7 110. 1, 14 [0-105] 70. 23104. 17, 14 [0. 0-98. 5] 7. 3] [138. 9-152. 3] [114. 5-123. 8] [12. 9-19. 7] [7. 25-9. 90] 7 (46. 7) [149. 8-171. 3] 42. 05 4. 11, 43 84. 95 4. 19, 85. 8 35. 53 4. 45, 37. 7 39. 15 3. 65, 39. 1 9 (34. 6) 45. 0] [80. 525-86. 25] 38. 37] 41. 15] 161. 1 25. 9, 162. 5 [144. 0-184. 0] 41. 1 4. 3, 42 [38. 2- 7. 9 1. 7, 7. 5 [6. 9-9. 2] 8. 47 1. 67, 8. 1 39. 5 5. 7, 39. 4 [36. 85- 35. 5 3. 9, 36 [33. 95- 16. 24 3. 99, 17 [38. 3-45. 7] [81. 95-86. 45] [33. 95-38. 45] [37. 25-41. 35] 158. 5 27. 09, 162. 5 Non répondeurs (n 21) 12. 84 4. 45, 11. 7 [11. 4-13. 6] 9 (40. 9) 96. 3 122. 48, 31 [0. 0-194. 5] 4. 43 4. 68, 4 [0. 0- 9. 0] 147. 51 10. 13, 150 [144. 5-153] 121. 59 6. 17, 124 [118-125] 17. 51 5. 53, 18 [14. 5-21. 5] 7. 21 1. 39, 7. 3 [6. 0- 7. 7] 163. 75 28. 43, 165. 5 [144. 0-185. 3] 39. 76 4. 35, 40 82. 59 5. 39, 83 2 (18. 2) [36. 2-42. 0] [78. 4-85. 8] 36. 3] [35. 0-41. 0] 35. 5 3. 06, 36 [34. 2- 39. 94 7. 84, 39. 7 P value 0. 82 0. 83 0. 57 0. 74 0. 35 0. 36 0. 50 0. 05 0. 28 0. 79 0. 20 0. 22 0. 98 0. 74 Mesure ligne de Twining 84. 0 4. 8, 83. 7 *les valeurs quantitatives sont exprimées en : moyenne sd, médiane [IQR]. *les valeurs qualitatives sont exprimées en : n (%). Une analyse multivariée a ensuite été réalisée par régression logistique, en prenant en compte uniquement les facteurs significatifs selon l'analyse univariée (Tableau 7). Le facteur le plus pertinent était une durée de crise inférieure à 5minutes avec un Odd Ratio de près de 15. Les 4 autres facteurs prédictifs d'une régression des céphalées en postopératoire 59 étaient une intensité de crise sévère, une localisation occipitale des douleurs, un grand nombre de jours de crise mensuel et le déclenchement à l'effort. Tableau 7. Identification des facteurs prédictifs d'évolution favorable des céphalées, selon l'analyse de régression logistique : Prédicteurs d'évolution favorable OR 9. 10 3. 76 14. 95 3. 81 1. 06 IC 95% 2. 28 - 45. 23 1. 01 - 15. 80 3. 26 - 93. 12 1. 02 - 15. 76 1. 01 - 1. 14 p value* 0. 003 0. 05 0. 001 0. 05 0. 04 Déclenchement à l'effort Crise sévère Durée < 5 minutes Siège occipital Nombre de jours /mois * Ajustée sur l'âge, le sexe et la durée d'évolution CLASSIFICATION DES CÉPHALÉES SELON L'IHS : Après analyse des caractéristiques des céphalées, nous avons pu les classer selon les critères de l'ICHD III. Au total, 21 patients (42. 8%) présentaient des céphalées classées en préopératoire comme attribuées à la malformation de Chiari . Vingt neuf patients présentaient des céphalées remplissant d'autres critères de l'IHS. Il s'agissait de 8 cas de migraines sans aura épisodiques, 3 céphalées de tension épisodiques, 3 céphalées trigémino-autonomiques dont une hemicrania continua, 8 migraines chroniques et 6 céphalées de tension chroniques (Figure 10). 60 Figure 10 : CT : Céphalée de tension ; MSA : Migraine sans aura A noter que 5 patients présentaient des céphalées primaires chroniques et une céphalée à la toux surajoutée : Il y avait intrication de 2 types de céphalées. Ils ont été classés comme céphalées primaires chroniques du fait du caractère très nettement prépondérant de la céphalée primaire chronique dans leur quotidien. Du point de vue de l'amélioration des céphalées, la totalité des céphalées attribuées au Chiari ont régressées complètement sauf pour un patient, qui n'a vu aucune amélioration. Cette amélioration était statistiquement plus importante pour ce groupe de céphalées, comparativement aux 2 autres (test du Chi2 d'homogénéité, p < 0. 001). Concernant le groupe des céphalées primaires épisodiques (n 13), 2 patients se sont améliorés à plus de 50%, soit 15. 3% d'entre eux : Il s'agissait d'un patient souffrant de céphalée trigémino-autonomique et d'un migraineux épisodique. 61 Le taux d'amélioration dans le groupe des céphalées chroniques était de 46. 6% (7 patients sur 15). Parmi ceux ne s'améliorant pas de plus de 50%, seulement 2 patients ont vu un discret changement, avec diminution de la fréquence des crises de 30 à 40%, les autres n'ont vu aucune modification de la fréquence de leurs crises. Sur ces 15 patients présentant des céphalées primaires chroniques, une grande majorité (9 patients) avaient des antécédents de céphalées épisodiques (Migraine sans aura ou céphalée de tension épisodique) dans l'enfance ou adolescence mais qu'ils distinguaient très clairement de leur céphalées présentes avant l'intervention. Une comparaison entre les 3 groupes Céphalées attribuées au Chiari / Céphalées primaires épisodiques / Céphalées primaires chroniques a ainsi était faite et n'a pas mis en évidence de différence significative d'âge (p 0. 858), d'IMC (p 0. 