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Trouble congénital de la déglutition révélateur d'une atteinte du tronc cérébral. 12 observations avec étude neurophysiologique | WMT16 | Scientific |
ris Nespo 130 microgrammes solution injectable en stylo prérempli (SureClick) Nespo 150 microgrammes solution injectable en stylo prérempli (SureClick) Nespo 300 microgrammes solution injectable en stylo prérempli (SureClick) | EMEA_V3 | Medicinal |
Le problème du transport des poliomyélitiques en phase aigu | WMT16 | Scientific |
Milieu pour l'identification présomptive rapide des entérobactéries, des Aeromonas et des vibrions | WMT16 | Scientific |
Discussion sur les tumeurs du grêle ; polyadénomatose jéjunale invaginante | WMT16 | Scientific |
L'équipe de médecine du travail face à l'épilepsie | WMT16 | Scientific |
Utilisation d'un réactif unique pour le dosage enzymatique de l'urée sanguine et urinaire | WMT16 | Scientific |
Le personnel dont le recrutement a été ajourné en 1998 pour des raisons financières a été recruté en 1999, avec un total de 41 personnes supplémentaires engagées. | EMEA_V3 | Medicinal |
Le respirateur Babylog 1 | WMT16 | Scientific |
47 6. 3 Durée de conservation | EMEA_V3 | Medicinal |
Analyse du parcours de santé au cours des maladies neurologiques handicapantes et évolutives | WMT16 | Scientific |
Un traitement conservatoire de l' insuffisance rénale devra être maintenu durant celui par la somatropine. | EMEA_V3 | Medicinal |
Le complexe hypothalamo-hypophysaire des parasseux (Choloepus hoffmanni pet. et Bradypus tridactylus L. ) | WMT16 | Scientific |
Circovac Emulsion et suspension pour émulsion injectable pour porcins. | EMEA_V3 | Medicinal |
10 x 120 doses (usage hospitalier uniquement). | EMEA_V3 | Medicinal |
Injection intrathécale continue de baclofène en cas de tétanos généralisé. Une alternative thérapeutique | WMT16 | Scientific |
Les patients souffrant de dépression doivent être traités pendant au moins six mois, pour s' assurer qu' ils n' ont plus de symptômes. | EMEA_V3 | Medicinal |
Classification des syndromes coronaires aigus | WMT16 | Scientific |
Atrophie villositaire incomplète de l'intestin grêle. Etude histologique par biopsies étagées, mensurations de muqueuse. Corrélations anatomo-cliniques et biologiques | WMT16 | Scientific |
NETDOSE 12 mg/18 mg/ml, solution pour lavage ophtalmique en récipient unidose - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 12/07/2017 NETDOSE 12 mg/18 mg/ml, solution pour lavage ophtalmique en récipient unidose Acide borique . 18 mg Pour 1 ml de solution Pour la liste complète des excipients, . Voie locale. EN LAVAGE OCULAIRE. 1 à 3 lavages oculaires par jour. Mode d'administration Les lavages se font de façon directe par jet en retournant le récipient-unidose et en appuyant légèrement sur celui-ci, en prenant garde de ne pas mettre en contact le récipient-unidose avec la surface de l'œil et en essuyant l'excédent avec une compresse ou du coton hydrophile. Utiliser le récipient-unidose immédiatement après ouverture et le jeter après usage. Le récipient-unidose peut être utilisé pour le traitement des deux yeux. Ne pas réutiliser un récipient-unidose entamé. Ne pas injecter, ne pas avaler. Ce produit ne contient pas de conservateur. En raison du risque de rapide contamination bactérienne, un récipient-unidose entamé ne doit jamais être réutilisé pour les administrations ultérieures. Jeter le récipient-unidose immédiatement après utilisation. Précautions d'emploi En cas de traitement concomitant par un collyre, il convient d'attendre 15 minutes avant son instillation. A utiliser avec prudence chez la femme enceinte ou qui allaite, faute de données cliniques exploitables. Une gêne visuelle passagère peut être ressentie après instillation de la solution. Dans ce cas, il est conseillé de ne pas conduire ou d'utiliser de machines jusqu'au retour de la vision normale. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : En cas d'irritation, rincer au sérum physiologique stérile. ( ) Récipient unidose de 10 ml : 36 mois. : le récipient unidose doit être utilisé immédiatement. Ne pas réutiliser un récipient unidose déjà entamé. Après usage, le récipient unidose doit être jeté. Botes de 10, 20, 30 et 100 récipients unidose. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. Pas d'exigences particulières pour l'élimination. 2405 ROUTE DES DOLINES DRAKKAR 2 BAT D 06560 VALBONNE 34009 419 866 0 4 : 5 ml en récipient unidose (PEBD). Bote de 20. 34009 419 867 7 2 : 5 ml en récipient unidose (PEBD). Bote de 30. 34009 419 868 3 3 : 10 ml en récipient unidose (PEBD). Bote de 10. 34009 419 870 8 3 : 10 ml en récipient unidose (PEBD). Bote de 20. 34009 419 871 4 4 : 10 ml en récipient unidose (PEBD). Bote de 30. 34009 580 484 9 4 : 5 ml en récipient unidose (PEBD). Bote de 100. 34009 580 485 5 5 : 10 ml en récipient unidose (PEBD). Bote de 100. Sans objet. Médicament non soumis à prescription médicale. | BDPM | Medicinal |
Nécrose morphogène et phagocytose étudiées dans le pied de l'embryon de poulet par la microscopie électronique à balayage | WMT16 | Scientific |
Docétaxel Winthrop en association à la doxorubicine | EMEA_V3 | Medicinal |
La fibrotuboscopie ampullaire | WMT16 | Scientific |
CHAPITRE 2 MEDICAMENTS A USAGE HUMAIN 2. 1 Évaluation initiale 2. 2 Activités après autorisation 2. 3 Activités de pharmacovigilance et de maintenance 2. 4 Conseil scientifique 2. 5 Arbitrages et saisines communautaires 2. 6 Services spéciaux 2. 7 Activités internationales 2. 8 Médicaments orphelins 2. 9 Groupes de travail et groupes ad hoc du CPMP et COMP 2. 10 Groupe de facilitation de la reconnaissance mutuelle CHAPITRE 3 MEDICAMENTS A USAGE VETERINAIRE 3. 1 Évaluation initiale 3. 2 Établissement de limites maximales de résidus pour les anciennes substances 3. 3 Activités après autorisation 3. 4 Activités de pharmacovigilance et de maintenance 3. 5 Conseil scientifique 3. 6 Arbitrages et saisines communautaires 3. 7 Parties intéressées 3. 8 Activités internationales 3. 9 Groupes de travail et groupes ad hoc 3. 10 Groupe de facilitation de la reconnaissance mutuelle pour les médicaments à usage vétérinaire CHAPITRE 4 INSPECTIONS CHAPITRE 5 ADMINISTRATION ET ACTIVITES DE SOUTIEN 5. 1 Administration 5. 2 Gestion des documents et des publications 5. 3 Gestion des réunions et conférences 5. 4 Gestion de projets 5. 5 Technologies de l'information ANNEXES Annexe 1 Tableau des effectifs de l'EMEA 2000 2002 Annexe 2 Résumés des budgets de l'EMEA 2000 2002 Annexe 3 Lignes directrices de l'EMEA pour 2002 Annexe 4 Points de contact de l'EMEA Annexe 5 Profils des personnalités de l' EMEA | EMEA_V3 | Medicinal |
Les anti-inflammatoires non steroidiens en pediatrie. (Deuxième partie) | WMT16 | Scientific |
Introduction Les besoins en matière d'information ont beaucoup évolué ces dernières années et ont rendu nécessaire le partage des données entre systèmes d'information Le partage des données n'est certes pas une idée nouvelle mais s'est démultiplié et complexifié avec l'avènement de l'Internet Parallèlement, les recherches axées sur le développement de systèmes d'information coopératifs (SIC), i. e systèmes permettant de résoudre les conflits qui apparaissent au niveau de la représentation hétérogène de l'information, se sont accrues Cet article présente un système de patterns visant à faciliter le développement des SIC Un pattern décrit les abstractions utilisées par des experts concepteurs ou programmeurs et apporte ainsi des solutions dans diverses phases du développement d'une application Notre objectif est de faciliter la construction des modèles d'analyse, d'architecture et de conception du SIC à développer et faciliter son implantation par réutilisation de composants de type pattern Les patterns conçus procurent, contrairement à un unique modèle conceptuel ou architectural, une documentation et un conseil permettant d'adapter les fragments de modèles qu'ils contiennent La section suivante explicite le concept de système d'information coopératif et justifie l'utilisation de patterns pour faciliter leur développement La notion de pattern est plus précisément présentée en section 3 La section 4 développe le système de patterns conçu Enfin, les sections 5 et 6 présentent respectivement l'expérimentation des patterns que nous avons proposés et les principaux travaux du domaine Les systèmes d'information coopératifs (SIC) Définition et typologie des systèmes d'information coopératifs Un système d'information coopératif peut être défini comme un ensemble de composants plus ou moins autonomes, souvent préexistants qui travaillent de manière synergique en échangeant information, expertise et en coordonnant leurs activités Dans le cadre de la coopération de sources d'information hétérogènes, un SIC vise, plus précisément, à permettre l'utilisation conjointe de ces sources et résoudre les différents conflits inhérents Ces conflits peuvent être classés en trois catégories : les conflits techniques (conflits dus à l'hétérogénéité des plates-formes, i. e des systèmes d'exploitation et des systèmes matériels, sur lesquelles sont situés les systèmes d'information participants), les conflits structurels (différence de modèles de données, de langages de requêtes ou de représentation des informations entre composants coopérants) et les conflits sémantiques (i. e conflits de domaine de définition, conflits dans la signification ou l'interprétation d'une même donnée), ces derniers étant les plus difficiles à résoudre La plupart des SIC existants -plus d'une centaine -peuvent être classés selon deux familles ou approches de coopération : l'approche fédérée et les approches à base de médiation L'approche fédérée (ex de SIC fédérés : MRDSM , , ) repose sur l'intégration Chaque SI exporte un schéma dans un modèle pivot, les différents schémas d'export étant alors intégrés dans un (ou plusieurs) schéma(s) fédéré(s) Un schéma fédéré permet ainsi un accès uniforme aux données partagées Cette approche assure la transparence de localisation des données mais limite les capacités du système à évoluer (évolutivité) et à intégrer un nombre conséquent de nouvelles sources d'information (scalabilité) En outre, elle ne permet généralement la résolution que de quelques types de conflits élémentaires (conflits structurels : conflits de modèles de données et/ou de langages d'interrogation) Les approches à base de médiation reposent sur deux composants, le médiateur et l'adaptateur Le médiateur simplifie, abstrait, réduit, combine et décrit les données Il est chargé des traitements permettant à l'utilisateur d'obtenir des informations extraites des systèmes d'information locaux et assure principalement la résolution des conflits sémantiques L'adaptateur fournit une interface d'accès homogène aux sources d'information et résout les conflits de modèles de données et de langages d'interrogation en présentant les données dans le modèle de médiation On distingue deux types de médiation : la médiation de schémas (ACSIS ), Tsimmis (Garcia-Molina et al. , 1997) qui construit au préalable une base d'informations prenant en compte les SI participants pour permettre au médiateur de faire son travail d'intégrateur et la médiation de contextes (InfoSleuth , DILEMMA (Jouanot, 2001) qui repose sur l'intégration dynamique des informations en fonction du contexte de l'application ou de l'utilisateur Ces deux approches assurent une bonne prise en compte de la scalabilité (capacité d'un SIC à gérer un nombre important de systèmes composants) ; l'évolutivité des systèmes composants (ajout/retrait d'un système d'information participant, modification d'un schéma, de l'implantation ou de la sémantique d'un composant) étant la propriété caractéristique des systèmes basés sur la médiation de contextes Les systèmes d'information coopératifs nécessitent d'être spécifiés et développés ; la notion d'ingénierie des SIC est présentée en section suivante Ingénierie des systèmes d'information coopératifs L'ingénierie des systèmes d'information coopératifs (de type sources d'information) est un domaine de recherche qui a trait au développement systématique de solutions interopérables pour les systèmes hétérogènes et autonomes comprenant à la fois des bases de données mais aussi d'autres types de sources d'information provenant de domaines d'application variés Elle vise ainsi à construire des solutions réutilisables dédiées à la coopération de sources d'information Pour , cette tâche d'ingénierie est délicate car elle repose sur une double complexité : (1) les SIC sont des systèmes très complexes à modéliser (connaissances) et (2) l'ingénierie de tels systèmes est elle-même complexe En outre, ils remarquent que leur ingénierie ne s'appuie pas, pour la plupart des cas, sur des techniques de réutilisation qui ont fait leur preuve (framework, pattern) et qui permettraient de faciliter celle-ci Il nous semble nécessaire d'utiliser des techniques de réutilisation éprouvées favorisant l'analyse, la conception et l'implémentation des SIC Nous proposons ainsi de concevoir et de réutiliser des patterns pour prendre en compte la complexité des SIC et de leur développement Le concept de pattern est présenté en section suivante Le concept de pattern Sur la base des travaux , les patterns ont été utilisés et adaptés à différents domaines d'application dont le génie logiciel et la conception de systèmes d'information Ils permettent la description d'éléments de solutions réutilisables ainsi que la capitalisation des connaissances et du savoir-faire Un pattern comporte typiquement la description d'une partie d'un système et la façon de la construire ; il décrit ainsi les abstractions utilisées par les experts concepteurs ou programmeurs Les patterns peuvent être spécifiés individuellement dans un catalogue ou définis dans une structure plus complexe et mieux formalisée que constituent les systèmes ou langages de patterns L'engouement pour les patterns a donné naissance à une littérature abondante dans laquelle différents types de patterns sont décrits avec une terminologie ne permettant pas toujours de percevoir les recouvrements entre les concepts ) ont pour but de faciliter et guider les étapes de la phase d'analyse Ils permettent d'obtenir un modèle conceptuel de qualité i. e évolutif et plus compréhensible et décrivent des structures génériques applicables et réutilisables Les patterns de conception ) donnent un nom, isolent et identifient les principes fondamentaux d'une structure générale pour en faire une ressource utile et réutilisable lors de la conception de systèmes Par exemple, lors de la conception d'un système orienté objet, un pattern de conception va décrire les classes et les instances intervenant dans la solution, leurs attributs, leurs rôles, les modalités de collaboration et la contribution de chaque élément décrit à l'obtention de la solution ciblée dans un contexte particulier Les patterns d'implantation, ou idiomes, sont des patterns de bas niveau qui permettent de définir les bonnes façons de programmer dans un langage particulier Ils sont liés aux technologies choisies par le programmeur Les patterns de domaine ) se différencient des patterns précédents par une approche par domaine d'application Ils sont principalement utilisés dans l'ingénierie de domaine : ils sont utiles pour construire un modèle d'analyse Fowler considère ainsi que les patterns de domaine doivent représenter la manière dont les gens abordent leur métier, indépendamment de tout système informatique Il leur associe également des patterns de support qui traitent des problèmes de construction de systèmes informatiques autour des patterns de domaine Ces patterns décrivent comment utiliser les patterns de domaine et comment les appliquer afin de les rendre concrets Nous présentons dans la section suivante les différents types de patterns dédiés à l'ingénierie des systèmes d'information coopératifs que nous avons spécifiés et donnons des exemples de tels patterns Patterns dédiés à l'ingénierie des systèmes d'information coopératifs Parmi les patterns dédiés à l'ingénierie des SIC conçus, figurent les patterns de coopération (section 4. 1) Ces patterns permettent d'élaborer, après réutilisation, l'ensemble des modèles du SIC à concevoir, à différents niveaux d'abstraction Ce sont des patterns de domaine, i. e portant sur un domaine spécifique, celui de la coopération de systèmes d'information Aux patterns de coopération s'ajoutent des patterns de support de coopération (section 4. 2) qui s'appliquent quel que soit le domaine d'application et traitent des problèmes de construction de systèmes informatiques à partir des patterns de coopération Ces patterns décrivent comment utiliser les patterns de coopération et comment les assembler afin d'obtenir l'architecture ciblée Patterns de coopération Les patterns de coopération sont des patterns de domaine 1 centrés sur les phases amont du processus de développement logiciel, i. e les phases d'analyse et de conception Adaptés à un domaine spécifique, nos patterns de coopération permettent ainsi de limiter le problème de la généricité et de l'abstraction excessives de la plupart des patterns d'analyse et de conception existants Ces patterns sont des collections de classes qui représentent des partitions bien définies (encapsulées, aux frontières claires) d'un domaine particulier Ils aident le concepteur à aborder les systèmes d'information coopératifs complexes d'une manière simple sans qu'il soit nécessaire d'en étudier les détails d'implantation Les patterns de coopération sont, d'une part, utilisés lors de la phase d'analyse et, d'autre part, lors de la phase de conception des SIC Patterns de coopération dédiés à l'analyse des SIC Les patterns de coopération dédiés à la phase d'analyse des SIC sont les patterns d'analyse de coopération Ils mettent en jeu les connaissances de domaine détenues par les concepteurs de SIC (i. e principalement les chercheurs du domaine de la coopération de systèmes d'information) Ils permettent de définir un vocabulaire commun propre au domaine de la coopération, classifient et organisent les connaissances du domaine afin de favoriser leur réutilisation Les patterns d'analyse de coopération identifient et spécifient les aspects fonctionnels du SIC, i. e les entités du SIC en termes de classes et de relations entre les classes et fournissent des fragments de modèle d'analyse (modèle de domaine) pour représenter les SIC Le concepteur du SIC pourra alors réaliser le modèle de son système en adaptant le fragment de modèle de domaine fourni dans la solution de chaque pattern L'ensemble des patterns d'analyse de coopération représente un modèle d'analyse global décrivant toutes -ou si ce n'est toutes, une grande partieles entités du SIC (structure) et leurs relations Les solutions des patterns d'analyse permettent ainsi de constituer le modèle d'analyse de tout SIC Six patterns d'analyse ont été conçus et forment un sous-système de patterns, appelé système de patterns d'analyse de coopération Le pattern Modélisation des types de conflit catégorise et précise les définitions des différents conflits usitées dans le système d'information coopératif à développer ; il permet également d'indiquer quels types de conflits seront traités Le pattern Modélisation des sources d'information gérées permet de représenter le modèle et le type des sources d'information (bases de données) prises en charge Le pattern Modélisation du référentiel de coopération représente le référentiel de coopération -modèle et type (i. e ontologie, schéma de médiation) -utilisé au sein du SIC Le pattern Modélisation des tâches de coopération effectuées par les agents (cf tableau 1) modélise les tâches de coopération que le SIC effectue ainsi que les agents (modules fonctionnels, individus) intervenant lors de ces tâches Le pattern Modélisation des tâches de coopération effectuées par les agents dans le cadre des approches à base de médiation de contextes et de médiation de schémas est un raffinement du pattern précédent dans le cadre de la conception d'un SIC de type médiation de schémas ou médiation de contextes Enfin, le pattern Modélisation des processus de coopération permet de représenter les processus de coopération, c'est-à-dire les regroupements ordonnés de tâches de coopération spécifiées dans le SIC Agent : assure la réalisation ou le contrôle d'une ou plusieurs tâches de coopération Un agent peut être un individu (ou acteur) du fait que certaines tâches de coopération peuvent nécessiter des interventions manuelles ou un module fonctionnel réalisant une ou plusieurs tâches de coopération Il peut avoir un ou plusieurs buts ou rôles dans un processus de coopération Acteur : individu (expert, utilisateur) intervenant dans une tâche coopérative Module fonctionnel : entité (conceptuelle) spécifiée dans le cadre d'un SIC réalisant une tâche de coopération Un module fonctionnel est caractérisé par un intitulé, une description et éventuellement sa représentation (agent artificiel, objet) Rôle : fonction, responsabilité, autorisation ou contrôle assigné à un agent pour l'exécution d'une ou plusieurs tâches de coopération Exemple d'utilisation Nom de l'exemple Tâches de coopération effectuées par les agents dans le cadre du SIC fédéré MRDSM Modèle Participants Utilisateur : acteur à l'origine de la saisie de la requête globale (ou requête multibase) soumise à la fédération et intervenant lors de la résolution des conflits Interface utilisateur : composant permettant la création de la requête globale à l'aide du langage de manipulation multibase dont la description est contenue dans le dictionnaire de la fédération Décomposeur multibase : détermine les bases de données composantes qui doivent être ouvertes, redirige les requêtes n'impliquant qu'une seule base vers les bases correspondantes, décompose la requête multibase en requêtes élémentaires qui seront adressées aux bases locales respectives et résout les conflits de nommage, de type de données et de type de valeurs Gestionnaire d'exécution : requiert et contrôle l'exécution de la requête élémentaire Saisie de la requête : tâche de création de la requête utilisateur soumise à la multibase Décomposition de la requête multibase : décomposition de la requête multibase (i. e. , concernant plusieurs bases de données) Niveau Système de gestion de la fédération (2 e niveau) : contient le module fonctionnel en charge de la résolution de la requête globale et du traitement de certains conflits structurels et sémantiques inhérents Il accède à la base de connaissances appelée dictionnaire de la fédération contenant la description globale de la fédération, les informations concernant l'interface du système fédéré, le ou les protocoles utilisés dans la coopération et les liens interbases Niveau Système de gestion de la fédération (2 e niveau) : contient le module fonctionnel en charge de la résolution de la requête globale et du traitement de certains conflits structurels et sémantiques inhérents Ce module contient trois sous-modules fonctionnels : l'interface utilisateur, le décomposeur multibase et le gestionnaire d'exécution L'interface utilisateur permet la création de la requête multibase à l'aide du langage de manipulation multibase dont la description est contenue dans le dictionnaire de la fédération (ou référentiel multibase) Le décomposeur multibase détermine les noms des bases de données composantes qui doivent être ouvertes (grâce au dictionnaire de la fédération), redirige les requêtes n'impliquant qu'une seule base vers les bases correspondantes, décompose la requête multibase en requêtes élémentaires qui seront adressées aux bases locales respectives et résout les conflits de nommage, de type de données et de type Le passage d'un modèle d'analyse à un modèle de conception nécessite la décomposition et l'enrichissement des entités métier, mises en exergue par les patterns d'analyse de coopération, pour aboutir aux traitements et entités informatiques associés ainsi que la mise en évidence des collaborations entre les entités informatiques du SIC Les patterns de conception de coopération décrivent les éléments conceptuels nécessaires à la mise en oeuvre d'un SIC et définissent les traitements informatiques associés Ils permettent ainsi, plus précisément, de compléter la description des entités d'analyse identifiées par les patterns d'analysenotamment en termes de comportement et de collaboration entre entités -et éventuellement de spécifier de nouvelles entités nécessaires à la conception du SIC Le modèle de conception du SIC est obtenu en adaptant les modèles fournis au sein des solutions de ces patterns Certains de nos patterns de conception spécifient des composants réutilisables, dans un langage normalisé, l'OMG Interface Definition Language (OMG IDL), et le savoir-faire associé, en utilisant la structure du pattern comme documentation de ces composants Le système de patterns de conception de coopération est constitué Solution Modèle Le diagramme de classes suivant permet de représenter la structure statique des interactions entre les agents et ressources du SIC Un diagramme de séquence permettant de spécifier les interactions entre des instances de classes peut également être utilisé pour décrire l'aspect chronologique Agent : participe à la réalisation ou au contrôle d'une ou plusieurs tâches de coopération Un agent peut être un individu (ou acteur) ou un module fonctionnel (ex : agent artificiel, objet) réalisant une ou plusieurs tâches de coopération Ressource : Une ressource qualifie toute entité qui peut être créée, transformée ou utilisée par une tâche de coopération Une ressource est soit une source d'information coopérante, soit un référentiel de coopération (ontologie, schéma de médiation) Composant : caractérise toute entité de type agent ou ressource du SIC intervenant dans des interactions Message : un message est constitué par le contenu des informations transmises Il est caractérisé par son libellé, son contenu (l'information transmise), son format (message KQML, par exemple), son type (synchrone, asynchrone) Protocole : un protocole est la spécification d'un dialogue impliquant des agents et des ressources Il permet d'organiser les séquences de messages échangés en de véritables conversations structurées Un protocole est caractérisé par son intitulé, sa description (règles), son alphabet (série de messages ordonnancée du protocole) et l'événement déclencheur (i. e déclenchant le protocole) Exemple d'utilisation Architecture du SIC fédéré MRDSM Modèle Le diagramme de séquence suivant modélise les interactions entre les composants du SIC MRDSM lors du traitement d'une requête multibase (le diagramme de classes résultant de l'adaptation du modèle précédent n'est pas présenté) Acteur Tableau 3 Le pattern de conception de coopération Interaction d'agents Patterns de support de coopération Le concept de pattern de support de coopération que nous proposons est très proche de celui de pattern de support défini par ) Nos patterns de support de coopération traitent des problèmes qui interviennent quand un système informatique doit être construit à partir des patterns de coopération Ils décrivent comment utiliser les patterns de coopération et comment les assembler afin d'obtenir l'architecture ciblée Nous avons spécifié deux types originaux de patterns de support de coopération, les patterns de support technique et les patterns de support d'utilisation Patterns de support technique Les patterns de support technique sont des patterns qui décrivent comment construire une application à partir des patterns de conception Ces patterns s'utilisent lors des phases de conception (en fin de phase) et d'implantation des SIC Ainsi, ce sont soit des patterns dédiés à l'implémentation des entités spécifiées dans les patterns de conception de coopération soit des patterns dédiés à leur implantation Les patterns de support technique dédiés à l'implémentation sont, généralement, des patterns de conception spécifiques à un paradigme (objet, agent artificiel) Dans le cas, par exemple, d'un SIC spécifiant des agents artificiels en charge de la réalisation des traitements coopératifs, ces patterns vont permettre de construire un système multi-agent, de spécifier les interactions entre les agents (spécification des modèles de coopération ou collaboration) D'autres patterns, explicitant par exemple les communications (synchrone, asynchrone) entre objets, peuvent être utilisés en fonction des paradigmes inhérents au SIC Les patterns de support technique dédiés à l'implantation sont spécifiques aux plates-formes d'exécution ou aux langages de programmation Ces patterns peuvent être des patterns de conception, mais sont la plupart du temps des idiomes (idiomes Java, idiomes CORBA) Ils permettent notamment de générer et d'assembler les composants spécifiés dans certains patterns de conception de coopération dans l'environnement technique souhaité afin de construire une micro-architecture (i. e. , un ensemble de composants logiciels) destinée à faciliter la création de processus coopératifs entre sources d'information Ces patterns sont fonction de l'environnement de développement choisi par le développeur d'applications Nous avons conçu deux patterns de support technique spécifiques assurant la transformation des modèles de conception, intégrés dans les patterns de conception de coopération et indépendants des plates-formes en des modèles dépendants des plates-formes techniques Notre démarche est ainsi compatible avec la spécification Model Driven Architecture (MDA) de l'Object Management Group (OMG) basée sur la séparation des modèles de conception (spécifiés dans nos patterns de conception) indépendants des plates-formes techniques, des modèles d'implantation dépendants des systèmes d'exécution ciblés Le rôle du concepteur devient alors celui d'un architecte de systèmes complexes ayant à sa disposition des composants standardisés dont l'implémentation est possible dans plusieurs environnements d'exécution, ainsi que des schémas génériques d'organisation et de documentation de ces composants, les patterns L'ensemble des patterns de support technique forme un sous-système de patterns, appelé système de patterns de support technique Ce système intègre de nombreux patterns existants (patterns agents , patterns d'ontologie ), ainsi que deux patterns originaux que nous avons conçus (présentés dans ) : Démarche de transformation de modèle et Traduction des interfaces spécifiées en OMG IDL vers Microsoft IDL Patterns de support d'utilisation Chaque pattern de coopération et de support technique ne donnant qu'une vision atomique des éléments réutilisables, le concepteur n'aura pas de vision globale de la collection et ne saura pas non plus comment se guider à travers cet ensemble Les patterns de support d'utilisation décrivent l'utilisation d'un système de patterns Un pattern de support d'utilisation explicite la séquence de patterns devant être appliquée pour résoudre un problème Ce dernier est défini au sein des rubriques liées à la description du problème et du contexte et la solution du pattern présente, sous la forme d'un diagramme d'activités, la séquence de patterns à appliquer pour résoudre ce problème Ainsi, lors de l'utilisation d'un système de patterns, les utilisateurs traversent les différents chemins de ce diagramme d'activités dont les graphes représentent les patterns à appliquer, en choisissant à chaque fois un chemin spécifique au sous-problème à résoudre Un pattern de support d'utilisation constitue donc un point d'entrée d'un système de patterns et a pour objectif de guider l'utilisateur dans la réutilisation de celui-ci Un ou plusieurs patterns de support d'utilisation sont associés à chaque soussystème de patterns conçu Un exemple simple d'un tel pattern, s'appliquant à l'utilisation des patterns d'architecture, est présenté dans le tableau suivant (cf tableau 4) En complément de ces patterns, nous proposons un environnement de représentation et de support de réutilisation facilitant notamment la compréhension et la sélection des patterns Cet outil permet ainsi d'automatiser partiellement le processus d'ingénierie des SIC par réutilisation de patterns Une deuxième version est actuellement en cours de développement Cette nouvelle version devrait notamment permettre de contraindre et vérifier le processus d'adaptation des patterns au problème à résoudre et de favoriser la définition d'architectures logicielles à partir des patterns d'architecture proposés (couplage de notre outil à l'environnement de développement centré architecture ArchWare ) Le choix entre ces trois patterns s'effectue en fonction de l'approche dont est issu le SIC à concevoir Le choix de l'approche dépend notamment du degré de respect des propriétés de la coopération : transparence, évolutivité, scalabilité (cf section 2. 1) Travaux du domaine Nous présentons dans cette section les principaux travaux liés à la conception de patterns dédiés à la coopération de systèmes d'information Outre notre proposition, trois principaux projets de recherche s'inscrivent dans cette thématique : les travaux de ( , les travaux de et, enfin, ceux de l'équipe SIGMA Le premier projet a permis de créer un catalogue de patterns dédiés à la conception de SIC fédérés (section 6. 1) ; le deuxième a permis de concevoir un pattern dédié à la résolution des conflits sémantiques des sources d'information dans le cadre des SIC de type médiation de contextes (section 6. 2) ; le troisième a abouti à la spécification de patterns de conception génériques pouvant principalement s'appliquer aux SIC de type fédéré et partiellement à ceux basés sur la médiation (section 6. 3) définissent une collection de patterns architecturaux dédiés à la spécification et à la conception d'une architecture fédérée facilitant l'échange de données entre systèmes Trois patterns ont ainsi été proposés : le pattern Federation décrit la structure globale de l'architecture fédérée ; le pattern Dependency separation permet de résoudre les dépendances entre applications en regroupant ces applications dans des domaines sémantiques, limitant les échanges d'information interdomaines ; enfin, le pattern Interface connection permet de spécifier les interactions entre les composants de l'architecture fédérée Patterns de conception d'une architecture fédérée de Fernandez et Zhao Bien que qualifiés de design patterns , les patterns proposés décrivent principalement le SIC fédéré du point de vue des besoins de coopération entre sources d'information et de sa structure En outre, ils sont principalement composés de descriptions textuelles, sans aucun modèle conceptuel fourni, ce qui les rend difficilement réutilisables Enfin, ils sont spécifiques à une architecture développée antérieurement et ne sont donc pas utilisables quel que soit le SIC fédéré à concevoir Ils n'envisagent pas, non plus, l'architecture fédérée du point de vue de son implémentation Ce pattern, cependant proposé seul , ne permet pas en lui-même de concevoir un système d'information coopératif opérationnel pour les raisons suivantes : -le pattern s'intéresse à l'aspect sémantique de la coopération, sans prendre en compte les problèmes d'hétérogénéité technique et structurelle des bases de données, -le pattern ne décrit pas les mécanismes internes (protocoles) de traitement d'une requête soumise à l'ensemble des composants participants, ni la résolution inhérente des différents types de conflits sémantiques ) proposent un catalogue de cinq patterns destiné à modéliser les systèmes d'information coopératifs Ce catalogue est dérivé des patterns proposés par ( Il combine quatre patterns de conception et un pattern de type démarche dont l'objectif est de guider le concepteur vers le pattern de conception approprié à la résolution de son problème, en fonction de différents critères de coopération Pattern d'interopérabilité sémantique de Ganguly et al Les patterns de coopération de l'équipe SIGMA Les patterns de conception proposés par l'équipe SIGMA sont très abstraits et difficilement utilisables par un concepteur de SIC dédiés à la coopération de sources d'information, car requérant de nombreuses adaptations pour être opérants En outre, ils ne prennent en compte, ni n'utilisent les connaissances typiques du domaine de la coopération de sources d'information (problèmes d'hétérogénéité structurelle et sémantique) Ils ne fournissent pas non plus un cadre d'aide à l'implémentation de systèmes coopératifs, tel que nous le proposons (patterns de support technique) Notons, enfin, que le pattern de démarche proposé est similaire, dans notre typologie, à un pattern de support d'utilisation Positionnement de notre proposition par rapport aux travaux du domaine Les principales caractéristiques de notre proposition sont présentées dans le tableau 5) et comparées à celles des autres projets du domaine : capture des besoins principalement : patterns dépendants d'un projet de coopération spécifique : patterns génériques : patterns de démarche et environnement d'aide à la réutilisation (NB : environnement partiel dans notre cas) : partiellement applicable : patterns génériques ou dépendants d'un projet de coopération spécifique Phases d'application des patterns Tableau 5 Comparaison des principales caractéristiques des travaux du domaine Notre approche propose des patterns d'analyse, d'architecture et de conception dont la plupart sont génériques et permettent ainsi de concevoir tout système dédié à la coopération de sources d'information hétérogènes D'autres patterns, les patterns de support technique, décrivent comment construire (implémenter) une application à partir des patterns de conception En outre, nos patterns s'appliquent quelle que soit l'approche retenue (fédérée, médiation de schémas, médiation de contextes) Conclusion Cet article a présenté nos travaux de recherche axés sur la spécification de patterns dans le but de faciliter l'ingénierie de systèmes d'information coopératifs par réutilisation Les patterns proposés constituent des briques conceptuelles qui, après adaptation, permettent de construire les modèles d'analyse et de conception d'un nouveau SIC, définir son architecture et favoriser son implantation La collection présentée propose 22 patterns originaux ) destinés à toutes les phases -analyse, conception et implantation -du processus de développement d'un SIC La plupart des propositions ayant spécifié des patterns dédiés à la coopération de SI ) se sont focalisées sur les seules phases de conception architecturale et/ou détaillée du processus d'ingénierie et ne sont pas applicables quelle que soit l'approche coopérative mise en oeuvre Nos patterns ont été utilisés a posteriori pour représenter plusieurs systèmes d'information coopératifs (MRDSM, Omnibase, COIN, DILEMMA, InfoSleuth ACSIS) issus des trois approches de coopération Ils ont, en outre, été partiellement appliqués dans le cadre de l'ingénierie d'un nouveau système d'information coopératif dédié à la coopération de sources d'information issues du domaine du transport (projet TRAFIC ) A terme, nous envisageons d'étendre ces patterns à la prise en compte d'une autre facette des systèmes d'information coopératifs, la facette travail collaboratif qui concerne la manière dont des acteurs travaillant sur un processus métier ou un projet commun coopèrent Bibliographie Alexander C. , The timeless way of building, New York, Oxford University Press, 1979 ArchWare Consortium, The EU funded ArchWare -Architecting Evolvable Softwareproject, European RTD Project IST-2001-32360, 2001. | ISTEX | Scientific |
Essai de création, chez le rat, d'une hépatite à évolution cirrhotique sous l'influence d'un stéroïde aminé : l'holaphyllaminol ou amino-3-beta hydroxy-20-beta prégnène-5 | WMT16 | Scientific |
En cas d'aggravation ou d'apparition d'un de ces facteurs de risque, elle devra contacter son médecin qui décidera s'il convient d'arrêter la prise des pilules contraceptives. | EMEA_V3 | Medicinal |
Pneumopathies mixtes à Neisseria meningitidis associée à d'autres bactéries | WMT16 | Scientific |
Douleurs au niveau des extrémités, douleurs dorsales | EMEA_V3 | Medicinal |
Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant les indications et la surveillance du traitement anticoagulant oral | WMT16 | Scientific |
Les nouveaux tests immunologiques dans le diagnostic de la tuberculose (TB or not TB) | WMT16 | Scientific |
Pour les patients dans l'incapacité d'avaler des comprimés, les comprimés peuvent être écrasés et mélangés à une petite quantité de nourriture semi-solide ou de liquide, le tout devant être ingéré immédiatement (voir rubrique 5. 2). | EMEA_V3 | Medicinal |
