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Introduction La famille des Cervid6s far partie du sous-ordre des Ruminantia (Artiodactyla, Mammalia) Elle se caract6rise par la fermeture en canal de la gouttibre dorsale de l'os canon ant6rieur dans sa pattie distale , la pr6sence de deux foramens lacrymaux sur le bord de l'orbite ( , les dents jugales brachyodontes et la pr6sence d'appendices frontaux caducs ) qui tombent et repoussent chaque ann6e (une lois par an, sauf chez le genre Elaphurus Milne-Edwards, 1827, pour lequel le ph6nombne se produit deux lois par an) Les bois sont un attribut du m~le, mais, chez le genre Rangifer Frisch, 1775, les femelles en ont aussi Cette particularit6 pourrait ne pas ~tre limit6e au seul Renne car, pour une esp6ce miocene, Dicrocerus elegans Lartet, 1837, Ginsburg et Azanza (1991) ont 6mis l'hypoth~se que m~me les femelles pouvaient ~tre pourvues d'appendices frontaux Actuellement, une seule espbce de Cervid6 est complbtement inerme : il s'agit de Hydropotes inermis Swinhoe, 1870 Cependant, il pourrait avoir perdu secondairement ses bois Les premiers Cervid6s apparaissent dans la pattie moyenne du Miocene inf6rieur d'Europe ( et se r6pandent en Asie jusqu'en Tha'flande ( En Am6rique, les plus anciennes trouvailles de Cervid6s datent du Plioc6ne sup6rieur Actuellement, ils ont une r~partition holarctique qui comprend aussi toute l'Asie du Sud-Est (beaucoup d'iles dans la r6-gion sont incluses) et l'Am6rique du Sud ) En Affique, les Cervid6s n'ont jamais franchi le ddsert du Sahara, mais ils sont connus darts la pattie septentrionale du continent avec des formes fossiles ) et une actuelle La famille manque aussi en Oc6anie et en Antarctique L'homme a modifi6 son aire originelle, mais il s'agit d'un ph6nom6ne assez rdcent A Saint-Vallier cette famille est, du point de vue de la quantit6 de testes, la plus importante : environ 60 % des sp6cimens ddterminables appartiennent ~ ce groupe Trois taxons sont connus au niveau sous-sp6cifique : & ; lt ; ~ C & ; gt ; & ; gt ; philisi valliensis, C ramosus medius et E etenoides vireti M6thode de travail Le mat6riel villafranchien de cette 6tude provient des deux bancs durcis fossilif6res de Saint-Vallier, LD2 et LD3 : ila 6t6 recueilli de 1994/l 1999, et il est actuellement conserv6 dans le Centre Commun des Collections de G6ologie de l'Universit6 Claude Bernard Lyon-1 Les restes des Cervid6s fossiles et actuels utilis6s pour les comparaisons se trouvent respectivement au Mus6um d'Histoire naturelle de Lyon (MHNL), au Namrhistorisches Museum de Bftle (NMB), au Palgontologisches Institut de Zurich (PIZ), au Mus6e municipal de Valence (MV), au Mus6um National d'Histoire naturelle de Paris (MNHNP), au Natural History Museum de Londres (BMNH), et/t l'Universit6 h6bra'ique de Jdrusalem (U J) Ces restes, lorsque cit6s dans le texte, seront pr6c6d6s par le sigle de l'Institut de conservation Les fossiles de l'Universit6 de Lyon seront indiqu6s par leur numdro de catalogue pr6c6d6 des trois lettres FSL, La nomenclature, les mesures et les abrdviations employ6es sont celles quej'ai d6j~ utilis6es darts ma th6se Ici, je figure seulement les nouveaux bois trouvds darts les demi6res campagnes de fouille : les mesures prises sur chaque sp6cimen sont illustr6es par un croquis particulier Les descriptions morphologiques qui suivront, saul 1/t off je l'indique explicitement, prennent en compte aussi bien les sp6cimens provenant des fouilles r6centes que ceux des fouilles et des ramassages anciens Les Cervidae de LD3 3. 1 ( C )~ philisi valliensis 3. 1 Introduction et synonymie simplifide Le Cerfde Philis est un Cervid6 pl6siom6tacarpalien : la partie proximale des m6tacarpiens II et V subsiste plus ou moins atrophi6e, alors que la partie distale a compl~tement disparue (en opposition aux Cervid6s t616m6tacarpaliens off l'inverse se v6rifie ; ) C'est un animal typiquement villafranchien faisant partie de la lign6e 6volutive suivante & ; lt ; ~ C ~ pardinensis Croizet et Jobert, 1828 -~ C ~& ; gt ; philisi ce dernier pourrait ~tre consid6r6 comme un synonyme plus j eune du pr~c6dent, car les deux esp6ces sont assez semblables ; il enest de m~me pour ~ C ~ ischnoceros Boeuf, La lign6e 6volutive fait son apparition au Villaffanchien inf6rieur (MNQ 16) et s'6teint/l la fin du Villafranchien terminal La sous-esp6ce ~ valliensis & ; gt ; & ; gt ; contribue ~t caract6riser le Villafranchien moyen Cette esp6ce a aussi une vaste distribution ~ travers l'Europe pendant cette p6riode : de l'Espagne ) /l la France , de l'Angleterre /~ l'Europe orientale et la Gr6ce ; ) en passant par la Hollande I1 est m~me signal6 en Yougoslavie A Saint-Vallier, avec 325 restes, ce Cerf est le taxon le plus abondant dans le banc durci fossilif6re sup6rieur (LD3) Les cr~nes et le bois constituent 5, 8 % des ossements (soit 19 pi6ces), les dents 35, 7 % (soit 116 pibces), les os postcr~niens 58, 5 % (soit 190 pi6ces) Ces derniers sont ainsi repartis : vingt vert6bres, quatre scapules et quatorze os coxaux, douze hum6ms, vingt-deux radius et cubitus (associ6s ou s6par6s), vingt-trois os canons antdrieurs, six f6murs, vingt-cinq tibias, vingt-huit os canons postdrieurs, dix astragales, quatre calcan6ums, douze autres carpiens et tarsiens, deux phalanges I (une antdrieure et une post6rieure), sept phalanges II, dont cinq ant6rieures (les autres sont trop abimdes pour les d6terminer), trois phalanges III et un mall6olaire La plupart des os longs et des os canons sont fragmentaires , la synonymie est 6tablie par Heintz ; pour la p6riode suivante on se rdf6rera/~ Spaan (1992) et De La nomenclature de ce Cerf pr6sente actuellement quelques probl6mes : bien que Spaan ait montr6 en 1992 la grande ressemblance, morphologique et biom6trique, entre le Cerf de Philis et ~ C & ; gt ; & ; gt ; rhenanus Dubois, 1904 connu dans le gisement hollandais de Tegelen, le premier nom a 6t6 largemerit utilis6 par tousles sp6cialistes d'Artiodactyles jusqu'aux ama6es 1990 Actuellement, il est encore employ6 par les pal6-ontologues frangais et grecs Les autres auteurs, en revanche, appellent maintenant ce taxon avec le nom sp6cifique de rhenanus ) Bois et crdne Les restes de bois de & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; & ; gt ; philisi provenant des fouilles r6centes sont peu nombreux Ces trouvaiUes n'apportent aucune nouveaut6 /t nos connaissances sur les appendices frontaux de l'esp6ce Les bois sont /t trois pointes, avec le d6part du premier andouiller assez proche de la meule Apr6s celui-ci, le merrain pr6sente, en vue lat6rale, une convexit6 post6rieure jusqu'/t la bifurcation terminale La pointe post6rieure reste la plus d6velopp6e La variation dans l'envergure des bois peut ~tre appr6ci6e dans la Le merrain et les andouillers sont sub-cylindriqucs/t cylindriques, 6tant plus aplatis sur les c6tds au niveau des bifurcations Dans le Tableau 1, sont indiqudes les mesures de sept bois parmi les mieux conserv6s, issus de nos fouilles La mdthode de mesure est illustr6e pour ehaque piece Figs 2-8 (ces figures doivent ~tre consid6r6es comme de simples croquis servant/t illustrer la m6thode de mesure : on ne pourra en aucun cas s'en servir pour une quelconque quantification) Le profil du crane est celui du Cerftypique ; le long des nasaux, le museau est presque horizontal ou en 16g6re pente vers l'avant Les p6dicules sont ddjet~s vers l'arri~re avec un angle d'environ 45 avec le toit crgmien Ils sont aussi tr6s 16gbre-ment inclin6s vers l'ext6rieur Ils sont s6par6s des trous susorbitaires par une portion du frontal qui est plate ou formant une ldg6re ddpression Les trous, eux-m~mes, sont arrondis et de grandeur moyenne La fosse lacrymale est profonde, ovale et oblique par rapport/t la base du crane ; la fen6tre ethmoi'dale est de dimension moyenne pour un Cervid6 Les trous sousorbitaires (ou infra-orbitaires) sont/t l'aplomb de la P2/ La possession des canines sup6rieures ou des alv6oles n'est connue sur aucun des cffmes de Saint-Vallier Sur le squelette complet expos6 fi Bale (qui repr6sente l'holotype de l'esp6ce et qui a 6t6 trouv6 ~ Sen6ze), ce caract6re n'est pas s0rement d6tectable, /t cause du platre qui recouvre la partie antdrieure du museau qui l'a d6crit, ne mentionne pas, non plus, la pr6sence ou l'absence des canines sup6rieures chez cette esp6ce Au niveau de la r6gion otique, & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; & ; gt ; philisi montre la disposition typique des Cervidds pl6siom6tacarpaliens : le trou gldnoi'dal est enti6rement perc6 dans le squamosal ( Cette disposition est visible sur les cranes n 20-161990 et n 20-162001 (MHNL) Sur ce demier, ce m~me caract~re avait d6j ~t 6t6 remarqu6 par B A~ ~/~/ , . tot placeholder formula DAPm ~ ~ DAP p Vue lat6rale Fig S 196 A. M. F Valli / Geobios 37 (2004) S191 $232 ! @DAP 2 Long tol~%~p 1DAP p Dents jugales supOrieures Les pr6molaires sont de plus en plus 6paisses, de la P2/t la P4/ La P2/est bien allong6e et pr6sente, c6t6 lingual, un sillon profond Le sillon lingual est 6galement pr6sent sur la P3/ ; sur la P4/, en revanche, il est beaucoup plus rare (12 cas sur 56) Sur cette derni~re dent, le cingulum lingual fait souvent d6faut En vue occlusale, le pilier du c6ne de la P4/est situ6 au centre de la muraille externe, et ses deux bords, l'ant6rieur comme le post6rieur, joignent rdguli6rement les styles L'6peron hypoconal est g6n6ralement prdsent sur routes les trois pr6molaires Vue lat6rale Les dimensions des cranes et les moyennes sont donn6es Tableau 2 Mandibule et dents Les restes des h6mimandibules 6tant fragmentaires, la description morphologique de cette pi6ce anatomique n'est pas possible En revanche, les mesures le sont, en particulier l'6paisseur et la hauteur du corps au-dessous de la rang6e dentaire Pilier du c6ne sym6trique Pilier du cfne non sym6trique i / A P4/de C philisi B, P4/de C romosus Croquis de P4/de Cervid6, en vue occlusale ; les deux dents ne sont pas gt l'6chelle Rough drawing of Cervid P4/, occlusal view ; the two teeth are not at the same scale S 197 Les molaires pr6sentent toujours un cingulum lingual, dont le d6veloppement peut varier d'une dent/t l'autre ou selon l'individu C6t6 labial, les piliers des c6nes et les styles de la moiti6 ant6rieure de la dent sont assez saillants sur toutes les molaires En revanche, le mdtac6ne est plat et peu saillant, le m6tastyle nettement reconnaissable seulement sur la M3/, encore que rdduit par rapport aux autres piliers : en gdn6ral, il est toured vers l'extdrieur C6t6 interne, entre le lobe ant6rieur et post6rieur, une colonnette est souvent pr6sente Enfin, le pli protoconal est rarement pr6sent, surtout sur la M1/(4 cas sur 66 ; 15 cas sur 68 pour la M2/ et 14 cas sur 63 pour la M3/) Cependant, il faut remarquer que, dans mon estimation, j'ai consid6r6 des dents/~ tousles niveaux d'usure et que ce pli, lorsqu'il est pr6sent, se situe dans la pattie haute de la couronne Pour cette raison le pli protoconal semble ~tre plus fr6quent sur la M2/et la M3/, moins us6es que la M1/ Parrni les lactdales supdrieures, la D2/ressemble ~t la P2/, mais elle a une forme plus 6troite La D3/est une dent fi deux lobes avec l'ant6rieur qui est plus 6troit que le post6rieur En vue occlusale, le premier lobe est tr6s asymdtrique, avec le pilier du parac6ne accol6 au style antdrieur Le lobe post6-rieur de la D3/ressemble beaucoup ~ un lobe de molaire La D4/est parfaitement molaris6e mais elle est 16g6rement plus courte qu'une molaire ddfinitive En vue occlusale, le parac6ne n'est pas symdtrique mais son bord ant6rieur forme un rebord brusque et net vers le m6tastyle (une morphologie semblable est aussi fr6quente sur M1/) Enfin, un 6peron peut atre soit pr6sent soit absent sur chacune des dents lact6ales Dents jugales infOrieures Parmi les pr6molaires, la P/2 est une dent plut6t rectangulaire, avec la vall6e 2 bien ouverte, c6t6 lingual, et un parastylide bien d6velopp6 alors que le paraconide manque En revanche, sur la P/3, le paraconide est pr6sent ; la vall6e 3 est, en g6n6ral, ouverte mais 6troite et allong6e en direction m6-sio-distale La P/4 pr6sente en vue occlusale une morphologie semblable ~ la P/3 Elle n'est pratiquement jamais molaris6e : parmi 73 dents, seules trois montrent un allonge- La D/4 est une dent ~t trois lobes, de taille croissante de l'avant vers l'arri6re Du c6t6 labial, une colonnette est pr6sente soit entre le premier et le deuxibme lobe, soit entre le deuxi6me et le troisi6me Les mesures des dents et des mandibules du Cerfde Philis sont donn6es dans les Tableaux 3 ~ 7 Des testes dentaires sont pr6sent6s 6 Dimensions des dents jugales lact6ales inf S q u e l e t t e p o s t c r d n i e n Les os des membres feront l'objet d'une br6ve description ; leurs mesures sont indiqudes dans les L'hum6rus est repr6sent6 surtout par sa partie distale I1 ne poss6de pas de caract~res saillants par rapport aux autres Cervidds : les deux fossettes distales, la coronoide (interne) et radiale (externe), ont des dimensions varides, pouvant atre l'une ou l'autre la plus grande Le radius est relativement svelte et allong6 non seulement en comparaison avec celui du Cerf 61aphe, mais aussi avec ceux du Daim et du Chital La surface articulaire pour la trochlde hum6rale, en vue verticale, est, en g6n6ral, lisse et d6pourvue de traces (ces demi6res, pourtant, peuvent apparaitre sur certains sp6cimens), cependant, le pourtour de la partie proximale est, dans l'ensemble, plus semblable g celui du Daim qu'g celui du Cerf Sur l'extrdmit6 distale, le bord antdrieur de la facette pour le scapho~'de est rectiligne, en vue basilaire, plus rarement convexe Toujours en vue basilaire, Tableau 10 Dimensions des carpiens et des tarsiens de & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; ~ philisi valliensis de LD3 C philisi valliensis from LD3, dimensions of carpal and tarsal bones j ' a i aussi observ6 le bord entre le semi-lunaire et le pyramidal et le bord post6ro-inteme pour le scapho~'de : ils montrent une concavit6 angulaire accentu6e, rarement 6mouss6e Les os canons ant6rieurs du Cerf de Philis, par rapport/L leur longueur, ont les diam6tres proximal et distal plus 6troits que ceux du Daim europ6en, Le diam6tre antdropostdrieur de la diaphyse est, en revanche, plus 6pais En vue proximale, la fossette synoviale peut 6tre soit ouverte soit fermde La tub6rosit6 ant& ; amp ; o-interne du m6tac-arpien Ill est bien d6finie, comme chez le Daim europ6en actuel Sur le bord dorsal, le sillon est tr6s peu marqu6 sur toute sa longueur (le Daim prdsente la m~me morphologie ; Pfeiffer, 1999a) Entre les deux 6mi-nences articulaires de l'extrdmit6 distale, une petite fissure peut & ; amp ; re visible ou non Les proportions de cette extr6mit6 ressemblent plus ~ celles du Cerf des Indes qu'/t celles des autres Cervid6s de taille moyenne actuels Un os canon ant6rieur du Cerf de Philis est pr6sent6 dans la Sur le tibia, l'6pine tibiale interne est au m6me niveau que l'externe L'extr6mit6 distale, dans notre 6chantillon, est mieux repr6sent6e que la proximale : les deux facettes articulaires pour l'os mall6olaire sont toujours bien s6par6es Cet os est celui qui, dans le squelette du Cerfde Philis, a la morphologie la plus semblable ~t celle de son homologue ehez le Cerf 61aphe ; il est cependant relativement plus svelte et mince que chez ce demier L'os canon post6rieur pr6sente le m~me type de proportions d6j/t remarqu6es/t propos de l'ant6rieur : les diam6tres proximal et distal sont plus 6troits, par rapport ~ la longueur totale de l'os, que chez le Daim Les facettes articulaires du grand cundiforme et du cubonaviculaire, en vue proximale, sont unies sur une longueur qui peut atteindre un quart du diam6tre antdropost6rieur de la facette articulaire du grand cundiforme Enfin, toujours sur l'extr6mit6 proximale, on remarque, c6t6 m6dial, une saillie entre les surfaces articulaires du grand et du petit cun6iforme, accolde /tce dernier : sa forme est, dans la plupart des cas, celle d'une petite bosse avec une surface aplatie/t son sommet Sur la surface dorsale, le sillon est toujours bien marqu6 ; dans sa partie distale, avant le pont osseux qui ferme la goutti6re (caract6ristique des Cervid6s), il se r6tr6cit soudain et il demeure 6troit : ), comme chez le Daim La petite fissure entre les 6minences articulaires distales, d6jg remarqu6e sur les canons ant6rienrs, est visible m6me snr les post6rieurs, mais pas sur tousles spdcimens Enfin, les quilles guides distales, en vue plantaire sont moins prolong6es en direction proximale que celles de la de l'article de Pfeiffer de 1998 Pour les proportions de l'extr6mit6 distale, elles ont la m~me valeur que ce qui a ddj/t 6t~ dit pour le canon antdrieur L'astragale est massif et compact tout/t fair semblable/~ celui des autres Cervid6s L'extension lat6rale de la 16vre interne est pratiquement toujours plus saillante (ou 6gale) dans la partie distale que dans la proximale Ce caractbre marque une diff6rence avec la morphologie de l'astragale du Cerf61aphe : le talus de & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; & ; gt ; philisi sous cet aspect ressemble plus au Daim La surface articulaire pour le calcandum poss6de sur son bord inf6rieur une petite encoche, 6vas6e, en forme de & ; lt ; & ; lt ; U & ; gt ; & ; gt ; , plus ou moins ouvert : les lbvres qui l'entourent peuvent 8tre sym6triques, mais en g6ndral, la latdrale est moins d6veloppde (17 cas contre six ; dans sept l'encoche manque et le bord est oblique) Les calcandums ne prdsentent pas de caractbres int6ressants : tousles sp6cimens observ6s ont la coulisse du perfor6 bien creusde, comme chez les Cervidds Les phalanges I post6rieures sont reconnaissables par leur axe 16g6rement courbe Cet os est grale et allong6, comme chez le Daim C6t6 mddioproximal, on remarque une crSte qui atteint le centre de la diaphyse : elle reprdsente l'insertion pour le ligament inters6samo~'de Les phalanges ant6rieures sont plus courtes et plus droites C6t6 lat6ral, l'insertion proximale du ligament est marqu6e par une bosse saillante Les phalanges II antdrieures sont relativement minces et la lbvre lat6rale de la surface articulaire distale est assez ddvelopp6e sur le c6t6 plantaire AffinitOs de u C & ; gt ; & ; gt ; philisi Une thbse publi6e r6cemment (Pfeiffer, 1999a) et d6di6e la phylog6nie du Daim supporte la filiation des espbces actuelles, Dama dama (Linn6, 1758) et Dama mesopotamica Brooke, 1875, des taxons villafranchiens comme & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; & ; gt ; philisi (l'auteur utilise le nom rhenanus), au point que ce dernier est consid6r6 comme faisant partie du genre Dama Frisch, 1775 La population qui a 6t6 6tudi6e est celle de Sen6ze, oh on connait & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; & ; gt ; philisiphilisi Celle-ci diffSre de la sous-esp6ce de Saint-Vallier principalement par la taille ; en moindre mesure par les bois L'autre taxon lid au Daim est & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; & ; gt ; nestii -Metacervoceros rhenanus Croitor et Bonifay) d'Italie : il repr6senterait l'6volution ult6rieure des taxons villafranchiens frangais ou hollandais vers les formes actuelles Mes observations sur la population de Saint-Vallier supportent l'hypoth6se envisag6e par Pfeiffer (1999a) : en particulier, le squelette post-cr~mien de & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; & ; gt ; philisi valliensis semble assez proche de celui du Daim europ6en Les appendices frontaux/~ trois pointes, en revanche, rappellent ceux des Cervid6s d'Asie, comme Axis axis (Erxleben, 1777), ou encore plus Rusa timorensis D'aprbs l'auteur allemand, la transformation des bois vers la forme actuelle, palm6e, du Daim se serait faite par l'interm6diaire des taxons italiens Par certaines observations, notamment au niveau des dents, le Cerfde Philis semblerait aussi proche du Chital (Axis axis), mais moins que du Daim Darts l'ouvrage de Pfeiffer (1999a), la position du Chital, par rapport au Cerf ou au Daim, n'est pas clarifi6e complbtement I1 pourrait constituer une lign6e ind6pendante tant de la premi6re espbce que de la seconde Croizetoceros ramosus medius Heintz, 1970 Introduction et synonymie simplifide Le Cerf rameux est un Cervid6 pldsiom6tacarpalien de taille inf6rieure ~ celle de & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; & ; gt ; philisi Le genre est signal6 depuis le Turolien sup6rieur en Espagne, dans le gisement de Venta del Moro (MNQ 13 ; ) L'espSce & ; lt ; & ; lt ; ramosus & ; gt ; & ; gt ; Croizet et Jobert, 1828 est repr6sent6e du Villafranchien inf6rieur (MNQ 16) au Villafranchien supdrieur (MNQ 17) par une sdrie de sous-esp6ces, dont C ramosus medius qui est typique du Villafranchien inoyen de France Au Villafranchien, le Cerf rameux est r6pandu en Europe d'Ouest en Est : en Espagne , France , , Saint-Vallier, sur LD3, C ramosus est la deuxi6me esp6ce par ordre d'abondance Nous avons trouv6 257 restes au total : les cffmes et les bois constituent 9, 3 % des ossements (soit 24 pi6ces), les dents 38, 6 % (soit 99 pi6ces), les os postcrgniens 52, 1% (soit 134 pibces $205 merrain peut & ; amp ; re 16g6rement obtus ou aigu, toutefois plus grand que chez l'esp6ce pr6c6dente (y compris les restes provenant des anciennes fouilles) I1 est droit vers l'avant et le haut mais, au moins sur quatre sp6cimens, il a la forme d'un crochet carr6 Le deuxi6me andouiUer est s6par6 du premier par une distance plus grande que celle entre le premier et la meule I1 est plus simple que le premier : il reste droit pour la plus grande partie de sa longueur ; sa pointe est tourn6e vers le haut en d6crivant une courbe 16g~re mais r6guli~re Le troisi~me se trouve au-dessus du deuxi6me, ~ une distance plus petite que celle qui s6pare ce dernier du premier ; il est droit ou simplement recourb6 vers le haut ~ son extr6mit6 Les autres andouillers sont de plus en plus simples et rapproch6s : tous sont implant6s sur le bord ant6rieur de la perche, /t peu pr6s perpendiculaires ~ celle-ci Les bois du Cerframeux sont plus aplatis que ceux du Cerf de Philis, leur merrain est, en g6n6ral, piriforme, mais aussi simplement ovale La section est toujours fortement aplatie au niveau des fourch Parmi les restes de notre collection, la plupart des fragments, j'en figure quatre Leurs mesures sont donn6es Tableau 13 Deux parmi nos sp6cimens m6ritent une attention particuli6re, les pi~ces FSL 496224 et FSL 497963 I1 s'agit vraisemblablement des deux moiti6s du m~me massacre d'un individu juv6nile L'attribution de l'ftge vient du fait que les p6dicules sont assez 61ev6s et plut6t gr~les : H p6dicule (d) -35 mm ; DT p6dicule (d) 18 mm ; DAP pddicule (d) 19 mm ; H p6dicule (g) 33, 5 mm ; DT p6d-icule (g) 19, 5 mm ; DAP pddicule (g) 20 mm L'identification sp6cifique se fonde sur la position du premier andouiller, relativement 61evde, l'angle bien ouvert entre ce dernier et le merrain, la compression latdrale des bois et la comparaison avec les figures et les planches de , qui illustre assez bien la s6rie de croissance des appendices frontaux Le crgme de C ramosus ne pr6sente pas de particularit6s importantes ; il e s t allong6 avec le profil typique des Cervid6s Plus intdressante est l'affirmation de Viret (1954) qui rapporte la prdsence d'alvdoles attestant l'existence des canines sup6rieures Le sp6cimen n20-162632 (MHNL) pourrait ~tre l'exemplaire sur lequel il a fait cette observation Les p6dicules sont inclin6s en arri6re, cornme chez le Cerf de Philis, et 16g6rement ouverts Plus int6ressante est la rdgion du toit crgnien entre les appendices frontaux et les trous susorbitaires : ces demiers, en effet, s'ouvrent g l'extr6rnit6 antdrieure (quelquefois ~ l'int6rieur) de deux goutti6res 6troi-tes, une par c6t6, qui remontent jusqu'/t la base des pddicules La pr6sence de ce caract6re permet de reconna~tre C ramosus de & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; & ; gt ; philisi m~me sur des fragments de massacre : la deuxi~me esp6ce, en effet, n'a entre p6dicules et foramens que de faibles d6pres-sions plus ou moins arrondies Le contraire, toutefois, n'est pas valable : dans au moins deux cas, ehez le Cerframeux, j'ai remarqu6 des d6pressions seulement un peu allong6es semblables aux structures pr6sentes chez l'autre esp6ce En 1997, nous avons eu la chance de trouver un crfine presque complet de cette esp6ce Mandibule et dents Les h6mimandibules sont fragmentaires et elles ne pr6sen-tent pas de diff6rences par rapport/t celle de & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; & ; gt ; philisi Dents jugales sup~rieures Les pr6molaires ressemblent ~ celles de & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; & ; gt ; philisi, cependant, le sillon lingual est plus rare, notamment sur la P4/, o3 il a 6t6 trouv6 seulernent une fois sur 61 sp6cimens En vue occlusale, le pilier du c6ne de la P4/ n'est pas sym6trique , mais son b o r d ant6rieur forme un rebord brusque et net vers le style ant6rieur (voir (B) et comparer avec ) Cette morphologie a 6t6 observ6e 36 lois dans un ~chantillon de 49 dents et constitue un bon caract6re morphologique qui permet de s6parer les dents sup6rieures du Cerf de Philis de celles du Cerf rameux Les molaires sont plus petites que celles de & ; lt ; ~ C & ; gt ; & ; gt ; philisi, et le cingulum lingual est plus rare En revanche, le pli protoconal est plus fr6quent : je l'ai trouv6 sur la M1/11 fois sur 52 sp6cimens, sur la M 2 / 2 7 fois sur 54, sur la M 3 / 3 8 lois sur 52 Si la dent est peu us6e, il y a une bonne probabilit6 de l'observer, surtout sur la M3/ Parmi les lact6ales supdrieures la D3/et la D4/ressemblent g celles du Cerf de Philis, tout en restant plus petites La D2/ est fortement asym6trique, allong6e en direction ant6ropost6rieure : c6t6 labial, une vall6e peu profonde mais assez large s6pare le style post6rieur du pilier du c6ne qui se trouve accol6 au style ant6rieur Le sillon lingual est peu marqu6 ; il se pr6sente comme une 16g6re d6pression de la paroi, d6plac6e dans la partie ant6rieure de la dent Dents jugales infkrieures Parmi les pr6molaires, la P/2 et la P/3 sont relativement semblables g celles de l'autre esp6ce La P/4, en revanche, pr6sente le meilleur caract6re pour s6parer les mandibules de C r a m o s u s de celles de ~ C ~ philisi En effet, chez la premi6re esp6ce, elle est molaris6e (62 cas contre sept), atteignant le 4 e niveau de l'6chelle publi6e par Heintz (1970 : , alors que chez la deuxi6me elle ne l'est jamais Enfin, pas de cingulum sur le c6t6 ant6rolabial de la P/4 (il a 6t6 trouv6 sur seulement deux sp6cimens dans un lot de 55) Les molaires inf6rieures de cette esp6ce pr6sentent une colonnette interlobaire (ectostylide) de m~me forme et proportions que chez ~ C ~ philisi Cependant, la colonnette entre le deuxi6me et le troisi6me lobe de la M/3, semble & ; amp ; re plus rare (caract~re qu'on peut apprdcier settlement avec un 6chantillon relativement grand) $209 Enfin les jugales lact6ales pr6sentent les m~mes caractdristiques que celles de l'autre esp6ce Cependant, j'ai observ6 le gonflement de la partie ant~rieure de la couronne de la D/2 une seule lois, sur la pi6ce FSL 497858 Sur cette dent il n'y a pas de paraconide Les mesures des dents et des mandibules sont donn6es Quelques testes dentaires sont montrds Squelette postcrdnien Pour le Cerf rameux je ddcrirai les m6mes os que pour l'esp~ce pr6c6dente Toutes les mesures de ces os sont donndes Les os canons ant~rieurs, c o m m e ceux du C e r f d e Philis, sont plus minces que ceux des autres cervid6s de taille moyenne En vue proximale, la fossette synoviale est ferm6e La tub6rosit6 ant~ro-interne du m6tacarpien III est plus ou moins saillante Sur le bord dorsal, le sillon est peu marqu6, c o m m e pour le C e r f de Philis Entre les deux ~minences articulaires de l'extr6mit6 distale, il peut y avoir une petite fissure L ' e s p a c e entre les deux 6minences articulaires est plut6t carr6 ; il est diff6rent de la morphologie pr6sente chez l'Elan, en forme de & ; lt ; & ; lt ; trou de serrure & ; gt ; & ; gt ; ) U n canon ant6rieur de cette esp6ce est montr6 Les restes les plus abondants de tibia sont les extr6mit6s distales et mes observations seront limit6es ~ cette partie anatomique Les deux facettes articulaires pour l'os mall6olaire sont toujours bien s6par6es La cochlea du tibia a un aspect carr6, avec, en gdn6ral, une petite bosse sur le c6t6 latdral L'os canon post6rieur est, comme l'ant6rieur, assez mince et gr~le par rapport soit aux autres Cervidds actuels, soit ~ ~ C ~ philisi Comme chez l'espOce pr6cddente, les facettes articulaires du grand cun6iforme et du cubonaviculaire, en vue proximale, sont unies En revanche, il n'y a pas de saillie sur l'extr6mit6 proximale, on remarque, c6t6 m6dial, seulement dans un ou deux cas une bosse minuscule Sur la surface dorsale, le sillon est toujours bien marqu6 ; ~ diff6rence du Cerf de Philis dans sa pattie distale, avant le pont osseux qui ferme la goutti6re, il a une forme en ~U~ (voir Pfeiffer, 1998 : La petite fissure entre les 6minences articulairesdistales, ddj/~ remarqude sur les canons ant6rieurs, est visible m~me sur les m6tatarsiens, mais pas sur tousles sp6cimens Enfin, les quilles guides distales, en vue plantaire, sont prolong6es en direction proximale plus que chez l'esp6ce prdc6dente Ils n'atteignent, cependant, ni la forme ni la taille illustr6e dans la (H) de l'article de Pfeiffer (1998) L'astragale est plus petit que celui du Cerf de Philis ; la taille est le critbre le meilleur pour la ddtermination, cependant quelques caract6res morphologiques peuvent atre employ6s sur cet os I1 ne faut pas oublier, pourtant, que ces caract6res ont une valeur plut6t statistique qu'absolue et qu'un seul sp6cimen d'une esp6ce peut pr6senter une morphologie assez semblable/~ celui de l'autre taxon L'extension latdrale de la 16vre interne est plus saillante dans la partie proximale que darts la distale : ceci ne constitue pas la rbgle, mais ce cas est nettement plus fr6quent que la morphologie montrde par ~ C ~)philisi ) Le bord inf6rieur de la surface articulaire pour le calcan6um peut pr6senter une troisi6me morphologie, inconnue chez le Cerf de Philis : l'encoche peut avoir une forme en ( V ~ Ce caract6re a 6t6 d6tect~ dix fois, la forme en ~ U ~ 11 fois, la forme g 16vre asym6trique sept Sur trois sp6cimens le bord est droit, sans encoche Sur le calcandum, le bord sup6rieur du sustentaculum tali prdsente une 6chancrure dans sa partie antdrieure ; elle est relativement creus6e sur dix sp6cimens, elle est peu marqu6e sur quatre Les phalanges I postdrieures du C ramosus sont plus petites que celles de ~ C ~ philisi et relativement plus trapues Les phalanges ant6rieures sont droites, mais toujours relativement trapues I1 n'y pas de bosse pour l'insertion du ligament sur le c6t6 proximolat6ral Les phalanges II ant6rieures sont relativement trapues ; la 16vre latdrale de la surface articulaire distale est moins d6vel-opp6e, c6t6 plantaire, que celle du Cerfde Philis Differences entre ( C ) philisi et C ramosus Les deux esp6ces pr6sentent chacune des bois caract6ristiques : le Cerf rameux poss6de des appendices frontaux complexes, /~ plusieurs pointes implant6es sur le bord ant6rieur du merrain ; le premier andouiller n'est jamais basilaire ; la forme g6n6rale des bois est celle d'une lyre Le Cerf de Philis, en revanche, a des bois plus simples, g trois pointes dont le premier andouiller est en position basilaire Plusieurs caract6res permettent la reconnaissance sp6cifique des restes cr~niens et dentaires Sur le crgne, c'est la pr6sence d'une goutti6re devant le p6dicule atteignant le foramen sus-orbitaire qui est le caract6re diagnostique pour reconna~tre C ramosus I1 faut cependant rappeler que certains individus de cette esp6ce peuvent atre d6pourvus de ces goutti6res : ils pr6sentent seulement des ddpressions plus ou moins allong6es entre les p6dicules et les foramens I1 s'agit de la morphologie de l'autre esp6ce Au niveau de la denture, les diff6rences sont plus nombreuses : sur les pr6molaires sup6rieures de ~ C )philisi le sillon interne est plus fr6quent que sur les dents de La superposition peut se produire seulement avec des rangdes de ~& ; lt ; C ~ philisi assez us6es En revanche, les dimensions des dents isoldes peuvent poser des probl6mes de d6termination/t cause de la variabilit6 individuelle au sein de la m~me population et de la difficult6 de la reconnaissance exacte d'une jugale isol6e Si le crgme et la denture des deux taxons ne posent pas de probl6mes pour la taxonomie, en revanche, pour le squelette postcffmien, la taille a 6t6 signalde comme la seule m6thode valable Cependant quelques probl6mes de d6terminations peuvent survenir parmi les individus les plus petit de (~ C )~ philisi ou les plus grands au sein de la population de C ramosus J'ai donc essay6 de travailler avec les caract6res morphologiques et les proportions des os des membres pour r6soudre les ambiguRds On s'apergoit, d'abord, que le r6sultat n'est pas aussi uniforme qu'on pouvait s'attendre La diff6rence entre les moyennes est toujours hautement significative (supdrieure/t 99 %) selon le test du t de Student , mais le nombre d'individus est faible, au-dessous de la limite acceptable pour clue le r6sultat soit/t l'abri de toute critique L'emploi de l'extr6mit6 distale/t la place de la proximale aurait donn6 le m~me r6sultat $216 A 3/ F Valli / Geobios 3 7 (2004) S191-$232 Cependant, le plus grand probl6me pour l'utilisation de cet indice est que l'intervalle de variation des deux populations se superpose, m~me si c'est de fagon tr~s 16g~re La taille, donc, reste le crit~re le plus pratique pour s6parer les deux taxons Dans les cas douteux, l'utilisation conjointe de la morphologie et des proportions diff~rentes des os (le tibia, le radius et le os canons du Cerf rameux sont plus gr~les que ceux de l'autre esp6ce) permet toujours de ddterminer l'6chantillon, si celuici n'est pas compos6 de sp6cimens trop fragment6s I1 existe donc chez les deux formes une diff6rence morphologique r6elle qui est plus 6vidente au niveau de certains os (canon post6rieur, astragale) et moins sur d'autres (le tibia, par exemple) I1 est, en revanche, plus difficile de lier les diff6rences/t quelque capacit6 adaptative Si je trace un graphique avec les proportions des segments des membres ( , toutes les diffdrences disparaissent , et pas seulement celles entre les esp6ces ~ C ~ philisi et C ramosus, mais aussi celles de toutes les esp6ces de Cervid6s utilis6es sur les diagrammes pr6c6dents Les sp6cialisations locomotrices de tous ces Cervid6s de taille moyenne ne devraient pas ~tre tr6s diff6rentes Eucladoceros ctenoides vireti Heintz, 1970 Introduction et synonymie simplifide Eucladoceros ctenoides est un Cervid6 pl6siom6tacar-palien , comme les deux autres esp6ces d6j~t vues Sa taille cependant est plus forte ; elle est comparable ~ celle de gros Cerfs 61aphes Cette esp6ce est bien repr6sent6e en Europe pendant le Villafranchien, de l'Espagne ~ la Gr6ce ; Koufos et ) Elle est aussi bien attest6e dans le gisement hollandais de Tegelen , qui pr6-sente quelque probl6me de datation Comme les deux autres taxons, la population d'Eucladoceros de Saint-Vallier a une importance stratigraphique : la sous-esp~ce & ; lt ; ~ vireti ~ est typique du Villafranchien moyen (MNQ 17) Diagramme des proportions des segments des membres Hum6rus F6mur Radius Tibia M6taearpe' ' v M6tatarse Diagramme des proportions des segments des membres de Cervid6s actuels et fossiles Paw segment proportion diagram of some existing and fossil Cervids Une comparaison quej'ai pu effectuer avec les diagrammes de Simpson sur les os des membres des populations d'Eucladoc6ros provenant de Saint-Vallier, Olivola et Valdarno Sup6rieur (les testes des Cervid6s des deux gisements italiens sont conservds darts le Museo di Geologia e Paleontologia de Florence) a montr6 des diff6rences nulles ou peu importantes Une 6tude compl6te de ce genre, comprenant tant les bois que la denture et le squelette postcrgnien, reste envisageable pour en r6soudre tous les probl6mes taxonomiques, au moins pour les esp6ces d'Europe occidentale La synonymie de l'espbce est traitde par Heintz (1970), Spaan (1992) et Bois et crdne Les bois d'Eucladoc6ros sont relativement rares dans le gisement de Saint-Vallier ; nous n'avons trouvd que quelques fragments Mes observations donc n'apportent rien de nouveau/t la description donn6e par Parmi les restes de crgne d'Eucladoc6ros seulement une pi6ce (FSL497901) m6rite d'etre cit4e pour son 6tat de conservation : elle est 16g6rement d6form6e et il manque la r6gion post-orbitaire mais le museau est pratiquement complet : j'ai pu d6tecter, sur le c6t6 droit, l'alv6ole de la canine (l'autre c6t6 ne se prate gu6re & ; amp ; l'observation) D'autres restes, notamment ceux trouv4s par Viret, permettent des observations compl6mentaires : le front est relativement large, avec une d6pression plus ou moins accentu4e derri6re chaque foramen sus-orbitaire La goutti6re 6tir6e ant6ro-post6rieurement de C ramosus manque ; cette r6gion est plus semblable/t celle du Cerf de Philis Derri6re, les p6di-cules sont divergents, plus que chez les deux autres esp6ces, les condyles oceipitaux sont puissants et le basioccipital large Les 4minences du basioccipital sont assez marqu6es, surtout les post6rieures, et d6notent, avec les empreintes de la partie occipitale du crane, l'importanee de la musculature du cou Les mesures du cffme FSL 497901 sont donn6es dans le Tableau 29 ; il est montr6 Mandibule et dents Nous n'avons pas trouv6 de reste du corps mandibulaire, sinon quelques fragments En revanche, notre collection eompte quelques dents jugales inf6rieures et sup4rieures, tant lact6ales que d6finitives Toutes les mesures des dents sont donn6es dans les Tableaux 30-33 Dents jugales supOrieures Les pr6molaires sont semblables ~ celles du Cerf de Philis, avec le sillon lingual toujours pr6sent, au moins sur la P2/ et la P3/ ; sur la P4/je l'ai remarqu6 13 fois sur un 4chantil-ion de 20 dents Le cingulum lingual peut ~tre absent ou pr6sent sur la P4/ Je l'ai l~me trouv4 deux fois sur la P3/ L'6peron hypoconal est pr6sent (moins fr6quent sur la P2/ ; quatre eas sur neuf) Les molaires sont pourvues de cingulum, mais le d6vel-oppement de cette structure demeure variable C6t6 labial, le mdsostyle, le parastyle et le parac6ne sont saillants L'6per-on hypoconal est relativement fr6quent, alors que le pli protoconal est rare (deux cas sur 21 pour la M1/, trois sur 15 pour la M2/et quatre sur 11 pour la M3/) Parmi les lact6ales la D2/ressemble/t la P2/mais elle est plus 6troite ; sur le c6t6 lingual, le sillon peut ~tre plus ou moins profond, mais il demeure large La D3/et la D4/ressemblent ~ celles des deux autres esp6ces, mais elles sont, naturellement, plus grandes Sur la D4/, c6t6 lingual, il y a normalement un cingulum, plus ou moins d6velopp6, ~ partir duquel une colonnette interlobaire (entostyle) peut se former Dents jugales inf~rieures Parmi les pr6molaires, la P/2 est assez semblable/~ celle de & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; & ; gt ; philisi ou C ramosus, mais plus grande Elle ne pr6sente jamais de paraconide En revanche, celui-ci est A. ]VLF Valli / Geobios 37 (2004) S191-$232 $223 pr6sent sur la P/3 ; sur cette dent, c6t6 lingual, la vallde 2 est grande ouverte ; la vallde 3, en revanche, est beaucoup plus 6troite La P/4 peut ~tre ou non molaris6e : sur un 6chantillon de neuf dents, quatre 6taient molaris6es, quatre non molarisles (darts ce cas lfi on peut trouver un paraconide) et la derni6re 6tait trop us6e pour pouvoir observer ce caract6re Elle n'a pas de cingulum sur le c6t6 ant6rolabial Les molaires infdrieures de cette esp6ce pr6sentent une colonnette interlobaire (ectostylide) entre les lobes : sur la M1/elle est plus forte que sur la M2/ ; sur la M3/elle est toujours pr6sente entre le premier et le deuxi6me lobe, beaucoup plus rare entre le deuxi6me et le troisi6me o6 elle demeure aussi moins d6velopp6e Le cingulum antdrieur de la M/1 est en gdn6ral peu ddvelopp6 Sur la M/2 et la M/3, il existe plus ou moins dans la moiti6 des cas examin6s (respectivement sept fois sur douze et quatre fois sur huit) Enfin les jugales lact6ales ressemblent/~ celles des deux autres esp6ces, mais leur taille est bien plus grande Le gonflement de la pattie ant6rieure de la D/2, ~ la base de la couronne , a 6t6 trouv6 sur sept dents parmi dix Squelette postcrdnien Darts ce paragraphe je ddcrirai les pi6ces anatomiques d6j/~ traitdes/t propos des taxons pr6c6dents : j'6viterai de traiter les autres Toutes les mesures des os des membres sont donn6es dans les La partie distale de l'humdrus est la seule conserv6e ; rues observations seront donc limitdes/~ cette portion osseuse La fossette corono~de (interne) est plus large et/ou profonde que la radiale (externe) Le processus caudal de l'6pitrochlde (l'6picondyle m6dial) est bien d6velopp6 comme chez les deux autres Cerfs du gisement A Saint-Vallier, les extrdmit6s proximales du radius sont beaucoup plus abondantes que les distales : 11 contre trois Cet os est robuste, de taille sup6rieure/t celle du Cerf 61aphe La concavit6 du bord post6rieur de l'6piphyse proximale peut & ; amp ; tre plus ou moins profonde et la surface articulaire pour la trochl6e humdrale, en vue verticale, est, en gdn6ral, lisse Dans le complexe, le pourtour de l'extr6mit6 proximale pr~sente une morphologie variable entre celle qui est propre au Daim et celle propre au Cerf Sur l'extrdmit6 distale, le bord ant6rieur de la facette pour le scapho~de, en vue basilaire, est relativement plat comme celui postdro-inteme pour le scapho~'de En revanche, la cr6te entre les facettes pour le semi-lunaire et le pyramidal semble avoir une concavit6 angulaire assez accentude L'os canon antdrieur est assez robuste, tout en restant allong6 En vue proximale, la fossette synoviale est fermde La tub6rosit6 ant6ro-inteme du m6tacarpien III est, en gdndral, bien saillante tant vers l'extdrieur que vers le haut ; elle reprdsente la pattie la plus 61evde de l'6piphyse proximale Le long du bord dorsal le sillon est peu marqu6, au moins dans sa partie proximale Toutes les observations du tibia, ~ part un seul sp6ci-men, concernent la partie distale Sur la seule 6piphyse proximale conserv6e, l'6pine tibiale interne semble 6tre un peu plus saillante que l'externe Les deux facettes articulaires pour l'os maltdolaire sont toujours bien s6par6es $226 A. M. F Valli / Geobios 37 (2004) S191-$232 En vue m6diale, la morphologie du bord du processus ant6rieur montre une forme en & ; lt ; & ; lt ; L & ; gt ; & ; gt ; , typique du Cerf, dans la grande majorit6 des cas Dans l'ensemble, le tibia d'Eucladoc6ros ressemble assez /t celui du Cerf 61aphe, mais il le d6passe en taille Sur l'os canon post6rieur les facettes articulaires du grand cun6iforme et du cubonaviculaire, en vue proximale, sont unies sur une certaine partie de leur bord, comme dans le cas de & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; & ; gt ; philisi et C ramosus Ces deux facettes sont, en g6n6ral, au mSme niveau, mais celle du cubonaviculaire peut ~tre plus 61ev6e que l'autre sur certaines pi6ces La saillie sur l'extr6mit6 proximom6diale est, en g6n6ral, pr6sente Lorsqu'il existe, son d6veloppement demeure variable, il peut aller d'une bosse relativement prononc6e /tune protub6rance ~ peine visible Sur l'extrdmit6 distale, la petite fissure entre les 6minences articulaires, d~j/t remarqude pour les canons ant6rieurs, est en gdndral pr6sente Enfin, les quilles guides distales, en vue plantaire, sont peu prolong6es en direction proximale, comme pour le Cerf de Philis Les canons postdrieurs, comme les autres os longs sont relativement plus robustes que leurs homologues chez le Cerf 61aphe Saint-Vallier, l'astragale d'Eucladocdros, par sa taille, ne peut 8tre confondu avec celui d'aucun autre Cervid6 C6t6 interne, la 16vre m6diane est plus saillante dans sa pattie proximale que dans la distale, mais la variation atteint l'autre extrSme dans un nombre non n6gligeable de cas La surface articulaire pour le calcan6um peut ne pas pr6senter d'encoche, elle est, en g6n6ral, en forme de marche, avec la 16vre latdrale qui manque J'ai tr6s peu d'observations sur les phalanges : les premibres des membres ant6rieurs sont robustes et relativement trapues comme celles du Cerf 61aphe Sur le c6t6 proximo-latdral, il manque la bosse typique du Daim Les phalanges II sont elles aussi trapues avec les 16vres articulaires distales sym6triques ou presque, en vue plantaire Les Cervidae de LD2 Croizetoceros ramosus cf medius Certains os des membres et des dents brachyodontes t6moignent de la pr6sence d'un petit Cervid6 en LD2 Au total, 28 restes peuvent ~tre attribu6s ~t ce taxon : les crfines et les bois constituent 14, 3% des ossements (soit quatre pibces), les dents 21, 4 % (soit six pi6ces), les os postcrfiniens 65, 3 % (soit 18 pi6ces) Ces derniers sont ainsi repartis : un radius, un os canon ant6rieur et trois post6rieurs, deux tibias, deux phalanges I et quatre phalanges I[, un semilunaire Tous ces fossiles proviennent des deux amas fossilif6res de LD2 L'attribution g6n6rique et sp6cifique se fonde sur la taille des restes (notamment les rang6es dentaires et les os des membres) et sur un fragment de bois Ce dernier (sp6cimen FSL 495629) est un fragment de la perche ~ la base d'un andouiller et il mesure moins de 7 cm au total I1 est trop aplati (15 mm de DT pour 36mm de DAP) pour appartenir & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; & ; gt ; philisi, mais on sait que chez le Cerf rameux le merrain peut devenir assez comprim6 au niveau des aisselles L'& ; amp ; at de la surface des ossements emp& ; amp ; he toute description morphologique, ~t l'exception des dents I1 faut n6an-moins signaler la pr6sence de la partie distale presque compl& ; amp ; e d'une patte post6rieure, trouv6e en connexion anatomique (de l'astragale et du calcan6um jusqu'/l la partie proximale des phalanges), dans l'Amas & ; lt ; & ; lt ; 2 & ; gt ; & ; gt ; Cette pi6ce est pr6sent6e Sur les dents ), les 3 P4/observ6es ne sont pas sym& ; amp ; riques en vue occlusale ; leur forme est celle figur6e en 9(B) Je rappelle que, d'apr6s De , ceci est un des caract6res dentaires qui permet de distinguer C ramosus des autres esp6ces villafranchiennes Sur neuf molaires sup6rieures deux seulement ont un pli protoconal Les mesures des dents et de tousles os pouvant faire l'objet d'une 6tude sont donn6es dans les tableaux 39 g 43 En comparant les dimensions du taxon de LD2 avec celles du Cerf rameux de LD3 on peut s'apercevoir qu'elles sont tr6s proches : elles entrent dans l'intervalle de variation de ce dernier En particulier, la taille du canon post6rieur, l'os postcr~nien le plus abondant du loess inf6rieur, semble s'accorder plus avec celle de la sous-esp~ce & ; lt ; & ; lt ; medius & ; gt ; & ; gt ; , connue dans LD3, qu'avec celle du gisement de Perrier-Etouaires, qui caract6rise le Villafranchien inf6rieur (MNQ 16) Cependant les restes sont trop peu nombreux et leur 6tat n'est pas tr6s bon : les conditions de fossilisation, la difficult6 de la fouille et du d6gagement des fossiles de LD2 pourraient rendre les dimensions mesur6es 16g~rement inf6rieures /t celles r6elles des pi6ces (je considbre ces distorsions peu probables mais pas impossibles) Doric, l'attribution du taxon /t la sous-esp6ce & ; lt ; & ; lt ; medius & ; gt ; & ; gt ; repr6sente actuellement le choix le meilleur mais elle n'est pas tout fait certaine Pour cette raison je l'appelle C ramosus cf medius Parmi les restes dentaires, une rang6e gauche portant M/l-M/2 (FSL 497088) et une M3/( ? ) droite (FSL 496393), n'a pas 6t6 pris en compte parmi les pi6ces attribudes au Cerf rameux, car leurs dimensions se placent/t la limite sup6rieure, voire au-dessus, de l'intervalle de variation connu pour ce taxon (Tableaux 39 et 43) Elles pourraient t6moigner d'un individu de tr6s forte taille, ou bien & ; amp ; re la preuve de l'appartenance h la sous-esp6ce C ramosus ramosus ) typique du Villafranchien inf6rieur Cependant elle pourrait bien appartenir/t un individu d'une autre esp6ce, comme ~& ; lt ; C & ; gt ; & ; gt ; philisi Une comparaison avec d'autres pi6ces dentaires du Cerframeux issues de LD2 montrent que la morphologie est assez semblable Cependant, la pr6sence d'un pli protoconal (la dent ne semble pas trop us6e) et d'un entostyle minuscule au milieu des deux lobes n'est pas incompatible avec le spectre de variation morphologique qu'on a vu pour le Cerf de Philis cause de la position stratigraphique du LD2 et des dimensions du tibia et des mdtatarsiens, plus allong6s chez l'Elan, ce demier peut ~tre exclu Les deux autres taxons sont un peu plus petits et je pense qu'on peut les exclure toujours pour des questions de taille, m~me si la certitude n'est pas absolue De plus, ~& ; lt ; C ~ perrieri possbde un premier andouiller juste au-dessus de la meule ) Les dimensions des restes de LD2 s'accordent bien avec celles de E ctenoides vireti Toutefois, ce genre et les esp6ces qu'il inclut sont d6finis ~ partir de leurs bois et ceux que nous avons recueillis sont trop fragmentaires pour permettre une d6termination pr6cise Bien que le taxon de LD2 soit trbs probablement assez proche de celui de LD3 (voire appartienne/t la m~me sous-esp6ce) je pr6f6re lui assigner une d6termination dubitative cf Eucladoceros ctenoides Artiodactyle indOtermin~ ( C } philisi ? ) J'ai 6voqu6 pr6c6demment la pr6sence de deux pi6ces dentaires qui pourraient appartenir/t un taxon diff6rent de C ramosus Un autre reste, une phalange I (FSL 496587) ne semble pas compatible avec les Artiodactyles connus en LD2 : les deux Cervid6s (C ramosus cf medius et cf ctenoides vireti), Leptobos et Gallogoral meneghinii, pour lesquels nous avons trouv6 des dents sup6rieures Cette phalange est trop grande pour ~tre attribu6e au Cerf rameux (Tableau 12) : malheureusement, elle est trop abim6e pour d6cider sans aucun doute qu'il s'agit bien d'une phalange de Cervid6 plut6t que celle d'une Antilope Bien que fort rare, la pr6sence de Gazellospira torticornis a 6t6 ddmontrde par : cette Antilope poss6de des phalanges dont la taille et les proportions peuvent se superposer/t celles de & ; lt ; & ; lt ; C ~ philisi (mesures prises in Pilgrim et En revanche, Gallogoral meneghinii a des phalanges qui sont plus trapues Si l'attribution ~t un Cervid6 est correcte, il s'agirait, vraisemblablement, du Cerf de Philis, 6tant donn6 la taille Dans ce cas, les restes dentaires ci-dessus pourraient lui ~tre attribu6s Cependant, ce choix, m~me si c'est le plus probable, n'est pas le seul possible : il est pr6fdrable de laisser ce taxon inddtermin6 La liste des Cervid6s pr6sents sur LD2 se r6sume ainsi : C ramosus cf medius : c'est l'Artiodactyle le plus abondant, prdsent dans toutes les lentilles fossilif6res du banc durci inf6rieur (Amas & ; lt ; ( 1 ~ et & ; lt ; & ; lt ; 2 ~) cf ctenoides : c'est la troisi6me espbce (aprbs le Cheval et le Cerframeux) par l'abondance de restes ; il est pr6sent principalement darts l'Amas (~ 1 )~, un seul reste ddrive de l'Amas & ; lt ; & ; lt ; 2 ~) Artiodactyle inddtermin6 (& ; lt ; & ; lt ; C ~ philisi ? ) : une phalange qui ne peut appartenir ~ aucun des autres taxons lui est attribu6e : dans le cas de l'attribution au Cerf, les dents FSL 497088 et FSL 496393 pourraient appartenir /t la m~me esp6ce Tous ces restes proviennent de l'Amas ~& ; lt ; 2 )~ Les deux Cervid6s identifids dans LD2 sont morphologiquement et biom6triquement assez semblables, sinon identiques, aux sous-espbces de LD3 ; seulement le nombre r6duit de sp6cimens et leur mauvais 6tat de conservation m'emp6chent de les attribuer sans r6serves aux m~me taxons Conclusions Dans la couche LD3 les Cervidds sont tr6s bien repr6sentds : trois esp6ces sont pr6sentes et elles figurent parmi les quatre taxons les plus abondants de la couche et de tout le gisement Le Cerf de Philis, l'esp6ce la plus commune dans le site, est un animal un petit peu plus gros qu'un Daim, qui partage avec cette esp6ce une bonne partie de la morphotogie du squelette post-crfinien Les bois, en revanche en different & ; lt ; & ; lt ; C & ; gt ; ~philisi pourrait ~tre, le long de la lign6e phylog6nique du Daim, une 6tape qui retient encore la morphologie ancienne des appendices frontaux Le Cerf rameux est la seconde esp6ce par ordre d'abondance : il est de taille inf6rieure ~ celle du Cerfde Philis et il en diff6re par ses bois complexes, la P/4 molaris6e et d'autres caraet6res mineurs du crgne et de la denture Sa lign6e serait encore plus ancienne car elle remonterait au Yurolien sup6rieur La taille semble ~tre le meilleur crit6re pour reconna~tre les restes post-crgniens de ces deux Cerfs, cependant des diff6rences au niveau des proportions existent sur certaines pi6ces, notamment sur les os canons, mais leur pouvoir s6-parateur est limit6 ~ ces pi6ces et il n'est pas plus grand que celui donn6 par les dimensions En utilisant les deux crit6res (taille et proportion), auxquels on peut aussi ajouter quelques caract6res morphologiques, on arrive/~ reconnaRre la totalit6 des pi6ces Enfin E ctenoides, le Cerf le plus grand du gisement, se caract6rise surtout par sa taille : l'6cart en dimensions est tel qu'aucune confusion n'est possible avec les autres esp6ces Ses affinit6s avec ces dernibres ne sont pas claires et d'autres 6tudes sur d'autres populations sont ndcessaires pour 6clair-cir le probl6me La couche infdrieure, LD2, est moins riche en restes Toutefois, on peut y reconnaitre le Cerframeux et une forme de grande taille (cf Eucladoceros) La pr6sence de la troisi6me esp6ce, la plus abondante sur LD3, n'est pas certaine mais reste, quand m6me, probable Les deux autres Cerfs sont assez semblables aux taxons du banc durci sup6rieur Je pense probable leur appartenance aux mame sous-esp6ces ; seul le mauvais 6tat de conservation des pi6c-es et le nombre rdduit de celles-ci m'emp6chent d'en atre certain Remerciements R6f6rences Azanza Los Ciervidae (Artiodactyla, Mammalia) del Mioceno de las Cuencas del Duero, Tajo, Calatayud-Teruel y Levante Memorias del Museo Paleontoldgico de la Universidad de Zaragoza 8, 1-376 Azanza, B. , Los Ciervos fdsiles del ndogeno espafiol Paleontologia y Evoluci6 23, 75-82. | ISTEX | Scientific |
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Mots clés Prévention Pneumonie acquise sous ventilation mécanique Sécrétions sous-glottiques Drainage Unités de réanimation Abstract Drainage of subglottic secretions is one of the recommended interventions for prevention of ventilatorassociated pneumonia (VAP) with a high level of evidence, especially regarding early-onset pneumonia All metaanalysis found that the use of subglottic secretions drainage reduces VAP occurrence with a relative risk reduction of 45% and improves clinical outcomes including duration of mechanical ventilation or length of intensive care unit (ICU) stay despite no beneficial effect on ICU or hospital mortality Contrasting with these data, implementation of subglottic secretions drainage in the ICU remains not widespread Several explanations could be suggested : doubts on the harmlessness of the use of subglottic secretions drainage, lack of gold standard to perform the drainage, high variability in the volume of secretions suctioned among patients and, for each patient during the period of mechanical ventilation, initial over-cost of specific endotracheal tubes, and availability of theses devices in the services involved in patent intubation before ICU admission Introduction L'impact de la survenue des pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) est indéniable : augmentation (par un facteur de 2 à 3) de la durée de ventilation mécanique et de la durée de séjour en réanimation, augmentation de la consommation d'antibiotiques, surcoûts hospitaliers La mortalité attribuable à la survenue d'une PAVM est plus difficile à évaluer, les dernières études publiées (analyse à partir d'une base de données de grande échelle ou méta-analyse réalisée à partir d'études de prévention des PAVM) concluant à une mortalité attribuable entre 4, 4 et 9 % Ainsi, une politique de prévention de ces PAVM constitue un élément important dans la prise en charge globale des patients admis en réanimation Cette politique de préven-tion des PAVM comprend notamment des mesures générales, soit d'hygiène (avec notamment l'usage des solutions hydroalcooliques), soit de matrise de l'utilisation des antibiotiques et des mesures spécifiques de prévention des PAVM éditées lors de la dernière conférence de consensus de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) et de la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) (position demi-assise du patient, soins oropharyngés avec une solution antiseptique à base de chlorhexidine, maintien d'une pression du ballonnet entre 25 et 30 cm H 2 0, algorithme de gestion de la sédation) La survenue d'une PAVM est liée à l'invasion microbienne des voies aériennes inférieures et du parenchyme pulmonaire normalement stériles La voie extraluminale constitue la voie principale d'inoculation des germes permettant leur passage de la sphère ORL vers les voies aérien-nes proximales et distales Elle impose l'existence de fuites entre le ballonnet de la sonde endotrachéale et les parois trachéales L'inhalation des sécrétions accumulées au dessus du ballonnet (sécrétions dites sous glottiques) survient chez 20 à 40 % des patients intubés avec des sondes à ballonnet basse pression -haut volume, et peut atteindre 77 % chez les patients intubés plus de trois jours Ces microinhalations répétées sont dues à des défauts de compliance du matériau des ballonnets (formation de plis longitudinaux à la périphérie des ballonnets) ou aux mouvements relatifs de la sonde endotrachéale induits par la ventilation ou les soins Les sécrétions sous-glottiques qui s'accumulent en amont du ballonnet sont la résul-tante des sécrétions oropharyngées et sinusiennes, auxquelles il faut ajouter des sécrétions gastriques qui parviennent à ce niveau par reflux gastro-oesophagien Le résultat de cette stase des sécrétions préalablement colonisées réside en l'obtention d'un milieu bactérien contenant jusqu'à 10 10 bactéries/mL La région sous-glottique est donc un véritable carrefour o converge l'ensemble des sécrétions colonisées par une flore pathogène À partir de ces éléments physiopathologiques, la mise en place d'un drainage des sécrétions sous-glottiques au sein d'une politique de prévention des PAVM semble intuitive Néanmoins, le drainage des sécrétions sous-glottiques requiert la mise en place de sondes endotrachéales spéci-fiques munies d'un canal collecteur situé dans la paroi externe et dont l'orifice de sortie se situe sur la face dorsale de la sonde d'intubation juste au-dessus du ballonnet Nous verrons dans un premier temps si les données de la littérature corroborent cette intuition Nous aborderons ensuite la diffusion réelle du drainage des sécrétions sousglottiques au sein des services de réanimation et pour finir les différentes questions posées et/ou en suspens par l'utilisation du drainage des sécrétions sous-glottiques Drainage des sécrétions sous-glottiques et pneumonies acquises sous ventilation mécanique Depuis la publication de la première étude concernant cette problématique réalisée au sein du CHU de Saint-Étienne en 1992 , l'impact du drainage des sécrétions sousglottiques sur l'incidence de survenue des PAVM a fait l'objet d'une évaluation fournie : plus d'une dizaine d'études randomisées monocentriques , une étude multicentrique publiée en 2010 (Tableau 1) et in fine trois méta-analyses Il est important de souligner que les modalités de recrutement des patients diffèrent selon les études (inclusion en fonction d'une durée prévisible de ventilation supérieure à 24 heures ou 72 heures selon l'étude considérée), que deux études ont concerné une population spécifique de patients en postopératoire de chirurgie cardiaque , que l'une des études a évalué l'impact global du drainage des sécrétions sous-glottiques et du matériau du ballonnet (polyuréthane) et que seules quatre de ces études sont considérées comme ayant un niveau méthodolo-gique élevé En reprenant les données publiées par les deux dernières méta-analyses qui tiennent compte des études les plus récen-tes, il apparat que le drainage des sécrétions sous-glottiques est associé à une réduction statistiquement significative de l'incidence globale des PAVM d'un facteur ~ 2 (risque relatif de survenue de PAVM de 0, 55, intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0, 46-0, 66, p & ; lt ; 0, 00001) En ne tenant compte que des études considérées comme ayant un niveau méthodologique élevé, un résultat identique est observé Un commentaire doit être apporté concernant les deux études réalisées en milieu de chirurgie cardiaque Dans ce contexte postopératoire, la durée d'assistance respiratoire s'est avérée être inférieure à 48 heures pour la très grande majorité des patients inclus (plus de 85 % des patients dans l'étude de Bouza et al. ) Le schéma expé-rimental de ces deux études ne tient pas compte de cette particularité avec pour conséquence un manque de puissance Ainsi, l'absence d'impact significatif du drainage des sécrétions sous-glottiques sur l'incidence des PAVM retrouvée dans ces deux études est d'interprétation délicate, ce d'autant que l'incidence des PAVM s'avère réduite avec drainage des sécrétions sous-glottiques chez les patients ventilés plus de 48 heures L'impact du drainage des sécrétions sous-glottiques semble porter principalement sur l'incidence des PAVM pré-coces (RR 0, 23, IC à 95 % : 0, 13-0, 43, p & ; lt ; 0, 00001) et non sur celle des PAVM tardives Néanmoins, plusieurs éléments incitent à ne pas tirer de conclusions trop hâtives sur cette absence d'impact du drainage des sécrétions sousglottiques sur les PAVM tardives Tout d'abord, nous n'avons pas à notre disposition d'informations exhaustives sur la survenue ou non de PAVM tardives chez les patients ayant développé une PAVM précoce (la plupart des études ne rapportant que le 1 er épisode de PAVM qu'il soit précoce ou tardif) Par ailleurs, aucune des études publiées n'avait un schéma expérimental permettant de démontrer, en intention de traiter, un tel impact sur les PAVM tardives, c'est-à-dire une puissance suffisante tenant compte, dans le calcul d'effectif, de la part respective entre PAVM précoce et PAVM tardive sur l'ensemble des PAVM attendues (donnée qui est variable d'une étude à l'autre) Par ailleurs, l'utilisation du drainage des sécrétions sousglottiques se traduit par un allongement du délai de survenue du premier épisode de PAVM par rapport à l'instauration de l'assistance respiratoire compris entre 2, 7 et 3, 9 jours Ce résultat suggère la complémentarité potentielle sur l'incidence des PAVM de l'association du drainage des sécrétions sous-glottiques à une stratégie plus globale de réduction de la durée de ventilation (mise en place de protocoles de gestion de la sédation et de sevrage de la ventilation. ) Ainsi, l'utilisation du drainage des sécrétions sousglottiques dans un programme de prévention des PAVM est recommandée avec un niveau de preuve considéré comme élevé Par ailleurs, le nombre moyen de sujets nécessaire bénéficiant d'une stratégie de drainage des sécré-tions sous-glottiques pour prévenir un épisode de PAVM Néanmoins, il apparat clairement qu'il existe un fossé entre la publication de recommandations d'utilisation avec un niveau de preuve élevé et une sous-diffusion du drainage des sécrétions sous-glottiques au sein des services de réanimation Cette situation traduit l'existence de doutes persistants qui limitent l'implantation de cet axe de stratégie de prévention des PAVM comme en témoignent les données fournies par l'enquête citée précédemment dans laquelle seuls 35 % des soignants audités considèrent cette mesure efficace et que 78 % considèrent cet axe de stratégie difficile à mettre en place Ce fossé constaté est directement le fruit de l'existence de questions dont les réponses restent en suspens concernant l'utilisation du drainage des sécrétions sous-glottiques Incertitudes concernant le drainage des sécrétions sous-glottiques Innocuité du drainage des sécrétions sous-glottiques L'innocuité du drainage des sécrétions sous-glottiques reste une controverse non résolue Une double interrogation persiste : la réalisation du drainage des sécrétions sousglottiques entrane-t-elle directement des lésions laryngotrachéales ? Et si oui, l'existence de ces lésions est-elle la source de complications à court et moyen termes et/ou d'un risque de surmortalité ? Sous certaines conditions expérimentales (moutons ventilés en décubitus ventral pendant 72 heures), le drainage des sécrétions sous-glottiques réalisé dans ce modèle de manière continue est associé à la survenue de lésions de la paroi trachéale (pouvant aller jusqu'à la nécrose de la muqueuse) en regard de l'orifice de drainage Ces constatations, malgré certaines limites méthodologiques (par exemple l'absence d'une évaluation en aveugle de l'aspect macroscopique des trachées ou de leur analyse microscopique), ne peuvent pas être niées mais il faut garder en mémoire les conditions expérimentales dont la résultante est un positionnement atypique de l'orifice de drainage, rendant difficile leur extrapolation en clinique Le deuxième élément suggérant l'existence de lésions trachéales induites par le drainage des sécrétions sousglottiques repose sur la publication très récente d'une étude menée sur six patients concernant le drainage des sécrétions sous-glottiques réalisé de manière discontinu automatique Les auteurs rapportent sur une analyse tomodensitométrique la présence d'une invagination de la muqueuse trachéale dans l'orifice du canal collecteur des sécrétions sous-glottiques chez l'ensemble des patients Une exploration endoscopique, réalisée lors de la mise en place d'une trachéotomie par voie percutanée chez trois d'entre eux, montre la présence de lésions trachéales (oedème, ulcéra-tion) en regard de l'orifice du canal collecteur sans description d'événements cliniques en rapport L'étude actuellement réalisée au sein du CHU de Rennes concernant le rôle des modalités du drainage des sécrétions sousglottiques (continu versus discontinu) sur l'existence de lésions trachéales devrait apporter d'autres éléments de réponse (ClinicalTrials. gov, identifiant : NCT01555229, site consulté le 24/02/2013) Que nous apprennent les études ayant évalué l'impact du drainage des sécrétions sous-glottiques sur ces potentielles conséquences cliniques qui pourraient traduire l'existence d'un risque accru de lésions trachéales en rapport avec le drainage de sécrétions sous-glottiques ? En 2003, Girou et al ont publié une étude concernant le drainage des sécrétions sous-glottiques et la colonisation de l'arbre trachéobron-chique Une incidence très élevée de 40 % de dyspnée laryngée post-extubation survenant au décours du drainage de sécrétions sous-glottiques avait alors été relevée Ce pourcentage sera repris comme argumentaire dans différents papiers en omettant de souligner qu'il concernait deux patients sur les cinq ayant fait l'objet de l'évaluation Cette constatation ne sera pas retrouvée lors des études de plus grande ampleur Ainsi, le taux global de réintubation et l'incidence des dyspnées laryngotrachéales en post-extubation apparaissent similaires entre le groupe contrôle et le groupe drainage des sécrétions sous-glottiques lors de ces études De la même façon, après une longue expérience de plus de dix années d'utilisation du drainage des sécrétions sousglottiques (réalisé de manière continu) sur une population de 3000 patients, Vallès et al n'ont pas rapporté de risque accru de réintubation ou de dyspnées laryngotrachéales ou, lors d'autopsies de lésions trachéales autres que celles habituellement retrouvées chez des patients sous assistance respiratoire prolongée Par ailleurs et de manière plus globale, l'utilisation du drainage des sécrétions sous-glottiques ne s'est jamais accompagnée, quelle que soit l'étude clinique considérée, d'augmentation de la durée de ventilation mécanique, d'allongement de la durée de séjour en réanimation, d'une quelconque surmortalité en réanimation et/ou hospitalière Les résultats des méta-analyses concernant le drainage des sécrétions sous-glottiques et incluant plus de 2000 patients n'ont fait que confirmer ces données Néanmoins, la réalisation d'une étude dédiée spécifiquement à cette problématique incluant un suivi systé-matique à long terme d'éventuelles complications de la filière laryngotrachéale (sténoses trachéales par exemple) permettrait peut-être de clore ce débat Modalité optimale de drainage des sécrétions sous-glottiques Le drainage des sécrétions sous-glottiques peut être réalisé, soit de manière continue (avec un niveau de dépression variable allant de -20 à -150 mmHg) , soit de manière discontinue automatique (aspiration à intervalle régulier à -100 mmHg) requérant l'investissement d'un dispositif médical spécifique , soit de manière discontinue manuelle à l'aide d'une seringue de 10 cc À l'heure actuelle, il n'y a pas d'étude spécifique comparant ces diverses modalités de drainage des sécrétions sousglottiques, tant en termes de quantité de volume recueilli qu'en termes d'impact sur l'incidence des PAVM Néan-moins, selon les données des deux dernières méta-analyses publiées, la modalité (continue ou discontinue) du drainage des sécrétions sous-glottiques ne modifiait pas l'impact observé sur l'incidence des PAVM Il n'y a pas non plus de données spécifiques permettant de définir un intervalle optimal pour la réalisation du drainage des sécrétions sous-glottiques lorsque celui-ci est réalisé de manière manuelle à l'aide d'une seringue Dans l'étude princeps, un intervalle horaire était préconisé et réalisé , tandis que dans la seule étude multicentrique publiée, l'intervalle entre deux aspirations des sécrétions sous-glottiques était en moyenne en per-protocole de 1, 5 heure Il est clair que cette modalité de réalisation du drainage des sécré-tions sous-glottiques est directement dépendante de la charge en soins de l'équipe paramédicale, facteur pouvant influer sur l'implantation d'une telle stratégie de prévention des PAVM Par ailleurs, il existe différentes sondes endotrachéales permettant la réalisation du drainage des sécrétions sous-glottiques actuellement disponibles sur le marché, avec des spécificités concernant la forme, le diamètre de l'orifice du canal collecteur des sécrétions sous-glottiques situé