41), de prévalence de vertiges (p 0. 70), de fatigabilité (p 0. 57), de syringomyélie (p 0. 22) ni de symptômes myélopathiques (p 0. 07). Sans différence significative, nous retenons une tendance (p 0. 06) en faveur d'une durée d'évolution des céphalées avant chirurgie plus courte dans le groupe Céphalées attribuées au Chiari comparativement aux céphalées primaires. En ce qui concerne les données d'imagerie, il n'y avait pas de différence entre les 3 groupes, ni sur le degré de ptose (p 0. 24), la position de l'obex (p 0. 61), l'angle basal (p 0. 31), le pB- C2 (p 0. 71) ou le reste des mesures linéaires Clivus, ligne de Twining, de MacRae, supra- occiput (p 0. 76, 0. 21, 0. 32, 0. 67 respectivement), ou encore le volume de fosse postérieure (p 0. 22) ou le ratio 2 (p 0. 46). 62 EVALUATION DE LA QUALITÉ DE VIE ET DE LA REPRISE DU TRAVAIL : Le CCOS a été calculé pour chaque patient : La moyenne globale était de 14 [7-16]. En comparant entre les 3 groupes de céphalées différentes, il y avait une nette supériorité du CCOS dans le groupe Céphalées attribuées au Chiari par analyse de variance (ANOVA) et test post-hoc (p 0. 01) (Figure 11). Figure 11 : Comparaison du CCOS selon le type de céphalée : La majorité de nos patients a repris le travail à temps complet (23/49), 6 à temps partiel. Il y en avait cependant 12 qui n'avaient pas repris le travail et 4 étaient, soit à la retraite, soit en recherche d'emploi. Cette information de reprise de travail n'était pas disponible pour 5 patients. 63 VALIDATION DU CHIARI SEVERITY INDEX DANS NOTRE COHORTE : Le CSI a pu être calculé pour 38 patients de notre cohorte. En effet, la mesure de la largeur de la syringomyélie était nécessaire pour calculer ce score et l'imagerie n'était pas toujours disponible, rendant le calcul de ce score non faisable pour 12 patients. Ce calcul s'est basé sur l'amélioration globale de chaque patient, définie plus tôt comme un CCOS >12. Au total, 23 étaient classés grade 1, 8 en grade 2 et 7 en grade 3. La proportion d'amélioration était positivement corrélée au grade CSI. Nous n'avons pas retrouvé de différence statistiquement significative par test de Chi-2 avec les résultats retrouvés sur la cohorte de Washington University (Greenberg et al) : Les 2 centres retrouvent donc des taux stables d'amélioration clinique selon le grade CSI. Tableau 8 : Comparaison du CSI et de l'évolution postopératoire entre notre cohorte et celle de Washington University (WU). N, total CSI Chi 2 p N, amélioration Rouen, % d'amélioration WU, % d'amélioration 0. 16 0 . 92 64 19 5 3 23 8 7 82. 6 62. 5 42. 8 83 69 45 1 2 3 Total (n 38) DISCUSSION : FACTEURS PRÉDICTIFS DE REGRESSION DES CÉPHALÉES EN POST-OPÉRATOIRE L'objectif de notre travail était de rechercher les facteurs prédictifs de régression des céphalées en post-opératoire chez les patients présentant une malformation de Chiari de type 1. Le type de céphalée était défini selon les critères de l'IHS. Quarante-neuf patients ont été inclus. Une amélioration des céphalées, indépendamment de leur type, a été observée chez 28 de nos patients (57%). Ce pourcentage est moins important que l'amélioration observée par d'autres auteurs, entre 70% et 80% selon les études [37][40][39] [51] . Notre population n'est cependant pas comparable car nous avons inclus tous les types de céphalées alors que la plupart des études n'ont inclus que les patients présentant des céphalées considérées comme typiques du CM1 uniquement. Les critères de l'IHS sont rarement utilisés [41] [21]. Concernant les autres symptômes (incluant les vertiges et les symptômes myélopathiques principalement), une amélioration a été notée chez 76% des patients, ce qui est concordant avec les données de la littérature. Les caractéristiques des céphalées significativement associées à une amélioration post-opératoire en analyse multi-variée étaient la courte durée de la crise, une intensité de crise sévère, une localisation occipitale des douleurs, un grand nombre de jours de crises par mois et le déclenchement à l'effort. Les deux critères les plus pertinents étaient la durée de crise inférieure à 5minutes avec un Odd Ratio de 15 et le déclenchement à la toux avec un Odd Ratio de 9. Ces caractéristiques font partie des critères diagnostiques des céphalées attribuées au Chiari dans la classification IHS. La régression de ce type de céphalée au décours de la 65 chirurgie est en faveur de l'imputabilité de la malformation de Chiari dans leur développement. Elle confirme la pertinence des critères IHS pour leur identification. Dans notre travail, vingt des 21 patients (95, 2%) présentant des céphalées répondant strictement aux critères IHS attribuée