Prise en charge diagnostique et thérapeutique des épisodes dépressifs avec détresse anxieuse par les médecins généralistes du Languedoc-Roussillon et attentes dans l'amélioration de cette prise en charge Laurie Frigant To cite this version : Laurie Frigant. Prise en charge diagnostique et thérapeutique des épisodes dépressifs avec détresse anxieuse par les médecins généralistes du Languedoc-Roussillon et attentes dans l'amélioration de cette prise en charge. Médecine humaine et pathologie. 2018. dumas-02966639 HAL Id : dumas-02966639 Submitted on 14 Oct 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - ShareAlike| 4. 0 International License UNIVERSITE DE MONTPELLIER FACULTE DE MEDECINE MONTPELLIER-NIMES THESE Pour obtenir le titre de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Par Laurie FRIGANT Le 12 décembre 2018 TITRE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DES EPISODES DEPRESSIFS AVEC DETRESSE ANXIEUSE PAR LES MEDECINS GENERALISTES DU LANGUEDOC ROUSSILLON ET ATTENTES DANS L'AMELIORATION DE CETTE PRISE EN CHARGE Directeur de thèse : Dr Cyril RIVIECCIO JURY Président : Pr AMOUYAL Michel Président des universités Médecine Générale Assesseurs : Pr LOPEZ CASTROMAN Jorge Professeur des universités Praticien hospitalier Psychiatrie Dr FOLCO LOGNOS Béatrice Matre de conférence des universités médecine générale Dr RIVIECCIO Cyril Docteur en médecine générale UNIVERSITE DE MONTPELLIER FACULTE DE MEDECINE MONTPELLIER-NIMES THESE Pour obtenir le titre de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Par Laurie FRIGANT Le 12 décembre 2018 TITRE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DES EPISODES DEPRESSIFS AVEC DETRESSE ANXIEUSE PAR LES MEDECINS GENERALISTES DU LANGUEDOC ROUSSILLON ET ATTENTES DANS L'AMELIORATION DE CETTE PRISE EN CHARGE Directeur de thèse : Dr Cyril RIVIECCIO JURY Président : Pr AMOUYAL Michel Président des universités Médecine Générale Assesseurs : Pr LOPEZ CASTROMAN Jorge Professeur des universités Praticien hospitalier Psychiatrie Dr FOLCO LOGNOS Béatrice Matre de conférence des universités médecine générale Dr RIVIECCIO Cyril Docteur en médecine générale 1 / 113 ANNEE UNIVERSITAIRE 2018 - 2019 PERSONNEL ENSEIGNANT Professeurs Honoraires ALLIEU Yves ALRIC Robert ARNAUD Bernard ASTRUC Jacques AUSSILLOUX Charles AVEROUS Michel AYRAL Guy BAILLAT Xavier BALDET Pierre BALDY-MOULINIER Michel BALMES Jean-Louis BALMES Pierre BANSARD Nicole BAYLET René BILLIARD Michel BLARD Jean-Marie BLAYAC Jean Pierre BLOTMAN Francis BONNEL François BOUDET Charles BOURGEOIS Jean-Marie BRUEL Jean Michel BUREAU Jean-Paul BRUNEL Michel CALLIS Albert CANAUD Bernard CASTELNAU Didier CHAPTAL Paul-André CIURANA Albert-Jean CLOT Jacques D'ATHIS Françoise DEMAILLE Jacques DESCOMPS Bernard DIMEGLIO Alain Professeurs Emérites ARTUS Jean-Claude BLANC François BOULENGER Jean-Philippe BOURREL Gérard BRINGER Jacques CLAUSTRES Mireille DAURES Jean-Pierre DAUZAT Michel DEDET Jean-Pierre ELEDJAM Jean-Jacques GUERRIER Bernard JOURDAN Jacques DUBOIS Jean Bernard DUMAS Robert DUMAZER Romain ECHENNE Bernard FABRE Serge FREREBEAU Philippe GALIFER René Benot GODLEWSKI Guilhem GRASSET Daniel GROLLEAU-RAOUX Robert GUILHOU Jean-Jacques HERTAULT Jean HUMEAU Claude JAFFIOL Claude JANBON Charles JANBON François JARRY Daniel JOYEUX Henri LAFFARGUE François LALLEMANT Jean Gabriel LAMARQUE Jean-Louis LAPEYRIE Henri LESBROS Daniel LOPEZ François Michel LORIOT Jean LOUBATIERES Marie Madeleine MAGNAN DE BORNIER Bernard MARY Henri MATHIEU-DAUDE Pierre MEYNADIER Jean MICHEL François-Bernard MICHEL Henri MION Charles MION Henri MIRO Luis NAVARRO Maurice NAVRATIL Henri OTHONIEL Jacques PAGES Michel PEGURET Claude PELISSIER Jacques POUGET Régis PUECH Paul PUJOL Henri PUJOL Rémy RABISCHONG Pierre RAMUZ Michel RIEU Daniel RIOUX Jean-Antoine ROCHEFORT Henri ROSSI Michel ROUANET DE VIGNE LAVIT Jean Pierre SAINT AUBERT Bernard SANCHO-GARNIER Hélène SANY Jacques SEGNARBIEUX François SENAC Jean-Paul SERRE Arlette SIMON Lucien SOLASSOL Claude THEVENET André VIDAL Jacques VISIER Jean Pierre MARES Pierre MAURY Michèle MILLAT Bertrand MAUDELONDE Thierry MONNIER Louis PREFAUT Christian PUJOL Rémy SULTAN Charles TOUCHON Jacques VOISIN Michel ZANCA Michel 2 / 113 PU-PH de classe exceptionnelle ALBAT Bernard - Chirurgie thoracique et cardiovasculaire ALRIC Pierre - Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option chirurgie vasculaire) BACCINO Eric - Médecine légale et droit de la santé BASTIEN Patrick - Parasitologie et mycologie BONAFE Alain - Radiologie et imagerie médicale CAPDEVILA Xavier - Anesthésiologie-réanimation COLSON Pascal Anesthésie-réanimation COMBE Bernard - Rhumatologie COSTA Pierre - Urologie COTTALORDA Jérôme - Chirurgie infantile COUBES Philippe Neurochirurgie COURTET Philippe Psychiatrie d'adultes, addictologie CRAMPETTE Louis - Oto-rhino-laryngologie CRISTOL Jean Paul - Biochimie et biologie moléculaire DAVY Jean Marc - Cardiologie DE LA COUSSAYE Jean Emmanuel - Anesthésiologie-réanimation DELAPORTE Eric - Maladies infectieuses ; maladies tropicales DEMOLY Pascal Pneumologie, addictologie DE WAZIERES Benot - Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie DOMERGUE Jacques - Chirurgie générale DUFFAU Hugues - Neurochirurgie DUJOLS Pierre - Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication ELIAOU Jean François - Immunologie FABRE Jean Michel - Chirurgie générale FRAPIER Jean-Marc Chirurgie thoracique et cardiovasculaire GUILLOT Bernard - Dermato-vénéréologie HAMAMAH Samir-Biologie et Médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale HEDON Bernard-Gynécologie-obstétrique ; gynécologiemédicale HERISSON Christian-Médecine physique et de réadaptation JABER Samir-Anesthésiologie-réanimation JEANDEL Claude-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie JONQUET Olivier-Réanimation ; médecine d'urgence JORGENSEN Christian-Thérapeutique ; médecine d'urgence ; addictologie KOTZKI Pierre Olivier-Biophysique et médecine nucléaire LANDAIS Paul-Epidémiologie, Economie de la santé et Prévention LARREY Dominique-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie LEFRANT Jean-Yves-Anesthésiologie-réanimation LE QUELLEC Alain-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie MARTY-ANE Charles - Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MERCIER Jacques - Physiologie MESSNER Patrick Cardiologie MONDAIN Michel Oto-rhino-laryngologie PELISSIER Jacques-Médecine physique et de réadaptation RENARD Eric-Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale REYNES Jacques-Maladies infectieuses, maladies tropicales RIBSTEIN Jean-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie RIPART Jacques-Anesthésiologie-réanimation ROUANET Philippe-Cancérologie ; radiothérapie SCHVED Jean François-Hématologie ; Transfusion TAOUREL Patrice-Radiologie et imagerie médicale UZIEL Alain -Oto-rhino-laryngologie VANDE PERRE Philippe-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière YCHOU Marc-Cancérologie ; radiothérapie 3 / 113 PU-PH de 1èreclasse AGUILAR MARTINEZ Patricia-Hématologie ; transfusion AVIGNON Antoine-Nutrition AZRIA David -Cancérologie ; radiothérapie BAGHDADLI Amaria-Pédopsychiatrie ; addictologie BEREGI Jean-Paul-Radiologie et imagerie médicale BLAIN Hubert-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie BLANC Pierre-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BORIE Frédéric-Chirurgie digestive BOULOT Pierre-Gynécologie-obstétrique ; gynécologiemédicale CAMBONIE Gilles -Pédiatrie CAMU William-Neurologie CANOVAS François-Anatomie CARTRON Guillaume-Hématologie ; transfusion CHAMMAS Michel-Chirurgie orthopédique et traumatologique CHANQUES Gérald Anesthésie-réanimation CORBEAU Pierre-Immunologie COSTES Valérie-Anatomie et cytologie pathologiques CYTEVAL Catherine-Radiologie et imagerie médicale DADURE Christophe-Anesthésiologie-réanimation DAUVILLIERS Yves-Physiologie DE TAYRAC Renaud-Gynécologie-obstétrique, gynécologie médicale DEMARIA Roland-Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire DEREURE Olivier-Dermatologie vénéréologie DE VOS John Cytologie et histologie DROUPY Stéphane -Urologie DUCROS Anne-Neurologie GARREL Renaud Oto-rhino-laryngologie HAYOT Maurice - Physiologie KLOUCHE Kada-Réanimation ; médecine d'urgence KOENIG Michel-Génétique moléculaire LABAUGE Pierre- Neurologie LAFFONT Isabelle-Médecine physique et de réadaptation LAVABRE-BERTRAND Thierry-Cytologie et histologie LAVIGNE Jean-Philippe Bactériologie virologie, hygiène hospitalière LECLERCQ Florence-Cardiologie LEHMANN Sylvain-Biochimie et biologie moléculaire LE MOING Vincent Maladies infectieuses, maladies tropicales LUMBROSO Serge-Biochimie et Biologie moléculaire MARIANO-GOULART Denis-Biophysique et médecine nucléaire MATECKI Stéfan -Physiologie MEUNIER Laurent-Dermato-vénéréologie MOREL Jacques - Rhumatologie MORIN Denis-Pédiatrie NAVARRO Francis-Chirurgie générale PETIT Pierre-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie PERNEY Pascal-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie PRUDHOMME Michel - Anatomie PUJOL Jean Louis-Pneumologie ; addictologie PUJOL Pascal-Biologie cellulaire PURPER-OUAKIL Diane-Pédopsychiatrie ; addictologie QUERE Isabelle-Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option médecine vasculaire) SOTTO Albert-Maladies infectieuses ; maladies tropicales TOUITOU Isabelle-Génétique TRAN Tu-Anh-Pédiatrie VERNHET Hélène-Radiologie et imagerie médicale 4 / 113 PU-PH de 2èmeclasse ASSENAT Éric-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BERTHET Jean-Philippe-Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BOURDIN Arnaud-Pneumologie ; addictologie CANAUD Ludovic-Chirurgie vasculaire ; Médecine Vasculaire CAPDEVIELLE Delphine-Psychiatrie d'Adultes ; addictologie CAPTIER Guillaume-Anatomie CAYLA Guillaume-Cardiologie COLOMBO Pierre-Emmanuel-Cancérologie ; radiothérapie COSTALAT Vincent-Radiologie et imagerie médicale COULET Bertrand-Chirurgie orthopédique et traumatologique CUVILLON Philippe-Anesthésiologie-réanimation DAIEN Vincent-Ophtalmologie DORANDEU Anne-Médecine légale - DUPEYRON Arnaud-Médecine physique et de réadaptation FAILLIE Jean-Luc Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique, addictologie FESLER Pierre-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie GAUJOUX Viala Cécile-Rhumatologie GENEVIEVE David-Génétique GODREUIL Sylvain-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière GUILLAUME Sébastien-Urgences et Post urgences psychiatriques - GUILPAIN Philippe-Médecine Interne, gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie GUIU Boris-Radiologie et imagerie médicale HERLIN Christian Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, brulologie HOUEDE Nadine-Cancérologie ; radiothérapie JACOT William-Cancérologie ; Radiothérapie JUNG Boris-Réanimation ; médecine d'urgence KALFA Nicolas-Chirurgie infantile KOUYOUMDJIAN Pascal-Chirurgie orthopédique et traumatologique LACHAUD Laurence-Parasitologie et mycologie LALLEMANT Benjamin-Oto-rhino-laryngologie LE QUINTREC Moglie - Néphrologie LETOUZEY Vincent-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale LONJON Nicolas - Neurologie LOPEZ CASTROMAN Jorge-Psychiatrie d'Adultes ; addictologie LUKAS Cédric-Rhumatologie MAURY Philippe-Chirurgie orthopédique et traumatologique MILLET Ingrid-Radiologie et imagerie médicale MORANNE Olvier-Néphrologie NAGOT Nicolas-Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication NOCCA David-Chirurgie digestive PANARO Fabrizio-Chirurgie générale PARIS Françoise-Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale PASQUIE Jean-Luc-Cardiologie PEREZ MARTIN Antonia-Physiologie POUDEROUX Philippe-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie RIGAU Valérie-Anatomie et cytologie pathologiques RIVIER François-Pédiatrie ROGER Pascal-Anatomie et cytologie pathologiques ROSSI Jean François-Hématologie ; transfusion ROUBILLE François-Cardiologie SEBBANE Mustapha-Anesthésiologie-réanimation SIRVENT Nicolas-Pédiatrie SOLASSOL Jérôme-Biologie cellulaire STOEBNER Pierre Dermato-vénéréologie SULTAN Ariane-Nutrition THOUVENOT Éric-Neurologie THURET Rodolphe-Urologie VENAIL Frédéric-Oto-rhino-laryngologie 5 / 113 VILLAIN Max-Ophtalmologie VINCENT Denis -Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie VINCENT Thierry-Immunologie WOJTUSCISZYN Anne-Endocrinologie-diabétologie-nutrition PROFESSEURS DES UNIVERSITES 1èreclasse : COLINGE Jacques - Cancérologie, Signalisation cellulaire et systèmes complexes 2èmeclasse : LAOUDJ CHENIVESSE Dalila - Biochimie et biologie moléculaire VISIER Laurent - Sociologie, démographie PROFESSEURS DES UNIVERSITES - Médecine générale 1ère classe : LAMBERT Philippe 2ème classe : AMOUYAL Michel CLARY Bernard DAVID Michel PROFESSEURS ASSOCIES - Médecine Générale PROFESSEUR ASSOCIE - Médecine BESSIS Didier - Dermato-vénéréologie MEUNIER Isabelle Ophtalmologie MULLER Laurent Anesthésiologie-réanimation PERRIGAULT Pierre-François - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d'urgence ROUBERTIE Agathe Pédiatrie 6 / 113 Matres de Conférences des Universités Praticiens Hospitaliers MCU-PH Hors classe BOULLE Nathalie Biologie cellulaire CACHEUX-RATABOUL Valère-Génétique CARRIERE Christian-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière CHARACHON Sylvie-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière FABBRO-PERAY Pascale-Epidémiologie, économie de la santé et prévention HILLAIRE-BUYS Dominique-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie GIANSILY-BLAIZOT Muriel Hématologie, transfusion PELLESTOR Franck-Cytologie et histologie PUJOL Joseph-Anatomie RICHARD Bruno-Thérapeutique ; addictologie RISPAIL Philippe-Parasitologie et mycologie SEGONDY Michel-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MCU-PH de 1èreclasse BADIOU Stéphanie-Biochimie et biologie moléculaire BOUDOUSQ Vincent-Biophysique et médecine nucléaire BOURGIER Céline-Cancérologie ; Radiothérapie BRET Caroline -Hématologie biologique COSSEE Mireille-Génétique Moléculaire GABELLE DELOUSTAL Audrey-Neurologie GIRARDET-BESSIS Anne-Biochimie et biologie moléculaire LAVIGNE Géraldine-Hématologie ; transfusion LESAGE François-Xavier Médecine et santé au travail MATHIEU Olivier-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie MENJOT de CHAMPFLEUR Nicolas-Neuroradiologie MOUZAT Kévin-Biochimie et biologie moléculaire PANABIERES Catherine-Biologie cellulaire PHILIBERT Pascal-Biologie et médecine du développement et de la reproduction RAVEL Christophe - Parasitologie et mycologie SCHUSTER-BECK Iris-Physiologie STERKERS Yvon-Parasitologie et mycologie TUAILLON Edouard-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière YACHOUH Jacques-Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie MCU-PH de 2èmeclasse DE JONG Audrey Anesthésie-réanimation DU THANH Aurélie-Dermato-vénéréologie GALANAUD Jean Philippe-Médecine Vasculaire GOUZI Farès-Physiologie HERRERO Astrid Chirurgie générale JEZIORSKI Éric-Pédiatrie KUSTER Nils-Biochimie et biologie moléculaire MAKINSON Alain-Maladies infectieuses, Maladies tropicales MURA Thibault-Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication OLIE Emilie-Psychiatrie d'adultes ; addictologie PANTEL Alix Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière PERS Yves-Marie Thérapeutique, addictologie SABLEWSKI Vanessa Anatomie et cytologie pathologiques THEVENIN-RENE Céline-Immunologie 7 / 113 MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - Médecine Générale Matres de conférence de 1èreclasse COSTA David Matres de conférence de 2èmeclasse FOLCO-LOGNOS Béatrice OUDE-ENGBERINK Agnès MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES - Médecine Générale GARCIA Marc MILLION Elodie PAVAGEAU Sylvain REBOUL Marie-Catherine SERAYET Philippe MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES Matres de Conférences hors classe BADIA Eric - Sciences biologiques fondamentales et cliniques Matres de Conférences de classe normale BECAMEL Carine - Neurosciences BERNEX Florence - Physiologie CHAUMONT-DUBEL Séverine - Sciences du médicament et des autres produits de santé CHAZAL Nathalie - Biologie cellulaire DELABY Constance - Biochimie et biologie moléculaire GUGLIELMI Laurence - Sciences biologiques fondamentales et cliniques HENRY Laurent - Sciences biologiques fondamentales et cliniques LADRET Véronique - Mathématiques appliquées et applications des mathématiques LAINE Sébastien - Sciences du Médicament et autres produits de santé LE GALLIC Lionel - Sciences du médicament et autres produits de santé LOZZA Catherine - Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques MAIMOUN Laurent - Sciences physico-chimiques et ingénierie appliquée à la santé MOREAUX Jérôme - Science biologiques, fondamentales et cliniques MORITZ-GASSER Sylvie - Neurosciences MOUTOT Gilles - Philosophie PASSERIEUX Emilie - Physiologie RAMIREZ Jean-Marie - Histologie TAULAN Magali - Biologie Cellulaire PRATICIENS HOSPITALIERS UNIVERSITAIRES CLAIRE DAIEN-Rhumatologie BASTIDE Sophie-Epidémiologie, économie de la santéet prévention GATINOIS Vincent-Histologie, embryologie et cytogénétique PINETON DE CHAMBRUN Guillaume-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie SOUCHE François-Régis Chirurgie générale TORRE Antoine-Gynécologie-obstétrique ; gynécologiemédicale 8 / 113 REMERCIEMENTS Aux membres de mon jury, Au Professeur Michel Amouyal, merci de me faire l'honneur de présider mon jury de thèse, merci également pour votre aide dans la composition du jury ainsi que pour votre patience tout au long des échanges que nous avons pu avoir. Au Professeur Jorge Lopez Castroman, merci d'avoir accepté de compléter mon jury en tant que psychiatre, merci pour votre intérêt sur le sujet de ma thèse, Au Docteur Béatrice LOGNOS, merci également d'avoir accepté d'intégrer mon jury, et pour votre bienveillance, vous avez su faire preuve de réactivité. Au Docteur Cyril Rivieccio, mon directeur de thèse et ancien matre de stage. Merci d'avoir accepté d'encadrer mon travail de thèse. Je te remercie d'être le médecin que tu es, merci pour ton apprentissage, pour ta patience, mais aussi pour tes blagues Je n'aurais pu avoir de meilleurs maitres de stage en médecine générale, toi et Marion m'avez beaucoup appris et m'avez confirmé mon goût pour la médecine générale. A tous les médecins et soignants qui ont participé à ma formation, merci particulièrement au service d'endocrinologie de Perpignan et au service de médecine E de Saint-Eloi. A ma famille : A mes parents, merci pour tout ce que vous faites pour moi, mon frère et ma sœur, depuis toujours, merci pour l'éducation que vous nous avez apportée, merci pour votre soutien, merci tout simplement pour la famille que vous avez créée. C'est grâce à vous que je suis devenue ce médecin aujourd'hui. Je ne trouverai jamais assez de mots pour vous décrire ma reconnaissance. Merci. A mon frère, Nicolas, merci pour la relation que nous avons aujourd'hui, merci pour ton rôle de grand frère, merci pour la fierté que nous voyons dans tes yeux quand tu parles de tes sœurs, et merci de nous avoir apporté Mathis, mon poussin, dans nos vies. A me belle sœur Céline, pour ta gentillesse et ton (futur) talent de wakeboardeuse A ma sœur, Marjorie, et à cette relation si importante que nous avons, merci d'être telle que tu es, merci pour tous ces moments partagés dans notre enfance et ceux que nous partageons 9 / 113 encore, ces fous rires et cette complicité. Je suis tellement heureuse de vivre près de vous. Merci aussi à toi et guillaume de nous avoir apporté Jeanne, ma poupée, et Victor, notre petit clown. A mes grands-mères, mamie Ginette et mamie Rosalie, merci pour tout ce que vous avez fait pour nous depuis notre naissance. Merci mamie d'être là aujourd'hui, merci pour toutes nos discussions et tout ce que tu m'apprends sur votre vie passée de l'autre côté de la méditerranée. A mon papi, parti il y a bientôt 11 ans, j'espère te rendre fier, là o tu es A Matthieu, merci pour ta patience ce dernier mois Merci pour tout ce que nous vivons ensemble. Simplement merci d'être à mes côtés. A mes amis Hyérois : A Emilie, ma mimi Pas vraiment de mot pour décrire ce lien que nous avons et qui fait que rien ne change entre nous à chaque retrouvailles. Merci d'être celle que tu es et merci à Lulu d'être là pour toi. A Coralie, ma coco, merci pour notre amitié, merci de nous avoir permis de réellement nous retrouver cette année, à tous ces souvenirs passés ensemble et à ceux que nous créerons, je te souhaite tout simplement le meilleur et que tout ce que tu désires arrive vite Un merci à Kéké pour la belle personne qu'il est. A ma Ju, merci pour ta douceur, ta compréhension, toutes ces qualités qui te représentent. Je te souhaite énormément de bonheur dans ta nouvelle vie à Colmar et suis persuadée que c'est un très bon choix. A Sophie S. , à notre amitié que j'aime telle qu'elle est, à toi que j'ai accompagné, non sans quelques péripéties, au cours de tes voyages, et à toi qui a été là pour moi dans les instants les plus importants. J'espère l'être pour toi. Une pensée aussi pour Michel qui nous aide souvent. A Baba, dite aussi ma baboune, merci pour ton écoute, pour ta simplicité, merci pour ton soutien, merci de penser que je suis une bonne psychologuetu fais partie de ces personnes dont on est fière d'être leurs amis. 10 / 113 A Bastien, merci pour ton amitié, tu as été là tout au long de mes études, et a priori tu le seras tout au long de ma carrière même si tu as choisi l'exil en Corse Merci à Célia de te supporter. A tous les copains hyérois, pour tout ce que vous m'apportez, Mel (merci d'être là ! ), Max, Nono, Rem's, Leslie, Yo A mes amis marseillaises A Charlotte, à notre rencontre en P2, merci pour ces années partagées (même si elles n'étaient pas les meilleures de nos vies). Merci pour ces moments de confidences lorsqu'on se retrouve. Merci aussi à toi et la gaufre pour votre accueil en Nouvelle-Calédonie, ce voyage n'aurait pas été le même sans vous. Une pensée pour Bébou ! A Marie, ma copine, merci pour toutes ces poêlées partagées en D4 merci pour ton écoute, ton soutien, tes bons conseils et aussi tous ces fous rires. Merci d'être venue, de Nantes, et à 7 mois de grossesse ! Promis on viendra aussi A Sophie G, merci pour toutes ces années de fac sur le même banc, merci pour tout le soutien que l'on s'est donné, merci pour ton petit grain de folie qu'on aime tant. Je suis fière d'avoir participé à ton mariage en tant que témoin. A Sarah, pour ce coup de cœur amical lors d'un stage d'externat, même si on se voit peu tu comptes beaucoup pour moi, tu es une personne rare. A mes amis montpellierains A Sarah, ma coloc , celle qui a été LA rencontre de cet internat Celle qui est devenue très rapidement mon amie, ma confidente. Merci pour ce lien que nous avons créé, pour tous ces moments partagés, les bons comme les mauvais. J'espère que nous serons toujours là l'une pour l'autre même si quelques kilomètres nous séparent aujourd'hui. Tu es réellement une belle personne et je remercie le hasard d'avoir permis cette rencontre. A Omar, pour la personne unique que tu es. On n'en connait qu'un comme toi et je suis ravie que tu fasses partie de mes amis. Dépêche-toi de venir me voir à Hyères les Palmiers, tu verras on y est bien. A Agathe, la bretonne internationale, encore une belle rencontre de Perpi, merci pour ta joie de vivre contagieuse. J'espère que la Bretagne est heureuse de t'avoir retrouvé car il parat que tu manques déjà au Sud. 11 / 113 A Flo et Sofia, LE couple de l'internat, notre modèle ! Toujours de bons moments avec vous. J'espère que l'été prochain Porquerolles nous verra faire du wake (tous debout cette fois). On a hâte d'être le 12 Juillet. A Manue, merci pour ta gentillesse et ta bienveillance, je te souhaite beaucoup de bonheur car tu le mérites réellement. A Caro, merci pour ces moments de soutien en médecine E, ces fous rires partagés, toutes ces situations dans lesquelles nous nous imaginions, un brin rêveuses Merci pour ton naturel et ce bel état d'esprit que tu as. Sois heureuse ma belle Caro. A Julie Ragnagna, il n'y en a qu'une comme toi, merci pour ces moments de folie à Perpignan, la coloc 2 s'en souviendra mon seul regret est de ne pas avoir été co-interne avec toi, cela aurait été folklo. Profite de cette jolie vie qui s'offre à toi. A Chacha, dite chacha des bois, je suis heureuse de t'avoir rencontré, j'espère que ta vie parisienne t'apporte tout ce que tu souhaitais. A tous mes co-internes, sans qui tout ça n'aurait pas été pareil, pensée surtout pour Pauline G, l'équipe des urgences avec Arthur et Adriel, l'équipe de Médecine E, Ali, Julien, cathou et Noélie 12 / 113 SOMMAIRE I INTRODUCTION. 18 II PARTIE THEORIQUE . 19 1 Le trouble dépressif . 19 1. 1 Prévalence et santé publique . 19 1. 2 Diagnostic . 20 1. 2. 1 Selon les classifications . 20 a. Selon le DSM-V (6) . 20 b. Selon la CIM-10 (7) . 22 1. 2. 2 Outils d'aide au diagnostic . 24 1. 3 Identification des facteurs de risque . 26 1. 4 La dépression sur le plan neurobiologique et neurophysiologique (15) . 27 1. 4. 1 Neuro-anatomie et neurophysiologie . 27 1. 4. 2 Sur le plan moléculaire . 28 1. 5 Evolution . 29 1. 6 Comorbidités . 30 1. 6. 1 Sur le plan psychiatrique . 30 1. 6. 2 Sur le plan somatique . 30 1. 7 Complications . 31 1. 8 Les recommandations de prise en charge . 32 1. 8. 1 Recommandations de la HAS (28) . 32 1. 8. 2 Recommandation de l'ANSM(29) . 34 1. 8. 3 Référentiel de psychiatrie. 34 2 Les troubles anxieux / trouble anxieux généralisé . 35 2. 1 Epidémiologie . 35 2. 2 Diagnostic . 36 13 / 113 2. 2. 1 Selon le DSM-V . 37 2. 2. 2 Selon la CIM-10 . 38 2. 2. 3 Outils d'aide au diagnostic et au suivi . 40 2. 3 Facteurs de risque . 41 2. 4 Neurobiologie . 42 2. 5 Evolution . 42 2. 6 Complications . 43 2. 7 Comorbidités . 43 2. 7. 1 Les comorbidités psychiatriques . 43 2. 7. 2 Les comorbidités somatiques . 44 2. 8 Recommandations de prise en charge . 44 2. 8. 1 La HAS . 44 2. 8. 2 L'ANSM . 45 2. 8. 3 Le référentiel de psychiatrie . 45 3 Le syndrome anxio-dépressif ou trouble mixte . 45 III PARTIE RECHERCHE . 46 1 INTRODUCTION . 46 2 MATERIEL ET METHODE . 46 2. 1 Choix de la méthode . 46 2. 2 Matériel : le questionnaire . 46 2. 3 Population cible . 47 2. 4 Critères d'inclusion . 47 2. 5 Critères d'exclusion . 47 2. 6 Méthode de diffusion du questionnaire . 48 2. 7 Méthode d'analyse des données . 48 3 RESULTATS . 49 14 / 113 3. 1 Caractéristiques des médecins généralistes répondants . 49 3. 2 Constat sur la fréquence du syndrome dépressif . 51 3. 3 Réponses au cas clinique, évaluation des pratiques . 51 3. 3. 1 La prise en charge diagnostique . 52 a. L'utilisation d'un questionnaire . 52 b. Intérêt du questionnaire pour les médecins . 53 c. Caractérisation de l'épisode dépressif . 53 3. 3. 2 La prise en charge thérapeutique . 53 a. Prise en charge médicamenteuse . 53 b. Prise en charge non médicamenteuse . 57 3. 4 Possibilités d'amélioration de prise en charge. . 59 3. 4. 1 Formation / recommandation . 59 3. 4. 2 Solutions proposées . 59 3. 4. 3 Frein à l'orientation chez le psychiatre . 61 3. 4. 4 Les structures de référence . 62 3. 4. 5 Intérêt pour la prise en charge non médicamenteuse . 62 4 DISCUSSION . 64 4. 1 Analyse des caractéristiques des médecins répondeurs : représentativité de l'échantillon. 64 4. 2 La prise en charge diagnostique . 65 4. 2. 1 Rôle central du médecin généraliste . 65 4. 2. 2 Hétérogénéité de la prise en charge . 65 4. 2. 3 Peu d'aide au diagnostic . 65 4. 3 Prise en charge thérapeutique . 66 4. 3. 1 Analyse de la prise en charge médicamenteuse . 66 4. 3. 2 Vers une prise en charge non médicamenteuse ? . 67 15 / 113 4. 4 Pistes pour l'amélioration de la prise en charge . 69 4. 4. 1 Le psychiatre . 69 a. Un meilleur accès au spécialiste . 69 b. Les réticences du patient . 70 4. 4. 2 La formation . 72 4. 4. 3 Les recommandations . 73 4. 4. 4 Le plan financier . 74 a. Côté médecins : Une cotation spécifique . 74 b. Côté patient : le remboursement des psychothérapies . 74 4. 5 Force et faiblesses de l'étude . 75 IV CONCLUSION . 77 V BIBLIOGRAPHIE . 78 VI TABLE DES FIGURES . 83 VII TABLE DES ANNEXES . 84 16 / 113 LISTE DES ABREVIATIONS ABREVIATION DESCRIPTION ACC ALD ANSM BDI BDNF CIM DLPC DSM EDC Cortex Cingulaire Antérieur Affection de Longue Durée Agence Nationale de Sécurité du Médicament Beck Depression Inventory Brain DerivatedNeutrophic Factor Classification statistique internationale des maladies DorsolateralPrefrontal Cortex Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Episode Dépressif Caractérisé ESEMed European Study of the Epidemiology of Mental Disorders GDS HADS HAS HDRS INPES GeriatricDepressionsscale Hospital Anxiety and Depression scale Haute Autorité de Santé Hamilton Depressive Rating scale Institut National de Prévention et d'Education à la Santé INSERM Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale IRSNA ISRS JAMA LOPFC Inhibiteur de la Recapture de la Serotonine et de la Noradrénaline Inhibiteur Selectif de la Recapture de la Serotonine Journal of American Medical Association Latero orbital Prefrontal Cortex MADRS Montgomery and Asberg Depression Rating Scale MSU NSN OMS PHQ TAG Matres de Stage Universitaire Nombre de Sujets Nécessaires Organisation Mondiale de la santé Patient Health Questionnaire Trouble Anxieux Généralisé VMPFC VentroMédialPreFrontal Cortex 17 / 113 I INTRODUCTION La médecine générale est reconnue comme une spécialité à part entière et a la particularité de couvrir un champ d'activité très varié. Elle a pour objectifs principaux d'assurer la prise en charge globale du patient ainsi que la continuité et la coordination des soins. Dans le contexte socio-économique actuel, la prévalence de certaines pathologies augmente. C'est notamment le cas des pathologies de la santé mentale : meilleur dépistage ou réel problème sociétal ? Quoi qu'il en soit le médecin généraliste est le soignant de première ligne, le plus souvent consulté devant l'apparition d'un syndrome dépressif, d'un trouble anxieux, ou encore d'un syndrome mixte. En effet on estime que 64% des patients touchés par ces pathologies se tournent vers leur médecin généraliste (1). Par ailleurs avec une morbi-mortalité importante, il s'agit d'un véritable enjeu de santé publique, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estimant notamment qu'en 2020 la dépression sera la deuxième cause d'invalidité après les troubles cardio-vasculaires. La prise en charge de ces pathologies chroniques peut apparaitre comme difficile et chronophage sur le plan du diagnostic puis de la thérapeutique. L'objectif de notre étude est de faire un état des lieux des pratiques actuelles des médecins généralistes du Languedoc Roussillon dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces pathologies puis d'évaluer comment ils pensent pouvoir optimiser cette prise en charge. A travers cette étude nous nous attacherons dans une première partie théorique à définir et à caractériser les syndromes dépressifs et troubles anxieux afin de mieux les appréhender. Dans une deuxième partie de recherche, nous étudierons à travers une analyse basée sur un questionnaire les différentes attitudes des médecins généralistes dans la prise en charges des épisodes dépressifs avec détresse anxieuse, du diagnostic au traitement qu'ils instaurent. 18 / 113 II PARTIE THEORIQUE 1 Le trouble dépressif 1. 1 Prévalence et santé publique Le syndrome dépressif représente un enjeu de santé publique, notamment par sa fréquence. De nombreuses études ont été réalisées au cours des deux dernières décennies dans le monde entier et l'OSM estime à 350 millions le nombre de personnes touchées par la dépression dans le monde(1). Un des enjeux principaux se situe dans les complications liées au syndrome dépressif puisqu'il reste la première cause de suicide. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) rappelle également son coût en donnant notamment l'exemple des Etats-Unis pour qui le coût annuel cumulé des troubles mentaux représenterait 2, 5% du produit national brut. En Europe, les hospitalisations liées aux pathologies psychiatriques constituent 20% des dépenses des services de santé. Enfin, elle estime que dès 2020, la dépression sera l'affection qui entrainera les plus gros couts de santé, après les maladies cardiovasculaires. Sur le plan de la prévalence, l'INSERM indique qu'en 2010 environ 1 personne sur 5 a été ou sera confrontée à un trouble dépressif au cours de sa vie, en France. D'après l'INPES, et après une étude observationnelle menée entre 2005 et 2010, 7, 5% des personnes entre 15 et 85 ans auraient vécu un épisode dépressif caractérisé sur cette période (3). Cette prévalence est environ deux fois plus importante chez les femmes que chez les hommes. Elle est de 6, 4 % parmi les 15-19 ans, 10, 1 % parmi les 20-34 ans, 9, 0 % parmi les 35- 54 ans et 4, 4 % entre 55 et 85 ans. Sur le plan Européen, l'étude ESEMeD publiée en 2004 et réalisée avec un recueil de données en 2001 et 2003 sur les populations belges, françaises, allemandes, italiennes, espagnoles et néerlandaises, relevait une prévalence de 14% des troubles de l'humeur en population générale chez des sujets âgés de 18 ans et plus (3)(4). Enfin, sur un plan plus local, une étude montpelliéraine a été réalisée en 2007, publiée en 2008 dans l'encéphale (5). Elle avait pour objectif de connaitre la fréquence des troubles psychiatriques en médecine générale ainsi que leur niveau de détection en utilisant un auto- 19 / 113 questionnaire appelé Patient Health Questionnaire qui appliquaient les critères du DSM-IV. Les résultats montraient que d'après le questionnaire 14, 6 % des patients présentaient un trouble dépressif ou trouble anxieux, dont deux tiers étaient détectés par le médecin généraliste. 1. 2 Diagnostic 1. 2. 1 Selon les classifications Le diagnostic est établi selon les critères de 2 classifications : le DSM-V et la CIM-10. a. Selon le DSM-V (6) Le DSM-V est le Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux, issu de l'American Psychiatric Association. Il a pour but de mettre à disposition des diagnostics fiables afin d'orienter les recommandations de prise en charge et de permettre le recueil de données épidémiologiques. Il s'agit de la 5ème édition, publiée en 2013 après 12 ans de travail. Le trouble dépressif correspond à un chapitre parmi les 22 proposés. Il définit la dépression comme : Un ensemble de troubles dont la caractéristique commune est la présence d'une humeur triste, vide ou irritable, accompagnée de modifications somatiques et cognitives perturbant significativement les capacités de fonctionnement de l'individu et comprend : Trouble disruptif avec dysrégulation émotionnelle, Le trouble dépressif caractérisé (Episode dépressif caractérisé), Le trouble dépressif persistant (dysthymie), Le trouble dysphorique prémenstruel, Le trouble dépressif induit par une substance, Le trouble dépressif dû à une autre affection médicale, Le trouble dépressif autre spécifié et le trouble dépressif non spécifié. A noter que la grande différence avec la classification du DSM-IV est la séparation des troubles dépressifs des troubles bipolaires. 20 / 113 Les autres différences concernent le deuil, qui n'est plus un critère d'exclusion. On ne parle plus de deuil pathologique après deux mois mais de deuil compliqué d'un épisode dépressif caractérisé après quinze jours de symptomatologie dépressive. Dans notre étude, nous nous focalisons sur le trouble dépressif caractérisé (EDC), en sachant que les autres troubles diffèrent essentiellement par leur durée, leur chronologie et leur étiologie. Critères diagnostiques du DSM-V : A] Au moins cinq des symptômes suivants sont présents pendant une même période d'une durée de deux semaines et représentent un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d'intérêt ou de plaisir. N. B : ne pas inclure les symptômes qui sont clairement imputables à une autre affection médicale. 1. humeur dépressive, présente quasiment toute la journée, presque tous les jours signalée par la personne ou observée par les autres ; 2. diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités, quasiment toute la journée, presque tous les jours, signalée par la personne ou observée par les autres ; 3. Perte ou gain de poids significatif en l'absence de régime alimentaire (5% en un mois) ou diminution ou augmentation de l'appétit presque tous les jours ; 4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours ; 5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours, constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement ; 6. Fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours ; 7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (pouvant être délirante) presque tous les jours (Pas seulement se reprocher ou se sentir coupable d'être malade) ; 8. Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours, signalée par la personne ou observée par les autres ; 21 / 113 9. Pensées de mort récurrentes (pas seulement peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis, tentative de suicide ou plan précis pour se suicider. B] Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. C] L'épisode n'est pas imputable aux effets physiologiques d'une substance ou à une autre affection médicale NB : les critères A-C définissent l'épisode dépressif caractérisé D] La survenue de l'épisode dépressif caractérisé n'est pas mieux expliquée par un trouble schizo-affectif, une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant ou d'autres trouble du spectre de la schizophrénie, ou d'autres troubles psychotiques. E] Il n'y a jamais eu auparavant d'épisode maniaque ou hypomaniaque. NB : cette exclusion ne s'applique pas si ces épisodes sont dus à des substances ou aux effets psychologiques d'une autre pathologie médicale. L'EDC doit être caractérisé en intensité dont les définitions sont les suivantes : Intensité légère : peu ou pas de symptôme supplémentaire par rapport aux 5 nécessaires pour répondre au diagnostic ; le sentiment de détresse induit reste gérable et le fonctionnement socioprofessionnel présente une altération mineure ; Intensité modérée : le nombre des symptômes et l'altération du fonctionnement socioprofessionnel sont compris entre léger et grave ; Intensité grave : le nombre de symptôme est en excès par rapport au nombre nécessaire pour répondre au diagnostic ; leur gravité est à l'origine d'une souffrance importante et ingérable ; les symptômes perturbent nettement le fonctionnement social ou professionnel. b. Selon la CIM-10 (7) La CIM-10 est la Classification Internationale des Maladies permettant de rendre compte de données épidémiologiques. Elle code les différentes informations permettant la réalisation de statistiques, la prise en charge des soins, l'allocation des ressources, le suivi, la recherche, la prévention et le traitement. Elle est utilisée dans la majorité des pays, et notamment par l'OMS. Il s'agit de la 10ème version, publiée en 1993. La 11ème version est en cours d'élaboration et devrait paratre à l'horizon 2019. 22 / 113 Les Critères Diagnostiques pour la Recherche (CDR-10) sont classés dans le chapitre V de la CIM-10 Troubles Mentaux et Troubles du Comportement et détaillent une définition du syndrome dépressif : F32. A} Symptômes généraux : 1. L'épisode dépressif doit persister au moins 2 semaines 2. Il ne doit pas exister de symptômes répondant aux critères d'un épisode maniaque ou hypomaniaque, à aucun moment de la vie du sujet. 3. L'épisode n'est pas imputable à la prise de substance psychoactive ou à un trouble mental organique. Symptômes spécifiques : B} Présence d'au moins deux des trois symptômes suivants : 1. humeur dépressive à un degré nettement anormal pour le sujet, presque toute la journée et presque tous les jours, dans une large mesure non influencée par les circonstances, persistant au moins 2 semaines ; 2. diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour des activités habituellement agréables ; 3. réduction de l'énergie ou augmentation de la fatigabilité. C} Présence d'au moins un des symptômes suivants : 1. perte de la confiance en soi ou de l'estime de soi ; 2. sentiments injustifiés de culpabilité ou de culpabilité excessive ou inappropriée ; 3. pensées récurrentes de mort ou idées suicidaires récurrentes, ou comportement suicidaire ; 4. diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer (signalée par le sujet ou observée par les autres), pouvant se manifester par des difficultés à la prise de décision ; 5. modification de l'activité psychomotrice, caractérisée par une agitation ou un ralentissement ; 6. perturbation du sommeil de n'importe quel type 7. modification de l'appétit avec variation pondérale correspondante. La sévérité de l'épisode est fonction du nombre de symptômes ainsi que de l'existence de symptômes psychotiques associés. L'EDC doit être caractérisé en intensité dont les définitions sont les suivantes : 23 / 113 Intensité légère : peu ou pas de symptôme supplémentaire par rapport aux 5 nécessaires pour répondre au diagnostic. Le sentiment de détresse induit reste gérable et le fonctionnement socioprofessionnel présente une altération mineure ; Intensité modérée : le nombre des symptômes et l'altération du fonctionnement socioprofessionnel sont compris entre léger et grave ; Intensité grave : le nombre de symptôme est en excès par rapport au nombre nécessaire pour répondre au diagnostic ; leur gravité est à l'origine d'une souffrance importante et ingérable ; les symptômes perturbent nettement le fonctionnement social ou professionnel. Approximativement, il s'agit de : Intensité légère : 4-5 symptômes (B C) ; Intensité modérée : au moins 6 symptômes (B C) ; Intensité sévère : au moins 8 symptômes (B C). 1. 2. 2 Outils d'aide au diagnostic Plusieurs questionnaires, auto-questionnaires ou hétéro-questionnaires ont été étudiés et permettent une aide au diagnostic : Le Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) ou PHQ-2 Il s'agit d'un auto-questionnaire comprenant neuf items, le PHQ-2 ne contenant que ses deux premiers items. La population cible concerne les plus de 18 ans. Le patient doit estimer la fréquence de ses symptômes au cours des 2 dernières semaines. La cotation se fait de 0 (jamais) à 3 (presque tous les jours) pour chaque item (Se référer à l'Annexe 1). Ce questionnaire a été validé dans les années 1990 pour diagnostiquer les épisodes dépressifs à partir des critères du DSM-IV. La plupart des recommandations conseillent d'utiliser le PHQ-2 en outil de dépistage, et de le compléter par le PHQ-9 pour le diagnostic. Plusieurs études randomisées comparatives ont évalué son utilité et sa validité(8). Le Hospital Anxiety and Depression scale (HADS) Il s'agit également d'un auto-questionnaire, comprenant 14 items qui étudient la fréquence de la symptomatologie de la dernière semaine écoulée (de 0 à 3). 24 / 113 L'utilité principale de cette échelle est qu'elle permet d'évaluer la dépression et l'anxiété. Elle est souvent employée dans la prise en charge de l'arrêt de la consommation du tabac. Il existe au sein du même questionnaire deux sous-échelles, avec un score pour la dépression, un score pour l'anxiété. (Se référer à l'Annexe 2) La Hamilton Depressive Rating Scale ou échelle d'Hamilton Elle est décrite comme la plus utilisée en soins primaires. Il s'agit d'un hétéro-questionnaire. La population cible touche les patients de 16 ans et plus, qui doivent répondre à 21 items concernant la dernière semaine écoulée. Chaque item est coté de 0 à 3 ou de 0 à 5 en fonction de l'intensité du symptôme. Ce questionnaire a cependant été développé dans les années 1960 dans un but de suivi de dépression déjà diagnostiquée. Elle n'est pas recommandée à visée diagnostique (Se référer à l'Annexe 3). Le Beck Depression Inventory-II (BDI-II) Il s'agit d'un auto-questionnaire publié en 1996, basé sur les critères du DSM-IV. Il cible la population de 13 ans et plus. Il comprend 21 items concernant la fréquence de la symptomatologie au cours des deux dernières semaines, avec une cotation de 0 à 3 (Se référer à l'Annexe 4). La Geriatric Depression scale (GDS) Elle est un outil diagnostique de référence pour la dépression du sujet âgé, publiée en 1983. C'est un auto-questionnaire auquel les patients doivent répondre par OUI ou NON. Plusieurs versions existent : 3O items (version originale), 15 items ou la mini-GDS à 4 items (Se référer à l'Annexe 5). La Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (MADRS) Il s'agit d'un hétéro-questionnaire, évaluant la symptomatologie de la semaine précédente. Elle cible les patients de 18 ans et plus. Recommandés aux médecins conseils pour l'évaluation de pathologies psychiatriques susceptibles d'être liées au travail (Se référer à l'Annexe 6). Ces questionnaires ont été étudiés en tant qu'aide au diagnostic mais ne se substituent pas à l'entretien lors de l'examen clinique. 25 / 113 1. 3 Identification des facteurs de risque Trois grands facteurs de risque sont décrits dans les DSM-V : Les facteurs dits tempéramentaux : l'affectivité négative appelée aussi névrosisme est un facteur de risque de développer un EDC notamment en réponse à des évènements de vie stressant ; Les facteurs environnementaux : expériences négatives, d'autant plus importantes si elles sont survenues dans l'enfance ; Les facteurs génétiques et physiologiques : Le risque de développer un EDC est multiplié par 4 par rapport à la population générale lorsqu'il existe dans la famille un antécédent d'EDC chez un parent du premier degré. La littérature nous permet également de répertorier différents facteurs de risque : Le sexe : les différentes études de prévalence retrouvent un risque augmenté chez les femmes par rapport aux hommes, avec un ratio de 2 pour 1 (cf. épidémiologie) ; L'âge : la moitié des syndromes dépressifs relevés dans les différentes analyses survient chez sujets jeunes entre 15 et 34 ans ; L'environnement et évènements de vie : un divorce, un deuil, un licenciement, une catastrophe naturelle un évènement de vie négatif ou stressant, est à prendre en compte dans le risque de voir apparaitre un syndrome dépressif (9). Le DSM-V insiste notamment sur la survenue d'expériences négatives dans l'enfance ; L'insomnie : les patients atteints d'insomnie présenteraient un risque de développer un syndrome dépressif plus important. C'est en tout cas ce que suggère une méta-analyse publiée en novembre 2016, qui retrouvait un risque relatif à 2, 27 (10). Une récente étude publiée dans le JAMA fait état des liens entre dépression de mauvaise qualité de sommeil (11) ; Les facteurs socio-économiques : un niveau de vie bas, impliquant des faibles revenus serait également un facteur de risque (12) ; La génétique : avec l'avancée des recherches, des prédispositions génétiques ont pu être mises en évidence (13) ; Une récente étude publiée dans le journal of the american medical association fait état de la découverte de 3 sites méthylés de l'ADN associés aux symptômes dépressifs(14). 26 / 113 1. 4 La dépression sur le plan neurobiologique et neurophysiologique (15) 1. 4. 1 Neuro-anatomie et neurophysiologie Les techniques d'imagerie de plus en plus performantes ont permis de mettre en évidence différents anomalies fonctionnelles et structurelles lors d'une dépression. Il est ainsi établi que certaines régions du cerveau sont atteintes : Le cortex préfrontal et plus précisément ses parties dorsolatérale (DLPC), ventromédiane (VMPFC), et orbitofrontale (LOPFC) : rôle dans les fonctions cognitives exécutives notamment de l'attention, de la mémoire de travail mais aussi de gestion de l'émotion, de prise de décision ; Le cortex cingulaire antérieur (ACC) : rôle dans la motivation et l'attention ; Le striatum ventral (noyau accumbens) : rôle dans le système de récompense ; Les amygdales : rôle dans le système d'alerte, de peur ; L'hippocampe : rôle dans la mémoire. Des études d'imagerie fonctionnelles suggèrent qu'il existe une hypoactivité du DLPC et une hyperactivité des VMPFC et LOPFC expliquant notamment certains symptômes tels que l'apathie, ou les troubles de la mémoire de travail d'un côté et d'exacerbations de la sensibilité, de la douleur, et de l'angoisse de l'autre. Certaines voies de communications semblent également moins actives notamment entre l'amygdale et l'ACC. Figure 1 - Représentation des zones structurelles impliquées 27 / 113 On sait également qu'il existe une diminution significative de la taille de l'hippocampe chez les sujets atteints de dépression en regard de sujets sains. Il est important de souligner qu'il s'agit ici d'une conséquence mais aussi d'un facteur de prédisposition, le volume de l'hippocampe ayant été rattaché dans certaines études à une variation génétique elle-même facteur prédisposant aux troubles de l'humeur (16)(17)(18). 1. 4. 2 Sur le plan moléculaire Il existe ce jour plusieurs hypothèses neurobiologiques : L'hypothèse monoaminergique : 1ère hypothèse historique (1960) Différents travaux ont mis en évidence une diminution de la transmission de neurotransmetteurs dans la dépression : la sérotonine et la noradrénaline. Ces neurotransmetteurs sont impliqués dans la concentration, l'attention, la motricité, le système autonome pour la noradrénaline essentiellement et dans la régulation de l'humeur, du sommeil, de l'appétit et alimentation, de la motricité entre autre pour la sérotonine. L'hypothèse d'un déficit en Sérotonine et Noradrénaline concorde avec les symptômes d'une dépression. La prise en charge thérapeutique se base ainsi sur l'augmentation de ces neurotransmetteurs par différents biais notamment par l'inhibition de leur dégradation (principes des I-MAO et I- COMT) ou de leur recapture (ISRS, ou IRSNA). L'hypothèse neuroendocrine : déficit de l'axe hypothalamo-hypophyso- adrenocorticotrope (HPA) L'état de stress relevé chez les patients atteints de trouble dépressif induit dans l'organisme un taux de cortisol anormalement élevé en comparaison aux sujets sains. Ce taux élevé engendre ainsi un déséquilibre au niveau des récepteurs des glucorticoides, et donc une imprégnation en GC, neurotoxique, qui par l'intermédiaire d'une réaction en cascade, et de rétrocontrôles aboutit également à un état inflammatoire par la sécrétion de cytokines pro inflammatoires, auxquelles nous pouvons attribuer une fatigue, une perte d'appétit ou encore de libido, ainsi qu'une hypersensibilité à la douleur (19). L'hypothèse neurotrophique Un état de stress est également corrélé à une altération quantitative du Brain Derived Neutrophic Factor (BDNF). Il s'agit d'un facteur de croissance impliqué dans la neurogénèse, 28 / 113 aussi première neurotrophine de l'hippocampe, qui est régulé par différents neurotransmetteurs comme la dopamine, le glutamate, GABA, la sérotonine, la Norepinephrine, l'acetylcholine et des hormones. La dysrégulation de ces neurotransmetteurs ou hormones a donc directement des conséquences (cf. hypothèse monoaminergique). La réduction de ce facteur de croissance a alors un impact négatif sur la structure et le fonctionnement des processus exécutifs et du système limbique, notamment au niveau de l'hippocampe dont le dysfonctionnement cause une altération des connexions avec l'amygdale et le cortex préfrontal notamment (20). 1. 5 Evolution Un épisode dépressif caractérisé peut débuter à tout moment de la vie avec un pic d'incidence à l'adolescence et un âge moyen de début aux alentours de 30 ans. La fréquence diminue ensuite progressivement après 40 ans. Il dure en moyenne 8 mois à 1 an, avec plusieurs possibilités d'évolution : Récidive ou rechute (différenciées par la durée : elle est plus une règle qu'une exception. En effet l'évolution se fait dans 50 à 80% des cas vers une récidive (21). On parle de dépression récurrente. Certains auteurs se sont penchés sur les facteurs prédisposant à la survenue de nouvel épisode et de dépression récurrente : ils décrivent alors que les deux facteurs de risque les plus prédictifs à la récidive sont le nombre d'épisode antérieurs et la persistance de symptômes résiduels (22) ; Chaque nouvel épisode augmenterait encore un peu plus le risque de récidive (23). Il s'agit du kindling . Par ailleurs, la réciproque est juste, avec un risque de récidive de moins en moins élevé au fur et à mesure que la durée de la rémission augmente. La rémission : disparition complète de la symptomatologie pendant au moins 2 mois ; La chronicité : persistance de l'épisode dépressif pendant une durée supérieure à 2 ans ; Guérison : elle reste possible, dans un contexte d'épisode unique, le rétablissement se faisant en quelques mois ou années ; Trouble bipolaire, avec la survenue d'un épisode maniaque ; Trouble psychotique : l'évolution vers une schizophrénie est possible, essentiellement s'il s'agissait d'un épisode avec idées délirantes chez un sujet jeune. 29 / 113 1. 6 Comorbidités 1. 6. 1 Sur le plan psychiatrique Il existe de nombreuses comorbidités. Nous retrouvons par ordre de fréquence : Les troubles anxieux avec notamment le trouble anxieux généralisé, le trouble panique et le trouble anxieux obsessionnel compulsif ; Les troubles liés à une substance majoritairement l'alcool de par sa fréquence de consommation ; Les troubles du comportement alimentaire type anorexie mentale et boulimie ; La personnalité borderline. 1. 6. 2 Sur le plan somatique Les patients atteints de maladie chronique organique présentent plus d'épisodes dépressifs que les sujets sains. Les pathologies peuvent alors être révélées par le syndrome dépressif ou bien apparatre avec l'annonce du diagnostic ou sa chronicisation. Nous pouvons citer certaines pathologies : Pathologies neurologiques : les migraines, les accidents vasculaires cérébraux, la Sclérose en plaques, les maladies neurodégénératives telles que maladie d'Alzheimer ou de Parkinson, maladie de surcharge (Wilson). L'apparition d'un syndrome dépressif aggrave alors souvent la symptomatologie neurologique. Un traitement d'épreuve doit être proposé lorsqu'il existe une franche altération cognitive ; Pathologies endocriniennes : Responsable d'une dépression secondaire, un bilan étiologique sur point d'appel clinique est souvent nécessaire. C'est le cas des hypo ou hypercorticisme, des dysthyroïdies, des carences vitaminiques (B1, B6, PP), des insuffisances hypophysaires ; Pathologies pulmonaires : hypoxie chronique et apnées du sommeil peuvent engendrer des épisodes dépressifs ; Pathologie cardiovasculaire : la dépression est décrite comme un facteur de risque indépendant de la maladie coronarienne avec une corrélation ente la sévérité de la dépression et le risque associé (24). Après un Infarctus du myocarde, la prévalence 30 / 113 de la dépression est estimée à 20%. Sa survenue augmente la probabilité d'un 2ème évènement cardiovasculaire ; Pathologies infectieuses : VIH, tuberculose, VHB-VHC ; Maladies de système : Lupus lors des poussées ou les précédents, maladie de Goujerot Sjogrn, maladie de Horton. Attention à ne pas méconnaitre une iatrogénie due aux corticoïdes ; Cancer : le risque est élevé dans les 2 ans suivant l'annonce diagnostique. La dépression, en tant que comorbidité, est associée à une augmentation du risque de mortalité. Devant l'apparition d'une symptomatologie dépressive dans un contexte de pathologies chroniques ou aigu (comme dans l'infarctus du myocarde), il est primordial de rechercher le caractère primaire ou secondaire de la dépression. Un traitement d'épreuve est à envisager rapidement. Parfois, sa mise en route et l'amélioration de la pathologie somatique permettront un retour à l'euthymie. 