au-dessus du ballonnet (sans parler de la forme propre du ballonnet, ni de son matériau) Là aussi, nous n'avons pas de recul sur l'éventuel impact clinique de ces spécificités Volume de sécrétions recueillies Il s'agit probablement d'un des points les plus déconcertants pour les équipes paramédicales et médicales lors de l'implantation du drainage des sécrétions sous-glottiques au sein d'un service En effet, il existe indubitablement une variabilité du volume quotidien de sécrétions sous-glottiques entre deux patients mais aussi une variabilité journalière pour un patient donné Plusieurs explications peuvent être avancées pour étayer cette variabilité D'une part, le volume de l'espace sous-glottique délimité en haut par les cordes vocales et en bas par la partie supérieure du ballonnet est directement dépendant des caractéristiques morphologiques du patient mais aussi du positionnement plus ou moins proche de la carène de la sonde d'intubation, positionnement qui peut être soumis à des variations pendant toute la durée de l'assistance respiratoire D'autre part, la présence de sécré-tions au-dessus du ballonnet des sondes d'intubation n'est pas une constante Ainsi, dans une étude observationnelle avec un critère de jugement radiologique, la présence de sécrétions accumulées au-dessus du ballonnet n'était détectée que sur 57 % des patients sous assistance respiratoire à un instant t donné Chez ces patients, était également notée une grande variabilité du volume présent entre 2, 1 et 18, 4 ml De plus, des facteurs pouvant modifier les propriétés d'étanchéité du ballonnet peuvent également intervenir sur la quantité de sécrétions présentes au-dessus du ballonnet, que ce soit les variations du niveau de pression expiratoire positive (PEP) , les variations de l'effort inspiratoire mais aussi les variations de la pression du ballonnet de la sonde endotrachéale tout au long de la durée de l'assistance respiratoire Un dysfonctionnement du système de drainage peut aussi être évoqué Ainsi, dans une étude observationnelle concernant le drainage des sécrétions sousglottiques réalisé de manière continu et menée sur 40 patients, les auteurs rapportent la survenue d'un dysfonctionnement chez 19 d'entre eux dont 17 liés à l'obturation de l'orifice du canal collecteur par la muqueuse trachéale La viscosité des sécrétions sous-glottiques peut également intervenir avec une difficulté à drainer les sécrétions les plus fluides (étude sur banc d'essai) Ainsi, selon deux des études concernant l'impact du drainage des sécrétions sousglottiques sur l'incidence des PAVM, le volume moyen quotidien de sécrétions sous-glottiques recueillies est compris entre 14 mL (drainage intermittent manuel) et 17 mL (drainage continu) Par ailleurs, en dehors de l'absence totale de sécrétions sous-glottiques, il n'existe pas de valeur seuil concernant ce volume recueilli permettant de déterminer qu'en deçà de cette valeur, le drainage des sécrétions des sécrétions sousglottiques est inefficace Pour appréhender l'impact potentiel du volume recueilli sur l'incidence des PAVM, les patients ayant participé à l'étude multicentrique publiée sur cette thé-matique ont été arbitrairement répartis en trois catégo-ries : les patients avec aucune sécrétion sous-glottique recueillie (correspondant au groupe contrôle de l'étude sans drainage), les patients dont le volume quotidien de sécrétions (moyenné sur la durée de l'assistance respiratoire) était infé-rieur au 25 e percentile observé dans l'étude (soit 8 mL/J) et les patients dont le volume quotidien de sécrétions était supérieur à 8mL/J L'incidence des PAVM observée alors était respectivement de 25, 6 %, 18, 2 % et 13, 6 % (p 0, 039) (données présentées lors du congrès de l'European Society of Intensive Care Medicine [ESICM] de 2008 mais non présentes dans l'article correspondant) Malgré les limites de validité méthodologique de cette approche, ces résultats suggèrent une association entre le volume de sécré-tions recueilli et l'efficacité du drainage des sécrétions sousglottiques sur la réduction des PAVM Impact du drainage des sécrétions sous-glottiques sur d'autres critères de jugement cliniques considérés comme pertinents Une des critiques fréquemment formulées sur l'intérêt de mettre en place cette stratégie au sein d'un programme de prévention des PAVM concerne l'absence d'impact sur la durée de ventilation artificielle et en corollaire sur la durée de séjour en réanimation dans les études consacrées à cette thématique et ce malgré la réduction de l'incidence des PAVM En effet, la survenue d'une PAVM étant associée à un allongement de la durée de ventilation mécanique, une stratégie de prévention des PAVM efficace sur l'incidence des PAVM devrait en théorie s'accompagner d'une réduction de la durée de ventilation mécanique, la véritable question sousjacente étant l'ampleur attendue de cette réduction (en nombre de jours de ventilation mécanique) Considérons une étude évaluant une stratégie de prévention des PAVM, quelle que soit sa nature, qui montre effectivement une réduction significative de l'incidence des PAVM Le gain attendu de réduction de la durée de l'assistance respiratoire correspond au produit de la différence de durée de ventilation observée entre les patients ayant développé une PAVM et ceux sans PAVM par la réduction absolue du taux de PAVM observée entre les deux bras de l'étude (en présupposant que la stratégie de prévention testée ne soit pas associée à une augmentation de la durée de l'assistance respiratoire des patients sans PAVM) En prenant comme hypothèse un delta de durée de ventilation entre les patients PAVM et les patients PAVM-de 14 jours et une réduction absolue du taux de PAVM de 0, 1 (10 %), la réduction attendue de la durée de l'assistance respiratoire sera de 1, 4 jour Ainsi, plus de 1000 patients dans chaque bras au cours d'un essai randomisé classique sont requis pour espérer montrer que ce gain de 1, 4 jour est significatif sur le plan statistique (en considérant un écart-type de la durée de ventilation de 12 jours) Il apparat alors clairement que chacune des études consacrées à l'impact du drainage des sécrétions sous-glottiques n'avait pas la puissance requise pour démontrer un quelconque impact, que ce soit sur la durée de VM ou sur la durée de séjour en réanimation Cependant, les méta-analyses consacrées au drainage des sécrétions sous-glottiques et incluant plus de 2000 patients pour les deux dernières mettent en évidence ce parallèle entre réduction de l'incidence des PAVM et une réduction significative de la durée de ventilation artificielle entre un et deux jours Impact du drainage des sécrétions sous-glottiques sur le pronostic des patients Aucune des études consacrées à l'impact du drainage des sécrétions sous-glottiques ne met en évidence un bénéfice en termes de mortalité quelle soit à la sortie de réanimation ou de l'hôpital Les différentes méta-analyses regroupant ces études ne retrouvent pas non plus d'impact sur la mortalité malgré une analyse sur plus de 2000 patients et une diminution relative de l'incidence des PAVM de plus de 40 % Cette absence d'impact sur le pronostic des patients fait partie des arguments avancés contre la mise en place de cette stratégie au sein d'un programme de prévention des PAVM Une question peut alors être soulevée de savoir si le critère de jugement mortalité est accessible lors d'une étude évaluant une stratégie de prévention des PAVM, quelle que soit sa nature Dans un essai randomisé classique consacré à l'impact d'une stratégie de prévention des PAVM, la diminution de mortalité attendue, si elle existe, correspond au produit de la surmortalité attribuable à la survenue d'une PAVM par la réduction absolue du taux de PAVM observée entre les deux bras de l'étude En considérant une mortalité attribuable à la survenue d'une PAVM de 0, 1 (10 %) et une réduction absolue du taux de PAVM de 0, 1 (10 %) , le gain de mortalité attendu sera de 1 %, ce qui nécessite l'inclusion de dizaines de milliers de patients dans chaque bras pour que cette différence soit statistiquement significative En dehors de circonstances exceptionnelles combinant une réduction absolue de l'incidence des PAVM de grande ampleur supérieure à 10 % (ce qui en pratique signifie une incidence de base des PAVM élevée supérieure à 25 %) et une valeur de mortalité attribuable bien supérieure (par exemple 25 à 30 %) à celle des études récemment publiées , les études à venir consacrées à la prévention des PAVM n'auront pas la puissance suffisante pour détecter un quelconque bénéfice sur la mortalité directement lié à la réduction de l'incidence des PAVM Faudrait-il pour autant les rejeter ? Nous ne le pensons pas Impact médico-économique de l'implantation de drainage des sécrétions sous-glottiques L'implantation du drainage des sécrétions sous-glottiques a fait l'objet d'un certain nombre d'évaluations médico-économiques basées sur des modèles purement théoriques ou sur des modèles extrapolant la réduction de l'incidence des PAVM attendue en cas d'utilisation du drainage des sécrétions sous-glottiques à partir de l'incidence observée avant la mise en place potentielle de cette stratégie de prévention Malgré le surcoût initial des sondes endotrachéales permettant le drainage des sécrétions sousglottiques, l'ensemble de ces évaluations conclut au caractère rentable de l'implantation de cette stratégie y compris dans une perspective de non-sélection préalable des patients sur leur durée prévisible de ventilation mécanique Néanmoins, en l'absence de données prospectives plus concluantes, le surcoût initial d'acquisition des sondes reste un des freins importants à l'implantation du drainage de sécrétions sous-glottiques dans les unités de réanimation Par ailleurs, cette situation limite également la diffusion de ces sondes dans les structures de soins, hors réanimation, impliquées dans la mise en place des sondes endotrachéales (bloc opératoire, services d'accueil des urgences, service mobile d'urgence et de réanimation [SMUR]) avant l'admission du patient en réanimation, ce qui représente éga-lement un obstacle supplémentaire pour une implantation homogène du drainage des sécrétions sous-glottiques au sein d'un service de réanimation Conclusion Les données de la littérature plaident pour l'implantation du drainage des sécrétions sous-glottiques au sein d'une straté-gie globale de prévention des PAVM Dans un service de réanimation, cette décision devra prendre en compte l'incidence des PAVM, l'évaluation du respect des autres mesures de prévention éditées lors de la conférence de consensus SFAR-SRLF de 2008 et l'estimation de l'impact attendu suite à cette mise en place Pour être efficiente, cette démar-che doit s'accompagner d'une décision d'établissement d'une diffusion des sondes permettant le drainage des sécré-tions sous-glottiques dans les structures de soins impliquées dans la mise en place de sondes endotrachéales avant l'admission des patients en réanimation (service d'accueil des urgences, SMUR, bloc opératoire pour les patients pré-sentant une défaillance d'organe avant une chirurgie réalisée en urgence par exemple) La place du drainage des sécrétions sous-glottiques devra également être réévaluée dans l'avenir au fur et à mesure des modifications technologiques proposées par l'industrie pharmaceutique et de la qualité de leur évaluation (matériau du ballonnet des sondes endotrachéales, régulation plus fine de la pression du ballonnet, sondes endotrachéales munies de plusieurs orifices permettant le drainage des sécrétions sous-glottiques) Conflit d'intérêt : l'auteur déclare ne pas avoir de conflit d'intérêt Références | ISTEX | Scientific |
La différence du rapport énergie sur masse entre les doses de 1 mg et 3 mg sous plaquette thermoformée pourrait expliquer ces différences de biodisponibilité ; en effet, avec moins de poudre dans la plaquette thermoformée, l' inhalateur est plus efficace pour disperser ou désagglomérer | EMEA_V3 | Medicinal |
Prise en charge du carcinome du canal anal | WMT16 | Scientific |
Analyse de la prednisone dans les formes pharmaceutiques par chromatographie sur couche mince avec densitométrie in situ et par chromatographie liquide à haute performance | WMT16 | Scientific |
Qu' est ce que ORENCIA et contenu de l' emballage extérieur ORENCIA, poudre pour solution à diluer pour perfusion, est une poudre (couleur blanc à blanc cassé) qui se présente sous forme de lyophilisat (en un bloc ou en plusieurs morceaux). | EMEA_V3 | Medicinal |
A propos de quelques observations de plaies du foie | WMT16 | Scientific |
Au cours de ces essais, 1 221 sujets, dont 1 108 étaient des patients et 113 des volontaires sains, ont reçu une dose journalière de 4 mg/ kg ; 460 sujets, dont 304 étaient des patients et 156 des volontaires sains, ont reçu une dose journalière de 6 mg/ kg. | EMEA_V3 | Medicinal |
Quelles associations d'antibiotiques pour les méningites à pneumocoques de l'enfant en 1996 ? | WMT16 | Scientific |
Étude rétrospective transversale des facteurs de risque de blessures et du score Climbing Intensity Stress simplifié lors de la pratique de l'escalade dans les Pyrénées-Atlantiques Noam Kirchner To cite this version : Noam Kirchner. Étude rétrospective transversale des facteurs de risque de blessures et du score Climbing Intensity Stress simplifié lors de la pratique de l'escalade dans les Pyrénées-Atlantiques. Médecine humaine et pathologie. 2018. dumas-01834231 HAL Id : dumas-01834231 Submitted on 10 Jul 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Université de Bordeaux U. F. R. DES SCIENCES MEDICALES Année 2018 Thèse N 64 Thèse pour l'obtention du DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 1er juin 2018 Par Noam KIRCHNER né le 18/07/1987 à Haguenau Etude rétrospective transversale des facteurs de risque de blessures et du score Climbing Intensity Stress simplifié lors de la pratique de l'escalade dans les Pyrénées-Atlantiques Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Frédéric TEILHAUD Co-directeur : Monsieur le Docteur Eric BERTANDEAU Membres du jury : Monsieur le Professeur Hervé DOUARD. Président Monsieur le Professeur Jacques BONNET. Rapporteur Monsieur le Professeur Fabrice BONNET. Juge Monsieur le Docteur Jean PREVOST. Juge Monsieur le Docteur Frédéric TEILHAUD. Directeur Monsieur le Docteur Eric BERTANDEAU. Co-directeur Université de Bordeaux U. F. R. DES SCIENCES MEDICALES Année 2018 Thèse N Thèse pour l'obtention du DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 1er juin 2018 Par Noam KIRCHNER né le 18/07/1987 à Haguenau Etude rétrospective transversale des facteurs de risque de blessures et du score Climbing Intensity Stress simplifié lors de la pratique de l'escalade dans les Pyrénées-Atlantiques Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Frédéric TEILHAUD Co-directeur : Monsieur le Docteur Eric BERTANDEAU Membres du jury : Monsieur le Professeur Hervé DOUARD. Président Monsieur le Professeur Jacques BONNET. Rapporteur Monsieur le Professeur Fabrice BONNET. Juge Monsieur le Docteur Jean PREVOST. Juge Monsieur le Docteur Frédéric TEILHAUD. Directeur Monsieur le Docteur Eric BERTANDEAU. Co-directeur 1 Remerciements Aux membres du jury Monsieur le Professeur Hervé DOUARD Professeur des Universités-Praticien Hospitalier Responsable de l'unité de maladie coronarienne et réadaptation Hôpital Haut Lévêque, centre hospitalier universitaire de Bordeaux Professeur Douard, vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse. J'espère que ce travail sera à la hauteur de vos attentes et que vous y trouverez de l'intérêt. Monsieur le Professeur Jacques BONNET Professeur Emérite des Universités-Praticien Hospitalier Cardiologue spécialiste des maladies vasculaires Professeur Bonnet, je vous exprime mon profond respect et toute ma gratitude pour votre disponibilité ainsi que votre enthousiasme concernant ce travail. Monsieur le Professeur Fabrice BONNET Professeur des Universités-Praticien Hospitalier Responsable du service de médecine interne et maladies infectieuses Hôpital Saint André, centre hospitalier universitaire de Bordeaux Professeur Bonnet, c'est avec vous que j'ai eu la chance de commencer ma toute première garde d'interne et c'est un grand honneur de vous voir dans ce jury de thèse pour la fin de mon cursus. Monsieur le Docteur Jean PREVOST Docteur en Santé Publique Praticien Hospitalier au Département d'Informations Médicales et Santé Publique, centre hospitalier de Pau Cher Docteur Prévost, je ne vous remercierai jamais assez pour le temps passé avec moi à m'expliquer méthodologies et statistiques qui, sans vous, auraient été beaucoup moins ludiques. Monsieur le Docteur Eric BERTANDEAU Docteur en Psychiatrie et en Neurologie Praticien Hospitalier au centre hospitalier des Pyrénées Eric, merci au Docteur pour ton investissement dans ce travail, tes conseils avisés et justes. Merci au compagnon de cordée que tu es devenu. Monsieur le Docteur Frédéric TEILHAUD Docteur en Médecine d'Urgence Reponsable du Département de Médecine Polyvalente au centre hospitalier des Pyrénées et Praticien Hospitalier au centre hospitalier de Pau Fred, merci de m'avoir accompagné et soutenu dès le début de la gestation de ce projet. Merci de m'avoir montré que l'on peut lier l'utile à l'agréable jusque dans un travail de thèse. Merci pour tes enseignements professionnels, personnels, sportifs et humains. 2 Aux personnes ayant participé à la réalisation et à la diffusion du questionnaire, René, Romain, Sandric, Renaud, Sylvain, Philippe, Claire, Georges, Marine, Simon, Jocelyn Sans vous ce travail n'aurait pas été réalisable. Aux compagnons de cordée qui m'ont transmis le virus de l'escalade. et bien plus. PE, David et Marie. A mes collègues, Dominique, Christophe L, Corinne, Florence, Laurence, Emilie, Philippe, Murielle pour vos avis et votre soutien. Christophe M, pour tes relectures attentives et ton pragmatisme. Lisa, pour ton aide précieuse en anglais et ton efficacité. A mes amis, Aux strabourgeois, qui même loin ne m'oublient pas et m'apportent bonheur. Micki et Poudie, Meumeus et Flochi, Xav et Elina, Guigs et Morgui, Laure et Fab, Alexis, Toinou, Martin, Lucas. Merci Emilie pour ton travail remarquable lors de la réalisation de l'affiche de sensibilisation. Sans oublier les expats Aurélie, Sylvain, Juliette et Thibaut, parce que même loin de l'Alsace, on reste des saucisses n'es-ce pas ? Aux amis rencontrés pendant l'internat, Clément, Lucie, Martin, Arnaud, Charles, Julien, John, Fabien, Mathilde, Inès, Sido, Romain, Yacine, Morgane, Simon, Alix. Merci d'avoir fait ce bout de chemin avec moi. En espérant que la route soit longue. A Manon, Merci de me supporter jour après jours, toujours avec amour. A Mickal et Eli, Vous deux qui m'avez vu grandir, penser et réaliser des projets ; en voici un autre, un peu plus long et difficile que les autres mais dans lequel vous avez su me donner de bons conseils et votre soutien. comme d'habitude. Merci. Merci Mickal d'être mon énorme frère depuis tout petit. A mes parents, Sans qui rien n'aurait été possible. Merci maman d'avoir été là tout au long des épreuves auxquelles nous a confronté la vie. Je suis fier d'être ton fils. 3 Abréviations. 10 Sommaire Avant-Propos. 11 A) Définition. 12 B) Les débuts de l'escalade et le développement du matériel. 12 C) Les fédérations d'escalade en France. 12 D) La difficulté en escalade. 12 E) L'escalade, une activité désormais accessible à tous ? . 13 F) Les types de pratiques d'escalade. 13 1) Le bloc. 13 2) La falaise. 14 3) La grande voie. 14 4) L'escalade en terrain d'aventure. 14 5) La compétition en escalade. 14 G) Profils de voies. 15 1) Dalle. 15 2) Dévers. 15 3) Dièdre. 15 H) Préhensions et mouvements particuliers. 15 1) Préhensions. 15 a) Bac. 15 b) Réglette. 15 c) Plat. 16 d) Trou. 16 e) Pince. 16 2) Exemples de mouvements particuliers. 17 a) Crochetage du talon. 17 b) Lolotte. 17 c) Croisé. 18 d) Coincement. 18 I) Introduction. 19 A) Le connu. 20 1) Les blessures. 20 a) Les lésions aigus (macro-traumatiques). 20 - Contusions. 20 - Déchirures des fibres musculaires. 20 - Entorses des articulations. 20 - Fractures et luxations. 20 - Lésions méniscales. 20 - Lésions de poulies. 20 b) Les syndromes de surcharges ou de sursollicitations (micro-traumatiques)20 - Tendinopathies. 20 4 - Doigt à ressaut . 20 - Maladie de Dupuytren. 21 - Ganglion ou kyste. 21 - Oedemes des articulations des doigts. 21 - Arthrose des articulations des doigts. 21 - Syndrome de loge des muscles de l'avant bras. 21 - Syndrome de sursollicitation du coude. 21 - Syndrome de sursollicitation de l'épaule. 21 - Syndrome de compression des nerfs. 21 - Atteinte de la colonne vertébrale. 22 - Séquelles de surcharges chroniques au niveau des pieds. 22 c) Spécificités des blessures liées à la pratique de l'escalade. 22 2) Facteurs de risque de blessures. 22 a) Facteurs de risque intrinsèques. 23 - Sexe. 23 - Age. 23 - Nombre d'années de pratique. 23 - Niveau. 23 - Indice de Masse Corporelle (IMC). 24 - Poids. 24 - Antécédent de blessures. 24 b) Facteurs de risque extrinsèques. 24 - L'escalade en tête. 24 - Pratique de l'escalade en intérieur ou en extérieur. 24 - Pratique du bloc ou pratique en falaise encordée. 24 - Volume de grimpe. 24 - Score Climbing Intensity Stress (CIS). 25 3) Facteurs protecteurs. 25 - Réalisation d'un échauffement. 25 - Réalisation d'un retour au calme. 25 4) Incidence des blessures. 25 5) Types de blessures les plus fréquentes. 26 6) Localisations anatomiques les plus fréquentes. 27 7) Prise en charge médicale des blessures. 27 B) L'inconnu. 27 C) Les questions. 28 II) Matériels et méthodes. 29 A) Recherche documentaire. 30 B) Sélection des sujets. 30 C) Observations réalisées sur la population. 31 1) Affiche de sensibilisation. 31 2) Questionnaire. 31 a) Diffusion. 31 b) Réalisation. 31 5 c) Composition. 31 d) Pré-test. 33 e) Consultation du questionnaire. 33 f) Traitement des données. 33 3) Scores. 33 a) Score de risque d'accident Fatality Risk Classification (FRC). 33 b) Le classement des blessures - Injury Illness Classification (IIC). 34 c) Score inspiré du Climbing Intensity Score (CIS) : CIS simplifié (CISs). 35 D) Evaluation de l'intervention. 36 E) Méthode statistique et considération éthique. 37 III) Résultats. 38 A) Description de la population. 39 1) Age et sexe. 39 2) Indice de Masse Corporelle (IMC). 39 3) Activités pratiquées. 40 4) Habitudes et hygiène de vie. 41 5) Niveau et type d'escalade. 42 6) Préhension et profil de voie. 42 7) Fréquence, durée des séances et années de pratiques. 43 8) Répartitions des sujets en fonction des différents scores. 44 a) Score Climbing Intensity Stress simplifié (CISs). 44 b) Fatality Risk Classification (FRC). 44 c) Injury and Illness Classification (IIC). 45 B) Description des blessures et des blessés. 45 1) Proportion de blessés dans l'année. 45 2) Proportion de pratiquants blessés . 45 a) Depuis le début de leur pratique. 45 b) Proportion de blessés aigus et chroniques. 45 c) Age moyen des blessés. 45 3) Taux de blessure pour 1000 heures de pratique. 45 4) Nombre moyen de blessures par sujet blessé. 45 5) Proportion de blessés présentant une récidive de blessure. 46 6) Localisation anatomique des blessures. 46 a) Localisation des blessures. 46 b) Répartition anatomique des blessures au niveau de la main. 47 c) Localisation au niveau du doigt. 48 7) Tissus anatomiques atteints. 48 8) Mode de survenue des blessures. 49 9) Proportion de blessés en fonction du niveau. 49 10) Proportion de blessés en fonction du nombre de jours de pratique par année. 50 11) Proportion de blessés en fonction des décennies de pratique. 50 C) Scores. 51 1) Climbing Intensity Stress simplifié (CISs). 51 a) Proportion de blessés dans chaque groupe CISs. 51 6 b) Modes de survenue, localisation des blessures et tissus anatomiques atteints dans chaque groupe CISs. 51 c) Gravité des blessures en fonction des groupes CISs. 51 d) Risque de récidive des blessures en fonction des groupes CISs. 52 e) CISs pour chaque tranche d'âge, lieu de pratique et sexe. 52 2) Fatality Risk Classification (FRC). 53 a) Proportion de grimpeurs blessés dans chaque groupe Fatality Risk Classification. 53 b) Gravité des blessures en fonction du score FRC. 53 D) Recherche des facteurs de risques. 54 1) Facteurs de risque intrinsèques. 54 a) IMC. 54 b) Sexe. 54 c) Age. 54 d) Années de pratique. 54 e) Membre dominant. 54 2) Facteurs de risque extrinsèques. 55 a) Durée des séances. 55 b) Types de voies. 55 c) Professionnels de l'escalade. 55 d) Pratique de la compétition. 55 e) Tabac. 55 f) Entrainement structuré. 55 g) Pratique du bloc. 55 h) Hydratation. 55 i) Facteurs de risque extrinsèques pour les blessés de la main. 56 j) Facteurs de risque extrinsèques pour les blessés de l'annulaire. 56 k) Pratique extérieure versus pratique intérieur. 56 3) Facteurs protecteurs. 58 a) Suivre des cours. 58 b) Pratique d'autres sports. 58 c) Réalisation d'un retour au calme. 58 d) Echauffement. 58 e) Assouplissement. 58 4) Exploration d'un sous-groupe à risque. 58 E) Prise en charge médicale des blessures. 59 1) Retentissement des blessures sur la vie quotidienne. 59 2) Retentissement sur le niveau . 59 3) Temps d'arrêt de l'escalade après une blessure. 59 4) Classement des blessures par gravité en fonction du score Injury and Illness Classification (IIC). 60 5) Proportion des blessés consultant un médecin. 60 6) Message de prévention . 60 7) Antécédent de blessure. 60 7 IV) Discussion. 61 A) Forces et faiblesses de l'étude. 62 1) Forces de l'étude. 62 2) Limites de l'étude. 62 B) Résultats principaux. 63 1) Climbing Intensity Stress (CIS). 63 2) Climbing Intensity Stress simplifié (CISs). 64 a) Scores CIS et CISs, quelle différence ? . 64 b) Résultats principaux concernant le CISs. 64 c) Gravité des blessures dans les différents groupes. 64 d) Les récidives de blessures sont-elles plus fréquentes quand le score CISs est plus élevé ? . 64 e) A quelle population le CISs peut-il être appliqué ? . 65 f) Le score CISs peut-il être considéré comme prédictif de blessure ? . 65 g) Au total. 66 C) Résultats secondaires et autres études. 66 1) Proportion de grimpeurs blessés. 66 2) Proportion de blessures chroniques et aigus. 67 3) Tissu anatomique le plus atteint. 67 4) Localisationsdes blessures. 67 5) Taux de blessures pour 1000 heures de pratique. 68 6) Facteurs de risques identifiés comme significativement associés à une blessure. 69 a) Facteurs de risque intrinsèques. 69 - Sexe masculin. 69 - Années de pratique. 70 b) Facteurs de risque extrinsèques. 70 - Pratique dans des voies déversantes. 70 - Préhension arquée. 70 - Activité professionnelle de l'escalade. 70 - Participation à des compétitions. 71 - Volume de pratique. 71 7) Facteurs non identifiés comme significativement associés à une blessure. 72 a) Facteurs de risque intrinsèques. 72 - Age. 72 - Membre supérieur dominant. 72 - Indice de Masse Corporelle (IMC). 72 b) Facteurs de risque extrinsèques. 73 - Pratique du bloc. 73 - Pratique intérieure versus pratique extérieure. 73 - Hydratation . 74 - Réalisation d'entrainement structuré. 74 - Sujets fumeurs. 74 8) Facteurs protecteurs. 74 - Participation à des cours. 74 - Echauffement et retour au calme. 74 8 9) Etat des lieux sur la prise en charge médicale des blessures. 75 D) Changements à proposer et perspectives. 76 1) Changements proposés. 76 a) Application concrète du score Climbing Intensity Stress simplifié (CISs). 76 b) Sensibilisation des populations à risque. 76 c) Messages et actions de prévention. 77 2) Perspectives et ouverture sur d'autres études. 77 a) Concernant le CISs. 77 b) Facteurs protecteurs de blessures à explorer. 77 c) Etude des populations à risque. 77 d) Evaluation des actions de prévention et de sensibilisation. 78 e) Analyse multivariée. 78 V) Conclusion. 79 VI) Bibliographie. 82 VII) Annexes. 86 Résumé en français. 110 Résumé en anglais. 111 Serment Médical. 112 9 Abréviations CAF : Club Alpins Français CIS : Climbing Intensity Stress CISs : Climbing Intensity Stress simplifié FFCAM : Fédération Française des Clubs Alpins et de Montagne FFME : Fédération Française de Montagne et d'Escalade FRC : Fatality Risk Classification IC : Intervalle de Confiance IIC : Injury and Illness Classification IMC : Indice de Masse Corporelle IPP : InterPhalangienne Proximale IPD : InterPhalangienne Distale P3 : 3ie phalange SAE : Salle Artificielle d'Escalade 10 Avant propos 11 A) Définition L'escalade sportive a pour objectif d'atteindre le sommet d'une voie à mains nues, sans matériel (excepté le matériel de sécurité) : plus de 4 mètres avec une corde pour la voie et moins de 4 mètres avec un tapis de réception pour le bloc (1). B) Les débuts de l'escalade et le développement du matériel L'ascension considérée comme l'acte de naissance de l'escalade est peut-être celle d'Antoine De Ville qui fut mis au défi par Charles VIII de gravir le Mont Aiguille en 1492 (2). C'est à partir des années 1940 que les équipements d'escalade connurent une véritable évolution : premiers chaussons, descendeurs, pitons à expansion, cordes en polyamide (3). Il faudra attendre l'année 1983 pour voir apparaitre le chausson moderne permettant de gagner un degré en moyenne dans l'échelle des difficultés (3). Les années 1980 sont témoin de l'explosion de l'escalade en France avec la figure médiatique de Patrick Edlinger et de ses films (La vie au bout des doigts, Opéra Vertical) (4). C) Les fédérations d'escalade en France La Fédération Française de Montagne et d'Escalade (FFME) est créée en 1987, résultant de la fusion entre la Fédération Française d'Escalade et la Fédération Française de Montagne (5). Le Club Alpin Français (CAF) est fondé le 2 avril 1874 à Paris. En 1996 le Club Alpin Français devient la Fédération des Clubs Alpins Français. Sa structure se compose de clubs, d'associations indépendantes. En 2004 la Fédération des clubs alpins français change de statuts et devient Fédération Française des Clubs Alpins et de Montagne (FFCAM). Ce nom traduit l'ouverture de la fédération à l'ensemble des clubs de montagne (6). D) La difficulté en escalade La cotation en escalade est une évaluation d'une voie en fonction de son type, de son engagement mais surtout de sa difficulté (1). La difficulté en escalade sportive est évaluée par les grimpeurs eux-mêmes qui proposent des grilles de cotations (7). Le système de cotation en France débute à 3 et va jusqu'au 9c. Chaque degré est divisé par 3 lettres a, b, c, signifiant des degrés intermédiaires auxquels peuvent s'ajouter des (1). Ainsi : de la cotation 3 à 4c : niveau très facile, accessible aux débutants De 5a à 5c : facile, nécessite un minimum de pratique De 6a à 6a : peu difficile mais nécessite une certaine pratique De 6b à 6c : difficile, nécessite une pratique régulière De 7a à 7b : très difficile, entrainement nécessaire De 7c à 8b : extrêmement difficile (haut niveau) 12 De 8c à 9c : très haut niveau, élite mondiale (7). Historiquement le premier sixième degré est réalisé en 1920 à Dresde en Allemagne (1). Le septième degré est atteint aux Etats-Unis par John Stannard en 1970 et en France par Jean- Claude Droyer en 1977 au Saussois en Bourgogne (3). En 1979 Toni Yaniro ouvre le huitième degré aux Etats-Unis (La Grande Illusion à Sugarloaf) ; Patrick Edlinger en France en 1983 (3). Le haut niveau féminin s'affirme en 1984 avec le premier 7c féminin par Lynn Hill et avec Catherine Destivelle premier féminin 7c /8a à Mouriès en France. Il faudra attendre 1993 pour le premier 9a en France avec Fred Rouhling (Hugh eaux claires). Le premier 9b est confirmé en 2003, ouvert par Bernabé Fernandez ; répété en 2011 par Adam Ondra. Depuis 2012 Adam Ondra a ouvert 3 voies dans le 9b (3). Le premier 9c (Project Hard) est réalisé par Adam Ondra le 3 septembre 2017 en Norvège. E) L'escalade, une activité désormais accessible à tous ? Les salles artificielles d'escalade (SAE), privées, associatives ou publiques se sont développées dans les agglomérations urbaines. Il est désormais possible de faire de l'escalade même si l'on se trouve loin des sites naturels (bloc, falaises, grandes parois) qui étaient auparavant les seuls lieux de pratique possible. Cette augmentation du nombre de salles artificielles d'escalade induit une augmentation du nombre de grimpeurs. L'évolution de l'escalade sportive aujourd'hui porte également sur l'essor de la grimpe sur bloc, une activité née à Fontainebleau qui est un concentré de difficultés (8). L'escalade est une activité de plus en plus proposée dans les cours d'éducation physique et sportive ainsi qu'aux personnes présentant un handicap physique, sensoriel (9). En 2004 la Fédération Française de Montagne et d'Escalade (FFME) comptait 57. 648 adhérents, 72. 190 en 2011 (10) et 83. 000 en 2012 (11). La Fédération Française des Clubs Alpins et de Montagne (FFCAM) en comptait 80. 000 en 2012. (8). Soit deux fois plus qu'il y a 10 ans. La FFME comptait approximativement un million de pratiquants occasionnels ou réguliers en 2004 en France (7). La France héberge environs 2000 salles artificielles d'escalade et voit la construction d'une quarantaine de salles par an (11). F) Types de pratiques d'escalade Les types de pratiques se développent et les pratiquants se spécialisent : blocs, falaises, grandes voies, terrains d'aventures, compétitions et vitesse (1). 1) Le bloc Le bloc est un concentré d'escalade o le but est la recherche de la difficulté 13 intrinsèque maximale (chacun en fonction de son niveau). Faible hauteur de rocher, peu de mouvements mais intenses. Fontainebleau est le lieu de prédilection de cette discipline. On pratique l'escalade de bloc sans corde. La parade, exécutée par les collègues, évite un retour au sol en mauvaise posture. Le crash pad (matelas amortisseur transportable) amortit le choc (7). 2) La falaise La falaise se pratique sur une paroi rocheuse de 10 à 40 mètres. Le but est de réaliser l'enchanement d'une voie en n'utilisant que les prises du rocher pour progresser et se reposer. La corde et les ancrages ne servent qu'à la sécurité (7). 3) La grande voie La grande voie se pratique sur une paroi rocheuse de 100 à 900 mètres. Cette discipline équivalente au marathon, se trouve à la limite entre escalade sportive et alpinisme. La difficulté technique est associée à la longueur importante. L'engagement dans de telles parois implique un retour aux valeurs de cordée chères à l'alpinisme (7). 4) L'escalade en terrain d'aventure Se sont des falaises et des voies non équipées à demeure ou de manière aléatoire, ne respectant pas la norme fédérale d'équipement. L'escalade en terrain d'aventure nécessite l'usage d'un matériel spécifique impliquant une expertise importante de la part du grimpeur. Le terrain et l'équipement, très variés, demandent la plus grande vigilance du pratiquant (1). 5) La compétition en escalade La compétition regroupe trois disciplines. Toutes se pratiquent sur structures artificielles dans les compétitions officielles. - Les compétitions de blocs proposent un parcours de plusieurs passages de 4 mètres 50 de hauteur. Les concurrents doivent réussir le plus de passages possibles. - Les compétitions de difficulté se font sur des murs de 13 à 20 mètres de haut environ. Le but est de monter le plus haut possible dans la voie. Pour ces deux disciplines, le temps et la vitesse d'exécution ne comptent pas ou très peu. - Les compétitions de vitesse : le but est d'arriver en haut de la voie le plus vite possible. Bien qu'existante au niveau mondial, cette discipline est peu pratiquée en France. L'essence de l'escalade est de résoudre le problème que nous propose la nature (en rocher) ou les ouvreurs (en compétition), la vitesse présente peu d'intérêt aux yeux des grimpeurs (7). L'escalade est une discipline sportive qui intégrera les Jeux Olympiques en 2020 (1). 14 G) Profils de voies 1) La dalle La dalle est un type de mur n'allant pas au-delà de la verticale, très lisse et fournissant peu de prises. 2) Le dévers Le dévers est un mur dont l'inclinaison est au-delà de la verticale. 3) Le dièdre Le dièdre est une falaise ou un mur o deux parties rocheuses verticales se rejoignent à la façon d'un livre ouvert. H) Préhensions et mouvements particuliers Les techniques de placements de pieds, de préhensions pour les mains ainsi que des techniques plus spécifiques (compression, opposition, le Dlfer, le Yaniro, la lolotte etc. ) se développent et sont spécifiques à l'escalade (12). 1) Les préhensions a) Le bac Grosse prise, crochetante, se prenant à pleine main. Tous les doigts sont utilisés, ils englobent la prise. b) La réglette (figure 1) Prise peu profonde ne pouvant accueillir qu'une à deux phalanges. Suivant sa largeur, elle peut recevoir plusieurs doigts, voire les deux mains. On peut l'appréhender de trois manières : en position arquée , en position tendue ou doigts en crochet . Figure 1 : préhension arquée et tendue La position arquée (figure 1 B) place l'articulation interphalangienne proximale (IPP) en flexion et l'articulation interphalangienne distale (IPD) en extension. La pression est répartie sur la surface de la 15 première phalange, le rendement de force développé est important. Le grimpeur a la possibilité de verrouiller la position en ajoutant le pouce par-dessus l'extrémité de l'index (figure 1 C). La position arquée place les structures anatomiques en position lésionnelle. La position tendue (figure 1 A) place l'articulation IPP en rectitude ou en légère flexion et l'articulation IPD en flexion. La pression est répartie sur la surface de la première phalange. La force nécessaire est plus importante qu'en position arquée (notamment celle du fléchisseur profond des doigts). Il n'y a pas la possibilité de verrouiller avec le pouce, mais les tendons, gaines et coulisses supportent moins de contraintes. Les doigts en crochet : l'IPP et l'IPD sont en flexion. La pression est subie par l'extrémité distale de P3 ce qui pour certains est difficilement supportable. La sollicitation des coulisses reste importante. Cette position est moins utilisée. c) Le plat (figure 2) Le plat s'appréhende avec la main posée en adhérence sur le caillou. La sollicitation des fléchisseurs des doigts et du poignet est très importante. Figure 2 : le plat d) Le trou En fonction de sa profondeur et de sa largeur il s'appréhende avec un, deux, trois ou quatre doigts. Nous parlons alors de mono-doigt, bi-doigt ou tri-doigt. Un trou o les quatre doigts longs rentrent s'apparente à une réglette ou un bac en fonction de sa profondeur. Il est possible d'appréhender ces trous en tendu ou en arqué. On parle alors de mono/arqué, bi/tendu, etc. e) La pince (figure 3) C'est une prise oblique ou verticale permettant d'appliquer le pouce en opposition aux autres doigts. Les doigts longs peuvent se positionner en arqué ou en tendu (7). 16 Figure 3 : la pince 2) Quelques exemples de mouvements particuliers a) Le crochetage du talon (figure 4) En paroi déversante, le grimpeur utilise ses membres inférieurs pour soulager les supérieurs. En crochetant un talon sur une prise située approximativement à la même hauteur que les mains, cela lui permet de lâcher un bras pour le reposer ou aller chercher une prise plus haut. Cela implique une contraction importante des ischio-jambiers. Figure 4 : crochetage talon b) La lolotte (figure 5) La lolotte permet de maintenir le bassin au plus proche de la paroi. Un pied est posé sur une prise excentrée. Le genou est rentré vers l'intérieur. Le fémur est en rotation médiale, le genou en flexion. Ce geste technique est régulièrement utilisé en paroi déversante. 17 Figure 5 : la lolotte c) Le croisé Le croisé est un mouvement qui consiste à aller chercher une prise avec une main (ou un pied) en croisant l'autre membre. Celui-ci étant fixe sur une autre prise (7). d) Le coincement (figure 6) Le coincement consiste à insérer et coincer une partie du corps (membre supérieur, inférieur, torse, bassin) dans une faille. Figure 6 : coincements On constate une évolution récente et rapide dans les équipements techniques de l'escalade mais également dans son niveau de difficulté. Ces évolutions s'accompagnent de pathologies médicales spécifiques à l'escalade. 18 I) Introduction 19 A) LE CONNU 1) Les blessures à l'escalade, des pathologies spécifiques Hochholzer Thomas et Schffl Volker dans leur livre Escalade, blessures et traumatismes distinguent les lésions (causées par un événement accidentel aigu ) et les dommages dus aux sursollicitations chroniques (secondaires à la répétition et à l'accumulation de petites sursollicitations) (13). a) Les lésions aigus (macro-traumatiques) - Contusions (secondaire à un choc du tissu sous-cutané ou du muscle) - Déchirures des fibres musculaires - Entorses des articulations - Fractures et luxations - Lésions méniscales - Lésions de poulies (13). Aussi appelées lésions macro-traumatiques, elles sont causées par des accidents aigus. Toutes les pathologies liées à une décélération brutale secondaire à une chute sont possibles. Les fractures et les entorses sont les blessures les plus fréquentes, de localisation majoritaire au membre inférieur, en particulier au niveau de la cheville (10). b) Les syndromes de sursollicitation (lésions micro-traumatiques) Ceux-ci apparaissent lorsque le grimpeur se soumet à une charge d'entrainement qui dépasse nettement la dose que peut supporter son organisme. Des efforts prolongés ou unilatéraux prédisposent à des petites lésions qui provoqueront à long terme des troubles plus importants. Les tendons, les gaines tendineuses et les articulations sont les premières structures touchées car elles n'ont pas la même capacité d'adaptation que les muscles (13). D'après Durand-Bechu et al (10), ces lésions micro-traumatiques sont liées à une hypersollicitation secondaire à la pratique intensive de l'escalade. Le membre supérieur est la localisation la plus fréquente pour ces pathologies. Elles sont souvent rencontrées chez les grimpeurs expérimentés, le plus souvent des hommes, présentant une pratique de l'escalade fréquente et un haut niveau technique (10). - Inflammation des gaines tendineuses (tendinopathies) - Doigt à ressaut : claquement brusque du doigt à l'extension, provoqué par un épaississement de type nodule sur un tendon 20 fléchisseur. Le claquement est provoqué par le nodule du tendon qui bloque le passage au niveau de la poulie. - Maladie de Dupuytren : nom donné à certains durcissements au sein de la paume provoquant des difficultés à l'extension des doigts. - Ganglion ou kyste : correspond à une excroissance de la capsule de l'articulation ou de la gaine tendineuse. Il se développe suite à une sursollicitation répétée des tendons fléchisseurs ou des articulations des doigts. - Oedèmes des articulations des doigts : dus aux préhensions arquées sur des petites prises. Leur cause peut être multiple : épanchement intra-articulaire, épaississement de la capsule articulaire, atteinte cartilagineuse, hypertrophie des ligaments latéraux, excroissance osseuse. - Arthrose des articulations des doigts : la prédisposition à l'arthrose chez les grimpeurs n'est pas démontrée. Il est à noter que des grimpeurs de haut niveau présentent une arthrose importante au niveau des doigts mais restent asymptomatiques (douleur et mobilité). - Syndrome de loge des muscles de l'avant-bras : augmentation pathologique de la pression dans une ou plusieurs loges. - Syndrome de sursollicitation du coude : le plus souvent secondaire à une épicondylite (latérale, médiale) ou épitrochléïte. - Syndrome de sursollicitation de l'épaule : pouvant être dû à une inflammation de la bourse séreuse de l'épaule, à une sursollicitation de la coiffe des rotateurs ou à une instabilité de l'épaule, - Syndrome de compression des nerfs : Syndrome du canal carpien. Syndrome du muscle supinateur : s'insérant sur le tiers supérieur de l'avant-bras ce muscle est sollicité en escalade lors des tractions ou lors de la saisie de prises horizontales. Il est traversé par une branche du nerf radial qui peut être comprimé en cas de sollicitation importante. Syndrome du sillon du nerf ulnaire : en cas de sursollicitation le tissu conjonctif peut s'épaissir au niveau du sillon du nerf ulnaire et comprimer le nerf. 21 Syndrome du défilé thoracique : secondaire à une hypertrophie ou raccourcissement des muscles scalènes au niveau du cou. Peut également être dû à des particularités anatomiques (côte surnuméraire au niveau de la septième vertèbre). - Atteinte de la colonne vertébrale et de la région cervico-thoraco- lombaire : contracture musculaire, lombalgie aigu commune, hernie discale, usure des disques inter-vertébraux, usure des vertèbres cervicales, spondylolisthésis. - Séquelles de surcharges chroniques au niveau des pieds : hématome sous unguéal, hallux valgus, arthrose de l'hallux, orteil en griffe (13). c) Spécificités des blessures liées à la pratique de l'escalade Selon Ziltener et coll (14) les pathologies rencontrées en escalade sportive touchent avant tout l'appareil moteur du membre supérieur. Elles sont de type micro-traumatologique aigu (lésion) ou de type surcharge chronique (syndrome de sursollicitation). A l'heure actuelle les pathologies de surcharges sont largement supérieures aux lésions aigus (14). La traumatologie du membre supérieur représente 75 % des pathologies liées à la pratique de l'escalade. L'atteinte des doigts et des poignets est prépondérante. Les positions spécifiques des mains prédisposent aux lésions aigus traumatiques et de surcharges. La nature répétitive de ce sport contribue à leur évolution vers une chronicisation (14). Au niveau du membre inférieur, en plus des traumatismes secondaires aux chutes, sont retrouvées les pathologies du pied liées à l'utilisation d'un chaussage limité au strict minimum générateur de lésions orthopédiques et neurologiques par compression. Des déchirures méniscales et entorses des ligaments latéraux internes secondaires à des positions extrêmes du genou sont décrites (14). 2) Les facteurs de risque de blessures à l'escalade Selon Woolings et al dans leur revue de la littérature (15), la recherche de facteurs de risque de blessures lors de la pratique de l'escalade sportive et du bloc est un sujet nouveau (15). Les études disponibles sur le sujet restent insuffisantes mais permettent de retrouver de potentiels facteurs de risque (15). Ces facteurs de risque peuvent être classés en : 22 a) Facteurs de risque intrinsèques - Sexe Woolings et al (15) retrouvent des résultats contradictoires. 6 des 19 études incluses dans leur revue de la littérature ne retrouvent pas le sexe comme facteur de risque de blessures. Selon Pieber et al (16) dans leur étude rétrospective sur les blessures aigus et les syndromes de sursollicitation réalisée en Autriche : 51, 7 % des hommes contre 28, 3 % des femmes rapportent un antécédent de blessure au niveau des ligaments de l'annulaire. - Age Woolings et al (15) rapportent que le risque de se blesser n'est pas associé à l'âge. Pieber et al (16) montrent que les sujets jeunes (23 ans /- 2, 4 ans) présentent moins de blessures que les sujets plus âgés. D'après Durand Bechu et al (10) dans leur étude réalisée en France de 2004 à 2011 sur les lésions aigus liées à la pratique de l'escalade, les grimpeurs âgés de 19 à 30 ans présentent un risque plus important d'accidents de 0, 37 % par an. Contre un risque d'accident de 0, 09 % par an pour les plus de 70 ans. - Nombre d'années de pratique 3 études ne retrouvent pas le nombre d'années de pratique comme ayant un impact significatif sur le risque de blessures. 4 études le considèrent comme un facteur de risque de blessures. (15) Selon Neuhof et al (17) le taux de blessures est plus élevé quand la pratique de l'escalade est de plus de 5 ans. - Niveau de pratique 3 études ne retrouvent pas de lien entre blessure et niveau de pratique, 5 études trouvent un lien significatif. (15) Selon Middelkoop et al (18), dans leur étude prospective réalisée sur 426 grimpeurs amateurs recrutés dans des salles artificielles d'escalade recherchant l'incidence et les facteurs de risque de blessures du membres supérieurs, le niveau de pratique n'est pas associé à une augmentation du risque de blessures au niveau du membre supérieur. Lion et al (19) retrouvent, dans leur étude sur la recherche de facteurs de risque de blessures de la main lors de la pratique de l'escalade, qu'un 23 niveau de pratique plus élevé est significativement associé à un risque de blessures de la main plus important. - Indice de Masse Corporelle (IMC) 2 études ne retrouvent pas de lien entre IMC et blessures (15). L'étude de Backe et al (20) retrouve que l'IMC est significativement associé à un risque plus élevé de blessures. Lion et al (19) déclarent qu'un IMC supérieur à 20 est associé à un risque plus important d'atteintes tendineuses. Un IMC supérieur à 21 est associé à un risque plus élevé d'atteintes de poulies. - Poids Les études ne retrouvent pas le poids comme facteur de risque associé aux blessures (15). - Antécédents de blessures Van Middelkoop et al (18) constatent que les grimpeurs aux antécédents de blessures ont un risque plus important de se blesser à nouveau. b) Facteurs de risque extrinsèques - L'escalade en tête 4 études sur 5 suggèrent que l'escalade en tête est un facteur de risque de blessures (15). - La pratique de l'escalade en intérieur ou en extérieur Les résultats des études restent controversés (15). L'étude de Josephen et al (21) montre que la pratique du bloc en extérieur est un facteur de risque de blessures plus important pour le doigt. La pratique du bloc en intérieur est associée à un risque plus important de chutes et de blessures secondaires à une chute. Durand-Bechu et al (10) constatent que 77 % des accidents (lésions aigus) ont lieu durant la pratique en salle artificielle d'escalade, 33 % lors de la pratique en site naturel. - Pratique du bloc ou pratique en falaise encordée 26 % des lésions aigus ont lieu lors de la pratique du bloc, 67 % lors de la pratique encordée (10). - Volume de grimpe (temps passé à grimper) Woolings et al (15) retrouvent des résultats contradictoires. 24 L'étude de Backe et al (20) trouve que le temps total de pratique de l'escalade par an n'a pas d'influence sur les blessures. Middelkoop et al (18) annoncent que le volume de grimpe n'est pas associé à une augmentation du risque de blessures au niveau du membre supérieur. Neuhof et al (17) déclarent que le volume de grimpe par semaine a une influence sur le risque de se blesser. - Le score Climbing Intensity Stress (CIS) Ce score est introduit comme un facteur de risque important mais n'est utilisé que dans deux études. Il indique à la fois l'intensité et le volume de la pratique du grimpeur (15). Utilisé pour la première fois par Logan et al (22) dans leur article recherchant les facteurs de risque de blessures de la main et du poignet chez les grimpeurs anglais, il est calculé en fonction du niveau de pratique du grimpeur et du nombre de jours de pratique par an pour chaque décennie de pratique (22). Le questionnaire proposé par Logan et al pour le calcul du score CIS est disponible en annexe 1. Un tableau d'équivalence des cotations internationales est disponible en annexe 2. Le CIS moyen des blessés est de 3281, ceux des non blessés de 1877 (Logan et al) (22). Pieber et al (16) retrouvent une association positive entre augmentation du CIS et nombre de lésions. Ils retrouvent également qu'une augmentation du CIS est associée avec une augmentation du risque d'atteintes des ligaments de l'annulaire. 3) Facteurs protecteurs ou mesures préventives La réalisation d'un échauffement ou d'un retour au calme ne sont pas retrouvés comme facteurs de risque ou comme facteurs protecteur par Lion et al (19). Woolings et al (15) ne retiennent pas l'échauffement comme facteur protecteur. 4) L'incidence des blessures lors de la pratique de l'escalade Jones G et al (23) constatent que l'incidence des blessures liées à la pratique de l'escalade est élevée. De 42, 4 % pour le membre supérieur (18) jusqu'à 67, 4 % (16). 25 Woolings et al (15) retrouvent une fourchette d'incidence de 1, 52 à 4, 24 blessures par sujet. Backe et al (20) constatent un taux de blessures de 4, 2 pour 1000 heures de pratique de l'escalade. Selon Durand-Bechu et al (10) les lésions aigus (ayant fait l'objet de déclarations d'accidents d'escalade recensées par la FFME) sont d'une incidence faible. Un taux moyen de blessures de 1, 49 pour 1000 heures de pratique est retrouvé. Van Middelkoop et al (18) rapportent un taux de blessures du membre supérieur de 13, 04 pour 1000 heures de pratique. D'après Lion et al (19) la fourchette d'incidence est comprise entre 0, 2 et 37, 5 blessures pour 1000 heures de pratique extérieure. Pour la pratique intérieure elle varie de 0, 02 à 3, 1 pour 1000 heures de pratique. Dans leur étude, 67, 4 % des grimpeurs ont rapporté au moins une lésion de la main (19). Pieber et al (16) trouvent que 67, 4 % des grimpeurs ont présenté au moins une blessure aigu ou chronique dans l'année. Selon Jones et al (24) dans leur seconde analyse des données d'une étude rétrospective réalisée sur des grimpeurs anglais, la récidive d'une blessure est fréquente : 35, 6 %. Soit une incidence de récidive de 1, 78 blessures par grimpeur. 5) Types de blessures les plus fréquentes, tissus anatomiques atteints Les lésions aigus les plus fréquentes sont les fractures et les entorses (10). L'étude réalisée par Largadier et al (25) montre que les blessures les plus fréquentes concernent les tendons, les capsules articulaires et les ligaments. (25) Logan et al (22) rapportent que les structures anatomiques les plus atteintes sont les tendons des doigts. Les syndromes de sursollicitations représentent 40% des blessures chez les pratiquants en salle artificielle d'escalade. D'après Lion et al (19) les structures anatomiques de la main les plus atteintes sont les tendons, les poulies, les muscles et les articulations. Pieber et al (16) trouvent que 56, 7 % de toutes les blessures sont représentées par les entorses, les atteintes tendineuses des doigts et les épicondylites du coude. 26 6) Localisations anatomiques les plus fréquentes Le doigt est le site anatomique le plus atteint (Pieber et al (16), Logan et al (22), Van Middelkoop et al (18). En particulier, l'annulaire et la poulie de l'annulaire (Jones et al (23). Les articulations interphalangiennes proximales, la première phalange et les tendons fléchisseurs sont les plus touchés (Largadier et al (25). Pieber et al (16) constatent que 71, 1 % des blessures sont localisées au membre supérieur ; 23, 5 % au membre inférieur ; 5, 3 % au niveau du tronc. L'étude de Durand-Bechu et al (10) montre que 51 % des accidents aigus concernent le membre inférieur et plus particulièrement la cheville. 20 % concernent le membre supérieur, la main en particulier. Selon Lion et al (19) les lésions aigus sont plus fréquentes au niveau des membres inférieurs, le plus souvent secondaires aux chutes. Les blessures chroniques, syndromes de sursollicitations, sont plus fréquentes au niveau des membres supérieurs. Jones et al (24) retrouvent la main comme site anatomique le plus fréquent de récidive de blessures, secondaires aux mouvements répétés et difficiles. 7) La prise en charge médicale des blessures D'après Largadier et al (25) 34 % des blessures ont des conséquences à long terme. 65% des blessures sont chroniques et concernent pour 90 % le membre supérieur. 51 % des blessures sont sévères et nécessitent une convalescence de plusieurs mois. Seul 30 % des blessés consultent un médecin (25). B) L'INCONNU Les études réalisées sur la recherche des facteurs de risque de blessures lors de la pratique de l'escalade retrouvent des résultats contradictoires. Les méthodologies utilisées sont différentes et rendent la comparaison des résultats difficile. Peu d'études utilisent les scores proposés (CIS, FRC). Aucune étude ne s'est intéressée aux pratiquants du département des Pyrénées-Atlantiques, lieu privilégié pour la pratique de l'escalade. Les caractéristiques géographiques du territoire offrent plus d'une vingtaine de falaises naturelles d'escalade. Cette région possède également un des murs d'escalade artificiel les plus hauts de la région du grand sud-ouest. Peu d'études se sont intéressées aux professionnels de l'escalade (moniteurs, secouristes). Les études ne prenaient pas en compte le fait de participer aux compétitions. 27 La prise en charge médicale n'est abordée que dans peu d'études. Certaines études n'étudiaient que les lésions aigus. Le développement récent et rapide de l'escalade, tant sur le plan des équipements techniques que sur les performances humaines, s'accompagne de nouvelles pathologies spécifiques. La recherche de facteurs de risque associés aux pathologies médicales liées à la pratique de l'escalade est un domaine peu exploré. Peu d'éléments d'informations et de préventions sont disponibles dans les salles artificielles d'escalade (SAE) ; qu'ils soient destinés aux grimpeurs, entraineurs ou aux professionnels de la santé. C) LES QUESTIONS L'objectif principal de cette thèse est d'étudier les facteurs de risque associés aux pathologies liées à la pratique de l'escalade. Les objectifs secondaires sont : - la construction d'un score à l'aide du CIS pour une utilisation courante en médecine générale et dans les SAE. - l'étude de la population des grimpeurs dans le département 64 : leur comportement sportif, leur préparation physique, leur type de pratique. - la recherche de facteurs protecteur contre les blessures liées à la pratique de l'escalade. - l'étude des blessures spécifiques des grimpeurs (typologie, localisation, fréquence, tissu anatomique atteint). - l'observation de la prise en charge médicale des blessures des grimpeurs. 28 II) Matériels et méthodes 29 A) Recherche documentaire La recherche documentaire a été réalisée avec le moteur de recherche Pubmed et Google Scholar. Les mots clés ont été traduits en anglais en terme Mesh grâce au site internet Cismef. fr du site de l'université de Rouen. Voici les principaux mots clés utilisés : blessures, escalade, risk factor , injuries , climbing , rock climbing , bouldering . B) Sélection des sujets La population idéalement étudiée aurait été l'ensemble des grimpeurs du département des Pyrénées-Atlantiques. Néanmoins cette population n'a pas pu être étudiée de façon représentative à cause de difficultés de réalisation : échantillonnage représentatif, diffusion d'un questionnaire, taux de réponse significatif. Nous avons décidé d'étudier la population des grimpeurs : - licenciés à la Fédération Française de Montagne et d'Escalade 64 (FFME64) - licenciés à la Fédération Française des Clubs Alpins et de Montagne (FFCAM) de Pau - licenciés à la FFCAM de Bayonne - fréquentants les salles d'escalade de bloc : Béta Bloc à Bilière, The Roof à Bayonne - les Salles Artificielles d'Escalades de l'Université de Pau et des Pays de l'Adour (SAE de l'UPPA), du Mur d'Oloron Sainte Marie - ainsi que les professionnels de la montagne : le Groupe de Reconnaissance et d'Intervention en Milieu Périlleux de Pau (le GRIMP), le Peloton de Gendarmerie de Haute Montagne d'Oloron Sainte Marie (le PGHM). En pratique cette population a été étudiée en nous mettant en relation avec des personnes relais pouvant envoyer un questionnaire par mail grâce une mailing list. Ces personnes relais étaient gérantes ou responsables des différents lieux d'escalades présents dans la région des Pyrénées-Atlantiques. La mailing list de la FFME 64, de la FFCAM de Pau, de la FFCAM de Bayonne, de Béta bloc, le site facebook de The Roof, la Newsletter du Mur d'Oloron, la diffusion interne pour le GRIMP de Pau et le PGHM d'Oloron ont été les vecteurs de la diffusion du questionnaire. Les mailing list de la FFME et de de FFCAM étaient composées des personnes licenciées FFME et FFCAM. Tous les licenciés ne pratiquaient pas l'escalade. Certains sujets étaient licenciés à la FFME et à la FFCAM. Les sujets pratiquant l'escalade à la SAE d'Oloron Sainte Marie étaient tous licenciés à la FFME. La mailing list de la SAE Beta Bloc était composée de toute personne venue grimper dans cette salle au moins une fois et acceptant de recevoir des mails de cette structure. Le questionnaire a été diffusé à 6000 personnes (1000 pour la FFCAM de Pau, 500 pour la FFCAM de Bayonne, 3000 pour la FFME, 30 professionnels de la montagne, 1500 pour les 30 pratiquants de bloc à Pau et à Bayonne). Toutes les personnes à qui le questionnaire a été diffusé ne pratiquaient pas l'escalade. Il s'agissait d'une étude épidémiologique, observationnelle, rétrospective et transversale. Ont été inclus tous les grimpeurs répondant au questionnaire. Nous avons exclu tout grimpeur âgé de moins de 16 ans devant les particularités anthropométriques et les pathologies spécifiques présentées par cette population. Ont également été exclus les pratiquants d'une expérience de moins de 6 mois. C) Observations réalisées sur cette population 1) Affiche de sensibilisation Une affiche de sensibilisation (annexe 3) a été réalisée par une professionnelle de la communication grâce au logiciel Photoshop et le logiciel Indesign avec une image libre de droit disponible sur le site internet Des affiches ont été placées dans les différentes salles artificielles d'escalade (Bétabloc, The Roof, la SAE de l'UPPA, Le Mur d'Oloron), dans les bureaux des différentes organisations (FFME 64, FFCAM de Pau, PGHM, GRIMP) et dans les lieux pouvant être fréquentés par les grimpeurs de la région (maison de la montagne à Pau). Cette affiche a également été diffusée sur le site internet de The Roof et dans la newsletter du Mur d'Oloron Sainte Marie. 2) Le questionnaire a) Diffusion Le questionnaire a été diffusé par mail le 06/04/2017. Une relance du questionnaire a été effectuée par mail le 02/05/2017. Le questionnaire pouvait être complété jusqu'au 06/06/2017. b) Réalisation L'élaboration du questionnaire a été réalisée en nous basant sur les références bibliographiques présentées, avec l'aide de l'article écrit par Maisonneuve et col (26) ainsi qu'avec l'aide des différentes personnes relais. c) Composition Ce questionnaire numérique, réalisé sur la plateforme Google forms, se composait de cinq parties : 31 - La première partie recherchait l'affiliation et la pratique du grimpeur : - Activité professionnelle ou de loisir - Licencié - Participation à des compétitions - Participation à des cours d'escalade - Réalisation d'entrainement structuré - La seconde partie étudiait les caractéristiques générales du grimpeur, ses comportements et le type d'escalade pratiquée : - Age - Sexe - Poids - Taille - Tabac - Main dominante - Pratique d'autres sports - Type d'escalade pratiquée - Niveau de pratique - Nombre d'années de pratique - Nombre de séances par semaine - Durée de la séance - Echauffement - Hydratation - Pratique d'un retour au calme - Etirement, assouplissement - Préhension préférée - Profil de voie du grimpeur - La troisième partie du questionnaire étudiait la dernière blessure du grimpeur : - Son mode de survenue - Sa date d'apparition - Sa localisation corporelle - L'allure de la blessure, l'élément anatomique atteint (tendon, muscle, os, nerf) - La quatrième partie s'intéressait aux répercussions de la blessure et à leurs prises en charge médicales : - Retentissement sur l'activité (arrêt de la pratique, niveau avant et après la blessure) - Retentissement sur la vie quotidienne - Présence d'une consultation médicale ou non - Diagnostic et traitement - Eléments de prévention lors de la consultation 32 - La dernière partie recherchait la présence d'antécédents de blessures liés à la pratique de l'escalade : - Autre(s) blessure(s) - Localisation(s) - Récidive d'une blessure Des images et illustrations ont été insérées entre chaque partie afin de favoriser l'adhésion du sujet au questionnaire. d) Pré-test Le questionnaire a fait l'objet d'un pré-test qui a duré 15 jours (du 15/03/2017 au 30/03/2017) diffusé aux personnes relais exclusivement. e) Consultation du questionnaire Le questionnaire est disponible en annexe 4 et sur le lien : 0gEqpxSOMxzMXXf7no/prefill f) Traitement des données Les données ont été enregistrées dans le logiciel Sheets de Google forms puis traitées sur tableur Excel. 3) Les scores Selon les recommandations de l'Union internationale des associations d'alpinisme (UIAA) publiées par Schffl et al (27) un score de risque d'accident (Fatality Risk Classification) et un classement des blessures (Injury and Illness Classification) a été assigné à chaque grimpeur. a) Score de risque d'accident Fatality Risk Classification I : Accidents possibles mais rares. Exemple : grimpe intérieure. II : Dangers objectifs, accidents rares, chutes peu dangereuses. Risque la plupart du temps calculable. Exemple : escalade sportive, moyenne montagne. III : Haut risque. Risque difficilement calculable, chute menant souvent à des blessures, accidents fréquents. Exemple : escalade traditionnelle (terrain d'aventure), haute montagne. IV : Extrêmement dangereux. Totalement injustifié pour de simples mortels. Exemple : solo intégral. Ainsi le score I a été assigné à la pratique de l'escalade en intérieur 33 (bloc et voie) et à la pratique extérieure en falaise. Le score II a été assigné à la pratique du bloc extérieur, à la pratique de la grande voie. Le score III a été assigné à la pratique de l'escalade en terrain d'aventure. Le score IV correspondant à la pratique du solo intégral n'a été assigné à aucun sujet de l'étude. b) Le classement des blessures (Injury Illness Classification) 0 : Pas de blessure, pas de maladie 1 : Blessure ou maladie légère. Pas d'intervention médicale. Automédication. Exemple : contusion, ecchymose, hématome. 2 : Blessure ou maladie moyennement grave. Attention médicale de quelques jours. Pas de dommage corporel permanent. Thérapie conservatrice. Exemple : fracture non déplacée, rupture tendineuse, rupture de poulie. 3 : Blessure ou maladie majeure. Hospitalisation nécessaire, intervention chirurgicale, nécessité d'une intervention médicale immédiate. Pas d'atteinte vitale. Exemple : fracture vertébrale, traumatisme crânien, fracture déplacée, dommage corporel permanent possible. 4 : Danger mortel, blessure grave. Polytraumatisme. Prise en charge chirurgicale en urgence. Dommage permanent. 5 : Danger mortel. Polytraumatisme. Prise en charge médico- chirurgicale en urgence. Blessures pouvant mener à la mort. 6 : Mort immédiate. Les sujets n'ayant pas présenté de blessure ont été assignés au score 0. Les sujets ayant présenté une blessure mais n'ayant pas consulté de médecin dans un délai d'un mois ont été assignés au score 1. Les sujets ayant présenté une blessure et ayant consulté un médecin dans un délai inférieur à 1 mois ont été assignés au score 2. Les sujets ayant présenté une blessure avec nécessité de prise en charge chirurgicale ont été assignés au score 3. Aucun sujet n'a présenté de blessure grave ou mortel ayant nécessité une prise en charge médico-chirurgicale en urgence (assigné au score 4 et 5). c) Score inspiré du Climbing Intensity Score : CIS simplifié (CISs) Le score CIS proposé par Logan et al (22) est la multiplication du nombre de jours grimpés par an par un multiple assigné au niveau pour chaque décennie grimpée. Soit : CIS (N*F)d1 (N*F)d2 (N*F)d3 etc. Avec N : niveau du grimpeur 34 F : fréquence de pratique (en nombre de jour grimpés par an) d1 : première décennie de pratique d2 : deuxième décennie de pratique - Tableau : Exemple 1 calcul du score Climbing Intensity Stress (22) Age (années) Nombre de jours grimpé par an 21-30 31-40 41-50 70 70 50 Score Climbing Intensity Stress Niveau moyen d'escalade E3 ( 13) E3 ( 13) E1 ( 11) Score par décennies 70x13 910 70x13 910 50x11 550 2370 Dans notre étude le niveau et le nombre de jours grimpés par an n'ont pas été recherchés pour chacune des décennies par soucis de simplification du questionnaire. Nous avons extrapolé le niveau et la fréquence de pratique de la dernière décennie à toutes les décennies de la pratique du grimpeur. - Nous avons donc assigné un multiple en fonction des décennies : Pour une pratique strictement inférieure à 10 ans : 1 Pratique supérieure ou égale à 10 ans et strictement inférieure à 20 ans : 2 Pratique supérieure ou égale à 20 ans et strictement inférieure à 30 ans : 3 Pratique supérieure ou égale à 30 ans et strictement inférieure à 40 ans : 4 Pratique de plus de 40 ans : 5 - Le multiple assigné au niveau a été adapté à la cotation anglaise (tableau d'équivalence modifié en annexe 2) : Pour un niveau inférieur à 5c : 10 Pour un niveau 5c-6a : 11 Pour un niveau 6a-7a : 13 Pour un niveau 7a-8a : 15 Pour un niveau supérieur à 8a : 18 - Le nombre de jours grimpés par an a été estimé à partir du nombre de séances réalisées par semaine : Pour les sujets réalisant moins d'une séance par semaine : 26 jours grimpés par an. Entre 1 et 2 séances par semaine : 52 jours grimpés par an. Entre 2 et 3 séances par semaine : 104 jours par an. Plus de 3 séances par semaine : 156 jours par an. Le score Climbing Intensity Stress simplifié (CISs) correspond à la multiplication du chiffre des décennies, du chiffre du niveau et du nombre de jours grimpés par an. 35 Soit CISs N*F*D Avec N : niveau du grimpeur F : fréquence de pratique (en nombre de jour grimpé par an) D : nombre de décennies de pratique Exemple : - Pour un sujet pratiquant l'escalade depuis 2 ans, de niveau inférieur à 5c, réalisant 1 à 2 séances par semaine : score Climbing Intensity Stress simplifié (CISs) 1 X 10 X 52 520. - Pour une pratique de 9 ans, de niveau 5c-6a, pour 2 à 3 séances par semaine : score CIS simplifié 1 X 11 X 104 1144. - Pour une pratique de 20 ans, de niveau supérieur à 8a et pour plus de 3 séances par semaine : CIS simplifié 3 X 18 X 156 8424. Trois groupes CISs ont été définis dans l'étude. Les valeurs seuils ont été choisies après exploration des résultats en cherchant à combiner des sous- groupes de taille suffisante et un taux de blessures suffisamment distinct. Le groupe CISs 1 est défini par un score inférieur ou égal à 650. Le groupe CISs 2 par un score compris entre 650 (strictement supérieur) et 2000 (inférieur ou égal). Le groupe CISs 3 par un score strictement supérieur à 2000. Nous pouvons considérer le groupe CISs 1 comme un groupe de débutants ou de pratiquants moins réguliers. Le groupe CISs 2 comme un groupe de grimpeurs intermédiaires ou initiés. Le groupe CISs 3 peut être considéré comme un groupe d'experts, pratiquant l'escalade depuis plusieurs années. D) Evaluation de l'intervention L'objectif était une comparaison entre deux groupes : le groupe des grimpeurs blessés et le groupe des non blessés. Le plan d'analyse a été préparé avant de commencer l'étude. La première partie de l'analyse des résultats a permis d'aborder des questions descriptives. La seconde a consisté à classer les sujets avec le score CISs (inspiré du CIS) et le score Fatality Risk Classification. Les blessures ont été classées en fonction du score Injury and Illness Classification. La troisième partie a permis de rechercher les facteurs de risque ou protecteurs de blessures. La dernière partie cherchait à faire un état des lieux de la prise en charge médicale des blessures liées à la pratique de l'escalade. Le critère de jugement principal était la survenue d'une blessure tout au long de la pratique du 36 sujet. E) Méthode statistique et considération éthique Nous avons contacté par téléphone le service juridique de la CNIL en date du 16/01/2017. Les données à caractère personnel recueillies dans le questionnaire ne permettaient pas d'identifier le locuteur en tant que personne physique, soit directement, soit indirectement. La collecte de ces données n'était donc pas soumise à un cadre légal protecteur. L'analyse statistique a comporté une partie descriptive dans laquelle nous avons déterminé des effectifs et des pourcentages. Dans la partie comparative nous avons comparé le groupe des blessés et celui des non blessés en fonction des différents facteurs étudiés. Nous avons utilisé le test du Chi2, le degré de significativité retenu était de 2 %, soit p < 0, 02. Les analyses comparatives ont été réalisées avec le logiciel R disponible sur le site BiostaTGV. 