à la malformation de Chiari , se sont améliorés en postopératoire. Une étude incluant 57 patients utilise la classification IHS et se rapproche de notre travail. Elle a démontré une nette amélioration des céphalées attribuées au CM1 (82%) après chirurgie comparativement aux autres types de céphalées (44%) [41]. A notre connaissance, notre travail est le premier à étudier les caractéristiques des céphalées prédictives de leur régression après chirurgie d'une CM1. McGirt a recherché les facteurs prédictifs de persistance ou récidive des symptômes après intervention sur une série de 256 patients [52]. Ces facteurs étaient la présence de céphalées frontales et de l'existence de vertiges en préopératoire [52]. Les céphalées n'y étaient pas caractérisées de façon précise ni classées selon l'IHS. Dans notre étude, la durée d'ancienneté des céphalées en pré opératoire n'était pas prédictive de l'évolution clinique. Pour McGirt , en revanche, chaque année supplémentaire d'évolution de la céphalée était indépendamment associée à une majoration de 15% du risque de persistance des symptômes après chirurgie [52]. Cette série étant uniquement pédiatrique, avec une ancienneté de céphalées moyenne de 12mois et maximale de 17mois, ces résultats ont été obtenus par régression logistique avec extrapolation sur les années futures. Ceci est peu comparable avec notre série o l'ancienneté maximale était de 10 ans. Vanaclocha a également identifié une longue durée d'évolution des symptômes comme facteur prédictif péjoratif [53]. Ces études ne faisaient pas de distinction entre les différents types de céphalées et la prise en compte dans notre travail des migraines, dont certaines étaient anciennes peut fausser cette évaluation. En effet, les céphalées attribuées au Chiari 66 évoluaient depuis moins longtemps que les céphalées primaires (p 0. 06). Or, ce sont les céphalées qui s'améliorent le plus. L'absence de significativité peut s'expliquer par le manque de puissance de notre étude. Nous avançons l'hypothèse que le type de la céphalée est un facteur prédictif d'amélioration plus significatif que la durée d'évolution de la céphalée en tant que telle. En pratique, les céphalées attribuées au Chiari se verront probablement porter une indication chirurgicale plus rapide. CLASSIFICATION DES CÉPHALÉES SELON L'IHS : L'IHCD III est la classification officielle des céphalées, établie par l'IHS [18] . Elle comporte trois chapitres : céphalées primaires, sans lésion organique sous-jacente, céphalées secondaires, en rapport avec une pathologie sous-jacente et enfin les névralgies de la face et du crâne. Les céphalées étaient la plainte principale de 75% de nos patients. Elles correspondaient à un ou plusieurs diagnostics selon cette classification. Nous les avons classées en 3 groupes : céphalées attribuées au Chiari, céphalées primaires épisodiques et céphalées primaires chroniques. Vingt et un patients (42. 8%) remplissaient les critères de céphalées attribuées au Chiari. Ces dernières sont considérées comme directement liées à la malformation de Chiari. Dans notre étude, ces céphalées ont régressé dans 95% des cas. Cette amélioration était statistiquement plus importante, comparativement aux 2 autres (p 0. 001). Les céphalées primaires épisodiques régressaient dans 15. 3 % des cas et les céphalées chroniques dans 46. 6% des cas. Les patients avec céphalées attribuées au Chiari avaient une meilleure qualité de vie en 67 postopératoire que les autres. Cette étude est la troisième à utiliser le COSS comme évaluation spécifique des patients porteurs de malformation de Chiari, mesurée à partir des données sur les symptômes douloureux, non douloureux et sur leur retentissement dans la vie quotidienne des patients. La qualité de vie des patients porteurs de Chiari est directement corrélée à la régression de leurs céphalées en post-opératoire. Vingt huit de nos patients (57. 2%) présentaient d'autres types de céphalées ne répondant pas aux critères de celles attribuées au Chiari. Ces céphalées ont été regroupées en céphalées primaires épisodiques et céphalées primaires chroniques. On définit la chronicité d'une céphalée par sa présence plus de 15 jours de crise par mois depuis plus de 3mois. Huit patients souffraient de migraines épisodiques (16%) et 3 (6%) de céphalée de tension épisodique. Ces prévalences sont similaires à celles de la population générale pour la migraine épisodique (12%) et inférieures pour la céphalée de tension épisodique (30% environ) [54] [55] [26]. Quelques cas isolés de céphalées épisodiques chez des patients porteurs d'une malformation de Chiari sont rapportés dans la littérature. Seuls 15. 