1. 7 Complications L'enjeu des épisodes dépressifs caractérisés réside dans ses complications avec en premier plan le suicide. Son taux est estimé entre 5 et 20% des patients, dans un contexte de sous diagnostic ou d'absence de suivi. L'OMS estime à environ 1 million de morts par an dans le monde le nombre de suicides secondaires à un épisode dépressif (25). Une étude de Cohorte de 5 ans relève un risque 21 fois plus importante de tentative de suicide chez les patients déprimés par rapport aux sujets sains (20). Les addictions représentent également une complication et entraine à son tour de nombreuses comorbidités. Elles sont à dépister systématiquement. Sur le plan socio professionnelle, la dépression peut être responsable d'une désinsertion. Sur le plan personnel, il n'est pas rare qu'un patient souffrant de trouble dépressif soit progressivement isolé, aussi bien au sein de sa famille que de son entourage amical. Sur le plan professionnel, la perte d'emploi peut survenir. Une étude de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des Statistiques, en 2014, relève qu'un homme présentant un épisode dépressif caractérisé a moins de chance qu'un sujet sain de garder son emploi à moyen terme avec un pourcentage de 82% contre 93% à 4 ans. 31 / 113 Sur le plan somatique, la dépression est associée dans plusieurs études à la morbi-mortalité cardio-vasculaire : elle majore le risque de crise cardiaque et de troubles du rythme type tachycardie Ventriculaire ou fibrillation ventriculaire, chez des sujets déjà porteurs ou naïf de toute maladie cardio-vasculaire(26)(27). Le dépistage et le traitement de la dépression pourrait ainsi contribuer à la prévention des événements cardiovasculaires mortels dans la population générale et dans la population à risque. Les liens entre stroke et dépression tout comme entre hypertension et dépression sont également étudiés. 1. 8 Les recommandations de prise en charge 1. 8. 1 Recommandations de la HAS (28) De nouvelles recommandations ont été publiées en Novembre 2017 après une validation en Octobre 2017. Elles font suite à la note de cadrage de 2014, qui avait été motivée par la place du médecin généraliste en tant que premier recours dans la prise en charge de ces troubles. En effet l'enquête des pratiques professionnelles réalisée relevait que 21% des patients souffrant de dépression rencontraient les généralistes en tant que premier professionnel de santé, contre 13% pour les psychiatres et 7% pour les psychologues. Les dernières recommandations de la HAS dataient de 2002. Les nouvelles recommandations suivent le même plan mais apparaissent plus complètes avec une partie DIAGNOSTIC et une partie THERAPEUTIQUE et SUIVI. Du côté diagnostique, il est rappelé que le diagnostic est établi selon les critères de la CIM-10 ou du DSM-V. La sévérité doit également être évaluée en légère, modérée ou grave toujours selon les critères de ces deux classifications. Différents outils d'aide au diagnostic sont cités tout en rappelant qu'ils doivent être soumis au jugement du clinicien. Il s'agit d'auto ou hétéro-questionnaire : Le PHQ-2 plus ou moins complété par le PHQ-9 ; Le HADS ; La HDRS ou échelle d'Hamilton ; Le BDI-II ; Le GDS-15 ; La MDRS. 32 / 113 L'examen clinique doit être réalisé et un bilan biologique pourra être demandé s'il existe un point d'appel clinique. Les indications d'hospitalisation sont également rappelées. Enfin, la recherche du risque suicidaire doit être évaluée. Le questionnement direct du patient par des questions simples telles que avez-vous des idées de mort ou pensez-vous au suicide ? ne doit pas être considéré comme un facteur incitatif. Il fait par ailleurs partie de ce qui est recommandé, et permettrait de faciliter la relation médecin-patient, l'alliance thérapeutique. Du côté de la prise en charge thérapeutique et du suivi, la consultation médicale reste le premier acte du traitement avec la mise en place de l'alliance thérapeutique, dans un temps d'écoute et d'empathie. Un suivi rapproché est indiqué, avec une fréquence laissée à l'appréciation du médecin selon la situation. La stratégie thérapeutique est détaillée en fonction de la sévérité (Se référer à l'Annexe 7). Nous retiendrons les différences de prise en charge selon l'intensité de l'épisode dépressif à savoir : Intensité légère : le traitement médicamenteux n'est pas indiqué, il faut favoriser la prise en charge par psychothérapie ; Intensité modérée : possibilité d'introduire un traitement médicamenteux par antidépresseur plus ou moins associé à une psychothérapie, ou bien de réaliser une psychothérapie seule ; Intensité sévère : traitement antidépresseur systématique associé à une psychothérapie et à un avis psychiatrique ; L'efficacité de la prise en charge doit être réévaluée entre 4 et 8 semaines. A chaque réévaluation, le niveau du risque suicidaire doit être recherché. Le recours au spécialiste est possible à tout moment de la prise en charge. Les psychothérapies validées par ces recommandations sont : Psychothérapie de soutien, psychothérapie non codifiée, pouvant facilement être réalisée par le médecin généraliste ; Psychothérapie cognitivo-comportementales ; Psychothérapie d'inspiration analytique ; 33 / 113 Thérapies systémiques. Sur le plan médicamenteux, pas de réelle nouveauté par rapport aux dernières recommandations de l'ANSM avec l'indication de débuter un traitement après information éclairée du patient sur les bénéfices attendus ainsi que sur les éventuels effets secondaires. L'antidépresseur doit être choisi selon le profil de tolérance et d'efficacité en fonction du patient et de ses comorbidités. On privilégiera toujours devant leur profil de tolérance l'introduction première : D'un Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine (ISRS) ; Ou d'un Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSNa) ; Ou appartenant à la classe des autres antidépresseurs (sauf Tialeptine et Agomelatine, troisième intention après les tricycliques). Le suivi doit être régulier et rapproché après initiation du traitement afin de surveiller l'apparition d'effets indésirables pouvant survenir avant les bénéfices. Un traitement par benzodiazépine n'est ainsi pas recommandé sauf si attitude anxieuse associée. Enfin, l'arrêt du traitement se fera toujours de manière progressive, dans une période de stabilité globale, après au minimum 6 mois à 1 an de traitement. 1. 8. 2 Recommandation de l'ANSM(29) Ces recommandations ont été éditées en octobre 2006. Elles reprennent les définitions et indications des traitements. Sur le plan moléculaire, elles préconisent tout comme la HAS l'utilisation en première intention lorsqu'il est indiqué, d'un traitement antidépresseur de la classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ou de la classe autre antidépresseur . Cette recommandation se base essentiellement sur le profil de tolérance des différentes classes thérapeutiques. 1. 8. 3 Référentiel de psychiatrie Il recommande en première intention la prescription d'un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine. 34 / 113 2 Les troubles anxieux / trouble anxieux généralisé 2. 1 Epidémiologie Le trouble anxieux apparat comme la première pathologie psychiatrique en termes de prévalence, devant même le syndrome dépressif. Cette donnée a été retrouvée dans plusieurs études à grandes échelles réalisées depuis les années 1980 comme le décrit notamment la méta-analyse publiée en juin 2017 (30). Les prévalences varient beaucoup d'une étude à l'autre, et d'un pays à l'autre. Ceci pouvant être expliquée par la variété de cette pathologie (prévalences bien différentes selon le type du trouble anxieux) ainsi que par des méthodologies d'études très différentes. On retrouve ainsi une fourchette de valeur très large selon les études entre 13, 4 et 29, 6 % pour une prévalence sur la vie entière et 6, 4 à 17% sur les douze derniers mois. Selon une méta-analyse publiée en 2012, la prévalence globale des troubles anxieux ajustée aux différences méthodologiques est de 7, 3% avec une moyenne de 5, 3% chez les pays de culture africaine contre 10, 4% chez les pays de culture européenne et anglo-saxonnes (31). Sur le plan Européen, la dernière grande étude réalisée est l'European Study of the Epidemiology of mental disorders (l'étude ESEMeD) réalisée entre 2001 et 2003 dans 6 pays (France, Allemagne, Italie, Espagne, Belgique et Pays-Bas). Elle retrouvait les prévalences suivantes respectivement au cours des derniers mois et au cours de la vie : 2, 1 et 6% pour le trouble anxieux généralisé, 1, 2 et 3% pour le trouble panique, 0, 6 et 1, 8 % pour l'agoraphobie, 2, 2 et 3, 9% pour l'Etat de Stress Post Traumatique, 1, 7 et 4, 7% pour la phobie sociale, 4, 7 et 11, 6% pour la phobie spécifique. La France apparaissait au-dessus des pays voisins avec une prévalence au cours des douze derniers mois de 9, 8% pour le trouble anxieux contre une moyenne à 6, 4% pour le reste des pays étudiés et de 22, 4% contre 13, 6% au cours de la vie entière(3). Si l'on se préoccupe seulement du trouble anxieux généralisé, une étude récente publiée en 2017(32)a relevé des prévalences au niveau mondial à partir des données issues du World Mental Health surveys initiative. La prévalence du TAG retrouvée au niveau mondiale était de 3, 8% sur la vie entière contre 1, 8% au cours des douze derniers mois. Cette moyenne était issue de valeurs bien différentes entre pays considérés comme à faible revenu, moyen revenu et revenu élevé. 35 / 113 Toutes les études s'accordent cependant pour dire que le trouble anxieux est 2 fois plus présent chez les femmes par rapport aux hommes. Les troubles anxieux peuvent débuter à tout âge mais ils paraissent diminuer progressivement avec l'âge. Si l'on reprend les résultats de l'étude ESEMed, les prévalences globales en fonction de l'âge sont les suivantes : 10, 00% 9, 00% 8, 00% 7, 00% 6, 00% 5, 00% 4, 00% 3, 00% 2, 00% 1, 00% 0, 00% 18-24 ans 25-35 ans 35-49 ans 50-64 ans 65 ans et plus Figure 2 - Proportion de troubles anxieux par tranche d'âge En ce qui concerne le trouble anxieux généralisé, le début est souvent un peu plus tardif, après 25 ans ; les adultes plus jeunes présentant souvent une symptomatologie anxieuse sans répondre aux critères de durée dans le temps. La plus forte prévalence est retrouvée chez les 35-45 ans. 2. 2 Diagnostic Les troubles anxieux se caractérisent par une peur et une anxiété excessive qui s'associent à des perturbations comportementales (attitude d'évitement situationnelles, réactions neurovégétatives) L'anxiété est définie comme l'anticipation d'une menace future, ainsi différente de la peur qui, elle, est la réponse émotionnelle à une menace imminente réelle ou perçue. Le trouble anxieux regroupe plusieurs entités avec une définition bien précise pour chacune. Selon les classifications, nous pouvons noter quelques différences au sein même du DSM entre la quatrième et la cinquième version, ainsi qu'entre le DSM-V et la CIM-10. 36 / 113 2. 2. 1 Selon le DSM-V Le chapitre des troubles anxieux comprend dans le DSM-V : L'anxiété de séparation ; Le mutisme sélectif ; Les phobies spécifiques ; La phobie sociale ; Le trouble panique ; L'agoraphobie ; L'anxiété généralisée ; Le trouble anxieux induit par une substance ou un médicament ; Le trouble anxieux dû à une affection médicale ; Autre trouble anxieux spécifié ; Trouble anxieux non spécifié. Les grandes différences par rapport au DSM-IV-TR sont notamment la classification dans un chapitre à part des stress post traumatiques et stress aigu (chapitre troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress) et des troubles obsessionnels compulsifs (chapitre trouble obsessionnel-compulsif et apparentés). L'agoraphobie devient une entité à part entière au sein du chapitre des troubles anxieux puisqu'il a été considérée qu'elle pouvait exister seule sans être rattachée à un autre type de trouble anxieux comme cela était écrit dans le DSM-IV- TR (trouble panique). Enfin, il est à noter que les durées de symptomatologie d'au moins 6 mois sont étendues à tous les âges en ce qui concerne la phobie sociale, l'agoraphobie et la phobie spécifique. Nous décidons de nous centrer sur le trouble anxieux généralisé pour le reste de cette étude. Définition du trouble anxieux généralisé : Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps pendant une durée d'au moins 6 mois concernant un certain nombre d'évènement ou d'activités (telles que le travail ou les performance scolaires) La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation. L'anxiété et les soucis sont associés à trois ou plus des six symptômes suivants (dont au moins certains symptômes ont été présents la plupart du temps pendant les six derniers mois) : 37 / 113 NB : Un seul item est requis chez l'enfant. Agitation ou sensation d'être survolté ou à bout ; Fatigabilité ; Difficultés de concentration ou trous de mémoire ; Irritabilité ; Tension musculaire ; Perturbation du sommeil (difficultés d'endormissement ou sommeil interrompu ou agité et non satisfaisant). L'anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entrainent une détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionnement social professionnel, ou dans d'autres domaines importants. La perturbation n'est pas imputable aux effets physiologiques d'une substance ou d'une autre affection médicale. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (par exemple anxiété ou souci d'avoir une autre attaque de panique dans le cadre d'un trouble panique) 2. 2. 2 Selon la CIM-10 Les troubles anxieux sont classés dans les troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes ; les codes de classification s'étendant de F40 à F43. F40 regroupe les troubles anxieux phobiques (agoraphobie avec ou sans trouble panique, les phobies sociales, les phobies spécifiques, les autres troubles anxieux phobiques et les autres troubles anxieux phobiques sans précision). F41 regroupe les autres troubles anxieux (trouble panique moyen ou sévère, l'anxiété généralisé, le trouble anxieux et dépressif mixte, les autres troubles anxieux mixtes, les autres troubles anxieux spécifiés, les troubles anxieux sans précision). F42 correspond au trouble obsessionnel compulsif. F43 regroupe les réactions à un facteur de stress important, et troubles de l'adaptation (réaction aigue à un facteur de stress, état de stress post traumatique, trouble de l'adaptation, autres réactions à un facteur de stress important et réactions à un facteur de stress important sans précision). 38 / 113 Définition de l'anxiété généralisée F41. 1 : Une période d'au moins six mois caractérisée par la présence d'une tension, d'une inquiétude, et d'une appréhension marquée, concernant des évènements et des problèmes de la vie quotidienne. Présence d'au moins quatre des symptômes de la liste suivante, l'un au moins de ces symptômes étant obligatoirement parmi les items 1 à 4 : Symptômes liés à une hyperactivité neurovégétative : Palpitations ou tachycardie ; Transpiration ; Tremblements ou secousses musculaires ; Bouche sèche (hors traitement ou déshydratation). Symptômes concernant les systèmes respiratoire et gastro-intestinal : Respiration difficile ; Sensation d'étranglement ; Gêne ou douleur thoracique ; Nausées ou gêne abdominale. Symptômes concernant l'état mental : Sensation d'étourdissement, de faiblesse, d'instabilité ou de tête vide ; Déréalisation ou dépersonnalisation ; Peur de perdre le contrôle, de devenir fou, ou de s'évanouir ; Peur de mourir. Symptômes généraux : Bouffées de chaleur ou frissons ; Sensations d'engourdissement ou picotements (paresthésies). Symptômes de tension : Tension musculaire ou douleurs ou endolorissement des membres ; Fébrilité et incapacité à se détendre ; Sensation d'être survolté, à bout, tendu ; 39 / 113 Sensation de boule dans la gorge, de difficulté de déglutition. Autres symptômes non spécifiques : Réaction de sursaut exagérée ou réaction exagérée à des évènements imprévus mineurs ; Difficultés de concentration ou sensation de tête vide en rapport avec l'inquiétude ou l'anxiété ; Irritabilité persistante ; Difficulté d'endormissement en rapport avec l'inquiétude. Le trouble ne répond pas aux critères d'un trouble panique, d'un trouble anxieux phobique, d'un trouble obsessionnel-compulsif ou d'un trouble hypocondriaque. Critères d'exclusion les plus couramment utilisés : le trouble n'est pas en relation avec un trouble organique, un trouble mental organique ou un trouble lié à l'utilisation d'une substance psychoactive. Importance des symptômes somatiques Les critères diagnostiques ont donc été exposés grâce aux différentes classifications. Il est cependant important de noter que dans de nombreuses situations, le patient consulte pour de multiples plaintes somatiques. Les symptômes cliniques tels que les tensions musculaires, myalgies ou céphalées à répétition doivent alerter. 2. 2. 3 Outils d'aide au diagnostic et au suivi Echelle Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Il s'agit d'un auto-questionnaire, comprenant 14 items qui étudient la fréquence de la symptomatologie de la dernière semaine écoulée (de 0 à 3). L'utilité principale de cette échelle est qu'elle permet d'évaluer la dépression et l'anxiété. Elle est souvent employée dans la prise en charge de l'arrêt de la consommation du tabac. Il existe au sein du même questionnaire deux sous-échelles, avec un score pour la dépression, un score pour l'anxiété (Se référer à l'Annexe 2). Echelle de COVI Elle a été décrite en 1976 et prend la forme d'une hétéro-évaluation. Elle se compose de 3 items, que doit coter le praticien de 0 à 4 selon l'intensité. Les 3 items sont l'évaluation du 40 / 113 discours du sujet, l'évaluation du comportement et enfin l'appréciation des plaintes somatiques. Le seuil est de 6 points. Echelle d'appréciation de l'anxiété d'Hamilton : Elle est adaptée de M. Bouvard et J. Cottraux. Il s'agit d'une forme d'hétéro-évaluation, guidant le praticien pendant sa consultation. Ce dernier doit apprécier l'intensité de chaque symptôme de 0 à 4, lors d'un entretien libre. Elle constitue un mémento sémiologique avec une partie correspondant aux symptômes psychiques et une partie correspondant à la symptomatologie somatique (Se référer à l'Annexe 8). 2. 3 Facteurs de risque Le sexe : la prévalence est deux fois plus élevée chez les femmes par rapport aux hommes, pour l'anxiété généralisée. Ces chiffres sont également retrouvés pour les autres troubles anxieux ; L'âge : la plus forte prévalence de Trouble anxieux généralisé se retrouve chez les 35-45 ans avec un début de pic dès 25 ans ; Socio-économiques : l'étude réalisée au niveau mondial montre que les pays à faible revenu présentent une moindre prévalence que ceux considérés comme à revenus élevés (1% contre 8% notamment si l'on confronte certains pays). Cependant au sein d'un pays même, les populations les plus à risque de développer un TAG sont les personnes à faible revenus, au chômage ou en situation de handicap, ainsi que les populations présentant un niveau d'étude plus faible ; Les évènements de vie négatifs tels qu'une perte d'emploi, une séparation, des deuils sont autant de facteurs reconnus que pour la dépression. Certains patients décrivent par ailleurs le déclenchement du trouble à la suite de l'épisode de vie négatif ; Génétique : il existe une susceptibilité génétique reconnue comme le montre les études familiales réalisées, avec l'existence d'une hérédité génétique soulevée très rapidement. Une méta-analyse publiée en 2017 dans Le Dialogues clinical neuroscience journal en 2017 décrit l'évidence du rôle de la transmission génétique dans le développement des troubles anxieux mais rappelle que le risque reste modéré d'environ 30% (33). 41 / 113 Différents locis sur plusieurs chromosomes ont été étudiés au cours des 3 dernières décennies : il existe une multitude de gènes en cause. Par ailleurs, le rôle des gènes codant pour les systèmes sérotoninergiques et catécholaminergiques est à nouveau retrouvé, en accord avec la physiopathologie. Environnement et rôle de l'éducation parental : le facteur Gène-environnement, ou épigénétique, joue un rôle à part entière, notamment en ce qui concerne les évènements de vie négatifs survenus dans l'enfance. La relation parents-enfants a également été largement étudiée cette dernière décennie. Il a été mis en évidence l'impact négatif de la surprotection parentale tout comme celui de l'absence parentale dans le développement du trouble anxieux généralisé chez l'enfant(34)(35). 2. 4 Neurobiologie Aucune spécificité n'a été rapportée pour le trouble anxieux généralisé bien que de nombreuses modifications biologiques et physiologiques aient été retrouvées à savoir les anomalies du système des neurotransmetteurs type GABA, noradrénaline, sérotonine, l'activation du système sympathique et l'activation des structures cérébrales (amygdales) Selon les dernières hypothèses, il existerait dans le trouble anxieux une exagération des mécanismes adaptifs centraux normaux du stress ou de la peur, avec une perturbation de la balance cortico-amygdalienne et la perte de la flexibilité du Système Nerveux Autonome central et périphérique. 2. 5 Evolution Le trouble anxieux généralisé peut débuter à tout âge mais est souvent plus tardif que les autres troubles anxieux (18-35ans), avec un âge moyen de 35-40 ans. Il s'agit d'un trouble chronique dont l'évolution est fluctuante, souvent rythmée par les évènements de vie. La rémission totale est possible mais très rare. L'objectif de la prise en charge est d'obtenir la stabilité du trouble grâce aux différents moyens thérapeutique afin d'éviter les complications. L'évolution vers ces dernières est en effet fréquente. 42 / 113 2. 6 Complications Les conduites addictives sont souvent associées au trouble anxieux généralisé. Il s'agit le plus fréquemment d'une addiction à l'alcool mais aussi aux drogues telles que le cannabis. Il faut également penser à la dépendance médicamenteuse envers les benzodiazépines qui s'installent souvent très rapidement. Leur prescription doit donc être bien mesurée. Lorsqu'un sevrage en benzodiazepine est envisagé il doit être bien accompagné, au risque d'entrainer une aggravation du trouble anxieux. La survenue d'un épisode dépressif caractérisé doit être régulièrement recherchée car comme nous l'avons vu, dépression et trouble anxieux sont souvent liés au cours de la vie, l'un entrainant l'autre surtout si le trouble anxieux n'est pas pris en charge. Le suicide : le risque de suicide n'est pas négligeable avec la possibilité de raptus anxieux . Il est jugé plus important encore lorsque le trouble anxieux est associé à un épisode dépressif caractérisé. Le risque suicidaire doit donc toujours être évalué. Les répercussions socioprofessionnelles ne sont pas rares non plus avec la perte d'un emploi, l'isolement social. 2. 7 Comorbidités 2. 7. 1 Les comorbidités psychiatriques Elles sont nombreuses, les autres troubles anxieux étant au premier rang : par ordre de fréquence l'agoraphobie, le trouble panique et la phobie sociale et spécifique. Comme nous en avons déjà discuté, le trouble dépressif représente une comorbidité : on estime que 62% des patients ayant un trouble anxieux ont une comordidité dépressive. Le syndrome dépressif peut souvent passer au premier plan dans la prise en charge mais correspond finalement à une complication du trouble anxieux généralisée. Une étude rétrospective montrait que deux tiers des patients présentant un TAG évoluaient vers une dépression. Certaines études ont amené à se questionner sur la réalité de l'existence d'un TAG seul ou bien d'un continuum entre ces deux pathologies (36). L'existence d'une telle comorbidité aggrave le pronostic du TAG en termes de qualité de vie et de risque suicidaire. De même la littérature retrouve un grand nombre d'étude sur l'association d'un TAG chez les patients bipolaires (40% environ). 43 / 113 2. 7. 2 Les comorbidités somatiques Les troubles anxieux ont la particularité de se manifester par une symptomatologie somatique, comme nous l'avons vu notamment dans la définition de la CIM-10 qui reprend les symptômes neuro végétatifs par exemple. Sont donc fréquemment associés les symptômes douloureux chroniques, telle que la fibromyalgie. Les colites peuvent également représenter une comorbidité très invalidante. Enfin, certaines études retrouvent une majoration des risques cardio-vasculaires avec hypertension artérielle, infarctus du myocarde 2. 8 Recommandations de prise en charge 2. 8. 1 La HAS Un guide médecin sur les troubles anxieux graves a été publié par la HAS en 2007, actualisé en 2017. La première partie traite du diagnostic en rappelant l'importance de l'anamnèse du trouble, des antécédents et traitements essayés. La recherche des différents symptômes et signes associés somatiques doit être systématique afin d'évaluer le retentissement. La prise en charge thérapeutique est ensuite détaillée. L'information du diagnostic et de ce qu'il implique doit être donnée au patient. Les règles hygiéno-diététiques simples sont à conseiller en première intention avec : Une quantité de sommeil suffisante à respecter ; Un bon équilibre alimentaire ; Une tempérance ou abstinence vis-à-vis de l'alcool, du café, du tabac et de drogues ; La pratique régulière de l'exercice physique. La prise en charge médicamenteuse interviendra dans la mesure du possible après la prise en charge psychothérapeutique, à savoir la thérapie cognitivo-comportementale ou analytique. Si besoin, le traitement de fond par Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine (Paroxétine, Escitalopram) ou inhibiteurs de la recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (Venlafaxine) est recommandé. Les doses seront augmentées après 6 semaines si nécessaire ou le traitement modifié après 12 semaines s'il s'avère inefficace. 44 / 113 Les manifestations aigues peuvent être traitées par les benzodiazépines ou par l'hydroxyzine, toujours de courte durée et en prenant garde aux conduites addictives éventuelles de ces patients. 2. 8. 2 L'ANSM Les recommandations de 2006 couvrent les thérapeutiques des épisodes dépressifs de même que des troubles anxieux. Elles décrivent les indications, effets indésirables et mécanismes d'action. Les ISRS sont ici à nouveau recommandés ou IRSNA. Les benzodiazépines ou hydroxyzine en cas de manifestation aigue (inférieure à 12 semaines). 2. 8. 3 Le référentiel de psychiatrie Les recommandations sont identiques aux deux précédentes. Il insiste sur l'introduction d'un traitement médicamenteux en cas de formes invalidantes et sévères seulement après échec des techniques non médicamenteuses. La BUSPIRONE peut également être prescrite, avec une efficacité qui apparaitra au bout de 2 à 3 semaines. 3 Le syndrome anxio-dépressif ou trouble mixte Entité à part entière dans le DSM-IV, elle s'est vue disparaitre dans le DSM-V pour prendre la forme de trouble dépressif non spécifique avec détresse anxieuse. On retrouve l'ancienne entité trouble anxio-dépressif ou Mixed Anxiety and Depressive disorder (MAAD) dans le chapitre des syndromes dépressifs. Il est désormais qualifié de syndrome dépressif avec détresse anxieuse. Cette nouvelle appellation crée cependant débat. Certains articles critiquent ce retrait des classifications, expliquant qu'il s'agit d'un trouble à part entière et que sa nouvelle définition entraine le risque d'une moins bonne prise en charge (37). 45 / 113 III PARTIE RECHERCHE 1 INTRODUCTION Le médecin généraliste assure la prise en charge globale de ces patients et se trouve ainsi fréquemment confronté à la prise en charge des syndromes dépressifs, toute intensité et comorbidités confondues. Nous avons choisi de réaliser une étude descriptive dont l'objectif est de connaitre les pratiques actuelles des médecins généralistes et leurs attentes dans l'amélioration de la prise en charge des épisodes dépressifs avec détresse anxieuse. Notre approche couvrira la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces troubles. 2 MATERIEL ET METHODE 2. 1 Choix de la méthode Les différents travaux de thèse réalisés sur ce sujet jusqu'ici étaient de nature qualitative. Nous avons donc décidé de mener une étude observationnelle descriptive transversale quantitative avec l'utilisation d'un questionnaire. Elle permettra ainsi de répondre à l'objectif de description d'une prise en charge à un instant précis. 2. 2 Matériel : le questionnaire Nous avons choisi de nous baser sur un questionnaire afin de recueillir des informations précises auprès d'un nombre important de participants. Son élaboration s'est faite en plusieurs étapes. Couvrir le champ complet des syndromes dépressifs apparaissait complexe (Se référer à l'Annexe 9). Nous avons premièrement réalisé un questionnaire simple, ciblant les intensités légères et modérées. Après réflexion et discussion avec certains membres du jury, celui-ci pouvait apparaitre répétitif et trop général. D'un point de vue technique ce questionnaire comparatif n'était pas réalisable sur un site spécialisé en ligne mais seulement via un fichier pdf qui aurait été envoyé par email. De fait le traitement des réponses aurait pu générer des erreurs. Nous avons ensuite rédigé trois questionnaires distincts, permettant d'évaluer les 3 intensités : légère, modérée, sévère. Cependant après un avis recueilli auprès de l'INSERM, l'analyse 46 / 113 statistique devenait difficile, nécessitant la constitution de groupes de répondants comparables, avec une méthodologie très stricte qu'il n'était pas possible d'effectuer dans notre étude. Nous avons alors décidé de nous focaliser sur les épisodes dépressifs d'intensité modérée, considérant qu'il s'agissait de l'intensité pouvant poser aux praticiens le plus de difficultés. Enfin, nous avons choisi d'évaluer les pratiques actuelles par l'intermédiaire d'une vignette ou cas clinique , afin de permettre au praticien de se positionner plus facilement que sur un questionnaire général. Le questionnaire finalement réalisé comprend trois parties. La première cible les caractéristiques des médecins répondants (démographie, expérience professionnelle, pratiques et formations). La deuxième partie recueille les pratiques des médecins généralistes à partir d'une mise en situation (cas clinique). La troisième partie permet de recueillir les difficultés et attentes des médecins généralistes dans l'amélioration de leur prise en charge. Il comporte trente et une questions au total (dont douze facultatives car dépendantes de la réponse à la question précédente). Les réponses devaient être simples et le questionnaire rapide. 2. 3 Population cible La population cible était les médecins généralistes d'une partie de la région Occitanie correspondant à l'ancienne région Languedoc Roussillon, soit les médecins généralistes exerçant en libéral dans les départements de l'Hérault, du Gard, des Pyrénées-Orientales, de l'Aude et de la Lozère. 2. 4 Critères d'inclusion Être médecin généraliste installé ou remplaçant en libéral dans le Languedoc Roussillon. 2. 5 Critères d'exclusion Aucun. 47 / 113 2. 6 Méthode de diffusion du questionnaire Nous avons opté pour l'envoi électronique du questionnaire qui a été réalisé sur la plateforme GOOGLE FORM. Devant l'impossibilité d'obtenir la mailing list des médecins généralistes de la région, nous avons choisi d'envoyer le questionnaire via le Département de Médecine Générale qui l'a adressé aux Maitres de Stage Universitaire du Languedoc Roussillon. Le nombre de réponse restant insuffisant par rapport au Nombre de Sujet Nécessaire (NSN) calculé nous nous sommes secondairement adressés à l'Union Régionale des Professionnels de Santé pour sa diffusion. Le NSN ou taille de l'échantillon calculé était de 94. Ce chiffre a été obtenu grâce à la formule suivante : (38) Avec : Figure 3 - Formule du NSN z coefficient de marge à 1, 96 pour un indice de confiance à 95% N nombre de sujet de la population cible nombre de médecins généralistes exerçant en libéral dans le Languedoc Roussillon en 2015 d'après le conseil de l'ordre des médecins 3485 e marge d'erreur fixée à 10% P probabilité de survenue d'un évènement fixée à 50% 2. 7 Méthode d'analyse des données Nous avons réalisé une description des réponses en valeurs absolues et en pourcentages afin de dégager les tendances. Nous avons ensuite comparé certains sous-groupes afin d'analyser les différences de pratiques. Pour les comparaisons nous avons utilisé le test de Chi-2 ou de Fisher selon les effectifs puisqu'il s'agissait toujours de comparer des variables qualitatives indépendantes. Ces analyses ont été réalisées à partir d'un site internet (39). Nous avons fixé de manière arbitraire un p significatif pour une valeur inférieure à 0, 05. 48 / 113 Les questions ouvertes ont été analysées par thématique. 3 RESULTATS Le questionnaire a été adressé à 1507 Médecins généralistes du Languedoc Roussillon dont 400 Maitres de Stage Universitaire (MSU). Nous avons pu obtenir 129 réponses au total entre les mois de Juin et Septembre 2018 correspondant à 61 réponses de MSU et 68 des autres médecins soit 8, 6% de répondants. Population cible : 3485 médecins Questionnaire envoyé à 1507 médecins 129 réponses (3. 6% de la population totale cible) Figure 4 - Taux de réponse au questionnaire 3. 1 Caractéristiques des médecins généralistes répondants Comme spécifié dans le graphique ci-dessous une majorité d'hommes a répondu à ce questionnaire. HOMMES FEMMES 45% 55% Figure 5 - Répartition homme/femme 49 / 113 Dans une nette proportion la majorité des répondants exercent depuis plus de 15 ans. 10, 9% 20, 1% 69% MOINS DE 5 ANS 5-15 ANS PLUS DE 15 ANS Secteur de travail : La majorité déclare travailler en milieu semi rural. Figure 6 - Durée d'exercice 16% 51% 33% RURAL URBAIN SEMI-RURAL Figure 7 - Secteur Temps de travail : Seulement 2 des 129 médecins interrogés répondent travailler moins de 3 jours par semaine. 2% 98% moins de 3 jours par semaine 3 jours ou plus par semaine Figure 8 - temps de travail hebdomadaire 50 / 113 Formation : Sur les 129 médecins répondants, 70 déclaraient avoir effectué un stage en service de psychiatrie au cours de leur internat ou externat, soit un peu plus de la moitié (54, 3%). Non 46% Oui 54% Figure 9 - Stages en psychiatrie au cours de leur formation 3. 2 Constat sur la fréquence du syndrome dépressif L'Institut Nationale de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) évalue à environ 20% le taux de trouble dépressif au cours de la vie dans la population moyenne. 69, 8% des interrogés jugent que cette évaluation est correcte, correspondant à ce qu'ils retrouvent en consultation. 3. 3 Réponses au cas clinique, évaluation des pratiques Afin de répondre à l'objectif de cette thèse, la deuxième partie de ce questionnaire s'est poursuivie à partir d'un cas clinique, nous permettant de travailler sur une situation ciblée, à savoir : Vous recevez Mme F, 34 ans, en consultation. Vous la connaissez depuis 3 ans. L'année dernière, elle a traversé une période difficile avec une séparation et des difficultés avec son fils adolescent. Vous l'aviez alors suivie plus régulièrement et aviez effectué une psychothérapie de soutien, ainsi que prescrit des benzodiazépines en ponctuel. Elle se présente aujourd'hui en vous demandant de renouveler se prescription de benzodiazépine car elle dit sentir un sentiment d'angoisse depuis toujours mais là c'est différent elle n'y arrive plus . Vous l'interrogez et retrouvez une fatigue physique et morale importante depuis bientôt 2 mois, elle n'a d'ailleurs pas été travailler aujourd'hui. Vous notez une perte de 2kg par 51 / 113 rapport à l'année précédente. Il n'y a pas d'idée suicidaire mais elle vous explique avoir du mal à trouver des projets futurs. Ce choix a été réalisé de manière subjective en orientant cette partie sur une symptomatologie d'épisode dépressif caractérisé d'intensité moyenne associé à une détresse anxieuse. Nous les considérions comme les épisodes dépressifs les plus difficiles à traiter devant leurs fréquences et la variété de prises en charge possibles. 3. 3. 1 La prise en charge diagnostique Ce sujet s'ouvrait par une question à choix multiples permettant d'obtenir les réponses suivantes : remplissage d'un questionnaire d'aide au diagnostic 18, 6% recherche de critères DSM V/CIM 10 51, 9% bilan biologique examen physique complet temps d'écoute, discussion simple 45, 7% 74, 4% 77, 5% a. L'utilisation d'un questionnaire Figure 10 - Prise en charge diagnostique Nous les avons interrogés sur le questionnaire qu'ils utilisaient préférentiellement. Trois échelles ressortent principalement dans cette question : L'échelle d'Hamilton à 59, 3% (48/129) ; Le questionnaire HADS à 9% (8/129) ; Le questionnaire MADRS à 8, 8% (7/129). En plus de ces questionnaires principalement utilisés nous avons noté les suivants : l'échelle GDS (3 médecins) ; 52 / 113 l'échelle de dépression de Beck (3 médecins) ; le questionnaire PHQ-2 et 9 (1 médecin seulement). Les autres ont répondu ne pas utiliser de questionnaire. b. Intérêt du questionnaire pour les médecins La question était ouverte, en réponse libre et 61 médecins ont donné leur avis. Quatre tendances principales ressortent : L'exhaustivité du diagnostic (31) ; Le suivi du patient et évolution des symptômes (18) ; L'objectivité (arguments) pour la prise en charge du patient (9) ; La cotation (6). c. Caractérisation de l'épisode dépressif Dans cet item, nous interrogions les médecins sur le diagnostic qu'ils feraient à partir des éléments que nous citions dans l'énoncé du cas clinique. 45% des répondants jugent qu'il s'agit d'un épisode dépressif d'intensité modéré, contre 16, 3 % un épisode d'intensité légère et 6, 2% d'intensité sévère. 23, 3% identifient la part d'anxiété associée. Le reste des médecins ne tranchent pas sans autre élément discriminant. 3. 3. 2 La prise en charge thérapeutique Nous avons ensuite voulu étudier la prise en charge thérapeutique. La première question consistait à définir le choix de la méthode de prise en charge : médicamenteuse, non médicamenteuse ou les deux. a. Prise en charge médicamenteuse Nous rappelons ici la définition de médicament tel qu'elle est décrite dans le code de Santé publique (article L. 5111-1) : Toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l'homme ou chez l'animal ou pouvant leur être administrée, en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier 53 / 113 leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique. Parmi les 129 médecins répondants, 117 prennent la patiente en charge en instaurant un traitement médicamenteux lors de cette première consultation : 76 prises en charge médicamenteuses ; 12 prises en charges non médicamenteuses ; 41 prises en charge mixtes. 32% 9% 59% Figure 11 - Prise en charge médicamenteuse non médicamenteuse les deux Si nous comparons les choix de prescription médicamenteuse en fonction du genre, il apparait que 91% des hommes choisissent un traitement médicamenteux, pour 90% de femmes : pas de différence retrouvée. Lorsque nous comparons les réponses des plus jeunes praticiens, exerçant depuis moins de 5 ans et celles de ceux exerçant depuis plus de 15 ans, les pourcentages varient plus avec le choix d'une prise en charge médicamenteuse pour 78% des jeunes, contre 91 % des plus anciens sans différence significative selon le test de Fisher. Praticiens exerçant Praticiens exerçant p-value depuis moins de 5 depuis plus de 15 ans (14 médecins) ans (89 médecins) Prise en charge médicamenteuse ou associée Prise en charge non médicamenteuse seule 78% (11) 91% (81) 22% (3) 9% (8) 0, 16997 Figure 12 - Comparaison des prises en charge en fonction de l'ancienneté 54 / 113 Les antidépresseurs Cette prise en charge médicamenteuse correspond pour 91 d'entre eux, soit 77, 8%, à la prescription d'un antidépresseur (toute classe confondue). Quel antidépresseur ? Lorsqu'ils prescrivent un antidépresseur, il s'agit par ordre décroissant de : L'ESCITALOPRAM (SEROPLEX) pour 32 médecins (38%) ; La PAROXETINE (DEROXAT) pour 21 médecins (23%) ; La VENLAFAXINE (EFFEXOR) pour 10médecins (11%) ; La SERTRALINE (ZOLOFT) pour 9 médecins (9, 8%) ; La FLUOXETINE (PROZAC) pour 6 médecins (6, 5%) ; CITALOPRAM (SEROPRAM) pour 4 médecins (4, 3%) ; La MIANSERINE (ancien ATHYMIL) pour 3 médecins (3, 2%) ; La DULOXETINE (CYMBALTA) pour 2 médecins (2, 1%). Deux médecins ont cité La VIORTIOXETINE (BRINTELLIX) pour son effet anxiolytique associé. Un médecin seulement prescrit de la MIRTAZAPINE pour son effet sédatif et un médecin prescrit de l'ANAFRANYL pour sa rapidité d'action. Si l'on reprend ces résultats selon les différentes classes d'anti dépresseur, nous nous apercevons que dans notre recueil de données la majeure partie des médecins (presque 80%) prescrit en première intention un Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine (ISRS). Seulement 12% débutent un traitement par Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSNa). La classe des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), sélectifs ou non de la MAO-A n'est pas retrouvée ici comme prescrite. Les imipraminiques ne sont représentés que par l'Anafranil, prescrit une fois parmi ces 129 médecins. Enfin, la classe autre antidépresseurs correspond à 6, 5% des prescriptions en première intention. Leurs motivations quant au choix de la molécule prescrite sont semblables quelques soit celle choisie. Nous retrouvons différents arguments : 55 / 113 Habitude de prescription (cité pour toutes les classes confondues) ; Bon profil de tolérance plus particulièrement concernant les différents ISRS prescrits ; Suivi des recommandations ; Prise en charge de l'anxiété associée. Il est à noter que les 2 médecins ayant choisi la VIORTIOXETINE ont donné ce même argument ; L'effet dynamisant a été également décrit pour toutes les classes. Les benzodiazépines La prescription de Benzodiazépine correspond à 60 des 117 réponses soit à 51, 3% des prises en charges médicamenteuses en première intention parmi lesquelles78, 3% sont associées aux antidépresseurs. Quelle benzodiazépine ? Parmi les 60 médecins ayant choisi de prescrire une benzodiazépine à cette patiente, on retrouve : 42 réponses en faveur de l'ALPRAZOLAM ou XANAX(70% des prescripteurs de benzodiazépines) ; 10 réponses en faveur de l'OXAZEPAM ou SERESTA soit 16% ; 3 réponses en faveur du PRAZEPAM ou LYSANXIA soit 5% ; 3 réponses en faveur du CLOTIAZEPAM ou VERATRAN soit 5% ; 1 réponse en faveur du BROMAZEPAM ou LEXOMIL soit 1, 6%. Un médecin a répondu utiliser des Benzodiazépines en citant le STRESAM (anxiolytique non benzodiazépine). Lorsque nous les avons interrogés sur la raison du choix de la molécule, nous retrouvons plusieurs raisons que nous avons regroupées par thème : La demi vie courte, vraie pour l'ALPRAZOLAM, LE CLOTIAZEPAM et l'OXAZEPAM mais incorrecte pour le PRAZEPAM ; Une habitude de pratique devant une bonne tolérance ; Le suivi des recommandations, notamment de la revue Prescrire, citée à deux reprises (concernant l'OXAZEPAM). 56 / 113 Autres médicaments Le reste des prescriptions médicamenteuses (19, 7% des prescripteurs de médicaments) se répartit tel que figuré ci-dessous : 4% 13% 35% hypnotique (1) anxiolytique autre que benzodiazépine (8) homéopathie (11) 48% phytothérapie (3) Figure 13 - Autres traitements Justification de leur prescription Nous avons cherché à savoir pourquoi les médecins choisissaient telle ou telle molécule dans leur prise en charge, sur quel argument, quelle motivation reposent leurs choix. Il s'agit de : L'intensité de la symptomatologie pour 77 médecins soit 62, 1% ; La détresse anxieuse associée pour 56 médecins soit 45, 2% ; L'habitude de pratique pour 39 médecins soit 31, 5% ; Du suivi des recommandations pour 21 médecins soit 16, 9% ; Du suivi de la demande la patiente pour 21 médecins soit 16, 9%. Dans la réponse autre , il apparaissait deux thèmes : La durée d'évolution du trouble avec le suivi de la patiente (5 médecins) ; La connaissance de la patiente et de ses antécédents (4 médecins). Nous notons que 16 des 56 médecins justifiant leur prescription par la détresse anxieuse qu'ils ont identifiée n'ont pas prescrit de benzodiazépines. Un médecin a par ailleurs justifié essayer de ne pas mettre de benzodiazépines . b. Prise en charge non médicamenteuse Au total 53 médecins accompagnent la patiente avec une prise en charge non médicamenteuse dont 12 seulement n'y associent pas du tout de prise en charge médicamenteuse. 57 / 113 Quelle méthode ? 73% des médecins déclarent pratiquer une thérapie de soutien dans ce contexte avec un suivi régulier en consultation parmi lesquels une partie adresse en plus la patiente à un(e) psychologue. En totalité, 56% réorientent la patiente vers un(e) psychologue. Un arrêt de travail est associé dans 40% des cas. 7 praticiens, soit 13, 2%, pratiquent ou orientent vers l'acupuncture. 11 praticiens (20%) pratiquent ou orientent vers la sophrologie tandis que 4 (4, 3%) préconisent de l'hypnose. Orientation vers le psychiatre 17% oui non 52% 30% seulement si elle en fait la demande Figure 14 - Orientation vers les psychiatres 22 médecins (17%) adressent la patiente à un confrère psychiatre, 68 (52, 3%) l'adresseront si la patiente en fait la demande. Si l'on compare ces résultats avec ceux des médecins ayant déclaré avoir effectué un stage en psychiatrie, on s'aperçoit qu'il n'y a pas de différence significative quant à l'orientation vers le psychiatre. Orientation vers Pas d'orientation P value le psychiatre vers le psychiatre Stage effectué en psychiatrie Pas de stage effectué en psychiatrie 13 9 18 21 0, 898461 Figure 15 - Comparaison orientation vers le psychiatre 58 / 113 En effet, parmi les médecins ayant reçu une formation au cours de leurs études 13 sur 70 médecins adressent la patiente chez un psychiatre soit 18% contre 9 sur 59 des médecins n'ayant pas effectué de stage en psychiatrie soit 15%. Par rapport à la zone d'exercice : Les praticiens orientant le plus vers un psychiatre sont ceux exerçant en milieu semi-rural avec 12 médecins sur 22 contre 5 médecins sur 22 pour les praticiens exerçant en milieu urbain, et 5 également pour ceux exerçant en milieu rural. 3. 4 Possibilités d'amélioration de prise en charge. 3. 4. 1 Formation / recommandation Bien que 70, 5% des répondants n'aient pas reçu de formation récente (datant de moins de trois ans) dans ce domaine, les médecins se déclarent majoritairement à 86, 8% comme ayant la sensation d'être efficaces dans leur prise en charge, et se sentent par ailleurs à l'aise avec la prescription des différents antidépresseurs à 73, 6%. Parallèlement, seulement un tiers d'entre eux (43 sur 129) était informé de la parution des dernières recommandations de la HAS (novembre 2017). Parmi eux, moins de la moitié (42%) déclarent que ces recommandations vont changer leur pratique. A contrario, les médecins non informés de ces recommandations, et qui ont tout de même répondu à la question pensent majoritairement (60%) changer leur pratique après lecture des recommandations. 3. 4. 