37 III) RESULTATS 38 Un nombre total de 622 questionnaires ont été renvoyés. Nous avons exclu 37 sujets : 36 car âgés de moins de 16 ans, 1 sujet exclu devant une pratique de moins de 6 mois. Le taux de réponse était de 10 %. Sur les 6000 personnes à qui le questionnaire a été diffusé, toutes ne pratiquaient pas l'escalade. A) Description de la population 1) Diagramme 1 : âge et sexe de la population étudiée e x e S e g A Femme Homme Plus de 50 ans Entre 30 et 50 ans Entre 16 et 30 ans Nombre de sujets 0 50 100150200250300350400 Le sexe ratio était de 1, 76. Les grimpeurs de 30 à 50 ans représentaient 46, 6 % des sujets étudiés. 2) Diagramme 2 : Indice de Masse Corporelle (IMC) 350 300 250 200 150 100 50 0 Nombre de sujets Inférieur ou égal à 20 Entre 20 et 21 Entre 21 et 26 IMC Strictement supérieur à 26 55, 9 % des sujets avait un IMC compris entre 21 et 26. 39 3) Diagramme 3 : activités pratiquées par les sujets t n e m e n a r t n E i Pas d'entrainement structuré Entrainement structuré s r u o C Ne suivent pas des cours Suivent des cours n o i t i t é p m o C e c n e c L i t é vi i t c A Nombre de sujets Non compétiteur Compétiteur Non licencié Licencié Loisir Professionnelle 0 100 200 300 400 500 600 85, 3 % des sujets ne réalisaient pas d'entrainement structuré. 21 % suivaient des cours pour apprendre l'escalade. 10 % participaient à des compétitions. 95 % des grimpeurs étaient licenciés à un club ou à une fédération. 5 % des sujets interrogés étaient des professionnels de l'escalade. 40 4) Diagramme 4 : habitudes et hygiène de vie des grimpeurs t n e m e f f u a h c E s t n e m e r i t E l e m a c u a r u o e R t t n e m e s s i l p u o s s A n o i t t a a r d y H Plus de 15 minutes Moins de 15 minutes Aucun Non Oui Non Oui Non Oui Plus d'1, 5L par jour Moins d'1, 5L par jour Nombre de sujets c a b a T Non fumeur Fumeur 0 100 200 300 400 500 600 Aucun échauffement n'était réalisé pour 27, 7 % des sujets. Aucun étirement après les séances pour 81, 5 % d'entre eux. Un retour au calme était pratiqué pour 18, 5 % des grimpeurs. 35, 4 % d'entre eux réalisaient des assouplissements. L'hydratation etait de moins de 1, 5 L par jour pour 53 % des sujets. 18, 9 % était fumeur. 41 5) Diagramme 5 : niveau et type d'escalade >8a 7a-8a 6a-7a 5c-6a Intérieur et extérieur Extérieur Intérieur Terrain d'aventure Grande voie Falaise-couenne Bloc Nombre de sujets u a e v N i e u q i t i a r p e d u e L e d a a c s e d e p y T l ' 0 50 100 150 200 250 300 350 400 41, 4 % des grimpeurs avaient un niveau 5c-6a. 37, 9 % un niveau compris entre le 6a et le 7a. 61, 7 % des sujets avaient une pratique essentiellement intérieure. 21, 9 % des grimpeurs pratiquaient préférentiellement le bloc. 6) Diagramme 6 : préhension et profil de voie préférés des grimpeurs i e o v e d l i f o r P En dièdre Plutôt en dalle Plutôt déversante f e é r é é r p n o s n e h é r P i Nombre de sujets Gros bac Coincement Plat Arquée Tendue 0 50 100 150 200 250 300 32, 1 % des grimpeurs avaient un préférence pour les voies déversantes et 28, 5 % pour les prises arquées. 42 7) Diagramme 7 : fréquence, durée des séances et années de pratique e c n a é s a l e d e é r u D i e n a m e s r a p e c n a é S e u q i t a r p e d s e é n n A Plus de 4 heures 3 à 4 h 2 à 3 h 1 à 2 h Moins d'une heure Plus de 3 2 à 3 1 à 2 Moins d'une Plus de 30 ans Entre 20 et 30 ans Entre 10 et 20 ans Entre 5 et 10 ans Entre 0, 5 et 5 ans Nombre de sujets 0 50 100 150 200 250 300 47, 2 % des sujets réalisaient des séances d'une durée de 2 à 3 heures. 46, 5 % pratiquaient l'escalade 1 à 2 fois par semaine. Diagramme 8 : proportion de grimpeurs en fonction des années de pratique < 10 ans 10 ans et < 20 ans 20 ans et < 30 ans 30 ans et < 40 ans 40 ans Plus de 63 % des grimpeurs inclus dans l'étude pratiquent l'escalade depuis moins de 10 ans. 19, 5 % des grimpeurs pratiquaient l'escalade depuis 10 à 20 ans, 9 % depuis 20 à 30 ans, 5 % depuis 30 à 40 ans, 3 % depuis plus de 40 ans. 43 8) Diagrammes 9, 10 et 11 : répartitions des sujets dans les différents scores a) Diagramme 9 : répartition des sujets en fonction du score Climbing Intensity Stress simplifié (CISs) 300 250 200 150 100 50 0 600 500 400 300 200 100 0 Nombre de sujets CISs 1 CISs 2 CIS simplifié CISs 3 Ce score est le produit du niveau de pratique du grimpeur (N), du nombre de jours de pratique par an (F) et du chiffre assigné aux décennies de pratique (D). Soit CISs N*F*D 37, 6 % des sujets ont été assignés au groupe CISs 1, 43, 2 % au groupe 2 et 19, 2 % au groupe 3. b) Diagramme 10 : répartition des sujets en fonction du Fatality Risk Classification (FRC) Nombre de sujets I II Fatality Risk Classification III Ce score classe chaque sujet en fonction de son type de pratique et du risque d'accident. 85, 3 % des grimpeurs ont été assigné au groupe FRC I. 44 c) Diagramme 11 : répartition des sujets en fonction du Injury and Illness Classification (IIC) Nombre de sujets IIC 1 Injury and Illness Classification IIC 2 IIC 3 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Ce score permet de classer les blessures en fonction de leur gravité. 51 % des blessés ont présenté des blessures classées dans le groupe IIC 1. Aucun sujet n'a présenté de blessures graves (score 4 ou supérieur). B) Description des blessures et des blessés 1) La proportion de pratiquants blessés au cours des 12 derniers mois 24, 1 % des grimpeurs ont déclaré s'être blessés au cours des 12 derniers mois. 2) La proportion de pratiquants blessés depuis le début de leur pratique 54 % des grimpeurs ont déclaré s'être déjà blessés depuis le début de leur pratique. a) Les blessures chroniques Les blessures chroniques représentaient 28, 2 % des blessures. b) Les blessures aigus Les blesures aigus représentaient 71, 8 % des blessures. c) Age moyen L'âge moyen des blessés aigus était de 37, 66 ans, celui des blessés chroniques de 37, 8 ans et celui des non blessés 37, 76 ans. 3) Taux de blessures pour 1000 heures de pratique Le taux de blessure pour 1000 heures de pratique était de 0, 89 blessures. 4) Nombre moyen de blessures par sujet blessé En moyenne chaque blessé a présenté 2, 95 blessures. L'étendue était de 1 à 50 blessures. Seulement 13, 9 % des sujets présentaient 3 fois plus de blessures. 45 5) Proportion de blessés présentant une récidive de blessure 12, 3 % des blessés ont présenté une récidive de blessure. 6) Localisations anatomiques les plus fréquentes pour les dernières blessures. 316 blessés ont déclaré un total de 399 localisations. Un tableau récapitulatif du nombre de localisations déclarées par les sujets est disponible en annexe 5 (tableau 1). a) Diagramme 12 : localisation des blessures 120 100 80 60 40 20 0 l e u a p E t e n g o P i s a r B e d u o C s a r b - t n a v A s t g o d - n a M Membre supérieur i i Nombre de blessures e h c n a H e s s u C i u o n e G e b m a J e l l vi e h C d e P i Membre inférieur l a c vi r e C e r i a b m o L i e u q c a r o h T Rachis u o C e n a r C e c a F e r t u A Tête-Cou 46 Diagramme 13 : proportion des blessures en fonction des localisations Membre supérieur Membre inférieur Rachis Tête-Cou Les blessures étaient localisées au membre supérieur dans 69, 7 % des cas, au membre inférieur pour 18, 5 % ; 7, 8 % au rachis et 4 % à la tête et au cou. b) Diagramme 14 : répartition anatomique des blessures au niveau de la main i s t g o d - n a M i Paume Tendon flechisseur Auriculaire Annulaire Majeur Index Pouce 0 10 20 30 40 50 60 33 % des blessures déclarées au niveau de la main étaient localisées à l'annulaire. 47 c) Diagramme 15 : répartition anatomique des blessures au niveau des doigts 30 25 20 15 10 5 0 MCP P1 IPP Main-doigts P2 IPD P3 Le membre supérieur était touché dans 69, 5 % des cas. La main et les doigts représentaient 25, 8 % de toutes les localisations, l'annulaire 33 % des lésions déclarées au niveau de la main. La partie du doigt la plus atteinte était la partie proximale et moyenne (première phalange, articulation interphalangienne proximale, deuxième phalange), qui représentait 79 % des atteintes. 7) Diagramme 16 : proportion des tissus anatomiques atteints Tendon Muscle Articulation Os Peau Nerf - structures tendineuses 56, 9 % - structures musculaires 15, 5 % - structures articulaires 15, 2 % - structures osseuses 8, 8 % 48 8) Diagramme 17 : proportion des modes de survenue des blessures Chute Mouvement difficile Choc direct Pratique répétée - secondaires à une pratique répétée 50 % - à une chute 27 % - à un mouvement difficile 13 % - à un choc direct 10 % 9) Diagramme 18 : Proportion de blessés en fonction du niveau 100, 00 % 90, 00 % 80, 00 % 70, 00 % 60, 00 % 50, 00 % 40, 00 % 30, 00 % 20, 00 % 10, 00 % 0, 00 % Non blessés Blessés 5c-6a 6a-7a 7a-8a >8a 49 10) Diagramme 19 : proportion de blessés en fonction du nombre de jours de pratique par année 100, 00 % 90, 00 % 80, 00 % 70, 00 % 60, 00 % 50, 00 % 40, 00 % 30, 00 % 20, 00 % 10, 00 % 0, 00 % Non blessés Blessés 26 jours 52 jours 104 jours 156 jours 11) Diagramme 20 : proportion de blessés en fonction des décennies de pratique 100, 00 % 90, 00 % 80, 00 % 70, 00 % 60, 00 % 50, 00 % 40, 00 % 30, 00 % 20, 00 % 10, 00 % 0, 00 % Moins de 10 ans Entre 10 et 20 ans Entre 20 et 30 ans Entre 30 et 40 ans Plus de 40 ans 50 Non blessés Blessés C) Scores 1) Climbing Itensity Stress simplifié (CISs) a) Diagramme 21 : proportion de blessés dans chaque groupe CISs 100, 00 % 90, 00 % 80, 00 % 70, 00 % 60, 00 % 50, 00 % 40, 00 % 30, 00 % 20, 00 % 10, 00 % 0, 00 % Nombre de grimpeurs non blessés Nombre de grimpeurs blessés CISs 1 CISs 2 CISs 3 Dans le groupe CISs1, les pratiquants qui s'étaient déjà blessés au cours de leurs pratiques représentaient 36, 8 % des grimpeurs. Dans le groupe CISs2 : 58, 1 %. Dans le groupe CISs3 : 78, 6 %. Le test du Chi 2 retrouvait une différence statistiquement significative entre le nombre de blessés et de non blessés dans les 3 groupes CIS simplifié (p b) Modes de survenue, localisations des blessures et tissus atteint dans les groupes CISs Les modes de survenue des blessures, leurs localisations ainsi que le type de tissus anatomiques atteints étaient comparables entre les différents groupes (résultats disponibles en annexe 6, 7 et 8 : diagrammes 22, 23 et 24 et tableaux des effectifs associés) c) Gravités des blessures dans les groupes CISs Les groupes CISs 2 et 3 présentaient des blessures plus graves (score Injury and Illness Classification 2) que le groupe CISs 1 (31, 8% vs 17, 7% ; p Tableau des effectifs disponible en annexe 9 (tableau 2). 51 d) Récidive des blessures en fonction du groupe CISs Les groupes CIS 2 et 3 n'étaient pas plus à risque de récidives de blessures que le groupe CIS 1 (8, 2% versus 4, 1% ; p 0, 053). Tableau des effectifs disponible en annexe 10 (tableau 3). e) Ce score CISs est-il applicable quelque soit l'âge, le sexe ou le lieu de pratique du grimpeur ? Tableau 4 : répartition des blessés et des non blessés dans les différents groupes CISs en fonction de l'âge, du sexe et du lieu de pratique. 16 ans et < 30 ans (n 195) Age 30 ans et < 50 ans (n 273) > 50 ans (n 117) Sexe Homme (n 373) Femme (n 212) Lieu de pratique Pratique mixte (n 24) exclus Pratique extérieure (n 200) Pratique intérieure (n 361) CISs 1 CISs 2 CISs 3 CISs 1 CISs 2 CISs 3 CISs 1 CISs 2 CISs 3 CISs 1 CISs 2 CISs 3 CISs 1 CISs 2 CISs 3 CISs 1 CISs 2 CISs 3 CISs 1 CISs 2 CISs 3 Non blessés n 269 (%) 48 (70, 6) 37 (39, 8) 11 (32, 4) 68 (59, 6) 48 (40, 3) 7 (17, 5) 23 (60, 5) 21 (51, 2) 6 (15, 8) Blessés n 316 (%) 20 (29, 4) 56 (60, 2) 23 (67, 6) 46 (40, 4) 71 (59, 7) 33 (82, 5) 15 (39, 5) 20 (48, 8) 32 (84, 2) Non blessés n 269 (%) 69 (62, 2) 65 (37, 1) 14 (16, 1) 70 (64, 2) 41 (52, 6) 10 (40) Non blessés n 257 (%) 39 (65) 36 (42, 4) 8 (14, 5) 94 (62, 7) 65 (40, 1) 15 (30, 6) Blessés n 316 (%) 42 (37, 8) 110 (62, 9) 73 (83, 9) 39 (35, 8) 37 (47, 4) 15 (60) Blessés n 304 (%) 21 (35) 49 (57, 6) 47 (85, 5) 56 (37, 3) 97 (59, 9) 34 (69, 4) p 5, 53. 10-5 9, 4. 10-6 1, 67. 10-4 p 2, 6. 10-10 0, 05 p 2, 86. 10-7 1, 077. 10-5 Un lien statistiquement significatif a été mis en évidence entre le score CISs et le risque de blessures au cours de la carrière du grimpeur, quelque soit l'âge et le lieu de pratique du grimpeur. Un lien statistiquement significatif entre score CISs et le risque de blessures pour le sexe masculin a été retrouvé. La différence n'était pas statistiquement significative pour le sexe féminin bien que l'écart entre chaque groupe était important. L'échantillon étudié était insuffisant. 52 2) Fatality Risk Classification (FRC) a) Diagramme 25 : proportion de grimpeurs blessés dans chaque groupe Fatality Risk Classification 100, 00 % 90, 00 % 80, 00 % 70, 00 % 60, 00 % 50, 00 % 40, 00 % 30, 00 % 20, 00 % 10, 00 % 0, 00 % Nombre de grimpeurs non blessés Nombre de grimpeurs blessés FRC I FRC II FRC III Le test du Chi 2 ne retrouvait pas de différence statistiquement significative entre les 3 groupes (p 0, 26). b) Gravité des blessures en fonction du score Fatality Risk Classfication (FRC) Les pratiquants ayant un score de risque FRC plus important (FRC II) n'étaient pas plus à risque de blessures graves (IIC 2) que les pratiquants ayant un score FRC moins important (34, 8 % vs 25, 8 % ; p 0, 084). On ne constatait pas plus de blessures graves pour les sujets ayant une pratique de l'escalade plus engagée. 53 D) Facteurs de risque 1) Tableau 5 : facteurs de risque intrinsèques Facteurs de risque intrinsèques Non blessés n 269 (%) Blessés n 316 (%) IMC >ou à 20 et >ou à 21 et >ou à 26 Sexe Homme Femme Age >ou à 16 ans et ans >ou à 30 ans et ans >ou à 50 ans Années de pratiques > à 5 ans à 5 ans 59 (47, 2) 39 (40, 2) 152 (46, 5) 19 (52, 8) 148 (39, 7) 121 (57, 1) 96 (49, 3) 123 (45) 50 (42, 7) 114 (38) 155 (54, 4) 66 ( 52, 8) 58 (59, 8) 175 (53, 5) 17 ( 47, 2) 225 (60, 3) 91 (42, 9) 99 (50, 7) 150 (55) 67 (57, 3) 186 (62) 130 (45, 6) p p 0, 55 p p 0, 49 p Membre dominant : nous n'avons pas montré dans cette étude que les grimpeurs se blessaient plus au membre dominant (121 blessés au membre dominant sur 217 blessés du membre supérieur). 55, 57 % de blessés au membre dominant avec un IC à 95 % [48, 95 % - 62, 45 %]. Diagramme de flux et calculs disponibles en annexe 11. Au vu des résultats n'étaient pas retrouvés comme facteurs de risque statistiquement significatifs de blessures : l'IMC, l'âge et le membre dominant. Etaient retrouvés comme facteurs statistiquement significatifs de blessures : le sexe (les hommes étaient plus à risque de blessures) et une pratique de plus de 5 ans. 54 2) Tableau 6 : facteurs de risque extrinsèques Facteurs de risque extrinsèques Durée des séances à 3 heures < à 3 heures Type de voie Déversante Autres voies Activité professionnelle / loisir Professionnelle Loisir Compétition Oui Non Fumeur Oui Non Entrainement structuré Oui Non Pratique du bloc Oui Non Hydratation quotidienne > 1, 5 L < 1, 5 L Non blessés n 269 (%) Blessés n 316 (%) p 30 (38) 239 (47, 2) 67 (35, 6) 202 (50, 8) 7 (22, 6) 262 (47, 3) 17 (28, 3) 252 (48) 45 (40, 5) 224 (47, 3) 34 (39, 5) 235 (47) 52 (40, 6) 217 (47, 5) 122 (44, 3) 147 (47, 4) 49 (62) 267 (52, 8) 121 (64, 4) 195 (49, 2) 24 (77, 4) 292 (52, 7) 43 (71, 7) 273 (52) 66 (59, 5) 250 (52, 7) 52 (60, 5) 264 (53) 76 (59, 4) 240 (52, 5) 153 (55, 7) 163 (52, 6) p 0, 12 p p 7. 10-3 p 3, 8. 10-3 p 0, 2 p 0, 19 p 0, 17 p 0, 46 N'étaient pas associés à un risque statistiquement significatif plus important de blessures : la durée des séances, le tabagisme, l'entrainement structuré, la pratique du bloc, une hydratation quotidienne de moins d'1, 5 L. Etaient retrouvées comme significatives : la pratique de l'escalade en paroi déversante, la pratique professionnelle de l'escalade, la pratique en compétition. 55 Tableau 7 : facteurs de risque extrinsèques pour les blessés de la main. Facteurs de risque extrinsèques Type de préhension Arquée Autres préhensions Pratique du bloc Oui Non Non blessés à la main n 479 (%) Blessés à la main n 106 (%) 120 (71, 8) 359 (85, 9) 99 (77, 3) 377 (82, 5) 47 (28, 2) 59 (14, 1) 29 (22, 7) 80 (17, 5) p p p 0, 19 La pratique du bloc n'exposait pas à plus de blessures de la main qu'une autre pratique (falaise, grande voie). La préhension arquée était significativement associée à un risque plus important de blessures de la main. Tableau 8 : facteurs de risque extrinsèques pour les blessés à l'annulaire. Facteurs de risque extrinsèques Pratique du bloc Non blessés à l'annulaire n 535 (%) Blessés à l'annulaire n 50 (%) p p 0, 15 Oui Non 113 (88, 3) 422 (92, 3) 15 (11, 7) 35 (7, 7) La pratique du bloc n'était pas retrouvée comme facteur de risque de blessures de l'annulaire. Tableau 9 : répartition des blessés en fonction du lieu de pratique. Facteurs de risque extrinsèques Lieu de pratique Extérieure Intérieure Non blessés n 257 (%) 12 exclus car pratique mixte Blessés n 304 (%) 12 exclus car pratique mixte p p 0, 13 83 (41, 5) 174 (48, 2) 117 (58, 5) 187 (51, 8) 56 Nous n'avons pas retrouvé de différence statistiquement significative sur le risque de blessures entre une pratique intérieure et extérieure. Tableau 10 : répartition des blessés et des non blessés au membre inférieur en fonction du lieu de pratique. Facteurs de risque extrinsèques Lieu de pratique Extérieure Intérieure Non blessés au membre inférieur n 497 (%) Blessés au membre inférieur n 64 (%) 172 (86) 325 (90) 28 (14) 36 (10) p p 0, 15 Nous n'avons pas retrouvé la pratique extérieure comme facteur statistiquement significatif de blessures du membre inférieur. Tableau 11 : répartition des blessés et des non blessés du membre supérieur en fonction du lieu de pratique. Facteurs de risque extrinsèques Lieu de pratique Extérieure Intérieure Non blessés au membre supérieur n 330 (%) Blessés au membre supérieur n 231 (%) p p 0, 77 116 (58) 214 (59, 3) 84 (42) 147 (40, 7) Nous n'avons pas retrouvé la pratique intérieure comme facteur statistiquement significatif de blessures du membre supérieur. 57 3) Tableau 12 : facteurs protecteurs Facteurs protecteurs Non blessés n 269 (%) Blessés n 316 (%) p Cours Oui Non Pratique exclusive de l'escalade Oui Non Retour au calme Oui Non Assouplissement Oui Non Echauffement Oui Non 73 (59, 4) 196 (42, 5) 48 (54, 4) 221 (44, 5) 59 (48, 4) 210 (45, 4) 167 (44, 2) 102 (49, 3) 78 (48) 191 (45, 1) 50 (40, 6) 266 (57, 5) 40 (45, 5) 276 (55, 5) 63 (51, 6) 253 (54, 6) 211 (55, 8) 105 (50, 7) 84 (52) 232 (54, 9) p 0, 012 p 0, 08 p 0, 55 p 0, 23 p 0, 52 Seule la participation à des cours d'initiation à l'escalade était retrouvée comme facteur protecteur de blessures statistiquement significatif. 4) Exploration d'un sous-groupe à risque (tableau 13 disponible en annexe 12) Nous avons choisi d'étudier plus spécifiquement un sous-groupe semblant être à risque : la population de grimpeurs présentant 3 blessures ou plus tout au long de leur pratique. Nous avons retrouvé un lien statistiquement significatif avec les facteurs précédemment mis en évidence soit : l'activité professionnelle, la pratique en compétition, l'absence de participation à des cours, le sexe masculin, le niveau de pratique, le nombre d'années de pratique, la préhension arquée, la préférence de voies déversantes et le CISs. Un lien statistiquement significatif a été retrouvé avec la réalisation de séances de plus de 3 heures. Les pratiquants présentant 3 blessures ou plus tout au long de la carrière réalisaient des séances de plus de 3 heures. 58 E) Prise en charge médicale et retentissement des blessures 1) Retentissement sur la vie quotidienne 52, 5 % des blessés ont déclaré que leurs blessures avaient un retentissement sur la vie quotidienne. 2) Retentissement sur le niveau de pratique 48, 4 % des blessés ont déclaré avoir retrouvé leur niveau maximal au moment de la reprise de l'escalade. Après blessures et 3 mois d'arrêt de l'escalade, parmi les grimpeurs ayant un niveau 5c-6a, 14, 3 % avait régressé. Pour le niveau 6a-7a, 23, 8 % des grimpeurs avait régressé. Pour le niveau 7a-8a, 24, 5 % avait régressé. Pour le niveau > 8a, 25 % avait régressé. 3) Diagramme 26 : proportion de sujets en fonction du temps d'arrêt d'escalade après une blessure Aucun Moins de 2 semaines Entre 2 et 4 semaines Plus de 4 semaines Aucun arrêt de l'escalade pour 16, 1 % des blessés Moins de 2 semaines d'arrêt pour 15, 5 % Entre 2 et 4 semaines pour 25, 9 % Plus de 4 semaines pour 42, 5 % 59 4) Diagramme 27 : proportion de blessés selon le classement de la gravité des blessures selon l'Injury and Illness Classification Injury and Illness Classification 1 Injury and Illness Classification 2 Injury and Illness Classification 3 51 % des blessés ont été classé dans le groupe Injury and Illness classification 1 (blessure légère). 42, 7 % dans le groupe IIC2 (blessure moyennement grave nécessitant une attention médicale de quelques jours). 6, 3 % dans le groupe IIC3 (blessure majeure nécessitant une hospitalisation, une intervention chirurgicale). 5) Proportion de grimpeurs blessés consultant un médecin 67, 4 % des grimpeurs blessés ont consulté un médecin. 6) Message de prévention Parmi les sujets blessés ayant consulté un médecin, 17, 3 % ont bénéficié d'un message de prévention. 7) Antécédent de blessure Parmi les blessés, 58, 5 % présentaient un antécédent de blessure. 60 IV) Discussion 61 A) Forces et faiblesses de l'étude 1) Forces de l'étude Notre étude a permis d'étudier les grimpeurs présentant des blessures ne les ayant pas empêché de poursuivre leur pratique et les blessures moins graves et chroniques dites de sursollicitations. La population de grimpeurs localisée au département des Pyrénées Atlantiques a un accès proche aux sites d'escalade naturels. Les grimpeurs sont pour la plupart expérimentés (niveau et années d'expériences) et ont des pratiques variées (bloc, falaise, grande voie, en intérieure ou en extérieure, grimpeurs amateurs ou professionnels). Notre étude a permis d'analyser l'ensemble de la pratique des sujets, depuis le début de leur carrière. La méthode de recueil des données qui a été utilisée dans cette étude est rapide, nécessite peu de moyens techniques et financiers. Associée à une diffusion rapide à grande échelle elle a permis l'inclusion d'un nombre important de sujets sans avoir à collecter de données personnelles permettant d'identifier les participants. Le questionnaire réalisé a rendu possible l'étude de nombreuses variables. La population étudiée était représentative d'une population générale de grimpeurs : pratiques et niveaux variés, âges différents, nombre important de femmes incluses dans l'étude, corpulence et IMC. 2) Limites de l'étude Notre étude présente un biais de sélection. En effet les grimpeurs aux antécédents de blessures graves (Score Injury and Illness Classification > 3) ayant arrêté leur pratique du fait de séquelles physiques ou psychiques n'ont pas été inclus dans l'étude. D'autre part seuls les grimpeurs du département 64 ont été inclus dans l'étude, une population de grimpeurs sensibilisée à la pratique de l'escalade extérieure en montagne. Un biais de rappel est également présent. Les sujets ayant répondu au questionnaire devaient rappeler les blessures antérieures en plus de leur dernière blessure, qui pouvaient dater de plusieurs années. Biais de mesure ou d'observation. Les données ont été recueillies par un auto- questionnaire, sur un mode déclaratif. Seule la dernière blessure était étudiée plus précisément (type de tissu atteint, localisation etc. ). Les sujets inclus n'ont pas bénéficié d'un examen médical, ce qui n'a pas permis d'établir un diagnostic précis. 62 Notre étude rétrospective et transversale ne permettait pas l'étude des différences entres les blessures dites aigus et chroniques. Biais de diffusion. Le questionnaire diffusé par internet a pu être transmis à des contacts de la population initialement visée (en faisant suivre le lien). Ainsi des grimpeurs hors département Pyrénées-Atlantiques ont pu être inclus dans l'étude. L'accès au questionnaire numérique via Googleform nécessitait une maitrise minimum de l'informatique. Biais de réponse. Nous avons estimé à le taux de répondant à 10 %. Concernant le questionnaire en lui-même : nous n'avons pas étudié le strapping des doigts qui pourrait être un facteur protecteur. L'entrainement sur poutre n'a pas non plus été recherché. Nous avons considéré ces facteurs comme potentiellement confusiogènes. (strapping : grimpeurs déjà blessés. Poutre : activité spécifique dont la pratique varie entre chaque grimpeur). B) Résultats principaux 1) Le score Climbing Intensity Stress (CIS) Ce score a été initialement introduit par Logan et al (22) dans une étude rétrospective portant exclusivement sur les atteintes de la main et du poignet. Dans leur étude, 562 grimpeurs anglais faisant partie du The Climbers' Club of Great Britain ont rempli un questionnaire permettant le calcul du score CIS en indiquant le nombre de jours de pratique d'escalade par an et le niveau ; ceci pour chaque décennie de pratique. Ce score a été réintroduit par Pieber et al (16) dans une étude rétrospective réalisée en Autriche. 193 sujets ont complété un questionnaire en ligne entre l'été 2009 et l'été 2010. Ils retrouvent que les grimpeurs du groupe CIS1 présentent moins d'atteintes des tendons des doigts, moins de lésions des poulies et moins d'épicondylites que ceux du groupe 2 et 3. Ainsi Logan et al trouvent une association positive entre CIS et lésions de la main. Pieber et al une association entre CIS, lésions de la main mais également atteinte du coude. Le score CIS indique l'intensité et le volume de la pratique du grimpeur depuis le début de sa carrière. Initialement utilisé pour étudier les atteintes de la main puis du membre supérieur, il reflète l'exposition du corps aux contraintes liées à l'escalade durant l'ensemble de la pratique du sujet. 63 2) Le score Climbing Intensity Stress simplifié (CISs) a) Score CIS et CIS simplifé, quelle différence ? Le score CIS fait l'évaluation par décennie (d) du niveau (N) et du nombre de jours grimpés par an (F). Soit CIS (N*F)d1 (N*F)d2 etc. Le score CIS simplifié fait l'évaluation du niveau et du nombre de jours grimpés par an pour la dernière décennie. Soit CISs N*F*D. Avec D nombre de décennies de pratique. Le CISs est équivalent au CIS lorsque la pratique du grimpeur est inférieure à 10 ans. b) Résultats principaux concernant le score CISs Notre étude a retrouvé que le nombre de grimpeurs s'étant déjà blessés au cours de leur pratique augmente de manière statistiquement significative en fonction du score CIS simplifié (36, 8 % de blessés dans le groupe 1 ; 58, 1 % dans le groupe 2 et 78, 6 % dans le groupe 3 ; p < 10-11). Les modes de survenue des blessures, leurs localisations anatomiques et le type de tissu atteint étaient comparables dans les trois groupes CISs. Ils sont donc indépendants de la quantité de travail évaluée par le CISs. Ce score est significatif pour les blessures de toutes localisations, non seulement pour celles de la main et du membre supérieur. Nous pouvons donc le considérer comme un facteur de risque de blessure globale. En prenant en compte le niveau, la fréquence de pratique et l'expérience du grimpeur ce score reflète l'exposition de l'ensemble du corps aux contraintes liées à la pratique de l'escalade depuis le début de la carrière. Plus la charge de travail imposée au corps est importante et ancienne plus le risque de blessure est élevé. c) Gravité des blessures dans les différents groupes Les grimpeurs des groupes CISs 2 et 3 (31, 8 %) présentent des blessures évaluées comme plus graves par rapport au groupe CISs 1 (17, 7 %) selon le score Injury and Illness Classification (p < 10-9). d) Les récidives de blessures sont-elle plus fréquentes quand le score CISs est élevé ? L'hypothèse que les récidives de blessures (définies par le même type d'atteinte 64 anatomique et par la même localisation) étaient plus fréquentes chez les grimpeurs ayant un score CISs élevé n'a pas pu être confirmée dans notre étude. Malgré un écart important entre les pourcentages (8, 2 % de blessures récidivantes dans les groupes 2 et 3 versus 4, 1 % dans le groupe 1) la différence n'était pas statistiquement significative (p 0, 053). Cette question pourrait être abordée de façon plus spécifique dans une autre étude. e) A quelle population le score CISs peut-il être appliqué ? Le score CISs est applicable quelque soit l'âge du sujet. En effet la différence entre nombre de blessés et de non blessés dans chaque groupe CISs était restée statistiquement significative pour chaque tranche d'âge (16-30 ans p 5, 5. 10-5 ; 30-50 ans p 9, 4. 10-6 ; plus de 50 ans p 1, 67. 10-4). Le score CISs est applicable quelque soit le lieu de pratique. La différence entre nombre de blessés et de non blessés dans chaque groupe CISs était restée statistiquement significative pour chaque lieu de pratique (pratique extérieure p 2, 8. 10-7 ; pratique intérieure p 1. 10-5). Nous avons retrouvé une différence statistiquement significative (p 2, 6. 10-10) entre le nombre de blessés et de non blessés dans chaque groupe CISs pour le sexe masculin. Pour le sexe féminin, bien que l'écart entre les pourcentages était important (35, 8 % de blessés dans le groupe 1 ; 47, 4 % pour le groupe 2 et 60 % pour le groupe 3), la différence n'était pas statistiquement significative (p 0, 05). Nous expliquons cette différence non significative par un échantillon étudié insuffisant. Nous supposons donc que notre score CISs reste applicable quelque soit le sexe. Cette hypothèse pourra être confirmée par une autre étude portant spécifiquement sur le score CISs. f) Le score CISs peut-il être considéré comme prédictif de blessure ? D'après l'article de Gaspoz et al (28) sur les scores de prédiction clinique la première chose que l'on demande à un score prédictif est qu'il soit associé à la variable d'intérêt. Lorsque le score prédit un événement binaire (présence ou absence d'une maladie, décès ou survie), le plus simple est de présenter la proportion d'issues positives (maladie présente ou décès) pour chaque valeur du score. Ceci permet de vérifier d'un coup d'oeil si le risque s'élève progressivement à mesure que le score augmente. 65 Dans notre étude le score CISs est associé à la variable d'intérêt et prédit un événement binaire (présence ou absence d'une blessure au cours de la carrière du grimpeur). La proportion d'issues positives (présence d'une blessure) s'élève progressivement à mesure que le score CISs augmente. Nous considérons donc le score CISs comme prédictif de blessure. Ceci pourra être confirmé par une étude prospective portant sur le CISs. g) Au total Le CISs est un score prédictif de blessure qui peut être appliqué quelque soit le sexe, le lieu de pratique et l'âge du grimpeur. Un score CISs plus élevé est associé à une augmentation du risque de blessures. Un score plus élevé expose à des blessures plus graves. Il n'expose cependant pas à des récidives plus fréquentes. Les localisations des blessures, leurs modes de survenue et les tissus touchés ne diffèrent pas en fonction du CISs. D'autres études sont nécessaires afin de valider ce score et d'affirmer son caractère prédictif. C) Questions secondaires 1) Proportion de grimpeurs blessés La proportion de grimpeurs blessés depuis le début de leur pratique était de 54 % dans notre étude. L'étude de Pieber et al (16) retrouve une proportion de 67, 4 %. Celle de Logan et al (22) une proportion de 28 %, concernant la main uniquement. L'étude rétrospective de Lion et al (19), basée sur un questionnaire en ligne étudiant les blessures de la main de grimpeurs français, retrouve une proportion de 67, 4 % de blessés. Dans notre étude la proportion de pratiquants blessés au cours des 12 derniers mois était de 24, 1 %. L'étude prospective de van Middelkoop et al (18) concernant les blessures du membre supérieur de grimpeurs Néerlandais entre juin 2007 et avril 2008 retrouve une incidence de blessure de 42, 2 %. Nous avons retrouvé des résultats comparables à ceux disponibles dans la littérature. 66 2) Proportion de blessures chroniques et aigus Dans notre étude 28, 2 % des blessés ont déclaré que leur dernière blessure était dite chronique , d'apparition insidieuse et progressive. Selon Logan et al (22) les blessures dites de sur-sollicitations pourraient représenter jusqu'à 40% des blessures en pratique intérieure. Plus de 70 % des blessés ont déclaré que leur dernière blessure était apparue brutalement. 3) Tissu anatomique le plus atteint Le tendon a été identifié dans notre étude comme le tissu le plus touché par les blessures (56, 9 %). Ces données concordent avec celles de la littérature (22) (16) (19). Durand Bechu et al (10) retrouvent dans leur étude sur les accidents aigus que le tissus anatomique le plus atteint est l'os avec 39 % de fractures recencées contre 25 % d'entorses. Les chutes représentaient la cause d'accident la plus fréquente. Dans notre étude les chutes ne représentaient que 27 % des modes de survenue des blessures. La pratique répétée était déclarée dans 50 % des cas, suivi par la réalisation d'un mouvement difficile dans 13 % des cas. Nous en concluons que le tendon est le tissu le plus atteint quand la blessure est dite chronique. Ceci reste le cas lors des blessures aigus apparues lors d'une pratique répétée de l'escalade. Cependant les chutes semblent provoquer des lésions osseuses plus fréquemment. Les structures tendino-ligamentaires sont des tissus peu vascularisés, dont la cicatrisation est lente. Les lésions peuvent se chroniciser facilement en n'empêchant toutefois pas totalement la pratique sportive du grimpeur. Nous pouvons expliquer ces observations par les informations apportées par Hochholzer Thomas et Schffl Volker dans leur livre Escalade, blessures et traumatismes (13). L'adaptation des tissus aux contraintes sportives est différente pour chaque tissu. Les muscles s'adaptent à un effort sportif accru à partir de 3 semaines alors que les structures tendineuses nécessitent plusieurs années d'entrainement. 4) Localisations des blessures Notre étude a retrouvé, comme Pieber et al (16), que les blessures concernaient pour presque 70 % le membre supérieur (la main suivie de l'épaule) et pour 18, 5 % le membre inférieur. Le nombre de blessures du rachis n'était cependant pas négligeable 67 (7, 8 %). Concernant les accidents aigus, Durand Bechu et al (10) retrouvent que 51 % des blessures sont localisées au membre inférieur et 20 % au membre supérieur. Cette différence d'observation est liée au biais de sélection présent dans notre étude : les sujets ayant présentés des blessures graves n'ont pas été inclus. En effet les accidents graves nécessitant une intervention médicale en urgence impliquent des blessures sévères (dont le score Injury and Illness Classification est supérieur ou égal à 3). Ces blessures, secondaires aux chutes pour la plupart d'entre elles, concernent le plus souvent le membre inférieur. Biais de séléction mis à part, l'évolution du matériel et la pratique en SAE avec une sécurisation des chutes pourraient être une explication à cette observation. La fréquence plus importante de blessures aux membres supérieurs peut être expliquée par une exposition à des contraintes physiques importantes dans ce contexte d'escalade sportive et technique imposant des prises plus petites et des parois plus déversantes. Nous avons constaté dans notre étude un nombre non négligeable de blessures localisées au niveau du rachis. Ces lésions peuvent être secondaires à une hyperextension prolongée et répétée de la tête lors de l'assurage. Elles peuvent également être provoquées par des chutes importantes, par une station prolongée dans un baudrier inadapté. Ces blessures doivent être secondaires dans la plupart des cas à douleurs musculaires (contractures, contusions secondaires à un choc). Nous avons pu observer dans notre étude que la partie la plus atteinte du doigt était la partie proximale et moyenne. C'est en effet la poulie A2 (de la phalange proximale) qui subit le plus de contraintes (surtout lors des préhensions arquées) (13). 5) Taux de blessure pour 1000 heures de pratique Le taux de blessure pour 1000 heures de pratique a été évalué dans notre étude à 0, 89. Ce résultat est inférieur aux données de la littérature internationale : Van Middelkoop et al (18) rapportent un taux de blessure du membre supérieur pour les grimpeurs Néerlandais de 13, 04 pour 1000 heures de pratique. Ce taux est également inférieur aux 1, 49 blessures pour 1000 heures de pratique retrouvé par Durand Bechu et al (10) pour les accidents aigus en France ayant nécessité une fiche de déclaration d'accident et un certificat médical initial descriptif. A titre comparatif avec d'autres sports, le taux de blessure pour 1000 heures d'entraintement au cross fit est de 3, 1 blessures (29) . Ce taux est de 3, 3 blessures pour 1000 heures d'entranement en haltérophilie (29). Pour les rugbymans professionnels, les taux varient entre 139 et 463/1000 heures de jeu à XIII (30). Au football le taux de blessure pour 1000 heures de pratique varie de 30 à 20 blessures 68 pour 1000 heures de pratique (32). Concernant les pratiques de danse amateur, tous sexes confondus, ce taux varie de 0, 77 à 2, 40 pour 1000 heures de danse selon les études (33). Ainsi le taux de blessure pour 1000 heures de pratique (0, 89) peut paraitre important. Il est en réalité moins important que celui présenté par les grimpeurs d'autres pays (dont les Pays Bas, observations réalisées par Van Middelkoop et al (18). Cette différence peut être expliquée par une sécurisation importante et une homologation obligatoire des falaises en milieu naturel (gérée par la Fédération Francaise de Montagne et d'Escalade). Nous expliquons également cette différence d'observation par la population de grimpeur que nous avons étudiée : population expérimentée ayant un accès géographique facilité aux sites naturels d'escalade. Le taux de blessure pour 1000 heures de pratique retrouvé dans notre étude est plus proche de celui de la pratique de la danse que celui de la pratique du football. Nous posons donc la même question que Durand Bechu et al (10), l'escalade sportive est-elle toujours à considérer comme un sport à risque ? . L'intérêt [de l'escalade] c'est justement d'essayer d'être le plus esthétique le plus harmonieux possible. En fait c'est une expression corporelle au même titre que la danse ; sauf que la chorégraphie est dictée par les prises : c'est l'opéra vertical. Patrick Edlinger, La Vie au bout des doigts (1983), écrit par Jean-Paul Janssen. Cependant les chutes peuvent entrainer des lésions graves qui n'ont pas été étudiées dans cette thèse. 6) Les facteurs de risque identifiés comme significativement associés à une blessure a) Les facteurs de risque intrinsèques - Le sexe masculin Bien que ce résultat soit observé dans les études de Pieber et al (16) et de Durand Bechu et al (10) il reste controversé dans les données de la littérature comme le précise Woolings et al (15). Nous avons retrouvé dans notre étude que le sexe masculin est un facteur statistiquement significatif de blessures (60 % des blessés sont des hommes, p Cette observation peut être expliquée par un style d'escalade masculin généralement plus en force utilisant moins l'équilibre et la souplesse que les femmes ainsi que par une prise de risque plus importante. 69 - Années de pratique Selon Woolings et al (15) les données de la littératures suggèrent que le risque de blessures augmente avec les années de pratique. Notre étude a retrouvé qu'une pratique de plus de 5 ans est un facteur significativement associé aux blessures (62 % de blessés chez les grimpeurs pratiquant l'escalade depuis plus de 5 ans versus 45, 6 % pour une pratique de moins de 5 ans, p Cette observation peut être expliquée par l'adaptation différente des tissus aux contraintes sportives. Nous pouvons également émettre l'hypothèse que la pratique devient plus intense et d'un niveau plus élevé avec le nombre d'année d'expérience du grimpeur. b) Les facteurs de risque extrinsèques - Voies déversantes La pratique dans des voies déversantes a été retrouvée dans notre étude comme facteur statistiquement significatif associé aux blessures (p Nous n'avons pas trouvé dans les données de la littérature d'étude concernant ce facteur. Les contraintes physiques devenant plus importantes dans ce type de voie il nous parait normal d'observer ce résultat. - Préhensions arquées Nous avons constaté que la préhension arquée favorise les blessures localisées à la main (p Cette observation est confirmée par l'étude de Logan et al (22). Les prises arquées imposent des contraintes plus importantes sur les poulies, favorisant ainsi les blessures. - Activité professionnelle de l'escalade L'activité professionnelle de l'escalade a été retrouvée comme significativement associé à un risque de blessure (77, 4 % de blessés chez les professionnels versus 52, 7 % chez les amateurs, p 7. 10-3). A notre connaissance ce facteur n'a pas été étudié dans la littérature. Nous pensons que ce résultat a une explication multi-factorielle : interventions longues et difficiles des secouristes en montagne, transport de matériel, conditions météorologiques et géographiques défavorables, fatigue importante, absence d'échauffement. 70 - Participation à des compétitions La participation à des compétitions d'escalade a été retrouvée dans notre étude comme statistiquement associée aux blessures (71, 7 % de blessés chez les compétiteurs versus 52 % chez les non compétiteurs, p 3, 8. 10-3). Cette variable n'est, à notre connaissance, pas étudiée dans la littérature. La pratique en compétition impose des contraintes physiques maximales et des sursollicitations plus importantes. Le risque d'accident aigu est moins important du fait d'une pratique plus sécurisée (pratique intérieure, assureur expérimenté, matériel vérifié). Une étude prospective sur les blessures présentées par les compétiteurs et les professionnels devrait être mise en place afin d'examiner plus spécifiquement ces populations à risque peu connues. - Volume de pratique Le temps passé à grimper (par an ou par semaine) est analysé dans plusieurs études dont les résultats restent contradictoires d'après Woolings et al (15). Dans notre étude la réalisation de séances de plus de 3 heures n'a pas été identifiée comme un facteur statistiquement significatif associé aux blessures (p 0, 12). Ce paramètre a été retrouvé comme significatif lors de l'étude du sous- groupe à risque des grimpeurs se blessant au moins 3 fois durant leur carrière (p 4, 5. 10-5). Ainsi la réalisation de séances de plus de 3 heures expose à un risque de présenter un nombre plus important de blessures (3 ou plus). Nous supposons que les lésions micro-traumatiques sont plus fréquentes lors de séances longues. La fatigue est plus importante, l'hydratation insuffisante et moins régulière. La réalisation de grande voie nécessite parfois plusieurs heures voire plusieurs jours d'ascension. La prise de risque et l'engagement y sont plus importants, ce qui pourrait apporter un début d'explication à cette observation. 71 7) Les facteurs non identifiés comme significativement associés à une blessure a) Facteurs de risque intrinsèques - Age Ce paramètre reste controversé dans la littérature. Woolings et al (15) suggérent que l'âge pourrait être un facteur de risque de blessure. L'étude de Durand Bechu et al (10) retrouve l'âge jeune comme associé aux accidents aigues, celle de Pieber et al (16) trouve que le groupe des plus jeunes présente moins de blessures. Dans notre étude l'âge n'a pas été retrouvé comme facteur significativement associé aux blessures (p 0, 49). L'âge moyen était comparable : 37, 8 ans pour les blessés dit chroniques, de 37, 66 ans pour les blessés aigus et de 37, 76 ans pour les non blessés. Les sujets jeunes se blessent moins ou moins longtemps car la capacité d'adaptation et de récupération du corps est plus importante. Les sujets plus âgés ont plus d'expérience et évitent ainsi certaines situations difficiles, chutes et blessures. - Membre dominant Le membre supérieur dominant des blessés ayant été inclus dans notre étude n'est pas plus atteint que le membre controlatéral avec un IC à 95% [48, 95% - 62, 45%]. Nous n'avons pas trouvé dans la littérature d'étude examinant ce paramètre. Nous expliquons cette observation par le fait que l'escalade n'est pas un sport imposant au corps des contraintes asymétriques. - Indice de Masse Corporelle (IMC) Ce facteur de risque controversé dans la littérature selon Woolings et al (15) n'était pas retrouvé comme significativement associé aux blessures dans notre étude. L'IMC moyen de la population générale Francaise est de 25kg/m selon l'Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) (34). Plus de la moitié des grimpeurs inclus dans notre étude présentait un IMC entre 21 et 26 kg/m. La population étudiée présentait une corpulence représentative de la population générale Francaise. 72 b) Facteurs de risque extrinsèques - Pratique du bloc L'étude de Josephen et al (21) montre que la pratique du bloc en extérieur est un facteur de risque de blessure du doigt. Il est également retrouvé que la pratique du bloc en intérieur est associée à un risque accru de blessure secondaire à une chute. Cependant cette étude s'intéresse spécifiquement à la pratique du bloc et ne la compare pas à d'autres pratiques. Dans la revue de la littérature de Woolings et al (15), on note que l'étude de Schffl et al compare le taux de blessure pour 1000 heures de pratique entre la grimpe en tête et la pratique du bloc (0, 29/1000h vs 1, 47/1000h) cependant sans réaliser de comparaison statistique. Selon Durand Bechu et al (10), 26 % des accidents aigus sont liés à la pratique du bloc et 67 % à une pratique encordée. Dans notre étude, la pratique du bloc comparée aux autres pratiques n'était pas retrouvée comme facteur de risque statistiquement significatif de blessure (p 0, 17). Cette pratique n'exposait pas à un risque accru de blessures localisées à la main ou à l'annulaire (p 0, 19 et p 0, 15). Nous avions émis l'hypothèse que la pratique du bloc était une activité davantage à risque de blessures. En effet, cette pratique impose plus de contraintes physiques sur des mouvements difficiles. Ces mouvements sont souvent répétés plusieurs fois avant leurs réalisations. Les chutes y sont plus fréquentes comparé aux autres activités d'escalade. L'amélioration des tapis de réception (qualité des tapis, modules solidarisés par bandes et rabats agrippants) et les normes fédérales limitant la hauteur des bloc en salle à 4 mètres 50 permettent sans doute de réduire le nombre de blessures liées à des chutes (entorse, fracture). - Pratique intérieure versus pratique extérieure Durand-Bechu et al (10) constatent que 77 % des accidents aigus ont lieu durant la pratique en salle artificielle d'escalade, 33 % lors de la pratique en site naturel. Selon Woolings et al (15) les résultats disponibles sur ce sujet sont contradictoires dans la littérature. Nous n'avons pas constaté dans notre étude de différence significative 73 entre le nombre de blessés et de non blessés en fonction du lieu de pratique (extérieure ou intérieure) (p 0, 13). De plus le lieu de pratique, respectivement l'intérieur et l'extérieur, n'exposait pas à plus de blessures localisées respectivement aux membres supérieurs et aux membres inférieurs (p 0, 77 et p 0, 15). Nous avions émis l'hypothèse qu'une pratique en extérieur était plus à risque d'une pratique intérieure. En effet l'escalade extérieure présente un engagement plus important qu'une pratique intérieure : points d'ancrage plus éloignés sur la falaise, risque de chute de pierres et d'objets d'une autre cordée, surface d'assurage plus accidentée. D'autre part, les grimpeurs en milieu naturel doivent être plus attentionnés lors de l'assurage et prennent probablement moins de risque en ayant moins tendance à s'engager dans des voies supérieures à leur niveau. - Hydratation quotidienne Une hydratation quotidienne inférieure à 1, 5 L n'a pas été retrouvée dans notre étude comme significativement associée à un risque plus important de blessure (p 0, 46). - Réalisation d'entrainement structuré Ce facteur n'a pas été identifié dans notre étude comme un facteur de risque significatif de blessure (p 0, 13). - Les sujets fumeurs dans notre étude n'étaient pas plus à risque de présenter des blessures (p 0, 2). 8) Facteurs protecteurs Le seul facteur protecteur de blessure ayant été identifié dans notre étude etait la participation à des cours pour apprendre l'escalade (p 0, 012). La réalisation d'un échauffement (p 0, 52) et d'un retour au calme (p 0, 55) n'ont pas été retrouvés comme protecteurs dans notre étude, comme dans celle de Lion et al (19). La pratique d'exercices d'assouplissement n'a pas été retrouvée comme protecteur contre les blessures dans notre étude (p 0, 23). Suivre des cours permet d'apprendre l'escalade progressivement avec une méthode adapatée (voies, mouvements et exercices pensés pour les débutants permettant une adaptation progressive du corps aux contraintes liées à l'escalade). L'échauffement est conseillé par les spécialistes du sport et permet d'élever la 74 température du corps, d'améliorer les performances et de prévenir les blessures sportives (35). Bien que non retrouvé comme significativement protecteur contre les blessures dans notre étude, nous pensons que l'échauffement est un facteur permettant une meilleure progression et performance sportive. Un biais est probablement présent dans notre étude. En effet la réalisation d'un échauffement est complexe et varie en fonction des sports et des sportifs. De telles variations rendent la comparaison de cet exercice difficile entre les différents sujets. L'interprétation des résultats concernant le retour au calme et les assouplissements, non réalisés de la même manière par tous les sujets, est également délicate. D'autres études s'intéressant plus spécifiquement à ces facteurs pourraient être lancées. 9) Etat des lieux sur la prise en charge médicale des blessures Dans notre étude 52, 5 % des blessés ont déclaré que leurs blessures avaient un retentissement sur leur vie quotidienne. Le temps d'arrêt de l'activité était important : plus de 4 semaines pour 42, 5 % des blessés. Les blessés inclus dans notre étude présentaient des blessures légères pour 51 % des sujets. Les blessés ont consulté un médecin pour 67, 4 % d'entre eux. Mais seulement 17, 3 % ont bénéficié de messages de prévention. Plus de la moitié des blessés présentait un antécédent de blessure. Les blessures des grimpeurs ont un impact important sur la vie quotidienne ainsi que sur leur activité sportive. Les grimpeurs blessés doivent stopper leur pratique pendant plusieurs semaines bien que les blessures soient considérées comme légères (50 % des blessures étaient classées IIC 1). Une fois blessés, les grimpeurs ont pour la plupart recours aux médecins généralistes (67 %) mais ne bénéficient que de peu de prévention. Apporter plus de messages préventifs éviterait certaines récidives de blessures. Les apporter avant les blessures, lors de certaines visites médicales systématiques (certificats sportifs etc. ) permettrait d'éviter l'apparition de certaines. Il semble important d'informer les medécins généralistes sur les facteurs de risque des pathologies spécifiques liées à la pratique de l'escalade et sur les populations à risque de blessures parmi les pratiquants de ce sport. La moitié des blessures recencées dans notre étude était considérée comme légères . 75 Outre le biais de séléction déjà cité (blessés graves non inclus dans l'étude) nous pensons que les blessures graves sont en partie évitées par l'amélioration du matériel d'escalade (matelas, corde, baudrier), par les mesures de sécurité proposées par les fédérations (interdiction du huit en SAE, message de sécurité dans les salles, port de gants conseillé) et par une pratique plus accessible grace au developpement des Salles Artificielles d'Escalade. D) Changements proposés et perspectives 1) Changements proposés a) Applications concrètes du score Climbing Intensity Stress simplifié. En accord avec les fédérations et les gérants des différentes SAE, nous allons proposer la mise en place d'un poster explicatif sur le score CISs et sur la manière de le calculer. Ceci afin que chaque grimpeur puisse évaluer son risque blessure au cours de sa carrière. Ce poster pourra être placé dans les différentes SAE et salles de blocs du département. Il sera également communiqué aux différentes fédérations ayant participé à l'étude afin qu'elles puissent le diffuser à leurs adhérents. Ce score et le moyen de le calculer pourront être transmis aux médecins généralistes amenés à prendre en charge des grimpeurs. b) Sensibilisation des populations à risque Les facteurs de risque de blessures retrouvés comme statistiquement significatifs dans notre étude permettent d'identifier des populations de grimpeurs à risque de blessures. A savoir : - les hommes - les pratiquants ayant plus de 5 ans de pratique - les compétiteurs - les professionnels de l'escalade - les grimpeurs réalisant des sessions de plus de 3 heures Une campagne de sensibilisation de ces populations sur les risques de blessures et sur les moyens de les prévenir pourrait être mise en place. Ces messages de prévention profiteront à la population de grimpeur présentant des blessures d'apparition insidieuse. En effet cette population de grimpeurs est surement moins encline à consulter un médecin et n'a pas tendance à stopper son activité. 76 c) Messages et actions de prévention Les facteurs de risque de blessures retrouvés comme statistiquement significatifs dans notre étude permettent de mettre en évidence certaines pratiques induisant plus fréquemment des blessures. A savoir : - Une préférence pour les préhensions arquées - Une préférence pour les parois déversantes En modifiant leurs habitudes sportives, les sujets concernés pourraient réduire leurs risques de développer une blessure au cours de leur carrière de grimpeur. Dans les différentes SAE, les voies ou blocs comportant des dévers et des prises nécessitant une préhension arquée devraient faire l'objet d'une attention particulière afin de limiter les contraintes physiques imposées aux structures tendineuses des grimpeurs. Enfin, des cours pourraient systématiquement être proposés pour débuter et apprendre l'escalade à tout nouveau pratiquant. 2) Perspectives et ouverture sur d'autres études a) Concernant le score Climbing Intensity Stress simplifié Une étude analysant spécifiquement le CISs pourra être mise en place et permettra de valider ce score, de confirmer son caractère prédictif de blessure et de vérifier s'il garde son effet prédictif dans la population féminine. b) Facteurs protecteurs de blessures à explorer Certains facteurs protecteurs (échauffement, retour au calme, étirement) n'ont pas été identifiés comme statistiquement significatifs dans notre étude. L'analyse plus précise de ces facteurs permettrait la mise en place d'actions de prévention plus efficaces. c) Etude des populations à risque L'étude spécifique des populations identifiées comme à risque dans notre étude (les professionnels, les compétiteurs, les grimpeurs ayant présentés au moins 3 blessures dans leur carrière) mettrait en évidence des comportements ou caractéristiques favorisant l'apparition de blessures. 77 d) Evaluation des actions de prévention et de sensibilisation Une nouvelle étude sur le taux et l'incidence des blessures après la mise en place de messages et d'actions de prévention permettrait d'en évaluer l'effet. e) Analyse multi-variée Enfin, une analyse multi-variée des résultats de notre étude décrirait les différences entre les groupes formés et analyserait la corrélation entre plusieurs variables (score CISs et facteurs de risque identifiés). 78 V) Conclusion 79 L'escalade connait un développement important depuis les années 80. Le nombre de participants recensés par les fédérations ne cesse d'augmenter. Les pathologies liées à ce sport sont spécifiques. Les facteurs de risque de ces blessures sont encore peu étudiés et restent controversés. Le score Climbing Intensity Stress simplifié a été identifié dans notre étude comme un important facteur de risque de blessure. Il évalue la charge de travail physique fourni par le grimpeur depuis le début de sa carrière en prenant en compte son niveau, sa fréquence de pratique et ses années d'expérience. Un score plus élevé était associé à des blessures plus fréquentes et plus graves. Il est applicable aux grimpeuses et grimpeurs de tout âge à partir de 16 ans quelque soit leur lieu de pratique. Par son caractère prédictif, il permet aux grimpeurs d'évaluer leurs risques de blessures. Bien qu'une proportion importante de grimpeurs s'était déjà blessée au cours de leur pratique, nous avons montré que l'escalade est moins pourvoyeuse de blessures que beaucoup d'autres sports. Les blessures, majoritairement localisées au niveau de la main, concernaient pour la plupart des structures tendineuses. Cette étude nous a permis d'identifier les populations de grimpeurs à risque de blessures : - les professionnels de l'escalade - les compétiteurs - les hommes - les grimpeurs ayant une pratique de plus de 5 ans - les grimpeurs réalisant des sessions de plus de 3 heures Nous avons pu identifier 2 facteurs de risque de blessures en réalisant cette étude : - l'escalade dans des parois déversantes - la préférence pour les préhensions arquées Le seul facteur protecteur de blessures qui a été mis en évidence était de suivre des cours pour apprendre l'escalade. L'état des lieux sur les prises en charges médicales a montré que les grimpeurs blessés consultaient souvent un médecin. Les messages de prévention étaient par contre peu diffusés. Les blessures, considérées pour la majorité d'entre elles comme légères, avaient cependant des retentissements importants sur la vie quotidienne ainsi que sur la pratique sportive (blessures longues et récidivantes). Il parait intéressant d'apporter des messages de prévention aux grimpeurs et de sensibiliser les populations à risque de blessures. Le score CISs, utilisé comme outil prédictif de blessures en soins primaires ou dans les différentes SAE, peut apporter une aide précieuse pour repérer les sujets à risque. 80 D'autres études ayant pour objectif l'analyse spécifique du CISs, des populations à risque et des facteurs protecteurs permettraient de renforcer les connaissances de ce domaine et d'améliorer les actions de prévention. 81 VI) Bibliographie 82 1. Fédération Francaise de Montagne et d'Escalade. (consulté le 23 mai 2017). Présentation de l'escalade, [Internet]. Disponible sur : 2. html 2. Jourdain P. 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Disponible sur : 85 VII) Annexes 86 1 - Questionnaire pour calcul du CIS proposé par Logan et al 87 2 Tableau d'équivalence pour les cotations de la difficulté en escalade Inspiré du tableau proposé par l'UIAA (Table 2 : Comparison of the recommended climbing grade metric scale for scientific sutides to the UIAA, French and American grades Metric scale UIAA 5. 66 6 6. 33 6. 66 7 7. 33 7. 66 8 8. 33 8. 66 9 9. 33 9. 66 10 10. 33 10. 66 11 11. 33 11. 66 6- 6 6 7- 7 7 8- 8 8 9- 9 9 10- 10 10 11- 11 11 12- French 5b/c 5c/6a 6a/6a 6a /b 6b/b 6b /6c 6c 7a 7a /7b 7b/7b 7c/7c 7c /8a 8a/8a 8b 8b /8c 8c/8c 9a 9a 9b US-American (YDS 5. 8 5. 9 5. 10a 5. 10b/c 5. 10d 5. 11a/b 5. 11c 5. 11c/d 5. 12a/b 5. 12b/c 5. 12d 5. 13a 5. 13b/c 5. 13d 5. 14a/b 5. 14b/c 5. 14d 5. 15a 5. 15b GBR HVS E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 Multiple pour score CIS 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 88 3- Affiche de sensibilisation 89 4- Questionnaire 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 5 - Tableau 1 : récapitulatif du nombre de localisations déclarées par les sujets Nombre de blessures 78 15 39 23 20 103 7 6 19 3 28 11 13 9 9 8 5 2 1 399 5 13 38 49 6 31 6 8 27 17 23 8 2 Membre supérieur Membre inférieur Rachis Tête-Cou Total Main-doigts Doigts Epaule Bras Coude Avant-bras Poignet Main-doigts Hanche Cuisse Genou Jambe Cheville Pied Cervical Thoracique Lombaire Cou Crane Face Autre Pouce Index Majeur Annulaire Auriculaire Tendon flechisseur Paume MCP P1 IPP P2 IPD P3 105 6 - Diagramme 22 : Modes de survenue des blessures dans chaque groupe CIS simplifié Porportion des modes de survenue des blessures dans chaque groupe CISs 100, 00 % 90, 00 % 80, 00 % 70, 00 % 60, 00 % 50, 00 % 40, 00 % 30, 00 % 20, 00 % 10, 00 % 0, 00 % Choc direct Mouvement difficile Chute Pratique répétée CISs 1 CISs 2 CISs 3 Tableau des effectifs associé au diagramme 22 : nombre de blessés dans chaque groupe CISs et pour chaque mode de survenu CISs 1 CISs 2 CISs 3 Pratique répétée 36 71 53 Chute 27 41 17 Choc direct Mouvement difficile 10 10 8 8 25 10 Le test du Chi 2 ne retrouve pas une différence statistiquement significatif entre les différents groupes (p 0, 13) 106 7 - Diagramme 23 : Localisations anatomiques dans chaque groupe CIS simplifié Porportion des localisations anatomiques des blessures dans chaque groupe CISs 100, 00 % 90, 00 % 80, 00 % 70, 00 % 60, 00 % 50, 00 % 40, 00 % 30, 00 % 20, 00 % 10, 00 % 0, 00 % Tête-cou Rachis Membre inférieur Membre supérieur CISs 1 CISs 2 CISs 3 Tableau des effectifs associé au diagramme 23 : nombre de blessures pour chaque localisation et chaque groupe CISs CISs 1 CISs 2 CISs 3 Membre supérieur 56 112 68 Membre inférieur 19 32 19 Rachis 12 10 9 Tête-cou 7 5 4 Le test du Chi 2 ne retrouve pas une différence statistiquement significatif entre les différents groupes (p 0, 37) 107 8 - Diagramme 24 : Tissus anatomiques touchés dans chaque groupe CIS simplifié Proportion des types d'atteintes anatomiques en fonction des groupes CISs 100, 00 % 90, 00 % 80, 00 % 70, 00 % 60, 00 % 50, 00 % 40, 00 % 30, 00 % 20, 00 % 10, 00 % 0, 00 % CISs 1 CISs 2 CISs 3 Cutanée Nerveuse Osseuse et tendineuse Osseuse Articulaire Musculaire Tendineuse Tableau des effectifs associé au diagramme 24 : nombre de blessés pour chaque tissus anatomique touché et pour chaque groupe CISs Tendineuse Articulaire Osseuse Osseuse et tendineuse Musculaire Nerveuse Cutanée CISs 1 CISs 2 CISs 3 39 84 53 20 14 14 3 19 6 0 1 3 12 25 12 3 2 0 4 2 0 Le test du Chi 2 non applicable car échantillon insuffisant 108 9 - Tableau 2 : E ffectifs des groupes CISs en fonction du score IIC CISs 1 CISs 2 et 3 Blessés IIC 2 (%) 39 (17, 7) 116 (31, 8) Non blessés et blessés IIC (%) 181 249 Les sujets des groupes CISs 2 et 3 présentent des blessures plus graves (score Injury and Illness Classification supérieure ou égal à 2) que le groupe CISs 1 (31, 8% vs 17, 7% ; p < 10- 9) 10 Tableau 3 : Effectifs des groupes CISs en fonction des blessures récidivantes Blessures récidivantes (%) Non blessés et blessures non récidivantes CISs 1 CISs 2 et 3 9 (4, 1) 30 (8, 2) 211 335 Les sujets des groupes CISs 2 et 3 ne sont pas plus à risque de récidives de blessures que le groupe CIS 1 (8, 2% versus 4, 1% ; p 0, 053). 109 11 - Diagramme de flux et calcul de l'intervalle de confiance. Les blessures sont-elles plus fréquentes membre dominant ? Calcul de l'intervalle de confiance IC p /- 1, 96 (p. q)/n) avec p (fréquence observée) 121/217 0, 557 q 0, 462 n 217 IC 0, 6245 IC 0, 4895 Soit IC à 95% [48, 95% - 62, 45%] 110 12 - Tableau 13 : exploration d'un sous groupe à risque 3 blessures n 78 (%) 16 et 30 et ans 50 ans 20 > 20 et 21 > 21 et 26 Terrain d'aventure Falaise-couenne Grande voie Activité Licencié Compétition Cours Entrainement structuré Age IMC Sexe Tabac Type de pratique Niveau Durée de la séance Années de pratique Retour au calme Assouplissement Préhension Profil de voie CISs FRC Lieu de pratique Pro Loisir Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non >26 Homme Femme Oui Non Bloc 5c-6a 6a-7a 7a-8a >8a < 3h > 3h >5 ans 5 ans Oui Non Non Oui Arquée Autres Dévers Dièdre Dalle CIS 1 CIS 2 CIS 3 FRC I FRC II FRC III Extérieur Intérieur Mixte 15 (19, 2) 63 (80, 8) 63 (80, 7) 15 (19, 3) 16 (20, 5) 62 (79, 5) 9 (11, 5) 69 (88, 5) 17 (21, 8) 61 (78, 2) 22 (28, 2) 42 (53, 8) 14 (18) 15 (19, 2) 15 (19, 2) 45 (57, 6) 3 (4) 59 (75, 6) 19 (24, 4) 21 (27) 57 (73) 8 (10, 2) 17 (21, 8) 42 (53, 9) 11 (14, 1) 0 (0) 13 (16, 7) 41 (52, 6) 20 (25, 6) 4 (5, 1) 56 (71, 8) 22 (28, 2) 58 (74, 4) 20 (25, 6) 13 (16, 7) 65 (83, 3) 25 (32) 53 (68) 32 (41) 46 (59) 41 (52, 6) 13 (16, 7) 24 (30, 7) 8 (10, 3) 39 (50) 31 (39, 7) 62 (79, 5) 8 (10, 25) 8 (10, 25) 36 39 3 111 blessures non blessés n 507 (%) 16 (3, 2) 491 (96, 8) 400 (78, 9) 107 (21, 1) 44 (8, 7) 463 (91, 3) 114 (22, 5) 393 (77, 5) 69 (13, 6) 438 (86, 4) 173 (34, 1) 231 (45, 6) 103 (20, 3) 110 (21, 7) 82 (16, 2) 282 (55, 6) 33 (6, 5) 314 (61, 9) 193 (38, 1) 90 (17, 7) 417 (82, 3) 41 (8, 1) 111 (21, 9) 303 (59, 7) 52 (10, 3) 49 (9, 6) 229 (45, 2) 181 (35, 7) 42 (8, 3) 6 (1, 2) 450 (88, 8) 57 (11, 2) 242 (47, 7) 265 (52, 3) 109 (21, 5) 398 (78, 5) 182 (35, 9) 325 (64, 1) 135 (26, 6) 372 (73, 4) 147 (29) 107 (21, 1) 253 (49, 9) 212 (41, 8) 214 (42, 2) 81 (16) 437 (86, 2) 36 (7, 1) 34 (6, 7) 164 322 21 p 3, 6. 10-9 0, 7 1, 3. 10-3 3, 5. 10-3 0, 06 0, 39 0, 7 1, 9. 10-2 0, 05 0, 63 1, 9. 10-10 4, 5. 10-5 1, 18. 10-5 0, 32 0, 51 8, 7. 10-3 1, 5. 10-4 3, 76. 10-9 0, 29 0, 06 Résumé en français Introduction L'escalade est un sport en plein essor et compte d'avantage de pratiquants chaque année. Le développement récent de cette activité s'accompagne de pathologies spécifiques dont les facteurs de risque restent peu étudiés et controversés. Le but de l'étude était d'identifier certains facteurs de risques de blessures lors de la pratique de l'escalade et d'étudier le score Climbing Intensity Stress simplifié inspiré du score Climbing Intensity Stress proposé dans la littérature. Ce score estime la charge globale de travail du corps face aux contraintes liées à l'escalade. Matériel et méthode Nous avons réalisé une étude rétrospective transversale pendant 2 mois grâce à un auto-questionnaire diffusé par e-mail. L'étude ciblait les grimpeurs professionnels et amateurs des Pyrénées Atlantiques. Ont été exclus les grimpeurs de moins de 16 ans et de moins de 6 mois d'expérience. Les paramètres anthropométiques, les comportements sportifs, le type d'escalade pratiqué, les dernières blessures, leurs retentissements et leurs prises en charges médicales ont été recherchés. Le niveau, la fréquence de pratique et les années d'expériences des sujets ont permis de calculer le score Climbing Intensity Stress simplifié. Nous avons comparé le groupe de grimpeurs blessé et celui des non blessés. Les sujets ont été répartis en fonction de leur Climbing Intensity Stress simplifié, en 3 groupes différents. Résultats Nous avons inclus 585 sujets dans l'étude. 54 % ont déclaré avoir présenté une blessure depuis le début de leur pratique et 24, 1 % une blessure au cours des 12 derniers mois. Un taux de blessures de 0, 89 pour 1000 heures de pratique a été retrouvé. Le Climbing Intensity Stress simplifié a été identifié comme principal facteur de risque de blessures statistiquement significatif avec un taux de blessé de 36, 8 % dans le groupe 1, de 58, 1 % dans le groupe 2 et de 78, 6 % dans le groupe 3 (p Les blessures présentées par les sujets des groupes 2 et 3 étaient évaluées comme plus graves que celle du groupe 1 (p < 10-9). Ce score restait significatif quelque soit l'âge, le lieu de pratique et le sexe du grimpeur. Les facteurs de risques statistiquement significatifs associés aux blessures étaient le sexe masculin (p la pratique professionnelle de l'escalade (p 7. 10-3), la pratique en compétition (p 7. 10-3) et la préférence pour les voies déversantes ainsi que les préhensions arquées. Des sessions de plus de 3 heures favorisaient l'apparition de blessures en plus grand nombre (p 4, 5. 10-6). Localisées dans 69, 5 % des cas aux membres supérieurs, les blessures concernaient majoritairement les structures tendineuses (56, 9 %). Considérées comme légères pour la moitié d'entre elles, elles avaient cependant des retentissements importants sur la pratique et la vie quotidienne (52, 5 %). 67, 4 % des blessés ont consulté un médecin et 17, 3 % ont bénéficié de messages préventifs. Discussion Le score Climbing Intensity Stress simplifié, considéré comme facteur prédictif de blessure, permet aux grimpeurs et aux médecins généralistes d'évaluer le risque de blessure de chaque pratiquant. Les facteurs de risque identifiés permettent de cibler les populations de grimpeurs à risque (les hommes, pratique de plus de 5 ans, compétiteurs, professionnels de l'escalade) et de modifier certaines de leurs pratiques (préférence pour les voies déversantes, les préhensions arquées et la réalisation de sessions de plus 3 heures). D'autres études portant sur l'analyse et la validation du score CISs, les populations identifiées comme à risque de blessures et les facteurs protecteurs permettront d'améliorer les actions de prévention en approfondissant les connaissances dans ce domaine. mots clés : blessures, escalade , facteurs de risque CIS , CISs 112 Résumé en anglais Introduction Climbing is a booming sport and has more practitioners each year. The recent development of this activitygoes with specific pathologies which risk factors remain little studied and much debated. The purpose of the study was to identify certains injuries risk factors due to climbing and to study the simplified Climbing Intensity Stress score based on the Climbing Intensity Stress score proposed in the literature. This score estimates the overall workload of the body in front of the constraints of climbing. Material and method We conducted a retrospective cross-sectional study using a self-administered questionnaire sent by mail that can be completed for 2 months. The study targeted professional and amateur climbers from the Pyrénées Atlantiques affiliated to the various federations and frequenting the artificial climbing rooms of the department. Anthropometic parameters, sports behaviors and the type of climbing practiced were searched. The level, the frequency of practice and the years of experience of the subjects made it possible to calculate the simplified score Climbing Intensity Stress. The latest injuries, their repercussions and their medical care have been studied more specifically. We compared the group of climbers who had already been injured during their climbing career and the uninjured climbers group according to the different parameters collected and the studied scores. The subjects were divided according to their simplified Climbing Intensity Stress, in 3 different groups. Results 622 questionnaires were completed. 36 subjects under 16 and 1 subject with a practice of less than 6 months were excluded. 54 % of respondents said they've been injured once since the beginning of the practice and 24. 1 % had an injury in the last 12 months. An injury rate of 0. 89 per 1000 hours of practice is found. Simplified Climbing Intensity Stress was identified as a statistically significant risk factor for injury with a 36. 8 % injury rate in group 1, 58. 1 % in group 2 and 78. 6 % in group 3 (p -11). Injuries presented by subjects of the 2nd and 3rd group was rated more severe than 1st group (p -9). This score is applicable regardless climber's age, sex and place of pratice. The statistically significant risk factors associated with injuries were male (p -4), professional climbing (p 7. 10-3), competitive practice (p 7. 10-3) and preference for overflow paths and arched grips. Sessions longer than 3 hours lead to more injuries (p 4, 5. 10-6). Localized in 69. 5 % of the cases in the upper limbs, the injuries mainly concern tendinous structures (56. 9 %). Although considered as light for half of them, they have significant repercussions on practice and daily life (52. 5 %). 67. 4 % of the wounded consult a doctor but few preventive messages are transmitted (17. 3 %). Discussion The simplified Climbing Intensity Stress score, considered as a predictor of injury, allows climbers and general practitioners to assess each practitioner's risk of injury. The identified risk factors make it possible to target at-risk climbers populations (men, over 5 years of practice, competitors, climbing professionals) and to modify some of their practices (preference for overflow paths, arched grips and over 3 hours performing sessions. Other studies dealing with the analysis of the CIS score, the populations identified as at risk of injury and the protective factors will make it possible to improve preventive actions by deepening knowledge in this field. injuries , climbing , risk factor , rock climbing , CIS , CISs 113 SERMENT MEDICAL Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses : que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. 114 Introduction L'escalade est un sport en plein essor et compte d'avantage de pratiquants chaque année. Le développement récent de cette activité s'accompagne de pathologies spécifiques dont les facteurs de risque restent peu étudiés et controversés. Le but de l'étude était d'identifier certains facteurs de risques de blessures lors de la pratique de l'escalade et d'étudier le score Climbing Intensity Stress simplifié inspiré du score Climbing Intensity Stress proposé dans la littérature. Ce score estime la charge globale de travail du corps face aux contraintes liées à l'escalade. Matériel et méthode Nous avons réalisé une étude rétrospective transversale pendant 2 mois grâce à un auto-questionnaire diffusé par e-mail. L'étude ciblait les grimpeurs professionnels et amateurs des Pyrénées Atlantiques. Ont été exclus les grimpeurs de moins de 16 ans et de moins de 6 mois d'expérience. Les paramètres anthropométiques, les comportements sportifs, le type d'escalade pratiqué, les dernières blessures, leurs retentissements et leurs prises en charges médicales ont été recherchés. Le niveau, la fréquence de pratique et les années d'expériences des sujets ont permis de calculer le score Climbing Intensity Stress simplifié. Nous avons comparé le groupe de grimpeurs blessé et celui des non blessés. Les sujets ont été répartis en fonction de leur Climbing Intensity Stress simplifié, en 3 groupes différents. Résultats Nous avons inclus 585 sujets dans l'étude. 54 % ont déclaré avoir présenté une blessure depuis le début de leur pratique et 24, 1 % une blessure au cours des 12 derniers mois. Un taux de blessures de 0, 89 pour 1000 heures de pratique a été retrouvé. Le Climbing Intensity Stress simplifié a été identifié comme principal facteur de risque de blessures statistiquement significatif avec un taux de blessé de 36, 8 % dans le groupe 1, de 58, 1 % dans le groupe 2 et de 78, 6 % dans le groupe 3 (p Les blessures présentées par les sujets des groupes 2 et 3 étaient évaluées comme plus graves que celle du groupe 1 (p < 10-9). Ce score restait significatif quelque soit l'âge, le lieu de pratique et le sexe du grimpeur. Les facteurs de risques statistiquement significatifs associés aux blessures étaient le sexe masculin (p la pratique professionnelle de l'escalade (p 7. 10-3), la pratique en compétition (p 7. 10-3) et la préférence pour les voies déversantes ainsi que les préhensions arquées. Des sessions de plus de 3 heures favorisaient l'apparition de blessures en plus grand nombre (p 4, 5. 10-6). Localisées dans 69, 5 % des cas aux membres supérieurs, les blessures concernaient majoritairement les structures tendineuses (56, 9 %). Considérées comme légères pour la moitié d'entre elles, elles avaient cependant des retentissements importants sur la pratique et la vie quotidienne (52, 5 %). 67, 4 % des blessés ont consulté un médecin et 17, 3 % ont bénéficié de messages préventifs. Discussion Le score Climbing Intensity Stress simplifié, considéré comme facteur prédictif de blessure, permet aux grimpeurs et aux médecins généralistes d'évaluer le risque de blessure de chaque pratiquant. Les facteurs de risque identifiés permettent de cibler les populations de grimpeurs à risque (les hommes, pratique de plus de 5 ans, compétiteurs, professionnels de l'escalade) et de modifier certaines de leurs pratiques (préférence pour les voies déversantes, les préhensions arquées et la réalisation de sessions de plus 3 heures). D'autres études portant sur l'analyse et la validation du score CISs, les populations identifiées comme à risque de blessures et les facteurs protecteurs permettront d'améliorer les actions de prévention en approfondissant les connaissances dans ce domaine. 115 | HAL | Scientific |