3% des céphalées primaires épisodiques régressaient après chirurgie dans notre série. Ce faible pourcentage ne fait pas évoquer de lien de causalité entre la malformation de Chiari et les céphalées épisodiques. Concernant notre troisième et dernier groupe de céphalée, nous avons retrouvé 8 migraineux chroniques (16%), 6 patients avec céphalée de tension chronique (12%) et un patient avec hemicrania continua. Nous avions identifiés initialement 55 patients CM1 opérés dont 49 se plaignaient de céphalées. La proportion de patients souffrant de migraine chronique sur l'ensemble des patients opérés était de 8/55, soit plus de 14%, et celle de la céphalée de tension chronique de 11%. Ces chiffres dépassent de loin la prévalence de la 68 population générale qui est de 3% environ, ce qui pourrait nous faire discuter le lien entre céphalée primaire chronique et CM1 [56] [57][58] [27]. Bien que notre cohorte se caractérise par une forte prévalence féminine, celle des migraineux chroniques ne semble pas être liée au sex-ratio. En effet, bien que la migraine épisodique soit à très nette prévalence féminine, les femmes ne sont pas à plus grand risque de développer une migraine chronique et n'ont pas une fréquence plus élevée de crises que les hommes [59] [60]. Cette forte prévalence de migraineux chroniques, dont 2 étaient des hommes, ne semble pas être liée à notre cohorte féminine. L'analyse de la consommation d'antalgiques en préopératoire n'a pas été possible du fait du caractère rétrospectif de notre travail. Nous n'avons donc pas pu identifier les patients en abus médicamenteux. Cet abus est une des composantes des céphalées chroniques quotidiennes (plus de 15jours par mois pendant plus de 3mois) et peut provoquer le passage à la chronicité chez les patients souffrant de migraines ou céphalées de tension épisodiques. Des céphalées en rapport avec une malformation de Chiari pourraient conduire à une prise excessive d'antalgiques, favorisant alors le passage d'une céphalée épisodique à la chronicité. Nous ne disposons pas de suffisamment d'éléments pour étayer cette hypothèse. Aucun de nos patients souffrant de céphalées chroniques dont les céphalées ont persisté en postopératoire n'était en abus médicamenteux au décours de la chirurgie. Sept patients céphalalgiques chroniques sur quinze (46. 6 %) se sont améliorés en postopératoire. L'imputabilité du CM1 dans la genèse de ces céphalées est donc envisageable, d'autant plus que ce type de céphalée est fréquemment réfractaire aux traitements [61]. L'amélioration postopératoire des céphalées primaires chroniques est moins fréquente que celle des céphalées attribuées au Chiari. La malformation de Chiari 69 pourrait être un facteur de dégradation des céphalées chroniques qui s'autonomiseraient rapidement et évolueraient pour leur propre compte. D' importantes comorbidités psychologiques existent chez les patients en situation de céphalées chroniques, avec plus de symptômes dépressifs que chez les céphalalgiques épisodiques (odd ratio de 2) [62] [63]. Ces comorbidités sont peu explorées et participent probablement au fait que ces céphalées chroniques régressent moins après intervention que les céphalées attribuées au Chiari. CORRÉLATION CLINICO-RADIOLOGIQUE Aucun facteur prédictif iconographique n'a été mis en évidence dans notre étude. Seule la longueur de la ligne pB-C2 était statistiquement plus grande dans le groupe des patients répondeurs en analyse univariée. Cette ligne représente la compression ventrale du tronc cérébral par les structures osseuses antérieures. Une seule étude a mis en évidence un allongement de cette ligne en post-opératoire. Les auteurs interprètent cette donnée comme résultante de la libération postérieure de la dure mère ventrale, lui permettant de se détendre en arrière [47]. Cette étude a été menée auprès d'un petit groupe de patients pédiatriques et nous pouvons faire une interprétation inverse de nos résultats : Les patients s'améliorant en postopératoire présenteraient initialement une plus grande longueur pB-C2, un des marqueurs de la compression de la fosse postérieure et bénéficieraient plus d'un geste chirurgical de décompression. Au total, plus d'une dizaine de mesures linéaires de fosse postérieure habituellement analysées dans les études sur les CM1 ont été prises en compte. Le degré de ptose des tonsilles dans notre série n'était ni discriminatif d'une bonne évolution postopératoire ni discriminatif d'un type particulier de céphalée. 