2 Solutions proposées Nous leur avons demandé de classer par ordre de préférence les solutions suivantes dans l'objectif d'optimisation de leur prise en charge : (Notés par ordre de préférence de 1 à 4) 59 / 113 Figure 16 - Classement préférentiel des solutions possibles Il apparait alors préférentiellement que les médecins souhaitent une cotation spécifique avec plus de temps. Il s'agit en effet de la réponse choisie en numéro 1 pour presque 50%. Ils aimeraient ensuite un meilleur accès vers le spécialiste. La formation à la prise en charge non médicamenteuse apparait en 3ème position. Enfin, plus de la moitié (54%) classent en dernière position la proposition Rien, je me sens suffisamment formée et apte Nous avons par ailleurs interrogé les médecins en question libre afin de recueillir leur(s) suggestion(s) dans l'amélioration de cette prise en charge. 38 médecins ont formulé un avis. Au-delà des neuf médecins qui n'avaient aucune suggestion particulière nous avons obtenu les recommandations suivantes : Neuf médecins suggèrent le remboursement total ou partiel de la prise en charge par un psychothérapeute ; Un médecin évoque aussi la possibilité de former les infirmières afin que la prise en charge soit remboursée ; Sept médecins appuient la demande d'un meilleur accès vers le psychiatre, avec la possibilité de rendez-vous rapide pour le patient, ou encore une meilleure communication entre médecins généralistes et psychiatres ; Deux médecins évoquent une meilleure formation ainsi que le Développement Professionnel Continu des médecins ; Un médecin souhaite recevoir des comptes rendus de la part des différents acteurs intégrés dans la prise en charge (psychiatre et paramédicaux). D'autres réponses similaires aux propositions de la question précédente sont relancées. 60 / 113 3. 4. 3 Frein à l'orientation chez le psychiatre 4, 7% 6, 6% 11, 6% 4, 7% 26, 4% réticences du patient délais trop longs Le MG semble aussi efficace que le psychiatre pas de frein spécifique dépassements d'honoraires 44, 2% Autres Figure 17 - freins à l'orientation vers le psychiatre Pour 44, 2% des médecins interrogés, le plus grand frein à l'orientation vers le spécialiste concerne les délais de rendez-vous trop longs, en rapport avec un trop faible nombre de psychiatres ; 26, 4 % estiment que le frein principal vient du patient le plus souvent, qui présente des réticences à consulter un psychiatre ; 11, 6 % déclarent cependant ne pas avoir de frein particulier à cette orientation. 4, 7% estiment que les dépassements d'honoraires entravent cette prise en charge ; 4, 7% estiment que la prise en charge est aussi bien réalisée en médecine générale. Ils ne voient pas la plus-value que peut apporter un psychiatre. Enfin, parmi les 6, 6% autres réponses, il ressort essentiellement deux thématiques : La prescription médicamenteuse. En effet, les médecins généralistes évoquent une prescription médicamenteuse systématique chez le psychiatre, sans réelle écoute ou psychothérapie de soutien associée : il y a systématiquement un traitement médicamenteux associé je préfère l'écoute des psychologues surcharge médicamenteuse trop souvent psychiatres trop peu nombreux n'ayant pas le temps de faire de la psychothérapie de soutien ; L'éloignement géographique. Il est cité par les médecins ayant déclaré exercer en zone rurale. 61 / 113 3. 4. 4 Les structures de référence Elles apparaissent connues pour 81, 4% des médecins répondants (centres médico- psychologiques (CMP), centre expert dépressions résistante). Cependant, l'orientation vers les CMP semble discutée puisque la majorité est atteinte de justesse avec 54, 3% de médecins déclarant orienter facilement leurs patients vers ces CMP. 3. 4. 5 Intérêt pour la prise en charge non médicamenteuse Les médecins n'apparaissent pas majoritairement intéressés par la pratique personnelle des techniques non médicamenteuses parallèles puisqu'ils déclarent à 62, 8% ne pas vouloir pratiquer eux-mêmes ces soins (acupuncture, hypnose). Nous comparons ces réponses en fonction du nombre d'années d'exercice. Intéressés par les Non intéressés par P value techniques non les techniques non médicamenteuses médicamenteuses Médecins exerçant depuis moins de 5 ans Médecins exerçant depuis plus de 15 ans 10 28 4 61 P 0, 0063 Figure 18 - Comparaison des prises en charge selon l'ancienneté d'exercice Nous retrouvons alors les résultats suivants : Parmi les jeunes médecins exerçant depuis moins de 5 ans : 10 sur 14 soit 71, 4% déclarent souhaiter utiliser eux-mêmes ces disciplines pour leur patient ; Parmi les médecins plus expérimentés exerçant depuis plus de 15 ans : seulement 28 sur 89 soit 31, 5% aimeraient utiliser ces disciplines. Après utilisation du test de Fisher, nous retrouvons l'existence d'une différence significative avec p< 0 , 05. Cependant, il existe une grande différence de population entre les sous-groupes : l'effectif des médecins exerçant depuis moins de 5 ans n'étant que de 14. Ces résultats montrent donc une tendance mais il serait intéressant d'approfondir les recherches auprès de cette tranche de répondants afin de pouvoir en tirer de réelles conclusions. 62 / 113 Si nous comparons également en fonction du genre : Intéressés par les Non intéressés par P value techniques non les techniques non médicamenteuses médicamenteuses Hommes Femmes 20 30 51 27 P 0, 00836 Figure 19 - comparaison des prises en charge selon le genre des médecins Il apparait que les femmes sont à 47% intéressées par ces techniques, alors que les hommes le sont seulement à 28%. Le test du Chi-2 retrouve encore une différence significative avec p Quelle discipline ? L'hypnose apparait comme la discipline la plus attractive pour les médecins ayant répondu vouloir utiliser d autres disciplines. 43 médecins ont exprimé leur souhait, sont citées : L'hypnose : 25 fois ; L'acupuncture : 7 fois ; La sophrologie : 6 fois ; La TCC (thérapie cognitivo-comportementale) : 4 fois ; La méditation en pleine conscience : 3 fois ; La musicothérapie : 1 fois ; Les entretiens motivationnels : 1 fois ; L'auriculothérapie : 1 fois ; La phytothérapie : 1 fois. 63 / 113 4 DISCUSSION 4. 1 Analyse des caractéristiques des médecins répondeurs : représentativité de l'échantillon Si l'on reprend les résultats obtenus sous forme de tableau, en pourcentage, nous avons : Sexe Hommes Femmes Temps de travail Moins de 3 jours Durée d'exercice Secteur géographique 3 jours ou plus < 5ans 5-15 ans >15 ans Rural Semi-rural Urbain 55% 45% 1, 6% 98, 4% 10, 9% 20, 1% 69% 16, 2% 51, 2% 32, 6% Figure 20 - Caractérisation des personnes qui ont répondu D'après un document établi par l'ordre national des médecins, au 1er Janvier 2015, le Languedoc Roussillon comptabilisait 3 485 médecins généralistes répartis dans les départements de l'Aude, du Gard, de l'Hérault, des Pyrénées-Orientales et de la Lozère. Notre avons obtenu un taux de réponse de 8, 6%, ce qui correspondaient finalement seulement à 3, 6% de la population cible. Cependant, les médecins comptabilisés dans ce pourcentage reflètent assez bien les caractéristiques socio-démographiques globales de la région. Les derniers chiffres retrouvés faisaient état au 1er Janvier 2016 d'une répartition homme/femme similaire à celle de notre étude : 46, 1% des généralistes en activité régulière étaient des femmes (attention chiffres de la région Midi-Pyrénées/Languedoc-Roussillon confondus, pas d'autres chiffres récents depuis fusion des 2 régions). 64 / 113 Le conseil de l'ordre établit aussi qu'en 2016, 16% des généralistes avaient moins de 40 ans, ce qui se rapproche de notre catégorie moins de 5 ans d'exercice de la médecine (10, 9%). 4. 2 La prise en charge diagnostique 4. 2. 1 Rôle central du médecin généraliste 70% des répondants sont d'accords avec le chiffre retrouvé par l'INSERM concernant le pourcentage (20%) d'épisode dépressif dans la population générale, quand 22, 5% pensent que ce chiffre est trop bas. Ceci nous renvoie directement à la place qu'occupe le médecin généraliste dans les soins fournis à ces patients à savoir un rôle central, au premier plan. Ils perçoivent au quotidien les évolutions des pathologies et tendances sociétales. 4. 2. 2 Hétérogénéité de la prise en charge Les résultats montraient l'hétérogénéité de la prise en charge selon les médecins. La HAS recommande de se baser sur les critères du DSM-5 et/ou de la CIM-10, ce que font 51, 9% des médecins interrogés. Les examens physiques et biologiques n'étaient pas réalisés par tous les médecins mais respectivement par 77, 5% et 74, 4% des répondants, les autres privilégiant le temps d'écoute et de parole face à une patiente en détresse. 4. 2. 3 Peu d'aide au diagnostic L'outil d'aide au diagnostic que représentent les questionnaires semble peu pertinent pour la majorité des médecins puisque seuls 18, 4% déclarent l'utiliser dans notre cas clinique. Cependant, il est à noter que 81 médecins ont répondu à la question portant sur l'intérêt de l'utilisation d'un questionnaire alors que 24 médecins seulement déclarent en utiliser un. L'absence de leur utilisation ne reflète donc pas une méconnaissance de leur existence mais bien un choix assumé ne pas en utiliser. Les médecins paraissent donc ici se faire confiance, connaitre leur capacité clinique sans se sentir obligé d'utiliser des référentiels. La grande majorité cite l'échelle d'Hamilton, la plus répandue et la plus connue, peut-être historiquement (1950). Nous retenons cependant que l'objectif initial de cette échelle est d'évaluer l'évolution de la dépression, et de quantifier sa sévérité, dans le suivi notamment. 65 / 113 4. 3 Prise en charge thérapeutique 4. 3. 1 Analyse de la prise en charge médicamenteuse La prise en charge de la patiente présentée dans le cas clinique passe par une prescription médicamenteuse pour 91% des médecins. Ces 91% correspondant comme nous l'avons vu pour une grande majorité à un antidépresseur appartenant à la classe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Ces prescriptions suivent les différentes recommandations actuelles (HAS, ANSM). Bien que plusieurs études comparant les antidépresseurs entre eux aient été réalisées (40) aucune molécule spécifique parmi cette classe thérapeutique n'est à l'heure actuelle plus recommandée qu'une autre en France. Les médecins justifient dans notre étude le choix de la molécule en fonction de leur expérience sur le plan de la tolérance surtout (certaines molécules plus sédatives que d'autres notamment). La prescription des benzodiazépines quant à elle couvre ici 51% des réponses dans ce cas clinique o une symptomatologie anxieuse apparait clairement. Bien que la prescription de ces molécules soit de plus en plus soumise à régulation, elles restent indiquées dans la prise en charge du trouble anxieux, avec un Service Médical Rendu important. Dans notre cas clinique, les médecins semblent partagés, puisqu'un médecin sur deux choisit d'en prescrire, reflétant le fort taux de prescription de ces molécules. Un rapport de l'ANSM en 2012 établissait que la France se plaçait comme deuxième prescripteur européen de benzodiazépines. Par ailleurs, lorsque les médecins répondeurs ont décidé de prescrire une benzodiazépine, une grande partie d'entre eux justifient le choix de la molécule par la durée de la demi-vie : courte. Cet argument est notamment justifié par l'étude de l'ANSM de décembre 2013 reprenant l'étude Benzodem (41)(42). Selon cette dernière, l'initiation d'un traitement par benzodiazépine à demi-vie longue augmenterait le risque d'apparition de démence de manière significative par rapport aux non consommateurs, alors que la prescription de benzodiazépines à demi vie courte ne permet de pas de retrouver de différence significative sur ce type de pathologie. 66 / 113 Par ailleurs, il est cité sur le programme d'évolution des pratiques (CAPI) conçu par AMELI : benzodiazépines à demi vie courte chez les sujets âgés de plus de 65 ans à privilégier afin d'éviter la majoration de la iatrogénie (Se référer à l'Annexe 10). Finalement, nous relevons que les médecins ont majoritairement justifié leur prescription médicamenteuse par l'intensité de la symptomatologie, alors même que peu d'entre eux utilisent un questionnaire d'aide, utile pourtant dans l'évaluation de l'intensité des symptômes. L'intensité est donc appréciée de manière subjective, lors de l'interrogatoire. L'expérience du praticien ressort donc ici, de même que les habitudes de pratique citées pour 31% d'entre eux. Quelques médecins ont appuyé leur justification par le suivi de la patiente, et surtout le fait de la connatre, avec ses antécédents et son environnement psycho-social. Tout ceci suggère que la prise en charge est dictée par l'évaluation globale du médecin généraliste, qui semble ici aussi se faire confiance. Les prescriptions seraient essentiellement justifiées par la relation médecin-malade, avec les connaissances par le médecin de la patiente, de son histoire et de son environnement. 4. 3. 2 Vers une prise en charge non médicamenteuse ? Les résultats ne retrouvaient pas un intérêt majeur des médecins généralistes pour les techniques non médicamenteuses. Nous avons effectué certaines comparaisons avec analyses statistiques retrouvant que les jeunes médecins installés ainsi que les femmes étaient respectivement plus intéressés que les installés depuis 15 ans et les hommes de manière significative. Au vu des faibles effectifs ces résultats sont à interpréter avec précaution. Une étude approfondie serait souhaitable afin d'en tirer des conclusions. Par ailleurs, l'analyse de la prise en charge non médicamenteuse montre des discordances. En effet, à la question quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous ? nous avions seulement 53 prises en charge non médicamenteuses alors qu'à la question SI vous optez pour une prise en charge non médicamenteuse, vous optez pour : nous obtenions 101 réponses. Plusieurs hypothèses quant à ces discordances de réponse : La question était mal formulée, la possibilité de choix multiples aurait éventuellement dû être précisée ; 67 / 113 Les 48 médecins répondeurs de plus dans cette question ont répondu par simple intérêt à cette question, ils utilisent ces techniques dans d'autres situations cliniques par exemple ; Les médecins pensent plus facilement à la prise en charge médicamenteuse, bien codifiée, qu'ils connaissent. Ils ne s'aperçoivent pas que leur prise en charge est plus globale avec des solutions parallèles. La thérapie de soutien notamment apparat classique dans leur prise en charge sans qu'ils l'associent à une réelle prise en charge non médicamenteuse. Les médecins utiliseraient-ils les techniques non médicamenteuses sans le savoir ? Quoi qu'il en soit il n'est ressorti de cette analyse aucun domaine de prédilection concernant les techniques non médicamenteuses, hormis le suivi en consultation. D'après les commentaires laissés nombre de médecins semblent orienter vers plusieurs techniques différentes à la fois, selon le patient et sa demande, sans prédilection. En effet seul un médecin a répondu prendre le patient en charge par de la sophrologie uniquement, de même pour l'acupuncture. Nous nous interrogeons ici sur la raison de ces résultats. Existe-t-il ici un manque d'intérêt et/ou de connaissance concernant ces disciplines ? S'agit-il plus simplement de scepticisme : devant l'absence de recommandation actuelle l'efficacité de ces disciplines est-elle prouvée ? En effet aucune recommandation française actuelle ne préconise pour l'instant l'usage des techniques non médicamenteuses autre que la psychothérapie bien que de plus en plus d'études soient publiées. Concernant l'hypnose médicale, de nombreuses études depuis les années 1990 ont analysé les résultats de la prise en charge des épisodes dépressifs légers à modérés par l'hypnose et ont rapporté une efficacité, permettant d'éviter le traitement médicamenteux. Une étude est par ailleurs en cours avec pour objectif de comparer l'efficacité de l'hypnose médicale à la Thérapie cognitivo-comportementale identifiée comme le gold standart. (43)(44) Concernant l'acupuncture, plusieurs études majoritairement chinoises sont réalisées mais les résultats restent discordants. Certaines méta-analyse valident l'efficacité de l'acupuncture dans les épisodes dépressifs en monothérapie ou en association à des antidépresseurs tandis que d'autres ne concluent pas à son efficacité. 68 / 113 D'autres techniques non médicamenteuses telle que la pleine conscience ou mindfullnesstherapy sont étudiées et publiées sans que l'on puisse à ce jour en tirer des recommandations. (45) 4. 4 Pistes pour l'amélioration de la prise en charge 4. 4. 1 Le psychiatre a. Un meilleur accès au spécialiste De nombreux freins à l'orientation vers le psychiatre ont été relevés. L'accès au spécialiste semble être le problème le plus important avec des délais de rendez-vous trop longs ou une ruralité responsable de l'absence de psychiatre. Plusieurs raisons à ces délais jugés trop longs : Le nombre de psychiatre : en 2015, 257 psychiatres étaient recensés dans la région, en diminution progressive et constante, avec un bilan prévisionnel de 0, 4% entre 2015 et 2020 ; La densité : très disparate dans notre région, avec une zone de densité forte retrouvée uniquement dans l'Hérault, autour du bassin montpelliérain. Les autres départements de la région se contentent d'une densité moyenne et faible, avec également des territoires sans Psychiatre ; Figure 21 - Densité des psychiatres à l'échelle des bassins de vie 69 / 113 Le mode d'exercice : il est salarial en majorité dans tous les départements. Dans l'Aude par exemple, le taux d'exercice salariat est de 76, 6% avec 2, 2% en plus exerçant une activité mixte. Le taux le plus faible étant retrouvé dans l'Hérault à 49, 2% en 2015 pour 40, 8% d'activité libérale pure et 10% d'activité mixte. Le mode de fonctionnement, l'éloignement géographiques et les délais de prise en charge dans les différentes structures de soins peuvent être plus longs. La difficulté de l'accès au spécialiste semble englober une problématique bien plus large avec des problèmes de communication entre les généralistes et les psychiatres, comme le cite plusieurs médecins dans nos questions à réponse libre, avec notamment le manque de courrier reçu au décours de la prise en charge psychiatrique. De nombreux travaux évoquent ces difficultés de communications entre les praticiens. Plusieurs travaux de thèses ont d'ailleurs été réalisés, retraçant ces difficultés. (46)(47) Quelles solutions peut-on envisager ? Nous évoquons ici quelques pistes : Adapter le nombre de poste de psychiatre à l'internat par rapport à d'autres spécialités en fonction de l'évolution du besoin (augmentation des pathologies) ; Améliorer le dialogue entre généraliste et psychiatre par : la mise en place d'un référent psychiatre selon le lieu d'exercice par exemple ; par la mise en place de formations communes ; par l'information et la formation des prochaines générations de psychiatre et médecins généralistes au lien nécessaire entre eux ; par la mise en place de lignes directes pour un avis spécialisé (ligne dédiées dans un centre de référence ? ) . b. Les réticences du patient Elles étaient citées par les médecins généralistes à 27, 3 % comme frein principal. Les patients présentant un épisode dépressif seraient donc plus enclins à se faire prendre en charge par le médecin généraliste que par un psychiatre. Ce résultat apparat dans une méta-analyse publié en 2017 qui montre que de manière globale, les patients ont plus tendance à se faire suivre par un médecin généraliste que par un psychiatre dans le cas d'une dépression, ces résultats s'inversant dans le cadre de trouble schizophrénique (48). Cette méta-analyse a été réalisée à partir de données recueillies entre 2000 et 2015, permettant une analyse de l'évolution. Toutes les analyses montrent alors une 70 / 113 augmentation significative des prises en charge des épisodes dépressifs que ce soit de manière non médicamenteuse, ou médicamenteuse, avec un médecin généraliste ou un psychiatre. Plus largement les représentations ou stigmatisations des maladies psychiatriques sont encore présentes au niveau des patients mais aussi du personnel soignant. (49)(50)(51) L'état des lieux sur la dépression en France réalisé par l'INPES en 2005 avant la campagne d'information lancée en 2007 par le ministère de la santé, relève les différentes opinions des français sur la dépression. Finalement, parmi les 4042 répondants de cette étude, seulement 3% associent la prise en charge par un psychiatre à la folie , moins de 15% (associés à un revenu jugent qu'il est honteux de parler à un psychiatre . Les interrogés expriment en effet qu'il est plus facile de parler à son médecin généraliste qu'à d'autres professionnels de santé, par crainte d'un risque à type de discrimination (notamment médecin du travail). Après cette analyse, nous retenons que le médecin généraliste, toujours dans sa place centrale, partage le plus souvent une relation de confiance avec son patient, lui permettant ainsi de se livrer plus facilement. De plus, l'amélioration de la prise en charge de nos patients pourrait passer par une information plus approfondie de ces derniers concernant le domaine de la psychiatrie. Les idées préconçues ont tendance à diminuer progressivement et il est probablement du rôle du médecin généraliste de lutter encore contre ces dernières. Cependant, à l'heure actuelle, les médecins généralistes sont-ils certains du bienfondé de la psychiatrie dans le domaine de la dépression ? Ce point est sous entendue dans les réponses libres des médecins interrogés lorsque nous leur demandions quel était le frein principal à l'orientation vers le psychiatre. 5% environ se sont prononcés contre l'intérêt du psychiatre, qui prend une place de simple prescripteur médicamenteux avec l'ajout d'une certaine iatrogénie à la situation. Ici, il apparait à nouveau un manque de communication entre généralistes et psychiatre, peu informés des prises en charge de chacun et compliquant parfois la prise en charge globale. Favoriser un maximum les rencontres entre ces deux intervenants parat fondamental. Le partage succinct d'information de la part du psychiatre devrait pouvoir devenir courant, de même qu'un courrier initial du médecin généraliste complet. 71 / 113 Le Conseil National Professionnel de Psychiatrie-Collège National pour la Qualité des Soins en Psychiatrie (CNPP-CNQSP) a d'ailleurs élaboré une recommandation visant à améliorer la collaboration entre médecin généraliste et psychiatre en 2013 (52). Enfin, devant cette problématique, la HAS a publié en Octobre 2018 un communiqué de presse intitulé : Améliorer la coordination des soins dans le domaine de la santé mentale, avec différentes mesures à mettre en place, sur le plan régional (ligne téléphonique dédiée, courrier) Nous avons donc ici soulevé l'existence d'une problématique ancienne, il appartient aux acteurs de santé de développer les solutions actuelles et surtout de les appliquer. 4. 4. 2 La formation Au cours de l'externat et de l'internat les étudiants en médecine ont la possibilité d'effectuer un stage en service de psychiatrie. Il ne s'agit pas d'une obligation. Parmi les médecins interrogés un peu plus de la moitié (54%) a eu cette opportunité. La tranche des plus jeunes médecins est la plus représentative parmi les répondeurs oui , le nombre et la possibilité de terrain de stage ayant très probablement augmenté au cours des années, sans compter la réforme de l'internat de 2005 (l'ancien résidanat ne permettait peut-être pas autant de diversité de formation). Cependant qu'ils aient effectué ou non ce stage, les pourcentages de médecin déclarant se sentir efficaces dans leurs prises en charge ne varient que très peu (respectivement 89% contre 84%). Selon l'équipe de Thomas Fauvet, l'état actuel de la formation des médecins généralistes à la psychiatrie et à la santé mentale en France reste très insuffisant au cours de la formation étudiante. Différentes pistes sont étudiées et proposées (53). Il existe notamment la possibilité aux médecins de se former via le Développement Professionnel Continu. Malgré ce système de formation, il reste 70, 3% des médecins répondeurs qui n'ont pas reçu de formation sur ce thème au cours des trois dernières années. S'agit-il d'un manque global de formations proposées sur cette thématique ? La réponse est non. A l'heure actuelle, si l'on recherche une formation continue sur le thème de la dépression, on retrouve 42 propositions dans toute la France, 4 en région Occitanie via le site web MONDPC. 72 / 113 Le manque de temps apparait être la raison la plus plausible à ce manque de formation. L'obligation est actuellement triennale avec deux formations nécessaires sur cette période. Les médecins doivent donc choisir parmi de très nombreux thèmes. Parallèlement, augmenter le nombre de formation parait illusoire, les médecins ne pouvant souvent que difficilement se soustraire à leur travail de consultation. Bien que les médecins généralistes interrogés n'expriment pas le besoin d'une meilleure formation, il apparait que cette dernière n'est pas optimale. Rendre obligatoire un stage en psychiatrie au cours des études pourrait être une solution au vu du problème de santé publique que représentent les troubles dépressifs et anxieux mais la mise en pratique parait compliquée à l'heure actuelle notamment au vu des terrains de stage trop peu développés. 4. 4. 3 Les recommandations Devant le problème de santé publique que sont devenues les pathologies psychiatriques, de nombreux travaux aboutissement à des recommandations de prise en charge. Comme nous l'avons vu, la HAS a publié en Novembre 2017 ses nouvelles recommandations concernant la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l'épisode dépressif caractérisé. Cependant, nos résultats font ressortir deux problèmes : 1) Les médecins semblent peu ou mal informés de la parution de ces recommandations puisque deux tiers des interrogés n'étaient pas au courant de ces dernières (parues 8 mois avant la diffusion du questionnaire) 2) Ces recommandations ne changeront pas majoritairement la pratique des médecins. Nous pouvons y voir deux raisons : soit les médecins appliquaient déjà ces recommandations dans leur pratique par connaissance, soit ils les jugent trop éloignées de la réalité du terrain ou trop difficiles à mettre en application et ne modifieront donc pas leur pratique. Une analyse intéressante à lire a été réalisée en 2012 par Christine Rolland et François Sicot dans Gouvernement et action publique, relatant l'histoire des recommandations de bonne pratique depuis les années 1970(54). Ils y décrivent un instrument RBP d'action politique o la préoccupation de la matrise des dépenses devient centrale. Les auteurs décrivent un outil professionnel accaparé par les agences de santé afin de contrôler l'autonomie de la profession médicale et d'orienter sa pratique vers des objectifs de santé et de 73 / 113 régulation du budget. Cette observation entraine ainsi la notion de régulation qui intervient par des incitations, des obligations et des contrôles plus ou moins directs (médecins conseils). Est-ce le ressenti de nos confrères ? Il serait intéressant de recueillir dans un travail de thèse les sentiments des médecins vis-à-vis de ces recommandations de bonnes pratiques. 4. 4. 4 Le plan financier a. Côté médecins : Une cotation spécifique La prise en charge des pathologies étudiées demande beaucoup de temps, essentiellement pour le temps d'écoute que privilégient de nombreux médecins dans la prise en charge aujourd'hui. Il apparait que les 15 à 20 minutes allouées à une consultation ne suffisent pas. Très souvent, il s'agit d'une consultation beaucoup plus longue. La cotation actuelle est celle d'un acte classique G, à 25euros. Il existe tout de même une cotation lors de la prise en charge initiale et diagnostique si l'on utilise un questionnaire d'aide au diagnostic (initialement échelle d'Hamilton puis élargie aux autres). Il s'agit du code ALPQOO3 à 69, 12 euros, possible une seule fois par an. b. Côté patient : le remboursement des psychothérapies Plusieurs médecins évoquent le remboursement de la psychothérapie. Est-ce possible en pratique ? A l'heure actuelle certaines psychothérapies sont remboursées à 70% par l'assurance maladie : il s'agit de celles effectuées par un psychiatre (si conventionné en secteur 1) et de celles effectuées par des psychologues exerçant en établissement du secteur public psychiatrique (Centre Médico-psychologique, hôpital de jour). Ceci nous ramène alors à la problématique des délais de prise en charge Une expérimentation est effectuée par la sécurité sociale dans trois départements français en 2018 (les Bouches-du-Rhône, la Haute-Garonne et le Morbihan). Les conditions de prise en charge sont bien codifiées : exonération 100% du ticket modérateur par la sécurité sociale ; les patients doivent être adressés par le médecin traitant après évaluation diagnostique à partir d'échelle spécifique (PHQ-9, GAD) et après recherche des critères d'exclusion (patient en ALD, comorbidités addictives, troubles psychiatrique sévères) ; les psychologues entrés dans le dispositif doivent établir des comptes rendus au médecin adresseur ; le nombre de séances varie de 1 à 10 selon l'évolution. 74 / 113 Les résultats de cette expérimentation n'ont pas été rendus. Cependant, dans le communiqué du 09/10/2018 de la HAS intitulé Améliorer la coordination des soins dans le domaine de la santé mentale , le remboursement des psychothérapies n'apparait pas. Par ailleurs, le tarif testé était de 32 euros puis 22 euros par consultation de suivi alors que les psychologues exerçant en libéral ont classiquement une rémunération de 50 euros par séance. Enfin, il existe une lourdeur administrative susceptible de décourager certains soignants. 4. 5 Force et faiblesses de l'étude Les forces : L'échantillon : Notre échantillon apparait représentatif de la population cible, correspondant à la démographie actuelle. De plus, nous avons obtenu 129 réponses alors que le nombre de sujet nécessaire calculé pour avoir une puissance correcte et ainsi avoir des résultats fiables, était de 94. La méthode quantitative : A partir de notre questionnaire nous avons pu couvrir les divers champs de la prise en charge : diagnostique et thérapeutique, ainsi que discuter des solutions possibles dans l'optimisation de ces prises en charge. Le choix de la méthodologie, avait été en partie motivé par la bibliographie qui retrouvait essentiellement des études qualitatives sur ce thème. Les faiblesses : Il existe cependant plusieurs faiblesses à signaler : Le biais de sélection : Le questionnaire ayant été diffusé par mail, les médecins peu informatisés étaient par définition exclus. De plus, les médecins répondeurs peuvent être les médecins les plus intéressés par le sujet puisqu'une fois le questionnaire reçu, ils sont libres d'y répondre ou pas. Le biais de Classement : Le questionnaire a été élaboré dans un objectif de réponse simple. Malheureusement, certaines discordances ont été retrouvées. Elles nous ont permis d'ouvrir la discussion mais 75 / 113 nous évoquons également la possibilité que ce soit la conséquence de questions mal formulées ou imprécises. Enfin, s'agissant d'un auto-questionnaire, certains biais de mémorisation ont pu intervenir. 76 / 113 IV CONCLUSION Notre étude a permis de relever à nouveau la place principale du médecin généraliste dans la prise en charge des épisodes dépressifs avec trouble anxieux. Cette place lui permet, aidé de la relation avec son patient, de ses connaissances et de son expérience, d'établir un diagnostic sur la base de son examen clinique basé essentiellement sur l'interrogatoire. Il adapte ensuite sa prescription, médicamenteuse le plus souvent, par expérience ici encore, en se faisant confiance, et réalise une prise en charge globale avec notamment une thérapie de soutien quasi constante. Cette prise en charge apparait homogène entre les différents médecins. Les traitements médicamenteux correspondent aux recommandations de bonne pratique, bien que tous les médecins ne soient pas informés de leur dernière parution. Leur prise en charge globale passe également par les traitements non médicamenteux avec lesquels ils paraissant moins à l'aise. Ils semblent y être sensibilisés mais de nombreux freins à cette prise en charge existent : psychothérapies difficiles d'accès pour les patients sur le plan financier et moral notamment. Les autres prises en charge (hypnose médicale, sophrologie) quant à elles sont peu codifiées sans réelle validité externe ni recommandation. L'orientation vers le psychiatre reste peu fréquente, devant un accès difficile et des réticences émanant du patient mais aussi de médecins. Le médecin généraliste se retrouve donc souvent seul acteur de la prise en charge, souvent difficile et chronophage comme de nombreuses pathologies chroniques. Certaines pistes pour l'optimisation de la prise en charge sont avancées par les médecins au premier plan desquelles figurent la création d'une cotation spécifique mais aussi le remboursement des psychothérapies ainsi que l'amélioration du lien entre médecins généralistes et psychiatres. 77 / 113 V BIBLIOGRAPHIE 1. Kovess-Masfety V, Alonso J, Brugha TS, et al. Differences in lifetime use of services for mental health problem in six europeans countries. psychiatric Services. 2007, Vol. 58, 213-20. 2. Peretti, Charles-Siegfried. comprendre et soigner la dépression. s. l. : Masson, 2013. 3. INPES. La dépression en France : prévalence, recours au soin et sentiment d'information de la population) . 2005-2010. 4. Prevalence of mental disorders in Europe : results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project . Alonso J, Angermeyer MC. s. l. : Acta psychiatrica scandinava, 2004, Acta psychiatrica scandaniva N109 (Suppl 420), pp. 21-27. 5. 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Gouvernement et action publique. 2012, 3, 53-75. 82 / 113 VI TABLE DES FIGURES Figure 1 - Représentation des zones structurelles impliquées . 27 Figure 2 - Proportion de troubles anxieux par tranche d'âge . 36 Figure 3 - Formule du NSN . 48 Figure 4 - Taux de réponse au questionnaire . 49 Figure 5 - Répartition homme/femme . 49 Figure 6 - Durée d'exercice . 50 Figure 7 - Secteur . 50 Figure 8 - temps de travail hebdomadaire . 50 Figure 9 - Stages en psychiatrie au cours de leur formation . 51 Figure 10 - Prise en charge diagnostique . 52 Figure 11 - Prise en charge . 54 Figure 12 - Comparaison des prises en charge en fonction de l'ancienneté . 54 Figure 13 - Autres traitements . 57 Figure 14 - Orientation vers les psychiatres . 58 Figure 15 - Comparaison orientation vers le psychiatre . 58 Figure 16 - Classement préférentiel des solutions possibles . 60 Figure 17 - freins à l'orientation vers le psychiatre . 61 Figure 18 - Comparaison des prises en charge selon l'ancienneté d'exercice . 62 Figure 19 - comparaison des prises en charge selon le genre des médecins . 63 Figure 20 - Caractérisation des personnes qui ont répondu . 64 Figure 21 - Densité des psychiatres à l'échelle des bassins de vie . 69 83 / 113 VII TABLE DES ANNEXES Annexe 1 : Questionnaire sur la santé du patient PHQ-9 . 85 Annexe 2 : Echelle HADS . 86 Annexe 3 : Echelle d'HAMILTON . 87 Annexe 4 : Echelle de Beck (Beck Depression Inventory) . 92 Annexe 5 : Geriatric Depression Scale . 94 Annexe 6 : Echelle MADRS . 95 Annexe 7 : recommandations HAS . 98 Annexe 8 : Echelle d'HAMILTON de l'anxiété . 101 Annexe 9 : Questionnaire de l'étude . 106 Annexe 10 : récapitulatif de la demi-vie des benzodiazépines . 111 Annexe 11 : Permis d'imprimer . 112 Annexe 12 : Serment . 113 84 / 113 Annexe 1 : Questionnaire sur la santé du patient PHQ-9 85 / 113 Annexe 2 : Echelle HADS 86 / 113 Annexe 3 : Echelle d'HAMILTON 1. Humeur dépressive : La personne est-elle dans un état de tristesse, d'impuissance, d'auto dépréciation ? Non Oui. Etats affectifs signalés uniquement si on l'interroge (ex. pessimisme, sentiment d'être sans espoir) Oui. Etats signalés spontanément et de manière verbale ou sonore (ex. par des sanglots occasionnels). Oui. Etats communiqués de manière non verbale (ex. expression faciale, attitude, voix, tendance à sangloter). Oui. La personne ne communique pratiquement que ces états affectifs verbalement et non verbalement. 2. Sentiments de culpabilité de la personne N'a pas de sentiments de culpabilité S'adresse des reproches, et a l'impression d'avoir porté préjudice à des gens Idées de culpabilité et rumination sur des erreurs passées ou des actions condamnables La maladie actuelle est une punition. Idées délirantes de culpabilité Entend des voix qui l'accusent ou la dénoncent et/ou a des hallucinations visuelles menaçantes 3. Suicide N'a pas d'idée suicidaire A l'impression que la vie ne vaut pas la peine d'être vécue Souhaite être mort ou équivalent : toute pensée de mort possible dirigée contre lui-même Idées ou geste de suicide Tentatives de suicide (coter toute tentative de suicide sérieuse) 87 / 113 4. Insomnie de début de nuit Pas de difficulté à s'endormir Se plaint de difficultés éventuelles à s'endormir Se plaint d'avoir chaque soir des difficultés à s'endormir 5. Insomnie en milieu de nuit Pas de difficulté Se plaint d'être agité ou troublé pendant la nuit Se réveille pendant la nuit (coter toutes les fois ou le patient se lève la nuit sauf si c'est pour aller aux toilettes) 6. Insomnie du matin Pas de difficulté Se réveille de très bonne heure mais se rendort Incapable de se rendormir s'il se lève 7. Travail et activités Pas de difficulté Pensées et sentiments d'incapacité, fatigue ou faiblesse se rapportant à des activités professionnelles ou de détente Perte d'intérêt pour les activités professionnelles ou de détente, soit décrite directement par soit le malade indirectement par son apathie, son indécision et ses hésitations. (a l'impression de devoir se forcer) Diminution du temps d'activité ou diminution de la productivité A arrêté son travail en raison de sa maladie actuelle. 8. Ralentissement (lenteur de la pensée et du langage, baisse de la faculté de concentration et 88 / 113 de l'activité motrice) Pensée et langage normaux Léger ralentissement à l'entretien Ralentissement manifeste lors de l'entretien Entretien difficile Entretien impossible (état de stupeur) 9. Agitation Aucune Crispations, secousses musculaires Joue avec ses mains, ses cheveux. Bouge, ne peut rester assis tranquille Se tord les mains, se ronge les ongles, s'arrache les cheveux, se mord les lèvres 10 Anxiété psychique Aucune Symptômes légers - Tension subjective et irritabilité Symptômes modérés- Se fait du souci à propos de problèmes mineurs Symptômes sévères - Attitude inquiète, apparente dans l'expression faciale et le langage Symptômes très invalidants - Peurs exprimées sans que l'on pose de questions 11. Anxiété somatique (bouche sèche, troubles digestifs, palpitations, céphalées, pollakiurie, hyperventilation . ) Aucun de ces symptômes 89 / 113 Symptômes légers Symptômes modérés Symptômes sévères Symptômes très invalidants frappant le sujet d'incapacité fonctionnelle 12. Symptômes somatiques gastro-intestinaux Aucun symptôme Manque d'appétit, mais mange sans y être poussé A des difficultés à manger en l'absence d'incitations. Demande ou besoins de laxatifs, de médicaments intestinaux 13. Symptômes somatiques généraux Aucun Lourdeur dans les membres, le dos et la tête. Maux de dos, de tête, douleurs musculaires, perte d'énergie, fatigabilité. Un des symptômes apparat clairement 14. Symptômes génitaux (perte de libido, troubles menstruels) Absents Légers Sévères 15. Hypochondrie Absente Attention concentrée sur son propre corps Préoccupations sur sa santé 90 / 113 Convaincu d'être malade. Plaintes fréquentes et demandes d'aide. Idées délirantes hypochondriaques 16. Perte de poids A : D'après les renseignements apportés par le malade Pas de perte de poids Perte de poids probable Perte de poids certaine B : Si le poids est mesuré quotidiennement par le personnel soignant Perte inférieure à 500g par semaine Perte supérieure à 500g par semaine Perte supérieure à 1 kg par semaine 17. Prise de conscience Reconnat être déprimée et malade Reconnat être malade mais l'attribue à la nourriture, au climat, au surmenage, à un virus, au besoin de repos. Nie être malade 91 / 113 Annexe 4 : Echelle de Beck (Beck Depression Inventory) 92 / 113 93 / 113 Annexe 5 : Geriatric Depression Scale 94 / 113 Annexe 6 : Echelle MADRS 95 / 113 96 / 113 97 / 113 Annexe 7 : recommandations HAS 98 / 113 99 / 113 100 / 113 Annexe 8 : Echelle d'HAMILTON de l'anxiété 101 / 113 102 / 113 103 / 113 104 / 113 105 / 113 Annexe 9 : Questionnaire de l'étude Partie 1 : caractéristiques des médecins interrogés Êtes-vous ? - Un homme - Une femme Depuis combien de temps exercez-vous ? - Moins de 5 ans - Entre 5 et 15 ans - Plus de 15 ans Dans quelle zone exercez-vous ? - Urbaine - Rurale - Semi-rurale Combien de jours travaillez-vous par semaine ? - Moins de 3 jours - 3 jours ou plus Avez-vous effectué un stage en psychiatrie au cours de vos études (internet et/ou externat) ? - Oui - Non Partie 2 : évaluation des pratiques à partir d'une vignette D'après l'INSERM, 20 % de la population a été ou sera confrontée à un trouble dépressif au cours de sa vie. Que pensez-vous de ce chiffre ? - Adaptée - Trop élevé - Trop bas Afin de répondre à l'objectif de ma thèse, la deuxième partie de ce questionnaire se poursuit à partir d'un cas clinique, nous permettant de travailler sur une situation ciblée et non sur des généralités. Vous recevez Mme F, 34 ans, en consultation. Vous la connaissez depuis 3 ans. L'année dernière, elle a traversé une période difficile avec une séparation et des difficultés avec son fils 106 / 113 adolescent. Vous l'aviez alors suivie plus régulièrement et aviez effectué une psychothérapie de soutien, ainsi que prescrit des benzodiazépine en ponctuel. Elle se présente aujourd'hui en vous demandant de renouveler se prescription de benzodiazépine car elle dit sentir un sentiment d'angoisse depuis toujours mais là c'est différent elle n'y arrive plus . Vous l'interrogez et retrouvez une fatigue physique et morale importante depuis bientôt 2 mois, elle n'a d'ailleurs pas été travailler aujourd'hui. Vous notez une perte de 2kg par rapport à l'année précédente. Il n'y a pas d'idée suicidaire mais elle vous explique avoir du mal à trouver des projets futurs. 1) Que faites-vous sur le plan diagnostic ? - Discussion simple, temps d'écoute - Recherche à l'interrogatoire de critères répondant aux critères d'épisode dépressif caractérisé du DSM5/CIM10 - Examen physique complet - Bilan biologique - Ecoute Remplissage d'un questionnaire d'aide au diagnostic d'un EDC - Autre : 2) Si vous utilisez un questionnaire, lequel privilégiez-vous ? - Echelle de dépression de Hamilton - Questionnaire MADRS - Echelle HADS - PHQ-2 et/ou PHQ-9 - GDS - Autre : . Quelle peut en être l'utilité dans ce contexte ? . 3) Comment caractérisez-vous cet épisode ? - Symptomatologie dépressive - Trouble anxio-depressif - Episode dépressif caractérisé d'intensité légère - Episode dépressif caractérisé d'intensité modéré - Episode dépressif caractérise sévère 4) Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous ? - Prise en charge médicamenteuse - Prise en charge non médicamenteuse 5) Si vous optez pour une prise en charge médicamenteuse, vous proposez : - Traitement anxiolytique type Benzodiazepine 107 / 113 - Traitement hypnotique apparentés Benzodiazepine (Zolpidem, Zopiclone) - Traitement anxiolytique sérotoninergique type BUSPIRONE - Traitement antidépresseur (toutes classes confondues) - Homéopathie - Autre : . Intensité de la symptomatologie 6) Comment expliquez-vous votre choix ? - - Suivi des recommandations - Détresse anxieuse associée - Demande de la patiente - Habitude de pratique - Autre : . 7) Si vous vous orientez vers la prescription de benzodiazépine, laquelle privilégiez-vous ? - ALPRAZOLAM (Xanax) - BROMAZEPAM (Lexomil) - CLORAZEPATE (Tranxene) - DIAZEPAM (Valium) - - - PRAZEPAM (Lysanxia) - OXAZEPAM (Seresta) - CLOTIAZEPAM (Veratran) - Autre : . LORAZEPAM (Temesta) LORMETAZEPAM (Noctamide) 8) Pourquoi ? 9) Si vous décidez de prescrire un antidépresseur, lequel choisissez-vous ? - VENLAFAXINE (Effexor) - CITALOPRAM (Seropram) - ESCITALOPRAM (Seroplex) - PAROXETINE (Deroxat) - FLUOXETINE (Prozac) - CLOMIPRAMINE (Anafranyl) - SERTRALINE (Zoloft) - DULOXETINE (Cymbalta) - MIRTAZAPINE (norset) - MIANSERINE (Athymil) - Autre : . 10) Pourquoi ? 108 / 113 11) Si vous optez pour une prise en charge non médicamenteuse, vous proposez : - Un suivi rapproché en consultation avec psychothérapie de soutien - Une orientation vers un psychologue - De la sophrologie (orientation ou pratiquée par vos soins) - Hypnose (orientation ou pratiquée par vos oins) - Acupuncture (orientation ou pratiquée par vos soins) - Arrêt de travail associé - Autre : . 12) Orientez-vous la patiente vers le psychiatre ? - OUI - NON - Seulement si elle en fait la demande Pourquoi ? . Partie 3 : Amélioration de la prise en charge Vous sentez-vous efficaces dans la prise en charge des syndromes dépressifs avec détresse anxieuse ? - Oui - Non Avez-vous reçu une formation dans ce domaine au cours des 3 dernières années ? - Oui - Non Vous sentez-vous suffisamment à l'aise avec la prescription des différents antidépresseurs : - Oui - Non Êtes-vous informés de la parution des nouvelles recommandations de la HAS concernant la prise en charge de l'épisode dépressif caractérisé ? - Oui - Non Si oui ces recommandations vont-elles changer votre pratique actuelle ? - Oui - Non Afin d'optimiser la prise en charge de ces patients, souhaiteriez vous (Notez de 1 à 4 par ordre de préférence) : - Plus de temps pour leur prise en charge avec une cotation spécifique - Un meilleur accès vers les spécialistes 109 / 113 - Une formation sur les différentes techniques non médicamenteuses - Rien, je me sens suffisamment formé(e) et apte à cette prise en charge. - Autre, suggestions : . Quel frein principal rencontrez-vous à l'orientation vers un Psychiatre : - Délais trop longs - Non remboursement, dépassement d'honoraire - Réticences du patient - Pas de frein particulier - Pas d'efficacité supérieure par rapport au suivi en médecine générale - Autres : . Connaissez-vous les centres de référence autour de votre zone d'exercice (CMP, centre référence dépression résistante ) ? - Oui - Non Orientez-vous facilement vos patients vers le Centre Médico-Psychologique ? - Oui - Non Aimeriez-vous utiliser vous-même d'autres disciplines (hypnose, acupuncture. ) dans la prise en charge de ces troubles ? - Oui - Non - Je pratique déjà Si oui laquelle ? - . 110 / 113 Annexe 10 : récapitulatif de la demi-vie des benzodiazépines 111 / 113 Annexe 12 : Serment En présence des Matres de cette école, de mes chers condisciples et devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l'Etre suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au- dessus de mon travail. Admise dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Respectueuse et reconnaissante envers mes Matres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couverte d'opprobre et méprisée de mes confrères si j'y manque. 113 / 113 RESUME Introduction : La dépression constitue un enjeu de santé publique, touchant près de 350 millions de personnes dans le monde. Sa prévalence en France est estimée à 7, 5% en 2010. Son diagnostic est primordial afin d'adapter sa prise en charge thérapeutique et d'éviter les complications, telles que le suicide. L'objectif de notre étude est de décrire les pratiques actuelles des médecins généralistes du Languedoc-Roussillon dans sa prise en charge diagnostique et thérapeutique. Secondairement, nous cherchons à connaitre leurs attentes dans l'optimisation de cette prise en charge. Méthode : Notre étude est descriptive observationnelle quantitative avec un questionnaire adressé à 1507 médecins généralistes du Languedoc-Roussillon. Les résultats ont été analysés de manière descriptive. Résultats : Le taux de réponse était de 8. 6% soit 3. 6% de la population cible totale de la région. Les médecins généralistes se sentent efficaces dans leur prise en charge qui est homogène. Ils diagnostiquent les syndromes dépressifs par l'interrogatoire essentiellement sans aide au diagnostic. Ils prescrivent pour un épisode dépressif modéré avec détresse anxieuse des antidépresseurs à 70% ainsi que des Benzodiazépines à 46% et semblent moins à l'aise avec la prise en charge non médicamenteuse. Plusieurs pistes pour optimiser la prise en charge globale sont retrouvées avec notamment la nécessité d'un meilleur accès au spécialiste. Conclusion : Le rôle central du médecin généraliste lui permet d'adapter sa prise en charge, en tenant compte des facteurs socio culturels et de sa connaissance du patient. Sans en avoir toujours conscience, sa prise en charge est globale, médicamenteuse et non médicamenteuse. Pour l'améliorer, nous envisageons un meilleur accès au spécialiste avec un dialogue psychiatre-médecin généraliste plus facile, une formation plus orientée sur la santé mentale, une cotation spécifique et le remboursement des techniques non médicamenteuses, ainsi que travailler sur une meilleure adhésion aux recommandations. Mots clefs : médecins généralistes ; prise en charge ; dépression ; trouble anxieux ; diagnostic ; antidépresseurs ; benzodiazépines. | HAL | Scientific |