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Épidémiologie des facteurs de risque cardiovasculaire en population tropicale - cas du Bénin Yessito Corine Nadège Houehanou Sonou To cite this version : Yessito Corine Nadège Houehanou Sonou. Épidémiologie des facteurs de risque cardiovasculaire en population tropicale - cas du Bénin. Médecine humaine et pathologie. Université de Limoges ; Univer- sité d'Abomey-Calavi (Bénin), 2015. Français. NNT : 2015LIMO0135. tel-01332830 HAL Id : tel-01332830 Submitted on 16 Jun 2016 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITÉ DE LIMOGES COTUTELLE UNIVERSITÉ D'ABOMEY-CALAVI École doctorale N523 - UMR INSERM 1094 NET École doctorale des sciences de la santé de Cotonou - LEMACEN Thèse Pour obtenir le grade de DOCTEUR DES UNIVERSITÉS DE LIMOGES ET D'ABOMEY-CALAVI Discipline / Spécialité : Santé Publique / Épidémiologie Présentée et soutenue par Yessito Corine Nadège HOUEHANOU SONOU Le 14 décembre 2015 Épidémiologie des facteurs de risque cardiovasculaire en population tropicale - cas du Bénin Thèse dirigée par : Pr Philippe Lacroix, Pr Dismand Houinato, Dr Benoit Marin t a r o t c o d e d e s è h T JURY : Rapporteurs Pr Jol Constans, Université de Bordeaux, France Dr Vanina Bongard, Université de Toulouse, France Examinateurs Pr Philippe Lacroix, Université de Limoges, France Pr Dismand Houinato, Université d'Abomey-Calavi, Bénin Dr Benoit Marin, Université de Limoges, France Pr Martin Houénassi, Université d'Abomey-Calavi, Bénin Dr Oyere Anuma, OMS, Suisse Dédicace Je dédie cette thèse à : mes enfants et mon conjoint ; mes parents et mes beaux-parents ; mon frère, mon beau-frère, mes sœurs et mes belles-sœurs ; ma marraine et son mari. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 2 Remerciements Je tiens en tout premier lieu à remercier mes directeurs de thèse, les membres du jury ainsi que le professeur PM. Preux. A mes directeurs de thèse Pr P. Lacroix, je vous remercie infiniment. Pr D. Houinato, je vous exprime ma profonde et sincère gratitude. Dr B. Marin, je te remercie de ton soutien et de tes conseils tout au long de cette thèse. Aux membres du jury Pr M. Houénassi, je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail. Pr J. Constans, je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail. Dr V. Bongard, je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail. Dr O. Onuma, je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail. Pr PM. Preux, je vous remercie infiniment. Je remercie également tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce travail : mes collègues de l'UMR INSERM 1094 Neuroépidémiologie Tropicale (NET, Limoges, France) ; l'UMR INSERM 1094 NET ; l'Université de Limoges, l'École doctorale n523 - sciences pour l'environnement et l'Institut GEIST (Génomique, environnement, immunité, santé et thérapeutiques) ; le ministère de l'Enseignement supérieur français ; mes collègues du Laboratoire d'épidémiologie des maladies chroniques et neurologiques (LEMACEN, Cotonou, Bénin) ; le LEMACEN ; l'École doctorale des sciences de la santé de Cotonou ; l'Université d'Abomey-Calavi (Bénin) ; HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 3 les enquêteurs de la phase I de l'étude TAHES pilote ; Mme Victoire Atindehou ; les entreprises qui ont apporté une contribution financière au projet TAHES, la société Bolloré Africa Logistics Bénin et les laboratoires Daiichi-Sankyo. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 4 Sommaire Sigles, acronymes et abréviations - 6 Acronyms - 8 Introduction - 9 Problématique - 12 Partie I : Revue de littérature - 16 Partie II : Objectifs et cadre - 88 Partie III : Nos travaux - 95 Partie IV : Synthèse et discussion- 162 Conclusion - 166 Références - 167 Annexes- 191 Glossaire - 217 Liste des tableaux - 220 Liste des figures - 221 Liste des encadrés- 222 Liste des annexes - 223 Table des matières - 225 Résumé - 228 Abstract - 232 HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 5 Sigles, acronymes et abréviations Sigles et acronymes AIT : Accident ischémique transitoire ANAES : Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ASS : Afrique subsaharienne AVC : Accident vasculaire cérébral CHD : Centre hospitalier départemental HZ : Hôpital de zone CASES : Centres d'actions de la solidarité et d'évaluation de la santé CNRS : Centre national pour la recherche scientifique CPK : Créatinine phospho-kinase CRF : Cahier de recueil en français CSA : Centre de santé d'arrondissement CSC : Centre de santé communal DDS : Direction départementale de la santé ECG : Electrocardiogramme FDR : Facteur de risque FEVG : Fraction d'éjection ventriculaire gauche FDRCV : Facteurs de risque cardiovasculaire GEIST : Génomique, environnement, immunité, santé et thérapeutiques HAS : Haute autorité de santé HTA : Hypertension artérielle IEC : Inhibiteurs de l'enzyme de conversion IDH : Indice de développement humain IDM : Infarctus du myocarde IENT : Institut d'épidémiologie neurologique et de neurologie tropicale INSAE : Institut national de la statistique appliquée et de l'économie INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 6 IPS : Index de pression systolique IRM : Imagerie par résonnance magnétique MCV : Maladie Cardiovasculaire MNT : Maladie non transmissible OAP : Œdème aigu du poumon OMI : Œdème des membres inférieurs OMS : Organisation mondiale de la santé PA : Pression artérielle P-A : Personnes-années PAE : Pression artérielle élevée PAD : Pression artérielle diastolique PAS : Pression artérielle systolique PNLMNT : Programme national de lutte contre les maladies non transmissibles PRFI : Pays à revenu faible ou intermédiaire RCV : Risque cardiovasculaire RNB : Revenu national brut RR : Risque relatif SCA : Syndrome coronarien aigu UFRCB : Unité fonctionnelle de recherche clinique et de biostatistiques UMR : Unité mixte de recherche UVS : Unité villageoise de santé Abréviations cf. : se conférer à s. d. : sans date HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 7 Acronyms BNP : Brain natriuretic peptide BP : Blood pressure CSI-D : Community screening instrument for dementia CPSS : Cincinnati prehospital stroke scale CVD : Cardiovascular disease CVRF : Cardiovascular risk factors DAILY : Disability adjusted life DSM-IV : Diagnostic and statistical manual of mental disorders-IV FAST : Fast arm speech time FHS : Framingham heart study GBD : Global burden disease GRACE : Global registry for acute coronary events HDL : High-density lipoprotein HBP : High blood pressure LAPSS : Los Angeles prehospital stroke screen LDL : Low-density lipoprotein MET : Metabolic equivalent of task NCD : Non-communicable disease NINCDS-ADRDA : National Institute for neurological and communicative disorders and stroke - Alzheimer's disease and related disorders Association NO : Nitric Oxide NYHA : New York heart Association ROSIER : Recognition of stroke in the emergency room TAHES : Tanvè health study WHO : World health Organization HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 8 Introduction Les Maladies non transmissibles (MNT), également appelées maladies chroniques, sont des affections de longue durée. Elles évoluent en général lentement. Les quatre principales MNT sont les maladies cardiovasculaires (MCV), les cancers, les maladies respiratoires chroniques et le diabète (World Health Organization [WHO] 2015). Les MNT sont la première cause de décès dans le monde (World Health Organization [WHO] 2015). Elles entrainent des conséquences sociales et économiques désastreuses dans les pays en particulier dans les populations pauvres et vulnérables. Elles sont responsables d'absentéisme, d'incapacités et de décès prématurés qui entrainent une perte de productivité. Elles nécessitent une prise en charge coûteuse qui augmente les dépenses de santé. Elles constituent ainsi un obstacle au développement dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI). Selon les estimations de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 2012, elles ont été à l'origine de 68% des 56 millions de décès enregistrés dans le monde (World Health Organization [WHO] 2015). Plus de 40% de ces décès sont survenus avant l'âge de 70 ans. Les MNT augmenteront probablement de 17% à l'échelle mondiale au cours des dix prochaines années, pour une hausse prévue de 27% dans la région africaine (OMS bureau régional de l'Afrique 2014). Les quatre principaux facteurs de risque (FDR) comportementaux des MNT sont : la consommation de tabac, l'inactivité physique, la mauvaise alimentation et la consommation nocive d'alcool. Les quatre principaux FDR biologiques ou métaboliques des MNT sont : la pression artérielle élevée (PAE), l'obésité, l'hyperglycémie et l'hypercholestérolémie (WHO 2014). L'augmentation de ces huit FDR modifiables de MNT au sein des populations est favorisée par l'urbanisation, la mondialisation des échanges et le vieillissement de la population ; l'urbanisation et la mondialisation des échanges induisent des modifications du mode de vie qui favorisent leur survenue ; l'augmentation de l'espérance de vie (GBD 2013 Mortality HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 9 and Causes of Death Collaborators 2015 ; Lozano et al. 2012) entrane une exposition plus longue à ces FDR de MNT. Selon des données factuelles, la large majorité (75 à 80%) des décès imputables aux MNT sont évitables. Dans les pays occidentaux des progrès considérables ont été réalisés dans la lutte contre ces affections grâce à un renforcement conséquent des systèmes de santé et des interventions multisectorielles adaptées. Reconnaissant l'importance des MNT, l'Assemblée mondiale de la Santé a adopté un plan mondial d'action pour la lutte contre les MNT 2013-2020. Ce plan vise en particulier la prévention des principaux FDR de MNT et la promotion de la recherche pour la lutte contre les MNT. Neufs cibles relatives aux MNT ont été fixées pour l'horizon 2025 (cf. annexe 1). Les pays africains sont confrontés à la transition épidémiologique avec un double fardeau des maladies transmissibles et non transmissibles. Les taux de mortalité induits chez l'adulte par les MNT et les maladies transmissibles y sont comparables voire plus élevés (Streatfield, Khan, Bhuiya, Alam, et al. 2014 ; Streatfield, Khan, Bhuiya, Hanifi, et al. 2014 ; Tollman et al. 2008 ; World Health Organization [WHO] 2015). Alors qu'en 2008, les causes de décès en Afrique étaient majoritairement les maladies infectieuses, les MNT prendront le pas sur ces dernières en 2030 (OMS bureau régional de l'Afrique 2014). En Afrique subsaharienne (ASS), dans la plupart des cas, les ressources médicales disponibles pour la prise en charge de ces populations sont réduites . La prévention est donc la meilleure approche. L'effectif des médecins est insuffisant ; les auxiliaires de santé sont les premiers contacts des patients. Les outils de prévention devraient être simples, utilisables par des auxiliaires de santé. La lutte contre les MNT constitue aujourd'hui un des grands défis pour les systèmes de santé et les communautés en ASS. La nécessité d'atteindre les objectifs du millénaire pour le développement a fait détourner l'attention des décideurs de ces pays vers les affections dite s prioritaires. Ces pays doivent progresser sur tous les fronts pour atteindre la cible globale qui est de réduire de 25% la mortalité imputable aux quatre principales MNT d'ici 2025. Un renforcement des stratégies de prévention s'impose. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 10 Pour être efficaces, ces interventions doivent reposer sur des données épidémiologiques fiables. Une meilleure connaissance de l'épidémiologie des FDR de MNT notamment des MCV apparat donc nécessaire dans ce contexte. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 11 Problématique Les MCV constituent un ensemble de troubles affectant le cœur et les vaisseaux sanguins. Elles regroupent notamment les maladies coronariennes ou cardiopathies ischémiques (infarctus), les maladies cérébrovasculaires (accidents vasculaires cérébraux, démences vasculaires), les artériopathies périphériques, les cardiopathies rhumatismales, les malformations cardiaques congénitales et l'insuffisance cardiaque. Les maladies coronariennes et les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont en grande partie dus à l'athérosclérose qui évolue pendant plusieurs années de façon silencieuse avant de se manifester au travers de ces complications. Les MCV posent un important problème de santé publique. En 2012, elles ont été à l'origine de 17, 5 millions de décès dans le monde soit 48% des décès dus aux MNT (WHO 2015) ; plus de 80% de ces décès sont survenus dans des PRFI. Les décès en rapport avec les cardiopathies ischémiques et les AVC étaient estimés respectivement à 7, 4 et 6, 7 millions. Les MCV constituent désormais une importante charge de morbidité et de mortalité dans les pays tropicaux notamment en ASS. Selon plusieurs études hospitalières, le nombre d'admissions pour MCV a considérablement augmenté en ASS. Les cardiopathies hypertensives et les affections vasculaires y sont maintenant plus fréquentes que les cardiopathies rhumatismales (Damasceno et al. 2012 ; Sliwa et al. 2008). Les maladies coronariennes représentaient 10, 4% (165/1593) des nouveaux cas diagnostiqués dans la base hospitalière des MCV de Soweto en Afrique du Sud (Sliwa et al. 2008). En population générale en ASS, les prévalences des AVC variaient de 0, 6/1000 au Nigéria à 8, 7/1000 au Bénin (Cossi et al. 2012 ; Osuntokun et al. 1987 ; Sanya et al. 2015). Leur incidence annuelle standardisée sur l'âge (structure population mondiale OMS) était estimée à 315, 9/100000 par an en Tanzanie (Walker et al. 2010). La prévalence des artériopathies des membres inférieurs basée sur la mesure de l'index de pression systolique (IPS) était estimée à 12, 1% chez des adultes de 40 ans et plus en population générale au Sénégal HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 12 (Pessinaba et al. 2012). Elle variait entre 15% et 32, 4% en Afrique centrale chez des personnes âgées de 65 ans et plus (Guerchet et al. 2012). Les MCV surviennent en ASS chez des sujets plus jeunes comparativement aux autres régions du monde (OMS bureau régional de l'Afrique 2014). Leur augmentation est due à une charge croissante de leurs FDR dans la population adulte. Les résultats des enquêtes récentes conduites selon l'approche STEPwise de l'OMS dans plusieurs de ces pays confirment ces constats (Mensah 2013 ; WHO STEPS Country Reports s. d. ). Si nous disposons de données de prévalence sur les MCV, en revanche les données d'incidence sont rares. Les MCV peuvent en grande partie être évitées par des interventions efficaces et efficientes dirigées contre les principaux FDR modifiables. Leur prévention primaire est possible grâce à des mesures simples et accessibles. Elles peuvent être générales ou individuelles. Dans ce dernier cas il faut pouvoir identifier les sujets à risque pour adapter ces mesures. Cette étape nécessite en amont la mise en évidence des FDR associés à l'apparition de ces affections. Des échelles pour identifier les sujets à risque d'événement cardiovasculaire ont été développées et validées dans les pays occidentaux à partir d'études de cohorte en population générale (Kannel et al. 1976 ; D'Agostino et al. 2008 ; Conroy et al. 2003 ; Pearson 2002 ; Graham 2006). Les performances de ces échelles sont dépendantes de la population d'origine (Laurier et al. 1994 ; Chiu et al. 2011 ; Razak et al. 2007). Des adaptations ont été proposées (Eichler et al. 2007 ; Marrugat et al. 2003). La plupart de ces échelles intègrent des données biologiques dans leurs critères sauf celle de Framingham simplifiée (Gaziano et al. 2008) ; dans cette échelle, l'indice de masse corporelle (IMC) remplace le cholestérol. Cependant, elles n'ont pas été évaluées en ASS par des études de cohortes. La construction d'un outil de dépistage des sujets à risque d'événement cardio et cérébrovasculaire en population générale d'ASS semble nécessaire. Ce dernier devrait être simple, peu couteux, performant et facilement applicable par des auxiliaires de santé. Il pourrait être applicable à d'autres populations tropicales. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 13 Il apparat un besoin net d'études de cohortes en population générale sur les MCV en ASS. Ces études pourraient permettre de préciser tant l'incidence des affections que l'importance relative des FDR. Cependant, elles sont peu réalisées en ASS car elles nécessitent la stabilité et l'adhésion de la population, un suivi d'une durée pertinente et donc une logistique complexe associée à des ressources financières élevées ; il se pose alors la question de leur faisabilité. Au Bénin, selon les statistiques sanitaires 2013 (Ministère de la santé du Bénin 2014), l'hypertension artérielle (HTA) constitue une affection fréquente tant en consultation médicale (1, 5%) qu'en hospitalisation (1, 3%). Une enquête nationale STEPS réalisée en 2008 a montré des fréquences relativement élevées de plusieurs FDR de MCV, confirmant ainsi la transition épidémiologique (Houinato et al. 2012 ; WHO STEPS Country Reports s. d. ). Le Bénin est un pays politiquement stable o un suivi de longue durée des individus est possible. Des chercheurs locaux y ont déjà conduit en partenariat avec l'Institut d'épidémiologie neurologique et de neurologie tropicale (IENT) de l'Université de Limoges (France), plusieurs enquêtes en population générale sur la thématique des maladies neurologiques. La mise en place et le maintien d'une large cohorte pour la construction d'une échelle de risque d'événement cardio et cérébrovasculaire adaptée à la population béninoise semblent réalisables, notamment en milieu rural o les migrations sont plus faibles. Ce projet de constitution d'une cohorte en population générale, ayant pour intérêt principal les évènements cardio et cérébrovasculaires dans le milieu rural au Bénin, est dénommé TAHES (Tanvè health study). Il convient d'en tester la méthodologie et la faisabilité à travers une cohorte pilote. Au préalable, il apparat pertinent de faire une analyse approfondie des distributions des facteurs de risque cardiovasculaire (FDRCV) classiques à partir des données de l'enquête nationale STEPS au Bénin, en particulier suivant le sexe et les milieux de résidence ; ce travail permettrait d'une part de comprendre le contexte des investigations et de l'autre d'aider les acteurs du domaine de la santé cardiovasculaire à adapter leurs interventions. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 14 Le but de cette thèse est d'améliorer les connaissances sur l'épidémiologie des FDRCV (y compris ceux cérébrovasculaires) en population tropicale, en particulier au Bénin. Le travail portera principalement sur les FDR de quatre maladies : AVC, cardiopathies ischémiques, insuffisance cardiaque et artériopathies périphériques. Plan de rédaction de la thèse La thèse a été structurée en quatre parties. Dans la première partie, nous avons présenté l'état de la question (revue de littérature). Dans la deuxième partie nous avons présenté les objectifs de la thèse et le cadre d'étude. Dans la troisième partie nous avons présenté nos travaux. Elle a été subdivisée en quatre sous-parties : l'étude des données STEPS Bénin ; le bilan des cohortes cardiovasculaires en ASS ; la méthodologie du projet TAHES ; la méthodologie et les premiers résultats à 8 mois de la cohorte TAHES pilote. Dans la quatrième partie nous avons présenté une synthèse de nos travaux et une discussion générale. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 15 Partie I : Revue de littérature 1. Athérosclérose Une artère normale comporte trois tuniques, de l'intérieur vers l'extérieur : l'intima, monocouche de cellules endothéliales reposant sur un sous- endothélium) ; la média, séparée de l'intima par la limitante élastique interne et composée essentiellement de cellules musculaires lisses et de fibres élastiques ; l'adventice, couche conjonctive protectrice et nourricière, riche en vasa vasorum et en filets nerveux, séparée de la média par la limitante élastique externe. L'athérosclérose est une pathologie inflammatoire définie par l'OMS (WHO 1958) comme une association variable de remaniement de l'intima des grosses et moye nnes artères consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calcaires. La plaque d'athérome est un épaississement localisé au niveau de l'intima artérielle. Elle se compose de 2 parties : le corps lipidique au centre de la plaque et une coque fibreuse entourant le corps lipidique, faite de cellules musculaires lisses et de collagène. L'ensemble se développe dans le sous-endothélium et peut envahir ou repousser la média. L'évolution de la maladie athéromateuse peut se produire selon deux modes (Motreff 2006) : la maladie athéromateuse chronique avec réduction progressive de la lumière interne responsable d'une ischémie du territoire vascularisé ; l'accident aigu avec phénomène thrombotique, occlusion de l'axe artériel et infarctus du territoire anoxique. La plaque non compliquée peut réaliser des sténoses qui rétrécissent la lumière vasculaire et peuvent être responsables d'une ischémie d'aval qui s'exprime en particulier lorsque l'organe irrigué a besoin d'un apport augmenté d'oxygène et donc nécessite un débit sanguin augmenté (Bonnet 2005). Elle peut aussi se compliquer HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 16 d'hémorragies intra plaques ou d'une rupture obstructive. Les plaques riches en lipides et recouvertes d'une mince chape fibreuse sont les plus instables ; elles sont vulnérables (Ambrose & Srikanth 2010) car elles sont susceptibles de s'ulcérer et de se rompre. La rupture de plaque d'athérome va rompre la barrière endothéliale et exposer les constituants sous-endothéliaux aux plaquettes circulantes. Cela va mettre en jeu des mécanismes d'adhésion puis d'agrégation plaquettaire pour aboutir à la formation du thrombus occlusif. Si cette rupture survient dans la plupart des cas à partir d'une sténose athéromateuse, elle ne survient pas nécessairement sur les lésions athéromateuses les plus serrées. Cependant le degré de la sténose n'est pas sans influence sur la survenue d'une thrombose ; le risque est d'autant plus élevé que la sténose est serrée. Les facteurs qui favorisent la rupture des plaques ne sont pas encore bien élucidés. 2. Maladies cardiovasculaires : Définitions, causes, diagnostic et traitement Sous la terminologie de MCV, la littérature médicale fait le plus souvent référence à des affections chroniques cardiaques ou vasculaires ayant en commun un lien avec l'athérosclérose (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé [ANAES] 2004). Il peut s'agir de : maladies coronariennes, AVC, artériopathies périphériques ou insuffisance cardiaque. 2. 1. AVC 2. 1. 1. Définitions et causes des AVC Un AVC implique une atteinte du parenchyme cérébral en rapport avec une lésion vasculaire. Il résulte de l'interruption de la circulation sanguine cérébrale, en général secondaire à une rupture ou une obstruction par un caillot d'un vaisseau sanguin. L'OMS définit l'AVC comme un développement rapide de signes localisés (ou globaux) de dysfonction cérébrale durant plus de 24 heures (ou pouvant conduire à la HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 17 mort) sans autre cause apparente qu'une cause vasculaire (Aho et al. 1980 ; Hatano 1976) . Cette définition clinique de l'AVC est la plus utilisée. Avec le développement de l'imagerie cérébrale, la société de neurologie américaine (Thorvaldsen et al. 1995) propose des définitions intégrant des critères radiologiques, présentées ci-dessous (encadré 1). Encadré 1 : Définition des AVC des sociétés américaines de neurologie et d'AVC (Sacco et al. 2013) The term stroke should be broadly used to include all of the following : Definition of CNS infarction : CNS infarction is brain, spinal cord, or retinal cell death attributable to ischemia, based on 1. pathological, imaging, or other objective evidence of cerebral, spinal cord, or retinal focal ischemic injury in a defined vascular distribution ; or 2. clinical evidence of cerebral, spinal cord, or retinal focal ischemic injury based on symptoms persisting 24 hours or until death, and other etiologies excluded. (Note : CNS infarction includes hemorrhagic infarctions, types I and II ; see Hemorrhagic Infarction. ) Definition of ischemic stroke : An episode of neurological dysfunction caused by focal cerebral, spinal, or retinal infarction. (Note : Evidence of CNS infarction is defined above. ) Definition of silent CNS infarction : Imaging or neuropathological evidence of CNS infarction, without a history of acute neurological dysfunction attributable to the lesion. Definition of intracerebral hemorrhage : A focal collection of blood within the brain parenchyma or ventricular system that is not caused by trauma. (Note : Intracerebral hemorrhage includes parenchymal hemorrhages after CNS infarction, types I and IIsee Hemorrhagic Infarction. ) Definition of stroke caused by intracerebral hemorrhage : Rapidly developing clinical signs of neurological dysfunction attributable to a focal collection of blood within the brain parenchyma or ventricular system that is not caused by trauma. Definition of silent cerebral hemorrhage : A focal collection of chronic blood products within the brain parenchyma, subarachnoid space, or ventricular system on neuroimaging or neuropathological examination that is not caused by trauma and without a history of acute neurological dysfunction attributable to the lesion. Definition of subarachnoid hemorrhage : Bleeding into the subarachnoid space (the space between the arachnoid membrane and the pia mater of the brain or spinal cord). Definition of stroke caused by subarachnoid hemorrhage : Rapidly developing signs of neurological dysfunction and/or headache because of bleeding into the subarachnoid space (the space between the arachnoid membrane and the pia mater of the brain or spinal cord), which is not caused by trauma. Definition of stroke caused by cerebral venous thrombosis : Infarction or hemorrhage in the brain, spinal cord, or retina because of thrombosis of a cerebral venous structure. Symptoms or signs caused by reversible oedema without infarction or hemorrhage do not qualify as stroke. Definition of stroke, not otherwise specified : An episode of acute neurological dysfunction presumed to be caused by ischemia or hemorrhage, persisting 24 hours or until death, but without sufficient evidence to be classified as one of the above. CNS indicates central nervous system. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 18 On distingue deux grands types d'AVC de causes, mécanismes et prise en charge différents : les AVC ischémiques et les AVC hémorragiques. Les AVC sont déterminés par deux mécanismes : d'une part les infarctus cérébraux dont l'athérothrombose représente la première cause (80% des cas), et d'autre part les hémorragies cérébrales dont la première cause est l'HTA (90% des cas) (Bejot et al. 2009). Les AVC ischémiques sont les plus fréquents. Ils résultent de l'occlusion d'une artère cérébrale. Ils témoignent d'un infarctus cérébral qui relève de plusieurs mécanismes : athérosclérose principalement, embolie d'origine cardiaque, maladie des petites artères, plus rarement, thrombose veineuse cérébrale, embolie paradoxale ou dissection. Les sources cardiaques d'embolie cérébrale sont : fibrillation auriculaire, flutter et autres troubles du rythme supraventriculaire ; athérome de l'aorte ; endocardite ; tumeurs cardiaques ; cardiopathies ischémiques ; valvulopathies et prothèses valvulaires ; cardiomyopathies et insuffisance cardiaque congestive. Les AVC hémorragiques regroupent les hémorragies intracérébrales et les hémorragies cérébro-méningées ou sous arachnoïdiennes. Ils sont favorisés par : l'HTA, les malformations artérioveineuses, les troubles de la crase sanguine, les traitements anticoagulants, les vascularites toxiques (drogues) ou inflammatoire (lupus, périartérite noueuse). 2. 1. 2. Physiopathologie des AVC La gravité des lésions cérébrales déterminées par l'occlusion d'une artère cérébrale dépend de la durée de l'occlusion et des possibilités de suppléance à partir des artères HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 19 cérébrales adjacentes. En cas d'occlusion prolongée, il se développe dans les premières heures un œdème cytotoxique. Des lésions de nécrose apparaissent rapidement au cœur de l'aire ischémique. Les neurones ne sont plus fonctionnels faute de substrat énergétique. Cette dysfonction cérébrale entrane un déficit neurologique correspondant à la région cérébrale touchée par l'ischémie. L'atteinte des neurones est potentiellement réversible pendant plusieurs heures. Lorsque l'ischémie est sévère, il en résulte un œdème tissulaire appelé œdème vasogénique. Ce dernier est responsable d'un effet de masse d'autant plus important que l'infarctus cérébral est étendu. Le crâne étant inextensible, un volumineux œdème vasogénique peut être responsable d'une hypertension intracrânienne et d'une aggravation secondaire des signes cliniques. En cas de lésions importantes de la barrière hémato-encéphalique, le sang peut passer dans le tissu cérébral et entrainer une transformation hémorragique de l'infarctus cérébral. Les AVC hémorragiques résultent de la rupture d'une malformation vasculaire ou d'une petite artère cérébrale. Ils entranent la constitution d'une collection sanguine intra parenchymateuse, appelée hématome. L'extravasation sanguine intra-tissulaire entrane des dégâts parenchymateux responsables d'un déficit neurologique focal d'apparition brutale dont les caractéristiques cliniques dépendent de la topographie de l'hématome. 2. 1. 3. Diagnostic des AVC Le diagnostic positif est essentiellement clinique. Le diagnostic d'AVC peut être suspecté en présence d'au moins un signe spécifique (WHO s. d. ). Signes spécifiques : déficit moteur unilatéral ou bilatéral (y compris les troubles de la coordination), trouble sensitif unilatéral ou bilatéral, aphasie/dysphasie, hémianopsie, diplopie, apraxie, ataxie, déficit de perception et coma profond. Symptômes non spécifiques : vertiges, céphalées, trouble de la vision, vision floue des deux yeux, dysarthrie (troubles de l'élocution), trouble cognitif, convulsions, trouble de la conscience et dysphagie. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 20 Des échelles telles que ROSIER (Recognition of stroke in the emergency room) ou FAST (Face-arm-speech-test) sont utilisées pour une reconnaissance rapide de l'AVC en pré hospitalier ou aux urgences (Harbison et al. 2003 ; Nor et al. 2004 ; Nor et al. 2005). D'autres échelles comme le Cincinnati prehospital stroke scale (CPSS) (Kothari et al. 1999) et le Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS) (Kidwell et al. 2000) ont été proposées. L'examen neurologique confirme le déficit, en précise la topographie et cerne le territoire atteint. L'atteinte neurologique est évaluée par des échelles capables d'établir un score neurologique initial. Ces échelles sont sensibles, reproductibles et utiles dans la surveillance des AVC. Les principales échelles cliniques d'évaluation neurologique sont : Scandinavian stroke scale, National Institute of health (NIH) stroke scale et l'échelle d'Orgogozo. Les données de l'interrogatoire, l'examen cardio-vasculaire et l'examen général contribuent à l'orientation étiologique. Le diagnostic étiologique repose sur l'imagerie cérébrale. Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste reconnat la lésion hémorragique sous forme d'une zone spontanément hyperdense. La lésion ischémique est sans traduction (en phase initiale) ou se manifeste par une zone hypodense. Il permet également de reconnatre certaines lésions non vasculaires. Le scanner cérébral est actuellement considéré comme l'examen de base à réaliser en urgence dans le cadre d'un AVC (European stroke Organisation [ESO] Executive Committee & ESO Writing Committee 2008 ; Sacco et al. 2013). L'Imagerie par résonnance magnétique (IRM) malgré ses limites a des atouts du diagnostic au pronostic dans les AVC ischémiques. L'IRM présente, en cas d'accident ischémique, l'avantage d'une plus grande sensibilité. Il existe plusieurs techniques d'IRM : l'IRM morphologique, l'IRM de diffusion et l'IRM de perfusion ou encore l'angiographie par résonnance magnétique (ARM). Le diagnostic différentiel est représenté par : les tumeurs cérébrales ; l'abcès cérébral ; HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 21 les méningo-encéphalites ; les causes psychogènes ; les déficits postcritiques ; l'hypoglycémie prolongée ; le syndrome confusionnel à distinguer d'une aphasie de Wernicke. Une fois le diagnostic posé, il faut aussi établir un bilan des complications. Après la phase aige, une évaluation de l'autonomie fonctionnelle est indiquée. Il faut également rechercher une dépression. Il existe des échelles pour évaluer la dépression post AVC, ainsi que le handicap physique. L'échelle la plus utilisée pour évaluer le devenir fonctionnel des patients survivants d'un AVC est celle de Rankin modifiée. 2. 1. 4. Traitement des AVC L'AVC est une urgence médicale. Le transfert du patient à l'hôpital doit être le plus rapide possible. Il est recommandé la mise en place dans les grands centres de références d'unités neurovasculaires dédiées à la prise en charge des AVC en phase aige. La prise en charge hospitalière comprend la surveillance régulière des paramètres vitaux (pression artérielle systémique, rythme cardiaque, fonction respiratoire et température corporelle). A la phase aigu d'un AVC ischémique, il est recommandé de respecter l'hypertension artérielle sauf si elle excède 220/120 mmHg ou si elle suit certaines conditions (European Stroke Organisation [ESO] Executive Committee & ESO Writing Committee 2008). Cette prise en charge comprend également : la liberté des voies aériennes ; l'équilibre hydro-électrolytique (si une perfusion IV est nécessaire, il est recommandé d'utiliser du sérum physiologique plutôt que du glucosé) ; la recherche de troubles de la déglutition avant la première alimentation ; HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 22 la réalisation de bilans paracliniques de base (biologie de routine et électrocardiogramme) et complémentaires (doppler cardiaque et des troncs supra-optiques) la recherche des infections ; le traitement symptomatique ; l'initiation d'une rééducation précoce. La thrombolyse intraveineuse des infarctus cérébraux est recommandée jusqu'à 4 heures 30 minutes après l'apparition des premiers symptômes d'infarctus cérébral. 2. 1. 5. Prévention des AVC Une prévention secondaire cardiovasculaire s'impose après un AVC. Après l'hospitalisation, la lutte contre les FDRCV est indispensable : arrêt du tabagisme, contrôle d'un diabète, d'une obésité ou de la pression artérielle. Les modalités de la prévention secondaire des AVC sont bien définies par des comités d'experts (Perk et al. 2012 ; Stone et al. 2014 ; WHO 2007). La prévention primaire des AVC est abordée dans la section 3. 2. 2. Cardiopathies ischémiques 2. 2. 1. Définitions et causes des cardiopathies ischémiques Les cardiopathies ischémiques, ou maladies coronariennes englobent un ensemble de troubles dus à l'insuffisance des apports d'oxygène au muscle cardiaque (myocarde) du fait d'un rétrécissement ou d'une obstruction par un thrombus d'une ou plusieurs artères coronaires. Les cardiopathies ischémiques recouvrent plusieurs entités cliniques : l'infarctus du myocarde (IDM), l'angor instable, l'angor stable et l'ischémie myocardique silencieuse. L'infarctus du myocarde est la nécrose du muscle cardiaque consécutive à une interruption brutale de l'apport de sang du tissu myocardique. Des experts ont recommandé des critères de définitions des coronaropathies dans les études épidémiologiques (Luepker et al. 2003). Dans le registre MONICA par HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 23 exemple, les coronaropathies sont définies suivant des critères internationaux standards ; le diagnostic est classé selon le degré de certitude : possible, probable, certain (MONICA project 1999). On distingue le tableau chronique stable (angor stable) du tableau aigu (IDM) ou chronique aggravé (angor instable). L'IDM et l'angor instable sont regroupés sous le terme syndrome coronarien aigu (SCA) dont la définition repose sur la présence de symptômes ischémiques. Les coronaires sont les artères qui irriguent les différentes zones du cœur. Leur nom se rapporte à leur forme en couronne. Il existe deux artères coronaires, la droite et la gauche. Cette dernière est à l'origine de deux grandes branches (interventriculaire antérieure et circonflexe). Elles donnent d'autres branches d'importance inégale. Une classification de l'infarctus du myocarde a été proposée en 2007 par un groupe d'experts internationaux (Thygesen et al. 2007) : 1. infarctus sur lésion d'une ou plusieurs coronaires ; 2. infarctus sur ischémie myocardique sans lésion coronaire (spasme, thrombose. ) ; 3. mort subite ; 4. infarctus conséquence d'une complication d'une angioplastie (la thrombose d'un stent étant catégorisée en 4b) ; 5. infarctus conséquence d'une complication d'un pontage aorto-coronarien. L'athérosclérose coronaire est la principale étiologie de l'infarctus du myocarde. Les autres étiologies sont rares : spasme artériel, dissection aortique, embolie coronaire, anomalies congénitales des artères coronaires, rétrécissement aortique, maladies hématologiques, lésions traumatiques ou radiques, cocaïne et artérites des connectivites. Les facteurs déclenchants de l'IDM les plus souvent rapportés sont l'effort, l'activité sexuelle, ou l'émotion. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 24 2. 2. 2. Physiopathologie des cardiopathies ischémiques L'angine de poitrine (angor stable) est due à un déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde. Ce déséquilibre est dû à un athérome coronaire oblitérant qui empêche l'augmentation des apports en oxygène parallèlement aux besoins du myocarde lors de l'effort. L'ischémie myocardique peut être silencieuse. Le principal phénomène physiopathologique de l'IDM est la rupture d'une plaque d'athérome entranant la formation d'un thrombus puis l'occlusion coronaire. Celle- ci est associée à une vasoconstriction distale et à un phénomène de micro embolisation qui aggravent l'ischémie d'aval. Les conséquences myocardiques sont la destruction cellulaire et l'apparition d'une zone myocardique fibreuse non contractile. Cette nécrose myocardique est suivie d'un remodelage ventriculaire (dilatation ventriculaire gauche). Une altération de la fonction cardiaque (voire un choc cardiogénique) peut survenir dès qu'elle atteint ou dépasse 2 0% du myocarde. Si la nécrose myocardique est rapidement irréversible, toutefois dans certaines conditions il persiste autour du territoire nécrosé des territoires ischémiques, ne se contractant pas, mais restant viables et susceptibles de récupérer après revascularisation myocardique (myocarde hibernant). 2. 2. 3. Diagnostic des cardiopathies ischémiques 2. 2. 3. 1. Diagnostic de l'angine de poitrine La douleur typique a les caractéristiques suivantes (Angehm 2001) : siège rétrosternal en barre ; irradiations typiquement ascendantes dans les faces latérales du cou, mâchoire inférieure, membre supérieur gauche ou bord cubital ; à type de striction, de brûlures, de pesanteur ou parfois de blocage respiratoire ; électivement déclenchée par l'effort et contraignant à l'interruption de l'effort ; cédant quelques minutes après l'interruption de l'effort ; HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 25 calmée en moins de 5 mn par l'absorption sublinguale de trinitrine ; associée à des éructations, un hoquet, des bâillements ou des sueurs froides ; favorisée par certaines circonstances (périodes postprandiales, froid et marche en terrain accidenté). L'angor stable est à différencier de l'angine de poitrine fonctionnelle qui peut s'observer lors de valvulopathies (rétrécissement aortique, insuffisance aortique) et de certaines cardiomyopathies (cardiomyopathie obstructive). Les épreuves non invasives permettent d'établir le diagnostic d'ischémie myocardique à l'effort. Cependant les performances de ces examens sont imparfaites. Tous ces examens sont opérateurs-dépendants. L'épreuve d'effort est l'examen classique. La scintigraphie myocardique à l'effort ou l'échographie d'effort sont des méthodes complémentaires. Les épreuves pharmacologiques sont réalisées chez des patients ne pouvant accomplir des exercices ergométriques. Le coroscanner peut aider à écarter le diagnostic lorsque les autres examens ne sont pas concluants ou sont discordants. L'échographie cardiaque de repos doit être réalisée chez tous les patients. Elle permet de préciser la fonction ventriculaire gauche (Task Force Members et al. 2013). Dans l'angor stable, la coronarographie a des indications bien définies (Task Force Members et al. 2013). Elle est réalisée dans les formes sévères, les formes ne répondant à un traitement médical bien conduit, ou chez des patients à haut risque cardiovasculaire. La coronarographie est la méthode de choix pour visualiser l'anatomie des coronaires. Elle permet d'évaluer une technique de revascularisation. 2. 2. 3. 2. Dépistage de l'angine de poitrine Dans les études épidémiologiques en population générale, l'OMS a recommandé un questionnaire pour le dépistage de la douleur angineuse et de celle de l'IDM (Rose 1962 ; Rose & Blackburn 1968 ; Rose et al. 1977). Ce questionnaire comporte un ensemble de sept questions (cf. annexe 2). Il est utilisé dans les études de prévalence de l'angine de poitrine. Une version courte de trois questions a été proposée à partir HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 26 d'une étude auprès de 3927 femmes britanniques de 60 à 79 ans dans laquelle la référence était le diagnostic médical (Lawlor et al. 2003). Les versions complète ou courte ont globalement une bonne spécificité (> 85%) en dépit d'une faible sensibilité (Bastos et al. 2012 ; Biloglav et al. 2004 ; Fischbacher et al. 2001 ; Lawlor et al. 2003). Les études qui ont évalué les performances de l'une, de l'autre ou des deux versions sont hétérogènes ; différents tests de références (diagnostic du spécialiste, épreuve d'effort) ont été utilisés ; ce qui rend ces études peu comparables entre elles. 2. 2. 3. 3. Définition et diagnostic de l'IDM Définition de l'IDM Selon la définition de la société européenne de cardiologie, l'IDM aigu peut être défini par la preuve d'une nécrose myocardique (une élévation enzymatique spécifique, de préférence la troponine), associée à des symptômes ischémiques ou à des anomalies électriques (Authors/Task Force Members et al. 2015 ; Thygesen et al. 2012) (cf. encadré 2). Encadré 2 : Définition de l'IDM (Authors/Task Force Members et al. 2015) (Thygesen et al. 2012) HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 27 Diagnostic de l'IDM En pratique clinique, l'interrogatoire et l'ECG suffisent pour établir le diagnostic d'un syndrome coronarien aigu. Le diagnostic d'IDM est posé devant des symptômes ischémiques, des modifications électriques et biologiques. A la phase initiale, de grandes ondes T géantes positives en regard du territoire de l'infarctus apparaissent, succédées de l'onde en dôme de Pardee : sus décalage du segment ST, de plus de 2 mm en précordiales, 1 mm en standard dans au moins deux dérivations, avec signes en miroir . Plus tardivement, généralement à la 24ème heure, apparat l'onde Q de nécrose. L'ECG permet de localiser la topographie de l'infarctus du myocarde. Dans les formes non typiques (SCA sans sus décalage du segment ST), les marqueurs biologiques aident à valider le diagnostic. Les marqueurs biologiques utilisés sont la CPK-MB (fraction MB de la créatine phosphokinase), la myoglobine et les troponines (T ou I). Ces dernières sont préférées en raison de leur spécificité. Ce sont des composants moléculaires des fibres musculaires, mesurables dans le sang circulant en cas de mort cellulaire. Elles sont très spécifiques pour indiquer une souffrance myocardique, mais n'apportent pas la preuve d'une cause coronarienne ischémique. Ainsi, le diagnostic différentiel d'une élévation du taux de troponines doit toujours être pris en compte. L'échographie cardiaque réalisée immédiatement présente un intérêt dans les formes difficiles (recherche d'une akinésie segmentaire ventriculaire gauche). En l'absence d'élévation enzymatique, le diagnostic d'angor instable est retenu (syndrome coronarien, sans sus décalage du segment ST, sans enzymes). 2. 2. 3. 4. Ischémie myocardique silencieuse Les anomalies ischémiques ou la nécrose myocardique peuvent être parfois révélées par l'électrocardiogramme. La plupart du temps, il s'agit seulement de phénomènes ischémiques non ressentis par le patient. La diffusion anatomique des lésions ainsi que le pronostic de la maladie sont superposables aux formes douloureuses. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 28 2. 2. 4. Traitement des cardiopathies ischémiques 2. 2. 4. 1. Traitement de la cardiopathie ischémique stable Le traitement médical de fond comporte quatre classes thérapeutiques : antiplaquettaires (salicylés, thiénopyridines), bêtabloqueurs, statines, inhibiteurs de l'enzyme de conversion. D'autres anti-angineux sont disponibles, les dérivés nitrés et autres donneurs d'oxyde nitrique (NO), les inhibiteurs calciques, les facilitateurs des canaux potassiques, la trimétazidine, la ranolazine et l'ivabradine. Les mesures hygiéno-diététiques (suppression du tabac, reprise de l'activité physique, correction du surpoids) et la correction des FDRCV métaboliques sont des composantes capitales du traitement. L'angioplastie percutanée des artères coronaires avec ou sans prothèse endovasculaire permet d'améliorer la situation fonctionnelle des patients. La chirurgie de revascularisation est proposée chez les sujets dont le réseau est impropre à une revascularisation percutanée. 2. 2. 4. 2. Traitement à la phase aige de l'IDM L'IDM aigu est une urgence médicale. Le transfert du patient à l'hôpital doit être le plus rapide possible. La prise en charge dans une unité de soins spécialisés est recommandée. Les objectifs du traitement initial sont multiples : calmer la douleur ; initier le plus rapidement possible une stratégie de reperfusion coronaire adaptée au patient considéré combinant plusieurs moyens (antiplaquettaires, thrombolyse IV, angioplastie coronaire et héparinothérapie) ; limiter les conséquences de l'ischémie (trinitrine et surtout bêtabloqueurs) ; prévenir et traiter les complications (insuffisance cardiaque, troubles du rythme ventriculaire, péricardite, insuffisance mitrale). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 29 La stratégie de reperfusion peut être médicale ou interventionnelle ou une combinaison des deux moyens. Devant un syndrome coronarien avec sus décalage du segment ST, l'angioplastie coronaire primaire systématique dans les meilleurs délais est la stratégie recommandée par la société européenne de cardiologie (Steg et al. 2012). Lorsqu'une stratégie interventionnelle de reperfusion coronaire n'est pas possible dans les meilleurs délais, la thrombolyse IV est l'alternative recommandée (idéalement avant 6 heures après le début des symptômes) ; au-delà de la 12ème heure, elle n'a pas de bénéfice. Devant un infarctus ayant déjà bénéficié d'une thrombolyse IV, une angioplastie secondaire semble avoir un intérêt dans le pronostic. Devant un infarctus déjà constitué (vu tardivement) une angioplastie à distance de l'artère responsable est discutée. Il existe des scores prenant en compte plusieurs paramètres et qui sont corrélés avec l'évolution de la maladie. L'un des plus utilisés est le score du registre GRACE (Global registry for acute coronary events). Il prend en compte l'âge du patient, la fréquence cardiaque, la pression artérielle à l'arrivée, la fonction rénale, la présence ou non de signes d'insuffisance cardiaque (classe Killip) ainsi que certaines circonstances péjoratives (arrêt cardiaque). Le score GRACE permet de prédire le risque de mortalité à 6 mois après un nouvel IDM (Eagle et al. 2004). 2. 2. 4. 3. Traitement du post infarctus Le traitement médical prescrit à la sortie du patient après l'hospitalisation peut varier selon la situation clinique. Il devrait être pris à long terme. Certaines classes de médicaments sont des standards dans le traitement du post-infarctus. Les bêtabloqueurs aident à réduire la poussée adrénergique sur le cœur et à diminuer la pression artérielle. Ils réduisent ainsi le risque d'un nouvel infarctus ou l'évolution vers l'insuffisance cardiaque. Les antiplaquettaires sont indiqués. L'acide acétylsalicylique est utilisé à la dose comprise entre 70 et 100 mg, une fois par jour, à long terme. En cas de problème (allergie ou intolérance), il peut être remplacé par le clopidogrel HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 30 (75mg/jour). Il est utilisé en bithérapie en association avec la classe des thiénopyridines (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) après un IDM (durée de 9-12 mois), ou après une reperfusion coronaire avec mise en place d'un stent (durée de 12 mois). L'utilisation de la bithérapie au-delà de ces délais n'a pas montré de bénéfice (Authors/Task Force Members et al. 2015 ; Steg et al. 2012). Une anticoagulation orale est ajoutée au traitement dans certaines indications. Les statines : sont efficaces dans la réduction du risque de survenue d'un nouvel accident cardiaque quelle que soit la valeur du LDL cholestérol. Ceux qui ont démontré une baisse d'évènements cardiovasculaires sont l'atorvastatine (40 à 80 mg par jour), la simvastatine (40 mg par jour) et la pravastatine (40 mg par jour). Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) : vont aider au contrôle de la pression artérielle et à la réduction du remodelage cardiaque. La lutte contre les FDRCV est indispensable pour la prévention des récidives d'IDM. Cette prévention secondaire comprend le contrôle de la pression artérielle, l'arrêt du tabagisme, la prise en charge d'un diabète, d'une obésité et la réadaptation cardiaque. En cas de dysfonction ventriculaire sévère, définie par une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 35%, la pose d'un défibrillateur implantable est indiquée devant le risque important de mort subite. La prévention primaire de l'infarctus du myocarde est abordée dans la section 3. 2. 3. Insuffisance cardiaque de l'adulte 2. 3. 1. Définitions et éthiopathogénie L'insuffisance cardiaque peut être définie comme l'incapacité du cœur à faire face, en toutes circonstances, aux besoins en oxygène et nutriments de l'organisme (Mercadier 2007). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 31 L'insuffisance cardiaque peut être définie comme une anomalie structurelle ou fonctionnelle cardiaque menant à l'incapacité du cœur à fournir de l'oxygène à un débit adapté aux besoins métaboliques des tissus, malgré des pressions de remplissage normales (ou en cas de pressions de remplissage élevées) (cf. encadré 3). Elle est cliniquement définie par la présence de symptômes d'insuffisance cardiaque, une preuve objective (de préférence échocardiographique) de dysfonction cardiaque au repos (systolique et/ou diastolique) et une réponse favorable au traitement habituel de l'insuffisance cardiaque (en cas de doute diagnostique). Encadré 3 : Définition de l'insuffisance cardiaque selon la société européenne de cardiologie (McMurray et al. 2012) Heart failure can be defined as an abnormality of cardiac structure or function leading to failure of the heart to deliver oxygen at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues, despite normal filling pressures (or only at the expense of increased filling pressures). L'insuffisance cardiaque peut revêtir différentes formes. On distingue plusieurs classifications : l'insuffisance cardiaque chronique et l'insuffisance cardiaque aigue ; l'insuffisance cardiaque droite, gauche, et globale (selon la prédominance des signes congestifs systémiques ou veineux pulmonaires) ; l'insuffisance cardiaque à débit élevé et l'insuffisance cardiaque à débit abaissé ; l'insuffisance cardiaque à fonction systolique abaissée et l'insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. L'insuffisance cardiaque aigu désigne habituellement un tableau brutal de décompensation cardiaque ou d'exacerbation caractérisé par des signes congestifs pulmonaires et/ou périphériques. L'insuffisance cardiaque chronique désigne une situation stable dans laquelle le patient peut être asymptomatique ou peut présenter une dyspnée d'effort stable. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 32 L'insuffisance cardiaque est l'évolution ultime de la plupart des cardiopathies. Les principales causes cardiaques sont : l'hypertension artérielle, l'insuffisance coronarienne, les affections valvulaires, les myocardiopathies. Les causes extracardiaques sont l'hyperthyroïdie, la fistule artério-veineuse, les maladies de surcharge, la maladie de Paget, le béribéri et les grandes anémies. Les facteurs favorisant l'apparition ou l'aggravation d'une insuffisance cardiaque peuvent être : la fibrillation auriculaire, les surinfections pulmonaires, le régime salé, les périodes prémenstruelles et la grossesse. 2. 3. 2. Physiopathologie de l'insuffisance cardiaque L'altération de la structure ou du fonctionnement cardiaque déclenche des mécanismes d'adaptation extrinsèques et intrinsèques destinés à maintenir un débit cardiaque suffisant. L'augmentation du tonus sympathique avec élévation des catécholamines intra-myocardiques entrane une augmentation de la fréquence cardiaque et de la puissance contractile. L'allongement des fibres myocardiques accrot leur force contractile selon la loi de Starling. Le cœur se dilate et s'hypertrophie. La situation hémodynamique est rétablie, mais la réserve myocardique est diminuée. Les mécanismes de compensation au-delà d'un seuil atteignent leurs limites. La pression télé-diastolique ventriculaire ou précharge s'élève. Il s'en suit une élévation des pressions en amont, ainsi qu'une stase sanguine avec augmentation du volume sanguin circulant, sous l'effet d'un hyperaldostéronisme réactionnel. La post-charge correspond à la pression artérielle. Étant donné que la pression artérielle est la résultante du débit cardiaque et des résistances périphériques, dans l'insuffisance cardiaque, la chute du débit entrane une élévation des résistances périphériques, sous l'effet d'une stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone. Lorsque la pression télédiastolique du ventricule gauche s'élève, la pression s'élève en amont (veines et capillaires pulmonaires). Lorsque cette pression atteint 35 mmHg, le plasma traverse la membrane alvéolaire et passe dans la cavité alvéolaire et entrane un œdème pulmonaire. La diminution du HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 33 débit cardiaque en aval du cœur gauche et l'augmentation de la pression en amont du cœur droit entranent une diminution du débit rénal et une augmentation de la sécrétion d'aldostérone à l'origine de la rétention hydrosodée. L'anoxie périphérique accrot la perméabilité capillaire et favorise le passage de liquide dans le milieu interstitiel. Il apparat ainsi des œdèmes périphériques. 2. 3. 3. Diagnostic de l'insuffisance cardiaque de l'adulte L'anamnèse et un examen clinique minutieux aident au diagnostic de l'insuffisance cardiaque. Les symptômes principaux sont la dyspnée et la rétention hydrique avec des œdèmes périphériques. La dyspnée est le matre symptôme. Elle évolue par stades selon la classification de la New York heart Association (NYHA) : le stade I correspondant à une dyspnée pour des efforts importants inhabituels (aucune gêne n'est ressentie dans la vie courante) ; le stade II correspondant à une dyspnée pour des efforts importants habituels, tels que la marche rapide ou en côte ou la montée des escaliers (> 2 étages) ; le stade III correspondant à une dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie courante, tels que la marche en terrain plat ou la montée des escaliers (< 2 étages) ; le stade IV correspondant à une dyspnée permanente de repos. L'orthopnée est une dyspnée survenant en position couchée partiellement améliorée par la position semi-assise. La dyspnée paroxystique est le plus souvent nocturne et peut prendre plusieurs formes : le pseudo-asthme cardiaque caractérisé par une bradypnée à prédominance expiratoire avec des râles sibilants diffus à l'auscultation ; l'œdème aigu du poumon (OAP) caractérisé par une dyspnée intense d'apparition brutale obligeant le patient à rester en position assise, des expectorations mousseuses rosées et des râles crépitants à l'auscultation. Certains signes cliniques peuvent être retrouvés : une tachycardie, le déplacement de l'apex, un bruit de galop gauche, une hépatalgie, une turgescence des veines HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 34 jugulaires associée à un reflux hépato-jugulaire, des râles pulmonaires crépitants ou parfois sibilants, des œdèmes périphériques voire splanchniques ou un souffle cardiaque. Le bilan complémentaire comprend plusieurs examens : dosages biologiques de routine ; dosage des biomarqueurs de l'insuffisance cardiaque à savoir Brain natriuretic peptide (BNP) et NT-pro BNP ; électrocardiogramme, examen systématique d'orientation ; radiographie thoracique ; échocardiographie. A la radiographie, la silhouette cardiaque permet de reconnatre une cardiomégalie et l'aspect pulmonaire permet de juger du degré d'élévation de la pression veineuse ou capillaire pulmonaire). L'échographie cardiaque est l'examen clé de l'évaluation des patients en insuffisance cardiaque. Elle permet d'estimer les fonctions ventriculaires gauches (systolique et diastolique), d'apprécier l'état des cavités cardiaques, de calculer la pression artérielle pulmonaire systolique et de rechercher des signes étiologiques. Elle permet également de distinguer une insuffisance à fonction systolique abaissée de celle préservée. 2. 3. 4. Traitement de l'insuffisance cardiaque de l'adulte La stratégie thérapeutique comprend : le contrôle des signes d'insuffisance cardiaque congestive ; le traitement des facteurs favorisants (infection, anémie, arythmie) ; le traitement de la cause de l'insuffisance cardiaque si possible ; l'introduction des traitements pour lesquels une diminution de la mortalité a été prouvée. 2. 3. 4. 1. Le contrôle des signes congestifs Diurétiques de l'anse Dérivés nitrés, si pression artérielle normale ou élevée HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 35 Oxygénothérapie en cas d'hypoxie Inotropes positifs : dobutamine, dopamine en cas d'insuffisance cardiaque réfractaire ou de choc cardiogénique 2. 3. 4. 2. Le traitement au long cours Mesures hygiéno-diététiques et générales Régime hyposodé (< 6 g de sel/jour), exercice physique régulier n'entranant pas de dyspnée Réadaptation cardiovasculaire Arrêt du tabac, de l'alcool, traitement d'un surpoids ou d'une dénutrition Éducation thérapeutique du patient Médication IEC Ils sont recommandés en première intention chez tous les patients, symptomatiques ou asymptomatiques, présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche. Ils améliorent la survie, les symptômes, la capacité fonctionnelle et réduisent le nombre d'hospitalisation. Ils doivent être initiés à petites doses et augmenter par paliers jusqu'à la dose maximale tolérée ou jusqu'à la dose recommandée. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont une alternative au traitement par IEC en cas de mauvaise tolérance de celui-ci. Diurétiques Les diurétiques de l'anse sont prescrits à visée symptomatique. Ils luttent contre la rétention hydrosodée et permettent donc d'améliorer les signes congestifs. Les anti aldostérones sont indiqués en complément au traitement standard en cas d'insuffisance cardiaque évoluée. Bêtabloqueurs Ils sont contre-indiqués en cas de décompensation cardiaque aigue. Cependant ils sont bénéfiques chez le patient en insuffisance cardiaque stable. Ils s'opposent aux HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 36 effets délétères de la stimulation sympathique. Ils réduisent le nombre d'hospitalisations, améliorent les capacités fonctionnelles et diminuent la mortalité à long terme. Les molécules indiquées dans l'insuffisance cardiaque sont le bisoprolol, le carvédilol, le métoprolol et le nébivolol avec introduction à doses très progressives. Les autres traitements médicamenteux Les digitaliques (digoxine) sont indiqués chez les patients en fibrillation auricul aire (en association avec les bêtabloqueurs). Les anticoagulants ne sont prescrits qu'en cas d'arythmie emboligène associée et éventuellement en cas de dysfonction systolique ventriculaire gauche sévère. Traitements non médicamenteux Resynchronisation ventriculaire stimulation multisite Défibrillateur automatique implantable pour la prévention primaire de la mort subite si fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) 30 -35 % Transplantation cardiaque Assistances circulatoires 2. 3. 4. 3. Traitement de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée Le traitement de cette forme d'insuffisance cardiaque est peu documenté (Galinier 2007). Néanmoins il y a un consensus autour de l'utilisation des diurétiques en cas de rétention hydrosodée et de l'utilisation à long terme des IEC. 2. 4. L'Artériopathie Oblitérante des Membres inférieurs (AOMI) 2. 4. 1. Définition et étiologie L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est l'obstruction partielle ou totale d'une ou plusieurs artères destinées aux membres inférieurs. Elle est due à l'athérosclérose (95% des cas). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 37 2. 4. 2. Physiopathologie La maladie peut se présenter sous deux formes : un tableau aigu et un tableau chronique. Dans le tableau chronique, il y a une progression lente de la plaque qui facilite les mécanismes de compensation tels que la dilatation compensatrice et la formation de vaisseaux collatéraux. Lorsque les mécanismes de compensation atteignent leurs limites, le patient présente des signes de souffrance ischémique des territoires d'aval. La diminution de l'apport sanguin est à l'origine des douleurs au niveau des membres inférieurs et d'une incapacité fonctionnelle. Le patient présente le symptôme algique à l'effort (claudication intermittente) puis de manière permanente, autant au repos qu'à la marche (ischémie critique). Les douleurs de repos d'origine ischémique traduisent un déficit de perfusion permanent en rapport avec des lésions vasculaires étendues, souvent pluri-étagées. Le tableau aigu est brutal. Il est la conséquence de la rupture de la plaque d'athérome, réalisant une thrombose ou des embolies distales. 2. 4. 3. Diagnostic L'interrogatoire, l'examen clinique et les examens complémentaires permettent de faire le diagnostic. 2. 4. 3. 