70 Dans une étude cherchant à corréler le type de céphalée avec le degré de ptose, 80% des patients céphalalgiques présentant une ptose supérieure à 10 mm, souffraient de céphalées à la toux et de courte durée. En revanche, les céphalées primaires selon l'IHS étaient majoritaires chez les patients avec une ptose moindre, entre 5 et 10mm [21]. D'après cette étude, les céphalées attribuées à la malformation de Chiari seraient directement corrélées au degré de ptose mais pas les céphalées primaires de l'IHS. Nous n'avons pas retrouvé de différence significative sur le degré de ptose entre les 3 groupes de céphalées dans notre série. Compte tenu du faible nombre d'imageries analysées au sein de chaque groupe, il est probable qu'il s'agisse d'un manque de puissance. Une autre explication pourrait être que le facteur déterminant de ces douleurs typiques de Chiari, impulsives à la toux, soit plutôt le déplacement des tonsilles durant la toux qui viendraient obstruer la circulation du LCS à un instant précis que la ptose à l'état basal [64] . Pujol a suggéré que ce n'était pas la taille des amygdales cérébelleuses, mais plutôt l'amplitude de la pulsation amygdalienne et la sévérité de la réduction de l'espace arachnoïdien qui déterminaient la présence de céphalées à la toux chez les patients [65]. Six patients avec céphalées typiques avaient un plus grand indice de mouvement des amygdales comparé à huit patients sans céphalée à la toux sur les études dynamiques du flux de LCS [65]. Une étude a retrouvé qu'en ajustant sur le degré de ptose, les céphalées frontales ou diffuses étaient associées de façon indépendante à une non- obstruction du flux CSF, tandis que les céphalées occipitales, elles, étaient associées à un flux de LCS réduit, indépendamment de l'emplacement des amygdales [66]. Ceci pourrait expliquer ainsi l'existence de céphalées importantes que peuvent présenter les patients avec pourtant une ectopie amygdalienne minimale. 71 En ce qui concerne le volume de fosse postérieure, nous n'avons pu le mesurer que pour 8 patients. Nous n'avons pas effectué d'approximation ni extrapolation de volume à partir de mesures linéaires, c'est-à-dire en l'absence de séquence 3D. En effet, il a été montré que les mesures linéaires de la fosse postérieure n'étaient pas des prédicteurs fiables du volume de la fosse postérieure [67] [48]. De plus, l'âge, le sexe et l'IMC ont des effets statistiquement significatifs sur les mesures intracrâniennes qui doivent rendre prudente notre comparaison de volume de fosse postérieure entre les répondeurs et non répondeurs [67]. Néanmoins, de la même façon que les mesures linéaires ne sont pas corrélées au volume de fosse postérieure, ce volume n'est lui-même pas corrélé aux perturbations de flux du LCS et aux mouvements des tonsilles [31]. Les mesures les plus pertinentes pour comparer les CM1 de la population générale semblent être le caractère plein de la fosse postérieure et le mouvement des tonsilles, et non le volume de fosse postérieure en soi [31]. Le point clé émergeant de la littérature est la faible compliance des espaces sous-arachnoïdiens dans les CM1 [64] [68]. Ces anomalies peuvent précéder la symptomatologie clinique. Il a été suggéré que des changements pathologiques à partir de la dynamique anormale du flux du LCS se produiraient avec le temps [69]. Ceci pourrait contribuer à expliquer pourquoi la malformation d'Arnold-Chiari ne se manifeste qu'à partir de l'âge adulte la plupart du temps. Ces modifications pathologiques entrainant une mauvaise compliance peuvent manquer à l'IRM conventionnelle : elles comprennent les cicatrices arachnoïdiennes, les adhérences des amygdales, la formation de membranes inflammatoires ou fibreuses et l'occlusion membranaire du quatrième ventricule. Les études identifiant des facteurs iconographiques prédictifs de bonne évolution postopératoire sont rares. Les anomalies sus-citées ont été 72 significativement associées à une réduction de la récurrence des symptômes postopératoires dans l'étude de McGirt et al [66]. Kalb et al et Amer et al. ont tous deux signalé que la présence d'une syrinx était un facteur prédictif négatif de l'amélioration postopératoire. Cependant, ils prennent en compte l'ensemble des symptômes présentés par les patients. Dans notre étude, la présence d'une cavité syringomyélique prise isolément, n'était pas corrélée avec une amélioration des céphalées [70]. Enfin, nous n'avons retrouvé aucune différence significative sur l'analyse de l'imagerie entre les 3 groupes de céphalées, ce qui est concordant avec les données de la littérature [71]. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE Aucun facteur prédictif dans la prise en charge chirurgicale n'a pu être mis en évidence. Ceci souligne que l'évolution de la céphalée dépend principalement de sa sémiologie et par extension de son mécanisme sous-jacent. Nous retrouvons cependant dans la littérature une étude récente avec une série de même effectif que la nôtre qui rapporte une meilleure amélioration des céphalées en cas de plastie de dure mère [41]. Compte tenu de l'enjeu majeur d'une chirurgie de décompression de fosse postérieure, de nombreuses équipes ont travaillé pour mieux guider ces indications chirurgicales. C'est l'équipe de l'université de Washington qui défini le Chiari Severity Index en 2015 [42]. Cet index inclut d'une part une donnée iconographique qui est la largeur du syrinx et une donnée clinique pure sur la céphalée. Dans notre étude, le taux d'amélioration était effectivement positivement corrélé au grade CSI préopératoire du patient. Nous retrouvons 73 par ailleurs les mêmes proportions d'amélioration en fonction du grade CSI que la cohorte de Washington. Ce score semble donc parfaitement reproductible. Une critique qui pourrait être faite est la prise en compte uniquement de la localisation de la céphalée et non de sa classification IHS, qui inclut beaucoup d'autres caractéristiques. Au vu de l'évolution postopératoire très différente dans notre étude selon le type de céphalées présentées, il serait peut-être pertinent d'inclure les critères des céphalées attribuées au Chiari selon classification IHS dans ce score. LES CÉPHALÉES ET MALFORMATION DE CHIARI : PHYSIOPATHOLOGIE Les céphalées attribuées au Chiari sont considérées comme directement liées à la malformation de Chiari et régressent ici dans 95% des cas. La physiopathologie avancée initialement pour ces céphalées impulsives à la toux liée au CM1 impliquait une dissociation transitoire entre la pression intracrânienne très haute et la pression au niveau spinal très basse [19]. Néanmoins, les études ultérieures n'ont pas réussi à démontrer de différence significative entre la pression intracrânienne et la pression intra- spinale chez les patients atteints de Chiari I durant la toux [72]. La dissociation de la pression crânio-spinale est alors une explication peu probable comme unique cause de céphalées associée à la toux. Parce que la malformation de Chiari I provoque un espace sous- arachnoïdien spinal partiellement clos par les amygdales cérébelleuses et peu compliant, d'autres auteurs ont fait l'hypothèse que l'augmentation soudaine de la pression dans les veines épidurales spinales pendant la toux (transmise par l'élévation de la pression intra- thoracique) produisait une obstruction de la circulation du LCS au niveau du foramen magnum, engendrant une élévation de la pression intracrânienne. Par cette hyperpression, il 74 y a une distension de la dure mère pendant la toux, qui cause directement la céphalée [73]. Les patients souffrant de céphalées associées à la toux présenteraient donc un degré plus élevé d'obstruction de l'espace sous-arachnoïdien au niveau du foramen magnum que les autres, entranant une élévation des pressions intrathécales au cours de la toux. Ce serait la valeur absolue de la pression intrathécale et non la dissociation avec la pression intracrânienne qui serait responsable de la douleur durant la toux. Les études utilisant des mesures de compliance intracrânienne retrouvent un index bien plus bas chez les patients présentant des céphalées considérées comme typiques du Chiari que les autres céphalées [71]. Compte tenu de ce mécanisme, nous comprenons l'amélioration quasi systématique de ce type de céphalée après décompression de la fosse postérieure et donc l'obtention d'une meilleure compliance intracrânienne. Les autres céphalées possiblement liées au CM1 retrouvées dans notre étude sont les céphalées primaires chroniques. En effet, 16% de nos patients se plaignaient de migraine chronique et 12% de céphalée de tension chronique. Avec la précision actuelle de l'imagerie du système nerveux central, une CM1 peut être une découverte accidentelle lorsque l'IRM est réalisée pour d'autres raisons. Tous les patients ne sont pas symptomatiques d'une CM1 et l'incidence réelle de cette malformation demeure inconnue. La migraine est un trouble neurologique commun, sans anomalie structurelle connue. Bien que la CM1 et la migraine soient des pathologies différentes, un lien de causalité peut être discuté. Ce lien a été évoqué à plusieurs reprises dans la littérature avec une prévalence plus importante des migraineux chroniques chez les patients CM1 [25] [28]. Cette population de CM1 développait des migraines chroniques à un plus jeune âge et avec plus de jours de crise par mois que les migraineux chroniques de la population générale [28]. 