Méthodes de neuropsychologie expérimentale pour l'étude de la dominance cérébrale | WMT16 | Scientific |
EVISTA n' est pas efficace pour diminuer les symptômes vasomoteurs (bouffées de chaleur) ou les autres symptômes de la ménopause liés à la carence en œ strogènes. | EMEA_V3 | Medicinal |
Mésentente conjugale, divorce et psychopathologie infantile | WMT16 | Scientific |
Fractures et luxations du rachis cervical avec desordres neurologiques | WMT16 | Scientific |
Les entérocolites médicamenteuses | WMT16 | Scientific |
Infections secondaires à l'implantation d'un stimulateur cardiaque | WMT16 | Scientific |
La membrane cellulaire : une frontère entre deux mondes | WMT16 | Scientific |
hypersensibilité médicamenteuse, allergie saisonnière. | EMEA_V3 | Medicinal |
Hépatotoxicité des antituberculeux chez l'enfant | WMT16 | Scientific |
Pour conclure, les données montrent que le traitement par Zavesca peut réduire la progression des symptômes neurologiques cliniquement pertinents chez les patients atteints de la maladie de Niemann- Pick type C. | EMEA_V3 | Medicinal |
Lithotritie vésiculaire par ondes de choc extracorporelles : importance des critères de sélection | WMT16 | Scientific |
Neuropathies proximales du musculocutané Les neuropathies proximales du nerf musculocutané (NMC) sont rares La connaissance de cette pathologie permet son approche diagnostique et thérapeutique À la lumière de sept cas personnels, nous aborderons successivement les données anatomiques, physiopathologiques, puis le diagnostic positif et différentiel (clinique et para-clinique), ainsi que le traitement en insistant sur les atteintes du NMC apparaissant sans traumatisme évident Observations Observation n o 1 Il s'agit d'une femme de 72 ans, ayant présenté à la suite d'une chute, une fracture de la clavicule avec un volumineux hématome du bras La fracture a consolidé avec un net chevauchement Nous l'avons examiné vers le 150 e jour Elle décrivait une sensation d'hypoesthésie de la face antérolatérale de l'avant-bras et du pouce Le biceps brachial et le brachial étaient à M0 Le réflexe bicipital était seul aboli L'examen électrique mettait en évidence une dénervation périphérique marquée du biceps sans activité spontanée avec un ralentissement important de la conduction motrice du NMC L'amplitude du potentiel moteur était conservée ; le potentiel sensitif était de taille nettement diminuée, sans ralentissement de la conduction de la branche sensitive du NMC L'atteinte était donc essentiellement myélinique pour les fibres motrices et axonomyélinique pour les fibres sensitives L'étude électrique était par ailleurs, en particulier au niveau du médian, normale Trois mois plus tard la récupération était totale Observation n o 2 Homme de 38 ans, ayant présenté à la suite d'un accident de moto, une fracture des deux os de l'avant-bras À l'examen, on notait un biceps à M1 et une hypoesthésie de la face antérolatérale de l'avant-bras Électriquement, existait une dénervation périphérique isolée sévère du biceps brachial sans activité spontanée avec une vitesse de conduction des fibres motrices du NMC extrêmement ralentie et un potentiel moteur très altéré La conduction sensitive de la branche antérieure du NMC était abolie Cet examen était donc en faveur d'une atteinte myélinique des fibres motrices, axonale des fibres sensitives du nerf Quinze mois après l'accident la récupération de la sensibilité est totale tandis que du point de vue moteur le biceps est à 4 On note une hypertrophie des muscles de l'avant-bras Observation n o 3 Cette patiente âgée de 57 ans, a subi une intervention gynécologique longue Elle a ressenti au réveil une faiblesse des fléchisseurs du coude et une hypoesthésie à la face antérolatérale de l'avant-bras et au niveau de la pulpe du pouce Au 12 e jour, l'examen clinique confirmait cette hypoesthésie bifocale Le biceps brachial était à M1 Le réflexe bicipital était aboli Les autres réflexes et en particulier le stylo radial étaient préservés Électriquement, existait une dénervation périphérique sévère du biceps brachial sans activité spontanée avec un temps de conduction des fibres motrices du NMC limite mais avec un potentiel moteur très étalé, très polyphasique et d'amplitude diminuée La conduction sensitive du NMC était normale et comparable à droite et à gauche L'étude électrique était par ailleurs, en particulier au niveau du médian, normale Au total donc, cet examen était en faveur d'une atteinte essentiellement myélinique des fibres du NMC Cette patiente a progressivement récupéré, avec une guérison clinique totale en un an Observation n o 4 Patient de 25 ans, ayant présenté une fracture du poignet après un accident de moto Ce patient a constaté une hypotonie du biceps et une hypoesthésie à la face antérolatérale de l'avant-bras À l'examen clinique, pratiqué quatre mois plus tard, on retrouvait un biceps à M0 et une hypoesthésie de la face antéroexterne de l'avant-bras Électriquement, le biceps présentait une dénervation périphérique sévère avec présence d'une activité spontanée et de potentiels de type réinnervatif La conduction motrice du NMC était extrêmement ralentie avec un potentiel de taille très diminuée et de forme très altérée La conduction sensitive du NMC était normale De telles données sont en faveur du caractère axonal de l'atteinte des fibres motrices du nerf Nous avons revu ce patient huit mois plus tard, le biceps était à 3, l'hypoesthésie avait partiellement régressé Électriquement, il n'existait plus qu'une dénervation périphérique modérée du biceps et une conduction motrice du NMC de façon nettement altérée mais relativement à l'examen précédent très améliorée Pour des raisons médico-légales, nous avons revu ce patient quatre mois plus tard le biceps était à 4, il n'y avait plus hypoesthésie Électriquement la dénervation restait modérée au niveau du biceps La conduction motrice du NMC était légèrement ralentie Observation n o 5 Homme de 23 ans, ayant présenté après un trajet de 350 km en moto, par temps froid, des paresthésies au niveau des deux pouces Celles-ci ont disparu rapidement à droite, tandis qu'à gauche en plus d'une insensibilité de la pulpe du pouce, ce patient a constaté une gêne à la flexion du coude, une douleur du brachioradialis et une hypotonie du biceps L'examen du membre supérieur gauche montre une paralysie du biceps et du brachial qui sont à M0, une absence de réflexe bicipital, une anesthésie de la face antérolatérale de l'avant-bras et de la pulpe du pouce L'E. M. G montre au 15 e jour une dénervation périphérique sévère mais partielle et isolée du biceps, un bloc de conduction majeur des fibres motrices du NMC entre le point d'Erb et l'aisselle, ainsi qu'une conduction motrice du NMC modérément diminuée entre ses deux points La conduction sensitive anti-brachiale du NMC est normale Les conductions motrice et sensitive du médian sont normales Un traitement rééducatif est entrepris L'évolution est rapidement favorable avec au 3 e mois disparition des troubles sensitifs et amélioration nette de la force motrice (biceps à 4) Quatre ans après l'examen clinique est normal Observation n o 6 Homme de 30 ans, ayant effectué à l'aide d'une pelle des travaux inhabituels et pénibles de terrassement pendant une semaine Il consulte au 21 e jour en raison d'une faiblesse du bras À l'examen, le biceps est à M1, le réflexe bicipital est aboli et il existe une hypoesthésie du bord radial de l'avant-bras L'EMG montre une dénervation périphérique sévère et isolée du biceps et du brachial avec présence d'une rare activité spontanée Les tracés sont normaux dans tous les autres muscles explorés, coracobrachial inclus La vitesse de conduction motrice du NMC s'avère à la limite de la normale entre le point d'Erb et l'aisselle, sans bloc de conduction La conduction sensitive antibrachiale du NMC est normale Deux ans plus tard, l'examen clinique est tout à fait normal Observation n o 7 Homme de 48 ans employé de bureau, consulte en raison de l'apparition d'une faiblesse des fléchisseurs du coude Ce patient avait effectué dans les semaines qui précédaient d'importants travaux de maçonnerie Au 30 e jour le biceps était à M0 et il existait une nette hypoesthésie du bord radial de l'avant-bras Le réflexe bicipital était aboli À l'EMG, on notait une dénervation périphérique sévère et isolée du biceps, tandis que tous les autres muscles explorés en particulier le muscle coracobrachial (MCB) présentaient des tracés normaux Il existait un ralentissement modéré de la vitesse de conduction motrice du NMC entre le point d'Erb et l'aisselle sans bloc de conduction La conduction sensitive anti-brachiale du NMC était normale Ce patient a vu ses troubles sensitifs régresser en trois mois et ses troubles moteurs en quatre mois À un an ce patient se juge totalement guéri Données anatomiques Origine Le NMC est un nerf mixte nat de la corde latérale (tronc secondaire antérolatéral) du plexus brachial, tronc commun du musculocutané et de la racine latérale du médian Les fibres le constituant proviennent essentiellement des 5 e et 6 e racine cervicale, quelques fibres provenant parfois de la 7 e racine Trajet À son origine dans le creux axillaire, le NMC se situe sur le bord latéral du médian et de l'artère axillaire Il va ensuite s'écarter de l'axe vasculo-nerveux axillaire et se diriger en bas, en dehors et en avant Il perfore le MCB puis chemine entre le faisceau antérieur et médial et le faisceau postérieur et latéral de ce muscle Il s'insinue ensuite entre le brachial en arrière et le biceps en avant, puis longe le bord latéral du biceps pour atteindre la gouttière bicipitale externe Il perfore alors l'aponévrose et se divise en ses deux branches terminales qui se distribuent aux segments de la région antéro-médiale de l'avant-bras, atteignant la face dorsale du poignet et la base de l'éminence thénar Les branches collatérales musculaires Nerfs du MCB Ce muscle reçoit un nerf principal qui nat très haut dans l'aisselle et longe le bord latéral du NMC puis pénètre dans le muscle au-dessus du point de perforation du nerf Ce nerf peut être double, parfois triple ou quadruple Il existe quelquefois des filets accessoires naissant dans le canal intramusculaire Nerfs du biceps Les divers filets naissent le plus souvent en un tronc commun qui semble être une bifurcation du NMC entre biceps et brachial Après un très court trajet oblique en bas et en avant, il se divise en deux branches parfois anastomosées entre elles par de fins filets Chaque chef du biceps reçoit le plus souvent une branche distincte ou deux ou trois filets directement du NMC Nerfs du muscle brachial Ils naissent le plus souvent par un tronc commun qui se détache du bord inférieur du NMC entre biceps et muscle brachial Le tronc commun se divise en quatre ou cinq branches qui pénètrent dans le muscle Les branches terminales Au nombre de deux, purement sensitives l'une est antérieure et médiale, l'autre est postérieure et latérale La branche antérieure et médiale descend sur la face antérieure de l'avant-bras et se termine dans la peau du talon de l'éminence thénar Elle donne de très nombreuses collatérales Certaines antérieures s'anastomosent avec des filets du nerf cutané antébrachial médial, d'autres pouvant s'anastomoser avec des filets de la branche postérieure du NMC La branche postérieure et latérale se divise en deux ou trois filets qui s'anastomosent à maintes reprises et descendent sur le bord et sur la partie latérale de la face postérieure de l'avant-bras pour finir le plus souvent à la partie inférieure de celui-ci Elle s'anastomose de façon presque constante avec la branche antérieure du nerf radial Variations Variation d'origine La quatrième racine cervicale peut contribuer à la constitution du NMC Une origine au sommet de la fourche du médian ou même au niveau du tronc du médian a pu être décrite dans quelques cas Variation de rapport Reliquats musculaires au niveau de l'aponévrose clavi-coraco-axillaire Variation de pénétration dans le MCB Le NMC ne traverse pas le coracobrachial, il passe en dehors du muscle La branche motrice pénètre dans le MCB, la branche sensitive suit le médian Quelquefois, le NMC n'existe pas en tant que tronc individualisé Les branches musculaires et sensitives se détachent du nerf médian sur toute la hauteur du bras Perforations anormales dans le brachial ou le biceps Systématisation anatomique du NMC L'étude de Rieu portant sur 117 dissections de NMC permet de distinguer trois grands types : Type A : ou modal , comportant une origine à partir du tronc secondaire antérolatéral et un point de pénétration précis dans le MCB : 109 cas sur 117 La hauteur de naissance du nerf par rapport au plan du pectoral mineur définit les variantes : le type A proprement dit (39/102), le type A1 : 20/102, le type A2 : 43/102 Type B : Absence de trajet intramusculaire Le nerf passe entre le biceps et le brachial : 2/117 cas Type C : Il existe un tronc individi médian/NMC Les branches motrices destinées aux fléchisseurs du coude naissent étagées sur la longueur du trajet (6/117 cas) Variation de distribution Le MCB peut être innervé directement par une branche provenant du tronc commun médio-musculocutané Le brachial peut être innervé par une branche du médian Les branches cutanées peuvent provenir exclusivement du médian La branche cutanée de l'avant-bras peut se prolonger sur l'éminence thénar Anastomoses L'anastomose entre le médian et le NMC est fréquente, retrouvée 255 fois lors de 645 dissections L'anastomose peut siéger, soit avant, soit lors de la pénétration du NMC dans le MCB L'anastomose est habituellement simple, mais peut être double, triple ou plexuelle Son volume est très variable, du simple filet à un nerf plus important que le NMC lui-même La direction de l'anastomose est généralement orientée du NMC au médian, plus rarement du médian au NMC ou parfois les deux Des anastomoses ont été décrites avec le nerf cutané antébrachial médial, avec l'ulnaire, et le radial Physiopathologie des atteintes du NMC L'atteinte du nerf peut être la conséquence de mécanismes lésionnels différents L'atteinte nerveuse peut résulter d'une lésion directe Le NMC est atteint isolément ou conjointement, à d'autres éléments anatomiques (nerfs, vaisseaux) : par section : blessure par des éléments tranchants ou par projectile ; lors d'une chirurgie de l'épaule par voie endoscopique ou à ciel ouvert ; secondairement à une compression directe, lors d'un coma par exemple L'atteinte peut être indirecte La localisation de la lésion se situe alors très souvent au niveau du tronc initial du NMC entre la fourche du médian et la pénétration dans le MCB Au-delà en effet le nerf semble bien protégé par l'importance des muscles Le traumatisme nerveux est alors la conséquence d'une élongation et/ou d'une compression à la suite d'une luxation de l'épaule, d'une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus Quelquefois, on ne retrouve aucune des causes précédentes On évoque alors une compression du nerf au niveau de son passage dans le MCB Qu'en est-il alors ? Le NMC a trois points fixes : sa naissance au niveau du tronc secondaire antérolatéral, son passage au niveau du MCB et ses terminales sensitives à l'avant-bras Dans les atteintes posturales du NMC décrites après chirurgie en position de Trendelenburg le bras était placé en abduction et rotation externe C'est dans cette position que le plexus brachial et le NMC en particulier, semblent les plus étirés comme l'ont démontré différents travaux anatomiques sur le cadavre De plus, la tension du NMC s'exerce sur une faible portion de celui-ci En effet, le nerf est fixé en deux points assez rapprochés, d'une part le point d'attache au tronc secondaire antéro-externe et d'autre part le point de pénétration du nerf dans le MCB ; en revanche, la tension du nerf médian s'exerce sur une distance beaucoup plus importante À ce phénomène d'élongation, s'associe aussi un agent compressif En effet, dans la position d'abduction et de rotation externe, la tête humérale fait bomber le NMC et le comprime sur les masses musculaires antérieures De plus, l'utilisation d'une épaulette de maintien facilite la protrusion de la tête humérale en avant et en bas Ce facteur compressif, ne serait d'ailleurs pas le seul : d'après Zeuke et Heidrich le MCB joue un rôle important dans le mécanisme de l'atteinte du NMC Sur la base de leurs trois observations personnelles, ces auteurs estiment que le nerf serait lésé, lors de son passage à travers le tunnel musculaire formé par le MCB Il semble en fait, que dans ces paralysies posturales, les phénomènes d'élongation et de compression du NMC puissent s'associer à des degrés divers Lors des paralysies d'effort l'atteinte du NMC apparat soit après un effort unique et violent, soit après un exercice répété ou continu : effort unique et violent : le mécanisme peut-être comparable à celui décrit dans les paralysies posturales, comme dans le cas d'un ouvrier qui glissant d'une passerelle et se raccrochant au garde-fou par la main, le bras étant suspendu en abduction et rotation externe extrême, présente une paralysie du NMC Le mécanisme peut-être plus en rapport avec un mécanisme d'élongation que de compression comme dans le cas de ce jeune pêcheur de 19 ans qui présente une paralysie du NMC à la suite d'une extension violente de l'avant-bras : étirement du nerf fixé d'une part dans le MCB et d'autre part à l'avant-bras ? Nos observations 2 et 4 pourraient rentrer dans ce cadre exercice répété ou continu : dans notre cinquième observation, aucune notion de traumatisme n'est retrouvée De plus, la position de conduite de la motocyclette n'entrane le bras ni en abduction ni en rotation externe Le NMC ne semble donc pas subir de phénomène d'élongation et le facteur compressif représenté par la tête humérale ne semble pas non plus intervenir Dans ce cas on pourrait soutenir l'hypothèse selon laquelle le MCB interviendrait dans la pathogénie de l'atteinte nerveuse En effet, on peut penser que la conduite de la motocyclette a produit pendant tout le trajet, une contraction isométrique de tous les muscles du bras et en particulier de ce muscle Cet exercice, qui n'était pas habituel chez notre malade, a pu entraner une compression du NMC lors de son passage intramusculaire, aboutissant à une lésion du nerf soit directement, soit indirectement par l'intermédiaire d'une perturbation de sa vascularisation Le rôle primordial de la vascularisation nerveuse avait déjà été souligné par Salmon au congrès des anatomistes en 1967 o il faisait remarquer que certaines paralysies par élongation ou traction étaient plus en rapport avec une perturbation de la vascularisation fine du nerf qu'avec un traumatisme direct de ce dernier Nos cas 6 et 7 se rapprochent des observations de Rosjo et des trois cas rapportés par Braddom et Wolfe Chez ces patients la paralysie du NMC est apparue après des exercices de force Braddom et Wolfe décrivent trois observations o l'atteinte proximale du NMC se produit après des exercices de musculation ou des travaux manuels intensifs Ils considèrent que l'atteinte du NMC se situe à distance de l'innervation du MCB mais avant l'innervation du biceps et du brachial et concluent à une lésion du nerf lors de son passage à travers le MCB Ce dernier est d'après eux, responsable de la lésion nerveuse soit par des contractions intermittentes vigoureuses, soit par une compression chronique secondaire à son hypertrophie Ils signalent aussi la possibilité d'un mécanisme d'étirement de la portion distale du nerf alors que celui-ci est étroitement serré dans le tunnel musculaire du MCB L'observation de Simonetti renforce cette hypothèse en montrant dans un cas comparable des tracés E. M. G normaux dans le MCB et des vitesses de conduction motrice et sensitive altérées dans le segment aisselle-point d'Erb L'observation rapportée par Rosjo est un peu différente Un vacher de 44 ans, présente une paralysie proximale isolée du NMC après avoir effectué de gros travaux avec un lourd marteau-piqueur, bras et avant-bras légèrement fléchis Sans pour autant éliminer la possibilité d'une compression par le MCB, cet auteur attribue la lésion nerveuse aux vibrations responsables de l'atteinte nerveuse soit directement, soit par l'intermédiaire de troubles vasomoteurs, soit enfin en provoquant une lésion musculaire qui majorerait la compression du nerf Dans notre observation 5 les vibrations dues aux trépidations de la motocyclette ont pu contribuer au mécanisme lésionnel Il existe enfin une dernière hypothèse faisant intervenir les variations anatomiques relativement fréquentes du NMC On peut imaginer l'existence de reliquats embryonnaires musculaires et/ou une anomalie dans le trajet du NMC perforant le muscle biceps par exemple, qui entraneraient dans des circonstances particulières, une lésion à ce niveau Nos études anatomiques, à la Faculté de Médecine de Marseille, sur 40 cadavres ont confirmé une fois de plus la richesse des variations anatomiques et surtout la rare existence d'une structure aponévrotique compressive au point de pénétration du NMC dans le MCB Celle-ci agit comme une guillotine sur le nerf lors de l'abduction rotation externe du bras De plus, cette aponévrose est entourée par des fibres musculaires et pourrait provoquer, lors de la contraction musculaire brutale, une ischémie transitoire de la micro-circulation neurale expliquant certaines paralysies d'effort Cette théorie est bien sûr toute spéculative, en l'absence d'exploration chirurgicale Le diagnostic positif Fréquence Mathieu en 1974, retrouve 25 cas de paralysie isolée du nerf musculocutané publiés dans la littérature, auxquels s'ajoutèrent sept cas personnels, ces derniers parmi 650 paralysies de nerfs périphériques du membre supérieur Mais si l'on considère uniquement les atteintes proximales isolées dont la cause n'est pas patente, le nombre de cas rapportés se retrouve réduit à trois Depuis, d'autres auteurs ont décrit quelques observations de ce type de paralysie, notamment Zeuke et Heidrich : trois cas, Trojaborg : un cas, Rosjo : un cas, Braddom et Wolfe : trois cas, Dundore : un cas, Kim et al : un cas, Benaim et al : trois cas, Mastaglia : trois cas, Pecina : un cas, Abbot : un cas, Simonetti : un cas, Auzou et al : un cas Clinique Les signes d'appel S'il s'agit d'une lésion directe du NMC ou bien si le traumatisme est évident, l'atteinte nerveuse est recherchée systématiquement par le médecin Mais en l'absence de traumatisme, le diagnostic peut être plus difficile Le malade peut consulter pour des signes sensitifs subjectifs (douleurs, paresthésies dans le territoire du NMC ou même parfois du nerf médian) ou des signes moteurs (atrophie et hypotonie du biceps, diminution de la force de flexion de l'avant bras sur le bras, surtout en supination) Les signes physiques Hypotonie de la loge antérieure du bras, accentuant l'impression de fonte musculaire ; amyotrophie des muscles de la loge antérieure du bras ; augmentation du volume musculaire du tiers supérieur de l'avant-bras, et en particulier du brachioradial fonctionnelle, à l'effort, puis structurelle si la paralysie persiste ; diminution de la force de flexion de l'avant-bras sur le bras Cependant, on ne note pas de perte complète de la flexion du coude, car d'autres muscles en assurent la suppléance, mais de façon partielle : le brachioradialis surtout, le long extenseur radial du carpe lorsque l'avant-bras est en pronation, et les muscles épitrochléens avec surtout le pronator teres d'autant plus que l'avant-bras est en supination Malgré l'activité de ces muscles, tout exercice de force ou d'endurance est rendu impossible ; diminution de la force de supination : en effet par son point d'insertion distal le biceps permet d'augmenter de façon importante la force de supination ; anesthésie ou hypoesthésie prédominant sur le bord radial de l'avant-bras Mais, si un contingent des fibres du médian chemine par le NMC, des territoires normalement innervés par le médian sont concernés par l'atteinte du NMC ; cette particularité peut faire errer le diagnostic La recherche d'un signe de Tinel sur tout le trajet du nerf est systématique ; sa progression permet d'apprécier la repousse sensitive abolition du réflexe bicipital alors que le styloradial reste présent Malgré la relative systématisation du tableau clinique, le diagnostic n'est souvent porté qu'après quelques semaines soit car la gène est peu importante, soit par méconnaissance de l'affection Dans notre observation 5, il a fallu une dizaine de jours avant que le patient consulte C'est en fait la douleur au niveau du brachioradialis plus que les signes sensitifs qui lui ont fait remarquer la flaccidité de son biceps La diminution de la force musculaire entranait une gêne dans les mouvements de flexion du coude mais s'avérait en fait, bien compensée au début par le long supinateur et cela d'autant plus que le malade n'exerçait pas un métier de force et que son bras dominant n'était pas concerné Les signes sensitifs, s'ils ne sont pas recherchés systématiquement, passent souvent inaperçus Le tableau clinique en impose souvent pour un syndrome radiculaire de type C6 ou une rupture distale du tendon du biceps (un des cas rapportés ayant même subi une exploration chirurgicale à ce niveau) C'est dans ces cas, l'électromyographie qui a toujours précisé le diagnostic soit de neurapraxie soit quelquefois d'axonotmesis Celui-ci reste l'examen de choix pour confirmer la paralysie proximale du NMC ; encore faut-il envisager le diagnostic pour y recourir Comme devant toute mono neuropathie on interrogera le patient sur d'éventuelles affections neurologiques familiales, sur l'éventualité d'épisodes de paralysies posturales (neuropathies avec hypersensibilité à la pression), ou d'affections favorisantes (diabète, insuffisance rénale) Un examen neurologique et général complet achève l'examen Paraclinique L'électromyogramme est l'examen clef dans cette affection Il comprend deux temps : l'électrodiagnostic de détection montre au niveau des seuls muscles biceps et brachial, l'existence des tracés de dénervation périphérique révélant plus ou moins profonde Au niveau de tous les autres muscles examinés (territoire des nerfs axillaire, supra-scapulaire, radial, médian, ulnaire en particulier), les tracés sont normaux Le MCB peut-être examiné pour localiser le siège de l'atteinte : en amont ou en aval de celui-ci ; l'électrodiagnostic de stimulodétection permet d'apprécier la vitesse de conduction nerveuse motrice et sensitive du NMC Pour l'étude de la conduction des fibres motrices, une stimulation est effectuée au niveau du triangle cervical antérieur, puis au niveau du creux axillaire Le recueil se fait au niveau du biceps brachial D'autres auteurs étudient seulement les temps de latence du NMC en stimulant au point d'Erb et en recueillant la réponse au niveau du biceps en surface ou à l'aiguille L'étude de la conduction sensitive du nerf peut se faire en orthodromique (les fibres sensitives du NMC sont stimulées avec une aiguille électrode placée au pli du coude, la réponse étant enregistrée par l'intermédiaire d'électrode aiguilles insérées au niveau du creux axillaire et du triangle cervical antérieur ou en antidromique en surface pour la branche sensitive du nerf cutané latéral de l'avant bras (stimulation au pli du coude, enregistrement sur la branche antérieure du nerf au niveau de l'artère radiale) Les vitesses de conduction nerveuse motrice et sensitives sont comparables et vont de 70 m/s de 15 à 24 ans à 58 m/s de 65 à 74 ans Les latences distales motrices du musculocutané sont de moins de 6 ms pour 29 cm Quelle que soit la méthode utilisée, l'électrodiagnostic de stimulodétection permet d'appréhender le type d'atteinte tronculaire neurapaxique, axonotmésique ou neurotmésique en fonction des résultats obtenus et selon des critères classiques bien connus : bloc de conduction et/ou ralentissement de la vitesse de conduction nerveuse dans les atteintes myéliniques, diminution de la taille des potentiels évoqués avec ou sans diminution de la vitesse de conduction nerveuse, ou disparition des potentiels évoqués dans les atteintes axonales Cet examen peut contribuer à distinguer une atteinte pré-ganglionnaire, plexulaire ou tronculaire, d'une atteinte pré-ganglionnaire, comme lors des lésions radiculaires, la conduction nerveuse sensitive périphérique étant alors préservée dans un territoire anesthésié L'électromyographie apporte donc au médecin des éléments essentiels pour confirmer le diagnostic de lésion du NMC, son siège, sa profondeur et sa nature, mais aussi pour suivre l'évolution de l'atteinte et pour déceler une éventuelle récupération Le diagnostic différentiel La paralysie proximale isolée du NMC peut poser des problèmes diagnostiques surtout quand la notion du traumatisme n'est pas évidente L'existence de troubles sensitifs et le caractère systématisé de l'atteinte permettent d'éliminer les amyotrophies d'origine médullaire et les myopathies ; reste le problème des atteintes radiculaires cervicales C6 et des atteintes plexulaires, ainsi que celui de la rupture distale du tendon du biceps Les atteintes radiculaires cervicales ou plexulaires brachiales Le syndrome radiculaire de type C6 Dans ce cas, il existe en principe des signes cervicaux, une douleur inter-scapulo-vertébrale et une névralgie de topographie caractéristique À l'abolition du réflexe bicipital s'ajoute la diminution ou l'abolition du réflexe stylo-radial La bande d'hypoesthésie s'étend généralement au 1 er et 2 e doigt Sur le plan moteur, le biceps et le brachial antérieur sont déficitaires mais aussi le rond pronateur et le long supinateur La présence d'une anastomose musculocutané-médian entranant une hypoesthésie du bord latéral de l'avant-bras et du pouce peut prêter le change avec une atteinte C6 Le déficit moteur strictement localisé au biceps et au brachial, la conservation du réflexe stylo-radial, les circonstances d'apparition des troubles puis l'E. M. G orienterons le diagnostic Une atteinte du plexus brachial traumatique : elle peut exceptionnellement entraner une lésion isolée du nerf musculocutané mais cette éventualité sort de notre cadre d'étude médicale : Les examens clinique et électrique peuvent permettre de distinguer, en particulier, un syndrome de Parsonage et Turner o l'atteinte est habituellement plus étendue et bigarrée avec une évolution suggestive en trois phases : douloureuse, puis paralysante et amyotrophiante, et enfin de récupération Lorsque ce syndrome revêt une forme mono-névritique le diagnostic différentiel peut-être très difficile Dans ces cas, une atteinte paralysante et paresthésique d'emblée oriente vers une atteinte isolée du NMC ; une atteinte douloureuse puis quelques jours plus tard paralysante et amyotrophiante oriente plutôt vers un syndrome de Parsonage et Turner Une rupture du tendon distal du biceps ou de son corps musculaire Dans ce cas, on retrouve une douleur aigu initiale, une ecchymose du pli du coude On constate la saillie asymétrique du biceps mobile et sensible qui ascensionne et se globulise lors de la flexion contrariée du coude Le tendon bicipital n'est plus palpable On ne note pas de troubles sensitifs dans le territoire du NMC L'atteinte du nerf cutané latéral de l'avant-bras Elle entrane des douleurs et/ou des troubles sensitifs au niveau du bord antérolatéral de l'avant-bras sans troubles moteurs ou réflexes La symptomatologie peut-être reproduite par la mise en tension de l'aponévrose bicipitale Un signe de Tinel à la face antérieure du coude est habituel La conduction sensitive du NMC à l'avant-bras est perturbée Évolution Celle-ci est bien sûr fonction de l'étiologie et de la nature de la lésion nerveuse Les atteintes consécutives à un traumatisme direct du nerf, par arme blanche ou après traumatisme de l'épaule posent des problèmes bien spécifiques, comparables aux atteintes des autres nerfs dans les mêmes circonstances et ne seront pas étudiées ici Dans les cas des neuropathies proximales d'effort isolées du NMC et dans les paralysies positionnelles, il s'agit le plus souvent de lésion de neurapraxie, plus rarement d'axonotmésis Le pronostic est alors favorable, seul le délai de récupération est variable : un à trois mois environ en cas d'atteinte purement myélinique, près d'un an s'il y a eu dégénérescence wallérienne Dans ce dernier cas, même si la récupération fonctionnelle parait satisfaisante (flexion du coude cotée à 5 au testing) il peut persister une diminution de l'endurance des fléchisseurs du coude (7, 11, 4, et trois cas) et parfois des troubles sensitifs L'examen électrique permet d'objectiver l'organicité de ces troubles en montrant, en particulier la persistance de tracés de dénervation périphérique chronique au niveau du biceps et du brachial ou une perturbation de la conduction sensitive du NMC Traitement L'évolution étant spontanément favorable, certains auteurs préconisent l'abstention thérapeutique tout en proscrivant les exercices de force Si la lésion nerveuse est sévère un renforcement analytique du biceps et une électrothérapie excito-motrice peuvent être utiles Il est à noter qu'aucune exploration chirurgicale n'a été pratiquée dans les cas, publiés dans la littérature, d'atteinte positionnelle ou d'effort du NMC Il s'agissait alors d'atteintes de nature essentiellement neurapraxique, de pronostic spontané régulièrement favorable Toutefois on peut théoriquement envisager la possibilité d'une exploration chirurgicale dans le cas o on ne noterait pas de signes cliniques et électriques de réinnervation après un délai raisonnable, de quatre mois pour nous Les lésions liées à un traumatisme de l'épaule peuvent être graves et nécessitent un suivi rigoureux pouvant aboutir à une indication chirurgicale en cas de non-récupération avant le sixième mois : si le biceps reste à M0, si l'anesthésie persiste, si l'on ne note pas de signe de Tinel centrifuge et si l'on constate l'absence de potentiels de ré-innervation à l'E. M. G Les atteintes iatrogènes, consécutives à la chirurgie de l'épaule peuvent nécessiter une exploration plus précoce Conclusion Ces neuropathies proximales isolées d'effort du NMC se rapprochent d'autres neuropathies d'effort du membre supérieur Dans le syndrome de Lotem ou dans la paralysie d'effort du nerf inter-osseux postérieur au coude, une arête fibreuse d'origine musculaire est souvent retrouvée, le nerf passant alors dans un canal ostéofibreux Le syndrome du pronator teres parat en revanche comparable à ces paralysies du NMC, le nerf médian passant à travers le muscle lui-même Ainsi, parmi les syndromes canalaires, pourrait s'insérer de façon autonome, ce type de syndrome des défilés musculaires. | ISTEX | Scientific |
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Effet de l'hypnose dans le but d'un sevrage tabagique à trois mois d'une séance en cabinet de médecine générale Tiffany Pinto To cite this version : Tiffany Pinto. Effet de l'hypnose dans le but d'un sevrage tabagique à trois mois d'une séance en cabinet de médecine générale. Médecine humaine et pathologie. 2018. dumas-02172025 HAL Id : dumas-02172025 Submitted on 3 Jul 2019 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - NoDerivatives| 4. 0 International License AVERTISSEMENT Cette thèse d'exercice est le fruit d'un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d'obtenir le diplôme d'Etat de docteur en médecine. Ce document est mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt toute poursuite pénale. Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 335. 2-L 335. 10 UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES Faculté de Médecine PARIS DESCARTES Année 2018 N 208 THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Effet de l'hypnose dans le but d'un sevrage tabagique à trois mois d'une séance en cabinet de médecine générale Présentée et soutenue publiquement le 8 octobre 2018 Par Tiffany PINTO Née le 28 août 1988 à Clichy (92) Dirigée par M. Le Docteur Nicolas Dubreuil, MG Jury : M. Le Professeur Nicolas Roche, PU-PHPrésident M. Le Professeur Benoit Vivien, PU-PH Mme Le Docteur Florence Dumas, MCU-PH REMERCIEMENTS : À Annick, Michel et Régina. Je vous dédie cette thèse. Au Professeur Nicolas Roche. Vous me faites l'honneur d'assurer la présidence de ce jury de thèse. Veuillez recevoir mes sincères remerciements et le témoignage de ma respectueuse considération. Au Professeur Benoit Vivien. Vous me faites l'honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l'expression de ma profonde gratitude. Au Docteur Florence Dumas. Tu me fais l'honneur de juger ce travail. Je te remercie sincèrement d'avoir accepté d'être présente aujourd'hui. Au Docteur Dubreuil. Nicolas, ma gratitude à ton égard est grande. J'ai découvert l'hypnose grâce à toi et ta vision de la Médecine Générale m'a plus que confortée dans mon choix de cette profession. J'espère un jour être un aussi bon médecin que toi. Merci infiniment d'avoir fait le pari de diriger cette thèse et de m'avoir soutenue dans ce projet. Merci pour ton optimisme à toute épreuve. À mes parents : il est de bon ton de rompre avec ma pudeur habituelle et de vous déclarer ma flamme. À ma maman pour ta douceur et ton regard toujours fier et bienveillant sur tes filles mais aussi pour tes réconforts bretons sucrés. Ces longues années de médecine et d'éloignement n'ont fait que renforcer la relation si particulière que nous avons. C'est sûrement grâce à toi que je me suis tournée vers la médecine. À mon papa, obrigada pour nos balades dominicales dans la verdure basque et d'avoir su me secouer de temps en temps quand cela était nécessaire. Merci pour ton amour de la nature et tous ces bons instants en famille. Tu es pour moi un des êtres les plus généreux, merci pour ton grand cœur et pour avoir toujours été présent. Je vous dois tellement. Je vous aime fort. À Marjory, mon petit boute-en-train et ma guitariste préférée, grâce à toi j'ai gardé un œil sur l'actualité musicale et j'espère que la liste de nos futurs concerts partagés est encore longue. Le monde t'appartient et il a besoin de toi. J'ai souvent écouté ta douce voix pour m'apaiser. À Eva, ma petite licorne, merci pour ton insouciance. Ta folie a été une bouffée d'oxygène et ta joie de vivre est tellement communicative. Hé Eva je te kiffe . Je suis persuadée que ton avenir sera beau. Merci pour ton œil de lynx de relectrice. Merci à vous deux pour nos fous rires entre sistaaa'. Je vous aime tellement. À mamie Diamantina pour ton aide souvent chocolatée, ton merveilleux accent me permet de comprendre de nombreux patientsMerci à tout le reste de ma famille lusitanienne. À Mon parrain préféré, merci pour ton inébranlable joie de vivre souvent accompagnée de Paty et Arnaud. À Katia et Phillipe pour les joyeux repas en votre compagnie. À Zoé, mon coup de foudre amical de cet internat parisien et mon couple de travail. Aujourd'hui, nous partageons bien plus que notre amour pour la médecine et nos chemins sont loin de se séparer. Tu sais à quel point je t'aime mon ptit chevreuil. Comme le disait si bien France Gall Juste deux ou trois mots d'amour Pour te parler de nous Deux ou trois mots de tous les jours C'est tout . 2 Un merci à ta maman Hélène pour son accueil marseillais et les bons moments parisiens passés en sa présence. Un grand merci Astrid pour ta bonne humeur et ton humour, heureuse que l'Alexterre t'apporte tant. À Arnaud, le beau gosse de deuxième semestre, avec ta magnifique notion de l'amitié et du partage. Merci de me prêter ta moitié de temps en temps. La vie parisienne serait bien fade sans Gilou et Zoé. (Un grand merci pour votre relecture) À Ana, ma psychiatre préférée, l'externat bordelais n'aurait pas eu la même saveur sans toi. Ton grain de folie et ton sourire sont dans mon cœur. À Florian, merci de nous avoir supportées pendant les soirées de révisions. Merci pour ton humour toujours acéré et tâche de garder tous tes doigts À Augustine, merveilleux petit rayon de soleil et à Albert, monsieur chat À Assya, ma petite cerise. Tu fais partie des personnes les plus importantes dans ma vie et grâce à ton humour tu détiens le record de fous rires jusqu'aux larmes. Cerise Fraise Amour. À Sofiane et Marjâne, vous la rendez si heureuse que je l'aime encore plus. À Agathe, ton honnêteté et ta franchise me sont chères. Tu restes une de mes plus belles rencontres bordelaises. À Flore, même si ton internat toulousain nous a éloignées, tes coups de fil sur la route ou en footing son toujours un plaisir. À Irène mon homard martiniquais. À Pierre L, Benoit, PM, Plou et Antoine. Bande d'inséparables fous. À Carole, début timide de notre amitié pendant l'externat mais belle concrétisation pendant notre internat. Tu es une pépite et Raph a bien de la chance de t'avoir épousée. (Vive les moufles et les lettres gonflables). À Aude, petite douceur dont la bonne humeur est contagieuse (merci pour ton immense aide logistique pour ma thèse) et à son Arnaud avec qui c'est toujours agréable de discuter. Bon vent à vous dans le grand Est. À Manon, c'est un plaisir d'avoir découvert ta folie pendant cet internat. Merci à vous trois les filles pour ces nombreux points vie, véritables soupapes de décompression. À Cam Cam, quelle jolie rencontre il y a 5 ans maintenant. Continue à voyager et à nous faire rêver. Merci d'avoir pris le temps de relire ma thèse. À Caroline, discrète mais fidèle. Une amitié qui s'est installée doucement mais sûrement. La vie te réserve plein de belles choses et Geoffrey me semble à la hauteur de ce bonheur à venir. À Claire B, le trio limougeaud ne serait pas au complet sans la plus pétillante des rouquines. À Fred, homme de partage. Vive le vin et les copains . Hâte de poursuivre la découverte de la Bourgogne et autres vignobles français avec Aude, Aurore et Baptiste. À Claire M, le partage d'un casier pendant six mois et de quelques week-ends studieux ont renforcé laffection que j'ai pour toi. Hâte d'esquisser quelques pas de danse avec toi au travail. 3 À tous les co internes formidables que j'ai croisé : Julien, l'homme aux milles accents, Camille, la femme aux milles chaussures, Sophie l'amoureuse des volcans et Cécile ti nous as saupoudrés de soleil marseillais. À Adrien la force tranquille. À Benjamin, dont l'âme d'enfant a illuminé mes six mois en pédiatrie, ne change rien. À François, Audrey et Fabien, belle aventure. À Fatou et Simon, un vrai plaisir de parler avec vous d'autres sujets que de la médecine. À Carmen et Vito, qui ont toujours répondu présents pour les moments de réconfort. Muchas Gracias pour votre hospitalité. À Daniel, tu seras un merveilleux médecin généraliste et à Alex, ton dynamisme te mèneras loin. À mes amis du pays basque : À Damien, merci pour ton regard doux sur la vie, le souvenir de ces balades à refaire le monde face à l'océan m'est plus que précieux. Je suis ravie que tu sois heureux avec Vanessa et Nino. À Laura, qui aura au gré de sa vie étudiante et professionnelle visité une bonne partie de notre douce France, pour finalement retrouver notre cher pays basque. Malgré nos rencontres trop rares tu restes une de mes plus précieuses amies comme je devais déjà te le déclarer dans mes missives collégiennes. À Marie, ta douceur cache une telle richesse d'âme. Heureuse que nos routes se retrouvent enfin à Paris. La ville et sa culture nous appartiennent. À Amandine, le début de cette histoire de médecine a commencé avec toi. Ravie de te voir épanouie à Mouguerre avec Julien et tes têtes d'anges Elise et Pierre. À Mathias, la bonne étoile, peu aisé de t'écrire ces mots, à toi qui les manies avec tant de grâceJe te dois plus que notre amitié et je sais qu'ils nous restent encore beaucoup de belles choses à partager et j'en suis ravie. À Marianne et Jean-Louis, merci pour votre accueil et pour tous ces doux moments bordelais, basques et corses. Je ne pouvais rêver mieux. À la pétillante Marine, je vous souhaite de vous épanouir dans le monde du vin avec Benjamin et que les voyages continuent de vous combler. Au discret Pierre, avare en parole mais au regard juste et bienveillant. À Michel, le même prénom que mon grand père, peut être une explication à l'affection que je vous porte. À Gilbert, le navigateur, pour ce tour en bateau si magnifique mais surtout pour m'avoir laissé une place dans votre famille. À Séverine, la reine des fourneaux et à votre (pas si) petit Jules. À Pouce et Eric pour votre bienveillance et votre humour débordant. À André et Tina, amoureux de la vie, des bonnes choses et qui s'attachent à les partager. À Hélène, sacrée bisontine, ton attachement au bien-être des gens qui t'entourent est un plaisir. L'amour que je te porte grandit de jour en jour et j'espère qu'il te reste de la place pour mes futures cartes postales. À Bertrand, toujours partant pour un moment de joie entres amis. À Alix, si petite mais si cœur cœur love cette choupette. À Florine, tout pour la musique . Ta poésie et tes yeux bleus sont toujours un plaisir à retrouver, je t'adore. À Alex, très heureuse rencontre et encore pleins d'instants à partager. 4 À Thibault, matre, je t'apprécie un peu plus de jour en jour. Merci pour ta simplicité et ta générosité. À Coline, une belle amitié qui commence bien je crois. À Pierre, ou l'homme parfait, merci de me faire pleurer de rire régulièrement et de m'avoir appris comment se déplacer sur les épaules. À Célia, très heureuse d'apprendre à te connatre, chapeau pour réussir à faire manger des fleurs à Peyo. À Guillaume, le jedi, amoureux des gens et de la vie en général. À Vincent, avec sa matrise du verbe aiguisée, le roi des quizz ferret-capiens et digne représentant de la chanson francophone. À Quentin, l'homme qui change le monde. Aux nombreux médecins qui m'ont permis de devenir celui que je suis aujourd'hui : Aux Dr Foulon, Dr Caron, Dr Kahn, Dr Blot, Dr Gaffinel, Dr Stoclin, Dr Meksen, Dr Bekkar, Dr David. À Thiziri, Barbara, Roger, Christophe, Guillaume, Olivier, Manu, François. À La team Poissy : Gontier super tuteur, Valin, et Brubru. À mes idoles Sonia, Hélène et Morgane. À David A, Katy, Vanessa, Sarah-Laure, Sarrah M, Nicolas, Marylin, Matthieu, Maxime, Seb, Pierre, Agathe et Isa. Au Dr Cédric Roques, la Médecine Générale serait bien triste sans toi. Les six mois passés à te suivre n'ont été que du bonheur. Un grand merci pour ton partage de la médecine et de la vie. Avec Nicolas vous m'avez montrée que le médecin est le meilleur des remèdes pour son patient. À tous les paramédicaux qui m'ont tant appris sur les patients. À Thomas. Merci d'avoir eu la patience de supporter ces années de médecine et pour ton immense aide logistique pour cette thèse. Merci de me rassurer au quotidien et de croire en moi. Tu es le seul à me comprendre d'un seul regard et à toujours savoir ce qui me fera plaisir mieux que moi-même. Tes talents de cuisinier ont illuminé ces longues années et ont été précieux ces dernières semaines d'écriture. Tu mérites que je sois à la hauteur de notre vie. Hâte de continuer à découvrir le monde et toutes ses richesses avec toi. 5 La cigarette est une réelle souffrance maquillée en plaisir . Dr Benhaiem Car je suis une cigarette J'me consume des pieds jusqu'à la tête Et je prie pour que ça s'arrête à la dernière allumette, je craque. -M- Le baptême 1997. 