1. Diagnostic clinique Il existe plusieurs formes cliniques d'AOMI : les formes asymptomatiques et les formes symptomatiques. Les formes symptomatiques Fontaine et Leriche ont proposé une classification en quatre stades cliniques. Celle -ci va de l'absence de symptôme clinique (stade I), l'existence d'une claudication intermittente (stade II), la présence de douleurs de décubitus (stade III) à la constatation de troubles trophiques (stade IV). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 38 Ischémie d'effort La manifestation classique de l'ischémie à l'effort est la claudication intermittente artérielle. La claudication artérielle est caractérisée par une douleur à type de crampe qui survient progressivement au cours de la marche, dans un territoire musculaire précis, toujours le même pour le même patient. Cette douleur augmente avec la poursuite de l'effort de marche et oblige le patient à s'arrêter. La douleur disparat rapidement à l'arrêt de l'effort et réapparat à sa reprise, après la même distance. Le mollet est le plus souvent concerné, mais elle est parfois située plus haut. L'OMS a proposé des items pour le dépistage de la claudication intermittente (Rose 1962). L'une des échelles de dépistage de la claudication intermittente dérivée de celle de l'OMS est le questionnaire d'Edinburgh (Leng & Fowkes 1992). Une version française en a été proposée (Aboyans et al. 2000). Ischémie critique L'ischémie critique est définie par l'association de douleurs de décubitus ou de troubles trophiques depuis au moins 15 jours avec une pression artérielle systolique inférieure à 50 mm Hg à la cheville (70 mm Hg chez le diabétique) ou inférieure à 30 mm Hg à l'orteil ou une pression transcutanée en O2 au dos du pied 30 mm Hg. Les douleurs de décubitus de l'AOMI sont classiquement distales, débutant par les extrémités (orteils, bord du pied). Elles apparaissent après un temps variable de décubitus d'autant plus court que l'ischémie est sévère, avant de devenir permanentes. Ces douleurs sont très intenses, résistant volontiers aux antalgiques de palier 1 et 2. Elles sont soulagées par la position jambe pendante, amenant le patient à se lever. L'ischémie critique comporte un risque très élevé d'amputation de membre pour le patient ainsi qu'un pronostic général défavorable. A l'inspection on recherche la pâleur de surélévation, l'érythrose de déclivité et l'allongement des temps de recoloration cutanée et de remplissage veineux. On recherche aussi une ulcération au niveau des orteils et des espaces interdigitaux, du dos et du bord externe du pied et du talon. Chez le diabétique on peut observer une gangrène qui est une nécrose cutanée ou profonde du pied qui apparat HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 39 préférentiellement à l'extrémité d'un orteil ou au talon puis s'étend. Elle peut être soit sèche et limitée par un sillon net, soit humide et mal limitée. A la palpation la température cutanée peut être abaissée. On recherche avec attention une atrophie sous-cutanée des pulpes digitales. La forme asymptomatique Le diagnostic doit être évoqué chez un sujet présentant des facteurs de risque d'athérosclérose ou des antécédents cardiovasculaires. L'interrogatoire recherche, outre les signes d'AOMI, des signes d'atteinte d'autres territoires artériels (ischémie coronaire, ischémie cérébrale, angor digestif, dysfonction érectile). L'examen clinique vasculaire comporte systématiquement la palpation de tous les pouls, l'auscultation cardiaque et vasculaire. Il doit comporter dans tous les cas le calcul de l'IPS. IPS La recherche de méthodes objectives simples de diagnostic de l'AOMI a conduit à la mesure de l'IPS. Des études ont démontré une bonne spécificité et une bonne sensibilité de l'IPS de plus de 90% comparé à l'angiographie (Carter 1969 ; Yao et al. 1969). Ces études pourraient avoir surestimé la sensibilité car celles-ci comportaient des biais de sélection et d'information (Criqui & Aboyans 2015) ; des sujets jeunes supposés indemnes d'AOMI sans angiographie ont été comparées aux cas confirmés radiologiquement. La sensibilité est moindre d'environ 80% (Lijmer et al. 1996). Cependant, l'IPS présente une importante variabilité intra et inter-opérateurs en fonction de la méthode choisie (Aboyans et al. 2003). La mesure de l'IPS nécessite un appareil doppler continu et un appareil de mesure tensionnelle manuel à aiguille. La mesure de l'IPS par un tensiomètre électronique ne semble pas fiable comme méthode (Aboyans et al. 2008). L'IPS est calculé à partir des mesures des pressions systoliques au niveau des artères pédieuses et tibiales postérieures et de la mesure de la pression systolique humérale bilatérale. Il est le rapport entre la pression systolique à la cheville et la pression HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 40 systolique humérale. Les modalités de calcul de l'IPS dans le choix des pressions brachiales comme de la cheville ont fait l'objet de recommandations internationales (Aboyans et al. 2012). Un IPS 0, 9 est un signe d'AOMI. Au-dessus de 1, 4, la mesure témoigne d'une incompressibilité artérielle et d'un risque cardio -vasculaire élevé (sujet âgé, diabétique, insuffisant rénal chronique). Plus l'IPS est bas, plus le retentissement de l'artériopathie est sévère. 2. 4. 3. 2. Examens complémentaires Echo-doppler artériel Il permet d'obtenir des renseignements sur la morphologie des lésions (sténose, oblitération), leur topographie, leur retentissement hémodynamique (étude des vitesses circulatoires) et d'identifier des lésions menaçantes et la collatéralité. Il doit être effectué de façon bilatérale et comparative comprenant l'étude de l'aorte abdominale. Test de marche Ce test est indiqué en cas de claudication intermittente pour différencier les douleurs d'origine non vasculaire et objectiver la distance de marche. Il s'agit d'un test standardisé sur tapis roulant, avec une vitesse de 3, 2 km/h et une pente de 12%. L'épreuve est poursuivie jusqu'à ce que la symptomatologie douloureuse oblige le patient à s'arrêter, ce qui correspond à la distance maximale de marche. L'épreuve de marche est associée à la prise de mesures de pression à la cheville à l'état basal, à l'arrêt de l'effort et en récupération. La chute des pressions après l'effort confirme l'ischémie à l'effort. Pression transcutanée en O2 En cas d'ischémie critique, la mesure de la pression à la cheville ou à l'orteil et la mesure de la pression transcutanée en O2 permettent de quantifier l'ischémie. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 41 Mesure de la pression d'orteil La quantification du retentissement hémodynamique fait aussi appel à la mesure des pressions d'orteil. Ce test est particulièrement adapté aux situations d'ischémie critique ainsi que chez les sujets dont les artères sont incompressibles. Il peut être utile chez les sujets diabétiques qui parfois présentent des valeurs IPS faussement normales . Angiographie, angioscanner et angio IRM Elles sont effectuées pour étudier les possibilités de revascularisation et choisir la meilleure option thérapeutique. Un geste peut être réalisé en même temps que l'angiographie. Un bilan de la diffusion des lésions athéromateuses doit être réalisé . 2. 4. 4. Traitement 2. 4. 4. 1. Traitement médicamenteux Le traitement associe plusieurs classes thérapeutiques : un antiplaquettaire, aspirine 75 à 160 mg/j ou clopidogrel 75 mg/j ; une statine, même en l'absence d'une dyslipidémie (efficacité démontrée de la simvastatine) ; un inhibiteur de l'enzyme de conversion (ou un antagoniste de l'angiotensine II en deuxième intention en cas de mauvaise tolérance des IEC) d'instauration progressive sous surveillance de la PA et de la fonction rénale ; L'AOMI isolée n'est pas une indication aux anticoagulants. Le vaccin anti tétanique doit être à jour. En cas de coronaropathie, l'AOMI au stade d'ischémie d'effort, ne contre-indique pas le traitement bêtabloqueur. Au stade de l'ischémie critique, la prise en charge du patient nécessite une hospitalisation en milieu spécialisé ; le traitement médical complémentaire comprend notamment : la lutte contre la douleur avec des antalgiques de classe 2 ou 3 ; HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 42 le contrôle de l'équilibre hémodynamique général (les chiffres de pression artérielle systolique sont respectés jusqu'à 180 mmHg) ; le contrôle de l'état ventilatoire et de l'état nutritionnel ; la prévention de la maladie veineuse thromboembolique, des escarres et des rétractions ; le contrôle des surinfections ; la prévention et l'élimination des complications iatrogènes ; les prostaglandines : proposées en cas d'impossibilité de revascularisation ou d'insuffisance de résultat. 2. 4. 4. 2. La revascularisation Un traitement de revascularisation est proposé pour les claudications invalidantes malgré un traitement médical bien conduit pendant au moins 3 mois (Haute Autorité de santé [HAS] 2006). Un geste de revascularisation plus précoce est discuté en cas de lésion proximale invalidante ou menaçante. L'objectif thérapeutique immédiat en cas d'ischémie critique est le sauvetage du membre. La revascularisation est indiquée chaque fois qu'elle est possible, après évaluation de la balance bénéfices/risques. Le choix entre traitement endovasculaire et chirurgie de revascularisation ouverte se discute en concertation multidisciplinaire, en fonction des lésions et de la faisabilité technique. 2. 4. 4. 3. La réadaptation La réadaptation vasculaire supervisée est un traitement efficace de la claudication intermittente, supérieur aux simples conseils de marche lorsqu'il est réalisé dans un centre spécialisé. Il est conduit sur la base d'un programme personnalisé, supervisé et comportant une évaluation régulière par test de marche. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 43 3. Prévention des MCV 3. 1. Définitions La prévention des MCV peut être définie comme un ensemble coordonné d'actions, au niveau de la population et de l'individu, ayant pour but l'élimination ou la minimisation de la fréquence et de la morbidité des MCV (Delahaye 2012 ; Porta 2014). Le choix du type d'intervention à mettre en œuvre pour un individu donné peut relever de deux approches différentes : une approche par facteur de risque et une approche faisant intervenir l'ensemble des FDR (prévention globale). La prévention primaire concerne les individus qui n'ont pas de pathologie cardiovasculaire connue. L'objectif de la prévention primaire est de dépister et de prendre en charge les FDR de MCV. Il vise la mise en place de mesures hygiéno - diététiques (collectives ou individuelles) et thérapeutiques afin d'éviter, limiter ou retarder le développement d'une MCV. La prévention secondaire concerne les patients ayant une MCV cliniquement exprimée. Elle cherche à éviter la survenue des complications et des récidives (ANAES 2004). La prévention tertiaire est l'ensemble des mesures thérapeutiques palliatives ou de réadaptation qui permettent de limiter les conséquences des complications des MCV, et d'améliorer la survie et le pronostic fonctionnel des patients. 3. 2. Recommandations OMS pour la prévention primaire des MCV Les recommandations de l'OMS pour la prévention primaire individuelle des MCV sont résumées dans le tableau n1 ci-après. Une alimentation saine est recommandée pour tous les individus (cf. annexe 3). La prévention primaire individuelle doit être effectuée pour tous les individus à risque cardiovasculaire modéré ou élevé. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 44 Tableau 1 : Recommandations de l'OMS pour la prévention primaire individuelle des maladies cardiovasculaires (WHO 2007) Facteurs Tabagisme - Fumeurs Recommandations Arrêter de fumer - Non-fumeurs Eviter de fumer Alimentation 400 g de fruits et légumes/j jour, peu grasse et peu salée (si possible < 5g/l) Consommation d'alcool Légère à modérée 3 verres standards/jour Activité physique Poids Pression artérielle Taux de cholestérol Glycémie à jeun Régulière, au moins 30 minutes d'exercice modéré d'affilée ou équivalent/jour 25kg/m d'IMC 0, 8 de rapport tour de taille/tour de hanche < 140/90 mmHg traitement médical recommandé chez les personnes ayant une PA confirmée 160/100 mmHg Total < 5 mmol/l ou 1, 90 g/l LDL-cholesterol < 3, 0 mmol/l ou 1, 15 g/l normale < 1, 1 g/l ou traitement médical recommandé chez les personnes ayant une glycémie à jeun élevée 7 mmol/l malgré un régime hygiéno-diététique bien conduit. 4. Les FDRCV 4. 1. Définition du mot risque Selon le dictionnaire français Larousse, le mot risque serait issu du latin populaire resecum qui veut dire ce qui coupe ; il est défini comme un danger ou un inconvénient plus ou moins probable auquel on est exposé. On peut dire que le risque est une contingence appréhendée, une situation non souhaitée dont l'occurrence est incertaine. En ce sens le risque se distingue par exemple de l'aléa ou de l'incident, qui surviennent en général de façon imprévue. La notion de risque est difficile à cerner. En mathématique, il désigne l'espérance mathématique d'une fonction de probabilité d'événements. En milieu médical, il désigne la probabilité de survenue d'une maladie. En épidémiologie le risque HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 45 ( Risk ) peut être défini comme la probabilité de survenue d'un évènement (indésirable ou souhaitable) dans une population définie pendant un intervalle de temps donné (Porta 2014). 4. 2. FDR : définition Un FDR peut se définir comme un état physiologique, pathologique ou encore une habitude de vie associés à une incidence accrue de la maladie (Motreff 2006). Elle peut aussi être définie comme une caractéristique mesurable qui indique une probabilité de développer une maladie. Selon l'OMS, un facteur de risque est tout attribut, caractéristique ou exposition d'un sujet qui augmente la probabilité de développer une maladie ou de souffrir d'un traumatisme (Organisation mondiale de la Santé [OMS] s. d. ). Certains critères sont nécessaires pour retenir le terme de FDR, en particulier lorsque l'on établit un lien de causalité entre le facteur et la maladie (Motreff 2006) : la force de l'association ; la relation dose-effet (l'association doit être graduelle, le risque augmente avec le niveau d'exposition au FDR) ; la séquence temporelle (le FDR doit précéder la survenue de la maladie) ; la cohérence entre les différentes études (le FDR doit être retrouvé dans différentes populations de façon reproductible) ; l'indépendance de l'association (l'association persiste même si l'on tient compte des autres FDR connus de cette maladie) ; le caractère plausible de l'association (cohérence avec la science fondamentale, l'expérimentation animale ou in vitro, les études cliniques) ; la réversibilité (la correction des facteurs de risque prévient la maladie). Un marqueur de risque est statistiquement associé à la survenue d'une maladie mais sans lien causal démontré (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé [ANAES] 2004 ; Motreff 2006). Les marqueurs de risque sont aussi appelés facteurs émergents. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 46 L'OMS définit huit principaux FDR de MNT (WHO 2014). On distingue 4 facteurs comportementaux communs encore appelés FDR intermédiaires (la consommation de tabac, l'alimentation déséquilibrée, la consommation excessive d'alcool, l'activité physique irrégulière). Ils sont à l'origine des 4 facteurs biologiques (ou métaboliques) : l'obésité, la pression artérielle élevée, l'hyperglycémie et l'hypercholestérolémie. 4. 3. Définition et classification des FDRCV 4. 3. 1. Définition Un FDRCV peut être défini comme une habitude de vie, un état clinique ou biologique qui augmente la probabilité de développer une MCV. 4. 3. 2. Classification Différentes études (Framingham, MONICA, Euroaspire 3, INTERHEART) ont permis de recenser et d'évaluer le poids des FDR associés aux MCV (EUROASPIRE I and II Group ; European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events 2001 ; Kannel et al. 1976 ; Truett et al. 1967 ; Tunstall-Pedoe et al. 1999 ; S Yusuf et al. 2001 ; S. Yusuf et al. 2001). Il existe plusieurs classifications des FDRCV. Ils peuvent être classés en trois grands groupes selon leur degré d'imputabilité (De Backer et al. 2003 ; Grundy et al. 1999). Ainsi on distingue les facteurs majeurs, prédisposants et discutés. Majeurs Tabagisme Élévation de la pression artérielle Dyslipidémies (élévation du cholestérol total, élévation du LDL-cholestérol, diminution du HDL-cholestérol) Diabète de type 2 Avancement de l'âge HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 47 Prédisposants Obésité androïde Sédentarité Antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce (H < 55 ans, F < 60 ans) Origine géographique Précarité Ménopause Discutés Élévation des triglycérides Lipoprotéines LDL petites et denses Élévation de l'homocystéine Élévation de la lipoprotéine A Facteurs prothrombotiques (fibrinogène, inhibiteur de l'activateur du plasminogène) Marqueurs de l'inflammation (CRP, IL-6) Facteurs génétiques Facteurs infectieux (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, cytomégalovirus, VIH) Les FDRCV peuvent être aussi classés selon leur caractère modifiable (Amouyel 2005) : les facteurs non modifiables et les facteurs modifiables. Les facteurs non modifiables sont l'âge, le sexe et l'histoire familiale de maladie cardiovasculaire précoce. L'homme a un risque plus élevé d'athérosclérose que la femme. Cette protection disparat après la ménopause. Dans les facteurs modifiables, on distingue : les facteurs comportementaux (alimentation inadéquate, inactivité physique, tabagisme) ; HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 48 les facteurs psychosociaux (faible niveau socioéconomique, la dépression, l'anxiété, le stress, l'hostilité, la perte de soutien et de cohésion sociale) ; les facteurs biologiques classiques (obésité, hypertension artérielle, dyslipidémies, hyperglycémie). L'étude INTERHEART s'est intéressée au profil des patients victimes d'IDM dans 52 pays. Près de 15152 patients ont ainsi été comparés à 14820 sujets témoins (Yusuf et al. 2004). Cette étude a permis d'identifier 9 FDR modifiables susceptibles d'expliquer à eux seuls 90 % du risque d'infarctus : l'élévation du rapport APO B/APO A1 (indicateur d'hypercholestérolémie), le tabagisme, l'obésité abdominale, le stress psycho social, l'hypertension artérielle et le diabète alors que sont considérés comme protecteurs, l'exercice physique régulier, la consommation régulière et modérée d'alcool, la consommation quotidienne de fruits et de légumes. Il convient de noter que les FDR biologiques majeurs et même le syndrome métabolique pourraient tirer leur origine, du moins en partie, dans le passé nutritionnel des individus, notamment pendant la vie fœtale et la première enfance (Gluckman & Hanson 2004 ; McMillen & Robinson 2005). Ainsi, le faible poids de naissance serait un FDR de MCV. 4. 3. 3. Action des FDRCV majeurs Plusieurs mécanismes pourraient expliquer l'action des FDRCV majeurs sur le système cardiovasculaire. Le dysfonctionnement endothélial est le principal mécanisme incriminé. La physiopathologie de cette dysfonction endothéliale est bien décrite (Grover-Páez & Zavalza-Gmez 2009). Il est cliniquement évalué par la mesure des concentrations plasmatiques des molécules solubles d'adhésion de l'endothélium ou par la vasodilatation de l'endothélium dépendante (Brown et al. 2013). Le bénéfice des différents traitements des facteurs majeurs tels que l'HTA et l'hypercholestérolémie est bien documenté par des essais cliniques de bonne qualité méthodologique (Asia Pacific Cohort Studies Collaboration 2005 ; Baigent et al. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 49 2005 ; Lewington & Clarke 2005 ; Turnbull & Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration 2003). La prise en charge des FDRCV fait régulièrement l'objet de recommandations internationales actualisées. L'effet de ces différents traitements sur le risque cardiovasculaire (RCV) varie dans le temps en fonction de l'ancienneté de la maladie, de l'âge du patient et des pathologies associées. 4. 3. 3. 1. Tabagisme Les données épidémiologiques montrent une relation indépendante entre le tabagisme et plusieurs MCV en particulier les accidents coronaires, les AVC et l'AOMI (Boffetta & Straif 2009 ; Davies & Soundy 2009 ; Veyssier Belot 1997 ; Weintraub 1990). Le tabac augmente 10 fois plus le risque de mort subite (Escobedo & Zack 1996). Il augmente 1, 5 plus le risque d'AVC (Nakamura et al. 2009 ; Shinton & Beevers 1989). La quasi-totalité des études longitudinales sur l'AOMI retrouve le tabac comme un FDR avec un risque relatif (RR) entre 2 et 3 (Fowkes et al. 1992 ; Hooi et al. 2001 ; Kannel & Shurtleff 1973). Les principaux mécanismes sont une hypoxie induite par le monoxyde de carbone et une toxicité directe de l'endothélium avec vasospasmes, facteurs thrombogéniques, libération de catécholamines (Messner & Bernhard 2014 ; Veyssier Belot 1997). La consommation de tabac serait associée à une augmentation de la dégradation de l'oxyde nitrique qui a une action cytotoxique myocardique et vasculaire (Huxley & Woodward 2011). Le bénéfice cardiovasculaire de l'arrêt du tabac est démontré. Après sevrage, le pronostic cardio-vasculaire rejoint celui des non-fumeurs au bout de deux à trois ans (Veyssier Belot 1997). 4. 3. 3. 2. Consommation d'alcool Le lien entre la consommation d'alcool et la mortalité globale suit une courbe en U ou en J. La relation en U suggère que les non consommateurs d'alcool ont une mortalité supérieure à celle des consommateurs modérés (Imhof et al. 2001). La consommation d'alcool légère à modérée réduirait le risque cardiovasculaire (Holmes et al. 2014 ; Ronksley et al. 2011 ; Tan et al. 2009). L'alcool en quantité modérée HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 50 augmenterait le HDL-cholestérol protecteur (Brien et al. 2011 ; De Oliveira E Silva et al. 2000 ; Rimm et al. 1999) et serait antiagrégant (Imhof et al. 2001 ; Rubin 1999). La réponse de l'organisme face à l'alcool peut varier d'une population à une autre (Pletcher et al. 2005 ; Rouillier et al. 2005) ; ainsi des hypothèses d'une modulation génétique ont été émises (Marques-Vidal et al. 2004 ; Mukamal & Rimm 2001). L'effet délétère de la consommation importante d'alcool sur le système cardiovasculaire est indéniable (Pearson 1996 ; Rouillier et al. 2005). La consommation importante d'alcool est susceptible d'augmenter la pression artérielle, le poids et les triglycérides (Zheng et al. 2014). Elle favoriserait plus particulièrement la survenue de la fibrillation atriale, des AVC hémorragiques, du diabète (WHO 2014). Le RR de survenue des AVC en relation avec une consommation excessive régulière d'alcool supérieure à 60g/jour était d'environ 1, 7 pour l'AVC ischémique et 2, 2 pour l'AVC hémorragique (Reynolds et al. 2003). Elle augmentait le risque d'IDM dans une population chinoise masculine (Bazzano et al. 2009). 4. 3. 3. 3. Alimentation déséquilibrée Le régime crétois ou méditerranéen (pauvre en acides gras saturés et riche en acides gras insaturés) composé de fruits, légumes, poissons, huiles végétales et céréales est associé à un plus bas risque de maladie cardiovasculaire. Une consommation quotidienne de fruits et légumes est protecteur contre les cardiopathies ischémiques (Joshipura et al. 1999). Par ailleurs, une consommation excessive de sodium favorise l'hypertension artérielle. Le lien entre la faible consommation de potassium, la consommation excessive de sodium et l'élévation de la pression artérielle a été prouvé. La consommation excessive de sodium augmenterait deux fois plus le risque d'AVC (Gardener et al. 2012). Des interventions de réduction de l'apport de sodium dans les populations ont montré une diminution de l'incidence de l'HTA (He et al. 2014 ; Sacks et al. 2001 ; Sanghavi & Vassalotti 2013). Le niveau de consommation de sel recommandé diffère selon certaines sociétés savantes comme celle américaines qui proposent des seuils plus bas que celui de l'OMS. Les recommandations de HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 51 l'OMS préconisent une consommation journalière de sel inférieure à 5g/j (WHO 2007). 4. 3. 3. 4. Sédentarité Dans la plupart des études épidémiologiques, l'activité physique régulière diminue le risque cardiovasculaire et de mortalité cardiovasculaire tandis que la sédentarité l'accrot. Le manque d'activité physique régulière est associé à une augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire (Boone-Heinonen et al. 2009 ; Lee 2010). L'activité physique régulière diminue la consommation de tabac, permet le maintien d'un poids normal, de la pression artérielle, du LDL-cholestérol bas. Par ailleurs, elle augmente le HDL-cholestérol. Le temps de comportement sédentaire journalier serait positivement corrélé à l'incidence et à la mortalité des MCV d'après une revue de littérature avec un RR de 1, 15 significatif (RR global de 3 études différentes) (Biswas et al. 2015). 4. 3. 3. 5. Obésité Elle est évaluée par l'indice de masse corporelle (IMC) (poids/taille). Les valeurs normales sont de 20 à 25 kg / m. On parle d'obésité lorsque l'IMC est supérieur à 30 kg / m. Par ailleurs, cette obésité peut être de type gynoïde ou androïde. L'obésité accrot le risque d'évènements cardiovasculaires (Flegal et al. 2013 ; Flint et al. 2010). Le RCV est surtout lié à la répartition androïde des graisses avec l'augmentation de la masse grasse intra-abdominale (Bodenant et al. 2011). L'obésité traduit l'accumulation de tissu adipeux viscéral et sous cutané. Les adipocytes sont impliqués dans la survenue de l'insulino-résistance. Ils sont au centre du syndrome métabolique qui regroupe plusieurs FDR (Alberti et al. 2009) (cf. annexe 4). Les différentes définitions du syndrome métabolique ont en commun l'HTA, les dyslipidémies, l'adiposité abdominale et les dysglycémies avec certaines différences dans les seuils retenus. L'obésité abdominale est définie selon l'OMS par un tour de taille supérieur à 102 cm chez l'homme et supérieur à 88 cm chez la femme (WHO 1998). Ces seuils de HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 52 tour de taille ont évolué dans la définition du syndrome métabolique proposée par Alberti et al. Dans cette définition différents seuils de tour de taille ont été proposés en fonction des régions géographiques pour tenir compte des variations ethniques. Ainsi pour l'Europe et l'Afrique, les seuils de 90 cm chez l'homme et 80 cm chez la femme ont été proposés. Néanmoins la définition de l'OMS reste la plus utilisée, dans les études épidémiologiques en Afrique. Le rapport tour de taille/tour de hanche prédirait mieux le RCV comparé à l'IMC ou au tour de hanche (Seidell 2010 ; Huxley et al. 2010). 4. 3. 3. 6. Hypertension artérielle L'HTA est cliniquement définie par une pression artérielle (PA) systolique supérieure à 140 mmHg ou diastolique supérieure à 90 mmHg. La PA optimale est 120/89 mmHg. Le terme pression artérielle élevée est plus indiqué lors d'une mesure ponctuelle telle que réalisée dans la plupart des études épidémiologiques. L'HTA altère la paroi vasculaire et hypertrophie le cœur. La pression artérielle pulsée (PAS PAD) est étroitement corrélée à l'hypertrophie ventriculaire gauche, au développement des complications de l'HTA et à la mortalité cardiovasculaire. L'HTA est le FDRCV le plus rapporté par les études étiologiques cardiovasculaires. La relation entre le niveau de PA systolique ou diastolique et le risque d'AVC est établie. Chaque augmentation de la PA systolique de 20 mmHg ou de la PA diastolique de 10 mmHg est associée à un risque deux fois plus élevé d'AVC quel que soit l'âge (Bejot et al. 2009). L'association de l'HTA avec l'AOMI a été démontrée dans la plupart des études longitudinales sur l'AOMI (Fowkes et al. 1992 ; Hooi et al. 2001). Globalement, les odds ratios (OR) variaient entre 1, 50 et 2, 20 dans les études selon une large revue de littérature (Sepeteanu Desormais 2014). 4. 3. 3. 7. Diabète Le diabète est à la fois une maladie chronique et un FRDCV majeur. Son existence fait parler de prévention secondaire. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 53 Le diabète de type II entrane une dysfonction des cellules musculaires lisses, des anomalies préthrombotiques, une inflammation. Il participe au développement et à la diffusion de l'athérosclérose. Sa survenue est favorisée par des facteurs modifiables comme l'obésité, les dyslipidémies et la PAE. Le diabète est défini par l'OMS (WHO 1999) par : une glycémie veineuse à jeun 7 mmol/l (1, 26 g/l) ; une glycémie veineuse aléatoire 11, 1 mmol/l (2 g/L) en présence de symptômes (polyurie, polydipsie, amaigrissement) ; une glycémie veineuse 11, 1 mmol/l (2 g/L) deux heures après l'ingestion de 75 g de glucose (Hyperglycémie provoquée par voie orale). Récemment, un taux d'hémoglobine glyquée HBA1C 48 mmol/l (6, 5%) a été ajouté à cette définition (Gillett 2009 ; WHO 2011). En pratique clinique pour le diagnostic individuel, la glycémie veineuse à jeun doit être répétée au moins une fois pour confirmer le diagnostic. Les arguments pour un diabète de type II sont l'âge > 40 ans, l'obésité, l'absence de cétonurie et l'antécédent familial de diabète de type II. Pour les études épidémiologiques, la définition peut se baser sur une seule mesure. Le seuil de glycémie capillaire de 6, 1 mmol/l (1, 10 g/l) est utilisé pour définir le diabète dans les enquêtes STEPS (OMS s. d. ). Toutefois, selon le rapport conjoint IDF et OMS en 2006, des seuils identiques de glycémie capillaire (sang total) à jeun et de glycémie veineuse plasmatique sont admis pour la définition du diabète (WHO 2006). Le diabète augmente le risque de MCV et de décès par MCV. Cette relation a été prouvée par de larges études de cohortes. Le diabète peut se compliquer d'AOMI, d'AVC ou de cardiopathie ischémique. Le diabète est fréquent parmi les cas d'insuffisance cardiaque (Flores-Le Roux et al. 2011). Le diabète fait partie de presque tous les algorithmes de RCV mis à disposition dans la littérature. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 54 4. 3. 3. 8. Dyslipidémies L'hypercholestérolémie favorise la dysfonction endothéliale. Au niveau des lipides, l'oxydation des LDL augmente l'expression des molécules d'adhésion des cellules de surface de l'endothélium (Ross 1999), alors que le HDL-cholestérol l'inhibe (Cockerill et al. 1995). Par ailleurs le HDL favorise la vasodilatation des artères coronariennes (Kuhn et al. 1991). Spagnolo (Spagnolo et al. 1989) avait montré que l'augmentation du HDL avait un effet protecteur contre les MCV. Les mesures hygiéno-diététiques doivent être un préalable à tout traitement médicamenteux (statine, fibrate, inhibiteur de l'absorption du cholestérol et acide nicotinique). Il est recommandé de ramener le LDL- cholestérol à moins de 1 g/l en prévention secondaire des MCV. Les données actuelles semblent démontrer que le rapport cholestérol total/HDL cholestérol est une meilleure mesure du risque que le taux de cholestérol total. Il a été intégré dans une variante du score de Framingham. 4. 3. 4. Autres FDRCV 4. 3. 4. 1. Facteurs psychosociaux La dépression, l'hostilité, le stress, l'irritabilité et l'isolement social peuvent augmenter le risque de MCV et de mortalité cardiovasculaire (Carney et al. 2002 ; Lett et al. 2004 ; Toobert et al. 1998 ; Walcott-McQuigg 2000). Selon une métaanalyse (Charlson et al. 2013), les patients déprimés ont un risque plus élevé de cardiopathies ischémiques comparativement aux non déprimés (RR global 1, 56 ; IC95% : 1, 30-1, 87). Par ailleurs, la dépression chez les patients porteurs de MCV est fréquente et peut aggraver leur pronostic. Plusieurs mécanismes explicatifs sont proposés, notamment l'altération de la fonction neuroendocrine, la non-adhérence au traitement contre les MCV, la cardiotoxicité des antidépresseurs, le processus inflammatoire, l'altération de l'autonomie du système nerveux et l'effet potentialisateur d'autres FDRCV (Carney et al. 1995 ; Carney et al. 2002). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 55 Les facteurs psychosociaux augmentent le risque de survenue de l'HTA (Cuffee et al. 2014) ainsi que des évènements vasculaires en général (Fiedorowicz 2014). Il existe des échelles pour évaluer l'anxiété et la dépression. L'une des plus utilisée s est l'échelle adaptée de Goldberg (Mackinnon et al. 1994). Elle est dérivée d'un questionnaire plus général (Goldberg & Hillier 1979). 4. 3. 4. 2. Facteurs génétiques Le rôle des facteurs génétiques et environnementaux dans la prévalence des MCV n'est pas encore bien identifié. Ces facteurs pourraient expliquer en partie les différences ethniques de prévalences ou de pronostic des MCV. Dans l'AOMI, l'association du chromosome 9p21 a été identifiée (Murabito et al. 2012). Les gènes SYTL3 (rs2171209) et TCF7L (rs2290481) seraient impliqués dans le développement de l'AOMI chez les européens (Wassel et al. 2012). Dans les cardiopathies une multitude de gènes a été identifiée (Bjrkegren et al. 2015 ; Ozaki & Tanaka 2015) ; cependant ceux-ci n'expliquent pas encore toute la variabilité observée dans cette pathologie, ni le déterminisme des ruptures de plaques d'athérome (Bjrkegren et al. 2015). 4. 3. 4. 3. Nouveaux marqueurs de risque En dehors des facteurs biochimiques classiques, d'autres facteurs seraient impliqués à des degrés divers dans la survenue de MCV ou dans la mortalité cardiovasculaire (Blankenberg et al. 2010 ; Folsom 2013 ; Signorelli et al. 2014). Il s'agit notamment de : l'homocystéine (Eikelboom et al. 1999 ; Kalra 2004 ; Khandanpour et al. 2009) ; le fibrinogène (Ernst & Resch 1993 ; Fowkes 1995) ; la CRP ultrasensible (Hozawa, Ohmori, et al. 2004 ; Strang & Schunkert 2014) ; l'interleukine 6, la leptine, l'insuline, l'adiponectine, et la rénine plasmatique . HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 56 La fréquence cardiaque élevée serait un FDRCV (Hozawa, Ohkubo, et al. 2004), en particulier un facteur de risque de mort subite (Jouven et al. 2005). Des marqueurs d'atteinte préclinique cardiaque tels que l'hypertrophie ventriculaire gauche, le débit de filtration glomérulaire (Manjunath et al. 2003), et la microalbuminurie pourraient être des prédicteurs d'accident cardiovasculaire ou de la mortalité cardiovasculaire. Par ailleurs d'autres paramètres pourraient également aider à la prédiction du risque d'évènements cardiovasculaires tels que l'épaisseur intima média carotidienne (Simon et al. 2010), et l'index de pression systolique. Selon une étude japonaise chez 946 sujets, une association a été trouvée entre l'IPS bas et l'élévation de la CRP (Hozawa, Ohmori, et al. 2004). L'intégration des nouveaux marqueurs dans des modèles de stratification du risque cardiovasculaire a été évaluée par plusieurs études. Quelques points de consensus sur leur intérêt ont été proposés par des sociétés savantes américaines (Greenland et al. 2010 ; Folsom 2013). Ces examens sont plus adaptés à la pratique clinique dans des hôpitaux équipés. Ils sont peu réalisables en milieu périphérique en ASS o les tests diagnostiques de base pour l'évaluation du RCV (glycémie, cholestérol total) manquent. 5. Épidémiologie des MCV et des FDRCV dans le monde 5. 1. Transition épidémiologique La dynamique des maladies, de leurs FDR et de l'espérance de vie a fait l'objet de plusieurs interprétations au fil du temps. L'évolution sanitaire a été théorisée autour du concept de transition épidémiologique par Omran (Omran 1971). D'autres auteurs utilisent les termes transition sanitaire (Frenk et al. 1991). Les progrès sanitaires ont entrainé un recul des pathologies infectieuses, de l'âge au décès lui -même repoussé et de l'espérance de vie. D'autres pathologies ont émergé ; la médecine doit progresser face aux défis des maladies chroniques tandis que l'industrialisation et les HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 57 mutations sociales qu'elle impose engendrent de nouveaux risques. Trois étapes de transition épidémiologique sont décrites (Meslé & Vallin 2007) : l'étape de la forte mortalité et fluctuante, l'espérance de vie se situant en moyenne autour de 30 ans ; l'étape du recul des pandémies avec une espérance de vie au-delà de 50 ans ; l'étape des maladies chroniques avec des tendances évolutives variables dans les pays ou par groupes de pays (augmentation, stabilisation voire nette diminution). La transition épidémiologique est associée à l'évolution économique. Cependant celle-ci n'explique pas les disparités observées dans les conditions sanitaires au sein des pays de même niveau économique. La convergence de la hausse de l'espérance de vie avec le développement économique dans les pays est loin d'être atteint. De façon générale les pays à haut revenu sont à l'ère de la stabilisation de l'incidence des maladies chroniques voire une nette diminution dans certains pays. L'espérance de vie dépasse en moyenne 70 ans. Les pays africains sont encore au début de la transition épidémiologique (Touze 2007). Les maladies infectieuses régressent mais contribuent pour 50% dans la charge de morbidité et de mortalité. La mortalité infantile et maternelle reste élevée tandis que les maladies chroniques chez les adultes y prennent de l'ampleur (Mayosi et al. 2009 ; Pearson 1999 ; Wagner & Brath 2012). 5. 2. Épidémiologie des MCV dans le monde Les MCV sont une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde. Leur impact en termes de santé publique est évalué à partir des données de prévalence, d'incidence, de mortalité et de coût de leur prise en charge. Des données sur la charge économique des MCV sont présentées dans le tableau n2 ci-dessous. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 58 Tableau 2 : Charge économique des MCV* Références (Bloom et al. 2011) Dépenses de santé liées aux Indicateurs MCV (estimation mathématique) en 2010 Données 863 milliards US dollars par an Région Monde Nichols M et al. 2012 cités par Kengne et al. 2013 Dépenses de santé liées aux MCV en 2012 196 milliards d'euros par an Europe (Go et al. 2014) Dépenses de santé liées aux MCV en 2010 312, 6 milliards US dollars par an USA (Bloom et al. 2011) Dépenses de santé liées aux MCV en 2010 11, 6 milliards US dollars par an ASS (Région Afrique de l'OMS) (Lim et al. 2007) Coût besoins de prévention en 2005 4, 6 milliards US dollars ASS * MCV y compris AVC En 2010, le coût annuel des MCV était estimé à environ 863 milliards de dollars US à l'échelle mondiale (Bloom et al. 2011) ; les estimations mathématiques prenaient en compte les dépenses de santé liées aux MCV et à la perte de productivité qu'elles entrainent. Ce montant pourrait atteindre 1044 dollars US en 2030. En ASS, le coût des MCV était estimé à 11, 6 milliards en 2010 selon la même étude. Selon les statistiques européennes en 2012, la prise en charge des MCV auraient couté environ 196 milliards d'euros de dépenses (soit 9% du montant total des dépenses de santé) (Nichols M et al. 2012 cités par Kengne et al. 2013). Par ailleurs, Lim avait fait une estimation financière des besoins de prévention cardiovasculaire en ASS en 2005 ; selon cette étude, une prévention globale des MCV en ASS ne couterait qu'environ 4 à 5 milliards de dollars US par an aux états (Lim et al. 2007). 5. 2. 1. Épidémiologie des maladies coronariennes dans le monde Dans les registres MONICA, les incidences standardisées sur l'âge des évènements coronariens entre 1985 et 1987 (structure population mondiale selon Waterhouse et al. 1976) variaient entre 76-915/100 000 personnes-années (P-A) chez les hommes, et entre 30-256/100 000 P-A chez les femmes (Tunstall-Pedoe et al. 1994) ; la létalité variait entre 37 et 81% chez les hommes et 31 et 91% chez les femmes (Tableau 3). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 59 En 2010, les incidences standardisées sur l'âge (structure population mondiale OMS) des maladies coronariennes étaient estimées à l'échelle mondiale, respectivement à 195, 3 et 115, 0/100000 P-A chez les hommes et les femmes (Moran et al. 2014). Ces chiffres étaient plus bas comparativement à ceux de 1990 (respectivement 222, 7 et 136, 3/100000 P-A chez les hommes et les femmes). Il y avait des différences inter- régions et inter-pays. L'Europe de l'est, les pays d'ex Union-Soviétique et la région d'Asie centrale avaient les plus fortes incidences ; les taux les plus faibles étaient observés dans les pays développés d'Asie. Les incidences de l'insuffisance cardiaque ischémique ont été estimées à 2, 7/100 000 P-A chez les hommes et 1, 9/100000 P-A chez les femmes. Selon la même publication de Moran et al. , les prévalences standardisées sur l'âge (structure population mondiale OMS) de l'angor stable étaient estimées en 2010 respectivement à 20, 3 et 15, 9/100 000 P-A chez les hommes et les femmes. L'âge moyen de survenue de la première crise d'IDM aigu était > 70 ans dans les pays développés tandis qu'il était < 65 ans dans les pays à revenus faibles. L'âge de survenue de l'angor stable était > 60 ans dans les pays développés tandis qu'il était < 55 ans dans les pays à revenus faibles. L'année de vie ajustée sur l'incapacité (DAILY : Disability adjusted life-years) des maladies coronariennes est présenté par région dans l'annexe 5. Notons cependant que les auteurs avaient souligné que très peu de donné es africaines avaient été incluses. D'après les statistiques de mortalité (GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators 2015 ; Lozano et al. 2012), les cardiopathies ischémiques représentaient 13, 3% de l'ensemble des décès au plan mondial. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 60 Tableau 3 : Prévalence, incidence et mortalité des cardiopathies ischémiques (hors ASS) Affections Maladies coronariennes Indicateurs Incidence standardisée sur l'âge (structure population mondiale Waterhouse et al. 1976) Incidence annuelle standardisée sur l'âge (structure population mondiale OMS) Létalité spécifique Données H : 76-915/100000 P-A F : 30-256/100000 P-A Sources Registre MONICA Données 1985-1987 Références (Tunstall- Pedoe et al. 1994) - En 1990 H : 222, 7/100000 P-A F : 136, 3/100000 P-A - En 2010 H : 195, 3/100000 P-A F : 115, 0/100000 P-A H : 31-81% F : 31-91% Données mondiales de santé (Global burden disease) (Moran et al. 2014) Données mondiales de santé (Global burden disease) (Moran et al. 2014) Angor stable Prévalence mondiale standardisée sur l'âge (structure population mondiale OMS) Insuffisance cardiaque ischémique P-A : personnes-années Incidence annuelle standardisée (échelle mondiale) En 2010 H : 20, 3/100000 P-A F : 15, 9/100000 P-A Données mondiales de santé (Global burden disease) (Moran et al. 2014) H : 2, 7/100000 P-A F : 1, 9/100000 P-A Données mondiales de santé (Global burden disease) (Moran et al. 2014) 5. 2. 2. Épidémiologie des AVC dans le monde L'AVC est la première cause de handicap dans le monde. Les registres d'AVC permettent d'avoir des données épidémiologiques sur ces affections. Il en existe plus dans les pays développés que dans les pays à revenu faible. Les données épidémiologiques sur les AVC sont présentées dans le tableau 4. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 61 Tableau 4 : Épidémiologie des AVC dans le monde Indicateurs Prévalence standardisée sur l'âge (Structure population brésilienne) Données H : 4, 6% F : 6, 5% Sources Etude transversale Brésil 4496 sujets > 35 ans Références (Abe et al. 2011) Prévalence standardisée sur l'âge (Structure population mondiale OMS) Prévalence standardisée sur l'âge (Structure population mondiale OMS) Incidence annuelle standardisée (Structure population Waterhouse 1976) Incidence annuelle Standardisée sur l'âge (Structure population française) Incidence annuelle Echelle mondiale (Structure population mondiale OMS) 502, 6/100000 Large revue de littérature Données 2010 (Feigin et al. 2014) PRE : 714, 2/100000 PRFI : 393, 4/10000 Large revue de littérature Données 2010 (Feigin et al. 2014) H : 101-285/100 000 P-A F : 47-198/100000 P-A Registre MONICA Données 1985-1987 (Thorvaldsen et al. 1995) 136/100000 P-A Registre de Dijon Données 2000-2004 (Bejot et al. 2009) PRE : 217, 3/100000 P-A PRFI : 281/100000 P-A Large revue de littérature Données 2010 (Feigin et al. 2014) 88, 4/100000 P-A PRE : 60, 5/100000 P-A PRFI : 105/100000 P-A Mortalité annuelle standardisée sur l'âge (Structure population mondiale OMS) F : femme ; H : homme ; PRFI : pays à revenu faible ou intermédiaire ; PRE : pays à revenu élevé ; P-A : Large revue de littérature Données 2010 (Feigin et al. 2014) personnes-années Dans les registres MONICA durant la période 1985-1987, un total de 13597 AVC a été enregistré. Ces données couvraient une population de 2, 9 millions de personnes âgées de 35 à 64 ans. Les incidences standardisées sur l'âge des AVC (population mondiale définie par Waterhouse et al. 1976) variaient entre 101-285/100 000 P- A chez les hommes et 47-198/100000 P-A chez les femmes (Thorvaldsen et al. 1995). Au Brésil, une étude avait rapporté une prévalence de 4, 6% chez les hommes et 6, 5% chez les femmes (Abe et al. 2011) auprès de 4496 sujets de 35 ans et plus. Selon une large revue de littérature (Feigin et al. 2014), les statistiques globales standardisées sur l'âge (structure population mondiale OMS) des AVC étaient en HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 62 2010 de 502, 3/100000 pour la prévalence, 256/100000 P-A pour l'incidence et 88, 4/100000 P-A pour la mortalité. Des différences entre les pays à hauts revenus et ceux à faibles revenus ou intermédiaires ont été notées. Les prévalences de l'AVC étaient plus élevées dans les pays développés. En revanche les incidences et les taux de mortalité y étaient plus faibles comparativement aux autres pays. Les statistiques entre les pays à haut revenus et ceux à revenus faibles ou intermédiaires étaient respectivement de 714, 9/100000 versus 393, 4/100000 pour les prévalences, 217, 3/100000 P-A versus 281, 1/100000 P-A pour les incidences et 60, 5/100000 PA versus 105, 0/100000 P-A pour les taux de mortalité. Des variations comparables avaient été déjà rapportées (Kim & Johnston 2011). En France, une incidence d'AVC (standardisée sur la structure d'âge de la population française) de 136/100000 P-A avait été rapportée pour la période 2000-2004 à Dijon (Bejot et al. 2009). Concernant les types d'AVC dans les pays à hauts revenus, la charge des AVC ischémiques est plus importante alors que dans les pays à revenus faibles ou intermédiaires celle des AVC hémorragiques prédomine (Feigin et al. 2009). D'après les statistiques de mortalité (GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators 2015 ; Lozano et al. 2012), les AVC représentaient 11, 1% de l'ensemble des décès au plan mondial. 5. 2. 3. Épidémiologie de l'insuffisance cardiaque dans le monde L'insuffisance cardiaque a une prévalence d'environ 0, 6/1000 à 28/1000 en Europe (Guha & McDonagh 2013 ; McMurray et al. 2012). La prévalence de l'insuffisance cardiaque augmente avec l'âge. En Amérique, cette prévalence a été estimée en 2003 à 121/1000 (Yancy et al. 2013). Elle augmente également avec l'âge. L'insuffisance cardiaque à fonction systolique basse représentait la même proportion que celle à fonction systolique préservée. L'insuffisance cardiaque d'origine hypertensive était la forme étiologique la plus fréquente ; l'insuffisance cardiaque ischémique devient la forme la plus courante. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 63 Globalement la létalité à 5 ans de l'insuffisance cardiaque dans ces régions est autour de 50%. Les données épidémiologiques de l'insuffisance cardiaque dans les autres régions sont limitées. 5. 2. 4. Épidémiologie de l'AOMI dans le monde Des différences de méthodologie (méthode de diagnostic, population d'étude) influencent les valeurs de prévalence de l'AOMI dans les études épidémiologiques. L'AOMI est une pathologie peu fréquente chez le sujet de moins de 50 ans (Criqui & Aboyans 2015 ; Fowkes et al. 2006). Des prévalences situées autour de 10% ont été rapportées en population générale (Carbayo et al. 2007 ; Ostchega et al. 2007). La prévalence de l'AOMI augmente avec l'âge avec des chiffres supérieurs à 20% chez les personnes âgées de 80 ans et plus (Criqui & Aboyans 2015) ; elle atteint au moins 12% chez les personnes âgées de 65 ans et plus (Newman 2000). Les prévalences de l'AOMI dans les pays développés sont comparables en dehors de quelques disparités inter pays et variabilités ethniques (Criqui et al. 2005). Une variation avait été observée dans les prévalences de l'AOMI entre différents groupes ethniques aux États Unis ; les noirs avaient une prévalence d'AOMI plus élevée comparativement aux blancs. Une revue récente sur les prévalences mondiales de l'AOMI a rapporté des chiffres un peu plus bas dans les pays en voie de développement notamment en Afrique (Fowkes et al. 2013). Les incidences annuelles de l'AOMI basées sur la mesure de l'IPS varient dans les populations. L'incidence de l'AOMI était de 16/1000 P-A parmi 1592 sujets âgés de 55 à 75 ans en 1988 dans l'Edinburgh Artery Study (Fowkes et al. 1992). L'étude Limburg PAOD Study, avait inclus 3549 sujets de 40-78 ans en 1988 et qui ont été réévalués entre 1995 et 1997 (Hooi et al. 2001) ; l'incidence de l'AOMI (basée sur deux mesures d'IPS < 0, 95) était de 11, 0/1000 P-A ; l'incidence chez les femmes était plus élevée (12, 4/1000 P-A) comparativement aux hommes (8, 2/1000 P-A). Cependant, selon différentes revues de littérature (Criqui & Aboyans 2015 ; HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 64 Sepeteanu Desormais 2014), les prévalences et incidences de l'AOMI semblent globalement plus élevées chez l'homme comparativement à la femme. 5. 2. 5. Évolution des MCV dans le monde On observe une tendance à la diminution de la mortalité et de l'incidence des MCV dans les pays développés du fait des stratégies efficaces de prévention primaire et de prise en charge. La diminution des chiffres de mortalité est surtout en rapport avec la diminution des incidences des évènements majeurs du fait d'une prise en charge précoce et adéquate des patients (Tunstall-Pedoe et al. 1999). On observe dans les pays développés un allongement de l'espérance de vie sans MCV, c'est-à-dire une diminution des décès prématurés dus à ces affections. En France par exemple en 2008-2010, les taux standardisés de mortalité par cardiopathie ischémique avant 65 ans (structure population française 2006) étaient de 25, 7/100000 habitants par an, soit seulement 10, 0% de la mortalité cardiovasculaire globale (Gabet et al. 2014). Les incidences et les taux de mortalité ont diminué comparativement aux années 2002. Les taux moyens standardisés de mortalité avant 65 ans (structure population française) des cardiopathies ischémiques étaient estimés à 8, 9 pour 100000 habitants par an entre 2008-2010, nettement plus bas qu'entre 2000-2002 (Gabet et al. 2014). Ces taux sont les plus faibles dans l'Union européenne. Une diminution aussi bien de la morbidité que de la mortalité de ces affections est observée même si des disparités existent entre les sous populations (Ducimetiere 2006 ; Wagner A et al. 2011). Le taux moyen global de mortalité par MCV a été estimé à 234/100000 habitants par an d'après une revue de littérature (Barquera et al. 2015). De façon générale, la mortalité des AVC décroit dans les pays à hauts revenus (Feigin et al. 2014 ; Krishnamurthi et al. 2013 ; Roger 2015) ainsi que leurs incidences alors que ces deux indicateurs augmentent dans la plupart des pays à revenus faibles ou intermédiaires. 5. 3. Épidémiologie des FDRCV dans le monde Il existe des données de prévalences des FDRCV provenant notamment des enquêtes STEPS. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 65 L'approche de surveillance STEPS consiste à collecter des données épidémiologiques par un processus séquentiel adaptable selon les ressources. Les études STEPS sur les FDR principaux des MNT sont des enquêtes transversales recommandées par l'OMS selon un protocole standardisé. Les données d'incidence et les données sur les facteurs génétiques et environnementaux (toxicologiques) sont insuffisantes. La plupart des données rapportées dans la littérature proviennent de pays développés. Nous présentons ci-dessous les prévalences mondiales des FDRCV rapportées par l'OMS. Des données sur la mortalité attribuable aux FDRCV sont présentées en annexe (cf. annexe 6). 5. 3. 1. Consommation d'alcool En 2012, selon le rapport mondial de l'OMS sur les MNT, 3, 3 millions de décès étaient attribuables à l'alcoolisme soit 5, 9 % de la mortalité totale soit directement ou indirectement par des pathologies induites (cancer, MCV, affections digestives, diabète) (WHO 2014). Selon le même rapport de l'OMS, la quantité moyenne d'alcool consommée par personne de 17 ans et plus par an, était estimée en 2010 à 6, 2 litres soit environ 13, 5 g par personne par jour. Cette estimation moyenne prenait en compte des consommateurs comme des non consommateurs (48% en 2010). La prévalence de la consommation ponctuelle excessive d'alcool ( 60g en une occasion) variait entre 1, 6% en Méditerranée et 22, 9% en Europe (tableau 5). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 66 Tableau 5 : Quantité d'alcool par personne (en litre d'alcool pur, par an) et prévalence de la consommation excessive ponctuelle d'alcool chez les personnes de 17 ans et plus par région de l'OMS (WHO 2014) 5. 3. 2. Inactivité physique Globalement en 2010, 20% des adultes avaient une activité physique irrégulière inférieure aux normes recommandées par l'OMS (au moins 150 minutes d'activité physique modérée ou 75 minutes d'activité intense par semaine équivalent à au moins 600 MET-minutes) (WHO 2014). Environ 3, 2 millions de décès étaient attribuables à l'inactivité physique selon les statistiques internationales. 5. 3. 3. Consommation de tabac La consommation de tabac est responsable de 7% des décès chez les hommes et de 12% chez les femmes, et 600000 décès seraient dus au tabagisme passif en 2012 (WHO 2014). L'OMS estimait à 1, 1 milliards le nombre de fumeurs dans le monde dont 80% étaient des fumeurs quotidiens ; la prévalence globale était de 22%. La majorité des consommateurs de tabac (90%) fumait des cigarettes. L'Europe et le pacifique occidental avaient les prévalences standardisées sur l'âge les plus élevées. L'Afrique avait la plus faible prévalence, mais cette prévalence pourrait être sous - estimée. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 67 5. 3. 4. Obésité L'obésité augmente dans les populations. Entre 1980 et 2014 , la prévalence globale de l'obésité a doublé dans le monde. Elle était estimée à 11% chez les hommes et 15% chez les femmes en 2014 ; 39% des adultes étaient en surpoids (en surcharge pondérale ou obèses). Environ 3, 4 millions de décès étaient attribuable s à l'obésité. L'obésité accroit le risque de diabète, d'hypertension artérielle, et de MCV. La région américaine a la prévalence d'obésité la plus élevée (27%) et celle d'Asie du Sud-Est la prévalence la plus basse (5%). 5. 3. 5. Diabète Près de 1, 5 millions de décès sont directement dus au diabète en 2012. Le diabète de type 2 est la forme la plus courante de la maladie. La prévalence globale de personnes ayant une glycémie 1, 26g/L ou sous médication en 2012 était estimée à 9% selon l'OMS. La prévalence du diabète était plus élevée dans la région méditerranéenne (14%). Les pays à faibles revenus avaient les prévalences de diabète les plus faibles. Selon la FID, la prévalence mondiale en 2013 était de 8, 3% et celle de l'intolérance glucidique de 6, 9% pour une population de 20-79 ans de 4, 6 milliards. Selon les projections la prévalence du diabète passera à 10, 1% en 2035 pour une population de 20-79 ans d'environ 5, 9 milliards. Près de la moitié des adultes atteints de diabète a entre 40 et 59 ans. Il n'y pas de grande différence selon le sexe même si les hommes semblent plus touchés. Les prévalences du diabète sont plus élevées en milieu urbain comparativement au milieu rural. Selon une estimation réalisée aux États-Unis, la prise en charge du diabète aurait coûté 245 milliards USD en dépenses de santé en 2012 (American Diabetes Association 2013). 5. 3. 6. Hypertension artérielle L'hypertension artérielle était responsable d'environ 9, 4 millions de décès (7% de la mortalité totale) en 2010. La prévalence globale de l'HTA était de 24% à l'échelle HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 68 mondiale. La plus forte prévalence moyenne par région est celle de l'Afrique ( autour de 30%) et la plus basse est celle de l'Amérique (autour de 18%). La prévalence élevée de l'HTA est due en partie à une consommation excessive de sodium dans certaines populations. La consommation moyenne globale est estimée à environ 10g par jour. Les niveaux de consommation de sel (enquête alimentaire, dosages urinaires) ne sont pas connus dans toutes les populations, ni leur réponse à une dose excessive de sel. Cependant les données actuelles dans les autres pays permettent de proposer des interventions de réduction de la consommation de sodium qui se sont déjà révélées efficaces sous d'autres cieux. 5. 3. 7. Dyslipidémies Selon une analyse de statistiques relatives aux FDRCV métaboliques des MNT dans plusieurs pays, la prévalence globale de la cholestérolémie totale > 1, 90 g/L variait en 2008 de 18, 1% au Ghana à 63% en Angleterre (Barquera et al. 2015) (cf. annexe 5) ; cette prévalence globale était estimée à 38, 9%. Aux États Unis, 31, 7% de la population aurait un taux de LDL élevé ; dans ce groupe 48% des personnes sont sous traitement et 30% sont contrôlées. Selon les données de l'OMS en 2008, ce FDRCV était responsable de 2, 6 millions de décès (soit 4, 5% de la mortalité totale). Les dyslipidémies sont responsables de la survenue d'un tiers des cardiopathies ischémiques. Leur réduction de 40% chez les personnes de 40 ans pourrait entrainer une diminution de l'incidence des cardiopathies ischémiques de 50% dans les 5 ans à venir. En Finlande et en Irlande, la diminution de l'incidence des cardiopathies ischémiques est en partie due à la réduction du niveau de cholestérol total au sein de leurs populations. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 69 6. Épidémiologie des MCV et des FDRCV en ASS 6. 1. Épidémiologie des MCV en ASS Environ 8, 8% de la mortalité totale était attribuable aux MCV en ASS en 2010 (Moran et al. 2013). Le taux global de mortalité annuel était de 842/100000 P-A. L'Afrique australe avait les taux de mortalité les plus élevés. Les huit FDR classiques sont responsables de 75% des MCV. Un important phénomène observé en Afrique est la tendance qu'ont les symptômes à se manifester chez des sujets plus jeunes. La plupart des études sur les MCV en dehors de l'HTA sont hospitalières. Les quelques études réalisées en population générale proviennent en grande partie de l'Afrique du Sud, de la Tanzanie et du Nigéria (Danesi et al. 2007 ; Ogah, Stewart, Falase, et al. 2014 ; Sanya et al. 2015 ; Schutte et al. 2012 ; Sliwa et al. 2008 ; Walker et al. 2010). 6. 1. 1. Épidémiologie des AVC en ASS L'AVC est la première cause de mortalité cardiovasculaire en particulier l'AVC hémorragique. L'Afrique centrale avait les taux annuels de mortalité d'AVC les plus élevés en 2010 (126/100000) (Moran et al. 2013). La liste des études récentes en ASS sur les incidences et prévalences des AVC est présentée dans le tableau n6. Les prévalences des AVC variaient de 114/100000 au Nigéria (Danesi et al. 2007) à 870/100000 au Bénin (Cossi et al. 2012). Dans l'étude de Ngoungou et al. , les antécédents d'AVC représentaient 2, 2% de l'échantillon (Ngoungou et al. 2012) ; cette prévalence d'AVC était plus élevée que celles présentées dans le tableau n6 ci- dessous. Les incidences des AVC variaient de 68/100000 P-A au Zimbabwé (Matenga 1997) à 108/100000 P-A en Tanzanie (Walker et al. 2010). Les AVC hémorragiques représentaient environ le tiers des cas recensés dans la base hospitalière de Kwara au Nigeria (Okon et al. 2015). Selon Walker et al. , les AVC HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 70 étaient responsables de 5, 5% de la mortalité totale estimée sur le site de surveillance démographique de Hai entre 1992 et 1995 (Walker et al. 2000). Tableau 6 : Prévalences et incidences des AVC selon des études récentes en ASS Lieu, année, référence Population Schéma d'étude Indicateur Harare1991, Zimbabwe (Matenga 1997) 887768 Registre Hai 1994, Tanzanie (Joubert et al. 2000) 85152 ( 15 ans) Agincourt 2001, Afrique du Sud 42378 ( 15 ans) Etude transversale sur un site de surveillance démographique (population générale) Etude transversale sur un site de surveillance démographique (population générale) Hai, Daer Salam Tanzanie 2003-2006 (Walker et al. 2010) Hai : 159814 Daer : 56157 Registre : 2 sites Surulere 2005-2006, Lagos, Nigeria (Danesi et al. 2007) 13127 ( 35 ans) Etude transversale Population générale Cotonou 2008-2009, Benin (Cossi et al. 2012) 15155 ( 15 ans) Etude transversale Population générale communautés semi urbaines kwara, Nigeria 2009-2010 (Sanya et al. 2015) Kwara 2010-2011, Nigéria (Okon et al. 2015) 12992 ( 18 ans) Etude transversale Population générale 491033 Base hospitalière Incidence standardisée sur l'âge (population mondiale, OMS 1988) Prévalences standardisées sur l'âge (Segi population) Prévalences standardisée sur l'âge (population mondiale OMS 2001) Incidence standardisée sur l'âge (population mondiale OMS 2001) Prévalences standardisée sur l'âge (population mondiale OMS 2001) Prévalences standardisée sur l'âge (population mondiale OMS 2001) Prévalences brute Incidence standardisée sur l'âge (population mondiale OMS 2001) Valeur de l'indicateur 68/100000 P-A 154/100000 chez les hommes 114/100000 chez les femmes 330/100000 Daer Salam : 107, 9/100000 P-A Hai : 34, 5/100000 P-A 114/100000 87/10000 13, 1/10000 60, 7/100000 P-A HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 71 6. 1. 2. Épidémiologie des cardiopathies ischémiques en ASS Autrefois, les cardiopathies ischémiques étaient peu fréquentes en ASS. En 1973, Ikeme avait rapporté au cours d'une étude transversale dans un village ougandais, un seul cas d'angor (questionnaire Rose positif) dans un groupe de 551 personnes (Ikeme et al. 1973). En 1976, au cours d'une étude transversale au Ghana auprès de 978 personnes de 35-69 ans, il avait été retrouvé 2% de séquelles électriques d'infarctus (Ikeme et al. 1978). Cependant les cardiopathies ischémiques ne sont plus si rares en ASS (Akinboboye et al. 2003 ; Dalal et al. 2011 ; Mensah 2008). Dans le registre Soudanais collaborateur du projet MONICA, une incidence des évènements coronariens de 112/100000 personnes-années et un taux de mortalité de 36/100000 personnes-années avaient été rapportés pour l'année 1989 (Khalil et al. 1996). Dans une étude auprès de 7188 participants blancs de 15 à 64 ans de trois communautés Sud-Africaines (Rossouw et al. 1984), les prévalences de l'angor (questionnaire Rose positif) étaient estimées à 9, 5% chez les hommes et 7, 7% chez les femmes ; les anomalies électriques suspectes de coronaropathies étaient estimées à 12, 8% chez les hommes et 6, 7% chez les femmes. Les prévalences des coronaropathies étaient un peu plus élevées dans deux autres études en milieu urbain à Durban dans la tranche d'âge de 15-69 ans : en 1984 chez 778 indiens (Seedat et al. 1990) et plus tard en 1987 dans une population blanche de 396 personnes (Seedat et al. 1994). Les prévalences d'angor basées sur le questionnaire Rose étaient estimées à 11, 9% chez les hommes et 9, 5% chez les femmes dans la première étude ; elles étaient estimées à 12% chez les hommes et 18, 9% chez les femmes. Les anomalies électriques suspectes étaient d'environ 16% chez les hommes et 8% chez les femmes dans la première étude. Elles étaient globalement de 49, 6% dans la deuxième population ; toutefois dans cette deuxième étude, seulement 8, 5% avaient des anomalies avec un questionnaire Rose positif et donc pouvant être considérés comme des cas probables de coronaropathies. Au Gabon, une enquête auprès de 713 personnes de 40 ans et plus a montré une prévalence d'angor (questionnaire Rose positif) de 1, 9%, celles des anomalies HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 72 électriques suspectes de coronaropathie de 2, 7% et ceux d'IDM de 2, 2% (Ngoungou et al. 2012). 6. 1. 3. Épidémiologie de l'insuffisance cardiaque en ASS L'insuffisance cardiaque est peu documentée en ASS. Les études qui en parlent sont hospitalières. C'est surtout la myocardiopathie du post-partum qui est la plus rapportée. L'étude récente la plus large sur l'insuffisance cardiaque est la base hospitalière multicentrique THESUS-HF ayant couvert 9 pays et 1009 patients (Damasceno et al. 2012). Cette pathologie représente environ 10 à 30% des admissions en cardiologie (Bloomfield et al. 2013 ; Damasceno et al. 2007 ; Kengne et al. 2008 ; Pio et al. 2014). L'âge moyen des patients est inférieur à 60 ans, plus faible que l'âge moyen observé dans les pays développés (> 70 ans). La prévalence du diabète parmi les insuffisants cardiaques est élevée (11% environ). Les cardiopathies hypertensives sont les formes étiologiques d'insuffisance cardiaque les plus fréquentes (Damasceno et al. 2012 ; Kengne et al. 2008 ; Ogah, Stewart, Falase, et al. 2014 ; Pio et al. 2014). Dans la base hospitalière de MCV de Soweto, l'insuffisance cardiaque représentait 44% des présentations cliniques (Sliwa et al. 2008). Dans une étude menée au Nigéria, 18, 1% des 832 hypertendus avaient une dysfonction ventriculaire gauche systolique échographique (Ogah et al. 2011). Par ailleurs, la prise en charge de l'insuffisance cardiaque coûterait au Nigéria en moyenne 36500 USD environ par patient et par an (Ogah, Stewart, Onwujekwe, et al. 2014). 6. 1. 4. Épidémiologie de l'AOMI en ASS L'AOMI est une des pathologies cardiovasculaires qui progresse en ASS (Fowkes et al. 2013). Sa présence à l'âge jeune (moins de 55 ans) est préoccupante. La plupart des études sur l'AOMI sont hospitalières dans des populations à risque comme celle des diabétiques. Les fréquences atteignent au moins 20% (Houenassi et al. 2012 ; Konin et al. 2014 ; Mwebaze & Kibirige 2014). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 73 Les études sur l'AOMI en population générale en ASS basées sur l'IPS sont hétérogènes. Elles portent sur différentes populations (catégories d'âges variables : personnes âgées ou adultes jeunes). Ces différences expliquent la grande variabilité observée dans les résultats. Des prévalences allant de 12, 1 à 40% ont été observées (Desormais et al. 2014 ; Fowkes et al. 2006 ; Guerchet et al. 2012 ; Pessinaba et al. 2012). L'étude EPIDEMCA a rapporté en Afrique centrale une prévalence globale de 14, 8% chez des sujets de 65 ans et plus (Desormais et al. 2014). La prévalence augmente avec l'âge. L'étude SASPI estimait la prévalence de l'AOMI à 3, 9% chez les personnes âgées de 40-49 ans à 39, 7% chez les personnes âgées de plus de 70 ans ; cette étude avait été faite auprès de 322 personnes recruté es en milieu rural à Agincourt (site de surveillance démographique) en Afrique du Sud ; l'IMC, le rapport taille-hanche, les pressions artérielles systoliques et diastoliques, le cholestérol HDL et le tabagisme étaient associés à l'AOMI (Fowkes et al. 2006). Une autre étude ayant inclus 819 sujets en zone urbaine (en République Centrafricaine et en République du Congo) a rapporté une association significative entre l'AOMI et la démence chez les sujets âgés africains (Guerchet et al. 2012). Une récente analyse soulignait qu'en 2010 en ASS l'AOMI touchait plus les femmes que les hommes (9, 85 versus 4, 39 millions). Comparé à l'Europe ou l'Amérique du Nord, le pic de prévalence de l'AOMI se situe avant l'âge de 55 ans (Moran A 2013). 6. 1. 5. Épidémiologie des MCV au Bénin Au Bénin, les données sur les MCV proviennent des statistiques sanitaires et de quelques études réalisées dans les centres hospitaliers universitaires. Nous n'avons pas retrouvé d'étude en population générale sur les cardiopathies ischémiques ni sur l'insuffisance cardiaque. La prise en charge locale des IDM est médicale. Il n'y a pas d'unité interventionnelle ni chirurgicale de revascularisation coronaire. Au cours d'une étude rétrospective sur une série de 80 patients entre 1995-2004, la létalité de l'IDM à 6 mois a été estimée à 8, 5% et la proportion de complications à environ 59% (Sacca-Vehounkpe et al. 2005). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 74 La fréquence hospitalière de l'AOMI chez les hypertendus était de 25, 9% (Houenassi et al. 2012) et chez les diabétiques de 33, 3% (Houénassi et al. 2004). Selon une étude conduite par Houénassi et al. en 2012, la prévalence de l'AOMI en population générale (basée sur un IPS a été estimée à 3, 9%. Les AVC représentaient dans le service de neurologie du Centre National Hospitalier et Universitaire (CNHU) de Cotonou 48, 3% des affections neurologiques ; les décès par AVC représentaient 57, 2% de l'ensemble des décès de cause neurologique (Avodé et al. 1998). Soixante-dix pourcent des cas d'AVC avaient un handicap physique selon Kpadonou et al (Kpadonou et al. 2013). En 2010, les AVC représentaient toujours presque la même proportion (44, 4%) parmi les affections neurologiques dans le même service (Gnonlonfoun et al. 2013). Le coût de la prise en charge hospitalière d'un AVC est élevé au Bénin à l'instar des autres pays d'ASS à revenus faibles (Adoukonou et al. 2010). Les ressources humaines et matérielles pour la prise en charge adéquate des AVC y sont limitées (Adoukonou et al. 2010 ; Adoukonou et al. 2012). 6. 