75 La physiopathologie des migraines chroniques est en rapport avec un dysfonctionnement des centres du tronc cérébral impliqués dans la douleur, comme la substance grise périaqueducale (PAG) ou le noyau raphé médian. Ces centres modulent les messages nociceptifs trigémino-cervicaux. Des dépôts de fer dans la PAG ont été retrouvés en IRM chez les sujets souffrant de migraines chroniques [56]. La PAG est une composante essentielle de la modulation des voies inhibitrices descendantes et reçoit des données directement du noyau trigéminal. Il a été suggéré dans un sous-groupe de patients que la sensibilisation centrale répétée, ou alternativement l'activation répétitive au niveau du PAG, était associée à une activité métabolique élevée, à une hyperoxie et à un fort renouvellement du fer. Ainsi cette présence de fer nous indiquerait une atteinte neuronale permanente au niveau du PAG ou proche de celui-ci, avec une mauvaise modulation de la douleur [56]. Il existe une relation mécanique, par l'intermédiaire de ponts de tissu conjonctif, entre la dure-mère occipitale et la première vertèbre cervicale. Ces éléments sont innervés par les nerfs cervicaux supérieurs et des altérations de leur intégrité structurale déclenchent une activation nociceptive. Dans le CM1, des anomalies structurelles du canal cervical supérieur comme la ptose des amygdales, une déformation mineure de la moelle et la fibrose de l'arachnoïde autour du tronc cérébral peuvent inclure l'étirement des nerfs crâniens ou la compression directe des noyaux du tronc cérébral et la distorsion vasculaire dans les territoires irrigués par les vertébrales [24]. Il a été suggéré, chez les patients présentant une CM1, une stimulation répétée des centres du tronc cérébral impliqués dans la douleur par dissociation du gradient de pression cranio-spinale et hernie des amygdales. Ceci engendrant une sensibilisation des voies nociceptives cervicales supérieures [74]. Migraine chronique et malformation de Chiari 76 partagent un dysfonctionnement commun des voies nociceptives. Ces données pourraient amener à considérer un lien de causalité entre CM1 et évolution vers la migraine chronique. Enfin, un ralentissement du drainage veineux au niveau jugulaire a été décrit chez les patients CM1 présentant des céphalées non typiques de Chiari [71]. Ce ralentissement a également été constaté chez les patients migraineux de la population générale [75]. En ce qui concerne les céphalées de tension chroniques , le mécanisme de la douleur est attribué à une sensibilisation centrale [58] . Des études récentes utilisant la morphométrie IRM basée sur le voxel ont trouvé une densité réduite de matière grise chez les patients atteints de céphalée de tension chronique au niveau de la substance grise périaqueducale. Une corrélation positive entre la durée de la céphalée et l'atrophie dans cette zone spécifique a également été notée [76][77]. Wu et collaborateurs ont observé que les céphalées chez les patients CM1 survenaient lorsque les cicatrices arachnoïdiennes et les adhérences s'accumulaient au sein du forum magnum. Ces adhérences arachnoïdiennes augmenteraient la compression des centres impliqués dans la douleur [22]. Des céphalées de tension chroniques, via ces modifications cicatricielles, pourraient survenir chez les patients présentant une CM1. LIMITES DE NOTRE ETUDE Le caractère rétrospectif de notre étude est une limite certaine pour la fiabilité du recueil de données. Il induit un biais de mémoire, notamment pour les caractéristiques des céphalées préopératoires. 77 Néanmoins, plusieurs mesures ont été prises afin de limiter ce biais : Nous avons inclus les patients maximum 5ans après leur intervention. Certaines données nous semblant trop peu fiables, comme la prise médicamenteuse avant la chirurgie n'ont pas été recueillies. La concordance entre les questionnaires téléphoniques des patients et les éléments du dossier médical a été vérifiée. Enfin, des critères précis sur la définition de l'amélioration et l'utilisation des critères de l'IHS renforcent la fiabilité de ces données. Les étapes de cette étude ont été menées de façon à limiter d'autant plus ce biais d'interprétation des données : L'analyse des IRM a été réalisée en aveugle sur la classification des céphalées présentées par le patient et sur son évolution postopératoire. Une limite supplémentaire est l'hétérogénéité des imageries analysées. A titre d'exemple, ne comportant pas toutes de séquence 3D, seulement 8 mesures de volume de fosse postérieure ont pu être faites. 