6 I. TABLE DES MATIERES : Introduction : . 10 I. 1 Histoire et définition de l'hypnose. . 10 Rappel historique : . 10 I. 1. 1 Les prémices de l'hypnose . 10 a) b) Le XVIII ème avec Mesmer et Puysegur : . 11 c) Le XIXème siècle . 12 Le magnétisme animal et Braid : . 12 L'école de Paris : . 12 L'école de Nancy : . 13 d) Le XXème ou le nouvel essor de l'hypnose . 14 L'Europe : . 14 Aux Etats-Unis : . 15 I. 1. 2 Définition de l'hypnose . 17 Termes techniques hypnotiques . 18 I. 1. 3 I. 1. 4 Les champs d'utilisation en Médecine Générale . 20 I. 2 Tabagisme. . 22 Substance et dépendance . 22 I. 2. 1 a) Le tabac . 22 b) La nicotine . 23 Conséquences du tabac : . 24 c) d) Lutte contre le tabagisme : moyens mis en place . 26 I. 2. 2 Méthodes de sevrage tabagique : . 27 I. 2. 3 Rôle du médecin généraliste dans le sevrage tabagique : . 29 I. 3 Hypnose et tabagisme . 31 Données de la littérature jusqu'à 2010 . 31 I. 3. 1 I. 3. 2 Données de la littérature depuis 2010 . 32 I. 3. 3 Autres études pertinentes . 32 Exemple de protocole hypnotique de sevrage tabagique . 33 I. 3. 4 II. Matériel et méthodes . 35 Type d'étude . 35 II. 1 II. 2 Population et recrutement . 35 II. 3 Recueil de données et lecture du questionnaire . 36 CNIL . 36 II. 4 II. 5 Protocole hypnotique . 36 Analyses des données . 37 II. 6 III. Résultats . 38 III. 1 Critères socio-démographiques et modalités du tabagisme : . 38 7 III. 2 Critère de jugement principal : . 42 III. 3 Comparaison groupe sevrés versus non sevrés : . 44 III. 4 Comparaison des critères secondaires chez les patients non sevrés : . 45 IV. Discussion : . 47 IV. 1 Forces et faiblesses de l'étude . 47 IV. 2 Analyse des résultats . 48 IV. 3 Comparaisons aux études et aux autres techniques de sevrage . 49 IV. 4 Perspectives d'avenir . 50 Conclusion : . 51 Bibliographie : . 52 Liste des illustrations : . 56 Annexes : . 57 Résumé . 66 8 ABREVIATIONS : BEH : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. BPCO : BronchoPneumopathie Chronique Obstructive. CCLAT : Convention Cadre pour la Lutte Anti Tabac. CNAMTS : Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés. CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés. DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux). HAS : Haute Autorité de Santé. IC95 : Intervalle de Confiance à 95 %. INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques. INPES : Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé. INVS : Institut de Veille Sanitaire. OMS : Organisation Mondiale de la Santé. OFDT : Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies. TNS : Traitements Nicotiniques de Substitution. 9 I. INTRODUCTION : I. 1 Histoire et définition de l'hypnose. Le sevrage tabagique est une prise en charge pour laquelle tout médecin doit se sentir concerné. En effet les méfaits du tabac sur l'organisme sont une évidence et une multitude d'études sur ce sujet ont inondé nos revues scientifiques. Si une solution simple pour se libérer de la cigarette était à notre portée, l'addiction au tabac ne serait plus une inquiétude ni pour les patients ni pour leurs médecins. Les méthodes classiques de sevrage tabagique ont fait l'objet de nombreux travaux scientifiques. D'ailleurs les médecins généralistes savent très bien s'en servir. Cependant, une médecine complémentaire intéresse de plus en plus les médecins et leurs patients, il s'agit de l'hypnose. Cette dernière, longtemps dénigrée connat un nouvel essor depuis le siècle dernier, notamment grâce à Milton Erickson. Nous avons donc décidé de nous intéresser à cette nouvelle approche moins habituelle de sevrage qui s'offre au médecin généraliste. Après un rappel historique de l'hypnose et ses principes généraux, nous aborderons le problème du tabagisme en France et ses conséquences désastreuses d'un point de vue de santé publique. Enfin nous présenterons les résultats de notre étude concernant des patients ayant bénéficié d'une séance d'hypnose dans le but d'un sevrage auprès d'un médecin généraliste. L'hypnose remonte à une époque plus qu'ancienne. Elle a connu une popularité intermittente à travers les différents siècles au gré des tendances successives. C'est grâce à Georg Moritz Ebers (1837-1898) que l'on peut penser que les égyptiens font déjà usage d'une certaine forme d'hypnose. En effet, cet égyptologue allemand nous donne accès à l'un des plus anciens traités médicaux. Le papyrus d'Ebers serait daté d'entre le XIVème et le XVIème siècle avant notre ère. Y sont décrites des incantations qui ont pour but de détourner les démons qui causent les maladies . Les Egyptiens ne font pas de distinction entre les maladies mentales et physiques. Une des premières formules de suggestion est probablement pose ta main sur la douleur et dis que la douleur sen aille. Pendant longtemps l'ignorance de la physiopathologie des maladies laisse à penser que leur origine est mystique. Paracelse (1493-1541), médecin, philosophe et même théologien laïque suisse s'éloigne des théories des humeurs de Galien en mettant en avant une théorie alchimique et en prônant une correspondance entre macrocosme et microcosme. Il soutient que le corps peut affecter l'esprit et qu'inversement une pathologie mentale peut affecter le corps. L'homme a en lui une force magnétique sans laquelle il ne peut exister . 10 a) Les prémices de l'hypnose I. 1. 1 Rappel historique : b) Le XVIII ème avec Mesmer et Puysegur : Ainsi, ses différents travaux permettent de commencer à donner une explication aux phénomènes occultes et deviennent un espoir pour les patientes atteintes de maladies mentales jusqu'alors considérées comme des sorcières . Franz Anton Mesmer (1734-1815) nait en Allemagne au XVIII ème siècle, il y fait des études de théologie, puis de droit avant de se tourner enfin vers la médecine. En 1766, imprégné de la théorie du magnétisme abordée par plusieurs médecins, notamment Paracelse, Mesmer publie sa thèse De l'influence des planètes sur le corps humain . Quelques années plus tard en 1773, il s'essaie à l'utilisation de plaques aimantées (inventées par le père jésuite Maximilian Hell) en se basant sur l'idée de l'existence d'un fluide universel. Il abandonne assez rapidement cette méthode en pensant que le magnétisme provient du thérapeute et non de l'aimant. A son arrivée à paris en 1778, il se met à exercer dans plusieurs hôtels avant de publier en 1779 son mémoire sur la découverte du magnétisme animal. Le magnétisme animal est la capacité de tout homme à guérir son prochain grâce à un fluide naturel . Fort de son succès, il est amené à réaliser des traitements collectifs. Il réunit ses patients autour d'une cuve remplie d'eau et d'objets métalliques qu'il magnétise et entraine une grande crise magnétique . Cette méthode dite du baquet n'est pas très appréciée par ses confrères médecins. En 1780 il est donc contraint de quitter Paris accusé de charlatanisme. Quatre ans plus tard, Louis XVI ordonne la réunion de deux commissions pour étudier le magnétisme animal. Une à l'Académie des sciences et l'autre à la Société Royale de Médecine. Pour l'astronome Bailly l'imagination sans magnétisme produit des convulsionsle magnétisme sans imagination ne produit rien . Antoine Laurent de Jussieu pense quant à lui que l'influence physique de l'homme sur l'homme doit être admise . Cependant, ils ont uniquement observé la pratique de Delson, disciple de Mesmer mais avant tout frère du roi. On peut donc remettre en doute leur impartialité. Peu à peu le concept de magnétisme animal s'éloigne laissant place à celui d'imagination. C'est à la fin du XVIII ème siècle que l'on se rapproche du concept d'hypnose grâce à un disciple de Mesmer. Armand Marie Jacques de Chastenet de Puysegur (1751-1825) est un officier général d'artillerie français. A partir de 1782, comme ses deux frères il est élève de Mesmer au sein de la Société de l'harmonie. Pour lui, les patients sont leur propre médecin et lui-même n'est qu'un simple vecteur pour leur guérison. Le contact verbal entre magnétiseur et magnétisé est indispensable. Il met en lumière un nouvel état de conscience : le sommeil magnétique . En effet, il décrit en 1784 un état profondément endormi mais pleinement conscient qu'il reproduira par la suite : le somnambulisme . Donc pour ce dernier, les crises convulsives ne sont pas nécessaires. Enfin, en 1785, il crée la Société harmonique des amis réunis au sein de laquelle il ne forme pas moins de 200 magnétiseurs. 11 c) Le XIXème siècle Un de ses élèves rejette justement le concept de magnétisme animal : il s'agit de Joseph Philippe François Deleuze (1753-1835), naturaliste assistant puis bibliothécaire au Museum d'Histoire naturelle, qui écrit L'homme a la faculté d'exercer sur ses semblables une influence salutaire, en dirigeant sur eux, par sa volonté, le principe qui nous anime et nous fait vivre et la faculté de magnétiser existe chez tous les hommes, mais tous ne la possèdent pas au même degré . On trouve également un de ses contemporains, l'Abbé José Custodio de Faria (1756- 1819), qui après avoir étudié en premier lieu la théologie, s'initie au magnétisme animal avec Puységur. Il va plus loin que son maitre en critiquant la théorie du fluide de Mesmer notamment lors d'un cours qu'il donne à Paris en 1813 au sujet du sommeil lucide . De nombreux patients portent un vif intérêt à son utilisation de l'hypnose en employant la suggestion. Malheureusement lui aussi est considéré comme un fou ou un sorcier par ses détracteurs. Un des catalyseurs du mouvement créé par l'abbé Faria est Alexandre Bertrand (1795- 1831) qui explique le phénomène du magnétisme par les effets de l'imagination. La croyance seule du magnétisé à un pouvoir du magnétiseur donne lieu à une production des phénomènes physiologiques et psychologiques les plus étonnants (1). Le XIXème débute avec James Braid (1795-1860). C'est en 1841 que ce médecin écossais commence à se pencher sur le magnétisme animal. On lui attribue souvent l'invention du terme Hypnose. Il définit l'hypnose comme un état de sommeil nerveux . Pour induire ses patients il leur demande de fixer un objet brillant. Il utilise sa méthode afin d'anesthésier ses patients lors d'interventions chirurgicales. Il démystifie enfin l'hypnose et rejette également la théorie des fluides de Mesmer. Alfred Velpeau, anatomiste et chirurgien français choisit 1860 pour présenter ses travaux à l'Académie des sciences en France. La France qui est justement en retard dans le domaine se rattrape avec l'opposition de deux écoles, celle de Paris et celle de Nancy. En ce qui concerne Paris, c'est Jean-Martin Charcot (1825-1893), neurologue français qui travaille sur l'hypnose. Il est le fondateur de la neurologie moderne et découvre la Sclérose Latérale Amyotrophique. Il se penche sur l'hystérie lorsqu'il travaille à la Charité avant de prendre un poste à la Pitié Salpétrière en 1856. Son travail sur les maladies mentales commence et sa curiosité principale se porte sur l'hystérie. Il parvient à provoquer des névroses expérimentales . En effet il reproduit chez des patientes hystériques des crises dans lesquelles il distingue trois états hypnotiques (la léthargie, la catalepsie et le somnambulisme). 12 Le magnétisme animal et Braid : L'école de Paris : L'école de Nancy : Il met en avant une étiologie psychique à l'hystérie mais pour ce dernier elle est associée à une cause traumatique. Sa collaboration avec Pierre Janet et Freud le conforte dans son idée que l'hystérie découle d'une origine psychogénétique. Lors de ses célèbres leçons du mardi, il expose publiquement ses patients et leur pathologie. Il use pour cela de la chronophotographie afin d'avancer la preuve des différents états successifs de ses patients lors des séances. Il redore ainsi le blason de l'hypnose tant malmenée. En parvenant à faire cesser certains symptômes sous hypnose il veut montrer que les problèmes sont psychologiques et non physiques. Dans le même temps plus à l'est, à Nancy plus précisément, l'hypnose intéresse d'autres médecins. Cependant, leur perception de l'hypnose diverge de celle de Charcot, elle serait un état physiologique chez tout patient et non un état propre à l'hystérie. Le chirurgien Ambroise-Auguste Liébault (1823-1904) commence à porter un intérêt au magnétisme animal en 1848. Il s'en éloigne pendant 10 ans en s'installant comme médecin de campagne. C'est en 1864 qu'il y revient notamment grâce à la lecture des travaux d'Eugène Azam et d'Alfred Velpeau qui ont introduit les théories de James Braid en France. Il soigne gratuitement les patients qui veulent bien se laisser hypnotiser. La suggestion est la clé de l'hypnose selon lui tout comme l'importance de la relation de confiance entre le médecin et son patient. Il publie en 1889 Le sommeil provoqué et les états analogues dans lequel il décrit les différents états se succédant pendant une séance d'hypnose. En 1882, ses travaux sont reconnus par Bernheim avec lequel il fonde l'école de Nancy. On s'approche peu à peu de l'âge d'or de l'hypnose en France. Hippolyte Bernheim (1840-1919) commence ses études de médecine à Strasbourg qu'il quittera pour Nancy lors de l'annexion de cette première par l'Allemagne. Il devient membre de la Société des sciences de Nancy en 1873 avant de s'intéresser aux séances d'hypnose de Liébault au début des années 1880. Il observe les suggestions autoritaires de celui-ci. Il crée avec ce dernier et avec Henri Beaunis, l'école de Nancy, aussi appelée l'école de la suggestion qui s'oppose à l'école de Charcot. Il publie en 1884, De la suggestion et de ses applications thérapeutiques, ouvrage dans lequel il écrit les prétendus phénomènes physiques ne sont, suivant moi, que des phénomènes psychiques . L'hypnose n'est donc pas l'apanage des hystériques et acquière une certaine légitimité scientifique. Il introduit ensuite la notion des suggestions à l'état de veille à la base de la psychothérapie. On lui doit également la naissance du concept de l'effet placebo qui sera repris et développé par un autre médecin. En effet, c'est Emile Coué de la Châtaigneraie (1857-1926) qui crée une méthode de guérison basée sur l'autosuggestion. 13 L'Europe : d) Le XXème ou le nouvel essor de l'hypnose Ce psychologue et pharmacien français est un des fondateurs de la psychologie comportementale et de la pensée positive. Il remarque que l'efficacité des traitements qu'il vend à ses patients est plus importante lorsqu'il y associe des phrases encourageantes. C'est la naissance de l'effet placebo. Mille-huit-cent-quatre-vingt-six est probablement l'année durant laquelle nait sa passion pour l'hypnose car c'est le moment o il rencontre Liébault. En fait, il est convaincu de l'intérêt de la suggestion et de la puissance de l'imagination dans le processus de guérison. Tous les jours, à tout point de vue, je vais de mieux en mieux (A répéter vingt fois matin et soir). Sigmund Freud (1856-1939) est un neurologue autrichien et avant tout le père fondateur de la psychanalyse. Tout débute en 1886, lorsqu'il traduit un volume des leçons de Charcot tout en suivant ses cours à la Pitié Salpétrière. Il découvre donc avec ce dernier l'hystérie qui assez rapidement lui semble avoir un lien avec des expériences antérieures enfouies. Cette même année il fait une allocution à Vienne concernant l'hystérie masculine. Il met Charcot sur un piédestal ce qui lui vaut l'agacement de la Société des médecins de Vienne. L'année 1889 marque un tournant dans son approche de l'hypnose lorsqu'il fréquente l'école de Nancy de Bernheim. Effectivement, il se rend compte que les patients souffrant d'hystérie conservent leur lucidité vis à vis de leurs symptômes, une notion dont peut se servir le thérapeute. Il en reparlera dans sa théorie de l'inconscient. En parallèle, il travaille aussi avec Beuer, avec lequel il publie une étude sur l'hystérie. C'est avec ce dernier qu'il expérimente la méthode dite cathartique, afin de retrouver une origine traumatique aux symptômes (qui pourraient natre de la rétention d'une affection, souvent liée à la sexualité). Il observe un véritable conflit psychique inconscient . Il écrit en 1890 lhypnose confère au médecin une autorité que n'a sans doute jamais possédée le prêtre ou le thaumaturge, en concentrant l'ensemble de l'intérêt psychique de l'hypnotisé sur la personne médecin . Sa femme est une de ses patientes, une hystérique d'occasion selon lui. Cette dernière ne parvient pas à allaiter son premier enfant. Grâce aux suggestions de son mari n'ayez crainte, vous serez une excellente nourrice pour cet enfant, auprès de laquelle l'enfant s'épanouira à merveille , elle se passe de nourrice pour les suivants. Plus tard il affirme si j'ai abandonné la technique par suggestion, et avec elle l'hypnose, c'est que je désespérais de rendre la suggestion aussi forte et aussi solide que cela serait nécessaire pour une guérison durable. Dans tous les cas graves, je vis la suggestion appliquée dessus disparatre en s'effritant, et voilà que l'état de maladie ou un succès de celui-ci était de nouveau là . Malgré cette réussite, il délaisse peu à peu l'hypnose au profit de la psychanalyse. En effet, Freud ne se satisfait pas des effets bénéfiques de ce traitement, il cherche l'origine des maux de ses patients. 14 Aux Etats-Unis : Pierre Janet (1859-1947) est philosophe, psychologue puis devient médecin en 1893. Il invente le terme subconscient. Son modèle de l'inconscient donne un rôle prépondérant au traumatisme psychique dans l'origine de la dissociation des souvenirs. Il se voit confier en 1889 par Charcot la direction du laboratoire de psychologie de la Salpétrière. Avide de nouvelles expériences dans le domaine psychiatrique, il utilise l'hypnose afin de réaliser une investigation psychologique de ses patients. Il travaille aussi sur le syndrome post-traumatique. Il soutient sa thèse de médecine en 1894, qui s'intitule L'état mental des hystériques . Pour lui, l'hypnose est le résultat d'une double conscience ou d'une conscience secondaire dissociée. Il remarque que le patient atteignant un état profond d'hypnose ne se souvient pas du contenu de la séance. Il parle d'anesthésie hypnotique pour caractériser le fait de ne pas percevoir quelque chose qui se présente à l'un de nos sens (2). Son concept de dissociation reste un des socles de l'hypnose actuelle. Outre Atlantique, l'hypnose va renaitre de ses cendres grâce à un homme : Milton Hyland Erickson (1901-1980). Psychiatre et psychologue il joue un rôle majeur dans l'hypnose clinique. Il est à l'origine d'une multitude de travaux dans ce domaine. Le psychiatre Dominique Megglé s'est d'ailleurs intéressé à son histoire (3). Le patient possède en lui les ressources pour répondre de façon appropriée aux situations qu'il rencontre . A 17 ans, il est frappé par la poliomyélite qui le paralyse et le contraint à l'immobilité. Il en profite pour observer le comportement non verbal de ses sœurs qui diverge de leur langage verbal. Il vit alors sa première expérience d'autohypnose, centré sur les sensations. Ainsi, il découvre la communication indirecte. Quelques années plus tard, en 1924, alors qu'il est étudiant en médecine, il rencontre Clark Leonard Hull qui est à l'origine d'une méthode expérimentale de lhypnose. Ce dernier centre son attention sur la grande question de la suggestibilité. Il s'en éloigne rapidement, car il est en désaccord avec le concept selon lequel l'hypnothérapeute, par les termes qu'il emploie, est plus important que les processus comportementaux internes du sujet sous hypnose. Pour Erickson, les suggestions et la suggestibilité ont une importance cruciale. Il teste plusieurs techniques d'induction hypnotique permissive et indirecte. En 1928, il obtient dans le même temps son doctorat de médecine et sa maitrise de psychologie au Colorado General Hospital. Il y prend un poste en tant que psychiatre sans qu'il soit pour autant autorisé à faire usage de l'hypnose. Il faut attendre 1930 pour qu'il reprenne ses recherches sur l'hypnose dans le Massachusetts, à l'hôpital d'Etat de Worcester, o il est médecin chef du service de recherche. Quatre ans plus tard, il s'envole vers le Michigan pour devenir directeur de la recherche psychiatrique à l'hôpital d'Eloise. Fort de son avidité pour l'expérimentation de l'hypnose, il pratique des séances de surdité hypnotique et de daltonisme hypnotique. Au cours de la seconde guerre mondiale, il collabore avec le gouvernement des Etats- Unis afin d'analyser la structure de la personnalité japonaise ainsi que les effets de la propagande nazie. 15 L'hypnose connat un nouvel essor avec son efficacité dans la prise en charge des névroses de combat. Durant cette période, il rencontre le couple d'anthropologues Gregory Bateson et Margaret Mead qui désirent partager avec lui leurs observations des processus de transe auxquels ils ont assisté à Bali. Le 13 mai 1942, il participe à une conférence sur l'hypnose à New York. Y est abordé le thème de l'inhibition cérébrale et qui est à l'origine du mouvement cybernétique. (du grec , pilote, gouverneur , dans une explication cybernétique, dite négative, l'examen des restrictions ou contraintes du système montre que n'importe quoi ne peut se produire et que seule une réponse appropriée à ces contraintes peut survivre, se développer et se reproduire). A partir de 1948, Erickson malade, déménage en Arizona à Phoenix o il ouvre un cabinet de consultations privées. C'est aussi à cette période qu'il commence ses Seminars on Hypnosis (des ateliers de formation à l'hypnose). L'année suivante, il crée avec l'aide de William Kroger (obstétricien) et André Weitzenhoffer (psychologue) la Society for Clinical and Experimental Hypnosis. Fait rare, en 1952, à l'âge de 52 ans il est de nouveau paralysé par un syndrome post poliomyélite ce qui l'oblige à se servir d'un fauteuil roulant. L'atteinte de ses muscles phonatoires l'oblige également à simplifier ses pratiques. Malgré cela, il ne perd pas son intérêt pour l'hypnose, il organise même un séminaire à San Fransisco en 1953, o il rencontre Jay Haley (psychothérapeute et un des fondateur de la thérapie familiale). En 1957, il fonde l'American Society of Clinical Hypnosis toujours en association avec William Kroger. Il désire ainsi mettre en avant les spécificités de la transe et de l'induction hypnotique et s'éloigner de l'hypnose trop générale. En 1973, grâce à Haley qui publie Uncommon Therapy, il devient enfin connu du grand public tout en continuant à recevoir à son domicile les psychothérapeutes afin de les initier à l'hypnose. C'est 6 mois après son décès en 1980, qu'un congrès international lui sera consacré à Phoenix. Pour Erickson, il ne faut pas avoir d'idées préconçues face à un patient, le maitre mot est l'observation. La pratique de l'hypnose mais également de l'autohypnose permet le développement de cette grande qualité. Il pense aussi que la transe de l'hypnothérapeute est indispensable pour que ce dernier soit d'autant plus conscient de la communication non verbale que les patients utilisent de façon inconsciente. Chacun a en lui les ressources, la capacité de soulager ses propres souffrances et de résoudre ses problèmes d'une manière qui ne doit pas nécessairement être comprise au niveau cognitif . Parmi la multitude des élèves d'Erickson, on peut citer Ernest Rossi (psychothérapeute et docteur en neuroscience), qui initialement se fait passer pour un de ses patients avant de devenir un de ses disciples. Il apporte la preuve que la thérapie hypnotique modifie les mécanismes cérébraux. Il cherche actuellement à donner une valeur scientifique à l'hypnose et à la psychothérapie. 16 I. 1. 2 Définition de l'hypnose En France, l'hypnothérapeute qui a marqué le XXème siècle est Francois Roustang (1923-2016). Initialement il est philosophe, il devient ensuite psychanalyste en intégrant l'école freudienne de Paris de Jacques Lacan. C'est à la fin des années 1970, qu'il intègre l'hypnose à sa pratique. Il s'y formera auprès d'hypnothérapeutes américains élèves d'Erickson notamment Judith Fleiss. Il devient rapidement une référence dans la théorisation de la pratique de l'hypnose. Il décrit l'importance du corps dans la thérapie. Il est loin d'être simple de donner une seule définition à l'hypnose car il est difficile de poser des mots sur un phénomène qui est du domaine du ressenti. On trouve tout de même plusieurs descriptions intéressantes. D'un point de vue étymologique, hypnose vient du grec qui signifie sommeil. Commençons par la définition la plus officielle , celle du dictionnaire. Le Larousse nous propose de définir l'hypnose comme un état de conscience particulier, entre la veille et le sommeil, provoqué par la suggestion . En 1955, la British Medical Association émet une autre définition. un état passager d'attention modifiée chez le sujet, état qui peut être produit par une autre personne et dans lequel divers phénomènes peuvent apparatre spontanément, ou en réponse à des stimuli verbaux ou autres. Ces phénomènes comprennent un changement dans la conscience et la mémoire, une susceptibilité accrue à la suggestion et l'apparition chez le sujet de réponses et d'idées qui ne lui sont pas familières dans son état d'esprit habituel. En outre des phénomènes comme l'anesthésie, la paralysie, la rigidité musculaire et des modifications vasomotrices, peuvent être dans l'état hypnotique produits et supprimés . En 1979, pour Léon Chertok l'état hypnotique est le quatrième état de conscience, en plus de la veille, du sommeil profond (et du rêve) et du sommeil paradoxal . Il écrit également que l'état hypnotique apparat donc comme un état de conscience modifié, à la faveur duquel l'opérateur peut provoquer des distorsions au niveau de la volition, de la mémoire et des perceptions sensorielles, en l'occurrence dans le traitement des informations algogènes . Une vingtaine d'années plus tard, en 1991, pour le psychiatre Jean Godin l'hypnose est un mode de fonctionnement psychologique dans lequel un sujet, grâce à l'intervention d'une autre personne, parvient à faire abstraction de la réalité environnante, tout en la réaction l'accompagnateur. Ce débranchement de restant en relation avec d'orientation à la réalité extérieure , qui suppose un certain lâcher-prise , équivaut à une façon originale de fonctionner à laquelle on se réfère comme à un état. Ce mode de fonctionnement particulier fait apparatre des possibilités supplémentaires d'action de l'esprit sur le corps, ou de travail psychologique à un niveau conscient . Plus récemment, Dominique Megglé dans son livre Erickson, hypnose et psychothérapies (3) écrit L'hypnose traduit une activation de ressources inconscientes et favorise les intuitions libératrices. Cette activation se produit dans un certain état de focalisation sans effort de l'attention pendant lequel l'esprit conscient relâche son contrôle. 17 I. 1. 3 Termes techniques hypnotiques L'hypnose est un phénomène naturel de la vie quotidienne. Elle est une capacité créative provenant de l'intérieur de la personne et s'exprimant lorsque le contexte est favorable. Enfin, l'expérience hypnotique est très personnelle. Elle varie d'un sujet à l'autre, et chez le même sujet d'un instant à l'autre, en fonction de ses besoins, de ses attentes et de ses motivations, du moment ou de l'époque de vie dans laquelle il se trouve . Enfin, le professeur de psychologie Antoine Bioy se pose la question Qu'est-ce que l'hypnose ? . Il y répond : Chacun a pu faire l'expérience d'un roman dont la lecture consciencieuse permet de nous évader, ou celle d'une suspension hors du temps à force de contempler le mouvement des vagues, etc. En bref, chacun a pu faire l'expérience d'un état de conscience modifié (différent donc de l'état de veille habituelle). L'état hypnotique est précisément ce moment de conscience o les choses sont perçues autrement. Le Pr Bioy nous propose un lexique afin de se familiariser avec le vocabulaire particulier de l'hypnothérapeute (4). Tout d'abord l'état hypnotique correspond à une modulation de la conscience pour entrer dans un fonctionnement psychologique impliquant à la fois les circuits de l'attention et les circuits de la détente. Cet état de conscience modifié implique un certain fonctionnement psychique, mental et relationnel qu'il est possible de caractériser en neuroscience et en psychologie . Pour Erickson l'état hypnotique est un mode de fonctionnement mental, somme toute banal puisqu'il s'observe dans la vie quotidienne. Ce sont tous les instants, moments ou heures o l'attention consciente décroche de ce qui l'environne . Au plan physiologique, l'état hypnotique modifie le système nerveux végétatif. Il existe une certaine désactivation du système sympathique au profit du parasympathique. On trouve ensuite le concept d'hypnotisabilité qui est l'aptitude d'une personne à entrer dans un fonctionnement de type hypnotique. L'hypnotisabilité est actuellement considérée comme un trait de personnalité, évaluable par des outils établis par la recherche scientifique . Le terme de perceptude a quant à lui été forgé par François Roustang pour désigner l'état d'une personne plongée dans son univers perceptif, sans intervention de l'intellect ou des émotions. Alors que la perception habituelle segmente, la perceptude est un état de perception de la continuité de l'être et de la prise en compte de tous nos liens avec le monde . En découle la notion de ressenti qui correspond à l'ensemble de perceptions et de sensations que le sujet interprète, connote, d'une façon qui lui est propre (agréable, négative, etc). En hypnose, on parle le plus souvent de ressentis pour désigner l'ensemble des éléments éprouvés par un sujet, que ce soit physiologiquement, émotionnellement ou psychologiquement . La suggestibilité traduit la capacité d'une personne à être influencée par une autre, au travers le plus souvent concernant l'hypnose, d'instructions verbales directes . 18 La transe est le terme désignant l'ensemble des états de conscience modifiée en lien avec soit la pathologie, soit le processus thérapeutique. Il possède de nos jours essentiellement une connotation anthropologique, cependant le terme de transe pose de façon directe la question de la phénoménologie des états hypnotiques . Pour Erickson il faut reconnatre et suivre la transe (3). Le corps manifeste une relaxation grandissante, une diminution du tonus musculaire, de petites secousses automatiques en début de travail de relaxation. Quelques larmes peuvent couler sans signification émotionnelle pendant l'induction. Au début les paupières papillonnent. Parallèlement à la relaxation, on note un changement du rythme et de la profondeur de la respiration ainsi que du rythme cardiaque. La mâchoire se détend, la bouche s'entrouvre. L'hypnose thérapeutique est l'hypnose pratiquée dans le champ de la santé. Elle est parfois nommée hypnose médicale lorsqu'elle est spécifiquement à visée de gestion d'un problème somatique, et hypnose clinique lorsquelle est pratiquée dans le cadre de la psychologie clinique et de la psychopathologie . L'hypnose ericksonienne qui nous intéresse plus particulièrement ici est la pratique de l'hypnose élaborée par le psychiatre Milton H. Erickson dont nous avons parlé précédemment qui met l'accent sur des principes de communication. Cette forme d'hypnose possède deux racines conceptuelles centrales : l'approche humaniste et centrée sur la personne de Carl Rogers et l'approche comportementale de John B. Watson. Elle est actuellement la forme d'hypnose pratiquée la plus couramment . L'autohypnose est une entité à part entière. Il s'agit d'un temps o le sujet est à la fois l'inducteur de l'hypnose sur lui-même et le sujet de l'hypnose. L'autohypnose offre des possibilités plus restreintes que l'hypnose induite par un autre que soi (o la notion d'accompagnement est majeure) mais peut être utilisée pour prolonger les séances avec un hypnothérapeute et par exemple reproduire les techniques apprises . Abordons maintenant le concept de catalepsie. Elle désigne une rigidité, dont l'initiation peut être suggérée en hypnose (une catalepsie du bras, par exemple). Elle peut aussi simplement désigner la suspension d'un membre dans l'espace . La dissociation est une rupture dans l'unité de la conscience et dans la cohésion des perceptions du sujet, qui entrane une réorganisation de son espace psychique et perceptif. Si on prend comme exemple le fait de fixer un certain temps le mouvement des vagues. Tout en observant ce mouvement qui finit par devenir plus diffus, l'esprit s'évade et peut construire des récits imaginaires, des anticipations d'actions futuresOn parle alors de dissociation de la conscience . L'hypnose conversationnelle correspond quant à elle à un dialogue entre un hypnopraticien et son patient, en vue d'atteindre un objectif fixé. En hypnose conversationnelle, l'induction de l'état de conscience modifiée est fixée , c'est à dire peu manifeste, progressive et d'apparence non cadrée. Néanmoins, puisqu'il s'agit bien d'hypnose, cet état est nécessaire pour ensuite structurer une approche thérapeutique vers l'objectif thérapeutique fixé . L'induction regroupe l'ensemble d'actions intentionnelles (suggestions et autres) dont l'objectif est de susciter ou de faciliter la survenue d'un état hypnotique . Pour Erickson, l'art de l'induction hypnotique est d'observer les petites modifications physiques chez le patient et de les lui signaler (3). L'essentiel est de se mettre en phase 19 avec le sujet : prendre une attitude physique vaguement ressemblante, respirer au même rythme, ralentir son débit verbal, laisser des pauses entre ses messages et surtout les lier entre eux de façon qu'ils apparaissent comme un flot continu et harmonieux . Une autre technique utilisée en hypnose est la lévitation qui est caractérisée par un mouvement ascendant d'un bras puis de suspension initié par suggestion, comme si le bras échappait aux lois de la pesanteur et que ce mouvement s'effectuait sans qu'intervienne une intention du sujet dans ce sens (principe de l'involontarité) . Un autre concept souvent utilisé en hypnose reste les métaphores qui sont des images ou des récits construits selon un principe d'analogie, et utilisées à visée thérapeutique en pratique hypnotique. L'intention d'une métaphore est de proposer au patient d'envisager autrement sa difficulté, de dépasser une résistance, ou de cheminer différemment pour trouver une solution. La métaphore possède un niveau manifeste discussif qui mobilise le conscient du patient et un niveau latent-implicite qui mobilise des processus inconscients . Le safe place (ou lieu de sécurité) est un endroit imaginaire exploré en hypnose, o le sujet construit un sentiment important de sécurité interne et de protection. Le safe place n'est pas le lieu ressource ou de détente mais peut permettre au patient, secondairement, de ressentir également au moins l'une de ces deux dimensions . On utilise également souvent le signaling, technique qui permet de maintenir une forme de communication avec le patient. Il s'agit de demander au patient de signaler (par un hochement de tête ou la levée d'un doigt) qu'une suggestion proposée est bien réalisée par lui, ou qu'une étape a été franchie (par exemple qu'il est prêt à entrer en hypnose) . Enfin, le concept de lâcher-prise est un terme s'apparentant à une injonction paradoxale, car souvent perçue par les patients comme une demande d'abandon ou de renoncement. Il faut bien souvent lui préférer le terme de laisser aller ou laisser faire , correspondant à une suggestion de diminution de l'exigence qu'un sujet s'impose à lui-même, ou du niveau de vigilance convoqué pour faire place à une situation. L'hypnose, notamment par la réorganisation perceptive qu'elle induit, permet au patient d'atteindre un nouvel état de vigilance, moins épuisant pour lui, tout en répondant à ses exigences anxieuses et à son besoin de contrôle . Ces différents termes nous permettent d'appréhender un peu mieux ce que peut être une séance d'hypnose. Une séance d'hypnose comporte trois phases. Une première dite d'induction une seconde de dissociation et une troisième pendant laquelle on soumet des suggestions au patient qu'il est libre d'accepter ou de rejeter. Les domaines possibles d'utilisations de l'hypnose sont vastes. En réalité on peut se servir de l'hypnose pour à peu près toutes les pathologies. La seule contre indication est la prise en charge de patients au profil psychotique qui sont en phase de délire qui ne permet pas de contact entre l'hypnothérapeute et le patient. 20 Les champs d'utilisation en Médecine Générale I. 1. 4 Une méta analyse de Wark (5) en 2008, trouve 32 pathologies pour lesquelles l'hypnose peut être utilisée, dont 5 o son efficacité est prouvée (la douleur secondaire à une chirurgie chez l'adulte, celle chez l'enfant, la perte de poids, l'anxiété pendant une chirurgie et les douleurs en rapport avec un cancer). Elle est très souvent utilisée en anesthésie et permet de réduire les quantités de médicaments nécessaires pour la sédation (6). Un large champ de pathologies peut bénéficier d'hypnose en Médecine Générale (7). On peut citer la douleur qu'elle soit aigu ou chronique. En effet l'hypnoanalgésie a fait l'objet de nombreuses études notamment dans le domaine de l'oncologie. Elle permet également de prendre en charge l'anxiété, les phobies, le stress post traumatique ou encore les troubles du comportement alimentaire. En ce qui concerne le champ de la pédiatrie, le bégaiement et l'énurésie sont deux pathologies pour lesquelles on peut essayer l'hypnose. Les études évaluant l'hypnose en Médecine Générale sont encore peu nombreuses mais quelques thèses se sont penchées sur ce sujet et mettent en avant le bénéfice ressenti par le médecin notamment dans l'amélioration de sa relation avec son patient (8). Elle développerait leur envie d'élargir leur champ de compétences. Les médecins généralistes utilisant l'hypnose diminueraient leurs prescriptions médicamenteuses et rendraient leurs patients plus autonomes. Le bien être du médecin généraliste est un enjeu majeur pour une bonne prise en charge de ses patients. Le thème qui nous intéresse ici est celui des dépendances et plus précisément celle liée au tabagisme. L'hypnose dans le sevrage tabagique travaille surtout sur une potentialisation des motivations. 21 I. 2. 1 a) Le tabac I. 2 Tabagisme. Substance et dépendance Il arrive en France au XVIème siècle avec Jean Nicot de Villemain qui le ramène de Lisbonne pour soigner Catherine de Médicis. Plus tard, le chimiste Louis Nicolas découvre une substance dans le tabac qu'il nomme nicotine en l'honneur de ce dernier. Jusqu'à la deuxième partie du XXème siècle, le tabac n'est pas considéré comme nocif. La liste des composants cancérigènes présents dans une cigarette est pourtant longue (9). Villéger P. Accompagner l'arrêt du tabac. Actual Pharm. mars 2015 ; 54(544) : 611. Figure 1 : Substances cancérigènes connues. D'après Chevalier C, Nguyen A, Nougier I, Nous pouvons évoquer les quatre principaux toxiques présents dans la fumée du tabac que sont la nicotine, l'oxyde de carbone, les composés irritants et les goudrons. Cette fumée a une conséquence directe ou indirecte sur presque l'ensemble des organes du corps humain. 22 b) La nicotine C'est un alcaloïde que l'on retrouve dans la feuille de tabac. Elle mime l'action de l'acétylcholine et va donc stimuler les récepteurs nicotiniques présents tout au long des voies dopaminergiques. Elle active ainsi le système de récompense. Cette substance psychostimulante entraine une dépendance par l'augmentation du nombres de récepteurs et donc de la quantité de nicotine nécessaire (10). Figure 2 : Physiopathologie de la dépendance nicotinique. D'après Dautzenberg B. Sevrage tabagique, mise au point sur la prise en charge actuelle et ses résultats. Bull Cancer (Paris). 2012 ; 99(11) : 10071015. La dépendance (DSM-4) désigne la sujétion à l'usage d'une drogue psychoactive, dont la suppression induit un malaise psychique, voire physique, obligeant le sujet à pérenniser sa consommation. L'addiction quant à elle correspond à la consommation de substances psychoactives ou un comportement répété impossible à contrôler pour l'individu en dépit de ses conséquences délétères (souffrance psychologique et troubles physiologiques). Le DSM-5 de 2013 associe la dépendance et l'abus de substance en une seule et même catégorie (Annexe 1). La dépendance à la nicotine est donc le cœur du problème de l'addiction au tabac. La dépendance au tabac peut être évaluée avec le questionnaire de Fagerstrm simplifié, qui en fonction des réponses aux 6 questions proposées, permet d'obtenir un score allant de 0 à 10 (Annexe 2). Le résultat le plus faible correspond à l'absence de dépendance et le plus fort à une dépendance très forte à la nicotine. 23 Une des craintes des patients liée à l'arrêt du tabac est l'apparition de symptômes de sevrage qui sont variables d'un patient à l'autre et qui ont chacun une durée propre. On peut observer par exemple des étourdissements, des troubles de la concentration, de l'humeur, une irritabilité, une asthénie, des insomnies, une anxiété, une toux, une constipation, une sensation de faim et un goût accru pour les aliments sucrés (9). c) Conséquences du tabac : Haute Autorité de Santé. Actualisation du référentiel de pratique de l'EPS. Dépistage du tabagisme et prévention des maladies liées au tabac. Haute Autorité de Santé ; 2015 Figure 3 : Signes cliniques du sevrage tabagique et conseils à prodiguer. D'après la (11). La consommation de tabac est un fléau qui touche de nombreux français. En effet selon l'Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT) la proportion de fumeurs quotidiens en 2016 chez les 18-75 ans s'élève à 29, 4% (avec une prévalence masculine de 32, 1% et féminine de 25, 5%) (12). En terme de mortalité le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) de 2016, estime à 78000 le nombre de décès imputables à la consommation de tabac, ce qui représente 14% des décès toutes causes confondues (13% en 2013) (13). Des décès qui pourraient donc être évités. Les effets secondaires du tabac sont maintenant bien identifiés et touchent de nombreux organes. Les principales complications du tabagisme sont les cancers bronchiques, les cancers des voies aérodigestives supérieures, les pathologies cardiovasculaires et les maladies respiratoires (14). 24 Figure 4 : Répartition des décès par cancer attribuables au tabac selon le BEH de 2013. (15) Les trois quarts des décès liés au tabac concernent les hommes. En revanche on note une diminution de la mortalité par cancer du poumon depuis les années 1990 chez ces derniers. À l'inverse, on observe une augmentation continue de la mortalité globale liée au tabagisme chez les femmes depuis 1980 mais stable pour le cancer du poumon. En ce qui concerne les maladies cardiovasculaires, on peut noter que le tabac est présent dans 80% des syndromes coronariens aigus avant 45 ans (16). Le Dr Bonaldi en recroisant des données de consommation de tabac et les hospitalisations pour une pathologie cardiovasculaire, a estimé qu'en 2015, 161776 hospitalisations pour problème cardiovasculaire auraient pu être évitées si les patients n'avaient pas fumé (17). Les pathologies respiratoires ne sont pas en reste, le tabac est en effet la première cause de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) (18). Les projections de l'OMS pour 2020, indiquent que la BPCO deviendra la 3ème cause de mortalité et la 5ème cause de handicap. Il est pertinent de noter que plus que la consommation journalière de tabac, c'est l'ancienneté de cette dernière qui est nocive d'un point de vue respiratoire. En terme de risque de cancer bronchique, il est plus nocif de fumer 10 cigarettes par jour pendant 20 ans que 20 cigarettes par jour pendant 10 ans. Un fumeur sur deux qui ne se sèvre pas décèdera d'une maladie liée à son tabagisme. 25 d) Lutte contre le tabagisme : moyens mis en place Enfin le tabac entraine des troubles de la reproduction en réduisant la fertilité, en allongeant le délai de conception, en augmentant le risque de fausse couche et de grossesse extra-utérines. De plus le tabagisme peut entrainer des maladies respiratoires infantiles (11). - Commençons par un rappel législatif : La loi Veil promulguée en 1976 est le premier texte important abordant les méfaits du tabagisme. Elle porte essentiellement sur la publicité en faveur du tabac et aborde l'interdiction de fumer dans certains lieux publics. Elle permet l'apposition de la mention Abus dangereux sur les paquets de cigarettes. Suit en 1991, la loi Evin, relative à la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme. Elle permet de modifier la représentation du tabac dans la société et entraine une diminution de sa consommation. Elle a entre autres conséquences une augmentation du prix du paquet de cigarettes, une interdiction de fumer dans l'ensemble des lieux publics et l'interdiction de vente de tabac aux mineurs. Le décret du 15 novembre 2006 modifie la loi Evin et étend l'interdiction de fumer à d'autres lieux à usage collectif (19). - Le programme national de réduction du tabagisme 2014-2019 : Il a été créé selon 3 axes. Le premier a pour objectif la protection des jeunes et leur éviter l'entrée dans le tabagisme. Le second a pour but d'aider les fumeurs à se sevrer. Enfin le troisième vise à agir sur léconomie du tabac. De ce programme découlent de nombreuses mesures. Les plus marquantes sont l'augmentation du forfait de remboursements des substituts nicotiniques à une hauteur de 150 euros par an depuis novembre 2016. Puis l'apparition d'un paquet de cigarette neutre en janvier 2017. Vient ensuite la décision d'impliquer d'avantage les médecins généralistes dans la prévention avec une augmentation de l'information délivrée par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS). On voit également l'apparition de l'application pour téléphones Tabac info service. Enfin on peut souligner le succès de la campagne de prévention le moi(s) sans tabac dont la première édition a eu lieu en 2016. - La Convention Cadre pour la Lutte AntiTabac (CCLAT) est le premier traité international de la santé publique négocié sous l'égide de l'OMS. Il réaffirme le droit pour chacun d'atteindre un niveau de santé le plus élevé possible et précise l'importance des stratégies de réduction de l'offre et de la demande de tabac. La France est le premier pays européen à l'avoir ratifiée en 2004. La CCLAT est entrée en vigueur en février 2005. En 2016, 180 pays l'ont ratifiée. 26 I. 2. 