2. Épidémiologie des FDRCV en ASS Selon les statistiques mondiales de l'OMS, les prévalences des FDRCV en ASS sont proches des tendances globales pour plusieurs facteurs voire plus élevées pour l'HTA. L'HTA, l'obésité et l'hypercholestérolémie totale sont les FDRCV les plus fréquents comme partout ailleurs. La prévalence de consommateurs d'alcool était estimée à 29, 8% avec un chiffre de 1, 8 litre d'alcool pur consommé en moyenne par an et par personne. La prévalence de la consommation ponctuelle excessive était estimée à 16, 4%. Les prévalences de l'inactivité physique étaient estimées à environ 20% chez les hommes et 25% chez les femmes. L'Afrique a la plus faible prévalence globale de tabagisme estimée à 12% ; l'ASS a une prévalence plus faible que la moyenne africaine. L'HTA est très répandue chez les adultes dans la région africaine qui présente pour ce FDRCV la prévalence la plus élevée à l'échelle mondiale (autour de HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 75 30% en 2014). Certains pays (Cap-Vert, Mozambique, Niger, Sao Tomé-et- Principe, par exemple) ont des prévalences supérieures à la moyenne. La prévalence de l'HTA a sensiblement augmenté au cours de ces deux ou trois dernières décennies. La prévalence élevée de l'HTA et les échecs thérapeutiques en ASS seraient liés à plusieurs facteurs. L'HTA a un profil pathogénique spécifique chez les sujets noirs. On incrimine une sensibilité accrue à la charge sodée, une activité rénine plasmatique basse et des facteurs génétiques. Peu d'études existent sur le niveau de consommation de sel des populations en ASS. Les prévalences du diabète et celle d'obésité étaient estimées respectivement à 8, 6% et 10, 4%. Les études descriptives sur les FDRCV en ASS sont nombreuses. Les plus standardisées et comparables sont les études STEPS. Une synthèse des résult ats de celles conduites en ASS est présentée en annexe (cf. annexe 7). Des différences entre milieux urbains et ruraux ont été notées. L'obésité, le diabète et l'HTA semblent être plus fréquents dans les villes tandis que le tabagisme est plus fréquent en milieu rural (Abubakari et al. 2008 ; Agyemang 2006 ; Aspray et al. 2000 ; Damasceno et al. 2009 ; Mathenge et al. 2010). Des études ont montré l'effet de la migration en zone urbaine sur l'augmentation des pressions artérielles (Poulter et al. 1985 ; Poulter et al. 1988). L'environnement urbain serait propice à une alimentation à forte charge sodée et à une sédentarité qui favoriseraient la survenue des FDRCV biologiques. 7. Le RCV global 7. 1. Définition Le RCV peut être défini par la probabilité individuelle de développer un événement cardiovasculaire dans un intervalle de temps donné (ANAES, 2004). Ainsi, le RCV est un risque composite, puisqu'il concerne plusieurs pathologies. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 76 Le RCV global peut être estimé, soit en additionnant un à un les FDRCV, soit grâce à des modèles de risque prenant en compte le poids de certains FDR majeurs. L'estimation du RCV des individus est importante en pratique clinique (Graham 2006 ; Goh et al. 2013). Plusieurs comités d'experts internationaux recommandent l'utilisation des modèles stratifiés de RCV (Perk et al. 2012 ; WHO 2007). 7. 2. Modèles de RCV Les modèles de RCV sont basés sur de larges études épidémiologiques prospectives, des études de cohorte menées en population générale ou des registres populationnels de MCV. Il existe plusieurs modèles de risque recensés par des revues de littérature sur le sujet (Cui 2009 ; Moons et al. 2012 ; Petretta & Cuocolo 2012 ; Ruwanpathirana et al. 2015). Les modèles les plus validés sont les modèles de Framingham, SCORE, OMS. 7. 2. 1. Modèles Framingham La plus connue des études de cohortes menées en population générale sur les MCV est celle de Framingham (Dawber & Kannel 1958). Dans cette cohorte ouverte, les deux tiers de la population adulte de 30-62 ans ; environ 5000 personnes d'une petite ville américaine du Massachussetts aux USA ont été inclus et suivis à partir de 1948 (Cf. encadré 4). L'étude a été poursuivie jusqu'en 2015, avec l'inclusion de plusieurs générations de résidents (1948, 1971, 2002). La mise en place d'un suivi médical sur plusieurs années de ces groupes dont les caractéristiques initiales sont connues, a permis de déterminer l'association entre la survenue de MCV et certaines de ces caractéristiques. Des FDRCV ont été identifiés à partir de cette étude et des scores de risque ont été établis. Les premières publications scientifiques de cette étude indexée dans Pubmed remontent à 1951 (Dawber et al. 1951). La première publication de cette étude identifiant des FDRCV date de 1959 (Dawber et al. 1959). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 77 Encadré 4 : Brève présentation de l'étude Framingham (Framingham Heart Study [FHS], NHLBI Obesity Research - NHLBI, NIH 2014) The Framingham Heart Study (FHS) external disclaimer is a long-term, multigenerational study, designed to identify genetic and environmental factors influencing the development of cardiovascular and other diseases. Examination and testing of 5, 209 residents of Framingham, Massachusetts, was initiated in 1948 and with approximately 200 members of the original cohort currently alive and under follow-up. An offspring cohort and a third generation cohort were subsequently added, followed more recently by two minority cohorts (Omni Group 1 and Omni Group 2). The project examines the incidence and prevalence of cardiovascular diseas e (CVD) and its risk factors, trends in CVD incidence and its risk factors over time, and family patterns of CVD and risk factors. Other objectives include the estimation of incidence rates of disease, a description of the natural history of CVD, including the sequence of clinical signs and systems that precede the clinically recognizable syndrome, and the consequences and course of clinically manifest disease. Différents modèles ou échelles pour la prédiction du RCV global ou spécifique d'une MCV ont été proposés. La liste des principaux modèles dérivés de cette étude (Framingham Heart Study [FHS] s. d. ) est présentée dans le tableau n7 ci-dessous. Dans ces modèles, l'horizon du risque correspond à la durée de suivi de la population étudiée. Le modèle de risque de prédiction du RCV à 10 ans le plus global est celui de D'Agostino (D'Agostino et al. 2008) (décès par évènement coronarien, AVC et AIT, artériopathie périphérique, insuffisance cardiaque). Il existe des calculateurs en ligne et des cartes de risques pour l'usage en pratique clinique (FHS s. d. ). On distingue le très haut RCV (MCV établie), le haut risque (>20%), le risque modéré (10-20%) et le risque faible ( HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 78 Tableau 7 : Liste des modèles de risque dérivant de FRAMINGHAM, adaptée de (ANAES 2004 ; FHS s. d. ) Référence des modèles de risque FHS par année (Anderson 1991) Age de référence Evènement : Horizon de prédiction Prédicteurs 30-74 ans Coronaropathie : 10 ans Age, PAS, PAD, diabète, tabagisme, antécédent (Wolf et al. 1991) (D'Agostino et al. 1994) (Murabito et al. 1997) 30-74 55-84 ans 45-84 ans (Wilson et al. 1998) 30-74 ans (Kannel et al. 1999) 45-94 ans D'Agostino et al. (2000) 35-74 ns - AVC : 10 ans - AVC : 10 ans Claudication intermittente : 4 ans Coronaropathie : 10 ans Insuffisance cardiaque congestive : 4 ans Premier évènement coronarien récidive 2 ans (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults 2001) (Wang et al. 2003) (Wilson et al. 2007) 45-64 ans 30-79 ans Evènements coronariens majeurs (IDM, décès par coronaropathie) : 10 ans 54-94 ans AVC ou décès après FA : 5 ans Diabète : 8 ans Parikh et al. (2008) 20-69 ans HTA* : 2-4 ans (D'Agostino et al. 2008) 30-74 ans MCV : 10 ans (Pencina et al. 2009) 20-59 ans MCV : 30 ans (Schnabel et al. 2009) 45-95 ans FA : 10 ans (Schnabel et al. 2013) 39-96 ans Insuffisance cardiaque sur premier épisode FA : 10 ans terrain MCV, HVG - Age, PAS, diabète, tabagisme, antécédent MCV, FA, HVG, - Variante avec traitement antihypertenseur Age, cholestérol sérique, hypertension, tabagisme, diabète, antécédent de coronaropathie Age, PAS, diabète, tabagisme, Pression artérielle Cholestérol total, cholestérol LDL Age, HVG, FC, PAS, antécédent de coronaropathie, antécédent de valvulopathie, diabète, IMC, Cardiomégalie*, capacité vitale* diabète, traitement Age, PAS, tabagisme, taux cholestérol total et HDL, antihypertenseur, ménopause*, traitement ménopause*, triglycérides* Age, cholestérol antihypertenseur, tabagisme total, HDL, PAS, traitement sous Age, sexe, PAS, diabète, antécédent d'AVC, ou d'AIT Age, sexe, glycémie à jeun > 100 mg/dl, IMC, niveau HDL cholestérol, triglycéride > 150 mg/dl, niveaux PA, antécédent familial de diabète Age, sexe masculine, PAS, PAD, IMC, antécédent HTA familial, tabagisme Age, diabète, tabagisme, PAS sous traitement ou non, cholestérol, HDL, IMC* Sexe masculine, Age, PAS, antihypertenseur, cholestérol HDL, IMC* Age, sexe masculin, traitement antihypertenseur, intervalle PR, souffle cardiaque, antécédent d'insuffisance cardiaque Age, antécédent d'IDM IMC, HVG, diabète, soufflé cardiaque, tabagisme, cholestérol traitement total, IMC, PAS, FA : fibrillation atriale ; FC : fréquence cardiaque ; HVG : hypertrophie ventriculaire gauche ; IMC : indice de masse corporelle ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique IDM : infarctus du myocarde ; *pour des variantes du modèle ; *140 mm Hg or PAD > 90 mm Hg or sous traitement médical pour HTA ; *dans le modèle simplifié en absence de données sur les lipides HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 79 7. 2. 2. Modèles SCORE SCORE (Systematic coronary risk evaluation) est un modèle d'évaluation du RCV adapté à la population européenne ; il est basé sur de larges études de cohortes en population générale dans douze pays européens. Ces études ont inclus 205 178 personnes (88 080 femmes et 117 098 hommes) entre 1970 et 1988 avec un suivi moyen de 13 ans, environ 2, 7 million personnes-années (Conroy et al. 2003) ; un total de 7934 décès cardiovasculaires a été enregistré. Les populations d'étude du projet SCORE sont présentées dans le tableau n 8. L'utilisation du modèle SCORE dans la prévention individuelle des MCV est recommandée en Europe en pratique clinique (De Backer et al. 2003). Il permet de calculer le risque de décès cardiovasculaire (MCV fatale) à dix ans en fonction des principaux FDRCV. Le calcul du risque se limite aux personnes âgées de 40 à 65 ans. L'âge n'est pas utilisé comme FDR, mais plutôt comme une durée d'exposition aux FDRCV. La méthode peut prédire le risque à tout âge. Les FDRCV utilisés sont : le sexe, le statut tabagique, la pression artérielle systolique et le taux de cholestérol. Il existe deux variantes : une pour les pays à faible incidence de MCV y compris la France, et l'autre pour les pays à incidence élevée (cf. annexes 8 et 9). Les personnes ayant une MCV symptomatique ou un diabète sont d'emblée à haut risque, ainsi que celles qui ont un niveau très élevé d'un FDR (cholestérol total > 8 mmol/l, LDL- cholestérol > 6 mmol/l ou pression artérielle > 180/110 mmHg). Le RCV est classé en deux catégories : faible à modéré < 5% et élevé 5%. Les personnes dont l'échelle SCORE est < 1% présentent un faible risque tandis que celles dont l'échelle SCORE est comprise entre 1 et 5% ont un risque modéré. Un risque de 5% correspond à un risque Framingham de 10-15% selon les modèles. Les personnes ayant une cardiopathie symptomatique, un diabète, une insuffisance rénale ou un score 10% sont à très haut RCV. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 80 Tableau 8 : Populations d'étude du projet SCORE (Conroy et al. 2003 cités par ANAES 2004) 7. 2. 3. Modèles de risque OMS Les modèles de RCV de l'OMS sont basés sur les données de mortalité et les données sur les FDRCV des pays membres. Ils sont proposés par l'OMS et la société internationale d'HTA (Mendis et al. 2007) pour l'estimation du RCV (fatal ou non fatal : infarctus du myocarde ou AVC) à 10 ans chez des personnes de 40 à 70 ans. Ils sont recommandés dans des pays qui ne disposent pas de modèles adaptés à leur population. Ils sont simplifiés pour une utilisation même dans des pays à revenus faibles éventuellement par des auxiliaires de santé. L'OMS propose des variantes pour chaque région du monde avec des tables d'estimations du RCV pour diabétique distinctes de celles des non diabétiques. Le score de risque est estimé en %, et es t HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 81 classé en 5 catégories de 10% d'intervalle (< 10, 10-20, 20-30, 30-40, > 40). La première catégorie correspond au risque faible, la deuxième au risque modéré, et les deux dernières respectivement au risque élevé et très élevé. 7. 2. 4. Les autres modèles Certains modèles de RCV sont basés sur des populations spécifiques (Cf. annexe 10). Il s'agit notamment des modèles PROCAM (Prospective cardio-vascular Mnster study) (Assmann et al. 1998 ; Assmann & Schulte 1988) et PPS (Paris prospective study) (Ducimetière et al. 1976). Le modèle PPS a été proposé à partir d'une étude masculine parisienne. Le modèle PROCAM a été établi sur la base de l'étude PROCAM débutée en 1979, incluant 5389 hommes allemands de 35 à 65 ans. Les FRCV inclus dans ce score sont : âge, sexe, tabagisme, pression artérielle, LDL- cholestérol, HDL-cholestérol, triglycérides, histoire familiale d'infarctus du myocarde et diabète. Le total des points correspond à une des trois catégories de risque de développer un événement coronarien mortel ou non mortel à dix ans chez les hommes (bas : < 10% ; intermédiaire : 10-20% ; élevé : > 20%). Le modèle est applicable aux femmes ménopausées. 7. 3. Autres études épidémiologiques sur les maladies cardiovasculaires 7. 3. 1. Projet MONICA Le projet MONICA a largement contribué à l'étude des incidences des cardiopathies ischémiques et des AVC ainsi que celle de leurs FDR. MONICA (Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease) est un projet multicentrique qui a été initié par l'OMS Europe en 1979-1980 (Tunstall-Pedoe et al. 1994). Il s'agit de registres de MCV (cardiopathie ischémiques, AVC). Plusieurs centres collaborateurs du projet MONICA (41) ont été mis en place dans 27 pays couvrant environ 15 millions de personnes de 35-64 ans sur 10 ans. En France, 3 registres de cardiopathies ischémiques (Lille, Strasbourg et Toulouse) y ont participé (Institut national de la santé et de la recherche médicale [I. N. S. E. R. M. ] 2000). Des procédures HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 82 d'enregistrement standardisées des cas ont été définies permettant l'estimation de données comparatives et de statistiques globales. Le tableau 9 présente les populations couvertes par le projet MONICA. Tableau 9 : Populations incluses dans le projet WHO Monica ({Citation}) ayant produit des données sur les cardiopathies ischémiques 7. 3. 2. Projet PURE Le projet PURE (Prospective urban rural epidemiology) est une large étude épidémiologique prospective sur les MNT et leurs déterminants (Teo et al. 2009). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 83 C'est une étude longitudinale multicentrique avec un suivi minimum de 10 ans de sujets de 35 à 65 ans. Les sujets inclus sont réévalués périodiquement (intervalle de 3 ans). Des données générales, cliniques et biologiques sont collectées sur les FDR de MNT notamment ceux cardiovasculairs. L'inclusion des sujets a démarré en 2003 ; leur suivi est en cours. Environ 140000 individus ont été inclus dans plus de 600 communautés (villes, quartiers de ville ou villages) ; dix-sept pays ayant différents niveaux de développement économique (faible, moyen ou élevé) y participent (tableau 10). Tableau 10 : Populations incluses dans le projet PURE (Teo et al. 2009) HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 84 7. 4. Analyse des modèles de RCV 7. 4. 1. Hétérogénéité et limites Il existe une multiplicité de modèles et variantes pour l'estimation du RCV. Les différents modèles utilisés pour l'estimation du risque cardiovasculaire sont hétérogènes par rapport à plusieurs aspects : Les évènements prédits diffèrent. Les modèles Framingham prédisent essentiellement la probabilité de survenue de MCV ou d'une MCV particulière. En revanche le modèle SCORE prédit la probabilité de décès cardiovasculaire. Les caractéristiques des populations à partir desquelles ces modèles ont été élaborées varient entre les études : périodes d'inclusion ; âge et sexe ; populations représentatives de la population générale ou non ; populations composites (cohortes multicentriques) ; modification de la cohorte au cours du temps. Quoique les définitions de MCV et de FDRCV soient claires en pratique clinique, les définitions des MCV et des FDRCV dans les études sur lesquelles sont basées ces modèles ne sont pas toujours identiques, limitant la comparabilité des modèles. Certains modèles intègrent des paramètres mesurés à répétition au cours de ces études tels que la pression artérielle ; ce qui pose le problème de l'estimation du risque à partir de valeurs ponctuelles de ces paramètres. Par ailleurs, certains modèles intègrent des paramètres de diagnostic peu standardisés pour une prise en compte dans des modèles (comme par exemple l'hypertrophie ventriculaire gauche). Des paramètres sont utilisés différemment dans des modèles (comme par exemple l'âge ou le diabète). L'âge est considéré tantôt comme un FDR, tantôt comme un indicateur de durée exposition inclus dans l'horizon du risque. Le HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 85 diabète est considéré tantôt comme un FDR tantôt au même titre qu'une cardiopathie symptomatique. Les échelles ont des limites. Dans certaines conditions, les scores peuvent être non adaptés : chez les sujets jeunes ou chez les sujets âgés. Dans ce dernier cas, le risque est souvent d'emblée élevé dans les modèles qui intègrent l'âge. Néanmoins certains modèles sont plus ou moins reproductibles avec des adaptations validées dans d'autres populations. Ils évoluent au cours du temps, soit simplifiés soit élargis. 7. 4. 2. Performance et validation des modèles Les critères de performance et de validation des modèles de RCV sont : exactitude, précision, reproductibilité, transportabilité, bénéfice pour le patient (ANAES 2005). L'exactitude recouvre les notions de discrimination et de calibration. La discrimination est la capacité du modèle à distinguer les individus à haut risque de ceux à bas risque. La calibration est la capacité du modèle de risque à estimer un risque prédit le plus proche possible du risque réel d'une personne. La précision du RCV estimé par un modèle est appréciée par l'intervalle de confiance. La reproductibilité est la robustesse du modèle lorsqu'on l'applique sur différents échantillons de la même population ou par différents examinateurs sur le même échantillon. Il doit être simple d'utilisation et les prédicteurs utilisés fiables, mesurables par des observateurs différents avec une concordance satisfaisante. La transportabilité est l'applicabilité du modèle de risque à d'autres populations : transportabilité historique (d'autres cohortes de suivi temporel différent ou transportabilité géographique). Les échelles de risque de Framingham sont les plus validées. Elles ont été évaluées, dans des populations américaines (D'Agostino et al. 2001 ; Gaziano et al. 2008) et HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 86 non américaines notamment australiennes (Knuiman & Vu 1997), européennes (Bastuji-Garin et al. 2002 ; Brindle et al. 2003 ; Empana et al. 2003 ; Hense et al. 2003), asiatiques (Chia et al. 2015 ; Liu et al. 2004). Des recalibrations ont été proposées en France (Laurier et al. 1994) pour le modèle d'Anderson (1991), en Espagne (Marrugat et al. 2003) pour le modèle de Wilson (1998). La transportabilité du modèle de SCORE a été évaluée au cours d'une étude qui a montré qu'elle prédisait mieux le risque de mortalité que le modèle Framingham comparé (Aktas et al. 2004). Une adaptation du modèle SCORE a été proposée o le taux de glycémie remplace le taux de cholestérol (Braun et al. 2013). A Cuba, il a été proposé à partir d'une étude transversale une adaptation du modèle OMS/ISH sans l'utilisation du cholestérol (Nordet et al. 2013). L'impact de l'utilisation sur les praticiens et la variabilité du calcul du risque inter praticiens n'est pas encore bien évaluée (ANAES 2004). 7. 4. 3. Bénéfices de l'estimation du RCV L'utilisation des échelles de risque standardisées permet de distinguer clairement les individus à haut risque et de mettre en place une stratégie thérapeutique adaptée. Cette approche a montré un effet bénéfique à l'échelle individuelle en clinique. L'estimation du RCV du patient et la connaissance du patient de ce statut serait bénéfique pour le patient. L'information du patient sur son statut global de risque cardiovasculaire pourrait influencer ses habitudes sur la compliance au traitement, et entraner une réduction tant des évènements cardiovasculaires que de la mortalité (Edwards 2004 ; Lowensteyn et al. 1998) ; elle a aussi montré un effet à l'échelle populationnelle notamment une réduction de la mortalité cardiovasculaire. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N | Thèse de doctorat Épidémiologie | Université de Limoges | 2015 87 Partie II : Objectifs et cadre 1. Objectifs Les objectifs de notre thèse se présentent comme suit : Décrire l'épidémiologie des FDRCV en population générale au Bénin à partir des données de l'étude STEPS Bénin 2008 Faire le bilan des cohortes prospectives conduites en population générale en ASS sur les MCV ou les FDRCV Décrire la méthode du Projet TAHES (mise en place et maintien d'une cohorte cardiovasculaire au Bénin) Etudier la faisabilité du projet TAHES (mise en place et maintien d'une cohorte pilote cardiovasculaire au Bénin) HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 88 2. Cadre 2. 1. Afrique subsaharienne L'ASS regroupe 48 pays (les comprises). Elle est encore appelée Afrique noire ou Afrique tropicale. Elle est subdivisée en quatre sous-régions (Banque Mondiale 2011) : Afrique de l'Ouest, Afrique de l'Est, Afrique Centrale et Afrique Australe. Afrique centrale (8 pays) : Cameroun, République centrafricaine, Tchad, Congo, République démocratique du Congo, Guinée Equatoriale, Gabon, Sao Tome principe Afrique de l'Est (10 pays) : Burundi, Djibouti, Erythrée, Ethiopie, Kenya, Rwanda, Somalie, Soudan, Ouganda, Tanzanie Afrique Australe (10 pays) : Afrique du Sud, Angola, Botswana, Lesotho, Malawi, Mozambique, Namibie, Swaziland, Zambie, Zimbabwe Afrique de l'Ouest (16 pays) : Benin, Burkina Faso, Cape Verde, Cote d'Ivoire, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Liberia, Mali, Mauritanie, Niger, Nigeria, Sénégal, Sierra Leone, Togo Pays de l'Océan Indien (4 pays) : Madagascar, Comores, Maurice, Seychelles Selon les données de la banque mondiale (Banque Mondiale 2014), elle comptait environ 961, 5 millions d'habitants en 2014. La population urbaine représentait environ 37%. Le pays le plus peuplé est le Nigéria (151 millions d'habitants environ) et le moins peuplé les Seychelles (0, 1 millions d'habitants). Bien que ses pays connaissent une croissance économique rapide, l'ASS est une des parties du monde la moins développée et politiquement mouvementée. L'ASS dispose d'un revenu national brut (RNB) par habitant faible d'environ 1720 dollars US/an. Son indice de développement (IDH) est faible (0, 465) par rapport à la moyenne mondiale (0, 729). L'espérance de vie y est en moyenne de 57 ans. Pendant la période 2007-2008, c'est aux Seychelles que l'espérance de vie était la plus élevée (73 ans) et au Mozambique qu'elle était la plus faible (42 ans). Le taux d'achèvement de l'école primaire est d'environ 69%. Au plan sanitaire la plupart de ces pays n'ont pas de système d'assurance maladie HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 89 universelle, les soins de santé sont payés directement par les particuliers. Les maladies infectieuses (tuberculose, paludisme, VIH, Ebola), la mortalité maternelle et infantile restent des préoccupations prioritaires de santé publique. 2. 2. Bénin 2. 2. 1. Données géographiques La République du Bénin est un pays côtier de l'Afrique de l'ouest (cf. image de l'annexe 11). De forme allongée en latitude, le Bénin couvre une superficie de 114 763 kilomètres carrés, délimité au sud par l'Océan Atlantique, à l'ouest par le Togo, au nord par le Burkina-Faso et le Niger et à l'est par le Nigeria. Il présente un climat chaud et humide ; les températures sont constamment élevées avec une moyenne de 25 C pour l'ensemble du pays. C'est en mars qu'elles sont les plus élevées et en août qu'elles sont les plus basses. 2. 2. 2. Données démographiques, culturelles, et économiques La population a été estimée à 9 983 884 habitants en 2013 (Institut National de la Statistique et de l'Analyse Economique [INSAE] 2013) dont 51, 2% de personnes de sexe féminin. Environ la moitié de la population a plus de 15 ans. Selon l'enquête démographique et de santé 2012, une femme sur deux (51%) et un homme sur trois (33%) parmi les personnes âgés de 6 ans et plus, n'avaient aucune instruction. Le Bénin a un faible indice de développement humain, classé 191 ème sur 198 pays. Environ une cinquantaine d'ethnies se trouvent réparties sur des aire s géographiques bien déterminées. Les Fon sont les plus nombreux (39%). Plusieurs religions y sont pratiquées dont les religions traditionnelles dites endogènes, le vodou en particulier. L'activité économique dominante dans le pays est l'agriculture : elle occupe 47% de la population active. Comme produits d'exportation, on peut citer le coton. Le secteur informel y est très développé. Le salaire minimum interprofessionnel garanti est HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 90 d'environ 60 euros. Le produit intérieur brut était d'environ 8747 milliards dollars US en 2014 et le revenu national brut par habitant 810 dollars US. 2. 2. 3. Données administratives et politiques Sur le plan administratif, le Bénin compte 12 départements, divisés en 77 communes dont trois ont un statut particulier. Il s'agit de Cotonou, Porto-Novo et Parakou. Les 77 communes sont subdivisées en 546 arrondissements comportant 3743 villages et quartiers de ville, le village étant la plus petite unité administrative dans un arrondissement rural au même titre que le quartier de ville en milieu urbain. Une décentralisation de l'administration, visant la prise en charge du développement communautaire est mise en œuvre. Au plan politique, le Bénin est un pays démocratique et stable. Depuis le 11 décembre 1990, le pays dispose d'une constitution qui prévoit un régime présidentiel et une assemblée élue au suffrage universel. De plus, cette constitution garantit les droits de l'homme et la construction progressive d'un État de droit. La durée du mandat d'un président de la république du Bénin est de 5 ans, renouvelable une fois. 2. 2. 4. Données Sanitaires 2. 2. 4. 1. Organisation du système de santé Le système de santé a une structure pyramidale, calquée sur le découpage administratif. Il comprend 3 niveaux : central, intermédiaire et périphérique. Le niveau central ou national comprend : le ministère de la Santé et les centres hospitaliers nationaux (Centre national hospitalier et universitaire, Centre national hospitalier de pneumophtisiologie, Centre national de psychiatrie et Hôpital de la mère et de l'enfant). Le niveau départemental comprend les directions départementales de la Santé (DDS) et les Centres hospitaliers départementaux (CHD). Le niveau périphérique comporte les structures des zones sanitaires (ZS) avec des hôpitaux de zone (HZ), les centres de santé publics périphériques : centres de santé de HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 91 commune (CSC), centres d'actions de la solidarité et d'évaluation de la santé (CASES), centres de santé privés ou confessionnels, centres de santé d'Arrondissement (CSA), maternités, dispensaires et unités villageoises de santé (UVS). La zone sanitaire est appelée ailleurs en Afrique district sanitaire. Elle est l'entité opérationnelle la plus décentralisée du système de santé. Les structures de santé de la zone sanitaire constituent un réseau de services de premier contact. L'hôpital de zone est la référence de premier niveau. 2. 2. 4. 2. Politique Sanitaire Le Bénin dispose d'une politique Nationale de Santé dont le but est d'améliorer l'état de santé de la population béninoise sur la base d'un système intégrant les populations pauvres et indigentes (INSAE, 2011). Les objectifs sont : assurer un accès universel aux services de santé et une meilleure qualité des soins pour la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) ; renforcer le partenariat pour la santé ; améliorer la gouvernance et la gestion des ressources dans le secteur santé. Pour y parvenir, un certain nombre de stratégies ont été identifiées par objectif , en particulier pour le premier objectif : la promotion des soins préventifs ; l'amélioration de la qualité des soins curatifs ; le renforcement de la surveillance épidémiologique ; le renforcement des activités de soutien et de promotion de la santé ; le développement des services à base communautaire. Il existe au Bénin depuis 2007, un programme national de lutte contre les maladies non transmissibles (PNLMNT). Il est sous la tutelle de la direction de la santé publique du ministère de la santé. Sa mission est de planifier et de coordonner les interventions de lutte contre les maladies chroniques. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 92 2. 2. 4. 3. Statistiques sanitaires et données épidémiologiques D'après les statistiques sanitaires du Ministère de la Santé en 2013 (Ministère de la santé du Bénin 2014), les principales maladies sont le paludisme, les infections respiratoires aigus, les affections gastro-intestinales et les traumatismes. D'après les mêmes statistiques, les taux de mortalité sont relativement élevés à tous les âges. La mortalité infantile et maternelle reste une préoccupation majeure. L'hypertension artérielle est l'un des motifs fréquents de consultation des adultes dans les centres de santé. 2. 3. Villages Tanvè et Dékanmè Le cadre du projet TAHES est l'arrondissement de Tanvè. L'arrondissement est une zone rurale stable avec peu de migrations, et dont les réalités sociales et culturelles sont connues de plusieurs des initiateurs du projet TAHES. Elle a été choisie comparativement à d'autres zones sur la base d'une bonne connaissance du milieu par les investigateurs locaux et d'une bonne acceptabilité du projet par les autorités locales. L'arrondissement de Tanvè est situé dans la commune d'Agbangnizoun au Sud de la ville d'Abomey. Il est situé à environ 250 Km de la ville de Cotonou. Sa population est estimée à environ 10000 habitants. Les villages de Tanvè et Dékanmè situés dans cet arrondissement constituent le cadre de l'étude TAHES pilote. La population des adultes est estimée à environ 2000 personnes dans ces deux villages. La population âgée de 25 ans et plus a été estimée à environ 1350 personnes selon un recensement préliminaire à nos travaux de terrain. L'ethnie Fon est l'ethnie principale. L'agriculture est l'activité principale (80%). La religion traditionnelle prédomine. Le taux de fréquentation des centres de santé est faible (< 20%). Le recours à la médecine traditionnelle est très fréquent. Les villages disposent comme infrastructures publiques d'enseignement : d'une école maternelle, d'une école d'enseignement primaire, et d'un collège d'enseignement général (cf. annexe 12). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 93 Le village de Tanvè abrite le centre de santé d'arrondissement de Tanvè (dispensaire et maternité) et est desservi au plan sanitaire par une dizaine de centres de santé dont l'hôpital régional situé dans la ville d'Abomey, à 10km environ des deux villages. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 94 Partie III : Nos travaux 1. Epidémiologie des FDRCV à partir de l'enquête STEPS Bénin 2008 1. 1. Résumé La prévention des MCV passe par l'identification de la distribution de leurs FDR au sein des sous-populations. Celle-ci permet de fonder les interventions et les investigations sur des données fiables. L'enquête STEPS 2008 est la seule étude nationale sur les principaux FDR des MNT. C'est une étude conduite par le ministère de la santé du Bénin avec l'appui de l'OMS. Elle s'est intéressée aux principaux FDR des MNT. L'objectif de notre travail était de décrire l'épidémiologie des FDRCV au Bénin à partir de cette étude. Il s'agissait plus spécifiquement de décrire les prévalences des FDRCV en milieu rural et urbain au Bénin. Au plan méthodologique, il s'agissait d'une étude rétrospective, une analyse de base de données. Le travail était fondé sur les données de l'enquête nationale de surveillance des FDR des MNT menée au Bénin en 2008, selon l'approche Stepwise de l'OMS. Le recrutement avait porté sur des sujets âgés de 25 à 64 ans et, avait été fondé sur un sondage aléatoire à cinq degrés, au sein des ménages. Des données sociodémographiques, des antécédents médicaux et des habitudes de vie avaient été recueillis (STEP1). Des mesures anthropométriques et de la pression artérielle avaient été réalisées (STEP 2). Une glycémie et une cholestérolémie avaient été proposées (STEP3) aux 2/3 des participants choisis de façon aléatoire. L'étude a porté principalement sur les FDRCV suivants : le tabagisme, l'obésité, la pression artérielle élevée et l'hyperglycémie. Les définitions des FDRCV étaient basées sur les critères de l'OMS pour les études STEPS. Les définitions des milieux urbain et rural étaient basées sur les critères de l'INSAE du Bénin. Les prévalences pondérées des FDRCV ont été estimées et comparées suivant les milieux de résidence grâce au test de Chi HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 95 carré. La relation ajustée à l'âge et au sexe, entre chaque FDRCV et les milieux de résidence, a été explorée grâce à une régression logistique multivariée. Un nombre de 6762 sujets a été inclus (2271 en milieu urbain et 4491 en milieu rural). La pression artérielle élevée était plus fréquente en milieu urbain qu'en milieu rural, 29, 9% (95% intervalle de confiance ou IC 95% [27, 4-32, 5]) et 27, 5% (IC 95% [25, 6- 29, 5]) respectivement, p 0, 001 (p-value ajustée sur l'âge et le sexe). La prévalence de l'obésité était plus élevée en milieu urbain comparativement au milieu rural 16, 4% (IC95% [14, 4-18, 4]) et 5, 9% (IC95% [5, 1-6, 7]), p La prévalence de du diabète était plus élevée en milieu urbain comparativement au milieu rural, 3, 3% (IC95% [2, 1- 4, 5]) et 1, 8% (IC 95% [1, 2-2, 4)]), p 0, 004. En revanche, la prévalence du tabagisme était significativement plus élevée en milieu rural comparativement au milieu urbain, 9, 3% (IC 95% [8, 1-10, 4]) et 4, 3% (IC 95% [3, 1-5, 6]), p On ne mettait pas en évidence de différence d'hypercholestérolémie entre les deux groupes (p 0, 89). Ces données confortent l'hypothèse de la transition épidémiologique au Bénin. Par ailleurs, elles montrent une fréquence relativement élevée de l'HTA aussi bien en milieu rural qu'en milieu urbain (> 20%). Elles montrent aussi des variations de répartition de certains FDRCV suivant les milieux de résidence (urbain / rural). Elles confirment la nécessité de stratégies de prévention ciblées. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 96 1. 2. Article Statut : publié dans PLOSONE Impact factor : 3, 23 Magnitude of Cardiovascular Risk Factors in Rural and Urban Areas in Benin : Findings from a Nationwide Steps Survey Yessito Corine Nadège Houehanou1, 2, 6, Philippe Lacroix1, 3, 4, Gbedecon Carmelle Mizehoun1, 6, Pierre-Marie Preux1, 4, 5, Benoit Marin1, 4, 5, Dismand Stephan Houinato1, 2, 6* 1 INSERM UMR 1094, Tropical Neuroepidemiology, Limoges, France 2 Health ministry of Benin, National Non-communicable Diseases Control Program, Porto-Novo, Benin, 3 University hospital of Limoges (France), Department of vascular medicine, Limoges, France 4 University of Limoges (France), School of Medicine, Institute of Neuroepidemiology and Tropical Neurology, CNRS FR 3503 GEIST, Limoges, France 5 University hospital of Limoges (France), Functional unit of Clinical Research and Biostatistics, Limoges, France 6 Faculty of health sciences of Cotonou (Benin), Laboratory of non-communicable and neurologic diseases epidemiology, Cotonou, Benin * dshouinato@gmail. com Abstract Data on variations in the frequency of cardiovascular risk factors (CVRF) in sub- Saharan populations are limited, particularly with regard to Benin. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 97 Objective To describe and compare the prevalences of CVRF in urban and rural populations of Benin. Methods Subjects were drawn from participants in the Benin Steps survey, a nationwide cross - sectional study conducted in 2008 using the World Health Organisation (WHO) stepwise approach to surveillance of chronic disease risk factors. Subjects aged above 24 and below 65 years were recruited using a five-stage random sampling process within households. Sociodemographic data, behavioural data along with medical history of high blood pressure and diabetes mellitus were collected in Step 1. Anthropometric parameters and blood pressure were measured in Step 2. Blood glucose and cholesterol levels were measured in Step 3. CVRF were defined according to WHO criteria. The prevalences of CVRF were assessed and the relationships between each CVRF and the area of residence (urban or rural), were evaluated using multivariable logistic regression models. Results Of the 6762 subjects included in the study, 2271 were from urban areas and 4491 were from rural areas. High blood pressure was more prevalent in urban than in rural areas, 29. 9% (95% confidence intervals (95% CI) : 27. 4, 32. 5) and 27. 5% (95% CI : 25. 6, 29. 5) respectively, p 0. 001 (p-value after adjustment for age and gender). Obesity was more prevalent in urban than in rural areas, 16. 4% (95% CI : 14. 4, 18. 4) and 5. 9% (95% CI : 5. 1, 6. 7), p Diabetes was more prevalent in urban than in rural areas, 3. 3% (95% CI : 2. 1, 4. 5) and 1. 8% (95% CI : 1. 2, 2. 4), p 0. 004. Conversely, daily tobacco smoking was more prevalent in rural than in urban areas, 9. 3% (95% CI : 8. 1, 10. 4) and 4. 3% (95% CI : 3. 1, 5. 6), p No differences in raised blood cholesterol were noted between the two groups. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 98 Conclusion According to our data, CVRF are prevalent among adults in Benin, and variations between rural and urban populations are significant. It may be useful to take account of the heterogeneity in the prevalence of CVRF when planning and implementing preventive interventions. Key words : Prevalence cardiovascular disease risk factors urban rural Benin Steps Introduction Cardiovascular diseases (CVD) are the leading cause of disability and premature death in the world. In 2010, they were associated with 15. 6 million deaths [1]. About 80% of these CVD occur in the low or middle income countries. Sub-Saharan Africa is today faced with a double burden of communicable and non-communicable diseases (NCDs). The epidemiological transition is associated with parallel increases in CVD and their risk factors [210]. Some of them are preventable, such as tobacco smoking, obesity, high blood pressure (HBP), diabetes mellitus and raised blood LDL cholesterol. Simple and effective strategies are available fo r their primary prevention [11] based on identification of subjects at risk, and control of the main risk factors within populations. Reliable information is valuable to those planning health services, and in determining public health priorities. The World Health Organization (WHO) recommends in low-income countries standardized collection of data on the risk factors for NCDs according to a stepwise approach. Step 1 involves behavioural factors. The next two include anthropometric (Step 2) and biological (Step 3) factors, all of which are adaptable depending on resources [12]. In Benin, a lack of information on risk factors common to the NCDs in the population prompted a national survey in 2008, conducted according to The WHO Stepwise approach to surveillance of NCDs risk factors. The investigation was supported by the HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 99 health ministry and WHO. To date, this is the only extended database available in Benin on risk factors common to NCDs. Differences in the prevalences of cardiovascular risk factors (CVRF) have been reported between rural and urban areas in several tropical countries. Higher prevalences of obesity and raised blood glucose have been described in urban compared to rural areas [1318]. Regarding HBP, differences between rural and urban settings varied between studies [1922]. In Benin, data are limited on the variation of these risk factors between the urban and rural populations. The objective of this study was to describe and compare the prevalences of CVRF in Benin between urban and rural populations, using the Steps survey database. Materials and Methods Benin description Located in Sub-Saharan Africa, Benin covers an area of 114, 763 sq. km. Its population was estimated at 9, 983, 884 inhabitants in the 2013 census [23]. Children under 15 years of age comprise 49% of the population, and women 51. 2%. Life expectancy at birth is 59. 2 years. Benin is a low-income country where the main economic activities are agriculture, craft industries and informal trade. The minimum monthly wage is approximately 40 . The average monthly income of Beninese households is approximately 200 [24]. There is no compulsory sickness insurance scheme. Infectious diseases such as malaria, acute respiratory infections and diarrhoea are the main causes of morbidity [25]. Benin Steps survey : design, population, recruitment, data collection Benin Steps survey was conducted within the national NCDs Control Program. Ethical approval was granted by the scientist and ethic committee for Benin Steps survey 2008 of the health ministry of Benin. Authorization was obtained from the health ministry of Benin before the study began. This was a cross-sectional survey of adults HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 100 aged above 24 and below 65 years living in Benin for at least 6 months prior to the date of the survey. Pregnant women and people who could not complete the survey were excluded. Written consent was obtained from all participants. Recruitment was based on a random five-stage sampling frame. Sixty of 546 districts were randomly selected according to the sizes of their populations. In each district retained, a list of neighbourhoods or villages was drawn up and half were selected. In each neighbourhood retained, dwellings, households, and then subjects were randomly selected. An investigator went to the centre of each neighbourhood or village and randomly chose a direction to go before entering one out of every two dwellings. In the dwellings retained, he listed the households and randomly selected one out of two. Within each household, the participant was identified using the Kish method [26]. This procedure was followed until the predetermined sample was obtained for the neighbourhood or village concerned. The sample size was determined by selecting a 1. 5% precision level, a 5% type I error level, and a theoretical HBP prevalence of 27. 8% [27]. It was multiplied by two considering that a district corresponded to a cluster of individuals and selecting a cluster effect of 2. A sample size of 6853 subjects was found to be mandatory. Recruitment of 116 subjects was provided by district. The number of subjects investigated by village or neighbourhood was proportional to population size. The data were collected from 1 July to 24 August 2008. A French version of the WHO Steps survey tool was adapted and printed for the purpose. It included sociodemographic and behavioural variables, health history and questions on medication for HBP and diabetes mellitus. Use of medication focused on the two weeks preceding the day of the interview. Oral translations were made in the four main local languages (Fon, Yoruba, Bariba and Dendi) and were validated by professional local translators. Interviewers, who administered the questionnaire in either French of local languages of the areas, were trained in questionnaire administration. In Step 1, a structured interview was conducted by the investigator with the participant. In Step 2, weight, height, waist and blood pressure (BP) were measured. Physical body HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 101 measurements were documented with devices that meet the WHO standards, according to the recommended procedures for Steps survey. BP was measured in the seated position, on the right arm, after the participant had rested for 15 min, by a licensed nurse or a medical student using an OMRON electronic BP monitor with a cuff. Three measurements were taken at 5-min intervals ; the mean of the last two measurements was used to define BP. In Step 3, biological measures were systematically proposed to six subjects out of ten. Capillary blood glucose and total cholesterol were measured using an ACCUTREND R machine. Blood glucose was measured in the morning, after at least 8 hours of fasting. A drop of blood from a finger was examined with an adapted test strip. Blood total cholesterol was measured immediately after the glucose level using the same process. Authorization Authorization to use the Steps survey database for a scientific purpose was granted by the national NCDs control program of the Benin health ministry. Definitions Definitions of variables were based on WHO criteria [12]. Significant alcohol drinking was defined as consumption 4 days per week. Low fruit and vegetable intake was defined as consumption of 5 servings of fruits or vegetables per day. HBP was defined as diastolic BP 90 mmHg or systolic BP 140 mmHg or current receipt of medication for hypertension. BMI (body mass index) obesity was defined as BMI 30. 0 kg/m2. Abdominal obesity was defined as waist circumference 88 cm in women and 102 cm in men. Overall obesity was defined as BMI kg/m2 30. 0 or presence of abdominal obesity. Raised blood glucose was defined as fasting capillary blood glucose level 6. 1 mmol/L or current receipt of medication for diabetes mellitus. Raised blood cholesterol was defined as blood total cholesterol level 6. 5 mmol/L. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 102 The classification of areas of residence was based on the list of villages and neighbourhoods used in the Benin Steps survey. Urban and rural areas were defined according to Benin's Statistical and Economic Analysis Institute (INSAE) list. The definition of urban areas was based on a population of at least 10, 000 inhabitants or the presence of at least four of the following elements of infrastructure : a post office, an electricity network, a drinking water supply network, middle/ high school, a bank, and a representative office of the city hall. Data management and statistical analysis Steps data have been managed using Epi-data 3. 1. Double entry data have been obtained. For this study, the Benin Steps database was exported in ACESS 2010 software, including only current study variables. The completeness and consistency of this database was verified. Subjects for whom there were missing anthropometric data or BP were excluded from the analysis. A weight was assigned to each individual that corresponded to the inverse of the probability of inclusion in the sample using the method described by Bennett [28]. A weighted analysis of the data was performed using the survey procedure of SAS software 9. 3. The Wilk-Shapiro test was performed in addition to the QQ plots to check whether the quantitative variables were normally distributed. Means were presented with their standard errors and the proportions with the 95% confidence intervals. The means of BP and blood glucose levels were calculated for the untreated subjects. Means were compared between two groups using Student's t-test and proportions using the Chi-square test. Multivariable logistic regressions were conducted to assess the relationship bet ween each CVRF and the area of residence, adjusting for potential confounding factors. Socio-demographic differences were identified between rural and urban populations. It was searched if these variables (age, gender, occupation) were confounders or involved in a significant interaction with the main independent variable area of residence. Forward method was used sequentially and manually. Age was classified in four groups (10-year intervals). The reference group was those aged 25 to 34 years. The other age groups were used as dummy variables in the model of regression. First, HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 103 the main independent variable area of residence was included in the model. Then, other independent variables were added one by one to the model. At each step, the full and the reduced models were compared. Possible interactions between the main independent and the other independent variable were tested by including proper cross - product terms in the regression model. Likelihood ratio test was used to assess the significance of the new variable. The variable's effect was significant if the p-value of the statistic was less than 0. 05. The goodness-of-fit of the model was assessed by Hosmer and Lemeshow test (p-value of the test was upper than 0. 05). The effects of variables age and gender were significant in each model except for the model regarding raised blood cholesterol. The effect of variable occupation was not significant. At the end of the process, the variables age and gender were retained in the fitted models. They have been forced in the model regarding area of residence and raised blood cholesterol. Crude and adjusted odds ratios (OR) were estimated and presented with their 95% confidence intervals. The analysis and presentation of results of statistical analysis are in accord with the STROBE recommendations [29]. Results Of 6960 people selected in the Benin Steps survey, 6904 participated. The response rate was 99% (Fig 1). Among them, 3822 were included in Step 3. Of 6762 subjects included in the present study, 2271 were from urban areas and 4491 were from rural areas. Among them, biological data were available for 3688. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 104 Figure 1 : Flow chart of subjects included in Benin Steps survey and in the current analysis. Of 6960 subjects selected in the Benin Steps survey, 6904 participated, 3822 had Step 3 data, and 6762 included in the current study 3688 had Step 3 data. General Characteristics The male/female sex ratio was 1. 02 (Table 11). Mean age was 42. 8 0. 3 years. The 25-34 years age group was the most represented (44. 5%). Almost two-thirds had no formal education. People working for themselves were the most numerous (78. 9%). The characteristics of the subjects included in the overall sample were comparable to those of the subjects in the Step 3 sub-sample. The sociodemographic characteristics of subjects differed depending on the area of residence. The proportion of men was significantly higher in rural than in urban areas (52. 7 vs 42. 7%, p Mean age was significantly higher in rural compared to urban areas (43. 5 years vs 42. 8 years, HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 105 p Subjects were more likely to have no formal education in rural rather than urban areas (73. 5% vs 40. 9%, p Median, monthly income of participants was 43 , (Interquartile range, IQR : 23 ; 72 . In urban areas, it was 54 , (IQR : 31 ; 92 ) and in rural areas, 37 , (IQR : 23 ; 61 ). The majority of subjects (82. 2%) consumed fewer than five servings of fruits and vegetables per day (Table 12). Nearly a fifth (16. 4%) reported significant alcohol consumption (4 days per week). Means of standard alcohol drinks were respectively 1. 8 0. 1/day and 12. 7 0. 4/week. Nearly one in ten (8. 2%) were sedentary for more than 12 hours per day. Means of standard alcohol drinks were 1. 4 0. 1/day and 9. 9 0. 6/week in urban areas, and 2. 1 0. 3/day and 9. 9 0. 6/week in rural areas. Significant alcohol consumption was more frequent in rural compared to urban areas (p the other hand, sedentary behaviour and low fruit and vegetable intake were significantly less frequent in rural than urban areas (respectively, p and p HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 106 Tableau 11 : Sociodemographic characteristic of Steps participants compared to the 25-64 years old population in Benin (Benin population from National Health statistic 2008) STEPS 1, 2 STEPS3 25-64 years old Sample Subsample Benin population (N 6762) (N 3688) 2008* (N 2461543) Variables Category n % n % n % Gender Age (years) Area Male Female 25-34 35-44 45-54 54-64 Urban Rural 3417 50. 5 1797 48. 7 1137208 46. 2 3345 49. 5 1891 51. 3 1324335 53. 8 2127 31. 5 1075 29. 1 1095775 44. 5 1645 24. 3 906 24. 6 700761 28. 5 1150 17. 0 670 18. 2 421481 17. 1 1840 27. 2 1037 28. 1 243526 9. 9 2271 33. 6 1238 33. 6 1009233 41. 0 4491 66. 4 2450 66. 4 1452310 59. 0 Formal No formal schooling 4226 62. 5 2278 61. 8 1403080 57. 0 education Primary school and 2536 37. 5 1410 38. 2 1058453 43. 0 above - - - - - - - - - - - - Occupation Self-employed 5333 78. 9 2897 78. 6 Homemaker Employee Retired 635 476 108 Apprentice/student 92 Other 118 9. 4 7. 0 1. 6 1. 4 1. 7 348 251 72 47 73 9. 4 6. 8 1. 9 1. 3 2. 0 HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 107 Tableau 12 : Behaviour's characteristics in 25-64 years population in Benin stratified by area of residence and gender (weighted prevalences from STEPS Benin 2008 sample) Gender Area of residence Variables Urban and Rural Urban Rural N % (95% CI) n % (95% CI) n % (95% CI) p Insufficient fruit and M and F 6762 82. 2 (79. 9-84. 4) 2371 88. 8 (85. 8 - 91. 9) 4491 78. 8 (75. 7 -81. 9) vegetable intake (< 5 portions* /day) M F 3417 82. 0 (79. 3-84. 5) 1058 89. 1 (85. 2 - 92. 9) 2359 78. 7 (75. 4-82. 2) 3345 82. 4 (79. 9-84. 8) 1213 88. 6 (85. 8- 91. 4) 2132 78. 9 (75. 4-82. 3) Significant alcohol M and F 6762 16. 4 (14. 9-17. 9) 2371 10. 7 (9. 0 -12. 5) 4491 19. 2 (17. 2 - 21. 4) consumption (4days/week) M F 3417 23. 8 (21. 6 - 26. 0) 1058 17. 2 (14. 3 -20. 1) 2359 26. 8 (23. 9 - 29. 7) 3345 8. 7 (7. 2 -10. 1) 1213 4. 8 (3. 4 -6. 3) 2132 10. 8 (8. 7 -12. 9) Sedentary behaviour M and F 6762 8. 2 (7. 0-9. 4) 2371 10. 2 (7. 6 -12. 8) 4491 7. 2 (5. 9 -8. 5) (> 12 hours during M 3417 6. 6 (5. 6-7. 7) 1058 8. 9 (6. 9-10. 9) 2359 5. 6 (4. 4-6. 8) the day) F 3345 8. 1 (7. 5-11. 6) 1213 11. 4 (7. 5-15. 3) 2132 9. 0 (7. 3-10. 7) 0. 03 0. 003 ns *One portion 80g ; N : total size ; CI : confidence interval ; ns : no statistically significant difference (urban vs rural proportions) ; M : male ; F : female Means of BP, anthropometric parameters and biological measures are displayed in Table 13. Means of BMI, blood glucose and blood total cholesterol levels were lower in rural than in urban areas (p p 0. 009 and p 0. 002 respectively). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 108 Tableau 13 : Means of anthropometrics and biological parameters in 25-64 year old population in Benin, stratified by area of residence and gender. (Weighted means from STEPS Benin 2008 sample, n 6762) Gender Area of residence Variables N Mean (SE) n Mean (SE) n Mean (SE) p Urban and rural Urban Rural SBP (mm Hg)* M and F 6471 127. 9 (0. 4) 2129 127. 6 (0. 6) 4342 128. 1 (0. 5) M F 3318 129. 7 (0. 4) 1015 129. 8 (0. 7) 2303 129. 6 (0. 5) 3153 126. 0 (0. 5) 1114 125. 5 (0. 6) 2039 126. 3 (0. 5) ns ns ns DBP (mm Hg)* M and F 6471 78. 6 (0. 2) 2129 79. 4 (0. 4) 4342 78. 3 (0. 3) M F 3318 78. 8 (0. 3) 1015 79. 7 (0. 5) 2039 78. 4 (0. 3) 3153 78. 5 (0. 3) 1114 79. 0 (0. 4) 2039 78. 2 (0. 3) ns Pulse M and F 6762 78. 3 (0. 2) 2271 77. 9 (0. 3) 4491 78. 5 (0. 3) 0. 04 (beats/min) M F 3417 75. 9 (0. 3) 1058 75. 4 (0. 5) 2359 76. 1 (0. 4) ns 3345 80. 8 (0. 3) 1213 80. 1 (0. 3) 2132 81. 1 (0. 4) 0. 01 BMI (kg/m) M and F 6762 23. 7 (0. 1) 2271 25. 3 (0. 2) 4491 22. 8 (0. 1) M F 3417 22. 8 (0. 1) 1058 23. 7 (0. 2) 2359 22. 4 (0. 1) 3345 24. 5 (0. 2 1213 26. 8 (0. 3) 2132 23. 3 (0. 1) Waist (cm) M and F 6762 79. 8 (0. 2) 2271 82. 4 (0. 5) 4491 78. 7 (0. 3) M F 3417 79. 8 (0. 2) 1058 82. 4 (0. 5) 2359 78. 7 (0. 3) 3345 83. 2 (03) 1213 86. 9 (0. 7) 2132 81. 1 (0. 3) FBG (mmol/l)* M and F 3688 3. 8 (0. 1) 1238 3. 9 (0. 1) 2450 3. 8 (0. 1) 0. 002 M F 1797 3. 9 (0. 1) 1891 3. 8 (0. 1) 542 696 3. 9 (0. 1) 1255 3. 8 (0. 1) ns 3. 9 (0. 1) 1195 3. 7 (0. 1) Blood total M and F 3688 3. 9 (0. 1) 1238 4. 0 (0. 1) 2450 3. 8 (0. 1) 0. 002 cholesterol (mmol/l) M F 1797 3. 8 (0. 1) 1891 3. 9 (0. 1) 542 696 3. 9 (0. 1) 1255 3. 8 (0. 1) ns 4. 0 (0. 1) 1195 3. 8 (0. 1) 0. 001 * Among untreated subjects ; N : total size ; SE : standard error ; SBP : systolic blood pressure ; DBP : diastolic blood pressure ; BMI : body mass index ; FBG : fasting blood glucose ; ns : no statically difference (urban vs rur al proportions) ; M : male ; F : female HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 109 Prevalences of CVRF in rural and urban areas in Benin Prevalences of daily tobacco smoking and HBP were respectively, 7. 7% and 2. 3% (Table 4). Prevalences of obesity and raised blood glucose were respectively, 18. 0% and 2. 3%. Prevalence of raised serum total cholesterol was 1. 6%. Prevalences of obesity and raised blood glucose were higher in urban than in rural areas, at 16. 4% vs 5. 9% (p and 3. 3% vs 1. 8%, (p Conversely, the prevalence of daily tobacco smoking was higher in rural than in urban areas, at 9. 3% vs 7. 6% (p There was no difference in prevalence of either HBP or raised blood total cholesterol between rural versus urban areas (respectively 29. 9% vs 27. 5% (p 0. 14), 1. 6% vs 1. 6% (p 0. 88) (Table 14). However after adjustment for age and gender, the prevalence of HBP was significantly higher in urban than in rural areas (adjusted OR 1. 4, 95% CI (1. 2, 1. 6) ; p 0. 001) (Table 15). There was an independent link between each CVRF and the area of residence, with the exception of raised blood total cholesterol. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 110 Tableau 14 : Magnitude of cardiovascular risk factors among 25-64 year old population in Benin stratified by area of residence and gender (weighted prevalences from STEPS Gender Area of residence Urban and rural Urban Rural Variables N % (95% CI) n % (95% CI) n % (95% CI) p Daily tobacco M and F 6762 7. 6 (6. 8-8. 5) 2271 4. 3 (3. 1-5. 6) smoking M 3417 13. 8 (12. 3-15. 4) 1058 9. 1 (6. 5-11. 6) (during previous 12 F 3345 1. 2 (0. 7-1. 7) 1213 0. 3 (0. 1-0. 4) 4491 2359 2132 9. 3 (8. 1-10. 4) 16. 1 (13. 4-18. 9) 1. 8 (1. 1-2. 6) months) HBP or currently M and F 6762 28. 4 (26. 9-29. 9) 2271 29. 9 (27. 4-32. 5) 4491 27. 5 (25. 6-29. 5) receiving medication M F 3417 28. 3 (26. 3-30. 3) 1058 29. 5 (25. 7-33. 4) 2359 27. 8 (25. 5-30. 1) 3345 28. 4 (26. 6-30. 2) 1213 30. 4 (27. 5-33. 2) 2132 27. 3 (24. 9-29. 7) Obesity M and F 6762 9. 4 (8. 6-10. 2) 2271 16. 4 (14. 4-18. 4) 4491 5. 9 (5. 1-6. 7) (BMI 30 kg/m2) M F 3417 4. 6 (5. 5-8. 9) 1058 7. 2 (5. 5-8. 9) 2359 3. 5 (2. 5-4. 5) 3345 14. 3 (12. 8-15. 9) 1213 24. 6 (21. 5-27. 7) 2132 8. 6 (7. 3-9. 9) ns ns ns Abdominal obesity M and F 6762 16. 1 (14. 9-17. 3) 2271 24. 0 (21. 4-26. 6) 4491 12. 2 (11. 0-13. 5) M F 3417 3. 1 (3. 4-6. 1) 1058 4. 8 (3. 4-6. 1) 2359 2. 3 (1. 6-3. 0) 3345 29. 7 (27. 6-31. 8) 1213 41. 2 (37. 3-45. 1) 2132 23. 3 (20. 9-25. 7) Overall obesity M and F 6762 18. 0 (16. 8-19. 2) 2271 26. 7 (24. 0-29. 3) 4491 13. 6 (12. 3-14. 9) (BMI or abdominal criteria) M F 3417 5. 3 (4. 4-6. 1) 1058 8. 3 (6. 4-10. 1) 2359 4. 0 (3. 0-5. 0) 3345 31. 1 (29. 0-33. 3) 1213 43. 1 (39. 1-47. 1) 2132 24. 4 (22. 0-26. 8) Raised FBG or M and F 3688 2. 3 (1. 7-2. 9) 1238 3. 3 (2. 1-4. 5) currently receiving M 1797 3. 0 (2. 1-3. 9) medication F 1891 1. 7 (1. 1-2. 2) 542 696 3. 7 (1. 8-5. 7) 2450 1255 1. 8 (1. 2-2. 4) < 0. 001 2. 6 (1. 6-3. 6) ns 2. 9 (1. 8-4. 2) 1195 0. 9 (0. 5-1. 4) Raised blood M and F 3688 1. 6 (1. 2-2. 0) 1238 1. 6 (1. 1-2. 0) total cholesterol M F 1797 1. 5 (0. 9-2. 0) 1891 1. 7 (1. 1-2. 3) 542 696 1. 3 (0. 3-2. 3) 1. 8 (0. 9-2. 6) 2450 1255 1195 1. 6 (1. 1-2. 1) 1. 5 (0. 8-2. 2) 1. 7 (0. 9-2. 6) HBP or currently M and F 6762 7. 9 (7. 1-8. 7) 2271 11. 7 (10. 3-13. 2) 4491 6. 0 (5. 0-7. 0) ns ns ns receiving medication, and M F obesity 3417 2. 7 (2. 1-3. 3) 1058 4. 4 (3. 0-5. 7) 2359 1. 9 (1. 3-2. 6) 3345 13. 4 (11. 8-14. 9) 1213 18. 3 (15. 8-20. 9) 2132 10. 6 (8. 6-12. 6) N : total size ; CI : confidence interval ; HBP : high blood pressure ; BMI : body mass index ; FBG : fasting blood glucose ; ns : no statistically significant difference (urban vs rural proportions) ; M : male ; F : female HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 111 Tableau 15 : Association (adjusted for age group and gender) between cardiovascular risk factors and area of residence in Benin : multivariable logistic regression (data from STEPS Benin 2008) Urban (reference rural) Crude OR (95%CI) Adjusted* OR (95%CI) P* Daily tobacco smoking 0. 4 (0. 3 - 0. 6) 0. 5 (0. 3 - 0. 7) < 0. 001 HBP or currently 1. 1 (0. 9 - 1. 3) 1. 4 (1. 2 - 1. 6) 0. 001 receiving medication Obesity (BMI30kg/m 2. 3 (1. 9 - 2. 7) 2. 6 (2. 1 - 3. 1) < 0. 001 or abdominal criteria) Raised fasting blood 1. 9 (1. 1 - 3. 1) 2. 1 (1. 3 - 3. 5) 0. 004 glucose or currently receiving medication Raised blood total 0. 9 (0. 6 - 1. 6) 1. 0 (0. 6 - 1. 6) ns cholesterol * adjusted to age group and gender ; BMI : body mass index ; CI : confidence interval HBP : high blood pressure ; ns : no statistically significant difference Discussion This work was done using the databasis of the Benin Steps survey, which was carried out according to the methodology recommended by the WHO. A representative sample of the Beninese population adult aged 25 to 64 years was recruited, allowing extrapolation of the results to the Beninese population as a whole. The knowledge on the magnitude and the variations of CVRF within populations in sub-Saharan Africa, particularly in Benin, are enriched through this work. Our results could direct prevention policies at the local level. Target interventions could be proposed in Benin HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 112 order to promote fruits and vegetables intake in towns and decrease tobacco use in villages. The information could also be useful in the planning of other research into CVD epidemiology in Benin. The study showed the high prevalences of several CVRF in the adult Beninese population aged above 24 and below 65. Close to one subject in ten smoked daily, more than a quarter had HBP, and close to one subject in five was obese. Four percent of subjects had raised blood glucose, and a similar proportion had raised blood total cholesterol. Similarities have been noted between the urban and rural populations. There was no clinically relevant difference between their mean systolic and diastolic BP, nor between their mean levels of blood glucose and cholesterol. The prevalence of HBP was high in urban and rural areas. Our results support data of epidemiological transition in sub-Saharan Africa particularly in Benin, and are consistent with the findings of Steps surveys in other countries of the same region [13]. The prevalence reported in Sub-Saharan Africa in the population aged 25 to 64 years, varied between 5% and 15% for tobacco smoking, between 25% and 50% for HBP, and between 5% and 15% for obesity [13, 27, 30 35]. Prevalences of HBP in Benin and other Sub-Saharan African countries were also as high as those in developed countries. Differences in sociodemographic characteristics (age, sex ratio) were noted between rural and urban areas. That there were fewer young people in the countryside than in towns is probably linked to the rural exodus of the young. The comparative analysis of the prevalence of CVRF according to the area of residence, adjusted for age and gender, showed some differences between urban and rural areas. The prevalences of HBP, obesity and diabetes were significantly higher in urban compared to rural areas. Conversely, the prevalences of daily tobacco smoking and excessive alcohol consumption were significantly higher in rural than urban areas. These results are similar to those of several authors who had already noted a pos itive gradient of prevalence of HBP, obesity and diabetes mellitus between the urban and rural areas in sub-Saharan Africa [1418, 36]. These observations were also reported in India in a HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 113 similar study in 2005 [37]. They could be linked in sub-Saharan Africa to differences in lifestyle. People in rural areas would be expected to have a traditional way of life, with a more healthy diet than among town dwellers. For example, in our study, the low intake of fruits and vegetables was less prevalent in rural than urban areas. The higher prevalence of tobacco smoking in rural compared to urban areas does not seem to be specific to Benin [3840]. However, environmental factors could explain the observation in Benin, such as the culture of tobacco in certain communi ties and the possibility of limited information about the health risks associated with tobacco. Several studies have shown that there is a relationship between quantity of alcohol consumption and atherosclerosis. Light to moderate consumption should reduce risk of atherosclerosis vascular diseases while heavy consumption may increase them [41 44]. Interventions to reduce excessive alcohol consumption could be assessed in rural communities for cardiovascular health promotion. With regard to the prevention of HBP in this country, it would be interesting to have data on the sodium consumption of the populations studied. Interventions to reduce excessive consumption of salt in food could be assessed in these communities if necessary. The magnitude of the CVRF in Benin supports the hypothesis of a significant frequency of CVD in the Beninese population. Sufficient data on cardiovascular disease epidemiology could confirm this hypothesis. Strengths and limitations of the study Some subjects were excluded from the study because of missing data which were due to errors while collection of data in the data basis or while filling questionnaire during Steps survey. Few subjects were in this case, only 2%. Hence we can consider that a selection bias is unlikely. Sociodemographic characteristics (age, gender) of subjects excluded from the study due some missing data were not different from those retained in the study. Probably there is no link between their data status and their exclusion from our analysis. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 114 The questionnaire were in French, but were performed either in French or in local languages. Errors could have been introduced while administration of the questionnaire in local languages. This information bias could have affected study findings regarding estimation of tobacco smoking or alcohol consumption prevalence (over or under estimation). Differences in bias distribution between rural and urban groups could have affected the assessment of the relationship between tobacco use and the area of residence or alcohol consumption and the area of residence. Nevertheless this source of bias has been controlled by the validation of the translation from French in local language, the choice of bilingual interviewers and the training of the interviewers. The prevalences of HBP and raised blood glucose could have been over-estimated because these CVRF were evaluated only once (no revaluation during another visit). These biases were limited for HBP by taking three consecutive measures according to WHO standards. Conversely, the prevalence of HBP may have been under-estimated due to restriction of measurement to a single arm, particularly among the cases of subclavian stenosis. However, given the mean age of the subjects, and taking into account the low prevalences of these anomalies in the general population in sub- Saharan Africa [32], it is reasonable to think that the impact of this source error (measurement BP to a single arm) on the results is unlikely. Analysis of the relationship between the presence of a CVRF and area of residence was limited to the comparison of prevalences between urban versus rural areas, because it was based on data from a cross-sectional study. It was not possible to take into account the duration of residence in this analysis because of the nature of data collection. Conclusion Our study confirms the significant prevalence of CVRF in Benin, and notes variations in the distribution of CVRF according the area of residence. The prevalence of tobacco smoking was significantly higher in rural areas, whereas obesity and HBP predominated in towns. These data confirm the need to develop target strategies for HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 115 CVRF prevention ; it might be useful to consider the population characteristics in order to develop tailored interventions. References 1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya Kand and al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010 : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2012 ; 380 (9859) : 2095-2128. 2. Mensah GA. Epidemiology of stroke and high blood pressure in Africa. Heart 2008 ; 94(6) : 697705. 3. Mensah GA. Ischaemic heart disease in Africa. Heart 2008 ; 94(7) : 836 843. 4. Opie LH, Seedat YK. Hypertension in sub-Saharan African populations. Circulation 2005 ; 112(23) : 35623568. 5. Bosu WK. Epidemic of hypertension in Ghana : a systematic review. BMC Public Health 2010 ; 10 : 418. 6. 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Revue systématique des cohortes cardiovasculaires en ASS 2. 1. Rappel du contexte La prévention primaire des MCV nécessite l'identification des sujets à risque d'évènement cardiovasculaire pour des mesures individuelles adaptées. Cette stratégie a permis de réduire les incidences des MCV dans les pays développés. L'établissement des modèles de risque nécessite la mise en place de larges cohortes en population générale avec un suivi de longue durée. L'ASS a amorcé la transition épidémiologique avec le double fardeau des maladies infectieuses et des MNT chez l'adulte. Cependant, les données épidémiologiques dont nous disposons sur les MCV et l'importance relative des FDRCV sont limitées et éparses. Le poids des FDRCV conventionnels et des nouveaux marqueurs de risque sont peu connus. Les études de cohorte nécessitent des ressources financières élevées (Dalal et al. 2011). Elles sont difficiles à réaliser dans des pays à faible revenu. Dans une revue de littérature réalisée par Kengne et al. sur les cohortes prospectives cardiovasculaires en ASS de 1966 à 2009, seulement 10 études sur 32 étaient conduites en population générale (Kengne & Mayosi 2012). Celles-ci portaient sur des populations de taille inférieure à 10000 personnes. Les caractéristiques des populations et les méthodologies d'étude étaient peu comparables. D'autres études ont été rajoutées à cette liste (Bovet & Shamlaye 2012). Cependant certaines parmi elles ne pouvaient être retenues, car étant des études interventionnelles ou diagnostiques (Bovet et al. 2002 ; Bovet et al. 2003 ; Bovet et al. 2008). Notons qu'il existe plusieurs sites de surveillance démographique et quelques registres de MCV en ASS (Danesi et al. 2013 ; Matenga 1997 ; Sliwa et al. 2008 ; Walker et al. 2010). Ces projets constituent de bonnes perspectives pour la mise en place de cohortes cardiovasculaires. Il existe un manque d'informations sur l'ensemble des cohortes menées et leurs résultats. Cette situation pourrait être liée à un défaut de publication ou de non HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 122 indexation des publications par les grandes bases de références bibliographiques. L'amélioration des conditions de recherche scientifique en ASS au cours des cinq dernières années et l'attention portée sur les MNT ont peut-être favorisé la conduite de plus de cohortes cardiovasculaires. L'augmentation des revues médicales panafricaines indexées dans de grandes bases de données bibliographiques et l'octroi aux auteurs africains de subvention ou d'exemption de frais de publication par plusieurs revues médicales internationales pourraient faciliter la publication des données de ces études. Il apparait pertinent de faire un point des cohortes conduites ou en cours en population générale en ASS sur les MCV ou sur les FDRCV. Ces informations sont nécessaires pour orienter la mise en place d'intervention de santé et pour apprécier le besoin de futures investigations mieux adaptées. 