78 CONCLUSION ET PERSPECTIVES Notre étude confirme la pertinence des critères IHS pour l'identification des céphalées attribuées au Chiari. Leur régression en postopératoire dans 95% des cas prouve l'imputabilité du CM1 dans le développement de ces céphalées. L'utilisation systématique d'un questionnaire intégrant ces critères IHS en préopératoire semble justifié. Ce travail suggère également un lien entre la malformation de Chiari et les migraines et céphalées de tension chroniques. Ces céphalées s'amélioraient dans 46. 6 % des cas après décompression de la fosse postérieure. Une étude prospective est nécessaire pour confirmer ce lien prenant en compte les facteurs psychologiques associés et l'existence d'un abus médicamenteux. Pour analyser la signification d'une découverte d'une CM1 chez un patient migraineux chronique, un autre travail serait d'étudier sur une grande cohorte quelle est la prévalence des CM1 chez les migraineux chroniques. 79 BIBLIOGRAPHIE : [1] Aitken LA, Lindan CE, Sidney S, Gupta N, Barkovich AJ, Sorel M, et al. Chiari type I malformation in a pediatric population. Pediatr Neurol 2009 ; 40 : 44954. doi : 10. 1016/j. pediatrneurol. 2009. 01. 003. Speer MC, Enterline DS, Mehltretter L, Hammock P, Joseph J, Dickerson M, et al. [2] Review Article : Chiari Type I Malformation with or Without Syringomyelia : Prevalence and Genetics. J Genet Couns 2003 ; 12 : 297311. doi : 10. 1023/A : 1023948921381. [3] Elster AD, Chen MY. 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Néanmoins, les céphalées des patients présentant un CM1 sont souvent polymorphes. L'imputabilité du CM1 dans les céphalées moins typiques est difficile à établir. En l'absence de recommandations pour poser l'indication chirurgicale, des outils pronostics sont nécessaires pour stratifier la probabilité d'amélioration postopératoire. Récemment, un score pronostic prédictif, le Chiari Severity Index (CSI), a été mis au point, gradué de 1 à 3. OBJECTIFS : L'objectif principal de ce travail rétrospectif était d'évaluer les facteurs cliniques et radiologiques prédictifs d'amélioration postopératoire des céphalées des patients CM1. Les objectifs secondaires étaient de classer les céphalées selon les critères de l'IHS, de comparer les différents groupes, de mesurer le CSI sur notre cohorte et enfin d'évaluer la qualité de vie en postopératoire. PATIENTS ET MÉTHODES : 49 patients consécutifs, présentant un CM1 et céphalalgiques avant chirurgie, ont été inclus au CHU de Rouen entre le 01/01/2011 et le 31/06/2016. Des questionnaires téléphoniques standardisés sur les caractéristiques avant et après chirurgie des céphalées, ont été menés. Une analyse des IRM pré et postopératoires a été réalisé en aveugle par un neuroradiologue. Une bonne évolution est définie par une amélioration de plus de 50% de la fréquence des crises de céphalée. RÉSULTATS : Les facteurs prédictifs de régression des céphalées en postopératoire, en analyse multivariée, étaient le déclenchement des céphalées à la toux (p 0. 003), la sévérité de la crise (p 0. 05), la localisation occipitale (p 0. 05) et le grand nombre de jours de crise par mois (p 0. 04). Le facteur le plus pertinent était une courte durée de crise (p 0. 001, Odd Ratio 15). Ces facteurs font partie des critères de l'IHS des céphalées attribuées au Chiari Aucun facteur prédictif radiologique n'a été mis en évidence. Vingt et un patients (42. 8%) ont été classés Céphalées attribuées au Chiari selon l'IHS et s'amélioraient significativement plus que les autres types (p Elles régressaient dans 95% des cas. Ce groupe avait une qualité de vie en postopératoire significativement meilleure (p 0. 01). Nous avions 16% de migraines épisodiques et 6% de céphalées de tension épisodiques. Ces céphalées ne s'amélioraient que dans 15% des cas. En revanche, nous avions, comparativement à la population générale, une forte prévalence de céphalées primaires chroniques (16% de migraines et 12% de céphalées de tension). De plus, 46% d'entre elles s'amélioraient après chirurgie. La proportion d'amélioration était inversement corrélée au CSI. CONCLUSION : Notre étude confirme la pertinence des critères IHS pour l'identification des céphalées attribuées au Chiari. Leur régression en postopératoire dans 95% des cas prouve l'imputabilité du CM1 dans le développement de ces céphalées. Nous proposons l'utilisation systématique d'un questionnaire intégrant ces critères IHS en préopératoire. Ce travail suggère un lien entre le CM1 et les céphalées primaires chroniques. Elles s'amélioraient dans 46. 6 % des cas après intervention. Une étude prospective est nécessaire pour confirmer ce lien. MOTS-CLES Malformation d'Arnold-Chiari ; Céphalée attribuée au Chiari, Migraine chronique, Céphalée de tension chronique, IHS. 85 | HAL | Scientific |
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