2 Méthodes de sevrage tabagique : -Les traitements nicotiniques de substitution (TNS) : C'est l'outil de sevrage tabagique le plus utilisé et celui recommandé en première intention. Il existe différentes formes galéniques pour les substituts nicotiniques : les patchs transdermiques, les gommes à mâcher, les pastilles à sucer, le spray buccal. Leur concentration en nicotine est variable comme on peut le voir dans le tableau ci dessous (20). Les patchs permettent d'obtenir une nicotinémie stable car ils ont une libération prolongée contrairement aux formes à action rapide qui sont celles à absorption buccale. Il est donc pertinent d'associer ces deux formes. Les TNS sont utiles pour lutter contre les symptômes de sevrage et permettent au fumeur d'éventuellement diminuer sa consommation avant un arrêt total. Cette réduction du tabac donne au fumeur un sentiment de contrôle de son addiction, ce qui peut être un moteur au changement. M, Perriot J, Peiffer G. Sevrage tabagique du fumeur atteint de bronchopneumopathie Figure 5 : Différentes formes de substituts nicotiniques en France. D'après Underner chronique obstructive. Rev Mal Respir. déc 2014 ; 31(10) : 93760. Si la nicotine était ingérée, le passage hépatique diminuerait sa biodisponibilité et elle devrait donc être plus dosée qu'en forme transmuqueuse ou transdermique et entrainerait donc plus d'effets indésirables. Pour la prescription de ces TNS, on estime qu'une cigarette correspond à l'absorption de 1 mg de nicotine. Un patch à 21 mg correspond donc à une consommation d'un paquet par jour. 27 -Méthodes pharmacologiques : (Vidal) Elles restent un traitement de deuxième intention étant donné les possibles effets indésirables de ces molécules. En premier lieu on trouve le Bupropion (Zyban) qui est un antidépresseur, dérivé de l'amphétamine. C'est un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine dont le mécanisme précis dans le sevrage tabagique reste flou. Il aurait une action antagoniste sur les récepteurs nicotiniques cholinergiques centraux. On trouve ensuite la Varenicicline (Champix). Son utilisation est indiquée en absence de réussite des TNS et avec un score de dépendance de Fagerstrm supérieur ou égal à 7. Elle se lie avec affinité aux récepteurs nicotiniques neuronaux à l'acétylcholine 42 en tant qu'agoniste partiel. Elle bloque la capacité de la nicotine à activer complétement ces récepteurs et la voie dopaminergique mésolimbique. Elle soulage donc le manque et diminue l'effet de récompense en empêchant la liaison de la nicotine (effet antagoniste). Ils peuvent tous deux avoir comme effets indésirables graves l'apparition d'un syndrome dépressif et l'apparition de comportements suicidaires et auto-agressif. Figure 6 : Outils de sevrage en 2018. D'après Abdul-Kader J, Airagnes G, D'almeida S, Limosin F, Le Faou A-L. Les outils du sevrage tabagique en 2018. Rev Pneumol Clin. Les TNS et le Bupropion augmenteraient de 80% l'arrêt de tabac à 6 mois comparé à un placebo (21). D'autres molécules existent telles que le diazépam, la clonidine, la cystine, l'ondansetron. Mais leur utilisation n'est pas recommandée en raison du manque de preuve de leur efficacité dans le sevrage tabagique (22). - Les techniques non pharmacologiques : Les médecines complémentaires sont de plus en plus sollicitées par les patients. En effet, pour le sevrage tabagique ils existent de nombreuses techniques non pharmacologiques qui sont une alternative pour les patients ne voulant pas utiliser de médicaments, ayant mal supporté les TNS ou simplement curieux d'une nouvelle méthode. Comme les associer aux méthodes l'indique on peut leur nom pharmacologiques. 28 très bien l'intention, I. 2. 3 Rôle du médecin généraliste dans le sevrage tabagique : L'acupuncture est une méthode chinoise basée sur la mise en place de très fines aiguilles à plusieurs endroits clés sur la peau (23). De plus en plus de patients en quête d'un sevrage tabagique se tournent vers cette technique. L'efficacité scientifique manque de matière pour être mise en lumière. On peut citer aussi, l'auriculothérapie qui est une technique d'acupuncture ou d'acupressure centrée uniquement sur des points auriculaires. La médecine complémentaire qui nous intéresse ici dans le sevrage tabagique est l'hypnose que nous allons décrire plus loin. C'est le premier recours du patient qui désire se sevrer. La relation de confiance qui existe entre un patient et son médecin traitant est un atout pour la mise en place d'un sevrage. Une relation qui s'installe sur plusieurs mois voire années augmente la confiance du patient en son praticien. Les recommandations de l'HAS de 2014 Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l'abstinence en 1er recours offrent un support au médecin généraliste pour aborder le sevrage tabagique simplement avec chaque patient (22). Le dépistage du tabac fait partie de l'interrogatoire de la première consultation en Médecine Générale tout comme la recherche d'éventuelles pathologies associées à sa consommation. L'HAS propose des exemples de conseils d'arrêt assez simples. Selon le baromètre de santé des médecins généralistes de 2009, le simple fait d'avoir délivré des conseils pour l'arrêt du tabac fait réfléchir trois quart des patients à un projet de sevrage futur (24). Face à un patient en demande de sevrage il est intéressant de pouvoir évaluer sa motivation. On dispose pour cela d'une échelle analogique d'évaluation de la motivation ou encore du modèle descriptif des changements de comportements de Prochaska et DiClemente (25) (Annexe 3). Ces derniers émettent l'hypothèse que le patient fumeur passe par plusieurs étapes avant de se sevrer : l'action et le la décision, maintien/liberté. Le médecin peut donc adapter son discours et sa prise en charge en fonction du cheminement du patient fumeur. Une des qualités primordiales du médecin généraliste est l'écoute qui lui permet d'accompagner ses patients dans une attitude de thérapie de soutien. Elle facilite également la réalisation d'un entretien motivationnel qui selon Miller et Rollnick est un style de conversation collaboratif pour renforcer la motivation propre d'une personne et son engagement vers le changement (26). Le médecin généraliste peut également s'impliquer dans l'évaluation de l'atteinte pulmonaire du tabac en réalisant une spirométrie au cabinet. Cette dernière augmenterait la motivation au sevrage des patients qui n'avaient pas l'intention de se 29 la pré-intention, sevrer (27). La fiabilité des résultats de cet examen par un médecin généraliste se rapprocherait de ceux obtenus par un pneumologue (28). Cet outil est une corde supplémentaire à l'arc de compétence du médecin traitant pour une prise en charge globale de son patient. Il a ainsi une place particulière qui lui autorise le développement d'un accompagnement psychologique efficace. 30 I. 3 Hypnose et tabagisme I. 3. 1 Données de la littérature jusqu'à 2010 la relation entre Les articles scientifiques concernant l'hypnose dans le sevrage tabagique ayant un haut niveau de preuve sont encore peu nombreux mais tendent à se multiplier. On peut citer en premier lieu la revue Cochrane de la littérature faite en 2010 par Barnes (29) qui cherche à évaluer l'efficacité de l'hypnose dans le sevrage tabagique. Ils ont retenu 11 études publiées entre 1975 et 2008 qui répondent à des critères d'inclusion plutôt stricts. Ils n'ont retenu que des essais cliniques randomisés, contrôlés dont le critère de jugement principal est l'abstinence à 6 mois de la séance d'hypnose. Les méthodes d'hypnothérapie peuvent être différentes tout comme le nombre et la durée des séances. la qualité de Ils évoquent le patient et l'importance de l'hypnothérapeute et l'hypnotisabilité des patients. La plupart des études dans cette revue utilisent une variante de la méthode de Spiegel dans son étude de 1993 (30). Il s'agit de proposer aux patients une séance de modification de leur comportement tabagique en leur enseignant l'autohypnose. Ils sont amenés à répéter des phrases à chaque fois qu'ils ont envie de fumer. Trois mois après la séance 38% des patients sont abstinents, 30% à six mois. Dans les études les plus anciennes, le taux d'abstinence à six mois varie de 4 à 88%, mais il s'agit principalement d'essais non randomisés. Dans les études randomisées et contrôlées, à trois mois de la séance, il varie de 21% à 60% et à 6 mois de 18 à 53%. Ces résultats montrent à quel point il est peu aisé de réaliser un essai clinique sur ce thème. Beaucoup de facteurs entrent en jeu. Dans les essais randomisés, contrôlés de cette revue, la taille des échantillons de patients va de 20 à 286, le nombre de séances d'hypnose d'une à huit. Les groupes contrôles sont également très divers. Le groupe de patients bénéficiant d'hypnose peut être comparé à des patients sur liste d'attente (31) ou à un groupe recevant des conseils anti-tabac (3235). D'autres études comparent l'hypnose combinée à une autre intervention à un groupe recevant seulement l'intervention associée (de la relaxation, du conseil anti-tabac, des patchs nicotiniques, des appels téléphoniques de soutien)(3640). Pour juger de l'abstinence la plupart de ces études se basent sur l'interrogatoire du patient et ne présentent pas de contrôle biologique de l'absence de nicotine. Les conclusions de cette revue de la littérature ne permettent pas de démontrer de façon évidente une supériorité de l'hypnose dans le sevrage tabagique comparée à une autre méthode de sevrage ou à une absence d'intervention. La diversité des protocoles d'études ne laisse pas la possibilité de réaliser une méta- analyse. Cela est probablement dû à la difficulté de trouver un placebo adapté à l'hypnose. L'efficacité potentielle de l'hypnose est probablement multifactorielle et pourrait s'expliquer par le contact avec le thérapeute. 31 I. 3. 2 Données de la littérature depuis 2010 Si on retient les critères d'inclusions de la revue de Barnes, on trouve trois essais contrôlés randomisés qui semblent pertinents depuis 2010. Tout d'abord en 2013, l'étude suisse de Dickon-Spillmann (41) qui compare un groupe de 116 patients bénéficiant d'une séance d'hypnose à un groupe de 107 patients bénéficiant d'une séance de relaxation. Le critère de jugement principal est l'abstinence à six mois de la séance qui est respectivement de 14, 7% dans le groupe hypnose contre 17, 8% dans le groupe relaxation. Il n'y a donc pas de différence significative entre les deux groupes. Il y a également peu de symptômes de sevrage dans chacun des groupes. On trouve ensuite en 2014, l'étude américaine de Hasan (42). Dans cet essai, les patients sont répartis en trois groupes : un groupe hypnose seule (41 patients), un groupe hypnose associée à un TNS (41 patients) et un groupe TNS seul (40 patients). Le critère de jugement principal est la prévalence de 7 jours d'abstinence à 26 semaines de l'intervention et le critère de jugement secondaire est la prévalence de 7 jours d'abstinence à 12 semaines d'intervention. A trois mois le taux d'abstinence est de 43, 9% dans le groupe hypnose contre 28, 2% dans le groupe TNS (p 0, 14) et à six mois il est de 36, 6% dans le groupe hypnose contre 18% dans le groupe TNS (p 0, 06). On a donc une tendance en faveur de l'hypnose, mais là non plus pas de différence significative entre les trois groupes. Enfin plus récemment en 2017, l'étude américaine de Carmody (43) a comparé deux groupes de patients. Un groupe de 48 patients bénéficiant d'une séance d'hypnose (suivant un entretien motivationnel préalable et couplée à l'utilisation de TNS) et un groupe de 54 patients (intervention comportementale) bénéficiant d'une séance de contrôle de soi (suivant un entretien motivationnel et couplée à l'utilisation de TNS). Le critère de jugement principal est l'abstinence à 26 semaines, qui est de 35% dans le groupe hypnose et de 42% dans le groupe comportemental. A 52 semaines, l'abstinence est de 29% dans le groupe hypnose contre 28% dans le groupe comportemental. Aucun de ces résultats n'est significatif (RR 0, 85 IC95 [0, 52 ; 1, 40]) et (RR 1, 03 [0, 56 ; 1, 91]). Au final, l'hypnose ne semble pas être plus efficace que les autres techniques de sevrage, mais elle ne semble pas être inférieure. Plusieurs études se sont penchées sur les critères favorisant le sevrage et encore une fois on ne trouve par une unité parfaite des résultats. Si on s'intéresse à la susceptibilité hypnotique ou hypnotisabilité des patients pour commencer, nous pouvons citer l'étude de Baer et celle de Barabarz, (44, 45) qui suggèrent que l'abstinence est meilleure chez les patients avec de hauts scores de susceptibilité hypnotique. Ils utilisent l'échelle de Stanford de Weitzenhoffer et Hilgard (1959), qui comporte 12 items de tâches motrices ou cognitives de difficultés croissantes. Donc plus le patient réussi à faire d'exercices plus son score est élevé (Annexe 4). 32 I. 3. 3 Autres études pertinentes C'est également la tendance de l'étude de Schubert en 1983 (46) qui ne retrouve pas de différence en terme d'abstinence à quatre mois d'une séance de relaxation ou d'hypnose mais qui constate que l'hypnose semble plus efficace que la relaxation chez les patients dont la susceptibilité hypnotique est plus importante. Spiegel (30) en 1993 cite aussi l'hypnotisabilité comme un des possibles critères d'abstinence. Poursuivons en nous arrêtant sur le concept de motivation que nous avons déjà évoqué précédemment. Plusieurs auteurs dans leurs travaux abordent une nécessité de motivation pour que l'hypnose soit plus efficace. C'est le cas dans la revue de la littérature de 1983 d'Agee (47) ou plus récemment en 2014 avec Glickman-Simmon (48). Enfin en 2016 Aumann s'intéresse à l'hypnose et à l'acupuncture pour le sevrage de patients souffrant de BPCO, il conclut qu'elles ne sont pas efficaces de façon significative mais qu'elles ont une utilité dans certains cas pour la mise en place de stratégie de motivation. Les médecins généralistes ne pensent que rarement à proposer l'hypnose à leurs patients comme possibilité d'aide au sevrage tabagique. Dans une étude suisse de Jacot Sadowski (49) en 2009, seulement 8% d'entre eux la recommandent alors qu'ils sont 88% à prescrire des patchs nicotiniques. Ce qui est en contradiction avec les aspirations des patients. En effet, Sood (50) en 2006, analyse une population de fumeurs et 67% d'entre eux sont intéressés par une utilisation future d'une médecine complémentaire pour arrêter de fumer. Ce constat est également mis en avant par Marques-Vidal (51) en 2011, les méthodes non Evidence Based Medicine sont appréciées des patients et se rapprochent des résultats obtenus avec des TNS. Dans cette étude sur presque 1000 patients, 35% optent pour les patchs et 26% pour l'hypnose. Enfin on peut préciser qu'en terme de suggestions hypnotiques celles qui semblent les plus pertinentes sont celle centrées sur le sevrage et les suggestions positives plus que les négatives (52). Comme dans l'étude de Stanton (53) qui fait visualiser à ses patients un ballon rouge symbole de la réussite. Dans Oubliez le tabac par l'hypnose du Dr Benhaiem (54) on découvre certaines techniques hypnotiques pour le sevrage tabagique. Le début de cet ouvrage explique au patient que pour guérir il faut retrouver son corps . Il décrit des raisons primaires (la toux, l'essoufflement, l'odeur) et des raisons secondaires (le prix, l'entourage, un bébé) à un désir de sevrage. A force d'être tenue par les doigts, caressée, touchée, en contact aves les lèvres, elle laisse croire au cerveau qu'elle est le prolongement naturel du corps , Le tabac a un jour été installé comme un accessoire utile . Il demande à ses patients d'interroger l'ensemble de leurs organes sur les effets néfastes du tabac afin de retrouver et d'apprécier l'amélioration possible de chaque organe sans tabac. La toux est l'expulsion brutale des substances toxiques qui n'ont rien à faire dans les bronches. Par ce signe le corps montre son allergie aux poussières du tabac . 33 Exemple de protocole hypnotique de sevrage tabagique I. 3. 4 Il met le patient au centre du sevrage et lui apprend à se détacher du tabac. Notre travail cherche à voir si l'hypnose en cabinet de Médecine Générale obtient un taux d'abstinence proche de celui des études précédentes. 34 II. MATERIEL ET METHODES II. 1 Type d'étude II. 2 Population et recrutement Il s'agit d'une étude quantitative observationnelle sur une série de cas de patients. Le critère de jugement principal de cette étude est la consommation de tabac à trois mois d'une séance d'hypnose réalisée par un médecin généraliste dans un cabinet de ville situé dans le département de l'Essonne. Il s'agit donc d'une étude monocentrique. Les critères de jugement secondaires sont : la quantité quotidienne de tabac en l'absence de sevrage, la présence d'éventuels symptômes de sevrage, les tentatives antérieures de sevrage et le score de Fagerstrm. Nous décrirons également quelques données socio-démographiques telles que l'âge, le genre, la profession, les antécédents cardiovasculaires, respiratoires et anxio-dépressifs et la consommation de tabac en paquet-année. La population est constituée d'adultes consultant dans un cabinet de Médecine Générale du département de l'Essonne pour réaliser une séance d'hypnose dans un but de sevrage tabagique. Les critères d'inclusions sont : être un adulte, fumeur et consultant pour une séance d'hypnose dans un but de sevrage tabagique. Le seul critère de non inclusion est le refus de participer à cette étude. Le recrutement est réalisé par le médecin généraliste hypnothérapeute qui propose aux patients d'être rappelés à trois mois de la séance par un médecin qui leur lira un questionnaire dans le cadre de son travail de thèse. Un test de Fagerstrm est réalisé le jour de la séance par le médecin généraliste hypnothérapeute. Il demande également au patient d'évaluer numériquement sa motivation de 1 ( ce n'est pas du tout important ) à 10 ( c'est extrêmement important ). On ne propose pas le 0 au patient, ce qui est déjà une suggestion, même a minima, de motivation au changement. Pour rappel, la dépendance à la nicotine dans ce travail a été évaluée avec le questionnaire de Fagerstrm. Ce dernier se compose de six questions dont deux permettent l'obtention d'un résultat entre 0 et 3 et quatre un résultat de 0 ou 1. Au final le patient totalise un score entre 0 et 10 (un score de 0 ou 1 signifiant l'absence de dépendance, 2 ou 3 une dépendance faible, 3 ou 4 une dépendance moyenne, 5 ou 6 une dépendance forte et 7 à 10 une dépendance très forte) (Annexe 2). En ce qui concerne la notion de paquet-année, on évalue la consommation cumulée des patients en leur demandant en moyenne combien de paquets de cigarette par jour ils ont consommé et pendant combien d'années. Par exemple un patient fumant un paquet par jour pendant dix ans obtiendra une consommation cumulée à 10 paquet-année mais c'est aussi la consommation cumulée d'un patient ayant consommé un demi paquet par jour pendant vingt ans. Le médecin généraliste réalise préalablement à la séance d'hypnose un entretien motivationnel. Ce dernier va mettre en avant l'âge de début de le consommation tabagique et ses raisons (qui ne sont, en général, plus présentes au moment du sevrage), le coût du tabac sur le plan émotionnel, sanitaire et financier ainsi que les bénéfices 35 II. 4 CNIL II. 5 Protocole hypnotique II. 3 Recueil de données et lecture du questionnaire apportés par le tabac, afin de justifier la consommation tabagique et de ne pas se poser en tant que juge ou moralisateur mais en tant qu'aidant. Les patients sont informés qu'ils peuvent refuser la participation à ce travail de thèse à tout moment, que les données recueillies seront anonymes et ne seront utilisées que dans le cadre de cette étude. L'interne investigateur rappelle les patients trois mois après leur séance d'hypnose afin de leur lire un questionnaire (Annexe 5) ; Les patients sont rappelés entre novembre 2017 et juin 2018. Les coordonnées téléphoniques des patients sont recueillies dans les dossiers médicaux du cabinet ainsi que leur âge, leur genre, leur score de Fagerstrm avant la séance et leur score de motivation pour un sevrage. Il est rappelé aux patients, qu'ils ont un médecin au téléphone et que les données recueillies restent anonymes et ne seront pas diffusées en dehors de ce travail de thèse. Ils sont libres de refuser de répondre. Cette étude a fait l'objet d'une déclaration à la CNIL sous le numéro N2198897. Le protocole hypnotique utilisé est proche de celui utilisé par le Dr Dominique Megglé. La séance d'hypnose dure environ 30 minutes et comporte les trois phases classiques que sont : l'induction, la transe et le réveil. Durant la phase d'induction, le médecin hypnothérapeute demande au patient de se concentrer sur un objet, sur une image dans le cabinet ou sur ses mains. Il peut l'accompagner dans un endroit agréable (le safe place décrit plus tôt). Le patient entre en transe. Les signes extérieurs sont un arrêt de la déglutition, un ralentissement de la fréquence respiratoire ou encore une trémulation des paupières. La transe peut être approfondie par une confusion, une lévitation du bras ou une catalepsie. Pendant la transe le discours du médecin est séparé en deux parties une première plutôt brève qui aborde les inconvénients du tabac et une seconde plus longue qui va insister sur les avantages de ce dernier. Alors l'hypnothérapeute va poser à trois reprises cette question : êtes-vous prêt à payer le prix du tabac ? L'intérêt est de pousser le patient à choisir et d'amener le patient à comprendre qu'il peut se libérer. Le patient va alors évaluer la situation et prendre sa propre décision. Suit une période de trois minutes pendant lesquelles le médecin va se taire pour permettre à l'inconscient du patient d'intégrer les mots du médecin. Enfin le patient se réveille et le but est de conclure assez vite la consultation pour le laisser un peu sidéré par la séance. (Annexe 6 : retranscription d'un exemple de séance) 36 II. 6 Analyses des données Les données ont été collectées dans un tableau Excel permettant le calcul d'une partie des résultats à savoir les moyennes, les médianes, les pourcentages et les écarts types. Les analyses statistiques des résultats ont été réalisées grâce au logiciel de biostatTGV. Un test de student a été effectué pour les variables quantitatives (continues) et un test de Khi2 ou exact de Fisher ont été réalisés pour les variables qualitatives (catégorielles). Le seuil de différence significative était de p 37 III. RESULTATS Les numéros de 70 patients ayant bénéficié d'une séance d'hypnose ont été collectés dans les dossiers des patients. Un numéro n'était plus attribué. Deux patients ont refusé de répondre au questionnaire et quatre patients n'ont pas répondu au téléphone malgré au moins une vingtaine d'appels répétés pendant un mois. Au total le questionnaire a pu être lu à 63 patients. Tableau 1 : Critères socio-démographiques. III. 1 Critères socio-démographiques et modalités du tabagisme : Critères socio-démographiques Âge moyen (écart type) Sexe Homme (%) femme (%) Catégorie professionnelle * agriculteur sans emploi artisans, commerçants, chefs d'entreprise cadres et professions supérieures professions intermédiaires employés ouvriers retraités Antécédents cardiovasculaires respiratoires anxiodépressifs 46, 84 (10, 95) 19 (30%) 44(70%) 0 3 (4, 8%) 3 (4, 8%) 8 (12, 7%) 17 (27%) 25 (39, 7%) 3 (4, 8%) 4 (6, 3%) 19 (30, 2%) 5 (7, 9%) 35 (55, 6%) *Selon la nomenclature de l'INSEE de 1982, révisée en 2003. Tableau 2 : Critères du tabagisme. Critères du tabagisme : Âge de début du tabagisme Nombre de tentatives de sevrage Quantité de cigarettes par jour Tabagisme cumulé en paquet-année Motivation Fagertsrm Nombre de séances d'hypnose moyen moyenne (écart type) 16, 7 ans (3, 22) 1, 8 (1, 62) 17, 5 (7, 43) 23, 5 (13, 81) 7, 32 (1, 78) 4, 49 (2, 29) 1, 4 (0, 88) 38 Figure 7 : Répartition des 63 patients par tranche d'âge. Répartition par tranche d'âge 21 3 10 29 18-35 36-50 51-65 >65 L'âge moyen était donc de 46, 84 ans. Le patient le plus jeune avait 20 ans et le plus âgé 73 ans. Figure 8 : Nombre de tentatives de sevrage antérieures. Tentatives de sevrage antérieures 0 5 10 15 20 25 30 35 ) 3 6 N ( s t n e i t a p e d b N 6 29 15 6 3 1 4 2 4 5 2 0 10 1 Nb de tentatives Les méthodes de sevrage utilisées le plus fréquemment par le passé étaient les patchs pour 57, 1 % des patients (IC95 [44, 9 ; 69, 3]) et l'acupuncture pour 30, 2% d'entre eux (IC95 [18, 9 ; 41, 5]). On retrouvait ensuite 11, 1% (IC95 [4, 6 ; 21, 6]) pour l'hypnose de même que pour le zyban et également pour la cigarette électronique. consultation avec un tabacologue. Enfin seulement 3, 2% (IC95 [0, 4 ; 11, 0]) des patients avaient eu recours à une A noter que plusieurs patients avaient essayé différentes méthodes et que les patients ayant déjà bénéficié d'une séance d'hypnose ne l'avaient pas réalisé avec le médecin de cette étude. 39 Score de Fagerstrm 17 20 13 13 0 5 10 15 20 25 s t n e i t a p e d b N Figure 9 : Dépendance avant la séance. 0 à 2 3 à 4 5 à 6 Score de dépendance 7 à 10 En ce qui concerne les scores de dépendance le jour de la séance d'hypnose, on trouvait 27% IC95 [16, 0 ; 38, 0] des patients qui n'avaient pas de dépendance à la nicotine, 20, 6% IC95 [10, 6 ; 30, 6] des patients avaient une dépendance faible, 31, 7 % IC95 [20, 3 ; 43, 1] des patients une dépendance moyenne et 20, 6% IC95 [10, 6 ; 30, 6] une dépendance forte. Tableau 3 : Score moyen de dépendance en fonction du sexe. Pas de différence significative en terme de dépendance entre les hommes et les femmes de cette étude. Figure 10 : Consommation cumulée. Fagerstrm médian Fagestrm moyen (écart type) t student Hommes 5 (2, 49) 4, 27 (2, 15) p 0, 28 Femmes 5 4 0 5 10 15 20 25 Consommation cumulée en paquet-année 21 13 0 à 10 15 11 à 20 7 21 à 30 31 à 40 Consommation cumulée 4 41 à 50 3 > 50 40 s t n e i t a p e d b N En terme de consommation tabagique cumulée on retrouvait 20, 6% IC95 [10, 6 ; 30, 6] des patients à 10 paquet-année ou moins, 33, 3% IC95 [21, 7 ; 44, 9] des patients entre 11 et 20 paquet-année, 23, 8% IC95 [13, 2 ; 34, 4] des patients entre 21 et 30 paquet-année, 11, 1% IC95 [4, 6 ; 21, 6] des patients entre 31 et 40 paquet-année, 6, 3% IC95 [1, 76 ; 15, 47] des patients entre 41 et 50 paquet-année et 4, 8% IC95 [1, 0 ; 13, 3] des patients à plus de 50 paquet-année. Tableau 4 : Consommation cumulée en fonction du sexe. p 0, 0044 (test fisher exact). Il existe une différence significative en terme de consommation cumulée en fonction du sexe, elle est moins importante chez les femmes. Figure 11 : Consommation quotidienne de cigarettes au moment de la séance d'hypnose. < ou 20 5 (26, 3%) 29 (65, 9%) 34 (54%) Consommation en paquet-année 9 (47, 4%) 13 (29, 5%) 22 (34, 9%) 5 (26, 3%) 2 (4, 5%) 7 (11, 1%) Total 19 44 63 Hommes Femmes 21-40 Total >40 0 5 10 15 20 25 30 s t n e i t a p e d b N Nombre de cigarettes par jour 24 22 10 7 >20 10 à 19 20 Nb de cigarettes La consommation de tabac en nombre de cigarettes par jour de l'échantillon de patients était répartie de la manière suivante : 11, 1% IC95 [4, 6 ; 21, 6] des patients fumaient moins de 10 cigarettes par jour, 38, 1% IC95 [26, 2 ; 50, 0] des patients entre 10 et 19 cigarettes par jour, 34, 9 % IC95 [23, 1 ; 46, 7] des patients 20 cigarettes par jour et 15, 9% IC95 [7, 9 ; 27, 3] des patients plus de 20 cigarettes par jour. La quantité minimum était de 3 cigarettes par jour et la quantité maximum était de 40 cigarettes par jour, avec une moyenne à 17, 5 cigarettes quotidiennes. 41 > ou 20 Total < 20 5 25 30 14 19 33 Total 19 44 63 Cigarettes par jour Hommes Femmes Tableau 5 : Consommation quotidienne de cigarettes selon le sexe. p 0, 026 (test de Khi2). Il existe une différence significative en terme de consommation quotidienne en fonction du sexe. Les hommes fument plus de cigarettes par jour que les femmes. En ce qui concerne les hommes de cette étude, 26, 3% IC95 [9, 2 ; 51, 2] consommaient moins d'un paquet de cigarettes par jour contre 73, 7% IC95 [48, 8 ; 90, 9] un paquet ou plus. En ce qui concerne les femmes, 56, 8% IC95 [42, 1 ; 71, 5] d'entre elles consommaient moins d'un paquet par jour contre 43, 2% IC95 [28, 5 ; 57, 9] un paquet ou plus. Tableau 6 : Moyen par lequel les patients se sont tournés vers l'hypnose. -Bénéfice de l'hypnose : 39 patients sur les 63 au total affirmaient avoir tiré un bénéfice de la séance d'hypnose qu'ils soient sevrés ou non. Ce qui correspond à 61, 9% IC95 [50, 0 ; 73, 8]. La consommation de tabac à 3 mois de la séance d'hypnose : tabagisme soit 20, 6% IC95 [10, 6 ; 30, 6]. A trois mois de la séance d'hypnose, 13 patients sur 63 n'avaient pas repris leur III. 2 Critère de jugement principal : Désir personnel, curiosité ou ancienne Bouche à oreille Conseil médical 50, 8% 33, 3% 15, 9% IC95 [38, 4 ; 63, 2] [21, 7 ; 44, 9] [7, 9 ; 27, 3] Effectifs Proportion expérience d'hypnose 32 21 10 42 Tableau 7 : Description de la population des patients sevrés. Hommes (n 3) Femmes (n 10) Fagerstrm moyen (écart type) Motivation moyenne (écart type) Age moyen (écart type) Age moyen début du tabagisme (écart type) Nb cigarettes par jour (écart type) Consommation cumulée (écart type) ATCD cardiovasculaires (n 3) ATCD respiratoires (n 0) ATCD anxiodépressifs (n 8) Nb de séances d'hypnose moyen (écart type) Symptômes de sevrage (n 4) Amélioration après le sevrage (n 10) 23, 1% 76, 9% 3, 38 (1, 98) 7, 65 (1, 54) 41, 7 (10, 67) 15, 7 (2, 55) 15, 5 (9, 11) 19, 38 (17, 34) 23, 1% 0 IC95 [5, 0 ; 53, 8] IC95 [46, 2 ; 95, 0] IC95 [5, 0 ; 53, 8] 61, 5% IC95 [31, 6 ; 86, 1] 1, 54 (0, 79) 30, 8% 76, 9% IC95 [9, 1 ; 61, 4] IC95 [46, 2 ; 95, 0] Le patient le plus jeune avait 22 ans, le plus âgé 57 ans. La principale crainte que pouvaient avoir ces patients en arrêtant le tabac était la peur de prendre du poids. Huit patients sur treize avaient auparavant essayé une autre méthode pour se sevrer. Aucun patient n'était sous traitement anxiolytique ou antidépresseur au moment de la séance. Dix de ces patients n'ont réalisé qu'une seule séance d'hypnose, un patient en a réalisé deux, un autre trois et un dernier cinq. Six de ces patients s'étaient tournés vers l'hypnose par le bouche à oreille et sept suite à un conseil médical. Les deux symptômes de sevrage principaux étaient une irritabilité ou des troubles du sommeil. La principale amélioration décrite par certains de ces patients à l'arrêt du tabac était un meilleur souffle, puis un meilleur sommeil et un meilleur goût des aliments et pour une patiente une plus jolie peau. Figure 12 : Sevrage à trois mois en fonction de la dépendance à la nicotine. Nombre de patients sevrés en fonction du score de dépendance 1 2 4 6 0 à 2 (absence) 3 à 4 (faible) 5 à 6 (moyenne) 7 à 10 (forte) 43 10 à 19 Total 13 50 63 Absence Faible Moyenne Forte 2 18 20 4 9 13 1 12 13 6 11 17 Sevrés Non Sevrés Total III. 3 Comparaison groupe sevrés versus non sevrés : On avait 46, 2 % IC95 [19, 2 ; 74, 9] des patients sevrés qui n'étaient pas dépendants à la nicotine, 30, 8% IC95 [9, 1 ; 61, 4] avaient une dépendance faible, 15, 4% IC95 [1, 9 ; 45, 5] une dépendance moyenne et 7, 7% IC95 [0, 2 ; 36, 0] une dépendance forte. Tableau 8 : Comparaison du score de dépendance dans les deux groupes. p 0, 14. (Test exact de Fisher) Pas de différence significative de sevrage en fonction du score de dépendance initial. Tableau 9 : Sevrage à trois mois en fonction de la consommation quotidienne de cigarettes. p 0, 098. (Test exact de Fisher). Pas de différence significative en terme de sevrage en fonction du nombre de cigarettes par jour. Tableau 10 : Sevrage à trois mois en fonction de la consommation cumulée en paquet- année. p 0, 54 (test de Khi2). Pas de différence significative en fonction de la consommation cumulée. Tableau 11 : Sevrage à trois mois en fonction du sexe. p 0, 775 (test de Khi2 avec correction de Yates). Pas de différence significative de sevrage en fonction du sexe. 44 Sevrés Non Sevrés Total Sevrés Non Sevrés Total Total 13 50 63 Homme Femme 20 3 19 22 8 26 34 5 19 24 Non Sevrés >20 1 9 10 > 20 5 24 29 4 3 7 Sevrés Total Total 13 50 63 Total 13 50 63 < ou à 20 3 16 19 10 34 44 Sevrés 3 (100%) p 0, 42 8 7 29 21 >65 0 3 Motivation moyenne Sevrés Non Sevrés Total Total 13 50 63 18-35 4 (40%) 6 (60%) 10 36-50 5 (17, 2%) 24 (82, 8%) 7, 65 (1, 54) 7, 23 (1, 83) Non sevrés t student normal (écart type) médiane 51-65 4 (19%) 17 (81%) Tentatives de sevrage moyenne (écart type) Tableau 12 : Sevrage à trois mois par tranche d'âge. p 0, 65 (test exact de Fisher). Pas de différence significative de sevrage en fonction de l'âge. Tableau 13 : Comparaison de la motivation sevrés versus non sevrés. Pas de différence significative en terme de motivation entre les patients sevrés et non sevrés. Tableau 14 : Comparaison du nombre de tentatives de sevrage. Pas de différence significative de sevrage en fonction du nombre de tentatives de sevrage antérieures. Tableau 15 : Comparaison de l'âge de début du tabagisme. Pas de différence significative en terme d'âge de début du tabagisme entre les patients sevrés et non sevrés. Tableau 16 : Comparaison de la quantité de cigarettes chez les non sevrés entre avant et après la séance d'hypnose. Il existe, chez les patients non sevrés une diminution significative du nombre de cigarettes quotidiennes entre avant la séance et trois mois plus tard. 45 III. 4 Comparaison des critères secondaires chez les patients non sevrés : Nbr moyen de cigarettes par jour chez patients non sevrés (N 50) (écart type) Âge du début du tabagisme (écart type) Âge médian 1, 39 (0, 92) 1, 94 (1, 74) Après 15, 61 (6, 11) 15 Avant 17, 84 (6, 55) 20 15, 77 (2, 55) 17 (3, 33) Sevrés Non sevrés t student Sevrés Non sevrés t student t student p 0, 003 15 17 p 0, 17 p 0, 14 médiane 1 1 médiane Avant 5 4 Tranches d'âge 18-35 36-50 51-65 >65 4, 78 (2, 27) 4, 32 (2, 05) P 0, 01 Fagerstrm moyen (écart type) Fagerstrm médian Après t student apparié Après 13, 3 15, 79 17, 47 9, 25 Avant 19, 58 17, 17 20, 35 13, 17 t student p 0, 15 P 0, 13 p 0, 09 p 0, 42 Tableau 17 : Comparaison du nombre de cigarettes quotidiennes entre avant et après la séance d'hypnose, par tranche d'âge chez les patients non sevrés. Pas de différence significative de consommation quotidienne de cigarettes chez les patients non sevrés en fonction de l'âge. Tableau 18 : Comparaison du score de dépendance antre avant et après la séance d'hypnose chez les patients non sevrés. Diminution significative du score de dépendance chez les patients non sevrés entre avant la séance d'hypnose et trois mois plus tard. Tableau 19 : Comparaison du score de Fagerstm par tranches d'âge entre avant et après la séance chez les patients non sevrés. Diminution significative du score de dépendance uniquement pour la tranche d'âge 51- 65 ans. On peut noter que sur les 50 patients non sevrés 21 étaient restés abstinents pendant au moins une journée, soit 42% IC95 [28, 3 ; 55, 7]. On trouvait une moyenne de 15, 3 jours d'arrêt avec une médiane à 7 jours. Tableau 20 : Comparaison du nombre de cigarettes quotidiennes en fonction du sexe chez les patients non sevrés. Il existe une diminution significative du nombre de cigarettes par jour entre avant la séance et trois mois plus tard chez les hommes et chez les femmes non sevrés. cigarettes par jour Hommes (écart type) Femmes (écart type) t student p 0, 23 p 0, 49 p 0, 03 p 0, 42 Avant 18, 81 (6, 81) 18, 06 (6, 55) Après 15, 97 (6, 39) 15, 44 (5, 97) Après 3 4, 38 5, 06 2, 33 Avant 4 4, 54 5, 65 3, 33 t student p 0, 016 p 0, 026 Tranches d'âge 18-35 36-50 51-65 >65 Nb moyen de 46 IV. DISCUSSION : IV. 1 Forces et faiblesses de l'étude Les séances d'hypnose ont été réalisées par le même médecin généraliste ce qui confère une certaine homogénéité à la technique hypnotique tout en sachant que l'hypnose ericksonienne s'adapte à la singularité de chaque patient. Il est donc impossible de réaliser une séance hypnotique strictement identique pour tous les patients, leur relation avec la cigarette leur étant propre. L'investigateur rappelant les patients trois mois après la séance d'hypnose était différent du médecin hypnothérapeute permettant de s'affranchir du biais d'investigateur. Le questionnaire lu au patient était standardisé et les questions toujours lues dans le même ordre donnant une certaine homogénéité au recueil des données. Le fait de rappeler les patients trois mois après la séance a pu entrainer un biais de mémorisation surtout en ce qui concerne la durée sans aucune cigarette chez les patients non sevrés. Ainsi, il aurait été pertinent de leur demander de noter le jour exact de leur reprise du tabac. Cependant le délai de trois mois également bref a pu limiter ces approximations. La taille de notre échantillon est plutôt intéressante si on la compare aux quelques thèses réalisées sur le même sujet (55, 56). Dans la littérature, la taille des échantillons allait de 20 à 286 patients. Il reste faible pour plusieurs raisons. Le médecin réalisant les séances d hypnose n'a pas fait de cette discipline son activité principale et n'en fait pas la publicité. Il pratique l'hypnose depuis un peu plus de 5 ans seulement donc l'augmentation de sa pratique de l'hypnose pour le sevrage tabagique n'en est qu'à ses prémices. Nous avons fait le choix de garder un seul médecin hypnothérapeute pour essayer au maximum de garder une homogénéité du protocole hypnotique. Il est vrai qu'il aurait été plus pertinent de rappeler les patients à six mois mais notre échantillon a augmenté de taille grâce à un recrutement important de patients ayant bénéficié d'une séance plus récemment. Enfin nous avons eu sept patients perdus de vue sur les soixante dix qui auraient pu répondre au questionnaire au total. Il est difficile d'appliquer la rigueur classique des essais cliniques au domaine de l'hypnose. En effet, il n'existe pas de groupe placebo satisfaisant pour l'hypnose, le patient est forcément conscient de la technique utilisée pour son sevrage. D'autant plus qu'avec cette technique il est l'acteur de sa guérison. Ce constat revient d'ailleurs dans la plupart des conclusions des études et explique le peu d'essais contrôlés, randomisés que l'on peut trouver dans la littérature (29). Leurs groupes contrôles pouvaient être des séances de relaxation, des substituts nicotiniques, des patients sur liste d'attente ou encore une des techniques précédentes associée à l'hypnose. De plus à notre échelle nous n'avons pas vérifié l'abstinence de nos patients scientifiquement, nous faisions confiance à leurs déclarations. Un dosage de la présence 47 IV. 2 Analyse des résultats de nicotine dans leur organisme ne nous était pas accessible facilement. Mais encore une fois ce critère n'était pas non plus présent dans le plupart des études. Notre population ne pouvait être représentative de la population générale de fumeurs français pour plusieurs raisons. Tout d'abord la population d'un seul cabinet de Médecine Générale d'Ile-de-France n'est pas représentative de l'ensemble de la population française. L'hypnose dans le sevrage tabagique dans notre étude attirait plus les femmes alors que selon l'INPES les hommes sont plus nombreux que les femmes parmi la population française de fumeurs. Notre population avait une consommation quotidienne de cigarette supérieure à celle de la population de fumeurs français (17, 5 cigarettes par jour en moyenne contre 13, 7) (57). Enfin, le fait que les séances d'hypnose aient un certain coût peut être un frein au choix de cette technique. Ce qui peut paratre dérisoire quand on le compare à l'argent économisé après l'arrêt du tabac. Il est presque impossible de savoir combien de patients se sont déjà tournés vers l'hypnose parmi la population des fumeurs français en quête de sevrage. En ce qui concerne notre critère de jugement principal. Nous avons donc obtenu un sevrage à trois mois de la séance pour 20, 6% des patients. Dans notre étude, les patients sevrés n'avaient pas une motivation moindre que les non sevrés au moment de la séance d'hypnose. Ils n'avaient pas non plus effectué un nombre supérieur de tentatives de sevrage antérieures. Il n'y avait pas de différence en terme de score de dépendance dans ces deux groupes, ni en ce qui concerne la consommation quotidienne de cigarette. Le sevrage par hypnose ne serait donc pas lié à la dépendance à la nicotine ? D'ailleurs de nombreux hypnothérapeutes ne réalisent pas de Fagerstrm avant leur séance d'hypnose. On ne retrouvait pas de différence significative de nombres de sevrage que ce soit en fonction du sexe ou de l'âge des patients. Si on s'intéresse maintenant aux critères de jugement secondaires on trouve plusieurs résultats pertinents. Nous avons cherché à savoir si malgré l'absence de sevrage l'hypnose avait pu avoir un quelconque effet chez les patients non sevrés. Il existait une différence significative (p 0, 003) dans ce groupe en terme de consommation de cigarettes quotidiennes. En effet cette dernière a diminué de manière significative, passant de 17, 84 à 15, 61 cigarettes par jour en moyenne (avec une médiane passant de 20 à 15). L'hypnose pourrait donc entrainer une diminution du tabagisme et un pas de plus pour le patient vers un sevrage complet. En découle forcément une diminution significative (p 0, 01) du score de dépendance. La consommation de cigarettes quotidiennes étant un critère de définition de ce score. Il 48 IV. 3 Comparaisons aux études et aux autres techniques de sevrage est passé de 4, 7 avant la séance d'hypnose à 4, 3 trois mois plus tard (avec une médiane passant de 5 à 4). Ceci pourrait devenir un argument intéressant pour renforcer l'envie d'un futur sevrage pour ces patients en leur montrant l'action positive qu'ils ont eu sur leur propre corps vis à vis de la nicotine. Comme nous l'avons constaté précédemment, 20, 6% des patients de cette étude étaient sevrés à trois mois de leur séance d'hypnose. Nous avions rappelé plus tôt dans ce travail les taux de sevrage obtenus dans différentes études. Même si se pose toujours le problème du peu de preuves scientifiques de l'efficacité de l'hypnose, notamment dans le domaine du tabagisme, ces études concluaient à des taux de sevrage à trois mois variant de 21 à 60 % et de 18 à 53% à six mois (29). Une nouvelle revue de la littérature publiée en 2018 par la Cochrane Library s'est intéressée aux études comparant les substituts nicotiniques au sens large à un groupe contrôle. Elle retrouvait une moyenne de sevrage à six mois de 16, 9% tous substituts nicotiniques confondus. (16, 3% pour les gommes et 15, 7% pour les patchs) (58). En 2014, une méta analyse australienne s'intéressait à l'acupuncture et plus précisément à lauriculothérapie dans le sevrage tabagique et ils retrouvaient des taux d'abstinence à trois mois entre 17, 8 et 20% selon les études. Des résultats assez proches de notre taux d'abstinence (59). Enfin les premiers résultats obtenus par les tabacologues de la ligne tabac info service, publiés en 2016, montraient un taux de sevrage de 32, 4% chez les patients en tentative d'arrêt, supérieur à celui des études mentionnées ci-dessus. Néanmoins, il est à noter qu'il s'agissait de patients ne fumant plus depuis au moins 7 jours au moment du rappel à six mois, sans tenir compte des rechutes (60). Pourquoi l'hypnose fonctionnerait elle mieux chez certains patients que chez d'autres ? La réponse à cette question pourrait faire l'objet d'un autre travail de thèse à lui seul. l'avons abordé auparavant, une des pistes principales serait Comme nous l'hypnotisabilité des patients qui pourrait être un des facteurs prédictif de réussite de l'hypnose, que nous n'avons malheureusement pas évaluée ici (30, 44, 45). Pour Erickson, tout patient est hypnotisable, si la thérapie ne fonctionne pas c'est que l'hypnothérapeute n'a pas employé la bonne approche. Lorsqu'on interroge les patients pour savoir s'ils ont identifié un facteur à leur reprise du tabac, plusieurs nous rapportent un stress ou une anxiété que la cigarette apaise. Elle serait pour eux comme leur anxiolytique favori. Certains patients exprimaient un sentiment d'inefficacité de la séance à l'origine de leur absence de sevrage. Pour d'autres encore la sensation de manque était trop forte ou ils avouaient trop aimer fumer. Enfin des patients considéraient le fait d'avoir un entourage fumeur comme étant un facteur déclencheur de leur rechute. Enfin, bien que nous n'ayons pas réalisé une thèse qualitative sur notre sujet, le fait de rappeler des patients par téléphone pour un questionnaire leur permettait de s'exprimer librement en fin d'entretien, s'ils le souhaitaient. 49 IV. 4 Perspectives d'avenir Il nous semble intéressant d'évoquer certains des termes employés par ces derniers sans pour autant les interpréter. En ce qui concerne les retours positifs de certaines séances d'hypnose nous retrouvions les termes impressionnant , euphorie , bénéfice à distance mais sentiment d'un changement profond , incroyable , spectaculaire , soulagée d'un poids , osmose, bien être , l'hypnose m'aide dans ma vie personnelle , je refais de l'autohypnose devant les situations anxiogènes , malgré l'absence de sevrage, impression de renforcement de la motivation pour un sevrage futur , libération de l'esprit pendant la séance , impression d'avoir été transportée . En ce qui concerne les retours un peu plus négatifs, plusieurs patients décrivaient un manque de lâcher-prise , d'autres un effet trop bref sur l'absence d'envie de fumer , sentiment d'une séance de relaxation , simple séance de sophrologie, pas de modification de l'état de conscience , intimidant et certains patients disaient connatre trop bien leur médecin généraliste pour le voir comme hypnothérapeute . L'hypnose semble donc avoir un effet dans le sevrage tabagique sans que nous puissions établir un lien scientifique direct. Les médecines complémentaires dont fait partie l'hypnose ne sont pas abordées de façon concrète comme outil de l'arsenal thérapeutique du médecin pendant les études de médecine en France. En effet, il existe un fossé entre formation théorique et pratique, notamment lorsqu'on touche aux problèmes de prise en charge d'addictions des patients et plus précisément la notion de sevrage tabagique. Pourtant l'HAS nous affirme que le médecin généraliste est l'interlocuteur privilégié mais le manque de formation dans ce domaine n'aide pas ce dernier à une prise en charge optimale de ses patients en quête de sevrage. Selon une étude de 2011, deux tiers des médecins généralistes abordent le problème du tabac avec leurs patients, c'est donc un sujet qui les préoccupe réellement (61). Il semble pertinent de renforcer la formation des médecins généralistes à l'aide au sevrage tabagique ou même à l'entretien motivationnel. Ne pourrait-il pas être intéressant de proposer une introduction aux médecines complémentaires dès l'externat ou mieux de proposer des cours facultatifs aux étudiants intéressés ? L'essor de l'hypnose ne fait que débuter en Médecine Générale et les patients sont de plus en plus ouverts aux médecines complémentaires. Mais comme leur nom l'indique elles ne doivent pas se substituer à l'Evidence Based Medicine. 