2. 2. Objectifs L'objectif général était de réaliser une revue systématique de la littérature sur les cohortes cardiovasculaires en ASS. Les objectifs spécifiques étaient : décrire les caractéristiques méthodologiques des travaux identifiés ; décrire les incidences, la mortalité des MCV et le poids des FDRCV dans leur survenue. 2. 3. Méthode 2. 3. 1. Stratégie de recherche des articles Une recherche documentaire anglaise et française des articles publiés du 01/01/1970 au 31/06/2015 sur les cohortes cardiovasculaires en ASS a été réalisée par mots-clés. Les bases de données bibliographiques qui ont servi aux recherches étaient : PubMed, Science Direct (Elsevier), AJOL (Africa journal online), International journal of epidemiology, BDSP (Base de données de santé de santé publique), bibliothèque virtuelle de neurologie africaine (base bibliographique de l'IENT). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 123 La Recherche dans PubMed a utilisé les MeSH terms suivants : ( Cardiovascular Diseases [Mesh]) AND ( Cohort Studies [Mesh]) AND ( Africa South of the Sahara [Mesh]). La recherche sous forme de texte libre dans les autres bases en anglais a utilisé les termes suivants : (Cardiovascular Diseases OR Stroke) AND (Cohort studies) AND (Africa South of the Sahara OR Africa Sub-Saharan). La stratégie de recherche en français a inclus les combinaisons des mots clés suivants : (a) maladies cardiovasculaires', AVC' ; (b) cohortes' ; (c) Afrique subsaharienne'. La recherche sous forme de texte libre était formulée comme ci-après : (Maladies cardiovasculaires OU AVC) et (cohortes) et (Afrique subsaharienne) 2. 3. 2. Critères de sélection des articles 2. 3. 2. 1. Critères d'inclusion En rapport avec le type d'article Articles originaux Article intégral accessible en ligne (gratuit ou payant) En rapport avec la méthode de l'étude Sujets de 18 ans et plus Cohortes prospectives conduites en population générale Suivi d'au moins 6 mois des participants Taille d'au moins 250 individus 2. 3. 2. 2. Critères de non inclusion Etudes transversales, rétrospectives, interventionnelles, hospitalières, en milieu professionnel, essai clinique et registres de maladies HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 124 Etudes spécifiques portant uniquement sur les femmes enceintes, des enfants ou des adolescents (< 18 ans) Revues de littérature (mais leurs références étaient examinées) Taille < 200 sujets Suivi < 6 mois 2. 3. 3. Sélection des articles La sélection des articles a été menée en trois étapes ; selon le niveau d'information, les articles présentant au moins un critère de non inclusion étaient exclus. La première étape de sélection des articles a été réalisée à partir des titres. La deuxième étape a été réalisée à partir des résumés. A la troisième phase, les articles identifiés lors de la deuxième étape, ont été lus dans leur intégralité. Les articles qui répondaient à tous les critères d'inclusion ont été retenus dans la liste finale. Les publications qui portaient sur la même étude ont été regroupées. Lorsque plusieurs publications portaient sur une même étude, celles qui présentaient plus d'informations sur la méthodologie de l'étude et les résultats du suivi ont été exploitées. Les recherches ont été réalisées par base de données. Elles ont été importées dans l'outil de gestion bibliographique Zotero. Toutes les extractions ont été fusionnées en une liste unique. Les doublons ont été supprimés. Une recherche manuelle complémentaire a été faite dans les listes de références des articles retenus et des revues de littérature exclues afin d'identifier les publications qui nous avaient éventuellement échappées lors des recherches électroniques. La sélection complémentaire d'articles était basée sur les mêmes critères et réalisée selon le même processus. 2. 3. 4. Extraction et évaluation des données Les informations extraites étaient basées sur les check-lists pour la présentation des rapports d'études épidémiologiques de type cohortes ou des revues de littérature (Stroup et al. 2000 ; von Elm et al. 2007) : HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 125 (a) Pays, lieu, année de mise en place ; auteurs, année (s) de publication titre(s) ; titre ; objectif (s) principal ou principaux. (b) Méthode d'étude : lieu, année de mise en place ; type, population, mode d'échantillonnage si applicable, nombre de sujet nécessaire calculé ou non, expositions / évènements, durée de suivi (c) Résultats : incidence, taux de mortalité, risque relatif (RR), fraction de risque attribuable (FR) L'évaluation des articles a été réalisée par l'investigateur (nous-même). Les résultats ont été présentés sous forme de tableau. 2. 4. Résultats Un total de 1078 références a été examiné. Sur la base des titres, 975 publications ont été exclues car ne répondant pas aux critères d'inclusion (figure 2). Parmi les titres exclus, il y avait 37 articles non originaux dont 25 revues de littérature, 67 hors du sujet ou hors ASS ; les autres portaient sur des études hospitalières (787), des populations spécifiques (27), des études transversales, interventionnelles ou des essais cliniques (57). Parmi les 103 références sélectionnées à la première phase, deux tiers (72) ont été exclues sur la base des résumés. Il y avait 1 article hors du sujet et 1 article hors ASS ; les autres articles exclus portaient sur des études hospitalières (35), de s populations spécifiques (2) ou d'autres types d'études (30). Parmi les 31 publications sélectionnées à deuxième phase, 4 n'ayant pas de résumés et dont les textes intégraux n'étaient pas accessibles en ligne ni sur commande ont été exclues à la troisième phase. Les textes intégraux des 27 publications ont été évalués ; quinze (15) publications ont finalement été retenues. La liste a été complétée par deux publications sélectionnées à l'issue de la recherche manuelle (à partir des références d'articles originaux et de revues de littérature). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 126 Publications exclues* (étape des titres) n 975 37 articles : non originaux (dont 25 revues de littératures) 67 articles : hors sujet/hors ASS 787 articles : études hospitalières 27 articles : populations spécifiques 57 articles : autres schémas d'étude Publications exclues* (étape des résumés) n 72 1 article hors sujet et 1 hors ASS 35 articles : études hospitalières 2 articles : populations spécifiques 34 articles : autres schémas d'étude Publications exclues* (étape des textes intégraux) n 16 6 registres, 2 cohortes professionnelles, 4 études hospitalières/transversales, 4 sans résumés ni texte intégral accessible Recherche complémentaire manuelle* de publications n 2 Recherche bibliographique PubMed, Science direct, International journal of epidemiology, African Journal Online, Bibliothèque Virtuelle de Neurologie Africaine Références 1078 Publications éligibles (Étape des titres) n 103 Publications éligibles (Étape des résumés) n 31 Publications retenues (Étape des textes intégraux) n 17 Cohortes sur les MCV ou FDRCV n 11 Figure 2 : Diagramme de flux de la sélection des cohortes prospectives cardiovasculaires en ASS *publications ne répondant pas aux critères d'inclusion : articles non originaux, type d'étude (transversale, rétrospective, interventionnelle, hospitalière ou registres de maladies) ; taille < 200 sujets ou suivi < 6mois ; population spécifique (travailleurs, femmes enceintes, enfants/adolescents) ; *recherche à partir des références des articles retenus et des revues de littérature pertinentes La liste des cohortes en population générale non sélectionnées est présentée dans le tableau 16. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 127 Tableau 16 : Liste des cohortes en population générale en ASS non incluses dans la revue Références (Asuzu et al. 2000) Pays Nigeria Motifs d'exclusion Objectif de l'étude : concordance autopsies verbale versus certificat médical de décès (Charlton et al. 1997) Afrique du Sud Cohorte rétrospective (Hessel & Sluis-Cremer 1994) Afrique du Sud Cohorte professionnelle (Malan et al. 2014) Afrique du Sud Cohorte professionnelle (Dalal et al. 2015) Afrique du Sud, Nigeria Cohortes professionnelle (Levitt et al. 1999) Afrique du Sud Cohorte pédiatrique (Makgae et al. 2007 ; Monyeki et al. 2008) Afrique du Sud Cohorte pédiatrique (Schwabe et al. 2014) Afrique du sud Cohorte professionnelle (Bovet et al. 2003) Tanzanie Objectif : fiabilité mesures ponctuelles PA (Bovet et al. 2002) Seychelles Objectif : adhérence thérapeutique HTA Au total, dix-sept publications relatives à onze études ont été incluses dans cette revue. Les études provenaient en majorité de pays anglophones (Afrique du sud, Kenya, Nigéria, Tanzanie, Ouganda) ; une seule parmi elles a été conduite au Bénin (Sossa, Delisle, Agueh, Sodjinou, et al. 2013). L'Afrique du Sud avait initié quatre études sur onze. Les études étaient relativement récentes ; plus de la moitié d'entre elles (6 sur 11) a été conduite après l'année 2000. L'objectif de la plupart de ces cohortes était de suivre l'évolution des FDR cardio-métaboliques au sein des populations étudiées. 2. 4. 1. Méthodologie des cohortes 2. 4. 1. 1. Populations étudiées L'âge minimal des sujets inclus était de 10 ans (tableau 17). Les études ont inclus une population mixte composée d'hommes et de femmes sauf une étude publiée par Dickie HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 128 et al. , réalisée dans une population féminine en Afrique du Sud (Dickie et al. 2014). L'objectif de cette étude était d'étudier le lien entre la pratique d'activité physique et les FDR cardio-métaboliques. Les études étaient hétérogènes du point de vue des populations étudiées. Certaines portaient sur des ethnies spécifiques (Jackson et al. 1974 ; Ramaiya et al. 1990) tandis que d'autres étaient multiethniques (Sossa, Delisle, Agueh, Sodjinou, et al. 2013 ; Schutte et al. 2012). 2. 4. 1. 2. Taille, sélection des participants Sur les 11 études seulement la moitié était réalisée sur des sites ruraux et urbains. La taille variait de 218 à 2010 individus (tableau 17). Un nombre de sujets nécessaire a été déterminé dans une seule étude (Sossa, Delisle, Agueh, Sodjinou, et al. 2013). La sélection des participants était basée soit sur un sondage aléatoire soit sur une méthode raisonnée. Certaines études n'ont pas fourni de précision sur le mode de recrutement des sujets. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 129 Tableau 17 : Caractéristiques des cohortes cardiovasculaires en ASS N Pays, année de mise en objectif place, référence Age Milieu Calcul du nombre de sujets nécessaire (NS N) Inclus/éligibles Afrique du Sud, 1965 (Jackson et al. 1974) Profil glycémique et évolution 10 ans et Kenya, 1981 (Poulter et al. 1985 ; Poulter et al. 1988 ; Poulter et al. 1990) Lien entre urbanisation et profil tensionnel 15 ans et Non Non Communauté indienne de Cape- Town M igrants urbains Non migrants ruraux Tanzanie, Daer Salam (Ramaiya et al. 1990) Profil glycémique et évolution 15 ans Communauté indienne urbaine Non Nigeria, 1993 (Kaufman et al. 1996) Hypertension artérielle et mortalité 19 ans et Rural Nigeria, 1995 (Durazo-Arvizu et al. 2008 ; Luke et al. 2006) Dépenses énergétiques de base et prise de poids 12 ans Rural Non, population de l'étude : International Collaborative Study on Hypertension in Blacks (ICSHIB) : 3103 Non, population de l'étude : International Collaborative Study on Hypertension in Blacks (ICSHIB) : 3103 Sous-groupe de l'étude PURE NSN PURE : 140000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 311 éligibles 266 participants 325 versus 312 participants 270 éligibles 218 participants 1344 participants 1342 participants dont 744 adultes 2010 participants : 1005 en milieu rural et 1006 en milieu urbain 571 participants 200 : grande ville 171 : ville moyenne 170 : petite ville 418 participants 209 versus 209 Afrique du sud, Northwest province, 2005 (Schutte et al. 2012 ; Schutte et al. 2014) Bénin, 2005 (Sossa, Delisle, Agueh, Sodjinou, et al. 2013 ; Sossa, Delisle, Agueh, M akoutodé, et al. 2013) Habitudes de vie, société - FDR M NT - M NT Lien entre insulino- résistance et FDRCV métaboliques 30 ans et Rural et urbain 25-60 ans 3 villes : petite, moyenne, grande Oui, 180 Tanzanie (Unwin et al. 2006 ; Unwin et al. 2010) Lien entre urbanisation et FDRCV métaboliques 15 ans-49 ans M igrants urbains versus non migrants ruraux Non Afrique du sud, Cape Town, bellville, 2008-2009 (M atsha et al. 2014) Evolution des FDR de M NT 15-95 ans Urbain Etude pilote 946 participants 10 Afrique du Sud, 2005-2006 (Dickie et al. 2014) Lien entre activité physique et FDRCV métaboliques 18-45 ans Sources : Églises, universités, centres communautaires Non 231 femmes 11 Ouganda, 2011 (Dalal et al. 2015) Faisabilité large cohorte en ASS Apport de l'utilisation de téléphones mobiles adultes Péri-urbain Rural Sous-groupe d'une étude pilote multicentrique 497 297 péri-urbains 200 ruraux Taux de participation 95% HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 130 2. 4. 2. Coordination des études et éthique Les études étaient réalisées pour la plupart en partenariat avec des institutions étrangères. Elles ont toutes obtenues des autorisations de comités d'éthique. 2. 4. 3. Collecte de données et suivi des cohortes Des données de base ont été recueillies auprès des participants à la phase initiale dans toutes les études (tableau 18). Le suivi comportait une ou plusieurs évaluations itératives des participants dans un centre approprié ou à leurs domiciles (délai de 1 an à 5 ans). Dans l'étude PURE Sud- africaine et celle de Kaufman au Nigéria, une surveillance continue des décès a été réalisée. Des outils standardisés ont été utilisés pour la collecte des données dans toutes les études évaluées : questionnaires standardisés, appareils de mesure validés, prélèvements biologiques avec description des critères de qualité. Les données étaient collectées par des investigateurs formés. Le suivi variait de 6 mois à 7 ans. Deux études en Afrique du Sud sont en cours (Matsha et al. 2014 ; Schutte et al. 2012). La proportion de perdus de vue ou de refus de suivi était variable allant de 6% en Ouganda (Dalal et al. 2015) à 83% au Nigéria (Luke et al. 2006). 2. 4. 4. Données d'incidence et de mortalité Une seule étude s' est intéressée à l'incidence des MCV ; il s'agit de l'étude PURE Sud-Africaine (Schutte et al. 2012 ; Schutte et al. 2014 ; Zatu et al. 2014). L'étude de Kaufman au Nigéria s'est intéressée à l'HTA comme facteur de risque de décès (Kaufman et al. 1996). Deux études ont rapporté les incidences du diabète dans deux communautés indiennes. L'incidence cumulée du diabète était estimée à 6, 8% par an en Afrique du Sud dans une communauté indienne (Jackson et al. 1974). Dans une autre étude en Tanzanie, cette incidence cumulée était de 1, 6% par an (Ramaiya et al. 1990). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 131 L'incidence cumulée de l'HTA était estimée à 1, 7% par an dans la cohorte conduite au Bénin (Sossa, Delisle, Agueh, Sodjinou, et al. 2013 ; Sossa, Delisle, Agueh, Makoutodé, et al. 2013) ; celle du diabète était d'environ 0, 6% par an. Les autres études ont rapporté des données quantitatives sur les évolutions des FDRCV. 2. 4. 4. 1. L'étude de Kaufman (Nigéria) L'étude de Kaufman (Kaufman et al. 1996) avait pour but de déterminer l'importance de l'HTA dans la survenue des décès (toutes causes confondues). Elle a été conduite pendant 2 ans ; 1344 sujets y ont été inclus ; ils ont été évalués au début et à la fin de l'étude. La pression artérielle a été mesurée lors des deux visites. Une proportion de décès de 3% a été observée par an. Les proportions d'hypertendus étaient plus élevées parmi les décédés comparativement aux survivants (14, 9% vs 8, 4%). La fraction de risque de mortalité attribuable à l'HTA était estimée à 7, 5%. 2. 4. 4. 2. L'étude PURE (Afrique du Sud) Cette étude (Schutte et al. 2012 ; Schutte et al. 2014 ; Zatu et al. 2014) fait partie du projet international PURE (Teo et al. 2009). Elle a inclus environ 2000 participants âgés de 30 ans et plus, sélectionnés aléatoirement à partir d'une liste d'individus de 6000 ménages. Le sujet était remplacé lorsqu'il était absent lors de la première visite ou lorsqu'il refusait de participer à l'étude. Un questionnaire standardisé a permis de recueillir les données sociodémographiques, celles relatives aux habitudes de vi e et aux antécédents de maladies. Des mesures anthropométriques ont été prises. Des prélèvements sanguins et urinaires ont été réalisés. Les mesures ont été élargies lors des visites. Une première visite de suivi a eu lieu à 5 ans. Le nombre de perdus de vue était de 140. Un nombre de 4825 personnes-années a été suivi ; 132 personnes étaient décédées soit un taux de mortalité de 27, 4/1000 P-A). Parmi les 132 décès il y a eu 35, 6% de décès cardiovasculaires définis. Parmi les 47 décès cardiovasculaires , 18 étaient des AVC (38, 3%), 19 de cause cardiaque et 10 notées comme cause hypertensive . HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 132 Tableau 18 : Méthodologie et résultats des cohortes cardiovasculaires en ASS Pays, année de mise en place, référence Evaluati on initiale Habitudes alimentaires, poids, taille, insulinémie, glycémie, glycosurie, dosage hormone de croissance Habitudes de vie Mesures anthropométriques Dosage urinaires : Na , K , Créatinine Habitudes alimentaires, mesures Anthropométriques, glycémie, lipides Mesures anthropométriques, Pression artérielle Afrique du Sud, 1965 (Jackson et al. 1974) Kenya, 1981 (Poulter et al. 1985b ; Poulter et al. 1988 ; Poulter et al. 1990) Tanzanie, Daer Salam (Ramaiya et al. 1990) Nigeria, 1993 (Kaufman et al. 1996) Nigeria, 1995 (Durazo-Arvizu et al. 2008 ; Luke et al. 2006) Afrique du sud, Northwest province 2005 (Schutte et al. 2012 ; Schutte et al. 2014) Durée 5 ans Nombre de réévaluatio ns Perdus de vue/évaluati ons incomplètes Evènements 01 71% perdus de vue Evolution de la glycémie Indicateurs de mesures (incidence, RR, FR ou taux de mortalité) Incidence cumulée du diabète : 34% 4 ans (migrants) 2ans (non migrants) 1 an 01/03 mois 01 63, 2% versus 51, 9% perdus de vue Profil tensionnel après migration en milieu urbain - 14, 7% perdus de vue Evolution de la glycémie Incidence cumulée du diabète : 1, 6% 2 ans 01 Décès Mortalité brute/an : 3% ; FR attribuable à l'HTA : 7% Mesures anthropométriques - Dépense énergétique de base 7 ans 03 83% perdus de vue Prise de poids Habitudes de vie, antécédents d'HTA et de diabète, mesures anthropométriques , tests sanguins, urinaire : albumine, créatinine Paramètres vasculaires En cours 01 (à 5ans) Surveillance continue des décès 38% en 2010 perdus de vue Mortalité Evolution des FDR de MNT Evolution des MNT Mortalité : 27, 4/1000 personnes années HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 133 Pays, année de mise en place, référence Evaluati on initiale Durée Bénin, 2005 (Sossa, Delisle, Agueh, Sodjinou, et al. 2013 ; Sossa, Delisle, Agueh, Makoutodé, et al. 2013) Mesures anthropométriques, masse grasse, prélèvements sanguins (glycémie, lipides, insulinémie) 5 ans Tanzanie, (Unwin et al. 2006 ; Unwin et al. 2010) Mesures anthropométriques Prélèvements sanguins ; glycémie, lipides 12 mois Afrique du sud, Cape Town, Bellville, 2008-2009 Habitudes de vie, mesures anthropométriques, prélèvements sanguins : glycémie, lipides, créatinine, prélèvements urinaires Afrique du Sud, 2005-2006 (Dickie et al. 2014) Habitudes de vie (activité physique) glycémie, mesures anthropométriques, lipides, 5 ans (2010- 2011) Nombre de réévaluatio ns 02 (à 2 ans et à 4 ans) Perdus de vue/évaluati ons incomplètes 17, 5% perdus de vue Evènements HTA Obésité Diabète Dyslipidémies 02 36, 8% perdus de vue Profil tensionnel après migration Indicateurs de mesures (incidence, RR, FR ou taux de mortalité) Incidence cumulée : diabète (3, 1%), PAE (8, 5%), Obésité (17%), Rapport cholestérol total/HDL élevé (17, 5%) En cours 01 (2011) 15 décès/perdus de vue Evolution de la fonction rénale 454 refus de suivi 01 126 perdus de vue 8 refus, 1 décès, 8 exclus Evolution des FDRCV actif versus sédentaires Ouganda (Dalal et al. 2015) Habitudes de vie, mesures anthropométriques, lipides, glycémie, 6 mois 01 15% (péri-urbain) 6% (rural) Critère : taux de réponse à la réévaluation 85% (péri-urbain) 96%(rural) FR : fraction de risque attribuable ; PAE : pression artérielle élevée ; HTA : hypertension artérielle ; MNT maladies non transmissibles HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 134 Cette analyse met en évidence la rareté des cohortes en ASS et pour la plupart d'entre elles le petit nombre de sujets d'o la difficulté de déduire des données sur le poids des FDRCV. Elle montre la nécessité d'études plus larges conduites sur des durées plus longues. Cette revue montre la pertinence du projet TAHES présenté dans la partie suivante. 2. 5. Article Une publication de type revue de littérature intitulée : Case of prospective cardiovascular cohorts in Africa Sub-Saharan sera soumise à la revue BMC Public Health. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 135 3. Projet TAHES 3. 1. Rappel du contexte du projet TAHES Les MCV sont maintenant l'une des principales causes de décès chez l'adulte en ASS. Elles sont en grande partie liées à l'athérosclérose qui s'exprime notamment à travers des manifestations d'AVC, d'IDM, d'insuffisance cardiaque et d'AOMI. Elles peuvent être prévenues. Les échelles de risque utilisées pour dépister les sujets de ces évènements ont été établies à partir de populations occidentales ; leurs performances en population tropicale n'ont pas été validées. Il existe très peu de cohortes cardiovasculaires en ASS. Le projet TAHES est initié par deux équipes de recherche : les Laboratoires UMR INSERM 1094 NET de l'Université de Limoges (France) et LEMACEN de l'Université d'Abomey-Calavi (Bénin). 3. 2. Objectif Mettre en place et suivre une cohorte en population générale au Bénin pour la construction d'une échelle de risque cardio et cérébrovasculaire simple et adaptée à la population béninoise. 3. 3. Méthode 3. 3. 1. Schéma et période de l'étude Il s'agira d'une étude de cohorte. Elle comporte deux volets : la mise en place (volet I) et le suivi (volet II). L'étude se déroulera pendant quatre ans au minimum. 3. 3. 2. Mise en place de la cohorte ou évaluation initiale (Volet I, T0) 3. 3. 2. 1. Type d'enquête Une enquête porte à porte sera conduite. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 136 3. 3. 2. 2. Population d'étude La population d'étude sera constituée des adultes 25 ans, résidant dans l'arrondissement de Tanvè dans la commune d'Agbangnizoun. Critères d'inclusion Tous les résidents stables de l'arrondissement de Tanvè âgés de 25 ans et plus seront éligibles pour l'enquête. La stabilité sera définie par une résidence continue sur le lieu de l'étude depuis au moins six mois. L'âge sera défini sur la base : (1) d'une pièce d'identité, (2) d'un certificat de naissance ou au travers (3) d'une estimation fondée sur des repères historiques grâce à l'outil de Paraiso (Paraïso et al. 2010) original ou modifié. Dans le dernier cas, l'estimation se basera sur des déclarations du sujet ou des témoignages des membres de la famille. La version originale sera utilisée pour les personnes nées avant l'indépendance du Dahomey en 1960 ; une version modifiée intégrant trois évènements historiques plus récents, sera utilisée pour les personnes nées après l'indépendance du Dahomey. Il s'agit de la révolution de 1972, de la conférence nationale des forces vives de la nation de 1990 et de l'accession au pouvoir du président en exercice Yayi Boni en 2006. Sujet ayant donné son consentement éclairé pour participer à l'étude. Critères d'exclusion Femme enceinte Déficience mentale majeure (psychose) 3. 3. 2. 3. Nombre de sujets de l'étude Sur la base d'un risque alpha de 5%, d'un risque beta de 20%, pour une incidence cumulée d'évènements à 4 ans de 1, 2% et pour mettre en évidence un risque relatif intéressant à détecter de 1, 75 en relation avec un facteur de risque présent chez 20% HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 137 des personnes recrutées, il convient de recruter 11 085 personnes indemnes des évènements cardio et neuro-vasculaires étudiés. L'incidence cumulée d'évènement cardio et cérébrovasculaire de 1, 2% est basée sur une large revue de littérature. 3. 3. 2. 4. Définition des expositions et des évènements Evènements Les évènements d'intérêt seront : coronaropathies, AVC, insuffisance cardiaque congestive, amputation majeure des membres inférieurs d'origine vasculaire. Trois catégories d'évènements seront distinguées selon le niveau de certitude diagnostique : certain, probable et possible. Les coronaropathies sont définies par : (1) des antécédents de coronaropathie pris en charge en milieu médical ; (2) un tableau symptomatique d'angine de poitrine (critères questionnaire OMS d'angine de poitrine) ; (3) la présence de séquelles d'IDM à l'ECG. L'antécédent de coronaropathie sera affirmé grâce aux déclarations du sujet et aux informations du dossier médical, sur la base des symptômes, des signes d'examen clinique, des anomalies ECG et des modifications enzymatiques. Les coronaropathies seront définies et classées selon les critères proposés en 2003 par les Sociétés américaine et européenne de cardiologie pour les études épidémiologiques (Luepker et al. 2003). Les ECG seront interprétés par deux cardiologues selon une codification internationale validée (Minnesota ECG coding rules). Les AVC : le diagnostic sera basé sur les critères cliniques de l'OMS (WHO s. d. ). Les AVC sont définis par : (1) le développement rapide durant plus de 24 heures de signes localisés ou globaux de dysfonction cérébrale (ou pouvant conduire à la mort, sans une autre cause vasculaire probable) confirmé après un examen clinique du sujet effectué par un médecin ; HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 138 (2) la présence d'un trouble neurologique séquellaire récent ( jours) confirmé après un examen clinique du sujet effectué par un médecin ou un auxiliaire de santé. Le trouble neurologique doit être de constitution initiale brutale, durant plus de 24 heures, à type de paralysie ou parésie unilatérale d'un membre ou d'un hémicorps, de la face, de troubles phasiques ou leur combinaison. Les antécédents d'AVC seront définis à partir des symptômes rapportés par le sujet et des informations médicales. L'insuffisance cardiaque congestive : le diagnostic sera basé sur des critères diagnostiques standardisés (McMurray et al. 2012). L'insuffisance cardiaque congestive est définie par : un tableau symptomatique d'insuffisance cardiaque congestive (classe III, IV NYHA) confirmé par un médecin sur la base des symptômes, des signes cliniques et des bilans complémentaires (radiographie du thorax, échocardiographie, bilan biologique). Les amputations vasculaires majeures sont définies par des amputations de jambe ou de cuisse de cause vasculaire documentée, ou de cause non traumatique sans autre origine probable qu'une cause vasculaire. L'origine vasculaire documentée sera affirmée devant un antécédent d'artériopathie périphérique définie par un IPS 0, 9 ou > 1, 4 ou une sténose vasculaire périphérique à l'écho-doppler artériel. Autre évènement : troubles cognitifs et démences Les sujets 65 ans seront l'objet d'une évaluation cognitive (CSI-D, 5 mots de Dubois, fluences verbales et orientation temporelle) ; en cas de tests positifs, ils seront examinés par un neurologue pour rechercher une démence. Ils sont définis par : la présence de trouble cognitif ou de démence, confirmée par un examen clinique du sujet effectué par un neurologue. Le diagnostic clinique sera fait avec les critères du DSM-IV. Les cas possibles ou probables de la maladie d'Alzheimer seront identifiés à l'aide des critères du National Institute HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 139 for Neurological and Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS - ADRDA). Expositions Les variables d'exposition seront : consommation de tabac ; alimentation inadéquate (Niveau de consommation de sels, matières grasses saturées) ; niveau de consommation d'alcool ; niveau d'activité physique ; indice de masse corporelle (Poids / taille) ; tour de taille ; pression artérielle ; glycémie ; cholestérol total. Les définitions de ces facteurs seront basées sur les recommandations de l'OMS (WHO 2007) (cf. annexe 13). Des facteurs génétiques seront explorés. L'évaluation pourrait être élargie à d'autres marqueurs de risque en fonction des ressources. 3. 3. 2. 5. Collecte des données Techniques de collecte Echange face à face enquêteur - participant Exploitations de documents (carnets de santé, fiche de résultats d'examens, bulletins de visite médicale, dossiers médicaux) Observation et mesure directe de paramètres anthropométriques et biologiques Outils de collecte Un questionnaire standardisé et des matériels de mesure seront utilisés. L'outil STEPS de l'OMS sur les FDR des MNT utilisé par le programme national de lutte contre les maladies non transmissibles au Bénin (version française) sera adapté. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 140 Une traduction en langue FON sera réalisée par des traducteurs professionnels et validée par des personnes ressources de la localité. L'outil de collecte sera structuré de la façon suivante : STEP 1 : informations sociodémographiques (âge, sexe, niveau d'instruction, ethnie), informations socioéconomiques (revenu mensuel, précarité de l'habitat, présence d'eau potable et de toilette, possession), antécédents médicaux personnels et familiaux cardiovasculaires, habitudes de vie (pratique d'activité physique, consommation de tabac, d'alcool, de sel ) ; questionnaire OMS de dépistage de l'angine de poitrine, questionnaire d'Edinburgh pour le dépistage de la claudication intermittente, questionnaire sur les symptômes d'insuffisance cardiaque congestive, questionnaire d'AVC, questionnaire d'anxiété et de dépression (Goldberg). STEP 2 : mesure du poids, de la taille, du tour de taille, tour de hanche, mesure des pressions artérielles au deux bras, mesure des pressions en cheville et calcul de l'index de pression systolique, réalisation d'un enregistrement électrocardiographique. STEP 3 : réalisation d'une glycémie aléatoire capillaire, réalisation d'une cholestérolémie totale. Il sera réalisé des prélèvements de salive pour des analyses génétiques, ainsi qu'un prélèvement de sang pour le groupage sanguin ABO. Le questionnaire sera administré en langue locale Fon et reporté en français dans un cahier de recueil. L'outil sera testé dans une zone proche du cadre d'étude et ajusté avant le début de la collecte des données. La fonctionnalité et la fiabilité des appareils de mesure seront aussi testés avant la collecte des données. Le questionnaire de dépistage de la démence chez les sujets de 65 ans sera administré au cours d'un entretien séparé. Equipe de collecte Des équipes de 3 investigateurs (des étudiants en médecine) préalablement formées procèderont à l'administration des questionnaires, au recueil des données anthropométriques, cliniques, à la réalisation des ECG et à la réalisation des analyses HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 141 biologiques. Elles seront encadrées par des superviseurs, médecins membres de l'équipe d'investigation. Déroulement pratique Les recueils de données seront réalisés au domicile des sujets. Ces derniers auront été informés au préalable du déroulement de l'enquête et auront donné leur consentement écrit. Les méthodes de mesures anthropométriques et biologiques seront celles proposées par l'OMS pour les études STEPS sauf pour la PA. Les enquêteurs se rendront dans toutes les habitations ; les logements dans chaque habitation seront visités. L'exhaustivité des inclusions sera vérifiée à partir des données du dernier recensement et contrôlée avec l'aide des agents sanitaires. Un registre de refus sera constitué. Dans chaque groupe les investigateurs se répartiront les tâches : le premier administrera les questionnaires, le deuxième effectuera les mesures physiques et les mesures biologiques, le troisième réalisera l'ECG puis effectuera en dernier les mesures de pression aux membres inférieurs et supérieurs. Deux postes d'investigation seront installés au centre de santé d'arrondiss ement situé dans le village Tanvè pour prendre en compte les sujets qu'il n'a pas été possible d'examiner au domicile (absence d'endroit approprié pour les mesures ou absence du sujet lors du passage de l'équipe au domicile). La collecte des données va durer 03 mois ; il sera prévu 15 jours supplémentaires pour vérifier l'exhaustivité du recrutement. 3. 3. 3. Suivi de la cohorte pilote : Volet II 3. 3. 3. 1. Population suivie Tous les sujets évalués à la phase I participeront à la cohorte. La date du début du suivi correspond au jour suivant la date d'inclusion. La cohorte sera ouverte ; les sujets résidant dans les localités participant à l'enquête et atteignant l'âge de 25 ans lors de la première année de suivi seront évalués au terme de celle-ci et pourront alors entrer dans la cohorte. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 142 3. 3. 3. 2. Evènements étudiés Cinq évènements seront surveillés : les coronaropathies majeures (les IDM pris en charge en milieu médical) ; les AVC ; l'insuffisance cardiaque congestive ; les amputations vasculaires majeures ; les décès. Les décès seront classés en trois catégories : décès de cause cardiovasculaire, décès de cause non cardiovasculaire, décès de cause indéterminée (si manque d'informations pour affirmer la cause probable ou certaine du décès). Les décès cardiovasculaires sont en relation directe avec des affections cardiaques. Il s'agit des décès résultant de l'évolution clinique défavorable d'une MCV (coronaropathie ou AVC ou insuffisance cardiaque, ou AOMI ou une autre affection cardiovasculaire). Seront pris en compte : les décès survenus dans un délai de 28 jours après une première manifestation, récidive ou aggravation d'une affection cardiovasculaire ; les morts subites (décès dans un délai inférieur à 1 heure chez un sujet en santé apparente) ; les décès d'origine inconnue sans une autre cause apparente qu'une mort cardiovasculaire (si causes traumatique, infectieuse ou tumorale formellement écartées). Tous les évènements seront étudiés par un comité de validation d'évènements composé de médecins spécialistes à compétence cardio et neurovasculaire. Le délai de 28 jours déterminera le caractère récent ou ancien de la pathologie. Le délai de 28 jours déterminera également en cas de décès, l'évolution fatale ou non de la pathologie. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 143 3. 3. 3. 3. Surveillance des évènements en temps réel Un réseau de surveillance des évènements sera mis en place, impliquant les centres de santé satellites et le service de médecine-réanimation de l'hôpital régional d'Abomey. Une revue hebdomadaire des registres d'admissions, d'hospitalisation, de soins et de références des centres de santé du réseau de surveillance sera réalisée par des infirmiers formés. La recherche active d'évènements sera basée sur les définitions de cas. Pour chaque évènement, une fiche de notification sera remplie. Une enquête complémentaire sera effectuée par les infirmiers de recherche si nécessaire. Ils seront aidés dans leurs tâches par des techniciens supérieurs en épidémiologie (niveau licence) et des agents communautaires. Il sera recruté pour environ 5000 personnes suivies, deux infirmier(e)s de recherche et un technicien en épidémiologie. La complétude et la cohérence des données recueillies sera vérifiée par un des investigateurs lors d'une réunion bimensuelle sur site avec les infirmier(e)s de recherche et les techniciens en épidémiologie. L'exhaustivité de la notification des cas sera vérifiée. Les responsables des centres de santé seront formés à la traçabilité de la référence des patients vers les structures spécialisées et à la notification d'évènement. Des agents de santé partenaires (points focaux) seront identifiés dans les centres et impliqués dans le système de surveillance des évènements en tant que sources d'information. Les médecins de l'hôpital d'Abomey et des centres de santé partenaires, ainsi que les infirmiers responsables des dispensaires participant à l'étude du réseau de surveillance seront formés sur l'importance des certificats de décès et de cause de décès et leurs critères de validité. Une surveillance des évènements non hospitaliers sera aussi réalisée. Les principales sources d'informations non médicales seront identifiées dans les sites d'étude. Celles- ci seront périodiquement visitées par quatre agents communautaires formés ; un registre d'évènements suspects extrahospitaliers sera constitué. L'autopsie verbale sera utilisée en cas de décès extrahospitalier. Elle se basera sur les témoignages de l'entourage immédiat (parents, guérisseurs) ou des agents de santé. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 144 3. 3. 3. 4. Visite de suivi (24 et 48 mois) En complément à la surveillance continue, une réévaluation globale des sujets identique à l'évaluation initiale voire élargie est prévue à 24 et à 48 mois. L'enquête sera réalisée dans les domiciles pour limiter le nombre de perdus de vue. 3. 4. Gestion des données Un cahier d'observation (Case report form ou CRF) sera établi. Le recueil des données sur le cahier d'observation papier sera réalisé en temps réel pour chaque sujet lors de l'examen de celui-ci. L'ensemble des dossiers sera conservé sur le site d'étude avec copie à Cotonou. Les données seront secondairement saisies dans une base de données dédiée qui sera anonymisée pour le traitement informatique. 3. 4. 1. Création de la base La base de données sera mise en place par le data-Manager de l'UMR 1094 INSERM. Elle sera créée au moyen du logiciel CAPTURE SYSTEM de la société CLINSIGHT ( Capture System est un logiciel de gestion de données cliniques utilisant la base de données ORACLE. Le plan et l'apparence de la base seront inchangés par rapport au CRF, les fenêtres de saisie étant des images des pages du CRF. Cette base de données sécurisée sera accessible par voie internet grâce à un accès personnel (identifiant et mot de passe). Elle sera hébergée par le serveur de l'Unité fonctionnelle de recherche clinique et de biostatistiques (UFRCB) à Limoges. Les données seront donc sauvegardées en temps réel puis archivées quotidiennement. 3. 4. 2. Saisie des données Les données seront saisies online après s'être connecté sur la base avec un nom d'utilisateur et un mot de passe unique. L'accès (connexion sécurisée via inte rnet 24h/24) donne certains droits de visualisation et de modification suivant le profil de l a personne connectée. Les données seront saisies une seule fois et relues. L'historique de HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 145 chaque donnée (avec l'ensemble des modifications, le nom de l'utilisateur et la date de modification) peut être visualisé (Audit Trail). Le logiciel CAPTURE SYSTEM respecte la norme 21 CFR Part 11, ainsi que la norme concernant la sécurité des systèmes informatisés. Les données peuvent être imprimées et verrouillées à tout moment, suivant les droits de l'utilisateur. Une fois saisies, les données peuvent être exportées au format SAS, SPSS, STATVIEW, EXCEL, TXT. 3. 4. 3. Validation des données Les tests de cohérence seront exécutés soit directement sous CAPTURE SYSTEM, soit sous SAS après extraction des données. Ils donneront lieu à émission de queries. Toute correction de la base de données sera double-saisie. La base sera gelée après correction de toutes les queries, les fichiers de la base de données seront exportés au format SAS. 3. 5. Analyse des données Les analyses statistiques seront réalisées par l'UMR INSERM 1094 en collaboration avec les différents partenaires de l'étude. Elles seront conduites et présentées en accord avec les recommandations internationales STROBE (von Elm et al. 2007). Le logiciel SAS version 9. 3 sera utilisé pour l'analyse des données. Une analyse descriptive sera faite. Les prévalences des évènements seront calculées à partir des données du volet I et les incidences à partir des données du volet II. L'incidence est le nombre de nouveaux cas pendant la période de suivi rapporté à la population à risque (les personnes indemnes d'affections au début du suivi). Les données de prévalence et d'incidence seront standardisées sur l'âge et le sexe (standardisation directe) en utilisant la population du Bénin, la population mondiale et la population des USA comme populations de références (Bennett et al. 2015). Cela permettra de comparer les résultats obtenus avec ceux décrits dans d'autres travaux. Les fréquences seront présentées pour les variables qualitatives et les moyennes ( /- écart type) seront présentées pour les variables quantitatives. Les fréquences et les HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 146 moyennes seront comparées dans les sous-groupes par des tests appropriés avec un seuil de significativité de 5%. Le lien entre les expositions présentes avant la survenue des évènements et ces évènements seront recherchés ; le risque relatif RR permettra d'apprécier la force d'association entre exposition et évènement. Une analyse uni-variée et multivariée sera effectuée. Des algorithmes de RCV seront proposés à partir des RR des FDR. Une échelle de risque d'évènement cardio et neuro-vasculaire sera construite. La discrimination et la calibration de l'échelle de risque ainsi élaborée seront déterminées. 3. 6. Ethique / Autorisations administratives Le protocole sera soumis au Comité National d'Ethique du Bénin. En août 2012, l'équipe a rencontré les autorités administratives locales et nationales, le responsable de l'arrondissement de Tanvè, les chefs de village, les acteurs de santé locaux (infirmier du centre de santé d'arrondissement de Tanvè, responsable de la centrale d'achat des médicaments du centre de santé de Tanvè) et parcouru les village s. L'ensemble des interlocuteurs était favorable au projet. Les risques encourus par les sujets acceptant de participer à cette étude sont faibles. Ce sont les risques d'une ponction capillaire ou veineuse et ceux psychosociaux liés à la connaissance du statut médical par rapport aux MCV et FDRCV étudiés. Les bénéfices directs pour la population suivie interviennent à plusieurs niveaux. Une optimisation de la prise en charge des sujets dépistés comme présentant une MCV sera proposée. Elle repose sur la mise en place d'un réseau impliquant les dispensaires et l'hôpital d'Abomey. Certains des médecins participant à l'étude exercent une activité dans cet hôpital. Pour les sujets indemnes mais présentant un FDR modifiable, des interventions d'informations seront développées. Pour les sujets dépistés hypertendus et non traités, un traitement pour 3 mois sera mis à disposition à titre gracieux avec organisation HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 147 de la prise en charge au long terme par le dispensaire. Dans les deux cas, un dossier clinique sera transmis au dispensaire pour la prise en charge ultérieure. Pour la population, l'équipe veillera à faciliter le fonctionnement du dispensaire en particulier en optimisant les circuits de mise à disposition du médicament. Le système d'accès aux médicaments de première nécessité sera renforcé dans le centre de santé d'arrondissement ; les infirmiers de recherche procèderont à des séances d'éducation thérapeutique des sujets qui ont des facteurs et marqueurs de RCV. 3. 7. Pilotage L'investigateur principal est le responsable local du projet (neurologue, épidémiologiste) ; il sera appuyé par des partenaires de l'UMR INSERM 1094. Des doctorants sont encadrés autour du projet. Ces doctorants consacrent 75% de leur temps de travail au projet ; il est associé à cette équipe d'autres chercheurs (médecins spécialistes et épidémiologistes) qui consacrent 20% de leur temps au projet (réunions périodiques sur le projet). Il sera mis en place un comité scientifique du projet. Ce comité scientifique a pour mission de veiller à la validité des méthodes utilisées au cours du projet et des résultats. Une réunion semestrielle aura lieu par visioconférence avec tous ses membres pour discuter de l'évolution du projet et des difficultés rencontrées par l'équipe d'investigation. Des recommandations seront faites pour la suite de l'étude. Il sera créé un comité pour valider les événements critiques ; une réunion aura lieu périodiquement par vidéoconférence pour faire le point des notifications et pour valider les évènements critiques. Le comité est composé de médecins à compétences cardio et neuro-vasculaires. Une réunion trimestrielle impliquant les équipes du Bénin et de Limoges aura lieu par téléconférence permettant un suivi du projet. Les équipes veilleront au respect des règles de bonnes pratiques de conduite des études tout au long du projet. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 148 Une visite sur site (Tanvè et Abomey) aura lieu au moins deux fois par mois par l'un des investigateurs locaux pour le suivi du travail du personnel de recherche et des agents communautaires. Il sera organisé deux séminaires de suivi avec les acteurs locaux (investigateurs, médecins et infirmiers partenaires, responsables administratifs) à 24 mois et en fin d'étude à 48 mois. 3. 8. Budget Le Budget du projet global est estimé à 600 000 euros environ (cf. annexe 14). HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 149 4. Cohorte Pilote TAHES 4. 1. Rappel du contexte Une cohorte cardiovasculaire conduite par une équipe multidisciplinaire de chercheurs locaux en partenariat avec l'UMR 1094 apparat réalisable au Bénin en population générale. La mise en place et l'exploitation d'une cohorte suppose tant une bonne acceptation par la population que le respect de critères de qualité de recueil de caractéristiques des participants et du suivi sur le long terme. Une étude de faisabilité ou cohorte pilote apparat indispensable avant l'extension de la cohorte à la totalité de la population nécessaire pour le projet global. 4. 2. Objectifs Principal : étudier la faisabilité du projet TAHES. Secondaire : estimer les incidences des MCV cibles et la mortalité. 4. 3. Critères de jugement Taux de participation et le pourcentage de dossiers exploitables après l'étude de mise en place de la cohorte pilote (volet I) Fonctionnement des circuits de surveillance Pourcentage de participants suivis à 2 ans dans la cohorte pilote (volet II) Comparaison entre le nombre d'évènements notifiés par la surveillance continue et celui estimé par les visites de suivi 4. 4. Méthode 4. 4. 1. Schéma et période d'étude Il s'agit d'une cohorte ouverte avec une période de suivi de deux ans. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 150 4. 4. 2. Mise en place de la cohorte TAHES pilote (volet I) 4. 4. 2. 1. Population d'étude et nombre de sujets Toutes les personnes d'âge 25 ans résidant de façon continue depuis au moins 6 mois dans les villages de Tanvè et Dékanmè et ayant donné un consentement éclairé ont été évaluées lors d'une première phase. Un recensement préliminaire a eu lieu pour déterminer le nombre réel de sujets éligibles qui est d'environ 1308. Les femmes enceintes et les personnes présentant un trouble mental majeur (psychose) ont été exclues. 4. 4. 2. 2. Expositions et évènements Les expositions et les évènements ont été définis et mesurés selon les critères présentés dans le projet TAHES. La définition des FDRCV est présentée en annexe (Cf. annexe 13). 4. 4. 2. 3. Collecte des données Mode de collecte Echange face à face enquêteur enquêté et mesures de paramètres. Outil de collecte Les participants ont fait l'objet d'une évaluation initiale structurée comme suit : STEP 1 (entièrement) ; STEP 2 sauf IPS et ECG ; STEP 3 (glycémie capillaire à jeun uniquement). L'outil STEPS de l'OMS (version française du Programme national de lutte contre les MNT au Bénin) a été adapté pour l'étude (cf. annexe 14). Le questionnaire a été administré en langue FON et reporté en français par des enquêteurs bilingues (Français et Fon) formés. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 151 Une traduction en langue locale FON a été réalisée et validée par deux professionnels. La version Fon (écrite et audio) a servi à former les enquêteurs. Les matériels utilisés étaient : pèse-personne mécanique EKS ; toise portable SECA ; mètre ruban inextensible ; Tensiomètres électroniques Spengler ; Electrocardiographes ECG ; lecteurs de glycémie ACCUCHECK ACTIVE et bandelettes de glycémie. Prétest et équipe de collecte L'outil de collecte a été testé et ajusté avant le début de la collecte de données. Des investigateurs (techniciens en épidémiologie, infirmiers et médecins) préalablement formés ont procédé à l'administration des questionnaires, au recueil des données (anthropométriques, cliniques et biologique). Ils ont été encadrés par deux superviseurs, médecins membres de l'équipe d'investigation. 4. 4. 2. 4. Déroulement de la collecte L'évaluation initiale s'est déroulée du 9 au 24 Février 2015. Les recueils de données ont été réalisés soit au centre de santé de Tanvè, ou au domicile des participants (pour prendre ceux qui ne se sont pas rendus au centre de santé). Ces derniers ont été informés au préalable du déroulement de l'enquête et ont donné leur consentement écrit pour y participer. Les méthodes de mesures anthropométriques et biologiques recommandées par l'OMS pour les études STEPS ont été appliquées. Un registre de refus a été constitué. L'exhaustivité des inclusions a été vérifiée à partir de la liste de recensement et contrôlée avec l'aide des agents sanitaires et des guides communautaires. Dans les habitations, les investigateurs se sont répartis les tâches et ont fonctionné par équipe de trois personnes. Au centre de santé des postes d'investigation ont été HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 152 installés. La glycémie était réalisée à jeun le matin, le jour de l'inclusion ou le lendemain. 4. 4. 3. Suivi de la cohorte TAHES pilote (volet II) 4. 4. 3. 1. Population suivie Tous les participants évalués lors de la mise en place participent à la cohorte. La date du début du suivi correspondait au jour suivant la date d'inclusion. La cohorte est ouverte ; les participants résidant à Tanvè et atteignant l'âge de 25 ans lors de cette première année de suivi et les femmes initialement exclues seront évalués au terme de celle-ci et pourront alors entrer dans la cohorte. 4. 4. 3. 2. Evènements étudiés Syndromes coronariens aigus ayant nécessité une prise en charge en milieu médical AVC Insuffisance cardiaque congestive Amputations vasculaires majeures Décès 4. 4. 3. 3. Surveillance continue des évènements Un réseau de surveillance des évènements hospitalier et extrahospitalier a été mis en place. Le réseau hospitalier implique neuf centres de santé dont le centre de santé d'arrondissement de Tanvè et le service de médecine-réanimation de l'hôpital régional d'Abomey. Une revue hebdomadaire des registres d'admissions, d'hospitalisations, de soins et de références des centres de santé du réseau de surveillance est réalisé e par un infirmier de recherche recruté pour l'étude. Pour chaque évènement, une fiche de notification basée sur la définition de cas est remplie. Une enquête complémentaire est effectuée par celui-ci si nécessaire pour compléter les fiches de notification. Il est aidé dans ses tâches par un technicien supérieur en épidémiologie (niveau licence). La HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 153 complétude et la cohérence des données recueillies est vérifiée par l'investigateur local (nous) lors d'une réunion au minimum mensuelle à Tanvè avec les deux assistants de recherche que sont l'infirmier et le technicien en épidémiologie. Un registre d'évènements suspects extrahospitaliers est tenu par un agent communautaire recruté pour l'étude. Les principales sources d'informations non médicales (églises, chef de village, coopératives, associations communautaires, guérisseurs et tradithérapeutes) ont été identifiées dans les deux villages o se déroule cette étude. Celles-ci sont périodiquement visitées par l'agent communautaire pour la recherche active de cas suspects, sous la supervision de l'épidémiologiste. L'autopsie verbale est réalisée par l'infirmier ou l'épidémiologiste en cas de décès extrahospitalier. Le schéma de surveillance est présenté en annexe (cf. annexe 15). L'exhaustivité de la notification des cas est vérifiée. Le responsable du centre de santé de Tanvè a été formé et sensibilisé sur la traçabilité de la référence des patients vers les structures spécialisées et la bonne tenue des registres d'admissions et de soins. Des agents de santé (points focaux) ont identifiés dans les centres de santé impliqués dans le système de surveillance des évènements. Les médecins responsables des centres de santé partenaires du réseau de surveillance ont été sensibilisés sur l'importance des certificats de décès et de cause de décès et leurs critères de validité. 4. 4. 3. 4. Visites de suivi (12 et 24 mois) En complément à la surveillance continue, une réévaluation globale des participants est prévue à 12 et à 24 mois. La méthode sera identique à celle de l'enquête du vole t I. L'enquête sera réalisée dans les domiciles pour limiter le nombre de perdus de vue. 4. 4. 4. Gestion des données Un cahier d'observation a été établi. La version papier de ce cahier a été remplie pour chaque participant lors de l'évaluation initiale. L'ensemble des dossiers est conservé à Tanvè avec copie à Cotonou. Les données ont été secondairement saisies dans une base de données dédiée anonymisée pour le traitement informatique. Une base de HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 154 données en ligne sera mise en place par le data-Manager de l'UMR 1094 INSERM. Cette base de données sécurisée sera accessible par voie internet grâce à un accès personnel (identifiant et mot de passe). Elle sera hébergée par le serveur de l'UFRCB à Limoges. Les données seront donc sauvegardées en temps réel puis archivée s quotidiennement. 4. 4. 5. Analyse des données Les analyses statistiques de l'étude pilote seront réalisées par l'UMR INSERM 1094 en collaboration avec les différents partenaires de l'étude. Dans le cadre de la thèse, une analyse des données préliminaires a été faite. Elle a porté sur la phase I et les 8 premiers mois de suivi (Février-Septembre 2015) de la cohorte pilote. Le logiciel Epi-Info 7 a été utilisé. Les prévalences des évènements ont été calculées. Les fréquences ont été présentées pour les variables qualitatives et les moyennes ( /- écart type) pour les variables quantitatives. La comparaison de proportions entre deux sous-groupes est réalisée grâce aux tests Chi-carré ou Fisher et la comparaison de moyennes grâce aux tests Anova ou Wilcoxon au seuil de significativité de 5%. Pour le suivi, seuls les résultats de mortalité sont exploitables. Le taux brut annuel de mortalité a été calculé. 4. 4. 6. Éthique / Autorisations administratives L'étude pilote a reçu l'avis favorable du comité national d'éthique pour la recherche en santé au Bénin, pour la première année de l'étude. Un deuxième avis sera sollicité pour la deuxième année. L'autorisation des autorités administratives a été obtenue. Les bénéfices directs pour la population suivie interviennent à plusieurs niveaux. Pour les participants dépistés hypertendus et non traités, un traitement de 15 jours a été mis à disposition à titre gracieux avec organisation de la prise en charge au long terme par le dispensaire. Leur dossier clinique est accessible pour la prise en charge ultérieure. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 155 Pour la population, l'équipe organise des séances de sensibilisation sur la prévention des MCV. Le système d'accès aux médicaments génériques de première nécessité sera renforcé dans le centre de santé d'arrondissement. L'équipe de recherche procède à des séances d'éducation thérapeutique des participants qui ont des facteurs et marqueurs de risque cardiovasculaire. 4. 4. 7. Pilotage de la cohorte TAHES pilote L'étude est coordonnée par le Professeur D. Houinato (LEMACEN) en partenariat avec des membres de l'UMR INSERM 1094 (Pr P. Lacroix, Pr P-M Preux, Dr B. Marin, Dr I. Désormais). Un comité scientifique et un comité de validation d'évènements sont mis en place. 4. 5. Résultats 4. 5. 1. Caractéristiques générales Un nombre de 1195 personnes a été évalué à la phase I sur un total de 1308 personnes éligibles. Parmi les 113 absents, 27 refus ont été enregistrés (tableau 19). Tableau 19 : Répartition des non-participants, phase I cohorte TAHES pilote, Bénin, Tanvè, Février 2015 VOYAGES REFUS INDISPONIBLES ENCEINTES TOTAL TANVE DEKANMEY TOTAL 48 13 61 23 4 27 (INTERNES) 5 4 9 11 5 16 87 26 113 L'âge moyen était de 44, 5 17, 6 ans chez les hommes et de 42, 8 16, 1 ans chez les femmes. On notait une prédominance féminine (65, 5%). Les caractéristiques socioéconomiques des participants sont présentées dans le tableau 20. La tranche d'âge de 25-34 ans était la plus représentée. Plus de la moitié des personnes enquêtées (66, 4%) n'avait aucun niveau d'instruction. La majorité d'entr e HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 156 elles (82%) était mariée ou vivait en couple. Les commerçants (41, 9 %), artisans (22, 3%) et paysans (20, 1%) étaient les catégories professionnelles les plus représentées. Les enquêtés avaient globalement un niveau de revenu mensuel moyen par ménage bas. Tableau 20 : Caractéristiques sociodémographiques des participants, phase I de la cohorte pilote TAHES, Février 2015 Variables Age (année) 25-34 35-44 45-54 55-64 65 Niveau d'instruction* Aucun 1-6 7-10 11-13 Université Statut matrimonial Marié/ ou Concubinage Célibataire Séparé, divorcé, veuf (ve), autre Profession Agricole Artisan Commerçant Employé Etudiant Autre Revenu (USD) 70-140 140-210 210 *Nombre d'années de scolarisation, redoublement non compris n (%) N 1195 448 (37, 5) 258 (21, 6) 188 (15, 7) 124 (10, 4) 177 (14, 8) 793 (66, 4) 287 (24, 0) 89 (7, 5) 17 (1, 4) 9 (0, 7) 980 (82, 0) 63 (5, 3) 152 (12, 7) 240 (20, 1) 267 (22, 3) 501 (41, 9) 53 (4, 4) 21 (1, 8) 113 (9, 5) 747 (62, 5) 319 (26, 7) 93 (7, 8) 36 (3, 0) HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 157 4. 5. 2. Prévalences des FDRCV Les données relatives aux prévalences des FDRCV sont présentées dans le tableau 21. La proportion de fumeurs quotidiens de cigarettes était de 3, 8 %. Près d'un dixième des participants (8, 1%) ont déclaré qu'ils consomment de l'alcool au moins 4 jours par semaine et 3, 6% une quantité moyenne supérieure à 3 verres au cours de ces journées. Environ un dixième consommaient moins de 400g de fruits et légumes par jour. Un participant sur quatre avait des comportements sédentaires (position assise prolongée ou couchée la plupart du temps) pendant 8 heures ou plus au cours d'une journée. Une dépression (actuelle ou survenue dans les 12 mois précédant l'enquête) a été suspectée chez environ un cinquième des participants (19, 9%). Un état d'anxiété (actuel ou survenu dans les 12 mois précédant l'enquête) a été suspecté chez plus d'un dixième d'entre eux (13, 0%). Environ un dixième (10, 7%) avait une obésité globale (IMC 30kg/m). Près du quart (24, 5%) avait une obésité soit abdominale (tour de taille 88cm chez la femme ou 102 cm chez l'homme) soit globale. Parmi les enquêtés, 4, 9% présentaient un pouls accéléré 100/minutes. La prévalence de l'HTA (pression artérielle 140/90 mmHg lors de l'enquête ou la prise d'une médication contre l'hypertension artérielle) était de 25, 5%. La prévalence du diabète (glycémie capillaire à jeun 1, 1g/l lors de l'enquête ou la prise d'une médication contre le diabète) était de 3, 5%. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 158 Tableau 21 : Prévalences des FDRCV, phase I de la cohorte pilote TAHES, Février 2015 Facteurs de risques (Oui) Total (N 1195) n (%) Homme (N 412) n (%) Femme (N 783) n (%) p-value Consommation quotidien de tabac 45 (3, 8) Consommation importante d'alcool (> 4jours / semaine) 97 (8, 1) 34 (8, 2) 71 (17, 2) 11 (1, 4) 26 (3, 3) Consommation abusive d'alcool (>3 verres standard/jour) Consommation ins uffisante des fruits et légumes ( 400g / semaine) Comportement sédentaire* ( 8 heures / jour) Anxiété (au moins 1 épisode durant les 12 mois précédents) Dépression (au moins 1 épisode durant les 12 mois précédents ) Obésité/IMC* 30kg / m Obésité abdominale * Obésité (IMC ou critère abdominal) Tachycardie (pouls 100 / minutes) HTA ou prise actuelle d'une médication contre l'HTA Glycémie à jeun élevée ou prise actuelle d'une médication contre le diabète 43 (3, 6) 24 (5, 8) 19 (2, 4) 0, 003 1065 (89, 1) 362 (87, 9) 683 (89, 8) 0, 3 302 (25, 3) 152 (36, 9) 150 (19, 2) 238 (19, 9) 58 (14, 1) 180 (23) < 0, 001 156 (13, 0) 49 (11, 9) 107 (13, 7) 0, 4 128 (10, 7) 264 (22, 1) 293 (24, 5) 19 (4, 6) 20 (4, 8) 28 (6, 8) 109 (13, 9) 244 (31, 2) 265 (33, 8) 58 (4, 9) 10 (2, 4) 48 (6, 1) 0, 004 305 (25, 5) 97 (23, 5) 208 (26, 6) 0, 2 42 (3, 5) 21 (5, 1) 21 (2, 7) 0, 02 *Comportement sédentaire : position assise ou couchée prolongée durant la journée (6h-22h) ; *IMC : Indice de masse corporelle ; *obésité abdominale critères tour de taille 88cm chez la femme et 102 cm chez l'homme 4. 5. 3. Prévalence des MCV La prévalence de l'angine de poitrine était de 2, 7% (tableau 22) ; celle de la claudication intermittente était de 2, 0%. La prévalence de l'insuffisance cardiaque était de 0, 9% et celle de l'AVC avec séquelles était de 3/1000. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 159 Tableau 22 : Prévalences des MCV, phase I de la cohorte pilote TAHES, Février 2015 MCV Angine de poitrine (questionnaire OMS) Claudication intermittente (questionnaire Edinburgh) Insuffisance cardiaque congestive (questionnaire) Insuffisance cardiaque congestive (examen clinique par un médecin) H et F (N 1195) n (%) H (N 412) n (%) F (N 783) n (%) 32 (2, 7%) 9 (2, 2) 23 (2, 9) 24 (2, 0%) 3 (0, 7) 21 (2, 7) 11 (0, 9) 1 (0, 1) 0 0 11 (1, 4) 1 (0, 1) AVC (questionnaire) 150 (12, 5) 47 (11, 4) 103 (13, 2) 3 (0, 3) 1 (0, 2) 2 (0, 3) Séquelles d'AVC (examen clinique par un médecin) H : homme ; F : femme 4. 5. 4. Suivi p 0, 3 0, 01 0, 09 0, 01 0, 4 1 Nous avons enregistré 10 décès dans la cohorte dans un intervalle de temps de 8 mois, soit une incidence de décès d'environ 12, 5 pour 1000 personnes-années. Tous les décès étaient extrahospitaliers. Quatre décès de cause cardiovasculaire ont été suspectés. 4. 5. 5. Faisabilité du projet TAHES Certains critères de jugement ont été évalués. Le taux de réponse lors de l'évaluation initiale (nombre de sujets inclus / nombre de sujets éligibles) était élevé (91, 4%). La qualité du recueil était bonne ; les données de tous les participants étaient exploitables. Les circuits de surveillance des évènements ont été mis en place et fonctionnent. Les difficultés de la première phase de suivi de la cohorte pilote étaient liées à l'identification des personnes (plusieurs noms), l'identification des maladies en communauté et à l'absence d'informations médicales sur les décès due à un faible recours aux soins. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 160 4. 6. Article Une publication type brief report est rédigée. Elle est intitulée Feasibility of population-based cardiovascular cohort in Benin . Elle sera soumise à la revue Global Health Action. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 161 Partie IV : Synthèse et discussion 1. Epidémiologie des FDRCV au Bénin à partir des données de l'étude STEPS Des prévalences élevées de l'HTA et de l'obésité ont été observées dans la population adulte béninoise âgée de 25 à 64 ans. Plus d'un sujet sur quatre était hypertendu et près d'un sujet sur six était obèse. Par ailleurs, près d'un sujet sur dix fumait quotidiennement, 4 sujets sur 100 étaient diabétiques et 4 sujets sur 100 avaient une cholestérolémie totale élevée. Les prévalences d'HTA étaient relativement importantes aussi bien en milieu rural qu'en milieu urbain. Toutefois la prévalence d'HTA en milieu rural était un peu plus faible comparativement au milieu urbain (27, 8% IC 95% : [25, 5-30, 1] versus 29, 5% IC 95% [25, 7-33, 4]). Les prévalences d'obésité et de diabète étaient significativement plus élevées en milieu urbain comparativement au milieu rural. A l'inverse la consommation quotidienne de tabac fumé était significativement plus élevée en milieu rural. La consommation suffisante de fruits et légumes était plus fréquente en milieu rural comparativement au milieu urbain. Par ailleurs, les prévalences d'obésité étaient plus élevées chez les femmes comparativement aux hommes. Ce travail a fourni des données détaillées sur les prévalences des FDRCV au Bénin. Il s'est basé sur une étude réalisée selon une méthodologie standardisée. Ces résultats confirment l'hypothèse de la transition épidémiologique au Bénin et concordent avec ceux observés lors des enquêtes STEPS dans d'autres pays Ouest-Africains (Mensah 2013 ; WHO STEPS Country Reports s. d. ). L'ampleur des FDRCV renforce l'idée que les MCV d'origine athéroscléreuse ne seraient pas rares au Bénin. Des interventions pour la prévention de l'HTA sont nécessaires tant en milieu urbain qu'en milieu rural au Bénin. Les stratégies de prévention du tabagisme doivent être renforcées dans les campagnes et celles d'obésité et de diabète dans les villes. Des stratégies ciblées de promotion de l'activité physique régulière doivent être proposées et évaluées pour réduire la proportion d'obèses dans la population féminine. Les HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 162 interventions doivent prendre en compte les faibles niveaux d'instruction et de revenu des populations étudiées. Les principales limites de notre travail sont : le schéma transversal de l'enquête STEPS et les mesures de certains FDRCV (tabac, alcool) basées sur des déclarations. Elles ne permettent pas d'établir de lien étiologique entre les FDRCV et le milieu de vie (urbain ou rural). 2. Cohorte cardiovasculaire en ASS Il existe très peu de cohortes cardiovasculaires prospectives en ASS. Seulement une dizaine d'étude publiées a été recensée. Les populations d'étude sont variables et les méthodes utilisées sont difficiles à comparer. Ces études proviennent en grande partie des pays anglophones (Nigéria, Afrique du sud, Tanzanie). L'étude PURE semble être la seule étude longitudinale récente et multicentrique sur les MNT. Elle prend en compte deux pays d'ASS (Zimbabwe, Afrique du Sud). Plusieurs auteurs ont souligné le besoin des études de cohorte sur les MCV en ASS (Dalal et al. 2011 ; Holmes et al. 2010 ; Kaufman et al. 1997 ; Kengne & Mayosi 2012). La question de leur faisabilité (Dalal et al. 2015 ; Holmes et al. 2010) se pose. Les taux de réponse lors du recrutement des participants dans les différentes cohortes et le nombre de personnes maintenues en suivi supérieur à 50% dans plusieurs de ces cohortes sont des indicateurs de faisabilité de cohortes plus élargies. La prise en compte des articles uniquement disponibles en ligne peut avoir limité l'exhaustivité de la revue. Il peut exister des études en ASS dont nous n'avo ns pas eu connaissance (études non publiés ou publiés dans des revues locales non indexées). 3. Cohorte TAHES et faisabilité Une étude de cohorte ouverte incluant des adultes de 25 ans et plus et d'une durée minimale de 4 ans a été planifiée dans un milieu rural à faible migration situé à proximité de la ville de Cotonou. Un nombre de sujets nécessaires d'environ 11000 HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 163 personnes a été déterminé tenant compte des incidences des MCV cibles basées sur une large revue de littérature. Une évaluation initiale est prévue (enquête STEPS élargie aux MCV cibles). Quatre principaux évènements (insuffisance cardiaque congestive, AVC, amputations vasculaires de jambe / cuisse et IDM pris en charge en milieu hospitalier) seront pris en compte. Les nouveaux cas de ces évènements et les décès seront surveillés en temps réel à travers un réseau hospitalier et communautaire. Deux réévaluations globales des personnes suivies identiques à celle initiale sont prévues à deux et quatre ans. Une étude pilote a été mise en place. L'évaluation initiale a inclus 91, 4% (1195/1108) de la population source. La totalité des dossiers était exploitable. Les données de tous les participants de cette première phase ont été analysées. Un sujet sur quatre était hypertendu et un sujet sur quatre avait une obésité abdominale ou globale (IMC30Kg/m ou présence d'une obésité abdominale). La prévalence de l'obésité était plus élevée comparativement à d'autres études (Houehanou et al. 2015 ; Mensah 2013). Elle était significativement plus élevée chez les femmes comparativement aux hommes. La forte prévalence de l'obésité peut donc être expliquée par la prédominance féminine dans l'étude. Un total de 10 décès a été enregistré au cours des 8 premiers mois de suivi. Aucun cas incident de MCV n'a été enregistré. L'incidence cumulée des décès a été estimée à 12, 5/1000 habitants par an. Tous les décès étaient extrahospitaliers. Quatre cas étaient suspects de MCV fatale : 2 morts subites et deux décès en relation avec un tableau d'essoufflement associé à des œdèmes. Les causes de décès ont été assignées uniquement à partie des autopsies verbales ; des biais d'information ont pu être introduits. Au terme de la mise en place et au tiers de la période de suivi, certains critères de faisabilité ont été évalués : le taux de participation élevé à la phase I, le recueil de données initiales exploitables et un bon fonctionnement des réseaux de surveillance des évènements basé sur les rapports de supervisions. Ces critères augurent de bonnes perspectives pour la mise en place d'une cohorte plus large. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 164 Notons comme limite que notre évaluation de la faisabilité du projet TAHES a été partielle. Cette thèse ne permettait pas d'évaluer tous les critères de faisabilité de la cohorte TAHES. Elle a apporté des informations de base et sur le suivi à 8 mois. Cette limite est due aux difficultés rencontrées ; la recherche de financement pour la cohorte pilote et la mise à disposition des fonds pour le démarrage ont duré 18 mois. L'absence de notification d'évènements peut être liée à un défaut d'identification des évènements extrahospitaliers. La fréquentation des centres de santé est faible dans cette région comme en témoigne la proportion de 100% de décès extrahospitaliers. Il serait intéressant de disposer de données approfondies sur l'itinéraire thérapeutique des personnes suivies. Les représentations sociales de la maladie pourraient influencer le faible recours aux soins ainsi que l'identification des cas. D'après les avis de certaines personnes suivies, la maladie serait liée à une intervention extérieure et ne peut être traitée par la médecine moderne. Par ailleurs le déni de la maladie pourrait limiter la reconnaissance des cas en communauté et expliquer en partie leur défaut d'identification. Le renforcement du réseau communautaire de surveillance des évènements est nécessaire. Il apparait également nécessaire de faire un plaidoyer auprès des autorités sanitaires locales et de renforcer le partenariat pour une optimisation du fonctionnement du dispensaire de la zone d'étude. Les interventions pour la prévention des maladies cardio-vasculaires et neurologiques doivent être renforcées dans la localité. Les interventions peuvent porter sur l'alimentation et la prévention des FDRCV pour toute la communauté et sur l'éducation thérapeutique pour les hypertendus. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 165 Conclusion La transition épidémiologique en ASS en particulier au Bénin est confirmée par les résultats de nos analyses sur les prévalences des FDRCV. La revue de littérature menée sur les cohortes cardiovasculaires conduites en population générale en ASS confirme qu'il existe peu de cohortes dans cette région. Les différents travaux de cette thèse confirment l'intérêt du projet TAHES. La première phase de la cohorte TAHES pilote a apporté quelques éléments d'appréciation de la faisabilité du projet élargi. La suite des investigations permettra d'évaluer les autres critères de faisabilité. La mise en place ultérieure d'une deuxième cohorte pilote en milieu urbain ou périurbain (proche d'une grande ville) peut être proposée. Le projet TAHES élargi permettra de disposer de données tant sur les MCV y compris celles cérébrovasculaires que sur l'importance des FDRCV au Bénin. Le projet TAHES à terme pourrait être multicentrique, mené avec différents partenaires de l'UMR INSERM 1094 dans plusieurs pays tropicaux (Afrique centrale, Gabon, Togo, Burkina Faso, Laos). Par ailleurs les données disponibles peuvent orienter les mesures de prévention primaire cardiovasculaire au Bénin et en ASS. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 166 Références Abe, I. M. et al. , 2011. Stroke prevalence in a poor neighbourhood of So Paulo, Brazil : applying a stroke symptom questionnaire. International Journal of Stroke, 6(1), p. 3339. Aboyans, V. et al. , 2008. Diagnosis of peripheral arterial disease in general practice : can the ankle-brachial index be measured either by pulse palpation or an automatic blood pressure device ? International journal of clinical practice, 62(7), p. 10011007. Aboyans, V. et al. , 2000. [French translation and validation of the Edinburgh Questionnaire for the diagnosis of intermittent claudication]. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux, 93(10), p. 11731177. Aboyans, V. et al. , 2012. 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World Health Organization, 2015. WHO | World Health Statistics 2015. WHO. Available at : [Consulté le 1 juillet, 2015]. World Health Organization [WHO], 2015. WHO | World Health Statistics 2015. WHO. Available at : [Consulté le 13 août, 2015]. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 189 Yancy, C. W. et al. , 2013. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure : a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 62(16), p. e147239. Yao, S. T. , Hobbs, J. T. & Irvine, W. T. , 1969. Ankle systolic pressure measurements in arterial disease affecting the lower extremities. The British Journal of Surgery, 56(9), p. 676679. Yusuf, S. et al. , 2004. 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The American Journal of Clinical Nutrition, 99(6), p. 14701478. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 190 Annexes Annexe 1 : Neuf cibles mondiales volontaires relatives aux MNT à atteindre d'ici 2025 (WHO 2014) Cible 1 Réduction relative de 25% du risque de décès prématuré imputable aux maladies cardio - vasculaires, au cancer, au diabète ou aux affections respiratoires chroniques. Cible 2 Baisse relative d'au moins 10% de l'usage nocif de l'alcool, selon qu'il convient dans le contexte national. Cible 3 Réduction relative de 10% de la prévalence du manque d'exercice physique. Cible 4 Réduction relative de 30% de l'apport moyen de sel/sodium dans la population. Cible 5 Réduction relative de 30% de la prévalence du tabagisme actuel chez les personnes âgées de 15 ans ou plus. Cible 6 Baisse relative de 25% de la prévalence de l'hypertension artérielle ou limitation de la prévalence de l'hypertension artérielle, selon la situation nationale. Cible 7 Arrêt de l'augmentation du diabète et de l'obésité. Cible 8 Au moins 50% des personnes remplissant les critères bénéficient d'une chimiothérapie et de conseils (y compris le contrôle de la glycémie) en vue de prévenir les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux. Cible 9 Disponibilité et accessibilité financière de 80% des technologies de base et des médicaments essentiels (génériques compris) nécessaires pour traiter les principales maladies non transmissibles dans les établissements publics et privés. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 191 Annexe 2 : Questionnaire de l'angine de poitrine, de l'IDM et de l'AOMI (Rose et al. 1977) HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 192 Annexe 3 : Recommandations pour un régime sain (Perk et al. 2012) HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 193 Annexe 4 : Définition du syndrome métabolique (Alberti et al. 2009) International Diabetes Federation : metabolic syndrome definition Central obesity Waist circumference*ethnicity specific (see table 1) Plus any two : Raised triglycerides >150 mg/dL (17 mmol/L) Specific treatment for this lipid abnormality Reduced HDL-cholesterol mg/dL (103 mmol/L) in men mg/dL (129 mmol/L) in women Specific treatment for this lipid abnormality Raised blood pressure Systolic 130 mm Hg Diastolic 85 mm Hg Treatment of previously diagnosed hypertension Raised fasting plasma glucose Fasting plasma glucose 100 mg/dL (56 mmol/L) Previously diagnosed type 2 diabetes If above 56 mmol/L or 100 mg/dL, oral glucose tolerance test is strongly recommended, but is not necessary to define presence of syndrome Table : Ethnic-specific values for waist circumference Ethnic group Waist circumference (as measure of central obesity) Europids * Men Women South Asians Men Women Chinese Men Women Japanese Men Women 94 cm 80 cm 90 cm 80 cm 90 cm 80 cm 85 cm 90 cm Ethnic south and central Americans Use south Asian recommendations until more specific data are available Sub-Saharan Africans Use European data until more specific data are available Eastern Mediterranean and middle east (Arab) populations Use European data until more specific data are availab le Data are pragmatic cutoffs and better data are required to link them to risk. Ethnicity should be basis for classification, not country of residence. In USA, Adult Treatment Panel III values (102 cm male, 88 cm female) are likely to continue to be use d for clinical purposes. In future epidemiological studies of populations of Europid origin (white people of European origin, regardless of where they live in the world), prevalence should be given, with both European and North American cutoffs to allow better comparisons. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 194 Annexe 5 : Année de vie ajustée sur l'incapacité (DALYs) et cardiopathies ischémiques (Moran et al. 2014) HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 195 Annexe 6 : Prévalences et taux de mortalité attribuable aux FDRCV dans certains pays par régions 1990-2010 (Base mondiale de données citée par Barquera et al. 2015) HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 196 Annexe 7 : Prévalences des FDR comportementaux et FDRCV biologiques classiques selon les études STEPS (Mensah 2008) HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 197 Annexe 8 : Table de risque SCORE pour pays à incidence élevée de MCV HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 198 Annexe 9 : Table de risque SCORE pour pays à incidence faible de MCV HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 199 Annexe 10 cardiovasculaire (ANAES 2004) : Tableau des autres études de cohortes et modèles de risque HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 200 Annexe 11 : Situation géographique de la commune d'Agbangnizoun, Bénin Situation géographique de la commune d'Agbangnizoun, Bénin HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 201 Annexe 12 : Infrastructures de la commune d'Agbanyizoun, Bénin HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 202 Annexe 13 : Définitions et mesures des FDRCV classiques Variables Consommation tabac de Alimentation inadéquate PAE L'obésité La glycémie élevée La élevée cholestérolémie Définitions et mesure des expositions Les données sont obtenues à partir des déclarations du participant. Le mode de consommation, (tabac fumé ou non), le délai de prise (consommation actuelle < 12 mois ou non), la fréquence de consommation (quotidienne ou non), le nombre d'années de consommation, le nombre de paquets de cigarettes industrielles consommés par jour pour les fumeurs quotidiens, et le délai d'arrêt pour les anciens fumeurs permettront d'évaluer le degré d'exposition. L'exposition considérée dans le cadre de cette étude est la consommation actuelle quotidienne de tabac fumé. Se base sur des déclarations du participant. -Consommation d'alcool : Abusive > 3 verres standards par jour ; importante > 4 jours par semaine. -Consommation de fruits et légumes Seuil au moins 400 g /jour La PAE est définie par une PAS 140 mmHg et/ou PAD 90 mmHg. La PA sera mesurée chez le sujet en position allongée, après un repos d'au moins 10 minutes. Elle sera mesurée au bras droit puis au bras gauche grâce à un sphygmomanomètre et un stéthoscope. Trois mesures doivent être prises et, pour l'analyse, c'est la moyenne des deux dernières mesures qui sera utilisée. Le participant devra se reposer pendant trois minutes entre chaque mesure. Tout sujet ayant une PAE ou sous traitement antihypertenseur pour une PAE sera considéré comme hypertendu. L'obésité abdominale est appréciée par le tour de taille qui est mesuré à l'aide d'un ruban souple, gradué, non extensible. La mesure est faite à mi- distance de la limite inférieure de la cage thoracique et de la crête iliaque, avec une précision de 0, 1cm. Un seuil de tour de taille > 102 cm pour l'homme et > 88cm pour la femme sera utilisé conformément aux critères de l'OMS pour détecter l'obésité abdominale. Ces seuils sont utilisés car il n'existe pas de seuil spécifique pour la population béninoise. L'obésité globale basée sur l'indice de masse corporelle. L'IMC est calculé par le quotient Poids (Kg) / Taille (m). Le seuil d'IMC 30 kg/m définit l'obésité globale. Le poids sera mesuré chez tous les sujets portant un minimum de vêtements à l'aide d'une balance mécanique de marque SECA d'une capacité maximale de 150kg avec une précision de 0, 5 Kg. La taille sera mesurée chez tous les sujets en position verticale, sans chaussures et regardant droit devant eux avec une toise portable dont la précision est de 0, 1cm. Une glycémie capillaire à jeun > 1, 10 g/l ou 6 mmol/l Le cholestérol total sera également mesuré à partir d'un prélèvement veineux ; le sera utilisé pour définir l'hypercholestérolémie totale. seuil de 2, 5 g/l ou 6, 5 mmol/l HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 203 Annexe 14 : Budget cohorte TAHES (11080 sujets, suivi 4 ans, Tanvè, Bénin) DESIGNATION Prix unité (euros) Qtité Coût () 1000 300 300 Forfait Forfait 600 600 150 300 500 20 300 1250 500 EQUIPEMENTS Equi pe ments mé dic aux/consommables Appareils d'ECG 3 pistes Batteries Logiciels de numérisation licence pour PC Consommables médicaux : coton, alcool, matériels de prélèvements, aiguilles, tubes Accessoires équipements médicaux : pile AA, papiers ECG Matériels informatiques et multimédia Ordinateur de bureau Ordinateur portable Onduleur vidéoprojecteur Imprimante HP laser multifonction multiprises Abonnement annuel internet 3G (via réseau GSM, modem USB) Gros équipements Groupe électrogène Congélateur TOTAL1 FONCTIONNEMENT forfait Frais soumissions au comité éthique national du Bénin Adaptation des outils forfait Prime traducteur FON, réalisation version audio FON outils Etude de mise en place (Volet I)/visites 24 et 48 mois : cout par enquête 1600 Prime enquêteurs (80j d'enquête, 20 euros/j) 2700 Prime chauffeurs des véhicules de supervision (80j d'enquête, 30 euros/j) Prime aide saisie base de données (30 j d'enquête, 12euros/j) 360 Prime médecins confirmation clinique des évènements (4 j/mois soit 12j à 50 euros/j) 600 Carburant Bureautique Sous total : Etude de mise en place (Volet I)/visites à 24 et 48 mois : Cout Analyses biologiques volet I et à 48 mois Appui annuel en médicaments génériques dispensaires impliqués Suivi de la cohorte : cout annuel Prime annuelle infirmier(e) de recherche (nombre 4) Prime annuelle technicien(ne) en épidémiologie (nombre 2) Prime agents communautaires (nombre 6) Motivation annuelle infirmier(e) des deux centres de santé directement impliqués (nombre 2) Frais de déplacement investigateurs superviseurs (nombre 2) Frais de communication et déplacement infirmier(e) et technicien(ne) en épidémiologie Sous total : suivi de la cohorte : cout sur 4 années TOTAL 2 FORMATION Coût organisation formation Enquêteurs (27 à T0 et 1 fois/2 an) sur 2j Médecins et agents de s anté impliqués (25/an) sur 2j Mission de deux membres de l'IENT au Bénin par an TOTAL 3 Forfait Forfait 57280 12*11100 3000 2400 2400 600 600 600 600 24000 2000 /an 4000/an 6000/an TOTAL FRAIS DE GESTION 5% 9 4 4 1 1 2 1 1 4 4 2 2 27 2 8 3 3 2 4 4 2 6 2 2 6 3 4 4 9000 1200 1200 4000 500 600 600 300 300 500 80 1200 2500 1000 22 980 900 500 43200 5400 2880 1800 2000 2000 171840 266400 12000 9600 4800 3600 1200 1200 3600 96 000 267840 6000 16000 24000 46 000 633 402 HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 204 Annexe 15 : Outil de recueil, formulaires, phase I cohorte TAHES pilote, Tanvè, Bénin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. A. Identification enquêteur et répondant Identification de l'enquêteur Date et heure de l'entretien (à laquelle le questionnaire a été rempli) Numéro d'identification du répondant JJ/MM/AAAAhrs mins Le consentement a été obtenu (oral ou écrit) Oui / Non Langue de l'entretien B. Informations générales Nom de famille Prénom Français / Fon Numéro de téléphone (dans la mesure du possible) 8. Adresse complète (Nom Zone, Nom propriétaire Maison) 8. 1 Identifiant Habitation 8. 2 Repère le plus proche C. Informations démographiques 9. Sexe Travail / Domicile / Personnel / Propriétaire / Voisin / Famille / Ami ou Proche / Autre . . Homme / Femme 10. Quelle est votre date de naissance ? Reporter âge si document d'identité, puis aller à 11 JJ/MM/AAAA 10. 1 Sinon quel est votre âge ? 10. 2 Sinon quel est l'âge estimé selon l'outil âge ? 11. Depuis combien de temps vivez-vous à Tanvè Annéesmois 12. En tout, combien d'années avez-vous passé à l'école ou à suivre une formation à plein temps (sans la pré-scolarité) Années 13. A quel groupe ethnique appartenez-vous ? Fon Autre (Préciser) 14. Quelle est votre religion ? 15. Quel est votre statut matrimonial ? 16. Quel est le plus haut niveau d'instruction que vous ayez atteint ? 17. Etes-vous alphabétisé dans une langue locale 18. Laquelle des catégories suivantes décrit le mieux votre activité professionnelle principale ces 12 derniers mois ? 19. Votre activité principale est- elle permanente ou saisonnière ? 20. Combien de personnes vivent dans votre ménage ? Catholique/ Autre chrétienne / Musulmane/ Animiste/ Autre. Marié ou en couple / Célibataire / Veuf ou divorcé Aucune instruction officielle / Moins que l'école primaire / Fin de l'école primaire / Fin de l'école secondaire/ Fin du lycée ou équivalent / École supérieure ou Université Oui /Non Précisez langue : . Agriculteur / Ouvrier agricole / Revendeur (se) / Artisan, entrepreneur, commerçant / Employé(e) ou fonctionnaire / Étudiant(e) ou apprenti(e) / Matre (sse) de maison / Retraités/ Inactifs autres (précisez . ) Permanente / Saisonnière 21. En prenant comme référence les 12 derniers mois, pouvez-vous estimer le revenu mensuel moyen de votre ménage ? HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 205 35 000 / 35 000-70 000 / 70 000-105 000 / 105 000-140 000 / 140 000-175 000/ 175 000-205 000 / > 205000 22. Paramètres du niveau socio-économique 22. 1 Quelle est la source d'eau principale utilisée par votre ménage ? 22. 2 A quelle distance (trajet - aller) se situe cette source d'eau de votre habitation ? 22. 3 Disposez-vous dans l'habitation ou à proximité de latrines à fosses ou latrines à chasses ? 22. 4 Une personne dans votre ménage possède-t-elle une radio ou une télévision ? 22. 5 Une personne dans votre ménage possède-t-elle un moyen de déplacement (bicyclette, motocyclette ou voiture) ? 22. 6 Une personne dans votre ménage possède-t-elle un compte épargne, bancaire ou une épargne tontine ? 22. 7 Une personne dans votre ménage possède-t-elle, une maison, une terre ou une portion de terre ? Observez les revêtements principaux des murs, du toit et du sol, et précisez : 22. 8. 1 22. 8. 2 Matériau du toit Matériau Mur 22. 8. 3 Matériau du sol STEPS 1 A. Consommation tabac 23. Fumez-vous des produits à base de tabac tels que cigarettes, cigares ou pipes ? Si Non, aller à 24 23. 1 Si Oui, fumez-vous quotidiennement ? - Eau de fontaine/ Eau de robinet - Rivière/ Mare/ Eau de pluie /Eau de puits < 2 km / > 2 km Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Matériau Mur : - - - - - Matériau dur ou semi dur : (terre, pierre, brique) Matériau rudimentaire : (paille, bois, planche) Matériau du toit Matériau moderne ou naturel : tôle, tuile, dalle, paille Matériau précaire : palme, bambous, bois, planche Matériau du sol Matériau dur : sable, terre, ciment, parquet, carreaux - Matériau précaire : palme, bois, planche Non, jamais / Non > 12 mois / Oui < 12 mois Oui / Non 23. 2 Depuis quand fumez-vous quotidiennement ? Nombre de mois ou Nombre d'années 23. 3 Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? 24. Consommez-vous du tabac à priser ou à mâcher) ? Si Non, aller à 25 24. 1 Consommez-vous quotidiennement ces produits ? 24. 2 Combien de fois par jour en consommez-vous au cours de ces journées ? B. Consommation d'alcool 25. Avez-vous consommé une boisson alcoolisée (bière, vin, liqueur, Sodabi, ou Atan ) ces 12 derniers mois ? 25. 1 Si Oui, à quelle fréquence avez-vous bu au moins une boisson alcoolisée ? Non, jamais / Non > 12 mois / Oui < 12 mois Oui / Non Oui / Non Quotidiennement / 5-6 jours par semaine / 1-4 jours par semaine 1-3 jours par mois / Moins d'1 fois par mois 25. 2 Quand vous buvez de l'alcool, combien de verres prenez-vous en moyenne par jour ? 25. 3 Avez-vous consommé une boisson alcoolisée (bière, vin, liqueur, Sodabi, Atan) ces 30 derniers jours ? Oui / Non 25. 4 Au cours des 7 derniers jours, quelle quantité de boisson alcoolisée avez-vous pris en moyenne (quelle que soit la boisson alcoolisée) ? Décrire - - - Nombre de verres standard HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 206 C. Hygiène alimentaire Habituellement, combien de jours par semaine consommez-vous des fruits ? 26. 1 Combien de portions de fruits mangez-vous lors d'une de ces journées ? 27. Habituellement, combien de jours par semaine consommez-vous des légumes ? 27. 1 Combien de portions de légumes mangez-vous lors d'une de ces journées ? 28. 1 Ajoutez-vous du sel de cuisine aux aliments lors de leur cuisson ? 26. 28. 29. 28. 2 Ajoutez-vous du sel de cuisine aux aliments au cours du repas ? 28. 3 Utilisez-vous du cube, arome ou des produits en boites de conserves (tomates, sardines, thon, autres) ? 28. 4 Combien de fois par jour mangez-vous des plats cuisinés à la maison ? D. Comportement sédentaire 29. 1 Combien de temps passez-vous en position assise ou couchée lors d'une journée habituelle ? (n'inclut pas le temps de sommeil) 29. 2 Pouvez-vous décrire votre activité de journée - 1. Assis la plupart du temps - 2. Debout ou petits déplacements sans soulèvement de charge, ni effort physique important - 3. Debout, marche prolongée, travail physique important (Soulèvement de charge, montée plus de trois étages plusieurs fois par jours) E. Activité physique 30. Habituellement combien de jours par semaine pratiquez-vous une activ ité physique modérée d'au moins 30 minutes ou intense d'au moins 15 minutes dans le cadre de vos activités ou vos loisirs ? 30. 1 Combien de minutes en moyenne marchez-vous ou allez-vous à vélo par jour (déplacement au travail non inclus) ? F. Antécédents HTA / DIABETE / MCV / AUTRES 31. Quand est-ce que votre Pression artérielle a été prise pour la dernière fois par un agent de santé ? 32. Au cours des 24 derniers mois, est-ce qu'un agent de santé vous a dit que vous aviez une pression artérielle élevée ou que vous souffriez d'hypertension ? 33. Recevez-vous actuellement les traitements suivants prescrits par un agent de santé pour une pression artérielle élevée : - Médicaments pris ces deux dernières semaines -Traitement prescrit ou Régime spécial ou pour perdre du poids, arrêter de fumer, commencer une activité physique 34. Au cours des 24 derniers mois avez-vous vu un guérisseur traditionnel pour une pression artérielle élevée ou pour de l'hypertension ? 35. Prenez-vous actuellement un remède traditionnel ou à base d'herbes pour votre pression artérielle élevée ? Nombre de jours Nombre de portions Nombre de jours Nombre de portions Jamais / quelquefois / Souvent / Toujours Jamais / quelquefois / Souvent / Toujours Jamais / quelquefois / Souvent / Toujours Hrs < 3 jours / 3 à 5 jours / 6 à 7 jours Jour ( Sinon estimez par semaine) : Marche Jour ( Sinon estimez par semaine) : Vélo < 12 derniers mois / 1 an et 5 ans / > 5 ans / Jamais prise Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non 36. Quand est-ce que votre glycémie a été prise pour la dernière fois par un agent de santé ? < 12 derniers mois / 1 an et 5 ans / > 5 ans / Jamais prise 37. Est-ce qu'un professionnel de santé vous a déjà dit que vous aviez une glycémie élevée ou du diabète au cours de ces 24 derniers mois ? Oui / Non HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 207 38. Au cours des 3 derniers mois, ressentez vous Une augmentation importante de la fréquence et quantité d'urines Une soif intense vous imposant de boire fréquemment Une fatigue inhabituelle, une prise de poids ou amaigrissement rapides ? Recevez-vous actuellement les traitements suivants prescrits par un professionnel de santé pour le diabète, et/ou les conseils suivants ? 39. -Insuline -Médicaments par voie orale que vous avez pris ces 2 dernières semaines -Régime Conseil ou traitement prescrit pour perdre du poids, arrêter de fumer, pratiquer une activité physique ? 40. Au cours des 24 derniers mois avez-vous vu un guérisseur traditionnel pour le diabète ? 41. Prenez-vous actuellement un remède traditionnel ou à base d'herbes pour votre diabète ? 42. 42. 1 Est-ce qu'un professionnel de santé vous a déjà diagnostiqué une affection cardiovasculaire ou neurologique ? 42. 2 Est-ce qu'un professionnel de santé vous a déjà diagnostiqué une autre affection chronique ? cancer, Hépatite chronique, troubles psychiatriques 42. 3 Si Oui Précisez le ou les affections Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Non / Insuffisance cardiaque/Accident vasculaire cérébral/Angine de poitrine/ Infarctus du myocarde/ maladie artérielle périphérique Oui / Non G- WHO ROSE Angine Questionnaire 43. Ressentez-vous une douleur ou une gêne dans la poitrine quand vous marchez ? Si non aller à 48 44. Ressentez-vous cette douleur quand vous montez une côte ou quand vous marchez vite ? 45. La ressentez-vous même quand vous marchez d'un pas normal sur un terrain plat ? Oui / Non Oui / Non Oui / Non 46. Lorsque la douleur survient à la marche, que faites-vous ? 47. Que devient la douleur quand vous vous arrêtez ? 48. O ressentez-vous cette douleur ou gène ? à indiquer sur image 1 Vous ralentissez / Vous vous arrêtez / Vous continuer ce que vous faites Elle persiste plus de 10 min / Elle disparait habituellement en 10 min ou moins - 49. Avez-vous déjà ressenti une fois une douleur thoracique ou une gêne atroce dans la poitrine au repos ayant duré 30 minutes ou plus ? H- Edimbourg Claudication Questionnaire 50. Ressentez-vous une douleur ou une gêne dans une jambe quand vous marchez ? 51. . Cette douleur commence t'- elle parfois à se manifester quand vous êtes debout immobile ou assis ? 52. Ressentez-vous cette douleur quand vous montez une côte ou quand vous marchez vite ? 53. Le ressentez-vous-même quand vous marchez d'un pas normal sur un terrain plat ? Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non 54. Que devient la douleur quand vous vous arrêtez ? Elle persiste plus de 10 min / Elle disparait habituellement en 10 min ou 55. O ressentez-vous cette douleur ou gène ? A indiquer sur image 2 I- Questions Insuffisance Cardiaque moins HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 208 56. Avez-vous déjà ressenti ou ressentez-vous un essoufflement ( /- fatigue, toux ou palpitations) apparaissant lors des efforts importants (montée de deux escaliers ou plus, d'une côte par exemples ? 57. Avez-vous déjà ressenti ou ressentez-vous un essoufflement ( /- fatigue, toux ou palpitations) apparaissant, lors des efforts modérés (montée d'un escalier par exemple) ? 58. Avez-vous déjà ressenti un essoufflement ( /- fatigue, toux ou palpitations) lors des efforts minimes, ordinaires tels que se laver, ou de petits déplacements ? 59. Avez-vous déjà ressenti un essoufflement ( /- fatigue, toux ou palpitations) au repos, s'aggravant en position couchée ou la nuit ? 60. Si Oui l'essoufflement était t'-il associé à des œdèmes des membres inférieurs ? 61. Ces symptômes ont t'ils disparu spontanément ou sous traitement ? Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non / Disparus Spontanément / Disparus Sous Traitement / Persistent 62. Aviez-vous consulté dans un centre de santé ou auprès d'un guérisseur ? Si oui précisez le nom du centre ou du guérisseur Oui / Non 63. Quand avez-vous ressenti ces symptômes (l'épisode le plus récent) ? Nombre de mois J- AVC Avez-vous déjà eu de façon soudaine et pendant au moins 24 heures l'un des signes suivants : 64. une perte de sensibilité ou une sensation anormale de vos bras ou vos jambes ? 65. une faiblesse ou une paralysie d'un côté de votre corps, d'un de vos bras, d'une de vos jambes, ou de vos deux jambes ? 66. une paralysie d'un côté de la face ? 67. Des difficultés à comprendre ce que les gens vous disent, à parler, à lire ou à écrire ? 68. Une perte de la vision d'un œil ou des deux yeux ou de la moitié de la vision 69. Avez-vous eu un des problèmes suivants accompagnant l'un des symptômes suscités : tremblement incontrôlé des membres, Maux de tête, Vertiges, Perte de Connaissance, Convulsions K- Anxiété (9 items) 70. Vous sentez-vous tendu (e) ou à bout ? 71. Vous vous êtes fait beaucoup de soucis ? 72. Vous êtes-vous senti (e) irritable ? 73. Avez-vous eu des difficultés à v ous détendre ? 74. Avez-vous mal dormi ? 75. Avez-vous des maux de tête ou de la nuque ? 76. Avez-vous eu un des problèmes suivants : Tremblements, picotement, sensation de déséquilibre, sueurs, diarrhées, envie fréquente d'uriner ? 77. Faites-vous du souci pour votre santé ? 78. Avez-vous de la peine pour vous endormir ? L- Dépression (9 items) 79. Manquiez-vous d'énergie ? Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 209 80. 81. Avez-vous perdu confiance en vous ? Avez-vous perdu l'intérêt pour vos activités habituelles ? 82. Vous est-il arrivé de vous sentir sans espoir ? 83. Avez-vous eu des difficultés à vous concentrer ? 84. Avez-vous perdu du poids en raison d'une perte d'appétit ? 85. Vous êtes-vous réveillé(e) plus tôt que d'habitude ? 86. Vous êtes-vous senti(e) ralenti(e) ? 87. Avez-vous eu tendance à vous sentir moins bien le matin ? STEP 2 88. POIDS (Kg) 89. TAILLE (cm) 90. TOUR DE TAILLE (cm) 91. PAS/ PAD BRAS GAUCHE (mm Hg) 92. PAS/ PAD BRAS DROIT (mm Hg) 93. PRESSION SYSTOLIQUE PEDIEUSE GAUCHE 94. PRESSION SYSTOLIQUE PEDIEUSE DROITE 95. PRESSION SYSTOLIQUE TIBIALE POSTERIEURE GAUCHE 96. PRESSION SYSTOLIQUE TIBIALE POSTERIEURE DROITE 97. DYSPNEE (repos ou moindre effort) Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non Oui / Non AMPUTATION DE MEMBRE OU PORTION DE MEMBRE Oui/Non (Si oui, préciser siège : . ) 98. OMI 99. ECG REALISE STEP 3 100. GLYCEMIE CAPILLAIRE ALEATOIRE (MG/DL) 101. CHOLESTEROL TOTAL CAPILLAIRE (G /L) NON OUI : BILATERAUX/ UNILATERAL DROIT / UNILATERAL GAUCHE Si OUI GODET : Oui / Non Oui / Non HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 210 Épidémiologie des maladies cardio et neurovasculaires en population générale au Bénin, à Tanvè : Etude TAHES pilote Note d'information aux participants (Phases 1et 2 de la recherche) Madame, monsieur, Cette recherche est réalisée par un groupe de médecins chercheurs, de la faculté de médecine de l'université d'Abomey-Calavi au Bénin, en partenariat avec certains de leurs collègues de la faculté de médecine de l'Université de Limoges en France. Titre de l'enquête Introduction Les responsables de la recherche Le titre de cette recherche est : Épidémiologie des maladies cardio et neuro vasculaires au Bénin, à Tanvè : Etude TAHES pilote Cette recherche va se dérouler à Tanvè. Nous voulons collecter des informations auprès des adultes de 25 ans et plus, résidant dans votre village. La présente note d'information explique en quoi consiste cette recherche, comment participer, vos droits, bénéfices, les risques. Monsieur Dismand HOUINATO, Professeur titulaire, Praticien Hospitalier, directeur de l'unité de recherche LEMACEN, à la Faculté des Sciences de la Santé de l'Université d'Abomey-Calavi à Cotonou au Bénin, TEL 97 26 73 40 Monsieur Lacroix Philippe, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier à la faculté de médecine de l'université de Limoges en France, mail : lacroix. philippe@unilim. fr Docteur Corine HOUEHANOU, médecin cardiologue, doctorante en épidémiologie, investigatrice sur le terrain, TEL 95063238 Les objectifs de la recherche Cette enquête permettra de déterminer la fréquence à Tanvè, de plusieurs maladies du cœur, de la circulation du sang et des facteurs qui favorisent leur survenue. Ces maladies sont : les accidents vasculaires cérébraux ou AVC ( attaque du cerveau ou paralysie brusque des pieds et des mains ), les crises cardiaques ( attaque du cœur ), la défaillance ou baisse du fonctionnement du cœur ( essoufflement du cœur/œdème du poumon ), la mauvaise circulation du sang dans les membres. facteurs de risque : leurs la faible consommation de fruits et légumes, le manque d'activité physique, l'excès de poids, la tension artérielle élevée, le taux de glucose dans le sang élevé, le taux de graisses dans le sang élevé. la consommation de importants tabac, Avant de participer à la Nous nous sommes organisés trois par trois pour vous rencontrer. Suite aux formalités d'usage, nous vous demandons de consacrer 30 minutes pour écouter ce HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 211 recherche qui nous amène, c'est-à-dire vous expliquer en quoi consiste la recherche, vous donner toutes les informations qui vous permettront de prendre votre décision. Lorsque nous aurons fini, vous pouvez poser des questions et nous allons y répondre. Ensuite, nous irons vers une autre maison, le temps de vous laisser discuter, réfléchir et prendre la décision de participer ou non à la recherche. Nous reviendrons d'ici une heure de temps au maximum chercher votre réponse. Si vous acceptez de participer, il vous faudra signer un document appelé formulaire de consentement libre et éclairé Nature, Méthode C'est une enquête à deux phases. Dans un premier temps, nous collecterons les informations auprès des enquêtés au cours de trois étapes de collecte de données : 1. Questions au cours d'un entretien (étape 1) sur : votre âge, vos études, votre emploi, vos revenus, vos habitudes de vie (votre consommation de tabac et d'alcool, de fruits et légumes, de sels, de graisses ; votre activité physique ; vos antécédents de santé. ) Nous demanderons vos noms, prénoms et coordonnées pour le suivi. 2. Mesures de votre : poids, taille, tour de taille, tension artérielle aux bras et aux chevilles, enregistrement du rythme du cœur ECG (Etape 2) 3. Mesure des taux de sucre et de graisses à partir d'une goutte de sang prélevée au bout d'un doigt (Etape 3). Un agent de santé qualifié (technicien de laboratoire ou Infirmier) va vous piquer au doigt avec une aiguille stérile à usage unique, prendre une petite goutte de sang pour faire les tests devant vous et vous donner les résultats sur place. 4. Photo format d'identité : Nous vous demanderons la permission de prendre une photo d'identité de vous afin de vous reconnaitre lors du suivi. Tout cela prendra au maximum 45 mn. Dans un deuxième temps (phase 2), nous mettrons en place une surveillance continue, des maladies étudiées et des décès dans votre village. Des agents formés pour l'enquête passeront régulièrement dans vos maisons demander de vos nouvelles (s'il y a eu des personnes malades ou non). Nous effectuerons aussi une enquête identique à celle-ci, tous les 12 mois pendant deux ans. Votre participation est libre et volontaire, vous avez le droit : de refuser de prendre part à la recherche, de retirer votre consentement à tout moment, de refuser de répondre aux questions auxquelles vous ne souhaitez pas répondre, Aucune des trois situations citées ci-dessus n'entraineront aucun préjudice ni pour vous, ni pour aucun membre de votre famille Les résultats de cette étude seront utilisés pour aider le Ministère de la Santé à élaborer des programmes de santé publique qui viseront à réduire les maladies du cœur et de la circulation du sang et leurs facteurs de risque dans votre village et dans d'autres régions du Bénin. Les participants recevront des conseils pratiques et simples à suivre pour éviter ces maladies. Celui qui accepte de participer à l'étude pourra connaitre son statut médical par rapport à : sa tension artérielle (élevée ou non), son poids (normal ou non), taux de sucre et de graisses (élevés ou non), son cœur (bat bien ou non). Les participants qui présenteraient des anomalies de ces paramètres seront conseillés par les médecins de l'équipe d'investigation et orientés vers le centre de santé de Tanvè ou l'hôpital Liberté de participation Bénéfices HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 212 d'Abomey pour leur prise en charge. Inconvénients Protection et confidentialité des données Résultats Autorisation éthique Rapport à déposer à la fin de l'étude Personnes à contacter La connaissance de son statut médical lié aux paramètres étudiés peut éventuellement affecter le participant. La piqûre au doigt lors du dosage des taux de sucre et de graisses peut être douloureuse Votre participation ainsi que les données fournies seront totalement confidentielles et ne seront pas divulguées. En effet, la collecte des données se fera par des agents formés voire assermentés. Les données seront stockées dans une salle sécurisée. Leur traitement se fera à l'aide d'ordinateurs munis de code d'accès et sous anonymat. Elles seront utilisées uniquement à des fins de recherche. Votre nom, votre adresse ainsi que les autres renseignements personnels vous concernant n'apparatront dans aucun des comptes rendus de l'étude. Les résultats de cette recherche seront utilisés pour élaborer des stratégies visant à réduire les maladies et leurs facteurs de risque dans votre communauté locale. Les résultats seront publiés dans des revues consacrées à la recherche, des notes d'information à l'intention des médias, et dans des rapports. Le Comité National d'Ethique pour la Recherche en Santé (CNERS) du Bénin a avalisé cette étude. une copie des résultats de l'étude sera remise à chacune des structures ci-après : a) Comité National d'Ethique pour la Recherche en Santé (CNERS) ; b) Direction de la Recherche et de la Formation (DF) ; c) Service de Gestion du Système d'Information (SGIS) ; En cas de besoin : Professeur Dismand HOUINATO : 97 26 73 40 Docteur Corine HOUEHANOU : 95063238 le contact téléphonique du Comité National d'Ethique pour la Recherche en Santé (CNERS), 64 60 12 01, ou 94 65 13 18, aux jours et heures ouvrables HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 213 Épidémiologie des maladies cardio et neurovasculaires en population générale au Bénin, à Tanvè : Etude TAHES pilote Formulaire de consentement du participant (Etapes 1 et 2 de la recherche) Cher participant, Consentement Le fait de signer ce formulaire de consentement signifie que vous avez compris ce que l'on attend de vous et que vous souhaitez participer à cette étude. Signatures Je donne par la présente mon CONSENTEMENT EN CONNAISSANCE DE CAUSE pour participer aux étapes 1 et 2 de l'étude des facteurs de risque des maladies chroniques non transmissibles. Nom : Témoin : Signature : Signature : HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 214 Formulaire de consentement du participant (Etape 3 de la recherche) Cher participant, Ce qu'impliquera votre participation Une petite goutte de sang sera prise après piqure de votre doigt en vue d'un examen de glycémie (taux de sucre dans le sang) et de cholestérolémie (taux des graisses dans le sang). Cela peut être légèrement douloureux. Consentement Le fait de signer ce formulaire de consentement signifie que vous comprenez ce que l'on attend de vous et que vous souhaitez participer à cette étude. Signatures Je donne par la présente mon CONSENTEMENT EN CONNAISSANCE DE CAUSE pour participer à l'étape 3 de l'étude des facteurs de risque des maladies chroniques non transmissibles. Nom : Témoin : Signature : Signature : HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 215 Annexe 16 : Schéma de la surveillance des évènements, cohorte TAHES HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 216 Glossaire Approche STEPwise de l'OMS pour la surveillance (STEPS) : c'est l'outil de surveillance recommandé par l'OMS pour : les facteurs de risque des maladies chroniques, la morbidité et la mortalité dues aux maladies chroniques. STEPS est un processus séquentiel qui implique une collecte de données standardisées, et une flexibilité d'utilisation dans des situations et des contextes variés propres à chaque pays. Il commence par rassembler des informations-clé sur les facteurs de risque grâce à un questionnaire, puis passe à des mesures physiques simples et enfin à la collecte plus complexe de prélèvements sanguins pour une analyse biochimique. il part du principe qu'une petite quantité de données de qualité a plus de valeur qu'une grande quantité de données déficientes. Il est accessible aux pays à ressources limitées. Épidémiologie : étude de la distribution et des déterminants des maladies, ou de tout autre problème de santé, auprès d'une population et qui applique les données révélées par l'étude au contrôle de ces problèmes de santé. Elle tente de décrire les différents facteurs (biologiques, environnementaux, mode de vie, soins de santé) qui influencent la santé en recherchant les causes et/ou les interventions efficaces. Cohorte : les études de cohorte consistent à observer la survenue d'évènements de santé dans le temps au sein d'une population définie. Elles permettent, notamment, d'évaluer les liens entre des facteurs dits d'exposition (démographiques, biologiques, comportementaux, environnementaux, génétiques. ) d'une part et la survenue d'évènements de santé (maladie, marqueur biologique. ) d'autre part. Cohorte cardiovasculaire : c'est une étude de cohorte qui porte sur les maladies cardiovasculaires, cérébrovasculaires ou leurs facteurs de risque, comme exposition ou évènement. Incidence : nombre de nouveaux cas d'une maladie ou d'un évènement lié à la santé. Le taux d'incidence est calculé en divisant le nombre de nouveaux cas dans une population HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 217 durant une période de temps connue, par la population exposée au début de la période. Il est habituellement exprimé pour 100000 personnes-années. Létalité : proportion de cas fatals liés à une maladie spécifique ou à des conditions particulières. Il est calculé en divisant le nombre de décès causés par la maladie pendant une certaine période de temps par le nombre de patients affectés par la maladie durant cette même période. Ménage : c'est l'ensemble d'individus vivants sous un même toit et partageant le même repas. Le ménage inclut la famille nucléaire et d'autres parents ou amis vivants sous le même toit. Milieu urbain : il désigne toute zone qui regroupe au moins 10 000 habitants et au moins une des infrastructures suivantes : bureau de poste et télécommunications, bureau de perception de recettes du trésor public, système d'adduction d'eau, électricité, centre de santé, établissement d'enseignement général avec deuxième cycle (collège et lycée). La liste des villes et des villages est établie et périodiquement mise à jour par les autorités administratives du Bénin. Mortalité : c'est le nombre de décès dans une population déterminée au cours d'une période donnée. Le taux annuel brut de mortalité est calculé en rapportant les décès enregistrés dans la population pendant une période donnée à l'effectif de cette population. Le dénominateur (effectif de la population) est un effectif moyen se définissant comme l'effectif au milieu de la période, ou comme la moyenne des effectifs en début et fin de période. Il est habituellement exprimé pour 1000, 10000 ou 100000 personnes-années. On peut calculer le taux brut de mortalité due à une maladie donnée ; le numérateur représente le nombre de décès dû à cette maladie pendant la période choisie. La mortalité peut également être étudiée en fonction de différentes variables. Les taux de mortalité calculés par sexe, âge, catégorie socio-professionnelle. sont appelés taux spécifiques ; la mortalité spécifique est le nombre décès dans un groupe de la population au cours d'une période donnée. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 218 Prévalence : nombre de cas d'une maladie, ou de tout autre problème de santé, dans une population définie à un moment donné. Registre : il est défini selon l'OMS au sens le plus large comme un fichier contenant pour chaque personne inscrite un ensemble de renseignements recueillis de manière systématique et complète pour servir à une fin déterminée à l'avance . Le registre de maladie est un enregistrement exhaustif et continu de tous les cas d'une zone géographique déterminée. Verre standard d'alcool : il correspond à 10 g d'alcool pur. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 219 Liste des tableaux Tableau 1 : Recommandations de l'OMS pour la prévention primaire individuelle des maladies cardiovasculaires (WHO 2007) . 45 Tableau 2 : Charge économique des MCV* . 59 Tableau 3 : Prévalence, incidence et mortalité des cardiopathies ischémiques (hors ASS) . 61 Tableau 4 : Épidémiologie des AVC dans le monde. 62 Tableau 5 : Quantité d'alcool par personne (en litre d'alcool pur, par an) et prévalence de la consommation excessive ponctuelle d'alcool chez les personnes de 17 ans et plus par région de l'OMS (WHO 2014) . 67 Tableau 6 : Prévalences et incidences des AVC selon des études récentes en ASS . 71 Tableau 7 : Liste des modèles de risque dérivant de FRAMINGHAM, adaptée de (ANAES 2004 ; FHS s. d. ) . 79 Tableau 8 : Populations d'étude du projet SCORE (Conroy, 2003 cité par ANAES, 2004) . 81 Tableau 9 : Populations incluses dans le projet WHO Monica (Tunstall-Pedoe et al. 1999) ayant produit des données sur les cardiopathies ischémiques . 83 Tableau 10 : Populations incluses dans le projet PURE (Teo et al. 2009). 84 Tableau 11 : Sociodemographic characteristic of Steps participants compared to the 25-64 years old population in Benin (Benin population from National Health statistic 2008) . 107 Tableau 12 : Behaviour's characteristics in 25-64 years population in Benin stratified by area of residence and gender (weighted prevalences from STEPS Benin 2008 sample) . 108 Tableau 13 : Means of anthropometrics and biological parameters in 25-64 year old . 109 Tableau 14 : Magnitude of cardiovascular risk factors among 25-64 year old population in Benin stratified by area of residence and gender (weighted prevalences from STEPS . 111 Tableau 15 : Association (adjusted for age group and gender) between cardiovascular risk factors and area of residence in Benin : multivariable logistic regression (data from STEPS Benin 2008) . 112 Tableau 16 : Liste des cohortes en population générale en ASS non incluses dans la revue 128 Tableau 17 : Caractéristiques des cohortes cardiovasculaires en ASS . 130 Tableau 18 : Méthodologie et résultats des cohortes cardiovasculaires en ASS. 133 Tableau 19 : Répartition des non-participants, phase I cohorte TAHES pilote, Bénin, Tanvè, Février 2015. 156 Tableau 20 : Caractéristiques sociodémographiques des participants, phase I de la cohorte pilote TAHES, Février 2015. 157 Tableau 21 : Prévalences des FDRCV, phase I de la cohorte pilote TAHES, Février 2015. 159 Tableau 22 : Prévalences des MCV, phase I de l'étude pilote TAHES, Février 2015 . 160 HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 220 Liste des figures Figure 1 : Flow chart of subjects included in Benin Steps survey and in the current analysis. 105 Figure 2 : Diagramme de flux de la sélection des cohortes prospectives cardiovasculaires en ASS . 127 HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 221 Liste des encadrés Encadré 1 : Définition des AVC des sociétés américaines de neurologie et d'AVC (Sacco, 2013) . 18 Encadré 2 : Définition de l'IDM (Authors/Task Force Members et al. 2015) . 27 Encadré 3 : Définition de l'insuffisance cardiaque selon la société européenne de cardiologie (McMurray et al. 2012) . 32 Encadré 4 : Brève présentation de l'étude Framingham (Framingham Heart Study [FHS], NHLBI Obesity Research - NHLBI, NIH 2014) . 78 HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 222 Liste des annexes Annexe 1 : Neuf cibles mondiales volontaires relatives aux MNT à atteindre d'ici 2025 (WHO 2014) . 191 Annexe 2 : Questionnaire de l'angine de poitrine, de l'IDM et de l'AOMI (Rose et al. 1977) . 192 Annexe 3 : Recommandations pour un régime sain (Perk et al. 2012). 193 Annexe 4 : Définition du syndrome métabolique (Alberti et al. 2009) . 194 Annexe 5 : Année de vie ajustée sur l'incapacité (DALYs) et cardiopathies ischémiques (Moran et al. 2014) . 195 Annexe 6 : Prévalences et taux de mortalité attribuable aux FDRCV dans certains pays par régions 1990-2010 (Base mondiale de données citée par Barquera et al. 2015) . 196 Annexe 7 : Prévalences des FDR comportementaux et FDRCV biologiques classiques selon les études STEPS (Mensah 2008) . 197 Annexe 8 : Table de risque SCORE pour pays à incidence élevée de MCV. 198 Annexe 9 : Table de risque SCORE pour pays à incidence faible de MCV . 199 Annexe 10 : Tableau des autres études de cohortes et modèles de risque cardiovasculaire (ANAES 2004) . 200 Annexe 11 : Situation géographique de la commune d'Agbangnizoun, Bénin . 201 Annexe 12 : Infrastructures de la commune d'Agbanyizoun, Bénin . 202 Annexe 13 : Définitions et mesures des FDRCV classiques . 203 Annexe 14 : Budget cohorte TAHES (11080 sujets, suivi 4 ans, Tanvè, Bénin) . 204 Annexe 15 : O util de recueil, formulaires, phase I cohorte TAHES pilote, Tanvè, Bénin . 205 Annexe 16 : Schéma de la surveillance des évènements, cohorte TAHES . 216 HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 223 HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 224 Table des matières Remerciements - 3 Sommaire - 5 Sigles, acronymes et abréviations - 6 Acronyms - 8 Introduction - 9 Problématique-12 Partie I : Revue de littérature -16 1. Athérosclérose -16 2. Maladies cardiovasculaires : Définitions, causes, diagnostic et traitement -17 2. 1. AVC -17 2. 2. Cardiopathies ischémiques -23 2. 3. Insuffisance cardiaque de l'adulte -31 2. 4. L'Artériopathie Oblitérante des Membres inférieurs (AOMI) -37 3. Prévention des MCV -44 3. 1. Définitions -44 3. 2. Recommandations OMS pour la prévention primaire des MCV -44 4. Les FDRCV -45 4. 1. Définition du mot risque -45 4. 2. FDR : définition -46 4. 3. Définition et classification des FDRCV-47 5. Épidémiologie des MCV et des FDRCV dans le monde-57 5. 1. Transition épidémiologique -57 5. 2. Épidémiologie des MCV dans le monde -58 5. 3. Épidémiologie des FDRCV dans le monde -65 6. Épidémiologie des MCV et des FDRCV en ASS -70 6. 1. Épidémiologie des MCV en ASS -70 6. 2. Épidémiologie des FDRCV en ASS -75 7. Le RCV global -76 HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 225 7. 1. Définition -76 7. 2. Modèles de RCV -77 7. 3. Autres études épidémiologiques sur les maladies cardiovasculaires -82 7. 4. Analyse des modèles de RCV -85 Partie II : Objectifs et cadre -88 1. Objectifs -88 2. Cadre -89 2. 1. Afrique subsaharienne -89 2. 2. Bénin -90 2. 3. Villages Tanvè et Dékanmè -93 Partie III : Nos travaux -95 1. Epidémiologie des FDRCV à partir de l'enquête STEPS Bénin 2008-95 1. 1. Résumé -95 1. 2. Article -97 1. 3. Apport personnel - 121 2. Revue systématique des cohortes cardiovasculaires en ASS - 122 2. 1. Rappel du contexte - 122 2. 2. Objectifs- 123 2. 3. Méthode - 123 2. 4. Résultats - 126 2. 5. Article - 135 3. Projet TAHES- 136 3. 1. Rappel du contexte du projet TAHES - 136 3. 2. Objectif - 136 3. 3. Méthode - 136 3. 4. Gestion des données - 145 3. 5. Analyse des données - 146 3. 6. Ethique / Autorisations administratives - 147 3. 7. Pilotage - 148 3. 8. Budget - 149 HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 226 4. Cohorte Pilote TAHES - 150 4. 1. Rappel du contexte - 150 4. 2. Objectifs- 150 4. 3. Critères de jugement - 150 4. 4. Méthode - 150 4. 5. Résultats - 156 4. 6. Article - 161 Partie IV : Synthèse et discussion - 162 1. Epidémiologie des FDRCV au Bénin à partir des données de l'étude STEPS - 162 2. Cohorte cardiovasculaire en ASS - 163 3. Cohorte TAHES et faisabilité - 163 Conclusion - 166 Références - 167 Annexes - 191 Glossaire - 217 Liste des tableaux - 220 Liste des figures - 221 Liste des encadrés - 222 Liste des annexes- 223 Résumé - 228 Abstract - 232 HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 227 Résumé On assiste à un phénomène de transition épidémiologique dans les zones tropicales avec l'émergence des affections cardiovasculaires induites par l'athérosclérose. Dans la plupart des cas les ressources médicales disponibles pour la prise en charge de ces populations sont réduites. Par ailleurs, les outils dont nous disposons pour identifier les sujets à risque de développer ces affections ont été établis sur des populations occidentales et avec des moyens parfois difficilement accessibles en zone tropicale. Ils sont basés sur de larges études de cohortes dans des populations occidentales. Cependant aucune étude de cohorte n'a été menée en Afrique subsaharienne (ASS) pour les évaluer. Il est donc nécessaire de mettre à la disposition des populations tropicales notamment d'ASS, des outils simples et adaptés pour identifier les personnes à risque d'affection cardiovasculaire. L'épidémiologie des maladies cardiovasculaires, de leurs facteurs et marqueurs de risque devrait être mieux documentée en ASS pour orienter les mesures de prévention. L'objectif de cette thèse était de contribuer à une meilleure connaissance de l'épidémiologie des facteurs de risque cardiovasculaire (y compris ceux cérébrovasculaires) en population générale en ASS, en particulier au Bénin. Plusieurs travaux ont été réalisés. Une analyse des prévalences des facteurs de risque cardiovasculaire en population générale au Bénin a été menée à partir de la base de données de l'enquête STEPS 2008. Une revue systématique des cohortes cardiovasculaires conduites en population générale en ASS a été réalisée. Une cohorte pilote sur les maladies cardiovasculaires a été mise en place en milieu rural. La première étude était rétrospective. Elle était basée sur les données de l'enquête nationale de surveillance des facteurs de risque de maladies non transmissibles au Bénin en 2008, selon l'approche Stepwise de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). Le recrutement avait porté sur 6904 personnes âgées de 25 à 64 ans et avait été fondé sur un sondage aléatoire à cinq degrés au sein des ménages. Des données sociodémographiques, des antécédents médicaux et des habitudes de vie avaient été HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 228 recueillis (STEP1). Des mesures anthropométriques et de la pression artérielle avaient été réalisées (STEP 2). Les taux capillaires de glycémie et de cholestérol total à jeun avaient été mesurés auprès des deux tiers de l'échantillon choisis de façon aléatoire. Un nombre de 6762 observations a été inclus dans notre travail dont 4491 en milieu rural. L'hypertension artérielle était plus fréquente en milieu urbain qu'en milieu rural, 29, 9% (95% intervalle de confiance ou IC 95% [27, 4-32, 5]) et 27, 5% (IC 95% [25, 6- 29, 5]) respectivement, p 0, 001 (p-value ajustée sur l'âge et le sexe). La prévalence de l'obésité était plus élevée en milieu urbain comparativement au milieu rural, 16, 4% (IC95% [14, 4-18, 4]) et 5, 9% (IC95% [5, 1-6, 7]) respectivement, p La prévalence du diabète était plus élevée en milieu urbain comparativement au milieu rural, 3, 3% (IC 95% [2, 1- 4, 5]) et 1, 8% (IC 95% [1, 2-2, 4]) respectivement, p 0, 004. En revanche, la prévalence du tabagisme était significativement plus élevée en milieu rural comparativement au milieu urbain, 9, 3% (IC 95% [8, 1-10, 4]) et 4, 3% (IC 95% [3, 1- 5, 6]) respectivement, p La revue systématique avait pour objectif de faire le bilan des cohortes cardiovasculaires prospectives conduites en population générale en ASS. Les objectifs spécifiques étaient de décrire les méthodes d'étude, les données d'incidence et de mortalité rapportées par celles-ci. Une recherche bibliographique a été réalisée dans plusieurs bases d'articles (PubMed, Science direct, Base de données de santé publique, International journal of epidemiology, Africa journal online et Bibliothèque virtuelle de neurologie africaine). Un total de 1078 références a été obtenu. Au terme des étapes de sélection, dix-sept publications pertinentes relatives à onze études de cohortes ont été retenues. Les populations d'étude étaient variables et les méthodes utilisées étaient peu comparables. Les tailles de populations variaient entre 218 et 2010. Les durées de suivi étaient courtes (< 5 ans) dans la plupart des cas. Quelques critères en faveur de la faisabilité de cohortes plus larges étaient retrouvés dans plusieurs études : le taux de participation lors de l'évaluation initiale supérieur à 50% allant jusqu'à 95% et la proportion de personnes suivies à terme supérieure à 50%. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 229 Le projet TAHES (Tanvè health study) est la constitution d'une large cohorte sur les maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires d'environ 11000 personnes en milieu rural au Bénin. Une étude pilote a été mise en place dans les localités rurales de Tanvè et Dékanmè au Bénin. L'objectif est de tester la faisabilité du projet TAHES. Elle porte sur 1195 personnes avec un suivi de 2 ans. Une enquête STEPS a été réalisée auprès des participants à la phase initiale en février 2015. La population source était composée de l'ensemble des adultes de 25 ans et plus et résidant depuis au moins 6 mois dans la zone d'étude. Le suivi de la cohorte pilote est en cours. Une surveillance continue des décès et des maladies cardiovasculaires (accidents vasculaires cérébraux, insuffisance cardiaque, amputations de membres d'origine vasculaire, infarctus du myocarde) a été réalisée et se poursuit à travers un réseau hospitalier et communautaire. Une réévaluation des participants, identique à la phase initiale, sera conduite à 12 et à 24 mois. Un nombre de 1195 personnes a été évalué sur un total de 1308 personnes éligibles soit un taux de participation de 91, 4%. L'âge moyen était de 44, 5 17, 6 ans chez les hommes et de 42, 8 16, 1 chez les femmes. On notait une prédominance féminine (65, 5%). Plus de la moitié des personnes enquêtées (66, 4%) n'avait aucun niveau d'instruction. Les commerçants (41, 9%), les artisans (22, 3%) et les paysans (20, 1%) étaient les catégories professionnelles les plus représentées. La prévalence des fumeurs quotidiens de cigarettes était de 3, 8%. Près d'un dixième des participants (8, 1%) ont déclaré qu'ils consommaient de l'alcool au moins 4 jours par semaine ; près du quart d'entre eux (24, 5%) avaient une obésité soit globale (IMC 30kg/m) soit abdominale (critères OMS : tour de taille 88cm chez la femme et 102 cm chez l'homme). La prévalence de l'hypertension artérielle (pression artérielle 140/90 mmHg ou la prise d'une médication contre l'hypertension artérielle) était de 25, 5%. La prévalence du diabète (glycémie capillaire à jeun élevée 1, 1g/l ou la prise d'une médication contre le diabète) était de 3, 5%. La prévalence de l'angine de poitrine (questionnaire OMS) était de 2, 7% ; celle de la claudication intermittente était de 2, 0%. La prévalence de l'insuffisance cardiaque était de 0, 9% et celle de l'AVC avec séquelles était de 3/1000. HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 230 Un total de 10 décès a été enregistré au sein de la cohorte sur une période de 8 mois soit un taux brut de mortalité estimé à 12, 5/1000 personnes-années. La totalité de ces décès était extrahospitalière. Aucun cas incident de MCV n'a été enregistré. Certains critères de jugement de la faisabilité du projet TAHES ont été évalués : le taux de réponse (91, 4%), la qualité du recueil de données à la phase initiale (100% de dossiers exploitables) et la fonctionnalité des réseaux de surveillance des évènements ciblés . Les travaux montrent des fréquences relativement élevées de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires au Bénin, confirmant ainsi la transition épidémiologique. Ils fournissent des informations pour la mise en place d'interventions adaptées pour la prévention cardiovasculaire au Bénin, applicable à d'autres pays d'ASS. Par ailleurs, ils montrent la rareté des études de cohortes sur les maladies cardiovasculaires en ASS. Ils confortent l'idée de la faisabilité d'une large cohorte cardiovasculaire en population générale au Bénin. La suite des investigations permettra de confirmer cette hypothèse et peut fournir plus de données sur les incidences et la mortalité des affections cardio et cérébrovasculaires ainsi que l'importance de leurs facteurs de risque. Mots clés : Épidémiologie - Facteurs de risque cardiovasculaire - Cohorte - Population tropicale - TAHES pilote - Benin HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 231 Abstract Title : Epidemiology of cardiovascular diseases risk factors in Tropical area - case of Benin An epidemiological transition is observed in the tropical area with the growing of cardiovascular atherosclerosis diseases. In most of the cases available medical care resources for these populations are reduced. Besides, risk prediction charts of these affections were established on western populations and sometimes are not adapted in tropical area. They are based on large cohort studies in western populations. However no cohort study was led in Sub-Saharan Africa (SSA) to evaluate them. It appears mandatory to establish a simple and adapted scale to identify the subjects at high risk of major cardiovascular event in tropical populations. The epidemiology of cardiovascular diseases (including those cerebrovascular) and their risk factors should be better documented in SSA to direct prevention measures. The objective of this thesis was to contribute to a better knowledge of the epidemiology of cardiovascular risk factors in tropical area, particularly in Benin. We realized three researches. An analysis of prevalence of cardiovascular risk factors in general population was led from the Benin STEPS survey. A systematic review of prospective cohort studies in SSA focused on cardiovascular diseases or cardiovascular risk factors was conducted. A pilot community-based cohort in a rural area of Benin was implemented. The first study was retrospective. It was based on data of the national STEPS survey on non-communicable diseases risk factors in Benin. The survey was conducted in 2008 according to the WHO Stepwise approach. A total of 6904 subjects from 25 to 64 years old was recruited within households. The recruitment was based on five degrees random sampling. Sociodemographic data, medical histories and behaviour data were collected (STEP1). Height, weight, waist circumference, blood pressure and pulse were measured (STEP 2). Fasting blood glucose and total cholesterol were taken for two third of the sample randomly selected. A number of 6762 was included in our analysis (4491 were in rural areas). Prevalence of high blood pressure was higher in urban areas than in rural HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 232 areas, 29. 9 % (95% confidence interval or CI 95% : 27. 4, 32. 5) and 27. 5% (CI 95% : 25. 6, 29. 5) respectively, p 0. 001 (p-value or p adjusted to age and sex). Prevalence of obesity was higher in urban areas than in rural areas 16. 4 % (CI 95% : 14. 4, 18. 4) and 5. 9% (CI 95% : 5. 1, 6. 7) respectively, p 0. 001. Prevalence of diabetes was higher in urban areas than in rural areas, 3. 3% (CI 95% : 2. 1, 4. 5) and 1. 8 % (CI 95% : 1. 2, 2. 4) respectively, p 0. 004. Conversely, prevalence of daily smoking was significantly higher in rural areas compared with urban areas, 9. 3 % (CI 95% : 8. 1, 10. 4) and 4. 3 % (CI 95% : 3. 1, 5. 6) respectively, p The objective of review was to describe the methodologies and the results (incidence and mortality of cardiovascular diseases) of prospective and community-based cardiovascular cohort studies in SSA. A bibliographical research was realized in several bases of articles (PubMed, Science Direct, public health database BDSP, International journal of epidemiology, Africa Journal Online and electronic library of institute of tropical neuroepidemiology and neurology of Limoges). A total of 1078 references was obtained. At the end of selection steps, seventeen (17) relevant publications relative to eleven (11) studies were retained. The studies were heterogeneous. Populations and methodologies were differents. The sizes of studies varied between 218 and 2010. The durations of follow-up were short (< 5 years) in most of the studies. Some criteria showed good perspectives for large cohort's feasibility : the participation rates during the baseline evaluations (> 50%) and the proportion of follow-up (> 50%) in several studies. TAHES project (Tanvè health study) is the constitution of a large cohort on cardiovascular and cerebrovascular diseases, about 11000 individuals in a rural area in Benin. A pilot study was implemented in the villages Tanvè and Dékanmè in Benin. The objective is to test the feasibility of TAHES project. It concerns 1195 people with a follow-up of 2 years. The population source consisted of all adults of aged 25 years old or above, living for at least 6 months in the area of study. First evaluation was conducted in February 2015, using a standardized tool adapted from WHO STEPS instrument. Follow-up is ongoing. A surveillance of deaths and major cardiovascular diseases (stroke, acute heart failure, lower limbs amputations of vascular origin and HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 233 myocardial infarction) started and continues through hospital and community network. The evaluation will be repeated at 12 and 24 months. A number of 1195 participants was included in the baseline survey among 1308 eligible people. We noted a feminine ascendancy (65. 5%) in the cohort. The average age ( standard deviation) was 44. 5 ( 17. 6) years old among men and 42. 8 ( 16. 1) year old among women. More than half investigated people (66. 4%) had no academic level. Sellers (41. 9%), manual workers (22. 3%) and farmers (20. 1%) were the most represented professional categories. Prevalence of daily smoking was 3. 8%. Near a tenth of the participants (8. 1%) declared that they consumed alcohol at least 4 days a week. Near the quarter (24. 5%) had either global obesity (IMC 30kg m) or abdominal (WHO criteria : waist measurement 88cm in woman and 102 cm in man). Prevalence of high blood pressure (blood pressure 140/90 mmHg or taking of a medication against high blood pressure) was 25. 5%. Prevalence of raised fasting blood glucose (capillary blood glucose 1. 1g/l or taking of a medication against diabetes) was 3. 5%. Prevalence of angina pectoris was 2. 7%. Prevalence of intermittent claudication was 2. 0%. Prevalence of heart failure was 0. 9% and prevalence of stroke survivors with motor impairment was 3/1000. Crude mortality rate was 12. 5/1000 per population per year. All of these deaths were occurred in community. Feasibility criteria estimated from preliminary results were : the participation rate during baseline evaluation (91. 4%), the quality of data collection during baseline evaluation (100% were included in our analysis) and the functionality of event's surveillance network. These data show high frequencies of several cardiovascular risk factors in Benin, so confirming the epidemiological transition. They could direct target interventions for cardiovascular diseases prevention in Benin and in SSA. They underline the rarity of cardiovascular cohort studies in ASS. Besides, they support the hypothesis of cardiovascular cohort feasibility in general population in Benin. Further investigations will allow to confirming this hypothesis and can supply more data on the incidences and mortality of cardiovascular and cerebrovascular diseases. Key Words : Epidemiology - Cardiovascular Risk Factors - Cohort study - Tropical area - TAHES pilot - Benin HOUEHANOU SONOU Yessito Corine N. | Thèse de doctorat Epidémiologie | Universités de Limoges et d'Abomey-Calavi | 2015 234 Résumé On assiste à un phénomène de transition épidémiologique dans les zones tropicales avec l'émergence des affections cardiovasculaires induites par l'athérosclérose. L'objectif de cette thèse était de contribuer à une meilleure connaissance de l'épidémiologie des facteurs de risque cardiovasculaire en population tropicale, en particulier au Bénin. Une analyse des prévalences des facteurs de risque cardiovasculaire en population générale au Bénin a été menée à partir de la base de données de l'enquête nationale STEPS. Une revue systématique des cohortes cardiovasculaires conduites en population générale en Afrique subsaharienne (ASS) a été réalisée. La méthodologie de la cohorte TAHES (Tanvè health study) a été élaborée ; une étude pilote a été mise en place. Les travaux montrent des fréquences relativement élevées de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire au Bénin et des différences suivant les milieux de résidence. Par ailleurs, ils soulignent la rareté des études de cohortes sur les maladies cardiovasculaires en ASS. Les résultats préliminaires de la cohorte TAHES pilote confortent l'idée de la faisabilité d'une étude plus large. Mots clés : Epidémiologie - Facteurs de risque cardiovasculaire - Cohorte - Population tropicale - TAHES pilote - Benin Epidemiology of cardiovascular risk factors in tropical area case of Benin Abstract An epidemiological transition is observed in tropical areas with the growing of cardiovascular atherosclerosis diseases. The objective of this thesis was to contribute to a better knowledge of the epidemiology of cardiovascular risk factors in tropical area, particularly in Benin. An analysis of prevalence of cardiovascular risk factors in general population was led from Benin national STEPS survey. A systematic review of cardiovascular prospective cohort studies in sub-Saharan Africa (SSA) was conducted. Methodology of TAHES (Tanvè health study) cohort was described ; a pilot study was implemented. These data show high frequencies of several cardiovascular risk factors in Benin ; differences between urban and rural areas were observed. They underline the rarity of cardiovascular cohort studies in ASS. Besides, they support the hypothesis of cardiovascular cohort feasibility in general population in Benin. Key Words : Epidemiology - Cardiovascular risk factors - Cohort study - Tropical area - TAHES pilot - Benin | HAL | Scientific |
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