50 CONCLUSION : L'hypnose intéresse de plus en plus de patients mais également de nombreux médecins notamment des généralistes. En effet le succès des différentes formations à cette discipline montre bien le nouvel engouement pour celle-ci et peut-être le besoin de combler les lacunes de certaines prises en charges. Le tabac est depuis de nombreuses années un fléau que le corps médical cherche à combattre par tous les moyens. Avec presque 30 % de fumeurs parmi la population des 18-75 ans et 78 000 décès par an : la tâche est ardue mais nécessaire. L'Assurance Maladie ne néglige pas ce problème. En effet, elle assure un remboursement forfaitaire annuel de 150 euros annuels depuis 2007 et depuis cette année 2018, certains patchs et gommes sont même remboursés à 65 %, évitant l'avance des frais aux patients. Nous cherchions donc à travers ce travail de thèse à appréhender le sevrage tabagique sous un regard moins conventionnel et s'éloignant légèrement de notre formation universitaire initiale. Le médecin généraliste de par son rôle de premier recours et la relation de confiance qu'il instaure avec ses patients a une fonction clé dans l'accompagnement pour un sevrage tabagique. En effet plus que la technique utilisée c'est la qualité de cette relation qui est importante. Dans cette étude il n'est pas possible de prouver scientifiquement que le nombre de patients sevrés à trois mois l'est uniquement grâce à l'hypnose mais nous sommes forcés de constater que ces patients ont, de leur propre chef, eu une démarche vers l'hypnose et que leur objectif à trois mois était atteint. En revanche, il nous est permis de mettre en avant une diminution significative du nombre de cigarettes quotidiennes consommées chez les patients non sevrés. Ce résultat pourrait constituer un pas de plus vers un sevrage définitif en leur montrant qu'ils ont eu une action sur leur consommation et vers leur guérison. Il est nécessaire de multiplier les études sur ce sujet afin de mettre en évidence l'efficacité de cette technique dans le sevrage tabagique. Nous terminerons en citant la Haute Autorité de Santé Il n'est jamais trop tard pour arrêter de fumer : il existe toujours un bénéfice à l'arrêt du tabac quel que soit l'âge : arrêter de fumer à 40 ans améliore l'espérance de vie de 7 ans, arrêter à 50 ans améliore l'espérance de vie de 4 ans, arrêter à 60 ans améliore l'espérance de vie de 3 ans . 51 BIBLIOGRAPHIE : 1. BERTRAND A. Du Magnetisme Animal en France. L'harmattan ; 1826. 265 p. (Encyclopédie psychologique ; vol. 1). 2. JANET P. L'automatisme psychologique. 1889. 3. MEGGLE D. Erickson, hypnose et psychothérapie. Retz ; 2005. 192 p. 4. BIOY A. Lexique Hypnose [Internet]. Institut Français d'Hypnose. [cité 18 juin 2018]. Disponible sur : 5. WARK D. What we can do with hypnosis : a brief note. Am J Clin Hypn. juill 2008 ; 51(1) : 2936. 6. MUSELLEC H, BERNARD F. Etude prospective comparant l'hypnosédation et l'anesthésie générale pour la pose de dispositif intratubaire en ambulatoire. 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Washington State University ; 2009. 55 LISTE DES ILLUSTRATIONS : -Figure 1 : Substances cancérigènes connues. -Figure 2 : Physiopathologie de la dépendance nicotinique. -Figure 3 : Signes cliniques du sevrage tabagique et conseils à prodiguer. -Figure 4 : Répartitions des décès par cancer attribuables au tabac selon BEH de 2013. -Figure 5 : Différentes formes de substituts nicotiniques en France. -Figure 6 : Outils de sevrage en 2018. -Figure 7 : Répartition des 63 patients par tranche d'âge. -Figure 8 : Nombre de tentatives de sevrage antérieures. -Figure 9 : Dépendance avant la séance. -Figure 10 : Consommation cumulée. -Figure 11 : Consommation quotidienne de cigarettes au moment de la séance d'hypnose. -Figure 12 : Sevrage à trois mois en fonction de la dépendance à la nicotine. -Tableau 1 : Critères socio-démographiques. -Tableau 2 : Critères du tabagisme. -Tableau 3 : Score moyen de dépendance en fonction du sexe. -Tableau 4 : Consommation cumulée en fonction du sexe. -Tableau 5 : Consommation quotidienne de cigarettes en fonction du sexe. -Tableau 6 : Moyen par lequel les patients se sont tournés vers l'hypnose. -Tableau 7 : Description de la population des patients sevrés. -Tableau 8 : Comparaison du score de dépendance dans les deux groupes. -Tableau 9 : Sevrage à trois mois en fonction de la consommation quotidienne de cigarettes. -Tableau 10 : Sevrage à trois mois en fonction de la consommation cumulée en paquet- année. -Tableau 11 : Sevrage à trois mois en fonction du sexe. -Tableau 12 : Sevrage à trois mois par tranche d'âge. -Tableau 13 : Comparaison de la motivation sevrés versus non sevrés. -Tableau 14 : Comparaison du nombre de tentatives de sevrage. -Tableau 15 : Comparaison de l'âge de début du tabagisme. -Tableau 16 : Comparaison de la quantité de cigarettes chez les patients non sevrés entre avant et après la séance d'hypnose. -Tableau 17 : Comparaison du nombre de cigarettes quotidiennes entre avant et après la séance d'hypnose par tranche d'âge chez les patients non sevrés. -Tableau 18 : Comparaison su score de dépendance entre avant et après la séance d'hypnose chez les patients non sevrés. -Tableau 19 : Comparaison du score de Fagerstrm par tranche d'âge entre avant et après la séance chez les patients non sevrés. -Tableau 20 : Comparaison du nombre de cigarettes quotidiennes en fonction du sexe chez les patients non sevrés. 56 DSM-5 pour l'addiction : Annexe 1 : ANNEXES : 57 Questionnaire de Fagerstrm (selon le site de tabac info service) : Annexe 2 : 58 Modèle de Prochaska et DiClemente : Annexe 3 : 59 Echelle de Stanford de Weitzenhoffer et Hilgard (1959) : (62) Annexe 4 : 60 Annexe 5 : Questionnaire patient : Données recueillies par le médecin hypnothérapeute avant la séance d'hypnose et retranscrite dans le dossier médical du patient : 1) Age. 2) Genre. 3) Profession. 4) Age de début du tabagisme. 5) Motivation de 0 à 10 avant la séance. 6) Coût du tabac. 7) Apports du tabac. 8) Nombre de cigarettes par jour. 9) Consommation cumulée en PA. 10) Fagertrm au moment de la séance. Questions lues aux patients par téléphone par le médecin investigateur trois mois après la séance : 1) Avez-vous utilisé d'autres traitements auparavant pour un sevrage tabagique : Patch, gomme, acupuncture ? 2) Combien de tentatives antérieures de sevrage avez-vous réalisées ? 3) Avez-vous des antécédents cardiovasculaires, anxiodépressif ou une pathologie respiratoire ? Si oui lesquels ? 4) Prenez-vous un traitement médicamenteux (notamment antidépresseurs/anxiolytiques) ? Lequel ? Le preniez-vous au moment de la séance d'hypnose ? 5) Trois mois après la première séance d'hypnose o en étiez-vous de votre consommation de tabac ? 6) Pendant combien de temps avez-vous réussi à ne fumer aucune cigarette par jour ? 7) (Si reprise du tabac) Combien de cigarette par jour consommiez-vous à la reprise du tabac ? Combien en consommez-vous aujourd'hui ? 61 8) Avez-vous identifié un facteur à l'origine de cette reprise du tabac ? 9) Quels étaient les éventuels symptômes de sevrage que vous avez ressenti ? (anxiété, énervement/irritabilité, faim, envie de fumer/manque, trouble de concentration ? ) 10) Au bout de combien de temps les symptômes de sevrage ont-ils disparu ? 11) Combien de séance d'hypnose avez-vous réalisées ? 12) Comment vous êtes-vous tourné vers l'hypnose ? (Bouche à oreille, conseil médical, échec technique antérieure, etc) 13) Quelles raisons vous ont donné l'envie de vous sevrer ? (Coût ? Pression de l'entourage ? Peur pour votre santé ? . ) 14) Quelles craintes pouviez-vous avoir en arrêtant le tabac ? (Prise pondérale ? irritabilité ? ) 15) Quelles améliorations notables avez-vous ressenti à l'arrêt ou à la diminution du tabac ? (Souffle ? crachats ? goût ? odeur de tabac ? budget ? Retour entourage ? ) 16) Quel bénéfice avez-vous tiré de l'hypnose ? (même en dehors du sevrage tabagique) 17) Comment avez-vous ressenti la séance ? Etait-elle confortable ? Vous sentiez- vous en confiance ? 18) Réalisation d'un nouveau score de Fagerstrm si le patient avait repris un tabagisme. 62 Annexe 6 : Retranscription d'une séance d'hypnose pour un sevrage tabagique : Il y a deux chaises, c'est les même, je les ai achetées au même moment et au même endroit et je ne sais pas pourquoi il y en a une des deux qui vous plait plus que l'autre. Je vous demande de choisir celle qui vous plait le plus. Vous n'avez pas envie de changer, parce qu'il y en a qui changent. On va travailler avec les mainsparce que les mains c'est faciled'accordle but de l'hypnose numéro unc'est quelque chose de confortable, un moment qui fait du bienet un moment o on va laisser notre cerveau s'ouvrir, penser. Donc vous n'allez pas dormirpar contre vous allez penser à beaucoup de chose et ressentir des choseset c'est ça que l'on cherche aujourd'hui, d'accord ? Donc on va partir sur cette base-là, et ne vous étonnez pas si vous vous dites je pense à pleins de choses et ce n'est pas pour autant que ça n'est pas de l'hypnose. Ça c'est important. On va travailler avec les mains. Tout à l'heure on a calculéje vous ai demandé votre échelle de motivationon a calculé l'échelle de Fagerstrm. Je vais vous demander aujourd'huiOn a fait plein de trucs scientifiques, j'ai envie de dire, on va faire quelque chose qui est purement du ressenti. Ce que vous vous ressentez, c'est à dire votre difficulté à vous débarrasser aujourd'hui du tabac, d'accord ? C'est à dire pour écraser, pour repousser le tabac, d'un point de vue conscient et inconscient, ce que vous ressentez comme effort à fournir. Si on met par exemple les mains ici, (le thérapeute met les mains au niveau du ventre) j'ai envie de dire c'est effort qui est très facile, si on met les mains là (le thérapeute place ses mains devant son visage) c'est un effort moyen, ici intense et là très intense (le thérapeute monte progressivement les mains jusqu'à tendre les bras au ciel). Vous votre ressenti immédiatvous placeriez vos mains à quel niveau ? Quelque chose d'assez difficile c'est ça ? (le patient place ses mains au-dessus de sa tête) Donc quelque chose d'assez compliqué, ici. En toute logique, puisqu'on va faire du logique. Cela veut dire que si les mains sont ici et quelles descendent jusqu'aux cuisses, au cuisse c'est zéro, c'est à dire que quand elles touchent les cuisses c'est fini. C'est logique ? Jusque-là vous me suivez. Avant de commencer est-ce que vous avez votre dernier paquet de cigarettes. (Non, elle a fumé la dernière plus tôt dans la journée) Il ne reste rien du tout avec vous. Ok On place les mains ? C'est cette hauteur à peu près ? (au-dessus de la tête) Il faut être honnête avec vous-même, c'est juste ça. C'est au-dessus de vous. Je vais vous demander de fermer les yeux alors, puis de prendre une grande respiration par le nez et souffler profondément par la bouche, super. Vous pouvez encore faire une nouvelle respiration, si vous le désirezpar le nez et souffler profondément par la bouche. Pendant que le corps commence à être confortable, je vous demande de bien faire attention à ce pied làet ce pied cipour bien sentir l'appui sur le sol et ressentir l'appui des cuisses et du dos sur la chaise. (le thérapeute parle sur les phases d'expiration de la patiente de plus en plus lentement) Et je vais vous demander de réévaluer la position de vos mains par rapport à ce que vous ressentez comme véritable difficulté. Vous pensez que c'est bien là ? Quand vous pensez que vous avez les mains bien positionnées je vais vous demander de rouvrir les yeux une seconde ou deux pour bien les regarder et refermer les yeux et repartir encore plus loin, voilà vous repartez bien dans votre concentration, dans votre 63 relaxation, pendant que vous ressentez tout ceci, le ventre se relâche confortablement, très bien, profitez du courant d'air, un petit peu, avec cette belle chaleur, et surtout maintenant ne vous étonnez pas si le rythme cardiaque ou la respiration changent. Alors doucement et confortablement vous allez pouvoir sentir ce qui se passe dans cette main droiteet vous ressentez des chosesdans cette main gauche. De façon mécanique, automatique, confortable et efficace, les mains vont commencer à descendre par petits crans. Parce que chaque petit cran, les mains pressent, écrasent et broient le tabac. À chaque mouvement, progressivement et tout en confort, les mains pressent, écrasent et broient le tabac. Parce que votre cerveaumaintenantà partir de toutes ses données, de toutes ses réflexions que l'on a eues moi et vous, tout ce que vous avez pu expliquer, décriregrâce à tout ceci pour protéger et soigner ce corpsvotre cerveau travaille de façon efficace, confortable et automatique. Et vous pouvez maintenant ressentir, observer de façon évidente et logique ces mains, cette main-ci et cette main-là qui descend pour presser, écraser et broyer le tabac. Elles pressent, elles écrasent et elles broient le tabac, elles pressent, elles écrasent et elles broient le tabactrès bien. Maintenant que vous êtes dans cet acte de guérison, de soin, vous pouvez ressentir toutes ces sensations qui fluctuent dans tout le corps, et chacune des mains vient apporter le soin dont vous avez besoin maintenant Parce que ce changement qui s'opère profondément en vous est voulu et nécessaire pour maintenant et la semaine prochaine et toutes les années qui suivent. Alors que le travail se fait confortablement et automatiquement je voudrais vous poser cette question, avec tout ce que vous avez exprimé tout à l'heure sur le tabac, sur tout ce que ça vous coûte et généralement on le sait, c'est l'argent, c'est la santé et c'est cette perte de liberté aussi qui vous pèse et qui vous coûte et pourtant il y a toujours de bonnes raisons encore à fumer, le goût, la tête qui tourne, le transit qui va mieux. Alors maintenant pendant que les mains vous soignent je vais vous poser à vous directement cette question Etes-vous prête à payer le prix du tabac ? (la patiente secoue la tête négativement) Etes-vous prête à payer le prix du tabac ? (la patiente secoue la tête négativement) Etes-vous prête à payer le prix du tabac ? (la patiente secoue toujours la tête négativement) Cette décision vous est personnelle et propre, parce que c'est votre liberté et c'est votre choix. Ce ne sont pas les autres, les bienpensants, les donneurs de conseils qui vont influencer votre décision. C'est votre choix propre, personnel, profond et vrai pour votre bien. Vous pouvez maintenant continuer à observer ce travail de vos mains qui prennent soin de vous, qui prennent soin de vous tranquillement. Je vais vous demandez de ressentir maintenant ce qui se passe entre la main droite et la main gauche. Si une des deux mains peut venir spontanément s'orienter vers le corpssouventsouvent, ça n'est pas obligé, le ventre ou le cœur, pour venir apporter tout le soin nécessaire à votre corps, tandis que l'autre main va continuer de presser, de broyer et d'écraser le tabac, elle continue, elle presse, elle écrase et elle broie le tabac, elle presse, elle écrase et elle broie le tabac, très bien, très très bien, continuez comme ça. C'est parfait comme ça, continuez, confortable, efficace et automatique et laissez doucement cette main-là venir prendre soin de vous. Pendant que vous profitez de tout ce qui se passe dans cet échange, cette autre main continue de descendre automatiquement et mécaniquement vers la cuisse pour venir terminer et compléter ce travail. (La main gauche de la patiente est venue se poser sur son 64 ventre alors que la main droite continue de descendre jusqu'à se poser très lentement sur la cuisse droite) Profitez, je vais vous inviter à profiter de ce souffle et de cette guérison. Pendant environ peut être deux minutes, et pendant tout ce temps vous allez avoir tout le temps du monde pour profiter de tout ce qui se passe et de penser à tout ce qui vous fait du bien. Ensuite, si vous le voulez bien, je vous reparlerai. (silence pendant deux minutes) Soignez vous bien, prenez bien soin de vous maintenant, demain et tous ces jours qui suivent. Et comme vous prenez bien soin de vous alors demain en faisant votre toilette peut être ou à tout autre moment, je ne sais pas, vous allez pouvoir observer un phénomène ou un événement qui va vous surprendre et qui va probablement vous faire plaisiralors je vous invite tout simplement à en profiter. Tandis que vous profitez de tout ce confort qui règne dans le corps, de toute cette énergie que cette main transmet. Et toute cette réussite de cette autre main, alors je vais compter de 10 jusqu'à 1, quand j'arriverai à 1 je vais vous inviter à revenir ici avec moi dans la pièce vous pourrez vous étirer grandement comme si vous sortiez d'un profond sommeil très récupérateur. Nous sommes à 10, et à 9 nous sommes à 8 et je vous invite à abandonner dans cette hypnose ce que vous souhaitez oublier, de ne ramener avec vous que le principal et ce qui vous semble utile et efficace. Nous sommes à 7et à 6, vous vous rechargez complétement, partout, pour prendre soin de tout ce corps. Nous sommes à 5, vous prenez soin de vous entièrement, complétement, à 4 et à 3 faites vous encore du bien. A deux et à un, je vous invite doucement à revenir, on s'étire à fond (Tout le monde s'étire profondément en baillant) Très très bien. Bonjoursupertrès très bien. Très beau travail. 65 RESUME Résumé : Titre : Effet de l'hypnose dans le but d'un sevrage tabagique à trois mois d'une séance d'hypnose en cabinet de Médecine Générale. Introduction : L'hypnose est de plus en plus pratiquée en Médecine Générale. Est-elle un outil intéressant pour le sevrage tabagique ? Méthodes : Nous avons réalisé une étude quantitative observationnelle sur une série de cas de patients ayant bénéficié d'une séance d'hypnose auprès d'un médecin généraliste, dans un but de sevrage tabagique. Les patients répondaient à un questionnaire trois mois après leur séance d'hypnose. Résultats : sur un échantillon initial de 70 patients, 63 ont répondu au questionnaire. La moyenne d'âge était de 46, 84 ans (écart type (ET) de 10, 95), 30% des patients étaient des hommes. En moyenne le début du tabagisme était à 16, 7 ans (ET 3, 22), le nombre de tentatives de sevrage antérieures étaient de 1, 8 (ET 1, 62), le nombre de cigarettes quotidiennes à 17, 5 (ET 7, 43), le tabagisme cumulé à 23, 5 paquet-année (ET 13, 8), une motivation au sevrage à 7, 32 (ET 1, 78), un score de Fagerstrm à 4, 49 (ET 2, 29) et un nombre de séances d'hypnose total à 1, 4 (ET 0, 88). Le nombre de patients sevrés à trois mois était de 13 sur 63, soit 20, 6% IC 95 [10, 6 ; 30, 6], cette population de patients se composait d'hommes à 23, 1% IC 95 [5, 0 ; 53, 8], l'âge moyen était de 41, 7 ans (ET 10, 67), le Fagerstrm était de 3, 38 (ET 1, 98), la motivation à 7, 65 (ET 1, 54), le nombre de cigarettes quotidiennes à 15, 5 (ET 9, 11) et 76, 9 % IC 95 [46, 2 ; 95, 0] des patients ont ressenti une amélioration après leur sevrage. Il n'existe pas de différence significative entre hommes et femmes en ce qui concerne le score de dépendance (p 0, 28), mais les femmes de cette étude consomment moins de cigarettes quotidiennes (p 0, 026) et ont une consommation cumulée plus faible (p 0, 0044). La comparaison de la population des patients sevrés avec celle des patients non sevrés ne présente pas de différence significative en termes de consommation cumulée (p 0, 54), d'âge des patients (p 0, 65), de consommation quotidienne de cigarettes (p 0, 098) et en terme de score de dépendance (p 0, 14). En revanche, dans la population des patients non sevrés, on observe une diminution significative du nombre de cigarettes quotidiennes consommées, passant de 17, 84 cigarettes par jour (ET 6, 55) avant la séance d'hypnose à 15, 61 cigarettes par jour (ET 6, 11) trois mois plus tard (p 0, 003). On trouve aussi une diminution significative du score de dépendance passant de 4, 78 (ET 2, 27) à 4, 32 (ET 2, 05) (p 0, 01). Conclusion : Nous ne pouvons pas affirmer que l'hypnose est efficace de façon significative dans le sevrage tabagique mais elle pourrait être un outil intéressant pour un sevrage futur. Mots clés : Hypnose, Sevrage tabagique, Médecine générale. 66 Summary : RESUME EN ANGLAIS : Title : Impact of hypnosis in order to give up smoking three months after an hypnosis session with a general practitioner. Introduction : The hypnosis is more and more used in general practice. Is it a useful tool with regard to smoking cessation ? Method : We have performed an observational quantitative study on a series a patients who had a hypnosis session with a general practitioner in order to give up smoking. The patients have answered a questionnaire three months after their hypnosis session. Results : Out of an initial sample of 70 patients, 63 patients have answered this questionnaire. The average age was 46, 84 years (standard deviation (SD) 10, 95), 30% of the patients were men. In average, the beginning of smoking was at 16, 7 years old (SD 3, 22), the number of smoking cessation attempts was 1, 8 (SD 1, 62), the number of cigarettes daily smoked was 17, 5 (SD 7, 43), the cumulated smoking was at 23, 5 pack-year (SD 13, 8), motivation to give up was at 7, 32 (SD 1, 78), the Fargerstrm score was 4, 9 (SD 2, 29) and a total number of hypnosis session of 1, 4 (SD 0, 88). 13 out of 63 patients were weaned after 3 months, that to say 20, 6% with a confidence interval (CI) 95% [10, 6 ; 30, 6], this population of patients was composed at 23, 1% by men CI95 [5, 0 ; 53, 8], average age was 41, 7 years old (SD 10, 67), the Fargerstrm score was 3, 38 (SD 1, 98), the motivation was 7, 65 (SD 1, 54), the number of cigarettes daily smoked was 15, 5 (SD 9, 11) and 76, 9% CI95 [46, 2 ; 95, 0] of the patients have felt an improvement after having given up smoking. There is no significant difference between men and women regarding the dependency score (p 0, 28), but women included in this study smoke less cigarettes in a day (p 0, 026) and have a lower cumulative consumption (p 0, 0044). The comparison between the weaned patients and the non-weaned patients does not highlight significant differences as regards the cumulated consumption (p 0, 54), the age (p 0, 65), the daily consumption of cigarettes (p 0, 098) and the dependency score (p 0, 14). However, regarding the non-weaned patients population, we observe a significant decrease of the number of cigarettes daily smoked from 17, 84 (SD 6, 55) prior to the hypnosis session to 15, 61 (SD 6, 11) three months after (p 0, 003). We also note a significant decrease of the dependency score from 4, 78 (SD 2, 27) to 4, 32 (SD 2, 05) (p 0, 01). Conclusion : We cannot assert that the hypnosis is significantly efficient in the smoking cessation but it could be an interesting tool in a future attempts. Keywords : Hypnosis, smoking cessation, general practice 67 RESUME Titre : Résumé : Effet de l'hypnose dans le but d'un sevrage tabagique à trois mois d'une séance d'hypnose en cabinet de Médecine Générale. Introduction : L'hypnose est de plus en plus pratiquée en Médecine Générale. Est-elle un outil intéressant pour le sevrage tabagique ? Méthodes : Nous avons réalisé une étude quantitative observationnelle sur une série de cas de patients ayant bénéficié d'une séance d'hypnose auprès d'un médecin généraliste, dans un but de sevrage tabagique. Les patients répondaient à un questionnaire trois mois après leur séance d'hypnose. Résultats : sur un échantillon initial de 70 patients, 63 ont répondu au questionnaire. La moyenne d'âge était de 46, 84 ans (écart type (ET) de 10, 95), 30% des patients étaient des hommes. En moyenne le début du tabagisme était à 16, 7 ans (ET 3, 22), le nombre de tentatives de sevrage antérieures étaient de 1, 8 (ET 1, 62), le nombre de cigarettes quotidiennes à 17, 5 (ET 7, 43), le tabagisme cumulé à 23, 5 paquet-année (ET 13, 8), une motivation au sevrage à 7, 32 (ET 1, 78), un score de Fagerstrm à 4, 49 (ET 2, 29) et un nombre de séances d'hypnose total à 1, 4 (ET 0, 88). Le nombre de patients sevrés à trois mois était de 13 sur 63, soit 20, 6% IC 95 [10, 6 ; 30, 6], cette population de patients se composait d'hommes à 23, 1% IC 95 [5, 0 ; 53, 8], l'âge moyen était de 41, 7 ans (ET 10, 67), le Fagerstrm était de 3, 38 (ET 1, 98), la motivation à 7, 65 (ET 1, 54), le nombre de cigarettes quotidiennes à 15, 5 (ET 9, 11) et 76, 9 % IC 95 [46, 2 ; 95, 0] des patients ont ressenti une amélioration après leur sevrage. Il n'existe pas de différence significative entre hommes et femmes en ce qui concerne le score de dépendance (p 0, 28), mais les femmes de cette étude consomment moins de cigarettes quotidiennes (p 0, 026) et ont une consommation cumulée plus faible (p 0, 0044). La comparaison de la population des patients sevrés avec celle des patients non sevrés ne présente pas de différence significative en termes de consommation cumulée (p 0, 54), d'âge des patients (p 0, 65), de consommation quotidienne de cigarettes (p 0, 098) et en terme de score de dépendance (p 0, 14). En revanche, dans la population des patients non sevrés, on observe une diminution significative du nombre de cigarettes quotidiennes consommées, passant de 17, 84 cigarettes par jour (ET 6, 55) avant la séance d'hypnose à 15, 61 cigarettes par jour (ET 6, 11) trois mois plus tard (p 0, 003). On trouve aussi une diminution significative du score de dépendance passant de 4, 78 (ET 2, 27) à 4, 32 (ET 2, 05) (p 0, 01). Conclusion : Nous ne pouvons pas affirmer que l'hypnose est efficace de façon significative dans le sevrage tabagique mais elle pourrait être un outil intéressant pour un sevrage futur. Mots clés : Hypnose, Sevrage tabagique, Médecine générale. Faculté de Médecine Paris Descartes 15 rue de l'Ecole de Médecine 75006 Paris. 68 | HAL | Scientific |
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Animal Health Holland | EMEA_V3 | Medicinal |
Slovenská republika Strakova 5 SK-811 01 Bratislava Tel : 421 (2) 5920 2712 | EMEA_V3 | Medicinal |
Tuberculose primaire de l'enfant | WMT16 | Scientific |
Au sujet de quelques problèmes posés par la diabétique enceinte | WMT16 | Scientific |
Variations des taux de fluor ionisé plasmatique et urinaire sous l'influence de faibles doses d'acide niflumique. Application éventuelle au traitement de l'ostéoporose | WMT16 | Scientific |
Novartis Pharma GmbH Roonstrasse 25 D-90429 Nuremberg Allemagne | EMEA_V3 | Medicinal |
Qualité de vie chez les patients traités pour un cancer de la sphère ORL | WMT16 | Scientific |
Eesti Eli Lilly Holdings Limited Eesti filiaal Tel : 3726441100 | EMEA_V3 | Medicinal |
Lésions viscérales des hyperéosinophilies | WMT16 | Scientific |
maalox sous forme de sachets à consommer au moment des repas pendant le matin le mid/ di nan le matin et le soir pendant pendant 7 jours | PXCORPUS | Dialogue |
Role de l'odontologie légale dans l'enquête criminelle et l'identification | WMT16 | Scientific |
Quoi de neuf sur les brûlures et escarres ? | WMT16 | Scientific |
Estimation des besoins en lits d'unité de surveillance continue pédiatrique, résultats d'une enquête sur 3 régions françaises | WMT16 | Scientific |
Le test de Schirmer est utilisé en ophtalmologie pour déceler la xérophtalmie. Ce test permet donc d'évaluer la quantité de larmes dans l'œil. Il s'agit d'une méthode invasive.
On place un papier buvard calibré dans le cul-de-sac lacrymal inférieur avec ou sans anesthésie locale. On mesure ensuite la partie mouillée du papier.
Sa norme est la suivante : le test est négatif si la longueur de la partie mouillée est supérieure à 5 mm en 5 minutes (soit 5 graduations en 5 minutes). Si l'on obtient un résultat négatif, le port de lentilles silicone hydrogel (LSH) sera donc possible. Si au contraire, celui-ci est positif, il faudra envisager une adaptation en lentilles rigides perméables au gaz (LRPG), .
Notes et références
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Nikolaï Vladimirovitch Timofeïev-Ressovski (en russe : -), né le 20 septembre 1900 et mort le 28 mars 1981, est un biologiste et généticien soviétique.
Biographie
Famille
Nikolaï Timofeïev-Ressovski est issu d'une famille noble déchue, et est un lointain descendant de Stepan Razine.
Carrière scientifique
En 1922 alors qu'il était encore étudiant, il est envoyé par l'URSS à Berlin pour une durée indéterminée auprès du neurologue Oskar Vogt, il refuse de retourner dans son pays malgré les consignes qui lui sont données en 1937 et travaillera à Berlin jusqu'à la prise de la ville par l'Armée rouge en 1945.
Il a mené des recherches sur les effets des rayonnements ionisants sur l'ADN, la génétique et la microévolution. Il s'est également opposé aux thèses pseudo-scientifiques de Trofim Lyssenko.
Détention en URSS
Après la Seconde Guerre mondiale Timofeïev-Ressovski est rapatrié de force en URSS et condamné à passer dix ans au Goulag. Il est pendant quelque temps durant sa phase de détention à Moscou le compagnon de cellule d'Alexandre Soljenitsyne, qui raconte sa rencontre avec lui dans L'Archipel du Goulag, il participe notamment à l'animation de séminaires scientifiques pour les prisonniers de sa cellule. Depuis 1964, il est à la tête du département de génétique des radiations au sein de l'Institut de radiologie médicale de l'Académie des sciences médicales de l'URSS.
Postérité
Sa vie a été décrite par Daniil Granine dans le roman Zubr (1987), et sa rencontre avec Soljenitsyne est racontée dans L'Archipel du Goulag (1972).
Notes et références
(en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l'article de Wikipédia en anglais intitulé Nikolay Timofeev-Ressovsky (voir la liste des auteurs).
Liens externes
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La photosensibilisation est une sensibilisation de la peau, surtout ses parties peu pigmentées, qui a une réaction anormale à la lumière solaire à la suite de l'absorption de certains végétaux ou substances appelés photosensibilisants.
Types de photosensibilisation
Photosensibilisation type I
Principe
Une substance photosensibilisatrice exogène absorbe les rayons lumineux dans le derme et réagit par fluorescence. L'énergie dégagée est transmise aux atomes d'oxygène environnants qui deviennent réactifs et oxydent les constituants tissulaires présents.
Les substances photosensibilisantes n'exercent donc leur action que si la peau est exposée à la lumière.
Substances photosensibilisatrices
De nombreux agents dits photosensibilisants peuvent induire divers problèmes dermatologiques. Il peut s'agir de médicaments et de produits chimiques d'origine industrielle, mais un grand nombre de plantes sauvages et cultivées produisent des substances photosensibilisantes.
Beaucoup de plantes très communes de la famille des Apiacées (ombellifères), notamment la berce commune et la berce du Caucase, le panais sauvage et même la carotte sauvage, et les parties vertes de diverses plantes potagères de cette famille (céleri, carotte, panais, fenouil, persil, angélique), contiennent à des degrés divers des furocoumarines, substances causant des irritations et des brûlures par contact de leur sève avec la peau et après exposition au soleil. Classiquement chez l'homme, on observe une irritation ou brûlure des jambes après avoir marché dans les près, o sur les mains et les bras après avoir cueillis ces plantes (voire aussi dermite des prés). Les cultivateurs maraichers sont facilement touchés après la récolte de céleri ou de carottes à la main sans protection. De nombreuses plantes de cette famille sont très appétissantes et nourrissantes pour le bétail, et d'ailleurs cultivées comme plantes fourragères. Certains animaux domestiques avec une peau claire et un pelage pas suffisamment couvrant, et donc non suffisamment protégés du soleil, peuvent être affectés autour de la bouche après avoir consommé les feuilles et tiges de ces plantes à l'état frais, ou sur d'autres parties du corps après un contact important avec ces plantes.
Les Millepertuis (Hypericum sp. , comme Hypericum perforatum et Hypericum tomentosum) produisent de l'hypéricine, substance photosensibilisante présente dans toute la plante, et particulièrement dans les fleurs en début de floraison. L'action est systémique, l'ingestion de la plante est suivie de la diffusion de la substance dans le corps par le sang, jusqu'à la peau qui devient ainsi beaucoup plus sensible aux rayonnements solaires, causant des brûlures.
Le sarrasin est photosensibilisant, mais pas sa farine.
Photosensibilisation type II
N'importe quelle plante peut être responsable d'une photosensibilisation de type II, mais l'animal doit être insuffisant hépatique. Cette insuffisance hépatique peut provenir d'une cholestase extrahépatique ou d'une hépatopathie par ingestion de plantes toxiques pour le foie.
Normalement, la chlorophylle accompagnant l'ingestion d'une plante est transformée en phylloérythrine par les bactéries commensales du tube digestif de l'animal. Cette molécule est ensuite absorbée par le foie. Si le foie est peu fonctionnel, la phylloérythrine n'est plus éliminée mais s'accumule dans le sang, notamment sous la peau. Là, elle est responsable d'un phénomène de sensibilisation aux UV.
Les lésions cutanées sont de type dermatite périvasculaire superficielle et nécrosante.
Pronostic
Dans le cas de PHS I, le pronostic est favorable. Il est réservé pour une PHS II.
Traitement
Soustraire au soleil et à la plante responsable en cas de photosensibilisation type I. Soins locaux des plaies : nettoyage et désinfection.
Notes et références
Voir aussi
Bibliographie
(en) Karschuk, N. , Tepe, Y. , Gerlach, S. , Pape, W. , Wenck, H. , Schmucker, R. , . & Reuter, H. (2010) A novel in vitro method for the detection and characterization of photosensitizers. PloS one, 5(12), e15221.
Robin, Marion (2011) Les plantes photosensibilisantes, Thèse de Doctorat d'État en Pharmacie, 10 octobre 2011, Faculté de Pharmacie de Limoges, 167 p.
(en) Sidi, E. , Hincky, M. , & Gervais, A. (1955). Allergic Sensitization and Photosensitization to Phenergan Cream1, 2. Journal of Investigative Dermatology, 24(3), 345-352.
(en) Sedee, A. , & van Henegouwen, G. B. (1985). Photosensitized decomposition of contraceptive steroids : a possible explanation for the observed (Photo) allergy of the oral contraceptive pill. Archiv der Pharmazie, 318(2), 111-119.
(en) Willis, I. , & Kligman, A. M. (1968). The Mechanism of Photoallergic Contact Dermatitis1. Journal of Investigative Dermatology, 51(5), 378-384.
(en) Rajka, E. (1942). Passive transfer in light urticaria : Pathomechanism of physical allergy. Journal of Allergy, 13(4), 327-345.
(en) Thune, P. , & EegLarsen, T. (1984). Contact and photocontact allergy in persistent light reactivity. Contact dermatitis, 11(2), 98-107.
(en) Kligman, A. M. , & Kaidbey, K. H. (1982). Human models for identification of photosensitizing chemicals. Journal of the National Cancer Institute, 69(1), 269-272.
Articles connexes
Liens externes
photosensibilisation avec le moteur de recherche de PubMed
Ressources relatives à la santé : Diseases Ontology DiseasesDB ICD-10 Version : 2016 ICD9Data. com Medical Subject Headings PatientLikeMe
Ressource relative à la recherche : JSTOR
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I n L'APPROvISIONNEMENT EN EAU dE bARcELONE ET dE SON AIRE MéTROPOLITAINE III n UTILISATION cONJOINTE dES RESSOURcES dU LLObREgAT Comme nous l'avons indiqué, les ressources en eau du Llobregat peuvent être superficielles (celles qui circulent dans le lit du fleuve), ou souterraines (celles qui sont stockées et qui circulent dans le sous-sol, formant des aquifères) Parmi ces derniers les plus importants sont celles de la basse vallée et du delta Ces deux aquifères s'alimentent de l'eau de surface du lit même du fleuve, par percolation de l'eau qui circule dans ce lit, par infiltration des eaux de pluie et d'arrosage, et par recharge induite ou artificielle On distinguera donc deux circuits, clairement différenciés, par o l'eau circule L'un est le circuit de surface, qui a une faible impédance et une forte vitesse, de l'ordre de 50. 000 m/jour L'autre est le circuit souterrain, à l' impédance élevée et la vitesse faible, d'environ 10 m/ jour L'existence de ces deux voies, dont les temps de transit sont si différents, a permis, grâce à l'utilisation conjointe des ressources souterraines et de surface, d'optimiser leur disponibilité au fil du temps avec une compensation très claire entre les années sèches et humides, hydrauliquement parlant Gestion sociale et économique de l'eau : Comment agir sur la demande DE BARCELONA effectue depuis plus de cinquante ans des opérations de recharge artificielle de ces aquifères du Llobregat, dans le but, principalement, de disposer de ressource en eau souterraine de bonne qualité, comme solution de remplacement des eaux de surface Cette exploitation conjointe des ressources a permis d'extraire plus de 30 hm 3 d'eau souterraine les années sèches et d'effectuer une recharge nette de jusqu'à 17 hm 3 les années humides Bien entendu, il faut maintenir la qualité de chacune des ressources si l'on veut éviter de mettre à mal cette exploitation conjointe et optimale À la différence des eaux de surface, un épisode de pollution des eaux souterraines peut se prolonger très longtemps en raison de la faible vitesse de circulation des eaux dans le milieu perméable et il peut arriver à détériorer la qualité de l'eau de l'ensemble de l'aquifère de façon grave et même irréversible Il est donc indispensable d'établir des mesures de protection régulant les activités et les infrastructures autorisées dans la zone occupée par les aquifères et dans leurs zones de recharge Plusieurs épiso-des de pollution, dont certains graves, se sont déjà produits Heureusement, dans tous les cas, leurs effets ont pu être éliminés ou réduits de telle sorte que seulement quelques points très concrets de l'aquifère ont été touchés Iv n LA REchARgE ARTIfIcIELLE dES AqUIfèRES dU LLObREgAT Dans la gestion des ressources souterraines d'un aquifère, les facteurs qui déterminent l'exploitation sont la quantité maximale que l'on peut extraire de cet aquifère et la qualité La quantité maximale d'eau que l'on peut extraire est, en moyenne, équivalente à celle qui s'infiltre dans le terrain plus/ moins celle qui peut circuler depuis ou vers plusieurs unités hydrogéologiques et moins celle qui circule vers la mer Il y a fréquemment un déséquilibre entre l'extraction et l'infiltration naturelle de l'eau des fleuves et de l'eau de pluie, de neige, d'arrosage, etc. , qui percole par le terrain perméable Normalement, ce déséquilibre est saisonnier ou transitoire, et il peut être compensé par la capacité de stockage des aquifères Si cette capacité de stockage est insuffisante pour réguler le déséquilibre, la recharge artificielle peut constituer une aide pour amortir les variations du niveau phréatique et éviter que les captages les moins profondes demeurent temporairement hors de service par manque d'eau Au cas o le déséquilibre est permanent, il faut procéder à une recharge artificielle, dans la mesure nécessaire pour corriger ce déficit Sinon, il y aura surexploitation de l'aquifère, ce qui peut présenter de graves conséquences, comme l'intrusion marine dans le cas des aquifères côtiers Outre la réduction de ce déséquilibre, les principaux objectifs poursuivis par la recharge artificielle des aquifères dont les eaux servent à l'approvisionnement sont les suivants : Accrotre les ressources en eau -Utiliser l'aquifère comme infrastructure de transport de -l'eau Améliorer la qualité de l'eau -Produire un effet de barrière en élevant le niveau phréa-tique fig 4. -Exploitation de l'aquifère de la basse vallée et du delta du Llobregat LA HOUILLE BLANCHE/N 6-2008 La recharge artificielle des aquifères dans la gestion conjointe des ressources du fleuve Llobregat Grâce à la recharge qu'AGUAS DE BARCELONA effectue dans les aquifères de la basse vallée et du delta du Llobregat, tous les objectifs ci-dessus sont atteints Le désé-quilibre entre l'infiltration naturelle et les extractions est nettement réduit, et les réserves d'eau augmentent et peuvent être exploitées lorsque les pointes de consommation l'exigent ou lorsque les ressources en eau de surface ne sont pas disponibles On estime qu'en moyenne une éléva-tion de trois mètres du niveau phréatique permet de stocker 1 hm 3 par km 2 de surface De plus, l'aquifère joue le rôle de mode de transport naturel puisque certaines des opérations de recharge sont effectuées à environ 10 km des puits d'extraction Cette distance signifie que l'eau reste presque trois ans au contact du sous-sol, ce qui améliore sensiblement sa qualité Enfin, l'élévation du niveau phréatique aide à lutter contre l'intrusion saline qui existe dans certaines zones côtières de l'aquifère L'une des choses auxquelles il faut faire attention lorsque l'on effectue la recharge artificielle d'un aquifère est la qualité de l'eau employée Il faut, en effet, éviter de nuire à la qualité de l'eau de l'aquifère Les opérations de recharge artificielle qu'AGUAS DE BARCELONA effectue dans les aquifères du Llobregat sont de deux sortes : la recharge artificielle en surface par scarifiage du lit du fleuve et la recharge artificielle en profondeur par des puits l Iv. 1 REchARgE ARTIfIcIELLE EN SURfAcE PAR ScARIfIAgE dU LIT dU fLEUvE Les aquifères de la basse vallée et du delta du Llobregat s'alimentent principalement moyennant infiltration de l'eau du fleuve et, dans une moindre mesure, par l'infiltration indirecte de l'eau de pluie, par la percolation de l'eau des canaux d'irrigation et des champs cultivés, et par des apports latéraux L'eau qui circule dans le fleuve contient habituellement une certaine quantité de matière en suspension qui, progressivement, finit par colmater le lit perméable car elle reste prisonnière dans les espaces existants entre les graviers et les sables qui constituent ce lit Lorsqu'il y a une crue, le lit est nettoyé naturellement, en effet, toute la matière sédimentée est arrachée par la haute vitesse de l'eau et le lit est à nouveau en condition de permettre l'infiltration de l'eau Ces crues se produisent à de rares occasions pendant l'année et leur durée est le plus souvent de quelques heures à peine Cette infiltration naturelle ne se produit donc pas de manière constante La recharge artificielle en surface par scarifiage ou labourage du lit du fleuve, vise à augmenter l'infiltration en libérant le lit du fleuve de tout colmatage le plus longtemps possible Ces opérations de scarifiage du lit du fleuve s'effectuent depuis 1950 dans l'aquifère de la basse vallée du Llobregat, dans une zone o les graviers qui forment l'aquifère sont directement en contact avec le fleuve Depuis cette année-là, la zone de scarifiage est toujours la même et son efficacité demeure, ce qui montre la réussite du procédé Pour scarifier, on utilise un tracteur équipé d'une pelleteuse (qui sert à retirer et à transporter les graviers), et d'une espèce de râteau (qui sert à labourer le lit) La technique employée est simple, mais il faut l'appliquer soigneusement pour éviter que, avec le temps, le lit du fleuve ne se colmate en profondeur Le scarifiage s'effectue toujours dans le sens du courant du fleuve et la vitesse du tracteur doit être inférieure à celle de l'eau, de telle sorte que celle-ci puisse entraner les sédiments arrachés et qu'ils ne se redéposent pas dans la zone qui vient d'être scarifiée Pour pouvoir procéder au scarifiage, il faut respecter certaines conditions concernant le débit et la qualité de l'eau du fleuve à la zone de recharge : REchARgE ARTIfIcIELLE EN PROfONdEUR Lorsque un aquifère est séparé de la surface par des couches de terrain imperméable, comme c'est le cas de l'aquifère profond du delta du Llobregat, il peut être très cher et pratiquement impossible, de procéder à sa recharge en surface Dans ces circonstances, la meilleure solution est d'opérer une recharge artificielle en profondeur via l'utilisation de puits Ces puits peuvent être les mêmes que ceux qui sont utilisés pour extraire l'eau de l'aquifère La principale difficulté de la recharge artificielle en profondeur réside dans le colmatage du terrain, comme c'est d'ailleurs aussi le cas pour la recharge artificielle en surface La différence est que ce colmatage peut se produire dans les environs de la section grillagée des puits, à plusieurs mètres de profondeur, et entraner la réduction de la filtrabilité locale de l'aquifère Il existe alors le risque d'endommager ou de mettre hors d'usage des installations chères et importantes C'est en 1969 qu'AGUAS DE BARCELONA a entamé la recharge artificielle en profondeur des puits de Cornellá de Llobregat, situés en tête de l'aquifère du delta du Llobregat Cette année-là, en raison de l'arrivée à Barcelone de l'eau du fleuve Ter, traitée dans la station de Cardedeu, la station de Sant Joan Desp, chargée de traiter l'eau de surface du Llobregat, cessait de fonctionner à plein régime, sauf pendant les époques de grande demande d'eau L'idée d'exploiter l'excédent de capacité de traitement pour recharger l'aquifère en utilisant une partie de l'eau traitée dans la station de Sant Joan Desp est alors apparue Sept puits déjà existants dans la zone ont alors été utilisés pour effectuer cette recharge Ils étaient complétés par cinq autres puits, construits pour l'occasion et dotés d'une plus grande surface grillagée destinée à augmenter le débit rechargé La capacité totale de recharge du système est d'environ 75. 000 m 3 par jour Les douze puits sont répartis sur le territoire communal de Sant Joan Desp et Cornellá de Llobregat, o les aquifères de la basse vallée et du delta se rejoignent, à l'emplacement d'une section transversale de l'aquifère, perpendiculaire, par conséquent, aux lignes du flux naturel de l'eau L'emplacement des puits permet d'augmenter le niveau piézométrique sur toute la section de l'aquifère dans la zone et donc de réduire le gradient hydraulique en amont dans l'aquifère de la basse vallée, ce qui accrot le volume d'eau stockée dans cet aquifère qui, rappelons-le, est libre Bien que l'eau utilisée pour cette recharge s'agit d'une eau traitée, elle contient de petites quantités de matière en suspension Celles-ci seraient susceptibles de colmater l'aquifère dans la zone proche aux grilles des puits si l'on ne limitait pas le débit de recharge et si l'on n'effectuait pas de nettoyages périodiques moyennant de fortes extractions d'eau qui entranent toute la matière en suspension retenue dans le terrain L'expérience d'AGUAS DE BARCELONA prouve que, pour cet aquifère, le débit d'extraction néces-saire à un nettoyage efficace doit être de quatre fois le débit de recharge Un contrôle du degré de colmatage des puits est effectué régulièrement pour connatre leur état et leur capacité d'infiltration Ce contrôle consiste à mesurer le cône d'infiltration du puits après une opération de nettoyage Au cas o on l'on détecterait alors un colmatage dans les environs du puits, on procéderait à un nettoyage plus énergique réalisé moyennant des décharges d'air comprimé Ce type de recharge artificielle en profondeur est réali-sable à la condition que certains critères de qualité (tant de l'eau de surface du Llobregat que de l'eau traitée dans la station de Sant Joan Desp) s'accomplissent sans faute L'eau de surface du Llobregat doit accomplir les critères de qualité suivants : LA HOUILLE BLANCHE/N 6-2008 La recharge artificielle des aquifères dans la gestion conjointe des ressources du fleuve Llobregat v n cONcLUSIONS Les aquifères du Llobregat sont depuis cent ans une ressource stratégique pour Barcelone et son aire métropolitaine, et ont été un facteur fondamental de leur développement démographique, industriel et économique Ces cinquante dernières années, les apports en eau destinés à l'approvisionnement issus des eaux de surface du Llobregat et du Ter ont permis dans une grande mesure de préserver ces aquifères et de se servir de leurs eaux pour compléter la demande en période de déficit hydrographique ou lors d'épisodes de mauvaise qualité des eaux des fleuves Il a été indispensable de veiller aux eaux stockées dans les aquifères pour en éviter la détérioration et la surexploitation Les opérations de recharge artificielle ont eu et continuent d'avoir un rôle très important pour l'utilisation durable des eaux souterraines Et elles ont permis de disposer d'une source suffisante, en quantité et en qualité, lorsque les eaux de surface n'étaient pas en mesure de satisfaire la demande Pour pouvoir accomplir les valeurs paramétriques de certaines substances que la normative actuelle des eaux de consommation règle rigoureusement, il a été nécessaire, pendant des périodes données, de procéder au mélange des eaux issues des deux provenances (la de surface et la souterraine) et a donné lieu à une exploitation optimale des ressources disponibles, ce qui n'aurait pas été possible en les exploitant séparément. | ISTEX | Scientific |
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